SCURT CHESTIONAR DE PERCEPTIE A BOLII

Pentru urmatoarele intrebari va rog sa incercuiti numarul care corespunde cel mai bine parerii dvs.:

A. Cat de mult este afectata viata dvs. datorita bolii de care suferiti ?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
nu este puternic
afectata afectata
deloc

B.Cat timp credeti ca va mai dura boala dvs.?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
foarte pentru
putin totdeauna
timp

C.Cat de mult control aveti asupra bolii dvs.?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
nici putere
un mare de
control control

D.Cat de mult credeti ca va ajuta tratamentul in boala de care suferiti?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
deloc foarte
mult

E.Cat de multe simptome ale bolii ati experimentat ?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
nici multe
un simptome
simptom severe

F.Cat de ingrijorat sunteti de boala dvs.?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
deloc extrem de
ingrijorat ingrijorat
G.Cat de bine va cunoasteti boala?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
nu cunosc
cunosc foarte
deloc bine

H.Cat de mult va afecteaza boala din punct de vedere emotional ?

(de ex. va face sa fiti furios, speriat, nelinistit sau deprimat?)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
deloc puternic
afectat afectat
emotional emotional

Va rog sa enumerati cei mai importanti 3 factori despre care credeti ca au determinat boala dvs.

Cele mai importante cauze pentru mine sunt:

1.___________________________________________________________

2.___________________________________________________________

3.___________________________________________________________