1. Cat de suparatoare au fost grijile dvs. Legate de starea de saanatate saptamana trecuta?

0 1 2 3 4 5 6 7 8
Deloc Moderat Foarte suparatoare A fost mai rau ca
Niciodata

2. Notati, utilizand scala de mai jos, cat de frecvent ati evitat saptamana trecuta urmatoarele
activitati din cauza grijilor pe care vi le-ati facut in legatura cu sanatateaa dvs.
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niciodata In jumatate din situatii In toate cazurile
Sa faceti exercitii fizice.
Sa va uitati la televizor.
Sa va ganditi la boala.
Sa prestati munci grele.
Sa cititi articole pe teme medicale.
Altele: ________________________

3. De cate ori v-ati examinat corpul in cursul saptamanii trecute?

Niciodata De peste 30 de ori
0 1-5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 30+

4. In cursul saptamanii trecute, de cate ori ati solicitat asigurari de linistire atunci cand v-ati
ingrijorat in legatura cu la stare advs. de sanatate?
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niciodata In jumatate din situatii In toate cazurile

5. In cele ce urmeaza veti gasi o lista a pricipalelor ganduri pe care le au persoanele ingrijorate de
sanatatea lor. Notati cat de mult credeti in gandurile respective, acordand o nota, utilizand scala
de mai jos.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nu cred deloc in gandul Sunt pe deplin convins ca
respectiv acest gand este adevarat

Sufar de o boala somatica (fizica) grava.

Sufar de o tumora cerebrala.
Am probleme serioase cu inima.
Sufar de SIDA.
Sufar de cancer.
Sufar de o afectiune musclara grava.
Alte ganduri care nu au fost trecute pe lisa.

adaptat din: Wells A Cognitive therapy of anxiety disorders Chichester: John Wiley, 1997