Anestezia general desi chiar de la descoperire a cunoscut 0 rispandire fulgeratoare in ‘arile avansate, numeroasele accidente mortale determinate de substane anestezice inca insuficient cunoscute, tehnici de administrate imperfecte, lipsa totala a personalului cu experienta, au facut ca anestezia loco-regionala si inlocuiasca anestezia generala, iar inte cele doua razbouie mondiale s4 fie anestezia de electie. Perfectionarea metodelor de anestezie loco-tegionala a permis desvolterea considerabila a tehnicilor de ingrijiri stomatologice iar in primele decenii ale see.XX, la conturarea chirurgie’ orale si maxilo-faciale asa cum este concepuld astazi. in prezent, intre metodele clasice de anestezie general si anestezie loco-regionala au aparul o gama variata de alte metode intermediare, diversificate, _adesea _asociate, care unmiaresc analgezie de calitate, protecti¢ neuro-vegetativa, relaxare CLASIFICAREA METODELOR DE ANESTEZIE UTILIZATE fN STOMATOLOGIE, CHIRURGIA ORALA $I MAXILO-FACIALA Clasificarca metodclor de anestezic utilizate in STOMATOLOGIE "ANESTEZIE LOCO-REGIONALA METODE INTERMEDIARE: TOCALA REGIONALA PRIN RERIGERATIE ‘SIRONGULARA | "NEUROLEPT- = DE CONTACT PERIFERICA | ANALGEZIE + PRININECTIE LA) lofi pleut dewar SNEUROLEPSIE sefiteieLcals SATARAXIE Infiteraie le dicen lecrappilat i ietaligeertara INDICATH Jn condifit de spitauzare - mu-o cumica sau strvicu uc chirurgie orala si maxilo-faciala, se opereaza boinavii la care intervenfia chirugicala este de amploare mai mare (operatii mijlocii si mari),in conditii de ambulator se tezolva pacieniii care necesita interventii stomatologice minore, sub anestezie generala de scurta durata sau prezinta un teren taral, dar echilibrat. Alegerea metodci de anestezi¢, a substanjelor anestezice gi a tehnicii, se face in raport cu starea psihica si generala a pacieatului, varsta, natura gi dutata probabila a interventiei, modificarile patologice locale, locul unde se intervine (ambulator sau spital), “ cimditiile de dotare tehnici, competenta si experienta medicului care administreaz4 anestezia si nu in cele din uma cu preferintele personale. Anestezia loco-regionala detine majoritatea indicatiilor in practica curent din cabinetul stomatologic - atit pentru executarea tratamentelor odontal, parodontale, gnato-protetice, ortodontice etc., ct si pentra interventiile de chirurgie orala. Anestezia generali constituie metoda de electie pentru copii, handicapati, marii anxiosi, bolnavii excitati psihomotor, etilici, epileptici, alergici la anestezicele locale, pentru interventii care presupun tractiuni pe vase si nervi in chirurgia maxilo-faciala. In supurajiile teritoriului maxilo-facial sau in leziunile neoplazice care se suprapun locului de punctie anestezica, anestezia generala este de asemeni de preferat. Dupa M.CATHELIN (1992) este preferabil ca de fiecare data cind este posibil, in stomatologie si chirurgia orala st se aleaga de electie anestezia loco-regionald, iar singura indicajie veritabila a anesteziei generale s4 ramina contraindicafia anesteziei locale. Dupa M.CATHELIN (1992) este preferabil ca de fiecare data cind este posibil, in stomatologie si chirurgia orala s& se aleagi de electie anestezia loco-regionala, iar singura indicatie veritabila a anesteziei generale 54 ramina contraindicatia anesteziei locale.Termenul de anestezie generala (AG) defineste o stare reversibila in care organismul paciertului este protejat importiva stimulilor nocivi, mai ales durcrosi, este Tipsit de funetiile sale de Telatic, dar desfasoar2 0 activitate iologica; toate functifle organismului trebuje si fie complet restabilite dupa incetarea anesteziei. Din punct de vedere clinic, AG reprezinta deci metods de suprimare temporara a sensibilititii (durcroase in mod special), printr-o paralizie reversibila si controlata a sistemuini nervos central. PARTICULARITATILE ANESTEZIE! GENERA‘.E IN CHIRURIGIA ORALA $I MAXILO-FACIALA AG. se tealizeaza in exclusivitate cu ajutorul unor substante chimice introduse in organism pe cale inhalatorie, intravenoasa sau mixti si care sunt vehiculate pe cafe sanguin’ pana Ja nivelul sisternului nervos central (SNC). Diferitele scgmente ale SNC sunt influenfate selectiv, in urmétoarea ordine: scoarfa cerebrala, centrii subcorticali, cerebclul, maduva spinarii si bulbul rabidian. Datorita acestei actiuni selective, ancstezicul determina suecesiv: ~ pierderea sensibilitatii dureroase (analgezia) - pierderea cunostin{ei (sommul anestezic) - protectia neuro-vegetativa (diminuarea reflexelor) ~ relaxarea musculara, Cennii vitali ai respiratici si circulafiei nu sunt influenjati in stadiile chirurgicale ale anesteziei generale, functiile vitale fiind pastrate. Dozele toxice anestezice determina totusi in cele din wma si prinderea bulbului rahidian, ceea ce duce la paralizia centrilor respirator’ si vasomotori.Particularitajile si dificultatile A.G. sunt legate de caracteristicile si tiscurile, specifice teritoriului buco-maxilo- facial. - Caracteristica esentiala consti in faptul ca. administarea’A.G. se interforeaza cu calea de abord pentru ingrifirea chirurgicala, ceea ce face ca pana la un panct, cémpul de activitate al stomatologului si al anestezistului sa fie comun, - Unele procese patologice (suporafii, tumori, fracturi, etc.) au rapoarte strinse cu caile aeriene superioure, deformeazi anatomia regiunii, schimba consistenta tesuturilor, reduce mobilitatea lor, inunda cavitatea bucala cu sectetii, singe, exacerbeaza reflexele cu punet de plecare din aceasta zona, ~ Limitatea sau imposibilitatea deschiderii gurii prin trismus, constricfie temporo-mandibulara, ancbilozé temporo-mandibulara, pot dace la modificari locale atat de importante, incSt este necesara adaptarea unor tehnici speciale, ~ Mentinerea libertatii cailor aeriene este dificil de realizat deoarece fiscd s& fie compromisa frecvent prin singe, secretii, corpi strtini, cuauri. ale sondelor de intubajie, compresiuni, detubatii, etc. ; . - Pentre a impiedica cAt mai putin desfasurarea interventiei, anestezistul trebuie si lase capul i gura la dispozitia chirurgului > Teritorial buco-maxito-tacral prezinla numeroase: zone reflexogene (nervul trigemen, sinusvl carotidian, etc.) care expun pacientul ta declansarea unor grave perturbari ale functiilor vitale. + In general, interventiile asupra fetei sia maxilarelor presupun un important grad dc hemoragic, determinat de tesuturile foarte bogat irigate, care nut poate fi controlata intotdeauna cu mijloace chirurgicale.- Trezivea chiar pe masa de interventie, cu recuperarea reflexelor protectoare (luse si inghitire), se impune ca un deziderat a] A.G. in chirurgia orala si maxilo-faciala. Exista frecvent riscul unei sangerari pretungite postoperatorii, persistenia unei hipersecretii salivare sau bronsice, neinlaturarea la timp si cu atentic a corpilor strdini (comprese, fragmente dentare sau chiar mici bucati de tartru), etc, fn indicafia si alegerea substanfelor anestezice generale, a tipurilor de anestezie, recuperarca reflexclor protectoare constitaie un important obiect! - in practica stomatologica, se intervine pe pacienti distribuiti pe intreaga scaré a virstelor, cu diverse tipuri de sistem nervos central, ceea ce explica necesitatea unei cunoasteri aprofundate a caracteristicilor generale ale anesteziei pe diverse grupe de varsta. Riscorile AG. mult mai freevente in chirurgia oral si maxilo- facial, comparativ cu celelalte ramuri chirurgicale, sunt datorate specificului acestei epecialitati (V. POPESCU). Elemente de rise determinate de specifical chirurgical: pozitia sezind sau semisezind, posibilitatea aspirafiei de corpi straini, pericolul de explozie prin scdntci, defectiuni ale circuitalui anestezic. Elemente de risc datorate patologiei specifice: modificari anatomice ale cailor aeriene, intubatii taheale dificile, reflexe vagale cu punct de plecare carotidian, inundarea cailor respiratorii cu peticol de asfixie prin dembatic, sangerani in masa din jesumri. Elemente de risc dependente de bolnav: frecvente afectiuni cronice. terenuri tarale, uneori necunoscute, alteori trecute cu vederea, minimalizate, insuficient investigate. CLINICA ANESTEZIE! GENERALE Au fost descrise 4 stadii, caracterizate ~ Stadiul 1 - de analgezie + Stadiul Hf - de excitatie Stadiui I si Hf reprezinta perioada de inductie a anestezici. ~ Stadiul Hi - de anestezie chirurgicaldOperatiile de chirurgie orali si maxilo-faciali ow mecesitd relaxare muscular3 accentuaté + Stadiul IV - de paralizie bulbar, asfixic. El nu mai este de fapt un stadiu al anesteziei generale, ci un accident dosebit de grav, cu consecinfe fatale: respiratia’ devine ineficienta, spasmodica, de tip bulbar sau chiar se opresle; relaxarea musculara este complet4, pupilele in mi¢riaza maxima, fara nici un reflex. METODE DE ANESTEZIE GENERALA UTILIZATE IN CHIRURGIA ORALA SI MAXILO-FACIALA Metodele aceste se clasifica astfel: - metode de analgezie generala sau Sedare-Constienta = metode de anestezie generals de scurta durata = metode de anestezie generala de durata, METODE DE ANALCEZIE GENERALA Denumite yi melode de Sedare Constienta sau Sedare- foa, ele seprezinta un grup de meiode intermediure inure cele doua tpuri clasive de analzezic loco-regionals yi anestezie generala, INDICATE. Are aplicasii largi si nufmerosi adepti in chirurgia orala si maxilo-faciala, la pacienfii cu anxietate dentara importanta, la epileptici, cu handicap oeuro-moter, in procedurile chirurgicale traumatizante, de durata, la cei cu reflex de voma exagerat. CONTRAINDICATH. Desi utilizarea tehnicilor de Sedate-Constionta nu este limitata de contraindicafii absolute, unele afectiuni generale sau locale pot crea dificultati sau genera accidente in aplicarea lor. Acestea sunt: gripa curenti, hipertrofia amigdaliana sau adenoidian’, terenul pulmonar tarat (bronsiectazii, emfizem pulmonar decompensat, insuficienta respiratorie sever), afectiuni psihiatrice decompensate, bolnavi agitati psiho-motor, miastenia gravis. METODE DE "SEDARE-CONSTIENTA”ANALGEZIA RELATIVA Analgezia-Relativa este un procedeu de analgezie generali pe cale inbalatorie care a fost dezvoltat si perfectionat de Harry Langa (1968), dupa care s-a extins rapid in (atile anglo-saxone. Analgezia-Relativa in prezeni se obtine prin combinajia N,O+0: cu ajutoru! aparatului Quantifles MOM, prin intermedivl mastii nazale. Subiectiv, pacientii acuza o stare de sedare fizicd, relaxare psihica, au conslienta redusa a dureri, indiferenta fata de mediu si timp; alfit sunt detasati, au senzatie de plutize si alunecare, visare si mai rar, euforie. Daca inter- ventiile se prelungesc saa sunt de durata se asociaza de regula cu anestezia love regionala. SEDAREA-CONSTIENTA INTRAVENOASA N.B Jorgensen este cel cate a acceptat si utilizal pe vale larga metodz de Sedare-Constienta pe cale intravenoast, asociind Pentobarbital Sodium cu Meperidina si Scopolamina. Procedeu! se foloseste numai pentru interventii de chirurgie orala mai de durata, in asociere obligatotie cu anesiezia loco- regionala in conditii de spitalizare, deoarece wezirea completa a pacientului, reluarea reflexelor de orientare si coordonare perfectd psiho-motorie este mai lung, de aproximatix 3-4 si chiar 6 ore BENZODIAZEPINE (DIAZEPAM si MIDAZOLAM). Diazepamul a fost simtetizat de Roche in anul 1959 dupa care datorita celor patru proprietati extrem de valormase in practica chirurgicala in general si practica dentar4 in special, 2 cucerit rapid sufragiul specialistifor: induce somnul (HIPNOTIC), produce sedare (ANXIOLITIC), relaxeaza musculatara si este anticonvulsivant.efect neiritant venos, tisular i s. perioada de recuperare scurta, loxicitate seazula, fara efect asuprz aparatului respirator sau cardio-vascular, compati- bilitate cu alte droguri si lipsa efecietor secundare. NEUROLEPTANALGEZIA (NLA) De Castro si Mundeleer (1957) au descris sub termenul de “Neuroleptanalgezie” (NLA) o metoda care asociind un neuroleptic §1 un analgetic, permit fara udilizarea unui anestezic general, realizarea ‘unei anestezii. - Analgezicul cel mai folosit este FENTANYLUL, jar de data mai recenta sunt ALFENTANIL si SUTENTANLL. Scopul analgeticului este de suprimare a durerii constiente Ja nivel cortical determinula de influxurile nociceptive. = Neuwrolepticul utilizat este Droperidelul din grupa butyrophenonelor. Diazanalgezia - (DZA) a fost definita de catre J.du Caillar in 1973 cao motoda de anestezie, obtinuta prin asocierea unui analgezic sia uni benzodiazepine de tip Diazepam. Nici una din aceste metode nu are indicatii in ambulatorul de chirurgie orala sau pentru interventii de scurtd durata. ANESTEZSA GERERALA DE SCURTA DURATA Indicajiile acestei anesterii care nu tebuie sa depageascd 20-30 minute, sunt frecvente in : odento-stomatologie dar mai ales in chirurgia orala yi maxilo-fuciala. Ea se administreaza in conditii de spitalizare sifsuu in conditii de ambulator, pe pacienti bine diagnosticali si investiga, cu pregitirea preanestezica - psihica, fizica si medicamentoasa, corect efectuataAdministrarea anestezicelor inhalatorii _(Narcotan Enflurane, Penthrane) se face picalura cu picdtura pe masca Schimmelbusch, Chalol, urmarindu-se cu mare utenjie semnele anesieziei generale, paraweteii vitali si asigurarea libertatii cailor aeriene Administraroa anestezicelor pe cale intravenoasi (Pentotal, Ketalar) este rezervata numai bolnavilor in conditii de spitalizare, sub supravegherea unui personal caliticat. ANESTEZIA GENERALA DE DURATA Este indicat numai in spital, pentru interventii chirurgicale laborioase. CONTRAINDICATHLE proprii ale anesteziei generale ambulatorii sunt determinate de: ~ Actul chirurgical: interventii lungi, cu riscuri hemoragice, dureroase sau care necesita ingrijiri postoperatorii importante. = Pacientul incadrat in grupa de risc dupa clasificarca Asocialiei Americane de Anesteziologie. - Pacientii cardiaci sau diabetici, chiar daca sunt echilibrati, dar necesita o supraveghere postoperatorie prelungita.