Glaucom

Lp 5

Glaucom
Grup de afectiuni , cu etiologie complexa, ce au in
comun o neuropatie optica, cronica progresiva, cu
aspecte tipice si modificari ale campului vizual
Neuropatia glaucomatoasa moartea celulelor
ganglionare retiniene prin apoptoza

Cai de eliminare a UA
98% - UA produs la nivelul corpului ciliar- camera
post pupila- camera ant unghiul irido-cornean
canalul schlemm sistemul venos general
2% - din camera ant- interstitiul m. ciliar spatiul
supracoroidian vase sclerale/ coroidiene orbita

Tonometria

Masoara TIO
Normal 10-21 mmHg
Val maxime 8-11 dimineata
Val minime 0-2 noaptea
Variatii diurne normale 3-5 mmHg
Importanta atat in diagnosticul formei clinice cat
si in monitorizare

Tonometria
Principiul se bazeaza pe forta necesara deformarii
corneene de catre o greutate fixa

Tonometria
Aplanotometrul Goldmann : gold standard
(cel mai exact)

Gonioscopia
Pentru examinarea unghiului camerular
Cu lentila goldmann
Unghiul este deschis
cand exista 40-45 grade
(grad IV)

Goniscopia

Discul optic
Examen FO neuropatia optica glaucomatoasa
Retina are aprox 1.200.000 cel ganglionare ale
caror axoni formeaza nv optic
Papila este locul unde toate fibrele ganglionare
converg si traverseaza sclera
Excavatia (raportul cup/disc) fiziologica 1/3 (0,3)
in centru, o zona mai alba si mai adancita unde
nu exista fibre ganglionare
Excavatia difera in functie de marimea papilei
pacientului
Orice diferenta intre excavatia celor doi ochi
ridica suspiciunea de glaucom

Discul optic
Inelul neural portiunea papilei cuprinsa intre
marginile excavatiei si conturul periferic al
acesteia axonii celuleor ganglionare
Modificari sugestive in glaucom:
Ingustari ale inelului neural, mai ales la nivelul
polilor
Hemoragii liniare la nivelul inelului ce indica
progresia bolii

Imagistic
Modificari structurale :
Tomografia HRT masoara dimensiunile papilei si
ale excavatiei
Tomografia OCT sectiuni 3D ale papilei

Modificari functionale:
Campul vizual - masuram defectele de camp
vizual si urmarim rata de progresie a bolii

Camp vizual
Zona cea mai vulnerabila a retinei este zona
infero-temporala in boala glaucomatoasa, deci
modificarile initiale de cv vor fi in zona superonazala la 10-20 grade de fixatie

Diagnostic pozitiv
Triada :
FO C/D crescut, asimetrie C/D la cei doi ochi,
inel neural ingustat, hemoragii la nivelul inelului
TIO > 21 mmHg
Modif de CV
Putem adauga si modificari de imagistica

HTIO
Tensiune >21 mmHg fara alte modificari la
gonioscopie, CV , FO , imagistic
Luam in discutie grosimea corneei pahimetrie
Normal corneea 550 microm
Cornee groasa supraevaluarea TIO la fiecare 50
microm in plus se scade 2.5 mmHg din TIO
masurata
Cornee subtire subevaluarea TIO idem se
adauga

Tratament
Daca TIO <27 mmHg, urmarire
TIO > 27 mmHg tratament de glaucom , CV si FO
la un an , HRT si OCT la doi ani

Atacul acut de glaucom

Cresterea paroxistica a TIO ca rezultat al
obstructiei partiale/ totale a unghiului camerular
Predispozitia anatomica joaca un rol important
(femei, hipermetroape)
Inchiderea unghiului acut- reversibil apozitie
irido-corneana
- cronic ireversibil
sinechii anterioare

Mecanismul inchiderii
Blocaj pupilar ochi mic, hipermetrop
- unghi camerular ingust genetic
(<20 grade)
secundar - cresterea in volum a
cristalinului la varstnici ; cristalin luxat/subluxat
UA nu mai trece din camera post in camera ant,
presiunea din camera post devine mai mare
decat cea din camera ant, irisul este impins
anterior cu blocarea unghiului , tensiunea
intraoculara creste la 50-80 mmHg

simptome

Vedere incetosata
Halouri in jurul surselor de lumina
Dureri perioculare, frontale
Varsaturi, greata (mai rar)
Dupa 24 h , scadere totala a functiei vizuale

Semne

TIO 50-80 mmHg

AV scazuta
Edem cornean, initial epitelial
Aplatizarea CA
Pupila semimidriatica, fixa
Hiperemie conjunctivala perikeratica
Gonioscopie unghi inchis pe 360 grade
Ochiul contralateral- unghi ingustat
FO edem papilar, vene turgescente, hemoragii,
excavatia poate fi normala (dupa 48-72 h de
tensiune atrofie optica fara excavatie)

Tratament
Imediat : acetazolamida 4 tb
manitol iv
dupa scaderea TIO cu tratament general dau local
(dupa aprox 1h):
Timolol de 2 ori pe zi (beta blocant)
pilocarpina de 2-3 ori in prima ora (Psmim)
metoclopramid (antiemetic)
analgezice daca este necesar

Tratament
Ochiul iese din atac si TIO normala fara tratament
: iridotomie laser YAG profilactic previne
inchiderea unghiului
Ochiul iese din atac dar TIO poate fi mentinuta
numai cu tratament (semn de atac prelungit):
iridotomie laser YAG si tratam local
Ochiul nu iese din atac dupa 2 zile operatie
filtranta

Evolutie
Toti ochii congeneri iridotomie laser YAG daca
gonioscopia confirma unghi ingust
Toti pacientii vor fi urmariti cronic deoarece sunt
predispusi la inchiderea cronica a unghiului cu
neuropatia optica progresiva

Complicatii
Atrofia optica
Obstructii vacsulare in atac
Leziuni ischemice ale irisului, cristalinului

Glaucom primitiv cu
unghi deschis
Neuropatie optica bilaterala, cronica si progresiva
, caracterizata prin modificari la nivelul capului
nervului optic si modificari de camp vizual
Nu se cunoaste mecanismul bolii, singurul factor
curabil fiind TIO
Factori de risc : varsta >65 ani

rasa africana

istoric familial la rude de grad I

boli cardiovasculare, cerebrale,

hipotensiune sistemica

Simptome si semne

Asimptomatica pana in fazele avansate

Uneori dureri oculare, halouri luminoase
In stadii avansate pacientii sesizeaza scaderea AV
TIO >21 fara tratament
Goniscopic unghi deschis
FO C/D > 0,3, asimetria C/D , alungirea verticala
a cuperi, ingustarea inelului neural, hemoragii
discale
Defecte de CV defect nazal, scotoame

Dg diferential

Megalopapile cu C/D mare

HTIO
Atrofii optice de alte cauze
Glaucoame secundare

Tratament
Franarea progresiei bolii

Medicamentos :
Analogi de prostaglandine topic
Beta blocante topice
Inhibitori de anhidraza carbonica topic
Alfa agonisti topici
Inhibitori de anhidraza carbonica tablete

Tratament
Chirurgie filtranta trabeculectomia
Sisteme artificiale de drenaj
Ciclodistructii cu crio (distructia corpului ciliar)