Curs ML

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI
FARMACIE CAROL DAVILA

BUCURESTI
DISCIPLINA MEDICINA LEGALA
Sub redactia Prof.Univ.Dr. Dan Dermengiu
Bucureti
2015
DAN DERMENGIU
EDITOR COORDONATOR
medicin legal
Note de curs
Toate drepturile de copyright ale acestei ediii aparin autorilor. Nici o parte din
aceast carte nu poate fi copiat, redistribuit sau modificat fr acordul
acestora
ISBN 978-973-0-20313-4.
CUPRINS
I. INTRODUCERE N MEDICINA LEGAL(Dan Dermengiu)
Definiia medicinei legale

Istoricul medicinei legale

Organizarea reelei medico-legale n Romnia

II. TANATOLOGIE (George-Cristian Curc)

Stri terminale

Forme particulare ntre viaa i moarte cu implicaii juridice

Semiologia tanatologic. Clasificarea semnelor morii

Manifestri post-vitale

Stabilirea datei probabile a morii. Tanatocronologia

Felul morii, cauzele morii, modalitatea de deces

Moartea suspect versus moartea subit

Antropologia medico-legal

Entomologia medico-legal

III. MORILE SUBITE (Dan Dermengiu)

IV. CAUZALITATEA N MEDICINA LEGAL (George-Cristian Curc)
V. REACIA VITAL (Dan Dermengiu, George-Cristian Curc)

VI. TRAUMATOLOGIE MEDICO-LEGAL.
ASPECTE GENERALE (Dan Dermengiu)

Clasificarea agenilor traumatici

Traumatologie mecanic. Aspecte generale

Leziuni traumatice primare

-Echimoze

-Hematoame

-Escoriaii

-Plgi

-Plaga contuz

-Plaga produs prin instrumente ascuite

-Plaga mpucat. mpucarea

VII. TRAUMATOLOGIE SISTEMIC (Dan Dermengiu)

Leziuni traumatice osoase

Leziuni traumatice articulare

Traumatismele muchilor, tendoanelor i aponevrozelor

Leziunile traumatice ale nervilor

Leziunile traumatice ale vaselor sanguine

VIII. TRAUMATOLOGIE TOPOGRAFIC (Dan Dermengiu)

Traumatisme cranio-cerebrale

Leziuni traumatice oro-maxilo-faciale

Leziuni traumatice n oftalmologie (George-Cristian Curc)

Leziuni traumatice n ORL

Leziuni traumatice ale gtului

Traumatisme toracice

Leziuni traumatice ale coloanei cervicale

Traumatisme abdominale

IX. SEXOLOGIE MEDICO-LEGAL (Dan Dermengiu, George-Cristian Curc)
Capacitatea sexuala (George-Cristian Curc)

7
7
7
17
22
22
24
24
30
30
31
34
35
36
38
69
77
82
82
82
83
83
84
84
84
85
85
87
96
96
101
103
103
105
106
106
114
117
121
122
122
125
126
128
128
Patologia vieii sexuale (George-Cristian Curc)

128
Violul (George-Cristian Curc, C. Dogroiu)

131
Avortul (Ionu Popescu)

138
Pruncuciderea (Ionu Popescu)

143
X. UNELE CIRCUMSTANE PARTICULARE DE PRODUCERE A
TRAUMATISMELOR MECANICE (Dan Dermengiu, George-Cristian Curc)
150
Cderea i precipitarea

150
Agresiunea prin mijloace umane

151
Sindromul copilului btut (Dan Dermengiu)

157
Leziuni prin accidente de trafic

158
XI. ASFIXII (ANOXII) (Dan Dermengiu)

164
XII. AGENI TRAUMATICI FIZICI (Dan Dermengiu)

172
Leziuni traumatice produse prin aciunea temperaturilor extreme
172
-Leziuni produse de temperaturi nalte

172
-Hipertermia

175
-Leziuni produse de temperaturi sczute

176
-Hipotermia (George-Cristian Curc)

176
Leziuni traumatice produse de curentul electric

181
Leziuni traumatice produse prin variaii ale presiunii
atmosferice/hidrostatice (George-Cristian Curc)

186
Leziuni traumatice produse prin unde sonore

190
Leziuni traumatice produse prin aciunea radiaiilor
(Dan Dermengiu, Ionu Popescu)

192
XII. AGENII TRAUMATICI BIOLOGICI (George-Cristian Curc)

194
Intoxicaia cu ciuperci

205
XIV. AGENI TRAUMATICI CHIMICI (TOXICOLOGIE MEDICO-LEGAL)
(George-Cristian Curc, D. Dermengiu, C. Dogroiu)

208
Toxicologie general

209
Unele toxice generale mai importante

214
-Substane caustice

214
-Substane corozive

214
-Toxice methemoglobinizante

215
-Toxice hemolizante

215
-Arsenicul

216
-Monoxidul de carbon CO

217
-Acidul cianhidric (HCN) i derivaii si

219
-Intoxicaia cu pesticide

220
Pesticide organofosforate

220
Pesticide organoclorurate

221
-Alcoolul metilic (metanol)

223
-Etilenglicol (antigel)

225
Substanele psihoactive (droguri, stupefiante, narcotice)

232
XV. SEROLOGIE MEDICO-LEGAL. Expertiza filiaiei (George-Cristian Curc) 250
XVI. GENETICA MEDICO-LEGAL. Testele ADN n practica medico-legal
(Sorin Hostiuc)

260
XVII. PSIHIATRIE MEDICO-LEGAL (Valentin Gheorghiu)

264
BIBLIOGRAFIE

305
Curs de medicin legal
I. INTRODUCERE N MEDICINA LEGAL

A. DEFINIIA MEDICINEI LEGALE1
Medicina legal este o specialitate medicala care aplica principiile i metodologia tiinelor
medicale la domeniul juridic (se afla la grania dintre medicina i tiinele juridice)
Medicina legal reprezint o interfa ntre gndirea juridica i cea biologic-medicala.
Dreptul ca tiina lucreaz cu texte de lege, noiuni i categorii precise, aplicnd o logica de tip
binar (da sau nu; alb sau negru, 0 sau 1 etc). Funcionnd dup logica analogica complexa realitatea
biologica, inca insuficient cunoscuta i explicata, nu poate fi sesizata, neleas i definita prin
intermediul logicii binare. Pentru a satisface exigentele de precizie ale justiiei, medicul legist trebuie
s fie obiectiv, s cunoasc legile i s-i dezvolte deprinderea de a explica realitile complexe
biologice unor persoane fr pregtire medicala. Trebuie s aplice un discernmnt riguros i s se
exprime concluziile prin formulri clare, inechivoce dar nuanate, pentru a diferenia net realitile
medico-biologice certe (care pot fi demonstrate), de cele probabile (verosimile), sau doar posibile,
astfel ca concluziile s fie corect interpretate i folosite ca atare n probaiune.
Expertiza medico-legal este procedural necesara n toate spetele juridice cu probleme
medicale precum i n toate cazurile medicale cu probleme juridice.
O prestaie medico-legal obiectiva, n care subiectivismul interpretrii s fie redus la
minimum, prin punerea la dispoziia medicului a ct mai multor date tiinifice reprezint o
necesitate nu numai din punct de vedere medical i juridic (expertiza medico-legal reprezentnd
un mijloc de probaiune fr de care nu se poate nfptui actul de justiie), dar i social, prin
alinierea noastr la mult visatul nivel european de Respectare a Drepturilor Omului, prin evitarea
oricror erori medicale i implicit juridice, cu implicaii dramatice la nivel nu numai individual,
dar mai ales general social, avnd n final largi implicaii naionale.
B. ISTORICUL MEDICINEI LEGALE
Cele mai vechi dovezi care atesta colaborarea medicilor cu justiia dateaz din antichitatea
cea mai ndeprtat. Astfel n Codul lui Hamurabi (rege al Babilonului ntre anii 1728-1686 .e.n.)
conine elemente de rspundere medicala, preciznd i sanciunile pentru greeli n interveniile
terapeutice. n Talmud se menioneaz rnirile, omuciderile, sinuciderile, sarcina, constatarea morii,
perversiunile sexuale, semnele virginitii, violul, pubertatea, sterilitatea etc. n codurile de legi ale
Egiptul antic era prevazuta necesitatea examinrii de ctre moae a femeii gravide condamnate
la moarte, amnndu-se pedeapsa pn dup natere (dac graviditatea era confirmata). Legile
egiptene pedepseau aspru avortul; se considerau drept vicii grave unele perversiuni sexuale. Cel
mai vechi document al medicinii legale universale este colecia Si-Iuan-Lu, n cinci volume, aprut
n 1247 n China, autorul fiind consilierul penal Sun-tsi. Se ocupa de autopsii, traumatisme mortale
i nemortale, asfixii, moartea subit i morile survenite n cursul tratamentului prin acupunctura.
Titlul unui capitol: Cum se spala nedreptatea subliniaz rolul social al medicinei legale [1].
Att medicina greaca ct i cea romana, cunoscnd bolile psihice au artat felul cum puteau
fi trai la rspundere penala anumii bolnavi mintali.
n Digestele lui Iustinian (secolul al VI-lea) se formuleaz prerea ca medicilor este mai
1 Acest manual reprezint o reeditare dup Cursul de Medicin Legal, Coord. Prof.Univ.Dr. Dermengiu Dan et al, editat n anii 2005 i 2011.
Acolo unde nu se specific altceva, informaiile au fost preluate din respectivele ediii, la care au fost efectuate modificri funcie de schimbrile
legislative aprute ntre timp
curnd o judecata dect o mrturie [2].

n 1575 Ambroise Pare publica Des rapports et des moyens dembaumer les corps morts,
prima carte de medicina legal aprut n Europa. Adresndu-se medicilor, el le arata dificultile
profesiunii medicale i le recomanda s fie obiectivi i s nu prezinte plgile mari ca mici i nici
cele mici ca mari prin favoare sau altfel, pentru ca juraii (judecatorii) se consulta i judeca adesea
dup cum li se raporteaz [1].
Primul care a folosit denumirea de medicina legala a fost italianul Paolo Zacchia, medic al
papei Inocentiu al X-lea, consultant al tribunalului ecleziastic (Rota Romana), i savant multilateral.
n cele 10 volume ale tratatului Questiones medico-legales abordeaza capitolele clasice ale medicinei
legale la care anexeaza i 85 de pareri i decizii ale Rotei Sacre.
Alte denumiri folosite pentru desemnarea acestei specialiti (Medicina Forensis, Medicina
Legalis, Medicina Legala, Medecine Legale, Legal Medicine, Forensic Medicine reflecta legturile
medicinei cu dreptul. Exista i alte denumiri ca: Medicina Judiciara, Medecine Judiciaire, Medical
Jurisprudence, Gerichtliche Medizin. Acestea indica un domeniu mai restrns de aplicare a
cunotinelor medicale n procedura judiciara (cercetare, ancheta, judecata) acoperind mai bine
coninutul activitii concrete a expertizelor curente. O alta grupa de denumiri indica o cale
particulara de dezvoltare a medicinei legale, paralel cu obligaiile igienico-sanitare i administrative
ale medicului: Medizinische Polizeiwissenschaft, Staatsarzneikunst, Politia medica [2].
Universitatile evului mediu au constituit prin consiliile facultilor de medicina primele
organe de expertiza, fiind solicitate s-i dea prerea n diverse probleme medico-sanitare din care
unele aveau caracter medico-legal [2].
Cristalizarea medicinei legale ca specialitate medicala de sine stttoare debuteaz cu
obiceiul justiiei de a solicita ajutorul unor persoane cu experienta (moae, medici, chirurgi)
pentru judecarea proceselor privind viata, integritatea corporala i sntatea omului. Apelul la
aceti specialiti, sporadic pn n secolul al XV-lea, ncepe s fie reglementat juridic n secolul al
XVI-lea (1532, Constitutio Criminalis Carolinae) i secolul al XVII-lea (1603, Edictul din Nantes;
1656, Praxis Criminalis) i ncepe s fie fundamentat pe baza tiinific n secolele al XVIII-lea i al
XIX-lea, odat cu integrarea medicinei legale n nvmntul medical. Din aceasta epoca dateaz
lucrarea lui Fortunato Fidelis De Relationibus Medicorum Libri Quator care poate fi considerat
ca primul tratat de medicin legal [1].
Pn la Revoluia francez din 1789, cadrul procedural penal nu era favorabil dezvoltrii
expertizelor medicale (dezbaterile erau adesea secrete, acuzatul lipsit de aprare, mrturia
inculpatului considerata regina probelor era adesea smulsa prin tortura etc). n secolul al XIX-lea
procedura judiciara nceteaz s mai fie secreta i devine publica, i de aceea opiniilor experilor
solicitndu-se o ct mai mare rigoare, imparialitate i probitate tiinific. Dezvoltarea unei categorii
de experi medicali specializai (medicina legala) a exercitat la rndul ei o influenta reciproca
asupra dezvoltrii concepiilor de drept i procedura (alienatul mintal scap de rigorile justiiei,
pruncuciderea ajunge s beneficieze de o pedeapsa mai blinda dect omuciderea, anomaliile sexuale
beneficiaz de o interpretarea mai justa) i asupra mbogiri i diversificrii probele tiinifice (de
exemplu n stabilirea cauzei morii, a identitii persoanei, a filiaiei, a elucidrii mecanismelor
diverselor vtmri) [1].
n nvmntul medical, medicina legal apare mai nti ca o disciplina secundar, predat
n cadrul altor catedre (anatomie patologic, igiena, toxicologie, psihiatrie) i numeroi medici cu
alt profil de baza au adus contribuii eseniale n dezvoltarea medicinei legale. Cteva exemple:
La Paris, prof. M.-J. Orfila, apoi A. Devergie au fost concomitent profesori de chimie i de
medicina legal. A. Tardieu a fost patolog, igienist i medic legist. A. Lacassagne i P. Brouardel s-au
8
ocupat de asemenea i de probleme de igiena i medicina legala.

n tarile germane, pe lng legturile medicinei legale cu igiena, se consolideaz orientarea
morfopatologic; se editeaz cri de diagnostic pe cadavru (J. L. Casper, 1858) i cunoscutul Atlas
de medicin legal de E.von Hofmann. Aceasta orientare este continuat de A. Haberda la Viena, F.
Strassmann la Berlin i alii.
Ca psihiatru i medic legist C. Lombroso a creat antropologia criminal bazat pe teoria
fals a criminalului nnscut, neglijnd rolul criminogen al mediului social [3].
Istoricul medicinei legale n Romnia
Primele elemente de medicin legal se regsesc n Legiuirile lui Matei Basarab i Vasile
Lupu i anume: Cartea Romaneasca de nvtur de la Pravilele mprteti tiprit la Iai n
1646 i ndreptarea Legii tiprit la Trgovite n 1652. n acestea se fac referiri la expertiza n
cazuri de otravire, rnire, nebunie, deflorare, sodomie. Sunt indicai medicii care puteau s fac
expertize, precum i modul cum acestea trebuiau executate. Snt enumerate o serie de infraciuni
cum ar fi pruncuciderea, atentatele mpotriva moravurilor, incestul, sodomia, violul, sugrumarea,
rnirile i otrvirile care fac parte din preocuprile medicinei legale [4, 5].
n anul 1856 Carol Davila nfiineaz coala de Chirurgie ulterior denumit coala Naional
de Medicina i Farmacie. Aici se preda i medicina legal [6, 7].
n 1862 se nfiineaz pe lng Ministerul de Interne i Ministerul Justiiei un laborator de
chimie destinat s serveasc lucrrilor practice ale nvmntului medical i s fie n acelai timp
la dispoziia instantelor juridice pentru cercetri chimico-legale.
n anul 1865, prin apariia Codului Penal i Instrucie Criminal a fost stabilit rolul
medicului ntr-o serie de cauze judiciare.
n 1861 Gheorghe Atanasovici devine primul profesor de medicina legal la coala Naional
de Medicina i Farmacie.
n 1862 Gheorghe Atanasovici este numit Medic Legist al Capitalei.
n 1879 a fost numit profesor de psihiatrie i medicin legal Alexandru Sutzu [6, 7].
Mina Minovici (1958 1933)
Mina Minovici a studiat farmacia i apoi medicina, fiind deosebit
de apreciat de Carol Davila. n 1885, el va pleca pentru specializare n
medicina legal la Paris sub ndrumarea profesorului Paul Brouardel, una din
personalitile marcante ale medicinii legale europene de la sfritul secolului
trecut, orientndu-se nc de la nceput ctre probleme de medicina legal i
toxicologie. Printre marile personaliti pe care le-a cunoscut s-a numrat i
Louis Pasteur n laboratorul cruia a i lucrat o perioada de timp [7].
Teza s de doctorat n medicina i chirurgie, susinut la Paris n 1888,
trata o problema importanta n cadrul medicinei legale moartea subit n urma
traumatismelor abdominale i laringeale. Dup sustinerea tezei Mina Minovici
se specializeaza n medicina legal lucrind ca asistent al profesorului Brouardel i studiind totodata
recentele achizitii din toxicologie cu profesorul Ogier. Din aceasta perioada dateaza un important
studiu asupra alcaloizilor cadaverici i iniiaz un memoriu privind reformarea nvmntului i a
practicii medico-legale din Romnia [7].
La ntoarcerea n tara avea s inaugureze primul institut Morga oraului la 20 decembrie
1892, n prezena Ministrului Justiiei de atunci Alexandru Marghiloman i a primarului Pache
Protopopescu. Prin inaugurarea acestei instituii n Bucureti se pun practic bazele tiinifice ale
9
activitii medico-legale moderne din Romnia.

Cu acest prilej Mina Minovici n calitatea s de director al institutului recent nfiinat, arat
c medicina, aceasta arta de a vindeca, pe lng partea ei individual, care asigura omului cel dinti
i cel mai principal din toate bunurile, sntatea, fr de care nimeni nu se poate bucura pe acest
pmnt, are i o parte social. Ocupndu-se prin igiena de sntatea fizica i morala a populaiei i
prin medicina legal de meninerea raporturilor sociale, de faptele medicale relative la drepturile i
datoriile cetenilor ce formeaz societatea. Medicina legal este aadar chemat a rezolva probleme
de justiie social. Traiul n societate implic datorii i drepturi cu baza crora justiia este nsrcinat
iar medicina legal aduce justiiei n acest scop servicii de o imensa importanta [7].
Din 1898, frontispiciul cldirii, pe care era scris Morga oraului va fi schimbat cu cel de
Institutul medico-legal. Mina Minovici a condus institutul pn n 1932. n 1913 au nceput
o serie de lucrri de extindere care a fost ntrerupte de primul rzboi mondial, dar reluate i
finalizate n 1924, institutul cuprinznd sli de expunere i conservare frigorific a cadavrelor
aduse la expertiz, sli de autopsie. Laborator foto, laborator de microscopie, toxicologie, anatomie
patologic, o instalaie de experiente fiziologice, o instalaie de radiotelegrafie, un mare amfiteatru,
muzeul de o rar bogie i biblioteca de specialitate.
Modernitatea acestei instituii avea s fie subliniata de multe personaliti ale medicinii
legale internaionale. Spre exemplu, profesorul V. Balthazard de la Paris, odat cu inaugurarea unei
noi cldiri a Institutului de Medicina Legal de la Paris din 1924, recunotea influenta avuta de
vizita la Bucureti n privina construciei institutului francez. Prin Decret publicat n Monitorul
Oficial din 5 martie 1925, Institutul medico-legal avea s poarte numele profesorului fondator [7].
Dintre lucrrile tiinifice realizate n aceasta perioad trebuie citate n primul rnd cele
referitoare la moartea subit i pseudomoartea subit (1929), medicina legal aplicat la arta dentar
n 1930, medicina legal i accidentele de circulaie, studii efectuate n 1927 i 1932, consecinele
tardive ale traumatismelor cranio-cerebrale, aspectele psihanalitice i expertiza medico-legal (M.
Minovici i I. Westfried).
n 1897 prin scindarea catedrei de psihiatrie i medicina legal deinut de profesorul
Alexandru Sutzu se creeaz o noua catedra independent de medicina legal condusa de acelai
Mina Minovici.
ntre anii 1928-1930 prof. Mina Minovici avea s publice monumentalul Tratat complet de
medicina legal n 2 volume rodul meditatiilor observatiilor i experimentarii personale n decursul
unei vieti de om.
ntre 1919-1930 Mina Minovici a fost ales de patru ori decan al Facultii de Medicin din
Bucureti, demnitate pe care a onorat-o printr-o rodnica activitate.
Mina Minovici a fost de asemenea primul director al Institutului Stomatologic de
Perfecionare nfiinat n 1929 la Spitalul Colea din Bucureti, instituie ce a jucat un rol deosebit
n evoluia stomatologiei romneti.
Profesorul Aschoff de la Facultatea din Freiburg profitnd de ederea n Bucureti n timpul
ocupaiei germane 1916-1918 a luat copii dup toate planele profesorului romn indicnd cu
probitate tiinific la prelegerile pe care le-a susinut n Germania proveniena lor.
De asemenea, prof. Balthazard se slujea de asemenea de planele furnizate de Mina Minovici,
subliniind ca adesea se gsesc n aceste plane leziuni atipice rar ntlnite n practica medico-legal.
Medicina legal - Dux auxiliumque justitiae - conductoare i n acelai timp auxiliar al
justiiei, a fost spiritul i crezul tiinific a unei cariere de excepie.
10
Nicolae Minovici (1868 1941)

La Cluj, creatorul scolii romneti de medicin legal a fost prof.
Nicolae Minovici, fratele i cel mai apropiat colaborator al lui Mina Minovici.
La numirea s ca profesor la noua facultate romneasca Nicolae
Minovici era deja o autoritate recunoscuta n specialitate printre altele i prin
sistemul de fotografiere post-mortem premiat cu medalia de aur la expoziia
internaional de igiena sociala Roma 1912.
Teza s de doctorat Tatuajele n Romnia este o premier n literatura
romneasca de specialitate care arat importana tatuajului n practica medicolegal i a stabilirii identitii.
n perioada s clujean, ntre 1919-1932, Nicolae Minovici public o serie de studii
referitoare la procesul de autoliz, alcoolism, anomaliile congenitale ale inimii, osteologia medicolegal, precum i o remarcabila monografie de specialitate privind tehnica autopsiei medico-legale,
aprut n 1924.
Dup transferarea s la Bucureti, catedra va fi ocupat de elevul sau profesorul Mihail
Kernbach, iniiator al unor ingenioase cercetri experimentale, autor fecund de lucrri monografice
de medicin legal i deontologie medical.
La Bucureti, Nicolae Minovici a continuat opera tiinific a fratelui sau. Dintre problemele
cercetate n aceasta perioada se detaeaz lucrrile de psihiatrie medico-legal, etica i deontologie
medical, antropologie judiciar, precum i o serie de lucrri, studiul rupturilor spontane ale
cordului i aortei, rolul timusului i a tumorilor cromafine paraganglionare n patologia medicolegal.
Celebre n lume sunt experientele ntreprinse de Nicolae Minovici n 1904 privitoare la mecanismul morii prin spnzurare. El s-a supus unor experiente extrem de riscante spnzurndu-se timp de
6 pn la 10 secunde, cea mai lung a durat circa 25 secunde. El descrie simptomele ce preced moartea n
astfel de mprejurri. Experienele i concluziile la care a ajuns asupra mecanismului morii prin spnzurare au fost acceptate de toata lumea medical i reproduse n tratate de medicina legal strine, precum
Lacassagne i Bokarius care reproduc integral n tratatele lor att textul ct i figurile savantului romn.
n 1936, Nicolae Minovici va crea o prima structur de Societate de Medicin Legal
din Romnia pe care intituleaz Asociaia Medicilor Legiti, precum i a unei reviste, Revista de
Medicin Legal, o prima publicaie periodic de specialitate ce va apare trimestrial pn n 1940,
publicare ntrerupt de anii rzboiului [1].
n 1937, Nicolae Minovici a organizat n calitate de secretar general, cel de al XII-lea
Congres internaional de antropologie care s-a inut la Bucureti alturi de profesorul Francis Iosif
Rainer. De asemenea Nicolae Minovici a desfurat o bogat activitate n plan medico-social, fiind
ntemeietorul primei structuri de salvare din Bucureti Societatea Salvarea 1906, a Spitalului de
Urgen n 1934 i a colii Samaritene din acelai an [8].
Este de asemenea creatorul Muzeului de art popular care i poart
numele.
Mihail Kernbach (1895 - 1976)
Nscut n comuna Vidra, n 1895, jud. Vrancea, Mihai Kernbach a
urmat Facultatea la Iai i Cluj. Pentru deosebitele caliti de cercettor, Mihai
Kernbach a fost remarcat de fraii Mina i Nicolae Minovici i reinut n
nvmntul superior, astfel incit ntre anii 1919-1921 a lucrat ca preparator
la Catedra de Anatomie Patologic; n 1921 a devenit doctor n medicin; n
11
1923 a fost numit ef de lucrri la Catedra de Medicin Legal; n 1927 avnd titlul de confereniar
a predat cursuri la Academia de Drept din Oradea, ntre anii 1932-1951 a fost numit profesor la
Catedra de Medicin Legal a Facultii de Medicina din Cluj. A ndeplinit funcia de decan ntre
anii 1945-1948. n 1948 a devenit rector, funcie din care a demisionat n 1950.
Dup excluderea s din partidul comunist n 1951, la recomandarea prof. Parhon i a
prof. Rainer, a fost transferat la Facultatea de Medicin din Iai unde a funcionat pn n 1964.
Practician desvrit, s-a implicat n rezolvarea celor mai dificile cazuri de crime i mori suspecte.
Ca expert, s-a remarcat prin curajul opiniei, rigoarea tiinific i experiena practic; a apelat la
metode variate, adecvate fiecrui caz, respingnd rutina i transformnd expertiza ntr-o adevrat
demonstraie tiinific.
A fot numit medic legist al judeului Cluj n 1930, director al Institutului Medico-Legal
Cluj ntre anii 1946-1952 i al Institutului Medico-Legal Iai ntre anii 1952-1964. A fost cooptat n
echipe internaionale de expertiza medico-legal, cum a fost comisia de clarificare a situaiei de la
Katyn. Preocupat de prestigiul specialitii fa de justiie, a lrgit sfera probelor obiective medicolegale prin aplicarea, din anul 1928, dup experiena francez, a noilor metode imuno-ereditare n
filiaie.
Personalitate complex, pedagog i practician, profesorul Kernbach a fost, ntreaga via,
dominat de pasiunea pentru cercetare. n jurnalul sau personal mrturisete c nceputurile muncii
de cercetare s-au datorat climatului de emulaie i efervescen a Facultii de Medicin din Cluj.
Au urmat, dup cum exemplific, 7 ani de cercetri asupra sistemului nervos placentar, 5 ani pentru
histopatologia hipoxiei, peste 30 de ani n problemele judiciare ale avortului i cderii.
M. Kernbach a publicat importante studii asupra citologiei secreiei mamare i histopatologia
placentei n avort (1933-1957), histopatologia encefalopatiei anoxice (1963), n domeniul reaciilor
vitale, testul fibrei elastice (1936), identificare osoasa (1930), sindroamele tanatogenetice (1956).
Cu modestie profesorul a notat n jurnalul su reluarea dup ani a unor cercetri i completarea lor
mpreun cu noua generaie de medici legiti cum au fost problemele reaciilor vitale (completate
de prof. Vladimir Beli).
n anul 1953 M. Kernbach i N. Romanescu au publicat o monografie prefaat de V.
Balthasard, intitulata Hotarul tradiional i legal al profesiunii medicale cuprinznd date ce vor fi
mbogite prin lucrri asupra evoluiei eticii medicale, scrise n 1964, n colaborare cu prof. Ander.
Particularitile patologice medico-legale, variabilitatea relaiilor cauzale n medicina legal au fost
sintetizate n Tratatul de medicina legal editat n 1957 [9].
Datorita unei bogate corespondente, profesorul a meninut relaiile profesionale cu mari
specialiti europeni, benefice fiind schimburile de informaii dar i specializrile pentru elevii
sai ntr-o epoca n care graniele tarii erau aproape n totalitate nchise. Calitatea de membru al
Academiei medico legale din Roma i membru emerit al Academiei Internaionale de Medicina
Legal i Social, obinute pentru meritele sale tiinifice, au dat strlucire medicinei legale din
Romnia.
ntreaga activitate a acestui profund gnditor a fost dedicat profilaxiei actelor antisociale.
n monografiile Crima, fenomen biologic universal i permanent scris n 1943 i Destinul
medicinei, destinul omului scrisa n 1945, Mihail Kernbach i definete concepia de antropologie
integral, analizeaz sisteme de medicina bio-filosofic ce au construit omul total, concluzionnd:
medicina legal i psihiatria au ptruns n ntunericul penitenciarelor i au studiat omul criminal.
Din acest moment, justiia represiva a trecut de la fapta la om, la studiul delincventului. Credincios
acestei concepii, n 1968, profesorul a fost printre primii cercettori ai nucleilor amigdalieni,
denumii nuclei ai agresivitatii; a cautat explicaii i remedii pentru tot ce este duntor vieii.
12
Dificultile materiale, moartea soiei sale, nedreptile ce i s-au fcut pe criterii politice nu i-au
anulat entuziasmul demonstrat i la ultima vizita la laboratorul din Iai n ultima zi a vieii sale, din
anul 1976.
Autoanalizndu-i munca de o via, prof. M. Kernbach, n jurnalul su personal ne-a lsat
un citat din Nicolae Iorga: cnd mori, nu te uita la ntunericul de dincolo, ci la lumina ce lai n urm
i te vei stinge cu zmbetul pe buze.
Ion Moraru (1927 1989)
Absolvent al Facultii de Medicina din Cluj n anul 1953 cu diploma
de merit (magna cum laude), a urcat toate treptele ierarhiei universitare, de la
preparator la profesor ef de catedr.
Datorit remarcabilelor sale caliti de medic, dascl i om de tiin a
deinut funcii importante n domeniul ocrotirii sntii i cercetrii tiinifice
medicale: vicepreedinte al Consiliului Executiv al OMS, membru titular i
vicepreedinte al Academiei de tiine Medicale, preedinte al Seciei Romane
a Uniunii Medicale Balcanice, preedinte al Societii de Morfologie Normal
i Patologic, preedinte al Comisiei Naionale de Microscopie Electronic,
preedinte al Comisiei Naionale de Imunologie, membru al Academiei
Internaionale de Medicin Legal, expert n genetic uman al OMS, membru n Consiliul de
conducere al Uniunii Internaionale a Societilor de Imunologie, membru de onoare al Societii
Franceze de Imunologie, membru n Consiliul de conducere al Asociaiei Internaionale Medicii
Lumii mpotriva Rzboiului Nuclear (I.P.P.N.W), deintoare a Premiului Nobel pentru pace n
anul 1985 i multe altele.
ntre 1958-1973 destinul medicinii legale avea s fie legat de profesorul Ion Moraru.
Domeniul n care profesorul Moraru s-a afirmat cu cea mai mare strlucire a fost cel al
cercetrii bio-medicale. El a fost cel ce a avut o contribuie determinant la dezvoltarea pe baz
modern a anatomiei patologice, la reintroducerea geneticii n cercetarea i practica medical, n
anii de trist amintire cnd genetica se afla nbuit n dogmele miciurinismului, precum i la
renaterea imunologiei n ara noastr. Activitatea s tiinific, deosebit de valoroas i bogat s-a
concretizat n peste 350 de lucrri publicate n ar i strintate, aducnd contribuii originale n
domeniul anatomiei patologice, medicinei legale, geneticii i imunologiei. Lucrnd peste 3 decenii
n domeniul anatomiei patologice n laboratoarele catedrei de anatomie patologic a Institutului
de Medicina din Moscova, la secia de anatomie patologica a I.M.L. Bucureti i apoi la Institutul
Victor Babe din Bucureti, a studiat o variat cazuistic legat de boala membranelor hialine,
docimazia histologica pulmonar la nou nscut, penumopatia intrauterin, meningita hipertoxic,
leziunile vasculare cerebrale n intoxicaia cu alcool metilic, tanatogeneza prin fibroblastoz i
miocardita primitiv la copii, metastazele cancerului pulmonar, metastazele n glandele endocrine,
carcinomul mamar, mecanismul de producere al leziunilor hepatice, hepatitele toxice i cirozele
experimentale nutriionale i altele.
Este meritul profesorului de a fi abordat pentru prima oar n ara noastr studiul
multidisciplinar (anatomo-patologic, genetic i imunologic), al limfoamelor maligne nonhodgkiniene n lumina achiziiilor moderne din acest domeniu, precum i studiul anatomopatologic al eficientei terapiei cu interferon n virozele cervico-uterine, asociate sau nu cu neoplaziile
cervicale intraepiteliale. Activitatea de anatomo-patolog a prof. Moraru i-a gsit ncununarea n
publicarea tratatului de anatomie patologic n 3 volume n anul 1980.
n domeniul geneticii moderne sunt de menionat cercetrile referitoare la determinismul
13
genetic al allotipurilor imunoglobulinelor umane precum i publicarea pentru prima oar n ara
noastr n epoca postbelica a unei monografii de genetic modern Introducere n Genetica
Molecular.
n domeniul imunologiei fundamentale i imunopatologiei s-a remarcat prin contributii
deosebit de valoroase i originale care au constituit contribuii romneti la dezvoltarea aceste
tiine moderne prin care ne enumeram pe cele mai importante i care au intrat n circuitul
internaional de valori: descrierea receptorilor Fc pe timocite i a 2 categorii de receptori pe
macrofage, dependena turn-over-ului receptorilor limfocitelor n funcie de densitatea celular,
descoperirea de noi clase de anticorpi (anticorpi anti-albumina polimerizat), tehnici noi de
fracionare, separare i identificare a celulelor limfoide i macrofagelor. n sfrit, dar nu n ultimul
rnd se cuvine a fi remarcate studiile referitoare la tratamentul cu imunotoxice al tumorilor, studii
pe care le-a coordonat de pe patul de suferin pn n ultimele clipe ale vieii.
Vladimir Beli (1930 -)
Vladimir Beli, s-a nscut n Bucureti la 1 mai 1930. A urmat
cursurile Facultii de Medicina Bucureti n perioada 1948-1954. Din 1959,
mbrieaz cariera universitar, parcurgnd toate etapele didactice, de la
preparator pn la profesor universitar n 1990. Din acelai an devine i eful
Catedrei de Medicin Legal al Facultii de Medicin din cadrul Universitii
de Medicin i Farmacie Carol Davila. De-a lungul unei cariere universitare
de peste 40 ani, a marcat formarea a nenumrate promoii de studeni ai
Universitii de Medicin i Farmacie Carol Davila, ai Facultii de Drept
din Universitatea Bucureti i ai Academiei de Politie Al. I. Cuza.
De-a lungul carierei academice prin lucrrile sale tiinifice, din cele efectuate mpreun cu
colaboratorii i elevii si prezentate la societile de specialitate i la diverse reuniuni naionale sau
internaionale i publicate n ar sau n strintate n revista de circulaie internaional, a contribuit
la bunul renume al medicinii legale romneti, fiind vorba adeseori de prioriti internaionale.
Lista de lucrri publicate este impresionant, cuprinznd patru monografii, cinci cursuri
i manuale, 185 lucrri tiinifice publicate sau comunicate publicate. Din acestea, reprezentnd
puncte de referin pentru practica i cercetarea n Medicina Legal Romneasc trebuie menionate:
Traumatologia mecanica n practica medico-legal i judiciara, Ed. Academiei, Bucureti, 1985,
Aspecte toxicologice, clinice i medico-legale n etilism, Ed. Medical, Bucureti 1988, ndreptar
de practica medico-legal Ed. Medical, 1990, Investigaia microscopic n medicina legal, Ed.
Academiei, Bucureti, 1993, lucrare care a obinut premiul Academiei Romane n 1995, Ghid de
urgente medico-judiciare, Ed. Scripta 1998.
O meniune cu totul special o merita monumentala lucrare Tratat de Medicina Legala,
(2 volume, 2000 pagini) Ed. Medicala, 1995. Lucrarea, editata sub redacia Profesorului V. Beli, cu
valente enciclopedice i pluridisciplinare, constituie o sinteza a celor mai recente cunotine att n
medicina legal ct i n specialitile medicale conexe.
Recunoaterea pe plan intern i internaional a meritele tiinifice deosebite s-a materializat
prin obinerea unor prestigioase titluri academice: Membru titular al Academiei de tiine Medicale
din Romnia (1973), Membru titular al Academiei Internaionale de Medicina Legal (1973)
Membru al Academiei de tiine din New York (1998), Membru al Academiei de Medicina Legal
din S.U.A.(2000).
Din 1989 a ndeplinit funcia de Director al Institutului de Medicina Legal Mina Minovici,
perioad n care profesorul Vladimir Beli a fcut eforturi constante n direcia perfecionrii
14
organizatorice, al formrii cadrelor de specialitate, al mbuntirii nivelului profesional, i al

utilrii laboratoarelor din Institut cu aparatur de nalt performan. Este indiscutabil meritul
profesorului Beli progresele fcute n direcia informatizrii Institutului, al dotrii laboratorului
de toxicologie cu gazcromatograf cuplat cu spectrometru de mas, i mai ales nfiinarea unui
laborator de genetic medico-legal complet echipat, introducerea tehnologiilor ADN (amprenta
ADN) reprezentnd o premier pe plan naional.
n calitate de preedinte al Comisiei de Bioetic a Academiei de tiine Medicale Romne,
a militat cu energie i perseveren pentru a introduce n contiina lumii medicale romneti a
problematicii eticii medicale, constituita n recent ntr-o adevrat specialitate medico-filozofic,
bioetic, devenind n 1998, membru (n calitate de reprezentant al Romniei) al Comitetului de
Bioetic (CDBI) al Consiliului Europei. Tot n aceeai direcie, trebuie apreciate eforturile depuse
n calitate de preedinte, n cadrul Comisiei de transplant al Ministerului Sntii pentru crearea
cadrului etic, legislativ i organizatoric al prelevrii i transplantului de esuturi i organe. Merit
menionat de asemenea rolul activ jucat de Prof. Vladimir Beli n calitate de preedinte al Comisiei
de Bioetic i al Comisiei pentru Medicina Legal a Ministerului Sntii, ct i ca preedinte al
Comisiei de Disciplin a Colegiului Medicilor Bucureti.
A militat activ pentru sensibilizarea societii civile i a organismelor de stat, asupra
necesitaii coordonrii eforturilor n lupta mpotriva traficului i consumului ilegal de droguri,
devenind n 1994 Membru al Asociaiei Romane de Lupt mpotriva Drogurilor (ARLID).
De numele profesorului Beli se leag renfiinarea n 1992 a Societii Romane de Medicin
Legal, dup primul pas fcut n 1936 de Nicolae Minovici, al crei preedinte este de la acea dat
i pn n prezent. Profesorului Beli i se datoreaz de asemenea reapariia n 1993 a Revistei
Romne de Medicin Legal i succesul ulterior al acestei publicaii de circulaie internaional,
apreciat i inclus n cadrul marilor nomenclatoare internaionale de specialitate, n paginile
creia au fost publicate cu regularitate articolele unor autori din toate continentele. De la apariie i
pn n prezent a asigurat funcia de Redactor ef.
Poate cea mai importanta realizare a Profesorului Beli, n orice caz cea care a necesitat
cel mai mare consum de energie i o perseverent ieit din comun a fost concepia Legii privind
organizarea activitii i funcionarea instituiilor de medicin legal, a Regulamentului
de aplicare al acesteia precum i a Normelor procedurale privind efectuarea expertizelor, a
constatrilor i a altor lucrri medico-legale.
Aceste acte fundamentale modernizeaz structura organizatoric i optimizeaz funcionalitatea sistemului medico-legal naional racordndu-le la standardele europene, armoniznd
cooperarea ntre medicina legal i organele de justiie. Acest set legislativ reprezint fr ndoial
ncoronarea unei cariere excepionale,
Profesorul Vladimir Beli va rmne n istoria
medicinei romneti i n memoria celor care
au avut ansa sa-l cunoasc ca un mare dascl
i creator de scoal, un deschiztor de drumuri
i artizanul medicinei legale moderne, care
a impus prin exemplul personal un standard
nalt de inut tiinific, academic, moral i
etic.
15
Scurt istoric al Institutului Mina Minovici Bucureti

Profesorul Mina Minovici (1858-1933) cel care avea s reformeze medicina legal romneasc
inaugureaz n 1892 unul din cele mai moderne institute de medicin legal la acea vreme. ntre
1932-1938 institutul a fost condus de profesorul Nicolae Minovici, fratele lui Mina Minovici i
creatorul primului serviciu de salvare din Bucureti. ntre 1938-1956 Institutul a fost condus de
Theodor Vasiliu, cu un scurt interimat asigurat de profesorul Mihail Kernbach de la Cluj n 1940.
ncepnd cu 1957, Institutul a fost condus de profesorul de anatomie patologica Emil Crciun
pentru ca ntre 1958-1973 destinele medicinii legale s fie ncredinate profesorului academician
Ion Moraru care va conduce apoi institutul Victor Babe. ntre 1973-1989 a funcionat ca director
profesorul Moise Terbancea.
n 1986, cldirea istoric a institutului, de pe strada Cauzai, avea s fie demolat, dup
eforturi zadarnice de salvare a imobilului de mare valoare arhitectonic, istoric i sentimental.
Timp de peste trei ani, activitatea medico-legal va fi temporar gzduit de Spitalul Pantelimon
(actualul aezmnt Christiana).
n aceasta perioad se ncepe construcia noului institut iar din toamna lui 1989 medicina
legal are un nou sediu pe Sos. Vitan-Brzeti nr. 9. Aceast impresionant realizare arhitectural, are
patru nivele, care adpostete diferitele departamente i laboratoare ale institutului: Medicina legal
clinic (cu laboratoare de investigaii electrofiziologice i radiologie). Prosectura medicolegal, psihiatrie, psihologie i criminologie
medico-legal, identificare i serologie medicolegal, toxicologie medico-legal, tanatologie
(histopatologie, tanato-chimie, histochimie,
microbiologie),
genetic
medico-legal.
Institutul are de asemenea o bibliotec, o capel
ortodox i un muzeu. Spaii largi sunt destinate
unor reuniuni academice (dou amfiteatre
de 150 i 350 locuri), dotate cu echipamente
audio-video moderne.
Una din cele mai preioase comori
ale bibliotecii institutului l constituie tratatul
de medicin legal Quaestionum MedicoLegalium aprut n Italia renascentist (1666),
aparinnd celebrului medic Paolo Zacchia
(1584-1659),
supranumit
Omniscius
(Omniscient)
datorit
impresionatelor
cunotine de anvergur enciclopedic care n
perioada 1644-1655 a fost Proto-Medicus
(ntiul Doctor) al Papei Innoceniu al X-lea.
Acest tratat, pe lng imensa valoare bibliofil,
poate fi considerat drept prima lucrare
tiinific n domeniul medicinei legale.
Sala de autopsii, vegheata de cuvintele
lui Gianbatista Morgagni Hic mors gaudet
succurrere vitae, este dotata cu 8 mese de autopsie, aer condiionat, camere video capabile s
proiecteze imagini n timp real pe monitoarele din amfiteatru.
16
Muzeul I.N.M.L. Mina Minovici

Institutul de Medicina Legal Mina
Minovici din Bucureti reprezint cea mai
important unitate medico-legal din Romnia,
care coordoneaz i conduce din punct
de vedere tiinific i metodologic reeaua
naional de medicin legal, fiind totodat cea
mai mare din Europa i printre cele mai mari
din lume. La nivel naional, aceasta instituie
are o activitate att de specific i de complex,
nct ar fi de neimaginat funcionalitatea
corect i competent, nu numai a justiiei i
a sectorului sanitar, dar i a altor instituii n
cazul unei activiti medico-legale ineficiente.
C. ORGANIZAREA REELEI MEDICO-LEGALE IN ROMANIA
n Romnia, reeaua de medicina legal este organizat la nivel naional i are o structur
piramidal, fiind compus din urmtoarele nivele de competen:
I) Institutul National de Medicina Legal Mina Minovici Bucureti - unitate cu personalitate
juridic n subordinea Ministerului Sntii.
Activitatea de medicin legal este coordonat, sub raport tiinific i metodologic,
de Ministerul Sntii i de Consiliul Superior de Medicin Legal, cu sediul la Institutul de
Medicin Legal Prof. Dr. Mina Minovici Bucureti. Consiliul Superior de Medicin Legal are
urmtoarea componen:
a) directorii institutelor de medicin legal;
b) profesorii de medicin legal din ar;
c) eful comisiei de specialitate al Colegiului Medicilor din Romnia;
d) 3 medici legiti din diferite servicii de medicin legal judeene, numii prin
ordin al ministrului sntii;
e) preedintele comisiei de specialitate a Ministerului Sntii;
f) un reprezentant al Ministerului Sntii, numit prin ordin al ministrului
sntii;
g) un reprezentant al Ministerului Justiiei, numit prin ordin al ministrului justiiei;
h) un reprezentant al Ministerului Public, numit prin ordin al ministrului justiiei;
i) un reprezentant al Ministerului de Interne, numit prin ordin al ministrului de
interne.
Directorul General al Institutului de Medicin Legal Prof. Dr. Mina Minovici este, de
drept, preedintele Consiliului Superior de Medicin Legal. n caz de indisponibilitate, el poate fi
nlocuit de unul din directorii institutelor de medicin legal, desemnat de preedintele Consiliului
Superior de Medicin Legal.
Directorul general al Institutului de medicina legal Prof. Dr. Mina Minovici i directorii
institutelor de medicina legal din centrele medicale universitare sunt numii prin ordin al
ministrului sntii. Consiliul Superior de Medicin Legal are urmtoarele atribuii:
a) coordoneaz activitatea de medicin legal, din punct de vedere tiinific i
metodologic, mpreun cu Ministerul Sntii, n vederea asigurrii unei practici
17
medico-legale unitare pe ntreg teritoriul rii;

b) studiaz i interpreteaz anual, morbiditatea i mortalitatea medico-legal, i
informeaz despre aceasta Ministerul Sntii, Ministerul Justiiei, Ministerul
Public i Ministerul de Interne;
c) iniiaz studii de criminologie i alte studii interdisciplinare de interes social i
medico-legal, la nivel naional;
d) sprijin, prin mijloace specifice, activitatea medico-sanitar;
e) propune Ministerului Sntii componena nominal i modul de funcionare
a Comisiei Superioare Medico-Legal i ale comisiilor de avizare i control al
actelor medico-legale;
f) adopt, n termen de 30 de zile de la data constituirii, regulamentul propriu de
organizare i funcionare.
g) Consiliul Superior de Medicin Legal se ntrunete semestrial sau ori de cte
ori este necesar, la cererea preedintelui sau a cel puin o treime din numrul
membrilor si.
Institutul Naional de Medicin Legal Mina Minovici, Bucureti colaboreaz cu Ministerul
de Justiie, Parchetul General i cu Ministerul de Interne.
Instanta tiinific suprem este constituit de Comisia Superioar Medico-Legal (format
din membri de diferite specialiti - medici legiti, chirurgi, ortopezi, neurochirurgi, microbiologi
etc). Comisia Superioar Medico-Legal este compus din urmtorii membri permaneni:
a) directorul general al Institutului de Medicin Legal Prof. Dr. Mina Minovici
Bucureti;
b) directorul adjunct medical al Institutului de Medicin Legal Prof. Dr. Mina
Minovici Bucureti;
c) directorii institutelor de medicin legal din centrele medicale universitare;
d) efii disciplinelor de profil din facultile acreditate din cadrul centrelor medicale
universitare;
e) eful disciplinei de morfopatologie a Universitii de Medicin Carol Davila
Bucureti;
f) 2-4 medici primari legiti, cu experien n specialitate, desemnai de directorul
general al Institutului de Medicina Legal Prof. Dr. Mina Minovici:
La lucrrile Comisiei superioare pot fi cooptai, n funcie de specificul lucrrilor, profesori
- efi de disciplin, din diferite specialiti medicale, precum i specialiti din alte domenii ale
tiinei, care pot contribui la lmurirea problemelor a cror rezolvare o cere justiia n diferite
expertize medico-legale.
Directorul general al Institutului de Medicin Legal Prof. Dr. Mina Minovici este
preedintele Comisiei Superioare Medico-Legal.
Comisia Superioar Medico-Legal verific i avizeaz, din punct de vedere tiinific,
la cererea organelor n drept, concluziile diverselor acte medico-legale i se pronun asupra
eventualelor concluzii contradictorii ale expertizei cu cele ale noii expertize medico-legale sau ale
altor acte medico-legale.
n cazul n care concluziile actelor medico-legale nu pot fi avizate, Comisia Superioar
Medico-Legal recomand refacerea total sau parial a lucrrilor la care se refer actele primite
pentru verificare i avizare, formulnd propuneri n acest sens sau concluzii proprii.
18
II) Institute zonale de medicin legal

Sunt uniti cu personalitate juridic n subordinea administrativ a Ministerului Sntii
care i au sediul n centre medicale universitare Cluj, Iai, Timioara, Trgu-Mure, Craiova.
Institutul de Medicin Legal Prof. Dr. Mina Minovici Bucureti, precum i celelalte
institute de medicin legal, n limitele competentei lor teritoriale, au urmtoarele atribuii
principale:
a) controleaz din punct de vedere tiinific i metodologic un anumit numr de
laboratoare judeene;
b) efectueaz, din dispoziia organelor de urmrire penal, a instanelor judectoreti
sau la cererea persoanelor interesate, expertize i constatri, precum i alte lucrri
cu caracter medico-legal;
c) efectueaz noi expertize medico-legale dispuse de organele de urmrire penala
sau instantele judectoreti, precum i n cazurile de deficiene privind acordarea
asistenei medicale ori n cazurile n care, potrivit legii, sunt necesare expertize
medico-legale psihiatrice;
d) execut examene complementare de laborator, solicitate de serviciile de medicin
legal judeene, de organele de urmrire penal, de instanele judectoreti sau de
persoanele interesate;
e) ndeplinesc, pentru judeele n care i au sediul, respectiv pentru municipiul
Bucureti, atribuiile ce revin serviciilor de medicin legal judeene prevzute
n prezenta ordonan;
f) efectueaz cercetri tiinifice n domeniul medicinii legale i pun la dispoziie
nvmntului universitar i postuniversitar materiale documentare, precum i
alte mijloace necesare procesului de nvmnt;
g) contribuie la sprijinirea asistenei medicale att prin analiza aspectelor medicolegale din activitatea unitilor sanitare, la cererea lor, ct i prin analiza unor
probleme constatate cu ocazia desfurrii activitii de medicin legal;
h) propun Consiliului superior de medicin legal msuri corespunztoare n
vederea asigurrii, din punct de vedere metodologic, a unei practici unitare n
domeniul medicinii legale pe ntreg teritoriul rii;
i) avizeaz funcionarea, n condiiile legii, a agenilor economici care desfoar
activiti de mblsmare i alte servicii de estetica mortuar.

n cadrul institutelor de medicin legal din centrele medicale universitare, precum i n
cadrul Institutului de Medicin Legal Prof. Dr. Mina Minovici funcioneaz Comisii de avizare
i control al actelor medico-legale.
Comisia de avizare i control al actelor medico-legale din cadrul institutelor de medicin
legal din centrele universitare este compus din:
a) d
irectorul institutului de medicin legal din centrul medical universitar
respectiv;
b) 2-4 medici primari legiti cu experien n specialitate, desemnai de directorul
institutului de medicina legal.
La lucrrile Comisiei de avizare i control al actelor medico-legale pot fi cooptai, n funcie
de specificul lucrrilor, profesori efi de disciplin, din diferite specialiti medicale.
Directorul Institutului de Medicin Legal din centrul medical universitar este preedintele
Comisiei de avizare i control al actelor medico-legale.
Componenta nominal i modul de funcionare a Comisiei Superioare Medico-Legal i
19
ale comisiilor de avizare i control al actelor medico-legale se aprob prin ordin al ministrului
sntii, la propunerea Consiliului Superior de Medicin Legal.
Comisiile de avizare i control al actelor medico-legale din cadrul institutelor de medicin
legal examineaz i avizeaz:
a) actele de constatare sau de expertiz medico-legal, efectuate de serviciile de
medicin legal judeene, n cazurile n care organele de urmrire penal sau
instanele judectoreti consider necesar avizarea;
b) actele noilor expertize efectuate de serviciile medico-legale judeene nainte de a
fi transmise organelor de urmrire penala sau instantelor judectoreti.
III) Servicii medico-legale judeene

Funcioneaz n oraele reedin de jude fiind subordonate, din punct de vedere
administrativ, direciilor de sntate public.
Serviciile medico-legale judeene pot organiza Cabinete medico-legale n localitile mai
importante din judeul respectiv sau pot decide numirea unui medic de alt specialitate ca medic
legist delegat (temporar).
Serviciile de medicin legal judeene au urmtoarele atribuii principale:
a) efectueaz expertize i constatri medico-legale din dispoziia organelor de
urmrire penal sau a instanelor judectoreti, precum i n cazurile de deficiene
n acordarea asistenei ori n cazurile n care, potrivit legii, sunt necesare expertize
medico-legale psihiatrice;
b) efectueaz orice alt expertiz sau constatare medico-legal, n cazul n care se
apreciaz c aceasta nu poate fi efectuat de cabinetul de medicin legal;
c) efectueaz, cu plat, examinri medico-legale, la cererea persoanelor interesate,
precum i orice alte lucrri medico-legale, cu excepia celor care intr n
competena cabinetului de medicin legal;
d) efectueaz noi expertize medico-legale, cu excepia celor care intr n competena
institutelor de medicin legal;
e) pun la dispoziie catedrelor de medicin legal din universitile de medicin i
farmacie, n condiiile prevazute de dispoziiile legale, de deontologia medical
i de reglementrile privind drepturile omului, materiale documentare, cadavre,
esuturi i alte produse biologice necesare procesului didactic;
f) pun la dispoziia Institutului de Medicin Legal Prof. Dr. Mina Minovici i a
institutelor de medicin legal materiale necesare pentru cercetarea tiinific;
g) contribuie la ridicarea nivelului de acordare a asistenei medicale din unitile
sanitare, comunicnd organului ierarhic superior al acestor uniti deficienele
constatate cu ocazia desfurrii activitii de medicin legal;
h) particip, la cererea instituiilor sanitare i a Colegiului Medicilor din Romnia,
la lucrrile comisiilor de anchet, instituite de acestea i contribuie, atunci cnd
diagnosticul este incert, la clarificarea cauzelor care au provocat vatamarea
integritii corporale, a sntii sau decesul bolnavilor.
IV) Cabinetele de medicin legal
Au urmtoarele atribuii principale:
a) efectueaz orice expertiz i constatare medico-legal, din dispoziia organelor
de urmrire penala sau a instantelor judectoreti, cu excepia celor ce intr n
20
atribuiile serviciilor de medicin legal;

b) asigur, cu plat, efectuarea examinrilor medico-legale, la cererea persoanelor
interesate;
c) asigur, cu plat, efectuarea altor lucrri medico-legale.
n prezent exista 11 Cabinete medico-legale subordonate situate n urmtoarele orae sau
municipii reedin de jude: Lugoj, Cmpulung-Arge, Comneti, Fgra, Petroani, Sighetul
Marmaiei, Media, Cmpulung Moldovenesc, Rdui, Brlad, Oneti [2].
CONSILIUL SUPERIOR DE MEDICIN LEGAL
INSTITUTUL DE MEDICIN LEGAL MINA MINOVICI BUCURETI
COMISIA SUPERIOAR MEDICO-LEGAL
SERVICII MEDICO-LEGALE
JUDEENE ARONDATE
I.M.L. MINA MINOVICI
ARGE
BRAOV
BUZU
CLRAI
CONSTANA
DMBOVIA
GIURGIU
IALOMIA
PRAHOVA
TULCEA
VLCEA
ILFOV
TELEORMAN
INSTITUTE ZONALE DE MEDICIN LEGAL

IAI
BACU
BOTOANI
BRILA
GALAI
IAI
NEAM
SUCEAVA
VASLUI
VRANCEA
CLUJ-NAPOCA
TIMIOARA
TG.-MURE
SERVICII MEDICO-LEGALE JUDEENE ARONDATE
ALBA
ARAD
COVASNA
BISTRIA NSUD BIHOR
HARGHITA
CLUJ
CARAS SEVERIN TRGU-MURE
MARAMURE
HUNEDOARA
SATU-MARE
TIMI
SLAJ
SIBIU
CRAIOVA
DOLJ
GORJ
MEHEDINI
OLT
21
II. Tanatologie
Definiia tanatologiei: Disciplina medico-legal care se ocupa cu studiul fenomenelor i
proceselor ce leag de moarte cu precdere a celor ce survin dup moarte (cadaverice).
Definiia morii: oprirea ireversibil a funciilor vitale, respiratorii, cardio-circulatorii i a
activitii sistemului nervos superior (definiia medical).
Aspecte conceptuale ale definiiei morii
Exista diferene ntre conceptul biologic i cel juridic. Biologic moartea este un proces care
ncepe cu moartea creierului i se termin cu moartea ultimului esut din corp (spermatozoid,
ovul-). Juridic moartea survine la un moment precis (moartea cerebral) care trebuie precizat,
ntruct dincolo de el intr n aciune drepturile motenitorilor de drept.
Biologic i juridic este acceptat c moartea individului este sinonim cu moartea creierului
sau (moartea cerebral).
Nu se poate formula o singura definiie a morii, existnd definiii juridice, medicale,
filozofice, religioase, etc.
Dintre cele trei atribute ale vieii, iritabilitatea, metabolismul i auto-replicarea, ultima se
consider a fi fundamentul biologic al vieii avnd celula ca ultim nivel structural. Dificultile de
diagnostic ale morii organismului ca ntreg se amplific n ncercarea de definire a morii celulare.
Moartea celular poate fi apreciat ca fiind starea n care celulele sunt incapabile de orice
funcie celular: generarea de energie, control homeostatic, motilitate, preluare de molecule, sinteza,
export, comunicare, excitabilitate i reproducere sau ca pierderea ireversibil a funciilor celulare
integrate .
n mod nemijlocit celula supravieuiete prin interrelaia dintre 3 compartimente vitale:
compartimentul limitant extern (ndemn ca anatomie i funcie), metabolismul celular intern
i sinteza proteic (investigarea acestor niveluri permite o baz obiectiv pentru formularea
diagnosticului de moarte).
Exista o plac turnant ntre via i moarte exprimat nc de la nivel celular: celula este
complet echipata att cu setul de unelte necesar autodistrugerii sale (ex. calpainele) -apoptozact i cu mijloacele ce permit salvarea i supravieuirea s n condiii subliminale (ex. chaperonele)
[2, 10, 11].
1. Stri terminale
Preagonia: o etapa premergtoare agoniei n care apar manifestri psihice cu durat
variabil, interpretabile pe fondul modificrilor biochimice i metabolice ca fiind reacii de aprare
fa de moartea iminenta.
Aceste reacii sunt condiionate de:
-constituia organismului, vrsta;
-structura psihica, concepii religioase;
-felul bolii: bolile consumptive induc manifestri psihice n funcie de faza psihologica n
care se afla persoana dup aflarea diagnosticului. n general induc resemnare.
Fazele psihologice ale unei boli cronice: negare, revolta, negociere, resemnare
Forme de manifestare ale pre-agoniei in:
-traumatisme: logoree, agitaie, hipermnezie invadatoare (panorama vieii trite);
-nghe: calm, amoreal, euforie, senzaie de planare;
-asfixie: indiferenta, amoreal, euforie;
-infarct: cu 3-4 ore anterior senzaie de calm, somnolen.
22
Agonia (lupta-gr.-) sau vita minima. Este etapa de trecere de la via la moarte clinic,
perioad n care fenomenele biologice sunt treptat nlocuite de fenomene tanatologice avnd ca
substrat hipoxia i autointoxicaia cu produi proprii de degradare. De obicei este ireversibil. Prin
excepie poate fi reversibil: stop cardiac resuscitat, moarte vegetativ recuperat, vindecri.
Via
Stri terminale: Preagonia
Agonia
Moartea clinic (oprirea funciilor vitale)
ETAPA POSTMORTEM PRECOCE (sub 24 ore).
Semnele morii reale neinstalate, pe cale de instalare sau deja instalate
(prezente): lividiti, rigiditate, rcire, deshidratare, autoliz.
Moartea celular (molecular)= Moartea biologic a fiecrui organ n parte
dup moartea creierului
Creier
Cord
Rinichi
Ficat
Cornee
Pulmon
Altele
Moartea cerebral (moartea celular a creierului) = Moartea juridic (5-8

minute).
MOARTE REAL
Moartea somatic (soma = corp -gr.-) = Individul nu mai este o unitate

biologic (organism/corp ca ntreg) ci un ansamblu neunitar de esuturi i organe vii;
succede imediat morii creierului
Moartea biologica (bios = viata -gr.-) a organismului/corpului

= toate celulele i esuturile sunt moarte (15-36 ore pentru spermatozoizi i
ovule)
ETAPA POSTMORTEM TARDIVA (peste 24 ore).

Semnele morii reale prezente: lividiti, rigiditate, rcire, deshidratare, autoliz
PUTREFACTIE
Continuarea descompunerii
Figura 1. Etapele succesive ale morii

23
Clasificarea agoniei
a) - dup clinic:
- agonie cu delir (meningite, etc.)
- agonie lucid (boli cardio-vasculare)
- agonie alternant (boli acute, boli psihice)
b) -dup durat:
- absent: zdrobirea capului
- scurt: asfixie, intoxicaii
- lung: boli cronice[2, 10, 11].
2. Forme particulare ntre via i moarte cu implicaii juridice. Au importante implicaii
practice ntruct juridic subiectul este viu:
A. Moartea aparent (uneori n condiii de electrocutare, stri hipoanoxice profunde,
hipotermie, intoxicaii, traumatisme precordiale violente, asocieri).
B. Moarta vegetativ (somatica-lit.anglosaxona-). Centrii cerebrali bazali sunt n via,
neocortexul e mort. Centrii vitali funcioneaz spontan i independent de moartea cortexului. n
mod obinuit se transform prin evoluie n moarte cerebral: as times flies, neurons dies.
3. Semiologia tanatologic. Clasificarea semnelor morii.
Semiologia tanatologic studiaz semnele morii i modificrile cadaverice (morfologice i
chimice) induse de evoluia chimismului intern i de aciunea factorilor de mediu.
3.1 Clasificarea semnelor morii:
-semne negative de via (corespund morii clinice i/sau morii aparente):

poziia i aspectul cadavrului: tonusul abolit;

oprirea respiraiei;

oprirea circulaiei;

abolirea reflexelor;

modificri oculare;

suspendarea activitii cerebrale.
-semnele morii reale (corespund morii reale) i se grupeaz n:
modificri cadaverice precoce (se instaleaz n etapa post-mortem precoce):
lividitile i hipostaza viscerala;
rcirea;
rigiditatea;
deshidratarea;
autoliza.
modificri cadaverice tardive (se instaleaz n etapa post-mortem tardiva-peste 24 ore).
distructive:

putrefacia;

distrugerea cadavrului de animale, insecte necrofage sau larvele lor.
conservatoare:

naturale: mumificarea, adipoceara, lignifierea, nghearea;

artificiale: nghearea, mblsmarea [10].
3.2 Semnele morii reale
3.2.1 Modificri cadaverice precoce
a. Lividitile cadaverice (livor mortis) i hipostaza viscerala.
24
Mecanism: acumularea sngelui decliv sub aciunea gravitaiei n condiiile ncetrii

circulaiei.
Etape: hipostaza (-2) ore-(8-12) ore (diferit dup autori). Difuziune: (8-12) ore- 18 ore.
Imbibiie: 18-24 ore. n mediu rece se prelungesc aceste perioade, n mediu cald se scurteaz.
Culoarea lor anormala (normal, violacee) indic o moarte violent cel mai adesea toxic
(cireie-CO, roz-cianuri, maronii-nitrii methemoglobinizanti, galbene-acid picric, roiehipotermie, etc.) [10].
La digitopresiune dispar complet i reapar pn n circa 10 ore de la deces. Are la baz
fluiditatea sngelui i pstrarea pigmentului hemoglobinic n vas. La seciune curge snge pasiv din
vas [12].
ncep apoi s pleasc la digitopresiune (n medie la 10 ore autori anglo-saxoni) prin
extravazarea (difuzarea) transendoteliala (endotelii alterate) a pigmentului hemoglobinic n
esuturi; la seciune de asemenea curge pasiv snge dar n cantitate redus.
Devin fixe n perioada ce urmeaz dup ce hemoglobina prsete n totalitate vasele
capilare i se dispune interstiial; n vase sngele nu mai exist ca atare; experiena noastr situeaz
fixitatea lividitilor dup 16-18 ore; dincolo de acest interval de timp schimbarea poziiei nu mai
duce la modificarea poziiei lividitilor ctre noile poziii declive (aspect util n aprecierea mutrii
cadavrului). La seciune nu mai curge snge din vase iar esuturile au coloraie viinie murdar [11].
Diagnostic diferenial (cu echimozele care au culori diferite de la albstrui la galben, forme
diferite, n general de mrime redus cm-, dispuse nu numai decliv, posibil asociind i alte leziuni
traumatice, pe seciune nesngernde i prezentnd infiltrat hemoragic n grosimea esutului) [11].
b. Rigiditatea cadaverica (rigor mortis).
Mecanism: scderea ATP pn la dispariie (prin lipsa resintezei) i acumularea crescnda
de acid lactic: astfel miofilamentele de actin i miozina capt o stare de gel ce determin o
contracie plastic, improprie unor noi contracii musculare.
ATP-ul este generat de lanul fosfatic pentru 10-15 sec., de sistemul glicogen-acid lactic
pentru 30-40 sec. i de metabolismul aerob ct mai exista O2 n esuturi. n mediul anaerob ce
rezult, acumularea acidului lactic este exponenial.
Debuteaz la TOI muchii deodat dar este mai evident la nceput la nivelul muchilor
mici art. temporomandibular- [11].
Atunci cnd, anterior morii, a avut loc un efort un efort fizic intens (ex. alergare, convulsii,
necare, etc.) cu un consum accentuat de ATP, rigiditatea se va instala mai rapid (explicaie a
mecanismului generator): normal 2-4 ore, maxim 6-12 ore [12].
Spasmul cadaveric (f. rar) survine ca urmare a unui efort fizic foarte intens n condiii
psihice de mare stress i n condiiile unei mori rapide. Are valoare juridic ridicat: pistolul strns
n mn cu spasm cadaveric = foarte probabil sinucidere.
Etapele rigiditii: [1] instalare (2-4 ore cu generalizare n 6-12), [2] stare (dureaz circa 1224 ore, total circa 36 ore de la moarte), [3] rezoluie (dup 24-36 ore de la moarte) [10].
n etapa de instalare ct timp este nc flacid, muchiul este viu (aplicarea curenilor electrici
i determin contracia). n starea de rigiditate muchiul scheletic este mort. Rezoluia survine ca
urmare a neutralizrii acidului lactic sub aciunea produilor alcalini ai putrefaciei i a degradrii
fibrei (autoliza).
c. Rcirea cadavrului (algor mortis). Oprirea ireversibila a circulaiei i respiraiei conduce la
ncetarea metabolismului organismului ca ntreg; n continuare esuturile i organele supravieuiesc
un interval de timp limitat n raport de starea lor biologica anterioar, gradul de difereniere i
metabolismul rezidual n condiiile de privare complet de oxigen [10].
25
ntruct nu mai poate genera cldur, cadavrul i va egaliza ntr-un mod n general
predictibil temperatura intern cu cea a mediului ambiant n clima temperat cu o rat de circa
0.044 C/ora n primele 12 ore (1.5 F) i de circa 0.029 C/ora (1 F) n urmtoarele 12-18 ore sau
de 2 ori mai repede n clima tropical [12]. Scaderea este oarecum liniar dar variabil n raport cu
numeroi factori precum starea de nutriie, temperatura bazal anterioar decesului, tipul de haine,
temperatura mediului nconjurtor, etc [13].
Fiind inert termic cadavrul i va egaliza temperatura cu cea a mediului nconjurtor, ceea
ce n mod uzual nseamn scderea temperaturii sale (rcirea). n mediu cu temperatura ridicat
temperatura cadavrului crete iar atunci cnd temperatura n continu cretere atinge condiiile
specifice arderii compuilor organici, cadavrul chiar poate lua foc.
Pentru aprecierea IPM2 se poate folosi formula Moritz (pentru uurin cu aplicabilitate n
grade Fahrenheit3):
98.6 F - temperatur rectal [ F]
X ore de la moarte (IPM) = _______________________________
1.5
Ex. la temperatura rectal de 25 grade Celsius (25x9/5 +32 = 77 F ) IPM este (98.6-77) / 1.5
=21.6 /1.5 = 14.4 ore [14].
Cldura se pierde pasiv prin conducie (absorbia cldurii de ctre corpuri ce intr n
contact cu cadavrul - accelerat de pielea ud, ex. n submersie), radiaie (raze infraroii), convecie
(deplasri ale curenilor de aer). Daca temperatura mediului ambiant este mai mare dect a
interiorului cadavrului, acesta din urm se va nclzi pn la egalizarea temperaturilor [12].
n sintez, la primele 3 semne ale morii reale descrise se pot face urmtoarele aprecieri
privind data probabil a morii n condiii normale de temperatur (circa 16-18 Celsius):
o corp cald, flacid, fr lividiti: nu e mort sau e mort n prima or 1 or.
o corp cald, flacid, cu lividiti: mort de ( ora 1 ora)-2 ore.
o corp cald, cu lividiti i rigid: mort de 2-8 ore.
o corp rece i rigid cu lividiti: mort de 8-36 ore.
o corp rece, rigid i cu lividiti ce dispar la digitopresiune i reapar: < 10 ore.
o corp rece, rigid i cu lividiti ce plesc la digitopresiune: 12-18 ore (dup unii 10-12 ore).
o corp rece, rigid i cu lividiti ce nu se modific la digitopresiune (lividiti fixe):
18ore-36 ore (dup unii >12 ore).
o corp rece i flacid cu lividiti fixe: >

36 ore [10].
d. Deshidratarea cadaveric. O data
cu cldur, prin evaporare se pierde i apa
determinndu-se deshidratarea esuturilor;
procesul este mai evident la esuturile cu
coninut hidric crescut precum globii oculari
(tensiunea ocular scade la n momentul
2 IPM= interval postmortem
3 F = C x 9/5 + 32 (aprox. 33.8 F = 1 C).
26
opririi cordului), mucoase (buze, scrot, labii), tegumente excoriate sau marginile plgilor.
Diagnostic diferenial cu excoriaiile post-mortale la care tegumentul este indemn iar
culoarea este glbui-maronie i cu cele vitale la care tegumentul este discontinuu fie cu crust
hematic fie fr dar cu infiltrat hemoragic subiacent [2, 12, 13].
e. Autoliz cadaveric. Autoliza este un proces att intra-vital ct i post-vital (post-mortem).
Este un proces de autodigestie enzimatic indus de activarea hidrolazelor lizozomale i are
loc fr consum de energie (spre deosebire de apoptoz) i abacterian; creeaz condiii optime
dezvoltrii ulterioare a germenilor astfel nct debutul su precede putrefacia [15].
Ca proces intra-vital survine normal n cadrul turn-over-ului celular permanent sau sub
form patologic: n ambele cazuri evolueaz ca un proces localizat, genereaz de obicei necroza
focal i reacie inflamatorie. Este o form de sinucidere celular.

Cnd celula moare proteinele intracelulare se afl ntre dou opiuni:
(i) autoliz (sub aciunea propriilor enzime).
(ii) denaturarea (datorit imensului influx de Ca++ i a mobilizrii Ca++ intracelular)[3].

Autoliza post-mortem i necroza intra-vital sunt doua procese total diferite. n organismul
viu n jurul unui focar de necroz, circulaia ndeprteaz produii de reacie, pigmenii, etc., i
aduce n schimb Ca++ care accelereaz denaturarea proteinelor: acesta este motivul pentru care in
vivo necroza i denaturarea proteinelor sunt exprimate morfopatologic prin esuturi mortificate,
albe, dure. Deci, in vivo, paradoxal, cu ct fluxul sanguin este mai intens cu att distrugerea
esuturilor este mai mare.

n cazul autolizei post-mortem de asemenea are loc un proces de denaturare al proteinelor,
dar acesta este redus i este dominat de autodigestia lizozomal; din acest motiv n autoliza
post-mortem nu se formeaz esuturi albe, dure ci din contr esuturi moi, viinii (extravazarea
transendotelial a pigmentului hemoglobinic).

Ca proces post-mortem, autoliza debuteaz n general dup 3-5 ore de la moartea organismului ca ntreg: celulele cultivate n aceasta perioada de timp n mediu oxigenat i reiau funciile vitale.
Autoliza post-mortem nu implic mecanisme inflamatorii i este un fenomen difuz [3].

Viteza autolizei depinde de coninutul celular n lizozomi: este maxim n cazul pancreasului,
mucoasei gastrice, glandei suprarenale, medie n cazul cordului, ficatului, rinichiului i redus
pentru fibroblasti.
n cazul autolizei post-mortem la scurt timp dup moartea celulei enzimele hidrolitice coninute n lizozomi sunt eliberate n citoplasma unde se activeaz n pH-ul acid citosolic rezultat din
acumularea acidului lactic ce survine prin diminuarea pn la abolirea metabolismului oxidativ [15].
Aceste enzime vor degrada rapid structurile subcelulare (organite, cito-schelet, etc.)autodigestie, destabiliznd biochimic i structural celula. Histologic, pe msur ce autoliza
progreseaz, citoplasma devine din ce n ce mai omogen (pierderea structurilor subcelulare) i
mai eozinofila [3].
Autoliza induce pe lng modificri de culoare ale intimelor, endoteliilor, mucoaselor,
etc. (culoare viinie) i o emaciere a structurilor tisulare (distrugere enzimatic) ce poate
conduce n unele cazuri la perforaii [15].
n acest sens este clasic descrisa perforaia gastrica din autoliza post-mortem care se
deosebete net de ulcerul perforat (perforaia intravitam): astfel ulcerul perforat este localizat pe
mica curbur (marea curbur, perete posterior), mucoasa ngroat n jurul perforaiei (mucoasa
nconjurtoare friabila), roie (brun-murdar cu dungi cafenii), uneori cu aderente/bride peritoneale
vechi (reacie peritoneala absenta) [3].
27
3.2.2 Modificri cadaverice tardive distructive

a. Putrefacia. Poate avea implicaii juridice prin faptul ca fenomenele de putrefacie pot
masca identitatea persoanei i cauzele morii. Este un proces att enzimatic ct i bacterian cu debut
la 48-72 ore (alteori mai repede n raport cu coninutul bacterian i general septic al cadavrului
precum i cu masurile de conservare: prin ngheare, mumificare se suspend).
o Etape biochimice: [1] aeroba cu scindarea hidrocarbonailor (fermentaie glucidic
generatoare de gaze care destind cadavrul-CO, metan, H2S, NH4-) sub aciunea bacteriilor
aerobe (Stafilococ, etc.), [2] anaerob cu scindarea proteinelor i a lipidelor (cu formarea
de amine cadaverice-putrescen, cadaverin, H2S, NH3, CO2, fenoli, etc.) sub aciunea
bacteriilor anaerobe (Clostridium, etc.).
o Etape macroscopice: [1] descompunere iniial (descompunere intern sub aciunea
bacteriilor endocavitare -E-Coli, protozoare i a enzimelor proprii, etc.-, propriu-zis o
descompunere cu aparen extern normal pe fondul pregtit de ctre autoliz; simultan
cu autoliza), [2] putrefacie iniial (cadavrul se umfl sub aciunea gazelor + miros de
putrefacie, [3] putrefacie neagr (pe msur ce gazele ies corpul colapseaz, esuturile
devin foarte moi, nchise la culoare i cu miros accentuat), [4] fermentaie butiric (uscarea
cadavrului, miros rnced, mucegai pe partea opus decliv), [5] descompunere uscat (rata
de descompunere sczut, cadavru uscat) [3].
o Se pot observa cronologic:
o Abdomenul verde n general n 36-48 ore; explicaie: H2S, SHb, SmetHb, Sulfur de
fier (hematina + H2S), cu toi compuii verzi;
o Circulaia postum la 2-3 zile (dre cafenii-verzui ce imit circulaia); explicaie:
sngele lizat n vase i Hb intr n reacie cu H2S degajat de reaciile bacteriene);
o Aspectul umflat cu fluide exteriorizndu-se prin orificiile naturale i capul de
culoare verzui-negricioas cu facies deformat marcheaz n clima temperat circa 5-7 zile
(n clima cald, aceleasi aspecte se pot petrece n circa 24 ore).
o Scheletizare cu resturi de pr n 9-10 ani (n cavou) i absente la 20 ani (aceste
intervale sunt foarte variabile fiind dependente de felul solului-argila mpiedic putrefacia,
contact cu aerul, mblsmare, etc.).
Prezena i stadiul de dezvoltare al insectelor ofer un plus de precizie aflrii datei probabile
a morii.
Regula Devergie: iarna, cifrele care indic zilele IPM corespund cifrelor care indic pe timp
de var orele.
Regula Casper: 1 sptmn n aer = 2 sptmni n ap = 8 sptmni n sol [3].
b. Distrugerea cadavrului. Insecte necrofage i necrofile (vezi entomologia medico-legal) i
de ctre animalele omnivore.
3.2.3 Modificri cadaverice tardive conservatoare
a. Naturale:
i. Mumificarea (cureni de aer,
uscciune, cldur sau aer rece, toate
conducnd la o deshidratare rapid; persist n
mediu uscat). n lipsa apei viaa se suspend (la
unele bacterii, virui sau organisme inferioare,
ca fenomen complet n cadrul criptobiozei)
sau nceteaz. Complet n 6 luni-1 an.
Legenda. Alturat mumificare natural n
28
mormnt pre-dinastic egiptean (5000 ani .H,

cea mai veche mumie cunoscuta, denumita
Ginger) [3].
Oprirea complet a metabolismului
(criptobioza) nu compromite ntotdeauna
viaa dac procesul are loc lent i complet, ca
de exemplu n :
(i) scderea marcat a temperaturii
pn la ngheare (criobioza),
(ii) pierderea lent i complet a apei
n deshidratare (anhidrobioza), e.g. puricii de
ap (hrana petilor de acvariu). Anhidrobioza
definete atingerea n condiii speciale a unui
aranjament molecular unic care n absena apei atrage dup sine sistarea metabolismului, pentru ca
apoi din nou prezena apei s reporneasc mecanismele metabolice.
(iii) variaii osmotice extreme (osmobioza),
(iv) anoxie progresiva (anoxibioza).

Organismele care rezult cu ocazia acestor procese se denumesc criptobiotice (Spellanzoni),
primul fenomen studiat fiind anhidrobioza i relativ mai recent criobioz. Fenomenul de criptobioz
a fost remarcat pentru prima dat de Leuwenhoeck (1672) i apoi de Needham (1743). Un vrf al
discuiile pe marginea acestor fenomene a fost atins cu ocazia descoperirii omului de ghea (the
ice-man) pe 19 septembrie 1991, decedat cu circa 5300 ani n urm, al crui cadavru mai nti s-a
mumificat natural nainte de a se fi inclus n ghear (unele celule nazale
au prezentat aspecte vitale).
ii. Adipocear (contact prelungit cu apa sau medii umede,
preferabil cald, cu coninut sczut n O2). Grsimile neutre se
scindeaz n acizi mo (oleic, palmitic, stearic) care mai departe, n lipsa
O2, se hidroxileaz sub aciunea hidrolazelor bacteriene (Clostridium
Perfringens, Cl. Vechii) dar i a propriilor hidrolaze. Saponificarea
acestor acizi mpreun cu calciul formeaz adipocear. Rezult un
aspect care pstreaz trsturile (permite identificarea) cu aspect grialbicios-maroniu ceros cu miros rnced: (3-4) sptmni (3-4) luni.
Daca acizii se oxideaz (n prezena O2) se produc aldehide i cetone
care conduc la distrugerea adipocerei.
Complet n 1-2 ani [2].
Legend. Adipocear la 2 ani.
iii. Lignifierea. Acidul tanic i humic (frecvent n turbrii din
ri nordice Anglia, Scoia, Irlanda), ptrund ntre celulele epidermului
fcnd imposibil aciunea hidrolazelor; de asemenea aceste medii au
coninut sczut n O2 i beneficiind chiar de prezena unor substane
antibacteriene (sfagnol) au un coninut sczut i n bacterii. Este
complet n ani de zile i se adreseaz n special structurilor tisulare
bogate n colagen-piele, fanere, intestin, restul esuturilor moi fiind
adesea distruse iar oasele decalcificate). Completa n civa ani.
29
Legenda. Lignificare (omul din Lindow,

circa 2500 ani).
iv. nghearea naturala (conservare
indefinit pn la decongelare, moment din
care putrefacia evolueaz accelerat).
Legend. ngheare: corpul lui J.
Torringhton prins n ghea n urm cu 500
ani.
b. Artificiale:
i. nghearea artificiala.
ii.
mblsmarea
(soluii
de
formaldehid de obicei 5-7%).
Tanatopraxia reprezint suma ngrijirilor ce se acord cadavrului pentru a putea fi prezentat
ntr-un mod demn aparintorilor, inclusiv mblsmarea [2].
4. Manifestri postvitale
Reprezint viaa rezidual a esuturilor dup moartea organismului ca ntreg. La un nivel
pur biologic, celulele pot continua s supravieuiasc i n absenta creierului, cordului i chiar a
ntregului organism (culturi celulare in vitro).
Viaa poate exista la mai multe niveluri funcionale: tot aa cum moartea coexist cu viaa
chiar i ntr-un organism viu i sntos (e.g. autoliza celular), la rndul ei viata poate fi mascat de
fenomenul morii (exemple conceptuale medico-legale pot fi moartea clinic, moartea aparent).
Perioada post-mortem precoce n cadrul creia sunt prezente manifestrile post-vitale
este deosebit de important ntruct n acest interval de timp se poate lua decizia chirurgical de
a extrage unele organe/esuturi n vederea transplantului, desigur n condiiile n care obligaiile
bioetice i juridice sunt ndeplinite.
Timpul de supravieuire (total/util) n anoxie total a unor esuturi/organe este:
-corneea: 24-30 (-6) ore.
-rinichi: 20-24 (-6) ore.
-cord: 15-30 (-15) minute
Timpul optim de recoltare este imediat dup moartea creierului i nainte de moartea
cordului (dac moartea trunchiului cerebral se produce lent, n timp se induce i oprirea cordului
prin distrugerea centrului cardio-circulator bulbar i automatismul cordului nu mai intr n
funciune).
-ficat: 10-12 (-2) ore [2] mori.
5. Stabilirea datei probabile a morii. Tanatocronologia
Data morii este o problem juridic important. Numai pe criterii medico-legale nu se
poate aprecia cu caracter de certitudine momentul morii (ora i minutul). De aceea n practica
medico-legal se discut despre data probabil a morii, DPM.
DPM se evalueaz pe criterii medico-legale complexe:
o semnele morii reale: lividitile, rigiditatea, putrefacia, determinarea temperaturii
corpului.
o determinri tanatochimice n special n umoarea vitroas (ex: potasiu n umoarea
vitroas, pH snge, etc.). Folosind numai K+ specificitatea este relativ mic de circa 10 ore
n primele 24 ore i circa 20 ore n primele 48 ore.
30
o coninutul stomacului; o masa4 mic (sandwich) se diger n -2 ore, una medie n

3-4 ore i una bogat n 4-6 ore. Timpul de njumtire la 150g suc portocale este n medie
de 24 min +/- 8min, iar la 150 g friptura de porc 58,58min. +/- 17,68 min [16].
o histochimia i microscopia leziunilor traumatice cutanate (excoriaii, plgi)-vezi
reacia vital.
o microscopia firului de pr (dac se cunoate data ultimului tuns)-vezi laboratorul
medico-legal.
o date entomologice-vezi entomologia medico-legal [17].
o date de ancheta (nscrisuri datate, marturii, etc.).
6. Felul morii, cauzele morii, modalitatea de deces.
Felul morii poate fi juridic:
-violent (traumatic sau de cauze traumatice-mecanice, fizice, chimice, biologice, psihice):
ca modalitate de producere poate mbrca forma accidentului, sinuciderii, omuciderii.
-neviolent (netraumatic, patologic, cu evoluie preagonal i agonal lung ca n bolile
consumptive sau din contr scurt ca n moartea subit). Cauzele morii5 se mpart n imediate
(mecanismul morii n lit. anglo-saxon), intermediare i iniiale (cauzele propriu-zise ale morii n
lit. anglo-saxon).
Moartea violent face obiectul investigaiei judiciare, autopsia medico-legal fiind parte
constituent procedural.
Conform art. 185 CP autopsia medico-legal se dispune n urmtoarele situaii:
1. Moartea violenta: decesul care survine ca urmare a aciunii unor factori traumatici
(mecanici, fizici, chimici, biologici) i mprejurri traumatice
a) Exista i mprejurri i leziuni traumatice care deopotriva pot explica decesul.
2. Moartea suspect de a fi violent:
a) Nu sunt prezente leziuni traumatice dar exista mprejurri traumatice cunoscute:
a) mprejurri traumatice ce pot explica decesul (agresiune, accident rutier, etc.)
b) mprejurri traumatice ce nu pot explica decesul (ex. lovituri n zone
reflexogene, n timpul unor activiti sportive, cdere n cas, etc.)
b) Sunt prezente leziuni traumatice dar nu exist mprejurri traumatice cunoscute:
a) Leziuni traumatice ce pot explica decesul (traumatism cranio-cerebral,
contuzie toracic, etc.).
b) Leziuni traumatice ce nu pot explica decesul: echimoze, hematoame,
excoriaii, etc.
3. Cauza morii necunoscut: medicul curant nu cunoate cauzele medicale ale
decesului.
a) Pot fi att cauze non-violent ct i cauze violente precum intoxicaia, etc.
Cu ocazia autopsiei se va urmri a determina:
1. dac vtmarea este real (leziunile traumatice);
2. dac este real, care sunt mecanismele de producere ale vtmrii/leziunilor
traumatice (pot coexista mai multe aciuni traumatice/vtmtoare -ex. lovire i mpucare, prin
aciunea unor ageni traumatici diferii- mecanici, fizici, chimici, biologici - sub aciunea aceleiai
persoane ori a unor persoane diferite (comorienti).
3. care sunt caracteristicile agentului/agenilor traumatici ce au putut determina
4 este vorba de mncarea uscat.
5 a se vedea i certificatul constatator al decesului.
31
leziuni traumatice/vtmarea.
4. care a fost gravitatea vtmrii apreciat n:

-zile de ngrijire medical dac vtmarea nu a determinat decesul.

-cauzele decesului violent dac vtmarea a determinat decesul.
5. dac vtmarea a determinat decesul i ce tip de cauzalitate s-a manifestat n
producerea decesului (cauzalitate direct necondiionat, direct condiionat, indirect).
6. mprejurrile de producere a vtmrii (hetero-agresiune, autoagresiune,
accident rutier, etc.)
7. cauzele decesului: Din ce cauze a decedat?
8. identificarea cadavrului (dac este neidentificat): Cine este decedatul?
9. data decesului: Cnd a decedat?
10. alte obiective specifice (ex. n mpucare direcia de tragere, orificiul de intrare
i de ieire, unghiul de tragere, etc.)
LEGISLAIE: CPP (AUTOPSIE MEDICO-LEGAL CU ORDONANARE DE CTRE
ORGANUL DE ANCHET CA PARTE PROCEDURAL A CERCETRII JUDICIARE)
Art. 185 - Autopsia medico-legal
(1) Autopsia medico-legal se dispune de ctre organul de urmrire penal sau de ctre
instana de judecat, n caz de moarte violent ori cnd aceasta este suspect de a fi violent sau
cnd nu se cunoate cauza morii ori exist o suspiciune rezonabil c decesul a fost cauzat direct
sau indirect printr-o infraciune ori n legtur cu comiterea unei infraciuni. n cazul n care corpul
victimei a fost nhumat, este dispus exhumarea pentru examinarea cadavrului prin autopsie.
(2) Procurorul dispune de ndat efectuarea unei autopsii medico-legale dac decesul
s-a produs n perioada n care persoana se afl n custodia poliiei, a Administraiei Naionale a
Penitenciarelor, n timpul internrii medicale ne-voluntare sau n cazul oricrui deces care ridic
suspiciunea nerespectrii drepturilor omului, a aplicrii torturii sau a oricrui tratament inuman.
(3) Pentru a constata dac exist motive pentru a efectua autopsia medico-legal, organul
de urmrire penal sau instana de judecat poate solicita opinia medicului legist.
(4) Autopsia se efectueaz n cadrul instituiei medico-legale, potrivit legii speciale.
(5) La efectuarea autopsiei medico-legale pot fi cooptai i specialiti din alte domenii
medicale, n vederea stabilirii cauzei decesului, la solicitarea medicului legist, cu excepia medicului
care a tratat persoana decedat.
(6) Cu ocazia efecturii autopsiei medico-legale pot fi utilizate orice metode legale pentru
stabilirea identitii, inclusiv prelevarea de probe biologice n vederea stabilirii profilului genetic
judiciar.
(7) Organul de urmrire penal trebuie s ncunotineze un membru de familie despre
data autopsiei i despre dreptul de a desemna un expert independent autorizat care s asiste la
efectuarea autopsiei.
(8) Medicul legist care a efectuat autopsia ntocmete un raport de expertiz, care cuprinde
constatrile i concluziile sale cu privire la:
a) identitatea persoanei decedate sau elemente de identificare, dac identitatea nu este
cunoscut;
b) felul morii;
c) cauza medical a morii;
d) existena leziunilor traumatice, mecanismul de producere a acestora, natura
32
agentului vulnerant i legtura de cauzalitate dintre leziunile traumatice i deces;

e) rezultatele investigaiilor de laborator efectuate pe probele biologice prelevate de la
cadavru i substanele suspecte descoperite;
f) urmele biologice gsite pe corpul persoanei decedate;
g) data probabil a morii;
h) orice alte elemente care pot contribui la lmurirea mprejurrilor producerii morii.
LEGISLATIE: CAPITOLUL VII, Expertiza i constatarea, Art. 186 , NCP
Exhumarea (1) Exhumarea poate fi dispus de ctre procuror sau de ctre instana de
judecat n vederea stabilirii felului i cauzei morii, a identificrii cadavrului sau pentru stabilirea
oricror elemente necesare soluionrii cauzei. (2) Exhumarea se face n prezena organului de
urmrire penal. (3) Dispoziiile art. 185 alin. (4)-(8) se aplic n mod corespunztor [Detalii:
http://legeaz.net/noul-cod-procedura-penala-ncpp/art-186].
Moartea neviolent (netraumatic, patologic, cu evoluie preagonal i agonal lung ca n
bolile comsumptive sau din contr scurt ca n moartea subit). Cauzele ne-violente sunt patologice
(de boal) i pot determina decesul ca urmare a afeciunilor patologice (de boal):
-fr simptome (moartea subit fr simptome, ex. moartea subit cardiac)
-cu simptome de boala rapid instalate (minute-1 or): moartea subit prin accident
vascular cerebral
-cu simptome lent instalate constituind boli cronice evolutive (ex. ciroza, cancer)
LEGISLAIE: LEGEA 104/2003 (AUTOPSIE ANATOMO-PATOLOGIC FR
ORDONANARE: N AFARA CERCETRII JUDICIARE)
Art. 10.
(1) Autopsia anatomopatologic se efectueaz obligatoriu n toate decesele survenite
n spital care nu sunt cazuri medico-legale i unde este necesar confirmarea, precizarea
sau completarea diagnosticului clinic, inclusiv decesul copiilor sub un an, indiferent de
locul decesului, precum i decesele materne care nu sunt cazuri medico-legale.
(3) Pentru pacienii cu afeciuni cronice cunoscute, bine investigate, n condiiile
n care aparintorii nu au nici o rezerv asupra bolii i tratamentului aplicat i i asum
n scris responsabilitatea pentru aceasta, se poate dispune neefectuarea autopsiei, sub
semntur, de ctre directorul spitalului, cu avizul efului de secie unde a fost internat
decedatul, al medicului curant i efului serviciului de anatomie patologic.
Art. 11.
n toate cazurile n care exist suspiciunea unor implicaii medico-legale prevzute de
lege, eful serviciului de anatomie patologic din cadrul spitalului anun n scris, n termen de
24 de ore, organele de urmrire penal competente, pentru ndrumarea cazului ctre instituia
de medicin legal, potrivit competenei teritoriale prevzute n Ordonana Guvernului nr.
1/2000 privind organizarea activitii i funcionarea instituiilor de medicin legal, aprobat cu
modificri prin Legea nr. 459/2001, cu modificrile ulterioare. Aceeai procedur se realizeaz
i pentru decedaii neidentificai i pentru cetenii strini decedai n spital.
Cauzele morii6 se mpart n imediate (mecanismul morii n lit. anglo-saxon), intermediare
i iniiale (cauzele propriu-zise ale morii n lit. anglo-saxon).
Exemplu: dislipidemia (congenial, erori de alimentaie, lipsa efort fizic, etc.) a determinat
dup 20 de ani de manifestare ateroscleroza care dup circa 10 ani de evoluie a determinat o
6 a se vedea i certificatul constatator al decesului.
33
Cauze medicale ale decesului (exemplu)

Cauza propriu-zis a decesului
Ia
Cauza imediat (direct)
Ib
Cauza antecedent
Ic
Cauza iniial
Id
Cauza iniial
Alte cauze care nu constituie cauze ale
II
decesului dar au contribuit la deces (stri
morbide preexistente)
Cauze medicale ale decesului

Infarct miocardic acut
Tromboz coronarian
Ateroscleroz coronarian
Dislipidemie
De cnd se manifest
30 minute
2 ore
10 ani
20 ani
Sechele de infarct miocardic
7 ani
obstrucie coronarian prin tromboza unei artere coronare care n circa 2 ore de la momentul
apariiei (oprirea complet a circulaiei n teritoriul vasului obstruat) a indus infarctul miocardic
acut care a determinat decesul prin fibrilaia ventricular.
Mecanismul morii este determinat:
Cu ocazia autopsiei medico-legale de ctre expertul medic legist (pentru decesele
care au loc sub incidena art. 185 CPP privind AML).
Cu ocazia autopsiei anatomo-patologice de ctre anatomo-patolog (pentru decesele
care au loc sub incidena legii 104, privind manipularea cadavrelor art. 10. al. 1).
Mecanismul morii se nscrie n raportul de necropsie la cauzele medicale ale decesului la Ia
(cauza directa a morii) i este reprezentata de cauza i-mediata (cea care determina direct moartea
i survine n lanul cauzal al producerii decesului cel mai aproape de momentul decesului).
Moartea poate fi:
-violent (traumatic):
-cu boli preexistente:
-legtur de cauzalitate direct necondiionat (atunci cnd vtmarea a fost
grav i a determinat prin ea nsi decesul).
-legtur de cauzalitate direct condiionat (atunci cnd vtmarea dei grav
nu a putut determina prin ea nsi decesul care a survenit ca urmare a intercondiionrii cu bolile
preexistente).
-far boli preexistente:
-legtur de cauzalitate direct necondiionat.
-neviolent (de boal):
-cu leziuni traumatice:
-legtur de cauzalitate medical-biologic (cauze medicale) cu leziuni traumatice
dar far legtur de cauzalitate cu decesul:
-mecanisme lezional-traumatice active (hetero-agresiune): se acord numr
de zile de ngrijire medical (boala i vtmare corporala).
-mecanisme lezional-traumatice pasive (cdere): se acord numr de zile de
ngrijire medicala (boala i vtmare corporal).
-fr leziuni traumatice:

-legtur de cauzalitate medical-biologic (cauze medicale).
7. Moartea suspect versus moartea subit.
Moartea suspect, dup cum i spune i numele ridic suspiciuni judiciare i poate fi
violent (traumatic -accidente toxice, omucidere) sau neviolent (moarte subit). n general
decesele rapide genereaz suspiciuni, autopsia fiind necesar pentru a lamuri cauzele.
mprejurri n care se poate lua n considerare o moarte suspect:
34
1. Moartea suspect de a fi violent;

2. Moartea suspect n mprejurri judiciare sau existnd suspiciuni judiciare (exist o
suspiciune rezonabil c decesul a fost cauzat direct sau indirect printr-o infraciune ori n
legtur cu comiterea unei infraciuni);
3. Moartea de cauz necunoscut (cnd nu se cunoate cauza morii i se suspecteaz
un deces violent);
4. Moartea care survine brusc, rapid i neateptat fr o cauz cunoscut: ex. moartea
subit (cnd nu se cunoate cauza morii i se suspecteaz un deces violent);
5. Moartea unei persoane neidentificate.
Moartea subit este o form a morii suspecte; prin modalitatea s rapid, brusc i
neateptat de instalare creeaz suspiciuni asupra unui accident toxic sau asupra unei omucideri.
Din acest motiv moartea subit impune autopsia medico-legal ca i n orice deces violent
(traumatic)- vezi i cap. 1, punctul 7, Extras din Normele procedurale ale Legea 459/2001. seciunea
5, Art.34.
La autopsie ns n moartea subit se identific o cauza patologic, netraumatic de deces
ceea ce face ca moartea subit s fie de fapt o moarte neviolent (ex. moarte subit prin infarct
miocardic de perete anterior ventricul stng, prin pneumonie franc lobar, etc.).
n lit. anglo-saxon se admite conceptul de moarte natural (moarte patologica cu preagonie i agonie prelungit) ca modalitate de moarte netraumatic alturi de moartea subit. Din
acest punct de vedere moartea poate fi natural i nenatural (traumatic, violent).
Strict fiziopatologic vorbind apreciem c moartea nu poate fi propriu-zis natural atta timp
ct aceasta survine dintr-o cauz explicit sau implicit determinat (ex. pneumonie, insuficien
cardiac, etc.). ntmplarea la nivelul social se traduce prin determinare la nivel biologic.
Adevrata moarte natural ar putea fi luat n discuie doar n cazul ipotetic al supravieuirii pn
la limita epuizrii programului genetic i a morii prin epuizarea treptat, reducerea progresiv a
metabolismului bazal i a destabilizrii finale a centrilor cardio-respiratori bulbari (insuficien
cardio-respiratorie de natur central) sau a stopului cardiac urmare a unei bradi-aritmii progresive
ntr-o stare de sntate aparent; aceast stare ca atare survine doar ca o raritate.
8. Antropologia7 medico-legal
Definiie: disciplin care se ocup cu studiul medico-legal al resturilor scheletale.
La omul viu aplica msurtorile antropometrice n scopul stabilirii caracterelor fenotipice
pentru identificare sau n expertiza filiaiei (dup vrsta de 3 ani).
Pe resturi scheletale expertiza medico-legal trebuie s rspund la urmtoarele ntrebri:
diagnosticul pozitiv de os.
caracteristici de grup:
diagnosticul de specie (de natura uman sau nu?).
ras.
caracteristici individuale:
identificarea sub raportul datelor individuale generale: sex, talie, vrst.
identificare serologic i genetic (grup de snge, profil ADN).
felul morii i forma juridic a morii.
cauza, mecanismele, mprejurrile morii.
data probabil a nhumrii.
felul nhumrii: nhumare primar/secundar.
7 tiina care se ocupa cu studiul originii, evoluiei i variabilitii biologice a omului, n corelaie cu credinele naturale i social-culturale.
35
9. Entomologia8 medico-legal.
Definiie: disciplin care se ocup cu studiul medico-legal al insectelor (grup din familia
artropodelor) i altor artropode n sensul lmuririi unor cauze judiciare n morile violente sau
suspecte (data probabil a morii, arealul n care s-a produs moartea i eventualele deplasri ale
corpului, cauza morii prin identificarea unor toxice cadaverice ce nu se mai pot
gsi n cadavru- ex.droguri9, etc.).
Prima referire de entomologie medico-legal parvine din China 1235 .H.,
iar n Europa n 1855 prin Bergeret dArbois care n 1856 scrie i prima lucrare
de entomologie medico-legal; ncepnd cu 1933 ncepe s fie inclus n mod
constant n anchetele poliiei i de prin 1950-1960 devine cu adevrat o tiin
aparte.
Artropodele sunt majoritare pe pmnt i exist de circa 250 milioane de ani. Sunt circa
700.000 de specii deja descrise, dar probabil exist circa 10 milioane. Unele au o dezvoltare gradual
prin stadiu de nimfe altele o dezvoltare complet prin stadiul de ou.
Utilitatea lor medico-legal se refer la cele ce sunt implicate n aciuni necrofile i necrofage
asupra vertebratelor (inclusiv omul) ce induc distrugeri cadaverice, prin care materia organic este
reciclat.
Cadavrul este distrus de ctre 3 categorii de insecte: (1) necrofage, (2) prdtori i parazii
care se hrnesc i cu cadavrul dar i cu insectele necrofage i (3) specii omnivore care se hrnesc cu
toate de mai sus [17].
Clasificarea insectelor necrofage. Artropode fr anten. Arahnidele (prezint 4 perechi de
picioare): pianjeni, scorpioni, acarieni.
Artropode cu antena. Insectele (prezint 3 perechi de picioare): coleoptere (scarabei, etc.),
diptere (mute), himenoptere (furnici, albine, viespi), lepidoptere (fluturi), miriapozii (scolopendre,
etc. prezint n picioare), etc.
Artropodele necrofage nu distrug cadavrul n mod haotic asa cum s-ar putea crede ci
respectnd o ordine de apariie (n mai multe valuri succesive), fiecrui val fiindu-i caracteristic un
anumit moment i anumite condiii locale pentru ca s se poat manifesta. De asemenea fiecare val
creeaz condiiile pentru ca urmtorul val s poat s acioneze.
n plus dipterele parcurg o serie de stadii ncepnd cu stadiul de ou pn la cel de adult,
nct dac se poate cunoate ct timp este necesar pentru parcurgerea fiecrui stadiu coroborat cu
examenul medico-legal al stadiului prezent pe cadavru se poate deduce IPM (ca timp estimat i nu
absolut).
Stadiile de evoluie pot fi sistematizate astfel:
1. Oua (iniial 2mm) fr larve 8 ore, apoi cu larve prin transparen.
2. stad. larvar primar (5mm; 1,8 zile).
3. stad. larvar secundar (10mm; 2,5 zile).
4. stad. larvar teriar (17mm; 4-5 zile: devorator).
5. stad. prepup (12mm; 8-12 zile: ncepe s se deplaseze; aspectul intern al larvei nu
se mai vede).
6. pupa cu puparium -nveliul de stadiu 3- (9mm; circa 18-24 zile).
7. adult eliberat i puparium gol (20 zile).
Pentru un cadavru ce are numai oua fr larve calculul IPM se face astfel:
IPM de la descoperirea cadavrului la stad. larvar I = (A).
8 tiina care se ocup cu studiul insectelor
9 s-au identificat pn acum triazolam, oxazepam, fenobarbital, malation, mercur, amitriptilin, cocain, heroin, fenilciclidin
36
Timpul de la ponta noilor aduli pn la apariia noilor larve stadiu I = (B).

B-A = IPM de la ponta iniial la descoperirea cadavrului i aflarea datei probabile a morii.
Specia poate duce la identificarea unor arealuri geografice.
Calliphora Vicina este mai frecvent n orae (musca sinantropic) n timp ce Calliphora
Vomitaria este predominant rural [17].

Stagiu

No.

Gen.

Sarcophaga cooley
Sarcophaga shermani
Sarcophaga bullata
Phormia regina

Protophormia terranovae
Lucilia sericata

Eucalliphora lilaea
Cynomyopsis cadaverina
Calliphora vomitoria
Calliphora vicina

Calliphora terranovae
Primar Secundar Teriar Total

Oua instar instar instar Prepup Pup Imatur
(Ore) (Ore) (Ore) (Ore) (Ore) (zile) (zile)
29 -- 24 18 48 96 9 16
28 -- 22 16 48 104 8 14
18 -- 26 18 54 112 12 17
23 16 18 11 36 84 6 11
27 15 17 11 34 80 6 11
29 18 20 12 40 90 7 12
27 22 22 14 36 92 6 13
17 19 20 16 72 96 9 18
5 26 24 48 60 360 14 23
5 24 24 20 48 128 11 18
4 25 28 22 44 144 12 20
(dup Kamal, 1958 evaluate n condiii de 27oC, 50% umiditate).
Se pot formula 5 principii generale:

- estimarea vrstei insectelor nou formate permite estimarea IPM;
- un cadavru fr larve (doar cu ou) are un IPM de maximum 48 ore i minim 8 ore
(in general);
- larvele devoratoare (std. teriar): cert minim 4-5 zile;
- larvele care se deplaseaz = cert minim 7-8 zile;
- puparium gol = 18-20 zile.
Primul val este constituit din unele diptere care depun oua cu precdere la nivelul orificiilor
naturale sau al plgilor/excoriaiilor10: Calliphora vicina (musca albastr), Calliphora vomitaria
(musca domestic) - amndou prefer umbra pentru pont.
De la pont11 ecloziunea este n ziua 2 i larvele de stad. I au cretere de 1mm/zi (musca
domestic) sau de 2mm/zi (Calliphora) pn n ziua 8 cnd apar pupele
de circa 5 mm pentru musca domestic i de 9 mm pentru Calliphora,
ce devin aduli ntre zilele 10-18 (maxim
24), prsind puparium-ul.
Al doilea val (1-6 luni) este constituit
din alte diptere: Lucilia cesar (musca verde)
prefer soarele, Cynomia (o musc albastr)
i Sarcophaga carnaria (musca neagr) [18].
Primele dou au n principiu aceeai evoluie (Lucilia are larve
10 prezena oulelor n regiunea genitourinar pn n 4-5 zile IPM indic cu mare probabilitate o agresiune sexual, ntruct n ordinea preferat
a pontei mai frecvent se afla regiunea facial.
11 ponta dipterelor este cel mai adesea diurn i la o temperatur > 6-7 C, inhibat < 4 C; este direct dependent de condiiile de mediu i de
conservare a cadavrului.
37
de numai 3 mm i pupe de 6 mm) n timp de Sacophaga are larve mai mari pe care le depune direct
(far ou), momentul apariiei pupelor sale fiind ntrziat la circa 10 zile. Aceasta din urm se
hrnete cu adulii primului val, viermi de pmnt, melci dar sunt i necrofage [13].
Al treilea val (3-9 luni), este reprezentat de unele coleoptere i unele lepidoptere, al patrulea
(luna 10) i al cincilea (2 ani) de alte coleoptere, al aselea (2-3 ani) de acarieni (sub cadavru i
n solul subiacent), viespi, furnici (predatori de insecte), al aptelea i al optulea (3-4 ani) de alte
coleoptere.
Descoperirea larvelor moarte poate indica intrarea n iarn
a cadavrului, i deci moartea anterior acestui anotimp. Larvele de
Tricochera sp. sunt folosite i ele pentru datarea n raport cu iarna
ntruct sunt singurele insecte care zboar iarna [17].
Tipul speciilor ofer indicaii asupra zonei geografice i a
momentului din an al morii. Mutarea cadavrului se poate estima
analiznd nu numai insectele de pe cadavru ci i cele de sub el dar i
modificrile solului ce au survenit putrefaciei [18].
Specimenele gsite pe cadavru, n cadavru, n jurul lui i sub
el ct i eantioane de sol sunt prelevate pentru studiul n laborator.
Formele vii sunt crescute n condiii asemntoare cu cele de la faa
locului pentru a afla nu numai ce tipuri de aduli eclozeaz dar i dup
ct timp. Se fac numeroase calcule corobornd rezultatele de la toate
speciile studiate. Se efectueaz teste toxicologice i de ADN (pe larvele
moarte, puparium, etc.) [19].
III. Morile subite
a) Definiie
- moartea subit reprezint un deces brusc, neateptat, neexplicat, survenit la un individ
n plin stare de sntate aparent, cu simptomatologie premonitorie de scurt durat sau absena
(Sudden Unexpected Unexplained Death) (reprezint 40-50% din autopsiile m.l.).
b) Rezultate la autopsie
* unele mori subite se pot dovedi a fi mori violente prin intoxicaii sau asfixii.
** pentru morile subite propriu-zise, examenul medico-legal poate evidenia:
A. leziuni organice incompatibile cu viaa:
- ruptura cardiac.
- ruptura de anevrism de aort.
B. leziuni organice cronice care nu pot explica n mod cert, prin ele nsele, decesul:
- ciroza hepatic.
- ateroscleroza generalizat sau localizat.
- aici se pot ncadra MS funcionale: leziuni organice de fond + factor ocazional.
C. modificri nespecifice pentru o anumit boal:
- staza sangvina viscerala, sufuziuni sanguine subseroase.
D. absena elementelor anormale (autopsie alb).
La C i D poate fi vorba de o MS reflexa/prin inhibiie determinat de traume asupra unor
zone reflexogene: nucleu sinocarotidian, plex solar, puncie pleural, col uterin, testicule.
38
c) Cauze posibile ale morilor subite

1. Cauze cardiace
Mecanismele morii subite cardiace
Moartea subit este de obicei aritmic la origine, reprezentnd cauza principal de
deces la pacienii cu afeciuni coronariene. O descriere a fenomenelor electrofiziologice n
timpul morii subite cardiace a putut fi obinut prin monitorizarea continu EKG realizat
de unitile coronariene sau de ctre echipele mobile de resuscitare. Pe aceste nregistrri, s-a
constatat c n 62% din cazuri era vorba de fibrilaie ventricular, 7% tahicardie ventricular,
31% bradiaritmii diverse sau asistol [20-23].
Exist oare o certitudine n a stabili n urma autopsiei dac anomaliile depistate au
determinat moartea, deci cu alte cuvinte dac este vorba ntr-adevr de o moarte subit
cardiac? Din pcate n majoritatea cazurilor n care exist anomalii cardiace, cauza morii se
poate doar bnui [2].
Chiar n cazul cnd se descoper o afeciune coronarian sever la un pacient care a murit
subit, mai ales cnd nu se pune n eviden un tromb, nu se poate afirma cu certitudine relaia cauz
- efect ntre aceste anomalii/modificri patologice i deces.
Cauzele posibile ale morii subite de cauz cardiac sunt:
(a) Cauze coronariene
Moartea subit de cauz coronarian se produce prin asocierea: cauza organic + factori
declanatori (efort, stress, variaii de temperatur):
- n 80% cazuri decesul se produce prin fibrilaie ventricular (din acetia 21-30%
supravieuiesc 1 an dac sunt resuscitai);
- n 20% cazuri prin bradiaritimii sau stop cardiac (din acetia doar 2% pot fi
resuscitai) [2, 20].
1. Ateroscleroza coronarian
- 50% din persoanele cu ateroscleroza coronarian mor subit.
- n 25% cazuri, moartea subit este primul simptom al aterosclerozei coronariene.
- frecvent se ntlnete ateroscleroza coronarian sever (>75% din lumen), la
persoanele n vrst se ntlnete aspectul de coronar cu lumen nengustat dar cu perei
calcificai.
- considerarea aterosclerozei coronariene drept cauz de deces trebuie fcut cu mare
pruden deoarece exist foarte multe cazuri de deces la care se constat prezena unor
modificri aterosclerotice coronariene foarte avansate unde cauza de deces este n mod
cert extracardiac [2].
-
Tromboza acut de coronare
- este rar ntlnit n practica medico-legal (<10%) deoarece, pe de o parte, decesul
se produce n spital iar cazul nu este de competena medicului legist, sau n rarele cazuri
cnd decesul survine brusc i cazul devine medico-legal, trombusul se poate dizolva dup
deces, prin fibrinoliza post-mortem, fiind dificil de observat la autopsie (dac victima
supravieuiete suficient timp dup instalarea obstruciei coronariene putem observa
modificri microscopice i/sau macroscopice n zona de miocard ischemic) [2].
39
Placa de aterom coronarian cu hemoragie recente

subiacenta.
Tromboza acuta coronariana (LAD)subiacenta.
Infarctul miocardic acut

- prima manifestare poate fi moartea subit.
- formarea leziunilor vizibile microscopic necesita 6 ore de supravieuire dup
accident, iar formarea leziunilor vizibile macroscopic, minimum 12 ore de supravieuire
(in aceste condiii nu se mai poate vorbi de moarte subit)[24-26].
Modificrile macroscopice au urmtoarea evoluie:
Interval de la debut
Modificri morfologice
18 - 24 ore
24 - 72 ore
3 - 7 Zile
10 - 21 Zile
7 sptmni
Zona palid
Zona palid cu oarecare hiperemie
Zona glbuie cu margine hiperemic
Zona galben, consisten redus cu margini hiperemice
Fibroza albicioas
Modificrile microscopice au urmtoarea evoluie:

Interval de la debut Modificri microscopice
1 - 3 Ore
Ondulare fibre miocardice
2 - 3 Ore
Defect de colorare cu tetrazolium sau fuchsina bazic
4 - 12 Ore
Necroza de coagulare cu pierderea striaiilor, benzi de contracie, edem, hemoragie i infiltrate

inflamatorii incipiente cu neutrofile
18 - 24 Ore
24 - 72 Ore
3 - 7 Zile
10 - 21 Zile
7 Sptmni
Necroza de coagulare, picnoza a nucleilor i benzi de contracie marginale

Pierderea complet a nucleilor i a striaiilor si infiltrat inflamator abundent cu neutrofile
Infiltrate incipiente cu macrofage i mononucleare, reacie fibro-vascular incipient
Reacie fibro-vascular cu tesut de granulaie bine evideniat
Fibroz
- dac moartea subit este cauzata de infarct miocardic acut (supravieuire < 6 ore),
n lichidul pericardic apar foarte precoce markeri ai ischemiei miocardice (mioglobin,
creatinkinaz).
Diagnosticul de laborator al infarctului miocardic
n clinic se folosesc un numr de teste nici unul nefiind complet specific pentru IM, mai
ales n primele ore dup debutul simptomelor.
40
Creatin Kinaza Total:

Creterea CK nu este specific pentru IM, deoarece majoritatea CK este localizat n muchii
scheletici, i poate crete din diferite cauze necardiace.
Creatin Kinaza MB:
Creatin kinaza are trei izoenzime: MM, MB, and BB. Fraciunea MM este prezent att n
miocard ct i n muchiul scheletic, fraciunea MB este mai specific pentru miocard: aproximativ
15-40% din CK n miocard este MB, n timp ce <2% n muchii scheletici este MB. Fraciunea BB
(care se gsete n creier, intestine, vezic) nu se msoar de rutin. CK-MB este un foarte bun
marker pentru leziuni miocardice acute, datorita specificitii foarte bune i a faptului c crete
n ser la 2-8 ore dup debutul IM acut. CK- este folositor i pentru diagnosticul reinfarctizrii sau
extinderii IM. Raportul CK total / CK-MB, = cardiac index este util n IM precoce.
CK-MB Isoforme:
Fraciunea CK-MB exist n dou isoforme, numite 1 i 2 identificabile electroforetic.
Raportul izoformei 2/izoform 1 d informaii despre leziunea miocardic: > 1.5 indicator de
IM acut. CK-MB isoform 2 crete mai precoce dect CK-MB. Creste i n insuficiena cardiac
congestiv.
Troponine:
Troponinele I i T sunt componeni structurali ai muchiului cardiac, care pot fi eliberai
n snge cnd apar leziuni miocardice. Sunt indicatori extrem de specifici ai leziunilor miocardice
(mai mult dect CK-MB) sunt extrem de utile pentru dg. Diferenial leziuni cardiace leziuni
muchi scheletici. ncep s creasc de la 3 pn la 12 ore dup instalarea obstruciei coronariene.
Troponinele rmn ridicate mai mult timp CK, pn la 5-9 zile n cazul troponinei I i pn la 2
sptmni troponina T are dezavantajul ca nu se pot diagnostica reinfarctizrile sau extinderea IM.
Troponin T creste i n miopatiile scheletice i n insuficiena renal.
Mioglobina:
Este o cromoprotein transportoare de oxigen, care se gsete n miocard i muchii
scheletici. Este un indicator foarte sensibil al leziunilor musculare, crescnd nainte de CK-MB.
Valoarea Mb poate servi la determinarea ntinderii infarctului. Mioglobina negativ elimin
diagnosticul de IM.
Investigaii tanatochimice n infarct miocardic
Modificri n lichidul pericardic
Dintre markerii cei mai relevani ai infarctului miocardic acut menionm:
- prezena n cantitate sporit a enzimelor: creatinkinaza (CK) i mai ales fraciunile CKMM1/MM2/MM3; valorile semnificative pentru IM acut sunt pentru CK = 6968 U/L valoare
medie, pentru CK-MB = 18.7% din cantitatea total de CK, pentru CK-MM = 81.22% din CK total;
- prezena n cantiti sporite a mioglobinei, miozinei, catepsinei-D, a unor fraciuni
lipoproteice [high density lipoproteins (HDL), low density lipoproteins (LDL), apolipoproteina a1,
lipoproteina a)].
41
Infarctul miocardic recent se observa sub forma unei zone palide inconjurate de un lizereu hemoragic.
2. Anomalii congenitale coronariene

Anomalii coronariene
1) Origina anormal a unei/mai multor coronare din trunchiul pulmonar
a) Coronar stng / Descenden anterioar din trunchiul pulmonar
b) Coronar stng + dreapta din trunchiul pulmonar
2) Origina anormal din aort
a) Coronar stng i dreapt din sinusul Valsalva drept
b) Coronar stng i dreapt din sinusul Valsalva sting
c) Circumflex stng i coronar dreapt din sinusul Valsalva drept
d) Coronar stng din sinusul Valsalva posterior
e) Coronar dreapt i descenden anterioar din sinusul Valsalva drept
3) Ostiu coronarian unic pentru coronar dreapt si stng
4) Hipoplazie coronarian
5) Fistul coronarian arterio-venoas
- bridging = n loc s se gseasc subepicardic,

un ram coronarian plonjeaz pe o anumit lungime n
grosimea miocardului; mai frecvent se descoper la nivelul
arterei descendente anterioar /interventricular (ramura
din artera coronara stnga), astfel c este comprimat n
timpul sistolei (artera interventricular d ramuri pentru
septul interventricular i pentru fasiculul Hiss)[27-30].
Vedere anterioar a cordului: se observ arter interventricular

anterioar, cu o zona de bridging ntre cele dou pense.
42

Vedere supero-laterala dreapta a cordului:
RCA = originea coronarei drepte in sinusul Valsalva
sting (LVS); TP = trunchi pulmonar; A = aorta; RC =
artera coronara dreapta; a = traiectul coronarei drepte
in grosimea peretelui aortic.
3. Anevrism coronarian disecant - poate fi:

- primitiv (F>B, i are origine n coronar, poate apare spontan sau traumatic ca
urmare a unui traumatism toracic sau a unei angiografii coronariene).
- secundar unui anevrism disecant de aorta.
4. Displazie fibromuscular a coronarelor
Afeciune neinflamatorie, neateromatoas de etiologie necunoscut, caracterizat prin
distrugerea fibrelor elastice din peretele arterial, proliferare a fibrelor musculare netede i fibroza n
medie i intima care sunt intens ngroate cu reducere a lumenului.
Descrisa iniial ca o afeciune a vaselor renale (1% din autopsii) i cervicale (0,5% din
angiografii cervicale), poate afecta i ramuri ale coronarelor (artera nodulului atrio-ventricular biat de 15 ani care moare subit dup o ceart cu un coleg), poate avea o distribuie parcelar.
5. Boala Kawasaki (mucocutaneous lymph node syndrome)
Este o boal acut febril, caracterizat printr-o vasculit sever, afectnd n mod particular
coronarele (la 20% din pacieni), adenopatie i exantem. Arterita coronarian (sunt afectate vasa
vasorum coronariene) favorizeaz apariia anevrismelor coronariene, a trombozelor i a stenozelor.
Sunt cazuri cnd afectarea coronarian trece neobservat, primul semn fiind moartea subit.
(Fineschi).
6. Arterita coronarian
Arterite specifice sau nespecifice, pot s nu aib manifestare clinic i pot determina moartea
subit (prin mecanism ischemic) fiind descoperite la autopsie (Carson).
(b) Boala hipertensiv
- masa ventriculului stng crete cu 10-20 ani nainte de apariia manifestrilor clinice;
- moartea se poate produce prin:
tulburri ventriculare de ritm:
o la autopsie se constat:
hipertrofie ventricular stng;
43
+/- ateroscleroza coronarian.

+/- glomeruloscleroza renal;
episod acut de encefalopatie hipertensiva (poate apare n absena unui
istoric ndelungat de HTA);
o se manifest prin:
cefalee, obnubilare, convulsii, com.
modificri ale fundului de ochi: edem papilar, exudate i hemoragii
retiniene.
o la autopsie se poate constata: edem cerebral +/- fenomene de angajare +/microinfarcte i microhemoragii +/-hipertrofie ventricular stng.
Hipertofie ventriculara stng HTAzone

nconjurate de un lizereu hemoragic.
Angajarea amigdalei cerebeloase.
44
palide
Edem cerebral.
Hemoragii Ducret produse de hipertensiune intracranian.
Hernie uncus cu comprimarea pedunculilor cerebrali.
(c) Cardiomiopatii
I. Obliterative
- nu se asociaz cu moarte subit.
- sunt cauzate de boli cronice (amiloidoza, hemocromatoza, sarcoidoza).
II. Congestive - pot apare:
- n alcoolismul cronic, prin combinarea efectului toxic direct al etanolului cu efectul
denutriiei i cu efectul cobaltului (agent spumant pentru unele mrci de bere). De curnd s-a
demonstrat ca alcoolul deprim celulele Kupffer (funcia de clearance) ceea ce favorizeaz
ptrunderea n circulaia general a endotoxinei lipozaharidice a Escherichiei Coli (LPS) cu efect
toxic pe miocard. Un experiment recent pe animale a demonstrat ca prin administrarea cronica de
alcool i LPS (10 spt.) apar alterri miocardice observabile chiar la microscopia optic: hipertrofie,
edem, dezorganizare miofibrile; precum i la microscopul electronic: degenerri mitocondriale,
fibroz interstiial (Kita T).
- cardiomiopatia peripartum (apare n ultima lun de sarcin i n primele 6 luni dup
natere; este cauzat de suprasolicitarea inimii n perioada sarcinii; n 50% din cazuri cordul i
revine la dimensiunile iniiale n 6-12 luni).
- cardiomiopatia cronica idiopatic [31].
- cardiomiopatie toxic (Cobaltul i Adriamicina).
Aspectul anatomopatologic n cardiomiopatiile congestive: inima este intens dilatat,
eventual cu trombi intracavitri; microscopic, se observ fibroza interstiial difuz.
III. Hipertrofice (numit anterior stenoza hipertrofic subaortic)
- motenit genetic (autozomal dominant) 0,2% din populaie.
- ventriculul stng este hipertrofiat: zona de maxim hipertrofie este la nivelul septului, dar
i alte zone ale ventricolului stng pot prezenta ngrori
parcelare cu diferene izbitoare de grosime ntre zone;
grosimea medie a ventricolului stng este de 20-22 mm
(pn la 50 mm).
- constituie cea mai frecvent cauz de moarte
subit la adolesceni i aduli tineri [31-34].
Cardiomiopatie hipertrofic se observ
hipertofia marcat a septului interventricular.
Trebuie fcut diagnostic diferenial cu hipertrofia
adaptativ a atleilor: n general dimensiunile cardiace la
45
majoritatea atleilor sunt n limite normale. Numai 2%

din atlei prezint o cretere adaptativa a grosimi peretelui
ventricolului stng de > 13 mm (pn la 15-16 mm), i
15% o cretere a volumului ventricolului stng la sfritul
diastolei (50 - 60 mm). Sporturile n care apar mai frecvent
astfel de modificri: canotaj, ciclism, ski fond, maraton,
not. La atlei, EKG poate arta diferite alterri fr
semnificaie patologic: voltaj mrit, defecte de conducere
intraventriculare, anomalii de repolarizare, blocuri
sinoatriale i atrioven-triculare, bradicardie sinusal sau
aritmie sinusal etc. [32].
IV. Cardiomiopatie ischemic

Cardiomiopatie instalata n timp, determinata de insuficienta de perfuzie ndelungat
prin ateroscleroza coronarian: miocitele sunt hipertrofiate, cu nuclei mari i ntunecai, fibroz
interstiial.
V. Displazie aritmogen de ventricul drept (ARVD - arrhythmogenic right ventricular
dysplasia)
Entitate patologic descris prima dat n 1978 de Frank, caracterizat de nlocuirea
miocardului normal al ventricolului drept cu fibroz interstiial i esut gras, dilatare marcat a
atriului drept cu dilatare moderat a ventricolului drept, contractilitate sczut ventricol drept,
micri paradoxale ale septului interventricular. Se exprim clinic prin insuficien cardiac
dreapt, aritmii ventriculare drepte (cu aspect de bloc de ram stng).
Incidena variaz n funcie de autori ntre 0.5%-3.0% i chiar 20% din morile subite la
aduli tineri. Boala este familial n 30% din cazuri, transmisie autozomal dominat. Nu este
clar dac fondul genetic predispune la apariia unei degenerri miocardice cu atrofie i nlocuire
fibrograsoas, sau dac celulele inflamatorii observate n aprox. 25% din cazuri indic o infecie
posibil sau un mecanism autoimun.
Criterii de diagnostic (dup McKenna)[31].
Majore
Istoric familial de moarte subit prematur (<35 ani).
Unde epsilon sau prelungire localizat (>110 ms) a
complexului QRS n derivaiile precordiale drepte (V1V3).
Minore
Dilataie global/segmentar moderat a ventricolului
drept i/sau reducerea fraciei de ejecie cu ventricol
stng normal; hipokinezie regional a ventricolului
drept.
Unde T inversate in derivaiile precordiale drepte (V2 i
V3) (la persoane > 12 ani) n absena unui bloc de ram
drept.
Tahicardie ventricular cu aspect de bloc de ram stng
(ECG, Holter, test de efort); extrasistole ventriculare
frecvente (> 1000/24h) (Holter).
Infiltraie fibrograsoas a miocardului la biopsie

Insule de miocite cu modificri degenerative (vacuolizari
i zone ntinse de dispariie a miofibrilelor) incluse n
zonele de fibroz.
46
(d) Boli valvulare

Determin rareori moarte subit, avnd cel mai adesea o evoluie clinic ndelungat. n
producerea deceselor subite sunt incriminate:
Prolapsul de valv mitral
- este foarte frecvent n populaia general, mai ales la femei (25% din populaia feminin);
cu toate c poate fi cauza de moarte subit, pentru a considera ca prolapsul este cauza morii trebuie
excluse orice alte cauze de deces.
- poate determina moarte subit prin:
- fibrilaie ventricular;
- endocardita bacterian supra-adaugat;
- trombembolie (predominant cerebral);
Stenoza aortic
- inciden mare a morilor subite.
- poate fi:
Vegetaii valvulare (valvulele semilunare
- congenital;
aortice) ntr-o endo-cardit bacterian.
- reumatismal;
- rezultat prin calcificarea secundar a unei valve aortice bicuspide congenitale;
- rezultat prin calcificarea idiopatic a unei valve aortice normale;
(e) Miocardite
- pot fi lipsite de simptomatologie clinic (pot fi cauz de moarte subit).
- cauzele miocarditelor:
- infecii (bacterii, ricketsii, virusuri, protozoare, fungi); pn la 43% din persoanele cu grip
(virus gripal tip A) au alterri EKG tranzitorii. O treime din persoanele decedate n pandemia gripal
asiatic din 1957 aveau miocardita viral. Nu se cunoate foarte bine mecanismul prin care infecia viral
afecteaz miocardul fiind plauzibile trei ipoteze: invazie viral direct a
miocitelor, proces autoimun i vasculit miocardica. Microscopic: focare
inflamatorii diseminate compuse din limfocite i neutrofile [35-40].
- boli de colagen (poliartrita reumatoid).
- miocardita eozinofilic = de etiologie obscur (se bnuiete
ca e declanat de o infecie viral la o persoan hiperergic) se
caracterizeaz prin evoluie foarte rapid, fr simptome specifice
(febr, palpitaii, ev. dureri retrosternale) dar care pot lipsi, prima
manifestare putnd fi colapsul sau moartea subit. La AP: cord
flasc, decolorat, infiltraie masiv cu eozinofile.
- consumul cronic de cocain poate determina modificri miocardice asemntoare cu
miocardita [37, 39].
(f) Malformaii congenitale ale sistemului excitoconductor
Constau n existena unor ci accesorii de transmitere a stimulilor electrici generai de
nodulul sino-atrial, ci care ocolesc nodulul atrioventricular.
- sindrom Wolf-Parkinson-White (fascicol Kent; EKG: interval PR scurt, QRS deformat de
prezena undei delta).
- sindrom Lown-Ganon-Levine (este cauzat de existena unei ci accesorii ntre atriu i
fasciculul Hiss - pe EKG se observ interval P-R scurtat i complex QRS de aspect normal).
47
Miocardita viral - infiltratele limfocitare sunt

caracteristice pentru o miocardita viral (cel mai frecvent
agent patogen Coxsackie B). Multe din cazuri sunt de
intensitate subclinic i unele pot determina moarte
subit.
Miocardita acut (aspect macroscopic): pe o seciune

longitudinala prin miocardul ventricolului stng se
observ multiple striuri hemoragice pe fondul decolorat
(de carne fiart).
- sindromul intervalului QT alungit (predispune la un tip particular de tahiaritmie

caracterizat prin modificarea continu a complexului QRS); dou forme:
- motenit (Sd. Jervell Lange Nielsen - autozomal recesiv; Sd. Romano Ward autozomal dominant)
- dobndit (asociat cu consumul cronic de antidepresive, fenotiazine, precum i cu
tulburri electrolitice, hipotermie, anorexia nervosa)
(g) Morti reflexe
Sunt cauzate de traumatisme minore la nivelul zonelor reflexogene:
sinusul carotidian;
globi oculari;
testicule;
organe genitale externe feminine (vulva);
pensarea colului uterin;
puncie toracica;
imersie n ap foarte rece;
moartea subit prin lovire n zona precordial.
Apare de obicei la copii sau tineri (90% < 16 ani), lovii n zona precordial (minge de
baseball, puc de hochei, lovitura de karate, lovire cu genunchiul etc). Mecanismul cel mai probabil
este inducerea unor tulburri de ritm cardiac. n 60% din cazuri victima cade i moare imediat
dup lovitur; n 40% din cazuri, victima cade imediat dup impact dar apoi cteva momente mai
pot exista micri contiente/incontiente (deschide ochii, se scoal n ezut sau n picioare, face
civa pai, vorbete, plnge, vomit) apoi urmeaz stopul cardiac. Victimele nu prezint semne
de insuficien respiratorie dup impactul toracic! n aceste 40% din cazuri, probabil se produce o
aritmie continu/discontinu (de gen tahicardie ventricular) urmat rapid de instalarea fibrilaiei
ventriculare. n 12 cazuri n USA s-au putut nregistra trasee EKG: n 10 cazuri era vorba despre
tahicardie ventricular sau fibrilaie ventricular, n dou era vorba de bloc atrio-ventricular total
i respectiv de asistolie.
48
Caz
Un biat de 12 ani, de origine asiatic, n timp ce bea dintr-o butur rcoritoare foarte rece,
i-a pierdut cunotina cznd de pe scaun. Dup cteva minute i-a recptat cunotina descriind
o senzatie bizar (mi-a ngheat creierul). Dup cteva secunde i-a pierdut din nou cunotina.
Manevrele de resuscitare au evideniat o fibrilaie ventricular care nu a putut fi reconvertit
electric. Autopsia a relevat existenta unui rabdomiom la nivelul atriului sting i a unei infiltraii
lipidice focale la nivelul ventricolului drept.
Decesul s-a datorat unei sincope bradicardice declanat prin reflex vasovagal determinat
de ingestia de lichid rece, episodul bradicardic determinnd apariia fibrilaiei ventriculare (datorit
patologiei miocardice preexistente). Reflexul are cel mai mare efect atunci cnd se stropete faa cu
ap foarte rece (reflex trigeminal-vagal-cardiac) care reprezint i un test pentru a pune n eviden
hiper-reflectivitatea sistemului vegetativ [41].
2. Cauze meningoencefalice
a. Epilepsia
- determin 1-2% din morile subite.
- moartea subit se produce foarte rar n criza de grand mal.
- de regul, moartea apare la un tnr cu terapie anticonvulsivant insuficient, n
timpul nopii sau n cada de baie, fr semne de convulsii;
- la autopsie:
- n 25% din cazuri sunt prezente infiltrate hemoragice linguale (prin mucarea
limbii).
- foarte rar, la nivel cerebral poate fi depistata cauza crizelor de epilepsie:
- focare de scleroz (scleroza cornului lui Ammon este un fenomen secundar
crizelor de epilepsie care produc edem cerebral i comprimarea cornului de
tentorium de ctre girusul hipocampic care herniaza).
- sechele dup traumatisme cranio-cerebrale.
- aderente ntre dura mater i cortexul cerebral.
- malformaii arterio-venoase.
- epilepsia este considerat ca fiind cauza morii subite doar dup excluderea altor
posibile cauze:
- examenul toxicologic evideniaz:
o nivele serice subterapeutice de anticonvulsivante.
o valori mari ale prolactinei n LCR (peste 1000 miliunitati/1) - sunt semn al
convulsiilor generalizate [42, 43].
b. Hemoragii subarahnoidiene netraumatice sau dup traumatisme minore
Cauze:
- ruptura a unei malformaii arterio-venoase;
- anevrisme de tip berry;
- alte cauze rare: discrazii sanguine, endocardita cu fenomene embolice, supradozare
de anticoagulante, etc[44].
Malformatii arterio-venoase
- majoritatea se gsesc n cortexul parietal.
- Sd Sturge-Weber: multiple malformaii a/v cerebrale, nevi vasculari pe fa i gt,
epilepsie [45].
49
Anevrisme mura (berry aneurysms)

- 4,9% din indivizi au aa ceva
(12-31 % au anevrisme multiple) dar
Malformaie arterial parietal
evident nu la toi se rup.
- sunt rare la copii, frecvena lor
crete cu vrsta fiind frecvent asociat
cu HTA (vrsta medie 46 ani).
- ruptura anevrismului determin
incontiena aproape instantanee: 60%
mor imediat, 20% mor n mai puin de
24 ore.
- localizare: 84% pe partea
anterioar a poligonului Willis (27%
cerebrala medie, 25% carotid intern,
24% comunicant anterioar) i 16% n partea posterioar (10% a. bazilar).
Consecinele rupturii:
- 96% hemoragie subarahnoidian (in 46% din cazuri era singura leziune).
- 4% hemoragie subdurala sau intracerebrala.
Datarea hemoragiilor subarahnoidiene:
La 2 ore se acumuleaz polimorfonucleare n jurul vaselor piale.
ntre 4-16 ore se accentueaz reacia polimorfonucleara i apar limfocite n jurul vaselor
piale.
ntre 16-32 ore apare reacia cel. mezoteliale care tapeteaz spaiul sub-arahnoidian
+ hemoliza eritrocitelor.
Ziua 3-a apar macrofage cu hemosiderina (granule) nglobate.
Ziua 7-a dispar polimorfonuclearele, se observ un infiltrat masiv cu limfocite i
macrofage, foarte rare hematii intacte.
Ziua 10-a fibroza piei mater [45].
c. Hemoragii intracerebrale
- apar la brbai, la vrste mai avansate (vrsta ntre 30-88 ani, vrsta medie 55,5 ani >50% din cazuri se regsesc ntre 40-60 ani), constant asociate cu HTA.
- localizri mai frecvente: putamen (dizartrie, hemipareza), capsula intern, talamus
(deficitul senzitiv e mai marcat ca cel motor), emisfere cerebeloase (pierderea contiinei e
o excepie, voma, cefalee occipitala, vertij, nu poate sta n picioare: confundat adesea cu
50
intoxicaie), punte (incontien instantanee), substan alba [45].

- extinderea hemoragiei: 75% se rup n ventricoli, 15% se rup subarahnoidian; n 54%
determin apariia edemului cerebral cu hemoragii secundare n trunchiul cerebral.
- supravieuire: 35% mor n primele minute-ore, din cei care apuc s fie spitalizai 90%
mor n primele 24 ore.
d. Tumori cerebrale primitive
- pot fi cauz de moarte subit (n sensul ca tumora n-a fost diagnosticat i prima
manifestare este moartea subit, transformnd cazul n caz medico-legal), reprezint
0,17% din autopsiile medico-legale.
- pot determina o pierdere brusc de contiint, fr simptome premonitorii.
- 47% sunt astrocitoame i glioblastoame [46, 47].
Tumora de hipofiza.
Ependimom.
e. Meningite
- foarte rar constituie o cauz de moarte subit i anume n cazurile cu evoluie
fulminant;
- la autopsie constatrile sunt reduse sau pot lipsi: edem cerebral, meninge tulbure
(greu vizibil macroscopic)[48].
- cel mai frecvent se ntlnesc la copii, determinat mai ales de:
o
Hemophilus Influenzae (n intervalul de vrsta 3 luni - 3 ani),
o
Meningococ (exist o form de infecie fulminant cu meningococ, care poate
determina decesul la 10 ore de la debutul simptomelor (febr, frison, peteii, purpur);
la autopsie se constat: cianoza, rash eritematos, peteii i purpur, necroz hemoragic
bilateral a suprarenalelor, nu se constat semne caracteristice de meningit, dac
cadavrul a fost refrigerat culturile sunt negative (snge i LCR), n acest caz diagnosticul
poate fi pus doar pe baza detectrii polizaharidelor capsulare specifice meningococului
n snge),
o
Pneumococ (aceleai simptome pot apare n septicemia pneumococica
-mai ales la cei splenectomizati-pneumococul se poate cultiva din snge chiar dup
refrigerare),
o
la nou-nscui meningitele sunt mai frecvent determinate de Escherichia
Coli i Streptococ B hemolitic [49].
51
Meningita TBC.
Meningoencefalita herpetica.
Meningita bacterian acut.
Pseudoencefalita hemoragic caracterizat prin apariia

de sngerri in diverse zone ale encefalului (n ilustraia
la nivelul trunchiului cerebral) inclusiv intra-ventricular
care apar la persoane cu diateze hemoragice (de exemplu
n cazul ilustrat ciroza micro-nodular).
f. Hidrocefalia
- cel mai frecvent, are istoric ndelungat, deci rar determin moarte subit.
- moartea se poate produce prin decompensarea hidrocefaliei.
Hipertensiunea intracranian
- reprezint creterea presiunii LCR > 200 mm apa (15mmHg), msurat n decubit
lateral.
- clinic se manifest prin: cefalee, confuzie, vrsturi n jet, grea, edem papilar; n faz
avansat: convulsii, com, deces.
- determin:
1. hernieri ale substanei cerebrale.
2. comprim arterele de la supraf. creierului pe marginea faldurilor durei => infarcte
3. comprim trunchiul cerebral => hemoragii.
Hipertensiunea intracraniana determina hernieri ale substanei cerebrale; aceste hernieri
pot avea urmtoarele localizri:
a) hernierea girusului cingulat sub coasa creierului.
52
b) hernierea prii mediale a lobului temporal ntre pedunculii cerebrali i tentoriu.

c) hernierea amigdalei cerebeloase n foramen magnum cu compresie pe bulbul
rahidian.
d) hernieri ale substanei cerebrale prin orificii artificiale (orificii de trepanatie).
Condiii favorizante de producere a HIC:
- cutia cranian este rigid, expansibil.
- nu exist vase limfatice la nivel cerebral (care s dreneze excesul de LCR).
- presiunea la nivelul creierului este controlat doar de bariera hemato-encefalic.
Cauze mai frecvente de hipertensiune intracranian:

1.edem cerebral,

2. tumori,

3. hemoragii intracraniene,

4. hidrocefalie[50, 51].
1. Edemul cerebral
Poate fi de 2 tipuri:
a) citotoxic = apa se acumuleaz intracelular;
- cel mai frecvent este produs prin ischemie care
determin deficit al pompelor de Na+ de la nivelul
membranelor celulare;
- mai poate apare n cazul intoxicaiei cu ap (cel mai
frecvent produs prin hiperhidratri prin perfuzii i.v.).
b) vasogenic = apa se acumuleaz n spaiul extracelular
ca urmare unui deficit de permeabilitate capilar.
- cauze mai frecvente:
tumori cerebrale;
infecii cerebrale;
contuzii cerebrale;
intoxicaii cu Pb;
hemoragii intracraniene.
Compartimentele LCR (sistemul ventricular i spaiul subarahnoidian):

1. ventricoli laterali, 2. ventricol III, 3. ventricolul IV, 4. foramen Monro, 5. apeduct
Sylvius, 6. corn anterior vI, 7. parte central vI, 8. parte temporal vI, 9. parte occipital vI, 10. adhesio interthalamic, 11. reces optic, 12. reces infundibular, 13. reces
suprapineal, 14. reces pineal, 15. reces lateral al vIV, 16. cisterna cerebromedular,
17. cisterna interpeduncular, 18. cisterna
chiasmatic, 19. cisterna superioar.
2. Hidrocefalia
LCR este produs de plexurile coroide din ventriculii
laterali, circul prin ventriculii cerebrali pn la nivelul
ventriculului IV unde trece, prin orificiile Luschka i
Magendie, n spaiul subarahnoidian; n final, este absorbit
la nivelul granulaiilor Pachionni.
Hidrocefalia poate fi cauzat de:
supraproducie a LCR
scderea reabsorbie LCR - poate fi produs prin:
o scderea capacitii de reabsorbie a granulaiilor
Pachionni.
o blocarea circulaiei LCR spre granulaii - funcie de
sediul blocajului, se descriu:
a) hidrocefalie obstructiv - prin blocaj intracerebral.
b) hidrocefalie de comunicare - prin blocaj n spaiul
53
subarahnoidian.
Moartea subit prin hidrocefalie poate apare n urmtoarele condiii:
- hidrocefalie cu evoluie ndelungat i decompensare brusc.
- hidrocefalie nediagnosticata anterior (debut insidios i evoluie spre demen
progresiv, tulburri de static, incontinen).
Constatri la autopsie: ventriculii dilatai, scdere a grosimii substanei cerebrale;
microscopic - edem interstiial n substan alba periventricular [50].
g. Afeciuni psihiatrice
S-a constatat o frecventa crescuta a morii subite la schizofrenicii tratai cu fenotiazine
(la doze terapeutice!), se presupune c fenotiazidele ar determina aritimii cardiace, hipertermie,
hipotensiune, distonie laringo-faringiana i convulsii.
h. Tromboza sinusului sagital superior
n literatur este citat (Hitosugi) cazul unei femei de 49 ani, tratat cu medroxiprogesteron
timp de 4 luni, pentru un cancer pulmonar, care acuza apariia unor ameeli. Examenul clinic i
tomografic nu a pus nimic n eviden ! Dup 6 zile moare subit [52].
i. Comoie cerebral minor asociat cu intoxicaie etilic
Milanovic i DiMaio descriu 5 cazuri n care persoane (31, 35, 40, 60, 38 ani) au decedat
avnd doar leziuni moderate de nivelul prilor moi ale feei sau craniului fr alte leziuni decelabile
macro sau microscopic singurul lucru notabil fiind existena unor nivele de alcoolemie cuprinse
ntre 2,2 i 3,3g/L. Autorii sugereaz c mecanismul tanatogenerator a constat n apnee post comoie
cerebral rezultat din asocierea TCC + intoxicaie etilic. Se cunoate faptul c comoia cerebral
determin foarte rar apnee, i aceasta de scurt durat, reversibil i care nu pune n pericol viaa.
n combinaie cu alcoolul ns se poteneaz efectul depresant respirator. Acest fenomen a fost
demonstrat experimental pe animale[53].
j. Malaria cerebral
Malaria cerebral este o encefalopatie frecvent n zonele unde malaria este endemic
(tropicale-subtropicale). Exist i un numr mic de cazuri importate n zonele continentale, acestea
Hematii parazitate sechestrate in capilarele cerebrale, n

care se pot observa i depozite de hemozoin (seciuni
colorate cu HE sau Giemsa).
54
Pigmentul hemozoin are calitatea de a fi birefringent la

examinare cu lumina polarizat (HE, X200).
fiind dificil de diagnosticat. Malaria cerebral poate determina moartea subit.

Infecia cu Plasmodium poate fi asiptomatic sau paucisimptomatic (avnd aspectul unei
boli febrile blnde) dar unii din aceti pacieni pot face complicaii grave: malarie cerebral, anemie
sever, insuficien renal, edem pulmonar, hipoglicemie, colaps circulator, sindrom hemoragipar,
convulsii generalizate repetate, acidoza, hemoglobinurie macroscopic.
La examenul macroscopic creierul este edematiat, moale, friabil, congestiv, eventual cu
zone palide cenuii pe suprafa (determinate de pigmentul denumit hemozoin). Pe seciune se
pot observa uneori hemoragii petesiale n corpul calos, capsula intern i creier.
Diagnosticul este microscopic (seciuni colorate cu HE sau Giemsa) i eventual examinare
la microscop cu lumina polarizat: hematii parazitate sechestrate n capilarele cerebrale, n care se
pot observa i depozite de hemozoin (hemoglobina degradat de parazit) (Peoch).
3. Cauze respiratorii
- ocup locul 2 ca frecven (23-25% din morile subite) dup cauzele cardio-vasculare;
a. Epiglotit
- este mai frecvent la copii;
- cel mai frecvent este produsa de Haemophillus influenzae, dar poate fi i de cauz
alergic;
- edemul glotic se poate dezvolta foarte rapid (minute) decesul producndu-se prin
asfixie;
- diagnosticul post-mortem e ngreunat de faptul ca edem diminua rapid postmortem[54].
b. Embolii pulmonare - pot fi:
*Trombembolii pulmonare
- nu ntotdeauna sunt fatale.
- au origine n trombii formai n :
- venele profunde ale membrelor inferioare (cel mai frecvent).
- venele pelvine - mai ales la femei cu patologie obstetrico-ginecologica
- mecanism: trombul produce o obstrucie mecanica a unui vas pulmonar =>
vosoconstricie reflex.
Clinic:
- junghi toracic, dispnee, pulscrtor.
- n 14% cazuri, prima
i singura manifestare este
sincop.
- 50% din formele grave
nu au sindrom prodromal.
- n 1/3 din cazurile
letale, decesul se produce
n prima or.
- la autopsie: trombi
de dimensiuni variabile n
arterele pulmonare[55-59].
Trombembolie pulmonara (sectiune la nivelul hilului pulmonar).
55
Embol n a (=clare pe bifurcaia arterei pulmonare).
Liniile Zahn constau in benzi alternative: roz palid

(trombocite, fibrin) i roii (hematii) care caracterizeaz
trombii vitali.
** Embolia amniotic
- este cea mai frecvent cauza de deces intrapartum i imediat postpartum:
- factori favorizanti:
- multipare mai vrstnice.
- placenta praevia.
- operaie cezarian.
- retenie placentar.
- ft mort n utero.
- fiziopatologic, lichidul amniotic ptrunde n vasele sangvine unde determin:
o obstrucie mecanic a capilarelor pulmonare => hipertensiune pulmonar => cord
pulmonar acut.
o efecte de tip oc anafilactic datorate antigenelor fetale (prin intermediul mastocitelor
pulmonare i eliberare de histamina, triptaza, i ali mediatori) => tulburri masive de
coagulare (CID).
- mortalitatea este de 80-85% (50% n prima or).
Criterii clinice de suspectare a unei embolii amniotice:
1. Hipotensiune brusc / stop cardiac.
2. Hipoxie acut (dispnee, cianoz) sau stop respirator.
3. Coagulopatie (consum intravascular de factori ai coagulrii, sau fibrinoliz) sau hemoragie
sever n absena altor explicaii.
4. Travaliu la nceput, operaie cezarian, sau dilataie i evacuare a uterului sau n primele 30
min. postpartum.
- examenele de laborator evideniaz perturbri de coagulare:
o scderea fibrinogenului.
o creterea produilor de degradare ai fibrinei.
o scderea trombocitelor [60, 61].
56
- la autopsie:
- macroscopic:
- plamin: edem pulmonar i congestie, atelectazie focala, extravazari sanguine
subpleurale.
- uter: extravazri sanguine submucoase.
- microscopic:
- plamin: emfizem acut, edem pulmonar, microtromboze n capilarele septale,
capilare pulmonare cu substane i celule de origine fetal: mucina (cel mai valoros
indice dg.), celule scuamoase fetale, meconiu, lanugo, vernix caseosa, celule
sincitiotrofoblastice (marcate imunohistochimic cu Ac monoclonali anti-Human
Placental Lactogen i anti-Human Corionic Gonadotrofin).
- microtromboze n vasele mici cerebrale i renale[60, 61].
Toxemia gravidei apare n 6% din sarcini, mai frecvent la primipare. Cnd apar: hipertensiune,
proteinurie i edeme se folosete termenul preeclampsie. Daca apar i convulsii se folosete termenul
de eclampsie. Eclampsia apare la 5/10 000 sarcini. Din acestea 1-2% mor. Complicaii frecvente:
CID, infarcte placentare, hematom retroplacentar, edem pulmonar, sepsis, hemoragie cerebral.
Celule trofoblastice (celule mari, multinucleate) in

microcirculaia pulmonar (X 250).
Scuame epiteliale ntr-o arter pulmonar periferic.
Prezena de microembolii pulmonari cu celule trofoblastice (pot fi confundai cu

megacariocite), cu toate ca nu este n ntregime specific, sugereaz puternic o patologie a sarcinii.
57
Se tie ca aa numita deportare trofoblastic apare n mod normal n sarcin. n 1959,

Douglas a demonstrat prezena sincitiotrofoblastului n sngele circulant al femeilor gravide la
diferite momente din gestaie (ntre 18 sptmni i termen). A constatat ns ca la autopsie,
emboliile trofoblastice nu se gsesc sau sunt extrem de rare. n 1961, Attwood i Park au calculat
un index trofoblastic (definit ca numrul de particule trofoblastice gsite la 1000 mm2 de plamin)
gsind un index de 24,4 pentru eclampsie/preeclampsie, 5,6 pentru hemoragie/soc, 1,6 pentru
sepsis, i 6,9 pentru alte cauze[62] .
*** Embolie gazoas
- este o cauz rar de moarte subit
- cantitatea letal de gaz depinde de locul de ptrundere a gazului (arter sau ven) i
de ritmul de ptrundere:
Ritmul de ptrundere:
- ritmul lent de ptrundere permite tolerarea unei cantiti mari.
- ptrunderea rapid determin tolerarea unei cantiti mici.
- introducerea rapid n vene permite tolerarea unei cantiti de 100-250 cm3 gaz; din
vene, gazul ajunge n vasele pulmonare unde determin ocluzie i vasoconstricie reflex.
- n cazul introducerii n artere, cantitatea tolerat de gaz este mai mic iar decesul se
produce prin obstrucia unui ram coronarian sau a unei arteriole cerebrale.
Modalitatea de ptrundere a gazului:
- n artere:
- ptrunderea direct este mai rar
- de obicei, gazul ajunge n artere prin:
- unturi arterio-venoase,
- comunicare interatrial (foramen ovale),
- unturi arterio-venoase formate dup traumatisme toracice.
- n vene, gazul poate ptrunde prin:
- plgi tiate situate mai sus de nivelul atriului drept (bust, gt, extremitatea
cefalica),
- procedee radiologice cu introducere de aer (retro-pneumo-peritoneu,
encefalografie gazoas, histerosalpingografie).
- toracocenteze,
- lezarea venelor abdomino-pelvine prin:
- drenare hematom retroperitoneal,
- rezecia unor formaiuni tumorale pelvine,
- chiuretaj, placenta previa, control uterin, histerectomie,
- insuflaie tubar.
- perfuzii din flacoane de sticl sau prin manevre legate de perfuzie,
- ventilaie mecanic cu presiune pozitiv,
- puncii i cateter ven subclavie,
- endoscopie gastrointestinala cu insuflare de aer (aerul ptrunde n venele
gastrice deschise de un ulcer).
Exista trei posibile tablouri de manifestri clinice:
1. moarte subit
2. cord pulmonar acut (este cea mai frecvent situaie) - se manifest cu cianoz,
tahicardie, creterea presiunii venoase centrale i eventual, edem pulmonar acut.
58
3. simptome neurologice (modalitate mai rar de manifestare care apare dac exist
orificiul interatrial permeabil, prin care bulele de aer trec n circulaia general i ajung la
creier).
Paraclinic, diagnosticul poate fi confirmat prin ecografie/radiografie care evideniaz hipertransparente n artera pulmonar.
Tratament:
- bolnavul se aeaz n poziie Trendelemburg;
- ventilaie cu oxigen 100% sub presiune;
- susinerea funciilor vitale.
Autopsia:
- autopsia debuteaz la nivelul toracelui unde se efectueaz un volet costal cu
evidenierea sacului pericardic care se incizeaz i n care se pune ap pn aceasta acoper
complet cordul; apoi se incizeaz ventriculul drept i se verific existena bulelor de aer;
- aceasta metodologie de lucru este util n condiiile n care nu exist procese de
putrefacie (care genereaz ele nsele gazele);
- dac exista o cantitate mare de aer, se poate evidenia snge spumos n vena cav
superioar i n vasele meningeale.
**** Embolia gras
- cel mai frecvent, se produce la 24-72 ore dup un traumatism cu fractur de os lung
(mai ales femur); formele fulgertoare (la cteva ore dup accident) sunt mai rare.
- mai pot apare in:
- orice traumatism cu interesarea esutului gras subcutanat.
- arsuri grave.
- pancreatita acut.
- anestezii inhalatorii.
- la bolnavi cu steatoza hepatic, n condiii de cretere a presiunii intra-abdominale.
- din punct de vedere fiziopatologic, n aceste cazuri, se consider c se produce o
coalescen a lipidelor plasmatice care formeaz picturi mari ce vor obstrua capilarele
pulmonare.
- apar la peste 90% din indivizii cu traumatisme grave; n majoritatea cazurilor sunt
asimptomatice.
- manifestri clinice:
- insuficien respiratorie acut.
- erupii petesiale n 1/2 superioara a corpului (torace, axile, fa).
- eventual, febr i tahicardie.
- eventual insuficien renal acut.
- diagnosticul este confirmat prin:
- biopsie pulmonar (grsimi n arteriole).
- lipidogram sangvin - evideniaz acizi grai liberi i grsimi neutre.
- uneori, exist embolii grave nu doar pulmonare ci i cerebrale sau renale.
- la autopsie examenul macroscopic nu evideniaz elemente sugestive, examenul
microscopic, pe proba recoltat din apexul pulmonar i colorat special (Sudan, Scharlach)
pune n evidenta picturi de grsime n capilarele pulmonare.
59
Embolie gras cerebral: multiple hemoragii

petesiale, mai ales in substan alba, care creeaz
aspectul de purpura cerebral.
c. Crize de astm
- determin mori subite mai ales n cazul crizelor nocturne sau matinale (la mai puin
de 30 min de la criz).
- la autopsie: plmni hiper-destini cu mucus vscos, aderent n cantitate mare.
- microscopic, se evideniaz infiltrat inflamator abundent peribronsic, cu multe
eozinofile.
Astm bronhic - plmni hiperdestini.
60
Astm bronhic - mucus vscos, aderent, care muleaz

ramificaiile bronhice.
d. Hemoptizii
- se produc la bolnavi cu TBC sau cu tumori care erodeaz vase mari.
e. Pneumotorax spontan al n.n.
- apare la nou-nscui (1-2% din nou-nscuii vii),
- n majoritatea cazurilor, are evoluie beningn.
f. Pneumopatii interstiiale
- pot determina moarte subit n cazul unor forme grave nediagnosticate, cu
asimptomatologia atipic.
g. Hipertensiune pumonar esenial
Entitate patologic de etiologie
neclar, caracterizat anatomopatologic
printr-o displazie hipertrofica a intimei i a
tunicii medii a arteriolelor medii i mici din
patul vascular pulmonar iar fiziopatologic
prin creterea presiunii n artera pulmonar
i n ramificaiile acestora. Evolueaz ctre
insuficiena cardiac dreapt n 2-5 ani de la
diagnostic, putnd genera i sincope fatale.
Femeile sunt afectate de 5 ori mai frecvent ca
brbaii. Simptomele constau n dispnee de
efort, fenomene Raynaud, artralgii.
Hipertrofia
pulmonare.
tunicii
medii
(muscularei)
arteriolelor
4. Cauze digestive
a. Ruptura de varice esofagiene determin hemoragii masive.
b. Ulcer duodenal perforat ntr-un
vas mare - determin hemoragii masive.
c. Ruptura spontan de splin (la
traumatisme minore) - este rar i survine
ntotdeauna pe un fond patologic.
d. Pancreatit acut fulminant
- datorit autolizei intense i
precoce, necesit ca efectuarea
autopsiei s fie foarte rapid.
e. Hepatita fulminant
- poate avea origine viral sau
toxic (Acetaminofen).
f. Hemoragii intra-abdominale
netraumatice
- de obicei se produc la cirotici,
- au aspect de hemoragii n
pnz.
61
5. Cauze endocrine
1. Diabet zaharat
a) Coma cetoacidotic. Aproximativ 15-30% din toate episoadele de cetoacidoza diabetic
(CAD) reprezint prima manifestare a unui diabet. Mortalitatea unui astfel de episod este de 7-8%,
iar n cazurile n care reprezint prima manifestare a diabetului este chiar mai mare. Deoarece
uneori coma poate fi primul simptom al diabetului, aceti pacieni pot deceda subit, devenind
cazuri medico-legale. n timpul vieii, CAD este diagnosticat prin: deshidratare marcat pH
<7,35, bicarbonai < 15 mg/dL, hiperglicemie > 300 mg/mL (de obicei ntre 350-750 mg/mL), i
cetonemie [corpi cetonici > 5 mmol/L = 14,5 - 75 mg% (normal = < 0,17 mg%)]. Post-mortem
CAD se diagnosticheaz prin: glucoza n UV > 200 mg/dL i corpi cetonici n UV > 5 mol/L.
Cetoacidoza / Acidoza lactic se ntlnete frecvent la consumatorii cronici de alcool i
poate reprezenta cauza determinat sau un factor concurator n moartea subit (diagnosticul se
bazeaz pe valori ale sumei concentraiilor lactatului + glucozei n LCR mai mari dect 300
mg/dL) (Brinkmann, 1998).
b) Coma hiperglicemic (aketotica, hiperosmolar): glicemie > 1000 mg% (2g n medie),
corpi cetonici < 5,8 mg%. La autopsie, valorile glucozei din snge/urin nu au valoare. Valorile
glucozei n umoarea vitroas > 200 mg% sunt semnificative pentru diabet (chiar dac s-a
administrat pacientului glucoz I.V. n perfuzie nainte de deces. Dozarea fructozaminei permite
estimarea glicemiei antemortem. Valorile fructozaminei n umoarea vitroas sunt n medie de 3 ori
mai mari la diabetic (valoarea medie = 1,5 mg/dL) fa de nediabetic (valoarea medie = 0,5 mg/dL).
Fructozamina este foarte puin infulenat de glicoliza post-mortem (Osuna).
c) Hipoglicemia <40 mg/dL poate duce la deces prin coma hipoglicemic.
ntr-un studiu retrospectiv efectuat pe 54000 autopsii, Klatt a gsit c n 0,22% din acestea
(123 cazuri) moartea s-a datorat comei hipoglicemice. Afeciunile care pot induce o hipoglicemie
letal (i care au fost ntlnite ntre 6 i 85 ani) sunt variate: pe primul loc (33%) se afla hipoglicemia
n intoxicaiile etilice la persoane cu afeciuni hepatice cronice (ciroza, distrofie gras), urmate de
hipoglicemie indus de droguri (22%) diverse (insulina, sulfoniluree, fenformin, salicilai), neoplazii
diverse (21%), afeciuni neurologice debilitante (7%)(boala Alzheimer, sindrom psihoorganic,
infarct cerebral, epilepsie, boala Wernicke), tulburri endocrine (3%) (adenoame pancreatice,
panhipopituitarism, hipotiroidie, adenom hipofizar), diverse (7%)(malnutriie, TBC, amiloidoza,
sclerodermie).
Continund aceste studii, Sippel i Mottonen au artat ca se exclude hipoglicemia atunci
cnd glucoza + acidul lactic depesc 375 mg/dL, iar valoarea de 410 mg/dL marcheaz diabet
zaharat decompensat cu sfrit letal. Aceti autori au mai sugerat c o valoare de < 160 mg/dL ar
putea indica o hipoglicemie ante-mortem. Aceasta din urm ipotez a fost infirmat de Sturner,
care a adus ca argument mai multe cazuri de copii fr hipoglicemie ante-mortem, la care suma
glucoza + acid lactic era mai mic dect 100 mg/dL. Rezult de aici c pn n prezent nu exist o
metod sigur prin care s se pun n eviden o hipoglicemie ante-mortem.
Caz: Un brbat de 59 ani a fost supus unei intervenii neurochirurgicale pentru un astrocitom
malign. Cu toate c tumora nu a fost extirpat n totalitate, evoluia postoperatorie a fost bun n
prima sptmn. Dup aceasta perioada a fost mutat de la ATI n salon. n aceeai zi a devenit
progresiv letargic i apoi brusc i-a pierdut contiena, trebuind s fie resuscitat. Un CT nu a evideniat
edem sau hemoragie intracranian de natur s explice starea alterat. Analizele efectuate pe un
eantion de snge prelevat n momentul pierderii cunotinei, au evideniat o glicemie de 32 mg/dL. I
s-a administrat glucoza. Doza s-a repetat dup 1 or, cnd glicemia era de 26 mg/dL, montndu-se i
62
o perfuzie cu glucoz. De abia a doua zi diminea glicemia ajunsese la 184 mg/dL.

Singura explicaie posibil a unui astfel de episod prelungit i refractar de hipoglicemie =
administrare exogen de insulina. Eantioane de snge prelevate nainte n timpul i dup episodul
hipoglicemic, au fost trimise la laborator pentru dozarea insulinei i a peptidului C. n urmtoarele
4 zile pacientul a rmas n coma, cu respiraie asistat i apoi a murit. Autopsia nu a relevat nimic
special la nivelul pancreasului. Analizele au demonstrat nivele de 5 ori mai mari ale insulinei fr
creteri corespunztoare ale peptidului C.

Investigaiile ulterioare au atras atenia asupra soiei. nainte de moartea soului, retrsese
toi banii de la banc, sunase la mai multe firme de pompe funebre pentru a gsi cea mai rapida cale
pentru a-i incinera soul. nainte de incidentul hipoglicemic, afirma n faa personalului convingerea
ca soul nu va supravieui nopii n care acesta i-a pierdut cunotina. Se cstorise cu doar 2 luni
nainte, acesta fiind al 10-lea mariaj. Era asistent medical. Condamnata pentru crim: 50 ani
detenie.
2. Feocromotocitom
- tumora (80% n suprarenale) care sintetizeaz Noradrenalina/Adrenalina/ Dopamina.
- criza hipertensiv paroxistica poate fi declanat de palparea abdomenului, beta blocante
sau de stress.
- la autopsie:
- este posibil evidenierea tumorii.
- se dozeaz adrenalina, nordrenalina i metaboliii acestora (acid homovanilic i vanilmandelic).
Feocromocitom n suprarenal.
Boala Addison.
3. Insuficienta cortico-suprarenal
Boala Addison de cauza autoimun
- Incidena: 0,04% din totalul deceselor, incidena maxim ntre 40-60 ani.
- Frecventa: de 2-3 ori mai frecventa la femei.
- Cauze: TBC, histoplasmoza, coccidiomicoza, toruloza, mycosis fungoides,
amiloidoza, atrofie suprarenala congenital (X-linkata), adrenoleukodistrofie (X-linkata).
- Manifestri clinice.
La copil o criz acut suprarenala poate fi prima manifestare, fiind adesea iniiat de o
63
infecie viral banal sau de alta cauza de stres. Pacientul poate fi palid/cianotic, comatos sau
delirnd cu deshidratare i simptome gstrointestinale severe care pot simula un abdomen acut
sau o gastroenterit grav. Laborator: hiponatremie, hiperpotasemie-calcemie, hemo-concentraie,
hipoglicemie i acidoz metabolica. Autoanticorpi anti suprarenali se identific n 2/3 cazuri (nu se
gsesc n cazurile de TBC).
Caz clinic. O feti de 12 ani a fost internat pentru vrsturi recurente n ultimele dou
zile i deshidratare. Se bnuia o infecie viral deoarece civa colegi de coal prezentaser
simptome similare. La internare era contient, astenie intens, TA nenregistrabil, vasoconstricie
periferic marcat cu extremiti reci. La camera de gard s-a montat o perfuzie cu dextroza i ser
fiziologic care a redresat TA la 60 mmHg. Ulterior au aprut dureri abdominale cu discret aprare
muscular. Ulterior s-a administrat o nou perfuzie cu plasm care a fcut s creasc TA la valori
de 115 mmHg. Analizele iniiale au evideniat valori crescute ale ureei i creatininei, indicnd hipoperfuzie renal i deshidratare marcat. S-a montat o nou perfuzie cu dextroz n ser fiziologic n
timpul creia pacienta a nceput s respire dificil. Determinarea gazelor sanguine a pus n eviden
un grad moderat de acidoz metabolic. De asemenea s-a pus n eviden o natremie sczut (122
mmol/L) i o cretere a glicemiei de la 3 mmol/L la internare la 20 mmol/L. n urin s-a detectat
prezena glucozei i a corpilor cetonici. Suspectndu-se o cetoacidoza diabetic, pacienta a fost
transferat la o unitate specializat. n timpul transportului pacienta a fcut o criz convulsiv
generalizat urmat de bradicardie. La internare o radiografie toracic a evideniat o nceoare
difuz a plmnilor caracteristic edemului pulmonar sau pneumoniei de aspiraie. S-au administrat
doze progresive de dopamin, dobutamin i adrenalina fr a obine o cretere a presiunii sistolice.
S-a administrat o singur doz de dexametazon fr se observe nici un efect. n ncercarea de a
trata edemul cerebral (pupile fixe dilatate, vene retiniene congestive) s-a administrat manitol i
furosemid obinndu-se o diureza moderat, dar fr o ameliorare a strii generale.
Examinri repetate neurologice au confirmat lipsa oricrei activiti corticale i ale
trunchiului cerebral. Cu acordul prinilor pacienta a fost extubat i a decedat imediat.
Autopsia
Examenul extern nu a pus n eviden nimic ieit din comun. Examenul intern nu a
evideniat dect edem pulmonar i cerebral marcat. Examenul microscopic a evideniat o depleie
celular cu atrofie a cortexului suprarenal, celulele restante fiind mrite de volum i eozinofile. Printre
acestea s-a constatat prezena unui abundent infiltrat inflamator rotundocelular (predominent
limfocitar). n plus la nivelul tiroidei s-a diagnosticat o tiroidit limfocitar cronic moderat.
Investigaiile bacteriologice i virusologice au fost negative.
Alte investigaii efectuate pe eantioanele de snge prelevat n timpul spitalizrii au pus
n evidenta prezenta de anticorpi adrenalin i
antitiroidieni (fr alte tipuri de autoanticorpi),
nivele crescute de ACTH, nivele foarte sczute
de cortizol i aldosteron, hipoglicemie i
hiposodemie(A.M. Al Sabri, 1997).
Necroza hemoragica a suprarenalelor
(sindrom Waterhouse-Friedricksen)

Cel mai frecvent apare dup infecii
meningococice (uneori meningita, alteori
64
fr tablou meningitic) dar poate apare i dup infecii (cu pneumococ, stafilococ, Hemophilus
Influenzae) cu bacteriemie. Evoluia este exploziv indiferent de agentul cauzal: febra i manifestri
hemoragice sitemice (peteii i purpur cutanat), colaps circulator (poate apare n primele 24 ore).
Hemoculturile pun ntotdeauna n eviden agentul patogen.
- la autopsie:
- peteii, purpura i hemoragii generalizate mai ales la nivelul mucoaselor, i
seroaselor (CID).
- hemoragii masive bilaterale n suprarenale.
- uneori endotoxemia determin apariia unei miocardite interstiiale.
- dozrile serice evideniaz:
- cortizolemie mult sczut.
- aldosteronemie mult sczut.
- ACTH mult crescut.
4. Tiroidita cronic
- persoane tinere care mor subit.
- Macro: tiroida poate fi de volum normal !
- Micro: tiroidita cronic sever cu distrugerea parenchimului i hiperplazie reactiv a
epiteliului acinar,
- T3 / T4 pot fi crescute sau scazute, Ac antitiroidieni frecvent pozitivi;
- Tanatogeneza: tireotoxicoza poate determina moartea subit prin mai multe mecanisme:
aritmii, hipertermie, crize convulsive; hipotiroidia poate determina hipo/hiperpotasemie =>
aritmii cardiace
6. Cauze infecioase
1. oc septic streptococic fulminant
- este produs de o varietate nou i extrem de virulent de Streptococcus pyogenes (grup
A) (sensibil la penicilin G i eritromicin)
- manifestri clinice:
- febr.
- hTA.
- hemoliz.
- n 10-30% cazuri, decesul se produce la mai puin de 48 ore de la debut.
2. Fasciita necrozant
- este o infecie necrozant rapid progresiv a esutului subcutanat i a fasciei
subcutanate;
- este frecvent determinat de un amestec de germeni sau de infecie cu Streptococcus
pyogenes (grup A) asociat sau nu cu Staphylococcus aureus;
- de obicei survine la persoane tarate (diabet, cancer) poate apare ns i la persoane
tinere i sntoase dup leziuni cutanate minore-uneori poarta de intrare nu poate fi
decelat.
- apare la nivelul unei intervenii operatorii, frecvent la membre dar poate apare i la
nivelul feei (mai ales la nivelul pleoapelor).
- la locul infeciei apare rapid eritem i edem, zona capt rapid o coloraie roie
violacee cu flictene cu coninut purulent.
65
- decesul se produce prin oc toxic.

- microscopic: distrugerea epidermului, necroza confluent a fasciei, tromboz i
inflamaie a vaselor sanguine.
- hemoculturile pot fi negative.
3. oc septic stafilococic fulminant
- este cauzat de stafilococul auriu.
- n 90% cazuri are evoluie fulminant.
- 90% din cazuri apar la femei tinere la menstruaie i care folosesc tampoane
contaminate.
7. Cauze imunoalergice
1. Reacii anafilactice
- determin insuficiena respiratorie i colaps.
- manifestrile apar la 15-20 min dup contactul cu alergenul.
- majoritatea alergiilor sunt cauzate de: peniciline, substane de contrast iodate, venin
de insecte.
- decesul se produce prin:
- edem i spasm laringian.
- spasm i hipersecreie bronhica.
- vasodilataie sistemic.
- la autopsie:
- edemul laringian scade rapid dup moarte.
- edem pulmonar acut.
- emfizem pulmonar.
- Ac tip IgE specifici pentru un anumit Ag.
Un exemplu de reacie anafilactic grav este determinat de ruptura unui chist hidatic.
Cel mai frecvent moartea se produce prin ruperea chistului i ptrunderea n circulaie a lichidul
coninut de acesta (lichid de stnc), care determin instalarea unui oc anafilactic. Mult mai
rar, decesul este produs de fenomenele de compresiune produse de dezvoltarea chistului la nivel
cerebral dar i la nivelul viscerelor.
8. Dezechilibre hidroelectrolitice
1. Hiperkaliemie
- este una din cele mai frecvente cauze de moarte subit la colari, adolesceni i aduli
tineri.
- moartea subit se produce n timpul sau dup un efort fizic.
- se bnuiete existena unui defect al membranelor fibrelor musculare, ceea ce
determin hiperkaliemie de efort.
- dozarea post-mortem a kaliemiei este inutil.
2. Intoxicaia cu NaCl
Intoxicaia accidental este rar, dar sunt menionate cazuri att la copii ct i la aduli.
Moder i Hurley au demonstrat de ct de puina sare este nevoie pentru intoxicaie, viteza cu care
hipernatremia i hiperclorhidria se dezvolt i nivele sanguine mari de Na care se pot atinge (peste
250 mEq/L).
66
Mult mai rare sunt cazurile de ingestie forat de sare ca form de pedeaps.
Caz: O feti de trei ani, care rsturnase solnia n farfuria de spaghetti, a fost obligat de
mama s mnnce toata poria, la scurt timp a nceput s vomite, a aprut astenie intens decednd
dup o criz convulsiv. Autopsia nu a relevat dect cteva echimoze, fr leziuni interne sau semne
de deshidratare. n umoarea vitroas s-au determinat: Na = 210 mEq/L, Cl = 167 mEq/L, uree = 31
mg/dL, osmolaritatea = 442 mOsm/kg.)
Alte exemple de brutalitate fa de copii au implicat intoxicaie letal cu ap, rezultat din
ingestia forat de ap. Diagnosticul n aceste cazuri implic punerea n eviden a hiponatremiei
i hipocloremiei marcate. Cele mai multe cazuri de intoxicaie cu ap se ntlnesc ns la aduli:
astfel cteva cazuri de polidipsie psihogenic au fost menionate n literatur, n timp ce n altele
este vorba de folosirea defectuoasa a medicaiei cardiovasculare (diet fr sare i folosire abuziv
de diuretice).
9. MORI SUBITE DE ETIOLOGII OBSCURE / NECLASIFICATE
1. Sindrom Reyes
- etiol. necunoscut.
- declanat de o infecie resp., varicel, gastroenterit.
- manifestri: vrsturi, convulsii, coma, hipoglicemie, hiperamoniemie, creterea
transaminazelor serice.
- autopsie: degenerare gras acut ficat, cord, rinichi.
2. Sarcoidoza
Afeciune sistemic de etiologie necunoscut caracterizat prin formarea de granuloame n
esuturile afectate. Granuloamele sunt alctuite din celule epitelioide, i celule gigante multinucleate
i eventual limfocite la periferie. Granuloamele pot regresa spontan sau pot evolua spre fibrozare.
n 20-30% din cazuri cordul este afectat putnd determina moartea subit, dar foarte puin din
acetia au simptome.
3. Moartea subit a cruilor
O metod foarte rspndit de a
transporta droguri const n ambalarea
drogului n capsule i nghiirea acestora,
urmnd ca odat ajuns la destinaie, cruul s
vomite capsulele. Metoda este relativ riscant
pentru crui, deoarece ambalajul pachetelor
se poate fisura determinnd o eliberare masiv
de drog cu deces fulgertor.
(SIDS)
4. Sindromul morii subite a sugarului
Reprezint moarte subit la copii sub 1 an, la care autopsia nu relev o cauz clar de moarte,
cel mai frecvent, se produce n primele 6 luni de via (frecvena este maxim n jurul vrstei de 3
luni), mai ales toamna i iarna, n special la biei.
Un mare numr de cercetri biochimice post-mortem au fost efectuate n cazurile de
SIDS, care s-au soldat ns cu puine rezultate pozitive, eliminnd ns multe ipoteze etiologice.
67
Printre acestea se numr:

- hipoglicemia.
- hipogamaglobulinemia.
- deficite n oligoelemente (Ca, Se, Mg) sau vitamine (B, C, D, E).
- intoxicaie cu Seleniu.
- hipo/hipertiroidie.
- hipo/hiperparatiroidie.
- insuficien suprarenal.
- erori metabolice.
- reacii alergice la alergeni banali.
- hipotonie faringian.
- infecii cu virus sincitial respirator.
- anomalii ale surfactantului.
- hiper - sau hipotermie.
- supradozare Na n alimentaie.
Dintre rezultatele pozitive trebuiesc menionate urmtoarele anomalii ale valorilor postmortem:
- pO2 sczut.
- nivele crescute de hipoxantin.
- nivele crescute de melatonin.
- pleiocitoz n LCR.
- profil enzimatic modificat fata de normal.
- factori favorizani:
- greutate la natere sub 2500 g.
- pre-maturitate.
- scor Apgar mic.
- vrsta matern sub 20 ani.
- fumat pe parcursul sarcinii.
- nehrnit la sin.
Cea mai logic explicaie const n schimbarea pattern-ului temperaturii nocturne i cardiac
al copilului, n jurul vrstei de 7-15 sptmni (perioad critic) care predispune la stop respirator.
10. Decese subite la sportivi
Cauzele morilor subite la sportivi sunt aceleai ca i la nesportivi. La acestea trebuie ns
adugate posibilele efecte adverse ale substanelor dopante.
Clase de substane dopante
Amfetamine;
Piperidine (Meratran, Lidepran, Ritaline);
Pemoline (Deltamine, Stimul, Centramine): neurostimulatori, disipeaz oboseala;
Beta blocani (nadolol, acebutol);
Beta 2 stimuleni (salbutamol, clerenbutol);
Cafein;
ACTH;
Corticosteroizi;
68
Efedrina;
Eritropoietin;
Gonadotrofin corionic (HCG);
STH;
IGF-1 (insulin like growth factor, somatomedina A);
Perfluorocarburi (PFC): emulsie stabila de molecule de sinteza inerte compuse din
atomi de fluor i carbon, care injectata n snge mareste cantitatea de oxigen capatata la
nivel pulmonar.
Steroizi anabolizanti (nandrolon, stanozol, durabolin etc)*;
Stricnina: creste reflexele, tonusul muscular, ritmul respirator i TA;
Testosteron;
Stupefiante:
- Canabis.
- Cocaina.
* Steroizi anabolizanti (SA)
Folosirea steroizilor anabolizanti a crescut semnificativ, urmarindu-se creterea masei
musculare i a performantei atletice. Efectele adverse sunt multiple: la barbati atrofie testiculara,
scaderea secretiei de testosteron, ginecomastie, hipertensiune, retentie de fluide, leziuni de
tendoane, epistaxis, tulburari ale somnului.
La femei: descresterea sinilor, hipertensiune, retentie de fluide, tulburari ale somnului.
Efectele psihiatrice majore include tulburari majore ale dispozitiei inclusiv depresie i manie.
Cea mai grava complicatie o reprezint riscul de afectare cardiaca i de moarte subit. SA
descresc HDL colesterol i cresc volumul cardiac. Poate apare miocardofibroza. Hipertensiunea
indusa de SA contribuie la hipertrofia cardiaca. Aceste efecte pot persista chiar dac anabolizantele
au fost intrerupte.
IV. cauzalitatea n medicina legal
Cauzalitatea medicO - legal
Noiunea de cauzalitate n tanatogenez (cauzele i mecanismele ce conduc la moarte) i
traumato-geneza sunt probleme de o deosebit importan att n practica medico-legal ct i n
cea medicala n general. Identificarea lanului fiziopatologic al bolii i al cauzalitii medicale st la
baza tratamentului corect aplicat.
Definiie:
Cauzalitatea biologic reprezint lanul proceselor biologice ce leag o cauz de efectul su
biologic.
Cauzalitatea medico-legal reprezint nlnuirea biologic a proceselor i fenomenelor pe
care le determin n evoluia lor leziunile traumatice. Analiza acestei nlnuiri poate evidenia fie
existena legturii de cauzalitate (directe sau indirecte) fie din contra absena ei.
Dimensiunea medico-legal a unei relaii de cauzalitate presupune ns nu numai evaluarea
implicaiilor cauzelor cert traumatice dar i a celor probabil/posibil traumatice aflate n proximitatea
efectului biologic ct i a celor netraumatice (ex. moartea subit).
nlnuirea cauzal este de o importan juridica covritoare, permind justiiei s se
pronune asupra ncadrrii juridice corecte a faptei produse.
Cauzalitatea a fost i este obiect de disput filosofic: David Hume (1711-1776) consider
69
c evenimentul X este ntotdeauna urmat de evenimentul Y; Y nu se va ntmpla pn ce X nu se va

produce. Exemplu: rsritul Soarelui produce lumina.
John Stuart Mill (1806-1873) nu a fost de acord cu aceasta teorie i consider c o cauz
este dat de suma tuturor condiiilor n care se produce un eveniment: rsritul Soarelui produce
lumin pentru c exist atmosfera, etc.
Aprecierea legturii dintre leziuni i efectele lor pe termen scurt/lung sau dintre leziuni i
moarte constituie nsi esena expertizei medico-legale.
Exemplu: o persoana despre care nu se cunosc date este adus la o camer de gard
Neurochirurgie n coma prezentnd un traumatism cranio-cerebral; decedeaz dup circa 10 ore:
la autopsie se constat o fractur cranian parieto-occipital cu contuzie cerebral difuz, edem
cerebral moderat i infarct miocardic acut. Se nasc 2 ntrebri principale: este agresiune cu TCC
urmat de infarct sau un infarct miocardic acut urmat de o cdere cu TCC? Este moartea datorat
TCC-ului, infarctului miocardic acut sau ambelor?

Componentele lanurilor cauzale
Principiul cauzalitii: orice fenomen are o cauz i orice cauz are un efect i n aceleai
condiii, aceleai cauze produc aceleai efecte.
Cauza. Reprezint factorul determinant care st la baza unui efect, efectul fiind urmarea
cauzei.
Deseori se identific mai multe categorii de cauze ce impun clasificarea acestora:
1. n funcie de natura cauzelor:

-cauze exogene -externe- (fac cu preponderen obiectul medicinii legale fiind de
natura traumatic).

-cauze endogene -interne- (sunt de natur netraumatic).
2. n funcie de modul de aciune:
-cauze directe necondiionate (nemediate sau imediate).
-cauze directe condiionate (mediate).
-cauze indirecte.
3. n funcie de importana aciunilor n producerea efectului:
-cauzelor eseniale/determinante.
-cauze asociate (de egal valoare).
-cauze neeseniale (adjuvante).
4. n funcie de timpul scurs ntre aciunea cauzei i momentul apariiei efectului.
-cauz primar n cauzalitatea direct.
-cauz secundar n cauzalitatea indirect.
5. n funcie de numrul cauzelor, se pot ntlni:
-cauze unice (interpretarea fcndu-se ntr-un lan monocauzal).
-cauze multiple (interpretarea fcndu-se n cadrul unui lan policauzal).
6. n funcie de tipul de aciune pe care-l exercit n momentul participrii, unele dintre
cauzele multiple pot fi:
-predispozante (care se pot confunda cu factorii de risc).
-favorizante (care pot grbi aciunea sau amplific efectele cauzelor primare
eseniale/determinante).
Condiia. Reprezint factorul modulator/particularizant al aciunii cauzei cu aciune mai
mult sau mai puin permanent (niciodat episodic) i de care depinde apariia unui efect anume sau
70
care influeneaz aciunea cauzei, putnd-o fie stimula fie, dimpotriv, frna n msur s determine
apariia acelui efect.
Datorit existenei condiiilor o cauz poate genera efecte variate, dup cum un acelai efect
poate fi generat de cauze diferite; condiia nu poate genera singur efectul12. Atunci cnd o condiie
poate genera singur un efect, este vorba de fapt de o cauz determinant nerecunoscut ca atare.
Cauza 1
Condiia 1
Cauza 2
Condiia 2
Cauza 3
Condiia 3
Efect
Condiia 4
Datorit existenei i aciunii

simultane a mai multor condiii mai multe cauze
pot genera acelai efect (ex. ocul traumatic)
sau o singur cauz poate genera mai multe
efecte (ex. intoxicaia cu CO: anemie, toxicitate
hematic-hemoglobin patologic, alterarea
metabolismului celular, iritabilitate cardiac,
etc.)
Clasificarea condiiilor

Condiii interne
a) fiziologice legate de vrst, sex, reactivitatea organismului, particulariti tisulare
(receptori, metabolism, etc.).
b) fiziopatologice surmenaj, inaniie, anemie, convalescen, intoxicaie neletal (ex:
intoxicaie etilic acut), ischemia, etc.
c) morbiditatea preexistent (leziuni organice cronice) caracterizat prin boli cronice
generale sau locale.

Condiii externe
a) condiiile n care s-a produs traumatismul: exemple: rmnerea n frig prin pierderea
contienei, imposibilitatea de a transporta victima, etc.
b) tratamentul medical: ex. tratament salvator sau din contr necorespunztor care
poate transforma leziuni nemortale n leziuni mortale ex. transportul bolnavilor
netransportabili, etc.-).
c) atitudinea victimei, etc.: ex. exist persoane care n mod contient sau nu, refuz
tratamentul medical sau nu coopereaz la un tratament corect, continuu, motiv care duce
la agravarea leziunilor primare, etc.
Interrelaia cauzelor externe cu condiiile interne pune expertizei cele mai dificile probleme
de cauzalitate biologica, deoarece, frecvent, o cauza extern nu acioneaz la fel asupra diferitelor
organisme, iar un efect poate deveni ulterior cauza unor noi modificari patologice n organism,
condiionate de factorii de mediu intern sau extern.
Fiecare caz poate fi particularizat. n analiza raportului de cauzalitate13 ceea ce n unele
cazuri este o condiie poate deveni n altele o cauz (i invers) sau doar un factor declanator.
Factorii declanatori. Factorii circumstaniali
Factorii circumstaniali sunt factori care exprim mprejurri, stri, conjuncturi, a cror
aciune se manifest limitat n timp, episodic, ntmpltoare, ca printr-o coinciden cu aciunea
cauzelor i a condiiilor, rezultatul fiind declanarea sau inhibarea lanului cauzal. Astfel de factori
pot fi externi (toxice -ex. droguri-, etc.) sau interni organismului (acidoz, etc.). Aciunea acestor
factori este cel mai vizibil atunci cnd sistemul biologic se afl ntr-un echilibru instabil.
12 Acest criteriu este foarte important n deosebirea condiiei de cauzele preexistente sau favorizante.
13 Raportul de cauzalitate reprezint ierarhizarea elementelor lanului de cauzalitate i stabilirea preponderenei acestora n cadrul lanului cauzal.
71
Factorii declanatori (factori trigger) sunt prezeni n marea majoritate a lanurilor cauzale
dar uneori nu sunt identificabili (de exemplu atunci cnd cauzele determinante se manifest
intens, prin gravitatea/severitatea aciunii lor ntr-un mod incompatibil cu viaa, circumstanele
declanatoare adesea se estompeaz nct nu se mai pot evidenia). Deseori se confund cu factorii
circumstaniali dar uneori pot fi diferii.
Exemplu: o alcoolemie de 1,2 g%0 poate fi un factor circumstanial pentru o miocardoscleroz
i tulburarea de ritm pe care aceasta o poate determina (n acest caz factorul declanator poate fi
un efort fizic). Poate fi factor declanator pentru accidentul vascular cerebral (n acest caz factorul
circumstanial poate un puseu moderat de hipertensiune).
Dei pot fi necesari n declanarea procesului (n marea majoritate a cazurilor) nu sunt
suficieni (necesita obligatoriu pre-existena cauzelor determinante primare).
Efectul
Este fenomenul care rezult din interaciunea cauzelor, condiiilor i circumstanelor (factor
determinant-condiional-declanator), fiind determinat ns n mod necesar de cauz nsi.
Cauzalitatea medico-legal
Legtur de cauzalitate (lanul cauzal). Presupune explicarea corelaiei dintre traumatism
pe de o parte i prejudiciul fizic sau moarte pe de alt parte, fiind att o relaie genetic de generare
a ceva din altceva dar i o relaie asimetric, cauza fiind anterioar n timp fa de efect.
Raportul de cauzalitate. Reprezint compararea, n vederea ierarhizrii, a diferitelor categorii
de factori n raport cu realizarea prejudiciului/decesului.
Procesul de cauzalitate. Este un termen general prin care se nelege sintetizarea i
particularizarea datelor ce rezult din studiul celor doua categorii anterioare.
4.1.2 Clasificarea lanurilor cauzale
Folosite n mod obinuit i n general nsuite de practic, sunt urmtoarele:
1. Cauzalitatea primar (direct), care cuprinde:
a) legtura de cauzalitate directa nemediata sau necondiionat;
b) legtura de cauzalitate direct mediat sau condiionat:
-de factori externi (traumatici, tratament, atitudinea bolnavului, etc.).
-de factori interni (netraumatici, morbiditate preexistent).
2. Cauzalitatea secundar (indirect), care cuprinde:
a) legtura de cauzalitate indirect predominant violent.
b) legtura de cauzalitate indirect predominant neviolent.
3. Cauzalitate multipl.
1.a) Legtura de cauzalitate direct necondiionat
Exemplu: distrugerea unui segment sau organ de importanta vitala (de ex. zdrobirea cutiei
craniene).
Caracteristicile leziunii/leziunilor
o leziunea intereseaz organe ale trepiedului vieii
o ntre leziune i moarte exist o nlnuire continu, cauza acionnd nemijlocit
(direct) i att de grav nct condiiile i circumstanele nu mai au semnificaie.
o nu se identifica factori care s se influeneze reciproc.
Criteriile lezionale ndeplinite de traumatism pentru a constitui o legtur direct
necondiionat:
o realitatea traumatismului, precizarea s n timp se suprapune peste momentul
posibil al aciunii leziunii i posibilitatea de a determina efectul (leziunile sau moartea).
72
o traumatismul trebuie s intereseze direct organismul: frecvent exist concordan

de sediu ntre traumatism i prejudiciu iar dac efectul apare la distan de locul leziunii,
efectul trebuie s se explice fiziopatologic.
o efectul este urmarea direct a leziunii i nu este o stare care a existat anterior
(preexistent).
o n cazul traumatismelor nemortale ntre traumatism i prejudiciu exist o evoluie
continu nemijlocit de la cauz la efect.
o leziunile traumatice sunt necesare i suficiente n vederea producerii efectului.
1.b) Legtura de cauzalitate directa condiionat
Exemplu: Traumatism minor la nivelul extremitii cefalice ce determin ruperea unui
anevrism cerebral urmat de deces rapid.

Exemplu: Bolnav cu siclemie, ateroscleroza, diabet; moare prin MSC.
Mai puin uzual dar totui posibil siclemia poate determina obstrucie coronarian
complet i MSC. Siclemia este cauza determinant, ateroscleroza condiia, iar poteniala stare de
hipercoagulabilitate prin deshidratare acetocetozic factorul declanator. Cauzalitatea este direct
condiionat.
Caracteristicile leziunii/leziunilor traumatice
o leziunea intereseaz organe ale trepiedului vieii.
o ntre leziune (cauz) i moarte (efect) exist o nlnuire continu, cauza acionnd
nemijlocit (direct) dar obligatoriu pe fondul unor factori condiionali interni (morbiditate
preexistent) sau externi (ex. tratament inadecvat) i uneori prin asocierea i a unor
circumstane cu care realizeaz o concomiten la momentul traumatic.
o traumatismul nu este att de grav nct condiiile i circumstanele s nu aib
semnificaie.
o se identific factori care se influeneaz reciproc: leziunea de baz (cauza) i
factorul extern/ intern: nici una nu pot determina decesul luate separat, dar mpreun prin
intercondiionare rezultatul se amplific sau se declaneaz complicaii acute severe de
natur a declana n mod determinat decesul.
Criterii lezionale ndeplinite de traumatism pentru a constitui o legtur direct condiionat:
o leziunea principal (traumatismul) survine pe un teren patologic (stare morbid
preexistent) reprezentat de ctre factori condiionali interni/externi care particip la
determinarea efectelor n dublu sens: fie leziunea principal agraveaz starea morbid
preexistent (factorul extern), fie aceasta/acesta din urm agraveaz efectele leziunii
principale (traumatismului), fie ambele. n absena respectivei stri preexistente,
traumatismul nu ar fi putut singur conduce la producerea efectului (ex. moartea).
o leziunile traumatice (cauza determinant) sunt necesare dar nu i suficiente n
vederea producerii prejudiciului (intercondiionalitate necesar).
2.a) Cauzalitate secundar (indirect)
Exemplu: TCC cu dilacerare cerebral i hematom subdural acut letal (grosime > 1,5 cm)
cu com, complicat final cu o bronhopneumonie sau cu o hemoragie gastric de stres (legtura de
cauzalitate este direct). Moartea este violent, bronhopneumonia/hemoragia gastric de stres fiind
complicaii finale ale TCC (cauze directe de moarte) dar care rmn n afara lanului cauzalitaii
medico-legale dar se afl n interiorul raportului de cauzalitate.
Este prezent atunci cnd cauza primar declaneaz cauze secundare (ce se asimileaz
73
cu complicaii14) care conduc n timp15 la moarte: aceste complicaii (cauze secundare) trebuie s
fie legate cauzal de traumatism i s nu reprezinte afeciuni care puteau s apar independent de
contextul traumatic n cauz.
Cauzele secundare pot s fie traumatice sau netraumatice dar trebuie s fie diferite de
morbiditatea preexistenta i trebuie s survin n afara unui context determinat (ex: embolia
pulmonar n orele ce succed unei fracturi de femur: fractur de femur = cauza direct, embolia =
cauz direct iar cauzalitatea direct necondiionat).
Deci atunci cnd cauzele secundare se constat a fi prezente nc de la nceput, de fapt ele
sunt primare iar cauzalitatea direct.
Mai mult, chiar atunci cnd cauzele secundare se manifest dup manifestarea aciunii
cauzelor primare care dei erau apte prin gravitatea lor s induc efectul acesta ns nu s-a manifestat,
cauzalitatea este corect a fi interpretat ca fiind primar.
Altfel spus chiar dac din diferite motive legtura de cauzalitate direct dei prezent nu
s-a consumat, n situaia unor leziuni iniiale (primare) cu mult mai grave dect complicaia/
complicaiile lor posttraumatice sau a cauzelor secundare ce se nasc, legtura de cauzalitate rmne
direct.
I a. Bronhopneumonie
b. Coma traumatic cerebral, hematom subdural acut
operat, dilacerare cerebral

c. Traumatism craniocerebral

d.
-

II.
spre deosebire de:
Ia. Bronhopneumonie
b. Hematom subdural cronic

c. Traumatism craniocerebral

d.
-

II.
sau:
Ia. Insuficien cardiorespiratorie acut
b.
-

c. Bronhopneumonie

d.
-

II. Hematom subdural cronic
Moarte violent
Cauzalitate direct

Moarte ne-violent
Cauzalitate indirect

Moarte ne-violent

Caracteristici ale leziunii/leziunilor

- traumatismul (leziunea) poate genera apariia unor complicaii grave (secundare) care
s induc efectul. Trebuie s existe o legtur genetic ntre cauza primar i cea secundar
altfel legtura de cauzalitate este ntrerupt i deci absent n raport cu cauza secundar.
- concordana ntre intensitatea cauzei i intensitatea aspectelor lezionale.
- concordana ntre natura cauzelor i tipul efectelor.
14 De obicei medicii legiti asociaz axiomatic cauzalitatea indirect cu o complicaie, ceea ce este un proces simplificator i nu ntotdeauna corect;
este mai corect a asocia axiomatic cauzalitatea indirect cu existena cauzelor secundare, ntruct exist i complicaiile unor condiii interne (ex.
ateroscleroza sau necrozele in diabet) n raport cu care o eventual legtur de cauzalitate cu un traumatism devine direct condiionat.
15 Cauzalitatea secundar presupune obligatoriu existena unui interval de timp mai lung ntre aciunea cauzei primare generatoare de cauza/e
secundare i prejudiciu /deces, suficient de lung pentru ca sa se poat manifesta cauzele secundare care nu sunt prezente de la nceput.
74
- aciune continu n timp, fr intervale libere.

Criterii lezionale ndeplinite de traumatism pentru a constitui o legtur indirect:
- concordana de timp ntre aciunea cauzei secundare i preexistena patologiei
traumatice dar i continuitatea temporal ntre traumatism/cauz primar i prejudiciul
final; evoluia este continua de la cauz la efect prin intermediul unor cauze secundare
(complicaii).
- interval de timp mai lung
- cauzele secundare generate de evoluia leziunii iniiale intr mai mult sau mai puin
(uneori de loc) n interrelaie cu fondul premorbid al victimei.
- cauzele primare nu sunt oricnd i n orice condiii tanato-generatoare; prejudiciul/
decesul survine datorit complicaiilor posttraumatice mai puin ateptate/neateptate i/
sau mai rare la distan de momentul traumatismului.
- cauzele primare sunt necesare pentru a produce efectele (pot fi i suficiente) dar
aciunea lor nu se manifest sau este mpiedicat n manifestare (ex. tratament): prin
trecerea timpului neurmat de vindecare se creeaz posibilitatea apariiei complicaiilor
(cauze secundare).
-n legtura de cauzalitate indirect ntre leziunea iniial i prejudiciul final se
nlnuie dou momente cauzale ale unui lan cauzal continuu (continuitate temporal):
primul este ntre leziunea iniial i cauzele secundare (efecte primare) i al doilea este
ntre cauzele secundare i efectul final.
Deci pentru o corect apreciere a acestui tip de legtur de cauzalitate se va evalua obligatoriu
att (1) gravitatea mai redusa a leziunii iniiale (nu poate oricnd i n orice condiii s fie tanatogeneratoare ceea ce se va constata i prin eficiena msurilor medicale acordate) ct i (2) apariia n
timp a cauzelor secundare (indirecte) care nu puteau s apar independent de contextul traumatic
n cauz.
n cauzalitatea indirect cauzele secundare survin pe fondul preexistent al traumatismului.
ATENIE: Atunci cnd complicaiile posttraumatice ce se constat sunt (1) grave, apte
de a fi direct responsabile de prejudiciul fizic/ deces, (2) determinate (n cadrul determinismului
cauzal), (3) sunt de neevitat, imediate, cu o rat de apariie foarte frecvent (considerate comune,
obinuite i de ateptat n contextul traumatic), (4) cu cauzele primare n plin aciune, cauzalitatea
este direct i nu indirect.
Exemplu: TCC grav cu dilacerri cerebrale coma traumatic prelungit supravieuire
sindrom hipoanabolic exitus dup 7 luni, nu constituie legtur de cauzalitate indirect
ci tot DIRECT.
Atenie: Diferena fundamental fa de cauzalitatea condiionat rezult din faptul c
n cazul acesteia din urm cauza primar se intercondiioneaz obligatoriu cu condiia (intern/
extern) prin amplificare reciproc pe cnd n cauzalitatea indirect intercondiionalitatea cu
factori interni/externi nu este obligatorie iar dac totui se produce ea privete cauza secundar.
ATENIE:
1. Nu ntotdeauna apariia cauzelor secundare certific (semneaz pentru) o legtur de
cauzalitate indirect.
Cauzele indirecte pot apare (1) ca urmare a cauzelor directe a cror aciune nc nu s-au
consumat evolund mpreun cu acestea (2) ca urmare a cauzelor directe dup consumarea16 lor
(2a) cauzele directe fiind mai grave dect cele indirecte dei prin excepie nu s-au consumat pentru
16 Este vorba de perioada lor de aciune.
75
a produce ele nsele prejudiciul constatat i (2b) cauzele directe sunt mai puin grave dect cele
indirecte, necesare dar nu i suficiente pentru a produce prejudiciul constatat. n (1) legtura de
cauzalitate rmne direct, n (2a) de asemenea rmne direct dar n (2b) devine indirect.
2. Nu ntotdeauna complicaiile semnific o legtur de cauzalitate indirect. Atunci
cnd este vorba de complicaiile condiiilor interne sub aciunea leziunilor traumatice,
legtura de cauzalitate este direct necondiionat.
n practic, n funcie de starea de sntate anterioar a individului, legtura de cauzalitate
indirect, poate fi:
legtura de cauzalitate indirect predominant violent cnd nu exist o patologie
organic anterioar dar coexist (1) factori favorizani (predispoziie congenital sau
ctigat) sau (2) unele condiii interne (fiziopatologice -surmenaj, inaniie, convalescent,
etc.) (3) sau unele condiii externe (de exemplu de tipul condiiilor n care s-a produs
traumatismul-exemplu hipotermie).
n aceste cazuri, cauza primar (traumatismul) genereaz fie cauze secundare -indirecte(de asemenea posttraumatice) [1] fie complicaii posttraumatice ale traumatismului iniial
[2].
Exemple (1)
lovire => abandon al victimei n frig => exitus.
traumatism => poziie de decubit prin imobilizare => pneumonie hipostatic =>
exitus.
Exemple (2)
traumatism fractura femur dup 2 luni de imobilizare, trombembolie pulmonar
la mobilizarea din pat (teren flebitic).
legtura de cauzalitate indirect predominant patologic cnd exist o patologie
organic anterioar (condiii interne de pre-morbiditate) cu o stare de sntate ntr-un
echilibru instabil pe care acioneaz n modul indirect leziunea traumatic genernd
complicaii ne-traumatice ce nu sunt ale traumatismului iniial dar care determin agravarea
afeciunii iniiale i deces sau alte tipuri de prejudicii (ex. infirmitate, invaliditate). Se
manifest mai ales n forma juridic a leziunii cauzatoare de moarte.
Exemple
lovire uoar a unui individ cu cardiopatie ischemic cronic dureroas infarct
miocardic exitus.
lovirea uoar a unui individ cu trombocitopenie idiopatic hemoragie intern
exitus.
Traumatism fractura bazin pe fond de IRcr. dup 2 spt. de spitalizare, IRA i
deces.
TCC de mic gravitate imobilizare la pat dup 1 sptmn bronhopneumonie
i deces.
De asemenea poate fi:
n practic, n funcie de starea de sntate anterioar a individului, legtura de
cauzalitate indirect, poate fi:
o legatur de cauzalitate indirect necondiionat (exemplu traumatic: fractur femur
complicat prin imobilizare prelungit cu tromboflebit i embolie pulmonar)
o legatur de cauzalitate indirect condiionat (exemplu traumatic: traumatism
cranio-cerebral: prin imobilizare prelungit face bronhopneumonie pe fond de bronit
cronic i emfizem pulmonar)
76
Atenie: cauzalitatea indirect este de fapt o cauzalitate primar translatat i repetat ntrun alt moment cauzal pentru o nou cauz (secundar) ce deriv din prima pe cnd cauzalitatea
direct condiionat se petrece n acelai moment cauzal. Trecerea timpului neurmat de
consumarea efectelor cauzei/ cauzelor primare (determinante) dar urmat n timp de apariia
efectelor la distan semneaz pentru cauzalitatea secundar.
Nu trebuie uitat ns de faptul ca lanul cauzal secundar se manifest dup parcurgerea
neconsumat a lanului cauzal primar. Astfel n condiiile unor leziuni grave iniiale, cert/ potenial
tanato-generatoare care nu s-au consumat, intrarea n etapa cauzalitii indirecte nu trebuie s
modifice n final aprecierea corect a lanului cauzal.
Supravieuirea victimei nu trebuie s devin neansa ei n probarea vinoviei agresorului.
3. Cauzalitatea multipl. Uneori mai multe cauze pot determina acelai efect. n aceast
ipotez, n domeniul dreptului penal, relaia cauzal se analizeaz fcndu-se distincia ntre
cauze principale i cauze secundare, ntre cauze directe i indirecte, ntre concursul de cauze
concomitente (cnd dou sau mai multe cauze determin mpreun efectul) i concursul de cauze
succesive, cnd fiecare cauz determin un efect care la rndul su determina un altul. Decesele prin
cauze concuratoare reprezint o problem extrem de dificil i de multe ori cu mari implicaii n
interpretarea juridic a faptelor.
n cazuistica medico-legal se ntlnesc urmtoarele situaii particulare:
1) mai multe leziuni produse printr-un acelai obiect.
2) mai multe leziuni produse de lovirea cu obiecte diferite (mai multe persoane);
unele sunt mortale, altele de gravitate diferit.
3) numai o leziune este mortal, restul fiind nemortale: acestea din urm vor fi
apreciate dup gravitatea lor (uoare, grave, foarte grave).
4) mai multe sindroame tanato-generatoare (sau leziuni tanato-generatoare)
concomitente.
Dei clasificarea clasic medico-legal a cauzalitii nu include cauzalitatea multipl ea este
o realitate de care trebuie inut cont.
V. Reacia vital
Definiie: reacia vital reprezint totalitatea reaciilor locale i generale care apar n
organismul viu ca rspuns la aciunea unei traume. Permite diferenierea leziunilor produse intravital de cele produse post-mortem (accidental sau intenionat).
1. Reacii vitale locale
a. Hemoragia i infiltratul sangvin (echimoz).
b. Coagularea sngelui.
c. Retracia esuturilor.
d. Inflamaia (vezi i 4.3.3. ii.b. datarea plgii-histochimia).
Proteine specifice i reactanii de faza acut.
Proteinele inflamatorii ce manifest comportament de faza acut n timpul inflamaiei (RFA)
cresc n plasm i sunt n mod curent sunt utilizate n laborator pentru monitorizarea diferitelor
stri inflamatorii. Unele proteine din acest grup relativ eterogen sunt importante i per se ntruct
77
sunt crescute n afeciuni specifice.

Principalele proteine inflamatorii sunt:
Proteine
Proteine mediatoare
Proteinele complementului
Proteine ale coagulrii (Fibrinogen, etc.)

Plasminogenul
Proteina C-reactiv
Proteine inhibitoare
Inhibitori ai complementului (inhibitori
de C1 esteraza) i coagulrii
1-antitripsina
1-acidglicoproteina
Ali inhibitori de proteaze:
-2-macroglobulina
-1-antichimotripsina
-inhibitorul de inter--tripsina,
antiplasmina
Proteine eliminatoare
Haptoglobina
Ceruloplasmina
Proteina C-reactiv
Rol posibil
opsonizare
chemotaxie
permeabilitate vascular
coagulare
formarea matricei pentru vindecare
activator de preoteaze
dezactivarea moleculelor de fibrina
se leag de macromolecule activnd
complementul. Acioneaz ca o opsonina
Rspuns in faza acuta

II
II
II
II
II
II
I
III
controleaz cile mediatorilor
II
proteaze din fagocite

II
II
elimin hemoglobina
poate elimina radicalii liberi
elimin resturi celulare necrotice
III
I
I
*reactanii de faza acut, RFA, sunt boldai.

n afara datrii cronologiei traumatice i a reaciei vitale reactanii de faza acut (RFA) sunt
n utili clinic ct i medico-legal i n urmtoarele situaii:
-sa indice tipul de inflamaie atunci cnd simptomele sunt neconcludente.
-sa monitorizeze rspunsul terapeutic.
-sa indice prezena infeciilor intercurente atunci cnd examinarea microbiologic
poate fi lent sau neconcludent (infecie peritoneal dup intervenii chirurgicale,
septicemii, meningita la nou-nscui, etc.)
Componente proteice majore ale RFA. Principalele componente ale reactanilor de faz
acut sunt:
Reactani de faza majori
alfa1 antitripsina (a1-protez inhibitorul)
haptoglobina
fibrinogenul
78
Reactani de faza minori

a1- acidglucuronidaza
ceruloplasmin
proteina C-reactiv, CRP
Alte componente proteice ale RFA:

- factorii hemostatici i factorul von Willebrand:
- C3 i componenta B a complementului.
- a1 antichimotripsina.
- a2 antiplasmina.
- proteina serica amiloid A.
Componente proteice majore ale RFA.

Alfa 1-antitripsina ( a1-a). n plasm exist dou sisteme de inhibitori de proteze:
(1) inhibitori specifici ai cilor mediatoare a inflamaiei, (2) sistemul inhibrii enzimelor
proteolitice eliberate din macrofage i polimorfonucleare n timpul fagocitozei.

Haptoglobina (Hpt). Haptoglobina i CRP sunt considerate proteine de reciclare
(scavenger proteins) care preiau resturile tisulare i produsele de degradare rezultate din
digestia macrofagelor i le proceseaz pentru a salva materialul nobil, util organismului
(ex. fierul). Scade dramatic n toate situaiile n care are loc o distrugere accentuat de
hematii (hemolize de cauze diverse).
Nivelul plasmatic normal de Hpt este 1-3 g/L apt s lege 0.75-1.75 g/L hemoglobina.

Fibrinogenul (F). Plasma conine 100-400 mg/dl fibrinogen. Trombina cliveaz
fibrinopeptidele A i B la nivelul terminaiilor aminoacizilor A-a i B-b, rezultnd un
monomer de F care polimerizeaz n fibrile ce macroscopic formeaz un cheag sanguin.
Factorul XIII produce legturi covalente ntre lisin i glutamin pe lanuri gama adiacente
la molecule de fibrina diferite.
n inflamaii fibrinogenul creste o dat cu ceilali RFA la valori de 1.0g/l. n aceste situaii
VSH este de asemenea crescut ca urmare direct a creterii F. F crete de asemenea n sarcin
i n tratament cu anticoncepionale orale. Trombii pe care i favorizeaz F sunt ndeprtai prin
aciunea plasminei care la rndul ei este inactivat de antiplasmin i ali inhibitori de proteaz.
Afibringenemia congenital determin diateza hemoragic mai grav dect hemofilia.
Componente proteice minore ale RFA

a1-a (a1-inhibitorul de proteaze), inhib colagenaza elastaza i factorul XI care sunt
eliberate din granule neutre ale polimorfonuclearelor (deficient s induc emfizemul).
Nivel seric normal 250 mg/dL (46 mmol).

Proteina C-reactiva, CRP. CRP este nedecelabil n serul uman prin metode uzuale.
Concentratia seric normala este de 100 ng/ml la natere, 170 ng/ml n copilrie i 4701340 ng/ml la adult. Cu toate ca are valori reduse n organism, CRP este unul dintre cei mai
importani RFA. (Deodhar, 1989).
Cu precdere CRP poate face deosebirea ntre infecia viral i cea bacterian ntruct n
ultima nivelurile sale sunt incomparabil mai mari dect n prima. Spre deosebire de ceilali RFA,
CRP poate creste de mii de ori (ceilali cresc de obicei de cteva ori, 5-7 ori).
Post-chirurgical CRP este util ntruct pe de o parte creterea ei are loc cel mai rapid
ntre toi RFA i n acelai timp pentru c uureaz detecia infeciilor sub-clinice (oculte) sau a
complicaiilor septice ale interveniei chirurgicale (Fisher, 1976).
Gena pentru CRP a fost identificat pe cromozomul 1 (Whitehead, 1983).

a1-acidglicoproteina. Nivelul seric normal este de 40-150 mg/dl cu creteri
fiziologice n timpul sarcinii (Schmidt, 1975).

Ceruloplasmina (C). Este un transportor al Cu ++. Fiecare molecul de C poate lega
79
6 atomi de Cu++, lucru ce confer C o culoare albastr. Combinaia dintre aceasta culoare
i galbenul provenit de la ali cromogeni din plasm genereaz o culoare verzuie plasmei
cu coninut crescut n C.
Degenerarea hepatolenticular (boala Wilson) apare ca urmare a tulburrilor generate n
metabolismul Cu++ prin acumularea i depozitarea sa tisular ca urmare a legrii sczute pe C sau
chiar prin deficiena acesteia din urm.
Alti RFA

a 1 antichimotripsina (normal 50 mg/dl, 7 mmol), inhibitorul catepsinei G a crui
deficiena are urmri necunoscute nc. Concentraia sa crete marcat n distrugeri tisulare
i inflamaie.

a 2 macroglobulina (normal 250 mg/dl, 3.5mmol), inhib plasmina, trombin
i kalicrein. Valoarea sa redus rezult din greutatea molecular foarte mare a acestei
proteine: 725.000 D. . Deficiena s are urmri necunoscute nc.

a 2 antiplasmina (denumit actual a 2 plasmin inhibitor) are valoare normal de 7
mg/dl (1.0 mmol) i exercita funcia de a inhib plasmina. Deficienta s induce sngerare
fibrinolitic.

SAA (serum amiloid A protein) a fost recunoscut iniial drept componentul
principal al amiloidului secundar i a fost ulterior identificat sub o form plasmatic cu o
greutate uor mai mare n plasm (Gorevic, 1982). Circula n ser cuplat de lipoproteinele
cu densitate mare; nu a fost nc demonstrat un rol de aprare pentru aceasta protein.
e. Necroz
f. Modificri ale hemoglobinei i modificri histoenzimatice (vezi 4.3.3. ii.b. datarea
plgii-histochimia).
Modificrile hemoglobinei
- n momentul producerii infiltratului sangvin se declaneaz o reacie de reparare
tisular care are drept expresie macroscopica modificri ale culorii echimozei
- in vitro: Hb => globina + hematina; hematina => Fe + hematoporfirina
- in vivo: Hb => hemosiderina (= pigment care conine Fe, apare la 3 zile, sigur 5 zile)
+ bilirubina.
2. Reacii vitale generale
a. Aspiratul pulmonar regsit n cile respiratorii inferioare demonstreaz existena funciei
respiratorii.
b. Embolia (pulmonar, amniotic, gazoas, etc.) demonstreaz existena funciei
circulatorii.
c. Reacii pluriviscerale i umorale determinate de socul traumatic.
Insulina
n socul septic/traumatic, concentraia insulinei plasmatice depinde dac ocul este
compensat (debit cardiac > 4 L/m2/min) sau decompensat (debit < 2L/m2/min). n prima situaie,
insulina este de 29+/- 16 mU/ml la o glicemie de 114+/-31 mg% n cea de a doua situaie, insulina
este de 6,1+-3 mU/ml la o glicemie de 128+/-36 mg%.
Catecolamine
Hemoragia sau hipovolemia determin o stimulare simpatic. n timp ce concentraiile
80
normale plasmatice de Adrenalina n stare de repaus sunt < 3pg/ml, n socul septic/traumatic apar
valori de 10-15 pg/ml.
Cortizolul i ACTH
Stimulii dureroi din zona traumatic induc modificri endocrine, mai ales n ceea ce
privete ACTH i cortizolul. O arsura induce secreia cu o rata de 7 mg/min. Rspunsul uman
normal la stres i oc este reflectat de creterea concentraiei plasmatice de cortizol (intre 25-60 pg/
ml). Exist pacieni cu soc traumatic/hemoragic/septic cu cortizol foarte sczut, care nu rspund la
ACTH. La autopsie se constat prezena necrozei corticale.
Glucagon
n timp ce concentraia normal a glucagonului arterial este ntre 25-100 pg/ml, n oc
valorile sunt cuprinse ntre 400-450 pg/ml.
b-endorfine. Asfel n faza acut nivelul este de 40,5+/- 29 pmol/L, n timp ce la convalesceni
nivelul este n medie de 5,4 +/-2 pmol/L.
3. Reacii vitale specifice unor anumite cauze de moarte
a. spnzurare:
o histamina n dreptul marginilor anului.
o n orice comprimare a gtului creterea nivelului tireoglobulinei serice i a
hipoxantinei n umoarea vitroasa.
b. submersie:
o prezenta diatomeelor,
o concentraii diferite ale electroliilor n sngele din atriul drept i sting (ex.
punctul crioscopic, etc.-vezi necarea).
c. combustii:
o flictena vital (elemente figurate, fibrina),
o funingine pe cile respiratorii,
o HbCO.
d. intoxicaii:
o prezena toxicului / metaboliilor n snge / urin / organe,
o diferite efecte specifice ale toxicului (ex. inhibitorii de colinesteraza, Parathion,
induc scderea activitii colinesterazei serice).
e. electrocuii:
o creterea mioglobinei serice i a creatinkinazei MB.
f. traumatisme musculare:
o hemoragie citoplasmatica cu sarcoplasma,
o mioglobina, miozina, desmina (metode imunohistochimice, PAP),
o cilindrii hematici n celulele proximale (tehnica imunoperoxidazica folosind
anticorpi anti Hb i anti Mb).
g. traumatisme cranio-cerebrale:
o ncepind cu ziua 3 infiltrarea n citoplasma celulelor gliale a proteinelor plasmatice,
o nivelul crescut al creatinkinazei BB n LCR precum i alaminopeptidazei,
catepsinei A, proteina C reactiva, myelin basic protein.
81
VI. TRAUMATOLOGIE Medico-legal

A. CLASIFICAREA AGENILOR TRAUMATICI
I. Ageni traumatici fizici - sunt reprezentai de:
1. Ageni traumatici mecanici:
a. aciunea lor se datoreaz energiei cinetice, eliberate n momentul impactului.
b. de studiul efectelor lor se ocup traumatologia mecanic.
2. Variaii extreme de temperatur.
3. Electricitate.
4. Variaii extreme ale presiunii atmosferice.
5. Unde sonore, ultrasunete, infrasunete.
6. Radiaii electromagnetice.
7. Cmpuri magnetice.
8. Radiaii ionizante.
II. Ageni traumatici chimici - substane toxice.
III. Ageni traumatici biologici - sunt reprezentai de:
- bacterii.
- virusuri.
- otrvuri vegetale sau animale.
- leziuni produse de animale[63].
IV. Ageni traumatici psihici - sunt practic imposibil de obiectivat.
B. TRAUMATOLOGIE MECANIC
Traumatologia mecanic se ocup cu studiul agenilor traumatici mecanici, a mecanismului
lor de aciune i a efectului acestora asupra organismului [64].
Clasificare ageni traumatici mecanici:
1. Corpuri contondente:
- funcie de mrimea suprafeei de contact, se mpart in:
- obiecte contondente cu suprafaa mica (sub 16cm2)
- obiecte contondente cu suprafaa mare (peste 16cm2)
- funcie de suprafa, se mpart n:
- obiecte contondente cu suprafaa neregulat:
- obiecte contondente cu suprafee plane i muchii drepte:
2. Obiecte cu vrfuri sau lame ascuite:
a. Obiecte neptoare - cuie, andrele.
b. Obiecte tietoare - brice, lame de ras.
c. Obiecte tietoare-neptoare - cuite.
d. Obiecte tietoare-despictoare - topoare, securi, satire[63].
3. Proiectile:
- viteza lor de deplasare >50 m/s (spre deosebire de corpurile contondente).
4. Unda de soc (blast wave).
82
Tipuri de mecanism de aciune

- lovire activ/direct (lovire cu un corp).
- lovire pasiv (lovire de un corp).
- comprimare ntre 2 planuri dure.
- mecanisme complexe.
C. Tipuri de leziuni traumatice mecanice (leziuni traumatice
primare)
Leziuni fr soluie de continuitate la nivelul pielii (cu pielea intact).
a. Echimoza
- este produs prin aciunea agentului traumatic asupra tegumentului, ceea ce determin
mici rupturi capilare cu extravazarea unei cantiti de snge care inunda esuturile.
- n majoritatea cazurilor, echimoza apare la locul de impact; exist i cazuri n care
echimoza apare la distan de locul impactului (traumatisme la nivelul frunii determin
echimoze orbitale)[64].
- uneori au form specific sugernd obiectul: curea, unghii, degete, anvelope.
- n timp, echimozele sufer modificri de culoare:
o iniial, au culoare roiatic (datorit prezenei oxihemoglobinei).
o ulterior, devin violacei-albstrii (timp de 1-3 zile).
o apoi devin verzui sau verzui-cafenii (timp de 3-4 zile).
o n final, devin glbui.
o dup 7-10 zile de la producerea traumatismului, echimozele mici dispar.
o modificrile de culoare se fac dinspre periferia echimozelor spre centrul lor.
o exist variaii individuale foarte mari n ceea ce privete viteza de evoluie
a echimozelor (fac mai uor echimoze copii, btrnii, femei obeze, persoanele cu
ciroz, diateze hemoragice sau care iau anticoagulante sau antiagregante plachetare).
- n anumite tipuri de agresiuni, echimozele au localizare specific:
- n sugrumare - se evideniaz echimoze rotund-ovalare care sugereaz vrfurile
degetelor, dispuse pe parile anterioara i laterale ale gtului[63].
- n viol - echimozele sunt dispuse pe coapse
- echimozele posttraumatice necesit diagnostic diferenial cu:
- echimozele spontane.
- echimozele post-mortem.
- lividitile (dup incizare, lividitile se pot spla cu jet de ap).
- ncadrare juridic:
o gravitatea echimozelor este de obicei mica; mai grave sunt echimozele
localizate la nivelul feei i pleoapelor (cele palpebrale se pot datora unui traumatism
cranio-cerebral cu fractur de baz de craniu).
o n principiu, nu sunt necesare ngrijiri medicale; acestea se acord (pn n
zece zile) dac exist edem palpebral important sau suprafaa echimozelor depete
40 cm2.
o uneori, dac suprafaa lor este foarte mare, pot determina moartea
(echivaleaz cu o hemoragie intern important).
83
b. Hematomul
- n funcie de profunzime, poate fi:
o subcutanat - este mai puin grav, dar se poate se poate supra - infecta, caz n
care evoluia este mai ndelungat.
o visceral, profund - are potenial de gravitate mai mare (poate determina
compresiuni, soc hemoragic sau coagulopatie de consum)[64].
- gravitatea:
- pentru hematoame subcutanate mici - sub 10 zile de ngrijiri medicale.
- pentru hematoamele viscerale - durata variaz de la caz la caz.
Leziuni cu soluie de continuitate la nivelul pielii
a. Escoriaia / zona escoriat
- reprezint o soluie de continuitate superficiala a pielii, o decolare a straturilor
superficiale ale epidermului.
- apare prin frecarea pielii cu sau de un obiect rugos sau prin aciunea tangenial a
unui obiect cu lama ascuit.
- poate fi datat (are etape evolutive):
o iniial, se formeaz o crust din proteine serice, eritrocite, fibrina; crusta are
la baz un infiltrat inflamator cu polimorfonucleare perivascular.
o etapa de regenerare epitelial (30-72 ore dup traumatism).
o etapa de granulaie subepidermic - infiltrat inflamator cronic (dureaz
pn la 5-8 zile din momentul producerii escoriaiei).
o etapa de remodelare epitelial (dup 8-10 zile de la producere, escoriaia
dispare).
o evoluia prezint mari variaii individuale.
- diagnostic diferenial: escoriaiile produse post-mortem au aspect glbui - transparent
pergamentos i nu au la baz infiltrat inflamator.
- escoriaiile reproduc mult mai frecvent dect echimozele forma obiectului vulnerant.
- anumite cauze de deces prezint localizri particulare ale escoriaiilor:
o sugrumarea - exista escoriaii semilunare care sugereaz unghiile.
o accidente rutiere - victima poate fi agat de autovehicul i trta; apar
escoriaii pe suprafee mari, cu aspect de arsur superficial (exist un efect termic
local determinat de frecare)[64].
b. Plgi / rni
Criterii de clasificare:
- n funcie de profunzime, pot fi:
- superficiale - intereseaz doar tegumentul.
- profunde (traverseaz tegumentul i ptrunde n straturile subiacente):
- penetrante (n caviti)- pot fi:
perforante - perforeaz organe cavitare.
transfixiante - ptrund n organe parenchimatoase.
- ne-penetrante.
84
- n funcie de evoluie:
o simpl.
o complicat cu infecii, hemoragii interne (hemotorax, hemoperitoneu),
embolie gazoas.
o uneori, dei plaga afecteaz organe vitale (inima), pacientul poate supravieui
mai multe minute dup producerea ei.
o evoluia microscopica a plgii permite stabilirea timpului scurs de la
producerea ei i difereniaz plgile intra-vitale de cele produse post-mortem (ore:
leucocitoza, extravazri, exudate; 3-4 zile: fibroblasti => fibrocite => proliferare
conjunctiv; 7-10 zile: cicatrizare)[65].
o durata ngrijirilor medicale este dependent de tipul de plaga; pentru
plgile superficiale cu evoluie simpl, ngrijirile medicale dureaz 6-7 zile (durata
meninerii firelor de sutura)[64].
- n funcie de aspectul macroscopic:
1. Plaga contuz/zdrobit
- este produs prin lovirea cu/de un corp dur plan sau neregulat.
- de obicei are profunzime mic, marginile plgii sunt neregulate iar fundul este
anfractuos.
- varieti de plaga contuza[65]:
a) Plaga plesnit
- se produce atunci cnd pielea se afla situat imediat deasupra unui plan osos (scalp,
coate, genunchi).
- dac agentul vulnerant este lung i subire, plaga are aspect liniar.
- dac agentul vulnerant este plat, plaga are aspect stelat.
- marginile plgii sunt relativ drepte (mai ales la plaga liniar).
- plaga plesnit trebuie difereniat de plaga tiat:
- plaga plesnit are margini mai contuzionate iar ntre buzele plgii exist puni de
esut (esutul nu e complet secionat).
- plaga tiat are margini netede, necontuzionate iar secionarea esutului subiacent
este complet [63].
b) Plaga sfiat
- apare n cazul n care unghiul de lovire este mic iar pielea se poate decola de pe
planurile subiacente.
- scalparea este o varietate de plag sfiat.
c) Plaga muscat
- are mare valoare n procesul de identificare a agresorului
(pe baza amprentelor dentare).
- mucturile de animale se difereniaz de cele umane pe
baza formei diferite a arcadei dentare.
2. Plgi produse de instrumente ascuite
- se prezint sub mai multe varieti:
a) Plaga nepat
- are aspect circular, fr lipsa de substan.
- trebuie difereniat de plaga mpuscat.
85
b) Plaga tiat
- poate fi produsa de lame sau brice.
- agentul vulnerant are o aciune tangenial asupra pielii.
- uneori adncimea plgii scade progresiv i se termin printr-o escoriaie iar la un
capt al plgii apare codia de oricel care ofer informaii despre direcia de aciune a
agentului vulnerant.
- frecvent, marginile plgii se retract.
c) Plaga tiat - nepat
- este cel mai frecvent tip de plaga ntlnit n
practica medico-legal; uneori, poate avea aspect
de plag tiat pur (agentul vulnerant are aciune
tangenial la piele).
- dac plaga este produs de un obiect cu vrf
i o muchie tioas, plaga are aspect triunghiular i
ofer informaii despre lungimea i limea lamei
(mai ales dac este prezent o echimoza produs de
garda cuitului i care dovedete ca lama cuitului
a penetrat pe toata lungimea sa)[64].
- dac plaga este produsa de un obiect cu vrf
i 2 muchii tioase, plaga are aspect oarecum
ovalar, simetric; este posibila rsucirea obiectului
n plag, ceea ce modific forma plgii (poate lua forma literei X).
- retracia marginilor plgii depinde de liniile Langer (care reprezint un patern al
fibrelor elastice dermice, cu aceeai distribuie la toi indivizii):
- dac plaga este perpendicular pe liniile Langer - marginile se retract.
- dac plaga este paralela cu liniile Langer - marginile nu se retract.
Criterii de difereniere a caracterului auto-produs de cel hetero-produs:
- plgi auto-produse:
sunt localizate n regiuni de elecie: extremitatea distal a antebraului, inim,
carotide;
exista leziuni de tatonare;
- plgi hetero-produse:
sunt nsoite de leziuni de autoaprare situate pe faa extern a antebraelor sau
pe palme.
Criteriile de difereniere ntre leziunile de
autoaprare i cele leziunile auto-produse nu sunt absolute,
i trebuie evaluate cu grij de la caz la caz. Astfel, n cazul
de mai sus leziunile (plgile tiate superficiale) de la nivelul
suprafeei palmare a degetelor nu sunt hetero-produse ci
auto-produse n cursul unei sinucideri (in ilustraia din
dreapta este reconstituit mecanismul de producere). n
acelai sens nu toate leziunile de tatonare sunt semn
indubitabil al unei sinucideri, putnd fi generate n cursul
86
unei hetero-agresiuni n care leziunile mai superficiale sunt explicate de eforturile victimei de a
ndeprta sau atenua loviturile agresorului [12].
- Hara Kiri: evisceraie brusc => scade

presiunea intra-abdominala => scade ntoarcerea
venoasa => colaps cardio vascular.
d) Plaga despicat
- are form relativ dreptunghiular, cu margini
intens traumatizate.
- plaga este foarte profund, cu distrugeri
tisulare mari[12].
3. Plgi mpuscate
- sunt produse prin mpucare cu arma cu cartu cu glon sau cu alice.
- efectul distructiv al proiectilului depinde de energia cinetic (E= mV2/ 2) a proiectilului, care la rndul ei depinde de viteza proiectilului la impactul cu corpul victimei [64].
- viteza proiectilului depinde de:
- tipul de arm:
- pentru revolver, viteza la gura evii este de 400 m/s.
- pentru carabina - 1000-1200m/s [12].
- distana de la gura evii armei pn la int:
- dac proiectilul are viteza sub 50m/s, nu perforeaz pielea.
- viteza 50-170m/s - proiectilul perforeaz pielea dar este uor deviat de ctre
esuturile mai dense (muchi, tendoane, aponevroze).
- peste 170m/s - proiectilul perforeaz pielea i are traiectorie relativ rectilinie.
Tipuri de arme de foc
Au fost propuse numeroase clasificri ale armelor de foc dup scopul utilizrii (sport,
militar, vntoare) dup lungimea evii, dup prezena sau absena ghinturilor (majoritatea armelor
moderne au eava ghintuit), dup gradul de automatizare (arme semiautomate, automate), dup
calibru etc.
Cu toate ca exist modele extrem de diferite de arme de foc, elementul important l
87
Puc semiautomat
Pistol
semiautomatic
Revolver
reprezint glonul care de fapt

este constituit din urmtoarele
pri
componente:
glonul
propriu-zis care are form
cilindric terminndu-se n
ogiva i care este constituit din
plumb i mbrcat ntr-o cma
din metal rezistent; un cartu n
care este fixat baza glonului
i care este ncrcat cu praful de
puc; n fine o caps detonant
situat la fundul cartuului care
conine un iniiator de ardere
- o substan chimic care se
aprinde la percuie, declannd
explozia pulberii (fulminat de
mercur, stifnat de plumb, nitrat
de bariu, antimoniu sulfid - aceste
elemente sunt cercetate atunci
cnd se dorete s se verifice dac
o persoan a tras cu o arma de
foc) [64].
n privina prafului de
puc de cartu, menionm c
n cazul armelor de model vechi,
acesta este constituit din crbune,
sulf i nitrat de potasiu, astfel nct
n momentul aprinderii arderea
acestui amestec se genereaz
mult fum arderea fcndu-se
incomplet.
Armele
moderne
folosesc ca ncrctur n cartu,
pulberea fr fum care este un amestec din nitroceluloza cu/fr nitro-glicerin. n afara gloanelor
obinuite exist arme care folosesc gloane de tip special cum ar fi gloane blindate, incendiare,
dum-dum sau care folosesc alice.
Factorii mpucrii:
factorul
primar (glonul).
factori secundari:
o fum.
o gaze fierbini.
o flacr.
o particule de pulbere nears.
88
Descrcarea armei se face n felul urmtor: percutorul lovete capsa detonant care
determin o scnteie ce aprinde pulberea din cartu; aceasta lund foc, dezvolt gaze a cror putere
mping glonul prin eava armei n afar, cu for.
Ghinturile sunt nite striaii liniare, dispuse n spiral pe suprafaa intern a evii (n numr
de 4-7) care imprim glonului o micare de rotaie (helicoidal) contribuind la precizia traiectoriei
glonului.
Problemele medico-legale prezentate de o plag mpucat
1. diagnosticarea leziunii prin arma de foc i diferenierea de plag nepat.
2. precizarea orificiului de intrare i a celui de ieire a proiectilului.
3. precizarea distanei de la care s-a tras i direcia de tir.
4. precizarea caracterului vital al leziunii [12].
5. precizarea caracterului auto-produs sau hetero-produs al leziunii.
6. stabilirea numrului de mpucri i a ordinii acestora.
7. stabilirea legturii de cauzalitate ntre plaga mpuscat i deces.
8. daca victima supravieuiete - precizarea gravitii leziunii.
9. oferirea a ct mai multor informaii care s ajute la identificarea armei [66].
1. Orificiul de intrare a proiectilului:
a) pentru tragerile de aproape (n limita de aciune a factorilor secundari: 20-30 cm pentru

pistol, 50-100 cm pentru armele cu eav lung) se descriu:
o plaga circular cu lipsa de substan i margini regulate; diametrul plgii este egal
sau puin mai mare dect diametrul proiectilului [12];
o pe marginea intern a plgii se observ un inel negru (inel de tergere) dat de
tergerea reziduurilor de pe proiectil;
o n jurul inelului de tergere se gsete un inel cu lime de 1-3 mm i culoare maroniu
- roiatic (inel de escoriere);
89
o n afara inelului de escoriere se observa o zona circulara cenuie, n interiorul creia

se gsesc puncte negricioase date de impregnarea n piele a factorilor secundari (fum,
particule de pulbere nears) = zona de tatuaj;
o n jurul zonei de tatuaj (parial suprapus cu aceasta) se descrie zona de aciune a
gazelor fierbini; la acest nivel se observ arsuri superficiale i modificri ale firelor de par;
o n cazul tragerilor de aproape cu victima mbrcat, zona de tatuaj este situat pe
haine.
Fenomenul de retroproiecie (backspatter)
Const n proiecia retrograd de material biologic (snge n principal, os) i particule metalice din proiectil, de la locul de impact al proiectilului mai ales n tragerile de aproape; ntre 30-320
stropi (diametru > 0,5 mm) sunt proiectai (cu o vitez de 13-61 m/s) pn la o distan maxim
de 120 cm (experiment cu pistolet) n absolut toate direciile (distribuie hemisferic) [64, 66].
Retroproiecia unor stropi < 0,5 cm (micro-picturi i aerosoli) este mult mai abundent
dar atinge distane mai mici i este mai greu obiectivabil. Stropii pot deci fi gsii n eav (!), pe
pistolet, pe mna care ine pistolul [67].
Stnga: orificiu de intrare nainte de a fi splat de funingine. Dreapta: orificiu de intrare dup ce a fost splat de
funingine (a rmas tatuajul impregnarea pielii cu particule de pulbere parial arse).
Inelul de metalizare (vizibil la Rx).
90
Orificiu de intrare ntr-o tragere cu eava lipit, arma de

tir sportiv. Se observ: inelul de tergere, de excoriere, de
contuzie i amprenta nltorului.
b) pentru tragerile de la distan, se observ:

o orificiul central al plgii;
o inelul de tergere;
o inelul de escoriaie.
c) pentru tragerile cu eava lipita de piele (tragere absolut):
o orificiul central cu margini mai neregulate sau chiar cu aspect de plag pleznit
stelat;
o inelul de tergere;
o inelul de escoriere;
o zona de tatuaj se gsete pe pereii canalului produs de glon (factorii secundari au
ptruns prin orificiul central al plgii)[67].
Orificiu de intrare, viteza de intrare Orificiu de intrare dilacerat, Tragere cu eava lipit: zona de tatuaj se
mic, eava lipit (se observ impresi- calibru mare, viteza mare de regsete n canal i pe craniu, in jurul
unea evii).
impact, urme de praf de puc orificiului.
(tragere de aproape).
2. Orificiul de ieire al glonului

Daca exist, are n general aspectul
unei plgi stelate cu margini posibil rsfrnte
n afar. Uneori ns aspectul seamn foarte
mult cu orificiul de intrare, punerea n eviden
a prezenei factorilor secundari fiind singura
metoda de difereniere [12].
Aspecte diferite ale orificiului de ieire.
3. Canalul produs de glon

- poate avea traiect rectiliniu sau zig-zagant (glonul a deviat prin impactul cu diferite
esuturi).
- caracterele canalului depind de:
- viteza glonului;
- esuturile traversate de glon:
o traversarea muchilor determin un canal mai subire, cu diametru apropiat de cel
al glonului;
o impactul cu organe friabile (ficat, encefal) determin (datorit undei de oc) o zon
91
de distrugere cu dimensiuni mult mai mari dect

diametrul glonului;
o n cazul organelor cavitare, efectul depinde
de gradul de umplere a organelor respective:
- n cazul stomacului gol, perforaiile
sunt mici;
- n cazul stomacului plin, trecerea
glonului prin interfeele solid-lichid
determin vibraii puternice care pot
conduce la explozia stomacului [66];
- n cazul oaselor efectul depinde de
viteza glonului i de tipul de os:
pentru oasele plate, orificiul
este mic, eventual cu fisuri radiale;
n cazul oaselor lungi, se
produce o fragmentare a osului pe o
zon mult mai mare dect diametrul
osului[12].
Orificiu de ieire (pistol): avulsia n plnie eversat a

osului cu linii de fractur care iradiaz din focar.
Situaii mai deosebite

- exist cazuri cu un orificiu de
intrare i mai multe orificii de ieire:
- foarte rar este posibil situaia cu
mai multe gloane care ptrund prin
acelai orificiu;
- orificiile multiple de ieire sunt
produse de fragmentaia glonului sau
de eschile osoase [67];
- exist situaii n care un singur
proiectil produce mai multe orificii de
intrare i mai multe orificii de ieire;
92
Canal cu direcie sagital (7,65 mm) care

traverseaz o emisfera cerebral.
Dilacerare hepatic stelat prin mpucare

7,65 - orificiu de intrare.
Orificiu de ieire (aspect de plnie).
Plag de intrare (stnga) i de ieire (dreapta) cardiac

ntr-o mpucare accidental.
- exist cazuri fr orificiu de

intrare aparent (dac acesta este
mascat de pliuri, orificii naturale sau
de zone proase)[12].
Determinarea caracterului intravital al plgii
Se utilizeaz elementele reaciei vitale;
acestea pot fi mult atenuate dac decesul s-a
produs imediat dup mpucare[68].
Un singur proiectil trei plgi mpucate (traiectorie tangent

cu craniul): intrare prin pavilion anterior-ieire pavilion
posterior, intrare n scalp mastoidian, ieire occipital.
Determinarea distantei de la care s-a tras

n cazul armelor cu glon, se pot preciza doar dac este vorba de:
tragere cu eava lipit;
mpucare n raza de aciune a factorilor secundari;
mpucare n afara razei de aciune a factorilor secundari.
n cazul armelor cu alice, alicele au traiectorie progresiv divergent iar distana de la care
s-a tras se poate determina funcie de gradul de dispersie a alicelor:
mpucare de la 0,5-1m - este prezent un singur orificiu de intrare cu margini dantelate;
de la 2,5-3m - un orificiu central cu margini dantelate n jurul cruia se gsesc
orificiile date de alicele satelite;
de la 5m - nu exista orificiul central ci un cerc cu raza de 15-20cm care conine
orificiile date de alicele dispersate.
Stabilirea direciei de tragere
- se face exclusiv avnd cadavrul ca sistem de referin.
- se poate estima traiectoria proiectilului prin corp unind
orificiul de intrare cu cel de ieire (estimare foarte relativ
avnd n vedere posibilitatea ca proiectilul s fi suferit devieri).
- se poate estima unghiul fcut de glon cu suprafaa
pielii: dac proiectilul penetreaz perpendicular, elementele
orificiului de intrare sunt aproximativ circulare; cu ct unghiul
format de proiectil se ndeprteaz de perpendicular,
elementele caracteristice orificiului de intrare tind ctre o
form elipsoidal din ce n ce mai alungit [68].
Diferenierea leziuni auto-produse / hetero-produse
plaga este localizat n anumite zone anatomice de
elecie (accesibile victimei):
- gura;
- tmpla;
- regiune precordial.
exista factori circumstaniali;
orificiul de intrare prezint caracterele tragerilor cu eava lipit sau ale tragerilor n raza de aciune a factorilor secundari;
Orificiu de intrare direcie

oblic: tragere cu contact
parial al evii in partea din
stnga.
93
pe mna cadavrului (mai ales n cazul mpucrii cu revolver/pistol) se gsesc factori

secundari care pot evidenia prin:
- teste clasice:
o test cu brucina (la contactul cu resturi de fum sau particule de pulbere nears, se
coloreaz n rou) sau
o test cu sulfat de difenilamin (se coloreaz n albastru)
- teste moderne
o spectometrie cu absorbie atomic
o metoda activrii cu neutroni
o microscopie cu scanare electronica i EDAX [66].
Metodologia de prelevare a reziduurilor tragerii (bariu, antimoniu i plumb)
Sunt folosite pentru a preleva eventualele reziduuri de pe mna suspectului:
tampoane de vat umezite cu acid clorhidric 10% sau acid nitric 5%, ulterior
analizate cu spectometru cu absorbie atomic i prin metoda activrii cu neutroni.
material adeziv analizat ulterior prin microscopie cu scanare electronic i EDAX.
Cnd se face prelevarea trebuie purtate mnui de plastic. Tamponul de vat se umezete cu
2-3 picturi de acid. Sunt necesare 20-30 secunde de frecare pentru fiecare tampon. Fiecare zon se
freac de dou ori. Zonele de elecie sunt: palmele i dosul minilor (insistnd pe: marginea radial
i palmar a indexului, partea palmar i dorsal a policelui i plica cutanat dintre acestea) [68].
Probleme de interpretare:
Nu toate cele trei metale se gsesc concomitent n toi primerii.
Metoda activrii cu neutroni nu deceleaz dect antimoniul i bariul, trebuie folosit
concomitent spectrometria pentru plumb.
Cele dou metode de mai sus sunt doar cantitative i nu pot preciza dect prezena
metalelor dar nu i originea lor.
Microscopia cu scanare electronic i EDAX teoretic pot identifica reziduurile
ca provenind dintr-o mpucare dar n practic: reziduurile se detecteaz n 90% din
persoanele care au tras cu un revolver/pistol, dar numai la 50% din persoanele care au tras
cu carabine sau arme de vntoare.
Detectarea reziduurilor pe palme poate indica un gest de autoaprare sau
manipularea anterioar a unei arme cu care s-a tras.
La sinucigai, reziduurile sunt adesea detectate i pe mna cu care nu s-a tras, folosit
pentru a fixa eava n contact cu corpul.
Reziduuri care conin numai bariu pot rezulta din contaminarea cu soluri bogate n
bariu [11].
Stabilirea numrului i succesiunii mpucturilor:
- se stabilete numrul proiectilelor;
- teoretic, intensitatea fenomenelor vitale n cazul plgilor mpucate multiple scade cu
apropierea de momentul morii;
- n cazul mpucturilor n cap, de la nivelul primei mpucturi iradiaz traiecte de
fisur a oaselor craniului; n cazul urmtoarelor mpucturi, traiectele de fisur se opresc
n primele traiecte.
94
Stabilita legturii de cauzalitate dintre mpucare i deces

Moartea se poate produce prin:
- lezarea unui organ vital;
- hemoragie important [11].
Identificarea armei cu care s-a tras:
pe baza stabilirii diametrului orificiului de intrare; se apreciaz diametrul glonului
recuperarea glonului din cadavru este uneori foarte dificil.
la nivelul proiectilului se observ amprenta evii (care este absolut specific pentru
arma cu care s-a tras); se poate compara glonul extras cu un glon obinut prin tragere
experimental cu arma suspect.
pe cartu se observ urme caracteristice lsate de percutor i (n cazul revolverelor)
de extractor.
Toate persoanele care vin n contact cu o persoana mpucat au urmtoarele obligaii:
- recuperarea proiectilului i conservarea sa;
- pstrarea hainelor victimei (sau cel puin a locului de intrare a proiectilului);
- pstrarea plgii de intrare;
- n general, n cazul decesului n spital, cadavrul trebuie lsat nemodificat (nu se
ndeprteaz dispozitivele medicale: perfuzii, catetere, atele etc.)[67].

Striurile lsate pe cmaa glonului de ctre ghinturi sunt strict caracteristice
fiecrei arme permind identificarea acestora. (n cele dou imagini din stnga se observ
o corespondent a striurilor, n timp ce n cele dou imagini din dreapta nu exist aceast
corespondent, fiind vorba de doua arme diferite).
Leziuni i deces produse prin mpucare fr glon !?
Sunt raportate cazuri n care moartea s-a datorat unor mpucri cu pistoale de semnalizare
(cartu fr glon i fr bura) la nivelul ariei precordiale. Tragerile s-au efectuat cu eava lipit
la nivelul ariei precordiale. Nu s-au constat la radiografierea cadavrului prezena de material
radioopac. Orificiul de intrare prezenta toate caracteristicile unui orificiu clasic (lipsa de substan,
95
inel de contuzie i zona de tatuaj, eventual situat n canal).

n doua cazuri pericardul era integru existnd ns o dilacerare a peretelui anterior al
ventrilocului drept. n alt caz att pericardul ct i peretele anterior al ventrilocului stng prezentau
cte o dilacerare. Din literatur se cunosc cazuri n care trageri cu astfel de muniie, de la mic
distan, la nivelul gtului sau capului (unde pot produce chiar fracturi de craniu) pot determina
decesul, cel mai frecvent prin lezarea unor vase mari i hemoragie consecutiv [66].
VII. TRAUMATOLOGIE SISTEMIC
Problematica traumatologic este abordat i din perspectiva sistemic: diferitele sisteme
(cardiovascular, nervos, muscular, osteo-articular etc) sunt analizate prin prisma diferiilor ageni
traumatici, a mecanismelor traumatice i a diferitelor leziuni produse.
a) Leziuni traumatice osoase
Expertizele medico-legale traumatologice n care trebuie evaluat gravitatea leziunilor
osteo-articulare, reprezint att datorit incidentei mari ct i datorit complexitii i implicaiilor
juridice, una din cele mai delicate categorii de expertize n medicina legal. Pentru ca evaluarea
medico-legal s fie ct mai precis expertul trebuie s parcurg urmtoarele etape:
1. Verificarea existenei fracturii i a corectitudinii diagnosticului
-trebuie verificat existena leziunii pe radiografie/tomografie
-trebuie verificat exactitatea diagnosticului tipului de leziune
-trebuie verificat dac radiografia examinat aparine victimei
2. Determinarea mecanismului de producere dup tipul fracturii i eventual
leziunile traumatice externe
Foarte important, att pentru medicul ortoped, n scopul ghidrii atitudinii terapeutice, ct
mai ales pentru medicul legist, care trebuie s fac aprecieri argumentate tiinific asupra modului
de producere al fracturii, utile n justiie,
este stabilirea mecanismului de producere
al fracturii. Exist dou mari mecanisme de
producere a fracturilor: direct i indirect, n
funcie de modul de aciune al forei cinetice.
Prin mecanismul direct, fractura se
produce la nivelul unde acioneaz fora cinetic.
Exist trei tipuri de fracturi directe: prin lovire
direct, prin zdrobire i prin penetrare [69, 70].
Fracturile prin lovire apar la aplicarea
forei pe o suprafa redus. Au drept
caracteristic traiectul aproximativ transversal
al liniei de fractur. Acest mecanism se
ntlnete mai frecvent la oasele gambei
sau antebraului, situaie n care este afectat
doar un singur os (ulna sau tibia). Fractura
se produce printr-o lovitura puternic
(hiperflexie) cu un corp contondent la nivelul
96
gambei sau antebraului (fractura de aprare a ulnei). Leziunile esuturilor moi i ale pielii sunt
minime, deoarece ntreaga energie este absorbit de os.
Fracturile prin zdrobire sunt fracturi cominutive cu leziuni ntinse ale prilor moi. Ambele
oase ale gambei sau ale antebraului sunt fracturate la acelai nivel [71].
Fracturile produse prin penetrare (sau prin arme de foc) sunt determinate de aciunea
proiectilelor, care prin viteza de propagare determin leziuni cu morfologii diferite. Proiectilele
cu vitez mica determin leziuni mai mici ale esuturilor moi, cele cu vitez mare produc leziuni
ntinse i la distan prin proiectile secundare. ntotdeauna sunt fracturi cominutive.
Mecanismul indirect de producere al fracturilor are ca rezultat apariia acestora la distan
de locul de aciune al forei; de asemenea exist mai multe categorii: fracturi produse prin traciune,
prin flexie, prin torsiune, prin compresiune i prin mecanisme asociate.
Fracturile prin traciune sau tensiune apar n urmtoarele condiii:
- contracii musculare violente care duc la smulgerea fragmentelor osoase ce constituie
zone de inserie osoas pentru muchiul respectiv;
- traciune ligamentar care duce la fractura parcelar epifizar (e.g.: maleola intern
este smuls de ligamentul deltoidian n micarea forat de eversiune i rotaie extern a
gleznei);
- flexia forat a genunchiului sau cotului cnd muchii extensori sunt contractai[71].
Toate aceste fracturi au traiect de fractur transversal.
Fracturile prin flexie se produc atunci cnd fora se exercit asupra unei extremiti osoase,
cealalt fiind fixat. Se produce o tendin de exagerare sau redresare a unei curburi osoase, care,
depind elasticitatea normal, rupe osul n punctul cu maximum de curbur. Traiectul de fractur
este transversal, dar pe curbura supus flexiei, poate apare un focar de fractur perpendicular pe
cel principal, ducnd la desprinderea unui fragment triunghiular de mrime variabil.
Fracturile prin torsiune (rotaie) se produc prin rsucire circumferenial n lungul axului
osului. Rezulta fracturi spiroide, nsoite eventual de mici fragmente satelite. Se ntlnesc frecvent
la humerus i tibie.
Fracturile prin compresiune se produc frecvent prin cdere de la nlime. Traiectul de
fractur este:
- n T sau n Y, pentru extremitatea distal a humerusului i femurului;
- longitudinal, fr deplasare (foarte rar), la nivelul tibiei;
- oblic + transversal, n treimea proximala a tibiei.
Fracturile indirecte se produc i prin mecanisme complexe, ca de exemplu prin ncrcare axial
asociat cu angulaie sau prin flexie asociat cu torsiune i ncrcare axial [72].
3. Estimarea posibilitii apariiei unor complicaii
Exist cazuri cnd complicaiile sunt foarte probabile, altele n care sunt posibile dar puin
probabile, precum i cazuri cnd apariia complicaiilor este practic exclus ca de exemplu atunci
cnd legistul examineaz victima dup consolidarea fracturii. Complicaiile posibile n evoluia
unei fracturi pot fi:
3.1. oc din punct de vedere al mecanismului determinant fiziopatologic poate fi:
traumatic pur;
traumatic i hemoragic;
tromboza venoas, eventual cu trombembolie pulmonara ulterioar;
embolie gras;
infecii.
97
sindrom de strivire: strivirea conduce la necroz traumatic sau necroz

ischemic; dup decomprimarea membrului apar fenomene generale determinate de
trecerea n circulaie a mioglobinei din muchii lezai (determin necroza tubular
acut) i a eliberrii potasiului din fibrele musculare distruse (poate determina fibrilaie
ventricular)[72].
3.2.
complicaii
neurovasculare - cauzate de lezarea
nervilor sau vaselor de ctre
fragmentele osoase sau de ctre
calus: lezarea n. radial n fracturile
de diafiz humeral, elongatia
n. sciatic n luxaia posterioar
a femurului, lezarea n. median
i/sau arterei radiale n fractura
supracondilar a humerusului.
3.3.
sindroame
de
compartiment - sunt produse de acumularea sngelui i/sau a lichidului de edem la nivelul
lojelor fibroase, inextensibile ale membrelor (compartiment = incinta fibro-osoas
coninnd muchi i formaiuni neuro-vasculare) cel mai frecvent ntlnindu-se la gamb,
antebra, mn, picior. Atunci cnd presiunea din compartiment crete peste presiunea
intra-arterial, se ntrerupe att circulaia arterial ct i cea venoas determinnd leziuni
ischemice acute. Acestea pot evolua fie ctre necroz i suprainfecie (ceea ce impune amputaii
de urgen) fie putnd determina contractur ischemic permanent => pierdere permanent
parial/total a funciei muchilor afectai. Diagnosticul de sindrom de compartiment
este o urgen chirurgical impunnd msuri de decompresiune fasciotomie [73].
Cea mai frecvent circumstan n care apare sindromul de compartiment sunt fracturile, (att
n fracturile nchise ct i n cele deschise). Sunt adesea provocate sau agravate de aplicarea unui aparat
gipsat prea strns. Poate avea i alte cauze:
strivire/comprimare i mai ales n momentul cnd se produce reperfuzia
segmentului dup ischemie prelungit;
mucturi de erpi;
sngerare local (la hemofilici);
puncie arterial (cel mai frecvent la nivelul arterei humerale);
arsuri circumfereniale la nivelul unui membru/segment de membru;
plgi mpucate/nepate;
tratament cu anticoagulante;
suprasolicitarea atleilor.
3.3. embolia gras - determin sindromul de detresa respiratorie acut a adultului;
acesta apare cel mai frecvent n primele 72 ore dup o fractura os lung, manifestndu-se
clinic prin: febra, tahicardie, tahipnee, rash petesial (mai ales n axile), confuzie mental,
hipoxie arteriala extrem (pentru a preveni aceasta complicaie se efectueaz fixarea rapid a
fracturilor mai ales la pacieni cu fracturi multiple, urmat de mobilizare rapid a pacientului
[73].
3.4. infecii - apar frecvent n fracturi deschise i atunci cnd se practic reducerea
sngernde ale fracturilor. Gustilo i Anderson clasific fracturile deschise n funcie de
98
potenialul lor de a se supra-infecta:

Tip I plag < 1 cm fr semne de contaminare;
Tip II plag > 1 cm fr lips de esut moale;
Tip III A plag mare cu prezena adecvat de esut moale deasupra osului;
Tip III B plag mare cu avulsie periostal;
Tip III C plag mare cu leziune arteriala semnificativ [73].
Tratamentul const n debridarea plgii n maximum 6-8 ore de la producere i ATPA. Plaga
se las deschis dac rmne curat se poate sutura dup 3-5 zile. Obligatoriu se preleveaz o
prob bacteriologic din plag, apoi pe baza antibiogramei, se efectueaz antibioterapie cu spectru
larg I.V. cel puin 48 ore.
Gangrena gazoas este determinat de infectarea cu Clostridium Perfringens (germen
ubicuitar). Infecia produce celulit i mionecroz rapid progresiv. Debuteaz n primele 72 ore
cu dureri, edem, flictene, piele de aspect bronzat, crepitaii la palparea regiunii, febr, tahicardie,
letargie. Din zona afectat se scurge o secreie maronie, apoas, urt mirositoare. Evoluia este
galopant spre oc septic i com. Tratamentul consta n debridare larg (plaga se las deschis 3-5
zile), Penicilina n doze masive I.V., oxigenoterapie hiperbar[72].
3.5. consolidare cu malpoziie a fragmentelor osoase putnd apare angulri, rotaii
sau scurtri ale segmentului osos.
3.6. lipsa de consolidare (pseudoartroz)[68].
3.7. perturbarea creterii n lungime a osului este o complicaie care poate apare la
copii, n caz de lezare a cartilajului metafizar (la copii, chiar dac fractura se consolideaz
normal, este necesar reexaminarea la 6 i 9 luni care s ateste ca creterea longitudinal
se continu); dac numai o poriune a cartilajului metafizar este afectat se produce o
angulare [74].
3.8. artrita posttraumatic - poate fi cauzat de:
- fracturi intra-articulare;
- consolidare cu angulare (mai ales la membrele inferioare) care produce o modificare
a dinamicii n articulaiile adiacente;
- poate apare n primele luni dup o fractur sau mult mai trziu (15-20 ani) punnd
probleme deosebite de evaluare a legturii cauzale.
3.9. osteonecroza aseptic se produce atunci cnd fractura lezeaz vase care asigur
irigarea cu snge a unui segment osos (fractura col femural poate determina necroza
capului femural, fractura colului talusului determin necroza talusului, fractura scafoidului
determin necroz 1/2 proximale a scafoidului).
99
3.10. redoare articulare orice imobilizare a unei articulaii timp de cteva sptmni
determin adeziuni ntre suprafeele articiculare i atrofie muscular (ex: fractura Coles a
extremitii distale a radiusului se vindec n 8-10 spt. dar rmne cu redoare a articulaiei
cotului i pumnului).
3.11. distrofie simpatica reflex - apare n 2-3% din cazurile de fracturi ale membrelor,
manifestndu-se printr-un sindrom dureros persistent, cu durere disproporionat fa de
severitatea leziunilor iniiale, eventual asociat cu modificri ale temperaturii cutanate locale
i parestezii; membrul afectat este rou, edematiat (termografia arat scderea temperaturii
cutanate), cu impoten funcional relativ; imobilizarea prelungit a membrului respectiv
(din cauza durerii) determin osteoporoza [11].
4. Estimarea vechimii fracturii
a. Stadiul inflamator - dureaz cteva zile, perioad n care se formeaz un hematom
ntre capetele osului fracturat, provenit din vasele periostale i intramedulare; n primele
zile dup fractur n hematom se infiltreaz leucocite, macrofage, mastocite, se formeaz
o reea de fibrin n mas hematomului i prolifereaz osteoblaste din periost i endost.
b. Stadiul calusului moale - dureaz aprox 2 sptmni, n care se produc fibre de
colagen n masa hematomului i apar capilare de neoformaie care invadeaz hematomul;
osteoblastele formeaz o matrice fibrocartilaginoasa (osteoid) ntre suprafeele osoase
pe care ncepe s se depun sruri minerale (calusul apare vizibil pe radiografie la 2-3
sptmni dup fractura).
c. Stadiul calusului osos (1-3 luni, cu mari variaii legate de vrst, localizare etc).
d. Stadiul de remodelare dureaz 12-18 luni n medie, n acest interval se produce
remodelarea osului nou format prin aciunea osteoclastelor (care elimin esutul osos
imatur) i a osteoblastelor (care genereaz lamele osoase n sisteme Haversiene)[74].
5. Evaluarea fondului patologic care s explice o consolidare ntrziat sau
defectuoas
Dintre multiplele cauze patologice care pot influena evoluia fracturilor trebuie menionate:
Osteoporoza post-menopauz i legat de vrsta a treia.
Osteoporoza congenital:
osteogenesis imperfecta (fracturi multiple mai ales la scheletul membrelor,
osteoporoza generalizat, scolioza, dentinogeneza imperfecta, sclerotica albastr,
surditate).
homocistinurie (semnele clinice apar n copilrie: fragilitate scheletic, talie
nalt, cifoza/scolioz, genu valgum, arachnodactilie, subluxaie de cristalin, fragilitate
vascular, retardaie mental)[68].
Osteoporoza de cauz endocrin
hipogonadism (de menopauz, dup castrare, panhipopituitarism, sd. Klinefelter,
sd. Turner);
hipertiroidie;
hiperparatiroidie (remodelare activ osoas cu multiple plaje de resorbie osoas,
dureri osoase, pseudogut, ulcer peptic, constipaie, nefrolitiaz, astenie, tulburri
SNC);
hipercorticism (endogen sau exogen).
100
Osteoporoza prin deprivare alimentar (anorexia nervosa, alcoolism cronic)

Osteoporoza indusa de medicamente (tratament ndelungat cu anticoagulante,
metotrexat, phenitoina, barbiturice, intoxicaii cronice cu metale grele)[68].
Osteoporoza determinat de imobilizare prelungit.
(30-40% din masa total osoas se pierde dup 6 luni de imobilizare total.
Osteoporoza determinat de boli cronice:
-tumori ale mduvei osoase (mielom multiplu, leucemii, limfoame)[68].
Osteoporoza idiopatic:
-forma juvenila (apare la sfritul copilriei i n adolescen, demineralizarea afecteaz
n mod predominant scheletul axial).
-forma adultului (la persoane de vrst medie, nsoit de hipercalciurie).
Semne radiologice sugestive pentru diagnosticarea unei fragiliti anormale a scheletului sunt
reprezentate de: fracturi prin compresie centrale biconcave de corp vertebral, fracturi de margine
anterioar a corpului vertebral, fracturi simetrice transversale ale corpului vertebral prezente la mai
multe vertebre la rnd. Diagnosticul de certitudine este stabilit prin tomodenstometrie osoasa [74].
6. Aprecierea corectitudinii metodei terapeutice
Aprecierea corectitudinii metodei terapeutice trebuie s aib la baz o definire standardizat
a tipului de fractur i indicaiei terapeutice optime.
Clasificarea AO a fracturilor oaselor lungi ale membrelor se dorete a fi o sistematizare
complet i complex a leziunilor traumatice de la acest nivel, fiind poate cea mai comprehensibil
schematizare ntreprins pn acum n ortopedie-traumatologie. n practica ortopedic utilizarea
ei cotidian este limitat datorit complexitii ei, ceea ce o face uneori dificil de folosit. Pe de alt
parte, ortopedia clasic opereaz cu o serie de clasificri intrate n obinuint, specifice fiecrei
clinici ortopedice [66].
b) Leziuni traumatice articulare
LUXAIILE = modificare a raporturilor anatomice normale ale oaselor unei articulaii.
Exist luxaii patologice pe fond morbid preexistent i luxaii recidivante (scapulohumeral).
Clasificare
complete, cnd capetele oaselor nu mai sunt n contact,
incomplete (subluxaii), cnd suprafeele articulare mai rmn parial n contact
[75].
Anatomopatologic se caracterizeaz prin: distensie a capsulei, +/- rupere ligamentar,
deplasarea epifizei din poziia anatomic, lezarea sinovialei (duce la apariia hemartrozei sau
hidartrozei);
Clinic: local apare un hematom, edem, durere i impoten funcional, fenomenele fiind
mai accentuate cnd se asociaz cu fracturi intraarticulare sau smulgeri parcelare. Exist i luxaii
deschise, cnd captul osos dislocat strpunge prile moi.
Complicaii: compresiunea dat de hematom asupra unui trunchi venos sau arterial
accentueaz tulburrile circulatorii, determinnd edem, cianoz sau tulburri trofice, uneori
grave. Alteori compresiunea se exercit pe trunchiurile nervoase. Asocierea luxaiilor cu fracturi
reprezint complicaii ce fac reducerea dificil sau chiar imposibil cnd se interpune un fragment
osos.
101
Mecanismul de producere
aciune lateral asupra epifizei unui os,
prin traciune sau,
torsiune.
Diagnosticul obiectiv = clinic i radiologic
Este necesar precizarea fondului patologic preexistent.
Tratament
Durata ngrijirilor medicale este n funcie de localizare i de prezena unor complicaii. O
luxaie simpl, corect redus, nu depete 25-30 de zile de ngrijiri medicale, imobilizarea fiind
urmat de fizioterapie. Sunt contraindicate imobilizrile prelungite, care pot duce la anchiloze sau
atrofii. Cnd o luxaie nu este corect i la timp redus, pot rezulta stri sechelare cu anchiloze prin
proliferare conjunctiv. Anchiloza poate fi urmat de atrofii musculare i osoase prin inactivitate.
O luxaie chiar corect redus poate recidiva datorit unei refaceri anatomice incomplete cu laxitate
ligamentar [75].
Redorile i anchilozele trebuie corect evaluate ca stri sechelare n cadrul expertizei medicolegale.
Luxaiile vechi sunt considerate cele la care s-a format un esut fibros, fcnd adesea
imposibil reducerea ortopedic, procesul de organizare impunnd tratament chirurgical. Se pot
forma osteoame, atrofii, determinnd grave tulburri funcionale.
Luxaiile recidivate se pot produce dup o prim luxaie, ele aprnd la traumatisme
minore. Simptomatologia este mai redus, uneori cel n cauz nva singur metoda de reducere.
Unele luxaii imediat reductibile (scapulo-humeral, temporo-mandibular) nu necesit ngrijiri
medicale.
Entorsele = sunt distensii capsuloligamentare sau doar iritaii traumatice ale nervilor
senzitivi ai unei articulaii urmate sau nu de tulburri vasomotorii.
Clinic: durere i impoten funcional, adeseori nsoite de tumefacie edematoas i
echimozare.
Controlul radiologic nu este concludent.
Anatomopatologic: mici rupturi vasculare, reacie inflamatorie cu exsudat serofibrinos
i polinucleare. n primele sptmni, sinoviala este sediul unor intense proliferri fibroblastice,
leucocitele i fibrina ncepnd s scad dup 2-3 sptmni. Dup 4 sptmni scade edemul i
proliferarea fibroblastic este nlocuit cu nmulirea fibrelor de colagen, constituindu-se un esut
conjunctiv cu vase de neoformaie. Proliferarea conjunctiv poate nlocui celulele degenerate din
sinovial, procesul de fibroz stnd la baza unor sechele funcionale ntlnite n entorsele grave.
Entorsele grave sunt deci leziuni traumatice nsoite de reacii inflamatorii i tulburri
funcionale mai mult sau mai puin importante, diagnosticul bazndu-se mai ales pe examenul
clinic care relev edemul, cianoza i echimozarea regiunii articulare, durerea fiind intens la
micrile active sau pasive, precum i la palpare [66].
Tratamentul const n imobilizarea n fa elastic, n cazurile mai grave fiind indicat
fizioterapia. Mobilizarea precoce este recomandabil numai n cazurile fr rupturi ligamentare sau
smulgeri parcelare osoase.
102
c) Traumatismele muchilor, tendoanelor i aponevrozelor

Leziunile nchise
- traume contuzive => infiltrat sanguin ce disec fibrele i fasciculele musculare. Sngele
se poate acumula formnd lacuri subaponevrotice sau interfasciculare, difuznd uneori
de-a lungul fasciilor i tecilor tendinoase la distan de locul de impact. Se pot complica cu
inflamaii - miozite.
- rupturile musculare sau ale tendoanelor pot aprea i ca urmare a unor contracii
violente (sport), impunnd tratament chirurgical.
Dup perioada acut urmeaz fenomenele reparatorii, caracterizate prin proliferri
fibroconjunctive i constituirea unor zone cicatriceale uneori cu tulburri funcionale[76].
Leziunile deschise (plgile musculare) pot fi superficiale sau profunde, adesea cu sngerri
importante, n funcie de calibrul vaselor afectate. Secionrile de tendoane au drept urmare
impotena funcional a segmentului respectiv, corespunztor funciei muchiului respectiv.
Tratamentul este chirurgical (tenorafie) i imobilizare pe timp variabil.
Sindromul de zdrobire (crush syndrome), consecutiv unor traumatisme contuzive grave
cu distrugere important a unor zone ntinse de pri moi (piele, esut celular subcutan, mase
musculare), caracterizat printr-o ntrerupere brusc a circulaiei arteriale, urmat compensator
de hiperemie reactiv, cu pierderi de lichide intravasculare n esuturile zdrobite i apariia unor
fenomene de necrobioz ce intereseaz att musculatura, ct i esutul adipos (citosteatonecroz
posttraumatic). Local apar tromboze. Restabilirea circulatiei determina patrunderea n circulaia
general a unor produi de degradare proteic de la nivelul focarului de necrobioz, care poate
genera starea de oc traumatic [66].
d) Leziunile traumatice ale nervilor
Traumatismele mecanice ale nervilor sunt:
directe (seciune, ruptur, compresiune-strivire) i,
indirecte (traciune, prin ischemie vascular).
Clasificarea clinic (n funcie de momentul apariiei tabloului neurologic fa de producerea
traumatismului):
paralizii posttraumatice imediate:
paralizii posttraumatice n doi timpi, care apar dup ore sau zile de la traumatism
explorrile arat uneori un chist intraneural, o zon tumefiat la locul sau superior
traumatismului (pseudonevrom);
paralizii posttraumatice tardive; deficitul neurologic aprut la distan (luni, ani)
de la un traumatism, determinat de compresiunea pe nervul periferic respectiv dat de
modificrile locale posttraumatice (calus, hematom organizat, fibroz).
Exemple:

paraliza de nerv cubital dup traumatism de cot,

paralizia de median n fractur Colles,

paralizia de sciatic n fractura de acetabul [66].
103
Clasificarea etiologic n funcie de felul traumatismului:

Traumatism deschis direct - leziunea nervului se produce direct, odat cu dilacerarea
esuturilor moi. O varietate lezional o reprezint leziunile indirecte produse de unda de oc
asociat cu deplasarea proiectilelor prin esuturile biologice; leziunile se pot produce la distan de
orificiul de intrare al proiectilului. Se produc rupturi i degenerescene axonale, cu pstrarea intact
a tecilor, ceea ce asigur o regenerare ulterioar, fr fibroz intraneural.
Traumatisme nchise cu compresie acut (compresiune-strivire). Traumatismele prin
presiune determin frecvent leziuni nervoase indiferent de modalitatea exact de aciune a presiunii
(strivire, compresiune prelungit). Efectul asupra nervului se datoreaz compresiunii asupra
vaselor care asigur irigaia acestuia. Daca presiunea exercitat este suficient pentru a determina o
ischemie local, conducerea nervoas n nerv se ntrerupe n 45 minute de la instalarea ischemiei,
modificrile devenind ireversibile n 2-3 ore. Degenerarea n leziunile ischemice este mai mic, iar
regenerarea mai rapid.
Exemple:
paralizia de n. radial i plex brahial n cderea unei greuti pe umr,
paralizia de plex lombosacrat n naterile dificile.
paraliziile prin garou afecteaz de obicei trunchiul nervului radial,
paraliziile din sindromul Wolkman, nervii medial i cubital [68].
Leziuni secundare fracturilor - nervul este lezat direct de un fragment osos din focarul de
fractur.
Exemple:
leziunea de nerv radial n fractura de humerus,
leziunea de nerv median n luxaia anterioar de semilunar (cdere pe mna ntins),
leziunea de nerv circumflex n luxaia subcoracoidan a capului humeral,
leziunea de plex brahial n fractura de clavicul,
leziunea de nervi interosoi n fractura de antebra [66].
Traumatisme prin traciune. Sunt produse de elongri care determin rupturi axonale
i ale, tecilor i vaselor neurale urmate de retracia ulterioar a fibrei/fibrelor rupte n interiorul
unui cordon nervos. Hematomul intra-neural accentueaz suferina fibrelor nervoase respective.
Leziunea determina o degenerare retrograd extensiv. n cazul ntinderilor moderate, dar repetate
(vicii de static articular) se va produce un nevrom fuziform prin ngroarea tecilor i axonilor i
transformarea lor gelatinoas, ajungndu-se chiar la degenerare neurofibrilar complet.
Exemple:
elongaii de plex brahial,
elongaii de plex lombo-sacrat [68].
Microtraumatisme traumatisme mici i repetate (vibraii puternice).
Traumatisme introgene.
traciunea exagerat a nervilor n timpul reducerii sngernde a fracturilor de
humerus, de femur sau n ablaia de coast cervical;
puncionarea direct a nervului;
104
poziie vicioas - elongarea n poziii greite pe masa de operaie;

leziuni ischemice prin aplicarea prelungit i inadecvat a garoului;
leziunea direct n cursul interveniei chirurgicale (n. radial n fractura de humerus;
plex brahial n operaia Halsted; n. crural n hernia inghinal);
aplicarea greit de aparate ghipsate [68].
Manifestri clinice
Simptomatologia clinic a leziunilor nervilor depinde de localizarea i gravitatea leziunii i
de felul nervului (senzitiv, motor), manifestrile patologice putnd fi temporare sau definitive.
Ca manifestri clinice posttraumatice distingem:
sindrom de ntrerupere (neurotmezis) dup secionri complete,
sindrom de compresiune, determinnd adesea leziuni de fibr nervoas
(axonotmezis),
sindrom de iritaie (neuropraxia) cu tulburri funcionale senzitivomotorii
tranzitorii.
n general tulburrile clinice pot fi: de sensibilitate, motorii i vegetative.
Tulburrile de sensibilitate
- constau n anestezii, parestezii, false percepii, cauzalgii;
Tulburrile motorii
- constau n pareze, paralizii, atrofii musculare (este complet n 5-6 luni de la traumatism;
muchiul afectat se fibrozeaz cu retracie tendinoas, se alungete), contracturi, modificri
ale reaciei electrice (excitabilitate galvanic, inexcitabilitate faradic) i ale reflexelor.
Diagnosticul lezional se bazeaz pe:
cercetarea mobilitii (examen obiectiv),
cercetarea sensibilitii (mai subiectiv)
prezenta tulburrilor trofice musculare,
electromiografie.
Tulburrile trofice i vegetative se manifesta sub forma tulburrilor vasomotorii
(anhidroz - constant i hipotermie) urmate apoi de edem, cianoz, ulceraii i atrofii, cuprinznd
toate structurile aparatului locomotor corespunztor nervului lezat inclusiv modificri trofice ale
pielii i fanerelor n zona afectat. n unele cazuri aceste modificri pot depi teritoriul nervului
afectat [68].
e) Leziunile traumatice ale vaselor sanguine
LEZIUNILE ARTERELOR.
Traumatismele contuzive pot determina: zdrobiri, ruperi totale de perei i leziuni ale
intimei urmate de tromboz. n fracturi sau luxaii pot fi interesate trunchiuri arteriale importante:
artera axilar n fracturi sau luxaii de humerus,
artera poplitee n leziunile genunchiului,
artera subclavicular n fracturile de clavicul,
artera radial n dislocrile radioulnare,
artera iliac n fracturile pelviene,
artera tibial posterioar n fracturile de tibie i peroneu [68].
105
Rupturile arteriale fr soluie de continuitate a tegumentelor:

hematom, care poate evolua spre:
resorbie,
nchistare;
infectare,
prin endotelizare duc la apariia unor anevrisme.

compresiuni pe vase,

amplificarea ischemiei n teritoriul distal.
Contuzii arteriale cu lezarea intimei:

anevrisme disecante;

trombozarea vasului (mai ales pe fond patologic preexistent ateroscleroza).
Leziunile deschise, totale sau pariale => hemoragie extern/interne (hemotorax,
hemiperitoneu). Secionrea arterelor de calibru mic poate determina spasm vascular cu retracia
capetelor i oprirea spontana a hemoragiei.
Leziuni de cauz iatrogen sunt semnalate n literatur; astfel se cunosc leziuni ale arterei
brahiale n cazul injectrii inadecvate a unor droguri, putnd determina tromboze, edem i chiar
gangren pe teritoriul respectiv. Accidente sunt semnalate i n arteriografii (carotidian).
Leziunile venelor
Sunt mai ales deschise i provoac hemoragii mari cu snge nchis, putnd fi mortale. Embolia
gazoas este o complicaie posibil n cazul lezrii venelor jugulare; n alte cazuri, complicaiile pot
fi septice (tromboflebite).
VIII. Traumatologie topografic
1. Traumatisme cranio-cerebrale (TCC)
(mai corect traumatismele extremitii cefalice)
Mecanisme de producere:
a. accelerare (leziuni active, produse prin lovire cu obiect).
b. decelerare (leziuni pasive, produse prin lovire de obiect).
c. unda de soc a unei explozii - acioneaz n principal pe torace i abdomen i
determina, indirect, creterea presiunii n vasele cerebrale.
d. leziuni directe.
Tipuri de leziuni:
a) Leziuni ale prilor moi:
o sunt reprezentate de: echimoze, escoriaii, hematoame, plgi.
o localizarea lor poate diferenia mecanismul activ de producere de cel pasiv (n
cderi, leziunile sunt localizate la nivelul zonelor mai proeminente).
b) Fracturi ale cutiei craniene - pot fi:
* Directe:
- fracturi ale boltei craniene - au aspect diferit funcie de suprafaa obiectului
contondent:
- suprafaa sub 4 cm2 - apare fractur nfundat, cu margini regulate i cu contur
asemntor cu cel al obiectului contondent (tanare).
106
- suprafaa de 4-16 cm2 - se produce fractura cominutiva nfundat cu cteva iradieri

iar conturul fracturii difer de cel al obiectului contondent.
- suprafaa >16 cm2 - apar fracturi liniare lungi, ecuatoriale sau meridionale.
Suprafa sub 4cm2 - apare fractura

nfundat, cu margini regulate
i cu contur asemntor cu cel al
obiectului contondent (tanare).
Suprafa de 4-16 cm2 - se produce

fractura cominutiv nfundat cu
cteva iradieri iar conturul fracturii
difer de cel al obiectului contondent.
Suprafa >16cm2 - apar fracturi

liniare lungi, ecuatoriale sau
meridionale.
- fracturi ale bazei craniului - pot fi:

- nemediate, situate la locul de aciune al agentului vulnerant (n mpucarea n ceaf).
- mediate, situate la distan de locul aciunii agentului vulnerant.
- n cazul loviturilor n mandibul, dac mandibul nu cedeaz, se produce fractura de
baz de craniu.
- n cazul cderilor n picioare sau pe coccis, dac membrele sau coloan vertebral nu
cedeaz, se produce o nfundare a coloanei cervicale prin gaura occipital (fractur prin
telescopare).
** Indirecte:
- sunt cauzate de iradierea liniei de
fractur, de obicei pe direcii paralele
cu axul de compresiune.
- la nivelul bazei craniului,
iradierea respect zonele cu rezisten
crescut (stncile temporale, aripile
mari ale sfenoidului).
- n compresiunile bipolare,
liniile de iradiere trec dintr-o parte n
cealalt parte a craniului.
- n cazul mpucrii cu eava lipit se produce explozia cutiei craniene datorit undei
de oc i ptrunderii gazelor de ardere.
c) Leziuni meningo-cerebrale:
1. Comoia cerebral
Considerat mult timp ca neavnd substrat morfologic; n prezent se tie c este cauzat de
leziuni axonale difuze (LAD) produse prin acceleraii i deceleraii brute ale extremitii cefalice
(la copii, nu este necesar lovirea de un plan dur), de altfel 50% din cei cu TCC i com imediat
nu au leziuni focale - asta nseamn c absena leziunilor focale nu semnific lipsa de pericol i pe
107
de alt parte, c LAD pot fi foarte grave, chiar mortale.

Factori care influeneaz intensitatea comoiei:
- magnitudinea acceleraiei/deceleraiei.
- direcia micrii (acceleraiile n plan axial sunt mai puin grave iar cele n plan frontal,
mai grave).
- timpul de aplicare a acceleraiei.
- la acceleraii mici, ntindere axonal => disfuncii fiziologice care se remit.
- la acceleraii medii, axonii sunt tracionati intens => degenerare axonal.
- acceleraiile mari produc rupturi axonale.
Forme de manifestare clinic:
- comoiile cerebrale minore:
- fr pierdere a contiinei.
- confuzie, eventual amnezie (antero- sau retrograda), cefalee.
- n comoiile severe:
- incontient imediat < 6 ore.
- amnezie.

Anatomie patologic:
Macroscopic pot fi bnuite atunci cnd observm
sufuziuni hemoragice n corpul calos, pedunculii cerebrali
superiori, substan alb parasagital, cornul lui Ammon.
Microscopic apare sub forma unor dilataii axonale,
eozinofile i argirofile (col. Bodian).
n leziunile axonale medii i uoare, leziunile
devin observabile doar dup un interval de timp (12 ore
supravieuire), cnd apar dilataii globuloase (zone de
degenerare axonal = retraction balls = bile de retracie).
2. Contuzia cerebral
Producere: este cauzat de un mecanism traumatic direct i echivaleaz cu o echimoz
aprut la nivel cerebral (exist mici extravazri de snge cu aspect petesial).
Localizare:
1. Difuze (diseminate n 1/2 emisfere)
2. Localizate:
o contuzie direct - n zona
situat imediat sub zona de impact
(n cazul lovirii mastoidelor, contuzia
apare la nivelul trunchiului).
o contuzie indirect - pe zona
situat diametral opus (contuzie de
contralovitur), pe aceeai emisfer
sau pe emisfera cealalt.
o contuzie intermediar (gliding
contusion)- este localizat pe traiectul Mecanismele de producere ale contuziei directe si de
contralovitur.
108
care unete contuzia direct i cea de contralovitur.

o contuzie de herniere - contuzia apare prin compresiunea substanei cerebrale de
ctre masa cerebral herniat [68].
Hemoragie subarahnoidian supraiacent unei
regiuni de contuzie cortical direct intens la baza
lobului occipital drept contuzie de contralovitura la
baza lobului temporal stng;
n majoritatea (80%) cazurilor de TCC prin
cdere cu impact occipital, leziunile se produc exclusiv
contralateral; numai ntr-o minoritate de cazuri leziunile
cranio-cerebrale se produc exclusiv homolateral (10%) sau
simultan homo i contralateral (10%).
n cazurile de TCC prin cdere cu impact frontal,
majoritatea leziunilor cranio-cerebrale se produc exclusiv
homolateral (76.6%), n timp ce doar ntr-un numr foarte
mic de cazuri se produc exclusiv leziuni contralaterale
(6,6%) sau simultan homo + contralaterale (16,6%).
n cazurile de TCC prin cdere cu impact temporoparietal, n 50% din cazuri leziunile se produc contralateral
exclusiv, n 40% din cazuri leziunile se produc homolateral, i doar n 10% din cazuri sunt prezente
simultan leziunile homo i contralaterale.
Clinic, se descriu 3 grade de contuzii cerebrale:
a) contuzia minor: incontiena dureaz cteva minute, LCR este hemoragic
microscopic (sub 10.000 hematii/mm3).
b) contuzia medie: incontient dureaz >6 ore zile, LCR este franc hemoragic.
c) contuzia grav: starea de com este prelungit, cu disfuncii de trunchi cerebral.
3. Dilacerarea cerebrala
- reprezint sfrtecarea substanei cerebrale.
Cauze:
- traumatisme deschise: agent traumatic (topor) / eschile osoase.
- traumatisme nchise:
o n cazul contuziilor de contralovitur care apar n regiunea frontal n cazul
traumatismelor occipitale.
o pot apare dilacerri ale corpului calos fr s existe traumatism direct (hiperextensia gtului, n accidentele rutiere, determin dilacerarea trunchiului cerebral la
nivelul jonctiunii bulbo-pontine).
* dilacerrile cerebrale pot s nu sngereze (dup traumatism se instaleaz un
vasospasm intens, care poate dura minute - ore).
4. Sindroame de compresiune intracraniana posttraumatice
a) Hemoragii intracraniene:
* hemoragia /hematomul extradural
109
- simptomatologia apare dac acumularea de snge depete 25 ml.

- n 99% din cazuri are cauz traumatic.
- n majoritatea cazurilor se produce fractura cranian cu lezarea unor ramuri ale
arterei meningee medie.
- nu se formeaz la nivelul bazei craniului (dura mater este foarte aderent la periost i
nu permite dezvoltarea hematomului).
- de regul exista un interval liber (in medie 4-8 ore) ntre momentul traumatismului
Creier normal. CT cerebral transaxial. Sgeile negre

indic coarnele anterioare ale ventriculilor laterali.
Sgeata alb indic glanda pineal situat pe axa median.
Hematom extradural. Pe CT apare de aspect hiperdens

(sgeile negre). Structurile normale ale creierului sunt
comprimate i deplasate.
Hematom subdural subacut. Pe CT se observ masa

izodens pe convexitatea cerebral. Cortexul cerebral
comprimat (sgeile negre) are o densitate mai mare i
evideniaz limita intern a hematomului.
Hematom intracerebral acut. Pe CT se vede sub forma

unei mase hiperdense n aria parietotemporal sting;
deplasarea ventricolului lateral ctre linia median, i snge
n sistemul ventricular (sgeata neagr).
110
Hematom subdural acut. Angiografia cerebral (faza

venoas) evideniaz deplasarea venelor corticale (sgei
pline) din vecintatea calotei. Vena cerebral intern este
deplasat dincolo de linia median (sgeata goal).
Hematom subdural cronic. Angiografia cerebral (faza

arterial) evideniaz dezlipirea vaselor corticale (sgei
pline) de tblia intern a calotei de ctre un hematom
subdural cronic. Artera cerebral anterioar (sgeata
goal) este deplasat lateral de linia median.
i apariia simptomatologiei (fr tratament poate deceda n 36-48 ore) dar exist i cazuri
cu deces la 30 min. dup traumatism.
- se descrie i hematomul extradural cronic, a crui simptomatologie debuteaz la
peste 48 ore (pn la 18 zile) de la traumatism; n acest caz originea sngelui este venoas
(acumularea sa este mai lent)[68].
** hemoragia/hematom subdural
Cauze:
- poate fi produs prin ruperea unei vene emisare (care dreneaz emisferele n sinusurile
venoase ale durei mater), cel mai frecvent prin acceleraie sau deceleraie (care determin
o acceleraie brusc, intens i de scurt durat a venelor emisare; o acceleraie mai puin
violent dar care se exercit mai ndelungat determin LAD).
- netraumatic, hemoragia subdural poate fi produs prin ruperea unui anevrism sau
prin efracia n spaiul subdural a unei hemoragii intracerebrale.
- hemoragia subdural nu are legtur topografic cu traumatismul (spaiul subdural
este un spaiu real care permite fuzarea hemoragiei)[68].
- simptomatologia apare n cazul unei cantiti de snge mai mari dect n cazul
hemoragiei extradurale i este dependent de:
- cantitatea hemoragiei.
- viteza de acumulare a sngelui.
- simptomatologia grav poate fi determinat de:
o 50 ml acumulai rapid.
o 150 ml acumulai lent.
o la sugar, o hemoragie cu 100 ml echivaleaz cu 1 l la adult (pun n pericol
viaa prin anemie consecutiv)[68].
111
n funcie de evoluia clinic, hemoragia subdural poate fi:

- acut - cel mai frecvent se manifest n primele 72 ore.
- subacut - manifestrile clinice apar la 3-21 zile dup traumatism.
- cronice - manifestrile clinice apar la >21 zile dup traumatism.
Evoluia histological a unui Hematom Subdural cronic:
o dup 24 ore de la traumatism apare un strat de fibrina ntre dura mater i hematom.
o dup 36 ore apar fibroblaste.
o dup 4-5 zile exista un strat de 4-5 celule fibroblastice ntre dura mater i hematom.
o dup 5-10 zile: invadare hematom de capilare, fibroblaste i macrofage.
o dup 3-4 sptmni - hematomul este complet nchis ntr-o membran fibroas.
o dup 4-5 sptmni, grosimea membranei este egal cu cea a durei mater iar
coninutul hematomului este complet lichefiat, de culoare glbui-roiatic.
*** hemoragia subarahnoidian
Cauze:
- patologic - (vezi M. Subite) rupturi spontane sau dup traumatism / efort minor.
- traumatic:
- de obicei apare la locul de impact sau prin mecanism de contralovitura (n cderi).
- alte cauze:
112
- hiperextensia gtului cu fisurarea arterei vertebrale i

a arterei bazilare.
- lovituri primite n fa cu fisurarea carotidei interne
sau a poligonului Willis.
- lovituri laterocervicale cu fisura a. vertebrale.
- masaje ale gtului cu apariia sindromului Parinaud
[68].
Evoluia poate fi:
- moarte imediat.
- complicaii tardive - hidrocefalie (prin vindecarea
hemoragiei apar aderente care comprima granulaiile
Pachionni).
**** hemoragia intracerebral
- devine simptomatic la o cantitate de snge > 5ml.
- simptomatologia debuteaz rapid dup traumatism (max. la 3 zile).
- hemoragia intracerebral poate fi:
- patologica (AVC):
- are localizare mai profund.
- are tendina la deschidere n ventriculii cerebrali.
- posttraumatic:
- sunt prezente concomitent i alte leziuni traumatice (leziuni scalp, craniu,
contuzie cerebrale).
- se dezvolt mai superficial, de obicei ntr-o zon contuzionat (n mijlocul
unui focar de contuzie).
5. Complicaii ale TCC
- complicaii imediate:
- edemul cerebral (poate fi localizat sau difuz; intensitatea sa nu este proporional
cu intensitatea traumatismului)
- tromboze ale sinusurilor venoase craniene (pot apare i tardiv).
- complicaii tardive:
- meningo-encefalite (pot apare posttraumatic i n condiiile unor traumatisme
cranio-cerebrale nchise (apar comunicri ntre sinusurile frontale i exterior)).
- abcese cerebrale.
6. Sechele ale TCC
Sunt leziuni definitiv constituite, nu sunt vindecabile prin metodele terapeutice =>
infirmitate:
- lipsa de substan osoas cranian - poate apare prin eschilectomie sau prin trepanatie
[68].
- encefalopatie posttraumatic = sd. anatomo-clinic polimorf evolutiv cronic, care
ncepe s se dezvolte de regul tardiv (6 luni) dup efectele traumatice primare; baza
fiziopatologic o reprezint apariia unor leziuni cerebrale de natur degenerativ,
abiotrofic determinate de persistena unei spine iritative => perturbari vasculo-reflexe
(la A.P. putem gsi: leziuni degenerative - chistice - n substana alb, un grad de dilataie
113
ventricular).
- tabloul clinic e dominat de dezorganizare mental care poate merge pn la demen,
i epilepsie (difera de sd. post-traumatice sechelare, care sunt definitive i statice).
- poate apare dup traumatism unic sau dup traume mici i repetate (boxeri).
- individul prezint numeroase acuze subiective rar obiectivate: tulburri de memorie,
atenie, irascibili, sd Meniere, fatigabilitate, cefalee,
- epilepsia posttraumatic (poate avea cauze minore - aderente minime ntre cortexul
cerebral i meninge), se poate nsoi de tulburri de comportament, tulb. afective.
7. Leziuni hipoxice cerebrale
* Leziunile hipoxice neuronale apar n secven:
- microvacuolizari citoplasmatice;
- retracia contururilor celulare, picnoza nucleului, dispariia corpusculilor Nissl,
condensri eozinofile n citoplasma (neuron ischemic);
- aspect de neuron ischemic punctiform;
- omogenizarea i clarificarea citoplasmei;
- depopulare neuronala progresiv.
* Leziunile hipoxice astrocitare:
- se caracterizeaz prin balonizare progresiv, dezintegrarea prelungirilor celulare,
picnoz nuclear.
* Reacia hipoxic microglial:
- se caracterizeaz prin proliferarea celulelor care iau forma de bastonae.
* Modificri hipoxice vasculare:
- aspect congestiv al meningelor;
- hemoragii perivasculare n substan alb;
- proliferri capilare cu tumefacie endotelial (n caz de supravieuire mai ndelungat).
* Leziuni hipoxice ale substanei cenuii:
- al treilea strat al lui Brodmann sufer cel mai mult (necroza laminar) mai ales la
nivelul lobilor parietali i occipitali;
- leziunile sunt mai severe la nivelul anurilor i cornului lui Ammon.
* Leziunile hipoxice ale substanei albe:
- cea mai precoce modificare este demielinizarea punctiforma.
2. leziuni oro-maxilo-faciale
n practica medico-legal, traumatismele cu localizare la nivelul fetei i ale viscerocraniului
sunt frecvente, de cele mai multe ori avnd o intensitate mic i fiind limitate la tegumente sau la
nivelul organelor de sim, situate n aceasta zon.
Exist i traumatisme de intensitate medie cu modificri profunde ca hematoame, leziuni
dentare, fracturi (ndeosebi ale oaselor nazale, malare).
Leziunile de gravitate mare care prin localizarea i ntinderea lor pot determina producerea
de complicaii sau sechele i care necesit ngrijiri medicale de durata mare pot avea i consecine
114
de ordin estetic sau funcional prin lezarea organelor de simt.

Alteori pot interveni modificri neurologice ce intereseaz vase importante, determinnd
hemoragii grave dat fiind bogata inervaie i vascularizaie a fetei cu producerea de soc hemoragic
sau traumatic. De multe ori se pot instala tulburri permanente ale aparatului masticator.
Poate surveni asfixia mecanic cu snge. Medico-legal, prezint interes d.p.d.v al recuperrii
funcionale (infirmitate) i a aspectului estetic (prejudiciu estetic permanent) [68].
A. Fracturile oaselor masivului facial
Acestea variaz ca frecven i etiologie. Astfel de leziuni osoase pot fi observate att n
loviturile directe active ct i n cderi sau proiectri.
a. Fracturile oaselor nazale - sunt frecvent observate datorit faptului ca piramida nazal
reprezint o proeminen a feei, precum i datorit fragilitii acestor oase. Tegumentele pot fi sau
nu afectate, dar un indiciu clinic de existen a unei fracturi a oaselor nazale l constituie epistaxisul
repetat i prezena simetric a echimozelor palpebrale inferioare. Fracturile oaselor nazale variaz
ca intensitate de la simple fisuri sau fracturi fr deplasare, la fracturi cominutive, cu deplasri,
nfundri sau denivelri, sau chiar zdrobiri ale ntregii piramide osoase; n aceste ultime leziuni
grave, nsoite de devieri sau deformri ale piramidei nazale, sunt necesare intervenii chirurgicale
i imobilizri, ceea ce face ca n general perioada de ngrijiri medicale pentru vindecarea acestor
leziuni s varieze ntre 5-15 zile, iar n cazurile grave s depeasc 20 de zile [68].
b. Fracturile osului malar - apar mai frecvent ca urmare a lovirii active, iar faptul ca regiunea
malar constituie o proeminen a fetei face ca i cderea s poat determina producerea acestor
leziuni. n general, fracturile sunt cominutive, uneori cu nfundare, adeseori tratamentul chirurgical
de reducere fiind ineficient, astfel nct pot rmne deformri regionale permanente. Timpul de
ngrijiri medicale n astfel de leziuni nu depete n general 15 zile.
c. Fracturile arcadei temporo-zigomatice sunt adesea asociate cu fracturile osului malar, fiind
produse prin lovire direct, cdere sau comprimare. Nici n acest caz durata ngrijirilor medicale nu
depete 20 zile[68].
d. Fracturile maxilarului superior - sunt rare, fiind de obicei consecina unor traumatisme
faciale complexe. Structura maxilarului superior cu prezena de zone spongioase i sinusuri, precum
i vecintatea cu cavitatea bucal, imprim o gravitate crescut lezrii acestui os. Durata ngrijirilor
medicale poate depi 20 zile.
e. Fracturile de mandibul - sunt relativ frecvent ntlnite datorit poziiei anatomice a
osului i a formei sale de potcoav. Pot recunoate un mecanism direct (fractura apare la locul de
impact) sau indirect prin modificarea curburii. Pot fi simple sau duble, pot interesa ramul orizontal,
unghiul, ramul vertical sau apofizele (condil, apofiz coronoid). Datorita inseriei pe mandibul
a unor grupe importante de muchi, deplasarea fragmentelor fracturate este frecvent, ceea ce
impune o reducere urmat de imobilizare prin blocaj elastic inter-maxilar, atele ondulate, inele, sau
osteosintez, durata ngrijirilor medicale variind de la 35 la 90 zile, iar n cazul complicaiilor chiar
mai mult [68].
Luxaiile articulaiei temporo-mandibulare apar prin mecanism indirect de obicei, cu punct
de impact gonionul, sau una din ramurile orizontale. Intervenia constituie o urgen, dar n general
dup refacere tratamentul este de relativ scurta durat.
B. Leziunile endo-bucale
a. Plgile mucoasei buzelor i ale obrajilor apar n lovire direct, prezint un aspect
contuz, pot fi cu sau fr soluie de continuitate i, datorit bogatei vascularizaii a regiunii,
115
sngereaz abundent, iar uneori se poate complica septic.

b. Leziunile mucoasei gingivale sunt de obicei nsoite de leziuni dentare sau chiar
fracturi ale crestei alveolare. Microscopic apar sub aspectul unor echimoze sau plgi.
c. Traumatismele limbii sunt mai rare i de obicei recunosc un mecanism indirect prin
mucare, n urma unei lovituri la nivelul mandibulei cu comprimarea limbii ntre arcadele
dentare.
d. Leziunile traumatice ale boltii palatine se produc, mai ales, prin obiecte ascuite
sau proiectile, avnd adesea un caracter penetrant, cu interesare osoas i producerea
de comunicare ntre cavitatea bucal i cea nazal, astfel nct complicaiile septice sunt
frecvente, aprnd uneori i sechele ce constau mai ales n tulburri de fonaie.
e. Leziuni traumatice dentare. Traumatismele dento-alveolare sunt leziuni frecvent
ntlnite n practica medico-legal, fiind consecin de obicei a lovirilor directe, active i
avnd o localizare n special la nivelul dinilor frontali. n cadrul acestor leziuni distingem:
contuzii dentare, luxaii pariale (cu mobilitate de diverse grade), luxaii totale cu expulzie
(avulsie), fracturi coronare pariale, fracturi coronare la colet, fracturi coronare complete,
fracturi radiculare i corono-radiculare, fracturi de creast alveolar; mai pot fi observate
deteriorri ale unor lucrri dentare protetice anterioare [68].
Mecanismul traumatic cel mai frecvent este lovirea direct cu corpuri dure, leziunile
dentare fiind n mod obinuit nsoite de plago ale buzelor sau echimoze vizibile mai ales la nivelul
mucoasei vestibulare, existena acestor leziuni ale parilor moi atestnd originea traumatic a
leziunii dentare. Lipsa corespondentului lezional la nivelul parilor moi ridic dubii cu privire la
originea traumatic, n special a unor modificri cu mobiliti de diferite grade care pot fi urmarea
parodontopatiei. Lipsa acestor modificri externe ale parilor moi nu exclude ns producerea
unui traumatism dentar, prin lovire direct cu gura deschis prin mecanism indirect (lovire pe
menton).
Discriminarea leziunilor traumatice dento-alveolare de modificrile datorate
parodontopatiilor nu poate fi realizat fr ajutorul specialistului stomatolog, mai ales atunci cnd
modificrile au ca origine att fondul patologic preexistent ct i un traumatism ce survine pe
aceste leziuni preexistente.
- luxaii pariale sau totale (avulsii) - dac sunt afectai mai muli dini, se acord 15-25 zile
de ngrijiri medicale.
- fracturi coronare 4-15 zile.
- fracturi radiculare < 10 zile.
Daca lipsurile dentare nu pot fi substituite printr-o protez fix, leziunea trebuie considerat
ca o infirmitate.
n ceea ce privete interpretarea ca sluire a pierderii posttraumatice a unor dini (n special
cei frontali), nu se consider sluire din punct de vedere medico-legal pierderea unor dini, atunci
cnd acetia pot fi nlocuii printr-o proteza fix fizionomic i funcional, deoarece prin sluire se
nelege n general o deformare vizibil i ireparabil care prejudiciaz conformaia armonioas de
ansamblu a unei poriuni anatomice.
Pierderea funciei de masticaie se apreciaz atunci cnd este vorba de o edentaie
posttraumatic total, de o edentaie posttraumatic la nivelul unui maxilar care necesit o protez
mobil, sau cnd este vorba de deformri ale maxilarelor urmate de tulburri grave ale funciei
masticatorii [68].
Pentru aprecierea ML a gravitii leziunilor:
- se iau n considerare asocierea leziunilor de pri moi i fondul patologic preexistent
116
al dentiiei.
- infirmitatea este afirmata n condiiile n care lipsurile dentare nu pot fi substituite prin
protez fix.
- pierderea funciei masticatorii poate fi afirmat n condiii de edentaie total (rar
posttraumatic) sau prin deformri ale maxilarului care mpiedic utilizarea unei proteze
fixe.
3. leziuni traumatice n oftalmologie
Din totalul traumatismelor pe care le sufer organismul aprox 5-7% sunt localizate la ochi,
brbaii fiind mai expui dect femeile.
Ca circumstane de producere traumatismele prin accidente de circulaie i agresiuni
fizice depesc cu mult n ultima perioad procentul traumatismelor industriale i ca numr i ca
gravitate. Traumatismele oculare grave se ntlnesc adesea i la copiii ce se joac prin accidentare
cu obiecte ascuite sau explozive. n accidentele casnice sunt afectate mai mult femeile.
Ochiul are o protejare anatomica relativ, aceasta fiind asigurat de rebordul orbitar format
dintr-un os compact i un sistem elastic de susinere ce are capacitatea de a se nfunda n orbit sub
aciunea agenilor contondeni, dar muchii, esutul orbitar, pleoapele i tunicile globului ocular
sunt destul de vulnerabile. Totui retracia s natural la adpostul orbitei face ca traumatismul
globului ocular s fie aproape n exclusivitate activ (doar excepional prin cdere).
Traumatismele aparatului vizual se pot grupa n urmtoarele categorii:
-deplasarea n mas a globului ocular.
-contuzii cu sau fr ruperea membranelor oculare.
-plgi oculare cu sau fr corpi strini intraoculari.
-corpi strini superficiali.
-arsuri chimice, fizice cu gaze de lupt.
Deplasarea n mas a globului ocular
Este un accident grav ce poate apare n urma unui traumatism violent i const fie ntr-o
luxaie nainte prin deplasarea globului n afara orbitei, fie ntr-o luxaie napoi n profunzimea
orbitei sau chiar n sinusul maxilar prin fractura peretelui orbitar inferior.
Luxaia nainte se produce dup un traumatism violent al fetei dat de o lovitura cu vrful
umbrelei, lovitura cu bastonul de schi, sau un traumatism ce produce fractura peretelui extern al
orbitei ce preseaz i mpinge n afara globul ocular.
n aceste condiii globul ocular este mpins n afara orbitei iar pleoapele se nchid napoia
globului ocular. Daca nervul optic nu este rupt, repunerea globului este uoar prin deschiderea
pleoapelor i mpingerea n orbit cu delicatee a globului ocular, ns din nefericire aceste situaii
sunt rare; de obicei nervul optic este rupt leziunile fiind asociate cu rupturi musculare i aponevrotice
cu cecitate total (lovitur de corn de bou).
Luxaia napoi poate apare dup traumatismele cranio-cerebrale, globul putnd fi mpins n
fundul orbitei sau n sinusul maxilar; n aceste cazuri se apeleaz la chirurgul maxilo-facial pentru
refacerea peretelui orbitar inferior i repunerea ochiului n orbit dac se pstreaz vederea; dac
vederea este pierdut intervenia are rolul de a face enucleerea globului i refacerea peretelui orbitar
n scop estetic de protezare [68].
Contuziile globului ocular i ale anexelor:
-contuziile pot fi directe: agentul traumatic acioneaz direct asupra globului i anexelor
i indirecte, agentul traumatic acioneaz asupra regiunilor nvecinate; de asemenea ele pot
fi nchise fr ruperea membranelor oculare externe i deschise, cnd sclera se rupe i
117
membranele oculare interne protruzioneaz prin ruptur;

-traumatismele directe pot fi cauzate de: lovitura de pumn, minge de tenis, dop de sticl
de ampanie, colt de masa (deci cnd agentul contondent este mai mic dect deschiztura
orbitar).
Prin lovitura direct se exercit o aciune direct dinainte napoi asupra globului provocnd
o depresiune a corneei i crearea unei hipertensiuni intraoculare, globul i micoreaz diametrul
antero-posterior i i crete diametrul transversal dup care revine la forma normal ns cu o
depresiune secundar. Prin lovitur direct se produce o deplasare a globului ctre fundul orbitei
producnd totodat i deformri ale polului posterior n jurul nervului optic, iar consecinele se pot
repercuta asupra tuturor segmentelor ochiului, anexelor i asupra vederii care poate fi compromis
[68].
La nivelul pleoapelor pot fi constatate:
-excoriaii sau echimoze ce se pot vindeca fr sechele.
-plgi zdrobite sau rupturi ale esuturilor palpebrale.
-hematoame voluminoase.
La nivelul conjunctivei:
-hemoragii subconjunctivale ce pot fi simple sau ascund o ruptur scleral.
La nivelul corneei
-eroziuni superficiale ce se manifest prin senzaia de corp strin sub pleoape,
lcrimare abundent, fotofobie, ochiul este rou congestiv; corneea reine fluoresceina pe
locul eroziunii.
-infiltraie edematoas a corneei, corneea pare aburit, fr luciu i cu transparen
diminuat, ochiul este rou congestiv cu lcrimare, fotofobie i dureri; la examenul
biomicroscopic cu fant se constat cute pe Descemet (keratita traumatic).
Camera anterioar (CA)
-poate fi tulbure sau plin cu snge (hifema) datorit rupturilor irido ciliare. Hemoragia
poate fi localizat n partea inferioar sau toat CA poate fi plin de snge favoriznd
infiltraia hematic a corneei.
La nivelul irisului
-se pot constata rupturi ale sfincterului pupilar cu midriaz posttraumatic.
-dezinseria sectorial a irisului (iridodializa) cu deformarea pupilei. Chirurgia
modern permite reinseria irisului i refacerea formei pupilei.
La nivelul cristalinului
- se pot produce modificri ale poziiei:
- n luxaia anterioar cristalinul apare n CA ca o pat de ulei, el da hipertensiune
intraocular i se impune extracia de urgen.
- luxaia posterioar n vitros este mai uor de suportat ns acesta este mai greu de
extras (uneori se impune o vitrectomie); se manifest prin iridodonezis (micri ale irisului
care nu mai are suportul cristalinian).
- n unele cazuri cristalinul poate rmne la locul sau ns o parte din ligamentul
suspensor (zonula lui Zinn) este rupt; i n aceste cazuri apare iridodonezis (cristalinul se
musca o data cu irisul); se impune extracia de urgen a cristalinului pentru a evita luxarea
n vitros.
La nivelul vitrosului
- se poate produce invadarea cu snge care mpreun cu acidul hialuronic din compoziia
vitrosului poate forma un cheag ce nu mai permite examinarea FO.
118
La nivelul retinei
-edem posttraumatic al polului posterior cunoscut sub denumirea de edem Berlin ce se
manifesta printr-o scdere a vederii.
-hemoragii preretiniene ce se pot revrsa n vitros, iar dac sunt situate n regiunea
macular dau scderea vederii.
-gaura macular; este o ruptur rotund ce apare roie ca tras cu compasul, situat n
polul posterior, n centrul maculei;
-ruptur (rupturile) retinian: este frecvent ntlnit, este mai frecvent la cei cu
fragilitate corio-retinian n special la cei cu miopie forte, uneori se pot ntlni mai multe
rupturi;
-hemoragiile coroidiene sunt frecvente, ele apar de culoare mai sumbr pe fondul rou
retinian.
-rupturile coroidiene sunt frecvent ntlnite n traumatismele forte i n special la cei
cu fragilitate corio-retinian (miopie forte) putnd nsoi i rupturile de retin; ele se vd
prin transparen retinian ca arcuri de cerc alburii situate n jurul papilei.
-ruptura de glob (a nveliului scleral) se ntlnete n traumatismele forte; prin ruptur
pot hernia membranele interne ale globului ocular (coroida, retina), vitrosul, corpul ciliar,
cristalinul. n unele cazuri ochiul este eviscerat complet; n rupturile mici nedescoperite
ochiul devine hipoton; o hipotonie care se menine este un semn de ruptur scleral i
trebuie cautat sub hemoragiile conjunctivale care o pot masca.
-strivirea nervului optic sau secionarea sa n canalul optic poate surveni n
traumatismele violente cu fractur de baza de craniu i cu fracturi ale pereilor orbitari;
aceasta duce la pierderea definitiv a vederii. Tratamentul este neuro-chirurgical ns
ineficient pentru recuperarea vederii.
Toate cazurile de traumatism ocular forte trebuie spitalizate; pn la clarificarea
diagnosticului se vor administra sedative, analgezice i antibiotice, plgile sngernde vor fi suturate
i s nu se uite profilaxia antitetanic [68].
Plgile ochiului i anexelor
Plgile pleoapelor pot fi verticale pe rebord sau paralele cu rebordul palpebral;
n cele verticale, prin secionarea muchiului orbicular buzele plgii se deprteaz.
cele care sunt paralele cu rebordul palpebral se vindeca mai uor. Este mai dificil
cnd a fost secionat ridictorul pleoapei;
Plgile conjunctivei pot nsoi plgile palpebrale. Daca sunt mici, plgile conjunctivei nu
vor fi suturate.
Plgile corneene pot fi penetrante sau nepenetrante; sutura trebuie fcut n primele 8-12 h
pentru a repune irisul la locul lui.
plgile corneo-sclerale pot fi nsoite de nclavarea de iris i corp ciliar;
n plgile sclerale cu sau fr nclavare de membrane se va proceda la sutura lor
urmnd ca ulterior s se ia atitudinea de pstrare sau nu a globului ocular; administrarea
de antibiotice este obligatorie.
Plgile penetrante ale orbitei, n afara leziunilor oculare, pot produce i leziuni ale nervilor,
muchilor i vaselor orbitare ce pot produce strabisme paralitice cu diplopie, hematoame orbitare
care uneori sunt greu de rezolvat. n aceste cazuri msurile de prim urgen vor consta n
administrarea de analgezice, antibiotice i sedative.
119
Corpii strini
Corpii strini conjunctivali pot avea origini diferite (metalici, organici, praf, funingine, de
origine vegetal); prezena lor d o senzaie de neptur, lcrimare abundent, fotofobie, cu alte
cuvinte o stare de inconfort ocular.
Corpii strini corneeni pot avea i ei origini diferite i se manifest printr-o durere mai vie,
lacrimare abundent, globul ocular intens congestionat.
Corpii strini intraoculari sunt de obicei metalici. Pot fi consecina unor accidente de
munc n industrie, agricultur, accidente auto sau casnice ei fiind n cazul accidentelor de munc
din acelai material cu instrumentul cu care se lovete (ciocan); ei pot fi de asemenea din sticl de
ochelari sau fragmente de parbriz (accidente auto) sau alte materiale.
Aciunea corpului strin depinde de natura chimic, locul de ptrundere, mrime, locul
unde se localizeaz i de locul de unde au provenit, ei putnd fi n acelai timp purttori de infecie.
Pot fi unici sau multipli.
Arsurile oculare
Arsurile oculare reprezint o categorie de traumatisme produse de ageni fizici su chimici
ce pot avea consecine grave asupra analizatorului vizual.
Ca regula general, arsurile termice prin flam sau metale n fuziune sunt mai puin
grave dect arsurile chimice, iar arsurile prin baze sunt mai redutabile dect arsurile cu acizi,
prognosticul depinznd totui de concentraia i timpul de aciune al agentului termic sau
chimic [68].
Arsurile termice, prin flam, lichide fierbini sau vapori, metale incandescente, produc
leziuni a cror gravitate depinde de durata de expunere; ele se observ dup accidente casnice,
de circulaie sau industriale. Flama, apa fiart sau vaporii fierbini pot da arsuri palpebrale de
intensitate variabil cu eritem, flictene, cili ari; ochiul poate rmne indemn ntruct reflexul de
clipit foarte rapid asigur n general protecia ochiului, i dac totui a fost atins corneea, leziunile
sunt numai superficiale. Flictenele nu se sparg pentru a nu se produce infecia.
Arsurile prin metale n fuziune. Metale fuzibile la temperatur joas (Pb, cositor), provoac
arsuri superficiale, fenomenul de solidificare prin contact cu lacrimile protejeaz corneea. Metalele
fuzibile la o temperatura nalt (fierul, aluminiul-metale care se topesc la o temperatura mai mare
dect temperatura normal) au o aciune mult mai grav producnd necroze conjunctivale i
corneene cu agravare n zilele urmtoare i chiar pierderea ochiului.
Foto-traumatismele (arsurile actinice). Sunt produse de radiaiile ultraviolete i infraroii.
Arsurile electrice. Se pot produc prin curent de nalt frecven sau fulger. Daca unul din
polii prin care s-a scurs curentul electric este aproape de globul ocular se produc modificri oculare
specifice electrocutrii determinate n special de coagularea proteinelor. Printre leziunile grave se
numr cataracta, tromboza venei centrale a retinei, atrofia optica tardiv.
Arsurile chimice (acizi sau baze). Ele pot avea un caracter profesional la locul de munc
sau accidental; gravitatea lor depinde de concentraie, timpul de aciune i gradul de penetrare n
esuturile oculare.
n arsurile grave (cele mai frecvente), conjunctiva poate avea un aspect exudativ cu chemozis
i mici pete hemoragice sau mai frecvent de pal, avascular, avnd aspectul unei conjunctive
de mort. Dac dup prinderea cu o pens pentru a provoca o sngerare, aceasta nu se produce,
prognosticul este foarte grav. n ceea ce privete corneea aceasta poate fi opalin, porelanat,
ciuruit de mici pete opace, sau poate rmne transparent dar se opacific n zilele urmtoare i
se necrozeaz ctre a 8-10 zi.
120
Arsurile cu acizi (HCl, acid acetic, acid sulfuric, acid lactic, etc.) acioneaz prin coagularea
albuminelor din esuturi, producnd o necroza de coagulare care se limiteaz la stratul de proteine
precipitat n zona de contact.
Arsurile cu baze sau alcaline (soda caustic, amoniac, CaOH-var stins sau nestins),
acioneaz prin lichefierea albuminelor i formeaz o escara moale care continua aciunea de
necroz i lichefiere n profunzime, n contact cu esuturile ele nu sunt neutralizate ci difuzeaz n
profunzime [68].
Apa oxigenat i nitratul de argint n soluii concentrate produc leziuni corneene grave.
Arsuri prin gaze de lupta lacrimogene, vezicante i sufocante pot da leziuni conjunctivale
iritative cu efect trector.
a. Lacrimogenele (bromura de benzil, bromacetona) produc nepturi sub form
de arsuri sub pleoape, lcrimare abundent, blefarospasm i secreie nazal; efectul este
trector fr urmri.
b. Sufocantele (fosgenul) au aciune iritant asupra mucoaselor respiratorii i
conjunctivei producnd leziuni superficiale care se vindec n cteva ore.
c. Vezicantele (iperita) da o iritaie ocular intens i brutal ce dureaz cteva ore
dup contact, de asemenea poate fi afectat i corneea la care apar ulceraii ce pot recidiva
ns fr urmri asupra vederii. Dintre vezicante, trebuie amintit i levizita care poate da
i afeciuni ale irisului (iridocilite).
Probleme medico-legale
- stabilirea patologiei preexistente.
- stabilirea legturii de cauzalitate (modif. patologice pot fi consecina traumei ?)
- stabilirea infirmitii.
- pierdere de organ - poate fi posttraumatic sau la indicaia medicului.
- scdere a activitii vizuale, uni- sau bilateral, pn la limita de percepere a conturului
obiectelor (1/10) i a orbirii (ncetarea funcionrii) [68].
4. leziuni traumatice n ORL
Leziuni traumatice ale urechii externe:

echimoze i escoriaii.

othematomul.

plgile.

arsuri i degerturi.
Echimozele mici nu necesit ngrijire.
Othematomul (revrsat sanguin ntre cartilaj i pericondru) trebuie ntotdeauna incizat i
evacuat datorit riscului de supra-infectare i ntrzierii vindecrii.
Plgile (mai ales cele contuze), prin expunerea cartilajului nevascularizat la mediul extern,
au un mare risc de suprainfecie.
Complicaiile cele mai importante ale leziunilor traumatice ale urechii externe sunt:
stenozele de conduct, suprainfecia cu pericondrita i sechelele de ordin estetic.
Leziuni traumatice ale urechii medii:

leziuni ale timpanului i ale lanului osicular.

fractura pereilor cutiei timpanice.

fractura stncii temporalului (cea longitudinala intereseaz timpanul).
Mecanismul de producere: - barotrauma,
-trauma direct (obiect introdus n ureche),
121
-TCC cu fractur de baza de craniu.

Ruptura timpanului se poate vindeca per primam, se poate, de asemenea, nsoii de disjuncie
de lan osicular, ceea ce necesita intervenie chirurgical reparatorie dar se poate i supra-infecta
plurimicrobian cu un mare risc de rspndire la nivelul meningelui i al encefalului cu complicaii
grave intracraniene.
Leziuni traumatice ale urechii interne:

fractura stncii temporalului-transversala (intereseaz labirintul)-conduce frecvent
la paralizie facial i surditate permanent.

comoia labirintic:
o n TCC cu sau fr fractur
o n traumatismul sonor (zgomot + trepidaii) [68].
Comoia labirintic este o entitate fr substrat lezional macroscopic i care are o durat
de ngrijire de 3-4 zile, dei fenomenele subiective i obiective nsoitoare (ameeli, tulburri de
echilibru, cefalee, surditate de tip neuro-senzorial cu grade variabile de intensitate-investigat prin
audiometrie, impedancemetrie, metoda potenialelor evocate i electrocohleografie) pot persista
luni de zile.
Toate celelalte tipuri de leziuni impun o perioada lunga de tratament.
5. leziuni traumatice ale gatului
Pot fi nchise / Deschise.
Pot determina tanatogeneza prin:
I. -mecanisme neuroreflexe.
-hematoame compresive cu asfixie consecutiv.
D. -hemoragie
-embolie gazoas (deschiderea venelor mari, captul distal rmnnd deschis, cel
proximal colabeaz).
-asfixie (aspiraia sngelui).
n sinucidere leziunile de ezitare nsoesc leziunea tanatogeneratoare cu care alctuiesc un
complex lezional sinergic ca direcie de aplicare, ca localizare i tip de leziuni.
6. Traumatisme toracice (nchise i
deschise; paradoxal traumatismele nchise sunt mai
periculoase pentru c sunt mai greu decelabile clinic, de
aceea vom insista mai ales pe acestea).
a. Leziuni osoase
*Fracturi costale
- spontane (fracturi n os patologic).
- iatrogene (prin masaj cardiac extern).
- pot fi localizate:
- presternal,
- pe linia medio-clavicular,
- sunt afectate primele 6 coaste.
- prin lovire direct cu un corp contondent.
- prin comprimare [68].
122
Mecanismul de producere al
fracturilor costale prin lovire cu
obiect dur.
fracturilor de coaste prin compresie
antero-posterioara unilaterala: primul
timp (sus) i al doilea timp daca se
continua compresia (jos).
Mecanismul de producere al fracturilor

de coaste prin compresie anteroposterioara bilateral: primul timp
(sus) i al doilea timp dac se continu
compresia (jos).
Mecanismul de producere al fracturilor de coaste prin clcare (automobil) cu vitez mic.
lateral: primul timp (sus) i al doilea
timp dac se continu compresia
(jos).
in diagonal: primul timp (sus)
i al doilea timp dac se continu
compresia (jos).
fracturilor de coaste prin clcare
(automobil) cu vitez mare.
123
** Fracturi sternale - pot fi:

- iatrogene (masaj cardiac).
- prin lovire direct - cel mai frecvent este afectat corpul sternal iar traiectul de fractura
este transversal.
*** Leziuni vertebrale
b. Leziuni viscerale
Cord
*Contuzia cardiac
- de obicei, este localizat
anterior dar poate fi localizat
i posterior, prin comprimarea
cordului pe coloana vertebral.
- macroscopic, aspectul poate
fi foarte asemntor cu infarctul
miocardic acut recent [68].
- poate fi iatrogena (prin
masaj cardiac).
- evoluie:
- poate fi cauz de moarte
subit.
- se poate vindeca.
- se poate necroza i va determina ruptura de cord cu hemopericard.
- se poate vindeca cu formare de cicatrice care va fi sediul unei dilataii anevrismale.
**Dilacerri cardiace
- sunt rar ntlnite ca leziuni izolate.
- frecvent, apar pe un fond patologic.
- pot apare n cadrul unor traumatisme nchise (dac unda de oc este puternic i
surprinde cordul n diastol, plin cu snge - apare dilacerare mai ales la nivelul ventriculului
drept).
- mai poate fi cauzat de eschile costale.
- dac sacul pericardic e integru, 150 ml snge n pericard pot determina tamponada
=> deces [11].
*** Dilacerri ale arterelor coronare
- apar tot pe un fond patologic.
- n 90% cazuri, este afectat artera descendent anterioar /interventricular (ram din
artera coronara stng).
- traumatismul determin trombozarea arterei coronare cu apariia de infarct miocardic
acut (care trebuie difereniat de cel aprut patologic i nu n condiii de traumatism).
c. Leziuni aortice
Localizri frecvente:
- la nceputul poriunii ascendente a aortei, deasupra valvei aortice, n compresiuni
violente, crete mult presiunea intra-cardiac i intra-aortic.
- n poriunea descendent a aortei toracice, imediat sub originea arterei subclavii
stngi.
124
Evoluie:
- rupturile aortice complete conduc la deces.
- evoluia rupturilor incomplete poate fi spre:
- vindecare.
- erodare lent urmat de ruptur complet.
- vindecare cu defect; pe zona cicatriceal
(zona slab) se va forma un anevrism.
- anevrism disecant.
Dg dif. cu rupturi spontane pe fond patologic:
- necroza chistica a mediei aortice (apare chiar
ruptura spontan).
- ateroscleroza.
- aortita sifilitic [68].
d. Leziuni pulmonare
- contuzii pulmonare - de regul, se vindec rapid (cteva zile), fr sechele.
- pneumotorax
- poate apare spontan la copii, sau prin ruperea unei bule de emfizem.
- pneumotorax posttraumatic - poate fi:
- iatrogen:
- dup masaj cardiac - n 10% cazuri, apare pe partea dreapt.
- cateterisme ale subclaviei.
- ventilaie mecanic cu presiune pozitiv (pe fond patologic).
- dup traumatisme, pe fond patologic sau pe plmn ndemn anterior.
- se produce mai ales n cazul plgilor penetrante.
- dac plaga este profund i este secionat o bronhie, poate apare pneumotorax cu
supap; n aceleai condiii, poate apare embolie gazoas.
- lezarea pleurei poate determina moarte subit reflex.
7. leziuni traumatice ale coloanei cervicale
Sunt frecvent ntlnite n practic, mai ales n accidentele de circulaie, precipitri sau
accidente de munc.
A. Fracturile coloanei vertebrale
Din punct de vedere al mecanismului de producere, leziunile traumatice ale coloanei
vertebrale pot fi directe sau indirecte, acestea din urma fiind cele mai frecvente. Cele prin mecanism
direct se produc prin aciunea direct asupra vertebrelor a agentului vulnerant (cuit, topor, glon).
Acetia acionnd direct pot aborda coloana din fa sau din spate, n primul caz afectnd corpul,
n cel de al doilea arcul vertebral.
Cele mai frecvente sunt leziunile arcurilor vertebrale, acestea fiind mai uor abordabile direct
dect corpul vertebral, care n mod direct nu poate fi abordat n principiu dect de un proiectil.
Toate traumatismele directe vertebro-medulare sunt deschise, fiind asociate cu lezarea i a altor
formaiuni anatomice. n schimb mecanismele lezionale indirecte sunt nchise i se produc prin
hiperflexie, flexie lateral i torsiune; un mecanism aparte l constituie telescopajul n cderile de la
nlime pe vertex, n picioare, sau pe ischioane, mecanism ce poate realiza i tasarea. Hiperflexia
este mecanismul cel mai frecvent observat la nivelul coloanei cervicale, de obicei n accidente
rutiere; apare de regul fractura prin tasare la nivelul vertebrei a IV-a cervicale, uneori nsoit de
luxaie. i hiperextensia afecteaz mai ales coloana cervical [11].
125
B. Traumatismele vertebro-medulare sunt periculoase deoarece intereseaz mduva prin

comprimare (ca urmare a hematoamelor intrarahidiene sau datorate eschilelor osoase), contuziile
i dilacerrile acesteia constituindu-se adesea n leziuni ireversibile. Luxaiile i fracturile coloanei
cervicale pot provoca leziuni medulare i edem ascendent bulbar cu exitus rapid. Simptomatologia
leziunilor medulare difer dup nivelul la care s-a produs leziunea, putnd astfel apare tetraplegii,
paraplegii, tulburri sfincteriene etc, constituind infirmiti fizice permanente cu invaliditate.
Cercetarea leziunilor vertebro- medulare la autopsie necesit o tehnic special, coloana vertebral
putnd fi abordat fie posterior, fie anterior, dup evisceraie [68].
8.Traumatisme abdominale (deschise i nchise; ca i n cazul traumatismelor
toracice traumatismele nchise sunt mai periculoase deoarece gravitatea leziunilor interne
nu este concordan cu leziunile cutanate fiind deci mai dificil de diagnosticat clinic, deoarece
chiar traumatisme violente determin foarte rar apariia de leziuni cutanate la nivelul peretelui
abdominal).
a) Traumatisme hepatice
- ficatul este afectat foarte frecvent.
- frecvent, leziunile sunt iatrogene (puncie hepatica, masaj cardiac).
- lobul drept este afectat de 5 ori mai frecvent dect cel stng.
- leziunile apar pe faa convex a ficatului, la locul de impact, sau diametral opus fa
de punctul de impact, prin compresia ficatului pe coloana vertebral.
- leziunile sunt reprezentate de:
- fisuri subcapsulare.
- hematoame subcapsulare.
- dilacerri.
b) Traumatisme pancreatice
- pancreasul este un organ foarte friabil.
- leziunile apar mai ales la nivelul locului unde pancreasul intersecteaz coloana
vertebral (la nivelul vertebrei L2).
- leziunile sunt reprezentate de:
- contuzii.
- dilacerri.
- transseciuni.
- evoluia poate fi:
- spre peritonita chimic.
- spre vindecare cu apariia unui pseudochist pancreatic[77].
c) Traumatisme splenice
- n unele cazuri, ruptura splinei apare spontan sau la traumatisme minime (n boli cu
slenomegalie-mononucleoz infecioas, malarie, leucemii).
- traumatismele pot determina:
- ruptura imediat a splinei.
- hemoraqie subcapsular cu formarea unui hematom care, dup un interval liber
de ore-zile, se va rupe (hematom n 2 timpi).
126
d) Traumatisme gastrice
- dac stomacul este plin, apar dilacerri.
- dac stomacul este gol, se produce lezarea prin compresie pe coloana vertebral i
evoluie posibil spre:
- ruptur a pereilor gastrici cu peritonita chimic.
- contuzie gastric cu evoluie spre necroza i rupere ulterioar[68].
e) Traumatisme duodenale
- cea mai expus poriune a duodenului este segmentul al 4-lea (la jonciunea cu
jejunul) care este fixat de ligamentul Treitz.
- compresie pe L2-L4
- pot apare:
- contuzii ev. cu evoluie spre perforaie (dup un interval liber de ore-zile).
- dilacerri.
- transseciuni.
f) Traumatisme ale intestinului subire
- este afectat mai ales intestinul situat distal de unghiul Treitz.
- necesit diagnostic diferenial cu leziunile care pot determina rupturi spontane:
- trangulri cu necroza secundar.
- boli ulcerative.
- tromboza a vaselor mezenterice.
g) Traumatisme ale mezenterului
- este rar afectat (este un organ mobil).
- poate fi lezat n caz de lovituri abdominale tangeniale cu elongare a mezenterului.
h) Traumatisme ale intestinului gros
- cel mai afectat este colonul transvers.
- colonul se poate rupe i datorit unor corpi strini sau datorit unor manevre
investigative (sigmoidoscopie, proctoscopie, clism baritat).
i) Traumatisme renale
- ruptura spontan nu exist.
- rinichiul poate fi traumatizat mai ales n cazul loviturilor laterale (prin comprimare
pe coloana vertebral).
j) Traumatisme ale vezicii urinare
- efectul depinde de gradul de umplere:
- vezica goal poate fi lezat doar dac exist fracturi de bazin.
- vezica plin este afectat n caz de ocuri, cu apariia de dilacerri.
k) Traumatisme ale organelor genitale interne (uter)
- uterul negravid poate fi lezat n traumatisme nchise doar dac exist i fracturi de
bazin.
- uterul gravid este lezat prin traumatisme abdominale:
127
- cel mai frecvent, apare dezlipire prematur de placent, iniial poate exista o
dezlipire pe o zona mic care se mrete prin formarea hematomului retroplacentar;
hematomul retroplacentar determin moartea ftului n uter, urmat de contracii
uterine puternice la interval de 48 ore (eventual, la interval de sptmni) dup
moartea ftului care se asociaz frecvent cu embolie amniotica i CID.
IX. Sexologie medico-legal
Capacitatea sexual
La brbat se solicit n spee civile (paternitate), spee penale (viol, incest). Pseudomaturitatea precoce (capacitate de procreere la 9 ani la biei, natere la 9-10 ani), maturitate
precoce (sub 9 ani; cea mai mic vrst cunoscut pentru o natere este de 5 ani). Maturitatea
biologic este deplin la 20-21 ani (rar la 18 ani).
Latura dinamic a sexualitii brbatului cuprinde:
-Capacitatea de copulare sau coabitare (potenta coeundi). Criterii de sexualizare secundar
depline (definitoriu penisul viril). Tulburri de dinamica sexual: impotena psihic i organic.
-Capacitatea de procreare/concepie (potenta generandi). Testicule prezente, spermatozoizi
prezeni, canale permeabile, reflex ejaculator normal prezent.
Spermogram: 2.5-3ml albicioas, translucid, opalescent, 60-140 milioane spermatozoizi/
ml din care minim 60% mobili, cu maxim 25% forme anormale. Sub 40 milioane se exprim clasic
oligospermia: grd. III 40-10 milioane, grd. II 10-1 milion, grd. I sub 1 milion. Se reine ns c numai
azoospermicii nu pot concepe, pentru inseminare fiind necesar de fapt un singur spermatozoid.
Actualmente se consider ca normalul ncepe de la 25 milioane. S-a constatat n ultimii
70 ani o scadere de la circa 60-80 milioane/ml (valoare minima n anii 1930) la 25-40 milioane
(valoare minima actuala). Procesul este probabil toxic, afecteaza mai ales tarile dezvoltate, este inca
necontrolat i anticipeaza probleme demografice n viitor.
La femeie se solicit n spee civile (filiaia fa de mam), penale (viol, avort, cstorie
nainte de 18 ani certificat prenupial, etc.)
Latura dinamic a sexualitii femeii cuprinde:
-Capacitatea de copulaie (potenta coeundi): vagin apt pentru contact sexual (alte
situaii: vagin septat, absent, infantilism, etc.).
-Capacitatea de concepie (potenta generandi): menarha i ciclu ovulator.
-Capacitatea de gestaie (potenta gestandi): capacitate de nidare a oului i de a duce
sarcina la termen n uter, capacitate de alptare i capacitate psihic.
-Capacitatea de natere pe cale natural (potenta parturiendi).
Patologia vieii sexuale
Patologia medical a vieii sexuale
Sex drive-ul uman este controlat i completat la 3 niveluri: (1) instinctual (nivel biologic/
instinctiv), (2) fiziologic (nivel funcional), (3) emoional (nivel psihosexual), ultimul nivel
rspunznd de circa 70% din decizie. Emoiile sunt controlate de psihism i deci acesta controleaz
128
aciunea (capacitate psihic i discernmnt).

Sexualitatea se stabilete n cadrul dezvoltrii psihosexuale prin condiionare.
Comportamentul sexual se nva prin balansarea ntre ceea ce este sexual satisfctor i ceea ce
este social tolerat. Comportamentul sexual este modelat cultural, religios i subiectiv.
Pornind de la colesterol se sintetizeaz progesteron apoi testosteron i estradiol (rata
fiecruia difera dup sex) [29]. Sistemul limbic contribuie la determinarea comportamentelor
sexuale (girus cinguli, aria septal, nucleul amigdalian, hipocampul, hipotalamus). Hipotalamusul
centrul plcerii deine nucleul fanteziilor sexuale. Pn la 8 ani se completeaz harta cortical
a plcerii sexuale integrnd restul programrii corticale sub acest raport (lovemap, John Money,
1986: reprezentare progresiv mental i cerebral care desemneaz o persoan idealizat de iubit
i un program sexu-erotic de activiti proiectate n imaginaie sau chiar puse n aplicare fa de
acea persoan)[29]. Parafiliile sunt engrame cerebrale i mentale dezvoltate viciat, distorsionat
cu includeri care alt fel nu ar fi aprut ca rspuns la neglijare, supresie sau traumatizarea formrii
normofilice a engramei mentale sexuale.
Actul sexual se desfoar prin corelaia tuturor celor 5 simuri n grade diferite de
manifestare cu diferene de sex. Persoanele inhibate sexual pot avea ns forme neconvenionale de
exprimare sexual.
Libidoul este condiionat de hormoni, capacitatea creierului de a rememora amintiri plcute,
imaginaie (fantezie), emoii, procese senzoriale diverse, nivel de intimidate. Procesele senzoriale
difer relative de la sex la sEx: la brbai simul vederii este mai important, la femei simul tactil i
n mod egal mirosul (feromoni), gustul, auzul (sunete sexuale).
Comportamentele sexuale se pot clasifica n acceptabile i neacceptabile (din punct de
vedere social). Ceea ce este plcut pentru un individ poate fi n conflict cu standardele acceptabile
ale societii, ceea ce ns n general nu-l va mpiedica pe acesta s se manifeste n conformitate cu
nevoile sale determinate de sex-drive-ul propriu.
Actualmente, din punct de vedere psihiatric ele se clasifica n deviaii i parafilii conform
DSM IV, parafiliile fiind cert patologice.
Deviaiile sexuale: acte deviate care implic lipsa de consimmnt sau atac
(agresiune) i care sunt problematice din punctul de vedere al binelui societii limitnd
libertatea individual (Coleman, Butcher, Carson, 1984, abnormal psychology and modern
life, 7th ed., Ecott, Foresman and Company, Dallas, TX, p. 460). Nu sunt persistente i nu
condiioneaz obinerea orgasmului.
Exemple: Voyeurism, exhibiionism, pedofilie, sadism, incest-viol, masochism.
Parafilii
(para=deviant; philia=atracie): grupuri de comportamente sexuale

persistente n care obiecte neobinuite, ritualuri sau situaii sunt necesare pentru a
condiiona producerea satisfaciei sexuale complete (Coleman et al.).
Exemple: Fetiism, frotteurism, parialism, pedofilie, voyeurism, transvestitism
fetiistic, masochism sexual (tulburare cronic), sadism (tulburare cronic i progresiv).
Clasificarea parafiliilor:
Parafilii nesistematizate (necrofilie, scatologie telefonica, zoofilie, coprofilie, urofilie,
clismafilie, misofilie, eroticism anorectal, cordofilie-boundage i discipline, xipoxifilie,
etc.).
129

Parafilii variate (acrotomofilie, apotemnofilie, gerontofilie, naratofilieolfactofilie,
pictofilie, somnofilie).
Crimele orientate deviant (lust murders) constau n mutilarea organelor genitale sau a altor
organe prin tiere, njunghiere, aranjarea corpului, antropofagie, necrofilie, etc. De obicei nainte
de moarte tortureaz victima.
Crimele cu orientare sexuala se mpart psihopatologic n 4 categorii [29]:
- violen interpersonala inclusiv violen domestic.
- abuz sexual cu viol i/sau sodomie.
- abuz sexual deviant (crima psihotic sau lust murder).
- crim n serie (serial murder).
De multe ori sadicii majori devin criminali sexuali n serie (serial killer).
Tipul psihologic al criminalului n omorurile orientate sexual este urmtorul:
Omorul organizat: criminalul manifest tulburare de personalitate inclus n categoria
tulburrii de personalitate antisocial DSM-IV, 1994) de tip psihopatic (sadic sau impulsiv) sau
sociopat; are IQ peste medie este o persoan social (familist adesea), competent sexual, adesea cu
carnet de conducere, i desfoar activitatea mai ales n alte zone dect domiciliul su, dovedete
o buna organizare, victime care prezint trsturi comune, premeditare atent gndit, manifest
cruzime, fantezie, pstreaz trofee de la nivelul cadavrului (urechi, sni, etc.), alctuiete aranjamente
ce au o idee central pe care dorete ca echipa de anchetatori s o descopere (nir pri din victim
depesat n forme geometrice, etc.), organizeaz omorul ca pe un joc i o ntrecere cu anchetatorii
de care este mndru. Se excit prin suferina victimei i astfel o tortureaz. Transport cadavrul la
distan i terge urmele sau las numai acele urme pe care le dorete.
Omorul dezorganizat: criminalul manifest tulburare de personalitate de tip psihotic (fr
motivaie aparent sau cu motivaie bizar) ce se poate ntlni de exemplu n schizofrenii ca
scurt episod psihotic (DSM-IV, 1994) declasate de stres sau alte condiii; are IQ sub medie este o
persoan singuratic , necstorit, inhibat sexual, incompetent sexual, fr carnet de conducere),
i desfoar activitatea n apropierea domiciliului sau pentru a se simi n siguran, organizarea
este minim sau lipsete, nu premediteaz omorul desfurndu-se fulgertor sub aciunea unui
impuls de moment i adesea sub aciunea stresului, manifest cruzime efectund leziuni mutilante
cu depersonalizarea cadavrului (distrugerea fizionomiei att pentru a nu fi recunoscut ct i pentru
a nu fi privit de acesta; aciunea de desfigurare are ca scop exprimarea furiei adresat fa de toate
femeile i nu de una n mod particular); adesea exercit aciuni sadice adresate mpotriva organelor
genitale ale victimei pe care le distruge n moduri ct mai impresionante. Cu toate acestea aciunile
sadice se desfoar post-mortem. n mod esenial diferena fa de tipul organizat este nelinitea,
teama, anxietatea de care d dovad.
Uneori diferenele dintre cele dou forme tipologice i psihologice de criminali nu sunt att
de clare: oricare dintre tipurile psihologice descrise pot genera crime care pot prezenta caracteristici
ale tipului celalalt.
130
Violul
Definiie
Violul reprezint raportul sexual (intromisiune) ori actul sexual (acte sexuale orale, anale)
prin constrngere (cu for, mpotriva voinei) punnd victima n imposibilitate de a se apra ori
de a-i exprima voina sau profitnd de aceste stri. Actele sexuale de natur sexual ce nu sunt
intromisiune, orale sau anale, efectuate prin constrngere sau prin punere n imposibilitate de a se
apra sau de a-i exprima voina ori profitnd de aceast stare, constituie agresiune sexual i se
pedepsesc.
ASPECTE LEGALE
Art. 218: CAPITOLUL VIII, Infraciuni contra libertii i integritii sexuale,
(1) Raportul sexual, actul sexual oral sau anal cu o persoan, svrit prin constrngere,
punere n imposibilitate de a se apra ori de a-i exprima voina sau profitnd de aceast
stare, se pedepsete cu nchisoarea de la 3 la 10 ani i interzicerea exercitrii unor drepturi.
(2) Cu aceeai pedeaps se sancioneaz orice alte acte de penetrare vaginal sau anal
comise n condiiile alin. (1).
(3) Pedeapsa este nchisoarea de la 5 la 12 ani i interzicerea exercitrii unor drepturi
atunci cnd:
a) victima se afl n ngrijirea, ocrotirea, educarea, paza sau tratamentul fptuitorului;
b) victima este rud n linie direct, frate sau sor;
c) victima nu a mplinit vrsta de 16 ani;
d) fapta a fost comis n scopul producerii de materiale pornografice;
e) fapta a avut ca urmare vtmarea corporal;
f) fapta a fost svrit de dou sau mai multe persoane mpreun.
(4) Dac fapta a avut ca urmare moartea victimei, pedeapsa este nchisoarea de la 7 la
18 ani i interzicerea exercitrii unor drepturi.
(5) Aciunea penal pentru fapta prevzut n alin. (1) i alin. (2) se pune n micare la
plngerea prealabil a persoanei vtmate.
(6) Tentativa la infraciunile prevzute n alin. (1)-(3) se pedepsete.
Art. 217: Traficul i exploatarea persoanelor vulnerabile. Sancionarea tentativei
Tentativa la infraciunile prevzute n art. 209-211 i art. 213 alin. (2) se pedepsete.
Art. 219: Agresiunea sexual
(1) Actul de natur sexual, altul dect cele prevzute n art. 218, cu o persoan,
svrit prin constrngere, punere n imposibilitate de a se apra sau de a-i exprima voina
ori profitnd de aceast stare, se pedepsete cu nchisoarea de la 2 la 7 ani i interzicerea
exercitrii unor drepturi.
(2) Pedeapsa este nchisoarea de la 3 la 10 ani i interzicerea exercitrii unor drepturi
atunci cnd:
a) victima se afl n ngrijirea, ocrotirea, educarea, paza sau tratamentul fptuitorului;
b) victima este rud n linie direct, frate sau sor;
c) victima nu a mplinit vrsta de 16 ani;
d) fapta a fost comis n scopul producerii de materiale pornografice;
e) fapta a avut ca urmare vtmarea corporal;
f) fapta a fost svrit de dou sau mai multe persoane mpreun.
(3) Dac fapta a avut ca urmare moartea victimei, pedeapsa este nchisoarea de la 7 la
131
15 ani i interzicerea exercitrii unor drepturi.

(4) Dac actele de agresiune sexual au fost precedate sau urmate de svrirea actelor
sexuale prevzute n art. 218 alin. (1) i alin. (2), fapta constituie viol.
(5) Aciunea penal pentru fapta prevzut n alin. (1) se pune n micare la plngerea
prealabil a persoanei vtmate.
(6) Tentativa la infraciunile prevzute n alin. (1) i alin. (2) se pedepsete.
Art. 220: Actul sexual cu un minor
(1) Raportul sexual, actul sexual oral sau anal, precum i orice alte acte de penetrare
vaginal sau anal comise cu un minor cu vrsta ntre 13 i 15 ani se pedepsesc cu
nchisoarea de la unu la 5 ani.
(2) Fapta prevzut n alin. (1), svrit asupra unui minor care nu a mplinit vrsta de
13 ani, se pedepsete cu nchisoarea de la 2 la 7 ani i interzicerea exercitrii unor drepturi.
(3) Fapta prevzut n alin. (1), comis de un major cu un minor cu vrsta ntre 13 i
18 ani, cnd majorul a abuzat de autoritatea ori influena s asupra victimei, se pedepsete
cu nchisoarea de la 2 la 7 ani i interzicerea exercitrii unor drepturi.
(4) Fapta prevzut n alin. (1)-(3) se sancioneaz cu nchisoarea de la 3 la 10 ani i
interzicerea exercitrii unor drepturi, atunci cnd:
a) minorul este rud n linie direct, frate sau sor;
b) minorul se afl n ngrijirea, ocrotirea, educarea, paza sau tratamentul
fptuitorului;
c) a fost comis n scopul producerii de materiale pornografice.
(5) Faptele prevzute n alin. (1) i alin. (2) nu se sancioneaz dac diferena de vrst
nu depete 3 ani.
Noul cod penal prevede texte incriminatorii i pentru coruperea minorilor (art. 221),
racolarea minorilor (art. 222), hartuirea sexuala (art. 223).
Detalii: http://legeaz.net/noul-cod-penal/art-220
Obiectivele expertizei medico-legale n viol:
a. Probarea existentei raportului sexual:
observarea unor leziuni genitale i/sau anale +
punerea n eviden a urmelor de sperm pe corpul victimei +
boli transmise sexual (prezente la agresor) +
sarcina dup viol.
Leziuni genitale - leziuni genitale sau anale nu nseamn automat act sexual, pot fi autoproduse (accidental sau intenional) sau pot fi consecina unor boli !
La virgine, se constat leziuni recente 1a nivelul organelor genitale externe (rupturi recente
de himen).
Ruptura recent = 1-14 zile (adic
pn cnd ruptura se cicatrizeaz).
Himen
Ruptura veche = peste 14 zile (ruptura
a crei dat nu mai poate fi precizat).
Structura anatomica a himenului
Himenul este o plic a mucoasei vaginale care
mparte vaginul ntr-o parte anterioar (vestibulul)
i una posterioar (conductul vaginal). Aspectul
132
ORIFICIU
HimenAL
normal: neted, uniform de gros, roz, cu lime medie de 4-5 cm, care delimiteaz un orificiu himenal
rotund cu diametrul de 1-1, 5 cm. Aspectul marginii libere i orificiul himenal circumscris, himenul,
are o form inelar (75 % din cazuri), semilunar (20 % din cazuri) i n rest forme polimorfe care, n
multe situaii, devin un marker fidel de lips a vieii sexuale.
Variante anatomice
Variante:
himene
semilunare,
multiperforate
(cribriforme), himene cu sept,
himene imperforate, himen
complezant (himen inelar cu
nlime mic (0, 2-0, 6 cm),
circumscrie un orificiu himenal
NORMAL
SEPTAT
CRIBIFORM COMPLEZENT
mai mare de 2-2, 6 cm diametru,
care permite un raport sexual fr
pierderea aparent a integritii
sale anatomice). Lipsa cert a vieii sexuale este probat doar de urmtoarele varieti de himene:
himenul imperforat,
cribriform,
cu sept,
inelar i semilunar cu orificiu himenal de dimensiuni reduse (sub 1-1, 5 cm) ce nu
permite un raport sexual fr deflorare.
Rupturi himeneale (= deflorare, dezvirginare) ruptura
complet a himenului, mergnd pn la baza de implantare, cu margini
retractate, sngernde sau acoperite cu fibrin (dac sunt recente) sau
cu margini sidefii (dac sunt mai vechi).
Incizurile congenitale se deosebesc de rupturile himenale prin:
- pot fi localizate oriunde pe circumferina himenului,
- au aceeai coloraie cu restul mucoasei genitale i
- nu merg niciodat pn la baza de inserie a himenului.
Este util ca examenul clinic s fie completat cu un examen
stereoscopic i fotografierea himenului.
LABIA MIC
HIMEN
RUPTUR
RECENT
Cercetarea secreiei vaginale/anale pentru prezena spermei

Prelevarea este obligatorie att la femeile care i-au nceput activitatea sexual
nainte de a fi violate ct i la virgine (se poate evidenia prezena spermei n antreul
vaginal i chiar n vagin, fr ca himenul s fie rupt).
Dup mai mult de 24 ore de la viol ansele de a gsi spermatozoizi n secreia vaginal scad
considerabil, dar urme de sperm pot fi puse n eviden pn la 72 ore.
n fundul de sac vaginal posterior spermatozoizii pot rezista ntregi circa 12-26 ore (maxim
72 ore) dup care i pierd coada putnd fi nc gsii cteva zile, chiar 5-7 zile (cu atenie vor fi
evitate recoltrile din secreiile colului uterin ntruct aici datorit glerei cervicale spermatozoizii
pot rezista 5-6 zile i deci pot proveni de la contacte sexuale anterioare).
Cea mai lung perioada de supravieuire a spermatozoizilor n secreia cervical comunicat
este de 7 zile .
133
n pliurile mucoasei ampulei rectale spermatozoizii pot fi gsii (dac nu s-a produs
defecaia) circa 24 ore (maximum 65 ore). n cazul n care nu se identific sperma i spermatozoizi
n vagin cauzele pot fi:
(1) absenta real a acestora-absena ejaculrii poate chiar a penetrrii,
(2) folosirea unui prezervativ17,
(3) ejacularea ante-portas (se cauta prezena spermei pe tegumentele/hainele victimei)
sau
(4) brbatul este azoospermic.
Trebuie examinate:
zona vulvar unde se pot gsi urme de sperm (ejaculare ante portas) sau fire de pr
de la agresor (care trebuie prelevate), precum i,
zona anal.
Investigaii de laborator
a) reacii de probabilitate (pot da reacii fals pozitive i fals negative):
Reacii cristalografice
Reacia Florence (foarte sensibil, chiar la pete vechi): maceratul se pune n contact cu
reactiv Florence (soluie iodoiodurat) rezultnd cristale acajou de periodura de colina cu aspect de
feriga / lanceolat cu coada despicat. Reacii fals pozitive apar cu toate lichidele care conin colina.
Reacii fals negative apar atunci cnd reacia e inhibat de flora microbiana, substane anorganice,
umiditate, putrefacie.
Reacia Barberio: maceratul se pune n contact cu reactiv Barberio (soluie de acid picric)
rezultnd cristale galbene aciculare / lamelare de picrat de spermin.
Reaciile cromatografice permit identificarea colinei i sperminei prin cromatografie
(utile mai ales n cazuri de oligo i azospermii).
Reacii spectrografice constau n identificarea n lumin vizibil sau UV a zincului
i clorului aflate n cantiti mari n sperm (este neconcludent la petele impure).
Reacia Florence cristale acajou de periodura de colina

cu aspect de feriga/lanceolat cu coad despicat.
Reacia Barberio cristale galbene aciculare / lamelare de

picrat de spermina.
17 Prezenta glioxalazei-1 (spermicid prezent in lichidul de lubrifiere al prezervativelor) n secreia vaginal pune diagnosticul de utilizare a
prezervativului n contextul unei penetrri intra-vaginale.
134
b) reacii de certitudine
Examinarea microscopic = const n
observarea direct a spermei pe frotiu.
Interpretare:
capete de spermatozoizi pot fi
observate pn la 120 ore dup actul
sexual.
absena spermiilor nu exclude
ca pata s fie de sperm (azoospermie
= lipsa spermatozoizilor din sperm);
lipsa spermatozoizilor nu
implic absena actului sexual
(violatorul poate avea azoospermie,
prezervativ sau din diverse cauze s-a produs liza spermatozoizilor).
daca nu gsim spermii, prezena spermei poate fi confirmat de 3 reacii de
probabilitate pozitive;
Pentru evidenierea spermei, se mai pot utiliza urmtorii markeri ai lichidului spermatic:
Determinarea prezenei fosfatazei acide de origine prostatic.
Determinarea prezentei glicoproteinei P30 (specific pentru sperma uman, poate
persista n vagin 13-47 ore dup actul sexual;
Determinarea prezentei LDH-C4 este strict specific pentru sperm (se gsete n
testicule, spermatozoizi i lichid seminal), aprnd la pubertate. Folosindu-se electroforeza
convenional LDH-C4 a putut fi identificat n pete vechi de 4 sptmni.
Determinarea prezentei human prostate specific antigen = proteina prostatic
uman (PSA sau seminoprotein, este o glicoprotein cu greutate moleculara de 23 kDa)
este specific pentru sperm chiar la cei vasectomizai sau azoospermici. Se detecteaz
folosind un ser hiperimun i cu ELISA. Nu d reacii ncruciate cu saliva, urina, secreia
vaginal sau sngele menstrual.
Cercetarea contaminrii victimei cu o boal infecioas cu transmitere sexual (sifilis,
gonoree, herpes genital, trichomoniaz, condiloma acuminata - papilomavirus, sancroid - Hemophilus
Ducreyi, limfogranulomul veneric chlamidia, SIDA HIV).
- victima trebuie examinat n mod repetat, deoarece examinarea imediat poate s fie
neconcludent dat fiind faptul c n majoritatea bolilor transmise sexual primele semne apar la
distan n timp, uneori la sptmni sau luni(gonoree: 2-21 zile; sifilis 1-4 sptmni; sancroid:
3-7 zile; limfogranulomul veneric: 3-12 zile; herpes genital: 4-7 zile; condyloma acuminata: 1-6
luni; SIDA poate fi asimptomatic timp de ani de zile, infectarea poate fi depistat la 2-4 luni de la
contactul infectant).
- trebuie examinat i suspectul.
Art. 309: Contaminarea veneric i transmiterea SIDA. Transmiterea unei boli venerice prin
raport sexual, prin relaii sexuale ntre persoane de acelai sex sau prin act de perversiune sexual,
de ctre o persoan care tie ca sufer de o astfel de boala, se pedepsete cu nchisoare de la 1 la
5 ani. Transmiterea SIDA de ctre o persoan care tie ca sufer de aceasta boala se pedepsete
135
cu nchisoare de la 5-15 ani. Instana de judecat va dispune masura de siguran a obligrii la

tratament medical.
Examinarea prezenei sarcinii dup viol
- testele de sarcin se pozitivizeaz la aproximativ 2 sptmni dup fertilizare.
b. Probarea lipsei de consimmnt sau de discernmnt a victimei
Medicul trebuie s urmreasc:
evidenierea leziunilor traumatice i datarea lor.
evidenierea serica de droguri sau anestezice (trebuie ca atunci cnd exista aceasta
suspiciune Politia s solicite efectuarea unui examen toxicologic i s aduc victima ct mai
repede la I.M.L., mpreun cu eventuale corpuri delicte: seringi, fiole, igri etc).
determinarea capacitii intelectuale i IQ-ul victimei.
c. Identificarea violatorului:
Examinarea suspectului, este foarte important deoarece poate descoperi:
leziuni recente rezultate din lupta cu victima urme de (escoriaii, echimoze),
fire de pr de la victim,
pete de snge
pn la 24 ore de la viol exist posibilitatea identificrii pe penisul violatorului a
prezenei ADN-ului femei violate (evident dac acesta nu a purtat prezervativ i nu s-a
spalat).
Determinarea
grupei
sangvine a violatorului din
urmele de sperma gasite n
vaginul victimei
- 75-80% din populaie sunt
secretori (elimina Ag de grup
sangvin prin umorile biologice).
- peptidaza A.
- fosfoglucomutaza.
Este nevoie de:
- prelevarea secreiei vaginale
i determinarea grupei de snge
(ABO) a spermei;
- prelevarea de snge de la
victim i determinarea grupei de
snge;
- determinarea status-ului
secretor sau nesecretor al victimei
(prin prelevarea de saliv i
epiteliu bucal).
136
Identificarea violatorului prin determinarea profilului ADN din secreia vaginal

Psihopatologia violatorului include 4 categorii:
- cei ce simt nevoia s i dovedeasc i lor nile proprie lor puterea (power
reassurance). Lipsa de ncredere, patologie relaional social: de interior, victimele pot
negocia, victime singure cu copii mici, iau amintiri, victime locale probabil mritate, atac
n somnul victimei, arme doar pentru a convinge dar nu fac uz, mti sau ntorc victima,
tip singuratic cu mama dominant, in agenda, neatletici.
- cei ce i pun n valoare puterea de care sunt contieni (power assertive). Putere pe
care o aplica cu for i brutalitate: aceeai vrst cu victima, sportivi, autoturisme grozave,
locuiesc n vecintate, ateni cu corpul lor, selecteaz victimele, rup hainele, nu atac mai
multe deodat i cu pauze, sex oral, abordare direct, aciuni egoiste, de exterior, alcoolici,
instituionalizai.
- cei ce i manifest furia (anger retaliatory). Sunt ri: lovesc, aleg vrstnice sau
prostituate, de obicei victime simbolice, rup hainele, se grbesc, atac rapid, alcoolici.
- cei ce se excit din suferina victimei (anger excitation). Actelor lor sexuale sunt
variate i experimentale menite s induc suferin: posibil complice, sadism-masochism,
fr probleme mentale, fr remucri, folosesc arme, folosesc maini, limbaj murdar, IQ
ridicat.
Fiecare dintre ei au o semntur proprie pe care o las intenionat/neintenionat n urm.
n general femeile sunt violate de persoane pe care le cunosc. Declar c victimele au participat voit
i le-au indus starea de excitaie sau din contr c s-au opus i nu au avut de ales.
Violatorii fr tulburri psihice de obicei produc crime sex-relaionate sau orientate-sexual,
spre deosebire de cei cu deviaii sexuale sau mai ales cei cu parafilii care produc frecvent crime
orientate deviant (lust murders).
Stabilirea sexului. Transsexualismul. Transvestitismul
Stabilirea sexului este un diagnostic dificil care presupune un examen complex
interdisciplinar endocrinologic, hormonal, clinic, medico-legal, psihologic i psihiatric (repetat),
etc.
Expertiza medico-legal este obligatorie pentru definitivarea demersului juridic de
schimbare a sexului persoanei respective. Spea juridic privete doar transexualii adevrai fiind
exceptai pederastii i/sau transvestititii.
Identitatea normal i complet a sexului se stabilete la orice persoan prin verificarea
existenei i integritii a celor 8 niveluri de sexualizare (deficientele definesc intersexualitaile
corespunztoare):
1) sexul genetic (cromozomial); disgonozomii (intersexualitate gonozomial): ex. sd.
Turner (XXX), XX/XY (determinani ovarogenetici i orhigenetici-gonada primordial este
ambigen i sub aciune ambigen se maturizeaz ambigen), etc.
2) sexul gonadic (gonadal intern): ex. gonada dubl (ovotestis) sau separat homo/
contralateral, gonada unic secretant ambigen, gonada unic secretant heterogen (testicul
feminizant); definesc intersexualitatea gonadic.
3) sexul gonoforic (al organelor genitale interne): ex. testicul disgenetic cu anomalii ale
canalelor Wolf, Muller; definesc intersexualitatea fenotipica intern.
4) sexul anatomic extern (al organelor genitale externe). Organele genitale externe au
evoluie spontan spre sexul feminin, nct ele trebuie masculinizate: prin deficit se manifest
hipospadias (balanic, penoscrotal, perineal), hipretrofia clitoridian, pseudohermafroditismul;
137
definesc intersexualitatea fenotipic extern.

5) sexul legal (nscris n certificatul de natere);
6) sexul social (acordat de grupurile sociale n care o persoana triete).
7) sexul psihocomportamental (contiina apartenenei de sex ncepe s se definitiveze
la 2 ani: ex. transsexualismul, transvestitismul); intersexualitatea psihocomportamental.
8) sexul neuroendocrin (determinat de hormonii sexualii circulani); intersexualitate
neuroendocrin (1) corticosuprarenalian (secreie excesiv de hormoni estrogeni
heterogeni celor secretai de gonada proprie - tumori, enzimopatii), (2) iatrogena, (3) deficit
de androgeni (masculinizare redus): n perioada fetal disgenezie orhitic (disgonozomii
sau scderea receptorilor la nivelurile testosteronului).
Transsexualismul. Exist o form major (transsexualism) i o form minor
(transvestitism).
Solicitare n divor, adulter, inapt serviciu militar, infraciuni sexuale, schimbare sex.
Examinarea medico-legal este complex interdisciplinar (endocrinologic, psihologic,
psihiatric): antropometric, orhitometric, biopsie testicular, uretroscopie, spermogram,
cromatin sexual, cariotip, determinri hormonale (gonadotrofine serice i urinare, hormoni
gonadici 17 cetosteroizi, complex pregnandiol, estrogeni totali, testosteron plasmatic), radiografie.
Transsexualul triete drama unui Eu captiv ntr-un corp care nu-i aparine sub raportul
identitii sexuale. Are contiina apartenenei psihofizice la sexul opus n contradicie cu sexul
anatomic pe care l prezint. Disjuncie ntre eul corporal (ncepe la 2 ani i se maturizeaz la
pubertate) i eul psihologic. Nu se consider a fi homosexual. Se nsoete de mutilri i chiar
sinucidere (beneficiaz de schimbarea sexului prin expertiza medico-legal i hotrre
judectoreasc).
Frecvena: 1:100.000 la brbai (devierea manifest n jurul vrstei de 4 ani) i 1:130000 la
femei (devierea manifest n jurul vrstei de 8-12 ani).
Cauza este probabil o slab sexualizare fenotipic.
Transvestitismul este form minor a transsexuualismului (transvestitismul sexual):
persoana cauta satisfacia prin mbrcarea hainelor sexului opus i uneori prin mprumutarea
comportamentului respectiv. Diagnostic diferenial se face cu homosexualul. Ca forme: aparent,
parial, complet.
AVORTUL
Definiie
Din punct de vedere medico-legal i juridic, avortul const n aciunea de a ntrerupe cursul
sarcinii, prin orice mijloace i indiferent de vrsta acesteia. Din punct de vedere clinic se refer la
expulzarea produsului de concepie mai nainte de 6 luni.
Avortul este o infraciune doar atunci cnd este ilegal provocat. Cu alte cuvinte n Romnia
legea admite situaii n care avortul este legal efectuat i situaii n care este ilegal efectuat.
Romnia este un stat n care avortul la cerere este permis n condiiile legii recunoscnd dreptul la
autodeterminare al femeii, dreptul la reproducere care prevaleaz asupra drepturilor ftului.
138
ASPECTE LEGALE
Capitolul I. Infraciuni contra vieii, integritii corporale i sntii. Seciunea III.
Avortul.
Art. 185 Provocarea ilegal a avortului
ntreruperea cursului sarcinii, prin orice mijloace, svrit n vreuna dintre urmtoarele
mprejurri:
a) n afara instituiilor medicale sau cabinetelor medicale autorizate n acest scop;
b) de ctre o persoan care nu are calitatea de medic de specialitate;
c) dac vrsta sarcinii a depit patrusprezece sptmni, se pedepsete cu nchisoare
de la 6 luni la 3 ani.
ntreruperea cursului sarcinii, svrit n orice condiii, fr consimmntul femeii
nsrcinate, se pedepsete cu nchisoare de la 2 la 7 ani i interzicerea unor drepturi.
Dac prin faptele prevzute n alin. 1 i 2 s-a cauzat femeii nsrcinate vreo vtmare
corporal grav, pedeapsa este nchisoarea de la 3 la 10 ani i interzicerea unor drepturi, iar dac
fapta a avut ca urmare moartea femeii nsrcinate, pedeapsa este nchisoarea de la 5 la 15 ani i
interzicerea unor drepturi.
n cazul cnd fapta prevzut n alin. 2 i 3 a fost svrit de medic, pe lng pedeapsa
nchisorii, se va aplica i interdicia exercitrii profesiei de medic, potrivit art. 64 lit. c).
Tentativa se pedepsete.
Nu se pedepsete ntreruperea cursului sarcinii efectuat de medic:
a) dac ntreruperea cursului sarcinii era necesar pentru a salva viaa, sntatea sau
integritatea corporal a femeii nsrcinate de la un pericol grav i iminent i care nu putea
fi nlturat altfel;
b) n cazul prevzut n alin. 1 lit. c), cnd ntreruperea cursului sarcinii se impunea din
motive terapeutice, potrivit dispoziiilor legale;
c) n cazul prevzut n alin. 2, cnd femeia nsrcinat s-a aflat n imposibilitate de
a-i exprima voina, iar ntreruperea cursului sarcinii se impunea din motive terapeutice,
potrivit dispoziiilor legale.
Detalii: http://legeaz.net/cod-penal-actualizat-2011/art-185-cpen.
CLASIFICAREA AVORTULUI
n funcie de factorii care l genereaz, avortul poate fi:
- spontan (patologic).
- provocat: - la cerere (legal):
- accidental.
- empiric.
I. AVORTUL SPONTAN poate fi:
1. - avortul genetic.
2. - avortul de cauze materne.
3. - avortul de cauze paterne.
4. - avortul de cauze ovulare.
5. - avortul datorat de echilibrul hormonal.
6. - avortul de cauz imunologic.
139
1. Avortul genetic
Acesta nltur oule purttoare de anomalii cromozomiale severe. Expulzia are loc foarte
devreme, avnd aspectul de avort menstrual. Cele mai importante anomalii cromozomiale
regsite n oule avortate spontan sunt:
- aneuploidiile (existena unuia sau mai muli cromozomi n minus sau n plus).
- trisomiile i monosomiile (erori n disjuncia meiotic sau mitotic, constituinduse doi gamei dezechilibrai: unul cu un cromozom suplimentar, unul cu un cromozom n
minus).
- tripodiile: datorate dispermiei(fecundarea unui ovul de ctre doi spermatozoizi);
sperma disploid (prin euarea meiozei spermatozoidul prezint un set dublu de
cromozomi).
- tetraploidiile (zigot din doi gamei, amndoi purttori ai unui set dublu de
cromozomi).
2. Avortul de cauze materne
a. Cauze materne generale:
- boli infecioase acute: pneumonie, febr tifoid,
- boli virale(afecteaz produsul de concepie): rubeol, infecia hepatic, gripa,
rujeola,
- boli parazitare: toxoplasmoza, bruceloza, sifilis, microplasme, ricketsii,
- boli cronice materne: hipertensiunea arterial, afeciuni renale cronice, anemii
grave, bolile consumptive,
- hipoproteinemii severe,
- avitaminoze grave C, B, E, caren de acid folic,
- boli endocrine: hipertoroidii, hiperandrogenii,
- izoemunozri ABO i Rh,
- toxice: tutun, alcool,
- intoxicaii cronice cu metale (Pb, As), medicaie antineoplazic, formaldehide,
benzen.
b. Cauze materne locale:
- anomalii uterine: hipoplazia uterin, sinechii, fibroame, retroversiauterin,
anomaliile colului uterin (incontinena).
3. Avortul de cauze paterne
- anomalii spermatice: oligospermia, astenospermia, tetraspermia.
4. Avortul de cauze ovulare (anexiale)
- avorturi de cauz placentar (placenta jos inserat).
- patologia de cordon ombilical (circularele de cordon).
- hidramnias i amniotit.
5. Avortul datorat tulburrii echilibrului hormonal
- producia sczut de estrogeni sau/i de progesteron.
6. Avortul de cauz imunologic
- histocompatibilitatea materno-fetal este esenial pentru evoluia sarcinii.
140
II. AVORTUL PROVOCAT poate fi:

1. La cerere (nainte de 1989 era interzis).
2. Avortul accidental.
3. Avortul empiric.
2. Avortul accidental
- se caracterizeaz prin lipsa inteniei.
- poate fi:
- traumatic:
o lovirea gravidei cu pierderea sarcinii;
o microtraumatisme profesionale(trepidaii, vibraii)
o electrocutare
- netraumatic: tratamente medicale contraindicate n starea de graviditate.
3. Avortul empiric
Acesta poate fi fcut prin mijloace chimice, mecanice i fizice.
a). Mijloacele chimice:
- chinina.
- secara cournut.
- stricnina (poate ucide i gravida).
- lohimbrina.
- fosforul.
- plante ce conin oleuri eterice: ptrunjel, pelin, mutar, tutun, laur(administrare pe
cale local sau general sub form de decoct, infuzie).
- purgative drastice(aloe, rubarba).
- abortiv chimic de origine animal: cautarida(musca spaniol) ca tinctur este
hipererniant i diuretic.
b). Mijloace mecanice:
- masajul puternic al abdomenului, asociat uneori i cu injectare de untdelemn pe
cale vaginal.
- perforarea membranelor cu instrumente lungi.
- injectri intraamniotice pe cale transabdominal( formol, alcool, soluii
dezinfectante).
c). Mijloace fizice:
- bi fierbini.
- splturi vaginale(eventual cu diferite soluii).
- ntrebuinarea curentului electric(se plaseaz anodul n regiunea cocagian, iar
catodul este introdus n colul uterin).
STUDIUL CLINIC AL AVORTULUI
Sunt descrise o serie de stadii premergtoare avortului spontan, astfel:
1. Ameninarea de avort: caracterizat prin:
- dureri de intensitate nu prea mare.
- apariia contraciilor uterine dureroase.
- pierderi de snge vaginal.
- col ferm, nchis.
141
2. Avort iminent:
- contraciile devin mai frecvente.
- metroragia mai abundent.
- colul se deschide.
3. Avort incomplet:
- uterul expulzeaz parial coninutul (n interiorul cavitii uterine sunt reinute
fragmente ovulare sau placentare).
4. Avort complet:
- expulsia n totalitate a ftului, placenta i apoi coduca.
COMPLICAIILE AVORTULUI
Complicaii imediate:
- perforaii ale uterului, rupturi de col.
- oc hemoragic.
- moarte subit reflex.
- embolia gazoas.
- insuficien renal acut toxic.
- hepatita toxic.
- infecia.
Complicaii tardive:
- tulburri menstruale.
- creterea incidenei sarcinilor ectopice.
- inserii vicioase ale placentei.
OBIECTIVELE EXPERTIZEI MEDICO-LEGALE N AVORTUL EMPIRIC
1. Demonstrarea existenei sarcinii:
a. Sarcin intact dup ncercri abortive nereuite (tentativa nereuit de avort,
o situaie rar).
b. Avort la femeie n via. Diagnosticul se bazeaz pe:
dozri hormonale: scderea titrului estrogenilor totali, estriolului,
estrodiolului, progesteronului.
frotiu citohormonal vaginal.
examen clinic: n special anemie secundar.
examen morfologic pe produsul de chiruretaj. Diagnosticul de
certitudine l ofer evidena resturilor ovulare prin examen histopatologic.
pozitivarea reaciilor biologice de sarcin nc 8-10 zile dup golirea
uterului.
c. Diagnosticarea avortului la femeia decedat:
n cavitatea uterin se poate gsi locul de inserie al placentei sau resturi
placentare ce pot atesta diagnosticul de sarcin.
la examenul microscopic se gsesc vilozitile ceriale, semn sigur al
sarcinii. Ele pot indica i vrsta sarcinii:
- n prima jumtate a sarcinii vilozitile sunt largi, ovoide, iar axul
conjunctiv este acoperit (spre uter) de trofoblastul compus din dou
straturi: citotrofoblast sau stratul celulelor cuboidale Laughaus la interior
i sinciiotrofoblast format din celule gigante (sinciiale) de form ovoid
142
cu mai muli nuclei aezai central, care umplu spaiile dintre viloziti. n
axul conjunctiv se gsesc vase cu perei subiri coninnd hematii necleate.
- n a doua jumtate a sarcinii vilozitile sunt mai puin numeroase
i mai mici pe seciune transversal, stratul Laughaus este disprut, nct
vilozitile sunt acoperite doar de sinciiu. Deci diagnosticul de certitudine
de sarcin se pune numai pe prezena vilozitilor ceriale, deci a placentei
fetale.
2. Stabilirea metodei abortive.
- se caut leziunile provocate n scop abortiv, ce pot fi gsite pe col, n fundurile
de sac vaginal sau de la nivelul uterului. n situaia unui avort provocat prin mijloace
calificate se va gsi urma pensei de prindere a colului, urm ce poate persista pn la
7 zile.
- se caut i eventualele urme lsate de substane aplicate local, iar dac timpul
scurs de la provocarea avortului este scurt, se pot face dozri toxicologice.
- dac se folosete injecia intraamniotic cu formol pe cale transabdominal,
urma injeciei persist maxim 2 zile la exterior iar cavitatea uterin i ftul sunt fixate.
- se poate ntlni simularea avortului iminent, femeia introducnd snge n vagin,
oblignd medicul s intervin de urgen chiar n prezena unui col nchis.
3. Stabilirea legturii de cauzalitate ntre avort i manopera abortiv:
- dac timpul ntre administrarea substanelor abortive i avort este scurt se pot
efectua analize toxicologice ale coninutului gastric, intestinal, sngelui sau scaunului.
- n cazul rnirii cilor genitale se susine ideea unei manopere mecanice( pe col,
fundurile de sac vaginale, canal vaginal, cavitate uterin).
Uneori manopera mecanic nu las urme, deci lipsa lor nu exclude automat utilizarea unei
asemenea metode abortive.
PRUNCUCIDEREA
Definiie: (conform art. 200 C.P.). Uciderea copilului nou-nscut imediat dup natere,
dar nu mai trziu de 24 de ore ce este svrit de ctre mama sa ce se afl ntr-o stare n care
fiind tulburat psihic are afectat capacitatea psihic i discernmntul n raport cu coninutul i
consecinele faptelor sale, se pedepsete.
Pruncuciderea este o mai veche ncadrare juridic din vechiul cod penal care nu fcea
referire precis la intervalul de timp de maxim 24 de ore n care se ia n considerare acest tip de
omor cu circumstanele sale atenuante care sunt tulburrile psihice. Aceste circumstane permit
o ncadrare mai redus de minim 1 an maxim 5 ani faa de cea de omor care ncepe la 10 ani
nchisoare). Se ngusteaz astfel numrul cazurilor care pot beneficia de aceast circumstan
atenuant a omorului noului-nscut.
De asemenea vechea ncadrare vorbea de o tulburare pricinuit de natere pe cnd cea
actuala vorbete de o tulburare psihic (aflat n stare de tulburare psihic). Se lrgete astfel
numrul cazurilor ce pot beneficia de aceast circumstan atenuant a omorului noului-nscut.
Cu alte cuvinte noul cod penal rafineaz cazurile ce pot primi aceasta circumstan atenuant
venind n suportul mamei cu tulburri psihice.
Aspecte legale n noul cod penal sunt diversificate i detaliate deosebind uciderea ori
vtmarea nou-nscutului svrit de ctre mama (art. 200 CP) de ntreruperea cursului sarcinii
de ctre orice alt persoan alta dect mama (mama nu se pedepsete) n art. 201 CP sau agresiunea
143
asupra ftului urmat de vtmarea sa n timpul sarcinii sau n timpul naterii (art. 202 CP).
ASPECTE LEGALE
CAPITOLUL III. Infraciuni svrite asupra unui membru de familie
Art. 200. Uciderea ori vtmarea nou-nscutului svrit de ctre mam
(1) Uciderea copilului nou-nscut imediat dup natere, dar nu mai trziu de 24 de ore,
svrit de ctre mama aflat n stare de tulburare psihic se pedepsete cu nchisoarea de
la unu la 5 ani.
(2) Dac faptele prevzute n art. 193-195 sunt svrite asupra copilului nou-nscut
imediat dup natere, dar nu mai trziu de 24 de ore, de ctre mama aflat n stare de
tulburare psihic, limitele speciale ale pedepsei sunt de o lun i, respectiv, 3 ani.
CAPITOLUL IV. Agresiuni asupra ftului
Art. 201. ntreruperea cursului sarcinii
(1) ntreruperea cursului sarcinii svrit n vreuna dintre urmtoarele mprejurri:
a) n afara instituiilor medicale sau a cabinetelor medicale autorizate n acest scop;
b) de ctre o persoan care nu are calitatea de medic de specialitate obstetricginecologie i drept de liber practic medical n aceast specialitate;
c) dac vrsta sarcinii a depit paisprezece sptmni, se pedepsete cu nchisoare
de la 6 luni la 3 ani sau cu amend i interzicerea exercitrii unor drepturi.
(2) ntreruperea cursului sarcinii, svrit n orice condiii, fr consimmntul
femeii nsrcinate, se pedepsete cu nchisoarea de la 2 la 7 ani i interzicerea exercitrii
unor drepturi.
(3) Dac prin faptele prevzute n alin. (1) i alin. (2) s-a cauzat femeii nsrcinate o
vtmare corporal, pedeapsa este nchisoarea de la 3 la 10 ani i interzicerea exercitrii
unor drepturi, iar dac fapta a avut ca urmare moartea femeii nsrcinate, pedeapsa este
nchisoarea de la 6 la 12 ani i interzicerea exercitrii unor drepturi.
(4) Cnd faptele au fost svrite de un medic, pe lng pedeapsa nchisorii, se va aplica
i interzicerea exercitrii profesiei de medic.
(5) Tentativa la infraciunile prevzute n alin. (1) i alin. (2) se pedepsete.
(6) Nu constituie infraciune ntreruperea cursului sarcinii n scop terapeutic efectuat
de un medic de specialitate obstetric-ginecologie, pn la vrsta sarcinii de douzeci i
patru de sptmni, sau ntreruperea ulterioar a cursului sarcinii, n scop terapeutic, n
interesul mamei sau al ftului.
(7) Nu se pedepsete femeia nsrcinat care i ntrerupe cursul sarcinii.
Art. 202. Vtmarea ftului
(1) Vtmarea ftului, n timpul naterii, care a mpiedicat instalarea vieii extrauterine se
pedepsete cu nchisoarea de la 3 la 7 ani.
(2) Vtmarea ftului, n timpul naterii, care a cauzat ulterior copilului o vtmare corporal,
se pedepsete cu nchisoarea de la unu la 5 ani, iar dac a avut ca urmare moartea copilului pedeapsa
este nchisoarea de la 2 la 7 ani.
(3) Vtmarea ftului n timpul sarcinii, prin care s-a cauzat ulterior copilului o vtmare
corporal, se pedepsete cu nchisoarea de la 3 luni la 2 ani, iar dac a avut ca urmare moartea
copilului pedeapsa este nchisoarea de la 6 luni la 3 ani.
(4) Vtmarea ftului svrit n timpul naterii de ctre mama aflat n stare de tulburare
144
psihic se sancioneaz cu pedeapsa prevzut n alin. (1) i alin. (2), ale crei limite se reduc la
jumtate.
(5) Dac faptele prevzute n alin. (1)-(4) au fost svrite din culp, limitele speciale ale
pedepsei se reduc la jumtate.
(6) Nu constituie infraciune faptele prevzute n alin. (1)-(3) svrite de un medic sau de
persoana autorizat s asiste naterea sau s urmreasc sarcina, dac acestea au fost svrite n
cursul actului medical, cu respectarea prevederilor specifice profesiei i au fost fcute n interesul
femeii gravide sau al ftului, ca urmare a riscului inerent exercitrii actului medical.
(7) Vtmarea ftului n perioada sarcinii de ctre femeia nsrcinat nu se pedepsete.
Detalii: http://legeaz.net/noul-cod-penal/art-200
Expertiza medico-legal n pruncucidere urmrete:
o examenul cadavrului nou-nscutului
o examenul femeii suspecte de pruncucidere
o examenul locului unde s-a produs naterea.
I. EXAMENUL MEDICO-LEGAL AL CADAVRULUI NOU-NSCUTULUI
Acesta trebuie s stabileasc urmtoarele probleme:
1. Starea de nou-nscut,
2. Vrsta intrauterin, dac nu s-a nscut la termen,
3. Viabilitatea nou-nscutului,
4. Dovezi de instalare a vieii intrauterine,
5. Durata vieii extrauterine
6. Dac s-au acordat ngrijirile necesare imediat dup natere,
7. Cauza morii nou-nscutului.
1. Starea de nou-nscut se definete prin urmtorii parametrii
- lungimea: 49-51 cm pentru sexul feminin i 50-54 cm pentru sexul brbtesc,
- greutatea: 2900-3200g pentru F i 3000-3500g pentru B,
- cordonul ombilical msoar la natere 50-60cm, este turgescent i lucios,
- urme de snge i vernix caseosa (n plicile axilare, inghinale, ale gtului, n dosul
pavilionului urechii),
- craniul cu perimetrul 35 cm,
- toracele are form de trunchi de con cu baza mare n jos i are un perimetru de 31
cm,
- corpul este acoperit de lameg (n special pe umeri),
- abdomenul are perimetrul de 32-34 cm,
- placenta cntrete 500-600g,
- prul de pe cap msoar 1-3 cm,
- unghiile de la mini depesc pulpa degetului,
- testiculele sunt coborte n scrot,
- labiile mari acoper pe cele mici,
- n intestinal terminal se gsete meconiu,
- bosa serosanguin este localizat n funcie de prezentaie,edemul este epicranian,
nu respect suturile i dispare la 2-3 zile dup natere.
145
2. Vrsta intrauterin
a) n funcie de lungimea ftului:
- cnd lungimea ftului < 25cm, din cifra lungimii se extrage rdcina ptrat i se obine
vrsta n luni lunare (luna lunar are 4 sptmni sau 28 zile, fa de luna calendaristic
care variaz ntre 30-31 zile). Gestaia dureaz 10 luni lunare sau 9 luni calendaristice.
- cnd lungimea ftului > 25 cm, cifra lungimii se mparte la 5 i se obine vrsta tot
n luni lunare.
b) Dup apariia punctelor de osificare ale unor oase (zone lenticulare, roii-cenuii, de
2,5mm diametru pe fondul alb-sidefiu al cartilajului, care rezist la putrefacie avansat).
Calcaneu= luna VI, femur nucleu Bedard= luna IX.
c) Numrtoarea alveolar radiar [Radial alveolar count (RAC)= parametru al
maturitii plmnului fetal].
Pe preparatele histologice ale plmnului fetal (fixare n formol 4%, includere n parafin),
se constat o bronhiol parial tapetat de epiteliu din centrul creia se trage o linie dreapt care s
cad perpendicular pe cel mai apropiat sept conjunctiv: numrul de alveole intersectate de aceast
linie se noteaz; se fac cel puin 10 astfel de determinri pentru fiecare plmn n parte i se face
media= RAC:RAC<2= ft< de 18 sptmni; RAC>3= ft<30 sptmni; RAC>6= ft la termen.
3. Viabilitatea ftului
Prin viabilitate se nelege capacitatea ftului de a se adapta la condiiile extrauterine i
posibilitatea de a tri autonom n noile condiii de mediu. Apare naintea maturitii caracteristice
ftului la termen i presupune un anumit grad de dezvoltare a funciilor i o stare de sntate
deplin.
Limita inferioar a vibilitii n obstretic a cobort odat cu creterea posibilitilor de
ngrijire. Se consider c un ft este viabil numai dac a depit 38 cm lungime i 1500 g. Viabilitatea
mai este condiionat de:
- malformaii congenitale incompatibile cu viaa,
- afeciuni pulmonare acute contractate intrauterine,
- aspirat amniotic masiv n timpul naterii (la naterile neasistate).
Legislaia penal nu fixeaz criterii constante minime pentru aprecierea viabilitii, legate
de dezvoltarea corporal sau durate vieii intrauterine.
4. Dovezile de instalare a vieii extrauterine
Dovedirea faptului c ftul s-a nscut viu i a trit dup natere este elemental cheie n
expertiza medico-legal, n lipsa cruia nu exist infraciune.
Criteriul cel mai recunoscut pentru probarea instalrii vieii extrauterine este apariia
respiraiei pulmonare.
Probele ce demonstreaz apariia respiraiei pulmonare se numesc docimazii. Docimaziile
pot fi macroscopice, hidrostatice,histologice, i gastrointestinale.
a. Docimazia macroscopic
dac ftul a respirat: plmnul este expansionat, umple cavitile pleurale, pe
suprafa are culoarea roz, uor neregulat de perle fine egale (= alveole destines de aer). La
palpare plmnul este elastic i prezint crepitaii. Pe seciune se scurge spum fin rozat.
dac ftul nu a respirat: plmnul apare colabat, nu umple cavitile pleurale, fiind
situate n sinusul costo-vertebral. Pe suprafa are culoare roie-viinie sau roie-ciocolatie,
146
consisten crescut, crepitaii absente, aspect de organ parenchimatos. Pe seciune, acelai

aspect uniform, se scurge snge negricios fr bule de aer, iar amestecul plmnului este
crnos.
b. Docimazia pulmo-hidrostatic
la plmnul respirat docimazia este pozitiv i fragmentele pulmonare plutesc. Ea
poate fi fals pozitiv n caz de plmni ngheai sau putrefiai.
la plmnul nerespirat docimazie este negativ i fragmentele pulmonare cad la
fundul vasului. Docimazie hidrostatic fals negativ ntlnim cnd plmnul chiar dac
este respirat fragmentele cad la fundul vasului ca n sindromul de condensare (pneumonii,
bronhopneumonii), edere prelungit n ap (n necri aerul este gonit de ap din plmni).
c. Docimazia histologic pulmonar
la plmnul respirat: alveolele sunt destines, cellule alveolare cubice, bronchiole
destines cu epiteliu ntins.
la plmnul nerespirat: alveole colabate, cellule alveolare plate, bronhiole nedestinse
cu epiteliu plicaturat, fibre elastice ondulate.
d. Docimazie gastrointestinal (proba Breslan)
Ea evideniaz prezena aerului n stomac i intestine, fenomen vital care indic
deglutiia extrauterin (proba nu are valoare la cadavrele intrate n putrefacie).
stomacul nou-nscutului care nu a respirat conine doar puin mucus vscos,
amestecat cu flacoane albicioase. Dup 5-10 minute de via extrauterin aerul ptrunde
n stomac i proba este pozitiv (la seciunea sub ap a stomacului ies bule de aer).
n jejun: aerul ptrunde dup 15-20 minute
n colon: aerul ptrunde dup o zi.
5. Durata vieii extrauterine
Este un element important n ncadrarea juridic a faptei (pruncucidere sau omucidere):
imediat dup natere tegumentele sunt mnjite cu snge, vernix cazeoza.
cordonul ombilical trece prin diferite etape:
o imediat dup natere este gelatinos i turgescent
o dup 24 h, apare inelul de demarcaie (de culoare roie) la locul de implantare
mumifierea (deshidratarea se observ bine la 3 zile dup natere)
o detaarea cordonului (bontului) la 5-7 zile, rmnnd cicatricea ombilical
bosa serosanguinolent indic o durat de via a circa 2-3 zile (poate lipsi la imaturi
i nateri precipitate).
ptrunderea aerului n stomac i jejun 15-20 de minute dup expulsie.
meconiul (coninutul intestinal al nou-nscutului) se elimin n 2-3 zile.
6. Aprecierea ngrijirilor acordate dup natere
Pentru a supravieui, nou-nscutul, imediat dup natere, are nevoie de ngrijire special.
Dac naterea este neasistat, femeia se poate gsi n imposibilitatea de a acorda aceste ngrijiri
(omisiune involuntar), sau n mod voit nu a acordat ngrijirile (omisiune voluntar).
La necropsie se examineaz cu atenie:
- tegumentele pentru a constata dac ftul a fost splat
147
- cordonul ombilical dac este secionat sau rupt, ligaturat

- orificiile i cile respiratorii dac au fost dezobstruate
- stomacul:
o dac la 24 H de la natere ftul este alimentat cu ceai
o dac la 24 h de la natere a fost alimentat cu lapte
- dac urina are o densitate peste 1012, iar n stomac nu sunt gsite alimente, acestea
dovedesc omisiunea mamei de a alimenta copilul.
7. Cauza morii ftului - moartea ftului se poate instala nainte de natere, n timpul
naterii, sau dup natere.
a. Moartea intrauterin
Determinat de boli ale mamei, ftului sau ale placentei.
b. Moartea n timpul naterii
- cauze ce in de patologia obstetrical - traumatismul obstetrical- cea mai important
cauz traumatic (violent):
o se poate confunda cu leziunile produse prin pruncucidere.
o leziunile pot aprea prin:

strbaterea de ctre ft a filierei pelvigenitale.

interveniei obstreticale instrumentare (vidextracie, versiune intern).

manevre de reanimare.

natere auto-asistat.

expulzie precipitat.
o leziunile traumatice mai ntlnite sunt:

la oasele craniene: fisuri simple de bose, nfundri n special ale parietalului,
fracture liniare.

hemoragii musculare cu ruperea sterno-cleido-mastoidianului.

fracturi de clavicul.

fracture de humerus.

la femur: fracture, decolri epifizare, luxaii coxo-femurale.

luxaii de coloan.

fracture mai ales C5-C6.

traumatismul cranio-cerebral obstretical au rsunet hemoragic la nivelul
suprarenalelor sau al mucoasei gastro-intestinale, esutului pulmonary, cu tablou
hemoragipar grav, mortal.
- leziuni traumatice de autoasisten:
o excoriaii la cap, fa sau gt.
o echimoze.
o hematoame.
o fracture de mandibul.
o plgi bucale realizate prin traciunea ftului cu mna.
N.B. Leziunile traumatice de la nivelul gtului vor fi examinate cu mare atenie pentru a fi
difereniate de cele produse prin sugrumare (hemoragii n straturile profunde, alturi de semen de
asfixie).
148
c. Moartea dup natere (poate fi patologic sau violent)

- cauze de moarte patologic frecvent ntlnite:
o malformaii congenitale incompatibile cu viaa.
o boala hemolitic a nou nscutului.
o boli sanguine.
o sindromul hemoragic al nou nscutului.
o pneumonia intrauterin.
o aspiratul masiv amniotic.
o atelectazia pulmonar primitiv.
- cauze de moarte violent accidental a nou-nscutului:
o asfixia.
o obstruarea orificiilor cu lichid amniotic.
o ruptur viscerale (ficat, rinichi) produse n timpul naterii cu precdere la
premature.
o circulare de cordon.
o pruncuciderea omisiv:

expunerea nou nscutului dezbrcat la temperaturi de 8-10 este fatal ntruct
se tie c pierderea de cldur la aceast vrst decurge foarte rapid. Moartea prin frig
se dovedete greu la autopsie. Concluziile n astfel de cazuri se fac prin coroborarea
tuturor circumstanelor.

lipsa hranei.
o moartea violent comisiv - se realizeaz prin diferite metode:

asfixia mecanic (cea mai frecvent): sufocarea, obstruarea faringelui,
compresia toraco-abdominal, introducerea nou-nscutului n spaiu lipsit de aer
(sac de plastic, frigider), submersie.

lovirea capului cu sau de corpuri contondente.

lovituri contusive pe segmente ale corpului: fracture, rupture de organe, plgi
profunde (plgile prin instrumente ascuite se gsesc n special la nivelul gtului i
capului);

ageni fizici (cldura).

ageni chimici.
II. EXAMENUL MAMEI
Se face n scopul stabilirii semnelor de natere, cnd mama nu este cunoscut i pentru
aprecierea tulburrilor pricinuite de natere.
a. Stabilirea semnelor de natere prin examen clinic general, examen ginecologic, examene
de laborator.
Diagnosticul naterii recente n perioada lehuziei se poate face cercetnd:
o uterul este la ombilic n prima zi, apoi coboar dou degete pe zi, dup 6-8 sptmni
ajunge la marginea superioar a pubisului.
o se poate face ECHO pentru stabilirea diagnosticului.
o lohiile sunt serosanghinolente n prima sptmn dup natere, apoi seromucoase.
o laxitatea peretelui abdominal (vergeturi).
o colostru (primele zile dup natere).
o secreie lactat (la 3-4 zile dup natere)
o la examenul genital: edem vulvar, fisuri ale perineului, rupture ale colului, vaginului
149
o testarea gonadotropinelor (maxim 10 zile).

b. Aprecierea tulburrilor pricinuite de natere se face prin examen psihic i psihologic.
Acest examen trebuie fcut ct mai aproape de momentul naterii. Comportamentul femeii va
putea fi apreciat prin cercetarea cu atenie a antecedentelor patologice, evoluia sarcinii, constituia
somatopsihic, condiiile n care a avut loc naterea.
III. EXAMENUL LOCULUI UNDE S-A PRODUS NATEREA
Locul unde s-a petrecut naterea se gsesc urme ale acesteia: placenta, urme de snge,
amnios, obiecte care au fost utilizate la natere (rufe,crpe) necesare identificrii.
Locul naterii poate da indicii asupra condiiilor n care s-a desfurat: locuri isolate, nateri
precipitate, hemoragii mari.
Un aspect important l reprezint i modul n care este nlturat cadavrul. Adesea el este
aruncat la distan de domiciliul femeii, sau poate fi mpachetat i lsat pe cmp, aruncat n ru,
pe antiere, sub poduri sau ngropat. Cadavrele ngropate la o adncime mic pot fi dezgropate de
animale domestice sau animale de prad i mncate n parte, prezentnd rni mucate, sfieri,
lipsuri ale membrelor sau ale organelor. Alte ori cadavrul este aruncat, dup ucidere, n latrine sau
este mbuctit, pentru a putea fi aruncat n closet sau n canale.
X. Circumstane PARTICULARE de PRODUCERE a Traumatismelor
1. Cderea i precipitarea
Cderea reprezint dezechilibrarea corpului prin deplasarea centrului de greutate n afara
perimetrului de susinere urmata de lovirea de planul de susinere.
n cazul traumatismelor prin cdere se constata leziuni traumatice specifice lovirii pasive
(corpul are energie cinetic i o transfer planului dur de care se lovete, fora de lovire fora de
aciune - fiind egal i de sens contrar cu fora de reaciune).
Leziunile din cdere au urmtoarele caracteristici:
- sunt unipolare (unilaterale).
- pe parile proeminente.
- obinuit sunt nsoite de excoriaii semn ale frecrii tegumentului de planul dur.
- obinuit sunt mai puin grave.
Cderea poate fi simpl rezultat din propria greutate i nlime a corpului sau accelerat
(mpingere), situaie n care leziunile sunt mai grave, implicarea capului fiind mult mai frecvent.
Precipitarea reprezint dezechilibrarea corpului prin deplasarea centrului de greutate n
afara perimetrului de susinere urmat de lovirea de un plan inferior planului de susinere.
Pentru precipitri de la nlimi reduse se poate folosi cdere de la mic nlime (de pe
o treapt, de pe un scaun, etc.).
Leziunile din precipitare au urmtoarele caracteristici:
o sunt multipolare
o sunt prezente pe parile proeminente dar i n alte regiuni, uneori chiar opuse.
o obinuit sunt nsoite de excoriaii i alte semne cu caracter vital la locul de impact.
dar care n cazurile cu leziuni grave pot fi mult reduse sau chiar absente.
o obinuit sunt grave- cderea se face de pe un plan pe acelai plan; precipitarea se face
de pe un plan pe un plan situat mai jos dect primul.
Gravitatea leziunilor depinde de:
* viteza de cdere/precipitare-depinde de nlimea de la care se cade.
150
* suprafaa pe care se cade-se evalueaz:

- consistenta suprafeei.
- gradul de netezime a suprafeei.
* zona afectat.
Topografia leziunilor difer n cdere i precipitare:
o n cazul cderii, leziunile apar pe acelai plan, pe parile mai reliefate.
o n cazul precipitrii, dac corpul se lovete de alte obiecte n timpul micrii, leziunile
vor fi multipolare i mult mai grave dect cele din cdere; dac nu exist i alte impacturi,
leziunile pot fi unipolare dar mai grave dect cele produse prin cdere.
Probleme medico-legale:
- diferenierea leziunilor prin cdere/precipitare de eventuale leziuni active.
- determinarea caracterului vital al leziunilor.
- determinarea cauzelor cderii.
cdere: boli neurologice, sincopa, epilepsie, abuz de alcool.
precipitare: accidental, sinucidere, crime.
2. Agresiunea prin mijloace umane
- se produce lovire cu prile dure ale corpului (pumni, coate, genunchi, picioare, cap),
- funcie de zona traumatizata, i de fora agresorului pot apare:
- fracturi,
- compresii ale sinusului carotidian cu moarte reflex,
- ruptura de artera vertebral,
- contuzie a trunchiului cerebral (prin lovituri la ceaf).
- leziuni prin comprimare cu minile:
- obstrucia orificiilor nazale i bucal conduce la asfixie,
- comprimarea gtului conduce la sugrumare,
- mucarea - are mare potenial de infectare.
Leziunile prin mijloace proprii de aprare atac pot fi severe ducnd adesea la deces.
Diagnosticul diferenial se poate pune i cu accidentul rutier i precipitarea.
n sensul prevederilor legale zilele de ngrijire medicala, zim, se folosesc pentru a evalua
severitatea/gravitatea vtmrii corporale, n scopul ncadrrii penale a faptei.
Agresiunea > leziuni (vtmri). n sens medical corespunztor vtmrii corporale se
folosete termenul de leziune traumatica deoarece aciunea i consecinele sale au determinat
alterarea structurii/funciilor organismului produse prin aciunea traumatic, de unde nevoia de
ngrijire medicala i actul medical.
n sens juridic se folosete termenul de vtmare corporal corespunztor aciunii de a
aduce atingere integritii corporale i/sau vieii ct i de constituire a unor urmri/consecine care
se pot proba i prin care structura i/sau funciile organismului au fost cu caracter de moment sau
cu caracter permanent perturbate ori modificate.
Vtmarea corporala poate fi auto-produs sau heteroprodus. n vtmarea corporal
151
auto-produs aciunea vtmtoare este condus de ctre persoana n cauza mpotriva propriei
persoane (auto-produs: mutilare, sinucidere).
n cazul aciunii heteroproduse, aciunea vtmtoare este realizat direct sau indirect de
ctre o alta persoana mpotriva victimei i astfel consecinele privind modificarea strii de sntate
ori constituirea unei stri de pericol asupra sntii ori vieii victimei revin n responsabilitatea
morala i legal a acestei persoane devenita infractor.
Aciunea heteroprodus poate fi realizat i de ctre animale, responsabilitatea legal
revenind dup caz, celui ce avea n ngrijire acele animale.
Vtmarea corporala poate fi fizic i/sau psihic.
Din punct de vedere medical exist posibilitatea ca aciunea traumatic s nu produc
urmri/consecine situaie n care nu sunt necesare ngrijiri medicale (de ex. atunci cnd agenii
traumatici nu sunt periculoi pentru sntatea sau viaa omului, ori aciunea lor a fost puin
intens ori corpul uman se gsete protejat: de exemplu echimozele n general nu necesit ngrijiri
medicale).
Cel mai frecvent ns traumatismele produc urmri/consecine care se traduc n leziuni
(traumatice) ale esuturilor i structurilor corpului i care necesit ngrijiri medicale adresate
vindecrii sau ameliorrii acestora n scopul restabilirii strii de sntate afectate prin aciunea
traumatic.
ASPECTE LEGALE ale codului de procedura penal
Capitolul VII. Expertiza i constatarea. Art. 178
Raportul de expertiz
(1) dup efectuarea expertizei, constatrile, clarificrile, evalurile i opinia expertului
sunt consemnate ntr-un raport.
(2) cnd sunt mai muli experi se ntocmete un singur raport de expertiz. opiniile
separate se motiveaz n acelai raport.
(3) raportul de expertiz se depune la organul judiciar care a dispus efectuarea
expertizei.
(4) raportul de expertiz cuprinde:
a) partea introductiv, n care se arat organul judiciar care a dispus efectuarea
expertizei, data cnd s-a dispus efectuarea acesteia, numele i prenumele expertului,
obiectivele la care expertul urmeaz s rspund, data la care a fost efectuat,
materialul pe baza cruia expertiza a fost efectuat, dovada ncunotinrii prilor,
dac au participat la aceasta i au dat explicaii n cursul expertizei, data ntocmirii
raportului de expertiz;
b) partea expozitiv prin care sunt descrise operaiile de efectuare a expertizei,
metodele, programele i echipamentele utilizate;
c) concluziile, prin care se rspunde la obiectivele stabilite de organele judiciare,
precum i orice alte precizri i constatri rezultate din efectuarea expertizei, n
legtur cu obiectivele expertizei.
(5) n situaia n care expertiza a fost efectuat n lipsa prilor ori a subiecilor procesuali
152
principali, acetia sau avocatul lor sunt ncunotinai cu privire la ntocmirea raportului
de expertiz i cu privire la dreptul la studierea raportului.
Capitolul vii. Expertiza i constatarea. Art. 189
Examinarea medico-legal a persoanei
(1) examinarea medico-legal a persoanei n vederea constatrii urmelor i a
consecinelor unei infraciuni se efectueaz conform legii speciale.
(2) medicul legist care a efectuat examinarea medico-legal ntocmete un certificat
medico-legal sau, dup caz, un raport de expertiz.
(3) constatarea leziunilor traumatice este efectuat, de regul, printr-o examinare fizic.
n cazul n care nu este posibil sau necesar examinarea fizic, expertiza este efectuat n
baza documentaiei medicale puse la dispoziia expertului.
(4) raportul de expertiz sau certificatul medico-legal trebuie s cuprind: descrierea
leziunilor traumatice, precum i opinia expertului cu privire la natura i gravitatea
leziunilor, mecanismul i data producerii acestora, urmrile pe care acestea le-au produs.
Capitolul VII. Expertiza i constatarea. Art. 190
Examinarea fizic
(1) examinarea fizic a unei persoane presupune examinarea extern i intern a corpului
acesteia, precum i prelevarea de probe biologice. organul de urmrire penal trebuie s
solicite, n prealabil, consimmntul scris al persoanei care urmeaz a fi examinat. n
cazul persoanelor lipsite de capacitate de exerciiu, consimmntul la examinarea fizic
este solicitat reprezentantului legal, iar n cazul celor cu capacitate restrns de exerciiu,
consimmntul scris al acestora trebuie exprimat n prezena ocrotitorilor legali.
(2) n lipsa consimmntului scris al persoanei care urmeaz a fi examinat, al
reprezentantului legal ori a ncuviinrii din partea ocrotitorului legal, judectorul de
drepturi i liberti dispune, prin ncheiere, la cererea motivat a procurorului, examinarea
fizic a persoanei, dac aceast msur este necesar pentru stabilirea unor fapte sau
mprejurri care s asigure buna desfurare a urmririi penale ori pentru a se determina
dac o anumit urm sau consecin a infraciunii poate fi gsit pe corpul sau n interiorul
corpului acesteia.
(3) cererea organului de urmrire penal trebuie s cuprind: numele persoanei
a crei examinare fizic este cerut, motivarea ndeplinirii condiiilor prevzute la alin.
(2), modalitatea n care examinarea fizic urmeaz a fi efectuat, infraciunea de care este
acuzat suspectul sau inculpatul.
(4) judectorul de drepturi i liberti soluioneaz cererea de efectuare a examinrii
fizice n camera de consiliu, prin ncheiere ce nu este supus niciunei ci de atac.
(5) n cazul n care persoana examinat i exprim n scris consimmntul sau n
cazul n care exist urgen, iar obinerea autorizrii judectorului n condiiile alin. (4)
ar conduce la o ntrziere substanial a cercetrilor, la pierderea, alterarea sau distrugerea
probelor, organul de urmrire penal poate dispune, prin ordonan, efectuarea examinrii
fizice. ordonana organului de urmrire penal, precum i procesul-verbal n care sunt
consemnate activitile desfurate cu ocazia examinrii fizice sunt naintate de ndat
judectorului de drepturi i liberti. n cazul n care judectorul constat c au fost
respectate condiiile prevzute la alin. (2), dispune, prin ncheiere motivat, validarea
examinrii fizice efectuate de organele de urmrire penal. nclcarea de ctre organele
153
de urmrire penal a condiiilor prevzute la alin. (2) atrage excluderea probelor obinute
prin examinarea fizic.
Nu constituie infraciune fapta prevzut de legea penal, al crei rezultat este consecina
unei mprejurri care nu putea fi prevzut.
n evaluarea gravitii/severitii vtmrii, n sensul legii penale se folosete sintagma
ngrijiri medicale care include:
(1) o evaluare cronologic (intervalul de timp) n care o persoana beneficiaz n mod
real (n concret) de ngrijiri medicale (consulturi, proceduri diagnostice i/sau tratamente)
ce se adreseaz tratamentului i vindecrii leziunilor suferite i/sau complicaiilor lor
imediate sau tardive, locale sau la distan.
(2) o evaluare a gravitaii/severitii leziunii traumatice care ia n considerare
caracteristicile clinico-evolutive, prognosticul leziunii i complicaiile posibile.
o cu precdere evaluarea ngrijirilor medicale atunci cnd acestea nu se
aplic(ex. persoane care nu se prezint la medic pentru ngrijire dup producerea
unui traumatism, persoane care refuza ngrijirile medicale recomandate, etc.) se
vor realiza prin aceasta evaluare a gravitaii/severitii leziunilor traumatice care se
bazeaz pe o medie clinico-evolutiv a unor cazuri similare n raport cu ceea ce se
consider a fi recomandarea profesional optim).
o este de reinut ca recomandarea profesional vine din partea medicului
curant n raport cu cunotinele i abilitile acestuia, folosind propria experien
profesional, consultul cu ali specialiti cat i examinri de laborator i funcionale
i este prezentat pacientului pentru a fi autorizat n sensul consimmntului
informat la tratament.
154
ASPECTE LEGALE C.P.

Art. 193. Lovirea sau alte violene
(1) lovirea sau orice acte de violen cauzatoare de suferine fizice se pedepsesc cu
nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amend.
(2) fapta prin care se produc leziuni traumatice* sau este afectat sntatea unei
persoane, a crei gravitate** este evaluat prin zile de ngrijiri medicale de cel mult 90 de
zile, se pedepsete cu nchisoare de la 6 luni la 5 ani sau cu amend.
(3) aciunea penal se pune n micare la plngerea prealabil a persoanei vtmate.
Art. 194 Vtmarea corporal
(1) fapta prevzut n art. 193, care a cauzat vreuna dintre urmtoarele consecine:
a) o infirmitate;
b) leziuni traumatice* sau afectarea sntii unei persoane, care au necesitat,
pentru vindecare**, mai mult de 90 de zile de ngrijiri medicale;
c) un prejudiciu estetic grav i permanent;
d) avortul;
e) punerea n primejdie a vieii persoanei,se pedepsete cu nchisoarea de la 2 la 7 ani.
(2) cnd fapta a fost svrit n scopul producerii uneia dintre consecinele prevzute
n alin. (1) lit. a), lit. b) i lit. c), pedeapsa este nchisoarea de la 3 la 10 ani.
(3) tentativa la infraciunea prevzut n alin. (2) se pedepsete.
Consecine ale vtmrii corporale care fac obiectul Art. 194 c.p. i constituie agravante la
infraciunea de vtmare corporal.
155
Infirmitatea
1. infirmitatea este o vtmare corporal fizic i/sau psihic prin care,
2. se produce un deficit (minus) de ordin morfologic, morfo-funcional sau doar
funcional,
3. care are un caracter permanent, definitiv,
4. apt de a pune persoana n condiii de inferioritate.
Un prejudiciu estetic grav i permanent
Este un deficit estetic care determin o dizarmonie a regiunii corporale respective i care se
apreciaz a fi grav, permanent (neapt de ameliorare) ce pune persoana n condiii de inferioritate.
Avortul traumatic
reprezint ntreruperea posttraumatic a cursului sarcinii n urma unui traumatism
(mecanic, fizic, chimic, biologic, psihic) survenit n perioada cuprins ntre concepie i
naterea fiziologic.
pentru a proba aceasta infraciune trebuie s se probeze c:
victima era gravid,
c a suferit un traumatism cu aciune posibil asupra uterului gravid,
c a avortat sau a nscut un ft mort,
c ntre avort/natere i traumatism exist o legtur de cauzalitate (adic
avortul nu se datoreaz unei stri constituionale ce favorizeaz aceasta complicaie
a sarcinii sau unor probleme obstetricale.
Punerea n primejdie a vieii
Punerea n primejdie a vieii, ppv a unei persoane are o dubl semnificaie medico-legal:
1. acea persoana s-a aflat la un moment dat datorit unei vtmri (leziuni traumatice)
n starea de pericol real, iminent, de a-i pierde viaa, adic n pericol de moarte, avnd
risc de deces (dovezi medicale ale pericolului se constituie prin obiectivarea opririi/
destabilizrii/modificrii funciilor vitale).
2. acea persoana nu i-a pierdut viaa (riscul de deces nu s-a materializat) ntruct:
a. pericolul a fost ndeprtat prin ngrijire medical (din exterior: dovezi medicale
ale ngrijirii medicale active, susinute, energice care s-a adresat modificrii/alterrii
funciilor vitale i rezultatul favorabil pentru via al acestei ngrijiri),
b. pericolul a fost ndeprtat datorit unei reactiviti deosebite (particulare, neuzuale) a organismului acelei persoane (din interior),
c. ambele
Punerea n primejdie a vieii exist:
1. n realitatea strii i n concretul strii (prognostic imediat, ateptat ori cunoscut) i
nu fiineaz n probabilitatea ori n posibilitatea ei.
2. n iminena strii iar nu n potenialitatea ei (hic et hunc) prognostic imediat,
ateptat ori cunoscut prin gravitate iniial i/sau complicaii-ppv este o noiune medicolegal care substaniaz datele medicale cu privire la gravitatea vtmrii iar nu tentativa.
Consecinele vtmrii corporale sunt evaluate:
n domeniul juridic penal de ctre codul penal prin criteriul zim i a consecinelor
156
lor (infirmitate, etc.).

n domeniul muncii de ctre codul muncii prin criteriul invaliditii.
n domeniul social prin criteriul handicapului.
n situaia n care infirmitatea este numai morfologic (leziune exclusiv anatomic) fr a fi
afectata funcia, i. nu se asimileaz cu o invaliditate (ex. pierderea splinei).
Exist infirmitate fr invaliditate dac vtmarea care determin infirmitatea este doar
morfologic, fr afectare funcional. n acest caz capacitatea de munc nu este afectat (ex.
pierderea splinei).
Infirmitatea este definitiv deci invaliditatea corespunztoare ar trebui s fie nerevizuibil.
Totui poate exista i invaliditate fr infirmitate (dat fiind c infirmitatea este doar de
domeniu penal) i n aceste cazuri reducerea cu peste 50% a capacitii de munc este revizuibil
pentru ca recuperarea poate aduce mbuntirea capacitii de munc i astfel reducerea gradului
de invaliditate sau chiar remisia lui.
n situaia n care infirmitatea este att morfologic ct i funcional constituie invaliditate
atunci cnd reducerea capacitii muncii este de peste 50% (sub 50% constituie un prejudiciu).
Deficitul funcional pe care l determin uneori vtmarea i repercusiunea asupra vieii
persoanei prin limitarea posibilitii de a desfura o anumit profesiune impun recalificare, etc. i
se reflect n capacitatea de munc a acelei persoane.
Handicapul se apreciaz de ctre comisia de handicap pe criterii proprii (evaluare a limitrii
calitii vieii i a nevoii sociale).
Sindromul copilului btut (sindromul copilului agresat e mai corect pentru c include i
agresiunile sexuale i neglijarea copilului).
Factorii de risc sunt:
- socio-economici.
- familiali.
- principiile educative ale societii.
Rolul medicului:
- rspundere etica i legal s raporteze agresiunile.
- depistarea i evaluarea leziunilor.
- obiectivarea i documentarea leziunilor.
- sesizarea organelor de justiie.
a. Detecia agresiunii se bazeaz pe elemente sugestive:
o explicaii inadecvate oferite de aparintori cu privire la circumstanele producerii
leziunilor.
o prezentare cu ntrziere la medic (copilul nu s-a plns).
o contradicii n relatarea istoricului producerii leziunilor.
o reacie de team a prinilor fata de internare.
o interviul cu copilul - se va efectua cu blndee i n absena prinilor.
b. Obiectivarea leziunilor se realizeaz prin:
o fotografierea leziunilor.
o descrierea leziunilor (eventual, cu datarea lor).
o documentarea se obine prin realizarea de radiografii ale zonelor suspecte (nu e
neaprat s se constate fracturi, pot exista hemoragii subperiostale la copii, care devin
vizibile la 10-14 zile pentru c se calcifiaz).
157
Tipuri de leziuni
o leziuni cutanate, sunt mai suspecte:
o leziunile situate n zone care, de obicei, nu sunt afectate prin cdere (brae,
coapse, fese, organe genitale, fa).
o leziuni de vrste diferite.
o urme de mucare sau de legare la gur sau pe membre.
o urme de lovire cu curea, cablu electric.
o urme de arsuri (cu lichide fierbini sau cu igara).
o leziuni piramida nazal.
o leziuni ale timpanului.
o leziuni ale frului limbii (prin introducerea forat a lingurii n gura copilului).
o leziuni oculare:
o hemoragii retiniene.
o luxaii de cristalin.
o allopecie traumatic (prin smulgerea prului).
o hematoame ale scalpului sau subdurale.
o n caz de abuz sexual, este necesar examinarea ct mai precoce a spermei, cu scopul
prelevrii de secreie vaginal i anal (urme de sperm).
o daca se depisteaz sifilis sau gonoree, acestea sunt cvasipatognomonice pentru
existenta abuzului sexual).
Diagnostic diferenial
scorbut - Rx: neregulariti metafizare, hemoragii subperiostale, echimoze spontane,
hemoragii gingivale.
rahitism - Rx: neregulariti metafizare, hemoragii subperiostale, demineralizare difuz
hipervitaminoza A i deficiena de Cu, hiperostoza cortical infantil (boala Caffey): dau reacie
periostal.
3. Leziuni prin accidente de trafic
n accidentele de trafic rutier intervin n general 3 factori: oferul, autovehiculul i banda
de rulare.
Un ofer atent dotat cu reflexe normale are un timp de reacie fata de pericol de circa 0,50,75 secunde (timp n care observ i evalueaz pericolul i lund decizia frnrii ridic piciorului
de pe pedala de acceleraie); iniiaz micarea de frnare prin apsarea pedalei de frn n circa 0,3
secunde realiznd un total de 0,8-1 secunde: la 60Km/h se parcurg circa 12-15 m/sec.).
Mai departe intervine capacitatea de frnare a autovehiculului care variaz foarte mult n
funcie de dotarea tehnic i starea s tehnic, precum i starea benzii de rulare. De exemplu la 60
Km/h distana urmelor de frnare este de circa 18-20 m dar la mainile performante dotate cu ABS,
frnarea cu oprire de la 100Km/h se poate face n circa 40 m.
Mecanisme lezionale i patern lezional
pietoni - leziunile traumatice survin direct att prin mecanisme simple ct i complexe.
-Efectele depind de:
- viteza autovehiculului.
- tipul de autovehicul.
- partea vehiculului cu care se produce lovirea pietonului.
158
- zona anatomic unde este lovit victima.

-Mecanisme de producere a leziunilor:
Mecanisme simple: lovirea, cderea, clcarea (comprimare).
- lovire simpl:
- viteza vehiculului este relativ mic,
- leziunile apar la locul de impact, funcie de nlimea vehiculului.
- proiectare:
- leziuni la locul de impact cu autovehiculul,
- leziuni de impact cu oseaua pe cealalt parte a corpului.
- clcare:
- desenul pneurilor poate fi imprimat pe haine i pe piele (sub forma de
benzi echimotice).
- trre: apar escoriaii pe suprafee ntinse, cu aspect asemntor cu al arsurilor
superficiale (culoare negricioasa).
- comprimare ntre vehicul i alt obiect dur.
- mecanisme complexe: lovire-cdere, lovire-basculare-cdere, lovire-cdereclcare, lovire-proiectare, lovire-cdere-clcare-trre, etc.
Uzual pietonii aduli pot avea 5 traiectorii cinematice n urma impactului iniial:
1. Proiectarea nainte apare la adult n urma impactului cu o camioneta sau la
autovehicule mici sub 15 Km/h (este mai frecvent la copil).
2. Bascularea-proiectarea nainte este cea mai frecvent (<30Km/h). Odat ce vehiculul
frneaz corpul se desprinde datorit forei ineriale fiind proiectat cu picioarele n fa.
Traiectorii cinematice (dup Shkrum i Ravani, 1996).
159
3. Bascularea i cderea peste arip survine n lovirea cu colul capotei la o vitez de circa
40 Km/h. n momentul frnrii corpul face saltul peste arip. Daca maina nu frneaz
corpul va lovi parbrizul i stlpul faa dreapta/stnga.
4. Bascularea-proiectarea napoi peste plafon cu rotaie cu capul n jos induce leziunile
cele mai grave. Apare la viteze mari fr frnare (>60Km/h). Corpul sufer o rotaie peste
cap. Poate fi urmat de leziuni teriare de calcare, etc.
5. Lovirea-proiectarea nainte cu rotaie (>60Km/h) apare la la viteze mari cu frnare.
Corpul sufer o rotaie peste cap dar spre nainte.
Gravitatea leziunilor craniene n accidentul rutier la pieton depind direct proporional de
viteza de lovire, nlimea victimei i lungimea capotei.
Pietonii copii au uzual 2 traiectorii cinematice:
1. Proiectarea nainte (copii mici). Din cauza
centrului de greutate mai cobort dect linia medie
orizontal a mainii, bascularea nu se produce
corpul fiind proiectat nainte pe direcia deplasrii
autovehiculului.
2. Bascularea-proiectarea nainte (copii mai
mari).
Leziuni traumatice la pietoni
Fr basculare pe capot sau peste arip se produc leziuni de impact iniial i secundar.
-leziuni de impact iniial (primar): sunt date de primul contact cu pri ale autovehicului
(frecvent din fa). De obicei apar fracturi ale membrelor inferioare (deseori bilaterale) cu
nivel de fractur dat de bara de protecie a autovehiculului (se msoar distana sol-nivel
de fractur).
-leziuni de impact secundar: survin prin contactul cu solul n condiiile cderii (simpl/
accelerat) sau proiectrii dup producerea leziunilor iniiale.
Se pot complica uneori cu leziuni de clcare (comprimare ntre roat i drum), trre
(placarde excoriate, asemntoare arsurilor) sau asocieri.

Cu basculare pe capot sau peste arip. n acest context se produc leziuni de impact iniial
(primar) - ca mai sus, secundar (survin n condiiile contactului cu capota, parbrizul, etc.) i
teriar (secundar contactului cu solul n urma cderii accelerate/proiectrii). Leziunile sunt grave,
determinnd adesea un TCC sever nc de la nivelul autovehiculului (victima prsete capota fiind
deja n stare grav) i leziuni ale centurii scapulo-humerale, la care se vor aduga leziunile rezultate
n urma cderii accelerate sau/i proiectrii. i aceste leziuni se pot complica uneori cu leziuni de
clcare (comprimare ntre roata i drum), trre (placarde excoriate, asemntoare arsurilor) sau
asocieri.
Ocupanii autovehiculului
n cazul ocupanilor autovehiculului leziunile depind de:
- viteza autovehiculului.
- poziia persoanei n interiorul vehiculului.
- tipul de impact (frontal, lateral, posterior, rostogoliri).
Leziunile traumatice survin:
160
o direct prin lovire activ (ptrunderea/intruzia n habitaclu a unor corpuri dure din
afara autovehicului, -lovire cu-) sau prin lovire pasiv (de corpurile dure din autovehicul,
i.e. diferite pari componente n condiiile decelerrii brute lovire de).
o indirect prin fore determinate de accelerare/decelerare brusc neurmate de lovire
direct, forte ineriale, micri de flexie-extensie ale coloanei vertebrale cervicale. Leziunile
prin mecanism indirect sunt deseori mai grave dect cele prin mecanism direct.
1. Prin mecanism direct rezult leziuni traumatice determinate de:
a. dinamica coliziunii frontale.
b. dinamica coliziunii din spate.
c. dinamica rsturnrii.
d. intruzia unor corpuri strine (pri metalice ale altui autovehicul, pomi, etc.).
a. Dinamica lezionala n coliziunea frontala
Timpul necesar zdrobirii autovehiculului de un obstacol anterior ntr-o coliziune frontala
este n general de 0,12 sec., ceea ce la o viteza de 40 Km/h implica o for de decelerare de 9.4 G. n
cazul persoanelor nerestricionate (centura, airbag) timpul necesar zdrobirii lor este 0.01 sec., ceea
ce implica o for de decelerare mult mai mare, leziunile rezultante fiind mai severe.
La ofer nerestricionat (fr centur aplicat) n cazul decelerrii brute la izbirea de un
obiect aflat anterior rezult o decelerare violent cu urmtoarele micri:
o propulsia spre nainte a corpului uman (ca o alunecare/translaie) impactul
producndu-se la nivelul genunchilor cu bordul (producnd fracturi de gamb, rotul,
femur, bazin, precum i la nivelul toracelui cu volanul (sindrom de volan: fracturi ale
sternului, dezinseria aortei, fracturi costale, leziuni pulmonare; la autovehicule mari
sindromul de volan poate include i contactul abdomenului cu volanul).
o propulsia spre nainte i nspre sus (ascensionarea corpului):
- traumatismul cranio-cerebral moderat lovire de tavan, de stlp de parbriz(de obicei cu brbia flectat pe piept):
- extremitatea cefalic descrie un arc de cerc iniial spre posterior (fora
ineriei) i apoi spre anterior izbind cu brbia pieptul i volanul cu/fr leziuni faciale
date de parbriz (mai frecvent fr, rareori de mare importan), iar apoi n revenirea
pe scaun traumatism vertebro-cervical (mecanism indirect)-prin deflexiune, dac
nu are tetiera.
- n timpul al doilea, revine n scaun, gambele suferind o extensie ce are ca
urmare lovirea de pedalier.
Deci oferul nerestricionat are caracteristic sindromul de volan cu traumatismul toracic
adesea sever (izbire cu toracele de volan, cu producerea de fracturi costale, rupturi de aort,
contuzii i dilacerri pulmonare sau cardiace), leziunile gambei i piciorului date de pedalier,
leziunile genunchiului, fracturi de glezn, femur, fosa acetabular i un traumatism cranio-cerebral
moderat/minim.
La ofer restricionat (cu centur aplicat):
o sindrom de centur (leziuni viscerale interne prin decelerare, comprimare dat de
161
centura-echimoza n band, traumatism nchis torace cu fracturi stern, etc.). Acest sd.
este cu att mai pregnant cu ct centura are doar 2 puncte de fixare. Cele cu 3 puncte de
fixare disipeaz fora de inerie a decelerrii pe o suprafa mai mare; exist i centuri care
pirotehnic se tensioneaz gradual ceea ce amortizeaz i mai mult sd. de centur.
o leziuni ale membrelor pelviene, cu precdere ale gambelor care sufer n momentul
tensionrii centurii o micare brusc de extensie lovind pedalierul.
o dup flexiunea anterioar a coloanei cervicale urmeaz un traumatism vertebrocervical (mecanism indirect) - prin deflexiune dac nu are tetier - pe perioada aciunii
forei de reaciune.
La ofer restricionat cu airbag care nu i-a pus centura (aceleai leziuni pentru toi pasagerii,
indiferent de poziie).
o leziuni faciale i toracice prin mecanism activ date de deschiderea airbag-ului frontal
(fracturi nazale, etc.) uneori leziuni de arsur (airbag-ul se deschide printr-o explozie
pirotehnic generat de deplasarea n unghi a lonjeroanelor fa cu peste 15o ); actualmente
exist airbag-uri cu deschidere gradual n raport cu fora impactului frontal.
La ocupantul din dreapta nerestricionat (fr centur aplicat) micarea este asemntoare
cu cea a oferului nerestricionat: propulsia spre anterior a corpului uman (ca o alunecare/translaie)
cu o uoar ascensionare a corpului;
Este posibil:
o proiectarea nainte i n sus determin lovirea capului de stlpul din dreapta;
o proiectarea nainte determin ejectarea prin parbriz;
o proiectarea nainte i n jos determin lovirea cu capul de bord.
Se produc:
o contact cu bordul prin genunchi (fracturi ale rotulei, femurelor, gambei, bazinului)
o fracturi ale membrelor superioare la contactul cu bordul (membrele sunt duse spre
anterior n scop de protecie) - frecvent antebra, mn.
o traumatism cranio-cerebral grav dat de contactul prin lovire de ranforsarea
superioar a capotei situat deasupra parbrizului sau de stlpul fa dreapta parbriz (cu
brbia de obicei n poziie intermediar) i/sau de parbriz. Uneori proiectare prin parbriz
sau prin u de partea sa care se poate deschide n momentul impactului mai ales n lovirile
frontal-oblice cu coltul dreapta - fa. Leziuni de proiectare, leziuni faciale (plgi tiate).
o leziuni faciale (plgi tiate) date de parbriz (frecvente i grave),
o revenirea n scaun cu traumatism vertebro-cervical (mecanism indirect) -prin
deflexiune dac nu are tetier.
Ocupantul din dreapta nerestricionat are caracteristic TCC i TCF cu multiple plgi date
de parbriz i n general lipsa leziunilor gambei date de pedalier. Aceste leziuni sunt ns foarte grave
(locul mortului).
La ocupantul din dreapta restricionat cu centura aplicat:
o sindrom de centur.
o extensia membrelor superioare care se pot lovi de pri ale habitaclului.
o extensia membrelor inferioare dar rareori cu fracturi ale gambelor (absena
pedalierului),
o traumatism vertebro-cervical (mecanism indirect).
La ocupanii din spate nerestricionai, decelerarea determin lovirea s de scaunele din
fa, care fiind moi absorb cea mai mare parte din energia de lovire. Pot suferi:
162
o deflectri ale coloanei cervicale cu leziuni indirecte (prin impactul cu pernele

sptarului scaunului din fa).
o traumatisme nchise ale gtului.
o traumatisme cranio-faciale.
o n timpul urmtor cad ntre scaunele din fa i bancheta sau sunt retroprioectate
pe banchet. Pot rezulta: fracturi-luxaii ale claviculei, fracturi-entorse ale genunchiului,
gambei, gleznei.
b. Dinamica coliziunii din spate
Principala leziune este la nivelul coloanei cervicale (prin hiperextensie i hiperflexie), se
mai pot produce dilacerri cerebrale, dilacerarea trunchiului cerebral ntre bulb i punte.
c. Dinamica lezional din rsturnarea lateral i rotaia n jurul axului lung este o secven
complex care survine de obicei > 65 Km/h. Uzual latura mainii care lovete solul prima este cea
opus direciei de rotaie (ex. rotaia n sensul acelor de ceasornic, partea stnga -a oferului).
Majoritatea victimelor nerestricionate sunt ejectate (ejectarea se face de obicei prin geamul
contralateral pe direcia rotaiei cu loviri pasive-lovire de-). Victimele restricionate pot prezenta
ejectri pariale i pot suferi un TCC sever prin nfundarea plafonului, contactul cu stlpii din
interior sau pmntul loviri active i pasive (cu i de).
d. Prin intruzia unor corpuri straine sau lovire latero-laterala, rezulta leziuni traumatice
diverse la orice nivel dar mai ales la nivel cranio-cerebral, centura scapular, torace, bazin (loviri
active-lovire cu).
Comparativ cu o coliziune frontal, traumatismul cranio-cerebral la ocupani este net mai
frecvent n coliziunile laterale chiar n condiiile restricionrii cu centura fiind frecvent implicat
stlpul uii.
Circa 75% din fracturile craniene rezult prin intruzia corpurilor strine n compartimentul
mainii, la peste 85% la pasageri restricionai i n peste 60% din cazuri n lovirile din lateral.
Adesea cel mai grav TCC este determinat din lateral de intruzia n compartimentul
pasagerului peste nivelul liniei centrale a mainii i la viteze > 40 Km/h (leziuni asemntoare celor
descrise n rsturnarea mainii). n acest scop s-au imaginat dotri speciale cu air-bag-uri laterale.
2. Prin mecanism indirect pot rezulta la nivel cervical fracturi, fracturi-luxaii cervicale
(mecanism de flexie-extensie), uneori direct tanatogeneratoare (contuzie, dilacerare, hematom
subdural, etc.).
De asemenea ineria organelor poate determina n condiiile decelerrii brute rupturi ale
organelor parenchimatoase (ex. ficat), explozii ale organelor cavitare pline (ex. stomac), dezinserii
ale mezourilor.
Se apreciaz c decelerarea total i brusc de la viteza de 70 Km/h a unei persoane de 70Kg
este echivalent lezional cu o precipitare de la 20-22 m. n decelerare, energia cinetic se transform
n energie mecanic. Forele ineriale dezvoltate sunt enorme: o persoan de 70Kg cntrete n
orice secund 1960 Kg la 100Km/h, ficatul (normal 1.7Kg) cntrete la 40Km/h 28,7 Kg, creierul
(normal 1.5Kg) la aceeai viteza are 16,8Kg, etc.
Factorul esenial n producerea leziunilor este energia cinetic a vehiculului (viteza de
deplasare); o coliziune (= oprire brusc) la 75 km/or echivaleaz cu o cdere de la 22 m !
163
Probleme medico-legale n accidentele rutiere:

o expertiza la faa locului i expertiza vehiculului - se realizeaz de ctre organele de
poliie.
o examinarea hainelor (desenul pneurilor, resturi de vopsea, sticl).
o inventarierea foarte precisa a leziunilor.
o recoltarea alcoolemiei i grupului sangvin.
o diferenierea leziunilor intravitale de cele post-mortem.
o aspecte particulare prezint accidentele rutiere cu utilaje agricole (tractoare, cel mai
frecvent); de obicei, leziunile apar prin calcare.
o stabilirea locului ocupat de victima n accident.
Accidente de trafic feroviar
Leziunile produse unor persoane situate pe ina de cale ferata izbite de trenul n micare
sunt fie rezultate din secionarea segmentelor corpului (dac persoana este culcat pe in), fie
rezultatul unui mecanism complex de izbire, proiectare, trre, sfrtecare (dac persoana se afla n
picioare n momentul impactului cu locomotiva).
La pasageri, n cazul coliziunilor sau deraierilor datorit gradului mare de deteriorare i
fragmentare a cadavrelor, problema esenial const n identificarea victimelor.
XI. Asfixii (anoxii)
1. Definiie - asfixiile (anoxiile) reprezint procese fizio-patologice n care scade (hipoxie)
sau dispare (anoxie) oxigenul din snge (a-sfigmos, fr puls, gr.),
2. Clasificarea asfixiilor
I. Anoxii de aport / anoxii anoxice = oxigenul nu ajunge 1a nivelul alveolelor pulmonare:
1. Anoxii de aport de cauza violenta (asfixii mecanice):
a. insuficienta oxigenului n aerul respirat:
- spatii nchise.
- procese care consume oxigenul - flacr, procese fermentative (cu degajare de
CO2).
- altitudini mari (scade presiunea parial a O2 n aerul atmosferic).
b. obstrucia orificiilor respiratorii (sufocare).
c. obstrucia cilor respiratorii:
- de cauz intern:
- obstrucia cilor respiratorii cu lichide sau solide (submersii n lichide,
pulberi, boabe de cereale, pietri).
-necare (nlocuirea colonei de aer cu un fluid impropriu pentru respiraie).
-de cauz extern prin comprimarea regiunii cervicale:
-cu un la acionat de propria greutate a corpului (spnzurare).
-cu un la acionat de o for extern (strangulare).
-cu minile i degetele (sugrumare).
d. mpiedicarea micrilor respiratorii prin:
- comprimare toraco-abdominal.
- pneumotorax traumatic.
- paralizie a muchilor respiratorii:
164
- intoxicaii cu substane curarizante.

- electrocutare.
e. scderea perfuziei pulmonare prin embolii secundare traumatismelor.
2. Anoxii de aport de cauz neviolent:
a. obstrucia cilor aeriene (tumori laringiene, edem glotic, tumori bronhopulmonare).
b. perturbarea micrilor respiratorii: poliomielit, pneumotorax spontan/patologic,
crize de miastenia gravis.
c. obstruarea cilor respiratorii intra-pulmonare (astm bronic, pneumonii - scade
suprafaa respiratorie prin exudat inflamator).
d. scderea perfuziei pulmonare (insuficien cardiac stng, pneumonii interstiiale, etc.).
II. Alterri ale membranei alveolo-capilare = aerul are o compoziie normal n O2 dar nu
se realizeaz schimburile gazoase la nivelul membranei alveolo-capilare.
1. De cauz violent: toxice gazoase sau volatile.
2. De cauz neviolent: boala membranelor hialine.
III. Anoxii de transport
1. De cauz violent:
- cantitative: anemii dup hemoragii posttraumatice, oc anafilactic.
- calitative (alterarea toxic a capacitii de transport a Hb cu formare de hemoglobine
toxice): MetHB, COHb, CNHb.
2. De cauz neviolent:
- cantitative: anemie feripriva, hemolitica, dup sngerare din ulcer, scderea circulaiei
sangvine (anoxii stagnante) datorit IC globale, etc.
- calitative (alterarea capacitii de transport a Hb datorit hemoglobinelor patologice):
anemie falciforma, drepanocitoza, etc.
IV. Anoxii de utilizare / citotoxice / histotoxice / tisulare. De obicei violente:
1. De cauz violent:
- perturbri toxice ale metabolismului celular (ciclul respirator Krebs prin blocarea
citocromoxidazelor din lanul respirator celular): intoxicaii cu acid cianhidric i derivai,
morfin, barbiturice, anestezice, CO.
- reducerea metabolismului bazal celular pn la oprirea ciclul respirator Krebs:
hipotermie.
2. De cauz neviolent:
- insuficien cardiac congestive sever, hipoproteinemie.
Este de menionat c aceast clasificare este desigur didactic dar n practic numeroase
condiii asociaz mecanisme anoxice. De exemplu n intoxicaia cu monoxid de carbon,
CO este totodat un compus toxic ce induce o anoxie de transport calitativ prin formarea de
carboxihemoglobina (afinitate pentru O2 de circa 300 ori mai mare dect Hb), dar i o anoxie de
utilizare fiind blocant al ciclului Krebs fiind i un proaritmogen important datorit efectului itoxic
direct asupra miocardului, efect cumulat cu efectele anoxiei, creterii CO2 i acidozei.
3. Tabloul clinic asfixic (anoxic) apare n toate tipurile de asfixii dar mai ales n asfixiile
mecanice:
165
- Macroscopic cadavrul prezint:

- cianoza, mai ales la nivelul fetei i extremitilor.
- lividiti pronunate, precoce, de culoare violen-albastruie de la nceput.
- la examenul intern:
- snge lichid (este incoagulabil de la nceput).
- mici sufuziuni sangvine situate subconjunctival, pe meninge sau subseros
(cele pleurale se numesc peteii Tardieu).
- staza sangvina visceral.
- Microscopic (amprenta anoxica Spielmayer i Kernbach):
- staza i edem.
- endotelioza.
- rupturi capilare.
- distrofie hidropicnovacuolar.
- Tanatochimic:
- cretere a nivelului hipoxantinei n vitros.
- creterea concentraie de fosfolipide n lichidul alveolar.
- creterea LDH (mai ales fraciunea V) n ser.
4. Asfixii mecanice (anoxii anoxice de cauz violent)
a) Asfixie prin scderea oxigenului n aerul respirat (ardere, fermentaie, spaiu nchis,
altitudine)
- este, n majoritatea cazurilor, accidental; uneori, poate apare la copii nchii n
frigider.
- n mod normal, concentraia O2 n aerul respirat este de 21% iar cea a CO2 de
0,033%; dac O2 scade sub 5%, dup cteva respiraii apare incontiena, dup cteva
minute survenind moartea.
- diagnosticul este dificil i necesit dozarea precoce a gazelor sangvine.
- la altitudini mai nalte, transferul O2 este mai dificil dect n mod normal (transferul
gazelor pulmonare depinde i de presiunea lor parial).
b) Obstruarea orificiilor respiratorii (sufocarea)
Clasificare juridic:
- accidental.
- omucidere (la copii mici sau la btrni; mna, perna, pung de plastic, clu +
nas nfundat).
La autopsie:
- tabloul este srac (tablou asfixic).
- uneori, se observa mici echimoze i escoriaii perioronazale (dac sufocarea a
fost produsa cu minile).
c) Spnzurarea: comprimarea gtului cu un la acionat de greutatea corpului persoanei
spnzurate
- sinucidere (cel mai frecvent).
- accidental.
- omor.
- mijloc de pedeaps capital.
Clasificri medico-legale:
166
- funcie de mobilitatea nodului:

- cu nod fix.
- cu nod culant.
- funcie de poziia nodului:
- spnzurri tipice-nodul este plasat la ceafa.
- spnzurri atipice-nodul are orice alt localizare.
- funcie de poziia corpului spnzuratului:
- spnzurri complete - corpul atrn complet.
- spnzurri incomplete - o parte a corpului atinge solul.
Autopsie:
Examenul extern:
- an de spnzurare n 1/3 superioar a gtului, submandibular:
o anul are traiect oblic, ascendent spre nod; adncimea anului
este inegal, fiind ntrerupt la nivelul nodului.
o anul de spnzurare a margini echimozate, excoriate.
o n structurile anatomice subiacente anului (esut subcutanat,
structuri musculare) se gsesc infiltrate sangvine (determin caracterul
vital al anului).
- lividitile sunt dispuse pe membrele inferioare.
- extremitatea cefalic:
o este cianotic.
o ochii sunt exoftalmici.
o limba protruzioneaz printre arcadele dentare.
o sunt prezente hemoragii subconjunctivale.
- se constat urme de emisie agonal de sperm, urin, fecale.
Brbat de 37 ani, sinucidere prin spnzurare atipic

incomplet. Se observ poziia parial sprijinit a
gambelor. De asemenea se poate observ anul de
spnzurare, situat in treimea superioara a gtului,
oblic, cu margini escoriate i cu impresiunea nodului
laterocervical stng (submastoidian).
167
Examenul intern:
- este srac, eventual cu tablou
asfixic.
- rar, se pot ntlni fracturi ale
osului hioid sau ale cartilajului
tiroid (acestea apar mai frecvent n
strangulri i sugrumri).
Mecanisme thanatogenetice
a. inhibiie reflex prin comprimarea zonelor
reflexogene (sinusul carotic).
b. tulburri hemodinamice cerebrale:
- compresiune de 2 kg for determin
Sub pleura visceral se pot observa pete
obstrucia jugularelor;
roii-violacee, rotund ovalare, de 1-3 mm
- 3-4 kg for determin obstrucia diametru, cunoscute sub numele de peteii
carotidelor;
asfixice sau pete Tardieu.
- 15 kg for determin comprimarea
i obstrucia traheei;
- 16-25 kg for determin obstrucia arterelor vertebrate.
c. asfixie (tabloul asfixic este mai evident).
d. n execuii, se produce smulgerea coloanei vertebrate cu dilacerarea mduvei
spinrii, jonciunii mduva-bulb sau a jonciunii bulb-punte.
1. Diferenierea spnzurrii intra-vitale de cea post-mortem (camuflare crim):
- n cazul spnzurrii intra-vitale, n tegumentele de la nivelul anului de
spnzurare se constat o cretere a histaminei comparativ cu regiunile nvecinate.
- catecholii au valori mai mari sub nivelul anului de spnzurare dect la
nivelul extremitii cefalice.
2. Difereniere ntre spnzurare, strangulare i sugrumare - este necesar autopsierea
atent a ntregii regiuni cervicale.
d) Strangularea - reprezint comprimarea gtului cu un la acionat printr-o for extern
Clasificare juridic - cel mai frecvent este omor dar este posibil i sinuciderea.
Autopsie:
- exist an de strangulare situat mai frecvent n 1/3 medie a gtului, cu traiect de
obicei orizontal (transversal), de obicei complet, adncime egal. Mecanism predominant
asfixic. Culoare cianotica (frecvent).
e) Sugrumarea - definete comprimarea gtului cu mna i degetele
Clasif. juridic - exclusiv omucidere:
- se poate produce auto-sugrumare la psihopai dar nu se produce decesul (dup
pierderea contientei, musculatura se relaxeaz iar comprimarea gtului nceteaz).
- este posibil prin priza de lupte de tip Nelson: hipoxie + compresie sinus carotic +
eliberri catecolamine => aritmie.
168
Autopsie:
- la nivelul gtului victimei, se observ urme de degete (echimoze ovalare) i de unghii
(excoriaii semilunare)
- frecvent, apar fracturi ale hioidului (coarnele mari) i ale scheletului cartilaginos al
faringelui
Mecanism tantogenerator predominant reflex (stimularea centrilor refleci de la nivelul
laringelui, glomusului carotic, cu inducerea reflexului vaso-vagal). Culoare alb a exterminaii
cefalice (mai frecvent), cianotic (mai rar).
f) Submersia
Se poate produce n ap, alte lichide, pulberi, grune (cea mai frecvent este submersia n
apa = necul).

Etape fiziopatologice:
1. faza de apnee voluntar (1-3 minute).
2. inspir involuntar; pragul declanrii inspirului involuntar este reprezentat de
creterea presiunii pariale a CO2 n snge peste 55 mm Hg i de scderea O2 sub 100 mm
Hg.
3. dup inspirul involuntar, apare tusea, urmat de un nou inspir involuntar; dup 2-3
repetri, individul devine incontient, apar convulsii (anoxice de decerebrare) i se produce
decesul.
Ptrunderea apei n plmni determin:
- vasoconstrictie pulmonar => HT Pulmonar => mpreun cu hipoxia contribuie la
declanarea fibrilaiei ventriculare.
- altereaz surfactantul (denaturarea poate s persiste i dup reanimare i s determine
EPA tardiv) [este posibil s apar edem pulmonar acut chiar la 7 zile dup accident, de
aceea este necesar ca resuscitarea s fie de lung durat (ore) i dup reanimare, individul
va fi atent supravegheat].
- necul n apa srat: datorit hiperosmolaritaii apei srate ce ptrunde n alveole se
realizeaz un transfer de fluid dinspre patul circulator prin membrana alveolo-capilar n
alveole: edem pulmonar adesea hemoragic, hemoconcentraie, etc.
- necul n apa dulce: datorit hiposmolaritaii apei dulci ce ptrunde n alveole
comparativ cu sngele se realizeaz un transfer de fluid prin membran alveolo-capilar
dinspre alveole spre patul circulator cu trecerea n snge a unei cantiti importante de fluid
cu hemodiluie, hemodiluia determin hemoliza (n apa de mare nu se produce hemoliza)
cu eliberare de K+ responsabil de fibrilaia ventricular.
Mecanismele tanatogenetice sunt:
1. anoxia anoxic; rezistent la hipoxie (i apoi anoxie) depinde de vrsta individului
i de temperatura apei (un adult rezist 3-10 n ap cldu; un copil rezist zeci de minute
n ap rece).
2. fibrilaie ventriculara.
3. stop cardiac reflex prin de lichidul aspirat [hidrocuia = numit i nec uscat
deoarece nu se constat prezena apei n plmnii victimei; moartea se produce prin
mecanisme reflexe (reflex vagal) declanat fie de intrarea brusc n ape rece (hidrocuie)
169
fie de stimularea mucoasei laringiene sau a nazofaringelui de ptrunderea brusc a apei].

Constatri la autopsie:
a) modificri datorate ederii prelungite n ap:
- piele alba, ncreit (mna de spltoreas);
- modificri autolitice i de putrefacie:
- detaarea fanerelor (dup 10-20 zile de edere n ap).
- detaarea pielii (mnua morii).
Ciuperca necatului.
Plmni hiperhidroaerici.
Planta de spltoreas (cutis anserina).
Diferite specii de diatomee.
b) semne de nec intra-vital:

- la cadavrul neputrefiat, se observ o spuma roz-cenuie la nivelul orificiilor
bucal i nazale (ciuperca necatului);
- pulmoni hiperdilatai prin edem hidroaeric;
- pe suprafaa pulmonilor se observ peteii asfixice mai mari i mai violacee
(peteii Paltauf);
- prezena planctonului (diatomee) n organele-filtru i n oase,
- creterea punctului crioscopic n ventriculul stng (prin hemodiluie),
170
- creterea peptidului natriuretic atrial,

- descoperirea unor infiltrate sanguine (cu caracter vital/agonal) n muchii
gtului, trunchi i membrele superioare (n 50% din cazuri), fr infiltrate cutanate
sau subcutanate arat c au existat convulsii, i susin astfel dg. de submersie.
Navicula spicula ptrunznd printr-un por Kohn.
Diatoma moniliformis ptrunznd prin peretele unui

canalicul aerian.
g) Comprimare toraco-abdominal
La adult, pentru a produce asfixia este necesar o greutate de minim 50 kg (pn la 100 kg
n cazul persoanelor atletice). Poate fi produs:
- accidental;
- cu scop criminal (mai ales la copii mici).
La autopsie semnele de asfixie sunt foarte pronunate.
h) Asfixii auto-erotice
- este mai frecvent la brbai;
- reprezint o auto-asfixie controlat, practicata cu scopul de a crete plcerea din
masturbare;
- de obicei travestit, cu materiale porno la ndemna, cu un sistem de la pe care s-l
controleze i care s se desfac n momentul pierderii contientei.
i ) Crucificarea
- se poate realiza n mai multe variante (membrele victimei sunt fixate prin legare sau
prin batere de cuie).
- mecanisme tanatogeneratoare:
- oc hipovolemic: insuficien cardiac congestiv, deshidratare, sngerare,
inaniie.
- asfixie prin epuizarea musculaturii respiratorii (respiraia este dificil n
condiiile respective, excursiile costale fiind mpiedicate).
171
XII. AGENI TRAUMATICI FIZICI

Leziuni produse prin aciunea temperaturilor extreme
1. Leziuni produse de temperaturi nalte - funcie de suprafaa expus temperaturilor
nalte, traumatismele pot fi locale (arsuri) sau generale (hipertermie).
A) Arsuri
Pot fi produse de diferite tipuri de ageni termici:
- energie radiant (infraroii, microunde),
- contact cu solide sau lichide fierbini,
- contact cu vapori supranclzii (opriri),
- flacr,
- flama electric (arc voltaic),
- substane chimice.
Gravitatea arsurilor depinde de:
a) Profunzimea (gradul) arsurilor:
- gradul I eritem:
o eritemul dispare la cadavru.
o dac afecteaz >75% din suprafaa corporal, arsurile de gradul I pot
determina moartea.
- gradul II - flictene cu coninut lichidian:
o flictenele sunt cauzate de dezlipirea jonciunii dermo-epidermice.
o dac afecteaz peste 50% din suprafaa corporal, pot produce moarte.
- gradul III - necroza de coagulare a epidermului i dermului cu evoluie spre
escara:
o moartea apare dac afectarea depete 30% din suprafaa corporal.
- gradul IV - carbonizare profunda pn la planul osos [10].
b) Suprafa de piele ars (%):
- 1%: gt, zona genital.
- 9% : cap, mb. superior.
- 18%: trunchi anterior, trunchi posterior, mb. inferior.
- mpreun cu profunzimea, suprafaa de piele ars permite calcularea indicelui
prognostic = gradul arsurii x suprafa arsa (n procente).
c) Zona afectat- mai grave sunt localizrile pe fa, gt, palme, organe genitale externe
(decesul se produce prin oc algic)[10].
d) Rezistena biologic a persoanei.
Fiziopatologie:
I. ocul primar, algic
- este un oc normovolemic (se produce vasodilataie fr pierdere de lichide).
- perioada este dominat de fenomene dureroase.
II. ocul secundar
- apare hipovolemie prin pierdere de plasm n zona de edem i prin exteriorizare la
nivelul arsurilor (n arsurile de gradul III, se pierd 0,33 ml plasma/cm2 piele ars/zi).
Imediat dup producerea unei arsuri apare o cretere a permeabilitii capilare. Aceasta se
datoreaz:
172
a) deschiderii jonciunilor ntre celulele endoteliale. Daca pn la 51oC nu se produc

modificri, ntre 51-60oC celulele endoteliale, din hexaedrice devin sferice, ntre ele
aprnd spaii prin care pot trece chiar molecule relativ mari. Transferul de lichide din
patul vascular n spaiul interstiial determin o ireducere marcat a fluxului sanguin. Staza
sanguin depinde de severitatea arsurii, i favorizeaz aderarea leucocitelor, eritrocitelor i
a trombocitelor de pereii vasculari formnd trombi i agravnd i mai mult staza.
b) cretere dramatic a permeabilitii capilare. Distrugerea tisular i denaturarea
termic a proteinelor declaneaz o reacie inflamatorie intens, implicnd sistemul
de coagulare, sistemul complementului, producerea de tromboxani i prostacicline, i
eliberarea unor substane active din PMN, mastocite, macrofage i limfocite (histamina,
serotonina, leukotriene). Aceasta conduc la o cascada de efecte care au toate ca rezultant
vasodilataia i creterea permeabilitii microvasculare. Cnd arsurile depesc 35%
din suprafaa cutanat, mediatorii eliberai au un intens efect sistemic. n cazul arsurilor
minime (<60oC, < 5 secunde) practic nu se formeaz edem; la arsuri ceva mai grave (60oC,
15 sec) edemul apare la 30-60 min, la arsuri la 60oC 30-60 sec, edemul apare la cteva
minute. Arsurile produse de temp. de 100oC produc 90% din edem n cteva minute.
Arsurile profunde, carbonizate (produse de ex. de temp. de 1000oC) pot s nu dezvolte
edem datorita coagulrii instantanee a vaselor sanguine. Volumul zonei edematiate crete
odat cu creterea zonei arse, pn la arsuri pe 40% din suprafaa cutanat. La mai mult de
40%, edemul poate apare i n zonele fr arsuri.
n mod normal lichidul intercelular este srac n proteine, edemul arilor i lichidul
flictenelor conine proteine n aceeai concentraie ca plasm. Albumina se extravazeaz doar n
primele 12 ore dup arsur. Cantitatea de lichid pierdut din spaiul vascular este att de mare nct
poate declana socul hipovolemic [10].
- vasodilataia i pierderile lichidiene conduc la hemoconcentraie cu apariie de
tromboze i trombembolii.
- apar fenomene endotoxice datorit eliberrii din focarul de arsur a K+ i hemoglobinei
i a resorbiei de produi toxici rezultai prin degradarea lipidelor i proteinelor din piele i
esut subcutanat (histamina, acroleina).
III. Soc septic prin suprainfecia zonelor arse.
Autopsie:
- examenul extern evideniaz arsuri.
- examenul intern evideniaz modificri nespecifice la nivelul tuturor organelor:
- hiperemie.
- edem interstiial.
- microfocare hemoragice i microtromboze[10].
a. stabilirea naturii agentului termic
- solidele incandescente produc arsuri cu contur regulat, de form asemntoare
cu cea a obiectului.
- lichidele fierbini produc arsuri cu aspect de dre care se scurg spre zonele
declive; pe msur ce lichidul se rcete n contact cu corpul, arsurile devin mai
puin grave; dac individul a fost mbrcat, hainele se mbib cu lichid iar arsurile
sunt mai profunde (crete timpul de contact cu lichidul fierbinte) i au o form
173
ce sugereaz forma mbrcminii; dac arsura a fast produs prin scufundare n

lichidul fierbinte, arsurile indic nivelul lichidului; nu sunt afectate firele de par.
- vapori fierbini - arsurile sunt dispuse pe zonele descoperite; nu este afectat
prul.
- flacra - dac hainele nu au luat foc, arsurile afecteaz mai ales zonele
descoperite; dac hainele ard, arsurile rezultate sunt mai grave [78].
- flash-burns- sunt cauzate de arderea exploziv a unui amestec gazos sau a
unei suspensii de pulberi (fin); - sunt afectate toate prile descoperite iar arsurile
au acelai grad.
- arsuri chimice:
o bazele tari (pH peste 11) determin necroza de lichefiere cu tendin la
progresiune n profunzime.
o acizii tari (pH sub 2) determin necroza de coagulare, uscat, bine
delimitat, fr tendin la progresiune.
o ciment - este foarte bazic (pH 12-14).
o benzina (este un solvent foarte bun pentru lipidele din piele).
- microunde - cuptorul cu microunde determin arsuri profunde; radarul poate
determin grave arsuri interne [13].
b. stabilirea caracterului vital al arsurii
- biochimic i microscopic, flictenele produse intra-vital conin celule sangvine i fibrin,
- reacia inflamatorie perilezional este element intra-vital; n unele cazuri, este posibil
ca reacia inflamatorie s nu apar nici dup trecerea a 3 zile de la producerea arsurilor
(tromboza vaselor din zona vecin arsurii mpiedic fenomenele inflamatorii),
- lizereul eritematos-hemoragic care mrginete flictena, escara sau zona de carbonizare
nu este fenomen intra-vital (apare prin efect termic) [13].
- Cadavrele recuperate de la locul unui incendiu prezint:
o aspect carbonizat, cu membrele n flexie (poziie de boxer) datorit
coagulrii proteinelor musculare cu diminuare a lungimii muchilor.
o fracturi, mai ales la nivelul craniului, sau craniu cu aspect de porelan vechi
(reea de fisuri fine) datorita aciunii temperaturii.
o hematom extradural (netraumatic) de aspect ciocolatiu.
o sunt considerate elemente intra-vitale: prezena de funingine la nivelul cilor
respiratorii superioare i alveolelor i prezena de carboxihemoglobina i diferite
toxice (rezultate din arderea diferitelor materiale) n snge.
{Mecanisme thanatogenetice n condiiile unui incendiu:
1. intoxicaie cu CO - determin creterea concentraiei carboxihemoglobinei
(HbCO).
2. intoxicaii cu diferite substane rezultate din arderea unor materiale:
cianuri (din arderea poliuretanului, poliacrilonitrili; DML = > 100 micromol/L),
NO2 (letal la > 2000 ppm) hipoclorit (rezultat din PVC; letal la > 2000 ppm),
hidrogen-sulfit (rezultat din cauciuc; letal la >1000 ppm), acroleina (lina, lemn;
EPA la > 10 ppm), aldehide, benzen, fenol, bioxid de sulf.
3. scderea cantitii de O2 disponibil pentru respiraie i acumulare de CO2.
4. inhalare de gaze fierbini (peste 150C) i iritante - determin arsuri
superficiale ale cilor respiratorii superioare i spasm sau edem laringian sau
moarte reflex prin mecanism vagal}.
174
c. identificarea se realizeaz pe baza criteriilor osteologice (forma craniului, a sinusurilor

fetei, a dentiiei).
d. cutarea altor leziuni traumatice, a toxicelor.
nalte.
B) Hipertermia - apare ca urmare a expunerii ntregului organism la aciunea temperaturilor

Mecanismele homeostaziei termice (=producia de cldur + disiparea cldurii).
Disipare cldur:
o 3% conducie (contact cu obiecte mai reci).
o 15% convecie - exist o pelicul de aer n jurul corpului, relativ staionar, fa de
care corpul degaj cldur i care cedeaz cldur restului atmosferei; aceast pelicula de
aer conine vapori de apa, ioni, radiaii infraroii.
o 60% radiaie - prin:
- radiaii infraroii.
- radiaii luminoase.
o 22% evaporare - prin:
- perspiraie insensibil, ventilaie pulmonar (aproximativ 600 ml/zi).
- transpiraie.

rata maxim de eliminare 0,7-2 1 ap/zi.

cu ct fluxul creste cu att creste concentraia de sare (scade reabsorbia
Na Cl n glande) ex: o persoana care transpir profuz n clima tropical poate
pierde 15-30g Na Cl/zi; prin adaptare =>3-5 g Na Cl/zi.
Factori care influeneaz schimburile termice dintre organism i mediu:
- grosimea stratului adipos.
- raportul dintre volumul corporal i suprafaa cutanat.
- fluxul sangvin din piele i esutul subcutanat (vasodilataia poate crete de 8 ori rata
de transfer a cldurii ntre organism i mediu).
Manifestrile patologice ale hipertermiei:
- apar la depirea limitelor de adaptare, la persoane ca muncesc n medii supra
nclzite, n condiii de temperatur ridicat a mediului ambiant.
- manifestrile patologice depind de caracterele individuale i de durata expunerii [79].
- clinic:
a. sincopa caloric
- se asociaz, eventual, cu greuri i vrsturi.
b. crampa caloric
- apare dac se continu expunerea la cldur.
- se caracterizeaz prin contracturi musculare tetaniforme.
c. socul hipertermic
- Fiziopatologie:
o vasodilataie + transpiraie => hTA => hemoconcentraie => hemoliza
=> intoxicaie endogena,
o poate apare i direct, fr a mai trece prin fazele de sincop i cramp
caloric,
o se produce coma i rezoluie muscular (dispar contracturile),
175
o tulburri vegetative:
respiraie Cheyne-Stokes,
convulsii,
aritmii cardiace.
- Decesul se poate produce prin:
o aritmii cardiace,
o aritmii respiratorii,
o creterea temperaturii interne peste 43-44C cu producerea paraliziei
centrilor cardio - respiratori din trunchiul cerebral.
- Autopsie: se observ modificri nespecifice ale micro-circulaiei.
d. insolaia
- este o variant particular a hipertermiei, caracterizat prin expunerea mai
accentuat la cldur a extremitii cefalice.
- se manifest prin sindrom pseudomeningeal.
- pot apare sechele sau exitus prin congestie meningeal intens.
e. hipertermia malign
- apare n cazul administrrii unor anestezice generale la indivizi cu o
predispoziie genetic (anestezicele altereaz controlul Ca de ctre membrana
sarcoplasmic, determinnd acumularea de Ca intracelular care declaneaz
metabolismul aerob i anaerob => antidot: sodium dantrolen - antagonizeaz
eliberarea de Ca intracelular + bicarbonat de sodiu pentru acidoz), interesant este
faptul ca acelai individ nu manifest sindromul la orice intervenie chirurgical
cu anestezie general.
- temperatura corporal crete rapid (cu 1C/5 minute), tahicardie, tahipnee,
acidoz [79].
2. Leziuni produse de temperaturi sczute - leziunile pot apare prin expunerea local
(degerturi) sau general (hipotermie/refrigeraie) la temperaturi sczute.
a) Degerturile
- se descriu 4 grade de gravitate a degerturilor:
- gradul I-eritem, edem, cristale de ghea superficiale,
- gradul II-flictene cu coninut limpede,
- gradul III-flictene cu coninut sangvinolent,
- gradul IV-leziuni profunde (necroza umed sau uscat) cu afectarea esuturilor
subcutanate (muchi),
- rcirea foarte rapid i intens determin o ischemiere foarte rapid, astfel ca
leziunile nu mai sunt vizibile pe cadavru; leziunile pot fi observate la supravieuitori, dup
decongelare,
- n cazul autopsiei, existena degerturilor este argument pentru moarte prin
refrigeraie.
b) Hipotermia/refrigeraia
Fiziopatologia refrigeraiei:
Efecte celulare:
- celulele mor cnd temperatura crete cu >5C peste normal sau scade cu 15C sub
176
normal.
- celulele individuale au rezisten mult mai mare dect sistemele; diferitele sisteme
i organe i nceteaz funciile nainte de moartea celulelor care le compun => moartea
somatica (prin disfuncia structurilor homeostazice) se produce la temperaturi la care
celule nc rezist.
- efectul principal al scderii temperaturii este scderea eficienei diferitelor sisteme
enzimatice (mai ales enzimele oxidoreducatoare din lanul respirator celular => scade
metabolismul celular):
- la 33C, activitatea enzimelor oxidoreductoare scade cu 50%.
- la 29C, activitatea enzimelor oxidoreductoare scade cu 75%.
- la sub 24C, viaa organismului nu mai este posibil (cu toate c la aceast
temperatur celulele izolate nu mor i c, chiar unele organe sunt nc funcionale,
fiecare avnd un zero biologic: cordul i nceteaz activitatea la 21C, centrii
cardio-respiratori bulbari i nceteaz activitatea la 18C) [12].
Fiziopatologia hipotermiei
Efecte funcionale
- scderea marcat a debitului cardiac este o constant care se explic att prin
scderea masei circulante (care se redistribuie splanhnic) ct i prin inotropism negativ
datorat frigului i sngelui rece care irig cordul, totul pe fondul unei creteri importante a
rezistenei periferice. Gravitatea hipotermiei este dat de complicaiile cardiace.
- ncepnd cu 30C se constat o deprimare globala a funciilor corticale care devine
un silentium cerebral complet la circa 20C [12].
- respirator se produce o hipoventilaie i o cretere marcat a spaiului mort (+ 50%
la 25C).
- acidoza metabolic cu cretere de 0.0147 uniti pe fiecare grad care scade [80].
- dup o perioad de cretere marcat catecolaminic se instaleaz o deprimare
global endocrin.
Clinica hipotermiei recunoate mai multe etape dintre care doar prima este complet
reversibila. Prognosticul de supravieuire n hipotermia moderat i grav n general nu depete
50%. Cel mai bine evolueaz hipotermiile toxice.
177
Forma uoar (35-32 grade C temperatura bazal):

o 37,6-37C: temperatura bazal normal.
o 36C: creterea ratei metabolice.
o 35C: diureza osmotic de frig (diminuara reabsorbiei Na i ap); la
temperatura urinar 34,8C: contient, frisoneaz maximal.
o 34C: piele rece, palid/cianotic, AV, amnezie, dizartrie, TA normal, posibile
tulburri de ritm, polipnee (stimulare central), hiperpotasemie.
o 33C: ataxie, apatie, obnubilare, com (<34 grade temperatura bazal) de
obicei cu mioza dar nu foarte profund (pentru o com profund se va cuta i
o alt etiologie). Scderea cu 1 grad induce o scdere a fluxului sanguin cerebral
de 6-7% [80].
Forma moderat (32-28C temperatura bazal): asociaz circa 21% mortalitate:

Hidroelectrolitic i acidobazic: hipopotasemie, acidoza metabolic cu
cretere de 0.0147 uniti pe fiecare grad Celsius care scade.

Endocrin: hiperglicemie, hiperinsulinemie apoi hipoinsulinemie (la 30
grade insulina devine ineficient), hipercatecolaminemie.

Metabolic: diminuare cu 5%/grad Celsius temperatura bazal.

Hipercoagulabilitate. Hematocritul creste cu 2% pentru fiecare grad care
scade.
o 32C: stupor, scderea consumului de oxigen cu 25%, piele rece,
ngroat i cartonat, suflu de ghea n respiraie, cianoza (marmorrile
nu sunt frecvente nct prezena lor indic un soc mixt). Dispare senzaia
de frig, apare o stare de bine (senzaie de cldur, euforie, pierderea senzaiei
corporale, senzaie de plutire n afara corpului).
o 31C: frisoane i tremurturi epuizante necontrolabile care mpiedic
orice control neuromotor, incontiena.
o 30C: fibrilaie atrial, repolarizare dispersata, tulburri de ritm
variate; polikilotermie; bradicardie, indexul cardiac scad cu 2/3; EKG
patognomonic: inversarea undei T, alungirea PR i QT cu unda J a lui
Osborne pe ramura descendenta a R.
o 29C: midriaz moderat nefix, bradipnee cu hipo-ventilaie
(depresie, cretere spaiu mort, atelectazii), cretere marcat a spaiului
mort (+ 50% la 25C), diminuarea pulsului (edem pulmonar acut i
insuficienta cardiaca la renclzire).
o 28C: diminuarea pulsului cu 50% (AV scade cu 50%), scade indexul
cardiac cu 50%, hTA, posibila fibrilaie ventricular refractar la defibrilare;
scderea consumului de oxigen cu 50%[80].
Forma grav (sever) (<28C temperatura bazal): asociaz mortalitate peste
50%:
Hiperpotasemie. Dincolo de 10 mEq/L poate fi letal.
Acidoza metabolic.
Epuizare endocrina, insuficienta plurivisceral.
CID.
o 27C: reflexe abolite; rigiditate muscular; motilitate abolit, piele
cartonat.
178
o 26C: tulburri acido-bazice severe ; lipsa rspunsului la durere i

stimuli fizici.
o 25C: flux cerebral la 1/3 din normal; index cardiac sczut cu 55%,
edem pulmonar acut.
o 22-21C: asistol (stop cardiac), bradipnee extrem (stop respirator).
o 20C: midriaz fix, silentium cerebral complet la circa 20C.
Sgeile indic prezenta undei J.
Factori favorizani:
- factori de mediu.
- ventilaie crescut.
- umiditate crescut (1-2 ore n apa la 4-9oC => deces).
- vestimentaie inadecvat.
- factori interni:
- vrste extreme.
- grosime mic a stratului adipos.
- toxice.
- alcool - produce vasodilataie cutanat i accelereaz pierderile de cldur, dar are
efecte protectoare asupra SNC (scade metabolismul celular) i miocard - previne fibrilaia
ventricular) [80].
Principii de tratament:
Se scot hainele ude i se acoper pacientul cu haine uscate i clduroase.
nclzire blnd: mediu cald, lichide calde per os, ncurajai s fac eforturi moderate
pentru a se nclzi.
nlocuirea lichidelor pierdute pentru ameliorarea circulaiei periferice i a debitului cardiac.
Pacienii n com:
179
trebuie manipulai cu blndee deoarece manevrele viguroase pot foarte uor iniia
o fibrilaie ventricular.
dup asigurarea permeabilitii cilor aeriene, ventilare cu presiune pozitiv dar nu
masaj toracic (declaneaz fibrilaie ventricular).
Se administreaz lichide fr lactat (sub 32C ficatul nu face conversia lactat
piruvat) i fr potasiu (deja exista hiperpotasemie pentru care se administreaz lichide,
glucoza i insulina) pentru ameliorarea debitului cardiac, scderea viscozitii sanguine i
ameliorarea echilibrului acido-bazic (bicarbonat).
Nu se recomanda antiaritmice. Lidocaina este ineficient n prevenirea i
tratamentul aritmiilor din hipotermie. Tratamentul beneficiaz de 5 mg/kg IV tosilat de
bretilium repetat la nevoie n doze de 10 mg/kg. Defibrilarea nu este util dect atunci
cnd temperatura bazal este peste 28-30C.
Pacientul cu acidoza sever i hiperkaliemie nu trebuie nclzit >30C.
Dializa peritoneala, lavaj mediastinal cu soluii calde la 40-45C, nclzire cu
1-3 grade/ora, tratarea hipotasemiei ce devine manifesta prin renclzire. Se mai poate
tenta hemodializa, bypass cardiopulmonar.
Complicaiile post renclzire includ: pneumonie, pancreatit, tromboze
intravasculare eroziuni gastrice, necroza tubular acut.
Autopsie:
- examen extern:
- degerturile sunt leziuni intra-vitale (dar pot s lipseasc n refrigeraie).
- lividiti roii (se menin astfel ct timp cadavrul nu este decongelat); culoarea
roie este cauzat de:
o scderea consumului de O2 la nivel tisular n refrigeraie .
o modificarea curbei de disociere a oxihemoglobinei - HbO2[81].
- examen intern:
- nu se evideniaz leziuni
caracteristice (refrigerarea este
diagnostic de excludere).
- raportul
adrenalin/
noradrenalin este de 24 ori
mai mare dect normalul.
- la nivelul mucoasei
gastrice se observ pete mici
(1-2 mm diametru), maroniinegricioase (microhemoragii
care prin aciunea HCl =>
hematin) = pete Visnievski
[81].
180
Leziuni produse de curentul electric

1. Leziuni produse de energia electric natural
- sunt rare,
- n majoritatea cazurilor, nu exist probleme medico-legale deosebite,
- energia este foarte mare iar efectele sunt:
- carbonizare masiv la nivelul locului de intrare,
- pe traseul curentului electric se produc dilacerri ale viscerelor,
- la locul de ieire-carbonizare masiv.
- mecanisme thanatogenetice:
- inhibiie a SNC.
- aritmii ventriculare.
- cadavrul poate prezenta doar eritem n frunz de feriga (fulguride) care dispar
foarte rapid.
- datorit energiei foarte mari, obiectele metalice se pot vaporiza iar hainele pot fi
smulse (situaia trebuie difereniat de tlhria cu omor).
2. Leziuni produse de energia electricitatea industriala
Efectele biologice depind de:
a. parametri curentului electric:
* tensiunea (U, unitate de msur voltul, V)
- poate fi:
- joas tensiune sub 500 V;
- tensiune medie (500-5000 V);
- nalt tensiune (peste 5000 V).
- cele mai periculoase pentru via sunt tensiunile joase (cele mari produc o convulsie
puternic, ndeprtnd victima de conductor).
- tensiunile mari produc necroza de coagulare pe traiectul intern urmat de curent;
se poate produce edem masiv datorit coagulrii venulelor; convulsiile musculare intense
pot produce luxaii, fracturi i eliberare masiv de mioglobin care poate determina o
insuficienta renal.
** intensitatea (I, unitate de msur amperul A)
-1-10 mA-senzaie de furnicturi;
-10-15 mA-contracii musculare intense;
-15-25 mA-contracia cuprinde i muchii respiratori(cu asfixie);
-25-80 mA-aritmii cardiace (fibrilaie ventricular);
-peste 5 A-moarte instantanee prin stop cardiac.
*** frecventa (unitate de msur hertz, Hz)
- la aceeai U i I, curentul alternativ este mai periculos dect curentul
continuu[10].
**** rezistenta cutanata (R, unitate de msur ohm )
- prezint mari variaii individuale (2-3 000 000 planta, 20 000 - 30 000 piele
uscat, cornoasa; 500 piele subire, umeda, 2-300 mucoase sau rana a pielii).
Daca pielea e groasa, curentul poate produce arsuri pe suprafee mari (cantitatea de
caldur = amperajul2 x rezistanta), n cad (pielea ud i suprafaa de contact mare)
nu se produc arsuri sau mrci electrice. Pe traiectul curentului prin organism se pot
181
produce arsuri n funcie de rezistenta organelor traversate.

b. calea de trecere a curentului electric:
- potenialul letal este mai mare dac sunt traversate organe vitale (inima, SNC).
La nivelul creierului, curentul electric poate determina: convulsii, hemoragie intraventricular, stop cardiac/respirator, sau la distana cataract).
c. durata de aciune:
- cu ct e mai mare cu att se produc mai intens arsuri, coagularea proteinelor,
tromboze vasculare, necroza tisular.
d. afeciuni preexistente.
Aspecte clinice ale electrocutrii:
n ordinea gravitaii pot surveni:
- Simpla secusa muscular.
- Detresa respiratorie: este imediat, fie c este de origine cardiac (fibrilaie) fie
ventilatorie (central sau periferic prin tetanizare muscular a mm. respiratori, intercostali
i diafragm) i este nsoit de hipoxie hipercapnica.
- Pierderea cunotinei: apare ca urmare a aciunii centrale a curentului (imediat
sau dup un timp scurt), sau prin mecanisme asfixice legate de hipoxie, obstrucia cilor
aeriene prin regurgitare, baza limbii.
- Contracii musculare brutale cu fracturi, luxaii, cdere, precipitare, nec.
- Traumatismul ocular i auditiv n condiiile arcului electric desfurat ntre 2
conductori (la liniile de nalt tensiune feroviare se poate produce electrocutarea n raza a
0,5-0,8 m de arcul electric) [10].
Complicaii clinice ale electrocutrii:
- pe termen scurt:
o accidente neurologice (obnubliare, coma).
o accidente cardiace (tulburri variate de ritm).
o accidente respiratorii (aspirarea regurgitatului cu sd. Mendelson, fracturi
costale prin masaj cardiac extern, respiraie periodic.
o accidente renale: insuficiena renal acut (consecin a insuficienei
circulatorii i arsurilor electrice).
o alte sindroame: acidoza, hemoconcentraie, etc.
- pe termen lung (sechele):
o cardiovasculare: tulburri de ritm, precordialgii.
o albuminurie benigna.
o neurologice: leziuni de focar, manifestri epileptice reziduale, sd.
extrapiramidale, paraplegii.
o senzoriale: cataract electric, atrofie optic, tulburri motorii oculare, vertij
labirintic, leziuni retinale datorate arcului electric i timpanale i labirintice datorate
zgomotului.
o psihice: vertije, insomnie, instabilitate caracterial.
o sechelele arsurilor: cicatrici cheloide, retracii tendinoase, etc.
182
Efectele locale pot fi:

a) arsuri electrice
- determinate de arcul electric (dezvolt temperaturi de pn la 4000C).
- n jurul unui conductor cu energie nalt se formeaz o zona de aer ionizat n
interiorul creia se produc descrcri electrice (zona de siguran este 1 m pentru
35.000 V; 3,7 m pentru 400.000 V).
- arsurile au margini reliefate, este de culoare mai nchis (coagulare), lipsesc
hemoragiile.
- induc necroza tegumentara sever apt de a se extinde, de a se complica
infecios, de a genera tromboze, hemoragii digestive.
b) marca electric
- apare la locul de contact ntre tegument i conductorul electric i la locul de iesire al
curentului electric.
- are aspect caracteristic:
- macroscopic:
- leziune cu forma care sugereaz forma suprafeei de contact, de culoare albcenuie, ndurat, cu margini reliefate i centru mai ombilicat, carbonizat i cu
depuneri metalice (Al, Cu) care ns lipsesc n cazul mrcii electrice de ieire [82].
- microscopic, se observa:
- tumefierea stratului epidermic, alungirea foarte intens a celulelor bazale din
stratul Malpighi i prezena de vacuole n epiderm i derm (aspect de fagure), tecile
foliculilor piloi sunt ondulate, manoane hemoragice perivasculare, descuamri
endoteliu capilar [83].
- poate, uneori, lipsi (dac suprafaa de contact este foarte mare).
- dac nu este decelat la autopsie, este posibil ca diagnosticul s nu fie cel corect [82].
c) edem electrogen
- edem dur, palid dureros, trenant, ev. la distan.
Mecanisme thanatogenetice:
* paralizia musculaturii respiratorii.
** paralizia centrilor respiratori bulbari.
*** fibrilaie ventriculara.
**** stop cardiac [82].
Criterii biochimice de diagnostic
Determinarea simultana a concentraiilor serice de mioglobina i creatin-fosfo-kinaza
(CPK) - mai ales fracia MB. i n defibrilarea electrica apar modificri enzimatice (creterea Creatin
kinazei totale n plasma pn la valori de 5-6000 UI/L, i a CK-MB pn la valori de 35 UI/L) i
microscopice cardiace (modificri sub-epicardice: hemoragii focale apar la cteva minute, necroz
i edem interstiial la 72 ore) mai ales la nivelul ventricolului drept n poriunea dintre electrozi.
183
Marc electric la nivelul eminenei tenare.
Marc electric produs prin conductor electric nfurat

n jurul ncheieturii minilor.
Marc electric punctiform la nivelul pulpei degetului.
Marc electric atipic - leziune cutanat extins determinat de o suprafa de contact mare cu un conductor electric.
Arsur electric de gradul 3, produs de voltaj mare.

Epidermul a fost separat de derm, datorit cldurii
generate, i a fost mpins n lateral.
Moarte prin electrocutare n cada de baie.
184
Aspecte microscopice caracteristice al mrcii electrice (stnga: H&E, x 250; dreapta: H&E, x 400) uniformizarea
straturilor epidermice cu turtirea stratului cornos (n special la locul de intrare al curentului electric), cu vacuole n
stratul mucos (mai ales la locul de ieire al curentului electric), tumefierea stratului epidermic, alungirea foarte intens
a celulelor bazale din stratul Malpighi (aspect n palisad) i prezena de vacuole n epiderm i derm (aspect de
fagure), separarea celulelor (canal electric).
La nivelul dermului se poate observa un fenomen de omogenizare, nucleii sunt punctiformi, fibrele conjunctive sunt
hialinizate, vasele sunt dilatate, eventual cu tromboze,
tecile foliculilor piloi sunt ondulate, se pot observa
manoane hemoragice perivasculare si de asemenea
descuamri ale endoteliului capilar (H&E, x 250).
In muschii traversati de curentul electric apare ondularea

fibrelor musculare (HE, X 40) .
Criterii biochimice de diagnostic

Determinarea simultan a concentraiilor serice de
mioglobina i creatin-fosfo-kinaz (CPK) - mai ales
fracia MB. i in defibrilarea electric apar modificri
enzimatice (creterea Creatin kinazei totale n plasm
pn la valori de 5-6000 UI/L, i a CK-MB pn la
valori de 35 UI/L) i microscopice cardiace (modificri
subepicardice: hemoragii focale apar la cteva minute,
necroza i edem interstiial la 72 ore) mai ales la nivelul
ventricolului drept n poriunea dintre electrozi.
185
Leziuni produse prin variaii ale presiunii

atmosferice/hidrostatice
A. Variaii ale presiunii hidrostatice i ale gazelor respirate (submersie la scafandri)
Creterea presiunii hidrostatice poate apare la scafandrii profesioniti autonomi (4 atm)
sau n condiiile lucrului n chesoane (2 atm) n urma loviturii de ventuz. Scderea presiunii
hidrostatice apare de asemenea n condiii profesionale sau accidentale n submersie n timpul
urcrii n balon, accidente de decompresiune.
Mecanismele implicate sunt legate de:
- modificrile determinate de comprimarea i decomprimarea corpului uman sub
aciunea presiunii hidrostatice crescnde sau scznde.
- toxicitatea gazelor respirate.
La nivelul marii aerul exercit o presiune de 1 bar (1 atmosfera absolut), adic presiunea
atmosferic. Un corp n submersie sufer o cretere presional dat de presiunea hidrostatic (la
fiecare 10m cite 1 bar).
Legea Boyle-Mariotte spune c la o temperatura constant, volumul V ocupat de o mas
dat de gaz variaz cu presiunea P la care este supus gazul astfel nct PxV=constant. Astfel volumul
unui gaz la 10m sub nivelul mrii este V/2, la 30m (4 bari) de V/4, etc. Variaiile volumului de gaz
sunt mai mari la suprafa dect n profunzime.
Masa de gaz care se dizolv la contactul cu un lichid depinde de legea Henry, V=KP.
ntr-un timp dat, ntr-un lichid intr la fel de multe molecule pe ct ies (saturaie). Dac
presiunea scade, gazul prsete lichidul (desaturaie).
ntre aceste 2 stri exista suprasaturaia, stare instabil, n care tensiunea gazului este
superioar presiunii mediului. Daca raportul presiunea gazului dizolvat/presiunea ambiant
depete o anumit valoare se atinge suprasaturaia critic, cnd gazul i schimb faza i formeaz
bule n masa lichidului.
Problematica accidentelor legate de scufundare se leag de:
- accidente toxice.
- accidente mecanice.
- accidente biofizice de decompresiune [84].
i. Accidente toxice n submersie (toxicitatea gazelor respirate)
Intoxicaia cu CO2.
Activitatea n atmosfera comprimat conduce la o consumare accentuat de O2 i un debit
excesiv expirat de CO2, ceea ce produce o adevrat sufocare. Se constata hipercapnie: transpiraii
profuze, hiperventilaie, tulburri psihice, sincop; simptomatologia poate apare i la ieirea din
apa.
Intoxicaia cu O2.

Apare n cazul respiraiei oxigenului pur sau a unor amestecuri artificiale. Simptomatologia
debuteaz cu un accident convulsiv n 3 faze: pierdere de cunotin, convulsii, coma post-critic.
Uneori apar semne premonitorii: tahicardie, secuse musculare, grea, anomalii ale vederii,
anxietate. Dup mai multe ore sau zile de respiraie n hiperoxie apare o traheobronit acut,
uscciunea mucoaselor respiratorii apoi tuse.
Intoxicaie cu O2 mai poate apare i n condiii de administrare a oxigenului concentrat/pur
pe sond (masc):
186
- la nou-nscuii la concentraii > de 40% produce sd. de disfuncie respiratorie a

copilului (IRDS) i creterea incidentei fibroplaziei retrolentale prin vasoconstricie i
obliterarea vaselor retiniene. n aceasta ultim afeciune se dezvolt o vascularizaie
tortuoas la circa 2-6 sptmni din fibrele nervoase ale nervului optic cu ptrundere
prin retina n umoarea vitroas unde pot induce hemoragii, edem, fibroze cu detari i
cudri ale membranei posterioare a cristalinului i retinei. Se administreaz numai la n-n
cianotici. Monitorizarea gazelor arteriale.
- la adult leziunile ncep n concentraii > 21% i sunt certe > 60%: iritaie pulmonar,
tuse, scderea capacitii vitale cu 50% pentru 8-24 ore (congestie, EPA cu exsudat proteinal,
membrane hialine, hiperplazie a celulelor alveolare) sau chiar ireversibil. Monitorizarea
gazelor arteriale.
Cel mai frecvent intoxicaia se manifest n administrarea O2 100% hiperbar (2-3 atm) ca
n mediul marin: afectarea SNC (nervozitate, spasme musculare, incontient, convulsii). La 3 atm
n 2 ore, la 4 atm n 30.
Prevenie: la scafandru tancuri cu amestec N2 60% + 40% O2 amestecat continuu. O2 nu se
respir la o presiune > presiunea atmosferic. n aparate de scufundare O2 obligatoriu se menine
sub 200mmHg.
Narcoza cu gaze inerte
Gazele inerte pot dezvolta o aciune nefasta asupra sistemului nervos. N2 declaneaz
narcoza sub 60m (6 atm) n timp ce He sub 200m. Explicaia este dizolvarea lor n esuturi i n
special n grsimi (membrane neuronale). Dup o stare de bine i euforie (beia adncurilor) apar
tulburri de atenie, tulburri de coordonare motorie, pierderea cunotinei.
ii. Accidente mecanice n submersie.
Deriva din cadrul legii Boyle-Mariotte. Pot fi urmarea creterii sau scderii presiunii
hidrostatice (mai rar):
Accidente proprii scafandrilor cu casc.
- lovitura de ventuz (prin creterea presiunii hidrostatice). n timpul unei coborri
prea rapide n costum de scafandru de mare adncime alimentarea cu aer nu poate menine
o presiune suficient nct costumul se lipete de corp care pare s se dilate dup forma
costumului cu congestie accentuat a vaselor cefalice i pulmonare (hemoragie cerebral,
hemoptizii, epistaxis), fracturi costale.
- urcarea n balon (prin scderea presiunii hidrostatice). Dac costumul se umple de gaz
prea repede, are loc o urcare incontrolabil spre suprafa mpotriva voinei scafandrului
care nu mai este apt de nici o micare. Poate suferi decompresiune sau s se blocheze n
submersie [84].
Suprapresiunea pulmonar. Este accidentul cel mai grav i cel mai frecvent al scafandrului
amator. Accidentul este cu att mai posibil cu ct scafandrul se afla mai la suprafa acolo unde
variaiile de volum au mai mare importan. Apare deci la scderea brusc a presiunii hidrostatice.
Aerul coninut n pulmon nu mai este expirat i se dilat: de exemplu prin urcarea rapid cu
respiraia blocat (de fric) sau prin spasm glotic (inundarea cu ap a traheei, frig, convulsie, etc.).
Rezult iniial o distensie fr ruperea alveolelor apoi ruperea lor hemoragic (embolie gazoas).
Clinic: durere, spute hemoptoic, emfizem mediastinal limitat (chist aerian, bronhie cu supap). n
forme severe embolia gazoas a sistemului carotidian cu hemiplegie, afazie, convulsii, moarte.
187
Baro-trauma urechii interne i a sinusurilor (prin hiper sau hipopresiune hidrostatic).

Aceste caviti naturale conin gazul propriu ce este desigur necompresibil i care se egalizeaz
cu cel din cavitile nazale prin trompa Eustachio. Daca conductul este obstruat de la nceputul
plonjrii, sinusurile i urechea medie se afl n depresiune relativ cu valori de presiune crescut
pe faa extern a timpanului. Clinic ntre 3-6 m apar dureri timpanale acute ce dispar la reurcare.
Ruperea timpanal este resimit ca o detonare cu grea, vertij, surditate unilateral i pierderea
echilibrului.
Clinic 5 stadii: I-cu injectarea minerului ciocanului i a membranei Schrapnell, II-timpan
retractat, congestiv i imobil, III-idem + lichid seros, IV-timpan rosu, bombat cu snge, V-una sau
mai multe rupturi posttraumatice. Otitele barotraumatice recidivante conduc la surditate definitiv.
Este implicat i o atingere a urechii interne (vasospasm, aeroembolie) [85].
Dac obstrucia survine n timpul plonjrii la reurcare (decompresiune) se va instala din
contr, o suprapresiune intern (mai rar datorit purgaiei sinuzale ce survine). Aceleai aspecte
clinice ca mai sus.
Sinusurile sunt mai rar implicate dect urechea. Sinuzita barotraumatic se manifest cu
durere sinuzal frecvent n unghiul supero-intern al orbitei, lcrimare, epistaxis [86].
iii. Accidente biofizice de decompresiune (prin scderea presiunii hidrostatice)
Scafandrii respir gaze la o presiune mai mare dect cea atmosferic pentru a putea cobor
sub 10m: cu ct adncimea este mai mare cu att presiunea gazelor respirate este mai mare. Gazul
inert (N2) coninut n amestecul gazos satureaz esuturile pe msur ce corpul se afl n presiune
crescut (uzual sub 60 m, 6 atm.) contrabalansnd parial presiunea exercitat de ap. Dup circa
12 ore, saturaia ntregului corp este considerat complet.
La decompresiune fenomenul se inverseaz, azotul prsete esuturile; dac urcarea este
rapid se atinge nivelul de suprasaturaie critic i se recompune rapid gazul care determin embolie
gazoas prin apariia bulelor de gaz n snge i esuturi inducnd prin obstruarea vaselor anoxie,
necroza, dezorganizare tisular.
Eliberarea apare invers cu depozitarea, adic iniial sanguin apoi n esuturile semi-lente
(tendon, os) i n final cele lente (mduv, esut gras).
Boala de decompresiune este un sd. reacional post-agresiv caracterizat printr-o stare de
oc n care factorul individual joac un rol important (oboseal, frig, afort muscular, hipercapnee,
etc.). Primele semne apar frecvent puin dup ieirea din ap (50% dup 30, 95% n 3 ore).
o Accidente cutanate. Prurit, edem, tegumente marmorate (frecvent la scafandrii
de adncime).
o Accidente osteo-atro-musculare. Dureri articulare la articulaii mari cu
anchiloze musculare de vecintate. Prin repetiie induc boala osteo-articular a
scafandrilor profesioniti.
o Epuizare fizica prin proasta desaturaie muscular. Interzice o nou plonjare.
o Accidente neurologice (60% din formele severe).
- leziuni ale tracturilor dorsale prin embolia arterelor medulare terminale: durere
dorsal intens la ieirea din ap, parestezii, tulburri motorii, paraplegie incomplet,
asimetric cu nivel T9-T10, cu tulburri sfincteriene i sd. piramidal. Alternant.
- leziuni ale mduvei cervicale (rare). Cvadriplegie dar cu membrele superioare
ce recupereaz repede.
- leziuni encefalice (scufundri sub 40m). convulsii, afazie, hemiplegie. Se nsoesc
188
ntotdeauna de oc, tulburri de contien, com [87].

B. Variaii ale presiunii atmosferice (la altitudine)
a. Creterea presiunii atmosferice.
Cretere lent
- la persoane care coboar la nlimi mai mici dup ce au trit mult timp la
nlimi mai mari [87].
Cretere exploziv
- n explozii prin efectul undei de oc (blast injury), care se transmite att n
mediu aerian ct mai ales n mediu lichid. O explozie da natere unei unde de oc care
radiaz concentric cu viteza sunetului. Aceasta und este constituit dintr-un front de
foarte nalt presiune urmat de o und de presiune sczut. Unda de oc se propag
prin esuturi producnd leziuni care variaz n funcie de consitena esutului:
Muchii, ficatul sunt relativ neafectate;
Cele mai expuse la efectul undei de oc sunt timpanul, arterele retiniene i viscerele
cavitare toracice i abdominale.
Urechea i tractul respirator superior sunt cele mai sensibile structuri la efectele
exploziei. Hemoragii petesiale n hipofaringe i laringe apar la nivele relativ mici ale undei
de oc. Adesea timpanul nu este afectat n cazul exploziilor subacvatice, cnd capul victimei
este situat deasupra apei. La nivelul urechii se produc rupturi de timpan i leziuni ale
cohleei; la presiuni de aprox. 35 kiloPascali (kPa), timpanul se poate rupe, peste 100 kPa,
timpanul se rupe n toate cazurile. Locul de elecie este n partea inferioar a pars tensa,
dar pot exista hemoragii fr ruptur. La presiuni i mai mari, timpanul poate fi spulberat
i osioarele dislocate sau fracturate. Funcia vestibular de obicei nu este afectat.
La nivel pulmonar macroscopic se pot constata contuzii subpleurale, amprente
costale sub forma unor benzi hemoragice subpleurale, bule de emfizem posttraumatic
care se pot rupe determinnd pneumotorax, hemotorax sau extravazat mediastinal de aer.
Plmnii sunt deni, greutatea plmnilor putnd fi de 2-3 ori mai mare ca normalul, edem
pulmonar. Microscopic se observa hemoragii mai ales intraalveolare, dar i perivasculare
i peribronsice. Rupturi ale pereilor alveolari, comunicri venoase alveolare-pulmonare
(sursa emboliilor gazoase arteriale prin mpingerea de ctre unda de oc a aerului din
alveolele pulmonare n venele pulmonare). La victimele n via emboliile aeriene pot fi
sugerate de vizualizarea aerului n arterele retiniene sau pot fi observate pete albicioase
pe limb. Emboliile gazoase n coronare determin apariia de aritmii sau modificri
ischemice EKG.
Viscerele abdominale cavitare sunt expuse mai ales acolo unde exist acumulri
de gaze. Leziunile intestinului au o gravitate mare mai ales n exploziile n ap. Cu toate
ca leziunile viscerelor cavitare sunt prezente i n exploziile n aer, simptomatologia este
umbrita de simptomele mult mai dramatice ale emboliilor gazoase sau a insuficientei
respiratorii acute. Colonul (leziuni joase de sigmoid) este organul cel mai frecvent afectat.
Spectrul leziunilor intestinale se ntinde de la hemoragii sub-peritoneale, hemoragii subseroase sau intramurale pn la dilacerare. Contuziile intestinale se pot necroza i perfora
la cteva zile dup trauma iniial.

b. Scderea presiunii atmosferice i a presiunii pariale a O2.
Progresiv n boala de altitudine (la 3500m presiunea parial a O2 este de 520 mm Hg, >
189
6000m, PpO2 mai mica cu 50%): hiperventilaia determin hipoxie cu normocapnie, vasoconstricie
periferic cu hipertensiune pulmonar vasoconstricie pulmonar, vasoconstricie periferic,
creterea permeabilitii capilare cu EPA, CA, la care se adaug efectele nocive ale temperaturii
sczute, deshidratrii, ultravioletelor.
- la aceste efecte, se adaug efectele negative ale temperaturilor sczute, al radiaiilor
ultraviolete (la altitudini mari, filtrarea lor scade) i a deshidratrii; se instaleaz rul de munte.
Acut: cianoza, dispnee, somnolen, colaps. Brusc se produce impotena muscular
total, scderea acuitii simurilor, coma.
Supra-acut: n accidente de avion (nave cosmice) cu decompresiune (deteriorri ale
pereilor).
n organismul uman rezult un fenomen similar cu cel ce se produce ntr-o sticl de
ampanie la scoaterea dopului: prin scderea presiunii CO2 dizolvat n lichid (la presiune de
2,5-3 atm.) trece n form gazoas.
La om rezult spumarea tuturor fluidelor naturale (embolizare gazoas global),
dilatarea organelor cavitare cu dilacerri i explozii, dilacerarea esuturilor cu mare coninut
de ap (care se gazeific), micro-hemoragii din vasele mici (nazale, otice, etc.).
c. Variaii naturale (meteorologice) nu determin efecte patologice dect la un procent mic
din populaie (indivizi meteorosensibili, cu afeciuni cardiace cronice).
- factorii care influeneaz manifestrile meteorosensibilitii:
- creterea sau scderea temperaturii (scderea temp. => vasoconstricie
coronarian).
- creterea sau scderea presiunii atmosferice.
- modificri ale umiditii atmosferice.
- modificri ale ionizrii atmosferice - un rol important n manifestrile
clinice ale meteorosensibilitii l au concentraiile ionilor din atmosfer (mai
ales font negativi); efectul lipsei totale de ioni este moartea rapid; n staiunile
balneoclimaterice 1000-4000 ioni/cm3 (cu predominana a ionilor negativi); n
orae < 80 ioni/cm3 (predomin ionii pozitivi) => oboseal, nervozitate, scderea
eficienei intelectuale, creterea agresivitii, scdere apetit i libido.
- infrasunete
- manifestri ale meteorosensibilitii:
- iritabilitate
- astenie
- scderea capacitii de concentrare i a eficienei intelectuale
(efectele modificrilor climatice cunoscute din cele mai vechi timpuri; ex. n
Talmud: nu vei pronuna nici o sentin, nici o condamnare la moarte atunci cnd
sufl Sharav-ul = vnt din Orientul Mijlociu, uscat i cu concentraie mare de ioni
negativi, similar cu Foehn-ul i Scirocco-ul).
Leziuni produse prin unde sonore
Spectru audibil - undele sonore cu intensitate de peste 80-90 dB (mai ales cele cu frecvene
de 3000-6000 Hz) determin surditate (107 dB n medie n Discoteci).
190
Ultrasunetele
Factorii de care depind efectele biologice ale ultrasunetelor:
o intensitatea fluxului de energie sonor,
o timpul de expunere,
o frecvena ultrasunetelor.
Efectele biologice demonstrate experimental:
a. efectul biofizic de cavitaie
o Cavitaie tranzitorie: cmpul vibrant de ultrasunete duce la apariia unor bule cu gaz
n lichidele biologice, care oscileaz n cmpul US, mrindu-i progresiv dimensiunile. La
intensiti mari ale US, bulele pot colaba subit,ducnd la creterile locale de temperatur,
urmate de descompunerea termic a apei i eliberarea de radicali liberi.
o Cavitaie stabil: la intensiti moderate ale fluxului de US, bulele pulseaz permanent
n cmpul sonor i pot produce modificri ale structurilor celulare adiacente.
b. efectul termic
Prin fenomenul de cavitaie i n urma absorbiei, US produc nclzirea esuturilor pe care
le strbat (efecte termice locale n os, muchi, congestie, hemoragie ovarian, arsuri tegumentare
la obolani. Creterea temperaturii cu 1,5-2,5C peste valorile normale poate determina avortul,
teratogeneza sau moartea embrionului la mamifere).
c. efecte asupra genomului
Expunerea de 50 minute la US cu intensitate mare a dus la disocierea ARN-ului, urmat de
necroz tisular la obolani. La psri s-au obinut i anomalii congenitale.
d. efecte complexe distructive
Dup expuneri ndelungate la US cu intensiti mari s-au observat modificri structurale
celulare (alterarea permeabilitii membranelor celulare, nuclear i lizozomal, tumefierea
reticulului edoplasmic i a mitocondriilor, distrugerea cisto- scheletului, ajungndu-se pn la
necroz centrolobulal hepatic, staz sanguin cu hemoliz, necroza esutului cerebral sau medular
cu paraplegie, cataract).
Pe baza efectelor biologice, US se utilizeaz n:
o tratamente reumatologice,
o detartraj n stomatologie,
o n chirurgie:
- litotriia extracorporal a calculilor prin und de oc,
- bisturie cu US.
N.B. US utilizate medical nu sunt teoretic nocive pentru organism, i au frecvena de 900
KHz - 6 MHz (ele ar putea produce modificri cromozomiale). US cu frecvena peste 6 MHz
determin efecte patologice prin: creterea temperaturii locale i prin efectul de microcavitaie [88].
Msuri pentru prevenirea unor efecte biologice nedorite ale US:
- scderea timpului de expunere
- reducerea intensitii de expunere
- aplicarea metodei de diagnostic echografic doar atunci cnd este indicat.
191
N.B. Utilizarea prudent a ecografiei n primul trimestru al sarcinii (studii privind expunerea
la US n uter au sugerat c expunerea prenatal frecvent la US n scop diagnostic ar induce dislexie
sau tulburri ale auzului la copii. Aceste studii au fost ulterior infirmate).
Infrasunetele (frecvena sub 20 Hz) - determin manifestri de anxietate extrem, panic,
modificri vegetative.
Leziuni produse de radiaii
Radiaii ionizante
Efectele biologice ale radiaiilor se exercit la nivelul funciilor celulare; acestea pot fi
temporar sau permanent afectate, sau celula poate fi distrus. Gravitatea leziunilor depinde de tipul
de radiaie, de doza absorbit, de rata de absorbie i de radiosensibilitatea esutului.
Efectele biologice ale unei doze mari de radiaii care acioneaz rapid difer de efectele
aceleai doze administrat lent. Efectele unei doze administrate rapid se datoreaz morii celulare,
i devin aparente ntr-un interval de ore-zile sau sptmni de la expunere. Expunerea ndelungat
este mai bine tolerat chiar dac doza total este mare, deoarece o parte din leziunile celulare pot
fi reparate. Expunerea la doze prea mici pentru a determina distrugerea celular poate determina
alterri ctre devin detectabile clinic numai dup civa ani.
Efecte locale
1. eritem actinic: latenta 2 sptmni, eritem, piele uscat, aspra, epilaie, pigmentare,
2. radiodermita: eritem pruriginos, exulceraie trenant,
3. radionecroza.
Sursele de radiaie interne (radioterapie prin aplicare de radionuclizi) nu sunt capabile s
produc efecte acute ci mai degrab fenomene ntrziate care depind de esutul int, de timpul de
njumtire al radionuclidului, i de comportarea biochimic a sursei de radiaie. Consecinele pot
include leziuni degenerative, distructive sau malignizare.
Efecte sistemice
1. Efectele exploziei atomice
a) flash - orbete pn la civa km
b) radiaii ionizante (gamma) pot determina efecte patologice pn la 5km distan de
epicentru
c) radiaia termic poate determina efecte patologice pn la 4 km:
vaporizare instantanee,
carbonizare,
evaporare viscere,
arsuri pe locuri expuse; unii pacieni pot avea pe lng arsuri i patologia
asociat iradierii (depresie medular) care creste exponenial riscul suprainfectrii
arsurilor.
d) suflu (pres/depres): unda de oc se propag cu 1000 km/s pn la 8 km. Efectele
unde de oc sunt de dou tipuri:
Directe (produse de frontul de suprapresiune),

Indirecte (determinate de frontul de depresiune, care genereaz deplasri
de aer cu viteze de cteva sute de kilometri pe or, dureaz doar cteva secunde
192
dar produc distrugeri semnificative prin obiectele pe care le antreneaz i care se

transform n proiectilele):
- determin leziuni toraco-abdominale.
- ruptur de timpan pn la < 3 km.
2. Efecte determinate de radiaii ionizante i recderi radioactive (n funcie de doz)
Detonarea unei arme nucleare produce mari cantiti de radiaie ionizant sub dou forme:
electromagnetic (gamma - cltorete cu viteza luminii i are o mare capacitate de penetrare) i
particule (alfa, beta, i neutroni dintre acestea doar neutronul are o capacitate mare de penetrare).
Toate cele patru tipuri sunt prezente n momentul detonrii. Cu excepia neutronului toate
sunt prezente n recderile radioactive (radiaie rezidual).
Efecte acute boala de iradiere
Boala de iradiere este determinat de iradierea ntregului organism i poate fi letal ntrun interval cuprins ntre cteva zile i cteva sptmni, n funcie de doza absorbit (unitatea de
msur a dozelor este rad-ul. 1 rad este egal cu radiaia care determin eliberarea a 100 ergi de
energie pe gram de esut). Din punct de vedere clinic, se descriu trei sindroame, a cror apariie
depinde de doza absorbit:
(1) sindrom neuro-vascular, determinat de doze foarte mari (fatal n 2-4 zile);
(2) sindrom gastrointestinal, determinat de doze ceva mai mici dar fatal n toate
cazurile;
(3) sindrom hematopoietic, determinat de doze i mai mici, unde exista posibilitatea
vindecrii.
Toate cele trei sindroame au elemente comune:
1. Faza iniial nespecific:
La cteva ore dup expunere apare starea de ru, anorexie, vrsturi, diaree.
Manifestrile dureaz cteva ore apoi dispar.
2. Perioada de laten:
ntre faza iniial i apariia unuia din cele trei sindroame exist o perioad de
relativ stare de sntate. Pentru sd. neuro-vascular perioad de laten este cuprins ntre
cteva ore i trei zile. Pentru sd. gastrointestinal cteva zile, iar pentru sd. hematopoietic
2-6 sptmni [88],
3. Faza clinic:
Sindrom neurovascular - apare la doze mari (> 4000 de rad) care afecteaz grav
sistemul vascular determinnd edem cerebral, tulburri neurologice grave (ataxie,
convulsii, depresie progresiv, coma) moartea survine n 48 ore.
Sindrom gastrointestinal - doze de 1000-4000 rad determin leziuni vasculare mai
puin intense dar produc o pierdere masiv de lichide i electrolii din spaiul intravascular
ctre spaiu intercelular i tractul gastrointestinal (diaree hemoragic sever); decesul
survine n aprox. 10 zile ca un rezultat al tulburrilor masive hidro-electrolitice, depresie
medular sever i infecii terminale.
Sindrom hematopoietic. Absorbia unor doze de 150 - 1000 rad distruge mduva
hematopoietica, determinnd sindrom hemoragipar generalizat, anemie i infecii; decesul
survine la aproximativ 2-5 sptmni. Numai efectele acestor doze pot fi tratate cu oarece
anse de succes dac nu se aplic un tratament, jumtate din cei care au primit doar 300
-325 rad decedeaz.
193
Efecte tardive
Efectele tardive ne-maligne se manifest la nivelul mai multor organe, mai ales la nivelul
mduvei hematopoietice, a rinichilor, plmnilor i cristalinului prin modificri degenerative.
Acestea se datoreaz n mare msura lezrii vaselor de snge.
Cel mai important efect tardiv l constituie incidena crescut de cancere (la 30 ani dup
expunere tumori solide piele, sin, plmn, vezic, ovar) i leucemii (la 10 ani dup expunere
leucemii, mielom) demonstrat fr echivoc la cei expui la doze >100 rad.
Radiaii neionizate
Microunde (radiaii electromagnetice cu lungime de und mic - 1 mm - 30 cm - i frecvena
nalt, situat ntre spectrul infrarou i unde radio convenionale). Undele electromagnetice i au
ca surs liniile de nalt tensiune, instalaii radar, reele de telecomunicaii, telefoane celulare i
cuptoare cu microunde. Efectul biologic principal, care este folosit la cuptoarele cu microunde, l
constituie faptul ca microundele agit moleculele de ap ceea ce are ca efect creterea temperaturii.
Dozele mari pot determina arsuri, cataract, leziuni SNC, sterilitate temporar. Guvernul SUA
limiteaz nivelul de expunere a ntregului corp la 10 miliwai/cm2. Pentru cuptoarele cu microunde
limitrile sunt i mai stricte.
XIII. AGENII TRAUMATICI BIOLOGICI
Definiie: Agenii traumatici biologici avnd nsuiri vii (animale, reptile, insecte,
artropode, microbi, plante, etc.), pot fi n msur, prin consecinele aciunii lor sau n unele cazuri
a consumului lor, s induc moartea.
Clasificare:
Agenii biologici se pot clasifica astfel:
1. ANIMALE
1.1. Animale de uscat,
1.2.Animale marine:
1.2.1 Animale marine veninoase:
1.2.1.1 Peti veninoi (acvila de mare, murena, etc.) i condiionat veninoi
(chefalul, calcanul, etc.),
1.2.1.2 Alte vieuitoare marine veninoase: coelenteratelor (meduze), erpii
acvatici (Hydrophidae), caracati, peti care au capacitatea s produc curent
electric, etc.
1.2.2 Animale marine toxice:
1.2.2.1. Peti toxici:
-peti ichtiohemotoxici (anghile, murene, torpile).
-peti ichtiotoxici (somon, tiuc, lin, crpcean, mihalt).
-peti ichtiosarcotoxici: Ciguatera, Tetraodontidae, Scombridae , Mulidee.
1.2.2.2 Alte vieuitoare marine toxice -molute (stridii, murex, scoici), broasc
estoas de ape tropicale, echinoderme, organe ale unor mamifere marine (ficatul
de foc, etc.).
2. REPTILE
2.1. erpii veninoi: erpii acvatici (Hydrophidae) erpii teretri,
2.2. oprle
194
3. ARTROPODE
3.1. Arahnide: scorpionii, pianjenii,
3.2. Miriapozi: centipedele, milipedele,
3.3. Insecte: albine, viespi, brzuni, furnica roie, furnica mare), narii,
pduchii, tunii, ploniele, cpuele, puricii, mutele, omidele procesionare, Lita
vesicatoria (intoxicaia cu cantarid).
4. BACTERII
4.1. Tetanosul (Clostridium tetani),
4.2. Toxiinfectiile alimentare (T.A): T.A. cu Salmonelle, Clostridium Perfringens,
Stafilococ, Vibrio Parahaemolyticus, Bacillus Cereus, ali germeni (streptococ,
bacilul piocianic, Escherichia Coli, etc.),
4.3. Botulismul,
4.4. Micotoxinele.
5. SNGELE HETEROLOG
6. ALERGENI
7. INTOXICAIA CU PLANTE, BACE I FRUCTE
7.1. Intoxicaia cu ciuperci
1. ANIMALE
1.1. Animale de uscat
Diferite animale de uscat pot produce traumatisme prin mucare, lovire, clcare sau prin
mecanisme complexe.
1.2. Animale marine
Unele specii de animale marine sunt veninoase per se (secret i injecteaz venin cu
ocazia mucturii sau nepturii), altele sunt toxice sau condiionat toxice cu ocazia consumului
n alimentaie.
1.2.1. Peti veninoi i alte vieuitoare marine veninoase
Aceste vieti secret i injecteaz venin
Petii veninoi
Printre cei mai frecveni implicai peti veninoi care se pot ntlni i n apele teritoriale ale
rii noastre se numr:
- Acvila de mare (prefer fundurile marine nisipoase). neptura provoac local durere
intens, decolorarea esuturilor, apariia edemului hemoragic, limfangit, escar, infecie,
vasodilataii paralitice cu sincop, slbiciune (poate surveni necul), grea, vrsturi. n
evoluia leziunii locale se poate produce septicemie, tetanos i gangren. Veninul este
inactivat de sucurile gastrice.
- Chefalul, calcanul prezint glande veninoase ce devin active numai n perioada
depunerii icrelor (noiembrie-ianuarie)
- Murena are o muctur foarte veninoas (venin hemolitic i neurotoxic). Accidentele
toxice sunt rar mortale dar pot produce moartea prin nec chiar la nottori experimentai.
Alte vieuitoare marine veninoase
-coelenteratele (meduza roie, Chiromex Flekari) care secret un venin mai toxic chiar
dect cel al cobrei, posednd nematociti dispui cu miile pe tentaculele sale, ce pot penetra
tegumentul. Local leziunea este palid, nconjurat de un halou eritematos, nsoit de
durere i prurit intens; n evoluie, papulele se veziculeaz i se descuameaz. Simptomele
195
generale sunt: grea, cefalee intens, spasme musculare, creterea alurei ventriculare,
dispnee i insuficien respiratorie acut urmat n 50% din cazuri de deces. Decesul mai
poate surveni i prin nec. Coelenteratele din Marea Neagr nu sunt veninoase, dar pot
produce veziculaii nsoite de usturime, fotofobie i lcrimare la contactul cu mucoasa
conjunctival.
-erpii acvatici (Hydrophidae), sunt extrem de veninoi putnd genera decesul.
-caracatia secret o substan toxic neagr-albstruie extrem de iritant pentru
mucoase.
-peti cu organe electrice. Doar rareori produc decesul prin electrocutare (specii
tropicale), dar adesea induc necul, urmare a paraliziei membrelor mucate sau a stopului
cardiac.
Peti toxici
Exist circa 500 de specii de peti care sunt toxici per se (sau pot deveni condiionat toxici),
prin consumul crnii i pielii lor. Cea mai mare parte dintre acetia triesc n mrile tropicale, dar
muli dintre ei au rude care se gsesc i n ara noastr. Exist o toxicitate intrinsec caracteristic
numai unora dintre ei (petii toxici); separat exist o infeciozitate general a oricrui pete (sau
n genere a oricrui aliment) care poate fi la un moment dat contaminat cu germeni (n ce privete
petele, cel mai frecvent implicat n toxiinfecia alimentar este Vibrio Parahaemoliticus).
Petele chirurg.
Meron.
Barbon.
Pete pufitor (puffer).
196
Se pot clasifica n:
- peti ichtiohemotoxici (anghile, murene, torpile) ce conin toxin n snge (anghilele
n Lacul Razelm, Lacul Babadag, etc.);
- peti ichtiotoxici (somon, tiuc, lin, crpcean, mihal). Toxina este localizat n
gonade, ou, n timp ce carnea este comestibil. Intoxicaia este caracterizat printr-un
sindrom gastrointestinal acut cu tulburri psihice pasagere, decesul fiind rar;
- peti ichtiosarcotoxici ce conin n carnea, pielea i viscerele lor o substan deosebit
de toxic.
Acest ultim grup de peti toxici este compus din urmtoarele patru familii:
Ciguatera. Originar din apele tropicale. Ciguatera conine n carnea, pielea i
viscerele sale substana toxic cu acelai nume. n arealul rii noastre i al rilor vecine
sunt multe specii de pete, ai cror reprezentani, comestibili fiind, pot deveni condiionat
toxici prin prezena de toxine tip ciguatera (baracud, macrou, biban, pete buzat, pete
murena, rechin, specii exotice de heringi, sardine, anchoi, pete chirurg, pete-fluture).
Debutul intoxicaiei este la 30-4 ore de la ingestie, cu tulburri senzoriale ale feei,
buzelor i degetelor, grea, vrsturi, diaree, colici, slbiciune muscular; n formele grave
se ajunge la paralizie muscular, dispnee i convulsii. Dup perioada critic (1-24 ore)
dac supravieuiete, bolnavul acuz parestezii patognomonice ale feei, buzelor i cavitii
bucale ce pot persista sptmni; senzaiile calorice sunt inversate (alimentele reci produc
o senzaie intens de arsur sau oc caloric), n timp ce alimentele calde produc o intens
senzaie de rceal).
Tetraodontidae: petele-lun, petele-soare, petele-porc, pete-glob (pete ptat),
diodon, etc. Sunt peti care triesc exclusiv n apele tropicale, frumos colorai, umflai
(puffers-like fish), cu forme dintre cele mai stranii; prezint carnea cea mai toxic
(tetradoxina) dintre toi petii de pe glob. n urma consumului acestora, mortalitatea este
estimat la circa 50% n primele 24 ore, decesul survenind prin paralizia centrilor bulbari.
Scombridae: ton, macrouri. Aceti peti pot determina intoxicaia scombroid:
grea, vrsturi, crampe, diaree, cefalee, arsur bucal, urticarie gigant intens pruriginoas.
Trebuie s remarcm c fenomenele apar numai dac petele, dup pescuirea sa, nu este
imediat refrigerat i bine preparat termic cu ocazia consumului; inui la temperatura
mediului ambiant (de obicei temperatur crescut) petii din aceast familie vor dezvolta
pe suprafaa lor germeni, care produc att toxina scombroid ct i mari cantiti de
histamin. Toxinele rmn active i dup conservare, ceea ce crete riscul intoxicaiei.
Mulidee: petii-valiz, barbunul, petii-chirurg, meronul. Pot produce intoxicaii
care se manifest prin grave tulburri halucinatorii i stare general asemntoare beiei
acute. Decesul este rar. Nu se ntlnesc uzual n bazinele hidrografice ale rii noastre, dar
exista posibilitatea importului de pete.
Tipuri de neurotoxine. Produc leziuni directe ale SNC urmtoarele toxine:
Tetrodoxina (TTX) coninut n pielea, ovarele, ficatul i intestinele petelui sufltor
(engl. puffer fish, Sferoides spengleri);
Mncarea japonez netoxic din acest pete se numete fugu. TTX este una dintre cele mai
puternice toxine cunoscute (DML oarece 8mg/Kg. comparativ cu DML oarece la cianur de Na++
de 10mg/Kg); toxina blocheaz ireversibil canalele de Na++ dependente de voltaj blocnd formarea
potenialului de aciune. Legarea specific a TTX a permis purificarea canalului de Na+ [(n creierul
197
mamiferelor canalul de Na+ este un complex heterotrimeric format din 3 uniti: a (270kDa), b1
(36kDa) i b2 (33kDa). Toxina care are un grup cationic guanidino se leag la suprafaa neuronului
(injectarea n citoplasm nu este urmat de rspuns) unde reacioneaz cu un grup anionic
carboxilat localizat chiar la deschiderea canalului de Na+.
Sagitoxina (dinoflagellatae marinae Gongaulax catenella); cteva grame dintr-un
mic fragment pot ucide 50 oameni. Aciunea i legarea snt identice cu cele ale TTX.
Batrachotoxina (BTX), alcaloid steroid coninut n pielea unor broate din jungla
Columbian (Phyllobates aurotaenia) este probabil cel mai puternic venin cunoscut (DML
oarece=2mg/Kgc);
Exercit o aciune exact opus fa de TTX, respectiv meninerea deschis a
canalelor Na++, efect antagonizat de ctre TTX sau sagitoxin. Stimularea electric
a membranei neuronale accentueaz efectele sale ceea ce dovedete c toxina
acioneaz atunci cnd canalele de Na+ snt deschise, paraliznd membrana n
depolarizare.
Ciguatoxina are efect dublu: anticolinesterazic i depolarizant; suplimentar
deplaseaz Ca++ de pe membrane.
Veninul de scorpion n general inactiveaz curenii membranari de Na++ i curenii
de baz ai K+, inhibnd depolarizarea; exist i scorpioni americani care conin n venin
familii de 60-70 reziduuri proteice neurotoxice care prin legare de canalul de Na+ l menin
deschis stimulnd depolarizarea (totui nu sufer competiie cu TTX, acionnd pe sedii
diferite).
Echinoderme (saponine): blocante ale plcii neuromotorii.
Anemone marine: toxina condylocus (Bermuda anemone): creste puternic influxul
de Na [89].
Alte vieuitoare marine toxice
Exist numeroase alte vieuitoare marine care prin consumul lor pot genera intoxicaii
letale. Dintre acestea le reinem pe cele care pot fi implicate n consumul uman (inclusiv n ara
noastr).
- Molute (stridii, murex, scoici):
Molutele nu sunt toxice per se, dar n perioada mai-octombrie, stocheaz toxinele
organismelor unicelulare pe care le consum (Dinoflagelate - Gonyanlax Catenella), fr a fi ele
nsele afectate. n aceast perioad, consumul lor de ctre om, poate duce la moarte. Trebuie evitat
recoltarea de stridii din ape tulburi, calme, colorate sau fosforescente. Doza minim letal (DML)
este de 1 stridie infectat. Speciile japoneze de import, atunci cnd sunt alterate, sunt cele mai
toxice.
Exist 4 tablouri distincte ale intoxicaiei care n ordinea gravitii sunt:
forma gastrointestinal, cu debut n 8-12 ore de la ingestie, manifestndu-se prin
grea, vrsturi, diaree, colici; dureaz 48 ore i se vindec fr sechele;
forma eritematoas cu debut la 30 minute-6 ore de la ingestie (intoleran individual
- teren atopic): eritem difuz la nivelul extremitii cefalice care se generalizeaz rapid,
urmat de edem cefalic, facial, lingual, glotic, dispnee i uneori moarte (n general rar);
forma paralitic cu debut la 30 minute de la ingestie. Toxina coninut n molusc
(mytilitoxina) este bogat n compui azotici, avnd aciune curara-like, producnd
senzaie intens de arsur a buzelor, feei, limbii, frisoane, transpiraii profuze, prurit
intens palmoplantar, tulburri oculomotorii cu paralizii periferice, apoi sindrom paralitic
198
ascendent cu stop respirator central. Perioada critic este de circa 12 ore, dup care, n caz
de supravieuire, vindecarea cu restitutio ad integrum este regula;
forma hemolitic cu complicaii grave hepatorenale (n special molutele japoneze),
cel mai adesea mortal [90].
O intoxicaie cu molute, uneori mortal, mai poate surveni n urma consumului lor dup
prealabila contaminare cu Vibrio Parahaemoliticus, germene care gsete n molutele moarte un
mediu deosebit de prielnic dezvoltrii sale.
-Unele reptile marine: ingestia de carne de broasc estoas de ape tropicale, produce
stomatita i faringita ce anun instalarea hepatonefritei letale.
-Mamifere marine: ficatul de foc, delfin sau urs polar, pot da natere la grave intoxicaii
prin hipervitaminoza A.
-Echinoderme: este toxic consumul de ou de arici de mare. Pe de alt parte, epii
acestora pot ptrunde prin tegument, determinnd o reacie local de corp strin i
dermite, pentru ca ulterior s migreze spre esuturi mai profunde unde genereaz leziuni
nodular-granulomatoase, hemoragii i dureri musculare.
2. REPTILE. Reptile veninoase pot fi unele specii de erpi i oprle.
2.1. erpii veninosi
Gradul de toxicitate rezultat n urma mucturii, depinde de activitatea toxic a veninului,
cantitatea inoculat i greutatea corporal a victimei. Un arpe veninos poate muca i fr s
inoculeze venin (20-30% dintre mucturile de viper i 50% din cele ale cobrei sunt neveninoase).
Nu exist un paralelism ntre simptomatologia declanat i gravitatea intoxicaiei, cazuri rapid
mortale putnd evolua cu simptome minime [91] Se estimeaz circa 30.000-40.000 decese / an n
ntreaga lume prin mucturi de arpe.
Veninul de arpe este un complex de substane, n cea mai mare parte proteine, multe cu
activitate enzimatic. Printre cele mai toxice componente sunt polipeptidele mici. Majoritatea
componentelor din veni-nuri au receptori pe membranele umane.
Cercul fiziopatologic al intoxicaiei cu venin de arpe se nchide prin lansarea unui
autorspuns farmacologic (histamin-serotonin) care conjugat cu efectele iniiale ale vaccinului
produc n final moartea.
Nu exist veninuri cu specificitate (neurotoxice, hemotoxice, cardiotoxice), oricare venin
putnd avea oricare dintre aceste efecte, cel mai adesea cumulate, nct un bolnav mucat de arpe
trebuie s fie considerat un intoxicat cu multiple substane toxice, adesea necunoscute; efectele
veninului asupra organismului uman sunt neurotoxice (senzoriale, motorii, cardiace), dispnee,
efecte citotoxice (pe eritrocite, vase de snge, muchiul cardiac, rinichi, pulmon), defecte n
coagulare mergnd pn la incoagulabilitate acut.
Leziunile patologice n esutul nervos includ modificri n granulaiile Nissl, fragmentarea
reticulului pericarionilor, opacitatea nucleilor i umflarea nucleolilor. Degenerarea granular se
poate observa i n celulele coarnelor anterioare ale mduvei spinale. Sunt de asemenea prezente
hemoragii peteiale, necroz i descuamarea tubilor renali, distrofie hepatic, hemoragii ntinse la
locul mucturii.
2.1.1 erpii acvatici (Hydrophidae). Muctura este indolor, dar extrem de grav, cu
potenial paralizant, ptoz palpebral, midriaz, tulburri de deglutiie i hemolize diverse (este
199
caracteristic mioglobinuria). n ara noastr, n general, erpii acvatici nu sunt veninoi.

Morfopatologic n decesul prin intoxicaia cu veninuri se constat frecvent edem pulmonar,
fenomene hemoragice la nivelul plmnului, miocardului (miocardita seroas sau hemoragic),
rinichiului, peritoneului i n mucoasele digestive. Histopatologic se constat vasodilataie
cu hiperpermeabilizare (necroza fibrinoid) a pereilor vasculari, edem i focare hemoragice
perivasculare. Tot perivascular se constat adesea manoane cu eozinofile i plas-mocite, alteori
trombangeite alergice.
2.1.2 erpii teretri
n Romnia, i n general n Europa, singurul arpe periculos pentru om este vipera Berus
(in lume mai exista i Vipera aspis, Vipera Luteasti, Vipera Ursini, Vipera Russelli).
Vipera Berus msoar 18-20 cm, avnd pe piele un desen caracteristic i un V pe faa
dorsal a capului; glandele sale veninoase conin 6-18 mg venin. Poate inocula maximum 75% o
dat: dac muc ntr-un timp scurt de mai multe ori, ultimele mucturi sunt neveninoase. Doza
minim letal 50% (DML 50) este de 0,55 mg/kgc; rezult c o singur muctur ce elimin 75%
din veninul animalului poate omor cu probabilitate de 50% un copil de 30 kg. Doza descris poate
fi mortal i pentru aduli dac acetia au teren atopic [92]
Muctura crotalilor (arpele cu clopoei) produce o intoxicaie care n linii mari este
asemntoare cu cea dat de muctura viperei. Muctura cobrei i a celorlalte elapide (bungarus,
mamba) evolueaz cu semne generale de mare gravitate: tulburri digestive, manifestri paralitice
diverse (ptoz palpebral, fasciculaii, spasme musculare), paralizia deglutiiei i apnee (paralizia
muchilor respiratori prin substane curara-like); supravieuirea adultului n lipsa tratamentului
este sub 50%, iar a copilului nul.
2.2. oprle. Singura oprl veninoas cunoscut este Gila Monster.
3. ARTROPODE. Artropodele de interes pentru subiectul abordat pot fi: arahnide
(scorpioni, pianjeni), miriapozi (centipede, milipede) i insecte.
3.1. Arahnide
Scorpionii
n ara noastr se ntlnesc unele specii mici n Delta Dunrii i rar n unele zone subcarpatice
(se pot ascunde de preferin sub fnul de pe puni). Ating lungimea maxim de 8 cm, i spre
deosebire de ruda lor sicilian sunt puin periculoi pentru aduli.
Local, neptura produce durere, tumefacie redus i limfangit. Simptomele generale sunt:
tahicardie, astenie fizic, tulburri respiratorii cu cianoz, dispnee, apnee (la copil), hipersalivaie;
decesul dei nregistrat, este rar i privete numai copiii.
Pianjenii
Cu excepia a dou mici grupe de specii, absolut toi pianjenii sunt veninoi. Din fericire
aparatul lor bucal este mult prea fragil pentru a putea penetra tegumentul, iar pe de alt parte
cantitatea de venin de care dispun i pe care o pot inocula omului este foarte mic, nct distribuit
pe kilogram/corp nu asociaz toxicitate.
n ara noastr se afl n Delta Dunrii unul dintre cei mai temui reprezentani ai speciei:
vduva neagr (Lactrodectus Mactans). Numai femela este periculoas, avnd un aspect exterior
caracteristic: lungime de 1,5-2 cm, integral neagr-albstrie prezentnd pe marginile corpului 13
puncte roii de 1 mm. i pe abdomen o pat oranj sau roie de 2-3 mm, avnd forma unei clepsidre.
Muctura este periculoas, n general, numai pentru copiii care au mai puin de 15 kg, crora le
200
poate determina decesul.

Semnele generale includ: crampe i rigiditatea abdomenului i toracelui, anxietate, cefalee,
ptoz palpebral, erupii cutanate cu prurit intens, grea, vrsturi, hipersalivaie, hipertensiune
arterial i hipertensiune intracranian.
3.2. Miriapozi
Centipedele (ordinul Scolopendra); prin muctur determin durere, tumefacie, limfangit.
n acest ordin este inclus i scorpionul mic (urechelnia).
Milipedele manipulate secret o toxin ce determin iritaia tegumentelor (dermatita
vezicular cu prurit i senzaie de arsur) i/sau conjunctivit (n urma contactului cu mucoasa
conjunctival).
3.3. Insecte. Ordinul Hymenoptere: albine, viespi, brzuni, furnica roie, furnica mare
(Scleroderma). Veninul Hymenopterelor conine peptide, proteine neenzimatice (apanina, melitina,
i/sau kinine), enzime (fosfolipaza A i B, hialuronidaza), amine (histamina, 5-hidroxi-triptamina),
compui ce au n ansamblul lor efecte complexe: hemolitice, histaminice, neuro i nefrotoxice.
n general neptura lor (iar n cazul furnicilor, muctura lor) este benign; cazurile grave
(ce includ uneori i decesul) se datoreaz:
- numrului mare de nepturi (100 viespi pot omor un adult);
- vrstei mici (copii sub 15 kg; veninul a 15-20 viespi pot omor un astfel de copil);
- supradozrii de venin (2 albine africane, reputate pentru cantitatea i agresivitatea
veninului lor, pot omor un adult);
-hipersensibilitii imediate (reacie anafilactic), survenite pe un teren atopic: n aceste
cazuri sunt suficiente cteva viespi pentru a iniia lanul fiziopatologic imunitar care duce
la moarte
- zona inoculat (neptura endobucal duce la edem cu progresiune spre glot i
asfixie mecanic prin obstrucia cilor respiratorii superioare).
Decesul se poate produce prin toxicitatea cumulat a veninului inoculat (nevrite,
hemoglobinurii, spasme musculare, incoagulabilitate acut a sngelui cu multiple determinri
hemoragice), prin asfixie mecanic (edem al feei asociat cu edem glotic), fie prin oc anafilactic
(vasoplegie paralitic cu staz generalizat, hipotensiune, colaps, prurit i urticarie gigant, dispnee
i stop cardiorespirator central).
Alte insecte toxice: Lita vesicatoria (intoxicaia cu cantarida); se produce mai ales datorit
reputaiei afrodisiace sau abortive a maceratului insectei care triete pe frasini, avnd un miros
specific; elitrele sale prezint reflexe luminoase. Substana toxic coninut de insect (cantarida
i cantaridina) provoac congestie cu vezicule pe tegumente i mucoase, precum i congestia
organelor interne. La nivelul stomacului i intestinului s-au observat leziuni hemoragice sau chiar
necrotice, iar la nivelul renal, nefrita toxic acut cu necroza epiteliului tubular.
4. BACTERII
Exist unele bacterii care pot determina boli infecioase cu potenial letal, avnd poarta de
intrare cutaneo-mucoas (tetanos), digestiv (toxiinfeciile alimentare), parenteral (scop criminal)
sau respirator.
4.1. Tetanosul (Clostridium tetani)
Este o boal infecioas acut, datorat bacilului tetanic, anaerob, care se multiplic la
nivelul porii de intrare cutaneomucoase, de unde exotoxina difuzeaz n organism determinnd
creterea excitabilitii neuromusculare, contractura tonic a muchilor scheletici i respiratori
201
(apnee prelungit cu asfixie mecanic) i crize de contractur generalizat, paroxistic, cu

rupturi musculare i/sau fracturi (rupturile musculare pot interesa att muchii scheletici ct i
muchiul cardiac: infiltrate hemoragice, rupturi ventriculare, hemopericard). Exotoxina produce o
hiperreactivitate simpatic cu exces de catecolamine; plaga tetanigen care trebuie s fie prezent
i semneaz diagnosticul [93]
4.2. Toxiinfectiile alimentare (T.A)
T.A. sunt boli acute, n general epidemice, cu tablou de gastroenterocolit acut, produse
de consumul alimentelor contaminate cu germeni, toxinele lor i/sau metabolii toxici bacterieni.
Orice germene care contamineaz un aliment determin o T.A., atunci cnd se afl ntr-o
cantitate suficient de mare (nr. germeni/g) sau cnd secret o anumit cantitate de enterotoxin.
Cei mai frecveni implicai ageni etiologici ai T.A. sunt: Salmonella, Clostridium spp.,
Vibrio parahaemoliticus, Campylobacter jejuni, Bacillus.
4.3. Botulismul
Este o neurointoxicaie acut datorat exotoxinei bacilului botulinic (Clostridium
Botulinum). Cel mai frecvent se prezint ca o intoxicaie alimentar produs prin consumul
alimentelor ce conin exotoxin eliberat n condiii de anaerobioz i pH uor acid (conserve,
crnai, msline, unc, pete afumat sau srat). Exist 7 tipuri serologice de bacil, cele mai
periculoase fiind tipul A (botulismul prin plgi), B i E (intoxicaiile cu pete). Boala este produs
de consumul de alimente (frecvent conserve) nepreparate termic ce conin exotoxin termolabil
la 80o. Toxina interfereaz eliberarea acetilcolinei la nivelul terminaiilor nervoase postganglionare
pre-sinaptice ale plcii neuromusculare, determinnd un tablou miastenic [94]. Decesul survine
prin insuficiena respiratorie acut fie datorit paraliziei muchilor respiratori, fie prin stop
respirator bulbar. DML = 0.1 ml toxin.
4.4. Micotoxinele
Intoxicaii grave se pot produce i datorit micotoxinelor coninute n alimente alterate
(produse de micocete saprofite de tipul Aspergillus Flavus-Aflatoxine) care pot determina leziuni
hepatice acute (hepatite acute fulminante) sau cronice (hepatom), sau leziuni acute renale (nefrite
cu insuficien renal).
5. SNGELE HETEROLOG
Cu ocazia reanimrii hematologice (transfuzii cu snge heterolog integral) sunt posibile
dou categorii de complicaii (cu potenial letal):
Complicaii imediate:
o reacii hemolitice acute (incompatibilitatea ABO),
o reacii prin izoimunizare (incompatibilitate Rh),
o suferin acut pulmonar post-transfuzional (TRALI),
o reacii dup transfuzii masive (hiper-kaliemie, intoxicaie cu citrathipocoagulabilitate),
o oc bacteriemic (snge infectat),
o embolii (gazoase, fragmente de cateter),
o hipervolemie cu insuficien acut cardiac,
o reacii alergice febrile.
202
Complicaii tardive:
o aloimunizare la antigeni eritrocitari, leucocitari, trombocitari, plasmatici,
o transmiterea de boli infectocontagioase (mononucleoza infecioas, hepatite,
SIDA, sifilis, malarie, virus citomegalic),
o hemosideroz.
Incidenta reactiilor posttransfuzionale
Tip de reactie
Risc relativ
Alergie
1/500
Febrila
1/1000 - 1/10,000
TRALI
1/5000 - 1/100,000
Reactie hemolitica fatala
1/250,000 - 1/600,000
Reacii hemolitice
Se produc atunci cnd serul primitorului conine anticorpi mpotriva antigenelor
corespunztoare situate pe membrana eritrocitelor sngelui donatorului. Poate fi vorba despre o
incompatibilitate ABO sau o incompatibilitate fa de alte antigene de grup sanguin.
Cele mai de temut consecine sunt coagularea intravascular diseminat (CID), insuficien
renal i moartea.
Cele mai frecvente cauze ale reaciilor hemolitice post-transfuzionale sunt greelile de
etichetare a dozelor de snge i cele de identificare a pacientului primitor.
Reacii alergice
Reaciile alergice la proteine plasmatice pot avea intensiti variabile, de la erupii
pruriginoase la reacii anafilactice.
Reacii febrile
Sunt determinate de anticorpii pacientului ndreptate mpotriva antigenelor prezente pe
limfocitele sau granulocitele transfuzate.
Simptomele consist n frisoane i ascensiune febril.
Suferina acut pulmonar post-transfuzional (TRALI)
Se produce atunci cnd plasma conine HLA sau anticorpi specifici granulocitari care
corespund cu antigene dispuse pe leucocitele donatorului.
Se elibereaz enzime granulocitare care mresc permeabilitatea capilar determinnd edem
pulmonar acut. Cel mai frecvent apare n administrarea de produse din snge cu plasm ca de
exemplu FFP.
Contaminare bacterian
Contaminarea se poate produce n timpul recoltrii. Bacteriile se pot dezvolta n snge att
la temperatura camerei ct i la frigider (organisme psicrofile). Transfuzia de snge contaminat
poate determina oc septic i moarte.
Suprancrcare circulatorie
Apare cnd se administreaz mari cantiti de lichide mai ales la pacieni cu funcie cardiac
i/sau renal diminuat.
203
Aloimunizare
Hematii
Transfuziile de hematii pot expune pacientul la antigene pe care nu le recunoate ca self.
Daca se produc Ac, transfuziile urmtoare pot fi dificile, fiind necesare cutri ample pentru a gsi
un donator cu configuraia antigenic corespunztoare.
Snge de grup O negativ administrat fr verificare ncruciat n urgente, poate determina
o reacie hemolitic dac pacientul posed un aloanticorp produs dup o transfuzie anterioar.
Producerea de aloanticorpi la o femeie poate determina boala hemolitic a nou-nscutului.
Trombocite
Trombocitele conin HLA i antigene A i B. Expunerea anterioar la antigene HLA nonself (prin contaminarea cu leucocite sau eritrocite) poate determina producerea de anticorpi care
inactiveaz trombocitele, fcnd transfuzia de mas trombocitar inutil.
Reacia de respingere a primitorului de ctre grefa (Graft Versus Host Disease - GVHD)
GVHD apare atunci cnd limfocitele transfuzate se grefeaz i se multiplic n corpul uni
primitor imuno-compromis (pacienii care primesc un transplant medular). Limfocitele grefate
ataca gazda. Este o situaie invers reaciei de respingere a grefei [95].
Reacia de respingere a primitorului de ctre grefa asociata transfuziei (Transfusion-associated
graft versus host disease - TAGVHD)
TAGVHD apare cnd produsele de snge administrate pacientului imunocompromis,
conin limfocite-T care atac esuturile primitorului, fiind ntotdeauna fatal i netratabil. Se poate
preveni prin tratarea produselor de snge cu raze gamma nainte de administrare [96].
6. ALERGENI
Trebuie inclui n acest capitol agenii biologici care nu au o toxicitate proprie, efectele
patogenice (reacii anafilactice) datorndu-se reactivitii imunoalergice particulare a unor indivizi
la substane sau compui alergeni.
Reacia anafilactic generalizat este o reacie sistemic acut care apare la persoane
sensibilizate anterior, la un nou contact cu Ag sensibilizant. Reacia mediat de Ig E apare atunci
cnd Ag (proteine, polizaharide i haptene cuplate cu o protein transportoare) ajung n circulaie.
Efortul fizic, opioidele i beta-blocanii adrenergici agraveaz reaciile anafilactice. Reacia dintre Ag
i Ig E fixat pe bazofile i mastocite determin eliberarea i generarea n cascad a unei multitudini
de mediatori [histamina, ECF-A (Eosinofil Chemotactic Factor of Anafilaxy), PAF (Platelet
Activating Factor), Leucotriene (LTC-4, LTD-4, LTE-4, LTB-4), prosta-glandine (Pg D-2, Pg E-2,
Pg F-2)], activarea complementului i a factorului Hageman (care iniiaz coagularea intrinsec
i stimuleaz producia de bradikinin cu rol puternic vasodilatator). Aceti mediatori determin
contracia musculaturii bronice, vasodilataie i plasmexodie masiv.
Exist trei forme clinice ale anafilaxiei sistemice n funcie de localizarea predominant a
fenomenelor: (1) edem laringian i al cilor respiratorii superioare, (2) brohoconstricie i edem
pulmonar acut, (3) oc hipovolemic. Ocazional se pot asocia i fenomene de coagulare intravascular
diseminat cu sindrom hemoragipar.
204
7. INTOXICAIA CU PLANTE, BACE I FRUCTE

Otrvurile vegetale sunt cunoscute din cele mai vechi timpuri. Sinuciderea cu cucut a
lui Socrate, otrvurile familiei Borgia, sgeile nmuiate n curara ale aborigenilor pigmei sunt
doar cteva exemple devenite clasice. Pe lng intoxicaiile voluntare (sinucideri, omucideri),
intoxicaiile accidentale sunt frecvente mai ales la copii. Caron i Robin (1965) gsesc c 5% din
intoxicaiile la copii sunt produse datorit fructelor toxice, n timp ce Teza i Brunetti (1962) gsesc
27% din intoxicaii ca avnd aceeai cauz. ntruct numrul plantelor cu potenial toxic este foarte
mare, ncercm sistematizarea lor dup o clasificare cu aplicabilitate practic.
Plantele, bacele i fructele toxice i potenial toxice se pot clasifica astfel:
Plante ornamentale
-plante ornamentale eminamente toxice: aconit (tuberculi-aconitina-DML=1mg),
cucuta (toate partile-conicina-DML=60g frunze sau 2-5 pic.), mac (frunze i semine
verzi-alcaloizi-DML=0,3g), matraguna (frunze i fructe coapte-alcaloizi [atropina]-4-13
fructe), ciumafae (frunze, seminte-scopolamina-DML=2-3 g frunze, 20 semine), etc.
-plante ornamentale comune potenial toxice: aloe (toate prile plantei), azalee
(florile), caprifoi (flori, fructe), ciuboica cucului (tulpina, semine), ferig (frunze),
geniana (toate parile plantei), ghiocei (bulbul), lcrmioar (frunze, rizomi), oleandru
(toate parile plantei), rododendron (frunzele), salcm (rdcini, scoar), soc (frunze
DML=100g frunze), etc.
-plante ornamentale rare potenial toxice: coca (frunze), isop (toate parile plantei),
santal (lemn), strelitzia reginae (semine), etc.
Plante de uz alimentar
- plante de uz alimentar eminamente toxice: ciupercile otrvitoare: Amanitele,
Gyromitra, Tricholoma, Clytocibe, Inocybe, Boletus, etc.
- plante de uz alimentar cu potenial toxic: ciupercile comestibile condiionat toxice,
alte plante alimentare: condimente (chimen, coriandru, dafin, ghimbir, izma, mango,
nucoar, rubarba, scorioar, vanilie), cartof ncolit.
Fructe: smburii, seminele, frunzele de ciree, caise, prune, migdale amare, piersici:
substana toxica este amigdalina care este un glicozod cianogenetic ce se transform n HCN:
DML=100 migdale, 5-8 semine, 40 smburi, 0,05gHCN pur [97].
Intoxicaia cu ciuperci
Generaliti, principii active
Intoxicaia cu ciuperci realizeaz stri patologice grave ce pot determina moartea. Ele
se produc fie prin necunoaterea speciilor comestibile i introducerea n consum a unor specii
necomestibile sau chiar otrvitoare, fie prin modificarea proprietilor fizico-chimice i biologice
ale unor ciuperci cunoscute drept comestibile. Ciupercile otrvitoare pot crete oriunde cresc i
ciupercile comestibile, ceea ce preteaz la confuzia lor.
Tabelul de mai jos prezint principalele specii de ciuperci otrvitoare i sindroamele clinice
determinate de acestea.
Speciile care determin manifestri precoce sunt de regul mai puin otrvitoare (Coprinus,
Boletus), n timp ce ciupercile cu toxicitate ntrziat (Amanitele, Helvella) sunt frecvent mortale.
Produc intoxicaii mortale: Amanita Phalloides (buretele viperei), Amanita Virosa (buretele otrvitor).
Sunt foarte otrvitoare i produc intoxicaii grave, deseori mortale: Gyromitra esculenta
(sbrciogi grai), Gyromitra infula, Amanita Verna (burete de primvar), Amanita Pantherina
(buretele panterei), Amanita muscaria (plria arpelui, muscaria), Inocybe patouillardii (ciuperca
205
fibroas), Clitocybe dealbata (plnie de cmp), Tricholoma Omphalotus olearius, Galerina sp.
Sunt otrvitoare i produc intoxicaii deseori grave (rareori mortale): Inocybe fastigiata
(ciuperca conic), Tricholoma tigrinum (ciuperca tigrat), Clitocybe cerussata (ciuperca de
frunzri), Clitocybe geotropa, Entoloma lividum - sin. Rhodophillus lividus (ciuperca livid),
Boletus satanas (hrib ignesc), Russula emetica (pinioara piperat), Russula nigrans, etc.
Pot fi periculoase specii cum sunt Coprinus atramentarius (buretele de cerneal), Agaricus
xanthodermus, etc.
Ingestia unei bune pri dintr-o ciuperc otrvitoare poate fi letal (de exemplu 75-100
grame din Amanita Phalloides).
-Clasa Amanitelor, Amanita Phalloides, A. verna, A. virosa, A. capensis, A. cekeri, A.
crenulata, A. solitaria, A. vaginata, A. rubescens, dar i Galerina species conin ciclopeptide
termostabile care o dat ptrunse n organism sunt rapid legate de esuturi: falina (hemolizant),
faloidina, faloina, amanitina (alfa, beta, gama).
Marcajul acestor toxine cu S35 a permis constatarea c dup injectarea subcutanat sau
intravenoas, acestea se fixeaz la nivel hepatic, renal, cardiac i cerebral. Fixarea hepatic este
preferenial, determinnd hepatita citotoxic acut cu alterarea sever a funciilor de sintez
hepatic (scderea timpului Quick sub 30% are un prognostic infaust).
Gravitatea sporit a intoxicaiei amanitale (sindromul faloidian) este dat de asocierea
cumulativ a gravei citolize hepatice cu un grav sindrom coleriform ce poate determina insuficien
cardiocirculatorie, colaps i moarte (sindromul coleriform este cel ce iniiaz lanul tanatogenerator
i n general singurul care este tratabil, neexistnd pn la ora actual un antidot la amanitin i
restul de faloidiene) [98].
Specii de ciuperci. Clasificare modificata dup Merck Manual, 1992). =ciuperci cu cert potenial mortal
Sindromul
Speciile implicate
Amanita Muscaria Amanita
Sd. anaticolinergic Panterina Amanita Cekeri
(atropin-like)
Amanita Crenulata Amanita
Solitaria
Sd. gastroenteric
Sd. falloidian
Sd. helvelian
Sd. muscarinic
(colinergic)
206
Debut la 1-2 ore cu excitaie, delir, salivaie, dispnee, wheezing,

vrsturi, diaree, bradicardie, midriaza (alteori mioza), fasciculaii
musculare. MORTALITATE RARA.
Boletus satanas Cantharellus

Clitocybe cerussata, Clitocybe geotropa Clorophilium
Greata, vrsturi, diaree, aritmie, astenie. Simptomele pot dura
Rhodophilus lividus Russulla
chiar i 1 sptmn. MORTALITATE RAR.
emetica Tricholoma omphalotus olearius, Tricholoma
tigrinum , Agaricus xanthod.
Sd. disulfiram (tip

Coprinus sp.
antabuz)
Sd. halucinogen
Aspecte clinice
Panaeolus, Panaeolus
Amanita
Phalloides
,
Amanita verna Amanita
virosa, Galerina autumnalis,
Galerina marginata
Gyromitra esculenta,
Gyromitra infula Helvella sp.
Inocybe patouillardi,
Inocybe fastigiata, Clitocybe
dealbata
Vrsturi, diaree, eretism cardiac, aritmii, sensibilitatea tip

disulfiram la alcool poate dura cteva zile. MORTALITATE RAR.
Midriaza, ataxie, dezorientare, colici, febra, convulsii. Bolnavul
vede puncte colorate, strlucitoare sau striaii care se deplaseaz.
MORTALITATE RAR.
Dup un interval de timp (6-24 ore) apar greata, vrsturi
grave, diaree, hematemeza, melena, hepatalgie, hepatomegalie,
anurie, icter, edem pulmonar acut, cefalee, depresie, confuzie,
hipoglicemie, convulsii i coma. MORTALITATE 50%.
Vrsturi, diaree, convulsii, hemoliza, coma.
MORTALITATE 15-40%.
Vrsturi, diaree, bradicardie, hipotensiune, salivaie, mioza,
bronhospasm, bronho-secreie, transpiraii, lacrimaie abundent,
aritmii. MORTALITATE 5%.
n intoxicaiile cu Amanita Phalloides, a crei concentraie n toxine faloidiene este maxim,

cu ct GPT (glutamic-piruvic transaminaza) este mai mare, cu att intoxicaia este mai sever,
curba GPT-ului avnd valoare prognostic.
- O meniune special merit Amanita Muscaria: dei din clasa Amanitelor, ea nu
conine toxinele obinuite ale acestora. De fapt, aceast ciuperc foarte otrvitoare conine
alcaloizi cu aciune atropin-like (ce determin un sindrom anticolinergic): acid isotenic,
muscinol, muscazon i foarte puin muscarin (!).
Printr-o inducie reprezentat de numele su se consider adesea i eronat cum c aceasta
ar conine ca principal principiu activ-toxic, muscarina. Practica clinic dovedete c acest lucru
nu este real, ntruct intoxicaia cu Amanita Muscaria nu produce sindrom muscarinic (sindrom
colinergic), ci din contr sindrom atropin-like (sindrom anticolinergic).
Ceea ce produce confuzia este o traducere greit a numelui su latinesc: muscaria
nseamn cu mute i nu muscarina. De altfel numele popular, muscari, exprima clar c ciuperca
i-a ctigat faima prin faptul c omoar mutele ce o ating sau doar zboar prin apropierea sa.
n afara de efectul anticolinergic au i efect halucinogen prin acidul ibotenic acid i muscimol.
Ingestia acestora conduce la o extensie de percepie macropsie, tahicardie, gur uscat. Sunt puternic
halucinogene i psihoactive acionnd asupra receptorilor neuropeptidici. Muscimol este un
substrat analog cu GABA [gamma-amino-butyric acid], iar acidul ibotenic cu NMDA [N-methylD-aspartic acid]. GABA acioneaz ca neurotransmitor iar acidul ibotenic ca receptor glutamic n
nucleul amigdalian care rspunde de percepii, fric, etc. Ingestia de amanita muscaria conduce la
aciuni temerare fr frica (vikingi). n Siberia o folosesc samanii i o numesc mukhomor,.
Efecte toxice asemntoare celor produse de Amanita Muscaria, produc i Amanita
Panterina, precum i alte Amanite mai rare (A. cekeri, A. crenulata, A. solitaria).
- Exist n schimb, ciuperci care cu adevrat conin mari cantiti de muscarin (Inocybe,
Clitocybe), ceea ce le d posibilitatea de a induce prin consumul lor un grav sindrom
muscarinic, care se manifest printr-o brutal stimulare parasimpatic (colinergic)
a muchilor netezi i a glandelor (hipersecreie bronic, glandular, hipersudoraie,
hipersalivaie, etc.).
- Tipul Coprinus produc intoxicaii numai n asociere cu alcoolul etilic (exercit efecte
antabuz, tip disulfiram), determinnd eretism cardiac cu favorizarea tulburrilor grave de
ritm.
- Speciile de ciuperci halucinogene (Psylocibe, Panaeolus, Stropharia) conin
neurotoxine foarte puternice (psilocibina, psilocina) ce induc un grav sindrom halucinogen.
- Speciile de ciuperci Helvella, precum i Gyromitra conin acid helvelic (neurotoxic
i hemolizant), fiind extrem de toxice. n plus Gyromitra esculenta produce i o sever
anoxie de transport prin formarea de methemoglobin.
- Speciile tip Boletus satanas, Russula, Rodophillus sau Agaricus xanthodermus conin
mai ales enterotoxine, dar i puin muscarin, fiind n general mai puin toxice.
Manifestri clinice
Principalele manifestri clinice ale intoxicaiei cu ciuperci sunt vrsturile, dispneea, icterul.
Modificri biochimice i de laborator
Sunt constant ntlnite urmtoarele modificri biochimice:
- creterea n snge a creatininei, ureei i azotului total;
- GOT, GPT, LDH mult crescute. Dup cum a mai fost prezentat, curba GPT are valoare
207
prognostic;
- bilirubinemie crescut i, consecutiv, icter;
- methemoglobinemie (dup intoxicaia cu Gyromitra);
- instabilitatea glicemiei (frecvent hipoglicemii).
Modificri morfopatologice
Modificrile histopatologice pe care le produce intoxicaia cu ciuperci sunt necaracteristice,
ele putnd fi ntlnite i n alte tipuri de intoxicaii; intensitatea leziunilor morfopatologice variaz
dup specia i cantitatea de ciuperc otrvitoare ingerat [99]
n intoxicaia cu Amanita phalloides (rspunztoare de 80% din totalul intoxicaiilor
cu ciuperci), modificrile se caracterizeaz prin leziuni necrotice i ncrcare lipidic la nivelul
majoritii organelor, dar mai ales n ficat, rinichi i sistemul nervos central.
Ficatul este sediul celor mai grave leziuni, determinnd sindromul biologic major al citolizei
hepatice. Procesul de citoliz ncepe cu intumescena clar i degenerescena balonizant i se
poate termina cu dezagregarea tuturor structurilor celulare. Necroza hepatocelular poate fi total,
masiv sau zonal.
Rinichiul este afectat al doilea ca frecven: etaleaz predominant leziuni tubulare dar i
glomerulare. Leziunile sunt de glomerulonefrit toxic.
La nivelul sistemului nervos central se pot remarca microhemoragii n punte i substana
alb central. Neuronii prezint vacuolizri ale citoplasmei, cu dispariia corpusculilor Nissl i
coloraia palid a nucleilor. Se mai pot ntlni leziuni degenerative ale celulelor ganglionare i ale
pereilor vasculari.
Miocardul prezint distrofie gras i infarctizri, extravazri sanguine interstiiale i infiltrat
leucocitar perivascular.
La nivelul mucoasei intestinale se pot observa leziuni de degenerare i infiltrare gras.
Suprarenalele prezint ncrcarea gras a sistemului cromafin.
Foliculii limfatici splenici sufer de asemenea ncrcare gras ca de altfel i endoteliul
sinusurilor venoase.
Se remarc rigiditate cadaveric tardiv i de slab intensitate [100].
Diagnosticul medico-legal n intoxicaia cu ciuperci
Se pune de multe ori cu dificultate, prin coroborarea:
- anchetei sociale (consumul colectiv de ciuperci),
- date judiciare de ancheta,
- datele clinice,
- datele necroptice,
- examen histopatologic,
- examen botanic. Se va cerceta n coninutul gastric, prezena sporilor specifici fiecrei
ciuperci.
XIV. Ageni traumatici chimici (Toxicologie medico-legal)
Toxicologia medico-legal (traumatologia chimica) este specialitatea medico-legal care
se ocup n interesul justiiei cu studiul strii de intoxicaie la omul n via sau la cel decedat.
Toxicul este orice substan chimic exogen care o dat ptruns n organism induce alterri
funcionale i lezionale ce caracterizeaz starea de intoxicaie, starea n care se afl funcional i
208
structural organismul uman n condiiile prezenei n interiorul sau a unui toxic. Orice toxic este
un agent traumatic care acionnd asupra corpului uman induce un traumatism chimic.
Toxicitatea general unui toxic exprima totalitatea modificrilor fiziopatologice pe care le
induce n organismul uman un toxic. Pentru determinarea toxicitii se folosesc ca indicatori DL50
(doza cert letal care induce moartea la 50% dintre animalele de laborator) i DML (cantitatea cea
mai mic de toxic care induce moartea la un adult) [101].
DML copil se calculeaz dup formula Young astfel:

Vrst copil
DML copil = ------------------------------x DML adult
V+12

sau formula lui Clarck:

Greutatea copil
DML copil = -------------------------------15 x Doza adult

Toxicitatea depinde de caracteristicile toxicului (structura chimic, proprieti fizice, viteza
de absorbie, cale de absorbie, dar i caracteristicile organismului (vrst, sex, greutate corporal,
teren, bioritm, etc.).
n final toxicitatea unui toxic se exprim n raport cu indicatorii prezentai prin urmtoarele
grade de comparaie:
- toxic cu toxicitate foarte puternic (letal mai puin de centigrame).
- toxic cu toxicitate puternic (letal mai puin de 1 gram).
- toxic cu toxicitate marcat (letal ntre 1-5 grame).
- toxic cu toxicitate apreciabil (letal ntre 5-20 grame).
- toxic cu toxicitate redus (letal ntre 20-200 grame).
- toxic cu toxicitate slab (letal peste 200 grame).
Orice substan chimic natural sau sintetic poate fi n funcie de concentraia sa i
cantitatea folosit la o substan toxic.
De exemplu n ceea ce privete pesticidele (anti-dunatori) acestea se grupeaz dup
toxicitatea lor general n:
- grupa I de toxicitate <50mg/Kgc.
- grupa II de toxicitate 50-200 mg /Kgc.
- grupa III de toxicitate 200-1000 mg /Kgc.
- grupa IV de toxicitate >1g/Kgc.
Exista i o toxicitate la nivel de organ exprimata de totalitatea modificrilor fiziopatologice
pe care le induce un toxic n urma aciunii i acumulrii sale n organele int (organele n care
toxicul se acumuleaz cantitativ n concentraia cea mai mare i induce cu cea mai mare probabilitate
efectele sale specifice, efecte care exprim gravitatea intoxicaiei prin acel toxic) [101].
Clasificarea toxicelor
Exista mai multe criterii de clasificare.
Clasificarea chimic:
- anorganice (acizi, baze, sruri).
- organice (alcooli, cetone, etc.).
209
Clasificare analitic:
- gazoase,
- volatile,
- metale,
- metaloizi.
Clasificare morfopatologic:
- toxice lezionale:

la poarta de intrare (acizi, baze),

n organele n care se depoziteaz preferenial (ex: alcoolul n ficat),

la poarta de ieire (ex: tiflita mercurial, nefroza mercurial, nefrita arsenical,
leziunile bucale induse de metale,etc.).
- toxice funcionale:

toxice hematice (CO, nitrii, etc.),

toxice celulare: (HCN, etc.),

toxice nervoase (stricnina etc.).
Clasificare social-juridic:
- intoxicaii voluntare:

sinucidere: mai frecvent cu toxice la ndemn i care induc o moarte mai
uoar: paracetamol, barbiturice, insecticide i mai rar cu toxice rare sau care induc
o moarte penibil cu agonie ndelungat (acizi, baze, etc.).

omor: tot mai rare ntruct metodele toxicologice de laborator identific n
mare msur toxicul; se folosesc metale (arsenic, antimoniu, mercur), stricnina,
cianuri, dar i toxice rare.
-intoxicaii involuntare

accident: mai frecvent cu toxice provenite din agricultur (pesticide), CO,
etilenglicol (antigel), alcool metilic (confuzie cu alcoolul etilic), etc.
Cile de ptrundere ale toxicelor n organismul uman
Un toxic poate avea acces n organismul uman pe una sau mai multe din urmtoarele ci
de ptrundere:
- calea respiratorie. Este cea mai periculoas ntruct este foarte larg (totalitatea
alveolelor pulmonare) i ocolete, cel puin n etapele iniiale, bariera hepatic.
- calea digestiv:
bucal: alcoolul, HCN,
stomacul gol: HCL,
mucoasa rectal: barbiturice. i aceasta cale ocolete ficatul ducnd la stri
de intoxicaie cu instalare rapid (mucoasa rectal>>vene rectale>>aa. portocave>>
direct v. cava inferioar fr trecere prin ficat).
- calea cutanat: substanele liposolubile.
- calea parenteral: droguri intravenoase, etc.
- calea conjunctival: alcaloizi (atropina), HCN, paration.
- calea genital (vaginal): oxicianura de mercur.
- calea organului transplantat: opiacee, metale grele.
210
Neutralizarea (biotransformarea) toxicelor.

Se face prin: 1. Metabolizare:

prin detoxifiere (sub aciunea enzimelor detoxifiante) se formeaz compui mai
puin toxici, uor excretabili:
reacii de detoxifiere prin metabolizarea structurii toxice:
- oxidare (alcool etilic>>CO2, H2O),
- reducere (acid picric>> acid picramic),
- hidroliz (atropin>>tropin + tropanol).
reacii de conjugare (acid benzoic):

prin biotransformare se formeaz compui mai toxici dect substana iniial:
- paration>>paraoxon,
- tetraetil de plumb>>trietil de plumb,
- aldrina>>dieldrina,
- As 5 >>As 3,
- alcool metilic>>aldehida formica.
2. Depozitare in:

esut adipos: insecticide, barbiturice,

ficat: tetraetil de plumb,

sistem reticuloendotelial: substane coloide,

tendoane: plumb,

fanere (fir de pr, unghii): arsenic.
3. Eliminare pe cale:

respiratorie: alcool etilic,

digestiv:
bucal: Pb, Hg, Bi, P,
gastrointestinal: Hg (tiflita mercurial), morfin,
biliar: Hg.

renal (urina): droguri,

lapte: alcool etilic, As, morfina,

secreie sudoripar: fenoli, metale grele (dermite, eczeme) [102].
Tabloul clinic n intoxicaii. n starea de intoxicaie organismul poate s prezinte:
- encefalopatia toxic: convulsii/paralizii (stricnin, etc.), delir (ciuperci, etc.), com
(barbiturice, alcool, opiacee, ciuperci, etc.), etc. [103].
- sindrom respirator cu edem pulmonar acut: toate toxicele n general i n special
cele cu ptrundere respiratorie [104].
- sindrom digestiv; vrsturi (ciuperci, etc.) [105], diaree (arsenic, etc.) [106],
constipaie (plumb, etc.).
- sindrom hepatobiliar: icter (ciuperci, etc.), hemoragii digestive (ciuperci, etc.) [107].
- sindrom renal: insuficiena renal acut (arsenic, mercur, salicilai, etc.).
- sindrom articular: dermite, eczeme (arsenic, mercur).
- sindrom sanguin: anemie (plumb, arsenic, benzen), granulaii bazofile n
leucocite (plumb), formarea de compui toxici ai hemoglobinei (carboxihemoglobina,
methemoglobina).
211
Reaciile organismului la substane toxice n concentraii ne-letale

- Reacii adverse: sunt caracteristice medicamentelor (medicamentele sunt haptene) i apar
la concentraii normale:

reacii alergice de idiosincrazie (intoleran) la prima administrare a unor doze
minime datorate proprietilor lor imunogenetice; se induc reacii imunologice de tip
hipersensibilitate imediat (penicilin, cocain, morfin, etc.) [108].

reacii toxice (n urma administrrii repetate n doze terapeutice).
- Reacii de rezisten (scderea efectelor substanelor toxice dup administrri repetate):

tahifilaxie: prin legarea stabil a medicamentelor de receptori n proporie crescnd
cu fiecare administrare. Nu induce modificri neuro-comportamentale.

tolerana. Este o tahifilaxie care manifest progresivitate, relativitate, temporalitate,
selectivitate i induce dependen (modificri neuro-comportamentale i sindrom de
deprivare: exemplu toxicomania). Aspecte particulare:
mitridatizarea. S-a considerat iniial ca este o reacie de toleran la arsenic. S-a
demonstrat ulterior ca reprezint o simpl scdere a absorbiei As dup administrri
repetate datorat necrozei mucoasei gastrointestinale. Administrarea pe alta cale
induce intoxicaia acuta [109].
toleranta ncruciat.
Tratamentul intoxicaiilor
- mpiedicarea ptrunderii toxicului n organism (scoaterea din mediu, etc.).
- Neutralizarea toxicului (tratament soecific) deja ptruns (cu substane chelatoare care
se leag de toxic blocndu-i toxicitatea-exemplu BAL pentru metale grele- sau cu substane
antagonice-exemplu O2 pentru CO, K pentru dicumarinice-).
- Tratament simptomatic adresat efectelor toxicului deja ptruns [110].
Expertiza medico-legal n intoxicaiile letale
- Examenul la faa locului: identificarea corpurilor delicte (cutii de medicamente goale,
n imediata apropiere, scrisori de rmas bun, etc.) i recoltarea lor, verificarea instalaiilor
defecte, adunarea de date de anchet i date privind antecedentele persoanei.
- Examenul necroptic cu ocazia autopsiei medico-legale:

la examenul extern [10]:
culoarea lividitilor: roie-cireie (carminat) (CO), roz (HCN), brun-cafenie
(metHb), etc.
rigiditatea: lent i slab chiar abolit (ciuperci), rapid i intens (stricnin).
leziuni la poarta de intrare: dre cafenii descendente (acizi, baze), etc..
mirosul cadavrului (HCN, alcool etilic, metilic, paration).

la examenul intern [100]:
tablou nespecific de intoxicaie: peteii asfixice, staza visceral generalizat,
edem pulmonar acut, scderea dimensiunilor ficatului.
tablou specific: evidenierea leziunilor toxice specifice la nivelul organelor int:
la poarta de intrare (leziuni brune moi, umede, catifelate n alcalii,
dure-casante cenuii n acizi)
la examenul necroptic:
-coninutul gastric (comprimatele pentru unele medicamente, mirosul
212
de petrol i culoarea albstrui-verzuie pentru paration, etc.),

-leziunile hepatice: atrofie galben, etc..
leziunile la poarta de ieire: dungile Mees (la nivelul unghiilor n
intoxicatia cu As), nefrita arsenical, stomatita mercurial, tiflita mercurial,
etc.
recoltarea produselor biologice pentru examenul de laborator.
n intoxicaia cu un toxic necunoscut sau n cazurile suspecte de intoxicaie se recomand
recoltarea a:
- 50 ml snge,
- toata urina (minim 50 ml urin),
- stomac i coninut (ntreaga cantitate, uneori n ligaturi),
- ficat, cca 200 g,
- plmni, cca 200 g,
- un rinichi.
n funcie de natura toxicului uneori este necesara i recoltarea de creier i/sau lichid
cerebro-spinal [111].
Recoltarea se va face fr adaos de substane conservante i cu toate precauiile care s evite
contaminarea probelor cu factori din afar sau/i de la un organ la altul (n special cu coninutul
gastric).
Pentru unele recoltri sunt recomandate msuri speciale care s evite pierderi sau degradri
care influeneaz n special determinrile cantitative. Astfel:
- la recoltarea sngelui pentru alcoolemie se recomand ca anticoagulant-conservant
fluorura de sodiu (sngele recoltat pentru alte determinri toxicologice se va recolta separat, fr
nici un adaos);
- n intoxicaia cu met-hemoglobinizante sngele se va recolta n flacon nchis ermetic
(flacon tip penicilin), proba injectndu-se
pn la umplerea flaconului; analiza se va
executa ct mai prompt;
- recoltarea sngelui n intoxicaia
Fluid interstitial
cianhidric se va face la fel ca mai sus,
11 L (12)
evitndu-se pierderile prin volatilizare.
Fluid
Pentru evaluarea cantitii de toxic
intracelular
28
L (25)
distribuita se va folosi i distribuia fluidelor
n corpul uman.
Volum
Fluid
plasmatic
Cantitatea total de fluid din organism
transcelular
3 L (3)
este distribuit ntre compartimentul
1-2 L (1- 2)
intracelular (circa 40% din greutatea corpului)
i cel extracelular, ultimul fiind sub-mprit
n compartiment interstiial (circa 15% din Compartimentele hidrice ale organismului. Valorile din pagreutatea corpului) i volumul plasmatic (circa ranteze dup Guyton & Hall (1996), celelalte dup Schultz
5% din greutatea corpului, volumul plasmatic S.G. (1992).
fiind circa 60% din volumul sanguin). Se
difereniaz i un compartiment hidric denumit transcelular (2-4%, reprezentat de LCR, fluidul
pericardic, intraocular, peritoneal, bil, coninut stomacal, urin, etc.) [112].
213
UNELE TOXICE MAI IMPORTANTE

a) Substane caustice
Caracteristicile toxicului
- hidraii alcalini (hidroxidul de sodiu), oxizii unor metale alcaline sau alcalinoteroase: hidrat (hidroxid) Na, hidrat K, hidroxid amoniu, oxid Ca.
- sruri ale unor acizi slabi cu baze puternice: cianura Na, cianura K, carbonai
alcalini, hipoclorit Na, etc.
- produsi organici cu azot n molecula: amoniac, etilamina, pesticide din grupa
amoniului cuaternar.
Calea de patrundere: digestiva (cel mai frecvent), respiratorie, cutanat.
Mod de aciune:
- efecte locale: prin coagularea i denaturarea proteinelor sub aciunea ionului OH+
(baze): aciune iniial coagulant (precipitant) urmata de aciune de reacie cu grsimile
(spunuri) i hidrofil ce conduce la constituirea necrozei umede moale, catifelat cu
tendin la infiltrare n profunzime.
- efecte generale: ocul algic, ocul indus de catabolitii toxici celulari i absorbia n
circulaie a toxicului cu perturbri hidro-electrolitice severe, efecte toxice nervoase cu
excitarea centrului respirator (amoniacul- hidroxid amoniu).
Tanatogeneza: soc algic, soc toxic i chimic.
Necroptic se constat:
- la toxicele lichide dre cafenii cu direcie descendent n jurul orificiului bucal.
- necroze esofagiene cu caracterele de mai sus care evolueaz n timp spre stenoze,
perforaii, fistule, etc.
- gastrit acut mai ales la nivelul cardia i pilor.
DML: 10-20 g (hidroxid Na, hidroxid K), 10 ml soluie 25% hidroxid amoniu [101].
b) Substane corozive
Caracteristicile toxicului:
- acizi minerali (HCL, HNO3, H2SO4), unii acizi organici (acid formic), unele
anhidride (anhidrida acetic).
- sruri minerale ale acizilor tari cu baze slabe (clorura mercuric, clorura de zinc).
- derivai organo-minerali siliconici.
Corosivitatea este determinat de pH-ul foarte mic (<1,5). La aceasta se adaug toxicitatea
specifica a unor ioni componeni (Hg, St, Cr, etc.) ct i perturbri hidro-electrolitice severe.
Calea de ptrundere: digestiv (cel mai frecvent), respiratorie, cutanat.
Mod de aciune:
-efecte locale: prin coagularea i denaturarea proteinelor sub aciunea ionului H+
(acizi): aciune exclusiv coagulant (precipitant) ce conduce la constituirea necrozei de
coagulare dur, casant, detaabil, bine delimitat cu tendina de limitare la suprafa:
arsura chimica [113].
-efecte generale: ocul algic, ocul toxic (indus de catabolitii toxici celulari), tulburri
hidro-electrolitice (absorbia n circulaie a toxicului).
Tanatogeneza: oc algic, oc toxic i chimic.
Necroptic se constata:
-pentru toxicul n stare lichid dre negricioase cu direcie descendent n jurul
214
orificiului bucal.
- necroze esofagiene cu caracterele de mai sus care evolueaz n timp spre stenoze,
perforaii, fistule, etc.
- gastrita acut mai ales la nivelul cardia i pilor.
DML: 5-10g (HNO3, H2SO4), 10-20 g (HCL).
c) Toxice methemoglobinizante
Caracteristicile toxicului: aceste toxicele pot fi nitrai, clorai, permanganat de K, anilin,
sulfamide) care au n comun faptul ca oxideaz ireversibil la nivelul Hb Fe2+ n Fe3+ cu formare
de metHb. Mai frecvent accidente n mediu industrial (industria alimentar, abatoare, etc. - nitriii
sunt folosii pentru a induce culoarea roz preparatelor din carne - sau mediu casnic - apa din
fntnele contaminate organic-fecal, etc.) [114].
Calea de ptrundere: digestiva (cel mai frecvent), respiratorie, cutanata.
Mod de aciune
- efecte locale: toxic celular slab
- efecte generale: blocarea ireversibila a Hb cu formarea metHb, un compus impropriu
transportului de O2. n condiii normale n organism se formeaz cantiti reduse de
metHb care sunt ns rapid transformate n Hb sub aciunea metHb - reductazelor 1 i 11.
Tanatogeneza: sindrom asfixic (anoxie de transport).
- lividiti cafenii, dre cafenii cu direcie descendent n jurul orificiului bucal.
- sindrom asfixic (vezi asfixii).
DML: 3g adult i 0,5 g copil.
d) Toxice hemolizante
Caracteristicile toxicului: substane volatile organice diverse (benzen, toluen, xilen, cumen,
etc.) sau anorganice (hidrogen arseniat, H3As) sau medicamentoase (chinidin, penicilin, etc.).
Reprezentantul clasei, H3As (hidrogenul arseniat-arsina-), este un gaz incolor, mai greu dect aerul
cu miros aliaceu (de carbid), solubil n solveni organici, grasimi. H3As este un derivat al arsenicului
care, ca de altfel toi aceti derivai, este un pesticid anorganic: ceilali derivai ai arsenicului vor fi
discutai la capitolul pesticide. Intoxicaia este mai frecvent accidental (H3As se degaja n procese
industriale i metalurgice) dar este posibil i omorul.
Calea de ptrundere: respiratorie, digestiv, cutanat, conjunctival.
Mod de aciune:
- efecte locale: stop cardio-respirator central prin depresie central n concentraii
maxime.
- efecte generale: hemoliza fie prin leziuni celulare directe (benzen, toluen, cloroform)
fie indirect prin reacii imunologice (chinidina, chinina, penicilina, etc.) n ce privete
H3As, acesta conduce i la formarea de metHb i arsinaHb (anoxie de transport); mai puin
dect ceilali reprezentani ai derivailor de As, H3As determin i efecte toxice celulare
(neuronale: blocarea respiraiei celulare) i vasculare (capilare). Aceleai efecte celulare
neuronale l exercit i benzenul (beia benzenic) care dup metabolizare conduce la
formarea de compui fenolici care se elimin prin urin.
Tanatogeneza: sindrom asfixic (predominant anoxie de transport-cu modificri cantitative
[hemoliza, anemiet i calitative [metHb i arsinaHbt dar i de utilizare-citotoxica).
215
-sindrom asfixic (vezi asfixii).
-icter, cianoza, distrofie gras, leziuni renale (necroza tubular acut cu hematurie,
hemoglobinurie), hemoliza cu snge rosu-brun (metHb).
DML: H3As: 15 pri la 1.000.000 pri aer timp de 30 minute. Benzen: 10-15ml (ingestie)
sau 50mg/m3 (aer inspirat). Normal n ntreg organismul uman exist circa 1mg arsen.
e) Arsenicul
Caracteristicile toxicului: Arsenul este un metaloid (ca i F) se prezint sub forma unei
pulberi albe, insipide i inodore, solubile n ap, avnd toxicitate redus. Compuii si chimici
(oxizi) au ns toxicitate ridicat:
- anhidrida arsenioasa18 (Trioxidul de arsen - AsO3 sau oricioaica; soluiile de AsO3
au stat la baza aqua Toffana),
- arseniii (liquor Fowleri, preparat magistral), arseniaii,
- hidrogenul arseniat (arsina),
- sulfura de arsen,
- acetoarseniatul de cupru (verdele de Paris19),
- gaze de lupta cu As (levisita, etc.).
Se folosesc ca pesticide (anti-dunatori) anorganice n combaterea roztoarelor dotai cu
mare remanen (deficien), aciune toxic mare i care se folosete ca rodenticid (otrav pentru
roztoare).
Calea de ptrundere: digestiv, rar cutanat.
Mod de aciune: compuii cu As3+ sunt mai toxici dect compuii bazai pe As5+. Efectul este
att caustic la nivelul mucoasei digestive (poarta de intrare) ct i toxic celular i vascular dup
absorbie [115].
Depozitare: toxicul se acumuleaz n fanere, ficat, oase
Manifestri clinice:
- intoxicaia acut se manifesta prin:
- sindrom digestiv acut: colici abdominale, vrsturi sangvinolente,
- sindrom hematologic-anemie, leucopenie,
- sindrom hepatorenal - insuficienta renala acut,
- manifestri neurologice - polinevrite.
- intoxicaia sub-acut:
LINIE NEES
- determin o simptomatologie asemntoare cu
toxiinfeciile alimentare
- dup un timp de la intoxicaie, la nivelul unghiilor apar
linii transversale negricioase-cenuii (linii Nees).
- efectul intoxicaiei cronice (doze mici i repetate)
const n simptome nespecifice (polinevrite, hepatita cronic,
encefalopatie arsenical) dar efectele sunt cumulative n timp
i pot conduce la moarte [116]. Tanatogeneza : mecanismul thanatogenetic const n
alterarea metabolismului celular prin inhibarea glicolizei.
18 substan alb cristalin, amorf, fr miros i fr gust.

19 denumire greit acordata parationului bazat pe o confuzie generat de culoarea verde a acestuia.
216
- leziuni ulcerativ-necrotice digestive (intestinale).
- steatoza hepatic.
- insuficiena renal.
- cardiomiopatii.
DML = 0,15-0,2 g.
f) Monoxidul de carbon CO
- este un gaz incolor i inodor, foarte difuzibil.
- este produs de arderi ntr-o atmosfer cu un coninut insuficient de O2:
sobe cu tiraj insuficient,
grtar n spaii neventilate;
gazele de eapament conin 7% CO dac motorul funcioneaz n ralanti; o
metod de sinucidere frecvent folosit n Europa de vest const n montarea unui
tub tras n main de la eapament i pornirea motorului: dup 1 se creeaz n
habitaclu o concentraie de 0.2% CO, dup 5 - 1,5%, dup 13 - 37%.
se mai poate degaja CO din zpad carbonic, n incinte nchise putndu-se
realiza concentraii toxice care s determine rapid incontient i moarte.
Mecanisme thanatogenetice:
- CO se fixeaz pe Hb (are afinitate de 210 ori mai mare dect O2), formnd
carboxihemoglobina (HbCO) care nu permite transportul O2, ceea ce conduce la hipoxie
tisular.
- o parte din CO se dizolva n snge i blocheaz alte enzime (mioglobina, catalaze,
oxidaze).
- efecte citotoxice directe prin inactivarea unor enzime din lanul respirator celular.
- efecte toxice pe miocard:
- n timpul expunerii la CO, (miocardul fixeaz CO mai intens dect orice esut)
se nregistreaz o diminuare progresiv a frecvenei cardiace i a debitului cardiac,
asociat cu o hipoperfuzie sub-endotelial (stabilitatea electric a miocardului nu
este influenat de expunerea la CO).
- La expunerea la doze mari (cnd decesul survine rapid) nu se constat astfel
de modificri, dozele mari de CO determinnd o bradicardie progresiv cu asistolie
final.
- Studiile clinice au demonstrat ca la indivizii cu afeciuni cardiace preexistente,
expunerea (chiar la doze ne-letale) de CO poate determina apariia unor
decompensri cardiace sau chiar decesul. Aceste perturbri cardiace pot apare n
timpul sau dup expunerea la CO (atacuri de angin, aritmii, creterea nivelului
seric a unor enzime cardiace). La persoanele care sunt extrase din atmosfer toxic
i la care se ncepe reoxigenarea, pot apare focare de miocitoliz de coagulare sau
necroz cu benzi de contracie determinate de toxicitatea catecolaminelor. Suprastimularea adrenergic rezult din mecanismele de reglare a funciei cardiace care
ncearc s compenseze diminuarea contractilitii miocardice determinat de CO
[78].
- Expunerea ndelungat la doze mici (subletale) determin degenerare a
fibrelor miocardice, necroza focal (eventual cu infiltrate inflamatorii cu limfocite,
217
plasmocite i histiocite), mici hemoragii sub-endocardice mai ales n dreptul septului

inter-ventricular i muchii papilari. Aceste modificri se datoreaz de asemenea
toxicitii catecolaminelor (Fineschi 2000) [117].
Efectele CO asupra organismului uman depind de:
- concentraia CO din aerul respirat.
- timpul de expunere:
o expunere de 30 la o concentraie a CO de 1/5000 volume conduce la o
concentraie a HbCO de 10-20%, ceea ce se manifest prin:
o cefalee pulsatil.
o astenie.
daca expunerea continu, se ajunge la o concentraie a HbCO de 30-40%:
o astenia se accentueaz.
o apar greuri i vrsturi.
la o concentraie de 40-50% HbCO, individul i pierde contiina.
la o concentraie a HbCO de peste 50%:
o com.
o tulburri vegetative grave.
o convulsii.
o moarte.
o concentraie a CO n aer de 1/1000 volume, determin foarte rapid
atingerea concentraiei de 50% HbCO (se refer la concentraia fa de totalul
hemoglobinei).
la o concentraie a CO n aer de 1/100 volume, sunt suficiente 1-2 respiraii
pentru pierderea contientei i moarte.
La necropsie:
- cadavru de culoare roz-carminat (extern i intern).
- tablou asfixic.
- n cazul n care moartea survine mai lent, se observa leziuni hipoxice la nivelul
organelor; caracteristic pentru prezena de HbCO sunt necrozele de la nivelul nucleilor
bazali [10].
Diagnosticul este confirmat spectroscopic:
- spectroscopia nu poate diferenia
oxihemoglobina (HbO2) de HbCO (ambele
determina 2 benzi de absorbie n spectru
galben); pentru a realiza diferenierea, se adaug
o substan reductoare n proba de cercetat (care
va reduce HbO2 dar nu va modifica HbCO); HbO2
redus va determina o banda cenuie lat (banda
Stokes) n spectru galben:
1= spectru solar.
2=spectrul oxihemoglobinei.
3=spectrul hemoglobinei reduse.
4= spectrul carboxihemoglobinei.
218
Interpretarea valorilor post-mortem ale HbCO:

- la concentraii ale HbCO de peste 50%, diagnosticul de moarte prin intoxicaie cu
CO este sigur.
- la concentraii ale HbCO de 30-50%, se cerceteaz existena unor cauze favorizante
ale morii.
- la concentraii ale HbCO de sub 20-30%, diagnosticul de moarte prin intoxicaie
cu CO este incert; se caut prezena altor toxice n snge sau se cerceteaz dac n timpul
manevrelor de resuscitare s-a practicat oxigenoterapie n faza agonic (oxigenoterapia
determin disocierea progresiv a HbCO).
- la concentraii de 10-20% nu se poate considera drept cauz a morii intoxicaia cu
CO, decesul putnd fi explicat prin:
alte toxice produse n incendii.
oxigenoterapie n faza agonic.
CO se poate forma i post-mortem.
spray-uri cu clorura de metilen se pot absorbi i metaboliza => Hb-CO pn
la 40%.
- concentraii ale HbCO de 4-8% sunt ntlnite constant la fumtori.
- pot apare sechele neurologice la interval de zile-sptmni dup reanimare; aceste
sechele pot persista (inclusiv psihoze i demen).
- se poate produce moartea ftului n utero fr deces al gravidei [118].
g) Acidul cianhidric (HCN) i derivaii sai
- HCN este un lichid incolor, volatil, cu miros caracteristic de migdale amare; este
folosit ca insecticid i rodenticid.
- srurile HCN pot fi:
simple (cianuri): cianura de potasiu (KCN) sau de sodiu (NaCN).
complexe: fericianura de potasiu, nitroprusiat de sodiu.
Exist glicozizi cianogenetici prezeni n smburi (migdale amare, smburi
de ciree sau piersici) care, sub aciunea HCl din sucul gastric, pot elibera HCN
Fructele cianogenetice (migdale, ciree, viine, piersici, caise, prune) conin glicozizi
cianogenetici n smburii lor: acetia sunt separai prin septuri celulozice intacte
de emulsinele coninute n smburi. n stomac, acidul clorhidric distruge septurile
punnd n contact glicozizii cu emulsinele din reacie generndu-se HCN.
srurile acidului cianhidric sunt utilizate ca reactivi n industria chimic sau
pentru developarea filmelor foto.
cianurile se genereaz frecvent n timpul incendiilor prin combustia unor
materiale comune (ln, mtase, poliuretan, poliacrilonitril) [119].
- accidental (cel mai frecvent).
- sinucidere.
- omucidere (exista persoane care nu percep mirosul de migdale amare).
Mod de aciune:
- efectul toxicului se exercit asupra enzimelor din lanul respirator celular (mai ales
219
citocrom-oxidaze).
- moartea se produce prin paralizie bulbar la cteva zeci de secunde de la intoxicaie
(ingestie, inhalare, trans-cutanat).
Clinic:
-forma supra-acut (fulgertoare): strigt diabolic, pierderea brusc a contiinei,
convulsii, apnee i stop cardiac cu deces n secunde-zeci secunde.
-intoxicaie acut: simptome nervoase, dispnee, cianoza, tulburri cardio-circulatorii,
gust amar i halena caracteristic, confuzie, convulsii, colaps, paralizie respiratorie, deces
n minute [120].
-intoxicaie uoar: asemntor cu cea precedent dar simptomele n form clinic
uoar dispar la ieirea din mediu.
La necropsie:
- lividiti de culoare roie.
- rigiditate intens i precoce.
- coninut gastric cu miros de migdale amare.
- eventual, leziuni de tip asfixic.
DML:
- pentru HCN = 0,5 g (30-40 smburi).
- pentru cianuri = 0,1 g, 0,3 micrograme/l aer.
Nivelul cianurii n snge nu depete n mod normal 8 mol/L, efectele toxice (ne-letale)
ncep la concentraii de 50 mol/L, nivelul letal se situeaz peste 100 mol/L.
h) Pesticide organo-fosforate
Caracteristicile toxicului: paration, malation, paraquat, etc. ca reprezentant al clasei
parationul are o culoare verde (pentru avertizare) fiind incorect denumit Verde de Paris; n stare
pur este incolor cu miros de usturoi. In agricultur se folosete n soluii de petrol 2% cu miros
caracteristic. Parathionul este foarte solubil n lipide (n organism, poate ptrunde pe cale digestiv,
respiratorie sau transcutanat), este metabolizat hepatic la Paraoxon.
Mod de aciune: inhib colinesteraza seric (fenomenele toxice apar la o scdere sub 30% a
activitii colinesterazelor) blocnd astfel hidroliza acetilcolinei i acumularea efectelor muscarinice
(la nivelul sinapselor postganglionare), simptomelor nicotinice (la nivelul sinapselor parasimpatice
ale plcii neuromotorii) i a sinapselor colinergice din centrii nervoi. Iniial este afectata psuedocolinesteraza din plasm i viscere apoi colinesteraza adevrat din SNC, muchi, hematii.
Clasificarea juridica a intoxicaiilor:
- accidente (cel mai frecvent).
- sinucideri.
- omucideri (mai rar, datorita mirosului caracteristic).
Manifestri clinice ale intoxicaiei acut:
- iniial, sindrom muscarinic:
- hipersalivaie, hiperlacrimaie, hipersudoraie.
- diaree.
- hipotensiune arterial, bradicardie.
- hipersecreie bronic, EPA.
- mioza.
- ulterior, apare sindrom nicotinic:
220
- fibrilaii i fasciculaii musculare.

- convulsii.
- sindrom al SNC: agitaie, delir, ameeli, adinamie, somnolen, com.
Tanatogeneza:
- inhibare centru respirator,
- bronhospasm + edem pulmonar,
- efect direct pe miocard
Tratamentul
-administrare de doze mari de Atropin (pn la obinerea unui diametru pupilar
normal).
- dup resuscitare, riscul de EPA se menine (se poate mobiliza toxicul acumulat n
depozitele adipoase), deci pacienii trebuie supravegheai un timp relativ lung.
La necropsie:
- diagnosticul este sugerat de miros dezagreabil caracteristic.
- mioza.
- leziuni asfixice, edem pulmonar acut.
- diagnosticul se confirma prin determinarea activitii colinesterazei serice (care este
mult sczut).
DML = 0,2-0,5 g substan pur.
i) Pesticide organo-clorurate
Caracteristicile toxicului: DDT (diclordifeniltricloretan), HCH (hexaclorciclohexan
[Gamexan, Lindan]), aldrina, heptaclor, clordan, etc. Frecvent accident (agricultura, casnic
(confuzii), consum de carne de animale ce au consumat iarba cu toxic.
Calea de ptrundere: respiratorie, digestiv, cutanat.
Mod de aciune: Aciune toxic celular predominant asupra SNC unde formeaz cu lipoizii
complexe numite liposfere (depunere selectiv n suprarenale, esut adipos).
Clinic:
- DDT: tulburri gastrointestinale, sindrom neuropsihic (astenie, parestezii, fibrilaii
la nivelul muchilor palpebrali, tremurturi ale pleoapelor, cefalee, confuzie, convulsii,
coma), sindrom cutanat polimorf, tulburri renale (albuminurie, hematurie) [121].
- HCH (Gamexan): izomerii alfa, gamma au efect stimulant asupra SNC, izomerii
beta delta inhibant. Toxicitate bulbara i cerebeloas.
- Clordan: lichid vscos cu miros de cedru, hiperexcitabilitate nervoas.
- Heptaclor: de 3 ori mai toxic dect clordanul; alternante excitaie/inhibiie SNC.
- Aldrina (octalene). Posibila confuzie cu fina: n organism rezulta dieldrina cu
simptome digestive i de excitare parasimpatic.
-sindrom asfixic.
DML: 3 g DDT, 3g HCH, 6-10 g Clordan, 1 g Aldrina.
Tanatogeneza: paralizia centrilor respiratori.
j) Etanolul (alcoolul etilic)
- concentraia sa se exprim n grade/grade proof (= dublul concentraiei).
- concentraia de alcool etilic pentru diferite buturi: bere-5-8%, vin-12-15%,
spirtoase-30-50%.
221
Ptrunderea n organism
- se face pe cale digestiv (cel mai frecvent) sau respiratorie (vapori de alcool);
- etanolul se absoarbe 20% n stomac i 80% n poriunea iniial a intestinului subire;
dac stomacul este plin absorbia este mai lenta (pe stomac gol, dup ingestie de alcool se
ajunge la alcoolemia max. dup 1/2 - 2 ore, pe stomac plin dup 1-6 ore).
Evoluia alcoolemiei:
- iniial, n faza de absorbie, crete liniar;
- dup intrare n funciune a mecanismelor de metabolizare i eliminare, curba
alcoolemiei prezint un platou.
- dup ncetarea absorbiei, alcoolemia scade progresiv, cu o rat uniform.
- n faza ascendent a alcoolemiei, concentraia etanolului n sngele arterial este mai
mare dect cea din sngele venos, n faza de platou nu exist diferen.
Metabolizare:
o 95% se metabolizeaz hepatic, cu formare de acetaldehida, acid acetic, CO2 i ap.
o aproximativ 5% se elimina urinar, nemodificat (alcooluria este mai mic dect n
snge n faza de absorbie; apoi e mai mare), respiraie, transpiraie, saliva, lapte.
o foarte puin se elimin prin respiraie, sudoare, saliv, lapte matern.
o alcooluria este mai mic dect alcoolemia n faza de absorbie a alcoolului; n fazele
de platou i n faza descendenta alcooluria este mai mare dect alcoolemia.
o valoarea medie a ratei de metabolizare n faza descendent este de 0,15g/1000
ml/ora la brbat (0,11-0,22 g/1000 ml/ora) i de 0,18 g/1000 ml/or la femeie, cu mari
variaii individuale; juridic, se consider c rata de eliminare este de 0,15 g/1000 ml/or; la
consumatorii cronici, rata de eliminare este de 0,27 g/1000 mg/or (0,16-0,43 g/1000 ml/
or).
o eliminarea alcoolului poate fi aproximat de ecuaia Michaelis-Menten:
dC Vmax C
=
dt Km + C
unde rata de eliminare (dC/dt) depinde de rata maxim de eliminare (Vmax), constanta
Michaelis (Km) i concentraie.
Intoxicaia cu alcool definete beia acut care prezint mai multe faze:
a) faza de euforie:
- corespunde la o alcoolemie de sub 1 g/1000 ml.
- sunt afectate funciile intelectuale, reflexele, coordonarea motorie.
b) faza medico-legal:
- alcoolemia are valori de 1-3 g/1000 ml.
- tulburrile neurologice sunt evidente.
c) faza comatoas
- apare la alcoolemii de peste 3 g/1000 ml (funcie de individ)
- se manifest prin:
- anestezie periferic prin narcoza profund.
- hipotermie.
- decesul se produce (la 4-7 g %o) prin:
222
- inhibiie cardio-respiratorie central.

- aspirarea coninutului gastric.
- refrigeraie.
- hipoglicemie.
- decesul la consumatorii cronici poate fi determinat de:
- cardiomiopatie etilic
- ciroza
- o decompensare metabolica acuta de tipul cetoacidozei alcoolice (CEA)
sau lacticacidozei alcoolice (LAA). Simptomele comune celor dou forme
constau n grea, vrsturi, dureri abdominale, tahicardie, i respiraie
Kussmaul [97].
CEA : consumul crescut de alcool determin o cretere a raportului
NADH/NAD+, care inhib gluconeogeneza i utilizarea acizilor grai liberi.
n paralel aportul redus de carbohidrai determin o depleie de glicogen i
o reducere a gluconeogenezei cu scderea eliberrii de insulin => lipoliza
crescut => creterea corpilor cetonici. Nivelul sanguin al corpilor cetonici
este parametrul severitii CEA. Valorile normale n ser este de 2,3-3,5 mg/L
(tabele Geigy). n decesele determinate de coma diabetic nivelele de aceton
sunt cuprinse ntre 16 i 850 mg/L (media ntre 3-400 mg/L). Acetona este
stabil post-mortem (cel puin 5 zile post-mortem rmne la acelai nivel),
i valori mai mari de 90 mg/L sunt diagnostice (sau acid betahidroxibutiric
> de 4 mmol/L). La interpretarea rezultatelor trebuie inut seama i de faptul
c uneori i n refrigeraie apar valori crescute ale acetonei. De asemenea n
intoxicaia cu izopropanol, acesta este metabolizat rapid la aceton.
LAA: este determinat de o cretere a raportului NADH/NAD+ cu
creterea formrii de lactat sau piruvat, gluconeogeneza diminuat i scderea
reconversiei hepatice a lactatului. Cauzele principale sunt malnutriia i
deficiena de tiamina la alcoolicii cronici. La alcoolici LAA poate fi declanat
de hipotermie. Diagnosticul se pune atunci cnd suma glucoza + lactat n
umoarea vitroasa depete 300mg/dL. (Brinkmann, 1998) [122].
Regimul juridic n alcoolism:
- n beia acut voluntara individul are responsabilitatea faptelor.
- beia intenional (bea ca s-i fac curaj) constituie factor agravant.
- beia acut accidental nltur responsabilitatea faptelor (dac este demonstrat
caracterul accidental al beiei).
- n beia patologic, nu exist responsabilitate pentru actele svrite la primul acces
(demonstrarea caracterului patologic se realizeaz prin test de provocare).
- manifestrile psihotice ale alcoolicilor cronici nu atrag rspundere penal [123].
k) Alcoolul metilic (metanol)
CH3OH, cu punct de fierbere la 65 C. Aspectul lui de lichid incolor, de obicei cu miros
agreabil asemntor alcoolului etilic.
Are o mare rspndire n industria chimic, farmaceutica, a lacurilor i vopselelor, n
metalurgie etc. ca materie prim de sinteza sau solvent. Mai este folosit drept carburant n anumite
223
tipuri de motoare cu explozie intern (auto, drujbe, micromotoare de aero i navomodele). Este
utilizat i ca sicativ n industria frigorific. Se gsete de asemenea curent n laboratoare de analiz
fiind folosit att ca reactiv dar mai ales ca solvent. n procesele de distilare ale unor buturi spirtoase
rezult i o anumit cantitate de alcool metilic, ca o consecin fie a prezentei acestuia n fructele
supuse fermentrii. Maxim normal 1,00-1,50 g la 100 ml alcool etilic. n unele distileriile particulare
improvizate n afara unor produi de impurificare provenii de la instalaii (Cu, Pb, Al, Zn, Fe)
poate atinge valori de 5-6 ori mai mari. Intoxicaiile sunt cel mai frecvent accidente.
A nu se confunda cu:
- spirtul medicinal: produs provenit din distilarea etanolului (80%), colorat cu albastru
de metil i odorificat cu salicilat de metil.
-alcoolul tehnic (spirt industrial): amestec de alcool etilic tehnic denaturat cu 2%
benzina de extracie colorat cu violet de metil.
-diluani pentru lacuri i vopsele (tiner, duco): solveni pe baz de amestec de cetone,
aldehide i esteri.
-lichidul de rcire denumit antigel care conine etilenglicol.
Calea de ptrundere: digestiv (cel mai frecvent), respiratorie.
Metabolizarea i biotransformarea metanolului este foarte lent n organism, de aproximativ
5 ori mai lent ca a etanolului. Metanolul este oxidat n ficat i rinichi n formaldehid, care la rndul
ei e metabolizata rapid n acid formic . Eliminarea este lent, realizndu-se fie pe cale respiratorie sub forma de metanol ca atare i C02 - fie pe cale urinar - ca atare i transformat sub form de acid
formic i formiai, n proporie de 70% din cantitatea introdus n organism [124].
Unii autori au artat c o doz administrat o singur dat pe cale digestiv sau cutanat se
elimin prin aerul expirat ntr-o perioada de timp relativ lung, 8-12 zile [125].
Mod de aciune:
a. precipitarea proteinelor celulare produs de aldehida formic;
b. acidoza metabolic produs de acidul formic;
c. perturbarea proceselor redox celulare, secundar combinrii metanolului cu Fe din
hemina citocrom-oxidazei: inhibnd transferul de electroni i H+, blocheaz transferul de
electroni ntre citocromii b i c i blocarea reaciilor de oxidare celular - acidul formic are
efect toxic direct asupra retinei i sistemului nervos.
Aceste fenomene sunt responsabile de anoxia secundara, cu tulburrile sale caracteristice,
care conduc la distrugerea esuturilor celor mai sensibile la lipsa de oxigen (ex: retina).
Manifestri clinice: apar la cantiti reduse de metanol, mai repede (30) n cazul dozelor
mari i mai lent (dup 24 ore) n cazul dozelor mici:
- astenie, cefalee.
- greuri, vrsturi.
- dispnee, cianoz.
- tulburri de vedere => orbire eventual permanent (apare relativ precoce).
- coma, convulsii, deces.
Tanatogeneza: insuficien cardio-respiratorie acut.
DML: adult: 30-100ml (concentraie serica de 30-80 mg% alcool metilic sau >30 mg%
acid formic). Exista o mare variabilitate individual a rezistenei la efectele toxice: exist persoane
care au decedat la doze de 7-8ml metanol, doz la care altele nu prezint nici un simptom clinic.
Lund n considerare aceste aspecte, majoritatea autorilor consider c doza toxic este de 5-10ml
metanol, ingerarea a 15 ml metanol producnd cecitate.
224
-miros specific la deschiderea cadavrului,
-degenerarea gras hepatic,
-hemoragiile cerebrale macro- i microscopice,
-hemoragiile renale, pulmonare,
-aspectul rou al lividitilor cadaverice ,
-gastrita acut mai ales la nivelul cardia i pilor,
-determinare tanatochimic: concentraia n snge i umoarea vitroasa sunt similare. n
alte esuturi concentraia acidului formic este foarte inegal (concentraie mare n miocard
i rinichi) [126].
l) Alcoolul izopropilic (izopropanol)
- este utilizat ca solvent.
- prin metabolizare hepatic rezult acetona.
- are efect deprimant asupra SNC de 2 ori mai mare dect etanolul.
- DML = 250 ml/adult.
m) Etilenglicol (antigel)
Caracteristicile toxicului: lichid incolor, fr miros, cu gust dulceag, aspect siropos.
Calea de ptrundere: digestiva, rar cutanata/respiratorie.
Mod de aciune: pe cale oxidativ se metabolizeaz la CO2 i acid formic. CO2 se elimin
pulmonar. Ceilali metabolii intermediari (acid oxalic, acid glicolic, glicocol) se elimin renal.
Clinic:
- efectele intoxicaiei acute:
- deprimare intensa a SNC cu edem cerebral intens, apare la 30-12 ore (stare
asemntoare beiei induse de alcoolul etilic).
- tahicardie, tahipnee, insuficiena cardiac congestiv.
- dup 24 ore, apare insuficiena renal acut (prin depunerea oxalailor n tubii
renali) [127].
Tanatogeneza: insuficien cardio-respiratorie acut, com uremic.
DML: 100ml
-aspect asfixic.
-staz visceral difuz.
-tulburri renale (insuficien renal, precipitate de acid oxalicin supravieuiri mai
ndelungate) [128].
n) Barbiturice
Clasificare juridic a intoxicaiilor:
- sinucideri (mai ales).
- omucideri (foarte rar-barbituricele au gust extrem de amar).
- accidente de supradozare.
- barbituricele se dizolva foarte puin n ap.
- funcie de durata de aciune, barbituricele se clasific n:
- barbiturice cu efect foarte scurt (sub 60) - Thiopental (anestezic general).
225
- cu efect scurt (1-3 ore)-Ciclobarbital.

- cu efect lung (3-5 ore)-Amital.
- cu efect foarte lung (6-9 ore)-Fenobarbital.
Calea de ptrundere: - se pot administra oral, i.m. sau i.v.
Mod de aciune:
- au efecte sedativ, hipnotic i narcotic.
- se metabolizeaz hepatic, prin aceleai sisteme enzimatice care metabolizeaz i
etanolul; la etilicii cronici, apare o inducie enzimatic care determin o toleran crescut
pentru barbiturice.
- efectele toxice sunt (inhibiie Citocrom P450, NADPH ct C oxidoreductaza):
- inhibiie accentuat a SNC.
- efect deprimant direct pe miocard [129].
Manifestri clinice ale intoxicaiei acute:
- cianoz.
- hipotermie.
- bradipnee, bradicardie, hipotensiune arteriala.
- mioza.
- edem pulmonar acut (EPA).
- com cu durata foarte lung.
Tanatogeneza:
- inhibiie cardio-respiratorie central
- n timpul comei, prin:
- aspirarea continutului gastric
- bronhopneumonii
DML variaz, funcie de barbituric, ntre 3-10 g (de 15-20 ori doza terapeutic).
o) Stricnina
Caracteristicile toxicului: Alcaloid foarte amar coninut n Strychnos nux vomica. Mai
frecvent sinucideri. Utilizat n distrugerea animalelor mici (vulpi, etc.) dar posibil i ca accident.
Omor prin disimulare n alimente amrui (ciocolat).
Calea de ptrundere: digestiv, parenteral.
Mod de aciune: Se metabolizeaz foarte rapid n microzomii hepatici (80%) nct ntr-o zi
se pot administra 2 doze letale spaiate fr a se produce moartea.
Acioneaz la toate nivelurile SNC dar mai ales blocheaz la nivelul mduvei transmiterea
influxului inhibitor de la neuronii Renshaw la motoneuroni.
Clinic: forma acut: anxietate, hipertonie, convulsii tonico-clonice (rs sardonic,
opistotonus) n accese de circa 1 minut cu pauze din ce n ce mai scurte iniial de circa 10-15
minute, cianoza, sindrom asfixic.
Tanatogeneza: sindrom asfixic, paralizia/epuizarea centrilor bulbari [130].
-sindrom asfixic.
-echimoze, fracturi cu ocazia convulsiilor.
DML: 0,03-0,05 g.
p) Agenii iritani
Unul din primele folosite pe scar larg a fost cloracetofenona cunoscut i sub numele
226
de CN sau gaz lacrimogen, nmagazinat n grenade, cartue sau spray-uri. Expunerea determin
o senzaie acut de arsur la nivelul ochilor, acetia nroindu-se i cu lcrimare abundent.
Simptomele pot persista cteva zile. CN poate de asemenea afecta sistemul respirator determinnd
bronhospasm i wheezing i poate produce inflamaie i flictene cnd este aplicat pe piele. Efecte
severe toxice severe i chiar moartea se pot produce dup expunerea la doze foarte mari. De aceea
a fost nlocuit cu o substan mai puin toxic 2-clorobenziliden malonitril (CS). CS este o pulbere
alb care este mai iritant dect CN dar mult mai puin toxic. Are un miros de piper i expunerea
determin senzaie de arsur la nivelul ochilor i nasului, lcrimare excesiva, rinoree, strnut,
constricie toracic i dispnee. La nivelul pielii poate produce eritem, simptomele dispar rapid n
10-15 minute. Cel mai frecvent este folosit sub forma unor grenade care conin pulberea i care la
detonare produc nori de fum coninnd particule de CS.
Mai puin frecvent ntlnit dibenzoxapina (CR) este de asemenea un agent puternic iritant.
Creterea utilizrii oleoresincapsicum (OC) a fost nsoit de o cretere a numrului de
decese. OC este un extract de ardei iute din care agentul principal este capsaicina (8-metil-Nvanilil-6-nonenamida). Capsaicina produce lcrimare i blefarospasm, nroirea feei, tuse, dispnee.
Frecvent se poate produce spasm laringian, simptomele dispar n 10 minute.
r) Substanele psihoactive (droguri, stupefiante, narcotice)
Stupefiantele snt substane sau produse naturale sau sintetice care consumate excesiv
conduc la dependen.
Clasificare
Jean Delay face o clasificare ulterior mbuntit de Deniker n 1957, fiind printre primii
ce au impus drept criteriu de clasificare efectele substanei [131]:
o psihodisleptice: euforice (opioide, cocain), inebriante (alcool, solveni, benzen,
combustibili), halucinogene (lsd, fenciclidin, ketamin, GHB)
o psihoanaleptice excitante, psihotone: timoleptice (IMAO inhibitoare
ale
monoamonooxidaze,
ADT
antidepresive
triciclice),
(amfetamine,
metilendioximetamfetamina),
o psiholeptice: hipnotice (barbiturice), tranchilizante.
Examenul clinic al toxicomanului
Recunoaterea rapid a toxicomanilor
- individ caectic.
- cu igien defectuoas i leziuni de grataj (pruritul morfinic eliberare histaminic,
sau leziuni consecutive agitaiei dat de halucinaiile micropsice, frecvent de tip zoopsic,
din cocainism, similare celor din delirium tremens, n ncercarea de a scpa de viermii
ce-l paraziteaz).
- mioz (opiacee) sau midriaz (cocain, stimulante),
- chemozis (cannabis, inebriante),
- perforaie de sept nazal sau perforaii oro-faringiene prin vasoconstricie local
intens, dar i prin aciunea local a excipienilor (cocaina induce necroz ischemic a
mucoasei).
- hipertermia, indus de stimulante, dar i de neuroleptice (sindrom malign
neuroleptic sau serotoninic),
- leziuni buloase ale pielii cu necroza glandelor sudoripare (sedative, barbiturice),
227
- acnee (stimulante - furunculoz la consumatorii cronici de ecstasy)

- icter colestatic, atrofie testicular, ginecomastie, hipertrofie musculara (steroizi).
- urme de puncie venoas - Plica cotului este locul de elecie pentru injectare, dar
datorit deteriorrii vaselor este nlocuit, n medie, la 3,5 ani de venele braului, la 4 ani de
cele ale minii, la 6 ani injectarea se face la nivelul gtului, piciorului, iar la 10 ani de zona
inghinal, degete.
La consumatorii vechi, ntreg sistemul vascular superficial poate deveni calea de administrare
a drogului (feele dorsale ale minilor, anterioare ale antebraelor i braelor, feele dorsale ale
picioarelor, regiunile maleolare i gambiere, dar i, dei sun anecdotic, mai ales pentru persoane
la care exist o puternic motivaie de a-i ascunde urmele de injecii personal medical, statut
social nalt, vedete media, eliberai condiionat din nchisoare la nivelul feei dorsale a penisului
sau vaselor femurale sau urme de puncie venoas sublingual). Nu trebuie uitat nici preferina
unor utilizatori de droguri pentru injectarea la nivel laterocervical sau al fosei supraclaviculare
n sperana unui abord mai facil al unor vase de calibru mare, dar tehnica este periculoas,
pneumotoraxul i hemotoraxul prin lezarea apexului pulmonar nefiind o excepie. Recent, n unele
cercuri de toxicomani din Europa, a fost implementat tehnica injectrii n vasele intercostale, cu
aceleai riscuri ca mai sus. Pentru injectarea subcutanat skin popping - snt preferate coapsele i
peretele abdominal.
Manevrele de ascundere a urmelor de puncii snt variate, pline de imaginaie, plecnd de la
injectarea n zone greu vizibile, uneori mascate de tatuaje (n plus, tatuajul tematic born to lose sau
run fast, love strong, die young ce identific posesorul ca aparinnd categoriei consumatorilor de
droguri, sau tatuaj pe faa vestibular a buzelor), de arsuri de igar intenionale sau de haine cu
mnec lung, chiar i n sezonul cald. Uneori doar prezena de snge uscat pe mini poate fi un
semn al injectrii recente.
n timp apar desen venos superficial
accentuat (n cale ferat), hiper-pigmentat,
indurat (fenomene de fibroz induse de
drogul n sine soluia paregoric injectat,
n special), scleroza vaselor accesibile prin
injectare repetat, cu aspect de vase indurate,
ngroate, sinuoase, cu lumen redus.
Apar tromboze venoase, consecutive
lezrii frecvente endoteliale cu iniierea
cascadei coagulrii, modificrilor cronice ale
vasului, dar i introducerii de material strin
n vas, toate aceste cu efect procoagulant, Cicatrici pigmentate post-injectare de cocain.
tromboflebite. Compromiterea circulaiei
limfatice prin fenomene imflamatorii locale repetate conduce la scleroz limfatic cu edem dur,
uneori impresionant, la nivelul membrului afectat, ce pot evolua chiar spre instalarea unui sindrom
Volkman.
ntlnim cicatrici atrofice cutanate, de 1-3 cm, hiperpigmentate, deprimate (mai ales dup
injectrile subcutanate), mici puncte negre, cu aspect de tatuaj (prin sterilizarea prin flacr a
acelor rmn resturi carbonizate pe ac mai ales dup filtrarea drogului prin vat medicinal - ce
snt introduse subcutan odat cu injectarea drogului).
Folosirea unui instrumentar nesteril sau a substanelor injectate contaminate conduce la
apariia de abcese i ulceraii cutanate, infecii locale (recent fiind raportate i cazuri de botulism, sau
228
particular tetanos la injectarea unei forme de heroin numita black tar). Cauzele complicaiilor
infecioase cuprind neglizarea personal, igiena deficitar, tulburrile de nutriie i cele imunologice
(opiaceele au un efect direct de supresie a funciei fagocitare i a produciei de superoxizi.),
contaminarea substanei injectabile, proliferarea florei comensuale, absena dezinfeciei locale.
Complicaiile secundare actului administrrii drogului se datoreaz metodei de administrare,
precum i aditivilor ce completeaz substana activ (produii de tiere), dnd natere unei aazise patologii de sering la cei ce-i injecteaz drogurile. Apar infecii locale (de la celulite pn
la fasciite necrozante) sau generale (bacteriemii, septicemii, hepatite, HIV, endocardite infecioase,
pericardite purulente, nefropatii acute infecioase), tromboze venoase, embolii pulmonare septice,
tulburri hematologice (trombocitopenii). Afectarea vascular este regul la utilizatorii de droguri
pe cale injectabil, fiind ntrunite condiiile declanrii trombozei lezare endotelial, scderea
fluxului sangvin (spasm sau dilataie) i status hipercoagulabil (infecii). Apar tromboflebite, fistule
arterio-venoase, formare de pseudoanevrisme, anevrisme micotice, ulceraii de perete vascular cu
risc de hemoragii, uneori fatale, vasculite.
- unghiei auricularului lung ce devine linguria cocainomanului,
- prezena de urme de drog (pulbere alba) - la nivelul minilor, perinazal sau pe
reverul hainei sau resturi de tablete, hrtie, resturi vegetale, urme de vopsea perinazal
(inebriante), iritaie perinazal, cu halen caracteristic, erupie cutanat facial
(erupia aspirrii de clei), congestie i cruste perinazale (cocain, inebriante, cannabis)
- keratita (fumul de crack acioneaz ca un anestezic al corneei, ce devine susceptibil
la microtraumatisme cu riscul abraziunilor i al ulcerelor cronice).
- leziuni ale gingiilor, eroziuni ale incisivilor superiori (datorit contactului
prelungit cu cocain acid hidrocloric sau prin tehnica frecrii gingiilor cu cocain,
pentru o absorbie rapid).
- prezena calusului pe faa ulnar a policelui (ca urmare a aprinderii frecvente a
brichetelor pentru nclzirea crack-ului),
- arsuri superficiale ale feei palmare a minilor (prin inerea pipelor ncinse) cu
hiperkeratoze negricioase reparatorii.
- arsuri ale buzelor (starea de high cu igara uitat aprins).
- Un aspect particular l constituie administrarea drogului urmat de imobilizare
motorie sau cdere i apariia leziunilor de nerv sciatic popliteu extern sau sindrom
de compartiment sau rabdomioliz prin poziie vicioas prelungit, sau mielopatie
cervical prin hiperextensia capului n autoadministrarea n poziia stnd pe scaun, capul
cznd peste sptar.
- neuropatii periferice datorit injectrii paravenoase a drogului, complicaiilor
locale ale injectrilor nesterile, lezrii directe a tracturilor nervoase.
- Este posibil identificarea de mici fragmente metalice n plmn, vizibile radiologic,
de fapt capetele acelor de sering ce se rup n momentul injectrii (dup sterilizarea prin
flacr i folosirea repetat, rezistena materialului scade), fiind transportate de fluxul
sangvin pn n plmn.
- La examenul radiologic putem identifica n cazul body-packers (cruii) pachetele
de drog ascunse n organism.
Acestea sunt cel mai frecvent nghiite, n ambalaje plastice sau reprezentate de prezervative,
sau a mici pacheele de hrtie n fosele nazale uneori foarte greu vizibile datorit metodelor de
disimulare (ingurgiteaz cantiti impresionante de ap mineral pentru a scdea contrastul pe
radiografiile abdominale ntre pachetele de drog i organele abdominale, prin supradistensia cu
229
gaze a anselor intestinale sau datorit faptului c acestea pot fi radiotransparente. Chiar dac
radiografiile pe gol sufer din acest motiv n acurateea identificrii, CT-ul ofer date extrem de
precise). Uneori mai pot fi introduse i subcutanat sau mai profund n zonele fesiere de exemplu.
Body packers (cruii de droguri) reprezint transportul intenional al narcoticelor n
interiorul corpului, frecvent gastrointestinal, pentru a eluda detecia acestora de ctre autoriti.
Tipic, mpachetarea este foarte riguroas, folosindu-se mai multe straturi de latex, prezervative,
benzi adezive. Dac are loc o scurgere a coninutului, rareori exist un interval liber pn la instalarea
simptomelor, acestea fiind cu risc letal (3 din 20 crui fac la un moment dat un episod supraacut
de intoxicaie), i arareori, referitoare la senzaiile psihice oferite de drog.
Drogurile se ascund n tractul gastrointestinal chiar cu riscul obstruciei esofagiene sau
laringiene, vagin, urechi, rect, numrul de pachete putnd fi pn la 200, cu un coninut de 3 30
de g per pachet (cu dimensiuni de pn la 5/2,5 cm). Subiecii folosesc ageni anticolinergici pentru
a-i scdea motilitatea tractului gastrointestinal (la destinaie iau cantiti uriae de laxative!!).
Body - stuffer (corp ndopat) se refer la ingestia intempestiv a drogurilor n scopul prevenirii
arestrii prin nghiirea probelor sau ascunderea lor n vagin sau rect; datorit presiunii timpului
i situaiei de urgen, drogurile snt prost ambalate, n hrtie, ceolofan, folie, scurgerile snt
frecvente, dar simptomele apar mai precoce i snt mai moderate dect n cazul cruilor datorit
cantitilor mai mici de drog ascunse.
Obiecte sugestive pentru consumul cronic

Toxicomanul are n buzunare n mod curent,
n funcie de calea de administrare pe care o folosete,
folie de staniol, chibrituri sau brichete (heroina este
foarte greu solubil n ap la temperatura mediului
i de aceea trebuie nclzit), o lingur, sering i ac,
tuburi subiri din plastic sau chiar din bancnote rsucite, garou poate fi i o curea sau o sfoar (de multe
ori cu amprente dentare pe el, semn al autoadministrrii, garoul fiind meninut n tensiune prin mucare)
drogul sub diverse forme i plicul de sare de lmie
(n scopul solubilizrii) - paraphernalia obiectele
personale [132].
230
Examenul de la faa locului (mrturii, tipul obiectelor ce constituie paraphernalia, eventuale

substane aparent inofensive sare de lmie, poziia cadavrului de obicei pe scaun sau n pat,
cu garoul incomplet desfcut i seringa n apropiere, dar i pe strad, n locuri ferite de traficul
pietonal), asociate istoricului medical al victimei, ca i cu cel de toxicoman (eventual perioad
premergtoare de abstinen, consum concomitent de alcool) sunt deosebit de utile n astfel.
Droguri (definiie). OMS: orice substan care administrat ntr-un organism animal sau
uman modific una sau mai multe dintre funciile sale.
nelesul general al definiiei de mai sus a suferit n unele ri restricii precum n Frana
unde este considerat ca fiind orice substan susceptibil de a modifica funcia normal a creierului
dotat cu un potenial de abuz i/sau farmacodependen.
Pot include substanele psihotrope ilicite (stupefiantele), medicamentele psihotrope,
substanele psihotrope licite (alcool, cafeina, tutun).
Efectele psihotrope ale drogurilor se datoreaz interaciunii acestora (sau a unor
substane active coninute, ex. alcaloizi) cu receptorii, transportorii, enzimele care intervin
normal n funcionarea creierului (cu precdere a nivelurilor dopaminei), genernd mecanismele
fundamentale ale dependenei.
Psihotrope. Substane care determin aciune asupra activitii cerebrale indiferent de tipul
acesteia. Psihotropele se clasific n funcie de primul lor efect: anxiolitic, antidepresor, hipnotic,
neuroleptic, opiacee, psihodisleptice, psihoanaleptice (n Frana 11% din populaie folosete
psihotrope din care 57% sunt omeri).
ONU folosete termenul de psihotrope pentru a defini substanele medicamentoase care
pot determina abuz, celelalte psihotrope (drogurile clasice) fiind clasificate n stupefiante.
Stupefiant. Termen utilizat iniial pentru a desemna substanele psihoactive euforizante i
narcotice; termenul definete astzi toate substanele ce sunt nscrise pe lista stupefiantelor. ONU
deosebete stupefiantele de psihotrope i precursori.
Stupefiantele ce sunt incluse n lista galben sunt plasate sub control internaional i sunt
reprezentate de (1) produii naturali precum opiu, coca, canabis, alcaloizi purificai din care se
extrag derivaii lor (morfina, heroina) (2) produi de sinteza precum opiaceele sintetice. 116
substane sunt considerate drept stupefiante i controlate de Convenia unic asupra narcoticelor a
ONU din 1961.
Psihotropele incluse pe lista verde pot fi halucinogene, stimulante, depresoare i unele
analgezice: 111 substane sunt controlate de Convenia ONU asupra psihotropelor din 1971 drept
psihotrope.
Precursorii sunt inclui pe lista roie: 22 produse sunt controlate de Convenia mpotriva
traficului ilicit de stupefiante i substane psihotrope a ONU din 1988.
Abuzul unui medicament este definit de ctre OMS ca fiind folosirea sa excesiv, persistent
sau sporadic, incompatibil sau fr un raport anume cu vreo utilizare medical acceptabil. O
persoan care abuzeaz de un drog este definit ca fiind toxicoman. Astzi forma cea mai frecvent
de abuz de droguri este politoxicomania.
Toxicomanie. ONU 1957: Starea de intoxicaie periodic sau cronic prin care se nelege
consumarea repetat a unui drog natural sau sintetic. Caracteristicile sale sunt: nevoie imperioas
de a continua consumul i s i-l procure prin orice mijloace; tendina de a crete dozele; dependena
psihic i general fizic fa de efecte; efecte nocive asupra societii i individului.
OMS: absorbia voluntar, abuziv, periodic sau cronic nociv pentru individ i pentru
societate a unui drog natural sau sintetic.
231
Clasificarea drogurilor (substanelor) psihoactive. Exist mai multe clasificri n vigoare.

Vom reda n cele ce urmeaz cteva dintre ele, ncepnd cu cea istorica a lui Louis Lewin, 1924
descrisa n tratatul sau despre droguri denumit Phantastica.
Euforice (euforizante)
opiu i derivai (morfin, codein, heroin), coca, cocain
Fantastice (halucinogene)
peyotl, mescalin, cnep indian i derivai, amanita, solanacee (belladona,

jusquiam, datura)
Inebriante (enivrante)
Hipnotice (hipnotice)
Excitentia (stimulante)
alcool, eter, cloroform, ali solveni

barbiturice, kawa-kawa
cafeina, camfor, tutun.
Clasificarea Delay, Deniker 1957 revizuit.

Psiholeptice (depresoare ale SNC)
Opiu si derivai
Opiacee de sinteza (metadon, petidina, fentanil)
Barbiturice
Neuroleptice
Metaqualona
Psihoanaleptice (stimulante ale SNC)
Coca i derivai (cocaina, crack)
Amfetamine, efedrina anorexigene derivate
Qat
Cafeina
Nicotina
Psihodisleptice (perturbatoare ale SNC)
LSD
Peyotl i derivai (mescalin)
Ciuperci halucinogene i derivai (psilocibin)
Derivai amfetaminici halucinogeni (ecstazy, STP., etc.)
Fenilciclidina
Canabis i derivai
Inhalani (solveni, lipiciuri).
Depresoare (psiholeptice): substane care antreneaz beia, dezinhibiia, sedarea,
modificri afective, uneori tulburri de comportament i care induc o excitaie de oprire i
cel mai frecvent un sindrom de sevraj la utilizatorii cronici.
n acest grup se includ analgezicele care se pot clasifica n 13 grupe (morfine, morfinane
i izomorfinani, benzomorfani, petidine [pemeridine] prodine, ketobemidone, fentanil,
metadon, propoxifen, tiambuten, nitrobenzimidazols, derivai de pirinitramida, Shulgin
1975)[133], anti-depresoare din care exist 3 clase: inhibitorii de IMAO (blocheaz MAO
- n tratamentul acceselor de panic), triciclicele imipraminice (blocheaz recaptura
aminelor biogene - utilizate n toate cazurile de depresie), anti-depresoare de a doua
generaie diferite de IMAO precum i cele imipraminice [101].
232
Alcool etilic
(vin, bere, buturi alcoolice sau alcoolizate)
Anxiolitice hipnotice
Barbiturice
Amobarbital, fenobarbital
Benzodiazepine i derivai
Alprazoma, bromazepam, clordiazepoxid, clorazepat, clobazam
Diazepam, flunitrazepam, loprazolam, lorazepam, prazepam, triazolam
Diverse
Glutetimid, meprobamat
Metaqualona
Inhalante
Eter, solveni, (tricloretilen, aceton), lipiciuri, etc.
Opioide
Opiu, morfin (baz i sruri), heroina
Codeina
Derivai sintetici
Buprenorfina, dextromoramida, fentanil, metadona, pentazocina, petidina
Dextropropoxifen
Necontrolat
Medicament
Medicament
Medicament
Medicament
Medicament
Necontrolat (excepie eter)
Stupefiante (srurile morfinei cu
utilizare medical)
Medicament (controlat)
Stupefiante (utilizare medical)
Medicament (necontrolat)
Stimulantele (psihoanaleptice): substane care antreneaza modificari ale afectivitatii

i ale comportamentului, cu inducerea tolerantei i a unui sindrom depresiv n caz de
oprire.
Amfetamine i metamfetamine stimulante

Analogi (amfepramona, etc.)
Cafeina (cafea, ceai, ciocolata, cola, unele medicamente)
Frunze de coca
Clorhidrat de cocaina, cocaina baza
Ecgonina
Nicotina (tutun)
Medicamente de substituie (gum de mestecat)
Stupefiante
Medicamente
Necontrolat
Stupefiant
Stupefiant
Stupefiant
Necontrolat
Necontrolat
Qat
Catinona
Ctina
Stupefiant
Stupefiant
Stupefiant
Psihodisleptice
(n principal halucinogenele): substane care antreneaz modificri

ale afectivitii, tulburri de comportament, iluzii, halucinaii, deliruri. Tolerana spontan
pentru unele clase precum indolii sau feniletilaminele. Nu determin sindrom de sevraj.
Anticolinergice
Solanacee (beladona, datura, josquiam, mandragora)
Trihexifenidil
Canabinoide
Canabis i derivai (hasis, marihuana, mandragora)
THC
Indoli
Ciuperci (magice), psilocibina, psilocina
DMT i plante coninnd alcaloizi indolici (Epena, Yopo, etc.)
LSD, acid lisergic (precursor)
Feniletilamine
Peyotl, mescalina
Amfetamine si metamfetamine halucinogene (MDA, MDMA, MMDA, MDEA, DOET, DOM, etc.)
Necontrolat
Medicament
Stupefiant
Stupefiant
Stupefiant
Stupefiant
Stupefiant
Stupefiant
Stupefiant
233
1. Opiacee
Opiul, se obine din deshidratarea
latexului extras prin incizarea pericarpului
pn la jumtatea s pentru a deschide
doar vasele lactifere (scarificare) capsulelor
imature (2-3 pentru o plant) de mac Paper
Somniferum Album, culegndu-se prin rzuire
i se aglomereaz n turte de opiu ( se obin 10
kilograme la un hectar cultivat 1 kg se obine
din scarificarea a 20 000 de capsule), fiind
administrat ca atare (opiul crud - black stuff ,
chandu coninnd, n cazul opiului oficinal,
circa 10% morfin), n soluie alcoolic, sau
prin procedee de extracie obinndu-se diveri alcaloizi (circa 42 de tipuri de alcaloizi).
Acetia din punct de vedere chimic pot fi cu structur fenantrenic (naturali: morfina white stuff , codeina, tebaina - sau de semisintez: etilmorfina, diacetilmorfina heroina (eroic,
foarte eficace), obinut prin tratarea morfinei cu anhidrid acetic, cunoscut ca white, junk,
putih, Smack, Scag, Gear, H, hidromorfona - dilaudid (dillies, heroin de farmacie),
nalorfina - sau de sintez: meperidine-Demerol, primul opioid de sintez -1940, petidina - Mialgin,
oxycodon Percodan, metadona - Mecodin, pentazocina Fortral, Talwin) sau cu structur
izochinolonic papaverina, noscapina [134].
Marea parte a opiului crud este obinut n zona geografica ce se cheam Triunghiul de
aur, zona cuprins ntre Thailanda, Birmania i Nepal, dar i n Afganistan i Mexic-Columbia,
dup ce China, productorul istoric, dar i Iranul, Pakistanul, Turcia au reuit s controleze drastic
culturile.
Formele de prezentare variaz de la cele tipizate pentru medicamente (tablete, patchuri, soluii pentru injectare), la cele ilegale sub form de pudre (de la alb pn la negru heroina
black tar), forme vegetale desicate, soluii extemporanee, soluii alcoolice etc. Opiul brut este
asemntor gudronului, maro-negricios, morfina extras ilegal fiind adeseori compactizat n
blocuri inscripionate999, heroina fiind o pudr de culoare variabil, cu miros neptor de oet
i gust amar.
Administrarea este posibil pe orice cale mncat, but, administrare intrarectal, mai
rar prizare, mai des prin fumat, inhalarea postpiroliz metoda la folie, sau injectare. Tendina de
trecere spre calea injectabil de administrare la cei ce au nceput consumul prin administrare oral
sau prin inhalare este i o consecin a instalrii toleranei, cu obinerea rush-ului, a senzaiei
iniiale de fericire sau la intensitate similar doar prin introducerea parenteral a drogului n
organism; aceast schimbare a cii de administrare apare ca necesar la cteva luni, maxim un an,
de la debutul consumului cronic.
Intoxicaia acut (overdose), poate apare n context intenional (suicid suicid voluntar
sau omor camuflat?), ca metod de eutanasie, fiind mai frecvent la street-users drept
consecin a erorilor de calcul a dozelor (incluznd substituia insuficient cu excipieni a formei
de administrare), cu dificulti de difereniere a unui act suicidal de un toxicoman la care prin
toleran dozele uzuale au atins nivele toxice sau letale (farmacopeea prevede pentru morfin ca
doze maxime 20 de mg pentru o dat i de 60 de mg pentru 24 de ore, DML fiind de 120 de mg, dar
prin dezvoltarea toleranei se poate ajunge la cantiti mult mai mari; pentru opiul neprelucrat DML
este de 2 grame), la utilizatori ocazionali, dup o perioad de abstinen cu revenirea sensibilitii i
234
pierderea toleranei sau, mai rar, hipersensibilitii.

Rapid dup administrarea intravenoas apar respiraie superficial, cu tendin la bradipnee
sever (2-4/ min), bradicardie cu creterea pe ECG a duratei complexului QRS, edem pulmonar
acut, cianoz, mioz punctiform (nlocuit de midriaz la instalarea anoxiei cerebrale), decesul
fiind consecina insuficienei cardio-respiratorii.
Supradoza de heroin adaug i un edem pulmonar masiv, brusc aprut i rezistent la
terapie (datorat att aciunii directe pe membrana alveolo-capilar pulmonar, anoxiei consecutive
insuficienei respiratorii de tip central indus de drog, unei reacii de tip alegic la excipienii folosii
cu eliberarea masiv de histamin, dar i eventualei aspirri de coninut gastric n cile respiratorii).
Administrarea uzual, n scop de drogare, la primele doze este urmat de efecte dezagreabile,
fugace (cefalee, ameeli, vrsturi - prin cuplarea cu receptorii opioizi din SNC), rapid nlocuite
de o stare de euforie, linite interioar, uurare de povara subiectiv intern (nelinite, angoas,
depresie, indispoziie) analgezie, iar n cazul administrrii intravenoase, urmeaz imediat o stare
de rush, flash, descris ca o senzaie orgasmic, absolut, de fericire imens de cteva minute.
Urmeaz o stare euforic, de hiperacuitate senzorial (auditiv i fotofobie), cu augmentarea
aparent a imaginaiei, ideaiei i elocinei (un contrast evident ntre exaltarea interioar i calmul
fizic), lsnd locul unei stri contemplative, de visare cu ochii deschii, de linite i onirism, uneori
mergnd pn la delirium de intoxicaie (stare confuzional allo i autopsihic) i halucinaii
calopsice, mai ales la administrarea de pentazocin [135]
Odat cu instalarea toleranei, n general rapid (luna de miere a morfinomanului), toate
aceste triri devin de intensitate mai sczut i atinse la doze tot mai mari.
Administrarea repetat, cu tendina la creterea dozelor pentru atingerea efectului, n timp
conduce la deteriorare fizico-psihic, i apariia complicaiilor ce in direct de substana activ, fie
de excipienii folosii sau calea de administrare.
Opioinomanul apare ca o persoan cu igien dubioas, anxioas, astenic (caectic
n cazurile severe - consecin a hipercontractilitii pilorice cu stenoz gastric funcional
i scderea apetitului astfel, dar i prin modificrile dopaminergice hipotalamice i limbice cu
stimularea centrului saietii), cu constipaie cronic alternnd cu debueuri diareice, glob vezical,
hipotensiune ortostatic, hepatomegalie (se pare c heroina are potenial hepatotoxic direct, la care
se adaug congestia hepatic i fibroza portal consecutiv, infeciile virale sau granuloamele de corp
strin), cu mers ezitant, palid, cu mioz punctiform, cu variaii minime la lumin a diametrului
pupilar, cu tulburri grave de somn (insomnie, comaruri terifiante), cu diminuarea simului moral
i etic, anestezie moral, ncercnd permanent s ias din acest cerc vicios, cu decderea spre
delicven ca metod de procurare a drogului, tendin spre perversiuni sexuale, agresivitate (mai
ales la ntreruperea intempestiv a cltoriei, a visului), indiferen, absena voinei, tulburri
progresive de memorie, atenie, afectivitate .
Sevrajul nu are gravitatea sevrajului la alcool sau barbiturice, neprezentnd risc vital n
absena unor complicaii organice concomitente, dei este extrem de florid din punct de vedere
clinic. La heroinomani necesitatea renoirii administrrii (craving) survine la circa 3 ore, iar la
morfinomani la circa 10 ore. Apar iniial cefalee, anxietate, agitaie, uneori cu crize impulsive,
dispoziie disforic, grea i vrsturi, diaree, tuse, cscat, hiperemie conjunctival, rinoree,
transpiraii profuze, piloerecie. n scurt timp apare o senzaie de tensiune muscular amplificat n
dureri musculare generalizate, la care se adaug dureri osoase i dureri abdominale severe, tremor,
insomnie, hipertermie, tahipnee, hipertensiune arterial, uneori ejaculare spontan i prurit. Se
produc deshidratare, dezechilibru acido-bazic sau cetoz, alcaloza metabolic, hipopotasemie,
colaps. Este cunoscut faptul c la co-dependenii de opioide i benzodiazepine sevrajul este mult
235
mai sever, posibil datorit spectrelor biochimice neuronale modificate. La nou-nscutul cu mam
dependent (manifestrile apar i la sugarii ale cror mame au fost sub tratament intrapartum cu
metadon) primele manifestri apar la 3-12 zile, constnd n vrsturi, agitaie extrem, ipete,
plns cu aspect de sughi, convulsii, tulburri digestive i respiratorii severe [132].
2. Alcaloizii din arbustul de coca
Din frunzele (de form eliptic, cu vrful spre apex, de culoare verde nchis, cu 3 nervuri
caracteristice, asemntoare frunzelor de dafin) arbustului Erytroxylon coca (lemn rou) se extrage
cocaina benzoilmetilecgonin, planta fiind rspndit n America de Sud, n climat umed i cald,
la nlimi de 500 1500 m, Indonesia, Ceylon i Java. Arbustul atinge circa 3 m nlime, cu o coaj
aspr, cu o nuan roietic.
Drogul este cunoscut de ctre populaiile Anzilor din cele mai vechi timpuri (numele
provine de la cuvntul khoka din dialectul amerindienilor Aymara), fiind mestecate frunzele
arbustului (prnz de coca) (metoda se numete acullico, mestecndu-se un bol de circa 25 de g de
frunze de coca mpreun cu o substan alcalin, timp de 2-3 ore cu eliberarea treptat a cocainei),
pentru scderea senzaiilor de foame, oboseal i obinerea euforiei, anestezic sau pentru nlturarea
efectelor neplcute datorate altitudinii mari grea i ameeli, dar i ca substana ritual.
Formele ilegale existente pe piaa drogurilor snt reprezentate fie de sarea hidroclorid pudr cristalin alb, inodor, amar, solubil n ap (cokesnow, charlie), ce se vaporizeaz la
90 de grade Celsius, fie recent, din 1985, de un alcaloid obinut prin fierberea n ap a cocainei i
adugarea de amoniac sau bicarbonat de sodiu, obinndu-se un produs de puritate nalt (uneori
100% - frunzele de coca conin 0,5-1% alcaloid activ), cunoscut sub denumirea de crack (numit
astfel dup zgomotele produse n timpul fumatului), rock, stone, substan solid de aspect
cristalin-spongios, foarte uor de administrat prin piroliz, avnd punctul de topire la 195 de grade
Celsius.
Pasta de coca este un extract brut de frunze; este fumat de obicei cu pipa sau amestecat
n igri de tutun. Poate fi extrem de toxic datorit contaminrii din cadrul procesului de extracie
(solveni organici - kerosen, gazolin - i acid sulfuric), cu riscul tulburrilor mentale i somatice
severe. Baza liber, free base, este un amestec de cocain i solveni, ce se folosete prin nclzirea
amestecului i inhalarea vaporilor, cu riscul aprinderii solventului i arsuri consecutive.
Intoxicaia acut, overdose, apare dup consumul a circa 115 rocks, buci de crack. n
cadrul tabloului clinic pot aprea com cu midriaz, hipertensiune arterial sever, edem pulmonar
acut (datorat insuficienei ventriculare stngi, modificarea toxic a permeabilitii endoteliale,
236
hipertonie vegetativ simpatic, presiune endotoracic negativ inspir profund, obstrucie

ci respiratorii), hemoptizii (consecutiv vasculitei, vasoconstriciei, infarctizrilor, rupturilor
alveolare), infarct miocardic acut (consecin a vasospasmului i a efectului protrombotic direct
al cocainei), aritmii severe (prin ischemie, hipercatecolinemie, hipertermie, acidoz i blocare
direct la nivelul sistemului excito-conductor a canalelor de sodiu), hipertrofie ventricular stng
(ce asociaz diskinezii regionale datorit fibrozei datorate ischemiei, citolizei directe), miocardit
(prin mecanism toxic direct sau prin reacii de sensibilizare), disecie acut de aort, ischemie
de membre, tromboflebite prin creterea agregrii trombocitare i a produciei de tromboxan,
hemoragii intracerebrale i subarahnoidiene (evident mai frecvente la cei cu anevrisme sacciforme),
infarct cerebral, convulsii, afectare hepatic necroz hepatic toxic, ulcere gastrice (consecin a
ischemiei, hipertoniei simpatice i efectelor antimuscarinice cu hipomotilitate gastro-intestinal),
glomerulonefrit cu proliferare mezangial (mult mai rar dect n consumul cronic de heroin,
fiind mai degrab o consecin a complicaiilor infecioase), infarctizri renale, necroz tubular
(consecin a hipovolemiei, vasoconstriciei, mioglobinuriei), rabdomioliz (prin ischemia
muchilor scheletici, hipertemie ce amplific apoptoza celular, convulsii sau traumatisme),
hipertermie (de tip central sau prin stimulare autonom cu vasoconstricie persistent i absena
vasodilataiei, precum i prin scderea percepiei senzaiei de cldur), cu crampe musculare,
epuizare, mergnd pn la oc termic i uneori CID, pneumotorax (prin inspir profund i blocarea
glotei pentru a mri absorbia manevre Valsalva), necroz de mucoas gastro-intestinal i
perforaie de sept nazal i anosmie consecutiv (consecin de asemenea a vasoconstriciei severe),
sau perforaii oro-faringiene i prin aciunea local a excipienilor. Exist riscul de moarte subit
la persoane atopice la contactul cu cocaina, sau de dezvoltare a unui oc anafilactic, situaie ntlnit
i la unele anestezii locale (n oftalmologie i ORL).
Administrarea uzuala a cocainei este urmat de o hipomanie, stare de bine euforic,
locvacitate, agitaie, grandomanie, de nlturare a oboselii i stresului, permeabilitate dispoziional,
uurina micrii, hiperexcitabilitate genital, hiperfagie, indiferen fa de durere, dar i accentuarea
agresivitii, izbucniri coleroase, alogie cu modificarea comportamentului psihic: suspiciozitate de
intensitate paranoic, anxietate, halucinaii colorate (policromie vie), olfactive (miros de ars) i
tactile cu tent erotic, formicaii, reducerea i superficializarea somnului, stereotipii ale limbii
i gurii, leziuni de grataj (n ncercarea de a scpa de viermii ce-l paraziteaz), cu leziuni ale
gingiilor, permanent dnd un bobrnac reverului sau scuturndu-i hainele avnd suspiciunea de a
nu fi rmas un fir de praf ce-l poate trda, cu keratit (fumul de crack acioneaz ca un anestezic al
corneei, ce devine susceptibil la microtraumatisme cu riscul abraziunilor i al ulcerelor cronice)
sau eroziuni ale incisivilor superiori (datorit contactului prelungit cu cocain acid hidrocloric).
Clinic se deceleaza tahipnee, hipertensiunea arterial, tahicardie, dureri toracice, tremor,
hiperreactivitate reflex, mioclonii, convulsii, transpiraii, hipertermie, constricie bronic,
disfonie, grea, rinoree.
Sevrajul la cocain, dominat de apatie i depresie, dei constant i precoce, este de intensitate
mai mic dect n cazul opiaceelor, evolund tipic n 3 faze, descrise nc de la sfritul secolului
XIX de ctre Hans Maier n lucrarea s Der Kokainismus:
- crash-ul de abstinen: agitaie psihomotorie, anorexie, depresie, oboseal,
somnolen, dorin extrem de administrare a drogului, alungirea intervalului ST pe ECG.
- urmeaz o perioad de anxietate, anhedonie, torpoare, activitate onirica ampl, cu
vise dinamice, scenice, cinematografice, dar cu creterea marcat a dorinei de consum, cu
orientarea exclusiv a comportamentului spre procurarea drogului (hustle behavior).
- faza de dispariie, cu cedarea treptat a simptomelor, dar cu riscul recderilor prezent.
237
3. Inebriantele
n aceast clas de substane psihoactive intr o mare parte de substane volatile ce au
capacitatea de a induce o stare de beie, o clasificare, perfectibil, face o distribuire din punct
de vedere al sursei lor comerciale (frecvent hidrocarburi aromatice sau alifatice) mprindu-le
n solveni volatili, lacuri, cleiuri, tineri tricloretilena, tricloretan, diclormetan, toluen, N-hexan,
metillbutyl, cetone, eter, benzen, combustibili gasolina, aerosoli - fluorocarboni din spray-uri, gaze
N2O, halothan, cloroform, butan, nitrii amilnitrit, alcooli.
Rspndirea lor impresionant se datoreaz i unor circumstane: preul extrem de sczut
(de aici i predominena consumului, aa-zisa gluare, n comunitile srace, homeless, copii
ai strzii, rezervaiile indienilor amerindieni), uurina procurrii, calea facil de administrare dintr-o pung, direct din recipient printr-un tub, prin nmuierea unei crpe, prin ntindere pe
mini care apoi snt inute n dreptul feei - relativa legalitate a posesiei, dificultatea de detecie a
lor, precum i sistemul recompensator psihic oferit prin aciunea farmacologic.
Efectele obinute prin gluare snt preponderent de excitaie psihic, euforie, accentuarea egoului, ameeli, dezorientare, confuzie (cu forma s maximal de dezaferentare, black out) mergnd
pn la delir (nesistematizat, cu teme delirante particulare ca levitaia sau zborul) i halucinaii mai
ales vizuale i cu caracter nfricotor (simptome ntlnite i n cadrul narcozei benzenice).
Acestor simptome cutate, li se adaug o serie de efecte neplcute (cefalee, vrsturi, semne
de ataxie cerebeloas, cu hiporeflexie, tremor, hipotonie muscular, uneori convulsii, dislalie,
dizartrie, bradikinezie, nistagmus, tulburri de schem corporal, scderea vitezei de reacie la
stimuli), capabile de a fi subdimensionate prin exacerbarea dozelor i amplificarea frecvenei
administrrii.
Consumatorul de inebriante apare ca o persoan cu dispoziie euforic, dizartric, cu
tangenialitate n exprimare, cu mers i micri nesigure, ample, cu distorsionarea schemei corporale,
cu abolirea sentimentului de fric i autoconservare, agitat datorit iluziilor i halucinaiilor
(predominent auditive i vizuale), acuznd probleme respiratorii (prin bronhospasm), dureri
toracice (aritmii), uneori convulsiv, cu tulburri de control sfincterian, cu chemozis, privire
nceoat, lipsit de expresivitate, iritaie perinazal, cu pete de vopsea la nivel perioronazal, cu
halen caracteristic, erupie cutanat facial (erupia aspirrii de clei), acuznd un sindrom de
oboseal cronic cu dificulti de concentrare, de memorie i iritabilitate.
La nivelul sistemului nervos instalarea atrofiei cerebrale difuze, precoce i ireversibil
(leucoencefalopatie) conduce la o mare diversitate de manifestri (ataxie, parkinsonism, nevrite de
nervi cranieni i periferici - tulburri de auz, parestezii, neuropatie optic progresiv asociat cu cea
oculomotorie, cu opsoclonus, dismetrie ocular, diplopie, hipoosmie - avnd ca mecanism i atrofia
mucoasei nazale - dar i afectarea funciilor cerebrale superioare - tulburri cognitive, de atenie,
de memorie, de percepie, halucinaii, delir, epilepsie temporal, scderea IQ-ului progresiv, com
- n special la copii, precum i posibilitatea precipitrii unor psihoze), cu dificulti de diagnostic
diferenial.
Afectarea pluriorganic este regul n uzul cronic, tulburrile cardio-vasculare (aritmii cu
risc de stop cardiac prin creterea sensibilitii la catecolamine endogene), tulburri hepatice de
diverse intensiti i sub forma a diverse entiti anantomo-patologice, renale (cu acidoz tubular),
rabdomioliz, asociind n mod curent grade variabile de inhibiie hematopoetic (predominant pe
seria hematic) (punndu-se n discuie i posibilul rol n etiologia unor leucemii), la care se adaug
methhemoglobinemie i procente crescute de carboxihemoglobin prezente constant. La toate
acestea se poate supra-aduga toxicitatea aditiv a componentelor metalice din aceste substane
(cupru, zinc, plumb, metale grele) encefalopatia benzinei cu plumb tulburri cognitive (atenia
238
vizual, spaial, memoria de recunoatere, nvarea), tremor, halucinaii, nistagmus, ataxia,

convulsii i deces.
Decesul se datoreaz depresiei respiratorii, aritmiilor maligne, asfixiei, sufocrii datorit
fixarii pungii pe cap i incontienei consecutive drogului, aspiratului de coninut gastric n cile
respiratorii asociat distoniei laringo-faringiene, traumatismelor consecutive cderii.
n intoxicaia cu dicloracetilen apar selectiv leziuni ale nervului trigemen; abuzul cronic
de N2O protoxid de azot (gaz ilariant) folosit n special n stomatologie, dar i anestezic de uz larg
(singurul gaz anorganic folosit ca anestezic), evolueaz cu polinevrite i mielopatie (asemntor
hipovitaminozei B12) i ideaie paranoid reversibil, senzaie de levitaie, stare confuzional,
dar i methemoglobinemie; uzul cronic sau doze mari pot conduce la leucopenie i anemie tip
megaloblastic prin inactivarea vitaminei B12, neuropatie n expunerea cronic. Pot fi gsite
degerturi ale buzelor i limbii dac este inhalat direct din cilindrii de stocare cu emfizem i
pneumomediastin.
Are aciune asfixiant nlocuiete oxigenul n gazul inhalat, rezultnd hipoxie.
Amyl i butyl nitrit (comercializat sub forma unor mici fiole poppers - denumire ce vine
de la zgomotul ruperii gtului fiolei -, rush, satans scent sau gsindu-se n compoziia unor
odorizante de camera, cu miros dulceag ce ns devine neplcut n timp), introdui nc din 1880
n tratamentul anginei pectorale datorit proprietilor vasodilatatoare i de relaxare a musculaturii
netede, capt n ultima vreme o faim tot mai mare de drog orgasm expander mai ales n
comunitile de homosexuali, asociind relaxarea sfincterului anal (cu senzaia de abandon slbatic,
bufeuri, palpitaii, ameeli), dar i datorit modificrilor n percepia i trirea timpului. O mare
parte din consumatori nu apreciaz ca plcute efectele acestuia (ameeli, cefalee, vedere nceoat
datorit creterii presiunii intraoculare, palpitaii, grea, tuse, dispnee, senzaia de arsur nazal,
senzaie de cldur i chiar sincop). De asemenea au fost raportate cazuri de methemoglobinemie
la pacieni de deficit genetic de methemoglobin-reductaz, dar i cazuri fatale dup ingestia per os
la persoane normale.
4. Halucinogenele
n aceast grup snt incluse substanele ce au ca efect aciunea psihodisleptic asupra
sistemului nervos, cu alterarea percepiei, dispoziiei i gndirii (n sensul reducerii sau anihilrii
contienei i funciilor cognitive), tipic fiind provocarea de viziuni, halucinaii sau iluzii (aciune
psihoactiv, psihomimetic, iluziogen, psihedelic).
Halucinogenele au fost considerate mult vreme ca fiind droguri metagnominigene, droguri
care produc clarviziune, conferind caliti telepatice, droguri psihedelice, care deschid spiritul,
iluziogene.
Cel mai frecvent iniierea consumului se face ca experiment, unii considernd halucinoza
extrem de disforic i renun la uzul substanei, iar alii apreciaz tririle, continund s-l mai
foloseasc, frecvent episodic, deoarece tulburrile cognitive i perceptive induse necesit repaus i
timp prelungit alocat exclusiv consumului.
Snt cunoscute peste 6000 de specii de plante cu aciune halucinogen, la care se adaug i
substane de sintez.
Cele mai cunoscute halucinogene snt LSD-ul (dietilamina acidului lysergic), DMT
(dimetiltriptamina) (extrasa dintr-o specie particulara de gazon, cu efecte foarte puternice, mind
blowing) - nrudite cu 5-hidroxitriptamina, mescalina (3,4,5-Trimethoxyphenethylamine), cu
structur chimic asemntoare catecolaminelor- extras din cactus peyote, (cactus relativ uor de
recunoscut, fiind lipsit de ace) Echinocactus Wiliamsii, Anhalonium Lewinii, psilocybina extras
239
dintr-o ciuperc, numit de vechii azteci (din teritoriul actual la Guatemalei) teonanacatl - carne
de zeu, cannabisul, nutmeg (nucoar Myristica fragrans), Morning Glory din specia Datura,
denumit de azteci ololiuqui, derivaii indolici fenilalanina i triptofan, phenciclidina, nuca de betel
sau nuca areca (avnd efect euforizant i cauznd tulburri de percepie concretizate prin senzaie
de levitaie; larg folosit n India pentru capacitatea de a crete dispoziia, performanele i de a
socializa, dar i ca antialgic sau stimulant al digestiei - consumul este ntlnit la 24% din bolnavii
psihici din aceast ar) i parial, cocaina.
LSD - dietilamida acidului lisergic
n cazul LSD-ului, administrat ca tablete, sub form
lichid sau hrtie imprimat - abibild (de obicei mai multe
doze pe aceeai hrtie book, carte), dar i prin picurare
pe zahr cubic, excepional transcutan, n doze de 0,5-2
micrograme/kg.
Efectul dureaz 6-12 ore (timp de pn la 3 ore),
manifestndu-se ca o tensiune psihic iniial, nlocuit de
relaxare i defularea emoiilor (alternan rs nestpnit - plns), durnd
1-2 ore, ulterior aprnd tulburrile de percepie: obiectele par c se
contopesc i se mic ritmic, cu iluzii i halucinaii predominant vizuale,
groteti, n albastru-verde, dar i halucinaii geometrice (de unde i
denumirea de orange cubes dat LSD-ului), predominant la periferia
cmpului vizual, cu senzaia dezintegrrii extremitilor, percepia
unor micri inexistente, urme diafane, estompate, lsate de obiectele
n micare, culori vii n flashuri (rainbow - curcubeu), percepia de
obiecte n micare n cmpul vizual ce apare reticulat, umplut cu puncte vibratorii, aeropsia -vede
aerul, fiind considerat specific. Percepiile calopsice - obiectele apar nfrumuseate sau mai
luminoase, asociaz tulburri de percepie a timpului ce pare c trece mai greu, labilitate emoional
(durnd circa 3-4 ore), comportament asociat ideei de invulnerabilitate (cu risc autodistructiv),
dezintegrarea ego-ului (halucinoza halucinogen) cu teama de a nu nnebuni, sinestezii (inversarea
perceptiilor vede sunete, aude culori), distorsionarea schemei corporale, emoii neobinuit de
intense, reflecii introspective cu inspiraii filozofice i revelaii mistice, finalizndu-se printr-un
somn profund (yen sleep) i astenie rezidual marcat.
Hoffmann a descris aciunea LSD-ului LSD 25, denumit astfel pentru c l-a obinut la
al 25-lea experiment - ca debutnd cu o ameeal asociat unei anxieti moderate, nlocuite de
distorsiuni vizuale, dorina de a rde, iluzii, halucinaii, predominant vizuale, sinestezii (vede
sunete, aude culori), trirea unor senzaii extreme de teroare, depresie, panic, suprapuse unei
hiperexcitabiliti simpatice, cu tahicardie, hipertensiune, transpiraii, midriaza, tremor, dizartrie
[136].
Tardiv, pn la sptmni de la ultima administrare, totui rar, se citeaz apariia unor
episoade de flash-back - tulburri de percepie persistente retrite dup oprirea consumului,
cu apariia spontan i tranzitorie a acelorai senzaii din timpul intoxicaiei [137]. Acestea snt
mai frecvent precipitate de stress emoional, deprivare senzorial (ofatul n decor monoton),
consecutiv consumului de alcool, amfetamine, cocain, marijuana, a unor tablete antigripale ce
conin efedrin sau cu ocazia unor traume psihice, sau chiar de efortul fizic.
Nu este cunoscut un sindrom propriu-zis de sevraj la LSD, notndu-se n consumul intens
240
ndelungat tulburri psihice cu creterea agresivitii, decdere fizic i risc suicidal mare. De
asemenea nu au fost raportate decese datorate unor supradoze de LSD.
PCP - phencyclidina (phenylcyclohexyl piperidina)
Aparut n 1950 ca un anestezic general Sernyl - extrem de promitor (datorit absenei
depresiei cardio-respiratorii caracteristic celorlalte anestezice), PCP a fost rapid nlturat din
uzul medical uman datorit efectelor reziduale severe: somnul intranaestezic linitit este urmat de
o perioad pseudocatatonic, cu facies imobil masc inexpresiv, gura deschis, privire fix,
postur rigid cu flexibilitate ceroas, pacienii aprnd disociai de mediu, de unde i clasificarea
PCP-ului ca anestezic disociativ. Aceste efecte snt urmate de agitaie psihomotorie i episoade
halucinatorii persistente (pn la 10 zile), (se remarc numeroase elemente similare schizofreniei
catatonice!).
n prezent este folosit n uzul veterinar, n medicina uman fiind nlocuit de Ketamin,
dar dup 1970 a cunoscut o explozie a consumului ilegal ca drog halucinogen (singur - angel
dust, devil dust, crystal, cyclon wet, killer weed sau n combinaie cu marijuana, surfer,
crazy Eddie, purple rain, PeaCePill, DOA dead on arrival), datorit uurinei obinerii din
precursori banali - cianuri, piperazin, ciclohexanon - fr a necesita echipamente deosebite,
datorit potenei mari a substanei - 5 mg/doz, precum i datorit efectelor extrem de puternice,
deosebite, ndelungate - timp de njumtire de 20 de ore - i rapid instalate, fr a ignora preul
de doar 3 $ doza.
Administrare: pe orice cale - oral, prizat, fumat (igrile snt numite kool, sherm, lovely
sau stick) sau intravenos, frecvent asociat cu alte droguri (cu marijuana preparat cunoscut n
argou ca love boat, cu crack - tragic magic), avnd efecte complexe, aparinnd i substanelor
stimulante, i depresante, i halucinogene i analgezice, corelate i cu doza administrat.
Efecte: administrarea unei doze uzuale, este urmat de un sindrom de hiperactivitate cu
agitaie psihomotorie i agresivitate, hipersenzorialitate auditiv, halucinaii vizuale, distorsiuni
ale percepiei timpului, extravagane comportamentale, euforie sau fric terifiant de moarte.
Examenul clinic indic hipertermie, transpiraii, chemozis, hipertensiune arterial, tulburri de
coordonare motorie, micri repetitive, dizartrie, sialoree, nistagmus, hipertonie muscular ce
poate merge pn la rigiditate, hipoestezie algic, hiperacuzie, masc facial, tulburri de schem
corporal, depersonalizare.
n absena unei anamneze atente i riguroase (oricum dificil n contextul clinic confuzie,
comportament pseudo-ebrios) diagnosticul devine dificil, mai ales c intoxicaia cu PCP nu este
bine implementat n experiena medicilor, iar simptomatologia poate aprea i la timp ndelungat
de la consum, asociat unor teste toxicologice negative, cea mai frecvent confuzie fcndu-se cu
schizofrenia.
La doze mari pot aprea pusee de hipertensiune arterial, accidente vasculare cerebrale,
hipertermie malign sau status epileptic. Capacitatea analgetic anestezic explic incidena
crecut a cazurilor de automutilare din cadrul strilor agresive induse.
Uzul cronic, la aa-ziii cristalizai, va conduce la tulburri grave de gndire, memorie,
hiporeflexivitate, depresie i impulsivitate.
Ketamina
Anestezic injectabil, cu tendina curent de a fi eliminat din uz, rmne extrem de popular
n medicina veterinar. Ca drog are o rspndire limitat (special K, vit Kat, cat valium),
prezentndu-se ca o pudr alb (fiind obinut prin uscarea formelor injectabile fie liber, fie n
241
cuptorul de microunde) sau lichid, fiind fumat (de obicei amestecat n igrile de marijuana),
inhalat sau injectat intramuscular, cu efecte halucinatorii, dream-like, la doze mari (concentraii
sanvine mai mari de 10 mg/l) asociind incoordonare motorie, hipertensiune arterial, midriaz,
inhibiie respiratorie, amnezie, tulburri ale memoriei verbale n special ce persist pn la 3 zile de
la consumul recreaional, delir [138].
Cnepa indian
Considerat cel mai rspndit drog, existnd circa 300 de milioane
de consumatori constani, cnepa indian este cultivat i pentru fibre
(folosite n industria textil) i semine (pentru obinerea de uleiuri
industriale). Cannabis sativa, este o plant anual, cu maturizare n
circa 12 sptmni, cu foliole lungi, nguste, zimate, aezate n evantai,
fiecare tij avnd 5-7 frunze lucioase i lipicioase, cu suprafaa acoperit
de periori. Planta conine peste 400 de componente chimice cu aciune
pe sistemul nervos, cele mai importante fiind canabinoizii (peste 60 de
tipuri), i n special delta 9 tetrahidrocannabinol (THC), component
cu proprieti halucinogene, dar i canabidiolul CBD lipsit de aceste
proprieti, dar care poteneaz efectele THC-ului.
n scopul drogrii se folosesc toate prile plantei, administrate
prin fumat - igri artizanale (marijuana - joint, grass - iarba, weed buruian, pot, puff, spliff, petarde) (coninnd 0,5-1 g de materie vegetal, corespunznd la 5-20 de
mg de THC), influorescena conine o cantitate mai mare de THC dect frunzele (bhang) (coninnd
o cantitate dubl de THC). Din componentele
plantei femele se obine o rezin - haiul,
(aceasta este secretat de ctre plant ca un
nveli de protecie al influorescenelor i
frunzelor mpotriva secetei). Rezina se poate
aduna i direct de pe plant prin raclare,
obinndu-se haiul de culoare negrumaroniu, deseori prezentndu-se sub form
de pachete paralelipipedice prin amestecare
cu diveri liani cear, clei, coninnd pn
la 8-12% THC, sau se poate obine un extract,
uleiul de hai, hai lichid, solubil n lipide,
lichid vscos, roietic, maroniu sau verde,
coninnd 25-60% THC, ce este folosit ca adaos pentru celelate forme de consum.
Marijuana se prezint ca particule vegetale, asemntoare cu
oregano, avnd culori variind de la verde-maroniu pn la auriu, tipic
vnzndu-se n mici pungulie de plastic, ipl. Se consum ca butur
sau mncat (rar), frecvent prin fumat, lsnd un miros de paie arse,
dulceag, descris chiar i ca fiind greos (din piroliz rezultnd i alte
substane psihoactive, ele nsele avnd potenial de creare a dependenei,
n afara THC), o igar, joint-ul, (relativ uor de recunoscut datorit
mrimii mari, atipice, cu capetelor rsucite i hrtiei ordinare din care
snt confecionate) elibernd circa 5-15 mg de THC (din care n funcie
de tehnica folosit aspirarea profund, apnee ct mai prelungit - este
242
disponibil pentru absorbie un procent de pn la 50%), cu timp de njumtire ridicat, 7 zile,

fcnd detectabil consumul antecedent cu 4-6 zile (n medie 2-3 zile pentru o igar - n urin, i
circa 6 ore sangvin), i chiar 60 de zile la consumatorii cronici (datorit liposolubilitii THC, cu
acumulare n esutul gras i eliberare treptat, precum i datorit cuplrii cu proteine serice).
Efectele marijuanei, considerat un halucinogen puin potent, se manifest la 30 de minute
(mai rapid prin fumat dect pe cale oral), cu maximum atins la 2 ore de la administrare, cednd la
circa 4 ore de la consum, manifestndu-se ca o beie, oarecum asemntoare intoxicaiei alcoolice,
cu excitaie euforic, expansiv, de fericire intim, eventual frivolitate, cu supraactivitate psihomotorie, cu tulburri ale memoriei de scurt durat, de fapt existnd o disociere ntre judecat,
nealterat, i controlul faptelor ce este diminuat. Starea de relaxare asociaz tulburri de percepie
a timpului, ce pare c se scurge mai greu, precum i o apreciere eronat a distanelor, ce par mrite.
Urmeaz o stare de tandree comunicativ, sugestibilitate ridicat (auto sau heterosugestie, cu
direcionare benefic dragoste aproape mistic fa de semeni sau negativ ur intens),
ilaritate, impulsivitate, uneori cu atacuri agresive. Faza extatic asociaz extazul interior (kif
repaus prefericit la musulmani) i o neputin fizic marcat, abulie. Se instaleaz la doze mari,
treptat, o stare confuzional, atacuri de panic i disforice, cu rs inadecvat, cu dezorientare
temporo-spaial, hiperestezie senzorial cu iluzii vizuale intens colorate i halucinaii liliputane
animate (extaz oniric), putnd conduce spre depersonalizare (dedublare frecvent), paranoia i delir
sau precipitarea unor tulburri psihice. Urmeaz o stare depresiv cu somn lipsit de perioadele
REM la trezire trind o stare de proast dispoziie, astenie i amnezie [139].
Examenul clinic evidentiaza: chemozis, transpiraii, rcirea extremitilor, uscciunea
gurii, greuri, hipotensiune ortostatic, tahicardie (semn la care apare foarte rapid toleran), cu
riscul precipitrii anginei pectorale, scderea forei musculare i a coordonrii motrice, creterea
apetitului (n special pentru srturi-junk food) i scderea presiunii intraoculare (eficacitatea
n tratamentul glaucomului este inferioar altor produse farmaceutice).
Datorit efectelor antiemetice, mai ales postchimioterapie, similare proclorperazinei, dar
inferioare metoclopramidului, dar i datorit efectelor euforizante, de cretere a apetitului i scdere
a manifestrilor diareice, exist cereri de legalizare a administrrii n cazul bolnavilor oncologici
sau cu SIDA. Recent au debutat studii ce abordeaz rolul tetrahidrocanabinoizilor (extrai din
marijuana sau de sintez cu administrare oral drobinol - Marinol sau nabinol Cesamet, 2,5 mg
de 2 ori pe zi) n tratamentul sclerozei multiple sau n traumatismele mduvei spinrii.
Consumul cronic conduce la apariia de rinite, laringite, bronhopneumopatie cronic
obstructiv (coninutul n gudroane i particule solide TAR - al igrilor de marijuana este
mult mai mare dect cel al igrilor cu tutun se consider c 3 igri ce marijuana au riscurile
pulmonare a 20 de igri de tutun), ce conduc n timp la scderea capacitii vitale respiratorii. n
1990 un studiu efectuat n SUA a artat o inciden de 10 ori mai mare a malformaiilor fetale la nou
nscuii din mame consumatoare de marijuana. Consumul de marijuana contaminat cu specii de
Aspergillus - destul de frecvent determin aspergiloz pulmonar.
Sevrajul este de intensitate mai mic dect la alte droguri, manifestndu-se cu insomnie,
iritabilitate, grea, diaree, anorexie, hipertermie, mialgii, tremor, nistagmus, n general rapid
depit i nu necesit un tratament specific.
Mescalina (peyote, peyotl, mezcal)
Peyote (dup numele aztec peyotl), este un cactus mic (Lophophora williamsii), fr
epi, originar din Mexic i sudul Statelor Unite (Texas). Mugurele germinativ, de culoare gri,
asemntoare cu o ciuperca (denumit nasture de peyote sa de mescal) conine nou alcaloizi dintre
243
care mescalina este principalul element activ).

Acest mugure este uscat i consumat fie ca atare fie de praf introdus n capsule. Mescalina
altereaz percepia, producnd halucinaii n culori vii, perturbarea percepiei timpului, anxietate.
Nu determin obinuin, dar folosirea n doze mari poate avea efecte toxice (greaa, depresie
respiratorie).
Peyote a fost folosit nc din perioada preColumbiana n cadrul unor rituale religioase. Unii
etnologi considera ca Peyote este singura plant care a
generat un cult religios (peyotism). Peyotismul este cea
mai important religie iniiat, organizat i condusa de
locuitorii originari ai Americii.
Membrii acestei religii mprtesc convingerea c
peyote este o planta sacr plasat pe Pmnt de Dumnezeu
nsui pentru a ajuta oamenii; este un instructor divin i
un panaceu, oferind celor alei un canal de comunicare
direct cu Dumnezeu i Isus. nvmintele acestui cult cu toate c n cea mai mare parte nvluite
de mister, consider alcoolul un ru, familia sfnt, pmntul i toate produsele naturii sacre,
necesitnd respect i protecie.
5. Excitantele
Aparinnd grupului psihoanalepticelor (antidepresive, psihotone, timoleptice,
neurostimulante), substanele euforizante, uppers, au drept principal caracteristic creterea
tonusului psihic.
Amfetaminele se prezint sub diverse forme, de la comprimate filmate, pn la pulberi cu
culori variind de la alb, alb-murdar i pn la roz, cu miros specific uneori, (ice se prezint sub
form cristalin, inodor, translucid sau cu irizaii glbui, asemntor zahrului candel, fr miros,
ceea ce o face extreme de greu detectabil la granie), sruri cristaline sau lichid clar, amfetaminele
se administreaz singure, sau mai frecvent asociate cu opiode sau marijuana, prin fumat, dar i oral
frecvent adugat n paharele cu buturi rcoritoare, i ca metod de disimulare, inhalat prin
nclzire pe folie de aluminiu, prizat sau injectat.
Aciunea lor este psihotonic, anorexigen (cu scdere marcat n greutate n uzul cronic)
i simpatomimetic, cu hiperactivitate psihomotorie (de aici i preferina ctre aceste droguri n
scop de dopaj), senzaia aparent de cretere a performanelor mentale - idei profunde - i fizice,
scderea apetitului, creterea interesului sexual. Administrarea intravenoas are un efect imediat de
extaz absolut, flash de imens plcere.
Simptomatologia datorat efectelor simpatomimetice, indirecte, se concretizeaz prin
transpiraii, hipertermie, tahicardie, hipertensiune arterial, aritmii cardiace, midriaz, diaree,
dureri abdominale. Efectele stimulatorii psihomotorii frecvent ntlnite snt agitaie motorie,
diskinezie, tremor, ndeprtarea i ntrzierea oboselii, logoree, insomnie, dezorientare,
impulsivitate, indiferen la stimuli dureroi, sete intens. Tolerana se dezvolt extrem de rapid,
ceea ce conduce la creterea progresiv a dozelor n scopul atingerii acelorai efecte, atingnduse niveluri toxice la care apar hipervigilena, idei paranoide (parazitoze), agresivitate, stereotipii
motorii i mentale, bruxism, halucinaii, predominant tactile (formicaii), uzul cronic putnd
conduce spre psihoze organice cu ideaie de persecuie i rspuns agresiv consecutiv, rareori sindrom
Tourette; de asemenea exist posibilitatea precipitrii unui infarct miocardic acut, a diseciei de
aort, a hemoragiilor subarahnoidiene, a acidozei metabolice consecutive metabolismului accelerat
244
i hipertemiei, sau n timp, a apariiei vasculitei, predominant cerebrale, a caexiei [132].

Toxicitatea cardio-vascular a amfetaminelor este mediat catecolaminic, concretiznduse n spasme coronariene, cardiomiopatie cu fibroz disecant interstiial, cu sau fr infiltrate
mononucleare.
Suprastimularea motorie poate conduce la rabdomioliz, dar care poate aprea i drept
consecin a aciunii toxice directe pe miocit sau n cadrul hipertermiei.
Sevrajul la amfetamine este precoce, relativ sever, cu depresie altern cu perioade de agitaie
extrem, oboseal i hipersomnie, hiperfagie, anhedonie. Sevrajul la alte stimulante ncepe la 1-5
zile de la ntreruperea administrrii, atinge maximum n 1-3 zile i dispare n 1-3 sptmni. Nu
pune n primejdie viaa.

Ecstasy - 3,4 Methylenedioxymethamfetamin - MDMA
Substan de sintez derivat de amfetamina (cunoscut ca XTC, Adam, Eve, playboy,
pink, lovers speed, clarity, Es, Doves, Rhubarb & Custard, Disco burgers), a aprut pe
piaa ilegal a drogurilor la nceputul anilor 80 ca o ncercare de eludare a legislaiei (nefiind nc
inclus la acea dat pe lista substanelor interzise), dei fusese sintetizat nc din 1914., (sintetizat
de Merck n 1914 ca anorexigen, redescoperit de armata n anii 60 ca stimulant, folosit de psihiatri
pentru a ajuta pacienii s se exprime).
Aparinnd club drugs, consumat cu
preponderen n cluburile de muzic tehno,
rave i house, se prezint sub forma a doi izomeri
optici distinci, cu aciune diferit, izomerul
dextrogir avnd activitate halucinogen, LSDlike (prin creterea eliberrii de serotonin, cu
poten mai mic dect cea a mescalinei), iar cel
levogir are activitate stimulant, amfetaminelike, prin eliberare de dopamin, responsabil
de simptomatologia extrapiramidal. Ofer
o senzaie de poten, de absen a oboselii,
ceea ce conduce la eforturi fizice prelungite,
de exacerbare a comportamentului ludic
(dans frenetic pn la epuizare), de cretere
a ncrederii n sine, de cretere a dispoziiei,
linite interioar, empatie, aparent cretere a capacitii de concentrare aa zisele 8 ore de sex
nebun, 3 cerebral i 5 fizic. La doze mari apar semne similare unei psihoze, cu halucinaii viu
colorate, confuzie, depresie, paranoia, tulburri de somn (cu creterea marcat a perioadelor de
somn REM).
Clinic se deceleaz hipertermie (consecin a vasoconstriciei cu scderea pierderii de
cldur, efortului fizic hiperactivitate fizic dar i expunere prelungit la temperatur ambiental
crescut, n cluburile dance), uneori de rang malign [140], mai ales n asociere cu alte stimulante,
chiar i cafein (asocierea de manifestri neurologice delir, stupor, convulsii are prognostic grav,
posibil chiar s trdeze un sindrom serotoninergic sau neurologic malign agitaie, mioclonii,
hiperreflexie, transpiraii, frison, tremor, diaree), hipertonie muscular cu trismus, bruxism,
rabdomioliz (cu dezechilibre electrolitice, insuficien renal, coagulopatie intravascular
diseminat consecutive), hipertensiune arterial (putnd precipita un infarct miocardic sau un
accident vascular cerebral), tahicardie, aritmii cardiace, transpiraii profuze (cu risc de deshidratare
245
i hiponatremie accentuat de ingestia de ap nemineralizat) ce-l conduce pe utilizator la ingestia

unor cantiti mari de lichide, potenial indiciu de identificare a consumatorului.
Dup 4-8 ore de la consum apar oboseal sever, mers greoi, anorexie, bruxism, cu depresie
progresiv ce atinge maximum n 2 zile, disprnd la circa 5 zile de la consum, asociind tulburri
de concentrare.
Rar, au fost raportate cazuri de anemie aplastic i/sau purpur trombotic trombocitopenic.
Afectarea hepatic este frecvent ntlnit la consumatorii cronici, datorndu-se att toxicitii
directe, ct i creterii sensibilitii hepatocitare prin episoadele de hipertermie.
Mai apar acnee, i rar, rabdomioliz i CID i cel mai sever, tulburri de memorie evolutive
(consumul timp de 2 sptmni se manifest precoce cu tulburri de memorie vizual i verbal),
ce pot aprea chiar i la 7 ani de la consum.
- Asocierea cu alcool produce aritmii cardiace.
n prezent sunt folosite amestecuri de MDMA cu: DA metilendioxiamfetamina (love drug),
MDEA metilendioxietilamfetamina (Eve), 2-CB feniletilamina (Nexus), testosteron, cafeina,
paracetamol, efedrina.
Kath-ul
Provenind din planta Catha Edulis, drogul verde,
arbust asemntor celui de ceai, ce crete la altitudine, face
parte din cultura i viaa cotidian a musulmanilor din
Arabia de sud vest i Africa Oriental (Arabia, Yemen,
Somalia, Etiopia).
Frunzele sale, cu gust amrui intens, uneori fiind
amestecate cu semine de mac, sau chiar Coca-Cola pentru
a scdea senzaia dezagreabil, snt mestecate, avnd
efecte plcute, stimulante, euforice, datorate alcaloizilor
coninui n concentraii de 7 20%, n special ctina i
catinona. La nceput subiectul simte o stare de bine, de
absen a suferinelor, uit de griji i foame, euforia accentundu-se progresiv, cu o avalan de idei
i amintiri, cu uurin a gesturilor i vorbirii, putnd atinge manifestri de intensitate psihotic,
asociate tahicardiei, hipertensiunii arteriale, ileusului paralitic, anorexiei, stomatitelor i midriazei.
Pot aprea acte de bravur n amor, definitivate prin ejaculri spontane fr orgasm, consumul
cronic conducnd spre impoten. Efectele snt nlocuite de depresie, oboseal i insomnie [132].
GHB - gama hidroxy butyrate
Substan inclus n cadrul drogurilor recreaionale, cu aciune mixt, stimulant, sedativ
(n special pe centrul respirator), euforizant, stimulent a musculaturii i potenatoare a activitii
sexuale - afrodisiac, cunoate un boom al rspndirii i consumului n cluburile rave (Georgia
Home Boy, liquid ecstasy) n ultimul deceniu i datorit posibilitilor largi de sintez - din
precursori banali.
Iniial a fost folosit ca inductor anestezic, fiind abandonat rapid datorit numeroaselor
interaciuni cu celelalte anestezice i datorit reaciilor adverse, n Europa fiind indicat limitat n
tratamentul adjuvant al insomniei, narcolepsiei (scznd numrul episoadelor cataleptice, precum
i al halucinaiilor hipnagogice), dar i n tratamentul dependenei de alcool i opioide. GHB a fost
introdus n tratamentul dependenei de substan, n special n alcoolism, bazndu-se pe capacitatea
s de a scdea anxietatea, de a crete starea de bun dispoziie i, mai ales, de a reduce cravingul
246
pentru alcool, dar i n tratamentul adjuvant n sevrajul la alcool i n tratamentul dependenei de

heroin, metadon, benzodiazepine, cocain i cannabis.
GHBul i-a gsit un public aderent n slile de body-building unde este folosit ca dopant
n scopul creterii masei musculare (avnd efect de cretere a STH-ului i de ardere a depozitelor
lipidice), dar din pcate recent a cptat tristul renume de date rape drug, drogul violului (3%
din cazurile de viol facilitate de administrarea unei substane), facilitndu-l datorit uurinei de
administrare (lichid clar, pudr alb sau tablete extrem de uor dizolvabile n buturi alcoolice),
strii de euforie i relaxare indus victimei, scderii capacitii de opoziie i amneziei consecutive,
fcnd din victim un martor necredibil, nlocuind ketamina, lorazepamul, zopiclona, rohypnolul
i flunitrazepamul (evident alcoolul rmne preponderent 41% din cazurile de viol asociate unei
intoxicaii), droguri uzual ntlnite n nfrngerea rezistenei victimelor violurilor.
Clienii cluburilor dance l apreciaz pentru efectul euforizant iniial, dar i pentru relaxarea
muscular perceput ca plcut dup consumul de ecstasy.
Efectul apare n 10-20 de minute, meninndu-se circa 4 ore, n cazul dozelor mari, n
special n asocierea cu alcoolul, cu risc de greuri, vrsturi, vertij, hipotensiune, bradicardie,
hipotermie, hiporeflexie i mioclonii (agitaie i opoziie la stimulare, de exemplu la intubare orotraheal, descris ca un nottor ce se neac), chiar convulsii tonico-clonice, com de scurt
durat, existnd riscul decesului.
6. Sedative
Medicamente psiholeptice (deprimante), downers, sedative, hipnotice, anxiolitice,
neuroleptice, antiparkinsoniene, dei difer mult ca mecanism de aciune, ritm de absorbie,
metabolism, distribuie n organism, la o anumit doz i durat de uz, ele toate snt capabile s
produc efecte similare de intoxicaie i dependen.
Exista dou patternuri de dezvoltare a dependenei i abuzului.
n unul, persoana obine la nceput substana psihoactiv prin prescripie
medical pentru tratamentul insomniei sau anxietii, dar gradual crete doza i
frecvena de administrare, de la sine. Persoana continu s justifice uzul pe baza tratrii
simptomelor, dar comportamentul de cutare a substanei (unul dintre criteriile de baz
ale dependenei) devine remarcabil, iar subiectul poate merge la diveri medici cu scopul
de a obine suficiente provizii de substan. Tolerana, de asemenea, poate atinge niveluri
apreciabile, doze de 100 mg de diazepam ajungnd s produc o sedare redus. Pacienii
care continu s ia medicamente pentru o indicaie legitim, de exemplu anxietate cronic,
nu dezvolt de obicei simptome care s satisfac criteriile pentru dependen, ei nefiind
preocupai de procurarea substanei, iar uzul ei nu interfereaz ndeplinirea rolurilor
sociale i profesionale, uneori medicaia fcnd activitatea cotidian posibil n condiii
de normalitate. Totui, dezvolt dependen fizic n sens farmacologic, deoarece poate
rezulta un sindrom de abstinen la oprirea brusc a administrrii.
Un al doilea pattern de uz, mai frecvent, care duce la dependen, implic adolesceni
sau tineri care fac uz de substane obinute ilegal, avnd drept obiectiv iniial obinerea
unor senzaii plcute. De asemenea, aceste substane snt asociate frecvent cu opiaceele,
pentru a intensifica euforia sau pentru a contracara efectele stimulante ale cocainei sau
amfetaminei. Folosirea lor ca excipieni pentru alte droguri mai puternice (heroin,
cocain, amfetamine) poate conduce la instalarea dependenei independente de substana
de baz administrat.
247
Intoxicaia medie se traduce clinic prin incoeren ideo-verbal, alogie, labilitate

dispoziional, familiaritate inadecvat, intruzivitate, hipersexualitate, dizartrie, mers nesigur,
incoordonare motorie, nistagmus lateral, hipoprosexie, hipomnezie, momente de black out, cu
amnezia datelor i evenimentelor recente. Intoxicaia sever asociaz ideaie delirant, manifestri
halucinatorii, stare confuzional cu stupor, sopor, chiar com.
Sevrajul apare relativ precoce (6-7 ore de la ultima administrare), cu manifestri de intensitate
medie: tahicardie, transpiraii, greuri, tremor grosier al minilor, limbii i pleoapelor, iar la doze
zilnice mai mari de 100 de mg de diazepam pot aprea crize de grand mal la stoparea consumului,
reducerea activitii hipnice, disforie, anxietate, agitaie psiho-motorie, iluzii, halucinaii, ideaie
delirant, ce se accentueaz progresiv timp de 4-5 zile, cednd treptat n 2-3 sptmni.
Hipnoticele barbiturice
DML este de 1,5 - 3 g pentru cele cu aciune scurt, sau pentru fenobarbital de 10g. Se
instaleaz o faz precomatoas, de beie barbituric de circa 30 de minute, cu dizartrie, confuzie,
dezinhibiie, euforie, schimbare de personalitate, labilitate emoional, urmat de pierderea
cunotinei, cu somn anestezic superficial (rspunde la stimuli puternici, dup care readoarme),
calm, cu hipotermie, deprimarea respiraiei (hipoventilaie i scderea motilitii traheo-bronice
cu riscul bronhopneumoniei consecutive) i circulaiei (cu hipotensiune arterial sever), uneori
cu insuficien renal acut; la doze de 20 de ori mai mari dect cea terapeutic, pot aprea la ore
de la ingestie rigiditate, hiperreflexie, clonus, Babinschi pozitiv; se citeaz i apariia unor leziuni
buloase ale pielii cu necroza glandelor sudoripare.
Decesul se datoreaz edemului cerebral sever, colapsului vascular, insuficienei respiratorii
sau complicaiilor pulmonare, examenul anatomo-patologic identificnd cianoz, edem i staz
viscerale, bronhopneumonie, leziuni nespecifice hepatice, miocardice i renale, precum i resturi
de tablete n coninutul gastric [129].
Toxicomania (barbiturismul), implic, datorit instalrii fenomenului de toleran,
consumul unor doze cotidiene de 1,5 g, la care apar tulburri de somn, cu episoade de somn
paradoxal prelungite, cu vise agitate i coninut dezagreabil, tulburri mentale (datorate bradipsihiei,
hipomneziei, strii confuzive), tulburri de judecat, idei paranoide, nendemnare (aspect
ntng), ataxie, dizartrie, hiporeflexie, nistagmus, diplopie, strabism, tremor, acnee, parodontoz;
intensitatea extrem a acesteia este atins prin manifestri de rang psihotic (halucinaii vizuale,
confuzie sever, dezorientare, delir).
Sevrajul poate cuprinde manifestri uoare ca anxietatea, discret agitaie psiho-motorie,
anorexie i grea, dar se poate ajunge la vrsturi, hipotensiune, pirexie, tremor, dezorientare,
halucinaii, oarecum asemntor cu tabloul clinic din delirium tremens. Un semn sever i de
prognostic nefavorabil l reprezint crizele comiiale, datorate perturbrii pragului convulsivant al
sistemului nervos.
7. Steroizii anabolizani
Steroizii anabolizani snt considerai substane dopante (prin efect miotrofic, pozitivarea
balanei azotate, stimularea creterii n nlime, accelerarea calcifierii oaselor, scderea timpului de
recuperare, creterea eritropoezei) alturi de multe alte clase de substane, ca hormonii tiroidieni,
hormonul de cretere, somatomedine C, insulin like growth hormone, insulina, amfetamine, efedrin,
substane beta adrenergice, gamahidroxybutyratul, laxative, diuretice, opiod agonist-antagonist
(Nubain), eritropoietin. Unele scenarii, deloc fanteziste, apreciaz c deja se practic dopingul
genetic, constnd n manipulare genic, gene a cror exprimare este accentuat sau sczut, cu
248
sinteze anormal de mari de factori de cretere, cu scderea lipogenezei etc.

Sintetiznd, alaturi de anabolizante, substanele dopante folosite, obinem o clasificare util:
1. Stimulante
o amfetamine i efedrin au fost identificate n 3,3-3,9% din cazurile de dopaj
(stimuleaz SNC-ul, aparatul cardio-vascular, crete metabolimul acizilor grai i al
glicogenului) cresc rezistena, fora, scad timpii de reacie, scad oboseala, cresc tonusul
psihic, agresivitatea. Ca efecte adverse frecvente apar constant tahicardie, aritmii, palpitaii,
hipertensiune, nervozitate, iritabilitate, agitaie, insomnie, convulasii, hipertermie.
o cafeina concentraii urinare mai mari de 15 mg/l scade ameeala, crete rezistena
(doze de 3-13 mg/kg n cursele atletice de anduran), crete contractilitatea muscular,
stimulare central, crete eliberrile adrenergice, crete metabolizarea acizilor grai.
Ca efecte adverse frecvente apar constant tahicardie, aritmii, palpitaii, hipertensiune,
nervozitate, iritabilitate, diurez crescut cu risc de tulburri hidroelectrolitice.
2. Hormoni peptidici
o hormon de cretere- crete masa muscular i rezistena. Ca efecte adverse
apar comportament agresiv, depresie, psihoz, intoleran la glucoz, hiperlipidemie,
hipotiroidism, acromegalie, gigantism.
o eritopoietin crete hematocritul i concentraia eritrocitar de hemoglobin. Ca
efecte adverse apar deficit de fier, hipertensiune, convulsii, tromboze, accidente vasculare
cerebrale sau coronariene prin creterea vscozitii sangvine.
o gonadotrofin corionic crete secreia de testosteron i stimuleaz reluarea
secreiei celulelor Leydig, suprimat dup administrarea de doze mari de hormoni
androgenici. Frecvent apare ginecomastia.
o corticotrofin stimuleaz secreia suprarenalei. Ca efecte adverse apar hipertrofie
cardiac, hipertensiune, retenie lichidian, tulburri electrolitice, sindrom Cushing,
insuficien adrenergic acut a oprirea brusc a administrrii.
o Gonadotrofine.
3. Beta-blocante mbuntesc performana n condiiile efortului anaerob cnd este
necesar control i calm, scznd tremorul i micrile involuntare, ca i prin efectul bradicadizant
favorizeaz posibilitatea efecturii tragerii ntre 2 bti cardiace tras cu arcul, tir. Frecvent apar
oboseal, letargie, bradicardie, hipotensiune, impoten, bronhospasm.
4. Alcoolul - n doze mici scade tremorul.
5. Beta2 agonitii este permis folosirea aerosolilor de terbutalin, albuterol i Salmeterol,
dar nu i pe cale oral sau injectabil efecte stimulante.
6. Diuretice folosite pentru a atinge greutatea categoriei prin pierdere lichidian, pentru
a realiza o diluare a urinei pentru a nu fi detectate alte substane. Acetazolamida este folosit
pentru a scdea efectele adverse ale pregtirii la altitudine, dar i pentru c scade eliminarea unor
substane. Apar tulburri hidro-electrolitice, deshidratare, crampe musculare, grea, tulburri ale
termoreglrii.
7. Ageni de mascare clasic, probenecidul ce scade eliminarea androgenilor, compui ce
prin alcalinizarea urinei scad eliminarea amfetaminelor cu rezultate variabile sunt folosii diveri
adulterani.
8. Droguri ilegale.
249
XV. SEROLOGIE MEDICO-LEGAL. EXPERTIZA MEDICO-LEGAL A FILIAIEI

Motive de solicitare a expertizei filiaiei
Cauze civile: stabilirea filiaiei fa de mam, fa de tat (paternitate).
Cauze penale: incest, viol.
Expertiza medico-legal a filiaiei parcurge mai multe etape de investigare succesive:
- serologic;
- dactiloscopica;
- antropologic;
- profil ADN.
Filiaia fa de tat: se solicit atunci cnd se constat neconcordana ntre tatl
biologic i cel juridic.

Tgada paternitii (pentru copilul nscut n interiorul cstoriei): n termen de 6
luni de la aflarea tirii: Aciune introdus de tat mpotriva copilului.
Se pleac de la urmtoarele prezumii legale de paternitate:
- copilul nscut n cursul cstoriei are ca tat pe soul legitim al mamei, i
- copilul nscut la cel mult 300 de zile dup desfacerea, anularea sau declararea nulitii
cstoriei, are ca tat pe fostul so, dac a fost conceput n timpul cstoriei i dac n acest
interval de timp mama nu a contractat o nou cstorie.

Stabilirea paternitii copilului nscut n afara cstoriei: n termen de 1 an de la
naterea copilului. Aciune introdus de mam n numele copilului mpotriva tatlui.
Un brbat poate fi exclus de la paternitate n 2 cazuri:
1. identificarea unei proteine la copil care lipsete att de la mam ct i de la tatl n
cauz (ex. copilul A, prinii O).
2. stabilirea faptului c lipsesc la copil genele ce ar fi trebuit s fie prezente prin
transmisie de la tatl n cauz. Posibiliti:
2a. cnd tatl e homozigot pentru o gen care nu apare la copil (ex. n sistemul Rh
tatl CC i copilul cc).
2b. heterozigot pentru gene care nu sunt prezente la copil (tata AB, copil O).
Excluderile n baza 1 i 2a se numesc de prim ordin (directe) n timp ce acelea pe baz 2a
de ordin secund (indirecte) i aceasta ntruct starea de homozigot nu este decelabil neechivoc ci
este o presupunere.
n mod uzual brbatul se exclude de la paternitate i nu i se confirma paternitatea.
Axiomatic dac o femeie este singur pe o insula cu 10 brbai din care 9 se exclud, cel de-al
10-lea va fi declarat tatl copilului ce se va nate chiar el dac nu este confirmat.
Filiaia fata de mam: se solicit atunci cnd copilul nu are certificat de natere
(nerecunoscut/nedeclarat/nenregistrat de ctre mam), cnd a fost pierdut/abandonat sau
schimbat/furat. Aciunea o introduce copilul n numele su mpotriva mamei.
Legile transmiterii ereditii
Legile Bernstein:
- un antigen poate apare la copil numai dac este prezent la unul dintre prini.
- dac un individ este homozigot pentru un antigen (ex. AA) acesta trebuie s apar
la toi descendenii lui.
Legile Lang:
- la progenii din prima generaie se manifest numai caracterul dominant
250
(uniformitatea hibrizilor din prima generaie);

- n a doua generaie apar i caracterele parentale recesive, care au fost estompate de
efectele genelor dominante n prima generaie.
Legile Mendel:

Legea puritii gameilor (legea segregrii caracterelor) se refer la un cuplu de gene,
adic la dou trsturi contrastante ale aceluiai caracter (trsturi allelomorfe). Alelele
unui cuplu de gene provenite de la parentali nu se amestec la progeni. La parentali ele
se gsesc n relaii de alelism, dar la progeni se segreg. n acest fel este posibil ca alelele
recesive s apar n doz dubl la progeni i astfel s se manifeste fenotipic. Aceasta permite
enunarea urmtoarelor principii de baz:
MM + MM = MM 100%
MM + NN = MN 100%
MM + MN = MM 50% + MN 50%
MN + MN = MM 25% + MN 50% + NN 25%

Legea asortrii (segregrii independente a caracterelor) se refer la mai multe cupluri
de gene. Conform acestei legi, transmiterea la progeni a trsturilor allelomorfe aparinnd
la dou sau mai multe caractere are loc pentru fiecare caracter n parte (independent unul
de cellalt). Astfel, progenul va primi dou alele pentru fiecare caracter, cte una de la
fiecare parental.
Motenirea trsturilor se face n funcie de hazard (de exemplu, se pot moteni numai alele
dominante sau numai alele recesive, sau numai o alel dominant i o alel recesiv).
Clasificarea sistemelor serologice folosite n filiaie
- Sisteme antigenice eritrocitare:
Grupe de snge majore: ABOH, Rh, MNSs.
Grupe de snge minore: Kidd-Cellano, Lutheran, Duffy, Lewis, etc.
- Sisteme enzimatice eritrocitare: creatinkinaza, fosfogluco-mutaza, esteraza D, fosfataza
acida eritrocitara, glucozo 6 fosfat dehidrogenaza, adenilat kinaza, glutamat priuvat transaminaza,
adenozindeaminaza, 6-fosfo gluconat dehidrogenza, pseudocolin-esteraza20, etc.
- Sisteme ale unor proteine serice: haptoglobinele (2 globulina21 cu 3 forme fenotipice I-I,
2-1, 2-2), grup specific component, hemoglobina, etc.
- Sistemul HLA.
- Alte sisteme: secretor/nesecretor, gusttor/negusttor.
- ADN.
Expresia fenotipic a unei gene se numete marker genetic. Ea se exprim sub form
de caliti biochimice, imunologice i morfologice. Calitile biochimice i imunologice sunt
determinate de o singur gen, pe cnd cele morfologice sunt poligenice, determinate de mai multe
gene, situate pe loci diferii.
Orice sistem folosit n stabilirea filiaiei (marker genetic) trebuie s aib 3 caractere:

transmitere mendelian.

prezente de la natere.

stabilitate pe parcursul vieii.
ansele de excludere n sistemele serologice pot fi sistematizate astfel:
20 Pseudocolinesteraza este prezent n ser spre deosebire de colinesteraza adevrat care se afl n eritrocit i jonciunile neuromusculare.
21 Haptoglobina are ca scop eliminarea din organism a pigmenilor de uzur hemoglobinici i a altor reziduuri.
251
ansele de excludere n sistemele serologice pot fi sistematizate astfel:

Sisteme
Sisteme ale antigenelor eritrocitare
MNSs
Rh
Kidd
Duffy
ABO
Kell
Lutheran
Sisteme proteine serice
GSC
Hp (haptoglobina)
PLG (plasminogen)
TF (transferina)
Pi (a1-antitripsina)
C3
Gm
Sisteme enzimatice eritrocitare
PGM (fosfoglucomutaza)
EAP (fosfataza acid eritrocitara)
GLO (glioxilaza)
EsD (esteraza D)
ADA (adenozin deaminaza)
AK (adenilatkinaza)
GPT (glutamat priruvat transaminaza)
6-Fosfogluconatdehidrogenaza (6-GPD)
Subtotal 1
HLA
Subtotal 2
ADN
Total
% anse excludere (Boorman K. 1985)
% anse excludere (KnightB. 1991)
32.1
28.0
18.7
18.3
17.6
4.5
3.7
32.1
28.0
4.5
4.8
17.6
3.3
3.3
30.2
18.1
16.3
15.4
25.6
-
14.5
17.5
14.2
6.5
31.1
23.4
18.7
9.7
4.5
3.7
97.3
90
99.6
14.5
21.0
18.4
9.0
4.5
4.5
19.0
2.5
93.0
90
99.0
99,9
99,9
Tabelul de mai sus semnific faptul c dac ar fi testai 100 de brbai ce nu sunt tai ai
copiilor n discuie la 97 dintre ei se poate face excluderea sub-total 1 (prin includerea sistemului
HLA un estimat conservativ ofer o ans de excludere de circa 99% - subtotal 2). Prin introducerea
tipajului ADN se poate obine o ans de excludere de 99.9% -total-.
Transmiterea caracterelor de grup n sistemul ABO.
Fenotip
Genotip
Descoperit de Landsteiner n 1901 (antigenele A, B) la care n
AA
1902 a adugat descoperirea AB. Antigenele apar pe eritrocit ncepnd
A
AO
cu luna 4 de viaa intrauterina dar titrul anticorpilor anti-A i anti-B
BB
stabil i elevat apare numai la 3-6 luni de la natere.
B
BO
Caracterele ABO sunt motenite prin intermediul a 3 gene
O
OO
alelice22 numite A,B i O. Gena O se considera tcut (mut) ntruct
AB
AB
nu are antigen pe suprafaa eritrocitului i nu exist antiser care s o
evidenieze; ea se manifest fenotipic numai dac se afl n doz dubl Fenotipurile ABO i genotipurile lor corespunztoare.
AA x BB AB (obligatoriu) la ambii printi;
Fiecare individ are n total 2
AA x BO AB, AO
AO x BB AB, BO
cromozomi ce poart alele A,B sau O, cte un cromozom de la fiecare
AO x BO AB, A, BO, OO
22 Alele, gene alelice= una, dou sau mai multe gene care determin caractere alternative i care sunt localizate la acelai locus pe cromozomi
omologi.
252
printi
Fenotip
Genotipuri
AA x AA
AxA
AA x AO
AO x AO
AA x BB
AA x BO
AxB
AO x BB
AO x BO
AA x AB
A x AB
AO x AB
AA x OO
AxO
AO x OO
BB x BB
BxB
BB x BO
BO x BO
BB x AB
B x AB
BO x AB
BB x OO
BxO
BO x OO
AB x AB AB x AB
AB x O
AB x OO
OxO
OO x OO
copii
Genotipuri
AA
AA si AO
AA, AO si OO
AB
AB si AO
AB, BO
AB, AO, BO, AB
AA, AB
AA, AB, AO, BO
AO
AO, OO
BB
BB, BO
BB, BO, OO
AB, BB
AB, BB, AO, BO
BO
BO, OO
AA, AB, BB
AO x BO
OO
Fenotipuri
A si O
A, B, AB, O
A, B, AB
A, O
B, O
A, B, AB
B, O
A, B, AB
A, B
O
parinte. Rezulta fenotipic 4 grupe ABO, adic

grupul A (fenotip A: genotip AA-homozigot,
genotip AO-heterozigot), grup B (fenotip
B-BB, BO), grup O (fenotip O: genotip OO
-homozigot), i grup AB (fenotip AB: genotip
AB-heterozigot) [141].
Nu
ntotdeauna
este
posibil
determinarea genotipurilor cuprinse n tabelul
alturat.
O privire de ansamblu asupra
posibilitilor/ imposibilitilor ce rezult
arat:
Prini
OxO
OxA
OxB
AxA
AxB
BxB
O x AB
A x AB
B x AB
AB x AB
Copii posibili
O
O, A
O, B
O, A
O, A, B, AB
O, B
A, B
A, B, AB
A, B, AB
A, B, AB
Grupuri imposibile
A, B, AB
B, AB
A, AB
B, AB
A, AB
O, AB
O
O
O
Ca o consecin a legii 1 a lui Bernstein enunat mai sus, copiii de grup AB nu pot proveni
din doi printi grup 0 i reciproc.
Mai putem aduga faptul ca mama unui copil AB nu poate fi niciodat de grup O i invers,
iar grupa tatlui nici nu se mai ia n discuie (situaie ntlnit la schimburile de copii n materniti).
Dac lum n considerare subgrupele A, (A1, A2, A3, Ax, Aend, Grup (fenotip) Genotip
Am, Ael), remarcm c cele mai puternice sunt A1 i A2 (A1 deine ntre
A1A1
800.000-900.000 situri de fixare fa de A2 160.000-440.000 sau A3 A
A1O
1
70.000-100.000, , Ael 100-400) la care A1 dominant fa de A2, ambele
A1A2
codominante fa de B, iar O recesiv fa de toate trei, se mai adaug
A2A2
A2
urmtoarele posibiliti:
A2O
n total rezulta 21 posibile
BB
Genotipuri Fenotipuri
combinaii
fenotipice. De exemplu din B
posibile
posibile la copil
BO
grupele A1 x B poate rezulta:
A1A1 x BB
A1B
O
OO
1
Antigenul A2 poate apare la A B
A1A1 x BO
A1B,A1
A
B
1
2
un copil la care unul din printi este A B
A1O x BB
A1B,B
AB
2
fenotipic A1, dac cuplurile parentale
A1O x BO
A1,B,A1B,O
sunt genotipic E: fie A1A2 x A1O, fie A1A2 x A1A2, dar nu i dac
A1A2 x BB
A1B, A2B
cuplul parental este A1A1 x A1A2.
A1A2 x BO
A1,A2,A1B,A2B
n cazuri rare, gena H lipsete (genotip Hh) i dei substana
precursor exist nu se formeaz substane antigenice dei genele ABO sunt prezente. n schimb,
aglutininele anti A, B, H sunt prezente. Aceast particularitate corespunde fenotipului Bombay
(Ch).
253
Himerismul este o stare genetic rar ntlnit la gemenii la care, datorit unor posibile
anastomoze vasculare, celulele deriv nu numai dintr-o singur linie zigotic distinct. Astfel ei
pot primi un implant de mduv osoas unul de la celalalt i astfel s prezinte un grup sanguin
majoritar (ex. O n proporie de 61%) i un alt grup sanguin minoritar (ex. A n proporie de
39%). Acest lucru este posibil i hemoliza in vivo nu apare datorit toleranei imunitare pe care o
manifest organismul fata de antigenele dobndite nainte de natere. Pn n 1985 se cunoteau 32
de cazuri de himere. Problema cea mai complicat este s se determine genotipul majoritar. Acest
aspect poate fi realizat prin determinarea grupului n saliv dac este secretor. Astfel ntr-un caz
prezena antigen H n saliv i antigen A n snge: genotipul majoritar era de grup O. Un alt aspect
interesant este faptul ca himerele secretoare pot secreta doar antigenele de grup care sunt parte ale
constituiei lor genetice.
Determinarea grupelor de snge n petele vechi nu se poate efectua prin teste de aglutinare
ntruct eritrocitele sunt lizate, prin metoda inhibiiei rezultatele sunt inconstante, nct metoda
eluiei rmne cea mai bun. Dup absorbia anticorpului pe materialul de testat se produce eluia
permindu-se ca s se obin reacii pozitive la o cantitate de doar 0,5-1% eritrocite (1 singur fir de
material de 2-5 mm lungime). Selecia special a antiserului folosit este ns esenial.
Activitatea antigenic n eritrocitele vechi scade imediat i se prelungete civa ani (maxim
14 ani dup unele relatri). Petele uscate rapid pstreaz activitatea mai mult timp dect cele ce
rmn mai mult timp umede (bacteriile prolifereaz n mediu umed ceea ce poate induce reacii fal
pozitive sau negative). M i N sunt mai labili dect A i B. Exist i o reactivitate ncruciat ntre
anti-N i M.
Rh, Fy, K, S, s sunt detectabili cteva luni.
Enzimele eritrocitare se denatureaz mai rapid dect antigenele eritrocitare (n cteva luni).
Haptoglobinele, antigenele Gm i Km i pstreaz activitatea cteva luni.
Sistemul secretor
Grupele de snge ABO pot fi detectate nu numai pe suprafaa eritrocitului ci i n alte
esuturi ct i n secreii (ser, saliv, sucuri gastrice, chisturi ovariene, sperm, fluid amniotic i mai
puin n sudoare, urin, lacrimi, bil i lapte uman).
Circa 76% din populaie este secretor pozitiv: acest contingent secret n afara secreiei
antigenelor grupelor de snge ABO i unele substane specifice.
S-a stabilit ca secreia substanelor specifice este controlat de ctre o pereche de alele Se i
se. Indivizii pot fi homozigoi SeSe, heterozigoi Sese i homozigoi sese. Cei care dein alela Se sunt
secretori.
Aceste persoane secret 2 substane distincte n secreiile amintite n afara antigenelor de
grup ABO: un glicolipid alcool-solubil (prezent pe suprafaa eritrocitului, n aproape toate celelalte
esuturi dar absent din secreii) i o glicoproteina hidrosolubil (aflat n toate secreiile). Astfel
secretorii grupelor ABO au n saliva n afar de antigenele A i B i antigenul H (secretate ca
glicoproteine hidrosolubile n glandele mucoase).
Serurile care conin aglutinina anti H aglutineaz mai puternic hematiile de grup O, mai
slab pe cele de grup A2, i cel mai slab pe cele ale grupelor A1 i A1B;
De fapt substanele specifice pot fi detectate prin tehnici specifice i sensibile la toi oamenii:
chiar i nesecretorii arata n urma tehnicilor de eluie reacii slab pozitive.
Pentru determinarea grupelor de snge din alte fluide dect sngele trebuie folosite n
paralel tehnici de eluie i de inhibiie i numai n cazul rezultatului identic, rezultatul se poate
considera corect. Nu trebuie uitat c bacteriile tind s se multiplice cu precdere n saliv i fluidul
254
seminal cel puin comparativ cu sngele (E.Coli poate fi cauza unui B fals pozitiv i mai puin a
unui A fals pozitiv).
La nesecretorii la care testele de inhibiie nu pot fi aplicate singurul test util este eluia
dar n acest caz rezultatele trebuie interpretate cu reinere. Trebuie avut n vedere i posibilitatea
amestecului se fluide biologice (snge i saliv, fluid seminal i vaginal). De exemplu tipajul unui
grup A secretor pe haine la o femeie violat poate exonera un violator O secretor (n acest caz A
poate veni din transpiraie sau fluid vaginal).
Tipajul grupului pe tamponul de secreie dup un contact sexual poate fi util dac se cunoate
grupul femeii i mai ales dac acesta este O (dac este AB nu se pot deduce informaii pertinente).
Tipajul grupelor pe fragmente de muchi sau de alt esut se face prin tehnici de inhibiie i
eluie. Necesita curirea esutului n metil-alcool i eter pentru a ndeprta substanele grase. Nu
trebuie uitat c E.Coli poate crea reacii fals pozitive mai ales la B i mai puin la A, ceea ce poate s
apar mai ales la cadavre aflate n submersie.
Tipajul grupelor de pe piele, unghii i par se poate realiza prin inhibiie eluie i aglutinare
mixt.
Circa 78% din populaia general sunt Lewis negativi (genotip Le), 22% Lewis + (genotip
Le). Genele Lele i Sese se segreg separat, nct numrul secretorilor este cam acelai cu cel al celor
Lewis - (cei care sunt Lea + nu secreta substane A,B,H).
Leb nu este produs de o gen separat ci rezult din interaciunea dintre Lea i genele H. De
fapt grupul Lewis nu este eritrocitar ci seric, iar dac n ser cantitatea de substane antigenice este
foarte mare atunci o parte se fixeaz suplimentar i pe eritrocit. Grupul conine glicosfingolipide n
plasma i secreta glicoproteine n saliva.
Posibilele fenotipuri sunt prezentate mai jos, corelat cu substanele ce se secret n fiecare
caz n saliva acestora.
Fenotip saliv
Le (a-b+): secretori
Le (a+b-): nesecretori
Le(a-b-): homozigoi lele, secretori
Le (a-b-): homozigoi lele, nesecretori
Coninut saliv
H,Leb, puin Lea
Mult Lea, deloc Leb sau H, puin Lec
H, deloc Lea sau Leb, puin Lec
Deloc H, Lea si Leb, puin Lec
Gene prezente
H,Se,Le
H,se,Le
H,Se,le
H,se,le
Exista i anticorpi Lewis anti-Lea i anti-Leb care de obicei apar mpreun i aglutineaz
eritrocitele, dar nu n aa msur nct s determine hemoliza la nou-nscui.
Sistemul Rh
Descoperit n 1940 de ctre Landsteiner i Wiener. Ei au imunizat porci de guinea i iepuri
cu snge de la Maccacus Rhesus i au obinut un antiser care aglutin nu numai eritrocitele de
Maccacus ci i pe cele ale circa 80-85% din populaia uman a New York-ului. Astfel au realizat ca
au descoperit un nou grup de snge.
Antigenele Rh apar n prima lun de via intrauterin, independent de celelalte sisteme.
Aglutininele naturale anti Rh apar numai prin izoimunizare (transfuzii cu snge Rh pozitiv la
persoane Rh negative sau la mame Rh negative imunizate prin sarcini de produsul de concepie Rh
pozitiv) [142].
Sistemul Rh are 3 perechi de gene alelice Cc, Dd, Ee pe cromozomul 1: pe locusul 1 sunt
localizate alelele Dd, pe locusul 2 sunt localizate alelele Cc i pe locusul 3 alelele Ee.
Astfel, pe cromozomul 1 se afl cte un membru din fiecare pereche, un locus putnd fi
ocupat de una sau alta din cele dou alele pereche. Genotipul este format din cele dou grupuri de
255
cte trei factori antigenici (motenii de la mam i de la tat), care se transmit n bloc.
Caracterele dup care se transmit factorii Rh sunt:
- caracterul antitetic prin care se nelege c lipsa unui factor impune prezena celuilalt
factor din aceeai pereche; prezena unuia din factori nu exclude prezena celuilalt din aceeai
pereche (de exemplu Cc);
- caracterul alelomorf conform cruia dac un parental are ambii factori ai unei perechi, la
descendent se transmite totdeauna numai unul din ei;
- fiecare individ are obligatoriu cel puin un factor din fiecare pereche (deci aceti factori se
transmit egal de la fiecare parental).
Rezulta 8 posibile haplotipuri: Cde, cDE, cDe, CDE, Cde, cdE, CdE, cde, 18 posibile
fenotipuri i 36 de genotipuri (dintre care 10 sunt negative: cde/cde/, Cde/cde, Cde/Cde, Cde/cdE,
Cde/CdE, cdE/cde, cdE/cdE, cdE/CdE, CdE/cde, CdE/CdE). Toate variantele n care apare alela
D sunt Rh pozitive Rh (D)+,; restul sunt negative Rh (d)-. Toi acetia cu genotipuri negative pot
induce apariia de anticorpi anti. D dac sunt stimulai cu antigen D i trebuie s primeasc snge
Rh negativ sau din genotipul propriu.
Persoanele Rh (D)+ pot fi homozigote (D/D) sau heterozigote (D/d), pe cnd persoanele Rh
(d)- nu pot fi dect homozigote (d/d).
Anticorpii anti-Rh pot distruge antigenele Rh (D).
CDe cDE
Sperma
CDe
TATA
CDe
MAMA
CDe cDE
Ovul CDe
cde
(haplotip)
Celulele
copiilor
CDe CDe
CDe cDE
CDe cde
DE cde
Putem sintetiza prin urmtoarele:

- antigenul unui copil (ex. D) provine obligatoriu de la unul din printi;
- din doi printi Rh negativi rezult obligatoriu un copil Rh negativ;
- din doi printi heterozigoi rezult copii heterozigoi;
- un copil heterozigot provine dintr-un printe obligatoriu CDE, n caz contrar
nvinuitul se exclude;
- dac mama este decedat, iar copilul n viat este cc se exclude nvinuitul CC;
- dac mama i copilul sunt Rh +, tatl nu are nici o ans de excludere pe acest sistem
deoarece poate fi DD sau Dd.
Sistemul MnSs
Sistemul MN a fost identificat de Landsteiner i Levine (1927), fiind propriu omului prin
cele dou gene alelomorfe i codominante MN. Antigenele apar n luna a doua de via intrauterin,
copiii n vrst de 4-6 luni avnd acelai titru ca i adulii.
Anticorpii anti-M i antiN apar prin imunizare i sunt anticorpi de tip IgG complet.
256
Grupul M apare n circa 28%, grupul N n 22% iar cel MN n 50%.

Transmiterea se face dup legile lui Mendel, adic:
MM + MM = MM 100%
MM + NN = MN 100%
MM + MN = MM 50% + MN 50%
MN + MN = MM 25% + MN 50% + NN 25% [143].
Nu s-au constatat dect extrem de rare i neimportante izoimunizari la antigenele M,N la
nou-nscut sau post-transfuzional.
Ulterior, Walsh i Montgomery (1947) identific sistemul Ss n care alela S este dominant,
iar alela s este recesiv. Locii MN i Ss ocup poziii adiacente pe cromozomul 4 i de aceea se
transmit mpreun.
Anticorpii Ss sunt numai de tip imun, aprnd consecutiv transfuziilor sau n urma
sarcinilor. Ei sunt anticorpi de tip incomplet IgG. Exista genotipurile SS, Ss, i ss cu o frecven
de apariie fenotipic de 11%, 44% i respectiv 45%. Spre deosebire de anti-M i anti-N, anti -S i
anti-s fiind active la 37C aglutineaz eritrocitele n proporie de 55% (anti-S) i 89% (anti-s) i sunt
responsabile att de manifestri hemolitice
Anti-M anti-N anti-S anti-s fenotip genotip
post-transfuzionale ct i dup natere.
+
+
+
MSs
MSMs
+
+
+
+
+
-
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
+
+
+
+
+
MS
Ms
MNSs
MNS
MNs
NSs
NS
Ns
MSMS
MsMs
MSNs, MsNS
MSNS
MsNs
NSNs
NSNS
NsNs
Antigenele MN, Ss prezint un

poliformism semnificativ de ras. Astfel, exist
gene complexe: MS, Ms, NS, Ns. Sistemul
MNSs este considerat ca fiind cel mai eficient
n expertiza filiaiei.
Putem sintetiza prin:
- dac ambii printi sunt homozigoti
de acelai fel rezult numai copii homozigoti de acelai fel;

- dac ambii printi sunt heterozigoti, pentru nvinuit nu exist nici o sans de excludere;
- nvinuitii MN nu au nici o sans de excludere;
- antigenele M i N nu pot apare la un copil dac nu exist la cel putin unul din printi;
- dac un copil este NN (MM) iar printii NN, MN se exclude tatl MM (respectiv NN);
- mama MM (sau NN) nu poate avea un copil NN (respectiv MM) indiferent de fenotipul
tatlui.
Alte sisteme eritrocitare
Sistemul Kell-Cellano (Coombs et al. 1940). Iniial, s-a crezut c este format numai din doi
factori: Kell (n funcie de care persoanele se difereniaz n K+ i K-) i Cellano (k, n funcie de
care persoanele se difereniaz n k+ i k-), cei doi factori fiind alelomorfi i antitetici. Antigenul
K se transmite dominant i autosomal. Kell pozitiv cu genotipuri KK circa 0.2% i Kk circa 10%
populaie i Kell negativ cu genotip kk n circa 90%.
Pe acelai locus s-au evideniat ulterior circa 20 alele care dirijeaz i sinteza altor factori
aparinnd aceluiai sistem. Prin analogie cu sistemul Rh, n sistemul Kell-Cellano antigenul pare a fi
sub controlul unor gene strns linkate, factorul K fiind comparat ca putere antigenic cu factorul D.
n practica filiaiei se folosete sistemul Kk, dar sistemul n sine nu este considerat suficient
de selectiv.
Sistemul Duffy (Cutbush & Chanarin 1950). Iniial s-a descoperit antigenul Fya (Duffy +)
257
determinat de alela Fya la circa 65%. Anti-Fy s-au dovedit a putea induce reacii hemolitice letale.
Ulterior s-a identificat i antigenul Fyb (alela Fyb) al cror anticorpi nu induce reacii hemolitice
cunoscute [144].
Ulterior s-a identificat i fenotipul Fy (a-b-), alela
Fenotip
genotip
Rata apariie
Fy foarte frecvent la negri i rar la albi. Astzi se tie c
Fy (a+b-)
Fya Fya
17%
exist 2 tipuri de Fy unul (Fy) comun pentru negrii
Fy (a+b+)
Fya Fyb
49%
(negrii africani 90%, negrii New-York-ezi 80% i sub 3%
b
b
Fy(a-b+)
Fy
Fy
34%
la europeni) iar cellalt Fyx la populaia alb. Fenotipul Fy
(a-b-) mai apare i la yemeniii evrei n timp ce la japonezi. Fenotipurile si genotipurile Duffy
Coreeni i eschimoi se ntlnete o mare frecven a alelei
Fya.
Fenotipul Fy (a-b-), caracteristic negrilor, prezint alela Fyo, n locul alelei Fya Fyb. Persoanele
cu un astfel de fenotip nu formeaz anticorpi anti Duffy dup transfuziile cu snge avnd hematii
Fya sau Fyb.
La populaia alb genotipul FyFy este foarte rar. Atunci cnd el este prezent apar anticorpi
anti-Fy3 dup transfuziile cu snge coninnd hematii Fya i Fyb. Aceasta constituie diferena
genetic principal ntre cele dou populaii. Se pare c frecvena mare a factorului Fy la negri s-ar
datora expunerii n timp a generaiilor la malarie. n acest sens, s-a artat c antigenele Duffy sunt
receptori pentru Plasmodium vivax, spre deosebire de hematiile Fy (a-b-).
De asemenea s-au mai evideniat antigenele Fy3, Fy4, Fy5, al cror rol n paternitate nu a
fost stabilit.
Sistemul Kidd (Allen, 1951). Antigenul este Jka iar anticorpul anti-Jka potenial hemolitic.
Fenotipurile i genotipurile cunoscute sunt:
Din analiza genetica rezult c genotipic Jka poate fi att homozigot ct i heterozigot, pe
cnd Jkb este exclusiv homozigot [145].
Sistemul Lutheran (Callender & Race, 1946). Fenotip
Genotip
Rata apariie
a
a
Gena acestui sistem este localizat pe cromozomul 19, Jk (a+b-)
Jk Jk
26%
prezentnd dou alele: Lua si Lub. Lua se transmite Jk (a+b+) Jka Jkb
50%
b
b
dominant autosomal (Lutheran +).
Jk (a-b+)
Jk Jk
24%
Fenotipurile i genotipurile n sistemul Lutheran:
Fenotip
Genotip
Rata apariie
Din analiza genetica rezulta ca genotipic Lua Lu (a+b+) LuaLub
8%
poate fi att homozigot ct i heterozigot, pe cnd Lub este Lu (a+b-)
LuaLua
0.2%
exclusiv homozigot. Ca fenotipuri rare n acest sistem s-au Lu (a-b+)
LubLub
92%
mai descris Lu4, Lu5...Lu20, precum i Lu (a- b-).
Anticorpii anti Lu (a) sunt de tip naturali (evideniabili n mediul salin) i de tip imun
(evideniabili prin testul antiglobulinic) [146].
Grupele sanguine n determinarea diferenierilor de ras
1. Exista cel puin 4 forme de hemoglobine:
o hemoglobina A (tipul normal al adultului alb),
o F (tipul fetal),
o S (10-15% din adultul negru),
o C (3% din adultul negru).
Forma S este patologic (homozigotul SS prezint anemie falciforma). Caracteristica S este
recesiv fa de forma A nct nu este posibil diferenierea uzual ntre A i AS. Antigenele Kell
258
se regsesc numai la albi, n timp ce antigenele Duffy la 90% din negrii vest africani. Animalele au
propriile lor grupe de snge, diferite de cele ale omului.
2. Sistemul Duffy pentru rasa negroid (vezi mai sus) i alte populaii.
Imunizarea ca rspuns la antigenele grupelor de snge
Cele mai antigenice sunt considerate proteinele A,B, i Rh.
Imunizarea Rh
n urma administrrii de snge:
O prim administrare a circa 500ml snge Rh pozitiv la o persoan Rh negativ induce cu
probabilitate de 50% izoimunizare n urmtoarele 2-6 luni.
Circa 1/3 dintre cei Rh negativi ns sunt rezisteni (non-rspunztori) i nu pot forma
anticorpi anti-D. Alii ns dei nu formeaz anticorpi detectabili au fost totui imunizai, ceea ce se
poate dovedi prin prezena bolii hemolitice la noul lor nscut.
Prin sarcin:
Este o metoda natural de izoimunizare care produce anticorpi anti-D evideniabili la
sfritul naterii la circa 2% dintre mame n condiiile n care ftul Rh pozitiv sngereaz pe timpul
graviditii.
La circa 6 luni de la natere procentul de detecie a anticorpilor crete la 7% dintre mame
(explicaia const n trecerea n circulaia matern a unor cantiti de snge fetal uzual circa 10mlcu ocazia hemoragiilor transplacentare); cu ct sngele fetal trece n cantitate mai mare cu att
rspunsul imunologic va fi mai intens (iniial cu IgM i apoi cu IgG). Amniocentezaa, cezarian
extragerea manual a placentei cresc riscul apariiei i concentraia anticorpilor anti-D cu ocazia
celei de-a doua nateri ns chiar mici cantiti de snge fetal pot iniia un rspuns imunologic
intens cu producerea bolii hemolitice a noului nscut.
n mod surprinztor atunci cnd exista i incompatibilitate de grup sanguin ntre mam
Rh - i ftul Rh+, imunizarea Rh prin sarcina este mai puin apt de a se produce.
Imunizarea ABO
n sistemul ABO n contrast cu sistemul Rh, anticorpii anti-A i anti-B sunt n mod uzual
prezeni n ser n raport invers cu prezena antigenului eritrocitar.
Exist chiar o cantitate redus de anticorpi omologi dezvoltai prin imunizare ca urmare
a ptrunderii n circulaie pe timpul vieii a antigenelor de grup sanguin A,B, H cu diferite ocazii
(sngele altor persoane, microorganisme, flora intestinal, particule de praf, etc.) nct o prima
imunizare pare s fie produs cvasi-constant (rspuns cu IgM).
Rspunsul n cazul administrrii sngelui incompatibil este cu dezvoltare de IgG incomplete
ncepnd cu ziua 2-3 cu un maxim n ziua 10-14 i apoi cu un declin lent spre ziua 20. La aceasta se
adaug detecia de hemolizine. Acestea din urm probeaz o imunizare de dat recent. Problema
principal este diferenierea imunizrii naturale de imunizarea hemolitic, ceea ce se poate efectua
cu eritrocite de porc ce prezint antigene A-like numite Ap care se aglutineaz cu anti-A IgG
hemolici i nu cu anti-A IgM naturali.
Sistemul limfocitar HLA
n cadrul Complexului Major de Histocompatibilitate, sistemul HLA constituie cel mai
cuprinztor sistem de antigene umane, mai ales c acesta este prezent pe toate celulele nucleate,
trombocite i chiar pe spermii. Antigenele de histocompatibilitate se definesc ca antigene care
determin o reacie imunologic la transplantul unui organ sau la transfuzia ntre dou organisme
diferite din punct de vedere genetic. Genele MHC aparin familiei de gene imunoglobulinice, cu rol
259
n recunoaterea att a structurilor proprii ct i a celor strine organismului. Proteinele codificate

de ele au mare complexitate de atribute biologice, responsabilitatea lor n individualizarea genetic
a fiecrei persoane fiind de important capital.
Sistemul HLA este codificat de gene situate pe bratul scurt al cromozomului 6. Fiecare
locus poate fi ocupat de mai multe alele. La nivelul acestui cromozom genele HLA- A, B, C i D
au localizri bine definite. Astfel: regiunea HLA - D situat ctre centromer codific moleculele
de clasa II-a i are trei loci denumiti DP, DQ i DR. Ctre extremitatea telemeric sunt regiunile
HLA-A, B i C, care codific pentru moleculele de clasa I. Cele mai polimorfe sunt regiunile HLA-A
i HLA-B cu 23 i respectiv 49 de haplotipuri.
Un haplotip reprezint un set de gene localizat pe un cromozom care au exprimare
genotipic unic. ntre HLA-D i HLA-B sunt situate genele care codific pentru moleculele de
clasa A III, adic pentru cei doi, C II, C IV i factorul B al complementului.
Transmiterea genetic a antigenelor HLA urmeaz legile de transmitere mendeliene pe
sistem codominant. Multitudinea de antigene situate pe fiecare locus i imensele posibiliti de
combinare ale acestora n haplotipuri explic polimorfismul extrem al acestui sistem de antigene,
neegalat de nici un alt sistem genetic uman.
Pentru tipizarea serologic a HLA se folosesc tehnici variate, cea mai utilizat fiind metoda
limfotoxicitii n prezena complementului de iepure. Pentru stabilirea fiecrui antigen sunt
folosite mai multe seruri test. Studiul antigenelor HLA-A, B i C (clasa I) necesit limfocite din
snge periferic, iar pentru evidenierea antigenelor HLA-DR, DP i DQ (clasa II) se folosesc doar
limfocite B din snge periferic.
Pentru tiparea antigenelor HLA din clasa II-a se utilizeaz tehnici de biologie molecular:
RFLP, PCR, PCR-RFLP (ultima constnd din asocierea metodelor amintite anterior, avnd la baz
caracterizarea polimorfismului de lungime al fragmentului de restricie dup amplificarea regiunii
variabile) [147].
Antigenele HLA sunt clar difereniabile serologic unele de altele. Totui, unele dintre ele
prezint asemnri datorate probabil unor structuri moleculare similare, fapt care poate duce la
apariia unor reacii ncruciate. De exemplu: o reacie ncruciat destul de puternic exist ntre
antigenele HLA - A2 i A28, ntre A1, A3 i A11, ntre A9 i A10, precum i ntre subiectele din
complexul A19 (A29, A30, A31, A32, A33).
n ceea ce privete valoarea biologic i clinic a sistemului HLA, aceasta const n special n
transplantul de organe, de mduv osoas n afeciunile hematologice, n problematica transfuziilor
i n expertiza filiaiei.
Astfel, sistemul HLA este cel mai important marker genetic. Pn n prezent nu s-a identificat
nici un alt sistem de markeri genetici care s aib un asemenea polimorfism ntr-un model genetic
aa de bine definit.
De asemenea, sistemul HLA este foarte util n studiile de genetic uman, studiile de
evoluie i selecie a mecanismelor genetice, n caracterizarea populaiilor umane, n alctuirea
hrilor cromozomiale, n studiul bolilor asociate i n studiul ereditii.
XVI. GENETIC MEDICO-LEGAL
ADN-ul, macromolecula ce constituie suportul material al ereditii, este identic n
proporie de 99,9% ntre diferii indivizi. Cu toate acestea, restsduce la o variabilitate fenotipic
260
att de mare nct practic nu exist doi indivizi perfect identici. Faptul c fiecare persoan are un
ADN unic (cu excepia gemenilor univitelini) face ca analiza acestei macromolecule s fie extrem
de util n identificare. n marea lui majoritate ADN-ul este localizat nuclear, i acesta este primit
n msuri egale de la prinii genetici; o mic parte, localizat intramitocondrial (ADNmt) este
primit exclusiv de la mam (n timpul fecundrii mitocondriile spermatozoidului sunt distruse
nemaifiind prezente n celula ou).
Mai puin de 2% din totalul ADN-ului codeaz diferite caracteristici (culoarea ochilor,
a prului, nlime), funcionarea normal a anumitor ci metabolice, amd; restul reprezint
material genetic necodant care, dei este n mare parte identic ntre diferii indivizi, prezint totui
unele mici zone nalt variabile.
STR-urile (short tandem repeats) sunt fragmente de ADN din dou sau mai multe nucleotide
(nu mai mult de 50) care se repet un numr variabil de ori ntr-o anumit zon a ADN-ului. Au fost
descrise pn n prezent peste 10000 de secvene SRT n genomul uman. Analiza STR reprezint
metoda cea mai des utilizat n genetica medico-legal n scopul tiprii ADN-ului. Pentru ca un
anumit STR s poat fi utilizat n analizele de genetic medico-legal el trebuie s fie:
- polimorf (prezint un numr diferit de repetiii la diferii indivizi n acelai locus
genetic)
- unilocus (cu localizare unic pe genom)
- format din tetra sau penta repetiii
- cu un numr minim de artefacte genetice
Pentru a putea identifica o persoana cu o probabilitate statistic crescut este necesar analiza
unui numr de 10-16 loci STR.
Alte metode utile n genetica medico-legal sunt:
- Secvenierea ADNmt. ADNmt este circular i prin urmare are o rezisten mai mare la
degradare. Nu conine secvene repetitive dar prezint o zon nalt polimorf numita bucla
D (D-loop), ce este analizat prin tehnici de secveniere moleculara. Secvenierea ADNmt
este foarte util n cazul n care avem de-a face cu produse scheletizate, n antropologia
medico-legal i filiaie (ex. Cazul Romanovilor a fost rezolvat pe baza analizei ADNmt);
spre deosebire de analiza STR secvenierea ADNmt poate fi utilizat pentru analiza firelor
de par unice, fr rdcin. Ca dezavantaj, nefiind unic, ADNmt nu poate fi utilizat pentru
identificri criminalistice sau pentru analiza paternitii.
- Analiza Y-STR (STR de pe cromozomul Y) utilitate crescut n cazurile n care
avem amestec de material genetic masculin i feminin. Sunt markeri de elecie pentru
cercetarea paternitii. Ca dezavantaj - se transmit pe linie patern, deci fiul nu poate fi
difereniat de tat.
- Analiza SNP (single nucleotide polymorphism) identific variaiile unei singure
nucleotide; SNP-urile sunt prezente n genom cu o frecven de aproximativ 1/1000
baze azotate. Dei numrul lor este mult mai mare dect al STR-urilor capacitatea
lor discriminativ este mult mai mic deoarece sunt de regul bialelice (pentru fiecare
locus SNP exist dou variante, n timp ce n cazul STR-urilor numrul variaiilor alelice
este mult mai mare). Cu toate acestea, utilizarea a 30-40 de loci SNP diferii are aceeai
capacitate discriminativ ca utilizarea a 13 loci STR. Utilitatea lor este crescut n cazul n
care avem lucrm cu material genetic foarte degradat, SNP-urile putnd fi identificate i pe
fragmente de 100 baze, pe care analiza STR nu poate fi efectuat. Este folosit actualmente
n antropologia medico-legal, n accidente cu numr mare de victime (a fost de exemplu
261
utilizat pentru identificarea victimelor de la World Trade Center) sau pentru analiza
originii etnice/populaionale a unei persoane (unele SNP-uri sunt specifice anumitor
populaii).
Produse biologice utilizate frecvent pentru analize genetice sunt:
- Snge necesit cantiti ceva mai mari, majoritatea elementelor celulare fiind
anucleate (hematii);
- Muchi scheletic se recomand prelevarea la sala de autopsie, pe lng snge;
- Secreie vaginal recomandabil prelevarea a 3 probe n tuburi din plastic;
- Pete de snge/sperm diametrul minim recomandat 0,5-1 cm;
- Fire de pr minim 10-20 cu rdcin (fr nu sunt utile pentru analiza STR);
- Alte fragmente de organe rezultate variabile; dac sunt proaspete nu pun probleme
de obinere a materialului genetic dar putrefacia i invazia bacterian determin hidroliza
atipic a ADN rezultnd fragmente de lungimi variabile ce duc la erori de interpretare a
rezultatelor. Nu se recomand prelevarea din ficat (ADN distrus dup 24-36h);
- Unghii, saliv, urin poate fi obinut material genetic suficient pentru analiz;
- Pulpa dentar util n cazul n care au acionat factori de mediu extremi (ex.temp
foarte ridicate) ce au determinat distrugeri tisulare masive.
Analizele genetice pot folosite n medicina legal pentru:
- Identificare:
o A victimei n omoruri (inclusiv pruncucidere), accidente aviatice, incendii,
explozii nucleare;
o A agresorilor sexuali. Reprezint cea mai frecvent utilizare a testelor ADN
n practica judiciar;
o A autorilor tlhriilor, furturilor, actelor de heteroagresiune (inclusiv crim).
- Filiaie:
o Cercetarea paternitii;
o Cercetarea maternitii (schimburi accidentale de copii, nou nscui
abandonai);
o Identificare a adopiilor ilegale.
- Antropologie medico-legal/paleoantropologie/studii populaionale
- Identificare a unor afeciuni genetice n mori subite (ex. canalopatii).
Filiaia
n conformitate cu Codul Civil, filiaia fa de tatl din cstorie se stabilete pe baza
prezumpiei de paternitate iar cea fa de tatl din afara cstoriei pe baza recunoaterii sau prin
hotrre judectoreasc. Tatl din cstorie poate contesta filiaia dac este imposibil ca el s fie tatl
genetic, situaie ce poate s apar dac el a fost plecat n strintate sau n nchisoare n perioada
concepiei, sau dac el se afl n imposibilitatea fizic de a avea copii. Tatl din afara cstoriei
poate s recunoasc copilul, situaie n care este trecut n certificatul de natere drept tat biologic
sau poate s nu l recunoasc, situaie n care mama copilului (sau dup caz reprezentantul legal al
mamei minore sau motenitorii mamei n caz de deces) pornete o aciune n instan mpotriva
prezumptivului tat.
n 2009 n reeaua medico-legal au fost efectuate 260 de teste ADN pentru analiza filiaiei.
Analiza genetic a filiaiei se bazeaz pe faptul c, n absena mutaiilor copilul primete
cte un set de alele de la mam i unul de la tat pentru fiecare locus examinat.
262
Transmiterea alelelor de la tat (A, B) i mam (D, E) ctre copii. Fiecare alel de la mam
se poate asocia cu fiecare alel de pe acelai locus de la tat. n cazul de fa locusul analizat este
heterozigot att la mam ct i la tatl prin urmare la copii pot s apar patru combinaii alelice (AD,
AE, BD, BE).Prezena la copil a uneia dintre alelele A sau B face ca brbatul cu genotipul AB s nu fie
exclus din filiaie. Pentru a putea ns stabili dac el este tatl cu un grad foarte nalt de probabilitate
este necesar analiza unui numr mult mai mare de locusuri (de regul minim 10 pentru analiza
STR).
Filiaia nu poate fi practic niciodat afirmat cu o certitudine de 100%. Analiznd ns
un numr suficient de mare de markeri ea poate fi afirmat/infirmat cu un grad foarte mare de
probabilitate. Principalii factori ce complic analiza genetic a paternitii sunt existena de alele
comune ntre mam i tat i apariia mutaiilor.
n analiza filiaiei sunt utilizai de regul markeri autozomali. n unele cazuri pot fi ns
utilizai i markeri situai pe:
- cromozomul Y neconcordanele ntre markerii Y ai tatlui i copilului sunt nalt
sugestivi pentru non-paternitate (cu excepia evidenierii a doar 1-2 neconcordante,
situaie n care se poate pune n discuie apariia unor mutaii). Unul din cazurile celebre
n care a fost utilizat aceast analiz a fost cel al lui Th. Jefferson, al treilea preedinte
american despre care s-a scris c a avut o relaie extraconjugala cu sclava s Sally Hemings,
relatie din care ar fi rezultat mai multi copii ilegitimi. Un grup de geneticieni a comparat
un set de 19 markeri polimorfi de pe cromozomii Y ai unor descedeni pe linie masculin
aparinnd familiilor Jeffreson i Hemings. Haplotipul lui Jeffreson nu a prezentat nici un
punct comun cu cel al lui Tom Woodson, primul fiu al sclavei Sally Hemings, i obiectul
scandalului de pres. n schimb ei au gsit o potrivire perfect ntre haplotipul Y-ului lui
Jeffreson i cel al lui Eston Hemings, cel de-al cincilea fiu al lui Sally, probabilitatea ca
acest potrivire s apar ntr-o populaie fiind mai mica de 1%.
- ADNmt util pentru excluderea unei filiaii pe linie matern. Unul din cazurile
celebre n care a fost utilizat ADNmt pentru excluderea filiaiei a fost cel al Annei Anderson,
una dintre impostoarele ce se considerau a fi prinesa Anastasia a Rusiei. n 1991 corpurile
arului Nicolae II, arinei Alexandra i a trei dintre fiicele lor au fost exhumate dintr-un
mormnt comun din Ekaterinburg, fiind prelevate probe biologice inclusiv pentru testarea
ADNmt. n cazul Annei Anderson s-a obinut ADNmt dintr-o poriune din intestinul su,
scos n timpul unei operaii n 1979 precum i din fire de pr puse la dispoziie de so.
Compararea celor dou probe a exclus cu certitudine posibilitatea ca AA s fie prinesa
Anastasia.
263
XVII. PSIHIATRIE MEDICO-LEGAL

1. Introducere
Medicina legal este o tiin cu vechi tradiii. Etapele evoluiei medicinii legale sunt legate
de dou aspecte principale i anume:
- dezvoltarea tiinelor biologice n general i a tiinei medicale n special;
- evoluia normelor procedurale care reglementeaz activitatea de probaiune judiciar.
Astfel, medicina legal, care are drept scop lmurirea unor probleme judiciare cu implicaii
medicale, devine prin intermediul actelor i expertizelor medico-legale, un sprijin competent
acordat activitii procesului de administrare a probelor pe baze obiectiv-tiinifice.
Deci, putem spune c medicina legal cuprinde att cercetarea tuturor problemelor
biologice sau medico-chirurgicale ridicate n general de tiinele juridice i n special de activitatea
procesual, ct i sistematizarea noiunilor i metodelor necesare rezolvrii acestor probleme n
folosul justiiei.
Astfel, medicina legal este strns legat nu numai de dreptul penal, cat i de dreptul civil,
de dreptul familiei i de dreptul muncii.
n dreptul civil, medicina legal contribuie la stabilirea incompetentei psihice n cazurile
ncheierii actelor de dispozitie, ncheierii casatoriei, cazurile n care este necesara instituirea tutelei
sau curatelei, incredintarea minorului, schimbarea sexului, aptitudinii de conducere auto sau de a
purta i folosi arme, etc.
n dreptul muncii medicina legal contribuie la stabilirea incapacitii de munc consecutiv
traumatismelor produse n procesul muncii, la respectarea condiiilor medicale la angajare, a
rspunderii ce revine ntreprinderii sau angajatului n producerea accidentului de munc respectiv
i n ultim instan la prevenirea acestuia.
Dar, mai relevante sunt relaiile strnse ale medicinei legale cu dreptul penal, deoarece prin
stabilirea prejudiciului adus vieii sau sntii n cazurile de nclcare a unor legi, regulamente sau
norme de convieuire social, expertiza medico-legal contribuie major la justa ncadrare a faptei n
textul legii penale. Ea precizeaz caracterul omisiv sau comisiv, al unor astfel de fapte, timpul scurs,
modul i mijloacele de svrire a infraciunii, raportul de cauzalitate dintre aciune sau inaciune
i efectele acestora, factorii determinani sau favorizani n producerea unui efect biologic.
n probarea laturii subiective a infraciunii, dei stabilirea inteniei sau culpei intr
n atribuia exclusiv a organului de justiie, expertiza medico-legal contribuie la aceasta prin
stabilirea capacitii infractorului:
- de a cunoate i urmri consecinele faptei intenia direct,
- de a prevedea i accepta posibilitatea producerii acestor consecine, fr a urmari
producerea acestora intenia indirect,
- de a prevedea urmrile faptei socotind fr temei c ele nu se vor produce uurina
(culpa),
- sau nu a prevzut aceste urmri, dei trebuia i putea s le prevad nestiinta (culpa).
Expertiza contribuie i la stabilirea responsabilitii legat de vrst (vezi responsabilitatea
minorului), iar prin aprecierea gravitii leziunilor corporale i a caracteristicilor acestora, la
stabilirea, n mod indirect, a vinoviei fiecrui agresor, precum i la ncadrarea corect a faptei n
textul legii penale.
Nu de puine ori, medicul legist este chemat s arate depirea efectelor unor violene
datorit strii premorbide a victimei. Studiul motivaiei unei infraciuni permite expertului s
deduc mobilul actului antisocial, oferind n acelai timp elemente probatorii pentru aprecierea
264
strii de necesitate, legitima aprare, constrngerea fizic sau moral.

Prin expertiza medico-legal psihiatric sunt stabilite legturile cu problemele rspunderii
penale a infractorului, contribuind prin examinarea acestuia la furnizarea unor elemente ce ajut
justiia la gradarea pedepsei (elemente de circumstaniere) sau la stabilirea iresponsabilitatii
prevazuta de art.28 C.P., care precizeaz: nu este imputabila fapta prevazuta de legea penala
savarsit de persoana care, n momentul comiterii acesteia, nu putea s-i de seama de aciunile
sau inaciunile sale ori nu putea s le controleze, fie din cauza unei boli psihice, fie din alte cauze,
i de art. 29 C.P.: nu este imputabila fapta prevazuta de legea penala svrit de persoana care, n
momentul comiterii acesteia, nu putea s-i de seama de aciunile sau inaciunile sale ori nu putea s
le controleze, din cauza intoxicrii involuntare cu alcool sau cu alte substane psihoactive
Expertiza medico-legal, indiferent de natura ei, constituie un mijloc de proba cu caracter
tiinific, supusa regimului valorii probatorii obinuite (adic nu este o proba cu valoare prestabilita),
dar supusa n acelai timp rigorilor prevazute de codul penal asupra experilor care au efectuat-o,
n situaia n care aspectele enunate nu corespund realitii sau adevrului tiinific. De obicei,
persoanele implicate ntr-o cauza medico-legala tind s-i prezinte exagerat situaia medicala n
scopul obinerii unei evaluri mai favorabile. Medicul legist are obligaia de a pstra echidistana
i de a consemna numai faptele medicale obiectivabile, fr a omite ns de a le consemna i pe cele
subiective.
n Romnia, expertiza medico-legal este instituionalizat, n sensul c ea este ordonat
pentru a fi efectuat unei instituii medico-legale, urmnd ca eful instituiei medico-legale s
desemneze medicii care vor efectua expertiza. Din acest moment acetia devin experi oficiali i
sunt asimilai statutului de funcionari publici, iar expertiza devine atribuie de serviciu. Astfel,
rspunderea celor consemnate devine una individual, iar n cazul ndeplinirii defectuoase a
atribuiilor de serviciu fapta poate fi sancionat penal, n conformitate cu infraciunile prevzute
de Codul Penal n acest sens, cum ar fi: neglijena n serviciu, abuzul, falsul i uzul de fals, mrturia
mincinoas, darea i luarea de mit, nsuirea de foloase necuvenite, etc.
Expertul are obligaia de a fi obiectiv, iar prin constatrile sale nu trebuie s favorizeze
vreuna din pari. Trebuie s reamintim faptul c n cazurile penale sau civile care necesit opinia
experilor exista ntotdeauna 2 pri n conflict. Favorizarea uneia dintre pri implic defavorizarea
celeilalte. Cu alte cuvinte, n medicina legal, ajutorul dat uneia dintre pri defavorizeaz n mod
automat pe cealalt, fie c este autorul infraciunii, fie c este victima lui. Necesitatea obiectivitii
expertului devine astfel nu numai o cerin legal, ct i una etic.
Valoarea probatorie a unei expertize medico-legale psihiatrice nu poate fi stabilit dect
de ctre organul judiciar care instrumenteaz cazul respectiv, singurul n msur s alctuiasc
corelaia probelor i s conduc, n mod informat, la convingerea magistratului asupra stabilirii
formei i gradului de vinovie i implicit a responsabilitii fa de fapt, precum i la necesitatea
dispunerii aplicrii masurilor de siguran medical prevazute de codul penal recomandate prin
expertiz, n raport cu gradul de periculozitate social al individului i a riscului de reiterare a unor
fapte antisociale evaluate prin expertiz.
Expertiza medico-legal nu are competena de a stabili responsabilitatea nici civil i nici
penal. Ca atare, expertizei medico-legale i revine rolul de a demonstra tiinific elementele ce pot
conduce la stabilirea iresponsabilitii sau a incapacitii (incompetenei) psihice.
Fiind o lucrare tiinific, n primul rnd guvernat de principiile eticii i deontologiei
expertale, expertiza medico-legal psihiatric este supus limitelor oferite de rigurozitatea tiinific.
Rezult astfel 3 situaii posibile:
a rspunsul clar la obiective (prezena, scderea sau absena discernmntului,
265
prezena sau absena competentei psihice, etc.)

b - lipsa posibilitii de rspuns la obiective (prin lipsa elementelor criteriologice
medico-legale psihiatrice de reconstituire a statusului bio-psiho-patologic din momentul
comiterii faptei, sau al exercitrii unui drept civil).
c situatii incerte, n care nu se poate stabili un raspuns cert, dar se poate opinia asupra
obiectivelor (prin lipsa elementelor criteriologice medico-legale psihiatrice suficiente
de reconstituire a statusului bio-psiho-patologic din momentul comiterii faptei, sau al
exercitrii unui drept civil).
Din punct de vedere teoretic experii trebuie s analizeze att tulburrile psihice mai mult
sau mai puin evidente ct i acel status psihic care a permis s se acioneze asupra persoanei n
vederea vicierii discernmntului sau consimmntului; aspectul este deosebit de important
deoarece n majoritatea cazurilor vicierea consimmntului, manipularea sau inducerea n eroare
nu pot fi probate juridic. n situaia aceasta comisia medico-legal psihiatric analizeaz dosarul,
n ntregime, pentru a surprinde orice amnunt, pro i contra, n analiza i aprecierea logicii
motivaionale i sociale care a stat la baza ntocmirii unui act de dispoziie (de ce persoana face
acest act, n ce condiii, n favoarea cui i mai ales n defavoarea cui i de ce) n concordan cu
propriile interese ale persoanei care a ntocmit actul cu efecte juridice. Remarcm c este singura
spe n care ne putem referi i la cutumele ancestrale (pattern cultural, etnic, religios), respectiv
la elemente de drept natural, aceste elemente putnd, uneori, constitui fundamentul unei logici
motivaionale care nou ne scap. De multe ori documentaia nonmedical ne orienteaz mai bine
dect actele medicale.
Mai menionm c prezena unor tulburri psihoorganice nu determin automat absena
capacitii psihice de a ntocmi acte civile, dup cum nici sntatea psihic bun sau optimal nu
exclude modificri voliionale la un moment dat i ntr-o situaie dat. Frecvent, pentru patologia
vascular i endocrin, nu se regaseste n documentaia consultat elemente medicale cu valoare
criteriologic medico-legal psihiatric care s permit aprecierea competentei psihice a persoanei
la un moment anterior decesului, moment n care s-a ntocmit un act civil.
Caracteristica principal a activitii de expertiz medico legal psihiatric este de
reconstituire, prin metode specifice, a unui status psihic anterior examinrii persoanei.
2. Obligativitatea efecturii expertizei medico-legale psihiatrice
ASPECTE LEGALE
Art. 184 C.P.P. - (1) n cazul infraciunilor comise de minorii cu vrsta ntre 14 i 16 ani,
n cazul uciderii sau vtmrii copilului nou-nscut ori a ftului de ctre mam, precum i atunci
cnd organul de urmrire penal sau instana are o ndoial asupra discernmntului suspectului
ori inculpatului n momentul svririi infraciunii ce face obiectul acuzaiei, se dispune efectuarea
unei expertize medico-legale psihiatrice, stabilindu-se totodat termenul de prezentare n vederea
examinrii.
(2) Expertiza se efectueaz n cadrul instituiei medico-legale de ctre o comisie,
constituit potrivit legii.
(3) Expertiza medico-legal psihiatric se efectueaz dup obinerea consimmntului
scris al persoanei ce urmeaz a fi supus expertizei, exprimat, n prezena unui avocat ales
sau din oficiu, n faa organului judiciar, iar n cazul minorului, i n prezena ocrotitorului
legal.
...(11) n cazul admiterii propunerii de internare nevoluntar, ncheierea judectorului
266
trebuie s cuprind:
a) datele de identitate ale suspectului sau inculpatului;
b) descrierea faptei de care este acuzat suspectul sau inculpatul, ncadrarea
juridic i denumirea infraciunii;
c) faptele i mprejurrile din care rezult ndoial asupra strii psihice a
suspectului sau inculpatului;
d) motivarea necesitii lurii msurii internrii nevoluntare n vederea
efecturii expertizei medico-legale psihiatrice i a proporionalitii acesteia cu
scopul urmrit;
e) durata msurii internrii.
...(14) mpotriva ncheierii judectorului de drepturi i liberti se poate face contestaie
la judectorul de drepturi i liberti de la instana ierarhic superioar de ctre suspect,
inculpat sau de procuror n termen de 24 de ore de la pronunare. Contestaia mpotriva
ncheierii prin care se dispune internarea nevoluntar nu suspend executarea.
(15) Contestaia formulat de suspect sau inculpat mpotriva ncheierii prin care s-a
dispus internarea nevoluntar se soluioneaz n termen de 3 zile de la data nregistrrii
acesteia i nu este suspensiv de executare.
... (18) n cazul admiterii contestaiei formulate de suspect sau inculpat, judectorul de
la instana ierarhic superioar dispune respingerea propunerii de internare i externarea,
dac este cazul, de ndat, a suspectului sau inculpatului, dac acesta nu este deinut sau
arestat chiar i n alt cauz.
...(28) Perioada n care suspectul sau inculpatul a fost internat ntr-o instituie de
specialitate n vederea efecturii expertizei psihiatrice se deduce din durata pedepsei, n
condiiile art. 72 din Codul penal.
Expertiza medico-legal psihiatric este precedat de exprimarea consimmntului
suspectului sau inculpatului n faa organului judiciar.
n situaia n care suspectul sau inculpatul i-a exprimat consimmntul, dar nu se prezint
sau refuz s se prezinte la examinarea de ctre comisia de expertiza medico-legal psihiatric,
organul de cercetare penala sesizeaz procurorul sau judectorul de drepturi i liberti n vederea
emiterii unui mandat de aducere n scopul prezentrii la comisia medico-legal psihiatric (cu
respectarea dispoziiilor art. 265 privind mandatul de aducere).
Dac n urma examinrii se consider c pentru efectuarea expertizei este necesar
internarea suspectului sau inculpatului ntr-o secie sau spital de psihiatrie, n vederea stabilirii
diagnosticului n condiii de supraveghere intra-spitaliceasc, atunci comisia medico-legal, n
cazul refuzului internrii, poate solicita organului de urmrire penal sau instanei luarea msurii
internrii ne-voluntare.
Internarea ne-voluntar n sensul codului de procedur penal este internarea n vederea
efecturii expertizei medico-legale psihiatrice, n cazul refuzului suspectului sau inculpatului de a
participa la efectuarea expertizei.
Internarea ne-voluntar n sensul legii sntii mintale i proteciei persoanelor cu
tulburri psihice, art.54, este o msura medical, care se ia numai de ctre un medic psihiatru
abilitat, care hotrte c persoana sufer de o tulburare psihic grav din cauza creia, fie exist
pericolul iminent de vtmare pentru sine sau pentru alte persoane, fie c prin neinternare s-ar
putea antrena o grav deteriorare a strii sale sau ar mpiedica s i se acorde tratamentul adecvat.
267
3. Consimmntul la efectuarea expertizei

Consimmntul n medicina legal evolueaz n dualitatea etic-obligaie prevazut de
lege. Cum instituiile medico-legale sunt n primul rnd instituii medicale, iar orice persoana care
se adreseaz unei instituii medicale devine pacient, atunci pacienii care solicit servicii medicolegale au consimmntul prezumat. Dar o alt parte a pacienilor instituiilor medico-legale nu
doresc s fie expertizai. Acest aspect se ntlnete de multe ori n expertizele traumatologice,
cnd n sperana obinerii unui anume avantaj, persoana refuz s se prezinte pentru examinare.
Astfel apare categoria expertizelor pe acte, ale cror concluzii ntotdeauna trebuie formulate sub
rezerva examinrii persoanei. Cele mai frecvente situaii se ntlnesc n accidentele rutiere, n care
condiia medical devine moneda de schimb a despgubirilor n condiii amiabile. n situaia n
care mpcarea prevazuta de lege nu se mai produce apare excesul de solicitare expertal.
n cazul expertizei medico-legale psihiatrice n cauze penale exist o serie de infraciuni
n care efectuarea expertizei este o obligaie prevazut de lege, pe baza creia se stabilete
responsabilitatea. n acest context mai este necesar consimmntul nvinuitului sau inculpatului?
Din punct de vedere etic este necesar consimmntul, dar din punct de vedere juridic este
obligatorie efectuarea expertizei. Pacientul poate avea o atitudine de negativism, de neparticipaie,
care aparent poate ngreuna att reconstituirea statusului psihopatologic din momentul comiterii
faptei, ct i stabilirea unui diagnostic actual. n realitate, experienta experilor i observaiile
din cursul internrii pot oferi suficiente elemente de diagnostic, n cadrul expertizei putndu-se
face analiza comportamentului persoanei. Studiul dosarului alturi de celelalte elemente clinice
obinute pot permite reconstituirea i a statusului psihopatologic din momentul svririi faptei,
oferind comisiei suficiente date de evaluare a discernmntului i a periculozitii sociale [148].
Aceste aspecte particulare ntlnite n practica medico-legal psihiatric nu fac dect s
ntreasc faptul ca obligaia legal primeaz asupra dilemei etice, iar n situaia n care analiza
psihopatologic a cazului se face asupra comportamentului persoanei cnd a refuzat expertiza, se
poate considera ca nu i s-a nclcat acestuia nici dreptul de a-i da consimmntul.
Subliniem ca n ceea ce privete consimmntul n cadrul expertizei medico-legale
psihiatrice, persoana poate refuza doar examinarea din cadrul comisiei, i nu expertiza propriuzis, care este un act de probaiune judiciar dispus n concordan cu prevederile legale, de ctre
un organ judiciar abilitat.
n cazurile civile nu exist obligativitatea legal pentru a expertiza o persoan. n majoritatea
cazurilor persoana are interesul de a fi expertizat i ca atare consimmntul este prezumat. Exist i
aici situaii rare de refuz al expertizei, pe care persoana de obicei le soluioneaz prin neprezentarea
n faa comisiei. n cazul punerii sub interdicie, majoritatea persoanelor sunt participative, chiar i
atunci cnd se consider jignite de o asemenea msur, ncercnd s afieze o condiie medical
mai mult sau mai puin disimulat. n situaiile n care persoana are manifestri cu grad ridicat de
periculozitate social, se poate apela la internarea non-voluntar prevazut de Legea 487 republicat
n 2012, urmat de expertizarea persoanei dup rezolvarea episodului respectiv.
4. Principii generale de expertiza medico-legal psihiatrica
Expertiza medico-legal psihiatric este un mijloc de prob, bazat pe o lucrare tiinific,
ntocmit prin respectarea standardelor tiinifice, n acord cu normativele interne i internaionale
de clasificare a bolilor i a metodelor de analiz i evaluare expertal. Orice expertiz medico-legal
psihiatric se efectueaz cu respectarea drepturilor individuale ale persoanei, respectiv dreptul
la asisten medical, la aprare, la intimitate i la protejarea datelor personale, cu respectarea
drepturilor bolnavului psihic i ale deinuilor precum i cu respectarea drepturilor experilor,
268
prevzute de normele legale interne sau de cele internaionale derivate din Conveniile la care
Romnia este parte.
Persoana expertizat are dreptul s fie informat asupra motivaiei i obiectivelor expertizei, a
necesitii colaborrii cu comisia, precum i a necesitii unor eventuale investigaii complementare
sau internri n diferite uniti sanitare. Persoana expertizat poate refuza o investigaie sau alta, sau
chiar efectuarea expertizei, situaie ce va fi comunicat de ndat organului judiciar, iar expertiza nu
se va efectua. Refuzul se consemneaz sub semntura persoanei i va fi naintat n copie organului
judiciar, n arhiva instituiei medico-legale pstrndu-se originalul acestuia.
Expertiza medico-legal psihiatric se face numai prin examinarea nemijlocit a persoanei,
n cadrul unei comisii alctuite dintr-un medic legist, care este preedintele comisiei, i 2 medici
psihiatri [149].
Expertiza medico-legal psihiatric se efectueaz numai pentru o anumit fapt sau
circumstan, avnd ca obiective principale stabilirea capacitii psihice la momentul comiterii
unei fapte prevazute de legea penal sau al exercitrii unui drept, a capacitii psihice la momentul
examinrii i aprecierea asupra periculozitii sociale i necesitaii instituirii msurilor de siguran
cu caracter medical.
Ca noiuni fundamentale, trebuie s se tie ca psihismul (viata psihic) unei persoane se
exprim prin comportament. Prin aceasta expertiza trebuie s se reconstituie comportamentul
persoanei n momentul comiterii unei fapte penale sau al exercitrii unui drept civil n contextul
existenei sau nu a unei tulburri psihice apt s determine iresponsabilitatea penal sau civil.
Circumstanele biologice (starea de oboseal, travaliul la o gravid etc.), cele psihologice
(condiia de fric, panic, ameninare, izolare, ca i situaia grupului familial i microsocial apartenent
n configuraia conflictului) precum i cele patologice (trauma fizic i psihic, afeciuni psihiatrice,
afeciuni somatice concomitente, starea de beie etc.) influeneaz momentul de contiin i stau la
baza MOTIVAIEI actului antisocial (este complex), care nu trebuie confundat cu MOBILUL
(scopul svririi actului) i nici cu MOTIVUL (sau motivaia exterioar parte a motivaiei care a
declanat comiterea faptei). Rezulta ca analiza celor 3 M (motivaie, mobil, motiv) este indisolubil
legat de evaluarea discernmntului.
Viaa psihic a persoanei se traduce prin exprimare comportamental, sesizabil de ctre
anturaj; analiza ncruciat a marturiilor este necesar pentru a reduce toate informaiile la civa
parametri ncadrabili / tangeni la teoria psihopatologic. Informaii nonmedicale care au conotaii
strict medicale sunt detaliate n Clasificarea Internaional a Maladiilor stabilit de ctre Organizaia
Mondial a Sntii (Romnia fiind membr OMS i semnatar a acestui document) iar la grupa
care definete strict maladiile mintale (clasificare alfanumeric) exist, pentru fiecare grup de boli o
codificare 9 care prevede alte boli sau /i situaii. Adic, numai specialitii pot ti ceea ce le este
necesar pentru a-i exercita profesia.
Discernmntul nu trebuie raportat n mod formal la vrsta cronologic sau la diagnosticul
de boal, ci la natura i circumstanele de svrire a faptei, la elementele consecutive ale actului
antisocial.
Nu orice bolnav psihic este ntotdeauna iresponsabil fa de faptele sale indiferent de
gravitatea bolii. Discernmntul nu trebuie raportat n mod formal la diagnosticul de boal, ci
la stadiul de evoluie, la intensitatea simptomatologiei, la caracterul concret n care subiectul a
acionat, analiznd mai ales capacitatea psihic de a anticipa critic consecinele ce vor decurge din
faptele sale.
Apare astfel, ca o necesitate obiectiv, ca n momentul solicitrii expertizei s se pun la
dispoziie date de anchet ct mai complete i complexe, n special n ceea ce privete materialul
269
probator, avnd n vedere c discernmntul trebuie stabilit fa de momentul svririi unei

anumite fapte sau al exercitrii unui drept, la un moment anume. Cum majoritatea nvinuiilor sau
inculpailor nu recunosc svrirea faptei respective, singura modalitate obiectiv de confruntare
a relatrilor acestora din cadrul examenului psihic, este soliditatea i complexitatea materialului
probator, care este necesar a fi pus la dispoziia expertului.
n metodologia expertizei medico-legale psihiatrice dosarul judiciar reprezint principala
surs de documentare, care trebuie s se realizeze prealabil examinrii cazului i investigrii
specifice.
Atribuiile membrilor comisiilor de expertiza medico-legal psihiatric
Avnd n vedere scopul i consecinele de ordin juridic al expertizei medico-legale
psihiatrice, efectuarea acesteia n comisie rezid din necesitatea obiectivitii expertului, care, n
cadrul acestui tip de comisie, deriv din compensarea spiritului critic mai accentuat al medicului
legist cu indulgena psihiatrului din prisma formaiei sale de terapeut. Din aceasta perspectiv,
dei obligatorie, obiectivitatea expertului rmne un deziderat, fiind influenat nu numai de
complexitatea faptului medical n sine, cat i de experienta proprie de viaa a experilor i mai ales
de experiena dobndit n acest tip de activitate. Comisia de expertiza medico-legal psihiatric
nu reprezint doar o triad de specialiti prevazut de lege, ci este o echipa ai crei membrii au
cunotine complementare, atitudine unitar, sim clinic i analitic, intuiie reciproc, capacitate
rapid de decizie i nu n ultimul rnd inut moral nalt. Daca o parte din aceste cerine deriva
din structura individual, cunotinele i experiena personal a fiecrui membru al comisiei,
spiritul de echip se dobndete n timp. O comisie de expertiz medico-legal psihiatric devine
eficient tiinific n ani, fiind detrimental schimbarea componenei comisiei, dac nu exist o
motivaie justificat n acest sens. Acesta a fost i raionamentul pentru care n Legea referitoare
la organizarea i funcionarea instituiilor de medicina legal alctuirea comisiilor de expertiz
medico-legal psihiatric se stabilete prin decizie scris a conductorului instituiei medico-legale.
Medicul legist - reprezint instituia medico-legal creia organul judiciar i dispune
efectuarea expertizei, medicina legal fiind interfaa dintre psihopatologie i justiie:
- asigur cadrul organizatoric de desfurare;
- urmrete respectarea metodologiei;
- asigur relaiile inter-instituionale - solicit organului judiciar care a solicitat expertiza
materialul necesar efecturii acesteia; informeaz organul judiciar periodic despre stadiul
lucrrii; asigur corespondena cu alte instituii medicale implicate;
- atunci cnd comisia consider necesar internarea redacteaz i semneaz biletul de
internare al pacientului;
- este garantul aplicrii principiilor de etica expertal;
- asigur studiul dosarului anterior examinrii persoanei n comisie privind:
- desluirea situaiei juridice;
- mprejurrile comiterii faptei n sensul analizei:
- comportamentului antefaptic;
- modului de comitere a faptei;
- comportamentului postfaptic.
Medicii psihiatri
- efectueaz examinarea psihiatric n conformitate cu standardele clinice uzuale;
- orienteaz asupra modului de interviu ce urmeaz a fi aplicat;
270
- solicit investigaiile necesare pe care le analizeaz contextual, respectiv:

- examen psihologic;
- investigaii imagistice;
- investigaii electro-fiziologice;
- alte examene de specialitate (neurologice, endocrine, etc.);
- stabilete diagnosticul actual n conformitate cu ICD n vigoare (ICD-10);
- stabilete statusul psihiatric reconstituit la momentul svririi faptei;
- analiza riscurilor - periculozitate social - necesitatea aplicrii masurilor de siguran;
- recomandri medico-criminologice;
- redacteaz raportul de expertiz n situaia n care este angajatul instituiei medicolegale;
- acolo unde este posibil asigur observaia clinic n condiii de internare.
Atribuii comune
- stabilirea celui care redacteaz raportul de expertiz;
- stabilirea necesitaii obinerii de informaii medicale complexe prin observaie clinic
n condiii de internare;
- analiza nscrisurilor n perspectiva identificrii elementelor necesare reconstituirii
comportamentului peri-faptic;
- discuia cazului:
- n sensul explicitrii raionamentului prin care se ajunge la concluziile expertizei,
semnificaia i utilitatea n analiza psihopatologic a materialului probator pus la dispoziie
sau obinut prin investigaii i alte examinri medicale;
- alte consideraii procedurale sau etice;
- stabilirea concluziilor privind capacitatea psihica, discernmntul/competent
psihic, necesitatea aplicrii masurilor de siguran cu caracter medical prevazute de codul
penal [97].
Consideraii comune:
- indiferent de responsabilitile individuale, implicit nu numai acelui care redacteaz
raportul, responsabilitatea juridic a membrilor comisiei este individual. Prin semnarea
raportului de ctre toi membri comisiei, acesta capt for juridic de prob, supus
tuturor prevederilor legale n acest sens;
- n mod formal, Legea prevede posibilitatea ca orice membru al comisiei de expertiz
s poat face opinie separata (C.p.p.).
Psihologul:
- s fie de formaie psiholog clinician;
- efectueaz investigaiile solicitate de ctre comisie;
- poate face orice alte investigaii pe care le consider utile cauzei;
- are acces deplin la toat documentaia cazului;
- poate asista, fiind chiar recomandat, la lucrrile comisiei n calitate de observator n
scopul urmririi discursului i a expresiei non-verbale a pacientului anterior examinrii
psihologice;
- ntocmete protocolul de examinare psihologic.
271
Atribuii specifice altor tipuri de expertize medico-legale

Medicul psihiatru n alte tipuri de expertiz medico-legal (traumatologie, expertiza
capacitii de munc etc.)
- efectueaz examenul psihiatric standard la solicitarea medicului legist, examinarea
fiind examen medical complementar;
- recomand internarea ntr-o secie de psihiatrie atunci cnd consider necesar i
solicita orice alt examinare sau investigaie necesar;
- stabilete legtura de cauzalitate a statusului psihiatric cu traumatismul i sau trauma
psihic;
- asigura discuia cazului din perspectiva victimologic;
- stabilete msurile terapeutice pe termen scurt i mediu i evalueaz prognosticul.

Medicul psihiatru n expertiza medico-legal privind amnarea / ntreruperea executrii
pedepsei
- efectueaz examinarea psihiatric standard de tip transversal, stabilind diagnosticul
la momentul examinrii conform ICD;
- la necesitate propune msuri terapeutice concrete.
Expertiza medico-legal psihiatrica n cazurile penale (cu nvinuitul aflat n stare de
libertate)
Obiective la care trebuie i poate s rspund expertiza medico-legal psihiatric n aceste
cauze:
a - diagnosticul reconstituit pentru momentul comiterii faptei;
b - discernmntul din momentul comiterii faptei;
c - diagnosticul psihiatric actual;
d - necesitatea aplicrii msurilor de siguran cu caracter medical;
e alte obiective absolut necesare i motivat formulate de ctre organele judiciare,
specifice cazului dat;
f orice alte aspecte constatate, nesolicitate, dar considerate de expert ca fiind utile
cauzei.
Expertiza medico-legal nu rspunde obiectivelor teoretice. Aceste informaii se gsesc
n manuale, tratate i alte lucrri de specialitate i nu ar face dect s prelungeasc nejustificat
termenele, cu risipire de efort material i intelectual inutil [150].
DISCERNMNTUL reprezint capacitatea persoanei de aprecia critic coninutul i
consecinele social-negative ale faptei comise. Discernmntul nu se apreciaz faa de boal ci faa
de fapt.
a)- discernmntul fa de fapt pstrat, n momentul svririi acesteia, echivaleaz
cu responsabilitatea sau conservarea capacitii psihice de apreciere asupra coninutului i
consecinelor social-negative ce pot decurge din svrirea ei;
b)- discernmntul fa de fapt sczut, echivaleaz cu meninerea responsabilitii,
ns cu diminuarea capacitii de apreciere critic asupra coninutului i uneori numai
asupra consecinelor social-negative sau socialmente periculoase ce pot decurge din
aceast fapt, prin destrmarea sau alterarea nivelului contiinei axiologice, la care, prin
componenta etic exprim de fapt contiina social, aa cum se ntmpl, de exemplu, la
272
personalitatea imatur. n aceast categorie se includ i acele cazuri care traduc alterarea
capacitii psihice de exprimare liber a voinei sau a consimmntului, datorit naturii
tulburrilor psihice care, chiar dac nu au influenat semnificativ nivelul intelectual
(funciile de cunoatere) traduc tulburri grave n sfera afectiv-volitiv, influennd
personalitatea prin creterea sugestibilitii, influenabilitii, a gradului de dependen
fa de unele persoane sau situaii, i avnd reflectarea negativ asupra personalitii, n
condiiile concrete i favorizante din momentul comiterii faptei;
c)- discernmntul fa de fapt absent, n momentul svririi faptei echivaleaz
cu starea de iresponsabilitate sau lipsa capacitii psihice de apreciere critic asupra
coninutului, ct i asupra urmrilor social-negative ce pot decurge din comiterea acesteia.
Din punct de vedere legal, existena discernmntului este prezumat, absena acestuia
trebuind a fi demonstrat.
Discernmntul este deci capacitatea subiectului de a organiza motivat activitatea sa. El
exprim libertatea de aciune a individului de a svri acte conform normelor de convieuire
social, norme prin care individul le-a nsuit i le respect ca o comand social interiorizat, ca o
datorie moral a ceteanului. Aceasta funcie depinde de dou categorii de factori :
a) de structura personalitii individului;
b) de structura contiinei acestuia n momentul comiterii faptei.
n structura contiinei se pot distinge patru niveluri :
- contiina elementar, care asigur nivelul de veghe, vigilen i nivelul de prezen
temporo-spaial;
- contiina operaional-logic prin care procesele intelectuale, perceptuale i de
gndire au coeren i reflect obiectiv realitatea;
- contiina axiologica, de opiuni a valorilor dup criteriile sociale curente;
- contiina etic prin care subiectul este capabil s discearn binele i rul pe care
faptele sale le pot produce societii.
Capacitatea psihic - totalitatea nsuirilor psihice, care permit persoanei s evolueze
adecvat n mediu.
MSURILE DE SIGURAN CU CARACTER MEDICAL
Msurile de siguran cu caracter medical, dei sunt luate fa de persoanele care
au svrit fapte prevzute de legea penal, au o inciden ce nu este determinat de existena
rspunderii penale pentru fapta svrit, ci de existena strii de pericol relevat de acea fapt. n
acest sens art. 109 i art. 110 Cod penal stabilesc dou astfel de msuri care au caracter medical,
scopul lor fiind nlturarea strii de pericol i prentmpinarea svririi altor fapte prevzute
de legea penal; ele prevd obligarea la tratament medical i internarea medical obligatorie. Ca
rezultat se urmrete n acest fel nlturarea strii de pericol i obinerea unei stri de siguran.
Reglementarea juridic a msurilor de siguran cu caracter medical, obligarea la tratament ct
i ncetarea acestor msuri are la baz respectul faa de demnitatea uman, respectul drepturilor
cetenilor care sunt cu toii egali n drepturi, evitarea abuzurilor n raport cu ceteanul, respectul
fata de sigurana ceteanului, etc [151].
273
ASPECTE LEGALE
Art. 109 - Obligarea la tratament medical
(1) Dac fptuitorul, din cauza unei boli, inclusiv cea provocat de consumul cronic de
alcool sau de alte substane psihoactive, prezint pericol pentru societate, poate fi obligat
s urmeze un tratament medical pn la nsntoire sau pn la obinerea unei ameliorri
care s nlture starea de pericol.
(2) Cnd persoana fa de care s-a luat aceast msur nu urmeaz tratamentul, se
poate dispune internarea medical.
(3) Dac persoana obligat la tratament este condamnat la o pedeaps privativ de
libertate, tratamentul se efectueaz i n timpul executrii pedepsei.
Art. 110 - Internarea medical
Cnd fptuitorul este bolnav psihic, consumator cronic de substane psihoactive sau
sufer de o boal infecto-contagioas i prezint pericol pentru societate, se poate lua
msura internrii ntr-o unitate sanitar de specialitate, pn la nsntoire sau pn la
obinerea unei ameliorri care s nlture starea de pericol.
n Codul de procedur penal sunt precizate modalitile de aplicare a acestor msuri de
siguran medical, unde apare clar distincia ntre msurile provizorii de siguran medical i
cele definitive. Astfel,
ART. 245 - Condiiile de aplicare i coninutul msurii
(1) Judectorul de drepturi i liberti, pe durata urmririi penale, judectorul de camer
preliminar, n cursul procedurii de camer preliminar, sau instana, n cursul judecii,
poate dispune obligarea provizorie la tratament medical a suspectului sau inculpatului,
dac se afl n situaia prevzut de art. 109 alin. (1) din Codul penal.
(2) Msura prevzut la alin. (1) const n obligarea suspectului sau inculpatului s
urmeze n mod regulat tratamentul medical prescris de un medic de specialitate, pn la
nsntoire sau pn la obinerea unei ameliorri care s nlture starea de pericol.
ART. 246 - Procedura de aplicare i de ridicare a msurii
(1) n cursul urmririi penale sau al procedurii de camer preliminar, dac apreciaz
c sunt ntrunite condiiile prevzute de lege, procurorul nainteaz judectorului de
drepturi i liberti sau judectorului de camer preliminar de la instana creia i-ar
reveni competena s judece cauza n prim instan o propunere motivat de luare fa de
inculpat a msurii obligrii provizorii la tratament medical.
ART. 566 - Obligarea la tratament medical
(1) Msura de siguran a obligrii la tratament medical luat printr-o hotrre
definitiv se pune n executare prin comunicarea copiei de pe dispozitiv i a copiei de pe
raportul de expertiz medico-legal autoritii de sntate public din judeul pe teritoriul
cruia locuiete persoana fa de care s-a luat aceast msur. Autoritatea de sntate
public va comunica de ndat persoanei fa de care s-a luat msura obligrii la tratament
medical unitatea sanitar la care urmeaz s efectueze tratamentul.
(2) Instana de executare comunic persoanei fa de care s-a luat msura obligrii
la tratament medical c este obligat s se prezinte de ndat la unitatea sanitar la care
urmeaz s i se efectueze tratamentul, atrgndu-i-se atenia c n caz de nerespectare a
274
msurii luate se va dispune internarea medical.

(3) n cazul n care obligarea la tratament medical nsoete pedeapsa nchisorii ori
a deteniunii pe via sau privete o persoan aflat n stare de deinere, comunicarea
prevzut la alin. (1) se face administraiei locului de deinere.
ART. 567 - Obligaiile n legtur cu tratamentul medical
(1) Unitatea sanitar la care fptuitorul a fost repartizat pentru efectuarea tratamentului
medical este obligat s comunice instanei:
a) dac persoana obligat la tratament s-a prezentat pentru a urma tratamentul;
b) dac persoana obligat la tratament se sustrage de la efectuarea tratamentului
dup prezentare;
c) dac, din cauza nrutirii strii de sntate a persoanei fa de care s-a luat
msura obligrii la tratament medical, este necesar internarea medical;
d) dac, datorit ameliorrii strii de sntate a persoanei fa de care s-a luat
msura de siguran a obligrii la tratament medical, efectuarea tratamentului
medical nu se mai impune.
ART. 568 - nlocuirea sau ncetarea obligrii la tratament medical
(1) Primind comunicarea, instana de executare sau instana prevzut la art. 567 alin.
(2) dispune internarea medical, n situaiile prevzute la art. 567 alin. (1) lit. a) i b), iar n
situaiile prevzute la art. 567 alin. (1) lit. c) i d) efectuarea unei expertize medico-legale
cu privire la starea de sntate a persoanei fa de care este luat msura de siguran.
(2) n cazurile prevzute la art. 567 alin. (1) lit. c) i d), persoana obligat la tratament
medical are dreptul de a cere s fie examinat i de un medic de specialitate desemnat de
aceasta, ale crui concluzii sunt naintate instanei prevzute la alin. (1).
(3) Dac persoana obligat la tratament medical refuz s se prezinte la examinare n
vederea efecturii expertizei, se vor aplica dispoziiile art. 184 alin. (4).
(4) Dup primirea raportului de expertiz medico-legal i a concluziilor medicului de
specialitate prevzut la alin. (2), instana, n edin public, ascult concluziile procurorului,
ale persoanei fa de care este luat msura de siguran i ale avocatului acesteia, precum i
ale expertului i medicului desemnat de aceasta, atunci cnd consider necesar, i dispune
fie ncetarea msurii obligrii la tratament medical, fie internarea medical.
ART. 569 - Internarea medical
(1) Msura de siguran a internrii medicale luat printr-o hotrre definitiv se
pune n executare prin comunicarea copiei de pe dispozitiv i a unei copii de pe raportul
de expertiz medico-legal autoritii de sntate public din judeul pe teritoriul cruia
locuiete persoana fa de care s-a luat aceast msur.
(2) Judectorul delegat cu executarea care funcioneaz la instana de executare
comunic judectoriei n a crei circumscripie se afl unitatea sanitar la care s-a fcut
internarea data la care aceasta s-a efectuat, n vederea lurii n supraveghere.
(3) Dup primirea comunicrii, judectorul delegat cu executarea de la judectoria
n a crei circumscripie se afl unitatea sanitar verific periodic, dar nu mai trziu de
12 luni, dac internarea medical mai este necesar. n acest scop, judectorul delegat cu
executarea dispune efectuarea unei expertize medico-legale cu privire la starea de sntate
a persoanei fa de care s-a luat msura internrii medicale i, dup primirea acesteia,
275
sesizeaz judectoria n a crei circumscripie se afl unitatea sanitar pentru a dispune

asupra meninerii, nlocuirii sau ncetrii msurii.
ART. 570 - Obligaiile n legtur cu internarea medical
(1) Autoritatea de sntate public este obligat s asigure internarea, ncunotinnd
despre aceasta instana de executare.
(2) n cazul n care persoana fa de care s-a luat msura internrii medicale refuz s
se supun internrii, executarea acestei msuri se va face cu sprijinul organelor de poliie.
n vederea executrii msurii internrii medicale, organul de poliie poate ptrunde n
domiciliul sau reedina unei persoane fr nvoirea acesteia, precum i n sediul unei
persoane juridice fr nvoirea reprezentantului legal al acesteia.
(3) Dac persoana fa de care s-a luat msura internrii medicale nu este gsit,
autoritatea de sntate public sesizeaz organele de poliie pentru darea n urmrire,
precum i pentru darea n consemn la punctele de trecere a frontierei. Un exemplar al
sesizrii adresate organelor de poliie se trimite instanei de executare.
(4) Unitatea sanitar la care s-a fcut internarea are obligaia, n cazul n care consider
c internarea nu mai este necesar, s ncunotineze judectoria n a crei circumscripie
se gsete unitatea sanitar.
ART. 571 - Meninerea, nlocuirea sau ncetarea msurii internrii medicale
(1) Judectoria, dup primirea ncunotinrii prevzute la art. 570 alin. (4), dispune
efectuarea unei expertize medico-legale.
(2) Instana se pronun asupra sesizrii prevzute la art. 569 alin. (3) sau a ncunotinrii
prevzute la art. 570 alin. (4), dup ascultarea concluziilor procurorului, ale persoanei fa
de care este luat msura internrii, atunci cnd aducerea acesteia n faa instanei este
posibil, ale avocatului su, precum i ale expertului care a ntocmit expertiza medicolegal, atunci cnd consider necesar, i dispune, dup caz, meninerea internrii medicale,
ncetarea acesteia sau nlocuirea cu msura obligrii la tratament medical.
(3) ncetarea sau nlocuirea msurii internrii poate fi cerut i de persoana internat
sau de procuror. n acest caz, judectoria dispune efectuarea expertizei medico-legale.
Dispoziiile art. 568 alin. (4) se aplic n mod corespunztor.
ART. 572 - Msurile de siguran provizorii
(1) n cazul n care msura obligrii la tratament medical sau a internrii medicale a fost
luat n mod provizoriu n cursul urmririi penale sau al judecii, punerea n executare
se face de ctre judectorul de drepturi i liberti sau de instana de judecat care a luat
aceast msur.
(2) Dispoziiile prevzute la art. 566 - 571 se aplic n mod corespunztor.
276
Etapele desfurrii expertizei [152]

1. Dup primirea ordonanei de efectuare a expertizei i a materialului probator
aferent, se emite o adres de confirmare a nregistrrii lucrrii, prin care se va solicita
punctual organului judiciar emitent, dup caz, punerea la dispoziie a informaiilor
suplimentare necesare efecturii expertizei. Expertizele medico-legale n cazurile penale
se efectueaz cu prioritate, iar dintre acestea cazurile cu minori au prioritate absolut.
n situaia imposibilitii de asigurare logistic imediat a intrrii n lucru a expertizei, se
va proceda la ncunotinarea organului judiciar asupra necesitii programrii examinrii
cu comunicarea datei acesteia.
2. Examinarea persoanei n cadrul comisiei:
- se face numai pe baza unui act de identitate. Cnd persoana nu posed niciun act de
identitate, aceasta va fi nsoit de un poliist desemnat, care se legitimeaz, i care confirm
nemijlocit comisiei identitatea persoanei ce urmeaz a fi examinat. n cazul minorului,
examinarea se face numai n prezena unui printe sau a reprezentantului legal al acestuia.
3. Efectuarea examenului psihic cu respectarea tuturor drepturilor legale ale persoanei
examinate.
4. Daca n urma informaiilor medicale obinute n urma primei examinri rezult
existena unor antecedente medicale semnificative n vederea stabilirii capacitii psihice,
se va solicita n scris organului judiciar punerea la dispoziie a informaiilor medicale
respective. Documentaia medical se refer la copiile complete ale foilor de observaie
clinic, atunci cnd persoana a mai fost internat, copii ale fielor medicale, certificate
medicale sau documente de pensionare numai cu actele medicale justificative ce au stat
la baza acestora, conform prevederilor art. 10 al Ordinului pentru aprobarea Normelor
procedurale privind efectuarea expertizelor, a constatrilor i a altor lucrri medicolegale nr. 1.134/C/25 05.2000 al Ministerului Justiiei i nr.255/04.04.2000 al Ministerului
Sntii i Familiei.
5. Efectuarea examenului psihologic.
6. Atunci cnd comisia de expertiza consider necesar se poate proceda la internarea
persoanei ntr-un spital de psihiatrie, n vederea stabilirii unui diagnostic prin investigaii
clinice i paraclinice, precum i eventual al unui plan terapeutic, n condiii de supraveghere
clinic. Internarea n spital se face prin solicitare scris (bilet de trimitere) a instituiei
medico-legale, cu nominalizarea spitalului n care urmeaz a fi internat persoana. Totodat
se nvedereaz att persoana ct i aparintorii sau reprezentantul legal al acesteia c dac
n termen de 3 (trei) luni nu se supun acestei dispoziii, expertiza nu va putea fi efectuat.
Asupra dispoziiei de internare va fi ncunotinat n scris i organul judiciar solicitant al
expertizei.
7. n situaia n care persoana refuz efectuarea expertizei, procurorul sau instana de
judecat pot dispune internarea persoanei n vederea efecturii expertizei n conformitate
cu dispoziiile art.117 alin.2 C.P.P., iar msura este executorie. n aceast situaie instituia
medico-legal nu elibereaz bilet de internare n spital. Medicul legist are obligaia de
consemna n foaia de observaie clinic momentul n care s-a terminat etapa de examinare
de ctre comisie. n baza acestei consemnri medicul curant va ncunotina organul
judiciar care a dispus internarea, c bolnavul poate fi externat. Externarea se va face tot
printr-o ordonan a organului judiciar care a dispus internarea n vederea efecturii
expertizei.
277
8. Dup externare, spitalul n care a fost internat persoana are obligaia de a nainta
instituiei medico-legale respective copia complet a foii de observaie i a investigaiilor
efectuate.
9. Dup externarea din spital, atunci cnd este cazul, se procedeaz la reexaminarea n
comisie n vederea corelrii datelor medicale obinute cu cele probatorii, cu ancheta social
n cazul minorilor i cu referatul de evaluare, atunci cnd exist la dosar. Cu aceasta ocazie,
dac este posibil, se i concluzioneaz n raport cu obiectivele expertizei, numai n situaia
cnd ntregul material solicitat a fost pus deja la dispoziia comisiei.
10. Analiza cazului i stabilirea concluziilor se face n comisie, numai dup primirea
ntregului material informaional solicitat.
11. Redactarea raportului de expertiz.
12. Dactilografierea i semnarea raportului de expertiz.
Expertiza medico-legal psihiatrica la minori
n cazul n care expertiza privete persoane minore, dosarul va conine i ancheta social,
precum i datele privind performana colar.
n vederea ntocmirii expertizei psihiatrice a minorului, autoritatea tutelar n a crei raz
teritorial domiciliaz minorul are obligaia s efectueze ancheta social la cererea unitii sanitare
de specialitate care efectueaz expertiza.
Aceast expertiz necesit o metodologie aparte, dat fiind rolul sau mai mult recuperator,
educativ, evitarea introducerii unora dintre delincveni (n funcie de fapt) n mediul de detenie,
expertiza fiind mai puin restrictiv. Comisia de expertiza are obligaia de a orienta investigaiile
pentru obinerea unor date referitoare la :
nivelul mintal al subiectului;
ne aflm n faa unui bolnav psihic sau o persoan cu deficiene organice, neurologice,
senzoriale etc., cu urmri asupra vieii sale psihice;
capacitatea colar a minorului, felul cum se afla ncadrat n colectivul clasei i al
colii, comportamentul fa de cadrele didactice;
relaii copil-prini cu precdere asupra aspectelor educaionale privind formarea i
dezvoltarea personalitii acestuia;
condiii de via i de dezvoltare, influena i rolul mediului ambiant n motivaia
actului antisocial;
organizarea expertizei se face dup metodologia general existent, cu cteva
indicaii specifice; la expertiz este indicat s participe un pedopsihiatru, un psiholog, iar
cadrul de desfurare s nu mbrace aspectul de anchet, recomandndu-se ca examinarea
s decurg ca un dialog n care s se aib n vedere dificultile ivite n schimbarea sau
formarea comportamentului anormal al acestuia. n dosarul minorului, se recomand
adunarea unor date amnunite privind rolul familiei, al colii n dezvoltarea personalitii
copilului, avndu-se n vedere c acesta se afl ntr-un stadiu de formare.
Concluziile expertului medico-legal trebuie s fie ct mai ample att n privina diagnosticului
dar mai ales a perspectivelor (medico-pedagogice) privind recuperarea acestuia, ceea ce impune :
precizarea diagnosticului, natura tulburrilor i excluderea elementelor supraadugate mai ales simulatorii;
care sunt trsturile eseniale ale personalitii expertizatului raportate la
diagnosticul precizat i reflectate n comportamentul sau deviant;
278

n
ce stadiu evolutiv se afl aceste tulburri, dac ele prezint riscul de cronicizare
sau agravare;
dac prin trsturile personalitii sau prin caracterul tulburrilor de comportament
prezint periculozitate social, potenial infracional etc., justificndu-se astfel msurile de
siguran propuse;
stabilirea discernmntului va avea n vedere urmtoarele: nu rspunde penal
minorul care nu a mplinit vrsta de 14 ani. Minorii cu vrsta de 14 - 15 ani rspund
penal, dac se dovedete c fapta a fost svrit cu discernmnt. Minorii care au mplinit
vrsta de 16 ani rspund penal. n funcie de gradul de discernmnt al expertizatului sunt
instituite i msurile de siguran recomandate de comisie:
a) Msuri de recuperare pe plan medico-social. Sunt de natur psiho-pedagogic,
materializate n institute speciale de reeducare pentru minorii n vrst de peste 14
ani i scoli speciale de reeducare pentru minorii de cel puin 10 ani.
n aprecierea gradului de discernmnt al minorilor, se va avea n vedere particularitile
dezvoltrii sistemului nervos la copil, tulburrile de comportament ce pot aprea n perioada
pubertar, stri de subevoluie psihic, sechele meningoencefalitice etc. Pe baza unor ample
investigaii clinice, paraclinice, sociale i pedopsihiatrice se poate contura personalitatea
psihopatologic a acestuia i s se ajung la concluzii corecte n care se va avea n vedere recomandarea
unor masuri educative medicale n scopul obinerii unor rezultate ct mai bune.
b) Masuri cu caracter medical educativ (institut medical educativ) aplicate
pentru cazurile n care starea fizic sau psihic impune un tratament i supraveghere
medical-pedagogic etc.
n cazul minorilor care necesit tratament medical ntr-un serviciu de specialitate, urmat
de dispensarizare medical (psihoze, epilepsie n strile paroxistice, psihoze reactive etc) se impun
msuri cu caracter exclusiv medical, iar alte tulburri impun masuri cu caracter exclusiv social
(socioterapia) n situaiile cnd se urmrete ocrotirea minorului prin scoaterea acestuia din mediul
necorespunztor: familia, ambiant, colar etc.
Expertiza medico-legal psihiatric la persoane n cauze civile
Obiective la care poate s rspund expertiza medico-legal psihiatric n aceste cauze:
- prezenta competentei psihice (echivalena noiunii de capacitate psihic de exerciiu
folosita pana acum) la momentul exercitrii unui drept civil, n sensul constatrii dac
persoana respectiv, a acionat cu liber voin, conform propriului interes, fr a fi
influenat, sugestionat, manipulat, dnd dovad c este n cunotin de cauz n ceea
ce privete reglementrile legale viznd actele civile ce dorete s le ncheie i implicit c
poate nelege critic, predictiv, consecinele social-juridice ce pot decurge din ncheierea
actului respectiv.
- competena psihic de a semna acte de dispoziie (contract vnzare-cumprare,
contract de ntreinere, donaie, testament, procur etc.)
- competena psihic de a se auto-ngriji, de a se auto-conduce, de a-i reprezenta
interesele i/sau de a decide asupra drepturilor i obligaiilor propriei persoane n vederea
punerii sub interdicie.
- competena psihic de a educa i ngriji minorul n cauzele de ncredinare minori;
- competena psihic de a nelege i asuma consecinele biologice ireversibile, sociale
i juridice ale schimbrii anatomice a sexului n cazurile de tulburare de identitate sexual
(transsexualism).
279
- analiza funciei volitive i a cognitivitii se face cu scopul de a stabili dac persoana

a acionat cu liber voin i n interes propriu, sau este capabil s decid cu liber voina
asupra propriilor interese.
NOTA: dei doctrina de drept folosete noiunea de discernmnt, aceasta este improprie
cauzelor civile, deoarece ea se refera la analiza consecinelor social negative ale unei fapte penale, ori
n dreptul civil este vorba, n principal de analiza cognitivitii i a voinei n raport cu consecinele
social-juridice ale exercitrii unui drept civil. Ca atare noiunea corect tiinific este de competen
psihic de a ncheia un act juridic, de a-i exercita un anume drept civil, de a educa i ngriji
minorul, de a se auto-ngriji i de a-i reprezenta singur interesele, etc. Incompetena psihic
atrage lipsa capacitii de exerciiu i trebuie demonstrat. Noua legislaie civil reglementeaz
aceste aspecte astfel:

n sensul Codului civil, precum i al legislaiei civile n vigoare, prin expresiile alienaie
mintal sau debilitate mintal se nelege o boala psihic ori un handicap psihic ce determin
incompetena psihic a persoanei de a aciona critic i predictiv privind consecinele social-juridice
care pot decurge din exercitarea drepturilor i obligaiilor civile.
Capacitatea de exerciiu (noiune juridic) - Capacitatea civil de exerciiu a persoanei
fizice poate fi definit ca fiind acea parte a capacitii civile care const n aptitudinea persoanei fizice
de a dobndi i exercita drepturi subiective civile, precum i de a-i asuma i executa obligaii civile,
prin ncheierea de acte juridice civile[153].
Etapele desfurrii expertizei pe cauze civile [152]
1. Dup primirea ordonanei de efectuare a expertizei i a materialului probator aferent,
se emite o adres de confirmare a nregistrrii lucrrii, prin care se va solicita punctual
organului judiciar emitent, dup caz, punerea la dispoziie a informaiilor suplimentare
necesare efecturii expertizei. Totodat se va comunica termenul privind programarea
persoanei pentru a fi examinat nemijlocit de ctre comisia de expertiz. n cazul acestui
tip de expertiza medico-legal psihiatric dosarul cauzei reprezint principala surs
de documentare, care trebuie s se realizeze prealabil examinrii cazului i investigrii
specifice.
2. Studiul preliminar al dosarului cauzei pentru analiza motivaiei.
3. Examinarea persoanei n cadrul comisiei de expertiz i efectuarea examenului
psihic.
4. Efectuarea examenului psihologic.
5. Atunci cnd comisia de expertiz consider necesar, se poate dispune internarea
persoanei ntr-un spital de psihiatrie, n vederea stabilirii diagnosticului prin investigaii
clinice i paraclinice de specialitate. Internarea n spital se face prin solicitare scris (bilet
de trimitere) a instituiei medico-legale, cu nominalizarea spitalului n care urmeaz
a fi internat persoana. Totodat se nvedereaz att persoana ct i aparintorii sau
reprezentantul legal al acesteia c dac n termen de 3 (trei) luni nu se supun acestei dispoziii,
expertiza nu va putea fi efectuat. Asupra dispoziiei de internare va fi ncunotinat n
scris i organul judiciar solicitant al expertizei.
6. Dup externare, spitalul n care a fost internat persoana are obligaia de a nainta
instituiei medico-legale respective copia complet a foii de observaie i a investigaiilor
280
efectuate.
7. Dac n urma informaiilor medicale obinute n urma primei examinri rezult
existena unor antecedente medicale semnificative n vederea stabilirii capacitii psihice,
se va solicita n scris organului judiciar punerea la dispoziie a informaiilor medicale
respective. Documentaia medical se refera la copiile complete ale foilor de observaie
clinic, atunci cnd persoana a mai fost internat, copii ale fiselor medicale, documente
de pensionare numai cu actele medicale justificative ce au stat la baza acestora, conform
prevederilor art. 10 al Ordinului pentru aprobarea Normelor procedurale privind efectuarea
expertizelor, a constatrilor i a altor lucrri medico-legale nr. 1.134/C/25 05.2000 al
Ministerului Justiiei i nr.255/04.04.2000 al Ministerului Sntii i Familiei.
NOT: Avnd n vedere dreptul ambelor pri de a avea acces la toate probele din dosar n
egal msura, orice document medical sau non-medical preexistent examinrii se solicit numai
prin intermediul instanei de judecat, nefiind admis depunerea de documente direct de ctre
pri.
8. Dup externarea din spital, se procedeaz de regul la reexaminarea n comisie n
vederea corelrii datelor medicale obinute cu cele probatorii i cu ancheta social. Cu
aceasta ocazie, dac este posibil, se i concluzioneaz n raport cu obiectivele expertizei,
numai n situaia cnd ntregul material solicitat a fost pus deja la dispoziia comisiei.
9. Ancheta social este obligatorie (vezi anexa 2).
10. Analiza final a cazului i stabilirea concluziilor se face n comisie, numai dup
primirea ntregului material informaional solicitat.
Situaii speciale n cazuri civile
1. n cazul bolnavilor netransportabili, cu suferine evolutiv letale sau aflai n
stare grav n condiii de spitalizare comisia se poate deplasa la patul bolnavului pentru
efectuarea expertizei.
2. Expertiza medico-legal psihiatric privind tulburarea de identitate sexual
(transsexualism) expertiza medico-legal se efectueaz etapizat. Avnd n vedere
particularitile acestor cazuri, complexitatea i implicaiile sociale, juridice, etice i mai
ales cele date de ireversibilitatea interveniei medico-chirurgicale, acest tip de expertiz
se efectueaz numai la I.N.M.L. Mina Minovici Bucureti, n cadrul cruia funcioneaz
singurul departament de psihiatrie medico-legal din ar, fiind desemnat o comisie
special de expertiz, format din experi cu mare experien. Expertiza este etapizat i
dureaz circa 3 ani, efectundu-se 3 expertize de etap. Expertiza, n ansamblul ei, este
unic i irepetabil, fiind necesar a fi avizat i de ctre Comisia Superioar de medicin
legal. Daca pe parcursul celor 3 ani se constat suficiente elemente medicale i medicolegale psihiatrice, care s contraindice intervenia final pentru schimbarea anatomic
a sexului, precum i/sau nerespectarea recomandrilor impuse de comisia de expertiz,
atunci lanul expertal se poate ntrerupe, putndu-se formula concluziile definitive n acest
sens oricnd n interiorul celor 3 ani.
Intervenia final este de tip mutilant, crend organe genitale externe nefuncionale senzitiv
281
sau motor, fiind urmat obligatoriu de tratament hormonal de substituie pentru tot restul vieii.
Avnd n vedere c aceste cazuri privesc numai aspectele vieii intime ale persoanei, se recomand c
ele s nu fac obiectul judecaii publice, iar accesul la datele din dosar s fie restricionat publicului.
Obiective la care poate s rspund expertiza medico-legal psihiatric n tulburarea de
identitate sexual:
a stabilirea diagnosticului de transsexualism primar.
b stabilirea capacitii psihice de a nelege consecinele ireversibile biologice, cele
psihologice precum i riscurile etapelor medicale ce le va avea de parcurs.
c - evaluarea riscurilor medico-chirurgicale post-intervenionale.
d evaluarea prognosticului i a riscurilor n cazul neaprobrii solicitrii.
Etapele desfurrii expertizei privind tulburarea de identitate sexual
1. Etapa I
1.1. Dup primirea ordonanei de efectuare a expertizei i a materialului probator aferent,
se emite o adres de confirmare a nregistrrii lucrrii, prin care se va solicita punctual organului
judiciar emitent, dup caz, punerea la dispoziie a informaiilor suplimentare necesare efecturii
expertizei. Totodat se va nainta instanei o informare tiinific teoretic, ntr-un limbaj accesibil,
asupra problematicii medicale i etice ale transsexualismului i se va comunica termenul privind
programarea persoanei pentru a fi examinat nemijlocit de ctre comisia de expertiz.
1.2. Studiul preliminar al dosarului cauzei pentru analiza motivaiei.
1.3. Examinarea persoanei n cadrul comisiei de expertiz i efectuarea examenului
psihiatric. Cu aceasta ocazie pacientul va fi informat asupra tuturor aspectelor medicale, sociale i
psihologice pe care le implica solicitarea sa. Totodat pacientului i se va pune n vedere ca va trebui
s menin contactul permanent cu comisia de expertiz, dup un program stabilit n comun.
1.4. n aceste cazuri internrile sunt obligatorii. Dup efectuarea internrii n Institutul de
endocrinologie C.I. Parhon, pacientul va fi internat n Spitalul Clinic de Psihiatrie Al. Obregia.
1.5. n cazurile n care pacientul este de sex feminin se va efectua un examen ginecologic
complet, ce va cuprinde i sfera mamar.
1.6. n funcie de datele obinute pn n acest moment, comisia poate solicita i alte
investigaii medicale suplimentare.
1.7. Dup obinerea rezultatelor, urmeaz o nou examinare psihiatric n cursul creia
se obine consimmntul informat asupra urmtoarelor etape medicale i se stabilete strategia
psihoterapeutic.
1.8. Efectuarea primei expertize de etap, prin care se stabilete sau nu diagnosticul i se
recomand tratament psihoterapeutic.
Pentru evaluarea de etap este necesar i solicitarea prealabil a unei anchete sociale
specifice, cu menionarea punctual a informaiilor necesare.
2. Etapa II
2.1. Se mai numete i proba vieii trite, care implic:
2.2. Dovada activitii n medii dominate de persoane aparinnd sexului pe care l dorete;
2.3. Relaii directe cu persoane care i-au schimbat anatomic sexul i cu persoane care au
renunat la schimbarea sexului.
2.4. ncepe i continua tratamentul psihoterapeutic specific minimum 1 an.
2.5. Proba vieii trite dureaz minimum 1 an.
282
2.6. Se efectueaz un nou examen psihiatric.

2.7. Efectuarea celei de-a 2-a expertize de etap, pe baza raportului psihoterapeutului i
a dovezilor privind proba vieii trite. Obiectivul principal al celei de-a 2-a expertize este cel de
stabilire a posibilitii i oportunitii instituirii tratamentului hormonal.
Din acest moment persoana este angajat n etapa de modificare a parametrilor biologici.
Aplicarea tratamentului hormonal se face numai cu consimmntul informat al persoanei, din
care un exemplar, semnat n original, va fi depus la dosarul cauzei.
3. Etapa III
3.1. Este reprezentat de efectuarea tratamentului endocrinologic. n situaia n care medicul
endocrinolog constat contraindicaii de continuare a tratamentului sau alte cauze ce ar putea
deveni periculoase pentru viaa sau sntatea persoanei, se va ntrerupe procedura de schimbare a
sexului.
3.2. n situaia n care persoana renun la continuarea procedurilor n aceasta etap, va
aduce la cunotina experilor dorina sa.
3.3. Durata tratamentului endocrinologic este stabilit de medicul endocrinolog n
exclusivitate.
3.4. Pe parcursul tratamentului pacientul va fi reexaminat psihiatric la un interval de cate
3 luni.
3.5. Se continua i n aceasta perioada psihoterapia, fiind puse periodic la dispoziia comisiei
protocoalele psihoterapeutice.
3.6. Daca evoluia psihoterapeutic i endocrinologic este favorabila se efectueaz ultima
examinare psihiatric n comisie i se efectueaz raportul final prin care se recomand schimbarea
anatomica a sexului.
Interveniile chirurgicale nu pot avea loc dect dup pronunarea hotrrii judectoreti.
Expertiza medico-legal psihiatrica n cauze civile cu defunct (pe acte)
Expertiza medico-legal psihiatric n aceste cazuri nu constituie numai o activitate de
cercetare i investigare, ci i de reconstituire a unui tablou psihopatologic a unei persoane ce nu
mai poate fi examinat, activitate de mare complexitate i rspundere, pentru c ea nu se poate baza
numai pe presupunerea unor posibiliti de reacie comportamental, ci trebuie s o obiectiveze i
documenteze tiinific.
1. n cazul acestui tip de expertiza medico-legal psihiatric dosarul cauzei reprezint
principala surs de documentare.
2. Studiul preliminar al dosarului cauzei.
3. Prezentarea cazului n cadrul comisiei ori de cate ori se consider necesar, n funcie
de complexitatea cazului.
4. Dac n urma studiului cazului rezult existena unor antecedente medicale
semnificative n vederea stabilirii capacitii psihice, se va solicita n scris organului
judiciar punerea la dispoziie a informaiilor medicale respective. Documentaia medical
se refer la copiile complete ale foilor de observaie clinic, atunci cnd persoana a mai fost
internat, copii ale fielor medicale, documente de pensionare numai cu actele medicale
justificative ce au stat la baza acestora, certificate medicale, conform legii.
5. Dac se consider necesar punerea la dispoziie a altor date, acestea se solicit n scris
organului judiciar. Ori de cte ori este posibil, se va solicita ancheta social la domiciliul
283
defunctului, aceasta fiind forma de obinere neutr a unor date necesare reconstituirii
statusului psihic.
NOT: Avnd n vedere dreptul ambelor pri de a avea acces la toate probele din dosar n
egal msur, orice document medical sau non-medical necesar se solicita numai prin intermediul
organului judiciar solicitant al expertizei, nefiind admis depunerea de documente direct de ctre
pri.
6. Analiza final a cazului i stabilirea concluziilor se face n comisie, numai dup
primirea ntregului material informaional solicitat.
Certificatul medico-legal psihiatric
Este actul medico-legal ntocmit la cererea persoanelor fizice n vederea ncheierii unui act
de dispoziie (contract de vnzare-cumprare, contract de ntreinere, donaie, testament etc.). Are
valabilitate exclusiv pentru notariat. Spre deosebire de celelalte expertize medico-legale psihiatrice,
care au ca obiectiv reconstituirea statusului psihopatologic de la un anumit moment din trecut, n
cazul certificatului se urmrete stabilirea strii psihopatologice actuale. Se analizeaz capacitatea
persoanei de a aprecia critic i predictiv consecinele social juridice ale actului notarial ce dorete
s-l semneze. Ca atare prin certificatul medico-legal psihiatric se stabilete competena psihic
a persoanei de a ntocmi acte notariale (contracte de vnzare-cumprare, donaii, testamente,
contracte de ntreinere, drept de motenire etc.).
Noua expertiz medico legal psihiatric
- este cea mai complex expertiz medico-legal psihiatric, deoarece necesitile de
documentare precum i etapele expertale sunt doar n general similare cu cele menionate
anterior, pentru prima expertiz medico legal psihiatric, existnd urmtoarele excepii:
- examinrile persoanei sunt obligatoriu seriate (doua sau oricte sunt necesare n
vederea edificrii comisiei) i se fac exclusiv n sediul instituiei medico-legale;
- internarea persoanei ntr-un spital de psihiatrie n vederea stabilirii diagnosticului n
condiii de supraveghere medical este obligatorie; pentru situaiile rare n care nu se poate
realiza aceasta condiie se menioneaz o motivaie ampl, fundamentat tiinific,
- analiza documentar a cazului se face numai prin studierea ntregului dosar,
documentele medicale primare fiind strict obligatorii; pentru un raport ct mai documentat
este de preferat ca n cazul n care pe parcurs apar, la nivelul instituiei solicitante, informaii
noi, s ne fie naintate;
- comisia are obligaia de a rspunde tuturor obieciilor prilor;
- de regul, cazurile sunt dificile att sub aspectul cauzei ct i, mai ales sub aspect
psihopatologic, situaii care impun documentare profesional suplimentar, n acord cu
ultimele date tiinifice internaionale, validate;
- frecvent sunt necesare informaii suplimentare fa de cele standard pe care le-am
enumerat anterior;
- absena studierii dosarului, anterior primei examinri, determin imposibilitatea
schirii interviului psihiatric semistructurat, intit, ceea ce conduce la temporizare pn
la primirea dosarului i, chiar, a altor informaii, n vederea relurii examinrilor i / sau a
284
suplimentrii investigaiilor complementare.

- raportul de expertiz este ntotdeauna detaliat i complex, amplu argumentat,
necesitnd capitole suplimentare.
11. ELEMENTE DE RSPUNDERE Juridic A MEDICULUI
1. Despre riscuri
1.1 Clasificarea riscurilor n actul medical
A. Cu privire la diagnostic i tratament (decizia profesional)
Se refera la indicaie (medicul competent/incompetent)
ntrebarea este CE?
Decizia profesional este a medicului i se bazeaz pe cunoaterea, experiena i abilitile sale.
Paradoxal este cea care ofer controlul maxim asupra cazului (implic minime
condiionaliti):
-diagnosticul se poziioneaz n conformitate cu realitatea (adevrul tiinific): starea real,
oricnd demonstrabil, fr legtur cu medicul.
-tratamentul decurge n conformitate cu ghidurile profesionale de buna practic (ghidurile
ofer recomandri pe media cazurilor i armonizeaz experienta naional cu cea internaional;
rolul ghidurilor: automatism al raionamentului (algoritmizare), ctig timp nivel maxim de
ngrijire medical n cadrul standardului disponibil risc sczut de litigiu datorit argumentului
autoritii (colegiului, societii de specialitate. etc.) tempereaz experiena colectiv i noutile
profesionale neverificate [154].
B. Cu privire la justificare
Se refer la justificarea actului medical (medicul responsabil)
ntrebarea este DE CE?
Riscul justificat (legitim) v. riscul nejustificat (nelegitim)
Autorizarea pe care o ofer pacientul prin consimmntul informat acoper riscurile
declarate care devin acceptate ct timp: (1) riscul a fost prezentat (2) este semnat n formularul
de ci (3) nu sunt erori/greeli de ngrijire medical (ex. corectitudinea dg., indicaiei de tratament,
efecturii tratamentului (ex. operator i postop).
Criterii de justificare a riscului:
a) aciunea medical (tratamentul, etc.) salveaz de la un pericol real, concret, actual,
iminent (nu doar relevant statistic) i care nu poate fi evitat altfel.
b) pericolul este important: prejudiciile (rul) ce pot decurge dac nu se risc balanseaz
(poate chiar depete) beneficiul ngrijirii medicale (binele): ex. dac nu se risc spre o
indicaie operatorie, viaa poate fi n pericol.
c) valoarea bunului supus riscului (ocrotit) depete valoarea prejudiciului ce s-ar
produce:
d) viata vs. disfonia ntr-o deschidere a laringelui pt. sd. asfixic.
e) indicaia prevaleaz asupra riscurilor n ngrijirea medical (ex. operaia de
apendicit cu riscurile ei- fa de non-operaie urmat de peritonit i probabil deces)
scopul este inducerea stabilitii care nc nu exist - n timp ce n cercetare riscurile
prevaleaz asupra ngrijirii (scopul este pstrarea stabiliii funcionale care exist) [10].
C. Cu privire la alegerea momentului
Se refer la oportunitate (medicul hotrt)
285
ntrebarea este CND?

Riscul oportun (la momentul potrivit, cnd trebuie: atenie la evoluie, momentul prezentrii).
are la baza curajul profesional, independena profesional, ncredere n sine, hotrrea (medicii
sunt persoane hotrte) v.risc inoportun (mai devreme dect trebuie, mai trziu dect trebuie) ce
are la baza ezitarea, tergiversarea, nencrederea, lipsa de curaj, nerespectarea ghidurilor.
Neasumarea riscurilor oportune, pasivitatea, consuma ansele i este considerata o greeal
din doua motive:
a) opus normei (alii ar fi acionat).
b) opus celor mai bune interese ale pacientului (Sntatea pacientului este principala
mea ndatorire, decl. Geneva, 1948).
Opusul pasivitii, temeritatea, este mai puin grav dect pasivitatea ntruct nu consum
ansele ci foreaz ansele (50% sori de reuit: medicul ca juctor al sorilor altuia); poate deveni
un comportament periculos.
a) opus normei (alii nu ar fi acionat similar).
b) induce riscuri suplimentare pentru pacient.
Dintre dg. i tratament diagnosticul este teoretic singura aciune medical lipsita de riscuri
ntruct presupune doar recunoaterea i atestarea realitii.
n mod practic diagnosticul poate presupune etape care s conduc spre riscuri mai
mari dect boala nsi (realitatea nsi) i ca atare se poate ntmpla ca riscul diagnosticului s
depeasc riscul bolii. Se poate manifesta un potenial conflict.
Important:

Evitarea riscurilor pe ct posibil la dg. (atenie la balana beneficii/riscuri n aceast
etap n care ngrijirea medical doar a nceput).

Beneficiul dg. care are un tratament curativ, poate chiar etiologic, cu prognostic
bun, controlabil, este de ateptat i de susinut chiar atunci cnd implic un risc ridicat.
Hipocrat, 450 .H: ncearc s faci bine i s nu faci ru. Atunci cnd nu poi face binele,
s nu faci ru [155].
Ct privete tratamentul, ntotdeauna presupune un risc, dar riscul este acoperit de respectarea
ghidului de bun practic i de autorizarea planului terapeutic recomandat (consimmntului
informat). n afara ghidului ori a consimmntului numai n urgene.
Asumarea riscurilor justificate (curaj profesional): materializeaz ansele de reuit
(ansele devin realitate): cu ponderaie, CI, balana beneficii/riscuri.
Neasumarea riscurilor justificate: consum/epuizeaz ansele de reuit (ansele
scad prin nefolosire); este o greeal deontologic i juridic. Aparent justificat de modelul
informativ n care pacientul este n decizie (practica de policlinic, cabinet privat):
nejustificat n cazurile n care medicul fiind n autoritate are de luat decizii profesionale
care se ateapt de la el (practic de spital, etc.).
Temeritatea profesional: const n practicarea unor acte medicale neconsacrate i
riscante fa de pregtirea proprie i fa de condiiile obiective de lucru (reuit/nereuit
50%); o greeal deontologic i juridic. Justificat n urgene, atunci cnd acel medic este
singurul personal medical.
Temeritatea profesional este totui de preferat fa de neasumarea riscurilor
justificate.
286
D. Cu privire la posibilitatea de control

ntrebarea este CUM? (medicul prevztor)
Se refer la msurile pe care medicul le ia pentru a avea n control actul medical pe care
pacientul l autorizeaz.
Riscuri supuse normrii, previzibile: susceptibile de o evoluie anticipat (se prezint
pacientului spre autorizare) vs. Riscuri nesupuse normrii, imprevizibile: nu se prezint pacientului,
nu pot justifica o autorizare dar impun intervenia n scopul protejrii binelui pacientului, a celui
mai bun interes al acestui.
Se accepta n situaii de urgenta, n caz fortuit sau n caz de for major.
1.2 Managementul riscului
Riscul individual (real) de materializare al evenimentului (50%) vs. riscul general al grupului
din care face parte individul (statistic x %, etc.)
1. Evaluarea ameninrii
2. Identificarea riscurilor
3. Analiza riscului: cuantificare, msurare
4. Balan risc / beneficii
5. Raportarea riscului (este fundamentul informrii n consimmntul informat)
1. Procedura
2. Controlul riscului:
1) Reducerea riscului:
1) Evaluarea tehnicii adecvat de reducere a riscului (tratamentul riscului):
aciune (+/- modificat),
Inaciune dac riscul aciunii depete riscul inaciunii (bolii de
baz).
2) Implementarea tehnicii de reducere a riscului.
3. Urmrirea rezultatelor (monitorizare) i revizia controlului riscului.
1.3 Criterii de apreciere corect a riscului
n aprecierea riscului se va ine seama de faptul c:
n risc se afla pacientul iar nu medicul (respectul persoanei, demnitatea
uman).
deciziile profesionale ale medicului se rsfrng asupra unei alte persoane
(responsabilitate).
Raportarea riscului (Consimmntul informat).
Nu se d aviz favorabil indicaiei actului medical n care balana beneficii/riscuri
este dezechilibrat cu riscuri mai mari dect beneficiile (excepie urgenele).
NICIODAT risc fr NICI un beneficiu cuantificabil.
n actul curativ beneficiile/beneficiul este ntotdeauna NUMAI cel al pacientului.
n cercetare beneficiul poate fi i al terului (obligatoriu beneficiul prezent al subiectului
cercetrii).
Cu ct riscul este mai mare cu att calitatea ngrijirii trebuie s fie mai mare:
procedura se poate opri fie din risc prea mare (mai mare ca beneficiul) fie din lipsa
posibilitii ngrijirii adecvate. Cu ct medicina este mai tehnologizat cu att etica ngrijirii
287
este mai ridicat.

Cu ct riscul este mai mare cu att nevoia care poart riscul trebuie s fie mai mare
(justificare). O stare de stabilitate funcional exclude asumarea riscurilor importante
care nu vindec boala sau nu au un beneficiu clar, esenial (riscurile acceptate devin astfel
nejustificate).
Riscul se accept ntotdeauna doar n interesul bolnavului rezolvnd o problem de
necesitate medical;
riscul trebuie acceptat liber i clar de ctre bolnav dar i pentru acoperirea
responsabilitii medicului;
riscul trebuie s fie util i justificat;
riscul trebuie s fie acceptat doar n lipsa unei alte alternative;
riscul trebuie s fie fr efecte umane negative previzibile, ateptate;
n orice procedur cu risc asupra sntii ori vieii este obligatoriu consimmntul
informat (respectul demnitii umane).
Decizia medical trebuie s balanseze riscul v. beneficiu fundamentndu-se pe autorizarea
actului medical (consimmntul informat) atunci cnd riscurile sunt clar i explicit prezentate: prin
decizia personal a pacientului de a autoriza actul medical informat, pacientul i asuma riscurile
dac ele i-au fost prezentate nu ns indicaia (planul terapeutic), mijloacele actului medical,
calitatea voinei de a face bine i datoria de ngrijire care rmn n responsabilitatea medicului.
2. Eroarea i greeala
Eroarea poate fi de fapt sau de norm. Eroarea de fapt este neimputabil i este asimilat
erorii simple. Eroarea de norm este imputabil i este asimilat greelii.
Eroarea (de fapt) n practica medicala ine de natura actului medical.
Eroarea nu este urmat de reprezentarea subiectiv a consecinelor ei negative.
Un medic se afl n eroare medical atunci cnd manifest o lips de cunoatere sau exercit
o aciune deficitar ntocmai dup cum ar fi manifestat sau ar fi exercitat orice alt medic nzestrat
cu aceeai pregtire i pricepere susinut de acelai nivel de practica medical aflat fiind n aceleai
mprejurri [156].
Eroarea apare n ciuda bunei-credine i a contiinciozitii medicului (intenia bun), fie ca
materializare a unui risc nenormat fie a unei cunoateri insuficiente a tiinei medicale.
Eroarea nu ocazioneaz o relaie individual medic-pacient n temeiul responsabilitii,
prejudiciul fiind neimputabil unuia anume, innd de limitele actului medical.
Aspecte juridice
Eroare este atunci cnd la momentul n care se petrece, subiectul nu cunotea existena
unei stri, situaii ori mprejurri prin care se aduce o vtmare pacientului (alta dect boala sau
complicaiile ei directe) i prin care se exprima caracterul penal al faptei (ex. alergia letal), ceea
ce se aplic i culpei atta timp cat necunoaterea unei stri , etc. nu este ea nsi rezultatul culpei
(ex. alergia letal).
Erorile au la baza cunoaterea incomplet, fals, determinate de nivelul sczut al
cunoaterii medicale, lipsirea de informaie a medicului sau o reactivitate special, necontrolabil
i neanticipabil a pacientului.
288
Eroarea de norm (ce ine de lacune profesionale sau de atitudinea profesional).

Un medic se afl n greeal medical atunci cnd dei cunotea sau trebuia s cunoasc
existena unei stri, situaii ori mprejurri de care depindea sntatea sau viaa pacientului el va
manifesta o lips de cunoatere sau va exercita o aciune deficitar pe care un alt medic nzestrat
cu aceeai pregtire i nivel de practic medical aflat fiind n aceleai mprejurri cu el nu le-ar fi
manifestat.
Greeal apare prin lipsa de contiinciozitate, de prevedere, superficialitate, neglijen.
Greeala creeaz un prejudiciu i ocazioneaz o relaie individual medic-pacient n temeiul
responsabilitii n care unul este victim i purttor al prejudiciului iar celalalt este responsabil de
producerea prejudiciului [157].
Aspecte juridice
Greeala ine de domeniul contiinei profesionale i individuale: medicul comite eroarea
de norma (greeala) fie avnd reprezentarea riscului (uurin, temeritate) fie neavnd-o, dei putea
i trebuia s o aib (neglijen).
Implic preluarea unor riscuri (n numele pacientului cu nclcarea autonomiei, dreptului la
libertate, sntate, via, etc.) care se pot materializa asupra pacientului i care nu s-ar fi materializat
dac pacientul ar fi fost pacientul altor colegi pentru c acetia nu ar fi preluat/asumat riscurile
respective (se exercit deci o practic medical inferioar unui standard de competen i pricepere
unanim acceptat).
Eroarea de norm (greeala) este imputabil.
Poate fi comisiv/omisiv.
Medicul care face o greeal dar care nu produce prejudicii este exonerat de responsabilitate
(prin lipsa prejudiciului): nu exist rspundere juridic medical fr prejudiciu ntruct nu exist
rspundere juridic fa de inteniile medicului (dac sunt din culp) ci doar fa de faptele lui,
rmnnd ca inteniile s rmn n rspunderea moral individual sau colectiv (culpa medical
implic absena tentativei tentativa se pedepsete, i.e. intenia).
La fel medicul care produce prejudicii dar pe care le recunoate i le corecteaz nu mai
are rspundere juridic (prin lipsa prejudiciului): rmne o rspundere moral (de aceea este f.
important recunoaterea erorii, complicaiei, etc. i justa cale de rezolvare a ei, cu alte cuvinte
calitatea voinei de a face bine i diligenta desfurat).
3. Tipuri de rspundere juridica a medicului
Rspundere profesional, disciplinar (locul de munca), juridic (civil, penal),
administrativ (fa de funcia investit).
3.1 Rspunderea profesional
Rspunderea decurge din responsabilitate.
De ce are medicul responsabilitate pentru aciunile sale? Pentru c acioneaz asupra unei
alte persoane.
Valorile morale i legale ale oricrei persoane sunt protejate de ctre societate ca un bun
social i desigur ca i bun individual.
Valori individuale (morale): rspundere moral.
289
Valori ale corpului profesional (morale): rspundere deontologic/profesional.

Valori ale societii (morale i legale): rspundere legal/juridic.
Rspundere profesional: datoria moral i legal a unui profesionist de a aplica toate
cunotinele sale spre beneficiul clientului sau /i a societii fr a cauza vreun prejudiciu cuiva
(CDCMR).
Prin sesizare sau autosesizare n principiul res ipsa loquitar: publicitate, onorarii
excesive, preluarea oneroas a clientelei unui coleg, defimarea colegilor, fals, etc.
Proceduralitate:
Comisia de jurisdicie (nu audiaz).
Comisia de disciplin, local i naional (audiaz) .
Msuri:
Avertisment, vot de blam, suspendare temporar, suspendare definitiv i
radiere.
Contestare:
Comisie local. > comisie naional.
Declaraia Drepturilor Pacientului, Asoc. Medicala Mondiala, Lisabona, 1981, amendat
n 1995 i revizuit n 2005:
Preambul: Ori de cate ori legislaia, aciunile guvernamentale sau oricare alte
administraii ori instituii neag drepturile pacientului, medicii vor lua masurile potrivite
pentru a le asigura ori a le restaura .
Principii. 1. n circumstane n care o alegere trebuie fcut ntre pacienii care pot
beneficia de un anume tratament care se afl ntr-o limitare a disponibilitii sale, toi
pacienii sunt ndreptii la o selecie just pentru acel tratament. Alegerea trebuie s se
bazeze pe criterii medicale i s fie fcut fr discriminare.
Codul International al Eticii Medicale, AMA, 1948, prevede c: Un medic datoreaz
pacientului su loialitate complet.
Declaraia de la Geneva: Sntatea pacientului meu este principala ndatorire.
Declaraia privind promovarea sntii AMM (WMA), Bali 1995: Art. 1. Medicii
practicieni i asociaiile lor profesionale au o datorie etic i responsabilitate profesional de a
aciona n cel mai bun interes al pacienilor n orice moment i s integreze aceasta responsabilitate
lrgind preocuparea i implicarea lor n promovarea i asigurarea sntii publicului).
Codul deontologic la medicului din Romnia, 2012: Binele pacientului este deasupra
binelui societii i tiinei.
Jurmntul Hipocratic [158]
Jur pe Apollo medicul, Asclepius, Hygeia i Panacea, i iau ca martori pe toi zeii i zeiele,
c voi pstra dup abilitile i judecata mea urmtorul jurmnt i nelegere:
S l consider pe profesorul care m-a nvat aceast art egal cu prinii mei; s mpart cu
el traiul meu, i atunci cnd va fi n datorie de plat, dac va fi nevoie, s contribui pentru a-l ajuta;
s i consider pe copii si ca pe fraii mei pe linie brbteasc i s-i nv aceast art dac vor dori,
290
fr taxe ori fr vreun acord scris, i nvndu-i, s mpart cunoaterea acestei arte ctre fii mei,
ctre fii profesorilor mei i ctre discipolii care au prestat un jurmnt dup legile medicale, dar nu i
ctre alii.
Voi folosi prescripii pentru a ajuta pe cel bolnav dup abilitile i cunotinele mele; dar i ca
s in departe orice vtmare i injustiie.
De asemenea nu voi da nici o substan letal chiar dac mi se cere i nici nu voi sftui n
aceast privin. Tot aa nu voi da unei femei remedii pentru a induce avortul. Voi pstra n puritate
i curenie viata i arta mea.
Nu voi folosi cuitul, nici chiar pentru cei cu pietre, dar voi permite s o fac celor care practic
aceasta munc.
i n oricte case a putea s intru, voi intra spre binele bolnavului, inndu-m departe de
orice injustiie din vina mea ori prin nelciune abinndu-m de la plcerile iubirii cu femei sau
brbai, fie ei liberi sau sclavi.
Tot ceea ce voi vedea sau auzi n timpul tratamentului sau n afara lui n legtur cu viaa
aceluia i care nu trebuie vorbit n nici un fel n afara, nu voi vorbi, cu privire la cele ce nu se pot spune.
Dac va fi s in acest jurmnt cu credin, fie s m bucur de via i practica artei mele
respectat de ctre toi oamenii n toate timpurile; dar dac l voi nclca sau voi jura strmb, contrariul
s mi se ntmple.
Documente care reglementeaz moralitatea actului medical i astfel indirect legalitatea
actului medical
Asociaia Medicala Mondiala (WMA) este organizaia mondial a medicilor care a luat
fiin dup al doilea Rzboi Mondial i promoveaz cunoaterea eticii medicale i moralitatea
practicii profesionale. n acest sens i-a asumat sarcina formulrii i actualizrii codurilor, normelor
morale i regulamentelor menite s ndrume medicii spre a cauta i gsi binele pacientului lor,
urmrind sntatea pacientului ca principal ndatorire.
Since it was founded n 1947, a central objective of the WMA has been to establish and
promote the highest possible standards of ethical behaviour and care by physicians. n pursuit of this
goal, the WMA has adopted global policy statements on a range of ethical issues related to medical
professionalism, patient care, research on human subjects and public health. WMA Council and its
standing committees regularly review and update existing policies and continually develop new policy
on emerging ethical issues.
The WMA serves as a clearinghouse of ethics information resources for its members and
cooperates with academic institutions and global organizations concerned ethical matters, as well as
individual experts n the field of medical ethics.
The WMA has adopted numerous policies that are recognized internationally as the global
ethical standard for the topics they address. The following selection represents some of the most
important ethics policies of the WMA.
Printre actele emise de WMA se numr:
Declaraia de la Geneva, 1948
Codul de la Nuremberg, 1949
Codul Internaional al Eticii Medicale, 1949
Declaraia de la Helsinki, 1964 cu privire la cercetarea pe subieci umani
Declaraia de la Madrid cu privire la Eutanasie, 1987
Declaraia cu privire la drepturile pacientului Lisabona, 1981, etc.
291
Declaraia de la Geneva: Adoptata de Adunarea Generala a Asociatiei Medicale Mondiale,

Geneva, septembrie 1948 si amendata de: (1) Sydney, august 1968, (2) Venetia, oct. 1983, (3)
Stockholm, Suedia, sept. 1994, (4) DivonnelesBains, Franta, mai 2005, (5) DivonnelesBains,
Frana, mai 2006.
Pe timpul admiterii mele ca membru al profesiei medicale:
1. Jur sami consacru viata in serviciul umanitatii.
2. Voi datora profesorilor mei respect si gratitudine.
3. Voi practica profesiunea cu constiinta si demnitate.
4. Sanatatea pacientilor mei va fi prima mea indatorire.
5. Voi respecta secretele care imi sunt incredintate chiar si dupa ce pacientul a murit
6. Voi mentine prin toate fortele mele onoarea si traditiile nobile ale profesiunii
medicale.
7. Colegii mei vor fi surorile si fratii mei.
8. Nu voi permite consideratiilor de varsta, boala, dizabilitati, credinta, origine etnica,
sex, nationalitate, afiliere politica, rasa, orientare sexuala, statut social sau oricarui alt factor
sa intervina intre datoria mea si pacientul meu.
9. Voi mentine cel mai inalt respect pentru viata umana.
10. Nu imi voi folosi cunostintele medicale pentru a viola drepturile omului si libertatile
sale civile, nici chiar sub amenintare.
11. Fac aceste promisiuni solemn, liber si pe cuvantul meu de onoare.
Codul internaional al eticii medicale [159]
Datoriile medicului n general
1. Un medic va practica un raionament profesional independent i va menine la cel
mai nalt nivel comportamentul profesional fa de bolnavi.
2. Va respecta drepturile pacientului sau competent psihic de a accepta sau refuza
tratamentul propus.
3. Nu va permite ca judecata s fie influenat de profitul personal sau discriminare.
4. Medicul va fi dedicat s ofere servicii medicale competente n deplin independen
moral i profesional cu compasiune i respect fa de demnitatea uman.
5. Se va comporta onest cu pacienii i colegii i va raporta autoritilor pe acei medici
care practic profesiunea neetic sau incompetent sau care exercit aciuni de fraud sau
neltorie.
6. Nu va primi nici un beneficiu financiar sau alte avantaje numai pentru a face
recomandri pacientului sau a prescrie produse medicale specifice.
7. Va respecta drepturile pacienilor, colegilor i a altor profesioniti ce lucreaz n
domeniul medical.
8. Va recunoate rolul pe care l are n educaia publicului dar va manifesta reinere n
divulgarea descoperirilor sau a tehnicilor sau tratamentelor noi pe canale neprofesionale.
9. Va certifica numai ceea ce personal a verificat.
10. Va face tot ce poate pentru a folosi resursele medicale n spre binele pacienilor i a
comunitii.
11. Va cuta ajutor de specialitate dac sufer de boli fizice sau mentale.
12. Va respecta codurile naionale i locale ale eticii.
292
Datoriile medicului fa de pacient

1. Medicul va avea permanent n minte obligaia de a apra viaa uman.
2. Datoreaz pacientului su complet loialitate i totalitatea cunotinelor sale
medicale.
3. Ori de cte ori o examinare sau un tratament se afl deasupra capacitilor sale,
se va consulta cu un coleg sau va ndrepta pacientul ctre un alt medic care are abilitatea
necesar.
4. Va respecta dreptul pacientului la confidenialitate.
5. Este etic s divulge informaia confidenial atunci cnd pacientul consimte la aceasta
sau atunci cnd exista un pericol sau o ameninare iminent la adresa pacientului sau a
celorlali i aceasta ameninare poate fi ndeprtat numai prin nclcarea confidenialitii.
6. Va acorda activitate medical de urgen ca datorie umanitar, pn cnd se va
convinge ca alii pot i vor s o fac n locul sau.
7. Atunci cnd servete unei a treia pri s se asigure c pacientul su are deplin
cunotin de aceast situaie.
8. Nu va intra n relaii sexuale sau n alte relaii abuzive sau de exploatare fa de
pacientul sau actual.
Datoriile medicului fa de colegi
1. Un medic se va comporta fa de colegii si tot asa cum i-ar dori ca acetia s se
comporte fa de el.
2. Nu va submina relaia pacient-medic a colegilor n scopul de a atrage pacienii.
3. Cnd este medical necesar va comunica cu colegii care sunt implicai n ngrijirea
aceluiai pacient.
4. Aceasta comunicare va respecta confidenialitatea i va fi limitat la informaia
necesar.
Codul deontologic al medicului din Romnia
CAP. I Principiile fundamentale ale exercitrii profesiei de medic
ART. 1 SCOPUL I ROLUL PROFESIEI MEDICALE
ntreaga activitate profesional a medicului este dedicat exclusiv aprrii vieii, sntii i
integritii fizice i psihice a fiinei umane.
ART. 2 NEDISCRIMINAREA
Actul profesional i ntreaga activitate a medicului se va exercita, respectiv desfura, fr
niciun fel de discriminare inclusiv n ceea ce privete starea de sntate sau ansele de vindecare ale
pacientului.
ART. 3 RESPECTUL DEMNITII FIINEI UMANE
n toate situaiile actul profesional, n oricare form sau modalitate s-ar desfura, se va face
cu respectarea strict a demnitii umane ca valoare fundamental a corpului profesional.
ART. 4 PRIMORDIALITATEA INTERESULUI I A BINELUI FIINEI UMANE
n toate deciziile cu caracter medical, medicul va trebui s se asigure c interesul i binele
fiinei umane prevaleaz interesului societii ori al tiinei.
ART. 5 OBLIGATIVITATEA NORMELOR PROFESIONALE I A CELOR DE CONDUIT
Medicul trebuie s depun toate diligenele i s se asigure c orice intervenie cu caracter
medical pe care o execut sau decizie profesional pe care o ia respect normele i obligaiile
profesionale i regulile de conduit specifice cazului respectiv.
293
ART. 6 INDEPENDENA PROFESIONAL

Medicul este dator s struie i s i apere independena profesional, fiind interzis orice
determinare a actului medical ori a deciziei profesionale de raiuni de rentabilitate economic sau
de ordin administrativ.
ART. 7 CARACTERUL RELAIEI MEDIC-PACIENT
Relaia medicului cu pacientul va fi una exclusiv profesional i se va cldi pe respectul
acestuia fa de demnitatea uman, pe nelegere i compasiune fa de suferin.
ART. 8 OBLIGAIA DILIGENEI DE MIJLOACE
Medicul i va dedica ntreaga tiin i pricepere interesului pacientului su i va depune
toat diligena pentru a se asigura c decizia luat este corect, iar pacientul beneficiaz de maximum
de garanii n raport de condiiile concrete, astfel nct starea s de sntate s nu aib de suferit.
ART. 9 PRINCIPIUL SPECIALIZRII PROFESIONALE
Cu excepia unor cazuri de urgen vital, medicul acioneaz potrivit specialitii,
competenelor i practicii pe care le are.
ART. 10 RESPECTUL FA DE CONFRAI
De-a lungul ntregii sale activiti, medicul i va respecta confraii, ferindu-se i abinnduse s-i denigreze ori s aduc critici cu privire la activitatea profesional a acestora.
3.2 Rspunderea legal
1. Rspundere disciplinar (locul de munc)
2. Rspundere civil (n care individul cheam la rspundere fa de prejudiciul fa
de care este ndreptit la reparaie ca act de justiie reglementnd relaiile dintre indivizi);
pe costul individului:
1) Dup form:
1) Delictual
2) Contractual
2) Dup drept i prejudiciu:
1) De drept comun, prejudiciu principial nelimitat (de cuantificat).
2) De drept special, prejudiciu principial limitat (rspundere limitat):
malpraxis.
3. Rspundere penal (n care societatea cheam la rspundere fa de infraciune
care atenteaz la valorile sociale ca act de justiie reglementnd relaiile dintre individ i
societate); pe costul societii.
4. Responsabilitate administrativ.
3.2.1 Rspunderea disciplinara (prerogativa disciplinar a angajatorului, Codul muncii):
Abaterea disciplinar este o fapt n legtur cu munca i care const ntr-o aciune sau
inaciune svrit cu vinovie de ctre salariat, prin care acesta a nclcat:

normele legale.

regulamentul intern (ex. regulament de gard).

contractul individual de munc.

contractul colectiv de munc aplicabil.

ordinele i dispoziiile legale ale conductorilor ierarhici prin care aduce atingere:
intereselor organizaiei (seciei, spitalul, etc.).
Intereselor salariailor.
intereselor pacientului.
294
3.2.2 Rspunderea civila (inclusiv n malpraxis) presupune probarea:

1. Datoriei de ngrijire.
2. Exercitarea unui minus/deficien n calitatea ngrijirii (omisiune/comisiune).
3. Constituirea unui prejudiciu real, msurabil.
4. Legtura de cauzalitate ntre prejudiciu i deficien.
i. Rspundere civil delictual
(obligaia nclcat este o obligaie cu caracter general): vinovia civil merge pn la limita
celei mai uoare culpe.
Pentru fapta proprie (art. 998-999 C.civ.)
art. 998 Cod Civil orice fapt a omului care cauzeaz altuia prejudiciu, oblig pe
acela din a crui greeal s-a ocazionat, a-l repara ;
art. 999 Cod Civil prevede : omul este responsabil nu numai de prejudiciul ce a
cauzat prin fapta sa dar i de acela cauzat prin neglijena sau prin imprudena sa.
Pentru fapta altor persoane (comiteni/presupui) (art.1000 al. 3 C. civ.).
Pentru lucruri, edificii, animale, etc. (art. 1000 al. 1, art. 1001, art. 1002 C. civ.).
II. Rspundere civila contractual
ntre medic i pacient fiineaz un contract tacit (implicit: ca o manifestare expres
a sentimentului ambelor pri), sui generis (de felul lui, nerepetabil), sinalagmatic (cu
obligaii asumate de ambele pri) (art. 1171 CC) cu titlul gratuit (fr garanii de ambele
pri).
Pentru medic aduce obligaia ngrijirii/vindecrii a pacientului (dac este posibil)
dar i de a-i oferi ngrijiri conforme cu datele actuale ale tiinei i profesiunii medicale.
Pentru pacient, de complian la tratament i respectarea recomandrilor (prin CI).
Relaia medic-pacient poate fi centrat i pe un contract explicit (rspundere
contractual la rezultat) [160].
ASPECTE LEGALE
CAPITOLUL IV Rspunderea civil
SECIUNEA 1 Dispoziii generale Art. 1350
Rspunderea contractual
(1) Orice persoan trebuie s i execute obligaiile pe care le-a contractat.
(2) Atunci cnd, fr justificare, nu i ndeplinete aceast ndatorire, ea este rspunztoare de
prejudiciul cauzat celeilalte pri i este obligat s repare acest prejudiciu, n condiiile legii.
Detalii: http:// legeaz.net/ noul-cod-civil/ art -1350 - raspunderea - contractuala-dispozitiigenerale-raspunderea-civila
Obligaiile nscute din contract enumera:
1. Obligaia de ngrijire (ca datorie): obligaia este fa de constituirea mijloacelor
potrivite iar nu fa de rezultat (excepie contractul explicit la rezultat).
2. Obligaia de informare medical (medicul este cel ce urmeaz s aduc la nevoie
dovada bunei informri).
3. Obligaia de respectare a dreptului la autodeterminare (autonomia i consimmntul informat.
4. Obligaia respectului secretului profesional.
295
Terminarea contractului apare atunci cnd:

1. pacientul se vindec;
2. pacientul moare;
3. Se produce abandonul expres/implicit;
4. medicul i pacientul consimt reciproc la ncheierea contractului:
a) medicul se retrage din contract; pacientul se ndeprteaz medical.
3.2.3 Malpraxis, malpractica medical (rspundere civil limitat) este un:
comportament medical neprofesional inferior unor standarde de competenta i
pricepere stabilite i acceptate,
avnd la baza neglijena sau imprudena care:
creeaz un deficit (minus) de asisten medical
de natur a genera un prejudiciu pacientului
(dup C.D.Broad, professional misconduct, 1930 n Five Types of Ethical Theory).
ASPECTE LEGALE
Art 642 din Legea nr. 95/2006, titlul XV
Definiie:
(1) Malpraxisul este eroarea profesionala svrit n exercitarea actului medical sau
medico-farmaceutic, generatoare de prejudicii asupra pacientului, implicnd rspunderea
civil a personalului medical i a furnizorului de produse i servicii medicale, sanitare i
farmaceutice.
(2) Personalul medical rspunde civil pentru prejudiciile produse din eroare, care includ
i neglijena, imprudena sau cunotine medicale insuficiente n exercitarea profesiunii,
prin acte individuale n cadrul procedurilor de prevenie, diagnostic sau tratament.
(3) Personalul medical rspunde civil i pentru prejudiciile ce decurg din nerespectarea
reglementrilor prezentului titlu privind confidenialitatea, consimmntul informat i
obligativitatea acordrii asistenei medicale.
(4) Personalul medical rspunde civil pentru prejudiciile produse n exercitarea
profesiei i atunci cnd i depete limitele competenei, cu excepia cazurilor de urgen
n care nu este disponibil personal medical ce are competena necesar.
(5) Rspunderea civil reglementat prin prezenta lege nu nltur angajarea rspunderii
penale, dac fapta care a cauzat prejudiciul constituie infraciune conform legii.
Cauze de excludere a rspunderii civile a personalului medical.
Personalul medical nu va fi rspunztor pentru prejudiciile cauzate pacienilor cnd acestea
se datoreaz:
- condiiilor de lucru, dotrii insuficiente cu echipament de diagnostic i tratament;
- infeciilor nosocomiale;
- efectelor adverse, complicaiilor i riscurilor n general acceptate ale metodelor de
investigaie i tratament;
- viciilor ascunse ale materialelor sanitare, echipamentelor i dispozitivelor medicale,
substanelor medicale i sanitare folosite;
Totodat, personalul medical nu va fi rspunztor pentru prejudiciile cauzate pacienilor
atunci cnd acioneaz cu bun-credin n situaii de urgen, cu respectarea competenei acordate.
Detalii: http://legeaz.net/legea-95-2006/art-642.
296
Definirea standardului de ngrijire

Standard ngrijirii medicale; medicul este obligat s presteze o ngrijire rezonabil i
adecvata dnd dovad de ndemnare i diligen, dup cum medicii titulari pltii cu norm
ntreag, din aceeai vecintate, aflai la acelai nivel general de practic, o exercit n asemenea
cazuri.

Exista 3 niveluri posibile de rigoare ale standardului de ngrijire:
1. ngrijire rezonabil i adecvat dnd dovada de ndemnare i diligen, dup cum
medicii titulari o exercit n asemenea cazuri (regula ierarhic).
2. din aceeai vecintate (regula locului).
3. la acelai nivel general de practic (regula scolii).
Definirea principiului judecaii: ceea ce este n rspundere de ceea ce nu este n rspundere
Principiul care st la baza judecaii mal-practicii este principiul Bolam un medic nu va
fi considerat neglijent (deci responsabil) dac acioneaz n conformitate cu practica acceptat
considerat optim de ctre opinia medical, considerat responsabil (Bolam vs. Friern Hospital
Management Committee, 1957).
Corolar: Dac un medic respect standardul de competen stabilit de corpul medical, nu
este responsabil.
Cine are de judecat? Corpul profesional. Judecata profesional o poate face doar corpul
profesional. Dreptul de libera practica l poate limita doar cel ce l-a acordat, adic din nou corpul
profesional.
Cazuri care prezint risc crescut de malpraxis
Erori de dg
Erori ale dg. n cancer de prostat, de sn sau col (investigaii pozitive nerecunoscute,
investigaii confundate, ritm de control ineficient, etc.).
Tulburri gastro-intestinale (trat. pt. afeciuni mai puin grave dect n realitate,
cancer, etc.).
Erori de interpretare a investigaiilor (mamo, CT, MRI, RX, EKG, echo, etc.).
ERORI DE TRATAMENT.
Erori prescripie pe reet (erori de dozaj, etc.).
Erori de medicaie.
Tratament n spital care nu respecta ritmul recomandat de administrare.
Erori legate de tratamentul antitrombotic fie n sensul trombozei fie a hemoragiei.
Obstetric-ginecologie:

Natere laborioasa cu hipoxia cerebral a noului-nscut i leziuni hipoxice cerebrale
sechelare (paralizia cerebral).

Complicaiile histerectomiei (fistule vezico-vaginale, etc.).

Aplicaia de forceps.

Preeclampsia, PIH.

Paralizia Erb (plex brahial).
297
Ortopedie:

Erori prin lips de diagnostic a unor fracturi precum cele de scafoid, craniu, col
femural, coloan cervical.

Leziuni ale esuturilor moi cauzate de aparate gipsate compresive.

Nerecunoaterea fracturilor.
Oftalmologie:

Corpi strini restani intraoculari (ex. sticl).

Lipsa diagnosticului de glaucom.

Neconcordan ntre rezultatul anticipat i cel real al AV dup intervenie (nivel
disproporionat de ateptare al pacientului).

Complicaii pe ochi unic vztor.

Prescripia greita de ochelari.

Operaia nerealizata.

Complicaii nelistate, necomunicate.

Chirurgie plastica i reparatorie:

Tratamente inadecvate ale leziunilor minii, n special a tendoanelor cu retracii, etc.
care nu permit reluarea funciilor rezultate nemulumitoare n chirurgia plastic cosmetic
n lipsa de acord cu ateptrile pacientului.
Medicina de familie
nevizitarea pacientului la solicitarea acestuia.
omite diagnostice de urgen importante precum infarctul miocardic, etc.
nu recomand consultul de specialitate i nu ndrum pacientului spre specialist.
efecte toxice dup administrarea unor medicamente.
prescripia greit (fie ca medicaie, ritm sau eroarea de a ntocmi reeta).
administrarea neadecvat a medicamentelor (doz, cale) mai ales a celor intravenoase.
comportament permisiv fata de cei cu comportament autolitic.
eutanasia.
Chirurgie general
1. Externarea precipitat, ne-internarea la timp.
2. Diagnosticul tardiv al abdomenului acut.
3. Temporizarea deciziilor de intervenie, temporizarea cazului peste posibilitile de
tratament ale centrului medical respectiv.
4. Retenia intra-abdominal a corpilor strini (instrumentar, pansamente, etc.).
5. Operaia altui pacient.
6. Operaia altui membru, deget, organ sau n general a altei regiuni anatomice dect
a celei programate.
7. Ne-obinerea consimmntului informat n vederea operaiei.
8. Arsuri electrice cu ocazia aplicaiilor diatermice, arsuri chimice dup aplicaia ori
acumularea unui contact prelungit al pielii cu dezinfectante, etc.
9. Leziuni ale nervilor periferici prin mal-poziionare pe mas.
10. Cderea pacientului pe jos (anesteziat, etc.).
11. Ineficienta monitorizare apt de a conduce spre complicaii.
12. Tehnica chir. deficitara (dezuniri, hemoragii, lipsa exciziei, excizie parial, etc.).
298
13. ngrijire postoperatorie neadecvat ca ritm, monitorizare, etc.

14. Embolie pulmonar.
15. Infecii intraspitaliceti.
16. Afectarea creierului n operaii nchir, a aa, vv, alte organe ce nu au fost adresate
direct.
17. Accidente n chir bariatrica prin exces de indicaie, agresivitate chirurgicala.
ngrijiri postoperatorii
Monitorizare ineficient sau insuficien.
Ne-supraveghere.
Tratament inadecvat sau insuficient (ex. preventiv antitrombotic).
Ne-sesizarea, ne-adresarea corect i lipsa de tratament a complicaiilor
postoperatorii la timp (sngerare, infecie).
Anestezie-reanimare
leziuni cerebral hipoxice dup anestezie general.
Stop CR n minutele, orele de dup anestezie.
leziuni neurologice dup puncia canalului rahidian.
leziuni ale nervilor dup complicaii locale ale perfuziilor.
incompatibilitate de grup sanguin.
erori n indicaia i administrarea drogurilor anestezice.
prezenta durerii n timpul i pe parcursul anesteziei.
eutanasia.
3.2.4 Rspunderea penal
Pentru a fi RSPUNZTOR PENAL un medic trebuie s produc o INFRACIUNE, adic
o fapt care prezint pericol social, svrit cu vinovie i prevazut de legea penal (art. 17 C.P.).
Conform art. 18 C.P. Fapta care prezint pericol social n nelesul legii penale este orice
aciune sau inaciune prin care se aduce atingere uneia dintre valorile artate n art. 1 (n. n.
persoan, drepturile i libertile acesteia, proprietatea, precum i ordinea de drept).
Latura subiectiv a infraciunii elemente: vinovia, mobilul i scopul.
Vinovie exist atunci cnd, fptuitorul a avut, n momentul executrii, reprezentarea
faptei i a urmrilor socialmente periculoase ale acesteia sau reprezentarea lor (n eroare NU a avut
reprezentarea).
Vinovia se exprim n trei forme: intenia, culpa i praeterintenia (intenia depit - n
realitate, se produce un rezultat mai grav sau un rezultat n plus).
Latura obiectiv a infraciunii const din elementul material (conduita ilicit, aciunea/
inaciunea), urmarea ei (rezultatul vtmtor) i legtura cauzal.
Codul penal prevede, ca:
1. Fapta este svrit CU INTENIE cnd infractorul:

prevede rezultatul faptei sale, urmrind producerea lui prin svrirea acelei fapte
(n.n. intenie direct).

prevede rezultatul faptei sale i dei nu-l urmrete, accept posibilitatea producerii
lui (n.n. intenie indirect).
(prevede i urmrete; prevede, nu urmrete dar accept).
299
2. Fapta este svrit DIN CULP cnd infractorul:
prevede rezultatul faptei sale, dar nu-l accept, socotind fr temei c el nu se va

produce (n.n. culpa cu prevedere sau uurin);
nu prevede rezultatul faptei sale, dei trebuia i putea s-l prevad (n.n. culpa
simpl sau neglijent).
(prevede i nu accept; nu prevede).
Codul penal incrimineaz i urmtoarele fapte antisociale care pot apare n desfurarea
profesiunii de medic:
- Ameninarea;
- antajul;
- Violarea secretului corespondenei;
- Divulgarea secretului profesional Art.196 C.P., art.78/Legea 3/1978;
- Insulta;
- Calomnia;
- Abuzul de ncredere;
- Gestiunea frauduloas;
- nelciunea;
- Delapidarea;
- Distrugerea;
- Sustragerea sau distrugerea de nscrisuri;
- Ruperea de sigilii;
- Abuzul n serviciu contra intereselor persoanelor;
- Abuz n serviciu prin ngrdirea unor drepturi;
- Abuzul n serviciu contra intereselor publice;
- Abuzul n serviciu n forma calificat;
- Neglijena n serviciu, Art. 249 C.P.;
- Purtarea abuziv;
- Luarea de mit;
- Primirea de foloase necuvenite;
- Traficul de influen;
- Denunarea calomnioas;
- Ne-denunarea unor infraciuni;
- Omisiunea sesizrii organelor judiciare; Art.170, 262, 263 C.P.;
- Reinerea sau distrugerea de nscrisuri;
- Nendeplinirea ndatoririlor de serviciu sau ndeplinirea defectuoas, din culp;
- Nendeplinirea cu tiin a ndatoririlor de serviciu sau ndeplinirea defectuoas;
- Prsirea postului i prezena la serviciu n stare de ebrietate;
- Exercitarea fr drept a unei profesii;
- Falsul material n nscrisuri oficiale;
- Falsul intelectual;
- Falsul n nscrisuri sub semntur privat;
- Uzul de fals;
- Falsul n declaraii;
- Falsuri privind identitatea;
- nelciunea cu privire la calitatea mrfurilor;
300
-
-
-
-
-
-
-
Zdrnicirea combaterii bolilor;

Traficul de stupefiante;
Falsificarea de produse medicale;
Punerea n primejdie a unei persoane n neputin de a se ngriji, Art. 314 C.P.;
Lsarea fr ajutor, Art. 315 C.P.;
Omisiunea de ntiinare despre o persoan abandonat n nevoie de ajutor, Art. 316 C.P.
Tratamentele neomenoase.
Formele culpei
Culpa n agendo sau comisiv (stngcie, impruden, nepricepere, nedibcie, nepsare fa
de cerinele bolnavului, temeritate nejustificat de o necesitate, folosirea inadecvat a condiiilor de
lucru sau o uurin).
Culpa n omitendo sau omisiv (indiferen, nebgare de seam, neglijena neefecturii
unor msuri necesare).
Culpa n eligendo (are la baz o alegere greit: a procedurilor tehnice, o delegare ctre o
persoan nepotrivit).
- Cnd medicul care a trimis continu s ngrijeasc rspunde n solidar cu cel ce
ngrijete n prezent.
Culpa n vigilando nclcarea obligaiei de a rspunde la un consult inter-clinic, prin
nesolicitarea unui ajutor, prin ne-supravegherea corect i adecvat a subalternilor.
- Rspunderea pentru subalterni. Respondent superior.
Dac ordinul dat de medic este greit, rspunde medicul.
Dac este bun dar greit executat, rspunde executantul.
Dac este bun dar dat unei persoane lipsite de competen, rspunde medicul
Dac este bun dar executantul nesupravegheat rspunde medicul.
- Poate fi:
imediat/mediat
lata/levis/levissima.
Dup coninutul culpei:
Culpa dolosiva-intenional
Cu intenia de a face ru.
Culpe contra umanismului medical
Prin violarea datoriilor de umanism incluse n exercitarea funciei medicale,
lipsind orice caracter intenional; (nerespectarea secretului profesional, ne-obinerea
consimmntului, refuzul tratamentului, etc.).
Culpe contra prudenei comune
Prin nerespectarea regulilor de pruden ce se impun tuturor oamenilor, caz
n care rspunderea este angajat ca pentru oricare om; (res ipsa loquiter, respondeat
superior, in eligendo).
Culpa pentru practica neautorizat
Culpe n exerciiul profesiei care privesc tehnica medical (prin nclcarea regulilor
tiinifice stabilite de profesiune)
Culpa profesional prin nepregtire (nepriceperea, ignorana, netiina, impariia,
incompetena):
- Culpa profesional prin impruden (neprevederea);
301
- Culpa profesional prin neglijen (neatenia);

- Culpa profesional prin uurin;
- Culpa prin omisiune.
Pentru angajarea rspunderii juridice PENALE trebuie s existe:
1. o conduit ilicit.
2. un rezultat vtmtor al acestei conduite (de exemplu o daun material sau
vtmarea sntii corporale).
3. legtura cauzal ntre conduita ilicit i rezultatul produs.
4. vinovie din partea subiectului actului ilicit.
5. s nu existe mprejurri sau cauze care nltur, n principiu, rspunderea juridic
(teoria rspunderii bazate pe vinovie arat c medicul nu va rspunde de riscurile
imprevizibile, dei va fi apsat de rspunderea sa moral).

for major (eveniment extern, imprevizibil, absolut invincibil i inevitabil).

cazul fortuit (nu este imputabil fapta al crei rezultat e consecina unei mprejurri
care nu putea fi prevazut).

stare de necesitate (pericol iminent): urgena medical (stare de pericol grav pentru
sntate sau viaa care impune o intervenie de necesitate.

eroarea de fapt (nu constituie infraciune fapta svrit de persoana care n
momentul comiterii nu cunotea existenta unei stri, situaii ori mprejurri de care
depindea caracterul penal).

consimmntul victimei (ridic rspunderea pentru complicaie dac nu se
dovedete greeala de tehnic, etc. dar pstreaz rspunderea pentru indicaie, dg.,
tratament i urmrire postoperatorie (post-tratament).

beia.

ndeplinirea unei activiti impuse ori permise de lege ori din ordinul superiorului.

exercitarea unui drept.

cnd fapta prevazut de legea penal nu constituie infraciune (pericol social redus).
ASPECTE LEGALE
SECIUNEA a 2-a CC. Cauze exoneratoare de rspundere. Art. 1351
Fora major i cazul fortuit
(1) Dac legea nu prevede altfel sau prile nu convin contrariul, rspunderea este
nlturat atunci cnd prejudiciul este cauzat de for major sau de caz fortuit.
(2) Fora major este orice eveniment EXTERN, imprevizibil, absolut invincibil i
inevitabil.
(3) Cazul fortuit este un eveniment care nu poate fi prevzut i nici mpiedicat de ctre
cel care ar fi fost chemat s rspund dac evenimentul nu s-ar fi produs.
(4) Dac, potrivit legii, debitorul este exonerat de rspundere contractual
pentru un caz fortuit, el este, de asemenea, exonerat i n caz de for major.
Detalii:
http://legeaz.net/noul-cod-civil/art-1351-forta-majora-si-cazul-fortuit-cauzeexoneratoare-de-raspundere-raspunderea-civila.
ASPECTE LEGALE
Art. 1351 cv al. 1 : dac legea nu prevede altfel sau prile nu convin contrariul, rspunderea
civil este nlturat atunci cnd prejudiciul este cauzat de for major sau de caz fortuit.
Art. 1351 alin. (2) prevede: fora major este orice eveniment extern, imprevizibil, absolut
invincibil i inevitabil.
302
Un eveniment constituie for major numai dac este absolut invincibil sau irezistibil i
inevitabil adic pentru orice persoan. aprecierea lor se face n abstracto, avndu-se ca etalon
condiia i posibilitatea persoanei care este capabil s depun diligena i prudena maxim de care
este n stare omul cel mai dotat i informat. Dimpotriv, dac imposibilitatea de a prentmpina,
nvinge i evita evenimentul respectiv i consecinele sale prejudiciabile este doar relativ, n sensul
c putea fi nvins sau evitat de ctre un om cu capacitate, pruden i diligen maxime, dar cel
chemat s rspund nu a depus ori nu a fost capabil s depun asemenea strduine n acest scop,
nu suntem n prezena forei majore; rspunderea se va putea angaja i prtul va fi obligat s repare
prejudiciul.
O simpl mprejurare extern, invincibil numai relativ, adic numai pentru cel n cauz,
nu constituie fort major.
Alin. (3) caz fortuit un eveniment care nu poate fi prevzut i nici mpiedicat de ctre cel
care ar fi fost chemat s rspund dac evenimentul nu s-ar fi produs.
Evenimentele care pot fi calificate cazuri fortuite sunt de dou feluri dup sursele din care
decurg:
a) mprejurri interne, care i au originea n cmpul de activitate a celui care este sau
ar fi chemat s rspund, fiind intrinseci lucrurilor i animalelor acestuia, cum sunt: viciile
ascunse ale lucrului, defectele de fabricaie, sperietura unui animal, etc., mprejurri care
nu sunt imputabile persoanei respective;
b) mprejurri de origine extern, neimputabile persoanei chemat s rspund, care
nu au caracter extraordinar i nu puteau fi prevzute de ctre un tip uman mediu i nici
prevenite ori evitate dect de omul cel mai capabil de o diligen i pruden maxim.
fac parte din aceast categorie: ploile toreniale, cutremurele de mic intensitate care se
produc frecvent n anumite zone teritoriale, inundaiile care se produc n mod obinuit n
unele locuri n fiecare primvar etc.
Exterioritatea. Fora major a fost i continu s fie o mprejurare care i are originea
sau etiologia n afara celui care n aparen ar fi chemat s rspund, precum i cmpului su de
activitate.
Imprevizibilitatea. Se refer, deopotriv, la producerea mprejurrii respective i la efectele
sau consecinele sale. dac mprejurarea putea fi prevzut, cel chemat s rspund svrete o
fapt culpabil deoarece nu a prevzut-o i nu a luat msurile necesare pentru prentmpinarea sau
evitarea urmrilor sale prejudiciabile.
Absolut imprevizibil v. rezonabil imprevizibil (standardul unui bun printe de familie la
activitatea pe care o desfaoar prtul i avnd n vedere gradul su de pregtire i specializare n
acel domeniu.)[ http://legeaz.net/dictionar-juridic/caz-fortuit].
CI este expresia exerciiului drepturilor civile ale unui pacient autonom adic o expresie
a competenei sale legale. Fiind competent legal pacientul poate s AUTORIZEZE actul medical,
semntura sa avnd valoare juridic.
Autorizarea informat presupune:
- EXTERNALIZAREA deciziei terapeutice de la medic ctre pacient (decizia
profesional devine decizie personal).
- Prin decizie PACIENTUL CONSIMTE* la actul/planul terapeutic i i asum att
hotrrea de a efectua procedura ct i asumarea riscurilor i complicaiile posibile (dar nu
i le dorete).
303
Atenie: Medicul NU ARE RSPUNDERE FA DE REZULTATE (dac nu garanteaz

obinerea lor) DAR RMNE N RSPUNDERE PENTRU MIJLOACELE ACTULUI MEDICAL
(rspundere pentru diligen) prin neglijen ori impruden (dg., indicaie, metode, mijloace,
tratament, complicaii neanunate, ngrijire postoperatorie, etc. ).
NTOCMIREA CORECT A DOCUMENTAIEI MEDICALE

Elementele de siguran ale documentului medical.

ntocmirea corect i complet a documentaiei medicale:
1. Actele medicale care pleac cu pacientul i folosesc pacientului iar cele care
rmn n spital/cabinet/medicului i folosesc medicului i spitalului.
2. Completarea actelor medicale NU este o birocraie ci o necesitate pentru
a constitui prob juridic n aprare. Att ct ai scris att eti aprat: restul sunt
declaraii.
3. Fals n acte nseamn ieirea din domeniul jurisprudenei profesionale i
intrarea n domeniul jurisprudenei de drept comun.

Obiectivitatea diagnosticelor medicale (protocolul operator complet, consultaia
zilnic, examenele complementare, ex. examenul anatomo-patologic, RX, CT, laborator,
fie de parturiie, fia ATI, etc. sunt probe materiale). Se pornete de la prezumpia de
nevinovie i de la rspundere (se prezum c medicul nu comite fals).

Obligativitatea autopsiei medico-legale n contextul deceselor ce sunt prevazute
CPP (moarte violent, suspect de a fi violent, cauza morii este necunoscut).
304
BIBLIOGRAFIE:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Asociaia Prietenii Muzeelor Minovici accesat la 08.12.2014 [http://www.minovici.ro/

index.php?option=com_content&task=view&id=85&Itemid=4%5D.
Dermengiu D. , Curca G.C. , Gheorghiu V. Curs de Medicin Legal. Editura Tehnoplast
2005.
Beli V. Tratat de medicin legal. Bucureti: Editura Medical; 1995.
***. Pravila lui Vasile Lupu [Vasile Lupu Laue], reprinted n Adunarea Izvoarelor Vechiului
Drept Romanesc Vol VI, 1962: Editura Academiei Republicii Populare Romine; 1646.
Wallachia, Daniil Panonianul, Aristenus Alexius, Malaxos Manouel, Radulescu Andrei,
Matei Basarab, et al. ndreptarea legii, 1652 [Ed. a fost ntocmita de colectivul de drept vechi
romnesc. Bucureti: Editura Academiei Republicii Populare Romne; 1962.
Buda O. Identitate nationala si medicina sociala antropologie culturala, psihiatrie si eugenism
in Romania 18001945. Bucureti: Muzeul Literaturii Romane; 2013.
Buda Octavian, Dermengiu Dan. Criminalitatea : O istorie medico-legal Romneasc.
Pitesti: Paralela 45; 2007.
N. Minovici. Cuvnt nainte. Revista de medicina legal anul I nr. 1, 1936, Director : Prof.
N. Minovici, Redacia Institutul medico-legal Profesor Mina Minovici Bucureti, p.3.
Kernbach M [Law and deontology of the medical profession] Dreptul i deontologia profesiunii
medicale Bucharest: Editura Medical; 1958.
Dermengiu Dan. Patologie Medico-legal. Bucureti: Viata Medicala Romneasc; 2002.
Dermengiu D., Alexandrescu Ghe. Medicina legal prosecturala. Bucureti: Viaa medical
romneasc; 2012.
V. J. M. Di Maio D.J. Di Maio. Forensic Pathology, Second Edition: CRC Press INC; 2001.
Bernard Knight Pekka Saukko. Knights Forensic Pathology 3th edition. UK: CRC Press Inc;
2004.
Moritz Allan R. Annals of western medicine and surgery. 1952,6:302-304.
Simpson K. Forensic Medicine: Edward Arnold; 1974.
Brophy C. M., Moore J. G., Christian P. E., Egger M. J., Taylor A. T. Variability of gastric
emptying measurements n man employing standardized radiolabeled meals. Dig Dis Sci
1986,31:799-806.
Benecke M., Josephi E., Zweihoff R. Neglect of the elderly: forensic entomology cases and
considerations. Forensic Sci Int 2004,146 Suppl:S195-199.
Malgorn Y., Coquoz R. DNA typing for identification of some species of Calliphoridae. An
interest n forensic entomology. Forensic Sci Int 1999,102:111-119.
Sadler D. W., Chuter G., Seneveratne C., Pounder D. J. Barbiturates and analgesics n
Calliphora vicina larvae. J Forensic Sci 1997,42:1214-1215.
Drory Y., Turetz Y., Hiss Y., Lev B., Fisman E. Z., Pines A., et al. Sudden unexpected death
n persons less than 40 years of age. Am J Cardiol 1991,68:1388-1392.
H.H. An Autopsy Case of Sudden Death due to Acute Epiglottitis n Which the Cause of
Inflammation was Suspicious of Drug Intake. Research and Practice n Forensic Medicine
2003:73-76.
Kohl P., Nesbitt A. D., Cooper P. J., Lei M. Sudden cardiac death by Commotio cordis: role
of mechano-electric feedback. Cardiovasc Res 2001,50:280-289.
Reisdorff EJ. & Prodinger, RJ. Sudden cardiac death n the athlete Emerg Med Clin North
305
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
Am 1998,16:281-294
Baroldi G., Mittleman R. E., Parolini M., Silver M. D., Fineschi V. Myocardial contraction
bands. Definition, quantification and significance in forensic pathology. Int J Legal Med
2001,115:142-151.
Massoni F., Di Sabatino D., Ricci L., Onofri E., Ricci S. A rare case of myocardial infarction
by myocardial bridging of circumflex artery. Clin Ter 2014,165:e416-418.
Xiao-Hu Xu J.-G. C. Primary study of vascular endothelial growth factor immunohistochemical staining n the diagnosis of early acute myocardial ischemia. Forensic Science
International 2001:11-14.
Dermengiu D., Vovolis I., Hostiuc S., Curca G. C., Rusu M. C., Luca L. Morphological
features n myocardial bridging. Romanian Journal of Legal Medicine 2010,18:163-170.
Dermengiu Dan, Vovolis Iason, Hostiuc Sorin, Curc George Cristian, Rusu Mugurel
Constantin, Luca Lcrmioara. Morphological features n myocardial bridging. Rom J Leg
Med 2010,18:163-170.
Dermengiu S., Costache M., Hostiuc S., Zarma L., Ceausu M. Sudden death due to
arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy associated with hemodynamically
significant myocardial bridging. Romanian Journal of Legal Medicine 2014,22:85-88.
Dragu E, Rain MS, Hostiuc_S_academic_advisor. Myocardial Bridging, From a Simple
Benign Condition to Sudden Cardiac Death. In: 3rd International Medical Congress for
Students and Young Doctors. Chiinu; 2010.
Richardson P McKenna W, Bristow M, Maisch B, Mautner B, OConnell J, Olsen E, Thiene G,
Goodwin J, Gyarfas I, Martin I, Nordet P. . Report of the 1995 World Health Organization/
International Society and Federation of Cardiology Task Force on the Definition and
Classification of cardiomyopathies news see comments. Circulation 93:841-841.
Maron BJ., Gardin, JM., Flack, JM., Gidding, SS., Kurosaki, TT., & Bild, D. Prevalence of
hypertrophic cardiomyopathy n a general population of young adults: echocardiographic
analysis of 4111 subjects n CARDIA Study. Coronary Artery Risk Development n (Young)
Adults. Circulation 1995,92:785-789
Maron BJ., Pelliccia, A., & Spirito, P. Cardiac disease n young trained athletes: insights
into methods for distinguishing athletes heart from structural heart disease, with particular
emphasis on hypertrophic cardiomyopathy Circulation 1995,91:1596-1601.
Maron BJ. & Roberts, WC. Quantitative analysis of cardiac muscle cell disorganization n
the ventricular septum of patients with hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 1979,59:
689-706.
Bajanowski T., Ortmann C., Teige K., Wedekind H., Zack F., Rose I., et al. Pathological
changes of the heart n sudden infant death. Int J Legal Med 2003,117:193-203.
Baughman K. L. Diagnosis of myocarditis: death of Dallas criteria. Circulation 2006,113:
593-595.
Cooper L. . Myocarditis from bench to bedside. New Jersey: Humana Press; 2003.
Kuhl U., Daun B., Seeberg B., Schultheiss H. P., Strauer B. E [Dilated cardiomyopathy--a
chronic myocarditis? Immunohistological characterization of lymphocytic infiltrates].
Herz 1992,17:97-106.
Maisch B., Herzum M., Hufnagel G., Schonian U. Immunosuppressive and
immunomodulatory treatment for myocarditis. Curr Opin Cardiol 1996,11:310-324.
Rodriguez-Cruz E. (2008). Myocarditis, Viral. Retrieved from emedicine: http://emedicine.
medscape.com/article/890740-overview.
306
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
Burke Allen P., Afzal M. Nasir, Barnett Diane Scala, Virmani Renu. Sudden death after a
cold drink: case report. The American journal of forensic medicine and pathology 1999,20:
37-39.
Opeskin K., Clarke I., Berkovic S. F. Prolactin levels n sudden unexpected death n epilepsy.
Epilepsia 2000,41:48-51.
Scorza Fulvio A., Arida Ricardo M., Cysneiros Roberta M., Terra Vera C., de Albuquerque
Manly, Machado Helio R., et al. Subclinical hyperthyroidism and sudden unexpected death
n epilepsy. Medical Hypotheses 2010,74:692-694.
Schievink W. I., Wijdicks E. F. M., Parisi J. E., Piepgras D. G., Whisnant J. P. Sudden death
from aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurology 1995,45:871-874.
Oehnichen M., et al. Forensic Neuropathology and Neurology. Berlin: Springer; 2006.
Wu J., Yang S., Xi G., Song S., Fu G., Keep R. F., et al. Microglial activation and brain injury
after intracerebral hemorrhage. Cerebral Hemorrhage 2008,105:59-65.
Yi K. S., Sohn C. H., Yun T. J., Choi S. H., Kim J. H., Han M. H., et al. MR imaging findings of
extraventricular neurocytoma: a series of ten patients confirmed by immunohistochemistry
of IDH1 gene mutation. Acta Neurochirurgica 2012,154:1973-1980.
Oppenheimer Stephen M., Cechetto David F., Hachinski Vladimir C. Cerebrogenic cardiac
arrhythmias: cerebral electrocardiographic influences and their role n sudden death.
Archives of Neurology 1990,47:513-519.
Klein Jerome O., Marcy S. Michael. Bacterial sepsis and meningitis. Infectious diseases of the
fetus and newborn infant 2001,4:835-890.
Garvey M. A., Laureno R. Hydrocephalus: obliterated perimesencephalic cisterns and the
danger of sudden death. Can J Neurol Sci 1998,25:154-158.
Lefevre A. B., Zaclis J., Valente M. I [Hydrocephalus or hydranencephaly; value of
transillumination of the cranium n differential diagnosis; anatomo-clinical study of two
cases]. Arq Neuropsiquiatr 1955,13:325-337.
Hitosugi M., Kitamura O., Takatsu A., Watanabe K., Kan S [A case of dural sinus thrombosis
during the medication of medroxyprogesterone acetate]. Nihon hoigaku zasshi= The
Japanese journal of legal medicine 1997,51:452-456.
Kelly Daniel F. Alcohol and head injury: an issue revisited. Journal of neurotrauma
1995,12:883-890.
Siboni Anders, Simonsen Jrn. Sudden unexpected natural death n young persons. Forensic
science international 1986,31:159-166.
Legiewski A., Lukaszek S. Thromboembolism of the pulmonary artery and sudden death.
An anatomo-clinical analysis of 150 autopsy cases. Patologia polska 1969,20:471-478.
DAlonzo G. E., Bower J. S., Dantzker D. R. Differentiation of patients with primary and
thromboembolic pulmonary hypertension. Chest 1984,85:457-461.
Teimourian B., Rogers W. B., 3rd. A national survey of complications associated with
suction lipectomy: a comparative study. Plast Reconstr Surg 1989,84:628-631.
Hostiuc S., Francisc A., Ceausu M., Negoi I., Carantino A. Lethal complications of laser
assisted liposuction. Case report. Romanian Journal of Legal Medicine 2014,22:173-176.
Hostiuc S, Capatina CO, Sinescu C, Hostiuc M. Lethal pulmonary thromboembolism
associated with decreased thyroid hormone levels. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia &
Metabologia 2015,in print, corrected proof.
Balazic J., Rott T., Jancigaj T., Popovic M., Zajfert-Slabe M., Svigelj V. Amniotic fluid
embolism with involvement of the brain, lungs, adrenal glands, and heart. Int J Legal Med
307
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
2003,117:165-169.
Costa A. N., Mendes D. M., Toufen C., Arrunategui G., Caruso P., de Carvalho C. R. Adult
respiratory distress syndrome due to fat embolism n the postoperative period following
liposuction and fat grafting. J Bras Pneumol 2008,34:622-625.
Chua Selina, Wilkins Thurl, Sargent I. A. N., Redman Christopher. Trophoblast deportation
n preeclamptic pregnancy. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology
1991,98:973-979.
Saukko Pekka, Knight Bernard. Knights forensic pathology: CRC Press; 2004.
Vl. Beli. Accidentele de trafic. In: Tratat de medicin legal. Edited by Vl. Beli. Bucureti:
Editura Medical; 1995.
DiMaio Dominick, DiMaio Vincent J. M. Forensic pathology: CRC press; 2001.
Dermengiu D. Patologie medico-legal, Ed. Viaa medical romneasc, Bucureti 2002.
Karger B., Nusse R., Bajanowski T. Backspatter on the firearm and hand n experimental
close-range gunshots to the head. Am J Forensic Med Pathol 2002,23:211-213.
Dermengiu D, CURC C, Gheorghiu V, Popescu I, Gorun G, Brbri L. Curs de medicin
legal. Editura Tehnoplast Company SRL, Bucureti 2005:227-229.
Deluca P. A., Lindsey R. W., Ruwe P. A. Refracture of bones of the forearm after the removal
of compression plates. The Journal of Bone & Joint Surgery 1988,70:1372-1376.
Siegel J. H., Mason-Gonzalez S., Dischinger P., Cushing B., Read K., Robinson R., et al. Safety
belt restraints and compartment intrusions n frontal and lateral motor vehicle crashes:
mechanisms of injuries, complications, and acute care costs. J Trauma 1993,34:736-758;
discussion 758-739.
Allen B. L., Jr., Ferguson R. L., Lehmann T. R., OBrien R. P. A mechanistic classification of
closed, indirect fractures and dislocations of the lower cervical spine. Spine (Phila Pa 1976)
1982,7:1-27.
Bucholz Robert W. The Comprehensive Classification of Fractures of Long Bones. The
Journal of Bone & Joint Surgery 1991,73:636-c-637.
Bucholz Robert W. Rockwood and Greens Fractures n Adults: Two Volumes Plus Integrated
Content Website (Rockwood, Green, and Wilkins Fractures): Lippincott Williams & Wilkins;
2012.
D. Antonescu. Patologia aparatului locomotor. Bucureti: Editura Medical; 2010.
ODriscoll Shawn W. Classification and Evaluation of Recurrent Instability of the Elbow.
Clinical Orthopaedics and Related Research 2000,370:34-43.
Johnson G., Bogduk N., Nowitzke A., House D. Anatomy and Actions of the Trapezius
Muscle. Clinical Biomechanics 1994,9:44-50.
Dermengiu D, Curc C, GHEORGHIU V. Lucrri practice de medicin legal. Editura
Tehnoplast Company SRL, Bucureti 2001.
Ruas F., Mendonca M. C., Real F. C., Vieira D. N., Teixeira H. M. Carbon monoxide poisoning
as a cause of death and differential diagnosis n the forensic practice: a retrospective study,
2000-2010. J Forensic Leg Med 2014,24:1-6.
Ishikawa T., Quan L., Michiue T., Kawamoto O., Wang Q., Chen J. H., et al. Post-mortem
catecholamine levels n pericardial and cerebrospinal fluids with regard to the cause of
death n medicolegal autopsy. Forensic Sci Int 2013,228:52-60.
Rothschild Markus A. Lethal Hypothermia. Forensic Pathology Reviews 2004,1:263-272.
V. Panaitescu. Metode de investigatie n practica medico-legal. Bucureti: Litera; 1984.
Uzun I., Akyildiz E., Inanici M. A. Histopathological differentiation of skin lesions caused
308
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
by electrocution, flame burns and abrasion. Forensic Sci Int 2008,178:157-161.

Takamiya M., Saigusa K., Nakayashiki N., Aoki Y. A histological study on the mechanism of
epidermal nuclear elongation n electrical and burn injuries. Int J Legal Med 2001,115:152157.
Bottcher F., Juttner B., Krause A., Rocha M., Koppert W [Case report: fatal diving-accident.
Or: accident while diving?]. Anaesthesist 2012,61:137-142.
Lima M. A., Farage L., Cury M. C., Bahamad F. Junior. Update on Middle Ear Barotrauma
after Hyperbaric Oxygen Therapy-Insights on Pathophysiology. Int Arch Otorhinolaryngol
2014,18:204-209.
Whitcraft D. D., 3rd, Karas S. Air embolism and decompression sickness n scuba divers.
Jacep 1976,5:355-361.
Dan Dermengiu Gheorghe Alexandrescu. Medicina legal prosecturala - medicina legala in
dezastre cu numar mare de victime. Bucureti: Viata medicala romneasc; 2012.
Bondaruk O. S., Shyshkina V. V., Ponomarova O. V., Medviediev V. E., Ivankova V. S
[Classification of early and late radiation reactions and injuries]. Lik Sprava 2003:10-19.
D. Curca CG. Dermengiu. Leziunile i moartea determinate de agenti biologici - Capitol n
Tratat de Medicina Legal - V Belis. Bucureti Editura Medicala; 1995.
Andrews P., Thyssen J., Lorke D. The biology and toxicology of molluscicides, Bayluscide.
Pharmacol Ther 1982,19:245-295.
Lenchner I., Aroch I., Segev G., Kelmer E., Bruchim Y. A retrospective evaluation of Vipera
palaestinae envenomation n 18 cats: (2006-2011). J Vet Emerg Crit Care (San Antonio)
2014,24:437-443.
Chaisakul J., Parkington H. C., Isbister G. K., Konstantakopoulos N., Hodgson W. C.
Differential myotoxic and cytotoxic activities of pre-synaptic neurotoxins from Papuan
taipan (Oxyuranus scutellatus) and Irian Jayan death adder (Acanthophis rugosus) venoms.
Basic Clin Pharmacol Toxicol 2013,112:325-334.
Alagbe-Briggs O. T., Tinubu S. A. Tetanus--a case report with severe autonomic instability
and: a review of the literature. Niger J Med 2012,21:353-356.
Simpson L. The life history of a botulinum toxin molecule. Toxicon 2013,68:40-59.
Mickelson E. M., Anasetti C., Yoon Choo S., Longton G. M., Petersdorf E. W., Martin P. J.,
et al. Role of the mixed lymphocyte culture reaction n predicting acute graft-versus-host
disease after marrow transplants from haploidentical and unrelated donors. Transplant Proc
1993,25:1239-1240.
Kopolovic I., Ostro J., Tsubota H., Lin Y., Cserti-Gazdewich C. M. A systematic review of
transfusion-associated graft-versus-host disease. 2015,126:406-414.
Dan Dermengiu George Cristian Curca, Valentin Gheorghiu. Curs de Medicina Legala.
Editura Tehnoplast 2005.
Joshi A., Awale P., Shrestha A., Lee M. Acute mushroom poisoning : a report of 41 cases.
JNMA J Nepal Med Assoc 2007,46:7-12.
Fazekas I. G., Jakobovits A [Fatal mushroom poisoning n a child (Amanita phalloides),
with special regard to histological changes]. Arch Toxikol 1956,16:143-147.
Belis Vladimir. Tratat de Medicina Legala. Bucureti: Editura Medicala; 1995.
Dermengiu D. Gorun G. Toxicologie medico-legal,. Bucureti: Editura Viata Medicala
Romneasc; 2006.
Kintz Pascal. Trait De Toxicologie Mdico-judiciaire Elsevier Masson SAS. ; 2012.
Peter J. V., Prabhakar A. T., Pichamuthu K. Delayed-onset encephalopathy and coma n
309
104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
111.
112.
113.
114.
115.
116.
117.
118.
119.
120.
121.
122.
acute organophosphate poisoning n humans. Neurotoxicology 2008,29:335-342.

Todorovic M. S., Mitrovic S., Aleksandric B., Mladjenovic N., Matejic S. Association of
pulmonary histopathological findings with toxicological findings n forensic autopsies of
illicit drug users. Vojnosanit Pregl 2011,68:639-642.
Martinez Monseny A., Martinez Sanchez L., Margarit Soler A., Trenchs Sainz de la Maza V.,
Luaces Cubells C [Poisonous plants: An ongoing problem]. An Pediatr (Barc) 2015,82:347353.
Duncan A., Taylor A., Leese E., Allen S., Morton J., McAdam J. Homicidal arsenic poisoning.
Ann Clin Biochem 2015,52:510-515.
Esechie J. O., Ibitayo O. O. Pesticide use and related health problems among greenhouse
workers n Batinah Coastal Region of Oman. J Forensic Leg Med 2011,18:198-203.
Ikeda T [Recent findings regarding the mechanism of idiosyncratic drug toxicity]. Yakugaku
Zasshi 2015,135:567-578.
Thompson R. A., Isin E. M., Li Y., Weaver R., Weidolf L., Wilson I., et al. Risk assessment
and mitigation strategies for reactive metabolites n drug discovery and development. Chem
Biol Interact 2011,192:65-71.
Voicu A.Victor Macovei Radu, Avram Oana. Cateva actualitati n toxicologie. In. Timisoara;
2006.
Dan Dermengiu Gheorghe Alexandrescu. Medicina legal prosecturala. Bucureti: Viaa
medical romneasc; 2012.
Guyton A.C. Hall, J.E. Textbook of Medical Physiology. Philadelphia: Elsevier Saunders;
2006.
V. Voicu. Toxicologie clinica. Bucureti: Albatros; 1997.
N. Mogos G. Sitcai. Toxicologie clinica Bucureti: Editura Medicala; 1990.
Meyer S., Raber G., Ebert F., Taleshi M. S., Francesconi K. A., Schwerdtle T. Arseniccontaining hydrocarbons and arsenic-containing fatty acids: transfer across and presystemic
metabolism n the Caco-2 intestinal barrier model. Mol Nutr Food Res 2015.
Nakamagoe K., Fujizuka N., Koganezawa T., Shimizu K., Takiguchi S., Horaguchi T., et
al. Residual central nervous system damage due to organoarsenic poisoning. Neurotoxicol
Teratol 2013,37:33-38.
Fineschi V., Agricola E., Baroldi G., Bruni G., Cerretani D., Mondillo S., et al. Myocardial
findings n fatal carbon monoxide poisoning: a human and experimental morphometric
study. Int J Legal Med 2000,113:276-282.
Bothuyne-Queste E., Joriot S., Mathieu D., Mathieu-Nolf M., Favory R., Houfflin-Debarge
V., et al [Ten practical issues concerning acute poisoning with carbon monoxide n pregnant
women]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2014,43:281-287.
Stamyr K., Thelander G., Ernstgard L., Ahlner J., Johanson G. Swedish forensic data 19922009 suggest hydrogen cyanide as an important cause of death n fire victims. Inhal Toxicol
2012,24:194-199.
Stamyr K., Mork A. K., Johanson G. Physiologically based pharmacokinetic modeling of
hydrogen cyanide levels n human breath. Arch Toxicol 2014.
Osunkentan A. O., Evans D. Chronic adverse effects of long-term exposure of children to
dichlorodiphenyltrichloroethane (DDT) through indoor residual spraying: A systematic
review. Rural Remote Health 2015,15:2889.
Brinkmann B., Fechner G., Karger B., DuChesne A. Ketoacidosis and lactic acidosis-frequent causes of death n chronic alcoholics? Int J Legal Med 1998,111:115-119.
310
123.
124.
125.
126.
127.
128.
129.
130.
131.
132.
133.
134.
135.
136.
137.
138.
139.
140.
141.
142.
286/2009 Noul Cod Penal actualizat 2015 - Legea. Noul Cod Penal Conducerea unui vehicul
sub influena alcoolului sau a altor substane.
Neoral L., Smysl B., Zednikova K., Prochazka V [Contribution to the problem of acute
methanol poisoning]. Cesk Patol 1983,19:33-44.
Avella J., Briglia E., Harleman G., Lehrer M. Percutaneous absorption and distribution of
methanol n a homicide. J Anal Toxicol 2005,29:734-737.
Wu Chen N. B., Donoghue E. R., Schaffer M. I. Methanol intoxication: distribution n postmortem tissues and fluids including vitreous humor. J Forensic Sci 1985,30:213-216.
Pons C. A., Custer R. P. Acute ethylene glycol poisoning; a clinico-pathologic report of
eighteen fatal cases. Am J Med Sci 1946,211:544-552.
Corley R. A., Meek M. E., Carney E. W. Mode of action: oxalate crystal-induced renal tubule
degeneration and glycolic acid-induced dysmorphogenesis--renal and developmental
effects of ethylene glycol. Crit Rev Toxicol 2005,35:691-702.
Soja A., Celinski R., Kulikowska J., Albert M., Sybirska H [Fatal poisoning due to narcotic
abuse n the analytic-toxicological practice of Forensic Medicine Department Silesian
Medical Academy n Katowice n years 1996-202]. Arch Med Sadowej Kryminol 2003,53:3338.
Lloyd J. T., Pedley E. Acute strychnine poisoning after a massive dose. Br Med J 1953,2:429430.
Delay J., Deniker P., Green A., Mordret M [Excito-motor syndrome provoked by neuroleptic
drugs]. Presse Med 1957,65:1771-1774.
GS Gorun. Paradisuri artificiale Toxicomaniile,. Bucureti: Viaa Medical Romneasc;
2003.
Shulgin A. T., Dyer D. C. Psychotomimetic phenylisopropylamines. 5. 4-Alkyl-2,5dimethoxyphenylisopropylamines. J Med Chem 1975,18:1201-1204.
Jrgen Scheidt von. Handbuch der Rauschdrogen (Manual al drogurilor stupefiante).
Frankfurt; 1989.
Jaffe JH Knapp CM, Ciraulo DA. Opiates: Clinical aspects In: Lowinson JH, Ruiz P, Millman
RB, Langrod JG, editors. Substance Abuse: A Comprehensive Textbook. Baltimore Maryland:
Williams & Willkins;; 1997.
Hoffman B. J., Scheffel U., Lever J. R., Karpa M. D., Hartig P. R. N1-methyl-2-125I-lysergic
acid diethylamide, a preferred ligand for n vitro and in vivo characterization of serotonin
receptors. J Neurochem 1987,48:115-124.
Hoffman J. A. LSD flashbacks. Arch Gen Psychiatry 1984,41:631-632.
Xu J., Lei H. Ketamine-an update on its clinical uses and abuses. CNS Neurosci Ther
2014,20:1015-1020.
Leonard B. E. Cannabis: a short review of its effects and the possible dangers of its use. Br J
Addict Alcohol Other Drugs 1969,64:121-130.
Fiege M., Wappler F., Weisshorn R., Gerbershagen M. U., Menge M., Schulte Am Esch J. Induction
of malignant hyperthermia n susceptible swine by 3,4-methylenedioxymethamphetamine
(ecstasy). Anesthesiology 2003,99:1132-1136.
Hughes-Jones N. C., Gardner B. Red cell agglutination: the first description by Creite (1869)
and further observations made by Landois (1875) and Landsteiner (1901). Br J Haematol
2002,119:889-893.
Landsteiner K., Wiener A. S. Studies on an agglutinogen (RH) in human blood reacting
with anti-rhesus sera and with human isoantibodies. J Exp Med 1941,74:309-320.
311
143.
144.
145.
146.
147.
148.
149.
150.
151.
152.
153.
154.
155.
156.
157.
158.
159.
160.
K. Landsteiner Philip Levine. On individual differences in human blood. J Exp Med.

1928,47:757775.
Cutbush M Chanarin I. The expected bloodgroup antibody, antiLu. Nature
1956,178:855-856.
Race R. R., Sanger R., Allen F. H., Jr., Diamond L. K., Niedziela B. Inheritance of the human
blood group antigen JKa. Nature 1951,168:207-208.
Race R. R., Mourant A. E., Callender S. Rh antigens and antibodies n man. Nature
1946,157:410.
Corzo D., Salazar M., Granja C. B., Yunis E. J. Advances n HLA genetics. Exp Clin
Immunogenet 1995,12:156-170.
Belis Vladimir. Tratat de Medicina Legala. Bucureti: Editura Medicala; 1995.
V. Dragomirescu. Problematica i metodologie medico-legal. Bucureti: Editura Medicala;
1980.
Ciuncan Dorin. Jurisprudenta i doctrina penala n materiie de coruptie: Lumina Lex; 2004.
Noul Cod de procedura penala. CAPITOLUL II Aplicarea provizorie a msurilor de
siguran cu caracter medical.
Ordinului pentru aprobarea Normelor procedurale privind efectuarea expertizelor a
constatarilor i a altor lucrari medico-legale nr. 1.134/C/25 05.2000.
Simionescu GM. Gh. Opinii despre expertiza medico-legal psihiatrica legalitate, practica
judiciara.
Astrstoae V Grigoriu C, Scripcaru C. Ghid practic de medicin legal pentru juriti: Ed
Contact 1996.
G.C. Curca. Elemenete de etica medicala: Editura Casa cartii de stiinta; 2013.
Noul Cod Penal. Art. 30 Noul Cod Penal Eroarea. Cauzele de neimputabilitate
Noul Cod Penal. Cauzel de neimputabilitate n Noul Cod Penal (art. 23 - 30).
Edelstein Ludwig. The Hippocratic Oath: Text. Translation. and Interpretation. Supplements
to the Bulletin of the History of Medicine 1943,1.
http://www.wma.net/en/10home/index.html. In.
Noul Cod Civil.
312

Curs ML

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs ML

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI

FARMACIE CAROL DAVILA

DISCIPLINA MEDICINA LEGALA

Sub redactia Prof.Univ.Dr. Dan Dermengiu

Patologia vieii sexuale (George-Cristian Curc)

Curs de medicin legal

I. INTRODUCERE N MEDICINA LEGAL

Curs de medicin legal

curnd o judecata dect o mrturie [2].

Curs de medicin legal

ocupat de asemenea i de probleme de igiena i medicina legala.

Curs de medicin legal

activitii medico-legale moderne din Romnia.

Curs de medicin legal

Nicolae Minovici (1868 1941)

Curs de medicin legal

Curs de medicin legal

Curs de medicin legal

Curs de medicin legal

organizatorice, al formrii cadrelor de specialitate, al mbuntirii nivelului profesional, i al

Curs de medicin legal

Scurt istoric al Institutului Mina Minovici Bucureti

Curs de medicin legal

Muzeul I.N.M.L. Mina Minovici

Curs de medicin legal

medico-legale unitare pe ntreg teritoriul rii;

Curs de medicin legal

II) Institute zonale de medicin legal

Curs de medicin legal

Curs de medicin legal

atribuiile serviciilor de medicin legal;

INSTITUTE ZONALE DE MEDICIN LEGAL

Curs de medicin legal

Curs de medicin legal

Moartea cerebral (moartea celular a creierului) = Moartea juridic (5-8

Moartea somatic (soma = corp -gr.-) = Individul nu mai este o unitate

Moartea biologica (bios = viata -gr.-) a organismului/corpului

ETAPA POSTMORTEM TARDIVA (peste 24 ore).

Figura 1. Etapele succesive ale morii

Curs de medicin legal

Curs de medicin legal

Mecanism: acumularea sngelui decliv sub aciunea gravitaiei n condiiile ncetrii

Curs de medicin legal

o corp rece i flacid cu lividiti fixe: >

Curs de medicin legal

Curs de medicin legal

3.2.2 Modificri cadaverice tardive distructive

Curs de medicin legal

mormnt pre-dinastic egiptean (5000 ani .H,

Curs de medicin legal

Legenda. Lignificare (omul din Lindow,

Curs de medicin legal

o coninutul stomacului; o masa4 mic (sandwich) se diger n -2 ore, una medie n

Curs de medicin legal

Curs de medicin legal

agentului vulnerant i legtura de cauzalitate dintre leziunile traumatice i deces;

Curs de medicin legal

Cauze medicale ale decesului (exemplu)

Cauze medicale ale decesului

Sechele de infarct miocardic

Curs de medicin legal

1. Moartea suspect de a fi violent;

Curs de medicin legal

Curs de medicin legal