Sunteți pe pagina 1din 313
UNIVERSITATEA UNIVERSITATEA DE DE MEDICINA MEDICINA SI SI FARMACIE FARMACIE “CAROL “CAROL DAVILA” DAVILA”

UNIVERSITATEAUNIVERSITATEA DEDE MEDICINAMEDICINA SISI FARMACIEFARMACIE “CAROL“CAROL DAVILA”DAVILA”

BUCURESTIBUCURESTI

DISCIPLINADISCIPLINA MEDICINAMEDICINA LEGALALEGALA

DISCIPLINA DISCIPLINA MEDICINA MEDICINA LEGALA LEGALA Sub Sub redactia redactia Prof.Univ.Dr. Prof.Univ.Dr. Dan
DISCIPLINA DISCIPLINA MEDICINA MEDICINA LEGALA LEGALA Sub Sub redactia redactia Prof.Univ.Dr. Prof.Univ.Dr. Dan

SubSub redactiaredactia Prof.Univ.Dr.Prof.Univ.Dr. DanDan DermengiuDermengiu

LEGALA LEGALA Sub Sub redactia redactia Prof.Univ.Dr. Prof.Univ.Dr. Dan Dan Dermengiu Dermengiu Bucure ș ti 2015

Bucure ș ti

2015

dan dermengiu

editor coordonator

medicină legală

note de curs

Toate drepturile de copyright ale acestei ediții aparțin autorilor. Nici o parte din această carte nu poate fi copiată, redistribuită sau modificată fără acordul acestora

ISBN 978-973-0-20313-4.

CUPRINS

I. INTRODUCERE ÎN MEDICINA LEGALĂ(Dan Dermengiu)

7

 

• Definiția medicinei legale

7

• Istoricul medicinei legale

7

• Organizarea rețelei medico-legale în România

17

II.

TANATOLOGIE (George-Cristian Curcă)

22

 

• Stări terminale

22

• Forme particulare între viața şi moarte cu implicaţii juridice

24

• Semiologia tanatologică. Clasificarea semnelor morții

24

• Manifestări post-vitale

30

• Stabilirea datei probabile a morții. Tanatocronologia

30

• Felul morții, cauzele morții, modalitatea de deces

31

• Moartea suspectă versus moartea subită

34

• Antropologia medico-legală

35

• Entomologia medico-legală

36

III. MORȚILE SUBITE (Dan Dermengiu)

38

IV. CAUZALITATEA ÎN MEDICINA LEGALĂ (George-Cristian Curcă)

69

V.

REACȚIA VITALĂ (Dan Dermengiu, George-Cristian Curcă)

77

VI.

TRAUMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ.

ASPECTE GENERALE (Dan Dermengiu)

82

 

• Clasificarea agenților traumatici

82

• Traumatologie mecanică. Aspecte generale

82

• Leziuni traumatice primare

83

-Echimoze

83

-Hematoame

84

-Escoriații

84

-Plăgi

84

-Plaga contuză

85

-Plaga produsă prin instrumente ascuțite

85

-Plaga împuşcată. Împuşcarea

87

VII. TRAUMATOLOGIE SISTEMICĂ (Dan Dermengiu)

96

 

• Leziuni traumatice osoase

96

• Leziuni traumatice articulare

101

• Traumatismele muşchilor, tendoanelor şi aponevrozelor

103

• Leziunile traumatice ale nervilor

103

• Leziunile traumatice ale vaselor sanguine

105

VIII. TRAUMATOLOGIE TOPOGRAFICĂ (Dan Dermengiu)

106

 

• Traumatisme cranio-cerebrale

106

• Leziuni traumatice oro-maxilo-faciale

114

• Leziuni traumatice în oftalmologie (George-Cristian Curcă)

117

• Leziuni traumatice în ORL

121

• Leziuni traumatice ale gâtului

122

• Traumatisme toracice

122

• Leziuni traumatice ale coloanei cervicale

125

• Traumatisme abdominale

126

IX. SEXOLOGIE MEDICO-LEGALĂ (Dan Dermengiu, George-Cristian Curcă) 128

Patologia vieţii sexuale (George-Cristian Curcă)

128

• Violul (George-Cristian Curcă, C. Dogăroiu)

131

• Avortul (Ionuț Popescu)

138

• Pruncuciderea (Ionuț Popescu)

143

X. UNELE CIRCUMSTANȚE PARTICULARE DE PRODUCERE A

TRAUMATISMELOR MECANICE (Dan Dermengiu, George-Cristian Curcă) 150

 

• Căderea şi precipitarea

150

• Agresiunea prin mijloace umane

151

• Sindromul copilului bătut (Dan Dermengiu)

157

Leziuni prin accidente de trafic

158

XI. ASFIXII (ANOXII) (Dan Dermengiu)

164

XII.

AGENȚI TRAUMATICI FIZICI (Dan Dermengiu)

172

Leziuni traumatice produse prin acţiunea temperaturilor extreme

172

-Leziuni produse de temperaturi înalte

172

-Hipertermia

175

-Leziuni produse de temperaturi scăzute

176

-Hipotermia (George-Cristian Curcă)

176

• Leziuni traumatice produse de curentul electric

181

• Leziuni traumatice produse prin variaţii ale presiunii atmosferice/hidrostatice (George-Cristian Curcă)

186

• Leziuni traumatice produse prin unde sonore

190

Leziuni traumatice produse prin acţiunea radiațiilor (Dan Dermengiu, Ionuț Popescu)

192

XII.

AGENȚII TRAUMATICI BIOLOGICI (George-Cristian Curcă)

194

Intoxicația cu ciuperci

205

XIV.

AGENŢI TRAUMATICI CHIMICI (TOXICOLOGIE MEDICO-LEGALĂ)

(George-Cristian Curcă, D. Dermengiu, C. Dogăroiu)

208

 

• Toxicologie generală

209

• Unele toxice generale mai importante

214

-Substanţe caustice

214

-Substanţe corozive

214

-Toxice methemoglobinizante

215

-Toxice hemolizante

215

-Arsenicul

216

-Monoxidul de carbon CO

217

-Acidul cianhidric (HCN) şi derivații săi

219

-Intoxicația cu pesticide

220

Pesticide organofosforate

220

Pesticide organoclorurate

221

-Alcoolul metilic (metanol)

223

-Etilenglicol (antigel)

225

Substanțele psihoactive (droguri, stupefiante, narcotice)

232

XV. SEROLOGIE MEDICO-LEGALĂ. Expertiza filiației (George-Cristian Curcă) 250

XVI. GENETICA MEDICO-LEGALĂ. Testele ADN în practica medico-legală

(Sorin Hostiuc)

260

XVII. PSIHIATRIE MEDICO-LEGALĂ (Valentin Gheorghiu)

264

BIBLIOGRAFIE

305

Curs de mediCină legală

I. INTRODUCERE ÎN MEDICINA LEGALĂ

A. DEFINIȚIA MEDICINEI LEGALE 1

Medicina legală este o specialitate medicala care aplica principiile şi metodologia ştiințelor medicale la domeniul juridic (se afla la granița dintre medicina şi ştiințele juridice) Medicina legală reprezintă o interfaţă între gândirea juridica şi cea biologic-medicala. Dreptul ca ştiința lucrează cu texte de lege, noțiuni şi categorii precise, aplicând o logica de tip binar (da sau nu; alb sau negru, 0 sau 1 etc). Funcționând după logica analogica complexa realitatea biologica, inca insuficient cunoscuta şi explicata, nu poate fi sesizata, înţeleasă şi definita prin

intermediul logicii binare. Pentru a satisface exigentele de precizie ale justiției, medicul legist trebuie să fie obiectiv, să cunoască legile şi să-şi dezvolte deprinderea de a explica realităţile complexe biologice unor persoane fără pregătire medicala. Trebuie să aplice un discernământ riguros şi să se exprime concluziile prin formulări clare, inechivoce dar nuanțate, pentru a diferenția net realităţile medico-biologice certe (care pot fi demonstrate), de cele probabile (verosimile), sau doar posibile, astfel ca concluziile să fie corect interpretate şi folosite ca atare în probațiune. Expertiza medico-legală este procedural necesara în toate spetele juridice cu probleme medicale precum şi în toate cazurile medicale cu probleme juridice.

O prestație medico-legală obiectiva, în care subiectivismul interpretării să fie redus la

minimum, prin punerea la dispoziția medicului a cât mai multor date ştiințifice reprezintă o necesitate nu numai din punct de vedere medical şi juridic (expertiza medico-legală reprezentând un mijloc de probațiune fără de care nu se poate înfăptui actul de justiţie), dar şi social, prin alinierea noastră la mult visatul nivel european de Respectare a Drepturilor Omului, prin evitarea oricăror erori medicale și implicit juridice, cu implicaţii dramatice la nivel nu numai individual, dar mai ales general social, având în final largi implicaţii naţionale.

B. ISTORICUL MEDICINEI LEGALE

Cele mai vechi dovezi care atesta colaborarea medicilor cu justiția datează din antichitatea cea mai îndepărtată. Astfel în Codul lui Hamurabi (rege al Babilonului între anii 1728-1686 î.e.n.) conţine elemente de răspundere medicala, precizând şi sancțiunile pentru greşeli în intervențiile terapeutice. În Talmud se menționează rănirile, omuciderile, sinuciderile, sarcina, constatarea morții,

perversiunile sexuale, semnele virginității, violul, pubertatea, sterilitatea etc. În codurile de legi ale Egiptul antic era prevazuta necesitatea examinării de către moaşe a femeii gravide condamnate la moarte, amânându-se pedeapsa până după naştere (dacă graviditatea era confirmata). Legile egiptene pedepseau aspru avortul; se considerau drept vicii grave unele perversiuni sexuale. Cel mai vechi document al medicinii legale universale este colecția Si-Iuan-Lu, în cinci volume, apărută în 1247 în China, autorul fiind consilierul penal Sun-tsi. Se ocupa de autopsii, traumatisme mortale şi nemortale, asfixii, moartea subită şi morțile survenite în cursul tratamentului prin acupunctura. Titlul unui capitol: “Cum se spala nedreptatea” subliniază rolul social al medicinei legale [1]. Atât medicina greaca cât şi cea romana, cunoscând bolile psihice au arătat felul cum puteau fi traşi la răspundere penala anumiți bolnavi mintali.

În Digestele lui Iustinian (secolul al VI-lea) se formulează părerea ca medicilor este mai

1 Acest manual reprezintă o reeditare după Cursul de Medicină Legală, Coord. Prof.Univ.Dr. Dermengiu Dan et al, editat în anii 2005 şi 2011.

Acolo unde nu se specific altceva, informațiile au fost preluate din respectivele ediții, la care au fost efectuate modificări funcție de schimbările

legislative apărute între timp

Curs de mediCină legală

curând o judecata decât o mărturie [2]. În 1575 Ambroise Pare publica Des rapports et des moyens d’embaumer les corps morts, prima carte de medicina legală apărută în Europa. Adresându-se medicilor, el le arata dificultățile profesiunii medicale şi le recomanda să fie obiectivi şi “să nu prezinte plăgile mari ca mici şi nici cele mici ca mari prin favoare sau altfel, pentru ca jurații (judecatorii) se consulta şi judeca adesea după cum li se raportează” [1]. Primul care a folosit denumirea de “medicina legala” a fost italianul Paolo Zacchia, medic al papei Inocentiu al X-lea, consultant al tribunalului ecleziastic (Rota Romana), şi savant multilateral. În cele 10 volume ale tratatului Questiones medico-legales abordeaza capitolele clasice ale medicinei legale la care anexeaza şi 85 de pareri şi decizii ale Rotei Sacre. Alte denumiri folosite pentru desemnarea acestei specialități (Medicina Forensis, Medicina Legalis, Medicina Legala, Medecine Legale, Legal Medicine, Forensic Medicine reflecta legăturile medicinei cu dreptul. Exista şi alte denumiri ca: Medicina Judiciara, Medecine Judiciaire, Medical Jurisprudence, Gerichtliche Medizin. Acestea indica un domeniu mai restrâns de aplicare a cunoştințelor medicale în procedura judiciara (cercetare, ancheta, judecata) acoperind mai bine conținutul activităţii concrete a expertizelor curente. O alta grupa de denumiri indica o cale particulara de dezvoltare a medicinei legale, paralel cu obligaţiile igienico-sanitare şi administrative ale medicului: Medizinische Polizeiwissenschaft, Staatsarzneikunst, Politia medica [2]. Universitatile evului mediu au constituit prin consiliile facultăților de medicina primele organe de expertiza, fiind solicitate să-şi dea părerea în diverse probleme medico-sanitare din care unele aveau caracter medico-legal [2]. Cristalizarea medicinei legale ca specialitate medicala de sine stătătoare debutează cu obiceiul justiției de a solicita ajutorul unor persoane cu experienta (moaşe, medici, chirurgi) pentru judecarea proceselor privind viata, integritatea corporala şi sănătatea omului. Apelul la aceşti specialişti, sporadic până în secolul al XV-lea, începe să fie reglementat juridic în secolul al XVI-lea (1532, Constitutio Criminalis Carolinae) şi secolul al XVII-lea (1603, Edictul din Nantes; 1656, Praxis Criminalis) şi începe să fie fundamentat pe baza ştiinţifică în secolele al XVIII-lea şi al XIX-lea, odată cu integrarea medicinei legale în învățământul medical. Din aceasta epoca datează lucrarea lui Fortunato Fidelis “De Relationibus Medicorum Libri Quator” care poate fi considerată ca primul tratat de medicină legală [1]. Pînă la Revoluția franceză din 1789, cadrul procedural penal nu era favorabil dezvoltării expertizelor medicale (dezbaterile erau adesea secrete, acuzatul lipsit de apărare, mărturia inculpatului considerata “regina probelor” era adesea smulsa prin tortura etc). În secolul al XIX-lea procedura judiciara încetează să mai fie secreta şi devine publica, şi de aceea opiniilor experților solicitându-se o cât mai mare rigoare, imparțialitate şi probitate ştiinţifică. Dezvoltarea unei categorii de experţi medicali specializați (medicina legala) a exercitat la rândul ei o influenta reciproca asupra dezvoltării concepțiilor de drept şi procedura (alienatul mintal scapă de rigorile justiției, pruncuciderea ajunge să beneficieze de o pedeapsa mai blinda decât omuciderea, anomaliile sexuale beneficiază de o interpretarea mai justa) şi asupra îmbogățiri şi diversificării probele ştiințifice (de exemplu în stabilirea cauzei morții, a identității persoanei, a filiației, a elucidării mecanismelor diverselor vătămări) [1]. În învăţămîntul medical, medicina legală apare mai întâi ca o disciplina secundară, predată în cadrul altor catedre (anatomie patologică, igiena, toxicologie, psihiatrie) şi numeroşi medici cu alt profil de baza au adus contribuții esențiale în dezvoltarea medicinei legale. Câteva exemple:

La Paris, prof. M.-J. Orfila, apoi A. Devergie au fost concomitent profesori de chimie şi de medicina legală. A. Tardieu a fost patolog, igienist şi medic legist. A. Lacassagne şi P. Brouardel s-au

Curs de mediCină legală

ocupat de asemenea şi de probleme de igiena şi medicina legala. În tarile germane, pe lângă legăturile medicinei legale cu igiena, se consolidează orientarea morfopatologică; se editează cărți de diagnostic pe cadavru (J. L. Casper, 1858) şi cunoscutul Atlas de medicină legală de E.von Hofmann. Aceasta orientare este continuată de A. Haberda la Viena, F. Strassmann la Berlin şi alţii. Ca psihiatru şi medic legist C. Lombroso a creat antropologia criminală bazată pe teoria falsă a criminalului înnăscut, neglijând rolul criminogen al mediului social [3].

Istoricul medicinei legale în România Primele elemente de medicină legală se regăsesc în Legiuirile lui Matei Basarab şi Vasile Lupu şi anume: «Cartea Romaneasca de Învăţătură de la Pravilele Împărăteşti» tipărită la Iaşi în 1646 şi «Îndreptarea Legii» tipărită la Târgovişte în 1652. În acestea se fac referiri la expertiza în cazuri de otravire, rănire, nebunie, deflorare, sodomie. Sunt indicați medicii care puteau să facă expertize, precum şi modul cum acestea trebuiau executate. Sînt enumerate o serie de infracțiuni cum ar fi pruncuciderea, atentatele împotriva moravurilor, incestul, sodomia, violul, sugrumarea, rănirile şi otrăvirile care fac parte din preocupările medicinei legale [4, 5]. În anul 1856 Carol Davila înființează Școala de Chirurgie ulterior denumită Școala Naţională de Medicina şi Farmacie. Aici se preda şi medicina legală [6, 7]. În 1862 se înființează pe lângă Ministerul de Interne şi Ministerul Justiției un laborator de chimie destinat să servească lucrărilor practice ale învățământului medical şi să fie în acelaşi timp la dispoziția instantelor juridice pentru cercetări chimico-legale. În anul 1865, prin apariția Codului Penal şi Instrucţie Criminală a fost stabilit rolul medicului într-o serie de cauze judiciare. În 1861 Gheorghe Atanasovici devine primul profesor de medicina legală la Școala Naţională de Medicina şi Farmacie. În 1862 Gheorghe Atanasovici este numit Medic Legist al Capitalei. În 1879 a fost numit profesor de psihiatrie şi medicină legală Alexandru Sutzu [6, 7].

Mina Minovici (1958 – 1933) Mina Minovici a studiat farmacia şi apoi medicina, fiind deosebit de apreciat de Carol Davila. În 1885, el va pleca pentru specializare în medicina legală la Paris sub îndrumarea profesorului Paul Brouardel, una din personalitățile marcante ale medicinii legale europene de la sfârşitul secolului trecut, orientându-se încă de la început către probleme de medicina legală şi toxicologie. Printre marile personalităţi pe care le-a cunoscut s-a numărat şi Louis Pasteur în laboratorul căruia a şi lucrat o perioada de timp [7]. Teza să de doctorat în medicina şi chirurgie, susținută la Paris în 1888, trata o problema importanta în cadrul medicinei legale moartea subită în urma traumatismelor abdominale şi laringeale. După sustinerea tezei Mina Minovici se specializeaza în medicina legală lucrind ca asistent al profesorului Brouardel şi studiind totodata recentele achizitii din toxicologie cu profesorul Ogier. Din aceasta perioada dateaza un important studiu asupra alcaloizilor cadaverici şi inițiază un memoriu privind reformarea învățământului şi a practicii medico-legale din România [7]. La întoarcerea în tara avea să inaugureze primul institut – “Morga orașului” la 20 decembrie 1892, în prezența Ministrului Justiției de atunci Alexandru Marghiloman şi a primarului Pache Protopopescu. Prin inaugurarea acestei instituții în Bucureşti se pun practic bazele ştiințifice ale

Pache Protopopescu. Prin inaugurarea acestei instituții în Bucureşti se pun practic bazele ştiințifice ale 9

Curs de mediCină legală

activităţii medico-legale moderne din România. Cu acest prilej Mina Minovici în calitatea să de director al institutului recent înființat, arată că “medicina, aceasta arta de a vindeca, pe lângă partea ei individuală, care asigura omului cel dintâi și cel mai principal din toate bunurile, sănătatea, fără de care nimeni nu se poate bucura pe acest pământ, are și o parte socială. Ocupându-se prin igiena de sănătatea fizica și morala a populației și prin medicina legală de menţinerea raporturilor sociale, de faptele medicale relative la drepturile și datoriile cetăţenilor ce formează societatea. Medicina legală este așadar chemată a rezolva probleme

de justiție socială. Traiul în societate implică datorii și drepturi cu baza cărora justiția este însărcinată iar medicina legală aduce justiției în acest scop servicii de o imensa importanta” [7]. Din 1898, frontispiciul clădirii, pe care era scris “Morga oraşului” va fi schimbat cu cel de “Institutul medico-legal”. Mina Minovici a condus institutul până în 1932. În 1913 au început

o serie de lucrări de extindere care a fost întrerupte de primul război mondial, dar reluate şi

finalizate în 1924, institutul cuprinzând săli de expunere şi conservare frigorifică a cadavrelor

aduse la expertiză, săli de autopsie. Laborator foto, laborator de microscopie, toxicologie, anatomie patologică, o instalație de experiente fiziologice, o instalație de radiotelegrafie, un mare amfiteatru, muzeul – de o rară bogăție şi biblioteca de specialitate. Modernitatea acestei instituții avea să fie subliniata de multe personalităţi ale medicinii legale internaționale. Spre exemplu, profesorul V. Balthazard de la Paris, odată cu inaugurarea unei noi clădiri a Institutului de Medicina Legală de la Paris din 1924, recunoştea influenta avuta de vizita la Bucureşti în privința construcției institutului francez. Prin Decret publicat în “Monitorul Oficial” din 5 martie 1925, Institutul medico-legal avea să poarte numele profesorului fondator [7]. Dintre lucrările ştiințifice realizate în aceasta perioadă trebuie citate în primul rând cele referitoare la moartea subită şi pseudomoartea subită (1929), medicina legală aplicată la arta dentară în 1930, medicina legală şi accidentele de circulaţie, studii efectuate în 1927 şi 1932, consecinţele tardive ale traumatismelor cranio-cerebrale, aspectele psihanalitice şi expertiza medico-legală (M. Minovici şi I. Westfried). În 1897 prin scindarea catedrei de psihiatrie şi medicina legală deținută de profesorul Alexandru Sutzu se creează o noua catedra independentă de medicina legală condusa de acelaşi Mina Minovici. Între anii 1928-1930 prof. Mina Minovici avea să publice monumentalul Tratat complet de medicina legală în 2 volume “rodul meditatiilor observatiilor și experimentarii personale în decursul unei vieti de om”. Între 1919-1930 Mina Minovici a fost ales de patru ori decan al Facultății de Medicină din Bucureşti, demnitate pe care a onorat-o printr-o rodnica activitate. Mina Minovici a fost de asemenea primul director al Institutului Stomatologic de Perfecționare înființat în 1929 la Spitalul Colțea din Bucureşti, instituţie ce a jucat un rol deosebit

în evoluția stomatologiei româneşti.

Profesorul Aschoff de la Facultatea din Freiburg profitând de şederea în Bucureşti în timpul ocupației germane 1916-1918 a luat copii după toate planşele profesorului român indicând cu probitate ştiinţifică la prelegerile pe care le-a susţinut în Germania proveniența lor. De asemenea, prof. Balthazard se slujea de asemenea de planşele furnizate de Mina Minovici, subliniind ca adesea se găsesc în aceste planşe leziuni atipice rar întâlnite în practica medico-legală. Medicina legală - Dux auxiliumque justitiae - conducătoare şi în acelaşi timp auxiliar al justiției, a fost spiritul şi crezul ştiinţific a unei cariere de excepţie.

Curs de mediCină legală

Nicolae Minovici (1868 – 1941) La Cluj, creatorul scolii româneşti de medicină legală a fost prof. Nicolae Minovici, fratele şi cel mai apropiat colaborator al lui Mina Minovici. La numirea să ca profesor la noua facultate româneasca Nicolae Minovici era deja o autoritate recunoscuta în specialitate printre altele şi prin sistemul de fotografiere post-mortem premiat cu medalia de aur la expoziția internaţională de igiena sociala Roma 1912. Teza să de doctorat “Tatuajele în România” este o premieră în literatura româneasca de specialitate care arată importanța tatuajului în practica medico- legală şi a stabilirii identității. În perioada să clujeană, între 1919-1932, Nicolae Minovici publică o serie de studii referitoare la procesul de autoliză, alcoolism, anomaliile congenitale ale inimii, osteologia medico- legală, precum şi o remarcabila monografie de specialitate privind tehnica autopsiei medico-legale, apărută în 1924. După transferarea să la Bucureşti, catedra va fi ocupată de elevul sau profesorul Mihail Kernbach, inițiator al unor ingenioase cercetări experimentale, autor fecund de lucrări monografice de medicină legală şi deontologie medicală. La Bucureşti, Nicolae Minovici a continuat opera ştiinţifică a fratelui sau. Dintre problemele cercetate în aceasta perioada se detaşează lucrările de psihiatrie medico-legală, etica şi deontologie medicală, antropologie judiciară, precum şi o serie de lucrări, studiul rupturilor spontane ale cordului şi aortei, rolul timusului şi a tumorilor cromafine paraganglionare în patologia medico- legală.

Celebre în lume sunt experientele întreprinse de Nicolae Minovici în 1904 privitoare la meca- nismul morții prin spânzurare. El s-a supus unor experiente extrem de riscante spânzurându-se timp de 6 până la 10 secunde, cea mai lungă a durat circa 25 secunde. El descrie simptomele ce preced moartea în astfel de împrejurări. Experiențele şi concluziile la care a ajuns asupra mecanismului morții prin spânzu- rare au fost acceptate de toata lumea medicală şi reproduse în tratate de medicina legală străine, precum Lacassagne şi Bokarius care reproduc integral în tratatele lor atât textul cât şi figurile savantului român. În 1936, Nicolae Minovici va crea o prima structură de Societate de Medicină Legală din România pe care intitulează Asociația Medicilor Legişti, precum şi a unei reviste, Revista de Medicină Legală, o prima publicație periodică de specialitate ce va apare trimestrial până în 1940, publicare întreruptă de anii războiului [1]. În 1937, Nicolae Minovici a organizat în calitate de secretar general, cel de al XII-lea Congres internaţional de antropologie care s-a ţinut la Bucureşti alături de profesorul Francis Iosif Rainer. De asemenea Nicolae Minovici a desfăşurat o bogată activitate în plan medico-social, fiind întemeietorul primei structuri de salvare din Bucureşti – Societatea Salvarea – 1906, a Spitalului de Urgență în 1934 şi a Școlii Samaritene din acelaşi an [8]. Este de asemenea creatorul Muzeului de artă populară care îi poartă

creatorul Muzeului de artă populară care îi poartă numele. Mihail Kernbach (1895 - 1976) Născut în
creatorul Muzeului de artă populară care îi poartă numele. Mihail Kernbach (1895 - 1976) Născut în

numele.

Mihail Kernbach (1895 - 1976) Născut în comuna Vidra, în 1895, jud. Vrancea, Mihai Kernbach a urmat Facultatea la Iaşi şi Cluj. Pentru deosebitele calităţi de cercetător, Mihai Kernbach a fost remarcat de frații Mina şi Nicolae Minovici şi reținut în învăţămîntul superior, astfel incit între anii 1919-1921 a lucrat ca preparator la Catedra de Anatomie Patologică; în 1921 a devenit doctor în medicină; în

Curs de mediCină legală

1923 a fost numit şef de lucrări la Catedra de Medicină Legală; în 1927 având titlul de conferențiar a predat cursuri la Academia de Drept din Oradea, între anii 1932-1951 a fost numit profesor la Catedra de Medicină Legală a Facultății de Medicina din Cluj. A îndeplinit funcția de decan între anii 1945-1948. În 1948 a devenit rector, funcţie din care a demisionat în 1950. După excluderea să din partidul comunist în 1951, la recomandarea prof. Parhon şi a prof. Rainer, a fost transferat la Facultatea de Medicină din Iaşi unde a funcționat până în 1964. Practician desăvârşit, s-a implicat în rezolvarea celor mai dificile cazuri de crime şi morți suspecte. Ca expert, s-a remarcat prin curajul opiniei, rigoarea ştiinţifică şi experiența practică; a apelat la metode variate, adecvate fiecărui caz, respingând rutina şi transformând expertiza într-o adevărată demonstraţie ştiinţifică. A fot numit medic legist al județului Cluj în 1930, director al Institutului Medico-Legal Cluj între anii 1946-1952 şi al Institutului Medico-Legal Iaşi între anii 1952-1964. A fost cooptat în echipe internaționale de expertiza medico-legală, cum a fost comisia de clarificare a situației de la Katyn. Preocupat de prestigiul specialității față de justiţie, a lărgit sfera probelor obiective medico- legale prin aplicarea, din anul 1928, după experiența franceză, a noilor metode imuno-ereditare în filiație.

Personalitate complexă, pedagog şi practician, profesorul Kernbach a fost, întreaga viață, dominat de pasiunea pentru cercetare. În jurnalul sau personal mărturiseşte că începuturile muncii de cercetare s-au datorat climatului de emulație şi efervescență a Facultății de Medicină din Cluj. Au urmat, după cum exemplifică, “7 ani de cercetări asupra sistemului nervos placentar, 5 ani pentru histopatologia hipoxiei, peste 30 de ani în problemele judiciare ale avortului și căderii”. M. Kernbach a publicat importante studii asupra citologiei secreției mamare şi histopatologia placentei în avort (1933-1957), histopatologia encefalopatiei anoxice (1963), în domeniul reacțiilor vitale, testul fibrei elastice (1936), identificare osoasa (1930), sindroamele tanatogenetice (1956). Cu modestie profesorul a notat în jurnalul său reluarea după ani a unor cercetări şi completarea lor împreună cu noua generaţie de medici legişti cum au fost problemele reacțiilor vitale (completate de prof. Vladimir Beliş). În anul 1953 M. Kernbach şi N. Romanescu au publicat o monografie prefațată de V. Balthasard, intitulata «Hotarul tradiţional și legal al profesiunii medicale» cuprinzând date ce vor fi îmbogățite prin lucrări asupra evoluției eticii medicale, scrise în 1964, în colaborare cu prof. Ander. Particularitățile patologice medico-legale, variabilitatea relaţiilor cauzale în medicina legală au fost sintetizate în “Tratatul de medicina legală” editat în 1957 [9]. Datorita unei bogate corespondente, profesorul a menținut relațiile profesionale cu mari specialişti europeni, benefice fiind schimburile de informaţii dar şi specializările pentru elevii sai într-o epoca în care graniţele tarii erau aproape în totalitate închise. Calitatea de membru al Academiei medico legale din Roma şi membru emerit al Academiei Internaționale de Medicina Legală şi Socială, obţinute pentru meritele sale ştiințifice, au dat strălucire medicinei legale din România. Întreaga activitate a acestui profund gânditor a fost dedicată profilaxiei actelor antisociale. În monografiile “Crima, fenomen biologic universal şi permanent” scrisă în 1943 şi “Destinul medicinei, destinul omului” scrisa în 1945, Mihail Kernbach îşi defineşte concepția de antropologie integrală, analizează sisteme de medicina bio-filosofică ce au construit omul total, concluzionând:

“medicina legală și psihiatria au pătruns în întunericul penitenciarelor și au studiat omul criminal. Din acest moment, justiția represiva a trecut de la fapta la om, la studiul delincventului”. Credincios acestei concepții, în 1968, profesorul a fost printre primii cercetători ai nucleilor amigdalieni, denumiți nuclei ai agresivitatii; a cautat explicaţii şi remedii pentru tot ce este dăunător vieţii.

Curs de mediCină legală

Dificultățile materiale, moartea soției sale, nedreptățile ce i s-au făcut pe criterii politice nu i-au anulat entuziasmul demonstrat şi la ultima vizita la laboratorul din Iaşi în ultima zi a vieţii sale, din anul 1976. Autoanalizându-şi munca de o viață, prof. M. Kernbach, în jurnalul său personal ne-a lăsat un citat din Nicolae Iorga: «cînd mori, nu te uita la întunericul de dincolo, ci la lumina ce lași în urmă și te vei stinge cu zâmbetul pe buze».

Ion Moraru (1927 – 1989) Absolvent al Facultății de Medicina din Cluj în anul 1953 cu diploma de merit (magna cum laude), a urcat toate treptele ierarhiei universitare, de la preparator la profesor şef de catedră. Datorită remarcabilelor sale calităţi de medic, dascăl şi om de ştiinţă a deţinut funcţii importante în domeniul ocrotirii sănătăţii şi cercetării ştiințifice medicale: vicepreşedinte al Consiliului Executiv al OMS, membru titular şi vicepreşedinte al Academiei de Știinţe Medicale, preşedinte al Secției Romane a Uniunii Medicale Balcanice, preşedinte al Societăţii de Morfologie Normală şi Patologică, preşedinte al Comisiei Naţionale de Microscopie Electronică, preşedinte al Comisiei Naţionale de Imunologie, membru al Academiei Internaționale de Medicină Legală, expert în genetică umană al OMS, membru în Consiliul de conducere al Uniunii Internaționale a Societăților de Imunologie, membru de onoare al Societăţii Franceze de Imunologie, membru în Consiliul de conducere al Asociației Internaționale “Medicii Lumii împotriva Războiului Nuclear” (I.P.P.N.W), deținătoare a Premiului Nobel pentru pace în anul 1985 şi multe altele. Între 1958-1973 destinul medicinii legale avea să fie legat de profesorul Ion Moraru. Domeniul în care profesorul Moraru s-a afirmat cu cea mai mare strălucire a fost cel al cercetării bio-medicale. El a fost cel ce a avut o contribuţie determinantă la dezvoltarea pe bază modernă a anatomiei patologice, la reintroducerea geneticii în cercetarea şi practica medicală, în anii de tristă amintire când genetica se afla înăbuşită în dogmele miciurinismului, precum şi la renaşterea imunologiei în țara noastră. Activitatea să ştiinţifică, deosebit de valoroasă şi bogată s-a concretizat în peste 350 de lucrări publicate în țară şi străinătate, aducând contribuții originale în domeniul anatomiei patologice, medicinei legale, geneticii şi imunologiei. Lucrând peste 3 decenii în domeniul anatomiei patologice în laboratoarele catedrei de anatomie patologică a Institutului de Medicina din Moscova, la secția de anatomie patologica a I.M.L. Bucureşti şi apoi la Institutul “Victor Babeş” din Bucureşti, a studiat o variată cazuistică legată de boala membranelor hialine, docimazia histologica pulmonară la nou născut, penumopatia intrauterină, meningita hipertoxică, leziunile vasculare cerebrale în intoxicația cu alcool metilic, tanatogeneza prin fibroblastoză şi miocardita primitivă la copii, metastazele cancerului pulmonar, metastazele în glandele endocrine, carcinomul mamar, mecanismul de producere al leziunilor hepatice, hepatitele toxice şi cirozele experimentale nutriţionale şi altele. Este meritul profesorului de a fi abordat pentru prima oară în țara noastră studiul multidisciplinar (anatomo-patologic, genetic şi imunologic), al limfoamelor maligne non- hodgkiniene în lumina achizițiilor moderne din acest domeniu, precum şi studiul anatomo- patologic al eficientei terapiei cu interferon în virozele cervico-uterine, asociate sau nu cu neoplaziile cervicale intraepiteliale. Activitatea de anatomo-patolog a prof. Moraru şi-a găsit încununarea în publicarea tratatului de anatomie patologică în 3 volume în anul 1980. În domeniul geneticii moderne sunt de menţionat cercetările referitoare la determinismul

în 3 volume în anul 1980. În domeniul geneticii moderne sunt de menţionat cercetările referitoare la

Curs de mediCină legală

genetic al allotipurilor imunoglobulinelor umane precum şi publicarea pentru prima oară în țara noastră în epoca postbelica a unei monografii de genetică modernă “Introducere în Genetica Moleculară”.

În domeniul imunologiei fundamentale şi imunopatologiei s-a remarcat prin contributii

deosebit de valoroase şi originale care au constituit contribuții româneşti la dezvoltarea aceste ştiinţe moderne prin care ne enumeram pe cele mai importante şi care au intrat în circuitul internaţional de valori: descrierea receptorilor Fc pe timocite şi a 2 categorii de receptori pe macrofage, dependența turn-over-ului receptorilor limfocitelor în funcţie de densitatea celulară, descoperirea de noi clase de anticorpi (anticorpi anti-albumina polimerizată), tehnici noi de fracționare, separare şi identificare a celulelor limfoide şi macrofagelor. În sfârşit, dar nu în ultimul rând se cuvine a fi remarcate studiile referitoare la tratamentul cu imunotoxice al tumorilor, studii pe care le-a coordonat de pe patul de suferinţă până în ultimele clipe ale vieţii.

Vladimir Beliș (1930 -) Vladimir Beliş, s-a născut în Bucureşti la 1 mai 1930. A urmat cursurile Facultății de Medicina Bucureşti în perioada 1948-1954. Din 1959, îmbrățişează cariera universitară, parcurgând toate etapele didactice, de la preparator până la profesor universitar în 1990. Din acelaşi an devine şi şeful Catedrei de Medicină Legală al Facultății de Medicină din cadrul Universității de Medicină şi Farmacie “Carol Davila”. De-a lungul unei cariere universitare de peste 40 ani, a marcat formarea a nenumărate promoții de studenţi ai Universității de Medicină şi Farmacie “Carol Davila”, ai Facultății de Drept din Universitatea Bucureşti şi ai Academiei de Politie “Al. I. Cuza”. De-a lungul carierei academice prin lucrările sale ştiințifice, din cele efectuate împreună cu

colaboratorii şi elevii săi prezentate la societăţile de specialitate şi la diverse reuniuni naţionale sau internaționale şi publicate în țară sau în străinătate în revista de circulaţie internaţională, a contribuit la bunul renume al medicinii legale româneşti, fiind vorba adeseori de priorităţi internaționale. Lista de lucrări publicate este impresionantă, cuprinzând patru monografii, cinci cursuri şi manuale, 185 lucrări ştiințifice publicate sau comunicate publicate. Din acestea, reprezentând puncte de referinţă pentru practica şi cercetarea în Medicina Legală Românească trebuie menţionate:

Traumatologia mecanica în practica medico-legală și judiciara, Ed. Academiei, Bucureşti, 1985, Aspecte toxicologice, clinice și medico-legale în etilism, Ed. Medicală, Bucureşti 1988, Îndreptar de practica medico-legală Ed. Medicală, 1990, Investigația microscopică în medicina legală, Ed. Academiei, Bucureşti, 1993, lucrare care a obţinut premiul Academiei Romane în 1995, Ghid de urgente medico-judiciare, Ed. Scripta 1998.

O mențiune cu totul specială o merita monumentala lucrare Tratat de Medicina Legala,

(2 volume, 2000 pagini) Ed. Medicala, 1995. Lucrarea, editata sub redacția Profesorului V. Beliş, cu valente enciclopedice şi pluridisciplinare, constituie o sinteza a celor mai recente cunoştinţe atât în medicina legală cât şi în specialitățile medicale conexe. Recunoaşterea pe plan intern şi internaţional a meritele ştiințifice deosebite s-a materializat prin obţinerea unor prestigioase titluri academice: Membru titular al Academiei de Știinţe Medicale din România (1973), Membru titular al Academiei Internaționale de Medicina Legală (1973) Membru al Academiei de Știinţe din New York (1998), Membru al Academiei de Medicina Legală din S.U.A.(2000). Din 1989 a îndeplinit funcția de Director al Institutului de Medicina Legală “Mina Minovici”, perioadă în care profesorul Vladimir Beliş a făcut eforturi constante în direcția perfecționării

Minovici”, perioadă în care profesorul Vladimir Beliş a făcut eforturi constante în direcția perfecționării 14

Curs de mediCină legală

organizatorice, al formării cadrelor de specialitate, al îmbunătățirii nivelului profesional, şi al

utilării laboratoarelor din Institut cu aparatură de înaltă performanță. Este indiscutabil meritul profesorului Beliş progresele făcute în direcția informatizării Institutului, al dotării laboratorului de toxicologie cu gazcromatograf cuplat cu spectrometru de masă, şi mai ales înființarea unui laborator de genetică medico-legală complet echipat, introducerea tehnologiilor ADN (amprenta ADN) reprezentând o premieră pe plan național.

În calitate de preşedinte al Comisiei de Bioetică a Academiei de Știinţe Medicale Române,

a militat cu energie şi perseverență pentru a introduce în conştiinţa lumii medicale româneşti a problematicii eticii medicale, constituita în recent într-o adevărată specialitate medico-filozofică, bioetică, devenind în 1998, membru (în calitate de reprezentant al României) al Comitetului de Bioetică (CDBI) al Consiliului Europei. Tot în aceeaşi direcţie, trebuie apreciate eforturile depuse în calitate de preşedinte, în cadrul Comisiei de transplant al Ministerului Sănătăţii pentru crearea

cadrului etic, legislativ şi organizatoric al prelevării şi transplantului de ţesuturi şi organe. Merită menționat de asemenea rolul activ jucat de Prof. Vladimir Beliş în calitate de preşedinte al Comisiei de Bioetică şi al Comisiei pentru Medicina Legală a Ministerului Sănătăţii, cât şi ca preşedinte al Comisiei de Disciplină a Colegiului Medicilor Bucureşti.

A militat activ pentru sensibilizarea societății civile şi a organismelor de stat, asupra

necesitații coordonării eforturilor în lupta împotriva traficului şi consumului ilegal de droguri, devenind în 1994 Membru al Asociației Romane de Luptă Împotriva Drogurilor (ARLID). De numele profesorului Beliş se leagă reînființarea în 1992 a Societăţii Romane de Medicină Legală, după primul pas făcut în 1936 de Nicolae Minovici, al cărei preşedinte este de la acea dată şi până în prezent. Profesorului Beliş i se datorează de asemenea reapariția în 1993 a «Revistei Române de Medicină Legală» şi succesul ulterior al acestei publicații de circulaţie internaţională, apreciată şi inclusă în cadrul marilor nomenclatoare internaționale de specialitate, în paginile

căreia au fost publicate cu regularitate articolele unor autori din toate continentele. De la apariţie şi până în prezent a asigurat funcția de Redactor Șef. Poate cea mai importanta realizare a Profesorului Beliş, în orice caz cea care a necesitat cel mai mare consum de energie şi o perseverentă ieşită din comun a fost concepția Legii privind organizarea activităţii și funcţionarea instituțiilor de medicină legală, a Regulamentului de aplicare al acesteia precum şi a Normelor procedurale privind efectuarea expertizelor, a constatărilor și a altor lucrări medico-legale. Aceste acte fundamentale modernizează structura organizatorică şi optimizează funcționali- tatea sistemului medico-legal național racordându-le la standardele europene, armonizând cooperarea între medicina legală şi organele de justiție. Acest set legislativ reprezintă fără îndoială încoronarea unei cariere excepționale, Profesorul Vladimir Beliş va rămâne în istoria medicinei româneşti şi în memoria celor care au avut şansa sa-l cunoască ca un mare dascăl

şi creator de scoală, un deschizător de drumuri

şi artizanul medicinei legale moderne, care

a impus prin exemplul personal un standard

înalt de ținută ştiinţifică, academică, morală şi etică.

care a impus prin exemplul personal un standard înalt de ținută ştiinţifică, academică, morală şi etică.

Curs de mediCină legală

Scurt istoric al Institutului “Mina Minovici” București

ProfesorulMinaMinovici(1858-1933)celcareaveasăreformezemedicinalegalăromânească

inaugurează în 1892 unul din cele mai moderne institute de medicină legală la acea vreme. Între 1932-1938 institutul a fost condus de profesorul Nicolae Minovici, fratele lui Mina Minovici şi creatorul primului serviciu de salvare din Bucureşti. Între 1938-1956 Institutul a fost condus de Theodor Vasiliu, cu un scurt interimat asigurat de profesorul Mihail Kernbach de la Cluj în 1940. Începând cu 1957, Institutul a fost condus de profesorul de anatomie patologica Emil Crăciun pentru ca între 1958-1973 destinele medicinii legale să fie încredințate profesorului academician Ion Moraru care va conduce apoi institutul “Victor Babeş”. Între 1973-1989 a funcționat ca director profesorul Moise Terbancea. În 1986, clădirea istorică a institutului, de pe strada Cauzaşi, avea să fie demolată, după eforturi zadarnice de salvare a imobilului de mare valoare arhitectonică, istorică şi sentimentală. Timp de peste trei ani, activitatea medico-legală va fi temporar găzduită de Spitalul Pantelimon (actualul aşezământ “Christiana”). În aceasta perioadă se începe construcția noului institut iar din toamna lui 1989 medicina

legală are un nou sediu pe Sos. Vitan-Bîrzeşti nr. 9. Această impresionantă realizare arhitecturală, are patru nivele, care adăposteşte diferitele departamente şi laboratoare ale institutului: Medicina legală clinică (cu laboratoare de investigații electro-

fiziologice şi radiologie). Prosectura medico- legală, psihiatrie, psihologie şi criminologie medico-legală, identificare şi serologie medico- legală, toxicologie medico-legală, tanatologie (histopatologie, tanato-chimie, histochimie, microbiologie), genetică medico-legală. Institutul are de asemenea o bibliotecă, o capelă ortodoxă şi un muzeu. Spații largi sunt destinate unor reuniuni academice (două amfiteatre de 150 şi 350 locuri), dotate cu echipamente audio-video moderne. Una din cele mai prețioase comori ale bibliotecii institutului îl constituie tratatul de medicină legală “Quaestionum Medico-

Legalium”apărutînItaliarenascentistă(1666),

aparținând celebrului medic Paolo Zacchia (1584-1659), supranumit “Omniscius” (Omniscient) datorită impresionatelor cunoştinţe de anvergură enciclopedică care în perioada 1644-1655 a fost “Proto-Medicus” (Întâiul Doctor) al Papei Innocențiu al X-lea. Acest tratat, pe lângă imensa valoare bibliofilă, poate fi considerat drept prima lucrare ştiinţifică în domeniul medicinei legale. Sala de autopsii, vegheata de cuvintele lui Gianbatista Morgagni “Hic mors gaudet succurrere vitae”, este dotata cu 8 mese de autopsie, aer condiţionat, camere video capabile să proiecteze imagini în timp real pe monitoarele din amfiteatru.

autopsie, aer condiţionat, camere video capabile să proiecteze imagini în timp real pe monitoarele din amfiteatru.
autopsie, aer condiţionat, camere video capabile să proiecteze imagini în timp real pe monitoarele din amfiteatru.

Curs de mediCină legală

Curs de mediCină legală Muzeul I.N.M.L. “Mina Minovici” Institutul de Medicina Legală “Mina Minovici” din

Muzeul I.N.M.L. “Mina Minovici” Institutul de Medicina Legală “Mina Minovici” din Bucureşti reprezintă cea mai importantă unitate medico-legală din România, care coordonează şi conduce din punct de vedere ştiinţific şi metodologic rețeaua naţională de medicină legală, fiind totodată cea mai mare din Europa şi printre cele mai mari din lume. La nivel național, aceasta instituţie are o activitate atât de specifică și de complexă, încât ar fi de neimaginat funcționalitatea corectă şi competentă, nu numai a justiției şi a sectorului sanitar, dar şi a altor instituții în cazul unei activități medico-legale ineficiente.

C. ORGANIZAREA REȚELEI MEDICO-LEGALE IN ROMANIA

În România, rețeaua de medicina legală este organizată la nivel național şi are o structură piramidală, fiind compusă din următoarele nivele de competență:

I) Institutul National de Medicina Legală “Mina Minovici” București - unitate cu personalitate juridică în subordinea Ministerului Sănătăţii.

Activitatea de medicină legală este coordonată, sub raport ştiinţific şi metodologic, de Ministerul Sănătăţii şi de Consiliul Superior de Medicină Legală, cu sediul la Institutul de Medicină Legală “Prof. Dr. Mina Minovici” Bucureşti. Consiliul Superior de Medicină Legală are următoarea componență:

a)

directorii institutelor de medicină legală;

b)

profesorii de medicină legală din ţară;

c)

şeful comisiei de specialitate al Colegiului Medicilor din România;

d)

3 medici legişti din diferite servicii de medicină legală județene, numiți prin ordin al ministrului sănătăţii;

e)

preşedintele comisiei de specialitate a Ministerului Sănătăţii;

f)

un reprezentant al Ministerului Sănătăţii, numit prin ordin al ministrului sănătăţii;

g)

un reprezentant al Ministerului Justiției, numit prin ordin al ministrului justiției;

h)

un reprezentant al Ministerului Public, numit prin ordin al ministrului justiției;

i)

un reprezentant al Ministerului de Interne, numit prin ordin al ministrului de

interne. Directorul General al Institutului de Medicină Legală “Prof. Dr. Mina Minovici” este, de

drept, preşedintele Consiliului Superior de Medicină Legală. În caz de indisponibilitate, el poate fi înlocuit de unul din directorii institutelor de medicină legală, desemnat de preşedintele Consiliului Superior de Medicină Legală. Directorul general al Institutului de medicina legală “Prof. Dr. Mina Minovici” şi directorii institutelor de medicina legală din centrele medicale universitare sunt numiți prin ordin al ministrului sănătăţii. Consiliul Superior de Medicină Legală are următoarele atribuții:

a) coordonează activitatea de medicină legală, din punct de vedere ştiinţific şi metodologic, împreună cu Ministerul Sănătăţii, în vederea asigurării unei practici

Curs de mediCină legală

medico-legale unitare pe întreg teritoriul ţării;

b)

studiază şi interpretează anual, morbiditatea şi mortalitatea medico-legală, şi informează despre aceasta Ministerul Sănătăţii, Ministerul Justiției, Ministerul Public şi Ministerul de Interne;

c)

inițiază studii de criminologie şi alte studii interdisciplinare de interes social şi medico-legal, la nivel naţional;

d)

sprijină, prin mijloace specifice, activitatea medico-sanitară;

e)

propune Ministerului Sănătăţii componența nominală şi modul de funcţionare a Comisiei Superioare Medico-Legală şi ale comisiilor de avizare şi control al actelor medico-legale;

f)

adoptă, în termen de 30 de zile de la data constituirii, regulamentul propriu de organizare şi funcţionare.

g)

Consiliul Superior de Medicină Legală se întruneşte semestrial sau ori de câte

ori este necesar, la cererea preşedintelui sau a cel puţin o treime din numărul membrilor săi. Institutul Național de Medicină Legală “Mina Minovici”, Bucureşti colaborează cu Ministerul

de Justiţie, Parchetul General şi cu Ministerul de Interne. Instanta ştiinţifică supremă este constituită de Comisia Superioară Medico-Legală (formată din membri de diferite specialități - medici legişti, chirurgi, ortopezi, neurochirurgi, microbiologi etc). Comisia Superioară Medico-Legală este compusă din următorii membri permanenți:

a)

directorul general al Institutului de Medicină Legală “Prof. Dr. Mina Minovici” Bucureşti;

b)

directorul adjunct medical al Institutului de Medicină Legală “Prof. Dr. Mina Minovici” Bucureşti;

c)

directorii institutelor de medicină legală din centrele medicale universitare;

d)

şefii disciplinelor de profil din facultățile acreditate din cadrul centrelor medicale universitare;

e)

şeful disciplinei de morfopatologie a Universității de Medicină “Carol Davila” Bucureşti;

f)

2-4 medici primari legişti, cu experienţă în specialitate, desemnați de directorul

general al Institutului de Medicina Legală “Prof. Dr. Mina Minovici:

La lucrările Comisiei superioare pot fi cooptați, în funcţie de specificul lucrărilor, profesori - şefi de disciplină, din diferite specialități medicale, precum şi specialişti din alte domenii ale ştiinței, care pot contribui la lămurirea problemelor a căror rezolvare o cere justiția în diferite expertize medico-legale. Directorul general al Institutului de Medicină Legală “Prof. Dr. Mina Minovici” este preşedintele Comisiei Superioare Medico-Legală. Comisia Superioară Medico-Legală verifică şi avizează, din punct de vedere ştiinţific, la cererea organelor în drept, concluziile diverselor acte medico-legale şi se pronunță asupra eventualelor concluzii contradictorii ale expertizei cu cele ale noii expertize medico-legale sau ale altor acte medico-legale. În cazul în care concluziile actelor medico-legale nu pot fi avizate, Comisia Superioară Medico-Legală recomandă refacerea totală sau parțială a lucrărilor la care se referă actele primite pentru verificare şi avizare, formulând propuneri în acest sens sau concluzii proprii.

Curs de mediCină legală

II) Institute zonale de medicină legală Sunt unităţi cu personalitate juridică în subordinea administrativă a Ministerului Sănătăţii care îşi au sediul în centre medicale universitare Cluj, Iaşi, Timişoara, Târgu-Mureş, Craiova. Institutul de Medicină Legală “Prof. Dr. Mina Minovici” Bucureşti, precum şi celelalte institute de medicină legală, în limitele competentei lor teritoriale, au următoarele atribuții principale:

a)

controlează din punct de vedere ştiinţific şi metodologic un anumit număr de laboratoare județene;

b)

efectuează, din dispoziția organelor de urmărire penală, a instanţelor judecătoreşti sau la cererea persoanelor interesate, expertize şi constatări, precum şi alte lucrări cu caracter medico-legal;

c)

efectuează noi expertize medico-legale dispuse de organele de urmărire penala sau instantele judecătoreşti, precum şi în cazurile de deficienţe privind acordarea asistenței medicale ori în cazurile în care, potrivit legii, sunt necesare expertize medico-legale psihiatrice;

d)

execută examene complementare de laborator, solicitate de serviciile de medicină legală judeţene, de organele de urmărire penală, de instanţele judecătoreşti sau de persoanele interesate;

e)

îndeplinesc, pentru judeţele în care îşi au sediul, respectiv pentru municipiul Bucureşti, atribuţiile ce revin serviciilor de medicină legală judeţene prevăzute în prezenta ordonanță;

f)

efectuează cercetări ştiinţifice în domeniul medicinii legale şi pun la dispoziţie învăţământului universitar şi postuniversitar materiale documentare, precum şi alte mijloace necesare procesului de învăţământ;

g)

contribuie la sprijinirea asistenţei medicale atât prin analiza aspectelor medico- legale din activitatea unităţilor sanitare, la cererea lor, cât şi prin analiza unor probleme constatate cu ocazia desfăşurării activităţii de medicină legală;

h)

propun Consiliului superior de medicină legală măsuri corespunzătoare în vederea asigurării, din punct de vedere metodologic, a unei practici unitare în domeniul medicinii legale pe întreg teritoriul ţării;

i)

avizează funcţionarea, în condiţiile legii, a agenţilor economici care desfăşoară activităţi de îmbălsămare şi alte servicii de estetica mortuară.

În cadrul institutelor de medicină legală din centrele medicale universitare, precum şi în cadrul Institutului de Medicină Legală “Prof. Dr. Mina Minovici” funcționează Comisii de avizare și control al actelor medico-legale. Comisia de avizare şi control al actelor medico-legale din cadrul institutelor de medicină legală din centrele universitare este compusă din:

a)

directorul institutului de medicină legală din centrul medical universitar respectiv;

b)

2-4 medici primari legişti cu experienţă în specialitate, desemnați de directorul

institutului de medicina legală. La lucrările Comisiei de avizare şi control al actelor medico-legale pot fi cooptați, în funcţie de specificul lucrărilor, profesori – şefi de disciplină, din diferite specialități medicale. Directorul Institutului de Medicină Legală din centrul medical universitar este preşedintele Comisiei de avizare şi control al actelor medico-legale. Componenta nominală şi modul de funcționare a Comisiei Superioare Medico-Legală şi

Curs de mediCină legală

ale comisiilor de avizare şi control al actelor medico-legale se aprobă prin ordin al ministrului sănătăţii, la propunerea Consiliului Superior de Medicină Legală. Comisiile de avizare şi control al actelor medico-legale din cadrul institutelor de medicină legală examinează şi avizează:

a)

actele de constatare sau de expertiză medico-legală, efectuate de serviciile de medicină legală județene, în cazurile în care organele de urmărire penală sau instanţele judecătoreşti consideră necesară avizarea;

b)

actele noilor expertize efectuate de serviciile medico-legale județene înainte de a fi transmise organelor de urmărire penala sau instantelor judecătoreşti.

III) Servicii medico-legale județene

Funcționează în oraşele reşedință de judeţ fiind subordonate, din punct de vedere

administrativ, direcțiilor de sănătate publică.

Serviciile medico-legale județene pot organiza Cabinete medico-legale în localitățile mai importante din județul respectiv sau pot decide numirea unui medic de altă specialitate ca medic legist delegat (temporar). Serviciile de medicină legală judeţene au următoarele atribuții principale:

a)

efectuează expertize şi constatări medico-legale din dispoziția organelor de urmărire penală sau a instanţelor judecătoreşti, precum şi în cazurile de deficienţe în acordarea asistenţei ori în cazurile în care, potrivit legii, sunt necesare expertize medico-legale psihiatrice;

b)

efectuează orice altă expertiză sau constatare medico-legală, în cazul în care se apreciază că aceasta nu poate fi efectuată de cabinetul de medicină legală;

c)

efectuează, cu plată, examinări medico-legale, la cererea persoanelor interesate, precum şi orice alte lucrări medico-legale, cu excepţia celor care intră în competenţa cabinetului de medicină legală;

d)

efectuează noi expertize medico-legale, cu excepţia celor care intră în competenţa institutelor de medicină legală;

e)

pun la dispoziţie catedrelor de medicină legală din universităţile de medicină şi farmacie, în condiţiile prevazute de dispoziţiile legale, de deontologia medicală şi de reglementările privind drepturile omului, materiale documentare, cadavre, ţesuturi şi alte produse biologice necesare procesului didactic;

f)

pun la dispoziţia Institutului de Medicină Legală “Prof. Dr. Mina Minovici” şi a institutelor de medicină legală materiale necesare pentru cercetarea ştiinţifică;

g)

contribuie la ridicarea nivelului de acordare a asistenţei medicale din unităţile sanitare, comunicând organului ierarhic superior al acestor unităţi deficienţele constatate cu ocazia desfăşurării activităţii de medicină legală;

h)

participă, la cererea instituțiilor sanitare şi a Colegiului Medicilor din România, la lucrările comisiilor de anchetă, instituite de acestea şi contribuie, atunci când diagnosticul este incert, la clarificarea cauzelor care au provocat vatamarea integrității corporale, a sănătăţii sau decesul bolnavilor.

IV) Cabinetele de medicină legală

Au următoarele atribuții principale:

a) efectuează orice expertiză şi constatare medico-legală, din dispoziția organelor de urmărire penala sau a instantelor judecătoreşti, cu excepţia celor ce intră în

Curs de mediCină legală

atribuțiile serviciilor de medicină legală;

b) asigură, cu plată, efectuarea examinărilor medico-legale, la cererea persoanelor interesate;

c) asigură, cu plată, efectuarea altor lucrări medico-legale.

În prezent exista 11 Cabinete medico-legale subordonate situate în următoarele oraşe sau municipii reşedință de judeţ: Lugoj, Câmpulung-Argeş, Comăneşti, Făgăraş, Petroşani, Sighetul Marmației, Mediaş, Câmpulung Moldovenesc, Rădăuți, Bârlad, Oneşti [2].

CONSILIUL SUPERIOR DE MEDICINĂ LEGALĂ

INSTITUTUL DE MEDICINĂ LEGALĂ “MINA MINOVICI” BUCUREȘTI COMISIA SUPERIOARĂ MEDICO-LEGALĂ

SERVICII MEDICO-LEGALE JUDEȚENE ARONDATE I.M.L. « MINA MINOVICI »

 

INSTITUTE ZONALE DE MEDICINĂ LEGALĂ

 

IAȘI

CLUJ-NAPOCA

TIMIȘOARA

TG.-MUREȘ

CRAIOVA

 

SERVICII MEDICO-LEGALE JUDEȚENE ARONDATE

 

ARGEȘ

BACĂU

ALBA

ARAD

COVASNA

DOLJ

BRAȘOV

BOTOȘANI

BISTRIȚA NĂSĂUD

BIHOR

HARGHITA

GORJ

BUZĂU

BRĂILA

CLUJ

CARAS SEVERIN

TÎRGU-MUREȘ

MEHEDINȚI

CĂLĂRAȘI

GALAȚI

MARAMUREȘ

HUNEDOARA

 

OLT

CONSTANȚA

IAȘI

SATU-MARE

TIMIȘ

   

DÂMBOVIȚA

NEAMȚ

SĂLAJ

     

GIURGIU

SUCEAVA

SIBIU

     

IALOMIȚA

VASLUI

       

PRAHOVA

VRANCEA

       

TULCEA

         

VÎLCEA

         

ILFOV

         

TELEORMAN

         
      ILFOV           TELEORMAN           21

Curs de mediCină legală

II. TANATOLOGIE

Definiția tanatologiei: Disciplina medico-legală care se ocupa cu studiul fenomenelor şi proceselor ce leagă de moarte cu precădere a celor ce survin după moarte (cadaverice). Definiția morții: oprirea ireversibilă a funcțiilor vitale, respiratorii, cardio-circulatorii şi a activităţii sistemului nervos superior (definiția medicală). Aspecte conceptuale ale definiției morții Exista diferenţe între conceptul biologic şi cel juridic. Biologic moartea este un proces care începe cu moartea creierului şi se termină cu moartea ultimului ţesut din corp (spermatozoid, ovul-). Juridic moartea survine la un moment precis (moartea cerebrală) care trebuie precizat, întrucât dincolo de el intră în acţiune drepturile moştenitorilor de drept. Biologic şi juridic este acceptat că moartea individului este sinonimă cu moartea creierului sau (moartea cerebrală). Nu se poate formula o singura definiţie a morții, existând definiţii juridice, medicale, filozofice, religioase, etc. Dintre cele trei atribute ale vieţii, iritabilitatea, metabolismul şi auto-replicarea, ultima se consideră a fi fundamentul biologic al vieţii având celula ca ultim nivel structural. Dificultățile de diagnostic ale morții organismului ca întreg se amplifică în încercarea de definire a morții celulare. Moartea celulară poate fi apreciată ca fiind starea în care celulele sunt incapabile de orice funcţie celulară: generarea de energie, control homeostatic, motilitate, preluare de molecule, sinteza, export, comunicare, excitabilitate și reproducere sau ca “pierderea ireversibilă a funcțiilor celulare integrate” . În mod nemijlocit celula supraviețuieşte prin interrelația dintre 3 compartimente vitale:

compartimentul limitant extern (îndemn ca anatomie şi funcție), metabolismul celular intern şi sinteza proteică (investigarea acestor niveluri permite o bază obiectivă pentru formularea diagnosticului de moarte). Exista o placă turnantă între viață şi moarte exprimată încă de la nivel celular: celula este complet echipata atât cu setul de unelte necesar autodistrugerii sale (ex. calpainele) -apoptoza- cât şi cu mijloacele ce permit salvarea şi supraviețuirea să în condiţii subliminale (ex. chaperonele) [2, 10, 11].

1. Stări terminale Preagonia: o etapa premergătoare agoniei în care apar manifestări psihice cu durată variabilă, interpretabile pe fondul modificărilor biochimice şi metabolice ca fiind reacţii de apărare față de moartea iminenta. Aceste reacţii sunt condiționate de:

-constituția organismului, vârsta; -structura psihica, concepții religioase; -felul bolii: bolile consumptive induc manifestări psihice în funcţie de faza psihologica în care se afla persoana după aflarea diagnosticului. În general induc resemnare. Fazele psihologice ale unei boli cronice: negare, revolta, negociere, resemnare Forme de manifestare ale pre-agoniei in:

-traumatisme: logoree, agitaţie, hipermnezie invadatoare (panorama vieţii trăite); -îngheţ: calm, amorțeală, euforie, senzaţie de planare; -asfixie: indiferenta, amorțeală, euforie; -infarct: cu 3-4 ore anterior senzaţie de calm, somnolență.

Curs de mediCină legală

Agonia (lupta-gr.-) sau vita minima. Este etapa de trecere de la viață la moarte clinică, perioadă în care fenomenele biologice sunt treptat înlocuite de fenomene tanatologice având ca substrat hipoxia şi autointoxicația cu produşi proprii de degradare. De obicei este ireversibilă. Prin excepţie poate fi reversibilă: stop cardiac resuscitat, moarte vegetativă recuperată, vindecări.

Viaţă Stări terminale: Preagonia Agonia Moartea clinică (oprirea funcţiilor vitale)
Viaţă
Stări terminale: Preagonia
Agonia
Moartea clinică (oprirea funcţiilor vitale)
Agonia Moartea clinică (oprirea funcţiilor vitale) MOARTE REALĂ ETAPA POSTMORTEM PRECOCE (sub 24 ore).

MOARTE REALĂ

MOARTE REALĂ ETAPA POSTMORTEM PRECOCE (sub 24 ore). Semnele morţii reale neinstalate, pe cale de instalare
MOARTE REALĂ ETAPA POSTMORTEM PRECOCE (sub 24 ore). Semnele morţii reale neinstalate, pe cale de instalare
MOARTE REALĂ ETAPA POSTMORTEM PRECOCE (sub 24 ore). Semnele morţii reale neinstalate, pe cale de instalare
ETAPA POSTMORTEM PRECOCE (sub 24 ore). Semnele morţii reale neinstalate, pe cale de instalare sau
ETAPA POSTMORTEM PRECOCE (sub 24 ore).
Semnele morţii reale neinstalate, pe cale de instalare sau deja instalate
(prezente): lividităţi, rigiditate, răcire, deshidratare, autoliză.
Moartea celulară (moleculară)= Moartea biologică a fiecărui organ în parte
după moartea creierului
Creier
Cord
Rinichi
Ficat
Cornee
Pulmon
Altele
Moartea cerebrală (moartea celulară a creierului) = Moartea juridică (5-8
minute).
Moartea somatică (soma = corp -gr.-) = Individul nu mai este o unitate
biologică (organism/corp ca întreg) ci un ansamblu neunitar de ţesuturi şi organe vii;
succede imediat morţii creierului
Moartea biologica (bios = viata -gr.-) a organismului/corpului = toate celulele şi țesuturile sunt moarte
Moartea biologica (bios = viata -gr.-) a organismului/corpului
= toate celulele şi țesuturile sunt moarte (15-36 ore pentru spermatozoizi şi
ovule)

ETAPA POSTMORTEM TARDIVA (peste 24 ore). Semnele morţii reale prezente: lividităţi, rigiditate, răcire, deshidratare, autoliză

morţii reale prezente: lividităţi, rigiditate, răcire, deshidratare, autoliză PUTREFACTIE Continuarea descompunerii
morţii reale prezente: lividităţi, rigiditate, răcire, deshidratare, autoliză PUTREFACTIE Continuarea descompunerii
morţii reale prezente: lividităţi, rigiditate, răcire, deshidratare, autoliză PUTREFACTIE Continuarea descompunerii
morţii reale prezente: lividităţi, rigiditate, răcire, deshidratare, autoliză PUTREFACTIE Continuarea descompunerii
morţii reale prezente: lividităţi, rigiditate, răcire, deshidratare, autoliză PUTREFACTIE Continuarea descompunerii
morţii reale prezente: lividităţi, rigiditate, răcire, deshidratare, autoliză PUTREFACTIE Continuarea descompunerii

PUTREFACTIE

Continuarea descompunerii

Figura 1. Etapele succesive ale morţii

Curs de mediCină legală

Clasificarea agoniei

a) - după clinică:

- agonie cu delir (meningite, etc.)

- agonie lucidă (boli cardio-vasculare)

- agonie alternantă (boli acute, boli psihice)

b) -după durată:

- absentă: zdrobirea capului

- scurtă: asfixie, intoxicații

- lungă: boli cronice[2, 10, 11].

2. Forme particulare între viață și moarte cu implicaţii juridice. Au importante implicaţii

practice întrucât juridic subiectul este viu:

A. Moartea aparentă (uneori în condiţii de electrocutare, stări hipoanoxice profunde, hipotermie, intoxicații, traumatisme precordiale violente, asocieri). B. Moarta vegetativă (somatica-lit.anglosaxona-). Centrii cerebrali bazali sunt în viață, neocortexul e mort. Centrii vitali funcționează spontan şi independent de moartea cortexului. În mod obişnuit se transformă prin evoluţie în moarte cerebrală: “as times flies, neurons dies”.

3. Semiologia tanatologică. Clasificarea semnelor morții.

Semiologia tanatologică studiază semnele morții şi modificările cadaverice (morfologice şi

chimice) induse de evoluția chimismului intern şi de acţiunea factorilor de mediu.

3.1 Clasificarea semnelor morții:

-semne negative de viață (corespund morții clinice şi/sau morții aparente):

poziția şi aspectul cadavrului: tonusul abolit;

oprirea respirației;

oprirea circulației;

abolirea reflexelor;

modificări oculare;

suspendarea activităţii cerebrale.

-semnele morții reale (corespund morții reale) şi se grupează în:

modificări cadaverice precoce (se instalează în etapa post-mortem precoce):

lividitățile şi hipostaza viscerala;

răcirea;

rigiditatea;

deshidratarea;

autoliza. •modificări cadaverice tardive (se instalează în etapa post-mortem tardiva-peste 24 ore).

distructive:

putrefacția;

distrugerea cadavrului de animale, insecte necrofage sau larvele lor.

conservatoare:

naturale: mumificarea, adipoceara, lignifierea, înghețarea;

artificiale: înghețarea, îmbălsămarea [10].

3.2 Semnele morții reale

3.2.1 Modificări cadaverice precoce a. Lividitățile cadaverice (livor mortis) și hipostaza viscerala.

Curs de mediCină legală

Mecanism: acumularea sângelui decliv sub acţiunea gravitației în condițiile încetării circulației. Etape: hipostaza (½-2) ore-(8-12) ore (diferit după autori). Difuziune: (8-12) ore- 18 ore. Imbibiție: 18-24 ore. În mediu rece se prelungesc aceste perioade, în mediu cald se scurtează. Culoarea lor anormala (normal, violacee) indică o moarte violentă cel mai adesea toxică (cireşie-CO, roz-cianuri, maronii-nitriți methemoglobinizanti, galbene-acid picric, roşie- hipotermie, etc.) [10]. La digitopresiune dispar complet şi reapar până în circa 10 ore de la deces. Are la bază fluiditatea sângelui şi păstrarea pigmentului hemoglobinic în vas. La secţiune curge sânge pasiv din vas [12]. Încep apoi să pălească la digitopresiune (în medie la 10 ore – autori anglo-saxoni) prin extravazarea (difuzarea) transendoteliala (endotelii alterate) a pigmentului hemoglobinic în ţesuturi; la secţiune de asemenea curge pasiv sânge dar în cantitate redusă. Devin fixe în perioada ce urmează după ce hemoglobina părăseşte în totalitate vasele capilare şi se dispune interstițial; în vase sângele nu mai există ca atare; experiența noastră situează fixitatea lividităților după 16-18 ore; dincolo de acest interval de timp schimbarea poziției nu mai

duce la modificarea poziției lividităților către noile poziții declive (aspect util în aprecierea mutării cadavrului). La secţiune nu mai curge sânge din vase iar țesuturile au colorație vişinie murdară [11]. Diagnostic diferenţial (cu echimozele care au culori diferite de la albăstrui la galben, forme diferite, în general de mărime redusă –cm-, dispuse nu numai decliv, posibil asociind şi alte leziuni traumatice, pe secţiune nesângerânde şi prezentând infiltrat hemoragic în grosimea țesutului) [11].

b.

Rigiditatea cadaverica (rigor mortis).

Mecanism: scăderea ATP până la dispariţie (prin lipsa resintezei) şi acumularea crescânda de acid lactic: astfel miofilamentele de actină şi miozina capătă o stare de gel ce determină o contracție plastică, improprie unor noi contracții musculare. ATP-ul este generat de lanțul fosfatic pentru 10-15 sec., de sistemul glicogen-acid lactic pentru 30-40 sec. şi de metabolismul aerob cât mai exista O 2 în ţesuturi. În mediul anaerob ce rezultă, acumularea acidului lactic este exponențială. Debutează la TOŢI muşchii deodată dar este mai evidentă la început la nivelul muşchilor mici –art. temporomandibulară- [11]. Atunci când, anterior morții, a avut loc un efort un efort fizic intens (ex. alergare, convulsii, înecare, etc.) cu un consum accentuat de ATP, rigiditatea se va instala mai rapid (explicaţie a mecanismului generator): normal 2-4 ore, maxim 6-12 ore [12]. Spasmul cadaveric (f. rar) survine ca urmare a unui efort fizic foarte intens în condiţii

psihice de mare stress şi în condițiile unei morți rapide. Are valoare juridică ridicată: pistolul strâns în mână cu spasm cadaveric = foarte probabil sinucidere. Etapele rigidității: [1] instalare (2-4 ore cu generalizare în 6-12), [2] stare (durează circa 12- 24 ore, total circa 36 ore de la moarte), [3] rezoluţie (după 24-36 ore de la moarte) [10]. În etapa de instalare cât timp este încă flacid, muşchiul este viu (aplicarea curenților electrici îi determină contracția). În starea de rigiditate muşchiul scheletic este mort. Rezoluția survine ca urmare a neutralizării acidului lactic sub acţiunea produşilor alcalini ai putrefacției şi a degradării fibrei (autoliza).

Răcirea cadavrului (algor mortis). Oprirea ireversibila a circulației şi respirației conduce la

încetarea metabolismului organismului ca întreg; în continuare țesuturile şi organele supraviețuiesc un interval de timp limitat în raport de starea lor biologica anterioară, gradul de diferențiere şi metabolismul rezidual în condițiile de privare completă de oxigen [10].

c.

Curs de mediCină legală

Întrucât nu mai poate genera căldură, cadavrul îşi va egaliza într-un mod în general predictibil temperatura internă cu cea a mediului ambiant în clima temperată cu o rată de circa 0.044 °C/ora în primele 12 ore (1.5 ° F) şi de circa 0.029 °C/ora (1 °F) în următoarele 12-18 ore sau de 2 ori mai repede în clima tropicală [12]. Scaderea este oarecum liniară dar variabilă în raport cu numeroşi factori precum starea de nutriţie, temperatura bazală anterioară decesului, tipul de haine, temperatura mediului înconjurător, etc [13]. Fiind inert termic cadavrul îşi va egaliza temperatura cu cea a mediului înconjurător, ceea ce în mod uzual înseamnă scăderea temperaturii sale (răcirea). În mediu cu temperatura ridicată temperatura cadavrului creşte iar atunci când temperatura în continuă creştere atinge condițiile specifice arderii compuşilor organici, cadavrul chiar poate lua foc. Pentru aprecierea IPM 2 se poate folosi formula Moritz (pentru uşurinţă cu aplicabilitate în grade Fahrenheit 3 ):

98.6 °F - temperatură rectală [° F]

X ore de la moarte (IPM) =

1.5

Ex. la temperatura rectală de 25 grade Celsius (25x9/5 +32 = 77° F ) IPM este (98.6-77) / 1.5 =21.6 /1.5 = 14.4 ore [14]. Căldura se pierde pasiv prin conducție (absorbția căldurii de către corpuri ce intră în

contact cu cadavrul - accelerată de pielea udă, ex. în submersie), radiaţie (raze infraroşii), convecție (deplasări ale curenților de aer). Daca temperatura mediului ambiant este mai mare decât a interiorului cadavrului, acesta din urmă se va încălzi până la egalizarea temperaturilor [12]. În sinteză, la primele 3 semne ale morții reale descrise se pot face următoarele aprecieri privind data probabilă a morții în condiții normale de temperatură (circa 16-18° Celsius):

o

corp cald, flacid, fără lividități: nu e mort sau e mort în prima ½ oră –1 oră.

o

corp cald, flacid, cu lividități: mort de (½ ora –1 ora)-2 ore.

o

corp cald, cu lividități şi rigid: mort de 2-8 ore.

o

corp rece şi rigid cu lividități: mort de 8-36 ore.

o

corp rece, rigid şi cu lividități ce dispar la digitopresiune şi reapar: < 10 ore.

o

corp rece, rigid şi cu lividități ce pălesc la digitopresiune: 12-18 ore (după unii 10-12 ore).

o

corp rece, rigid şi cu lividități ce nu se modifică la digitopresiune (lividități fixe):

18ore-36 ore (după unii >12 ore).

(lividități fixe): 18ore-36 ore (după unii >12 ore). 2 IPM= interval postmortem 3 ° F =
(lividități fixe): 18ore-36 ore (după unii >12 ore). 2 IPM= interval postmortem 3 ° F =

2 IPM= interval postmortem

3 °F = °C x 9/5 + 32 (aprox. 33.8 °F = 1 °C).

o corp rece şi flacid cu lividități fixe: >

36 ore [10]. d. Deshidratarea cadaverică. O data cu căldură, prin evaporare se pierde şi apa determinându-se deshidratarea țesuturilor; procesul este mai evident la țesuturile cu conţinut hidric crescut precum globii oculari (tensiunea oculară scade la ½ în momentul

Curs de mediCină legală

opririi cordului), mucoase (buze, scrot, labii), tegumente excoriate sau marginile plăgilor. Diagnostic diferenţial cu excoriațiile post-mortale la care tegumentul este indemn iar culoarea este gălbui-maronie şi cu cele vitale la care tegumentul este discontinuu fie cu crustă hematică fie fără dar cu infiltrat hemoragic subiacent [2, 12, 13]. e. Autoliză cadaverică. Autoliza este un proces atât intra-vital cât şi post-vital (post-mortem). Este un proces de autodigestie enzimatică indus de activarea hidrolazelor lizozomale şi are loc fără consum de energie (spre deosebire de apoptoză) şi abacterian; creează condiţii optime dezvoltării ulterioare a germenilor astfel încât debutul său precede putrefacția [15]. Ca proces intra-vital survine normal în cadrul turn-over-ului celular permanent sau sub formă patologică: în ambele cazuri evoluează ca un proces localizat, generează de obicei necroza focală şi reacţie inflamatorie. Este o formă de sinucidere celulară. Când celula moare proteinele intracelulare se află între două opţiuni:

(I) autoliză (sub acţiunea propriilor enzime). (II) denaturarea (datorită imensului influx de Ca ++ şi a mobilizării Ca ++ intracelular)[3]. Autoliza post-mortem şi necroza intra-vitală sunt doua procese total diferite. În organismul viu în jurul unui focar de necroză, circulația îndepărtează produşii de reacție, pigmenții, etc., şi aduce în schimb Ca ++ care accelerează denaturarea proteinelor: acesta este motivul pentru care in vivo necroza şi denaturarea proteinelor sunt exprimate morfopatologic prin ţesuturi mortificate, albe, dure. Deci, in vivo, paradoxal, cu cît fluxul sanguin este mai intens cu atât distrugerea țesuturilor este mai mare. În cazul autolizei post-mortem de asemenea are loc un proces de denaturare al proteinelor, dar acesta este redus şi este dominat de autodigestia lizozomală; din acest motiv în autoliza post-mortem nu se formează ţesuturi albe, dure ci din contră ţesuturi moi, vişinii (extravazarea transendotelială a pigmentului hemoglobinic). Ca proces post-mortem, autoliza debutează în general după 3-5 ore de la moartea organismu- lui ca întreg: celulele cultivate în aceasta perioada de timp în mediu oxigenat îşi reiau funcţiile vitale. Autoliza post-mortem nu implică mecanisme inflamatorii şi este un fenomen difuz [3]. Viteza autolizei depinde de conținutul celular în lizozomi: este maximă în cazul pancreasului, mucoasei gastrice, glandei suprarenale, medie în cazul cordului, ficatului, rinichiului şi redusă pentru fibroblasti. În cazul autolizei post-mortem la scurt timp după moartea celulei enzimele hidrolitice conţi- nute în lizozomi sunt eliberate în citoplasma unde se activează în pH-ul acid citosolic rezultat din acumularea acidului lactic ce survine prin diminuarea până la abolirea metabolismului oxidativ [15]. Aceste enzime vor degrada rapid structurile subcelulare (organite, cito-schelet, etc.)- autodigestie, destabilizând biochimic şi structural celula. Histologic, pe măsură ce autoliza progresează, citoplasma devine din ce în ce mai omogenă (pierderea structurilor subcelulare) şi mai eozinofila [3]. Autoliza induce pe lângă modificări de culoare ale intimelor, endoteliilor, mucoaselor, etc. (culoare vișinie) și o emaciere a structurilor tisulare (distrugere enzimatică) ce poate conduce în unele cazuri la perforații [15]. În acest sens este clasic descrisa perforația gastrica din autoliza post-mortem care se deosebeşte net de ulcerul perforat (perforația intravitam): astfel ulcerul perforat este localizat pe mica curbură (marea curbură, perete posterior), mucoasa îngroșată în jurul perforației (mucoasa înconjurătoare friabila), roșie (brun-murdară cu dungi cafenii), uneori cu aderente/bride peritoneale vechi (reacţie peritoneala absenta) [3].

Curs de mediCină legală

3.2.2 Modificări cadaverice tardive distructive

a. Putrefacția. Poate avea implicaţii juridice prin faptul ca fenomenele de putrefacție pot masca identitatea persoanei şi cauzele morții. Este un proces atât enzimatic cât şi bacterian cu debut la 48-72 ore (alteori mai repede în raport cu conținutul bacterian şi general septic al cadavrului precum şi cu masurile de conservare: prin înghețare, mumificare se suspendă).

o Etape biochimice: [1] aeroba cu scindarea hidrocarbonaților (fermentație glucidică

generatoare de gaze care destind cadavrul-CO, metan, H 2 S, NH 4 -) sub acţiunea bacteriilor

aerobe (Stafilococ, etc.), [2] anaerobă cu scindarea proteinelor şi a lipidelor (cu formarea de amine cadaverice-putrescență, cadaverină, H 2 S, NH 3 , CO 2 , fenoli, etc.) sub acţiunea bacteriilor anaerobe (Clostridium, etc.).

o Etape macroscopice: [1] descompunere iniţială (descompunere internă sub acţiunea

bacteriilor endocavitare -E-Coli, protozoare şi a enzimelor proprii, etc.-, propriu-zis o descompunere cu aparență externă normală pe fondul pregătit de către autoliză; simultană cu autoliza), [2] putrefacție iniţială (cadavrul se umflă sub acţiunea gazelor + miros de putrefacție, [3] putrefacție neagră (pe măsură ce gazele ies corpul colapsează, țesuturile

devin foarte moi, închise la culoare şi cu miros accentuat), [4] fermentație butirică (uscarea cadavrului, miros rânced, mucegai pe partea opusă declivă), [5] descompunere uscată (rata de descompunere scăzută, cadavru uscat) [3].

o

Se pot observa cronologic:

o

Abdomenul verde în general în 36-48 ore; explicaţie: H 2 S, SHb, SmetHb, Sulfură de

fier (hematina + H 2 S), cu toți compuşii verzi;

o Circulația postumă la 2-3 zile (dâre cafenii-verzui ce imită circulația); explicaţie:

sângele lizat în vase şi Hb intră în reacţie cu H 2 S degajat de reacțiile bacteriene);

o Aspectul umflat cu fluide exteriorizându-se prin orificiile naturale şi capul de

culoare verzui-negricioasă cu facies deformat marchează în clima temperată circa 5-7 zile

(în clima caldă, aceleasi aspecte se pot petrece în circa 24 ore).

o Scheletizare cu resturi de păr în 9-10 ani (în cavou) şi absente la 20 ani (aceste

intervale sunt foarte variabile fiind dependente de felul solului-argila împiedică putrefacția, contact cu aerul, îmbălsămare, etc.). Prezența şi stadiul de dezvoltare al insectelor oferă un plus de precizie aflării datei probabile a morții.

Regula Devergie: iarna, cifrele care indică zilele IPM corespund cifrelor care indică pe timp de vară orele. Regula Casper: 1 săptămână în aer = 2 săptămâni în apă = 8 săptămâni în sol [3]. b. Distrugerea cadavrului. Insecte necrofage şi necrofile (vezi entomologia medico-legală) şi de către animalele omnivore. 3.2.3 Modificări cadaverice tardive conservatoare

3.2.3 Modificări cadaverice tardive conservatoare a . Naturale : I. Mumificarea (curenţi de aer, uscăciune,

a. Naturale:

I. Mumificarea (curenţi de aer, uscăciune, căldură sau aer rece, toate conducând la o deshidratare rapidă; persistă în mediu uscat). În lipsa apei viața se suspendă (la unele bacterii, viruşi sau organisme inferioare, ca fenomen complet în cadrul criptobiozei) sau încetează. Completă în 6 luni-1 an. Legenda. Alăturat mumificare naturală în

Curs de mediCină legală

Curs de mediCină legală mormânt pre-dinastic egiptean (5000 ani î.H, cea mai veche mumie cunoscuta, denumita

mormânt pre-dinastic egiptean (5000 ani î.H, cea mai veche mumie cunoscuta, denumita Ginger) [3]. Oprirea completă a metabolismului (criptobioza) nu compromite întotdeauna

viața dacă procesul are loc lent şi complet, ca de exemplu în :

(I) scăderea marcată a temperaturii

până la înghețare (criobioza),

(II) pierderea lentă şi completă a apei

în deshidratare (anhidrobioza), e.g. puricii de apă (hrana peştilor de acvariu). Anhidrobioza defineşte atingerea în condiţii speciale a unui

aranjament molecular unic care în absența apei atrage după sine sistarea metabolismului, pentru ca apoi din nou prezența apei să repornească mecanismele metabolice.

(III)

variaţii osmotice extreme (osmobioza),

(IV)

anoxie progresiva (anoxibioza).

Organismele care rezultă cu ocazia acestor procese se denumesc criptobiotice (Spellanzoni), primul fenomen studiat fiind anhidrobioza şi relativ mai recent criobioză. Fenomenul de criptobioză

a fost remarcat pentru prima dată de Leuwenhoeck (1672) şi apoi de Needham (1743). Un vârf al discuţiile pe marginea acestor fenomene a fost atins cu ocazia descoperirii “omului de gheață” (“the ice-man”) pe 19 septembrie 1991, decedat cu circa 5300 ani în urmă, al cărui cadavru mai întâi s-a mumificat natural înainte de a se fi inclus în ghețar (unele celule nazale

au prezentat aspecte vitale). II. Adipoceară (contact prelungit cu apa sau medii umede, preferabil caldă, cu conţinut scăzut în O 2 ). Grăsimile neutre se scindează în acizi mo (oleic, palmitic, stearic) care mai departe, în lipsa O 2 , se hidroxilează sub acţiunea hidrolazelor bacteriene (Clostridium Perfringens, Cl. Vechii) dar şi a propriilor hidrolaze. Saponificarea acestor acizi împreună cu calciul formează adipoceară. Rezultă un aspect care păstrează trăsăturile (permite identificarea) cu aspect gri- albicios-maroniu ceros cu miros rânced: (3-4) săptămâni (3-4) luni. Daca acizii se oxidează (în prezența O 2 ) se produc aldehide şi cetone care conduc la distrugerea adipocerei. Completă în 1-2 ani [2]. Legendă. Adipoceară la 2 ani. III. Lignifierea. Acidul tanic şi humic (frecvent în turbării din țări nordice Anglia, Scoţia, Irlanda), pătrund între celulele epidermului făcând imposibilă acţiunea hidrolazelor; de asemenea aceste medii au conţinut scăzut în O 2 şi beneficiind chiar de prezența unor substanţe antibacteriene (sfagnol) au un conţinut scăzut şi în bacterii. Este completă în ani de zile şi se adresează în special structurilor tisulare

bogate în colagen-piele, fanere, intestin, restul țesuturilor moi fiind adesea distruse iar oasele decalcificate). Completa în câțiva ani.

fanere, intestin, restul țesuturilor moi fiind adesea distruse iar oasele decalcificate). Completa în câțiva ani. 29
fanere, intestin, restul țesuturilor moi fiind adesea distruse iar oasele decalcificate). Completa în câțiva ani. 29

Curs de mediCină legală

Curs de mediCină legală Legenda. Lignificare ( omul din Lindow, circa 2500 ani) . IV. Înghețarea

Legenda. Lignificare (omul din Lindow, circa 2500 ani). IV. Înghețarea naturala (conservare indefinită până la decongelare, moment din care putrefacția evoluează accelerat). Legendă. Înghețare: corpul lui J. Torringhton prins în gheață în urmă cu 500 ani.

b. Artificiale:

I. Înghețarea artificiala.

II.

Îmbălsămarea

(soluții de

formaldehidă de obicei 5-7%). Tanatopraxia reprezintă suma îngrijirilor ce se acordă cadavrului pentru a putea fi prezentat într-un mod demn aparținătorilor, inclusiv îmbălsămarea [2].

4. Manifestări postvitale

Reprezintă viața reziduală a țesuturilor după moartea organismului ca întreg. La un nivel pur biologic, celulele pot continua să supraviețuiască şi în absenta creierului, cordului şi chiar a întregului organism (culturi celulare in vitro). Viața poate exista la mai multe niveluri funcționale: tot aşa cum moartea coexistă cu viața chiar şi într-un organism viu şi sănătos (e.g. autoliza celulară), la rândul ei viata poate fi mascată de fenomenul morții (exemple conceptuale medico-legale pot fi moartea clinică, moartea aparentă). Perioada post-mortem precoce în cadrul căreia sunt prezente manifestările post-vitale este deosebit de importantă întrucât în acest interval de timp se poate lua decizia chirurgicală de a extrage unele organe/ţesuturi în vederea transplantului, desigur în condițiile în care obligaţiile bioetice şi juridice sunt îndeplinite. Timpul de supravieţuire (totală/util) în anoxie totală a unor ţesuturi/organe este:

-corneea: 24-30 (…-6) ore. -rinichi: 20-24 (…-6) ore. -cord: 15-30 (…-15) minute Timpul optim de recoltare este imediat după moartea creierului şi înainte de moartea cordului (dacă moartea trunchiului cerebral se produce lent, în timp se induce şi oprirea cordului prin distrugerea centrului cardio-circulator bulbar şi automatismul cordului nu mai intră în funcțiune). -ficat: 10-12 (…-2) ore [2] mori.

5. Stabilirea datei probabile a morții. Tanatocronologia

Data morții este o problemă juridică importantă. Numai pe criterii medico-legale nu se

poate aprecia cu caracter de certitudine momentul morții (ora şi minutul). De aceea în practica medico-legală se discută despre data probabilă a morții, DPM. DPM se evaluează pe criterii medico-legale complexe:

o semnele morții reale: lividitățile, rigiditatea, putrefacția, determinarea temperaturii corpului.

o determinări tanatochimice în special în umoarea vitroasă (ex: potasiu în umoarea

vitroasă, pH sânge, etc.). Folosind numai K + specificitatea este relativ mică de circa 10 ore

în primele 24 ore şi circa 20 ore în primele 48 ore.

Curs de mediCină legală

o conținutul stomacului; o masa 4 mică (sandwich) se digeră în ½-2 ore, una medie în

3-4 ore şi una bogată în 4-6 ore. Timpul de înjumătățire la 150g suc portocale este în medie de 24 min +/- 8min, iar la 150 g friptura de porc 58,58min. +/- 17,68 min [16].

o histochimia şi microscopia leziunilor traumatice cutanate (excoriații, plăgi)-vezi reacția vitală.

o microscopia firului de păr (dacă se cunoaşte data ultimului tuns)-vezi laboratorul medico-legal.

o

date entomologice-vezi entomologia medico-legală [17].

o

date de ancheta (înscrisuri datate, marturii, etc.).

6. Felul morții, cauzele morții, modalitatea de deces. Felul morții poate fi juridic:

-violent (traumatică sau de cauze traumatice-mecanice, fizice, chimice, biologice, psihice):

ca modalitate de producere poate îmbrăca forma accidentului, sinuciderii, omuciderii. -neviolent (netraumatic, patologic, cu evoluţie preagonală şi agonală lungă ca în bolile

consumptive sau din contră scurtă ca în moartea subită). Cauzele morții 5 se împart în imediate (mecanismul morții în lit. anglo-saxonă), intermediare şi inițiale (cauzele propriu-zise ale morții în lit. anglo-saxonă). Moartea violentă face obiectul investigației judiciare, autopsia medico-legală fiind parte constituentă procedural. Conform art. 185 CP autopsia medico-legală se dispune în următoarele situaţii:

1. Moartea violenta: decesul care survine ca urmare a acțiunii unor factori traumatici

(mecanici, fizici, chimici, biologici) şi împrejurări traumatice

a)

Exista şi împrejurări şi leziuni traumatice care deopotriva pot explica decesul.

2.

Moartea suspectă de a fi violentă:

a)

Nu sunt prezente leziuni traumatice dar exista împrejurări traumatice cunoscute:

a) Împrejurări traumatice ce pot explica decesul (agresiune, accident rutier, etc.)

b) Împrejurări traumatice ce nu pot explica decesul (ex. lovituri în zone reflexogene, în timpul unor activităţi sportive, cădere în casă, etc.)

b) Sunt prezente leziuni traumatice dar nu există împrejurări traumatice cunoscute:

a) Leziuni traumatice ce pot explica decesul (traumatism cranio-cerebral,

contuzie toracică, etc.). b) Leziuni traumatice ce nu pot explica decesul: echimoze, hematoame,

excoriații, etc.

3. Cauza morții necunoscută: medicul curant nu cunoaște cauzele medicale ale decesului.

a) Pot fi atât cauze non-violentă cât şi cauze violente precum intoxicația, etc.

Cu ocazia autopsiei se va urmări a determina:

1. dacă vătămarea este reală (leziunile traumatice);

2. dacă este reală, care sunt mecanismele de producere ale vătămării/leziunilor

traumatice (pot coexista mai multe acţiuni traumatice/vătămătoare -ex. lovire şi împuşcare, prin acţiunea unor agenți traumatici diferiți- mecanici, fizici, chimici, biologici - sub acţiunea aceleiaşi

persoane ori a unor persoane diferite (comorienti).

3. care sunt caracteristicile agentului/agenților traumatici ce au putut determina

4 este vorba de mâncarea uscată.

5 a se vedea şi certificatul constatator al decesului.

Curs de mediCină legală

leziuni traumatice/vătămarea.

4. care a fost gravitatea vătămării apreciată în:

-zile de îngrijire medicală dacă vătămarea nu a determinat decesul. -cauzele decesului violent dacă vătămarea a determinat decesul.

5. dacă vătămarea a determinat decesul şi ce tip de cauzalitate s-a manifestat în

producerea decesului (cauzalitate directă necondiționată, directă condiționată, indirectă).

6. împrejurările de producere a vătămării (hetero-agresiune, autoagresiune,

accident rutier, etc.)

7. cauzele decesului: Din ce cauze a decedat?

8. identificarea cadavrului (dacă este neidentificat): Cine este decedatul?

9. data decesului: Când a decedat?

10. alte obiective specifice (ex. în împuşcare direcția de tragere, orificiul de intrare

şi de ieşire, unghiul de tragere, etc.)

LEGISLAȚIE: CPP (AUTOPSIE MEDICO-LEGALĂ CU ORDONANȚARE DE CĂTRE

ORGANUL DE ANCHETĂ CA PARTE PROCEDURALĂ A CERCETĂRII JUDICIARE)

Art. 185 - Autopsia medico-legală (1) Autopsia medico-legală se dispune de către organul de urmărire penală sau de către instanța de judecată, în caz de moarte violentă ori când aceasta este suspectă de a fi violentă sau

când nu se cunoaşte cauza morţii ori există o suspiciune rezonabilă că decesul a fost cauzat direct sau indirect printr-o infracţiune ori în legătură cu comiterea unei infracţiuni. În cazul în care corpul victimei a fost înhumat, este dispusă exhumarea pentru examinarea cadavrului prin autopsie. (2) Procurorul dispune de îndată efectuarea unei autopsii medico-legale dacă decesul s-a produs în perioada în care persoana se află în custodia poliţiei, a Administraţiei Naţionale a Penitenciarelor, în timpul internării medicale ne-voluntare sau în cazul oricărui deces care ridică suspiciunea nerespectării drepturilor omului, a aplicării torturii sau a oricărui tratament inuman. (3) Pentru a constata dacă există motive pentru a efectua autopsia medico-legală, organul de urmărire penală sau instanţa de judecată poate solicita opinia medicului legist. (4) Autopsia se efectuează în cadrul instituţiei medico-legale, potrivit legii speciale. (5) La efectuarea autopsiei medico-legale pot fi cooptaţi şi specialişti din alte domenii medicale, în vederea stabilirii cauzei decesului, la solicitarea medicului legist, cu excepţia medicului care a tratat persoana decedată. (6) Cu ocazia efectuării autopsiei medico-legale pot fi utilizate orice metode legale pentru stabilirea identităţii, inclusiv prelevarea de probe biologice în vederea stabilirii profilului genetic judiciar. (7) Organul de urmărire penală trebuie să încunoştinţeze un membru de familie despre data autopsiei şi despre dreptul de a desemna un expert independent autorizat care să asiste la efectuarea autopsiei. (8) Medicul legist care a efectuat autopsia întocmeşte un raport de expertiză, care cuprinde constatările şi concluziile sale cu privire la:

a) identitatea persoanei decedate sau elemente de identificare, dacă identitatea nu este

cunoscută;

b) felul morţii;

c) cauza medicală a morţii;

d) existenţa leziunilor traumatice, mecanismul de producere a acestora, natura

Curs de mediCină legală

agentului vulnerant şi legătura de cauzalitate dintre leziunile traumatice şi deces;

e) rezultatele investigaţiilor de laborator efectuate pe probele biologice prelevate de la

cadavru şi substanţele suspecte descoperite;

f) urmele biologice găsite pe corpul persoanei decedate;

g) data probabilă a morţii;

h) orice alte elemente care pot contribui la lămurirea împrejurărilor producerii morții”.

LEGISLATIE: CAPITOLUL VII, Expertiza și constatarea, Art. 186 , NCP Exhumarea (1) Exhumarea poate fi dispusă de către procuror sau de către instanţa de judecată în vederea stabilirii felului şi cauzei morţii, a identificării cadavrului sau pentru stabilirea oricăror elemente necesare soluţionării cauzei. (2) Exhumarea se face în prezenţa organului de urmărire penală. (3) Dispoziţiile art. 185 alin. (4)-(8) se aplică în mod corespunzător [Detalii:

http://legeaz.net/noul-cod-procedura-penala-ncpp/art-186].

Moartea neviolentă (netraumatică, patologic, cu evoluţie preagonală şi agonală lungă ca în bolile comsumptive sau din contră scurtă ca în moartea subită). Cauzele ne-violente sunt patologice (de boală) şi pot determina decesul ca urmare a afecțiunilor patologice (de boală):

-fără simptome (moartea subită fără simptome, ex. moartea subită cardiacă) -cu simptome de boala rapid instalate (minute-1 oră): moartea subită prin accident vascular cerebral -cu simptome lent instalate constituind boli cronice evolutive (ex. ciroza, cancer)

LEGISLAȚIE: LEGEA 104/2003 (AUTOPSIE ANATOMO-PATOLOGICĂ FĂRĂ ORDONANȚARE: ÎN AFARA CERCETĂRII JUDICIARE)

Art. 10.

(1) Autopsia anatomopatologică se efectuează obligatoriu în toate decesele survenite

în spital care nu sunt cazuri medico-legale şi unde este necesară confirmarea, precizarea

sau completarea diagnosticului clinic, inclusiv decesul copiilor sub un an, indiferent de locul decesului, precum şi decesele materne care nu sunt cazuri medico-legale.

(3) Pentru pacienţii cu afecţiuni cronice cunoscute, bine investigate, în condiţiile

în care aparţinătorii nu au nici o rezervă asupra bolii şi tratamentului aplicat şi îşi asumă în scris responsabilitatea pentru aceasta, se poate dispune neefectuarea autopsiei, sub semnătură, de către directorul spitalului, cu avizul şefului de secţie unde a fost internat decedatul, al medicului curant şi şefului serviciului de anatomie patologică.

Art. 11.

În toate cazurile în care există suspiciunea unor implicaţii medico-legale prevăzute de

lege, şeful serviciului de anatomie patologică din cadrul spitalului anunţă în scris, în termen de 24 de ore, organele de urmărire penală competente, pentru îndrumarea cazului către instituţia de medicină legală, potrivit competenţei teritoriale prevăzute în Ordonanţa Guvernului nr. 1/2000 privind organizarea activităţii şi funcţionarea instituţiilor de medicină legală, aprobată cu modificări prin Legea nr. 459/2001, cu modificările ulterioare. Aceeaşi procedură se realizează şi pentru decedaţii neidentificaţi şi pentru cetăţenii străini decedaţi în spital. Cauzele morții 6 se împart în imediate (mecanismul morții în lit. anglo-saxonă), intermediare şi inițiale (cauzele propriu-zise ale morții în lit. anglo-saxonă). Exemplu: dislipidemia (congențială, erori de alimentație, lipsa efort fizic, etc.) a determinat după 20 de ani de manifestare ateroscleroza care după circa 10 ani de evoluţie a determinat o

6 a se vedea şi certificatul constatator al decesului.

Curs de mediCină legală

Cauze medicale ale decesului (exemplu)

 
 

Cauza propriu-zisă a decesului

Cauze medicale ale decesului

De când se manifestă

Ia

Cauza imediată (directă)

Infarct miocardic acut

30

minute

Ib

Cauza antecedentă

Tromboză coronariană

2 ore

Ic

Cauza iniţială

Ateroscleroză coronariană

10

ani

Id

Cauza iniţială

Dislipidemie

20

ani

 

Alte cauze care nu constituie cauze ale

   

II

decesului dar au contribuit la deces (stări morbide preexistente)

Sechele de infarct miocardic

7 ani

obstrucție coronariană prin tromboza unei artere coronare care în circa 2 ore de la momentul

apariției (oprirea completă a circulației în teritoriul vasului obstruat) a indus infarctul miocardic acut care a determinat decesul prin fibrilația ventriculară. Mecanismul morții este determinat:

Cu ocazia autopsiei medico-legale de către expertul medic legist (pentru decesele care au loc sub incidența art. 185 CPP privind AML).

Cu ocazia autopsiei anatomo-patologice de către anatomo-patolog (pentru decesele care au loc sub incidența legii 104, privind “manipularea cadavrelor” art. 10. al. 1). Mecanismul morții se înscrie în raportul de necropsie la cauzele medicale ale decesului la Ia (cauza directa a morții) şi este reprezentata de cauza i-mediata (cea care determina direct moartea şi survine în lanțul cauzal al producerii decesului cel mai aproape de momentul decesului). Moartea poate fi:

-violentă (traumatică):

-cu boli preexistente:

-legătură de cauzalitate directă necondiționată (atunci când vătămarea a fost gravă şi a determinat prin ea însăşi decesul). -legătură de cauzalitate directă condiționată (atunci când vătămarea deşi gravă nu a putut determina prin ea însăşi decesul care a survenit ca urmare a intercondiționării cu bolile preexistente). -fară boli preexistente:

-legătură de cauzalitate directă necondiționată. -neviolentă (de boală):

-cu leziuni traumatice:

-legătură de cauzalitate medical-biologică (cauze medicale) cu leziuni traumatice dar fară legătură de cauzalitate cu decesul:

-mecanisme lezional-traumatice active (hetero-agresiune): se acordă număr de zile de îngrijire medicală (boala şi vătămare corporala). -mecanisme lezional-traumatice pasive (cădere): se acordă număr de zile de îngrijire medicala (boala şi vătămare corporală). -fără leziuni traumatice:

-legătură de cauzalitate medical-biologică (cauze medicale).

7. Moartea suspectă versus moartea subită. Moartea suspectă, după cum îi spune şi numele ridică suspiciuni judiciare şi poate fi violentă (traumatică -accidente toxice, omucidere) sau neviolentă (moarte subită). În general decesele rapide generează suspiciuni, autopsia fiind necesară pentru a lamuri cauzele. Împrejurări în care se poate lua în considerare o moarte suspectă:

Curs de mediCină legală

1. Moartea suspectă de a fi violentă;

2. Moartea suspectă în împrejurări judiciare sau existând suspiciuni judiciare (există o

suspiciune rezonabilă că decesul a fost cauzat direct sau indirect printr-o infracțiune ori în

legătură cu comiterea unei infracțiuni);

3. Moartea de cauză necunoscută (când nu se cunoaşte cauza morții şi se suspectează

un deces violent);

4. Moartea care survine brusc, rapid şi neaşteptat fără o cauză cunoscută: ex. moartea

subită (când nu se cunoaşte cauza morţii şi se suspectează un deces violent);

5. Moartea unei persoane neidentificate.

Moartea subită este o formă a morții suspecte; prin modalitatea să rapidă, bruscă şi neaşteptată de instalare creează suspiciuni asupra unui accident toxic sau asupra unei omucideri. Din acest motiv moartea subită impune autopsia medico-legală ca şi în orice deces violent (traumatic)- vezi şi cap. 1, punctul 7, Extras din Normele procedurale ale Legea 459/2001. secțiunea 5, Art.34. La autopsie însă în moartea subită se identifică o cauza patologică, netraumatică de deces ceea ce face ca moartea subită să fie de fapt o moarte neviolentă (ex. moarte subită prin infarct miocardic de perete anterior ventricul stâng, prin pneumonie francă lobară, etc.). În lit. anglo-saxonă se admite conceptul de moarte naturală (moarte patologica cu pre- agonie şi agonie prelungită) ca modalitate de moarte netraumatică alături de moartea subită. Din acest punct de vedere moartea poate fi naturală şi nenaturală (traumatică, violentă). Strict fiziopatologic vorbind apreciem că moartea nu poate fi propriu-zis naturală atâta timp cât aceasta survine dintr-o cauză explicită sau implicită – determinat (ex. pneumonie, insuficiență cardiacă, etc.). Întâmplarea la nivelul social se traduce prin determinare la nivel biologic. Adevărata moarte naturală ar putea fi luată în discuţie doar în cazul ipotetic al supraviețuirii până la limita epuizării programului genetic şi a morții prin epuizarea treptată, reducerea progresivă a metabolismului bazal şi a destabilizării finale a centrilor cardio-respiratori bulbari (insuficiență cardio-respiratorie de natură centrală) sau a stopului cardiac urmare a unei bradi-aritmii progresive într-o stare de sănătate aparentă; această stare ca atare survine doar ca o raritate.

8. Antropologia 7 medico-legală Definiţie: disciplină care se ocupă cu studiul medico-legal al resturilor scheletale. La omul viu aplica măsurătorile antropometrice în scopul stabilirii caracterelor fenotipice pentru identificare sau în expertiza filiației (după vârsta de 3 ani).

Pe resturi scheletale expertiza medico-legală trebuie să răspundă la următoarele întrebări:

diagnosticul pozitiv de os.

caracteristici de grup:

diagnosticul de specie (de natura umană sau nu?).

rasă.

caracteristici individuale:

identificarea sub raportul datelor individuale generale: sex, talie, vârstă.

identificare serologică şi genetică (grup de sânge, profil ADN).

felul morții și forma juridică a morții.

cauza, mecanismele, împrejurările morții.

data probabilă a înhumării.

felul înhumării: înhumare primară/secundară.

7 ştiința care se ocupa cu studiul originii, evoluției şi variabilității biologice a omului, în corelație cu credințele naturale şi social-culturale.

Curs de mediCină legală

9. Entomologia 8 medico-legală. Definiţie: disciplină care se ocupă cu studiul medico-legal al insectelor (grup din familia artropodelor) şi altor artropode în sensul lămuririi unor cauze judiciare în morțile violente sau suspecte (data probabilă a morții, arealul în care s-a produs moartea şi eventualele deplasări ale corpului, cauza morții prin identificarea unor toxice cadaverice ce nu se mai pot găsi în cadavru- ex.droguri 9 , etc.). Prima referire de entomologie medico-legală parvine din China 1235 î.H., iar în Europa în 1855 prin Bergeret d’Arbois care în 1856 scrie şi prima lucrare de entomologie medico-legală; începând cu 1933 începe să fie inclusă în mod constant în anchetele poliției şi de prin 1950-1960 devine cu adevărat o ştiinţă

aparte.

Artropodele sunt majoritare pe pământ şi există de circa 250 milioane de ani. Sunt circa 700.000 de specii deja descrise, dar probabil există circa 10 milioane. Unele au o dezvoltare graduală prin stadiu de nimfe altele o dezvoltare completă prin stadiul de ouă. Utilitatea lor medico-legală se referă la cele ce sunt implicate în acţiuni necrofile şi necrofage asupra vertebratelor (inclusiv omul) ce induc distrugeri cadaverice, prin care materia organic este reciclată. Cadavrul este distrus de către 3 categorii de insecte: (1) necrofage, (2) prădători şi paraziți care se hrănesc şi cu cadavrul dar şi cu insectele necrofage şi (3) specii omnivore care se hrănesc cu toate de mai sus [17]. Clasificarea insectelor necrofage. Artropode fără antenă. Arahnidele (prezintă 4 perechi de

picioare): păianjeni, scorpioni, acarieni. Artropode cu antena. Insectele (prezintă 3 perechi de picioare): coleoptere (scarabei, etc.), diptere (muşte), himenoptere (furnici, albine, viespi), lepidoptere (fluturi), miriapozii (scolopendre, etc. prezintă n picioare), etc. Artropodele necrofage nu distrug cadavrul în mod haotic asa cum s-ar putea crede ci respectând o ordine de apariţie (în mai multe valuri succesive), fiecărui val fiindu-i caracteristic un anumit moment şi anumite condiţii locale pentru ca să se poată manifesta. De asemenea fiecare val creează condițiile pentru ca următorul val să poată să acționeze. În plus dipterele parcurg o serie de stadii începând cu stadiul de ou până la cel de adult, încât dacă se poate cunoaşte cât timp este necesar pentru parcurgerea fiecărui stadiu coroborat cu examenul medico-legal al stadiului prezent pe cadavru se poate deduce IPM (ca timp estimat şi nu absolut). Stadiile de evoluţie pot fi sistematizate astfel:

absolut). Stadiile de evoluţie pot fi sistematizate astfel: 1. Oua (iniţial 2mm) fără larve 8 ore,

1. Oua (iniţial 2mm) fără larve 8 ore, apoi cu larve prin transparență.

2. stad. larvar primar (5mm; 1,8 zile).

3. stad. larvar secundar (10mm; 2,5 zile).

4. stad. larvar terțiar (17mm; 4-5 zile: devorator).

5. stad. prepupă (12mm; 8-12 zile: începe să se deplaseze; aspectul intern al larvei nu

se mai vede).

6. pupa cu puparium -învelişul de stadiu 3- (9mm; circa 18-24 zile).

7. adult eliberat şi puparium gol (20 zile).

Pentru un cadavru ce are numai oua fără larve calculul IPM se face astfel:

IPM de la descoperirea cadavrului la stad. larvar I = (A).

8 ştiința care se ocupă cu studiul insectelor

9 s-au identificat până acum triazolam, oxazepam, fenobarbital, malation, mercur, amitriptilină, cocaină, heroină, fenilciclidină

Curs de mediCină legală

Timpul de la ponta noilor adulți până la apariția noilor larve stadiu I = (B). B-A = IPM de la ponta iniţială la descoperirea cadavrului şi aflarea datei probabile a morții. Specia poate duce la identificarea unor arealuri geografice. Calliphora Vicina este mai frecventă în oraşe (musca sinantropică) în timp ce Calliphora Vomitaria este predominant rurală [17].

Stagiu

Primar Secundar

Terțiar

Total

No.

Oua instar instar instar Prepupă Pupă Imatur

Gen.

(Ore) (Ore) (Ore) (Ore) (Ore) (zile) (zile)

Sarcophaga cooley

29 --

24

18 48

96

9 16

Sarcophaga shermani

28 --

22

16 48

104 8 14

Sarcophaga bullata

18 --

26

18

54 112 12 17

Phormia regina

23 16

18

11 36

84

6 11

Protophormia terranovae

27 15

17

11 34

80

6 11

Lucilia sericata

29 18

20

12 40

90

7 12

Eucalliphora lilaea

27 22

22

14 36

92

6 13

Cynomyopsis cadaverina

17

19

20

16 72

96

9 18

Calliphora vomitoria

5

26

24

48

60

360 14 23

Calliphora vicina

5

24

24

20

48

128 11 18

Calliphora terranovae

4

25

28

22

44

144 12 20

(după Kamal, 1958 evaluate în condiţii de 27 o C, 50% umiditate).

Se pot formula 5 principii generale:

- estimarea vârstei insectelor nou formate permite estimarea IPM;

- un cadavru fără larve (doar cu ouă) are un IPM de maximum 48 ore şi minim 8 ore (in general);

- larvele devoratoare (std. terțiar): cert minim 4-5 zile;

- larvele care se deplasează = cert minim 7-8 zile;

- puparium gol = 18-20 zile.

Primul val este constituit din unele diptere care depun oua cu precădere la nivelul orificiilor naturale sau al plăgilor/excoriațiilor 10 : Calliphora vicina (musca albastră), Calliphora vomitaria (musca domestică) - amândouă preferă umbra pentru pontă. De la pontă 11 ecloziunea este în ziua 2 şi larvele de stad. I au creştere de 1mm/zi (musca domestică) sau de 2mm/zi (Calliphora) până în ziua 8 când apar pupele de circa 5 mm pentru musca domestică şi de 9 mm pentru Calliphora, ce devin adulţi între zilele 10-18 (maxim 24), părăsind puparium-ul. Al doilea val (1-6 luni) este constituit din alte diptere: Lucilia cesar (musca verde)

preferă soarele, Cynomia (o muscă albastră) şi Sarcophaga carnaria (musca neagră) [18]. Primele două au în principiu aceeaşi evoluţie (Lucilia are larve

au în principiu aceeaşi evoluţie ( Lucilia are larve 10 prezența ouălelor în regiunea genitourinară până
au în principiu aceeaşi evoluţie ( Lucilia are larve 10 prezența ouălelor în regiunea genitourinară până

10 prezența ouălelor în regiunea genitourinară până în 4-5 zile IPM indică cu mare probabilitate o agresiune sexuală, întrucât în ordinea preferată

a pontei mai frecvent se afla regiunea facială.

11 ponta dipterelor este cel mai adesea diurnă şi la o temperatură > 6-7 °C, inhibată < 4 °C; este direct dependentă de condițiile de mediu şi de

conservare a cadavrului.

Curs de mediCină legală

de numai 3 mm şi pupe de 6 mm) în timp de Sacophaga are larve mai mari pe care le depune direct (fară ouă), momentul apariției pupelor sale fiind întârziat la circa 10 zile. Aceasta din urmă se hrăneşte cu adulții primului val, viermi de pământ, melci dar sunt şi necrofage [13].

Al treilea val (3-9 luni), este reprezentat de unele coleoptere şi unele lepidoptere, al patrulea (luna 10) şi al cincilea (2 ani) de alte coleoptere, al șaselea (2-3 ani) de acarieni (sub cadavru şi în solul subiacent), viespi, furnici (predatori de insecte), al șaptelea şi al optulea (3-4 ani) de alte coleoptere.

Descoperirea larvelor moarte poate indica intrarea în iarnă

a cadavrului, şi deci moartea anterior acestui anotimp. Larvele de

Tricochera sp. sunt folosite şi ele pentru datarea în raport cu iarna întrucât sunt singurele insecte care zboară iarna [17]. Tipul speciilor oferă indicații asupra zonei geografice şi a

momentului din an al morții. Mutarea cadavrului se poate estima analizând nu numai insectele de pe cadavru ci şi cele de sub el dar şi modificările solului ce au survenit putrefacției [18]. Specimenele găsite pe cadavru, în cadavru, în jurul lui şi sub

el cât şi eşantioane de sol sunt prelevate pentru studiul în laborator.

Formele vii sunt crescute în condiţii asemănătoare cu cele de la fața locului pentru a afla nu numai ce tipuri de adulţi eclozează dar şi după cât timp. Se fac numeroase calcule coroborând rezultatele de la toate speciile studiate. Se efectuează teste toxicologice şi de ADN (pe larvele moarte, puparium, etc.) [19].

şi de ADN (pe larvele moarte, puparium, etc.) [19]. III. MORȚILE SUBITE a) Definiţie - moartea
şi de ADN (pe larvele moarte, puparium, etc.) [19]. III. MORȚILE SUBITE a) Definiţie - moartea

III. MORȚILE SUBITE

a) Definiţie

- moartea subită reprezintă un deces brusc, neaşteptat, neexplicat, survenit la un individ în plină stare de sănătate aparentă, cu simptomatologie premonitorie de scurtă durată sau absența (Sudden Unexpected Unexplained Death) (reprezintă 40-50% din autopsiile m.l.).

b) Rezultate la autopsie

* unele morți subite se pot dovedi a fi morți violente prin intoxicații sau asfixii. ** pentru morțile subite propriu-zise, examenul medico-legal poate evidenţia:

A. leziuni organice incompatibile cu viața:

- ruptura cardiacă.

- ruptura de anevrism de aortă.

B. leziuni organice cronice care nu pot explica în mod cert, prin ele însele, decesul:

- ciroza hepatică.

- ateroscleroza generalizată sau localizată.

- aici se pot încadra MS funcționale: leziuni organice de fond + factor ocazional.

C. modificări nespecifice pentru o anumită boală:

- staza sangvina viscerala, sufuziuni sanguine subseroase.

D. absența elementelor anormale («autopsie albă»).

La C şi D poate fi vorba de o MS reflexa/prin inhibiție determinată de traume asupra unor zone reflexogene: nucleu sinocarotidian, plex solar, puncție pleurală, col uterin, testicule.

Curs de mediCină legală

c) Cauze posibile ale morților subite

1. CAuzE CARDIACE Mecanismele morții subite cardiace Moartea subită este de obicei aritmică la origine, reprezentând cauza principală de deces la pacienții cu afecțiuni coronariene. O descriere a fenomenelor electrofiziologice în timpul morții subite cardiace a putut fi obținută prin monitorizarea continuă EKG realizată de unitățile coronariene sau de către echipele mobile de resuscitare. Pe aceste înregistrări, s-a constatat că în 62% din cazuri era vorba de fibrilație ventriculară, 7% tahicardie ventriculară, 31% bradiaritmii diverse sau asistolă [20-23]. Există oare o certitudine în a stabili în urma autopsiei dacă anomaliile depistate au determinat moartea, deci cu alte cuvinte dacă este vorba într-adevăr de o moarte subită cardiacă? Din păcate în majoritatea cazurilor în care există anomalii cardiace, cauza morții se poate doar bănui [2]. Chiar în cazul când se descoperă o afecţiune coronariană severă la un pacient care a murit subit, mai ales când nu se pune în evidență un tromb, nu se poate afirma cu certitudine relația cauză - efect între aceste anomalii/modificări patologice şi deces.

Cauzele posibile ale morții subite de cauză cardiacă sunt:

(a) Cauze coronariene

Moartea subită de cauză coronariană se produce prin asocierea: cauza organică + factori declanşatori (efort, stress, variaţii de temperatură):

- în 80% cazuri – decesul se produce prin fibrilație ventriculară (din aceştia 21-30% supraviețuiesc 1 an dacă sunt resuscitați);

- în 20% cazuri – prin bradiaritimii sau stop cardiac (din aceştia doar 2% pot fi resuscitați) [2, 20].

1. Ateroscleroza coronariană

- 50% din persoanele cu ateroscleroza coronariană mor subit.

- în 25% cazuri, moartea subită este primul simptom al aterosclerozei coronariene.

- frecvent se întâlneşte ateroscleroza coronariană severă (>75% din lumen), la

persoanele în vârstă se întâlneşte aspectul de coronară cu lumen neîngustat dar cu pereţi

calcificați.

- considerarea aterosclerozei coronariene drept cauză de deces trebuie făcută cu mare

prudență deoarece există foarte multe cazuri de deces la care se constată prezența unor modificări aterosclerotice coronariene foarte avansate unde cauza de deces este în mod

cert extracardiacă [2].

-

Tromboza acută de coronare

- este rar întâlnită în practica medico-legală (<10%) deoarece, pe de o parte, decesul

se produce în spital iar cazul nu este de competența medicului legist, sau în rarele cazuri când decesul survine brusc şi cazul devine medico-legal, trombusul se poate dizolva după deces, prin fibrinoliza post-mortem, fiind dificil de observat la autopsie (dacă victima supraviețuieşte suficient timp după instalarea obstrucției coronariene putem observa modificări microscopice şi/sau macroscopice în zona de miocard ischemic) [2].

Curs de mediCină legală

Curs de mediCină legală Placa de aterom coronarian cu hemoragie recente Tromboza acuta coronariana (LAD)subiacenta.
Curs de mediCină legală Placa de aterom coronarian cu hemoragie recente Tromboza acuta coronariana (LAD)subiacenta.

Placa de aterom coronarian cu hemoragie recente Tromboza acuta coronariana (LAD)subiacenta. subiacenta.

Infarctul miocardic acut

- prima manifestare poate fi moartea subită.

- formarea leziunilor vizibile microscopic necesita 6 ore de supravieţuire după

accident, iar formarea leziunilor vizibile macroscopic, minimum 12 ore de supravieţuire (in aceste condiţii nu se mai poate vorbi de moarte subită)[24-26].

Modificările macroscopice au următoarea evoluţie:

Interval de la debut

Modificări morfologice

18

- 24 ore

Zona palidă

24

- 72 ore

Zona palidă cu oarecare hiperemie

3

- 7 Zile

Zona gălbuie cu margine hiperemică

10

- 21 Zile

Zona galbenă, consistență redusă cu margini hiperemice

7

săptămâni

Fibroza albicioasă

Modificările microscopice au următoarea evoluție:

Interval de la debut

Modificări microscopice

1

- 3 Ore

Ondulare fibre miocardice

2

- 3 Ore

Defect de colorare cu tetrazolium sau fuchsina bazică

4

- 12 Ore

Necroza de coagulare cu pierderea striațiilor, benzi de contracție, edem, hemoragie şi infiltrate inflamatorii incipiente cu neutrofile

 

18

- 24 Ore

Necroza de coagulare, picnoza a nucleilor şi benzi de contracție marginale

 

24

- 72 Ore

Pierderea completă a nucleilor şi a striațiilor si infiltrat inflamator abundent cu neutrofile

3

- 7 Zile

Infiltrate incipiente cu macrofage şi mononucleare, reacţie fibro-vasculară incipientă

 

10

- 21 Zile

Reacţie fibro-vasculară cu tesut de granulație bine evidenţiat

7

Săptămâni

Fibroză

- dacă moartea subită este cauzata de infarct miocardic acut (supravieţuire < 6 ore),

în lichidul pericardic apar foarte precoce markeri ai ischemiei miocardice (mioglobină, creatinkinază). Diagnosticul de laborator al infarctului miocardic În clinică se folosesc un număr de teste nici unul nefiind complet specific pentru IM, mai ales în primele ore după debutul simptomelor.

Curs de mediCină legală

Creatin Kinaza Totală:

Creşterea CK nu este specifică pentru IM, deoarece majoritatea CK este localizată în muşchii scheletici, şi poate creşte din diferite cauze necardiace.

Creatin Kinaza – MB:

Creatin kinaza are trei izoenzime: MM, MB, and BB. Fracțiunea MM este prezentă atât în miocard cât şi în muşchiul scheletic, fracțiunea MB este mai specifică pentru miocard: aproximativ 15-40% din CK în miocard este MB, în timp ce <2% în muşchii scheletici este MB. Fracțiunea BB (care se găseşte în creier, intestine, vezică) nu se măsoară de rutină. CK-MB este un foarte bun marker pentru leziuni miocardice acute, datorita specificității foarte bune şi a faptului că creşte în ser la 2-8 ore după debutul IM acut. CK- este folositor şi pentru diagnosticul reinfarctizării sau extinderii IM. Raportul CK total / CK-MB, = “cardiac index” este util în IM precoce.

CK-MB Isoforme:

Fracțiunea CK-MB există în două isoforme, numite 1 şi 2 identificabile electroforetic. Raportul izoformei 2/izoformă 1 dă informaţii despre leziunea miocardică: > 1.5 indicator de IM acut. CK-MB isoform 2 creşte mai precoce decât CK-MB. Creste şi în insuficiența cardiacă congestivă.

Troponine:

Troponinele I şi T sunt componenți structurali ai muşchiului cardiac, care pot fi eliberați în sânge când apar leziuni miocardice. Sunt indicatori extrem de specifici ai leziunilor miocardice (mai mult decât CK-MB) sunt extrem de utile pentru dg. Diferenţial leziuni cardiace – leziuni muşchi scheletici. Încep să crească de la 3 până la 12 ore după instalarea obstrucției coronariene. Troponinele rămân ridicate mai mult timp CK, până la 5-9 zile în cazul troponinei I şi până la 2 săptămâni troponina T are dezavantajul ca nu se pot diagnostica reinfarctizările sau extinderea IM. Troponin T creste şi în miopatiile scheletice şi în insuficiența renală.

Mioglobina:

Este o cromoproteină transportoare de oxigen, care se găseşte în miocard şi muşchii scheletici. Este un indicator foarte sensibil al leziunilor musculare, crescând înainte de CK-MB. Valoarea Mb poate servi la determinarea întinderii infarctului. Mioglobina negativă elimină diagnosticul de IM.

Investigații tanatochimice în infarct miocardic Modificări în lichidul pericardic Dintre markerii cei mai relevanți ai infarctului miocardic acut menționăm:

- prezența în cantitate sporită a enzimelor: creatinkinaza (CK) şi mai ales fracțiunile CK-

MM1/MM2/MM3; valorile semnificative pentru IM acut sunt pentru CK = 6968 U/L valoare medie, pentru CK-MB = 18.7% din cantitatea totală de CK, pentru CK-MM = 81.22% din CK total;

- prezența în cantități sporite a mioglobinei, miozinei, catepsinei-D, a unor fracțiuni

lipoproteice [high density lipoproteins (HDL), low density lipoproteins (LDL), apolipoproteina a1, lipoproteina a)].

Curs de mediCină legală

Curs de mediCină legală Infarctul miocardic recent se observa sub forma unei zone palide inconjurate de
Curs de mediCină legală Infarctul miocardic recent se observa sub forma unei zone palide inconjurate de

Infarctul miocardic recent se observa sub forma unei zone palide inconjurate de un lizereu hemoragic.

2. Anomalii congenitale coronariene

Anomalii coronariene

1) Origina anormală a unei/mai multor coronare din trunchiul pulmonar

a) Coronară stângă / Descendență anterioară din trunchiul pulmonar

b) Coronară stângă + dreapta din trunchiul pulmonar

2) Origina anormală din aortă

a) Coronară stângă şi dreaptă din sinusul Valsalva drept

b) Coronară stângă şi dreaptă din sinusul Valsalva sting

c) Circumflexă stângă şi coronară dreaptă din sinusul Valsalva drept

d) Coronară stângă din sinusul Valsalva posterior

e) Coronară dreaptă şi descendență anterioară din sinusul Valsalva drept

3) Ostiu coronarian unic pentru coronară dreaptă si stângă 4) Hipoplazie coronariană 5) Fistulă coronariană arterio-venoasă

coronariană 5) Fistulă coronariană arterio-venoasă - “bridging” = în loc să se găsească subepicardic,

- “bridging” = în loc să se găsească subepicardic, un ram coronarian plonjează pe o anumită lungime în grosimea miocardului; mai frecvent se descoperă la nivelul arterei descendente anterioară /interventriculară (ramura din artera coronara stânga), astfel că este comprimată în timpul sistolei (artera interventriculară dă ramuri pentru septul interventricular şi pentru fasiculul Hiss)[27-30].

Vedere anterioară a cordului: se observă arteră interventriculară anterioară, cu o zona de bridging între cele două pense.

Curs de mediCină legală

Curs de mediCină legală 3. Anevrism coronarian disecant - poate fi: Vedere supero-laterala dreapta a cordului:

3. Anevrism coronarian disecant - poate fi:

Vedere supero-laterala dreapta a cordului:

RCA = originea coronarei drepte in sinusul Valsalva sting (LVS); TP = trunchi pulmonar; A = aorta; RC = artera coronara dreapta; a = traiectul coronarei drepte in grosimea peretelui aortic.

a = traiectul coronarei drepte in grosimea peretelui aortic. - primitiv (F>B, îşi are origine în

- primitiv (F>B, îşi are origine în coronară, poate apare spontan sau traumatic ca urmare a unui traumatism toracic sau a unei angiografii coronariene).

- secundar unui anevrism disecant de aorta.

4. Displazie fibromusculară a coronarelor

Afecţiune neinflamatorie, neateromatoasă de etiologie necunoscută, caracterizată prin distrugerea fibrelor elastice din peretele arterial, proliferare a fibrelor musculare netede şi fibroza în

medie şi intima care sunt intens îngroşate cu reducere a lumenului. Descrisa iniţial ca o afecţiune a vaselor renale (1% din autopsii) şi cervicale (0,5% din angiografii cervicale), poate afecta şi ramuri ale coronarelor (artera nodulului atrio-ventricular - băiat de 15 ani care moare subit după o ceartă cu un coleg), poate avea o distribuție parcelară.

5. Boala Kawasaki (mucocutaneous lymph node syndrome)

Este o boală acută febrilă, caracterizată printr-o vasculită severă, afectând în mod particular coronarele (la 20% din pacienţi), adenopatie şi exantem. Arterita coronariană (sunt afectate vasa vasorum coronariene) favorizează apariția anevrismelor coronariene, a trombozelor şi a stenozelor. Sunt cazuri când afectarea coronariană trece neobservată, primul semn fiind moartea subită. (Fineschi).

6. Arterita coronariană

Arterite specifice sau nespecifice, pot să nu aibă manifestare clinică şi pot determina moartea

subită (prin mecanism ischemic) fiind descoperite la autopsie (Carson).

(b) Boala hipertensivă

- masa ventriculului stâng creşte cu 10-20 ani înainte de apariția manifestărilor clinice;

- moartea se poate produce prin:

tulburări ventriculare de ritm:

o la autopsie se constată:

hipertrofie ventriculară stângă;

Curs de mediCină legală

+/- ateroscleroza coronariană.

+/- glomeruloscleroza renală;

episod acut de encefalopatie hipertensiva (poate apare în absența unui istoric îndelungat de HTA);

o se manifestă prin:

cefalee, obnubilare, convulsii, comă.

modificări ale fundului de ochi: edem papilar, exudate şi hemoragii

retiniene. o la autopsie se poate constata: edem cerebral +/- fenomene de angajare +/- microinfarcte şi microhemoragii +/-hipertrofie ventriculară stângă.

şi microhemoragii +/-hipertrofie ventriculară stângă. Hipertofie ventriculara stângă HTAzone palide Edem
şi microhemoragii +/-hipertrofie ventriculară stângă. Hipertofie ventriculara stângă HTAzone palide Edem

Hipertofie ventriculara stângă HTAzone palide Edem cerebral. înconjurate de un lizereu hemoragic.

palide Edem cerebral. înconjurate de un lizereu hemoragic. Angajarea amigdalei cerebeloase. Hemoragii Ducret –

Angajarea amigdalei cerebeloase.

de un lizereu hemoragic. Angajarea amigdalei cerebeloase. Hemoragii Ducret – produse de hipertensiune intra-

Hemoragii Ducret – produse de hipertensiune intra- craniană.

Curs de mediCină legală

Curs de mediCină legală Hernie uncus cu comprimarea pedunculilor cerebrali. (c) Cardiomiopatii I. Obliterative - nu
Curs de mediCină legală Hernie uncus cu comprimarea pedunculilor cerebrali. (c) Cardiomiopatii I. Obliterative - nu

Hernie uncus cu comprimarea pedunculilor cerebrali.

(c) Cardiomiopatii I. Obliterative

- nu se asociază cu moarte subită.

- sunt cauzate de boli cronice (amiloidoza, hemocromatoza, sarcoidoza).

II. Congestive - pot apare:

- în alcoolismul cronic, prin combinarea efectului toxic direct al etanolului cu efectul denutriției şi cu efectul cobaltului (agent spumant pentru unele mărci de bere). De curând s-a demonstrat ca alcoolul deprimă celulele Kupffer (funcția de clearance) ceea ce favorizează pătrunderea în circulația generală a endotoxinei lipozaharidice a Escherichiei Coli (LPS) cu efect toxic pe miocard. Un experiment recent pe animale a demonstrat ca prin administrarea cronica de

alcool şi LPS (10 săpt.) apar alterări miocardice observabile chiar la microscopia optică: hipertrofie, edem, dezorganizare miofibrile; precum şi la microscopul electronic: degenerări mitocondriale, fibroză interstițială (Kita T).

- cardiomiopatia peripartum (apare în ultima lună de sarcină şi în primele 6 luni după

naştere; este cauzată de suprasolicitarea inimii în perioada sarcinii; în 50% din cazuri cordul îşi

revine la dimensiunile inițiale în 6-12 luni). - cardiomiopatia cronica idiopatică [31].

- cardiomiopatie toxică (Cobaltul şi Adriamicina).

Aspectul anatomopatologic în cardiomiopatiile congestive: inima este intens dilatată, eventual cu trombi intracavitări; microscopic, se observă fibroza interstițială difuză. III. Hipertrofice (numită anterior stenoza hipertrofică subaortică)

- moştenită genetic (autozomal dominant) 0,2% din populaţie.

- ventriculul stâng este hipertrofiat: zona de maximă hipertrofie este la nivelul septului, dar şi alte zone ale ventricolului stâng pot prezenta îngroşări parcelare cu diferenţe izbitoare de grosime între zone; grosimea medie a ventricolului stâng este de 20-22 mm (până la 50 mm). - constituie cea mai frecventă cauză de moarte subită la adolescenţi şi adulţi tineri [31-34].

moarte subită la adolescenţi şi adulţi tineri [31-34]. Cardiomiopatie hipertrofică – se observă hipertofia

Cardiomiopatie hipertrofică – se observă hipertofia marcată a septului interventricular. Trebuie făcut diagnostic diferenţial cu hipertrofia adaptativă a atleților: în general dimensiunile cardiace la

Curs de mediCină legală

Curs de mediCină legală majoritatea atleților sunt în limite normale. Numai 2% din atleți prezintă o

majoritatea atleților sunt în limite normale. Numai 2% din atleți prezintă o creştere adaptativa a grosimi peretelui ventricolului stâng de > 13 mm (până la 15-16 mm), şi 15% o creştere a volumului ventricolului stâng la sfârşitul diastolei (50 - 60 mm). Sporturile în care apar mai frecvent astfel de modificări: canotaj, ciclism, ski fond, maraton, înot. La atleți, EKG poate arăta diferite alterări fără semnificaţie patologică: voltaj mărit, defecte de conducere intraventriculare, anomalii de repolarizare, blocuri sinoatriale şi atrioven-triculare, bradicardie sinusală sau aritmie sinusală etc. [32].

IV.

Cardiomiopatie “ischemică”

Cardiomiopatie instalata în timp, determinata de insuficienta de perfuzie îndelungată

prin ateroscleroza coronariană : miocitele sunt hipertrofiate, cu nuclei mari şi întunecați, fibroză interstițială.

Displazie aritmogenă de ventricul drept (ARVD - arrhythmogenic right ventricular

dysplasia) Entitate patologică descrisă prima dată în 1978 de Frank, caracterizată de înlocuirea miocardului normal al ventricolului drept cu fibroză interstițială şi ţesut gras, dilatare marcată a atriului drept cu dilatare moderată a ventricolului drept, contractilitate scăzută ventricol drept, mişcări paradoxale ale septului interventricular. Se exprimă clinic prin insuficiență cardiacă dreaptă, aritmii ventriculare drepte (cu aspect de bloc de ram stâng). Incidența variază în funcţie de autori între 0.5%-3.0% şi chiar 20% din morțile subite la adulţi tineri. Boala este familială în 30% din cazuri, transmisie autozomală dominată. Nu este clar dacă fondul genetic predispune la apariția unei degenerări miocardice cu atrofie şi înlocuire fibrograsoasă, sau dacă celulele inflamatorii observate în aprox. 25% din cazuri indică o infecţie posibilă sau un mecanism autoimun. Criterii de diagnostic (după McKenna)[31].

V.

Majore

Minore

Istoric familial de moarte subită prematură (<35 ani).

Dilatație globală/segmentară moderată a ventricolului drept şi/sau reducerea fracției de ejecție cu ventricol stâng normal; hipokinezie regională a ventricolului drept.

Unde epsilon sau prelungire localizată (>110 ms) a complexului QRS în derivațiile precordiale drepte (V1-

Unde T inversate in derivațiile precordiale drepte (V2 şi V3) (la persoane > 12 ani) în absența unui bloc de ram drept.

V3).

 

Tahicardie ventriculară cu aspect de bloc de ram stâng (ECG, Holter, test de efort); extrasistole ventriculare frecvente (> 1000/24h) (Holter).

Infiltrație fibrograsoasă a miocardului la biopsie Insule de miocite cu modificări degenerative (vacuolizari şi zone întinse de dispariţie a miofibrilelor) incluse în zonele de fibroză.

 

Curs de mediCină legală

(d) Boli valvulare

Determină rareori moarte subită, având cel mai adesea o evoluţie clinică îndelungată. În producerea deceselor subite sunt incriminate:

Prolapsul de valvă mitrală

- este foarte frecvent în populația generală, mai ales la femei (25% din populația feminină);

cu toate că poate fi cauza de moarte subită, pentru a considera ca prolapsul este cauza morții trebuie excluse orice alte cauze de deces.

cauza morții trebuie excluse orice alte cauze de deces. Vegetații valvulare (valvulele semilunare aortice) într-o

Vegetații valvulare (valvulele semilunare aortice) într-o endo-cardită bacteriană.

- poate determina moarte subită prin:

- fibrilație ventriculară;

- endocardita bacteriană supra-adaugată;

- trombembolie (predominant cerebrală); Stenoza aortică

- incidență mare a morților subite.

- poate fi:

- congenitală;

- reumatismală;

- rezultată prin calcificarea secundară a unei valve aortice bicuspide congenitale;

- rezultată prin calcificarea idiopatică a unei valve aortice normale;

(e) Miocardite

- pot fi lipsite de simptomatologie clinică (pot fi cauză de moarte subită).

- cauzele miocarditelor:

- infecţii (bacterii, ricketsii, virusuri, protozoare, fungi); până la 43% din persoanele cu gripă

(virus gripal tip A) au alterări EKG tranzitorii. O treime din persoanele decedate în pandemia gripală

asiatică din 1957 aveau miocardita virală. Nu se cunoaşte foarte bine mecanismul prin care infecția virală afectează miocardul fiind plauzibile trei ipoteze: invazie virală directă a miocitelor, proces autoimun şi vasculită miocardica. Microscopic: focare inflamatorii diseminate compuse din limfocite şi neutrofile [35-40].

diseminate compuse din limfocite şi neutrofile [35-40]. - boli de colagen (poliartrita reumatoidă). - miocardita

- boli de colagen (poliartrita reumatoidă).

- miocardita eozinofilică = de etiologie obscură (se bănuieşte

ca e declanşată de o infecție virală la o persoană hiperergică) se caracterizează prin evoluţie foarte rapidă, fără simptome specifice (febră, palpitații, ev. dureri retrosternale) dar care pot lipsi, prima manifestare putând fi colapsul sau moartea subită. La AP: cord flasc, decolorat, infiltrație masivă cu eozinofile.

- consumul cronic de cocaină poate determina modificări miocardice asemănătoare cu miocardita [37, 39].

(f) Malformații congenitale ale sistemului excitoconductor Constau în existența unor căi accesorii de transmitere a stimulilor electrici generați de nodulul sino-atrial, căi care ocolesc nodulul atrioventricular.

- sindrom Wolf-Parkinson-White (fascicol Kent; EKG: interval PR scurt, QRS deformat de

prezența undei delta).

- sindrom Lown-Ganon-Levine (este cauzat de existența unei căi accesorii între atriu şi

fasciculul Hiss - pe EKG se observă interval P-R scurtat şi complex QRS de aspect normal).

Curs de mediCină legală

Curs de mediCină legală Miocardita virală - infiltratele limfocitare sunt caracteristice pentru o miocardita virală

Miocardita virală - infiltratele limfocitare sunt caracteristice pentru o miocardita virală (cel mai frecvent agent patogen Coxsackie B). Multe din cazuri sunt de intensitate subclinică şi unele pot determina moarte subită.

subclinică şi unele pot determina moarte subită. Miocardita acută (aspect macroscopic): pe o secţiune

Miocardita acută (aspect macroscopic): pe o secţiune longitudinala prin miocardul ventricolului stâng se observă multiple striuri hemoragice pe fondul decolorat (de “carne fiartă”).

- sindromul intervalului QT alungit (predispune la un tip particular de tahiaritmie caracterizat prin modificarea continuă a complexului QRS); două forme:

- moştenit (Sd. Jervell Lange Nielsen - autozomal recesiv; Sd. Romano Ward -

autozomal dominant)

- dobândit (asociat cu consumul cronic de antidepresive, fenotiazine, precum şi cu tulburări electrolitice, hipotermie, anorexia nervosa)

(g) “Morti reflexe”

Sunt cauzate de traumatisme minore la nivelul zonelor reflexogene:

sinusul carotidian;

globi oculari;

testicule;

organe genitale externe feminine (vulva);

pensarea colului uterin;

puncție toracica;

imersie în apă foarte rece;

moartea subită prin lovire în zona precordială.

Apare de obicei la copii sau tineri (90% < 16 ani), loviți în zona precordială (minge de baseball, puc de hochei, lovitura de karate, lovire cu genunchiul etc). Mecanismul cel mai probabil este inducerea unor tulburări de ritm cardiac. În 60% din cazuri victima cade şi moare imediat după lovitură; în 40% din cazuri, victima cade imediat după impact dar apoi câteva momente mai pot exista mişcări conştiente/inconştiente (deschide ochii, se scoală în şezut sau în picioare, face câțiva paşi, vorbeşte, plânge, vomită) apoi urmează stopul cardiac. Victimele nu prezintă semne de insuficiență respiratorie după impactul toracic! În aceste 40% din cazuri, probabil se produce o aritmie continuă/discontinuă (de gen tahicardie ventriculară) urmată rapid de instalarea fibrilației ventriculare. În 12 cazuri în USA s-au putut înregistra trasee EKG: în 10 cazuri era vorba despre tahicardie ventriculară sau fibrilație ventriculară, în două era vorba de bloc atrio-ventricular total şi respectiv de asistolie.

Curs de mediCină legală

Caz Un băiat de 12 ani, de origine asiatică, în timp ce bea dintr-o băutură răcoritoare foarte rece, şi-a pierdut cunoştința căzând de pe scaun. După câteva minute şi-a recăpătat cunoştința descriind o senzatie bizară (“mi-a îngheţat creierul”). După câteva secunde şi-a pierdut din nou cunoştința. Manevrele de resuscitare au evidenţiat o fibrilație ventriculară care nu a putut fi reconvertită electric. Autopsia a relevat existenta unui rabdomiom la nivelul atriului sting şi a unei infiltrații lipidice focale la nivelul ventricolului drept. Decesul s-a datorat unei sincope bradicardice declanşată prin reflex vasovagal determinată de ingestia de lichid rece, episodul bradicardic determinând apariția fibrilației ventriculare (datorită patologiei miocardice preexistente). Reflexul are cel mai mare efect atunci când se stropeşte fața cu apă foarte rece (reflex trigeminal-vagal-cardiac) care reprezintă şi un test pentru a pune în evidență hiper-reflectivitatea sistemului vegetativ [41].

2. CAuzE MENINGOENCEFALICE

a. Epilepsia

- determină 1-2% din morțile subite.

- moartea subită se produce foarte rar în criza de grand mal.

- de regulă, moartea apare la un tânăr cu terapie anticonvulsivantă insuficientă, în timpul nopţii sau în cada de baie, fără semne de convulsii;

- la autopsie:

- în 25% din cazuri sunt prezente infiltrate hemoragice linguale (prin muşcarea limbii).

- foarte rar, la nivel cerebral poate fi depistata cauza crizelor de epilepsie:

- focare de scleroză (scleroza cornului lui Ammon este un fenomen secundar crizelor de epilepsie care produc edem cerebral şi comprimarea cornului de tentorium de către girusul hipocampic care herniaza).

- sechele după traumatisme cranio-cerebrale.

- aderente între dura mater şi cortexul cerebral.

- malformații arterio-venoase.

- epilepsia este considerată ca fiind cauza morții subite doar după excluderea altor posibile cauze:

- examenul toxicologic evidențiază:

o nivele serice subterapeutice de anticonvulsivante.

o valori mari ale prolactinei în LCR (peste 1000 miliunitati/1) - sunt semn al convulsiilor generalizate [42, 43].

b. Hemoragii subarahnoidiene netraumatice sau după traumatisme minore

Cauze:

- ruptura a unei malformații arterio-venoase;

- anevrisme de tip «berry»;

- alte cauze rare: discrazii sanguine, endocardita cu fenomene embolice, supradozare

de anticoagulante, etc[44]. Malformatii arterio-venoase

- majoritatea se găsesc în cortexul parietal.

- Sd Sturge-Weber: multiple malformații a/v cerebrale, nevi vasculari pe față şi gât, epilepsie [45].

Curs de mediCină legală

Anevrisme «mura» (berry aneurysms)

- 4,9% din indivizi au aşa ceva

(12-31 % au anevrisme multiple) dar

evident nu la toți se rup.

- sunt rare la copii, frecvența lor

creşte cu vârsta fiind frecvent asociată cu HTA (vârsta medie 46 ani).

- ruptura anevrismului determină

inconştiența aproape instantanee: 60% mor imediat, 20% mor în mai puţin de 24 ore. - localizare: 84% pe partea anterioară a poligonului Willis (27%

Malformație arterială parietală
Malformație arterială parietală

cerebrala medie, 25% carotidă internă, 24% comunicantă anterioară) şi 16% în partea posterioară (10% a. bazilară). Consecinţele rupturii:

- 96% hemoragie subarahnoidiană (in 46% din cazuri era singura leziune).

- 4% hemoragie subdurala sau intracerebrala.

Datarea hemoragiilor subarahnoidiene:

La 2 ore se acumulează polimorfonucleare în jurul vaselor piale.

Între 4-16 ore se accentuează reacția polimorfonucleara şi apar limfocite în jurul vaselor

piale.

Între 16-32 ore apare reacția cel. mezoteliale care tapetează spațiul sub-arahnoidian

+ hemoliza eritrocitelor.

Ziua 3-a apar macrofage cu hemosiderina (granule) înglobate.

Ziua 7-a dispar polimorfonuclearele, se observă un infiltrat masiv cu limfocite şi macrofage, foarte rare hematii intacte.

Ziua 10-a fibroza piei mater [45].

c. Hemoragii intracerebrale

- apar la bărbaţi, la vârste mai avansate (vârsta între 30-88 ani, vârsta medie 55,5 ani - >50% din cazuri se regăsesc între 40-60 ani), constant asociate cu HTA.

- localizări mai frecvente: putamen (dizartrie, hemipareza), capsula internă, talamus

(deficitul senzitiv e mai marcat ca cel motor), emisfere cerebeloase (pierderea conştiinței e

o excepţie, voma, cefalee occipitala, vertij, nu poate sta în picioare: confundată adesea cu

conştiinței e o excepţie, voma, cefalee occipitala, vertij, nu poate sta în picioare: confundată adesea cu
conştiinței e o excepţie, voma, cefalee occipitala, vertij, nu poate sta în picioare: confundată adesea cu

Curs de mediCină legală

intoxicație), punte (inconştiență instantanee), substanţă alba [45].

- extinderea hemoragiei: 75% se rup în ventricoli, 15% se rup subarahnoidian; în 54%

determină apariția edemului cerebral cu hemoragii secundare în trunchiul cerebral.

- supravieţuire: 35% mor în primele minute-ore, din cei care apucă să fie spitalizați 90% mor în primele 24 ore. d. Tumori cerebrale primitive

- pot fi cauză de moarte subită (în sensul ca tumora n-a fost diagnosticată şi prima

manifestare este moartea subită, transformând cazul în caz medico-legal), reprezintă 0,17% din autopsiile medico-legale.

- pot determina o pierdere bruscă de conştiintă, fără simptome premonitorii.

- 47% sunt astrocitoame şi glioblastoame [46, 47].

- 47% sunt astrocitoame şi glioblastoame [46, 47]. Tumora de hipofiza. e. Meningite Ependimom. - foarte

Tumora de hipofiza.

e. Meningite

şi glioblastoame [46, 47]. Tumora de hipofiza. e. Meningite Ependimom. - foarte rar constituie o cauză

Ependimom.

- foarte rar constituie o cauză de moarte subită şi anume în cazurile cu evoluţie fulminantă;

- la autopsie constatările sunt reduse sau pot lipsi: edem cerebral, meninge tulbure (greu vizibil macroscopic)[48].

- cel mai frecvent se întâlnesc la copii, determinată mai ales de:

o

Hemophilus Influenzae (în intervalul de vârsta 3 luni - 3 ani),

o

Meningococ (există o formă de infecţie fulminantă cu meningococ, care poate

determina decesul la 10 ore de la debutul simptomelor (febră, frison, peteşii, purpură); la autopsie se constată: cianoza, rash eritematos, peteşii şi purpură, necroză hemoragică bilaterală a suprarenalelor, nu se constată semne caracteristice de meningită, dacă

cadavrul a fost refrigerat culturile sunt negative (sânge şi LCR), în acest caz diagnosticul poate fi pus doar pe baza detectării polizaharidelor capsulare specifice meningococului în sânge),

o Pneumococ (aceleaşi simptome pot apare în septicemia pneumococica

-mai ales la cei splenectomizati-pneumococul se poate cultiva din sânge chiar după refrigerare),

o la nou-născuți meningitele sunt mai frecvent determinate de Escherichia Coli şi Streptococ B hemolitic [49].

Curs de mediCină legală

Curs de mediCină legală Meningita TBC. Meningoencefalita herpetica. Meningita bacteriană acută. Pseudoencefalita

Meningita TBC.

Curs de mediCină legală Meningita TBC. Meningoencefalita herpetica. Meningita bacteriană acută. Pseudoencefalita
Curs de mediCină legală Meningita TBC. Meningoencefalita herpetica. Meningita bacteriană acută. Pseudoencefalita

Meningoencefalita herpetica.

legală Meningita TBC. Meningoencefalita herpetica. Meningita bacteriană acută. Pseudoencefalita hemoragică

Meningita bacteriană acută. Pseudoencefalita hemoragică caracterizată prin apa