Sunteți pe pagina 1din 80

Pentru informaii

suplimentare vizitai
site-urile de mai jos
seciunea studeni
(avei posibilitatea
de a descrca
manualul de
ortopedie n format
pdf)

Prof.dr.Paul Botez

Boala articular degenerativ reprezint calea


final a traumatismului cartilajului articular;
Termenul de osteoartrit, folosit n literatura
anglo-saxon pentru a defini artroza, este
impropriu deoarece inflamaia nu este procesul
patologic principal;
Natura adevrat i cauza artrozei este neclar;
Semnele radiologice i caracteristicile anatomopatologice macroscopice i microscopice sunt
tipice;

Artroza este considerat primar sau


idiopatic cnd nu a fost identificat nici o
cauz predispozant;
O artroz este considerat secundar
cnd o cauz subjacent, cum ar fi
traumatismul, o diformitate preexistent
sau o boal sistemic, poate fi identificat;
Frecvent: old, genunchi, articulaiile
minii (interfalangienele distale, proximale
i carpo-metacarpiene I) coloana
vertebral cervical, toracal i lombar.

Epidemiologie

Studiile pe cadavru arat modificri degenerative


ale articulaiilor care suport o ncrcare de 90% la
persoanele peste 40 de ani;
Prevalena i severitatea artrozei crete cu vrsta.
Dac lum n consideraie toate vrstele, brbaii i
femeile sunt n mod egal afectai.
Sub 45 de ani, boala este mai frecvent la brbai
iar femeile sunt mai frecvent afectate peste 55 ani.
La femei sunt mai frecvent afectate articulaiile minii
i genunchiului iar la brbai mai frecvent afectate
sunt oldurile.

Incidena artrozei de old este mai mare la


brbaii albi (americani i europeni) fa de chinezi
i negri sud africani;
Artroza de old primar este rar la japonezi, ns
artrozele secundare sunt frecvente datorit
displaziei de old;
Unele forme de artroz pot fi motenite cu o
transmitere mendelian de tip dominant.

Artroz primitiv cu noduli Heberden i


Bouchard aspect clinic

a, b, c patogenie solicitarea cartilajului este n


zona de stress maxim cu
reacie vascular i
neoformaii de os sub forma
osteofitozei marginale
pericotiloidiene;
d, e, f imagistic pensarea radiologic a
spaiului articular,
osteocondensare i geode
n oglind, deformarea
capului femural i
osteofitoz;
g, h, i anatomie
patologic - aspectul
macroscopic al unei
serciuni prin capul femural
excizat unde se remarc
zone chistice i geode.

Imagistic

Caracteristicile radiografice tipice indic modificrile


anatomo-patologice tardive din artroz;
Specifice sunt:
ngustarea spaiului articular,
scleroza osului subcondral,
chitii osoi (geode),
osteofitele marginale;
n stadii tardive boala se complic cu leziuni osoase,
subluxaii, corpi liberi i deformaii;

Pensarea radiologic a
spaiului articular,
osteocondensare i geode n
oglind, deformarea capului
femural i osteofitoz

Artroza secundar - cnd exist un factor


responsabil sistemic sau local;

Afeciuni care provoaca diformiti ale articulaiei


sau distrucia cartilajului, urmate de semnele i
simptomele tipice ale artrozei primare;

Modificrile radiologice ale artrozelor secundare


reflect modificrile subjacente patologice la care
se adaug modificrile din artrozele primitive.

Exemple de afectiuni care induc coxartroza


secundara:
- traumatismele,
- necroza aseptic a capului femural,
- boala Legg-Calv-Perthes(copil),
- displazia subluxant a oldului,
- poliartrita reumatoid,
- discraziile sanguine,
- acondroplazia,
- condrocalcinoza,
- afeciuni neurologice;

2. ARTROPATII
INFLAMATORII

Afeciune inflamatorie cronic sistemic,


poliartrita reumatoid este o boal invalidant,
caracterizat prin modificri articulare i
sinoviale;
Modificri articulare i anatomopatologice
sinoviale sunt ntlnite la toi pacienii;
La fiecare pacient se ntlnete o gam variat
de manifestri sistemice i articulare, un
prognostic diferit i diferene n datele serologice
precum i o zestre genetic proprie.

Cauza nu este cunoscut, dei boala apare


ca un rspuns la un agent patogenic, la un
pacient predispus genetic;

Factorii posibili declanatori pot fi:


infeciile virale,
bacteriene sau cu micoplasma,
antigenele endogene sub forma factorului
reumatoid, colagenului i a
mucopolizaharidelor.

Afectarea articular este simetric, cuprinznd


articulaiile:
Pumnului
Mainii(MPh-iene,Iph-iene),
cotului,
coloanei cervicale,
oldului,
genunchiului i gleznei;
Manifestrile extraarticulare include:
vasculita,
pericardita,
nodulii cutanai,
fibroza pulmonar
pneumonia.

Aspecte clinice ale poliartritei reumatoide


a aspect fusiform al articulaiilor interfalangiene i a pumnului;
b debutul poliartritei printr-o sinovit reumatoid localizat
monoarticular (genunchi);
c nodului reumatismali;
d deformaii tipice ale degetelor minii n vreascuri btute de
vnt

Epidemiologie

Poliartrita reumatoid apare de 2-4 ori mai


frecvent la femei dect la brbai.

Boala apare la toate categoriile de vrst dar


crete n inciden odat cu imbtrnirea, cu
un vrf intre 40 i 60 de ani.

75% dintre pacienii cu poliartrit reumatoid


au n circulaie factorul reumatoid, care este
un anticorp mpotriva anticorpilor IgG.

Poliartrita reumatoid stadii evolutive anatomo-patologice


a articulaie normal;
b stadiul I: sinovit cu tumefacia articular;
c stadiul II: distrucie articular
precoce cu eroziuni periarticulare;
d stadiul III: distrucie articular avansat i diformitate
articular;

Imagistic

Modificrile radiologice precoce din poliartrita


reumatoid constau n:
tumefacia articulaiilor periferice mici,
eroziuni osoase marginale
pensarea spaiului articular apare mai trziu
i este uniform, spre deosebire de pensarea
neuniform care este observat n artroze
osteoporoz regional, spre deosebire de
scleroza prezent n artroze.

Modificrile avansate constau n:


resorbia osului,
diformitile,
luxaiile i fragmentarea osoas n
articulaiile afectate.

Se mai observ:
protruzie acetabular la olduri,
subluxaia radio-cubital inferioar si MPh

Poliartrita reumatoid aspecte


radiografice
a coxit reumatismal evoluat;
b osteoartrit evoluat de
genunchi (artrit-artroz);
c, d, e modificri radiologice n
evoluie ale minii: osteoporoz
periarticular i aspect fusiform al
prilor moi (c), eroziuni juxtaarticulare (d); deformaii i
instabilitate cu luxaie
metacarpo-falangian(e)

Artrit inflamatorie seronegativ (factor reumatoid


negativ)
SA const in: sacroileit bilateral asociat sau nu
spondilitei i uveitei.
Boal progresiv,cu diagnostic ntrziat datorit
nespecificitii simptomului precoce reprezentat de
durerile la nivelul coloanei lombare.

Criteriile de diagnostic clinic :

dureri i mobilitate limitat a coloanei lombare,


expansiunea toracic sczut
sacroileit.
Implicarea articular este n principal axial,
incluznd toate poriunile coloanei vertebrale, articulaiile
sacro-iliace i ale oldului.
Afectarea extrascheletic const n:
dilatarea aortei,
uveit anterioar,
afectare pulmonar restrictiv, secundar dinamicii
mobilitii cutiei toracice.

a aspect clinic i radiologic al spondilitei la debut: rigiditatea coloanei vertebrale i


pensarea articulaiilor sacroiliace bilateral
b aspect radiografic al spondilitei n faza tardiv: puni osoase (sindesmofite) ntre
corpurile vertebrale transformnd rahisul ntr-o coloan rigid, coloan de bambus

Spondilita
ankilopoetica(TM/m /66
ani ):
1.Coloana de bambus
2.Ankiloza spontana
sold stg
3.PTC sold dr.24 ani !

Artrit inflamatorie seronegativ asociat cu


psoriazisul.

Artrita psoriazic a fost mult timp considerat o


variant a poliartritei reumatoide.

artrita psoriazic :
- o evoluie relativ benign, dar 20%din pacienti,
prezint o afectare articular sever.

Afectare
articulaiile IPh distale ale degetelor-frecvent
alte tipuri de artrit periferic:
oligoartrit asimetric,
poliartrit simetric (similar poliartritei
reumatoide),
artrit mutilant (un tip de artrit obstructiv,
deformant)
spondilo-artropatie (similar spondilitei
anchilopoietice cu afectarea articulaiei sacroiliace)

Clinic :
leziunile cutanate de tip eritemato-papular
uscate,
modificri ale unghiilor care constau n:
- - distrucii,
- - hiperkeratoz subungveal
- - anuri la nivelul unghiilor.

Epidemiologie

1/3 din pacienii cu psoriazis au artrit,


simptomele articulare aprnd pn la 20 de
ani de la apariia leziunilor cutanate.
Ambele sexe sunt afectate n mod egal.

Laborator

Nu exist date specifice pentru artrita


psoriazic.
Factorul reumatoid este de obicei negativ
ns este prezent la 10% din pacieni.

Imagistic:

Coexistena eroziunilor i formrii de os


la articulaiile periferice, cu absena
osteoporozei periarticulare;
Distrucii mari ale articulaiilor
interfalangiene i liza falangelor
terminale.
Anchiloza articulaiilor sacro-iliace
bilateral
Sindesmofite, asemntoare celor din
spondilita anchilopoetic.

d
a

c
Artrit psoriazic
aspecte clinice i radiologice

a psoriazis localizat pe antebrae i


coate
b, c artrit psoriazic a piciorului cu
deformaii multiple (picior complex) i
luxaii metatarso - falangiene I-V
aspect clinic i radiografic;
d, e artrit psoriazic localizat la
nivelul minilor cu deformaii
caracteristice ale degetelor aspect
clinic i radiografic

artrit inflamatorie cu o varietate de simptome.


Diagnosticul precoce este, adesea, dificil.
Criteriile pentru poliartrita reumatoid juvenil
constau n diferenierea modului de apariie ca:
Sistemic,
Poliarticular
Pauciarticular.

Debutul sistemic (boala Still)


- 20% din pacieni
- caracterizat prin:
febra mare,
rash cutanat,
limfoadenopatie,
splenomegalie,
cardit
grade diferite de artrit.

Debutul poliarticular
- 20-40% din pacieni
- caracterizat prin:
febra mai sczut,
sinovita a patru sau mai multe articulaii i
simptomele sistemice ntr-un numr mai mic.
Debutul pauciarticular
- 40-50% din pacieni
- caracterizat prin:
una pn la patru articulaii.
fara semne sistemice
inciden crescut a iridociclitei.

Artrit juvenil aspect clinic n evoluie


a, b aspect clinic la 5 i 6 ani;
c, d aspect clinic la 9 i 14 ani: se remarc diformitatea
genunchiului corectat prin osteotomie i afectare ocular grav
prin iridociclit.

Epidemiologie

Debutul este ntre 1 - 3 ani sau ntre 8 -12


ani.
Sexul feminin este afectat de dou ori
mai afectat dect sexul masculin.

Imagistic

Tumefacia prilor moi i nchiderea


prematur a cartilajelor - precoce,
Osteopenia juxtaarticular.
Modificrile erozive tardiv amintind de PR
Modificrile structurale la nivelul coloanei
precoce(scolioz).
Fenomene artrit-artrozice n articulaiile
oldului i genunchiului rapid- artroplastie
protetic a oldului sau/i genunchiului la vrste
foarte tinere

Artrit juvenil la o adolescent


scolioz grav i coxit
bilateral operat prin artroplastie
protetic de old

Etiologie
Depunerea cristalelor de urat monosodic n articulaii
produce guta.
Cei mai muli pacieni cu gut au hiperuricemie, dar
puini pacieni cu hiperuricemie fac gut.
Cauzele hiperuricemiei :
- afeciuni care produc hiperproducia sau hiposecreia
acidului uric
- o combinaie a acestor dou anomalii.
Ex. mutaiile enzimatice, leucemiile,hemoglobinopatiile
i aportul excesiv de purine.

Primul atac - debutul brusc al artritei dureroase,


cel mai frecvent la nivelul articulaiei metatarsofalangiene I, dar i la articulaia gleznei,
genunchiului, pumnului, degetelor sau cotului.
Se constat dispariia rapid a durerilor dup
administrarea de colchicin.
Artrita gutoas const n apariia de tofi gutoi,
diformiti articulare, durere constant i
tumefacie.
Diagnosticul definitiv :
- evidenierea cristalelor de urat monosodic n
leucocitele sinoviale.

Epidemiologie

Guta primar are caracteristici ereditare, cu o


incidena familial de 6-18%.

Laborator

Detectarea cristalelor de urat monosodic n


leucocitele din lichidul sinovial -testul esenial
Hiperuricemia,
- 1/4 din pacienii cu gut pot avea nivele normale de
acid uric. - acidul uric este crescut cnd depete 7
mg%.

Imagistic

Tofii gutosi evidentiati cnd sunt calcificai


sau cand se evideniaz tumefacia prilor
moi.
Modificrile cronice constau n :
- pierderi osoase ntinse,
- pensri ale spaiului articular
-diformiti.

Guta aspect clinic i radiografic al localizrilor la nivelul


minii (a, b) i piciorului (c, d): clinic se remarc tumefacia
asimetric a articulaiilor minii i piciorului iar radiologic se
observ mari eroziuni periarticulare pline cu depozite de acid uric

Cauze:
Cristalele de dihidrat piorfosfat de calciu sunt
depozitate n articulaie, cel mai frecvent la nivelul
genunchiului dar nu la nivelul articulaiei metatarsofalangiene I, ca n gut.
Diagnosticul :
- evidenierea cristalelor la nivelul esuturilor sau
a lichidului sinovial
- modificri radiologice caracteristice.

Epidemiologie
Boal pus n corelaie cu :
-procesul de mbtrnire i traumatismele,
- asociat cu alte afeciuni cum ar fi:
hiperparatiroidismul, guta, hemocromatoza,
hipofosfatemia i hipotiroidismul
Forme ereditare ale bolii depozitelor de cristale de
pirofosfat de calciu au fost raportate, cu transmitere
dup un model autosomal.
Cazurile idiopatice nu au fost examinate n mod
riguros din punct de vedere al factorilor genetici sau
al asociaiei cu alte boli.

Imagistic

Calcifierea meniscurilor i a cartiljului hialin


este evideniat ca radioopaciti punctiforme
sau liniare, care delimiteaz aceste structuri,
radiotransparente n mod normal.
Calcificri la nivelui burselor, ligamentelor i
tendoanelor.
Semnele osoase: chiti subcondrali, i
eroziuni ale articulaiei sacroiliace.

Boala depozitelor de
cristale de pirofosfat
de
calciu aspecte
radiografice:
a, b condrocalcinoz
localizat la nivelul
genunchiului;
c, d artropatie
pirofosfatic la nivelul
cotului i genunchiului

Cauze:

O deficien ereditar a oxidazei acidului


homogentizinic se ntlnete n boala cunoscut
ca alcaptonurie.
Prezena acidului homogentizinic nemetabolizat
determin colorarea urinei n brun nchis, de
unde numele bolii.
Termenul de ocronoz descrie condiia clinic n
care acidul homogentizinic este depozitat n
esutul conjunctiv, manifestat prin pigmentare
n albastru nchis a pielii, urechilor, sclerelor i
cartilajului.

Diagnosticul este pus cnd este prezent triada:


urin nchis la culoare,
artrit degenerativ,
pigmentare anormal.
Urina proaspt recoltat este de culoare
normal, ns se nchide la culoare cnd se
oxideaz.
Spondiloza este frecvent ntlnit, ca i afectri
ale genunchiului, oldului i umrului.

Epidemiologie

Transmiterea alcaptonuriei se face n mod


autosomal recesiv.

Imagistic

Spondiloza este ntlnit, cu calcifierea


discurilor intervertebrale cu puine osteofite.
Afectarea articular este asemntoare ca
aspect cu artroza degenerativ, cu excepia
protruziei acetabulare.

Alcaptonuria aspect radiografic caracteristic:


a artrit degenerativ a articulaiilor proximale ale degetelor;
b calcificarea discurilor intervertebrale dar fr
osteofitoz masiv

4. OSTEOCONDROZELE

NACF -afeciune plurietiologic si


monopatogenic.
Mecanismul ultim ,indiferent de afectiunea
cauzala ,const n ntreruperea brutal a
vascularizaiei de tip terminal de la nivelul capului
femural.
Traumatismul direct al vaselor care hrnesc capul
femural este ntlnit n fractura de col femural i
luxaia de old.

Cauzele nontraumatice cele mai importante sunt


reprezentate de:
alcoolism,
tratament cu steroizi,
cortico-terapia,
hemoglobinopatii,
boala Gaucher,
boala chesonierilor,
hiperlipidemia,
hipercoagulabilitatea,
iradierea,
leucemiile,
limfoamele.

Anatomie patologic

leziunile anatomo-patologice precoce constau n:


necroza mduvei osoase i a osului spongios, de
obicei ntr-o zon lenticular situat n regiunea
anterolateral i superioar a capului femural.
Cartilajul articular suprajacent este n mare parte
neafectat, deoarece este avascular, hrnindu-se
prin intermediul lichidului sinovial.
Stratul profund, calcificat, al cartilajului primete
vase colaterale din vasele epifizare i de asemenea
sufer un proces de necroz.

Imagistic
Stadializarea clinico-radiologic
n NACF
Stadiul 0 infraclinic i infraradiologic, n care
suspiciunea de NACF poate fi confirmat prin
examenul de rezonan magnetic nuclear i
anamnez.
Stadiul I preradiologic, reprezint stadiul n care apar
modificri minime (uoar osteoporoz) la un old
simptomatic, dureros.
Radiografia convenional este n continuare negativ
sau neconcludent.
CT: zon de necroz sub forma unei imagini dense
centrale care i-a pierdut aspectul stelat (semnul
Dihlmann).

Scintigrafia cu 99Te - zona de hiperfixaie,


corespunztoare reaciei de reparaie celular a
osului din jurul conului necrotic, cu activitate mai
slab.
Flebografia intraosoas
- staz ce dureaz mai multe ore
- reflux diafizar.
Testele hemodinamice :
- creterea presiunii medulare intracefalice.

Stadiul II apar primele manifestri radiologice


sub forma unor arii de condensare
(osteoscleroza subcondral) alternnd cu
zone porotice sau geode(aspectul capului
femural este caracteristic, ptat).

Osteonecroza se evideniaz sub forma unei


zone lenticulare n regiunea anterolateral a
capului femural, pe radiografii de fa i fals
profil, prin clasica imagine n coaj de ou.

Stadiul III este marcat de colapsul osului


subcondral, iar procesul de nfundare a zonei
necrotice devine evident, transformndu-se ntrun veritabil sechestru.
Mai este cunoscut i ca semnul semilunei i
este patognomonic pentru NACF stadiul III.
Modificarea de aspect i conformaie a capului
femural este adesea prezent, capul este
deformat, ns spaiul articular este pstrat.
Stadiul IV este stadiul evolutiv final i const n
modificri artrozice avansate.
Pensarea spaiului articular i modificrile
osoase radiologice, sunt caracteristice unei
coxartroze secundare evoluate.

Steinberg propune o clasificare a leziunilor evolutive


din NACF utiliznd ntreaga gam imagistic existent
actualmente pentru explorare curent: computertomograf (CT), rezonan magnetic nuclear (RMN),
scintigrafie (S) i radiologie clasic (Rx).

Stadiul 0 Rx, S,CT, RMN: negative;


Stadiul I Rx: negativ, S, CT, RMN: pozitive;
Stadiul II Rx: scleroz i imagine pseudochistic a capului
Stadiul III Rx: colaps subcondral i imagine n coaj de
ou, cu sfericitatea capului pstrat;
Stadiul IV Rx: deformarea capului fr atingere
cotiloidian;
Stadiul V Rx: deformarea capului cu pensare superioar i
atingere cotiloidian;
Stadiul VI Rx: aspect distructiv, degenerativ de coxartroz
avansat.

Epidemiologie

Hemofilia A - coagulopatie congenital produs de


deficiena de factor VIII.
Hemofilia B -boal produs de lipsa factorului IX.
Att hemofilia A (hemofilia clasic) ct i hemofilia B
(boala Christmas) sunt boli cu transmitere recesiv,
dei 30% din pacieni pot s nu aib nici un istoric
familial al bolii.
Artropatia hemofilic afecteaz n special
genunchiul, cotul i glezna fiind afectate mai puin
frecvent.

Anatomie patologic
Hemartroza recurent produce depozite de
hemosiderin i sinovit.
n faza acut :
- hipertrofia sinovialei, cu risc mai mare de
sngerare.
Apoi:
- panus ca n poliartrita reumatoid, cu
disfuncia cartilajului subjacent.
- fibroza sinovial, cu redoare articular.

Imagistic

Etiologie

boal familial rar


eroare nnscut de metabolism
deficien a hidrolazei lizozomale glucocerebrozidaz.

Clinic

Femurul este cel mai afectat os, ns vertebrele,


coastele, sternul i oasele pelvisului pot fi de
asemenea afectate.
Expansiunea ariilor de osteoliz predispune la
apariia fracturilor pe os patologic iar ntreruperea
vascularizaiei conduce la necroza vascular.

Epidemiologie

Motenit autosomal recesiv,


cea mai frecvent afeciune ereditar a
metabolismului lipidic.
frecvent n special n comunitatea evreiasc.

Anatomie patologic

Histologic : prezena celulelor spumoase


(macrofage ncrcate cu lipide) in tesutul
reticuloendotelial afectat.

Imagistic
n stadiile precoce :
- osteoporoz difuz i expansiune medular.
- femurul distal se mreste rezultnd o
diformitate caracteristic n lentil a lui
Erlenmeyer.
Apoi:
osteonecroza la nivelul capului femural,
capului humeral i femurului distal.
Modificrile degenerative secundare urmeaz
colapsului osului articular necrotic.

Pentru informaii
suplimentare vizitai
site-urile de mai jos
seciunea studeni
(avei posibilitatea
de a descrca
manualul de
ortopedie n format
pdf)