Sunteți pe pagina 1din 5

Protocolul de recuperare in sindromul

Wednesday, February 03, 2016

Home

Dr.Veronica Gusita

Dr.Claudiu Gusita

Cabinet

Link

Contact

Cursuri online

Protocolul de recuperare in sindromul de impingement tratat


chirurgical ( decompresie subacromiala artroscopica)
Florina OJOGA asistent universitar Recuperare Medicala UMF Carol Davila, Liviu OJOGA asistent universitar Ortopedie UMF
Carol Davila, Veronica GUSITA medic rezident Recuperare Medicala INRMFB
REZUMAT
Articolul prezentat cuprinde o prima parte in care este descrisa etiologia sindromului de impingement subacromial, care poate fi
de tip mecanic, datorita unor variatii ale formei acromionului, de tip microtraumatic repetitiv, vascular sau degenerativ,
clasificarea si stadializarea acestor leziuni, descrisa de NEER in 1983, precum si indicatiile tratamentului chirurgical.
In partea a doua, articolul prezinta etapele protocolului de recuperare dupa interventia chirurgicala pe cale artroscopica, prin
decompresie subacromiala, punand accent pe obiectivele si metodele de recuperare specifice ale acestei patologii.
ABSTRACT
The article has a first part, in which it is described the aethiology of the subacromial impingement sindrome (mechanical,
variations in the shape of the acromion, by repetitive microtrauma, vascular or degenerative) and the clasification and
stadialisation of these lesions, which was proposed by NEER in 1983 and the indications for surgical treatment.
In the second part, the article presents the rehabilitation protocole after surgical intervention by arthroscopical subacromial
decompresion, protocole which is based on the goals and the specific methods of the rehabilitation program.
CUVINTE CHEIE: sindrom de impingement, decompresie subacromiala artroscopica, protocol de recuperare postoperator.
KEY WORDS: impingement syndrome, arthroscopical subacromial decompression, postoperator rehabilitation protocole.
Sindromul de impingement subacromial este o cauza comuna de durere la nivelul umarului si de dizabilitate la varste diferite
ale pacientilor.Oricum, incidenta este mai mare la pacientii peste 40 ani si la indivizii care fac activitati cu umarul in abductie si
rotatie externa.
Bursa subacromiala si muschii coafei rotatorilor se afla intre acromion si humerusul proximal. Daca volumul spatiului
subacromial se reduce ,in timpul anteflexiei si rotatiei ,aceste structuri de tesut moale, sunt susceptibile la degenerare.
Patologia care rezulta variaza de la bursita, tendinita, fibroza, rupturi partiale sau totale ale coafei rotatorilor. Au fost propuse
mai multe etiologii, care includ leziuni mecanice, variatii ale formei acromionului, formarea de osteofite,microtraumatisme
repetate, vascularizatia deficitara la nivelul muschilor coafei sau un episod traumatic.
Conceptul de impingement al coafei rotatorilor si a bursei subacromiale in relatie cu acromionul a fost propus de mai multi ani,
dar locatia exacta si fiziopatologia nu au fost foarte bine intelese . Acest lucru a dus la variabile aborduri chirurgicale, ca de
exemplu lateral ,radial sau acromionectomie totala. Aceste procedee excizau prea mult din acromion, slabind originea
muschiului deltoid sau nu vizau treimea anterioara a acromionului, responsabila de aparitia sindromului. In 1972, NEER a
observat ca sindromul de impingement apare in treimea anterioara a acromionului si nu in regiunile laterala si postero-laterala.
De asemenea, ligamentul coraco-acromial si articulatia acromio-clariculara pot fi implicate in sindromul de impingement.NEER
a observat si ca uzura coafei rotatorilor este maxima la nivelul tendonului supraspinos, la locul de insertie pe marea
tuberozitate. In aceasta zona, majoritatea rupturilor totale apar si de aceea acromioplastia anterioara este procedeul de electie
cu rezultate foarte bune.
CLASIFICARE

http://gusita.eu/index.php?option=com_content&id=74&Itemid=53[04.02.2016 00:36:52]

CMI Dr. Gusita Cl


mi place Pagina

387

Protocolul de recuperare in sindromul

Clasificarea leziunilor prin impingement subacromial a fost realizata de NEER(1983) pentru a imbunatati intelegerea
sindromului ,diagnosticul si tratamentul. Exista 3 stadii ale sindromului de impingement.
Stadiul I este reprezentat de edem, inflamatie si hemoragie.Exista mai putin spatiu in regiunea subacromiala pentru tendoanele
coafei rotatorilor.Bursa subacromiala este iritata, mai putin complianta si creste frictiunea in spatiul subacromial.Acest stadiu
apare de obicei la atletii tineri ,sub 25ani.Modificarile sunt complet reversibile si raspund bine la repaus si la evitarea miscarilor
iritative .Nu exista modificari radiologice la nivelul osului sau tesuturilor moi din jurul articulatiei umarului.
Stadiul II este reprezentat de fibroza si tendinita ,modificari care devin cronice si sunt secundare episoadelor repetate de
impingement. Stadiul II apare la indivizi activi mai in varsta, intre 25-40 ani. Bursa nu este numai iritata, ci devine mai groasa si
fibroasa, cu scaderea compliantei. Exista iritatie, fibroza si posibila disocierea fibrelor in coafa rotatorie, la nivel superficial.
Aceste leziuni nu sunt complet reversibile si lasa sechele. Si in acest stadiu nu exista modificari radiologice evidente in
majoritatea cazurilor. Uneori pot apare scleroza, formarea de mici excrescente la nivelul marii tuberozitati. Repausul si
tratamentul conservator nu sunt atat de eficiente in acest stadiu. Studii recente (ELLMAN 1988) indica faptul ca bursectomia si
acromioplastia artroscopica pot fi folositoare in tratamentul acestor leziuni.
Stadiul III este caracterizat de formarea de osteofite, excrescente si rupturi la nivelul tendoanelor coafei rotatorilor. Acest stadiu
apare frecvent dupa 40 ani. Rupturile pot fi partiale sau pe toata grosimea, extinzandu-se in articulatia gleno-humerala.
Rupturile partiale sunt de obicei superficiale.
Modificarile osoase sunt reprezentate de excrescente ale marii tuberozitati, ca si de osteofite anterioare de tractiune la nivelul
ligamentului coraco-acromial. Aceste modificari sunt precoce. Ulterior, apar osteofite pe suprafata inferioara a articulatiei
acromioclaviculare (pe fetele acromiala si claviculara), ca si pe suprafata inferioara a acromionului anterior. Tratamentul
chirurgical este de obicei necesar si include decompresia prin acromioplastie anterioara cu repararea coafei rotatorilor, daca
este cazul.
Pacientii tineri prezinta leziuni de stadiul I si II(BIGLIANI 1987), iar cei varstnici leziuni de stadiul III. Oricum, varsta pacientului
nu se coreleaza intotdeauna cu stadiul impingementului. De exemplu, un pacient de 45 ani, cu un singur episod de durere
secundara impingementului poate avea o leziune de stadiul I. De asemenea, o leziune de stadiul II poate aparea la un pacient
sub 25 ani daca exista episoade repetate de impingement. In trecut au existat confuzii deoarece se credea ca varsta si stadiul
impingementului trebuie sa corespunda. Limitele de varsta in cazul sindromului de impingement sunt arbitrare.
JOBE (1983) a clasificat sindromul de impingement la atleti in 4stadii.Stadiul I cuprinde tendinita, de obicei de supraspinos si de
cap lung al bicepsului, cu edem si inflamatie.Depozitele hemoragice de fibrina apar in faza tardiva. Stadiul II se caracterizeaza
prin disocierea fibrelor in tendon ,cu cicatrici si tesut de granulatie ,care nu are functie mecanica de forta si functioneaza ca o
gaura in tendon. Acest lucru creeaza un stress la marginea tesutului de granulatie, predispunand la leziuni ulterioare. Stadiul III
si IV sunt caracterizate de rupturi ale coafei rotatorilor sub 1cm sau peste 1cm.
Virschl (1983) a clasificat tendinita umarului in 3 faze progresive: faza I-inflamatie, faza II-modificari angiofibroblastice, faza IIImodificari angiofibroblastice si ruptura.
TRATAMENT CHIRUGICAL
Indicatiile generale pentru tratamentul chirurgical al sindromului de impingement includ:
- esecul tratamentului non-operator cu durata de 6 luni
- certitudinea unei leziuni complete simpotmatice a coafei rotatorilor
- durere de intensitate mare, suficienta pt a compensa riscurile operatorii
Procedeul chirurgical utilizat consta in acromioplastie anterioara, ceea ce va decomprima arcul subacromial, creeand mai mult
spatiu pentru tendoanele coafei rotatorilor.
Acromioplastia anterioara, remodelarea chirurgicala a marginii anterioare a acromionului si excizia osteofitilor protruzivi la
nivelul coafei, poate fi realizata artroscopic sau pe cale deschisa.
Indicatiile generale pentru acromioplastia anterioara sunt un sindrom de impingement subacromial ce include un acromion tip III
Bigliani si o leziune partiala a coafei, care poate fi debridata stimuland astfel vindecarea tendoanelor.
Contraindicatiile abordului artroscopic in cazul unui sindrom de impingement includ durerea de umar care nu este secundara
impingementului mecanic si impingementul secundar altor cauze ( instabilitate de umar, disfunctie scapulara, leziuni
nervoase).

http://gusita.eu/index.php?option=com_content&id=74&Itemid=53[04.02.2016 00:36:52]

Protocolul de recuperare in sindromul

PROTOCOLUL DE RECUPERARE DUPA DECOMPRESIA


SUBACROMIALA ARTROSCOPICA-COAFA ROTATORIE INTACTA
FAZA I. (saptamanile 0 4 )
Restrictiile postoperatorii din faza 1 sunt urmatoarele :
1. In ceea ce priveste mobilizarile articulare sunt permise: 140 grade de anteflexie, 40 grade de rotatie externa si 60 grade de
abductie.
2. Exercitiile incep cu bratul lipit de corp si progreseaza la 45 grade de abductie, pana la 90 grade maximum. Abductia se
mareste progresiv, lent, depinzand de nivelul de confort dureros al pacientului.
3. Nu se va combina abductia cu rotatia pana la 6 saptamani postoperator, deoarece aceasta miscare combinata recreeaza
manevra de impingement.
4. Nu se vor face exercitii cu rezistenta progresiva pana la 4 saptamani postoperator.
5. Nu se va face abductia in diagonala pana la 8 saptamani postoperator daca se practica rezectia claviculei distale.
IMOBILIZAREA
Mobilizarea precoce este deosebit de importanta.Imobilizarea in orteza pentru confortul pacientului se va face doar pe
parcursul primelor 2 saptamani postoperator, iar orteza va fi indepartata dupa aceasta perioada. Orteza poate fi purtata in
continuare doar pe timpul noptii, pentru confortul pacientului.
CONTROLUL FENOMENELOR DUREROASE
Reducerea durerii si a discomfortului pacientului sunt obiective esentiale pentru recuperare .Medicamentele utilizate sunt AINS
timp de 10 14 zile postoperator. Dintre metodele de recuperare antialgice utilizate amintim : gheata, ultrasunet si curenti de
joasa frecventa. Caldura umeda este folosita inaintea terapiei fizicale, iar crioterapia dupa aceasta.
MOBILIZAREA UMARULUI
Scopurile tratamentului sunt obtinerea unor grade de mobilitate de : 140 grade de anteflexie, 40 grade de rotatie externa, 60
grade de abductie.
Exercitiile de kinetoterapie sunt :
1. Exercitii pendulare tip CODMAN pentru mobilizarea precoce.
2. Exercitii de mobilizare pasiva pentru flexie anterioara, rotatie externa si abductie.
3. Exercitii de stretching capsular anterior, posterior si inferior, cu ajutorul bratului controlateral (intinderi musculare lente,
progresive).
4. Exercitii de mobilizare activ asistata pe flexie umar, extensie, rotatie interna si externa.
5. Exercitii de mobilizare activa, pe masura imbunatatirii confortului pacientului.
MOBILIZAREA COTULUI
Se fac exercitii pasive care progreseaza cu exercitii active, in limita tolerantei pacientului in intervalul 0 130 grade de flexie,
cu prono-supinatie.
TONIFIEREA MUSCULARA
Se urmareste tonifierea musculara de prehensiune a complexului membrului superior.
FAZA a II -a. ( saptamanile 4 8 )
Criteriile de progresie in faza 2 sunt urmatoarele : durere minima, o mobilitate aproape completa , o forta musculara la nivelul
umarului acceptabila ( 4 5 ).
Restrictiile de mobilizare progreseaza la 160 grade de anteflexie si 45 grade de rotatie interna (nivelul vertebral L1 ).
Imobilizareanu mai este necesara in aceasta faza.

CONTROLUL FENOMENELOR DUREROASE


Se vor administra AINS la pacientii cu discomfort prelungit si se vor continua metodele fizioterapeutice de tipul ghetii,

http://gusita.eu/index.php?option=com_content&id=74&Itemid=53[04.02.2016 00:36:52]

Protocolul de recuperare in sindromul


ultrasunetului si curentilor de joasa frecventa antialgici.
Injectarea subacromiala de lidocaina sau agenti steroizi este indicata la pacientii cu simptome acute inflamatorii care nu
raspund la tratamentul cu AINS.
MOBILIZAREA ARTICULARA
Scopurile mobilizarilor articulare in faza a 2-a sunt obtinerea : 160 grade de anteflexie, 60 grade de rotatie externa, 80 grade
de abductie si 45 grade de rotatie interna (nivelul vertebral L1 ). Exercitiile practicate in aceasta perioada sunt :
1. Exercitii active de crestere a mobilitatii pe toate directiile de miscare.
2. Exercitii de stretching pasiv, lent, prelungit, la unghiul maxim de miscare , pentru cresterea flexibilitatii umarului.
3. Mobilizari articulare in cazul restrictiilor capsulare, mai ales pentru capsula posterioara.
TONIFIEREA MUSCULARA
Se incepe tonifierea musculaturii coafei rotatorilor, cu o frecventa de 3 ori pe saptamana, pentru a evita aparitia tendinitei
coafei rotatorilor.
Se initiaza exercitiile de tonifiere izometrica in lant kinetic inchis pentru rotatie interna, externa si abductie.
Apoi se trece la tonifierea in lant kinetic deschis in urmatoarele conditii:
1. Exercitiile vor fi realizate cu cotul flectat la 90 grade.
2. Pozitia de start va fi cu umarul in pozitie neutra, cu flexie anterioara, abductie si rotatie externa ( bratul asezat confortabil
langa toracele pacientului).
3. Exercitiile vor fi realizate pe un arc de mobilizare de 45 grade in cele 5 planuri de miscare.
4. Rezistenta la miscare va fi crescuta progresiv, in limita tolerantei la durere a pacientului.
5. Exercitiile cu benzile elastice (Thera Band) permit o tonifiere mixta,concentrica si excentrica la nivelul muschilor umarului,
fiind o forma de exercitiu izotonic (caracterizat prin viteza variabila si rezistenta fixa ).
Aceste exercitii se vor face pe urmatoarele directii de miscare: rotatie interna si externa, abductie, flexie anterioara si extensie.
Se incepe si tonifierea stabilizatorilor scapulari, prin exercitii in lant kinetic inchis:retractie scapulara pentru romboizi si trapezul
mediu, protractie scapulara pentru dintatul anterior si depresie scapulara pentru latissimus dorsi, trapez si dintat anterior .
Ulterior ,se trece la exercitii de tonifiere a stabilizatorilor scapulari in lant kinetic deschis.
Nu se vor face mai mult de 15 repetitii pentru fiecare set de exercitii si nu mai mult de 3 seturi de repetitii ,ci se va creste
rezistenta exercitiului.
FAZA a III- a (saptamanile 8 12)
Criteriile de progresie in faza a 3-a sunt urmatoarele : o mobilitate articulara completa nedureroasa, absenta durerii, tonusul
muscular la nivelul umarului de minim 50% din articulatia controlaterala si absenta semnelor de impingement la examenul
clinic, care denota o articulatie stabila.Scopurile tratamentului de recuperare in aceasta faza sunt : inbunatatirea tonusului,
fortei si endurantei umarului, a controlului neuro- muscular si proprioceptiv si pregatirea pentru intoarcerea gradata la
activitatile functionale.
MOBILITATEA ARTICULARA
In aceasta perioada trebuie atinsa o mobilitate articulara identica cu umarul sanatos, folosindu-ne de exercitii de crestere a
mobilitatii de tip activ si pasiv.
TONIFIEREA MUSCULARA
Exercitiile de tonifiere a musculaturii coafei rotatorilor si stabilizatorilor scapulari continua, in limita tolerantei pacientului. Se
fac 3 seturi de exercitii, cu 8 15 repetitii pentru fiecare exercitiu, continuand tonifierea doar de 3 ori pe saptamana, pentru a
evita aparitia tendinitei coafei rotatorilor datorita suprasolicitarii.
Exercitiile de tonifiere functionala se incep cu tehnicile pliometrice ( exercitii de aruncare cu ajutorul mingilor). In cazul
pacientilor cu rezectie concomitenta la nivel clavicular distal, se pot incepe exercitiile de abductie pe diagonala trunchiului, mai
intai pasiv, apoi si activ, atunci cand durerea la nivelul articulatiei acromio-claviculare este minima.
FAZA a IV- a (saptamanile 12 16)
Criteriile de progresie in faza a 4-a sunt : o mobilitate articulara completa, nedureroasa, absenta durerii, un tonus muscular la

http://gusita.eu/index.php?option=com_content&id=74&Itemid=53[04.02.2016 00:36:52]

Protocolul de recuperare in sindromul


nivelul umarului normal si o examinare clinica satisfacatoare.
Scopurile recuperarii in aceasta faza sunt : intoarcerea progresiva la activitati nerestrictionate si stabilirea unui program de
recuperare la domiciliu, care pune accent pe tonifiere si mobilizare articulara.
Imbunatatirea maxima in aceste cazuri este asteptata la 4- 6 luni dupa acromioplastie si 6 12 luni dupa acromioplastie
combinata cu rezectie distala de clavicula.
Semnele de alarma in aceste cazuri sunt : pierderea mobilitatii articulare in special pentru rotatie interna, absenta progresiei
tonifierii mai ales pentru abductie si prezenta durerii, mai ales a celei nocturne.
In concluzie, succesul tratamentului chirurgical este determinat de alegerea corecta a tehnicii operatorii si de abilitatile
chirurgului, dar si de initierea precoce a unui program de recuperare specific, care se axeaza pe controlul fenomenelor
dureroase, pe imbunatatirea mobilitatii articulatiei umarului si pe tonifierea musculaturii periarticulare scapulo-humerale.
BIBLIOGRAFIE
1.Bigliani LU,Morrison DS, April EW:The morphology of the acromion and its relationship with rotator cuff tears:Orthopaedic
Transactions 10:216,1986.
2.Ellman H: Arhroscopic subacromial decompression: Arhtroscopic Surgery, Mc Graw-Hill, New York,1988.
3.Frieman BG, Albert TJ, Fenlin JM: Rotator cuff disease: a review of diagnosis,pathophysiology and current trends in
tretment.Arch Phys Med Rehabil 75:604-609,1994.
4.Jobe CM:Posterior superior glenoid impingement:expanded spectrum.Arthroscopy 11:530-537,1995.
5.Kibler WB, Livingston B, Chandler TJ: Shoulder rehabilitation: clinical application,evaluation and rehabilitation
protocols.Instruct Course Lect 46:43-51,1997.
6.Neer CS: Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: J Bone Joint Surg Am 54:4150,1972.
7.Neer CS: Impingement lesions. Clinical Orthopaedics 173:70-77,1983.
ADRESA DE MAIL: lojoga @ upcmail. ro

Copyright Dr.Gusita 2013

http://gusita.eu/index.php?option=com_content&id=74&Itemid=53[04.02.2016 00:36:52]