CERERE DE INTENIE

Ctre

CASA DE ASIGURRI DE SNTATE CLUJ

Subsemnatul/Subsemnata

..,

legitimat cu BI/CI seria. nr................... reprezentant legal al furnizorului de

servicii medicale in asistenta medicala primara ... cu
sediul

social

localitatea....

str.

................................

nr. ............., i punct / puncte de lucru n localitatea ...................................

str. ................................ nr. ............, cod fiscal.....................,
prin prezenta solicit prelungirea valabilitii Contractului de furnizare de
servicii medicale in asistenta medicala primara nr. ......../2014 pentru
perioada 01.01.2016 31.03.2016.
M angajez s depun toate documentele menionate n anex 1 pn la
termenul limit de 25.01.2016, orele 14,00.
Am luat cunotin de faptul c, n condiiile n care, documentele de
eligibilitate ale furnizorului pe care il reprezint, ce se depun pn la aceast dat
vor fi incomplete sau nu vor respecta condiiile de valabilitate i continuitate,
pentru a putea susine continuarea raporturilor contractuale cu C.A.S. Cluj pe
trimestrul I 2016, contractul menionat mai sus va nceta de drept cu data de
01.01.2016.

Data:
Semntura si stampila
reprezentantului legal