MENINGITE

ENCEFALITE
(continuare)
Conf. Dr. Victoria Aram

1) MENINGITE VIRALE =
SEROASE = LIMFOCITARE BENIGNE

Cnd etiologia viral nu este dovedit =

Mg limfocitar acut
50 - 60% din totalul meningitelor
Afecteaz mai ales copii / tinerii / adultul tnr

CARACTERE CLINICE GENERALE (1):

Incubaie : zile spt (urlian)
Perioad prodromal = invazie = 3 - 7 zile:
sindrom pseudogripal
febr

CARACTERE CLINICE GENERALE (2):

Perioada de stare:
nou croet febril : febr difazic !!!
s. meningeean discret / moderat
s. infecios important
s. de HT i-c discret
s. encefalitic absent (excepie: HSV1)
stare general relativ bun

CARACTERE CLINICE GENERALE (3):

Evoluie autolimitant = vindecare spontan
n 3 - 4 spt (excepie: HSV 1)

De obicei: fr complicaii / fr sechele

neurologice

Modificri LCR:

pleiocitoz limfocitar
Normoglicorahie
hiperalbuminorahie discret (100-150 mg%)
la debut (24 - 48 h): pot predomina PMN

 Meningite cu Enterovirusuri :

sezon cald
copii / tineri
sporadic / focare epid
ECHO: exantem
Coxsackie: mialgii
virusul poate fi izolat din LCR, scaun, ex. faringian
dg serologic: dificil (multe serotipuri) / tardiv
PCR din LCR !!!

 Meningita Urlian:

sezon rece
context clinico-epidemiologic
sindrom clinic meningean n 25% din cazuri
modificri LCR n 80 - 90% din cazuri
uneori: hipoglicorahie
sechele: surditate

 Meningoencefalita HSV 1 (1)

Menigoencefalit pseodotumoral lob T, form
necrotico- hemoragic
mortalitate peste 70%
sechele neurologice 50%
primoinfecie (tineri); reactivare (vrstnici)

Meningoencefalita HSV 1 (2)

Clinic:

sindrom meningean
sindrom infecios
sindrom encefalitic: lob T
convulsii
halucinaii auditive / olfactive / gustative
tulburri de comportament
afazie
com
hemiplegie
herpes cutaneomucos n 20% din cazuri

Meningoencefalita HSV 1 (3)

LCR :
clar sau hemoragic
hipertensiv
pleiocioz moderat, limfocitar
proteinorahie moderat crescut
secreie intratecal de Ac
IgG anti HSV ser / LCR = 20 !!!
titru mare de IF alfa n LCR !!!
PCR ADN - HSV !!!!

Meningoencefalita HSV 1 (4)

EEG: aspect pseudoritmic n derivaii T bilat
CT: zone hipodense bitemporale
RMN: dg precoce !!!

Meningita HSV 2
Meningita limfocitar benign recurent, fr encefalit

 Coriomeningita limfocitar = v. Armstrong (1):

Epidemiologie:
zoonoz / boal profes
rezervor natural = roztoare:
oarece de cas !!
rar: oareci de laborator
oarecii: infecie cronic = elimin virus prin urin
mediu rural
sezon rece
cale:

- aerogen (aerosoli)
- rar: digestiv
- NU interuman

Coriomeningita limfocitar = v. Armstrong (2):

Clinic:
- incub 7-14 zile
- mialgii importante
- evoluie clinic i LCR prelungit (3 - 6 spt)
LCR:
- pleiocitoz important limfocitar (2000/mmc) # mg bacter
- uneori, % mare PMN # meningita bacterian
- proteinorahie mult crescut (peste 1 g / l)
- uneori: scderea discret a glicorahiei
Dg etiologic: serologic

TRATAMENT MENINGITE VIRALE = URGEN !!!

1. Spitalizare + izolare + supraveghere continu
2. Igienodietetic: repaus la pat + diet + hidratare
3. Simptomatic:

antiemetice
antitermice
anticonvulsivante
sedative

4. Tratament patogenic:
Tratament antiinflamator:
- AINS n formele medii / uoare
- Cortico max 7 zile:
- n formele severe cu:
- HT i-c mare
- pleiocitoz
- proteinorahie imp
- iniial iv: HHC sau Dexa
- apoi: po: prednison

 Tratament depletiv cerebral:

- Diuretic osmotic: Manitol 20% (0,5 mg / kg / zi)
- Diuretic de ans: Furosemid
- Glucoz hiperton (20%)

5. Tratament etiologic: numai pentru :

- HSV: Acyclovir iv 10 mg / kg / 8 h x 10-14 zile
- primoinfecia HIV: antiretrovirale
6. Dispensarizare + control timp de 1 an

MENINGITE BACTERIENE =
PURULENTE
Mai puin frecvente dect cele virale
30-35% din totalul meningitelor

Meningite bacteriene (purulente)

Caractere clinice generale:

incubaie scurt: cteva zile

debut brutal (ore), NU pseudogripal

s. infecios important: febr + mialgii importante

s. meningeean intens cef de lemn

s. encefalitic frecvent: debut cu com febril / convulsii !!!

stare general profund alterat

fr AB: evoluie sever / letal (90%) / complicaii / sechele neuro

cu AB: evoluie favorabil: mortalitate (5-10%)

Meningite bacteriene - LCR (1)

pleiocitoz important
predominena PMN
Hipoglicorahie
hiperproteinorahie

Meningite bacteriene - LCR (2):

uneori, la debut exist un % de MN
AB: scade % de PMN ; crete % de MN
glicorahia se normalizeaz dup 24 - 48 h de trat AB corect
proteinorahia rmne crescut 3 spt de la debut (pn la 2-3 luni)
pe frotiu se vd bacterii n 50 90 % (fr AB)
culturile se pozitiveaz n 70-85% (fr AB)

Meningite bacteriene - TRATAMENT

Tratament igieno-dietetic + simptomatic + patogenic similar cu

M. virale

Corticoterapia: controversat:
avantaj: reduce mortalitatea / sechelele neuro
dezavantaj:
scade inflamaia meninge
scade penetrarea AB n LCR

acceptat:
copil: Meningita cu Hib, 2-4 zile
adult: meningite pneumo severe cu risc vital

 Principii tratament etiologic (1):

urgen major imediat dup recoltarea LCR !!!
Etapa 1: AB de prim intenie (empiric):
ales pe criterii de probabilitate = bacteria presupus
vrst
teren
patologii asociate
elemente clinice
LCR: aspect / celule / examen direct
sensibilitatea la AB a bacteriei presupuse
Etapa 2: ajustarea AB-terapiei dup:
- antibiogram
- evoluie clinic
- evoluia LCR

 Principii tratament etiologic (2):

Antibiotice:
Bactericide
Care patrund in LCR

Parenteral: iv bolus / PEV continu

NU intrarahidian (toxic, AB introdus lombar nu urc)
Doze mari

 Principii tratament etiologic (3):

AB care traverseaz bariera hematoencefalic
AB care ptrund prin meninge integru:
Cloramfenicol
Sulfamide / Cotrimoxazol
Rifampicina / HIN
Metronidazol
Ceftriaxon

 AB care ptrund prin meninge inflamat: Doze mari !!!

Penicilina
Ampicilina
Ciprofloxacina
Meropenem
Glicopeptide

 AB care ptrund greu prin meninge inflamat: NU !

Aminoglicozide
Macrolide
Oxacilina
CS 2-3

AB care nu ptrund prin meninge: NU !!

Cicline
Polimixine

MENINGITA MENINGOCOCIC
La orice vrst, mai ales copii mari / adolesceni
Sporadic / mici focare n colectiviti
Sursa:
purttorul asimptomatic nazo-faringian
bolnavul

Calea: aerogen
Deficit de complement Mg meningo recidivant

 Meningita meningococic - Patogenie:

portaj asimptomatic / rinofaringit
bacteriemie:
tranzitorie fr consecine
embolizare : meninge, encefal, piele, artic, SR
meningococcemie ac fulminant = purpura
fulminans + oc

 Meningita meningococic - Particulariti clinice

debut brusc
exantem peteial la extremiti (embolii cutanate)
artrite / artralgii
herpes perionazal extins

 Purpura fulminans = Sindrom Waterhouse Friederichsen

purpur necrotic extensiv
oc endotoxinic cu CIVD
hemocultur pozitiv cu meningococ
+ meningit
evoluie f. sever
copii mici

 Meningita meningococic - Dg etiologic:

frotiu:
diplococ gram neg (rou)
boabe de cafea (reniform)
intra / extracelular
medii mbogite cu snge Muler Hinton
CIE / aglutinare latex

Evoluie favorabil sub tratament corect

(purpura fulminans - mort 10 -15%)

 Meningita meningococic - trat etiologic (1):

meningococul este sensibil la BetaL dei au nceput s
apar tulpini R
Frana: 1996 = 18 % tulpini cu sens diminuata la peni.
Romnia:
Ceftriaxon, Cefotaxim
Peni G 8 12 MU / zi, 4-6 prize x 7-10 zile
Alternative: Cloramfenicol, Rifa, CTX

Meningita meningococic - trat etiologic (2):

- Frana:
Prim alegere:
- forme medii: Amoxi 200 mg /kg /zi n 4-6 prize
- forme severe / copil mic: ceftriaxon 50mg/kg/zi
- durata tratament: 7 zile
Sterilizarea portajului nazo-faringian (nu BetaL):
- Rifa 600 mg x 2 / zi x 2 zile
- Spiramicin 3 MU x 2 /zi x 5 zile

MENINGITA PNEUMOCOCIC
Adult / btrn
Teren: splectomizai, alcoolici, cirotici, diabetici, APP de
TCC sau intervenii neurochirurgicale de baz de craniu
(cale nazal), otite cr, infecie HIV, mielom
Sursa:
purttor sntos
bolnavul cu infecii pneumococice variate

Cale:
rar: respiratorie / bacteriemie
des: contiguitate: otite / sinuzite / fracturi deschise

Meningita pneumococic particulariti clinice

F. severe: secreie masiv de fibrin: septuri / cloazonri /
hidrocefalie / abcese
Sindrom meningean important
Sindrom encefalitic: deseori com la debut !!!
Des: semne neurologice de focar
Evoluie clinic:

lent favorabil
Complicaii
Mortalitate 30%
sechele

Deseori recidivante
Formele otogene: deseori, abcese cerebrale de
vecintate

 Form particular: cultur pur de pneumococi:

Reactivitate inflamatorie local redus (btrni)

Tablou clinic f. zgomotos

LCR
clar
Pandy ++
albumine puin crescute
glicorahie mult sczut
puzderie de pneumococi n LCR

 Meningita pneumococic - Tratament etiologic:

40 % tulpini pn din LCR = sens sczut / rezistente la AB
Romnia:
NU monoterapie cu PENI
Prim alegere:
Ceftriaxon:
Adult: 4g/zi (2g la 12h)
Copil: 50-70 mg/kg/zi (<1g/zi)

Asocieri de 2 AB, n doze / durat > Mg. mg.

Peni G: 16-20 MU/zi (200-300.000 UI/kg/zi), n 4-6 prize
Cloramfenicol: 4g / zi (100 mg / kg / zi)
Rifampicin: 10 mg / kg / zi
CTX
- Durata

tratament: 10 zile

 Europa de Vest:
- pneumococi Peni-S: Amoxicilin iv 200mg/kg/zi : 4 prize
- factori de risc pt Peni-R: Ceftriaxon + Vancomicin iv 4-60 mg/kg/zi
-Spitalizri anterioare
-BetaL n lunile precedente
-Imunodepresia
- fr factori de risc pt rez la Peni: Ceftriaxon
Profilaxie: vaccinul: putere protectiv contra Mg.pn =
controversat

MENINGITA CU H.Influenzae (1)

Hib capsulat
sugar / copil mic (<5 ani) nevaccinat
hematogen / contiguitate de la otit
evoluie mai lent / mascat de otit
evoluie favorabil sub tratament
sechel: surditate

MENINGITA CU H.Influenzae (2)

Trat etiologic:
30-50% tulpini rezistente la Ampi i Cloro
de elecie: ceftriaxon, 10-14 zile + cortico 3-4 zile
Profilaxie primar: vaccinare sugari
Profilaxie secundar (toi contacii): Rifa, 4 zile

MENINGITA CU BGN
Primitive, la vrstnici: pdi digestiv, urinar (E.coli)
Secundare: postraumatice / iatrogene / multirezistente
Tablou clinic neltor la vrstnici:
febra
s. menigean redus

Evoluie sever: mort. 50%

Septicemie / oc endotoxinic
Trat:
forma primitiv cu E. Coli: CS 3
forma secundar: asocieri
durata tratament: 3 6 sptmni

MENINGITA STAFILOCOCIC

Iatrogene nsmnare direct: PL / neurochirurgie / unt LCR

Hematogene: endocardite / septicemii / stafilococie

Evoluie f. sever

Tratament: asocieri de AB dup antibiogram:

Rifa
CS 3
Cipro
CTX
Vanco
Fosfo
+ extragerea materialului protetic

MENINGITA CU LISTERIA (1)

Rezervor animal
Cale digestiv (lactate, carne, pete insuficient
preparate termic)
Majoritatea cazurilor: infecii inaparente clinic
nsmnarea meningelui = hematogen

MENINGITA CU LISTERIA (2)

Forme neuromeningee = rare / la ID / varstnici / nn
1.

Forme meningeeane pure cu 3 aspecte diferite:

meningita purulenta: celularitate mixta (50% PMN i 50%MN)

meningita LCR clar, pseudoviral: predom limfocitar
meningita subacuta cu LCR clar, pseudotuberculoasa.
hiperalbuminorahie !!!
hipoglicorahie !!!

2.

Meningoencefalite

2.

Rombencefalita: paraliziile de nervi cranieni, deficit motor

(hemiplegie) i tulburari senzitive contralaterale (sindrom altern).

MENINGITA CU LISTERIA (3)

Dg:

Evid LM n snge / LCR = dificil: frotiu / culturi pe

medii selective
Serologic: imp. redus

Tratament:
Amoxicilin + CTX / Genta, 2-3 spt
NU CS !!!

MENINGITA CU LEPTOSPIRE (1)

Antropo - Zoonoz
Rezervor: roztoare, porc, bovine, cine: infecie renal
cronic
Profesional: contact cu animale / ap stagnant / pmnt
umed
Vara: baie n lacuri contaminat cu urina animal bolnav
Pdi: cutanat (tegument integru / lezat)

MENINGITA CU LEPTOSPIRE (2)

Meningita izolat sau + afectare renal + hepatic

frecvent
s. meningeean moderat
LCR clar / opal
Pleiocitoz (100-2000)
predom limfocitar sau pestri: PMN+ MN
Normo / Hipoglicorahie
Hiperalbuminorahie

Dg. serologic (se cultiv greu)

Tratament: Penicilin G / Ampi doze mari

MENINGITE BACTERIENE DECAPITATE

scderea / dispariia bacteriilor viabile din LCR
scderea nr. celule nucleate
scderea % PMN + creterea % MN din LCR
dificulti de dg # cu meningita viral
hipoglicorahia - valoare mare diagnostic !!!!
pH acid
contraimunelectroforeza / aglutinare latex

MENINGITA TBC (1)

APP:
AHC de TBC
nivel socio-economic redus
subnutrit
tarat / ID
Cale hematogen : primoinfecie / reactivare
Leziuni SNC:
inflamaie granulomatoas meninge bazilar
arterit cerebral
tulburri de cinetic LCR: hidrocefalie
tuberculom

MENINGITA TBC (2)

Arahnoidit spinal: tablou de compresiune medular:
clinic: glob vezical / paraparez
LCR
absena creterii presiunii LCR la compresia
jugulare/abdomen
disociaie albumino-citologic n aval de
obstacol:
crete albuminorahia
celularitate normal

 Meningita TBC - Particulariti clinice:

incubaie lung
evoluie subacut
Debut progresiv - per. prodromal lung: cteva spt:
impreg BK + subfebr + cefalee

per. stare:

s. meningeean intens ceaf de lemn

s. encefalitic - com
paralizii de NC - OM
semne neurologice de focalizare:
tuberculom
AVC febril: hemiplegie masiv

glob vezical

MENINGITA TBC (3)

fr trat. evoluie rapid fatal: com, deces

trat: mort 20%, sechele

prognosticul depinde de:

precocitatea trat
vrst
coma

sechele neurologice frecvente:

hemiplegie / paraplegie
paralizii OM
comiialitate
retard psihomotor
tulburri de comportament

leziuni Rx pulmonare sugestive : miliaria

FO: tuberculi coroidieni

 Meninigita TBC- LCR

clar / opal / xantocrom
vl
albuminorahie imp: 3-5 g/l
hipoglicorahie
hipoCl
pH acid
la debut aspectul LCR este similar meningitelor virale

 Meningita TBC - Dg. etiol tardiv:

frotiu rareori +
culturile se pozitiveaz trziu (3 spt)
PCR ADN-BK
Meningita TBC - Tratament:
- 4 anti TBC, 9-12 luni:
- HIN 5 + RIFA 10 + ETB 20 + PIRZ 30
- minimum 2 luni: 7/7
- apoi: 2/7
- corticoterapie

MENINGITA criptococozic (1)

SIDA
CD 4 < 100
debut insidios : febr, cefalee
s. meningean frust (50% din cazuri)
sindrom encefalitic
afectare de NC

MENINGITA criptococozic (2)

LCR:
clar
celularitate sczut predom limfocitar
hipoglicorahie / hiperproteinorahie
criptococ pe frotiu -Tu de China
pozitivare culturi
ag solubile n ser / LCR / urin

MENINGITA criptococozic (3)

Trat:
iniial : Amfotericina B + 5 Fluorocitozin
15 zile
apoi: Fluconazol 400 mg/zi 4-6 spt
apoi trat de ntreinere: 200 mg / zi