PNEUMONII COMUNITARE

Conf. Dr. Victoria Aram

1. PNEUMONII COMUNITARE (PAC)

Pneumonii achiziionate la domiciliu / n afara spitalului
Ag. etiologic rmne necunoscut > 50% din cazuri:
antibioticoterapie prealabil
investigaii insuficiente
microorganism greu cultivabil

S. pneumoniae ag. etiologic cel mai frecvent

S. pneumoniae i Legionella pn :
pneumonii severe cu mortalitate mare

Tineri Mycoplasma pn
Vrstnici Stafilococ auriu, Enterobacterii
Pneumonia de aspiraie anaerobi

PNEUMONIILE COMUNITARE (PC)

problem major de sntate public
Morbiditate si mortalitate importanta
- Vrste extreme (copii si varstnici)
- Prima cauza de deces prin infectii

USA - Incident:
-

Populatia generala: 1 - 12 caz / 1000 / an

Dup 65 ani: 25 - 44 / 1000 / 1an
5+6 milioane cayuri / an
25% tratate ambulator
1 milion spitalizri / an

USA - Cost: 8 bilioane dolari / an

File TM. JAMA, 2005

Pneumonii comunitare
Clasificare clinico-radiologica clasica:
tipice
atipice
Clasificare dupa aspectul radiologic:
Lobara
Bronhopneumonica
Interstitiale
Clasificare dupa gravitate:
Usoare
Medii
Severe

Simptomatologie
deseori nespecific

Febra, frisoane
Durere toracica poate lipsi
Tusea poate lipsi
cefalee, greata, varsaturi, dureri
abdominale, mialgii, artralgii

Examenul clinic
Febra / hipotermie - prognostic grav
20% afebrili

Sdr. de condensare: 20% din cazuri

Uneori ex. normal
Util in apreciere severitatii (FR, AV, TA, stare
constienta)
Suspiciune clinice de pneumonie = radiografie toracica

Diagnosticul radiologic
Standardul de aur in dg: infiltrate pulm noi
Sistematizata: lobara/multilobara/segmentara
Afectare interstitiala difuza
Precizeaza eventualele complicatii: abcedare, pleurezie
parapneumonica
Specificitate redusa- aspecte similare in: tuberculoza,
neoplazii, infarct pulmonar, vasculite, BOOP, etc.

Uneori infiltratele pulmonare sunt mascate la

pacientii deshidrati si apar dupa rehidratare
corecta

DIAGNOSTIC
Rg. pulm. (fa i profil):
Examen cheie
Nu permite identificarea agentului etiologic
Permite diferenierea formelor de pneumonie:
Pneumonia alveolar (frecvent lobar): opacitate omogen
frecvent limitat de un contur anatomic (scizur) cu
bronhogram aeric
Pneumonia interstiial: reticulaie n fagure de miere i/sau
micronoduli diseminai, cu dispoziie hiliofrenic
Bronhopneumonia: noduli diseminai, 10-15 mm diam.,
neomogeni, prost delimitai, uneori conflueni, predominent
perihilar, cu tendinta la abcedare
Pneumonie mixt = alveolointerstitial

 Tomodensitometrie
Util atunci cnd interpretarea radiologic este dificil

Diagnostic diferenial
Embolie pulmonar
Insuficien cardiac
Proces neoplazic

Pneumonie alveolo-inerstitiala

Bronhopneumonie cu imagini de Pneumatocele lob sup stg - stafilococ

Rezoluie Rx lent
COMPLETA:

50% la 2 saptamani
67% la 4 saptamani
75% la 6 saptamani
80% la 8 saptamani
FACTORI DE RISC:
varsta inaintata
afectare multilobara vs unilobara
severitatea bolii
agentul patogen
Mittl et al AJRCCM 1994; 149 : 630-635

Diagnosticul bacteriologic
Nu de rutina
Necesar in:
pneumonii severe ce necesita spitalizare
Absenta raspunsului la ATB initiala
Multiple tratamente antibiotice anterioare (colonizare)

Sensibilitate redusa : negativ in cca 50% cazuri

Cele mai frecvente etiologii fara germene identificat: pneumococi si anaerobi

Specificitate mica: contaminare cu flora orofaring

Creste prin izolarea din hemoculturi sau lichid pleural

Rezultat in 48h

 Diagnostic microbiologic direct:

Examen citobacteriologic al sputei

- Recoltare corecta:
- dimineaa
- dupa efort tuse
- Secreii din cai resp inferioare / NU saliv

- Trierea sputelor valide pt ex baxteriologic:

PMN > 25/cmp
Celule epiteliale < 10/cmp

Frotiu Gram: bacterie dominant / unic

Frotiu Ziehl Nielsen pt. BAAR (diferentiere tuberculoza)

Cultur: flor monomorf > 107 UFC/ml concordant cu frotiul

- Ex. de sput permite identificarea la examenul direct:

Bacteria dominant
Mycobacterie sau Legionella
Anumii parazii la ID: Pneumocystis jirovecii
(ex-carinii), Toxoplasma gondii,
Cryptococcus neoformans
Tehnici invazive
Utilizate n caz de PAC la pacieni spitalizai,
pneumonii nozocomiale, pneumonii la ID
LBA, brosaj bronic

 Hemoculturi:

Valoarea dg mai mare decat ex bacteriologic al sputei

Trebuie recoltata la orice PAC febril spitalizata
Pozitive n 30% din cazuri
Factor de severitate

Diagnostic indirect:
Evidenierea antigenelor specifice:
- Din snge, urin, lichid pleural
- Examen de referin pentru Legionella serotip 1
Serologie:
- Posibil pentru Legionella, Chlamidia, Coxiella, Mycoplasma
- Are valoare doar dac titrul de Ac crete de 4 ori ntre 2
determinri succesive la interval de 15 zile
- Rezultate tardive
PCR:
- Pt. bact. atipice: M. pneumoniae, C. pneumoniae, L.
pneumophila, Bordetella pertusis

Examen de sput
Coci Gram pozitivi, diplococi
(pneumococi)

Examen de sput
Coci Gram pozitivi m grmezi
(Stafilococi)

Clasificarea clinica clasica a PC

tipica

atipica

Pneumonii tipice

Debut acut
Febra, frisoane, durere toracica
Tuse productiva (purulenta/ruginie)
Clinic: sdr. condensare
Rx: condensare lobara
Biologic: leucocitoza
Etiologii frecvente: pneumococ, H.
influenzae, Bacili G neg, stafilococ

Pneumonii atipice
tineri
Flu-like: tuse seaca, mialgii, curbatura,
rinoree, rar frisoane
Clinic: frecvent normal
Rx: afectare interstitiala difuza
Biologic: fara leucocitoza
Etiologii frecvente: M. pneumoniae,
C. pneumoniae/psitacci, virusuri

ETIOLOGIE

PNEUMONII COMUNITARE - Etiologie

S. pneumoniae

H. influenzae

Other
Anaerobes
L. pneumophilia
M. pneumoniae

Am J Resp Crit Care Med 2001, 163:1730-1754

C. pneumoniae

 Diagnostic etiologic
Elemente orientative:
Epidemie, sezon, mod de via (rural/colectivitate),
contact cu psri, animale
Circumstanele de apariie i patologia prealabil
Manifestrile extrapulmonare asociate
Semne fizice de condensare pneumonic
Existena focarelor izolate sau multiple, raluri fine
Tipul imaginii radiologice
Tabloul biologic poate orienta ctre o bacterie piogen/
virus/ bacterie cu dezvoltare intracelular

Tab. 3 PAC: Semne orientative pentru princ. etiologii

Teren

Semne evocatoare

Pneumococ

>65 ani, etilism, inf. HIV

Debut brusc, temp >400C, leucocitoz,

sd. de condensare lobar

Mycoplasme

Colectivitate

Debut progresiv, tuse rebel progresiv,

cefalee, mialgii, rash, anemie hemolitic

Legioneloza

Tabagism, etilism, ID, surs

de contaminare hidroaeric

Debut rapid, febr (>400C), tulb de

contien, pleurezie asociat, tulb
digestive, hepatocitoliz, insuf renal,
hiponatremie

Gripa

Noiuni de epidemie

Intensitatea semnelor generale i

funcionale

SARS

Caltorie n zone endemice,

contact cu un caz probabil cu
10 zile anterior debutului

Febr >380C, semne de afectare a CRI,

leucopenie, limfopenie, trombopenie,
creterea TGP, TGO, CPK, LDH, sd.
interstiial

Pneumocistoza

Infecie HIV

Tuse i dispnee progresiv, sd. interstiial

Tuberculoza

Etilism, ID (inf. HIV, cortico...),

mediu social defavorizat,
toxicomanie

Alterarea strii generale, febr,

transpiraii, tuse, expectoraie purulent,
hemoptizie

Ambulator
Fara boli asociate sau
factori de risc
S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
H. influenzae la
fumatori

Cu boli asociate sau

factori de risc
S. pneumoniae (+/-R)
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Infectii mixte
H. influenzae
Enterobacteriaceae

Spital
Sectie
S. pneumoniae
H. influenzae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Enterobacteriaceae
Anaerobi

Reanimare
S. pneumoniae
L. pneumophila
H. influenzae
Enterobacteriaceae
Stafilococ (MRSA)
M. pneumoniae
Piocianic ventilator
Acinetobacter - ventilator

FIZIOPATOLOGIE
Mecanisme de aprare:
Ci respiratorii superioare: filtrarea aerului la nivel
nazal i cornete, aparat mucociliar, secreie de Ig A
Orofaringe: saliva, turnover-ul cel. epiteliului
respirator, producerea de complement
Trahee i bronhii: tuse, reflex epiglotic, aparat
mucociliar, Ig G, M, A, lyzozim, lactoferin, inhibitor
de proteaz
Ci respiratorii inferioare: surfactant, fibronectin, Ig,
C, acizi grai liberi, citokine, macrofage alveolare,
PMN, imunitate celular

 Factori care duc la alterarea mecanismelor

de aprare:
Tulburri de contien favorizez inhalarea
Tabagismul altereaz aparatul mucociliar, activitatea
macrofagic
Alcoolismul inhib reflexul glotic, tusea, favorizeaz
colonizarea orofarigelui cu BGN, scade mobilitatea PMN,
scade chemotactismul, inhib secreia de TNF, favorizeaz
producerea de IL10 (citokin antiinflamtorie)
Infecii (H. Influenzae, M. Pneumoniae, anumite virusuri)
altereaz activitatea aparatului mucociliar, inhib funcia
macrofagelor, PMN

 Infecia HIV - afecteaz activitatea CD4, producerea de

IL2, IF gamma, Ig, funcia macrofagelor, chemotactismul,
fagocitoza, metabolismul oxidativ
Iatrogen: intubaia, sonda nazogastric
Vrsta
Diabet
Hipoxemia
Malnutriia

 Ci de penetrare a germenilor catre alveole

Aerogen:
cea mai important
propagarea de-a lungul arborelui traheobronic a bacteriilor
exogene din aerul atmosferic (virusuri, pneumococ etc)
Hematogen:
n cursul bacteriemiilor / sepsis
Stafilococul metastazeaza septic cel mai des in pulmon:
imagine Rx tipica pneumatocel

Aspirarea / inhalarea
Aspirare in tractul resp inf a bacteriilor din flora saprofit
endogen a orofaringelui (aerobi+ anaerobi)

Introducerea accidental a germenilor n pulmon:

Iatrogen: punctie pleurala, biopsie transtoracic, bronhoscopie
MRSA
BGN MDR (piocianic, acinetobacter)

Tab 2. Diagnostic diferential al PAC

Pneumonia franc lobar
(Pneumococ)

Pneumonia atipic
(M. Pneumoniae)

Teren

Deficitar

Indiferent

Debut

Brusc

Progresiv (>24 h)

Frison

DA

Rar

Temperatur

nalt (39-400C)

Medie (38-390C)

Junghi toracic

Obinuit

Rar/absent

Tuse

Productiv

Seac, chintoas

Expectoraie

Purulent , ruginie

Absent/mucoas

Herpes labial

DA

NU

Semne fizice

Sd. de condensare

Discrete (raluri bronice)

Rg. pulm

Opacitate alveolar
sistematizat frecv
unilateral r. pleural

Infiltrate interstiiale/ alveolointerstiiale, bilateral, prost

sistematizate

Hemogram

NL >15.000/mm3

NL < 15.000/mm3

Hemoculturi

Frecv. pozitive

Negative

Ex sput

Predominena unui germene

Flor polimorf banal

COMPLICAII
Generale
Bacteriemie, sepsis, oc septic, deshidratare
Localizri secundare:
meningite, meningo-encefalite, artrite

Decompensarea unei patologii subiacente:

diabet, IC, IRC

Insuficien respiratorie, detres respiratorie

Locoregionale
Abcedare
Empiem
Pleurezie sero-fibrinoas, purulent

Pneumonia cu Legionella pneumophila

Epidemiologie:
BGN ubicuitar
Cretere intracelular
Cultivare pe medii speciale
n Europa: 1-15% din PAC spitalizate, 3-30% forme
severe
Mortalitate crescut: vrstnici, ID
Transmiterea interuman nu a fost demonstrat
Contaminare prin intermediul: vaporizatoare, piscine,
duuri, umidificatoare, fntni decorative, echipamente
medicale pentru suport respirator, robinete, aparate de
aer condiionat
Declarare obligatorie (risc de epidemie)

 Argumente epidemiologice:
Subieci predispui:
Adult
Fumtor
Etilic
ID (Cancer, inf: HIV)
Boal pulmonar cronic
Cardiomiopatii
Elemente de contaminare hidroaeric:
Aer condiionat
Probleme de canalizare
Lucrri de terasament

 Tablou clinic

Debut rapid:
Febr 400C , dispnee
Pneumonie frecvent bilobar i potenial de extensie
Complicaii: sd. de detres respiratorie acut
Semne extrapulmonare:
Neurologice: cefalee, confuzie, com, tulburri
neuropsihice
Digestive: dureri abdominale, diaree
Mialgii

 Examene complementare:
Neutrofilie > 10.000/mm3
Afectare renal: poliurie, insuficien renal,
hiponatremie
Hepatocitoliz moderat
Afectare muscular - creterea CPK

 Diagnostic
Culturi din prelevatele respiratorii sens 50-60%
IF direct metod dependent de experiena laborantului
Detectarea Ag solubile din urin:
metoda cea mai utilizat
pentru serotip tip 1
PCR: detectarea ADN din secreiile respiratorii sau din
fluidele biologice; nu se face de rutin

 Tratment antibiotic

Flurochinolone
Macrolide
Rifampicin (Niciodat monoterapie!!!)
Formele comune monoterapie cu florochinolone/ macrolide
Formele severe/ ID biterapie

 Pneumonia cu Klebsiella pneumoniae

2-3% din PAC
Varstnici, co-patologii, spitalizati
Pneumonie necrozant de lob superior
Alterarea marcat a strii generale, soc septic
expectoraie ruginie...hemoragic
Opacitate cu convexitate la scizura inf
Bloc negru pneumonic
Abcedarea este frecvent i precoce

PNEUMONII INTERSTIIALE
1. Pneumonii interstiiale virale
Apar n context epidemic sezonier (gripa i VRS iarna)
VRS, vir. gripal, Myxovirus para-influenzae I, II, III
Adenovirusuri
la tineri
se asociaz cu conjunctivit bilateral
adenopatii cervicale
erupie morbiliform
diaree

3. Pneumonia cu M. pneumoniae (1)

Pneumonii atipice, interstiiale/ alveolo-interstiiale/
alveolare
Rare < 5 ani
Frecvente la vrsta colar, adult tnr
Mici epidemii familiale la nceputul iernii
50% din PAC la tnr
10-30% din pneumoniile spitalizate
Clinic:
Debut progresiv: febr < 390C, tuse seac, chintoas,
nocturn
Semne extrapulmonare: mialgii, ectodermoze pluriorificiale

Pneumonia cu M. pneumoniae (2)

Examene complementare:
NL normal / neutrofilie < 15.000/mm3
Anemie hemolitic cu aglutinine la rece (Ig M)
Rg pulm: imagini mixte cu predominena leziunilor
interstiiale, pe fond de afectare alveolar (predom
bazal); opaciti floconoase predom. bazale
Serodiagnostic: ELISA IgM ani-Mp
Tratament antibiotic:
macrolide
cicline
15-21 zile

Pneumonia cu Chlamidia sp
Chlamidia psittaci
Pneumonie atipic
Transmisa de la pasari la om = ornitoza =psitacoza
Contact cu papagali, perui, porumbei, rae, gte
Dispnee
Cefalee, neconcordan febr-puls
Semne extrapulmonare: mialgii la niv centurilor;
adenopatii mediastinale; splenomegalie; citoliz hepatic
Diagnostic: serologic ELISA IgM anti Chp

 Chlamidia pneumoniae
Infecii ale cilor respiratorii superioare i inferioare
Transmiterea este interuman
Tratament
Cicline
macrolide
10-15 zile

Pneumonia cu Coxiella burnetii (1)

Febra Q
Rezervor: roztoare, ovine, caprine, bovine, carnivore
domestice
Transmitere la om:
cale respiratorie (inhalare de praf contaminat)
Rar digestiv lapte contaminat

Clinic:
Debut brusc
Febr nalt n platou 39-400C
Mialgii difuze
Hepatosplenomegalie (hepatit granulomatoas)

Pneumonia cu Coxiella burnetii (2)

Rg pulm: aspect de geam mat
Diagnosticul serologic: ELISA IgM anti Cb
Tratament
Cicline - 3 sptmni
alternativ n caz de alergie: fluorochinolone

Pneumonia cu Pneumocystis carinii

Poate reprezenta prima infecie oportunist revelatoare la
un pacient cu seropozitivitate HIV necunoscut
Etiologie frecvent la pacienii cu SIDA care nu primesc
profilaxiie specific
CD4 < 200 / mm3
Clinic:
Tuse seac
Dispnee intens
Febr

Pneumonia cu Pneumocystis carinii

Rg pulmonar:
Imagini interstiiale / alveolo-interstiiale difuze, bilaterale,
predominent perihilar, fr epanament pleural, fr adenopatii
n stadiile precoce - imaginea radiologic poate fi normal
n stadiile avansate opaciti confluente bilateral

Diagnostic: evidenierea chitilor / trofozoiilor de P. carinii

(din LBA sau expectoraie indus)
Coloraia Gomori-Grocott
imunofluorescen

Pneumonia cu Pneumocystis carinii

Tratament curativ:
De prim intenie: Cotrimoxazol (TMP/SMZ)
p/o: (TMP 160/SMZ 800): 2 cp x 3 / zi
i.v: (TMP 80/ SMZ 400): 4 fiole x 3 / zi

+ Cortico sistemic:
Prednison 1 mg/kg/zi (dac PaO2 < 70 mmHg)

Durata trat: 3 sptmni

50% din cazuri, la 8-10 zile de trat: exantem i febr,
care nu necesit oprirea tratamentului dect f. rar
(forme grave)
Tratament preventiv
Profilaxia secundar cand CD4 este sub 200
Cotrimoxazol 1 cp / zi

Tratamentul PAC

Situaii care necesit spitalizare

Semne de gravitate:
Alterarea contienei
Afectarea funciilor vitale:
TAs < 90 mmHg
AV 120 b/min
FR 30/min
Temperatura < 350C sau > 400C
Neoplazii asociate
Pneumonii de aspiraie sau pe obstacol traheobronic
cunoscut sau suspectat

 Situaii particulare:
Apariia complicaiilor (pleurezie, abcedare)
Condiii socio-economice precare
Lipsa de complian previzibil
Solitudine, mai ales la persoanele vrstnice

Criterii de spitalizare n ATI

FR 30/min la internare
PaO2/FiO2 < 250
Necesitatea ventilaiei asistate
Afectare radiologic bilateral sau multilobar
Progresia radiologic a dimensiunilor opacitii cu > 50%
la 48 ore de la internare
Stare de oc, oligo-anurie
Necesitatea tratamentului vasopresor mai mult de 4 ore

CURB-65

alterarea Contienei
Uree sanguin 7 mmol / L
frecvena Respiratorie 30 / min
tensiunea arterial (Blood pressure):
sistolic 90 mmHg
diastolic 60 mmHg

varsta 65 ani
Lim SW et al. Thorax 2003;58:377-382

CURB-65
Scor CURB-65

Mortalitate

Locul de ngrijire

0-1

1,5%

Ambulator

9%

Spitalizare scurt

3-5

22%

Spitalizare

Lim SW et al. Thorax 2003;58:377-382

Antibioticoterapia probabilistic a PAC (1)

Trebuie s se in cont de:
Germenii cel mai frecvent ntlnii (S. Pneumoniae,
M. pneumoniae)
Profilul lor de sensibilitate
Factorii de risc ai pacientului

PNEUMONII COMUNITARE - Etiologie

S. pneumoniae

H. influenzae

Other
Anaerobes
L. pneumophilia
M. pneumoniae

Am J Resp Crit Care Med 2001, 163:1730-1754

C. pneumoniae

MACROLIDELE :
clasa de antibiotice cu spectru adecvat ITRI
ITR- Spectru etiologic

Macrolide
B-Lactami

Doxiciclina
Fluoroqinolone

S.pneumoniae
H. influenzae Atipici
M. catarrharis

Group A
Strep

MSSA

Gram()
enterici

Pseudomonas

Anaerobi

DACA FOLOSIM O CLASA DE ANTIBIOTICE

CU SPECTRU MAI LARG
1. Pneumococi rezisteni
2. Spectator nevinovat
(P. aeruginosa)

De ce s folosim un buldozer cnd avem nevoie doar de

o lopat ?

EARSS 2007:
Incidena Pneumococ rezistent la
Peniciline

EARSS raport 2007

EARSS 2007:
Incidena Pneumococ rezistent la
Macrolide*

*Eritromicina
EARSS raport 2007

Rezistena la FQ date globale

Desphande et al. DMID 2006; Doern et al. CID 2005; Ho et al. JAC 2000; Nagai et al. AAC 2002; Thornsberry et al. CID 2002;
Goldsmith et al. JAC 1998; Pancuckh et al. AAC 2002; Perez-Trallerr et al. AAC 2001; Powis et al. AAC 2004

Ce nseamn s tratm adecvat cu

AB?
AB ar trebui s fie folosite:

Doar n infecii bacteriene, NU in viroze

Respectarea dozei zilnice si a ritmului de adm

Subdozarea conduce la rezistenta

Respectarea duratei de tratament

Acoperirea spectrul etiologic al PAC: pneumococ + atipici

AB sa aiba o buna penetrare la nivelul fluidului alveolar

PARADOXUL In Vitro / In Vivo

In vitro

In vivo

Cnd este rezistena microbian relevant clinic?

CONCENTRAIA INTRAPULMONAR A
DIVERSELOR ANTIBIOTICE
(la 6 h dupa doza unic)

Concentraie (g/ml)

40
35

ELF

30

Ser

25

Claritromicina

Moxifloxacina

20
15

Trovafloxacina

10

Levofloxacina

Gatifloxacina
Cefuroxim

5 Amoxicilina

Azitromicina Ciprofloxacina

0
1-2

4-6

Nr. Ore dupa adiminstrare

Honeybourne, et al. J Antimicrob Chemother. 2001;48:63-66.
Morrisey, et al. Int J Antimicrob Agents. 2001;17:33-37

ELF= epithelial lining fluid

Ghiduri Americane
2008

Folosete cel mai bun AB de la

nceput

Mandell et al. IDSA/ ATS Guidelines for CAP. CID 2007

Ghidul PCA, IDSA/ ATS - 2007

Ambulato
r

Fr co-morbiditi
Fr factori de risc
DRSP**

Macrolide sau Doxiciclina

Co-morbiditi
Risc pentru DRSP**
AB n ultimele 3 luni

FQ respiratorii
sau
-lactamine + Macrolide / Doxiciclina

Non ATI

FQ respiratorii
sau
-lactamine + Macrolide / Doxiciclina
1) -lactamina + Azithromicina / FQ
respiratorii

Pacient
spitalizat

2) Risc de infectie cu P. aeruginosa:

ATI

-lactamine anti-piocianic + Cipro / Levo

750 mg
sau
-lactamine anti-piocianic + AGL+
Azithromicin
sau
-lactamine anti-piocianic + AGL+ FQ
respiratorii

DRSP = drug resistant Strepto. pneumoniae; AGL = amynoglycosides; FQ = fluoroquinolones

*PCA: pneumonie comunitara acuta

Mandell LA et al. CID 2007

Ghiduri Europene (Franceze),

2008

Antibioticoterapia probabilistic a PAC (2)

Nu se recomand:
Tetarciclina: procent mare de pneumococi rezisteni; inactiv
pe Legionella, S. Aureus, majoritatea BGN
Cotrimoxazol: procent mare de pneumococi rezisteni;
inactiv pe germenii intracelulari; la pacienii infectai HIV este
contraindicat n afara pneumocistozei
C1G: activitate insuficient pe pneumococ i enterobacterii
C2G i C3G orale insuficient active pe bacterii gram +;
inactive pe pneumococul peni-R

Antibioticoterapia probabilistic a PAC (3)

La adultul presupus sntos, fr semne de
gravitate:
Antibiotice de prim
intenie
40 ani

- Amoxicilina (1g x 3/zi)

-Telitromicina
Durata trat: 7-10 zile

- Macrolid (cu excepia Azitro)

< 40 ani
-Telitromicina
Tablou
sugestiv pt
PAC atipic Durata trat: 14-21 zile

Eec la 48 ore

- Macrolid (substituie
sau asociere)
- FQ antipneumo po
(monoterapie)
- Amoxicilin
(substituie sau
asociere)
- FQ antipneumo po
(monoterapie)

Antibioticoterapia probabilistic a PAC (4)

La adultul n ambulator, cu comorbiditi, fr semne de
gravitate (>65 ani i/sau comorbiditi i/sau etilism cronic)

Caz general
Suspiciune de
infecie cu germeni
intracelulari
(legionella)
Suspiciune
pneumonie de
aspiraie

Ab de prim intenie

Alternative

Amox/clav p/o
1g Amoxi x 3/zi

Ceftriaxon i.v/i.m
1g/zi

- Amox/clav p/o +
Macrolid
sau
- Amoxicilin +
Ofloxacin

Ceftriaxon + Macrolid
sau
FQ antipneumo po

Amox/clav parenteral
1g x 3/zi

C3G inj + imidazol

Antibioticoterapia probabilistic a PAC (5)

Adult care necesit spitalizare n ATI

Caz general

Amox/ clav i.v

sau
C3G inj + Macrolid inj
sau
FQ inj

Suspiciune Legionella

Idem + Rifampicin

Pneumonia cu pneumococ peni-R

Quinolone antipneumococice (atenie la contraindicaii!!)
Creterea dozelor: Cefotaxim 100 mg/kg/zi sau
Ceftriaxon 30 mg/kg/zi
n caz de EEC:
Imipenem 2-4 g/zi i.v n 3-4 administrri
Vancomocin 25-50 mg/kg/zi n pev continuu sau 3-4
administrri

Tratamentul adjuvant al PAC

Oxigenoterapie
Reechilibrare HE
Kinesiterapie respiratorie
Puncie evacuatorie a epanamentului pleural
Tratamentul ocului, ventilaie asistat

Posologia/24 h a antibioticelor n PAC

Antibiotic

Comercial

Adult

Copil

Nr prize

Amoxicilina

Mai multe prez.

3g

50-100 mg/kg

Amox/clav

Augmentin

1,5-3 g

40-50 mg/kg

Ceftriaxon
Cefotaxim

Rocephine
Claforan

1g
3g

50 mg/kg
50 mg/kg

1 inj i.m/i.v
3 inj i.v

Eritromicina
Spiramicina
Josamicina
Roxitromicina
Claritromicina
Diritromicina

Mai multe prez.

Rovamycin
Josacin
Claramid, Rulid
Naxy, Zeclar
Dynabac

1-3 g
6-9 MUI
1-2 g
0,3 g
1g
0,5 g

25-50 mg/kg
1,5 MUI/10 kg
30-50 mg/kg
5-8 mg/kg
15 mg/kg (>3 ani)
-

3
2
2
2
2
1

Telitromicina

Ketek

0,8 g

Linezolid

Zyvoxid

1,2 g

Doxiciclina

Vibramycin

0,2 g

Ciprofloxacin
Ofloxacin
Levofloxacin
Moxifloxacin

Ciflox
Oflocet
Tavanic
Izilox, Avelox

1-1,5 g
0,4 g
0,5-1 g
0,4 g

2
2
1-2
1

Rezistena la -lactamine
FACTORI DE RISC Anamneza sa cuprinda aceste intrebari !
Varsta > 65 ani / < 2 ani
Antibioterapie (Beta-L) in ultimele 3 luni
Spitalizari in ultimele 3 luni
Comorbiditati
Alcoolism
imunosupresie
Mecanism: alterarea PBP, NU beta-lactamaza
Afecteaz n mod variabil toate -lactaminele
Imipenem, ceftriaxon, cefotaxim, aminopeniciline sunt cele mai putin afectate
C2G i C3G orale sunt cele mai afectate (NU!!)
Asocierea de inhibitori de -lactamaz INUTIL!!

Profilaxia pneumoniei cu pneumococ

Vaccinare antipneumococic: (dup vrsta
de 2 ani)
singura posibilitate pentru reducerea incidenei i
mortalitii
eficien mare la tineri, fr factori de risc (80%)
beneficiu semnificativ la vrstnici (>65 ani), pacieni la
risc non-ID (bronhopneumopatii cronice, insuficien
respiratorie, cardiopatii, diabet, etilism cr, tabagism),
la ID (splenectomie, drepanocitoz, sd nefrotic), bre
osteo-meningee
beneficiu sinergic al vaccinrii antipneumococice i
antigripale (mai ales la >65 ani + afeciuni respiratorii
cronice)