FI COMUN DE ANCHET

EPIDEMIOLOGIC N BOLILE TRANSMISIBILE

A. DATE ASUPRA BOLNAVULUI (completat de catre AMG)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Numele i prenumele bolnavului (i al prinilor pentru copii) .........................................................................

Vrsta ........................................................................................................................................................
Sexul..........................................................................................................................................................
Profesia (prinilor pentru copii) ...................................................................................................................
Locul de munc (al prinilor pentru copii).....................................................................................................
Domiciliul (i al prinilor pentru copii)...........................................................................................................
Situaia economic (salariai n familie, numr persoane n ngrijire, locuin, alte venituri).
...................................................................................................................................................................
8. Data mbolnvirii..........................................................................................................................................
9. Data depistrii (cine, n ce mprejurare, simptome de debut)..........................................................................
..................................................................................................................................................................
10. Data izolrii (cine, unde, cum).......................................................................................................................
11. Data raportrii (cine, n ce mod, de ctre cine)...............................................................................................
12. Antecedente infecioase, neinfecioase, vaccinri (data pentru fiecare)............................................................
...................................................................................................................................................................
B. DATE PRIVIND SURSA DE AGENT PATOGEN (completat de AMG)
13. Existena altor bolnavi (n familie, colectivitate, rude, vecini, deplasare n alte zone) (cine a stabilit, prin ce
mijloace, data)
.........................................................................................................................................................................
14. Existena purttorilor de ageni patogeni (n familie, loc de munc etc.) (cine a stabilit, cu ce mijloace, data)
..........................................................................................................................................................................
................................................................................................................................... ...................................................
15. Existena animalelor bolnave (inclusiv roztoare) ................................................................................................
16. Dac s-au semnalat invazii de roztoare sau insecte (data, locul).........................................................................
17. Contactul presupus infectant (data, locul, n ce mod, felul sursei).........................................................................
18. Investigaii de laborator privind sursa de agent patogen (bolnavi, purttori etc.) ...................................................
.........................................................................................................................................................................
C. DATE PRIVIND MODURILE I CILE DE TRANSMITERE (completat de AMG)
19. Igiena individual i a locuinei ...........................................................................................................................
20. Igiena locului de munc (colectivitate) ...................................................................................................................
21. Igiena aerului, a apei, solului, alimentelor, obiectelor de uz individual sau colectiv, ndeprtarea reziduurilor,
instalaii tehnico-sanitare etc.
.........................................................................................................................................................................
22. Prezena roztoarelor, mutelor, a altor insecte etc. ............................................................................................
........................................................................................................................................................................
D. DATE ASUPRA RECEPTIVITII (completat de MEDIC)
23. Consideraii asupra rezistenei generale nespecifice: natura alimentaiei, igiena, educaia, particularitile muncii,
morbiditatea n antecedente etc.
...........................................................................................................................................................................
24. Aprecieri generale asupra dezvoltrii neuropsihice i staturale..............................................................................
.........................................................................................................................................................................
25. Imunitatea postinfecioas sau postvaccinal (ce fel, data) .................................................................................
.........................................................................................................................................................................
E.

DATE ASUPRA INTERVENIEI FACTORILOR DINAMIZATORI FAVORIZANI (completat de MEDIC)

26. Descrierea i evaluarea condiiilor de via (locuin, alimentaie, igien, obiceiuri, educaie
etc.) ............................................................................................................................................................................
27. Descrierea i evaluarea condiiilor de munc (caracteristicile locului de munc, noxe, morbiditate, riscuri, igien,
ritm i vechime n munc etc.)
........................................................................................................................................................................

28. Intervenia factorilor naturali (umiditate, temperatur, cureni de aer, particularitile muncii n raport de
sezon) .........................................................................................................................................................................
F. DATE ASUPRA MSURILOR ELABORATE (completat de MEDIC)
29. Msuri fat de bolnavi (depistare, diagnosticare, izolare, raportare) (cine a executat, cum, data)
........................................................................................................................................................................
30. Msuri fa de suspeci (cine sunt, motive, izolare, investigaii)............................................................................
.......................................................................................................................................................................
31. Msuri fat de contaci (cine sunt, natura contactului, felul supravegherii clinico-epidemiologice, investigaii de
laborator, durata)
..........................................................................................................................................................................
32. Msuri fa de purttori (cine sunt, cum s-a stabilit, felul supravegherii clinico-epidemiologice, atitudinea fa de
diverse categorii de purttori, investigaii de laborator, tratamente, durata msurilor speciale, educaie
etc.) ..................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
33. Decontaminarea (cine a executat, cnd, cu ce mijloace i metode).......................................................................
........................................................................................................................................................................
34. Lupta mpotriva insectelor duntoare (cine a executat, cnd, cu ce mijloace i metode).......................................
........................................................................................................................................................................
35. Lupta mpotriva roztoarelor duntoare (cine a executat, cnd, cu ce mijloace i metode) ....................................
.........................................................................................................................................................................
G. CONCLUZII (completat de MEDIC)
36. Descrierea situaiei dup aplicarea msurilor de prevenire i combatere...................................................................
.....................................................................................................................................................................................
37. Ct dureaz i cum se va realiza supravegherea epidemiologic i ce msuri suplimentare vor fi
necesare ......................................................................................................................................................................
38. Completarea planului epidemiologic de prevenire i combatere al unitii medico-sanitare respective
.....................................................................................................................................................................................
Data...........................

Medic,
....................................

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Not: Fia de anchet se va nsoi, dup caz, de tabele, grafice, schie, hri.