BOALA PEPTIC

ULCEROAS

DEFINIIE

Pierdere de substan la nivelul mucoasei

gastrice sau duodenale ce depete
muscularis mucosae

EPIDEMIOLOGIE

Brbai / femei 1/1

ETIOPATOGENIE
1.
2.
3.

4.

Infecia cu Helicobacter Pylori

Consumul de AINS
Sindromul Zollinger Ellison
Ulcere asociate cu alte afeciuni

ULCERE ASOCIATE CU ALTE

AFECIUNI
1.
2.
3.

4.
5.

Ciroza
Pancreatita cronic
Boli hematologice: Policitemia vera
Insuficiena renal cronic
BPOC

PATOGENIE

Dezechilibru ntre factorii de agresiune i

cei de aprare
factorilor de agresiune = ulcer duodenal
factorilor de aprare = ulcer gastric

FACTORII DE AGRESIUNE
1.

2.

3.

HCL apare prin creterea sensibilitii

celulelor parietale la aciunea gastrinei
Pesina apare prin hidroliza
pepsinogenului ( secretat din celulele din
colul glandelor fundice )
Acizii biliari reflux biliar in stomac

FACTORII DE APRARE
1.
2.
3.

4.

Mucus
Ionul bicarbonat
Integritatea epiteliului gastric
Vascularizaia local

ANATOMIE PATOLOGIC
Macroscopic:

Baza ulcerului neted, acoperit cu depozit

fibrinoleucocitar
Margini regulate

Mucoasa nconjurtoare neted, mai nalt

dect craterul ulceros datorit reaciei

inflamatorii
Forma rotund; ovalar; liniar; neregulat

CLINIC

DUREREA

DUREREA N ULCERUL
DUODENAL

n epigastru, la dreapta liniei mediane

nu iradiaz
caracter de arsur, foame
apare la cca 3 ore dup mas
calmat n cteva minute dup ingestia
de alimente ( in greutate) sau
antiacide
dureaz zile/sptmni, cu perioade de
remisiune cu durat variabil (cronic)

DUREREA N ULCERUL
DUODENAL
Schimbarea caracterelor durerii denot o
complicaie:
durere vie + contractur abdominal
= perforaie
durere + iradiere dorsal = penetraie
n pancreas

DUREREA N ULCERUL DE
CANAL PILORIC

se manifest n timpul mesei

pot aprea vrsturi prin obstrucia
parial a acestei zone

DUREREA N ULCERUL
GASTRIC

durere n epigastru, mai puin

caracteristic dect n ulcerul duodenal
este accentuat de ingestia de alimente
(slbesc)
este ameliorat parial de antiacide

PARACLINIC

EXAMEN BARITAT
ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOARA

EXAMEN BARITAT

Ulcer gastric benign:

Nia plus de umplere n afara conturului gastric

Edem periulceros
Linia Hampton zon radiotransparent care arart

tranziia de la mucoasa normal la craterul ulceros

Pliuri gastrice convergente spre ni pn n zona de
edem periulceros
Spasmul musculaturii pertelui opus degetul ce
arat nia

EXAMEN BARITAT

Ulcer duodenal:

Nia
Deformarea bulbului n ulcerul
cicatriceal

ENDOSCOPIA

Vizualizare direct a craterului

ulceros
Recoltare de biopsii:
- 6 biopsii din marginile ulcerului
gastric (pentru excluderea unei leziuni
maligne)
- deceleaz infecia cu Helicobacter
Pylori

HELICOBACTER PYLORI

Bacil gram negativ, spiralat, flagelat, mobil

Se gsete n mucusul gastric; o mic
proporie ader la mucoas
Secret ureaza, o enzim care hidrolizeaz
ureea la amoniac
In vitro este microaerofil

DIAGNOSTICUL INFECIEI CU
HELICOBACTER PYLORI
Metode invazive care necesit EDS

a) Test bioptic al ureazei

b) Testul histologic
c) Cultura
Metode neinvazive

a) Teste serologice
b) Testul respirator cu uree

Metode invazive care necesit

EDS
a) Test bioptic al ureazei dac este prezent
ureaza n materialul bioptic, se schimb
culoarea n cteva minute; poate necesita i
24 ore
b) Testul histologic permite vizualizarea
Helicobacter Pylori prin studierea biopsiei cu
coloraii speciale ( coloratia Giemsa
modificat)
c) Cultura este cel mai specific test

Metode neinvazive

a) Testele serologice

se bazeaz pe determinarea nivelului

de anticorpi specifici anti HP de tip IgG;
acest test se poate repeta la 6 luni
dup tratament, cnd negativarea lui
indic eradicarea infeciei;
nu se mai face deoarece titrul de
anticorpi scade lent

b) Testul respirator cu uree

Pacientul va lua o soluie de uree marcat

radioctiv i sufl intrun tub
Expune pacienii la radiaii
Dac H Pylori este prezent, ureea este
hidrolizat i este detectat CO2 marcat n
respiraie
La fel ca i pentru testele invazive toate
medicmentele anti HP trebuie evitate cu o
lun nainte pentru a nu aprea rezultate fals
negative

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
1. Cancerul gastric inapeten, scdere
semnificativ n greutate; EDS cu
biopsie
2. Colica biliar durere cu debut
epigastric i iradiere n hipocondrul
drept sau umr drept; ecografia
abdominal
3. Pancreatita acut durere sever n
etajul abdominal superior ( cteva
ore; n ulcerul peptic durere cronic)

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
4. Apendicita acut la debut o durere
cu debut n epigastru care migreaz n
fosa ileac dreapt
5. Infarctul miocardic inferior EKG,
enzime cardiace

SINDROMUL ZOLLINGERELLISON
Triada:

Gastrinom tumoar neuroendocrin

localizat n pancreas i duoden,
secretant de gastrin

hipersecreie gastric de acid

boal peptic ulceroas sever

SINDROMUL ZOLLINGERELLISON
Diagnostic:

Chimism gastric secreie acid bazal

> 15 mEq/h ( dovada aciditii)

Gastrinemie
Localizarea tumorii prin ecografie, CT,
RMN

SINDROMUL ZOLLINGERELLISON
Tratament:

Rezecia gastrinomului
IPP Omeprazol 60 mg/zi
Gastrectomie
Chimioterapie

TRATAMENTUL ULCERULUI

TRATAMENTUL MEDICAL

Medicamente antisecretoare:

Inhibitorii de pomp de protoni

Blocanii de H2R

Antiacidele
Medicamente citoprotectoare
Medicamente antibacteriene anti H

Pylori

INHIBITORII DE POMP DE
PROTONI

Secreia final a ionului H+ din celula

parietal n lumen se face cu ajutorul
enzimei H+/K+ ATP-az ( pomp de
protoni) ce schimb H+ pe K+
Omeprazol 20 mg/zi 4-8 sptmni
Pantoprazol 40 mg/zi (Controloc)
Esomeprazol 40 mg/zi (Nexium)

BLOCANII DE H2R

Cimetidina 800mg/zi n priz unic

seara, 4-8 sptmni
Ranitidina 300mg/zi
Famotidina 40 mg/zi
Nizatidina 300mg/zi

ANTIACIDELE

neutralizeaz rapid dar pentru scurt

timp aciditatea gastric
administrate repetat la 1 i 3 ore dup
mas
efecte secundare: rebound la oprirea
tratamentului
ex: MgOH, AlOH, asocierea lor
(MAALOX)

MEDICAMENTELE
CITOPROTECTOARE

factorii de aprare
a) PG de sintez ex Misoprostol;
asociate cu AINS pentru prevenirea
ulcerului
b) Sucralfat realizeaz o pelicul n
craterul ulceros
c) Bismut coloidal - factorii de
aprare; anti HP = efect bactericid

Indicaiile terapiei anti H Pylori

Ulcer gastric
Ulcer duodenal
Limfom MALT
Gastrit cronic

Se folosesc combinaii de 3 sau 4

medicamente cu rat de eradicare de
>90%
Eradicarea infeciei cu H Pylori la pacienii
cu ulcer peptic se asociaz cu scderea
recurenei ulcerului la 4% la UG
(comparativ cu 59%) i 6% n UD
(comparativ cu 67%)

TRIPLA TERAPIE

Omeprazol 20 mg x 2/zi
Claritromicin 500 mg x 2/zi
Amoxicilin 1g / Metronidazol 500 mg x
2/zi

Pantoprazolol 40 mg x 2/zi
Claritromicin 250-500 mg x 2/zi

CVADRUPLA TERAPIE

Omeprazol 20 mg x 2/zi
Bismut subsalicilat 2 tb x 4/zi
Tetraciclin 500 mg x 4/zi
Metronidazol 500 mg x 3/zi

TERAPIA SECVENTIALA
IPP X 2 /zi
Amoxicilina 1g X 2/zi
5 zile
Urmata de:
IPP X 2/zi
Claritromicina 500mg X 2/zi
Tinidazol 500mg X 2/zi
5 zile

TERAPIA DE SIGURANTA
IPP X 2/zi +
Amoxicilina 1g X 2/zi
ori
Levofloxacina 500mg X 2/zi, 10 zile
ori
Rifabutina 300mg/zi, 10 zile
ori
Furazolidon 200-400 mg/zi, 10 zile

DIETA N ULCER

valoare sczut
ntrzie sau mpiedic vindecarea
favorizeaz recidiva
renunare la fumat, cafea, acool

TRATAMENTUL ENDOSCOPIC
AL ULCERULUI

Indicaii:

1. Ulcere hemoragice
- coagulare cu plasm argon
- injectare de substante hemostatice
(adrenalina)
- termocoagularea
2. Unele stenoze pilorice - dilatare cu
sond cu balon

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
AL ULCERULUI

Ulcer gastric cu dimensiuni nemodificate

dup 1 lun de tratament medical
Ulcer refractar
Apariia complicaiilor
Eecul terapiei endoscopice

COMPLICAIILE ULCERULUI
Exist patru mari complicaii:

1. Hemoragia
2. Perforaia
3. Penetraia
4. Obstrucia de evacuare gastric

INCIDENA
COMPLICAIILOR

Incidena complicaiilor este de 1-2% /

ulcer / an
o rat mai mare de apariie fiind
nregistrat pentru ulcerele de canal
piloric i ulcerele gigante

COMPLICAIILE
POSTCHIRURGICALE
Suferinte tardive:

recurena ulcerului
sindrom de ans aferent
gastropatia de reflux
sindromul dumping

RECURENA ULCERULUI
Mai muli factori au fost incriminai n
etiologia recurenei ulcerului:

gastrinom asociat
persistena H. Pylori
rezecia incomplet
vagotomia incomplet

SINDROMUL DE ANS
AFERENT

apare la pacienii cu rezecie gastric parial

cu gastrojejunostomie (Billroth II) i se
manifest prin:
distensie i durere abdominal la 20 min 1or postprandial
grea i vrsturi
acest sindrom este cauzat de distensia prin
secreie biliar i pancreatic a unei anse
intestinale aferente cu un drenaj incomplet

GASTROPATIA DE REFLUX
BILIAR

se manifest prin:

dureri abdominale
saietate precoce
grea, vrsturi

cauzat de refluxul coninutului intestinal

la nivelul bontului gastric

CANCERUL DE BONT

Mai frecvent la brbai

S-a observat o inciden crescut a
adenocarcinomului de bont dup 15 ani
de la rezecia gastric ( risc de
aproximativ 4 ori mai mare ca n
populaia general )

SINDROMUL DUMPING
PRECOCE

Apare la 30 de minute postprandial i se manifest

prin:

tahicardie
palpitaii
ameeli
transpiraii
hipotensiune postural

simptomatologie provocat de bolul alimentar

hiperosmolar care ajunge prea rapid n intestin
provocnd contracia volumului plasmatic

SINDROMUL DUMPING TARDIV

apare la 1-3 ore postprandial

se manifest prin ameeal, palpitaii,
confuzie, sincop
este precipitat de mesele bogate n
carbohidrai, n special zaharoz
determinat de hipoglicemia provocat de
eliberarea de insulina, stimulat de creterea
brusc a glicemiei

DIAREEA POSTVAGOTOMIE

Un numr mare de pacieni prezint

diaree dup intervenia chirurgical
pentru ulcer, n special la pacienii cu
vagotomie troncular

COMPLICAII
HEMATOLOGICE
Dup gastrectomie total pacienii
dezvolt invariabil malabsorbia:
vitaminei B12
acid folic
deficit de fier

OSTEOPOROZA I
OSTEOMALACIA

sunt comune dup gastrectomii totale

sau pariale

SINDROM DISPEPTIC

Disconfort cronic sau recurent resimtit in

epigastru
Greata
Meteorism

EDS IN SINDROMUL
DISPEPTIC

5-15% boala peptica ulceroasa

5-15% esofagita de reflux
2% malignitate
60% dispepsie functionala ce consta intrun istoric de dispepsie de 3 luni la cei fara
boala peptica ulceroasa, esofagita de
reflux sau malignitate

MEDICATIA CARE POATE

PRODUCE DISPEPSIE

AINS
Antibiotice
Bifosfonati
Suplimente de potasiu

MANIFESTARI DE ALARMA IN
DISPEPSIE

Varsta peste 55 ani cu simptome ce au

debutat recent
Istoric familial de carcinom gastrointestinal
proximal
Scadere ponderala neintentionata
Hemoragie gastrointestinala
Disfagie progresiva

MANIFESTARI DE ALARMA IN
DISPEPSIE

Odinofagie
Anemie feripriva
Varsaturi persistente
Adenopatie palpabila
Icter

TRATAMENT

Pacienti <55 ani se trateaza infectia cu HP

(IPP)
Pacienti >55 ani efectuarea EDS (e
necesara biopsia si examenul fragmentelor
bioptice pentru prezenta HP)

EVALUAREA PACIENTULUI CU
DISPEPSIE
SIMPTOME DISPEPTICE

PIROZIS SI/SAU SIMPT.

IN LEG. CU REFLUXUL

DISPEPSIE FARA BRGE

SAU FOLOS. AINS

FOLOSIREA AINS SAU

INHIB. COX2

TRATAMENT BRGE

VARSTA>55ANI SAU
MANIFEST. DE ALARMA

SE OPRESC AINS,
SE SCIMBA MEDIC,
SE ADAUGA IPP

DA----EGD

NU---TEST PT. HP

POZITIV- TRAT. PT. HP

NEGATIV-TEST IPP 4-6 SAPT

ESEC

ESEC

CONSIDERA EGD

TRAT IPP 4 SAPT

ESEC
CONSIDERA EGD

EVALUAREA PACIENTULUI CU
DISPEPSIE
EGD

ANORMAL

NORMAL

TRATAMENT BAZAT PE
TRASATURILE EGD SAU
HISTOLOGICE

CONSIDERA TRU+/HISTOLOGIA PENTRU HP

POZ

TERAPIA DE SIGURANTA

NEGATIV

REEVAL. SIMPT. SI DG.

SII, BILIARE, DE MOTILITATE
TRATAM IN CONSECINTA

COMPLICATIILE AINS

5-10 % din populatie foloseste AINS

COMPLICATIILE
GASTROINTESTINALE ALE AINS

Dispepsia
Boala peptica ulceroasa
Stricturile

AINS
Inhiba sinteza prostaglandinei, ce determina:
-reducerea mucusului de suprafata
-reducerea secretiei de bicarbonat
-reducerea proliferarii epiteliale
Din cauza efectelor sistemice ale inhibarii
prostaglandinei atat AINS enterosolubila cat si
AINS administrate pe cale iv sau rectala pot
determina efecte toxice gastrointestinale.

FACTORI CE FAVORIZEAZA UN
RISC CRESCUT DE
COMPLICATII INDUSE DE AINS

Varsta > 50 ani

Istoric de boala peptica ulceroasa sau hemoragie
Doze mari de AINS
Combinatii de 2 sau mai multe AINS (incluzand
Aspirina in doza mica)
Folosirea concomitenta de anticoagulante sau CST
Boli asociate semnificative

PREVENIREA INJURIEI INDUSE

DE AINS

Folosirea analgezicelor alternative de tip

acetaminofen
Folosirea celei mai mici doze terapeutice
de AINS
Folosirea AINS cu profiluri mai sigure
privind efectele secundare(etodolac,
nabumeton, meloxicam sau inhibitorilor
selectivi ai COX2)

INHIBITORII SELECTIVI AI
COX2

Riscul injuriei gastrointestinale este mai

mic decat in cazul AINS traditionale
Riscul nu este redus daca inhibitorii de
COX2 se combina cu Aspirina in doze mici
Terapia cu inhibitori COX2 a fost asociata
cu agravarea bolii ischemice

PROFILAXIA PENTRU BPU

IPP
Famotidina
Misoprostol (efecte secundare: diaree -peste
20% din pacienti, avortul)
Pacientii ce necesita profilaxie pentru BPU sunt cei
in varsta, cei cu complicatii anteriore
gastrointestinale produse de AINS si cei ce
primesc terapie anticoagulanta si CST

TRATAMENTUL INJURIEI
PRODUSE DE AINS
Eliminarea sau reducerea dozei de AINS
IPP (vindeca ulcerul peptic fie ca terapia
cu AINS este oprita sau nu)
Antagonistii receptorilor H2 (vindeca
ulcerul in cazul renuntarii la AINS)
Chiar si in cazul folosirii AINS pacientii
trebuie investigati pentru o eventuala
infectie cu HP