Anexa nr.

13
la normele metodologice

COMUNICAREA EVENIMENTELOR
FIA Nr.
Cod CAEN
Data/Ora producerii
26.08.2015 ora 16.00
Data comunicrii:
27.08.2015
Numele/funcia
persoanei care
comunic:
MARCU ANDREI
MANAGER

JUDEUL
SUCEAVA

Denumirea angajatorului la care s-a produs evenimentul:

S.C. DESIGN IDEAL S.R.L.

Adresa
Telefon

LOCALITATEA
SUCEAVA

Denumirea angajatorului la care este /a fost angajat accidentatul

S.C. DESIGN IDEAL S.R.L.

Adresa
Telefon

Locul producerii
evenimentului
ILISESTI
JUD.SUCEAVA
Unitatea medical la care
a fost internat
accidentatul:
U.P.U. Spital Judetean
Suceava

VICTIME
Nume
DUMBRAVANU
Prenume
Ocupaie:
Vechime n ocupaie:
Vechime la locul de munc:
Vrsta:
Starea civil:
Copii n ntreinere:
Alte persoane n ntreinere:

Nume
Prenume
Ocupaie:
Vechime n ocupaie:
Vechime la locul de munc:
Vrsta:
Starea civil:
Copii n ntreinere:
Alte persoane n ntreinere:
INCIDENT PERICULOS:

ACCIDENT
Colectiv
Nr. de
Din care
victime
decedai
1

Individual
Invaliditate
evident

Invaliditate

Nume
Prenume
Ocupaie:
Vechime n ocupaie:
Vechime la locul de munc:
Vrsta:
Starea civil:
Copii n ntreinere:
Alte persoane n ntreinere:
Decizia de ncadrare INV
Nr/Data

Gr.

Deces

Descrierea mprejurrilor care se cunosc i cauze prezumtive n care s-a produs evenimentul:

Consecinele accidentului (n cazul decesului se va meniona data i ora decesului):

Starea civil:
C cstorit
D divorat
N - necstorit
1