Sunteți pe pagina 1din 198

CAPITOLUL 1

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A GLANDELOR MAMARE

Răzvan IOSIFESCU

Patologia mamará este des întâlnită şi foarte variată. Ea constituie un motiv frecvent de consultaţie, oricare ar fi vârsta femeii.

Cancerul de sân reprezintă încă o gravă problemă de sănătate, fiind primul ca frecvenţă în cazul cancerelor la sexul feminin.

Din păcate, în ţara noastră formele avansate simt cele mai frec­ vente, ceea ce explică prognosticul rău al bolii. Depistarea acestuia se bazea ^ă pe mamografie, care nu este însă larg accesibilă. De aceea, exa­ menul clinic sistematic şi autoexaminarea vor permite creşterea inci­ denţei diagnosticului precoce şi un prognostic mai bun.

Obiectivele examenului clinic sunt:

1. Identificarea femeilor cu risc crescut de cancer de sân;

2. Diagnosticarea anomaliilor mamare;

3. Diferenţierea între patologia benignă şi malignă;

4. Stabilirea unui diagnostic precoce de cancer de sân;

5. Alegerea examenelor complementare necesare.

Examenul clinic

A. Motive de consultaţie

Sunt posibile două situaţii: fie pacienta consultă medicul pentru un simptom mamar, fie este vorba de un examen clinic sistematic. Prin­ cipalele motive de consultaţie sunt:

1. Perceperea unei tumori (nodul de sân);

2. Durere sau jenă dureroasă locală;

4.

Placard inflamator;

5. Descoperirea unei adenopatii axilare;

6 . Oanomalie radiologică.

B.

Anamneză

a)Este primul timp al examenului clinic şi urmăreşte să precizeze evoluţia simptomului prezent şi eventualele semne de acompaniament.

o

Tumora - evoluţie, mod de depistare, viteza de creştere;

o

Durerea - ciclică/nonciclică;

o

Factorii de risc ai cancerului de sân trebuie să fie analizaţi cu foarte mare atenţie.

b) Principalele elemente care trebuie căutate simt:

o

Antecedentele medicale;

o

o

Antecedentele chirurgicale, insistând asupra antecedentelor de chirurgie mamară (tipul lor, histopatologie);

Antecedentele familiale de cancer de sân, dar şi alte tipuri j

de cancer;

o. Traumatisme mamare;

o

Tratamente hormonale;

o

Antecedente ginecologice şi obstetricale:

• vârsta primului ciclu (menarha);

•vârsta primei sarcini dusă la termen; •numărul de sarcini;

• alăptarea la sân (durata acesteia);

• caracterele ciclului menstrual;

• data ultimului ciclu;

•contraceptivele - tipul şi durata; •dacă este la menopauză - vârsta instalării acesteia.

c) în toate cazurile trebuie căutaţi factorii de risc pentru cancer:

o

Vârsta > 40 de ani, cu un maxim de incidenţă între 60-64 de ani;

o

Antecedentele familiale de cancer de sân:

• antecedentele la mamă, soră, mătuşă multiplică cu 3 riscul pentru pacientă;

• riscul creşte atunci când: numărul de ascendenţi atinşi este mai mare, când cancerele survin înainte de meno­ pauză, când cancerul este bilateral.

o

Antecedentele personale de cancer de sân;

o

Situaţiile de expunere endogenă la estrogeni:

• pubertate precoce (risc x 1,5);

• menopauză tardivă > 55 de ani (risc x 2);

Semiologia chirurgicală a glandelor mamare

17

• prima sarcină > 35 de ani (risc x 2,5);

• obezitate postmenopauză.

o

Unele mastopatii benigne comportă un risc major - hiper- plazia canaliculară atipică (risc x 4);

o

Expunerea la radiaţii nucleare sau terapeutice;

o

Contextul socio-economic, factorii de mediu:

• incidenţa este mai mare de 4 ori în ţările occidentale în raport cu orientul;

• nivelul înalt socio-economic;

• alimentaţia bogată în grăsimi saturate;

• igiena vieţii:

■ creşte riscul - consumul de alcool;

■ rol protector - activitatea sportivă regulată, ovariec- tomia precoce, sarcinile, alăptarea

Examenul clinic propriu-zis

Trebuie să se facă de preferinţă în prima parte a ciclului, deoarece în partea a 2-a a ciclului sânii sunt mai edemaţiaţi.

A . Inspecţia Examenul se face cu femeia dezbrăcată până la brâu, trebuie să fie metodic, simetric, bilateral şi efectuat în bune condiţii de luminozitate. Se efectuează din faţă sau din profil, schimbând poziţia:

• Iniţial pacienta aşezată, cu braţele pe lângă corp, apoi cu braţele ridicate; •Cu braţele în şolduri;

• Pacienta aplecată în faţă;

•Pacienta în decubit dorsal.

Se vor aprecia:

a)

Sânii:

 

o

Volum;

d

Formă;

o

Simetrie - sânul stâng este frecvent ceva mai dezvoltat;

o

Anomalii congenitale - amastia (absenţa glandei mamare), atelia (absenţa congenitală a mamelonului), polimastia (mai multe mamele), politelia (mai multe mameloane pe o singură mamelă);

o

Anomalii câştigate - atrofia, hipertrofiile.

b)

Mamelonul:

o

Situaţie;

o

Simetrie;

o

Relief;

o

Anomalii - aplatizarea, ombilicarea, invaginarea-

o

Fisuri - ragade mamelonare;

o

Eczeme rebele - Boala Paget;

o

Scurgere mamelonară - sânge, lapte, puroi. Scurgerea san- guinolentă semnifică o tumoră intracanaliculară;

o

Ombilicarea sau retracţia mamelonară unilaterală semnifică '] o tumoră în vecinătatea mamelonului.

c) Tegumentele regiunii mamare:

o

Semne celsiene (în afecţiunile inflamatorii);

o

Cicatrice (în antecedentele chirurgicale);

o

Căutarea unei retracţii cutanate (în neoplazii);

o

Piele cu aspect de coajă de portocală (în neoplazii);

o

Ulceraţie sau necroză (în neoplazii);

o

Noduli de permeaţie (în neoplazii).

B. Palparea

Regulile

care

glandei mamare:

trebuie

respectate la

examinarea

prin

palpare a

j

• Se efectuează cu degetele întinse, bine grupate, mâna întinsă, ■ comprimând glanda mamară pe grilajul costal;

• Trebuie explorate glandele mamare (comparativ) şi ariile gan- I glionare. Se începe cu sânul sănătos şi se continuă apoi cu sânul 1 bolnav;

• Se palpează sânul cadran cu cadran, prin mici mişcări circulare, m fără a uita şanţul submamar, prelungirea axilară şi mamelonul; i

• Palparea se face cu pacienta în poziţie aşezată, apoi culcată, 1 braţele ridicate, apoi atârnând;

• Normal parenchimul glandular este regulat, identic la ambii 1 sâni, de consistenţă variabilă în funcţie de proporţia de grăsime 1 şi de parenchim glandular;

• Dacă descoperim o formaţiune patologică trebuie să-i precizăm I caracterele:

: o

Unică sau multiplă;

o

Talia - în centimetri;

o

Limitele sale - precise sau imprecise;

o

Tumoră - regulată sau neregulată;

Semiologia chirurgicali a glandelor mamare

19

o

Localizarea:

■ cadran;

■ profunzime;

■ distanţă faţă de mamelon.

o

Consistenţa: moale, elastică, dură;

o

Temperatura locală;

o

Mobilitatea tumorii în raport cu planurile profunde:

Manevra Hllaux: pacienta cu mâinile pe şolduri îşi contractă muşchii marii pectorali. Dacă în timpul acestei manevre tu­ mora îşi pierde mobilitatea înseamnă că aderă la teaca muş­ chiului mare pectoral;

La inspecţia şi palparea pielii în timpul mobilizării tumorii şi mamelonului pot apărea: o depresiune, un pliu cutanat sau

piele cu aspect de coajă de portocală.

C.

Căutarea unei scurgeri mamelonare

Se vor pensa uşor mameloanele şi se va exercita o presiune asupra

diferitelor cadrane pentru a evidenţia o eventuală scurgere. Dacă aceasta apare vom nota:

caracterul spontan sau provocat;

culoarea: lactescent, sanguinolent, seros, verzui, maroniu;

uni- sau pluriorificial.

D.

Examinarea ganglionilor

Se efectuează mai bine cu pacienta în poziţie şezând. Examinatorul se va poziţiona în faţa ei pentru a explora axilele cu mâna opusă, degetele îndoite. Braţele pacientei ridicate şi mâna fixată pe umărul examinatorului.

Trebuie examinate axilele şi regiunile supraclaviculare (în acest caz medicul se postează în spatele pacientei).

întotdeauna trebuie consemnat numărul, consistenţa, sensibilitatea şi mobilitatea ganglionilor.

Din datele obţinute la palpare, cele care ridică suspiciunea de cancer de sân simt:

1. Nodul cu diametrul > 1 cm;

2. Nodul cu limite imprecise;

20

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

4.

Nodul aderent la planul superficial;

5.

Nodul aderent la planul profund;

6.

Nodul acompaniat de ganglioni axilari sau supraclaviculari (duri, ficşi).

Autoexaminarea sânilor

Autoexaminarea sânilor favorizează diagnosticul precoce, este utilă mai ales în cazul tumorilor cu dezvoltare rapidă, creşte eficacitatea programelor de depistare precoce, reduce mortalitatea globală prin cancer de sân cu aproximativ 10-20% şi reduce cu 7-15% frecvenţa invaziei ganglionare.

Tehnica autoexaminării Ritmul ideal: o dată pe cidu, la 2-3 zile după sfârşitul menstruaţiei, sau o zi fixă din lună, în cazul femeilor la menopauză; Obiectivul este de a nota orice modificare apărută; Inspecţia se face în faţa unei oglinzi: cu braţele ridicate, apoi braţele atârnând şi la sfârşit mâinile pe şolduri; Palparea se poate face în ortostatism sau în decubitus dorsal; Se va practica şi pensarea mamelonului în căutarea unei scurgeri.

Examene complementare

1. Mamografia este examenul fundamental, care permite un dia- 1 gnostic mai rapid cu aproximativ 2 ani al tumorilor, comparativ cu examenul clinic. Imagini patologice care ridică suspiciunea de malignitate:

]

•contur imprecis, neregulat; •imagine stelară; •numeroase microcalcificări, punctuale, neregulate; •halou péritumoral.

2. Ecografía mamará este un examen performant şi complementar mamografiei.

I

1

Semiologia chirurgicală a glandelor mamare

21

Indicaţii:

• în cazul descoperirii unei imagini infraclinice la mamografie;

• leziune palpabilă;

• prelevări echoghidate (microbiopsii);

• reperaj preoperator înaintea exerezei unei leziuni infraclinice.

3. Proceduri diagnostice:

• puncţia biopsie: se practică puncţia transcutanată a tumorii cu ajutorul unor ace speciale;

• biopsia incizională: se practică o incizie şi apoi se recoltează uri fragment din tumoră;

• biopsia excizională: se face incizia şi se disecă complet tumora, care apoi se excizează cu un strat de ţesut sănătos în jur.

Tumora

sau

fragmentele bioptice

se

trimit la

examenul

histo-

patologic, acesta fiind singurul care poate stabili diagnosticul de certi­ tudine.

AFECŢIUNILE INFLAMATORII ALE GLANDEI MAMARE

Procesele inflamatorii care afectează glanda mamará pot fi speci­ fice, nespecifice, acute sau cronice.

Infecţii specifice:

1. TBC mamará este o afecţiune rară, care apare în perioada de

activitate genitală, sarcină, alăptare. Apare sub forma unor noduli mici, bine delimitaţi, uneori ulceraţi. Diagnosticul este confirmat prin biopsie.

2. Sifilisul mamar se întâlneşte rar sub forma şancrului mamar,

forme secundare şi mastita sifilitică terţiară.

3. Micoze mamare superficiale şi profunde

Infecţia fungică a sânului este rară, mai frecvent întâlnită este blastomicoza şi sporotricoza. Parenchimul sânului este inoculat, prin suptul copilului, cu fungi din cavitatea bucală. Clinic apar abcese recidivante de sân localizate la nivelul areolei şi mamelonului.

22 ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

Infecţii nespecifice:

1. Mastita este o infecţie a ţesutului mamar care se manifestă prinl dureri, tumefierea şi înroşirea sânului. Afecţiunea determină stări dea oboseală şi epuizare fizică.

Apare cel mai frecvent la femeile care

survine în afara lactaţiei. Forme de mastită:

alăptează şi foarte rar 1

• Mastita acută evoluează cel mai adesea fără complicaţii şi apare 1 mai ales la începutul lactaţiei; Mastita cronică este cauzată de infecţii bacteriene recurente;

Mastita carcinomatoasă este o formă gravă de cancer de sân.

2. Galactocelul reprezintă o colecţie inflamatorie la nivelul sânu- j

lui, determinată de obstrucţia unui canal galactofor. Clinic se prezintă ca o formaţiune bine delimitată, mobilă pe toate I planurile, cu o suprafaţă netedă şi consistenţă fluctuantă. La presiune galactocelul se poate goli, cu apariţia unei secreţii j lactescente, însă manevra nu poate goli niciodată complet colecţia, care i se va reface. Fără tratament evoluţia poate fi către un focar septic prin infec­ tarea materialului de stază sau colecţia se poate calcifica ridicând suspi-:

ciunea unei formaţiuni maligne.

3. Abcesele simt colecţii purulente localizate ale glandei mamare,

care apar prin obstrucţia duetelor lactifere. Pot fi localizate subcutanat, subareolar, retromamar sau central.

Pacienta prezintă tumefacţie locală a sânului însoţită de dureri, eritem şi hipertermie. Poate apărea şi o adenopatie inflamatorie. Abcesul cronic apare ca urmare a unei mastite nerezolvate. Clinic se caracterizează prin durere şi împăstare locală. La palpare se decelează o zonă dureroasă, nodulară, care la exprimare are o secreţie mamelonară purulentă.

TUMORI MAMARE BENIGNE

Cele mai frecvente tumori de sân palpabile sunt reprezentate de*

1. Fibroadenom (tumoră benignă);

2. Chist mamar;

Sem iologia chirurgicală a glandelor mamare

4. Papilom intracanalicular;

5. Tumora phyllodes.

23

1. Fibroadenom ul

- vârsta de apariţie 15-25 de ani, până la 55 de ani;

- de obicei este o tumoră unică, dar pot fi şi multiple;

- forma este rotundă sau lobulară;

- consistenţa poate fi moale, dar de obicei este fermă;

- este o tumoră bine delimitată, fără semne de refracţie.

2. Chistul mamar

-

vârsta de apariţie 30-50 de ani, regresează după menopauză;

-

tumoră unică sau multiplă;

-

formă rotundă;

-

consistenţă de la moale la tare, frecvent elastică;

-

bine delimitată, semne de refracţie absente.

4.

Lipom ul este o tumoră

constituită din ţesut gras.

5.

Papilom ul intracanalicular

-

este o tumoră situată în imul din canalele galactofore;

-

se poate manifesta printr-o secreţie incoloră, sanguinolentă sau negricioasă;

-

la palpare se poate decela o mică formaţiune tumorală sub ma­ melon;

-

are potenţial de malignizare, motiv pentru care este necesară ablaţia sa.

6. Tumora phyllodes

- voluminoasă, cu suprafaţă neregulată şi nedu-

este o tumoră

reroasă;

- creşte rapid în dimensiuni;

- are risc de degenerescenţă malignă şi un mare potenţial de re­ cidivă, motiv pentru care trebuie excizată larg.

CANCERUL DE SÂN

Vârsta de apariţie între 30-90 de ani, mai frecvent la peste 50 de

ani.

ELEMENTE

DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

- celmaifrecvent este o tumoră unică, dar poatecoexistacualtii

noduli;

- forma este neregulată sau stelată;

- consistenţă fermă sau dură;

- tumora nu este bine delimitată;

- poate fi fixă la piele sau la ţesuturile profunde;

- semnele de retracţie pot fi prezente.

Principalele tipuri de cancer de sân sunt:

1. Carcinomul ductal reprezintă cel mai comun tip de cancer. Carcinomul ductal in situ - celulele canceroase simt prezente doar in mucoasă, care acoperă duetele galactofoie şi nu s-au extins la alte ţesuturi ale sânului. Carcinomul ductal invaziv - celulele canceroase au străbătut ductele şi s-au răspândit în alte părţi ale ţesutului mamar. Pot apărea metastaze la distanţă.

2. Carcinomul lobular Carcinomul lobular in situ - celulele modificate apar doar in lobii sau lobulii sânului. Carcinomul lobular invaziv - celulele canceroase s-au răspândit din lobuli la ţesuturile învecinate. Pot apărea metastaze la distanţă.

O femeie care are cancer de sân este posibil să nu manifeste niciun simptom. Totuşi următoarele manifestări pot atrage atenţia asupra acestui tip de cancer:

1. Prezenţa unui nodul dureros la sân;

2. Modificarea mamelonului sau scurgeri la nivelul acestuia;

3. Roşeaţă, scuame, cruste sau îngroşarea pielii de pe sân;

4. Creşterea în volum a sânului;

5. Prezenţa adenopatiilor axilare.

BIBLIOGRAFIE

1-

*** - dates' Guide to Physical Examination and History-Taking, LWW North American edition, 2012

§

2.

Tuna A, Avdal EU, Yucel SC Dal NA, Did« A, Ozkan A, Sezgin H, G «*« 1 AB, Ttargay AS, Degirmenci M - Effectiveness of online education Ü-1 teaching breast self- examination, Asian Pac / Cancer 2014; 15(7)c322!Ml m

Semiologia chirurgicală a glandelor mamare

25

http: //radiostras .asso-web .com/uploaded /semiologie-mammographique- des-lasions-benignes-l-foessel.pdf

4. Morrow M - The evaluation of common breast problems. Am Fam Physician, 2000; 61:2371

5. Berry DA, Cronin KA, Plevritis SK, et al. - Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer, N Engl J Med, 2005; 353:1784

6. Harvey JA, Nicholson BT, Lorusso AP, et al. - Short-term follow-up of palpable breast lesions with benign imaging features: evaluation of 375 lesions in 320 women. AJR Am J Roentgenol, 2009; 193:1723

7. Berg WA, Gutierrez L, Ness Aiver MS, et al. - Diagnostic accuracy of mammography, clinical examination, US and MR imaging in preoperative assessment of breast cancer, Radiology, 2004; 233:830

CAPITOLUL 2

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A MEMBRELOR

Mircea LIŢESCU

Stabilirea diagnosticului unei afecţiuni presupune identificarea şi utiHzarea.într-un algoritm logic a unui set de informaţii de către medicul care examinează un pacient. Datele acestea sunt obţinute din mai multe surse şi simt sistematizate în 3 categorii:

sunt elementele care simt sesizate de către

pacient şi care cel mai frecvent aduc pacientul la consultul medical - simptome. Sunt evidenţiate în cursul anamnezei;

b. Date obiective - sunt descoperite de către medic în cursul etapelor (inspecţie, palpare, percuţie, auscultaţie) examenului clinic - semne;

c. Date paraclinice şi de laborator - sunt obţinute prin examinări imagistice suplimentare (radiologice, ecografice, endoscopice etc.) şi prin analizarea unor produse biologice (sânge, urină, secreţie plagă etc.) prelevate de la pacient.

a. Date subiective -

DEFINIŢII

Traumatismul este totalitatea leziunilor produse de agenţi vulne­ rând fizici, chimici sau mecanici a căror intensitate depăşeşte rezistenţa ţesuturilor interesate direct sau situate la distanţă de locul de acţiune al agentului vulnerant. Contuziile sunt leziuni traumatice care se caracterizează prin menţinerea integrităţii barierei cutanate sau mucoase. Din acest motiv, contuziile sunt numite şi traumatisme „închise". Plăgile sunt leziuni traumatice „deschise" în care integritatea barierei cutanate sau mucoase este întreruptă de acţiunea agentului vulnerant. Entorsa reprezintă leziunea traumatică a unei articulaţii provo­ cată de executarea bruscă a unei mişcări dincolo de limitele fiziologice

28 ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURQca i &

ale articulaţiei respective, care nu este urmată de o deplasare

'

nentă a capetelor articulare aflate în contact.

perina-«

Luxaţia reprezintă consecinţa unui traumatism care provoacă o l mişcare care depăşeşte limitele fiziologice ale articulaţiei respective si se 1 soldează cu deplasarea persistentă a extremităţilor articulare ale seg- 1 mentelor osoase cu modificarea raporturilor normale intraarticulare. 1 Este însoţită de ruptura capsulei articulare şi/sau a ligamentelor. Fracturile reprezintă leziuni traumatice ale sistemului osos soldate I cu întreruperea continuităţii osoase consecutiv acţiunii unui agent vulne- I rant a cărui intensitate depăşeşte rezistenţa osului asupra căruia acţio- 1 nează. Din punctul de vedere al intensităţii acţiunii agentului vulnerant, 1 simt două situaţii posibile: structura osoasă normală este lezată de un | traumatism cu intensitate mare, sau structura osoasă are rezistenţa di- 1 minuată de o afecţiune preexistentă iar fractura se produce consecutiv unui 1 traumatism minim sau în cursul activităţii normale - fractura "spontană . 1 Arsurile reprezintă agresiuni produse de agenţi vulneranţi vanaţi I (căldură, curent electric, substanţe chimice) care determină leziuni locale 1 de gravităţi diferite în funcţie de temperatură şi timpul de acţiune şi cu 1 răsunet general variabil. Degerăturile reprezintă totalitatea leziunilor locale produse sub 1 acţiunea temperaturilor scăzute. Hemoragia reprezintă extravazarea sângelui în afara sistemului | vascular. Sângele fuzat în ţesuturi consecutiv unui traumatism produce, în funcţie de cantitate, echimoze (cantitate mică) sau hematoame (canti- j tate mare).

SEMIOLOGIE GENERALĂ

Din punctul de vedere al mecanismelor de producere, pe primul loc se află traumatismele prin accidente rutiere, urmate la mare distanţă de accidentele de muncă, accidentele casnice şi agresiunile (aid fiind incluse şi autoagresiunile şi tentativele de suitid).

Date de anamneză

Simptomele care simt întâlnite în majoritatea leziunilor traumatice ale membrelor sunt durerea şi impotenţa funcţională, ambele având

Semiologia chirurgicali a membrelor

29

grade variate de intensitate, în funcţie de severitatea agresiunii agentului traumatic. Acestea trebuie investigate anamnestic cât mai complet. Durerea are numeroşi parametri care pot fi evidenţiaţi anamnestic:

localizare, iradiere, intensitate, elemente însoţitoare, poziţii antalgice etc. Impotenţa funcţională apare în general în traumatismele severe. Poziţia antalgică reprezintă modificarea statusului normal pentru diminuarea durerii provocate de anumite poziţii sau mişcări ale mem­ brului/membrelor interesate de traumatism.

Examenul clinic

Semnele descoperite în cursul examenului clinic au o variabilitate extremă dependentă de multitudinea etiologică şi de intensitate a acţiunii agenţilor vulnerând. Pentru o prezentare sistematizată a acestor semne este necesară gruparea lor în funcţie de tipul leziunilor produse în cursul traumatismelor. Contuziile simt consecinţa unor traumatisme de intensitate mică/ medie şi prin urmare, nu permit evidenţierea unei palete bogate de semne în cursul examenului clinic. Pot fi identificate totuşi la nivelul locului de impact al agentului vulnerant:

a

• mărci

traumatice

echimotice,

uneori

având

forma

exactă

agentului traumatic;

• tumefacţii consecutive prezenţei unor hematoame/seroame cu

localizare mai profundă, Plăgile se clasifică în funcţie de agentul traumatic în m^i multe categorii. Cu excepţia plăgilor chirurgicale care, datorită mediului aseptic în care sunt realizate, au un mod particular de evoluţie şi de abordare terapeutică, restul plăgilor au ca principal Criteriu de clasificare profunzimea, respectiv numărul şi tipul structurilor anatomice inte­ resate. în cursul examenului clinic pot fi evidenţiate:

• leziuni cutanate cu suprafeţe şi aspecte extrem de variate de la plăgi liniare (produse de arme albe) la diverse întinderi de plăgi contuze, anfractuoase consecutive cel mai frecvent traumatis­ melor rutiere sau accidentelor de muncă;

• semne de sângerare externă de diferite gravităţi putând merge până la semnele anemiei acute posthemoragice (paloare tegu- mentară intensă, extremităţi reci, tahicardie, hipotensiune arte­ rială);

30

bLtMtIM 11 Ut StMIULUCalE CHIRURGIC^

• explorarea plăgii cu instrumentar adecvat permite precizarea profunzimii acesteia şi stabilirea tratamentului recomandat*

• gradul de contaminare al plăgii.

Diversitatea extremă a agenţilor vulneranţi trebuie corelată cu datele obţinute în cursul examenului local, examenelor paraclinice şi de laborator, precum şi din anamneză pentru a stabili tratamentul optim pentru fiecare tip de leziune în funcţie de gradul de contaminare bacteriană şi de distrugerile de ţesuturi consecutive traumatismului. Entorsa este leziunea posttraumatică frecvent întâlnită la nivelul următoarelor articulaţii: gleznă, police, genunchi. Din punctul de vedere al leziunilor asociate, entorsele sunt clasificate în două categorii - benigne, apar în contextul unei laxităţi ligamentare şi entorse grave care produc rupturi ligamentare şi se însoţesc de mişcări anormale la nivelul articulaţiei interesate. Pentru entorsa de gleznă, articulaţia cel mai frecvent interesată de acest tip de leziune, mecanismul de producere constă într-o mişcare bruscă de rotaţie internă asociată cu flexia plantei şi care depăşeşte limitele fiziologice articulare. Examenul clinic la pacientul cu entorsă va evidenţia semne de intensitate variabilă în funcţie de intensitatea traumatismului şi de

intervalul de timp scurs între momentul accidentului şi

cel al exami- j

nării. Sunt aproape întotdeauna prezente: echimoze şi tumefacţii la nivelul articulaţiei interesate, mobilitatea articulară este păstrată, dar limitată antalgic. Existenţa mişcărilor anormale poate fi evidenţiată în cursul examenului clinic, amploarea acestor mişcări fiind condiţionată 1 de severitatea distrugerilor aparatului ligamentar (întinderi sau rupturi j de ligamente). Dintre investigaţiile paraclicice, important pentru diagnostic este examenul radiologie, efectuat în cel puţin două incidenţe, prin care se j exclude prezenţa fracturilor. Luxaţia apare cel mai frecvent la nivelul articulaţiilor cu mobi-1 litate ridicată, cel mai des fiind întâlnită luxaţia articulaţiei scapulo* ] humerale. Căderea pe mână este cauza principală a luxaţiei scapulo-j humerale. Luxaţia mandibulară, acromio-claviculară, luxaţia de cot si j luxaţia de genunchi sunt mai rar întâlnite.

Subiectiv, durerea vie, sincopală şi impotenţa funcţională fc i nivelul articulaţiei afectate domină tabloul motivelor de prezentare 1*1 medic. Examenul clinic în faza acută (la scurt timp după producere*! traumatismului) aduce încă de la etapa inspecţiei semne sugestivei pentru stabilirea diagnosticului:

Semiologia chirurgicală a membrelor

• echimoze locale de întindere variabilă (pot lipsi precoce după momentul accidentului, apar la intervale de timp variabile în funcţie de profunzimea structurilor vasculare lezate);

• deformarea

scapulo-humerală, semnul „clapei de pian" în luxaţia acromio- claviculară etc.);

luxaţia

articulaţiei

afectate

(umărul

„epolet"

în

• poziţia antalgică - membrul superior cu articulaţia lezată este susţinut de la nivelul cotului de celălalt membru superior;

• prezenţa unor complicaţii locale produse datorită deplasării permanente şi ample a capetelor articulare aflate normal în contact (compresiuni, elongări, dilaceran vasculare şi/sau ale nervilor care trec prin vecinătatea articulaţiei afectate). Palparea decelează prezenţa edemului local, modificarea raportu­ rilor normale între reperele osoase articulare, durere provocată de mo­

bilizarea sau de palparea articulaţiei. în luxaţia anterioară a mandibulei,

la palpare, se

normal al condilului. Examenul radiologie în mai multe incidenţe este obligatoriu pentru excluderea fracturilor care pot însoţi orice luxaţie. După reducerea luxa- ţiei şi depăşirea episodului acut, evaluarea afectării ligamentare post­ traumatice este obligatorie. Alături de examenul clinic cu evidenţierea mobilităţii articulare anormale care poate merge până la instabilitate articulară, examinarea RMN (rezonanţa magnetică nucleară) este nece­ sară pentru diagnosticarea leziunilor ligamentare. Fractura este cea mai gravă leziune osteoarticulară posttrauma- tică. în funcţie de mecanismul de producere şi de localizarea traumatis­ mului, fracturile pot interesa aproape orice segment al sistemului osos. Varietatea extremă a tipurilor de traumatisme precum şi numărul mare de tipuri osoase din structura scheletului face foarte dificilă clasificarea fracturilor. Acestea pot fi clasificate în funcţie de numeroase criterii (starea osului anterior de momentul fracturii, mecanismul de producere, tipul osului interesat, deplasarea capetelor osoase, leziunea tegumentului supraiacent, traiectul fracturii şi complexitatea acesteia):

• majoritatea fracturilor apar consecutiv unor traumatisme vio­ lente care afectează un os cu structură şi rezistenţă normală, dar există şi situaţii când un traumatism minor (o mişcare normală) produce fracturi ale oaselor cu rezistenţa afectată de procese patologice preexistente (osteoporoză, tumori osoase);

• fracturile se produc fie prin mecanism direct (focarul de fractură coincide cu locul de impact), fie prin mecanism indirect - în care

evidenţiază existenţa unei depresiuni pretragiane în locul

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURq c ai &

fractura apare la distanţă variabilă de locul acţiunii agentului ! traumatic. Mecanismele indirecte sunt tracţiunea (produce frac-1 tun parcelare prin smulgerea inserţiilor tendinoase sau liga-1 mentare), torsiunea şi presiunea (presiunile transmise în axul 1 oaselor lungi pot determina fracturi prin telescopare a epifizei în diafiza osoasă); • în funcţie de localizarea lor, fracturile simt clasificate în fracturi 1 ale oaselor lungi (la nivelul membrelor) şi fracturi ale oaselor i late (bazin, craniu);

diafizo-epifizare sau j

î

• fracturile

oaselor lungi pot fi epifizare,

diafizare (posibil traiect intraarticular); • interesarea structurii osoase poate fi incompletă (fractura „în 1 lemn verde" care afectează numai parţial corticala şi medulara 1 osului traumatizat) sau completă. Fracturile complete pot avea i traiect scurt, transversal sau diverse tipuri de traiectorii oblice 1 lungi, drepte sau spiroide; • deplasarea capetelor osoase se produce sub acţiunea maselor I musculare care se inseră pe fragmentele de oase fracturate. I Contractura muşchilor poate conduce la angularea, încălecarea 1 sau depărtarea capetelor osoase;

• fractura poate avea un traiect simplu, sau în focar apar multiple I traiecte de fractură şi mai multe fragmente de os fracturat 1 (fractura cominutivă);

• tegumentul de deasupra focarului de fractură poate fi intact 1 (fractura închisă), sau lezat cu continuitatea compromisă (frac-1 tura deschisă) fie direct prin acţiunea agentului vulnerant, fie 1 indirect sub acţiunea capetelor osului fracturat. Ca şi în celelalte tipuri de leziuni ale aparatului locomotor, du-1 rerea şi impotenţa funcţională sunt principalele simptome care deter-1 mină prezentarea la examenul medical. Examenul clinic pune în evidenţă semne de probabilitate şi semne 1 de certitudine pentru diagnosticul unei fracturi. Semnele de probabilitate sunt:

• echimoza tegumentelor de deasupra fracturii, ca urmare a le- J ziunii concomitente a unor vase de sânge din vecinătatea fo-1 carului. Poate apărea tardiv dacă focarul de fractură este pro-1 fund, sub mase musculare voluminoase;

• tulburările trofice tegumentare (flictene hemoragice, necroze cutanate) nu apar imediat după producerea fracturii. A cestei reprezintă consecinţe ale ischemiei induse de traumatism dai

Semiologia chirurgicală a membrelor

33

pot fi provocate şi iatrogen de un aparat ghipsat aplicat prea strâns;

• tumefacţia însoţită de deformarea regiunii, urmată de apariţia unei echimoze. Deformarea regiunii apare din cauza proemi­ nenţei capetelor osoase fracturate decalate, angulate sau încăle­ cate sub tegumente. Tumefierea regiunii este în general însoţită şi de creşterea temperaturii locale; • durere în punct fix spontană, exacerbată de palparea sau în­ cercarea de mobilizare pasivă a zonei respective, asociată cu:

o

impotenţă funcţională completă;

o

poziţie vicioasă rezultată prin deplasarea fragmentelor şi scurtarea membrului lezat. Pentru membrele inferioare, aspectul tipic este de rotaţie externă şi adducţie, iar membrul afectat este mai scurt decât cel sănătos. Scurtarea membrului fracturat apare în urma deplasării (încălecare, telescopare) capetelor osoase fracturate provocate de contractura muscu­

lară reflexă. Pentru precizarea diagnosticului exclusiv pe baza semnelor clinice, la semnele descrise anterior este necesară asocierea cel puţin a unui semn de certitudine. Semnele de certitudine simt următoarele:

• mobilitate anormală în focarul de fractură. Este evidenţiată la palpare sau la tentativa de mobilizare pasivă sau spontană;

• întreruperea transmiterii mişcării distal de focarul de fractură;

• întreruperea continuităţii reliefului osos. Se poate evalua palpând marginea reperelor osoase, mai ales la cele situate relativ superficial sub tegument (claviculă, tibie etc.);

• prezenţa crepitaţiilor osoase (asemănătoare zgomotului produs la presarea zăpezii) care apar la palparea zonei fracturii şi care sunt produse de frecarea capetelor fracturate;

• evidenţierea prin piele (în cazul fracturilor deschise) a unuia sau

a celor două capete osoase fracturate.

în practică, nu este indicată căutarea activă a semnelor de certitu­ dine, aceste manevre fiind extrem de dureroase şi chiar periculoase dato­ rită riscului de producere sau agravare a leziunilor locale musculare, vas­ culare sau nervoase prin mobilizarea capetelor osoase care simt ascuţite. în prezenţa semnelor de probabilitate, este necesară efectuarea unei radiografii în minim două incidenţe a regiunii interesate, care va infirma sau va confirma fractura. Modificările care permit evidenţierea clară a fracturii şi a detaliilor acesteia sunt identificabile cu uşurinţă pe

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHlRn p r ^ , ^

filmul radiologie mai ales m cazul fracturilor j

deplasăm , w capetelor osoase.

Arsurile reprezintă unele dintre cele mai frecvente leziuni produse I în cursul accidentelor de muncă sau traumatismelor casnice. Oricare este ! mecanismul de producere, evoluţia arsurilor este influenţată de pro*I funzimea şi întinderea leziunilor. Majoritatea arsurilor sunt consecinţa 1 directă a căldurii. Există mai multe posibilităţi de transfer al căldurii 1 către corpul uman:

T i

ampíete

din cauza®

,

• radiaţie solară;

• flacără;

• lichide fierbinţi;

• vapori şi gaze fierbinţi;

• corpuri solide cu temperaturi înalte.

Restul leziunilor apar consecutiv contactului între

tegument şi j

curentul electric sau urmare a contactului cu diverse substanţe chimicei sau sub acţiunea radiaţiilor produse de aparatura de diagnostic şi t r «

tament, sau de materialele radioactive.

Indiferent

mecanismul de

producere

leziunilor

,

(căldură, 1

j H

de

al

curent electric, substanţe chimice, radioactive), principalul simptom este

reprezentat de durere. Examenul clinic local permite obiectivarea unor aspecte particularei în funcţie de mecanismul de producere al arsurilor. Dat fiind faptul că cele mai numeroase leziuni sunt produse sub acţiunea căldurii, pre-| zentarea acestora va fi detaliată în continuare. Indiferent care este vehi-1 cuiul care permite agresiunea termică asupra tegumentului, leziunile i care se vor produce vor fi direct proporţionale cu temperatura agentului 1 vulnerant (temperaturile înalte produc leziuni profunde - gradientul j termic) şi timpul de contact cu tegumentul. Arsurile produse de căldură I se clasifică, în funcţie de profunzime, în patru grade:

- gradul I (eritemul solar) este forma cea mai puţin profundă şi 1 se caracterizează prin prezenţa eritemului cutanat şi a durerii J de intensitate moderată;

- gradul II se caracterizează prin apariţia flictenei cu conţinut j sero-citrin. Interesează exclusiv epidermul producând un clivaj al acestuia la nivelul membranei bazale, de pe stratul subiacent j (derm). în acest spaţiu apar flictene prin permeaţie transder* } mică. Leziunile se vindecă prin „restitutio ad integrum" ca s i arsurile de gradul I;

- gradul III are ca leziune caracteristică flictena cu conţinut seity i hemoragie. Leziunea interesează epidermul şi parţial derm ull

Semiolog»» chirurgicală » membrelor

35

astfel încât flictenele care apar au conţinut serohemoragie datorită interesăm vaselor de sânge din derm. Vindecarea se realizează prin utilizarea resurselor epiteliale rămase în plagă cu apariţia dcatricelor vicioase; — gradul IV este caracterizat de prezenţa escaiei. Escara repre­ zintă o necroză de coagulare produsă sub acţiunea temperaturii

. ridicate. Interesează toate straturile tegumentului, distrugând toate resursele epiteliale din zonă. Vindecarea spontană se va produce cu dificultate chiar dacă suprafaţa arsă are dimensiuni reduse. Distrugerea terminaţiilor nervoase senzitive din plaga arsă face ca sensibilitatea dureroasă să fie diminuată în arsurile profunde (gradul DI şi IV). Examenul clinic trebuie să precizeze, în afara profunzimii arsurii, şi întinderea suprafeţei arse. Cea mai facilă modalitate de apreciere a întinderii arsurii este reprezentată de „regula cifrei 9". Conform acesteia, capul şi gâtul reprezintă 9%, membrele superioare câte 9% fiecare, membrele inferioare câte 18% fiecare, trunchiul anterior 9%, trunchiul posterior 9% şi perineul 1%. O apreciere mai exactă a modului în care vor evolua arsurile se poate face stabilind indicele prognostic (produsul între gradul arsurii şi suprafaţa arsă). Calcularea indicelui prognostic permite estimarea cu relativă precizie şi stabilirea rapidă după accident a şanselor unei evoluţii favorabile a unui pacient cu arsuri. în funcţie de întinderea suprafeţei arse, arsura poate fi considerată ca o afecţiune locală (arsuri care interesează sub 20% din suprafaţa corporală), sau ca o leziune locală care induce o afecţiune generală (boala arsului) dacă arsura depăşeşte 20% din suprafaţa corporală. Arsurile chimice reprezintă o categorie separată a arsurilor care recunoaşte un mecanism diferit de producere a leziunilor. Unele sub­ stanţe chimice (oxidante, baze tari, acizi) în contact cu tegumentul pro­ duc reacţii chimice exoterme care provoacă arsuri alături de distrucţiile tisulare produse prin reacţiile chimice cu proteinele tisulare. Arsurile chimice îmbracă diferite aspecte în funcţie de substanţele responsabile:

• escară uscată produsă prin deshidratare intensă sub acţiunea acizilor tari (clorhidric, sulfuric, azotic etc.). Resorbţie generală redusă; • escară moale, evolutivă în profunzime, care permite resorbţia sistemică a substanţei chimice responsabile de producerea arsurii (acizi slabi, baze, esteri). Leziunile prin curent electric au şi ele unele aspecte particulare generate de modalitatea diferită de producere a leziunilor. Se asociază

3 6

ELEMENTE PE SEMIOLOGIE CHlRU Rcir Al ^

arcul voltaic responsabil de leziunile de arsură produse de tem p eratu rii înalte, cu trecerea curentului electric prin ţesuturi (electrocutarea). D M această asociere se produc leziuni de o severitate deosebită:

• alterări ireversibile ale proteinelor tisulare pe circuitul parcurs I corpul um an între poarta de intrare şi cea de ieşire a curentului I electric;

• necroze de coagulare vasculare cu ischem ie acută consecutivă;

• tulburări de ritm şi de conducere m ergând până la fibrilaţiej

ventriculară şi stop cardiac. O parte dintre leziunile m enţionate sunt evidente încă de la m o-1 m entu l exam enului clinic iniţial, altele devenind evidente pe parcursul 1 evoluţiei postelectrocutare:

• leziunile de tip arsură (escară) electrică de la poarta de intrare şi J cea de ieşire a curentului electric. în cazurile severe, .leziunile 1 pot ajunge până la carbonizarea unui m em bru sau segm ent dea mem bru;

1

• prezenţa

eritemului şi edemului perilezional

la

poarta

de

in-

trare/ ieşire a curentului;

• absenţa pulsului datorită trombozelor produse la nivelul axului I

vascular parcurs de curentul electric;

• tulburările de ritm cardiac sunt descoperite prin palparea pulsu- I lui, auscultaţie şi confirmate pe traseele electrocardiografice.

A rsurile

au

produse

prin

iradiere

ca

elem ent

specific

afectarea i

întregului organism chiar dacă leziunile cutanate sunt localizate. Expu- | nerea la radiaţii poate apărea fie ca un accident acut cu doze foarte mari |

de radiaţii (manipularea substanţelor radioactive, incidente în centrale 1 nuclearo-electrice, explozii nucleare), sau prin expunere cronică la 1 radiaţii ionizante în doze relativ mici care devin nocive prin sumarea 1 efectelor (boala de iradiere). Sem nele locale (radiodermita acută) sunt reprezentate de eritem şi 1 arsuri cutanate care în numeroase cazuri apar după o perioadă de 1 latenţă dependentă de doza de radiaţii absorbită. în cazul expunerii 1 cronice la doze mici, apar semne locale de radiodermită cronică: atrofie fl cutanată, ulceraţii, zone de fibroză, alopecie etc. Un elem ent deosebit 1 este reprezentat de prezenţa semnelor generale la exam enul clinic 1 greaţă, vărsături, cefalee, apatie, somnolenţă. Ca şi sem nele lo cak 1 apariţia semnelor generale este dependentă de durata expunerii la 1 radiaţii şi de doza totală absorbită.

Semiologia chirurgicală a membrelor

37

La 2-3 săptămâni de la episodul acut hemoleucograma evidenţiază anemie, leucopenie şi trombocitopenie datorită efectelor iradierii asupra măduvei hematopoietice. Mutaţiile induse de radiaţii la nivel celular sunt responsabile de apariţia tumorilor maligne la persoanele expuse accidental sau profe­ sional la radiaţii ionizante. Leucemiile simt malignităţile cel mai frecvent consemnate după iradiere. Degerăturile sunt unele dintre cele mai frecvente afecţiuni în timp de război. Primul şi mai ales Al Doilea Război Mondial au generat un număr extrem de mare de cazuri la toate armatele implicate în conflicte. Numai într-o singură iarnă, pe frontul de est, armata germană a înregistrat circa 100.000 de cazuri de degeraturi, din care circa 15.000 au impus amputaţii de membre. în timp de pace degerăturile reprezintă un procent relativ redus de leziuni, dar simt frecvente la persoanele care lucrează iama în aer liber, sau care practică sporturi de iarnă. Zonele cel mai frecvent afectate de degeraturi simt: nasul, obrajii, urechile, degetele mâinilor sau picioarelor. Apariţia degeraturilor este condiţionată de expunerea la frig ca factor determinant, mai ales în con­ diţiile schimbărilor bruşte de temperatură. Leziunile sunt direct propor­ ţionale cu scăderea temperaturii, gradul de umezeală din mediu şi cu prezenţa curenţilor de aer. Există o serie de factori favorizanţi a căror prezenţă poate fi identificată anamnestic. Aceştia simt reprezentaţi de:

echipamentul necorespunzător, depresie, oboseală, nutriţia deficitară, consumul cronic de alcool, afecţiunile vasculare preexistente etc. Pacienţii cu degeraturi afirmă senzaţie de răceală, înţepături, furnicături, arsuri sau chiar dureri în zona afectată. Examenul clinic general urmăreşte determinarea impactului expu­ nerii la frig asupra organismului în ansamblu şi diagnosticarea patolo­ giei preexistente care poate influenţa evoluţia şi vindecarea degeraturilor. înaintea dezgheţării, zonele degerate prezintă paloare tegumen- tară extremă şi zone cu pete albăstrui. Diagnosticarea gradului degeră- turii se realizează retrospectiv, în funcţie de aspectul observat după dezgheţarea zonei afectate şi de evoluţia sub tratament în perioada imediată după accident. Leziunile locale provocate de expunerea la tem­ peraturi scăzute sunt clasificate în patru grade, în funcţie de severitate:

- gradul I: eritem cutanat, edem local, deficit de sensibilitate;

- gradul II: eritem, edem, flictene;

- gradul III: flictene cu lichid sanguinolent;

- gradul IV: leziuni profunde care interesează tegumentul în tota­

litate şi structurile subiacente (muşchii, tendoanele şi oasele).

38

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURq c a i a

Hemoragiile consecutive traumatismelor sunt clasificate în funcţiJl de mai multe criterii:

• externe, interne sau, mai rar, exteriorizate secundar (sâ n g eră * care se produc la nivelul organelor cavitare şi se exteriorizează« ulterior);

• tipul vasului lezat, hemoragiile pot fi arteriale, venoase sau ca-1 pilare. Fiecare dintre acestea se manifestă într-un mod diferit; 1

• intervalul de timp dintre traumatism şi debutul sângerării.1 Uneori hemoragia apare tardiv posttraumatic;

• debitul sângerării - hemoragii mici, medii sau masive;

• aspectul sângelui exteriorizat:

— arterial - sânge de culoare roşu-viu cu debit mare în general j şi cu caracter pulsatil sincron cu bătăile inimii;

— venos - sânge de culoare roşu-închis, curge lent, continuu;

— capilar - sângerare difuză şi cu intensitate redusă pe toată j suprafaţa plăgii. Simptomatologia în hemoragii este dependentă de durata şi amploa- j rea sângerării, în cazurile grave fiind foarte evidentă. Sunt prezente:

astenia fizică intensă, setea, dispneea, tendinţa la lipotimie în ortostatism. 1 Examenul clinic arată tegumente cu paloare extremă a tegumen­ telor, mucoaselor şi sclerelor, extremităţi reci, dispnee, tahicardie, hipo- tensiune, cu risc de sincopă la ridicarea din clinostatism. în cazul acestor I pacienţi, cel mai dificil este diagnosticul diferenţial cu şocul traumatic al cărui tablou clinic poate fi similar. Elemente suplimentare pentru diagnostic sunt obţinute cu ajutorul examenelor de laborator. Principala analiză modificată este hemoleuco- grama care arată gradul anemiei. Pentru a obţine valori reale ale hemo­ globinei, trebuie iniţial realizată reumplerea patului vascular urmată de normalizarea tensiunii arteriale. Reechilibrarea volemică provoacă apa­ riţia unei hemodiluţii de intensitate direct proporţională cu cantitatea de sânge pierdut.

BIBLIOGRAFIE

2.

Iordache N, Turcu FI, Liţescu M - Elemente de chirurgie eenpral*

 

Mit

Tehnică, Bucureşti, 2009; 367-376

8

'

F. Brunicardi, Dana Andersen, Timothy Billiar, David Dunn, John H

 

f t

Jeffrez Matthews, Raphael E Pollock - in Schwartz's PrincinW

c Un

9th ed„ McGraw-Hill, 2009.

P CS of SurgeI$

CAPITOLUL 3

SEMIOLOGIA INFECŢIILOR CHIRURGICALE

Niculae IORDACHE

Infecţia este un proces dinamic produs de invazia organismului de microorganisme patogene şi de reacţia ţesuturilor la acestea şi la toxinele lor.

Cuvântul vine din latină; inficere - a strica, a otrăvi. Rolul chirurgiei în tratamentul infecţiilor purulente localizate a fost subliniat de dictonul „ubi pus ibi vacuo" puroiul trebuie să fie evacuat chirurgical, iar apariţia puroiului este un eveniment interpretat ca o evoluţie favorabilă „pus bonum et laudabilem". Louis Pasteur arată că bolile infecţioase sunt produse de micro­ organisme, iar Joseph Lister este iniţiatorul chirurgiei antiseptice prin folosirea fenolului ca prim antiseptic şi ulterior prin dezvoltarea prin­ cipiilor chirurgiei aseptice. Infecţia depinde de interacţiunea între virulenţa germenilor şi rezis­ tenţa organismului gazdă. Virulenţa este caracterizată de numărul minim de germeni necesari la nivelul ţesutului pentru a produce infecţia. Organismul uman este colonizat după naştere atât la nivelul te­ gumentului, cât şi al mucoaselor cu numeroşi germeni care nu au efect patogen şi care pot fi benefici, aşa cum este flora intestinală, care acţionează ca o barieră împotriva unor germeni patogeni tip Salmonella sau Shigella cauzatori de infecţii enterale. în condiţiile în care rezistenţa organismului scade, unii germeni nepatogeni (saprofiţi) pot deveni patogeni declanşând infecţii oportu­ niste. Aşa se întâmplă, de exemplu, cu Staphylococcus epidermidis sau Candida albicans. Rezistenţa este nespecifică, dată de integritatea barie­ relor naturale precum cea mucoepitelială şi alveolocapilară, sau spe­ cifică, dată de prezenţa anticorpilor dezvoltaţi de organism în urma contactului cu anumite structuri bacteriene provenite fie dintr-o îm­ bolnăvire prealabilă, fie prin vaccinare.

40

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIR» n c à Æ

!

40 ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIR» n c à Æ ! Infecţia recunoaşte factori apariţia bolii. Factori

Infecţia recunoaşte factori apariţia bolii. Factori locali

Contaminarea cu germeni patogeni, care poate fi prevenită priJ tehnici de asepsie aplicate la nivelul tegumentelor şi foliculilor pilosi! dar care nu vor duce la o completă sterilizare. Prezenţa corpilor străini, ca factor de apariţie şi propagare a in* ! fecţiei, apare de obicei în urma unor traumatisme. Localizarea rănilor - regiunile mai bine vascularizate, cum ar fi faţa, sunt mai puţin predispuse la infecţii decât cele mai slab vascu­ larizate, cum simt cele de la picioare. Factori generali - sunt cei legaţi de rezistenţa organismului:

locali

şi generali care condiţionează]

• deficitul proteic

afectează

formarea

imunoglobulinelor, su­

portul anticorpilor, complementului şi opsoninelor;

• splenectomia în antecedente;

• avitaminozele, malnutriţia, înfometarea;

• boli cronice precum diabetul, leucemia, sindromul Cushing şi tratamentele cu steroizi, imunosupresoare, chimioterapia şi iradierea. Acestea pot duce la apariţia infecţiilor oportuniste. Apariţia antibioticelor pentru distrugerea microorganismelor nu a dus la dispariţia acestora, ci mai degrabă la schimbarea spectrului bac-1 terian cu apariţia unor germeni rezistenţi la antibioticele uzuale, ca o con­ secinţă a utilizării necorespunzătoare a antibioticelor. Astfel au apărut infecţiile nozocomiale (de spital) prin transmiterea germenilor patogeni la un pacient neinfectat de la o sursă din cadrul spitalului sau prin autoinfecţie, de la însuşi pacientul purtător de germeni virulenţi. Multe infecţii nozocomiale simt iatrogene prin utilizare prelungită de catetere vasculare, urinare, traheostome şi echipamente de ventilaţie artificială. Infecţia chirurgicală are caracteristic faptul că principalul trata­ ment este intervenţia chirurgicală de evacuare a colecţiei purulente sau faptul că survine ca o complicaţie după o intervenţie chirurgicală. Cel de al doilea aspect reprezintă o infecţie nozocomială.

RĂSPUNSUL ORGANISMULUI LA INFECŢII

»

Răspunsul inflamator reprezintă reacţia locală a ţesutului la o agresiune sau infecţie. Inflamaţia cuprinde alterări ale patului canilar subiacent, apariţia unor substanţe umorale şi fagocite, îndepărtarea ţesutului necrotic şi în final refacerea ţesutului.

S«mlologla sistemului artarlal parlfarlc

41

RĂSPUNSUL v a sc u la r

Inflamaţia debutează cu eliberarea unor mediatori vasoactivi care produc contracţia sfincterelor venoase, ceea ce duce la creşterea presiunii intracapilare, stază urmată de hipoxie şi acidoză şi exsudarea fluidului intravascular în spaţiul extravascular. Consecutiv apare o deschidere a şunturilor arteriovenoase, care împiedică irigarea ţesuturilor cu imposi­ bilitatea de utilizare a oxigenului arterial, care se va regăsi neutilizat în sângele venos şi de aici hipoxia tisulară cu schimbarea metabolismului aerob şi anaerob şi acumularea de toxine şi acid lactic. Fluxul limfatic este şi el crescut. Staza capilară permite leucocitelor să adere la endo- teliul capilar ca apoi să străbată peretele capilar deschizând pori care permit anticorpilor, complementului şi opsoninelor să difuzeze în spaţiul extravascular al ţesutului.

RĂSPUNSUL CELULAR

Leucocitele fagocitează bacteriile, corpii străini şi detritusurile ce­ lulare şi totodată se produc anticorpi. Fagocitarea microorganismelor este condiţionată de prezenţa complementului, a opsoninelor care pre­ gătesc materialul fagocitat. în acest proces apare o degranulare a granu- locitelor cu moartea acestora şi eliberarea unor substanţe ca fagocitina şi substanţele pirogene responsabile de febră. Macrofagele fagocitează corpii străini, ţesuturile necrozate, celulele moarte şi duce la apariţia proceselor de supuraţie cu formare de puroi. Inflamaţia cronică are caracteristică prezenţa simultană a inflama- ţiei şi a vindecării, ceea ce presupune acţiunea concomitentă a polimorfo- nuclearelor, macrofagelor, limfocitelor şi fibroblaştilor. Consecutiv apar endarterite obliterante cu obstruarea arteriolelor prin proliferarea intimei.

Clasificarea infecţiilor chirurgicale

a) După evoluţie:

• acute

• cronice - fie de la început, fie consecutive unui debut acut şi care se caracterizează prin:

■ simptomatologie ştearsă

■ evoluţie îndelungată

b) După extinderea leziunilor:

• locale (delimitate)

• difuze

• generalizate (cuprind tot organismul)

c) După profunzimea leziunilor

• superficiale

• profunde

d) După germenii cauzali:

• infecţii cu germeni aerobi

• infecţii cu germeni anaerobi

e) Infecţii specifice (ex. tuberculoza).

O clasificare mai veche împarte infecţiile chirurgicale astfel:

I. După rezultatul final:

■ Infecţii autolimitante - pacientul se vindecă fără tratament; m

■ Infecţii grave —pacientul se vindecă doar cu tratament;

■ Infecţii fulminante - cu caracter fatal sau care lasă sechelei permanente. II. După debut:

■ Infecţii preoperatorii:

1. cu cunoaşterea momentului şi porţii de intrare (ex. acci-| dente);

2. fără cunoaşterea momentului şi porţii de intrare.

■ Infecţii operatorii:

1. care pot fi prevenite (operaţia este direct sau indirect j

cauza infecţiei); 2., care nu pot fi prevenite:

a) în cazul unor germeni deja prezenţi în ţesuturi;

b) germeni din focare infecţioase profunde deschise la momentul operaţiei (ex: abcese pulmonare, perito­ neale);

c) germeni comensuali prezenţi pe suprafaţa tegumen- j telor şi mucoaselor (deschiderea intraoperatorie a tractului intestinal, respirator, genitourinar);

d) germeni prezenţi în particulele de praf din curenţii de aer.

■ Infecţii postoperatorii - reprezintă complicaţii ale operaţiei şi

tratamentului postoperator:

1. Infecţii

chirurgicale

ale

plăgii

parietale postoperatorii);

operatorii

(supuraţiile

Semiologia sistemului arterial pwtfaric

43

2. Infecţii ale tractului respirator la un pacient operat;

3. Infecţii ale tractului urinar la un pacient operat.

SEMNELE CLINICE ALE INFECŢIEI

în secolul I e.n. Celsus a descris cele patru semne cardinale ale infecţiei: calor, rubor, tumor, dolor, iar Galen, un secol mai târziu, a adăugat functio laesa. Căldura (calor) reflectă creşterea metabolismului local. Roşeaţa (rubor) rezultă din vasodilataţia arteriolocapilară. Tumefacţia (tumor) este dată de exsudatul inflamator, consecinţă a creşterii permeabilităţii microvasculare, cu trecerea în spaţiile extrace- lulare ale ţesutului de lichid bogat în proteine.

ţesuturi,

Durerea

(dolor)

este

dată

de

creşterea

presiunii

in

datorită hiperpermeabilităţii, dar şi consecutiv acţiunii acidozei şi toxinelor microbiene asupra terminaţiilor nervoase. Durerea la palpare este maximă în aria de inflamaţie. Durerea este cel mai frecvent semn în inflamaţii. Dacă procesul inflamator este situat mai profund, singurul semn rămâne durerea. Functio laesa exprimă lipsa funcţionalităţii segmentului respectiv şi este o consecinţă a durerii, dar şi a edemului inflamator. Evoluţia dată de raportul între virulenţa germenilor şi rezistenţa terenului poate depăşi caracterul local cu interesarea sistemului limfatic şi apariţia adenopatiei inflamatorii generale. Palparea grupelor ganglionare regionale adiacente procesului in- fecţios trebuie efectuată metodic şi poate duce la identificarea unor ganglioni măriţi de volum, dureroşi, uneori fluctuanţi. Aspectul exsudatului şi al puroiului poate da relaţii asupra agentului patogen. Mirosul de flori de tei este specific pentru Piocianic. Aspectul apos este caracteristic streptococului, cel cremos puru­ lent pentru stafilococ, iar culoarea verde-albastră pentru Pseudomonas aeruginosa. Apariţia proteinelor pirogene endogene acţionează central asupra nucleilor hipotalamici responsabili de creşterea temperaturii. Anorexia duce la scăderea metabolismului şi a temperaturii. Când temperatura sângelui este mai mică decât pragul nucleilor hipotalamici, apare o creştere a activităţii musculare cu apariţia de frisoane si contracting, ceea

FI FMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURtilcAPf

ce duce la creşterea temperaturii. Creşterea temperaturii se asociazăJ creşterea frecvenţei cardiace (tahicardie) şi a pulsului.

Investigaţiile de laborator care pot orienta diagnosticul simt:

Hetnoleucogratna Leucocitoza este un test nespecific care apare în infecţiile bacte-J nene. Gravitatea infecţiei este apreciată de creşterea leucocitozei. pj^. j zenţa supuraţiei şi a endotoxinelor eliberate de flora gram-negativă duce |

la niveluri înalte ale leucocitozei. Infecţiile grave şi problem ele de teren la pacienţii vârstnici, imunodeprimaţi, canceroşi, cu boli consumptive (tuberculoză) nu permit dezvoltarea leucocitozei, astfel încât numărul de leucocite poate să fie normal sau scăzut. Devierea la stânga a formulei leucocitare cu preponderenţa granulocitelor imature peste 85% poate fi un semn de infecţie, chiar în condiţiile unui număr normal de leucocite. Scăderea hemoglobinei cu anemie consecutivă este caracteristică infec­

ţiilor care asociază hemoliză, cum ar fi infecţia streptococică fecţiile cronice. Coloraţia Gram

Permite identificarea germenilor gram-pozitivi sau negativi, poate

orienta

rezultatul

sau in­

rapid, simplu şi ieftin tratamentul fără a

aştepta

culturilor. Examenul bacteriologic cu antibiogramă Reprezintă examenul de bază în stabilirea tratamentului chimio­ terapie, el trebuie efectuat înaintea începerii tratamentului, iar datele clinice pot cere culturi speciale pentru germenii anaerobi. De cele mai multe ori gravitatea infecţiei nu permite aşteptarea creşterii culturilor. Tratamentul trebuie început imediat pe baza datelor clinice, iar rezul­ tatul examenului bacteriologic permite modificarea tratamentului. Hemocultura Hemocultura recoltată în momentele de ascensiune maximă febrilă şi în frison poate fi singura metodă certă de stabilire a etiologiei infec- ţioase. Germenii ajung în circulaţia sanguină prin drenajul limfatic de la locul infecţiei.

Biopsia

'

{

.

* *

Biopsia din tesutul inflamat este folositor m infecţiile granule- matoase (tuberculoză, sifilis, micoze), sau de la nivelul adenopatiei in-

flamatorii.

jp&

Semiologia sistemului a r f Hal periferic

45

TIPURI DE INFECŢII

Celulita (flegmonul) este o infecţie difuză a ţesutului subcutanat, deasupra fasciei profunde. Agentul cauzal cel mai frecvent este strepto­ cocul beta-hemolitic. Acesta produce hialuronidaze şi streptokinaze care pot iniţia difuzia infecţiei în profunzime. Semnele clinice sunt:

■ tumefacţia difuză, imprecis delimitată;

■ roşeaţă;

■ durere difuză.

în evoluţia infecţiei apare necroza centrală cu supuraţie şi uneori crepitaţii şi bule la nivelul tegumentului, ceea ce impune intervenţia

chirurgicală de incizie şi drenaj.

Limfangita este o infecţie localizată la nivelul vaselor limfatice. Semnele clinice sunt:

■ roşeaţă;

■ căldură locală;

■ durere la nivelul traiectelor limfatice tegumentare;

■ adenopatie inflamatorie regională.

Limfangita poate apărea în evoluţia celulitei. Este produsă

streptococul beta-hemolitic.

piele) este o celulită asociată cu

limfangită determinată de Streptococul hemolitic grupa A, cu poartă de intrare la nivelul tegumentului. Prezintă semne locale şi generale cu debut brusc. Semne locale:

de

Erizipelul (erytros —roşu, pell -

■ roşeaţă tegumentară care dispare la vitropresiune;

■ tumefacţie cu margini precis delimitate;

■ durere.

La nivelul feţei îmbracă aspectul de fluture (vespertilio). Semne generale:

■ febră;

■ frisoane;

■ stare de prostraţie.

Evoluţia este de 8-10 zile, putându-se complica cu adenită regio­ nală, flegmon sau gangrenă, care să impună intervenţie chirurgicală. Boala este contagioasă prin inoculare directă.

,

.

Abcesul

Este o colecţie localizată de puroi, mărginită Ho

ae „cămaşa" abce­

_

.

,

. 6

x

ta

,

,

sului - o membrana piogena formata din fibnnă infiltrată de polimorfe.

nucleare.

Puroiul este format din ţesut necrotic şi celule moarte, leucodiff polimorfonucleare şi exsudat inflamator. Enzimele autolitice eliberate de polimorfonucleare duc la lichefierea puroiului. Abcesul este determinat de orice germen, singur sau în asociere,! dar cel mai frecvent de streptococ sau stafilococ (80%). O formă particulară este abcesul bisac, în „buton de cămaşă", în care localizarea este sub fascia profundă şi are o extensie subcutanată.

Furunculul este un abces format la baza foliculului pilos, sau a unei glande sebacee şi este dat de stafilococul auriu. Caracteristice sunt necroza structurii pilosebacee, respectiv burbionul care apare datorită

toxinei stafilococice. Iniţial apare o tumefacţie eritematoasă pruriginoasă centrată de un fir de păr. Apoi apare o flictenă cu edem de vecinătate, care ulterior se deschide eliminând o serozitate, în profunzime apărând ca un dop verzui - burbionul, care se elimină spontan în câteva zile.

Furunculul antracoid este un furuncul în fagure de miere, de fapt I un grup de furuncule şi se localizează în special la nivelul cefei, mai ales 1 la bărbaţii diabetici.

Hidrosadenita Este o infecţie stafilococică a glandelor sudoripare la nivelul axilei 1 şi regiunii ano-genitale. Este mai frecventă la femei şi asociază frecvent 1 adenopatie satelită.

Gangrena Este o necroză tisulară cu putrefacţie asociată. Gangrena este uscată când putrefacţia e primară, iar dominant este I aspectul coagulativ al necrozei. Gangrena este umedă când dominant este aspectul putrid caiell arată o distrucţie tisulară progresivă. Infarctizarea vasculară întrerupe 1 aportul sanguin.

Apare predominant la extremităţile membrelor inferioare, dar si la 1 unele viscere (ex. apendice, colecist etc.).

Bacteriemia Reprezintă prezenţa bacteriilor în circulaţia sanguină, fără mani- m festări clinice sau toxemie. Bacteriemia este tranzitorie după proceduri ■

Semiologia sistemului arturl«! periferic

47

stomatologice, ORL, răni traumatice, sondaje urinare, până la distru­ gerea germenilor de către sistemul reticuloendotelial.

Sepsisul sau septicemia Reprezintă răspunsul inflamator sistemic asociat bacteriemiei. Mortalitatea prin sindrom septic este de cca 40%. Semnele clinice de sepsis constau în:

Manifestări ale răspunsului inflamator sistemic al gazdei:

■ hipertermie; ■ tahicardie; ■ creşterea frecvenţei respiratorii; ■ modificări hemodinamice; ■
hipertermie;
tahicardie;
creşterea frecvenţei respiratorii;
modificări hemodinamice;
scăderea presiunii sistolice sub 90 mmHg;
creşterea indexului cardiac;
scăderea rezistenţei vasculare sistemice;
indicatori ai disfuncjiei de organ;
acidoză metabolică;
hipoxie;
insuficienţă renală acută;
-
creşterea bilirubinei;
coagulopatie;

■ tulburări de conştienţă. La acestea se adaugă semne ale infecţiei bacteriene:

- hemocultură pozitivă;

- cultură pozitivă sau coloraţie Gram pozitivă la nivelul focarului

infecţios. Sepsisul este caracterizat de prezenţa unor manifestări clinice sis­ temice la un pacient la care există o probabilitate mare de infecţie. Dacă sepsisul asociază disfuncţii de organe, avem de a face cu sindromul septic. Dacă se asociază şi hipotensiunea vorbim de şoc septic.

Şocul septic este o infecţie difuză, caracterizată de prezenţa şi în­ mulţirea germenilor patogeni în sânge, care pot proveni fie prin inocu­ lare din afară, fie dintr-un focar septic prezent în organism. Poate apărea ca inoculare din afară de germeni patogeni, sau, mai frecvent, dintr-un focar septic prezent în organism. Căile de trecere în sânge a microorganismelor simt:

■ calea directă prin intrare într-un vas deschis;

■ prin eliberarea de emboli septici, după tromboze venoase la locul inflamaţiei;

■ prin descărcare în sânge de limfă infectată din teritoriile de limfangită.

48

ELEMENTE DE SEMIQI ~—

48 ELEMENTE DE SEMIQI ~—

Toxemia

Se caracterizează prin prezenţa toxinelor în

germenilor.

, m sânge chiar m absenţaj

u-

Septicopioemia se caracterizează printr-o septicemie cu germeni

piogeni, la care se focarul primar.

în septicemii rezistenţa organismului nu mai poate limita infecţia la nivelul focarului septic primar. Simptomatologia este marcată de:

situate la distantă d»

adaugă abcese metastatice

- alterarea gravă a stării generale;

- febră.

Febra este precedată de frison, este ascendentă şi continuă. Este o expresie a migrării sanguine a germenilor din focarul septic primar. Febra se poate menţine ca o curbă continuă în infecţiile cu pneu-8 mococ sau poate fi remitentă în infecţiile cu piocianic, sau cu ascensiune 1 vesperală şi scădere matinală în procese supurative insuficient drenate la 1

pacienţi cu reactivitate prezentă a organismului. La pacienţii cu rezistenţă scăzută febra poate

mărit. Tensiunea arterială, iniţial nemodificată, poate scădea, prăb jşirea 1

hemodinamică marcând trecerea de la sepsis la şocul septic. Cefalee, | greaţă, diaree, anorexie, chiar tulburări de conştienţă.

lipsi. Pulsul este I

în

evoluţia

şocului

septic

pot

apărea

insuficienţe

multiple

de

organ, cu semne de insuficienţă renală, hepatică, respiratorie, tulburări j

de coagulare etc. Analizele de laborator caracteristice sunt:

■ leucocitoza marcată cu formulei leucocitare;

■ hemocultura

recoltată

patogen.

granulocitoză

în

plin

frison

şi

devierea

la

stânga a

poate

identifica

agentul

Infecţii specifice

Tetanosul

Semiologia sistcfnutul arterial pcrifark

49

Germinarea sporilor duce la secreţia de neurotoxinâ, care merge pe

trunchiurile anterioare ale nervilor spinali. La nivelul mâduvei spinării

aceasta blochează activitatea inhibitorie a sistemului reticular, ceea ce

produce o creştere a tonusului m uscular şi apariţia spasmului chiar la

stimuli minimali. Incubaţia este, în medie, între 5 şi 10 zile, putând varia

între 3 şi 30 de zile.

Semnul de debut, patognom onic, este trismusul.

Trismusul este scrâşnitul dat de contractura muşchilor masticatori

şi pterigoidieni, resimţită ca o cram pă şi având drept cauză afectarea

m otorie a nervului trigemen. Se asociază cu rigiditatea musculaturii

gâtului, spatelui şi abdomenului. Rareori prim ul semn este disfagia dată de contractura muscula­

turii limbii şi faringelui. La aproxim ativ 24 de ore de la debut se instalează perioada de

stare, caracterizată de:

facies de râs dureros dat de contractura

muşchilor pieloşi (dat şi de o plantă otrăvitoare din Sardinia, de unde şi

- Risus

sardonicus

-

provine această denumire de risus sardonicus);

de contractura muşchilor

extensori ai cefei şi spatelui, în care pacientul se sprijină doar în occiput

şi călcâie. Contractura este indoloră. Se asociază febra: 38-40°C.

- Opistotonus -

poziţie antalgică dată

Tuberculoza extrarespiratorie

Tuberculoza extrarespiratorie cuprinde localizările tuberculozei în afară de cele care nu afectează plămânul, pleura, sistemul ganglionar intratoracic şi laringele. Este o infecţie cronică, specifică dată de bacilul Koch, chirurgicală, în măsura în care beneficiază de intervenţie chirur­ gicală. Este o determinare secundară pe cale limfatică şi sanguină con­ secutiv unei prime infecţii respiratorii. Datorită condiţiilor mai puţin prielnice de creştere bacilară forma extrarespiratorie are un debut insi­ dios cu evoluţie lentă.

Formele întâlnite în chirurgie simt:

a) Abcesul rece Este format dintr-un perete în componenţa căruia se găsesc foli- culii tuberculoşi - leziuni active şi un conţinut format din puroi fluid, cremos şi ţesut necrozat. Localizarea este lombară si mai rar cervicală.

50

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHl R u p ^ ,^

Simptomatologia este dată de:

 

-

tumefacţie care evoluează spre ramolisment şi fluctuentă fuzare pe ileopsoas;

 

dureri lombare la ortostatismul prelungit;

subfebrilitate;

scădere ponderală.

b)

Tuberculoza ganglionară

Localizarea nodulilor tuberculoşi se face cel mai frecvent la nivelul

ganglionilor latero-cervicali; Simptomatologia:

 

adenopatie cu evoluţie spre ramolisment şi fistulizare cu îngroj sarea gâtului (scrofuloză);

subfebrilitate.

c)

Tuberculoza peritoneală

Triada clasică este:

■ ascită;

■ febră;

■ IDR pozitiv.

Stabilirea etiologiei se mai face prin puncţia-biopsie peritoneiM

(examen histopatologic), examenul citologic al lichidului

laparoscopia sau laparotomia cu examen histologic şi eventual bacfl

riologic

precizare a etiologiei.

peritoneal^

al

fragmentelor peritoneale prelevate

sunt

căile

uzuale m

d) Tuberculoza intestinală

Poate fi leziune tuberculoasă primară la nivelul mucoasei ilealeJ

sau secundară (mai rar). Simptomatologia:

Fasc fidalecu otoxidta Ac războiul a fost <3 fasceită

A

rezistei

păţi tu

Tegun

de bv

perm

strep

zecii

de2

pei

de

pl

■ dureri abdominale;

■ subfebrilitate;

■ sindrom subocluziv prin adenopatia mezenterică ileală cu evo- j lutie către fistulizare, ascită şi formare de aderente.

Infecţiile necrozante ale ţesuturilor moi

O categorie aparte de infecţii o reprezintă infecţiile necrozante ale'

ved«W

aborda

ţesuturilor moi,

semiologic, ţasceita necrozaţită şi gangrena gazoasă.

dintre care vom

aid,

din

punct

de

Semiologia sistemului arterial periferic

S I

Fasceita necrozantă

Fasceita necrozantă este o infecţie gravă, extensivă, a fasciei super­

ficiale cu propagarea infecţiei la structurile subiacente. Ea se asociază cu

o toxicitate sistemică gravă. Această entitate a fost definită drept gangrenă de spital în timpul

războiului civil din SUA. O variantă de infecţie necrozantă a perineului

a fost descrisă de Foumier în 1884, iar Wilson a folosit termenul de

fasceită necrozantă. Apariţia bolii este ocazionată de traumatisme minore la pacienţi cu rezistenţa scăzută, sau după proceduri chirurgicale. La diabeticii arterio-

paţi tulburările vasculare periferice constituie factori de risc. Semnul de bază este identificarea necrozei fasciale pe arii întinse. Tegumentele simt palide, edemaţiate, fără o delimitare netă, cu prezenţa de bule şi crepitaţii. Exsudatul este serosanguinolent. Coloraţia Gram permite orientarea etiologiei microbiene. Germenii predominanţi sunt streptococul beta-hemolitic, stafilococul coagulazo-pozitiv, dar într-o zecime din cazuri pot fi germeni gram-negativ singuri sau asociaţi.

Gangrena gazoasă

Gangrena gazoasă este infecţia dată de germeni anaerobi care se dezvoltă în special în rănile cu orificiu de intrare mic dar adânc şi care permit dezvoltarea de gaz. Apariţia în mediul spitalicesc (infecţie nozocomială) este reclamată de pacient prin senzaţia de strângere a pansamentului, sub care se află o plagă cu miros fetid, din care se scurge o serozitate. Evoluţia este rapidă, cu agravarea semnelor locale şi generale, intervenţia chirurgicală având caracter de urgenţă. Termenul de gangrenă gazoasă a fost iniţial utilizat pentru infecţia cu clostridium, deşi majoritatea infecţiilor gazoase sunt produse de germeni nonclostridium. Elementul cheie pentru scăderea complicaţiilor şi a mortalităţii constă în diagnosticul precoce asociat cu o intervenţie chirurgicală rapidă şi extinsă. Factori predispozanţi de teren în cazul infecţiilor necrozante ale ţesuturilor moi:

52

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIR. , r g1ca1

-

boli cronice ca diabetul zaharat, boli vasculare periferice, alcoolism, AIDS, malnutriţie, boli maligne;

■ utilizarea medicaţiei parenterale, terapie cu dtostatice ce duce Ia granulodtopenie, corticoterapie. Alţi factori ţin de virulenţa germenilor şi de poarta de intrare. Infecţia poate complica o intervenţie minoră, în urgenţă sau o traumă, situaţie în care focarul iniţial este profund, implicând ulterior tegumentul supraiacent. Cealaltă posibilitate este o infecţie superficială. neresponsivă la tratament, care să evolueze extensiv în profunzime. Semne locale de infecţie profundă:

■ cianoză şi aspect bronzat al pielii;

■ induraţia;

■ crepitaţiile (în infecţiile gazoase);

■ durere severă asociată cu parestezii sau anestezie.

Manifestări generale de sepsis:

■ tulburări de conştienţă;

■ tahicardie;

■ tahipnee;

■ leucocitoză;

■ hiperglicemie;

■ oligurie;

■ febră, frison;

■ acidoză metabolică.

Investigaţiile ultrasonografice sau CT pot identifica infecţiile pro­

funde, prezenţă de gaz sau edem. Cea mai bună metodă diagnostică rămâne explorarea chirurgicală.

BIBLIOGRAFIE

1. Cohn I jr, Bomside G - Infection in: Principles of Surgery; Dchwarty S, Shines T, Spencer F, Storer E, 4th ed., 1984; 165-199

2. Deitch E A, David L —Gram-Negative bacterial Sepsis and Sepsis Syndromal,

The Surgical Clinics ofNorth America, 621-637

3. Balk R, Bone R

The septic syndrome: Definition and clinical implications.

Crit Care Clin 5:1,1989

4. Manca

C, Didilescu

C,

Tănăsescu

M,

ArghirOana

-

Compendiu de

tuberculoză, Edit. Curtea Veche, Bucureşti, 2011, pp. 300-337

CAPITOLUL 4

SEMIOLOGIA SISTEMULUI ARTERIAL PERIFERIC

Radu VIZETEU

Afectarea vaselor periferice se face predominant în cadrul atero- sclerozei. Aproximativ 90% din arteriopatii au această etiologie şi în imensa majoritate localizarea este la nivelul membrelor inferioare. în cadrul arteriopatiilor neaterosclerotice (aproximativ 10%) etio­ logia este dominată de trombangeita obliterantă. Suferinţa ischemică determinată de obstacole arteriale organice se poate instala acut, realizând sindromul de ischemie acută periferică, sau lent şi progresiv, caracterizând sindromul de ischemie periferică cronică.

SEMIOLOGIA SINDROMULUI DE ISCHEMIE ARTERIALĂ ACUTĂ

Ischemia acută periferică reprezintă suprimarea bruscă a circulaţiei printr-una sau mai multe artere, cu apariţia rapidă a tulburărilor ischemice la nivelul ţesuturilor a căror irigaţie sanguină este dependentă de artera obstruată. Este o urgenţă medico-chirurgicală, care impune un diagnostic şi un tratament precoce pentru salvarea extremităţii şi înlăturarea pericolului vital.

Anamneză trebuie să identifice factorul etiologic al accidentului vascular. în marea majoritate a cazurilor, ocluzia arterială acută este provocată de embolii şi tromboze arteriale acute. Alte cauze evidenţiate de anamneză pot fi: traumatismele arteriale, degeraturile sau trombozele venoase masive. Intensitatea manifestărilor subiective dar şi datele examenului obiectiv simt influenţate de câţiva factori de care depind modificările

54

ELEMENTE PE SEMIOLOGIE CHIRU^

,

^

hemodinamice şi metabolice, care se manifestă atât pe pian local cât sl

general. Aceştia sunt: localizarea şi întinderea obstrucţiei, starea^ drena

laţiei colaterale şi a axului vascular distal de obstacol, condiţia generală J

bolnavului. Astfel, când obstrucţia este puţin întinsă, colateralele pre­ existente pot să compenseze circulaţia în partea distală, pe când leziunile obstructive întinse exclud această capacitate compensatorie. Localizarea j obstrucţiei la bifurcaţiile mari sau, la niveluri critice (aorto-femurală,j femurală comună, poplitee), conferă o notă de gravitate ischemiei acute. 1 Patul vascular colateral slab dezvoltat sau inexistent nu permite oj circulaţie de supleere suficientă şi favorizează necroza distală. Afectarea aterosclerotică difuză a patului vascular al extremităţii j

respective face ca obstrucţia să devină dramatică. Simptomul care domină manifestările clinice este

durerea bruscJ

instalată şi cu intensitate mare. O anamneză atentă poate identifica ni-1

velul obstrucţiei arteriale, pentru că la debut durerea apare acolo undei

se localizează obstrucţia,

vasului afectat. Tabloul clinic este completat de senzaţia de picior rece, 1 parestezii care evoluează către lipsa completă a sensibilităţii şi impotenţa

funcţională în diferite grade. Starea generală este modificată cu atât mai mult cu cât calib ita vasului afectat este mai mare, mergând până la starea de şoc în ocluzia aortei.

,

pentru ca apoi să iradieze

distal, în

lu n ^ H

Examenul

diagnosticului.

Inspecţia

obiectiv

aduce

informaţii esenţiale

pentru

stabilirea

La inspecţie se constată faciesul suferind al pacientului m arcat de durerea deosebit de intensă. La nivelul extremităţii afectate se observă paloarea intensă a tegumentelor cu aspect „ca de ceară". Dacă exam i­ narea se face la câteva ore de la producerea accidentului apare coloraţia cianotică, la început sub formă de pete izolate realizând aspectul marmorat al tegumentelor, apoi generalizat. La tentativa de m obilizare a pacientului se poate constata deficitul motor.

Palparea

Palparea este etapa cea mai importantă a examenului clinic de­ oarece constată semnul esenţial pentru stabilirea diagnosticului: absenta pulsului arterial periferic. Distal, tegumentele sunt reci şi cu sensibi­ litatea afectată în grade diferite până la dispariţie. Locul de unde se constată lipsa pulsaţiilor arteriale precum şi modificările tegumentare estimează destul de fidel nivelul obstrucţiei arteriale. Examinarea pulsu­

Semiologia

sistemului arterial periferic

5 5

lui trebuie să se facă sistematic, palpând arterele periferice (tibiala ante­ rioară şi tibiala posterioară, poplitee şi femurala comună) în locurile de elecţie. A u scu ltaţia Auscultada arterelor aduce date suplimentare despre suferinţa vasculară, identificând suflurile la nivelul zonelor de stenoză. Inten­ sitatea acestora este cu atât mai mare cu cât stenoza este mai strânsă. Ischemia arterială acută, fiind o urgenţă medico-chirurgicală, nu poate beneficia de foarte multe investigaţii paraclinice. Arteriografia efec­ tuată în urgenţă, dacă există condiţii chiar pe masa de operaţie, confirmă şi completează informaţiile obţinute la examenul clinic cu privire la starea suferinţei arteriale şi, în plus, certifică rezultatul manevrelor de dezobstrucţie arterială.

SEMIOLOGIA SINDROMULUI DE ISCHEMIE PERIFERICĂ CRONICĂ

Examenul clinic are o contribuţie determinantă în stabilirea dia­ gnosticului de ischemie cronică periferică.

Anamneză

Sindromul are cauze multiple şi anamneza identifică cu uşurinţă elementele sugestive pentru cele mai frecvente afecţiuni întâlnite în practica curentă. Astfel, arteriopatia aterosclerotică, care este cea mai frecventă cauză a sindromului de ischemie cronică, debutează clinic după 45-50 ani, bărbaţii fiind de 5-10 ori mai frecvent afectaţi decât femeile. Prezenţa diabetului zaharat în antecedentele pacientului su­ gerează o arteriopatie diabetică. O anamneză atentă poate orienta dia­ gnosticul către trombangeita obliterantă (boala Burger), care este cea mai frecventă arteriopatie neaterosclerotică care determină un sindrom de ischemie cronică. Caracterele clinice specifice pentru această arteriopatie sunt următoarele:

- apare în special la bărbaţi tineri (în general sub 36 ani), mari fumători (99% din bolnavi sunt fumători; iar din cei care renunţă la tutun, 85% evoluează favorabil);

*

5

fcLtMfcN

I b UE SEMIOLOGIE CH|RUrg |CalA

- clinic se manifestă printr-un sindrom de ischemie cronică (dau-

dicaţie intermitentă) interesând mai ales m em brele inferioare, distal dad poate apărea şi la cele superioare sau la nivel visceral;

- evoluţia are un caracter ondulant, cu perioade de exacerbare s*

de remisiune, spre deosebire de evoluţia continuă din arteriopatia atero sclerotică; se asociază cu tromboflebite superficiale migratorii pe teren

nevaríeos.

Examenul clinic

A. Elem ente subiective

Prezenţa

tulburărilor funcţionale

este

caracteristică

stadiilor

inci­

piente

ale

bolii:

senzaţia

de

răcire

a

extremităţii,

intoleranţa

la

nM

uşoară paliditate, parestezii etc.

 

-J

Durerea este semnul clinic cel mai valoros pentru diagnostic. S J

poate prezenta sub formă de:

 

J

C laudicaţia

interm itentă este

durerea

ce

apare

num ai

la

efore

(mers, urcat scările), resimţită de bolnav ca o crampă dureroasă la nivelul moletului, care îl obligă să se oprească. După o pauză de câteva minute durerile dispar, mersul poate fi reluat, pentru ca, după parcurgerea aceleiaşi distanţe, durerile să reapară. înl funcţie de stadiul evolutiv al arteriopatiei, distanţa este mai mare sau mai mică. Ea poate stabili testul de claudicaţie: bolnavul este rugat să meargă (pe teren plat sau pe covor rulant) şi se urmăreşte distanţa la care apare crampa. în stadiul I al bolii distanţa este între 500 şi 1000 m, iar în stadiul IV, sub 100 m.

Durerea de repaus traduce un grad mai mare de ischemie, du­ rează ore şi este mult accentuată în timpul nopţii. Durerea se intensifică prin ridicarea extremităţii deasupra planului trun­ chiului şi se atenuează în poziţie declivă. Din cauza durerilor, bolnavul nu poate dormi şi preferă să stea noaptea pe marginea patului cu picioarele atârnând. B. Examenul obiectiv

1. In sp ecţia evidenţiază: atitudinea, modificările de culoare ale te­ gumentelor şi tulburările trofice ischemice.

Atitudinea. în stadiile avansate ale suferinţei ischemice

bol­

navul adoptă poziţii antalgice caracteristice: piciorul atârnat la marginea patului sau membrul inferior afectat, flectat la piept.

Semiologia sistemului arterial periferic

37

M odificările de culoare ale tegumentelor consecutive ischemiei sunt

o

paloarea, însoţită de scăderea temperaturii cutanate;

o

paloarea, cu păstrarea sau creşterea temperaturii cuta­ nate, se întâlneşte la ateroscleroşi („piciorul cald al

vârstnicului");

o

coloraţia roşie, apare în cazul asocierii unor fenomene inflamatorii (limfangite, flebite);

o

cianoza, anunţă de cele mai multe ori apariţia gangrenei.

Tulburările trofice

*

o

modificările tegumentare în zona afectată sunt multiple:

- Pielea

poate

fi

uscată,

lucioasă,

atrofiată

sau

se

acoperă de scuame;

 

- Pilozitatea se reduce sau dispare, unghiile sunt

mate, friabile, cu striaţii transversale;

 

o

musculatura membrului pelvin afectat se atrofiază;

 

o

leziunile necroticé (ulceraţiile şi gangrena) arată tot­ deauna un stadiu foarte avansat al ischemiei de origine arterială. Ulcerul ischemic din afecţiunile cronice este

localizat în teritoriul distal al degetelor şi la călcâi şi se dezvoltă lent, progresiv, în decurs de săptămâni sau luni. Faţă de ulcerul din staza venoasă, ulcerul ischemic are baza palidă, ţesutul de granulaţie este absent, pielea din jur este rece şi fără semne de congestie în absenţa suprainfectării. Leziunile de gangrenă se pot prezenta sub două forme:

- gangrena uscată, care apare ca zone de necroză par­ celară, indoloră, mumificată, de culoare brună, neagră, interesând unul sau mai multe degete, având tendinţa la delimitare şi amputare spontană;

- gangrena umedă (de suprainfectare) este dureroasă, prezintă semnele inflamaţiei iar marginea escarelor secretă un lichid fetid. Uneori se pot constata leziuni de gangrenă în prezenţa unui puls bun la pedioasă şi cu piciorul cald, ca expresie a unei microangiopatii diabetice.

2. P alparen pulsului arterial se

face în locuri elective, comparativ

la ambele membre, la nivelul următoarelor artere: pedioasă, ti­ bíala posterioară, poplitee şi femurala comună. Palparea arte­ rială permite aprecierea prezenţei sau absenţei pulsului, modifi­ carea amplitudinii acestuia, consistenta peretelui arterial. în

5

8

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRnp

^

,

obstrucţiile arteriale pulsul este diminuat oU obstacol. Jn unele situaţii (obliterări înalte) se poate evidenţi distal de obstacol prezenţa pulsului (puls compensator), expli­ cabil prin dezvoltarea bună a circulaţiei colaterale. Pulsul poate] lipsi la subiecţii normali, la artera pedioasă, la aproximativ 14%j unilateral şi 8% bilateral; la artera tibială posterioară unilateral la 2% şi bilateral la 1%.

3. Auscultaţia arterelor periferice poate înregistra un suflu, senuJ deosebit de important pentru stabilirea locului unei stenozj arteriale, al unui anevrism sau al unei fistule arteriovenoaseB Locurile în care se auscultă arterele sunt practic aceleaşi cu celei în care se palpează pulsul. O menţiune specială trebuie făcută j pentru auscultaţia abdomenului în Vi inferioară, unde prezenţa j unui suflu indică obstrucţia aortei distale, arterelor iliace sau! arterei femurale comune. Prezenţa unui suflu arterial ar^ H întotdeauna un obstacol ce depăşeşte 50% din lumenul vasului. I Suflurile arteriale se auscultă în sistolă, dar dacă stenoza estel foarte strânsă suflul poate depăşi sistola şi se aude şi în diastolă*

Probele clinice pentru aprecierea orientativă a locului obstrucţiei sunt parte integrantă a examenului obiectiv

'<

Proba Cosăcescu constă în gratarea unei dungi de dermografismj de-a lungul membrului inferior; limita dintre linia de eritem şi| linia palidătdenotă sediul obstacolului;

Proba Ion Jianu. Se badijonează membrul afectat cu tinctură de 1 iod. După 24 ore, zona sănătoasă resoarbe tinctură de iod, pe j când cea bolnavă nu o resoarbe.

Proba Moskowicz. Se aplică un garou hemostatic la baza mem-J brului inferior ridicat la verticală şi se menţine câteva minute. Se I trece bolnavul în clinostatism şi se desface brusc garoul. Coloana! de sânge va coborî până la zona afectată, recolorând segmentul] mai puţin zona bolnavă.

Pe baza caracterelor clinice sunt descrise patru stadii în evoluţia | sindromului de ischemie cronică periferică:

• Stadiul £ preobliterativ sau infraclinic, se însoţeşte de o simptol matologie necaracteristică: senzaţie de picior rece, parestezSi

senzaţie de oboseală. La palpare pulsaţiile sunt prezente

gnosticul nu poate fi precizat decât prin arteriografie |

Dia­

S«mlologla »Ist«mului i r f rill ptrlftrlc

§9

• Stadiul II este caracterizat prin claudicaţia intermitentă iar obiectiv prin amplitudinea redusă a pulsului arterial.

• Stadiul III. Clinic, acest stadiu se caracterizează prin durerea ischemică de repaus, dar care diminuează în poziţia declivă a extremităţilor.

• Stadiul IV. în acest stadiu durerea este permanentă, fără ame­ liorare în poziţie declivă şi apar tulburări trofice severe (ulce­ raţii, gangrenă).

Pulsaţiile arteriale locale simt abolite în ultimele două stadii.

Particularităţi clinice în funcţie de etiologia sau topografia obstrucţiei

în funcţie de cauza sindromului de ischemie periferică cronică sau de localizarea topografică a obstrucţiei arteriale, există o serie de particu­ larităţi semiologice faţă de tabloul clinic descris anterior specific pentru arteriopatia aterosclerotică. Astfel, în arteriopatia diabetică caracterizată prin afectarea atât a vaselor mari şi mijlocii - macroangiopatia diabetică -, cât şi a vaselor mici (arteriole şi capilare) - microangiopatia diabetică - , debutul clinic se face rareori prin claudicaţie intermitentă, fiind în mod obişnuit prin durere de repaus şi leziuni de gangrenă umedă, situate cu predilecţie la nivelul unui relief osos (maleole, călcâi). Pulsaţiile la artera pedioasă pot fi prezente şi concomitent cu leziunile de gangrenă. în stadiile avansate de evoluţie, afectarea vasa nervorum duce la apariţia neuropatiei dia­ betice, care se manifestă prin dureri persistente cu exacerbare nocturnă şi prin apariţia unor ulceraţii nedureroase (mal perforant plantar) loca­ lizate în special pe epifizele proximale ale metatarsienelor sau calcaneu. Localizarea obstrucţiei la nivelul aortei distal de emergenţa arterelor renale, determină sindromul Leriche, caracterizat clinic prin dureri in­ tense în muşchii bazinului, cu iradiere spre coapsă, impotenţă, claudi­ caţie intermitentă şi uneori dureri abdominale apărute în timpul mersu­ lui (sindrom de furt mezenteric).

Datele obţinute la examenul clinic sunt foarte importante şi de multe ori sunt suficiente pentru stabilirea unui diagnostic corect. Pentru stabilirea oportunităţii intervenţiei chirurgicale precum şi a tipului exact de procedură chirurgicală sunt necesare însă o serie de explorări para- clinice.

60

ELEMENTE PE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

Dintre metodele noninvazive cele mai folosite în practică sunt! examenul Doppler şi examenul Duplex, de preferat examenul Duplex color, care reprezintă metode directe de evaluare a leziunilor arteriale] Stenozele arteriale determină modificări ale vitezei de curgere a sânge] lui, ale conturului undei pulsatile şi tulbură curgerea laminară a sânge] lui. Aceste modificări pot fi identificate prin metoda Doppler şi se poatej evalua severitatea lor. Arteriografia rămâne metoda invazivă indispensabilă pentru eva- j luarea pacienţilor cu arteriopatie obliterantă, furnizând informaţii utile mai ales în perspectiva unei intervenţii chirurgicale: localizarea precisă a leziunilor, numărul şi întinderea leziunilor, existenţa circulaţiei colate­ rale sau starea patului vascular distal de stenoză.

Ecografia

endovasculară

şi

angioscopia

simt

metode

invazive

modeme a căror utilitate în practica curentă rămâne să fie evaluată.

Tomografia computerizată cu reconstrucţie

vasculară

tridimen-|

sională reprezintă însă un progres important în investigaţia patologidl arteriale, acurateţea datelor oferite de această investigaţie putând înlocui j

arteriografia.

BIBLIOGRAFIE

1. Cândea V - Chirurgie vasculară - Bolile arterelor, Edit. Tehnică, Bucureşti, 2001, pp. 19-27; 145-153

2. Iordache N, Turcu FI, Liţescu M i Elemente de chirurgie generală, Edit. Tehnică, Bucureşti, 2009, pp. 367-376

3. Bucur Gh - Boli vasculare periferice, Edit. Ştiinţifică si Enciclopedică

Bucureşti, 1984, pp. 296-302; 320-326

î

P

1

CAPITOLUL 5

SEMIOLOGIA SISTEMULUI VENOS PERIFERIC

Radu VIZETEU

Boala varicoasă este o afecţiune caracterizată prin dilatarea şi alungirea tortuoasă a venelor membrului inferior. în practica curentă este esenţială deosebirea varicelor hidrostatice (primitive) de varicele secundare. Acestea din urmă apar ca urmare a compresiunii exercitate de tumori pelvine asupra sistemului venos iliaco-cav sau datorită obstacolului constituit de procesul de tromboză în sistemului venos profund al membrului inferior. în timp ce varicele hidrostatice beneficiază de tratamentul chirurgical, în cazul varicelor secundare intervenţia chirurgicală de suprimare a venelor superficiale dilatate este contraindicată. în majoritatea cazurilor, examenul clinic este suficient pentru a face diagnosticul diferenţial dintre cele două tipuri de varice. Câteva date de anatomie a sistemului venos al membrului inferior sunt utile pentru a înţelege atât manifestările clinice ale afecţiunilor care apar la acest nivel, cât şi probele clinice care se efectuează pentru diagnosticul bolii varicoase. întoarcerea venoasă la nivelul membrului inferior este asigurată de două sisteme venoase - sistemul venos profund şi sistemul venos super­ ficial - şi se realizează în mod normal dinspre suprafaţă spre profunzime şi dinspre distal către proximal prin prezenţa şi funcţionarea normală a sistemului de valve unidirecţionale dispus de-a lungul traiectelor ve­ noase. Cele două sisteme venoase comunică prin venele perforante. Dacă valvele care protejează sistemul superficial devin incompetente apare refluxul venos din sistemul profund în cel superficial şi ca urmare se produce dilatarea progresivă a venelor (fig. 1).

PI EMENTE p e sem iologie ch iru rgicala

6 2

Profunc 1

i

Normal

Anormal

-

§j

j>1

Superficial

Anormal

Normal

F ig .l

Sistemul venos profund este format la nivelul gambei din venele tibiale anterioare şi posterioare şi venele peroniere; acestea se continuă cu vena poplitee la nivelul genunchiului şi cu vena femurală la nivelul j

coapsei. Drenajul venos al coapsei este

profundă care se uneşte cu vena femurală formând astfel vena femurală comună. Aceasta se continuă cu vena iliacă externă care se uneşte cu vena iliacă internă şi formează vena iliacă comună. Vena iliacă comună | de o parte se uneşte cu iliaca comună controlaterală pentru a forma vena cavă care ajunge în atriul drept. Aşa se explică riscul emboliei pulmo* |

nare care există în trombozele formate în sistemul venos profund al membrului inferior, fragmente desprinse din aceşti trombi ajungând la inimă şi de aici prin artera pulmonară în plămâni. Sistemul venos profund se află între masele musculare ale mem­ brului inferior care prin contracţia lor asigură cea mai mare parte din întoarcerea venoasă (80%), în timp ce sistemul venos superficial, fiind dispus subcutanat, are o contribuţie mai redusă la drenajul sângelui venos al membrului inferior. Sistemul venos superficial, situat supraaponevrotic, este format din două trunchiuri colectoare: vena safenă mare şi vena safenă mică

completat de vena

femurală 1

(fig.2).

Semiologia sistemului venös periferic

Semiologia sistemului venös periferic Vena safenă m are (fig. 3) se form ează p rem a

Vena safenă m are (fig. 3) se form ează p rem a leo la r in tern si u rm ea ză un traiect ascendent p e faţa m edială a gam bei şi apoi a co a p sei p e n tru

jo n cţiu n ii

safeno-femurale au importanţă practică deosebită. A cestea su n t: r u ­ şinoasa externă superficială, epigástrica superficială şi circum flexa iliacă

a

|se vărsa în

vena

fem urală.

Venele

tributare

d e

la

n iv elu l

superficială care realizează

cavă inferioară. în plus, vena epigastrică superficială este un re p e r

important pentru procedurile m iniinvazive d e tratam ent al varicelor. Există de asemenea vene tributare care se pot transform a varíeos: la nivelul coapsei, vena accesorie anterolaterală şi vena accesorie postero- medială (vena Giacomini anastomoză cu vena safenă m ică), iar la nivelul gambei, vena accesorie posterioară (vena Leonardo — vena

arcului posterior).

anastom oze cu

vena

iliacă

internă

şi

vena

64 ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

Vena drcumflexă lliacă superficială

Vena epigastrică superficială

Vena ruşinoasă externă

Vena epigastrică superficială Vena ruşinoasă externă Vena anterolaterală Vena posteromedială Vena safena mare

Vena anterolaterală

Vena posteromedială

Vena safena mare

Vena femurală poplitee

Vena perforantă canal femural

Vene perforante proximale paratíbiale

Vena tibială posterioară

Vena arcului posterior (Leonardo)

Fig. 3

Vena safenă mică se formează înapoia maleolei externe şi urcă pe faţa postero-laterală a gambei până la nivelul genunchiului unde se varsă în vena poplitee.

Examinarea bolnavului cu varice trebuie să cuprindă, pe lângă examenul local, o anamneză şi un examen clinic general.

Anamneză

Motivele pentru care pacientul se prezintă la medic:

• prezenţa venelor varicoase, glezna şi/sau gamba umflată dificări tegumentare, ulcer juxtamaleolar

mo­

Semiologia sistemului venös periferic

65

• simptome: disconfort localizat, furnicături, înţepături, mâncă- rime, senzaţie de arsură, de greutate, durere. Toate aceste feno­ mene subiective apar progresiv, fiind mai evidente la sfârşitul unei perioade de ortostatism prelungit şi dispărând în clino- statism. Anamneză trebuie să deceleze şi factorii de risc pentru apariţia va- ricelor la pacientul examinat, pentru a încerca eliminarea sau diminuarea efectului acestor factori favorizanţi, precum şi eventuala prezenţă în antecedente a unor episoade de tromboflebită superficială sau profundă. Factori favorizanţi: profesii care presupun ortostatism prelungit, munci grele în ortostatism, vârsta, sexul feminin, graviditatea, obezi­ tatea, sedentarismul, ereditatea.

EXAMENUL OBIECTIV ÎN BOLILE VENELOR

Pacientul cu varice hidrostatice trebuie examinat obligatoriu atât în decubit dorsal, cât şi în poziţie verticală, după o perioadă de câteva minute de ortostatism care să permită umplerea şi evidenţierea cât mai corectă a varicelor.

Inspecţia La inspecţie se pot observa :

■ Prezenţa dilataţiilor varicoase sistematizate în teritoriul uneia dintre cele două vene safene sau nesistematizate, cu calibru şi alungire tortuoasă diferite în funcţie de vechimea bolii; dila- taţiile varicoase dispar în clinostatism şi reapar în ortostatism; varicele pot fi localizate la nivelul unuia dintre membrele in­ ferioare sau bilateral. ■ Edemul localizat la nivelul piciorului, gleznei sau gambei. Edemul se manifestă sub trei forme:

o

Flebedemul, cu caracter reversibil, cu sediu decliv şi apa­ riţie vesperală în urma ortostatismului prelungit;

o

Edemul mixt, care presupune o mai mare persistenţă şi co­ respunde coafectării circulaţiei limfatice;

o

Limfedemul - edem femural, gigant, dur, scleros.

■Leziuni trofice ale

tegum entelor locale:

o

Dermatita pigmentară -

siderină în tegum entele gambei;

apare prin depunerea de hemo-

66 ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

o

Celulita scleroasă - prezenţa cronică a hemosiderinei factor iritant duce la formarea de fibrină în tegument^ ţesutul adipos subcutanat; tegumentele devin îngroşate lucioase, în evoluţiile îndelungate ajungându-se la retractil circulară a ţesuturilor în 1/3 inferioară a gambei care duce la aspectul de „sticlă de şampanie răsturnată". Cele două modificări descrise sunt stadii de evoluţie ale leziunii denumite în prezent lipodermatoscleroză.

o

Ulcerul de gambă este leziunea trofică cea mai gravă şi poate apărea spontan sau după traumatisme minore. Se prezintă ca o ulceraţie rotundă, localizată supramaleolar intern sau pe faţa anterolaterală a gambei, cu fundul aton, acoperită de muguri de granulaţie şi fără tendinţa la vindecare spontană. Dacă se suprainfectează, leziunea este secretantă, dureroasă şi tegumentele din jur prezintă semnele inflamaţiei.

Palparea

Cunoscând

dispoziţia anatomică, palparea trebuie făcută siste­

matic pentru evaluarea celor două mari trunchiuri venoase principale la nivelul croselor şi pe tot traiectul lor, a colateralelor precum şi a venelor perforante.

La pâlpâie, dilataţiile varicoase se prezintă sub forma unor cordoane elastice, depiesibile şi nedureroase, acoperite de tegumente normale sau modificate şi care dispar la declivitate şi reapar în ortostatism. Examinarea venelor perforante se face la nivelul zonelor de elecţie, unde degetul explorator poate decela în cazul unei perforanţe insufi­ ciente, soluţia de continuitate a aponevrozei sub forma unui orificiu lărgit, net delimitat de marginile aponevrotice.

să includă şi examinarea regiunilor inghinale si a

abdomenului inferior unde se pot decela formaţiuni tumorale care determină varicele secundare prin compresiune. în cazul varicelor din fistulele arteriovenoase, se poate constata prezenţa trilului la p â lp â ie şi a suflurilor la auscultaţie. Examenul complet al pacientului cu varice trebuie să includă şi palparea pulsului pentru evaluarea circulaţiei arteriale la nivelul mem­ brelor inferioare precum şi identificarea unor afecţiuni frecvent asociate cu varicele hidrostatice cum sunt: hernia, varicocelul, hemoroizii.

P alp area trebuie

Semiolog ta sistem ului venos p#Hf«dc

67

Probe clinice în bolile venelor

Examenul clinic are o importanţă deosebită în stabilirea diagnosti­ cului la pacientul cu afecţiuni vasculare. în cadrul acestuia, probele clinice destinate explorării sistemelor venoase ale membrului inferior simt esenţiale atât pentru stabilirea unui diagnostic corect şi complet, cât şi pentru obţinerea de date utile indicaţiei chirurgicale.

Explorarea sistemului venos superficial

Proba Sicard. Bolnavul se află în decubit dorsal la orizontală şi este rugat să tuşească. Apare o adevărată „undă peristaltică" pe traiectul venei safene interne, care se propagă de la crosă către genunchi. Proba Schwartz. La bolnavul cu varice situat în ortostatism, palma stângă a examinatorului plasată pe faţa medială a coapsei, poate percepe o undă pulsatilă pe traiectul venei safene interne, indusă de percuţia acesteia cu degetele mâinii drepte la nivelul crosei. Proba Brodie-Trendelenburg-Troianov. Bolnavul este în decubit dorsal cu membrul inferior la verticală, poziţie în care varicele se golesc de sânge. Se aplică un garou care să comprime crosa safenei interne şi bolnavul este rugat să treacă în ortostatism. Varicele răm ân goale ca în poziţia precedentă, ceea ce denotă absenţa refluxului din profunzime spre suprafaţă. Suprimarea bruscă a compresiunii în ortostatism este imediat urmată de umplerea retrogradă a varicelor.

Explorarea sistemului venos profund

Proba Perthes. Se aplică bolnavului aflat în decubit dorsal, cu membrul inferior la verticală, o compresiune elastică de la haluce şi până sub triunghiul lui Scarpa, strânsă de aşa manieră încât să nu jeneze circulaţia venoasă profundă. Pacientul este rugat să meargă în ritm obişnuit 10-15 minute. Dacă mersul devine dureros, înseamnă că varicele simt secundare, posttrombotice, existând o obliterare a sistemului venos profund. Dacă bolnavul tolerează mersul, proba reflectă fie un sistem venos profund indemn (varice primare), fie repermeabilizat. Proba celor trei garouri permite explorarea concomitentă atât a sistemului venos superficial, cât şi a celui profund. Bolnavul se află în decubit dorsal, cu membrul inferior ridicat la verticală. Se aplică ga-

68 ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

rourile acolo

de reflux, de regulă la crosa safenei m ari, în treim ea inferioară a coa °* şi în treimea superioară a gambei. Bolnavul se ridică apoi în ortostatis şi observăm modificările venelor varicoase:

unde bănuim (anatom ic şi clinic) existenţa comunicantei

- dacă sistemul venos superficial răm âne golit timp de 30 de se-

cunde, înseamnă că sediul colateralelor de reflux este acolo unde am

aplicat garourile;

- dacă între garouri reapar dilataţii varicoase în mai puţin de 30

secunde, aceasta presupune existenţa între garouri a altor comunicante de reflux, care prin repetarea manevrei descrise m ai sus, vor trebui localizate impunând astfel montarea unui al 4-lea sau al 5-lea garou. A cest prim timp al probei apreciază num ărul şi sediul comu­ nicantelor de reflux. în timpul al doilea, se apreciază permeabilitatea şi continenţa sistemului venos profund, astfel încât să poată prelua, în caz de suprim are terapeutică a sistemului venos superficial, întreaga canti­ tate de sânge a membrului pelvin. Aceasta se realizează astfel: bolnavului, în clinostatism şi cu membrul pelvin ridicat la verticală, îi simt aplicate garouri la nivelul tuturor comunicantelor de reflux depistate anterior. La trecerea in ortostatism , este pus să efectueze câteva minute de mers. Dacă bolnavul nu resimte nicio modificare la nivelul membrului pelvin (jenă dureroasă, greutate la mers), înseamnă că sistem ul venos profund este indemn. Această din urmă manevră este de fapt proba Perthes, la care garourile înlocuiesc faşa elastică. Subliniem că proba celor trei garouri trebuie efectuată în decurs de cel mult 30 secunde; peste acest interval revine sângele din reţeaua venoasă stagnantă din hipoderm prin colateralele venei safene. Pentru a fi cu adevărat valoros, examenul clinic al pacientului cu varice impune meticulozitate şi răbdare pentru identificarea tuturor zonelor de reflux. Pentru stabilirea indicaţiei pentru intervenţia chirur­ gicală simt necesare o serie de investigaţii paraclinice şi de laborator.

INVESTIGAŢIILE PARACLINICE ÎN BOLILE VENELOR

• Determinarea presiunii venoase la nivelul membrului inferior:

o prin măsurare directă (se introduce un ac sau o canulă într-o venă a piciorului şi se conectează la un transductor de pre­

siune). Cu cât fluxul venos este mai sever afectat, cu atât mai mult creşte presiunea venoasă;

o

Semiologia slsfm ulu l v n o s p ftfa rk

69

prin metode indirecte (pentru a evita puncţia unei vene).

Această metodă se numeşte pletismografie şi se bazează pe modificarea volumului membrului inferior care este para­ lelă cu modificarea presiunii venoase. • Explorarea ultrasonografică (ecografia Doppler) este metoda diagnostică de primă intenţie în patologia venoasă (se poate folosi în ambulator, este neinvazivă, rapidă şi ieftină). Fluxul sanguin retrograd printr-o venă semnifică incompetenţa valve­ lor venoase sau absenţa acestora. Examenul Doppler eviden­ ţiază pereţii venoşi şi valvele, mişcările şi închiderea acestora. în boala varicoasă metoda confirmă prezenţa sau absenţa refluxu­

lui în zone anatomice precise (cel mai important la nivelul joncţiunilor safeno-femurală şi safeno-poplitee, fapt care poate stabili indicaţia intervenţiei chirurgicale). Tehnica permite de asemenea aprecierea pereţilor venoşi şi evidenţierea unui eventual tromb (prin lipsa fluxului de sânge şi imobilitatea pereţilor venoşi).

• Flebografia are indicaţii pentru a confirma prezenţa şi extensia obstrucţiei venoase, pentru evaluarea extinderii refluxului şi gradul alterării valvulare. Este indicată mai ales dacă se are în vedere o intervenţie chirurgicală reparatorie.

• CT şi RMN cu substanţă de contrast simt utile pentru eviden­ ţierea de anomalii congenitale sau distrofice, evaluarea compre­ siunilor venoase sau a trombilor intravenoşi. Sunt folosite mai ales pentru evaluarea venelor cave şi a venelor iliace.

SEMIOLOGIA COMPLICAŢIILOR BOLII VARICOASE

Ruptura varicelor se produce după un traumatism local, la nivelul pachetelor varicoase mari. Poate fi subtegumentară, când se produce un hematom sau externă, manifestată printr-o hemoragie, uneori gravă datorită hiperpresiunii venoase care întreţine o sângerare continuă, necesitând hemostază de urgenţă. Tromboflebita varicoasă constă în apariţia unui tromb la nivelul unui pachet varicos, fenomenul trom botk fiind însoţit de o reacţie infla- matorie importantă atât a peretelui venos, cât şi a spaţiului perivascular. Pacientul cunoscut cu varice hidrostatice se prezintă pentru dureri apărute pe traiectul trunchiului safen, de obicei la nivelul unui pachet

70 ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ

varicos. La inspecţie se constată o zonă de eritem cutanat şi ed vecinătate, iar la palpare segmentul venos trombozat se prezintă ' cordon dur, nedepiesibil, îngroşat, foarte sensibil la atingere.

SEMIOLOGIA TROMBOFLEBITEI SUPERFICIALE

în tromboflebita superficială, procesele de tromboză şi reacţie inflamatorie consecutivă a peretelui vascular şi ţesuturilor din jur se produc la nivelul unui segment de venă superficială îndemn, fără dilataţii varicoase preexistente. Anamneză identifică o serie de circumstanţe în care poate apărea troboflebita superficială: imobilizare la pat, focare infecţioase, efort excesiv (flebita sportivilor), traumatisme, tratament injectabil, operaţii, naştere, boli neoplazice, pancreatită, alergie, muşcături de insecte, corticoterapie, discrazii sanguine, obezitate, anticoncepţionale etc. Există şi aşa-numitele tromboflebite primitive care survin pe vene aparent sănătoase şi fără o cauză evidentă, sunt segmentare, recidivante şi migratorii. Ele apar în cadrul unor afecţiuni necunoscute, constituind pentru acestea un adevărat simptom revelator: tumori maligne, boli vasculare (boala Buerger), boli infecţioase (ricketsioze), boli metabolice (guta), boli de colagen, boli hematologice. La examenul clinic, segmentul venos afectat apare ca un cordon dur, nedepresibil, dureros spontan şi la palpare, cu tegumentul de aco­ perire eritematos şi edem strict de vecinătate. Se poate însoţi de febră ce capătă uneori aspect ondulant.

SEMIOLOGIA TROMBOFLEBITEI PROFUNDE

Tromboflebita profundă este caracterizată de asocierea trombozei cu o reacţie inflamatorie parietală, survenită la nivelul sistemului venos profund al membrului inferior, cu localizare diferită, de la picior până la vena cavă inferioară. Şi în această afecţiune anamneza trebuie să identifice circumstan­ ţele în care intervin, izolat sau asociat (triada Virchow), factorii pato- genid (leziuni ale endoteliului venos, hipercoagularea, staza venoasă) care determină apariţia trombozelor venoase profunde.

Semiologia sistemului venös periferic

71

Aceste circumstanţe favorizante au fost grupate în trei categorii:

• medicale - valvulopatii, HTA, cordul pulmonar cronic, insufi­ cienţa cardiacă, hemopatii maligne, poliglobulii, diabetici, neo­ plasme, boli infecţioase, stări de deshidratare severă, hipopro- teinemii, imobilizări îndelungate, terenul varicos, tratamente prelungite cu vitamina K, penicilină, ACTH şi cortizon, digitală, diuretice, anticoncepţionale;

• chirurgicale şi traumatice - intervenţii ortopedice, operaţii în sfera pelvină, intervenţii septice abdominale, splenectomia, politraumatismele;

• obstétricale - sarcina, travaliul şi avorturile septice.

Evoluţia clinică a bolii tromboembolice se face în trei etape dis­ tincte. Observaţia clinică atentă şi sistematică poate surprinde o serie de

semne generale şi locale care permit diagnosticul precoce, mai ales în cazul bolnavilor care prezintă circumstanţe favorizante.

1. Perioada de debut

Semnele generale constau în:

• subfebrilităţi, uneori discrete (37,2 - 37,5°C) dar persistente;

• tahicardii;

• stări de anxietate inexplicabilă. Semne locale:

• subiectiv

o durere

spontană

(senzaţie

de

tensiune

sau

greutate

în

 

molet);

• obiectiv o semnul lui

Homans:

dureri în

molet

la

dorsoflexia

pi­

 

ciorului pe gambă;

o

durere la apăsarea moletului, a plantei şi marginii interne a acesteia;

o

edemul şi consistenţa mai fermă constatate la palparea comparativă a celor două gambe;

o

semnul lui Pratt: dilatarea reţelei venoase superficiale;

 

o

creşterea locală a temperaturii cutanate.

 

în circa o treime din cazuri, producerea unei m icroem bolii sau a

unei

^ei embolii pulmonare bomboflebite.

m ajore

poate

fi

semn

de

debut

al

72 ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

2. Perioada de stare se caracterizează prin persistenţa semnelor generale (febră, tahicardii) şi constituirea triadei simptomatice devenită clasică: edem, durere şi impotenţă funcţională.

Edemul este semnul clinic dominant. Este un edem de stază, dur, dureros, care nu păstrează godeul. Localizat iniţial la nivel maleolar, el se extinde spre rădăcina coapsei, traducând evoluţia procesului trom- botic obstructiv de la venele profunde ale gambei la nivelul axului venos profund principal (vena poplitee, femurală şi iliacă externă), în formele extinse, se descriu două tipuri de edem flebitic:

■ edemul alb, masiv, al întregului membru inferior, cu tegu­ mentele netede, lucioase, ca de ceară, datorită spasmului capilarelor plexului dermic (phlegmasia alba dolens);

■ edemul albastru (phlegmasia coerulea dolens), care se asociază cu durere intensă şi impotenţa funcţională severă a membrului pelvin, putând evolua rapid spre tulburări trofice şi gangrenă. Apare fie în cazurile în care procesului de tromboză i se asociază o obstrucţie arterială organică (arteriopatie preexis­ tentă) sau funcţională (spasm arterial reflex), fie în cazurile în care tromboză venoasă este masivă şi totală, circulaţia de întoarcere fiind practic blocată.

3. Perioada complicaţiilor

Trombozele venoase profunde se pot complica în faza acută cu embolia pulmonară şi gangrena venoasă, iar în faza de sechele cu sindromul posttrombotic.

A. Embolia pulmonară este complicaţia cea mai gravă, datorită infarctului pulmonar consecutiv care poate evolua spre exitus. Migrarea trombului din periferie în circulaţia pulmonară poate fi determinată de variaţii bruşte ale presiunii venoase (ma­ nevra Valsalva, mobilizarea după repaus prelungit). Debutul este brusc, cu junghi toracic, însoţit de dispnee, cianoză, anxie­ tate, hemoptizie (semn tardiv).

B. Gangrena venoasă complică de obicei evoluţia unei phlegmasia coerulea dolens. Evoluţia poate fi uneori extrem de gravă, necesitând amputaţia de urgenţă a membrului respectiv.

C. Sindromul posttrombotic se caracterizează prin:

■ edem (flebedem şi limfedem);

■ tulburări trofice (celulita scleroasă, dermatita pigmentară,

ulcerul gambier)

Semiologia sistemului venös periferic

73

■ insuficienţa venoasă cronică (decompensare şi a circulaţiei venoase superficiale ca urmare a insuficienţei venoase pro­ funde).

BIBLIOGRAFIE

1. Iordache N, Turcu FI, Liţescu M - Elemente de chirurgie generală, Edit. Tehnică, Bucureşti, 2009, pp. 361-367

2. Bucur Gh - Boli vasculare periferice, Edit. Ştiinţifică şi Enciclopedică, Bucureşti, 1984, pp. 14-29; 103-116;120-143

CAPITOLUL 6

SEMIOLOGIA a p a r a t u l u i

r e s p ir a t o r

Dan MITOIU

ANAMNEZA ÎN AFECŢIUNILE APARATULUI RESPIRATOR

1. DATELE PERSONALE:

• Vârsta:

■ în copilărie şi pubertate: sunt mai frecvente bronşitele acute,

bronhopneumoniile, tuşea convulsivă, mucoviscidoza;

■ la adult: orice afecţiune pulmonară - mai frecvent pneu­

monii, bronşitele cronice, TBC, cancerul bronhopulmonar, pneumoconiozele (boli profesionale);

■ la vârstnici: mai frecvente simt bronşitele cronice, bronşiec-

taziile, emfizemul pulmonar, cancerul bronhopulmonar. •Sexul:

■ la bărbaţi: mai frecvente simt suferinţele pulmonare paren-

chimatoase şi bronşice;

■ la femei: mai frecvente sunt suferinţele pulmonare vasculare

(hipertensiunea pulmonară primară sau secundară unor embolii pulmonare). •Profesia - poate favoriza unele suferinţe respiratorii:

■ cei care lucrează în mediu cu praf, gaze iritative fac bronşite

cronice, astm bronşic;

■ cei care lucrează în mine şi siderurgie fac pneumoconioze

(silicoză, azbestoză);

■ cei

care

lucrează

(psitacoză).

în

zootehnie

sunt

expuşi

la

zoonoze

2. MOTIVELE INTERNĂRII:

■ simptome funcţionale:

dispnee;

tuse, expectoraţie, durere toracică,

■ simptome generale: febră, frisoane, stare generală influenţată.

76

ELEMENTE DE SEMIOLUcic

3. ISTORICUL BOLII:

A. Vechimea debutului:

- acut (ore, zile): pneumonii, embolii pulmonare;

- subacut (săptămâni, luni): pleurezii, TBC pulmonar;

- cronic (ani): astmul bronşic, bronşita cronică.

B. Modalitatea de debut:

- brusc: pneumotorax, embolie pulmonară;

- insidios: TBC pulmonar, cancerul bronhopulmonar.

C. Cu ce simptome a debutat boala:

- datorate cutiei toracice: durere accentuată la mişcare, tuse, respiraţie;

- datorate pleurei: durere cu caracter de arsură, tuse seacă, iritativă;

- datorate plămânului: dispnee, tuse cu expectoraţie, hemopti­ zie, durere;

- datorate bronhiilor: durere retrostemală, tuse cu expectoraţie;

- modul de evoluţie a bolii: progresivă, regresivă, staţionară, intermitentă;

- dacă s-a prezentat la medic: este important de ştiut ce dia­ gnostic s-a pus, ce tratament a urmat, care a fost evoluţia sub acest tratament.

4. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:

- boli cu agregare familială: tuberculoza pulmonară;

- boli cu predispoziţie ereditară: astmul bronşic, cancerul bronho­

pulmo­

pulmonar, diabetul zaharat (favorizează infecţiile nare).

5. ANTECEDENTE PERSONALE:

- fiziologice:

■ sarcinile multiple, alăptarea în condiţii de alimentaţie ne­

corespunzătoare favorizează tuberculoza pulmonară;

■ consumul de anticoncepţionale orale favorizează HTP (hiper­

tensiunea pulmonară primitivă).

- patologice:

■ boli infecto-contagioase precum rujeola, tuşea convulsivă -

cresc riscul de tuberculoză, bronşită cronică, bronşiectazii; ■ virozele respiratorii severe: favorizează apariţia pneumo­ niilor bacteriene sau lasă sechele, cum ar fi: bronşite cronice, astm bronşic etc.

Semiologia aparatului respirator

77

■ boli ale altor aparate şi sisteme care adesea afectează plămânul:

o

plămânul de stază din stenoza mitrală sau IVS (insufi­

cienţa ventriculară stângă) favorizează infecţiile bronhice

şi pulmonare;

o

retenţia hidrosalină din ICC (insuficienţa cardiacă con- gestivă) favorizează hidrotorax (transsudat pleural);

o

tromboflebitele favorizează infarctele pulmonare;

o

deformarea cutiei toracice determină alterarea venti­ laţiei pulmonare, BPCO (bronşită cronică obstructivă);

o

bolile de colagen (sclerodermia) determină fibroză

pulmonară;

o

neoplasmele cu diverse localizări pot determina apariţia

metastazelor pulmonare. Pe de altă parte, suferinţele pulmonare determină la rândul lor

îmbolnăviri ale altor organe:

BPCO poate determina decompensarea cordului cu IVD (cord pulmonar cronic);

supuraţiile cronice pulmonare pot determina amiloidoză (cu afectarea ficatului, rinichiului şi cordului);

Tuberculoza, în afara afectării pulmonare, poate da diseminări renale, osteoarticulare etc.

6.

CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI DE MUNCĂ:

■ factori

nocivi

pulberi, gaze iritative;

la

locul

de

muncă:

frig, umezeală,

praf,

■ boli profesionale respiratorii: în industria morăritului, mi­

nieră, siderurgică;

■ poluarea atmosferică în mediul urban;

■ fumatul: favorizează bronşitele cronice, cancerul bronho- pulmonar;

■ alimentaţia carenţată, abuzul de alcool: favorizează tubercu­

loza pulmonară;

■ condiţii psiho-sociale: în ce condiţii locuieşte, familie orga­ nizată sau nu.

SIMPTOME GENERALE ÎN BOU RESPIRATORII

Pneumonia bacteriană: debut brusc, în plină stare de sănătate - cu bison solemn, febră în platou 38 - 39°, cefalee, tahicardie, astenie, herpes labial.

7 8

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHfRURGtCAl A

Pneumonia virală: debut insidios cu frisonete, subfebră, cataif oculo-nazaJ, cefalee, mialgii, artralgii.

Tuberculoza pulmonară: debut insidios cu

febră

prelungită,

astenie, adinamie, inapetenţă, transpiraţii nocturne, scădere ponderală./ •

Cancerul bronhopulmonan debut insidios, semne de impregnare neoplazicâ (paloare, astenie, subfebrilităţi, inapetenţă, scădere ponde­ rală, tromboflebite paraneoplazice). Embolia pulmonară: debut brusc, cu junghi toracic intens, semne de IVD (insuficienţă ventriculară dreaptă) acută: hepatomegalie dure­ roasă, brusc instalai, hipotensiune arterială, uneori atac sincopai; ulterior apar febra de rezorbţie şi icterul (prin hemoliză în focarul de infarct)*

SIMPTOME FUNCŢIONALE RESPIRATORII

A. Durerea toracică

B. Dispneea de cauză respiratorie

C. Tuşea

D. Expectoraţia

E. Hemoptizia

A. DUREREA TORACICĂ

1. Durerea toracică parietală: este legată de structurile musculo-

fibroase, de nervii intercostali, de coaste şi coloana vertebrală:

- Durerea musculară: se accentuează la palpare şi efort (de exemplu la nivelul muşchiului pectoral);

- Durerea din nevralgia intercostală: este localizată de-a lungul unui nerv intercostal, este superficială, accentuată de tuse, strănut şi de palpare;

- Sindromul lîetze: durere la nivelul articulaţiilor condrocostale 2-4, durere toracică anterioară, accentuată de palpare;

- Durerea din fisuri şi fracturi costale: apare posttraumatic, accentuată de respiraţie, tuse, palpare;

- Durerea din boli ale coloanei vertebrale: spondiloza cervicală prin iritarea fibrelor nervoase din plexul cervico-brahial duce la dureri brahiale şi toracice.

Semiologia aparatului respirator

7 *

2. Durerea pleurală: apare prin iritarea pleurei

- acută

-

pneumotorax, pleurite, pleurezii, pneumonii sau in­

farcte pulmonare;

- cronică - în tuberculoza pulmonară şi cancerul bronho- pulmonar.

Caractere: durere cu caracter de arsură sau de junghi prelungit, pe o zlonă limitată, însoţită de tuse seacă. Durerea se accentuează la mişcare, respiraţie, tuse, strănut.

De aceea bolnavul adoptă o poziţie antalgică (culcat pe partea bolnavă), respiră superficial, tuşeşte cu grijă.

v 3. Durerea din traheo-bronşite acute: localizată retrostemal, are caracter de arsură, este accentuată de tuse.

4. Durerea de cauză cardiovasculară:

- Durerea coronariană: retro- şi parastemală, cu iradiere spre gât, mandibulă, membrul superior stâng;

- Durerea din pericardită: durere retrostemală continuă, accen­ tuată de respiraţia profundă (prin prinderea pleurei);

- Durerea din disecţia de aortă toracică: retrostemală cu iradiere dorsală;

- Durerea din hipertensiunea pulmonară prin dilatarea arterei pulmonare (în embolia pulmonară).

5. Durerea esofagiană: prin spasm esofagian sau reflux gastro-

esofagian, are caracter asemănător durerii coronariene.

6. Durerea de cauză abdominală cu proiecţie toracică:

- colica biliară, abcesul subfrenic, abcesul hepatic, ulcerul duo­ denal, infarctul splenic.

7. Durerea toracică psihogenă: în nevroze cardiace cu sindrom de

hiperventilaţie, este o durere în punct fix, submamelonar.

B. DISPNEEA DE CAUZĂ RESPIRATORIE

Definiţie = conştientizarea anormală a respiraţiei, însoţită de sen­ zaţie de disconfort. Cauzele dispneei respiratorii sunt: disfuncţia ventilatorie de tip obstructiv, restrictiv sau mixt.

80 ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

Caracterele dispneei sunt:

•După nr. resp/min -nr. normal de respiraţii = 10-18/mirt

o

> 18/min = tahipnee;

o

< 10/min =bradipnee.

• După condiţiile în care apare: dispnee de efort (mare, mic, mediu) sau de repaus. o dispneea progresivă (efort sau repaus): în BPCO, fibroze pulmonare;

o dispneea paroxistică: în astmul bronşic, embolia pulmonară,

pneumotorax. • După faza respiraţiei în care apare dispneea:

■ Expiratorie - apare când există im obstacol pe căile resfira-

torii inferioare (bronhii mici şi bronhiole). Cauze: astmul bronşic, bronşita cronică obstructivă. Caractere: bradipnee cu expir prelungit şi şuierător (wheezing). Bolnavul adoptă o poziţie antidispneică în ortopnee (stă în şezut), care favorizează acţiunea muşchilor expiratori accesori.

Inspiratorie - apare când obstacolul se află la nivelul căilor

respiratorii superioare (laringe, trahee, bronhii mari) - prin mecanismintrinsec sau prin compresiune. Mecanism intrinsec: corpi străini inhalaţi, edem glotic alergic, cancer laringian. Compresiune: prin formaţiuni mediastinale (guşă, tumori etc.). Caractere: bradipnee inspiratorie, cu inspir şuierat (comaj) şi deprimarea inspiratorie a spaţiilor intercostale (tiraj) - dato­ rită vidului relativ intratoracic. Bolnav în ortopnee, cu facies anxios, crispat.

■ Mixtă - în boli bronhopulmonare grave şi insuficienţă car­

diacă.

DISRITMIILE RESPIRATORII: forme particulare de dispnee, ca­ racterizate prin modificări ale frecvenţei şi ritmului respiraţiei.

Respiraţia de tip Kussmaul: respiraţii ample (hiperpnee). Atât inspirul, cât şi expirul au o perioadă de remanenţă „în platou". Bolnavul nu este conştient de dispnee, stă culcat la orizontală.

Sem iologia ap aratulu i resp irato r

81

Cauze:

acidoza

m etabolică,

cu

stim ularea

centrului

respirator

-

acidoza diabetică/ urem ia, intoxicaţia cu salicilaţi.

 

Respiraţia

în

hiperventilaţie:

prin

stim ulare

corticală

a

centrului

respirator - în condiţii de frică, em oţii.

\ Apare hiperpnee cu tahipnee: respiraţii frecvente şi am ple.

Duce la alcaloză m etabolică

de

toracică prin acum ulare de acid lactic în

cu

apariţia

de parestezii şi crize

tetianie manifestată prin durere muşchii respiratori.

Respiraţia C heyne-Stokes: prin deprim area centrului respirator, la persoane cu ateroscleroză cerebrală, insuficienţă cardiacă, intoxicaţii cu barpiturice. Este o respiraţie periodică cu cicluri de hiperpnee crescendo- descrescendo intercalate de intervale de apnee de câteva secunde. în pe­ rioada de apnee: se acum ulează C O z, care stim ulează centrul respirator, în perioada de hiperpnee, bolnavul se poate trezi, de aceea se plânge de insomnie. Există, de asem enea, risc de deces în som n prin apnee.

Respiraţia Biot: respiraţii de amplitudine norm ală, separate de intervale lungi şi neregulate de apnee. Apare în stări agonice, leziuni bulbare şi medulare.

C. TUŞEA

Definiţie = este un act reflex ce constă dintr-o expiraţie bruscă şi de scurtă durată, cu glota închisă. Are rol de protecţie, cu scopul expulsiei secreţiilor traheo-bronşice şi a particulelor inspirate, chiar şi a corpilor străini. Semnificaţie: tuşea este întotdeauna patologică.

Cauzele tusei:

1. Tuşea de cauză nonrespiratorie:

seacă, iritativă;

■ centrală: tuşea voluntară sau involuntară (tic nervos);

■ cardiacă: insuficienţă ventriculară stângă.

2. Tuşea de cauză respiratorie

■ stimuli iritativi în căile aeriene:

o

mecanici (praf);

o

chimici (gaze);

o

termici (aer rece sau fierbinte);

o

infecţioşi (germ eni virali, bacterieni sau fungi);

82

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

■ stimuli pleurali:

o

iritativi (pleurite, puncţii pleurale);

 

o

formaţiuni

médiastinale:

tumori,

limfoame,

anevrisn/ m

aortic.

Caracterele tusei:

1. Tuşea voalatăafonă: tuse mai ştearsă, cu răguşeală - în astenii gene­

rale sau afecţiuni laringiene (laringite, TBC laringian, cancer laringian)i 1

2. Tuşea uscată: seacă, iritativă, fără expectoraţie - poate fi de cauză

extrapulmonară

sau pulmonară

(prin iritarea

căilor

respiratorii

sau

pleurei).

3.

Tuşea productivă: este urmată de eliminare de spută prin eli­

minarea secreţiilor alveolo-bronşice (bronşita acută şi cronică, supuraţii pulmonare).

4. Tuşea bitonală: are 2 tonuri, datorită tonusului diferit al celor 2

corzi vocale (pareza/relaxarea uneia din corzi fie prin cauză locală, fie prin pareză de nerv laringeu recurent - în sindroamele médiastinale).

5. Tuşea lătrătoare: amplă, sonoră. Poate avea drept cauză afecţiuni

laringiene, corpi străini, polipi, tumori, sau să fie provocată de com­

presiuni peribronşice cum se întâmplă în sindroamele médiastinale.

6. Tuşea căutătoare sau chintoasă: în reprize, secuse expiratorii urmate

de secuse inspiratorii de un anumit ton (apare în tuşea convulsivă).

7. Tuşea matinală: apare dimineaţa, când bolnavul îşi face „toaleta

bronşiilor".

Cauze:

bronşita

cronică

a

fumătorului,

bronşiectazia,

abcesul

pulmonar. Bolnavul doarme de partea afectată pentru ca secreţiile iritante să stagneze şi să nu-1 deranjeze noaptea prin tuse. Dimineaţa aceste secreţii

sunt eliminate.

8. Tuşea cardiacă: semn de IVS (insuficienţă ventriculară stângă).

Este seacă, iritativă: apare la efort sau în decubit dorsal, uneori anunţă un EPA (edem pulmonar acut); în EPA este o tuse umedă, cu expectoraţie seroasă, rozată.

D. EXPECTORAŢIA

Definiţie = reprezintă materia evacuată din căile respiratorii prin tuse sau expir forţat. Este formată din secreţii din căile respiratorii (mucus).

Semiología aparatului respirator

8 3

în condiţii patologice poate conţine:

*

puroi, ca în bronşita supurată, evacuarea bronşică a unor colecţii

sânge;

pulmonare sau extrapulm onare, drenate transpleural;

» fragmente de ţesut pulm onar în gangrena pulm onară.

Examenul m acroscopic al sputei:

a. Cantitatea:

norm al < 50 m l/24 ore. C antitatea depinde de:

extinderea inflam aţiei („aria secretorie");

 

prezenţa

unei

colecţii

care

se

deschide

în

bronşii

(abces

pulmonar);

 

capacitatea bolnavului de a elim ina expectoraba (fem eile şi

copiii

riscul de asfixie prin secreţii).

înghit expectoraţia; în com ă sau postoperator există

1.

Cantitate

m oderat

crescută

(50-100

m l/24

ore)

în:

astm ul

bronşic, bronşita

acută sau cronică, pneum onii, tuberculoza

pulmonară incipientă.

 

2.

Cantitate crescută (100-300 m l/24 ore) în: bronşiectazie şi caverne TBC.

3.

Cantitate m asivă

(>

300

m l/24

ore

= vomică)

în:

drenarea

unor colecţii (abces pulm onar, chist hidatic, em piem pleural drenat în bronşii).

fracţionată.

Vomica

se

instalează

brusc

şi poate

fi

unică

sau

Expectoraţia din vom ică:

abcese; formată din lichid clar ca „apa de stâncă" unui chist hidatic.

formată din m ucus, sânge şi puroi în

cazul evacuării unor

în cazul evacuării

b. Aspectul sputei depinde de consistenţa, transparenţa şi aeraţia sa:

1. Sputa spum oasă, ca albuşul de ou, apare în EPA.

2. Sputa seroasă, form ată din lichid clar „ca apa de stâncă", este specifică pentru drenarea unui chist hidatic.

3. Sputa m ucoasă, form ată din m ucus alb, aderent, poate avea

drept cauze bronşitele

acute

şi

cronice,

astm ul bronşic.

în

sputa

din astm ul bronşic m ucusul se prezintă sub form ă

de

„perle", dopuri

sau de spirale m ucus

4. Sputa m uco-purulentă,

Curschm ann. am estecat cu

m ase

de puroi

galben-verde,

apare

în

bronşitele

acute supurate, bronşiec-

tazii.

5. Sputa purulentă, form ată num ai din puroi galben-verde sau

colecţii

galben-cafeniu,

apare

în

abcese

pulm onare

şi

în

84

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

purulente de vecinătate drenate transbronşic (piotorace, abces subfrenic, hepatic, splenic, renal etc.). în gangrena pulmonară sputa purulentă este noroioasă, fetidă. 6. Sputa sero-muco-purulentă apare în bronşiectazii şi în su-| puraţii cronice (caverne bacilare şi hidatice infectate). Sputa sedimentează în 4 straturi:

■ sus: stratul spumos, aerat;

■ al doilea: stratul mucos - mucus care atârnă sub forma

unor stalactite;

■ al treilea: stratul seros, cel mai abundent;

■ al patrulea: stratul grunjos, purulent.

7. Sputa numulară: discuri de puroi + mucus + serozităţi.

8. Sputa pseudomembranoasă, sub formă de mulaje ale bronşi- ilor, se întâlneşte în bronşita pseudomembranoasă.

9. Sputa sanguinolentă (hemoptoică) conţine sânge.

■ Spută spumoasă rozată: în EPA.

■ Firişoare de sânge în mucus: bronşite, bronşiectazii, ru­

pere de varice bronşice.

■ Sputa cu cheaguri de sânge negricios: infarct pulmonar.

■ Sputa „ruginie": sânge omogenizat în mucus - monie pneumococică.

■ Sputa gelatinoasă în „peltea de coacăze": în

pneu­

cancerul

pulmonar.

■ Sânge pur (hemoptizie): bronşiectazii, TBC cavitar, ste­

noza mitrală, cancerul bronhopulmonar.

c. Culoarea sputei:

■ albă - mucoasă;

■ galben-verde - muco-purulentă;

■ galben-cafenie - abcese pulmonare;

■ roşietică - sputa hemoptoică;

■ cărămizie - în pneumonie sau în sideroza pulmonară (minele

de Fe);

■ neagră (conţine pulbere de cărbune) în antracoze (la mineri,

fumalişti).

d. Mirosul sputei - fad:

■ miros de paie mucegăite - în bronşiectazii;

■ fetid - în abcese pulmonare;

■ pestilenţial - în gangrena pulmonară şi în cancerul pulmonar

ramolit.

Semiologia aparatului respirator

85

E.

HEMOPTIZIA

Definiţie = eliminarea prin tuse de sânge roşu-aerat, provenit din căile respiratorii. Diagnostic diferenţial: cu epistaxisul posterior (sângerare din ca- itătile nazale) şi cu hematemeza (sângerare din tubul digestiv, evacuată

rin efort de vomă). Elementele care permit diagnosticul diferenţial sunt.

1. Hemoptizia:

■ la bolnavi cu antecedente pulmonare;

■ precedată de senzaţie de cald şi gâdilătură retrostemală;

■ sângele este eliminat prin efort de tuse, este roşu-închis, amestecat cu mucus;

■ cu pH alcalin.

2. Hematemeza:

■ la bolnavi cu antecedente digestive (boală ulceroasă, ciroză hepatică);

■ precedată de greaţă;

■ sângele este eliminat prin efort de vomă, este negru, în „zaţ de cafea", amestecat cu resturi de alimente şi are pH acid;

■ Endoscopia digestivă superioară poate indica sursa sânge- rării gastroduodenale în majoritatea cazurilor.

3. Epistaxisul posterior: senzaţie de căldură şi gust sărat în gură, urmată de evacuarea imediată, fără efort, de sânge roşu-aprins. Diagnosticul este mai greu când sângele a fost înghiţit şi apoi

prin efort de vomă. La inspecţia peretelui

posterior al faringelui: se evidenţiază sângele care se scurge din cavitatea nazală.

evacuat digerat,

Cauzele hemoptiziei:

1. Inflamatorii:

■ bronşita acută şi cronică, bronşiectazia; ■ TBC pulmonar; ■ unele pneumonii (pneumococică, gripală, cu
bronşita acută şi cronică, bronşiectazia;
TBC pulmonar;
unele pneumonii (pneumococică, gripală, cu Klebsiella);
abcesul pulmonar.

2. Cancerul bronhopulmonar.

3. Infarctul pulmonar.

4. Cauze cardiovasculare:

■ Hipertensiunea pulmonară venocapilară în:

o

stenoza mitrală: prin rupere de varice bronşice;

o

insuficienţă ventriculară stângă: rupere de capilare şi

vene pulmonare.

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

■ Hipertensiunea pulmonară arterială:

o

o

primară (la femei, de obicei);

secundară unor embolii pulmonare sau unor cardio, patii congenitale (defect septal atrial, defect septal ventri. cular).

• Anomalii vasculare:

defect septal ventri. cular). • Anomalii vasculare: o o telangiectazia Rendu-Osler (pe mucoasa căilor respira­

o

o