CAPITOLUL 1

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A
GLANDELOR MAMARE
Rzvan IOSIFESCU

Patologia mamar este des ntlnit i foarte variat. Ea constituie

un motiv frecvent de consultaie, oricare ar fi vrsta femeii.
Cancerul de sn reprezint nc o grav problem de sntate,
fiind primul ca frecven n cazul cancerelor la sexul feminin.
Din pcate, n ara noastr formele avansate simt cele mai frec
vente, ceea ce explic prognosticul ru al bolii. Depistarea acestuia se
bazea ^ pe mamografie, care nu este ns larg accesibil. De aceea, exa
menul clinic sistematic i autoexaminarea vor permite creterea inci
denei diagnosticului precoce i un prognostic mai bun.
Obiectivele examenului clinic sunt:
1. Identificarea femeilor cu risc crescut de cancer de sn;
2. Diagnosticarea anomaliilor mamare;
3. Diferenierea ntre patologia benign i malign;
4. Stabilirea unui diagnostic precoce de cancer de sn;
5. Alegerea examenelor complementare necesare.

Examenul clinic
A. Motive de consultaie
Sunt posibile dou situaii: fie pacienta consult medicul pentru
un simptom mamar, fie este vorba de un examen clinic sistematic. Prin
cipalele motive de consultaie sunt:
1. Perceperea unei tumori (nodul de sn);
2. Durere sau jen dureroas local;
3. Existena unei scurgeri mamelonare (spontan sau provocat);

4. Placard inflamator;
5. Descoperirea unei adenopatii axilare;
6 . O anomalie radiologic.
B. Anamnez
a)Este primul timp al examenului clinic i urmrete s precizeze
evoluia simptomului prezent i eventualele semne de acompaniament.
o Tumora - evoluie, mod de depistare, viteza de cretere;
o Durerea - ciclic/nonciclic;
o Factorii de risc ai cancerului de sn trebuie s fie analizai cu
foarte mare atenie.
b) Principalele elemente care trebuie cutate simt:
o Antecedentele medicale;
o Antecedentele chirurgicale, insistnd asupra antecedentelor
de chirurgie mamar (tipul lor, histopatologie);
o Antecedentele familiale de cancer de sn, dar i alte tipuri
de cancer;
o. Traumatisme mamare;
o Tratamente hormonale;
o Antecedente ginecologice i obstetricale:
vrsta primului ciclu (menarha);
vrsta primei sarcini dus la termen;
numrul de sarcini;
alptarea la sn (durata acesteia);
caracterele ciclului menstrual;
data ultimului ciclu;
contraceptivele - tipul i durata;
dac este la menopauz - vrsta instalrii acesteia.
c) n toate cazurile trebuie cutai factorii de risc pentru cancer:
o Vrsta > 40 de ani, cu un maxim de inciden ntre 60-64 de
ani;
o Antecedentele familiale de cancer de sn:
antecedentele la mam, sor, mtu multiplic cu 3 riscul
pentru pacient;
riscul crete atunci cnd: numrul de ascendeni atini
este mai mare, cnd cancerele survin nainte de meno
pauz, cnd cancerul este bilateral.
o Antecedentele personale de cancer de sn;
o Situaiile de expunere endogen la estrogeni:
pubertate precoce (risc x 1,5);
menopauz tardiv > 55 de ani (risc x 2);

Semiologia chirurgical a glandelor mamare

17

prima sarcin > 35 de ani (risc x 2,5);

obezitate postmenopauz.
o Unele mastopatii benigne comport un risc major - hiperplazia canalicular atipic (risc x 4);
o Expunerea la radiaii nucleare sau terapeutice;
o Contextul socio-economic, factorii de mediu:
incidena este mai mare de 4 ori n rile occidentale n
raport cu orientul;
nivelul nalt socio-economic;
alimentaia bogat n grsimi saturate;
igiena vieii:
crete riscul - consumul de alcool;
rol protector - activitatea sportiv regulat, ovariectomia precoce, sarcinile, alptarea

Examenul clinic propriu-zis

Trebuie s se fac de preferin n prima parte a ciclului, deoarece
n partea a 2-a a ciclului snii sunt mai edemaiai.
A . Inspecia

Examenul se face cu femeia dezbrcat pn la bru, trebuie s fie

metodic, simetric, bilateral i efectuat n bune condiii de luminozitate.
Se efectueaz din fa sau din profil, schimbnd poziia:
Iniial pacienta aezat, cu braele pe lng corp, apoi cu braele
ridicate;
Cu braele n olduri;
Pacienta aplecat n fa;
Pacienta n decubit dorsal.
Se vor aprecia:
a) Snii:
o Volum;
d Form;
o Simetrie - snul stng este frecvent ceva mai dezvoltat;
o Anomalii congenitale - amastia (absena glandei mamare),
atelia (absena congenital a mamelonului), polimastia (mai
multe mamele), politelia (mai multe mameloane pe o
singur mamel);
o Anomalii ctigate - atrofia, hipertrofiile.

b) Mamelonul:
o Situaie;
o Simetrie;
o Relief;
o
o
o
o

Anomalii - aplatizarea, ombilicarea, invaginareaFisuri - ragade mamelonare;

Eczeme rebele - Boala Paget;
Scurgere mamelonar - snge, lapte, puroi. Scurgerea sanguinolent semnific o tumor intracanalicular;
o Ombilicarea sau retracia mamelonar unilateral semnific ']
o tumor n vecintatea mamelonului.
c) Tegumentele regiunii mamare:
o Semne celsiene (n afeciunile inflamatorii);
o Cicatrice (n antecedentele chirurgicale);
o Cutarea unei retracii cutanate (n neoplazii);
o Piele cu aspect de coaj de portocal (n neoplazii);
o Ulceraie sau necroz (n neoplazii);
o Noduli de permeaie (n neoplazii).
B. Palparea
Regulile care trebuie respectate la examinarea prin palpare a j
glandei mamare:
Se efectueaz cu degetele ntinse, bine grupate, mna ntins,
comprimnd glanda mamar pe grilajul costal;
Trebuie explorate glandele mamare (comparativ) i ariile gan- I
glionare. Se ncepe cu snul sntos i se continu apoi cu snul 1
bolnav;
Se palpeaz snul cadran cu cadran, prin mici micri circulare, m
fr a uita anul submamar, prelungirea axilar i mamelonul; i
Palparea se face cu pacienta n poziie aezat, apoi culcat, 1
braele ridicate, apoi atrnnd;
Normal parenchimul glandular este regulat, identic la ambii 1
sni, de consisten variabil n funcie de proporia de grsime 1
i de parenchim glandular;
Dac descoperim o formaiune patologic trebuie s-i precizm I
caracterele:
: o Unic sau multipl;
o Talia - n centimetri;
o Limitele sale - precise sau imprecise;
o Tumor - regulat sau neregulat;

Semiologia chirurgicali a glandelor mamare

19

o Localizarea:
cadran;
profunzime;
distan fa de mamelon.
o Consistena: moale, elastic, dur;
o Temperatura local;
o Mobilitatea tumorii n raport cu planurile profunde:
Manevra Hllaux: pacienta cu minile pe olduri i contract
muchii marii pectorali. Dac n timpul acestei manevre tu
mora i pierde mobilitatea nseamn c ader la teaca mu
chiului mare pectoral;
La inspecia i palparea pielii n timpul mobilizrii tumorii i
mamelonului pot aprea: o depresiune, un pliu cutanat sau
piele cu aspect de coaj de portocal.
C. Cutarea unei scurgeri mamelonare
Se vor pensa uor mameloanele i se va exercita o presiune asupra
diferitelor cadrane pentru a evidenia o eventual scurgere. Dac aceasta
apare vom nota:
caracterul spontan sau provocat;
culoarea: lactescent, sanguinolent, seros, verzui, maroniu;
uni- sau pluriorificial.
D. Examinarea ganglionilor
Se efectueaz mai bine cu pacienta n poziie eznd. Examinatorul
se va poziiona n faa ei pentru a explora axilele cu mna opus,
degetele ndoite. Braele pacientei ridicate i mna fixat pe umrul
examinatorului.
Trebuie examinate axilele i regiunile supraclaviculare (n acest caz
medicul se posteaz n spatele pacientei).
ntotdeauna trebuie consemnat numrul, consistena, sensibilitatea
i mobilitatea ganglionilor.
Din datele obinute la palpare, cele care ridic suspiciunea de
cancer de sn simt:
1. Nodul cu diametrul > 1 cm;
2. Nodul cu limite imprecise;
3. Nodul dur;

20

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

4. Nodul aderent la planul superficial;

5. Nodul aderent la planul profund;
6. Nodul acompaniat de ganglioni axilari sau supraclaviculari
(duri, fici).

Autoexaminarea snilor
Autoexaminarea snilor favorizeaz diagnosticul precoce, este
util mai ales n cazul tumorilor cu dezvoltare rapid, crete eficacitatea
programelor de depistare precoce, reduce mortalitatea global prin cancer
de sn cu aproximativ 10-20% i reduce cu 7-15% frecvena invaziei
ganglionare.
Tehnica autoexaminrii
Ritmul ideal: o dat pe cidu, la 2-3 zile dup sfritul menstruaiei,
sau o zi fix din lun, n cazul femeilor la menopauz;
Obiectivul este de a nota orice modificare aprut;
Inspecia se face n faa unei oglinzi: cu braele ridicate, apoi
braele atrnnd i la sfrit minile pe olduri;
Palparea se poate face n ortostatism sau n decubitus dorsal;
Se va practica i pensarea mamelonului n cutarea unei scurgeri.

Examene complementare
1. Mamografia este examenul fundamental, care permite un dia- 1
gnostic mai rapid cu aproximativ 2 ani al tumorilor, comparativ cu ]
examenul clinic.
Imagini patologice care ridic suspiciunea de malignitate:
contur imprecis, neregulat;
imagine stelar;
numeroase microcalcificri, punctuale, neregulate;
halou pritumoral.
2. Ecografa mamar este un examen performant i complementar 1
mamografiei.
I

Semiologia chirurgical a glandelor mamare

21

Indicaii:
n cazul descoperirii unei imagini infraclinice la mamografie;
leziune palpabil;
prelevri echoghidate (microbiopsii);
reperaj preoperator naintea exerezei unei leziuni infraclinice.
3. Proceduri diagnostice:
puncia biopsie: se practic puncia transcutanat a tumorii cu
ajutorul unor ace speciale;
biopsia incizional: se practic o incizie i apoi se recolteaz
uri fragment din tumor;
biopsia excizional: se face incizia i se disec complet tumora,
care apoi se excizeaz cu un strat de esut sntos n jur.
Tumora sau fragmentele bioptice se trimit la examenul histopatologic, acesta fiind singurul care poate stabili diagnosticul de certi
tudine.

AFECIUNILE INFLAMATORII ALE

GLANDEI MAMARE
Procesele inflamatorii care afecteaz glanda mamar pot fi speci
fice, nespecifice, acute sau cronice.
Infecii specifice:
1. TBC mamar este o afeciune rar, care apare n perioada de
activitate genital, sarcin, alptare. Apare sub forma unor noduli mici,
bine delimitai, uneori ulcerai. Diagnosticul este confirmat prin biopsie.
2. Sifilisul mamar se ntlnete rar sub forma ancrului mamar,
forme secundare i mastita sifilitic teriar.
3.
Micoze mamare superficiale i profunde
Infecia fungic a snului este rar, mai frecvent ntlnit este
blastomicoza i sporotricoza. Parenchimul snului este inoculat, prin
suptul copilului, cu fungi din cavitatea bucal.
Clinic apar abcese recidivante de sn localizate la nivelul areolei i
mamelonului.

22

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

Infecii nespecifice:
1. Mastita este o infecie a esutului mamar care se manifest prinl
dureri, tumefierea i nroirea snului. Afeciunea determin stri de a
oboseal i epuizare fizic.
Apare cel mai frecvent la femeile care alpteaz i foarte rar 1
survine n afara lactaiei.
Forme de mastit:
Mastita acut evolueaz cel mai adesea fr complicaii i apare 1
mai ales la nceputul lactaiei;
Mastita cronic este cauzat de infecii bacteriene recurente;
Mastita carcinomatoas este o form grav de cancer de sn.
2. Galactocelul reprezint o colecie inflamatorie la nivelul snu- j
lui, determinat de obstrucia unui canal galactofor.
Clinic se prezint ca o formaiune bine delimitat, mobil pe toate I
planurile, cu o suprafa neted i consisten fluctuant.
La presiune galactocelul se poate goli, cu apariia unei secreii j
lactescente, ns manevra nu poate goli niciodat complet colecia, care i
se va reface.
Fr tratament evoluia poate fi ctre un focar septic prin infec
tarea materialului de staz sau colecia se poate calcifica ridicnd suspi-:
ciunea unei formaiuni maligne.
3. Abcesele simt colecii purulente localizate ale glandei mamare,
care apar prin obstrucia duetelor lactifere. Pot fi localizate subcutanat,
subareolar, retromamar sau central.
Pacienta prezint tumefacie local a snului nsoit de dureri,
eritem i hipertermie. Poate aprea i o adenopatie inflamatorie.
Abcesul cronic apare ca urmare a unei mastite nerezolvate. Clinic
se caracterizeaz prin durere i mpstare local. La palpare se deceleaz
o zon dureroas, nodular, care la exprimare are o secreie mamelonar
purulent.

TUMORI MAMARE BENIGNE

Cele mai frecvente tumori de sn palpabile sunt reprezentate de*
1. Fibroadenom (tumor benign);
2. Chist mamar;
3. Lipom;

Sem iologia chirurgical a glandelor mamare

23

4. Papilom intracanalicular;
5. Tumora phyllodes.
1.
-

Fibroadenom ul
vrsta de apariie 15-25 de ani, pn la 55 de ani;
de obicei este o tum or unic, dar pot fi i multiple;
form a este rotund sau lobular;
consistena poate fi m oale, dar de obicei este ferm;
este o tum or bine delim itat, fr semne de refracie.

2.
-

C h istu l m am ar
vrsta de apariie 30-50 de ani, regreseaz dup menopauz;
tum or unic sau multipl;
form rotund;
consisten de la moale la tare, frecvent elastic;
bine delimitat, semne de refracie absente.

4. Lipom ul este o tumor constituit din esut gras.

5. Papilom ul intracanalicular
- este o tumor situat n imul din canalele galactofore;
- se poate manifesta printr-o secreie incolor, sanguinolent sau
negricioas;
- la palpare se poate decela o mic formaiune tumoral sub m a
melon;
- are potenial de malignizare, motiv pentru care este necesar
ablaia sa.
6. Tumora phyllodes
- este o tumor voluminoas, cu suprafa neregulat i nedureroas;
- crete rapid n dimensiuni;
- are risc de degenerescen malign i un mare potenial de re
cidiv, motiv pentru care trebuie excizat larg.

CANCERUL DE SN
Vrsta de apariie ntre 30-90 de ani, mai frecvent la peste 50 de
ani.

_________________________ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

aifrecvent este o tumor unic, darpoatecoexistacualtii

celm
noduli;

forma este neregulat sau stelat;

consisten ferm sau dur;
tumora nu este bine delimitat;
poate fi fix la piele sau la esuturile profunde;
semnele de retracie pot fi prezente.

Principalele tipuri de cancer de sn sunt:

1. Carcinomul ductal reprezint cel mai comun tip de cancer.
Carcinomul ductal in situ - celulele canceroase sim t prezente doar in
mucoas, care acoper duetele galactofoie i nu s-au extins la alte
esuturi ale snului.
Carcinomul ductal invaziv - celulele canceroase au strbtut ductele
i s-au rspndit n alte pri ale esutului mamar. Pot aprea metastaze
la distan.
2. Carcinomul lobular
Carcinomul lobular in situ - celulele modificate apar doar in lobii
sau lobulii snului.
Carcinomul lobular invaziv - celulele canceroase s-au rspndit din
lobuli la esuturile nvecinate. Pot aprea metastaze la distan.
O femeie care are cancer de sn este posibil s nu manifeste niciun
simptom. Totui urmtoarele manifestri pot atrage atenia asupra
acestui tip de cancer:
1. Prezena unui nodul dureros la sn;
2. Modificarea mamelonului sau scurgeri la nivelul acestuia;
3. Roea, scuame, cruste sau ngroarea pielii de pe sn;
4. Creterea n volum a snului;
5. Prezena adenopatiilor axilare.

BIBLIOGRAFIE
1- *** - dates' Guide to Physical Examination and History-Taking, LWW

North American edition, 2012

2. Tuna A, Avdal EU, Yucel SC Dal NA, Did A, Ozkan A, Sezgin H, G * 1
AB, Ttargay AS, Degirmenci M - Effectiveness of online education -1
teaching breast self- examination, Asian Pac / Cancer
2014; 15(7)c322!Ml m
3. Uure Foessel - Semiologie mammographique lmentaire des lesions mamma** I
bemgnes et malignes, Radiologie 1 Hautepierre CHRU StraaKnil |

Semiologia chirurgical a glandelor mamare

4.
5.
6.

7.

25

http: //radiostras .asso-web .com /uploaded /semiologie-mammographiquedes-lasions-benignes-l-foessel.pdf

Morrow M - The evaluation of common breast problems. Am Fam Physician,
2000; 61:2371
Berry DA, Cronin KA, Plevritis SK, et al. - Effect of screening and adjuvant
therapy on mortality from breast cancer, N Engl J Med, 2005; 353:1784
Harvey JA, Nicholson BT, Lorusso AP, et al. - Short-term follow-up of
palpable breast lesions with benign imaging features: evaluation of 375
lesions in 320 women. AJR Am J Roentgenol, 2009; 193:1723
Berg WA, Gutierrez L, Ness Aiver MS, et al. - Diagnostic accuracy of
mammography, clinical examination, US and MR imaging in preoperative
assessment of breast cancer, Radiology, 2004; 233:830

CAPITOLUL 2

SEM IOLOGIA CHIRURGICAL A

MEMBRELOR
Mircea LIESCU

Stabilirea diagnosticului unei afeciuni presupune identificarea i

utiHzarea.ntr-un algoritm logic a unui set de informaii de ctre medicul
care exam ineaz un pacient. Datele acestea sunt obinute din mai multe
surse i sim t sistematizate n 3 categorii:
a. Date subiective - sunt elementele care sim t sesizate de ctre
pacient i care cel mai frecvent aduc pacientul la consultul
m edical - sim ptom e. Sunt evideniate n cursul anamnezei;
b. Date obiective - sunt descoperite de ctre m edic n cursul
etapelor (inspecie, palpare, percuie, auscultaie) examenului
clinic - sem ne;
c. Date paraclinice i de laborator - sunt obinute prin examinri
imagistice suplimentare (radiologice, ecografice, endoscopice
etc.) i prin analizarea unor produse biologice (snge, urin,
secreie plag etc.) prelevate de la pacient.

D EFIN III
Traumatismul este totalitatea leziunilor produse de ageni vulne
rnd fizici, chimici sau mecanici a cror intensitate depete rezistena
esuturilor interesate direct sau situate la distan de locul de aciune al
agentului vulnerant.
Contuziile sunt leziuni traumatice care se caracterizeaz prin
meninerea integritii barierei cutanate sau mucoase. Din acest motiv,
contuziile sunt numite i traumatisme nchise".
Plgile sunt leziuni traumatice deschise" n care integritatea
barierei cutanate sau mucoase este ntrerupt de aciunea agentului
vulnerant.
Entorsa reprezint leziunea traumatic a unei articulaii provo
cat de executarea brusc a unei micri dincolo de limitele fiziologice

28

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURQc a i &

ale articulaiei respective, care nu este urmat de o deplasare

'
nent a capetelor articulare aflate n contact.
perina-
Luxaia reprezint consecina unui traumatism care provoac o l
micare care depete limitele fiziologice ale articulaiei respective si se 1
soldeaz cu deplasarea persistent a extremitilor articulare ale seg- 1
mentelor osoase cu modificarea raporturilor normale intraarticulare. 1
Este nsoit de ruptura capsulei articulare i/sau a ligamentelor.
Fracturile reprezint leziuni traumatice ale sistemului osos soldate I
cu ntreruperea continuitii osoase consecutiv aciunii unui agent vulne- I
rant a crui intensitate depete rezistena osului asupra cruia acio- 1
neaz. Din punctul de vedere al intensitii aciunii agentului vulnerant, 1
simt dou situaii posibile: structura osoas normal este lezat de un |
traumatism cu intensitate mare, sau structura osoas are rezistena di- 1
minuat de o afeciune preexistent iar fractura se produce consecutiv unui 1
traumatism minim sau n cursul activitii normale - fractura "spontan . 1
Arsurile reprezint agresiuni produse de ageni vulnerani vanai I
(cldur, curent electric, substane chimice) care determin leziuni locale 1
de graviti diferite n funcie de temperatur i timpul de aciune i cu 1
rsunet general variabil.
Degerturile reprezint totalitatea leziunilor locale produse sub 1
aciunea temperaturilor sczute.
Hemoragia reprezint extravazarea sngelui n afara sistemului |
vascular. Sngele fuzat n esuturi consecutiv unui traumatism produce,
n funcie de cantitate, echimoze (cantitate mic) sau hematoame (canti- j
tate mare).

SEMIOLOGIE GENERAL
Din punctul de vedere al mecanismelor de producere, pe primul
loc se afl traumatismele prin accidente rutiere, urmate la mare distan
de accidentele de munc, accidentele casnice i agresiunile (aid fiind
incluse i autoagresiunile i tentativele de suitid).

Date de anamnez
Simptomele care simt ntlnite n majoritatea leziunilor traumatice
ale membrelor sunt durerea i impotena funcional, ambele avnd

Semiologia chirurgicali a membrelor

29

grade variate de intensitate, n funcie de severitatea agresiunii agentului

traumatic. Acestea trebuie investigate anamnestic ct mai complet.
Durerea are numeroi parametri care pot fi evideniai anamnestic:
localizare, iradiere, intensitate, elemente nsoitoare, poziii antalgice etc.
Impotena funcional apare n general n traumatismele severe.
Poziia antalgic reprezint modificarea statusului normal pentru
diminuarea durerii provocate de anumite poziii sau micri ale mem
brului /membrelor interesate de traumatism.

Examenul clinic
Semnele descoperite n cursul examenului clinic au o variabilitate
extrem dependent de multitudinea etiologic i de intensitate a
aciunii agenilor vulnernd. Pentru o prezentare sistematizat a acestor
semne este necesar gruparea lor n funcie de tipul leziunilor produse
n cursul traumatismelor.
Contuziile simt consecina unor traumatisme de intensitate mic/
medie i prin urmare, nu permit evidenierea unei palete bogate de
semne n cursul examenului clinic. Pot fi identificate totui la nivelul
locului de impact al agentului vulnerant:
mrci traumatice echimotice, uneori avnd forma exact a
agentului traumatic;
tumefacii consecutive prezenei unor hematoame/seroame cu
localizare mai profund,
Plgile se clasific n funcie de agentul traumatic n m^i multe
categorii. Cu excepia plgilor chirurgicale care, datorit mediului
aseptic n care sunt realizate, au un mod particular de evoluie i de
abordare terapeutic, restul plgilor au ca principal Criteriu de clasificare
profunzimea, respectiv numrul i tipul structurilor anatomice inte
resate. n cursul examenului clinic pot fi evideniate:
leziuni cutanate cu suprafee i aspecte extrem de variate de la
plgi liniare (produse de arme albe) la diverse ntinderi de plgi
contuze, anfractuoase consecutive cel mai frecvent traumatis
melor rutiere sau accidentelor de munc;
semne de sngerare extern de diferite graviti putnd merge
pn la semnele anemiei acute posthemoragice (paloare tegumentar intens, extremiti reci, tahicardie, hipotensiune arte
rial);

30

bLtMtIM 11 U t StMIULUCalE CHIRURGIC^

explorarea plgii cu instrumentar adecvat permite precizarea

profunzimii acesteia i stabilirea tratamentului recomandat*
gradul de contaminare al plgii.
Diversitatea extrem a agenilor vulnerani trebuie corelat cu
datele obinute n cursul examenului local, examenelor paraclinice i de
laborator, precum i din anamnez pentru a stabili tratamentul optim
pentru fiecare tip de leziune n funcie de gradul de contaminare
bacterian i de distrugerile de esuturi consecutive traumatismului.
Entorsa este leziunea posttraumatic frecvent ntlnit la nivelul
urmtoarelor articulaii: glezn, police, genunchi. Din punctul de vedere
al leziunilor asociate, entorsele sunt clasificate n dou categorii benigne, apar n contextul unei laxiti ligamentare i entorse grave care
produc rupturi ligamentare i se nsoesc de micri anormale la nivelul
articulaiei interesate.
Pentru entorsa de glezn, articulaia cel mai frecvent interesat de
acest tip de leziune, mecanismul de producere const ntr-o micare
brusc de rotaie intern asociat cu flexia plantei i care depete
limitele fiziologice articulare.
Examenul clinic la pacientul cu entors va evidenia semne de
intensitate variabil n funcie de intensitatea traumatismului i de
intervalul de timp scurs ntre momentul accidentului i cel al exami- j
nrii. Sunt aproape ntotdeauna prezente: echimoze i tumefacii la
nivelul articulaiei interesate, mobilitatea articular este pstrat, dar
limitat antalgic. Existena micrilor anormale poate fi evideniat n
cursul examenului clinic, amploarea acestor micri fiind condiionat 1
de severitatea distrugerilor aparatului ligamentar (ntinderi sau rupturi j
de ligamente).
Dintre investigaiile paraclicice, important pentru diagnostic este
examenul radiologie, efectuat n cel puin dou incidene, prin care se j
exclude prezena fracturilor.
Luxaia apare cel mai frecvent la nivelul articulaiilor cu mobi-1
litate ridicat, cel mai des fiind ntlnit luxaia articulaiei scapulo* ]
humerale. Cderea pe mn este cauza principal a luxaiei scapulo-j
humerale. Luxaia mandibular, acromio-clavicular, luxaia de cot si j
luxaia de genunchi sunt mai rar ntlnite.
Subiectiv, durerea vie, sincopal i impotena funcional fc i
nivelul articulaiei afectate domin tabloul motivelor de prezentare 1*1
medic. Examenul clinic n faza acut (la scurt timp dup producere*!
traumatismului) aduce nc de la etapa inspeciei semne sugestivei
pentru stabilirea diagnosticului:

Semiologia chirurgical a membrelor

echimoze locale de ntindere variabil (pot lipsi precoce dup

momentul accidentului, apar la intervale de timp variabile n
funcie de profunzimea structurilor vasculare lezate);
deformarea articulaiei afectate (umrul epolet" n luxaia
scapulo-humeral, semnul clapei de pian" n luxaia acromioclavicular etc.);
poziia antalgic - membrul superior cu articulaia lezat este
susinut de la nivelul cotului de cellalt membru superior;
prezena unor complicaii locale produse datorit deplasrii
permanente i ample a capetelor articulare aflate normal n
contact (compresiuni, elongri, dilaceran vasculare i/sau ale
nervilor care trec prin vecintatea articulaiei afectate).
Palparea deceleaz prezena edemului local, modificarea raportu
rilor normale ntre reperele osoase articulare, durere provocat de mo
bilizarea sau de palparea articulaiei. n luxaia anterioar a mandibulei,
la palpare, se evideniaz existena unei depresiuni pretragiane n locul
normal al condilului.
Examenul radiologie n mai multe incidene este obligatoriu pentru
excluderea fracturilor care pot nsoi orice luxaie. Dup reducerea luxaiei i depirea episodului acut, evaluarea afectrii ligamentare post
traumatice este obligatorie. Alturi de examenul clinic cu evidenierea
mobilitii articulare anormale care poate merge pn la instabilitate
articular, examinarea RMN (rezonana magnetic nuclear) este nece
sar pentru diagnosticarea leziunilor ligamentare.
Fractura este cea mai grav leziune osteoarticular posttraumatic. n funcie de mecanismul de producere i de localizarea traumatis
mului, fracturile pot interesa aproape orice segment al sistemului osos.
Varietatea extrem a tipurilor de traumatisme precum i numrul
mare de tipuri osoase din structura scheletului face foarte dificil
clasificarea fracturilor. Acestea pot fi clasificate n funcie de numeroase
criterii (starea osului anterior de momentul fracturii, mecanismul de
producere, tipul osului interesat, deplasarea capetelor osoase, leziunea
tegumentului supraiacent, traiectul fracturii i complexitatea acesteia):
majoritatea fracturilor apar consecutiv unor traumatisme vio
lente care afecteaz un os cu structur i rezisten normal, dar
exist i situaii cnd un traumatism minor (o micare normal)
produce fracturi ale oaselor cu rezistena afectat de procese
patologice preexistente (osteoporoz, tumori osoase);
fracturile se produc fie prin mecanism direct (focarul de fractur
coincide cu locul de impact), fie prin mecanism indirect - n care

________________________ ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURq

c ai

&

fractura apare la distan variabil de locul aciunii agentului !

traumatic. Mecanismele indirecte sunt traciunea (produce frac-1
tu n parcelare prin smulgerea inseriilor tendinoase sau liga-1
mentare), torsiunea i presiunea (presiunile transmise n axul 1
oaselor lungi pot determina fracturi prin telescopare a epifizei n
diafiza osoas);
n funcie de localizarea lor, fracturile simt clasificate n fracturi 1
ale oaselor lungi (la nivelul membrelor) i fracturi ale oaselor i
late (bazin, craniu);
fracturile oaselor lungi pot fi epifizare, diafizo-epifizare sau j
diafizare (posibil traiect intraarticular);
interesarea structurii osoase poate fi incomplet (fractura n 1
lemn verde" care afecteaz numai parial corticala i medulara 1
osului traumatizat) sau complet. Fracturile complete pot avea i
traiect scurt, transversal sau diverse tipuri de traiectorii oblice 1
lungi, drepte sau spiroide;
deplasarea capetelor osoase se produce sub aciunea maselor I
musculare care se inser pe fragmentele de oase fracturate. I
Contractura muchilor poate conduce la angularea, nclecarea 1
sau deprtarea capetelor osoase;
fractura poate avea un traiect simplu, sau n focar apar multiple I
traiecte de fractur i mai multe fragmente de os fracturat 1
(fractura cominutiv);
tegumentul de deasupra focarului de fractur poate fi intact 1
(fractura nchis), sau lezat cu continuitatea compromis (frac-1
tura deschis) fie direct prin aciunea agentului vulnerant, fie 1
indirect sub aciunea capetelor osului fracturat.
Ca i n celelalte tipuri de leziuni ale aparatului locomotor, du-1
rerea i impotena funcional sunt principalele simptome care deter-1
min prezentarea la examenul medical.
Examenul clinic pune n eviden semne de probabilitate i semne 1
de certitudine pentru diagnosticul unei fracturi.
Semnele de probabilitate sunt:
echimoza tegumentelor de deasupra fracturii, ca urmare a le- J
ziunii concomitente a unor vase de snge din vecintatea fo-1
carului. Poate aprea tardiv dac focarul de fractur este pro-1
fund, sub mase musculare voluminoase;
tulburrile trofice tegumentare (flicten e hemoragice, necroze
cutanate) nu apar imediat dup producerea fracturii. A cestei
reprezint consecine ale ischemiei induse de traumatism dai

Semiologia chirurgical a membrelor

33

pot fi provocate i iatrogen de un aparat ghipsat aplicat prea

strns;
tumefacia nsoit de deformarea regiunii, urmat de apariia
unei echimoze. Deformarea regiunii apare din cauza proemi
nenei capetelor osoase fracturate decalate, angulate sau ncle
cate sub tegumente. Tumefierea regiunii este n general nsoit
i de creterea temperaturii locale;
durere n punct fix spontan, exacerbat de palparea sau n
cercarea de mobilizare pasiv a zonei respective, asociat cu:
o impoten funcional complet;
o poziie vicioas rezultat prin deplasarea fragmentelor i
scurtarea membrului lezat. Pentru membrele inferioare,
aspectul tipic este de rotaie extern i adducie, iar membrul
afectat este mai scurt dect cel sntos. Scurtarea membrului
fracturat apare n urma deplasrii (nclecare, telescopare)
capetelor osoase fracturate provocate de contractura muscu
lar reflex.
Pentru precizarea diagnosticului exclusiv pe baza semnelor clinice,
la semnele descrise anterior este necesar asocierea cel puin a unui
semn de certitudine.
Semnele de certitudine simt urmtoarele:
mobilitate anormal n focarul de fractur. Este evideniat la
palpare sau la tentativa de mobilizare pasiv sau spontan;
ntreruperea transmiterii micrii distal de focarul de fractur;
ntreruperea continuitii reliefului osos. Se poate evalua
palpnd marginea reperelor osoase, mai ales la cele situate
relativ superficial sub tegument (clavicul, tibie etc.);
prezena crepitaiilor osoase (asemntoare zgomotului produs
la presarea zpezii) care apar la palparea zonei fracturii i care
sunt produse de frecarea capetelor fracturate;
evidenierea prin piele (n cazul fracturilor deschise) a unuia sau
a celor dou capete osoase fracturate.
n practic, nu este indicat cutarea activ a semnelor de certitu
dine, aceste manevre fiind extrem de dureroase i chiar periculoase dato
rit riscului de producere sau agravare a leziunilor locale musculare, vas
culare sau nervoase prin mobilizarea capetelor osoase care simt ascuite.
n prezena semnelor de probabilitate, este necesar efectuarea
unei radiografii n minim dou incidene a regiunii interesate, care va
infirma sau va confirma fractura. Modificrile care permit evidenierea
clar a fracturii i a detaliilor acesteia sunt identificabile cu uurin pe

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHlRn p r ^ , ^

filmul radiologie mai ales m cazul fracturilor

j
, , w ..
Ti
am pete din cauza
deplasm capetelor osoase.
Arsurile reprezint unele dintre cele mai frecvente leziuni produse
n cursul accidentelor de munc sau traumatismelor casnice. Oricare este !
mecanismul de producere, evoluia arsurilor este influenat de pro*I
funzimea i ntinderea leziunilor. Majoritatea arsurilor sunt consecina 1
direct a cldurii. Exist mai multe posibiliti de transfer al cldurii 1
ctre corpul uman:
radiaie solar;
flacr;
lichide fierbini;
vapori i gaze fierbini;
corpuri solide cu temperaturi nalte.
Restul leziunilor apar consecutiv contactului ntre tegument i j
curentul electric sau urmare a contactului cu diverse substane chimicei
sau sub aciunea radiaiilor produse de aparatura de diagnostic i t r
tament, sau de materialele radioactive.
jH ,
Indiferent de mecanismul de producere al leziunilor (cldur, 1
curent electric, substane chimice, radioactive), principalul simptom este
reprezentat de durere.
Examenul clinic local permite obiectivarea unor aspecte particularei
n funcie de mecanismul de producere al arsurilor. Dat fiind faptul c
cele mai numeroase leziuni sunt produse sub aciunea cldurii, pre-|
zentarea acestora va fi detaliat n continuare. Indiferent care este vehi-1
cuiul care permite agresiunea termic asupra tegumentului, leziunile i
care se vor produce vor fi direct proporionale cu temperatura agentului 1
vulnerant (temperaturile nalte produc leziuni profunde - gradientul j
termic) i timpul de contact cu tegumentul. Arsurile produse de cldur I
se clasific, n funcie de profunzime, n patru grade:
- gradul I (eritemul solar) este forma cea mai puin profund i 1
se caracterizeaz prin prezena eritemului cutanat i a durerii J
de intensitate moderat;
- gradul II se caracterizeaz prin apariia flictenei cu coninut j
sero-citrin. Intereseaz exclusiv epidermul producnd un clivaj
al acestuia la nivelul membranei bazale, de pe stratul subiacent j
(derm). n acest spaiu apar flictene prin permeaie transder* }
mic. Leziunile se vindec prin restitutio ad integrum " ca s i
arsurile de gradul I;

gradul III are ca leziune caracteristic flictena cu coninut seity i

hemoragie. Leziunea intereseaz epidermul i parial d erm u ll

Semiolog chirurgical membrelor

35

astfel nct flictenele care apar au coninut serohemoragie

datorit interesm vaselor de snge din derm. Vindecarea se
realizeaz prin utilizarea resurselor epiteliale rmase n plag
cu apariia dcatricelor vicioase;
gradul IV este caracterizat de prezena escaiei. Escara repre
zint o necroz de coagulare produs sub aciunea temperaturii
. ridicate. Intereseaz toate straturile tegumentului, distrugnd
toate resursele epiteliale din zon. Vindecarea spontan se va
produce cu dificultate chiar dac suprafaa ars are dimensiuni
reduse. Distrugerea terminaiilor nervoase senzitive din plaga
ars face ca sensibilitatea dureroas s fie diminuat n arsurile
profunde (gradul DI i IV).
Examenul clinic trebuie s precizeze, n afara profunzimii arsurii,
i ntinderea suprafeei arse. Cea mai facil modalitate de apreciere a
ntinderii arsurii este reprezentat de regula cifrei 9". Conform acesteia,
capul i gtul reprezint 9%, membrele superioare cte 9% fiecare,
membrele inferioare cte 18% fiecare, trunchiul anterior 9%, trunchiul
posterior 9% i perineul 1%. O apreciere mai exact a modului n care
vor evolua arsurile se poate face stabilind indicele prognostic (produsul
ntre gradul arsurii i suprafaa ars). Calcularea indicelui prognostic
permite estimarea cu relativ precizie i stabilirea rapid dup accident a
anselor unei evoluii favorabile a unui pacient cu arsuri.
n funcie de ntinderea suprafeei arse, arsura poate fi considerat
ca o afeciune local (arsuri care intereseaz sub 20% din suprafaa
corporal), sau ca o leziune local care induce o afeciune general
(boala arsului) dac arsura depete 20% din suprafaa corporal.
Arsurile chimice reprezint o categorie separat a arsurilor care
recunoate un mecanism diferit de producere a leziunilor. Unele sub
stane chimice (oxidante, baze tari, acizi) n contact cu tegumentul pro
duc reacii chimice exoterme care provoac arsuri alturi de distruciile
tisulare produse prin reaciile chimice cu proteinele tisulare. Arsurile
chimice mbrac diferite aspecte n funcie de substanele responsabile:
escar uscat produs prin deshidratare intens sub aciunea
acizilor tari (clorhidric, sulfuric, azotic etc.). Resorbie general
redus;
escar moale, evolutiv n profunzime, care permite resorbia
sistemic a substanei chimice responsabile de producerea arsurii
(acizi slabi, baze, esteri).
Leziunile prin curent electric au i ele unele aspecte particulare
generate de modalitatea diferit de producere a leziunilor. Se asociaz

36

ELEMENTE PE SEMIOLOGIE CHlRU R cir Al ^

arcu l vo ltaic responsabil de leziu nile d e arsu r produ se de te m p e r a tu r ii

n alte, cu trecerea curentului electric p rin esu tu ri (electrocutarea). D M
aceast asociere se produc leziuni de o sev erita te deosebit:
alterri ireversibile ale p ro tein elo r tisu lare pe circuitul parcurs I
corp u l um an ntre poarta de intrare i cea de ieire a curentului I
electric;
necroze de coagulare vasculare cu isch em ie acu t consecutiv;
tu lb u rri de ritm i de cond u cere m erg n d pn la fibrilaiej
v en tricu lar i stop cardiac.
O p arte dintre leziunile m enionate su n t e v id en te nc de la m o-1
m en tu l exam enu lu i clinic iniial, altele deven ind e v id en te pe parcursul 1
e v o lu iei postelectrocutare:
leziu n ile de tip arsur (escar) electric de la p o a rta de intrare i J
cea de ieire a curentului electric. n cazu rile sev ere, .leziunile 1
p o t aju nge pn la carbonizarea unui m em b ru sau segm ent dea
m em b ru ;
p rezena eritem ului i edem ului perilezional la p o arta de in- 1
trare/ ieire a curentului;
absena pulsului datorit trom bozelor prod u se la n iv elu l axului I
vascu lar parcurs de curentul electric;
tulburrile de ritm cardiac sunt descoperite p rin p alp area pulsu- I
lu i, auscultaie i confirmate pe traseele electrocard iog rafice.
A rsu rile produse prin iradiere au ca elem ent sp ecific afectarea i
n tregu lu i organism chiar dac leziunile cutanate su nt lo calizate. Expu- |
n erea la radiaii poate aprea fie ca un accident acut cu d oze fo arte mari |
de rad iaii (m anipularea substanelor radioactive, in cid en te n centrale 1
nuclearo-electrice, explozii nucleare), sau prin exp u nere cronic la 1
rad iaii ionizante n doze relativ mici care devin n ocive p rin sumarea 1
efectelor (boala de iradiere).
Sem nele locale (radiodermita acut) sunt reprezentate d e eritem i 1
arsu ri cutanate care n num eroase cazuri apar dup o p erioad de 1
laten dependent de doza de radiaii absorbit. n cazu l expunerii 1
cronice la doze m ici, apar sem ne locale de radioderm it cronic: atrofie fl
cutanat, ulceraii, zone de fibroz, alopecie etc. U n elem ent deosebit
este reprezentat de prezena sem nelor generale la exam enul clin ic 1
grea, vrsturi, cefalee, apatie, somnolen. Ca i sem nele lo c a k 1
apariia sem nelor generale este dependent de durata expunerii la 1
radiaii i de doza total absorbit.

Semiologia chirurgical a membrelor

37

La 2-3 sptmni de la episodul acut hemoleucograma evideniaz

anemie, leucopenie i trombocitopenie datorit efectelor iradierii asupra
mduvei hematopoietice.
Mutaiile induse de radiaii la nivel celular sunt responsabile de
apariia tumorilor maligne la persoanele expuse accidental sau profe
sional la radiaii ionizante. Leucemiile simt malignitile cel mai frecvent
consemnate dup iradiere.
Degerturile sunt unele dintre cele mai frecvente afeciuni n timp
de rzboi. Primul i mai ales Al Doilea Rzboi Mondial au generat un
numr extrem de mare de cazuri la toate armatele implicate n conflicte.
Numai ntr-o singur iarn, pe frontul de est, armata german a
nregistrat circa 100.000 de cazuri de degeraturi, din care circa 15.000 au
impus amputaii de membre. n timp de pace degerturile reprezint un
procent relativ redus de leziuni, dar simt frecvente la persoanele care
lucreaz iama n aer liber, sau care practic sporturi de iarn.
Zonele cel mai frecvent afectate de degeraturi simt: nasul, obrajii,
urechile, degetele minilor sau picioarelor. Apariia degeraturilor este
condiionat de expunerea la frig ca factor determinant, mai ales n con
diiile schimbrilor brute de temperatur. Leziunile sunt direct propor
ionale cu scderea temperaturii, gradul de umezeal din mediu i cu
prezena curenilor de aer. Exist o serie de factori favorizani a cror
prezen poate fi identificat anamnestic. Acetia simt reprezentai de:
echipamentul necorespunztor, depresie, oboseal, nutriia deficitar,
consumul cronic de alcool, afeciunile vasculare preexistente etc.
Pacienii cu degeraturi afirm senzaie de rceal, nepturi,
furnicturi, arsuri sau chiar dureri n zona afectat.
Examenul clinic general urmrete determinarea impactului expu
nerii la frig asupra organismului n ansamblu i diagnosticarea patolo
giei preexistente care poate influena evoluia i vindecarea degeraturilor.
naintea dezgherii, zonele degerate prezint paloare tegumentar extrem i zone cu pete albstrui. Diagnosticarea gradului degerturii se realizeaz retrospectiv, n funcie de aspectul observat dup
dezghearea zonei afectate i de evoluia sub tratament n perioada
imediat dup accident. Leziunile locale provocate de expunerea la tem
peraturi sczute sunt clasificate n patru grade, n funcie de severitate:
- gradul I: eritem cutanat, edem local, deficit de sensibilitate;
- gradul II: eritem , edem, flictene;
- gradul III: flictene cu lichid sanguinolent;
- gradul IV: leziuni profunde care intereseaz tegumentul n tota
litate i structurile subiacente (muchii, tendoanele i oasele).

38

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURq

cai a

Hemoragiile consecutive traumatismelor sunt clasificate n funciJl

de mai multe criterii:
externe, interne sau, mai rar, exteriorizate secundar (s n g e r *
care se produc la nivelul organelor cavitare i se exteriorizeaz
ulterior);
tipul vasului lezat, hemoragiile pot fi arteriale, venoase sau ca-1
pilare. Fiecare dintre acestea se manifest ntr-un mod diferit; 1
intervalul de timp dintre traumatism i debutul sngerrii.1
Uneori hemoragia apare tardiv posttraumatic;
debitul sngerrii - hemoragii mici, medii sau masive;
aspectul sngelui exteriorizat:
arterial - snge de culoare rou-viu cu debit mare n general j
i cu caracter pulsatil sincron cu btile inimii;
venos - snge de culoare rou-nchis, curge lent, continuu;
capilar - sngerare difuz i cu intensitate redus pe toat j
suprafaa plgii.
Simptomatologia n hemoragii este dependent de durata i amploa- j
rea sngerrii, n cazurile grave fiind foarte evident. Sunt prezente:
astenia fizic intens, setea, dispneea, tendina la lipotimie n ortostatism. 1
Examenul clinic arat tegumente cu paloare extrem a tegumen
telor, mucoaselor i sclerelor, extremiti reci, dispnee, tahicardie, hipotensiune, cu risc de sincop la ridicarea din clinostatism. n cazul acestor I
pacieni, cel mai dificil este diagnosticul diferenial cu ocul traumatic al
crui tablou clinic poate fi similar.
Elemente suplimentare pentru diagnostic sunt obinute cu ajutorul
examenelor de laborator. Principala analiz modificat este hemoleucograma care arat gradul anemiei. Pentru a obine valori reale ale hemo
globinei, trebuie iniial realizat reumplerea patului vascular urmat de
normalizarea tensiunii arteriale. Reechilibrarea volem ic provoac apa
riia unei hemodiluii de intensitate direct proporional cu cantitatea de
snge pierdut.

BIBLIOGRAFIE
Iordache N, Turcu FI, Liescu M - Elemente de chirurgie eenpral* Mit
8
'
F. Brunicardi, Dana Andersen, Timothy Billiar, David Dunn, John H f t
Jeffrez Matthews, Raphael E Pollock - in Schw artz's PrincinW
c Un

Tehnic, Bucureti, 2009; 367-376

2.

9th ed McGraw-Hill, 2009.

P CS o f SurgeI$

CAPITOLUL 3

SEMIOLOGIA INFECIILOR
CHIRURGICALE
Niculae IORDACHE

Infecia este un proces dinamic produs de invazia organismului de

microorganisme patogene i de reacia esuturilor la acestea i la toxinele
lor.
Cuvntul vine din latin; inficere - a strica, a otrvi.
Rolul chirurgiei n tratamentul infeciilor purulente localizate a
fost subliniat de dictonul ubi pus ibi vacuo" puroiul trebuie s fie
evacuat chirurgical, iar apariia puroiului este un eveniment interpretat
ca o evoluie favorabil pus bonum et laudabilem".
Louis Pasteur arat c bolile infecioase sunt produse de micro
organisme, iar Joseph Lister este iniiatorul chirurgiei antiseptice prin
folosirea fenolului ca prim antiseptic i ulterior prin dezvoltarea prin
cipiilor chirurgiei aseptice.
Infecia depinde de interaciunea ntre virulena germenilor i rezis
tena organismului gazd. Virulena este caracterizat de numrul minim
de germeni necesari la nivelul esutului pentru a produce infecia.
Organismul uman este colonizat dup natere att la nivelul te
gumentului, ct i al mucoaselor cu numeroi germeni care nu au efect
patogen i care pot fi benefici, aa cum este flora intestinal, care
acioneaz ca o barier mpotriva unor germeni patogeni tip Salmonella
sau Shigella cauzatori de infecii enterale.
n condiiile n care rezistena organismului scade, unii germeni
nepatogeni (saprofii) pot deveni patogeni declannd infecii oportu
niste. Aa se ntmpl, de exemplu, cu Staphylococcus epidermidis sau
Candida albicans. Rezistena este nespecific, dat de integritatea barie
relor naturale precum cea mucoepitelial i alveolocapilar, sau spe
cific, dat de prezena anticorpilor dezvoltai de organism n urma
contactului cu anumite structuri bacteriene provenite fie dintr-o m
bolnvire prealabil, fie prin vaccinare.

40

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIR n

Infecia recunoate factori locali i generali

care condiioneaz]
apariia bolii.
Factori locali
Contaminarea cu germeni patogeni, care poate fi prevenit priJ
tehnici de asepsie aplicate la nivelul tegumentelor i foliculilor pilosi!
dar care nu vor duce la o complet sterilizare.
Prezena corpilor strini, ca factor de apariie i propagare a in* !
feciei, apare de obicei n urma unor traumatisme.
Localizarea rnilor - regiunile mai bine vascularizate, cum ar fi
faa, sunt mai puin predispuse la infecii dect cele mai slab vascu
larizate, cum simt cele de la picioare.
Factori generali - sunt cei legai de rezistena organismului:
deficitul proteic afecteaz formarea imunoglobulinelor, su
portul anticorpilor, complementului i opsoninelor;
splenectomia n antecedente;
avitaminozele, malnutriia, nfometarea;
boli cronice precum diabetul, leucemia, sindromul Cushing i
tratamentele cu steroizi, imunosupresoare, chimioterapia i
iradierea. Acestea pot duce la apariia infeciilor oportuniste.
Apariia antibioticelor pentru distrugerea microorganismelor nu a
dus la dispariia acestora, ci mai degrab la schimbarea spectrului bac-1
terian cu apariia unor germeni rezisteni la antibioticele uzuale, ca o con
secin a utilizrii necorespunztoare a antibioticelor. Astfel au aprut
infeciile nozocomiale (de spital) prin transmiterea germenilor patogeni
la un pacient neinfectat de la o surs din cadrul spitalului sau prin
autoinfecie, de la nsui pacientul purttor de germeni viruleni. Multe
infecii nozocomiale simt iatrogene prin utilizare prelungit de catetere
vasculare, urinare, traheostome i echipamente de ventilaie artificial.
Infecia chirurgical are caracteristic faptul c principalul trata
ment este intervenia chirurgical de evacuare a coleciei purulente sau
faptul c survine ca o complicaie dup o intervenie chirurgical. Cel de
al doilea aspect reprezint o infecie nozocomial.

RSPUNSUL ORGANISMULUI LA INFECII

Rspunsul inflamator reprezint reacia local a esutului la o

agresiune sau infecie. Inflamaia cuprinde alterri ale patului canilar
subiacent, apariia unor substane umorale i fagocite, ndeprtarea
esutului necrotic i n final refacerea esutului.

Smlologla sistemului artarlal parlfarlc

41

RSPUNSUL v a s c u l a r
Inflamaia debuteaz cu eliberarea unor mediatori vasoactivi care
produc contracia sfincterelor venoase, ceea ce duce la creterea presiunii
intracapilare, staz urmat de hipoxie i acidoz i exsudarea fluidului
intravascular n spaiul extravascular. Consecutiv apare o deschidere a
unturilor arteriovenoase, care mpiedic irigarea esuturilor cu imposi
bilitatea de utilizare a oxigenului arterial, care se va regsi neutilizat n
sngele venos i de aici hipoxia tisular cu schimbarea metabolismului
aerob i anaerob i acumularea de toxine i acid lactic. Fluxul limfatic
este i el crescut. Staza capilar permite leucocitelor s adere la endoteliul capilar ca apoi s strbat peretele capilar deschiznd pori care
permit anticorpilor, complementului i opsoninelor s difuzeze n
spaiul extravascular al esutului.

RSPUNSUL CELULAR
Leucocitele fagociteaz bacteriile, corpii strini i detritusurile ce
lulare i totodat se produc anticorpi. Fagocitarea microorganismelor
este condiionat de prezena complementului, a opsoninelor care pre
gtesc materialul fagocitat. n acest proces apare o degranulare a granulocitelor cu moartea acestora i eliberarea unor substane ca fagocitina i
substanele pirogene responsabile de febr.
Macrofagele fagociteaz corpii strini, esuturile necrozate, celulele
moarte i duce la apariia proceselor de supuraie cu formare de puroi.
Inflamaia cronic are caracteristic prezena simultan a inflamaiei i a vindecrii, ceea ce presupune aciunea concomitent a polimorfonuclearelor, macrofagelor, limfocitelor i fibroblatilor. Consecutiv apar
endarterite obliterante cu obstruarea arteriolelor prin proliferarea intimei.
Clasificarea infeciilor chirurgicale
a) Dup evoluie:
acute
cronice - fie de la nceput, fie consecutive unui debut acut i
care se caracterizeaz prin:
simptomatologie tears
evoluie ndelungat

b) Dup extinderea leziunilor:

locale (delimitate)
difuze
generalizate (cuprind tot organismul)
c) Dup profunzimea leziunilor
superficiale
profunde
d) Dup germenii cauzali:
infecii cu germeni aerobi
infecii cu germeni anaerobi
e) Infecii specifice (ex. tuberculoza).
O clasificare mai veche mparte infeciile chirurgicale astfel:
I. Dup rezultatul final:
Infecii autolimitante - pacientul se vindec fr tratament; m
Infecii grave pacientul se vindec doar cu tratament;
Infecii fulminante - cu caracter fatal sau care las sechelei
permanente.
II. Dup debut:
Infecii preoperatorii:
1. cu cunoaterea momentului i porii de intrare (ex. acci-|
dente);
2. fr cunoaterea momentului i porii de intrare.
Infecii operatorii:
1. care pot fi prevenite (operaia este direct sau indirect j
cauza infeciei);
2., care nu pot fi prevenite:
a) n cazul unor germeni deja prezeni n esuturi;
b) germeni din focare infecioase profunde deschise la
momentul operaiei (ex: abcese pulmonare, perito
neale);
c) germeni comensuali prezeni pe suprafaa tegumen- j
telor i mucoaselor (deschiderea intraoperatorie a
tractului intestinal, respirator, genitourinar);
d) germeni prezeni n particulele de praf din curenii de
aer.
Infecii postoperatorii - reprezint complicaii ale operaiei i
tratamentului postoperator:
1. Infecii chirurgicale ale plgii operatorii (supuraiile
parietale postoperatorii);

Semiologia sistemului arterial pwtfaric

43

2. Infecii ale tractului respirator la un pacient operat;

3. Infecii ale tractului urinar la un pacient operat.

SEMNELE CLINICE ALE INFECIEI

n secolul I e.n. Celsus a descris cele patru semne cardinale ale
infeciei: calor, rubor, tumor, dolor, iar Galen, un secol mai trziu, a
adugat functio laesa.
Cldura (calor) reflect creterea metabolismului local.
Roeaa (rubor) rezult din vasodilataia arteriolocapilar.
Tumefacia (tumor) este dat de exsudatul inflamator, consecin a
creterii permeabilitii microvasculare, cu trecerea n spaiile extracelulare ale esutului de lichid bogat n proteine.
Durerea (dolor) este dat de creterea presiunii in esuturi,
datorit hiperpermeabilitii, dar i consecutiv aciunii acidozei i
toxinelor microbiene asupra terminaiilor nervoase. Durerea la palpare
este maxim n aria de inflamaie. Durerea este cel mai frecvent semn n
inflamaii. Dac procesul inflamator este situat mai profund, singurul
semn rmne durerea.
Functio laesa exprim lipsa funcionalitii segmentului respectiv
i este o consecin a durerii, dar i a edemului inflamator.
Evoluia dat de raportul ntre virulena germenilor i rezistena
terenului poate depi caracterul local cu interesarea sistemului limfatic
i apariia adenopatiei inflamatorii generale.
Palparea grupelor ganglionare regionale adiacente procesului infecios trebuie efectuat metodic i poate duce la identificarea unor
ganglioni mrii de volum, dureroi, uneori fluctuani.
Aspectul exsudatului i al puroiului poate da relaii asupra
agentului patogen.
Mirosul de flori de tei este specific pentru Piocianic.
Aspectul apos este caracteristic streptococului, cel cremos puru
lent pentru stafilococ, iar culoarea verde-albastr pentru Pseudomonas
aeruginosa.
Apariia proteinelor pirogene endogene acioneaz central asupra
nucleilor hipotalamici responsabili de creterea temperaturii. Anorexia
duce la scderea metabolismului i a temperaturii. Cnd temperatura
sngelui este mai mic dect pragul nucleilor hipotalamici, apare o
cretere a activitii musculare cu apariia de frisoane si contracting, ceea

FI FMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURtilcAPf

ce duce la creterea temperaturii. Creterea tem peraturii se asociazJ

creterea frecvenei cardiace (tahicardie) i a pulsului.
Investigaiile de laborator care pot orienta diagnosticul simt:
Hetnoleucogratna
Leucocitoza este un test nespecific care apare n infeciile bacte-J
nene. Gravitatea infeciei este apreciat de creterea leucocitozei. pj^. j
zena supuraiei i a endotoxinelor eliberate de flora gram -negativ duce |
la niveluri nalte ale leucocitozei. Infeciile grave i problem ele de teren
la pacienii vrstnici, imunodeprimai, canceroi, cu boli consumptive
(tuberculoz) nu permit dezvoltarea leucocitozei, astfel nct numrul de
leucocite poate s fie normal sau sczut. Devierea la stnga a formulei
leucocitare cu preponderena granulocitelor imature peste 85% poate fi
un semn de infecie, chiar n condiiile unui numr norm al de leucocite.
Scderea hemoglobinei cu anemie consecutiv este caracteristic infec
iilor care asociaz hemoliz, cum ar fi infecia streptococic sau in
feciile cronice.
C oloraia Gram
Permite identificarea germenilor gram-pozitivi sau negativi, poate
orienta rapid, simplu i ieftin tratamentul fr a atepta rezultatul
culturilor.
Examenul bacteriologic cu antibiogram
Reprezint examenul de baz n stabilirea tratamentului chimio
terapie, el trebuie efectuat naintea nceperii tratamentului, iar datele
clinice pot cere culturi speciale pentru germenii anaerobi. D e cele mai
multe ori gravitatea infeciei nu permite ateptarea creterii culturilor.
Tratamentul trebuie nceput imediat pe baza datelor clinice, iar rezul
tatul examenului bacteriologic permite modificarea tratamentului.
H em ocultura
Hemocultura recoltat n momentele de ascensiune maxim febril
i n frison poate fi singura metod cert de stabilire a etiologiei infecioase. Germenii ajung n circulaia sanguin prin drenajul limfatic de la
locul infeciei.

Biopsia

' {

Biopsia din tesutul inflamat este folositor m infeciile granulematoase (tuberculoz, sifilis, micoze), sau de la nivelul adenopatiei inflamatorii.

jp&

Semiologia sistemului a r f Hal periferic

45

TIPURI DE INFECII
Celulita (flegmonul) este o infecie difuz a esutului subcutanat,
deasupra fasciei profunde. Agentul cauzal cel mai frecvent este strepto
cocul beta-hemolitic. Acesta produce hialuronidaze i streptokinaze care
pot iniia difuzia infeciei n profunzime.
Semnele clinice sunt:
tumefacia difuz, imprecis delimitat;
roea;
durere difuz.
n evoluia infeciei apare necroza central cu supuraie i uneori
crepitaii i bule la nivelul tegumentului, ceea ce impune intervenia
chirurgical de incizie i drenaj.
Limfangita este o infecie localizat la nivelul vaselor limfatice.
Semnele clinice sunt:
roea;
cldur local;
durere la nivelul traiectelor limfatice tegumentare;
adenopatie inflamatorie regional.
Limfangita poate aprea n evoluia celulitei. Este produs de
streptococul beta-hemolitic.
Erizipelul (erytros rou, pell - piele) este o celulit asociat cu
limfangit determinat de Streptococul hemolitic grupa A, cu poart de
intrare la nivelul tegumentului. Prezint semne locale i generale cu
debut brusc.
Semne locale:
roea tegumentar care dispare la vitropresiune;
tumefacie cu margini precis delimitate;
durere.
La nivelul feei mbrac aspectul de fluture (vespertilio).
Semne generale:
febr;
frisoane;
stare de prostraie.
Evoluia este de 8-10 zile, putndu-se complica cu adenit regio
nal, flegmon sau gangren, care s impun intervenie chirurgical.
Boala este contagioas prin inoculare direct.

Abcesul
Este o colecie localizat de puroi, mrginit Ho x
,
, .
,
_ .
,
. 6 ta ae cmaa" abce
sului - o membrana piogena formata din fibnn infiltrat de polimorfe.
nucleare.
Puroiul este format din esut necrotic i celule moarte, leucodiff
polimorfonucleare i exsudat inflamator. Enzimele autolitice eliberate de
polimorfonucleare duc la lichefierea puroiului.
Abcesul este determinat de orice germen, singur sau n asociere,!
dar cel mai frecvent de streptococ sau stafilococ (80%).
O form particular este abcesul bisac, n buton de cma", n
care localizarea este sub fascia profund i are o extensie subcutanat.
Furunculul este un abces format la baza foliculului pilos, sau a
unei glande sebacee i este dat de stafilococul auriu. Caracteristice sunt
necroza structurii pilosebacee, respectiv burbionul care apare datorit
toxinei stafilococice.
Iniial apare o tumefacie eritematoas pruriginoas centrat de un
fir de pr. Apoi apare o flicten cu edem de vecintate, care ulterior se
deschide eliminnd o serozitate, n profunzime aprnd ca un dop
verzui - burbionul, care se elimin spontan n cteva zile.
Furunculul antracoid este un furuncul n fagure de miere, de fapt I
un grup de furuncule i se localizeaz n special la nivelul cefei, mai ales 1
la brbaii diabetici.
Hidrosadenita
Este o infecie stafilococic a glandelor sudoripare la nivelul axilei 1
i regiunii ano-genitale. Este mai frecvent la femei i asociaz frecvent 1
adenopatie satelit.
Gangrena
Este o necroz tisular cu putrefacie asociat.
Gangrena este uscat cnd putrefacia e primar, iar dominant este I
aspectul coagulativ al necrozei.
Gangrena este umed cnd dominant este aspectul putrid caiell
arat o distrucie tisular progresiv. Infarctizarea vascular ntrerupe 1
aportul sanguin.
Apare predominant la extremitile membrelor inferioare, dar si la 1
unele viscere (ex. apendice, colecist etc.).
Bacteriemia
Reprezint prezena bacteriilor n circulaia sanguin, fr mani- m
festri clinice sau toxemie. Bacteriemia este tranzitorie dup proceduri

Semiologia sistemului arturl! periferic

47

stomatologice, ORL, rni traumatice, sondaje urinare, pn la distru

gerea germenilor de ctre sistemul reticuloendotelial.
Sepsisul sau septicemia
Reprezint rspunsul inflamator sistemic asociat bacteriemiei.
Mortalitatea prin sindrom septic este de cca 40%. Semnele clinice de
sepsis constau n:
Manifestri ale rspunsului inflamator sistemic al gazdei:
hipertermie;
tahicardie;
creterea frecvenei respiratorii;
modificri hemodinamice;
scderea presiunii sistolice sub 90 mmHg;
creterea indexului cardiac;
scderea rezistenei vasculare sistemice;
indicatori ai disfuncjiei de organ;
acidoz metabolic;
hipoxie;
insuficien renal acut;
creterea bilirubinei;
- coagulopatie;
tulburri de contien.
La acestea se adaug semne ale infeciei bacteriene:
- hemocultur pozitiv;
- cultur pozitiv sau coloraie Gram pozitiv la nivelul focarului
infecios.
Sepsisul este caracterizat de prezena unor manifestri clinice sis
temice la un pacient la care exist o probabilitate mare de infecie. Dac
sepsisul asociaz disfuncii de organe, avem de a face cu sindromul septic.
Dac se asociaz i hipotensiunea vorbim de o c septic.
ocul septic este o infecie difuz, caracterizat de prezena i n
mulirea germenilor patogeni n snge, care pot proveni fie prin inocu
lare din afar, fie dintr-un focar septic prezent n organism. Poate aprea
ca inoculare din afar de germeni patogeni, sau, mai frecvent, dintr-un
focar septic prezent n organism.
Cile de trecere n snge a microorganismelor simt:
calea direct prin intrare ntr-un vas deschis;
prin eliberarea de emboli septici, dup tromboze venoase la
locul inflamaiei;
prin descrcare n snge de limf infectat din teritoriile de
limfangit.

48

ELEMENTE DE SEMIQI ~

Toxemia
Se caracterizeaz prin prezena toxinelor n
u- ,
germenilor.
m snge chiar m absena j
Septicopioemia se caracterizeaz printr-o septicemie cu germeni
piogeni, la care se adaug abcese metastatice situate la distant d
focarul primar.
n septicemii rezistena organismului nu mai poate limita infecia
la nivelul focarului septic primar.
Simptomatologia este marcat de:
- alterarea grav a strii generale;
- febr.
Febra este precedat de frison, este ascendent i continu. Este o
expresie a migrrii sanguine a germenilor din focarul septic primar.
Febra se poate menine ca o curb continu n infeciile cu pneu-8
mococ sau poate fi remitent n infeciile cu piocianic, sau cu ascensiune 1
vesperal i scdere matinal n procese supurative insuficient drenate la 1
pacieni cu reactivitate prezent a organismului.
La pacienii cu rezisten sczut febra poate lipsi. Pulsul este I
mrit. Tensiunea arterial, iniial nemodificat, poate scdea, prb jirea 1
hemodinamic marcnd trecerea de la sepsis la ocul septic. Cefalee, |
grea, diaree, anorexie, chiar tulburri de contien.
n evoluia ocului septic pot aprea insuficiene multiple de
organ, cu semne de insuficien renal, hepatic, respiratorie, tulburri j
de coagulare etc.
Analizele de laborator caracteristice sunt:
leucocitoza marcat cu granulocitoz i devierea la stnga a
formulei leucocitare;
hemocultura recoltat n plin frison poate identifica agentul
patogen.

Infecii specifice
Tetanosul
1 1 Este dat de sPorii lui Clostridium tetani care germ ineaz n rni

Semiologia sistcfnutul arterial pcrifark

49

G erm inarea sp orilor d u ce la secreia de neurotoxin, care merge pe

trunchiurile an terioare ale n ervilor spinali. La nivelul m duvei spinrii
aceasta bloch eaz activitatea inhibitorie a sistem ului reticular, ceea ce
p roduce o cretere a tonusului m u scu lar i apariia spasm ului chiar la
stim uli m inim ali. Incubaia este, n m edie, ntre 5 i 10 zile, putnd varia
ntre 3 i 30 d e zile.
Sem nul de debut, p atogn om on ic, este trism usul.
Trism usul este scrnitul d at de con tractura m uchilor m asticatori
i pterigoidieni, resim it ca o cram p i avnd drept cauz afectarea
m otorie a nervului trigem en. Se asociaz cu rigiditatea m usculaturii
gtului, spatelui i abdom enului.
R areori p rim ul sem n este disfagia dat de contractura m uscula
turii limbii i faringelui.
L a aproxim ativ 24 de ore de la debut se instaleaz perioada de
stare, caracterizat de:
- Risus sardonicus - facies de rs dureros d at de contractura
m uchilor pieloi (dat i de o plant otrvitoare din Sardinia, de unde i
provine aceast denumire de risus sardonicus);
- Opistotonus - poziie antalgic dat de contractura m uchilor
extensori ai cefei i spatelui, n care pacientul se sprijin d oar n occiput
i clcie. C ontractura este indolor.
Se asociaz febra: 38-40C.

Tuberculoza extrarespiratorie
Tuberculoza extrarespiratorie cuprinde localizrile tuberculozei n
afar de cele care nu afecteaz plm nul, pleura, sistem ul ganglionar
intratoracic i laringele. Este o infecie cronic, specific dat de bacilul
Koch, chirurgical, n m sura n care beneficiaz de intervenie chirur
gical. Este o determ inare secundar pe cale lim fatic i sanguin con
secutiv unei prim e infecii respiratorii. D atorit condiiilor m ai puin
prielnice de cretere bacilar forma extrarespiratorie are un debut insi
dios cu evoluie lent.
Form ele ntlnite n chirurgie simt:
a) Abcesul rece
Este form at dintr-un perete n com ponena cruia se gsesc foliculii tuberculoi - leziuni active i un coninut form at din puroi fluid,
cremos i esut necrozat. Localizarea este lombar si mai rar cervical.

50

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHl R u p ^ , ^

Simptomatologia este dat de:

- tumefacie care evolueaz spre ramolisment i fluctuent
fuzare pe ileopsoas;
dureri lombare la ortostatismul prelungit;
subfebrilitate;
scdere ponderal.
b) Tuberculoza ganglionar
Localizarea nodulilor tuberculoi se face cel mai frecvent la nivelul
ganglionilor latero-cervicali;
Simptomatologia:
adenopatie cu evoluie spre ramolisment i fistulizare cu ngroj
sarea gtului (scrofuloz);
subfebrilitate.

Fasc
fidalecu
o toxidta
Ac
rzboiul
a fost <3
fasceit
A
rezistei
pi tu

c) Tuberculoza peritoneal
Triada clasic este:
ascit;
febr;
IDR pozitiv.
Stabilirea etiologiei se mai face prin puncia-biopsie peritoneiM
(examen histopatologic), examenul citologic al lichidului peritoneal^
laparoscopia sau laparotomia cu examen histologic i eventual bacfl
riologic al fragmentelor peritoneale prelevate sunt cile uzuale m
precizare a etiologiei.
d) Tuberculoza intestinal
Poate fi leziune tuberculoas primar la nivelul mucoasei ilealeJ
sau secundar (mai rar).
Simptomatologia:
dureri abdominale;
subfebrilitate;
sindrom subocluziv prin adenopatia mezenteric ileal cu evo- j
lutie ctre fistulizare, ascit i formare de aderente.

Infeciile necrozante ale esuturilor moi

O categorie aparte de infecii o reprezint infeciile necrozante ale'
esuturilor moi, dintre care vom aborda aid, din punct de vedW
semiologic, asceita necrozai t i gangrena gazoas.

Tegun
de bv
perm
strep
zecii

de2
pei
de
pl

Semiologia sistemului arterial periferic

SI

Fasceita necrozant
Fasceita necrozant este o infecie grav, extensiv, a fasciei super
ficiale cu propagarea infeciei la structurile subiacente. Ea se asociaz cu
o toxicitate sistemic grav.
Aceast entitate a fost definit drept gangren de spital n timpul
rzboiului civil din SUA. O variant de infecie necrozant a perineului
a fost descris de Foumier n 1884, iar Wilson a folosit termenul de
fasceit necrozant.
Apariia bolii este ocazionat de traumatisme minore la pacieni cu
rezistena sczut, sau dup proceduri chirurgicale. La diabeticii arteriopai tulburrile vasculare periferice constituie factori de risc.
Semnul de baz este identificarea necrozei fasciale pe arii ntinse.
Tegumentele simt palide, edemaiate, fr o delimitare net, cu prezena
de bule i crepitaii. Exsudatul este serosanguinolent. Coloraia Gram
permite orientarea etiologiei microbiene. Germenii predominani sunt
streptococul beta-hemolitic, stafilococul coagulazo-pozitiv, dar ntr-o
zecime din cazuri pot fi germeni gram-negativ singuri sau asociai.

Gangrena gazoas
Gangrena gazoas este infecia dat de germeni anaerobi care se
dezvolt n special n rnile cu orificiu de intrare mic dar adnc i care
permit dezvoltarea de gaz.
Apariia n mediul spitalicesc (infecie nozocomial) este reclamat
de pacient prin senzaia de strngere a pansamentului, sub care se afl o
plag cu miros fetid, din care se scurge o serozitate.
Evoluia este rapid, cu agravarea semnelor locale i generale,
intervenia chirurgical avnd caracter de urgen.
Termenul de gangren gazoas a fost iniial utilizat pentru infecia
cu clostridium, dei majoritatea infeciilor gazoase sunt produse de
germeni nonclostridium.
Elementul cheie pentru scderea complicaiilor i a mortalitii
const n diagnosticul precoce asociat cu o intervenie chirurgical
rapid i extins.
Factori predispozani de teren n cazul infeciilor necrozante ale
esuturilor moi:

52

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIR. ,rg1ca1

boli cronice ca diabetul zaharat, boli vasculare periferice,

alcoolism, AIDS, malnutriie, boli maligne;
utilizarea medicaiei parenterale, terapie cu dtostatice ce duce Ia
granulodtopenie, corticoterapie.
Ali factori in de virulena germenilor i de poarta de intrare.
Infecia poate complica o intervenie minor, n urgen sau o
traum, situaie n care focarul iniial este profund, implicnd ulterior
tegumentul supraiacent. Cealalt posibilitate este o infecie superficial.
neresponsiv la tratament, care s evolueze extensiv n profunzime.
Semne locale de infecie profund:
cianoz i aspect bronzat al pielii;
induraia;
crepitaiile (n infeciile gazoase);
durere sever asociat cu parestezii sau anestezie.
Manifestri generale de sepsis:
tulburri de contien;
tahicardie;
tahipnee;
leucocitoz;
hiperglicemie;
oligurie;
febr, frison;
acidoz metabolic.
Investigaiile ultrasonografice sau CT pot identifica infeciile pro
funde, prezen de gaz sau edem. Cea mai bun metod diagnostic
rmne explorarea chirurgical.
BIBLIOGRAFIE
1. Cohn I jr, Bomside G - Infection in: Principles of Surgery; Dchwarty S,

Shines T, Spencer F, Storer E, 4th ed., 1984; 165-199

2. Deitch E A, David L Gram-Negative bacterial Sepsis and Sepsis Syndromal,
The Surgical Clinics ofNorth America, 621-637
3. Balk R, Bone R The septic syndrome: Definition and clinical implications.
Crit Care Clin 5:1,1989
4. Manca C, Didilescu C, Tnsescu M, ArghirOana - Compendiu de
tuberculoz, Edit. Curtea Veche, Bucureti, 2011, pp. 300-337

CAPITOLUL 4

SEMIOLOGIA SISTEMULUI ARTERIAL

PERIFERIC
Radu VIZETEU

Afectarea vaselor periferice se face predominant n cadrul aterosclerozei. Aproximativ 90% din arteriopatii au aceast etiologie i n
imensa majoritate localizarea este la nivelul membrelor inferioare.
n cadrul arteriopatiilor neaterosclerotice (aproximativ 10%) etio
logia este dominat de trombangeita obliterant.
Suferina ischemic determinat de obstacole arteriale organice se
poate instala acut, realiznd sindromul de ischemie acut periferic, sau
lent i progresiv, caracteriznd sindromul de ischemie periferic cronic.

SEMIOLOGIA SINDROMULUI DE
ISCHEMIE ARTERIAL ACUT
Ischemia acut periferic reprezint suprimarea brusc a circulaiei
printr-una sau mai multe artere, cu apariia rapid a tulburrilor
ischemice la nivelul esuturilor a cror irigaie sanguin este dependent
de artera obstruat. Este o urgen medico-chirurgical, care impune un
diagnostic i un tratament precoce pentru salvarea extremitii i
nlturarea pericolului vital.
Anamnez trebuie s identifice factorul etiologic al accidentului
vascular. n marea majoritate a cazurilor, ocluzia arterial acut este
provocat de embolii i tromboze arteriale acute. Alte cauze evideniate
de anamnez pot fi: traumatismele arteriale, degeraturile sau trombozele
venoase masive.
Intensitatea manifestrilor subiective dar i datele examenului
obiectiv simt influenate de civa factori de care depind modificrile

5 4 _______________

ELEMENTE P E SEMIOLOGIE CHIRU r^

, ^

hemodinamice i metabolice, care se m anifest att pe pian local ct sl

general. Acetia sunt: localizarea i ntinderea obstruciei, starea^ drena
laiei colaterale i a axului vascular distal de obstacol, condiia general
bolnavului. Astfel, cnd obstrucia este puin ntins, colateralele pre
existente pot s compenseze circulaia n partea distal, pe cnd leziunile
obstructive ntinse exclud aceast capacitate com pensatorie. Localizarea j
obstruciei la bifurcaiile mari sau, la niveluri critice (aorto-femural,j
femural comun, poplitee), confer o not de gravitate ischem iei acute. 1
Patul vascular colateral slab dezvoltat sau inexistent nu permite oj
circulaie de supleere suficient i favorizeaz necroza distal.
Afectarea aterosclerotic difuz a patului vascular al extremitii j
respective face ca obstrucia s devin dramatic.
,
Simptomul care domin manifestrile clinice este durerea bruscJ
instalat i cu intensitate mare. O anamnez atent poate identifica ni-1
velul obstruciei arteriale, pentru c la debut durerea apare acolo undei
se localizeaz obstrucia, pentru ca apoi s iradieze distal, n lu n ^ H
vasului afectat. Tabloul clinic este completat de senzaia de p icio r rece, 1
parestezii care evolueaz ctre lipsa complet a sensibilitii i impotena
funcional n diferite grade.
Starea general este modificat cu att mai m ult cu c t c a lib ita
vasului afectat este mai mare, mergnd pn la starea de oc n ocluzia
aortei.

Exam enul obiectiv aduce informaii eseniale pentru stabilirea

diagnosticului.

Inspecia
La inspecie se constat faciesul suferind al pacientului m arcat de
durerea deosebit de intens. La nivelul extremitii afectate se observ
paloarea intens a tegumentelor cu aspect ca de cear". D ac exam i
narea se face la cteva ore de la producerea accidentului apare coloraia
cianotic, la nceput sub form de pete izolate realiznd aspectul
marm orat al tegumentelor, apoi generalizat. La tentativa de m obilizare a
pacientului se poate constata deficitul motor.

Palparea
Palparea este etapa cea mai important a examenului clinic de
oarece constat semnul esenial pentru stabilirea diagnosticului: absenta
pulsului arterial periferic. Distal, tegumentele sunt reci i cu sensibi
litatea afectat n grade diferite pn la dispariie. Locul de unde se
constat lipsa pulsaiilor arteriale precum i modificrile tegumentare
estimeaz destul de fidel nivelul obstruciei arteriale. Examinarea pu lsu

________________________________Sem iologia sistem ului arterial periferic

55

lui trebuie s se fac sistematic, palpnd arterele periferice (tibiala ante

rioar i tibiala posterioar, poplitee i femurala comun) n locurile de
elecie.
A u scu ltaia
Auscultada arterelor aduce date suplimentare despre suferina
vascular, identificnd suflurile la nivelul zonelor de stenoz. Inten
sitatea acestora este cu att mai mare cu ct stenoza este mai strns.
Ischemia arterial acut, fiind o urgen medico-chirurgical, nu
poate beneficia de foarte multe investigaii paraclinice. A rteriografia efec
tuat n urgen, dac exist condiii chiar pe masa de operaie, confirm
i completeaz informaiile obinute la examenul clinic cu privire la
starea suferinei arteriale i, n plus, certific rezultatul manevrelor de
dezobstrucie arterial.

SEMIOLOGIA SINDROMULUI DE
ISCHEMIE PERIFERIC CRONIC
Examenul clinic are o contribuie determinant n stabilirea dia
gnosticului de ischemie cronic periferic.

Anamnez
Sindromul are cauze multiple i anamneza identific cu uurin
elementele sugestive pentru cele mai frecvente afeciuni ntlnite n
practica curent. Astfel, arteriopatia aterosclerotic, care este cea mai
frecvent cauz a sindromului de ischemie cronic, debuteaz clinic
dup 45-50 ani, brbaii fiind de 5-10 ori mai frecvent afectai dect
femeile. Prezena diabetului zaharat n antecedentele pacientului su
gereaz o arteriopatie diabetic. O anamnez atent poate orienta dia
gnosticul ctre trombangeita obliterant (boala Burger), care este cea mai
frecvent arteriopatie neaterosclerotic care determin un sindrom de
ischemie cronic. Caracterele clinice specifice pentru aceast arteriopatie
sunt urmtoarele:
- apare n special la brbai tineri (n general sub 36 ani), mari
fumtori (99% din bolnavi sunt fumtori; iar din cei care renun la
tutun, 85% evolueaz favorabil);

* 5 ____________________fcLtMfcN I b UE SEMIOLOGIE CH|RUrg |CalA

- clinic se m anifest printr-un sindrom de ischem ie cronic (daudicaie interm itent) interesnd m ai ales m em brele inferioare, distal dad
poate aprea i la cele superioare sau la nivel visceral;
- evoluia are un caracter ondulant, cu perioade de exacerbare s*
de rem isiune, spre deosebire de evoluia continu din arteriopatia atero
sclerotic; se asociaz cu trom boflebite superficiale m igratorii pe teren
ne vareos.

Examenul clinic
A. E lem ente subiective
Prezena tulburrilor fu n cion ale este caracteristic stadiilor inci
piente ale bolii: senzaia de rcire a extremitii, intolerana la nM
uoar paliditate, parestezii etc.
-J
D urerea este semnul clinic cel mai valoros pentru diagnostic. S J
poate prezenta sub form de:
J
C laudicaia interm itent este durerea ce apare num ai la efore
(mers, urcat scrile), resimit de bolnav ca o cram p dureroas
la nivelul moletului, care l oblig s se opreasc. D up o pauz
de cteva minute durerile dispar, mersul poate fi reluat, pentru
ca, dup parcurgerea aceleiai distane, durerile s reapar. nl
funcie de stadiul evolutiv al arteriopatiei, distana este mai
mare sau mai mic. Ea poate stabili testul de clau dicaie: bolnavul
este rugat s mearg (pe teren plat sau pe covor rulant) i se
urmrete distana la care apare crampa. n stadiul I al bolii
distana este ntre 500 i 1000 m, iar n stadiul IV, sub 100 m .
D urerea de repaus traduce un grad mai mare de ischem ie, du
reaz ore i este mult accentuat n timpul nopii. Durerea se
intensific prin ridicarea extremitii deasupra planului trun
chiului i se atenueaz n poziie decliv. Din cauza durerilor,
bolnavul nu poate dormi i prefer s stea noaptea pe marginea
patului cu picioarele atrnnd.
B. Examenul obiectiv
1. In sp ecia evideniaz: atitudinea, modificrile de culoare ale te
gumentelor i tulburrile trofice ischemice.
A titudinea. n stadiile avansate ale suferinei ischem ice bol
navul adopt poziii antalgice caracteristice: piciorul atrnat
la marginea patului sau membrul inferior afectat, flectat la
piept.

Semiologia sistemului arterial periferic

37

M odificrile de culoare ale tegum entelor consecutive ischemiei sunt

o paloarea, nsoit de scderea temperaturii cutanate;
o paloarea, cu pstrarea sau creterea temperaturii cuta
nate, se ntlnete la ateroscleroi (piciorul cald al
vrstn icu lu i");
o coloraia roie, apare n cazul asocierii unor fenomene
inflam atorii (lim fangite, flebite);
o cianoza, anun de cele m ai m ulte ori apariia gangrenei.

Tulburrile trofice

o m odificrile tegum entare n zona afectat sunt multiple:

- Pielea poate fi uscat, lucioas, atrofiat sau se
acoper de scuam e;
- Pilozitatea se reduce sau dispare, unghiile sunt
m ate, friabile, cu striaii transversale;
o m usculatura mem brului pelvin afectat se atrofiaz;
o leziunile necrotic (ulceraiile i gangrena) arat tot
deauna un stadiu foarte avansat al ischemiei de origine
arterial. Ulcerul ischemic din afeciunile cronice este
localizat n teritoriul distal al degetelor i la clci i se
dezvolt lent, progresiv, n decurs de sptmni sau
luni. Fa de ulcerul din staza venoas, ulcerul ischemic
are baza palid, esutul de granulaie este absent, pielea
din ju r este rece i fr semne de congestie n absena
suprainfectrii. Leziunile de gangren se pot prezenta
sub dou forme:
- gangrena uscat, care apare ca zone de necroz par
celar, indolor, mumificat, de culoare brun,
neagr, interesnd unul sau mai multe degete,
avnd tendina la delimitare i amputare spontan;
- gangrena umed (de suprainfectare) este dureroas,
prezint semnele inflamaiei iar marginea escarelor
secret un lichid fetid. Uneori se pot constata
leziuni de gangren n prezena unui puls bun la
pedioas i cu piciorul cald, ca expresie a unei
microangiopatii diabetice.
2. P alp aren pulsului arterial se face n locuri elective, comparativ
la ambele membre, la nivelul urmtoarelor artere: pedioas, ti
bala posterioar, poplitee i femurala comun. Palparea arte
rial permite aprecierea prezenei sau absenei pulsului, modifi
carea amplitudinii acestuia, consistenta peretelui arterial. n

5 8 ______________________ ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRnp ^

obstruciile arteriale pulsul este diminuat

oU
obstacol. Jn unele situaii (obliterri nalte) se poate evideni
distal de obstacol prezena pulsului (puls compensator), expli
cabil prin dezvoltarea bun a circulaiei colaterale. Pulsul poate]
lipsi la subiecii normali, la artera pedioas, la aproximativ 14%j
unilateral i 8% bilateral; la artera tibial posterioar unilateral
la 2% i bilateral la 1%.
3. A uscultaia arterelor periferice poate nregistra un suflu, senuJ
deosebit de important pentru stabilirea locului unei sten ozj
arteriale, al unui anevrism sau al unei fistule arteriovenoaseB
Locurile n care se auscult arterele sunt practic aceleai cu celei
n care se palpeaz pulsul. O meniune special trebuie fcut j
pentru auscultaia abdomenului n Vi inferioar, unde prezena j
unui suflu indic obstrucia aortei distale, arterelor iliace sau!
arterei femurale comune. Prezena unui suflu arterial ar^ H
ntotdeauna un obstacol ce depete 50% din lumenul vasului. I
Suflurile arteriale se auscult n sistol, dar dac stenoza estel
foarte strns suflul poate depi sistola i se aude i n diastol*

Probele clinice pentru aprecierea orientativ a locului

obstruciei sunt parte integrant a examenului obiectiv '<
Proba Coscescu const n gratarea unei dungi de dermografismj
de-a lungul membrului inferior; limita dintre linia de eritem i|
linia palidtdenot sediul obstacolului;
Proba Ion Jianu. Se badijoneaz membrul afectat cu tinctur de 1
iod. Dup 24 ore, zona sntoas resoarbe tinctur de iod, pe j
cnd cea bolnav nu o resoarbe.
Proba Moskowicz. Se aplic un garou hemostatic la baza mem-J
brului inferior ridicat la vertical i se menine cteva minute. Se I
trece bolnavul n clinostatism i se desface brusc garoul. Coloana!
de snge va cobor pn la zona afectat, recolornd segmentul]
mai puin zona bolnav.
Pe baza caracterelor clinice sunt descrise patru stadii n evoluia |
sindromului de ischemie cronic periferic:
Stadiul preobliterativ sau infraclinic, se nsoete de o simptol
matologie necaracteristic: senzaie de picior rece, parestezSi
senzaie de oboseal. La palpare pulsaiile sunt prezente Dia
gnosticul nu poate fi precizat dect prin arteriografie
|

Smlologla Istmului i r f rill ptrlftrlc

Stadiul II este caracterizat prin claudicaia intermitent iar

obiectiv prin amplitudinea redus a pulsului arterial.
Stadiul III. Clinic, acest stadiu se caracterizeaz prin durerea
ischemic de repaus, dar care diminueaz n poziia decliv a
extremitilor.
Stadiul IV. n acest stadiu durerea este permanent, fr ame
liorare n poziie decliv i apar tulburri trofice severe (ulce
raii, gangren).
Pulsaiile arteriale locale simt abolite n ultimele dou stadii.

Particulariti clinice n funcie de etiologia sau

topografia obstruciei
n funcie de cauza sindromului de ischemie periferic cronic sau
de localizarea topografic a obstruciei arteriale, exist o serie de particu
lariti semiologice fa de tabloul clinic descris anterior specific pentru
arteriopatia aterosclerotic.
Astfel, n arteriopatia diabetic caracterizat prin afectarea att a
vaselor mari i mijlocii - macroangiopatia diabetic - , ct i a vaselor
mici (arteriole i capilare) - microangiopatia diabetic - , debutul clinic se
face rareori prin claudicaie intermitent, fiind n mod obinuit prin
durere de repaus i leziuni de gangren umed, situate cu predilecie la
nivelul unui relief osos (maleole, clci). Pulsaiile la artera pedioas pot
fi prezente i concomitent cu leziunile de gangren. n stadiile avansate
de evoluie, afectarea vasa nervorum duce la apariia neuropatiei dia
betice, care se manifest prin dureri persistente cu exacerbare nocturn
i prin apariia unor ulceraii nedureroase (mal perforant plantar) loca
lizate n special pe epifizele proximale ale metatarsienelor sau calcaneu.
Localizarea obstruciei la nivelul aortei distal de emergena arterelor
renale, determin sindromul Leriche, caracterizat clinic prin dureri in
tense n muchii bazinului, cu iradiere spre coaps, impoten, claudi
caie intermitent i uneori dureri abdominale aprute n timpul mersu
lui (sindrom de furt mezenteric).
Datele obinute la examenul clinic sunt foarte importante i de
multe ori sunt suficiente pentru stabilirea unui diagnostic corect. Pentru
stabilirea oportunitii interveniei chirurgicale precum i a tipului exact
de procedur chirurgical sunt necesare ns o serie de explorri paraclinice.

60

ELEMENTE PE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

Dintre metodele noninvazive cele mai folosite n practic sunt!

examenul Doppler i examenul Duplex, de preferat examenul Duplex
color, care reprezint metode directe de evaluare a leziunilor arteriale]
Stenozele arteriale determin modificri ale vitezei de curgere a snge]
lui, ale conturului undei pulsatile i tulbur curgerea laminar a snge]
lui. Aceste modificri pot fi identificate prin metoda Doppler i se poatej
evalua severitatea lor.
Arteriografia rmne metoda invaziv indispensabil pentru eva- j
luarea pacienilor cu arteriopatie obliterant, furniznd informaii utile
mai ales n perspectiva unei intervenii chirurgicale: localizarea precis a
leziunilor, numrul i ntinderea leziunilor, existena circulaiei colate
rale sau starea patului vascular distal de stenoz.
Ecografia endovascular i angioscopia simt metode invazive
modeme a cror utilitate n practica curent rmne s fie evaluat.
Tomografia computerizat cu reconstrucie vascular tridimen-|
sional reprezint ns un progres important n investigaia patologidl
arteriale, acurateea datelor oferite de aceast investigaie putnd nlocui j
arteriografia.
BIBLIOGRAFIE

1. Cndea V - Chirurgie vascular - Bolile arterelor, Edit. Tehnic, Bucureti,

2001, pp. 19-27; 145-153

2. Iordache N, Turcu FI, Liescu M

3.

i Elemente de chirurgie general, Edit.

Tehnic, Bucureti, 2009, pp. 367-376
Bucur Gh - Boli vasculare periferice, Edit. tiinific si Enciclopedic
Bucureti, 1984, pp. 296-302; 320-326

P
1

CAPITOLUL 5

SEMIOLOGIA SISTEMULUI VENOS

PERIFERIC
Radu VIZETEU

Boala varicoas este o afeciune caracterizat prin dilatarea i

alungirea tortuoas a venelor membrului inferior.
n practica curent este esenial deosebirea varicelor hidrostatice
(primitive) de varicele secundare. Acestea din urm apar ca urmare a
compresiunii exercitate de tumori pelvine asupra sistemului venos
iliaco-cav sau datorit obstacolului constituit de procesul de tromboz n
sistemului venos profund al membrului inferior. n timp ce varicele
hidrostatice beneficiaz de tratamentul chirurgical, n cazul varicelor
secundare intervenia chirurgical de suprimare a venelor superficiale
dilatate este contraindicat. n majoritatea cazurilor, examenul clinic este
suficient pentru a face diagnosticul diferenial dintre cele dou tipuri de
varice.
Cteva date de anatomie a sistemului venos al membrului inferior
sunt utile pentru a nelege att manifestrile clinice ale afeciunilor care
apar la acest nivel, ct i probele clinice care se efectueaz pentru
diagnosticul bolii varicoase.
ntoarcerea venoas la nivelul membrului inferior este asigurat de
dou sisteme venoase - sistemul venos profund i sistemul venos super
ficial - i se realizeaz n mod normal dinspre suprafa spre profunzime
i dinspre distal ctre proximal prin prezena i funcionarea normal a
sistemului de valve unidirecionale dispus de-a lungul traiectelor ve
noase. Cele dou sisteme venoase comunic prin venele perforante.
Dac valvele care protejeaz sistemul superficial devin incompetente
apare refluxul venos din sistemul profund n cel superficial i ca urmare
se produce dilatarea progresiv a venelor (fig. 1).

PI EMENTE p e sem io lo g ie c h iru r g ica la

62

Anormal

Superficial

Profunc1

j>1

i
Anormal

Normal

Normal
F ig .l

Sistemul venos profund este format la nivelul gambei din venele

tibiale anterioare i posterioare i venele peroniere; acestea se continu
cu vena poplitee la nivelul genunchiului i cu vena femural la nivelul j
coapsei. Drenajul venos al coapsei este completat de vena femural 1
profund care se unete cu vena femural formnd astfel vena femural
comun. Aceasta se continu cu vena iliac extern care se unete cu
vena iliac intern i formeaz vena iliac comun. Vena iliac comun |
de o parte se unete cu iliaca comun controlateral pentru a forma vena
cav care ajunge n atriul drept. Aa se explic riscul emboliei pulmo* |
nare care exist n trombozele formate n sistemul venos profund al
membrului inferior, fragmente desprinse din aceti trombi ajungnd la
inim i de aici prin artera pulmonar n plmni.
Sistemul venos profund se afl ntre masele musculare ale mem
brului inferior care prin contracia lor asigur cea mai mare parte din
ntoarcerea venoas (80%), n timp ce sistemul venos superficial, fiind
dispus subcutanat, are o contribuie mai redus la drenajul sngelui
venos al membrului inferior.
Sistemul venos superficial, situat supraaponevrotic, este format
din dou trunchiuri colectoare: vena safen mare i vena safen mic
(fig.2).

Semiologia sistemului vens periferic

Vena safen m are (fig. 3) se form ea z p re m a le o la r in te rn s i u rm e a z

un traiect ascendent p e faa m edial a g a m b ei i a p o i a c o a p s e i p e n t r u a
|se vrsa n vena fem ural. V enele tributare d e la n iv e lu l jo n c iu n ii
safeno-femurale au im portan practic d eo seb it . A cestea s u n t: r u
inoasa extern superficial, epigstrica su p erficia l i circu m flex a iliac
superficial care realizeaz anastom oze cu vena iliac in tern i v en a
cav inferioar. n plus, vena epigastric su p e rficia l este u n r e p e r
important pentru procedurile m iniinvazive d e tratam ent al varicelo r.
Exist de asemenea vene tributare care se p o t transform a v areos: la
nivelul coapsei, vena accesorie anterolateral i vena a cceso rie p o stero medial (vena Giacomini anastomoz cu vena safen m ic), ia r la
nivelul gambei, vena accesorie posterioar (vena L eonardo vena

arcului posterior).

64

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

Vena drcumflex lliac superficial

Vena epigastric superficial

Vena ruinoas extern

Vena anterolateral

Vena posteromedial
Vena safena mare

Vena femural poplitee

Vena perforant canal femural

Vene perforante proximale paratbiale

Vena tibial posterioar

Vena arcului posterior
(Leonardo)

Fig. 3

Vena safen mic se formeaz napoia maleolei externe i urc pe

faa postero-lateral a gambei pn la nivelul genunchiului unde se
vars n vena poplitee.
Examinarea bolnavului cu varice trebuie s cuprind, pe lng
examenul local, o anamnez i un examen clinic general.

A n am n ez
Motivele pentru care pacientul se prezint la medic:
prezena venelor varicoase, glezna i/sau gamba umflat mo
dificri tegumentare, ulcer juxtamaleolar

Semiologia sistemului vens periferic

65

simptome: disconfort localizat, furnicturi, nepturi, mncrime, senzaie de arsur, de greutate, durere. Toate aceste feno
mene subiective apar progresiv, fiind mai evidente la sfritul
unei perioade de ortostatism prelungit i disprnd n clinostatism.
Anamnez trebuie s deceleze i factorii de risc pentru apariia varicelor la pacientul examinat, pentru a ncerca eliminarea sau diminuarea
efectului acestor factori favorizani, precum i eventuala prezen n
antecedente a unor episoade de tromboflebit superficial sau profund.
Factori favorizan i: profesii care presupun ortostatism prelungit,
munci grele n ortostatism, vrsta, sexul feminin, graviditatea, obezi
tatea, sedentarismul, ereditatea.

EXAMENUL OBIECTIV N BOLILE VENELOR

Pacientul cu varice hidrostatice trebuie examinat obligatoriu att
n decubit dorsal, ct i n poziie vertical, dup o perioad de cteva
minute de ortostatism care s permit umplerea i evidenierea ct mai
corect a varicelor.
Inspecia
La inspecie se pot observa :
Prezena dilataiilor varicoase sistematizate n teritoriul uneia
dintre cele dou vene safene sau nesistematizate, cu calibru i
alungire tortuoas diferite n funcie de vechimea bolii; dilataiile varicoase dispar n clinostatism i reapar n ortostatism;
varicele pot fi localizate la nivelul unuia dintre m em brele in
ferioare sau bilateral.
Edemul localizat la nivelul piciorului, gleznei sau gambei.
Edemul se m anifest sub trei forme:
o Flebedemul, cu caracter reversibil, cu sediu decliv i apa
riie vesperal n urm a ortostatism ului prelungit;
o Edemul mixt, care presupune o mai mare persisten i co
respunde coafectrii circulaiei limfatice;
o Limfedemul - edem fem ural, gigant, dur, scleros.
Leziuni trofice ale tegum entelor locale:
o Dermatita pigm entar - apare prin depunerea de hem osiderin n tegum entele gam bei;

66

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

o Celulita scleroas - prezena cronic a hemosiderinei

factor iritant duce la formarea de fibrin n tegument^
esutul adipos subcutanat; tegumentele devin ngroate
lucioase, n evoluiile ndelungate ajungndu-se la retractil
circular a esuturilor n 1/3 inferioar a gambei care duce
la aspectul de sticl de ampanie rsturnat". Cele dou
modificri descrise sunt stadii de evoluie ale leziunii
denumite n prezent lipodermatoscleroz.
o Ulcerul de gamb este leziunea trofic cea mai grav i
poate aprea spontan sau dup traumatisme minore. Se
prezint ca o ulceraie rotund, localizat supramaleolar
intern sau pe faa anterolateral a gambei, cu fundul aton,
acoperit de muguri de granulaie i fr tendina la
vindecare spontan. Dac se suprainfecteaz, leziunea este
secretant, dureroas i tegumentele din jur prezint
semnele inflamaiei.
Palparea
Cunoscnd dispoziia anatomic, palparea trebuie fcut siste
m atic pentru evaluarea celor dou mari trunchiuri venoase principale la
nivelul croselor i pe tot traiectul lor, a colateralelor precum i a venelor
perforante.
La plpie, dilataiile varicoase se prezint sub forma unor cordoane
elastice, depiesibile i nedureroase, acoperite de tegumente normale sau
modificate i care dispar la declivitate i reapar n ortostatism.
Examinarea venelor perforante se face la nivelul zonelor de elecie,
unde degetul explorator poate decela n cazul unei perforane insufi
ciente, soluia de continuitate a aponevrozei sub forma unui orificiu
lrgit, net delimitat de marginile aponevrotice.
P alp area trebuie s includ i examinarea regiunilor inghinale si a
abdom enului inferior unde se pot decela formaiuni tumorale care
determ in varicele secundare prin compresiune.
n cazul varicelor din fistulele arteriovenoase, se poate constata
prezena trilului la p lp ie i a suflurilor la auscultaie.
Exam enul complet al pacientului cu varice trebuie s includ i
palparea pulsului pentru evaluarea circulaiei arteriale la nivelul mem
brelor inferioare precum i identificarea unor afeciuni frecvent asociate
cu varicele hidrostatice cum sunt: hernia, varicocelul, hemoroizii.

Sem iolog ta sistem ului venos p#Hfdc

67

Probe clinice n bolile venelor

Examenul clinic are o im portan deosebit n stabilirea diagnosti
cului la pacientul cu afeciuni vasculare. n cadrul acestuia, probele
clinice destinate explorrii sistem elor venoase ale mem brului inferior
simt eseniale att pentru stabilirea unui diagnostic corect i complet, ct
i pentru obinerea de date utile indicaiei chirurgicale.

Explorarea sistemului venos superficial

Proba Sicard. Bolnavul se afl n decubit dorsal la orizontal i este
rugat s tueasc. Apare o adevrat und peristaltic" pe traiectul
venei safene interne, care se propag de la cros ctre genunchi.
Proba Schw artz. La bolnavul cu varice situat n ortostatism , palm a
stng a examinatorului plasat pe faa m edial a coapsei, poate
percepe o und pulsatil pe traiectul venei safene interne, indus de
percuia acesteia cu degetele m inii drepte la nivelul crosei.
Proba Brodie-Trendelenburg-Troianov. Bolnavul este n decubit dorsal
cu membrul inferior la vertical, poziie n care varicele se golesc de
snge. Se aplic un garou care s com prim e crosa safenei interne i
bolnavul este rugat s treac n ortostatism . Varicele rm n goale ca n
poziia precedent, ceea ce denot absena refluxului din profunzim e
spre suprafa. Suprimarea brusc a com presiunii n ortostatism este
imediat urmat de umplerea retrograd a varicelor.

Explorarea sistemului venos profund

Proba Perthes. Se aplic bolnavului aflat n decubit dorsal, cu
membrul inferior la vertical, o com presiune elastic de la haluce i pn
sub triunghiul lui Scarpa, strns de aa m anier nct s nu jeneze
circulaia venoas profund. Pacientul este rugat s mearg n ritm
obinuit 10-15 minute. Dac m ersul devine dureros, nseam n c varicele
simt secundare, posttrombotice, existnd o obliterare a sistem ului venos
profund. Dac bolnavul tolereaz m ersul, proba reflect fie un sistem
venos profund indemn (varice prim are), fie repermeabilizat.
Proba celor trei garou ri perm ite explorarea concom itent att a
sistemului venos superficial, ct i a celui profund. Bolnavul se afl n
decubit dorsal, cu membrul inferior ridicat la vertical. Se aplic ga-

68

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

rourile acolo unde bnuim (anatom ic i clinic) existena comunicantei

de reflux, de regul la crosa safenei m ari, n treim ea inferioar a coa *
i n treim ea superioar a gam bei. Bolnavul se ridic apoi n ortostatis
i observm m odificrile venelor varicoase:
- dac sistem ul venos superficial rm ne golit tim p de 30 de secunde, nseam n c sediul colateralelor de reflux este acolo unde am
aplicat garourile;
- dac ntre garouri reapar dilataii varicoase n m ai puin de 30
secunde, aceasta presupune existena ntre garouri a altor comunicante
de reflux, care prin repetarea manevrei descrise m ai sus, vor trebui
localizate im punnd astfel m ontarea unui al 4-lea sau al 5-lea garou.
A cest prim tim p al probei apreciaz num rul i sediul comu
nicantelor de reflux. n timpul al doilea, se apreciaz permeabilitatea i
continena sistem ului venos profund, astfel nct s poat prelua, n caz
de suprim are terapeutic a sistemului venos superficial, ntreaga canti
tate de snge a membrului pelvin.
A ceasta se realizeaz astfel: bolnavului, n clinostatism i cu
m em brul pelvin ridicat la vertical, i simt aplicate garouri la nivelul
tuturor com unicantelor de reflux depistate anterior. La trecerea in
ortostatism , este pus s efectueze cteva minute de m ers.
D ac bolnavul nu resimte nicio modificare la nivelul membrului
pelvin (jen dureroas, greutate la mers), nseamn c sistem ul venos
profund este indemn. Aceast din urm manevr este de fapt proba
Perthes, la care garourile nlocuiesc faa elastic.
Subliniem c proba celor trei garouri trebuie efectuat n decurs de
cel m ult 30 secunde; peste acest interval revine sngele din reeaua
venoas stagnant din hipoderm prin colateralele venei safene.
Pentru a fi cu adevrat valoros, examenul clinic al pacientului cu
varice impune meticulozitate i rbdare pentru identificarea tuturor
zonelor de reflux. Pentru stabilirea indicaiei pentru intervenia chirur
gical simt necesare o serie de investigaii paraclinice i de laborator.

INVESTIGAIILE PARACLINICE N BOLILE VENELOR

Determinarea presiunii venoase la nivelul membrului inferior:
o prin msurare direct (se introduce un ac sau o canul ntr-o
ven a piciorului i se conecteaz la un transductor de pre
siune). Cu ct fluxul venos este mai sever afectat, cu att
mai mult crete presiunea venoas;

Semiologia s ls fm u lu l v n o s p f t f a r k

69

o prin metode indirecte (pentru a evita puncia unei vene).

Aceast metod se numete pletismografie i se bazeaz pe
modificarea volumului membrului inferior care este para
lel cu modificarea presiunii venoase.
Explorarea ultrasonografic (ecografia Doppler) este metoda
diagnostic de prim intenie n patologia venoas (se poate
folosi n ambulator, este neinvaziv, rapid i ieftin). Fluxul
sanguin retrograd printr-o ven semnific incompetena valve
lor venoase sau absena acestora. Examenul Doppler eviden
iaz pereii venoi i valvele, micrile i nchiderea acestora. n
boala varicoas metoda confirm prezena sau absena refluxu
lui n zone anatomice precise (cel mai important la nivelul
jonciunilor safeno-femural i safeno-poplitee, fapt care poate
stabili indicaia interveniei chirurgicale). Tehnica permite de
asemenea aprecierea pereilor venoi i evidenierea unui
eventual tromb (prin lipsa fluxului de snge i imobilitatea
pereilor venoi).
Flebografia are indicaii pentru a confirma prezena i extensia
obstruciei venoase, pentru evaluarea extinderii refluxului i
gradul alterrii valvulare. Este indicat mai ales dac se are n
vedere o intervenie chirurgical reparatorie.
CT i RMN cu substan de contrast simt utile pentru eviden
ierea de anomalii congenitale sau distrofice, evaluarea compre
siunilor venoase sau a trombilor intravenoi. Sunt folosite mai
ales pentru evaluarea venelor cave i a venelor iliace.

SEMIOLOGIA COM PLICAIILOR BOLII VARICOASE

Ruptura varicelor se produce dup un traumatism local, la nivelul
pachetelor varicoase mari. Poate fi subtegumentar, cnd se produce un
hematom sau extern, manifestat printr-o hemoragie, uneori grav
datorit hiperpresiunii venoase care ntreine o sngerare continu,
necesitnd hemostaz de urgen.
Tromboflebita varicoas const n apariia unui tromb la nivelul unui
pachet varicos, fenomenul trom botk fiind nsoit de o reacie inflamatorie important att a peretelui venos, ct i a spaiului perivascular.
Pacientul cunoscut cu varice hidrostatice se prezint pentru dureri
aprute pe traiectul trunchiului safen, de obicei la nivelul unui pachet

70

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL

varicos. La inspecie se constat o zon de eritem cutanat i ed

vecintate, iar la palpare segmentul venos trombozat se prezint
cordon dur, nedepiesibil, ngroat, foarte sensibil la atingere.

'

SEMIOLOGIA TROMBOFLEBITEI SUPERFICIALE

n tromboflebita superficial, procesele de tromboz i reacie
inflamatorie consecutiv a peretelui vascular i esuturilor din jur se
produc la nivelul unui segment de ven superficial ndemn, fr
dilataii varicoase preexistente.
Anamnez identific o serie de circumstane n care poate aprea
troboflebita superficial: imobilizare la pat, focare infecioase, efort
excesiv (flebita sportivilor), traumatisme, tratament injectabil, operaii,
natere, boli neoplazice, pancreatit, alergie, mucturi de insecte,
corticoterapie, discrazii sanguine, obezitate, anticoncepionale etc.
Exist i aa-numitele tromboflebite primitive care survin pe vene
aparent sntoase i fr o cauz evident, sunt segmentare, recidivante
i migratorii. Ele apar n cadrul unor afeciuni necunoscute, constituind
pentru acestea un adevrat simptom revelator: tumori maligne, boli
vasculare (boala Buerger), boli infecioase (ricketsioze), boli metabolice
(guta), boli de colagen, boli hematologice.
La examenul clinic, segmentul venos afectat apare ca un cordon
dur, nedepresibil, dureros spontan i la palpare, cu tegumentul de aco
perire eritematos i edem strict de vecintate. Se poate nsoi de febr ce
capt uneori aspect ondulant.

SEMIOLOGIA TROMBOFLEBITEI PROFUNDE

Tromboflebita profund este caracterizat de asocierea trombozei
cu o reacie inflamatorie parietal, survenit la nivelul sistemului venos
profund al membrului inferior, cu localizare diferit, de la picior pn la
vena cav inferioar.
i n aceast afeciune anamneza trebuie s identifice circumstan
ele n care intervin, izolat sau asociat (triada Virchow), factorii patogenid (leziuni ale endoteliului venos, hipercoagularea, staza venoas)
care determin apariia trombozelor venoase profunde.

Semiologia sistem ului vens periferic

71

Aceste circumstane favorizante au fost grupate n trei categorii:

medicale - valvulopatii, HTA, cordul pulmonar cronic, insufi
ciena cardiac, hemopatii maligne, poliglobulii, diabetici, neo
plasme, boli infecioase, stri de deshidratare sever, hipoproteinemii, imobilizri ndelungate, terenul varicos, tratamente
prelungite cu vitamina K, penicilin, ACTH i cortizon, digital,
diuretice, anticoncepionale;
chirurgicale i traumatice - intervenii ortopedice, operaii n
sfera pelvin, intervenii septice abdominale, splenectomia,
politraumatismele;
obsttricale - sarcina, travaliul i avorturile septice.
Evoluia clinic a bolii tromboembolice se face n trei etape dis
tincte. Observaia clinic atent i sistematic poate surprinde o serie de
semne generale i locale care permit diagnosticul precoce, m ai ales n
cazul bolnavilor care prezint circumstane favorizante.
1. Perioada de debut
Semnele generale constau n:
subfebriliti, uneori discrete (37,2 - 37,5C) dar persistente;
tahicardii;
stri de anxietate inexplicabil.
Semne locale:
subiectiv
o durere spontan (senzaie de tensiune sau greutate n
molet);
obiectiv
o semnul lui Homans: dureri n m olet la dorsoflexia pi
ciorului pe gamb;
o durere la apsarea moletului, a plantei i marginii interne a
acesteia;
o edemul i consistena m ai ferm constatate la palparea
comparativ a celor dou gambe;
o semnul lui Pratt: dilatarea reelei venoase superficiale;
o creterea local a tem peraturii cutanate.
n circa o treim e din cazu ri, producerea unei m icroem bolii sau a
^ ei embolii pulmonare m ajore poate fi sem n de debut al unei
bomboflebite.

72

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

2. Perioada de stare se caracterizeaz prin persistena semnelor

generale (febr, tahicardii) i constituirea triadei simptomatice devenit
clasic: edem, durere i impoten funcional.
Edemul este semnul clinic dominant. Este un edem de staz, dur,
dureros, care nu pstreaz godeul. Localizat iniial la nivel maleolar, el
se extinde spre rdcina coapsei, traducnd evoluia procesului trombotic obstructiv de la venele profunde ale gambei la nivelul axului venos
profund principal (vena poplitee, femural i iliac extern),
n formele extinse, se descriu dou tipuri de edem flebitic:
edemul alb, masiv, al ntregului membru inferior, cu tegu
mentele netede, lucioase, ca de cear, datorit spasmului
capilarelor plexului dermic (phlegmasia alba dolens);
edemul albastru (phlegmasia coerulea dolens), care se asociaz
cu durere intens i impotena funcional sever a membrului
pelvin, putnd evolua rapid spre tulburri trofice i gangren.
Apare fie n cazurile n care procesului de tromboz i se
asociaz o obstrucie arterial organic (arteriopatie preexis
tent) sau funcional (spasm arterial reflex), fie n cazurile n
care tromboz venoas este masiv i total, circulaia de
ntoarcere fiind practic blocat.

3. Perioada complicaiilor
Trombozele venoase profunde se pot complica n faza acut cu
embolia pulmonar i gangrena venoas, iar n faza de sechele cu
sindromul posttrombotic.
A. Embolia pulmonar este complicaia cea mai grav, datorit
infarctului pulmonar consecutiv care poate evolua spre exitus.
Migrarea trombului din periferie n circulaia pulmonar poate
fi determinat de variaii brute ale presiunii venoase (ma
nevra Valsalva, mobilizarea dup repaus prelungit). Debutul
este brusc, cu junghi toracic, nsoit de dispnee, cianoz, anxie
tate, hemoptizie (semn tardiv).
B. Gangrena venoas complic de obicei evoluia unei phlegmasia
coerulea dolens. Evoluia poate fi uneori extrem de grav,
necesitnd amputaia de urgen a membrului respectiv.
C. Sindromul posttrombotic se caracterizeaz prin:
edem (flebedem i limfedem);
tulburri trofice (celulita scleroas, dermatita pigmentar,
ulcerul gambier)

Sem iologia sistem ului vens periferic

73

insuficiena venoas cronic (decompensare i a circulaiei

venoase superficiale ca urmare a insuficienei venoase pro
funde).

BIBLIOGRAFIE
1. Iordache N, Turcu FI, Liescu M - Elemente de chirurgie general, Edit.
Tehnic, Bucureti, 2009, pp. 361-367
2. Bucur Gh - Boli vasculare periferice, Edit. tiinific i Enciclopedic,
Bucureti, 1984, pp. 14-29; 103-116;120-143

CAPITOLUL 6

SEMIOLOGIA a p a r a t u l u i r e s p ir a t o r
Dan MITOIU

ANAMNEZA N AFECIUNILE
APARATULUI RESPIRATOR
1. DATELE PERSONALE:

Vrsta:
n copilrie i pubertate: sunt mai frecvente bronitele acute,
bronhopneumoniile, tuea convulsiv, mucoviscidoza;
la adult: orice afeciune pulmonar - mai frecvent pneu
monii, bronitele cronice, TBC, cancerul bronhopulmonar,
pneumoconiozele (boli profesionale);
la vrstnici: mai frecvente simt bronitele cronice, broniectaziile, emfizemul pulmonar, cancerul bronhopulmonar.
Sexul:
la brbai: mai frecvente simt suferinele pulmonare parenchimatoase i bronice;
la femei: mai frecvente sunt suferinele pulmonare vasculare
(hipertensiunea pulmonar primar sau secundar unor
embolii pulmonare).
Profesia - poate favoriza unele suferine respiratorii:
cei care lucreaz n mediu cu praf, gaze iritative fac bronite
cronice, astm bronic;
cei care lucreaz n mine i siderurgie fac pneumoconioze
(silicoz, azbestoz);
cei care lucreaz n zootehnie sunt expui la zoonoze
(psitacoz).
2. MOTIVELE INTERNRII:
simptome funcionale: tuse, expectoraie, durere toracic,

dispnee;
simptome generale: febr, frisoane, stare general influenat.

ELEMENTE DE SEMIOLUcic

76

3.

..

ISTORICUL BOLII:

A. Vechimea debutului:
- acut (ore, zile): pneumonii, embolii pulmonare;
- subacut (sptmni, luni): pleurezii, TBC pulmonar;
- cronic (ani): astmul bronic, bronita cronic.
B. Modalitatea de debut:
- brusc: pneumotorax, embolie pulmonar;
- insidios: TBC pulmonar, cancerul bronhopulmonar.
C. Cu ce simptome a debutat boala:
- datorate cutiei toracice: durere accentuat la micare, tuse,
respiraie;
- datorate pleurei: durere cu caracter de arsur, tuse seac,
iritativ;
- datorate plmnului: dispnee, tuse cu expectoraie, hemopti
zie, durere;
- datorate bronhiilor: durere retrostemal, tuse cu expectoraie;
- modul de evoluie a bolii: progresiv, regresiv, staionar,
intermitent;
- dac s-a prezentat la medic: este important de tiut ce dia
gnostic s-a pus, ce tratament a urmat, care a fost evoluia sub
acest tratament.
4. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:

- boli cu agregare familial: tuberculoza pulmonar;

- boli cu predispoziie ereditar: astmul bronic, cancerul bronho
pulmonar, diabetul zaharat (favorizeaz infeciile pulmo
nare).
5. ANTECEDENTE PERSONALE:
- fiziologice:
sarcinile multiple, alptarea n condiii de alimentaie ne
corespunztoare favorizeaz tuberculoza pulmonar;
consumul de anticoncepionale orale favorizeaz HTP (hiper
tensiunea pulmonar primitiv).
- patologice:
boli infecto-contagioase precum rujeola, tuea convulsiv cresc riscul de tuberculoz, bronit cronic, broniectazii;
virozele respiratorii severe: favorizeaz apariia pneumo
niilor bacteriene sau las sechele, cum ar fi: bronite cronice,
astm bronic etc.

Semiologia aparatului respirator

77

boli ale altor aparate i sisteme care adesea afecteaz plmnul:

o plmnul de staz din stenoza mitral sau IVS (insufi
ciena ventricular stng) favorizeaz infeciile bronhice
i pulmonare;
o retenia hidrosalin din ICC (insuficiena cardiac congestiv) favorizeaz hidrotorax (transsudat pleural);
o tromboflebitele favorizeaz infarctele pulmonare;
o deformarea cutiei toracice determin alterarea venti
laiei pulmonare, BPCO (bronit cronic obstructiv);
o bolile de colagen (sclerodermia) determin fibroz
pulmonar;
o neoplasmele cu diverse localizri pot determina apariia
metastazelor pulmonare.
Pe de alt parte, suferinele pulmonare determin la rndul lor
mbolnviri ale altor organe:
BPCO poate determina decompensarea cordului cu IVD (cord
pulmonar cronic);
supuraiile cronice pulmonare pot determina amiloidoz (cu
afectarea ficatului, rinichiului i cordului);
Tuberculoza, n afara afectrii pulmonare, poate da diseminri
renale, osteoarticulare etc.
6. CONDIII DE VIA I DE MUNC:
factori nocivi la locul de munc: frig, umezeal, praf,
pulberi, gaze iritative;
boli profesionale respiratorii: n industria morritului, mi
nier, siderurgic;
poluarea atmosferic n mediul urban;
fumatul: favorizeaz bronitele cronice, cancerul bronhopulmonar;
alimentaia carenat, abuzul de alcool: favorizeaz tubercu
loza pulmonar;

condiii psiho-sociale: n ce condiii locuiete, familie orga

nizat sau nu.

SIMPTOME GENERALE N BOU RESPIRATORII

Pneumonia bacterian: debut brusc, n plin stare de sntate - cu

bison solemn, febr n platou 38 - 39, cefalee, tahicardie, astenie, herpes labial.

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHfRURGtCAl A

78

Pneumonia viral: debut insidios cu frisonete, subfebr, cataif

oculo-nazaJ, cefalee, mialgii, artralgii.
Tuberculoza pulmonar: debut insidios cu febr prelungit,
astenie, adinamie, inapeten, transpiraii nocturne, scdere ponderal./
Cancerul bronhopulmonan debut insidios, semne de impregnare
neoplazic (paloare, astenie, subfebriliti, inapeten, scdere ponde
ral, tromboflebite paraneoplazice).
Embolia pulmonar: debut brusc, cu junghi toracic intens, semne
de IVD (insuficien ventricular dreapt) acut: hepatomegalie dure
roas, brusc instalai, hipotensiune arterial, uneori atac sincopai; ulterior
apar febra de rezorbie i icterul (prin hemoliz n focarul de infarct)*

SIMPTOME FUNCIONALE RESPIRATORII

A. Durerea toracic
B. Dispneea de cauz respiratorie
C. Tuea

D. Expectoraia
E. Hemoptizia

A. DUREREA TORACIC
1.
Durerea toracic parietal: este legat de structurile musculofibroase, de nervii intercostali, de coaste i coloana vertebral:
- Durerea muscular: se accentueaz la palpare i efort (de
exemplu la nivelul muchiului pectoral);
- Durerea din nevralgia intercostal: este localizat de-a lungul
unui nerv intercostal, este superficial, accentuat de tuse,
strnut i de palpare;
- Sindromul letze: durere la nivelul articulaiilor condrocostale
2-4, durere toracic anterioar, accentuat de palpare;
- Durerea din fisuri i fracturi costale: apare posttraumatic,
accentuat de respiraie, tuse, palpare;
- Durerea din boli ale coloanei vertebrale: spondiloza cervical
prin iritarea fibrelor nervoase din plexul cervico-brahial duce
la dureri brahiale i toracice.

Semiologia aparatului respirator

2.

7*

Durerea pleural: apare prin iritarea pleurei

- acut - pneumotorax, pleurite, pleurezii, pneumonii sau in
farcte pulmonare;
- cronic -

n tuberculoza pulmonar i cancerul bronho-

pulmonar.
Caractere: durere cu caracter de arsur sau de junghi prelungit, pe
o zlon limitat, nsoit de tuse seac. Durerea se accentueaz la micare,
respiraie, tuse, strnut.
De aceea bolnavul adopt o poziie antalgic (culcat pe partea
bolnav), respir superficial, tuete cu grij.
v 3. Durerea din traheo-bronite acute: localizat retrostemal, are
caracter de arsur, este accentuat de tuse.
4. Durerea de cauz cardiovascular:
- Durerea coronarian: retro- i parastemal, cu iradiere spre
gt, mandibul, membrul superior stng;
- Durerea din pericardit: durere retrostemal continu, accen
tuat de respiraia profund (prin prinderea pleurei);
- Durerea din disecia de aort toracic: retrostemal cu iradiere
dorsal;
- Durerea din hipertensiunea pulmonar prin dilatarea arterei
pulmonare (n embolia pulmonar).
5. Durerea esofagian: prin spasm esofagian sau reflux gastroesofagian, are caracter asemntor durerii coronariene.
6. Durerea de cauz abdominal cu proiecie toracic:
- colica biliar, abcesul subfrenic, abcesul hepatic, ulcerul duo
denal, infarctul splenic.
7. Durerea toracic psihogen: n nevroze cardiace cu sindrom de
hiperventilaie, este o durere n punct fix, submamelonar.

B. DISPNEEA DE CAUZ RESPIRATORIE

Definiie = contientizarea anormal a respiraiei, nsoit de sen
zaie de disconfort.
Cauzele dispneei respiratorii sunt: disfuncia ventilatorie de tip
obstructiv, restrictiv sau mixt.

80

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

Caracterele dispneei sunt:

Dup nr. resp/min -nr. normal de respiraii = 10-18/mirt
o > 18/min = tahipnee;
o < 10/min = bradipnee.
Dup condiiile n care apare: dispnee de efort (mare, mic,
mediu) sau de repaus.
o dispneea progresiv (efort sau repaus): n BPCO, fibroze
pulmonare;
o dispneea paroxistic: n astmul bronic, embolia pulmonar,
pneumotorax.
Dup faza respiraiei n care apare dispneea:
Expiratorie - apare cnd exist im obstacol pe cile resfiratorii inferioare (bronhii mici i bronhiole).
Cauze: astmul bronic, bronita cronic obstructiv.
Caractere: bradipnee cu expir prelungit i uiertor
(wheezing). Bolnavul adopt o poziie antidispneic n
ortopnee (st n ezut), care favorizeaz aciunea muchilor
expiratori accesori.
Inspiratorie - apare cnd obstacolul se afl la nivelul cilor
respiratorii superioare (laringe, trahee, bronhii mari) - prin
mecanism intrinsec sau prin compresiune.
Mecanism intrinsec: corpi strini inhalai, edem glotic
alergic, cancer laringian.
Compresiune: prin formaiuni mediastinale (gu, tumori
etc.).
Caractere: bradipnee inspiratorie, cu inspir uierat (comaj) i
deprimarea inspiratorie a spaiilor intercostale (tiraj) - dato
rit vidului relativ intratoracic.
Bolnav n ortopnee, cu facies anxios, crispat.
Mixt - n boli bronhopulmonare grave i insuficien car
diac.
DISRITMIILE RESPIRATORII: forme particulare de dispnee, ca
racterizate prin modificri ale frecvenei i ritmului respiraiei.
Respiraia de tip Kussmaul: respiraii ample (hiperpnee).

Att inspirul, ct i expirul au o perioad de remanen n

platou".
Bolnavul nu este contient de dispnee, st culcat la orizontal.

S em io lo g ia a p a ra tu lu i resp ira to r

81

C auze: acid o za m etab o lic, c u stim u larea cen tru lu i resp irato r -

acidoza diabetic/ u rem ia, in to xicaia cu salicilai.

R espiraia n h ip erv en tila ie: p rin stim u lare co rtical a cen tru lu i
respirator - n con diii d e fric, em oii.
\ Apare h ip erp n ee cu tah ip n ee: respiraii frecvente i am p le.
Duce la alcalo z m etab o lic cu ap ariia de parestezii i crize de
tetianie m anifestat p rin d u rere to ra cic p rin acu m u lare de acid lactic n
muchii respiratori.
R espiraia C h ey n e-S tokes: p rin d ep rim area cen tru lu i resp irator, la
persoane cu atero sclero z cereb ral, insuficien card iac, in toxicaii cu
barpiturice.
Este o respiraie p erio d ic cu cicluri de hip erp nee crescen d o descrescendo intercalate de in tervale de apnee de ctev a secu n de. n p e
rioada de apnee: se acu m u leaz C O z, care stim uleaz cen tru l resp irator,
n perioada de h ip erp nee, b o ln av u l se p oate trezi, de aceea se p ln ge de
insomnie. Exist, de asem en ea, risc de deces n som n p rin apnee.
R espiraia B iot: respiraii de am plitudine n orm al, sep arate de
intervale lungi i neregu late de ap nee. A pare n stri agon ice, leziuni
bulbare i m edulare.

C. TUEA
D efiniie = este u n act reflex ce const dintr-o expiraie b ru sc i
de scu rt d u rat, cu glota nchis. A re rol de protecie,
cu scop ul expulsiei secreiilor traheo-bronice i a
p articulelor inspirate, chiar i a corpilor strini.
Sem nificaie: tu ea este n totdeau n a p atologic.
Cauzele tu sei:
1. Tuea de ca u z n onrespiratorie: seac, iritativ;
central: tu ea v o lu n tar sau involuntar (tic nervos);
cardiac: insuficien v en tricu lar stng.
2. Tuea de cau z resp iratorie
stimuli iritativi n cile aeriene:
o m ecanici (p raf);
o chim ici (g aze);
o term ici (aer rece sau fierbinte);
o infecioi (germ en i virali, b acterieni sau fungi);

82

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

stimuli pleurali:
o iritativi (pleurite, puncii pleurale);
o formaiuni mdiastinale: tumori, limfoame, anevrisn/ m
aortic.
Caracterele tusei:
1. Tuea voalatafon: tuse mai tears, cu rgueal - n astenii gene
rale sau afeciuni laringiene (laringite, TBC laringian, cancer laringian)i 1
2. Tuea uscat: seac, iritativ, fr expectoraie - poate fi de cauz
extrapulmonar sau pulmonar (prin iritarea cilor respiratorii sau
pleurei).
3. Tuea productiv: este urmat de eliminare de sput prin eli
minarea secreiilor alveolo-bronice (bronita acut i cronic, supuraii
pulmonare).
4. Tuea bitonal: are 2 tonuri, datorit tonusului diferit al celor 2
corzi vocale (pareza/relaxarea uneia din corzi fie prin cauz local, fie
prin parez de nerv laringeu recurent - n sindroamele mdiastinale).
5. Tuea ltrtoare: ampl, sonor. Poate avea drept cauz afeciuni
laringiene, corpi strini, polipi, tumori, sau s fie provocat de com
presiuni peribronice cum se ntmpl n sindroamele mdiastinale.
6. Tuea cuttoare sau chintoas: n reprize, secuse expiratorii urmate
de secuse inspiratorii de un anumit ton (apare n tuea convulsiv).
7. Tuea matinal: apare dimineaa, cnd bolnavul i face toaleta
broniilor".
Cauze: bronita cronic a fumtorului, broniectazia, abcesul
pulmonar.
Bolnavul doarme de partea afectat pentru ca secreiile iritante s
stagneze i s nu-1 deranjeze noaptea prin tuse. Dimineaa aceste secreii
sunt eliminate.
8. Tuea cardiac: semn de IVS (insuficien ventricular stng).
Este seac, iritativ: apare la efort sau n decubit dorsal, uneori
anun un EPA (edem pulmonar acut); n EPA este o tuse umed, cu
expectoraie seroas, rozat.

D. EXPECTORAIA
D efiniie = reprezint materia evacuat din cile respiratorii prin
tuse sau expir forat.
Este format din secreii din cile respiratorii (mucus).

Semiologa aparatului respirator

83

n condiii patologice p o ate con in e:

* snge;

puroi, ca n b ron ita su p u rat, evacu area b ronic a u n or colecii

pulmonare sau e xtrap u lm o n are, d renate tran sp leural;
fragmente de esu t p u lm o n a r n gangrena pu lm onar.
Exam enul m a cro sco p ic a l sp u te i:
a. Cantitatea: n o rm al < 5 0 m l/ 24 ore. C an titatea d ep in d e d e:
extinderea in flam aiei (aria secreto rie");
prezena unei co lecii care se d eschid e n b ro n ii (abces
pulm onar);
capacitatea b o ln a v u lu i d e a elim ina exp ecto rab a (fem eile i
copiii nghit exp ecto raia; n com sau p o sto p era to r exist
riscul de asfixie p rin secreii).
1. Cantitate m o d erat crescu t (50-100 m l/ 24 ore) n : a stm u l
bronic, bronita acu t sau cronic, p neu m onii, tu b ercu lo z a
pulm onar incipient.
2. Cantitate crescu t (100-300 m l/ 24 ore) n: b ro n iecta z ie i
caverne TBC.
3. Cantitate m asiv (> 300 m l/ 24 ore = vom ic) n : d ren area
unor colecii (abces pu lm onar, ch ist hidatic, em p iem p leu ra l
drenat n bronii).
Vomica se instaleaz b ru sc i poate fi un ic sau fra cio n a t .
Expectoraia din v o m ic:
form at din m u cu s, snge i pu roi n cazu l e v a cu rii u n o r
abcese;
form at din lichid clar ca apa de st n c " n ca z u l e v a cu rii
unui chist h idatic.
b. Aspectul sputei d ep ind e de consistena, transparena i aeraia sa:
1. Sputa sp u m oas, ca alb u u l d e ou , apare n EPA .
2. Sputa seroas, fo rm a t d in lich id clar ca apa de s t n c ", este
specific p en tru d ren area u n u i ch ist h id atic.
3. Sputa m u co as, fo rm a t d in m u cu s alb, ad erent, p o a te av ea
drept cau ze b ro n itele acu te i cronice, astm u l b ro n ic. n
sputa d in a stm u l b ro n ic m u cu su l se prezint sub fo rm de
p erle", d o p u ri sa u d e sp irale C u rschm ann .
4. Sputa m u co -p u ru le n t , m u cu s am estecat cu m ase d e p u roi
galben-verd e, ap are n b ro n itele acu te su p u rate, b ro n iectazii.
5. Sputa p u ru len t , fo rm at n u m a i d in pu roi galben-v erd e sau
galben-cafeniu, ap are n abcese pu lm onare i n colecii

84

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

purulente de vecintate drenate transbronic (piotorace, abces

subfrenic, hepatic, splenic, renal etc.).
n gangrena pulmonar sputa purulent este noroioas, fetid.
6. Sputa sero-muco-purulent apare n broniectazii i n su-|
puraii cronice (caverne bacilare i hidatice infectate).
Sputa sedimenteaz n 4 straturi:
sus: stratul spumos, aerat;
al doilea: stratul mucos - mucus care atrn sub forma
unor stalactite;
al treilea: stratul seros, cel mai abundent;
al patrulea: stratul grunjos, purulent.
7. Sputa numular: discuri de puroi + mucus + seroziti.
8. Sputa pseudomembranoas, sub form de mulaje ale broniilor, se ntlnete n bronita pseudomembranoas.
9. Sputa sanguinolent (hemoptoic) conine snge.
Sput spumoas rozat: n EPA.
Firioare de snge n mucus: bronite, broniectazii, ru
pere de varice bronice.
Sputa cu cheaguri de snge negricios: infarct pulmonar.
Sputa ruginie": snge omogenizat n mucus - pneu
monie pneumococic.
Sputa gelatinoas n peltea de coacze": n cancerul
pulmonar.
Snge pur (hemoptizie): broniectazii, TBC cavitar, ste
noza mitral, cancerul bronhopulmonar.
c. Culoarea sputei:
alb - mucoas;
galben-verde - muco-purulent;
galben-cafenie - abcese pulmonare;
roietic - sputa hemoptoic;
crmizie - n pneumonie sau n sideroza pulmonar (minele
de Fe);
neagr (conine pulbere de crbune) n antracoze (la mineri,
fumaliti).
d. Mirosul sputei - fad:
miros de paie mucegite - n broniectazii;
fetid - n abcese pulmonare;
pestilenial - n gangrena pulmonar i n cancerul pulmonar
ramolit.

Semiologia aparatului respirator

85

E. HEMOPTIZIA
Definiie = eliminarea prin tuse de snge rou-aerat, provenit din
cile respiratorii.
Diagnostic diferenial: cu epistaxisul posterior (sngerare din caittile nazale) i cu hematemeza (sngerare din tubul digestiv, evacuat
rin efort de vom). Elementele care permit diagnosticul diferenial sunt.
1. Hemoptizia:
la bolnavi cu antecedente pulmonare;
precedat de senzaie de cald i gdiltur retrostemal;
sngele este eliminat prin efort de tuse, este rou-nchis,
amestecat cu mucus;
cu pH alcalin.
2. Hematemeza:
la bolnavi cu antecedente digestive (boal ulceroas, ciroz
hepatic);
precedat de grea;
sngele este eliminat prin efort de vom, este negru, n za
de cafea", amestecat cu resturi de alimente i are pH acid;
Endoscopia digestiv superioar poate indica sursa sngerrii gastroduodenale n majoritatea cazurilor.
3. Epistaxisul posterior: senzaie de cldur i gust srat n gur,
urmat de evacuarea imediat, fr efort, de snge rou-aprins.
Diagnosticul este mai greu cnd sngele a fost nghiit i apoi
evacuat digerat, prin efort de vom. La inspecia peretelui
posterior al faringelui: se evideniaz sngele care se scurge din
cavitatea nazal.
Cauzele hemoptiziei:
1. Inflamatorii:
bronita acut i cronic, broniectazia;
TBC pulmonar;
unele pneumonii (pneumococic, gripal, cu Klebsiella);
abcesul pulmonar.
2. Cancerul bronhopulmonar.
3. Infarctul pulmonar.
4. Cauze cardiovasculare:
Hipertensiunea pulmonar venocapilar n:
o stenoza mitral: prin rupere de varice bronice;
o insuficien ventricular stng: rupere de capilare i
vene pulmonare.

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

Hipertensiunea pulmonar arterial:

o primar (la femei, de obicei);
o secundar unor embolii pulmonare sau unor cardio,
patii congenitale (defect septal atrial, defect septal ventri.
cular).
Anomalii vasculare:
o telangiectazia Rendu-Osler (pe mucoasa cilor respira
torii);
o anevrism de aort rupt n cile aeriene (hemoptizie fulminant).
5. Tulburare de craz sanguin:
diateze hemoragice;
tratament anticoagulant.
6. Cauze rare:
sindromul Goodpasture (anticorpi antimembran alveolocapilar);
granulomatoza Wegener.
Cauzele cele maifrecvente de hemoptizie n Romnia:

li bronsiectazia;
2. TBC pulmonar;
3. stenoza mitral;
4. cancerul bronhopulmonar.
Caracterele hemoptiziei:

dup cantitate:
o mic (< 50 ml),
o medie (50 - 100)
o crescut (100 - 300 ml) sau
o masiv (>300 ml);
dup aspectul sngelui:
o rou-deschis sau
o negricios.

EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATOR

1

. Inspecia

2. Palparea

3. Percuia
4. Auscultatia

Se m io lo g ia a p a ra tu lu i re sp irato r

87

1 . Inspecia
Pot fi notate m odificri ale strii generale, n funcie de gravitatea
afectrii toraco-pleuro-pulm onare i de tarele asociate: stare general
alterat, paloare, transpiraii reci, dispnee, polipnee, cianoz.
Cele mai frecvente m odificri ale toracelui simt:
1. Toracele em fizem atos (n b u to i") - diam etrul antero-posterior
egaleaz diametrul transversal. Apare n BPOC, em fizem pulmonar.
2. Toracele cifotic - apare n TBC vertebral, spondilite anchilopoetice.
3. Toracele rahitic - asem ntor celui astenic dar cu proem inena
sternului, n caren, prezena de m tnii condrostem ale ce apare dup
rahitism n copilrie.
4. Toracele astenic - alungit, cu diametre micorate, mai ales cel
antero-posterior, um eri cobori, fose supraclaviculare adncite, scapule
ridicate, este frecvent n bolile consumptive de tipul TBC, neoplasm
pulmonar.
5. Toracele conoid - sau piramidal sau n clopot, apare dilatat la
baz prin prezena de ascit, hepato-splenom egalie, sarcin etc.
6. Deformri unilaterale:
retracia unui hem itorace n neoplasm, TBC pulmonar;
bombarea unui hemitorace n pleurezii masive, neoplasm
periferic;
7. Micri paradoxale ale peretelui toracic (n inspir apare depri
marea planului toracic, la expir apare bombarea acestuia), micare auto
nom a segmentului toracic n dinamica respiratorie. Voletul costal apare
n urma traumatismelor care se soldeaz cu fracturi costale; afectarea a
cel puin dou coaste, care au dou traiecte de fractur fiecare.
Inspecia poate pune n eviden mrci traumatice: excoriaii, echi
moze, plgi, hematoame, colecii sero-sanguinolente (revrsat traumatic
Morel-Lavall, > 0,51);
n pneumotoraxul sufocant (exist un mecanism de supap, ce
permite intrarea aerului n cavitatea pleural, dar nu i ieirea lui - de
terminnd cu fiecare respiraie creterea presiunii intrapleurale, cu colabarea plmnului i deplasarea mediastinului). Se observ ampliaii
costale diminuate pe partea afectat iar pe partea controlateral micri
respiratorii de amplitudine crescut, compensatorii.

88

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

2. P alp area
Palparea completeaz datele obinute prin inspecie aducnd in*
formaii care elucideaz mai uor diagnosticul.
Ea vizeaz: palparea peretelui toracic, palparea vrfurilor i ba
zelor plmnului, palparea plmnului adic a freamtului pectoral, j
Vibraiile vocale pot fi:
normale;
diminuate - n emfizem pulmonar;
abolite n - pneumonii, pleurezii, abces pulmonar.
Palparea poate decela traiecte de fractur, crepitaii osoase, micri
anormale, atunci cnd examinm un pacient ce a suferit un traumatism
toracic.

3. P ercu ia
Percuia este metoda care completeaz i mai bine un diagnostic
de supoziie, ea folosete tehnica lovirii peretelui toracic digito-digital,
pentru obinerea unor sunete care reprezint vibraiile combinate ale
peretelui toracic, plmnului i coninutul aeric al acestuia. La aceste
sunete se vor aprecia: intensitatea (care depinde de puterea loviturii
percutorii, de grosimea peretelui toracic), tonalitatea i timbrul.
Modificrile sonoritii pulmonare constau n:
a. Submatitatea, matitatea pulmonar (diminuarea sau abolirea
sonoritii) apare n: pneumonii, pleurezii, chist hidatic, abces pulmonar.
b. Hipersonoritatea, timpanismul - creterea sonoritii pulmo
nare, apare n condiiile creterii nivelului de aer n alveolele pulmonare
i bronhii. Apare n: emfizem pulmonar, pneumotorax, caverne TBC.

4. Auscultaia
Tehnica auscultaiei: se face cu stetoscopul biauricular, aplicat pe
torace cu toat membrana, pacientul fiind n poziie eznd sau fe
ortostatism (dac starea pacientului permite), dac nu, acesta poate fi
examinat i n decubit lateral sau dorsal. Auscultaia ncepe de la vrfufl
spre baze, pe toate feele, pe liniile topografice, simetric, bilateral.
3

Sem iologia aparatului respirator

89

Normal, n urma auscultaiei plmnilor se evideniaz dou

stetacustice diferite dup zona de auscultaie i anume: suflul
tobar fiziologic i murmurul vezicular.
Modificrile murmurului vezicular constau n modificri ale
intensitii, tonalitii i ale ritmicitii.
Modificarea intensitii murmurului vezicular:
diminuarea murmurului vezicular apare n: emfizem pulmonar,
astmbronic n criz, neoplasme pulmonare, obezitate;
abolirea murmurului vezicular apare n: pneumonii, pleurezii,
abces pulmonar. Pot fi identificate raluri bronice, umede sau uscate, n
funcie de diametrul bronhiilor afectate. Ralurile umede pot fi: crepitante
(prin afectarea bronhiilor mici i interesare alveolar) i subcrepitante
(prin afectarea bronhiilor cu diametru mai mare), iar cele uscate pot fi
sibilante i ronflante.
fenomene

INVESTIGAII PARACLINICE
Neinvazive:
1. Examenul de sput - poate releva o sput seroas (EPA),
hemoptoic (TBC sau broniectazii, neoplasm bronic), sau
mucopurulent (abcese pulmonare, chisturi hidatice infectate),
sau poate fi identificat un agent etiologic specific prin micro
scopie.
La pacienii care nu pot expectora, sputa poate fi colectat
direct din trahee prin puncie transtraheal sau cricotiroidian.
De asemenea, n cazul suspiciunii unor neoplazii, examenul
citologic din sput poate confirma existena cancerului bronhopulmonar;
2. Examinarea radiologic prin radioscopie, radiografie, Computer
tomografie;
Radiografiile toraco-pleuropulmonare n incidena anteroposterioar i de profil rmn cele mai utilizate, ele ajutnd la sta
bilirea diagnosticului, mai ales cnd se coreleaz cu simpto
matologia clinic.
Tomografia computerizat este larg utilizat n stabilirea dia
gnosticului dar i a extensiei bolilor neoplazice cu localizare
bronhopulmonar.
Tomografia cu emisie de pozitroni (pet-scan) este utilizat pentru
diagnosticul cancerelor pulmonare i a metastazelor.

90

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

3. RMN-ul are rol n evaluarea extensiei bolilor neoplazice la

structurile nvecinate: corpi vertebrali, esofag, aort, perete
toracic.
4. Scintigrafia pulmonar - este folosit mai rar. Util n scanate*
cantitativ a raportului ventilaie perfuzie, mai ales cnd se
anticipeaz o rezecie pulmonar.
5. Explorrile funcionale (spirometrie, gazometrie) - determini
volumele respiratorii, rezerva pulmonar funcional.
Invazive:
1. Bronhoscopia - cea mai important modalitate de investigaie
invaziv a bolilor pulmonare. Echipamentele cu fibre optice
flexibile permit examinarea arborelui traheobronic sub anes
tezie local i uoar sedare. Permite recoltarea secreiilor, pe
najul citologic i biopsia direct.
Folosirea combinat a bronhoscopului i vizualizarea fluorosco- f
pic permite vizualizarea i biopsierea chiar a nodulilor sau a zonelor
de la periferia pulmonar.
2. Angiografia pulmonar i bronic
Angiografia pulmonar - utilizat n diagnosticul emboliei
pulmonare i a malformaiilor vasculare congenitale.
Arteriografia bronic - util n identificarea surselor de snge*
rare bronic i poate reprezenta i o metod de tratament prin
embolizarea vasului care sngereaz.
3. M ediastinoscopia - folosit pentru biopsierea ganglionilor i a
tumorilor, cu aceast localizare, identificate la tomografie.
4. Biopsia pulmonar - poate fi fcut prin chirurgie deschis, pe
cale laparoscopic sau percutanat - transtoradc sub ghidaj
fluoroscopic sau tomografie.
5. Biopsia ganglionului scalenic - necesar pentru a identifica
metastaze n ganglionii supraclavicular!.
6. Toracoscopia - util pentru inspectarea spaiului pleural, a su
prafeei pulmonare i pentru prelevare de biopsii i ndepr
tarea nodulilor pulmonari periferici n vederea diagnosticrii.
BIBLIOGRAFIE
1.

Brunicardi F, Andersen Dana, Billiar T, Dunn D, Hunter J, Matthew 1'

Pollock E R - Schwartz's Principles of Surgery, 9th ed., McGraw-Hill, 2009
2. Fischer E J, Jones B D, Pomposelli B F, Upchurch R G jr, Klimbefg^
Suzanne, Steven D - Fischer's Mastery of Surgery, 6 th ed., Lippi#0*

Williams & Wilkins, 2011

~"r*3a

Semiologia aparatului respirator

91

Fishman A, Elias J, Fishman J, Grippi M, Robert M sr, Pack A - Fishman's

Pulmonary Diseases and Disorders, 4th ed., McGraw-Hill, 2008
4 . Angelescu N (sub red.) - Tratat de patologie chirurgical, vol. I, Edit.
Medical, Bucureti, 2007
5. Popescu Irinel (sub red.) - Tratat de chirurgie, Voi. 4 - Chirurgie toracic,
Edit. Academiei Romne, Bucureti, 2008
6 Pricu Al - Chirurgie, vol. I, Edit. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1995

CAPITOLUL 7

SEMIOLOGIA AFECIUNILOR
CHIRURGICALE ALE
PERETELUI ABDOMINAL
Radu IORGULESCU

HEMATOMUL TECII MUCHILOR DREPI

ABDOMINALI (SUBAPONEVROTIC)
Se produce prin ruptura vaselor epigastrice (frecvent) sau a fi
brelor musculare (rar) cauzat de contuzii abdominale, uneori minore.
Cauzele favorizante sunt: tratamentul cronic cu anticoagulante sau
coagulopatiile, bolile de colagen, bolile consumptive, ateroscleroza sistemic. Ruptura spontan pe perioada graviditii sau la contracia mus
cular intens este foarte rar ntlnit.
Examenul clinic:
Anamnez: evenimentul traumatic; condiiile favorizante
Subiectiv:
o durere local intens, brusc instalat, progresiv crescnd,
accentuat de contracia muscular voluntar;
o inapeten, grea, subfebr.
Obiectiv:
o Echimoza (marc traumatic") i bombarea peretelui
abdominal;
o Formaiune tumoral parietal, imprecis delimitat, fixat de
contracia muscular, dureroas, putnd mima iritaia peri
toneal (situaie n care trebuie suspectat extensia preperitoneal), mat la percuie;
o Semnul Fothergill: la contracia muscular voluntar (ridi
carea din poziie culcat n semiezut) bombarea devine mai
bine delimitat i mai consistent, spre deosebire de forma
iunile intraabdominale care dispar la contracia muchilor
drepi;

94

ELEMENTE PE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL

o Rareori: semne de ileus paralitic reflex, semne de instabilitate

hemodinamic (n caz de extensie properitoneal, perivezical).
Date de laborator: nespecifice - leucocitoz moderat, scdeii
ale valorilor hemoglobinei i hematocritului.
Date imagistice: semnele unei formaiuni lichidiene n grosimea
muchiului drept abdominal la ecografie, CT sau RMN

HEMATOMUL SUPRAAPONEVROTIC
MOREL-LAVALLE
Este determinat de decolarea hipodermo-fascial cauzat de o
contuzie tangenial la nivelul peretelui antero-lateral abdominal, care
are drept consecin forfecarea vaselor care traverseaz regiunea
traumatizat. Consecutiv traumatismului, n spaiul creat se produce o
acumulare limfatic sau hematic cu potenial evolutiv. Acumularea este
autolimitat de creterea presiunii din colecia subcutanat pn la
nivelul la care produce obstrucia vaselor lezate de traumatism. Suprainfectarea acumulrii limfo-sanguine poate duce la constituirea unui
abces.
Examenul clinic:
Anamnez: evenimentul traumatic
Subiectiv:
o Durere local
Obiectiv:
o Echimoz (marc traumatic") i bombare la nivelul pe
retelui abdominal anterior;
o Formaiune tumoral superficial, subtegumentar, dure
roas, fluctuant, cu tegumente supraiacente mobile pe
tumor, mat la percuie;
o Tegumentele supraiacente simt reci, cianotice, cu posibili
tatea evoluiei ischemiei spre necroz cutanat;
o n caz de suprainfectare apar semnele clinice de abces si,
uneori, crepitaii subcutanate (infecie anaerob).
Ecografia parietal poate clarifica diagnosticul prin evidenierea
coleciei sanguine i a siturii acesteia imediat subcutanat. Acumularea
lichidian suprafasdal poate fi evideniat i prin examen CT, RMN.

Sem iologia a feciunilo r chirurgical ale p trtttlu i abdominal

95

Leziunea, cunoscut sub acelai eponim, poate fi ntlnit i n alte

regiuni ale corpului (de ex.: coaps).

TUMORI A LE PERETELUI ABDOMINAL

Pot avea originea n oricare din componentele tisulare ale peretelui
abdominal, de la piele i pn la mezoteliul peritoneal.
n majoritatea cazurilor sunt benigne (lipoame, neurofibroame,
fibroame, chisturi dermoide, papiloame, hemangioame etc.), nu inva
deaz i nu metastazeaz, lucru sugerat i de caracterele lor clinice:
elastice, bine delimitate, mobile.
Tumora desm oid (fibromatoza agresiv)
Este o neoplazie rar, cu origine musculo-aponevrotic. Locali
zarea cea mai frecvent este la nivelul musculaturii antero-laterale abdo
minale. Poate aprea i extraabdominal: membre (coaps, umr), torace
sau intraabdominal (mezenter, perete intestinal).
Nu are potenial metastazant, dar este agresiv (invaziv) local i
are o predispoziie nalt la recidiv. Apare sporadic sau n cadrul unor
sindroame genetice cum ar fi polipoza adenomatoas familial sau
sindromul Gardner.
Manifestrile clinice simt nespecifice. Durerea spontan este absent
sau de intensitate mic. Prin autopalpare pacientul descoper, de obicei
ntmpltor, formaiunea tumoral, care la examenul clinic este nedureroas, ferm, relativ bine delimitat, mobil i fixat de contracia mus
cular. Cu ct este m ai profund, cu att este mai trziu descoperit,
cnd are deja dimensiuni considerabile, iar n cazul localizrilor intraabdominale se poate manifesta prin semne de ocluzie sau ischemie
intestinal.
Explorrile imagistice (ecografia i, mai ales, examinrile CT,
RMN) relev o mas tumoral relativ omogen, izodens cu muchiul,
dar care poate fi i hipo- sau hiperintens la ex. RMN n funcie de
vrsta ei. Important este ns stabilirea limitelor tumorii (extensia sa),
care s permit o planificare a rezeciei, care trebuie s fie larg, avnd n
vedere potenialul su recidivant.
Certitudinea diagnostic este oferit de examenul histopatologic al
esutului recoltat prin biopsie incizional sau puncie cu ac gros.

96

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL

Tumorile maligne ale peretelui abdominal sunt foarte rare. Pot fi

primitive - sarcoame (cu subtipurile: fibrosarcom, liposarcom, rabdomiosarcom, histiocitom malign .a.), sau secundare - metastatice.
Sarcoamele peretelui abdominal se prezint ca tumori nedure.
roase sau puin dureroase, dure, imprecis delimitate i fixe prin infil
trare, invazie loco-regional, descoperite cel mai adesea ntmpltor.
Semne de compresiune local apar cnd tumora ajunge la dimensiuni l
mari.
n istoricul pacientului pot fi prezente: radioterapia, polipoza
adenomatoas familial, retinoblastomul, neurofibromatoza, sindromul
Li-Fraumeni (mai multe localizri neoplazice - sarcom pri moi, gland
mamar, suprarenal, leucemie - de la o vrsta mic i de mai multe ori
n viaa aceluiai individ).
Pentru stabilirea extensiei tumorale (stadializare) simt utile explo
rri imagistice: ecografie parietal, examen CT, RMN. Examenul anatomopatologic al esutului recoltat prin puncie sau biopsie incizional
stabilete diagnosticul definitiv.
Metastazele n peretele abdominal pot aprea prin diseminare
hematogen (de la cancere pulmonare, colonice, melanoame maligne
.a.) sau prin nsmnare direct (de la tumori maligne intraabdominale, spontan sau dup manevre chirurgicale ca puncia-biopsie ori
rezecie). nsmnarea tumoral la locul de introducere a trocarelor n
chirurgia laparoscopic (menionat n literatur cu o frecven de 0,9%
dup rezeciile colice adresate adenocarcinoamelor) are o inciden egal
cu cea a recidivelor tumorale de pe plaga din chirurgia deschis a tumo
rilor maligne intraabdominale. Cicatricea ombilical poate fi sediul unor
tumori metastatice de la cancerele abdominopelvine (nodului Sister
Mary Joseph"). Metastazele nu au caractere clinice particulare care s le
deosebeasc de tumorile primitive, iar pe prim-plan sunt manifestrile
tumorii de origine.

OMFALITA
Boal a nou-nscutului i sugarului mic, infecia cicatricei ombi
licale i a esuturilor din jur este rar ntlnit la adolescent si adult.
Apariia sa este favorizat de conformaia anatomic adnc i ngust a
cicatricei i, mai ales, de igiena deficitar.
Infecia este polimicrobian (mai frecvent ntlnii sunt: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Escherichia coli, Klebsiella

Semiologia afeciunilor chirurgicale ale peretelui abdominal

97

pneumoniae i Proteus mirabilis). Uneori este provocat de piercing-ul

ombilicului efectuat fr respectarea condiiilor de asepsie i antisepsie.
Manifestrile clinice sunt cele locale de inflamaie - infecie (rubor,
tumor, calor, dolor), nsoite de secreie purulent, uneori intens fetid.
Evoluia este de multe ori trenant. Apariia semnelor generale de
infecie (febr, frisoane, inapeten, alterarea strii generale) trebuie s
alarmeze, pentru c poate fi expresia unei complicaii grave (fasceit
necrozant, tromboz septic de ven port, abces hepatic metastatic),
chiar dac acestea simt extrem de rare.

DEFECTELE PARIETALE:
HERNII, EVENTRAII, EVISCERAII
HERNIILE
Reprezint protruzia viscerelor din cavitatea abdominal pn sub
tegumente, la nivelul unor zone anatomice slabe", cunoscute, preexis
tente ale peretelui abdominal.
Astfel de zone slabe, care definesc i varietile topografice de
hernie, sunt: regiunea inghino-femural, linia alb i cicatricea ombili
cal, linia arcuat a lui Douglas, regiunea lombar, regiunea perineal,
hiatusul esofagian al diafragmului .a., n general acolo unde peretele
abdominal este strbtut de anumite formaiuni anatomice. Existena
acestor zone slabe este o condiie necesar, dar nu i suficient pentru
apariia herniilor, factorul determinant fiind efortul fizic, pe fondul unor
condiii favorizante care determin slbirea peretelui.
Lrgirea punctelor anatomice slabe duce la formarea inelului
herniar, nivel la care peritoneul parietal este mpins treptat pentru a
forma sacul herniar. Coninutul herniei, al sacului herniar, este cel mai
adesea reprezentat de viscerele intraabdominale mobile (complet intraperitoneale) - mare epiploon, intestin subire - i, mai rar, de viscere
parial intraperitoneale, care pot aluneca", situaie n care o parte a
sacului este format de viscerul respectiv - cec, vezic urinar. Se spune
c, teoretic, orice viscer intraabdominal poate hernia, cu excepia pan
creasului i a cadrului duodenal.

98

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

Exam enul clinic

Reguli:
1. Pacientul cu suspiciune de hernie trebuie exam inat att n
clinostatism, ct i n ortostatism.
2. Se examineaz toate zonele hem iare".
3. Se examineaz organele genitale externe, se efectueaz tueele
pelvine.
4. Trebuie cutate eventualele cauze ale herniei-sim ptom ", cnd
afeciunea este doar o manifestare secundar a unei alte patologii mai
grave (tumori intraabdominale, ciroz hepatic cu decom pensare asdtic, cord pulmonar cronic etc.).
5. La orice pacient cu semne clinice de ocluzie intestinal trebuie
exam inate zonele hemiare".
Anamnez:
o Factorul determinant - efortul fizic intens, brusc sau cronic
(profesia, situaii cu regim presional al cavitii abdominale
cronic crescut: tuitori, constipai, disurici);
o Factorii favorizani - multiparitatea, obezitatea, vrsta
avansat, bolile debilitante .a.; pentru identificarea unei
posibile implicri etiologice a factorului genetic, pacientul
trebuie chestionat asupra prezenei, la el sau la consanguini,
a manifestrilor insuficienei cantitative i calitative a e
sutului conjunctiv, cum ar fi: genu valgum sau varum,
piciorul plat, varicele hidrostatice, boala hem oroidal .a.
Subiectiv:
o Durere scurt, intens, sub form de arsur, atunci cnd
poate fi identificat episodul efortului fizic cauzator;
o Durere sub forma senzaiei de jen, tensiune cronic,
traciune, cnd hernia este instalat i pacientul observ
umfltura" subtegumentar la nivelul unei zone slabe".
Obiectiv:
o Inspecie:
- Formaiune pseudotumoral vizibil n ortostatism la
nivelul unei zone hemiare;
- Formaiunea se reduce spontan, total sau parial, la
trecerea n clinostatism;
- Volumul foarte mare al coninutului h em iar caracte
rizeaz herniile cu pierderea dreptului la domiciliu"* n
care se apreciaz c reducerea postoperatorie a coninu
tului, ntr-o cavitate abdominal neadaptat la volum ul
coninutului visceral, ar antrena tulburri circulatorii (&
ntoarcere venoas) i respiratorii (restrictive) important
- Tegumentele au aspect normal.

Sem iologia afeciunilo r chirurgicala ale peretelui abdom inal

99

o Palpare:
-

Formaiunea este rotund-ovalar, regulat sau boselat,

are consisten moale sau elastic (n funcie de coninut:
epiploon i, respectiv, anse) i este reductibil prin
manevra de palpare (taxis");
- Dup reducere, poate fi apreciat defectul parietal (inelul
sau canalul de hernie): dimensiuni, starea marginilor
musculo-aponevrotice;
- Dup reducere, strbtnd cu degetul drumul invers,
opus celui parcurs de hernie i solicitnd pacientului s
efectueze o manevr de pres abdominal" (Valsalva,
tuse, ridicare n semiezut), se poate decela impulsiunea
la tuse (degetul explorator este mpins de coninutul
hem iar);
- Dup reducerea parial, spontan sau prin taxis, la
efortul de pres abdominal" se poate vizualiza mri
rea volumului herniei, adic expansiunea sa;
- La manevrele de reducere se pot percepe zgomote in
testinale.
o Percuie: matitate sau sonoritate dup cum coninutul
herniei este epiploon sau tub digestiv.
Semnele patognomonice pentru diagnosticul clinic de hernie sunt:
- Reductibilitatea,
- Impulsiunea la tuse,
- Expansiunea la tuse.
Complicaiile herniilor:
Creterea de volum ce poate ajunge pn la pierderea
dreptului la domiciliu" .
Ireductibilitatea prin volumul excesiv sau prin formarea de
aderene ntre coninutul hemiar i sacul de hernie.
ncarcerarea - hernia devine brusc ireductibil, dureroas, n
tensiune, eventual asociat cu semne inflamatorii locale.
Strangularea:
o ncarcerare la care se adaug semnele de suferin vascular
a organului strangulat;
o Dac este vorba de intestin subire sau colon, apar semne
clinice i imagistice de ocluzie intestinal (dureri colicative,
vrsturi, oprirea tranzitului pentru gaze i materii fecale,
meteorism, hipersonoritate, imagini radiologice hidroaerice);

100

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

o Semnele clinico-radiologice de ocluzie pot lipsi dac stran-J

gularea intestinal nu implic toat circumferina intesti
nal, ci doar o poriune a versantului antimezentericl
(ciupirea lateral" Richter);
o Au predispoziie pentru strangulare variantele topografice J
femural i ombilical i herniile mici, cu inel strmt i rigid.
n majoritatea covritoare a cazurilor diagnosticul pozitiv de
hernie se poate stabili pe criterii clinice. Rareori sunt necesare inves
tigaii imagistice (ecografie, examen CT, RMN) care s vizualizeze si
tuarea, de obicei interstiial (n grosimea peretelui abdominal), a sacului
unei hernii de dimensiuni mici, situaie n care cu greu se poate justifica
o indicaie de tratament chirurgical. Hemiografia (radiografia abdomi
nal de profil asociat injectrii n cavitatea peritoneal de aer sau de
substan radioopac hidrosolubil) ine de domeniul istoriei i a fost
abandonat din cauza invazivitii sale.
Un grup aparte de hernii l reprezint cele diafragmatice, trau
matice sau netraumatice, a cror expresie clinic este de obicei modest.
Atunci cnd este totui conturat, tabloul clinic prezint o asociere de
manifestri abdominale (epigastralgii/ senzaie de grea, plenitudine
epigastric, vrsturi, chiar semne de subocluzie intestinal) i cardiopulmonare (dispnee, palpitaii, dureri pseudoanginoase, cianoz).
Acestea din urm simt determinate de compresia exercitat asupra vis
cerelor intratoracice de ctre organele abdominale hemiate. Caracte
ristic este variaia acestor manifestri n funcie de poziia pacientului i
de mese (apar sau se accentueaz n decubit dorsal i postprandial). Sunt
de multe ori descoperiri radiologice ntmpltoare. Pentru stabilirea
diagnosticului pozitiv simt hotrtoare explorrile imagistice (examen
radiologie cu substan de contrast, CT, RMN), care demonstreaz
migrarea intratoracic a viscerelor din cavitatea abdominal.
Herniile gastrice transhiatale, produse prin hiatusul esofagian al
diafragmului anormal lrgit, simt abordate la capitolul dedicat semio
logiei afeciunilor chirurgicale ale tubului digestiv superior.

EVENTRAIILE
Reprezint protruzia viscerelor din cavitatea abdominal pn sub
tegumente la nivelul unor zone slabe" aprute posttraumatic (dup

Semiologia afeciunilor chirurgicale ale peretelui abdominal

101

traumatisme abdominale nchise - contuzii sau deschise - plgi) sau,

mai frecvent, postoperator (dup intervenii chirurgicale).
Examenul clinic
Anamnez trebuie s fie activ i s ncerce s obin date
revelatoare despre posibila implicare a factorilor etiopatogenici multipli
incriminai n apariia eventraiilor:
1. Factori care in de intervenia primar sau interveniile anterioare:
- tipul de incizie;
- patologia pentru care s-a intervenit i potenialul septic al
acesteia;
- apariia, n perioada postoperatorie precoce, a unor compli
caii nsoite de regim presional crescut n cavitatea abdomi
nal (ileus postoperator, vrsturi, sughi, retenie de urin,
complicaii respiratorii nsoite de tuse persistent) i, n
special, a supuraiei de plag, considerat de cei mai muli
autori drept principalul factor responsabil de apariia even
traiilor.
ntotdeauna este de interes pentru chirurgul curant s intre n
posesia documentelor de externare aferente interveniilor anterioare.
2. Factori care in de profilul clinico-biologic al pacientului: vrsta
avansat, anemie, obezitate, malnutriie, diabet zaharat, constipaie
cronic, urinare dificil, bolile consumptive, eforturile fizice mari.
Datele examenului obiectiv abdominal sunt superpozabile herni
ilor, semnele patognomonice fiind aceleai.
Diferenele care se justific a fi menionate sunt:
- Existena cicatricei postoperatorii, la nivelul creia este prezent
formaiunea pseudotumoral; uneori aceasta este mai evident
lateral de cicatrice, la distan variabil, n cazul fuzrii prin
grsimea subcutanat a sacului de eventraie;
- Cicatricea trebuie examinat pe toat lungimea ei (lucru valabil
i pentru explorarea intraoperatorie, endoperitoneal), situaia
existenei mai multor defecte parietale cu mai muli sad de
eventraie fiind frecvent ntlnit n practic.

EVISCERAIILE
Reprezint exteriorizarea viscerelor din cavitatea abdominal la
nivelul unei zone de ntrerupere a continuitii parietale aprute posttraumatic sau postoperator.

102

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

Consecin a unor traumatisme abdominale deschise (plgi pene* 1

trnte), evisceraia posttraumatic este abordat la capitolul respectiv.
Evisceratiile postoperatorii pot fi:
Incomplete - viscerele ajung sub tegumente prin dehiscenta
suturii parietale profunde cu meninerea integr a suturii
cutanate.
Complete - cedeaz i sutura cutanat.
Din punct de vedere al timpului scurs de la operaie, evisceratiile
postoperatorii pot fi:
o Precoce - n primele 3-5 zile, de regul cauzate de sutura
parietal deficitar, fr existena unui proces septic parietal sau
intraperitoneal; viscerele exteriorizate sunt libere.
o Tardive - n zilele 8-10; cauzate de prezena unui proces septic
parietal sau intraperitoneal; viscerele exteriorizate simt agluti
nate i fixate la marginile plgii.
Din punct de vedere clinic, datele din istoricul bolii pun n evi
den factorii etiopatogenici ce pot fi incriminai, din care cel mai im
portant este cel septic cu localizare parietal (supuraia plgii), intraperitoneal (abcese reziduale, dehiscene anastomotice .a.) sau ambele.
Evisceraia postoperatorie poate aprea brusc, ca prim i unic
manifestare, fr semne prodromale, dar este de multe ori precedat de
apariia printre firele de sutur tegumentar a unei secreii caracteristice
serohematice, tulbure, n cantitate mare.
Uneori pacientul descrie o senzaie de ruptur" la nivelul plgii
aprut n urma unui efort de vrstur, tuse, sughi, ridicare n ortostatism.
Cnd sutura cutanat rezist, se poate palpa subtegumentar o
formaiune moale, elastic ce se mrete la efortul de pres abdominal".
Semnelor locale li se pot aduga, uneori, manifestri generale
determinate de alterrile fiziopatologice imputabile evisceraiei: stare de
oc, tulburri respiratorii i cardiocirculatorii.
ABREVIERI: CT - computer tomograf, RMN - rezonan magnetic
nuclear

BIBLIOGRAFIE
1. Buu I - Eventraiile i evisceratiile, n: Proca E (sub red.), Tratat de

patologie chirurgical, Edit. Medical, Bucureti, 1986

2. Caloghera C - Herniile, n: Chirurgia peretelui abdominal, Edit. Academie

Semiologia afeciunilor chirurgicale ale peretelui abdominal

103

. Doherty GM - Postoperative Complications, in: Current Diagnosis and

Treatment: Surgery, Doherty GM (red.)/ 13th ed., New York: McGraw-Hill;
2010. http: / / www.accessmedicine.com/content.aspx7aIDs5211288
4 . Kulaylat MN, Dayton MT - Surgical Complications, in: Townsend,
Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed., Townsend CMjr (red.) et al, 2012
5 . Lazr C - Herniile, n: Proca E (sub red.), Tratat de patologie chirurgical,
Edit. Medical, Bucureti, 1986
6 . Palazzi DL, Brandt ML - Care of the umbilicus and management of
umbilical disorders, www.uptodate.com, 2 0 1 2
7. Tumage RH, Badgwell B - Abdominal Wall, Umbilicus, Peritoneum,
Mesenteries, Omentum and Retroperitoneum, in: Townsend, Sabiston
Textbook of Surgery, Townsend CMjr (red.), et al, 19th ed., 2012

CAPITOLUL 8

SEMIOLOGIA CHIRURGICALA A
TUBULUI DIGESTIV SUPERIOR
Minea UESCU

Tubul digestiv are ca prim element constitutiv cavitatea bucal i

secontinu cu faringele, esofagul, stomacul, duodenul, intestinul subire
i intestinul gros (colon i rect). Dei anatomic independente, glandele
anexe (glandele salivare, ficatul i cile biliare, splina i pancreasul) fac
parte din punct de vedere funcional din acelai complex. Afeciunile
cavitii bucale i ale faringelui - primele componente ale tubului
digestiv - fac obiectul studiului altor specialiti medicale, restul seg
mentelor acestuia i patologia lor fiind studiate n clinicile de chirurgie
general i gastroenterologie.
Semiologia tubului digestiv superior reprezint ansamblul de
simptome i semne ce caracterizeaz suferinele digestive localizate la
nivelul esofagului, stomacului, duodenului i intestinului subire. n
acest capitol simt prezentate elemente de semiologie ale principalelor
afeciuni localizate la nivelul tubului digestiv superior care beneficiaz
detratament chirurgical.

S e m io lo g ie g e n e ra l

Simptomul dominant n majoritatea afeciunilor tubului digestiv

estedurerea; se adaug modificrile ingestiei alimentare i ale apetitului.
Acestea trebuie investigate anamnestic ct mai complet.
Durerea are numeroi parametri care pot fi evideniai numai
printr-o anamnez atent: localizare, iradiere, intensitate, elemente
nsoitoare, poziii antalgice etc.
Modificrile ingestiei alimentare - regurgitaiile, greaa i vrs

turile sunt comune n afeciunile tubului digestiv, dei rareori sunt att
desevere nct s constituie motive de prezentare la medic.

106

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

Modificrile apetitului n sensul creterii apar rar, mai frecvenii

fiind scderea acestuia mergnd pn la absena sa complet. Uneori se
ntlnete sub forma unei afectri selective pentru anumite principii
alimentare (inapetena selectiv pentru came n cancerul gastric).
Anamnez va urmri obinerea unor informaii ct mai complete
privind vrsta, sexul, profesia, antecedentele fiziologice i patologice
(personale i heredo-colaterale) alturi de date privind istoricul su
ferinei actuale (momentul i modalitatea - acut sau cronic - de debut,
manifestri asociate, tratamente efectuate etc.)

Exam enul clin ic

Semnele descoperite n cursul examenului clinic au variabilitate
foarte mare, dependent de multitudinea etiologiilor i de localizarea
afeciunilor respective. Prezentarea sistematizat a acestor semne im
plic gruparea lor n funcie de tipul manifestrilor:
Generale - pot aprea ntr-o gam extrem de variat de afeciuni,
unele dintre acestea nu sunt specifice pentru bolile digestive:
o Febr i frisoane - n cursul proceselor infecioase cu loca
lizare intraabdominal (peritonita, colecistita acut). Aspec
tul curbei febrile poate oferi indicii asupra afeciunii cauzale;
o Starea de nutriie, scderea ponderal - asociaz frecvent
inapetena i este de obicei prezent n tabloul clinic al neoplaziilor digestive sau extradigestive;
o Paloare tegumentar - expresia anemiei;
o Icter sclerotegumentar - semnific creterea nivelului bilirubinei plasmatice n afeciunile ficatului sau ale cilor bi
liare;
o Postura pacientului - existena unei poziii antalgice deose
bete durerea din criza ulceroas sau din peritonit de du
rerea din colica nefretic n care pacientul este agitat i nu
gsete o poziie care s-i atenueze suferina.
Locale abdominale - simt puse n eviden prin examinarea abdo
menului (inspecie, palpare, percuie, auscultaie). n scop di
dactic, la nivelul peretelui abdominal simt descrise mai multe
regiuni care sunt delimitate astfel: dou linii orizontale care trec
la nivelul coastei X i respectiv la nivelul spinelor iliace anteiosuperioare i dou linii verticale - medioclaviculare. Se obin
nou regiuni la nivelul crora se proiecteaz viscerele situate n
cavitatea abdominal:

Sem io lo g ia ch iru rg ica l a tu b u lu i dig estiv superior

107

o Hipocondrul drept - lobul drept al ficatului, coledstul,

unghiul hepatic al colonului, polul superior al rinichiului
drept, suprarenala dreapt;
o Epigastru - colonul transvers (parial), lobul stng hepatic,
stomacul (cea mai mare parte), pancreasul, aorta i trunchiul
celiac, vena cav inferioar;
o Hipocondrul stng - stomacul (parial fomixul i corpul
gastric), unghiul splenic al colonului, splina, rinichiul stng,
suprarenala stng;
o Flancul drept - colonul ascendent, anse de intestin subire,
rinichiul drept;
o Mezogastru - omentul mare, duodenul II i III, jejunul i
ileonul parial;
o Flancul stng - colonul descendent;
o Fosa iliac dreapt - cecul, apendicele, ultima ans ileal,
anexa dreapt la femeie;
o Hipogastru - vezica urinar, rectul intraperitoneal i jonc
iunea recto-sigmoidian, anse de intestin subire, uter (la
femeie);
o Fosa iliac stng - sigmoidul, anexa stng la femeie.
Cunoaterea proieciei viscerelor intraabdominale la nivelul pe
retelui antero-lateral al abdomenului permite identificarea cauzelor
posibile ale suferinei dureroase abdominale n funcie de localizarea
durerii si orientarea examenelor paraclinice i de laborator necesare
pentru stabilirea diagnosticului.

A. SEMIOLOGIA PATOLOGIEI ESOFAGIENE SINDROMUL ESOFAGIAN

n ordinea frecvenei ca motive de prezentare la medic, simptomele care se ntlnesc n afeciunile esofagului simt: durerea esofagian,
disfagia, regurgitaia, hematemeza, sialoreea, disfonia i sughiul.
Identificarea n cursul anamnezei a unui episod de ingestie de
substane caustice n antecedente atrage atenia asupra apariiei posibile
a unor complicaii tardive la nivelul esofagului (stenoz postcaustic,
malignizare a unei leziuni cicatriceale postcaustice).
Durerea esofagian este ntlnit sub trei forme:
- Odinofagia (deglutiie dureroas) apare ca o consecin fie a
afeciunilor care stenozeaz lumenul esofagian intrinsec (stenoze eso-

108

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

fagiene tumorale sau postcaustice) sau prin compresie extrinsec

(tumori mediastinale sau pulmonare), fie a tulburrilor de motilitate
esofagian (esofagite de diverse etiologii, achalazie);
- Pirozisul (arsura retrostemal) - este rezultatul refluxului con
inutului gastric acid n esofag (hernia hiatal) provoacat de alterarea
mecanismelor antireflux de la nivelul jonciunii eso-gastrice. Are frec
vent caracter postural (semnul iretului");
- Durerea cu localizare retrostemal - cel mai frecvent are iradiere
posterioar sau epigastric; uneori are caracter constrictiv i iradiere
ascendent spre umeri i mandibul putnd mima o criz anginoas.
Apare n esofagite, tulburri de peristaltic esofagian, corpi strini esofagieni (uneori pot provoca perforaii sau rupturi ale peretelui esofagian),
Durerea retrostemal foarte intens, sincopal aprut dup un efort de
vrstur poate semnifica o ruptur esofagian (sindom Boerhaave).
Descris clasic sub forma unui nod n gt", disfagia reprezint
senzaia de oprire a progresiei bolului alimentar la nivelul esofagului, ce
determin o aciune contient, voluntar pentru depirea obstacolului.
Subiectiv, localizarea este fix, dar poate s nu coincid cu localizarea
leziunii cauzatoare (stenoz postcaustic, tumoral sau achalazie). n
general severitatea disfagiei este proporional cu importana stenozei
lumenului esofagian, fiind descrise gradual disfagii pentru solide i
disfagii complete (pentru solide i lichide). Exist ns i o form para
doxal" a disfagiei (exclusiv la lichide) generat de tulburri de motili
tate esofagian i de sincronizare ntre peristaltica esofagului si mecanis
mul antireflux de la nivelul sfincterului esofagian inferior. n afara si
tuaiilor n care exist cauze organice care sunt responsabile de disfagie,
sunt recunoscute i situaii n care pacienii cu tulburri psihogene acuz
prezena unui nod n gt"; acesta ns nu are legtur cu deglutiia.
Regurgitaia este caracterizat de ntoarcerea bolului alimentar n
cavitatea bucal n absena efortului de vrstur; se produce prin
exacerbarea undelor antiperistaltice la nivelul esofagului. Caracteristic
este absena coninutului gastric acid i apare n afeciuni cu etiologii
diferite (stenoza, achalazia, diverticulii esofagieni).
Hematemeza reprezint exteriorizarea sngelui rou sau negricios
(parial digerat) printr-un efort de vrstur. Cauzele esofagiene cele
mai frecvente ale hemoragiei digestive superioare abundente sunt
ruptura de varice esofagiene i sindromul Mallory-Weiss (leziunea
mucoasei esofagului inferior ca urmare unui efort de vrstur).
Sialoreea, disfonia i sughiul sunt simptome satelite care apar n
evoluia afeciunilor esofagiene (diverticuli esofagieni, stenoza esofa
gian neoplazic etc.). Mai frecvent simt evideniate n cursul anamnezei, rareori reprezentnd motive de prezentare la medic.

Stm iologto c h ln if k iH tubuHii dlgt if iv w ptrtof

109

Unele date obinute n cursul anamnezei (antecedente personale

fiziologice, patologice sau heredo-colaterale) contribuie la stabilirea
diagnosticului:
sindrom M allory-W eiss - etilism cronic;
cancer esofagian - frecven mai mare la brbai peste 50 ani,
alcoolici, fum tori, consumatori cronici de lichide fierbini;
poate aprea i pe fondul unor stricturi esofagiene postcaustice,
al unor diverticuli esofagieni, sau a refluxului gastroesofagian.
Prezena neoplaziilor esofagiene n antecedentele heredocolaterale este de asemenea considerat factor de risc;
reflux gastroesofagian:
o factori care scad tonusul sfincterului esofagian inferior fum atul, etilismul cronic, medicaia antispastic;
o factori care cresc presiunea intragastric - obezitatea, me
sele abundente, decubitul dorsal imediat postalimentar.
Esofagul este un organ profund, care este doar parial accesibil la
examenul clinic numai n segmentul proximal cervical, iar afeciunile
esofagiene nu se nsoesc de semne patognomonice evideniabile n
cursul examenului obiectiv; exist ns unele semne indirecte a cror
asociere i interpretare n funcie de anamnez i contextul clinic trebuie
s sugereze examinatorului o posibil suferin esofagian.
Semne generale: declinul strii de nutriie (consecutiv disfagiei),
modificri cutanate (colagenoz - sclerodermie), emfizem subcutanat
cervical (perforaii esofagiene cu apariia consecutiv a pneumomediastinului), adenopatii cervicale (neoplasmul esofagian).
Examenul obiectiv al abdomenului este n general srac n semne
sugestive pentru diagnostic, uneori pot fi ns evideniate:
mrirea i deformarea abdomenului (lichid de ascit n ciroza
hepatic cu varice esofagiene)
circulaie colateral periombilical tip cap de meduz" (ciroza
hepatic cu varice esofagiene)
formaiune tumoral epigastric (tumor de jonciune esogastric cu invazia esofagului inferior).
n aceste condiii, pentru stabilirea diagnosticului sunt recoman
date urmtoarele explorri paraclinice:
I. Examenul radiologie cu substan de contrast al esofagului
(sulfat de bariu) efectuat n dinamic poate evidenia:
o refluxul gastroesofagian al substanei de contrast n poziie
Trendelenburg (decubit dorsal cu capul mai jos dect planul
pelvisului);

110

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

o stenoze esofagiene cu dilatare a lumenului esofagului suprastenotic;

o diverticuli esofagieni (plus de umplere cu substan de
contrast situat n afara conturului esofagian normal);
o contracii spastice esofagiene;
o varice esofagiene.
II. Examenul endoscopic permite vizualizarea mucoasei esofagiene
i prelevarea de fragmente bioptice din leziunile identificate In
cursul examinrii.
HI. Manometria esofagian arat competena sfincterului esofagian
inferior de a mpiedica refluxul gastroesofagian, pune n evi
den tulburrile de peristaltic ale esofagului prin msurarea
presiunii la nivelul esofagului inferior.
IV. pH-metria identific refluxul gastroesofagian prin monitori
zarea scderii pH-ului din esofag consecutiv ptrunderii con
inutului gastric add n esofag.
V. Radiografia toradc n diferite incidene (fa, profil, oblic)
poate arta imagini patologice pulmonare care pot constitui
elemente de compresiune extrinsec asupra esofagului.
VI. Tomografia computerizat presupune utilizarea unui fascicul
de raze X cu ajutorul cruia se obin informaii despre regiunea
examinat sub forma unor seciuni transversale. Imaginea are
o rezoluie foarte bun i un contrast excelent comparativ cu
radiografia clasic. Este util n special n diagnosticul tumo
rilor maligne deoarece poate evidenia cu precizie extensia lo
cal, prezena adenopatiilor satelite sau a diseminrilor secun
dare. Exactitatea informaiilor oferite poate evita uneori o inter
venie chirurgical care nu este indicat. Dezavantajele metodei
se refer n spedal la expunerea pacientului la doze mai mari de
radiaie ionizant dect n cazul radiografiei standard i la echi
pamentele costisitoare. Calitatea informaiilor obinute n cazul
anumitor detalii ale structurilor osteoarticulare i ale coloanei
vertebrale este inferioar celei a rezonanei magnetice nucleare.

B. SEMIOLOGIA AFECIUNILOR GASTRODUODENALE

- SINDROMUL DISPEPTIC
n ordinea frecvenei motivelor de prezentare la medic, simptomele care se ntlnesc n afeciunile gastroduodenale sunt: durerea

Sem io lo g ia ch iru rg ica l a tu b u lu i dig e stiv sup erior

111

abdominal cu localizare epigastric, n hipocondrul drept sau periombilical, vrstura, hem atem eza, inapetena i deficitul ponderal.
Durerea abdom inal din afeciunile gastroduodenale are caractere
particulare care simt utile n conturarea diagnosticului i care fie simt
evideniate spontan de ctre pacient, fie trebuie identificate activ n
cursul anamnezei:
\ localizare n epigastru, hipocondrul drept sau periombilical;
debut acut sau insidios;
intensitate variabil de la o simpl jen pn la dureri intense n
perforaia ulceroas;
iradiere - posterioar n ulcerele penetrante, n umrul drept
pentru colica biliar;
periodicitate sezonier (primvara i toamna) n boala ulce
roas;
periodicitate n cursul zilei n raport cu ingestia de alimente
fiind diferit n funcie de localizarea ulcerului:
o gastric - durere precoce, la 1-2 ore dup ingestia alimentar,
uneori provocat de alimentaie;
o duodenal - durere cu apariie tardiv la 3-4 ore postprandial, iar ingestia alimentar calmeaz durerea; durerea apare
i n cursul nopii (datorit hipersecreiei acide nocturne).
De menionat c aceste semne se pot schimba n evoluie i mai
ales atunci cnd apar complicaii. De exemplu, atunci cnd se produce
perforaia sau penetraia, caracterul durerii este colicativ i nu mai
cedeaz la nicio medicaie, fiind necesar examenul complet, clinic i
paraclinic.
Vrsturile i greaa apar frecvent asociate. Dei nu simt specifice
patologiei digestive superioare, asocierea lor cu simptomatologia dure
roas cu localizare tipic, sugereaz o afeciune gastroduodenal ca
factor cauzal.
Hematemeza poate conine snge rou (ruptura de varice esofagiene), sau snge digerat cu aspect de za de cafea" - apare n cursul
evoluiei ulcerului gastroduodenal, polipozei gastrice, neoplasmelor
gastrice etc. Melena (scaun cu snge digerat) recunoate drept cauze
aceleai afeciuni ca i hematemeza. Hemoragiile digestive foarte abun
dente chiar dac au surs n tubul digestiv superior se pot exterioriza
prin scaun sub form de snge nedigerat - hematochezie.
Inapetena apare fie sub forma unei restricii voluntare la alimentaie dac aceasta provoac dureri sau vrsturi n obstruciile digestive
(stenoza piloric), fie sub forma inapetenei selective pentru came i
grsimi n neoplasmul gastric.

112

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

Deficitul ponderal se ntlnete n grade variate - de la forme

uoare (maxim 20% din greutatea ideal), pn la forme severe (peste
35% din greutatea ideal) i apare n majoritatea afeciunilor gastro
duodenale. Ulcerul duodenal poate fi asociat, n stadiul evoiutiv
caracterizat de senzaia de foame dureroas", cu cretere ponderal
datorit ingestiei alimentare excesive.
Eructaiile, aerofagia i saietatea precoce - apar relativ frecvent la
pacienii cu gastrite cronice sau cu ulcer duodenal, dar sunt rareori att
de intense nct s reprezinte motive pentru prezentarea la medic, fiind
n general depistate n cursul anamnezei ca simptome asociate durerii.
Anamnez va trebui n primul rnd s identifice ct mai complet
motivele prezentrii la medic, simptomele asociate i istoricul suferinei
actuale de la debutul acesteia. Caracterele durerii abdominale se mo
dific frecvent n patologia gastroduodenal fiind recunoscute perioa
dele de activitate sezonier ale suferinei ulceroase, ca i permanenti
zarea sau acutizarea acesteia n ulcerele complicate. Este util pentru
diagnostic identificarea antecedentelor familiale de ulcer gastroduo
denal, polipi sau neoplazii gastrice. Prezena unor factori favorizani n
antecedentele personale este frecvent corelat cu apariia suferirelor
gastroduodenale. Antecedentele care au semnificaie n afeciunile tu
bului digestiv superior i care se ntlnesc frecvent n anamnez sunt:
suferine gastroduodenale preexistente (duodenit, gastrit);
afeciuni cronice hepatice (ciroza hepatic), pulmonare (insufi
ciena respiratorie cronic), cardiace (insuficiena cardiac congestiv), renale (insuficiena renal cronic), endocrine (tumori
secretante de gastrin) etc.;
consum prelungit al unor tipuri de medicaie: antiinflamatoare
nesteroidiene, steroizi etc.;
abuzul de substane care stimuleaz secreia gastric acid:
alcool, alimente acide, tutun (risc de ulcer);
consum de alimente conservate prin afumare (risc de cancer
gastric);
absena unui regim de alimentaie regulat;
expunere ndelungat la factori de stres.
Nu trebuie uitat c exist o serie de afeciuni extradigestive ce se
pot exprima prin simptome digestive sau cu localizare la nivelul abdo
menului i care pot sugera la o examinare sumar o suferin digestiv.
i n aceste cazuri o anamnez insistent este util pentru excluderea
unor diagnostice difereniale frecvent ntlnite. Printre situaiile de acest
gen sunt:

Semiologia chirurgical a tubului digestiv superior

113

durerea epigastric - em b o lia p u lm o n a r , pneumonia lobar

inferioar, pleurezia - pot mima afeciuni ale colecistului, pan\
creasului, duodenului sau splinei;
\ durerea epigastric nsoit de grea i vrsturi - infarctul
\ miocardic acut cu localizare inferioar poate mima colecistita
\ acut, pancreatita acut, ulcerul perforat;
durerea epigastric sau centroabdominal - angorul abdominal
declanat de efort fizic sau de ingestia alimentar abundent
(ateroscleroza mezenteric); uneori sunt asociate cu meteorism
abdominal i tulburri de tranzit intestinal;
simptomatologia de tip dispeptic - poate aprea n insuficiena
cardiac global;
greaa, vrsturile, durerile abdominale - insuficiena renal
acut sau cronic;
vrsturile neprecedate de grea - semn de hipertensiune
intracranian.
Examenul obiectiv
Semne generale: declinul strii de nutriie (consecutiv restriciei
voluntare la alimentaie sau inapetenei selective), adenopatii cervicale
(neoplasmul gastric), paloarea tegumentelor i mucoaselor asociat cu
tahicardie i hipotensiune (hemoragie digestiv).
Examenul obiectiv al abdomenului este n general srac n semne
sugestive pentru diagnostic, uneori pot fi ns evideniate:
Inspecia - poate evidenia distensie abdominal simetric (meteo
rism, ascit), sau asimetric (cauz tumoral), localizat n epigastru,
mai ales n tumori gastrice sau stenoza piloric. Creterea de volum a
abdomenului, cu circulaie colateral evident i eventual cu hernie
ombilical asociat sunt semne ale cirozei hepatice; ruptura varicelor
esofagiene consecutive cirozei reprezint una dintre cele mai frecvente
cauze de hemoragie digestiv superioar. Peristaltica accentuat devine
vizibil prin peretele abdominal subire n special la pacientul denutrit.
Participarea abdomenului la micrile respiratorii poate fi dimi
nuat datorit distensiei abdominale cauzate de sindromul ascitic sau
limitat antalgie n cazul sindromului peritonitic, situaie n care apare i
durerea provocat la tuse.
Prezena unor cicatrice la nivelul peretelui abdominal semnific
prezena unor intervenii chirurgicale n antecedentele pacientului.
Stabilirea tipului de intervenie practicat poate orienta stabilirea dia
gnosticului actual. Uneori acesta poate fi reprezentat de o complicaie a
interveniei precedente (eventraie, ocluzie intestinal, abces intraperi
toneal etc.).

114

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL

Palparea - superficial i mai ales profund pune n evident

accentuarea durerii n anumite contexte clinice:
evidenierea durerii la palparea unor puncte specifice viscerelor
subiacente: epigastric - stomac, hipocondrul drept - colecist,
paraombilical drept - duoden, pilor, pancreas;
aprarea muscular sau chiar contractura abdominal localizat
sau generalizat (abdomenul de lemn") sunt semne ale Mtaiei
peritoneale ntlnite n perforaiile ulceroase;
provocarea durerii la decompresiunea brusc a peretelui abdo
minal dup o manevr de palpare profund (manevra Blumberg)
- semn de iritaie peritoneal;
decelarea unei zone de mpstare imprecis delimitat intens
dureroas la palpare, asociat eventual cu aprare muscular
regional se ntlnete mai frecvent la nivelul hipocondrului
drept (plastron pericolecistic), n fosa iliac dreapt (plastron
apendicular). Apariia plastronului este provocat de reacia de
aprare local care blocheaz procesul infecios la nivelul colecistului sau apendicelui prin aglutinarea viscerelor nconju
rtoare i a marelui epiploon;
prezena unor formaiuni pseudotumorale subcutanate care pot
fi reductibile spontan sau prin manevre ale examinatorului sau
pacientului (hernii, eventraii). Apariia acestora la nivelul unor
zone slabe preexistente anatomic (linia alb, ombilicul, regiunea
inghinal) este caracteristic herniilor, n vreme ce prezena lor
la nivelul unor incizii ale peretelui abdominal se numete
eventraie i semnific apariia unor defecte parietale provocate
chirurgical sau traumatic. Herniile sau eventraiile se trateaz
chirurgical fiind urgene chirurgicale n cazul n care aceste
formaiuni care pot conine grsime properitoneal, epiploon
sau anse intestinale devin ireductibile.
Percuia abdomenului evideniaz n mod normal regiuni cu
sonoritate (hipocondrul stng regiunea centroabdominal, fosa iliac
stng - zone care au preponderent anse intestinale cu coninut gazos) i
regiuni cu matitate (hipocondrul drept). Hipersonoritatea este descris
n caz de meteorism abdominal (distensie gazoas a intestinului).
Prezena matitii deplasabile pe flancuri la mobilizarea pacientului este
descis n sindromul ascitic.
Efectuarea manevrei la nivelul epigastrului poate evidenia pre
zena clapotajului provocat de coninutul gastric lichidian; are semni
ficaie diagnostic atunci cnd apare tardiv dup ingestia alimentar i

Sem iologia ch iru rg ical i tub u lu i dig estiv superior

115

se asociaz cu alte sem ne de stenoz piloric (antecedente de ulcer

duodenal, vrsturi alim entare n cantitate m are cu alim ente ingerate cu
24-48 de ore anterior).
D ispariia m atitii hepatice se ntlnete n perforaiile organelor
cavitare (stom ac, duoden, colon) i este provocat de acumularea con
inutului aeric din tubul digestiv sub cupolele diafragmatice. Este mai
uor de evideniat pe partea dreapt datorit faptului c n mod norm al
zona este m at la percuie datorit ficatului care ocup spaiul subfrenic
drept.
Apariia durerii la percutarea abdom enului (semnul clopoelului Mandel) este caracteristic sindrom ului de iritaie peritoneal.
Auscultaia abdom enului perm ite evaluarea prezenei normale a
zgomotelor hidroaerice determ inate de peristaltica intestinal i de
progresia aerului prin diferitele segmente ale intestinului.
Zgomotele lim itate num ai la o anumit regiune pot atrage atenia
asupra unei zone de stenoz digestiv incomplet (sindrom aderenial,
tumor stenozant); sugestiv pentru o stenoz incomplet este prezena
durerilor colicative localizate n punct fix i asociate cu zgomote hidro
aerice - ambele sunt generate de progresia coninutului intestinal prin
zona stenozat.
t
Dispariia zgomotelor intestinale se ntlnete n caz de ileus
dinamic sau peritonit generalizat.
Mai puin frecvent se pot decela auscultatoriu sufluri de origine
vascular n tumori hepatice bine vascularizate (localizate n hipocondrul drept) sau anevrisme ale aortei abdominale sau ramurilor
acesteia. Localizarea suflurilor este dependent de vasul afectat: epigastru - aorta, trunchi celiac, periombilical - stenoz de arter mezenteric sau renal.
Afeciunile tubului digestiv se pot prezenta cu o simptomatologie
extrem de variat. Din punctul de vedere al patologiei chirurgicale a
tubului digestiv superior se pot individualiza cteva entiti care sunt
mai frecvent ntlnite n activitatea clinic uzual:
I.
Stenoza cel mai frecvent intereseaz regiunea antro-piloric, dar
se poate produce i la nivel mediogastric sau duodenal.
Anamnez identific prezena simptomelor tipice: vrsturi abun
dente cu alimente ingerate cu mult timp nainte, uneori cu miros fetid i
saietate precoce sau inapeten.

116

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL

Examenul clinic evideniaz diminuarea paniculului adipos, deficit

ponderal, iar la nivelul abdomenului prezena clapotajului la mai multe
ore postprandial.
Cauzele stenozei simt, n ordinea frecvenei: ulcerul gastric sau
duodenal, neoplasmul gastric, compresiunile extrinseci i corpii strini
n lumenul digestiv (cel mai des sunt ntlnii bezoarii intragastrici)./
II. Perforaia digestiv reprezint o urgen chirurgical major
care trebuie recunoscut de orice medic. Perforaia peretelui digestiv
apare ca o complicaie a distruciei peretelui gastric sau duodenal n
cursul evoluiei ulcerului, neoplasmului gastric sau ca urmare a ingestiei
unui corp strin. Perforaia tubului digestiv este urmat de deversarea
coninutului chimic iritant sau agresiv septic din lumenul intestinal n
cavitatea peritoneal cu apariia consecutiv a peritonitei.
Debutul este cel mai frecvent brutal i se caracterizeaz prin dureri
intense cu iradiere posterioar i care nu se remit la administrarea medicaiei uzuale antialgice sau antispastice realiznd tabloul clinic al
abdomenului acut chirurgical. Patognomonic este modificarea sediului
durerii din epigastru n fosa iliac dreapt datorit migrrii coninutului
gastric acid prin jgheabul parietocolic drept din epigastru ctre regiunile
abdominale declive - fosa iliac dreapt i fundul de sac Douglas.
Examenul clinic general evideniaz imobilitatea pacientului (mic
rile exacerbeaz durerea) i participarea redus a abdomenului la
micrile respiratorii.
Palparea abdomenului arat contractura peretelui abdominal lo
calizat n epigastru sau generalizat n funcie de intervalul de timp
scurs de la debutul simptomatologiei. Durerea la decompresiunea brusc
a abdomenului (semn Blumberg) sau la percuie (semnul clopoelului)
sunt ntotdeauna prezente.
Diminuarea sau dispariia matitii hepatice evideniat la percuia
abdomenului este de asemenea ntlnit.
Paraclinic, diagnosticul este confirmat prin descoperirea pneumoperitoneului la radiografia abdominal simpl.
III. Neoplasmele pot fi ntlnite oriunde la nivelul esofagului i
stomacului, ns mai frecvent sunt descrise localizrile pe mica curbur
i antrul gastric.
Examenul clinic pune n eviden semnele generale ale impregnrii
neoplazice: astenie fizic marcat, paloare, inapeten, deficit ponderal
important, sindrom subfebril. n localizrile de la nivelul jonciunii esogastrice tabloul clinic este dominat de disfagie, iar la cele de corp gastric,

Semiologia chirurgical a tubului digestiv superior

117

frecvent apare sindromul dispeptic cu senzaie de distensie gastric,

digestie dificil i inapeena selectiv pentru came i grsimi.
Paraclinic, sugestive pentru diagnostic sunt: testul hemoragiilor
oculte pozitiv, valori sczute ale hemoglobinei, imagini evocatoare la
tranzitul baritat esogastroduodenal i la endoscopia digestiv supe
rioar. Diagnosticul este ns confirmat numai prin examenul histopatologic al fragmentului prelevat prin biopsie endoscopic sau al piesei
de exerez chirurgical.

In vestigaii p a ra d in ic e n b o lile stom acului i

d u o d e n u lu i
I. Examenul radiologie
o Radiografia abdominal simpl: pneumoperitoneu n perfo
raia gastric sau duodenal;
o Examenul baritat - util n aprecierea tumorilor stomacului
(imagini lacunare sau tumori protruzive), a leziunilor
ulceroase (nia ulceroas, stenoza piloric) precum i pentru
evidenierea compresiunilor extrinseci.
II. Endoscopia este limitat la explorarea primelor segmente ale
tubului digestiv (esofag, stomac, duoden). Este posibil vizualizarea
direct a leziunilor mucoasei digestive cu efectuarea biopsiei n vederea
examenului histopatologic. De asemenea, permite efectuarea unor ma
nevre diagnostice i terapeutice prin endoscop (rezecie de polipi, liga
tura de varice esofagiene, colangiografie retrograd, papilosfincterotomie cu extragere de calculi). Ecoendoscopia permite examenul eco
grafic al leziunilor din grosimea peretelui digestiv.
III. Ecografa abdominal are utilitate redus pentru studiul vis
cerelor cavitare, permind doar evidenierea unor tumori voluminoase
la nivelul peretelui gastric. Este ns foarte util pentru explorarea
organelor parenchimatoase i ca investigaie de screening datorit acce
sibilitii i costului sczut.
IV. Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear
sunt mult mai sensibile dect ecografia n evidenierea formaiunilor
tumorale intraabdominale, a diseminrilor metastatice i a adenopatiilor
regionale.
V. Investigarea infeciei cu Helicobacter Pilon - decelarea titrului
anticorpilor anti-HP din serul pacienilor.

118

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL

C SEMIOLOGIA AFECIUNILOR INTESTINULUI

SUBIRE - SINDROMUL DISPEPTIC
n ordinea frecvenei motivelor de prezentare la m edic, simptomele care se ntlnesc n afeciunile intestinului subire sunt: durerea
intestinal - are caracter de colic, este cea m ai frecvent durere abdo
minal i este localizat centroabdominal sau periom bilical, vrstura,
inapetena i deficitul ponderal. Colica intestinal este provocat de
spasme ale musculaturii peretelui intestinal; este asociat cu distensie
abdominal i tulburri ale tranzitului pentru gaze.
Durerea abdominal din afeciunile intestinului subire are unele
caractere care fie simt evideniate spontan de ctre p acien t, fie trebuie
identificate activ n cursul anamnezei:
- localizare centroabdominal, sau periom bilical;
- debut acut, brutal sau insidios;
- intensitate variabil de la o simpl jen p n la dureri intense,
sincopale n perforaia intestinal sau infarctul entero-mezenteric;
- iradiere - posterioar sau descendent.
De menionat c durerea i poate schim ba caracterele n cursul
evoluiei afeciunii i mai ales atunci cnd apar com plicaii.
Unele dintre situaiile frecvent ntlnite n p ractic au o simpto*
matologie dureroas cu anumite caractere care p o t su g era diagnosticul
corect nc din aceast etap:
Apendicita acut - iniial durere de tip colicativ asociat cu grea
i vrsturi. Ulterior durerea poate fi localizat ep igastric pentru ca mai
trziu s revin la nivelul fosei iliace drepte. A p o i ap a r semnele de
iritaie peritoneal, iar durerea abdominal devine gen eralizat.
Perforaia intestinal - se prezint cu d urere in tens, iniial loca
lizat, pentru ca ulterior n evoluia peritonitei con secu tiv e durerea s
devin generalizat i nsoit de semnele de iritaie p eriton eal.
Infarctul entero-mezenteric - durere cu ca racter sincopai localizat
centroabdominal, nsoit de grea i vrstu ri, i cu evoluie spre stare
de oc. Netratat n timp util, pacientul cu infarct intestinal evolueaz
rapid ctre alterarea strii generale i deces n ctev a ore n cazul
leziunilor extinse. Decesul se produce n general din cau za ocului septic
provocat de flora intestinal hiperseptic eliberat p rin alterarea inte
gritii peretelui intestinal.

Semiologia chirurgical a tubului digestiv superior

119

Vrsturile i greaa apar frecvent asociate cu durerea. Dei nu

sunt specifice, asocierea lor cu simptomatologia dureroas cu localizare
tipic poate sugera factorul cauzal.
Hematemeza i melena simt rareori prezente n tabloul clinic al
afeciunilor obinuite ale intestinului subire. Sunt ns frecvente la
pacienii cu afeciuni angiodisplazice localizate la nivelul intestinului i
pot aprea n infarctul intestinal. Hemoragiile digestive foarte abun
dente chiar dac au surs n tubul digestiv superior se pot exterioriza
prin hematochezie.
Inapetena este prezent mai frecvent sub forma unei restricii
voluntare la alimentaie dac aceasta provoac dureri sau vrsturi n
obstruciile digestive, fie sub forma inapetenei din sindromul de impreg
nare neoplazic. Reprezint principala cauza a deficitului ponderal.
Tulburrile tranzitului intestinal sunt exprimate frecvent prin
modificri n emisia scaunelor. Se manifest prin: diaree (scaune lichide
sau semilichide, cu resturi alimentare nedigerate), constipaie (eliminare
rar a materiilor fecale de consisten crescut, n cantitate i volum mic)
Ocluzia intestinal este definit ca o ntrerupere a tranzitului intestinal.
Poate fi produs de obstacole situate n lumenul digestiv sau n afara
acestuia sau de dezechilibre funcionale - tulburri hidroelectrolitice
(ocluzia cu lumen liber).
Anamnez trebuie s identifice motivele prezentrii la medic, simptomele asociate i istoricul suferinei actuale de la debutul acesteia. Este
util pentru diagnostic identificarea antecedentelor familiale de colit
ulcero-hemoragic (boala Crohn) sau a bolilor cu transmitere ereditar steatoreea idiopatic (enteropatia glutenic), deficitele de enzime diges
tive (lactaz etc.).
Exist o serie de factori favorizani depistai anamnestic n ante
cedentele personale care sunt frecvent corelai cu prezena patologiei
digestive:
consumul cronic al anumitor substane (laxative - enteropatii
medicamentoase, alcool - denutriia alcoolicilor, intoxicaia cu
plumb - colica satumin);
boli infecioase sau parazitare - toxiinfecii alimentare, giardioza, febra tifoid etc. Igiena alimentar deficitar este respon
sabil de apariia toxiinfeciilor, enterocolitelor sau infeciilor
parazitare;
afeciuni ale altor aparate i sisteme care pot afecta i tubul
digestiv - risc nalt de infarct entero-mezenteric la pacieni cu
ateroscleroz, fibrilaie atrial etc.;

120

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL

patologia digestiv care poate interesa secundar intestinullitiaza biliar (ileusul biliar), pancreatita cronic, ciroza hepatic
etc.;
interveniile chirurgicale pe tubul digestiv sau glandele anexe
ale acestuia: rezeciile gastrice pariale sau totale, rezeciile
pancreatice, colecistectomia, rezeciile intestinale sau de colon;
interveniile chirurgicale abdominale curative sau numai explo
ratorii pot constitui cauze de ocluzie intestinal datorit perivisceritei induse de actul operator.
Cunoaterea modului de debut al afeciunii poate ajuta la stabi
lirea diagnosticului - acut (perforaia intestinal, infarctul mezenteric,
apendicita acut, ocluzia intestinal) sau lent, progresiv (enterite cronice/
rectocolita ulcerohemoragic, tuberculoza intestinal etc.).

Examenul o biectiv
Semne generale:
febr (enterocolite, pritonite);
declinul strii de nutriie (consecutiv restriciei voluntare sau
inapetenei);
paloarea tegumentelor i mucoaselor (hemoragie digestiv
acut sau cronic, ocult);
alterarea sever a strii generale (infarctul entero-mezenteric).
Un tablou aparte este reprezentat de sindromul dumping" care se
ntlnete la pacienii rezecai gastric cu anastomoz gastrojejunal i
este determinat de trecerea rapid a coninutului alimentar osmotic
diferit n contact cu mucoasa jejunal i care se caracterizeaz prin
asocierea: transpiraii reci, palpitaii, ameeal, astenie, hipotensiune,
diaree.
Examenul obiectiv al abdomenului permite obiectivarea durerii
provocat la palpare. n rest, este n general srac n semne sugestive
pentru diagnostic. Aceast situaie se poate ntlni i n cazul infarctului
intestinal, imediat dup debut. Pot fi prezente ns semnele de iritaie
peritoneal n cazurile afeciunilor care simt nsoite n evoluia lor de
peritonit sau de distensie abdominal i meteorism pentru ocluziile
intestinale. La auscultaie, zgomotele intestinale pot fi exacerbate n
stadiile iniiale ale ocluziilor obstructive, sau pot lipsi aa cum se n-

aia d e organ

Semiologia chirurgicali a tubului digestivsuperiot

tm pl n p eri toni te sau n sta d iile ta rd ive a le in fa rctu lu i ini

ocluziei intestinale. n o clu z iile in testin a le cu localizare nai
primele anse jeju n a le) distensia i
Investigaii paraclinice n patologia intestin u lu i subire

Sunt trecute n revist principalele explorriparaclinice i dt

ririle im agistice c e le mai im portante pentru stabilirea

I. Examenul radiologie
R adiografa a bd om in a l sim p l : p n eu m o p erito n eu n /
cavitar,n iv e lu ri h idroa erice n ocluzia inte
tinal;
o Exam enul cu substan d e contrast pen tru evaluarea in te s t in u lu i subire urm rete progresitm ea substanei d e con
trast, calibrul intestinului, aspectul desenului mucoasei.
o

II. Ecografa abdominal are utilitate reduspentru studiul visce

relor c a v i t a r e permind doar evidenierea unor tumori voluminoase la
n i v e l u l p e r e t e l u i intestinal. Este ns toarte utilpentru explorarea
n e l o r p a r e n c h i m a t o a s e i ca investigaie de screening datorit accesib i l i t i i i costului sczut.

I I I . Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear

s u n t m u l t m a i sensibile dect
ecografan evidenie
t u m o r a l e intraabdominale, a diseminrilor metastatice i a
r e g io n a le .
I V . Examenul m ateriilor fe c a le ofer d ate asupra calitii d ig estiei
i a b s o r b ie i principiilor alim entare.
B IB L IO G R A F IE
1. Lupii N Gh (sub red.) Tratat de

medicinintern. V
iyl. H,

Edit. M e d ic a l , Bucureti, 1956

2. uteu Iu liu Chirurgie General, Voi. I, fasciculele 1 pi 2, fitografa Z W F
Bucureti, 1983
3. Ari tort M , C o s tic I, P o p e s c u Pom.piliu . Alexandru I, Geergescu E>E fsut>
red.) Sem io lo gie medical. Voi. I i II, Litografia IM
D
FBucureti, 1986

CAPITOLUL 9

SEMIOLOGIA AFECIUNILOR
CHIRURGICALE ALE RECTULUI,
COLONULUI l APENDICELUI
Rubin MUNTEANU

Afeciunile chirurgicale ale rectului i colonului sunt n primul

rnd de natur tumoral, n timp ce apendicele este afectat preponderent
de procese inflamatorii. Localizarea anatomic a acestor segmente ale
tubului digestiv (cadrul colic i rectul se gsesc practic n toate regiunile
abdominale) i mai ales rapoartele de vecintate cu toate organele
intraperitoneale determin o simptomatologie polimorf, lipsit de
elemente patognomonice. Acest aspect ngreuneaz diagnosticul clinic
dar de multe ori i pe cel paraclinic (datele de laborator sunt lipsite de
specificitate); iar cel imagistic este influenat de raporturile intime exis
tente ntre organele intraperitoneale). n aceste condiii, orientarea dia
gnosticului din etapa clinic (anamneza i examenul obiectiv) rmne
extrem de important, chiar n prezena mijloacelor sofisticate de dia
gnostic paraclinic.
Anamneza trebuie s fie minuioas i atent n special cu de
taliile. Acestea pot conduce de multe ori la diagnostic mai repede i mai
precis dect simptomele evidente. Medicul este dator s in permanent
seama de faptul c ntrebrile sale pot leza pudoarea pacienilor i
interogatoriul trebuie condus n aa fel nct aceste aspecte s nu
influeneze acurateea datelor obinute. Ctigarea ncrederii pacientului
i adaptarea limbajului la nivelul su de nelegere reprezint o obligaie
profesional.
n practica cotidian medicul se ntlnete cu o varietate foarte
mare de tablouri clinice, ceea ce face practic imposibil crearea unor
scheme sau abloane n care s fie ncadrai pacienii. Totui anamneza i
examenul clinic sunt ntotdeauna conduse innd cont de judecata
medical a examinatorului, care elaboreaz un fir conductor, adaptat

124

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

permanent n funcie de informaiile obinute. Cu alte cuvinte, toate

ntrebrile au un scop i toate rspunsurile trebuie transformate fr*
informaii care s-i gseasc loc n ecuaia diagnostic.
O prim difereniere trebuie fcut ntre afeciunile acute i cele
cronice. n timp ce primele necesit de cele mai multe ori o intervenie
chirurgical ntr-un timp scurt (chiar n lipsa unui diagnostic exact),
celelalte permit obinerea de date suplimentare prin investigaii com
plexe.
Prima categorie este constituit de entitatea denumit sugestiv
abdomen acut chirurgical i care cuprinde totalitatea afeciunilor abdo
minale (inclusiv cele ale colonului, rectului sau apendicelui) care impun
o intervenie chirurgical n urgen. Presiunea timpului poate fi foarte
mare n aceste condiii, dar acest aspect nu trebuie s afecteze acurateea
datelor obinute la examenul clinic. De cele mai multe ori se poate pune
n eviden minim un semn care stabilete caracterul de urgen al
afeciunii. Chirurgul va cuta acele argumente care s justifice indicaia
operatorie, i nu pe cele care, n mod fals, pot susine o amnare a
actului terapeutic pentru confirmarea diagnosticului. Acest mod de
abordare al unui caz este dictat de evoluia rapid (n cteva ore) a
complicaiilor n aceste situaii. Un exemplu sugestiv este peritonita
stercoral prin perforaie tumoral la un pacient vrstnic.
n celelalte cazuri, timpul permite elaborarea unui diagnostic
complet, att al afeciunii principale (stadializare, examen histopatologic
etc.), ct i al altor afeciuni de care sufer pacientul respectiv, precum i
efectuarea unor gesturi terapeutice complementare (de pregtire preoperatorie sau de compensare a unor insuficiene aparinnd altor organe
sau sisteme).
Principalele semne ntlnite n afeciunile chirurgicale ale rectului,
colonului i apendicelui sunt: durerea, rectoragiile, tulburrile de tranzit
intestinal, vrsturile, distensia abdominal i palparea unei mase
tumorale.
Durerea
Este aproape un truism c prezena unei dureri trdeaz o afec
iune, dar absena acestui semn important nu exclude nici pe departe
prezena unei patologii. n contextul actualului capitol se poate sche
matiza c afeciunile inflamatorii ale segmentelor digestive prezentate
debuteaz de regul cu durere, n timp ce afeciunile neoplazice evo
lueaz mult timp fr s genereze acest simptom.
Inervaia de tip vegetativ a organelor intraperitoneale determin
un caracter difuz al durerii, fr posibilitatea unei localizri precise.

Semiologia afeciunilor chirurgicale ale rectului, colonului i apendicelui

125

Totui, o gndire anatom ic" bazat pe scheletotopia viscerelor (de

tipul ce organe corespund zonei dureroase?") este primul algoritm
diagnostic care trebuie analizat. Simt i cteva excepii notabile: durerea
n fosa iliac prin distensia cecului n neoplasmul stenozant de colon
sigmoid, durerea epigastric de debut n apendicita acut sau n
infarctul miocardic postero-inferior.
Intensitatea ei cunoate o mare variabilitate individual, de la o
senzaie mai degrab de jen" pn la dureri lancinante (cum se
ntmpl n peritonite). Durerea reprezint un semnal de alarm pentru
aproape orice individ i, ca atare, este i cauza cea m ai frecvent a
prezentrii la medic. Cu toate acestea, pacienii au tendina s atepte i
s apeleze la autom edicaie atunci cnd resimt o durere abdom inal.
Modalitatea de debut (brusc sau insidios) i evoluia acesteia (continu
sau nu, ameliorat de m edicaie etc.) trebuie atent cercetate, avnd o
mare valoare diagnostic. De exem plu, o durere n fosa iliac dreapt
care se repet de cteva luni, m ai ales n cazul unei femei, este puin
probabil s fie cauzat de o apendicit acut.
Caracterul durerii este de asem enea im portant. Durerile colicative
sunt determinate de regul de obstrucia parial a lumenului digestiv i
trdeaz efortul depus de segm entele supraiacente obstacolului pentru
a-1 nvinge. M icrile peristaltice intestinale pot fi extrem de violente i
durerea oblig pacientul la adoptarea unei poziii antalgice, prin flectarea concomitent a trunchiului i m em brelor inferioare. Episoadele
dureroase sunt urm ate de perioade de acalm ie p ractic com plet. Aso
cierea cu zgomote intestinale puternice este regula. La nivelul rectului
aceste dureri foarte intense poart denum irea de tenesm e. n pofida
termenului larg rspndit de colic apendicular, patologia acestui
organ se manifest prin dureri necolicative.
O durere continu, cu o localizare relativ precis ntr-un cadran
abdominal, exacerbat de creterea presiunii intraperitoneale (tuse,
strnut) ca i de diverse m anevre (sem n Blum berg pozitiv - vezi m ai jos)
este susceptibil s fie cauzat de iritaia sau inflam aia foiei peritoneale
parietale. Tratatele clasice descriu o serie de puncte dureroase care ar
corespunde unor afeciuni precise (de ex. pentru apendicit au fost
descrise punctele M acBum ey, M orris, Lanz i triunghiul dureros
Iacobovici), dar aplicabilitatea lor p ractic n epoca investigaiilor dia
gnostice larg accesibile este foarte redus. Im portana datelor clinice nu
este ns cu nimic m ai m ic astzi, chiar dac avem la dispoziie un
aparat paraclimc sofisticat, deoarece, n form ele incipiente ale afeciu-

126

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

nilor inflamatorii, durerea (difuz, de intensitate redus, perceput ca o

senzaie scitoare mai degrab) poate s fie singurul semn.
Durerile generalizate n ntreg abdomenul apar n complicaiile
tardive ale afeciunilor recto-colo-apendiculare: peritonita generalizat i
ocluziile intestinale a cror simptomatologie va fi tratat n cadrul altui
capitol (Cap. 11. Semiologia abdomenului acut chirurgical).
Rectoragia este cel mai simplu definit ca fiind hemoragie rectal.
n sens mai larg nseamn exteriorizarea transanal de snge nedigerat
(adic de culoare roie-deschis). Face excepie sngerarea din segmen
tele digestive superioare care se elimin nemodificat n condiiile unui
tranzit digestiv accelerat i care poart denumirea de hematochezie.
Rectoragiile pot fi mai mult sau mai puin abundente, dar sunt aproape
ntotdeauna autolimitante. Legtura cu scaunul face mai probabil etio
logia lor hemoroidal sau n cadrul unei fisuri anale, n timp ce exterio
rizarea independent de momentul defecaiei ridic intens suspiciunea
unei patologii colice: polipi coloniei, cancer colic sau afeciuni infla
matorii de tipul rectocolitei ulcero-hemoragice. Greeala cea mai peri
culoas este s fie atribuit hemoroizilor i astfel s fie ignorat un cancer
rectocolic, cu att mai mult cu ct pacientul prezint o boal hemo
roidal de muli ani. Caracterul aleator, cu distane mari n timp ntre
episoadele de rectoragie, dificultile obiective n observarea hemoragiei
(pacieni vrstnici, condiii sanitare modeste etc.) i nu n ultimul rnd
reticena pacienilor n a se prezenta la medic ntrzie uneori att de
mult diagnosticul nct msurile terapeutice sunt doar paleative. Carac
terele clinice ale hemoragiei nu sunt aproape niciodat suficient de
puternice nct s poat fi exclus o cauz mai nalt" chiar dac simt
pui n eviden hemoroizii. Scderea vrstei la care cancerul rectocolic
este ntlnit, succesiunea fiziopatologic polip - cancer i frecvena mare
a incidenei hemoroizilor trebuie s conduc la ideea logic c diagnos
ticul unei rectoragii se stabilete doar prin rectocolonoscopia ntregului
cadru colic, care fie obiectiveaz, fie exclude o leziune situat deasupra
posibilitii tueului rectal sau anuscopiei directe.
Hemoragia prin scaun poate fi i nedetectabil clinic, astfel nct
pacienii se prezint cu anemie, uneori sever, dar fr s fi observat
exteriorizarea sngelui. Detectarea unei astfel de hemoragii oculte se
realizeaz prin teste specifice (de ex. testul Adler) dar i n acest caz
rectocolonosopia este obligatorie.
Tulburrile de tranzit intestinal sunt caracteristice cancerului de
colon. Tipic evolueaz n dou stadii succesive: constipaie progresiv
refractar la tratamentul laxativ urmat de debacluri diareice. Aceast

Semiologia afeciunilor chirurgicale ale rectului, colonului i apendicelui

127

alternan constipaie - diaree reprezint un simptom obligatoriu de

cercetat ntr-o suspiciune de afeciune colic, dar el poate fi relativ uor
ignorat de pacient i n consecin negat n cadrul anamnezei. Anumite
localizri (valvula ileocecal, jonciune rectosigmoidian) determin
preponderent diaree (n cea de a doua situaie menionat este mai
degrab o fals diaree pentru c lumenul colic nu mai permite dect
materiei lichide s treac).
Vrsturile simt semne ntlnite att n afeciunile inflamatorii
(apendicita acut poate prezenta un atare semn) sau n afeciunile
tumorale n stadiile de ocluzie (aici caracterul lor este fecaloid).
Distensia abdominal persistent, dureroas, nsoit de zgomote
intestinale trdeaz prezena unui obstacol, de natur inflamatorie
(diverticulita sigmoidian) sau tumoral (cancer colic). n cazul unui
pacient operat n antecedente intr n discuie i existena unui proces
aderenial strns, generator de dificulti n peristaltica intestinal.
Palparea unei mase tumorale reprezint ntotdeauna un semn de
boal aflat ntr-un stadiu avansat. Plastronul apendicular, diverticulita
colic sau tumorile colice pot fi depistate de pacient sau de medic prin
palpam, mai ales dac peretele abdominal este subire.

S e m n e le clin ice n apen d icita acut

Durerea este principalul semn care stabilete dac nu diagnosticul,
cel puin indicaia de explorare chirurgical. Laparoscopia este un mijloc
suveran de diagnostic ri ceea ce poart sugestiv numele de sindrom
dureros de fos iliac dreapt. Debutul durerii poate sau nu s fie
precedat de cteva zile de disconfort digestiv cu localizare epigastric,
pentru ca, odat localizat n fosa iliac, s fie continu i de intensitate
progresiv. Provocarea durerii prin diferite manevre de plpie i
decompresiune brusc a abdomenului au darul de a stimula receptorii
peritoneali. Vrsturile, febra 38-39C i tulburrile de tranzit (mai
frecvent constipaie i mai rar diaree) au valoare n contextul menionat.
Analizele de laborator urmresc punerea n eviden a leucoritozei, iar
examinrile imagistice (ecografia abdominal, CT sau RMN) pot arta
un apendice turgescent sau prezena de lichid periapendicular. Rolul lor
este mai mic ca diagnostic pozitiv (cu excepia situaiilor particulare
asupra crora vom reveni), ct mai ales pentru excluderea altor afeciuni
posibile.

128

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL

Iradierea durerii spre membrul inferior drept poate fi uneori

observat, dar nu are valoarea patognomonic care i se atribuie de
obicei. De altfel, la aproximativ o treime din cazuri semnele ntlnite n
apendicita acut nu sunt cele descrise drept clasice".

Forme particulare de apendicit

Poziia apendicelui este variabil i chiar dac se afl foarte rar n
fosa iliac stng, totui se gsete frecvent n poziie retrocecala (30%
din cazuri), pelvin (10%), latero-intem, pre- sau retroiliac (20%) sau
subhepatic.
Apendicita retrocecala se manifest asemntor unei colici ureterale,
cu toate c, de regul, ceva mai puin violent. Procesul infecios poate
evolua torpid, difuzia sa ctre cavitatea peritoneal fiind mpiedicat de
prezena cecului. Febra i alterarea strii generale pot fi primele semne,
n timp ce durerea este estompat tot din aceleai motive menionate
anterior.
Apendicita pelvin (fie cauzat de o ptoz cecal, fie de un apendice
mai lung dect de obicei) genereaz simptome din partea organelor de
contact cu procesul inflamator (vezica urinar, rectul, anexele uterine).
n consecin, pot aprea tenesme vezicale sau rectale, disurie sau
polakiurie. Blocarea procesului inflamator i constituirea unui plastron
inflamator la acest nivel poate genera probleme serioase de diagnostic
diferenial, mai ales la persoane vrstnice la care cancerul de rect pare
mai probabil dect apendicita acut. La pacientele tinere suspiciunea
diagnostic este n favoarea unui proces septic anexial. n aceste situaii
informaii preioase se obin prin efectuarea tueului vaginal i rectal,
dar de multe ori nici acestea i nici investigaiile im agistice nu pot trana
diagnosticul, astfel nct se recurge la laparoscopia diagnostic care este
nsoit de gestul terapeutic necesar.
Apendicita mezoceliac (apendice situat latero-intem ) mbrac o
simptomatologie caracteristic intestinului subire (dureri periombilicale, semne de subocluzie sau chiar de ocluzie).
Apendicita subhepatic mimeaz semnele unei colecistite acute. n
aceast situaie ecografia are mai degrab rolul de a exclude suferina
veziculei biliare dect de a stabili diagnosticul precis. De obicei tot
judecata medical conduce la suspiciunea de apendicit acut, urmnd
ca laparoscopia (sau laparotomia dac prima nu este posibil) s rezolve
problema.

Stmlologla * faciunilor chir urnitul* a ii rociului,

* # p w * 4 * M ,#

jj pp

S e m n e le c lin ic e In can ceru l celi#

Diferi n funcie de segmentul colic intrnMt dMt $$$%
vitIilor morfologice (poziia anatom iei l fiirimefrMl
tetidl
nct este mai logic s fie descrise separat,
C ancerul de colon drept
Particularitatea principal n acestor tumori
& #*4 *a
pn la dim ensiuni relativ mari fr s determin* tu lb u ri 6? ^ t o
tului intestinal. A cest fapt este determinat de diametrul mmf K lume*
nului colic In aceast poriune, peretele subire, uiyn dMefttffeti p w$n
ultimul rnd consistena fluid a coninutului su. F ii <//ep p e
care intereseaz valvula ileocecal i care evolueaz cu d m ee fm iuti.
Prezena unei form aiuni tum orale mari endoluminai, de fgggtil *llcw vegetant, v a determ ina pierderi frecvente de snge, n cantitate * * * *
(ded greu observabile), astfel nct semnele generale vor paradi fe u d e
locale. Pacienii d ezvolt anem ie feripriv, fiind n consecin afectai de
astenie fizic, inapeten, scdere ponderal, dispnee. Au fadcwi i o m ,
suferind, p ot fi dispneici la eforturi mici, dar nu asociaz s t a n f m eeA
de ru cu vreun sem n de suferin digestiv. Examenul oboactrr (atent,
complet i eventual repetat) descoper prezena unei mase t a r a r a t e n
fosa iliac dreapt sau flancul drept (sau cel puin o jen dureroasa la
acel nivel). Reacia inflam atorie peritumoral poate fi intens., augmen
tnd astfel dim ensiunile tum orii propriu-zise i determinnd o relativ
fixitate a ei.

Cancerul de colon stng

Lumenul acestui segment colic este mai mic comparatx cu al eeeoascendentului, coninutul este semisolid iar tumorile dexvoHate aki sunt
mai frecvent de tip schiros, cu dezvoltare circumfercntvd sv
stare,
stenozante. Sim ptom atologia va fi consecina acestor lucruri Tulburrile
de tranzit se instaleaz p recoce, constipaia rebel U MtaMStli alter
neaz cu episoade d e diaree. Prezena obstacolului colic gew m az du
reri difuze abdom inale, m icri intense de peristaltic C # sunt resimite
negativ de pacient (nu rareori acestea sunt descrise ca \u\xirgud cadrul
colic i oprindu-se n acelai p un ct de pe traiectul colonului itesce^ntent).
Scaunele creionate reprezint un alt semn caracteristic vuteo aceste
tumori iar rectoragiile

(atunci

cnd sunt prezente) sunt remarcate de

pacient. Semnele generale p ar n stadiile tardive & to ta , uneori

tumora poate fi palpat la indivizii ti peivte abdominal SUbHte. In acest
stadiu se poate produce i Invazia organelor m b inate te

domul

130

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

vezicii urinare poate fi interesat de o tumor de bucl sigmoidian, caz

n care fecaluria este semnul cel mai important pentru diagnostic.
Cancerul de colon transvers
Este o form mai rar ntlnit dect precedentele i nu are carac
teristici diferite, putnd evolua i preponderent cu fenomene de anemie
(similar cancerului de colon drept) sau cu simptomatologie de subocluzie/ocluzie intestinal. Durerile resimite de pacient n epigastru (ca i
balonrile, senzaia de plenitudine gastric, greurile, anorexia) orien
teaz greit judecata medical ctre afeciuni banale de etaj abdominal
superior (gastrita, dischinezia biliar etc.), ceea ce poate ntrzia consi
derabil diagnosticul. n forme avansate se poate produce invazia stoma
cului cu realizarea unei comunicaii gastrocolice manifestat prin halen
i vrsturi fecaloide (semne evidente, ns tardive ale unei afeciuni
grave).
Cancerul de rect
Rectoragiile (mai frecvent mici i repetate dect importante ca vo
lum) reprezint primele semne ale afeciunii. Uneori se produc i scaune
mucoase care atrag atenia pacienilor c trebuie s se prezinte la medic.
Cu toate c primele semne simt observate de muli pacieni, se constat
o ntrziere de cteva luni i chiar mai mult pn la stabilirea diagnos
ticului. Unii pacieni atribuie sngerrile pe seama unor presupui
hemoroizi, n timp ce alii consider ca benign caracterul aleator al
acestor manifestri. Uneori se asociaz tenesme i senzaia de defecaie
incomplet. Apariia durerilor reprezint de obicei un stadiu avansat de
boal, posibil inoperabil. Invazia n organele nvecinate se manifest
prin modificri micionale n cazul afectrii prostatei sau prin eliminarea
de coninut fecaloid prin vagin atunci cnd s-a produs o fistul rectovaginal. Sunt forme mai rar ntlnite azi n practic, fr a fi ns
excepionale. Din fericire, o serie de alte cazuri sunt depistate n stadiile
precoce, asimptomatice, cu ocazia unui tueu rectal fcut pentru o alt
afeciune (prostat, fisur anal etc.) sau prin rectocolonoscopie.
Tueul rectal rmne una dintre cele mai preioase metode de
diagnostic n cancerul rectal, att prin punerea n eviden a formaiunii
tumorale propriu-zise (ulcero-vegetant, infiltrativ, stenozant), dar i
prin aprecierea gradului de invazie n structurile nvecinate. Nu n
ultimul rnd se determin distana la care se afl marginea sa inferioar
fa de linia muco-cutanat, parametru foarte important n vederea
efecturii unei intervenii cu prezervare a sfincterului anal.

Semiologia afeciunilor t h ln ir q lt ili i i i ttftyUti .taftului |l ptodictiui

|S t

Semnele clinice In boale hemoroideli

Hemoroizii (gr,
liitirtui.liitlittiiltw # linge + gr. = a c
reprezint o stare varicoas a venelor din Hubmucoasa ano-rectal.
Din punct de vedere eiiopatogenlc hemoroizii sunt eseniali sau
primari (cauzai de alterarea peivllor venol) l secundari (consecina
creterii presiunii venoase in pol vis din cauza unor tumori rectale sau
genitale ori n cadrul altor boli (insuficiena cardiac, ciroza hepatic). n
funcie de localizare, distingem hemoroizi externi (prin afectarea
plexului rectal inferior) i interni (plexul rectal superior).
Hemoragia este semnul capital al acestei afeciuni. Sngele este
rou, viu, proaspt, nsoete actul defecaiei (cel puin n stadiile de
boal iniial) i poate fi mult vreme singura manifestare a bolii.
Tabloul clinic se poate completa cu o senzaie de jen local, rar durere
de intensitate mic (n absena complicaiilor), exteriorizare de mucoas
n cursul defecaiei (prolaps mucos intermitent) sau scurgeri sero-mucopurulente.
Istoricul acestor fenomene poate fi mai scurt sau mai lung, n
funcie de momentul prezentrii pacientului la medic. Obiectivarea
acestora se face prin examinarea atent a pacientului n poziie genupectoral (evideniaz hemoroizii externi), tueu rectal (mai puin util n
stadiile incipiente ale hemoroizilor interni, care sunt uor depresibili),
anuscopie (metoda de elecie) sau rectocolonoscopie. Prima datorie a
doctorului este s stabileasc caracterul esenial sau secundar al
acestora. n acest sens, anamneza va urmri dou direcii:
- Depistarea factorilor etiopatogenid ai hemoroizilor eseniali
(regim de via sedentar, consum de alimente condimentate,
asoderea cu varice ale m em brelor inferioare etc.);
- Semne ale afeciunilor grave care asociaz hemoroizi secundari
(ciroz, neoplazii). Suspiciunea acestora oblig la extinderea in
vestigaiilor pn la clarificarea diagnosticului, naintea oricrui
demers terapeutic chirurgical.
Complicaiile bolii hemoroidale sunt anemia cronic feripriv i
tromboflebita. n primul caz se remarc paloarea tegumentar, caracterul
cronic suferind al padenilor, absena elementelor algice, dar prezena
unui lung istoric de rectoragii, cunoscute dar minimalizate de padent.
Punerea n eviden a bolii hemoroidale nu comport dificulti, n timp
ce excluderea altor cauze de anemie poate antrena eforturi susinute
(investigaii exhaustive, consulturi interdisciplinare).

132

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL

Tromboflebita hemoroidal se nsoete de dureri de intensitate

diferit, de la o senzaie de tensiune dureroas pn la dureri intense,
violente chiar (n cazul unor hemoroizi interni prolabai i ireductibili),
n aceast ultim situaie starea general poate fi modificat, apar mo
dificri urinare i uneori ascensiune termic.

BIBLIOGRAFIE
1. Goia I - Propedeutic medical, Edit. Didactic i Pedagogic, Bucureti,
1970
2. Smuci P (sub red.) - Dicionar medical, voi. n, Edit. Medical, Bucureti, 1969
3. Dragomirescu C, Juvara I - Cancerul de colon, n: Proca E (sub red.), Tratat
de patologie chirurgical, voi. VI, Edit. Medical, Bucureti, 1986
4. Copotoiu C - Tumorile benigne i maligne ale colonului, n: Angelescu N
(sub red.), Tratat de patologie chirurgical, Edit. Medical, Bucureti, 2001
5. Ake Sandberg, Paraian I - Apendicita acut, Edit. Medical Universitar
"Iuliu Haieganu", Cluj-Napoca, 2002
6. Simici P - Patologia chirurgical a apendicelui cecal n: Proca E (sub red.),
Tratat de patologie chirurgical, voi. VI, Edit. Medical, Bucureti, 1986
7. Stncescu M - Patologia chirurgical a rectului, n: Proca E (sub red.), Tratat
de patologie chirurgical, voi. VI, Edit. Medical, Bucureti, 1986
8. Simici P (sub red.) - Dicionar medical, voi. I, Edit. Medical, Bucureti, 1969
9. Dragomirescu C, Iorgulescu R - Patologia chirurgical a rectului, colonului
i anusului, n: Dragomirescu C, Iorgulescu R (sub red.), Chirurgie general
pentru studenii stomatologi, Edit. Tehnic, Bucureti, 2003

CAPITOLUL! O

SEMIOLOGIA AFECIUNILOR
CHIRURGICALE HEPATO-BILIOPANCREATICE
Alina IORGULESCU

SEMIOLOGIA AFECIUNILOR CHIRURGICALE ALE

FICATULUI
Examenul clinic al ficatului
Ficatul este un organ parenchimatos abdominal, gland anex a
tubului digestiv, situat n hipocondrul drept. La adultul tnr, normoponderal, sntos, marginea inferioar a ficatului este de obicei nedece
labil prin inspecie sau palpare. n hepatomegalie aceasta poate fi
evideniat. Rareori inspecia permite vizualizarea marginii inferioare a
unui ficat mrit de volum, care coboar n inspir profund sub marginea
anterioar a rebordului costal drept. Palparea permite identificarea sa
folosind una din urmtoarele manevre:
Manevra Gillbert - metod bimanual de palpare a ficatului care
ncepe din fosa iliac dreapt i avanseaz progresiv ctre
hipocondrul drept pn la marginea inferioar a ficatului.
Tehnica balotrii - Chauffard. Mna stng plasat n unghiul
costomuscular, iar mna dreapt n fosa iliac i ctre flancul
drept. n inspir profund ficatul coboar iar mna stng
anteriorizeaz fcndu-1 palpabil cu mna dreapt.
Procedeul Mathieu - procedeul acrorii. Minile examinatorului
plasate n hipocondrul drept cu degetele n jos vor palpa ficatul
n timp ce pacientul inspir profund.
Procedeul Glenard - palpare monomanual indicat la pacienii
slabi. Mna dreapt va prinde" lateral abdomenul cu patru
degete posterior, iar policele plasat anterior va palpa ficatul.

134

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL

Plasarea pacientului n decubit lateral stng va oferi o relaxare

foarte bun a musculaturii peretelui abdominal, facilitnd astfel explo
rarea lobului drept hepatic.
Palparea permite identificarea marginii inferioare a ficatului i
uneori a suprafeei acestuia cu aprecierea formei, consistenei i re
gularitii sale. Pentru a aprecia clinic dimensiunile ficatului este nece
sar identificarea marginii sale superioare. Percuia permite aprecierea
localizrii acesteia. Realizat pe linia medio-clavicular dreapt, de la
marginea inferioar a claviculei (spaiul II intercostal) unde se obine
sonoritate dat de cmpul pulmonar, percuia progreseaz inferior pn
cnd sonoritatea este nlocuit de matitate. Aceast trecere marcheaz
limita superioar a ficatului. Dispariia matiii hepatice poate fi dat de
interpoziia colonului ntre ficat i diafragm (sindromul Chelaiditi) sau
de prezena pneumoperitoneului.
Semnele auscultatorii sunt srace n patologia hepatic. Ausculta
da hemitoracelui drept posterior simultan cu percuia arcului anterior
al coastei V permite evidenierea freamtului hidatic hepatic n cazul
localizrii chistului hidatic hepatic n lobul drept. Evidenierea unui
suflu la auscultada hipocondrului drept poate semnifica prezena unei
tumori hepatice bine vascularizate sau a unui anevrism arteriovenos.
Carcinomul hepatic primitiv aprut pe un ficat normal sau cirotic
este de obicei o tumor hepatic voluminoas nsoit de determinri
secundare n parenchimul hepatic adiacent.
Simptomatologia apare n stadii avansate ale evoluiei i este
reprezentat de durerea localizat n hipocondrul drept (sub form de
tensiune dureroas sau durere vie) iradiat sau nu n umr. Se pot asocia
distensia abdominal, semnele de impregnare neoplazic (alterarea strii
generale, inapeten, fatigabilitate, scdere ponderal), greaa i vrs
turile.
Tabloul clinic cuprinde hepatomegalia asimetric decelabil prin
palpare i/sau percuie n funcie de localizarea tumorii. Asocierea unui
murmur sistolic decelabil prin auscultaie cu un nodul solitar hepatic
este nalt sugestiv pentru carcinomul hepatic primitiv. Icterul face parte
frecvent din manifestri, fiind determinat de disfuncia hepatocelular.
Localizarea tumorii n hilul hepatic poate determina compresie pe
canalele hepatice cu colestaz i icter obstructiv clinic (coloraia galben
a tegumentelor i mucoaselor, urini hipercrome, scaune acolice) i
biochimic (creterea bilirubinemiei serice pe seama fraciunii conjugate,
creterea enzimelor de colestaz).

Semiologia afeciunilor chirurgicale hepato-bilio-pancreatke

135

Diagnosticul va fi confirmat prin investigaii imagistice (examen

ecografic i computer tomografie) i dozarea antigenelor tumorale (afetoproteina). Examenul ecografic evideniaz o formaiune nodular cu
ecogenitate variabil, iar examinarea computer tomografic deceleaz
frecvent o mas hipodens cu hipercaptare precoce a substanei de
contrast i cu splare n faza portal.
Determinrile secundare hepatice apar adesea pe fondul unei
simptomatologii de organ i induc un tablou clinic caracteristic im
pregnrii neoplazice. Provoac hepatomegalie global, ficat cu suprafaa
neregulat i consisten crescut.
Examenul clinic poate evidenia prezena ascitei. La inspecie se
constat mrirea de volum a abdomenului, simetric, global. Percuia
deceleaz matitate deplasabil pe flancuri i semnul valului prezent
(transmiterea unei unde generate de percuia unui hemiabdomen n
regiunea controlateral, n condiiile imobilizrii peretelui abdominal pe
linia medial).
Diagnosticul va fi elucidat prin investigaii imagistice de tipul
ecografie i examen computer tomografie. Ecografa are o sensibilitate de
57-92% pentru leziunile secundare cu dimensiuni de peste 20 mm,
decelnd n general formaiuni hiperecogene cu halou periferic hipoecogen. Examenul computer tomografie are o sensibilitate de 80-85% n evi
denierea metastazelor, majoritatea acestora fiind hipodense, hipocaptante.
Abcesul hepatic piogenic este cel mai adesea cauzat de o afeciune
obstructiv sau infecioas a tractului biliar intra- sau extrahepatic. O
cauz frecvent n trecut era nsmnarea hematogen pe calea siste
mului port avnd drept surs apendicita acut. Simt situaii n care
abcesul este idiopatic asociindu-se cu maladii imunodeprimante (diabet
zaharat, boli neoplazice).
Simptomatologia este marcat de alterarea strii generale, febr i
frisoane. n cadrul sindromului febril apar semne generale precum
tahicardia i creterea frecvenei respiratorii. Icterul apare consecutiv
alterrii funciei hepatice n cadrul sepsisului sau este determinat de
obstacolul biliar care a determinat formarea abcesului. Apare senzaia de
tensiune dureroas localizat n hipocondrul drept nsoit uneori de
sindrom dispeptic, grea, inapeten. Evoluia ndelungat pn la
stabilirea diagnosticului poate determina instalarea strii septice i a
anemiei secundare.

136

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

Exam enu l clinic deceleaz hepatom egalie asim etric, dureroas.

P ot aprea m anifestri p leu ro p u lm o n a re d ate de localizarea procesului
sep tic n vecintate. Revrsatul pleural drept i atelectazia pulmonai
bazal dreapt determ in m atitate la percuie n baza hemitoraceluj
d rept.
E xam enu l ecografic, com puter tom ografie i probele bioumorale
v o r preciza d iagnosticul. Ecografa evideniaz im agini anecogene, omo
gen e sau heterogene, bine delim itate de un perete hipoecogen. Exame
nu l com p u ter tom ografie deceleaz abcesul sub form a unei zone hipod en se central, neiodofile, nconjurat de un perete discret hipodens
sp on tan , care se ncarc m oderat cu substana de contrast. Diagnosticul
d e certitu d in e al caracterului septic al leziunii l reprezint prezena
b u lelo r de gaz n perim etrul zonei hipodense. H em oleucogram a arata
leu cocitoz cu neutrofilie.
A b ce su l hep atic am oebian este o com plicaie a dizenteriei amoeb ien e. E ste supranum it i abcesul tropical al ficatu lu i" dei este
rsp n d it n ntreaga lume. Afecteaz de obicei adulii tineri.
Sim ptom atologia este dominat de durerea din hipocondrul drept,
de intensitate m oderat, exacerbat de consum ul de alcool i de micare.
Se asociaz febr nocturn i frisoane.
O biectiv determ in hepatom egalie asim etric, dureroas, adesea
cu ascensionarea m arginii superioare a ficatului. Localizarea cea mai
frecvent fiind pe domul hepatic, poate determ ina o zon de mpstare
i ed em n spaiul V II intercostal drept.
Exam enele im agistice i testele parazitare elucideaz diagnosticul.
Totui acesta este adesea stabilit cu prilejul u nor com plicaii reprezentate
de ru ptu ra abcesului n structurile vecine:
Cavitatea peritoneal - determ innd peritonit acut cu contractur m uscular generalizat;
C avitatea pleural - cu empiem consecutiv;
Arborele traheobronic - sputa purulent ciocolatie;
A nsele intestinale - scaune purulente.
C h istu l hidatic hepatic apare consecutiv inoculrii parazitului
Echinococcus granulosus n ficat pe cale portal, fiind o zoonoz.
Sim ptom atologia cuprinde iniial elem ente ale unui sindrom
dispeptic - grea, inapeten i ulterior jen dureroas n hipocondrul
drept sau epigastru n funcie de localizarea leziunii.
Determ in hepatomegalie asimetric, mult vrem e indolor i
asim ptom atic. Dac este accesibil palprii, chistul hidatic apare ca o

Semiologia afeciunilor chirurgicale hepato-bllio-pancreatlce

137

formaiune tumoral bine delimitat care face corp comun cu ficatul, cu

contur regulat, suprafa neted, consisten elastic. n localizri n
lobul drept hepatic, se poate evidenia freamtul hidatic (senzaie sonor
perceput la auscultaia hemitoracelui drept postero-inferior cnd se
realizeaz percuia arcului anterior al coastei V).
In cursul evoluiei se poate produce contaminarea biliar a con
inutului chistic ce are drept consecin inactivarea parazitului i
izolarea sa prin organizarea fibros-calcar a perichistului. Constituirea
fistulei biliare poate fi urmat de migrarea parazitului n arborele biliar
cu reacie anafilactic sau obstrucie biliar consecutiv (durere, febr,
frison, icter).
Diagnosticul este confirmat de explorrile imagistice (ecografie,
examen computer tomografie) i de testele parazitologice. Ecografia
evideniaz mase transsonice de dimensiuni variate, cu perei subiri
hiperreflectogeni, atunci cnd chistul este univezicular i necomplicat.
Prezena veziculelor fiice, a membranei proligere detaate i a calcificrilor parietale simt elemente diagnostice de certitudine. Tomografia
computerizat deceleaz chistul hidatic hepatic univezicular ca pe o
imagine lichidian pur, cu perete propriu, preciznd dimensiunile,
topografia, raporturile cu structurile biliare i vasculare hepatice i cu
viscerele adiacente. Hemoleucograma indic eozinofilie, iar teste de
imunoelectroforez evideniaz antigenul hidatic.

SEMIOLOGIA A FECIU N ILO R CHIRURGICALE A LE

CILOR B ILIA RE EXTRAH EPATICE
Examenul clinic al veziculei biliare
Vezicula biliar este localizat pe faa visceral a lobului drept
hepatic. Fundul veziculei biliare se proiecteaz la nivelul marginii infe
rioare a ficatului.
Vezicula biliar nu se palpeaz n mod normal. Ea devine dece
labil prin palpare la marginea inferioar a ficatului atunci cnd este
destins. Inflamaia peretelui vezicular produce durere la palparea n
hipocondrul drept, accentuat de inspirul profund (manevra Murphy).
Colecistita cronic litiazic este o afeciune frecvent la femeile de
vrst medie (30-50 de ani), supraponderale, multipare i care au dez
echilibre hormonale.

138

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

Simptomatologia este dominat de durere care apare caracteristic

dup mese bogate n lipide i este localizat n hipocondrul drept, are
intensitate variabil, uneori iradiaz posterior la vrful scapulei sau n
umrul drept. Simptome asociate nespecifice pot fi: greaa, vrsturile
flatulena i cefaleea.
Colica biliar este determinat de impactarea unui fragment litiazic n duetul cistic (colica vezicular) sau n ampula Vater (colica
coledocian). Simptomatologia este zgomotoas, dominat de durerea
vie, cu debut brusc i localizare epigastric, iniial cu caracter colicativ,
dar care poate deveni ulterior permanent, iradiind n hipocondrul drept,
posterior i/sau superior ctre vrful scapulei i umrul drept.
n colecistita cronic litiazic examenul clinic abdominal nu evi
deniaz dect durere provocat n punctul cistic (situat la intersecia
rebordului costal cu linia ombilico-axilar). n colica biliar, durerea este
exacerbat de palpare care poate constata suplimentar aprare muscu
lar n epigastru i hipocondrul drept. Pacienta este agitat, anxioas i
tahicardic, dar afebril. Simptomatologia cedeaz spontan sau dup
administrare de antispastice, odat cu mobilizarea calculului obstructiv.
Colica coledocian asociaz sindrom icteric: urini hipererome, subicter
sclerotegumentar, hiperbilirubinemie seric.
Examenul ecografic este cel care stabilete diagnosticul confirmnd
litiaza vezicular. Aceasta apare ecografic sub forma imaginilor hiperecogene cu con de umbr, n perimetrul veziculei biliare.
Colecistita acut este inflamaia veziculei biliare care apare de
obicei ca o complicaie mecanic a litiazei veziculare. Totui 10-12% din
colecistitele acute simt alitiazice. Cauza acestora nu este cunoscut dei
par s se datoreze distensiei i stazei biliare care apar n contextul altor
afeciuni.
Simptomatologia debuteaz cu durere violent cu localizare epi
gastric sau n hipocondrul drept, persistent, care nu cedeaz la medicaia antialgic i antiinflamatorie. Iradierea posterioar i n umrul
drept a durerii este caracteristic, determinat de iritaia peritoneului
parietal adiacent procesului inflamator. Durerea limiteaz micrile
respiratorii i oblig pacientul la adoptarea unei poziii antalgice
(coapsele flectate pe abdomen). Se asociaz vrsturi bdioase, febr (3839C) i frison, iar starea general se altereaz progresiv n formele
severe cu gangren a peretelui vezicular.
Examenul clinic deceleaz semne de iritaie peritoneal localizat.
Semnele variaz de la manevra Murphy pozitiv (durere la palparea n
hipocondrul drept declanat de inspirul profund) i vezicula palpabil

Sem iologia a feciun ilo r chirurgical# h tp ito -b tH o -p a n g iitk

139

(formaiune tumoral rotund, dureroas, mobil cu respiraia), pn la

aprare sau chiar contractur muscular localizat n hipocondrul drept.
Apariia com plicaiilor m odific tabloul clinic:
plastronul pericolecistic duce la evidenierea unei tumori infla
matorii n hipocondrul drept care face corp comun cu ficatul;
perforaia vezicular determin apariia semnelor clinice de peritonit generalizat - contractur muscular generalizat, ntreru
perea tranzitului intestinal pentru gaze i materii fecale, alterarea
rapid a strii generale.
Diagnosticul se stabilete prin investigaii imagistice (examen
ecografic) i bioum orale (leucocitoz hiperbilirubinemie hiperamilazemie). Ecografia identific vezicula biliar cu perei ngroai, uneori cu
dublu contur i coninut impur, alturi de imaginea litiazei veziculare
sub forma calculilor hiperecogeni cu con de umbr.
Litiaza coledocian poate fi asimptomatic sau se manifest sub
forma uneia din complicaiile sale migratorii sau infecioase.
Exist trei forme etiopatogenice ale litiazei coledociene:
Litiaza migrat (din vezicula biliar);
Litiaza autohton (precipitarea srurilor i pigmenilor biliari n
CBP pe fondul stazei biliare prelungite de diferite etiologii);
Litiaza restant (postcolecistectomie pentru litiaz vezicular).
Tabloul clinic este reprezentat clasic de triada Charcot-Villard:
Durere - colic coledocian;
Febr frison, care succed colica;
Icter - apare la sfritul crizei dureroase cu caracteristicile icte
rului obstructiv (icter sclerotegumentar, urini hipercrome,
scaune acolice)
Evoluia poate fi ondulant cu episoade simptomatice determinate
de impactarea calculului.
Examenul clinic obiectiveaz icterul sclerotegumentar a crui
intensitate depinde de gradul i durata obstruciei coledociene. Febra
atinge de regul valori de 38-40C. Palparea abdominal deceleaz
hepatomegalie dureroas corelat cu intensitatea icterului iar manevra
Murphy este pozitiv. De regul, vezicula biliar nu se palpeaz.
Colecistul devine palpabil n forma clinic pseudotumoral a litiazei
coledociene.
Examenele imagistice (ecografie, examen computer tomografie,
colangio-RM) i probele bioumorale (hiperbilirubinemie, creterea enzimelor de colestaz leucocitoz, aceasta din urm apare n icterul

140

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

distructiv cu angiocolit) stabilesc diagnosticul. Ecografia are o sensi

bilitate de 15-70% n decelarea litiazei coledodene, vizualiznd calculii
sub forma imaginilor hiperecogene cu con de umbr n perimetrul i
canalului hepatocoledoc. Uneori sunt semne indirecte, i anume dilataia
cilor biliare n amonte de obstacolul litiazic. Tomografia computerizat
are o sensibilitate net superioar n diagnosticarea litiazei coledodene,
de 80-90%, dar nu vizualizeaz calculii colesterinid. Colangio-RM
depete i acest inconvenient i are cea mai mare sensibilitate n
decelarea caloriilor coledocieni.
Migrarea unui calcul coledodan i impactarea sa la nivelul
ampulei Vater determin suplimentar i obstrucia canalului Wirsung cu
declanarea pancreatitei acute biliare.
Cancerul veziculei biliare este o neoplazie dezvoltat adesea pe
fondul litiazei veziculare i apare de regul pe o vezicul sclero-atrofic.
Simptomatologia este reprezentat de obicei de durere localizat n
hipocondrul drept, de intensitate mic - medie, mimnd tabloul clime al
colecistitei acute sau cronice.
Uneori evoluia este silenioas pn n faze avansate cnd
afeciunea devine manifest sub forma sindromului icteric determinat
de invazia tumoral a canalului hepatic comun sau a sindromului de
impregnare neoplazic.
Examenul obiectiv poate evidenia la inspecie deformarea asime
tric a abdomenului cu proeminena formaiunii tumorale n hipocon
drul drept, iar la palpare o mas tumoral dur, indolor sau dureroas
(dac se asociaz edem inflamator), cu suprafaa neregulat, care face
corp comun cu ficatul. n stadii avansate palparea ficatului evideniaz
determinrile secundare hepatice.
Investigaiile imagistice (ecografie, computer-tomografie, imagis
tic prin rezonan magnetic) elucideaz diagnosticul i permit stadializarea n vederea stabilirii conduitei terapeutice.
Colangiocarcinomul este o afeciune malign rar, cu prognostic
rezervat, dictat de stadiul evolutiv, dar i de localizare.
Exist trei forme anatomoclinice ale colangiocarcinoamelor:
intrahepatice (6%);
perihilare (67%);
distale (27%).
Tabloul clinic este corelat cu distribuia anatomic.
Tumorile intrahepatice evolueaz silenios pn n faze avansate.
Uneori devin manifeste sub forma unui sindrom dispeptic nespecific
(inapeten, grea, vrsturi sporadice), alteori sub forma sindromului

Semiologia afeciunilor chirurgicale hepato-bHio-pancreatice________ 141

de impregnare neoplazic (scd ere p o n d eral, fatigabilitate, an orexie,
paloare). N id exam enul clin ic n u este elocven t n fazele iniiale, cn d
icterul este absent, iar dim ensiunile red u se ale tum orii in traparench imatoase o fac inaccesibil p a lp rii sau percuiei. n faze av an sate se
constat hepatom egalie asim etric, tu m o ral (d u r, indolor, cu su p ra
faa neregulat), dezvoltat p e sea m a tu m orii p rim are i a m etastazelor
din parenchimul adiacent.

Tumorile perihilare i d istale d eb u teaz clin ic m ai p recoce prin

sindromul icteric. Acesta are caracteristicile icteru lu i neoplazic cu d ebut
insidios, lent progresiv:
indolor (instalarea lent p erm ite distensia progresiv a arborelui
biliar din am onte, fr creterea presiu nii intracanalare);
apiretic (obstrucia este incom plet pn n stadii avansate);
prurigins (datorit d epunerii srurilor i pigm enilor biliari n
esutul subcutanat).
Rareori se asociaz angiocolita care adaug tabloului clinic d u
rerea, febra i frisonul.
Starea general este afectat de la debut. A par fatigabilitatea, inapetena i scderea ponderal.
Exam enul clinic evideniaz:
icterul sclero-tegum entar de intensitate variabil (subicter, icter
verdin, icter m elas), leziunile de grataj (evoluia adesea n d e
lungat a icterului prurigins);
urm i hipercrom e (ca berea neagr", determ inate de elim inarea
pigm enilor biliari prin urin)
m aterii fecale acolice (decolorate proporional cu icterul, ab u n
dente, fluide, pstoase, cu o culoare alb-cenuie, ca ch itu l",
apar n icterul m ecanic n condiiile absenei pigm enilor i
srurilor biliare din intestin, cu coninut bogat n grsim i steatoree i reacie acid)
P a lp a re a evideniaz hepatom egalie indolor cu ficat cu suprafaa
reg u lat s a u c u noduli m etastatici. Vezicula biliar este destins i se
p alp eaz su b forma unei formaiuni tumorale rotunde, netede, indolore,
care face corp com un cu ficatul (semnul Curvoisier-Terrier) atunci cnd
ob stru cia este situat distal fa de jonciunea dstico-hepatic.
Diagnosticul se stabilete prin investigaii imagistice (ecografie,
computer-tomografie, colangio-RM) i endoscopice (colangiopancreatografie endoscopic retrograd). Investigaiile imagistice au rolul de a
determina prezena dilataiei cilor biliare supraiacente, nivelul obsta-

142

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL

colului i prezena diseminrilor hepatice i ganglionare. Dintre acestea

cea mai fidel este colangio-RM. Colangiopancreatografia endoscopic
retrograd (ERCP) apreciaz existena stenozei, limita sa inferioar,
gradul acesteia i, atunci cnd nu este complet, caracteristicile sale, li
mita sa superioar i anatomia arborelui biliar n amonte de obstacol.
ERCP permite i adoptarea unei msuri terapeutice (drenaj).
Tumorile ampulei Vater sunt n marea lor majoritate maligne, iar
diagnosticul de certitudine se stabilete pe baza examenului histopatologic al fragmentelor biopsiate endoscopic.
Simptomatologia este dominat de sindromul icteric (icter sclerotegumentar, urini hipercrome, materii fecale acolice) cu debut insidios,
lent progresiv, ns cu evoluie ondulant. Remisiunile sunt determinate
de dezobstrucii papilare pariale secundare necrozei tumorale, cu
sngerare consecutiv. n general, amploarea hemoragiilor este redus,
nefiind manifeste clinic, determinnd doar hemoragii oculte i anemie
secundar. Uneori sngerri abundente determin episoade n care
tabloului clinic i se adaug elemente de hemoragie digestiv superioar
(paloare tegumentar, tahicardie, lipotimii, melen). Durerile sunt in
constante i pot preceda episoadele icterice, iar fenomenele de angiocolit se asociaz rar.
Examenul clinic este similar cu cel al pacientului cu colangiocarcinom distal. n plus apar elementele determinate de hemoragiile tu
morale: paloare sclero-tegumentar scaune melenice.
Diagnosticul se stabilete pe baza examenului endoscopic care
permite prelevarea de material bioptic pentru precizarea tipului histopatologic al tumorii.
Duodenografia cu substan de contrast evideniaz o lacun sau o
imagine de 3 inversat" pe marginea intern a duodenului II.

SEMIOLOGIA AFECIUNILOR PANCREATICE

Ex a m e n u l clin ic al p a n c re a su lu i
Organ retroperitoneal cu proiecie n epigastru i hipocondrul
stng, pancreasul este complet inaccesibil examenului clinic.

Pancreatita acut este o afeciune inflamatorie nonbaeterian a

pancreasului caracterizat prin activarea intraparenchimatoas a enzi-

Semiologia afeciunilor chirurgicale hepato-bilio-pancreaticg

143

melor pancreatice. Din punct de vedere etiopatogenic se disting trei

forme importante:
pancreatita acut biliar;
pancreatita acut etanolic;
pancreatita acut dismetabolic.
Tabloul clinic debuteaz brusc i zgomotos cu durere intens
epigastric cu iradiere n bar" spre hipocondrul stng, drept i
posterior. Pacientul este agitat i adopt poziia antalgic n coco de
puc", fr ns a obine ameliorarea simptomelor. Vrsturile succed
durerea, nu simt contaminate bilios n pancreatita acut biliar i sunt
bilioase n celelalte forme etiologice. n formele grave se instaleaz rapid
semne de oc cu hipotensiune arterial, tahicardie, tahipnee, cianoz
central (perioronazal) i periferic (a extremitilor).
Examenul obiectiv este variabil n funcie de severitatea afeciunii.
n formele blnde/medii semnele generale simt absente iar exame
nul clinic al abdomenului evideniaz distensie moderat epigastric, cu
mpstare la acest nivel, uneori asociind i semne discrete de iritaie
peritoneal localizat (manevra Bloomberg pozitiv - durere la decompresiunea brusc a peretelui abdominal). Zgomotele intestinale sunt
diminuate sau chiar absente secundar ileusului paralitic indus de iritaia
peritoneului parietal posterior din vecintatea procesului inflamator
pancreatic i peripancreatic. Uneori se poate palpa n epigastru sau
hipocondrul stng o formaiune tumoral imprecis delimitat, depresibil, dureroas, reprezentnd pancreasul inflamat. n pancreatitele
biliare se asociaz sindromul icteric cu caracteristicile icterului mecanic
litiazic.
n formele severe de pancreatit acut tabloul clinic abdominal
este dominat de iritaia peritoneal generalizat (contractur muscular)
determinat de ascita pancreatic i de evidenierea fuzeelor retroperitoneale sub forma unor mase tumorale imprecis delimitate constituite
din necrozele pancreatice i peripancreatice extinse. Uneori aceste fuzee
hematice determin echimoze la nivelul peretelui abdominal cunoscute
sub denumirea de semnul Cullen (echimoz periombilical) sau Grey
Tumer (echimoze pe flancuri). Mrirea de volum a abdomenului se
realizeaz pe seama distensiei intestinale marcate secundare ileusului
paralitic, a sindromului ascitic i a edemului parietal. Pacientul prezint
semne de deshidratare sever produs prin sechestrarea lichidelor n
spaiul III (extravascular i extracelular) cu oligoanurie, hipotensiune i
tahicardie. Evoluia este grav, rapid progresiv n absena msurilor de
terapie intensiv.
O modalitate evolutiv este reprezentat de constituirea pseudochisturilor pancreatice. La examenul clinic apar ca formaiuni tumorale

144

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

imprecis delimitate, de consisten ferm elastic, nedureroase. Evoluia

ctre abces duce la apariia semnelor de septicitate (febr, frison).

Diagnosticul i severitatea bolii se stabilesc pe baza tabloului

clinic, a investigaiilor imagistice (examen ecografic - dificil din cauza
distensiei aerice intestinale, examen computer tomografie care evideniaz edemul pancreatic, prezena ariilor de necroz intra- i peripancreatice) i a probelor bioumorale (amilazemie, lipazemie, diverse
sisteme de scor prognostic).

|
I
f
/

Pancreatita cronic este o afeciune inflamatorie nonbacterian cu

evoluie lent progresiv, ce apare pe fondul etilismului cronic.
Simptomatologia este reprezentat de durere cu caractere similare
colicii biliare sau continu, de intensitate medie, cu localizare epigastric, iradiere posterioar i durat de cteva zile, fiind adesea autolimitat. Uneori se asociaz icterul (15% din cazuri), care are caracteristicile
unui icter neoplazic, determinat de compresiunea extrinsec a coledo
cului intrapancreatic de ctre nodulii cefalopancreatici de pancreatit
cronic.
Palparea hipocondrului stng cu pacientul n decubit lateral drept
i coapsa stng flectat pe abdomen poate evidenia m psiace la
nivelul corpului i cozii pancreasului (semnul Mallet-Guy).
Manifestrile generale precum scderea ponderal, astenia fizic
se datoreaz denutriiei secundare insuficienei pancreasului exocrin.
Uneori apare i steatoreea. Distrucia pancreatic determ in insuficiena
pancreasului endocrin cu diabet zaharat consecutiv.
Diagnosticul se stabilete pe baza examenelor im agistice (ecografie, computer-tomografie), dar singura capabil s diferenieze no
dulii pseudotumorali din pancreatita cronic de nodulii pancreatici
neoplazici este biopsia cu examen histopatologic.
Carcinomul pancreatic determin, n funcie de localizarea sa, un
tablou clinic caracteristic.
Se difereniaz dou forme anatomoclinice:
Carcinomul cefalopancreatic;
Carcinomul corpului sau cozii pancreasului.
n carcinomul cefalopancreatic debutul este insidios, cu apariia
icterului cu caracter neoplazic i a unui tablou clinic sim ilar colangiocarcinomului distal. Uneori formaiunea tum oral volum inoas duce la
deformarea regiunii epigastrice i palparea unei m ase tum orale pro
funde, imprecis delimitate, indolore, n aceast regiune. n stadii avan
sate apare durerea epigastric cu iradiere posterioar determ inat de
invazia tumoral a plexului celiac.

Semiologia afeciunilor chirurgicale hepato-bilio-pancreatice

145

n carcin o m u l co rp u lu i sau cozii pancreasului diagnosticul este

dificil de stabilit d in c a u z a absenei sindrom ului icteric. Ocazional
diabetul recen t in stalat este p rim u l sem n. Alteori devine manifest n
stadii avan sate p rin sem n ele de im pregnare neoplazic (inapeten,
scdere p o n d eral, astenie fizic, anem ie). Tumora devine accesibil
palprii la dim en siu ni crescu te, sub form a unei m ase tumorale imprecis
delimitate localizate n h ip o co n d ru l stng. Sindromul dureros apare
tardiv i se d a to re a z in vaziei p lexu rilo r nervoase pritumorale. Durerea
este ep igastric, cu irad iere p osterioar, adesea intolerabil.
Trom boflebitele m ig rato rii paraneoplazice ale membrelor pelvine
apar uneori ca p rim sem n al bolii, indiferent de localizarea procesului
neoplazic p an creatic (sem n ul Trousseau).
D iagnosticul se stabilete pe b aza investigaiilor imagistice (ecografie, exam en co m p u ter tom ografie) com pletate cu probe bioumorale i
dozarea m ark erilor tu m o rali (C A 19-9). Ecografia evideniaz tum ora
sub form a u nei im ag ini h ipoecogen e i poate preciza dimensiunile,
topografia i relaiile cu stru ctu rile vecine. De asemenea identific dise
minrile h epatice i gan glionare. E xam en ul com puter tomografie ofer
relaii m ai fidele cu p rivire la tu m o r i la relaiile acesteia cu pachetele
vasculare i viscerele n vecinate.

BIBLIOGRAFIE

m Peter J Morris, William C Wood - Oxford textbook of surgery, 2nd ed.,

Oxford University Press, 2000
2. Angelescu N - Tratat de patologie chirurgical, Edit. Medical, Bucureti,
2001
3. Charles J Yeo, et al. - Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract. 6th ed.,
Saunders Elsevier, 2007
4. Mihilescu V Vintil - Breviar de semiologie medical, Edit. Scrisul
Romnesc, Craiova, 1980
5. Buu I - Semiologie chirurgical, Edit. Scrisul Romnesc, Craiova, 1981
6. Isselbacher KJ, et al. (eds.) - Harrison's principles of internal medicine, 13th
ed., New York: McGraw Hill Inc., 1995

SEMIOLOGIA ABDOMENULUI ACUT

CHIRURGICAL
Florin

Definiie. A b d om en u l acu t este un term en generic care cu prinde

cror n u m ito r com un este durerea
intens in sta la t b ru sc, d urere cu arie d e proiecie la nivelul peretelui

mai m u lte a fe c iu n i ab dom in ale, ale

abdom inal.

semiologia acelor afeciuni

pericol imediat pentru viaa
pacientului i c a r e i m p u n in terven ie chirurgical de urgen . Aceste
afeciuni se n c a d re a z n noiu n ea de abdomen acut chirurgical .
E n u m e r m c t e v a c a u z e de abdom en acu t chirurgical:
Perforaia organelor cavitare, de exem plu: ulcerul perforat can
cerul gastric perforat, perforarea unui diverticul colic, perforaia
uterin instrum ental, p l g ile a b d o m in a le perforante .
Infecii sau abcese intraperitoneale, de exem plu: colecistita acut,
apendicita acut, piosalpinxul, diverticulita acut, abcesul h e
O b iectu l c u r s u lu i p r e z e n t l con stitu ie

ale org an elo r a b d o m in a le , c a r e con stitu ie un

patic, abcesul splenic.

Obstrucii ale tubului digestiv, de exem plu: n cancerul c o lic sau
rectal, n hernia strangulat, n volvulusul sig m oid ian .
Hemoragii interne, de exem plu: u lceru l h em o ra g ie, sarcin a
extrauterin rupt, chistul ovarian hemoragie ru p t, ru p tu ra trau
matic de ficat sau splin, ruptura unui an ev rism d e aort abdo
minal.
Afeciuni vasculare, de exem plu: in farctu l en tero m ez en teric.
Inflamaia nonbacterian a pancreasului d en u m it i p an creatit
acut.

Sunt i afeciuni care determin instalarea brusc a unor dureri

abdominale, dar care beneficiaz de tratament medical. Ele trebuie
difereniate de cauzele care impun intervenie chirurgical de urgen,

148

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

motiv pentru care se ncadreaz n noiunea de fals abdomen acut f

chirurgical.
Enumerm cteva cauze medicale de abdomen acut: colica renal, f
zona zoster, hematoamele intramusculare spontane la bolnavii cu I
hemofilie, cetoacidoza diabetic, porfiria acut, inocularea unor toxine I
animale (ex. veninul unor pianjeni, veninul unor meduze).
Pereii cavitii peritoneale simt cptuii de o seroas denumit
peritoneu parietal. Aceast seroas este bogat inervat de nervii spinali,
astfel nct orice iritaie la nivelul peritoneului parietal produce o durere
bine localizat, care eventual va iradia pe traiectul nervului respectiv. De
reinut c durerea somatic este foarte bine delimitat.
Durerea visceral este ns imprecis delimitat i se proiecteaz pe
o arie mare la nivelul pereilor trunchiului. Astfel se face c mai multe
organe au aceeai arie de proiecie parietal a durerii, ceea ce ngreu
neaz diagnosticul clinic. Mai mult, afeciuni ale organelor intratoracice
(pneumonia bazal, infarctul miocardic acut inferior) sau fracturi ale
coastelor sau vertebrelor toracice pot da dureri iradiate la nivelul pe
retelui abdominal.
Deoarece durerea visceral se transmite prin fibrele sistemului
nervos simpatic, ea este nsoit adesea de stare de grea i transpiraii,
paloare, tegumente reci (fenomene vegetative).
Fibrele simpatice se distribuie odat cu vasele de snge, astfel nct
organele vascularizate de trunchiul celiac (stomac, duoden, ficat, splin,
pancreas) vor prezenta o durere epigastric, cele vascularizate de artera
mezenteric superioar (intestinul subire, apendicele, colonul drept i
colonul transvers) vor da durere periombilical, iar cele vascularizate de
artera mezenteric inferioar (colonul stng, sigmoid, rect) au durerea
localizat n hipogastru.
ntruct patologia care determin un abdomen acut chirurgical
evolueaz, inflamaia organului afectat se extinde progresiv i la
peritoneul parietal, ceea ce face ca durerea visceral s se combine cu cea
somatic, iar tabloul clinic se modific progresiv n timp. Aceast
variaie trebuie surprins i detaliat de anamnez i examenul clinic.
Chiar i n epoca tehnologiilor inteligente i a investigaiilor
imagistice sofisticate, anamneza sistematic precum i examenul clinic
riguros rmn baza diagnosticului. Ele permit precizarea rapid a
diagnosticului de abdomen acut chirurgical i ndrumarea imediat a
bolnavului ctre un serviciu chirurgical de urgen.

Se m io lo g ia a b d o m en u lu i a cu t ch iru rg ica l

149

In msura n care tim pul o perm ite i explorrile imagistice sunt

accesibile, investigaiile paraclinice vor certifica diagnosticul clinic i
vor aduce detalii suplim entare despre patologia prezent.
Atunci cnd la exam inarea i investigaiile iniiale diagnosticul de
abdomen acut chirurgical nu poate fi precizat, dar persist suspiciunea
c o intervenie chirurgical ar putea fi necesar, pacientul trebuie
monitorizat pentru 24 ore.
Importana anam nezei i a exam enului clinic e cu att mai mare cu
ct accesul la explorrile im agistice este m ai limitat.
Anamnez trebuie s detalieze sistem atic urmtoarele puncte:
m Durerea: m om entul debutului, localizarea iniial, iradierea, aria
afectat n prezent, intensitatea, caracterul, ce anume o
intensific, ce anum e o dim inueaz.
2. Simptomele care o acompaniaz (digestive, urologice, genitale etc.).
3. Antecedentele chirurgicale, im portante nu numai pentru
diagnostic dar i pentru a estim a dificultile unui eventual
abord laparoscopic al cavitii peritoneale.
4. Antecedentele m edicale, m edicaia administrat, importante nu
numai pentru diagnostic, dar i pentru a estima riscul
anestezico-chirurgical.
5. Alergiile sau reaciile adverse la m edicam ente.
6. Antecedentele heredo-colaterale.
7. Condiiile de via i de m unc.
Dei simt foarte m ulte cauze de abdom en acut chirurgical, dat
fiind aria mare de proiecie a durerii viscerale, nu se disting dect trei
sindroame:
sindromul peritonitic;
sindromul de ocluzie intestinal;
sindromul de hem oragie intern.

SIN DROM UL PERITO N ITIC

Anamnez
Caracteristic acestui sindrom este durerea som atic intens
datorat iritrii receptorilor dureroi din peritoneul parietal.
Durerea somatic poate debuta brusc, ntr-o arie bine localizat,
urmat de o generalizare rapid la ntreg peretele abdom inal, cum se

150

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL

ntmpl n perforaia organelor cavitare (ex. ulcer gastric sau duodenal

perforat) sau n ruptura unui abces intraperitoneal cu rspndirea I
puroiului n cavitatea peritoneal (ex. piosalpinx eclatat). Pacientul
compar aceast durere cu o lovitur de cuit n burt".
Mai frecvent, la debutul unui proces inflamator-infecios intraperitoneal, durerea este de tip visceral i, deci, imprecis localizat:
epigastric n colecistita acut,
periombilical n apendicita acut,
hipogastric n sigmoidita diverticular,
i numai ulterior, dup ce inflamaia s-a extins i la peritoneul parietal,
n dreptul organului afectat, durerea este de tip somatic, bine localizat.
De exemplu localizare iniial n:
hipocondrul drept sugereaz o colecistit acut sau ulcer per
forat,
fosa iliac dreapt sugereaz o apendicit acut,
hipogastru sugereaz o inflamaie genital,
fosa iliac stng sugereaz o diverticulit acut.
Pacientul compar aceast durere cu o arsur intens. Generali
zarea ulterioar a durerii reprezint un semn de gravitate.
Durerea poate iradia n lungul nervului intercostal T12 drept, cum
se ntmpl n colecistita acut, sau poate iradia n umr cnd este
inflamat i peritoneul diafragmatic.
n mod tipic durerea din iritaia peritoneal este accentuat de
orice micare a peretelui abdominal. De aceea pacienii se mobilizeaz
cu dificultate, prefernd s rmn nemicai.
Pentru a ne putea orienta asupra cauzei, anamneza trebuie s deta
lieze i eventuala suferin care eventual a premers cu mai multe zile
instalarea abdomenului acut chirurgical (ex. colic biliar, boal ulce
roas, afeciune genital).

Examenul clinic
Examenul clinic al abdomenului va cuta s pun n evideni
semnele de iritaie peritoneal.
La inspecie, cnd peritonita este generalizat, se constat c
muchii drepi abdominali sim t contractai i nu particip la micrile
respiratorii.
Dac cerem pacientului s tueasc, el va acuza o exacerbare a
durerii i va duce mna n aria de maxim intensitate.

Semiologia abdomenului acut chirurgical

151

La palparea su perficialuneori simpla atingere a tegumentelor poate

accentua durerea, ceea ce se cheam hiperestezie cutanat.
La percuia nemediat a peretelui abdominal, pacientul va acuza
durere n zona de iritaie peritoneal (semnul clopoelului" - Mandel).
Dac exist pneumoperitoneu (ex. n ulcerul perforat) la percuia
direct, mediat, digito-digital, se va constata dispariia matitii
hepatice.
n caz de ascit suprainfectat sau n caz de ruptur de vezic
urinar, la percuie se vor gsi semnele revrsatului lichidian, anume
matitatea decliv, deplasabil pe flancurile abdomenului. Rsucind
bolnavul cu flancul (unde am decelat matitatea) n sus vom constata c
acum la percuie zona este sonor.
Palparea profund va decela aprare muscular n zona de iri
taie peritoneal (pacientul i contract muchii abdominali pentru
a mpiedica mobilizarea peritoneului, cea care i exacerbeaz dure
rea).
Semnul lui Blumberg, de punere n eviden a iritaiei peritoneale,
este foarte fidel, dar i foarte neplcut pentru pacient. Cu rbdare i
folosindu-ne de momentele de expir ale bolnavului, se depete
aprarea muscular, ajungnd cu palparea n profunzime. Se ateapt
cteva momente pentru ca pacientul s se obinuiasc cu senzaia
dureroas, dup care se ridic mna brusc. n acest moment pacientul
acuz o exacerbare a durerii. Dac semnul Mandel descris mai sus este
pozitiv, nu s-ar justifica cutarea i a semnului Blumberg, manevr mult
mai dureroas.
Cnd peritonita s-a generalizat, contractura muscular este
de lemn", abdomenul nu poate fi palpat. n peritonitele vechi (peste
24 ore) aceast contractur de lemn dispare, datorit epuizrii muscu
laturii abdominale. De asemenea, contractura lipsete sau e atenuat
n coleperitoneu i n hemoperitoneu dac acestea nu s-au suprainfectat.
n cazurile incerte, tueul pelvin (rectal sau vaginal) va putea
demonstra iritaia peritoneului la nivelul fundului de sac Douglas
(iptul Douglas-ului").
Uneori la palparea profund se deceleaz o mpstare n cavitatea
peritoneal, atunci cnd organismul ncearc s izoleze focarul infecios
(ex. plastronul apendicular, plastronul colecistic).
Auscultaia abdomenului poate constata absena zgomotelor intes
tinale, aa cum se ntmpl n peritonitele vechi.

152

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

Investigaii paraclinice
Testele uzuale de snge n vederea interveniei chirurgicale; nr.
de leucocite i proteina C reactiv cresc n inflamaii.
Radiografa abdominal simpl este obligatorie. Ea poate pune
n eviden eventualul pneumoperitoneu. Acesta certific indi
caia operatorie n regim de urgen.
Ecografa abdominal poate evidenia prezena lichidului liber
n cavitatea peritoneal, poate pune n eviden semne de
colecistit acut, vizualizeaz modificrile patologice gem tale,
uneori reuete s pun n eviden semne de apendicit acut.
Ecografa poate pune n eviden o hidronefroz n cadrul unei
colici renale, excluznd astfel diagnosticul de abdomen acut
chirurgical.
n cazurile incerte, examenul computer tom ograf poate pune n
eviden colecii lichidiene intraperitoneale (ex. apendicita
acut, diverticulita acut).

SINDROMUL DE OCLUZIE INTESTINAL

Anamnez
Caracteristic acestui sindrom este asocierea durerii abdominale cu
lipsa tranzitului intestinal pentru materii fecale i gaze. Dac pacientul
nu a avut emisie de gaze pe anus n ultimele 24 ore, foarte probabil este
o ocluzie intestinal i trebuie ndrumat de urgen ctre un serviciu
chirurgical pentru evaluare.
Durerea visceral este imprecis delimitat i este provocat de
distensia sau de suferina ischemic de la nivelul tubului digestiv.
n ocluziile intestinale cu suferin ischemic important (ex.
hernia strangulat, volvulusul sigmoidian, strangularea pe brid a in
testinului subire, invaginaia intestinal) debutul durerii este brusc, n
plin stare de sntate aparent. Durerea este imprecis delimitat, in
tens, pacientul o resimte continuu cu perioade de exacerbare. Durerea
este nsoit de fenomene vegetative de la nceput (transpiraii, vrs
turi).

Sem iologia abdom enului acut chirurgical

153

In ocluziile intestinale prin obstrucie tumoral sau stenoz cicatriceal, durerea debuteaz progresiv, are caracter colicativ i nu se
acompaniaz de vrsturi dect dup o perioad variabil de evoluie.
Dac vrsturile sunt fecaloide diagnosticul de ocluzie intestinal este
cert, iar indicaia operatorie este formal.
Episodul acut actual este precedat de o suferin subocluziv de
mai lung durat, denumit sindrom Konig, caracterizat prin crize du
reroase colicative, dureri care umbl prin burt", care ating un maxi
mum de intensitate de obicei ntr-o localizare fix, se nsoesc de meteorism i cedeaz dup emisia de gaze i materii fecale. Adesea pacientul
descrie o alternan de constipaie i scaune diareice.

Examenul clinic
La inspecie se constat c abdomenul este intens meteorizat,
adesea asimetric. Uneori se reliefeaz cadrul colic, alteori, dac peretele
abdominal este subire, se poate vedea peristaltica de lupt la nivelul
anselor subiri destinse. Meteorismul poate lipsi din tabloul clinic dac
ocluzia este nalt (pe intestinul subire).
Inspecia zonelor hemiare (ombilical, inghino-femural) este
obligatorie pentru a exclude o eventual strangulare la acest nivel.
La percuie abdomenul este hipersonor (timpanism), cu aceeai
distribuie cu meteorismul.
La palpare abdomenul este n tensiune, ca o minge. Nu se constat
iniial semne de iritaie peritoneal. Din cauza distensiei aerice impor
tante, rareori se poate palpa o formaiune tumoral.
Se impune i palparea zonelor hemiare, n special cea femural,
pentru a depista o hernie strangulat, care poate fi de m id dimensiuni i
astfel s scape inspeciei iniiale.
Tueul pelvin (rectal, vaginal) este obligatoriu. El poate decela un
cancer rectal inferior, sau impactarea ampulei rectale cu fecaloame
(cauz de ocluzie) sau o alt tumor pelvin (cancer de prostat, cancer
de col uterin, tumori ovariene sau uterine).
La auscultaie se constat prezena borborismelor n ocluzia me
canic sau absena zgom otelor intestinale n ocluziile prin paralizie
(peritonite vechi).

154

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

Investigaii paraclinice
Testele uzuale de snge n vederea interveniei chirurgicale.
Biochimia poate scoate n eviden un grad de insuficien renal i un
dezechilibru hidroelectrolitic i addobazic consecutiv vrsturilor.
Radiografia abdominal simpl este obligatorie. Ea va arta nivelurile hidroaerice, cele care certific diagnosticul de ocluzie intesti
nal.
Ecografia abdominal va evidenia distensia lichidian a anselor
de intestin subire, va aprecia prezena peristalticii la acest nivel, va arta
eventual prezena de lichid liber n cavitatea peritoneal, va vizualiza
modificrile patologice genitale.
Examenul computer tomograf ofer detalii n cazul tumorilor
abdominale.

SINDROMUL DE HEMORAGIE INTERN

n sindromul de hemoragie intern tabloul clinic nu este dominat
de durere, ci de semnele generale ale ocului hemoragie:
- tensiunea arterial sczut sau hipotensiune ortostatic;
- pulsul depresibil;
- tahicardia;
- tegumentele palide, reci, transpirate;
- respiraia frecvent i superficial;
- anxietatea, agitaia, ameelile, vertijul, lipotimia, uneori greuri
i vrsturi;
- senzaia de sete.
Recunoaterea acestor semne este suficient pentru a ndruma
bolnavul de urgen la spital. Vom amnuni mai jos examenul clinic la
bolnavul cu hemoragie intern.

Anamnez
Prima ntrebare pe care o punem pacientului cu semnele unui oc
hemoragie (sau nsoitorilor acestuia) este dac a exteriorizat hemoragia

Sem iologia abdom enului acut chirurgical

155

printr-unul din orificiile naturale (de exemplu hematemez, melen,

rectoragii, meno-metroragii).
A doua ntrebare este dac bolnavul a suferit un traumatism
recent (un traumatism la baza toracelui stng ar putea cauza o ruptur
de splin, fracturile costale pot da hemotorax, plgile njunghiate pot fi
complicate cu hemoragie).
O suferin dureroas abdominal recent ar putea atrage atenia
asupra unei patologii digestive care s fie cauza hemoragiei (boal
ulceroas, sindrom subocluziv, diverticulit acut).
Antecedentele patologice pot fi i ele semnificative: boala ulce
roas, ciroza hepatic, hepatita viral, episoadele de diverticulit acut,
tulburrile echilibrului fluidocoagulant (hemofilia, trombocitopenia
idiopatic), consumul cronic de antiinflamatorii nesteroidiene, medicada
anticoagulant.
Antecedentele personale fiziologice la o femeie tnr (ntrzie
rea menstruaiei) ar putea atrage atenia asupra unei posibile sarcini
extrauterine sau ale unui avort n curs.
Condiiile de via i de munc pot prezenta factori de risc
pentru ciroza hepatic sau pentru boala ulceroas.

Examenul clinic
La inspecie se vor cuta semne de hemoragie intern exteriorizat
pe orificiile naturale (gur, rect, vagin), iar n caz de traumatism se vor
cuta plgile sau mrcile traumatice la nivelul peretelui abdominal sau
toracic.
La percuie se vor cuta semnele revrsatului lichidian intraperitoneal (anume matitatea deplasabil pe flancurile abdomenului), care simt
prezente n caz de hemoragie masiv.
La palpare, n cazul unui anevrism de aort rupt, se va gsi o
formaiune tumoral pulsatil cu localizare centroabdominal.
Tot la palpare se pot decela semne de iritaie peritoneal (aprare
muscular, semnul Blumberg) dac sngele din peritoneu s-a suprainfectat.
Tueul pelvin (rectal sau vaginal) ar putea pune n eviden bombarea fundului de sac Douglas (acumulare de cheaguri de snge) sau
tueul vaginal ar putea atrage atenia asupra unei mase anexiale (chist
ovarian complicat cu hemoragie intraperitoneal).

156

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL

Ausculiaia abdominal poate releva prezena unui suflu, care se

propag i la nivelul arterelor femurale, n cazul anevrismului de aort.

Investigaii p a ra d in ice

Testele uzuale de snge efectuate n vederea interveniei chi

rurgicale vor scoate n eviden anemia, dar i eventualele tul
burri ale echilibrului fluidocoagulant. Nu trebuie uitat pre
levarea de snge pentru determinarea grupei sanguine.
n caz de traumatism, radiografia toracic poate arta fractura
coastelor de la baza toracelui (risc de ruptur de splin sau
ficat), dar i alte leziuni pleuro-pulmonare care completeaz
bilanul lezional.
Radiografia abdominal simpl este mai puin util n aceast
circumstan.
Ecografa abdominal va putea evidenia prezena de lichid
liber n cavitatea peritoneal n cazul unei hemoragii cu exte
riorizare intraperitoneal, sau va vizualiza modificrile patolo
gice genitale (hematosalpinx, chist ovarian, sarcin extrauterin), i este foarte util n ruptura de splin sau de ficat.
Endoscopia digestiv superioar este foarte util n caz de
hematemez sau melen.
Anuscopia sau colonoscopia sunt utile n caz de rectoragii.
Examenul computer tomograf va oferi detalii diagnostice utile
n traumatismele abdominale.
Laparoscopia diagnostic este o investigaie foarte util la bol
navul stabil hemodinamic. La ea se recurge dac celelalte in
vestigaii imagistice s-au dovedit insuficiente pentru stabilirea
unei conduite terapeutice.
Laparotoma exploratorie este uneori singura soluie diagnos
tic la bolnavul instabil hemodinamic. Pe lng diagnostic,
intervenia chirurgical permite n majoritatea cazurilor i efec
tuarea gesturilor terapeutice necesare pentru rezolvarea cauzei
hemoragiei.
n ncheierea cursului a dori s atrag atenia asupra a dou enti
ti clinice care se ncadreaz n abdomenul acut chirurgical: pancreatita
acut i infarctul entero-mezenteric. Acestea simt caracterizate de
debutul brusc, cu dureri abdominale intense i cu alterarea grav a strii
generale, dar prin contrast, la examenul clinic obiectiv nu sunt nid

S e m io lo g ia a b d o m en u lu i a cu t c h iru rg ic a l

157

semne de peritonit, nici sem ne de ocluzie intestinal i nici sem ne de

hemoragie intern. Pe m sur ce afeciunea evolueaz, sem ne d in cele
trei sindroame descrise m ai sus se v o r com bina ntr-o p rop orie variabil
(pentru detalii vezi i capitolul d ed icat sem iologiei pancreasulu i,
respectiv a sem iologiei intestinului subire).

BIBLIOGRAFIE

1. Angel eseu N - Tratat de patologie chirurgical, Bucureti, Edit. Medical,

Bucureti, 2001
2. Iordache N, Tureu FI, Liescu M - Elemente de chirurgie general, Edit.
Tehnic, Bucureti, 2008
3. Peter J Morris, William C Wood - Oxford textbook of surgery, 2nd ed.,
Oxford University Press, 2000
4. Silen W - Early Diagnosis of the Acute Abdomen, 22nd ed., Oxford
University Press, 2010

CAPITOLUL 12

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A
APARATULUI URO-GENITAL
Andrei STOICA

Anamnez
Anamnez joac un rol foarte im portant n patologia renourinar,
deoarece rinichiul este un organ retroperitoneal i de aceea greu de
examinat la examenul clinic.
Vrsta i sexul - insuficiena renal la brbaii n vrst are o
cauz obstructiv, fiind determ inat de un adenom sau adenocarcinom
de prostat. La brbaii tineri patologia renourinar este reprezentat de
glomerulonefrite i infecii de tract urinar inferior determ inate i
ntreinute de uretrite sau prostatite cronice. La fem ei se ntlnesc mai
frecvent pielonefritele i cistitele.
Profesia i m odul de via - transpiraia excesiv i aportul
insuficient de lichide pot duce la apariia litiazei. n consecin, cei care
lucreaz n medii cu tem peraturi nalte sunt m ai expui la aceast
patologie.
Antecedente heredo-colaterale - transm iterea autozom al domi
nant n rinichiul polichistic, precum i m otenirea genetic i a obi
ceiurilor igieno-dietetice ce duc la apariia litiazei urinare.
Antecedente personale patologice:
Infeciile urinare insuficient tratate pot duce, n timp, la in
suficien renal.
Hipertensiunea arterial duce, n tim p, la afectarea parenchimului renal, ducnd la nefro-angioscleroz i apariia insufi
cienei renale cronice.
Antecedente d igestive - toate afeciunile care se complic cu
deshidratare (vrsturi - stenoza piloric, diaree - enterocolite).
Bolile de colagen lupusul sistem ic, poliartrita reumatoid,
purpura Henoch-Schonlein.

160

ELEMENTE PE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL

B oli de nutriie i m etabolism - ateroscleroz, diabet.

B oli endocrine - hiperparatiroidism .
A feciu ni hem atologice - m ielom multiplu, leucemii, li^,
foame.

Examenul obiectiv al aparatului renourinar

Inspecie
Faciesul renal - infiltrat, palid, cu piele ptat, cu edeme palpe
brale (mai accentuate dimineaa la trezire).
Atitudine - cei cu colic renal caut o poziie antalgic, dar nu o
gsesc (colica agitat).
Bombarea uni- sau bilateral la nivelul lombelor (tumor renal,
hidronefroz, rinichi polichistic).
Tegumente roii, calde, mpstate n regiunea lombar (flegmon
perinefretic).
Bombarea unei formaiuni tumorale n hipogastru, pe linia me
dian (glob vezical).
La nivelul organelor genitale externe se poate evidenia: fimoz,
parafim oz, inflamaia meatului uretral, abces glanda Bartholin, varicocel, tumor testicular.
Palpare
Rinichii normali nu se palpeaz, dar cnd sunt crescui n volum
sau ptozai se pot palpa.
Metode de palpare a rinichiului:
metoda Guyon - cu bolnavul n decubit dorsal. Se situeaz o
mn n hipocondru i flanc, iar cealalt mn n lomb. n timp
ce bolnavul inspir profund, mna din lomb ncearc s
apropie rinichiul de mna plasat anterior.
metoda Israel - cu bolnavul in decubit lateral, cu gambele flectate.
Se situeaz o mn n hipocondru i flanc, iar cealalt mn n
lomb. n timp ce bolnavul inspir profund, mna din lomb
ncearc s apropie rinichiul de mna plasat anterior.
metoda Glenard - monomanual (folosit la copii i subponde
rali). Se situeaz policele n anterior i celelalte 4 degete n
lomb i bolnavul aflat n decubit dorsal cu gambele flectate
inspir profund.

Semiologi* chirurgi* li * *ft*rifut*if <##*

Puncte dureroase renale;

punctul eostoverfebral

a ct'st

nivel

se

iulie

prolieieazJ

h m

ihi

r in ic h iu l,

IJ

t#

imtiiituri

'fufu&ti i s
ft

mmm* m*

perinar a u retorului,
punctul ureteral miperlor - Internei pa
ombilic cu muchii drepi ab d o m in al
treimea superioar a urciorului),
punctul ureteral mijlociu - Intersecia M f t
cu
marginea m uchilor drepi a b d o m in a li
punctul ureteral inferior - se palpeaz prin tupi* rtjrtjgl la
femeie.
Percuie
Manevra Giordano - percuia cu marginea cutotali a minii in
lomb determin durere la nivelul lojei renale. Manevra efte pozitiv In:
hidronefroz, litiaz renoureteral, tumori renale.
Percuia n regiunea hipogastric poate decela o matrtate convex,
imobil care poate fi: glob vezical, tumor uterin, s a r c in i.
Auscultaie

Nu e o m anevr des folosit pentru examinarea urogentai. Se pot

ausculta sufluri la nivelul arterelor renale plasnd stetoscopul m regiu
nea lombar, regiunea inferioar a rebordului costal sau p araou M iori
bilateral.
Semne i simptome urogenitale:
A. Durerea;
B. Tulburrile de miciune;
C. Tulburrile aspectului urinei;
D. Modificrile diurezei;
E. Tumori.

A. Durerea de origine urogenital

- atrage atenia asupra suferinei aparatului urinar.
- poate prezenta localizri care slmultill afeciuni gastroenterologice sau ginecologice.
- mecanism de producere: creterea presiunii l dihteHsfo, u^flamaia, ischemia acut.

162

ELEM ENTE P E SEM IOLOGIE CHIRURGICAL

1. D urerea lom bar sau nefralgia

N efralgia este o durere n unghiul costovertebral i n flanc, de-a
lungul coastei a X ll-a, cu iradiere frecvent n aria subcostal spre
om bilic. Ea apare datorit hiperpresiunii din cile urinaie i distensiei
capsulei renale, aa cum se ntm pl n obstrucia pieloureteral. n
bolile renale cronice nefralgia poate lipsi deoarece distensia se produce
lent.
2. D urerea ureteral sau colica renal
C olica ren al este o durere lombar violent, cu debut brusc, ce
iradiaz n flanc, hipogastru, organe genitale, exacerbat de palpare sau
percuie i determin o stare de agitaie a bolnavului. Ea se datoreaz
distensiei brute a bazinetului printr-un obstacol calculos. Colica renal
poate fi nsoit de: tahipnee, bradicardie, parez intestinal, vrsturi.
n funcie de sediul obstacolului colica renal poate fi nsoit de:
polakiurie i tenesme vezicale n cazul localizrii juxtavezicale;
iradierea durerii n testicul n cazul localizrii pe ureterul
lombar;
iradiere n fosa iliac n cazul localizrii pe ureterul lomboiliac.
3. D urerea pelviperineal
Apare n afeciuni ale ureterului terminal, ale vezicii urinare, vezi
culelor sem inale, prostatei, uretrei. Este nsoit de iradiere n penis sau
gland.
4. D urerea scrotal
Este o durere vie, cu iradiere n abdomenul inferior. Apare n: tor
siunea de testicul, orhiepididimit.

B. Tulburri de miciune
1. P olakiuria (m iciuni frecvente) are mai multe mecanisme:
a. R educerea capacitii vezicale - vezica are capacitate mai mic
datorit: hipertoniei musculaturii vezicale (cistit), unei tu
mori pelvine cu invadare vezical, unei tumori infiltrative
vezicale;
b. R eziduu vezical - obstacolele subvezicale n faza de decom
pensam a detrusorului;
c. Prin poliu rie - cantitatea mare de urin produs (diabet);

Sem iolog Ui c h iru rg ica li a p w rtu lu l u ro -g tiita l

163

d. Iritabilitatea sfincterului neted sau a detrusorului cauzat de

adenomul de prostat, un calcul vezical, un calcul indavat n
uretra prostatic, un calcul ureteral juxtavezical.
Polakiuria nocturn are de obicei origine renal, cea care apare n a
doua parte a nopii are origine prostatic. Polakiuria diurn apare n
cistite sau n litiaza vezical. Polakiuria diurn i nocturn apare n
cazurile cu reziduu vezical.
n funcie de semnele i simptomele care nsoesc polakiuria putem
depista sediul afeciunii. Dac este nsoit de piurie i durere la miciune ne gndim la o cistit acut, dac pacientul acuz dureri lomboiliace ne orientm ctre o litiaz renoureteral, dac urina este limpede
ne aflm n faa unui pacient diabetic, iar dac prezint febr, piurie i
dureri lombare este vorba despre o pielonefrit acut.
2. Miciunile rare pot aprea fie prin absena diurezei, fie prin
creterea capacitii vezicale.
3. Miciuni dureroase
n funcie de sediul i iradierea durerii putem avea:
cauze vezicale - durere hipogastric iradiat pe uretr sau n
gland;
reflux vezicoureterl - durere lombar n timpul miciunii;
leziuni vezicale sau perivezicale - iradiere spre perineu i
regiunea fesier;
calcul vezical - durere hipogastric.
n funcie de momentul la care apare durerea, aceasta poate fi:
nainte de miciune i semnific scderea capacitii vezicale;
la nceputul miciunii - adenom de prostat, uretrit;
la sfritul miciunii - cistit acut;
persistent i dup miciune - pericistita sau miozita detruso
rului.
4. Disuria (miciunea dificil) - semn urinar frecvent ntlnit, are
urmtoarele cauze:

A. disectazia colului vezical - inflamaii, tumori, hipertrofia i

hipertonia sfincterului;
B. neconcordana dintre contracia detrusorului i deschiderea
colului vezical;
C. hipotonia detrusorului - incapacitatea de a goli vezica n
absena unui obstacol;
D. calculi i corpi strini - care obstrueaz colul vezical;
E. valvule uretrale;
hipertrofia veru montanum.

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

164

5. Retenia complet de urin

1. Retenia acut de urin - obstacol subvezical - apare brusc, fr
tulburri de miciune n antecedente. Clinic se caracterizeaz prin
apariia globului vezical. Cedeaz dup tratam ent m edical. Poate fi
nevoie de sondaj vezical.
2. Retenia cronic complet de urin - apare d up o lung perioad
de retenie incomplet de urin.
Cauze urinare:
1) uretrale: stricturi, tumori, calculi, corpi strini, hipertrofie de
veru montanum;
2) cervico-prostatice: adenomul de prostat, canceru l de prostat,
prostatita acut, abcesul prostatic, cheaguri, calculi;
3) traumatismele: renale (cheaguri de snge ce ob stru eaz colul
vezical sau uretra), ruptura uretrei, trau m atism e medulare
(paralizie).
Cauze genitale:
1) fibrom utrin la nivelul colului i istm ului;
2) pelviperitonita.
6. Incontinena urinar - pierderea controlului con tien t i vo
luntar al conteniei vezicale.

1. Cauze urinare
a. Insuficiena sistemului sfincterian;
b. Cauze vezicale;
c. Cauze uretrale.
2. Cauze exogene extraurinare
a. Cauzele neurologice;
b. Incontinena de origine psihic; '
c. Incontinena prin disfuncie endocrin.

C. Modificrile aspectului urinei

1.

Piuria

- urina tulbure - piurie = leucociturie b acteriu rie

- piuria = infecie urinar

Examenul sumar de urin

- A ddis-H am burger
- norm al < 1000 le u co cite / ml/m in
- piurie > 1000 le u c o d te /m l/m in

_____________________ Sem iologi chirurgicali a aparatului uro-<inital

165

- Stansfeld-Webb
- norm al B < 5 le u co d te/m m c
F < 10 leu co cite/m m c
- leucodturie m icroscopic > 10 leucodte/m m c
- piurie > 100 leu co d te/m m c

Examenul bacteriologic evideniaz germenul i sensibilitatea la

antibiotice.
Piuria am icrobian (urocultur negativ) apare n tuberculoz (de
pistarea bacilului Koch n urina acid i tulbure - coloraii speciale
Ziehl-Neelsen, nsm nri pe medii spedale, inoculri la animale) sau
n infeciile fungice.
2. H em atu ria - urina am estecat cu snge n timpul mictiunii. Este
un semn de alarm i trebuie difereniat de: uretroragie, sngerarea din
tractul genital la femeie, hem osperm ie, urina roie dat de: medicamente
(piramidon, rifam picin, laxative), sruri biliare, porfirine, urai, hmo
globinurie, alcaptonurie.
H em aturia - m icroscopic 5-10 hem atii/cm p
- m acroscopic > 1 ml snge la 11 urin
N O RM A L - Stansfeld-Webb - 0-1 hem atii/m m c
- A ddis-H am burger < 1000 hem atii/m in
Etiologie
- Hematuria asociat cu nefromegalie unilateral apare n tumori
renale, hidronefroz, chisturi renale.
- Hematuria asociat cu nefromegalie bilateral apare n rinichiul
polichistic, uretero-hidronefroza bilateral, tumori renale bilaterale,
hidronefroz congenital bilateral.
- Hematuria asociat cu colica renal apare n litiaza renoureteral.
- Hematuria asociat cu semne vezicule apare n adenomul de pros
tat, adenocarcinom ul de p rostat, litiaza vezical, tum ora vezical, diverticuli.
- Hematuria asociat cu febr i piurie apare n pionefrit
- Hematuria asociat cu nefralgii, nefromegalie, contractar lombar,
tahicardie, hTA apare n infarct renal
3. P neu m atu ria reprezint elim inarea simultan de urin i gaze

Cauze:
fistula intestino-vezical: can cer sigm oidian, diverticuli sigmoidieni, cancer rectal - com u n icare direct sau printr-un abces fistulizat.

166

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

Dac diametrul fistulei este mare, pneumaturia este nsoit de fecalurie

(fecale n urin);
pericistita cu anaerobi fistulizat n vezic;
plaga rectal post-prostatectomie.
4.
Chiluria reprezint urina amestecat cu limf. Urina este tul
bure, lactescent dup mese (test diagnostic - se pune eter n urin, dac
urina devine limpede avem confirmarea chiluriei). Fistula se produce
ntre un vas limfatic i cile urinare.

D. Modificrile diurezei
1. Poliuria = diureza > de 2000 ml/zi.
2. Oliguria = diureza < 800 ml/zi.
3. Anuria = diureza < 100 ml/zi. Reprezint o Urgen de dia
gnostic i tratament
Cauzele anuriei:
- prerenale (tensiunea arterial, echilibrul hidroelectrolitic);
- renale;
- postrenale (permeabilitatea cilor urinare superioare);
- anuria obstructiv.

E. Tumora lombar
- nefromegalia (tumor renal, rinichiul polichistic, hidronefroza,
pionefroza);
- rinichiul ptozat;
- rinichiul ectopic;
- chisturi hidatice renale;
- tumori de gland suprarenal;
- sarcom retroperitoneal;
- neurofibroame;
- tumori hepatice, digestive.
Traumatismele renale
Simt cele mai frecvente traumatisme ale aparatului urogenital.
Traumatismele renale pot fi:
nchise (contuzii) - traumatisme fr soluii de continuitate la
nivelul tegumentului. Sunt determinate cel mai frecvent de

___________________Siwiologli chirurgical > aparatului uro-g u lu l

167

accidente rutiere, sportive, cdere de ia nlime, prin agresiune

sau iatrogene (produse n timpul litotriiei extracorporale). Ri
nichiul drept este mai expus traumatismelor datorit poziiei
sale mai joase. Rinichii patologici sunt mai expui traumatis
melor datorit dimensiunilor, poziiei i structurii alterate.
deschise (plgi) - leziunea renal comunic cu exteriorul. Pot fi
provocate de arme albe, arme de foc, accidente de munc sau
iatrogen (nefrolitotomie percutan).
Semne generale - sunt comune pentru plgile nchise i deschise i
sunt determinate de ocul hemoragie i de ocul traumatic.
Semne locale:
1. contuzii:
durerea lombar - violent, continu, nsoit de contractur
muscular localizat n lomb i iradiat spre organele
genitale externe;
hematuria;
tumora lombar - determinat de hematomul retroperito
neal. Mrimea i rapiditatea expansiunii hematomului certi
fic gravitatea traumatismului.
2. plgi:
orificiul de intrare;
hemoragia;
hematuria;
durere abdominal (contractur - n cazul perforaiei de
organe cavitare).
Traumatismele ureterale
Pot fi produse prin:
traumatisme externe - mai rare datorit siturii profunde n
retroperitoneu;
iatrogene - mai frecvente n timpul interveniilor urologice,
ginecologice.
Traumatismele care produc obstrucia ureterului determin apari
ia durerii lombare (colica nefretic), pe cnd cele ce produc efracia ure
terului cu scurgerea urinei n afara lumenului se caracterizeaz prin
apariia urinomului care la rndul su se caracterizeaz prin durere i
mpastare a zonei afectate. Cnd urinomul se infecteaz apare i febra,
iar dac urina ptrunde n cavitatea peritoneal (uroperitoneu) apare
ileusul paralitic.

168

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

Traumatisme vezicale
Ruptura vezicii urinare se poate produce intra- sau subperitoneal,
n afara semnelor generale ale ocului traumatic (tahicardie, hipotensiune, paloare tegumentar) avem i o simptomatologie caracteristic n
funcie de locul unde se produce ruptura vezical.
n cazul rupturii intraperitoneale a vezicii urinare avem urm
toarea simptomatologie:
inspecie: hematoame, echimoze sau escoriaii n regiunea hipogastric;
palpare: durere hipogastric;
percuie: matitate decliv deplasabil, absena globului vezical;
dac introducem ser fiziologic pe sonda urinar acesta se acu
muleaz n cavitatea peritoneal i nu n vezica urinar.
n cazul rupturilor subperitoneale avem urmtoarea simptoma
tologie:
inspecie: modificri la nivelul bazinului osos;
palpare: durere hipogastric;
percuie: matitate suprapubian nedeplasabil, care nu dispare
dup sondajul vezical;
dac introducem ser fiziologic pe sonda urinar, acesta nu poate
fi eliminat n totalitate, mare parte pierzndu-se n spaiul pelvisubperitoneal.
Traumatismele uretrei
Sunt foarte rare la femeie unde uretra este foarte scurt, mai frec
vente la brbat unde pot fi la nivelul uretrei anterioare sau posterioare.
Traumatismele uretrei posterioare apar n fracturile de bazin i se
mpart n 2 categorii n funcie de pstrarea sau nu a continuitii uretrei.
Simptomatologia este asemntoare n cele 2 cazuri, singura diferen
fiind apariia globului vezical n traumatismele uretrei posterioare cu
pierderea continuitii (situaie n care miciunea este imposibil, la fel ca
i cateterismul vezical, fiind nevoie de cistostomie).
Traumatismele uretrei anterioare sunt uor decelabile la inspecie
prin prezena hematomului penian sau perineal.
Litiaza renal
Principalele simptome ale litiazei renale sunt durerea i hematuria.
Durerea apare prin obstrucia, urmat de distensia brusc a bazinetului.
Hematuria se datoreaz leziunilor produse de calculi la nivelul urote-

Sem iologia ch iru rg ical a ap aratulu i uro-ganital

169

liului. Foarte important este secvenialitatea: nti avem durerea, apoi

apare hematuria.
Tabloul clinic poate fi completat de: infecia urinar, nefromegalie
i insuficien renal. Pot aprea i manifestri digestive reflexe: grea,
vrsturi, meteorism abdominal.
Litiaza ureteral
Calculii ureterali pot fi autohtoni (care se formeaz la nivelul ureterului n zone de strictur sau dilataie congenital) sau pot fi migrai
de la nivelul sistemului pielocaliceal.
n funcie de localizare pot fi: lombari, iliaci sau pelvini.
Sim ptom atologia este asemntoare cu cea din litiaza renal, princi
palele semne fiind: durerea i hematuria.
Litiaza vezical
Litiaza vezical poate fi primar (calculi formai la nivelul vezicii
urinare n jurul unor corpi strini, detritusuri celulare sau conglomerate
bacteriene) sau secundar (prin migrare din cile urinare superioare).
Sim ptom atologia: durere hipogastric accentuat de micare, hematurie declanat de micare i remis n repaus, tulburri de miciune
(jetul urinar ntrerupt brusc prin inclavarea calculului n colul vezical n
ortostatism i reluarea jetului urinar n clinostatism prin dezindavarea
calculului).
Tumorile renale
Cea m ai frecvent tum or la adult este adenocarcinomul (tumora
Grawitz), iar la copil este nefroblastom ul (tum ora W ilm s).
n cazul tum orilor G raw itz sim ptom atologia se caracterizeaz prin
triada: hematurie, durere lom bar, nefrom egalie. H em aturia apare prin
sngerare de la nivelul tum orii n sistem ul pielocaliceal. Durerea apare
prin distensia capsulei renale sau prin angajarea unui cheag de snge cu
obstrucia ureterului. n cad rul sindrom ului paraneoplazic pot aprea
urmtoarele sem ne generale: scdere ponderal, febr, hipertensiune arte
rial, metastaze osoase, obstrucia venei cave inferioare prin trombi tumorali.
Tumorile W ilm s sim t d escoperite tardiv ca o m as tum oral abdo
minal ce deform eaz flancul, de consisten ferm , im obil.
Tum orile vezicale
H em aturia apare n 85-90% d in cazu ri. Este anterioar durerii i nu
are legtur cu m icarea.

170

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

Piuria apare n tumorile cu supuraie asociat.

Polakiuria apare mai frecvent n formele infiltrative care diminu
eaz capacitatea vezicii urinare.
Disuria se datoreaz infiltrrii tumorale a colului vezical sau chea
gurilor de snge care se angajeaz n col.
Durerea pelvin - senzaii dureroase pelviene, hipogastrice sau
perineale spontane sau declanate de miciune.
Durerea lombar cnd sunt invadate orificiile ureterale.
Tumor palpabil n hipogastru la palparea simpl a abdomenului
sau la palparea bimanual (palpare abdominal asociat cu tueu rectal).
Tumorile ureterale
Sunt cele mai rare tumori uroteliale.
Simptomatologia se caracterizeaz prin hmaturie i dureri lom
bare sau n flanc.
Adenomul de prostat
Adenomul de prostat sau hiperplazia benign a prostatei repre
zint o cretere n volum a prostatei prin hiperplazia epiteliului glan
dular i a stromei prostatei.
Hiperplazia microscopic este prezent la 8% din brbai la vrsta
de 30 de ani, 50% din brbai la vrsta de 50 de ani i 80% la brbai la
vrsta de 80 de ani.
Hiperplazia macroscopic apare dup vrsta de 50 de ani i devine
chirurgical la 40% din pacieni.
Simptomatologie:
tulburri de miciune: polakiurie mai ales nocturn, disurie,
miciune imperioas, durere micional;
infecie urinar;
hmaturie;
litiaz urinar.
La tueul rectal prostata adenomatoas este mrit de volum,
ovoid, limite nete, an median ters, consisten elastic, nedureroas,
vezicule seminale nepalpabile.
Cancerul de prostat
Este una din cele mai frecvente neoplazii la brbat.
Pn n fazele tardive este oligosimptomatic. n aceste faze apar
simptome de obstrucie subvezical: disurie, retende incomplet de urin,

Sem iologia chirurgical t paratului uro-guftai

171

hematurie, fals incontinen prin preaplin. n aceste faze avansate de

boal pot aprea i metastaze osoase.
La tueul rectal se deceleaz zone neregulate/ dure sau noduli
palpabili.
Diagnosticul de certitudine se pune prin puncie-biopsie urmat
de examen histologic.
Boala Peyronie
Afeciune benign caracterizat prin infiltraia scleroas a esutului
conjunctiv care separ corpii cavemoi de albuginee.
La inspecia penisului n stare flasc nu sunt modificri, palparea
pune n eviden existena unor noduli, plci i induraii. Aceste in
filtraii simt responsabile n timpul ereciei de apariia durerilor i de
formrii penisului.
Hidrocelul
Hidrocelul se definete ca acumularea de lichid ntre foiele vaginale testiculare.
La inspecie apare ca o formaiune tumoral ovoid. La plpie
este bine delimitat, nedureroas i se constat absena" testiculului
din bursa scrotal respectiv. Transiluminarea arat umbra testiculului
la polul posteroinferior al tumorii.
Varicocelul
Varicocelul reprezint dilataia ortostatic a venelor din plexul
pampiniform.
Cauza dilataiei o reprezint refluxul venos renospermatic. Apare
predominant pe partea stng, deoarece vena spermatic stng se vars
n vena renal stng.
La inspecie se constat o tumefacie varicoas a cordonului cu
sediul n partea superioar a scrotului.
La palpare aceast tumefacie este indolor, neregulat, mobil, are
impulsiune la tuse. n decubit venele dilatate se golesc i tumefacia dispare.
Testiculul de partea afectat are dimensiuni mai mici i este mai moale.
Tumorile testiculare
Sunt rare. Frecvena maxim este ntre 20 i 30 de ani. Simt mai
frecvente pe testiculul ectopic. Sunt tumori foarte limfofile.

172

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL

La debutul bolii nu exist manifestri clinice; acestea apar n fazele

tardive de diseminare limfatic i se caracterizeaz prin triada: testicul
mare, greu, nedureros.
Fibromul uterin
Fibromul uterin este o tumoare benign constituit din esut con
junctiv, fibre musculare netede i vase de snge care se dezvolt n pe
retele uterin.
n funcie de localizarea la nivelul peretelui uterin pot fi: subseroase, intramurale i submucoase.
Simptomatologia: principalul simptom este reprezentat de hemo
ragie (menoragie - sngerare abundent la menstruaie, metroragie sngerare n afara menstruaiei). Alte simptome simt: leucoreea, durerea,
polakiuria, mrirea de volum a abdomenului.
La inspecie se pot observa tegumente palide, datorit anemiei
produse de hemoragiile dese i abundente, i uterul mrit de volum
cnd acesta depete simfiza pubian (mai ales la femeile slabe apare ca
o sarcin).
La palpare abdominal se palpeaz uterul mrit de volum cnd
depete simfiza pubian. La palparea bimanual se pot decela dimen
siunea, forma, numrul, localizarea fibroamelor. n mod normal fibroamele sunt nedureroase, ele devin dureroase dac se necrobiozeaz, se
torsioneaz sau se infecteaz.
Endometrioza
Endometrioza se caracterizeaz prin apariia de focare ectopice de
endometru care evolueaz sub influena secreiei endocrine ovariene.
Simptomatologia este caracterizat de menoragie i durere. Durerile
sunt n general ntre menstruaii i pot fi sub form de presiune pelvin,
vezical, rectal sau sub form de durere profund iradiat lombar i
sacrat. Dispareunia (durere la contactul sexual) apare n general dac
focarele de endometrioz sunt situate ntre vagin i rect.
Chistul ovarian
Cnd are dimensiuni reduse, este n general asimptomatic. Se
depisteaz la tactul vaginal bimanual. Devine sim ptom atic n urmtoarele
situaii:
- cnd se torsioneaz - simptom principal durerea, uneori chiar
sincopal;

Sem iologia ch iru rg icali a aparatului uro-ganital

173

- cnd se rupe i determin hemoperitoneu - durere i posibil

semne de anemie hemoragic acut;
- cnd crete foarte m ult n dimensiuni i comprim organele din
jur - dureri colicative, meteorism abdominal, tulburri de tranzit.
Sarcina extrauterin
Se definete ca localizarea ectopic a oului care se dezvolt n afara
cavitii uterine.
Se poate localiza la nivelul trompei (cel mai frecvent), ovarului,
peritoneului. n localizrile de la nivelul ovarului i peritoneului sarcina
se dezvolt pn la o anumit dimensiune de la care embrionul nu mai
poate fi nutrit de vasele de snge de la acest nivel. Sarcinile tubare cresc
n general pn la o dimensiune limit, moment n care se produce efrac
ia peretelui i hemoragie cu apariia hemoperitoneului.
Sim ptom atologia se caracterizeaz prin amenoree i absena modi
ficrilor uterului n concordan cu vrsta sarcinii.
n sarcina extrauterin rupt simptomatologia este dat de hemo
peritoneu - paloare, tahicardie, hipotensiune, durere abdominal, distensie abdominal, dureri la nivelul umerilor (prin iritaia diafragmului).
Cancerul de col uterin
n scdere ca inciden n rile dezvoltate. n Romnia are nc o
inciden foarte mare.
Factorii favorizani sunt reprezentai de: debutul precoce al vieii
sexuale, numrul mare de nateri, partenerii multipli, nivelul socioeco
nomic i implicarea HPV (Human Papiloma Virus).
Depistarea precoce se face prin examen Babe-Papanicolau.
Simptom atologie: sngerare vaginal i leucoree. Sngerarea vaginal apare postcoital, dup defecaie sau toaleta intim.
La examenul cu valve: mici ulceraii cu microvegetaii n stadiile
incipiente, n stadiile avansate leziuni exofitice, infiltrative, vegetante i
ulcerate ce sngereaz uor la atingere.
La tueul vaginal: col ferm, vagin infiltrat, cartonat.
Cancerul de corp uterin
Cancerul de corp uterin este n majoritatea cazurilor un cancer de
endometru. Factorii favorizani simt: obezitatea, diabetul zaharat i
hipertensiunea arterial.
Primul i principalul simptom este hemoragia. De obicei este vorba
de o sngerare vaginal aprut dup instalarea menopauzei. De aceea

174

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL

este necesar efectuarea chiuretajului biopsie n toate cazurile de he

moragie n climax pentru a depista la timp un eventual cancer de endometru.
Cancerul de ovar
Factorii de risc n apariia cancerului de ovar sunt: nuliparitatea,
antecedentele familiale, cancerul de sn n antecedente, talcul.
Factorii de protecie simt: sarcinile numeroase, alptarea, utilizarea
de estroprogestative.
Simptomatologia:
durere cu sediu pelvin;
metroragii;
polachiurie, disurie;
mrire de volum a abdomenului datorit tumorii sau ascitei.

BIBLIOGRAFIE

1. Popescu EI - Urologie Clinic, Edit. Olimp, 1997

2. Crian N, Nanu D - Ginecologie, Societatea tiin i Tehnic, Bucureti, 1995
3. Angelescu N - Tratat de patologie chirurgical, Edit. Medical, Bucureti, 2003
4. Georgescu D - Semiologie medical, Edit. Naional, Bucureti, 1999
5. Bates Barbara - A guide to Physical Examination and History taking, J.B.
Lippincot, 5th ed, 1991

Capitolul 13

SEMIOLOGIA PACIENTULUI ONCOLOGIC

OctavGINGHIN

Introducere
n timp ce mbtrnirea populaiei este unul din principalele efecte
ale mbuntirii condiiilor de via i a practicii medicale, preul pltit
este creterea ponderii afeciunilor oncologice n general i la vrstnici n
special. Astzi, un procent tot mai important din activitatea fiecrui
serviciu chirurgical complex este dedicat chirurgiei oncologice.
Terapia modern a cancerului este n esen multidisdplinar,
astfel >" astzi este aproape imposibil s practici medicina clinic i s
nu tratezi pacieni neoplazici. De asemenea, posibilitatea de apariie a
unei tumori maligne la nivelul oricrui organ al corpului uman face
improprie ncercarea de a uniformiza prezentarea acestei afeciuni.
Scopul acestui capitol este de a oferi un ghid n cazul primei consultaii
sau a primului contact cu pacientul neoplazic, fr a-i propune s
parcurg drumul complex al investigrii i tratamentului specific
fiecrui neoplasm, sau mai exact a fiecrui pacient, n parte. Totui
pentru o mai bun nelegere a acestei afeciuni, la sfritul capitolului
am adugat cteva noiuni mai detaliate despre cele mai frecvente
cancere digestive.

Epidemiologie
Cancerul este astzi, conform Organizaiei Mondiale a Sntii

(OMS sau, n limba englez WHO - World Health Organisation), a 7-a

cauz de deces la nivel mondial. Dac n 2008 au fost 7,6 milioane de
decese cauzate de cancer (13%), se ateapt ca n 2030 numrul s
creasc la 13,1 milioane.

176

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL

Ca inciden, locul I la brbai este ocupat de cancerul de prostat,

iar la femei de cel de sn. Cu toate acestea, cancerul pulmonar repre
zint, la nivel mondial, prima cauz de deces de cauz neoplazic, fiind
urmat de neoplasmul de stomac pe locul doi i pe locul trei de cancerul
de sn/prostat. Locurile patru i cinci sunt ocupate de cancerul colo
rectal i hepatic. De asemenea, cancerul de pancreas i esofag se gsesc
tot n primele 10 cauze de deces prin cancer, astfel nct astzi o mare
parte din activitatea chirurgului digestiv (aa cum este i autorul acestui
capitol) este oncologic.

Noiuni de oncogenez
Dezvoltarea unei tumori ncepe cu o singur celul n care apar o
serie de modificri multifactoriale i a cror cauz nu este - n clipa n
care aceast carte pleac spre editare - complet elucidat. Rezultatul,
reprezentat de creterea tumoral, nu se bazeaz doar pe proliferarea
celular, ci i pe evitarea apoptozei. Apoptoza, moartea programat a
celulei, este evitat prin inhibarea cilor de semnalizare molecular a
acesteia.
n apariia i dezvoltarea tumorilor maligne se consider c aproape
ntotdeauna este implicat un factor intern genetic mpreun cu factori
externi care pot fi:
Carcinogeni fizici - de exemplu, radiaii ionizante sau ultravio
lete;
Carcinogeni chimici - de exemplu, componente ale fumului de
igar;
Carcinogeni biologici - anumite specii de virusuri sau parazii.
O alt caracteristic a cancerului este capacitatea acestuia de a
invada structurile adiacente. Modificnd adeziunea i motilitatea celu
lar, precum i capacitatea de proteoliz a m atricei extracelulare, tu
morile pot progresa depind barierele uzuale tisulare.
Angiogeneza reprezint dezvoltarea de noi vase de snge din
patul vascular preexistent. N eovascularizarea tum orii este esenial
pentru dezvoltarea neoplazic i pentru m etastazare. Angiogeneza este
mediat de ruperea balanei dintre factorii pro- i anti-angiogenetid.
Scopul ei este de a asigura vascularizaia noilor celule tum orale, precum
i de a oferi posibilitatea metastazrii spre alte esuturi sau organe. Angio
geneza n tumora primar, definit ca densitate a microvascularizaiei,

Semiologia pacientului oncologic

177

este unul dintre factorii independeni de prognostic pentru metastazarea

la distan i respectiv supravieuire.
Metastazarea este extinderea la distan a tumorii primare i
formarea unor tumori secundare la distan de aceasta. Una din condiii
este ca tumora primar s aib acces la circulaia sistemic sau limfatic.
Ulterior celulele neoplazice ajung ntr-un nou esut i acolo trebuie s
supravieuiasc, s prolifereze i s i dezvolte vascularizaia proprie.
Metastazarea este un proces conceptual ineficient, doar un procent infim
din celulele neoplazice ajunse n snge reuesc s metastazeze i un
procent i mai mic reuesc s se nmuleasc devenind metastaze macroscopice. Metastazele pot uneori s apar la ani de zile dup tratamentul
tumorii primare (cea mai lung perioad raportat n literatur este de
50 de ani dup un cancer de sn). Aceste metastaze se mai numesc
metastaze dormante.
n funcie de momentul diagnosticrii lor clinice, metastazele se
difereniaz n:
Metastaze sincrone - diagnosticate la momentul identificrii
tumorii primare;
Metastaze metacrone - apar la mai mult de 6 luni de la dia
gnosticarea tumorii primare.
Capacitatea unei tumori de a metastaza este condiionat i de
compatibilitatea dintre tipul de celule neoplazice i structura organului
int.

Stadializare i diagnostic
Stadializarea unui cancer reprezint o descriere sistematic ana
tomic a extensiei unei tumori la un anumit pacient. Sistemele de sta
dializare ncorporeaz factori prognostici i factori cu semnificaie clinic
- dimensiunile tumorii, localizarea, gradul de difereniere, diseminarea
ganglionar sau sistemic. Diagnosticarea unei tumori primare trebuie
nsoit ntotdeauna de un set de investigaii imagistice pentru a com
pleta stadializarea acesteia. De exemplu, n cazul unei tumori de sn
stadializarea cuprinde obligatoriu un examen CT de torace i o ecografie
sau un examen CT abdominal - pentru determinarea unor eventuale
metastaze pulmonare, hepatice sau osoase.
Stadializarea cea mai frecvent folosit a neoplasmelor este cea n
funcie de extensia direct tumoral corelat cu situaia ganglionilor i a
metastazelor, supranumit i TNM (T - tumor, N - nodal mtastass i

178

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

M - distant mtastass). Pentru o mai bun nelegere exemplificm n

cele ce urmeaz stadializarea cancerului de pancreas (tabelul 1).
*

Tumor primar

TABELUL!

Tumora
Tis
Tumora in situ
Tumora de mici dimensiuni cu invazie
TI
local limitat
Tumora invadeaz progresiv straturile
T2
peretelui digestiv
Tumora cu invazia tuturor straturilor
T3
peretelui digestiv
Tumora invadeaz structurile nvecinate T4
Extensia ganglionar

Ganglioni regionali

Fr adenopatii
Adenopatii prezente

Metastaze la distan

Fr metastaze
Metastaze prezente

Stadiu

Tis, NO,MO
T1-2,N1,M0
T1-4,N1,M0
Orice T, orice N, Ml

NO
NI

Extensia la distan
MO
Ml

Stadializare clinic
Stadiul I
Stadiul II
Stadiul m
Stadiul IV

De asemenea n funcie de boala rezidual postoperatorie deose

bim operaii radicale (RO - fr boal rezidual restant postoperator) i
operaii n care rmne esut neoplazic pe loc (R1 - microscopic sau R2 macroscopic). Organizarea cancerelor pe stadii ajut la orientarea cli
nicianului asupra conduitei terapeutice de ales, oferind informaii
unitare pentru literatura tiinific.
Diagnosticul definitiv al unei leziuni maligne este strict anatomopatologic prin analiza direct a esutului tumoral. Acolo unde tumorile
sunt la ndemna clinicianului (piele, mucoase accesibile etc.) o puncie
biopsie poate obine esutul necesar. n zone mai puin accesibile este
uneori necesar o biopsie chirurgical. Oricum niciun tratament onco
logic cu viz de radicalitate nu poate ncepe fr confirmarea hisfopatologic a malignitii tumorii. n cazul tumorilor de dimensiuni foarte
m id, la care biopsia ar nsemna automat i exdzia tumorii, locul trebuie

Semiologa pacientului otunlnfU

atent marcat (cicatrice, clipuri chiriirglcnlg, tatuan * h i IInmiu 4m Cftp*

a mucoasei etc.) n vederea unui txd zli chirurgi* al* mai * * * * * * , 9
funcie de diagnosticul histologie.

Consideraii generale legate de semiologia oncologici

Semiologia oncologic este din pcate ap ro ap e abaertfi Ifi S*/#bt
iniiale ale unui neoplasm. Astfel, tumorile in situ (strict localizate, m nu
depesc nici mcar prima barier natural a organismului - rm m brm
bazal) sunt complet asimptomatice n marea lor majoritate, Dfai pJkrte,
majoritatea cancerelor devin simptomatice tardiv, cnd ansele de vindecare sunt mult mai sczute. Nu arareori ne ntlnim In practica me
dical cu aa-numite incidentaloame - tumori benigne sau maligne
complet asimptomatice, descoperite ntmpltor (incidental) cu ocazia
unor investigaii imagistice de rutin efectuate pentru cu totul alfee
motive.
Dei, de-a lungul crii, semiologia bolilor neoplazice a fost p re
zentat la capitolele tratnd alte regiuni anatomice, considerm ufiH o
scurt prezentare a semiologiei unora dintre cele mai des ntalnate
cancere, urmnd s ncheiem cu cteva consideraii legate de a b o r d a m
terapeutic general n oncologie.

CANCERUL PULMONAR
Cancerul pulmonar rmne astzi, n ciuda politicilor dure anrifumat, prima cauz de deces oncologic n Statele Unite ale America i
n Europa. Ca tipuri histologice frecvent ntlnite deosebim;
Cancer pulmonar cu celule mici (SCI C ~ small cell lung oasfWfct);
Cancer pulmonar fr celule mici (NSCLC - non small eett lung
cancer) dintre care cele mai frecvente tipuri sunt;
o Adenocarcinomul;
0 Carcinomul cu celule acuamoase;
o Carcinomul bronhoalveolar.

180

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

In stadiile iniiale el este com p let asim p to m atic i simptomatologia

ap are n stadiile n care posibilitile terap eu tice d evin m ai puin efi
ciente. Astfel, deosebim sim ptom e pulm on are i non pu lm onare.

Simptome pulmonare:
Tuea determ inat de iritaia sau com p resia b ron ic;
D ispneea determ inat de obstrucia cilo r aeriene i wheezingul cnd obstrucia depete 50% din diam etru l acesto ra;
H em optizia datorit erodrii tum orii sau vaselo r din peretele
bronic;
Pneu m onia datorit acum ulrii secreiilor distal de obstacol.

Simptome nonpulmonare:
D ureri pleurale determ inate de invazia pleurei p arietale;
D ureri parietale toracice determ inate de in vazia m u ch ilor sau a
coastelo r;
Voce bitonal (rgueal) determ inat de in vazia nervului larin geu recurent.
U n eo ri invazia m asiv a structurilor m ediastinale determ in sin
d ro m u l d e v en cav superioar care se m anifest p rin ed em generalizat
al gtu lu i, capu lui i m em brelor superioare. Invazia p ericard u lu i poate
d e te rm in a p ericard it nsoit de insuficien card iac. In vazia verte
b re lo r d eterm in dureri atroce care nu rspund la antialgicele uzuale.
E xa m in a re a clinic a toracelui este de asem en ea srccioas,
p e rcu ia sau au scultaia (m atitate i absena m u rm u ru lu i vezicular)

identificnd numai tumori de mari dim ensiuni d ep ite d e cele mai

multe ori din punct de vedere terapeutic.
Analizele de snge simt, de asemenea, nemodificate n stadiile
iniiale, cel mai des modificrile fiind secundare simptomatologiei mai
sus amintite (leucocitoz n cazul pneumoniei, anemie prin hemoptizie
etc.). Dintre investigaiile imagistice, radiografia pulmonar de fa i
profil poate descoperi tumori de peste 2 cm, n timp ce computerul
tomograf identific leziuni infracentimetrice. Rronhoscopia reprezint
evaluarea direct a cilor respiratorii i permite identificarea tumorilor
cu expresie la bronhiile principale. Marele avantaj al bronhoscopiei este
posibilitatea de a preleva fragmente bioptice i astfel de a certifica
suspiciunea de cancer.
Diagnosticul diferenial se face n special cu:
Gusturile pulmonare (eseniale sau hidatice) - imagistica este
de cele mai multe ori concludent;

____ S t wtologto pid w tu M oncologic

1t1

Abcesul pulmonar sindromul inflamator i radiografia pulmonar/CT fac diferena fa de tumori, dificultatea mare fiind n
cazul tumorilor abcedate uneori imposibil de difereniat preoperator;
Tumori pulmonare benigne - absena extensiei i a impregnrii
neoplazice ghideaz spre diagnosticul de benigni tate, dar certitudinea se obine numai prin examinarea histopatoiogic.

CANCERUL DE SN
Cancerul de sn reprezint 33% din totalul tumorilor de sn la
femeie i este responsabil de aproximativ 20% din decesele de cauz
oncologic la femei. Ca tipuri principale histologice deosebim:
Carcinomul ductal;
Carcinomul lobular;
Boala Paget a snului;
Tumori rare (scuamoase, apocrine etc.).
Mai mult dect n alte cancere, factorul genetic joac un rol foarte
important. Astfel purttoarele de gene BRCA1 sau 2 au un risc de a
dezvolta cancer de sn de aproximativ 80%.
De cele mai multe ori pacienta se prezint la medic dup ce a
observat un nodul aprut la unul din sni. Dac acest nodul apare dup
instalarea menopauzei, el este n peste 90% din cazuri malign. De ase
menea, pacienta poate observa exteriorizarea de snge prin mamelon
sau retracii tegumentare.
Examenul clinic este esenial n investigarea cancerului de sn.
Inspecia snului se face att cu pacienta innd braele pe lng corp,
ct i cu braele n extensie. Simetria, dimensiunile i forma snilor
trebuie observate cu atenie, precum i prezena eventual a edemelor
(pielea n coaja de portocal), retraciei tegumentare sau eritemului. Al
doilea timp esenial al examinrii este palparea snilor. Ea ncepe ntot
deauna cu snul aparent sntos. Chirurgul palpeaz sistematic snul,
parcurgnd cele patru cadrane i areola, evitnd gesturile brute, poziionndu-se de fiecare dat pe partea snului examinat. De asemenea, el
inspecteaz axila pentru eventuali ganglioni, fiind cunoscut extensia
predominant limfatic a neoplasmelor mamare. Pentru aceast manevr
el susine braul pacientei astfel nct s obin o relaxare complet a
muchilor ce mrginesc axila pentru a putea face examinarea tuturor

182

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL

grupurilor ganglionare accesibile. Nu trebuie uitat regiunea supraclavicular i parastemal.

Paraclinic, mamografia rmne una din cele mai vechi i mai
fiabile investigaii pentru cancerul de sn, un radiolog experimentat
putnd stabili diagnosticul cu o exactitate de aproximativ 90% (10% fals
pozitive i 7% fals negative). Ecografia, a doua investigaie ca frecven,
completeaz uneori mamografia, putnd evalua leziunile chistice i
aducnd mai multe informaii despre axil. De asemenea, are avantajul
de a fi anodin, nefiind iradiant. Rezonana magnetic nuclear i
gsete tot mai des locul, avnd posibilitatea de a vedea tumori de mici
dimensiuni i mai ales eventuale recidive tumorale. Totui, n cazul n
care examenul clinic i mamografia/ecografia nu relev nicio leziune,
probabilitatea ca RMN-ul s o fac este foarte mic.
Datorit dificultii de a diferenia leziunile benigne de cele ma
ligne ale snului la cazurile incipiente, pasul urmtor n managementul
acestor paciente este puncia-biopsie a leziunii. Aceast manevr este
posibil datorit superficialitii leziunilor. n cazul leziunilor palpabile
ea se poate face direct, sub control manual, iar formaiunile nepalpabile
se puncioneaz sub control ecografic.

CANCERUL COLORECTAL
Cancerul colorectal este cea mai frecvent form de cancer a
tractului gastrointestinal.
Factorii de risc simt:
Vrsta - incidena crete semnificativ peste 50 de ani;
Genetici - n 20% din cazuri la pacieni pot fi demonstrate ante
cedente heredo-colaterale de cancer colorectal;
Dieta - absena fibrelor vegetale i abundena grsimilor sa
turate (dieta occidental) cresc riscul de apariie al cancerului
colorectal;
Obezitatea i sedentarismul;
Boala Crohn i rectocolita ulcero-hemoragic.
Tabloul clinic este srccios n stadiile incipiente i devine re
levant cel mai des cnd neoplasmul este deja avansat. Datorit calibrului
mai mare al cecului, colonului ascendent i transversului (colonul drept
chirurgical), tumorile de la acest nivel devin mai rar obstructive i
pacientul se prezint mai rar cu fenomene subocluzive dect n cazul

Sem iologi pactonUiM oncologic

183

leziunilor pe descendent, sigmoid i rect. De multe ori pacientul cu un

cancer al colonului drept se prezint cu anemie, datorat pierderilor
oculte de snge prin scaun. Anemia este de obicei bine tolerat de pa
cient i este descoperit complet ntmpltor.
Durerile abdominale, meteorismul, scaunele creionate sau tenesmele rec ta le sunt cel mai des semnele unei boli avansate.
Inspecia relev, pe lng eventualele semne de impregnare neoplazic, o eventual distensie abdominal. Palparea poate pune n
eviden eventuale tumori de dimensiuni crescute, n special n cazul
cecului. Evaluarea mobilitii acestora este necesar n stabilirea stra
tegiei terapeutice. O tumor fix are anse mai mici s fie rezecabil.
Auscultaia poate evidenia silentium abdominal" n cazul vinei even
tuale ocluzii prin cancer de colon.
Examenul clinic al pacientului cu neoplasm colorectal nu poate fi
complet fr efectuarea tueului rectal. Absena materiilor fecale n
ampula rectal semnific obstrucia total a lumenului colic. Aceast
manevr are rol diagnostic, dar i orientativ pentru conduita terapeutic
pe care chirurgul trebuie s o adopte, n cazul unui cancer de rect, de
exemplu.
Colonoscopia rmne standardul de aur al diagnosticului canceru
lui de colon, avnd posibilitatea de a identifica cu exactitate localizarea
leziunii, precum i de a certifica diagnosticul. Ecografia abdominal,
radiografia toracic, tomografia com puterizat abdominal completeaz
evaluarea i stadializarea tumorii de colon. n cazul rectului subperitoneal (mijlociu i inferior), datorit relaiilor cu esuturile moi, examenul
RMN al pelvisului rmne investigaia de baz.
Diagnosticul diferenial se face cel mai des cu tumorile benigne
colorectale. Biopsierea tum orii, cel mai frecvent realizat colonoscopic,
traneaz diagnosticul. De asem enea, n cazul tumorilor stenozante se
impune diferenierea de stenozele din boala Crohn, rectocolita ulcerohemoragic i diverticulita colonic.

SINDROMUL DE IMPREGNARE NEOPLAZIC

Leziunile canceroase, n evoluia lor natural de cretere anarhic
i de metastazare, consum resursele organism ului, determinnd nite
simptome ce apar la m ajoritatea pacienilor cu neoplasme n stadii avan
sate. Acestea sunt: scderea ponderal involuntar, astenia, inapetena,

184

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

fatigabilitatea marcat fizic i psihic. Cum unele din aceste semne pot
aprea i n stadiile incipiente ale afeciunii, ele trebuie s fie semnale de
alarm pentru o anamnez insistent i pentru a ncepe investigaii
extensive pentru infirmarea/confirmarea unei neoplazii. De exemplu, la
pacienii vrstnici, la care se instaleaz fatigabilitatea n absena semne
lor de insuficien cardiac, primul gnd al clinicianului trebuie s fie
spre patologia oncologic.

Screening i semnale de alarm

Dei n majoritatea manualelor explicarea screening-ului i a
metodologiei lui i gsete locul naintea prezentrii simptomatologiei
clinice a neoplasmelor, autorii acestui manual l-au lsat intenionat la
urm. Ai neles, prin parcurgerea paginilor de mai sus, c un cancer n
stadii iniiale este uneori aproape imposibil de diagnosticat doar printrun examen clinic. Din pcate, stadiile iniiale sunt de cele mai multe ori
i singurele n care putem avea o soluie terapeutic curativ. Tocmai
pentru a sparge acest cerc vicios, a aprut noiunea de screening. Astfel
un set simplu de investigaii efectuat pe grupe de populaie cu risc nalt
poate identifica eventuale tumori maligne asimptomatice. Factorii care
influeneaz eficiena unui program de screening sunt:
Prevalena unui tip de cancer n populaia stu d iat;

Riscurile asociate cu investigaiile efectuate pentru screening;

Diagnosticul precoce trebuie s aib un efect dovedit benefic.
De aceea prevalena crescut a unui anum it tip de can cer deter
m in efectuarea screening-ului m ai agresiv la p op u laia selectat. De
exem plu, program ul japonez de screening al can ceru lu i g astric se dato
reaz prevalentei crescute a acestei afeciuni n ara su s-am in tit. L a fel,
screening-ul pentru cancerul de p rostat se efectu eaz la b rb aii peste
70 de ani, afeciunea fiind rar ntlnit la tin eri. R iscu rile sim t conside
rabil m ai m ari n cazul m anevrelor in vazive, cum a r fi colon oscop ia n
cazul cancerului de colon.
Societile de oncologie europene i am erican e au recom andri
clare de screening pentru diversele tip uri d e can cere. D ei sim t u or de
observat m ici diferene n aceste ghiduri, nu se p o ate cara cte riz a una din
strategiile de screening ca fiind m ai eficient d ect o a lta. P u r i sim plu
m esajul com un este acela de a aplica una din strateg ii asu p ra populaiei
alese. De exem plu, n cazul cancerului de col u terin , S ocietatea A m erican
de C ancer recom and efectuarea testu lu i B ab e-P ap an icolau ncepnd

Sem iologi* parientultri onco4og k

185

cu vrsta de 21 de ani, ulterior repetat la 3 ani, frecvena scznd In

cazul In care toate rezultatele sunt normale.
Aceste recomandri sunt fr ndoial generale i nu se refer la
pacienii cu risc crescut pentru un anumit neoplasm, cum ar fi pacientele
cu gene BRCA 1 sau 2 i care trebuie urmrite, pentru neoplasmul de
sn, mult mai ndeaproape.
Screening-til rmne astzi cea mai important arm pe care o
avem n detectarea cancerelor curabile In stadii iniiale. Popularizarea
metodelor de autoevaluare personal n privina expunerii la factorii de
risc n cadrul populaiei generale sunt de multe ori de o eficien
ndoielnic, iar succesul programelor de screening este demonstrat n
rile n care el a fost impus de sistemul sanitar.

Urgenele chirurgicale In oncologia abdominal

Cancerul este o boal cronic, ale crui complicaii pot determina
evenimente acute, de cele mai multe ori extrem de grave, punnd la risc
viaa pacienilor. Aceste urgene chirurgicale simt ntotdeauna o ncer
care dificil pentru chirurg. Chiar i n situaiile de urgen, operaia cu
viz de radicalitate este singura care asigur o supravieuire pe termen
lung. Ea este ns de cele mai multe ori imposibil de efectuat la un
pacient cu o stare precar, venit n urgen la spital i de cele mai multe
ori investigat insuficient. Chiar i atunci cnd se ncearc o intervenie
radical, sperana de via este mai redus, operaia efectundu-se fr o
evaluare complet sistemic i fr tratament neo-adjuvant.
Complicaiile acute principale ce pot aprea n cazul cancerelor
abdominale sunt:
Perforaia;
Obstrucia/ocluzia;
Hemoragia.
Perforaia este cea mai redutabil dintre complicaii, att prin gra
vitatea n sine a afeciunii, ct i prin rsunetul oncologic. Practic, orice
cancer perforat trece n stadiul IV, oricare ar fi fost stadiul iniial ana
tomic. Perforaia intraperitoneal este specific cancerelor ce afecteaz
organele cavitare intraperitoneale (stomac, colon) i are drept rezultat o
peritonit generalizat sau localizat. Cum cancerul de stomac este cel
care perforeaz cel mai frecvent i endoscopia este contraindicat n
peritonite, diagnosticul preoperator este de multe ori imposibil de sta
bilit. Chiar i intraoperator, ulcerele gastrice vechi, benigne simt greu de
difereniat de leziunile neoplazice, iar examenul anatomo-patologic

186

ELEMENTE DE SEM IOLOGIE CHIRURGICAL

extem poraneu are un procent mare de rezultate fals negative. n afara

perforaiei definit mai sus, exist tum ori care invadeaz, penetreaz i
apoi stabilesc o comunicare anorm al cu lum enul altui organ cavitar,
m ai frecvent interesate fiind ansele intestinale i vezica urinar. Fistulizarea n vezica urinar duce la evacuarea coninutului intestinal prin
urin - fecalurie. Invazia urm at de perforare - fistulizare n organele
cavitare adiacente este de obicei mai uor de diagnosticat, dar ansa unei
operaii radicale este i n acest caz m ic. Uneori tum orile digestive pot
fistuliza la peretele abdominal.
O cluzia apare atunci cnd o tum or obstrueaz com plet lumenul
unui organ cavitar. Ea poate fi intrinsec sau extrinsec. De exem plu, n
cazul colonului sigmoid i rectului, segmente cu un diam etru m ai redus
d ect restul colonului, o tum or cu dezvoltare intrinsec va obstrua
relativ repede lumenul colonie. n cazul unei tum ori retroperitoneale,
aceasta poate afecta ureterul obstrucionndu-1 fie extrinsec, fie prin
invazie direct. n ambele situaii, intervenia chirurgical de urgen
este m etoda de ales. Radicalitatea este de asem enea greu de atins n
aceste condiii, totui n multe cazuri prognosticul este m ai bun dect n
cazul perforaiilor.
D atorit vascularizaiei haotice tum orale, dispunerea vascularizaiei de neoform aie chiar la suprafaa tum orilor crete riscul hem oragi
ilo r chiar la traum atism e minore (trecerea alim entelor sau a coninutului
intestinal n cazul tum orilor intestinale). Aceste sngerri pot fi oculte
sau m anifeste clinic - melen, rectoragie, hem aturie sau m etroragie.
A stfel, n cazul hem oragiilor oculte pacientul pierde constant cantiti
m ici de snge (n m ateriile fecale, n urin) fr a avea niciun rsunet
clinic iniial. U lterior pacientul prezint anemie secundar foarte bine
com pensat iniial, tocm ai datorit pierderilor lente i m ici. Diagnosti
cat la tim p, o astfel de tum or poate fi descoperit ntr-un stadiu iniial,
n cazul sngerrilor m asive, m etodele conservatoare de hem ostaz simt
cel m ai des ineficiente i trebuie recurs la intervenia de urgen, grevat
de riscuri considerabile.

Concluzie
M otivul pentru care studiem m edicina este de a stpni arta de a-i
vindeca pe semenii notri. Ne ntrebm uneori, n faa srciei simpto
m atologiei din perioada de debut a cancerului, cum putem s i ajutm
pe aceti pacieni cu ceva m ai m ult dect paleaia sim ptom atic din
fazele avansate ale bolii, cnd diagnosticul devine evident.

Sem iologia pacientului oncologic

187

Cu siguran, ntre stabilirea diagnosticului i vindecare distana

nu este niciunde mai mare dect n oncologie. i, din pcate, uneori nu
putem obine vindecarea. Dar, doar pentru c btlia este mai grea, nu
este un motiv s o abandonm mai repede.
Astzi, colective multidisdplinare de cercettori - oncologi, inter
niti i chirurgi, radiologi i anatomo-patologi - lucreaz mpreun
pentru realizarea unui diagnostic ct mai precoce, astfel nct s putem
obine vindecarea la tot mai muli pacieni neoplazici.

BIBUOGRAF1E

1. Brunicardi FC, Andersen DK, et al. - Schwartz's Principles of Surgery, 9th

ed., McGraw Hill, 2011
2. Moudatsou MM, Kritsotakis G, Alegakis AK, Koutis A, Philalithis AE Social capital and adherence to cervical and breast cancer screening
guidelines: a cross sectional study in rural Crete, Health Soc Care Community,
2014, Jan 23
3. Leonard D, Penninckx F, Fieuws S, Jouret-Mourin A, Sempoux C, Jehaes
C, Van Eycken E - PROCARE, a multidisciplinary Belgian Project on Cancer
of the Rectum Factors predicting the quality of total mesorectal excision for
rectal cancer, Ann Surg, 2010 Dec; 252(6): 982-8
4. Gwin K, Wilcox R, Montag A - Insights into selected genetic diseases affecting
the female reproductive tract and their implication for pathologic evaluation
of gynecologic specimens, Arch Pathol Lab Med. 2009 Jul; 133(7): 1041-52
5. Hippokratis Kiaris - Understanding Carcinogenesis - An introduction to
the Molecular Basis of Cancer, Wiley-VCH, 2006
6. Kogut MJ, Bastawrous S, Padia S, Bhargava P - Hepatobiliary oncologic
emergencies: imaging appearances and therapeutic options, Cun Probl
Diagn Radiol, 2013, May-Jun;42(3):113-26
7. van Kampen JG, Marijnissen-van Zanten MA, Simmer F, van der Graaf
WT, Ligtenberg MJ, Nagtegaal ID - Epigenetic targeting in pancreatic
cancer, Cancer Treat Rev, 2014 Jan 3, pii: S0305-7372(13)00265
8 . Denlinger CS, Carlson RW, et al. - Survivorship: introduction and
definition, / Natl Compr Cane Netw, 2014, Jan 1; 12(1): 34-45
9. Quirke P, West NP, Nagtegaal ID - EURECCA consensus conference
highlights about colorectal cancer clinical management: the pathologists
expert review, Virchows Arch, 2014
10. Jakobsen E, Green A, et al. - Nationwide quality improvement in lung
cancer care: the role of the Danish lung cancer group and registry, J Thorac
Oncol, 2013, Oct; 8(10): 1238-47
11. Jamajin D, et al. - Blumgart's Surgery of the Liver, Biliary Tract and
Pancreas, 5 th ed., Elsevier, 2012

teste de

AUTOEVALUARE

N TR EB R I
SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A
GLANDELOR MAMARE
1. Indicai care dintre urmtoarele entiti nu este factor de risc
pentru cancer de sn:
A. Pubertate precoce
B. Menopauz tardiv > 55 de ani
C. Obezitate postmenopauz
D. Vrsta < 40 de ani
E. Antecedente familiale de cancer de sn
2. Are rol protector fa de apariia cancerului de sn:
A. Alimentaia bogat n grsimi saturate
B. Nivelul nalt socio-economic
C. Alptarea
D. Consumul de alcool
E. Expunerea la radiaii terapeutice
3. Care dintre afeciunile glandei mamare enumerate mai jos este
un factor de risc major n apariia cancerului de sn:
A. Mastita acut
B. Hiperplazia canalicular atipic
C. Galactocelul
D. Fibroadenomul mamar
E. Chistul mamar

4. Alegei afirmaia incorect cu privire la examenul clinic al sni

lor:
A. Se face de preferin n a 2-a parte a ciclului
B. Examenul trebuie s se fac simetric i bilateral
C. Se vor examina i axilele
D. Inspecia se face cu pacienta eznd
. Inspecia se face cu pacienta aplecat

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL

192

5. Care dintre urmtoarele anomalii congenitale reprezint absena

congenital a mamelonului:
A. Polimastia
B. Amastia

C. Atelia
D. Politelia
E. Atrofia mamelonului
6. Care dintre urmtoarele semne gsite la inspecia snului nu su
gereaz un cancer de sn?
A. Piele cu aspect de coaj de portocal
B. Ulceraie sau necroz
C. Noduli de permeaie
D. Retracie cutanat
E. Tumor bine delimitat
7. Care dintre afirmaiile cu privire la palparea snilor este greit:
A. Se face cu degetele ntinse comprimnd glanda mamar pe
grilajul costal
B. Se va palpa snul cadran cu cadran prin micri circulare
C. Nu va fi uitat prelungirea axilar a glandei
D. Se va ncepe ntotdeauna cu snul bolnav
E. Nu va fi uitat anul submamar
8. Manevra prin care se poate aprecia mobilitatea tumorii mamaie
cu planurile profunde este:
A. Blumberg
B. lillaux
C. Murphy
D. Crossen
E. Toate rspunsurile sunt greite
9. Care dintre datele obinute la examenul clinic al snului ridic
suspiciunea de cancer de sn?
A. Nodul bine delimitat, ferm
B. Nodul mobil cu planurile superficiale
C. Nodul de consisten moale, fr ganglioni axilari
D. Nodul aderent la planul profund
E. Toate rspunsurile sunt corecte

Teste de autoevaluare - ntrebri

193

10. Care dintre urmtoarele afirmaii cu privire la autoexaminarea

snilor este fals?
A. Reduce mortalitatea global prin cancer de sn
B. ntrzie diagnosticul precoce
C. Reduce frecvena invaziei ganglionare
D. Are ca obiectiv notarea oricrei modificri aprute
E. Inspecia se poate face n faa unei oglinzi
11. Alegei afirmaia incorect cu privire la fibroadenomul mamar:
A. Este o tumor unic dar poate fi i multipl
B. Este o tumor malign
C. Este o tumor bine delimitat
D. Semnele de retracie simt absente
E. Poate fi o tumor de consisten moale
12. Alegei afirmaia corect cu privire la chistul mamar:
A. Este o tumor mai frecvent malign
B. Semnele de retracie pot fi prezente
C. ntotdeauna este o tumor unic
D. Este o tumor fix
E . De obicei regreseaz dup menopauz

SEM IOLOGIA CHIRURGICAL A MEMBRELOR

1. Cel mai frecvent, entorsa apare la nivelul articulaiei:
A. oldului
B. Gleznei
C. Umrului
D. Mandibulei
E. Halucelui
2. Care dintre urmtoarele semne clinice lipsete din examenul
clinic al unui pacient cu entors:
A. Scurtarea membrului afectat
B. Echimoza
C. Tumefacia regiunii
D. Mobilitatea articular normal
E.
v Limitarea antalgic a mobilitii articulare

194

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL

3. Privitor la luxaie, este adevrat afirmaia:

A. Apare cel mai frecvent la nivelul gleznei
B. Articulaiile cu mobilitate redus simt deseori afectate
C. Cderea pe mn este cauza principal a luxaiei scapulohumerale
D. Cea mai frecvent form de luxaie a umrului apare n arti
culaia acromio-clavicular
E. Impotena funcional este rareori p rezent
4. Privitor la luxaie, este adevrat afirmaia:
A. Examenul clinic se realizeaz dup reducerea luxaiei
B. Examenul radiologie trebuie efectuat numai dup reducerea
luxaiei
C. Examinarea RMN arat severitatea afectrii ligamentare
D. Semnul clapei de pian" este specific luxaiei scapulo-humerale
E. Dup episodul acut, capetele articulare revin spontan n
poziie normal
5. Care dintre urmtoarele este semn de certitudine pentru dia
gnosticul de fractur:
A. Impotena funcional complet
B. Tulburrile trofice tegumentare
C. Tumefacia nsoit de deformarea regiunii
D. Durerea n punct fix

E. Prezena crepitaiilor osoase

6. Care dintre urmtoarele afirmaii despre arsuri este adevrat:
A. Sensibilitatea dureroas este exacerbat n arsurile de gradul DI
B. Indicele prognostic este produsul dintre gradul arsurii i
suprafaa ars
C. Arsurile provocate de acizi slabi au aspect de escar uscat
D. Pulsul lipsete datorit trombozei produse de temperatura
agentului vulnerant
E. Escara umed este specific arsurilor produse prin iradiere
7. Care dintre urmtoarele tipuri de leziuni este ntlnit n arsurile
produse de curentul electric:
A. Atrofie cutanat
B. Somnolen
C. Escar umed
D. Tulburare de ritm cardiac
E. Alopecie

Teste de autoevaluare - ntrebri

195

8. Care dintre urmtoarele afirmaii privind degerturile este ade

vrat:
A. Consumul cronic de alcool diminueaz efectul frigului prin
vasodilataie local
B. D egerturile se clasific, ca i arsurile, n funcie de indicele
prognostic
C. Gradul degerturii se stabilete n cursul examenului clinic
iniial al zonei afectate
D. Dup dezgheare, zonele afectate prezint paloare extrem i
pete albstrui
E. Leziunile sunt favorizate de starea de depresie
9. Care dintre urmtoarele semne clinice ntlnite n hemoragii
arat severitatea sngerrii:
A. Sincopa la aezarea n clinostatism
B. Culoarea sngelui exteriorizat
C. Bradicardia
D. Paloarea extrem a tegumentelor i mucoaselor
E. Hipertensiunea arterial
10. Care dintre urmtoarele afirmaii este corect:
A. Echimoza apare prin extravazarea unei cantiti mari de
snge n esuturi
B. Fracturile pot s apar i dup traumatisme minore
C. Curentul electric nu produce leziuni la poarta de ieire
D. Fracturile incomplete intereseaz numai medulara osului
afectat
E. Dup producerea entorsei, capetele articulare nu revin n
poziia normal

SEMIOLOGIA INFECIILOR GENERALIZATE l

LOCALIZATE
1.

Cine este iniiatorul chirurgiei antiseptice?

A. Pasteur t
B. Lister
C. Houellebecq
D. Flamming
E. Carpantier

196

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL

2. Urmtoarele sunt cauze de scdere a rezistenei organismului, cu

o excepie. Care este aceasta? Indicai-o!
A. Deficitul proteic
B. Splenectomia n antecedente
C. Malnutriia
D. Sindromul Cushing
E. Contaminarea cu germeni
3. Care din urmtoarele nu face parte din semnele de infecie
descrise de Celsus?
A. Calor
B. Rubor
C. Tumor
D. Dolor
E. Functio laesa
4. Mirosul de flori de tei este caracteristic pentru infecia cu:
A. Piocianic
B. Stafilococ
C. Streptococ
D. Gonococ
E. Chlamidia
5. Care din urmtoarele afirmaii privitoare la erizipel este fals?
A. Este o celulit,
B. Este o limfangit,
C. Este determinat de streptococul hemolitic de gr. B,
D. Poarta de intrare este la nivelul tegumentului,
E. La nivelul feei mbrac aspectul de fluture (vespertilio).
6. Manifestri generale de sepsis sunt urmtoarele, cu o excepie.
Indicai-o!
A. Tahicardie
B. Tahipnee
C. Leucocitoz
D. Hipoglicemie
E. Oligurie
7. Semnul patognomonic n ttanos la debut este:
A. Trismusul
B. Cefalea
C. Febra
D. Redoarea cefei
E. Opistotonusul

Tested# autoeval uare - ntrebri

8. Bacteriemia reprezint prezena bacteriilor n:

A. Urin
B. Snge
C. Secreiile bronice
D. Lichidul cefalorahidian
E. Materiile fecale
9. Hidrosadenita este o infecie a glandelor:
A. Sudoripare din regiunea axilar
B. Sudoripare din regiunea cefalic
C. Bartholin
D. Suprarenale
E. Sebacee
10. Care din urmtoarele nu intr n compoziia puroiului?
A. esut necrotic
B. Hematii
C. Celule moarte
D. Leucocite polimorfonucleare
E. Exsudat inflamator

SEMIOLOGIA SISTEMULUI ARTERIAL

i

Care dintre urmtoarele afirmaii privitoare la afeciunile arte

riale periferice este fals:
A. Afectarea vaselor periferice se face predominant n cadrul

aterosclerozei
B. n cadrul arteriopatiilor neaterosclerotice (aproximativ 10%)
etiologia este dominat de trombangeita obliterant
C. Ischemia acut periferic nu este o urgen medico-chirurgical
D. n marea majoritate a cazurilor, ocluzia arterial acut este
provocat de embolii i tromboze arteriale acute
E. n sindromul de ischemie acut periferic suferina se insta
leaz lent i progresiv
2. Urmtoarele afirmaii cu privire la sindromul de ischemie arte
rial acut sunt adevrate, cu o excepie. Care este aceasta?
A. Localizarea obstruciei la bifurcaiile vaselor mari confer o
not de gravitate ischemiei acute

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL

198

B. Simptomul care domin m anifestrile clinice este senzaia de

picior rece
C. O anamnez atent poate identifica nivelul obstruciei arteriale
D. Patul vascular colateral slab dezvoltat favorizeaz necroza distal
E. Cnd obstrucia este puin ntins, colateralele preexistente
pot s com penseze circulaia n p artea distal
3. Care dintre urm toarele semne obiective nu se reg sete n sin
drom ul de ischemie arterial acut:
A.
B.
C.
D.
E.

Paloarea tegum entelor

Lipsa pulsului distal
Tegumentele reci
Dilatarea venelor superficiale
Sensibilitatea afectat

4 . Trombangeita obliterant este caracterizat de u rm to arele, cu o

excepie. Indicai-o!
A.
B.
C.
D.

Apare n special la brbai tineri

Bolnavii sunt m ari fum tori
Clinic se m anifest printr-un sindrom de ischem ie acu t
Se asociaz cu tromboflebite superficiale m ig rato rii p e teren

nevaricos
E. Evoluia are un caracter ondulant
5. Care dintre urm toarele afirm aii cu p rivire la sind rom u l de
ischem ie arterial cronic este fals:

A. Prezena tulburrilor funcionale este caracteristic stadiilor

incipiente ale bolii
B. Durerea este semnul clinic cel mai valoros pentru diagnostic
C . Claudicaia interm itent este durerea ce ap are n u m ai n repaus

D. Leziunile necrotice arat totdeauna un stadiu foarte avansat

al ischemiei
E. n unele situaii (obliterri nalte), se poate evidenia distal de
obstacol prezena pulsului.
6. Care dintre urmtoarele afirmaii privitoare la sindromul de
ischemie acut periferic este adevrat:
A. Afecteaz miocardul
B. Se instaleaz lent, progresiv
C. Este o urgen medico-chirurgical
D. Etiologia este dominat de trombangeita obliterant
E. Simt afectate predominant venele de calibru mare

Teste de autoevaluare - ntrebri

199

7. Urmtoarele afirmaii referitoare la sindromul de ischemie acut

periferic sunt adevrate, cu o excepie. Care este aceasta?
A. Durerea brusc instalat i cu intensitate mare domin tabloul
clinic
B. Durerea lipsete la debut
C. O anamnez atent poate identifica sediul obstacolului arte
rial
D. Starea general este modificat, mergnd pn la starea de oc
E. Impotena funcional a extremitii face parte din tabloul
clinic
8. Tabloul clinic din sindromul de ischemie acut periferic nu
cuprinde:
A. Claudicaia intermitent
B. Durerea brusc instalat i cu intensitate mare
C. Starea general afectat
D. Impotena funcional a membrului afectat
E. Absena pulsului arterial periferic
9. Care dintre urmtoarele afirmaii referitoare la sindromul de
ischemie cronic periferic este adevrat:
A. Este o urgen medico-chirurgical
B. Arteriopatia aterosclerotic este cea mai frecvent cauz a
sindromului
C. Embolia arterial este cea mai frecvent cauz a sindromului
D. Durerea precordial cu iradiere n umrul stng este caracte
ristic
E. Nu afecteaz venele de calibru mic
10. n sindromul Leriche obstrucia este localizat la nivelul:
A. Crosei aortei
B. Vaselor mici (arteriole i capilare)
C. Arterei tibiale anterioare
D. Arterei tibiale posterioare
E. Aortei distal

200

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

SEMIOLOGIA SISTEMULUI VENOS PERIFERIC

1. Care dintre urmtoarele afirmaii cu privire la sistemul venos al
membrului inferior este fals:
A. Sistemul venos profund asigur cea mai mare parte din n
toarcerea venoas (80%);
B. Sistemul venos superficial are o contribuie redus la
drenajul sngelui venos;
C. Riscul emboliei pulmonare exist n trombozele formate n
sistemul venos profund
D. ntoarcerea venoas se realizeaz n mod normal dinspre
suprafa spre profunzime i dinspre proximal ctre distal
E. Cele dou sisteme venoase (superficial i profund) comunic
prin venele perforante
2. Urmtoarele afirmaii privind boala varicoas sunt adevrate, cu
o excepie. Indicai-o!
A. Varicele hidrostatice apar ca urmare a compresiunii exercitate
de tumori pelvine asupra sistemului venos iliaco-cav
B. n cazul varicelor secundare intervenia chirurgical de
suprimare a venelor superficiale dilatate este contraindicat
C Varicele secundare apar datorit obstacolului constituit de
procesul de tromboz n sistemului venos profund al
membrului inferior
D. Varicele hidrostatice beneficiaz de tratamentul chirurgical
E. Sistemul de valve unidirecionale dispus de-a lungul traiec
telor venoase condiioneaz ntoarcerea venoas la nivelul
membrului inferior
3. Care dintre urmtoarele afirmaii legate de boala varicoas este
fals:
A. Profesiile care presupun ortostatism prelungit reprezint un
factor favorizant
B. Pacientul cu varice hidrostatice trebuie examinat obligatoriu
doar n decubit dorsal
C. Fenomenele subiective din boala varicoas apar progresiv,
fiind mai evidente la sfritul unei perioade de ortostatism
prelungit i disprnd n clinostatism

Teste d autoevaluare - IntrebAri

201

D. Motivele care aduc pacientul la medic sunt furnicturi,

senzaie de arsur, de greutate, durere, ulcer juxtamaleolar
E. Anamnez trebuie s deceleze factorii de risc pentru apariia
varicelor
4. La inspecia pacientului cu varice hidrostatice se pot constata
urmtoarele semne, cu o excepie. Care este aceasta?
A. Dilataiile varicoase, sub forma unor cordoane elastice,
depresibile i nedureroase
B. Dilataiile varicoase dispar n clinostatism i reapar n
ortostatism
C. Limfedemul
D. Dermatita pigmentar
E. Ulcerul de gamb
5. Care dintre urmtoarele probe clinice exploreaz concomitent
sistemul venos superficial i profund n boala varicoas:
A. Proba Perthes
B. Proba Sicard
C. Proba Schwartz
D. Proba celor trei garouri
E. Proba Brodie-Trendeleriburg-Troianov
6. Varicele secundare apar:
A. Dup varicele primitive
B. Ca urmare a compresiunii exercitate de tumori pelvine asupra
sistemului venos iliaco-cav
C. Dup tromboflebita varicoas
D. n sistemul venos profund al membrului inferior
E. n sistemul venos superficial al membrului superior
7.

Urmtoarele afirmaii cu privire la examenul clinic al pacientului

cu varice hidrostatice sunt adevrate mai puin una. Care este
aceasta?
A. Palparea trebuie fcut sistematic pentru evaluarea celor
dou mari trunchiuri venoase principale
B. La palpare, dilataiile varicoase se prezint sub forma unor
cordoane elastice, depresibile i nedureroase
C. Palparea trebuie s includ i examinarea regiunilor inghi

nale i a abdomenului inferior

Mfek j K

202

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL

D. Palparea pulsului pentru evalu area circu laiei arteriale la

nivelul m em brelor inferioare nu este n ecesar
E. Trebuie s identifice afeciunile frecven t aso ciate cu varicele
hidrostatice cum sunt: hernia, v arico celu l, h em oroizii
8. Care dintre urm toarele probe clinice din b oala v arico as explo
reaz sistem ul venos profund:
A . Proba Perthes
B. Proba Sicard
C . Proba Schw artz
D. Proba celor trei garouri
E. Proba Brodie-Trendelenburg-Troianov
9. C are dintre urm toarele afirm aii referitoare la trom boflebita
superficial este fals:
A . C onst n apariia unui trom b la nivelul u nui p ach et varico s
B. Anam nez identific circum stanele n care p oate aprea:
im obilizare la p at, tratam ent injectabil, o p eraii, n atere etc.
C . P ot reprezenta un sim ptom revelator p en tru afeciu n i neop lazice, m etabolice, infecioase
D. Se poate nsoi de febr ce capt uneori asp ect on d u lan t
E . Segm entul venos afectat apare ca un cord on d u r, n edep resibil, dureros spontan i la palpare
10. C are dintre urm toarele sem ne nu se n tln ete n trom boflebita
profund?
A . D urere la apsarea m oletului
B. D ilatarea reelei venoase superficiale
C . C reterea local a tem peraturii cutan ate
D. A bsena edem ului
E . Im potena funcional

SEMIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

1.

Hipersonoritatea percutorie se poate ntlni n urmtoarele

circumstane, cu o excepie. Care este aceasta?
A. Emfizemul pulmonar
B. Caverna TBC
C. Pneumotoraxul

Tst de automliMHi - ntrebri

201

D. Pleurezia
E. Abcesul pulm onar evacuat
2.

Sputa seroas form at din lichid clar ca apa de stnc" este

specific pentru:
A. Edemul pulm onar acu t (EPA)
B. Chistul hidatic pulm onar
C. Cancerul bronhopulm onar
D. Pneum otoraxul spontan
E. Pneumonia cu Klebsiella

3. Printre factorii nocivi ntlnii la locul de munc, ce favorizeaz

apariia unor suferine pulmonare, nu se numr:
A. Umezeala
B. Frigul
C. Praful - pulberile
D. Gazele iritante
E. Expunerea la radiaii solare
4. Tuea voalat - afon, se ntlnete n urmtoarele situaii, mai
puin una. Indicai-o!
A. Laringit
B. Cancer laringian
C. Astenie marcat
D. TBC laringian
E. Pneumonie interstiial
5. Printre cauzele hemoptiziei, nu se numr:
A. TBC pulmonar
B. Hernia hiatal
C. Infarctul pulmonar
D. Cancerul bronhopulmonar
E. Stenoza mitral
6. P rintre sim p to m ele i semnele din pneumonia bacterian, nu se
num r:

A.
B.
C.
D.
E.

Febra n platou 38-39C

Herpesul labial
Debutul brusc
Frisonul solemn
Scderea ponderal

204

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL

7. Care din urmtoarele afirmaii nu caracterizeaz respiraia

Cheyne-Stokes?
A. Simt tipice ciclurile de hiperpnee crescendo-descrescendo
intercalate de intervale de apnee
B. Apare la pacienii astmatici
C. Bolnavul acuz insomnie
D. Exist risc de deces n somn
E. Poate nsoi intoxicaia cu barbiturice
8. Tomografia cu emisie de pozitroni (TEP) este util n diagnosticarea:
A. Cancerului bronhopulmonar
B. Astmului bronic
C. Pneumotoraxului
D. Pleureziilor lichidiene
E. Pneumoniilor interstiiale

9. Toracele astenic se caracterizeaz prin urmtoarele, mai puin

una. Indicai-o!
A.
B.
C.
D.
E.

Are form alungit

Umerii simt cobori
Fose supraclaviculare bombate
Scapule ridicate
Diametrului antero-posterior este micorat

10. Embolia pulmonar nu se caracterizeaz prin:

A. Debut brusc
B. Junghi toracic intens
C. Hipotensiune arterial
D. Semne de insuficien ventricular stng acut

E. Atac sincopai

SEMIOLOGIA AFECIUNILOR CHIRURGICALE ALE

PERETELUI ABDOMINAL
1. Care din urmtoarele afirmaii referitoare la hematomul tecii mu
chilor drepi abdominali (subaponevrotic) este fals:
A. Sunt prezente echimoza i bombarea peretelui abdominal
B. Bombarea devine mai bine delimitat i mai consistent ia
contracia muscular
C. Se poate produce prin ruptura vaselor epigastrice

Teste de autoevaluare - n trebiri

205

D. Ruptura spontan pe perioada graviditii este frecvent ntl

nit
E. Coagulopatiile sunt o cauz favorizant
2. Care din urmtoarele afirmaii referitoare la hematomul supraaponevrotic Morel-Lavalle este adevrat:
A. Nu se suprainfecteaz niciodat
B. Este consecina unei plgi produse prin arm alb"
C. Este determinat de o decolare hipoderm-fascial
D. Tegumentele supraiacente simt calde de la debut
E. Tegumentele supraiacente sunt fixate la tumor
3. Care din urmtoarele afirmaii referitoare la tumora desmoid a
peretelui abdominal este fals:
A. Este agresiv (invaziv) local
B. Certitudinea diagnostic este oferit de examenul histopatologic
C. Manifestrile clinice sunt nespecifice
D. Este o neoplazie rar
E. Recidiveaz rar dup rezecie
4. Care din urmtoarele reprezint o regul a examenului clinic la
pacientul cu hernie inghinal:
A. Se examineaz doar regiunea inghino-femural
B. Pacientul se examineaz n orto- i clinostatism
C. Efectuarea tueului rectal este facultativ
D. Zonele hemiare se examineaz la orice pacient cu omfalit
E. Trebuie activ cutate semnele de iritaie peritoneal
5. Care din urmtoarele nu este o complicaie a herniilor peretelui
antrolatral abdominal:
A. Orhiepididimita
B. ncarcerarea
C. Strangularea
D. Pierderea dreptului la domiciliu"
E. Ireductibilitatea
6. Care din urmtoarele afirmaii referitoare la eventraii este fals:
A. La exam enul clinic prezint expansiune la tuse
B. Defectul parietal este ntotdeauna unic
C. Obezitatea este un factor favorizant pentru apariia lor.

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

206

D. Cicatricea postoperatorie trebuie examinat pe toat lun

gimea
E. Sacul de eventraie poate fuza lateral de cicatricea postope
ratorie
7. Care din urmtoarele condiii nu este cauz favorizant pentru
apariia hematomului tecii muchilor drepi abdominali:
A. Tratamentul cronic cu anticoagulante
B. Bolile consumptive
C. Bolile de colagen
D. Obezitatea
E. Coagulopatiile
8. Care din urmtoarele afirmaii cu privire la tumora desmoid a
peretelui abdominal este adevrat:
A. Nu este evideniabil ecografic
B. Diagnosticul de certitudine se stabilete la examenul CT
C. Recidiveaz frecvent
D. Are potenial metastazant
E. Manifestrile clinice simt patognomonice
9. Care din urmtoarele afirmaii referitoare la herniile peretelui
antero-lateral abdominal este fals:
A. Efortul fizic este factorul determinant pentru apariia lor
B. Pacientul trebuie examinat in ezut i semiezut
C. Orice pacient cu hernie trebuie bnuit de ocluzie intestinal
D. Defectul parietal se apreciaz cu pacientul n ortostatism
E. Pentru diagnosticul pozitiv, examenul CT este indispensabil
10. Care din urmtoarele aseriuni viznd eventraiile este adev
rat:
A. Pacientul se examineaz numai n clinostatism
B. Factorul etiopatogenic determinant este lungimea cicatricei
C. Spre deosebire de hernii, nu se stranguleaz
D. Pentru aprecierea defectului parietal nu este necesar
reducerea coninutului
E. Apar, cel mai adesea, dup intervenii chirurgicale

Teste de autoevaluare - ntrebri

207

SEMIOLOGIA AFECIUNILOR CHIRURGICALE ALE

TUBULUI DIGESTIV SUPERIOR
1. Simptomul dominant n majoritatea afeciunilor tubului digestiv
este:
A. Durerea
B. Inapetena
C Deficitul ponderal
D. Melena
E. Hematemeza
2. Care dintre urmtoarele viscere se proiecteaz la nivelul hipogastrului:
A. Vezica biliar
B. Splina
C. Stomacul
D. Colonul descendent
E. Rectul intraperitoneal
3. Care dintre urmtoarele asocieri de simptome este specific pato
logiei esofagiene:
A. Pirozis, sialoree, disfagie
B. Durere cu iradiere retrostemal, febr, frison
C. Inapeten selectiv, tulburri de tranzit, vrsturi
D. Sughi, vrsturi fecaloide, melen
E. Meteorism abdominal, frisoane, absena tranzitului intestinal
4. Care dintre urmtoarele caractere particulare ale durerii su
gereaz o suferin gastroduodenal:
A. Periodicitatea n raport cu activitatea
B. Iradierea descendent
C. Periodicitatea sezonier
D. Intensitatea n general redus
E. Iradierea ctre umrul drept
5. Sunt forme de exprimare ale hem oragiilor digestive:
A. Hematemeza i hemoptizia
B. Melena i hematuria
C. Hematochezia i m elena
D. Hematemeza i m etroragia
E. Hematochezia i epistaxisul

208

ELEMENTE PE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL

6. Privitor la patologia gastroduodenal este adevrat afirmaia:

A. Ulcerul penetrant este o urgen chirurgical major
B. Clapotajul este frecvent ntlnit n stenoza piloric
C. Contractura peretelui abdominal este semn de hemoragie
digestiv
D. Melena i hematemeza nu pot aprea la acelai pacient si
multan
E. Durerea fundului de sac Douglas este specific stenozei pilorice
7. Localizarea cea mai frecvent a cancerului gastric este:
A. Esogastric
B. Pe marea curbur
C. Mediogastric
D. Antral
E. Fomixul gastric
8. Ulcerul perforat se caracterizeaz la examenul clinic prin:
A. Prezena melenei la tueul rectal
B. Imobilitatea pacientului
C. Agitaia extrem
D. Absena poziiei antalgice
E. Hematemeza n antecedentele recente
9. Este caracteristic pentru tabloul clinic al stenozei pilorice ulce
roase:
A. Absena tranzitului intestinal
B. Prezena scaunelor melenice
C. Prezena clapotajului
D. Contractura abdominal generalizat
E. Lipsa tulburrilor hidroelectrolitice
10* Durerea abdominal acut cu localizare centroabdominal si
caracter sincopai este sugestiv pentru:
A. Apendicita acut
B. Ulcerul perforat
C. Infarctul intestinal
D. Ocluzia intestinal
E. Stenoza piloric

Teste de autoevaluare - ntrebri

209

SEMIOLOGIA AFECIUNILOR CHIRURGICALE ALE

COLONULUI, RECTULUI l ANUSULUI
% Care din urmtoarele afirmaii privitoare la rectoragie este co
rect?
A. Reprezint scurgerea de coninut apos prin scaun
B. Reprezint o hemoragie rectal
C. nseamn exteriorizarea transanal de snge digerat
D. Reprezint scaun cu snge
E. Toate afirmaiile de mai sus simt corecte
2. Testul Adler este utilizat pentru?
A. Detectarea sngelui prezent n materiile fecale
B. Detectarea sngelui prezent n orice produs biologic
C. Detectarea bilei prezent ocult n scaun
D. Punerea n eviden a chisturilor n materiile fecale
E. Determinarea biocompatibilitii
3. Apendicita acut retrocecal se manifest asemntor cu:
A. Colecistita acut
B. Ulcerul perforat
C. Colica ureteral
D. Cancerul de cec
E. Toate afeciunile menionate anterior
4. Particularitatea principal a tumorilor de colon drept este aceea c:
A. Pot crete pn la dimensiuni relativ mari fr s determine
tulburri ale tranzitului intestinal
B. Determin rapid tulburri ale tranzitului intestinal
C. Se manifest prin rectoragii
D. Sunt ocluzive
E. Se manifest prin alternana constipaie - diaree
5. Tumorile de colon drept care intereseaz valva ileo-cecal evo
lueaz cu:
A. Constipaie
B. Simptomatologie tears sau asim ptom atic
C. Diaree profuz
D. Ascit
E- Hidronefroz dreapta prin com presie ureteral

210

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

6. Scaunele creionate sunt un semn caracteristic pentru:

A. Tumorile colice
B. Tumorile de colon drept
C. Tumorile de colon transvers
D. Tumorile de colon stng
E . Tumorile de rect
7. Caracteristica rectoragiilor din cancerul de rect este:
A. Sunt importante ca volum
B. Apar la intervale mari de timp
C. nsoesc obligatoriu scaunul
D. Sunt ntotdeauna cu snge proaspt
E. Sunt mai frecvent mici i repetate
8. Apariia durerilor n cancerul de rect semnific:
A. Un stadiu avansat de boal, posibil inoperabil
B. Debutul afeciunii
C. Un semn patognomonic
D. Asocierea cu invazia prostatei
E. Necesitatea interveniei chirurgicale imediate
9. Hemoroizii reprezint:
A. O dilatare a venelor din submucoasa ano-rectal
B. Varice ale venelor i arterelor din submucoasa ano-rectal
C. O alterare a mucoasei i submucoasei ano-rectale
D. Prezena de snge rou, viu, proaspt la scaun
E. Varice ale venelor plexului rectal
10. Urmtoarea afirmaie privitoare la tromboflebita hemoroidal
este adevrat:
A. Se nsoete de dureri de intensitate diferit, de la o senzaie de
tensiune dureroas pn la dureri intense, violente
B. Nu reprezint o situaie de urgen
C. Nu se nsoete niciodat de modificri urinare
D. Durerea nu este niciodat intens
E. Apare numai n contextual unei ciroze hepatice concomitente

T<dt iitn m n tm n - WnbW

211

SEMIOLOGIA AFECIUNILOR CHIRURGICALE

HEPATO-BILIO-PANCREATICE
1. Care este procedeul de palpare monomanual a ficatului, indicat
la pacienii slabi (mna dreapt va prinde" lateral abdomenul cu
patru degete posterior, iar policele plasat anterior va palpa ficatul)?
A. Manevra Gillbert
6. Tehnica balotrii Chauffard
C. Procedeul Mathieu - procedeul acrorii
D. Procedeul Glenard
E. Niciun rspuns nu este adevrat
2. Care din urmtoarele afirmaii cu privire la abcesul hepatic
piogenic este adevrat?
A. Este cel mai adesea cauzat de o afeciune obstructiv sau infecioas a tractului biliar intra- sau extrahepatic
B. O cauz frecvent este reprezentat de nsmnarea hematogen pe calea sistemului port, avnd drept surs apendicita acut
C. Examenul clinic deceleaz hepatomegalie global, dureroas
D. Este supranumit i abcesul tropical al ficatului"
E. Icterul este secundar obstruciei biliare generate de abces
3. Care din urmtoarele afirmaii cu privire la chistul hidatic he
patic este fals?
A. Apare consecutiv inoculrii parazitului Echinococcus granulosus
n ficat pe cale portal
B. Simptomatologia iniial este n general reprezentat de
reacia anafilactic
C. Constituirea fistulei biliare poate fi urmat de migrarea
parazitului n arborele biliar
D. n cursul evoluiei se poate produce contaminarea biliar a
coninutului chistic
E. Diagnosticul este confirmat de explorrile imagistice (ecografie,
examen computer tomografie) i de testele parazitologice

Triada Charcot Villard cuprinde urmtoarele semne clinice, cu

excepia:
A. Durere

WFebr frison
' lcter^lerotegumentar

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

D. Urini hipercrome
E. Colica coledocian
5. Sindromul icteric din cadrul tabloului clinic al colangiocarcinomului hilar are urmtoarele caracteristici, cu o excepie. Care este
aceasta?
A. Are debut insidios, lent progresiv
B. Este indolor
C. Esteapiretic
D. Este prurigins
E. Se asociaz angiocolita
6. Care din urmtoarele elemente face parte din tabloul clinic clasic
al carcinomului hepatic primitiv:
A. Hepatomegalie simetric
B. Murmur diastolic n hipocondrul drept
C. Icter
D. Febr
E. Frison
7. Din tabloul clinic clasic al litiazei coledociene nu face parte:
A. Durerea
B. Febra
C. Pruritul
D. Frisonul
E. Icterul
8. Mrirea de volum a abdomenului din formele severe de pan
creatit acut nu este cauzat de:
A. Fuzeele retroperitoneale
B. Distensia intestinal secundar ileusului paralitic
C. Edemul parietal
D. Lichidul de ascit
E. Hepatomegalie
9. Care din urmtoarele afirmaii despre abcesul hepatic piogenic
este fals:
A. Determin vrsturi secundare parezei gastrice
B. Este cel mai adesea cauzat de o afeciune obstructiv a ta c
tului biliar intra- sau extrahepatic
C. Este cel mai adesea cauzat de o afeciune infecioas a ta c
tului biliar intra- sau extrahepatic

Tm M d nutoevoluor IntrabM

213

D. Se poate produce prin nsmnarea hematogen pe calea

sistemului port
E. Duce la apariia senzaiei de tensiune dureroas localizat In
hipocondrul drept
10.

Simptomatologia din ampulomul Vaterian cuprinde urmtoarele

elemente, cu o excepie:
A. Sindrom icteric cu debut insidios, lent progresiv
B. Sindrom icteric cu evoluie ondulant
C. Hemoragii digestive de mic amploare
D. Dureri inconstante care pot preceda episoadele icterice
E. Fenomene de angiocolit asociate de regul

SEMIOLOGIA ABDOMENULUI ACUT CHIRURGICAL

1. Care din urmtoarele afeciuni nu este un abdomen acut chi
rurgical:
A. Apendicita acut
B. Colecistita acut
C. Infarctul enteromezenteric
D. Hernia strangulat
E. Chistul hidatic hepatic
2. Care din urmtoarele afeciuni nu este cauz de abdomen acut
chirurgical:
A. Diverticulita perforat
B. Chistul ovarian
C. Ulcerul duodenal hemoragie
D. Pancreatita acut
E. Volvulusul sigmoidian
3. Poate fi o cauz de abdomen acut chirurgical:
A. Piosalpinxul
B. Colica renal
C. Porfiria acut
D. Zonazoster
E. Cetoacidoza diabetic
4. Nu este semn de peritonit acut:
A. Contractura muscular generalizat
B. Hiperestezia cutanat
C. Semnul Blumberg pozitiv

214

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL

D. La percuie semnul clopoelului (Mandel) este pozitiv

E. Semnul Giordano pozitiv
5. Nu este semn de peritonit acut:
A. Aprarea muscular
B. Semnul Murphy este pozitiv
C. La tuse durerea se accentueaz ntr-o anumit zon
D. Semnul Blumberg este pozitiv
E. Muchii abdominali nu particip la micrile respiratorii
6. Matitatea deplasabil pe flancuri poate fi decelat n urmtoarele
situaii de abdomen acut, indicai care este excepia:
A. Diverticulita colic perforat
B. Ascita suprainfectat
C. Vezica urinar rupt
D. Sarcina extrauterin rupt
E. Ruptura traumatic de splin
7. Dispariia matitii hepatice nu apare n:
A. Interpoziia colonului ntre ficat i diafragm
B. Ulcerul duodenal perforat
C. Ruptura traumatic de ficat
D. Cancerul gastric perforat
E. Diverticulita acut perforat
8. Care din urmtoarele aspecte patologice pe radiografia abdo
minal pune indicaia operatorie de urgen:
A. Prezena unui calcul coraliform la nivelul rinichiului
B. Imaginea radiologic de hemoperitoneu
C. Calculul radioopac n aria de proiecie a colecistului
D. Pneumoperitoneul
E. Imagine de calcificri n peretele unui chist hidatic hepatic
9. Crizele dureroase colicative, dureri care umbl prin burt"/ care
ating un maximum de intensitate de obicei ntr-o localizare fix,
se nsoesc de meteorism i cedeaz dup emisia de gaze i ma
terii fecale caracterizeaz sindromul:
A. Boerhaave
B. Murphy
C. Courvoisier-Terrier
D. Giordano
E. Knig

Teste d t autovlum - 1ntrb4ri

215

10. n investigarea cauzelor sindromului de hemoragie intern, mai

puin util este:
A. Evaluarea testelor de coagulare
B. Radiografa toracic
C. Radiografa abdominal
D. Ecografa
E. Endoscopia digestiv superioar

SEMIOLOGIA APARATULUI UROGENITAL

1. Hematuria reprezint prezen n urin de:
A. Puroi
B. Snge
C. Limf
D. Gaze
E. Corpi strini
2. Care din afirmaiile legate de punctul ureteral mijlociu este adevrat?
A. Se gsete intersecia orizontalei care trece prin ombilic cu
muchii drepi abdominali
B. Se gsete intersecia rebordului costal cu muchii drepi
abdominali
C. Se gsete intersecia liniei bispinoase cu marginea muchi
lor drepi abdominali
D. Se palpeaz prin tueu vaginal la femeie
E. Se situeaz paravertebral
,,J||
3. Care este prima manifestare clinic n litiaza renal?
A. Durerea
B. Hematuria
C. Piuria
D. Pneumaturia
E. Chiluria
4. Tumora Grawitz se caracterizeaz prin urmtoarele, cu o excepie
Care este aceasta? Indicai-o!
A. Este un adenocarcinom
B. Apare la copii
C. Hematurie
D. Durere lombar
E. Nefromegalie

216

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

5. Hidrocelul este:
A. O acumulare de lichid la nivelul rinichiului
B. O acumulare de lichid perivezical
C. O afeciune malign
D. Dilataia vaselor de snge de la nivelul funiculului
E. O acumulare de lichid ntre foiele vaginale testiculare
6. Varicocelul este:
A. Mrirea de volum a testiculului
B. O acumulare de lichid ntre foiele vaginale testiculare
C. O afeciune malign
D. Dilataia ortostatic a venelor din plexul pampiniform
E . Mai frecvent pe partea dreapt
7. Cea mai frecvent localizare a sarcinii extrauterine este la nivelul:
A. Ovarului
B. Trompei
C. Uterului
D. Peritoneului
E. Rectului
8. Urmtoarele afirmaii despre adenomul de prostat sunt adev
rate, cu o excepie. Care este aceasta?
A. Este o hiperplazie benign
B. Apare la vrstnici
C. Polakiuria nocturn este unul din simptome
D. La tueul rectal se pstreaz anul median
E. Hematuria este imul din simptome
9. Fibromul uterin are urmtoarele manifestri clinice, cu o excepie.
Indicai-o!
A. Menometroragii
B. Polakiurie
C. Mrirea de volum a abdomenului
D. Durere
E. Hematurie
10. Urmtorii sunt factori de risc n apariia cancerului de endometru, cu o excepie. Care este aceasta?
A. Obezitatea
B. Hipertensiunea arterial
C. Diabetul zaharat
D. Excesul ponderal
E. Multiparitatea

Tst d * autoavaluara - IntrabArl

217

SEMIOLOGIA PACIENTULUI ONCOLOGIC

1. Carcinogeni externi pot fi:
A. Genetici
B. Fizici
C. Climatici
D. Ereditari
E. Determinani
2. Metastazele metacrone sunt leziuni secundare neoplazice aprute
la:
A. 3 luni
B. 6 luni
C. 9 luni
D. 12 luni
E. 2 ani
de la diagnosticul tumorii primare
3. n cadrul clasificrii TNM, Ro reprezint:
A. Boal rezidual absent
B. Boal rezidual prezent macroscopic
C. Rezerv tumoral pe loc
D. Recidiv tumoral extins
E. Renunare la tratamentul oncologic
*
4. Diagnosticul cert al unui cancer se stabilete:
A. Clinic
B. Pe baza markerilor tumorali
C. Imagistic -CT/RM N
D. Intraoperator
E. Anatomo-patologic
5. n cadrul screening-ului din cancerul de col uterin este cuprins:
A. Marker-ul CA 125
B. CT abdominal
C. RMNpelvin
D. Testul Papanicolau
E. H isteroscop ia
6. Perforaia intraperitoneal este posibil n cazul cancerului de:
A. Ficat
B. Pancreas

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL

218

C. Stomac
D. Splin
E. Rinichi
7. Diagnostiul clinic al hemoragiei digestive nu poate fi stabilit prin:
A. Hematemez
B. Melen
C. Rectoragii abundente
D. Testul Hemocult pentru materii fecale
E. Hematochezie
8. Care din urmtoarele nu face parte din manifestrile clinice ale
sindromului de impregnare neoplazic:
A. Astenie
B. Inapeten
C. Fatigabilitate fizic
D. Scdere ponderal voluntar
E. Fatigabilitate psihic
9. Printre urgenele oncologice n cancerul colorectal nu se reg
sete:
A. Perforaia
B. Ocluzia
C. Hemoragia
D. Abcesul tumoral
E. Diverticulita
10. n categoria carcinogenilor fizici intr:
A. Fumatul
B. Radiaiile ionizante
C. Mutaiile genetice
D. Anumite virusuri
E. Obezitatea

Rspunsuri
Semiologia glandei
mamare

Semiologia infeciilor
generalizate i localizate

"S i

Rspunsuri corecte r ^
D

Nn

. z

..cu:

Rspunsuri corect*

...

E
E

-rl

j J

;4|

7.

l ....1

..

.. fljK

'

| %

fi _

J f

9*

io

t i

Semiologia traumatismelor
membrelor
Nn

Semiologia sistemului
arterial
Nn

JS n
B

3:

c
c
c ftiqi

Rspunsuri corecte

_
.... 3

c
fe -L j

Z J l ______i .......TT~"
b

> - .j l ^ S m&
te l

Rspunsuri corecte

1:

9j

10]

220

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

221

Teste d t autoevaluare - Rspunsuri corecte

Semiologia aparatului
uro-genital

Semiologia afeciunilor
hepato-bilio-pancreatice

Nr.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Rspunsuri corecte
D
A
B
D
E

Nr.
1
2
3
4
5
6

%
8
9

m
A

10

Semiologia pacientului
oncologic

Semiologia abdomenului
acut chirurgical
Nr.
1
2

Rspunsuri corecte
E
B
A;
/ l| jl|

1
4
- 5
___6 kL
-____
___9

p- Z

B
A
c

t f l l

II

~e

1 -----------------

Rspunsuri corecte
B
C
A
B
E
D
B
D
E

rg j

Nr.

.1
2
3
4
5
6 '
7
8
9
10

Rspunsuri corecte
B
B

A
E
D

C
D

D
E
B