20

MIGRENA
Migrena este o cefalalgie cu crize paroxistice periodice, de
obicei cu caracter de hemicranie, asociat cu fenomene oculare i
tulburri vegetative; are un caracter familial ntre 50-90% din cazuri,
mai mult pe linie matern. Prevalena migrenei este de 3-5% n
populaia general i 15% ntre femei, raportul femei/brbai = 2/1.
Migrena poate apare n copilrie i dispare la pubertate, la adolescen
sau la 30-35 ani; poate avea un caracter catamenial, sau legat de
suprasolicitrile fizico-psihice; poate dispare odat cu instalarea
menopauzei. Persoanele migrenoase, de obicei, au un caracter
ambiios, coleric sau dimpotriv, introvertit.
Mecanisme fizico-patologice implicate n migren
a. Teoria vasomotorie demonstrat cu ajutorul metodei de
inhalare a Xenonului, arat o reducere a fluxului sanguin cerebral n
anumite teritorii n faza prodromal a migrenei cnd exist
vasoconstricie. n faza acut se produce o vasodilataie cu distensie
arterial (demonstrat farmacologic prin administrare de dhergotoxina). Cercetrile anatomo-patologice pe fragment de arter
temporal recoltat n criza migrenoas au demonstrat existena
vasodilataiei cu edem adventiial n faza acut.
b. Teoria substanelor vaso-neuroactive arat c n faza acut a
crizei migranoase intervin kininele, acetilcolina, substana P cu efect
vasodilatator, inducnd astfel hiperalgia.
c. Teoria diencefalic implic structurile hipotalamusului, ale
cortexului limbic, cu activarea circuitelor noradrenergice i reducerea
serotoninei.
d. Teoria alergic este i ea incriminat n producerea crizei
migranoase, argumentat de asocierea migrenei cu coriza, urticarii
frecvente, edem Quincke i crize de astm bronic.
Clinica migrenei clasice
n desfurarea unei crize migrenoase se disting 3 stadii
succesive: prodromul, criza propriu-zis i stadiul postcefalgic.
Stadiul prodromal apare cu cteva ore naintea crizei
migrenoase, caracterizndu-se prin prezena urmtoarelor semne:
vertij, parestezii, tulburri vizuale (senzaii de nceoare a vederii,
scotoame, uneori deficite pasagere hemianopsice), nelinite,
fatigabilitate, cscat frecvent, scderea puterii de concentrare.

21
Stadiul cefalalgic (criza migrenoas propriu-zis) se instaleaz
brusc cu cefalee n punct fix, cel mai frecvent fronto-orbitar, crescnd
rapid n intensitate, cptnd caracter de hemicranie, nsoit de
fotofobie. Apar fenomene parasimpatice de nsoire: hiperemie
conjunctival,
edem
palpebral,
hiperlacrimaie.
Alteori,
simptomatologia vegetativ de nsoire a crizei cefalalgice este
dominat de fenomene simpatice: paloare, midriaz, grea, vrsturi,
ascensiune tensional.
Aceste simptome din stadiul cefalalgic cedeaz dac bolnavul
adoarme. Alteori, stadiul acut lipsete, fiind prezent numai faza
prodromal; n alte cazuri, stadiul cefalalgic poate dura cteva zile, cu
aspect de status hemicranicus (mecanismul nu este nc elucidat). n
criz putem gsi o hiperreflectivitate osteo-tendinoas, tergerea
conturului papilei nervului optic sau o papil congestiv la examenul
fundului de ochi.
Stadiul postcefalalgic se caracterizeaz prin fatigabilitate
restant, somnolen, dureri reziduale oculare, toate atenundu-se
treptat.
Forme clinice al migrenei
Migrena comun are caracteristicile descrise mai sus, fiind mai
frecvent la copii, adolesceni i adultul tnr i predominnd la sexul
femeiesc. Apare la intervale neregulate i tinde s descreasc n
intensitate cu naintarea n vrst. Ca factori declanatori se descriu:
lumina strlucitoare, zgomotul excesiv, tensiunea psihic crescut,
consumul de alcool.
Migrena n ciorchine (cluster-headache) caracteristic
adolescenilor i adulilor de sex masculin (80-90%), fiind declanat
mai ales de consumul de alcool (este considerat o algie vascular a
feei). Crizele migrenoase sunt sub form de hemicranie cu hiperemie
conjunctival, rinoree, lcrimare, de obicei nocturne, la cteva ore
dup adormire. Se produc cteva paroxisme dureroase n 24 ore, timp
de mai multe sptmni, fr stadiu postcritic (dispar brusc).
Repetabilitatea lor creeaz un comportament psihic aparte.
Migrena oftalmoplegic asociaz hemicraniei din faza clasic o
oftalmoplegie tranzitorie sau regresiv n cteva zile, parial (ptoz
palpebral i uneori midriaz). Patogenia acestui tip de migren este
necunoscut; se presupune un mecanism vascular cu ischemie pe vasa
vasorum a nervului III sau, uneori, pe nervul IV sau VI. Se impun

22
investigaii pentru eliminarea altor cauze de oftalmoplegie regresiv
(malformaii vasculare, procese compresive, leptomeningite bazale,
AIT sau AIR n teritoriul arterei vertebro-bazilare sau afeciuni ale
sinusului cavernos).
Migrena hemiplegic este o criz migrenoas la care se
asociaz hemipareze tranzitorii sau regresive care trec mai greu dect
cefaleea. S-au descris cazuri familiale avnd aceste manifestri la
copii, adolesceni sau adult tnr. Mecanismul este nc neelucidat,
discutndu-se foarte mult relaia ntre migren i infarctul cerebral. n
literatura de specialitate este larg dezbtut aceast problem:
- S-a studiat prevalena migrenei la pacieneii cu AVC ischemic,
concluzionndu-se c este crescut la pacienii cu AVC (dintr-un lot de
femei cu vrste ntre 15-44 ani care au prezentat un AVC, 34% au un
istoric migrenos);
- Prevalena anomaliilor neuro-imagistice la migrenoi (CT
cerebral sau RMN) indic modificri la 11-22% din cazuri, constnd
n zone de ischemie cerebral;
- Studiul prevalenei factorilor de risc vascular (HTA, crize
angioase, infarct miocardic, diabet, dislipidemie)la migrenoi arat
csunt mai frecvente dectla nemigrenoi.
International Headache Society accept din 1988 noiunea de
infarct migrenos, stabilindu-i urmtoarele criterii de diagnostic:
- s existe stadiile clasice ale unei migrene;
- s apar deficitele neurologice identice la toate crizele, dar care
nu sunt complet regresive n 7 zile, sau la care neuro-imageria relev
un infarct cerebral;
- investigaiile suplimentare s exclud alte cauze posibile de
infarct cerebral.
La examenul computer tomografic cerebral s-a constatat
afectarea urmtoarelor teritorii arteriale, n ordinea frecvenei: artera
cerebral posterioar, artera cerebral medie, sistemul arterial al
trunchiului cerebral, sistemul arterial al cerebelului.
Angiografia cerebral, cel mai frecvent, a fost normal n aceste
cazuri (ipoteza fiziopatologic - criza migrenoas prelungit determin
o hipoperfuzie a emisferuui cerebral corespunztor simptomelor).
Concluzia care se desprinde referitor la relaia migren-AVC este
obligativitatea efecturii unui bilan etiologic complet la toi
pacienii tineri cu AVC i antecedente de migren:

23
- echo-doppler cervical i doppler transcranian care pot arta
anomalii de tip ocluzie arterial, disecie arterial sau spasm vascular;
- angiografia cerebral este n general contraindicat,
determinnd agravarea ischemiei;
- ECG - Holter i echocardiograma transesofagian pentru
decelarea unor cardiopatii emboligene;
- formula sanguin, VSH, glicemia, colesterolul, trigliceridele,
ca factori de risc vascular;
- bilanul hemostazei i biopsia muscular pentru determinarea
unei citopatii mitocondriale.
Migrena bazilar Bickerstaff este caracteristic mai ales
sexului feminin, cu apariia semnelor prodromale n sfera vizual
(hemianopsie temporal), vertij, discoordonare, parez de nerv facial
de tip periferic, dizartrie, scderea forei n membre. Aceste semne
sunt urmate dup 10-30 minute de cefalee (cel mai frecvent
occipital), posibil alterare a strii de contien. Durata se extinde pe
cteva ore, sugernd o ischemie tranzitorie n teritoriul vertebrobazilar.
Migrena abdominal are o simptomatologie de debut cu semne
de suferin abdominal: epigastralgii, vrsturi, hematemez, urmate
de cefalee, regresive n cteva ore. Se impune diagnosticul diferenial
cu alte cauze organice ale suferinei digestive.
Investigaiile i diagnosticul diferenial ntr-o
migren
Se impune diagnosticul diferenial cu urmtoarele afeciuni:
- angiomul cerebral - pe lng aspectul de criz migrenoas cu
caracter recurenial, apar i crize comiiale. Angiografia cerebral, CT
cerebral, l.c.r., radiografia cranian (eventual calcificri n masa
cerebral) sunt necesare pentru diagnostic.
- anevrismul cerebral prin fisurare poate produce hemoragii
leptomeningeale recureniale cu cefalee pseudomigrenoas. L.c.r.
este xantocrom sau sanguinolent, iar angiografia cerebral orienteaz
diagnosticul.
- fistula carotido-cavernoas i anevrismul de arter
comunicant posterioar intr n discuie n cazul migrenei
oftalmoplegice. CT cerebral i angiografia cerebral precizeaz
diagnosticul.

24
- tumorile de ventriculi laterali se pot manifesta prin crize
migrenoase, fiind necesare CT cerebral i RMN pentru diagnostic
corect.
ictusurile
tranzitorii
vertebro-bazilare
pot
avea
simptomatologia unei crize migrenoase cu deficite motorii tranzitorii,
vertij, oftalmopareze. n plus se deceleaz factori de risc vascular care
pledeaz pentru AIT - vertebro-bazilar. Diagnosticul se precizeaz prin
examen doppler, ex. cardio-vascular, probe biologice, etc.
Tratamentul migrenei
Tratamentul crizei migrenoase trebuie efectuat nc de la
primele semne neurologice sau chiar de la instalarea cefaleei. Se
ncepe cu aspirin (acid acetilsalicilic) sau paracetamol dac durerea
este moderat, asociat cu un antiemetic de tipul metoclopramid (are i
efect antivertiginos). Dac durerea crete repede n intensitate, se
administreaz derivai de ergotamin (ex. Ginergen) sublingual o
tablet de 2 mg pn se solv i repetat la 12 or pn dispare
durerea. Pentru a combate efectele secundare ale ergotaminei se
asociaz Cofeina. Exist preparate tipizate care asociaz ergotamina
cu cofeina, ex. Cofedol sau Cafergot. Cercetrile actuale sunt
ndreptate asupra cunoaterii receptorilor serotoninergici si, mai ales, a
receptorilor vasculari ai reelei cerebrale de tipul 5-HT, artndu-se
eficiena medicaiei antiserotoninergice n criza migrenoas. Se poate
asocia un tranchilizant sau un antihistaminic i somnoterapia de
cteva ore, dup care cefaleea diminu considerabil sau chiar dispare.
Tratamentul de fond al unui migrenos const n asocierea unui
antiserotoninergic, beta-blocant (de tipul metoprololului) i
antiinflamator nesteroid (indometacin).
n statusul migrenos, cnd medicaia uzual nu a dat
rezultate, se pot aplica metode chirurgicale constnd din:
- ligatura sau electrocoagularea arterei temporale superficiale sau
a arterei meningee mijlocii;
- secionarea nervului mare pietros superficial i a arterei
temporale mijlocii sau a arterei meningee mijlocii (ntreruperea cilor
vasodilatatoare);
- ntreruperea cilor aferente ale durerii la nivelul simpaticului
cervical sau la nivel trigeminal.

25