ACIUNE PRIORITAR PRIVIND

TRATAMENTUL
ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE ACUTE
Procedura operaional standard privind traseul pacientului i protocolul
terapeutic

I. Accidentul vascular cerebral ischemic

Introducere
Tromboliza sistemic cu rtPA (tromboliz intravenoas) este eficient pentru tratamentul
pacienilor cu accident vascular cerebral (AVC) ischemic acut n primele 4.5 ore de la debutul
simptomatologiei n absena contraindicaiilor. Principalele limite ale acestui tratament sunt fereastra
terapeutic ngust i eficiena redus n cazul ocluziei arterelor de calibru mare (artera carotid intern,
segmentul iniial al arterei cerebrale medii, artera bazilar) precum i faptul c acest tratament este
contraindicat n cazul unor pacieni ale cror particulariti clinice se asociaz cu un risc crescut de
complicaii hemoragice.
Pe lng tromboliza intravenoas, s-au dezvoltat n ultimii ani diferite tehnici pentru a obine
recanalizarea arterial prin intermediul unui abord endovascular. Aceste tehnici includ tromboliza
farmacologic intraarterial i trombectomia mecanic prin intermediul unor dispozitive de extracie a
trombului. Obiectivul fundamental al tratamentului endovascular este obinerea unei rate mai mari de
recanalizare arterial prin intervenie direct la locul ocluziei, n special n ocluziile de vas mare,
reducerea complicaiilor hemoragice i prelungirea ferestrei terapeutice. Tratamentul endovascular are
ns ca inconvenient complexitatea tehnic superioar, necesitnd un timp mai lung pentru intervenie
i fiind asociat cu un risc de complicaii intraprocedurale. n unele cazuri exist posibilitatea de a obine
un bun rezultat radiologic care nu se asociaz ns cu un beneficiu clinic (recanalizare ineficient), de
aceea este necesar o selecie strict i adecvat a pacienilor pentru a putea obine un raport
favorabil ntre beneficii i riscuri.
Fereastra terapeutic (intervalul de timp ntre debutul simptomatologiei i momentul
administrrii rtPA) pentru tromboliza intravenoas este de 4,5 ore.
Fereastra terapeutic pentru tratamentul endovascular este de 6 ore pentru accidentele
vasculare cerebrale emisferice (n teritoriul anterior) i de 12 ore pentru accidentele vasculare cerebrale
n teritoriul posterior (n funcie de particularitile clinice, n cazul n care deficitul neurologic este
fluctuant sau evoluia este progresiv, n mod individualizat se poate accepta un interval maxim de 24
ore pentru tromboza de arter bazilar).
1

ACIUNE PRIORITAR PRIVIND TRATAMENTUL ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE ACUTE

1. Etapa prespital
1.1. Apelarea serviciului unic de urgen 112
Este necesar educarea populaiei n vederea recunoaterii precoce a semnelor i simptomelor
unui accident vascular cerebral.
n etapa iniial a implementrii Aciunii Prioritare privind Tratamentul n AVC ischemice acute,
accentul se va pune pe educarea personalului medical implicat n traseul pacientului (operatori ai
serviciului de urgen i ai serviciilor de ambulan, precum i a personalului medical din spitalele n care
se va desfaura programul.
ntr-o etap ulterioar se va avea n vedere educaia populaiei, prin campanii mediatice
(televiziune, presa scris) sau campanii educaionale cu implicarea medicilor de familie, cu adresabilitate
larg, att pentru categoriile de vrsta cu risc crescut, dar i n rndul tinerilor i adolescenilor, care vor
putea astfel s reacioneze prompt n cazul n care un printe sau un bunic sufer un AVC.

1.2 Recunoaterea precoce a unui posibil accident vascular cerebral

1.2.1 Declanarea ntregului lan de aciuni care are drept scop transportul ct mai rapid la cea mai
apropiat unitate spitaliceasc apt s efectueze proceduri de revascularizare, ncepe cu operatorul care
va prelua apelul de urgen. Este esenial ca acesta s obin rspuns la urmtoarele ntrebri privind
pacientul:
a. Vrsta pacientului : pacienii sub 18 ani nu sunt eligibili pentru tromboliz
b. Este complet alert (treaz) ?
c. Respir normal ?
d. Este capabil s vorbeasc normal ?
e. De ce credei c este vorba despre un accident vascular cerebral ?
Probleme de motilitate
Probleme de vorbire
Amoreli sau scdere a sensibilitii
Probleme vizuale
Instalare brusc a unei cefalee severe
f. Cnd a fost ultima dat normal (fr aceast problem) ?
g. A mai avut vreodat un accident vascular cerebral ?
1.2.2 Echipajul ambulanei ajuns la domiciliul pacientului va verifica rapid:
a. dac se menine suspiciunea de accident vascular cerebral
b. ora exact a debutului (se va nota n fia pacientului)
c. dac a existat un traumatism secundar instalarii AVC
n cazul n care, lund n calcul i durata transportului, se apreciaz c pacientul va ajunge la
Unitatea de Primiri Urgene a unitii spitaliceti apt s efectueze tromboliza i.v ntr-un interval de
maxim 4,5 ore de la debutul AVC, se va proceda n regim de maxim urgen la transportul pacientului

ACIUNE PRIORITAR PRIVIND TRATAMENTUL ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE ACUTE

(trebuie avut n vedere i timpul necesar pentru efectuarea investigaiilor dup ajungerea pacientului la
camera de gard).
Pentru pacienii aflai n afara intervalului de tromboliz intravenoas, se va aprecia de ctre
medicul neurolog, oportunitatea efecturii altor proceduri de revascularizare (vezi etapa de spital); de
aceea orice suspiciune de AVC acut, trebuie transportat cu prioritate la cea mai apropiat unitate de
urgene neurovasculare, apt s efectueze revascularizarea pe cale endovascular.
n cazul n care nu se poate respecta acest interval, pacientul va fi transportat urgent la spital,
dar nu se va mai declana protocolul pentru fibrinoliz.
Unitatea de Primiri Urgene va fi anunat de sosirea unui pacient cu posibil diagnostic de AVC
aflat n fereastra terapeutic pentru tratament de revascularizare.
n situaia n care Unitatea de Primiri Urgene contactat nu are posibilitatea de a efectua
tratament de revascularizare, vor fi contactate alte uniti apropiate (n cazul n care exist) cu condiia
respectrii intervalului de timp maxim n care acest tratament poate fi efectuat.
Echipajul ambulanei va nota ora prelurii apelului, ora ajungerii la caz, ora ajungerii la unitatea
de primiri urgene, pentru a putea evalua ulterior segmentele care pot fi imbuntite n traseul
pacientului.

2. Etapa de spital
2.1

Unitatea de Primiri Urgene

2.1.1. La primirea anunului privind aducerea unui pacient cu posibil diagnostic de AVC, candidat pentru
tratament de revascularizare, medicul de garda din UPU va alerta:
o Serviciul de gard Neurologie
o Serviciul de gard Radiologie - Imagistic cerebral
o Laboratorul de Urgen
astfel nct, la sosirea ambulanei medicul neurolog s fie deja prezent n camera de gard, iar
computerul tomograf s fie disponibil pentru pacientul cu suspiciune de AVC, candidat pentru o
procedur de revascularizare
2.1.2 n UPU vor exista 1-2 paturi dedicate exclusiv pacienilor cu AVC acut, eligibili pentru tromboliz
intravenoas. Fiecare pat va avea:
- faciliti de monitorizare a pulsului, tensiunii arteriale, electrocardiogramei, nr. respiraii/min,
oximetriei
- instalaie de oxigen i aspiraie
2.1.3 La sosirea ambulanei:
Formalitile de internare vor fi efectuate cu prioritate de ctre registratorii medicali.

Echipa UPU:
o
o

va asigura stabilizarea pacientului; se vor msura TA, AV, oximetria

va efectua electrocardiograma

ACIUNE PRIORITAR PRIVIND TRATAMENTUL ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE ACUTE

Medicul neurolog:
o

o
o

va examina rapid pacientul i va verifica criteriile clinice de eligibilitate pentru

tromboliz i.v, precum i contraindicaiile (criteriile de eligibilitate i de excludere pentru
tromboliza i.v sunt listate n Anexa I.1).
n cazul n care pacientul nu este eligibil pentru tromboliza intravenoas se vor verifica
criteriile clinice de eligibilitate pentru tromboliza intraarterial sau trombectomie,
precum i contraindicaiile (criteriile de eligibilitate i de excludere pentru tromboliza
intraarterial i trombectomie sunt listate n Anexa I.12)
n cazul n care TA > 185/110 mm Hg se vor aplica msuri de scdere a tensiunii arteriale
conform indicaiilor din Anexa I.6.
n cazul n care valorile glicemiei sunt < 50 mg/dL se va administra 1 f glucoza 33%; dac
glicemia > 400 mg/dL se vor aplica rapid msuri de scdere a glicemiei, pentru a putea fi
iniiat tromboliza. Glicemiile cu valori ntre 200 400 mg/dL nu constituie o
contraindicaie pentru tromboliza, dar vor fi tratate conform indicaiilor din ghidul de
tratament al AVC ischemice acute, deoarece hiperglicemia poate agrava evoluia unui
pacient cu AVC acut.
va verifica suspiciunea clinic de accident vascular cerebral, urmnd ca diagnosticul s
fie confirmat dup efectuarea tomografiei cerebrale computerizate (CT cerebral);
suspiciunea de disecie arterial pe vasele cervicocerebrale (artera carotid intern,
artera vertebral), nu constituie o contraindicaie pentru tromboliz.
va verifica ora debutului accidentului vascular cerebral, evoluia clinic de la debut pn
la momentul prezentrii la camera de gard (se vor exclude pacienii cu deficite
neurologice cu durata sub 30 minute, remisive rapid i spontan).
pacienii care constat prezena deficitelor neurologice la trezirea din somn nu sunt
eligibili pentru proceduri de revascularizare, deoarece nu se poate aprecia momentul
exact al instalrii deficitului; fac excepie situaiile n care durata somnului se poate
aprecia exact (pacientul sau familia pot preciza ora de culcare i ora de sculare), iar
durata somnului este scurt i pacientul se ncadreaz n fereastra terapeutic. Pentru
cazurile cu o durata a somnului mai mare de 4, 5 ore se pot lua n considerare alte
proceduri de revascularizare (vezi procedura pentru tratament endovascular)
va examina pacientul utiliznd scala NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale);
scala i instruciunile de administrare se gsesc n Anexa I.2. Accidentele vasculare
severe cu scor NIHS >25 puncte i cele minore, cu scor NIHS < 6 puncte nu au indicaie
de tratament de revascularizare. Fac excepie afazia izolat, hemianopsia izolat sau alte
deficite minore n cazul n care au un impact profesional major.
va obine informaii privind starea clinic a pacientului anterioar producerii AVC.
Pacienii cu deficite neurologice anterioare importante (scor Rankin 5), sau cunoscui
anterior cu demen nu vor fi eligibili pentru tratament de revascularizare. Se va nota pe
fia pacientului scorul Rankin anterior producerii AVC (scorul Rankin se gsete n Anexa
I.9).
pacienii cu vrsta sub 18 ani nu sunt eligibili pentru tromboliz, iar pentru pacienii cu
vrsta peste 80 ani situaia se va analiza individual (n fereastr terapeutic de 3 ore

ACIUNE PRIORITAR PRIVIND TRATAMENTUL ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE ACUTE

vrsta peste 80 de ani nu mai este o contraindicaie, iar pentru intervalul 3- 4,5 ore
constituie o contraindicaie relativ).

Medicul neurolog va fi singurul abilitat s decid diagnosticul i indicaia

de tratament de revascularizare.
2.1.4 n cazul n care aceste condiii sunt respectate, echipa UPU:

Va recolta de urgen urmtoarele analize:

a. Hemoleucogram, glicemie, coagulogram (INR); aceste analize vor fi efectuate pe analizoare
dedicate, situate n UPU sau vor fi lucrate cu prioritate absolut de ctre laboratorul de urgen
Rezultatele acestor analize sunt obligatorii.
Criterii de eligibilitate pentru tromboliza intravenoas :
- Trombocite > 100.000/mm3
- Glicemie > 50 mg/dL
- INR 1.7
Criterii de eligibilitate pentru tromboliza intraarterial:
-Trombocite > 100.000/mm3
-Glicemie > 50mg/dL si < 400 mg/dL
-INR 2
Criterii de eligibilitate pentru trombectomie:
-Trombocite > 60.000/mm3
- Glicemie > 50mg/dL si < 400 mg/dL
-INR 3

Tratamentul antiagregant plachetar prealabil nu constituie o contraindicaie pentru tratamentul

de revascularizare.
Tratamentul anterior cu anticoagulante orale de tip antivitamina K (Sintrom, Trombostop,
Warfarin) nu constituie o contraindicaie pentru tromboliza intravenoas n fereastr terapeutic de
trei ore, dac INR 1.7. ntre 3 i 4,5 ore tratamentul anterior cu anticoagulante orale tip antivitamina K
indiferent de valoarea INR, constituie o contraindicaie relativ. Pentru valori ale INR > 1.7 se pot lua n
considerare alte proceduri de revascularizare (vezi seciunea de Protocol de tratament endovascular).
Tromboliza intra-arterial poate fi efectuat dac valoarea INR este 2 iar trombectomia mecanic este
permis pn la valori ale INR 3. Dac pacientul a primit tratament cu anticoagulante orale de tip
antagoniti de trombin sau de factor X activat n ultimele 48 ore nu se pot efectua tromboliza
intravenoas sau intraarterial.
n cazul pacienilor ce urmau n prealabil tratament anticoagulant cu heparin nefracionat este
necesar recoltarea APTT i ateptarea rezultatului. Tratamentul anticoagulant intravenos cu heparin
nefracionat permite tromboliza intravenoas, dac valoarea APTT 1,5 ori valoarea normal. Pentru
APTT > 1,5 ori valoarea normal se pot lua n considerare alte proceduri de revascularizare (vezi
seciunea de Protocol de tratament endovascular).

ACIUNE PRIORITAR PRIVIND TRATAMENTUL ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE ACUTE

b. uree, creatinin, ALT, AST, CK, CK-MB, troponin, LDH, colesterol (HDL i LDL colesterol),
trigliceride, fibrinogen, proteina C reactiv, sodiu, potasiu
Aceste analize nu constituie criterii de eligibilitate i nu se vor atepta rezultatele pentru
iniierea fibrinolizei.
c. Grup sanguin i Rh ; este de preferat s se recolteze de la nceput, pentru a putea aciona rapid n
cazul apariiei unor complicaii hemoragice secundar fibrinolizei; nu se vor atepta rezultatele
pentru iniierea fibrinolizei.

va monta dou ci de abord venos, cte una la fiecare bra, una fiind destinat exclusiv
administrrii intravenoase a rtPA, iar cealalt pentru alte medicamente de uz i.v , perfuzii sau
recoltri de analize.

va monta o sond uretro-vezical nainte de administrarea rtPA de cte ori va fi considerat sau
anticipat ca necesar.

Timpul recomandat pentru anamnez, examen clinic i recoltare de analize (2.1.3 i

2.1.4) este de maxim 20 min. Se vor face eforturi pentru reducerea acestui interval
prin analizarea condiiilor specifice fiecarei uniti spitaliceti i prin instruirea
repetat a personalului.
2.1.5 Dup verificarea primelor criterii clinice i recoltarea de analize pacientul va fi transportat la
computer tomograf. Se va asigura prioritatea examinrii pacienilor cu AVC, posibili candidai pentru
proceduri de revascularizare.

Examinarea cerebral nativ prin tomografie computerizat este obligatorie.

Medicul neurolog va insoi pacientul la tomograf i va analiza personal, mpreun cu
medicul radiolog, imaginile tomografice.
n cazul pacientilor la care luand in considerare durata investigatiilor se apreciaza ca tromboliza
i.v. nu va putea fi finalizata intr-un interval de trei ore de la debutul simptomatologiei, se va efectua de
la inceput, daca spitalul dispune de dotarea corespunztoare, angiografie CT in completarea examenului
CT nativ (cu conditia ca examinarea sa nu dureze mai mult de 20 de minute, in cazuri selectionate se
poate efectua CT de perfuzie).
Tomografia cerebral are rolul de a exclude hemoragia cerebral sau o alt patologie care ar
putea determina semnele clinice ale pacientului (tumor cerebral, hematom subdural, encefalit etc).
In situatia in care examenul angio-CT va decela o ocluzie de trunchi arterial mare, echipa
formata din neurolog si radiolog interventionist va individualiza indicatia de revascularizare. Tinand cont
de rata scazuta de recanalizare prin tromboliza i.v. a ocluziilor arterelor cerebrale de calibru mare se
poate decide efectuarea per primam a unei proceduri de revascularizare endovasculara.
Se vor analiza cu atenie imaginile tomografice urmrindu-se semnele precoce de accident
vascular cerebral.

ACIUNE PRIORITAR PRIVIND TRATAMENTUL ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE ACUTE

Semnele precoce de accident vascular cerebral luate n considerare pentru scorul ASPECTS:
- edem focal sau efectul de mas, definite ca fiind orice ngustare focal a
spaiului ocupat de lichidul cefalorahidian (spaiul subarahnoidian sau ventriculii
cerebrali), determinat de compresia exercitat de structurile adiacente (de
exemplu, tergerea giraiilor,sau compresia ventricular).
- Hipoatenuarea parenchimatoas, definit ca o regiune cu densitate (atenuare)
sczut, comparativ cu densitatea structurilor similare din emisferul
contralateral (de exemplu, tergerea conturului ganglionilor bazali, sau
tergerea diferenei ntre cortex i substana alb subcortical)
Pentru a aprecia extensia modificrilor ischemice cerebrale se va utiliza scorul ASPECTS ( Anexa
I.3)

Criteriu de eligibilitate pentru tratamentul de revascularizare : scor ASPECTS 7

Timpul recomandat pentru transportul la serviciul de Radiologie, efectuarea
tomografiei cerebrale computerizate i obinerea interpretrii imaginilor (2.1.5) este de
maxim 30 min. Se vor face eforturi pentru reducerea acestui interval prin analizarea
condiiilor specifice fiecrei uniti spitaliceti i prin instruirea repetat a personalului.
Se recomand ca intervalul ntre sosirea la UPU i iniierea tratamentului cu rt-PA s fie de 60
de minute.
2.1.6 Pacientul revine n Unitatea de Primiri Urgene.
Ulterior protocolul se poate desfura n dou moduri, n funcie de intervalul de timp scurs de
la debutul simptomatologiei i criteriile de eligibilitate i contraindicaiile pentru tromboliza
intravenoas:
A. n cazul n care intervalul de timp scurs de la debutul simptomatologiei este 4.5 ore,
pacientul este eligibil pentru tromboliza intravenoas i nu are contraindicaii pentru acest
tratament se va urma Protocolul de tromboliz i.v.

B. n cazul n care intervalul de timp scurs de la debutul simptomatologiei este cuprins ntre 4.5
6 ore pentru accidentele vasculare cerebrale n teritoriul anterior sau 4.5-12 ore n
teritoriul vertebro-bazilar SAU pacientul are contraindicaii pentru tromboliza intravenoas
se va urma Protocolul de tratament endovascular dac acesta este eligibil pentru acest
tratament.
2.2
2.2.1

Protocol de tromboliz i.v.

Consimmntul informat

Pacientul va fi informat despre tratamentul fibrinolitic i va semna un consimmnt ( Anexa I.4 ).

Consimmntul cuprinde informaii att despre fibrinoliza i.v. ct i despre posibilitatea efecturii
trombolizei intraarteriale sau a trombectomiei, iniial sau dup tromboliza i.v.
n cazul n care nu poate semna se va consemna acordul verbal de fa cu un martor. Dac pacientul
nu poate sa i exprime acordul, familia poate semna consimmntul. Dac nu exist aparintori, iar

ACIUNE PRIORITAR PRIVIND TRATAMENTUL ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE ACUTE

pacientul este confuz, afazic sau are starea de contien alterat, medicul poate lua decizia de
tromboliz, dac sunt respectate toate criteriile de includere i excludere, tratamentul fibrinolitic fiind
inclus n Ghidul de Diagnostic i Tratament al AVC Ischemice cu indicaie de Clas I A.

2.2.2 Tromboliza intravenoas

Tromboliza intravenoas se va efectua n UPU, pentru a nu ntrzia efectuarea

trombolizei i pentru a putea transporta rapid pacientul la tomograf, n cazul unei agravri pe
parcursul perfuziei. Dup ncheierea fibrinolizei, pacientul va fi transportat n secia de
Neurologie/ Unitatea de Urgene Neuro-Vasculare unde va fi monitorizat timp de minim 24 de
ore.
Se va iniia fibrinoliza intravenoas dac intervalul de timp de la debutul AVC pn la
momentul administrrii este mai mic de 4,5 ore. Eficacitatea trombolizei depinde de timp, fiind
cu att mai mare cu ct tromboliza este efectuat ntr-un interval de timp mai scurt de la
debutul AVC.
Este recomandat s se fac toate demersurile necesare pentru ca majoritatea
cazurilor s fie tratate ntr-o fereastr terapeutic de trei ore, iar cazurile tratate ntr-un
interval de 3 pn la 4.5 ore de la debut s constituie o minoritate.
Actilyse ( DCI: Alteplase) se va administra (i flacoanele se vor deschide i pregti) doar dup
ce au fost verificate toate criteriile de includere excludere, inclusiv controlul valorilor tensionale n
limitele cerute, a fost semnat acordul informat, toate explorrile imagistice, EKG i biologice au fost
verificate.
Medicul neurolog:
o

va supraveghea pregatirea substanei, administrarea acesteia conform protocolului i

va monitoriza pacientul pe tot parcursul administrrii.

o va estima ct mai precis posibil greutatea corporal a pacientului (doar dac se poate se
va cntari pacientul, dar fr a prelungi inutil durata de timp)

Administrarea Actilyse
Doza Actilyse este de 0,9mg/kg din care 10% se va administra n bolus iv in decurs de 1 minut,
iar restul de 90% n perfuzie continu timp de o or. Doza maxim este de 90 mg indiferent de
greutatea pacientului.

Doza i modul de administrare nu se pot modifica cu nicio motivaie, din momentul n

care s-a decis c pacientul are indicaie de terapie fibrinolitic intravenoas. Modul de calculare a
dozelor se gsete n Anexa I.5.

ACIUNE PRIORITAR PRIVIND TRATAMENTUL ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE ACUTE

Se vor nota n fia pacientului : greutatea pacientului (kg), doza total (mg), doza bolus iv (mg), doza
(mg) perfuzie continu in 60 min, ora administrare bolus iv Actilyse, ora iniierii i ora terminrii
perfuziei.

va supraveghea continuu starea general a pacientului i funcionarea injectomatului pe parcursul

orei de perfuzie continu (dar i ulterior, conform recomandrilor).

Agravarea net (cretere NIHSS cu min 4 puncte) pe parcursul administrrii Actilyse necesit
ntreruperea perfuziei si CT cerebral de urgen. Perfuzia se poate relua (cnd hemoragia este
infirmat) dac finalul administrrii Actilyse nu depete 4, 5 ore de la debutul AVC.

n cazul unor hemoragii cerebrale simptomatice (hemoragie intraparenchimatoas cu agravare

neurologic minim 4 pct NIHSS) se va ntrerupe terapia fibrinolitic i n functie de situaie se poate
administra plasm proaspt, snge izogrup (mai ales n hemoragii mari extracerebrale), dac sunt
disponibile antifibrinolitice (acid tranexamic, aprotinina Trasylol). Algoritmul de diagnostic si
tratament pentru hemoragia postfibrinoliz se gsete n Anexa I.6.

Cefaleea i voma fr agravare neurologic, mai ales n caz de AVC vertebro- bazilar sau dimensiune
lezional estimat mare, nu constituie un criteriu de ntrerupere a perfuziei.

n cazul apariiei angioedemului se va proceda conform protocolului din Anexa I.7.

NU SE ADMINISTREAZ HEPARIN SAU ALTE ANTICOAGULANTE/ ANTIAGREGANTE N

URMTOARELE 24 DE ORE !!! (Chiar i n cazul unor reagravri datorate unei retromboze precoce)

PE PARCURSUL PERFUZIEI CU DURATA DE O ORA SE VOR MONITORIZA : SCORUL NIHS, TA,

funciile vitale

2.2.3. Unitatea de Urgene Neuro- Vasculare sau Secia Neurologie

Dup terminarea perfuziei cu Actilyse pacientul se transfer n secia de Neurologie sau, acolo
unde exist, n Unitatea de Urgene Neuro-Vasculare. n cazul n care pacientul este n stare grav i nu
se pot asigura msurile terapeutice necesare (susinerea funciilor vitale) n secia de Neurologie,
pacientul va fi internat n Secia de Terapie Intensiv.
2.2.4. Monitorizarea i tratamentul tensiunii arteriale.
Tensiunea arterial se va monitoriza :
-

la fiecare 15 minute n primele 2 ore de la iniierea perfuziei

la fiecare 30 minute urmtoarele 6 ore
la fiecare 60 minute pn la 24 ore de la administrare rt-PA

Se vor nota n fia pacientului toate aceste valori, precum i msurile terapeutice aplicate.
Protocolul de tratament n vederea scderii valorilor tensiunii arteriale nainte, pe parcursul i
dup efectuarea trombolizei se gsete n Anexa I.8 .

ACIUNE PRIORITAR PRIVIND TRATAMENTUL ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE ACUTE

Se va prefera meninerea TA sistolice n jurul valorilor de 140-160 mmHg, cu evitarea scderii

severe (sub 140 mmHg) a TA sistolice n primele 24 ore de la debutul AVC. n cazul n care sunt necesare
msuri terapeutice intensive (doze mari, repetate de medicaie), iar TA se menine peste limita admis
de 185/110 mm Hg, nu se va efectua tromboliza, deoarece exist un risc crescut de complicaii
hemoragice.
2.2.5. Monitorizarea clinic
Pe tot parcursul administrrii fibrinolizei pacientul a fost supravegheat clinic de ctre medicul
neurolog n UPU. Supravegherea clinic va continua pe secia de Neurologie sau n Unitatea de Urgene
Neuro-Vasculare. Pentru a obiectiva beneficiul obinut, sau o eventual agravare, scorul NIHS se va
repeta la 2 ore, la 24 de ore si la 7 zile de la efectuarea trombolizei. Scorurile se vor nota n fia
pacientului.
n situaia n care pacientul nu are o ameliorare clinic la sfritul administrrii rtPA i.v (o or)
i exist dovada ocluziei unui trunchi arterial de calibru mare se poate continua tratamentul de
revascularizare conform Protocolului de tratament endovascular.

2.3. Protocol de tratament endovascular

2.3.1 Sunt candidai pentru tratament endovascular pacienii cu accident vascular cerebral ischemic acut
aflai n una din urmtoarele situaii:
a. interval de timp de la debutul simptomatologiei cuprins ntre 4.5 i 6 ore pentru accidentele
vasculare cerebrale n teritoriul anterior sau ntre 4.5 i 12 ore pentru accidentele vasculare
cerebrale n teritoriul vertebro-bazilar (n funcie de particularitile clinice, n cazul n care
deficitul neurologic este fluctuant sau evoluia este progresiv, n mod individualizat se
poate accepta un interval maxim de 24 ore pentru tromboza de arter bazilar).
b. interval de timp de la debutul simptomatologiei 4.5 ore, dar pacientul are contraindicaii
pentru tromboliza i.v.
c. absena ameliorrii clinice la sfritul trombolizei i.v.
n oricare dintre aceste situaii medicul neurolog va verifica criteriile clinice i biologice de
eligibilitate pentru tratament endovascular. Aceste criterii sunt prezentate n Anexa I.12.
n situaia n care pacientul este eligibil pentru tratament endovascular se va anuna
Departamentul de radiologie intervenional.
2.3.2. Examene neuroimagistice necesare
Pentru toi pacientii se vor realiza probele imagistice necesare n mod individualizat. Obiectivul
major este de a administra tratamentul necesar ct mai curand posibil i de a identifica corect pacienii
ce ar putea fi candidai pentru tratament endovascular:
n situaia n care tromboliza intraarterial se efectueaz dup o tromboliz i.v. ineficient i
pacientul a efectuat de la prezentare examinarea angio CT sau angio RM, cu dovada unei ocluzii de
trunchi arterial, pacientul va fi dus direct la sala de radiologie intervenional.

ACIUNE PRIORITAR PRIVIND TRATAMENTUL ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE ACUTE

Dac evaluarea imagistic vascular nu a fost efectuat iniial, se va efectua evaluarea

angiografic prin angio-CT sau angio-IRM (se va alege metoda disponibil n fiecare centru de
tratament).
o CT de perfuzie sau IRM cu secvente de difuzie/perfuzie sunt necesare pentru a stabili indicaia
de tratament endovascular n anumite situaii speciale n care nu se cunoate cu certitudine
momentul debutului accidentului vascular cerebral sau atunci cnd iniierea tratamentului
endovascular este la limita intervalului de timp admis (de exemplu, se poate ncerca efectuarea
trombectomiei pn la 8 ore pentru teritoriul anterior, sau pn la 24 de ore n teritoriul
vertebro- bazilar, n cazuri selecionate, dac exist dovada persistenei unei zone de
penumbr ischemic ce poate fi reperfuzat)
Sunt candidai pentru aplicarea tratamentului endovascular (tromboliz intraarterial
farmacologic i/sau trombectomie mecanic) pacienii cu accident vascular cerebral ischemic acut
produs prin ocluzia demonstrat a unei artere cerebrale de calibru mare (artera carotid intern,
trunchiul arterei cerebrale medii (M1,M2), artera bazilar). n cazul ocluziei altor artere cerebrale de
calibru mare (artera cerebral anterioar sau artera cerebral posterioar) indicaia de tratament
endovascular se va individualiza n funcie de particularitile clinice.
2.3.3. Transportul pacienilor n Departamentul de radiologie intervenional
Pacienii care au indicaie de tratament endovascular per primam (timp scurs de la debutul
simptomatologiei cuprins ntre 4.5 i 6 ore pentru accidentele vasculare cerebrale n teritoriul anterior,
respectiv 4.5 i 12 ore pentru accidentele vasculare cerebrale n teritoriul posterior sau pacieni cu
contraindicaii pentru tromboliza i.v.) vor fi transportai n Departamentul de radiologie intervenional
dup efectuarea examenului CT cerebral. Pacienii vor semna consimmntul informat (Anexa I.4).
Pacienii la care este necesar tratamentul endovascular din cauza ineficienei trombolizei i.v vor
fi transportai n Departamentul de radiologie intervenional dup finalizarea trombolizei i.v.
Medicul neurolog va nsoi pacientul n Departamentul de radiologie intervenional i va
rmne n acest departament pe tot parcursul tratamentului endovascular.
2.3.4. Monitorizarea pacienilor in Departamentul de radiologie intervenional
nainte de efectuarea interveniei endovasculare i pe tot parcursul acesteia vor fi monitorizate
valorile TA. n cazul n care valorile TA depesc n orice moment 185/110 mmHg se va aplica Protocolul
de tratament pentru scderea valorilor TA prezentat n Anexa I.8. n cazul n care la momentul iniierii
procedurii endovasculare valorile TA se menin peste limita admis de 185/110 mmHg sau necesit
msuri terapeutice intensive (doze mari, repetate de medicaie) pentru a fi meninute sub aceast
limit, nu se va continua tratamentul endovascular.
Se vor nota n fia pacientului valorile TA i msurile terapeutice aplicate.

ACIUNE PRIORITAR PRIVIND TRATAMENTUL ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE ACUTE

2.3.5. Procedura tehnic de tratament endovascular

Procedura de revascularizare i modul de aciune pe parcursul acestei intervenii se va
individualiza n funcie de particularitile fiecrui pacient i va fi decis de ctre echipa format din
neurolog si radiolog interventionist. Pot fi efectuate:
Trombectomie mecanic
o Se indic efectuarea trombectomiei cu ajutorul dispozitivelor specifice (Recomandare de
clas IA n Ghidul de tratament al pacienilor cu AVC ischemic acut AHA/ASA 2013).
Tromboaspiratie intraarteriala
Tromboliza farmacologic (intraarterial)
o se pot utiliza: rTPa doza de 0,3 mg/kgc sau o doza maxima de 24 mg, prourokinaza,
eptifiban, abciximab.
Tratament mixt, farmacologic i mecanic
Este necesar prezena unui medic specialist anestezie terapie-intensiv n timpul efecturii
interveniei endovasculare pentru a administra sedative/anestezice dac acestea sunt indicate, n
funcie de particularitile clinice i evoluia fiecrui pacient.
Rezultatele revascularizrii vor fi apreciate n conformitate cu Scorul TICI (vezi Anexa I.13)
2.3.6. Situaii particulare
Pacienii cu accidente vasculare cerebrale ischemice rezultate n urma unei disecii arteriale la
care tromboliza intravenoas este ineficient sunt candidai pentru tratamentul endovascular
(tromboliz intraarterial i trombectomie). Procedura se poate completa cu angioplastie percutan i
implantare de stent, n funcie de particularitile cazului, n mod individualizat.

2.3.7. Procedura post tratament endovascular

Dup finalizarea tratamentului endovascular pacientul se transfer n secia de Neurologie sau,
acolo unde exist, n Unitatea de Urgene Neuro-Vasculare. n cazul n care pacientul este n stare grav
i nu se pot asigura msurile terapeutice necesare (susinerea funciilor vitale) n secia de Neurologie,
pacientul va fi internat n Secia de Terapie Intensiv.
Supravegherea clinic va continua pe secia unde pacientul a fost admis dup finalizarea
tratamentului endovascular. Pentru a obiectiva beneficiul obinut, sau o eventual agravare, scorul NIHS
se va repeta la 2 ore, la 24 de ore si la 7 zile de la efectuarea trombolizei. Scorurile se vor nota n fia
pacientului.

2.4. Msuri necesare dup efectuarea procedurilor de revascularizare farmacologic sau

mecanic (tromboliz intravenoas, tromboliz intra-arterial, trombectomie)

CT cerebral va fi repetat la 24 ore (la nevoie i la 72 ore, pentru vizualizarea leziunilor). Dac
este disponibil i necesar se poate efectua examinare prin rezonan magnetic

ACIUNE PRIORITAR PRIVIND TRATAMENTUL ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE ACUTE

Dup 24 de ore de la ncheierea trombolizei se poate introduce tratamentul anticoagulant sau

antiagregant pentru profilaxia secundar a unui accident vascular cerebral n funcie de
particularitile fiecrui pacient. n situatia particular a diseciei arteriale se poate administra
tratament antiagregant plachetar dup angioplastie i montarea stentului.

Investigaiile necesare pentru stabilirea cauzelor accidentului ischemic cerebral, precum i

tratamentul patologiei asociate i a eventualelor complicaii se vor efectua conform indicaiilor
din Ghidul de Diagnostic i Tratament al Bolilor Vasculare Cerebrale aflat n vigoare.

Dup stabilizarea clinic a pacientului (deficit neurologic stabil, nu mai necesit monitorizare sau
msuri de terapie de urgen neurologic), n situaia n care acesta a fost internat n Unitatea
de Urgene Neuro- Vasculare, se va proceda la transferul pacientului pe Secia de Neurologie,
sau acolo unde este posibil n Compartimentul de Recuperare Neurologic post-acut, astfel
nct s se asigure n permanen minim dou locuri libere pentru fiecare gard.

2.5. nregistrarea cazurilor de revascularizare farmacologic sau mecanic (tromboliz

intravenoas, tromboliz intra-arterial, trombectomie)
2.5.1. nregistrarea n Registrul Naional de Fibrinoliz n AVC Ischemice Acute
Toate cazurile la care s-au efectuat proceduri de revascularizare se vor nregistra obligatoriu n
Registrul Naional de Fibrinoliz n AVC Ischemice Acute. Toate datele care trebuie nregistrate se vor
regsi obligatoriu n fia de observaie. Pe baza datelor din Registru se vor calcula indicatorii de
performan pentru fiecare centru inclus n Aciunea Prioritar de Tratament al Accidentelor vasculare
Cerebrale Acute.
Pentru cazurile de AVC ischemic acut la care nu s-a efectuat tromboliza intravenoas, dei au fost
aduse la spital n fereastra terapeutic, se va meniona n fia pacientului motivul i aceste fie vor fi
nregistrate ntr-o baz de date local.
2. 5.2. Urmrirea evoluiei la trei luni
n Registrul Naional de Fibrinoliz n AVC Ischemice Acute se vor nota obligatoriu la trei luni de la
efectuarea trombolizei, urmtoarele date:
Scorul Rankin
Scorul Barthel (Anexa 10)
Recurena de accident vascular cerebral (ischemic sau hemoragic)
Decesul (se va meniona n msura n care este posibil, cauza decesului)
Datele de contact (pacient/ membru al familiei/ medic de familie) trebuie menionate n fia de
observaie a pacientului, astfel nct s se poat obine informaiile necesare (de regul, prin
contact telefonic).

ACIUNE PRIORITAR PRIVIND TRATAMENTUL ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE ACUTE

II. PROTOCOL DE TRATAMENT ENDOVASCULAR AL ANEVRISMULUI

INTRACRANIAN RUPT

COD AVC: alert UPU (se anunta camera de garda neurologie, radiologie)
Unitatea de Primiri Urgene (UPU)
La primirea anunului privind aducerea unui pacient cu posibil diagnostic de AVC, candidat pentru
tratament de revascularizare, medicul de gard din UPU va alerta:
o Serviciul de gard Neurologie
o Serviciul de gard Radiologie - Imagistic cerebral
o Laboratorul de Urgen
astfel nct, la sosirea ambulanei medicul neurolog s fie deja prezent n camera de gard, iar
computerul tomograf s fie disponibil pentru pacientul cu suspiciune de AVC, candidat pentru o
procedur de revascularizare
La sosirea ambulanei:
Formalitile de internare vor fi efectuate cu prioritate de ctre registratorii medicali.

Echipa UPU:
o
o
o

va asigura stabilizarea pacientului; se vor msura TA, AV, oximetria

va efectua electrocardiograma
Va recolta de urgen urmtoarele analize: Hemoleucogram, glicemie, coagulogram
(INR), uree, creatinin, sodiu, potasiu

Medicul neurolog
Examineaz pacientul i l nsoete la computer tomograf
Confirm diagnosticul de hemoragie subarahnoidian (HSA)
Medicul radiolog
Efectueaz tomografia cerebral computerizat: dac este stabilit diagnosticul de HSA, se
completeaz examinarea cu angio-CT.
n cazul punerii in eviden a unei malformii vasculare medicul de gard neurolog va anuna
medicul de gard neurochirurg.

ACIUNE PRIORITAR PRIVIND TRATAMENTUL ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE ACUTE

Dac examenul CT nu confirm HSA, se recomanda puncie lombar n primele 24 ore, n cazul
suspiciunii clinice de HSA.
Dac examenul CT evideniaz un anevrism intracranian, pacientul este internat n
secia de Neurochirurgie, cu spitalizare pe secia de Neurochirurgie sau ATI, n
funcie de gravitatea strii de contien (scor GSC)
Dac examenul CT nu evideniaz un anevrism intracranian, pacientul este internat
n secia neurologie, cu spitalizare pe sectia de neurologie sau ATI, n funcie de
gravitatea strii de contien.
RADIOLOGIE INTERVENIONAL:
Dac examenul angio-CT pune n eviden un anevrism intracranian, se efectueaz o
angiografie DSA i cu achizitie 3D, pentru vizualizarea formei, coletului i ramurilor arteriale
adiacente. Pacientul va fi monitorizat EKG, TA i puls-oximetrie. n cazul pacienilor
necooperanti sau comatoi examinarea se realizeaz sub sedare sau anestezie general
efectuat de medicul anestezist. Pacientului i se va administra, n functie de simptomatologie,
medicatie antialgic, antiemetic, antipiretic, anticonvulsivant.
Tensiunea arteriala sistolic trebuie sa fie mai mic de 180 mm Hg i peste 90 mm Hg.
Examenul angiografic se realizeaza i dac examenul CT nu evideniaz un anevrism ca surs a
HSA. Dac nici angiografia DSA diagnostic nu deceleaz o malformaie vascular intracranian,
se va efectua o nou angiografie dup minim 3 sptmni.
Rata de complicaii n cazul angiografiei convenionale este de sub 0.5% n centrele cu
experienta.
Anevrismul intracranian rupt se recomand a fi diagnosticat angiografic i tratat,
dac condiiile tehnice i logistice permit, n primele 72 de la aparitia simptomelor,
pentru a evita riscul de resngerare.
Riscul de resngerare este de 50% n primele 6 luni dup HSA i scade cu cte 3% anual n
urmtorii 10 ani. 2/3 din cazurile de resngerare duc la decesul pacientului.
Recomandari de tratament sau neurochirurgical
Decizia se ia prin consult interdisciplinar ntre neurolog/neurochirurg
intervenionist, cu acordul pacientului sau aparintorilor n luarea deciziei.

radiologul

Decizia se ia n funcie de: vrst, comorbiditi, scorul GCS, mrimea i anatomia anevrismului,
localizarea, forma acestuia i statusul colateralelor.

ACIUNE PRIORITAR PRIVIND TRATAMENTUL ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE ACUTE

Recomandri pentru prevenirea i tratamentul vasospasmului cerebral n HSA:

-

monitorizare prin examinare Doppler transcranian

examen CT cerebral pentru evidenierea leziunilor de ischemie cerebral tardiv
tratament de prevenie: Nimodipin oral 60 mg/4 ore.

Dac administrarea oral este imposibil se va injecta iv. n doz similar. n cazuri
selectate, cu vasospasm clinic i angiografic dovedit se va decide administrarea de Nimotop
intraarterial pe cateterul de angiografie de ctre echipa de medici neurolog/neurochirurg, ATI i
radiolog.

Recomandri pentru tratamentul hidrocefaliei i edemului cerebral

-

monitorizare prin CT cerebral

drenaj ventricular extern n cazul pacienilor cu hidrocefalie i cu snge prezent n
ventriculi III i IV (pentru a menine presiunea intracranian ntre 1020 mm Hg). n
cazul ventriculostomiei exist risc de resngerare i infecie; n cazuri selectate se poate
administra fibrinolitic pe cateterul de drenaj montat neurochirurgical.
n cazul pacienilor cu hidrocefalie cronic simptomatic secundar HSA se recomand
shunt ventriculo-peritoneal.

Monitorizarea pacientilor
Pacientii vor efectua un control angiografic post interventional in urmatoarele 12 luni de la
interventie, sau ori de cate ori este nevoie tinand cont de particularitatile fiecarui caz.

Acest protocol va fi actualizat periodic in functie de recomandarile ghidurilor terapeutice si

tinand cont de progresele tehnologice in domeniu.