FiziopatologiainsuficienteicardiaceParteaI

Dinpunctde vederefiziopatologic, insuficienta cardiaca(IC)este ostarepatologica incare

functiadepompahemodinamicaainimiiesteinsuficienta,insensulcainimanupoateprelua
si/sauexpulzaocantitatenormaladesange,adecvatanecesitatiimetabolicetisulare,debitul(DC)
fiindinadecvat,deobiceiscazut.ExistasiexceptiideICcuDCmaimaredartotusiinadecvat
necesaruluitisular.Deexemplu,inhipertiroidismulsever,DCestecrescut,darcrestemaimult
necesaruldeO2altesuturilor.DacaapareIC,DCincepesascada,daroperioadadetimpestemai
maredecatvaloareanormal(N).
ICpoatefidemaimultetipuri:

Acutasaucronica:

AcutaEsteICinstalatarapid,uneoribrutalsicarenupermite
instalareainfunctiuneatuturormecanismelorcompensatorii.

CronicaEsteICinstalatalent,progresivsicarepermiteinstalarea
infunctiuneatuturormecanismelorcompensatorii,decitulburarilefiziopatologice
siclinicesedatoreazanunumaideficituluidepompacisiacestormecanisme
compensatorii.

Anterogradasauretrograda:

Anterograda Este IC in care tulburarile fiziopatologice sunt

explicate prin scaderea ejectiei ventriculare, rezultand oboseala musculara la
eforturimicisihipoperfuzierenalam,caredeterminacrestereaactivitatiiaxului
reninaangiotensinaaldosteron(RAA).

Retrograda Este IC in care tulburarile fiziopatologice sunt

explicateinprimulrandprinstazavenoasainapoiaventricululuiinsufficient.

Stanga/dreapta/globala:

Stanga Este insuficienta ventriculului stang (VS) si se poate

manifestaatatretrogradcatsianterograd

Dreapta Este insuficienta ventriculului drept (VD) si se poate

manifestadoarretrograd.

GlobalaEsteinsuficientabiventricularacareincelemaimulte
cazuriaparecaoICstangacareseextindelaVD(prinstazavenoasapulmonara
HTApulmonarasuprasolicitareaVDdecompensareaVDICD).Poatesaapara
de la inceput ca atare, in afectiuni ale miocarduluii precum miocardite sau
cardiomiopatii.

LentaLadebut, scaderea DCeste minima,astfelincatnuapareinca

simptomatologiaclinica.

CongestivaEsteICacareisimptomatologieestedominatadesemnele
stazeivenoaseretrograde.

RefractaraEsteICaflatainstadiufinalsicareesteireductibilachiarsicu
tratamentintenssicorectadministrat.

Cordul pulmonar acut/cronic Este IC dreapta acuta sau cronica

determinatadesuprasolicitareaVDprintroHTApulmonarageneratadediferiteafectiuni
pulmonareacutesaucornice.
ClasificareaetiopatogenicaaIC

Din punct de vedere al functiei de pompa, se poate vorbi despre o cauza sistolica sau una
diastolica.Infunctiedediferitifactorietiologici,existatreiformeprincipaledouaafectiuniale
functieisistolicesioafectiuneafunctieidiastolice.
ICdisdinamica(prinsuprasolicitareadepresiune/volumaventriculului)
Apare fie prin suprasolicitarea de presiune (postsarcina), fie prin suprasolicitarea de volum
(crestereapresarcinii).Inambelecazuri,ventriculul(V)trebuiesafacaunefortsuplimentar.
Insuprasolicitarile cronice depresiune sau de volum, dupa operioada detimp variabila, se
produceodisfunctiecontractilasecundara,iarfunctiasistolicavascadea.
In suprasolicitarile acute de presiune sau de volum, V poate deveni insuficient chiar daca
proprietateasacontractileintrinsecaestebuna.Deexemplu,introemboliepulmonara,apareun
barajputernicincaleaejectieiVD,caresedilatainmodcompensatorsidevineinsufficient.
CauzealeICdisdinamice:

Suprasolicitareadepresiune:

Decauzacardiaca:

Stenozevalvulare(aortica)

Cardiomiopatie hipertrofica obstructive (CMHO)

Reprezinta o hipertrofie musculara excesiva a fetei stangi a septului
interventricular(IV),chiarinzonadeejectie.

Decauzaextracardiaca:

HTAsistemicaesentiala(incazulVS)

HTApulmonara(incazulVD)

Hipervascozitate sangvina (leucemii, poliglobulii,

hiperproteinemii)

Suprasolicitareadevolum:

Decauzacardiaca:

Defectevalvulare(insuficientevalvulare)Acesteapermit
cadupafiecaresistolaunvolumdesangedinaortasaintreinVS,volum
careseadaugalacantitateadesangecarevinedinatriulstang.

DefectseptalIVDeterminaosuprasolicitaredevoluma
VD.

Decauzaextracardiaca

Hipervolemii in care creste intoarcerea venoasa si HTA

suprasolicitaredepresiune

Fistule arteriovenoase sistemice Creste intoarcerea

venoasapeunitateadetimp,determinandumplereaventricularaexagerata.
IC prin scaderea primara a contractilitatii miocardului sau prin scaderea eficientei
contractiei
Aceastapoateficauzatade:

ScadereaprimaraacontractilitatiiScadefortadecontractieindependent
depresarcinasaupostsarcina.Oastfeldescaderepoatefideterminatade:

Miocardite Acestea pot fi infectioase (miocardita difterica),

metabolice, nutritionale (miocardita alcoolica din avitaminoza B1) si
imunoalergice(miocarditareumatismala).


Ischemiemiocardica

Traumatismetoraciceinzonainimiisauchiarleziunidirecteale
acesteia(mairar)

ScadereaeficienteicontractieiScadecontarctiachiardacaejectiaeste
buna.Mecanismeleposibilesunt:

DeficitdemasamuscularamiocardicaExistaozonadeperete
ventricularnecrozata,deciachinetica.Drepturmare,chiardacarestulmiocardului
secontractabine,scadeeficientacontractiei.

Anomalii de geometrie si chinetica ventriculara Dilatatia

ventricululara exagerata face ca aparatul atrioventricular sa nu se mai inchida
etans,decipartedinsangeregurgiteazainatriusiscadeeficientacontractiei.

Asinergie in contractia ventriculului Postinfarct apar zone

necrotice in peretele ventricular. Aceste zone achinetice, impreuna cu zonele
hipochineticeinvecinate,caresecontractalentsislab,faccaintimpulsistoleisa
aparaasincronisme,decifortacontractieivafimaimica.

Dischinezii ventriculare O zona de necroza devine zona de

ramolisment,cuperetelemoale.Intimpulsistoleiventriculare,zonamaislabase
umfla,determinandunsocanevrismal,decidinnouscadeeficientacontractiei.

Tulburarideritm:

Frecventelemarideterminahipodiastolie,cuumplereinsuficientesi
deciejectiescazuta,chiardacaventricululsecontractabine

Frecventemicifaccadebitulcardiacperminutsafiescazut
ICprinreducereaumpleriiventriculare
Inimacauzeazareducereaumpleriiventriculare.Intervinoseriedefactori:

Factorimiocardici:

Scadereadistensibilitatiiperetilorventriculari

Boliinfiltrativemiocardice(tezaurismoze)

Fibrozainterstitialamiocardica

Stareavansatadehipertrofieventriculara

Cantitatemaredetesutcicatricealpostinfarct

Scaderea contractilitatii miocardice Poate fi primara sau

secundara.Inmodnormal,dacaventricululsecontractabine,aceastacontractie
determinagenerareauneifortederesortinternaamiocardului,iaratuncicand
sistola inceteaza, aceasta forta se degaja brusc si ajuta mecanic procesul de
relaxaremuscularadiastolica.Aceastarelaxareabruscasiintensadeterminaforta
desuctiunecarefavorizeazaumplereaventricularadiastolica.Dacaventricululnu
secontractabine,relaxareaestelentasislaba.

Factoripericardici(pericardconstrictivsautamponadacardiaca)

Factori endocardici (stenoze atrioventricualr, tumori sau trombi

endocavitari)

Factori functionali (fibroza atriala, care determina deficit de umplere

accentuat)
ICstanga
In IC stanga se activeaza diferite sisteme neurohormonale. In prima faza, intra in efect un

mecanismcompensator,iarmaiapoi,peparcurs,aparefectenedoritecareintretinsiagraveaza
IC.
StimulareasimpatoadrenergicadinICstanga
Incadinstadiileintialealeinsuficienteiventricularestangi,datoritareduceriidebituluisistemic,
aparepscaderetensionalasioreducereavolumuluiefectivcirculant(VEC).Acestlucruimplica
oactivare a baroreceptorilor arteriali, care printransmiterea de impulsuri nervoase activeaza
centriisimpatoadrenergici dinhipotalamusulposterior,ceeacedeterminaactivareasistemului
nervossimpatic(SNS),cuactiuniasuprainimiisiasistemuluivascular.
Cu toate ca in evolutia IC stangi, prin efectele vasoconstrictoare ale catecolaminelor, va fi
compensata tendinta de scadere tensionala , se ajunge ulterior la hipervolemie prin retentie
exageratadeNa+ siH2Odacacentriivegetativisimpatoadrenergicisuntstimulatiexcesiv.Dar
astasedatoreazaunorinformatiieronatepecareleprimescdelabaroreceptorisidelareceptorii
pentru volum prezenti in peretii arteriali (acestia percep cresterea presiunii/volumului ca o
distensieapereteluiarterial,darinICstanganuseproduceaceastadistensie).
Rigidizareaperetilorarteriali:prinedem(datoritaretentieihidrosalineexaggeratesidatorita
uneihipertrofiimarcateatuniciimusculareindusadediferitifactorihormonaliinexces:NA.
Efecteasupracordului
Aceasteapotfi:

Favorabile Noradrenalina (NA) descarcata in cantitate crescuta

actioneazapereceptoriidetip1dinmiocard,determinand:

Cresterea frecventei si a fortei de contractie, cu

imbunatatireadebitului

Dezvoltarea hipertrofiei ventriculare Creste forta de

contractie,acestlucruservinddreptmcanismecompensatorlainceput.

Nefavorabile:

ScadereacantitatiideNAdinmiocardsiaeficienteisaleprin:

Dilutiaterminatiilornervoasesimpaticeintramiocardicein
masamuscularahipertrofiata

EpuizareasecretieideNAaterminatiilorsimpaticeintenssi
indelungstimulate

Fenomen de downregulation (scaderea expresiei de

receptoridetip1),careinitialerauexprimatiinnumarcrescut.

EfectcardiotoxicEstedeterminatdeactiuneacantitatilorcrescute
deNAdelainceputasupramiocitelorNAstimuleazacrestereacantitatiide
AMPcinmiocitedeschidereabruscaacanalelortransmembranaredeCa 2+creste
influxuldeionideCa2+ inmiocit activareaunorendonucleazecarevorinitia
apoptoza.

CrestereafrecventeisiacontractieiatuncicandcantitatiledeNA
suntcrescuteCresteconsumuldeO2,decicrestenecesaruldeoxigen,necesarce
nupoatefisatisfacut.Drepturmare,aparfenomeneischemicesiscadecontractia.

Stimularea excesiva a cardiomiocitelor Este activata glicoliza,

deci creste cantitatea de acid lactic, iar proteinele contractile pierd afinitatea
pentruioniideCa2+.Carezultat,scadecontractia.

Ceste excitabilitatea Creste riscul de aparitie a tulburarilor de

ritm, deoarece creste atat consumul cat si necesarul de O2 si scade eficienta

contractiei.

CresterearezistenteiarterialeinseamnacaVSdejainsuficientvafi
stimulatsuplimentar,fiindnecesarunefortsimaimaredinparteaacestuia,lucru
care grabeste decompensarea (creste necesarul de O 2, apare ischemia si scade
contractia).
Efecteasupraaparatuluicardiovascular
Lafelcasiasupracordului,acesteapotfi:

Favorabile:

Vasoconstrictiearteriala:

Cresterezistentaarteriala,ceeacecompenseazatendintade
scaderetensionala

Este selectiva, lucru care permite centralizarea circulatiei,

decipentruuntimp,miocardulsicreierulnuvorsuferifenomenehipoxice

Vasoconstrictie venoasa Determina mobilizarea unor cantitati

maridesangedinficatsisplina,decicresteintoarcereavenoasa,ducandlao
umplereventricularamaibuna.Carezultat,seamelioreazacontractia.

NefavorabileCrestereaexagerataarezistenteiarterialeprin:

Hipertrofiaexagerataatuniciimusculareindusade:

Crestereatensiuniiparietale

Factori hormonali in exces, printre care si

noradrenalina

Edemulperetilorarteriolari,careiiingroasa
FiziopatologiainsuficienteicardiaceParteaII
SistemulRAA(reninaangiotensinaaldosteron)
Renina
InICS,incadinstadiileinitiale,seproduceoactivareprogresivaasistemuluiRAA,activarece
arelabazaocrestereimportantaasecretieirenalederenina,indusainprimulranddereducerea
perfuzieirenale,maiexactdescadereaperfuzieiinarterioleleaferente(caredetininperetiilor
voloreceptoriceaulegaturacuaparatuljuxtaglomerular(AJG).Reducereaperfuzieisedatoreaza
scaderiidebituluicardiacsivasoconstrictieirenale.Suplimentar,secretiarenalaestestimulatain
mod indirect de catre hiperactivitatea simpatoadrenergica, deaorece AJG detine receptori
adrenergici,caredeasemeneacomandaocrestereasecretieiderenina.
Reninaactioneazapeangiotensinogenulplasmatic(sintetizatdeficat),pecareltransformainAT
I,careulteriorsubactiuneaenzimeideconversieaangiotensinei(ECA)setrasnformainATII.
ECAsegasestelanivelulcelulelorendoteliale,inspecialintesutulpulmonar,darsiinalte
tesuturi(ex.:pancreas,creier,suprarenale).
AngiotensinaII
Deci,inICstanga,apareoproductiecrescutadeATIIpeaceastacaleaECA.Inplusproductia
deATIIestemaritasipenistecaiindependentedeECA.Spreexemplu,inrinichiexistao
enzimanumitatonina,careestecapabilasatransformedirectangiotensinogenulinATII.InIC
stanga,aceastatoninaareoactivitatecrescuta.Deasemenea,chiarlanivelulinimii,maiexactin
adventicea peretilor vaselor coronare, exista doua enzime care si ele au capacitatea de a

transformadirectangiotensinogenulinATII,kimazacardiacasiCAGE(chymostatinsensitive
angiotensinIIgeneratingenzyme).InICS,dinmotiveincanecunoscute,siactivitateaacestor
enzimeestemare.
Nivelurile crescute de AT II au implicatie destul de importanta in patogenia IC. Principala
actiuneaATIIesteceadetip vasoconstrictor(VC),ATIIavandreceptoripropriilanivel
vascular, iar ca mesager secund este implicat sistemul fosfolipazei C (PLC) si a fosfatidil
inozitolilor.VCinitialaestebeneficapentrucaintervineinredresareaTA,caretindesascada
datoritadebituluiscazut,darpemasuracedevineexcesiva,aceastaducelacrestereamarcataa
rezistentei vasculare arteriale, ceea ce constituie un factor suplimentar de presiune asupra
ventricululuistang.
ATII,alaturidealtifactorihormonali,inducesihipertrofiatuniciimusculareventriculare.ATII
intervine,inuneleperioadedetimp,inmentinereauneifiltrariglomerularebuneinconditiilein
careperfuziarenalaestemica.Decidacaperfuziarenalaestemica,presiuneadefiltraretindesa
scadasiodatacueavascadeasifiltrareaglomerulara.ATIIfaceVCmaialespearteriolele
eferente(careauodensitatemaimaredereceptoripentruATII),astfelincatinamontecreste
presiuneadefiltrare,iarfiltrareasementineobunaperioadadetimp,chiardacarinichiuleste
slabperfuzat.
DesiinitialATIIesteunfactorcareinducehipertrofiaventriculara,inconcentratiimaimari:

Activeazamecanismuldeapoptozalanivelulcardiomiocitelor

Produce VC coronariana, atat direct cat si prin stimularea secretiei de

endotelina(altfactorVC)sidecifavorizeazaischemiamiocardica

Cresteexcitabilitateamiocardica,favorizandaparitiatulburarilorderitm
carescadeficientacontractieisicrescconsumulsinecesaruldeO2

Stimuleazainmoddirectactivitateacentrilornervosisimpatoadrenergici,
intretinandaceastahiperactivitate,independentdestimuliivolemicisaupresionali

Stimuleaza in mod direct nuclei supraoptic si paraventriculari din

hipotalamus si implicit secretia de hormon antidiuretic (ADH sau vasopresina),
independentdestimuliivolemici

Stimuleazaexcesivsecretiadealdosteron,iaracestaimpreunacuhormonal
antidiureticinexcessuntinmareparteresponsabilideretentiarenalaexageratadeNa +si
apa
Vasopresina
IncadelainceputulICstangi,acesthormonsedescarcaintrocantitatemaimare,stimuliiinitiali
fiindreprezentatidetendintasprescaderepresionalasitendintadereducereavolumuluiefectiv
circulantconsecutivscaderiidebituluisistemic.CutoatecapeparcursulevolutieiICstangiTAse
redreseazacuajutoruladiferitorfactoriVC,volumulcirculantchiarcreste(apareohipervolemie
din cauza retentiei de apa exagerata si in aceste conditii hipersecretia de ADH ar trebui sa
inceteze).Cutoateacestea,secretiadeADHramaneridicata,deoarecedupauntimpvolosi
baroreceptoriitransmitinformatiieronate,casicumTAnusarfiredresatsivolumulcirculant
efectivesteincascazut.AcestireceptorisesiseazaschimbariledeTA/volumprindestinderea
peretilorarteriali,darincazulICstangi,peretiiarterialidevinfoarterigiziintimp,pedeoparte
datoritaedemului,iarpedealtapartedeoareceapareintimpaceahipertrofieatuniciimusculare
arteriale.
UnaldoileamotivpentrucaresecretiadeADHestemareesteacelacanivelulcrescutdeATII

stimuleazainmoddirect,independentdestimuliivolemici,nucleiisupraopticsiparaventricular.
Peptidelenatriuretice
Suntfactoripeptidicicareaudouaproprietatiimportante:

Crescnatriurezasiimplicitsidiurezaprinefectosmotic(prininhibarea
mecanismuluidereabsorbtiatubularaaNa)

ProducVDinspecialinsectorularteriolar,undeexistareceptoripentru
acestepeptide.
Peptidelenatriureticesunt

ANP(peptidnatriureticatrialA=atrial)sauANFPoartaacestnume,
desidensitateaestemaimareinperetiiventriculari.

BNP(peptidnatriureticdetipB,alcreieruluiB=brain)

CNP(peptidnatriuretictipC)
Printrecardiomiociteexistaanumitecelulegranularecareauaceastaproprietatedesintezade
peptide natriuretice,stimulul principalpentru secretiaacestorafiind reprezentata dedistensia
peretiloratriali.Acestecelulegranulareauinmembranalorreceptoridedistensiecepotpercepe
distensiaperetiloratrialisitransmitsemnaleintracelularececrescsintezaacestorpeptide.
Inventriculsuntmaimulteastfeldeceluledeoarecevolumultelediastolicventricularcrestemai
multdecatvolumulatrialsidrepturmare,pereteleventricularsedestindemaimultcacelatrial.
Deci in ICS, nivelul de astfel de peptide in circulatie este mai mare decat in mod normal.
Teoretic,acestnivelcrescutdepeptidearaveamaimulteefectefavorabile,cumarfi:

SeopunexcesuluidefactoriVC,atatprinactiuneadirectaVDcatsiprin
faptul ca la nivelul peretilor vasculari contracareaza actiunile NA, AT II, ADH si
endotelinei,decidiminueazamultcresterearezistenteivasculare

Inhibaproliferareacelulelormuscularenetedevasculare

Compenseaza in mare parte acea tendinta de retentive hidrosalina

exagerata,prinmarireanatriurezeisidiurezei

Inhibahiperactivareacentrilornervosasimpatici

InhibadescarcariledeADH

Inhibadescarcariledealdosteron
ToateacesteefectetheoreticbeneficenusefacresimtiteinICSdinurmatoarelemotive:

Stimularea indelungata a receptorilor de distensie miocardici duce la

pierdereapartialaasensibilitatiiacestorasiinconsecintacantitateadefactorinatriuretici
descarcatnuestesuficientapentruacontracaratoticeilaltifactoriantagonici.

Initial, nivelurile mari de peptide descarcate conduc prin fenomenul de

downregulationlaoscadereanumaruluidereceptorivascularisirenaliptacestepeptide,
carenusimaipotrealizaefectulasteptat

Miocardulinsuficient,dinmotivenecunoscute,sintetizeazaformebiologic
inactive/hipoactivealeacestorpeptidenatriuretice
DisfunctiaendotelialainICS
InICSseproduceodisfunctieendotelialacaresereferalafaptulcalanivelendotelialseproduce
un dezechilibru major in ceea ce priveste secretia de factori vasodilatatori (VD) si
vasoconstrictori(VC)endoteliali,infavoareanetaacelordinurma.Endoteliulvascular,prin
suprafatasaenorma,estecelmaimareorgandincorp.Acestaaremultiplefunctii,printrecaresi
aceeadeainterviniincontrolultonusuluivascular.EndoteliulvascularproduceatatfactoriVD

(cel mai important fiind monoxidul de azot NO) cat si factori VC (dintre care cel mai
importantesteendotelina).
Dezechilibrulmajorintreacestifactoriareurmatoarelemecanisme:

ScadereaproductieiNOAredouamecanisme:

ScadereaproductieideNOsintazaProductiaacesteienzimeeste
dependenta deforta mecanica a fluxului sangvin. Inconditii normale, celulele
endotelialepercepaceastafortaprintroseriedemecanoreceptorimembranaride
la care pleaca semnale catre o serie de factori transcriptionali specifici, care
patrundinnucleusiactiveazagenaresponsabilapentrusintezadeNOsintaza).In
ICS,fortafluxuluisangvinscadesiastfelgenanuvamaifistimulatasuficient,
deciseformeazamaiputinaenzimasiimplicitmaiputinNO.

Scaderea activitatii acestei enzime Tot de la mecanoreceptorii

endoteliali, in mod normal, pleaca semnale si catre o tirozinkinaza care prin
fosforilareactiveazaNOsintaza.InICS,aceastaNOsintazanuseactiveaza.

CrestereadegradariiNOAcestaestedegradatdecatreoNADPHoxidaza
dincelulelemuscularenetedevasculare,hiperactivatadecatreexcesuldeATII.

CrestereaproductieideendotelinaEndotelinaestecelmaiputernicVC
natural(depatruorimaiputernicdecatnoradrenalinasiATII).EfectulVCalendotelinei,
casiincazulATII,seactioneazaprinintermediulunorreceptorispecificicuplaticu
sistemulPLCsiafosfatidilinozitolului.Initial,endotelina,casialtifactoriVC,areefecte
benefice, deoarece VC initiala are rolul de a redresa TA, de a realiza fenomenul de
centralizareacirculatieisideamobilizasangedinteritoriilevenoase.Cutimpulinsa,
excesuldeendotelinaparticipalacresereaexagerataarezistenteivasculare,atatprinefect
VCcatsiprinstimulareahipertrofieiventriculare.Desiinitialstimuleazacontractilitatea
miocardica,laconcentratiimaimari:

Inducefenomenuldeapoptozaacardiomiocitelor

ProduceVCcoronarianasiimplicitischemiemiocardica

Stimuleaza direct activitatea centrilor nervosi adrenergici,

independentdestimuliivolemicisaupresionali

CasiATII,intervineinmentinereauneipresiunidefiltrarebune,
chiarinconditiilehipoperfuzieirenale.
EndoteliulmaielibereazaPGH2iTXA2,factoriprecumATIIsiendotelina,pentrucareexista
receptori in peretii vasculari. Este stimulata si cicloogineaza, deci se mareste productia de
prostaglandine(PG),inclusivacelorcurolVC.
Anomaliilemetabolismuluihidrosalin
IncazulICstangi,metabolismulhidrosalinestecaracterizatprintrointensaretentiverenalade
Na+ si apa. Aceasta retentie functioneaza intai ca mecanism compensator, deci are actiune
favorabila,pentrucaastfelcresteintoarcereavenoasasi,conformlegiiFrankStarling,creste
fortadecontractie.Intimpinsa,pemasuraceretentiadevineexagerata,eavaprezentamaimulte
efectenefavorabile,anumeseproducetreptatosuprasolicitaredevolumaVSsiulterior,pe
masuracecrestevolemiasidecisiTA,aparesiosuprasolicitaredepresiuneaVS.Aceasta
retentiehidrosalinafavorizeazaconstituireaedemelorsistemicedarsiaedemuluipulmonaracut
cardiogen.

Labazaacesteiretentiistaudouamecanisme

Nivelurile ridicate ale unor hormoni precum aldosteron si ADH si in

acelasitimpniveluriinsuficientedepeptidenatriuretice.

TulburaridehemodinamicaintrarenalaAcesteaaudouaaspecte:

Inconditiilescaderiiperfuzieirenale,filtareaglomerularaesteinca
mentinutapentruoperioadadetimp,prinfaptulcaoseriedesubstantehormonale
(ATII.endotelinaetc.)producvasoconstrictiepredominantpearterioleleeferente,
crescandastfelpresiuneadefiltrare.Inacestcontext,FF(fractiadefiltrare)o
perioadadetimpestemaimaredecatinconditiinormale.FFesteraportuldintre
filtratul glomerular (FG) si fluxul plasmatic renal (FPR) inmultit cu 100.
Reprezintaprocentuldinvolumuldesangeceirigarinichiulestefiltratintrun
minut,formandurinaprimara:
Valoareanormalaestede20%.DacaFFcreste,inseamnacaocantitatemaimare
deapadinsangeleglomerularsevafiltrasivaajungeinsistemultubular.Darasta
inseamnacainsangeleperitubular,concentratiadeproteineplasmaticeestemai
mare(peseamafenomenuluidehemoconcentratie),astainsemnandcalanivel
tubularsevareabsorbiocantitateprocentualmaimaredeapadecatinmodnormal
(pedeopartedincauzaaldosteronuluidarsidincauzaPCOmarite).

In rinichi se produce o vasoconstricite predominant in zona corticala,

pentrucadensitateadereceptoripentrufactorivasoconstrictoriemaimareinaceasta
decatinmedulara.Astainseamnacaintrarenal,sangelevafidistribuitpreferentialcatre
zonamedulara,acoloundenefroniimedulariinmodnativaucapacitatemultmaimarede
absorbtieasodiuluisiaapei,deoareceaumaimultreceptoripenrualdosteron,darsi
pentrucaauansaHenlemailunga,decipertotalretentiadeapasisodiuestemultmai
mare.
MecanismedeproducereaedemelorsistemiceinIC
Acesteasunt:

Cresterea presiunii hidrostatice in retelele capilare sistemice din cauza

hipervolemiei,consecintaaretentieihidrosalineexagerate

Cresterea presiunii hidrostatice in retelele capilare sistemice din cauza

stazeivenoaseretrogradeinteritoriulvenos,incazdeICdreapta

Scadereapresiuniicoloidosmotice(PCO)favorizeazaextravazareahidricain
interstitiuAceastascaderesedatoreazascaderiiconcentratieideproteineplasmatice:

In IC stanga, scaderea concentratiei de proteine plasmatice este

relativa,eaaparandprintrunefectdilutional.

InICdreapta,poatesaaparaoscadererealaacantitatiideproteine
plasmatice,lucurceapareintrocomplicatieaICdreptenumitacirozacardiaca,
candsuferintacardiacaestecomplexa,iardatoritastazeivenoaseprelungitesi
intense,retrogradeesteafecteazabineintelessiteritoriulhepatic.

Scaderea drenajului limfatic al apei interstitiale Apare in IC dreapta,

deoarecedeversarealimfeidincanalultoracicinsistemulvenoscentralestestanjenita
prinfaptulcainteritoriulvenoscentralpresiuneaemaredatoritastazeivenoaseinapoia
VDinsuficient.

Mecanismelecompensatoriidininsuficientacardiaca
Inurmamodificarilormorfologicesifunctionalecardiacedincadrulinsuficienteicardiace(IC),
inima incepe sa se adapteze prin folosirea unor mecanisme compensatorii care au ca scop
ameliorarea contractilitatii miocardice, eficientei contractiei si debitului cardiac. Daca initial
acestemecanismecompensatoriiintervincudiferiteefectebenefice,intimp,insa,pemasurace
eledevinexcesive,vorgeneradiferiteefectenefavorabilecarenufacaltcevadecatsaintretina
sauchiarsaagravezeIC.
MecanismelecompensatoriiceintervininICpotfiimpartiteindouamaricategorii:

Centrale(cardiace)

Periferice(extracardiace)
Mecanismelecompensatoriicentrale(cardiace)
Suntinnumardetrei:

Mecanismuldiastolic(dilatatiaventriculara)

Stimulareasimpatoadrenergicaacordului

Hipertrofia cardiaca (ventriculara) Presupune cresterea numarului de

unitatisarcomericeinfiecarecardiomiocitsuprasolicitat.
Primele doua pot intra in actiune, la nevoie, imediat (in conditiile unei IC acut instalate),
hipertrofianecesitatimppentruasedezvolta(areroldemecanismcompensatordoarincazulIC
cronice).
Mecanismuldiastolic(dilatatiacardiacaventriculara)
Arelabazacrestereavolumuluitelediastolicventricular(VTDV).IncazulIC,aceastacrestere
esteinprimulrandconsecintascaderiiexpulziei,lucrucareproduceodistensiemaimarea
peretilorventriculariintimpuldiastolei,cudouaefectefavorabilemajore:

Distensia, respectiv elongatia unitatilor sarcomerice contractile din

cardiomiocitele peretelui ventricular Este urmata de acumularea unei forte elastice
suplimentareinacesteunitati,careatuncicandestecedatalainceputulsistolei,conform
legii FrankStarling, sporeste forta de contractie. Acest fenomen FrankStarling poate
interveniimediatincazulsuprasolicitariloracutedevolumsaudepresiune,casiincazul
scaderiiacuteprimareacontractilitatiimiocardice(ex.:intromiocarditaacuta).Elongatia
sarcomerilorsepoatefacepanalaovaloaremaximaoptimade2,22,3m.Oelongatie
maimarenuesteposibila,deoarecesaculpericardic,carenuestefoarteextensibil,nu
permiteodilatatiecardiacaexcesivdemare.Chiardacateoreticarfiposibilaoelongatie
maimarede2,3m,fortadecontractienuarspori,cidimpotrivaarscadea,deoarecesar
produce dezangarea puntilor dintre filamentele de actina si miozina. Fenomenul de
distensieintervinecamecanismcompensatormaialesinICacuta,daruneorisiincea
cronica,inspecialceaprinsuprasolicitaredevolum,cazincareapareunoarecaregradde
dilatatieventriculara,insainacestcazalungireaunitatilorsarcomericenusefaceprin
elongatie, ci prin adaugarea de noi unitati contractile dispuse in serie fata de cele
originale.

Efectul geometric dilatativ (cresterea diametrului intern) Permite

ventricululuidilatatsaasigureoejectiesatisfacatoarecuocontractiemaislaba(scurtare
maimica)afibrelormusculare,decicuunefortmaimicsiimplicitunconsumenergetic
maimic.

Intimp,insa,mecanismuldiastolicincepesaprezintesinumeroaseefectenefavorabile:

Pemasuracepereteleventricularsedestindedinceincemaimult,creste
tensiuneaintraparietala,iarlaunmomentdat,energianecesaracontractieisevairosiin
bunapartemaiintaipentruainvingeaceastatensiunemaredinperete.

Canddistensiaperetilorestefoartemare,acestiapottractionaintens de
aparatulvalvular,iarorificiulatrioventricularnusemaipoateinchideperfectintimpul
sistolei.Drepturmare,opartedinsangeleexpulzatdeventriculiregurgiteazainatrii.

Demulteori,incazulIC,posibilitateacresteriiVTDV,carestalabaza
mecanismului diastolic este foarte redusa, scazand mult eficienta acestui mecanism.
Cresterea VTDV presupune, pe langa diminuarea expulziei cu cresterea volumului
rezidual, si posibilitatea cresterii umplerii ventriculare. Aceasta din urma depinde de
urmatoriifactori:

DistensibilitateasaucompliantaperetilorventriculariPosibilitatea
cresterii VTDV poate fi redusa pe seama unei compliante mici a peretilor
ventriculari.Aceastcompliantapoatefiscazutaprinurmatoarelemecanisme:

Relaxareamuscularaaperetilorventriculariesteincompleta
Mecanismecepotducelaorelaxareincompleta:

InactivareacontractieiesteslabaInmodnormal,la
inceputul diastolei, in cardiomiocite intervine o pompa
sarcoplasmica de Ca2+ care desprinde ionii de calciu de pe
troponina C si ii introduce in reticulul sarcoplasmic. In IC, din
motiveincanecunoscute,apareinvariabiloinsuficientaaacestei
pompe,astfelincatrelaxareaesteincompletasimuschiulramane
partialcontractat.

Modificareaunorfortecareintervinimediatinaintea
siintimpulrelaxariimuscularediastoliceAcesteasuntinnumar
depatru:

Scadereaforteideresortinternamiocardului
InICcronica,contractilitateamiocardicaestemica,deci
forta de resort care apare in miocardul a carui fibre se
scurteazaestemica,iarcandsedegajeazaaceastaforta,este
preaslabapentruaajutarelaxarea.

Crestereaimpedantei(rezistentei)laejectie
IncazulIC,rezistentelearterialesuntmultcrescutedinvarii
motive(stimulareadrenergica,angiotensinaII,endotelina,
hipertrofiatuniciimusculare),astfelincatventricululstang
(VS) este obligat sa faca un efort foarte mare pentru a
invinge aceasta rezistenta la ejectie mult crescuta. VS
trebuiesasecontractemaiintens,astfelincatlasfarsitul
sistoleicrestefoartemulttensiuneainpereteleventricular
(tensiunea intraparietala telesistolica). Drept urmare,
relaxarea diastolica va intarzia, deoarece trebuie intai sa
invingaaceastatensiunefoartemaredinpereteleVS.

Scadereavitezeisiagraduluideumplerea
patului coronarian Umplerea patului coronarian incepe

odatacudebutuldiastolei,fiinddependentadeungradient
de presiune intre aorta (locul de emergenta al arterelor
coronare)sizonaendocavitara,undeseterminacelemai
fineramificatiialesistemuluiarterialcoronarian.Inconditii
fiziologice,inmodmecanic,umplereacusangeleaarterelor
coronare ajuta foarte mult relaxarea ventriculara (ca
distensiaunuibureteprinumplereacuapaaacestuia).In
IC,umplereacoronarianaestemaislaba,deoarece,pedeo
parte, acel gradient presional este mai mic (in zona
endocavitara,presiuneaestemaimare),iarpedealtaparte,
existaostaredevasoconstrictie(dinmotivelementionatela
subpunctulanterior).

Modificareatensiuniiparietaledelainceputul
diastolei Aceasta este data de cantitatea de sange care
patrunde din atriu in ventricul si apasa asupra peretilor
ventriculari,ajutandrelaxarea.ConformlegiiluiLaplace,
aceasta tensiune parietala este egala cu presiunea
endocavitara inmultita cu raza cavitatii ventriculare, totul
impartit la dublul grosimii peretelui ventricular. In
suprasolicitarileacutedevolumsaudepresiune,presiunea
endocavitara creste foarte mult, deci creste si tensiunea
parietala(factorbeneficpentrurelaxare).Insa,inconditii
cronice, principalul mecanism adaptativ central este
hipertrofia,careducelacrestereagrosimiiperetelui,ceeace
determinascadereatensiuniiparietale.

Fibrozainterstitiala

Tamponadacardiaca

Pericarditaconstrictiva

Presiunea de umplere atrioventriculara (gradientul presional)

Scaderea acesteia limiteaza umplerea si implicit posibilitatea cresterii VTDV.
Aceastapoatesascadadinurmatoarelecauze:

Volumventriculartelesistolicmare

FortaderesortinternamiocarduluiscazutaScadefortade
suctiunepecareoareventricululasupraatriului

DisparitiapompeiatrialeDemulteoriincazulICapare
fibrilatiaatriala,astfelincatdisparecontributiapomepatrialelaumplerea
ventriculara.

IntoarcerevenoasaredusaDacapacientulaprimitinmod
abuzivdiureticeinscopulcombateriiedemelorsauvasodilatatoaresauface
ogastroenteritaexsudativa,launmomentdatintoarcereavenoasanuva
maifisuficientapentruarealizareaumplereaventriculara.

Eventualitateaexistenteiunorobstacolemecanice(tumori,stenoze)
saufunctionale(tahicardiecufrecventafoartemarecaregenereazafenomenulde
hipodiastolie)incaleaumpleriiventriculare

Stimulareasimpatoadrenergicaasuprainimii
AfostdiscutataincazultulburarilorneuroendocrinedinIC.Aufostdetaliate
favorabile/nefavorabilealeacesteistimulari.
Hipertrofiaventriculara
IntervinedoarinICcronica.Cardiomiocitelesehipertrofiazadacasuntsupusetimpindelungat
uneisuprasolicitari,carepoatefireprezentatade:

Unexcesdepresiunesauvolum

Scadereaprimaraacontractilitatiimiocardice(ex.:intromiocardita
cronica),ceeaceechivaleazacuosarcinamaimaredeefectuatpentrufiecare
cardiomiocitinparte
Arelocpreluareasarciniiunorcardiomiocitedistrusedecatrecardiomiocitelerestante?
Ingeneral,hipertrofiileventriculare(HV)careaparinurmascaderilorprimaredecontractilitate
senumeschipertrofiiprimare,dupacumHVcareaparconsecutivsuprasolicitarilorcronicede
volumsaudepresiune,caresieleproducodisfunctiecontractilasecundara,senumeschipertrofii
secundare.
Hipertrofiapresupunecrestereanumaruluideunitatisarcomericeinfiecarecardiomiocit
suprasolicitat.ExistadoifactoriprincipalicareinduchipertrofiaincazulIC:

Crestereatensiuniiintraparietale

Nivelurilecrescutealeunorfactorihormonali,dintrecarecelmai
importantesteangiotensinaII.
Crestereatensiuniiintraparietale
Crestereasistolicaatensiuniiinpereteleventricular,asacumapareinsuprasolicitarilede
presiune,inducesintezadenoiunitatisarcomerice,iaracesteasedispuninparalel(nuinserie)cu
celepreexistente,realizandceeacesenumestehipertrofiaconcentrica.Inacestcaz,diametrul
internalventricululuiramaneacelasi,dargrosimeapereteluiventricularcrestefoartemul.
Inschimb,crestereadiastolicaatensiuniiintraparietale,asacumseintamplainsuprasolicitarile
cronicedevolum,determinadeasemeneasintezadenoiunitatisarcomerice,darnusestiedece
sicumacesteasedispuninseriefatadecelepreexistente,realizandohipertrofieexcentrica,
echivalentacuunoarecaregraddedilatatie(crestediametrulintern,dargrosimeapereteluinu
cresteinmodsemnificativ).
Ingeneral,hipetrofiaindusadecrestereatensiuniisedezvoltapanacandaceastatensiune
intraparietalaesteadusalanormala(lucrurealizatprinrepartizareaeilaunnumarmaimarede
unitaticontractile,astfelincatscadesarcinafiecareiunitatiinparte).
Valoareatensiuniiintraparietalecaagentinductoralhipertrofieidepindefoartemultdetipulde
suprasolicitare:

Insuprasolicitariledepresiune,presiuneaendocavitaracrestefoartemult,
deciseinduceputernicsintezadenoiunitaticontractile,astfelincatgrosimeaperetelui
cresteinmodcorespunzatorcresteriipresionale(conformlegiiluiLaplace)

Insuprasolicitariledevolum,ocresteremicaarazeianuleazainmareparte
crestereapresionala,astfelincattensiuneacrestefoarteputinsinumaruldeunitaticare
trebuiescsintetizatepentruaaducetensiunealanormalnuestefoartemare.
Incazulscaderilorprimarecronicedecontractilitate,inimaseadapteazaatatprindilatatiecatsi
prinhipertrofie.
Mecanismulintimprincarecrestereatensiuniiintraparietaledenoiproteinecontractile(si

implicitunitatisarcomerice)esteurmatorulCardiomiociteleaulanivelulmembraneioseriede
mecanoreceptori(receptoridedistensie),carepotsesizacrestereatensiuniiinperete.Delaacesti
receptoripleacasemnalecaredeterminadeschidereaunorasanumitecanalestretch(canale
transmembranaredeCa2+sensibileladistensie).Odatadeschise,acestecanalepermituninflux
maimaredeionidecalciupeseamagradientuluitransmembranar,iaraceastacrestere,printre
altele,activeazaoseriedefactoritranscriptionalicarepatrundinnucleusistimuleazaexpresia
unorgeneresponsabiledesintezaunorfactoridecresterecelulara,dintrecareceimaiimportanti
suntTGF,FGFsiPDGF,carelarandullorcrescsintezadeproteinecontractile.
HipertrofiaventricularacamechanismcompensatorinIC(continuare)
Poatefiindusade2factoriprincipali:

CrestereaTA

Crestereac%unorsubstantehormonaleincadrulICSpeprimplan
aflanduseAGII
CardiomiociteledetinpesuprafatalorRspecificiptAGII(angiotensina)si,dupacumstim,
nivelulacesteiainICestemultcrescutatatpeseamaactivitatiicrescuteaSRAAcatsipeseama
uneiproductiiintramiocardicecrescutepeocaleindependentfatadeenzimadeconversie.
AGIIinduceocrestereasintezeidenoiunitatisarcomericeprin3mecanisme:

DupafixareaeipeRsau(depecardiomiocite)printroseriedemesageri
secuniactiveazaPLCsidecicascadafosfatidilinozitolilorcugeneraredeIP3/DAG.
IP3areproprietateadeamobilizaCa2+dindepoziteleintracelularecrescandastfelc%
intracitoplasmaticadeCa2+.PrintreefectelecresteriideCa2+seNumarasiactivareaunor
PK(proteinkinase)
DAGactiveazaofoarteimportantaPK=PKC.
IntregulsystemdePKactivatestimuleazaprinfosforilareoseriedefactoritranscriptionali
caremaresctranscriptiagenelorresponsabilepentrusintezaunorfactoridecresterecelulara
(GF),acestifactorisuntdefaptceicareproducsinteza.

PrinacelasisystemdePK,AGIIintervineinactivareaunorproto
oncogenecumarfi:cfes,cmyc,cjun,caremarescraspunsulcellularlaactiuneaGF
celulara

PirnacelasisystemdePK,AGIImaresteexpresiasideciactivareagenelor
diferitilorGF:TGF,FGF,PDGF,EGFlike(epidermallike),ILGF(insulinlike),
PelangaAgIIsiNAsiendotelinaauocontributielainducereahipertrofiei,eleactionanddefapt
totprincrestereaCa2+citoplasmaticsirespectiveactivareaacelorsistemedePK.Inparticular
endotelinaactioneazainitialtotprinintermediulPLCsicascadeifosfatidilinozitoliloriarNA
(noradrinalina)prinsistemuladenilatciclaza/AMPc.
DincauzadescarcarilorsemnificativedeFGF,intimp,hipertrofiacardiacsevaasocialsicuo
fibrozainterstitiala,siinacelasitimpcrestereaniveluluicitoplasmaticdeCa2+poateconducesi
laactivareaunorendonucleasecudeclansareaprocesuluideapoptozainmultecardiomiocite.
Impreunaacesteprocese:Htrof,fibroza,apoptoza,intimpproducasanumataremodelare
cardiaca,carecanddevinepronuntatainducenumeroaseefectedefavorabilefacandca
hipertrofiainitiala,camecanismcompensator(careinitialactionaprincrestereaforteide
contractie),sasipiardacaracterulbeneficsadevinaunprocesmaladaptativ.

EfectedefavorabileindusedeoremodelarecardiacexcesivasilaagravareaIC:

Sintezacrescutadenoiunitaticontractile(sarcomerice),Astafaceca
volumulcardiomiocitelorsacreascafoartemultsiintrunmoddisproportionatfatade
crestereasuprafeteimembranare,siaceastacresteprindistensiedarastanuinseamnaca
seinmultescsinumaruldecanale/Rmembranari.Decicummembrana,loculpeundeare
locaportuldesubstantenutritivenecesareuneicontractiibuneestedoarintinsa,secreaza
odisproportieintresuprafatamembranarasiunitatilecontractile.Deficitenergeticceface
sascadaperformantacontractila.

OHipertrofieexagerata(asacumsuntceleconcentrice)poateprin
compresiuneasupravaselormiciintramuralesaproducaostanjenireacirculatiei
intramiocardicesisaproducaoanumitaischemiecuaccentuareadezechilibruluinecesar
aport.

Crestereadevolumacardiomiocitelorimplicaocrestereadistanteiintre
capilarulcoronariansicentrulcardiomiocituluiundeseaflamitocondriilesiastaimplica
odifuziunemaiinceataaO2.Deciaccentuareadeficituluienergetic

Hipertrofiaimplicaunaportdeenergie.Energiaedependentade
dezvoltareaparalelacupatulcoronarian,insaacestanusedezvoltainacelasitimpcu
masamuscularasiasaapareodiscrepantaintremasamuscularapreadezvoltatasipatul
coronarianramasinsufficient,astfelnumaipoatefurnizaO2maseimusculare.Inaceste
conditii,factoriicaresuprasolicita(depresiunesaudevolum)ventricululsicarecresc
tensiuneaintraparietalafaccaaceastatensiuneIPmaritasanumaipoataficontracarata
prinhipertrofiesuplimentara.Decienergianecesaracontractieiseirosestelainceput
pentruainvingeIPlainceputiarrestulptafacecontractiapz

Fibrozaintramiocardicaasociata,altereazaatatfunctiasistolicacatsi
functiadiastolica.

Functiasistolicaesteperturbataptcafibrozacrestesiearigiditatea
pereteluisienergianecesaracontractieitrebuiesainvingasipeaceasta.

Functiadiastolicaesteafectatadincauzaumperiidefectuaseafectatala
randuleidefibrozacarescadedistensibilitatea

Proceseledeapoptozareductreptatdinmasamuscularasievident
capacitateacontractilavaaveadesuferit
Mecanismecompensatoriiperiferice(extracardiace)
Suntinnrde4:

RedistribuireadebituluiVS(debitsistemic)inmodpreferentialcatre
miocardsicreierprintroVsCadrenergicaselectivacaregenereazafenomenulde
centralizareacirculatiei.Untimpmiocardulsicreierulsuntbineperfuzatechiarin
conditiileincareVSesteinsufficient.

Crestereadesaturariioxihemoglobineilaniveltisular.Desidebitulsistemic
emaimicelepotextragemaimultO2deoarece:

Scadereadebituluiscadereavitezeisangelui,decieritrociteleauuntimp
maimareladispozitieptacedaO2.DarpemasuraceseagraveazainsuficientaVS,
vitezadecirculatieincapilarescadeinasamasuraincataparetendintadeaseegaliza
pO2cuceadintesut.DeciacelgradientalO2sasereducaintratatincatcedareaO2safie
foarteproasta


Crestereacontinuluieritrocitaral2,3DPG.Crestedincauzaactivarii
glicolizeieritrocitare.AceastacrestepentrucaincazuluneiICstgcustazavenoasa
retrogradepulmonaraapareaceledeminterstitialpulmonarycareechivaleazacucresterea
MACsicuodifuziunemaimicaaO2.IncarcareamaislabaahematiilorcuO2activeaza
glicoliza.

HipoxiatisularadinICstgimplicaoactivareaglicolizeianaerobecu
crestereaproductieideacidlactic,oriintrunmediumaiacidHbisiscadeactivitateasiO2
vaficedatmaiusor.

Folosireadecatreanumitetesuturiaunuimetabolismpredominand
anaerobastfelincatseeconomisesteO2necesarmiocardului,creieruladicatesuturilor
caresebazeazapeunmetab100%aerob.Siintradevarmusculatura,tegumentele,
viscerelesepotcomutapeunmetabanaerob,insadacaacestmecanismededuratava
generaoacidozametabolica(acidozalactica)carepemasuraceseaccentueazadeprima
contractilitateamiocardicaptcascadeactivitateaproteinelorcontractileptCa2+,
anuleazainmareparteVsCsideciexistarisculanulariiaceluifenomendecentralizarea
circulatieifoarteimportant.
Toateaceste3mecanismeintrainactiuneimediat.
D)Necesitatimpptadevenieficient,sipoatefunctioanadoarinconditiileuneiICCronice
CrestereapresiuniideumplereAV(sidecideoumplerecardiacmaibunasidecideo
ejectiemaibuna)lucrucaresefaceprintroretentiveHSalecareimecanimsesuntanalizate
incursurileanterioaremaresteintoarcereavenoasasiproduceoumplereventricularamai
buna.INtimpvagenerainsaefectenedoritesianume:

Favorizeazaconstituireaedemelorsistemice

ParticilalaconstituireaEPcardiogen

Hipervolemiesuprasolicitarepresiunalaptventriculatatdevolumcatside
presiune.

Disfunctieabaro/volumRcuconsecinteleulterioare.

Edemulpereteluiarterialcontribuielacresterearezistentelorarteriale
periferice.
(subcapitol)MecanismelecellularmolecularealedeprimariicontractilitatiiinIC
Desiexistacercetariampledepeste50deani,mecanismeleprimarealedeprimarii
contractilitatiiinICnusuntcunoscute.Foartenumeroaselemecanismecaresaudecelatpana
acum,deprimacontractilitateadarnusuntmecanismeprimare,eleaparincursulICinfluentand
negativeaceastaIC,darnicidecumnusuntmecanismeleprimare.Intraindiscutie2categorii:

Anomaliiultrastructuralealecardiomiocitelor

Anomaliibiochimice
Anomaliileultrastructurale:
SaudecelatuneorioseriedealterariultrastructuralepeparcursulevolutieiICcadeexemplu:

Scadereamaseimitocondrialeinraportcunrdeunitatisarcomerice

Anomaliicalitativealemiozinei

Scadereacantitatiideproteinecontractile
!!nuapardelainceputulICsinulatoti

Anomaliilebiochimice:
SuntconstantintalnitedaraparpeparcursulICcaoconsecintasinucaocauza.

Alterareacuplajuluiexcitatiecontractie.IoniideCa2+cupleaza.Din
acestpdvinIC,inmodconstantdecelatdardincausenecunoscute,saconstatato
deficientaaceleipompesarcoplasmicedeCa2+.Inmodnormalaceastapompaintervine
lasfarsitulsistoleisiinceputuldiastolepreluandintreagacantitatedeCa2+depe
proteinelecontractile(troponinaC)siointroduceinREN,a.ifaraCa2+seproduce
relaxareamuscularadiastolica.Dincauzadeficienteiacesteipompe,Ca2+nupoatefi
preluatintotalitatesinicinupoatefiintrodusintromasuranormalainRS(reticul
sarcoplasmic)relaxareaesteincomplete(fibremuscularepartialrelaxate)scade
compliantaventricularsicapacitateadeumplerediastolicavafimica.
Pedealtapartesicontractiaeafectata.Candlacardiomiocitsosesteimpulsulnervos,RSnumai
poateeliberaocantitatedeCa2+maredeoarrecearereservemicideCa2+siamplitutidinea
scurtariifibrelorestefoartemica(fiindpartialcontractatasiocantitatemicadeCa2+dinRSe
foartemica)
Nivelulcontractieimuscularedepindesidealtepompe:

AntiportulNa+/Ca2+.Pentru3ionideNa+careintrainCmiocitpebaza
gradientuluidec%aNa+aceastapompaseactiveazasiexpulzeazaimpotriva
gradientuluidec%2ionideCa2+.Acestantiportestedependentsideactivitateaaltei
pompembaceaATPazadeNa+/K+

NusestiedeceATPazaNa/KestecrescutavorscoatemaimultNa+din
CmiocitetendintamaimareaNa+deaintraincellulestimulareaantiportuluiscoate
maimultCa2+.Toniccardiaceletocmaiastafac,reechilibreazaactivitateaATPazei.

Scadereautilizariienergieinecesarecontractiei.Aceastaestedupacum
stiminATP.EliberareaeidinATPsefacesubactiuneauneiATPazemiozinice,adicaa
unuianumedomeniustructuraldepelantulgreualmiozinei.Initialinsuprasolicitarile
ventriculareinimaseadapteazainsensulcaaceastaATPazaareoactivitatecrescuta.In
timpinsa,nusestiecum,activitateaacesteATPazescadesubvaloareanormal
procesulcontractilevaaveadesuferit.MecanismceaparepeparcursulIC.

ProducereadeenergielanivelmiocardiceesteinitialnormalainIC.Insa
atuncicandprinprogresiuneaICcresteconsumuldeO2(necesaruldeO2)candaportul
deO2devinemaimic,cualtecuvintecandapareaceadiscrepantaintrenecesarsioferta,
producereadeenergiescadebineintelesfoartemultafectandprocesulcontractil.