Naterea vaginal dup

operaie cezarian
(NVDC)
Protocol clinic naional

NVDC Contraverse

Once a Caesarean always a Caesarean

Edwin Cragin 1916

Smith et al from Cambridge UK in JAMA

2002 n Registrul de Morbiditate Sco ian an.
1992 -1997 au fost revzute 313, 238 na teri
monofetale, 37 41s.a, prezentaie cranian
Rata de deces perinatal - 11 ori mai mare
pentru NVDC, comparativ cu OCRP.

Incidena global a OC

n medie, n lume 1 din 5 femei gravide nate prin OC

OCRP comparativ cu NV, mrete riscul morbiditii materne
i neonatale.
1980-9%
2001-21%
1970-5%
1988-25%
2006-31,1%

2006-14,3%
2008-15,8%

Marea
Britanie
SUA
Ucraina

Obiectivele protocolului
1. A mbunti managementul pacientelor ce au n anamnez
natere prin operaie cazarian.
2. A spori calitatea serviciului medical att antepartum ct i
intrapartum la pacientele cu uter cicatriceal.
3. A concorda conduita sarcinilor i a naterilor cu uter
cicatriceal conform recomandrilor protocoalelor
internaionale.
4. A optimiza selectarea contingentului de gravide cu uter
cicatriceal pentru natere vaginal dup operaie cezarian.
5. A reduce pierderile perinatale n cazul pacientelor cu uter
cicatriceal.
6. A elimina unele incertitudini terapeutice.
7. A proteja practicianul din punctul de vedere al malpraxisului.

Structura protocolului

Standarde de ngrijire antenatal

Standarde de ngrijire antenatal ale gravidei cu

cicatrice pe uter dup OC anterioar

Prima vizit: Anamneza principal i datele clinice

Numrul de sarcini i rezultatele lor

Prezena NVDC n anamnez
Prezena NV nainte de OC n anamnez
Numrul de OC
Prezena n anamnez a altor intervenii chirurgicale
pe uter (miomectomie, tubectomie, histerotomie)
Termenul de sarcin la care a fost efectuat OC
anterioar
Intervalul de timp dintre OC anterioar i sarcina
actual

Tipul de incizie uterin la OC anterioar.

Dac tipul de incizie nu este cunoscut, trebuie clarificate

detaliile circumstanelor n care a fost efectuat operaia (la
urgen, la indicaii).

Dilatarea cervical la momentul operaiei.

Materialul de sutur utilizat pentru suturarea uterului.

Metoda de suturare a uterului (sutur ntr-un singur strat,

sutur n dublu strat).

Evoluia perioadei postoperatorii (febr, administrarea de

antibiotice conform unei scheme terapeutice).

n prezent nu exist dovezi tiinifice cu privire la

posibilitatea de evaluare ultranografic a grosimii
cicatricei uterine i a structurii esuturilor
adiacente pentru a prevedea cu exactitate
competena sa n timpul tentativei NVDC.
Pn n prezent nu exist nici un ghid unanim cu
privire la :
Posibilitatea de vizualizare a cicatricei uterine
O tehnic unic de msurare a grosimii
miometrului adiacent cicatricei uterine.
Cu toate acestea, aceste probleme n obstetric
sunt studiate la nivel global.

Evaluarea ultrasonografic a segmentului

inferior uterin

Indicatorii

Grosimea segmentului inferior uterin (?)

Prezena esutului cicatriceal

Prezena defectelor de esut (subierea, bombarea n

regiunea subierii, semnul de ni).

Grosimea segmentului inferior i riscul de

ruptur al cicatricei

Rozenberg et al Lancet 1996 au studiat 642 de femei la

USG au msurat cel mai subire punct al segmentului
inferior fa de vezic urinar plin, apoi a ncercat
NVDC:

>4.5 mm fr rupturi sau dehiscen

3.6 - 4.5 mm - 2% rupturi al cicatricei
2.6 - 3.5 mm - 10% rupturi al cicatricei
<2.6 mm - 16% rupturi al cicatricei

(278)
(177)
(136)
(51)

USG poate fi dificil din punct de vedere tehnic n special

la femeile obeze

Grosimea segmentului inferior uterin:

Care este valoarea-prag?
Grosimea 3,5 mm
- La o grosime de 3,5 mm, probabilitatea c NU va avea
loc ruptura uterin constituie 99,3%
Grosimea 2 mm
-La o grosime 2 mm, probabilitatea rupturii uterine ~ 100%

Dac grosimea este > 2 mm, probabilitatea c nu va avea

loc ruptura uterin la tentativa de NVDC este 86,7%
74% dintre femei cu grosimea 2 mm i cu nceputul
travaliului au avut rupturi uterine asimptomatice, depistate
pe parcursul OC
Gotoh H., Masuzaki H. et al, 2000

Evaluarea ultrasonografic a segmentului

inferior uterin
Riscul rupturii poate varia la grosimea > 2 mm, dar 3,5 mm
n dependen de alte date clinice i anamnestice:
Macrosomie riscul este mai nalt
Natere prematur riscul este mai mic
Defectele de esut n segmentul inferior uterin, esut
cicatriceal
Simptomul de ni sau subiere local-bombarea n locul
subierii, ndreptat spre vezica urinar, apare n timpul
travaliului sau micrilor ftului ce demonstreaz o ruptur
uterin incomplete

Riscul rupturii uterine la tentativa de

NVDC

Ruptura uterin are loc rar

Rata total a rupturilor:
De la 22 la 74 la 10.000 tentative de NVDC
(0,2 -1,5% SOGC, WHO, RCOG, RANZCOG,
AHRQ, ACOG 2010)

Operaia cezarian repetat programat nu

garanteaz absena rupturii uterine.
Jeanne-Marie Guise, Marian S. McDonagh, 2004
Cristina Rossi, Vincenzo DAddario, 2008

Spitalizarea antenatal (???)

Nu exist studii ce ar demonstra utilitatea spitalizrii

profilactice la termenele critice.

Nu exist dovezi tiinifice ce ar demonstra utilitatea

spitalizrii antenatale programate i ateptrii n spital
a nceputului travaliului la femeia gravid cu cicatrice
uterin dup OC.

Nu exist dovezi cu privire la faptul c tactica

spitalizrii antenatale ar permite scderea numrului
de rupturi uterine, precum i scderea morbiditii i
mortalitii materne i neonatale.

Spitalizarea antenatal
Obiectivul principal al spitalizrii antenatale este
evaluarea comprehensiv a situaiei obstetricale i
luarea deciziei definitive cu privire la modul n care
va avea loc naterea de ctre un consiliu de medici
mpreun cu femeia gravid i rudele sale.
Dac femeia este selectat pentru OCRP
- OC programat trebuie efectuat la termenul dup
39 de sptmni complete, deoarece riscul
tulburrilor respiratorii la nou-nscut (SDR, tahipnee
tranzitorie) la acest termen este minimal
Recomandare (B ) cu nivelul de eviden

Spitalizarea antenatal
Dac femeia este selectat pentru NVDC i este
absent travaliul spontan (neindus)
- Naterea trebuie s aib loc la termenul pn la
41 de sptmni complete, deoarece rezultatele unei
analize sistematice ( 19 studii controlate
randomizate, 7984 femei) demonstreaz c inducia
de rutin a naterii/naterilor la acest termen reduce
semnificativ mortalitatea perinatal cu 70% .

Recomandare cu nivelul A de eviden

Risc al unor complicaii

Sarcina

ce apare pe parcursul a 2 ani dup

OC anterioare este nsoit de un risc nalt de
placent previa, dezlipire de placent i
rupturi uterine la tentativa de NVDC, placenta
previa este nsoit de un risc nalt de asociere
cu placenta accreta.
Riscul

cel mai nalt reprezint sarcina pe

parcursul primului an dup OC

Intervalul de sarcin i riscul de ruptura

al cicatricei

Byfield et al Am J OG n 2002 au studiat 1527 gravide

care au avut tentativ de NVDC de <12 pn >36 luni

4.8% rupturi pentru cei <12 luni

2.7% rupturi pentru cei 13-24 luni
0.9% rupturi pentru cei 25-36 luni
0.9% rupturi pentru cei >36 luni

Contraindicaii pentru tentativa de NVDC

Prezena indicaiilor pentru operaie cezarian indiferent de prezena

cicatricei pe uter (prezentaia placentar, prezentaia patologic a
ftului etc.)
OC corporal anterioar (riscul de rupturi uterine 200-900/10.000)
sau incizia uterin n form de T (riscul de rupturi uterine
190/10.000)
Rupturi uterine n anamnez
Miomectomie cu penetrare n cavitatea uterin n anamnez,
tubectomie; miomectomie laparoscopic fr material modern de
sutur la suturarea uterului
Localizarea placentei n regiunea cicatricii uterine
Mai mult de 1 OC n anamnez
Prezentaia pelvian
Refuzul femeii de la tentativa de NVDC
Cicatrice incompetent ultrasonografic (grosimea < 2 mm, prezena
defectelor de esut)

Factorii ce cresc probabilitatea succesului

NVDC

Vrsta mamei mai mic de 35 ani

Dorina femeii/familiei de a nate pe cale vaginal
NVDC n anamnez
Natere vaginal n anamnez
Indicaiile pentru OC anterioar:
Poziia incorect a ftului
Prezentaia pelvian a ftului
Prezentaia placentar
Preeclampsia
Hipoxia fetal
Decolarea placentei normal inserate
Prolabarea anselor cordonului ombilical etc.

Factorii ce ar putea reduce probabilitatea

succesului NVDC

Obezitatea femeii gravide, IMC >35

Vrsta femeii gravide mai mare de 35 ani
Ft macrosom
Indicaii recurente pentru OC anterioar:
Bazin clinic strmtat (greutii ftului > 4000 g)
Distocia dinamic
Diabetul, diabetul gestaional
Necesitatea induciei travaliului
Necesitatea stimulrii travaliului
Polihidramniosul

Factorii de risc ai rupturii pe uter la tentativa

de NVDC

Intervalul de timp dintre nateri mai mic de 24 luni

OC anterioar la termenul de 37 s.a
Ft macrosom
Febr n perioada postoperatorie
Sarcin gemelar
Grosimea segmentului inferior uterin >2 mm, dar
< de 3,5 mm

Alegerea spitalului
NVDC este asistat n condiiile centrelor
perinatale de nivelul II sau III.
NVDC poate avea loc n centrele perinatale de
nivelul II, dac:
- NU snt indicaii pentru alegerea nivelului III
- Sunt prevzute condiiile organizatorice i de
infrastructur necesare
- Prezena numrului suficient de personal calificat
- Posibilitatea efecturii n orice timp o/c

Organizarea, ncperile i echipamentul

Disponibilitatea personalului i echipamentului
pentru acordarea fr ntrerupere a asistenei
medicale urgente mamelor i nou-nscuilor:
Activarea non-stop al laboratorului
Disponibilitatea permanent a produselor
sanguine

n secia de maternitate trebuie s existe plasm i concentrat

de eritrocite pentru gravida respectiv

Sala de natere

Dispozitivul de cardiotocografie cu posibilitatea de

nregistrare pe pelicul continu.
Setul pentru acordarea ajutorului medical de urgen
mamei

Catetere i/v, cel puin 2 buc. (16G)

Seturi pentru perfuzie/transfuzie, seringi, mnui sterile
Soluii de cristaloizi (soluia lactat Ringer, soluia salin) i coloizi
(gelatin modificat)
Uterotonice (oxitocin, ergometrin)
Sacul AMBU pentru aduli, tub de aer

Echipamentul pentru resuscitarea nou-nscutului

Sala de operaie

Prezena unei sli special destinate pentru

interveniile chirurgicale obstetricale
Sala de operaie trebuie s fie situat la acelai etaj
cu sala de nateri !!!
Pregtit pentru intervenie rapid
Echipamentul este funcional i gata pentru
acordarea ajutorului medical mamei i copilului
Oxigen (presiunea n sistem/tub)
Dispozitivele de respiraie
Echipamentul pentru resuscitarea nounscutului

Personalul

O moa i un obstetrician calificat numii n mod

exclusiv pentru parturienta dat

Moaa trebuie s fie mereu prezent n salonul de

natere
Medicul trebuie s posede calificare pentru efectuarea
operaiei cezariene i s cunoasc metodele de
hemostaz chirurgical

Un al doilea obstetrician (asistent)

Anestezist, neonatolog, asistente medicale pentru
nou-nscui i asistente medicale de operaie

Personalul

Cel puin dou persoane trebuie s fie

disponibile pentru acordarea asistenei
medicale nou-nscutului

Una din persoane trebuie s posede toate abilitile de

resuscitare avansat
Celelalte (ceilali) trebuie s poat acorda asisten calificat
resuscitatorului principal

Dac este necesar administrarea de medicamente,

cel puin 3 lucrtori medicali trebuie s fie implicai
n acordarea de asisten nou-nscutului

Principiile generale de management a NVDC

Sunt prevzute standardele de asisten intranatal de

baz:
Salonul unic de natere
Prezena i sprijinul partenerului
Alegerea liber a poziiei n timpul naterii
ntocmirea partogramei

Concluzia privind progresul inadecvat al travaliului (ineria

uterin n I perioad) trebuie s se bazeze pe datele partogramei

Restricionarea consumului de lichide, evitarea

alimentelor n faza activ a primei perioade de travaliu
Mobilizare venei (cateter permanent, nu mai puin de
16 G instalat la internarea n sala de natere)

Principiile generale de management a NVDC

Particulariti:
Pulsul parturientei se evalueaz la fiecare 30 min
Creterea frecvenei pulsului cu mai mult de 110 bti
per minut poate s confirme nceputul unei rupturi
uterine i necesit constatri suplimentare ale cauzei de
tahicardie
Examinarea vaginal:
Se recomand ca examinarea s fie efectuat de una i
aceeai persoan
n faza latent examinarea se face la fiecare 4 ore, sau
mai des dup indicaii
n faza activ examinarea se face la fiecare 2 ore

Monitorizarea strii fetale

- n faza latent: la fiecare 15 minute prin auscultarea
intermitent sau MEF
-n faza activ: modul continuu al MEF
MEF ntrerupt este acceptabil n urmtoarele condiii:
-Cnd datele MEF sunt n limitele normei
-Durata ntreruperilor nu depete 15 minute
-Numrul de ntreruperi este mic
-Cnd pauz nu are loc imediat dup intervenire ce ar
putea influena ritmul cardiac fetal
Efectuarea continu a MEF nu este o contraindicaie
pentru comportamentul activ al gravidei n travaliu

Anestezia epidural la NVDC

Anestezia epidural la NVDC

Conform datelor unui vast studiu retrospectiv NICHD, 30 352 NVDC:

Rata NVDC reuite a fost cu 23% mai nalt n cazul

gravidelor crora le-a fost efectuat AE comparativ cu
cele fr EP.
n timpul efecturii AE este necesar a obine analgezia fr
blocarea motoric!
Se vor folosi soluii cu concentraii sczute de anestezice
Avantajele:
Este cel mai bun calmant al durerilor comparativ cu alte
metode
Se evit depresia narcotic la ft
Nu sporete durata primei perioade de travaliu
Nu sporete riscul OC
Calmare adecvat a durerii n caz de necesitate a OC

Anestezia epidural la NVDC

Nu este contraindicat la NVDC

Nu ascunde simptomele rupturilor uterine
Poate chiar favoriza diagnosticarea rupturilor
uterine
Dezavantaje:
Crete durata celei de-a doua perioad a
travaliului
Sporete riscul de natere vaginal
instrumental
Anim-Somuah M., et al, 2005

Inducerea travaliului

Inducerea travaliului nu este contraindicat gravidelor cu

cicatrice uterin n urma OC:
TOTUI
Aceasta sporete de 2-3 ori riscul rupturilor uterine
Trebuie efectuat dup evaluarea minuioas a strii
obstetricale (inclusiv pentru prezena factorilor de risc)
-Decizia privind posibilitatea efecturii inducerii este luat
de un Consiliu medical
Inducerea se face numai prin administrarea i/v a soluiei de
oxitocin

Este interzis utilizarea prostaglandinelor pentru
inducerea travaliului la gravidele cu cicatrice uterin!!!

Este nevoie de consimmntul scris (pentru inducere) al
gravidei

Inducerea travaliului pentru NVDC

Lin & Rayner Am JOG 2004 au studiat 3533 gravide ce au

avut tentativ pentru NVDC dup doua sau mai multe OC,
travaliul spontan -2523, OCRP-438, inducerea travaliului
cu oxitocin la 430 i 142 indus cu Misoprostol

Rata de ruptur a cicatricei a fost semnificativ

mai mare n cazul travaliului indus.
Nici o diferenta semnificativa intre oxitocin
(0.8%) i Misoprostol (1.1%)

Stimularea travaliului

Dac n faza activ dilatarea colului uterin este < de 1

cm/or, se recomand a se efectua amniotomia.
La 2 ore dup amniotomie este necesar a evalua caracterul
travaliului i dilatarea colului uterin
-Dac dilatarea colului uterin este 1 cm/or NVDC va
continua
-Dac dilatarea colului uterin este 1 cm/or:
Contracii uterine active i configurarea pronunat a
capului fetal (+++) poate indica asupra unei
disproporii n dimensiuni ale capului fetal i bazinul
matern este indicat OC.

Stimularea travaliului
n cazul contraciilor uterine insuficente, n absena
semnelor de disproporie n dimensiuni ale capului fetal i
bazinului matern i dac starea mamei i a ftului sunt
satisfctoare, se poate indica stimularea travaliului cu
oxitocin.
Stimularea travaliului nu este contraindicat:
TOTUI
Aceasta sporete de 2-3 ori riscul rupturilor uterine
Decizia privind necesitatea stimulrii travaliului trebuie
s se bazeze pe datele partogramei.

Stimularea travaliului

Este nevoie de consimmntul scris al parturientei

Stimularea se face numai prin administrarea i/v a soluiei
de oxitocin
Stimularea travaliului cu oxitocinum (2 UA. la 1 litru,
10-60 picturi/minut) concentraia fiind de 5 ori mai mic
fa de utilizarea standart a oxitocinii.

RCOG Green- top Guideline No. 45

BIRTH AFTER PREVIOUS CAESAREAN BIRTH. February 2007

Stimularea travaliului
Perfuzia de oxitocin trebuie s fie
verificat temeinic.
Viteza perfuziei trebuie s fie ajustat astfel
nct frecvena contraciilor s nu
depeasc 4 contracii per 10 minute.
(n mod ideal - 3-4 contracii n 10 minute,
fiecare cu durata de 45-60 secunde)

Stimularea travaliului

Dac dup 2 ore de la nceperea stimulrii

travaliului acesta este neefectiv (rata
dilatrii colului uterin este < de 1 cm/or) se
recomand naterea operativ

- Travaliul prelungit la gravidele cu natere

cezarian anterioar reprezint un pericol i sporete
riscul de ruptur a cicatricei uterine

Cnd trebuie ntrerupt tentativa de NVDC?

Apariia semnelor de ruptur uterin

Alte indicaii obstetricale

Bazin clinic strmtat

Inerie uterin care nu poate fi remediat

prin tratament n termen de 2 ore
Apare necesitatea pentru stimularea travaliului,
ns:

Medicul care asist procesul consider c

utilizarea oxitocinei prezint pericol pentru
cazul dat

Gravida nu a dat consimmntul

Managementul perioadei a II de travaliu

Managementul conform standardelor pentru naterea
normal
Poziia vertical a ftului n faza timpurie (latent)
Alegerea liber de ctre gravid a poziiei de natere
Se va da preferin tehnicii eforturilor neghidate
(spontane)
Epiziotomia, forceps obstetrical, extragere prin vacuum la indicaie
Plus
Monitorizarea fetal continu (MEF)
Prezena anestezistului (n sala de nateri)

Managementul perioadei a III de travaliu

Se va da preferin managementului activ al
perioadei a treia de travaliu
Acesta reduce cu 60 %, frecvena
hemoragiei postnatale relaionate cu atonia
uterin.
Consolidarea recomandrii A

Nu

este recomandat cateterizarea de rutin

a vezicii.
WHO, 2007
FIGO, 2006

Managementul perioadei postnatale

Nu se recomand controlul de rutin a cavitii
uterine dup o NVDC reuit n absena semnelor
de ruptur.
Controlul tractului genital i controlul manual al
cavitii uterine n prezena indicaiilor:
-Hemoragie
-Dureri abdominale
-Colapsul inexplicabil al mamei dup natere
-Defect de esut placentar
-Natere vaginal operativ
SOGC, 2005

Managementul perioadei postnatale

1.

2.

3.

Luza trebuie s primeasc volumul standart de

asisten medical, care include:
Examinarea minuioas a tonusului uterin + masajul uterin
timp de 6 h dup natere n modul urmtor
n primele 2 h fiecare 15 min
n ora a treia fiecare 30 min
n urmtoarele 3 h fiecare 60 min
Evaluarea strii mamei: Ritmul cardiac i TA
Determinarea unei eventuale hemoragii interne
Femeile cu masa corporala joasa, anemie,
preeclampsie pot indica simptome de oc n cazul
hemoragiei < de 500 ml.
Evaluarea volumului de hemoragie
WHO,2007

Semnele rupturii de uter

Semnele care pot aprea

Suferina fetal conform datelor cardiotocografiei
Durere brusc n zona cicatricei
Durere n partea inferioar a abdomenului care persist
ntre contracii
Manifestarea durerii cu localizare atipic (regiunea
supraclavicular)
Hemoragie vaginal sau hematurie
Slbirea sau ncetarea contraciilor anterior eficiente
Schimbarea formei uterului
Tahicardie, hipotensiune, oc, dureri n piept, senzaie
de sufocare la gravid
Pierderea prii de prezentaie la examinarea
vaginal

Palparea prilor fetale n cavitatea abdominal

Majoritatea simptomelor indic, mai cu seam, asupra
probabilitii rupturii uterine
O mare parte din acestea nu sunt patognomonice
(specifice)
- Suferina fetal poate s nu fie asociat cu ruptura
uterin
Palparea prilor fetale n cavitatea abdominal (ca
semn patognomonic) este rareori observat ca semn separat:
- De cele mai des ori, acesta este nsoit de durere,
manifestri de oc la gravid, suferin fetal i hemoragii
interne sau externe
Diagnosticul de ruptur uterin sau ameninare de
ruptur uterin poate fi stabilit definitiv numai dup
laparotomie

Rata de apariie a unor simptome

ale rupturii de uter
Bradicardie la ft, semn unic 60- 100 %
Alte semne de suferin fetal 33-82%
Lipsa progresului n timpul travaliului - 21 %
Durere -13 %
Hemoragie vaginal 11%