CNAS

COMISIA CASEI NAIONALE DE ASIGURRI DE SNTATE PENTRU APROBAREA

TRATAMENTULUI N TUMORILE HIPOFIZARE CU EXPANSIUNE SUPRASELAR

FISA PACIENTULUI
cu acromegalie supus tratamentului cu Octreotidum ( Sandostatin LAR)

1. Date de identificare
Numele si prenumele pacientului ____________________________
Data nasterii (zi, luna, an) ______________ CNP _______________
Domiciliul ______________________________ tel ______________
Diagnostic: Acromegalie forma_____________________
Printe sau susintor legal ( numele ) ______________________________
Calitatea _____________________ Domiciliul _________________________
Medic curant (numele si prenumele) ___________________________
Specialitatea

_____________________

institutia

(denumirea,

adresa,

telefon/fax,e-mail)
_______________________________________________________________
_________________________________________________________
Medic de familie (nume si prenume) ___________________________
Unde poate fi contactat _________________________________________

2. Consimmntul informat al pacientului

Subsemnatul

______________________________

declar ca am fost informat asupra procedurilor,

manevrelor si a

efectelelor terapeutice si adverse ale tratamentului si sunt de acord cu

tratamentul propus.
Semnatura __________________

3. Criteriile de includere ( n conformitate cu protocolul terapeutic)

Pacientul prezint acromegalie n evoluie i se ncadreaz n una din urmtoarele situaii:
a. Pacieni operai i iradiai n primii 10 ani dup radioterapie.
.
.
..
...
b. Postoperator ( n condiii de contraindicaii majore pentru radioterapie)

...
...
c. Postoperator (la pacieni tineri)
...
...
...
d. Postiradiere
..
..
...
e. Preoperator
..

.
...
Parametrii de evaluare minim i obligatorie pentru iniierea tratamentului cu Sandostatin LAR ( evaluri
nu mai vechi de 6 luni):

A. Caracteristici clinice de acromegalie activ, certificate obligatoriu de:

a. Supresia GH in hiperglicemia provocata (se adm. p.o. 75 g glucoza)
0 min

30 min

60 min

90 min

120 min

Glicemie
GH

b. IGF1.
c. Curba de GH seric n 24 ore
d. Confirmarea masei tumorale hipofizare: diagnostic CT sau MRI, pentru localizare: intraselar/cu expansiune
extraselar, dimensiuni: diametre maxime- cranial, transversal.
B. Sinteza istoricului bolii cu precizarea complicaiilor (susinute prin documente anexate), a terapiei urmate i
a contraindicaiilor terapeutice (susinute prin documente anexate).
4. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROGRAMUL CNAS A TRATAMENTULUI CU
SANDOSTATIN LAR
- VARSTA
- Complicaii pacient
Biochimie General Criterii pentru complicaii metabolice
Glicemie..
hemoglobin glicozilat.
profil lipidic..
fosfatemie.

Transaminaze
Consult cardiologic clinic, echocardiografie i EKG- criterii pentru complicaiile cardiovasculare

..
..
..
..
..
..
Analize hormonale pentru insuficiena adenohipofizar i a glandelor endocrine hipofizo-dependentecriterii de complicaii endocrine LH seric
FSH seric.
Cortizol..
TSH .
T4 liber.
testosteron / estradiol.

Examen oftalmologic- criterii pentru complicaiile neurooftalmice

cmp vizual
acuitate vizual

Polisomnografie cu i fr respiraie sub presiune (CPAP) criterii pentru depistarea i tratarea apneei
de somn

Colonoscopie criteriu pentru depistarea i tratarea polipilor colonici cu potenial malign

..
.
5. CRITERII DE MONITORIZARE A EFICACITII TRATAMENTULUI
I. Perioadele de timp la care se face evaluarea ( monitorizarea sub tratament) :
- n primul an de tratament la 3, 6 i 12 luni
simptomatologie controlat..
..
.
.
GH n OGTT sau media GH pe profil.
..
IGF1..
Ecografie de colecist.
Pentru pacienii diabetici :
Glicemie a jeun..
Hemoglobin glicozilat

6.Schema terapeutic a pacientului cu tumor hipofizar cu expansiune supraselar

Not : monitorizarea tratamentului va fi fcut n conformitate cu protocolul terapeutic elaborate de MSP (

ordin comun MSP/CNAS nr. 1301/500/2008)

Semnatura si parafa medicului curant