Glen o.

Gabbard
Tratat de psihiatrie
psihodinamic
Traducere din limba
englez
de
Maria Ladea, Camelia Petcu, Daniela Popa, Mihaela Dumitrescu
A
TReI

~r----------------------------------------------EDITORI
Silviu Dragomir Vasile Dem. Zamfirescu
DIRECTOR EDITORIAL
Magdalena
Mrculescu
COPERTA
Faber Studio (Silvia Olteanu
i
Dinu
Dumbrvician)
REDACTOR
Daniela tefnescu
DTP Ofelja Coman
CORECTORI
Eugenia Ursu, Snziana Doman
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei GABBARD, GLEN O. Tratat de psihiat
rie / Glen O. Gabbard ; trad.: Maria Ladea, Camelia Petcu, Daniela Popa, Mihaela
Dumitrescu. - Bucureti: Editura Trei, 2007 Bibliogr. Index ISBN 978-973-707-1644
1. Ladea, Maria (trad.) II. Petcu, Camelia (trad.) III. Popa, Daniela (trad.) IV
. Dumitrescu, Mihaela (trad.)
616.89 615.851.1
Aceast carte a fost tradus dup Glen O. Gabbard, M.D., Psychodinamic Psychiatry in C
linical Practice, American Psychiatric Publishing, Inc., ediia a patra, 2005

2005 American Psychiatric Publishing, Inc.

First published in the United States by American Psychiatric Publishing, Inc., W
ashington D .e. and London UK. Copyright 2005. Ali rights reserved
Publicat pentru prima dat n SUA de ctre American Psychiatric Publishing, Inc., Washi
ngton D.e. and London UK. Copyright 2005. Toate drepturile rezervate
EDITURA TREI, 2007, pentru pentru prezenta ediie n limba romn
ISBN 978-973-707-164-4


Cuprins
Prefa
la
ediia
a patra ............................ ..... ..................... ........ ......
........... .15
Mulumiri Seciunea
pentru sursele bibliografice ...................................................
...... 17
1: Principii de baz i abordri terapeutice n psihiatria .............................
................................................................. 19 1. Principi
i de baz ale psihiatriei dinamice (trad. de Maria Ladea) ........................
..................... .............. ................... 21 1.1 Valoarea unic a e
xperienei subiective ................................... 24 1.2 Incontientul .....
............................. ........................ .................... ...2
5 1.3 Determinismul psihic ................... .................................
..... ......... 30 1.4 Trecutul este prologul .............. ......... .........
............................... 32 1.4.1 Transferul ....... .... ...............
............................. ... ................. 36 1.4.2 Contra transferul .
............................................................... 38 1.5 Rezistena
................... ............................................................
.......... 40 1.6 Neurobiologia i psihoterapia .......................... ... ..
.. ............. ... .41 1.7 Rolul psihiatrului de orientare dinamic n psihiatria
contemporan .....................................................................
......... 44 2. Bazele teoretice ale psihiatriei dinamice (trad. de Maria Ladea)
..... .46 2.1 Psihologia Eului. ........... ................ ..................
........................ ,.... 47 2.1.1 Mecanismele de aprare ...................
.............................. .48 2.1.2 Aspecte adaptative ale Eului ..........
................................ .49 2.2 Teoria relaiilor de obiect ............
.. ............................................ .52 2.2.1 O perspectiv istoric ...
........ .. ...................... .................... 54 2.2.2 Sine i Eu ......
...................................................................... 57 2.2.3
Mecanisme de aprare ......................................... ........... .58 Cli
vajul ................................................. ....... .... ...........
....... .......58 Identificarea proiectiv .......................................
.................. .59 Introiecia ...............................................
.................................. 62 Negarea ..................................
......................................... .. ...... 62 2.3 Psihologia Sinelui ..
...................................................................... 63 2.3.1
Kohut ..........................................................................
........ 63
dinamic
Cuprins
5

de dup KohuL ......................................... 68 2.4 Consideraii referito

are la dezvoltare ...................................... 70 2.4.1 Mahler .......
.... ... ................................................................... 72
2.4.2 Stern i dup Stern ..........................................................
.. 73 2.5 Teoria ataamentului ...................................................
...............75 2.6. Rolul teoriei n practica clinic ........................ ..
........................ 77 3. Evaluarea psihodinamic a pacientului (trad. de Mar
ia Ladea) ....... 80 3.1 Interviul clinic ......................................
......... ...............................80 3.1.1 Diferene ntre interviul psihodin
amic i cel medical ..............................................................
....................... 81 3.1.2 Transfer i contratransfer ......................
...........................83 3.1.3 Abordarea istoricului pacientului ..........
........................ 85 3.1.4 Examinarea strii psihice ......................
........................... 90 Orientarea i percepia .............................
.. ;.......................... 90 Gndirea ............ ..........................
............................................ 91 Afectul ... ....................
...............................................................92 Activitatea ..
......................................... .... ................................
92 3.1.5 Testarea psihologic ....................................................
..... 93 3.2 Examenul fizic i neurologic .. .............. .. ...................
................. 93 3.3 Diagnosticul psihodinamic .............................
...........................94 3.3.1 Caracteristicile Eului .....................
.................................... 95 3.3.2 Relaiile de obiect ................
............................................. 96 3.3.3 Sinele ........ .........
...................... ....... ............................... ...... 97 3.3.4 M
odalitile de ataament i mentalizarea ................... 98 3.3.5 Formularea psihodi
namic ..............................................99 3.4 Concluzii ............
........................................................................ 101 4.
Tratamente n psihiatria dinamic. Psihoterapia individual (trad. de Maria Ladea) ...
......................................................................... 103 4.
1 Continuum expresiv-suportiv .................... ........... .... ............
..103 4.2 Psihoterapia expresiv-suportiv ...... ...... ..........................
.......105 4.2.1 Scopuri .......................................................
...................... 105 4.2.2 Durata ........................................
....................................... 106 4.2.3 Frecvena edinelor .. ............
.......................................... 107 4.2.4 Asocierea liber ............
................................................... 107 4.2.5 Neutralitate, anon
imitate i abstinen ........................ I08 4.2.6 Interveniile ... .............
...................................................... 111 Interpretarea .......
.................................... ...............................111 Observar
ea ............................................................................1
11 Confruntarea ................................................................
........ 113 Clarificarea ............ ...................... ..................
........................ 113 ncurajarea de a elabora ........ ...................
........................... 113 Validarea empatic ... ...........................
................................ 114 Interveniile psihoeducaionale ...............
.......................... 114 Sfatul i lauda ................................. .
..................................... 114 2.3.2
Contribuiile
6
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

4.2.7 Transferul .......................................... ............ .......

........... 115 4.2.8 Rezistenele ...............................................
...................... 116 4.2.9 Perlaborarea ..................................
.............. ....................117 4.2.10 Utilizarea viselor ...............
............................................. 119 4.2.11 Aliana terapeutic .......
.................................................. 119 4.2.12 Mecanismele schimbr
ii ................................................ 120 4.2.13 Terminarea ......
............. .. ........................... ...................... 123 4.2.14 I
ndicaii pentru un accent expresiv sau suportiv n psihoterapie ....................
..................................... .................. 125 4.3 Psihoterapia sc
urt ...... .................................... ......................... 127 4.3
.1 Indicaii i contraindicaii ...... .. ...................................... 127 4
.3.2 Numrul de edine ........................................................ 128 4
.3.3 Procesul terapeutic .......................................................
... 129 4.3.4 Psihoterapia suportiv scurt ..................................... 13
0 4.4 Psihoterapia de lung durat versus psihoterapia scurt ........................
................................................................... 131 4.5 Efic
acitatea psihoterapiei .........................................................
132 5. Tratamente n psihiatria dinamic (trad. de Maria Ladea) ..... ......... 135
Terapia de grup, terapia familialjmarital i farmacoterapia ... 135 5.1 Psihoterapi
a dinamic de grup ............................................... 135 5.1.1 Aspec
te unice ale experienei de grup ......................... 135 5.1.2 Caracteristic
ile grupurilor psihoterapeutice ...............137 5.1.3 Transfer, contratransfe
r, rezisten i alian de grup .........................................................
.......................... 139 5.1.4 Indicaii i contraindicaii ............. ......
........................... 141 5.2 Terapie familial i marital ........ ...........
......... ............................143 5.2.1 nelegerea teoretic ................
........................................ 144 5.2.2 Tehnica .....................
.................... ..................................... 145 5.2.3 Terapie mar
ital intersubiectiv i bazat pe psihologia Sinelui ..................................
............................... 147 5.3 Indica ii i contraindica ii. ...... .......
...........................................148 5.4 Farmacoterapia dinamic .......
.................................................. 149 5.4.1 Transferul .... ...
..................................................................151 5.4.2 Cont
ratransferul ............................................................. 153 5
.4.3 Rezistenele ... ................... ............. :.........................
... ......154 5.4.4 Aliana terapeutic ............................................
.............. 155 5.4.5 Tratamentul combh,at ..................................
.................. 157 6. Tratamente n psihiatria dinamic (trad. de Maria Ladea) .
............. 160 Tratamentul informat dinamic n condiii de spitalizare complet i pa
rial ..................... .......................................................
. 160 6.1 O perspectiv istoric .................. ........................ ..... .
.......:....... 161 6.2
~~:~%~!~:~~.~~.~.~~~~~~~~~.~.~.~~~~~.~~~~. . . . . . . . . .~2
6.2.1 Controlul activ al traumei
trite
n mod pasiv ........... 165
Cuprins
7

6.3 6.4 6.5 6.6

6.2.2 Meninerea ataamentelor ... .......................................... 165 6.
2.3 Un strigt de ajutor .......... ..............................................
.165 6.2.4 O dorin de transformare ... ...... ..... ....... ............. ........
...166 Clivajul ntr-un cadru cu mai muli terapeui ...................... 169 Manage
mentul clivajului ntr-un cadru cu mai muli terapeui .......................... ....
.............. .... .. , ................................... 172 Rolul tratament
ului de grup n serviciul de psihiatrie ..... 175 Indicaii pentru abordarea informa
t dinamic .......... ...........176
Seciunea II: Abordri dinamice ale tulburrilor din Axa 1 ........... 181 7. Schizofr
enia (trad. de Camelia Petcu) .............. .... ....... ............ .........
.. ..183 7.1 nelegerea psihodinamic a schizofreniei ... ............ .............
185 7.2 Abordri terapeutice .....................................................
..... ....... 189 7.2.1 Farmacoterapia ...... ............................. ...
.......................... 189 7.2.2 Psihoterapia individual ......... ..........
............................. 191 7.2.3 Psihoterapia de grup ................ ..
........... ......................... 199 7.2.4 Intervenia familial ..............
..........................................199 7.2.5 Formarea abilitilor psihosocia
le ................................ 201 7.2.6 Tratamentul n spital .............
..................... ....................202 8. Tulburrile afective (trad. de Ca
melia Petcu) ..................................... 210 8.1 nelegerea psihodinamic a
depresiei ...................................213 8.2 Psihodinamica suicidului .
................................. ..................... .. 218 8.3 Consideraii as
upra tratamentului .........................................221 8.3.1 Rezultatel
e cercetrilor .............................. ..................... 221 8.3.2 Prin
cipii de tratamenL ...... ..... ........ ........... ..................... 225 M
ania ...... ....................................................................
........... 225 Depresia .......................................................
......... ........... ......228 8.4 Indicaii i contraindicaii .....................
.................................... 233 8.5 Tratamentul pacientului suicidar ..
....... ................... ..... ..........235 9. Tulburrile de anxietate (trad.
de Camelia Petcu) ............................. 241 9.1 Tulburarea de panic ....
............................................ ................ 245 9.2 Fobiile ..
.......... ....... ....................................................... .....
...........252 9.3 Tulburarea obsesiv-compulsiv .................................
............. 256 9.4 Tulburarea de stres posttraumatic ........................
.................. 261 9.5 Tulburarea acut de stres .............................
............................ 266 9.6 Tulburarea de tip anxietate generalizat ....
...........................266 10. Tulburrile disociative (trad . de Camelia Petc
u) ...............................271 10.1 Consideraii generale .... ...........
.... .............................................272 10.2 Tulburrile disociative
.... ............................................... ........... 274 10.2.1 neleg
ere psihodinamic .............................................. 274 10.2.2 Consid
eraii asupra tratamentului ... ........................... 281 Dimensiuni contrat
ransfereniale .................... .................. 283 Tratamentul n spital ..
..................................................... .... 291 10.3 Tulburarea d
e depersonalizare ............. ........... ....................... 292 10.3.1 nel
egere psihodinamic .... .......................................... 293
8
Glen
o. Gabbard Psihiatria pslhodlnamic n practica clinic

10.3.2 Consideraii asupra tratamentului .............................. 294 11. Pa

rafiliile i disfunciile sexuale (trad. de Daniela Popa) ... ............. 296 11.1
Parafiliile ............ ......................................................
..................296 11.1.1 nelegere psihodinamic ................................
.............. 298 Exhibiionismul i voierismul ...................................
......... 302 Sadismul i masochismul ................ .. ........................
.......... 303 Fetiismul. .......................................................
....................... 304 Pedofilia ........... ..............................
........................................306 Travestismul. ............. ........
.................................................... 307 11.1.2 Consideraii asupr
a tratamentului .............................. 308 Tratamentele psihoterapeutice
........................................... 310 Tratamentul intraspitalicesc ..
............................................. 314 11.2 Disfu~ciile sexuale ......
..... .............................................. .......... 316 11.2.1 Ineleg
ere psihodinamic .............................................. 317 11.2.2 Consid
eraii asupra tratamentului ............. ................. 321 12. Tulburrile clJa
torate utilizrii de substane i tulburrile de comportament alimentar (trad. de Daniel
a Popa) ............................. 325 12.1 Tulburrile datorate utilizrii de su
bstane .......................... 325 12.1.1 Abordri psihodinamice ale acoolismulu
i ................. 327 12.1.2 Abordri psihodinamice ale consumului de drog .....
.................................. ............................................
331 12.2 Tulburrile de comportament alimentar ............... ....... ........ .3
37 12.2.1 Anorexia nervoas ......................................................
... 338 nelegere psihodinamic ................................ ....................
339 Abordri terapeutice ......................... ............... ..............
...... 342 12.2.2 Bulimia nervoas ...............................................
............. 346 nelegere psihodinamic ...........................................
......... 347 Consideraii asupra tratamentului ..................................
.. 349 13. Demena i alte tulburri cognitive (trad. de Mihaela Dumitrescu) .........
......................................................355 13.1 Afeciuni prezente
de la natere: tulburarea hiperkinetic i de deficit de atenie .......................
........................................ 356 13.1.1 nelegere psihodinamic .........
.. .. .. ........... ........... ......... 357 13.1.2 Consideraii asupra tratamen
tului ............................. 358 13.2 Afeciuni cu debut trziu: leziune a ce
rebral i demena ....................................... ............... .. ........
.............. ........361 13.2.1 nelegere psihodinamic ...........................
.................. 361 13.2.2 Consideraii asupra tratamentului ..................
........... 364
III: Abordri dinamice ale tulburrilor din Axa II ........373 14. Grupa A. Tulburril
e de personalitate. Paranoid, schizoid i schizotipal (trad. de Daniela Popa) .......
.........................................375 14.1 Tulburarea de personalitate pa
ranoid ........................... ...... 375 14.1.1 nelegere psihodinamic .........
...................... ............. ..378
Seciunea
Cuprins
9

14.1.2 terapeutice ...................................................... 380 14

.1.3 Prevenia violenei ......................................................... 3
85 14.2 Tulburrile de personalitate schizoid i schizotipal ........ 387 14.2.1 neleger
e psihodinamic .............................................. 389 14.2.2 Psihoter
apia individual ............................................... 393 14.2.3 Psihot
erapia dinamic de grup .................................... 396 15. Grupa B. Tulb
urri de personalitate. Borderline (trad. de Daniela Popa) .......................
...................................................400 15.1 Evoluia termenului ..
............................................................... .400 15.2 Trsturi
demografice i evoluia bolii ................................. .405 15.3 nelegere psi
hodinamic i etiologie .................................... .407 15.3.1 Formulri psi
hanalitice timpurii ................................. .407 15.3.2 Descoperiri em
pirice .... ................................. :............... .408 15.3.3 Desco
periri din neurobiologie .................................... ..411 15.4 Tratame
nt. ............................................................................
.......418 15.4.1 Farmacoterapia ...............................................
............... .418 15.4.2 Abordri psihoterapeutice ............................
............... .422 Cercetri empirice ...................................... ...
...................... .422 Abordri expresive versus abordri suportive ...........
.. .426 15.4.3 Tratamentul n spital i n condiii de spitalizare parial ................
................................................................... 441 15.4.4 T
erapia familial ............................................................ .444
15.4.5 Psihoterapia de grup ...................................................
. .446 16. Grupa B. Tulburri de personalitate. Narcisic (trad. de Mihaela Dumitres
cu) .............................................................. .448 16.1 Fen
omenologia tulburrii de personalitate narcisic ......... .451 16.2 nelegerea psihodi
namic ...................................................... .455 16.3 Abordri ter
apeutice ................................................................ .462 1
6.3.1 Psihoterapia i psihanaliza individuaI ..................... .462 Tehnica ...
........................................................................ ;......
. 462 Contratransferul .........................................................
......... .468 Psihoterapia de grup ............................................
.............. .472 16.4 Tulburarea de personalitate narcisic de-a lungul . ciclu
lui vieii .......................................................................
........ 474 17.-Grupa B. Tulburri de personalitate. Antisocial (trad. de Mihaela
Dumitrescu) .............................................................. .477
17.1 Epidemiologie .............................................................
........ ..... ~.480 17.2 nelegere psihodinamic ...................................
..................... .481 17.3 Abordri terapeutice .............................
................................... .488 17.3.1 Tratamentul n spital ............
....................................... .488 17.3.2 Psihoterapia individual .....
......................................... .496 17.3.3 Perspective asupra prevenie
i ...................................... 499 18. Grupa B. Tulburri de personalita
te. Isteric i histrionic (trad. de Daniela Popa) ..................................
........................................ 501
Abordri
j
10
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Isteric versus histrionic ................................... ....... ..........

......... 501 Sexul i diagnosticul .............. ............... ...... ........
...... ......... ...... .506 Stilul cognitiv i mecanismele de aprare .............
............... .508 nelegere psihodinamic ........................................
................ .509 Abordri terapeutice .......................................
..........................513 . 18.5.1 Psihoterapia individual ..................
............................. 513 Principii de tehnic ...... ....................
..................... .. ..... ...... .. 513 Managementul transferului erotic ..
.................................. .515 Diferene de sex n transferul erotic ......
............................ 527 18.5.2 Psihoterapia de grup ...................
................................ .528 18.6 Concluzii ...........................
.............. ............................................ 528 19. Grupa C. Tul
burri de personalitate. Obsesiv-compulsiv, evitant i dependent (trad. de Mihaela Dumi
trescu) ..................... 530 19.1 Tulburarea de personalitate obsesiv-compu
lsiv ................ .530 19.1.1 nelegere psihodinamic ................... ........
.................. .532 19.1.2 Consideraii psihoterapeutice .....................
................. 537 19.2 Tulburarea de personalitate evitant ..................
................... 544 19.2.1 nelegere psihodinamic ..............................
................ 546 19.2.2 Abordri psihoterapeutice .............. .............
................547 19.3 Tulburarea de personalitate dependent ..................
............. 550 19.3.1 nelegere psihodinamic ........................... ........
........... 552 19.3.2 Consideraii psihoterapeutice ................... .........
......... .554 19.4 Tulburarea de personalitate fr alt specificaie (FAS) .....556
18.1 18.2 18.3 18.4 18.5
Bibliografie general ................. ...... ...................................
......................... .559 Indice ..........................................
................................................... ... ......... ;.. 659
I
Cuprins 11

Profesorilor,
pacienilor
9i
studenilor
mei

Prefa
la ediia a patra

lucrez la aceast nou ediie a Tratatului de mi-am dat seama ct de multe lucruri s-au
schimbat n acest domeniu de la apariia versiunii anterioare a tratatului. Eram ntro dilem. Pentru a pstra un pre accesibil, colegii mei de la American Psychiatric Pu
blishing mi-au cerut s m limitez cam la acelai volum de material ca i cel al ediiei p
recedente. Nu puteam s adaug tot materialul nou pe care doream s-I includ, fr s creas
c n mod considerabil dimensiunea, greutatea i costul crii. Astfel, a trebuit s recites
c sistematic fiecare capitol i s decid care pri din text puteau fi sacrificate, fr s c
mpromit nelegerea i utilitatea volumului. n fiecare caz am cutat rezultate din cerceta
re sau formulri teoretice mai vechi, care nu mai puteau fi calificate drept un ma
terial "la limit". Aceast sarcin a constituit o provocare, ntruct n acelai timp am nc
at s pstrez nelepciunea clinic, practic atemporal, i care s-a acumulat de-a lungul dec
niilor de practic. Aceast nou ediie continu orientarea ctre integrarea datelor din ari
a neurotiinei, nceput n versiunea anterioar . n ultimii ani s-a dezvoltat, cu rapidita
e, domeniul neuropsihanalizei, iar contribuiile neurotiinei, precum i ale celor care
examineaz interaciunea dintre gene i mediu confirm perspectiva psihanalitic a dezvol
trii i mecanismele psihice. n aceast ediie am ncercat s includ n componena primelor
pitole acele date care descriu principiile de baz i fundamentul teoretic al psihia
triei dinamice. Am fcut acest lucru dorind s subliniez din nou c psihiatrii de orie
ntare psihodinamic trebuie s se situeze, n mod ferm, ntr-un context biopsihosocial c
are recunoate nevoia de a integra datele psihiatriei biologice n cadrul teoriilor
noastre referitoare la psihicul uman. Teoriile psihanalitice ale dezvoltrii, de e
xemplu, nu mai pot fi separate de ceea ce cunoatem despre dezvoltarea creierului i
impactul mediului asupra expresiei genelor. Am inclus chiar i imagini, atunci cnd
a fost necesar, care ilustreaz arii cerebrale relevante. n plus, am adus la zi fi
ecare capitol din carte, prin includerea unor studii i teorii noi, relevante. Cnd
m-am apucat
s
psihiatrie
p5ihodinamic,
15

De la publicarea celei de-a treia ediii a Tratatului de psihiatrie psihodinamic, a

u avut loc i schimbri n responsabilitile mele profesionale. Am prsit Clinica Menninger
dup 26 de ani i m-am mutat la Colegiul Medical Baylor, unde am devenit director al
Clinicii de Psihiatrie Baylor. M-am ocupat foarte mult de rezidenii din psihiatr
ie, pe msur ce acetia ncercau s nvee teoria i practica psihodinamic. Am scris chiar
rte asociat acestui volum, intitulat Long-Term Psycho-

dynamic Psychotherapy: A Basic Text (Psihoterapia psihodinamic de lung durat: un te

xt de baz), publicat, de asemenea, de American Psychiatric
Publishing. n acea carte am descris elementele de baz ale tehnicii din practica te
rapiei psihodinamice pentru rezidenii nceptori din psihiatrie i pentru ali studeni n s
te mintal . Suportul teoretic i aplicarea tehnicilor respective la tulburrile psihi
atrice specifice sunt incluse n aceast a patra ediie . M minunez ct de mult am nvat d
a studenii mei despre cum s predau i cum s scriu i sunt recunosctor c ei fac parte din
viaa mea profesional de zi cu zi. Doresc s-mi exprim aprecierea fa de preedintele de l
a Baylor, dr. Stuart Yudofsky, care m-a susinut n munca mea prin ncurajri zilnice i p
rin participarea la adunarea de fonduri pentru catedra de psihanaliz, ntr-o er n car
e astfel de catedre constituie o raritate n psihiatria academic . i sunt, de asemen
ea, recunosctor doctorului Robert Hales, redactor-ef la American Psychiatric Publi
shing, pentru permanenta coordonare i susinere a contribuiilor psihodinamice n domen
iu, inclusiv a mea. Ali colegi i colaboratori care au contribuit direct sau indire
ct la munca mea, reflectat n acest volum, sunt Drew Westen, Andreea Seritan, Krist
in Kassaw, Tanya Bennett, Usa Miller, Melissa Martinez, Peter Fonagy, John Gunde
rson i Jennifer Pate. Ca ntotdeauna, John McDuffie, Greg Kuny i Bob Pursell de la A
merican Psychiatric Publishing au fcut ca procesul de editare i publicare s decurg ct
mai plcut cu putin. Diane Trees-Clay i Faye Schoenfeld au transcris numeroase versi
uni ale manuscrisului cu acuratee, eficien i cu o minunat atitudine optimist, drept pe
ntru care le sunt profund
recunosctor.
16
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodlnamic

pentru sursele bibliografice

Mulumiri
Autorul mulumete pentru acordarea permisiunii de a reproduce fragmente din urmtoare
le materiale:
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Di
sorders, ediia a 4-a, Washington DC, American Psychiatric Association, 1994. Frag
mente retiprite cu permisiunea autorilor. Gabbard GO. "The exit line: heightened
transference-countertransference manifestations at the end of the hour", J Am Ps
ychoanal Assoc 30:579- 598, 1982. Fragmente retiprite cu permisiunea autorilor. G
abbard GO. "The role of compulsiveness in the normal physician", JAMA 254:29262929,1985. Copyright 1985, American Medical Association. Fragmente retiprite cu p
ermisiunea autorilor. Gabbard GO. "The treatment of the special patient in a psych
oanlytic hospital", Int Rev Psychoanal13:333- 347, 1986. Fragmente retiprite cu p
ermisiunea autorilor. Gabbard GO. "A contemporary perspective on psychoanalytica
lly informed hospital treatment", Hosp Community Psychiatry 39:1291- 1295, 1988.
Fragmente retiprite cu permisiunea autorilor. Gabbard GO. "Patients who hate", P
sychiatry 52:96- 106, 1989. Fragmente retiprite cu permisiunea autorilor. Gabbard
GO. "Splitting in hospital treatment", Am J Psychiatry 146:444- 451, 1989. Copy
right 1989, American Psychiatric Association. Fragmente retiprite cu permisiunea
autorilor. Gabbard GO. "Two subtypes of narcissistic personality disorder", Bull
Menninger Clin 53:527- 532,1989. Fragmente retiprite cu permisiunea autorilor. G
abbard GO. "Psychodynamic psychiatry in the decade of the brain", Am J Psychiatry
149:991-998, 1992. Copyright 1992, American Psychiatric Association. Fragmente r
etiprite cu permisiunea autorilor.
17

Gabbard GO, Coyne L. "Predictors of response of antisocial patients to hospital

treatment", Hosp Community Psychiatry 38:1181- 1185. Fragmente retiprite cu permi
siunea autorilor. Gabbard GO, Menninger RW. "The psychology of the physician", n
Medical Marriages. Editat de Gabbard GO, Menninger RW. Washington, De American P
sychiatric Press, 1988, pp. 23- 38. Fragmente retiprite cu permisiunea autorilor.
Gabbard GO, Nemiah Jc. "Multiple determinants of anxiety in a patient with bord
erline personality disorder", Bull Menninger Clin 49:161- 172, 1985. Fragmente r
etiprite cu permisiunea autorilor. Gabbard GO, Horwitz L, Frieswyk S et al. "The
effect of therapist interventions on the therapeutic alliance with borderline pa
tients", JAm Psychoanal Assoc 36:697-727, 1988. Fragmente retiprite cu permisiune
a autorilor.
18
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

PRINCIPII DE BAZ SI , ABORDRI TERAPEUTICE N PSIHIATRIA DINAMIC

Sectiunea 1: ,
19

1. Principii de
baz
ale psihiatriei
dinamice
Ar fi mult mai upor dac am putea evita pacientul pe msur ce explorm trmul psihopatolog
iei; ar fi mult mai simplu dac ne-am putea limita la examinarea biochimiei pi fiz
iologiei creierului su pi la tratarea evenimentelor mintale ca obiecte strine de e
xperiena noastr imediat sau ca simple variabile n formulele statistice impersonale.
Orict de importante ar fi aceste abordri pentru nelegerea comportamentului uman, ele
singure nu pot dezvlui sau explica toate faptele relevante. Pentru a vedea n mint
ea celuilalt, trebuie s ne scufundm n mod repetat n puvoiul asociaiilor pi sentimente
lor sale; trebuie s fim noi npine instrumentul care l sondeaz. John Nemiah, 1961

Psihiatria psihodinamic (denumit i psihiatrie dinamic n acest volum) are un grup hete
rogen de strmoi, incluzndu-i pe Leibniz, Fechner, neurologul Hughlings Jackson i pe
Sigmund Freud (Ellenberger, 1970). Termenul de psihiatrie psihodinamic se refer n g
eneral la o abordare impregnat de teoria i cunoaterea psihanalitic. Teoria psihodina
mic - modern a fost deseori considerat ca un model care explic fenomene le psihice d
rept consecine ale conflictului. Acest conflict deriv din fore incontiente puternice
care caut s se exprime i care necesit o monitorizare constant din partea forelor care
se opun, pentru a le mpiedica exprimarea. Aceste fore care interacioneaz pot fi con
ceptualizate (cu o oarecare suprapunere) ca 1) o dorin i o aprare mpotriva dorinei, 2)
instane intrapsihice diferite sau" pri" cu scopuri i prioriti diferite sau 3) un impu
ls n opoziie cu o contientizare internalizat a cerintelor realittii externe. , , n ult
ele dou decenii, psihiatria psihodinamic a ajuns s nsemne mai mult dect modelul de ti
p conflict al bolii. Psihiatrul modern, orientat psihodinamic, trebuie, de aseme
nea, s neleag termenul la care ne referim n mod curent ca "model de tip deficit" al b
olii. Acest model li se aplic pacienilor care, pentru un motiv oarecare legat de
1. Pri ncipii de baz ale psihiatriei dinamice
21

dezvoltare, au structuri psihice slbite sau chiar absente. Aceast stare i mpiedic s se
simt ntregi i siguri pe ei i, ca rezultat, ei cer rspunsuri disproporionate de la per
soanele din mediu pentru a-i menine homeostazia psihologic. Lumea intern, incontient,
a relaiilor face de asemenea parte din domeniul psihiatriei psihodinamice. Toi pac
ienii duc cu ei o mulime de reprezentri psihice diferite, referitoare la aspecte pr
oprii sau ale altora, i multe dintre acestea pot crea modele caracteristice de ,
dificulti interpersonale. Aceste reprezentri despre sine i ceilali formeaz o lume de r
elaii interne de obiect, n mare parte incontiente. Clinicianul psihodinamic de azi
nu mai poate practica un tip de psihiatrie separat de corp i influene sociocultural
e. ntr-adevr, psihiatria psihodinamic trebuie privit, n zilele noastre, ca inserat n c
nceptul cuprinztor de psihiatrie biopsihosocial. Progresul extraordinar realizat d
e genetic i neurotiine a ntrit n mod paradoxal poziia psihiatrului psihodinamic. Avem
um dovezi mai convingtoare dect oricnd c o mare parte din viaa mintal este inconti en
forele sociale din mediu modeleaz expresia genelor i c mintea reflect activitatea cre
ierului. Ne practicm acum meseria ntr-o situaie de "ambele/ i" mai degrab dect de "ori
/ ori". Dup cum noteaz Cloninger (2004), mprirea n modelul biomedical i cel psihosocia
a dus la o stagnare a tiinei sntii mintale. Psihiatrul orientat dinamic, care neglije
az suportul neurobiologic al experienei, este la fel de vinovat de reducionism ca i
psihiatrul orientat biologic, care neglijeaz viaa minii. Mai mult dect orice, psihia
tria psihodinamic este un mod de a gndi - nu doar despre pacienii notri, ci i despre
propria persoan n cmpul interpersonal dintre pacient i terapeut. De fapt, pentru a c
aracteriza esena psihiatriei dinamice, s-ar putea folosi urmtoarea definiie: Psihia
tria psihodinamic constituie o abordare
compromis

diagnostic )3i terapeutic ce se caracterizeaz printr-un mod de a gndi att despre paci
ent, ct )3i despre clinician, care include conflictul incon)3tient, deficitele )3
i distorsiunile structurilor intrapsihice )3i relaiile interne de obiect )3i care
reune)3te aceste elemente cu descoperirile contemporane ale neuro)3tiinei. Aceas
t definiie reprezint o provocare pentru clinici anul psihodinamic. Cum poate cineva
reuni domeniul minii cu cel al creierului? Psihiatria s-a ndeprtat mult de noiunea
cartezian a dualismului substanei. Recunoatem c mintea reprezint activitatea creierul
ui (Andreasen, 1997) i c cele dou sunt imposibil de separat. ntr-o mare msur, referine
e la minte i creier au devenit un fel de cod pentru diferitele modaliti de a gndi de
spre pacienii notri i tratamentul acestora (Gabbard, sub tipar). Presupuse polariti,
ca de exemplu gene versus mediu, medicaie versus psihoterapie i biologic versus ps
iho22
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

social, sunt cu uurin ncadrate adesea n categoriile de creier i minte. Aceste dihotomi
i sunt problematice i tind s se destrame atunci cnd studiem problemele clinice din
psihiatrie. Genele i mediul sunt indisolubil conectate n procesul de modelare a co
mportamentului uman. Experiena blocheaz funcia de transcripie a anumitor gene, stimu
lnd n acelai timp exprimarea altora. Stresorii psihosociali, cum ar fi traumele int
erpersonale, pot avea efecte biologice profunde, modificnd funcionarea creierului.
Mai mult, a considera psihoterapia ca un tratament pentru "tulburri de origine p
sihologic" i medicamentele ca tratamente pentru "tulburri biologice sau de origine
cerebral" este n realitate o fals distincie. Impactul psihoterapiei asupra creierulu
i este bine stabilit (vezi Gabbard, 2000). Dac ne ndeprtm de aceast polarizare a minii
i creierului i privim pacientul ca o fiin uman ntr-un context biopsihosocial, ne conf
runtm totui cu urmtoarea problem: psihicul i creierul nu sunt identice. Psihicul nost
ru reflect cu certitudine activitatea creierului, dar psihicul nu poate fi redus
la explicaii neurotiinifice (Edelson, 1988; McGinn, 1999; Pally, 1997; Searle, 1992
). Utilizarea tehnologiilor de rezonan magnetic nuclear funcional (fRMN) i de tomograf
e cu emisie de pozitroni (PET) a dus la salturi n nelegerea funcionrii creierului. To
tui, exist un risc inerent al acestor tehnologii dac echivalm Sinele cu ceea ce vede
m pe o tomografie cerebral. Tehnologiile de imagistic cerebral ofer o modalitate con
venabil de a externaliza problemele, spunnd c ceva este n neregul cu "creierul meu", n
loc de a spune c ceva este n neregul cu "mine" (Dumit, 2004). Aa cum noteaz Pietrini
(2003): "Ca clinicieni, nu trebuie s uitm niciodat c mintea uman se poate exprima p
rintr-un lan de procese moleculare, dar ea nu este doar o problem de molecule" (p.
1908). Dac suntem de acord c mintea i creierul nu sunt identice, care este diferena
? Pentru a ncepe, creierul poate fi observat din perspectiva unei a treia persoan
e. Poate fi scos din cutia cranian i cntrit la autopsie. Poate fi disecat i examinat
la microscop. Mintea, pe de alt parte, nu se bazeaz pe percepie i deci nu poate fi c
unoscut dect dinuntru. Mintea este personal. n loc s recurg la un model depit de dua
al substanei, psihiatrii i neurocercettorii contemporani utilizeaz frecvent conceptu
l de dualism explicativ (Kendler, 2001). Acest tip de dualism accept c exist dou ci d
iferite de a cunoate sau a nelege, care impun dou tipuri diferite de explicaii. Un ti
p de explicaie este la persoana nti i psihologic, pe cnd cellalt tip este la persoana
a treia sau biologic. Nici una dintre abordri nu ofer o explicaie complet prin ea nsi.
Pentru a complica i mai mult lucrurile, dup cum arat Damasio (2003), "contiina i psihi
cul nu sunt sinonime" (p. 184). ntr-o varietate de condiii neurologice, dovezi abu
ndente demonstreaz c procesele psihice continu, dei contiina este afectat.
1. Principii de
baz
ale psihiatriei dinamice
23

n aceast lucrare sunt scoase n eviden explicaiile psihologice, dar este notat i suport
l neurobiologic, iar ariile de integrare ale biologic ului i psihologicului sunt,
de asemenea, subliniate. Domeniul minii i domeniul creierului au limbaje diferite
. Psihiatrul modern orientat dinamic trebuie s se strduiasc s fie bilingv - limbajul
creierului i limbajul minii trebuie ambele stpnite pentru a-i putea oferi pacientul
ui o ngrijire optim (Gabbard, sub tipar). Dei psihoterapia dinamic este una dintre p
rincipalele unelte terapeutice ale psihiatrului orientat dinamic, psihoterapia d
inamic nu este sinonim cu psihiatria dinamic. Psihiatrul orientat dinamic utilizeaz
o gam larg de intervenii terapeutice, care depind de o evaluare dinamic a nevoilor p
acientului. Psihiatria dinamic ofer, pur i simplu, un cadru conceptual coerent n car
e sunt prescrise toate tipurile de tratament. Indiferent de faptul c tratamentul
este psihoterapie dinamic sau farmacoterapie, acesta este informat dinamic. ntr-ad
evr, o component crucial a cunotinelor psihiatrului orientat dinamic este s tie cnd s
te psihoterapia exploratorie n favoarea tratamentelor care nu amenin echilibrul psi
hic al pacientului. Psihiatrul contemporan orientat dinamic trebuie s lucreze n co
ntextul progrese lor impresionante n domeniul neurotiinei, reunind insight-ul psiha
nalitic cu nelegerea substratului biologic al bolii. Totui psihiatrul de orientare
dinamic se ghideaz n continuare dup anumite principii derivate din teoria i tehnica p
sihanalitic, principii care au trecut proba timpului i care-i ofer psihiatriei psih
odinamice un caracter unic.
1.l Valoarea
unic
a experienei subiective

Psihiatria dinamic este apoi definit n contrast cu psihiatria descriptiv. Clinicieni

i care recurg la al doilea tip de abordare mpart pacienii n categorii, dup trsturi fen
omenologice i comportamentale comune. Ei alctuiesc liste de simptome, care le perm
it s clasifice pacienii n conformitate cu grupuri similare de simptome. Experiena su
biectiv a pacientului, n afara celei necesare pentru a nregistra simptomele n cadrul
listei, este mai puin important. Psihiatrii descriptivi, de orientare comportamen
talist, argumenteaz c experiena subiectiv a pacientului este periferic fa de esena d
stic ului i tratamentului psihiatric, care trebuie s se bazeze pe comportamentul o
bservat. Perspectiva comportamentalist extrem este urmtoarea: comportamentul i viaa p
sihic sunt sinonime (Watson, 1924/1930). Mai mult, psihiatrul descriptiv este int
eresat n primul rnd
24
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

un pacient este similar cu i nu diferit de ali pacieni cu congruente. Psihiatrii de

orientare dinamic abordeaz n schimb pacienii lor ncercnd s determine ce este unic la
iecare - cum se difereniaz un anume pacient de ali pacieni ca rezultat al unui istor
ic de via unic. Simptomele i comportamentele sunt privite doar ca nite ci comune fina
le ale unor experiene subiective strict personalizate, care filtreaz determinanii b
iologici i de mediu ai bolii. Mai mult, psihiatrii de orientare dinamic acord o imp
ortan major lumii interne a pacientului - fantasme, vise, temeri, sperane, impulsuri
, dorine, imagini despre sine, percepii referitoare la alii i reacii psihologice la s
imptome. Psihiatrii descriptivi care se apropie de o peter ascuns pe o latur a munte
lui ar putea descrie n amnunime caracteristicile bolovanului care blocheaz deschider
ea peterii, ignornd interiorul peterii din spatele masivului de roc, ntruct acesta est
e inaccesibil i deci nu ar putea fi cunoscut. Spre deosebire de ei, psihiatrii de
orientare dinamic ar fi curioi s afle ce se gsete n cotloanele ntunecate ale peterii
n spatele bolovanului. Asemeni psihiatrilor descriptivi, ei ar nota caracteristi
cile deschiderii, dar le-ar privi diferit. Ei ar dori s tie cum se reflect coninutul
peterii prin exteriorul su. Ar putea fi curioi de ce a fost necesar ca interiorul
s fie protejat printr-un bolovan pus la intrare. n ce
trsturi
msur
1.2
Incon~tientul

Continund cu metafora referitoare la peter, psihiatrul de orientare ar gsi o modalit

ate de a nltura bolovanul, de a intra n cotloanele ntunecate ale peterii i, poate cu o
lantern, de a ilumina interiorul. Artefactele de pe podea sau urmele de pe perei
ar prezenta un interes special pentru explorator, ntruct ele ar arunca o lumin asup
ra istoriei acestei peteri specifice. Un susur constant de ap care rzbate prin pode
a ar putea sugera un izvor subteran care realizeaz o presiune de dedesubt n sus. P
sihiatrul orientat dinamic ar fi n mod special interesat de explorarea strfunduril
or peterii. Ct de departe se ntinde nuntrul muntelui? Este oare peretele negru limita
adevrat care definete spaiul interior sau este un "perete fals" care poate ceda ctre
adncimi i mai mari? Aa cum sugereaz metafora legat de peter, un al doilea principiu d
finitoriu al psihiatriei dinamice este un model conceptual al psihicului, care i
nclude incontientul. Freud (1915/1963) a recunoscut dou
dinamic
1. Principii de
baz
ale pslhiatrlei dinamice
25

tipuri de coninut psihic incontient: 1) precontientul (coninut mintal care poate fi

adus uor la nivelul contient, prin simpla comutare a ateniei) i 2) incontientul propr
iu-zis (coninut mintal care este cenzurat ntruct este inacceptabil i deci este reful
at i nu poate fi adus uor n planul contient). mpreun, sistemele incontient, precontie
contient ale . psihicului compun ceea ce Freud (1900/1953) a numit modelul topog
rafic. El s-a convins de existena incontientului datorit celor dou dovezi clinice ma
jore: visele i actele ratate. Analiza viselor a artat c o dorin din copilrie, incontie
t, este de obicei motivaia care d for viselor. Travaliul visului deghizeaz dorina, ast
el nct este necesar analiza visului, pentru a discerne adevrata natur a dorinei. Actel
e ratate constau n fenomene ca erori de vorbire, aciuni "accidentale", uitarea sau
substituirea numelor sau cuvintelor. O dactilograf, de exemplu, scria n mod repet
at "crim" atunci cnd avea intenia s scrie "mam". Noiunea de "act ratat freudian" face
acum parte din cultura noastr i implic dezvluirea involuntar a dorinelor sau sentiment
elor incontiente ale unei persoane. Freud (1901/1960) a utilizat aceste incidente
jenante pentru a ilustra faptul c dorinele refulate ies la suprafa i pentru a demons
tra paralela din tre procesele psihice ale vieii cotidiene i cele ale formrii simpt
omelor nevrotice. Psihiatrul de orientare dinamic vede simptomele i comportamentel
e ca reflecii ale proceselor incontiente care se opun dorinelor i sentimentelor refu
late, aa cum bolovanul apr coninutul peterii de expunere. Mai mult, visele i actele ra
tate sunt precum semnele nscrise pe pereii peterii - comunicri, simbolice sau de alt
fel, care acum transmit mesaje din trecutul uitat. Psihiatrul orientat dinamic
trebuie s poat resimi suficient confort n legtur cu acest inut ntunecat, pentru a-l e
ora fr s se mpiedice. O alt cale primar prin care incontientul se manifest n context
ic const n comportamentul nonverbal al pacientului fa de clinician. Anumite modaliti c
aracteristice de relaionare cu alii stabilite n copilrie devin internalizate i sunt a
plicate automat i incontient, ca parte integrant a caracterului pacientului. Astfel
, anumii pacieni pot aciona n mod constant cu deferen fa de clinici an, n timp ce al
o atitudine rebel. Aceste forme de relaionare sunt strns legate de noiunea lui Squir
e (1987) de memorie procedural, care se afl n afara ariei memoriei narative, verbal
e, contiente. Studii ale sistemelor memoriei au mbogit cunotinele noastre despre compo
rtament n context clinic. O distincie larg utilizat, care este relevant pentru gndire
a psihodinamic, const n diferenierea memoriei n tipul explicit (contient) i respectiv
implicit (incontient) - (figura 1-1).
26
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

....
;;"
~
Expliciti
-g;
1\1
N
n
c. (1) cr
1\1< 1\1
Ci"
"CI II>
:;:
iii
~: c. ;;"
1\1
:::
3
C:;"
(1)
generic
episodic
procedural (abiliti)
asociativ
(fapte, idei)
(incidente autobiografice)
(conexiuni ntre sentimente, idei,
oameni, evenimente
j
fapte sau cuvinte)
Figura 1-1"
Dou
sisteme ale memoriei.
N .....

Memoria explicit poate fi generic, referindu-se la cunoaterea faptelor sau ideilor,

sau episodic, referindu-se la memoria incidentelor autobiografice specifice. Mem
oria implicit se refer la un comportament observabil, de care subiectul nu este co
ntient. Un tip de memorie implicit este memoria procedural, care cuprinde cunotine le
gate de abiliti, cum ar fi cntatulla pian sau modaliti social acceptabile de relaionar
e cu alii. Schemele incontiente numite relaii interne de obiect sunt n oarecare msur m
emorii procedurale care sunt repetate tot mereu, ntr-o varietate de relaii interpe
rsonale. Un alt tip de memorie implicit este de natur asociativ i se refer la conexiu
ni ntre cuvinte, sentimente, idei, oameni, evenimente sau fapte. De exemplu, cine
va poate auzi o anumit melodie i poate simi o tristee inexplicabil, ntruct tocmai ascu
ta acel cntec, la radio, atunci cnd a primit vestea morii unui membru al familiei.
O integrare a cercetrii curente asupra memoriei (rezultat din studiile de laborato
r) i gndirii psihanalitice (rezultat din observaia clinic) mparte memoria oarecum dife
rit (Westen, 1999a). Conform acestei perspective, distincia implicit/ explicit nu
este chiar aceeai cu cea declarativ/procedural (figura 1- 2). Dihotomia dintre m
emoria declarativ i procedural este centrat pe tipul de cunotine pe care l cuprinde fi
care form. Memoria declarativ se refer la fapte, iar cea procedural se refer la abili
ti. Distincia dintre memoria explicit i cea implicit este legat de modalitatea n care
formaiile sunt exprimate i! sau recuperate ntr-o manier contient sau nu. Cnd un indivi
i amintete un eveniment sportiv de succes, care s-a petrecut cnd el avea 8 ani, tip
ul de informaie este declarativ i modul de recuperare este explicit (contient). Cnd
acelai individ ncepe s se simt anxios n momentul n care intr n biroul efului su, n
ce aminte, ntr-un mod incontient, de experienele timpurii cu tatl su - dar nu face le
gtura n mod con~tient ntre anxietate i experienele anterioare - , tipul de informaie e
ste declarativ, dar modul de recuperare este implicit (fr realizare contient). Infor
maia procedural poate, de asemenea, s fie explicit sau implicit. Utilizarea mecanisme
lor de aprare, care sunt proceduri, ilustreaz aceast distincie. Dac acelai individ, in
trnd n biroul efului su, se poart ntr-un mod deferent i excesiv de politicos, prin fol
sirea defensiv a formaiunii reacionale, tipul de informaie este procedural, pe cnd mo
dul de exprimare este implicit (fr realizare contient). n primul caz, cnd prezena efu
su declana amintiri ale interaciunii cu tatl su, asocierea evoca un sentiment de anx
ietate legat de un episod din trecut. Cnd mecanismul de aprare s-a declanat n mod au
tomat, a fost evocat o procedur sau o modalitate de-a aciona. Informaia declarativ es
te "despre", cea procedural este "cum". Mecanismele de aprare pot, de asemenea, s f
ie contiente sau explicite, ca
\
28
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamlc

....
::l'
i;
Q.
CI)
n
S"
Tipul de cunotine
Modalitatea de exprimare sau recuperare (ntr-o manier contient sau nu)
CI"
1 N 1( 1
"CI
a;
<II
:;:
:::Q.
0;"
12:
(';"
CI)
:;
1
3
Declarativ
(fa pte)
Procedural
( abili ti)
Explicit
Implicit
Figura 1-2" Tipul de
cunotine
versus modalitatea de exprimare.
N CD

atunci cnd cineva reprim sentimente neplcute nlturndu-le n mod deliberat din cmpul co
nei. Ideea c o mare parte din viaa psihic este incontient este deseori pus sub semnul
rebrii de ctre criticii psihanalizei, dar a fost larg validat n literatur, de ctre psi
hologia experimental (Westen, 1999b). Subiecii cercetai, care au leziuni bilaterale
ale hipocampului, au dificulti mari n a nva c dou evenimente diferite sunt conectate
ar rspunsurile lor emoionale sugereaz c au fcut o conexiune incontient ntre cele dou
imente (Bechara et al., 1995). Prezentarea unor stimuli subliminali subiecilor st
udiai, stimuli care au semnificaii emoionale sau psihodinamice, s-a dovedit a avea
o influen asupra unei multitudini de comportamente, dei subiecii nu erau contieni de s
timuli (Weinberger i Hardaway, 1990). Studiul potenialelor cerebrale evoca te, leg
ate de evenimente, demonstreaz c anumite cuvinte ncrcate de afect evoc, pe electroenc
efalogram, unde alfa diferite fa de cuvintele neutre, nc nainte de a fi recunoscute n
od contient. ntr-unul dintre studii, o echip de clinicieni a ncercat s evalueze care
dintre conflicte erau relevante pentru anumite simptome identificate. Au fost se
lectate cuvinte care evocau acele conflicte i le-au fost apoi prezentate pacienilo
r ntr-o manier subliminal i supraliminal (Shervin et al., 1996). Au putut fi identifi
cate modele diferite de rspuns pentru cuvintele legate n mod contient de simptomele
pacientului i cuvintele considerate, ipotetic, a fi legate n mod incontient de sim
ptome. Ideea lui Freud c oamenii ncearc n mod activ s uite experienele anterioare nepl
ute a fost confirmat de cercetri recente efectuate cu ajutorul RMN-ului funcional (
Anderson et al., 2004). Procesul implic o nou form de interaciune reciproc ntre cortex
ul prefrontal i hipocamp (vezi figura 1- 3). Cnd subiecii controleaz amintiri nedori
te, exist o cretere a activitii prefrontale dorsolaterale asociat cu reducerea activi
tii hipocampice. Gradul n care uitarea este realizat va fi ilustrat de activitatea p
refrontal, cortical i hipocampic dreapt.
1.3 Oeterminismul psihic
Afirmaia c simptomele i comportamentul sunt manifestri externe ale proceselor inconti
ente este legat de un al treilea principiu al psihiatriei dinamice - determinismu
l psihic. Abordarea psihodinamic afirm c suntem confuzi n mod contient i controlai n
incontient. Trecem prin vieile noastre ca i cnd am avea libertatea de a alege, dar
de fapt suntem mult mai restricionai dect ne imaginm.
30
Glen
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic

Globus Fornix Cortex prefront al

L
~~~_+_17-::,ubstana
ne agr
\ .
r
\ Amlgdala
\
i "'- Hipocamp
L----J
Figura 1-3. Schem (vedere late ro-sagitaI) ilustrnd poziii l e cortexului prefronta
l i ale hipocampului.
Surs. Retiprit dup
Hurley RA, Hayman LA, Taber KH. "Clinical Imaging in Neuropsychiatry", n The Amer
ican ediia a 4-a. Editat de Yudofsky SC, Hales RE. Washi ngton, DC, America n Psy
chiatric Publishing, 2002, pp. 245-283. Copyright 2002, American Psychiatric Pub
lishing. Folosite cu permisiunea autorilor.
Psychiatric Publishing Textbook ofNeuropsychiatry and Clinica! Sciences,
ntr-o mare msur suntem personaje care trim conform unui scenariu scris de ctre inconti
ent. Alegerea partenerului conjugal, interesele profesionale i chiar petrecerea t
impului liber nu sunt alese la ntmplare; ele sunt modelate de fore incontiente care
sunt ntr-o interrelaie
dinamic.

De exemplu, o femeie tnr a aflat pe parcursul psihoterapiei c alegerea carierei de m

edic a fost profund influenat de evenimentele din copilrie i reacia ei la acestea. Cnd
avea 8 ani, mama sa a murit de cancer. Fetia, care a fost martora acestei traged
ii, s-a simit neajutorat i neputincioas n acel moment, iar decizia de a deveni medic
a fost parial determinat de o dorin incontient de a ctiga putere i control asupra bo
morii. La un nivel incontient, a deveni medic era o ncercare de a stpni n mod activ o
traum trit pasiv. La nivel contient, ea a considerat medicina doar ca un domeniu fas
cinant i pasionant. Atunci cnd comportamentul uman devine n mod evident simptomatic
, limitele libertii de a alege vor fi mai evidente. Un brbat care poate ajunge la o
rgasm doar prin masturbare, imaginndu-i umiline n minile unei persoane sadice, a pier
dut libertatea de a - i alege fanteziile sexuale. Psihiatrul de orientare dinamic
abordeaz aceste
1. Principii de
baz
ale pSihiatriei dinamice
31

ele reprezint adaptri la un scenariu rezultat din amestecul unor fore biologice, pr
obleme timpurii de ata~ament, aprri, relaii de obiect i tulburri ale Sinelui. Pe scur
t, comportamentul are anumite semnificaii. Semnificaia este rareori att de simpl i di
rect ca n exemplul anterior referitor la alegerea carierei de medic. Mai frecvent,
un singur comportament sau simptom servete mai multor funcii i rezolv multe problem
e. Dup cum a indicat Sherwood (1969), "Freud a artat clar c motivaiile comportamentu
lui sunt att complexe (supradeterminate), ct ~i multiple (n sensul de seturi altern
ative de condiii suficiente)" (p. 181). Cu alte cuvinte, anumite comportamente sa
u simptome sunt uneori determinate de o constelaie specific intrapsihic de factori,
dar n alte cazuri ele sunt produse de o multitudine de alte fore etiologice. Este
suficient s spunem c o vedere psihodinamic asupra comportamentului uman l definete p
e acesta ca rezultatul final al mai multor forte conflictuale diferite care dese
rvesc o varietate de functii corespunznd att cererii realitii, ct i nevoilor incontien
e. Principiul determinismului psihic, dei cu certitudine o noiune de baz, atrage at
enia asupra a dou posibile capcane. n primul rnd, factorii incontieni nu determin toat
comportamentele sau simptomele. Atunci cnd un pacient cu boal Alzheimer uit numele
partenerului, nu este probabil un act ratat. Cnd un pacient care sufer de crize e
pileptice pariale complexe i nchide i deschide nas turii ntr-un mod stereotip n timpul
aurei, simptomul poate fi atribuit unui focar iritabil din lobul temporal. Psihi
atrul de orientare dinamic are ca sarcin s diferenieze simptomele i comportamentele c
are pot fi explicate prin intervenia factorilor dinamici de cele care nu pot fi a
stfel explicate. O a doua capcan deriv din experiena cu pacienii care nu fac efortul
de a-i schimba comportamentul ntruct se consider victime pasive ale forelor incontien
te. n cadrul conceptului determinismului psihic este loc pentru alegere. Dei poate
fi mai restricionat dect ne place s credem, intenia contient de a ne schimba poate fi
un factor care influeneaz dispariia simptomelor (Appelbaum, 1981). Psihiatrul de or
ientare dinamic trebuie s fie precaut n faa pacientului care justific faptul de a rmne
bolnav, invocnd determinismul psihic. simptome
incon~tient
I I
nelegnd c
1.4 Trecutul este prologul
Un al patrulea principiu de baz al psihiatriei dinamice const n faptul au un rol cr
ucial n determinarea personalitii adultului. n succintele cuvinte ale lui William Wo
rdsworth, "copilul este
c experienele copilriei
32
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamlc

omului". Psihiatrul de orientare dinamic ascult cu atenie atunci cnd un pacient vorb
ete de amintirile din copilrie, tiind c aceste experiene pot juca un rol critic n prob
lemele actuale. ntr-adevr, etiologia i patogenia sunt deseori legate de evenimentel
e din copilrie, n concepia dinamic. n unele cazuri, traumele evidente, ca incestul sa
u abuzul fizic, duc la tulburri de personalitate ale adultului. Mai frecvent, mod
elele cronice, repetitive ale interaciunii din cadrul familiei sunt de o mai mare
semnificaie etiologic. Punctul de vedere dinamic ia n consideraie i faptul c nou-nscu
i copiii percep mediul prin filtre extrem de subiective, care pot distorsiona ca
litile reale ale figurilor din jurul lor. n mod similar, anumii copii sunt de felul
lor greu de crescut, indiferent ct de eficieni sunt prinii lor. Cercetarea a artat c e
xist diferite temperamente constituionale la nou-nscui (Thomas i Chess, 1984). Etiolo
gia unei tulburri psihice poate fi legat de ct de bun este "potrivirea" dintre tempe
ramentul copilului i cel al figurii parentale. Copilul hiperiritabil care se simt
e bine cu o mam calm se poate simi ru cu o mam foarte ncordat. Acest model al "capacit
de potrivire" evit nvinuirea fie a prinilor, fie a copiilor pentru problemele psihia
trice ale celor din urm. Teoriile dezvoltrii din timpul copilriei au fost ntotdeauna
un motiv central al psihiatriei dinamice. Freud a postulat c un copil trece prin
trei stadii principale psihosexuale n drumul ctre maturitate. Fiecare dintre aces
tea - oral, anal, genital - este asociat cu o anumit zon corporal, unde Freud consid
era c se afl concentrat libidoul sau energia sexual a copilului. Ca rezultat al tra
umelor din mediu, al factorilor constituionali sau al ambelor, un copil se poate
opri din dezvoltare n faza oral sau anal, ceea ce rezult ntr-o fixaie care persist n
adult. Sub stres, adultul poate regresa la aceast faz mai primitiv a dezvoltrii i s m
nifeste, n consecin, organizarea psihic a gratificrii instinctuale asociat cu faza res
pectiv. Dei Freud a reconstituit dezvoltarea din cursul copilriei n mod retrospectiv
, bazat pe relatrile pacienilor aduli n psihanaliz, ulterior, cercettorii psihanaliti
u studiat dezvoltarea prospectiv, prin observarea direct a nou-nscutului i copilulu
i. Aceste teorii sunt discutate mai detaliat n Capitolul 2. Din perspectiva dezvo
ltrii, gndirea psihodinamic a fost recent chestionat de un val de reducionism genetic
. Decodarea genomului uman a constituit un progres major al tiinei, dar a existat
o tendin derutant de a considera genomul sinonim cu apartenena la rasa uman. Bioetici
anul Alex Mauron (2001) sublinia faptul c identitatea personal nu se suprapune cu
identitatea genomic. Gemenii monozigoi cu genom identic sunt indivizi distinci n cel
mai nalt grad. Din fericire, aceast tendin reducionist a dus la o ripost din partea o
menilor de tiin, care au insistat c genele sunt ntr-o continu
tatl
1. Principii de
baz
ale psihi@triei dinamice
33

interaciune cu mediul i c ADN-ul nu este egal cu destinul. Dup cum nota Robinson (20
04), "putem studia acum genele suficient de detaliat pentru a depi aceast dezbatere
natur-dezvoltare. Este clar n prezent c ADN-ul este att motenit, ct i sub influena m
ului" (p. 397). n mod paradoxal, cercetarea genetic modern i studiul plasticitii creie
rului au artat c genele sunt reglate n cel mai nalt grad de semnale din mediu, de-a
lungul vieii (Hyman, 1999). Zestrea genetic a unui individ influeneaz tipul de ngriji
re parental pe care l va primi, iar aceast contribuie la dezvoltare din partea prinilo
r i a altor figuri din mediu poate influena, la rndul ei, exprimarea genomului. Con
exiunile neuronale dintre cortex, sistemullimbic i sistemul nervos autonom alctuie
sc anumite circuite, n conformitate cu experiene specifice ale organismului n dezvo
ltare. Astfel, circuitele emoiilor i memoriei sunt legate ntre ele datorit unor mode
le de conexiune constante, repetitive rezultate din stimuli i mediu. Acest model
de dezvoltare este deseori descris pe scurt astfel: "Neuronii care sunt activai mp
reun funcioneaz mpreun" (Schatz, 1992, p. 64). Studiile asupra primatelor s-au dovedi
t extrem de utile n demonstrarea faptului c influenele din mediu pot deveni mai imp
ortante dect tendinele genetice. Suomi (1991) nota c aproximativ 20% dintre puii de
maimu din colonia studiat, care erau crescui de mamele lor, reacionau la separrile sc
urte prin creterea nivelurilor de cortizol i hormon adrenocorticotropic, reacii dep
resive i turnover exagerat de norepinefrin. Aceast vulnerabilitate pare s fie geneti
c. Totui, cnd au fost plasate pe lng aceti pui mame neobinuit de grijulii, din comunit
tea de maimue, vulnerabilitatea nnscut la anxietatea de separare a disprut. Aceti pui
s-au ridicat, n cele din urm, la nivelul superior al ierarhiei sociale din cadrul
coloniei de maimue, indicnd c aceste "supermame" au ajutat tinerele maimue s-i dezvolt
e sensibilitatea nnscut ntr-o direcie adaptativ care le-a permis s fie mai receptive l
indiciile sociale i s rspund acestora ntr-un mod avantajos pentru ele. Cinci pn la ze
e la sut din populaia de maimue rhesus sunt neobinuit de impulsive, lipsite de sensi
bilitate i n mod evident agresive n interaciunile lor cu ceilali membri ai grupului (
Suomi, 2003). Maimuele rhesus, care mprtesc aproximativ 95% din genele lor cu fiina um
an, arat, de asemenea, trsturi comune n legtura dintre agresivitatea impulsiv i nivel
metabolismului serotoninergic (Higley et aL, 1991). Exist un raport invers propori
onal ntre concentraia de acid 5-hidroxiindolacetic (5-HIAA) din lichidul cerebrora
hidian (LCR) i agresivitatea impulsiv. Totui, nclinaia motenit de a dezvolta modele de
agresivitate impulsiv poate fi modificat substanial de experienele timpurii care imp
lic relaii de ataament social. Maimuele crescute de ali membri ai grupului au n mod co
nstant
34
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

concentraii mai sczute de 5-HIAA n LCR, n comparaie cu cele crescute de mamele lor. G
ena transportorului de serotonin (SHTT) prezint variaii de lungime n regiunea promot
oare, ceea ce duce la variaia alelic n expresia SHTT. O alel "scurt" (L5) confer o sla
b eficien n transcripia regiunii promotoare SHTT, comparativ cu alela lung (LL), suger
d c mai slaba expresie SHTT poate duce la scderea funciei serotoninergice. Bennett
et al. (2002) au constatat c nivelul5HIAA n LCR nu este diferit n funcie de statusul
SHTT pentru subiecii crescui de mame, pe cnd ntre maimuele crescute de ali membri ai
grupului, indivizii cu alela L5 au concentraii semnificativ mai sczute de 5-HIAA n
LCR dect cei cu alela LL. A fi crescut de propria mam pare s compenseze orice efect
potenial duntor al alelei L5 asupra metabolismului serotoninei. n schimb, maimue le
crescute de ali membri ai grupului, care au polimorfism de tip L5, arat un nivel m
ult mai nalt de agresivitate impulsiv, dect maimuele crescute de membri ai grupului
care au polimorfism de tip LL. Acestea din urm au un nivel sczut de agresivitate,
similar cu cel al maimuelor crescute de mame, fie cu alela LL fie cu alela L5, in
dicnd din nou un efect compensator al ngrijirii materne. Maimuele rhesus cu nivel s
czut de 5-HIAA n LCR sunt, de asemenea, nclinate s consume mai mult alcool atunci cnd
li se pun la dispoziie buturi aromate cu aspartam, cu 7% alcool (Suomi, 2003). n a
cest caz datele referitoare la efectul compensator al ngrijirii materne reflect n m
od evident rolul mediului asupra influenei genelor. Dintre maimuele crescute de me
mbrii grupului, cele cu alela L5 consum mai mult alcool dect cele cu alela LL. Exa
ct inversul situaiei a fost valabil dac subiecii au fost crescui de mame. Alela L5 a
dus la un consum mai redus de alcool dect alela LL. Cercettorii au ajuns la concl
uzia c alela scurt a genei SHTT poate duce la un grad de psihopatologie la maimuele
rhesus care au un istoric de ngrijire timpurie defavorabil, dar ar putea avea un
rol adaptativ pentru acele maimue care au relaii de ata9ament timpuriu securizante
cu mamele lor (Suomi, 2003). ntr-o serie de studii, Meaney 9i colegii si (Francis
et aL, 1999; Weaver et aL, 2002, 2004) au demonstrat c mamele de 90bolan care of
er mai mult atenie puilor, prin curare 9i lins n timpul ngrijirii, le confer acestora
protecie mpotriva stresului, valabil toat viaa. Expresia genelor care regleaz receptor
ii glucocorticoizilor este crescut ca rezultat al acestui comportament de lins 9i
curare. n concordan cu aceast expresie crescut are loc o supresie a genelor care regl
az sinteza factorului de eliberare a corticotropinei. i mai izbitor este faptul c p
uii femeIe ai mamelor de 90bolan care au un comportament accentuat de lins 9i cu
rare devin mame cu acela9i fel de comportament. Dac puii femeIe care se nasc din ma
me care 9i cur 9i ling mai puin puii vor fi crescui de mame care au, din contr, un co
portament de
1. Principii de
baz
ale psihiatriei dinamice
35

ngrijire mai accentuat, vor deveni mame care ofer mai mult atenie puilor. Acest comp
ortament matern este transmis transgeneraional fr alterarea genomului. Astfel, acea
st transmitere este numit modificare sau programare epigenetic ~i este legat de dife
rene n metilarea ADN (Weaver et al., 2004). O mare parte din aceast cercetare a int
erferenei dintre gene ~i mediu la animale i gse~te corespondene la subiecii umani. Dat
ele din lumea animal sugereaz c exist ferestre n timp, n care o gen este dependent de
anumit tip de influen din mediu pentru a-i determina expresia. Cercettorii au gsit
ferestre similare n dezvoltarea uman pentru perioade de modificri structurale major
e n formarea creierului (Ornitz 1991; Perry et al., 1995; Pynoos et al., 1997). D
e exemplu, Bremner et al. (1997) au artat c la adulii cu tulburare de stres posttra
umatic, care au avut un istoric de abuz fizic i sexual n copilrie, s-a constatat o
reducere a volumului hipocampului stng, n comparaie cu subiecii control. Este posibi
l ca experienele traumatice din timpul perioadelor stabile de dezvoltare a creier
ului s produc o form de regresie la un stadiu mai timpuriu al funciei ~i structurii
neuronale (Pynoos et al., 1997). A~a cum se discut n Capitolul 17, Reiss et al. (1
995) au demonstrat c rspunsurile parentale fa de copii pot afecta expresia fenotipic
a vulnerabilitii genetice la comportamentul antisocial. n mod similar, trstura de tim
iditate ~i posibil fobia social par s reflecte influene ale mediului asupra vulnera
bilitii mo~tenite la acea trstur (Kagan et al., 1988). Acest fenomen este discutat ma
i amplu n Capitolul 9. Fonagy et al. (2002) au adugat O nou component la interaciunea
complex dintre gene ~i mediu. Ei susin c modul n care mediul este perceput de un co
pil acioneaz ca un filtru referitor la expresia genotipului n fenotip. Ei au consid
erat c interpretarea mediului social, bazat pe natura relaiei de ata~ament cu perso
ana care l ngrije~te, duce la procese de reprezentare a Sinelui ~i a celuilalt, ca
re au o mare influen asupra expresiei genetice finale. Cu alte cuvinte, a procesa
~i a nelege ceea ce se ntmpl n mediul social poate contribui la determinarea dac un an
mit eveniment din mediu este trauma tic, precum ~i dac acesta duce la efecte pato
genice pe termen lung. Autorii ofer date preliminare n favoarea acestei ipoteze.

1.4.1 Transferul
modelelor de organizare psihic din copilrie n viaa faptul c trecutul se repet n prezen
. Poate cel mai gritor exemplu n acest sens este conceptul central al psihodinamic
ii, transferul, n care pacientul l percepe pe doctor ca pe o figur
adult implic Persistena
36
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodlnamic

semnificativ din trecutul su. Caliti ale acelei figuri din trecut vor fi atribuite d
octorului, iar sentimentele asociate cu acea figur vor fi trite n acela~i mod i n rel
aia cu doctorul. Pacientul repune n act, n mod incontient relaia din trecut n loc s i
aduc aminte ~i prin aceasta introduce n tratament o multitudine de informatii refe
ritoare la relatiile , , anterioare. De~i conceptul de transfer este n general as
ociat cu psihanaliza sau psihoterapia, relaia terapeutic este doar unul dintre exe
mplele unui fenomen mai general. Dup cum spunea Brenner (1982): Jiecare relaie de
obiect adaug ceva nou la primele i definitivele ataamente din copilrie ... Transferu
l este ubicuitar, dezvoltndu-se n orice relaie psihanalitic, ntruct se dezvolt n oric
ituaie n care o alt persoan este important pentru viaa subiectului" (p. 194- 195). Con
tribuii mai recente la nelegerea transferului accept c trsturile reale ale clinicianul
i influeneaz ntotdeauna natura transferului (Hoffman, 1998; Renik, 1993). Cu alte c
uvinte, dac un terapeut este tcut i detaat de pacient, se poate dezvolta un transfer
rece, ndeprtat, neangajat fa de acel terapeut. Dei transferul poate rezulta parial di
n ataamentele timpurii ale copilriei, el este influenat i de comportamentul real al
terapeutului. Astfet fiecare relaie din cadrul clinic este un amestec de relaie re
al i fenomene de transfer. Unii psihanaliti afirm c exist dou dimensiuni ale transferu
ui: 1) o dimensiune repetitiv, n care pacientul se teme i ateapt ca analistul s se com
porte aa cum se purtau prinii i 2) o dimensiune de obiect al Sinelui, n care pacientu
l tnjete dup o experien vindectoare sau corectiv, care a lipsit n copilrie (Stolorow
5). Aceste aspecte ale transferului trec pe rnd n prim-plan sau n fundalul tririlor
pacientului. Psihiatrul de orientare dinamic recunoate rspndirea pregnant a fenomenel
or de transfer i realizeaz c problemele relaionale de care pacientul se plnge se vor
manifesta deseori n relaia acestuia cu terapeutul. Ce este unic n relaia doctor-paci
ent n psihiatria dinamic nu este prezena transferului, ci faptul c acesta reprezint m
aterialul terapeutic care urmeaz a fi neles. Atunci cnd psihiatrii de orientare dina
mic sunt expu~i unor invective pline de ur din partea pacienilor lor, nu i resping p
e acetia cu furie, aa cum ar face majoritatea oamenilor din viaa pacienilor. Din con
tr, aceti psihiatri ncearc s afle care dintre relaiile anterioare ale pacientului se r
epet n prezent i care este contribuia caracteristicilor lor reale la situaia prezent.
acest sens, psihiatrii de orientare dinamic sunt definii n egal msur prin ceea ce nu
fac, precum i prin ceea ce fac. Din perspectiva neurotiinelor, nelegem transferul ca
fiind legat de reprezentrile interne ale obiectelor, declanat de caracteristicile
reale ale terapeutului (Westen i Gabbard, 2002). Reprezentrile exist ca o
1. Principii de
baz
ale psihlatrlel dinamice
37

reea de neuroni care poate fi activat n tandem. Astfel, reprezentrile sunt ca nite po
teniale care ateapt s fie activate atunci cnd anumite aspecte ale terapeutului i amint
esc pacientului de caliti similare cu cele ale figurii reprezentate n reelele neuron
ale ale pacientului. Un brbat tnr vznd un terapeut de sex masculin n vrst, cu barb,
tea s-i aduc aminte de tatl su i s nceap s se raporteze la terapeut ca i cum acest
atl su. Din perspectiva neurotiinelor, rolul expectaiei din transfer este similar cu
modul n care ne mpcm cu pata oarb din locul n care nervul optic iese din globul ocular
(Solms i Turnbull, 2003). n ciuda "gurii" din cmpul vizual, noi umplem golul, bazndu
-ne pe ceea ce ne ateptm s vedem. Cortexul frontal orbital drept este considerat a
avea un rol important n dezvoltarea reprezentrilor interne despre sine i ceilali, le
gat de strile afective (Schore, 1997). n aceast arie cerebral exist o convergen a info
maiilor procesate subcortical n legtur cu strile de motivaie i emoionale, cu informa
ocesate cortical referitoare la mediul extern. Astfel, reelele care genereaz repre
zentri primesc o mare parte din informaia codificat din aceast arie cerebral (vezi fi
gura 1-4).

1.4.2 Contratransferul
Un principiu cuprinztor mbriat de cei care practic psihiatria de orientare dinamic est
acela c noi suntem n mod fundamental mai degrab asemntori cu pacienii notri dect dif
de ei. Mecanismele psihologice din strile patologice sunt doar extensii ale prin
cipiilor implicate n funcionarea dezvoltrii normale. Doctorul i pacientul sunt amndoi
fiine umane. Aa cum pacienii resimt transferul, terapeuii resimt contratransferul. n
truct fiecare relaie curent este o nou adugire la relaiile vechi, este logic ca psihia
trul s triasc un contratransfer, aa cum pacientul triete transferul, ele fiind procese
esenial identice - fiecare l resimte n mod incontient pe cellalt ca o figur din trecu
t. Conceptul de contratransjer a cunoscut o evoluie considerabil de la formularea
sa (Hamilton, 1988; Kernberg, 1965). Definiia ngust a lui Freud (1912/1958) se refe
rea la transferul analistului fa de pacient sau la rspunsul analistului la transfer
ul pacientului. Implicit n aceast conceptualizare este apariia conflictelor nerezolv
ate din incontientul analistului. Totui Winnicott (1949), lucrnd cu pacieni psihotic
i sau cu tulburri severe de personalitate, a remarcat o form diferit de contra tran
sfer. El a denumit sentimentul ur obiectiv, ntruct nu era o reactie rezultat din conf
licte inconstiente nerezolvate , , ale terapeutului, ci mai degrab o reacie natura
l fa de comportamentul scandalos al pacientului. Este obiectiv n msura n care
38
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Figura 1-4. Cortexul orbitofronta l pe faa

inferioar
a creierului.

practic oricine ar reaciona n mod similar la un astfel de comportament provocator

al unui pacient. Dup cum prevedea Kernberg (1965), aceast definiie mai larg a contra
transferului ca reacie emoional total con?tient i adecvat a terapeutului fa de pacie
o mai larg acceptare, n special ntruct ajut la descrierea muncii cu pacieni care au tu
lburri severe de personalitate, ceea ce constituie un segment din ce n ce mai impo
rtant al practicii psihiatruh,li de orientare dinamic. Aceast definiie contribuie l
a atenuarea conotaiei peiorative a contratransferului probleme nerezolvate ale te
rapeutului care impun tratament - ?i nlocuirea acesteia cu o concepie care vede co
ntra transferul ca pe un important instrument diagnostic ?i terapeutic, care i of
er terapeutului multe informaii despre lumea intern a pacientului. ntruct definiia a c
ontinuat s evolueze, contratransferul este actualmente privit, n general, ca impli
cnd ambele caracteristici - cea ngust?i cea larg, cuprinztoare. Cele mai multe perspe
ctive teoretice consider contratransferul ca implicnd o reacie reunit creat n clinicia
n, care rezult parial din contribuia trecutului clinicianului i parial din sentimente
induse de comportamentul pacientului (Gabbard, 1995). n unele cazuri, accentul p
oate fi pus mai mult pe contribuiile clinici anului dect pe cele ale pacientului; n
alte cazuri poate fi valabil reversul. Contratransferul constituie att o surs de
informaii valoroase referitoare la lumea intern a pacientului, ct ?i o interferen cu
tratamentul.
1. Principii de
baz
ale psihiatriei dinamice
39

1.5
Rezistena

Ultimul principiu major al psihiatriei dinamice se refer la dorina pacientului de

a pstra un status quo, de a se opune eforturilor terapeutului de a produce insigh
t i schimbare. n lucrrile sale timpurii despre tehnic, Freud (1912/1958) a descris a
ceste puternice fore care se opun: "Rezistena nsoete tratamentul pas cu pas. Fiecare
asociaie, fiecare act al persoanei sub tratament trebuie s in seam de rezisten i repr
nt un compromis ntre forele care se lupt pentru vindecare i cele care se opun" (p. 10
3). Rezistenele la tratament sunt ubicuitare, ca i fenomenele de transfer, i pot mbrc
a multe forme, inclusiv ntrzierea la ntlnirile fixate, refuzul de a lua medicamentel
e, uitarea sfaturilor sau interpretrilor psihiatrului, tcerea n timpul edinelor de te
rapie, concentrarea asupra unui material neimportant n timpul edinelor sau uitarea
achitrii terapiei, pentru a enumera doar cteva. Rezistena poate fi contient, precontie
nt sau incontient . Toate rezistenele au n comun o ncercare de a evita sentimente nepl
ute, fie ele de furie, vinovie, ur, dragoste (dac este direcionat ctre un obiect inter
is cum ar fi terapeutul), invidie, ruine, jale, anxietate sau o combinaie a acesto
ra. Rezistena apr boala pacientului. Mecanismele de aprare caracteristice pacientulu
i, menite s-I pzeasc de sentimente neplcute, ies la iveal n timpul tratamentului dinam
lc. De fapt, rezistena poate fi definit ca o nsumare a aprrilor pacientului, aa cum se
manifest ele n tratamentul psihodinamic (Greenson, 1967). Diferena dintre rezistene
i mecanismele de aprare este doar aceea c primele pot fi observate, pe cnd cele din
urm trebuie de duse (Thoma i Kachele, 1987). Puterea aprrii sau rezistenei este n mod
necesar proporional cu puterea impuls ului subiacent. Aa cum observa Ralph Waldo E
merson: "Cu ct vorbea mai tare de onoarea sa, cu att mai repede ne numram lingurile
". Psihiatrul de orientare dinamic se ateapt s ntmpine rezisten la tratament i este
t s se adreseze acestui fenomen ca parte a procesului terapeutic. n timp ce ali ter
apeui pot fi furioi cnd pacienii lor nu sunt compliani cu tratamentul prescris, psihi
atrii de orientare dinamic sunt curioi s afle ce protejeaz aceast rezisten i ce situa
in trecut este repus n act. Dei rezistena are conotaia unui obstacol care trebuie ndep
tat pentru a conduce tratamentul ntr-o mare msur, nelegerea rezistenei este tratamentu
l n numeroase cazuri. Freud avea tendina s utilizeze rezistena pentru a desemna dou f
enomene diferite: 1) o oprire a asociaiei libere a pacientului i 2) o revelaie lega
t de o relaie intern de obiect foarte semnificativ, din trecutul pacientului, adus n p
rezent, mpreun cu terapeutul
40
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
pslhodinamic

(Friedman, 1991). Modul n care pacientul rezist este probabil o reeditare a unei r
elaii trecute, care influeneaz o varietate de relaii prezente. De exemplu, pacienii c
are i-au petrecut copilria revoltndu-se mpotriva prinilor ar putea s se revolte n mod
contient mpotriva doctorului lor, ca i mpotriva altor figuri autoritare. Clinicianul
de orientare dinamic ajut pacientul s neleag aceste modele, astfel nct ele s devin
lin contiente.

1.6 Neurobiologia i psihoterapia

Psihoterapia psihodinamic este o parte important a identitii psihiatrului psihodinam
ic. Datele din neurobiologie contribuie la nelegerea psihoterapiei ntr-un ritm rema
rcabil, n ultimii ani. O scurt trecere n revist a acestor date subliniaz faptul c psih
oterapia are un impact major asupra creierului i nu poate fi considerat doar o sim
pl "inere de mn" sau reasigurare. ntr-o serie de experimente inovatoare cu melcul mar
in Aplysia, Kandel a demonstrat cum conexiunile sinaptice pot fi n mod permanent
alterate i ntrite prin reglarea expresiei genetice conectate cu nvarea din mediul exte
rn (Kandel, 1979, 1983, 1998). n acest organism, numrul sinapselor se dubleaz sau t
ripleaz ca rezultat al nvrii. Kandel a postulat c psihoterapia poate provoca modificri
similare la nivelul sinapselor cerebrale. In acelai mod n care psihoterapeutul con
ceptualizeaz reprezentarea Sinelui i obiectelor ca maleabile prin intervenia psihot
erapiei, Kandel a remarcat c substana cerebral ca'atare este o structur plastic i dina
mic. Dac psihoterapia este privit ca o form de nvare, atunci procesul nvrii care a
ursul psihoterapiei poate s produc modificri ale expresiei genetice i deci s schimbe
puterea conexiunilor sinaptice. Secvena unei gene - funcia de modelare - nu poate
fi afectat de experiene legate de mediu, dar funcia de transcripie a genei - capacit
atea unei gene de a direciona producerea unor proteine specifice - este cu sigura
n reactiv la factorii din mediu i reglat de acele influene . O parte integrant a psiho
erapiei psihodinamice este realizarea insight-ului referitor la propriile proble
me. Pn de curnd, procesul realizrii insight-ului a rmas un mister n termenii corelaiei
neuronale. Cercetri recente efectuate de Jung-Beeman et al. (2004) au aruncat o o
arecare lumin asupra acestui proces. Utiliznd date culese prin RMN funcional i nregis
trri electroencefalografice efectuate la nivelul scalpului, autorii au identifica
t modele diferite care indic o implicare difereniat emisferic pentru soluiile cu insi
ght i fr insight. Subiecii
1. Principii de
baz
ale psihiatriei dinamice
41

au rezolvat probleme verbale i dup fiecare soluie corect au indicat dac au rezolvat p
roblema cu sau fr insight. Investigatorii au gsit dou corelaii neuronale majore ale i
nsight-ului. Imagistica a demonstrat creterea activitii n girusul temporal superior
anterior al emisferei drepte pentru soluiile cu insight, fa de cele fr insight. nregis
trrile electroencefalografice au identificat o cretere brusc a activitii neuronale cu
frecven nalt (banda gamma), n aceeai arie, ncepnd cu 0,3 secunde nainte de soluiil
sight. Astfel, apariia brusc a fenomenului de insight n terapie se poate reflecta n
activitatea neuronal specific, ce are loc atunci cnd anumite conexiuni, mai puin evi
dente anterior, devin vizibile. Cercettori finlandezi au artat c terapia psihodinam
ic ar putea avea un impact semnificativ asupra metabolismului serotoninei (Viinamk
i et aL, 1998). La nceputul unui proces psihoterapeutic de un an, a fost efectuat
o investigaie imagistic - tomografie computerizat cu emisie unic de fotoni (SPECT) la un tnr de 25 de ani, cu tulburare de personalitate borderline i depresie. Unui
alt brbat, cu probleme similare, i s-au efectuat, de asemenea, investigaii imagist
ice, dar el nu a beneficiat de psihoterapie sau de un alt tratament. Imaginile i
niiale pe SPECT au artat c ambii pacieni aveau o scdere marcat a captrii serotoninei
ria prefrontal median i talamus, comparativ cu un lot martor de 10 subieci sntoi. Dup
an de terapie psihodinamic, investigaia imagistic SPECT a artat c pacientul care a b
eneficiat de psihoterapie avea o rat normal de captare a serotoninei, pe cnd pacien
tul control, care nu a fcut psihoterapie, continua s aib o rat foarte sczut de captare
a serotoninei. ntruct pacientul care a beneficiat de psihoterapie nu a urmat un t
ratament medicamentos n paralel cu terapia, aceste constatri sugereaz c terapia dina
mic n sine a dus la normalizarea metabolismului serotoninei. Combinarea psihoterap
iei cu farmacoterapia este din ce n ce mai frecvent n practica psihiatric, pe msur ce
se acumuleaz dovezile c multe tulburri rspund mai bine la un tratament combinat, dect
la una dintre abordri, aplicat separat (Gabbard i Kay, 2001). ntruct ambele tratamen
te afecteaz creierul ntr-un sens foarte real, amndou sunt tratamente biologice. Totui
mecanismele de aciune ale celor dou tipuri de tratament pot avea loc n arii foarte
diferite ale creierului. Goldapple et al. (2004) au investigat, cu ajutorul PET
, 17 pacieni fr tratament medicamentos, cu depresie unipolar, nainte i dup o terapie c
gnitiv-comportamental care cuprindea 15- 20 de edine. Ei au comparat aceste constatr
i cu un alt grup, de 13 pacieni depresivi, care au rspuns la tratamentul cu paroxe
tin . Psihoterapia a prut s aib impact asupra unor regiuni ale creierului unde medic
amentele nu acionau. Psihoterapia a fost asociat cu creteri ale metabolismului n gir
usul cingulat anterior i hipocamp i cu scderi ale metabolismului o. Gabbard - Trata
t de psihiatrie psihodinamic
42
Glen

n cortexul frontal median, ventral i dorsal. n contrast, tratamentul cu paroxetin du

cea la creterea metabolismului n cortexul prefrontal i scderea metabolismului n trunc
hiul cerebral i girusul cingulat subgenual. Pe scurt, terapia pare s acioneze ntr-o
manier "de sus n jos", pe cnd tratamentul medicamentos acioneaz "de jos n sus". O conc
epie stigmatizant referitoare la practica psihoterapiei este c pacienii care recurg
la aceasta sunt doar cei care sunt bine i sunt doar ngrijorai, nu cei care sufer cu
adevrat. Studiile neurobiologice ale pierderii sociale sugereaz ns altceva. Eisenber
ger et al. (2003) au efectuat un studiu RMN funcional conceput pentru a examina c
orelaiile neuronale ale excluderii sociale. Ei au testat ipoteza c originea cerebr
al a durerii sociale este similar cu cea a durerii fizice. Au constatat c sentiment
ele de excludere sau respingere social corespundeau cu cele din studiile referito
are la durerea fizic, atunci cnd erau activate aceleai arii cerebrale. De exemplu,
s-a constatat c aria cortexului cingulat anterior, cunoscut ca fiind implicat n trire
a durerii fizice, este activat direct proporional cu intensitatea suferinei sociale
legate de sentimente de excludere. ntr-un comentariu asupra studiului, Panksepp
(2003) a fcut urmtoarea observaie: "De-a lungul istoriei, poeii au scris despre dure
rea unei inimi zdrobite. Se pare c astfel de nelegeri poetice referitoare la condiia
uman sunt n prezent susinute de date din neurofiziologie" (p. 238). Este, de aseme
nea, posibil ca elementele afective ale durerii s fie separate de componentele se
nzoriale. Singer et al. (2004) au evaluat activitatea cerebral a unor voluntari n
timp ce acetia experimentau un stimul dureros i au comparat-o cu aceea care aprea a
tunci cnd subiecii voluntari observau un semnal care indica faptul c unei persoane
iubite, prezent n aceeai ncpere, i se aplica un stimul dureros similar. Datele rezult
ate din RMN funcional au sugerat c subiecii voluntari aveau un rspuns neuronal la ni
velul zonei anterioare a insulei, bilateral, precum i a cortexului cingulat anter
ior rostral, atunci cnd o persoan iubit suferea, dar nu exista nici un rspuns la niv
elul ariilor implicate n durerea senzorial. Astfel, dup cum tie orice terapeut bun,
este posibil s resimi aspectele emoionale ale strduinelor pacientului, fr ntregul efe
al calitilor senzoriale inerente durerii. Investigatorii au ajuns la concluzia c ac
east capacitate de a decupla aspectele sezoriale de cele emoionale ale empatiei of
er un sistem pentru reprezentarea strilor corp orale interne i a strilor afective su
biective ale celorlali . Aceast scurt trecere n revist a cercetrilor neurobiologice re
cente relevante pentru psihoterapie ne duce napoi la dilemele psihic-creier discu
tate mai la nceputul capitolului. Cunoaterea ariilor cerebrale activate de emoii n p
rezena simptomelor generate de fore biologice nu diminueaz cu nimic importana semnif
icaiilor individuale i a
1. Principii de
baz
ale psihiatriei dinamice
43

interpretrilor idiosincratice ale evenimentelor din viaa unei persoane, bazate pe

experienele anterioare. n psihiatria psihodinamic trebuie s facem diferena dintre cau
zare i semnificaie. Psihiatria care pierde acest domeniu al semnificaiei devine fr co
ninut. Conflicte psihodinamice preexistente se pot ataa de simptome determinate bi
ologic, cu rezultatul c simptomele funcioneaz apoi ca vehicul pentru exprimarea con
flictelor (Gabbard, 1992). S ne gndim la o analogie: cnd un magnet este plasat sub
o foaie de hrtie pe care se afl resturi de fier, acestea se aliniaz i urmeaz micrile m
gnetului pe suprafaa hrtiei. n mod similar, elementele psihodinamice folosesc frecv
ent forele biologice asemntoare magnetului, pentru propriile lor scopuri. Halucinaii
le auditive sunt generate parial de modificri ale neurotransmitorilor la persoanele
cu schizofrenie, dar coninutul ha lucinaiilor are deseori semnificaii specifice baz
ate pe conflictele psihodinamice ale pacientului.

1.7 Rolul psihiatrului de orientare dinamic in psihiatria contemporan

Formarea n psihiatrie dinamic lrgete semnificativ orizontul expertizei clinicianului
. Un avantaj real al abordrii dinamice este atenia pe care aceasta o acord rolului
factorilor legai de personalitate, n expresia tulburrilor. De altfel, personalitate
a i influena sa asupra pacientului constituie domenii importante ale expertizei ps
ihiatrului de orientare dinamic (Michels, 1988). Dup cum argumentau n mod convingtor
Perry et al. (1987), ntruct fiecare tratament implic modificarea i managementul ter
apeutic al personalitii pacientului, evaluarea psihodinamic poate fi aplicata tutur
or pacienilor, nu doar celor trimii pentru psihoterapie psihanalitic de lung durat. R
ezistenele la tratament, datorate caracterului, submineaz frecvent orice plan tera
peutic bine gndit. Simptomele sunt strns legate de structura caracterului, iar psi
hiatrul de orientare dinamic recunoate c n multe cazuri nu pot fi tratate simptomele
fr a aborda mai nti structura caracterologic. Lipsa de complian la schema farmacotera
eutic recomandat poate fi deseori neleas prin perspectiva problemelor legate de trans
fer, contratransfer i rezisten. Exist din ce n ce mai multe referine n literatur asup
practicii farmacoterapiei dinamice (Appelbaum i Gutheil, 1980; Book, 1987; Docher
ty i Fiester, 1985; Docherty et al., 1977; Gabbard i Kay, 2001; Gutheil, 1977, 198
2; Karasu,
44
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodlnamic

1982; Kay, 2001; Ostow, 1983; Riba i Balon, 2005; Thompson i Brodie, 1981; Wylie i
Wylie, 1987) i exist un larg consens c semnificaia psihodinamic a tratamentului medic
amentos poate pune obstacole foarte mari la compliana fa de administrarea de medica
mente. n Capitolul 5 voi discuta n detaliu abordarea dinamic a farmacoterapiei. O a
bordare terapeutic dinamic nu este necesar, cu siguran, pentru fiecare pacient psihia
tric. Cei care rspund bine la tratamentul medicamentos, la terapia electroconvuls
ivant, la psihoterapiile scurte sau la desensibilizarea comportamental nu au nevoi
e de serviciile unui psihiatru de orientare dinamic. Aa cum se ntmpl i cu toate celela
lte coli de psihiatrie, abordarea psihoterapeutic dinamic nu poate trata eficient t
oate bolile psihice sau toi pacienii. O abordare terapeutic strict dinamic ar trebui
rezervat probabil pacienilor care au cel mai mult nevoie de aceasta i care nu rspun
d la alte intervenii . Totui o abordare informat dinamic a majoritii - dac nu a tuturo
r - pacienilor poate mbogi practica psihiatric i accentua sentimentul clinicianului de
a stpni misterele psihicului uman. Aceasta ar putea, de asemenea, s-I ajute pe psi
hiatrul de orientare dinamic s identifice i s neleag problemele contrattansfereniale
ente, care interfereaz cu formularea diagnosticului i eficiena tratamentului. ntr-un
studiu referitor la psihiatrii din sectorul privat i academic, Langsley i Yager (
1988) au constatat c pe locul doi n ierarhia celor mai preuite abiliti este aceea de
a "recunoate problemele de contratransfer i idiosincraziile personale, n msura n care
ele influeneaz interaciunile cu pacienii i de a fi capabil s se confrunte cu ele ntrmanier constructiv" (p. 471). Abordarea dinamic este singura care se adreseaz siste
matic contribuiilor contiente i incontiente ale psihiatrului la procesul terapeutic i
la cel de evaluare.
1. Principii de
baz
ale psihiatriei dinamice
45

2. Bazele teoretice ale psihiatriei dinamice

Nimic nu este att de practic precum o teorie
bun.
Kurt Lewin

Asemeni unui marinar fr sextant, un psihiatru care se apuc s navigheze n apele ntuneca
te ale incontientului fr o teorie se va rtci curnd. Teoria psihanalitic este fundament
l psihiatriei dinamice. Aduce ordinea n lumea intern, aparent haotic, a pacientului
. i permite psihiatrului s suplimenteze i s depeasc nivelul descriptiv, de catalogare
simptomelor i de aplicare a unor etichete diagnostice. Ofer o modalitate de a ptru
nde i a nelege interiorul alambicat al psihismului. Teoria nu este doar un ghid pen
tru clinici an ctre formularea diagnostic, ci aduce informaii pentru alegerea unui
tratament individualizat. nelegerea teoretic ajut psihiatrul de orientare dinamic s de
cid ce s spun, cnd s spun, cum s spun i ce este mai bine s nu spun. Psihiatria din
l nsumeaz cel puin patru largi orientri teoretice psihanalitice: 1) psihologia Eului,
derivat din teoria psihanalitic freudian clasic; 2) teoria relaiilor de obiect, deri
vat din lucrrile lui Melanie Klein i ale membrilor "colii britanice", incluzndu-i pe
Fairbairn, Winnicott i Balint; 3) psihologia Sinelui, formulat de Heinz Kohut i ela
borat de muli ali autori care i-au urmat; 4) teoria ataamentului. Dei au fost scrise
volume ntregi referitoare la fiecare dintre cele patru orientri, aici vor fi exami
nate cele mai importante trsturi ale acestora. n capitolele urmtoare, teoriile sunt
trecute n revist pentru a putea ilustra aplicarea lor n clinic.
46
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie psiho di n am ic

2.1 Psihologia Eului

Perioada timpurie a lui Freud ca investigator psihanalitic a fost puternic influ
enat de modelul su topografic (descris n Capitolul 1). Simptomele isteriei erau cons
iderate rezultatul amintirilor refulate referitoare la evenimente sau idei. Freu
d a emis ipoteza c intervenia psihoterapeutic ar putea ridica refularea, ducnd la re
memorarea amintirilor. La rndul ei, descrierea verbal detaliat a ideii sau evenimen
tului patogenic rememorat, nsoit de emoii intense, ar duce la dispariia simptomului.
De exemplu, braul paralizat al unui tnr ar putea fi rezultatul unei dorine refulate
de a-i lovi tatl. Conform acestui model, tnrul ar putea s-i foloseasc din nou braul p
recuperarea dorinei din incontient, verbalizarea ei i exprimarea furiei fa de tatl su
Aceast metod cathartic, cunoscut i ca abreacie, face ca amintirea patogen incontient
vin contient. Totui modelul topografic a devenit curnd insuficient pentru Freud. El nt
nea n mod repetat rezistene ale pacienilor si la manevrele lui terapeutice. Anumite
amintiri nu puteau fi aduse napoi n cmpul contiinei. Mecanismele de aprare responsabil
e pentru aceast rezisten erau ele nsele incontiente i deci inaccesibile. Aceste observ
aii l-au dus pe Freud la concluzia c Eul are componente att contiente, ct i incontient
. O dat cu publicarea lucrrii Eul ~i Se-ur, Freud (1923/1961)~ a introdus teoria
structural tripartit a Eului, Se-ului i Supra eului. In modelul structural, care nlo
cuiete modelul topografic, Eul era considerat ca fiind distinct de pulsiuni. Part
ea contient a Eului este organul executiv al psihicului, responsabil de luarea dec
iziilor i integrarea informaiilor datorate percepiei. Partea incontient a Eului conine
mecanismele de aprare, ca de exemplu refularea, care sunt necesare pentru a cont
rabalansa pulsiunile puternice adpostite n Se - n mod specific sexualitatea (libido
ul) i agresivitatea. Se-ul este o instan intrapsihic incontient n totalitate, care est
interesat doar de descrcarea tensiunii. Se-ul este controlat att de aspectele inco
ntiente ale Eului, ct i de a treia instan a modelului structural - Supra eul. Supraeu
l este incontient n cea mai mare parte, dar anumite aspecte sunt cu siguran contiente
. Aceast instan include contiina moral i idealul Eului. Prima proscrie (i.e., dicteaz
ea ce cineva nu ar trebui s fac, bazat pe internalizarea valorilor parentale i soci
ale), pe cnd cea de a doua prescrie (i.e., dicteaz ceea ce cineva ar trebui s fac sa
u s fie) . Supraeul tinde s fie mai sensibil
Aprut n traducere romneasc n Freud, Opere, voI. 3, "Psihologia Editura Trei, 2000. (N.
ed.) incontientului",
la
2. Bazele teoretice ale psihiatriei dinamice
47

la strduinele Se-ului?i de aceea este mai cufundat n incon?tient dect este Eul (figu
ra 2-1). Psihologia Eului conceptualizeaz lumea intrapsihic ca o lume a conflictel
or ntre instane. Supraeul, Eul ?i Se-ul se bat ntre ele, pe msur ce sexualitatea ?i a
gresivitatea se lupt pentru exprimare ?i descrcare. Conflictul dintre instane produ
ce anxietate. Anxietatea semnal (Freud 1926/1959) alerteaz Eul c este necesar un m
ecanism de aprare. Mecanismul de formare a simptomului nevrotic poate fi neles n ace
ast manier. Conflictul produce anxietate, care duce la aprare, care conduce la un c
ompromis ntre Se ?i Eu. Un simptom este deci o formaiune de compromis care apr mpotri
va dorinei ce se ridic din Se ?i totodat gratific dorina ntr-o form deghizat. De exem
, un contabil cu tulburare de personalitate obsesiv-compulsiv era ntotdeauna ngrijo
rat c ?eful su ar putea fi furios pe el. El l detesta n secret pe ?eful su, iar anxie
tatea sa referitoare la furia ?efului era o proiecie a propriei dorine de a izbucn
i n faa ?efului ?i a-i spune ceea ce crede despre el. Ca o aprare incon?tient, el er
a servil ?i ndatoritor fa de ?eful su, pentru a fi sigur c nu va putea fi acuzat c est
e furios pe acesta. eful considera acest comportament iritant ?i drept consecin exi
sta n permanen o tensiune ntre cei doi. Cu alte cuvinte, stilul servil al contabilul
ui l apra mpotriva rbufnirii propriei furii, dar coninea o expresie atenuat a dorinelo
sale agresive din cauza reaciei pe care o producea n ?eful su. Astfel de formaiuni
de compromis sunt procese psihice normale (Brenner, 1982). Simptomele nevrotice
reprezint doar varianta patologic. Trsturile de caracter pot fi formaiuni de compromi
s ?i pot reprezenta soluii adaptative ?i creative pentru conflictul intrapsihic.

2.1.1 Mecanismele de aprare

Freud a recunoscut existena altor mecanisme de aprare, dar el ?i-a ndreptat atenia, n
cea mai mare parte, asupra refulrii. n lucrarea ei de cpti Eul i mecanismele de aprar
(Freud 1936/1966), fiica lui Freud, Anna, a extins contribuia lui ?i a descris n
detaliu nou mecanisme de aprare de sine stttoare: regresia, formaiunea reacional, anul
rea retroactiv, introiecia, identificarea, proiecia, ntoarcerea mpotriva Sinelui, tra
nsformarea n contrariu ~i sublimarea. Chiar mai important, ea a recunoscut implic
aiile asupra tratamentului ale acestei atenii crescute privind aprarea Eului. Psiha
nalistul nu mai putea doar s a?tepte descoperirea dorinelor inacceptabile din Se.
O atenie egal trebuia ndreptat ctre vicisitudinile eforturilor de aprare manifestate d
e ctre Eu, care se vor evidenia ca rezistene n timpul tratamentului.
48
Glen
o.
Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

r-Contient
I I 5 U I P - - - - - l- L - .._,~IA I E I U I L
Contient
Figura 2-1. Model structural
Not. Precontientul
a fost eliminat pentru simplificare.

Prin mutarea accentului pus de psihanaliz de la pulsiuni ctre Eului, Anna Freud a
anticipat ndeprtarea psihanalizei ~i psihiatriei dinamice de la formarea simptomul
ui nevrotic ctre patologia de caracter. Actualmente, definim parial multe dintre f
ormele tulburrilor de personalitate n conformitate cu mecanismele tipice de aprare.
Astfel, psihiatrul de orientare dinamic trebuie s fie pe deplin familiar cu o gam
larg de mecanisme de aprare, datorit utilitii lor n nelegerea att a problemelor nevr
, ct ~i a tulburrilor de personalitate. Toate aprrile au n comun protecia Eului mpotri
a cerinelor instinctuale din Se (Freud 1926/1959). Nici unul dintre noi nu este l
ipsit de mecanisme de aprare, iar aprrile pe care le folosim spun multe despre noi.
Ele sunt deseori clasificate conform unei ierarhii de la cea mai imatur sau pato
logic la cea mai matur sau sntoas (Vaillant, 1977), iar un profil al mecanismelor de
aprare ale unei persoane este un bun barometru al sntii psihice. Cele mai frecvente m
ecanisme de aprare sunt trecute n revist n tabelul 2- 1.
aprrile
2.1.2 Aspecte adaptative ale Eului
Eului pentru psihic nu se limiteaz la funciile sale de Heinz Hartmann a fost unul
dintre principalii autori care au contribuit la psihologia contemporan a Eului, p
unnd accentul pe alte aspecte ale Eului dect cele de aprare. El a ndeprtat Eul de Se
~i l-a
aprare.
Importana
2. Bazele teoretice ale psihiatriei dinamice
49

Tabel 2-1. o ierarhie a mecanismelor de

aprare.
Descriere
Aprri
primitive
Clivajul

Compartimentarea tririlor referitoare la Sine i altul, astfel nct integrarea nu este

posibil. Atunci cnd individul se confrunt cu contradicii n comportament, gndire sau a
fect, el trateaz dezacordurile cu negare blnd sau cu indiferen. Aceast aprare previne
pariia conflictului rezultat din incompatibilitatea celor dou aspecte polarizate a
le Sinelui sau ale celuilalt. Acest fenomen este att un mecanism de aprare intraps
ihic, ct i un tip de comunicare interpersonal i implic urmtorul comportament: o presiu
ne interpersonal subtil este pus asupra altei persoane pentru a prelua caracteristi
ci ale unui aspect al Sinelui sau ale unui obiect intern, care va fi proiectat n
acea persoan . Persoana care este inta proieciei va ncepe s se comporte, s gndeasc i
t n concordan cu ceea ce a fost proiectat n ea. A percepe i a reaciona la impulsuri in
erne i la derivatele acestora ca i cnd ar fi n afara Sinelui. Difer de identificarea
proiectiv prin faptul c inta proieciei nu se schimb. Evitarea contientizrii unor aspec
e ale realitii externe greu de nfruntat prin ignorarea informaiilor senzoriale.
Destrmarea sentimentului de continuitate al unei persoane n ariile identitii, memori
ei, contiinei sau percepiei ca o modalitate de a menine o iluzie a controlului psihi
c n faa neajutorrii i a pierderii controlului. Dei similar clivajului, disocierea poat
e n cazuri extreme s implice afectarea memoriei referitoare la evenimente din cauz
a deconectrii Sinelui de eveniment.
Identificarea
proiectiv
Proiecia
Negarea Disocierea
Idealizarea
Atribuirea unor caliti perfecte sau aproape perfecte altor persoane, ca o modalita
te de a evita anxietatea sau sentimentele negative, cum ar fi dispreul, invidia,
furia. Punerea n act a unei dorine sau fantasme incontiente, n mod impulsiv, ca o mo
dalitate de a evita afecte dureroase. Conversia durerii emoionale sau a altor stri
afective n simptome fizice i concentrarea ateniei persoanei asupra problemelor som
atice (mai degrab dect asupra celor intrapsihice). ntoarcerea la o faz anterioar de d
ezvoltare sau funcionare pentru a evita conflictele i tensiunile asociate cu nivel
ul prezent de dezvoltare al persoanei respective. Retragerea n propria lume inter
n pentru a evita anxietatea legat de situai1le interpersonale.
Acting out Somatizarea
Regresia
Fantasma
schizoid
50
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie

psihodinamic

Aprri nevrotice de nivel mai nalt

Introiecia
Internalizarea aspectelor unei persoane semnificative ca o modalitate de a accep
ta pierderea acelei persoane. Este, de asemenea, posibil introiecia unui obiect os
til sau ru ca un mod de a-i oferi iluzia de control asupra obiectului. Introiecia a
re i forme care nu au ca scop aprarea i care fac parte din dezvoltarea normal. Inter
nalizarea calitilor unei alte persoane, devenind asemenea acelei persoane. n timp c
e introiecia duce la o reprezentare internalizat trit ca un "altul", identificarea e
ste trit ca parte a Sinelui. i identificarea poate avea alte funcii dect cea de aprare
, n cadrul dezvoltrii normale. Mutarea sentimentelor asociate unei idei sau unui o
biect asupra altei idei sau altui obiect care seamn ntr-o oarecare msur cu originalul
.
i
Identificarea
Deplasarea
Intelectualizarea Utilizarea gndirii excesive
neplcute.
abstracte pentru a evita sentimente
Izolarea afectului
Raionalizarea
Separarea unei idei de starea afectiv asociat acesteia, pentru a evita un tumult e
moional. Justificarea unor atitudini, credine sau comportamente inacceptabile, spr
e a le face tolerabile pentru propria persoan. Atribuirea unei semnificaii sexuale
unui obiect sau comportament, pentru a transforma o experien negativ ntr-una excita
nt i stimulatoare sau pentru a nltura anxieti1e asociate cu obiectul respectiv. Transf
ormarea unei opusul su.
dorine
. Sexualizarea
Formaiunea
sau a unui implus inacceptabil n
reacional
,Refularea
Excluderea ideilor sau impulsurilor inacceptabile sau mpiedicarea lor de a trece n
plan contient. Refularea este diferit de negare prin faptul c aceasta din urm este
asociat cu date senzoriale externe, pe cnd refularea este asociat cu stri interne. nc
ercarea de a nega implicaiile sexuale, agresive sau ruinoase, ale unui comentariu
sau comportament anterior, prin elaborare, clarificare sau o aciune opus .
,Anularea
retroactiv
; Aprri
mature
Gsirea unor elemente comice i! sau ironice n situaii dificile, pentru a reduce afect
ele neplcute i disconfortul personal. Acest mecanism permite, de asemenea, luarea
unei distane i un grad de obiectivitate fa de evenimente, astfel nct persoana poate re

flecta asupra celor ce se ntmpl.

Umorul
. Represia

Decizia contient de a nu da curs unui sentiment, unei stri sau ' unui impuls. Aceas
t aprare difer de refulare i negare ntruct este mai degrab contient dect incontien
2. Bazele teoretice ale psihiatriei dinamice
51

Ascetismul
ncercarea de a elimina aspecte plcute ale vieii datorit conflictelor interne produse
de acea plcere . Acest mecanism poate sluji scopurilor transcendentale sau spiri
tuale, precum n celibat. Dedicarea persoanei nevoilor altora peste i dincolo de pr
opriile nevoi. Comportamentul altruist poate fi pus n serviciul problemelor narci
sice, dar poate, de asemenea, s fie sursa unor mari realizri i contribuii constructi
ve pentru societate. ntrzierea gratificrii imediate prin planificare i reflectare as
upra viitoarelor realizri i succese. Transformarea scopurilor condamnabile din pun
ct de vedere social sau inacceptabile din punct de vedere intern ntr-unele accept
abile social.
Altruismul
Anticiparea Sublimarea

re orientat ctre lumea exterioar. Hartmann (1939/1958) a insistat asupra faptului

c exist o "sfer a Eului lipsit de conflict", care se dezvolt independent de forele i c
nflictele Se-ului. ntr-un "cadru cu ateptri obinuite", anumite funcii autonome ale Eu
lui prezente la natere pot s nfloreasc fr s fie mpiedicate de conflict. Acestea inclu
direa, nvarea, percepia, controlul motor i limbajul, pentru a numi doar cteva. Punctul
de vedere adaptativ al lui Hartmann este, n acest caz, o prelungire a conceptulu
i su referitor la existena unei arii autonome, liber de conflict, a Eului. Hartmann
considera c prin neutraliza rea energiilor sexuale i agresive, chiar i anumite aprri
ar putea s-i piard legtura cu foreleinstinctuale ale Se-ului i s devin, secundar, au
ome sau adaptative. David Rapaport (1915) i Edith Jacobson (1964) au continuat gnd
irea lui Hartmann i au rafinat contribuia rodnic a acestuia la psihologia Eului. Es
te un lucru obinuit astzi, pentru clinicieni, s ia n consideraie funciile Eului, forel
Eului, slbiciunile Eului, ca parte a evalurii psihodinamice de rutin a unui pacien
t. Bellak et al. (1973) au sistematizat funciile Eului cu ajutorul scalelor, folo
site att n cercetare, ct i n evaluarea clinic. Printre cele mai importante funcii ale
ului se numr testarea realitii, controlul impulsului, procesele gndirii, judecata, fu
ncionarea sintetic-integratoare, capacitatea de control, autonomia primar i secunda
r (dup Hartmann).
2.2
Teoria relaiilor de obiect
Psihologia Eului consider c puJsiunile (i.e., sexualitatea i agresivitatea) sunt pr
imare, pe cnd relaiile de obiect sunt secundare. (Este o bine stabilit, dei probabil
regretabil, tradiie n literatura psihanalitic o. Gabbard 52
Glen
Tratat de psihiatrie
psihodinamic

s se utilizeze termenul de obiect pentru a denumi o persoan. n ciuda

oarecum peiorative a termenului de obiect, l voi folosi aici pentru constan i clarit
ate.) Cu alte cuvinte, problema cea mai presant pentru copilul mic este descrcarea
tensiunii datorate presiunii pulsiunilor. Teoria relaiilor de obiect, pe de alt p
arte, susine c pulsiunea apare n contextul unei relaii (de ex., perechea mam--copil) i
deci nu poate fi separat una de cealalt. Unii teoreticieni ai relaiilor de obiect
(Fairbairn, 1952) ar sugera chiar c pulsiuni1e sunt angrenate n cutarea obiectului
mai degrab dect n reducerea tensiunii. Formulat n cei mai simpli termeni, teoria relai
ilor de obiect se refer la transformarea relaiilor interpersonale n reprezentri inte
rnalizate ale relaiilor. Pe msur ce copiii se dezvolt, ei nu internalizeaz doar un ob
iect sau o persoan; internalizeaz, mai degrab, o ntreag relaie (Fairbaim, 1940/1952, 1
944/1952). Se formeaz, n timpul perioadelor cnd copilul mic este ngrijit, un prototi
p de experien pozitiv, iubitoare (Freud, 1905/1953). Acest prototip conine o experie
n pozitiv a Sinelui (copilul ngrijit), o experien pozitiv fa de obiect (mama atent,
ie) i Q experien afectiv pozitiv (plcere, saietate) . Cnd foamea revine, iar mama cop
lui nu este imediat disponibil, apare un prototip de experien negativ, incluznd o exp
erien negativ a Sinelui (copilul frustrat, solicitant), un obiect neatent, frustran
t (mama indisponibil) i o experien afectiv negativ de furie i, poate, spaim . n fina
este dou experiene sunt internalizate ca dou seturi opuse de relaii de obiect, care
constau dintr-o reprezentare a Sinelui, o reprezentare a obiectului i un afect ca
re le leag pe acestea dou (Ogden, 1983). Internalizarea mamei de ctre copil, denumi
t de obicei introiecie (Schafer, 1968), ncepe cu senzaiile fizice asociate cu prezena
mamei n timpul ngrijirilor, dar nu capt sens pn cnd nu se dezvolt o grani ntre in
xterior. n jurul celei de-a aisprezecea luni de via, imaginile izolate ale mamei se
unesc, progresiv, ntr-o reprezentare psihic durabil (Sandler i Rosenblatt, 1962). n a
ceeai perioad, se formeaz o reprezentare a Sinelui durabil, la nceput ca o reprezenta
re corporal i mai trziu ca o compilaie de senzaii i experiene percepute ca aparinnd
ului. Obiectul care a fost introiectat nu concord neaprat cu obiectul din lumea ex
terioar. De exemplu, o mam care nu este disponibil pentru a hrni copilul la cererea
acestuia ar putea fi pur i simplu ocupat cu un frate mai mare, dar este trit i introi
ectat de ctre copil ca ostil, rejectant i indisponibil. Teoria relaiilor de obiect rec
noate c nu exist o corelaie direct ntre obiectul real i reprezentarea obiectului in te
naliza t. De asemenea, teoria relaiilor de obiect concepe conflictul n mod diferit
fa de psihologia Eului. Conflictul incontient nu este doar lupta
conotaiei
2. Bazele teoretice ale psihiatriei dinamice
53

dintre un impuls i o aprare; el este, totodat, o confruntare ntre perechi opuse de

uniti de relaii interne de obiect (Kernberg, 1983; Ogden, 1983; Rinsley, 1977). Cu
alte cuvinte, n orice moment, constelaii diferite de reprezentri ale Sinelui, repre
zentri de obiect i afecte se iau la ntrecere pentru a ocupa locul central al scenei
, n teatrul intrapsihic al relaiilor interne de obiect. Internalizarea relaiilor de
obiect implic ntotdeauna o mprire a Eului n suborganizri incontiente (Ogden, 1983).
stea se repartizeaz n dou grupuri:
ale Eului care in de Sine, i.e., aspecte ale Eului n care persoana ntr-o mai mare ms
ur ideile i sentimentele ca fiind ale sale i (2) suborganiz ri ale Eului care in de o
biect, prin care semnificaiile sunt generate ntr-un mod bazat pe identificarea unu
i aspect al Eului cu obiectul. Aceast identificare cu obiectul este att de complet,
nct simul original al Sinelui este pierdut aproape n ntregime. (Ogden, 1983, p. 227)
(1)
triete suborganizri
Acest model ilustreaz clar influena noiunii de Supraeu a lui Freud care este trit n mo
d obinuit, ca i cnd ar fi un "corp strin" (i.e., o sub organizare a Eului care ine de
obiect, care monitorizeaz ce face o sub organizare a Eului care ine de Sine). Mod
elul lui Oden ofer, de asemenea, o cale napoi de la intrapsihic la interpersonaL In
acest cadru, transferul poate fi vzut ca lund una dintre cele dou forme - fie rolu
l de subdiviziune a Eului legat de Sine, fie cel de subdiviziune a Eului legat de
obiect; ambele pot fi externalizate asupra terapeutului, un proces care va fi di
scutat n detaliu n acest capitol.
2.2.1 O perspectiv istoric
Melanie Klein este considerat fondatoarea micrii privind relaiile de obiect. Ea a em
igrat din Budapesta, iar apoi din Berlin n Anglia, n 1926, unde teoria sa despre d
ezvoltarea timpurie a copilului a devenit foarte controversat. Ea a fost influenat
de Freud, dar a adus i lucruri noi prin concentrarea asupra obiectelor interne. P
rin aplicarea psihanalizei la copii, ea a dezvoltat o teorie care s-a bazat cu p
reponderen pe fantasmele intrapsihice incontiente i care a comprimat n primul an de v
ia calendarul dezvoltrii din teoria clasic. Complexul Oedip, de exemplu, era conside
rat de Melanie Klein ca suprapunndu-se, aproximativ, cu nrcarea, n cea de-a doua jumta
te a primului an de via. n primele luni de via, conform Melaniei Klein, copilul mic t
riete o spaim de anihilare primitiv, legat de pulsiunea de moarte a lui Freud. Ca o m
odalitate de aprare mpotriva acestei spaime, Eul recurge
54
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

la clivaj, n care toat "rutatea" sau agresivitatea derivat din pulsiunea de moarte e
ste negat i proiectat asupra mamei. Copilul triete apoi cu fric fa de persecuia mame
are poate fi concretizat ca o team c mama va ptrunde nuntrul copilului i va distruge o
ice lucru bun (derivat din libido), care a fost, de asemenea, clivat i este prote
jat nuntrul copilului. Frica respectiv reprezint anxietatea primar pe care Klein (194
6/1975) a denumit-o poziia paranoid-schizoid. Acest mod timpuriu de organizare a e
xperienei i-a ctigat numele datorit mecanismelor de aprare proeminente, de clivaj al E
ului ("schizoid") i proiecie ("paranoid"). ntr-adevr, proiecia i introiecia sunt cruci
le pentru nelegerea poziiei paranoid-schizoide. Aceste mecanisme sunt utilizate pen
tru a separa "binele" de "ru" ntr-o ct mai mare msur (Segal, 1964). Dup ce obiectele p
ersecutoare sau rele au fost proiectate n mam, pentru a le separa de obiectele bun
e sau idealizate, ele pot fi reintroiectate (i. e., luate napoi, nuntru) pentru a cpt
a control i putere asupra lor. Concomitent, obiectele bune pot fi proiectate, pen
tru a le pstra n siguran fa de ceea ce este "ru", care acum se afl nuntru. Cicluril
ante de proiecie i introiecie continu pn cnd copilul ncepe s realizeze c mama "rea"
"bun" nu sunt de fapt diferite, ci reprezint aceeai persoan. Pe msur ce copiii integre
az cele dou obiecte pariale ntr-un singur obiect ntreg, ei devin ngrijorai c fantasme
lor sadice, distructive fa de mam ar putea s o fi distrus. Noua ngrijorare fa de mam
obiect ntreg este denumit de Klein anxietate depresiv i anun apariia poziiei depresiv
Aceast trire implic teama c subiectul ar putea s-i rneasc pe ceilali, n contrast cu
paranoid-schizoid, n care teama este c subiectul va fi rnit de ceilali. Culpabilitat
ea devine o parte important a vieii afective a copilului, care ncearc s o rezolve pri
n reparaie. Procesul respectiv poate cuprinde gesturi fa de mam care sunt concepute
pentru a repara "rul" fcut acesteia n realitate sau n fantasm. Klein consider complexu
l Oedip ca pe un efort de a rezolva anxietile depresive i culpabilitatea prin repar
aie. Formulrile lui Klein au fost criticate pentru c se bazeaz exclusiv pe fantasm i d
eci reduc la minimum influena persoanelor reale din mediu, pentru c supraestimeaz p
ulsiunea de moarte - un concept care este puin luat n considerare de ctre teoretici
enii psihanaliti contemporani - i pentru c atribuie forme de cunoatere adulte, sofis
ticate copiilor mici, n primul an de via. Totui descrierea excepional a poziiilor para
oid-schizoide i depresive are o valoare clinic extraordinar, mai ales dac privim ace
ste poziii mai degrab ca pe dou modaliti, ntlnite de-a lungul vieii, care genereaz t
experiene i creeaz un joc dialectic la nivelul psihicului, dect ca faze de dezvoltar
e care sunt depite cu timpul (Ogden, 1986). Aceast formulare, ca modaliti de a tri i r
simi, ntlnite
2. Bazele teoretice ale psihiatriei dinamice
55

de-a lungul vieii, reduce semnificaia calendarului dezvoltrii preconizat de Klein.

Pentru Klein, pulsiunile constituiau fenomene psihologice cu adevrat complexe leg
ate strns de relaii de obiect specifice. Pulsiunile nu erau privite ca avnd origine
a n corp, ci erau considerate, mai degrab, ca folosind corpul ca pe un vehicul pen
tru exprimarea lor (Greenberg i Mitchell, 1983). n mod similar, pulsiunile nu erau
privite ca pur i simplu cutnd reducerea tensiunii, ci ca fiind orientate ctre obiec
te specifice, din anumite motive. n timpul anilor '40, aceast perspectiv, precum i a
ltele promovate de ctre Klein au dus la dezbateri aprinse n cadrul Societii Psihanal
itice Britanice. Anna Freud era principala adversar a lui Klein, iar cnd o schism a
mprit, n final, societatea, un segment, cunoscut ca Grupul B, a ales-o pe Anna Freu
d drept conductor, pe cnd Grupul A i-a rmas loial lui Klein. Un al treilea segment,
Grupul de Mijloc, a refuzat s se alieze cu vreuna dintre pri . Grupul de Mijloc in
fluenat, ntr-o oarecare msur, de gndire a lui Klein, a creat teoria relaiilor de obiec
t aa cum o cunoatem azi (Kohon, 1986). Persoanele asociate acestui al treilea segm
ent nu s-au constituit oficial ca grup pn n 1962, cnd au devenit cunoscute ca "Indep
endenii" . Printre figurile proeminente ale Independenilor, denumii uneori "coala br
itanic" a entuziasmului de obiect (Sutherland, 1980), se numr D.W. Winnicott, Micha
el Balint, W.R.D. Fairnbairn, Margaret Little i Harry Guntrip. Acest grup a domin
at, din punct de vedere numeric, societatea britanic, dup Discuiile Contradictorii
din 1943 i 1944 (vezi King i Steiner, 1992), dei nu a existat o figur central care s f
i publicat o teorie coerent (Tuckett, 1996). Dei existau ntr-adevr diferene semnifica
tive n lucrrile acestor gnditori, opera lor avea teme comune. Toi erau interesai de d
ezvoltarea timpurie dinainte de complexul Oedip i toi erau centrai mai degrab pe evo
luia relaiilor interne de obiect dect pe teoria pulsiunilor. Mai mult dect att, aseme
ni lui Klein i spre deosebire de Grupul B, aveau tendina de a trata pacieni mai gra
v bolnavi prin metode psihanalitice, obinnd astfel, poate, o imagine mai intim asup
ra strilor psihice primitive. Independenii au, contribuit la contrabalansarea supr
aestimrii de ctre Klein a fantasmelor, subliniind influena mediului asupra copilulu
i n stadiile timpurii. Winnicott (1965), de exemplu, a formulat termenul de mam su
ficient de bun pentru a caracteriza condiiile minime pe care un mediu trebuie s le n
deplineasc pentru ca un copil s poat avea o dezvoltare normal . Balint (1979) a desc
ris sentimentul, existent la muli pacieni, c ceva lipsete, sentiment pe care l-a den
umit lipsa fundamental . El a considerat aceast lips ca fiind determinat de incapaci
tatea mamei de a rspunde la nevoile de baz ale copilului. Fairbairn (1963), probab
il cel care s-a ndeprtat cel mai mult de teoria
56
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodi n amic

pulsiunilor, considera c etiologia dificultilor pacientului schizoid nu era legat de

frustrarea pulsiunilor, ci de incapacitatea mamei de a-i oferi experiene care s-I
asigure c este iubit pentru el nsui. El considera c instinctele sau pulsiunile nu s
unt orientate ctre cutarea plcerii, ci a obiectului. Mai mult, Fairbairn a contribu
it la introducerea ideii de traum timpurie ca factor patogen major, care are tend
ina s ,;nghee" pacientul ntr-un moment critic al dezvoltrii, nainte de vrsta de 3 ani
onagy i Target, 2003). Aceti gnditori au fost cu toii impresionai de faptul c o teorie
a deficitului, ca i o teorie a conflictului, a fost necesar pentru o nelegere psiha
nalitic global a fiinei umane. Analitii au o alt sarcin pe lng analiza conflictului.
servesc i drept obiect nou de internalizat de ctre pacienii lor, astfel nct s susin s
cturi intrapsihice deficiente. Acesta este un punct critic pentru o teorie clini
c a relaiilor de obiect - relaiile interne de obiect ale pacientului nu sunt spate n
granit; ele sunt deschise modificrilor prin intermediul unor experiene noi. Un alt
concept-cheie care i are originea n coala britanic este acela c un copil are o tendin
cut s se ndrepte ctre realizare (Summers 1999). Winnicott, n speciat considera c exist
un Sine adevrat a crui cretere poate fi facilitat sau mpiedicat de ctre rspunsurile d
partea mamei i din partea altor figuri din mediu. Bollas (1989) a extins aceast pe
rspectiv, argumentnd c ceea ce motiveaz n primul rnd copilul este nevoia acestuia de a
deveni el nsui, care este facilitat de capacitatea mamei de a lsa copilul s-i exprime
adevratul Sine n interaciune cu ea. Mama care nu poate oferi aceast capacitate de f
acilitare poate contribui la dezvoltarea, de ctre copil, a unui Sine fals, constr
uit pentru a corespunde nevoilor i dorinelor mamei.

2.2.2 Sine i Eu
n timp ce psihologii Eului tind s minimalizeze semnificaia Sinelui, n demersul lor o
rientat ctre o deplin nelegere a Eului, teoreticienii relaiilor de obiect, datorit cen
trrii lor asupra Sinelui, aa cum se relaioneaz cu obiectele, au ncercat s clarifice, n
r-o i mai mare msur, locul Sinelui n aparatul psihic. Una dintre controversele centr
ale dezbate dac Sinele este o reprezentare intrapsihic a individului sau o surs de
aciune i o instan cu drepturi depline (Kernberg, 1982; Meissner, 1986). Numeroi autor
i (Guntrip, 1968, 1971; Meissner, 1986; Schafer, 1976; Sutherland, 1983) i-au exp
rimat ngrijorarea c teoria structural i modelul Sinelui ca reprezentare intrapsihic n
u ofer o baz suficient pentru un concept al Sinelui care s includ experiena subiectiv
au
2. Bazele teoretice ale psihiatriei dinamice
57

prin modul n care este conspecifice care sunt de natur impersonal. Sutherland (1983
), de exemplu, susine c o trstur de baz a Sinelui este rolul su activ, de iniiere viz
de mediu - fcnd eforturi mari n direcia relaionrii i unitii. Exist loc att pentru
a reprezentare, ct i pentru Sinele ca instan. De fapt, Sinele poate fi privit ca fcnd
parte din Eu i poate fi definit ca produsul final al integrrii numeroaselor reprez
entri ale Sinelui (Kernberg, 1982). Acest produs final integrat nu trebuie totui c
onsiderat ca o entitate continu, fr variaii (Bollas, 1987; Mitchell, 1991; Ogden, 19
89; Schafer, 1989). Dei dorim deseori s meninem o iluzie a unui Sine continuu, n rea
litate toi suntem compui din variante ale Sinelui, multiple i discontinue, care sun
t n permanen modelate ' i definite de relaiile reale sau fantasmatice cu ceilali. Scha
fer (1989) a neles acest fenomen ca un set de variante ale Sinelui narative sau po
vestiri, pe care le dezvoltm pentru a obine o istorie coerent din punct de vedere e
moional a vieii noastre. Mitchell (1991) a observat c un paradox al travaliului psi
hanalitic este faptul c pe msur ce pacienii nva s tolereze aceste multiple faete ale
ei ncep s se perceap pe ei nii ca mai durabili i mai coereni.
ceput,
instana personal.
Teoria
structural,
este
orientat ctre funcii
2.2.3 Mecanisme de aprare
Datorit asocierii istorice dintre teoria relaiilor de obiect i pacienii cu tulburri s
evere, se pune un accent considerabil pe aprrile primitive, caracteristice tulburri
lor de personalitate i psihozelor: clivajul, identificarea proiectiv, introiecia i n
egarea.

C/ivajul
Clivajul este un proces incontient care separ n mod activ unele de alte sentimente
contradictorii, reprezentri ale Sinelui sau reprezentri de obiect. Dei Freud (1927/
1961,1940/1964) a fcut remarci dispersate referitoare la clivaj, Klein (1946/1975
) este cea care a oferit clivajulului un rol esenial n supravieuirea emoional n primel
e luni de via. Clivajul i permite copilului mic s separe binele de ru, plcerea de nepl
ere i dragostea de ur, astfel nct s pstreze tririle, afectele, reprezentrile Sinelui
prezentrile de obiect cu coloratur pozitiv n compartimente psihice bine izolate, la
adpost de contaminarea de ctre cele negative. Clivajul poate fi privit ca o modali
tate biologic de baz de a organiza experienele, prin care ceea ce este amenintor este
. separat de cel ameninat; este secundar elaborat ntr-o aprare
58
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

(Ogden, 1986). Clivajul este, de asemenea, o cauz fundaa slbiciunii Eului (Kernber
g, 1967, 1975). Integrarea derivatelor de pulsiuni libidinale i agresive asociate
cu introieciile "bune II i "rele" servete la neutralizarea agresivitii. Clivajul pre
vine aceast neutralizare i astfel l lipsete pe Eu de o surs esenial de energie, n ved
a
mental dezvoltrii.
psihologic

n viziunea lui Kernberg, clivajul este caracterizat de anumite maniclinice: 1) ex

presii alternative ale unor comportamente i atitudini contradictorii, pe care pac
ientul le privete cu lips de ngrijorare i negare blnd; 2) mprirea tuturor celor din
n tabere de IItotal bun" i "total ru", care este definit deseori ca idealizare sau
devalorizare i 3) coexistena unor reprezentri ale Sinelui contradictorii, care alte
rneaz ntre ele. Dei Kernberg a considerat clivajul ca principala operaiune de aprare
la pacienii cu tulburare de personalitate de tip borderline, clivajul poate fi ob
servat la toi pacienii n anumite momente (Rangell, 1982) i el nu difereniaz n mod clar
pacienii borderline de cei cu alte tulburri de personalitate (Allen et al., 1988).
Kernberg face distincia ntre caracterul nevrotic i borderline, n parte i prin prefer
ina acestuia din urm pentru clivaj, fa de refulare, dar cercetarea empiric arat c aces
e dou aprri opereaz independent i pot coexista la acelai individ (Perry i Cooper, 1986
.
festri
Identificarea proiectiv
Un al doilea mecanism de aprare, identificarea proiectiv, este un proces incontient
n trei etape, prin care aspecte ale propriei persoane sunt nerecunoscute i atribu
ite unei alte persoane (vezi figurile 2-2, 2-3 i 2-4). Cele trei etape (Ogden, 19
79) sunt dup cum urmeaz : 1. Pacientul proiecteaz o reprezentare a Sinelui sau o re
prezentare de obiect asupra terapeutului. 2. Terapeutul se identific n mod incontie
nt cu ceea ce este proiectat i ncepe s se simt sau s se comporte ca reprezentarea de
Sine sau de obiect proiectat, ca rspuns la presiunea interpersonal exercitat de paci
ent (acest aspect al fenomenului este uneori denumit contraidentificare proiecti
v [Grinberg, 1979]). 3. Materialul proiectat este "prelucrat psihologic" i modific
at de ctre terapeut, care i-l retrimite pacientului prin reintroiecie. Modificarea
materialului proiectat, n schimb, influeneaz reprezentarea de Sine sau de obiect c
orespunztoare i modelul de relaionare interpersonal.
Aceste trei etape sunt prezentate ntr-o manier linear artificial, pentru claritate.
Totui Ogden (1992) a subliniat c aceste aspecte nu sunt cu adevrat lineare, ci ar t
rebui mai degrab conceptualizate ca
2. Bazele teoretice ale pslhiatriei dinamice
59

relaie

realiznd o dialectic, n cadrul creia pacientul i analistul intr ntr-o n care sunt sim
an separai, dar i "n ton" unul cu cellalt. Se creeaz o subiectivitate unic prin dialec
tica penetrrii reciproce a subiectivitilor. Cu toate acestea, transferul i contratra
nsferul pot fi
Figura 2-2. Identificarea tera peutu Iui.
proiectiv
- pasu l 1. Pacientu l neag
i proiecteaz
obiectul intern
ru
asupra
Pacient
s
Figura 2-3. Identificarea proiectiv - pasul 2. n mod incontient terapeutul ncepe s se
simt i/sau se comporte ca obiectul ru proiectat, ca rspuns la presiunea interperson
al exercitat de ctre pacient (contraidentificarea proiectiv.).
60
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
pslhodinamic

Figura 2-4 Identificarea proiectiv - pasul 3. Terapeutul reine i modific obiectul ca

re este apoi reintroiectat pacientului i asimilat (identificare introiectiv).
ru
proiectat,

corelate cu etapa 1 ~i respectiv etapa 2. Din acest punct de vedere, identificar

ea proiectiv are o dimensiune interpersonal, n plus fa de rolul su de mecanism de apra
e intra psihic. Clivajul ~i identificarea proiectiv sunt mecanisme strns corelate,
care acioneaz mpreun pentru a ine "binele" ~i "rul" separate (Grotstein, 1981). Eleme
ntul interpersonal inerent din definiia lui Ogden referitoare la identificarea pr
oiectiv deriv din concepia lui Bion (1962), care vede terapeutul ca pe un container
al proieciilor pacientului, asemntor cu mama care conine proieciile copilului ei. An
ali~tii contemporani kleinieni din Londra privesc identificarea proiectiv oarecum
diferit. Ei sunt mai nclinai s considere aprarea ca implicnd nu proiecia unei pri a
ientului, ci mai degrab o fantasm a unei relaii de obiect (Feldman, 1997). Din aces
t punct de vedere, transformarea intei proieciei nu este neaprat necesar. Totu~i se
dezvolt un consens tot mai mare din partea kleinienilor care consider c analistul s
au terapeutul este ntotdeauna influenat ntr-o oarecare msur de ceea ce proiecteaz paci
entul ~i c o oarecare disponibilitate de a rspunde ntru ctva la "nghiontirile" pacien
tului pentru a aciona n acord cu proieciile acestuia poate ajuta analistul s devin co
n~tient de ceea ce este proiectat (Joseph, 1989; Spillius, 1992). A~a cum este c
onsemnat n Capitolul 1, contratransferul este o creaie comun, care include att contr
ibuia pacientului, ct ~i a clinicianului (Gabbard, 1995). Pacientul evoc anumite rsp
unsuri n terapeut, dar propriile conflicte ale terapeutului ~i reprezentrile inter
ne de Sine i de obiect ale acestuia sunt cele care determin forma final a rspun2. Bazele teoretice ale psihiatriei dinamice
61

sului contratransfereniaL Cu alte cuvinte, procesul necesit un "crlig" n recipientul

proieciei, de care s se agae. Anumite proiecii se potrivesc mai bine cu recipientul
dect altele (Gabbard, 1995). A limita conceptul de identificare proiectiv la un m
ecanism de aprare este inadecvat. Datorit componentei interpersonale, ea poate fi
privit ~i ca: 1) un mijloc de comunicare, n care pacienii l oblig pe terapeut s triasc
n set de sentimente similar cu al lor; 2) o modalitate de relaionare cu obiectul
~i 3) o cale de schimbri psihologice, n sensul c reintroiecia coninutului proiectat,
dup ce a fost modificat de ctre terapeut, duce la 6 modificare n pacient. De~i aces
t model al identificrii proiective pune accentul pe ceea ce se petrece ntr-un cadr
u clinic, identificarea proiectiv se petrece n mod regulat ~i n situaii care nu sunt
terapeutice. n situaiile din afara clinicii, proieciile pot fi returnate n forme co
mplet distorsionate sau "bgate pe gtuI pacientului", n loc de a fi modificate sau c
oninute.
lntroiecia
Al treilea mecanism de aprare, introiecia, este un proces incon~tient prin care un
obiect extern este ncorporat simbolic ~i asimilat, ca parte din persoana respect
iv. Acest mecanism poate exista ca parte a identificrii proiective, unde ceea ce e
ste ncorporat era iniial proiectat sau poate exista independent, ca inversul proie
ciei. n mod clasic, depresia a fost formulat de Freud (1917/1963) ca rezultatul int
roieciei unui obiect vzut n mod ambivalent. Furia concentrat asupra obiectului intro
iectat din pacientul deprimat duce la scderea autostimei ~i la alte simptome ale
depresiei. n idiomul contemporan referitor la relaiile de obiect, introiecia este d
ifereniat de identificare, fiind considerat ca una dintre cele dou modaliti principale
de internalizare. De exemplu, dac un printe este introiectat, atunci el este inte
rnalizat ca parte a sub diviziunii referitoare la obiect a Eului ~i este trit ca
o prezen intern care nu altereaz substanial reprezentarea Sinelui. Pe de alt parte, n
azul identificrii, printele este internalizat ca parte a subdiviziunii referitoare
la Sine a Eului ~i modific material reprezentarea Sinelui (Sandler, 1990).
Negarea
Al patrulea mecanism de aprare, negarea, este o respingere direct a unor date trau
matice senzoriale. n timp ce refularea este utilizat n general ca o aprare mpotriva d
orinelor sau impulsurilor interne, negarea este utilizat de obicei ca aprare mpotriv
a realitii externe
62
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

atunci cnd realitatea este copleitor de tulburtoare. Dei asociat n primul rnd cu psiho
zele i tulburrile severe de personalitate, acest mecanism poate fi folosit i de ctre
persoane sntoase, n special n situaii catastrofice. coala britanic a relaiilor de ob
t a influenat mult teoria american a relaiilor. Aceast teorie "a celor dou persoane" i
verii si apropiai - intersubiectivismul, constructivismul i teoria interpersonal au n comun concepia conform creia percepiile terapeutului referitoare la pacient sun
t n mod inevitabil nuanate de subiectivitatea terapeutului (Aron, 1996; Gill, 1994
; Greenberg, 1991; Hoffman, 1992, 1998; Levine, 1994; Mitchell, 1993; Natterson,
1991; Renik, 1993, 1998; Stolorow et al., 1987). O trstur esenial a acestei concepii
este c exist dou persoane n ncpere care se influeneaz reciproc, n orice moment. Astf
erapeutul nu-i poate depi propria subiectivitate atunci cnd formuleaz problemele paci
entului. Mai mult, comportamentul real al terapeutului va avea un impact substani
al asupra transferului pacientului. Unii autori consider c aceast perspectiv intersu
biectiv depete cadrele diferitelor coli i este relevant pentru orice situaie psihoter
utic (Aron, 1996; Dunn, 1995; Gabbard, 1997; Levine, 1996).

2.3. Psihologia Sinelui 2.3.1 Kohut

de obiect pune accentul pe relaiile interde Sine i de obiect, psihologia Sinelui s
ubliniaz modul n care relaiile externe ajut la meninerea autostimei i autocoeziunii. A
vndu-i originea n scrierile lui Heinz Kohut (1971, 1977, 1984), aceast abordare teor
etic privete pacientul ca aflndu-se ntr-o nevoie disperat de a primi anumite rspunsuri
de la celelalte persoane, pentru a-i menine o stare de bine. Psihologia Sinelui s
-a dezvoltat din studiul lui Kohut asupra pacienilor din ambulator, cu tulburri na
rcisice, pe care el i avea n psihanaliz. El a remarcat c acetia preau diferii de pacie
i nevrotici clasici, care veneau pentru a trata simptome isterice sau obsesiv-co
mpulsive. n schimb, ei se plngeau de sentimente greu de descris, de depresie i insa
tisfacie referitor la relaii (Kohut, 1971). Ei se caracterizau, de asemenea, print
r-o autostim vulnerabil, foarte sensibil la ofense din partea prietenilor, familiei
, iubiilor, colegilor i a altora. Kohut a observat c modelul structural al psiholog
iei Eului nu prea s fie Pe cnd teoria
relaiilor
nalizate dintre
reprezentrile
2. Bazele teoretice ale pslhiatriei dinamice
63

adecvat pentru explicarea patogeniei 9i ameliorarea problemelor acestor

pacieni.

Kohut a remarcat c ace9ti pacieni formau dou tipuri de transfer: transferul n oglind
9i transferul idealizant. n cazul transferului n oglind, pacientul a9teapt de la ana
list un rspuns de confirmare, de validare, pe care Kohut l leag de "strlucirea din o
chii mamei" ca rspuns la demonstraii, corespunztoare fazei de dezvoltare, din parte
a copilului mic - ceea ce Kohut a denumit Sinele grandios-exhibiionist. Aceste rsp
unsuri aprobatoare sunt eseniale, conform lui Kohut, pentru dezvoltarea normal, pr
in faptul c-i confer copilului un sentiment de valoare proprie. Cnd o mam nu reuge9t
e s empatizeze cu nevoia copilului pentru un astfel de rspuns n oglind, copilul are
mari dificulti n meninerea unui sentiment de ntregime 9i de autoconsideraie. Ca rspuns
la aceast lips de empatie, sentimentul de Sine al copilului se fragmenteaz, iar cop
ilul se strduie, cu disperare, s fie perfect 9i s aib "performane" pentru printe, astf
el nct s c 9tige aprobarea mult rvnit. Aceast modalitate de "a demonstra" este o alt
m de manifestare a Sinelui grandios-exhibiionist (Baker 9i Baker, 1987). Acelea9i
fenomene constituie transferul n oglind la adulii care vin pentru tratament. Pacien
tul adult care realizeaz "performane" pentru terapeutul su, ntr-o ncercare disperat de
a c 9tiga aprobarea 9i admiraia, poate dezvolta un transfer n oglind. Transferul id
ealizant, a9a cum o spune 9i denumirea sa, se refer la o situaie n care pacientul p
ercepe terapeutul ca pe un printe atotputernic, a crui prezen alin 9i vindec . Dorina
e a se nclzi la lumina reflectat a gloriei terapeutului idealizat este o manifestar
e a acestui transfer. A 9a cum copilul poate fi traumatizat de lipsa de empatie
a unei mame, care nu ofer rspunsuri n oglind Sinelui grandios-exhibiionist al copilul
ui su, tot a9a poate fi traumatizat acela9i copil de o mam care nu empatizeaz cu ne
voia copilului de a o idealiza sau care nu i ofer un model demn de a fi idealizat.
n oricare dintre cazuri, pacientul adult care a avut astfel de probleme timpurii
9i care prezint nclinaii ctre aceste tipuri de transfer se lupt cu un Sine deficient
- unul care este ngheat, din punctul de vedere al dezvoltrii, ntr-un punct n care es
te foarte nclinat ctre fragmentare. Kohut considera c modelul structural al conflic
tului asociat cu psihologia Eului nu este suficient pentru explicarea acestor ne
voi narcisice de oglindire 9i idealizare. Mai mult, el a observat o not moralizat
oare, peiorativ n atitudinea anali 9tilor care abordeaz narcisismul dintr-o perspec
tiv clasic. El credea c urmarea modelului lui Freud (1914/1963) a fost foarte duntoar
e; acesta propunea o tranziie de la o stare de narcisism primar la iubirea de obi
ect, ca parte a procesului normal de maturizare. Rezultatul gndirii lui Freud a f
ost
o.
64
Glen
Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamlc

subiectul respectiv ar trebui s dep~easc eforturile narcisice ~i s fie mai preocupat

de nevoile altora. Kohut considera c acest punct de vedere era ipocrit. El a susi
nut c nevoile narcisice persist de-a lungul vieii, nsoind ~i dezvoltarea din perspect
iva iubirii de obiect. El a postulat o teorie a axei duble (vezi figura 2-5), ca
re permitea o continu dezvoltare din ambele perspective: narcisic i a iubirii de ob
iect (Ornstein, 1974). Pe msur ce copiii cresc, ei ncearc s obin perfeciunea pierdut
gturii timpurii mam-copil, prin una dintre cele dou strategii - Sinele grandios, un
de perfeciunea este captat nuntru, i imaginea parental idealizat, unde perfeciunea es
atribuit printelui. Cei doi poli constituie Sinele bipolar. n ultima sa carte (publ
icat postum), Kohut (1984) extinde aceast teorie la un Sine cu trei poli, adugnd un
al treilea pol al nevoilor obiectului Sinelui, geamnul sau alter ego. Acest aspec
t al Sinelui apare n transfer ca o nevoie de a fi exact ca terapeutul. ~i are orig
inile dezvoltrii ntr-o dorin de fuziune, care este transformat treptat ntr-un comporta
ment de imitare. De exemplu, biatul se poate juca de-a tunsul gazonului, n timp ce
tatl su taie iarba. Acest al treilea pol al Sinelui are o utilitate clinic limitat,
n comparaie cu celelalte dou, si este frecvent exclus din discutiile referitoare l
a transferul obiectului , , Sinelui. Dac lipsa de empatie ar fi tipic rspunsului pa
rentalla aceste strategii, ar aprea o stagnare n dezvoltare. Printr-o ngrijire pare
ntal adecvat, pe de alt parte, Sinele grandios este transformat n ambiii sntoase, iar
maginea parental idealizat devine internalizat, sub form de idealuri ~i valori (Kohu
t, 1971). Astfel, terapeuii ar putea empatiza cu nevoile narcisice ale pacienilor
lor, considerndu-Ie ca normale din punctul de vedere al dezvoltrii, n loc s-i privea
sc pe ace~tia, ntr-o manier dispreuitoare, ca fiind egocentrici ~i imaturi. n timp ce
teoria clasic a psihologiei Eului consider c pacientul are dorine infantile la care
trebuie s renune, Kohut consider c acetia au nevoi care trebuie nelese ~i crora treb
s li se rspund, parial, n timpul tratamentului (Eagle, 1990). Prima carte a lui Kohu
t a propus aceast formulare teoretic n primul rnd pentru patologia de caracter de ti
p narcisic. Pn la apariia ultimei sale cri, el extinsese mult domeniul psihologiei Si
nelui:
Psihologia Sinelui ncearc acum s demonstreze [ ... ] c toate formele de psihopatolog
ie se bazeaz pe defecte n structura Sinelui, pe distorsiuni ale Sinelui sau pe slbi
ciunea Sinelui. Mai mult, ncearc s arate c toate aceste defecte ale Sinelui sunt dat
orate unor tulburri, existente n copilrie, ale relaiilor dintre Sine i obiectul Sinel
ui. (Kohut, 1984, p. 53)
c
Termenul de obiect al Sinelui a devenit un termen generic, care descrie rolul pe
care alte persoane l ndeplinesc pentru Sine n privina nevoilor
2. Bazele teoretice ale psihlatriei dinamice
65

Q) Q)
1.
Linia c l asic de dezvoltare a iubirii de obiect Narcisismul secundar (ca urmare
a respingerii din partea obiectelor)
Narcisismul primar
Iubirea de obiect
2.
Linia de dezvoltare
narcisic
desemneaz perfeciunea Sinelui grandios (transfer n
oglind)
ambii i sntoase
G)
CD ::s
?
G)
'"
I
'" a.
~
CI" CI"
Nucleii Sinelui
fragmentai
Narcisismul \ primar - - - (cnd nucleii ajung la coeziune)
\
arcu l talentelor i
abilitilor
; S"
(1)
Q.
desemneaz perfeciunea
'CI ti>
unei imagini parentale idealizate (transferul idealizant)
idealuri valori
i

J
:;:
::: iij'
'CI ti>
iij'
:;:
a '" .:;"
o Q. S'
Figura 2-5. Teoria axei duble a lui Kohut. '
"'<

de oglindire ~i idealizare. Din punctul de vedere al cre~terii ~i dezvoltrii Sine

lui, ceilali nu sunt privii ca persoane separate, ci ca obiecte care gratific acest
e nevoi ale Sinelui. Astfet ntr-o oarecare msur, obiectele Sinelui pot fi considera
te mai degrab ca funcii (de ex., alinare, validare) dect ca persoane. Nevoia de obi
ecte ale Sinelui nu este niciodat dep~it, conform lui Kohut, ci persist de-a lungul
vieii - avem nevoie de obiecte ale Sinelui n mediul nostru pentru supravieuirea emoi
onal, a~a cum avem nevoie de oxigen n atmosfer pentru supravieuirea fizic (Kohut, 198
4). Una dintre implicaiile formei finale a teoriei lui Kohut este c separarea psih
ologic este un mit. Psihologia Sinelui consider separarea Sinelui de obiectul Sine
lui ca fiind imposibil. Toi avem nevoie de rspunsuri pozitive, empatice din partea
celorlali, de-a lungul vieii, pentru a ne menine autostima. Cre~terea ~i dezvoltare
a duc la trecerea de la o nevoie de obiecte ale Sinelui arhaice ctre capacitatea
de a utiliza obiecte ale Sinelui mai mature ~i mai adecvate. In situaiile clinice
, scopul tratamentului este ntrirea Sinelui slbit, astfel nct s poat tolera experiene
gate de obiecte ale Sinelui, care nu sunt optime, fr s sufere o pierdere semnificat
iv a coeziunii de Sine (Wolt 1988). Kohut s-a opus ntotdeauna unei definiii simple
a Sinelui, pe care l considera a fi o structur att de cuprinztoare, nct sfideaz defini
le rigide. Totu~i n momentul morii sale, n 1981, concepia sa despre Sine s-a ndreptat
, n mod clar, de la cea a unei reprezentri a Sinelui ctre cea a unui "Sine suprainv
estit drept constelaia psihic primar, centrul tririlor i iniiativei ~i principala inst
an a motivaiei" (Curtis, 1985, p. 343). Printre alte implicaii se numr o reducere perv
aziv a accentului pus pe Eu i pe destinul pulsiunilor i aprrilor, o mai mare concentr
are asupra trrilor subiective con~tiente i considerarea agresivitii mai degrab ca sec
undar eecurilor obiectelor SinAelui (de ex., furie narcisic), dect ca un impuls prim
ar sau nnscut. In acest cadru, aprrile i rezistene le sau "rezistene-aprri", cum le
Kohut (1984), sunt privite cu totul diferit: "Eu personal prefer s vorbesc despr
e tendina la aprare a pacienilor - ~i s consider atitudinile lor defensive ca adaptati
ve ~i valoroase din punct de vedere psihologic - i nu despre rezistenele lor" (p. 11
4). n mod evident, ele sunt valoroase i adaptative ntruct pstreaz integritatea Sinelui
. n contrast cu partizanii psihologiei Eului, Kohut considera complexul Oedip ca
avnd o importan secundar. Conflictele oedipiene, care implic sexualitate i agresivitat
e, sunt simple "produse rezultate" din e~ecurile dezvoltrii timpurii n matricea Si
ne-obiect al Sinelui. Dac o mam rspunde adecvat nevoilor obiectului Sinelui ale cop
ilului su, complexul Oedip poate fi depit cu bine, fr ca acel copil s devin simptomati
. Anxietatea fundamental, conform psihologiei Sinelui,
2. Bazele teoretice ale psihiatrlel dinamice
67

este o "anxietate de dezintegrare", care implic teama c Sinele persoanei respectiv

e se va fragmenta, ca rezultat al unor rspunsuri inadecvate pentru obiectul Sinel
ui, toate acestea ducnd la trirea unei stri nonumane de moarte psihologic (Baker i Ba
ker, 1987). Din punctul de vedere al psihologiei Sinelui, cele mai multe forme d
e comportament simptomatic (de ex., abuz de droguri, promiscuitate sexual, perver
siuni, automutilare, criza de bulimie i eliminarea) nu iau natere din conflictul n
evrotic legat de angoasa de castrare. Ele reflect, mai degrab, "o ncercare de urgen d
e a menine i! sau de a restaura coeziunea intern i armonia unui Sine vulnerabil, nesnt
os" (Baker i Baker, 1987, p. 5). Aceste fragmentri ale Sinelui au loc de-a lungul
unui continuum care se ntinde de la ngrijorarea sau anxietatea uoar la panica sever,
cu sentimentul c persoana se desface complet n buci (Wolf, 1988). Accentul pus de ps
ihologia Eului asupra eecurilor figurilor parentale i a deficienelor Sinelui, care
rezult din acestea, are o rezonan cu teoriile britanice ale relaiilor de obiect. n lu
crrile despre psihologia Eului, pot fi auzite ecouri ale noiunii de mam suficient d
e bun propuse de Winnicott i ale lipsei fundamentale propuse de Balint. Dei Kohut n
u recunoate contribuia acestor teoreticieni, influena lor este incontestabil. Totui t
eoreticienii relaiilor de obiect nu au dezvoltat noiunea de Sine n aceeai msur n care
fcut-o Kohut, probabil datorit aderrii lor la un model de dezvoltare care pstreaz po
tenialul moralizator evitat de Kohut (Bac al 1987). Kohut a avut, de asemenea, o
contribuie semnificativ la recunoaterea semnificaiei autostimei n patogenia tulburrilo
r psihiatrice.
2.3.2
Contribuiile
de dup Kohut

Dup moartea lui Kohut, o nou generaie de partizani ai psihologiei Sinelui au elabor
at i extins aspecte ale teoriei sale. Wolf (1988) a identificat alte dou transferu
ri ale obiectului Sinelui. Transferul de obiect al Sinelui de tip opoziional este
un transfer n care pacientul simte analistul ca un individ care se opune, n mod b
lnd, dar care totui ofer susinere ntr-o oarecare msur. Analistul este, de asemenea, pe
ceput ca oferind un anume grad de autonomie pentru Sinele pacientului, acceptnd n
evoia pacientului de a fi n opoziie. Al doilea transfer al obiectului de sine obse
rvat de Wolf este legat de transferul n oglind, dar datorit relaiei sale cu o motivai
e intrinsec de a obine controlul, este suficient de diferit pentru a primi o denum
ire aparte. Cunoscut drept transferul eficient al obiectului Sinelui, el implic p
ercepia pacientului c analistul i permite acestuia s produc, n mod eficient, un compor
tament necesar al obiectului Sinelui n analist.
68
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Ali analiti influenai de psihologia Sinelui consider c informaia din afara modului emp
tic-introspectiv de percepie trebuie integrat n baza de cunotine a analistului. Licht
enberg (1998; Lichtenberg i Hadley, 1989) privete cunoaterea unor "scene model", pr
ototipuri ale experienelor din copilrie, ca fiind foarte relevant pentru reconstrui
rea i nelegerea experienei timpurii a pacientului. El a susinut c trebuie luate n cons
derare cinci sisteme motivaionale diferite, pentru a nelege pe deplin forele care aci
oneaz n pacient. Fiecare dintre aceste sisteme se bazeaz pe nevoi nnscute i modele aso
ciate de rspuns. Un sistem se dezvolt ca rspuns la nevoia de ataament i afiliere. Al
doilea sistem include rspunsuri la nevoia de reglare psihic i cerine fiziologice. Al
treilea sistem evolueaz ca rspuns la nevoia de afirmare i explorare. Al patrulea s
istem rspunde la nevoia de a reaciona la situaiile potrivnice prin retragere i! sau
antagonism. Al cincilea sistem cuprinde rspunsuri la nevoia de plceri senzuale i, n
final, de excitaie sexual . Aceste sisteme se afl ntr-o tensiune dialectic unul cu ce
llalt i sufer o rearanjare ierarhic permanent. Fiecare dintre cele cinci sisteme se p
oate dezvolta doar n prezena unui rspuns de reciprocitate din partea celor care ngri
jesc persoana respectiv. Lichtenberg avea rezerve referitor la teoria lui Kohut,
din cauza tendinei acesteia de a plasa plcerea sexual i nonsexual ntr-o poziie relativ
periferic . Bacal i Newman (1990) au ncercat s reuneasc psihologia Sinelui cu teoria
relaiilor de obiect. Ei au susinut c psihologia Sinelui poate fi neleas ca o variant a
teoriei relaiilor de obiect i c Kohut nu a recunoscut influena ideilor colii britanic
e referitoare la relaiile de obiect asupra propriilor lui concepte. Bacal i Newman
arat c adevrata unitate de baz a psihologiei Sinelui const din Sinele conectat la ob
iectul su, mai degrab dect izolat de acesta. Ali revizioniti au pus sub semnul ntrebri
modalitatea de intervenie terapeutic propus de Kohut, care implic o frustrare optim
a nevoilor pacientului, n contextul unei nelegeri empatice. Dei Kohut a subliniat n n
umeroase rnduri c tehnica sa const esenialmente n interpretare, anumii observatori (de
ex., Siegel, 1996) au artat c abordarea lui era foarte diferit de tipul de frustra
re propus de Freud. n ultima sa carte, Kohut accept rolul experienei emoionale corec
tive. Totui Bacal (1985) a criticat noiunea lui Kohut de frustrare optim, artnd c "rsp
nsul optim" este la fel de important pentru procesul analitic. Lindon (1994) ave
a reineri similare i a propus termenul de precauie optim, referitor la problema unei
prea mari abstinene din partea analistului. Totui el nu considera acest tip de pr
ecauie ca fiind curativ. Concepia lui Lindon referitor la precauie implica, mai deg
rab, crearea unei atmosfere care s faciliteze explorarea incontientului pacientului
i nu neaprat s repare defectele legate de dezvoltare. El a stipulat c precauia trebu
ie s se afle
2. Bazele teoretice ale psihiatriei dinamice
69

n serviciul progresului muncii analitice, n mai mare msur dect s fie un obstacol pentr
u procesul analitic.

2.4 Consideratii referitoare la dezvoltare ,

ntr-o oarecare msur, toate teoriile psihanalitice se bazeaz pe o gndire legat de dezvo
ltare. A 9a cum teoria psihanalitic a evoluat de la punerea accentului pe pulsiun
i, aprri 9i conflict intrapsihic ntre instane, ctre preocupri referitoare la Sine, obi
ect 9i relaii, la fel s-a deplasat 9i cercetarea asupra dezvoltrii n direcia respect
iv. Teoriile timpurii ale dezvoltrii, asociate cu psihologia Eului, erau centrate
pe ariile libidinale 9i erau, n mare parte, reconstrucii ale dezvoltrii timpurii, b
azate pe travaliul psihanalitic cu pacieni aduli. Erikson (1959), urmnd calea propu
s de Hartmann, a fcut un efort de a integra conflictul dintre instane n cadrul mai l
arg al psihologiei Eului. El s-a concentrat asupra problemelor psihosociale din
mediu, care i-au permis s creeze o schem de dezvoltare epigenetic, schem caracteriza
t printr-o criz psihosocial n fiecare faz. De exemplu, n timpul fazei orale a dezvoltr
i, n copilul mic se duce lupta dintre ncrederea de baz 9i nencrederea de baz. Criza f
azei anale implic autonomie versus ru9ine 9i ndoial. n timpul fazei falice-oedipiene
, n copil se duce lupta dintre iniiativ i vinovie. Faza oedipian a dezvoltrii ncepe
l vrstei de 3 ani i este asociat cu o concentrare mai mare asupra organelor genital
e ca surs de plcere. n paralel cu acest interes, exist o dorin intensificat de a fi,
od exclusiv, obiectul iubirii printelui de sex opus. Totu9i, n . acela9i timp, per
echea sau cadrul de referin mam-copil se transform ntr-o relaie n trei, copilul deveni
d contient c exist un rival n privina afeciunii printelui de sex opus. n cazul copiil
de sex masculin, primul obiect al iubirii este mama, astfel nct nu este necesar o d
eplasare a afeciunii. Biatul i dorete s doarm cu ea, s o mngie 9i s fie n centrul
truct tatl interfereaz cu aceste planuri, copilul resimte dorine de moarte la adresa
rivalului su. Aceste dorinte au ca rezultat vinovtia, teama de rzbunarea tatlui i un
sentiment de anxietate referitor la iminena rzbunrii. Freud a observat, n mod repet
at, c principala surs a anxietii biatului n timpul acestei faze de dezvoltare este c r
unarea tatlui va lua forma castrrii. Pentru a evita aceast pedeaps,
I I
bcifi'ltu/reflWl(cf/ci abaa(ed? S"ad? S"exaak 'peR~ mmJ, i"bnffuca0a'c7-.5'C7
cu tatl su. Aceast identificare cu agresorul implic decizia de a cuta o femeie asemen
ea mamei sale, astfel nct biatul s fie asemenea tatlui
70
Glen O. Gabbard - Tratat de psihIatrie psihodinamic

su. Ca parte a acestei rezolvri oedipiene, tatl rzbuntor este intemalizat n jurul vrst
i de cinci sau ase ani, formnd Supraeul, pe care Freud l considera drept motenitorul
complexului Oedip. Perspectiva contemporan asupra fazei oedipiene a dezvoltrii ar
at c exist, de asemenea, o dorin libidinal pentru printele de acelai sex, asociat cu
rin de a scpa de printele de sex opus. Aceasta este deseori denumit complexul Oedip n
egativ. Freud a ntlnit mai multe dificulti n explicarea dezvoltrii oedipiene a fetelor
. ntr-o serie de lucrri (Freud, 1925/1961, 1931/1961, 1933/1964), el a recunoscut,
cu franchee, uimirea sa fa de psihologia femeii, ns s-a luptat n continuare pentru a
descrie dezvoltarea femeii. Una dintre modalitile prin care a abordat aceast dificu
ltate a fost s presupun c dezvoltarea femeilor era, n principiu, similar cu cea a brba
lor. n viziunea lui Freud, n timp ce la biei complexul Oedip este rezolvat prin comp
lexul de castrare, la fete este promulgat de contientizarea "castrrii". n fazele pr
eoedipiene ale dezvoltrii, n concepia lui Freud, fetia se simte esenialmente ca un bie
l, pn cnd descoper existena penisului. n acel moment, ea ncepe s se simt inferioar
ictim invidiei de penis. Ea are tendina s arunce vina pe mam pentru inferioritatea e
i, astfel nct se ntoarce ctre tat ca obiect al iubirii sale, iar dorina de a avea un c
opil de la tatl su nlocuiete dorina ei de penis. Freud considera c pentru fat, dup de
perirea "inferioritii ei genitale", era posibil una dintre urmtoarele trei ci: 1) blo
carea ntregii sexualiti (i. e., nevroz); 2) o hipermasculinitate sfidtoare sau 3) fem
initate clar, care presupune renunarea la sexualitatea clitoridian. n rezolvarea nor
mal oedipian, factorul-cheie a fost considerat ca fiind pierderea dragostei mamei,
mai mult dect teama de castrare de ctre tat. Mai muli autori psihanaliti contemporan
i au pus sub semnul ntrebrii modelul lui Freud legat la dezvoltarea femeii. Stolle
r (1976) nu a fost de acord cu Freud referitor la evoluia feminitii ca produs al di
ferenierii sexuale, invidiei de penis i conflictului incontient. El considera c femi
nitatea este un potenial nnscut i c o confluen ntre atribuirea sexului la natere, at
nile parentale, organizarea neurofiziologic cerebral a ftului, interaciunile timpuri
i dintre copil i prini i leciile din partea mediului formeaz un nucleu complex n jurul
cruia se va organiza, n final, feminitatea matur. El a denumit acest prim pas jemin
itate primar, ntruct nu era considerat ca un produs al conflictului. Tyson (1996) su
bliniaz c feminitatea matur ncepe cu feminitatea primar, dar rezolvarea conflictului,
ca i identificrile cu ambii prini vor determina, pn la urm, forma final. Stoller a
erile altor autori, ca de exemplu Lemer (1980) i Torok (1970), c invidia de penis
este doar un aspect al dezvoltrii feminitii, nu originea acesteia. Teoria psihanali
tic feminist contem2. Bazele teoretice ale psihiatriei dinamice
71

a subliniat implicaiile terapeutice negative legate de considerarea invidiei de p

enis ca fenomenul "de baz" (Freud 1937/1964), care sfideaz o analiz ~i o nelegere mai
aprofundat. Unul dintre riscurile acestei perspective, a fenomenului "de baz", es
te c poate conduce la o ncercare gre~it, din partea terapeutului, de a ajuta pacien
tele s accepte o imagine care le prezint ca fiind forme inferioare ale br bailor. Fre
nkel (1996) a subliniat c pacientele nu consider, n general, c organele lor genitale
sau excitaia genital sunt inadecvate, n contrast cu gndire a lui Freud, iar clitori
sul, departe de a fi privit ca un organ inferior, este un punct de iniiere a unei
plceri intense ~i uneori a orgasmului, nc de la vrsta de 4-6 ani. La acea vrst fetele
sunt con~tiente ~i de prezena vaginului. Gndirea curent, referitoare la constituir
ea sexual, pune accentul pe influena culturii, relaiile de obiect ~i identificrile c
u prinii ~i mai puin pe o legtur ngust cu diferenele anatomice (Benjamin, 1990; Chodo
, 1996). Dezvoltarea nu se opre~te o dat cu rezolvarea complexului Oedip. Constel
aiile aprrilor se schimb cu fiecare faz succesiv - latena, adolescena, adultul tnr,
na vrstnic. De fapt, Vaillant (1976) a demonstrat existena unor schimbri succesive n
timpuJ vieii adulte, de la aprri imature la aprri mai mature, ca de exemplu altruismu
l ~i sublimarea, sugernd c personalitatea este cu adevrat dinamic ~i maleabil de-a lu
ngul ntregului ciclu al vieii.
poran
2.4.1 Mahler
nc din anii '70, a aprut n psihanaliz o teorie mai empiric orien-

a dezvoltrii. Studiile bazate pe observarea copiilor mici efectuate de Margaret M

ahler ~i colegii si (1975) au fost printre primele astfel de studii ~i sunt deseo
ri considerate ca realiznd o legtur ntre psihologia Eului ~i teoria relaiilor de obie
ct. Prin observarea perechilor normale ~i anormale mam-copil, Mahler ~i grupul ei
au fost capabili s identifice trei mari faze ale dezvoltrii relaiilor de obiect. n
primele dou luni de via, apare o faz autist, n care copilul pare absorbit de sine ~i p
reocupat cu supravieuirea, mai mult dect cu relaionarea. Perioada dintre 2 ~i 6 lun
i, denumit de simbioz, ncepe cu rs punsul copilului sub form de zmbet ~i capacitatea v
zual de a urmri faa mamei. De~i copilul este co~tient n mod vag de faptul c mama este
un obiect separat, experiena primar a copilului legat de perechea mam-copil este ce
a a unei uniti duale, mai degrab dect cea a dou persoane separate. Cea de-a treia faz,
separare-individuare, este caracterizat prin patru subfaze. ntre 6 ~i 10 luni, n p
rima subfaz de difereniere, copilul devine con~tient c mama este o persoan separat. R
ealizarea acestui fapt poate
tat
72
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

duce la nevoia copilului de obiect tranziional (Winnicott, 1953/1971), cum ar fi

o ptur sau ceva cu efect calmant, care s-I ajute s se mpace cu faptul c mama nu este n
otdeauna disponibil. Urmtoarea subfaz este cea de practic, care are loc ntre 10 9i 16
luni. Datorit abilitilor locomotorii nou dobndite la aceast vrst, copiii ador s exp
e ei n9i9i lumea, de9i se ntorc frecvent ctre mama lor pentru a se "rencrca" . A trei
a subfaz, reapropierea, este caracterizat printr-o con9tientizare mai acut a separri
i de mam 9i apare la vrsta cuprins ntre 16 9i 24 de luni. Aceast con9tientizare aduce
cu ea un sentiment mai intens de vulnerabilitate fa de separrile de mam . A patra f
az, final, o subfaz a celei de separare-individuare, este marcat de consolidarea ind
ividualitii 9i de nceputurile constanei obiectului. Realizarea acestei perioade, car
e corespunde, n mare, celui de-al treilea an de via, const n integrarea imaginilor se
parate, ale mamei, ntr-un obiect ntreg 9i ntregit. Obiectul poate fi internalizat c
a o prezen care aduce alinare emoional 9i care susine astfel copilut atunci cnd mama e
ste absent. Aceast realizare corespunde cu poziia depresiv a lui Klein 9i creeaz prem
isele intrrii copilului n faza oedipian.
2.4.2 Stern i
dup
Stern
Totu9i, dup cum am artat mai nainte, perspectiva lui Kohut a constituit o provocare
pentru accentul pus de Mahler pe separare-individuare, sugernd c este eseniat de-a
lungul vieii, s existe o oarecare form de rspuns de tip obiect al Sinelui din parte
a celorlali din mediu. n plus, cercetrile prin observarea copiilor efectuate de Dan
iel Stern (1985,1989) au pus sub semnul ntrebrii faptul c nou-ns cutul iese din uter n
tr-o stare de autism, absorbit de sine. Munca lui Stern a demonstrat c nou-nscutul
pare s fie con9tient de existena mamei sau a celui care l ngrije9te din primele zil
e de via. n concordan cu ideile lui Kohut, Stern a observat c rspunsurile de aprobare
i de validare din partea mamei sunt cruciale pentru dezvoltarea sentimentului Si
nelui copilului. El a subliniat faptul c se dezvolt n copil sentimentul de sine-cualtul, drept rspuns la ajustarea celui care l ngrije9te, cu el. Stern are o concepie
diferit de Klein,prin faptul c prive9te fantasma ca avnd o semnificaie minor. n schim
b, el consider copilul ca trind primar realitatea. El a conchis c atunci cnd sunt fo
arte mici, copiii sunt buni n observarea realitii 9i doar mai trziu, dup ce merg, ncep
s foloseasc semnificativ fantasma 9i distorsiunea, ntr-un efort de a-9i altera pro
priile percepii. Stern a descris cinci sensuri sau sentimente ale Sinelui, diferi
te. n loc s le considere pe acestea ca faze care sunt nlocuite de perioade mai matu
re din punctul de vedere al dezvoltrii, el le-a privit ca domenii
2. Bazele teoretice ale psihiatriei dinamice
73

diferite de experiene ale Sinelui (Sine nnscut sau "corporal", Sine nuclear, Sine s
ubiectiv, Sine verbal sau explicit i Sine narativ), fiecare dintre ele persistnd d
e-a lungul vieii i opernd n concordan cu celelalte sentimente ale Sinelui. De la nater
la vrsta de 2 luni, apare un Sine nnscut, care este un Sine predominant fiziologic
, corporal. De la 2la 6 luni, apare un sentiment nuclear al Sinelui, legat de o
mai mare relaionare interpersonal. ntre 7 i 9 luni apare un sentiment subiectiv al S
inelui i acesta este un eveniment major, ntruct implic acordarea dintre strile intrap
sihice ale copilului i cele ale mamei. ntre 15 i 18 luni, care coincide cu abilitat
ea de a gndi simbolic i de a comunica verbal, apare sentimentul verbal sau explici
t al Sinelui. Sentimentul narativ al Sinelui apare ntre 3 i 5 ani. Stern considera
c aceast perspectiv istoric se regsete atunci cnd pacienii i povestesc istoricul v
adrul analitic. n toat opera sa, Stern (2004) subliniaz faptul c existena omeneasc est
e o existen fundamental social. Lum natere dintr-o "matrice intersubiectiv", care este
rezultatul unei ajustri afective din partea mamelor i a celorlali care i asigur ngrij
irea. Modul n care Stern nelege aceast interconectare este asemntor cu cel al lui Kohu
t, ntruct el consider c rspunsurile celorlali fa de noi sunt ca oxigenul din mediu. E
explic astfel: "Avem nevoie de ochii celorlali pentru a ne forma i a ne menine pe n
oi nine" (Stern, 2004, p. 107). El crede cu trie c dorina de relaionare, ntr-o manier
tersubiectiv, este un sistem motivaionalla fel de puternic ca i pulsiunile biologic
e. Conceptul conform cruia dezvoltarea are loc ntr-un format Sine-cellalt a fost va
lidat n mod extens, n cercetrile ulterioare asupra dezvoltrii (Beebe et aL, 1997; Fo
gel, 1992). n acord cu orientrile teoretice ale lui Kohut i Winnicott, ceea ce ia n
atere este perspectiva unor sisteme duale de comunicare ntre mam i copil, care rezul
t n internalizarea unui Sine-n-relaie-cu-obiectul. Cu alte cuvinte, aa cum a artat Fa
rbaim, pe parcursul dezvoltrii nu este internalizat un obiect, ci o relaie de obie
ct. Ceea ce este reprezentat de ctre copil este un proces interactiv, completat d
e o anumit secven de micri, regulile care dicteaz aceste micri i consecinele de reg
Sinelui (Beebe et aL, 1997). n concordan cu orientrile postmoderniste, cercetrile asu
pra dezvoltrii arat c toate interaciunile fa-ctre -fa sunt construite mpreun sau r
direcional (Fogel, 1992). Posner i Rothbart (2000) au studiat reglarea strii de exc
itaie i au constatat c interaciunea timpurie printe-copil este esenial pentru reglarea
tensiunii n copil. Meins et al. (2001) au examinat modul n care mamele le vorbesc
copiilor lor de 6 luni. Ei au ajuns la concluzia c formarea Sinelui era facilitat
dac acestea fceau comentarii fa de copil care s reflecte starea psihic a copilului i d
c tratau copilul ca pe o persoan. Astfel, studiile respective confirm importana empa
tiei parentale pentru dezvoltarea Sinelui copilului.
74
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Cercetrile care examineaz substratul neuronal al empatiei subliniaz rolul important

n dezvoltarea copilului al acordrii emoionale din partea unui printe sau ngrijitor.
Empatia presupune capacitatea de a include sentimentele altei persoane n propriul
sistem nervos (Leslie et al., 2004). Neuronii implicai n procesul de oglindire, p
rima dat descoperii la maimue, unde au fost identificai ca avnd proprieti neobi~nuite
e descrcare att n timpul executrii aciunilor, ct ~i al observrii aceleia~i aciuni la
lali, ar putea juca un rol crucial. Ace~ti neuroni din cortexul premotor rspund at
unci cnd o primat observ anumite mi~cri ale minii efectuate de o alt primat sau de un
m sau cnd animalul efectueaz acelea~i mi~cri. Cu alte cuvinte, ei codific aciunile or
ientate ctre obiect, indiferent dac acestea sunt efectuate sau observate. Acest gr
up de neuroni din cortexul premotor ventral sunt activai n timpul observrii unui ag
ent care acioneaz cu un anume scop asupra obiectelor. Fogassi ~i Gallese (2002) au
indicat c neuronii respectivi ar putea fi implicai n detectarea scopului ~i deci n ne
legerea a ceea ce se ntmpl n mintea altei persoane. Studiile de imagistic funcional ar
t c sistemul de oglindire al emisferei drepte ar putea fi esenial pentru prelucrare
a emoiilor celorlali (Leslie, 2004). Exist un consens din ce n ce mai mare, n literat
ura referitoare la dezvoltare, cu privire la faptul c experienele timpurii legate
de rspunsurile din partea prinilor sau ngrijitorilor regleaz iniial afectele. Apoi, n
ele din urm, acestea duc la modele interne active sau reprezentri ale relaiei, care
vor continua s aib funcii de reglare intern (Hofer, 2004). Regiunea orbito-frontal d
reapt este considerat ca fiind esenial n dezvoltarea reprezentrilor internalizate ale
relaiilor, care acioneaz, n final, ca regulatori biologici (Schore, 1997). Aa cum am
artat n Capitolul 1, dezvoltarea este n general rezultatul combinrii dintre predispo
ziia genetic i influenele mediului. Multe teorii psihanalitice referitoare la dezvol
tare neglijeaz, n formularea lor, factorii genetici. O teorie contemporan ar trebui
s suplimenteze argumentele pur psihanalitice cu date din cercetarea empiric asupr
a interaciunii dintre gene ~i mediu. De exemplu, Reiss et al. (2000) au subliniat
c particularitile genetice ale copilului provoac anumite rspunsuri n prini, care pot
rndullor s influeneze msura n care anumite gene vor fi exprimate ~i altele reprimate
.
2.5 Teoria ata~amentului

Cea de a patra teorie major, relevant pentru psihiatria dinamic, i are rdcinile n cer
area empiric - teoria ata~amentului. De~i lucrrile lui John Bowlby asupra acestui
subiect (Bowlby, 1969, 1973, 1980) au fost
2. Bazele teoretice ale pslhiatriei dinamice
75

publicate mai demult, doar relativ recent aceast teorie a ataamentului s-a bucurat
de o larg audien n rndul psihanaliti1or. Ataamentul este o legtur cu rdcini biolo
copil i cel care l ngrijete, avnd drept rol asigurarea securitii i supravieuirii cop
i. n contrast cu teoria relaiilor de obiect, teoria ataamentului postuleaz c scopul c
opilului nu este cutarea unui obiect, ci mai degrab a unei stri fizice obinute prin
proximitatea fa de mam/ obiect (Fonagy, 2001). Pe msur ce are loc dezvoltarea, scopul
fizic este transformat ntr-unul mai psihologic, i anume de a obine un sentiment de
apropiere de mam sau ngrijitor. Un ataament sigur influeneaz puternic dezvoltarea mo
delelor interne active ale relaiilor, care sunt depozitate ca scheme mintale i duc
la experiene referitoare la ateptrile vizavi de comportamentul celorlali fa de Sine.
Strategiile de ataament, care sunt n mare parte independente de influena genetic, su
nt adoptate n copilrie i rmn relativ stabile. Ainsworth et al. (1978) au studiat aces
te strategii ntr-un scenariu care avea loc n laborator, cunoscut sub numele de "Si
tuaia stranie". Aceast situaie, care implic separarea unui copil de ngrijitorul su, ar
e tendina de a provoca apariia uneia dintre cele patru strategii comportamentale.
Copiii siguri caut pur i simplu apropierea de ngrijitor atunci cnd acesta se ntoarce,
iar apoi se simt linitii i se ntorc la joac . Comportamentul evitant este observat l
a copiii care au prut mai puin anxioi n timpul separrii i au ripostat ngrijitorului c
acesta a revenit. Aceti copii nu au artat o preferin pentru mam sau ngrijitor versus u
n strin. n a treia categorie, denumit anxios-ambivalent sau de rezisten, copiii au man
ifestat o mare suferin legat de separare, iar la ntoarcerea ngrijitorului au avut un
comportament care a exprimat furie, tensiune, avnd i tendina de a se aga. Al patrulea
grup, denumit dezorganizat-dezorientat, nu a avut nici o strategie coerent pentr
u a face fa experienei legate de separare. Numeroase studii au demonstrat c statutul
ataamentului prinilor va prezice nu doar dac un copil va avea un ataament sigur, ci
chiar i categoria exact de ataament n Situaia stranie (Fonagy, 2001). Exist anumite do
vezi c aceste modele de ataament au continuitate n viaa adult, iar aceste categorii d
e ataament pot fi evaluate cu ajutorul unor interviuri sofisticate (George et al.
, 1996). Cele patru rspunsuri la Situaia stranie corespund unor categorii adulte d
e ataament, dup cum urmeaz: 1) indivizi siguri/ autonomi care valorizeaz relaiile de
ataament; 2) indivizi nesiguri! evitani care neag, denigreaz, devalorizeaz sau ideali
zeaz ataamentele trecute sau actuale; 3) indivizi preocupai care sunt derutai sau co
pleii de relaiile de ataament trecute i prezente; 4) indivizi nehotri sau dezorganiza
re deseori au fost neglijai sau au suferit o traum. Teoria ataamentului a adus cont
ribuii semnificative la nelegerea motivaiilor fiinei omeneti. Sexualitatea, agresivita
tea i coeziunea
76
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Sinelui sunt relevante pentru nelegerea pacientului adult care vine pentru psihote
rapie. Totu?i Joseph Sandler (2003) recunoa?te c ncercarea de a gsi siguran este, de
asemenea, o motivaie primar. El a ajuns la aceast concluzie parial datorit contribuiil
or aduse de teoria ata?amentului ?i cercetrilor referitoare la ea. Mai mult, n con
trast cu accentul pus de Klein asupra fantasmelor intrapsihice, teoria ata?ament
ului ofer un loc central neglijenei reale, abandonului ?i altor traume timpurii, p
recum ?i prelucrrii psihice a acestor traume. Numeroase date sugereaz c ata?amentul
dezorganizat este un factor de vulnerabilitate pentru apariia ulterioar a unor tu
lburri psihiatrice ?i c sigurana ataamentului poate servi ca factor de protecie mpotri
va psihopatologiei adultului (Fonagy i Target, 2003). Capacitatea ngrijitorului de
a observa inteniile copilului ?i lumea intern a acestuia pare s influeneze dezvolta
rea unui ata?ament sigur n copiL Un concept-cheie n teoria ata?amentului este ment
alizarea, care se refer la capacitatea de a nelege c gndire a proprie ?i a celorlali e
ste de natur reprezentativ i c propriul comportament, precum ?i al celorlali, este mo
tivat de stri interne, ca de exemplu gndurile ?i sentimentele (Fonagy, 1998). Prinii
?i ngrijitorii care au ei nii capacitatea de a mentaliza se vor conecta la starea p
sihic subiectiv a copilului, iar copilul se regse?te n mintea ngrijitorului ?i intern
alizeaz reprezentarea acestuia pentru a forma un Sine psihologic nuclear. n acest
mod, ata?amentul sigur al copilului fa de ngrijitor genereaz capacitatea copilului d
e a mentaliza. Cu alte cuvinte, prin interaciunea cu ngrijitorul su, copilul nva c cel
mai bine poate fi neles comportamentul, pornind de la premisa c ideile i sentimentel
e determin aciunile unei persoane. Mentalizarea este deseori definit ca abilitatea
unei persoane de a avea o "teorie a minii". O mare parte din interaciunea clinic, n
special psihoterapia, depinde de capacitatea terapeutului de a nelege ce este n min
tea celorlali. Adevrata mentalizare devine posibil ntre 4 ?i 6 ani, iar studii recen
te de neuroimagistic indic faptul c zonele: cortical prefrontal median, polii temporal
i, cerebelul ?i anul temporal postero-superior ar putea face parte din reeaua respo
nsabil de mentalizare (Calarge et aL, 2003; Frith ?i Frith, 2003; Sebanz ?i Frith
, 2004).
2.6. Rolul teoriei n practica clinic
Confruntat cu o colecie uimitoare de teorii psihanalitice, practicianul poate rec
urge la negarea total a valorii teoriei. Cine are nevoie de ea? De ce s nu nceap de
nava cu fiecare pacient ?i s rmn strict la
2. Bazele teoretice ale psihiatriei dinamice
77

materialul clinic? Pentru a susine aceast abordare nseamn s susii formarea unor noi te
orii. Aa cum nota Kernberg (1987) : "Toate observaiile asupra fenomenelor clinice
depind de teorii, iar cnd credem c am uitat de teorie, nseamn doar c avem o teorie de
care nu suntem contieni" (pp. 181-182). O soluie mai rezonabil este s te familiarize
zi cu fenomenele descrise de principalele teorii i s te concentrezi pe o anumit per
spectiv, adecvat din punct de vedere clinic, pentru un anume pacient. Psihanaliza i
psihiatria psihodinamic sunt, n mod regretabil, hruite permanent de polariti inutile
- este oare oedipian sau preoedipian, conflict sau deficit, teoria clasic sau psi
hologia Sinelui, reducerea tensiunii sau cutarea obiectului? Astfel de ntrebri tind
s fie puse n termeni de corect sau greit. Dar oare nu este posibil ca toate modele
le s fie valabile n anumite situaii clinice? Nu este posibil ca att oedipul, ct i preo
edipul, conflictul i deficitul, s fie relevante n nelegerea unui anume pacient? Binene
es c este posibil. Wallerstein (1983) a descris elocvent acest lucru, ntr-o critic
a psihologiei Sinelui:
Cci n curgerea ~i fluxul materialului clinic analitic suntem mereu n lumea lui "att/
ct i". Avem de-a face constant i pe rnd att cu oedipul, acolo unde exist un Sine coere
nt, ct i cu preoedipul, acolo unde nc nu este; cu regresii defensive i cu opriri n dez
voltare; cu transferuri defensive i cu rezistene defensive i cu recrearea unor stri
traumatizante (p. 31).

Wallerstein ne reamintete de principiile psihanalitice fundamentale ale supradete

rminrii i ale funciei multiple. Unele aspecte ale celor patru orientri teoretice exa
minate n acest capitol vor fi foarte probabil utile n tratamentul majoritii pacienilo
r. Din perspectiva dezvoltrii, anumite aspecte ale experienelor timpurii din copilr
ie sunt mai bine explicate de o teorie dect de alta, iar cu anumii pacieni accentul
se va pune mai mult pe o anumit direcie dect pe alta, n funcie de datele clinice (Pi
ne, 1988). La majoritatea pacienilor ns, vom gsi att deficit, ct i conflict. Aa cum n
Eagle (1984) n evaluarea rolului teoriei n psihanaliz: "Suntem mai plini de confli
cte n ariile n care exist o deprivare ... Exact persoana lipsit de dragoste va avea
cele mai multe conflicte legate de druirea i primirea afeciunii" (p. 130). n practic,
clinicienii constat c servesc att ca obiecte ale Sinelui, ct i ca obiecte reale, sep
arate de pacieni. Totui, pentru anumii clinicieni, trecerea de la o perspectiv teore
tic la alta, n funcie de nevoile pacienilor, este prea obositoare i greu de stpnit. Wa
lerstein (1988) a artat c este posibil pentru clinicieni s fie ateni la fenomenele c
linice descrise de fiecare orientare teoretic, fr s mbrieze ntregul model metapsihol
De exemplu, clinicianul se poate adresa reprezentrilor de Sine i de obiect, trans
ferului n
rs
Gren O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

oglind i celui idealizant i configuraiilor de impulsuri-aprri aa cum apar n cadrul cl

c, fr s trebuiasc s recurg la invocarea ntregului edificiu teoretic, pe care se bazeaz
stfel de observaii. Ali autori sunt susintorii unei mai mari flexibiliti teoretice (Ga
bbard, 1996; Pine, 1990; Pulver, 1992), artnd c diferii pacieni i diferite tipuri de p
sihopatologie necesit abordri teoretice diferite. Fiecare dintre aceste abordri ale
pluralismului teoretic din psihiatria dinamic modern este posibil pentru unii clin
icieni. Indiferent care este abordarea considerat a fi cea mai potrivit, toi clinic
ienii ar trebui s evite impunerea, n mod rigid, a teoriei n faa materialului clinic.
Pacientului trebuie s i se permit s-I conduc pe clinician ctre oricare sfer a teoriei
, care pare a fi cea mai potrivit materialului clinic. Dei familiarizarea cu toate
cele patru modele teoretice ale psihiatriei dinamice necesit o lrgire considerabi
l a cunotinelor, ea permite o nelegere mai profund a pacienilor i a psihopatologiei l
Identificarea celui mai adecvat cadru teoretic pentru un anume pacient presupun
e mult tentativ de explorare i posibilitatea de a grei, dar pe msur ce ne mpiedicm de
lungul peterii, putem s gsim n cele din urm calea i, astfel, s nimerim mai bine dect
cLtori, care au harta unei peteri diferite.
2. Bazele teoretice ale psihiatriei dinamice
79

3. Evaluarea psihodinamic a pacientului

De cte ori se ntlnesc doi oameni, sunt prezeni, de fapt, >ase oameni. Este vorba de f
iecare om a~a cum se vede el nsu~i, fiecare om a~a cum l vede cealalt persoan pi fie
care om a>a cum este el cu adevrat. William James
Evaluarea psihodinamic a pacientului nu este diferit de evaluarea a istoricului, s
emnelor i simptomelor, rezultat din tradiia psihiatric medical. Psihiatrii de orienta
re dinamic preuiesc astfel de informaii, pe care le consider componente eseniale ale
evalurii diagnostice. Totui modul n care ei adun informaii difer de abordarea pur desc
riptiv pentru obinerea diagnosticului. Mai mult, pentru psihiatrul de orientare di
namic sunt importante alte informaii, astfel nct evaluarea psihodinamic poate fi priv
it ca o extensie semnificativ a evalurii descriptive medical-psihiatrice.
complet
3.1
Interviul clinic

Orice descriere a abordrii psihodinamice a interviului clinic trebuie s nceap cu imp

ortana fundamental a relaiei doctor-pacient. Atunci cnd psihiatrul i pacientul se ntln
sc pentru prima dat, doi strini vin n contact, fiecare cu diferite expectaii referit
or la cellalt. Pe primul loc, n cadrul unui interviu psihodinamic, trebuie s stea s
tabilirea unui raport $i o nelegere reciproc (MacKinnon i Michels, 1971; Menninger,
1962; Thoma i Kachele, 1987). Prima sarcin a celui care conduce interviul este s tr
ansmit faptul c pacientul este acceptat, valorizat i validat ca persoan unic, avnd pro
bleme unice.
80
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic

Clinicienii care ncearc s se cufunde, n mod empatic, n tririle lor vor crea o legtur
acetia, bazat pe ncercarea evident a practicianului de a nelege punctul de vedere al p
acientului. O astfel de abordare nu necesit comentarii linititoare ca "nu te teme,
totul va fi n regul". n loc s reduc anxietatea pacientului, aceste asigurri goale sun
t de obicei sortite eecului, ntruct sunt asemenea comentariilor anterioare fcute de
prieteni sau membri ai familiei. Ele doar l vor face pe pacient s cread c interlocut
orul nu nelege suferina adevrat. Cel care face interviul poate n schimb s construiasc
relaie mai bun cu un altfel de comentarii, cum ar fi "neleg cum te simi, avnd n vedere
prin ce ai trecut". Provocnd declaraiile pacienilor la nceputul interviului va confi
rma pur i simplu temerile preexistente c psihiatrii sunt figuri parentale moraliza
toare.
pacienilor
3.1.1
Diferene intre
interviul psihodinamic i cel medical
I

n anamneza medical, doctorii urmeaz o direcie clar de la sufela etiologia i patogenia

acesteia. Pacienii sunt n general cooperani n timpul acestui proces, ntruct sunt nerbd
ri s scape de durere sau de simptomele asociate cu boala lor. Psihiatrii care ncea
rc s pstreze un astfel de curs linear se vor ntlni cu gropi i ocoliuri la fiecare pas
Mai mult, psihiatrii constat frecvent c pacienii sunt rareori capabili s ajung la su
biect, din pricina incapacitii lor de a identifica ceea ce i supr cu adevrat (Menninge
r et aL, 1962). Ei pot, de asemenea, s fie extrem de ambivaleni n leg tur cu descriere
a simptomelor lor, ntruct n boala psihic este aproape ntotdeauna posibil s apar un gra
de adaptare. n sfrit, pacienii psihiatric(sunt deseori jenai de simptomele pe care l
e prezint i pot ascunde informaii, pentru a face o impresie bun (MacKinnon i Michels,
1971). O alt diferen major dintre anamneza medical i interviul psihodinamic este rela
a dintre diagnostic i tratament. Un doctor care examineaz un pacient bnuit de apend
icit abordeaz interviul avnd nite idei clare - diagnosticul preced tratamentul. n schi
mb, n interviul psihodinamic, orice distincie dintre diagnostic i tratament ar fi a
rtificial (MacKinnon i Michels, 1971). Psihiatrul de orientare dinamic abordeaz inte
rviul cu nelegerea c modul n care se face anamneza poate fi el nsui terapeutic. Aborda
rea dinamic, ce leag strns diagnosticul de tratament, este empatic, ntruct ia n consid
rare i perspectiva din care vede pacientul. Aa cum notau Menninger et al. (1962):
"Pacientul vine pentru a fi tratat i tot ceea ce se face pentru el, din punctul l
ui de vedere, este tratament, oricum i-ar spune doctorul. Deci, ntr-un anume sens
, tratamentul preced ntotdeauna diagnostirina principal
3. Evaluarea
psih od i n a m i c
a pacientului
81

cuI" (p. 3). ntr-adevr, exist fr ndoial o valen terapeutic n ascultarea i accepta
ului vieii pacientului i n confirmarea faptului c viaa acestuia are sens ii valoare (G
abbard, 2004). Un clinician care evalueaz un pacient servete de asemenea ca martor
care recunoate i nelege impactul emoional al evenimentelor trite de pacient (Poland,
2000). O a treia diferen dintre interviul medical i cel psihiatric const n rolul pe c
are l au activitatea i pasivitatea. ntr-o mare msur, pacienii sunt participani activi
demersul diagnostic medical. Pacientul este compliant cu evaluarea medicului i rsp
unde, n mod cooperant, la ntrebri. Cu toate acestea, doctorul trebuie s pun laolalt pi
esele acestui puzzle, pentru a ajunge la un diagnostic precis. Psihiatrul de ori
entare " dinamic ncearc s evite aceast mprire a rolurilor. Astfet abordarea dinamic
ge la implicarea activ a pacientului, ca un colaborator n procesul de explorare (S
hervin i Shectman, 1973). Se consider c pacientul are o contribuie important la nelege
ea diagnosticului finaL Dac un pacient ncepe interviul cu anxietate, psihiatrul nu
ncearc s-o elimine, pentru a uura interviul. Din contr, psihiatrul poate ncerca s-I a
ntreneze pe pacient s caute mpreun cu el originea anxietii, cu ntrebri de genul: "Ce p
eocupri legate de acest interviu ar putea s v fac s fii anxios n momentul de fa?"; "
t situaie v amintete cumva de o situaie similar, provocatoare de anxietate, din trecut
?" sau "Ai auzit ceva despre mine sau despre psihiatri n general care ar putea con
tribui la anxietatea dumneavoastr?". ntr-un interviu dinamic eficient, psihiatrul
va obine informaii privitoare la istoric i simptome care s permit un diagnostic descr
iptiv. Totui, pentru a ncuraja o mai mare deschidere din partea pacientului, psihi
atrul trebuie s se fereasc s pun prea mult accent pe o etichet diagnostic, ntruct ar
dica defurarea relaiei complexe dintre doctor i pacient. MacKinnon i Michels (1971) a
u atras atenia c "interviul orientat doar ctre stabilirea diagnosticului i d pacientu
lui sentimentul c este examinat ca un specimen de patologie i asta efectiv l inhib il mpiedic s-i dezvluie problemele" (pp. 6-7). A patra diferen dintre interviul clinic
edical i cel de orientare dinamic se refer la selecia datelor relevante. Reiser (198
8) i-a exprimat ngrijorarea fa de tendina anumitor rezideni de psihiatrie de a opri cu
legerea informaiilor dup obinerea unui inventar de simptome care este suficient pen
tru un diagnostic descriptiv i permite o prescriere farmacoterapeutic . El atrage
atenia asupra faptului c diagnosticul DSM este doar un aspect al procesului diagno
stic i c lipsa de interes a rezidenilor pentru a nelege pacientul ca persoan duce la a
pariia unui obstacol n stabilirea relaiei terapeutice. Pentru psihiatrul de orienta
re dinamic, viaa intrapsihic a pacientului reprezint o parte esenial din totalul datel
or.
82
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
pslhodinamic

Un alt aspect unic al interviului psihodinamic este accentul pus pe ceea ce simt
e doctorul n timpul acestui demers. Chirurgul sau internistul care sesizeaz sentim
ente de furie, invidie, dorin, tristee, ur sau admiraie le consider ca fiind neplceri,
care interfereaz cu evaluarea bolii. Doctorul obinuit suprim aceste sentimente, pen
tru a menine obiectivitatea i a continua examinarea. Pentru psihiatrul de orientar
e dinamic, astfel de sentimente constituie informaii cruciale pentru diagnostic. E
le i spun clinicianului cte ceva despre reaciile pe care pacientul le trezete n ceila
li. Aceste consideraii ne conduc la dou dintre cele mai importante aspecte ale eval
urii psihodinamice transferul i contratransferul.

3.1.2 Transfer si contratransfer ,

Avnd n vedere c transferul este activ n oricare relaie semnifiputem fi siguri c elemen
te de transfer apar de la prima ntlnire dintre doctor i pacient. ntr-adevr, transferu
l se poate dezvolta chiar nainte de contactul iniial (Thom i Kchele, 1987). Dup fixare
a primei ntlniri, viitorul pacient poate s i atribuie anumite caliti psihiatrului, baz
du-se pe frnturi de informaii, experiene anterioare cu psihiatri, imaginea psihiatr
ilor din mass-media, experiene pozitive sau negative din trecut cu ali doctori sau
atitudini generale n faa unor reprezentani ai autoritii. Un tnr care i-a ntlnit pe
ima dat psihiatrul n anticamer a exclamat: "Nu suntei deloc aa cum m ateptam!". Cnd p
iatrul i-a cerut pacientului s elaboreze, tnrul a explicat c ideea de psihiatru i evo
ca imaginea unui brbat n vrst, distins, fiind astfel mirat de faptul c psihiatrul era
, n realitate, tnr. Transferul este o dimensiune important a evalurii, ntruct afecteaz
rofund modul n care pacientul va coopera cu medicul. De exemplu, pacienii care i vd
pe doctori ca pe nite prini severi, dezaprobatori vor fi mult mai puin dispui s dezvlu
e aspecte jenante ale istoricului lor. n mod similar, pacienii care privesc medicu
l psihiatru ca pe o persoan intruziv pot s ascund cu obstinaie informaii i s refuze s
pereze n timpul interviului. Psihiatrii care abordeaz distorsiunile legate de tran
sfer nc de la nceputul interviului pot nltura obstacolele i realiza o anamnez eficient
primele cteva minute ale unei consultaii psihiatrice, un pacient se strduia s-i depea
c inhibiia de a vorbi. Psihiatrull-a ntrebat dac una dintre aciunile sale sau unul di
ntre gesturile sale l pune n dificultate. Pacientul a recunoscut c nutrea ideea c ps
ihiatrii citesc gndurile oamenilor i c trebuie s aib grij ce face sau ce spune n preze
lor. Psihiatrul i-a rspuns cu umor: "Mi-e team c nu suntem
cativ,
3. Evaluarea
pslhodlnamic
a pacientului
83

att de buni". Amndoi au rs, iar pacientului i-a fost mult mai uor s fie deschis n timp
ul interviului. Prin definiie, transferul este o repetiie. Sentimentele asociate c
u o figur din trecut sunt repetate, cu psihiatrut n situaia prezent. Aceast premis imp
lic faptul c modelele de transfer aprute n interviul clinic ofer informaii despre rela
ile semnificative din trecutul pacientului. Imaginea pacientului despre examinat
or i sentimentele pacientului fa de examinator sunt, ntr-o oarecare msur, repetiii. Ma
mult dect att, aceste repetiii dezvluie multe informaii despre relaiile semnificative
din prezent ale pacientului. ntruct transferul este ubicuitar, aceleai modele din
trecut vor fi repetate tot mereu, n toate relaiile pacienilor. De exemplu, o pacien
t a venit la psihiatru i se plnge de faptul c brbaii par s nu fie interesai de ea. R
d ntrebrilor psihiatrului, ea a putut s fac legtura ntre sentimentul c este neglijat
rcepia ei, din copilrie, c tatl su o ignora. Cnd psihiatrul s-a uitat la ceas, ctre sf
ul interviului, ea l-a acuzat c nu i d atentie -la fel ca toti ceilalti brbati. Pent
ru a nu eticheta toate reaciile pacienilor fa de doctor drept transfer, psihiatrii t
rebuie s in minte c relaia pacient- doctor este , ntotdeauna un amalgam de transfer i
elaie real. Psihiatrul care s-a uitat la ceas a oferit un smbure de realitate la te
ama pacientei, n transfer, c nc un brbat i-a pierdut interesul fa de ea. Evaluarea ps
dinamic impune o permanent automonitorizare de-a lungul demersului diagnostic. Psi
hiatrul acuzat de neatenie trebuie s se ntrebe dac se simte ntr-adevr plictisit (i s
unoasc fa de pacient) sau dac pacientul deformeaz situaia. Dac plictiseala este proble
a, atunci psihiatrul trebuie s determine dac interesul su se diminueaz din cauza int
erferenelor propriilor lui probleme ori din cauz c pacientul face ceva care duce la
neatenie, ori din ambele. Aceste consideraii sunt, evident, probleme contratransf
ereniale. Cadrul conceptual al interviului dinamic consider c ntotdeauna sunt implic
ate dou persoane (ndrznesc s spun doi pacieni?). Fiecare aduce propriul trecut n preze
nt i proiecteaz asupra celuilalt aspecte ale reprezentrilor interne de Sine i de obi
ect (Langs, 1976). Psihiatrului de orientare dinamic i se ntmpl frecvent s aib senzaia
c se relaioneaz cu un pacient, ca i cnd pacientul ar fi altcineva. Psihiatrul ar pute
a remarca o asemnare fizic izbitoare dintre un pacient i cineva din trecut. Ca rezu
ltat, psihiatrul i va atribui pacientului calitile persoanei din trecut. O sarcin pe
rmanent a psihiatrului de orientare dinamic este aceea de a monitoriza propriile t
receri la act i sentimente legate de contratransfer, pe msur ce acestea apar n timpu
l interviului cu pacientul. Ct de mult din contratransfer este propria contribuie
a clinicianului? Ct de mult este indus de comportamentul pacientului fa de clinicia
n?
, I I I
84
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

n Capitolul 2, contratransferul este, de obicei, o necesit contribuii din partea am

bilor membri ai perechii. Diferenierea dintre contratransferul indus i cel adus n s
ituaie de ctre propriile conflicte incontiente ale clinici anului este deseori o sa
rcin dificil. Capacitatea de a face aceast distincie depinde n mare msur de ct este d
amiliarizat clinicianul cu propria sa lume intern. Astfel, majoritatea psihiatril
or de orientare dinamic sunt de prere c experiena unei terapii personale (fie psihan
aliz, fie psihoterapie) are o valoare enorm n monitorizarea i nelegerea contratransfer
ului. Familiarizarea cu propriile tipuri de rspuns este util pentru a decide care
este contribuia fiecruia. De exemplu, o psihiatr de copii a observat c i putea da seam
a cnd avea de-a face cu un copil abuzat, ntruct re simea un sentiment iraional de fur
ie, acompaniat de un impuls de-a abuza copilul. Cu alte cuvinte, un obiect inter
n abuziv din copil era proiectat n psihiatr, care la rndul ei era provocat de compor
tamentul enervant i suprtor al copilului, pn la punctul n care s se identifice cu ceea
ce se proiectase n ea. Faptul c era contient de aceste sentimente a ajutat-o s neleag
tura obiectului intern al pacientului i problemele tipice legate de relaiile inter
personale ale pacientului. O form comun de contratransfer, care poate trece neiden
tificat, este cea legat de atitudinile contiente sau incontiente fa de rasa sau etnia
pacientului. Toi clinicienii, indiferent ct sunt de dedicai i motivai s practice ntr-o
atmosfer lipsit de interferene, triesc i lucreaz n societi n care exist, din abund
ipuri rasiale i etnice. Aceste stereotipuri se pot strecura n demersul diagnostic
efectuat de clinician i se pot manifesta n modaliti subtile de trecere la act cu pac
ienii (Leary, 2000). De exemplu, o rezident n psihiatrie a constatat c vorbea mai ra
r i utiliza un limbaj mai simplu cu un pacient asiatico-american, pn cnd pacientul a
ntrerupt-o i i-a spus politicos: "Nu trebuie s vorbii att de rar. M-am nscut aici". C
linicienii caucazieni nu reuesc s aprecieze, uneori, impactul asupra identitii i stim
ei de sine pe care o lung serie de experiene discriminatorii l poate avea asupra me
mbrului unui grup etnic minoritar. Unele traume induse social pot fi nelese greit d
rept probleme de natur pur intrapsihic.
creaie comun
Aa
cum am
artat
care
3.1.3 Abordarea istoricului pacientului
Partea de istoric din cadrul interviului ar trebui s includ dou scopuri simultane:
un diagnostic descriptiv i un diagnostic dinamic. Pentru a ndeplini aceste scopuri
, psihiatrul trebuie s aib un stil flexibil, care s treac de la urmrirea structurat a
datelor specifice (de
3. Evaluarea
psihodinamic
a pacientului
85

ex., simptome, istoric familial, factori stresani, durata bolii) la o atitudine n

estructurat de ascultare a fluxului pe care-l reprezint procesele de gndire ale pac
ientului. De-a lungul celor dou pri, structurat ~i nestructurat, ale procesului de cu
legere a datelor, examinatorul face o evaluare de finee a interaciunii pacient- do
ctor. Kernberg (1984) a descris o form de interviu dinamic - interviul structural
- drept o mi~care sistematic de la un inventar al simptomelor la o concentrare ac
tiv asupra operaiilor de aprare, n relaia acum-~i-aici cu examinatorul. Iniial, examin
atorul trebuie doar s creeze o atmosfer n care pacientul s se simt liber s vorbeasc .
ezidenii de psihiatrie ncep tori gre~esc frecvent printr-o interogare agresiv a pacie
nilor, pentru a afla doar istoricul ~i simptomele. O alt gre~eal comun const n abordar
ea unei atitudini pseudoanalitice de abstinen, practic de tcere ~i pasivitate. Rezi
denii, care pot fi persoane calde ~i plcute, devin dintr-o dat rigizi, extrem de fo
rmali ~i reci atunci cnd efectueaz un interviu al pacientului. Examinatorul va obin
e mult mai mult dac devine un participant activ n relaie - ncercnd s neleag punctul
dere al pacientului, cu empatie ~i cldur. Psihiatrul poate nva multe dac i permite pac
entului s se ndeprteze pentru un timp de subiect. Comentariile iniiale trebuie fcute n
a~a fel nct s faciliteze aceast vorbire liber (de ex., "Spunei-mi mai multe", "V rog,
continuai", "neleg c v simii n acest fel" sau" Trebuie s fi fost greu"). Specificita
aterialului obinut prin acest tip de asociere liber este evideniat de dovezi aduse d
e cercetarea neuroimagistic. Andreasen et al. (1995) au folosit tomografia cu emi
sie de pozitroni pentru a studia diferena dintre memoria episodic direcionat, atunci
cnd cineva evoc experiene trecute, ~i memoria episodic aleatorie, care implic o refl
ectare necenzurat la experiene, asemntoare asocierii libere. Autorii au gsit diferene
semnificative ntre cele dou tipuri de memorie ~i au remarcat c activitatea mintal li
ber asociat cu memoria episodic aleatorie determin o activare marcat n cortexul asocia
tiv ~i reflect att rememorarea activ legat de experienele anterioare, ct ~i planificar
ea aciunilor viitoare. Astfel, realizarea unei alternane n timpul interviului, ntre
a permite o asociaie ntmpltoare ~i a orienta discuia spre anumite subiecte, poate pro
voca diferite tipuri de activitate mintal ~i diferite tipuri de informaie util pent
ru clinician. Pe lng obinerea unor date eseniale din istoricul pacientului, precum ~
i date referitoare la starea lui psihic, cel care realizeaz interviul are posibili
tatea de a identifica modele de asociere, care pot dezvlui semnificative conexiun
i incon~tiente. Ordinea n care sunt povestite evenimentele, amintirile, preocupril
e ~i alte probleme psihologice este rareori ntmpltoare. Matematicienii ~tiu de mult
timp
86
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

c este imposibil, pentru orice persoan, s genereze secvene lungi de numere ntmpltoare
ntr-un timp scurt, numerele se vor grupa n modele care au o anumit semnificaie. Psi
hicul prefer ordinea n locul haosului. Aa se ntmpl i cu ceea ce verbalizeaz pacientul
eutsch i Murphy (1955) i - au bazat interviul cunoscut ca "anamnez asociativ" - pe a
cest principiu:
Metoda [ ... ] const nu doar n nregistrarea a ceea ce spune pacientul, ci i n modul n
care acesta ofer informaia. Este important nu doar faptul c pacientul relateaz ceea
ce l supr, ci i n care faz a interviului i n ce ordine apar ideile, acuzele
i
amintirile referitoare la
tulburrile
somatice
i emoionale.
(p . 9 )

Dei pacienii pot fi la nivel contient uimii de simptomele lor, ordinea asociaiilor po
ate oferi indicii asupra conexiunilor incontiente. De exemplu, un brbat de 31 de a
ni, care s-a prezentat nsoit de prini pentru o evaluare psihiatric, s-a ntlnit diminea
cu un medic psihiatru, n timp ce prinii si se ntlneau, separat, cu un asistent social,
ntr-o alt cldire. Tnrul a nceput prin a povesti c nu a fost capabil s-i pstreze un
iu. El a devenit dintr-o dat extrem de anxios, nefiind sigur unde erau prinii si. Ps
ihiatrul i-a explicat pacientului c acetia erau cu asistentul social, n cldirea al tu
rat. Pacientul l-a ntrebat pe psihiatru dac poate folosi telefonul su pentru a-i con
tacta pe prini. Psihiatrul a observat, n tcere, faptul c anxietatea pacientului, refe
ritoare la locul n care se aflau prinii si, a aprut imediat dup ce acesta i-a povestit
despre incapacitatea de a pstra un serviciu. El l-a ntrebat pe pacient dac exista
o legtur ntre cele dou probleme. Dup ce a reflectat, pacientul a recunoscut c atunci c
d se afla departe de prinii si, la serviciu, i era team c acestora li se putea ntmpla
va ru. Acest schimb de replici a condus la o discuie productiv legat de ngrijorarea p
acientului, care considera c a crete i a deveni independent ar putea fi distructiv
pentru prinii si. Datorit rolului central jucat de teoria dezvoltrii n psihiatria dina
mic, o istorie a dezvoltrii trebuie s fac parte dintr-o evaluare dinamic complet. A fo
st pacientul rezultatul unei sarcini nedorite? S-a nscut cumva pacientul dup moart
ea unui frate mai mare? A parcurs pacientul etapele de dezvoltare, cum ar fi vor
bitul, ridicatul n ezut i umblatul, la vrstele corespunztoare? Au existat separri trau
matizante sau pierderi n timpul anilor n care s-a format? Obinerea unor astfel de i
nformaii preioase necesit, deseori, realizarea unor interviuri cu prinii i ali membri
i familiei - fie de ctre psihiatru, fie de ctre un asistent social asociat cu psih
iatrul. n mod evident, pacienii nu-i vor putea aminti anumite evenimente semnificat
ive din copilrie i vor deforma altele.
3. Evaluarea
psihodinamic
a pacientului
87

n ciuda memoriei imperfecte legate de evenimentele din trecut, trebuie totui antre
nai n trecerea n revist a dezvoltrii din timpul copilriei i adolescenei. Un principiu
ndamental al interviului dinamic este c trecutul se repet n prezent. Pentru a-l nscr
ie pe pacient ca un colaborator n procesul diagnostic, clinici anul trebuie s trez
easc interesul pacientului fa de legturile dintre evenimente din trecut i sentimente
din prezent. O varietate de ntrebri deschise ajut la stabilirea unei colaborri: "Anx
ietatea pe care o trii astzi v reamintete de sentimente pe care le-ai avut la un momen
t dat n trecut?" "Au existat evenimente n copilrie care s fi contribuit la sentiment
ul dumneavoastr, ca adult, c nu se poate avea ncredere n femei?" "Problemele dumneav
oastr conjugale prezente au asemnri cu probleme pe care le-ai avut n alte relaii din t
recut?". Pe msur ce pacientul ncepe s colaboreze n vederea cutrii unor legturi dintre
ecut i prezent, examinatorul trebuie s noteze evenimente i perioade speciale, din t
recut, care par importante pentru pacient. n mod similar, omisiuni evidente legat
e de istoria dezvoltrii sunt de asemenea de notat. De exemplu, pacientul se conce
ntreaz cumva exclusiv asupra unui printe, considerat drept cauza tuturor problemel
or prezente, i omite orice referin legat de cellalt printe? Care este apartenena cultu
al i religioas a pacientului? Cum influeneaz aceti factori relaiile familiale i accep
ea problemelor emoionale? Dup cteva minute de ntrebri deschise, care au menirea de a
facilita o relatare liber a bolii prezente, precum i a problemelor familiale i de d
ezvoltare, psihiatrul poate umple golurile prin ntrebri mai specifice i mai directe
. Acestea pot fi adaptate unui diagnostic descriptiv (de ex., simptome specifice
necesare pentru diagnosticul DSM-IV-TR [American Psychiatric Association, 2000]
, informaii legate de durata bolii, excluderea altori boli) sau pot fi direcionate
ctre un diagnostic dinamic mai complet (de ex., traumatisme specifice dezvoI:trii
, modaliti de relaionare sau fantasme recurente i reverii). Pe msur ce pacientul umple
golurile, psihiatrul de orientare dinamic poate ncepe s formuleze ipoteze, care s l
ege relaiile din trecutul pacientului cu relaiile prezente i cu paradigme transfere
niale care sunt pe cale s apar (Menninger, 1958). Cu alte cuvinte, n ce mod creeaz re
petarea modelelor de relaionare din trecut probleme n prezent? Axa IV din DSM-IV-T
R impune luarea n considerare a factorilor stresani, n evaluarea diagnostic a pacien
tului. Evenimentele care precipit un episod al bolii sunt de o importan vital att pen
tru diagnosticul descriptiv, ct i pentru cel dinamic. Totui grija acordat realizrii i
storicului este esenial atunci cnd se evalueaz Axa IV, ntruct pacienii pot deforma ami
tirea lor legat de momentul apariiei unui factor stresant, ncercnd s explice retrospe
ctiv boala sau
pacienii
\
88
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic

problemele lor ca fiind atribuite n mod direct unui eveniment exterior (Andrews i
Tennant, 1978). De asemenea, psihiatrul de orientare dinamic trebuie s fie ntotdeau
na atent la semnificaiile idiosincratice atribuite de ctre pacieni evenimentelor st
resante. Un eveniment stresant aparent minor poate avea o semnificaie extraordina
r pentru un anume pacient, determinnd un impact major asupra capacitii de funcionare
a pacientului. Pacienii pot totui oferi informaii importante din punct de vedere di
namic, referitoare la modul n care ei percep conexiunile dintre evenimente i simpt
ome. Din nou ns, examinatorul trebuie s ia n considerare felul n care problemele din
trecut sunt evocate de ctre evenimentele stresante din prezent. O directoare a de
zvoltat o anxietate marcat dup ce a fost promovat. Ea a identificat promovarea drep
t factor stresant, dar nu a putut determina de ce aceasta i-a provocat anxietate
, ntruct i dorise noua poziie timp de civa ani. In timpul interviului, pacienta a fcu
eferiri frecvente la sora ei mai tnr, care era divorat i i cretea cei doi copii, av
erviciu banal. Explorarea mai aprofundat a rivalitii importante dintre cele dou suro
ri, care a existat de-a lungul copilriei, a artat c anxietatea pacientei era legat d
e sentimente de vinovie. Ea era convins c propria ei promovare era distructiv pentru
sora ei. Aceste sentimente erau n concordan cu dorina ei din copilrie de a triumfa n f
aa surorii ei i de a fi singurul copil n ochii prinilor lor. Holmes i Rahe (1967) au d
ezvoltat o scal care ierarhizeaz severitatea stresului n anumite situaii care pot fi
ntlnite n via. Dei astfel de scale pot ajuta la obinerea unui consens n privina est
efectelor consecutive anumitor evenimente de via, psihiatrul de orientare d~namic t
rebuie s abordeze fiecare pacient ca pe un individ unic i s nu presupun a priori c un
anumit eveniment de via are o singur semnificaie specific. De exemplu, un tnr a reac
at fa de moartea tatlui su cu un sentiment de eliberare, simindu-se n sfrit liber sze cariera, fr s fie mereu criticat. Astfel, evenimentul stresant a avut ca rezulta
t ameliorarea performanei colare i o cretere global a ft;ncionrii. In plus, examinator
l trebuie s ia n considerare c anumii factori stresani pot opera la un nivel incontien
t, mpiedicnd pacientul s identifice orice eveniment precipitant, atunci cnd este rug
at s-o fac . Unul dintre rolurile interviului poate fi acela de a lucra mpreun pent
ru a determina dac anumii factori stresani au fost trecui cu vederea. Reaciile legate
de aniversri, de exemplu, sunt factori stresani comuni, pe care pacientul poate si neglijeze. O pacient cu depresie cronic a dezvoltat acut idei de suicid la comem
orarea sinuciderii fratelui su. n alt caz, un medic cu o cstorie fericit a nceput s co
sidere c are probleme maritale aparent fr motiv, drept care a cerut
3. Evaluarea
psihodinamic
a pacientului
89

sfatul unui coleg psihiatru. n timpul convorbirii lor telefonice, medicul a reali
zat brusc faptul c a sunat n ziua cnd se mplineau zece ani de la divorul su de soia an
erioar . Acest insight i-a indicat c furia prezent, reflectat asupra soiei actuale, e
ra parial legat de relaia furtunoas cu prima soie.

3.1.4 Examinarea strii psihice

Asemeni psihiatrului descriptiv, psihiatrul de orientare dinamic este interesat d
e datele referitoare la starea psihic, ns abordeaz informaia oarecum diferit. n primul
rnd, n msura n care este rezonabil ?i posibil, el prefer s insereze ntrebrile despre
area psihic, firesc, n cadrul interviului, n loc s le adauge la sfr?it ntr-o list de
ebri formale (MacKinnon ?i Michels, 1971). De?i anumite ntrebri specifice referitoa
re la starea psihic trebuie, n mod evident, adugate interviului, dac ele nu apar pe
parcursul acestuia, este preferabil s se minimizeze examinarea formal a strii psihi
ce. Cnd aceste ntrebri sunt nglobate n interviu, pacientul prive~te distorsiunile de
percepie, gndire ~i afect ca fcnd parte dintr-un context semnificativ. Mai mult, n de
terminarea conexiunilor dintre astfel de distorsiuni ~i boal, pacientul devine ma
i implicat, fiind mai degrab un colaborator dect un interlocutor pasiv, care rspund
e la
ntrebri.

Orientarea ~j percepia
Orientarea pacientului n timp, n spaiu ?i la persoan este deseori evident, pe parcurs
ul realizrii istoricului. A pune ntrebri specifice referitoare la orientarea unei p
ersoane care este, evident, bine orientat, este posibil s perturbe relaia doctor-pa
cient. Vigilena crescut este, de asemenea, o stare care se va revela de la sine, fr
s fie necesare ntrebri directe. Tulburri semnificative ale percepiei, ca halucinaiile
auditive sau vizuale, vor fi deseori evidente de la nceputul interviului, cnd paci
entul este ntrebat de ce s-a apelat la un tratament psihiatric. Totu~i psihiatrul
de orientare dinamic dore~te mai multe informaii, n afar de prezena sau absena haluci
naiilor. Dac un pacient aude voci, psihiatrul dore~te s ?tie ce spun vocile, n ce si
tuaii apar, cu ce voci seamn ~i ce nseamn aceste voci pentru pacient. Un pacient cu s
chizofrenie paranoid l auzea ntotdeauna pe tatl su spunndu-i c nu va reu~i niciodat n
c. Halucinaiile lui se corelau cu experienele din copilrie, cnd nu izbutea niciodat s
fac suficient pentru a-l mulumi pe tatl su.
90
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Gndirea
Prezena unei tulburri formale de gndire va fi de obicei evident din acea parte a int
erviului referitoare la istoric. Dup cum s-a amintit anterior, chiar asociaiile ca
re sunt mai slab legate sunt conectate idiosincratic n mintea pacientului. Sarcin
a examina tor ului const n nelegerea naturii acestor conexiuni. Ideile delirante pot
fi, de asemenea, mai uor obinute prin ntrebri deschise, referitoare la istoricul pa
cientului, dect prin ntrebri referitoare la "credine false". Prezena sau absena ideilo
r delirante este doar o parte a evalurii psihodinamice; semnificaia i funcia lor sun
t la fel de relevante. Ideile delirante de grandoare ale pacientului paranoid po
t avea rolul de a compensa sentimentele devastatoare de auto stim sczut. ntruct tulbu
rrile, de gndire afecteaz limbajul i comunicarea, psihiatrul trebuie, de asemenea, s
fie atent la actele rata te, la scpri, care sunt indicii legate de activitatea inc
ontientului. O femeie gravid al crei obstetrician a trimis-o la un consult psihiatr
ic era reticent fa de acest demers i la un moment dat a exclamat: "Nu vreau s fiu un
printe psihiatric ... adic pacient psihiatric!". Psihiatrul care a examinat-o a tr
as concluzia, n urma acestui act ratat, c pacienta era foarte ambivalent n legtur cu a
deveni mam . Modul n care un pacient rspunde la ntrebri poate oferi multe indicii re
feritoare la tipul de caracter incontient. Pacientul obsesiv-compulsiv poate rspun
de la ntrebri cu o grij excesiv fa de detalii, cerndu-i frecvent examina tor ului s e
ice anumite informaii pe care acesta le-a cerut. n contrast, pacientul histrionic
poate fi att de neinteresat de detalii, nct s dea rspunsuri vagi, care frustreaz exami
natorul. Pacientul pasiv-agresiv poate provoca apariia furiei n examina tor, cernd
repetarea ntrebrilor i n general mpiedicnd ncercrile de obinere a datelor referitoar
istoric. Pacientul paranoid poate suspecta, n mod repetat, existena unor nelesuri as
cunse n ntrebri, punnd astfel examinatorul n
defensiv.

Este esenial, n orice evaluare psihiatric, s se determine prezena sau absenta ideatie
i suicidare. Pacientii suicidari trebuie ntrebati direct dac au un plan de suicid i
dac au un sistem de susinere, alctuit din persoane crora s li se poat adresa, nainte
e a aciona impulsiv. Evaluarea psihodinamic ar trebui s discearn semnificaia ideilor
suicidare. Exist fantasma unei reuniri cu o persoan iubit decedat? Este suicidul un
act de rzbunare desemnat s rneasc pe altcineva, aa cum acea persoan l-a rnit odat pe
ient? Are suicidul realmente scopul de a omor reprezentarea unui obiect intern pe
care l urte i de care i este team? Dintre multiplele posibile soluii la problemele pa
ientului, de ce se impune suicidul?
I I ! I
3. Evaluarea
psihodinamic
a pacientului
91

Afectul
legate de strile emoionale ale pacientului constituie o de aur de informaii referit
oare la mecanismele de aprare. La urma urmei, managementul afectului constituie u
na dintre cele mai importante funcii ale aprrilor. Pacienii care descriu evenimente
extrem de dureroase din viaa lor, fr s fie ctui de puin emoionai, este posibil s ut
izolarea afectului. Pacienii hipomaniacali, care susin c sunt ntotdeauna bine dispui
i care sunt neobinuit de joviali cu examinatorul, ar putea utiliza negarea, pentr
u a se apra mpotriva sentimentelor de durere i furie. Pacienii borderline care i expri
m dispreul i ostilitatea fa de figurile importante din viaa lor ar putea utiliza cliva
jul, pentru a mpiedica orice integrare a sentimentelor bune i rele fa de ceilali. Tre
buie evaluat, de asemenea, dispoziia, o subcategorie a afectului care reprezint un
sentiment intern susinut. Examinarea dispoziiei, mpreun cu un pacient, arat deseori c
aceasta este legat de reprezentri semnificative de Sine sau de obiect.
min Observaiile

Activitatea
n cursul interviului clinic, prin intermediul limbajului nonverbal se o multitudi
ne de informaii. Ce subiecte extrem de sensibile au dus la starea de nelinite moto
rie a pacientului? Care sunt subiectele care provoac tcere? Ce subiecte l determin p
e pacient s ntrerup contactul vizual cu examinatorul? n ciuda faptului c. pacienii nce
rc s ascund date eseniale' fa de psihiatrul care i examineaz, limbajul lor nonverbal
trda mereu. Freud a fcut urmtoarea observaie n 1905:
comunic

Cnd mi-am propus s scot la lumin ceea ce fiinele umane ascund nuntrul lor, nu prin put
erea coercitiv a hipnozei, ci prin observarea a ceea ce spun i a ceea ce arat ei, a
m considerat aceast sarcin mai grea dect este n realitate. Acela care are ochi s vad i
urechi s aud se poate convinge c nici un muritor nu poate ine un secret. Dac buzele l
ui sunt pecetluite, el c onverseaz cu degetele; trdarea se scurge ncet, din el, pri
n fiecare por. i astfel, sarcina d e a contientiza cele mai ascunse cotloane ale p
sihicului este o sarcin care poate fi ndeplinit (Freu d, 1905/1953, pp . 77-78).
cum sugereaz Freud, unul dintre cele mai "regale drumuri" observarea incontientulu
i este limbajul nonverbal. Relaiile din perioada ataamentului timpuriu sunt intern
alizate i nscrise ca memorie implicit (Amini et al., 1996; Gabbard, 1997). Ceea ce
se dezvluie n relaia cu terapeutul este modalitatea obinuit a pacientului
ctre
Aa
92
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
pslhodinamic

de a se relaiona cu obiectul, influenat de relaiile de ataament timpuriu, iar o mare

parte din modalitatea de relaionare este de natur nonverbal. Pacienii care, de exemp
lu, stabilesc greu contactul vizual au un comportament deferent, folosesc puine g
esturi, au un mod ezitant de a vorbi, i spun clinici anului mult despre incontient
ul lor, relaiile internalizate de obiect i modul n care se relaioneaz cu alii n afara
nterviului clinic.

3.1.5 Testarea psihologic

Testele psihologice proiective, n principal Rorschach i Testul tematice, pot fi ex
traordinar de utile n completarea evalurii psihodinamice. Testul Rorschach const di
n 10 cartoane cu pete simetrice de cerneal, care reprezint pentru pacient stimuli
ambigui. n faa acestei ambiguiti, pacienii vor dezvlui mult despre ei nii, prin inte
area formelor amorfe ale petelor de cerneal. Exist ghiduri foarte sofisticate pent
ru interpretrile Testului Rorschach, care au sistematizat rspunsurile conform unei
nelegeri diagnostice psihodinamice a pacientului (Kwawer et al., 1980; Rapaport e
t al., 1968; Schafer, 1954). Testul apercepiei tematice opereaz conform unui princ
ipiu similar. a serie de desene sau gravuri reprezentnd persoane i situaii, cu grad
e variate de ambiguitate, le permite pacienilor o varietate de interpretri. Pacieni
lor li se cere s inventeze o poveste pentru a descrie fiecare desen. Inventnd aces
te poveti, pacienii i proiecteaz propriile fantasme, dorine i conflicte asupra desenel
r. Testele proiective sunt utile n special pentru pacienii care sunt reinui i laconic
i pe parcursul interviului psihiatric, nemprtindu-i viaa sa interioar, n mod liber, ps
hiatrului. Totui numeroi pacieni vor dezvlui att de multe despre ei nii, n cadrul in
ului clinic, nct testarea psihologic nu mai este o completare necesar.
apercepiei

3.2 Examenul fizic i neurologic

Din motive evidente, starea fizic i neurologic a pacientului este la fel de importa
nt pentru psihiatrul de orientare dinamic precum este i pentru psihiatrul descripti
v . "Cutia cranian este legat de coloana cervical", aa nct orice merge prost n corp va
afecta creierul - i viceversa . Dac evaluarea are loc ntr-un spital, psihiatrul de
orientare dinamic poate alege s efectueze sau nu el nsui examenul
3. Evaluarea
psihodlnamlc
a pacientului
93

fizic i neurologic. Dac evaluarea are loc ntr-un cabinet particular, majoritatea ps
ihiatrilor de orientare dinamic prefer ca un internist s fac examenele respective. I
ndiferent cine face examenul fizic, explorarea semnificaiei acestuia este de obic
ei benefic, att din perspectiva transferului, ct i din perspectiva fantasmelor pacie
ntului referitoare la propriul corp. n oricare dintre cazuri, nici o evaluare, fi
e ea descriptiv sau dinamic, nu este comp let fr aceste date.
3.3 Diagnosticul psihodinamic
La sfritul evalurii psihodinamice, clinicianul trebuie s pun un diagnostic descriptiv
(bazat pe criteriile DSM-IV-TR) i un diagnostic psihodinamic (bazat pe nelegerea p
acientului i a bolii). Dei ambele diagnostice ofer informaii necesare planului terap
eutic, diagnosticul descriptiv vizeaz punerea unei etichete corecte, pe cnd diagno
sticul psihodinamic este vzut ca suma unei nelegeri care merge mai departe dect etic
heta. Diagnosticul descriptiv ajut clinicianul s planifice interveniile farmacologi
ce adecvate. Diagnosticul dinamic poate facilita nelegerea clinicianului referitor
la ce reprezint tratamentul medicamentos pentru pacient i msura n care compliana la
acest tratament ar putea fi o
problem.

n acest context vreau s subliniez c utilitatea unui diagnostic dinamic nu este limi
tat la pacienii crora li se recomand ca tratament psihoterapia dinamic. Abordarea ter
apeutic a personalitii pacientului face parte din orice tratament psihi'atric i treb
uie ntotdeauna luat n considerare n cadrul planului terapeutic (Perry et al., 1987).
O parte din diagnosticul dinamic implic nelegerea modului n care cele cinci axe ale
DSM-IV-TR interacioneaz i se influeneaz reciproc. ntruct orice boal se dezvolt dint
ersonalitate preexistent, trebuie luat n considerare modul n care diagnosticul pers
onalitii de pe Axa II contribuie la sindromul de pe Axa I. Indivizii obsesiv-compu
lsivi, de exemplu, se decompenseaz deseori sub forma unui episod depresiv major.
Clinicienii trebuie astfel s evalueze modul n care Supraeul rigid i cu pretenii mari
al structurii de personalitate de tip obsesiv-compulsiv contribuie la caracteri
stica depresiei de dezgust fa de sine. Acest aspect al diagnosticului nu va nlocui
contribuiile factorilor biochimici i genetici la apariia depresiei, ci va aciona sin
ergic pentru a oferi o nelegere mai complet a pacientului i a bolii. n mod similar, u
n diagnostic pe Axa III de carcinom de pancreas poate contribui la apariia unui e
pisod depresiv major diagnosticat pe Axa I, pe o baz biologic,
94
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

dar reacia psihologic a pacientului la diagnosticul de cancer poate fi un alt fact

or care s contribuie la depresie. Pacientul care este diagnosticat cu tulburare d
e personalitate narcisic pe Axa II i tulburare de panic pe Axa I s-ar putea s nu dor
easc un tratament medicamentos pentru tulburarea de panic, ntruct ideea de a suferi
de o tulburare psihiatric major constituie o rnire narcisic pe care nu o poate toler
a. Aa cum am descris anterior n acest capitol, factorii stresani de pe Axa IV - att
factorii precipitani, evideni, contieni, ct i cei ascuni, incontieni - trebuie de as
a evaluai n diagnosticul dinamic. n sfrit, este util s se evalueze modul n care ceea c
s-a constatat la nivelul celorlalte patru axe afecteaz Axa V, adic nivelul de fun
cionare. Severitatea afectrii funcionale a pacientului este explicat de diagnosticul
pe Axa I sau trsturile caracteriologice de pe Axa II contribuie la o afectare a f
uncionrii mai accentuat dect ar fi justificat prin diagnosticul Axei I? Un diagnostic
psihodinamic complet implic, de asemenea, evaluarea pacientului din una sau mai
multe dintre cele patru perspective teoretice majore, discutate n Capitolul 2: ps
ihologia Eului, teoria relaiilor de obiect, psihologia Sinelui i teoria ataamentulu
i.

3.3.1 Caracteristicile Eului

Se poate nva foarte mult despre ptffictele tari ale Eului din istoricul referitor l
a traseul profesional i modalitile de relaionare. Cei care au fost capabili s menin un
serviciu i s stabileasc relaii n care s se implice, pentru perioade rezonabile de timp
, este posibil s aib un Eu mai flexibil dect cei care nu au reuit. Evaluarea unor fu
ncii-cheie ale Eului (Bellak et al., 1973) poate ajuta psihiatrii s neleag punctele t
ari i cele slabe ale pacientului, ceea ce le premite s stabileasc planul terapeutic
. Are pacientul capacitatea de a testa realitatea? Are el capacitatea de a disti
nge ceea ce este intern de ceea ce este extern sau are o tulburare de percepie pe
rsistent, de intensitate psihotic? Este capacitatea pacientului de a testa realita
tea intact n situaiile structurate, dar alterat n situaiile nestructurate? Care este c
apacitatea pacientului de a controla impulsurile? Exist suficient trie a Eului pent
ru a amna descrcare a impulsurilor sau pacientul este condus de impulsuri pn la a co
nstitui un pericol pentru alii sau pentru sine? Judecata este o alt funcie a Eului
care trebuie evaluat. Poate pacientul s anticipeze adecvat consecina aciunilor sale?
n planificarea celei mai propice forme de psihoterapie, psihiatrii trebuie s dete
rmine i n ce msur pacientul are o gndire orientat psihologic. Pacientul vede problemel
e ca avnd o origine intern sau sunt toate dificulti externalizate i atribuite celorla
li din mediu? Poate pacientul sintetiza i integra diferite frnturi de informaii i ref
lecta
pacienilor
3. Evaluarea
psihodinamic
a pacientului
95

asupra legturii dintre ele, ca s ajung la explicaii semnificative pentru simptomele i

dificultile sale interpersonale? Pacientul gndete n metafore i analogii care s-i perm
t s fac legturi ntre diferitele niveluri de abstractizare? Toate aceste consideraii aj
ut la evaluarea capacitii pacientului de a gndi n termeni psihologici. O mare parte d
in evaluarea Eului este centrat pe funcionarea defensiv a acestuia. Pentru cadrul p
sihanalitic, Waelder (1960) a dezvoltat o serie de ntrebri care se adreseaz operaiun
ilor defensive ale pacientului. Aceleai ntrebri ar putea fi adaptate evalurii psihod
inamice: "Care sunt dorinele pacientului? Ce dorete pacientul (n mod incontient)? i d
e ce se teme? .. i cnd i este team, ce face?" (pp. 182- 183). Pine (1990) a adus ctev
a ntrebri adiionale pentru a evalua relaia dintre pulsiuni i rspunsurile Eului la puls
iuni:
Ce dorin este exprimat? care este relaia .dintre dorin i contient? care este fantasma
cum reflect aceasta un compromis ntre dorin i aprare i realitate? cum se apr mpotri
nei? i ct de eficient/ adaptativ este aprarea? poate fi legat anxietatea respectiv de
dorin sau alta, fa de care aprarea nu a fost eficient? i poate fi vina respectiv ine
termeni de operare a contiinei n raport cu o dorin sau alta? (pp. 44-45)
Pine a sugerat, de asemenea, c ar trebui evaluat i caracterul, ntr-o lund n considera
re stilurile de aprare caracteristice pacientului, care sunt exprimate ca modaliti
de funcionare egosintonice. Mecanismele de aprare pot fi, de asemenea, evaluate pe
o ax continu de la imaturitate pn la maturitate, descris n Capitolul 2. Pacientul car
e este capabil s utilizeze represia i umorul ntr-o situaie dificil arat o mult mai mar
e trie a Eului dect pacientul care recurge la clivaj i identificare proiectiv n aceeai
situaie. Determinarea legturii dintre Eu i Supraeu este o alt parte vital a evalurii
psihologice a Eului. Este Supraeul un supervizor rigid i necrutor al Eului sau exis
t flexibilitate i armonie n relaia dintre Supraeu i Eu? Pacientul mbrieaz idealuri
e sau este condus de scopuri fantastice i de neatins? Exist tendine antisociale n pa
cient, caracterizate printr-un Supraeu absent sau insuficient dezvoltat? Rs punsur
ile la aceste ntrebri pot, de asemenea, oferi indicii referitoare la experienele pa
cientului din copilrie legate de figurile parentale, ntruct Supraeul este o repreze
ntare internalizat a acelor figuri.
manier similar,
3.3.2 Relatiile de obiect ,
maii
Ca un rezultat final al evalurii psihodinamice, clinici anul are inforreferitoare
la relaiile interpersonale ale pacientului n trei o.
96
Glen
Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

contexte: relaiile din copilrie, aspectele reale ~i transfereniale ale relaiei dintr
e pacient ~i examinator ~i relaiile actuale din afara relaiei doctor-pacient. Natu
ra acestor relaii i ofer psihiatrului multe informaii referitoare la poziia pacientul
ui n familie ~i sistemele sociale. Este totu~i nevoie, n continuare, de o evaluare
a modului n care relaiile familiale ale pacientului influeneaz dezvoltarea tabloulu
i clinic care l aduce pe pacient la psihiatru. Tabloul simptomatic al unui pacien
t adolescent reflect problemele conjugale ale prinilor? Cu alte cuvinte, serve~te o
are pacientul drept "purttor" al bolii pentru ntreaga familie? Informaiile despre r
elaiile interpersonale ale pacientului spun, de asemenea, multe despre natura rel
aiilor interne de obiect ale acestuia. Un interviu cu membrii familiei ~i alte pe
rsoane semnificative poate ajuta la determinarea gradului inerent de distorsiune
al modului n care pacientul percepe celelalte relaii. Anumite modele, u~or de ide
ntificat, par s se re gseasc n toate relaiile. De exemplu, pacientul pare s ajung nto
auna s fie un partener masochist ntr-o relaie sado-masochist? Pacientul are mereu gr
ij de alii, care funcioneaz mai puin bine ~i au mai mult nevoie de ngrijire? Pine (199
) a formulat o serie de ntrebri orientate specific asupra relaiilor de obiect, care
pot fi adaptate de clinician pe parcursul interviului:
Care dintre vechile relaii de obiect se repet? i care dintre rolurile din relaia de
obiect este pus n act de ctre subiect (pacient) - al lui nsu~i sau al celuilalt? sa
u ambele? Pacientul se poart ca persoana care era atunci? care voia s fie, n ochii
prinilor? care voiau ei s fie? sau a~a cum erau ei? a~a cum dorea el ca ei s fie? i c
e experiene timpurii, pasive, se repet n mod activ? (p. 47)
Determinarea nivelului de maturitate al relaiilor de obiect este o parte integral
a acestei evaluri. Pacientul i vede pe ceilali n mod ambivalent, ca obiecte ntregi, c
u nsu~iri bune ~i rele? Sau, din contr, pacientul i prive~te pe ceilali fie ca ideal
izai (doar buni), fie ca devalorizai (doar ri)? Pacientul i vede pe ceilali ca obiect
e pariale, care satisfac anumite nevoi ~i care servesc doar o anumit funcie pentru
pacient, sau mai degrab ca persoane separate, cu nevoi ~i griji proprii? In sfr~it
, ce se poate ~ti despre constana obiectului? Poate pacientul tolera situaia de a
fi desprit de persoanele semnificative, prin evocarea unei imagini interne lini~ti
toare a persoanei care i 1ipse~te?
3.3.3 Sinele
o evaluare dinamic exhaustiv trebuie s ia n considerare cteva aspecte ale Sinelui pac
ientului. n cadrul larg al psihologiei Sinelui,
3. Evaluarea
psihodinamic
a pacientului
97

psihiatrii ar trebui s examineze durabilitatea i coeziunea Sinelui. Este acesta ncl

inat ctre fragmentare ca rspuns la cea mai mic ofens din partea unui prieten sau col
eg? Are nevoie pacientul s fie mereu n lumina reflectoarelor i s primeasc rspunsuri nc
rajatoare de la obiectele Sinelui? Maturitatea obiectelor Sinelui pacientului ar
trebui, de asemenea, evaluat . Sunt oare satisfcute nevoile obiectelor Sinelui pa
cientului printr-o relaie reciproc mulumitoare, n contextul unui angajament pe term
en lung? Pe lng stima de sine, psihiatrul trebuie s evalueze i continuitatea Sinelui
pacientului. Pacientul este aproape acelai de-a lungul timpului, indiferent de c
ircumstanele exterioare sau exist o dispersare generalizat a identitii? Dup cum sublin
ia Horowitz (1997), fr un sentiment al coerenei i continuitii Sinelui, un individ risc
mai mult s dezvolte simptome i s prezinte schimbri brute ale strii psihice. Horowitz i
ndica, de asemenea, c sentimentul coerenei Sinelui este mai mult dect un stil inter
personal - include integritatea i virtuile caracterului unei persoane. Dovezi ale
dispersrii identitii ar indica faptul c diferite reprezentri ale Sinelui, desprite una
de cealalt, sunt mereu n concuren, n ncercarea de a domina ntreaga personalitate. Dife
ite reprezentri ale Sinelui pot aprea, n mod evident, n legtur cu diferite reprezentri
de obiect, care sunt n mare msur influenate de contextul interpersonal, la un moment
dat. Limitele Sinelui sunt i ele importante. Poate pacientul s diferenieze n mod cl
ar propriul coninut psihic de cel al altora sau avem de-a face cu o neclaritate g
eneral a limitelor obiectului Sinelui? Un aspect legat de acest fapt este i percepi
a corporal a pacientului. Are pacientul sentimentul c limitele sale corp orale sun
t intacte sau se simte nevoit s recurg periodic la automutilare pentru a defini li
mita epidermei? Psihicul i corpul sunt percepute ca fiind conectate de-a lungul t
impului sau exist episoade de depersonalizare ori experiene n care pacientul se sim
te n afara corpului, iar psihicul pare s fie independent de corp?
3.3.4 Modalittile de atasament si mentalizarea
I I ,

Clinicianul este atent la modalitile de ataament i sper s ne modelele operaionale i

ale pacientului, n conformitate cu tipurile familiare de ataament adult: 1) sigur/
autonom, 2) nesiguri evitant, 3) preocupat i 4) nehotrt/ dezorganizat (vezi Capitol
ul 2). n cadrul unei cercetri, examinatorii aplic, de obicei, Inventarul ataamentulu
i adult, care este un interviu semistructurat, compus din 15 ntrebri referitoare l
a modul n care subiectul i-a perceput pe prini sau pe ngrijitori, n copilrie, precum i
la influena lor asupra subiectului ca adult (Gullestad, 2003). n anumite privine, a
cesta este
leag
98
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

echivalentul, pentru aduli, al Situaiei stranii (Stein et al., 1998). Aplicarea ac

estui instrument necesit mult pregtire i un manual de nregistrare a scorurilor. n clin
ic, examinatorul trebuie doar s fie atent la modele i s ia n considerare modul n care
experienele din copilrie au contribuit la formarea relaiilor la adult. n plus, clini
cienii pot s evalueze n ce msur dificultile din ataamentul timpuriu au permis sau, din
contr, au afectat capacitatea de mentalizare. Cnd copiii au un ataament sigur, ei d
ezvolt capacitatea de a nelege oamenii din perspectiva sentimentelor, dorinelor, cre
dinelor i expectaiilor lor (Fonagy, 2001). n cazurile n care copiii au suferit psihot
raume sau au fost neglijai, ei au tendina s-i restrng gndirea i nu ndrznesc s-i i
este n mintea printelui sau a ngrijitorului. Aceast reacie defensiv poate afecta capa
citatea de mentalizare (Fonagy, 2001).
3.3.5 Formularea psihodinamic
Diferitele elemente enumerate n discuia anterioar constituie baza formulrii psihodin
amice. Aceast ipotez sau acest model de lucru ilustreaz modul n care elementele inte
racioneaz, pentru a crea tabloul clinic prezentat de pacient. Formulrile psihodinam
ice trebuie integrate ntr-un context biopsihosocial (Gabbard, 2004). Exist trei co
mponente care formeaz fundamentul unei bune formulri psihodinamice (Sperry et al.,
1992). Formularea ar trebui s nceap cu una sau dou propoziii, care s descrie tabloul
clinic i factorul sau factorii de stres responsabili pentru precipitarea strii car
e a determinat solicitarea ajutorului specializat. A doua parte a formulrii p rop
une un set de ipoteze despre modul n care factorii biologici, intra psihici i soci
oculturali contribuie la tabloul clinic. A treia component cuprinde o scurt explic
aie despre felul n care primele dou laturi ale formulrii pot contribui la stabilirea
tratamentului i la evaluarea prognostic. n construirea unei formulri psihodinamice
trebuie implicate cteva principii de baz. n primul rnd, factorii biologici pot fi ge
netici sau pot fi consecina unor influene din mediu, cum ar fi traumatisme timpuri
i sau leziuni craniene. n al doilea rnd, factorii socioculturali pot include famil
ia, religia, obiceiuri culturale sau chiar impactul imigrrii . Unii pacieni vor apr
ea mai tulburai ntr-o cultur nou, dect ar fi fost n cultura lor de origine. Pierderea
obiectelor iubirii, valorilor culturale, limbajului nativ i mediului de origine p
oate determina un fenomen de "oc cultural", care s compromit sever identitatea i sti
ma de sine a imigrantului i s precipite un p roces de doliu (Halperin, 2004). Dei f
ormularea are drept scop explicarea condiiei pacientului, ea nu trebuie s explice
totul. Ea trebuie s sublinieze succint principalele probleme i n special relevana lo
r pentru planul terapeutic.
3. Evaluarea
psihodinamic
a pacientului
99

pacieni, un anumit model teoretic va avea o valoare mai mare dect celelalte dou. Cu
ali pacieni totui, mai multe perspective teoretice se pot dovedi utile n conceptual
izarea diferitelor aspecte ale psihopatologiei pacientului. Dup cum am sugerat n C
apitolul 1, clinicienii ar trebui s fie deschii fa de toate teoriile majore i s adopte
mai degrab atitudinea de "att/ct i" dect cea de "oril ori". Formularea ar trebui abo
rdat nelegnd faptul c ea sufer o continu modificare, pe msur ce tratamentul acionea
iatria dinamic, diagnosticul i tratamentul evolueaz mereu mpreun. Un exemplu de caz i
lustreaz aceste idei:
Cu unii
explicativ

Dra A, o femeie singur, n vrst de 33 de ani, care lucreaz ca bibliotecar, s-a prezent
at la spital n plin episod psihotic, cu trsturi paranoide. Ea era convins c mama ei p
lnuia s-o omoare i se baricada se n apartamentul pe care l mprea cu fratele ei. Cnd d
A s-a re organizat dup cteva doze de tratament antipsihotic, s-a dovedit a fi o pe
rsoan vesel, stil Pollyanna, fcnd urmtorul comentariu: "Nu simt deloc furie n mine". A
afirmat c se simte bine i dorete s mearg acas. Mama ei a fost bucuroas s o vad "na
normal", dar i-a exprimat ngrijorarea, deoarece fratele drei A se afla nc n apartamen
t. El i exploatase sora mutndu-se cu ea, consumndu-i mncarea i locuind fr s plteasc
n ultimele cteva sptmni. Conform mamei ei, dra A avea o existen izolat i puine con
nterpersonale, n afara unor relaii superficiale la serviciu. Mai mult, mama pacien
tei a povestit c dra A avusese un alt episod psihotic, n urm cu 18 luni, cnd fratele
ei se mutase la ea, n aceleai condiii. Mama pacientei a raportat i un istoric famil
ial de tulburare afectiv bipolar. S-a efectuat urmtoarea formulare psihodinamic: dra
A a motenit o vulnerabilitate pentru tulburarea afectiv bipolar. Episoadele psihot
ice ciclice, cu aparen schizofreniform, pot s fie o variant de tulburare bipolar . Dup
stabilizarea psihozei, psihiatrul putea lua n considerare profilaxia cu litiu sau
alt stabilizator al dispoziiei. Atunci cnd dra A nu este psihotic, adaptarea ei se
realizeaz cu preul unei negri masive a tuturor sentimentelor negative, n special fu
ria, rezultnd o existen schizoid. Stresul de a-i gzdui fratele, care triete ca un par
t n apartamentul ei, provoca o asemenea furie n dra A, nct ea nu-i mai putea menine po
stura defensiv uzual. Sub presiunea acestui afect intens, ea regresa n poziia parano
id-schizoid, n care o reprezentare inacceptabil a Sinelui, care nutrete furie i senti
mente criminale, a fost clivat i proiectat asupra mamei sale. Dup remisiunea psihoze
i sub tratament medicamentos, ea a reintroiectat reprezentarea Sinelui care a fo
st nc o dat ngropat sub negare. Pacienta nu are capacitatea de a gndi n termeni psihol
gici pentru a vedea problemele, crora s li se adreseze ntr-un proces terapeutic exp
lorator. Este necesar o intervenie sau o terapie familial pentru a nltura factorul st
resant (i.e.,
100
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

pentru a-i permite drei A s revin la adap tarea sa anterioar . Se urmarea unui trat
ament medicamentos i psihoterapie suportiv, astfel nct dra A s-i menin aprrile i s
entificai ali poteniali factori stresani . Putem anticipa i alte probleme legate de c
omp liana la tratament, dac fratele ei se ntoarce. fratele)
recomand
i
Dei este conceput ca o formulare psihodinamic, acest exemplu este n acord cu modelu
l psihiatric biopsihosocial propus de Engel (1977), Fink (1988) et al., ntruct ia n
considerare predispoziia genetic, influenele sociofamiliale i factorii intrapsihici
.
3.4 Concluzii
Tabelul 3-1 cuprinde
i paii implicai
ntr-o evaluare
psihodinamic
exhaustiv. n analiza final, scopul evalurii este de a oferi informaii
a orienta planul terapeutic global. Cazul drei A ilustreaz modul n care un diagnos
tic psihodinamic i n special o formulare psihodinamic pot fi utile chiar i atunci cnd
psihoterapia dinamic este contraindicat . Tratamentul beneficiaz totui de informaii
de natur psihodinamic. O evaluare a funciilor Eului poate contribui la decizia de a
interna un pacient n spital sau de a-l trata ambulatoriu. De exemplu,
Tabel 3-1. Evaluarea
psihodinamic.
Date legate de istoric Boala prezent, cu atenie acordat asociaiilor i factorilor stre
sani Axa IV Istoricul, cu accent pe modul n care trecutul se repet n prezent Istoria
dezvoltrii Istoria familial Contextul culturali religios Examinarea strii psihice
Orientare i percepie Gndire Afect Activitate Teste psihologice proiective Examenul
fizic
i
(dac
cuprini
n
este necesar)
neurologic
Diagnosticul psihodinamic Diagnostic descriptiv DSM-IV-TR Interaciuni ntre Axele I
, II, III, IV, V
3. Evaluarea
psihodinamic
a pacientului
101

Caracteristici ale Eului Puncte tari i puncte slabe Mecanisme de aprare i conflicte
Relaia cu Supraeul Calitatea relaiilor de obiect Relaii familiale Modele de transf
er i contratransfer Concluzii legate de relaiile interne de obiect Caracteristici
ale Sinelui Stima de sine i coeziunea Sinelui Continuitatea Sinelui Limitele Sine
lui Relaia psihic-corp Modele d e
ataament/capacitatea
de mentalizare

Formularea psihodinamic, utiliznd datele de mai sus

msura n care un pacient ~i poate controla sau nu impulsurile poate fi o variabil cru
cial n decizia dac s fie internat imediat ~i - dac acesta este cazul - cnd va putea s
ie externat acel pacient. O nelegere psihodinamic a pacienilor i poate ajuta pe clini
cieni s-~i dea seama dac pacienii vor accepta o recomandare pentru terapia de cuplu
, comportamental, familial sau de grup. n sfr~it, compliana pacientului fa de un anume
tratament medicamentos poate fi afectat de trsturile specifice de caracter ale paci
entului respectiv. Cazurile discutate n capitolele urmtoare arat cum pot fi folosit
e alte modele teoretice n dezvoltarea unei formulri ~i modul n care evaluarea psiho
dinamic a pacientului orienteaz planificarea tratamentului.
102
Glen
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamlc

4. Tratamente in psihiatria
dinamic
Psihoterapia individual

Competena n psihoterapie individual este probabil marca unui psihiatru de orientare

dinamic. ntruct evolueaz din psihanaliz, psihiatria dinamic subliniaz, n mod evident
uanele relaiei terapeutice dintre psihoterapeut i pacient. Considerente legate de s
paiu ne limiteaz la o scurt trecere n revist a principiilor generale derivate din vas
ta literatur asupra psihoterapiei individuale. Aplicaii specifice ale acestor prin
cipii, n diferite tulburri, sunt demonstrate i explicate n Seciunile II i III ale aces
tui volum. Cititorii care sunt interesai de o discuie mai ampl asupra psihoterapiei
individuale ar trebui s consulte unul dintre textele exhaustive (Adler i Bachant,
1998; Basch, 1980; Busch, 1995; Chessick, 1974; Dewald, 1964, 1971; Fromm-Reich
mann, 1950; Gabbard, 2004; Luborsky, 1984; McWilliams, 2004; Ogden, 1982; Roth,
1987).
4.1
Continuum expresiv-suportiv

Psihoterapia modelat dup principiile tehnice ale psihanalizei formale a fost denum
it n diferite feluri: expresiv, dinamic, de orientare psihanalitic, orientat ctre insi
ht, exploratorie i intensiv, pentru a numi doar cteva. Aceast form de tratament, conc
eput pentru a analiza aprrile i a explora transferul, a fost iniial privit ca total di
ferit de psihoterapia suportiv. Aceasta din urm, care este mai degrab orientat ctre re
presia conflictului incontient i ntrirea aprrilor, a fost considerat de ctre cei mai
ca fiind inferioar terapiei expresive. Aceast tendin se reflect n maxima clinic dup
e s-au ghidat psihoterapeuii de-a lungul anilor: "Fii ct poi de expresiv i ct trebuie
de suportiv" (Wallerstein, 1986, p. 688).
4. Tratamente n psihiatria
dinamic
103

Mai muli autori i-au exprimat ngrijorarea referitor la aceast dihotomie tradiional (Ga
bbard, 2004; Horwitz et al., 1996; Pine, 1976, 1986; Wallerstein, 1986; Werman,
1984; Winston et al., 2004). Una dintre problemele legate de aceast distincie este
implicarea c psihoterapia suportiv nu ar fi de orientare psihanalitic. n practic, mu
lte forme de psihoterapie suportiv sunt ghidate, pas cu pas, de nelegerea psihanali
tic. Mai mult, aceast dihotomie consider psihoterapia expresiv i psihoterapia suporti
v ca fiind dou entiti clar distincte, pe cnd, n realitate, ele se regsesc rareori unde
a n form pur (Wallerstein, 1986; Werman, 1984). n sfrit, valoarea asociat cu prestigiu
mai mare al psihoterapiei expresive sau psihanalizei a dus mereu la presupunere
a c schimbarea obinut n urma insight-ului sau a rezolvrii conflictului intrapsihic es
te ntru ctva superioar celei obi nute prin tehnicile suportive. Nu exist date solide c
are s susin aceast presupunere; schimbrile obinute prin psihoterapia expresiv nu s-au
ovedit a fi n nici un fel superioare sau mai durabile dect cele obinute prin psihot
erapia suportiv (Wallerstein, 1986). La ncheierea unui studiu impresionant, efectu
at pe 42 de pacieni tratai n cadrul Proiectului de cercetare n psihoterapie al Fundai
ei Menninger, Wallerstein (1986), s-a artat c toate formele de psihoterapie conin u
n amestec de elemente expresive i suportive i c schimbrile realizate de elementele s
uportive nu sunt deloc inferioare celor realizate de elementele expresive. n loc
s privim psihoterapia expresiv i psihoterapia suportiv ca dou modaliti distincte de tr
tament, ar trebui s considerm c psihoterapia are loc pe un continuum expresiv-supor
tiv, ceea ce este mai apropiat de realitatea clinic i de cercetarea empiric. Cu anu
mii pacieni i n anumite momente ale terapiei, aceasta va cuprinde mai multe elemente
expresive, pe cnd cu ali pacieni i n alte momente, terapia va impune o mai mare ateni
e pentru elementele suportive. Aa cum nota Wallerstein (1986), "orice terapie cor
ect este ntotdeauna att expresiv, ct i suportiv (n feluri diferite), iar problema n
moment i n orice terapie ar trebui s fie aceea de a exprima cum i cnd i de a susine c
m i cnd" (p. 689). Psihoterapia individual adaptat la acest continuum ar fi cel mai
bine denumit prin termenii de expresiv-suportiv sau suportiv-expresiv. Chiar i psiha
naliza, situat n extremitatea captului expresiv al continuum-ului, conine elemente s
uportive asociate structurii tratamentului i colaborrii dintre analist i pacient, n
vederea atingerii anumitor eluri (Luborsky 1984). n schimb, cele mai multe psihote
rapii suportive, aflate la captul opus al continuum-ului, ofer uneori insight i neleg
ere. Astfel, un terapeut de orientare dinamic eficient se va mica, n mod flexibil,
de-a lungul continuum-ului expresiv-suportiv, n funcie de nevoile pacientului la u
n moment dat, n procesul psihoterapeutic.
104
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodlnamic

Conceptul de continuum expresiv-suportiv ofer un cadru pentru evaluarea scopurilo

r, caracteristicilor i indicaiilor psihoterapiei individuale. Fiecare dintre acest
e elemente se schimb n funcie de cum ne micm de-a lungul continuum-ului.

4.2 Psihoterapia expresiv-suportiv 4.2.1 Scopuri

Din perspectiv istoric, insight-ul i nelegerea au fost ntotdeauna considerate scopuril
e finale ale psihanalizei i ale psihoterapiei derivate din principiile psihanalit
ice. Totui, dup anii '50, a existat o tot mai larg acceptare a ideii c relaia terapeu
tic n sine contribuie la vindecare, independent de rolul su de a oferi insight. Loe
wald (1957/1980) - a artat c procesul schimbrii este "pus n micare nu doar prin abili
tile tehnice ale analistului, ci i prin faptul c analistul se pune la dispoziie pe el
nsui, pentru dezvoltarea unei noi relaii de obiect ntre pacient i analist" (p. 224) .
Dei majoritatea terapeuilor psihanaliti au ca scop att insight-ul, ct i relaia terapeu
ic, exist variaii n ceea ce privete importana atribuit fiecrei dimensiuni. Unii se co
ntreaz mai mult pe rezolvarea conflictului prin interpretare, pe cnd alii subliniaz
importana dezvoltrii autenticitii sau a "adevratului Sine" (Winnicott 1962/1976). Uni
i terapeui sunt mai ambiioi n privina rezultatelor terapeutice; alii consider procesul
psihoterapeutic ca o cutare a adevrului despre propria persoan (Grinberg, 1980). Ia
r alii consider c scopul ar trebui s fie capacitatea de a reflecta asupra propriei l
umi interne (Aron 1998). Cei influenai de Klein au drept el reintegrarea aspectelor
Sinelui, care fuseser pierdute prin identificarea proiectiv (Steiner, 1989). Tera
peuii influena i de teoria ataamentului (Fonagy, 2001) susin c scopul este ameliorarea
capacitii de mentalizare. Din punctul de vedere al relaiilor de obiect, scopul psi
hoterapiei l va constitui ameliorarea calitii relaiilor persoanei respective, indife
rent dac intervenia se poziioneaz spre polul suportiv sau cel expresiv al continuumului. ntruct relaiile interne de obiect se modific pe parcursul psihoterapiei, subie
ctul este capabil s perceap i s se relaioneze cu persoanele din jur n mod diferit. n p
actica actual, pacienii apeleaz la terapie mai degrab din cauza nemulumirii legate de
calitatea relaiilor, dect a unor simptome distincte, aa cum fceau n timpul lui Freud
. Astfel, importana acestui scop trebuie mereu subliniat. Un studiu empiric asupra
analizei (Kantrowitz et al., 1987)
4. Tratamente n psihiatria
dinamic
105

a demonstrat, cu ajutorul testelor psihologice proiective aplicate nainte i dup tra

tament, c analiza produce o ameliorare statistic semnificativ a nivelului si calitt
ii relatiilor de obiect. , , , n psihoterapia orientat ctre psihologia Sinelui, pri
ntre scopuri se numr ntrirea coeziunii Sinelui i ncurajarea pacientului de a alege obi
ecte mai mature ale Sinelui, aa cum s-a artat n Capitolul 2. Dup cum spunea Kohut (1
984), "esena curei psihanalitice const n capacitatea pacientului, nou achiziionat, de
a identifica i de a cuta obiecte ale Sinelui adecvate, pe msur ce acestea apar n rea
litatea nconjurtoare, precum i n capacitatea de a fi susinut de acestea" (p. 77). Psi
hoterapia aflat la polul suportiv i propune, ca scop principal, s ajute pacientul s s
e adapteze la factorii stresani, evitnd insight-ul referitor la dorinele incontiente
i la aprri (Roskin, 1982). Terapeutul sper s ntreasc aprrile, pentru a facilita ca
ea pacientului de a se adapta i de a face fa stresului zilnic. Acest scop implic des
eori ntoarcerea unui pacient la un nivel anterior de funcionare, care a fost compr
omis de o criz. Mai mult, ntruct tehnicile suportive sunt utilizate frecvent n trata
mentul pacienilor cu un Eu foarte fragil, ntrirea Eului este un aspect crucial al p
sihoterapiei suportive. De exemplu, terapeutul poate servi drept Eu auxiliar, aj
utnd pacienii s testeze realitatea cu mai mult acuratee sau s anticipeze consecinele a
unilor lor i deci s-i amelioreze judecata. Winston et al. (2004) ofer o abordare sis
tematic a psihoterapiei suportive, care s fie ajustat nevoilor individuale ale paci
entului.

4.2.2 Durata
Durata psihoterapiei expresiv-suportive este n esen independent de continuum-ul expr
esiv-suportiv. Terapiile care sunt n mare msur suportive sau expresive pot fi de du
rat scurt sau lung. n unele cazuri, psihanaliza poate s dureze peste 5 ani, iar anumi
te procese suportive pot s dureze chiar mai mult. Pe de alt parte, exist situaii n ca
re o singur edin de terapie (sau consultaie) suportiv sau expresiv poate avea un efect
terapeutic important. Dei definiiile psihoterapiei dinamice de scurt durat sau de lu
ng durat variaz, eu consider psihoterapie pe ,t ermen lung acel tratament care dure
az peste 6 luni sau 24 de sptmni (Gabbard, 2004). Majoritatea terapiilor pe termen l
ung sunt deschise, dar unele au un termen fix, cu un numr clar de edine, de la ncepu
t. n aceast prim seciune, voi discuta despre terapia dinamic pe termen lung i voi face
referine la terapia scurt ctre sfritul capitolului.
106
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

4.2.3 Frecventa sedintelor " ,

Spre deosebire de durata terapiei, numrul edinelor pe sptmn tinde s fie puternic core
cu acest continuum expresiv-suportiv. Ca regul general, un numr mai mare de edine pe
sptmn caracterizeaz polul expresiv al continuum-ului. Psihanaliza, tratamentul consi
derat a fi cel mai expresiv, se caracterizeaz prin patru sau cinci edine pe sptmn, iar
pacientul st, de obicei, ntins pe divan, cu terapeutul aezat n spatele acestuia. Pe
msur ce ne deplasm spre cellalt pol, formele predominant expresive ale psihoterapiei
implic, n mod obinuit, una pn la trei edine pe sptmn, iar pacientul st aezat n
schimb, psihoterapia predominant suportiv prevede rareori mai mult de dou edine pe
sptmn i de obicei are loc o dat pe sptmn sau chiar mai rar. Nu este neobinuit, pen
sul suportiv, s prevad edine o dat pe lun. Problema frecvenei este legat de rolul tra
erului n procesul psihoterapeutic (discutat mai trziu n acest capitol). Experiena cl
inic a artat c transferul crete n intensitate o dat cu frecvena edinelor. ntruct t
edominant expresiv se centreaz pe transfer, terapeuii respectivi prefer, de obicei,
s vad pacienii mai des dect o dat pe sptmn. n contrast, procesul suportiv lucreaz
mic msur cu transferul, astfel nct nu este necesar mai mult de o edin pe sptmn .
, n timp ce terapiile predominant expresive prevd aproape invariabil edine de 45 sau
50 de minute, procesele suportive tind s utilizeze timpul ntr-un mod mai flexibil
. Anumii pacieni care necesit mai multe contacte de tip suportiv cu terapeutul se s
imt mai bine cu dou edine de cte 25 de minute ntr-o sptmn, dect cu o singur edin
te. Realitatea din clinica psihiatric este c problemele practice pot avea o ponder
e mai mare dect consideraiile teoretice n determinarea frecvenei edinelor . Unii pacie
ni pot s-i permit doar o edin pe sptmn, chiar dac s-ar simi mai bine cu trei. Al
junge la cabinetul terapeutului, din cauza programului lor de lucru sau a proble
melor de transport, doar o dat pe sptmn . Totui, nainte de a accepta astfel de limitr
terapeutul trebuie s in cont c rezistenele se ascund adesea n locuri convenabile. Inve
stigarea acestor limitri practice ar putea arta c pacientul beneficiaz de o mai mare
flexibilitate de timp i bani dect recunoate de la nceput.
4.2.4 Asocierea
liber
Asocierea liber este frecvent considerat ca modalitatea principal prin care comunic
pacientul cu analistul. Ea cere ca pacientul s se
4. Tratamente n psihiatria
dinamic
107

relaxeze, renunnd la controlul obinuit asupra procesului gndirii, ntr-un efort de a s

pune ce i vine n minte, fr s-i cenzureze cuvintele sau gndurile. n practic, rezisten
tervin n mod inevitabil atunci cnd pacienii ncearc s asocieze liber. Se afirm deseori,
doar pe jumtate n glum, c atunci cnd un pacient este capabil s asocieze liber, fr int
erena rezistenelor, acel pacient poate fi gata pentru ncheierea terapiei. Pacienii p
ot, de asemenea, folosi asocierea liber ca rezisten mpotriva concentrrii asupra unei
probleme specifice din viaa lor actual (Greenson, 1967). Asocierea liber este util i n
terapiile predominant expresive, dei ntr-un mod mai selectiv dect n analiz. De exemp
lu, terapeutul poate s-i cear pacientului s fac asocieri cu diferite elemente ale un
ui vis, fapt care ar ajuta att terapeutul, ct i pacientul s neleag legturile inconti
fcnd astfel posibil interpretarea visului. Asocierea liber este mult mai puin util, p
e msur ce ne ndreptm ctre polul suportiv al terapiilor. Dup cum arta Greenson (1967),
rocesul n sine necesit un Eu matur i sntos, pentru a menine distana dintre un Eu care
bserv i un Eu care triete . Pacienii cu un Eu deficient, nclinai ctre psihoz, pot s
eze din ce n ce mai mult, dac li se permite s asocieze liber n cadrul unui proces su
portiv. Mai mult, acestor pacieni le lipsete deseori capacitatea de a reflecta asu
pra asocierilor pe care le fac i de a le integra ntr-o nelegere coerent i semnificativ
a problemelor incontiente.

4.2.5 Neutralitate, anonimitate ~i abstinen

ntre 1912 i 1915, Freud a publicat o serie de indicaii tehnice care au format baza
a ceea ce a fost deseori denumit modelul "clasic" de tratament. Principii cum ar
fi neutralitatea, anonimitate a i abstinena au evoluat din aceste lucrri. Totui, n u
ltimii ani, aceste concepte au devenit foarte controversate, ntruct a fost din ce n
ce mai clar c modul n care practica Freud era considerabil diferit de unele dintr
e recomandrile sale, regsite n lucrrile referitoare la tehnic (Lip ton, 1977; Lohser i
Newton, 1996). n timp ce Freud i sftuia uneori pe analiti s dea dovad de detaare emo
al, s nu arate nimic din ei nii i s pun deoparte tot ce ine de propriile lor sentime
lucrrile referitoare la pacienii lui demonstrau c el ddea dovad de transparen n privi
ispoziiei sale; brfea frecvent; oferea propriile opinii despre ali oameni, opere de
art i probleme politice curente; i era angajat cu entuziasm ca o "persoan adevrat". P
ropria sa subiectivitate era foarte evident. Recomandrile sale scrise asupra probl
emelor de tehnic porneau, evident, mai degrab de la ngrijorarea lui cu privire la p
oteniala trecere la act contratransferenial din partea
108
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

colegilor lui, dect din ceea ce credea el c este favorab il avansrii procesului ana
litic. Freud nu era de fapt att de auster n scrierile sale referitoare la te1:mic,
pe ct este uneori prezentat. n recomandrile legate de te1:mic, avea tendina s oscileze
ntre adoptarea flexibilitii i tactului pe de-o parte i a unei atitudini mai autorita
re, pe de alt parte. James Strachey, care l-a tradus, precum i discipolii si au min
imalizat prima tendin i au accentuat-o pe cea de-a doua. Neutralitatea este probabi
l aspectul cel mai greit neles al tehnicii psihanalitice i psihoterapeutice. Freud n
ici mcar n u a folosit acest cuvnt n scrierile sale. James Strachey a tradus cuvntul
german Indifferenz ca "neutralitate", dei cuvntul, n german, implica mai degrab un o
arecare grad de participare emoional a analistului, dect de detaare. Cuvntul este fre
cvent interpretat greit ca nsemnnd rceal sau atitudine distant (Chessick, 1981). Chiar
i n terapiile cel mai pregnant expresive, cldura emoional este o parte necesar a rela
ei terapeutice. n mod similar, grija pentru cazul unic al pacientului este esenial
pentru stabilirea unui raport. Terapeuii care se exclud ei nii din cmpul interpersona
l al terapiei, adoptnd o atitudine distant i neparticipativ, i diminueaz eficacitatea,
truct se ndeprteaz de la experiena legat de lumea obiectelor interne ale pacientului (
Hoffman i Gill 1988). Faptul c terapeutul este un participant la procesul terapeut
ic se bucur de un larg consens. Participarea lui se face ntr-un mod spontan i totod
at tranzitoriu, disciplinat, parial (Gabbard, 1995; Hoffman i Gill, 1988; Mitchell,
1997; Racker, 1968; Renik, 1993; Sandler, 1976). Aa cum a demonstrat-o practica
lui Freud, exist o subiectivitate ireductibil (Renik, 1993) care nu poate fi elimi
nat printr-o masc de anonimitate. Mai mult dect att, terapeuii care i permit s rspun
ilor incontiente ale pacienilor de a-i transforma n obiecte de transfer vor dobndi o
mult mai bun apreciere a lumii interne a pacientului. Terapeuii pot s devin contieni
de contra transfer doar dup ce au reacionat, asemeni uneia dintre proieciile obiect
elor interne sau uneia dintre reprezentrile de Sine ale pacientului (Sandler, 197
6; vezi i Gabbard, 1995). Dup cum am notat n Capitolul 1, contratransferul, care es
te creat din subiectivitatea terapeutului i proieciile reprezentrilor interne ale p
acientului, deopotriv, constituie o surs de informaii valoroase n cadrul procesului
terapeutic. n prezent, cea mai larg acceptat semnificaie a neutralitii implic adoptare
a unei atitudini care s nu judece comportamentul, gndurile, dorinele i sentimentele
pacienilor. Anna Freud (1936/1966), care nu a utilizat acest termen, a sugerat c a
nalistul trebuie s rmn echidistant fa de Se, Eu, Supraeu i cererile realitii externe
st punct de vedere este totui mai degrab un ideal dect o poziie realist.
4. Tratamente n psihiatria
dinamic
109

emit deseori judeci personale referitoare la ceea ce pacienii fac sau spun, iar un
terapeut spontan, angajat n relaie, va dezvlui cteodat aceste judeci n mod nonverbal
chiar n cadrul unor comentarii directe fa de pacient. Greenberg (1986) a redefinit
neutralitatea ca asumarea unei poziii echidistante ntre un obiect anterior, din t
recutul pacientului, i obiectul nou, reprezentat de terapeut, din prezent. Acest
concept ar putea defini cu mai mult acuratee procesul intern al terapeutului. Tera
peutul este antrenat ntr-un rol evocat de lumea intern a pacientului i apoi ncearc s s
e desprind de acest rol, astfel nct s poat reflecta ce se petrece ntre pacient i terap
ut. Anonimitatea a fost redefinit, n mod similar, n practica actual. Freud (1912/195
8) a notat c analistul ar trebui s se strduiasc pentru opacitatea unei oglinzi, dar
analitii i psihoterapeuii de orientq.re analitic de azi recunosc faptul c anonimitate
a este un construct mitic. n cabinetul unui terapeut se afl fotografii, cri i alte a
rticole de uz personal. Atunci cnd terapeutul vorbete, att ceea ce spune, ct i felul n
care rspunde la materialul pacientului arat mult despre subiectivitatea terapeutu
lui. Astfel, el se dezvluie att prin limbajul nonverbal, ct i prin cel verbal. Major
itatea analitilor i psihoterapeuilor de orientare analitic recunosc totui c este impor
tant s se rein . Dezvluirea unor detalii intime, legate de familia terapeutului sau
problemele personale ale acestuia, este rareori util i poate ncrca pacientul n sensul
c se creeaz o inversare de roluri, n care pacientul simte c trebuie s aib grij de ter
peut. n mod similar, emiterea unor judeci aspre referitoare la gndurile, sentimentel
e sau aciunile pacientului poate fi duntoare prin asocierea cu autocritica pacientu
lui. Pe de alt parte, astfel de judeci pot fi necesare dac pacientul risc s acioneze
-o manier autodistructiv. Abstinena este un al treilea termen care a fost greit neles
de ctre unii practicieni. Freud a sugerat c analistul trebuie s se abin de la gratifi
carea dorinelor transfereniale, astfel nct acele dorine s fie mai degrab analizate dec
satisfcute. n prezent, exist o larg recunoa tere a faptului c, pe parcursul tratamentu
ui, au loc gratificri pariale legate de transfer. Rsul terapeutului ca rspuns la o g
lum, ascultarea empatic intrinsec a unei psihoterapii, precum i cldura i nelegerea of
te de terapeut, toate reprezint gratificri pentru pacient. Conceptul de limite ana
litice sau terapeutice stabilete limite pentru relaia fizic, astfel nct limitele psih
ologice i emoionale pot fi depite prin procesele de empatie, identificare proiectiv i
introiecie (Gabbard i Lester, 2003). Limitele profesionale corecte nu ar trebui co
nstruite pentru a promova rigiditatea sau rceala (Gutheil i Gabbard, 1998). Terape
uii buni se simt liberi s rd la o glum pe care o spune pacientul i ar putea Icrima atu
ci cnd aud o poveste trist. Ei pot, de asemenea, s
Terapeuii
110
Glen
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic

ntmpine pacientul cu entuziasm la nceputul unei edine . Totui ei menin abstinena n c

e privete gratificarea dorinelor sexuale i orice alt form de posibil exploatare a paci
entului pentru propriile lor nevoi.

4.2.6 Interveniile
Interveniile fcute de terapeut pot fi mprite n opt categorii i plasate de-a lungul unu
continuum expresiv-suportiv: 1) interpretarea, 2) observarea, 3) confruntarea,
4) clarificarea, 5) ncurajarea de a elabora, 6) validarea empatic, 7) interveniile
psihoeducaionale, 8) sfatul i lauda (figura 4- 1).

Interpretarea
n formele predominant expresive ale tratamentului, interpretarea este privit ca in
strumentul decisiv ultim al terapeutului (Greenson, 1967). n forma sa cea mai sim
pl, interpretarea se refer la transformarea unui material incontient ntr-unul contien
t. Interpretarea este o explicaie care face legtura dintre un sentiment, gnd, compo
rtament sau simptom cu nelesul sau originea sa incontient . De exemplu, terapeutul i
-ar putea spune uhui pacient care ntrzie: "Poate c motivul pentru care ai ntrziat este
acela c v-a fost team c a reaciona, la succesul dumneavoastr actual, n acelai fel n
a reacionat tatl dumneavoastr". n funcie de punctul n care se afl terapia, precum i
capacitatea pacientului de a auzi, interpretrile pot fi orientate ctre transfer (c
a n acest exemplu), ctre probleme din afara transferului, ctre unele situaii trecute
sau prezente, ctre rezistenele sau fantasmele pacientului. Ca principiu general,
terapeutul nu abordeaz coninutul incontient prin intermediul interpretrii, pn cnd mate
ialul nu devine aproape contient i deci mai accesibil contienei pacientului.

Observarea
Observarea nu este o interpretare, n sensul c nu ncearc s explice sau s fac legturi
cauz i efect. Terapeutul doar remarc un comportament nonverbal, un model n cadrul pr
ocesului terapeutic, o urm de emoie n expresia pacientului sau faptul c acesta schim
b subiectul. Un terapeut ar putea spune, de exemplu: "Am remarcat un obicei - atu
nci cnd intrai n cabinet, la
semnificaii incontiente
4. Tratamente n psihiatria
dinamic
111

E
".;::;
::::l ::::l C
u ,....;
o
I
C
o:t
[!!
::::1
QI)
iL
112
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

nceputul fiecrei edine, prei nspimntat i tragei scaunul lng perete, nainte de a
despre acest lucru?". Ca n acest exemplu, terapeutul nu face speculaii legate de
motivul din spatele comportamentului, ci invit pacientul s colaboreze n aceast privi
n.

Confruntarea
de tip expresiv este confruntarea. Ea se unei probleme pe care pacientul nu vrea
s o accepte sau identific evitarea sau minimalizare a la care recurge pacientul.
Spre deosebire de observare, care de obicei se refer la ceva din afara contienei pa
cientului, confruntarea subliniaz de obicei evitarea materialului contient. Confru
ntarea este deseori blnd ns are o conotaie peiorativ, n limbajul comun, de agresivitat
sau rnire. Urmtorul exemplu arat c aceast intervenie nu este neaprat ostil: n ultim
unui proces terapeutic de lung durat, pacientul a vorbit pe larg despre problemel
e pe care le-a avut cu maina, n drum spre edin . Terapeutul i-a spus: "Cred c preferai
s vorbii despre maina dumneavoastr, dect s nfruntai tristeea pe care o resimii leg
ima noastr edin".
adreseaz
Urmtoarea intervenie
Clarificarea
Mai departe pe acest continuum de la interveniile expresive la cele suportive, se
poziioneaz clarificarea. Ea implic o reformulare sau o adunare a ceea ce a povesti
t pacientul, pentru a realiza o perspectiv mai coerent asupra celor comunicate pe
parcurs. Clarificarea difer de confruntare, ntruct nu include elementul de negare s
au minimalizare. O clarificare are ca scop s-I ajute pe pacient s exprime ceva ce
este greu de pus n cuvinte.
ncurajarea de a elabora
Spre mijlocul continuum-ului, se afl interveniile care nu sunt nici suportive i nic
i expresive prin ele nsele. Incurajarea de a elabora poate fi definit, n sens larg,
ca o cerere de informaii referitoare la un subiect adus de pacient. Poate fi o nt
rebare deschis, ca de exemplu: "Ce v vine n minte n legtur cu aceasta?" sau poate fi o
cerere mai direct ca: "Spunei-mi mai multe despre tatl dumneavoastr". Astfel de int
ervenii sunt frecvent utilizate att n terapiile predominant expresive, ct i n cele pre
dominant suportive.
4. Tratamente n psihiatria
dinamic
113

Validarea
empatic
Validarea empatic este o dovad a ajustrii empatice a terapeutului la starea intern a
pacientului. Un comentariu tipic de validare ar fi: "neleg de ce v simii att de depri
mat n legtur cu aceasta sau IfEste dureros cnd suntei tratat n acest mod". Din perspec
tiva psihologiei Sinelui, imersiune a empatic n experiena intern a pacientului este
esenial, indiferent de locul pe care l ocup terapia n continuum-ul expresiv-suportiv
(Kohut, 1984; Ornstein, 1986). Atunci cnd pacienii simt c terapeutul nelege experienel
e lor subiective, este mai probabil ca ei s accepte interpretrile. Interveniile afi
rmative (Killingmo, 1995) pot fi, de asemenea, ca o validare empatic. De exemplu,
terapeutul unui pacient care a fost abuzat cnd era copil ar putea spune: "Avei to
t dreptul s fii furios pe tatl
lf
dumneavoastr
If

Interveniile psihoeducaionale
Interveniile psihoeducaionale se refer la informaia, mprtit cu un pacient, bazat pe
ea i cunotinele terapeutului. Un terapeut poate s explice, de exemplu, diferena dintr
e suferin i depresie.

Sfatul i lauda
Aceast categorie de sfat i laud include dou intervenii legate prin faptul c amndou pr
riu i ncurajeaz anumite activiti. Sfatul implic sugestii directe fcute pacientului ref
ritor la modul n care s se comporte. Lauda ntrete anumite comportamente ale pacientul
ui, prin exprimarea unei aprobri deschise, legat de acestea. Un exemplu de sfat es
te: "Cred c nu ar trebui s mai ieii cu acest brbat , iar un exemplu de laud: "Sunt foa
rte mulumit c ai putut s-i spunei c n-o s v mai ntlnii cu el Aceste comentarii sun
l opus, pe ax, fa de interveniile psihanalitice tradiionale, ntruct se ndeprteaz de
litate i compromit, ntr-o oarecare msur, autonomia pacientului n luarea deciziilor. M
ajoritatea proceselor terapeutice conin toate aceste intervenii, la un moment dat,
n cursul tratamentului. Totui o terapie este clasificat ca esenialmente expresiv sau
suportiv n funcie de tipurile de intervenii care predomin. Aceste asocieri ale inter
veniilor cu terapiile aflate pe continuum nu sunt totui att de rigide.
lf
lf

114
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Pine (1986), precum~i Horowitz et al. (1996) au promovat tehnicile suportive, pe

ntru a "atenua ocul" interpretrilor, n cadrul terapiei suportive cu pacieni fragili.
Werman (1984, p. 83) a propus s se efectueze "interpretri de jos n sus" ale compor
tamentului sau sentimentelor legate de transfer, pentru a face mai degrab legtura
dintre acestea i situaia prezent dect cu experienele timpurii, prevenind astfel regre
sia la pacienii cu un Eu foarte fragil. Aceste intervenii sunt inversul interpretri
lor clasice prin faptul c ofer explicaii contiente i nu incontiente ale comportamentul
ui i sentimentelor pacientului.

4.2.7 Transferul Freud inea mult la afirmaia c un proces terapeutic este psihanalit
ic dac se concentreaz asupra transferului i rezistenei. Cu siguran, toate formele de p
sihoterapie orientat dinamic acord mult atenie transferului. Totui, modul specific n c
are transferul este abordat (sau nu este abordat) variaz considerabil, n funcie de
dimensiunea . expresiv-suportiv. n psihanaliza formal, sublinierea i nelegerea transfe
rului sunt foarte importante, dei analitii contemporani vorbesc mai degrab despre u
n set sau o serie de transferuri, dect despre transfer (Westen i Gabbard, 2002). U
n terapeut poate ntlni transferuri de tip matern, patern i fratern, toate n tratamen
tul aceluiai pacient. Att psihanaliza, ct i psihoterapia expresiv utilizeaz interpretr
extratransfereniale, precum i interpretri transfereniale. Psihoterapia este ntru ctva
mai limitat dect psihanaliza, prin faptul c se concentreaz mai mult asupra naturii
transferului legat de problemele prezente (Roskin, 1982). Totui, n practica din zi
lele noastre, distincia dintre psihanaliz i psihoterapia expresiv este neclar, ele fi
ind greu de difereniat. Dup cum am notat n Capitolul 1, transferul este deseori con
siderat, actualmente, ca avnd o calitate bidimensional, care implic pe de-o parte o
repetiie a experienei trecute cu obiecte anterioare i, pe de alt parte, cutarea unei
noi experiene cu un obiect sau obiect al Sinelui, care s fie reparatorie i corecti
v pentru pacient. n plus, noiunea de transfer ca distorsiune a devenit mai complex.
Terapeutul trebuie s evite o abordare "culpabilizant" a interpretrii transferului, n
truct pacientul poate rspunde n mod legitim la comportamente sau atitudini reale al
e terapeutului. Terapeutul trebuie s fie mereu angajat n autoobservare, pentru a p
utea distinge aspectele -transfereniale repetitive, care alctuiesc un "model" i car
e provin din lumea interioar a pacientului, de contribuiile reale care-i aparin lui
(terapeutului), la aceast interaciune (Gabbard, 1996; Hoffman, 1998; Mitchell, 19
97).
4. Tratamente n psihiatria
dinamic
115

n terapiile desemnate ca predominant suportive, psihoterapeutul este implicat n ac

ela;i proces de monitorizare a dezvoltrii transferului ;i a rspunsurilor contratrans
fereniale . Transferul este remarcat luntric de ctre terapeut, dar de obicei nu est
e abordat i interpretat fa de pacient. Scopul tratamentului, atunci cnd terapeutul s
e abine de la interpretare, este de a provoca un transfer dependent pozitiv, fr ca
acesta s fie analizat (Wallerstein, 1986). Acest ataament n transfer este mecanismu
l "curei transfereniale", caz n care pacientul se face mai bine pentru a-l mulumi p
e terapeut. De;i schimbrile derivate din acest model au fost, tradiional, categoris
ite ca inferioare celor rezultate din rezolvarea conflictului, cercetarea a indi
cat c ele ar putea fi stabile ;i durabile (Horowitz, 1974; Wallerstein, 1986).

4.2.8 Rezistenele
cum am notat n Capitolul 1, rezistenele se refer la apariia caracteriologice ale pac
ienilor, n cadrul relaiei terapeutice. n terapiile predominant expresive, analizarea
;i nelegerea rezistenelor fac parte din munca de zi cu zi a psihoterapeutului. Dac,/
de exemplu, un pacient ntrzie mereu la ;edine sau tace mereu n timpul acestora, terap
eutul va privi aceste rezistene cu interes ;i curiozitate, n loc s le devalorizeze,
considerndu-Ie drept o atitudine sfidtoare i intenionat. Rezistenele nu sunt ntmpinat
u respingere sau cenzur. Din contr, terapeutul antreneaz pacientul n nelegerea origini
lor rezistenelor ;i apoi abordeaz rezistenele prin interpretare. Rezistena legat de tr
ansfer este denumit rezistena de transfer. Aceasta implic interferene cu travaliul t
erapeutic, derivate din percepiile transfereniale . De exemplu, un pacient se poat
e simi incapabil s vorbeasc despre fantasmele de masturbare, ntruct este convins c ter
apeutul dezaprob masturbarea. Pentru a preveni o judecat negativ din partea terapeu
tului, pacientul alege tcerea. n limbajul teoriei relaiilor de obiect, rezistena de
transfer poate fi neleas ca tendin incontient a pacientului de a se aga cu tenacitat
o anume relaie intern de obiect. Aceasta se poate manifesta ea ns;i ca un impas terap
eutic, n care pacientul se relaioneaz cu terapeutul ca ;i cum terapeutul ar fi mereu
altcineva. Cei care se formeaz n psihanaliz i psihoterapie psihanalitic au pus deseo
ri urmtoarea ntrebare: "Rezisten la ce?". Friedman (1991) a remarcat c adevrata semnif
icaie a rezistenei const n faptul c sentimentele asociate cu ea pot obliga pacientul
s adopte o aciune lipsit de reflecie, n loc de una de observare i reflecie. El a arta
rezistena se dezvolt fa de o atitudine psihic particular, pe care o descrie ca "o acti
vare contient simultan a dorinelor refulate i o
aprrilor
Dup
116
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

contemplare la rece a semnificaiilor acestora, astfel nct ele sunt trite att ca dorine
, ct i ca trsturi obiective ale Sinelui aflat n conflict" (p. 590). Mai mult, accentu
l care se pune n prezent pe intersubiectivitate arat, de asemenea, c rezistenele pac
ientului pot fi nsoite de o contrarezisten n terapeut, care se poate lovi de dificulti
e pacientului de a realiza un spaiu de reflecie necesar tratamentului psihanalitic
. n Capitolul 2, am vorbit despre perspectiva diferit asupra rezistenelor pe care o
au adepii psihologiei Sinelui. Ei privesc rezistenele drept activiti psihice sntoase,
care pzesc dezvoltarea Sinelui (Kohut, 1984). n loc s interpreteze rezistenele, ei
dovedesc empatie pentru nevoia pacienilor de a se apra. Acest punct de vedere este
n concordan cu ngrijorarea lor c abordarea clasic, de cutare a coninutului aflat la
a rezistenei, are conotaii moralizatoare. Totui aceast abordare empatic i-a fcut pe un
ii analiti s priveasc tehnica psihologiei Sinelui ca fiind fundamental suportiv. Tre
buie, de asemenea, reinut c tehnica analitic clasic nu presupune un atac "insensibil
" asupra rezistenelor, ci, mai degrab, se refer la examinarea cu rbdare i la ncercarea
de a nelege rezistenele. Dup cum se deduce din comentariile anterioare referitoare
la psihologia Sinelui, rezistenele sunt privite ca eseniale i adaptative, n contextu
l psihoterapiei predominant suportive. Rezistenele sunt adesea manifestri ale stru
cturilor defensive, care au nevoie s fie ntrite ca parte a terapiei. Terapeutul ar
putea chiar ncuraja rezistena, indicndu-i pacientului c anumite subiecte sunt prea d
ureroase pentru a fi discutate i ar trebui amnate, pn ntr-un moment mai favorabil. n m
od similar, mecanismele de amnare pot fi ntrite, pentru a susine un Eu fragil, hruit c
onstant de impulsuri. Atunci cnd aciunile unui pacient elimin verbalizarea sentimen
telor dureroase, ca n acting out, terapeutulpoate fi obligat s pun limite unui comp
ortament autodistructiv, mai degrab dect s interpreteze rezistena la comunicare, ca n
cadrul tratamentului expresiv. Punerea acestor limite poate implica spitalizare
a sau insistena ca pacientul s-i predea terapeutului droguri ilegale.

4.2.9 Perlaborarea
Interpretrile rezult rareori n rspunsuri ca "Aha!" i vindecri spectaculoase. De obicei
, ele sunt ndeprtate de fora rezistenelor i necesit repetiii frecvente din partea tera
eutului, n diferite contexte. Aceast interpretare repetitiv a transferului i reziste
nelor, pn cnd insight-ul a devenit pe deplin integrat n planul contient, este cunoscut
drept perlaborare. Dei eforturile terapeutului sunt necesare,
4. Tratamente n psihiatria
dinamic
117

--- -- --~----------------------------:::I
Relaiile
anterioare
Figura 4-2. Triunghiul insight-ului (modelat
dup
Menninger, 1958).

pacientul particip la travaliu, prin acceptarea i integrarea insight-urilor terape

utului, ntre edinele propriu-zise (Karasu, 1977). TriliJ}ghiul insight-ului (Mennin
ger, 1958) este un model conceptual util pentru procesul de perlaborare (vezi fi
gura 4-2). Pe parcursul psihoterapiei, terapeutul remarc anumite modele: 1) n relai
ile exterioare ale pacientului i apoi le leag de 2) modele transfereniale i de 3) re
laii anterioare cu membrii familiei. n final, pacientul devine contient de aceste l
egturi incontiente. Aceste modele pot fi urmrite, de-a lungul terapiei, pe msur ce se
relaioneaz cu cele trei laturi ale triunghiului i pot fi indicate pacientului de f
iecare dat cnd apar. Treptat, pacientul observ un model care apare n repetate rnduri,
n diferite situaii, iar acesta i devine astfel mai puin strin . Pacientul va ctiga n
est fel o mai mare capacitate de control asupra modelului. Acelai concept poate f
i reformulat n termenii teoriei relaiilor de obiect. n cadrul transferului, al relai
ilor extratransfereniale curente i al amintirilor legate de relaiile din trecut, ap
ar constelaii recurente Sine-obiect-afect. n termenii psihologiei Sinelui, modelul
pacientului poate fi expectaia de a se oglindi sau nevoia de a-i idealiza pe cei
lali. Totui, indiferent de teoria la care se recurge, toate colile de gndire conside
r c retrirea n cadrul transferului a acestor modele relationale centrale este extrem
de important pentru obinerea unui r~zulifat pozitiv. Acest proces de elaborare se
aplic aproape n exclusivitate tratamentelor cu o component expresiv semnificativ - e
ste rareori utilizat pentru a caracteriza procese predominant suportive.
118
Glen O. Gabbard '- Tratat de psihiatrie
psihodinamic

4.2.10 Utilizarea viselor

n psihanaliz i n formele predominant expresive de psihoterapie, interpretarea viselo
r este considerat drept "calea regal" ctre ne legerea incontientului (Freud, 1900/1953
p. 608). Asociaiile pe care le face pacientul cu elementele visului sunt utiliza
te pentru a nelege coninutul latent sau ascuns al visului, care se afl n spatele conin
u tului manifest sau de la suprafa. Simbolurile din vis pot fi apoi interpretate, p
entru a ajuta pacientul s neleag n i mai mare msur indiciile incontiente din vis. n
erapiile de la polul suportiv al continuum-ului, terapeutul ascult cu atenie visul
pacientului i l ia n considerare, cum ar face un terapeut de orientare expresiv. ns t
erapeutul se limiteaz la interpretri mai puin profunde (Werman, 1984, p. 83), care
ajut pacientul s asocieze visul cu sentimente i atitudini contiente fa de terapeut ca
persoan real, precum i cu alte situaii din viaa real. Asociaiile libere cu elementele
isului nu sunt ncurajate, ntruct ar putea duce la o i mai mare regresie. ntre cei doi
poli ai continuum-ului suportiv-expresiv, este loc i pentru o interpretare selec
tiv a viselor, n care terapeutul face legtura dintre vis i elemente' contiente sau in
contiente dintr-un sector limitat al vieii psihologice a pacientului. Accentul se
pune mai mult pe suprafaa psihologic, dect pe profunzimea incontientului i se adaptea
z scopurilor specifice ale psihoterapiei (Werman, 1978).
4.2.ll
Aliana terapeutic

Freud (1913/1958) a fost contient de faptul c pacienii nu ar putea utiliza interpre

trile dac nu s-ar stabili, mai nainte, o relaie adecvat. Aceast legtur relativ neconf
tual i raional, pe care pacientul o are cu analistul, a fost denumit de ctre Greenson
(1965/1978) alian terapeutic. Ea presupune capacitatea pacientului de a colabora n m
od productiv cu terapeutul, ntruct acesta este perceput ca un profesionist care l a
jut, avnd intenii bune. Relaiile pacientului cu prinii si pot prezice natura alianei
apeutice cu analistul (Lawson i Brossart, 2003). Eforturile majore depuse n studie
rea alianei terapeutice au confirmat influena acesteia asupra procesului i rezultat
ului psihoterapiei (Frieswyk et al., 1986; Hartley i Strupp, 1983; Horvath i Symon
ds, 1991; Horwitz, 1974; Horwitz et al., 1996; Lawson i Brossart, 2003; Luborsky
et al., 1980; Martin et al., 2000; Marziali et al., 1981). n mare parte, cercetar
ea arat c tria alianei terapeutice este un factor dominant n prognosticul unei palete
largi de terapii (Bordin, 1979; Hartely i Strupp, 1983; Horwath i Symonds, 1991;
Lawson i Brossart, 2003;
4. Tratamente n psihiatria
dinamic
119

Luborsky et al., 1980; Martin et al., 2000). Aceste studii indic, de asemenea, c n
atura alianei terapeutice n faza iniial a psihoterapiei ar putea fi cel mai bun indi
cator pentru prognosticul acelei terapii. O concluzie a acestei vaste cercetri es
te c n toate psihoterapiile, indiferent de locul pe care l ocup pe continuum-ul expr
esiv-suportiv, terapeuii trebuie s fie ateni, de la nceput, la stabilirea i meninerea
alianei terapeutice. Aceast preocupare nu necesit apariia unui transfer pozitiv, car
e nu va permite exprimarea sentimentelor negative. Mai degrab, terapeutul trebuie
s ajute pacientul s identifice scopurile tratamentului i apoi s se alieze cu aspect
ele sntoase ale Eului pacientului, care se strduiete s ating acesfe scopuri. Pacientul
l va percepe atunci pe terapeut ca pe un colaborator, care lucreaz cu el i nu mpotr
iva lui. Atunci cnd lucreaz, ntr-un mod mai suportiv, cu pacienii cu un Eu fragil, t
erapeuii constat c aliana este mai greu de dezvoltat i meninut (Horwitz et al., 1996).
De exemplu, reaciile transfereniale haotice ale pacienilor borderline interfereaz c
u formarea unei aliane, i va fi o realizare terapeutic major pentru pacient s reueasc,
final, s perceap terapeutul ca pe o persoan care l ajut i colaboreaz n vederea unui
omun (Adler, 1979).

4.2.12 Mecanismele schimbrii

Mecanismul schimbrii n formele mai expresive ale psihoterapiei depinde, parial, de
scopurile tratamentului. Astfel, prerile referitoare la mecanismele schimbrii vari
az n funcie de scopurile tratamentului. Insight-ul i experienele relaionale vindectoar
, considerate, n trecut, a se exclude reciproc, sunt acum privite ca procese comp
atibile, care acioneaz sinergic n vederea schimbrii terapeutice (Cooper, 1992; Jacob
s, 1990; Pine, 1998; Pulver, 1992). Cu alte cuvinte, o relaie terapeutic nu va fi
susinut, probabil, dac nu exist insight legat de ceea ce se ntmpl n relaie. Pe de al
e, relaia n sine poate contribui la nelegerea prin interpretare a dinamicii pacientu
lui. Exist i o mai mare recunoatere a modalitilor multiple de aciune terapeutic, varia
ile n funcie de pacient. Blatt (1992, 2004) a identificat dou tipuri de pacieni, car
e se schimb n feluri diferite. Pacienii introiectivi sunt axai pe gndire i preocupai m
i degrab de stabilirea i meninerea unui concept de sine viabil, dect de stabilirea i
ntimitii n aria interpersonal . Ei par s rspund mai bine la insight, prin intervenia
erpretrilor. Pe de alt parte, pacienii anaclitici sunt mai preocupai de problemele r
elaionale dect de cele legate de dezvoltare i beneficiaz mai mult de calitatea relaie
i terapeutice dect de ir terpretare. o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinam
ic
120
Glen

Pacienii se schimb n diferite feluri, folosind mecanisme terapeutice variate. Progr

esele recente n domeniul neurotiinelor cognitive ne ajut s nelegem modul n care apar
imbrile i ce pot face terapeuii pentru a facilita schimbarea (Gabbard i Westen, 2003
). Legturile dintre reelele asociative sunt modificate ca rezultat al terapiei, as
tfel nct, dup terapie, reprezentarea unei figuri de autoritate, de exemplu, nu va d
eclana aceeai reacie emoional ca nainte. Mai mult, legturile asociative, care erau sl
e, se ntresc . Pe scurt, schimbrile durabile necesit o dezactivare relativ a legturilo
r problematice n reelele activate, asociate cu o activare crescut a unor conexiuni
noi, mai adaptative. Aceste alternane n reelele asociative ar putea fi facilitate d
e diferite tehnici. Terapeutul ar putea indica diferenele dintre modurile n care p
acienii se vd pe ei nii, atitudinile contiente fa de ei nii, precum i felul n ca
ntimentele i devin contieni de acestea. Terapeuii pot aborda, de asemenea, frecvena i
intensitatea strilor emoionale contiente i pot s-i ajute pe pacieni s-i examineze sti
ile contiente de adaptare (Gabbard, 2004; Gabbard i Westen, 2003). n plus, prin int
erpretri, terapeuii ofer insight fa de o gam larg de evenimente psihice, care sunt leg
te ntre ele: temeri, fantasme, dorine, expectaii, aprri, conflicte, transferuri i mode
le relaionale. Terapeuii pot, de exemplu, s indice modul n care o problem curent cu un
ef este legat de probleme din trecut cu unul din prini. Un astfel de insight poate
servi, de asemenea, la modificarea conexiunilor dintre nodurile unei reele neuron
ale. n afar de interpretare, terapeuii asigur o perspectiv din exterior. Ei arat cum a
numite modele caracteristice pacientului reflect conflictul emoional i frmntare a din
acesta. Aceast funcie a psihoterapeutului este similar situaiei n care pacientul se
poate observa pe o nregistrare video i constata cum se relaioneaz cu ceilali. Indifer
ent ct de inteligent sau capabil de insight este un pacient, terapeutul are ntotde
auna o perspectiv exterioar - care este diferit de cea a pacientului (Gabbard, 1997
). Fonagy (1999) sublinia faptul c o cale important spre schimbarea terapeutic este
dezvoltarea capacitii pacientului de a se "regsi pe sine" n mintea terapeutului. Pr
in comentariile asupra sentimentelor i comunicrilor nonverbale, care sunt remarcat
e doar de terapeut, pacientul poate ncepe s asambleze un portret al su, bazat pe ob
servaiile terapeutului. Modelele implicite devin astfel mai accesibile pentru ref
lecia contient. O alt modalitate major de aciune terapeutic se bazeaz pe elementele r
ei terapeutice propriu-zise, care nu implic un insight sau o nelegere specific. Paci
enii triesc un tip nou de relaie, care poate duce la internalizarea atitudinilor em
oionale ale terapeutului i la identificarea cu modul terapeutului de a aborda prob
lemele. n plus,
4. Tratamente n psihiatria
dinamic
121

terapeutul poate fi internalizat ca o prezen intern, care-i asigur pacientului alina

re i confort. Funcia terapeutului ca persoan care conine i prelucreaz interaciunile se
nificative este, de asemenea, internalizat, ca rezultat al terapiei. Pe lng tehnici
le care sunt menite s ncurajeze insight-ul i cele care deriv din relaia terapeutic, ex
ist strategii secundare, care pot fi utile n procesul schimbrii. Printre acestea se
numr utilizarea suge stiei implicite sau explicite, confruntarea cu convingerile
care sunt nefuncionale, examinarea metodelor pacientului de rezolvare a problemel
or, moduri de auto dezvluire care l ajut pe pacient s neleag impactul pe care l are a
ra celorlali i afirmarea sau validarea experienei pacientului (Gabbard i Westen, 200
3). n analiza efectuat de Wallerstein (1986) asupra datelor Proiectului de cerceta
re n psihoterapie al Fundaiei Menninger, el a constatat c schimbarea produs de msuril
e predominant suportive implic o varietate de mecanisme. A fost deja menionat cura
transferenial conectat cu transferul dependent pozitiv ne analizat. O variant este "
terapia pe via", care duce la pierderea a ceea ce s-a ctigat dac se ncearc terminarea,
dar care asigur un nivel nalt de funcionare, pentru pacient, atta timp ct contactul c
u terapeutul continu pe o perioad nedefinit. Muli pacieni sunt capabili s reduc acest
ontact la o dat pe lun sau mai puin, dar au tendina s se decompenseze dac se vorbete d
ncheiere. Un alt mecanism suportiv al curei este "transferul transferului", n car
e dependena pozitiv de relaia terapeutic este transferat unei alte persoane, de obice
i parteneruhie via. Alt mecanism este denumit "cura antitransferenial" i implic schimb
area prin nfruntare i recurgere la acting-out mpotriva terapeutului. Ali pacieni din
eantionullui Wallerstein s-au schimbat prin intermediul unei variante de experien e
moional corectiv, n care comportamentul pacientului legat de transfer a fost ntmpinat
de terapeut cu o atitudine ferm, fr s fie judecat. n sfrit, anumii pacieni par s be
ze de un tratament suportiv conceput pentru a oferi sfaturi directe, de asemenea
, fr s fie judecai. Wallerstein a numit acest proces "testarea realitii i reeducare".
nteraciunile dintre terapeut i pacient, indiferent de psihoterapie, sunt nsoite de c
onexiuni interactive i afective incontiente, care au fost denumite de Lyons-Ruth e
t al. (1998) cunoa?tere relaional implicit. Aceast cunoatere poate s apar n momentele
ntlnire dintre terapeut i pacient, care nu sunt reprezentate simbolic sau incontien
te dinamic, n sensul obinuit. Cu alte cuvinte, anumite schimbri, n cursul tratamentu
lui, apar n aria cunoaterii procedurale i implic modul de a aciona, simi, gndi, ntr-u
ontext relaional particular. Momentele specifice de recunoatere reciproc - o privir
e, un pic de umor mprtit, un sentiment de implicare intens - pot fi inute
122
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

minte mult timp dup ce interpretrile specifice sunt uitate. Psihoterapia poate fi
privit ca o nou relaie de ataament, care restructureaz memoria implicit legat de ataa
t. Prototipurile nmagazinate sunt modificate de interaciuni noi cu un terapeut ang
ajat afectiv (Amini et al., 1996). n acelai timp, memoria explicit, care implic o re
latare contient, este modificat de nelegerea prin interpretare. a alt implicaie a aces
ui model de aciune terapeutic este c acest continuum al interveniilor expresiv-supor
tive, descris n figura 4-1, nu poate explica toate schimbrile terapeutice. Multe m
omente de ntlnire dintre terapeut i pacient au loc n afara trmului "tehnicii" (Stern e
t al., 1998). Rspunsurile umane, spontane ale terapeutului pot avea un impact ter
apeutic puternic.

4.2.13 Terminarea
trebuie s se resemneze cu faptul c viaa lor prode pierderi continue. Pacienii intr n v
iaa lor, le mprtesc gndurile i sentimentele cele mai intime, iar apoi nu mai aud nimic
despre acetia. ntruct pierderea este o experien neplcut pentru noi toi, terminarea un
proces psihoterapeutic aduce cu sine vulnerabilitatea la acting-out, legat de tr
ansfer i contratransfer. Dei, n mod ideal, terminarea se stabilete de comun acord i e
ste programat, jumtate sau mai mult dintre pacienii din ambulatoriu ntrerup prematur
tratamentul (Baekeland i Lundwall, 1975) i mai puin de 20% dintre pacienii din cent
rele de sntate mintal trec printr-un proces de terminare negociat reciproc (Beck et
al., 1987). Terminarea poate avea loc dintr-o varietate de motive. Poate fi imp
us de circumstane exterioare din viaa terapeutului sau a pacientului. Companiile de
asigurri sau firmele de management al ngrijirilor pot dicta aceast ncheiere. Propri
ile resurse financiare ale pacientului pot fi epuizate. Pacientul poate pleca n m
od abrupt i s refuze s se ntoarc, ntruct este nemulumit de terapeut sau din cauza anx
legate de un anumit subiect. Terapeutul poate s considere c s-a obinut un benefici
u maxim i s recomande terminarea, iar pacientul poate s fie de acord cu o anumit dat
de ncheiere. Indicaiile pentru terminare nu sunt absolute, dar o regul bun este acee
a c pacientul este gata s se opreasc atunci cnd sunt atinse scopurile psihoterapiei.
Simptomele iniiale au fost eliminate sau ameliorate, Supraeul a fost modificat,
relaiile interpersonale ale pacientului au fost schimbate, iar pacientul poate re
simi un alt grad de independen. Un alt indicator util este faptul c pacientul este c
apabil s recunoasc i s examineze de unul singur conflictele i astfel s continue un pro
ces de autoanaliz, fr terapeut (Busch, 1995; Dewald,
fesional Psihoterapeuii marcat
este
4. Tratamente n psihiatria
dinamic
123

1971). n cazurile de psihoterapie predominant suportiv printre indicaii se numr o sta

bilitate n funcionarea pacientului, o rsturnare a oricrui proces de re gresie i o ame
liorare global a simptomelor. Totui, clinicienii trebuie s recunoasc ntotdeauna faptu
l c un anumit procent de pacieni cu tulburri severe are nevoie de continuarea terap
iei, cu frecven redus, pe o perioad nedefinit (Gabbard i Wilkinson, 1994; Wallerstein,
1986). Din momentul n care terapeutul i pacientul s-au pus de acord cu o dat pentr
u terminare, pot s apar anumite manifestri legate de transfer. O parte din simptome
le iniiale pot s apar din nou (Dewald, 1971; Roth, 1987). Transferul negativ poate
s ias la iveal pentru prima dat atunci cnd pacientul realizeaz c terapeutul nu va fi a
olo pentru totdeauna. Terapeuii trebuie s-i asiste pe pacienii lor n procesul de dol
iu al fantasmei gratificrii finale n transfer. n tratamentele suportive, terapeutul
trebuie s insiste pe continuarea unei relaii pozitive i s evite apariia unui transfe
r negativ, care nu poate fi rezolvat (Dewald, 1971). Datorit provocrilor formidabi
le crora terapeutul trebuie s le fac fa n timpul procesului de terminare, muli terapeu
prefer s continue cu aceeai frecven a edinelor, pn la sfrit. Alii "narc" pacie
frecvena edinelor. Cnd un pacient ncheie terapia n mod unilaterat terapeutul trebuie s
fac fa sentimentului c l-a dezamgit ntru ctva pe pacient. n astfel de situaii, terap
rebuie s-i aduc aminte c pacientul are ntotdeauna privilegiul de a ncheia tratamentul
c astfel de ncheieri pot avea, pn la urm, rezultate bune. Pe de alt parte, terapeuii
ot s-i ajute doar pe acei pacieni care doresc s fie ajutai i care doresc s colaboreze
tr-un asemenea proces. Fiecare terapeut are eecuri, iar limitele iscusinei sale tr
ebuie recunoscute i acceptate. n cazurile n care terminarea este decizia unilateral
a terapeutului, apare alt set de probleme. Atunci cnd terminarea este impus de cer
inele formrii de a face rotaie n alt clinic, terapeutul n formare ar putea ncerca s
discutarea procesului de terminare, din cauza sentimentelor de vinovie. Unii tera
peui vor evita chiar i anunarea pacienilor despre plecarea lor, pn n ultimul moment.
enerat indiferent de constrngerile externe care acioneaz asupra duratei procesului,
pacienii trebuie s fie informa i ct mai devreme posibil, astfel nct reaciile lor s p
fi incluse n tratament. Cnd un terapeut trebuie s ncheie tratamentul din motive exte
rioare, pacienii au deseori sentimentul c a fost recreat natura arbitrar a anumitor
relaii parentale (Dewald, 1971). Indiferent de impactul asupra pacientului, este
esenial ca reaciile acestuia s fie explorate n detaliu, chiar dac terapeutu1ui i este
greu s fac fa furiei i resentimentelor pacientului. (Pentru o discuie mai ampl a fenom
nelor complexe din jurul terminrii, vezi Gabbard, 2004.)
\
124
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

4.2.14
Indicaii pentru un accent expresiv sau suportiv in psihoterapie

nainte de a lua n considerare indicaiile referitoare la orientarea procesului terap

eutic nspre captul expresiv sau suportiv al continuum-ului, terapeuii trebuie s neleag
c este, n cel mai bun caz, lucru incert s poi prevedea cine va rspunde la ce fel de p
sihoterapie. Exist anumite indicaii n literatur c pacienii mai snto;i evolueaz mai
sihoterapie, dect cei cu afeciuni mai severe (i.e., cei bogai se mbogesc [Luborsky et
al., 1980]). Un studiu efectuat asupra celor care vor putea beneficia de psihote
rapie (Luborsky et al., 1988) a ajuns la concluzia c att o relaie pozitiv la nceput,
ct ;i congruena dintre tema relaiei conflictuale centrale ;i coninutul interpretrilor
u fost factori de prognostic pozitiv. Tria alianei terapeutice, n prima sau a doua ;
edin, poate fi cel mai bun indicator al rezultatului, conform unei cercetri empiric
e asupra acestui subiect (Horvath ;i Symonds, 1991; Martin et al., 2000; Morgan e
t al., 1982). Totu;i aceast variabil este afectat n mare msur de potrivirea dintre pac
ent ;i terapeut, care este aproape imposibil de cuantificat. Kantrowitz (1987) a
artat, n cadrul unui studiu pe 22 de pacieni n analiz, c indiferent ct de sofisticate
unt testele psihologice, nu se poate estima ntr-un mod demn de ncredere indicaia pe
ntru psihanaliz . n ciuda acestor neajunsuri, este totui posibil s se scrueze anumite
caracteristici ale pacientului, care l pot ajuta pe clinician s decid ce fel de ps
ihoterapie este indicat - predominant expresiv sau predominant suportiv (tabel 4- 1
). Indicaiile pentru un tip predominant expresiv, cum este psihanaliza, includ 1)
o motivaie puternic de a se nelege pe sine, 2) o suferin care interfereaz cu viaa n
astfel de msur nct pacientul se simte motivat s suporte rigorile tratamentului, 3) ca
pacitatea nu doar de a regresa i a renuna la controlul asupra sentimentelor ;i gndur
ilor, ci ;i de a rec;tiga rapid controlul i de a reflecta asupra acelei regresii (re
gresia n serviciul Eului) (Greenson, 1967),4) tolerana la frustrare, 5) capacitate
a de insight sau gndirea orientat psihologic, 6) capacitatea intact de testare a re
alitii, 7) relaii de obiect semnificative i durabile, 8) un control rezonabil de bun
asupra impulsurilor ;i 9) capacitatea de a pstra un serviciu (Bachrach i Leaff, 19
78). ntr-un tratament expresiv este, de asemenea, de bun augur cnd pacientul are c
apacitatea de a gndi n termeni de metafor i analogie, adic sesizeaz faptul c o serie d
circumstane poate fi similar cu o alta. n sfr;it, rspunsurile gndite la tentativele d
interpretare, din timpul perioadei de evaluare, sugereaz c terapia expresiv este a
decvat. Dou indicaii generale pentru psihoterapia suportiv sunt fragilitatea sau def
ectele cronice ale Eului i regresia la o persoan sntoas,
4. Tratamente n psihiatria
dinamic
125

Tabel 4-1. Indicaii pentru un accent ex presiv sau suportiv n psihoterapie.

Expresiv
Motivaie puternic
Suportiv de a nelege Defecte senmificative de natur ale Eului Crize
existeniale
cronic
Suferin semnificativ
severe
Capacitate de a regresa n serviciul Eului
Toleran
Slab toleran
la anxietate la frustrare
la frustrare
orientat
Toleran slab
Capacitate de insight (gndire psihologic) Capacitate intact de testare a
Relaii
Lipsa gndirii orientate psihologic Capacitate
Relaii slab
realitii
.de testare a
realitii
de obiect senmificative
pstra
de obiect grav alterate
Control bun asupra impulsurilor Capacitatea de a un serviciu Capacitatea de a gnd
i n termeni de analogie i metafor
Rspunsuri
Control slab asupra impulsurilor
Inteligen redus
Capacitate slab de autoobservare
Disfuncie cognitiv
gndite la tentativele de interpretare
de origine
organic
Capacitate slab de formare a unei aliane terapeutice

care traverseaz o situaie de criz sever (Wallerstein, 1986; Werman, 1984). Prima ind
icaie poate include probleme ca afectarea capacitii de testare a realitii, un control
slab al impulsurilor i o toleran slab la anxietate. Alte situaii n care se recomand p
ihoterapia predominant suportiv sunt disfunciile cognitive de origine organic i lips
a gndirii orientate psihologic. Pacieni cu tulburri severe de personalitate, care s
unt nclinai mai degrab ctre acting-out, ar putea avea nevoie de msuri suportive (Adle
r, 1979; Luborsky, 1984). Ali pacieni care beneficiaz mai mult de o abordare predom
inant suportiv sunt cei care au relaii de obiect grav alterate i o slab capacitate d
e a forma o alian terapeutic. Persoanele care sunt n mijlocul unei crize existeniale,
cum ar fi divorul sau moartea unui partener de via sau a unui copil, sau care sunt
afectate de o catastrof, ca de exemplu o inundaie sau tornad, sunt rareori potrivii
pentru o abordare expresiv sau exploratorie, ntruct Eul lor poate fi copleit de psi
hotrauma recent. Totui, dup ce ncep un proces suportiv, aceti pacieni se vor orienta,
uneori, spre o terapie expresiv. Dei aceste indicaii se adreseaz celor dou extremiti a
e continuum-ului expresiv-suportiv, majoritatea pacienilor vor prezenta un ameste
c de indicaii, unele care arat ctre direcia expresiv, iar altele ctre direcia suportiv
Terapeutul trebuie s evalueze continuu n ce mod - i cnd - s adopte o atitudine suport
iv sau expresiv, pe msur ce procesul nainteaz. Mai mult, ntr-un studiu longitudinal
P
'\
126
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

prospectiv naturalist (Scheidt et al., 2003), investigatorii au constatat c n prac

tica privat a psihoterapiei psihodinamice diagnosticul psihiatric i severitatea si
mptomelor au o contribuie redus la decizia de a accepta un pacient pentru tratamen
t. Rspunsul emoional al terapeutului fa de pacient i motivaia pacientului erau cei mai
importani factori care determinau selectarea celor care vor beneficia de terapie
dinamic.

4.3 Psihoterapia scurt

n ultimii 20 de ani a existat un mare interes i s-a scris mult referitor la formel
e de psihoterapie scurt, derivat din principiile psihanalitice. S-au efectuat comp
araii sofisticate din punct de vedere metodologic cu alte modaliti de tratament, ca
re au demonstrat c psihoterapia dinamic scurt este la fel de util ca i alte forme de
psihoterapie (Crits-Cristoph, 1992). Un numr de materiale excelente ofer indicaii d
etaliate pentru clinicieni (Book, 1998; Budman, 1981; Davanloo, 1980; Dewan et a
l., 2004; Garfield, 1998; Gustafson, 1986; Horowitz et al., 1984a; Malan, 1976,
1980; Mann, 1973; Sifneos, 1972). Exist, de asemenea, cteva articole exhaustive, d
e sintez, care realizeaz o comparaie ntre abordri, ncercnd s le integreze (Gustafson,
84; MacKenzie, 1988; Ursano i Hales, 1986; Winston i Muran, 1996). n ciuda variaiilo
r i diferitelor abordri, exist arii evidente de consens privind practica psihoterap
iei de scurt durat. Aceast scurt discuie pune accentul pe acele puncte de nelegere.
4.3.1 Indicatii si contraindicatii , , ,
Din multe puncte de vedere, indicaiile pentru psihoterapia dinamic de orientare ex
presiv sunt asemntoare celor pentru psihoterapia expresiv de lung durat. Cele mai impo
rtante criterii de selecie sunt: 1) capacitatea de insight sau gndire orientat psih
ologic, 2) nivel nalt de func ionare a Eului, 3) motivaia puternic de a se nelege pe s
ine, care depete simpla ameliorare a simptomelor, 4) capacitatea de a forma relaii p
rofunde (n mod particular, o alian iniial cu terapeutul) i 5) capacitatea de a tolera
anxietatea. n vederea selectrii pacienilor pentru psihoterapie scurt, trebuie s se in
eama de un punct adiional esenial, i anume, problema concentrrii. n virtutea faptului
c este scurt, psihoterapia limitat n timp trebuie s fie centralizat, spre deosebire d
e ntinderea psihanalizei i a psihoscurt
4. Tratamente n psihiatria
dinamic
127

terapiei predominant expresive, care este nedelimitat. Astfel, pentru a o terapie

scurt, terapeutul i pacientul trebuie s identifice nucleul dinamic al problemei di
n prima sau a doua edin de evaluare. n sfrit, terapia scurt poate fi de mare ajutor pe
tru indivizii relativ normali, care trec printr-o perioad de tranziie n cadrul dezv
oltrii, cum ar fi s plece de acas, s schimbe serviciul, s aib primul copil. Contraindi
caiile includ aceiai factori ca i pentru psihoterapia de lung durat de orientare expr
esiv. Ele cuprind ns i alte elemente, care nu constituie neaprat contraindicaii n trat
mentul pe termen lung. Dac un pacient nu poate delimita problema la un nucleu din
amic, psihoterapia scurt este contraindicat. Nu ne putem atepta ca tulburrile de per
sonalitate, care sunt abordabile prin terapii expresive de mai lung durat, s rspund l
a terapia de scurt durat, dect atunci cnd pacientul se prezint cu o plngere legat de o
anumit situaie, cum ar fi doliul, i numai dac scopurile sunt limitate la aceast probl
em temporar (Horowitz et al., 1984a). Dei unii autori exclud pacienii cu fobie sau o
bsesii cronice, Davanloo (1980) consider pacien- ( ii cu astfel de simptome ca ada
ptabili la stilul su de psihoterapie
iniia
scurt .

a confirmat c rezultatele bune n psihoterapia dinamic scurt depind de selecia atent a

pacienilor. Calitatea relaiilor de obiect este unul dintre cei mai buni indicatori
ai prognosticului (Hoglend, 2003; Piper et al., 1990). Exprimat n mod simplu, ce
i care au capacitatea de a forma relaii de obiect mai mature au anse s obin rezultate
mai bune n urma tratamentului. Un alt studiu (Vaslamatzis et al., 1989) a artat c
exist un procent mai mare de renunare n rndul pacienilor care nu erau cu adevrat potri
vii pentru psihoterapia scurt. Un al treilea proiect a demonstrat c pacienii aflai n d
oliu, care erau puternic motivai i mai bine organizai, au fost mai potrivii pentru t
erapia expresiv scurt, n timp ce acei pacieni mai puin motivai i cu o organizare mai s
ab a conceptului de Sine au avut rezultate mai bune la abordrile suportive (Horowi
tz et al., 1984b). Pacienii cu antecedente de relaii interpersonale problematice s
au cu un diagnostic de tulburare de personalitate nu sunt n general potrivii pentr
u terapia scurt. Cercetarea arat c acetia au nevoie de peste 35 de edine pentru a obin
modificri dinamice care s fie stabile (Hoglend, 2003). Cercetarea
empiric
4.3.2
Numrul
de edine
n funcie de autori, sunt recomandate diferite modaliti de a stabili limita de timp n
terapia scurt. Mann (1973), care a considerat c acceptarea limitelor i renunarea la
expectaiile magice sunt eseniale
128
Glen
o. Gabbard Tratat de psihiatrie
psihodinamic

n procesul terapeutic, a insistat pentru un numr de 12 edine. Pe de alt parte, Davanl

oo (1980) a recomandat un numr mediu de 15-25 de edine, fr s stabileasc o dat clar a
inrii la nceputul tratamentului. Dei i Sifneos (1972) a refuzat s stabileasc un numr f
x de edine, tratamentele sale se ntindeau doar de-a lungul a 12-16 edine. Astfet ca r
egul general, terapia scurt dureaz cel puin 2-3 luni i cel mult 5-6 luni i cuprinde un
numr de 10-24 de edine.

4.3.3 Procesul terapeutic

tehnicile asociate cu terapia de lung durat sunt n mare aplicabile n tratamentele sc
urte, cea mai evident diferen const n faptul c procesul este mult mai accelerat. Terap
euii trebuie s-i formuleze ipoteza central mai rapid i s treac la interpretarea rezist
nelor la insight mai devreme i ntr-un mod mai agresiv. Autorii recurg la diferite g
rade de confruntare atunci cnd au de-a face cu rezistenele, dar toi sunt de acord c
intensitatea procesului trezete anxietate. Gustafson (1984) a subliniat c aceast co
nfruntare a rezistenelor cere un cadru de referin empatie, altfel pacientul se va s
imi atacat. Malan (1976) a recurs la triunghiul insight-ului propus de Karl Menni
nger i a artat c prima sarcin a terapeutului este s fac legtura dintre problema centra
modelele din relaiile anterioare, relaiile prezente, precum i din transfer. Un scu
rt exemplu va ilustra acest proces.
msur
Dei

DI B, un militar n vrst de 35 de ani, s-a prezentat la terapie cu principala plngere

: "Sunt prea dominator". El era cstorit de 8 luni cu cea de-a doua soie, care, spun
ea el, se plngea deja de aceast trs tur de caracter, la fel ca ~i prima lui soie. DI B
a intrat ~i a nceput s vorbeasc despre meciul de la care venea. El nu era de acord
cu decizia arbitrului de a-l scoate din joc, dar a afirmat: "Nu te poi pune cu a
rbitrul. Ce spune, trebuie fcut. Ai probleme dac te ceri cu el". Mai trziu n timpul ed
inei, el a vorbit despre tatl su, care era locotenent-colonel n armat. L-a descris pe
tatl su drept o persoan arbitrar, care nu permitea negocierea. Pacientul a crezut nt
otdeauna c propriile sale opinii nu sunt apreciate de ctre tatl su . Mai trziu, n timp
ul ~edinei, dl B a spus: "Nu cred c 12 edine sunt suficiente. Dar bnuiesc c va trebui
s ne limitm la acestea . Aa ai spus dumneavoastr" . n acest moment, terapeutul a avut
o intervenie care a pus la un loc cele trei laturi ale triunghiului: "Se pare c ex
perienele dumneavoastr cu arbitrul, cu tatl dumneavoastr i cu mine sunt similare - si
mii c noi lum decizii arbitrare, iar dumneavoastr nu avei nimic de spus". Apoi, terape
utul a putut formula o interpretare referitoare la modul n care pacientul i-a trat
at att prima, ct i cea de-a doua soie. Pacientul rsturna psihotrauma trit n mod pasiv
care se simea
4. Tratamente n psihiatria
dinamic
129

complet dominat de tatl su, ntr-o experien de dominare El o domina pe ea, aa cum tatl
l dominase pe el.
activ fa
de
soia
sa.

Book (1998) a adaptat tema relaiei conflictuale centrale a lui Luborsky (1984) la
procesul de psihoterapie dinamic scurt. El a subliniat c terapeuii trebuie s identif
ice trei componente la pacient, ct mai repede posibil, n timpul fazei de evaluare:
o dorin, un rspuns de la cellalt i un rspuns de la Sine. Pacientul va povesti situaii
descriind episoade legate de relaiile sale n care aceste trei componente vor fi d
estul de curnd evidente. Scopul terapiei scurte psihodinamice, n aceast formulare,
este de a ajuta pacientul s-i actualizeze dorina, stpnindu-i teama de reacia celorlal
Acest control este sprijinit prin conceptualizarea rspunsului temut ca o form de d
istorsiune de transfer. a adaptare n general necesar atunci cnd se trece de la tera
pia dinamic de lung durat la terapia dinamic scurt este o mai judicioas utilizare a in
terpretrilor legate de transfer. Unsprezece studii diferite au constatat o asocie
re negativ ntre interpretrile de transfer frecvente i rezultatul pe termen scurt sau
lung (Hoglend, 2003). Aceast indicaie este doar un principiu general. a utilizare
mai frecvent a interpretrilor de transfer ar putea fi mai productiv cu anumite sub
grupe de pacieni, n funcie de caracteristicile clinice i de capacitatea de a lucra n
transfer.

4.3.4 Psihoterapia suportiv scurt

asupra psihoterapiilor . scurte, de natur suportiv. Indicaia principal pentru psihot
erapia suportiv scurt o reprezint o persoan relativ sntoas, care trece printr-o criz
stenial specific. Tehnicile utilizate sunt similare cu cele ale psihoterapiei supor
tive de lung durat, mai precis, construirea Eului, facilitarea dezvoltrii unui tran
sfer pozitiv fr interpretarea acestuia i ntrirea aprrilor anterioare adaptative, aa c
este ilustrat n urmtorul exemplu:
Dna C, o femeie de 52 de ani, a venit la consulta ie din cauza sentimentelor de l
egate de faptul c fiica ei, de 23 de ani, era gravid fr s fie cstorit. Psihiatrul a a
ltat i a empatizat cu pacienta n legtur cu dificultatea prinilor de a-i vedea copiii e
olund diferit fa de ceea ce se ateptau . Pacienta a explicat c era att de preocupat de
vinovia i anxietatea sa pricinuit de aceast situaie, nct era incapabil s - se compo
de obicei la serviciu sau acas. Medicul a ncercat s ntreasc aprrile obsesiv-compulsiv
caracteristice dnei C, sugerndu-i s-i stabileasc o rutin clar acas, pentru a-i putea
lini toate
vinovie i anxietii
Exist
mult mai
puine
date n
literatur
130
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamlc

ndatoririle uzuale. El a subliniat faptul c avnd mereu o ocupaie dna C va putea s uit
e mai u~or de problema fiicei sale. Dna C a fost de acord cu aceast sugestie, iar
la urmtoarea ~edin prea s se simt mai bine. n timpul acestei ntlniri psihiatrul a r
at c dna C vorbea ca i cnd graviditate a fiicei sale ar fi fost responsabilitatea e
i, a pacientei. Dna C a rspuns: "Vrei s spunei c nu eu i-am desfcut picioarele?". La c
are doctorul a rspuns: "A~a este. Nu dumneavoastr i-ai desfcut picioarele". Pacienta
a resimit o mare u~urare la afirmaia doctorului ~i i-a mulumit pentru c i-a alinat
sentrnentul de culpabilitate. A telefonat sptmna urmtoare ~i a spus c nu mai are nevoi
e s vin pentru c se srnea ,,100% mai bine".
n acest exemplu, psihiatrul a ajutat-o n primul rnd pe pacient adaptative, ncurajnd-o
s se ntoarc la orarul ei obinuit. Apoi, el a utilizat transferul pozitiv al paciente
i pentru a o absolvi de vin. ntruct absolvirea a venit de la o figur de autoritate,
pe care ea o privea cu respect, dac nu chiar o idealiza, a avut un impact mult ma
i mare asupra ei, dect ar fi avut dac i-ar fi spus singur acest lucru.
s-i ntreasc aprrile

4.4 Psihoterapia de lung durat versus psihoterapia scurt

Decizia de a recomanda psihoterapie de lung sau de scurt durat este complex. n mod cl
ar, prezena sau absena unei probleme centrale este relevant (Ursano i Dressler, 1974
). Dac plngerea pacientului este destul de circumscris, recomandarea unei psihotera
pii scurte poate duce la mai puin cheltuial i la mai puine inconveniente pentru pacie
nt. De asemenea, ntr-un studiu asupra ratei de renunare dintr-o clinic public de sntat
e mintal, pacienii crora li s-a stabilit o durat clar a terapiei de la nceputul tratam
entului au renunat ntr-un procent mai mic la tratament, dect cei crora nu li s-a sta
bilit un moment de ncheiere precis (Sledge et aL, 1990). Totui probleme caracterol
ogice complexe pot interfera cu implementarea eficient a unei abordri de "rezolvar
e rapid". ntr-o epoc n care durata terapiei este deseori determinat de alte instane, c
are se bazeaz pe considerente legate de cost, terapeuii trebuie s in cont de faptul c
mai puin nu nseamn neaprat mai bun. ntr-o analiz riguroas a relaiei doz-efect n psi
ie, s-a demonstrat o relaie pozitiv clar ntre "cantitatea" tratamentului i msura benef
iciului pacientului (Howard et aL, 1986). n sfrit, exist ntotdeauna pericolul-ca tera
peuii s prescrie ceea ce ei consider a fi necesar pentru pacient i nu ceea ce i dorete
pacientul. Cere cumva pacientul o examinare i o restructurare funda4. Tratamente n psihiatria
dinamic
131

mental
a personalitii sau cererea sa se refer la o anumit problem specific? Pacientul trebuie
, n mod evident, s fie un colaborator n determinarea tipului de tratament. Ar fi bi
ne dac ne-am aminti dictonul - atribuit lui Freud - c, ntr-un fel, pacientul are nto
tdeauna' dreptate.

4.5 Eficacitatea psihoterapiei

Eficacitatea psihoterapiei individuale nu mai este pus sub semnul n prezent, numer
oase dovezi care arat c psihoterapia este un tratament eficient (Luborsky et al.,
1975; Smith et al., 1980). De fapt, cercetarea arat c gradul schimbrii provocat de
psihoterapie se ridic la un nivel care ar justifica ntreruperea unui experiment cl
inic, pe motiv c nu ar fi etic s nu li se ofere pacienilor un tratament att de efici
ent (Ursano ~i Silberman, 1994). O metaanaliz a eficienei psihoterapiei dinamice s
curte (Crits-Cristoph, 1992) a constatat c n terapia dinamic scurt, atunci cnd se exa
mineaz simptomele-int, pacientul obi~nuit nregistreaz o ameliorare fa de 86% dintre pa
ienii din lotul de control de pe lista de a~teptare. ntr-o alt metaanaliz, Anderson
~i Lambert (1995) au constatat c tratamentele dinamice scurte "se dovedeau a fi m
ai eficiente dect tratamentele alternative la evaluarea de urmrire, atunci cnd se i
nvestiga personalitatea sau cnd evaluarea avea loc la 6 sau mai multe luni dup nche
ierea tratamentului" (p. 512). Mai mult, trei studii semnificative au dovedit c i
nterpretrile corecte, concordante cu problemele centrale ale pacientului, sunt fa
ctori de prognostic pentru evoluia tratamentului att n cadrul unei ~edine (Silbersch
atz et al., 1986), ct i n terapiile de scurt durat (Crits-Cristoph et al., 1988) ~i n
cele de lung durat (Joyce i Piper, 1993). Un studiu referitor la terapia suportiv a
examinat subiecii randomizai pentru acel tratament i a constatat c 6 din 10 subieci,
care au oferit date complete la evaluarea de urmrire la 6 luni, au dovedit o amel
iorare semnificativ n privina problemelor interpersonale dup 40 de sptmni de terapie (
osenthal et al., 1999). Dovezile privind eficacitatea psihoterapiei psihanalitic
e de lung durat sau a psihanalizei sunt mult mai reduse. Dac s-ar aplica metodele s
tandard de experiment clinic randomizat la psihoterapia psihanalitic extins, cerce
tarea ar fi extrem de costisitoare. Este, de asemenea, aproape imposibil de gsit
un grup adecvat de persoane de control care s fie dispuse s atepte, fr tratament, pe
o perioad de mai muli ani, pentru a constata dac problemele lor se vor remite cu tr
ecerea timpului. n sfrit, ntr-un studiu prospectiv pe termen lung,
ntrebrii. Exist,
132
Glen
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic

rata renunrii ar putea fi prohibitiv . ntr-un studiu axat pe terapia scurt, o rat de r
enunare de 10% de-a lungul a 16 sptmni nu afecteaz excesiv analiza statistic . Dac ace
ai rat de renunare ar aprea la fiecare 16 sptmni, de-a lungul mai multor ani, ar fi de
astator pentru un studiu pe termen lung. Dificulti n interpretarea datelor ar fi cr
eate i de alte probleme care pot interveni: evenimente de via, modificri ale medicaie
i, tulburri de pe Axa 1 (Gunderson i Gabbard,1999). n ciuda tuturor acestor obstaco
le n realizar.e a unei cercetri riguroase privind terapia dinamic de lung durat, exis
t cteva studii care au recurs la o metodologie de control randomizat, ceea ce repr
ezint "gold standard" -ul n cercetarea clinic. Pacienii cu tulburri de personalitate
din grupul C, care au fost tratai prin terapie dinamic, cu o durat medie de 40,3 edi
ne, au avut o evoluie substanial mai bun dect grupul de control, alctuit din pacieni d
pe lista de ateptare (Winston et al., 1994). n alt studiu, la pacieni cu tulburri d
e personalitate din grupul C (Svartberg et al., 2004), 40 de edine de psihoterapie
dinamic au produs ameliorri semnificative statistic, la toate evalurile, n timpul t
ratamentului i n perioada de urmrire de 2 ani. Celor care au beneficiat de terapie
dinamic a continuat s li se amelioreze starea dup terminarea tratamentului, ceea ce
arat c pacienii au internalizat dialogul terapeutic i l utilizeaz pentru a face fa p
lemelor, pe msur ce acestea apar. Heinicke i Ramsey-Klee (1986) au comparat terapia
psihodinamic intensiv (de patru ori pe sptmn) cu terapia cu o singur edin pe spt
cu dificulti de nvare. Acest studiu randomizat s-a referit la un tratament cu o dura
t de peste un an. La evaluarea de urmrire, copiii care au avut edine de patru ori pe
sptmn au dat dovad de o ameliorare mult mai mare. Experimentele randomizate controla
te sunt deseori criticate ntruct pacienii sunt foarte selectai, nu prezint comorbiditi
sunt tratai ntr-un context extrem de sofisticat, care nu se coreleaz cu ceea ce se
ntmpln ,,lumea real". Dou studii diferite - unul n Statele Unite condus de Consumer R
ports (Rapoartele consumatorilor): "Sntatea mintal: Ajut oare terapia?" (1995) i unul
n Germania utiliznd o metodologie similar (Hartmann i Zepf, 2003) - au ncercat s eval
ueze beneficiile psihoterapiei ntr-un cadru naturalist. Pacienilor care au fost n p
sihoterapie li s-a distribuit un chestionar care s le permit s evalueze starea lor n
ainte i dup tratament. n ambele studii, psihoterapia de lung durat a produs semnifica
tiv mai multe ameliorri dect terapia de scurt durat. A existat, de asemenea, o relaie
strns ntre durata tratamentului i rata ameliorrii. Aa cum s-a amintit deja, indicaiil
pentru terapia scurt sunt destul de reduse i majoritatea pacienilor necesit mai mul
t dect o intervenie scurt.
4. Tratamente n psihiatria
dinamic
133

Pentru a fi siguri, sunt necesare mult mai multe cercetri asupra psihoterapiei ps
ihodinamice de lung durat (Gabbard et al., 2002). n mod special, sunt extrem de nec
esare experimentele controlate, axate pe tulburri specifice. De~i astfel de exper
imente sunt numeroase n literatura referitoare la terapia cognitiv scurt, cei care
au cercetat terapia psihodinamic au fost mai leni. Cercetarea este, de asemene~, n
ecesar pentru a identifica n mod clar indicaiile ~i contraindicaiile terapiei psihod
inamice de lung durat, pentru a defini trsturile care fac distincia dintre abordarea
psihodinamic ~i alte metode ~i pentru a testa ce tip de pacieni vor beneficia, pn la
urm, de un astfel de tratament (Gunderson ~i Gabbard, 1999).
(
134
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

s. Tratamente in psihiatria dinamic

Terapia de grup, terapia familial/marital i farmacoterapia
5.1 Psihoterapia dinamic de grup
Noi toi trim ~i muncim n cadrul unor grupuri. Psihoterapia de grup le ofer pacienilor
ocazia de a nva cum funcioneaz n grupuri - rolurile pe care le joac, expectaiile i
smele incontiente pe care le au referitor la grupuri i obstacolele pe care le ntmpin n
relaiile cu ceilali, la serviciu i acas. Dimensiunile unice ale experienelor de grup
pot fi explorate doar parial n cadrul psihoterapiei individuale. Contextul sociopsihologic, n care se formeaz grupul, nu este valabil n terapia individual (Rutan i S
tone, 2001).
5.1.1 Aspecte unice ale experienei de grup
Multe dintre cunotinele noastre referitoare la forele care acioneaz ntr-un grup sunt d
erivate din lucrrile lui Wilfred Bion (1961). Dup Primul Rzboi Mondial, Bion a ncepu
t s conduc experimente cu grupuri mici, la Clinica Tavistock. Concepia sa referitoa
re la grupuri se concentra n jurul observaiei lui c exist dou sub grupuri n fiecare gr
up: 1) "grupul de lucru" i 2) "grupul premisei de baz". Primul este implicat n sarc
ina de lucru a grupului, fiind construit pentru a ndeplini aceast sarcin. Totui puine
grupuri acioneaz raional, pentru ndeplinirea scopurilor lor, fr interferena premisei
e baz (Rioch 1970). Premisa de baz se refer la fantasmele incontiente care determin g
rupul s se comporte ntr-o manier de "ca i cum" (Rioch, 1970). Cu alte cuvinte, membr
ii grupului ncep s acioneze pe baza unei premise referitoare la grup, care este dif
erit de realitatea sarcinii prezente. Premisele de baz se mpart n trei categorii: de
penden, lupt/ fug i
5. Tratamente n psihiatria
dinamic
135

asocierea cu cineva. Aceste stri emoionale distincte sunt de origine dar pot fi de
duse cu uurin din comportamentul grupului. Premisele Adeturneaz munca grupului i mpied
ic ndeplinirea sarcinii sale. Intr-un grup de psihoterapie, sarcina de a nelege prob
lemele celorlali poate fi re direcionat, datorit apariiei unor premise de baz. Totui,
cum Freud a descoperit c transferul n psihanaliz este mai degrab o unealt terapeutic
dect un obstacol, Bion a descoperit c premisele de baz pot avea o valoare enorm, aju
tnd membrii grupului s se neleag pe ei nii, ca indivizi, n contextul grupului. Obser
iniiale ale lui Bion referitoare la premisele de baz s-au situat la un nivel desc
riptiv, dar pe msur ce ctiga tot mai mult experien cu dinamica grupului, el a realizat
c premisele de baz constituie grupri de aprri mpotriva anxietii psihotice, prezent
individ. Grupurile determin o puternic regresie, oferindu-le pacienilor o fereastr
ctre cele mai primitive temeri pe care le au. Bion a constatat c mecanismele asoci
ate cu poziia paranoid-schizoid i cea depresiv, identificate de Melanie Klein (vezi
Capitolul 2), sunt prezente i n cadrul premiselor de baz. De exemplu, premisa de ba
z referitoare la dependen poate fi privit ca o gr?pare de aprri mpotriva anxietilor
sive (Ganzarain, 1980). In cadrul acestei premise de baz, pacienii se comport ca i c
um ar fi slabi, ignorani i incapabili s se ajute reciproc, ca i cnd ei ar fi total de
pendeni de terapeut, pe care l vd ca pe Dumnezeu. Teama subiacent se refer la faptul
c lcomia lor (i.e., nevoia lor oral) l va nghii pe terapeut i astfel vor fi abandonai
entru a se apra mpotriva anxietii i vinoviei legate de poteniala distrugere a terapeu
ui (i.e., mama lor, la un nivel incontient), pacienii cred c terapeutul este o figu
r inepuizabil, atottiutoare i omnipotent, care va fi mereu acolo pentru ei i care va a
vea ntotdeauna rspunsurile necesare. n cadrul premisei de baz lupt/fug, grupul a regre
sat, n mod clar, la o poziie paranoid-schizoid. Tot ceea ce este "ru" este clvat i pro
iectat. Dorina de a lupta sau de a fugi reprezint o grupare de aprri mpotriva anxietii
paranoide. Pentru a evita un persecutor perceput ca exterior, care i va distruge,
grupul poate s lupte sau s fug de persecutor. Grupul nu mai reflecteaz i consider c s
ngura soluie, n faa ameninrii percepute, este aciunea. Premisa de baz de asociere cons
ituie o grupare de aprri mpotriva anxietilor depresive. Premisa, n acest caz, se refer
frecvent la doi membri ai grupului, care vor crea i vor aduce n prim-plan un mntuit
or, menit s salveze grupul (Rioch, 1970). Exist o atmosfer de optimism i speran, o cre
din c iubirea va nvinge. Aceast atitudine poate fi privit ca o aprare maniacal mpotr
emerii grupului c
incontient,
136
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

distructivitatea, ura ~i ostilitatea exist ~i ele n cadrul grupului. Astfel, din a

ceast perspectiv, asocierea poate fi vzut ca un efort de reparaie maniac al (Ganzarai
n, 1980). Psihoterapeuii de grup trebuie s fie mereu vigileni la apariia premiselor
de baz n grupurile pe care le conduc, astfel nct s le poat interpreta ~i examina, nain
e ca acestea s devin prea distructive fa de sarcina grupului. Transferul neexaminat
poate determina un individ s plece din psihoterapie; premisele de baz ne examinate
pot conduce la ntreruperea terapiei de grup . n afar de premisele de baz, exist ~i a
lte fore specifice care opereaz n cadrul grupului. Contaminarea emoional apare atunci
cnd emoii intense se rspndesc n ntregul grup, aproape instantaneu (Rutan~i Stone, 200
1). Putem identifica sentimente de tristee, furie sau ilaritate irezistibil, n cadr
ul unui grup. O alt for, cu mult influen, este fenomenul de "absorbire ntr-un rol" (Re
l, 1963). Se observ frecvent cum un individ are un anumit comportament cnd este ntr
-o situaie de unu-Ia-unu ~i cum acesta se poate modifica la: intrarea ntr-un grup,
de exemplu "biatul bun" care ajunge n "anturajul gre~it". Persoanele care constat
c se comport diferit n grupuri se descriu adesea ca fiind "absorbite" sau atrase ntr
-un rol, care pare s fie n afara controlului lor. Un anumit pacient ntr-un grup de
psihoterapie poate servi ca purttor de cuvnt pentru ntregul grup, n timp ce restul rmn
tcui. Alt individ poate servi ca ap isp~itor, comportndu-se ntr-un asemenea mod nct
vin inta furiei tuturor celorlali. Att fenomenul de purttor de cuvnt, ct ~i cel de ap
p~itor pot fi nelese ca versiuni de grup ale identificrii proiective (Horwitz, 1983;
Ogden, 1982). n cazul apului isp~itor, de exemplu, prile inacceptabile ale tuturor m
embrilor grupului sunt proiectate asupra unui individ, care apoi se simte forat s
rspund corespunztor prilor proiectate ale celorlali pacieni. Dac terapeutul susine
p~itor ~i interpreteaz procesul de grup, prile proiectate pot fi reintroiectate.

5.1.2 Caracteristicile grupurilor psihoterapeutice

de grup se ntlnesc cu grupurile lor o dat pe sptmn (Rutan ~i Stone, 2001), de~i unii s
pot ntlni de dou ori pe sptmn . Durata unei ~edine variaz de la 75 la 125 de minute
grupul de psihoterapie dinamic are, n medie, 6- 10 membri (Rutan ~i Stone, 2001;
Sadock, 1983). Pot fi viabile ~i grupurile mai mici, dac membrii particip activ. C
ompoziia unui grup de terapie dinamic poate varia considerabil, cu toate c s-a cons
tatat c grupurile eterogene prezint avantaje fa de cele omogene (Yalom, 1985). Clini
cienii au ajuns la un consens, ~i Majoritatea
terapeuilor
5. Tratamente n psihiatria
d ina m i c
137

anume c grupurile n care toi se aseamn ntre ei trec rareori de nivelul superficial de
interaciune. Pe de alt parte, dac grupul este prea eterogen, el ar putea s nu fie fu
ncional, ntruct nu exist suficiente puncte comune ntre pacieni. Mai mult, anumii indiv
zi s-ar putea simi izolai, dac se consider ca foarte diferii de toi ceilali din grup d
torit vrstei, provenienei culturale sau statutului socioeconomic. n sfrit, dac membrii
grupului au nivel foarte diferit de trie a Eului, este posibil ca grupul s nu se nc
hege din pricina dificultii de a explora problemele psihologice. n literatur exist un
consens, care consider c grupurile de terapie dinamic ar trebui s fie eterogene n ce
ea ce privete conflictele membrilor, dar omogene n ceea ce privete un nivel ct de ct
asemntor al triei Eului fiecrui membru (Whitaker i Lieberman, 1964; Yalom, 1985). n ma
re parte, literatura asupra psihoterapiei dinamice de grup se refer la polul expr
esiv al continuum-ului expresiv-suportiv. Grupurile care sunt de natur mai suport
iv ar putea s fie i mai omogene. Grupurile de terapie dinamic sunt de obicei deschis
e, iar noi membri pot s fie inclui pe msur ce alii mai vechi ncheie terapia. n ultimii
ani, sub presiunea managementului ngrijirii i aspectelor economice din cadrul asis
tenei sanitare, au ctigat teren versiuni mai scurte ale psihoterapiei de grup, chia
r i pentru grupurile eterogene. MacKenzie (1997) a dezvoltat un concept de psihot
erapie de grup cu managementul timpului, n care a descris trei modele de psihoter
apie de grup bazate pe nevoile pacientului i pe luarea n considerare a limitelor r
esurselor disponibile pentru tratament: 1) intervenia n criz (1- 8 edine), 2) terapia
limitat n timp (8-26 edine) i 3) terapia de mai lung durat (peste 26 de edine). Cer
ea empiric a nceput s susin eficacitatea formelor mai scurte de terapie dinamic de gru
p. ntr-un studiu asupra terapiei expresive de grup, cu o durat de 12 sptmni, pentru p
acieni n ambulatoriu, care nu s-au adaptat bine la pierderi (Piper et al., 1992),
pacienii tratai au artat o mai mare ameliorare dect pacienii de pe lista de ateptare,
care constituiau lotul martor. mbuntirile obinute s-au meninut sau chiar s-au accentua
t la evaluarea efectuat dup 6 luni. Terapeuii care fac psihoterapie dinamic de grup
utilizeaz n msuri variabile abordarea centrat pe grup versus abordarea centrat pe per
soan. Susintorii cei mai extremiti ai abordrii centrate pe grup (Ezriel, 1950) au con
siderat c interpretrile forelor grupului sunt mult mai importante dect interpretrile
conflictelor in'dividului. De fapt, Ezriel (1950) a indicat c terapeutul ar trebu
i s se abin de la interpretare, nainte de a se fi dezvoltat o tensiune sau o tem comu
n grupului. O abordare mai puin extrem a fost susinut de Horwitz (1977), care a propu
s ca interpretrile individuale s fie utilizate n folosul constituirii unei contiine d
e grup, referitoare la o o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic
138
Glen

a grupului, care este apoi interpretat. Exist experiene comune ale grupului, pe car
e le mprtete fiecare i care merit interpretate, cum ar fi: faptul c terapeutul nu va
nde tuturor nevoilor unui individ, competiia pentru a obine susinerea, anxietatea d
e a fi ignorat. Totui, dac nu exist i o abordare a nevoilor individuale, pacienii ar
putea s resimt c motivele personale pentru care au apelat la tratament sunt ignorat
e de ctre terapeut. Majoritatea terapeuilor care conduc grupuri prefer un model com
binat, care implic intervenii centrate att pe individ, ct i pe grup (Slipp, 1988).
rezisten ~i alian
problem comun
5.1.3 Transfer, contratransfer,
de grup

Transferul, contratransferul i rezistena stau la baza psihoterapiei dinamice de gr

up, aa cum stau i la baza terapiei individuale. Totui modul de funcionare n grup modi
fic semnificativ transferul. n primul rnd, intensitatea transferului pacienilor poat
e fi diluat prin redirecionare ctre ali membri ai grupului. Psihoterapia de grup per
mite apariia unor transferuri multiple simultane. Terapeutului i se ofer astfel un
laborator n care relaiile interne de obiect ale pacienilor sunt expuse tuturor, pr
in externalizarea n relaiile cu fiecare membru al grupului. Dei diferite tipuri de
transfer se dezvolt i n terapiile individuale, ele au tendina s apar ntr-un rstimp ma
elungat. Cadrul de grup i poate permite terapeutului s ctige o mai mare familiaritat
e cu relaiile interne de obiect ale pacienilor, ntr-o perioad mult mai scurt. Dei ntrterapie de grup transferul poate fi diluat, situaia invers este, de asemenea, ade
vrat. Transferul poate fi mai intens atunci cnd ntregul grup este cuprins de sentime
nte puternice cu valen pozitiv sau negativ. Terapeuii care servesc drept container pe
ntru toate proieciile obiectelor rele ale membrilor grupului i dau seama repede c i c
ontratransferul poate fi mai intens n cadrul unui grup. Cererile contratransfereni
ale adresate unui terapeut de grup pot fi considerabile. Din fericire, exist o pr
otecie intrinsec mpotriva apariiei unui acting-out contratransferenial suprtor, ntruc
cienii grupului identific rapid comportamentul neadecvat sau percepia greit din parte
a terapeutului. Pentru a dispersa transferul i contratransferul, unii terapeui pre
fer s lucreze cu un coterapeut, n cadrul psihoterapiei de grup . Existena unui parte
ner l ajut pe terapeut s prelucreze sentimentele intense rscolite de ctre grup. Rival
itatea fratern i dorina transferenial de a fi copilul unic sau favorit al terapeutulu
i se dezvolt frecvent n toate terapiile dinamice. Totui, aceste probleme pot s aib un
caracter mai presant n terapia
5. Tratamente n psihiatria
dinamic
139

de grup, iar terapeutul trebuie s evite cu grij s arate orice urm de favoritism pent
ru anumii membri ai grupului (Yalom, 1985). Pe lng transferul pacienilor fa de terapeu
t i fa de ali membri ai grupului, exist o a treia form de transfer valabil doar pentru
grupuri: transferul fa de grup ca ntreg. Aceast form de transfer le ofer pacienilor op
rtunitatea de a examina expectaiile pe care le au de la alte grupuri n cadrul crora
triesc i lucreaz. Grupul, ca entitate global, este frecvent considerat ca o "mam" id
ealizat, care gratific ntru totul i va satisface dorina pacientului de reunire cu o f
igur care iubete necondiionat. Ca recunoatere a acestei tendine, Scheidlinger (1974)
a numit acest fenomen "grupul-mam". Cnd aceast form de transfer este n plin dezvoltare
, terapeutul poate fi vzut ca o figur matern terifiant n contrast cu bunvoina grupului
ca ntreg, care ofer totul. Ali autori (Gibbard i Hartman, 1973) au privit transferul
idealizat fa de grup ca ntreg, ca pe o poziie defensiv care evit considerarea grupulu
i (mamei) ca sadic(). Aa cum aliana terapeutic poate prezice succesul n terapia indiv
idual, aliana de grup poate oferi un prognostic bun n psihoterapia de grup. De fapt
, pacienii din terapia de grup au tendina s dea o mai mare importan factorilor care in
de climatul relaiilor, dect pacienii din terapia individual (Holmes i Kivlighan, 200
0). Dei aliana de grup este mai greu de definit dect aliana terapeutic din terapia in
dividual, ea este n general privit drept colaborarea activ referitor la scopurile te
rapeutice care are loc ntre membri i terapeut, ntre membrii grupului, precum i ntre m
embri i grup ca ntreg (Gillaspy et aL, 2002). Datele preliminare sugereaz c aliana de
grup ar putea fi cel mai bun factor de prognostic al unei evoluii bune n terapia
de grup pentru pacienii cu abuz de substane, ntr-un program de tratament instituiona
lizat (Gillaspy et al., 2002). Perlaborarea tranferului i a aprrilor constituie cea
mai mare parte a sarcinii terapeutului, aa cum se ntmpl i n psihoterapia individual.
-adevr, Ganzarain (1983) a artat c perlaborarea este trstura care distinge terapia de
grup psihanalitic de alte forme de terapie de grup. El a pus accentul n special p
e perlaborarea anxietilor primitive asemntoare celor psihotice i pe mecanismele de apr
are asociate acestora. Forele de regresie activate de ctre experiena de grup aduc p
acientul n contact cu anxietatea care izvorte din poziiile paranoid-schizoid i depresi
v, mult mai repede i mai profund dect n tratamentul individual. Perlaborarea transfe
rului este facilitat, de asemenea, de aportul celorlali membri ai grupului. Un pac
ient poate ncerca s valideze o impresie personal referitoare la terapeut "verificndo" cu ali membri ai grupului. Atunci cnd colegii i nu terapeutul confrunt distorsiun
ile inerente din percepia transferenial, pacientul poate fi mai dispus s asculte i s a
ccepte un feedback.
140
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

5.1.4
Indicaii i contraindicaii

parte dintre indicaiile psihoterapiei dinamice de grup sunt celor pentru terapia
individual expresiv-suportiv. Acestea includ: 1) o puternic motivaie, 2) o gndire ori
entat psihologie, 3) un nivel rezonabil de nalt al triei Eului, 4) un disconfort su
ficient pentru ca pacientul s fie dispus s ndure frustrarea inerent procesului i 5) p
robleme n relaiile interpersonale (Yalom, 1985). Totui clinicianul trebuie s abordez
e urmtoarea problem: ce criterii specifice sugereaz c pacientul este n mod special po
trivit pentru psihoterapia de grup i mai puin pentru cea individual? A existat o re
gretabil tradiie n domeniu, i anume de a considera psihoterapia de grup ca o modalit
ate de tratament secundar. Articolele de sintez care compar psihoterapia individual i
cea de grup nu susin aceast eroare (Lambert i Bergin, 1994; MacKenzie, 1996). Majo
ritatea acestor studii comparative nu constat diferene n privina rezultatelor. Terap
ia dinamic de grup este probabil o modalitate insuficient utilizat, n ciuda atracti
vitii sale n termeni de eficien de cost. Psihoterapia de grup a pacienilor din ambulat
oriu poate fi o modalitate extrem de util de a menine ctigurile terapeutice ale celo
r cu tulburri de personalitate, dup extemarea din spitalul de zi (Bateman i Fonagy,
2001; Wilberg et al., 2003). n unele cazuri se observ ameliorri suplimentare n grup
ul pacienilor extemai care beneficiaz de acest tratament. Anumite probleme pot fi a
bordate mai eficient n cadrul unui grup dect n tratamentul individual (Sadock, 1983
). Pacientului care este foarte anxios n faa unei figuri de autoritate ar putea s-i
fie mai uor s vorbeasc n compania colegilor de grup. Un pacient a crui problem primar
pare s- i aib originea n conflictele fraterne ar putea constata c atmosfera de grup r
eactiveaz problema, ntr-un mod n care aceasta este mai uor de examinat i rezolvat. In
vers, un copil unic, care a ratat experiena de a avea un frate i care are dificulti n
a nva s mpart, n viaa adult, ar putea afla uneori c un grup este cel mai bun loc.d
rda aceste probleme. Pacienii care nu sunt psihotici, dar care se bazeaz mult pe p
roiecie ar putea beneficia de confruntrile cu ceilali membri ai grupului, care vor
dezbate n mod repetat dis torsi unile aduse n faa grupului. Pacienii borderline care
dezvolt un transfer negativ intens n terapia individual pot beneficia de diluarea
transferului, inerent n terapia de grup. Totui, aceti pacieni necesit aproape ntotdeau
a i o terapie individual (vezi Capitolul 15). Atunci cnd se combin cele dou modaliti,
par efecte de nsumare i de amplificare, att pentru tratamentul individual, ct i pentr
u cel de grup (Porter, 1993; Sperry et al., 1996). Printre efectele aditive ale
terapiei individuale se numr explorarea intrapsihic profund i experiena emoional core
v de unu-Ia-unu. Efectele aditive ale terapiei de grup
asemntoare
o
5. Tratamente n psihiatria
dinamic
141

constau n explorarea transferurilor multiple i n asigurarea unui cadru n care pacien

tul poate risca s experimenteze noi comportamente. Unul dintre efectele de amplif
icare ale terapiei individuale este c ar putea oferi o oportunitate de a explora
materialul care apare n edinele de grup i astfel ar putea preveni renunarea prematur l
a terapia de grup. Un posibil efect de amplificare al terapiei de grup este o ans n
plus de a analiza rezistenele din transfer aprute n cadrul edinelor individuale. Ter
apia de grup este n general eficient la pacienii cu tulburri de personalitate, inclu
znd tipul isteric, obsesiv-compulsiv, precum i unele tipuri borderline, narcisic,
pasiv-agresiv i dependent, ntruct un cadru de grup poate fi singurul loc n care aceti
pacieni primesc un feedback despre cum i afecteaz pe ceilali felul lor de a fi. O m
are parte din psihopatologia pacienilor cu tulburri de personalitate include trsturi
de caracter egosintonice (i.e., comportamente care i deranjeaz pe ceilali, dar nu i
pe pacient). Un feedback din partea colegilor din terapia de grup i ajut deseori
pe aceti pacieni s reflecteze asupra modelelor comportamentale, astfel nct aceste trst
ri s devin, n final, ego dis tonice (i.e., deranjante pentru pacientul nsui), ceea ce
constituie primul pas spre a ctiga suficient motivaie pentru schimbare. Efectul psi
hoterapiei de grup asupra tulburrilor specifice de personalitate, precum i indicaii
le pentru terapia combinat individual i de grup sunt detaliate n Seciunea III a acest
ui volum. O diferen evident dintre psihoterapia individual i cea de grup, n privina ev
lurii indicaiilor, const n faptul c terapeutul care conduce un grup trebuie s estimeze
n mod constant potrivirea dintre un posibil pacient i grup, aa cum este el alctuit
la momentul respectiv. Un pacient borderline poate fi tolerat ntr-un grup de paci
eni cu un nivel nalt de trie a Eului, dar doi ar putea coplei grupul cu cereri dispr
Aoporionate de atenie i printr-un acting-ouj care ar crea dezordine. In mod similar
, vrsta i sexul trebuie luate n considerare atunci cnd se decid indicaiile pentru un
anumit grup. Anumite simptomatologii sunt unanim considerate drept contraindicaii
pentru psihoterapia dinamic de grup. Printre ele se numr: 1) o slab motivaie, 2) o d
ezorganizare psihotic, 3) o dependen curent fa de substane, 4) o tulburare de personal
tate de tip antisocial, 5) o somatizare sever, 6) o disfuncie cognitiv cu substrat
organic i 7) un risc mare de suicid (Yalom,/1985). Pacienii cu dependen i cei cu trstu
i de tip antisocial pot fi totui tratai eficient n cadrul unor grupuri omogene, car
e recurg la confruntare (vezi Capitolul 12 i 17). Ca i n cazul indicaiilor, anumii pa
cieni pot fi contraindicai pentru un anume grup, datorit compoziiei grupului respect
iv, dar ar putea fi potrivii pentru un grup diferit.
142
Glen
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic

5.2 Terapie familial i marital

Dei muli dintre terapeuii care fac n prezent psihoterapie de familie i marital nu sunt
de orientare dinamic, acest domeniu i are originile n lucrrile unor clinicieni timpu
rii de orientare psihanalitic, printre care Theodore Lidz, Lyman Wynne, Nathan Ac
kerman, Murray Bowen i Virginia Satir. Concentrarea ateniei acestei terapii famili
ale timpurii asupra psihologiei individului s-a modificat dramatic n decadele '50
i '60, datorit unui grup de cercettori de la Palo Alto, printre care Gregory Bates
on, Don Jackson i Jay Haley (Bateson et aL, 1956). Terapia sistemic familial s-a de
zvoltat din munca acestui grup i, astfel, accentul s-a mutat dinspre individ spre
sistemul familial. Psihopatologia individual i istoria personal au devenit, amndou,
secundare fa de familia ca ntreg, care a fost considerat ca un sistem cu o via proprie
. Pn de curnd, aceast abordare sistemic a terapiei de familie, ca i elaborrile ei ulte
ioare de ctre Minuchin (1974) i Selvini Palazzoli et al. (1978) au dominat amplu a
ria terapiei familiale. Terapia familial Bowen i are originile n teoria psihanalitic,
dar tehnica rezultat din ideile lui Bowen (1978) nu este una de tip dinamic. n ac
east form de tratament, un membru al familiei se ntlnete cu terapeutul, cu o frecven r
dus (de obicei o dat pe lun), pentru a studia cu grij modelele intergeneraionale din
familia pacientului. Pacientul este ajutat s neleag n ce fel modelele curente din rel
aiile familiale constituie repetiii ale modelelor din generaiile anterioare. Aborda
rea este strict cognitiv, iar pacientul nu este ncurajat s-i exprime sentimentele. A
spectele transfereniale nu sunt considerate ca importante i nu sunt interpretate.
Dimpotriv, o dat ce pacienii au ajuns la o nelegere intelectual a modelelor familiale,
ei sunt ncurajai s discute problemele nerezolvate direct cu membrii familiei care
sunt vizai. Fenomenele derivate din gndire a psihanalitic, de exemplu transferul i c
ontratransferul, sunt recunoscute de anumite modele de terapie familial i marital (
Glick et aL, 2000; Sholevar i Schwoeri, 2003). Transferul poate aprea ntre doi part
eneri, nu doar ntre pacient i terapeut. Mai mult, cuplul sau familia ca ntreg poate
dezvolta transferuri intense fa de terapeut. Asemntor cu psihoterapia de grup, tera
peutul poate resimi contratransfer fa de cuplu sau familie ca ntreg, n loc de un sing
ur individ. Terapia familial bazat pe relaiile de obiect este n prezent cel mai proe
minent exemplu de terapie familial psihodinamic. ntruct discuiile din acest capitol s
e refer doar la abordrile dinamice, vom examina terapia familial i marital bazat pe re
laiile de obiect n mai mare detaliu, omind consideraiile referitoare la colile de tera
pie familial, care nu sunt de orientare dinamic .
5. Tratamente n psihiatria
dinamic
143

5.2.1 nelegerea teoretic

Aplicnd terapie de cuplu la Clinica Tavistock n anii '50 i '60, Henry Dicks a nceput
s remarce faptul c anumite cupluri relativ sntoase - care preau s aib cstorii satis
- recurgeau frecvent la relaii de obiect primitive, n cadrul cstoriei. El a observa
t c fiecare partener avea tendina s-I perceap pe cellalt ca i cnd acela ar fi altcinev
. De obicei, soul o percepe pe soie ca i cnd ea ar fi reprezentarea unui obiect inte
rn din propriul su psihic, frecvent propria lui mam. n mod similar, soia se relaionea
z cu soul su ca i cnd el ar fi o simpl proiecie din lumea ei interioar . Dicks a conc
c o surs major de nenelegeri familiale este eecul fiecrui partener n confirmarea nat
i sau identitii adevrate a celuilalt. n schimb, partenerii au tendina s-I sileasc pe c
llalt s se comporte ntr-un mod foarte stereotip i restrictiv. Cuplurile tind s se det
erioreze n uniti polarizate, ca de exemplu sadic-masochist, dominator-supus, sntos-bo
lnav i independent-dependent. Dicks a recunoscut c fiecare din aceste jumti polarizat
e forma o personalitate ntreag n cuplul marital, dar fiecare individ n parte era inc
omplet. Aa cum colegul su Bion observa c grupurile exercit o for cu efect regresiv asu
pra indivizilor, Dicks a descoperit cum cstoria are un efect de re gresie similar.
Chiar la persoane cu o trie a Eului considerabil, cstoria pare s determine regresia
lor rapid la relaiile printe-copil. Ceea ce Dicks a observat era, desigur, o form de
transfer. Partenerii cuplului repun n act, n prezent, o relaie din trecut. n limbaj
ul teoriei relaiilor de obiect, soii folosesc clivajul i identificarea proie ctiv pe
ntru a face ca un conflict intern s devin extern sau maritat prin intermediul repr
ezentrii unui obiect intern, de obicei un printe, clivat i proiectat asupra partene
rului. Cel care a utilizat proiecia se comport, apoi, astfel nct s-I sileasc pe parten
er s se comporte precum obiectul intern pe care l-a proiectat. Un so, de exemplu,
care este obinuit s fie rsfat de mama lui poate crea din nou, incontient, situaia cu m
ma lui n cstoria lui, comportndu-se copilrete i struind astfel un rspuns matern din
a soiei. Pe de alt parte, un partener marital poate proiecta o reprezentare a Sine
lui asupra celuilalt i s-I sileasc pe acesta s se comporte precum acea reprezentare
a Sinelui, n timp ce acela care a proiectat se comport ca o reprezentare de obiect
complementar. Cazul domnului B din Capitolul 4 a constituit o astfel de situaie.
A proiectat o reprezentare a Sinelui de victim supus att asupra primei, ct i a celei
de-a doua soii, n timp ce el se comporta asemeni tatlui su, dominator i agresiv. Con
flictul marital poate fi privit ca o recreare a conflictelor cu prinii proprii, pr
in clivaj i identificare proiectiv . Selecia unui partener este n mod evident influe
nat mult de astfel de procese. Dicks (1963)
144
Glen
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic

considera c astfel de alegeri sunt "foarte mult bazate pe semnale sau indicii inc
ontiente, prin care partenerii recunosc ntr-o persoan egosintonic potrivirea cu cellal
, pentru a perlabora sau repeta mpreun anumite clivaje sau conflicte nc nerezolvate
din cadrul personalitii fiecruia. n acelai timp, n mod paradoxal, partenerii consider
a garantat faptul c mpreun cu acea persoan acestea nu vor fi perlaborate" (p. 128).
Astfel, cuplurile se formeaz prin dorine conflictuale, pe de-o parte de a perlabor
a relaii de obiect nerezolvate i, pe de alt parte, de a le repeta pur i simplu. Mai
muli autori au extins aceast nelegere de relaii de obiect a conflictului marital la nt
reaga familie (Scharff i Scharff, 1987; Shapiro et al., 1975; Slipp, 1984, 1988;
Stewart et al., 1975; Zinner i Shapiro, 1972, 1974). Aceti autori au observat c mem
brul identificat ca pacient, din cadrul unei familii, este frecvent purttorul sau
containerul prilor clivate, inacceptabile, ale altor membri ai familiei. n acest s
ens, echilibrul familiei este meninut prin acest aranjament de clivare i identific
are proiectiv. De exemplu, un adolescent poate aciona conform unor impulsuri antis
ociale, care reprezint aspecte ale unei reprezentri de Sine inacceptabile a tatlui
su, ce a fost dezaprobat proiectiv de ctre tat i coninut de fiu. Un copil poate fi ide
lizat n acelai fel, prin identificare proiectiv cu aspectele pozitive ale reprezentr
ilor de Sine sau de obiect. Teoria relaiilor de obiect se potrivete bine cu terapi
a familial, ntruct componentele sale (de ex., clivajul i identificarea proiectiv) asi
gur o punte dinspre intrapsihic ctre interpersonal i dinspre individ ctre familie (S
lipp, 1984; Zinner, 1976).

5.2.2 Tehnica
Tehnica terapiei pentru cupluri i familii bazat pe relaiile de obiect se dezvolt din
nelegerea teoretic. Scopul global este de a ajuta membrii familiei sau cuplul s rei
nternalizeze conflictele pe care le-au externalizat prin identificare proiectiv (
Scharff i Scharff, 1991; Zinner, 1976). n practic, acest model teoretic trebuie s aj
ute n mod simultan cuplul s abordeze diferenele reale i s examineze proieciile fiecrui
so, astfel nct fiecare individ s-i recapete n final prile proiectate, ca rezultat al
apiei (Polonsky i Nadelson, 2003). Pentru a ndeplini acest el, terapeutul adept al
teoriei relaiilor de obiect se va ntlni cu familia sau cuplul pentru o edin de 50 de m
inute, sptmnal sau la dou sptmni (Slipp, 1988). Procesul terapeutic ncepe cu un diagn
ic corect al modului n care reprezentrile interne de Sine i de obiect au fost distr
ibuite n cadrul familiei, prin clivaj i identificare proiectiv. Cnd acest model devi
ne
5. Tratamente n psihiatria
dinamic
145

evident, terapeutul ncearc s explice n ce mod se formeaz ntre membrii familiei un sist
em incontient, coordonat, care duce la perpetuarea comportamentului patologic n ce
l identificat ca pacient. Stabilitatea unei familii depinde de capacitatea unuia
sau mai multor membri de a conine diferite pri proiectate ale altor membri ai fami
liei. Ca i n cazul altor forme de psihoterapie dinamic, aceste interpretri explicati
ve sunt, de obicei, ntmpinate iniial cu rezisten. Aceast for antiterapeutic ar putea
forma de a ncer? a s-I "absoarb" pe terapeut n sistemul familial. Cu alte cuvinte, m
embrii familiei repet incontient modelele patologice familiale, n loc de a le verba
liza i explora. n terapia marital, de exemplu, soul poate recurge la identificarea p
roiectiv fa de terapeut, n acelai fel cum folosete identificarea proiectiv fa de so
Datorit acestor rezistene puternice, terapeuii care aplic teoria relaiilor de obiect n
terapia familial trebuie s fie foarte mult n contact cu reaciile lor contratransfer
eniale, n sens larg sau obiectiv. Cu alte cuvinte, este de o importan major ca terape
uii s-i permit s fie containere pentru prile proiectate ale membrilor familiei, astfel
ct s poat diagnostica i interpreta mai adecvat ceea ce se ntmpl n cadrul familiei (Sl
, 1988). Terapeuii vor fi astfel ntr-o poziie care le permite s identifice modelele
de coluziune patologice aici i acum n procesul terapeutic i s fac legtura cu ceea ce s
e ntmpl n afara acestui proces. Cea mai comun form de rezisten la nceputul terapiei
ale este ca ambii parteneri s atepte ca terapeutul s-I "repare" pe cellalt (Jones i G
abbard, 1988). ntruct externalizarea conflictului asupra partenerului este att de b
ine stabilit, ambii soi sunt mai interesai s-I conving pe terapeut c ei au "dreptate d
ect s repare csnicia (Berkowitz, 1984). Terapeuii trebuie s evite n mod constant s ia
artea cuiva n astfel de conflicte. n schimb, ei trebuie s ajute cuplurile s-i extind p
erspectiva, pentru a putea ngloba aprecierea propriei contribuii la conflictul din
cadrul cstoriei. Tranziia de la a considera o problem drept conflict marital la per
cepia sa drept conflict intern jucat n cadrul cuplului este o sarcin dificil pentru
fiecare partener. Identificarea proiectiv n cadrul cuplului marital necesit o stare
de conflict permanent, iar polarizarea, inerent n procesul de clivaj, menine balana
stabil (Zinner 1976). Este posibil ca orice efort de a destabiliza acest aranjame
nt s fie perceput ca foarte amenintor de ctre ambii parteneri. Nevoia ca partenerul
s fie "obiectul ru poate s fie att de puternic, nct toate eforturile terapeutice s fi
adarnice (Dicks, 1963). n ciuda nelegerii interaciunilor patologice dintre ele, unel
e cupluri vor alege s triasc ntr-o stare de frmntare, n loc s nfrunte anxietatea aso
u schimbarea.
lF ,
lF
/. (:
146
Glen
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic

ntr-o analiz final, evident, modificarea n cadrul terapiei familiale nu este respons
abilitatea terapeutului - doar partenerii conjugali nii pot decide dac doresc s schim
be ceva n relaia lor. Cnd terapeuii constat c investesc ntr-un anume rezultat, ei sunt
frecvent implicai ntr-o interaciune de coluziune, n care au fost identificai cu pri pr
iectate de ctre membrii familiei. Mai mult, cu ct terapeutul insist pentru schimbar
e, cu att cuplul va opune mai mult rezisten. Multe rezistene apar ntruct un anume cont
act marital incontient, implicnd comportamentul ambilor membri ai cuplului sau al
tuturor membrilor familiei, se confrunt cu efortul terapeutului de a schimba sist
emul. Uneori, acest contract tacit trebuie identificat i expus tuturor participani
lor la proces. Cnd terapia ajunge ntr-un impas din cauza unor astfel de rezistene,
este uneori util ca terapeutul s expun diferite opiuni cuplului i s le transmit parten
erilor c sunt liberi s-i aleag modul n care si vor continua viata. Divortul sau nici o
schimbare trebuie , " s se afle printre aceste opiuni i, de asemenea, trebuie cons
iderate ca rezultate acceptabile de ctre terapeut. Doar atunci partenerii cuplulu
i vor realiza c n final depinde de ei modul n care aleg s-i triasc viaa.

5.2.3 Terapie marital intersubiectiv i bazat pe psihologia Sinelui

n ultimii ani conceptele psihologiei Sinelui au fost, de asemenea, aplicate la co
nflictul marital. Kohut (1984), ntr-o not de subsol din ultima lui carte, arta c "o
bun csnicie este aceea n care unul sau altul dintre parteneri poate face fa provocrii
de a asigura funciile de obiect al Sinelui de care Sinele temporar incapacitat al
celuilalt are nevoie la un anumit moment" (p. 220). El a notat, de asemenea, c a
tunci cnd nevoile obiectului Sinelui nu sunt suplinite de un partener, rezultatul
poate fi divorul i o nverunare fr sfrit - o form de furie cronic narcisic destul
Conflictele, care apar din nevoia de rspunsuri pentru obiectul Sinelui din partea
partenerului, pot sta la baza unei strategii de terapie familial (Ringstrom, 199
4, 1998; Shaddock, 1998). Ringstrom (1994) a subliniat importana naturii bidimens
ionale a transferului n terapia de cuplu (vezi Capitolul 1). ntruct au fost frustrai
n ncercrile lor de a-i vedea satisfcute nevoile obiectului Sinelui de ctre cellalt, p
rtenerii cuplului ar putea fi "prini n transferuri reciproc antagoniste, cu dimens
iuni repetitive, unul fa de altul, n timp ce fiecare partener triete obiectul de Sine
rvnit, n transferul fa de terapeut" (Ringstrom, 1994, p. 161). Dei aceast evoluie poa
e fi problematic din anumite puncte de vedere, adaptarea terapeutului la situaie p
oate readuce n cuplu sperana. Ringstrom a descris un model n ase etape
5. Tratamente n psihiatria
dinamic
147

bazat pe teoria intersubiectivitii i a psihologiei Sinelui. n primele dou etape, tera

peutul se pune n acord cu subiectivitatea fiecrui partener i subliniaz c nici unul nu
are o versiune mai adevrat sau mai corect asupra realitii dect cellalt. n etapele tr
patru, terapeutul traseaz istoria dezvoltrii dorinelor frustrate ale obiectului Si
nelui i demonstreaz cum fiecare partener repune n act trecutul su conflictual, ntr-un
efort de a menine coeziunea Sinelui. A cincea etap include creterea capacitii intros
pective, astfel nct fiecare partener poate s-i asume responsabilitatea pentru o part
e din dificultile relaionale. Etapa final este orientat asupra capacitii fiecrui part
r de a susine dezvoltarea personal, precum i posibilitatea de introspecie a celuilal
t, n timp ce se acordeaz la perspectiva acestuia. Ringstrom (1998) a insistat, de
asemenea, asupra unei variante particulare de dificultate contratransferenial, n ca
re ambii membri ai cuplului sunt n competiie pentru a extrage funcii ale obiectului
Sinelui de la terapeut. Propriile nevoi ale terapeutului de reacii pentru obiect
ul Sinelui l pot determina s fie atras n coluziune cu unul dintre membrii cuplului m
potriva celuilalt. Terapeutul trebuie s ncerce s restabileasc o variant special de poz
iie neutr n care s aud, s neleag i s accepte percepia subiectiv a fiecrui parte
lt, ca intrinsec valid.

5.3 Indicatii si contraindicatii , , ,

Modelul de "consumator" este o abordare neleapt, pe care clinicienii pot s-o utiliz
eze p entru a decide dac un pacient are nevoie de terapie individual sau familialjm
arital. Ce cere pacientul? La cabinet se prezint un "pacient" sau doi? Discuia este
orientat pe "problema mea" sau pe "problema noastr"? Problema este privit ca avnd o
rigine intern sau extern? Dac prinii nsoesc adolescentul, problema determinrii terapi
de elecie poate fi mai complex. Frecvent, adolescentul nu este convins de necesita
tea tratamentului i poate rmne tcut n cea mai mare parte a primului interviu. ntre tim
p, prinii pot continua s vorbeasc despre problemele fiului sau fiicei lor. Clinician
ul care face evaluarea trebuie s ia o decizie rapid referitor la urmtoarea ntlnire. A
vedea doar un "pacient" reprezint o coluziune cu procesele de clivaj i de identif
icare proiectiv din familie (Stewart et al., 1975)? Bineneles, atunci cnd este n dubi
u, clinicianul poate continua pur i simplu procesul de evaluare exploratorie, pn cnd
dinamica familial devine mai clar . Uneori, cnd un membru al unui cuplu sau anumii
membri ai familiei pur i simplu refuz s participe
148
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

la procesul terapeutic, terapeutul poate ti forat s lucreze doar cu un smgur membr

u al familiei sau s renune la tratrunent. Slipp (1988) a subliniat faptul c identif
icarea nivelului de difereniere a pacientului de familie este un indicator bun n d
eterminarea terapiei de elecie. Psihoterapia individual este probabil tratamentul
de elecie pentru adolescenii mai mari ~i adulii tineri, care au reu~it s se separe,
psihologic ~i geografic, de familiile lor ~i s-~i triasc propria via, avnd aprri dest
de mature. Totu~i terapia familial sau o combinaie de terapie familial ~i individua
l pare s fie foarte util pentru indivizi din acela~i grup de vrst, care nc triesc aca
u care triesc separat, dar sunt implicai emoional fa de familia lor ntr-o manier inten
~i conflictual. O problem frecvent care apare n terapia individual este cererea pacie
ntului de a aduce partenerul de via la o ~edin, pentru a aborda aspecte legate de csn
icie. Dac procesul individual este bine stabilit, ncercarea de a-l converti, de as
emenea, ntr-un proces de terapie marital are rareori ~anse de succes. Partenerul c
are este adus simte, de obicei, c terapeutul este loial n primul rnd fa de cellalt ~i
deci va fi rareori capabil s formeze o alian cu terapeutul. O soluie mai bun const n a
recomanda cuplul unui alt terapeut marital, n timp ce procesul individual origina
l continu. Terapeuii marita li ~i familiali din prezent trebuie s aplice cu grij mod
elele psihodinamice legate de sex ~i de roluri, care includ o orientare strict h
eterosexual. ntr-o er n care mai puin de o ptrime dintre americani triesc ntr-o csni
are se aseamn familiei standard dintr-un serial de televiziune din anii '50 (Schwa
rtz, 2004), terapeuii trebuie s fie dornici s afle problemele unice ale fiecrei fami
lii sau cuplu. Prezurniile legate de maternitate, rolurile prinilor, precum ~i ceea
ce este proiectat ~i introiectat trebuie s fie reevaluate n cazul familiilor homo
sexuale, pornind doar de la ceea ce povestesc aceste cupluri ~i familii n cabinet
ul de consultaii. De exemplu, cum internalizeaz un copil dou "mame" n loc de una sin
gur? Competiia dintre doi prini de acela~i sex ar putea fi sensibil diferit de aceea
trit de soi de sexe diferite. Toi ace~ti factori trebuie s fie clarificai atunci cnd s
evalueaz ~i se trateaz familii ~i cupluri, care nu se ncadreaz n modelele psihodinam
ice tradiionale.
5.4 Farmacoterapia dinamic
Acum cteva decade, expresia "farmacoterapie dinamic" ar fi fost considerat o contra
dicie de termeni. Tradiia dualismului psihici corp
5. Tratamente n psihiatria
dinamic
149

a pus n opoziie, timp de muli ani, abordrile dinamice i respectiv farmacologice ale t
ulburrilor psihiatrice. Din fericire, curentele recente de integrare au adus psih
iatria contemporan ntr-un punct n care utilizarea combinat a medicaiei i psihoterapiei
a devenit o practic aproape universal, att pentru tulburrile care nu sunt psihotice
, ct i pentru cele psihotice (vezi Gabbard, 1999; Gabbard i Kay, 2001; Thompson i Br
odie, 1981). n situaiile n care psihoterapia formal nu face parte din tratament, gndi
rea psihodinamic poate fi extraordinar de util n ameliorarea complianei la tratament
ul psihotrop. Aproximativ o treime dintre pacieni este de fapt compliant n mod adec
vat cu medicaia, aa cum este ea prescris, o treime este mai mult sau mai puin compli
ant, iar o treime este noncompliant, ceea ce sugereaz o proporie a complianei, n gener
al, de aproximativ 50% (Wright, 1993). Compliana pacienilor din ambulatoriu fa de me
dicaia antidepresiv este doar de aproximativ 40% dup 12 sptmni (Myers i Branthwaite, 1
92). Dintre pacienii cu schizofrenie, 74% din cei tratai n ambulatoriu devin noncom
pliani fa de tratamentul neuroleptic, la 2 ani de la externarea din spital (Weiden
et al., 1995). Dei o trecere la medicaia depot amelioreaz temporar compliana, la 6 l
uni de la externare nu exist o diferen n ceea ce privete compliana pacienilor care pri
esc medicaie depot i cei care primesc medicaie oral. Dup cum se discut n Capitolul 8,
acienii bipolari sunt, de asemenea, extrem de noncompliani la tratamentul medicame
ntos. O complicaie suplimentar n abordarea noncomplianei este faptul c pacienii au ten
dina de a raporta mult mai puin n ce msur nu urmeaz tratamentele prescrise. Un numr de
studii au recurs la o metod bazat pe un microprocesor pentru monitorizarea continu
a complianei. Prin aceast metod, un circuit microelectronic nre-' gistreaz data i ora
la fiecare deschidere i nchidere a cutiei cu medicamente. Unul dintre studiile car
e au utilizat aceast tehnologie a artat c noncompliana raportat de ctre pacient, evalu
at printr-un interviu, era de 7%, iar cea evaluat prin metoda bazat pe microproceso
r pentru monitorizare continu era de 53% (Dunbar-Jacob, 1993). Aderena la tratamen
tele farmacologice nu a fost studiat sistematic n numeroasele experimente cu medic
amente raportate n revistele psihiatrice. Doar mai recent cercettorii s-au adresat
impactului interveniei psihoterapeutice asupra complianei fa de medicaie. O metaanal
iz recent asupra unor studii clinice randomizate, n depresie, a comparat tratamentu
l antidepresiv simplu cu tratamentul combinat: antidepresiv plus intervenie psiho
logic (Pampallona et al., 2004). S-a constatat c rezultatele tratamentului combina
t au fost mai bune dect cele ale tratamentului pur medicamentos. Mai mult, n terap
iile mai lungi, adugarea psihoterapiei pare s pstreze pacienii n tratament.
150
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

ale pacienilor din studii au fost ameliorate prin psihoterapiei i se poate deduce
c atenia fa de aspectele psihoterapeutice din farmacoterapie, chiar dac nu se recurge
la psihoterapie formal, poate duce la ameliorarea complianei. Din perspectiv psiho
dinamic, concepte ca transfer, contra transfer, rezisten i alian terapeutic sunt la fe
de importante atunci cnd se prescrie un tratament medicamentos ca i atunci cnd se
conduce o psihoterapie. Ratele de
adugarea
renunare

5.4.1 Transferul
Psihiatrul care prescrie un tratament medicamentos nu este ntr-o mai mic msur o figu
r transferenial dect un psihoterapeut. Pentru pacieni, decizia de a fi sau nu complia
ni cu recomandrile doctorului activeaz aspecte incontiente legate de expectaiile pare
ntale. Atunci cnd pacienii refuz s ia medicaia aa cum este ea prescris, psihiatrii rea
oneaz de multe ori, devenind mai autoritari, insistnd ca ordinele lor s fie urmate
cu strictee. Aceast abordare duce de obicei la eec, ntruct ea doar exacerbeaz nclinai
ransferenial de a considera doctorul ca pe o figur parental autoritar. O abordare mul
t mai productiv const n a obine colaborarea pacienilor privind explorarea ngrijorrilor
acestora. O serie de ntrebri, cum ar fi cele care urmeaz, ar putea fi utile: "Avei a
lte ngrijorri legate de urmarea tratamentului, n afara efectelor secundare?"; ,,v am
intii anumite probleme legate de luarea medicamentelor n trecut?"; "Ai auzit ceva l
a televizor sau ai citit ceva n ziare referitor la acest medicament?"; "Familia du
mneavoastr are anumite preri legate de urmarea tratamentului medicamentos?"; "Ce c
redei c a dus la apariia bolii dumneavoastr?"; "Aceast medicatie are vreo semnificaie
anume pentru dumneavoastr? " ; "Ce sentimente avei fa de medicul prescriptor?" Un pa
cient a resimit prescrierea unui antidepresiv ca o imposibilitate de empatie din
partea psihiatrului. Cnd noncompliana pacientului a fost discutat cu el, acesta i-a
spus doctorului: "Eu cutam pe cineva care s-mi valideze sentimentele. n schimb, du
mneavoastr ai ncercat s mi le tratai cu medicamente". Atunci cnd psihiatrull-a ncuraja
s elaboreze mai departe, pacientul a fost capabil s lege acest sentiment de exper
ienele timpurii cu tatl su, pe care l resimea ca neatent i nepstor fa de problemele
li pacieni, n special cei care au tendina de a controla sau domina, vor privi medica
mentele ca pe o ameninare la poziia lor de contradependen. Ciechanowski et al. (2001
) au aplicat teoria ataamentului adultului ntr-o ncercare de a nelege mai bine noncom
pliana pacienilor cu diabet, care aveau un regim auto controlat. Ei au constatat c
I
5. Tratamente n psihiatria
dinamic
151

pacienii cu un stil de ata~ament evitant au avut un nivel semnificativ mai nalt de

hemoglobin glicozilat. n plus, printre pacienii cu un stil de ata~ament evitant, ce
i care au realizat c au o slab comunicare cu doctorul lor au avut niveluri mai nalt
e dect cei care au considerat c au o bun comunicare. Adulii cu un stil de ata~ament
evitant au considerat, n generat c prinii sau cei care i-au ngrijit nu au rspuns n mod
constant emoiilor lor. Ei au devenit astfet n mod compulsiv, autosuficieni ~i au nce
rcat s evite tipul de relaie bazat pe colaborare, necesar unui tratament. De~i ace
st studiu nu a implicat medicamente psihotrope, el subliniaz totu~i faptul c a fi
compliant fa de un tratament poate avea semnificaia de supunere fa de dominaia unei fi
guri parentale puternice. Unor astfel de pacieni trebuie s li se permit un oarecare
control asupra deciziei de a lua medicamente (Thompson ~i Brodie, 1981). n cazul
pacienilor excesiv de supu~i, se ntlne~te frecvent situaia opus. Pastilele i fac pe a
ce~ti pacieni s se simt "hrnii" ~i ngrijii, ntr-o astfel de msur nct ei ar putea
mai este nevoie s-~i asume responsabilitatea pentru nici un aspect al bolii lor.
Conflictele transfereniale pot fi extrem de intense cu persoane "care manipuleaz ~
i resping ajutorul", dar care se plng (Groves, 1978). Ace~ti pacieni pun n e~ec fie
care intervenie terapeutic, farmacologic sau de alt fel. Ei au experimentat frecven
t o lung list de medicamente psihotrope, fr s resimt nici un beneficiu. Explorarea din
amicii transfereniale poate duce la descoperirea unui resentiment considerabil i a
unei nver~unri fa de figurile parentale, de la care pacientul consider c nu a primit
suficient ngrijire. Respingnd ajutorul care li se ofer, aceti pacieni ar putea cuta,
od incontient rzbunarea mpotriva prinilor lor (Gabbard, 1988). Cnd astfel de pacieni s
mt c-I fac pe doctorul lor s se simt mizerabil, ei nregistreaz, deseori, un triumf se
cret. Un aspect unic al transferului n farmacoterapia dinamic este transferul fa de
medicaia n sine (Gutheil, 1982). Rspunsul placebo la medicaie are deseori aceea~i ca
litate transferenial. Un pacient maniacat de exemplu, a devenit extrem de lini~tit
dup o doz de 300 mg de carbonat de litiu, o reacie care nu poate fi explicat farmac
ologic. Efectele secundare placebo sunt de asemenea frecvente. O alt manifestare
a transferului fa de medicaie este rspunsul la schimbarea ritualului tratamentului l
a pacienii cronici (Appelbaum i Gutheil, 1980). Astfel de pacieni pot avea decompen
s,ri psihotice la cea mai mic modificare a regimului lor uzual de tratament. Relaia
transferenial fa de o medicaie poate fi evident n situaiile n care tabletele iau lo
octorului absent. Tabletele pot funciona ca obiecte tranziionale pentru anumii paci
eni, permindu-Ie s menin sentimentul unei legturi cu psihiatrii lor, chiar
152
Glen
o.
Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

dac
i ntlnesc pe
acetia
destul de rar (Book, 1987). Pacientul poate
resimi o oarecare alinare dac atinge sau privete medicamentul. n
programele de formare, unde rezidenii schimb clinicile n fiecare an, pacienii se pot
adapta la pierderea doctorului lor, devenind foarte ataai de tratamentul prescris
de doctorul care pleac (Gutheil, 1977). Transferul de acest tip este puternic i p
oate conduce la o alt form de noncomplian - refuzul de a ntrerupe medicaia, din cauza
semnificaiei incontiente a medicaiei pentru pacient. Aspectele legate de transfer t
rebuie ntotdeauna luate n considerare atunci cnd li se prescriu ageni psihotropi pac
ienilor paranoizi. n cazurile mai puin evidente, pacientul poate ntrerupe medicaia ap
arent din cauza efectelor secundare neplcute, cnd de fapt el se teme s nu fie otrvit
. Insistena asupra complianei va accentua n mare msur paranoia, pe cnd o explorare emp
atic a naturii fricii sale ar putea ajuta pacientul s realizeze c frica este nefond
at i s-I priveasc pe terapeut ca mai puin amenintor (Book, 1987).
5.4.2 Contratransferul
Prescrierea tratamentului medicamentos este expus, ca orice alt la contaminarea pr
in contratransfer. O manifestare comun a contratransferului este prescrierea exce
siv. Nu este neobinuit ca un pacient s ajung la spital sau la camera de gard cu o pun
g plin cu ageni psihoactivi. Un astfel de pacient, de exemplu, lua trei antipsihoti
ce, dou antidepresive, carbonat de litiu i dou benzodiazepine. Dup cteva zile n spital
, a devenit evident faptul c acest pacient trezea sentimente intense de impoten i fu
rie la terapeuii si. Medicaia excesiv reflecta disperarea contratransferenial a psihia
trului curant. Rana narcisic poate juca, de asemenea, un rol n contratransfer. Uni
i psihoterapeui pot fi incapabili s prescrie o medicaie cu adevrat necesar, ntruct ei
onsider c a face acest lucru ar fi sinonim cu a accepta c abilitile lor psihoterapeut
ice au fost ineficiente. Alii pot induce sentimente de vinovie la pacienii noncompli
ani, astfel nct pacienii se vor simi obligai s fie compliani cu regimul medicamentos
dorina de a nu-l ofensa pe doctorul lor. Unii psihiatri se tem de sentimentele i
ntense, de orice fel, care pot aprea n transfer. Medicaia poate fi considerat ca o m
odalitate de a se adapta la aceast anxietate transferenial. Discutarea efectelor se
cundare poate fi influenat, de asemenea, de aceast anxietate. De exemplu, un psihia
tru poate evita s vorbeasc despre efectele secundare sexuale ale inhibitorilor sel
ectivi de recaptare a serotoninei (ISRS), din cauza propriului disconfort legat
de discuiile sexuale deschise. Ca
intervenie terapeutic,
5. Tratamente n psihiatria
dinamic
153

rezultat, pacienii care resimt aceste efecte pot pur i simplu s ntrerup medicaia, fr
informeze pe doctor. Furia contratransferenial, care este o reacie obinuit fa de nonco
pliana pacienilor, poate mbrca multe forme. Unii psihiatri pot s se alieze tacit cu n
oncompliana, pentru a demonstra ct de bolnavi vor fi pacienii lor dac nu urmeaz "indi
caiile doctorului" (Book, 1987). Alii ar putea s intimideze pacienii ca s ia medicaia
sau s-i amenine c vor fi exclui din tratament dac nu sunt compliani. Acei psihiatri cr
ra le este dificil s-i controleze furia ar putea refuza s pun limite pacienilor care
cer doze din ce n ce mai mari de medicamente. n aceste cazuri psihiatrul sper c sati
sfacerea cererilor pacientului va ine agresivitatea i ostilitatea n afara relaiei te
rapeutice. Din pcate~ att cererile pacienilor, ct i furia vor crete de obicei.
5.4.3
Rezistenele

de tratament constituie o for puternic n farmacoterapie, ca i n psihoterapie. Boala po

ate fi preferabil sntii, din numeroase motive . De exemplu, este bine cunoscut c pacie
nii cu tulburare afectiv bipolar se bucur de episoadele lor maniacale att de mult, nct
vor ntrerupe tratamentul cu litiu. ntr-un studiu pe pacieni cu schizofrenie (Van Pu
tten et al., 1976), a fost descoperit o cauz similar de rezisten. n aceast investigai
efectele secundare i beneficiul secundar nu prea aveau legtur cu noncompliana. O psi
hoz grandioas egosintonic a fost cel mai puternic factor de discriminare, car:e a d
ifereniat pacienii cu schizofrenie noncompliani de cei compliani. n mod clar, pacienii
noncompliani au preferat trire a lor de grandoare psihotic . Negarea bolii este o
alt cauz important de rezisten la farmacoterapie. Pentru unii pacieni, orice agent psi
hotrop poart stigmatul bolii psihice. Cnd un pacient cu un episod psihotic acut in
tr n remisie, pacientul poate opri medicaia antipsihotic responsabil de remisie, ntruc
tratamentul de ntreinere are conotaiabolii psihice cronice. Pacienii care nu sunt p
sihotici i care sunt dornici s urmeze un tratament psihoterapeutic vor fi reticeni
fa de sugestia unui tratament medicamentos, ntruct ei sunt convini c asta nseamn c s
ai bolnavi dect ar vrea s cread. n mod asemntor, pacienii care au o rud care a urmat
tament psihofarmacologic ar putea s se identifice incontient cu acea rud, atunci cnd
li se propune aceeai medicaie (Book, 1987). Aceast identificare poate servi ca rez
isten fa de acceptarea tratamentului, n special dac ruda a avut o evoluie extrem de ne
avorabil, cum ar fi recurgerea la suicid.
Rezistena fa
154
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamlc

5.4.4 Atiana terapeutic

despre noncomplian ar trebui s ilustreze faptul un rol crucial n farmacoterapia dina
mic. Numeroi autori au subliniat c realizarea alianei terapeutice face parte din pro
cesul de prescriere a tratamentului (Docherty i Fiester, 1985; Elkin et al., 1988
; Gutheil, 1982; Howard et al., 1970). Dei o mare parte din cercetarea contempora
n referitoare la psihofarmacologie nu cuantific relaia doctor- pacient, muli investi
gatori au subliniat influena acesteia asupra complianei. S-a efectuat un studiu (H
oward et al., 1970) care a descoperit c aspectele subtile ale comportamentului te
rapeutului, incluznd entuziasmul vocal, limbajul trupului i utilizarea numelui pac
ientului, au difereniat psihiatrii cu rate -sczute de renunare la tratament de cei
cu rate ridicate de noncomplian. Acest studiu a indicat, de asemenea, c atenia acord
at alianei terapeutice la prima consultaie a prevenit apariia noncomplianei la tratam
entul medicamentos. Cercetarea asupra pacienilor depresivi a indicat c aliana terap
eutic este un factor-cheie, indiferent de tipul de tratament. Chiar dac un pacient
este tratat de la nceput cu medicaie antidepresiv, conceptul psihodinamic de alian t
erapeutic este la fel de important ca atunci cnd un pacient efectueaz doar psihoter
apie. O echip de cercettori (Krupnick et al., 1996) a examinat un eantion de 225 de
pacieni depresivi, n cadrul Programului de Cercetare n Colaborare a Tratamentului
Depresiei al Institutului Naional de Sntate Mintal. Clinicienii au evaluat nregistrril
e video ale edinelor de tratament din toate cele patru variante: 16 sptmni de terapie
cognitiv, 16 sptmni de terapie interpersonal, 16 sptmni de imipramin plus managemen
nic i 16 sptmni de placebo plus management clinic. Cnd au fost evaluate rezultatele p
entru aceti pacieni, s-a constatat c aliana terapeutic a avut un efect semnificativ a
supra strii clinice, n toate cele patru variante. De fapt, contribuia pacientului l
a aliana terapeutic a influenat n proporie de 21 % variaia rezultatului n evalurile s
dardizate ale evoluiei, iar o mai mare variaie a rezultatului a fost atribuit aliane
i globale dect metodei de tratament n sine. Nu s-au constatat diferene de grup semn
ificative ntre cele patru variante de tratament, n privina relaiei dintre aliana tera
peutic i evoluia clinic. Acesta a fost primul studiu empiric care a artaf c aliana ter
peutic are acelai efect asupra rezultatelor, indiferent dac tratamentul const n psiho
terapie sau farmacoterapie. Studiile asupra ratei de renunare att n cadrul tratamen
tului psihoterapeutic, ct i n al celui psihofarmacologic au subliniat c expectaiile p
acientului pot influena eecul (Freedman et al., 1958; Overall i Aronson, 1963). Pac
ienii sunt diferii i vin la psihiatru cu expectaii
c aliana terapeutic joac Discuia anterioar
5. Tratamente n psihiatria
dinamic
155

diferite referitoare la tipurile disponibile de tratament. La un moment dat, n ti

mpul primului interviu, psihiatrul trebuie s exploreze expectaiile pacienilor, astf
el nct tratamentul prescris s fie n oarecare msur concordant cu acestea. Dac tratament
l ales este contrar ideilor preconcepute ale pacientului, ar putea fi necesar un
efort de educaie, pentru a convinge pacientul de utilitatea sa. Cercetri recente
despre efectul placebo ofer perspective interesante asupra rolului expectaiei paci
entului. ntr-unul dintre studii (Wager et al., 2004), subiecii au primit o crem ina
ctiv i li s-a spus c are efect analgezic. Li s-a aplicat apoi un stimul dureros ter
mic sau un oc la ncheietura minii. La persoanele la care s-a observat o cretere a ac
tivitii n cortexul prefrontal nainte de aplicarea stimulului, s-au constatat, de ase
menea, cea mai marcat reducere a activitii n regiunile cerebrale implicate n sensibil
itatea fa de durere, precum i o raportare a reducerii durerii subiective. Investiga
torii au tras concluzia c rezultatele arat c anticiparea alinrii durerii este n strns
onexiune cu reducerea real a durerii. Controlul cognitiv legat de activitatea pre
frontal i poate ajuta pe pacieni s adopte o atitudine asociat cu alinare a durerii. I
n mod similar, educarea atent a pacienilor referitor la medicaia prescris i importana
acordat relaiei doctor-pacient pot oferi un context de expectaii pozitive, care poa
te facilita reducerea componentelor cognitive ale depresiei. n Capitolul 4, conce
ptul de colaborare a fost subliniat n cadrul discuiei despre aliana terapeutic n psih
oterapie. Un concept analog de "prescriere participativ" (Gutheil, 1982) este rel
evant pentru farmacoterapie. Tendina incontient a anumitor psihiatri de a adopta o
atitudine mai autoritar atunci cnd prescriu o medicaie poate conduce la noncomplian.
Variabila referitoare la educaia pacientului influeneaz pozitiv dezvoltarea unei al
iane terapeutice n farmacoterapie. Toi pacienii trebuie s fie informa i pe larg despre
efectele terapeutice i secundare ale oricrui agent farmacologic pe care l primesc.
n privina pacienilor psihotici ns, aceast discuie trebuie uneori s atepte pn cnd
cut este sub control farmacologic. Putem ntlni frecvent tipuri speciale de problem
e legate de complian atunci cnd medicaia se adaug unui proces psihoterapeutic n desfu
e, ca n exemplul urmtor:
Dna D, o femeie de 39 de ani, angajat, solicit tratament psihiatrie din cauza unor
sentimente de depresie, scderii energiei, lipsei satisfaciei profesionale, dificu
ltilor legate de somn i diminurii dorinei sexuale. Ea a prut extrem de recunosctoare p
ntru ocazia de a fi ascultat de cineva. Dup cteva sptmni i deci cteva edine de psih
e, dna D a nceput s resimt o mare ncredere n terapeutul ei. Ea i punea sufletul pe tav
timpul edinelor, cu intensitate, ntr-o
156
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Cu multe lacrimi, ea a povestit dificultile extraordinare din viaa sa i problemele p

e care le-a avut acas i la serviciu. Dup aproximativ ase sptmni de astfel de edine,
eutul i-a spus c simptomele sunt suficient de severe pentru ca el s-i prescrie un
antidepresiv. Terapeutul i-a scris reeta, i-a explicat efectele secundare pe care
le-ar putea resimi i a trimis-o cu indicaia de a ncepe s ia medicamentul imediat. n s
tmnile urmtoare, dna D a venit la edine i a nceput s povesteasc din nou despre probl
ei, dar nu a pomenit deloc despre medicaie. Cnd terapeutul a ntrebat-o cum se simt
e cu medicamentul pe care i l-a prescris, ea i-a rspuns c nu are timp s mearg la far
macie s-i ia reeta, dar c va merge n urmtoarele zile. Terapeutul a subliniat din nou i
mportana demarrii tratamentului medicamentos ct mai repede posibil. Dna D a minimal
izat faptul c nu a avut timp s-i ia reeta i l-a asigurat pe terapeut c va face asta na
nte de urmtoarea edin . Dup o sptmn, dna D s-a ntors la edina de terapie. Din nou
c nu a reuit s mearg la farmacie. tiind c aceast lips de complian reflect vreun pr
mic nc ne evident, terapeutul a explorat cu pacienta motivele pentru care nu ar do
ri s ia medicamentul. Cu oarecare reinere, dna D a recunoscut c i este foarte team c p
rimete medicaie, ntruct terapeutul nu dorete s aud toate problemele pe care le poveste
n fiecare edin . Dna D a re simit prescrierea medicaiei ca i cnd i s-ar fi spus "tac
in gur". Terapeutul a ntrebat-o dac a avut experiene similare de-a lungul vieii . Ea
a povestit c tatl su nu era o persoan vorbrea i c a fost pedepsit aspru, toat cop
lescena, pentru c se plngea mereu. Dna D a remarcat, de asemenea, c i soul ei era foar
te asemntor i c el a insistat ca ea s mearg la psihiatru, pentru a nu mai fi obligat s
i asculte plngerile. Ei i era team c terapeutul nu o va mai primi n psihoterapie dac v
a rspunde bine la tratamentul medicamentos. Terapeutul i-a explicat c medicaia i psi
hoterapia nu se exclud i c va continua s lucreze n psihoterapie cu ea n timp ce va ur
ma tratamentul medicamentos. Dna D a prut linitit dup astfel de asigurri i s-a artat c
mpliant cu medicaia, n mod regulat, n urma acestei edine.
manier impresionant.
5.4.5 Tratamentul combinat
n ciuda tradiionalei opoziii dintre psihoterapeui i farmaco terapeui, combinarea psiho
terapiei i a medicaiei este o practic veche n clinica psihiatric. Luborsky et al. (19
75) au trecut n revist 26 de studii care au evaluat tratamentul combinat i au const
atat c n 69% dintre comparaii abordarea combinat a fost mai eficient dect psihoterapia
i farmacoterapia luate separat. Puini dintre clinicienii de orientare analitic nut
resc nc teama c medicaia va interfera cu procesul psihoterapeutic. ntr-un studiu efec
tuat pe terapeuii din cadrul Academiei Americane de Psihanaliz, 90% dintre cei car
e au rspuns au raportat c prescriu medicaie (Normand i Bluestone, 1986). Un studiu a
l Universitii Columbia (Roose i Stern, 1995) a artat c
5. Tratamente n psihiatria
dinamic
157

farmacoterapia este utilizat mpreun cu psihanaliza n 29% dintre cazurile supervizate

n cadrul formrii din institutul de psihanaliz. Aceasta sugereaz c medicaia nu mai est
e privit ca un factor de contaminare, care ar putea interfera cu obinerea unui cer
tificat de ctre , analitii n formare. Astzi nu se mai pune ntrebarea dac aceast combin
e dintre psihoterapie i medicaie este benefic, ci mai degrab n ce mod este benefic ace
ast combinaie (Gabbard i Bartlett, 1998; Gabbard i Kay, 2001). Exist variaii nelimitat
e ale modului n care cele dou abordri pot interaciona n cazul oricrui tratament partic
ular. Asemntor, exist multe variaii ale felului n care pacienii rspund atunci cnd med
a este adugat psihoterapiei pe care o fac. Unii pacieni resimt faptul c tratamentul
este lsat pe seama medicaiei i c terapeutul i abandoneaz (Roose i Stern, 1995). Ali p
eni consider c medicaia i va ajuta s obin mai mult de la psihoterapie. Deseori, perce
e pacientului i ale terapeutului referitoare la contribuia relativ a medicaiei i tera
piei sunt de-a dreptul opuse. ntr-un caz n care a fost adugat un ISRS unui pacient n
analiz (Solomon, 1995), pacientul a fost convins c analistul su a considerat efect
ele pozitive ale medicaiei ca fiind n primul rnd de ordin psihologic. n schimb, paci
entul a considerat c 90% din efectul medicaiei era de ordin farmacologic. Clinicie
nii care combin cele dou abordri trebuie s fie contieni de "relaionarea bimodaI", ine
t rolului dual (Docherty et aL, 1977). Pacientul trebuie s fie vzut simultan ca o p
ersoan tulburat i ca un sistem nervos central mbolnvit. Prima perspectiv necesit o abo
dare empatic, subiectiv, pe cnd cea de-a doua necesit o abordare obiectiv, conform unu
i model medical. Clinicianul trebuie s fie capabil s treac n mod armonios de la un m
od la altul, n timp ce rmne atent la impactul pe care aceast trecere l are asupra pac
ientului. Psihiatrii care combin psihoterapia i medicaia pot avea dificulti n privina
elui mai potrivit mod de a ridica problema medicaiei n timpul unei edine de psihoter
apie (Gabbard i Kay, 2001). Din nefericire, strategia tehnic nu poate fi redus la i
ndicaii asemntoare "unei reete din cartea de bucate". Cu unii pacieni, discuia asupra
medicaiei va servi ca o rezisten la abordarea elementelor psihoterapeutice. n alte c
azuri, pacientul va sublinia temele psihodinamice, pentru a capta interesul tera
peutului, n timp ce va evita complet probleme referitoare la medicaie, cum ar fi e
fectele secundare sexuale, de care se jeneaz s discute. Cu unii pacieni, n anumite m
omente ale procesului terapeutic, abordarea problemelor legate de medicaie la ncep
utul edinei poate fi o soluie optim. Cu alii, rezervarea unui rstimp de 5 minute, la s
frit, pentru a discuta tratamentul medicamentos poate servi mai bine terapiei. n al
te cazuri, elementele
158
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

referitoare la medicaie ar trebui intercalate cu temele psihoterapeutice, fiind d

iscutate intermitent de-a lungul ntregii edine. Compatibilitatea fundamental dintre
biologie i psihodinamic a fost subliniat n Capitolul 1. O latur a acestei uniuni o co
nstituie practica tot mai frecvent de a combina farmacoterapia i psihoterapia. Int
ruct se construiesc n continuare legturi conceptuale ntre cele dou abordri, o mare par
te din practic este nc de natur empiric. i aici, ca n toat psihiatria, principiul de
trebuie s fie acela de a ajuta pacientul i nu de a rmne ancorat n propriile orientri t
eoretice.
5. Tratamente n psihiatria
dinamic
159

6. Tratamente in psihiatria dinamic

Tratamentul informat dinamic in condiii de spitalizare complet
i parial

ntruct prin~ipiile psihodinamice s-au dezvoltat mai ales din practica psihanalizei
, aceste precepte sunt uneori concepute destul de ngust pentru a fi relevante doa
r tratamentului pacienilor ambulatori. Un rezident n psihiatrie i-a cerut ajutorul
supervizorului su pentru a nelege un pacient spitalizat ns i s-a rspuns : "Dinamica s
e aplic doar pacienilor din ambulatoriu, nu i celor internai" . Bineneles, nimic nu po
ate fi mai departe de adevr. Totui, comentariul supervizorului reflect un curent re
gretabil, existent n spitalul psihiatric modern, care consider serviciul de psihia
trie un simplu container, unde pacienii ateapt ca medicaia s-i fac efectul. Tratamentu
multor pacieni este mult mai eficient dac tratamentul din spital este abordat din
tr-o perspectiv dinamic . n ultimele dou decenii, spitalele de psihiatrie au cunoscu
t o scdere dramatic a duratei spitalizrii, legat de atitudinea agresiv referitoare la
utilizare, a companiilor de asigurri i a firmelor de management al ngrijirii (Gabb
ard, 1992a, 1994). Ca rezultat, o bun parte din informaia valoroas extras din tratam
entul spitalizat de lung durat al pacienilor cu tulburri grave a fost adaptat pentru
utilizarea n alte situaii, cum ar fi cele de spitalizare parial sau spitalizare de z
i. Totui, chiar i n cadrul spitalului, strategiile care s-au bucurat de o informare
psihodinamic au continuat s se dovedeasc foarte utile, n msura n care au fost modific
ate pentru o abordare mai circumscris, n unitile de ngrijire a cazurilor acute (Gabba
rd, 1997). Indiferent dac tratamentul a fost efectuat n timpul unei spitalizri scur
te sau al unei internri mai extinse ntr-un serviciu de spitalizare parial, exist anum
ite avantaje i provocri asociate unui cadru n care intervin mai muli terapeui . n aces
t capitol voi examina modul n care gndirea psihodinamic poate fi aplicat cu succes n
astfel de servicii de ngrijire.
160
G1en
o. Gabbard Tratat de psihiatrie
psihodinami c

Modelele discutate ar trebui s fie considerate a fi aplicabile, n egal msur, n cadrul

tratamentului din spitale, spitale de zi, precum 9i n servicii ambulatorii de tra
tament intensiv, care implic mai muli participani la procesul terapeutic.

6.1 O perspectiv istoric

Practicianul se poate inspira dintr-o lung tradiie de aplicare a principiilor psih
analitice n tratamentul din cadrul spitalului. Istoria noiunii de spital psihanali
tic a nceput cu opera lui Simmel (1929) la SchloB Tegel din Berlin, unde acesta a
remarcat c anumii pacieni nu pot fi analizai n afara unui spital din cauza diferitel
or comportamente simptomatice, cum ar fi alcoolismul sau fobiile. El a avut idee
a c un spital ar putea extinde ora pacientului pe divan, prin formarea membrilor
personalului spitalului pentru a conduce un tratament cvasianalitic n mediul resp
ectiv, pe msur ce apar elemente legate de transfer 9i rezisten. n creativa 9i strlucit
a lucrare Ghid pentru prescriere, Will Menninger (1939/1982) a demitizat modelul
psihanalizei individuale 9i a ncercat s aplice principiile psihanalizei direct n s
pital, prin manipularea mediului. Plecnd de la presupunerea c toate simptomele 9i
tulburrile de comportament deriv din tulburri ale fuziunii 9i expresiei corecte a c
elor dou pulsiuni instinctuale majore - libido 9i agresivitate - , el a dezvoltat
un sistem de tratament prin mediu, bazat n special pe sublimare 9i care nu neces
it insight. n loc s utilizeze frustrarea sau interpretarea dorinelor 9i conflictelor
incon9tiente, aceast abordare se centreaz pe recanalizarea energiilor n direcii mai
puin duntoare. De exemplu, Menninger a ncurajat expresia direct a ostilitii ctre obi
e de substitut; recomandrile pentru un pacient pot merge de la demolarea unei cldi
ri la lovirea unui sac de box. Din pcate, acest al doilea model nu poate lua n con
siderare acei pacieni cu un Eu a crui slbiciune implic probleme de control al impuls
urilor. Ei necesit un tratament conceput pentru a-i ajuta s dobndeasc un mai mare co
ntrol asupra expresiei pulsiunilor 9i nu pentru redirecionarea acestei exprimri. M
ai mult, aceast conceptualizare a fost limitat prin faptul c se raporta doar la teo
ria instinctului dual din perioada respectiv, care avea tendina s neglijeze context
ul relaiilor de obiect, n care apar tulburri ale pulsiunilor, 9i nu a permis examin
area sistematic a transferului 9i contratransferului n mediul respectiv. Cel de-al
treilea model s-a dezvoltat din con9tientizarea faptului c pacienii aveau tendina
s re creeze, cu diferii membri ai personalului
6. Tratamente n psihiatria
dinamic
161

din spital, conflictele pe care le aveau cu membrii propriei familii (Hilles, 19

68). Interpretarea modelelor de comportament maladaptiv din perspectiva originii
lor n trecutul pacientului era obinuit n cadrul acestui model, care se baza tot mai
puin pe oferirea unor substitute de eliberare a nevoilor incontiente . Mediul nu
era privit ca o comunitate terapeutic n care se pune accentul pe experiene reale, c
onstructive, cu persoane care au probleme asemntoare, ci era privit ca un ecran pe
care se proiecteaz modele arhaice, pentru a fi apoi examinate. Civa autori (Gabbar
d, 1986, 1988, 1989c, 1992a; Harty, 1979; Stamm, 1985b; Wesselius, 1968; Zee, 19
77) au subliniat faptul c nelegerea contra transferului este o parte integrant a ace
stui model. Influenele contratransfereniale apar mai degrab regulat dect ocazional,
iar examinarea sistematic a contratransferului ar trebui s fac parte din munca de r
utin a echipei terapeutice. O tem care revine n diferitele variante ale tratamentul
ui spitalizat informat psihanalitic este aceea c pacienii recreeaz n mediul respecti
v propriile relaii interne de obiect. Acest punct de vedere este reflectat de ncer
carea de integrare a lui Kernberg (1973), prin sintetizarea teoriei psihanalitic
e a relaiilor de obiect, a teoriei sistemelor i a utilizrii proceselor de grup, ntro abordare global a tratamentului din cadrul spitalului. Un principiu de baz al ab
ordrii sale este acela c n noi toi exist un potenial pentru relaiile de obiect cu nive
nalt - tipic pentru nevroza de transfer din tratamentul psihanalitic individual
- , precum i pentru un nivel mai primitiv al relaiilor de obiect, conducnd la regre
sia psihotic n situaiile de grup. El a teoretizat c dac nivelul mai nalt al relaiilor
e obiect este activat n relaiile terapeutice individuale, versiunile mai primitive
sunt mai degrab activate n cadrul tratamentelor de grup. O combinaie a tratamentul
ui individual i de grup n cadrul spitalizrii ofer posibilitatea interveniei la ambele
niveluri.
6.2 Principii dinamice in tratamentul spitalizat contemporan
o nelegere a diagnosticului, care o mare atenie prilor slabe i tari ale Eului pacientu
lui, relaiilor de obiect intrapsihice ale acestuia, aa cum se manifest n relaiile fam
iliale i sociale, capacitii sale de abordare psihologic, precum i originii infantile
a problemelor curente. O evaluare psihodinamic poate duce clinicianulla concluzia
c interveniile care vizeaz interpretarea i descoperirea materialului incontient nu s
unt adecvate. Pentru pacienii cu o slbiciune semnificativ a Eului i! sau o afectare
O abordare
acord totodat
dinamic asigur
162
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

de origine organic, sunt recomandate abordrile de susinere a Eului i cele destinate

consolidrii autostimei. Teoriile psihanalitice ale dezvoltrii sunt utile pentru co
nceperea planurilor terapeutice ale pacienilor spitalizai. O echip din spital, info
rmat psihanalitic, realizeaz c majoritatea pacienilor sunt oprii n dezvoltarea lor. Cu
noaterea teoriei psihanalitice i permite echipei s rspund adecvat fa de nivelul de dez
oltare al pacientului, acceptnd noiunea c pacientul este un copil n corpul unui adul
t. Aceast perspectiv ajut membrii personalului s evite pericolul depersonificrii (Rin
sley, 1982), prin care ei se ateapt ca pacientul s se comporte ca un adult matur i p
oliticos, n ciuda psihopatologiei severe. O astfel de depersonificare a constitui
t deseori istoria vieii pacienilor cu tulburri severe n ceea ce privete interaciunea c
u membrii propriei familii. Teoria psihanalitic ofer modele de intervenie croite pe
nevoile de dezvoltare adecvate fazei n care se afl pacientul, cum ar fi reflectar
ea empatic (Kohut, 1971) i asigurarea unui mediu conintor (Stamm, 1985a; Winnicott,
1965). n acest context, limitele asociate cu structura spitalului sunt considerat
e nu drept pedepse pentru un comportament imatur i iritant, ci drept substitute e
xterne pentru structurile intrapsihice care lipsesc. n acest sens, membrii person
alului trebuie s ndeplineasc funcii de Eu auxiliar, cum ar fi testarea realitii, contr
olul impulsurilor, anticiparea consecinelor (judecat) i accentuarea diferenelor dint
re Sine i obiect. Din perspectiva teoriei ataamentului, personalul mediului spital
icesc asigur o baz sigur pentru pacieni. Afectele intense sunt coninute pentru pacieni
, pn cnd ele pot fi modulate de ctre pacienii nii . Membrii personalului cultiv ata
ascultnd istoriile personale ale pacienilor i ncercnd s neleag perspectiva lor (Ads
1998). Pacienii care se interneaz ntr-o unitate spitaliceasc sau ntr-un spital de zi
au tendina s repete propriile relaii familiale n mediul respectiv. Mai precis, ei e
xternalizeaz relaiile lor interne de obiect. Reluarea relaiilor interne de obiect a
le pacientului n aria interpersonal oferit de mediu poate . fi cel mai bine neleas pri
n examinarea mecanismelor de aprare ale clivajului i identificrii proiective. Dei ac
este mecanisme opereaz ntr-o oarecare msur la pacienii nevrotici, ele sunt prevalente
la pacienii cu un nivel de organizare a Eului de tip borderline i psihotic, trsturi
care pot caracteriza, de asemenea, grupul de pacieni cel mai frecvent ntlnit n medi
ul intraspitalicesc. Mai mult, aceste mecanisme sunt fr ndoial activate, cel puin n pa
rte, de dinamica de grup, inerent n echipa de lucru dintr-un spital sau spital de
zi. Clivajul i identificarea proiectiv lucreaz n tandem pentru dezaprobarea i externa
lizarea reprezentrilor Sinelui sau obiectului, frecvent asociate cu stri afective
specifice. Aceast dezaprobare
cognitiv
6. Tratamente n psihiatria
dinamic
163

proiectiv este, de asemenea, o modalitate de a sili persoanele din mediu s partici

pe ntr-o versiune externalizat a unei relaii interne de obiect. Identificarea proie
ctiv opereaz incontient, automat i cu putere de constrngere. Clinicienii se simt "agr
esai" sau constrni n a se conforma rolului care li s-a atribuit n mod proiectiv. O ax
iom de baz a tratamentului informat psihodinamic recunoate faptul c membrii personal
ului sunt mai degrab asemntori cu pacientul, dect diferii de acesta. Sentimentelor, f
antasmelor, identificrilor i introieciilor pacienilor le regsim elemente corespunztoar
e la membrii echipei. Intruct aceste elemente care corespund pot fi mai puternic
refulate la membrii personalului atunci cnd sunt activate de ctre un pacient, ele
sunt frecvent trite ca fore strine care se npustesc asupra terapeutului. Symington (
1990) a caracterizat acest proces de identifica~e proiectiv drept paradigma agres
or jvictim, n care persoana este lipsit de libertatea de a-i gndi propriile gnduri. nt
-adevr, clinicienii care sunt inta materialului proiectat resimt deseori c ei sunt n
tr-un fel de legtur strns cu pacientul, n care ei nu pot gndi, simi sau funciona n r
lor terapeutic obinuit. Definirea identificrii proiective n aceast manier sugereaz c o
mare parte din contratransferul intens trit de membrii personalului poate fi neleas
ca izvornd din identificrile incontiente cu aspecte proiectate din lumea intern a pa
cientului. Totui, ar fi naiv i simplist s considerm c toate reaciile emoionale care ap
r la terapeui ar putea fi atribuite comportamentului pacienilor. Clinicienii vor m
anifesta, de asemenea, reacii emoionale care in de forma clasic sau ngust de contratra
nsfer, n care terapeuii reacioneaz fa de pacieni ca i cnd acetia ar fi persoane din
ul terapeuilor. Unul dintre avantajele muncii n contextul unei echipe terapeutice
este faptul c membrii acesteia se pot ajuta unul pe cellalt, pentru a putea difere
nia modelele contratransfereniale caracteristice bazate pe propriile probleme psih
ologice ale membrilor echipei de acelea care sunt identificri impuse, cu aspecte
proiectate din lumea intern a pacientului. Ar fi ideal ca fiecare membru al echip
ei s poat face astfel de distincii n mod individual, dar aceste expectaii nu sunt rea
liste ntr-un cadru cu mai
muli terapeui.

Descrierea mecanismelor de clivaj i de identificare proiectiv ofer doar o explicaie

parial a tendinei pacienilor de a externaliza relaiile interne de obiect n relaiile di
mediu. A sublinia faptul c aceast repetiie apare incontient, automat i cu o for de co
strngere nu explic suficient forele motivaionale incontiente din spatele acestei repe
tiii. Pot fi identificate cel puin patru fore diferite care contribuie la repetiia r
elaiilor interne de obiect (Gabbard, 1992b; Pine, 1990).
164
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

6.2.1 Controlul activ al traumei trite in mod pasiv

n recrearea modelelor internalizate de relaionare n cadrul spitalului sau spitalulu
i de zi, pacienii pot ncerca s stpneasc activ trauma trit pasiv. Prin reactivarea rel
or problematice, pacienii pot dobndi un sentiment de stpnire i control asupra relaiilo
r traumatice din trecut, ntruct de data asta ei dein puterea.

6.2.2 Meninerea ataamentelor

ale relaiilor de obiect sunt, de asemenea, restabilite cu ntruct noile relaii serves
c drept o modalitate de a menine ataamentele fa de persoanele importante din copilrie
, n special prinii. Chiar dac relaiile din copilrie cu prinii au fost abuzive i conf
ale, copilul le va privi totui ca surse de plcere (Pine, 1990). O relaie sado-masoc
hist este mai bun dect lipsa total a unei relaii (Gabbard, 1989b). Mai mult, chiar re
laiile "rele" sau chinuitoare pot aduce alinare n sensul c ele sunt predictibile i f
iabile i i asigur pacientului un sentiment de continuitate i semnificaie (Gabbard, 19
98). Alternativa const ntr-un sentiment profund de abandon i anxietatea de separare
asociat acestuia.
terapeuii, Uniti

6.2.3 Un strigt de ajutor

A considera identificarea proiectiv doar ca pe un mecanism de este o perspectiv ngu
st (vezi Capitolul 1). Dup cum resimte cu putere persoana care este inta materialul
ui proiectat, aceasta este i o form de comunicare (Casement, 1990; Gabbard, 1989a;
Ogden, 1982). Anxietile primitive opereaz ntr-un mod care l face pe pacient s resimt
presiune extraordinar de a scpa de afecte pe care nu le poate stpni, inclusiv repre
zentrile Sinelui i obiectului asociate cu aceste afecte. O oarecare uurare apare at
unci cnd un terapeut este forat s triasc materialul proiectat, care este copleitor pen
tru pacient. Pacientul i poate comunica incontient clinicianului: "Eu nu pot s expr
im experiena mea intern, dar prin crearea unor sentimente similare n tine, poate tu
reueti s dovedeti empatie pentru lupta mea intern i s m ajui cumva." Astfel, dei i
carea proiectiv poate avea ca scop eliberarea unei persoane de sentimente copleito
are i externalizarea lor ntr-un context interpersonal, ea constituie, de asemenea,
o modalitate de a cuta ajutor pentru aceste sentimente, printr-o form rudimentar d
e empatie (Casement, 1990).
aprare
6. Tratamente n pSihiatria
dinamic
165

6.2.4 O dorint de transformare ,

Relaiile interne de obiect abuzive pot fi de asemenea externalizate, n sperana c ele
pot fi transformate. Sandler i Sandler (1978) au observat c pacienii internalizeaz
o interaciune pe care i-o doresc, o fantasm a relaionrii lor cu un printe, care le rsp
nde ntr-o manier ce corespunde dorinelor. n acest sens, putem trage concluzia c relaii
le anterioare sunt repetate cu sperana incontient c de data asta vor fi diferite (i.
e., att obiectul, ct i Sinele vor fi transformate n relaia fantasmatic la care tnjete
cientul). Un spital de zi sau o unitate de spitalizare obinuit poate oferi o form n
ou i diferit de relaionare interpersonal care faciliteaz internalizarea unei relaionr
ai puin patologice cu obiectul. n mediul optim, scopul membrilor echipei este de a
relaiona cu pacienii astfel nct s evite s fie provocai s rspund aa cum ar face-o
ile interne de obiect ale pacienilor. Prin faptul c nu se comport ca toi ceilali din
lumea pacienilor, ei pot oferi noi obiecte i noi modele de relaionare pentru pacien
t. Rspunsurile iniiale fa de un pacient pot fi asemntoare cu ale celorlali din mediul
acientului, dar pe msur ce membrii echipei se familiarizeaz cu lumea obiectelor int
erne a pacientului, ei se strduiesc s conin proieciile n loc s se identifice cu aceste
. Fcnd acest lucru, se rupe cercul vicios. Pacientul este confruntat cu un grup de
persoane care rspund diferit de toi ceilali. Aceste persoane ncearc s neleag proces
nterpersonale, n loc s se alture automat "dansului" celorlali. Weiss et al. (1986),
care au studiat nregistrrile audio ale analizelor cu nevrotici, au ajuns la conclu
zia c un factor curativ al analizei const n eecul analistului de a rspunde aa cum se a
eapt analizandul. Conform acestor cercettori, pacientul capt convingeri patologice b
azate pe interaciunile timpurii cu figurile parentale, iar apoi ncearc incontient s s
chimbe aceste convingeri n analiz, astfel nct s poat continua dezvoltarea. Cercetarea
poate fi foarte bine aplicat ntr-un cadru cu mai muli terapeui, unde pacienii testeaz
continuu, dar incontient, membrii echipei, pentru a vedea dac ei vor fi diferii de
figurile anterioare din mediul dinainte de spitalizare. Aceast situaie necesit totui
un avertisment. Membrii personalului care doar "se poart frumos" cu pacientul l p
ot mpiedica pe acesta s retriasc i s perlaboreze vechile modele de relaionare. Exist
fel, ntotdeauna, un echilibru optim ntre a servi drept obiect nou i a servi drept o
biect vechi, n orice mediu terapeutic (Gabbard i Wilkinson, 1994). De-a lungul tim
pului, modelele de relaionare cu "obiectul vechi" sunt nlocuite treptat de modele
noi de relaionare, bazate pe noi experiene cu echipa terapeutic i pe o nou nelegere de
ctre pacient a nevoii sale incontiente de a recrea relaiile anterioare.
166
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

n aceast formulare a relaiilor interne de obiect, sarcina terapeutic este aceea de a

diagnostic a cu atenie reprezentrile Sinelui i de obiect ale pacientului i de a meni
ne o vigilen constant n privina naturii Sinelui i obiectului intern proiectat, n orice
moment. n aceast sarcin este inclus prezumia c terapeuii sunt suficient de familiariza
cu reprezentrile interne proprii de Sine i de obiect, astfel nct s poat face diferena
intre cele dou tipuri de contratransfer. n modelul de tratament bazat pe transfercontra transfer, echipa terapeutic trebuie s menin o deschidere fa de sentimentele pu
ternice provocate de aceti pacieni. Examinarea contratransferului trebuie s fie o p
arte integrant a procesului terapeutic. Membrii echipei trebuie s accepte s serveas
c drept containere pentru proieciile Sinelui i de obiect ale pacientului i pentru af
ectele legate de relaiile de obiect. n anumite cazuri, aceast abordare permite evit
area atitudinii de "medic devotat" descris de Searles (1967/ 1979), n care terapeu
tul ncearc s fie mereu iubitor, ca o aprare mpotriva tendinei de a resimi sadism i ur
pacient. Dac terapeutul are reacii emoionale excesiv de controlate sau aprate fa de p
acient, procesul diagnostic de identificare a acestor relaii interne de obiect va
fi afectat. Mai important, procesul terapeutic va fi o arad; pacientul va fi inca
pabil s-I vad pe terapeut ca pe o persoan adevrat implicat ntr-o relaie autentic de
t ntreg. Deschiderea fa de reaciile contratransfereniale trebuie s existe n mod simila
i la nivelul grupului. Persoanele aflate n poziii de conducere a unitii trebuie s ncu
ajeze o atitudine care s nu fie critic, de acceptare fa de reaciile emoionale variate
ale membrilor echipei vizavi de pacieni. Dac cei care conduc transmit ideea c echip
a ar trebui s-i ascund sentimentele personale pentru a le asigura un bun tratament
pacienilor, astfel de expectaii vor intra n rezonan cu structura unui Supraeu deja hi
pertrofiat la majoritatea persoanelor care lucreaz n serviciile de sntate mintal i vor
activa suplimentar aprrile interne ale acestora, orientate spre refulare, represi
e sau clivaj al sentimentelor inacceptabile i al identificrilor. n ciuda faptului c n
ultimii ani a crescut presiunea pentru utilizarea ntlnirilor echipei n vederea doc
umentrii planurilor terapeutice de orientare comportamental, reaciile emoionale ale
membrilor echipei fa de pacieni trebuie s fie discutate deschis i cu nelegere. Dac n
le echipei devin doar edine administrative orientate asupra sarcinilor, fr s existe u
n timp destinat prelucrrii paradigmelor transfereniale--contra transfereniale, conse
cina va consta n disfuncia echipei, ceea ce va afecta procesul clinic. Mai mult, ec
hipa nu va mai fi implicat ntr-un tratament informat dinamic, ci doar n "management
ul de caz". Atitudinea conductorului unitii sau a celui al echipei este crucial n det
erminarea atitudinii din cadrul discuiilor legate de contratransfer.
6. Tratamente n psihiatria
dinamic
167

Conductorul trebuie s fie un model pentru ceilali membri ai echipei, prin examinare
a deschis a propriilor sentimente i conilarea acestora cu relaiile interne de obiec
t ale pacientului. Conductorul trebuie, de asemenea, s valorizeze i s accepte exprim
area sentimentelor din partea celorlali membri ai echipei i s evite interpretarea a
cestora drept o manifestare a unor conflicte nerezolvate i ne analizate ale unei
persoane din echip. Cnd un membru al echipei mprtete un sentiment perturbator legat de
tratarea unui pacient, conductorul trebuie s pun ntrebri de genul: "De ce are nevoie
pacientul s trezeasc o astfel de reacie n dumneavoastr?", "Ce repet pacientul?", "Cu c
e figur din trecutul pacientului v identificai?", "Cum putem utiliza sentimentele p
e care pacientul le trezete n dumneavoastr, pentru a nelege modul n care partenera sau
prietenii reacioneaz fa de el?". Conductorul echipei terapeutice trebuie, de asemene
a, s devin familiar cu stilul uzual al fiecrui membru al echipei de a se relaiona cu
pacienii. Aceast contientizare trebuie s includ cunoaterea reaciilor contratransferen
le caracteristice la anumite tipuri de pacieni, precum i a unei funcionri mai adapta
tive i lipsite de conflict. Familiarizarea cu aceste aspecte l va ajuta pe conducto
rul echipei s observe deviaiile de la modelele caracteristice de relaionare cu paci
enii. Evident, n unele cazuri, conductorul echipei terapeutice va trebui s abordeze
anumii membri ai echipei n particular, referitor la nevoia acestora de terapie per
sonal sau de schimbare a carierei. Membrii echipei terapeutice trebuie s tie c se po
t atepta s resimt sentimente puternice fa de pacient, care pot fi utilizate drept une
lte diagnostice i terapeutice. Se poate face distincia dintre a avea sentimente pu
ternice i a aciona n virtutea acestora. Evident, membrii echipei trebuie avertizai s
remarce i s discute cu ali membri, dar s nu acioneze pe baza unor sentimente de natur
agresiv sau erotic. Ei trebuie s fie ncurajai s prelucreze sentimentele lor n cadrul
unirilor de echip i s foloseasc aceste sentimente pentru a diagnostic a i nelege rela
e interne de obiect ale pacientului. Pe msur ce tratamentul progreseaz, membrii ech
ipei vor nelege mai bine relaiile interne de obiect ale pacientului, iar astfel vor
fi mai puin nclinai ctre identificare contratransferenial i vor putea, n schimb, s
fice distorsiunile pacienilor i natura lumii obiectelor interne ale acestora. Dac m
embrii echipei au permisiunea s triasc sentimente contratransfereniale puternice i s l
e discute devreme n cursul tratamentului unui pacient, ei vor fi capabili s aborde
ze pacientul ntr-o manier mai obiectiv, pe msur ce tratamentul nainteaz. Dac terapeu
nt nclinai s nege contra transferul lor de ur, furie i dispre, datorit culpabilitii,
or comunica totui aceste sentimente intense, ntr-un mod nonverbal (Poggi i Ganzarai
n, 1983). Pacienii sunt extrem de capabili s detecteze acest mod de comunicare
168
Glen
o. Gabbard Tratat de pSihiatrie
psihodinamic

i pot, ca urmare, s devin din ce n ce mai paranoizi. n msura n care

membrii echipei recunosc propria lor ambivalen i o abordeaz mai deschis, pacienii vor
fi capabili s recunoasc ambivalena lor i s le fie mai puin fric de ura lor. Atta tim
membrii echipei neag ura lor, ei doar confirm frica pacienilor c astfel de sentimen
te nu pot fi exprimate i trebuie evitate cu orice pre. Modelul interaciunii echip-pa
cient indicat aici este asemntor cu acela propus pentru psihoterapeut n Capitolul 4
. Membrii echipei din spital trebuie s evite s fie distani i trebuie s se implice n cm
ul interpersonal al pacientului ntr-o manier spontan i controlat totodat. Aceast capac
tate de a-i permite s fie "absorbit", ns doar parial, constituie o resurs extraordinar
care le permite terapeuilor s dobndeasc o nelegere empatic a problemelor relaionale a
pacientului (Hoffman i Gill, 1988).
6.3 Clivajul intr-un cadru cu mai
muli terapeui

Unul dintre avantajele unui cadru cu mai muli participani la procesul terapeutic f
a de terapia individual este faptul c toate reprezentrile Sinelui i de obiect ale paci
entului sunt externalizate asupra diferiilor membri ai echipei, dintr-o dat, n loc
s se produc asupra psihoterapeutului singur, progresiv, de-a lungul timpului. Astf
el, acest cadru servete ca o minunat unealt de diagnostic i tratament pentru nelegerea
procesului de clivaj (vezi Capitolul 2). Clivajul n cadrul tratamentului spitali
zat a fost bine descris ntr-o serie de lucrri asupra contratransferului intens, ev
ocat de pacienii cu tulburare de personalitate borderline, rezistent la tratament
(Burnham, 1966; Gabbard, 1986, 1989c, 1992b, 1994, 1997; Main, 1957). Cercetarea
empiric sugereaz faptul c mecanismul de clivaj nu apare doar la pacienii borderline
, ci este ntlnit la o larg varietate de tulburri de . personalitate (Allen et al., 1
988; Perry i Cooper, 1986). Membrii echipei constat c i asum i apr poziii total opu
mpotriva celeilalte, cu o vehemen disproporionat fa de importana problemei. Pacientu
oferit o reprezentare a Sinelui unei pri din echipa terapeutic i o alt reprezentare
a Sinelui unei alte pri (Burnham, 1966; Cohen, 1957; Gabbard, 1986, 1989c, 1992b,
1994, 1997; Searles, 1965). Prin identificare proiectiv, fiecare reprezentare a S
inelui provoac o reacie corespunztoare n terapeut, care poate fi neleas ca o identific
re incontient cu obiectul intern proiectat de ctre pacient. Paradigma transfer- con
tra transfer produs de o constelaie Sine-obiect poate s se deosebeasc dramatic de ce
a produs de o alta. Aceast
6. Tratamente n psihiatria
dinamic
169

se poate manifesta n primul rnd n cadrul unei ntruniri n care se discut despre pacient
. Membrii echipei pot fi uimii de diferitele descrieri auzite i se pot ntreba unul
pe cellalt: "Vorbim despre acelai pacient?". Un clivaj evident de acest fel ilustr
eaz foarte clar faptul confirmat de timp, i anume c pacientul recreeaz lumea obiecte
lor interne n mediul spitalicesc (Gabbard, 1989c). Diferiii terapeui devin identifi
cai n mod incontient cu obiectele interne ale pacientului i joac roluri ntr-un scenari
u care este scris de ctre incontientul pacientului. Mai mult, datorit elementului d
e control inerent identificrii proiective, exist deseori o calitate obligatorie a
reaciilor terapeuilor. Ei se simt obligai s se comporte "ca altcineva". Dac nu ar fi
implicat identificarea proiectiv, simplul clivaj intrapsihic care ar rezulta ar de
termina puine tulburri n cadrul echipei. Nici echipa nu ar considera procesul ca un
ul de clivaj, ntruct membrii acesteia nu s-ar simi n opoziie i furioi unul pe cellalt
livajul care apare n cursul tratamentului efectuat n spital reprezint o situaie spec
ial n care att clivajul intrapsihic, ct i cel interpersonal se dezvolt simultan (Hamil
ton, 1988). Aspectele interpersonale ale clivajului care apar n cadrul echipei nsoe
sc, n mod clar, clivajul intrapsihic din pacient. Identificarea proiectiv este veh
iculul care convertete clivajul intrapsihic n clivaj interpersonal. Membrii echipe
i care sunt alei ca recipiente ale obiectelor interne proiectate de ctre pacient n
u sunt alei la ntmplare. Deseori, pacienii borderline au o capacitate neobinuit de a d
etecta conflicte latente preexistente ntre diferii membri ai echipei, iar proieciil
e lor vor fi orientate n acord cu acestea. O viniet dintr-un caz real (Gabbard, 19
89c) ilustreaz aceast modalitate. de
echip,
discrepan

Dra E, o pacient borderline de 26 de ani, a fost internat n spital de ctre psihotera

peutul su dr. F, din cauza unei tentative de suicid. La zece zile dup internare, n
timp ce ea evoca nc ideaia suicidar, dr. F l-a abordat pe dl C, asistent medical ef a
l serviciului, i i-a spus c dorete s o conduc pe dra E la campusul colegiului local c
a s se poat nscrie n semestrul urmtor. DI C a rspuns c, n conformitate cu regulamentu
pitalului, pacienii cu risc suicidar nu pot prsi unitatea. El a sugerat ca dr. F s a
siste la o ntrunire a personalului unitii pentru a discuta mai mult despre manageme
ntul pacientei. Cnd dl C i-a explicat drei E c nu poate prsi unitatea pentru ci se ns
crie, ea s-a nfuriat pe dl C, acuzndu-l c este un "tiran" cruia nu-i pas de nevoile p
acienilor. Ea l-a comparat cu dr. F, pe care l-a idealizat, spunnd c el este "singu
rul care m nelege" . La urmtoarea ntlnire de echip s-a declanat o disput aprins nt
dl C, care era purttorul de cuvnt al echipei din serviciul respectiv. n timpul ace
stei dispute, dl C i-a spus dr. F c acesta e bine cunoscut pentru dispreul su fa de p
olitica spitalului i pentru tendina lui de a trata pacienii ca "speciali". Ca o rep
lic la
170
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodlnamic

dr. F i-a rspuns dlui G c este cunoscut ca fiind cel mai rigid cel mai punitiv din
tre toi asistenii medicali ai spitalului.
aceast acuzaie,
i

Acest exemplu demonstreaz cum clivajul i identificarea proiectiv :m apar fr o baz. Dra
E a selectat, n mod clar, indivizii care se _ otriveau paradigmelor interne obie
ct-relaie pe care le-a desemnat acestora. Dup cum au remarcat mai muli autori (Adle
r, 1985; Burnham, 1966; Shapiro et aL, 1977), exist ntotdeauna un smbure de adevr n a
tribuirea de proiecii ale obiectelor interne membrilor echipei. Aceast viniet refle
ct, de asemenea, o observaie fcut de Burnham 1966), care arat cum clivajul apare de o
bicei ntre acei terapeui care sunt partizanii cadrului de referin administrativ (i.e
., ce este bine pentru grup) i cei care susin un cadru de referin individual, bazat
pe ceea ce este bine pentru un anume pacient. n sfrit, dei toi terap euii sunt supui r
scului de a fi implicai n clivaje, modelul descris n aceast viniet este probabil cel
mai frecvent ntlnit n tratamentul pacienilor borderline: psihoterapeutul este privit
ca o figur idealizat, pe cnd echipa terapeutic din spital este devalorizat, fiind co
nsiderat insertsibil i punitiv. O alt trstur tipic a acestui aranjament este c, n
psihoterapie, pacientul poate omite informaiile legate de activitile zilnice din se
rviciul respectiv i, n schimb, s se concentreze exclusiv asupra memoriilor din copi
lrie i materialului transferenial (Adler, 1985; Kemberg, 1984). n acest fel, psihote
rapeutul nu este la curent cu interaciunile problematice din cadrul serviciului i
este luat prin surprindere atunci cnd personalul mediu i atrage atenia asupra acest
ora. Ca rezultat al acestei forme de clivaj, Adler (1985) nota c echipa terapeuti
c poate exclude psihoterapeutul din procesul planificrii tratamentului. n aceast man
ier, membrii echipei din serviciul respectiv i pot consolida aliana, proiectnd "rutate
a" i incompetena n afara grupului din secia lor asupra psihoterapeutului. Dac acest p
roces continu necontrolat, devine imposibil pentru membrii echipei i pentru psihot
erapeut s se reconcilieze i s se ntlneasc la j umtatea drumului. Precum obiectele inte
ne ale pacientului, aceste dou laturi ale abordrii terapeutice nu pot fi integrate
. Puterea regresiv a grupurilor este bine cunoscut i poate duce la utilizarea cliva
jului i identificrii proiective la indivizi care altfel sunt profesioniti bine inte
grai (Bion, 1961; Kernberg, 1984; Oldham i Russakoff, 1987). Presiunea pentru o ut
ilizare intensiv asociat cu managementul ngrijirilor poate servi ca o arie convenab
il pentru clivaj. Echipa terapeutic poate ncerca s cimenteze o alian cu pacientul prin
externalizarea ntregului potenial de furie i agresivitate. Inspectorul care superv
izeaz managementul ngrijirilor constituie un depozit natural i convenabil pentru to
ate sentimentele negative, care pot aprea ntre
6. Tratamente n . psihiatria
dinamic
171

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - ----------

cei care particip la procesul terapeutic ~i pacient. Astfel, inspectorului din pa

rtea asigurrilor de sntate i se poate atribui rolul de "obiect ru" att de ctre pacient
, ct ~i de ctre terapeui, care se pot consola reciproc n legtur cu victimizarea lor de
ctre inspector, evitnd n acela~i timp orice discuie direct privind furia ~i agresivi
tatea transferenial-contratransferenial (Gabbard et al., 1991). Cnd echipa ajunge la
acest punct al fragmentrii, foarte frecvent pacientul este cel blamat, considerndu
-se c ncearc s dezbine ~i s cucereasc (Rinsley, 1980). Ceea ce este deseori uitat n ac
ste situaii este c procesul de clivaj este utilizat incon~tient ~i automat de ctre
pacieni pentru a-~i asigura supravieuirea emoional. Noi nu i acuzm n general pe pacien
pentru alte mecanisme de aprare . Singura problem n cazul clivajului pare s fie leg
at de percepia terapeuilor c pacientul este distructiv n mod con~tient ~i cu maliiozit
ate. Un cadru de referin empatie este util pentru a le reaminti membrilor personal
ului de ngrijire c fenomenul de clivaj este ncercarea pacientului de a elimina prop
ria tendin la distrugere, spre a-~i asigura
protecia personal.
Pentru a sintetiza, clivajul ntr-un cadru cu mai muli participani la procesul terap
eutic include patru trsturi de baz: 1) procesul apare la un nivel incon~tient; 2) p
acientul i percepe pe membrii echipei n feluri extrem de diferite, n funcie de proie
ciile reprezentrilor obiectelor interne ale pacienilor ~i se poart cu fiecare membru
n mod diferit, conform acestor proiecii; 3) membrii echipei reacioneaz fa de pacient
prin intermediul identificrii proiective, ca ~i cnd ei ar fi cu adevrat aspectele p
roiectate ale pacientului ~i 4) ca rezultat, cei implicai n procesul terapeutic ~i
asum poziii opuse, n cadrul ntrunirilor de echip referitoare la pacient ~i apr aceste
oziii cu o vehemen extraordinar (Gabbard, 1989c).

6.4 Managementul clivajului intr-un cadru cu mai muli terapeui

discuie referitoare la managementul clivajului trebuie s cu avertismentul lui Burn
ham (1966) c a preveni complet clivajul nu este nici posibil, nici dezirabil. Ca
~i alte mecanisme de aprare, clivajul ofer o supap de siguran, care protejeaz pacienii
de ceea ce ei percep ca fiind o primejdie cople~itoare. Este un proces care se v
a dezvolta indiferent de msurile preventive luate de terapeui. Este esenial ns ca ech
ipa terapeutic s monitorizeze n permanen clivajul, pentru a-l mpiedica s distrug trat
ntul, s devasteze
Orice
nceap
172
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodlnamic

morala echipei i s afecteze ireparabil anumite relaii dintre membrii echipei. Din a
stfel de situaii au rezultat cazuri de morbiditate psihiatric sever i demisii ale me
mbrilor echipei (Burnham, 1966; Main, 1957). E ducaia este una dintre modalitile im
portante de a ajuta personalul s abordeze clivajul. Toi profesionitii din cadrul sntii
mintale, care lucreaz cu pacieni cu tulburri severe, ar trebui s aib cunotine aprofund
te referitoare la conceptul de clivaj i variantele acestuia. Dac membrii echipei n
u pot recunoate clivajul atunci cnd se dezvolt, abordarea situaiei poate fi fr speran
discuiile despre contratransfer, membrii personalului pot fi ncurajai s exerseze pen
tru a putea conine aspecte proiectate ale pacientului, n loc s acioneze n conformitat
e cu acestea. Sentimentele intense fa de pacieni ar trebui privite ca un material u
til pentru discuii i supervizare mai degrab dect ca reacii interzise, care ar trebui
ascunse fa de supervizori. Dezvoltnd o nelegere a mecanismului de clivaj, membrii ech
ipei pot nva s evite exploatarea acestuia, refuznd s accepte idealizarea, care ar intr
a n coluziune cu devalorizarea altor membri ai echipei (Adler, 1973; Shapiro et a
l., 1977). Membrii personalului trebuie s nvee, de asemenea, s-i monitorizeze tendinel
e contratransfereniale de a proiecta aspecte din ei nii asupra pacientului. Totui edu
caia este doar nceputul. ntlnirile de echip regulate i frecvente, care includ psihoter
apeutul pacientului, trebuie s fac parte din rutina unui serviciu de psihiatrie. T
rebuie stabilit o atmosfer de comunicare deschis, referitoare la conflicte, atmosfe
r care s fie monitorizat de ctre personal. Cu muli ani n urm, Stanton i Schwartz (195
au demonstrat n mod convingtor valoarea profilactic a scoaterii la iveal i a discutrii
divergenelor ascunse din cadrul echipei. Psihoterapeuii trebuie s se considere ca
fcnd parte din echipa terapeutic i s se alieze la deciziile administrative ale echipe
i serviciului respectiv (Adler, 1985). O aderen rigid la grija legat de confidenialit
ate poate alimenta tendinele pacientului de a recurge la clivaj. Unul dintre scop
urile principale n tratamentul pacienilor cu patologii majore de caracter este cel
de a integra reprezentrile clivate ale Sinelui i obiectului. Dei interpretarea mec
anismului de clivaj poate ajuta pacienii s dobndeasc o perspectiv mai moderat i mai re
list despre ei nii i despre ceilali, ea este rareori suficient pentru a corecta clivaj
l care apare n spital la nivelul grupului. Interpretrile fcute pacientului sunt con
siderate ca secundare altor intervenii la nivelul interaciunilor echipei. Corespun
ztor abordrii de ctre psihoterapeut a lumii interne a pacientului este elul echipei
de a integra i modera obiectele externe. n acest scop, este deseori util s se ntlneas
c membrul echipei identificat cu obiectul ru, terapeutul identificat cu obiectul b
un i
6. Tratamente n psihiatria
dinamic
173

pacientul, pentru a discuta deschis percepia pacientului, precum 9i ceea ce se ntmp

l. Acest aranjament face s fie mai greu pentru pacient s menin perspective opuse, ntru
ct ambii terapeui acioneaz omene9te 9i rezonabil. Mai mult, terapeuii care sunt pU9i n
tr-o astfel de situaie rmn de obicei mai puin n opoziie 9i se deplaseaz ctre o pozii
mijloc. Va fi astfel subminat ns 9 i separarea impus de mecanismul de clivaj. De9i a
ceast confruntare poate cre9te temporar anxietatea pacientului, ea transmite toto
dat mesajul c sentimentele negative pot fi coninute n cadrul relaiilor interpersonale
, fr consecine dezastruoase. Atunci cnd situaia are o ncrctur emoional foarte mare
cipanii nu doresc s se ntlneasc, poate fi invitat un specialist obiectiv, care s medie
ze discuia (Gabbard, 1986). Specialistul poate ndeplini rolul unui Eu observator p
entru grup~ ncurajndu-i astfel pe acei indivizi implicai n clivaj s se identifice cu
acea funcie, a9a cum Shapiro et al. (1977) au descris funcia psihoterapeutului la n
tlnirile cu adolescenii borderline 9i familiile lor. Aceste ntruniri presupun recun
oa9terea, de ctre toate prile implicate, c exist un proces de clivaj n desf 9 urare. O
astfel de recunoa9tere constituie un pas major spre managementul cu succes al cl
ivajului. n mod normal, membrii echipei vor fi foarte reticeni s accepte c sunt impl
icai ntr-un clivaj. Cnd este convocat o gedin special pentru a discuta dinamica grupul
i legat de un pacient anume, poate exista o rezisten foarte puternic din partea memb
rilor, ntruct o astfel de ntlnire l poate face pe pacient s par prea special (Burnham,
1966). Dac psihoterapeutul pacientului este implicat n clivaj 9i particip cu bunvoin l
a ntlnirea echipei, s-ar putea ca acesta s vizeze altceva. n special atunci cnd este
idealizat de ctre pacient, terapeutul poate s adopte o atitudine condescendent, de
educator al echipei, astfel nct membrii echipei s neleag reaciile lor contratransferen
le 9i dinamica pacientului, a9a cum nelege 9i psihoterapeutul. n aceast situaie, mesa
jul implicit al psihoterapeutului este c nelegnd pacientul, membrii echipei vor nceta
s mai dea vina pe pacient. n loc s considere aceast ntlnire de echip ca o bun ocazie
a discuta procesul de clivaj, psihoterapeutul este convins c el are dreptate, n t
imp ce toi ceilali gregesc. Faptul c este idealizat poate fi att de plcut, L.rlct tera
peutul s nu doreasc s examineze idealizarea ca fcnd parte din procesul de aprare al pa
cientului (Finell, 1985). Aceast abordare va face, n mod evident, ca furia persona
lului s creasc, accentund deci clivajul. Cnd se organizeaz o ntlnire de echip pentru
iscuta un posibil clivaj, toi participanii ar trebui desigur s se apropie unul de c
ellalt, cu prezumia c toi sunt clinicieni rezonabili 9i competeni, crora le pas de bun
area pacientului. Atunci cnd o astfel de abordare este
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic
174
Glen

grupul simte c fiecare membru al personalului a adugat o pies de puzzle, astfel nct nt
regul devine mai clar (Burnham, 1966). Totu~i unele clivaje par ireparabile ~i,
aa cum obiectele interne ale pacientului nu pot fi integrate, nici obiectele exte
rne nu se pot reconcilia unul cu cellalt. Dac psihoterapeutul joac rolul unui obiec
t devalorizat, impasul poate determina uneori echipa s recomande un nou terapeut
(Adler, 1985). Cu ct clivajul va fi descoperit mai repede, cu att el va fi mai puin
consolidat i deci mai uor de modificat. Anumite semnale de alarm ar trebui monitor
iza te n permanen n cadrul ntlnirilor echipei: 1) cnd un terapeut este neobinuit de p
tiv fa de un pacient, 2) cnd un altul este neobinuit de indulgent, 3) cnd un terapeut
apr n mod repetat un pacient de comentariile critice fcute de ali membri ai echipei
~i 4) cnd un membru al echipei crede c nimeni altcineva nu poate nelege pacientul (G
abbard, 1989c). Cnd membrii echipei pot trece peste mndria lor i pot accepta c ar pu
tea fi implicai ntr-o identificare incontient cu aspecte proiectate ale pacientului,
ei pot dovedi empatie fa de sentimentele i prerile celorlali colegi. Aceast bunvoin
lua n considerare punctul de vedere al altei persoane poate duce la o colaborare
spre binele pacientului, care rezult n ameliorarea marcat a procesului de clivaj.
Clivajul intern al pacientului ncepe deseori s se repare n acelai timp cu ameliorare
a clivajului extern, de la nivelul echipei (Gabbard, 1986). Aceast dezvoltare par
alel poate fi neleas ca a treia etap a identificrii proiective - reprezentarea obiectu
lui pacientului, care a fost anterior clivat i proiectat, a fost coninut i modificat d
ctre terapeui i a fost apoi reintroiectat (n forma modificat) de ctre pacient, ntr-u
ontext interpersonal semnificativ. Prin abordarea divergenelor dintre ei cu bun cr
edin, membrii echipei pot asigura o atmosfer n care predomin experienele bune, fa de
e rele - o condiie esenial pentru a permite integrarea iubirii i urii n pacient.
eficient,
6.5 Rolul tratamentului de grup in serviciul de psihiatrie
Descrierile anterioare referitoare la introiecia i proiecia reprezentrilor Sinelui i
de obiect ilustreaz nevoia unei monitorizri atente a proceselor care se desfoar la ni
velul grupului, n orice serviciu de psihiatrie. Este esenial s aib loc ntruniri frecv
ente ale echipei terapeutice pentru integrarea framentelor clivate care circul pri
ntre membrii personalului i pacieni. In mod similar, ntlnirile regulate de grup cu p
acienii asigur O prelucrare atent a interaciunilor dintre
6. Tratamente n psihiatria
dinamic
175

membrii personalului i pacieni, precum i dintre pacieni. Ele servesc, de asemenea, l

a prevenirea punerii n act a conflictelor care apar n aceste relaii. Teoria relaiilo
r de obiect ofer un cadru conceptual valoros pentru nelegerea proceselor care se de
sfoar la nivelul grupului, n serviciul de psihiatrie (Kernberg, 1973, 1984; Oldham i
Russakoff, 1987). Stanton i Schwartz (1954) au artat cum dinamica din cadrul grupu
lui pacienilor poate reflecta direct o dinamic similar n grupul membrilor personalul
ui. Mai specific, este ceva obinuit ca anumii pacieni s pun n act unele conflicte ascu
nse dintre membrii personalului. Abordarea sistematic a conflictelor interpersona
le att n ntlnirile echipei terapeutice, ct i n ntlnirile dintre pacieni i echip e
nt pentru identificarea proceselor paralele din cele dou grupuri. Accentul real ca
re se pune pe grupurile mici de pacieni n cadrul serviciului de spitalizare sau de
spitalizare de zi variaz n funcie de structura Eului pacienilor i de categoria diagn
ostic n care se ncadreaz acetia. Totui, n general, edinele de psihoterapie de grup s
c drept interfa ntre dificultile intrapsihice ale pacienilor i conflictele pe care le
u n mediul lor. Kibel (1987) a sugerat ca aceste grupuri s se concentreze asupra d
ificultilor interpersonale care apar n viaa de zi cu zi dintr-un spital. Aceste difi
culti pot fi corelate cu deficienele i conflictele intrapsihice ale pacienilor. El a
sugerat s nu se pun un prea mare accent pe transfer n astfel de grupuri, ntruct anxie
tatea generat de prelucrarea transferului ar putea coplei att Eul individual, ct i pe
cel colectiv al grupului. Pe de alt parte, Horwitz (1987) considera c orientarea
spre transfer poate fi important n grupurile de pacieni internai, contribuind la ntrir
ea alianei terapeutice din cadrul grupului. Atunci cnd edinele grupurilor mici sunt
corect conduse, ele pot deveni un adevrat rai sau sanctuar, n care pacienii s-i poat d
iscuta sentimentele referitoare la experiena lor de pacieni internai ntr-un serviciu
de psihiatrie. De asemenea, n aceste edine membrii echipei pot, la rndullor, s valid
eze acele sentimente i experiene (Kibel, 1987). O utilizare mai specific a grupuril
or de pacieni internai este discutat n Seciunile II i III ale acestui volum, n context
l unor entiti diagnostice distincte.
6.6
Indicaii
pentru abordarea informat dinamic
S-ar putea protesta c acest model de tratament, bazat pe transfer i contratransfer
, este mai uor de aplicat la pacienii borderline i cu tulburri afective, dect la cei
cu schizofrenie. Pacientul cu schizofrenie,
176
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
pslhodinamlc

retras, pare s nu poat forma o relaie transferenial cu cei care l trateaz. De fapt, re
aiile interne de obiect ale pacientului cu schizofrenie sunt recrea te n mediul di
n spital, pas cu pas, la fel ca acelea ale pacientului borderline. Ele sunt doar
mai puin dramatice. Rangell (1982) nota c afirmaia lui Freud conform creia pacienii
cu nevroze narcisice nu formeaz transferuri este singura observaie clinic fcut de el
care nu a fost validat de experiena analitic ulterioar. A~a cum sublinia Brenner (19
82), aparenta lips a transferului este transferul. Pacientul cu schizofrenie a re
creat propria lume de obiecte interne, precum ~i pacientul borderline. Chiar ~i
pacienii cu schizofrenie au setul lor unic de aprri caracterologice. De9i muli pacie
ni nu au nevoie de aplicarea acestui model n timpul unei spitalizri scurte, aceast f
orm de tratament este cu siguran util pentru cei ale cror aprri afecteaz compliana (
Capitolul 7). O alt posibil obiecie este aceea c un cadru conceptual bazat pe modifi
carea relaiilor de obiect nu este aplicabil n contextul unui tratament de scurt dur
at n acela9i fel n care el se poate aplica n contextul unui tratament spitalizat pre
lungit. Eroarea acestui argument const n considerarea tratamentului spitalizat ca
avnd loc ntr-un vid 9i nu ca fiind un segment dintr-un efort continuu, care se des
f 9 0ar de-a lungul mai multor luni sau ani. Exist un efect cumulatv al diferitelor
frustrri ale expectaiilor incon9tiente ale pacientului de-a lungul timpului. Doar
prin egecul repetat de a provoca acela9i model de reacii n terapeui pacienii vor ncep
e, pn la urm, s asimileze 9i s internalizeze noile relaii de obiect care li se prezint
Membrii echipei unui serviciu de spitalizare complet sau parial, psihoterapeutul,
prietenii ~i familia pot, n final, s ofere suficiente experiene 9i rspunsuri noi, pe
ntru a ntri Eul pacientului 9i a ameliora relaiile sale de obiect, pn la un nivel suf
icient pentru o mai bun funcionare n societate. Erori serioase de tratament pot apre
a la fel de u~or ntr-un serviciu de scurt durat, ca 9i ntr-unul de lung durat. O nele
e psihodinamic sofisticat a pacientului i ajut pe cei care l trateaz, n eforturile lor
de a evita erorile de tehnic . De exemplu, ei pot evita capcana coluziunii cu ati
tudinea pasiv a pacientului fa de tratament. O noiune dinamic fundamental este aceea c
pacientul este un colaborator n procesul terapeutic. Tratamentul informat psihodi
namic ncurajeaz pacienii s reflecteze asupra legturilor dintre situaia lor prezent 9i
ntecedentele din c;opilrie, astfel nct s poat ncepe s nelea felul n care ei perpe
lele formate cu mult timp n 9 urm. In strns conexiune cu aceast noiune este ideea c pa
ienii sut;:t capabili s ntreprind aciuni pentru a schimba situaia lor. In sensul origi
nal dat de Sigmund Freud (1914/1958) termenului de acting out, el nota tendina tr
ansferenial a pacienilor de a repeta n
6. Tratamente n psihiatria
dinamic
177

ceva din trecutul lor, n loc s i aduc aminte i s verbalizeze acel ceva. Acelai fenome
pare n cadrul tratamentului spitalizat sau din spitalul de zi, n care pacienii repe
t modalitatea lor caracteristic de a-i folosi pe alii n ncercarea de a-i gratifica pro
priile nevoi i dorine. O alt noiune psihodinamic de baz este aceea c pacienii trebuie
e orienteze ctre reflecie i ctre verbalizarea experienei interne, n loc s-i permit ac
eia s-i mping direct la aciune. Acei pacieni care, din cauza disfunciei cognitive, unu
i grad redus de inteligen sau tendinei la izolare de natur psihotic, nu se pot angaja
ntr-un schimb verbal productiv cu membrii echipei, pot totui s beneficieze de pe u
rma aspectelor experieniale nonverbale ale formelor noi de relaionare cu obiectele
. Dup cum sublinia Ogden (1986), un tratament nu trebuie s fie verbal pentru a fi
de natur psihodinamic. n ultimii ani, s-au adunat dovezi care susin eficiena tratamen
tului spitalizat informat psihanalitic, n special n privina tulburrilor de personali
tate (Dolan et aL, 1997; Gabbard et aL, 2000). Datele arat c i tratamentul care urm
eaz dup spitalizare este la fel de important pentru obinerea unor rezultate bune. C
hiesa et al. (2003) au comparat dou modele de intervenie psihosocial pentru tulburri
de personalitate. Pacienii erau repartizai, dup ceea ce manifestau, n dou grupuri. P
rimul grup era tratat n condiii de internare prelungit, timp de un an, fr s existe un
tratament specializat n ambulatoriu dup externare. Cel de-al doilea prevedea 6 lun
i de tratament n condiii de internare, urmate de 18 luni de edine de terapie orienta
t psihanalitic, de dou ori pe sptmn, n ambulatoriu i de nc 6 luni de intervenie ps
asigurat de asistente comunitare. Un al treilea grup a fost alctuit dintr-un lot
martor de pacieni cu tulburri de personalitate, crora li s-a asigurat ngrijire psihi
atric standard, fr psihoterapie. Cele dou grupuri de pacieni care au urmat un tratame
nt informat psihanalitic au fcut dovada unei ameliorri foarte semnificative dup doi
ani, pe cnd n cel de-al treilea grup, cu ngrijire psihiatric general, care nu a prim
it un astfel de tratament, nu s-au nregistrat schimbrL Cnd pacienii care au primit d
oar tratament spitalizat prelungit au fost comparai cu pacienii tratai conform mode
lului n dou etape, cei cu durat de spitalizare mai scurt urmat de tratament n ambulato
riu au nregistrat rezultate superioare. ntr-un studiu foarte sofisticat asupra tra
tamentului informat psihanalitic, efectuat ntr-un spital de zi, Bateman i Fonagy (
1991,2001) au randomizat 38 de pacieni cu tulbur.a re de personalitate borderline
fie pentru spitalizare parial, fie pentru ngrijire psihiatric general. Pacienii trata
n spitalul de zi au nregistrat rezultate mult mai bune la toate evalurile i au cont
inuat ameliorarea, dup ncheierea tratamentului. Tratamentul lor s-a dovedit a fi e
ficient i din punctul de vedere al costului, n comparaie cu asistena psihiatric gener
al, pe care au o. Gabbard aciune
178
Glen
Tratat de psihiatrie
psihodlnamic

primit-o ceilali (Bateman i Fonagy, 2003). Acest studiu este discutat n detaliu n Ca
pitolul 15. n instituiile psihiatrice contemporane, teoria i tehnica psihodinamic tr
ebuie s-i capete locul lor alturi de interveniile psihofarmacologice, abordarea fami
liei, teoria sistemelor i considerentele socioculturale. Chiar i cu pacienii care n
u sunt rezisteni la tratament, marele avantaj al acestei abordri, prin prisma relai
ilor de obiect, este c ofer membrilor echipei un sentiment de control asupra reacii
lor contratransfereniale intense. Educaia i nelegerea oferite membrilor echipei de ctr
e un clinician informat psihodinamic fac ca munca acestora s fie mai suportabil i m
ai semnificativ, n condiiile unor atacuri emoionale permanente din partea pacienilor
cu tulburri severe.
6. Tratamente n psihiatria
dinamic
179

Sectiunea II: , ABORDRI DINAMICE ALE TULBURRILOR DIN AXA I

7. Schizofrenia
Nu
exist perioad
rela ional
de dezvoltare atunci cnd fiina interpersonal.
uman exist
n afara teritoriului
Harry Stack Sullivan

Factorii genetici joac un rol major n dezvoltarea schizofreniei. Studiile cel mai
bine controlate sugereaz o concordan pentru schizofrenie la gemenii monozigoi ntre 40
% i 50%, n timp ce concordana la gemenii dizigoi este aproximativ similar cu cea gsit
a frai (Kety, 1996; Plomin et al., 1990). Totui, la fel ca pentru toate bolile psi
hiatrice de fapt, nu sunt implicate modele clar mendeliene de transmitere. Se pa
re c exist o eterogenitate genetic - cu alte cuvinte, sunt implicate probabil mai m
ult dect o singur gen afectat i exist mai mult dect un singur tablou genetic subiacent
bolii. De asemenea, se pare c se aplic i penetrana incomplet, deoarece mai puin de jum
ate dintre perechile de gemeni monozigoi sunt concordante. i factorii de mediu par
s fie implicai n dezvoltarea schizofreniei, dei nu exist deocamdat un consens privind
natura exact a acestor injurii de mediu. Printre factorii posibili se afl traumel
e la natere, infecia viral n cursul sarcinii, probleme ale aportului sanguin intraut
erin, factori nutriionali, accidente de dezvoltare i unele traume din copilrie (Ket
y, 1996; Olin i Mednick, 1996). Cercetri recente arat c faptul de a fi crescut ntr-un
mediu urban (Pedersen i Mortensen, 2001) i traumatismele cranio-cerebrale n copilri
e (Abdelmalik et al., 2003) ar putea s creasc riscul pentru dezvoltarea schizofren
iei. Nici unul dintre rezultatele cercetrilor biologice nu atenueaz impactul unui
fapt ireductibil - schizofrenia este o boal care survine la o persoan cu o configu
raie psihologic unic . Chiar dac factorii genetici ar reprezenta 100% din etiologia
schizofreniei, clinicienii tot s-ar confrunta cu un individ complex din punct de
vedere dinamic, care reacioneaz la o boal profund perturbant. Abordri psihodinamice
sofisticate ale ngrijirii pacientului schizofren vor continua ntotdeauna s fie comp
onente vitale ale arsenalului terapeutic al clinicianului.
7. Schizofrenia
183

nu mai mult de 10% dintre pacienii schizofreni pot s funcioneze cu succes cu un tra
tament constnd doar n medicaie antipsihotic i internare de scurt durat (McGlashan i K
s, 1989). Restul de 90% pot beneficia de abordri terapeutice de inspiraie dinamic,
incluznd farmacoterapia dinamic, terapia individual, terapia de grup, abordrile fami
liale i antrenarea pentru ndeplinirea de sarcini, ca elemente cruciale n ngrijirea c
u succes a schizofreniei lor. Nu exist un tratament unic al schizofreniei. Toate
interveniile terapeutice trebuie s fie croite pentru nevoile unice ale pacientului
individual. Schizofrenia este o boal eterogen cu manifestri clinice variate. O org
anizare folositoare a descrierii simptomatologiei tulburrii este o clasificare n t
rei grupe: 1) simptome pozitive, 2) simptome negative i 3) tulburri ale relaiilor p
ersonale (Andreasen et aL, 1982; Keith i Matthews, 1984; Munich et aL, 1985; Stra
uss et aL, 1974). Pentru prima dat propus de Strauss et al. (1974), acest model d
istinge trei procese psihopatologice separate ntlnite la pacienii schizofreni. Acea
st clasificare este una dintre mai multe care au fost sugerate. Unii propun ca a
treia grup s cuprind simptomele de dezorganizare mintal sau cognitiv . Eu am ales s m
oncentrez asupra tulburrilor relaiilor personale datorit relevanei lor pentru o abor
dare terapeutic de inspiraie psihodinamic . Printre simptomele pozitive se numr tulbu
rrile coninutului gndirii (cum sunt delirurile), tulburrile de percepie (cum sunt hal
ucinaiile) i manifestrile comportamentale (cum sunt catatonia i agitaia) care se dezv
olt n timp scurt i adesea nsoesc un episod psihotic acut. n timp ce simptomele pozitiv
e floride constituie "o prezen" incontestabil, simptomele negative ale schizofrenie
i sunt mai bine categorisite ca "o absen" a funciei. Simptomele negative includ afe
ctul restricionat, srcia gndirii, apatia i anhedonia. Pacienii la care predomin un tab
ou simptomatologic negativ pot fi caracterizai printr-un numr de trsturi care indic a
nomalii structurale cerebrale, incluznd adaptare premorbid deficitar, performan colar
edus, dificultate mai mare n meninerea serviciului, rezultate slabe la testele cogn
itive, rspuns slab la tratament, debut precoce i dificulti premorbide n funcionarea so
cial i instrumental (Andreasen et al., 1990). Carpenter et al. (1988) au sugerat Q
distincie suplimentar n cadrul simptomelor negative. Ei au remarcat c anumite forme
de retragere social, afect plat i srcire aparent a gndirii pot s fie de fapt secundare
anxietii, depresiei, deprivrii ambientale sau efectului medicamentelor. Aceste mani
festri nu ar trebui s fie etichetate ca simptome negative pentru c au durat scurt i su
nt secundare. Carpenter et al. (1988) au propus termenul de sindrom deficitar pe
ntru a se referi la simptomele negative clar primare care persist n timp. Durata s
imptoProbabil
c
184
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

/ melor negative este, de asemenea, semnificativ pentru prognostic. Kirkpatrick e

t al. (2001) au subliniat c patologia deficitar define~te un grup de pacieni cu o b
oal care este fundamental diferit de schizofrenia fr trsturi deficitare. Ei au semnala
t c tulburarea deficitar are o evoluie diferit, corelaii biologice diferite ~i un rspu
ns terapeutic diferit. La fel ca simptomele negative, tulburrile relaiilor persona
le tind s se dezvolte pentru o perioad lung de timp. Aceste probleme se alimenteaz d
intr-un substrat caracterologic ~i includ numeroase dificulti interpersonale la fe
l de variate ca ~i manifestrile personalitii umane. Manifestrile principale ale tulb
urrii relaiilor interpersonale includ retragerea, expresiile inadecvate ale agresi
vitii ~i sexualitii, lipsa con~tienei pentru nevoile celorlali, solicitrile excesive ~
inabilitatea de a avea contacte semnificative cu ali oameni. Aceast a treia categ
orie . este mai puin riguros definit fa de celelalte dou pentru c n mod fundamental fi
care schizofrenic se confrunt cu probleme n relaio narea interpersonal. ntr-adevr, toa
e cele trei categorii au zone largi de suprapunere ~i un pacient schizofren se p
oate deplasa de la o form la alta n cursul evoluiei bolii. Cel mai folositor aspect
al acestor trei modele este c ele faciliteaz categorisirea principalelor manifestr
i ale bolii n fiecare moment, astfel ca tratamentul s poat fi adaptat n mod adecvat.
Aceste distincii au valoare euristic ~i practic nu numai la nivelul simptomelor de
scriptive, ci ~i pentru evaluarea consideraiilor dinamice.
7.1 nelegerea psihodinamic a schizofreniei
Au fost propuse numeroase modele psihodinamice pentru a ajuta clinicienii n neleger
ea procesului schizofrenic. Controversa conflict versus deficit (descris n Capitol
ul 2) este o caracteristic proeminent n discutiile teoriilor schizofreniei. Freud ns
usi a oscilat ntre modelul , , conflictului ~i modelul deficitului n schizofrenie
pe parcursul evoluiei propriei lui conceptualizri (Arlow ?i Brenner, 1969; Grotste
in, 1977a, 1977b; London, 1973a, 1973b; Pao, 1973). Multe dintre conceptualizrile
lui Freud (1911/1958,1914/1963,1915/1963, 1924a/ 1961, 1924b/1961) s-au dezvolt
at din noiunea sa de investire, care se refer la cantitatea de energie ata~at oricre
i structuri intrapsihice sau reprezentri de obiect. El era convins c schizofrenia
se caracterizeaz prin dezinvestirea obiectelor. Uneori, el a folosit acest concep
t de dezinvestire pentru a descrie deta~area investirii emoionale sau libidinale
de la reprezentrile intrapsihice ale obiectului; alteori, el a folosit termenul p
entru a descrie
7. Schizofrenia
185

retragerea social fa de persoane reale din mediu (London, 1973a). Freud a definit s
chizofrenia ca regresie de r spuns la frustrare i conflictul intens cu ceilali. Ace
ast regresie de la relaionarea de obiect la un stadiu autoerotic de dezvoltare a f
ost nsoit de retragerea investiiei emoionale de la reprezentrile de obiect i de la fig
rile externe, fapt care explic aspectul de retragere autist la pacienii schizofreni
. Freud (1914/1963) a postulat c investirea pacientului era apoi reinvestit n Sine
sau Eu. Ali autori (London, 197;3a, 1973b; Wexler, 1971) au vzut teoria lui Freud
a dezinvestirii ca o confirmare a modelului deficitar n schizofrenie dei, n mod cla
r, Freud a ncercat s ia n calcul i conflictul. Dup ce a dezvoltat modelul structural,
i-a revizuit n mod corespunztor i viziunea asupra psihozei (Freud, 1924a/1961, 1924
b/1961). In timp ce nevroza era vzut ca un conflict ntre Eu i Se, psihoza era privit
ca un conflict ntre Eu i lumea exterioar . Psihoza implica o tgduire i consecutiv remo
ela re a realitii. n ciuda acestei revizuiri, Freud a continuat s vorbeasc de retrage
rea investirii i reinvestirea sa n Eu. El a folosit retragerea investirii obiectul
ui pentru a explica observaia sa c, fa de pacienii nevrotici, pacienii schizofreni era
u incapabili s dezvolte transferuri. Noiunea lui Freud c pacienii schizofreni nu dez
volt ataamente transfereniale era fr ndoial legat de faptul c el nu a ncercat efort
apeutice intensive cu astfel de pacieni. Pe de alt parte, Harry Stack Sullivan i-a
dedicat viaa tratamentului schizofreniei i a ajuns la concluzii foarte diferite. E
l credea c etiologia tulburrii rezult din dificulti interpersonale precoce (n special
relaia copil-printe) i a conceptualizat tratamentul ca un proces interpersonal pe
termen lung care ncearc s abordeze acele probleme precoce. Dup Sullivan (1962), mame
le deficiente i produc bebeluului un Sine ncrcat cu anxietate i mpiedic obinerea sati
cerii nevoilor de ctre copil. Acest aspect al experienei Sinelui este apoi disocia
t, dar afectarea autostimei este profund. n viziunea lui Sullivan, debutul schizof
reniei era o retrezire a Sinelui disociat care conduce la o stare de panic i apoi
la dezorganizarea psihotic. Sullivan considera c ntotdeauna este prezent capacitatea
pentru relaionare interpersonal, chiar la cei mai retrai pacieni schizofreni. Munca
lui de pionierat cu pacienii schizofreni a fost dus mai departe de ctre discipolul
su, Frieda Fromm-Reichmann (1950), care a subliniat c persoanele cu schizofrenie
nu sunt fericite cu starea lor de retragere. Sunt oameni fundamental singuratici
, care nu-i pot depi frica i nencrederea n ceilali cauzate de ~xperienele nefaste pre
e din viaa lor. In timp ce Sullivan i urmaii lui au dezvoltat teorii interpersonale
, susintorii timpurii ai psihologiei Eului observau c perturbrile delimitrii granielor
Eului reprezint unul dintre principalele deficite
186
Glen
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic

la pacienii schizofreni. Federn (1952) nu era de acord cu aseriunea lui Freud c inv
estirea obiectului era retras n schizofrenie. n loc de aceasta, Federn sublinia ret
ragerea investirii granielor Eului. El a observat c, n mod caracteristic, pacienii s
chizofreni nu au bariere ntre ceea ce este nuntru i ceea ce este n afar, deoarece gran
ia Eului lor nu mai este investit psihologic (aa cum este la pacienii nevrotici). Mu
lte dintre aceste formulri psihanalitice timpurii au creat dificulti profunde ntre c
linicienii care tratau pacieni cu schizofrenie i familiile acelor pacieni. Termeni
ca mam schizoJrenogen au generat o atmosfer n care mamele se simeau blamate pentru c a
u cauzat schizofrenia copiilor lor. n ultimele decenii au aprut formulri psihodinam
ice mai sofisticate ale schizofreniei (Arlow i Brenner, 1969; Blatt i Wild, 1976;
Grand, 1982; Grotstein, 1977a, 1977b; Mahler, 1952; Ogden, 1980, 1982). Cele mai
multe dintre aceste teorii se bazeaz pe reconstrucii din lucrul cu pacienii aduli.
Cu alte cuvinte, clinicienii au studiat procesele mintale n cadrul psihoterapeuti
c i apoi le-au extrapolat napoi n teritoriul de dezvoltare din copilrie. Din neferic
ire, multe dintre formulrile psihanalitice nu integreaz rezultatele cercetrilor bio
logice n teoriile lor asupra etiologiei. Mai multe configuraii psihologice reflect
interfaa dintre neurobiologic i psihologic. Copiii care n final dezvolt schizofrenie
au o aversiune pentru relaiile de obiect, ceea ce face legtura cu ei dificil. Hipe
rsensibilitatea la stimulare i dificultile de atenie i concentrare sunt, de asemenea,
trsturi obinuite ale personalitii preschizofrenice. Cercetrile au sugerat c pierderil
regionale difuze ale blocajului senzorial normal n sistemul nervos central ar pu
tea fi caracteristice schizofreniei (Freedman et al., 1996; Judd et al., 1992),
asfel nct pacienii vor putea selecta cu dificultate stimulii irelevani i, n consecin,
vor simi n mod cronic suprancrcai senzorial. Robbins (1992) indica o corelaie ntre st
le emoionale asociate uitrii i atrofia cortical ii scderea activitii lobilor frontali
pacienii schizofreni. Acest grup de trsturi luate mpreun duce la provocri complicate
pentru prinii i ngrijitorii care trebuie s se adapteze la cererile unor astfel de cop
ii. ntr-un studiu prospectiv construit elegant (Cannon et al., 2002), deficitele
semnificative neuromotorii ale nelegerii limbajului i dezvoltrii cognitive din cursu
l copilriei sunt predictive pentru tulburrile schizofreniforme. Teoriile etiologic
e i patogenice trebuie s in cont de evidena faptului c factorii genetici joac un rol-c
eie. n absena unor astfel de factori, chiar situaii familiale marcant disfuncionale
nu vor produce schizofrenie la descendeni (Wahlberg et al., 1997). Una dintre cel
e mai restrictive ipoteze este cea a lui Kendler i Eaves (1986), care postuleaz c g
enele controleaz gradul n care un individ este sensibil la aspectele de mediu care
creeaz predispoziii i cresc riscul pentru boal versus
7. Schizofrenia
187

aspectele sale protective care reduc riscul. ntr-adevr, comparai cu subieci din lotu
ri de control, pacienii cu nivel nalt al riscului familial pentru psihoz reacioneaz c
u intensitate emoional mai mare la stresul existenial cotidian (Myrin-Germeys, 2001
). Aceast teorie a controlului genetic al sensibilitii fa de mediu a fost susinut de u
studiu finlandez n care un grup de 58 de copii adoptai cu mame biologice schizofr
ene a fost comparat cu un grup de control de 96 de copii adoptai cu risc genetic
obinuit (Wahlberg et aL, 1997). Printre descendenii prinilor adoptivi cu un nivel nal
t de abatere de comunicare, o proporie mai mare a copiilor cu risc genetic marcat
au prezentat tulburri de gndire, n comparaie cu grupul de control. n acest model con
ceptual, accentul cade pe "adaptarea" dintre copil i familie. Un sub grup de copi
i adoptai cu risc genetic nalt nus-au "adaptat" cu prinii lor adoptivi care se carac
terizau prin abatere marcat de comunicare. Una dintre implicaiile acestui model co
nceptual este c o experien pozitiv de cretere poate proteja indivizii cu risc nalt fa
viitoarea dezvoltare a schizofreniei. Aceast viziune a fost susinut de Studiul fin
landez pe familii adoptive (Tienari et al., 1994). n aceast investigaie, copiii mam
elor schizofrene care au avut o experien adoptiv pozitiv au fost protejai de apariia u
lterioar a schizofreniei, n timp ce indivizii vulnerabili genetic care triesc ntr-o
familie adoptiv perturbat tindeau s dezvolte boala. ntr-o comunicare mai recent pe de
scendenii adoptai ai mamelor cu tulburri din spectrul schizofreniei, Tienari i coleg
ii (2004) au vizitat adoptaii i familiile lor adoptive la domiciliu i au msurat disf
unciile familiale pe o scal de la "sntos" la "disfuncional sever". Investigatorii au
conchis c acei copii cu risc nalt care au fost adoptai au avut o mai mare tendin de a
dezvolta schizofrenia dac a existat o disfuncie familial semnificativ. Aceast legtur
u a fost prezent la cei cu risc genetic sczut. Deci aceste rezultate susin ideea c e
xist o interaciune ntre riscul genetic i factorii de mediu n schizofrenie. ntr-o trece
re n revist a datelor din literatur, Olin i Mednick (1996) au identificat caracteris
tici premorbide care par a fi markerii de risc pentru o viitoare psihoz. Aceste c
aracteristici se pot mpri n dou categorii: 1) factori etiologici precoce, incluznd com
plicaiile perinatale, istoricul familial de schizofrenie, expunerea mamei la infe
cia cu virusul gripal, deficitele neurocomportamentale, separarea de prini n primul
an de via, funcionarea familial defectuoas i instituio nalizarea n perioada de cret
precursori comportamentali i sociali ai bolii psihice identificai de clinicieni i
profesori i variabile de personalitate relevate la interviuri i chestionare. Cu al
te cuvinte, exist o interaciune ntre vulnerabilitatea genetic, atributele mediului i
trsturile individuale.
188
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
pslhodlnamic

axat pe consideraiile terapeutice. ntr-adevr, nelegerea psihodinao mare parte din literatura psihodinamic despre schizofrenie este

este relevant pentru tratamentul schizofreniei, indiferent de etiologia acesteia.

Unele elemente comune strbat multe dintre teoriile psihodinamice care susin abord
area pacientului de ctre clinician. n primul rnd, simptomele psihotice au sens (Kar
on, 1992). Delirurile de grandoare sau halucinaiile, de exemplu, urmeaz adesea ime
diat dup o insult a autostimei pacientului schizofren (Garfield, 1995; Garfield et
al., 1987). Coninutul grandios al gndirii sau percepiei este efortul pacientului d
e a compensa rana narcisic . O a doua tem este c, pentru aceti pacieni, relaionarea um
an este ncrcat cu teroare. Anxietile intense implicate de contactul cu ceilali sunt ev
dente chiar dac etiologia nu poate fi n ntregime explicat. ngrijorarea pentru integri
tatea limitelor propriului Eu i frica de fuziunea cu ceilali reprezint o problem con
tinu care este adesea rezolvat prin izolare. Relaiile terapeutice reprezint o provoc
are pentru ca astfel pacientul s devin capabil s aib ncredere c nu va avea loc o catas
trof dac va fi n contact cu ceilali. n sfrit, o a treia direcie comun implic acea c
re a tuturor autorilor de orientare psihodinamic referitor la faptul c relaiile ter
apeutice informate psihodinamic cu clinicieni sensibili pot ameliora fundamental
calitatea vieii pacienilor schizofreni. ntr-un studiu pe pacieni schizofreni comple
t remii (Rund, 1990), 80% fuseser n psihoterapie pe termen ndelungat i acordaser acest
eia o mare importan. Chiar atunci cnd recuperarea complet nu este atins, relaia terape
utic poate fi totui de o extraordinar valoare n adaptarea general a pacientului la vi
a.
mic
7.2
Abordri
terapeutice

7.2.1 Farmacoterapia
Studii bine concepute i controlate demonstreaz din plin c meeste foarte eficient n tr
atarea simptomelor pozitive ale schizofreniei. Accesibilitatea pacienilor schizof
reni la toate celelalte forme de intervenii terapeutice este foarte mult amplific
at de utilizarea judicioas a antipsihoticelor. Keith i Matthews (1984) au susinut ch
iar c "eliberarea de simptomele pozitive abordeaz un statut sine qua non pentru tr
atamentele psihosociale" (p . 71). Simptomele negative i tulburrile relaiilor inter
personale sunt totui mult mai puin influenate de medicaie i de aceea necesit abordri p
ihosociale.
dicaia antipsihotic
7. Schizofrenia
189

antipsihotice noi i atipice (cum sunt clozapina, i olanzapina) par s aib un impact m
ai mare asupra constelaiilor de simptome negative. Deoarece sunt disponibile nume
roase texte remarcabile de psihofarmacologie, eu m voi axa aici pe abordrile terap
eutice psihosociale. Dup cum s-a discutat n Capitolul 5, noncompliana la medicaia pr
escris este o problem curent n tratamentul multor pacieni schizofreni. Psihiatrii de
orientare dinamic implicai n terapia pe termen lung a pacienilor cu schizofrenie tre
buie s vad n compliana la medicaie o preocupare n cadrul tratamentului. Fiecare pacien
t trebuie s fie informat despre faptul c recderea este probabil n eventualitatea opri
rii medicaiei, despre semnele dischineziei tardive i despre managementul efectelor
secundare mai benigne. n plus, semnificaia medicaiei pentru pacient trebuie s fie e
xplorat din cnd n cnd, n mod special la primul semn de noncomplian. Aa cum se sublini
Capitolul 5, prescrierea medicaiei antipsihotice trebuie s se petreac n contextul un
ei aliane terapeutice care s fie cu grij ntreinut prin sensibilitatea fa de experien
ern a pacientului n legtur cu toate aspectele terapeutice. Noile antipsihotice atipi
ce care au ajuns s fie folosite pe scar larg n ultimii ani au revoluionat tratamentul
schizofreniei. Aceste substane, incluznd risperidona, clozapina, olanzapina, quet
iapina i ziprazidona, sunt cel puin la fel de eficiente ca i medicaia convenional anti
psihotic pentru simptomele pozitive i sunt mai eficiente dect antipsihoticele conve
nionale pentru simptomele negative. De asemenea, clozapina s-a dovedit a ameliora
simptomele psihotice la un important yrocent dintre pacienii cu forme de boal rez
istente la tratament. In plus, aceste substane i scutesc adesea pe pacieni de un nu
mr de efecte secundare neplcute, astfel nct acetia sunt mai dornici s continue s-i ia
dicaia i s participe la terapiile psihosociale. Tratamentul cu risperidon s-a dovedi
t a exercita un efect mai favorabil asupra memoriei verbale de lucru dect tratame
ntul cu un agent antipsihotic convenional, fcnd astfel mai posibil colaborarea ntr-un
program psihoterapeutic sau psihosocial (Green et al., 1997). ntr-un studiu care
compara pacieni care au primit clozapin cu alii care au primit un antipsihotic con
venional, pacienii tratai cu clozapin au fost mult mai api s participe la tratamentul
de reabilitare psihosocial (Rosenheck et al., 1998). Apariia antipsihoticelor atip
ice a reprezentat o provocare i pentru clinicieni. Unii pacieni, care fuseser bolna
vi cronici timp de muli ani din cauza nonresponsivitii la substanele convenionale, sau regsit dintr-o dat n stare de remisie. Unii observatori (Degen i Nasper, 1996; Du
ckworth et al., 1997) au comparat aceste remisii spectaculoase cu ceea ce Oliver
Sacks (1990) descrisese ca "treziri" . Psihoza poate servi o Unele dintre rispe
ridona
substanele
190
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

.:Uncie defensiv pentru muli pacieni, astfel nct ei s nu se confrunte cu nesigurana r

ilor, cu complexitatea situaiilor legate de munc i cu sensul existenei. ntreaga ident
itate a individului poate fi ascuns n noiunea de a avea o boal cronic. Atunci Cnd simp
tomele n sfrit se remit, are adesea loc un proces de doliu pentru ceea a fost pierd
ut i se ivete un sentiment derutant de a nu ti cine este cel care se afl ntr-o stare
mintal nepsihotic. Aa cum observau Degen i Nasper (1996), "n ciuda ameliorrii fr echi
, pentru unii oameni eliberarea brusc d e simptom poate deveni cel puin la fel de
dureroas ca i psihoza" p . 9). Intervenia psihoterapeutic poate ajuta pacientul s int
egreze yechiul Sine i noul Sine. Pacienii cu psihoze cronice pot, de asemenea, s se
fi izolat de riscurile intimitii. Remisia simptomelor psihotice poate deschide p
entru prima dat n decurs de ani posibilitatea implicrii romantice i sexuale. Muli pac
ieni pot tri aceast perspectiv cu o anxietate extraordinar. Aceti pacieni trebuie s s
onfrunte cu riscurile inerente de p ierdere i respingere aAtunci cnd ncep s se ndrept
e ctre ceilali (Duckworth et al., 1997). In sfrit, ieirea din psihoz poate s confrunte
p acienii cu o criz existenial legat de scopul i sensul vieii. Ei i d au seama c o
rte din vieile lor a fost pierdut prin boala cronic i sunt forai s-i reevalueze valor
personale i spirituale. Cei care intr n activiti profesionale se confrunt cu integrar
ea semnificaiei muncii ntr-un neles al scopului i al identitii personale, dup ce lung
erioade de timp fuseser incapabili s munceasc. Pe lng formarea de abiliti psihosociale
reabilitare i alte modaliti, pacienii care rspund bine la antipsihotice atipice nece
sit i o relaie uman suportiv n cadrul creia pot fi explorate aceste adaptri.
7.2.2 Psihoterapia individual
n ciuda unei bogate tradiii clinice a psihoterapiei individuale orientate psihanal
itic n schizofrenie, cercetrile s-au strduit s demonstreze c este probabil ca pacient
ul schizofren mediu s culeag beneficii semnificative datorit acestor eforturi (Gome
z-Schwarz, 1984). Studiul Spitalului de Stat Camarillo(mai 1968) este citat ades
ea pentru c a fost primul studiu pe scar larg care a comparat prognosticul pacienilo
r schizofreni care au fost tratai cu psihoterapie cu al celor care au primit medi
caie antipsihotic. Grupurile de pacieni care au primit medicaie au prezentat o ameli
orare semnificativ mai mare fa de cele dou grupuri care nu au primit aceast medicaie i
care au fcut doar psihoterapie. Mai mult, nu s-a observat nici un efect interact
iv ntre psihoterapie i medicaia antipsihotic . Acest studiu a fost criticat totui deo
arece se bazeaz pe terapeui neexperimentai care nu au o implicare
7. Schizofrenia
191

n tipul de psihoterapie pe care au fost instruii s l practice cu din cercetare. De a

semenea, rezultatele nu au fost suficient de sensibile pentru a nregistra schimbri
le n funcionarea interpersonal i psihologic general care ar fi putut s rspund specif
psihoterapie (Conte i Plutchik, 1986). Alte dou studii care au fost i ele pline de
probleme metodologice (Grinspoon et al., 1972; Rogers et al., 1967) au gsit bene
ficii ndoielnice n psihoterapie: Karon i VandenBos (1981) au demonstrat o ameliorar
e mai bun la pacienii schizofreni tratai de terapeui experimentai n comparaie cu un gr
p de control de pacieni care au primit tratament de rutin cu fenotiazine i terapie
suportiv, dar i acest studiu a fost criticat pentru probleme metodologice, cum ar
fi lipsa utilizrii randomizrii i transferul timpuriu al pacienilor n grupul de tratam
ent medicamentos ntr-o unitate de bolnavi cronici (Keith i Matthews, 1984; Klein,
1980). De departe cel mai elegant organizat studiu asupra efectelor psihoterapie
i la pacienii schizofreni este Studiul de Psihoterapie de la Boston comunicat de
Stanton, Gunderson et al. (Gunderson et al., 1984; Stanton et al., 1984). Un nea
juns principal din studiile anterioare a fost lipsa definirii formei de psihoter
apie aplicat de ctre terapeuii din proiect. n studiul de la Boston, pacienii schizofr
eni noncronici din diverse spitale i uniti ambulatorii au fcut fie psihoterapii supo
rtive adaptative orientate ctre realitate, fie psihoterapii exploratorii orientat
e pe insight. Aceia care au fost inclui n analiz (95 din 164 de pacieni iniiali) au rm
as n situaia lor terapeutic stabilit pentru cel puin 6 luni. Dup o urmrire de 2 ani, i
vestigatorii au obinut date complete la 47 din lotul iniial. La acest punct din an
aliza datelor, pacienii care au fcut terapie suportiv adaptativ orientat ctre realitat
e au avut mai puine recidive i o mai bun performan de rol. Pe de alt parte, pacienii c
re au fcut terapie exploratorie orientat pe insight au prezentat o mai bun ameliora
re n cogniie i funciile Eului. Investigatorii au conchis c diferenele generale dintre
cele dou grupuri au fost relativ minore. Din pcate, n ciuda metodologiei i designulu
i sofisticat al studiului de la Boston, generalizarea rezultatelor trebuie s fie
limitat din cteva motive. Mai nti, doar 47 de pacieni au finalizat urmrirea de 2 ani d
in proiect; astfel, multe dintre comparaiile definitive s-au bazat pe apoximativ
20 de subieci n fiecare grup de terapie (Carpenter, 1984). n al doilea rnd, colectar
ea datelor s-a oprit dup 2 ani. Muli terapeui experimentai cu pacienii schizofreni ar
considera cei 2 ani ca fiind doar nceputul fazei de mijloc a terapiei. Pacienii c
u schizofrenie sunt n mod special dificil de angajat ntr-un proces psihoterapeutic
. n plus, a atepta ca un terapeut s adere fie la un model mai mult sau mai puin expr
esiv, fie la unul mai mult sau mai puin suportiv n tratamentul unui pacient schizo
fren introduce un element de artificialitate n
subiecii
special
192
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

evaluarea terapiei. Nicieri flexibilitatea nu este mai important dect n psihoterapia

schizofreniei. Dup cum s-a subliniat n Capitolul 4, ntr-un cadru natural psihotera
peutul se va deplasa nainte i napoi de la intervenii expresive la suportive n funcie d
e nevoile pacientului la un moment dat. Investigatorii nii (Glass et al., 1989) au
evaluat orbete procesul actual de terapie dup transcrieri de nregistrri audio i au co
nchis c rezultatele precoce constnd n diferene n general mici ntre cele dou grupuri "a
cund procese discrete n cadrul terapiilor, care au efecte importante i specifice"
(p. 607). Terapeuii care au fost evaluai ca antrenai n explorarea dinamic au produs a
meliorri mai mari n psihopatologia global, negarea bolii i lentoare-apatie. n sfrit, o
alt diferen ireductibil ntre nevoile cercetrii i situaia practicii clinice ar trebui
t n considerare n interpretarea datelor studiului de la Boston. Motivaiile att contien
te, ct i incontiente, care determin un psihoterapeut s intre n ceea ce poate deveni o
angajare de o via pentru tratarea unui pacient schizofren, sunt att misterioase, ct i
foarte personale. Forele care determin un terapeut i un pacient s se "aleag" unul pe
cellalt sunt ignorate n abordrile grupurilor mari care impun atribuiri randomizate
tiinific riguroase ale pacientului unui terapeut (Miiller, 1984). Doar studiul in
tensiv al cazurilor individuale poate aduce lumin n ceea ce contribuie semnificati
v la succesul psihoterapeutic. ntr-o comunicare ulterioar, Gunderson (1987) a rele
vat dificultatea angajrii pacienilor schizofreni ntr-un proces terapeutic pe termen
lung. El a menionat c att studiul su, ct i altele arat c dou treimi din pacienii s
eni vor prsi psihoterapia cnd aceasta va fi stabilit ca parte a unui studiu de cerce
tare. Gunderson a examinat cu atenie datele studiului de la Boston spre a determi
na caracteristicile tipice pentru cei care au continuat psihoterapia. n mod surpr
inztor, rezultatul a fost c acetia se caracterizau prin izolare social, aplatizare e
moional i dezorganizare intern. Totui ei au avut tendina de a avea o performan mai co
stent de rol dect cei care au prsit grupul. El a mai constatat c rata de ieire din gru
p este afectat de normele culturale din interiorul mediului spitalicesc. De exemp
lu, pacienii folosii n studiul din spitalul Administraiei Veteranilor au ieit din gru
p mult mai mult dect cei spitaliza i la Spitalul McLean, unde psihoterapia este o
parte standard a tratamentului. Gunderson a mai concluzionat c spitalizarea de du
rat mai lung poate fi de ajutor n angajarea pacienilor. Atunci cnd a grupat pacienii n
funcie de faptul de a fi fcut psihoterapie suportiv orientat ctre realitate sau psiho
terapie exploratorie orientat pe insight, a constatat c pacienii distani emoional, cu
tulburri de gndire i cu o viziune optimist privind boala lor erau mai nclinai s conti
ue cu prima modalitate
7. Schizofrenia
193

n timp ce pacienii care aveau aproape intact testarea realitii, relaii interpersonale
rezonabile i o viziune asupra episodului lor psihotic ca eveniment nefericit erau
mai nclinai s continue cu a doua modalitate. Rezultatele lui Gunderson sunt congru
ente cu ale studiului de urmrire pe termen lung al lui McGlashan (1984, 1987) pe
pacieni tratai la Chestnut Lodge. n acest studiu, 163 de pacieni schizofreni anterio
r spitalizai la Chestnut Lodge, unde au fcut intensiv psihoterapie de orientare ps
ihanalitic, au fost urmrii n medie 15 ani dup extemare. Aproximativ o treime dintre a
ceti pacieni au avut rezultate moderate-spre-bune (McGlashan, 1984). Din dou grupur
i identificabile care au prezentat remisii ale psihozei, un grup a mers ctre inte
grarea experienei psihotice n propria via. Ei credeau c au dobndit informaii important
de la episodul psihotic i erau curioi n legtur cu semnificaia simptomelor lor. Al doi
lea grup a prezentat o alt cale ctre recuperarea stabil, i anume "sigilarea" bolii.
Aceti pacieni au avut o viziune fix, negativ asupra bolii lor i nu au manifestat nici
un interes n nelegerea simptomelor lor psihotice. Dei ambele grupuri au atins o ada
ptare stabil destul de bun, cei care i-au integrat experienele par s aib rezultate ntr
ctva superioare. Aceste rezultate sugereaz c pacienii care pot integra o experien psi
hotic n vieile lor pot beneficia de activitatea exploratorie n contextul psihoterapi
ei, n timp ce aceia care i sigileaz episodul psihotic probabil nu vor beneficia i chi
ar le-ar putea duna nite tentative exploratorii persistente. Chiar psihoterapiile
care implic insight impun un suport semnificativ din partea terapeutului. Distinci
a expresiv-suportiv este desigur mai puin rigid n psihoterapia schizofreniei dect n t
ratamentul pacienilor mai funcionali. Terapia personal (Hogarty et al., 1995, 1997a
, 1997b) este cel mai riguro~ testat dintre interveniile psihosociale individuale n
schizofrenie. In contrast cu terapiile psihodinamice, care sunt n general nespec
ifice pentru o boal, terapia personal este specific tulburrii. De asemenea, este fol
osit n cercetarea bolii; n consecin, se bazeaz pe modelul stres-vulnerabilitate i cons
der dereglrile afective legate de stres ca fiind centrale n exacerbarea simptomului
. Unii terapeui de orientare psihodinamic i-au ntemeiat afirmaiile despre boal pe teor
ii psihanalitice care pot s nu aib o baz empiric. Pe de alt parte, terapia personal se
caracterizeaz printr-un grup de tehnici terapeutice, iar muli dintre terapeuii de
orientare dinamic sunt i ei flexibili n adaptarea abordrilor lor la nevoile pacientu
lui. Terapia personal procedeaz n faze. n faza iniial, interesul principal se axeaz pe
stabilizarea clinic a simptomelor, dezvoltarea alianei terapeutice i psihoeducaia ba
zal. Aceast faz se produce de obicei de-a lungul primelor luni dup extemarea din spi
tal. Faza intermediar
terapeutic,
194
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

ajutorul acordat pacientului pentru a deveni afectiv intern asociat cu stresorii

. Unii pacieni :- : s nceap n acest punct i formarea abilitilor sociale, exerciiile
laxare i antrenamentul adresat ameliorrii percepiei sociale. Faza .:;. "ansat a tera
piei este desemnat s evidenieze oportuniti pentru rrospecie. n plus, pacientul primet
nstruciuni n legtur cu ?rincipiile rezolvrii conflictelor i managementul criticii. n f
ecare faz, :erapia este croit dup nevoile individuale ale pacientului. Hogarty et a
l. (1997a, 1997b) au randomizat 151 de pacieni cu schizofrenie care fceau terapie
personal sau alta din celelalt9--dou ~ uri de terapii de control: terapie familial
sau terapie suportiv dividual. Au urmrit pacienii timp de 3 ani dup externarea din _
ital. Doar 18% din ei au ieit prematur din studiu, iar dintre acetia, majoritatea
nu au fost n grupul de terapie personal . Terapia personal ~- a dovedit a fi mai ef
icient dect terapiile familial i suportiv n ?revenirea recderilor psihotice i afectiv
precum i a noncomplianei la medicaie; totui eficiena cea mai mare a fost observat la a
cei ~ acieni care locuiau cu familia. Printre pacienii care nu locuiau cu :amiliil
e lor, aceia care au fcut terapie personal au evoluat mai _ rost - au prezentat se
mnificativ mai multe decompensri psihotice d.ect cei care au beneficiat de terapie
suportiv. Investigatorii au conchis c terapia personal ar trebui probabil amnat pn c
pacienii obndesc stabilitatea domiciliului i o ameliorare a simptomelor. n acest stu
diu, terapia personal s-a dovedit a fi foarte benefic pentru performana de rol i ada
ptarea social, dar efectul su asupra -imptomelor nu a fost semnificativ mai mare d
ect cel al tratamentelor alternative. De fapt, pacienii care au fcut terapie person
al au prezentat mai mult anxietate dect cei care au fcut terapie suportiv sau familia
l. De asemenea, terapia personal pare s aib un impact mai durabil dect terapia suport
iv. Pacienii care au fcut terapie personal au continuat s-i mbunteasc adaptarea so
oilea i al treilea an dup externa re, n timp ce aceia care au fcut terapie suportiv ,
cu sau fr intervenie familial, au prezentat un vrf pentru ameliorarea adaptrii la 12
luni dup externare, urmat de un platou. n conformitate cu concepia actual a strategi
ei terapeutice optime f i schizofrenie, terapia personal a fost doar o modalitate
n planul de tratament general din studiul lui Hogarty et al. Pacienii au primit m
edicaie antipsihotic, beneficiind de asemenea de abordri variate ale reabilitrii n co
njuncie cu terapia personal. Dup cum menio neaz Fenton i McGlashan (1997), terapia per
onal reprezint un context ideal n care s fie luat n considerare "combinaia specific d
ntervenii care ar fi cele mai utile la un anume pacient, cu un anume tip de schiz
ofrenie, ntr-o faz anume de boal sau de remisie" (p. 1495). Acest efort de a croi a
legerea interveniilor pe nevoile specifice ale tient de
rsunetul
~:,:e ndreptat ctre
7. Schizofrenia
195

pacientului aduce beneficii clinice. n mod cert, terapia personal poate fi aplicat n
interiorul unui cadru de nelegere psihodinamic a aprrilor pacientului, a relaiilor de
obiect i a sentimentului propriului Sine. Pe lng acestea, studii controlate pe lot
uri randomizate care au fcut terapie cognitiv-comportamental au artat c interveniile
psihoterapeutice pot fi o parte util a planului terapeutic general pentru schizof
renie (Kuipers et al., 1998; Tarrier et al., 1998). ntr-unul dintre studii, ameli
orrile pacientului rezultate din terapia cognitiv-comportamental au fost susinute d
e o urmrire de 18 luni (Kuipers et al., 1998). Anumite strategii, cum sunt antren
amentul pentru rezolvarea problemelor i prevenirea recderilor, s-au dovedit n acest
studiu deosebit de utile i ar trebui s fie incluse n orice abordare psihoterapeuti
c. Dup stabilizarea simptomelor pacientului, principala provocare pentru terapeut
este s nceap construcia unei aliane terapeuti~e . Aceasta este adesea o sarcin extraor
dinar de dificil, din cauza lipsei de insight a acestor pacieni n legtur cu boala lor
. Drept urmare, terapeuii trebuie s fie inventivi n gsirea unui teren comun. Selzer i
Carsky (1990) au subliniat importana gsirii unui obiect organizator o persoan, o i
dee sau un obiect neanimat - care s le permit pacientului i terapeutului s vorbeasc d
espre ceea ce se petrece ntre ei. n acest stadiu precoce al tratamentului, pacienii
sunt adesea incapabili s-i dea seama c sunt bolnavi i c au nevoie de tratament i prin
cipalul accent trebuie pus pe stabilirea relaiei. De exemplu, Frese (1997) i sftuia
pe clinicieni s evite provocarea credinelor delirante ale pacienilor. El menioneaz c
atunci cnd pacienii au idei delirante, acetia consider c e de la sine neles s fie ade
e, chiar n faa evidenei contrariului. Frese, care a avut el nsui schizofrenie timp de
muli ani, perioad n care i-a desfurat cu succes cariera de psiholog, i sftuia pe cli
ieni s se gndeasc la pacieni ca i cum acetia ar vorbi poetic i metaforic. El sugera c
fi util s-i ajutm pe pacieni s vad cum privesc ceilali credinele lor, astfel ca pacie
i s poat evita anumite aciuni care i-ar putea face s ajung s fie internai ntr-un spit
de psihiatrie. Aliindu-se cu nevoia pacientului de a evita spitalizare a, terape
utul poate ctiga cooperarea i compliana pacientului fa de alte aspecte ale planului te
rapeutic, cum ar fi medicaia. O mare parte din activitatea psihoterapeutic iniial tr
ebuie s fie directiv i destinat reparaiei deficitelor pacientului care impieteaz asupr
a dezvoltrii alianei terapeutice (Selzer, 1983; Selzer i Carsky, 1990; Selzer et al
., 1989). n continuare, munca de construire a alianei terapeutice poate s aib rezult
ate semnificative. Cnd Frank i Gunderson (1990) au examinat rolul alianei terapeuti
ce n evoluia i prognosticul a 143 de pacieni schizofreni n Studiul de Psihoterapie de
la Boston, au descoperit c aceasta a fost un element-cheie de predicie
196
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

:. .s.;.ccesului terapeutic. Pacienii cu o alian terapeutic bun au rmas mult n psihote

apie, au fost mai compliani la prescripia medi.::a:nentoas i au avut un mai bun prog
nostic la sfritul celor 2 ani. _-\liana terapeutic poate, de asemenea, s fie facilita
t prin susi :"erea i restabilirea aprrilor pacientului, cu accent pe prile puternice
e pacientului i asigurnd protecia acestuia. McGlashan i Keats : . 9) au subliniat c,
mai presus de orice, psihoterapia trebuie s ofere .::' refugiu. Sentimente i gnduri
care nu sunt nelese de alii sunt :::.cceptate de psihoterapeut. Retragerea sau com
portamentul bizar sunt ",cceptate i nelese fr nici o solicitare de schimbare a pacien
tului, ?Iltru a fi acceptabil. O mare parte din acest aspect tehnic const n !Ia -=cu" (McGlashan i Keats, 1989) - o disponibilitate de a fi, n mod .::: nsecvent, a
lturi de alt fiin uman, fr a impune n mod exagerat ilierite lucruri. Aa cum puncta K
(1992), eroarea este afectul :: rimar al persoanei cu schizofrenie. Terapeuii treb
uie s fie capabili s ;I-cepte sentimentele de teroare atunci cnd sunt proiectate pe
ei i s =\-ite retragerea i faptul de a fi copleii n faa unor afecte att de ::,utemic
Cnd aliana devine solid, terapeutul poate ncepe s identifice :actorii specifici indiv
iduali de re cdere i s ajute pacientul s accepte :aptul c are o boal serioas. Terapeut
l trebuie, de asemenea, s :uncioneze ca un Eu auxiliar pentru pacient. Cnd se evide
niaz o ?rofund slbiciune a Eului, cum ar fi slbirea judecii,terapeutul :rebuie s ajut
acientul s anticipeze consecinele aciunilor sale. n conducerea psihoterapiei cu pers
oane cu schizofrenie, terapeutul -a gsi un instrument util n distincia fcut de Bion (
1967) ntre prile p sihotice i nonpsihotice ale personalitii. Partea psihotic a minii
ientului atac gndirea raional, bazat pe realitate a prii nonpsihotice. Sentimentele du
eroase sunt, de asemenea, proiectate n alii, deoarece partea psihotic a pacientului
nu poate suporta frustrarea, astfel c terapeutul trebuie s caute indicii n sentime
ntele contratransfereniale evocate de ctre pacient (Lucas, 2003). n plus, orict de p
sihotic este pacientul, ntotdeauna exist un sector nonpsihotic cruia terapeutul i s
e poate adresa. Terapeutul trebuie s fie preocupat de deficite. Unii pacieni vor a
vea limitri neurocognitive substaniale pe care terapeutulle poate semnala cu tact.
Atunci cnd sunt abordate aceste deficite, terapeutul poate da i sfaturi despre cu
m s fie compensate, n aa fel nct pacientul s nu se simt fr speran n aceast privi
rkington (1994) au descris n detaliu nite studii excelente bazate pe terapia cogni
tiv-comportamental, cu cercetri empirice care le demonstreaz eficacitatea. O mare p
arte din abordrile lor sunt strns legate de terapia suportiv de inspiraie dinamic, ce
recunoate fragilitatea i caut s ntreasc funciile Eului. De exemplu,
=-.c;i
7. Schizofrenia
197

n discutarea halucinaiilor unui pacient, terapeutul poate dori s exploreze calitate

a idiosincratic a percepiei. Se pot pune ntrebri ca: "Altcineva poate s aud ceea ce se
spune?" i terapeutul poate investiga credinele pacientului privind originea vocil
or. Cnd lucreaz cu delirul, terapeutul poate ntreba cu tact dac mai exis t alte posib
ile explicaii pentru fenomenele pe care le crede pacientul. Este posibil ca pacie
ntul s ia lucrurile la modul personal sau s introduc de la sine diferite elemente a
tunci cnd interpreteaz comportamentul celorlali? De asemenea, merit de explorat o niru
ire de concluzii. De exemplu, dac un pacient crede c n creierul lui se afl un cip de
silicon, terapeutul poate dori s tie cum ptrunde electricitatea n cip. Experiena pac
ientului trebuie n general acceptat i, n scopul explorrii, trebuie creat o atmosfer po
itiv care ar putea conduce la o gndire critic a pacientului cu privire la alte posi
biliti. Abia dup ce s-a stabilit o alian solid, se menioneaz i se discut factorii i
ali specifici de recdere, se semnaleaz deficitele, iar dac pacientul se afl ntr-o sit
uaie rezidenial stabil cu familia sau cu alte persoane, terapeutul poate ncerca o int
ervenie expresiv n care insight-ul sau interpretrile sunt centrale. Unii pacieni s-ar
putea s nu ating niciodat acest punct. Dac strategiile suportive i de reabilitare su
nt suficiente, terapeutul poate dori s lase singur pacientul care este destul de
bine. Fantasma de a salva pacientul de schizofrenie trebuie s fie evitat - este at
itudinea psihologic cea mai rea posibil pentru un terapeut. Terapeuii trebuie s fie
mpcai cu posibilitatea ca pacienii s prefere s aleag "rul pe care l tiu" fa de n
himbrii i a ameliorrii. Psihoterapia eficient necesit o atitudine a terapeutului care
s permit ca dorina pacientului de a rmne bolnav s fie o alternativ acceptabil fa d
barea prin psihoterapie (Searles, 1976/1979). Totui un subgrup important de perso
ane cu schizofrenie va dori s colaboreze cu terapeutul pentru a dobndi o nelegere a
bolii lor i a felului n care aceasta a zguduit simul de a fi al propriei persoane. n
literatura de specialitate, pacienii schizofreni vorbesc elocvent despre benefic
iile psihoterapiei individuale (Anonymous, 1986; Ruocchio, 1989). Aceti pacieni fa
c comentarii asupra importanei faptului de a avea o figur constant n viaa lor care es
te prezent acolo, dincolo de orice adversiti, timp de muli ani. Aceti pacieni descriu
cum experiena lor subiectiv despre ei nii i viaa lor s-a schimbat semnificativ printrrelaie psihoterapeutic pe termen lung, chiar dac metodele de evaluare a rezultatel
or nu sunt destul de sensibile pentru a nregistra aceste schimbri. Folosind cuvint
ele unui pacient (Anonymous, 1986): "Un Eu fragil lsat singur rmne fragil. Doar med
icamentele sau suportul superficial nu reprezint un substitut pentru sentimentul
c eti neles de o alt fiin uman" (p . 70).
198
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

7.2.3 Psihoterapia de grup

Studiile privind psihoterapia de grup cu pacieni schizofreni modalitate poate fi
folositoare, dar se subliniaz plasarea n timp a implementrii ei. Momentul optim par
e s fie dup stabilizarea simptomelor pozitive prin intervenia farmacologic (Kanas et
al., 1980; Keith i Matthews, 1984). Pacientul acut dezorganizat nu este capabil
s selecteze stim ulii de mediu, i multiplele stimulri ntr-un cadru de grup pot s copl
eeasc Eul deja asediat al pacientului, chiar atunci cnd ncearc s se restabileasc. O re
rospectiv a studiilor controlate cu terapie de grup pentru schizofrenie (Kanas, 1
986) a gsit dovezi considerabile pentru eficiena psihoterapiei de grup cu pacieni i
nternai, dar cu o tendin clar de succes mai mare pentru unitile de cronici dect pentru
seciile de acui. Dup ce simptomatologia pozitiv este controlat, grupurile de pacieni i
nternai pot fi foarte suportive pentru schizofrenici, cnd se reorganizeaz i i pot ved
ea pe cei care se pregtesc pentru externare. Studiile de eficien arat c terapia de gr
up, ca modalitate ambulatorie, poate fi la fel de eficient ca i terapia individual
(O'Brien, 1983). Pentru pacientul stabilizat pe medicaie, edine sptmnale de 60-90 de m
inute pot servi la construirea ncrederii i pot oferi un grup de suport n care pacie
nii pot discuta liber problemele lor, cum ar fi managementul halucinaiilor auditiv
e i al stigmei reprezentate de boala psihic.
sugereaz c aceast

7.2.4 Intervenia familial

n literatura cercetrii empirice asupra eficienei interveniilor psihosociale n schizof
renie, nici o modalitate nu a fost mai susinut dect interveniile familiale. Numeroas
e studii (Falloon et al., 1982; Goldstein et al., 1978; Hogarty, 1984; Leff et a
l., 1982) au demonstrat c terapia familial plus medicaie antipsihotic este de trei o
ri mai eficient dect medicaia singur n prevenirea recderilor. Aceste investigaii au fo
osit un factor cunoscut ca emoie exprimat (EE), identificat pentru prima dat de Bro
wn et al. (1972). Acest termen a fost creat pentru a descrie un stil de interaciu
ne ntre membrii familiei i pacient care este caracterizat prin hiper-implicare int
ens i criticism excesiv. Dei acest concept nu acuz prinii c au cauzat schizofrenia cop
ilor lor, el recunoate c familiile sunt afectate de schizofrenia unui membru i pot
s devin favorizani secundari ai recderilor prin intensificarea interaciunilor cu paci
entul schizofren. Pe scurt, familiile cu EE nalt produc o mai mare frecven a recderil
or unui membru schizofren fa de familiile cu EE sczut.
7. Schizofrenia
199

o metaana1iz a 27 de studii ale relaiei EE-prognostic n schizofrenie a confirmat c E

E este un predictor semnificativ i puternic al recderii (Butzlaff i Hooley, 1998).
Relaia dintre EE nalt i recdere pare s fie mai puternic pentru pacienii cu forme mai
nice de schizofrenie. Unele cercetri recente arat c exist o sinergie specific ntre vul
nerabilitile neurocognitive i criticismul familial. Rosenfarb (2000) a demonstrat l
a 41 de pacieni cu debut recent de schizofrenie c asocierea de deficite ale memori
ei de lucru i criticismul din partea membrilor familiei anticipeaz gndire a psihoti
c. Cercetrile extinse ale EE au dus la dezvoltarea unei abordri psihoeducaionale sof
isticate cu familiile persoanei schizofrene. Familiile sunt antrenate s recunoasc
semnele i simptomele prodromale care anticipeaz re cderea, sunt nvate s-i reduc crit
ul i hiperimplicarea i sunt ajutate s vad c un tratament medicamentos consistent poat
e conserva o funcionare optim . Alte arii ale educaiei includ instruciuni despre efe
ctele secundare ale medicamentelor i despre abordarea acestora, evoluia pe termen
lung i prognosticul schizofreniei i bazele genetice i biologice ale bolii. Clinicie
nii care folosesc aceast abordare pot efectiv s se bazeze pe ajutorul familiilor c
a nite colaboratori n prevenirea recderii. Rigurozitatea cercetrilor interveniilor fa
miliale cu persoane care au schizofrenie este admirabil. n general, studiile utili
zeaz randomizarea, criterii de includere bine stabilite, evaluarea sistematic a pr
ognosticului, dovada respectrii interveniilor i loturi martor. Revizuiri ale eficie
nei acestor terapii familiale arat c interveniile familiale pe termen lung sunt efic
iente n scderea ratei recderilor, reducerea EE i ameliorarea prognosticului (Dixon i
Lehman, 1995; Penn i Mueser, 1996). Beneficiile tratamentului par s fie destul de
stabile, adesea chiar pe perioade lungi de 2 ani. Rezultatele impresionante obinu
te cu acest model conceptual al interveniilor familiale au fost totui puse la ndoia
l. Unii investigatori s-au ntrebat dac singurul factor implicat n prevenirea recderii
este controlul EE. Un studiu (MacMillan et al., 1986) a gsit c administrarea regu
lat a medicaiei antipsihotice i durata bolii sunt factori care, atunci cnd sunt luai n
calcul, anuleaz efectul EE n predicia recderii. Alt studiu (Parker et aL, 1988) a e
xaminat 57 de pacieni schizofreni din punctul de vedere al nivelului EE al celor
cu care locuiau. Recderea a fost anticipat de faptul de a locui cu un singur printe
i de evoluia anterioar proast, dar nivelul EE nu a fost predictiv. Cercettorii au sp
eculat c acei pacieni cu evoluie mai slab pot determina la rude rspunsuri cu EE nalt,
ai ales dac pacientul locuiete doar cu un singur printe. Falloon (1988) a subliniat
c evaluarea EE nu a inclus msurtori repetate ale EE care s ajute la clarificarea da
c tulburrile comportamentale ale pacienilor schizofreni
200
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

cu EE nalt la prini sau rezult din stresul legat de EE nalt. S-au ridicat i alte prob
e despre conceptul de EE nalt i interveniile familiale care o susin. Multe dintre fam
iliile pacienilor schizofreni se simt acuzate pentru recderi cnd de fapt ele fac fa u
nei situaii dificile att ct pot ele mai bine (Lefley, 1992). Aa cum menionau Kanter e
t al. (1987), dac familiile sunt puternic presate s rmn neintruzive, pot eua n a rspu
adecvat atunci cnd membrul schizofren al familiei prezint un comportament provoca
tor i o lips de control. n plus, n unele cazuri se poate considera c trecerea de la E
E nalt la EE sczut a determinat ameliorarea pacientului cnd de fapt familia i-a sczut
E pur i simplu ca rezultat al ameliorrii pacientului (Hogarty et al., 1986). Cerce
ttorii se ntreab, de asemenea, dac EE este un concept stabil n timp (Lefley, 1992). A
lte semne de ntrebare se refer la observaia c EE nalt este legat i de alte boli n af
schizofre:nie, de faptul c doar w;-t anumit procent din populaia cu schizofrenie e
ste influenat de EE nalt i constatarea c ntregul concept este n mod esenial cultural
nkins i Karno, 1992). Dat fiind controversa care nconjoar relaia dintre recdere i EE,
linicienii pot fi pui n dificultate n legtur cu cele mai utile intervenii care ar treb
ui fcute cu familiile. Kanter et al. (1987) au subliniat c eforturile psihoeducaion
ale implicnd informaii despre boal, suport i sfaturi pot produce rezultate care sunt
la fel de impresionante ca i datele studiilor de EE. Hatfield (1990) a subliniat
c educaia este probabil mai folositoare dect terapia n munca cu familiile i c nu sunt
necesare intervenii specifice. Cu toate acestea, deoarece pacienii schizofreni ti
nd s fac fa cu greu mediilor intens stimulante, pare a fi nelept s se reduc intensita
stimulilor din mediu. n plus, studii recente sugereaz c elementele EE - i anume hip
erimplicarea emoional i criticismul excesiv - nu ar trebui s fie abordate mpreun (King
i Dixon, 1996). n aceast cercetare a 69 de pacieni i 108 rude, hiperimplicarea emoion
al a prut a fi asociat cu un prognostic social mai bun la pacieni, sugernd c un critic
ism excesiv ar putea fi factorul care favorizeaz recderea.
provoac rspunsuri

7.2.5 Formarea abilitilor psihosociale

Reabilitarea psihosocial, definit de obicei ca abordare terapeutic ncurajnd pacienii s
dezvolte capacitatea lor plenar, prin suport din partea mediului i proceduri de nvar
e (Bachrach, 1992), ar trebui s fie parte a tratamentului modern pentru orice per
soan cu schizofrenie. Aceast abordare adaptat individual implic miza pe forele i compe
tenele pacientului, redarea speranei, maximalizarea potenialu7. Schizofrenia
201

--------------------------------------------------

lui vocaional al pacientului, ncurajarea implicrii active a pacientului n propriul su

tratament i ajutorarea pacientului n dezvoltarea abilitilor psihosociale. Aceste sc
opuri combinate sunt adesea subsumate sub titlul de formare a abiliti10r psihosoci
ale. Hogarty et al. (1991) au constatat c beneficiarii formrii abilitilor psihosocia
le au fcut progrese substaniale n adaptarea social i au avut un procent mai sczut de r
ecderi la un an de urmrire comparativ cu un de control. Totui acest beneficiu s-a d
iminuat n decursul a doi ani dup tratament. Reabilitarea sau remedierea cognitiv a
fost, de asemenea, ncorporat n aceste strategii. Prin aplicarea repetat a acestor te
hnici, diverse deficite cognitive au fost modificate. n formarea abilitilor sociale
, pacienii particip la jocul de rol i alte exerciii care s le amelioreze funcionarea n
r-un cadru interpersonal. Cercetarea acestor abordri nu este nc edificatoare n ceea
ce privete eficiena . Dei se pare c au loc mbuntiri clare n performanele specifice
amentale n timpul formrii, aceste achiziii pot s scad n timp. De asemenea, dovada posi
bilitii de generalizare a formrii abilitilor psihosociale de la cadrul clinic la viaa
cotidian este mai degrab slab (Penn i Mueser, 1996; Scott i Dixon, 1995). Cu toate ac
estea, exist un consens c nvarea specific a abilitilor i modificarea deficitelor cog
e constituie o parte promitoare a planului terapeutic general.
grup

7.2.6 Tratamentul n spital

Pentru pacientul schizofren care are un episod psihotic acut, spitalizarea de sc
urt durat reprezint o "pauz" -- o ans de regrupare i dobndire de direcii noi pentru
r. Medicaia antipsihotic duce la remisia majoritii simptomelor pozitive. Structura s
pitalului ofer un spaiu sigur de protecie a pacienilor pentru a nu-i face ru lor nii
a nu-i leza pe ceilali. n acest cadru, membrii echipei de ngrijire furnizeaz funciile
unui Eu auxiliar pentru pacient. De asemenea, echipa terapeutic poate identifica
stresorii care, n conformitate cu Axa IV din DSM-IV-TR (American Psychiatric Ass
ociation, 2000), ar putea contribui la declanarea unui episod psihotic ntr-un anum
it moment al vieii pacientului. Se poate demara un proces psihoeducaional cu pacie
ntul i cu familia care s stabileasc un mediu optim dup externare. Ei trebuie s fie pr
egtii pentru faptul de a avea de-a face cu o boal de-o via, i c scopul este de a minim
liza dizabilitile, i nu de a urma un tratament de durat . Este subliniat importana fap
tului de a menine medicaia i, de asemenea, poate fi explicat conceptul de EE. n acel
ai timp, echipa terapeutic trebuie s confere un sentiment de speran . Adesea este fol
ositor s se puncteze c dei boala este cronic, numeroase studii sugereaz c o parte dint
re
202
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamlc

schizofreni funcioneaz din ce n ce mai bine pe msur ce n vrst (Harding et aL, 1987).
derea n spitalizare a scurt este contraregresiv. Aprrile sunt restabilite 9i pacientu
l ar trebui s se rentoarc la starea de funcionare p e ct de repede posibil. Dac pacien
tul nu urmeaz psihoterapie, spitalizarea poate fi utilizat ca faz iniial spre a pregti
pacientul pentru un proces psihoterapeutic ambulatoriu (Selzer 1983). Omnipotena
p acientului este implicat n confruntarea cu necesitatea adaptrii la nevoile celor
lali. lntroducnd o schem de rutin n viaa pacientului, o oarecare frustrare a unor nevo
i 9i dorine este inevitabil. Nivelul optim de frustrare i ajut pe pacieni s- 9 i mbun
testarea realitii 9i alte funcii ale Eului (Selzer, 1983). Dac psihoterapia poate fi
nceput n cursul spitalizrii, pacientul poate avea un sentiment de continuitate ntlnin
d terapeutul 9i n afara spitalului. Dup ameliorarea simptomatologiei pozitive a pa
cientului pn la un anumit nivel, se poate institui terapia de grup care poate cont
inua 9i n ambulatoriu, n funcie de disponibilitatea pacientului pentru activitatea
de grup. Pentru o mic parte din pacienii din ambulatoriu, ntlnirile de grup pot fi s
ingurul contact social semnificativ. La acei pacieni cu simptome negative predomi
nante, diagnosticul i medicaia pot fi reevaluate . Exist motive secundare, cum ar
fi dep re sia, anxietatea sau efectele adverse ale medicaiei, care s contribuie la
simptomele negative? n mod similar, procesul psihoterapeutic care se afl n desf 9 u
rare poate fi re evaluat n colaborare cu terapeutul pentru a determina dac este ne
cesar o schimbare n strategie. Lucrul cu familia poate consta ntr-un proces psihoed
ucaional 9i membrii familiei pot fi implicai n identificarea stresorilor care mpiedi
c pacientul s rspund la tratamentul convenional. n special grupul cu simptome negative
necesit formarea de abiliti psihosociale 9i reabilitarea vocaional . Antrenarea abil
itilor sociale care se axeaz pe ameliorarea comportamental prin activiti cotidiene sim
ple ca mncatul, conversaia,' plimbarea 9i maniere le poate fi extraordinar de valo
roas pentru grupul cu simptome negative. n mod similar, o evaluare vocaional atent ntr
-un cadru supervizat n care sunt nvate 9i dezvoltate abiliti profesionale concrete poa
te fi o comnainteaz ponent esenial.
p acienii

Cercetarea adaptrii dup spitalizare 9i a ratei de reintemare demontind s stea mai m

ult neintemai atunci cnd au fost nvai cu comportamente adaptative 9i abiliti 9i au n
ntroleze comportamentele simptomatice 9i maladaptive n cursul intemrilor (Mosher 9
i Keith, 1979). De9i astfel de programe centrate pe comportament ar putea s par an
tietice psihiatrilor orientai psihodinamic, de fapt ele pot s aib un efect sinergic
cu abordrile dinamice. Pacienii care 9i amelioreaz relaiile interpersonale ca rezul
tat al programelor
streaz c pacienii
7. Schizofrenia
203

sociale, orientate comportamental, vor ncepe s relaiile lor de obiect, care apoi vo
r produce material pentru discuiile din psihoterapie. Pacienii schizofreni care su
nt rezisteni la tratament pot, de asemenea, s prezinte un tablou predominant tulbu
rat al relaiilor interpersonale. Aceti pacieni pot s aib dificulti caracterologice ser
oase care coexist cu schizofrenia. Uneori, clinicienii tind s uite c fiecare pacien
t schizofren are i o personalitate. Prin urmare, aceste probleme caracterologice
pot conduce la necomplian la medicaie, alienare a membrilor familiei i a altor perso
ane suportive din anturaj, negarea bolii i incapacitatea de a funciona ntr-un cadru
vocaional. O unitate spitaliceasc sau un spital de zi poate fi cadrul ideal n care
s se abordeze dimensiunea caracterologic ce nsoete schizofrenia i n care s se examin
cauzele necomplianei pacientului. n linii generale, tratamentul spitalicesc sau p
rin spitalizare parial al unor astfel de pacieni urmeaz modelul menionat n Capitolul 6
. Folosind identificarea proiectiv, pacienii tind s-i restabileasc lumea obiectelor i
nterne n mediu. Membrii echipei conin aceste proiecii i ofer modele noi de relaie pent
ru internalizare. n plus, pacienii sunt informa i n legtur cu modelele maladaptative d
e interaciune aa cum apar acestea, aici i acum, n cadrul terapeutic. Multe dintre pr
incipiile terapeutice descrise n acest capitol sunt ilustrate n urmtoarea prezentar
e de caz: de formare de
triasc schimbri
abiliti
n

DI H, un brbat singur de 22 de ani, din sud-estul Statelor Unite, avea un istoric

de 3 ani de schizofrenie care nu rspunsese nici la tratamentul medicamentos ambu
latoriu, nici la spitalizarea de durat scurt. Trimis pentru spitalizare psihiatric,
a venit la internare nsoit de prini . Cnd i s-a cerut s- 9 i descrie problemele, a re
citat o litanie de plngeri fizice implicnd fiecare zon anatomic a corpului su, dar a
negat cu fermitate orice problem de ordin psihiatric. Cnd a aflat c a fost internat
ntr-o secie psihiatric , a devenit refractar la a rmne n spital. Doar cu asigurri rep
tate c examinarea complet fizic i neurologic este parte a evalurii psihiatrice, a cons
imit s fie spitalizat. Preocuprile somatice ale pacientului au mpiedicat orice tenta
tiv de anamnez a tulburrii psihiatrice. Din fericire, prinii au putut umple golurile.
Dl H era al treilea din trei copii ai unor p rini de mare succes. Tatl pacientului
era un respectat director financiar, iar mama avea o poziie administrativ importa
nt n sistemul de nvmnt. Fratele Ir!ai mare absolvise o 9coal medical prestigioas, i
mai mare era student n administrarea afacerilor. Pacientul frecventase pentru scu
rt timp colegiul, fiind ns forat s abandoneze dup debutul bolii. Se plngea de hipersen
sibilitate la zgomot n dormitorul su de la cmin i i exprima ngrijorarea n legtur cu
c se vorbea despre el. A sfrit prin a solicita s fie luat acas, astfel nct s nu mai
umilit n dormitor de ceilali tineri, despre care spunea c l strig n mijlocul nopii "r
tat", "homosexual" i "nebun".
204
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Dup ce a prsit colegiul, dl H s-a ntors s locuiasc cu prinii, unde a solicitat tot ma
ult ca acetia s -i acorde timp. Cnd tatl ncerca s plece la lucru dimineaa, pacientul a
erga afar dup el i uneori srea pe spatele mainii pentru a-l mpiedica s plece. De aseme
ea, i scula tatl n mijlocul nopii solicitndu-l s asculte niruirea plngerilor sale f
acuza n mod repetat tatl c l neglijeaz spunnd: "Ce ai de gnd s faci cu durerea mea?".
H fusese vzut de numeroi specialiti i adesea chiar mai muli pentru acelai domeniu, fr
i se diagnostica vreo boal fizic. El insista c are nevoie de "monitorizare" contin
u din partea prinilor, astfel nct ei s ia cunotin de creterea i scderea simptomel
ice . Dl H avea prini grijulii i iubitori, care ncercau s se adapteze cererii lui de
atenie, petrecnd mult timp cu el. Odat tatl pacientului a stat i a ascultat plngerile
somatice ale fiului su timp de 10 ore fr pauz. Dl H a continuat i s aud voci care l c
amnau i odat a atacat un strin pe strad fiind convins c acela ar fi spus lucruri neplc
ute despre el. Dl H a fost spitalizat de dou ori pentru cteva sptmni de fiecare dat i
s-au prescris n timp patru antipsihotice diferite. De fiecare dat, pacientul a ntr
erupt medicaia, negnd faptul c avea o boal psihiatric ce ar necesita medicaie psihotro
p, dar i din cauza efectelor secundare anticolinergice care l deranjau. La scurt ti
mp dup internare, examinarea strii psihice a relevat c pacientul continua s aib haluc
inaii auditive, dei el nu se plngea c "aude voci". De fapt era convins c oamenii chia
r vorbeau despre el. n mai multe rnduri n cursul primelor zile de spitalizare s-a c
onfruntat furios cu ceilali pacieni pentru c avea impresia c ei l ridiculizeaz. Cu toi
au negat vehement c ar fi vorbit despre el. n plus, dl H finaliza cu dificultate
un gnd din pricina unei tulburri formale de gndire constnd n blocaj i pierderea asocia
ilor. Putea s se opreasc n mijlocul propoziiei, s schimbe subiectul, apoi s nceap o a
ropoziie . Dl H a prezentat mult anxietate n spital, pentru c nici unul dintre membr
ii echipei nu i-a "monitorizat" simptomele fizice aa cum o fceau prinii. Aa cum era d
e ateptat, pacientul ncerca s recreeze situaia familial n acest mediu. A dezvoltat ata
mente transfereniale intense fa de doctor i asistent, de la care se atepta s fie cu el
tot timpul. Atunci cnd doctorul a prsit secia dup ntrevederea cu el, dl H a ncercat s
g afar dup el, exact aa cum fcuse cu tatl lui pentru a-l mpiedica s se duc la servic
xaminrile fizice i neurologice nu au identificat rezultate semnificative. Dup o eva
luare psihiatric atent, echipa terapeutic a dezvoltat o formulare explicativ. ngrijorr
ile paranoide ale pacientului i preocuprile sale somatice mascau o autostim extraor
dinar de sczut. Dl H crescuse simindu - se "oaia neagr" a familiei, deoarece limitel
e sale i-au mpiedicat competiia cu performanele celor din jurul lui. Pentru a-i pstra
un gra~ de autostim , i-a construit o identitate de "victim" a unor probleme fizic
e incapacitante care l-ar fi mpiedicat s ating un nivel de performan acceptabil. Dl H
a putut apoi s atribuie bolii fizice eecurile sale de la coal i de la diferite jobur
i. Preocuprile somatice ofereau i un punct de concentrare organizat pentru gndurile
pacientului, prevenind astfel o stare mai profund de de fragmentare
L
7. Schizofrenia
205

sau disoluie a Eului. Aceste preocupri somatice severe erau legate, prin mecanisme
le de introiecie i proiecie, de percepia sa paranoid a faptului de a fi ridiculizat d
e ceilali. Devreme n cursul existenei sale, dl H internalizase (ca obiecte persecut
oare) expectaiile i cererile prinilor. De aceea strinii de pe strad sau din spital, ca
re erau percepui ca vorbind despre el, au devenit aceste obiecte persecutoare pe
care el le-a proiectat asupra mediului. Atunci cnd persecutorii au fost reintroie
ctai, au devenit persecutori interni sub forma durerilor variate care l fceau s soli
cite atenie imediat. n consecin, pacientul se simea n permanen sub asediul unei arma
torionari, att n mediu, ct i n propriul corp. La nivel neurofiziologic, inabilitatea
dlui H de a diferenia stimuli variai poate s fi avut drept consecin amestecul percepii
lor diferitelo:r,. surse de durere i chin. n sfrit, somatizarea poate s mai aib nc o
cie: era singura modalitate prin care pacientul tia s menin relaia de obiect i astfel
se apere contra unei anxieti de separare severe. n mod clar, pacientul era prea puin
interesat de orice evaluare diagnostic sau de sugestiile de tratament din partea
medicilor. Aceste constatri i recomandri erau de departe mai puin semnificative pen
tru el dect preocuparea sa pentru faptul c avea nevoie n mod continuu s fie "monitor
izat". Litania de plngeri de ordin fizic a pacientului nu avea cu adevrat scopul d
e a obine un rspuns din partea celor din jur cu privire la o potenial ameliorare; ma
i degrab, scopul era de a menine o prezen extern continu, astfel nct el s nu fie pus
anxietilor sale privind abandonul. n mod paradoxal, grmada de plngeri aveau tendina s
voce un rspuns contrar, i anume s alieneze i s i alunge pe ceilali. Iniial, echipa te
eutic a ncercat s controleze simptomele pozitive ale dlui H prin medicamente. Totui
pacientul refuza cu ncpnare medicaia, deoarece o asocia cu doctorii anteriori care i s
useser c durerea lui era "n ntregime n capul lui". Respectnd nevoia dlui H de a-i pst
autostima i de a-i organiza gndirea prin investirea intens n simptome fizice, doctoru
l su din spital l-a asigurat c nimeni nu se ndoia de severitatea durerii dlui H . M
edicul i-a explicat c boala pacientului are att aspecte psihologice, ct i fizice. Ma
i departe doctorul i-a explicat c o manifestare fizic a bolii era dificultatea de
a filtra diferiii stimuli din mediu i din interiorul corpului (Freedman et al., 19
96; Spohn et al., 1977). Prin aceast abordare educaional, doctorul dlui H i-a convin
s pacientul c medicaia antipsihotic merit ncercat deoarece are adesea un efect benefic
asupra sistemului "de filtrare". Dup ce pacientul a acceptat s ia medicaia, tulbur
area sa de gndire s-a ameliorat mult, permindu-i s vorbeasc mai coerent cu membrii ec
hipei i cu ceilali pacieni. Halucinaiile sale auditive au continuat n ciuda medicaiei,
dar s-au diminuat ntr-o oarecare msur ca frecven i severitate. Echipa terapeutic a n
cat apoi s repare unele dintre deficitele Eului pacientului funcionnd ca Euri auxil
iare. Odat, de exemplu, o asistent s-a ntlnit cu dl H ntr-o camer nchis a seciei din
al atunci cnd el ncepea s acuze faptul c oamenii vorbeau despre el pe afar pe hol. Pe
ntru a demonstra c nu era nimeni acolo, asistenta a deschis ua i s-a plimbat cu dl
H afar pe hol. Apoi i-a explicat pacientului c boala lui implic voci care i au origin
ea n interior i care
psihotic
206
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

apoi sunt percepute ca i cum ar veni de la surse exterioare. Aceast abordare a fos
t prin feedback din partea altor pacieni la ntlnirile de grup . Iniial, pacientul fu
sese exclus de la ntlnirile de grup din secie din cauza suprastimulrii pe care o imp
lic aceast modalitate terapeutic. Totui, dup ce a fos t stabilizat pe medicaie, dl H a
nceput s participe la grupuri i s abordeze ngrijorrile sale legate de faptul c se vor
ea despre el. Ceilali pacieni au infirmat cu fermitate aceste acuzaii i cu toii l-au n
curajat s "verifice" de fiecare dat cnd aude vocea. Acuzaiile ostile ale pacientului
fa de ali pacieni i fa de membrii echipei s-au transformat n cereri blnde pe msur
lizat c ntr-adevr vocile eman din el nsui. Deoarece dl H a dobndit un mai mare control
al simptomelor pozitive, obiectivul tratamentului s-a deplasat spre relaiile sale
interpersonale perturbate. Pacientul a ncercat s stabileasc i cu medicul de la spit
al aceleai relaii pe care le avea cu tatl su . Doctorul i-a dat seama c petrecea mai m
ult timp n interaciunea cu dl H dect cu oricare dintre ceilali pacieni ai lui. Urgena
cu care dlH i prezenta simptomele de diaree, dureri de stomac, dureri articulare i
altele l mpiedicau pe doctor s se despart de dl H i s plece din secie. ntr-o zi cnd
l-a urmat pe medic afar din secie i a continuat s mearg mpreun cu el, doctorul a reali
at pn unde i- a repetat pacientul situaia familial n mediul spitalului. DI H se simea
a i cum el ar fi meritat atenia total a doctorului su, fiind opac la nevoile celorla
li pacieni cu care mprea acelai medic. Doctorul i-a spus apoi dlui H c ar fi bine s-
d expectaiile n legtur cu ct de mult timp ar trebui s petreac medicul cu el. Doctorul
a explicat dlui H c va stabili ntlniri cu el de 30 de minute la o anumit or i c nu se
or mai ntlni alt dat. Aceast abordare care pune ni>te limite s-a adresat simului de n
ptire al pacientului. Aceast abordare i-a oferit pacientului spre internalizare i o
nou form de relaie de obiect. Paradigma relaiei de obiect a unui Sine care se plnge i
care cere, legat de un obiect indulgent, a fost modficat de experiena dlui H cu un
nou obiect care ngrijete, dar pune i limite. Experiena cu acest nou obiect a adus n m
od corespunztor schimbri n reprezentarea de Sine a pacientului. Dei iniial frustrat,
pacientul a devenit mai tolerant n privina absenelor doctorului i a acceptat mai mul
t limitrile legate i de expectaiile sale fa de ceilali . Mai mult chiar, limitele impl
icate n aceast relaie l-au condus pe dl H la posibilitatea discutrii cu doctorul su a
anxietii de separare. DI H a nceput s-i exprime ngrijorarea c n absena unei figuri
s-I ngrijeasc nevoile sale bazale nu vor fi satisfcute. Cnd pacientul a fost capabil
s - i exprime aceste, dar i alte probleme psihologice, a fost repartizat unui psiho
terapeut individual fr legtur cu secia din spital. Faza timpurie a acestei psihoterap
ii a fost caracterizat de raportri vaste ale pacientului n legtur cu simptomele sale
fizice. Terapeutul a ascultat aceste prezentri cu interes ~i preocupare, sublinii
nd nevoia lui de a se centra pe soma tic i nu pe psihologic. Periodic ns terapeutul
comenta c el este absolut incapabil s-I ajute pe pacient pentru manifestrile sale
fizice, ntruct el nu mai avea ce s adauge la vasta munc fcut de echipa terapeutic ~i d
medicii curani. Pe msur ce s-a dezvoltat ncrederea, pacientul a nceput s discute desp
re profundele sale
ntrit
7. Schiz-ofrenia
207

sentimente de inferioritate n contextul familiei lui. Dei fratele i sora lui s-au e
videniat pe linie academic, el nsui se remarca doar printr-o varietate de afeciuni bi
zare care l ndeprta ser de la posibilitatea de a obine i el succese similare cu ale fr
ailor si. Negarea bolii psihiatrice, lipsa de insight psihologic i lipsa de curiozi
tate a pacientului n legtur cu simptomele lui l-au fcut pe terapeut s abordeze cazul
predominant suportiv. n acest context, pacientul a fost ulterior capabil s explore
ze o arie surprinztor de larg de sentimente despre el nsui i locul lui n familie. n ca
rul planului global de tratament, pacientul a fost inclus ntr-un grup de formare
de abiliti sociale cu un numr mic de persoane de vrsta lui. n acest cadru el a fost c
onfruntat cu blndee cu problemele sale de igien, cu eecul de a rspunde la ntrebri n c
ersaii, cu introversia sa i cu dezinteresul fa de problemele celorlali. El a nceput s
e amelioreze n toate aceste arii, pe lng ameliorarea general a funcionrii interpersona
le. De exemplu, a nceput s le spun "bun dimineaa" celorlali care vorbeau cu el i chiar
s se intereseze despre starea acestora. Pacientul a intrat i ntr-un program de eval
uare vocaional i formare de abiliti, unde trebuia s ndeplineasc sarcini simple sub su
vizare. Nivelul de complexitate al sarcinilor era atent reglat de ctre terapeut p
entru a se adapta abilitilor pacientului, astfel nct autostima sa s nu-i fie n mod ser
ios ameninat. n sfrit, cu prinii pacientului s-a utilizat o abordare psihoeducaional
s-i ajute s accepte limitele fiului lor. Li s-a spus c hiperimplicarea i expectaiile
excesive sunt contraproductive pentru c pacientul le resimte ca pe o presiune de
a reui dincolo de capacitile lui.
Acest fragment de tratament informat dinamic ilustreaz modul n care diferitele abo
rdri teoretice discutate n Capitolul 2 pot s fie utile n terapia unui pacient. Princ
ipiile psihologiei Sinelui conduc echipa terapeutic la o con~tientizare empatic a
nevoilor pacientului de a-~i menine auto stima, iar terapeuii si aleg s nu abordeze
somatizarea. Un cadru teoretic al relaiilor de obiect faciliteaz nelegerea de ctre do
ctor a relaiei problematice a acestui pacient cu doctorul. n sfr~it, perspectiva ps
ihologiei Eului a fost util n dou direcii: 1) a fost aplicat un model al deficitului
Eului sub forma tehnicilor de reconstrucie a Eului cu ajutorul echipei de ngrijir
e ~i 2) a fost folosit un model al conflictului pentru a nelege halucinaiile auditi
ve. Vocile persecutorii pe care le-a auzit acest pacient, numindu-l "ratat" sau
"nebun", s-au dezvoltat dintr-un conflict dureros ntre expectaiile internalizate a
le prinilor lui (sub forma idealului de Eu i a Supraeului) ~i realitatea limitelor
sale (funcionarea realist a Eului). Aceste voci preau ntotdeauna mai evidente dup ce
pacientul tria vreun eec n programul su vocational. n rez~.lmat, pacienii cu schizofre
nie au nevoie de figuri terapeutice n viaa lor. Ei necesit ajutor pentru a merge pe
drumul realitilor complicate ale sistemului de sntate mintal . Au, de asemenea, nevo
ie
208
Glen
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamlc

de cineva care s le faciliteze nelegerea fricilor i fantasmelor care i-ar linpiedica

s participe la diferitele componente ale planului terapeutic general. ntr-adevr, u
n rol principal al psihoterapeutului este s exploreze problemele complianei care a
par n alte zone ale tratamentului. n practica actual, acest rol este adesea atribui
t unui administrator clinic al cazului, de obicei pentru c pacientul nu este inte
resat de terapie sau pentru c resursele comunitare nu pot oferi psihoterapie. Adm
inistratorii de caz sunt ca nite avocai ai pacientului, ghizi ctre resursele de sntat
e mintal i coordonatori ai ntregului plan terapeutic. Cu toat orientarea managementu
lui de caz spre realitate i adaptare, apar totui aspecte transfereniale i contratran
sfereniale; de aceea administratorii d e caz trebuie s fie capabili de intervenii p
sihoterapeutice efective rKanter, 1989). Pacienii schizofreni au nevoie n principa
l de persoane care arat interes, fie c le numim administratori de caz sau psihoter
ap eui, care s poat oferi relaii umane pline de compasiune, ca refugiu dintr-o lume
confuz i amenintoare .
7. Schizofrenia
209

8. Tulburrile afective

psihodinamice pentru nelegerea depresiei admit astzi afective sunt puternic influena
te de factori genetici i biologici. De fapt, afeciunile depresive sunt modelul ide
al pentru studierea modului n care genele i mediul interacioneaz pentru a produce si
ndroame clinice. n prezent se consider c etiologia depresiei unipolare este cu apro
ximaie 40% genetic i 60% legat de mediu (Nemeroff,2003). Kendler i colegii lui (1993)
au urmrit 680 de perechi de gemene cu grad zigotic cunoscut pentru a determina d
ac s-ar putea dezvolta un model etiologic care s prezic episoadele depresive majore
. Ei au descoperit c rolul factorilor genetici n acest studiu a fost substanial, da
r nu copleitor. Cel mai influent factor predictiv a fost prezena unor evenimente s
tresante puternice. Ali doi factori, relaiile interpersonale i un temperament carac
terizat prin nevroticism, au avut i ei roluri etiologice importante. Nevroticismu
l a rei eit ca fiind alienant pentru suportul social n multe cazuri. ntr-un raport
ulterior al unei mostre extinse a studiului gemenilor, Kendler i colegii si (1995)
au reuit s neleag i mai bine etiologia depresiei. Cel mai convingtor model conturat d
rezultatele lor a fost acela n care sensibilitatea la efectele inductoare de dep
resie ale evenimentelor de via stresante a aprut ca fiind influenat genetic. De exemp
lu, atunci cnd au fost examinai indivizii cu riscul genetic cel mai mic pentru dep
resie major, ei au prezentat o probabilitate de debut al depresiei majore pe lun d
e doar 0,5% n absena unui eveniment de via stresant. Totui, cnd aceti indivizi au fost
expui unui stresor, probabilitatea a urcat pn la 6,2%. La indivizii cu riscul genet
ic cel mai mare, probabilitatea de debut al depresiei pe lun a fost de doar 1,1% n
absena unui agent stresor, ns riscul a crescut dramatic, la 14,6%, n prezena unui ev
eniment de via stresant. Acest model a fost confirmat i de un alt studiu prospectiv
efectuat pe 1 037 de copii din Noua Zeeland (Caspi et al., 2003). Cercettorii din
acest studiu au descoperit c un polimorfism funcional n regiunea
c tulburrile
Abordrile
210
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

promotoare a genei transportorului serotoninei (5-HTT) modereaz evenimentelor de

via stresante asupra depresiei. ntr-o analiz ulterioar, Kendler et al. (1999) au artat
c aproximativ o treime dintre asocierile din evenimentele de viat stresante si ,
, depresie erau noncauzale, deoarece acei indivizi predispu~i la depresie major s
electeaz mediile cu risc ridicat. De exemplu, persoanele cu temperament nevrotic i
pot ndeprta pe cei din jur, rupnd astfel relaii semnificative. Cei mai puternici st
resori din studiu au prut s fie moartea unei rude apropiate, agresiunile, probleme
le conjugale serioase ~i divorul! separarea. Cu toate acestea, exist dovezi import
ante ~i c experienele timpurii de abuz, neglijare sau separare pot crea o sensibil
itate neurobiologic ce predispune indivizii s rspund n viaa adult la stresori prin dez
oltarea unui episod depresiv major. De exemplu, Kendler et al. (1992) au raporta
t un risc crescut de depresie major la femeile care au fost desprite de mam sau de t
at n copilrie sau adolescen. n 2001, Kendler et al. au observat diferene legate de sex
privind efectul depresogen al evenimentelor de via stresante. Brbaii au fost mai sen
sibili la efectele depresogene ale divoru lui/ separrii ~i ale problemelor legate d
e munc, n timp ce femeile au reacionat mai ales la efectele depresogene ale problem
elor pe care le aveau cu persoanele din anturajul imediat. A~a cum a subliniat N
emeroff (1999), afirmaia lui Freud c o pierdere la o vrst fraged creeaz o vulnerabilit
ate care predispune la depresie n viaa adult a fost confirmat de cercetri recente. Ag
id et al. (1999) au realizat un studiu de caz controlat n care ratele pierderii p
arentale timpurii datorate morii sau separrii permanente nainte de vrsta de 17 ani a
u fost evaluate la pacieni cu variate afeciuni psihiatrice n viaa adult . Pierderea u
nui printe n timpul copilriei cre~te semnificativ probabilitatea dezvoltrii depresie
i majore n viaa de adult. Efectul pierderii datorate separrii permanente a fost mai
izbitor dect efectul pierderii cauzate de moarte, la fel ca ~i pierderea nainte d
e vrsta de 9 ani, comparativ cu pierderea n copilria mare sau adolescen. n plus, Gilma
n et al. (2003) au remarcat c divorul parental n copilria timpurie a fost asociat cu
un risc de depresie mai mare pe durata vieii. Se pare c nu numai pierderile din c
opilria timpurie cresc vulnerabilitatea la depresie. Att abuzul fizic, ct ~i cel se
xual au fost asociate independent cu depresia adult la femei (Bernet ~i Stein, 19
99; Bifulco et aL, 1998; Brown, 1993; Brown ~i Eales, 1993). Femeile cu istoric
de abuz sau neglijare n copilrie au o probabilitate de dou ori mai mare dect cele fr u
n astfel de istoric de a avea relaii negative ~i auto stim sczut n viaa adult (Bifulco
et aL, 1998). Acele femei abuzate sau neglijate, care prezint relaii negative ~i a
uto stim sczut n viaa adult, au un risc de zece ori mai mare de a face depresie.
influena
8. Tulburrile afective
211

- - - - - -- -- - -- - - ----Trauma timpurie care pare s fie relevant pentru un numr semnificativ de aduli cu dep
resie poate duce la alterri biologice permanente. Vythilingam et al. (2002) au art
at c femeile depresive cu abuz n copilrie au avut, n studiul lor, un volum hipocampa
l stng cu 18% mai mic dect femeile deprimate nonabuzate ~i un volum hipocampal stng
cu 15% mai mic dect femeile sntoase. n plus, multe cercetri au constatat c nivelul de
factor de eliberare a corticotropinei (CRF), care induce secreia hipofizar de hor
mon adrenocorticotrop (ACTH), este mult mai ridicat n lichidul cerebrospinal al p
acienilor depresivi comparativ cu subiecii nondepresivi de control (Heim et aL, 20
00; Nemeroff, 1998a). Cnd CRF este injectat direct n creierul animalelor de labora
tor, aceste animale au un comportament similar depresiei la oameni. Aceste obser
vaii sugereaz un model stres-diatez pentru tulburrile afective. Cu alte cuvinte, un
substrat genetic ar putea aciona pentru diminuarea nivelului monoaminergic n sinap
se sau pentru cre~terea re activitii axului hipotalamo-hipofizo-adrenalla stres. D
ac individul nu trie~te un stres suficient de mare, pragul determinat
genetic nu este
neaprat
suficient pentru a induce depresia. Cu toate

de neglijare sau abuz n copilrie pot activa la stres ~i induce o cre~tere a activi
tii n neuronii care conin CRP, despre care se ~tie c sunt sensibili la stres ~i exces
iv de activi la persoanele depresive. Aceste celule pot deveni hipersensibile la
anumii indivizi, reacionnd dramatic chiar ~i la stresori minori. Hammen et al. (20
00) au confirmat c la femeile adulte traumele din copilrie par s le sensibilizeze l
a depresia indus de stresori n viaa adult. ntr-un studiu elegant construit, Heim et a
l. (2000) au studiat 49 de femei sntoase, cu vrste cuprinse ntre 18 ~i 45 de ani, ca
re nu urmau tratamente hormonale sau psihotrope. Ei au mprit participantele n patru
grupe: 1) fr istoric de abuz n copilrie sau boli psihiatrice, 2) cu depresie major cu
rent ~i cu abuz sexual sau fizic n copilrie, 3) fr depresie major curent, cu abuz sexu
l sau fizic n copilrie, 4) cu depresie major curent, dar fr istoric de abuz. Femeile d
in studiu cu istoric de abuz n copilrie au prezentat rspunsuri crescute hipofizare,
adrenale ~i autonome la stres, comparativ cu subiecii de control. Acest efect a
fost deosebit de semnificativ la femeile cu simptome curente de depresie ~i anxi
etate. Rspunsul ACTH la stres la femeile cu istoric de abuz n copilrie ~i cu diagno
stic curent de depresie major a fost de peste ~ase ori mai mare dect rspunsul subie
cilor de control de aceea~i vrst. Cercettorii au conchis c hiperactivitatea axului hi
potalamo-hipofizo-adrenal ~i a sistemului nervos autonom asociate cu hiposecreia
de CRP sunt o consecin persistent a abuzului din copilrie care poate contribui la di
ateza pentru depresia adult . ~ Stresorii din copilrie sunt componentele inerente
ale unui model psihodinamic care vede patologia adult ca asociat traumelor timpuri
i. acestea,
rspunsul
experienele
212
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Cu toate acestea, perspectiva dinamic ia n considerare i semnificaia unui stresor pa

rticular. Clinicienii trebuie s-i aminteasc mereu c ceea ce poate s par un stresor rel
ativ modest pentru un observator din afar poate avea semnificaii puternice, contien
te sau incontiente, pentru pacient, care s-i accentueze foarte mult impactul. Hamm
en (1995) nota c "s-a ajuns la un considerabil consens c mai puin conteaz apariia unu
i eveniment de via negativ i mai mult interpretarea personal a semnificaiei eveniment
ului i importana sa n contextul apariiei sale" (p. 98). ntr-un studiu longitudinal as
upra legturii dintre reaciile depresive i stresori, Hammen et al. (1995) au descope
rit c acei stresori al cror coninut se suprapunea cu aria de autodefinire a pacient
ului erau n mod deosebit factori precipitani pentru episoade depresive. Cu alte cu
vinte, la cineva al crui sim al Sinelui este parial definit de conexiunile sociale,
pierderea unei relaii personale semnificative poate precipita o depresie major .
Pe de alt parte, dac valoarea de sine a cuiva este n mod deosebit legat de control i
succes, o asemenea persoan face mai uor un episod depresiv ca rspuns la un eec n munc
sau la coal . Un studiu recent realizat de Kendler et al. (2003) arat c evenimentele
de via cu semnificaii particulare pentru indivizi pot fi mai strns legate de debutu
l depresiei majore la pacienii aduli. n interviuri cu gemeni identificai n Registrul
Gemenilor din Virginia, au descoperit c debutul depresiei majore era anticipat, d
intre stresori, de rate mari ale pierderii i umilinei. Ei au mai remarcat c evenime
ntele n care aprea o combinaie de umilire (datorit separrii iniiate de cineva semnific
ativ) i pierdere au fost mai generatoare de depresie dect evenimentele pure de pie
rdere precum moartea. Evenimentele umilitoare care devalorizeaz direct individul
aflat ntr-un rol important au fost puternic asociate cu riscul de episoade depres
ive. De aceea, un clinician specializat n psihodinamic va dori s exploreze semnific
aia tuturor stresorilor pentru a afla modul unic n care stresorul a afectat pacien
tul.
8.1 nelegerea psihodinamic a depresiei
Istoria abordrilor psihanalitice/psihodinamice ale depresiei ncepe cu clasica lucr
are a lui Sigmund Freud Doliu ~i melancolie (Freud 1917/1963). Punctul de vedere
cel mai important al lui Freud era acela c pierderile din copilria timpurie duc l
a predispoziie la depresie n viaa adult . El a mai observat c autodeprecierea marcat,
att de frecvent la pacienii depresivi, era rezultatul unei furii ndreptate spre
8.
Tulburrile
afective
213

interior. Mai exact, el spunea c furia este dirijat intern pentru c Sinele pacientu
lui s-a identificat cu obiectul pierdut. Cum a spus Freud: "Astfel, umbra obiect
ului cade peste Eu, iar cel din urm poate, din aceast cauz, s fie judecat de o insta
n special ca i cum ar fi un obiect, obiectul prsit" (p. 249). n 1923, Freud nota c ad
rea unui obiect pierdut nuntru i identificarea cu el poate fi singura cale prin car
e unele persoane renun la o figur important din viaa lor. n acelai an, n Eul i Se-ul
ud, 1923/1961), el a postulat c pacienii melancolici au un Supraeu sever pe care e
l l-a legat de vina lor de a fi artat agresiune fa de persoanele iubite. Karl Abrah
am (1924/1927) a elaborat ideea lui Freud de legare a prezentului cu trecutul. E
l a sugerat c adulii depresivi au suferit o scdere sever a autostimei n timpul copilri
ei i c depresia adult este declanat de o nou pierdere sau de o nou dezamgire ce strn
ntimente negative intense fa de figurile din prezent i trecut care au rnit pacientul
prin retrageri, reale sau imaginare, ale iubirii lor. Klein (1940/1975) observa
c aprrile maniacale, cum sunt omnipotena, negarea, dispreul i idealizarea, se dezvolt
ca rspunsuri la sentimentele dureroase produse de suferina pentru obiectele pierdu
te ale dragostei. Aceste aprri sunt folosite pentru: 1) salvarea i reinvestirea obi
ectelor pierdute ale dragostei, 2) negarea obiectelor interne rele, 3) negarea d
ependenei marcate de obiectele dragostei. Clinic, pacienii pot exprima aceste oper
aiuni maniacale printr-o negare a oricrei agresiviti sau distructiviti fa de alii, p
-o dispoziie euforic contrar situaiei lor actuale de via, prin idealizarea altora sau
printr-o atitudine sfidtoare ori dispretuitoare fa de alte persoane care servesc la
negarea nevoii de relaie. Un aspect integral al posturii defensive maniacale est
e adesea o dorin de a triumfa asupra prinilor i de a inversa astfel relaia printe-copi
. Aceast dorin de a triumfa poate da natere n schimb vinoviei i depresiei. n viziune
Klein, acest mecanism este parial responsabil pentru depresia care se dezvolt fre
cvent dup un succes sau o promovare. Formularea lui Klein este util pentru c ajut cl
inicienii s neleag cum poate funcia psihologic a episodului maniac al s coexiste cu de
erminanii biologici. Funcia defensiv a maniei este cea mai evident la pacienii maniac
ali disforici (Post et aL, 1989), la care anxietatea i depresia "strpung" un epis
od maniacal, necesitnd renaterea ne grii maniacale. Mai mult, ntr-o form mult mai ate
nuat, apr riIe hipomaniacale sunt n mod tipic concepute pentru a apra mpotriva amenin
afectelor depresive. Un pacient, de exemplu, spunea c s-a simit "bine" dup ce a af
lat de moartea mamei sale. S-a simit puternic expansiv i eliberat de dependen. n ciud
a acestor sentimente, a putut s-i dea seama ct era de ciudat c nu a fost lovit de tr
istee.
214
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

n anii '50, au aprut contribuiile lui Bibring (1953), care difereau de cele ale lui
Freud ?i Klein, n privina rolului agresivitii. El considera c este mai bine s nelege
epresia ca pe o stare afectiv primar, neasociat agresivitii ntoarse spre interior, pe
care au subliniat-o Klein ?i Freud. El vedea strile melancolice ca nscute din tens
iunea dintre idealuri ?i realitate. Trei aspiraii nalt investite narcisic - s fii p
reuit ?i iubit, s fii puternic sau superior ?i s fii bun i iubitor - sunt considerat
e ca standarde de conduit. Cu toate acestea, con?tiena Eului privind inabilitatea
sa real sau imaginat de a se ridica la aceste standarde produce depresie. Ca urmar
e, persoana deprimat se simte neajutorat ?i lipsit de putere. El credea c orice leza
re a autostimei poate precipita depresia clinic. De aceea, vulnerabilitatea narci
sic era cheia nelegerii lui Bibring despre ceea ce pune n mi?care procesul depresiv.
El nu vedea c Supra eul avea un rol-cheie n acest proces. Dup studierea dosarelor
copiilor depresivi de la Clinca Hampstead din Marea Britanie, Sandler ?i JoHe (1
965) au ajuns la concluzia c ace?tia devin deprimai atunci cnd simt c au pierdut cev
a esenial pentru autostim, dar se simt prea neajutorai pentru a face ceva n privina a
cestei pierderi. Ei au subliniat c pierderea era mai mult dect un obiect al dragos
tei, real sau imaginar, ci d o stare de bine conferit individului de acest obiect.
Aceast stare a devenit un tip de "paradis pierdut", care a fost idealizat ?i dor
it intens chiar dac era de neatins. Jacobson (1971a) a dus mai departe formularea
lui Freud sugernd c pacienii deprimai se poart de fapt ca ?i cum ar fi obiecte nensem
nate, pierdute ale iubirii, dei ei nu-?i asum toate caracteristicile acestei perso
ane pierdute. n cele din urm, acest obiect intern ru sau obiectul extern pierdut al
iubirii - se transform ntr-un Supraeu sadic. Atunci, pacientul depresiv devine "o
victim a Supra eului, la fel de neajutorat i lipsit de putere ca un copila? care es
te torturat de cruda ?i puternica sa mam" (p. 252).
substanial
Dna 1 era o casnic n vrst de 49 de ani care dezvoltase o depresie psihotic. Devenise
convins c era complet inutil i se gndea adesea cum o btea tatl ei n copilrie pentru
o "feti rea". Uneori, introiectul ru al tatlui abuziv i detestat fusese absorbit n ima
ginea de Sine a pacientei, iar ea se rnea, att ca autopedepsire, ct i ca mod de a-i a
taca obiectul intern. Alteori, tatl era perceput ca un obiect intern separat sau
ca un Supraeu aspru care o mustra c este rea. n aceste condiii, dna 1 auzea o voce
halucinat spunnd "Eti rea" i "Merii s mori".
Lumea de obiecte interne a dnei 1 indic felul n care, n dep re sia o fuziune a Sine
lui cu obiectul, pe de o parte, i o reactiv are a relaiei de obiect intern n care o
biectul ru ?i chinuitor sau Supra eul primitiv persecut un Sine ru, pe de alt parte.
Jacobson
psihotic, exist
8.
Tulburrile
afective
215

credea c mania poate fi neleas ca o reunire magic a Sinelui cu figura aspr a Supraeulu
i, astfel schimbndu-se figura dintr-un clu punitiv ntr-o persoan n ntregime bun, iert
e i iubitoare. Acest obiect idealizat poate apoi s fie proiectat n lumea exterioar p
entru a stabili relaii puternic idealizate cu alii, n timp ce agresivitatea i dorina
de distrugere sunt negate. Arieti (1977) a postulat o ideologie preexistent la pe
rsoanele care devin sever deprimate. El a observat, pe cnd trata pacieni sever dep
rimai, c acetia au adesea un model de via pentru altcineva, n loc de a avea un model d
e via pentru ei nii . El a numit persoana pentru care triau ei cellalt dominant. Soul
oia sunt adesea cellalt dominant, ns uneori aceast funcie poate fi ndeplinit de un id
sau de o organizaie. El a folosit termenul de scop dominant sau etiologie domina
nt pentru situaia n care un scop sau el transcendent a ocupat acest loc n lumea psiho
logic a individului. Aceti indivizi simt c a tri pentru altcineva sau altceva nu est
e un lucru bun pentru ei, dar se simt incapabili s schimbe asta. Ei pot crede c vi
aa este fr valoare dac nu pot obine rspunsul pe care-l doresc de la cellalt dominant s
u dac nu-i pot atinge scopul imposibil. Teoria ataamentului ne poate nva multe despre
depresie. John Bowlby (1969) vedea ataamentul copilului fa de mam ca necesar pentru
supravieuire. Cnd ataamentul este rupt prin pierderea printelui sau printr-o evoluie
instabil fa de printe, copiii se vd ca nedemni de iubit, iar pe mamele lor i pe ceilal
care i ngrijesc, ca pe nite persoane abandonante i de care nu se pot ataa. De aceea,
copiii acetia pot deveni depresivi n viaa adult ori de cte ori triesc o pierdere, pen
tru c aceasta reactiveaz sentimentele de abandon i imposibilitatea de a fi iubii. Ex
ist mai multe teme i formulri psihodinamice care sunt rezumate n Tabelul 8.1. Aproap
e toate vederile psihanalitice sugereaz o vulnerabilitate narcisic fundamental sau
o autostim fragil la pacienii depresivi (Busch et al., 2004). Furia i agresivitatea
sunt i ele implicate n cele mai multe teorii, mai ales n asociere cu vina i auto den
igrarea pe care acestea le produc. n plus, cutarea unei figuri nalt protectoare, cu
certitudinea c pacientul nu va afla acea persoan, este o parte a tabloului depres
iv. Un Supraeu exigent i perfecionist pare s joace un rol central i poate deveni chi
nuitor prin cererile pe care i le adreseaz individului. In unele cazuri, se forme
az un cerc vicios (Busch et al., 2004). O persoan care este deprimat poate ncerca s c
ompenseze idealizndu-se pe sine sau alte persoane semnificative. Totui, aceast idea
lizare doar crete riscul unei eventuale dezamgiri, care atrage dup ea apoi depresia
, pentru c aceste standarde nalte nu au fost atinse. Acest eec poate duce i la deval
orizarea propriei persoane i la furia
autodireciona t.
216
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Tabel 8-1. Contribuii istorice majore la modelele psihodinamice ale depresiei/dis

timiei
Freud (1917/1963) Abraham (1924/1927) Klein (1940/1975) Bibring (1953) Sandler i
Joffe (1965) Bowlby (1969) Jacobson (1971a, 1971b) Arieti (1977)
Furia
intoars
spre interior
reactiveaz scderea
Pierderile din prezent din copilrie
Eec
autostimei
de dezvoltare n timpul poziiei depresive
i
Tensiune n Eu ntre idealuri
realitate
Neputin ca rspuns la pierderea obiectului real sau imaginar al iubirii n copilrie
Pierderea reactiveaz senzaia de a fi de neiubit i abandonat consecutiv ataamentului
nesigur Obiectul pierdut al iubirii transformat ntr-un Supraeu sadic A
tri
pentru
cellalt
dominant

Un model psihodinamic contemporan al depresiei trebuie s neleag c experienele timpurii

ale traumei l fac pe copil s dezvolte reprezentri problematice ale Sinelui i obiect
elor. n cazul abuzului fizic i sexual, copilul internalizeaz un Sine ru care merit ab
uzul i care este foarte sensibil n privina victimizrii. Reprezentarea obiectului esf
e, cel mai probabil, aceea a unei figuri abuzive i punitive care atac Sinele. Sent
imentul de a fi chinuit sau persecutat de acest obiect intern abuziv se potrivete
foarte bine cu observaiile asupra Supraeului punitiv. De asemenea, pierderea tim
purie a unui printe duce copilul la dezvoltarea unui sim al Sinelui abandonat, crui
a nu i se pot satisface nevoile pe care n mod normal unprinte le ndeplinete. Copilul
internalizeaz i o reprezentare a obiectului abandonant i crete cu un sentiment al p
ierderii i al dorului, care se reactiveaz n viaa adult n momentul n care apare un stre
or care implic pierderea. De aceea, efectele pierderii sunt accentuate cnd pierder
ea apare n viaa adult. Pentru c auto stima copilului este bazat n general pe felul n c
re acesta este tratat n primele sale interaciuni cu familia, o auto stim vulnerabil
este i ea o motenire a traumei i a pierderii din copilrie. Construirea personalitii co
pilului n contextul relaiilor problematice cu prinii i cu alte persoane semnificative
va avea probabil ca rezultat dificulti de relaionare n viaa adult. Astfel, adulii cu
n asemenea trecut pot avea dificulti n formarea i meninerea relaiilor i pot fi mai vul
erabili la pierdere i la rnirea narcisic de ctre alii. Studiul mecanismelor de aprare
este o alt component a teoriei psihanalitice, relevant pentru un model psihodinamic
al depresiei. Mecanismele de aprare sunt create foarte devreme n via, pentru a cont
rola strile afective dureroase. Lucrrile lui Kwon (1999; Kwon i Lemmon, 2000) arat c
anumite mecanisme de aprare pot contribui

8.
Tulburrile
afective
217

la dezvoltarea dep re si ei, n timp ce altele pot contribui la protecia mpotriva de

presiei. ntoarcerea mpotriva propriei persoane, care presupune autocritic exagerat i
persistent, este o aprare imatur care are un efect aditiv asupra stilului atribuiona
l negativ n dezvoltarea disforiei. Alte mecanisme de aprare imature par s creasc i el
e riscul depresiei i al altor boli psihiatrice (Vaillant i Vaillant, 1992). Pe de
alt parte, anumite mecanisme de aprare de nivel nalt, cum ar fi intelectualizarea,
care presupune reinterpretarea realitii prin intermediul unor principii generale i
abstracte, pot modera pozitiv influena stilurilor atribuionale asupra nivelului di
sforiei. De aceea, adugarea unei perspective psihodinamice a aprrilor poate uura neleg
erea i tratarea depresiei (Hayes et aL, 1996; Jones i Pulos, 1993). Un alt princip
iu al gndirii psihodinamice este concentrarea pe ceea ce este unic n fiecare pacie
nt, opunndu-se percepiei pacienilor ca parte a unui grup larg. Din acest punct de v
edere, modelele psihodinamice ale depresiei iau n considerare calitile unice ale me
canismelor de aprare i ale relaiilor de obiect pentru fiecare persoan deprimat. De ex
emplu, Blatt (1998, 2004) a studiat populaii largi de pacieni depresivi i a observa
t dou tipuri psihodinamice de baz. Tipul anaclitic este caracterizat de sentimente
de ne ajutorare, singurtate i slbiciune, asociate cu frici cronice de abandon i lip
s de protecie. Aceti indivizi tnjesc s fie alina i, protejai i iubii. Ei sunt caract
prin vulnerabilitate la ruperea relaiilor interpersonale i folosesc de obicei ca
mecanisme de aprare negarea, deplasarea i refularea. Spre deosebire de ei, pacienii
introiectivi care sunt deprimai sunt n primul rnd preocupai de autodezvoltare. Relai
ile intime sunt vzute ca secundare i ei folosesc alte mecanisme de aprare: intelect
ualizare, formaiune reacional i raionalizare. Ei sunt excesiv de perfecioniti i de co
titivi i dirijai de dorina de a se realiza la munc i la coal. Pacienii de tip anaclit
manifest depresia n special prin sentimente disforice de abandon, pierdere i singurt
ate. Pacienii de tip introiectiv i manifest depresia prin sentimente de vinovie i lips
e valoare. Ei au un deosebit sim al eecului i sentimentul c i-au pierdut autonomia i c
ontrolul.
8.2 Psihodinamica suicidului
Multe boli psihiatrice diferite pot culmina cu deznodmntul tragic al sinuciderii.
Sinuciderea este cel mai frecvent asociat cu tulburri afective majore. De aceea, v
a fi abordat detaliat n cuprinsul acestui capitol. nainte de a examina perspectiva
psihodinamic a suicidului,
218
Glen
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie pslhodinamic

se impune o obiecie. Determinanii comportamentului suicidar pot fi att biologici, ct

i psihologici. Aspectele psihodinamice scoase la iveal de travaliul psihoterapeut
ic cu pacieni suicidari pot fi, n unele situaii, secundare n raport cu schimbrile neu
rochimice, aa nct toate modalitile de tratament somatic disponibile trebuie s fie folo
site agresiv n paralel cu abordarea psihoterapeutic. n multe cazuri, doar psihotera
pia nu este suficient pentru pacienii sever suicidari. ntr-un studiu comparat (Les
se, 1978), doar 16% dintre pacienii sever deprimai care urmau o psihoterapie au av
ut rezultate pozitive, n timp ce 83% dintre pacienii care urmau att psihoterapie, ct
i farmacoterapie i 86% dintre aceia care fuseser supui terapiei electroconvulsivant
e (TEC) au avut rezultate bune. Salvarea vieii pacienilor este mult mai important d
ect puritatea teoretic. Ideaia i comportamentul suicidar, ca toate celelalte acte i gn
duri, sunt produsele finale ale principiilor supradeterminrii i funciei multiple (v
. Capitolul 1). Motivaiile suicidului sunt foarte variate i adesea necunoscute (Me
issner, 1986). De aceea, clinicianul trebuie s asculte cu atenie fiecare pacient,
observnd dezvoltrile particulare de transfer- contra transfer, nainte s se ajung la o
saturare a bazelor dinamice ale suicidului. Conform nelegerii sale asupra depresi
ei, Freud (1917/1963) a presupus c Eul se poate ucide singur doar dac se trateaz pe
el nsui ca pe un obiect, aa c a postulat c suicidul rezult din impulsuri ucigae depla
ate adic dorinele distructive fa de un obiect internalizat sunt redirecionate mpotriva
Sinelui. Dup dezvoltarea modelului structural (Freud, 1923/1961), Freud a redefi
nit suicidul ca victimizare a Eului de ctre un Supraeu sadic. Viziunea lui Karl M
enninger (1933) asupra suicidului era ceva mai complex. El credea c exist cel puin t
rei dorine care pot contribui la un act suicidar: dorina de a ucide, dorina de a fi
ucis i dorina de a muri. Dorina de a ucide poate fi direcionat nu doar spre un obiec
t intern. Experiena clinic confirm tot mereu faptul c suicidul este adesea destinat
distrugerii vieilor supravieuitorilor . De exemplu, pacienii depresivi simt adesea
c sinuciderea este singura rzbunare satisfctoare mpotriva prinilor. Partenerul unui pa
ient poate fi, n acelai fel, "inta" sinuciderii. O tem re curent n relaiile de obiect
le pacienilor suicidari este drama desfurat ntre un clu sadic i victima chinuit. Ca
ul dnei 1 descris anterior, exist adesea un obiect intern persecutor care l face p
e pacient s se simt ngrozitor. Pe de alt parte, pacientul care se identific cu persec
utorul poate chinui, la rndul su, pe oricine din anturaj. n unele cazuri, pacientul
poate crede c singura soluie posibil de ieire din aceast dram este supunerea fa de c
in sinucidere (Meissner, 1986). Figura persecutoare intern a fost numit "clul ascuns
" (Asch, 1980).
8.
Tulburrile
afective
219

n alte cazuri, agresivitatea joac un rol mult mai modest n motivarea suicidului. Fe
nichel (1945) observa c suicidul poate nsemna mplinirea unei dorine de reunire, adic
o reunire vesel i magic cu o persoan iubit i pierdut sau o unire narcisic cu o figur
praeului iubitor. Pierderea de obiect st adesea n spatele comportamentului suicida
r i muli pacieni suicidari dau dovad de puternice dorine de dependen fa de un obiect
dut (Dorpat, 1973). Din acest punct de vedere, suicidul poate fi o dorin regresiv d
e reunire cu o figur matern pierdut . Ultimele cuvinte ale reverendului Jim Jones p
ronunate la suicidul i homicidul n mas din 1978 din Guyana au fost "mam ... mam", rost
ite chiar nainte s se mpute n cap. Un proces patologic de doliu este implicat adesea n
sinucideri, mai ales la acelea care se ntmpl la comemorarea morii cuiva iubit. Cerc
etrile au demonstrat, de exemplu, c exist o corelaie statistic semnificativ ntre sinuc
idere i comemorarea morii unui printe (Bunch i Barraclough, 1971). Cnd autostima i aut
ointegritatea cuiva depind de ataamentul fa de un obiect pierdut, suicidul pare a f
i singura cale de a reface autocoeziunea.
Dna J era o femeie de 24 de ani cu depresie psihotic al crei frate geamn se sinucis
ese n urm cu doi ani. Dup moartea acestuia, ea se retrsese din via, intenionnd s se
id la rndul ei. Mai mult, se identificase psihotic cu fratele ei, pn la punctul la c
are se credea brbat i i atribuise prenumele fratelui. Boala ei se doyedise refractar
la tratamentul cu antidepresive cu litiu i TEC. Simea c nu poate continua s triasc n a
sena fratelui ei. Dna J s-a sinucis, n cele din urm, la comemorarea morii fratelui e
i.

Pentru a aprecia riscul de sinucidere la un pacient, aceste teme psihodinamice t

rebuie puse n contextul factorilor predictivi ai riscului suicidar. Un studiu pro
spectiv efectuat pe 954 de pacieni (Clark i Fawcett, 1992) a artat c este extrem de
util s facem diferena ntre factorii de risc pe termen scurt i factorii pe termen lun
g n ncercarea de a preveni suicidul. apte factori au anticipat suicidul n termen de
un an de la intrarea n studiu: atacuri de panic, anxietate, scderea sever a interesu
lui i a plcerii, agitaie depresiv care implica o schimbare rapid a dispoziiei de la an
xietate la depresie i la furie i viceversa, abuz de alcool, scderea capacitii de conc
entrare i insomnie global. Factorii pe termen lung includ disperarea, ideaia suicid
ar, intenii suicidare i istoric de tentative de suicid anterioare. Disperarea care
s-a artat n mod repetat a fi ntr-o mai mare msur un factor predictiv pentru sinucider
e dect depresia poate fi asociat cu o imagine a Sinelui rigid, care nu se schimb n ci
uda dezam girilor repetate. Dac cineva nu poate tri la nivelul ateptrilor inute foarte
rigid despre ceea ce ar trebui s fie Sinele, e posibil s apar
220
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

disperarea, iar sinuciderea pare s fie singurul mod de ieire din Respectnd aceast co
nstatare, Arieti (1977) a remarcat c anumii pacieni care nu-i pot schimba ideologia
dominant sau ateptrile celuilalt dominant pot prezenta i ei un mare risc suicidar. n
evaluarea ideaiei suicidare, exist un risc mai mare atunci cnd ideaia este egosinton
ic - aceti pacieni gsesc ideaia suicidar acceptabil i par a fi renunat s lupte mpo
inei de a se omor. Pentru a pune sinuciderea n context psihodinamic, clinicienii tr
ebuie s neleag natura evenimentului precipitant, motivaiile contiente i incontiente
iabilele psihologice preexistente care cresc probabilitatea aciunii conforme cu gn
durile suicidare. Prin intermediul testelor psihologice proiective, cercettorii (
Smith, 1983; Smith i Eyman, 1988) au studiat i identificat patru modele ale funcionr
ii Eului i paradigme ale relaiilor de obiect intern care fceau diferena ntre indivizi
i cu tentative serioase i cei care fceau doar gesturi pentru a-i controla pe cei a
propiai. Sinucigaii reali au prezentat 1) o inabilitate de a renuna la dorinele infa
ntile de protecie, asociate cu conflictul privind starea de dependen, 2) o viziune
limpede, dar ambivalent asupra morii, 3) exigene excesiv de mari fa de sine, 4) contr
olarea n exces a afectelor, cu deosebire a agresivitii. Cu toate c acest model se ap
lic mai mult brbailor dect femeilor (Smith i Eyman, 1988), atitudinea inhibitoare asu
pra agresivitii distinge femeile sinucigae reale de acelea care recurg doar la gest
uri blnde. Aceste rezultate ale testelor implic faptul c structurile psihologice pr
eexistente care favorizeaz sinuciderea sunt mai consistente la pacienii individual
i dect diversele motivaii aflate ndrtul unui act sinuciga particular.
aceast situaie.
8.3 Consideraii asupra tratamentului 8.3.1 Rezultatele cercetrilor
Psihoterapia psihanalitic sau psihodinamic a depresieil distimiei are o baz de cerc
etare mai mic dect terapia cognitiv-comporta~ental i dect psihoterapia interpersonal.
Cercetrile de psihoterapie psihanalitic au n fa multe provocri unice, drept care pot f
i problematice. Definirea interveniilor terapeutice unice pentru psihoterapia psi
hanalitic, standardizarea acestor tehnici printre terapeuii bine pregtii, acceptarei
l- finalului deschis i adesea a unei durate lungi a
8.
Tulburrile
afective
221

terapiei, selectarea unor subieci de control adecvai i abordarea obieciilor privind

randomizarea studiului - toate acestea fac din cercetarea domeniului o ntreprinde
re dificil. n ciuda dificultilor i aspectelor complexe ale acestui demers, exist din c
e n ce mai mult literatur concentrat pe psihoterapia psihanalitic i psihodinamic a dep
esiei. Studiile mai vechi foloseau terapia dinamic scurt ca grup de comparaie pentr
u evaluarea i de obicei validarea altei metode terapeutice. Studii mai recente i r
iguros controlate au artat c psihoterapia psihodinamic este cel puin la fel de efici
ent ca alte modaliti terapeutice. ntr-un studiu efectuat asupra ngrijitorilor deprimai
ai membrilor mai btrni din familii (GallagherThompson i Steffen, 1994), randomizar
ea s-a fcut la unul dintre cele dou grupuri de tratament: terapie psihodinamic scur
t sau terapie cognitiv-comportamental. Dup 20 de edine, 71% dintre ngrijitori nu mai e
rau clinic depresivi. Pe ansamblu, nu s-au gsit diferene ntre cele dou grupuri de tr
atament. Rezultate similare au fost raportate la al doilea Proiect de Psihoteral
tie de la Sheffield ($haltiro et al., 1994, 1995}. n acest studiu controlat rando
mizat realizat n Marea Britanie, 120 de pacieni depresivi au fost trimii la 8 sau 1
6 edine de terapie psihodinamic interpersonal sau terapie cognitiv-comportamental . A
mbele tratamente s-au dovedit la fel de eficiente i au avut un efect la fel de ra
pid. Cu toate acestea, la pacienii sever depresivi rezultate semnificativ mai bun
e au aprut dup 16 sptmni de terapie, indiferent dac a fost vorba despre terapie psihod
inamic interpersonal sau cognitiv-comportamental . La o evaluare realizat dup o urmrir
e de un an de zile, nu au fost gsite diferene n general nici n rezultate, nici n menin
erea efectelor pozitive ntre cele dou tipuri de terapie. Perioadele lungi de terap
ie par a fi asociate cu rezultate mai bune pe termen lung, mai ales n cazul terap
iei interpersonale psihodinamice. n alt studiu randomizat controlat care compara
terapia foarte scurt cognitiv- comportamental i terapia psihodinamic interpersonal pe
ntru depresie subsindromal, Barkham et al. (1999) au dezvoltat un model "doi plus
unu": dou edine de o or la o sptmn distan, urmate de o a treia edin de o or du
te grupurile de tratament au avut rezultate bune i nu au existat diferene semnific
ative ntre modalitile de tratament, cu excepia urmririi la un an, cnd terapia cognitiv
-comportamental a demonstrat un avantaj semnificativ la evaluarea prin Inventarul
de Depresie Beck. Un studiu controlat randomizat asupra efectelor terapiei psih
odinamice interpersonale scurte versus tratamentul obinuit dup autootr vire a delibe
rat (Guthrie et al., 2001) efectuat n Marea Britanie a artat semnificativ mai puin id
eaie suicidar i mai puine ncercri de autodistrugere printre pacieni la urmrirea de 6
i comparativ cu
222
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodlnamic

controL Un recent studiu controlat al efectelor pe termen scurt pe termen lung a

le tratamentului psihologic al depresiei post partum (Cooper et aL, 2003) a comp
arat efectele consilierii nondirective, ale terapiei cognitiv-comportamentale ~i
ale terapiei psihodinamice n raport cu tratamentul oferit n spitaL La 4 luni ~i j
umtate, toate cele 3 grupuri de tratament au prezentat scoruri semnificativ mai m
ici pe Scala de depresie postnatal Edinburgh comparativ cu grupul de control, dar
numai terapia psihodinamic s-a artat a fi sehmificativ superioar tratamentului gru
pului de control n reducerea ratei depresiei, n baza Interviului Clinic Structurat
pentru DSM-III-R. Cea mai recent re evaluare metaanalitic a eficacitii psihoterapie
i psihodinamice scurte aplicate depresiei majore conform DSM-III (American Psych
iatric Association, 1980), comparativ cu terapia cognitiv-comportamental sau cu t
erapia comportamental (Leichsenring, 2001), a inclus doar studii n care s-au efect
uat cel puin 13 ~edine de terapie ~i n care au fost tratai cel puin 20 de pacieni. Nu
s-au gsit diferene semnificative ntre terapii n privina ameliorrii simptomelor depresi
ve, a simptomelor psihiatrice generale, a funcionrii sociale sau a numrului de paci
eni n remisie sau ameliorai. Autorul a tras concluzia c psihoterapia psihodinamic scu
rt ~i terapia cognitiv-comportamental sau comportamental par s fie la fel de eficien
te n tratamentul depresiei. O evaluare a tratamentului depresiei la vrstnici (Kare
l ~i Hinrichsen, 2000) confirm faptul c psihoterapia psihodinamic este mai eficient
dect lipsa tratamentului ~i pare s fie la fel de eficient n comparaie cu alte tipuri
de terapie. Srcia de cercetri curente ~i nevoia de mai multe studii axate pe depres
ia geriatric sunt subliniate n acest studiu, ca ~i o metaanaliz a tratamentelor far
macologice i psihologice pentru pacienii vrstnici depresivi (Gerson et aL, 1999). U
n studiu inedit asupra psihoterapiei psihodinamice scurte n depresie i descrie efi
cacitatea ntr-un cadru natural folosind un tratament hibrid ntre eficacitate/randa
ment (Hilsemoth et aL, 2003). Douzeci ~i unu de pacieni cu tulburare depresiv major,
tulburare depresiv fr alt specificaie, distimie sau tulburare de adaptare cu dispozii
e depresiv au urmat tratament cu una sau dou ~edine pe sptmn. n acest studiu, spre de
bire de cele anterioare, pacienii nu au fost exclu~i din cauza comorbiditilor. n plu
s, durata tratamentului nu a fost fix, ca n cazul studiilor controlate randomizate
, ci a fost hotrt de clinician, pacient ~i de evoluia terapiei. Toi pacienii au efectu
at cel puin 9 ~edine, iar numrul de ~edine a fost n medie de 30, pe o durat medie de 7
luni. Simptomatologia depresiv ~i funcionarea relaional, social ~i ocupaional conform
DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) au fost evaluate folosind scale
clinice ~i autoevaluri pre- ~i posttratament. Schimbri pozitive semnificative
~i
subiecii
8.
Tulburrile
afective
223

n toate ariile de funcionare. i mai interesant, o proces- rezultat a fost observat nt

re tehnicile terapeutice i ameliorarea simptomelor depresive. Mai specific, conce
ntrarea edinei pe afect i exprimarea emoiilor par s fi fost cele mai importante eleme
nte. Autorii au admis limitrile date de dimensiunea mic a grupului i de nivelul cli
nic uor spre moderat al bolii. Cu toate acestea, studiul este o premier, relaionnd e
ficacitate cu un cadru natural. Studii mai recente au nceput s investigheze combin
area psihoterapiei cu medicaia antidepresiv n tratamentul depresiei. ntr-un studiu o
landez, 167 de persoane neinternate cu depresie major au fost incluse ntr-un studi
u clinic randomizat de ase luni cu antidepresive sau terapie combinat (de Jonghe e
t aL, 2001). Tratamentul antidepresiv iniial a fost cu fluoxetin i s-a folosit un p
rotocol de pai suq:esivi cu amitriptilin i moclobemid n cazurile de intoleran sau inef
cien. Tratamentul combinat a adugat 16 sesiuni de psihoterapie suportiv psihodinamic
scurt. Diferene semnificative statistic n ratele de succes au favorizat substanial t
erapia combinat la 8, 16 i 24 sptmni de tratament. La 6 luni, 40% dintre pacienii care
primiser doar antidepresive au ncetat s-i mai ia medicaia, n timp ce doar 22% din cei
supui terapiei combinate au renunat. Rata medie de succes pentru grupul de farmac
oterapie a fost de 40,7% i de aproape 60% pentru grupul de terapie combinat la 24
de sptmni. Pacienii care au urmat tratamentul combinat au avut o probabilitate mai m
ic de a abandona tratamentul- medicamentos sau integral-, avnd de aceea anse semnif
icativ mai mari de vindecare. Alt studiu care susinea superioritatea terapiei com
binate asupra farmacoterapiei simple pentru depresia major a fost realizat de Bur
nand et al. (2002). n acest studiu elveian, 74 de pacieni au fost randomizai pentru
tratament cu clomipramin sau clomipramin combinat cu psihoterapie psihodinamic, ntr-u
n cadru de tratament nespitalizat de 10 sptmni pentru o patologie acut. Pacienii care
luau doar clomipramin au primit ngrijiri suportive comparabile cu cantitatea de p
sihoterapie structurat primit de grupul de terapie combinat. S-au observat ameliorri
n ambele grupuri. Cu toate acestea, pacienii din grupul de tratament combinat au
prezentat rate mai mici de eec al tratamentului i o funcionare mai bun la locul de m
unc dup 10 sptmni. n plus, acest grup a demonstrat o funcionare global mai bun i o
pitalizare mai mic dup ncheierea studiului. Psihoterapia psihodinamic scurt s-a doved
it a fi i foarte economic: o economie de 2 311 dolari pe pacient n grupul de tratam
ent combinat rezultat din mai puine zile de munc pierdute i mai puin spitalizare. Aces
te cifre au depit costul furnizrii psihoterapiei. statistic au
legtur direct
aprut
224
Glen
o.
Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Eficacitatea de cost a psihoterapiei psihodinamice scurte a fost anterior ntr-un

studiu efectuat pe 110 pacieni nonpsihotici a cror boal nu a rspuns la tratamentul d
e rutin oferit de un specialist n sntate mintal pe o perioad de ase luni (Guthrie et a
, 1999). Dintre aceti pacieni, 75,5% au prezentat tulburri depresive. Toi pacienii au
fost randomizai fie pentru opt edine sptmnale de psihoterapie psihodinamic interperso
al, fie pentru controlul i ngrijirea uzual psihiatric. La urmrirea de ase luni, aceia
are urmau o terapie au demonstrat o ameliorare semnificativ mai mare dect subiecii
de control n zonele de funcionare social i de stres psihologic. Ei au artat, de asem
enea, o reducere semnificativ a utilizrii serviciilor de sntate n primele ase luni dup
tratament comparativ cu subiecii de control. Costul adiional al terapiei a fost co
mpensat de reducerea cheltuielilor de asigurare de sntate n ase luni. Studiile rando
mizate controlate care investigheaz terapia psihodinamic lung i psihanaliza cu pacie
nii depresivi rmn indisponibile. Muli clinicieni recunosc faptul c exist un subgrup de
pacieni depresivi care necesit acest tratament. Blatt et al. (1995) au reanalizat
date de la Programul de Cercetare n Colaborare a Tratamentului Depresiei al Inst
itutului Naional de Sntate Mintal i au descoperit c pacienii perfecioniti i auto cr
i.e., subtipul introiectiv de pacieni depresivi) nu au rspuns bine la nici unul di
ntre cele patru tipuri de tratament care au cuprins 16 sptmni de terapie cognitiv, 1
6 sptmni de terapie interpersonal, 16 sptmni de imipramin plus management clinic i 1
de placebo plus management clinic. Dou studii de urmrire n cadrul natural (Blatt,
1992; Blatt et aL, 1994) au artat c psihoterapia psihodinamic pe termen lung poate
fi eficient la pacienii auto critici i perfecioniti care nu rspund la terapiile scurte
. Muli dintre aceti pacieni au probabil trsturi caracterologice obsesiv-compulsive i n
arcisice semnificative. Aceti pacieni perfecioniti pot prezenta i un risc mare de sin
ucidere (Blatt, 1998; Hewitt et al., 1997), aa nct investiia de timp, energie i resur
se poate fi foarte bine justificat. Sunt necesare cercetri ulterioare pentru a con
firma aceast ipotez.
sugerat
8.3.2 Principii de tratament
Mania
Cei mai muli pacieni maniacali nu vor putea beneficia de interterapeutice pn cnd mani
a lor nu este controlat farmacologic. Mare parte a tratamentului ulterior presupu
ne prevenirea recderilor prin concentrarea asupra problemelor de noncomplian i a lip
sei de
veniile
8.
Tulburrile
afective
225

insight asupra bolii. Trebuie abordate mai multe teme psihodinamice majore preze
nte adesea la pacienii bipolari. Pstrnd negarea general a bolii lor, aceti pacieni arg
umenteaz adesea c simptomele lor maniacale sau hipomaniacale nu sunt o manifestare
de boal, ci mai degrab reflectarea felului n care sunt ei de fapt. Pacienii bipolar
i au o cunoscut lips de insight. ntr-un studiu efectuat pe 28 de pacieni maniacali,
tratai ntr-o secie de spital (Ghaemi et al., 1995), s-a evaluat insight-ul pacienilo
r la internare i la externare. Cercettorii au descoperit c pn i atunci cnd toate simpt
mele de manie s-au ameliorat ori s-au remis, insight-ul a rmas remarcabil de abse
nt. Legat adesea de aceast negare este o alt tem psihodinamic ce implic clivajul sau d
iscontinuitatea psihic. Muli pacieni bipolari continu s nege semnificaia episoadelor l
or maniacale anterioare chiar i atunci cnd sunt eutimici. Ei pot pretinde c acel co
mportament a fost pur i simplu rezultatul faptului c nu s-au ngrijit i adesea insist
c ceea ce s-a ntmplat nainte nu se va mai ntmpla vreodat. n aceast form de clivaj,
ntarea Sinelui implicat n episodul maniacal este vzut ca total separat de Sinele din
faza eutimic. Aceast lips de continuitate a Sinelui nu pare s-I deranjeze pe pacien
t, dei pare a-i exaspera pe membrii familiei i pe doctori. Specialistul care trate
az pacientul trebuie s lucreze psihoterapeutic pentru a pune laolalt fragmentele Si
nelui ntr-un continuum narativ n viaa pacientului, aa nct nevoia de a menine farmacote
apia s devin mai consistent la acest pacient. Uneori, nregistrarea pe band a episoade
lor maniacale (cu permisiunea pacientului) i prezentarea lor pacientului atunci cn
d acesta este eutimic pot ajuta la convingerea pacientului c exist o legtur ntre Sine
le maniac al i cel eutimic. Dintr-o perspectiv kleinian, sarcina terapeutic fundamen
tal cu pacientul bipolar poate fi facilitarea travaliului doliului. Pierderile pa
rentale timpurii, mai ales a mamei, sunt puternic asociate cu dezvoltarea bolii
bipolare (Mortensen et al., 2003). De fapt, copiii care-i pierd mama nainte de vrst
a de 5 ani au un risc de patru ori mai mare de a dezvolta o tulburare bipolar. Ex
ist i o legtur puternic ntre trauma fizic din copilrie i mania n viaa adult (Levi
1988) i este posibil ca nevoia de a nega agresivitatea s aib rdcini n primii ani de v
ia. Ameninarea unor sentimente agresive i persecutoare duce la nevoia crerii de aprri
aniacale pentru a le nega. Dup un episod maniacal, pacienii pot fi foarte contieni d
e propria distructivitate i pot resimi remucri pentru rul pe care l-au fcut altora n t
mpul fazei maniacale. Psihoterapeuii pot deci s intervin la momentul potrivit pentr
u a-i ajuta pe pacieni s integreze prile iubitoare i agresive ale Sinelui lor interio
r i reprezentrile de obiect. Continuarea clivrii acestor aspecte ale persoanei lor
le ofer pacienilor o uurare temporar de durere, dar n nici un caz nu le rezolv anxiet
depresive. Klein
226
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

(1940/1975) a observat c atunci cnd sentimentele de persecuie i agresivitate scad, a

prrile maniacale devin mai puin necesare pacientului. De aceea, un alt scop este aj
utarea pacientului s devin mai capabil s internalizeze acele relaii n care binele i dr
agostea prevaleaz n raport cu rul i cu ura. ntr-un studiu prospectiv de doi ani asupr
a recderilor efectuat pe 61 de pacieni n ambulatoriu cu tulburare bipolar (Ellicott
et aL, 1990), recderea nu a putut fi explicat de schimbri ale nivelului litiului sa
u de compliana la medicamente. Cu toate acestea, a existat o asociere semnificati
v ntre evenimentele stresante i recdere. Cercettorii au ajuns la concluzia c interveni
le psihologice n perioade de mare stres sunt cruciale pentru prevenirea recurenei.
Psihiatrii specializai n psihodinamic trebuie s observe semnificaia agenilor stresani
specifici n viaa pacientului i s i monitorizeze n timp ce controleaz i administrarea
ostabilizatorului. Litiul i alte timostabilizatoare dobndesc adesea semnificaii spe
ciale pentru pacienii bipolari. Pentru unii pacieni, medicaia reprezint o metod de ai depriva de euforia egosintonic a episoadelor maniacale. Medicaia le poate reamin
ti pacienilor i de unii membri ai familiei care au suferit de tulburare bipolar cu
consecine precum sinuciderea. Jamison (1995) i-a descris propria lupt cu boala bipo
lar i a apreciat ca extraordinar ajutorul pe care i l-a oferit psihoterapia pentru
a continua s ia litiu i pentru a-i nelege temerile n administrarea medicaiei. Prin ps
hoterapie, ea i-a descoperit aceste temeri: "De fapt, la baza tuturor acestora, e
ram terifiat c litiul ar putea s nu aib efect: Cum ar fi s l iau i s fiu n continuar
nav? Pe de alt parte, dac nu l-a lua, nu ar mai fi nevoie s mi vd mplinite cele mai n
e temeri" (p. 103). Dei problemele legate de noncomplian trebuie energic abordate,
trebuie amintit c farmacoterapia tulburrilor bipolare are o eficacitate limitat n pr
evenirea n timp a recurenelor. Doar n jur de 40% dintre pacienii care iau litiu nu a
u mai avut recderi la urmrirea de 5 ani (Maj, 1999). Cotele nalte ale problemelor l
egate de serviciu i ale problemelor de familie reprezint mai degrab regula dect exce
pia (Miklowitz i Frank, 1999). Exist un consens n privina faptului c psihoterapia treb
uie s aib scopuri mai mari dect cel de a mbunti gradul de complian; psihoterapia ar
i totodat s identifice stresorii, s mbunteasc funcionarea n familie i s elaboreze
olii asupra pacientului i a celorlali. Miklowitz et al. (2003) au demonstrat ntr-un
studiu riguros c psihoeducaia despre funcio narea n familie, adugat la farmacoterapie
sporete att fidelitatea fa de tratament, ct i adaptarea simptomatic n perioada care
eaz unui episod. Salzman (1998) a pledat cauza integrrii farmacoterapiei i psiho.:.
terapiei n tratamentul pacienilor bipolari. Construirea unei aliane
8.
Tulburrile
afective
227

terapeutice este problema cea mai important i se ajunge la realizarea ei prin expl
orare psihoterapeutic, empatie i educaie, mai degrab dect prin folosirea unor tactici
de dezbatere. Crearea unei diagrame a dispoziiei poate fi i ea util. Micrile transfe
reniale de la idealizare la devalorizare sunt foarte frecvente, iar acting-out-ul
contratransferen i al ca reacie la frustrare i furie este un risc permanent. Jamis
on (1995) a fost i ea de acord asupra necesitii tratamentului combinat: "Pe nesimite
, psihoterapia vindec. D un sens confuziei, ine n fru gnduri i sentimente terifiante,
duce napoi ceva din controlul i sperana i posibilitatea de a nva din toate ... Nici o
astil nu m va ajuta s rezolv problema c nu vreau s iau pastile; tot aa, doar psihotera
pia nu poate preveni mania i depresia. Am nevoie de amndou" (p. 89).

Depresia
Primul pas n tratamentul terapeutic al depresiei, indiferent dac pacientul este in
ternat sau n ambulatoriu, este stabilirea unei aliane terapeutice . Pentru a const
rui raportul necesar, clinicianul trebuie s asculte pur i simplu i s empatizeze cu p
unctul de vedere al pacientului. Poate cea mai frecvent greeal a membrilor familiei
i a psihiatrilor nceptori este ncercarea de a nveseli pacientul prin evidenierea aspe
ctelor pozitive. Comentarii de tipul "Nu avei de ce s fii deprimat - avei attea caliti
sau "De ce s vreti s v omorti? Aveti , " pentru ce tri" pun mai degrab paie pe foc. A
semenea comentarii de "ncurajare" sunt trite de pacieni ca lips total de empatie, car
e i poate face s se simt i mai nenelei i singuri i n consecin i mai suicidari. D
icienii care lucreaz cu asemenea pacieni ' trebuie s-i exprime nelegerea c exist ntr
motive de depresie. Ei pot empatiza cu durerea depresiei i pot mobiliza ajutorul
pacientului pentru a gsi mpreun cauzele ascunse ale acestei dureri. Abordarea iniia
l trebuie s fie suportiv, dar ferm (Arie ti, 1977; Lesse, 1978). Interpretrile premat
ure, de exemplu: "Nu suntei cu adevrat depresiv - suntei furios", vor fi i ele perce
pute ca neempatice sau neadecvate. C1inicianul va fi mult mai util dac pur i simpl
u ascult i ncearc s neleag viziunea pacientului asupra bolii. Un terapeut specializat
sihodinamic va evalua cu grij natura stresorului care pare s declaneze depresia. Oar
e stresorul implic umilire i pierdere? Oare retrezete pierderi i traume din frageda
copilrie? Care a fost semnificaia special a stresorului pentru pacient? Terapeutul
va dori s tie cu ce anume asociaz pacientul stresoruL Este oare evenimentul reminis
cena altor sentimente, gnduri sau fantasme
228
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

care au trecut prin mintea pacientului? Terapeutul specializat n psihodinamic treb

uie, de asemenea, s ncurajeze pacientul s descrie vise care ar putea arunca o lumin
pe ceea ce se petrece n mod incontient. n cursul anamnezei i al evalurii stresorului,
terapeuii specializai n psihodinamic trebuie s fie ateni i la temele care apar n jur
modelelor relaionale i al autostimei pacientului. Vor lua n considerare diferitele
teme psihodinamice enumerate mai sus i vor aprecia care sunt cele mai clar implic
ate n patogeneza depresiei pacienilor. S-a ntors furia lor ctre interior? Se tem c te
ndina lor destructiv i suprarea i-au lezat pe cei dragi? Exist undeva o imagine a Sin
elui perfecionist care pare imposibil de atins? Este oare pacientul chinuit de un
Supraeu ru i nenelegtor care cere n mod constant mai mult dect poate da acesta? A tri
acientul pentru "cellalt dominant" mai degrab dect s-i ndeplineasc propriile dorine
e? Este depresia mai curnd de tip anaclitic, cu sentimente marcante de neajutorar
e, slbiciune i singurtate sau este mai mult de tip introiectiv, pentru care auto de
zvoltarea pare s fie mai important dect gsirea unui obiect protector al iubirii? i ce
mecanisme de aprare folosete pacientul pentru a-i controla strile afective dureroas
e? n timpul analizrii acestor teme din istorisirea vieii pacientului, terapeutul tr
ebuie s aib grij s observe transferul, contra transferul i fenomenele de rezisten. Mod
l n care pacientul se raporteaz la terapeut i sentimentele evocate n terapeut de ctre
pacient vor furniza indicii asupra modelelor familiare de probleme de relaie car
e apar n afara terapiei. Modelul de rezisten poate reflecta aprrile pacientului i n al
e situaii de via. n cele din urm, terapeutul alctuiete o formulare a dificultilor pa
ului, care s implice att problemele timpurii de dezvoltare, ct i situaia curent. Semni
ficaia stresorului va avea probabil un rol important n formulare. Formularea ncearc
s abordeze ntrebri de genul: Care sunt evenimentele care au precipitat aparent depr
esia? Ce aspiraie evaluat narcisic nu a reuit pacientul s realizeze? Care este ideol
ogia dominant a pacientului? Cine este cellalt dominant pentru care triete pacientul
i de la care acesta nu primete rspunsurile dorite? Exist vinovie asociat cu agresivit
tea sau furia i, dac este aa, pe cine este furios pacientul? Exist o frustrare privi
toare la eforturile fcute de Sine pentru obinerea unui rspuns din partea obiectului
Sinelui? Prezint pacientul o depresie de tip anaclitic, n care schimbarea terapeu
tic va implica relaiile interpersonale? Sau pacientul are mai degrab o depresie de
tip introiectiv, n care sunt mai importante autodefinirea i autovalorizarea? n timp
ce clinicianul ascult povestirea pacientului i dezvolt ipoteze despre bazele psiho
dinamice ale depresiei, pacientul formeaz un ataament de transfer fa de terapeut. n t
ermenii lui Arieti,
8.
Tulburrile
afective
229

terapeutul devine un "ter dominant", n plus fa de cellalt dominant din viaa pacientulu
i. Multe preocupri de acest fel, care sunt problematice n relaionarea primar a pacie
ntului, vor iei la suprafa prin transfer. Arieti a subliniat c realizarea unei aliane
terapeutice i poate cere terapeutului s se conformeze unor ateptri ale pacientului n
timpul fazelor iniiale ale psihoterapiei, facilitndu-se astfel repetarea patologi
ei pacientului n relaia terapeutic . Atunci cnd s-a adunat suficient informaie, terape
utul ar putea s aib nevoie s treac la o abordare mai expresiv i s-i interpreteze pacie
tului modelul "celuilalt dominant" care a provocat attea dificulti. Arieti a observ
at c "pacientul trebuie s realizeze contient c nu tia cum s triasc pentru el nsui.
ascultat niciodat pe sine nsui; n situaiile cu o mare semnificaie afectiv nu a putut n
ciodat s se impun. A vrut doar s obin aprobarea, afeciunea, dragostea, admiraia sau g
a celuilalt dominant" (p. 866). Dup aceast contientizare, poate iei la suprafa o doz s
as de furie mpotriva celuilalt dominant. Dup ce ideologia dominant a fost dezvluit, sa
rcina terapeutului este aceea de a ajuta pacientul s conceap un nou mod de trai. n
termenii lui Bib-ring \1953), fie trebuie modificate suficient aspiraiile idealiz
ate pentru a putea fi realizate, fie trebuie abandonate i nlocuite cu alte scopuri
i obiective. n perspectiva dezvoltrii unor noi modele i scopuri de via, aceti pacien
ot depinde de terapeuii lor pentru aflarea rspunsurilor. Dac terapeutul cedeaz acest
ei cereri i le spune ce trebuie s fac, nu face altceva dect s le rentreasc sentimentu
e inutilitate i s le scad auto stima (Betcher, 1983; Maxmen, 1978). Cererea pacienil
or de a li se rezolva dilema poate fi pur i simplu ntoars spre ei prin explicaia c ei
sunt n cea mai bun poziie de a-i face planuri alternative de via. O problem central
bordrii psihodinamice a pacienilor dep resivi este stabilirea unei semnificaii inte
rpersonale i a unui context pentru depresia lor. Din pcate, pacienii rezist adesea c
u tenacitate la aceste imp licaii interpersonale (Betcher, 1983). Ei prefer de mul
te ori s-i vad depresia i dorinele suicidare ca aprnd n gol, msistnd asupra faptului
au pe cine s dea vina, n afar de ei. Atenia concentrat asupra dezvoltrilor de transfer
-contratransfer poate duce la spargerea acestei forme de rezisten . Att n psihoterap
ie, ct i n tratamentul spitalicesc, pacienii i recapituleaz relaiile cu obiectele int
e, ca i modelele lor de relaionare cu figurile externe. Pacienii depresivi, mai ale
s, nutresc sentimente puternice. n timpul unui asemenea tratament, terapeutul poa
te tri sentimente de disperare, furie, dorina de a scpa de pacient, fantasme de put
ere salvatoare i multe altele. Toate aceste reacii emoionale pot reflecta i modul n c
are se simt celelalte persoane din viaa pacientului. Aceste dimensiuni interperso
nale ale depresiei pot fi implicate n p rovocarea sau perpetuarea acesteia. Pentr
u a
230
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

examina impactul bolii pacientului asupra celor din jur, terapeutul trebuie s obin
colaborarea pacientului prin folosirea constructiv a acestor sentimente n relaia te
rapeutic. Multe cazuri refractare de depresie au intrat n impasul repetiiei modelel
or caracteristice ale relaiilor de obiect, care au o baz caracterologic solid i sunt
dificil de schimbat.
DI K era un chimist respectat care a necesitat spitalizare la vrsta de 41 de ani,
n urma unei depresii cu ideaie suicidar. n timpul ct vizitase spitalul ca pacient n a
mbulatoriu, ncercase toate antidepresivele cunoscute n doze terapeutice i cu monito
rizarea nivelului seric, iar n primele sptmni de spitalizare se folosise TEC. Nici u
na dintre aceste intervenii somatice nu ameliorase ct de puin depresia . Cu toate a
cestea, pacientul susinea n continuare c este victima unui "dezechilibru chimic" i c
este responsabilitatea medicilor s rezolve acest lucru. DI K se plngea d e sentime
nte de devalorizare, imposibilitatea de a dormi, incapacitatea de a se concentra
la munc, dezndej de cu privire la viitor i se punea mereu la ndoial. Simea c toate re
lizrile lui au fost n zadar i c i adusese soia la nebunie prin repetatele lui cereri d
a fi consolat. Dna K era disperat pentru c se prea c orice i oferea soului ei nu ajut
a la nimic. De cte ori ncerca s-i arate soului aspectele pozitive ale vieii, el i rspu
dea cu "da, dar", respingnd punctele ei de vedere ca irelevante. Medicul rezident
ns rcinat cu tratamentul dlui K i ali membri ai personalului mprteau aceeai frustra
acientul le cerea s i ndeplineasc nevoile, dar apoi le respingea toate sugestiile ca
inutile. ntregul personal se simea neputincios, descoperit i extenuat de depresia
dlui K. De cte ori medicii rezideni de gard veneau s fac vizite n pavilion, dl K angaj
a cu ei lungi discuii despre depresia sa. Enumera medicamentele pe care le ncercas
e i expunea rolul neurotransmitorilor n depresie. Le cerea sfaturi despre boala lui.
Inevitabil, medicii rezideni erau atrai n disc uie i ncercau s aline suferina acestu
m evident inteligent i bine informat. Cu toate acestea, fiecare sugestie fcut de re
zideni era respins de dl K pentru c "nu e util" . La sfrihtl acestor discuii, medicii
imeau c timpul pierdut cu dl K fusese inutil i plecau dezamgii i neputincioi. Echipa d
tratament a prezentat dilema dlui K supervizorului rezidenilor, care a artat felu
l n care lumea interioar a pacientului era recreat n mediu. Asumndu - i rolul de "peti
onar care respinge ajutorul", pacientul restabilea o relaie de obiect intern cara
cterizat printr-o autoreprezentare victimizat i ndelung suferind asociat cu o reprezen
tare de obiect inutil i neputincioas. DI K se folosea de reactivarea acestei relaii
de obiect intern pentru a chinui pe oricine se afla n jurul lui. Era capabil, n ac
est fel, s descarce o enorm cantitate de furie care i avea originea n interaciunile di
n copilrie cu mama sa, despre care simea c nu a fost n stare s vin n ntmpinarea nevo
lui. Ca rezultat al acestei consultaii, a avut loc o schimbare decisiv n abordarea
tratamentului. Rezidentul i personalul care l ngrijeau pe dl K au fost capabili s re
nune la eroicele lor eforturi terapeutice i s ncerce s obin colaborarea
8.
Tulburrile
afective
231

pacientului pentru a-l determina s-;;i dea seama ce se ntmpla de fapt. Nemaifiind d
e aici ncolo un recipient pasiv de tratamente "medicale", pacientul era acum un c
olaborator activ ntr-un proces psihologic de reflecie i de nelegere. Paradigma relaiil
or de obiect care fusese pus n act n mediu a fost clarificat i descris pacientului. n
celai timp, asistentul social nsrcinat cu cazul i-a explicat dnei K nelegerea bazat ps
ihanalitic a problemei, pentru a-i uura eliberarea de sentimentul ei de culpabili
tate i a o ajuta s neleag c situaia prezent era o recapitulare a unei experiene nere
te din copilrie . Cnd echipa terapeutic a ncetat s reacioneze asemenea reprezentrii de
obiect intern a dlui K, acesta a nceput s se prezinte diferit. S-a nfuriat la nceput
la sugestia lor c ar trebui s accepte toat responsabilitatea bolii sale. Cu toate
acestea, rezidentul i-a explicat c s-a ncercat tot ce era posibil n materie de inte
rvenie farmacologic i c acum dl K trebuie s-i ia n considerare propria contribuie la
timentul c este "blocat" n hurile disperrii. Aceast schimbare de abordare i-a adus dl
ui K o nou relaie de obiect cu care s se lupte. Dup ncpnarea iniial, a fcut un lu
psihologic. A intrat n contact cu ura fa de mama sa, nvinovit c nu i-a oferit dragos
i aprobarea pe care le cerea, ca i cu satisfacia de a-i chinui soia, care fusese o m
etod de a se ntoarce la mam.

Cazul dlui K arat felul n care o depresie sever refractar la tratamentul somatic con
venional poate fi asociat cu o formidabil rezisten caracterologic ce duce la "blocarea
" pacientului ntr-o relaie de Sine-obiect nerezolvat. Aa cum am descris n Capitolul 6
, o schimbare ntr-un asemenea tratament poate aprea atunci cnd personalul ngrijitor
infirm ateptarea pacientului c va reaciona precum reprezentarea obiectului proiectat
; n loc de toate acestea, personalul i-a furnizat un nou model de nelegere, dar i o
nou serie de obiecte i interaciuni de internalizat. Alt aspect al schimbrii abordrii
dlui K a fost dat de faptul c membrii personalului i-au dat seama c acesta nu era n
umai victima bolii, dar i un victimizator al celor din jurul lui. Discutnd despre
beneficiul secundar asociat frecvent cu dep re sia, Bibring (1953) remarca faptu
l c unii pacieni depresivi i exploateaz boala pentru a-i justifica expresiile mascate
ale impulsurilor lor distructive i sadice ndreptate mpotriva celor din jur. DI K Uora
soia s intre ntr-un rol matern fa de el doar pentru a-i dovedi c tratamentul ei matern
nu are nici o valoare . Comentnd sadismul ascuns prezent adesea la pacientul dep
resiv, Jacobson (1971b) sublinia: "Depresivul reuete ntotdeauna s-i determine partene
rul, adesea ntregul anturaj, mai ales copiii, s se simt teribil de vinovai, aducndu-i
i pe ei n aceeai stare de depresie profund" (p. 295). ntr-adevr, toi membrii personal
lui au nceput s se simt la fel ca dl K. Au nceput s se simt din ce n ce mai vinovai p
ru c nu gseau nici o modalitate terapeutic potrivit pacientului i au devenit din ce n
ce mai deprimai i descurajai pe
232
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

ce nregistrau un nou e~ec. Jacobson a mai afirmat c unii depresivi (precum dl K) p

ot crea un cerc vicios care i ndeprteaz pe partenerii lor de via tocmai atunci cnd est
nevoie cel mai acut de dragostea lor. Soii sau soiile unor asemenea pacieni sunt a
du~i la disperare ~i ncep s se comporte crud sau neglijent ca urmare a sentimentel
odor de inadecvare, rnind pacienii n momentele n care ace~tia sunt neajutorai ~i vuln
erabili. Clinicienii pot urma un model asemntor, devenind sarcastici sau reci dato
rit faptului c pacienii le resping n mod repetat ajutorul. Vinieta clinic a cazului d
lui K subliniaz ~i importana implicrii familiei n tratamentul unui pacient sever dep
rimat. Literatura cre abordeaz problema familiilor pacienilor depresivi indic faptul
c rata recidivelor, evoluia depresiei ~i comportamentul suicidar sunt toate afect
ate de funcionarea familiei (Keitner ~i Miiler, 1990). ntr-un studiu (Hooley ~i Te
asdale, 1989), cel mai bun factor predictiv al recidivei a fost senzaia pacientul
ui c partenerul de via este foarte critic fa de el. Fcnd o paralel cu cercetrile efe
e asupra familiilor pacienilor schizofreni, studiul a mai artat c emoia foarte puter
nic exprimat n familia pacientului depresiv poate avea o contribuie la apariia recid
ivei (Hooley et aL, 1986; Vaughn ~i Left, 1976). Pacienii depresivi determin aparii
a sentimentelor de ostilitate ~i sadism printre membrii familiei, iar clinicieni
i trebuie s-i ajute pe ace~tia s treac peste sentimentele de vinovie aprute din cauza
acestor reacii pentru a le putea considera rspunsuri de neles n situaia creat de un me
bru de familie depresiv.
pacieni
msur
8.4
Indicaii i contraindicaii
Pentru muli pacieni depresivi sau distimici, combinaia de psihoterapie ~i medicaie p
are s fie abordarea optim. Nemeroff (1998b) observa c, n timp ce aproximativ 65% din
tre pacienii depresivi rs pund la un singur antidepresiv cu o scdere de 50% pe scala
severitii simptomatice, doar 30% se ntorc complet la starea eutimic, conform scorur
ilor obinute pe scalele standard. Thase et al. (1997) au descoperit c este foarte
eficient combinaia de psihoterapie ~i medicaie n formele mai severe de depresie recu
rent. Cu toate acestea, la studierea formelor mai uoare de depresie, terapia combi
nat nu s-a dovedit a fi mai eficient dect psihoterapia ca demers unic. Medicaia este
adesea ineficient n depresiile minore ~i ace~ti pacieni pot necesita psihoterapie
pentru a ajunge s funcioneze normal. O parte dintre pacienii depresivi nu vor fi co
mpliani la medicaia prescris din motive variate, inclusiv pentru c ei nu simt c merit
s
8.
Tulburrile
afective
233

fie mai bine sau pentru c simt c lund medicamente vor fi stigmatizai ca fiind bolnav
i mintal. De Jonge et al. (2001) au conchis c tratamentul combinat ofer avantaje s
emnificative comparativ cu farmacoterapia singur la pacienii cu depresie major. Pac
ienii din grupul combinat au fost semnificativ mai compliani la medicaie ?i la trat
ament n general ?i astfel a fost mai probabil ca ei s se vindece. Un avantaj major
al tratamentului combinat este posibilitatea de a aborda mai eficient ?i n timp
util, ca parte a procesului terapeutic, aspectele legate de
noncomplian.

Unii pacieni refuz cu ncpnare s ia medicaia, nu o pot lua din cauza unor boli preexi
e sau nu pot tolera efectele secundare. Pot fi necesare abordri psihodinamice pen
tru a nelege semnificaia medicaiei sau motivele refuzului n astfel de cazuri. Experie
na clinic a artat c unii pacieni vor accepta medicaia dup o faz pregtitoare de psiho
ie psihodinamic. Ali pacieni pot avea o boal care este parial sau total refractar la o
rice tratament somatic. Psihoterapia psihodinamic pe termen lung poate fi indicat n
cazurile de e?ec terapeutic n loturile cu medicaie multipl ?i/ sau terapii de scur
t durat . Clinicienii care evalueaz aceste cazuri ar trebui s fie suspicio?i n trei c
ategorii de situaii (Gabbard, 2000): 1) depresia major pe Axa 1 cu comorbiditate p
e Axa II, 2) personalitatea depresiv ?i 3) depresia caracterologic n contextul tulb
urrilor de personalitate. n legtur cu prima categorie, mai multe studii (Duggan et a
l., 1991; Reich ?i Green, 1991; Shea et al., 1990) au sugerat c anumite tulburri d
e personalitate pot contribui la o tendin de a menine depresia o dat ce aceasta s-a
produs ?i, de asemenea, factorii caracterologici pot s fie responsabili pentru co
mpliana sczut la medicaie. Psihoterapia psihodinamic poate s fie necesar n combinaie
edic ai a pentru a trata eficient aceast populaie. n legtur cu a doua categorie, multe
controverse s-au referit la existena sau nu a distinciei tulburare de personalita
te depresiv versus distimie. Datele arat c distincia dintre cele dou este valid ?i fol
ositoare clinic (Phillips et al., 1998) ?i c durata psihoterapiei este semnificat
iv mai lung la subiecii care au tulburare de personalitate depresiv fa de cei care nu
au. Pacienii distimici pot necesita ?i ei tratament combinat pentru obinerea reaci
ei optime. O tran? de psihoterapie psihodinamic poate s fie de ajutor n astfel de ca
zuri pentru clarificarea diagnostic ului, definirea comorbiditilor ?i favorizarea
remis iei. Cea de-a treia categorie se refer n principal la pacienii cu tulburri sev
ere de personalitate, mai ales borderline, care se plng de "depresie" fr s ndeplineas
c ns criteriile DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) pentru o tulbura
re pe Axa 1. Ace?ti pacieni reprezint o provocare terapeutic unic att pentru psihoter
apeut, ct ?i
234
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

pentru farmacoterapeut, i Ghidul de Practic al Asociaiei Psihiatrice Americane (Ame

rican Psychiatric Association, 2001) recomand tratamentul combinat.

8.5 Tratamentul pacientului suicidar

evenimente din viaa profesional a psihiatrului sunt mai tulburtoare dect suicidul pa
cientului. ntr-un studiu (Chemtob et al., 1988), aproximativ jumtate din acei psih
iatri care au pierdut un pacient prin suicid au trit un nivel de stres comparabil
cu acela al persoanelor care au suferit pierderea unui printe. Alte cercetri (Hen
din et al., 2004) sugereaz c mai muli factori specifici pot s contribuie la afectare
a pe care psihoterapeutul o triete dup suicidul unui pacient. Din 34 de terapeui stu
diai dup suicidul unui pacient, 38% au afirmat un stres sever. Patru elemente-chei
e care particip la aceast stare sunt: omisiunea de a fi internat un pacient cu sui
cid iminent i care ulterior moare, faptul de a fi luat o decizie terapeutic pe car
e terapeutul o simte ca pe o contribuie la suicid, faptul de a fi primit reacii ne
gative din partea spitalului i teama de consecinele legale declanate de familia pac
ientului. Un suicid reamintete de limitele inerente ale activitii noastre. Tendina n
atural a clinicienilor, fie n practica de spital, fie n psihoterapie, este ctre tera
pii ndelungate n scopul prevenirii suicidului. A implementa msuri rezonabile pentru
a mpiedica pacienii s-i ia viaa este desigur o judecat bun din punct de vedere clinic
un comportament responsabil din punct de vedere etic i o atitudine medical defens
iv din punct de vedere medico-Iegal. Totui, dac rolul de salvator consum prea mult,
rezultatele pot s fie contraterapeutice. n primul rnd, clinicienii trebuie s aib n ved
ere un lucru incontestabil: pacienii care intenioneaz cu adevrat s se omoare o vor fa
ce pn la urm . Nici un fel de restricii fizice, observaie atent sau modaliti clinice
pot s-I opreasc pe pacientul suicidar cu adevrat motivat. Un astfel de pacient a fo
st plasat odat ntr-o camer de izolare n care se aflau doar saltele. Toate hainele i o
biectele personale au fost ndeprtate, iar pacientul a fost verificat la intervale
regulate de 15 minute. ntr-unul din aceste intervale de 15 minute ntre vizitele pe
rsonalului, pacientul a nceput s sar pe saltele att de puternic, nct s-a lovit cu capu
l de tavan n mod repetat pn cnd n final i-a rupt gtuI. Asemenea incidente ilustreaz f
ul c personalul spitalului trebuie s fie contient c nu poate mpiedica orice suicid al
pacienilor internai. Olin (1976) chiar a sugerat c dac ntr-un spital anume nu s-a pe
trecut niciodat un suicid, acest lucru nseamn c membrii echipei
Puine
8.
Tulburrile
afective
235

i asum
prea
mult
responsabilitate pentru comportamentul pacienilor. n loc de aceasta, ar trebui ca, n mod repetat, clinicienii s sublini-

eze c, n ultim instan, este responsabilitatea fiecrui pacient s nvee s verbalizeze

rile suicidare, n loc s le pun n act. Dup un suicid finalizat, adesea clinicienii se
simt vinovai pentru c nu au identificat semnalele de alarm care le-ar fi permis s pr
evad o tentativ iminent de suicid. n ciuda acumulrii unui volum vast de literatur pe t
ema factorilor de risc pe termen scurt sau lung pentru suicid, capacitatea noast
r de a anticipa suicidul unei persoane anume este nc foarte limitat. Goldstein et al
. (1991) au studiat un grup de 1 906 pacieni spitalizai pentru tulburri afective. F
olosind datele pentru factorii de risc, cercettorii au aplicat treptat regresia l
ogistic multipl pentru a crea un model statistic care s anticipeze cu succes suicid
ul. Acest model a euat n identificarea unui singur pacient care a comis suicidul.
Investigatorii au conchis c nu este posibil anticiparea suicidului pe baza nelegerii
noastre obinuite a fenomenului, chiar n cadrul unui grup de pacieni internaf cu ris
c nalt. Modalitatea principal de evaluare a riscului de suicid iminent ntr-un cadru
clinic este comunicarea verbal a inteniei de ctre pacient sau o aciune care denot o
intenie suicidar clar. Clinicienii nu pot citi gndurile i nu trebuie s se acuze pentru
eecurile lor dac nu au fost prezente indicaii suicidare clare, verbale sau nonverb
ale. Un studiu (Isomets et aL, 1995) a gsit c din 571 de cazuri de suicid, doar 36%
din cei aflai n ngrijire psihiatric i-au comunicat inteniile suicidare. Tratamentul d
epresiei cu risc de suicid include n mod obinuit farmacoterapia sau TEC. Mai muli f
actori de risc trebuie s fie evaluai, incluznd: sentimente de lips a speranei, anxiet
ate sever sau atacuri de panic, abuz de substane, evenimente adverse recente, probl
eme financiare sau faptul de a nu avea serviciu, faptul de a tri singur, faptul d
e a fi vduv sau divorat, sexul masculin i vrsta de 60 de ani sau mai mult (Clark i Fa
wcett, 1992; Hirschfeld i Russell, 1997). Dac pacientul are un plan definit i pare
s intenioneze s acioneze imediat, este necesar spitalizarea psihiatric de urgen. Dac
ul de suicid este substanial, dar nu iminent, ar trebui s fie implicat un membru a
l familiei sau o alt persoan apropiat. Trebuie s fie evaluat disponibilitatea armelor
de foc n cas sau n alt parte. Trecerile n revist ale datelor din literatur (Cummings
Koepsell, 1998; Miller i Hemenway, 1999) aduc dovezi evidente c disponibilitatea u
nui pistol crete ntr-un grad substanial riscul de suicid. Comunicarea regulat este e
senial n astfel de circumstane i abuzul de substane trebuie de asemenea investigat. n
azurile de anxietate intens sau panic, folosirea benzodiazepinelor trebuie luat n co
nsiderare (Hirschfeld i Russell 1997). Psihoterapia poate, de asemenea, s fie de o
extraordinar importan n nelegerea motivelor pentru
236
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

care pacientul vrea s moar ~i a ceea ce el sau ea a~teapt s se ntmple dup moartea sa.
linicienii de orientare psihodinamic sunt n general de acord c terapeuii care cad pr
ad iluziei c pot s~~i salveze pacienii de la suicid i scad de fapt ~ansele s reueasc
t lucru (Hendin, 1982; Meissner, 1986; Richman i Eyman, 1990; Searles, 1967/1979;
Zee, 1972). O problem psihologic izbitoare la pacientul sever suicidar este dorina
de a fi ngrijit necondiionat de o mam iubitoare (Richman i Eyman, 1990; Smith i Eyma
n, 1988). Unii terapeui greesc ncercnd s gratifice aceast fantasm prin ndeplinirea tu
or nevoilor pacientului. Ei pot s accepte telefoane de la pacient la orice or din
zi sau din noapte, precum ~i n vacane. Pot s-I primeasc pe pacient n cabinetul lor 7
zile din sptmn. Unii s-au implicat chiar i sexual cu pacienii ntr-un efort disperat de
a le gratifica cererile nesfrite asociate cu depresia (Twemlow ~i Gabbard, 1989).
Acest tip de comportament exacerbeaz ceea ce Hendin (1982) a descris ca fiind una
d intre cele mai le tale trsturi ale pacienilor suicidari - i anume tendina lor de a
tribui altora responsabilitatea pentru meninerea lor n via. Prin ncercarea de a grati
fica aceste cereri care sunt mereu n ascensiune, terapeutul este n coluziune cu fa
ntasma pacientului c ntr-adevr exist pe undeva o mam care poate iubi necondiionat ~i c
are este diferit de restul lumii. Terapeutul nu poate susine aceast iluzie indefini
t; cei care ncearc s o fac pun pacientul n situaia unei crncene dezamgiri, care poate
ete riscul de suicid. Clinicienii care se las atrai n rolul de salvatori cu pacienii
suicidari pun n joc, la nivel contient sau incon~tient, presupunerea c ei ar putea
s ofere dragostea i grija pe care alii nu le-au oferit, transformnd astfel ntr-un mod
magic voina pacientului de a muri ntr-o dorin de a tri . Aceast fantasm este o capcan
otu~i pentru c, a~a dup cum nota Hendin (1982), "planurile ascunse ale pacientului
reprezint o tentativ de a dovedi c nimic din ceea ce poate face terapeutul nu va f
i suficient. Dorina terapeutului de a se vedea pe sine ca salvator al pacientului
suicidar l poate face orb pe terapeut la faptul c pacientul l-a plasat n rolul de
clu" (pp. 171-172). Terapeuii le sunt mai utili pacienilor suicidari atunci cnd ncearc
cu srg s neleag i s analizeze originea dorinelor suicidare, n loc de a se plasa pe e
oziia de sclav al pacientului. Terapeuii ar trebui s fie preocupai de identificarea
transferurilor idealizante, care adesea se formeaz rapid atunci cnd pacienii sunt n
cutarea unui salvator. A prevedea i a interpreta devreme n cursul procesului terape
utic dezamgirile transfereniale poate s fie un lucru util. Unii terapeui sunt n mod d
eschis contieni c nu pot opri pacientul de la comiterea suicidului i ofer n loc oportu
nitatea nelegerii motivelor pentru care pacientul crede c suicidul reprezint
8.
Tulburrile
afective
237

unica
opiune
linititor i
(Henseler, 1991). Adesea aceast acceptare are un efect poate genera o mai mare ca
pacitate de colaborare n sarcina
psihoterapeutic.

Este folositor s facem o distincie ntre tratamentul i managementul pacientului suici

dar. Cel din urm include msuri aa cum sunt observaia continu, restriciile fizice i nd
area obiectelor ascuite din mediul nconjurtor. Dei aceste intervenii sunt folositoare
n mpiedicarea pacientului de a da curs impulsurilor suicidare, tehnicile de manag
ement nu scad n mod necesar vulnerabilitatea viitoare a pacientului de a repeta c
omportamentul suicidar. Tratamentul pacieni lor suicidari - constnd n medicaie i o abo
rdare psihoterapeutic prin care s se ajung la nelegerea factorilor interni i a stresor
ilor externi care l fac pe pacient suicidar - este menit s modifice dorina fundamen
tal de a muri. Contratransferul provocat de pacienii suicidari reprezint un formida
bil obstacol la tratament. Unii clinicieni evit pur i simplu orice responsabilitat
e pentru pacienii sever deprimai cu risc de a se sinucide. Aceia care ncearc s tratez
e astfel de pacieni cred adesea c raiunea lor de a fi este negat de dorina pacientulu
i de a muri. Suicidul pacientului este, de asemenea, rana narcisic extrem pentru c
el care l trateaz . Anxietatea clinicianului n legtur cu suicidul pacientului poate s
provin mai mult din frica de a fi blamat de ceilali pentru deces, dect din preocupa
rea pentru binele acelui pacient anume (Hendin, 1982; Hendin et al., 2004). Este
ceva obinuit pentru terapeui s aib un standard pentru ceilali i un altul pentru ei n
Terapeutul care i asigur pe ceilali clinicieni c el sau ea nu este responsabil() pent
ru sinuciderea unui pacient ar putea s se simt exagerat de responsabil pentru menin
erea n via a propriilor lui pacieni, adesea cu presupunerea c ali terapeui vor fi crit
ci dac un pacient va muri. Terapeuii care trateaz pacieni sever suicidari ar putea e
ventual s nceap s se simt chinuii de negarea repetat a eforturilor lor. Ura contratran
ferenial se dezvolt cu mare probabilitate n astfel de situaii i terapeuii pot adesea s
ezvolte o dorin incontient ca pacientul s moar, i astfel chinul s ia sfrit. Maltsbe
uie (1974) observau c sentimentele de rutate i aversiune sunt printre cele mai comu
ne reacii contratransfereniale legate de tratamentul pacienilor sever suicidari. Ac
east incapacitate de a tolera propriile lor dorine sadice fa de astfel de pacieni pot
s-i fac pe terapeui s pun n act sentimentele contratransfereniale. Autorii avertizeaz
dei rutatea poate fi mai inacceptabil i mai neconfortabil, aversiunea este potenial ma
i letal, deoarece i poate face pe clinicieni s-i neglijeze pacienii i s ofere o oportu
itate pentru tentativa de suicid. ntr-o secie de spital, aceast form de contratransf
er se poate manifesta prin simpla o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic
238
Glen

"uitare" de a verificapacientul aa cum este indicat de fia de observaie a pacientul

ui suicidar. Ura contratransferenial trebuie s fie acceptat ca parte a experienei tra
tamentului pacienilor suicidari. Ea apare adesea ca reacie direct la agresiunea pac
ientului. Ameninrile cu suicidul pot s stea deasupra capului terapeutului ca i mitic
a sabie a lui Damocles, terorizndu-l i controlndu-l pe terapeut zi i noapte. n mod si
milar, membrii familiei pacientului pot s fie chinuii de grija c, dac fac o micare gr
eit sau un comentariu neempatic, vor fi responsabili de un suicid. Dac ura contratr
ansferenial este clivat i negat de ctre terapeut, atunci aceasta poate fi proiectat pe
pacient, care va trebui apoi s se descurce i cu dorinele criminale ale terapeutului
pe lng impulsurile sale suicidare preexistente. Clinicienii mai trebuie s se confr
unte i cu sentimentele lor de agresiune prin formaiunea reacio nal, care pot conduce
la fantasme salvatoare i eforturi exagerate de a preveni suicidul. Searles (1967/
1979) i avertiza pe terapeui de pericolele acestui stil defensiv:
i pacientul suicidar, care ne gsete att de inapi s fim contieni de sentimentele crimi
e pe care el le ntreine n noi prin ameninrile de suicid productoare de vinovie i anx
e, se simte din ce n ce mai constrns, poate ntr-adevr pn la punctul suicidului, de ctr
terapeutul care, prin formaiunea reacional mpotriva dorinelor sale intensificate i in
contiente de a-l omor pe pacient, i d trcoale tot mai "protector" acestuia din urm, si
mind pentru el o preocupare medical bazat pe omnipoten. Prin urmare, n mod paradoxal,
chiar medicul preocupat la modul cel mai anxios de meninerea pacientului n via este
acela care tinde cel mai viguros la un nivel incontient s-I conduc spre ceea ce a a
juns s par a fi singurul act de autonomie care i-a mai rmas - i anume suicidul (p.74
).

care trateaz pacieni suicidari trebuie s-i ajute s la nelegere cu ideologia lor domina
nt (Arieti, 1977) i cu fantasmele lor rigide de via (Richman i Eyman, 1990; Smith i Ey
man, 1988). Atunci cnd exist o discrepan ntre realitate i viziunea ngustat a pacientu
despre cum ar trebui s fie viaa, terapeutul l poate ajuta pe pacient s fac doliul pi
erderii fantasmelor sale despre via. Aceast tehnic poate, n mod paradoxal, s necesite
ca terapeutul s confirme lipsa de speran a pacientului, astfel ca visele pierdute s
fie supuse procesului de doliu i s poat fi nlocuite de unele noi mai realiste. De ex
emplu, un brbat de 23 de ani a devenit suicidar cnd a realizat c nu va fi niciodat a
cceptat la Harvard, acesta fiind un vis din copilria timpurie. Terapeutul i-a con
firmat c admiterea sa la Harvard era foarte improbabil i apoi l-a ajutat pe pacient
s accepte pierderea acestui vis. n acelai timp, l-a ajutat pe pacient s ia n conside
raie ci
cad
Psihoterapeuii
8.
Tulburrile
afective
239

alternative de educaie care ar putea s construiasc autostima pacientului. Astfet te

rapeutull-a ajutat pe pacient s vad ct de mult suferin este provocat de nite expecta
realist de nalte (Richman i Eyman, 1990). Pentru a trata efectiv pacieni suicidari,
clinicienii trebuie s disting responsabilitatea pacientului de responsabilitatea
terapeutului. Doctorii n general i psihiatrii n special sunt predispui caracterologi
c spre un sim exagerat de responsabilitate (Gabbard, 1985). Noi avem tendina s ne b
lamm pe noi nine pentru evoluii nefaste care sunt deasupra posibilitilor noastre de co
ntrol. n cele din urm, trebuie s ne reconciliem cu faptul c exist boli psihiatrice te
rminale. Pacienii trebuie s suporte responsabilitatea pentru decizia dac vor comite
suicidul sau dac vor lucra n colaborare cu terapeutul pentru a-i nelege dorina de a m
uri. Din fericire, marea majoritate a pacienilor contempl sinuciderea cu o oarecar
e ambivalen. Acea parte a individului suicidar care pune sub semnul ntrebrii soluia s
uicidar ar putea s-i conduc pe aceti pacieni la alegerea vieii n locul morii.
240
Glen
o.
Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

9. Tulburrile de anxietate
De regul, ceea ce e nevzut
tulbur
mintea omeneasc mai grav dect ceea ce se vede.
Iuliu Cezar

Anxietatea (angoasa) este un afect care a jucat un rol esenial n psihanalizei i a p

sihiatriei psihodinamice. Freud (1895/1962) a inventat termenul de nevroz anxioas i
a identificat dou tipuri de anxietate. Una dintre ele consta n senzaia difuz de fri
c sau de ameninare, care i avea originea ntr-un gnd sau o dorin refulate i care era
cabil prin intervenia psihoterapeutic. Cea de-a doua form de anxietate era caracteri
zat de o covritoare panic nsoit de manifestri somatice, cum ar fi transpiraiile prof
creterea ritmurilor respirator i cardiac, diaree a, dar i de o senzaie subiectiv de g
roaz. Aceast ultim form, n viziunea lui Freud, nu avea la origine factori psihologiei
. Ea a fost conceptualizat mai degrab ca rezultat al unei acumulri fiziologice libi
dinale n urma lipsei de activitate sexual. El a numit aceast form nevroz actual. Pe la
1926, Freud a cizelat i mai mult definirea anxietii prin intermediul recentei sale
creaii, modelul structural (Freud, 1926/ 1959). Anxietatea era vzut acum ca rezult
at al conflictului psihic dintre dorinele sexuale sau agresive incontiente nscute n
Se i ameninrile punitive corespunztoare venite din Supraeu. Anxietatea era neleas ca u
semnal al prezenei pericolului n incontient. Ca rspuns la acest semnal, Eul mobiliz
a mecanisme de aprare pentru a preveni ptrunderea n sfera contient a unor gnduri i sen
imente inacceptabile. Dac anxietatea de semnal nu reuea s activeze n mod adecvat res
ursele defensive ale Eului, atunci apreau simptome nevrotice mai intense i mai per
sistente, anxioase sau de alt tip. n acest sens, anxietatea a fost conceptualizat
de ctre Freud, att ca manifestare simptomatic a conflictului nevrotic, ct i ca semnal
adaptativ destinat ndeprtrii conflictului nevrotic de sfera
naterea
contient.
9.
Tulburrile
de anxietate
241

n cadrul modelului freudian, anxietatea este un afect al Eului. Eul accesul la co

ntiin i, prin refulare, se distaneaz de orice asociere cu impulsurile instinctuale ven
ite din Se. El cenzureaz att impulsul n sine, ct i reprezentarea intrapsihic ce i core
punde. O dorin sau un impuls instinctual refulat i poate gsi totui exprimarea sub form
a simptom ului, dei este foarte probabil s fie deplasat i deghizat n momentul atinge
rii expresiei simptomatice. n funcie de operaiunile defensive i de manifestrile simpt
omatice, nevroza rezultant poate lua forma unui gnd obsesional, a paraliziei ister
ice sau a evitrii fobice. Anxietatea se poate asocia unei frici contiente i accepta
bile care s mascheze o preocupare mai profund i mai puin acceptabil. Unii pacieni pot
prezenta anxietate, fr a avea cea mai mic idee de ce sunt anxioi. Sarcina clinicianu
lui spcializat n psihodinamic este aceea de a nelege originile incontiente ale unei a
semenea anxieti. Freud a emis ipoteza conform creia fiecare perioad succesiv de dezvo
ltare din viaa unui copil determin apariia unei frici caracteristice asociate cu fa
za n sine. Pornind de la descoperirile lui Freud i de la acelea ale psihanalitilor
care i-au continuat opera, se poate construi o ierarhie de dezvoltare a anxietii (
tabelul 9-1) util clinicienilor specializai n psihodinamic pentru a determina sursel
e incontiente ale anxietii simptomatice a pacientului. La cel mai matur nivel, anxi
etatea cu origine n Supraeu poate fi neleas sub forma unor sentimente de vinovie sau a
unor mustrri de contiin legate de incapacitatea de a tri la un anumit standard inter
n de comportament moral. n timpul fazei oedipiene, anxietatea se concentreaz asupr
a potenialei rniri sau pierderi a organelor genitale cauzate de o figur parental pun
itiv. Aceast fric poate fi exprimat metaforic ca pierdere a unei alte pri a corpului s
au ca alt form de rnire fizic. Dac ne ntoarcem n timp, n ierarhia de dezvoltare, ctr
nxietate ceva mai timpurie, gsim frica de pierdere a dragostei sau a aprobrii cuiv
a foarte important (la origine, un printe). O surs de anxietate nc i mai primitiv n de
voltare este posibilitatea pierderii nu numai a iubirii obiectului, dar i a obiec
tului n sine - este ceea ce numim de obicei anxietate de separare. Cele mai primi
tive forme de
controleaz
Tabel 9-1. O ierarhie de dezvoltare a anxietii.
Anxietate de Supraeu Anxietate de castrare Frica pentru pierderea iubirii Frica
pentru pierderea obiectului (anxietate de separare) Anxietate persecutorie Anxie
tate de dezintegrare
242
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

anxietate sunt anxietatea persecutorie i anxietatea de dezintegrare. Prima deriv d

in poziia kleinian schizo-paranoid, n care anxietatea primar este dat de teama c obiec
e persecutorii din afar vor invada i anihila pacientul din interior. Anxietatea de
dezintegrare i poate avea originea fie n frica de a-i pierde percepia de Sine sau a
limitelor proprii prin fuziunea cu un obiect, fie n teama c Sinele se va fragmenta
i i va pierde integritatea n absena oglindirii sau idealizrii rspunsurilor de la ceil
li n mediu. Cnd anxietatea face parte din tabloul clinic, psihiatrul specializat n p
sihodinamic trebuie s obin cooperarea pacientului pentru identificarea originilor de
dezvoltare a anxietii. Aceast informaie poate fi obinut printr-un interviu de o or sa
poate necesita o evaluare extensiv. Anxietatea, ca majoritatea simptomelor, este
adesea multiplu determinat de probleme care provin din mai multe niveluri de dez
voltare (Gabbard i Nemiah, 1985). Organizarea ierarhic a acestor tipuri de anxieta
te poate duce la presupunerea greit c nivelurile mai primitive de anxietate sunt "d
epite" pe msur ce dezvoltarea nainteaz. De fapt, nivelurile cele mai primitive de anxi
etate persist la toat lumea i pot fi uor declanate de situaii traumatizante sau stresa
nte sau n grupuri mari. De exemplu, anxietile persecutorii provocate de "outsideri"
sau de persoane care sunt diferite au fost, din punct de vedere istoric, factor
i majori n rzboaie, n tensiunile politice i geografice i n prejudecile rasiale. Aceas
rarhie de dezvoltare este doar un ghid util clinicienilor. Fiecare persoan are un
melanj unic de anxieti, iar unii pot avea anxieti care nu se potrivesc perfect aces
tor categorii. Clinicianul trebuie s fie creativ n nelegerea fricilor specifice fiecr
ui pacient i a originii acestor frici. Dovezi empirice fac conexiunea ntre factori
i biologici i genetici i generarea anxietii. Dei cercetrile n neurotiine asupra tulb
r de anxietate au fcut progrese impresionante, exist totui riscul unui fel de reduci
onism biologic n nelegerea anxietii. Mecanismele neurofiziologice pot produce o form d
e anxietate de semnal, ca i multe forme patologice de anxietate simptomatic cronic.
Unele cercetri genetice (Lesch et al., 1996) au demonstrat c indivizii care au o
versiune ceva mai scurt a genei implicate n transportul serotoninei pot prezenta o
mai mare anxietate asociat cu temperamentul nevrotic dect aceia care au versiunea
mai lung a genei. Gena mai scurt este mai puin capabil s transporte serotonina, comp
arativ cu gena mai lung. Indivizii care au una sau dou copii ale alelei mai scurte
prezint o activitate neuronal mai crescut n amigdal ca rspuns la stimulii care provoa
c teama, dect indivizii care au versiunea mai lung (Hariri et al., 2002). Aproape 7
0% din populaie posed versiunea mai scurt i mai puin puternic a genei, care este asoci
at
9.
Tulburrile
de anxietate
243

cu un nivel mai crescut al anxietii. O interpretare a acestei descoperiri este ace

ea c o asemenea distribuie genetic ar putea reflecta selecia natural, n care indivizii
care prezint o anxietate mai mare ar putea fi mai bine nzestrai pentru a supravieui
pericolelor n mediul lor dect aceia care sunt mai puin temtori sau preocupai. Consid
ernd anxietatea doar o boal, n loc s o vedem i ca simptom supradeterminat al co~.flic
tului incontient, putem scpa din vedere aspectul ei adaptativ. Ingrijorarea pentru
ce se va ntmpla n viitor poate duce la formarea unei gndiri puternic creatoare. Sol
uiile la probleme sunt gsite datorit grijii. Dac anxietatea este vzut exclusiv ca prob
lem ce trebuie rezolvat psihofarmacologic, psihicul uman poate suferi o pierdere s
ubstanial. n Proiectul de cercetare n psihoterapie al Fundaiei Menninger, 18 pacieni d
in 35 au dat dovad de o mare anxietate la finalul psihanalizei sau psihoterapiei,
chiar dac 13 din aceti 18 pacieni, la evaluri independente, fuseser considerai ca pre
zentnd ameliorri substaniale (Appelbaum, 1977). Analiznd aceste rezultate, cercettori
i (Appelbaum, 1977; Siegal i Rosen, 1962) au difereniat anxietatea primar, care est
e dezorganizant pentru pacient (analoag tulburrii de panic), de anxietatea de semnal
, care poate fi adaptativ. De asemenea, ei au remarcat faptul c o cretere a tolerane
i la anxietate - definit drept capacitatea de a tri anxietatea fr necesitatea de a o
descrca - apare adesea ca urmare a psihoterapiei dinamice i reflect expansiunea Eu
lui. Muli dintre pacienii cu evoluie bun au dovedit o capacitate remarcabil de utiliz
are a activitii ideatice n scopul legrii anxietii. Cercettorii au ajuns la concluzia c
oar simpla prezen sau absen a anxietii dup tratament este o baz insuficient pentru a
cia schimbarea. S-ar putea ca o mai mare stpnire a anxietii de ctre Eu s-i permit unei
persoane s nfrunte unele preocupri existeniale inerente ntr-un mod mult mai deschis.
Anxietatea poate fi adaptativ sau maladaptativ, iar presupunerea c anxietatea de or
ice fel trebuie eradicat este desigur nejustificat de experiena clinic i de via. Conce
tul psihanalitic de anxietate de semnal este susinut de cercetri recente din aria
neurotiinei, concentrate asupra unui sub grup de procese mintale incontiente care a
u funcie-semnal de anticipare a pericolului (Wong, 1999). Au fost msurate activita
tea cerebral (potenialullegat de producerea unor evenimente) i activitatea electrod
ermal a tuturor participanilor la experiment, pe msur ce acetia vizionau imagini subl
iminale (incontiente) ale unei fee umane. A doua faz a experimentului a presupus co
ndiionarea, n care nite prezentri supraliminale (contiente) ale unei fee umane antipat
ice erau legate de un oc neplcut aplicat unui deget. Deoarece faa era perceput contie
nt, subiecii au nvat c, la cteva secunde dup vederea feei antipatice, vor simi un o
ultima faz au fost prezentate imagini subli244
Glen
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic

minale
(incontiente)
ale stimulului
condiionat
anterior figura
antipatic fr a fi asociate cu un oc. n aceast faz final au aprut

unde lente cerebrale distincte chiar nainte de momentul n care, n a doua faz, era ap
licat ocul. n cazul figurii simpatice nu s-a nregistrat nici un fel de reacie. Cerce
ttorii au remarcat c aceast activitate cerebral cu unde lente era o und de ateptare sa
u un proces de anticipare provocat incontient. Cu alte cuvinte, chiar dac particip
anii nu au perceput contient figura antipatic, la nivel incontient stimulul a fost r
ecepionat, iar creierul a reacionat prin expectaia unui oc. Aceast reactivitate fizio
logic a fost neleas ca indiciu al existenei proceselor mintale de tipul expectaiei. De
monstrarea faptului c o stare mintal anticipatorie poate fi provocat incontient la o
ameni este o dovad solid n favoarea conceptului de semnal. Cercetrile arat i c anxieta
ea de un anumit tip poate fi iniial incontient, rspunznd anticiprii unei situaii de te
ut, i c poate intra apoi doar gradual n sfera contient. Anxietatea servete n acest fel
o funcie adaptativ care avertizeaz individul asupra unei situaii periculoase, ce poa
te fi controlat apoi ntr-un mod care poate s evite pericolul. nainte de a ncepe preze
ntarea tulburrilor de anxietate conform DSM-IV-TR (American Psychiatric Associati
on, 2000), trebuie menio nat o ultim problem. Printre clinicieni i cercettori a aprut
ijorarea c taxonomia legat de tulburrile de anxietate din DSM-IV-TR este mai degrab
iluzorie dect real (Tyrer et aL, 2003). Studii de comorbiditate asupra tulburrilor
de anxietate au demonstrat c pacienii sufer de obicei de dou sau mai multe tipuri de
tulburri de anxietate i mai rar de o form pur a vreuneia dintre entitile specifice di
agnostice. De aceea, un clinician care dezvolt un plan cuprinztor de tratament tre
buie s aib mereu n vedere c inta tratamentului pot fi mai multe tipuri de tulburri anx
ioase. Mai mult, Tyrer et al. (2003) au artat c nucleul unui tablou clinic nevroti
c este un amestec de trsturi anxioase i depresive combinate cu o patologie consiste
nt de personalitate. Acest tablou nevrotic general poate fi mai relevant din punc
t de vedere clinic dect mprirea tulburrilor de anxietate n entiti mai mici care nu re
s aib strategii de tratament foarte diferite.

9.l Tulburarea de panic

Dei atacurile de panic nu dureaz dect cteva minute, ele i produc mult suferin pacien
. n afar de trirea unor simptome fiziologice alarmante, de exemplu senzaie de sufoca
re, ameeal, transpira ii, tremur ~i tahicardie, pacienii care sufer de tulburare de
9.
Tulburrile
de anxietate
245

se simt adesea condamnai n mod amenintor . Cei mai muli suferinzi prezint i agorafobie
(i.e., frica de a se afla ntr-un loc sau o situaie din care se poate iei cu mare di
ficultate). Deoarece atacurile de panic sunt recurente, pacienii dezvolt adesea o f
orm secundar de anxietate anticipatorie, fcndu-i griji n permanen despre locul i mom
apariiei urmtorului atac. Pacienii care prezint tulburare de panic i agorafobie clto
c mai puin pentru a putea controla situaiile temute, n care ar avea un atac de pani
c fr a putea prsi uor locul respectiv. Tulburarea de panic poate prea fr coninut d
de vedere psihologic. Atacurile pot veni "din senin", fr precipitani intrapsihici s
au de mediu. Drept urmare, rolul psihiatrului specializat n psihodinamic este cons
iderat adesea - i din pcate - irelevant n tratarea acestor pacieni. Un numr semnifica
tiv de pacieni cu tulburare de panic prezint asemenea atacuri din cauza unor factor
i psihodinamici i de aceea pot s rspund bine la interveniile psihologice (Milrod et a
l., 1997; Nemiah, 1984). Clinicienii specializai n psihodinamic trebuie s cerceteze
atent circumstanele producerii atacurilor i istoricul fiecrui pacient cu tulburare
de panic pentru a putea determina relevana factorilor psihologici. Dei dovezile exi
stenei unor factori neurofiziologici implicai n tulburarea de panic sunt impresionan
te, observaiile sunt mai convingtoare n ceea ce privete patogeneza, dect n ceea ce pri
vete etio~ogia acesteia. Nici una dintre datele neurobiologice nu explic ce anume
declaneaz un atac de panic. n cadrul unui studiu-pilot care a cuprins interviuri psi
hodinamice aplicate unui numr de nou pacieni cu tulburare de panic, un psihiatru cer
cettor obiectiva putut identifica stresorii semnificativi care precedau declanarea
atacurilor de panic n fiecare caz (Busch et al., 1991). Aceti stresori preau s fie a
sociai cu o alterare a nivelului ateptrilor pacientului. Au fost frecvente schimbri
ale ateptrilor legate de slujb, ca i pierderile asociate cu figuri importante din vi
aa pacienilor. Multe dintre situaiile de pierdere reaminteau experiene din copilrie, n
care relaia pacientului cu un printe sau cu o alt persoan important era ameninat. Un
lt numitor comun al pacienilor investigai a fost perceperea prinilor ca amenintori, te
mperamentali, critici, dornici s dein controlul i exigeni. O analiz mai amnunit a in
urilor a demonstrat c exist un model de anxietate legat de socializarea cu ceilali n
timpul copilriei, de relaiile parentale nesuportive i de impresia de a fi prini ntro capcan. Cei mai muli pacieni preau s nfrunte cu dificultate furia i agresivitatea. M
lte dintre observaiile acestui studiu explorator au fost confirmate de cercetri em
pirice. Pacienii cu tulburare de panic au prezentat o inciden mai mare a evenimentel
or de via stresante, mai ales pierderi, o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodin
amic
panic
246
Glen

 lunile care au precedat debutul tulburrii, comparativ cu persoanele din lotul de

control (Faravelli i Pallanti, 1989; Venturello et aL, 2002). In cadrul altui stu
diu controlat, efectuat asupra pacienilor cu tulburare de panic (Roy-Byrne et aL,
1986), grupul experimental nu numai c a avut parte de foarte multe evenimente str
esante n anul dinaintea debutului afeciunii, dar a i suferit mai mult din pricina a
cestor evenimente dect persoanele din grupul de control. ntr-un studiu vast, care
a cuprins 1 018 perechi de femei gemene (Kendler et aL, 1992a), tulburarea de pa
nic a fost puternic asociat att cu separarea, ct i cu moartea prinilor. Separarea timp
rie de mam a fost un factor extrem de important. Milrod et al. (2004) au remarcat
c n unele cazuri tulburarea de panic poate fi o urmare a pierderii interpersonale i
reprezint o form complicat de prejudiciere psihic. La evaluarea a 51 de pacieni, 47%
dintre ei triser debutul tulburrii n intervalul de 6 sptmni de la o pierdere interper
onal grea. O teorie patogenic susinut ntr-o oarecare msur empiric afirm c pacienii
fer de tulburare de panic au o vulnerabilitate neurofiziologic predispozant ce poate
interaciona cu stresorii specifici din mediu, producnd astfel boala. Kagan et al.
(1988) au identificat la mai muli copii o caracteristic temperamental nnscut pe care
ei au denumit-o "inhibiie comportamental la nefamiliar". Aceti copii se sperie dest
ul de uor de orice este neobinuit n mediul ambiant. Pentru a face fa acestei frici, a
peleaz la prini ca s-i protejeze. Totui, pe msur ce cresc i se maturizeaz, copiii n
nu pot fi mereu acolo pentru a-i proteja i a-i consola. De aceea, i pot externaliza
propriile deficiene proiectndu-Ie n prinii lor, pe care i vor considera mai apoi impr
evizibili i neserioi. i va nfuria indisponibilitatea adulilor, ns furia le va crea pro
leme, pentru c se vor teme c fantasmele lor agresive se vor dovedi distructive i i vo
r alunga astfel prinii, singurii de care depind pentru a fi ocrotii (Busch et aL, 1
991; Milrod et aL, 1997). Rezult un cerc vicios, n care furia copilului amenin legtur
a cu printele i crete astfel dependena temtoare i ostil a copilului. nelegerea patog
i tulburrii de panic din perspectiva teoriei ataamentului este, de asemenea, util n a
bordarea psihodinamic a tratamentului (Shear, 1996). Un mic studiu preliminar asu
pra ataamen tului efectuat pe un eantion de 18 femei cu tulburri de anxietate a artat
c toate prezentau tipuri problematice de ataament (Manassis et aL, 1994). 14 dint
re cele 18 paciente au fost diagnosticate cu tulburare de panic i s-a observat c, n
general, au avut scoruri mai mari pentru tipul de ataament foarte strns. Pacienii c
u tulburare de panic vd adesea separarea i ataamentul ca fiind excluse reciproc. Ei
au mari dificulti n modularea oscilaiei normale ntre separare i ataament din pricina s
nsibilitii crescute
9.
Tulburrile
de anxietate
247

de pierderea libertii, dar i a siguranei i proteciei. Aceast problem are ca rezultat

rativ o gam comportamental foarte re strns, care ncearc n acelai timp s evite separa
are este prea nspimnttoare i ataamentul care este prea intens. Zona restrns de confor
e manifest adesea printr-un mod hipercontrolat de interaciune cu ceilali, caracteri
zat de dificulti de mentalizare. Nivelul extrem al panicii observat la aceti pacieni
poate evidenia o carent a functiei de semnal a anxiettii n activarea resurselor def
en" , sive ale Eului. n special ameninarea ataamentului pare s declaneze o astfel de
team copleitoare. Milrod (1998) sugera c persoanele care sufer de tulburare de panic
sunt nclinate s triasc senzaia de fragmentare i este posibil s aib nevoie de un terap
sau de o alt persoan apropiat care s-i ajute s le dea un sentiment puternic al ident
itii. Prezena defectelor Eului care implic O confuzie ntre sine i ceilali pare s fie
licat n apariia acestor dificulti de utilizare a anxietii ca semnal. Alt factor etiolo
ic ntlnit la paciente, care are legtur cu dificultile de ataament, este abuzul fizic
exual n copilrie. ntr-un studiu s-a gsit o rat a abuzului sexual n copilrie de 45,1 %
a femeile cu tulburri de anxietate, comparativ cu 15,4% n grupul de femei fr tulburri
de anxietate (Stein et al., 1996). Examinnd doar cazul tulburrii de panic, s-a obs
ervat c 60% dintre femeile care sufereau de aceast boal aveau istoric de abuz sexua
l, comparativ cu 31 % dintre femeile diagnosticate cu alte tulburri de anxietate.
Deoarece traumele din copilrie interfereaz cu ataamentul copil-prini, abuzul sexual
poate fi fcut responsabil pentru o seam de dificulti nutrite de pacieni n a se simi n
guran lng obiectele semnificative ale vieii lor. Internalizarea i reprezentrile abuziv
ale prinilor afecteaz i ele dezvoltarea ncrederii n viaa adult. DeMasi (2004) arat
a traumatic stocat n memoria implicit poate fi declanat de un stimul condiionat, asoci
t cu o situaie anterioar periculoas. Acest model integreaz descoperiri ale neurotiinei
i concepte psihodinamice i este inspirat de scrierea lui LeDoux (1996), care a no
tat c memoria incontient a fricii, localizat n amigdal, pare s lase urme de neters n
er. Amigdala este prima arie cerebral activat la semnalul fricii. Aceast activare p
oate fi n ntregime incontient, iar reacia de tip lupt/ fug poate aprea nainte ca t
l s aib timpul necesar transmiterii informaiei cortexului, aa nct gndirea raional el
t n cortexul prefrontal s fie aplicat situaiei. De exemplu, percepia subliminal a unui
rpe poate activa amigdala, ns cortexul va procesa apoi informaio/ mai detaliat i i va
da seama c un arpe mic, inofensiv, nu reprezint un pericol. DeMasi arat c anxietatea
copleitoare a tulburrii de panic este ferm localizat n interiorul circuitului amigdal
fa
248
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

limbic i nu poate fi procesat adecvat de zonele din cortex. De aici deriv pericolel
e imaginare, care i au .Jriginea de multe ori n traume anterioare, i care nu pot fi
deosebite ie ameninrile reale. Studii de caz ale unor pacieni cu tulburare de panic
tratai cu suc-es fie prin psihanaliz, fie prin psihoterapie psihodinamic (Abend, 19
89; Milrod i Shear, 1991; Milrod et al., 1997; Sifneos, 1972) ne dau motive s cred
em c interveniile psihodinamice au un rol important n tratamentul acestei afeciuni.
Rezultatele ncurajatoare ale unui experiment deschis de psihoterapie psihodinamic
centrat pe tulburarea de p anic (Milrod et al., 2001) au condus la demararea unui
studiu controlat randomizat al modalitii de tratament care este la ora actual n curs
de desfurare . Pe parcursul terapiei psihodinamice, dificultile de relaionare ale pa
cientului se concentreaz adesea n transferul ctre terapeut. Cele mai importante con
flicte sunt acelea care implic furia, independena i separarea. De obicei, terapeutu
l are datoria s exploreze frica pacientului de a deveni exagerat de dependent de
el pe msur ce tratamentul avanseaz. De asemenea, poate aprea o anxietate exagerat fa d
pierderea terapeutului, fie temporar, n cursul vacanei, fie permanent, prin termi
narea curei. n multe cazuri, fantasme de mnie incontrolabil sau chiar de furie ucig
a pot constitui nucleul terapiei. Este posibil ca mnia parental s fi fost att de inten
s, nct orice izbucnire s fie vzut ca potenial distructiv. Examinarea mecanismelor de
re specifice menite s evite pericolul este, de cele mai multe ori, extrem de util.
Pacienii cu tulburare de panic folosesc de obicei orice combinaie a urmtoarelor aprri
: formaiune reacional, anulare retroactiv, somatizare i externalizare (Busch et aL,
1995). Att anularea retroactiv, ct i formaiunea reacional pot ajuta pacientul s-i ne
ectele negative, cum este mnia. Ar putea fi nevoie ca psihoterapeuii s i ajute pacieni
i s i contientizeze anxietatea fa de exprimarea furiei i nevoia asociat de a se apra
a. n plus, psihoterapeutul specializat n psihodinamic trebuie s insiste ca pacientul
s treac peste detaliile a ceea ce a declanat atacul de panic i s nceap s fac legt
nxietile privitoare la catastrofe i evenimentele din viaa lui . n acest fel, capacita
tea de mentalizare a pacientului se va dezvolta pn la a putea nelege c un atac de pan
ic este reprezentarea a ceva. Cu alte cuvinte, perceperea unei catastrofe reale e
ste mai degrab o reprezentare dect o realitate. Celelalte aprri, somatizarea i extern
alizarea, acioneaz adesea sinergic pentru a preveni reflectarea intern. n somatizare
, atenia pacientului este concentrat mai mult pe fenomenele fiziologice, i mai puin
pe cauzele sau semnificaiile psihologice ale acestora. n exter.:aiunii
:rimitiv/ sistem
9.
Tulburrile
de anxietate
249

nalizare, problemele sunt atribuite altor persoane, care sunt percepute ca ruvoit
oare fa de pacient. Combinate, aceste aprri pot crea o form specific de relaie de obie
t n care ceilali (de ex., familia, prietenii, medicii) sunt vzui ca tmduitori care tre
buie s repare ceva din corpul pacientului. Acest tip de legtur cu obiectul poate av
ea adesea un rol important i n transfer. Pacienii cu tulburare de panic au nevoie, d
e obicei, de o combinaie de terapie medicamentoas i de psihoterapie. Pacienii cu ata
curi de panic i agorafobie, chiar controlai simptomatic prin medicamente, refuz ades
ea s se aventureze din nou n lume i pot avea nevoie de intervenii psihoterapeutice p
entru a-i nvinge aceast fric (Cooper, 1985; Zitrin et al., 1978). Exist cel puin un st
udiu care susine ca eficient n reducerea recderilor combinarea terapiei dinamice i a
medicaiei la pacienii cu tulburare de panic. Pacienii din studiul lui Wiborg i Dahl (
1996) au fost tratai timp de 9 luni fie doar cu clomipramin, fie cu clomipramin aso
ciat cu 15 edine sptmnale de terapie dinamic scurt. Dei toi pacienii din ambele gr
mai prezentau atacuri de panic dup 20 de sptmni de tratament, cei din grupul care pri
mise doar clomipramin au avut o rat mai mare a recderilor dup ntreruperea tratamentul
ui medicamentos. Cercettorii arat c terapia dinamic d e scurt durat poate fi util n r
cerea vulnerabilitii psihosociale asociate cu tulburarea de panic. Unii pacieni au o
mare rezisten la tratamentul medicamentos, de multe ori pentru c se gndesc c i stigma
tizeaz ca bolnavi psihic, de aceea intervenia psihoterapeutic este necesar pentru ai ajuta s neleag i s-i depeasc rezervele legate defarmacoterapie. Alii i adminis
nuu tratamentul, nefiind capabili s suporte efectele secundare. n sfrit, pacienii cu
caracter mai dificil dau dovad de o complian mai sczut. Prezena tulburrilor de persona
itate mai ales a celor de Grupa B (i.e., antisocial, borderline, narcisic, histrio
nic) s-a artat defavorabil tratamentului pacienilor cu tulburare de panic (Reich, 198
8). Pentru realizarea unui plan de tratament cuprinztor i eficient, aceti pacieni tr
ebuie s urmeze cure psihoterapeutice pe lng cele medicamentoase adecvate. n cazul tu
turor pacienilor cu tulburare de panic i agorafobie, o evaluare psihodinamic atent va
aprecia ponderea factorilor biologici i psihodinamici.
Dnul L, un funcionar n vrst de 27 de ani, s-a prezentat la policlinic acuznd atacuri d
e panic ce apreau ori de cte ori ncerca s plece n afara oraului. Iniial, pacientul nu
uise s vad vreo legtur ntre atacurile de panic i orice coninut / psihologic, ns ex
amnunit realizat de psihiatru a descoperit existena unor factori favorizani. Dnul L to
cmai cumprase o cas nou, iar soia lui era nsrcinat cu primul copil. n momentul n car
ihiatrul a comentat responsa250
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

mari aduse de aceste evenimente, pacientul a rspuns c se simte mai ca un copil de

7 ani dect ca un adult de 27. A continuat, spunnd c nu crede c este pregtit s suporte
responsabilitile de tat ~i de so care plte~te ipoteca unei case. Medicul i-a cerut dl
ui L s descrie mai amnunit circumstanele atacurilor de panic. Acesta i-a spus c apar a
tunci cnd ncearc s plece din ora~. ntrebat care este scopul acestor drumuri, pacientu
l a rspuns c merge s vneze mpreun cu tatl su. Psihiatrul a mai vrut s ~tie dac n c
stor excursii s-a ntmplat ceva neplcut. Dup un timp de gndire, dl L ~i - a amintit c ~
i-a mpu~cat accidental tatl n dou rnduri, de~i, din fericire, acesta a suferit de fie
care dat doar rni u~oare . Psihiatrul a ncercat apoi s formuleze o explicaie a tulburr
ii de Ranic a dlui L, care, dup evaluarea lui, era legat de un conflict psihologic.
Evenimentele recente trite de acesta l aduseser ntr-o competiie ~i mai strns, n cali
e de so, tat ~i cap de familie, ~i activaser dorine agresive latente ~i vechi ndrepta
te mpotriva tatlui, generate de rivalitatea oedipian refulat ~i incon~tient. Impulsul
de a-~i distruge tatl s-a concretizat prin cele dou accidente de vntoare . De aceea
, oricnd dl L inteniona s mearg la vntoare cu tatl su, iminena izbucnirii impulsuril
resive crea anxietatea de semnal care se transforma n atacuri violente de panic, d
eoarece acest pacient avea substratul nervos necesar convertirii anxietii n panic. R
ezultatul a fost evitarea situaiilor n care dorinele distructive ~i castrarea imagi
nar ar fi putut fi activate. Pentru a nelege factorii dinamici implicai n declan~area
panicii, pacientul a urmat o psihoterapie expresiv-suporti v. n cursul acesteia,
dl L a nceput s vorbeasc din ce n ce mai des despre ata~amentullui fa de mam. i-a ami
t destul de repede c mama sa avea o team extrem de separare. n copilrie, de fiecare d
at cnd dl L ie~ea afar din cas, mama i purta de grij, fiindu-i fric de pericolele care
l-ar fi putut pndi acolo. Prin intermediul psihoterapiei, pacientul a neles c mprt~ea
nxietile de separare ale mamei. A remarcat faptul c, de cte ori soia lui era plecat la
slujb, el se temea ca nu cumva s moar i astfel s-I abandoneze. Anxietile oedipiene al
pacientului erau n mod evident compuse din unele mai primitive, de pierdere a ob
iectului, obiect reprezentat la nceput de mam, iar acum, de soie. Dup aproximativ 2
ani de psihoterapie, dl L nu mai avea nici atacuri de panic, nici anxietate antic
ipatorie. Fusese promovat la serviciu i putea face fa noii poziii pe care o avea fr an
xietate. Noua slujb presupunea deplasri n afara ora~ului aproape n fiecare zi lucrtoa
re, pe care pacientul le ndeplinea fr a mai tri stri de panic. Civa ani mai trziu, d
-a ntors pentru un nou tratament, dup ce dou evenimente de via i reactivaser structura
nervoas subiacent care-i media atacurile de panic. O afacere pe care o pornise avus
ese un succes enorm, permindu-i un stil de via mult mai mbel~ugat. n afar de aceasta,
atl lui fusese diagnosticat cu o form incurabil de cancer. De aceast dat, a fost nece
sar o combinaie de medicamente (alprazolam) ~i psihoterapie pentru a aduce atacuri
le de panic ale pacientului la dimensiuni controlabile.
degrab
bilitile
9.
Tulburrile
de anxietate
251

9.2 Fobiile
de anxietate alctuiesc grupul cel mai frecvent ntlnit n mintale (Regier et al., 1988
), cele mai comune tulburri de anxietate fiind fobiile. Ele se mpart n trei categor
ii, conform DSM-IV-TR: 1) agorafobie fr istoric de tulburare de panic, 2) fobii spe
cifice ~i 3) fobie social. Termenul de fobii simple din DSM-III-R (American Psych
iatric Association, 1987) a fost nlocuit cu cel de fobii specifice n DSM-IV (Ameri
can Psychiatric Association, 1994) din pricina relaiilor ambigue dintre simptomel
e fobice ~i atacurile de panic ~i datorit faptului c un subtip, care implic un stimu
l fobic (de ex., tipul situaional, tipul mediului natural), prea s creasc specificit
atea. De asemenea, o schem implicnd subtipuri a fost dezvoltat n DSM-IV pentru fobia
social, pentru c literatura din ce n ce mai abundent care descria afeciunea indica f
aptul c fobia social poate fi generalizat sau limitat. nelegerea psihodinamic a fobiil
r ilustreaz mecanismul nevrotic al formrii simptomelor descrise la nceputul acestui
capitol. Cnd gndurile interzise cu coninut sexual sau agresiv, care pot fi aspru p
edepsite, amenin s ias din incon~tient, anxietatea de semnal este activat, ceea ce du
ce la dezvoltarea a trei mecanisme de aprare: deplasare, proiecie ~i evitare (Nemi
ah, 1981). Aceste aprri elimin anxietatea prin refularea dorinei interzise, ns anxieta
tea este controlat cu preul crerii unei nevroze fobice . Un exemplu clinic va ilust
ra ntr-un mod mai elaborat formarea simpomelor fobice. peisajul
tulburrilor Tulburrile

DI M, un tnr funcionar de 25 de ani, tocmai i terminase studiile de master n administr

area afacerilor i ocupase prima lui poziie ntr-o corporaie. Dezvoltase o fobie socia
l care se manifesta printr-o team intens de a ntlni persoane noi la munc sau n situai
ociale. De asemenea, tria o mare anxietate n momentele n care era obligat s vorbeasc n
faa unui grup la locul de munc. Atunci cnd se afla n aceste situaii, respira greu i n
epea s se blbie, devenind ininteligibil. Dlui M i-a fost recomandat o terapie psihod
inamic de scurt durat, din cauza considerabilelor trii ale Eului, a naturii focaliza
te a simptomelor sale i a puternicei sale nclinaii spre autoreflecie. n cursul celei
de-a treia edine, pacientul i-a explicat terapeutului c, n situaiile n care ntlnea pe
ane noi, cel mai ru se simea atunci cnd trebuia s se prezinte. A avut loc urmtorul di
alog: T ERAPEUTUL: Ce este att de greu n a v spune numele? Dl M: N-am nici cea mai
vag idee. TERAPEUIUL: Dac v gndii puin la numele dumneavoastr, ce v vine n minte? DI
up o pauz): Pi, este i numele tatlui meu. TERAPEUTUL: Ce simii n legtur cu acest lu
M: Ceva nu mi convine, cred.
252
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

TERAPEUTUL:
De ce?
relaie
Dl M: Ei bine, nu am o
TERAPEUTUL: Ai
prea
bun
cu el. De cnd a
prsit-o
pe mama,
aveam 4 ani atunci, l-am vzut foarte
puin.
locuit deci singur cu mama dup ce a plecat? Dl M: Exact. Mama nu s-a recstorit, a~a
c a trebuit s fiu brbatul n cas de la o vrst mic, iar eu m simeam incapabil s-mi
enea responsabiliti . De fapt, tot timpul m-am simit a~a. Cnd eram copil, comportame
nt de adult, ceea ce
c
toat
lumea spunea c am un prefac doar
m
deranja, pentru
c simeam c m

sunt adult, rmnnd un copil pe dinuntru . Aveam impresia c i pcleam pe toi cei din ju
c, dac ei ar fi aflat adevrul, s-ar fi suprat pe mine. TERAPEUTUL: M ntreb dac nu cumv
simii la fel acum, cnd v prezentai. Dl M: Cred
c a~a
simt. A-mi spune numele este ca ~i cum a~ ncerca s fiu
s-~i
tatl
meu. Interpretarea terapeutului l-a ajutat pe dl M
legtur
dea seama c anxietatea sa avea
tatlui.
cu vina
~i ru~inea
de a fi luat prematur locul
~i

Pacientul ~i imagina
c ceilali
~edine
ar putea s- ~i dea seama de n~eltorie de terapie dinamic de scurt durat, dl M
s
~i-a dep~it
l-ar fi condamnat. Dup zece fobia social ~i a fost sociale.
capabil
se
simt
bine
~i
la
munc, ~i
n alte
situaii

n plin faz oedipian a dezvoltrii, dl M a fost prsit de tat ~i lsat singur cu mama.
t situaie anxiogen, el s-a temut s nu fie castrat sau pedepsit (de tat) pentru c a lua
t locul acestuia. n viaa dl M a ncercat s-~i controleze anxietatea, deplasnd situaia s
pre una derivativ insignifiant ~i aparent obi~ nuit, cu alte cuvinte, spre dificulta
tea de a-~i spune numele n momentul prezentrii. Simbolic, aceast simpl politee social
avea valoarea nlocuirii tatlui. Urmtoarea manevr defensiv a pacientului a fost proiec
tarea situaiei temute n mediul nconjurtor, a~a nct pedeapsa sau condamnarea s vin mai
grab din surse externe dect din surse interne (de ex., Supraeul). Al treilea ~i ul
timul mecanism de aprare al pacientului a fost evitarea. Prin evitarea tuturor si
tuaiilor n care trebuia s se prezinte sau s vorbeasc n faa altora, dl M putea s meni
rolul asupra anxietii cu preullimitrii vieii sociale ~i periclitrii randamentului la l
ocul de munc . Anxietatea pe care o ncerca dl ~ cnd trebuia s vorbeasc n faa altora es
e destul de rspndit. ntr-un studiu (Pollard ~i Henderson, 1988) s-a demonstrat c 20%
dintre indivizii intervievai n ora~ul St. Louis prezentau fobie social focalizat pe
vorbitul sau expunerea n public. Atunci cnd autorii studiului au modificat graficu
l incluznd criteriile de "disconfort semnificativ" DSM-III (American Psychiatric
Association, 1980), rata prevalenei a sczut la 2%. Procentele exacte ale incidenei
fobiei sociale sunt totu~i dificil de stabilit, deoarece diagnosticul este aplic
at adesea unor modele generale interpersonale de timiditate ~i evitare a sexului
opus din cauza fricii de respingere. Problemele
anxiogen original
adult,
9. Tul bu rrile de anxietate
253

pot merge de la fobie social pn la un stil generalizat caracterologic de relaionare,

numit tulburare de personalitate evitant (v. CapitoluI 19). Fobiile se potrivesc
bine unui model de diatez genetic-constituio nal n interaciune cu stresori din mediu.
Kendler et al. (1992b) au studiat 2 163 de femei gemene, opinnd c cel mai bun mod
el descriptiv pentru fobie este o predispoziie motenit, care necesit factori etiolog
ici de mediu pentru a produce un sindrom fobie manifest. npopulaia studiat, unul di
ntre factorii de mediu stresori asociai cu un risc mare de dezvoltare a fobiei a
fost moartea unuia dintre prini nainte ca subiecii s mplineasc vrsta de 17 ani (Kendl
et aL, 1992a). Comportamentul parental a fost i el asociat cu fobia social la tine
ri. Lieb et al. (2000) au urmrit un eantion de 1 047 de adolesceni i au identificat
existena stilurilor parentale hiperprotectiv i rejectant, alturi de psihopatologia
prinilor (mai ales dep re sia i fobia social), ca factori extrem de importani n aparii
fobiei sociale la tinerii aflai n studiu. Datele furnizate de studiile de tomogra
fie prin emisie de pozitroni (PET) sugereaz c pacienii cu fob ie social, ca i cei suf
erinzi de tulburare de panic, pot avea o component puternic a activitii corticale la
baza fricii. Tillfors et al. (2001) au comparat fluxul sangvin cerebral regional
(FSCr) al subiecilor cu fobie social cu FSCr al unui grup ai crui membri vorbeau n
faa unei audiene, dar care sufereau de fobie social. Pacienii cu fobie social au prez
entat un profil FSCr asociat cu activitate sub cortical crescut n complexul amigdal
ian, n timp ce subiecii nonfobici au prezentat un model de perfuzie cortical relati
v crescut. Lucrarea lui Kagan et al. (1988) despre inhibiiile comportamentale pare
s fie aplicabil fobiei sociale n aceeai msur ca i tulburrii de panic. Dei Kagan i
lui au descoperit c la copiii mici cu acest tip de temperament exist un prag conge
nital sczut al iri grii limbico-hipotalamice ca rspuns la schimbri neateptate ale med
iului ambiant, au admis totui c un anumit tip de stres cronic de mediu trebuie s aci
oneze asupra dispoziiei temperamentale de origine pentru a se obine un comportamen
t ruinos, timid i linitit la vrsta de doi ani. Ei au avansat ideea c stresorii precum
umilina i criticile aduse de aduli, certurile prinilor i moartea unui printe sau sepa
area sunt probabil cei mai importani factori de mediu predispozani. Rosenbaum et a
l. (1992) au continuat munca lui Kagan i a colaboratorilor si (1988) prin evaluare
a prinilor copiilor cu inhibiii comportamentale admii de Kagan ntr-un studiu de cohor
t nonclinic. Prinii acestor copii prezentau riscuri majore de a dezvolta tulburri de
anxietate, n special fobie social . Prinii copiilor cu inhibiii comportamentale i anx
ietate au avut rate semnificativ mai mari pentru dou sau mai multe tulburri de anx
ietate, comparativ cu dou seturi
Glen o. Gabbard - Tratat de psihiatrie
254
psihodinamic

d iferite de prini din grupul de control. O posibil interpretare a rezultatelor est

e c acei copii cu inhibiie comportamental care dezvolt mai trziu tulburri de anxietate
sunt expui unor prini cu anxieti mai mari care le pot induce convingerea c lumea este
un loc periculos . .Y1ai mult, emoiile puternic exprimate i mai ales atitudinea m
atern critic par s medieze relaia dintre tulburarea de anxietate a mamei i inhibiia co
mportamental a copilului, cu risc psihopatologic (Hirshfeld et aL, 1997). Fobia s
ocial este o afeciune cu o rat mare a comorbiditii. ntr-un studiu efectuat pe un numr
e 13 000 de aduli (Schneier et aL, 1992), afeciunile cronice comorbide majore au f
ost identificate la 69% dintre pacienii cu fobie social . Cercettorii au tras concl
uzia c, n absena comorbiditii, fobia social este rareori tratat de specialitii n sn
ntal. Se poate presupune c diateza genetic-constituional descris de Kagan et al. (198
8), Rosenbaum et al. (1992) predispune la mai multe tulburri de anxietate. Activi
tatea clinic cu pacienii sociofobi arat c sunt prezente, n cazul acestora, anumite re
laii de obiect intern caracteristice. Mai precis, aceti pacieni au internalizat rep
rezentri ale prinilor, ngrijitorilor i ale altor aduli care i-au criticat, ridiculizat
, umilit, abandonat i stnjenit (Gabbard, 1992). Aceste introiecii se realizeaz la o
vrst fraged i se proiecteaz apoi n mod repetat asupra persoanelor din jur, care sunt d
e atunci ncolo evitate. Dei aceste persoane pot avea o predispoziie genetic pentru a
-i percepe pe cei din jur ca nocivi, experienele pozitive pot atenua pn la un punct
efectele neplcute. Se crede chiar c de la natere ar fi prezent un ablon programat g
enetic. n msura n care cei care ngrijesc copilul se comport conform ablonului, acesta
se va teme din ce n ce mai mult de oameni i va dezvolta fobie social. n msura n care c
ei care ngrijesc copilul sunt sensibili la fricile acestuia i le calmeaz, introiecii
le vor fi mai blnde, mai puin amenintoare i va fi mai puin probabil s apar n viaa a
dromul fobiei sociale. Dei muli pacieni cu fobie social rspund bine la tratamentul cu
inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei (ISRS) i! sau la terapia cogniti
c-comportamentaI, terapia dinamic le poate fi la fel de util . Unii pacieni au o rez
isten deosebit la tratament pentru c se tem de orice situaie n care ar putea fi judeca
sau criticai. Cadrul terapeutic fiind vzut n acest fel, o fric transferenial de a fi
umilit sau judecat i poate face pe pacieni s lipseasc frecvent de la edine sau s ntre
terapia. De fapt, din cauza ratei mari a comorbiditilor, fobia social poate fi desc
operit uneori doar atunci cnd pacientul se adreseaz pentru o alt problem. Jena i ruine
sunt strile afective cele mai importante, iar terapeutul care merge pe lungimea
de und a acestor afecte are o ans mai mare de a forma chiar de la nceput o alian
9. Tulburrile de anxietate
255

cu pacientul. Explorarea fantasmelor pacienilor despre cum ~i alte persoane vor r

eaciona n faa lor i va ajuta s neleag c percepiile lor despre ceea ce cred alii de
ot fi diferite de ceea ce cred ceilali cu adevrat. Rezistena la tratament trebuie a
bordat cu fermitate, deoarece, n absena acestui tratament, pacienii evit adesea s mear
g la ~coal sau la serviciu ~i muli ajung s depind de ajutoarele sociale sau de invali
ditate (Schneier et al., 1992). Fobiile specifice rspund bine, n general, la expun
erea in vivo ~i nu necesit tratament psihodinamic. Ramificarea interpersonal a fob
iilor poate beneficia ~i ea de o abordare psihodinamic. n virtutea faptului c sunt
legai de locuina proprie, indivizii sever agorafobici depind adesea de ngrijirile u
nei persoane apropiate, soi soie sau printe. De exemplu, se ntmpl ca soul unei femei a
orafobice s se acomodeze, n timp, cu problema soiei sale. Soul s-ar putea simi chiar
mai lini~tit s ~i ~tie consoarta mereu acas. Dac se trateaz agorafobia, echilibrul cu
plului se poate destabiliza. Soul s-ar putea teme c soia lui ar ntlni ali brbai, dac
s ias din cas. Tratamentul adecvat alfobiilor trebuie s cuprind o evaluare atent a mo
dului n care acestea se integreaz n trama relaional a pacientului. O nelegere psihodin
mic a contextului personal al fobiilor ar fi deci extrem de important pentru nvinge
rea rezistenelor la tratamentele convenionale precum desensibilizarea comportament
al ~i medicaia . terapeutul
terapeutic
9.3 Tulburarea obsesiv-com p ulsiv
Obsesiile sunt definite ca gnduri egodistonice recurente, n timp ce compulsiile su
nt aciuni ritualizate care trebuie ndeplinite pentru a
diminua anxietatea. Acuzele acestor pacieni se mpart n cinci categorii principale:
1) ritualuri care implic o verificare, 2) ritualuri care implic o curire, 3) gnduri o
bsesive neacompaniate de compulsii, 4) lentoare obsesional ~i 5) ritualuri mixte
(Baer ~i Jenike, 1986). Pacienii care prezint ritualuri de curare sau gnduri obsesion
ale despre microbi ~i contaminare seamn izbitor cu pacienii fobici. Cercetri recente
sugereaz c tulburarea obsesiv-compulsiv (TOC) este mult mai frecvent dect se credea n
ainte (Karno et al., 1988). Prevalena pe durata ntregii viei este ntre 1,2% ~i 2,4%,
cifre care de multe ori se dovedesc mai mari dect cele estima te. TOC este compl
icat adesea prin depresii ~i prin deteriorarea sever a funcionrii sociale ~i ocupaion
ale, de aceea membrii familiilor ~i colegii pacienilor pot fi ~i ei semnificativ
afectai de boal. o. Gabbard 256
Glen
Tratat de psihiatrie
psihodinamic

S-au descoperit factori genetici i neurologici implicai n apariia _olii. Printre acet
ia se numr o rat mai mare a concordanei pentru -::-OC la gemenii monozigoi dect la cei
dizigoi (Jenike, 2004) i o prevalen crescut la pacienii cu sindromul Tourette i la fa
iliile lor, ca i un rspuns consistent al unor pacieni la psihochirurgie (Elkins et
al., 1980; Lieberman, 1984; Turner et aL, 1985). Un alt studiu a comparat U de pa
cieni cu TOC fr tratament medicamentos cu 29 de subieci nepsihiatrici, grup de contr
ol, dndu-li-se sarcini care implicau coordonarea fin a micril or, micri involuntare i
olicitau funciile senzorial i vizuospaial (Hollander et al., 1990). Grupul TOC a prez
entat semnificativ mai multe semne de disfuncie a sistemului nervos central dect g
rupul de control, aducnd astfel noi dovezi teoriei existenei unui deficit neurolog
ic la unii pacieni obsesiv-compulsivi. Un studiu ulterior a demonstrat c deficitel
e neuropsihologice observate la pacienii cu TOC nu au fost identificate la pacieni
i cu tulburare de panic sau cu depresie unipolar (Purcell et aL, 1998). n sfrit, paci
enii obsesiv-compulsivi studiai se pare c au mult mai puin materie alb, dar volume tot
ale corticale i operculare semnificativ mai mari dect subiecii sntoi din grupul de con
trol (Jenike et aL, 1996). Literatura centrat pe rezultatele tratamentului sugere
az i ea existena unei componente biologice. Medicamentele precum clomipramina i fluv
oxamina se pare c au fost eficiente n cazul unor pacieni obsesiv-compulsivi (Jenike
et aL, 1986; Perse, 1988, White i Cole, 1988). De asemenea, simptomele pacienilor
cu TOC sunt renumite pentru rezistena la psihanaliz i la psihoterapia centrat pe in
sight (Jenike et aL, 1986; Nemiah, 1988; Perse, 1988; Zetzel, 1970). (Tulburarea
de personalitate obsesiv-compulsiv pare s rspund bine la aceste tratamente, aa cum s
e va vedea n Capitolul 19.) Totui reacia farmacologic nu ofer rspunsuri exhaustive la
trebrile legate de etiologie sau de patogenez (Zetin i Kramer, 1992). Schimbrile n ree
aua de neurotransmitori asociate cu medicaia pot aduce informaii directe sau indirec
te asupra cauzei primare a bolii. Mai mult, ca i tulburarea de panic, TOC poate fi
precipitat de stresori din mediu. ntr-un studiu (Buttolph i Holland, 1990), 69% di
ntre pacienii cu TOC au putut asocia debutul sau exacerbarea simptomatologiei cu
sarcina, naterea unui copil sau cu ngrijirea parental a copiilor. n alt studiu efect
uat asupra a 106 paciente femei cu TOC (Neziroglu et aL, 1992), sarcina - mai mu
lt dect oricare alt eveniment de via - a fost asociat cu debutul bolii. 39% dintre p
acientele din grupul de studiu care aveau copii au trit debutul simptomatologiei n
timpul sarcinii. n plus, patru femei din cinci incluse n studiu care aveau n antec
edente un avort spontan sau provocat au relatat debutul sau accentuarea simptoma
tologiei obsesiv-compulsive n timpul sarcinii. Faptul c intensitatea simptomelor c
rete i scade n funcie de prezena sau absena stresului n vieile
9.
Tulburrile
de anxietate
257

este bine cunoscut. Poate aprea o mbuntire a strii psihice atunci cnd tensiunea scade,
timp ce creterea stresului sau nrutirea situaiei precipitante originare va exacerba s
imptomele (Black, 1974). Dei cei mai muli clinicieni sunt de acord c farmacoterapia
este o parte esenial a planului complet de tratament pentru pacienii cu TOC, medic
amentele de tipul clomipraminei nu trebuie privite ca tratament unic. Grupul de
Studiu n Colaborare al Clomipraminei (1991) a examinat 520 de pacieni cu TOC n 21 d
e centre i a observat c reducerea masiv a simptomatologiei dup 10 sptmni de tratament
u c10mipramin a avut loc doar n 38- 44% din cazuri. Studii placebo-controlate cu f
luoxetin, fluvoxamin, sertralin i paroxetin, efectuate n mai multe centre, au demonstr
at c toi aceti ISRS sunt mai eficieni dect placebo (Greist i Jefferson, 1995). i totu
aceste studii nu s-a obinut dect o ameliorare incomplet, de aceea combinarea ISRS c
u terapia cognitiv-comportamental este considerat de elecie, n cele mai multe situaii
. Acum, cei mai muli specialiti recomand de asemenea utilizarea terapiei cognitive
pentru pregtirea pacientului n vederea tratamente lor de expunere, prin provocarea
gndurilor maladaptative (Clark, 2004; Jenike, 2004). Strategiile psihodinamice p
ot fi extrem de utile n mai multe situaii. Muli pacieni obsesiv-compulsivi par s se a
gae de simptomele lor, rezistnd cu ndrjire la tratament. Simptomele nsele pot ine la d
istan dezintegrarea psihotic, n unele cazuri, jucnd rolul unei funcii extrem de utile,
n termeni de homeostaz psihologic. Deoarece simptomele TOC pot acompania orice niv
el de organizare subiacent a Eului sau a personalitii (Cornfield i Malen, 1978), o e
valuare psihodinamic atent trebuie s se concentreze i asupra funciei simptomelor n str
uctura global intrapsihic a pacientului. n ciuda naturii refractare a multor simpto
me obsesiv-compulsive, terapia psihodinamic poate mbunti considerabil funcionarea inte
rpersonal a pacienilor cu TOC. Abordrile psihodinamice pot ajuta, de asemenea, paci
enii s i depeasc rezistenele legate de tratamentul medicamentos, aa cum se arat n
az:
Dl N era un tnr de 29 de ani, necstorit, care suferea de TOC. Cnd s-a prezentat pentr
u internare la clinica de psihiatrie, a relatat un istoric simptomatologic de 10
ani, ultimii 8 fiind petrecui aproape numai n cas din cauza unor gnduri incapacitan
te, "groteti, oribile", nencetate. Cu 8 ani naintea internrii, cnd dl N s-a nchis n ca
mama lui s-a pensionat i l-a putut ngriji, satisfcndu-i i preteniile legate de curen
Viaa mamei gravita n jurul fiului . DI N era obsedat de nevoia de a evita contami
narea. Se temea, de asemenea, s nu lase femeile nsrcinate, pentru c i era fric s nu ai
sperm pe mini. Consecutiv, a cptat compulsia splrii minilor. Insista ca mama lui s r
pacienilor
258
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodlnamic

preajma lui 24 de ore din 24. Dei aceasta nu dormea i nici nu fcea du mpreun cu el, l
juta s se mbrace, aa nct s nu i ating hainele i s se contamineze. Dl N i mai cere
e ndeplinirea unui ritual de 58 de pai n timp ce i pregtea mncarea i i-o aeza pe mas
nu ndeplinea cu exactitate ritualul, m ama trebuia s arunce toat mncarea i s pregteasc
lta. Ea arunca anual echivalentul a mii de dolari n alimente pentru a-i face pe p
lac. Pacientul a cerut la un moment dat ca tatl su s se mute sau s locuiasc n alt arip
casei, pentru c se temea c va fi infectat cu germenii adui de acesta de la lucru.
Dezvoltarea dlui N n prima copil rie nu prea s fi fost marcat de ceva deosebit, ns pac
entul i-a amintit un eveniment neplcut care avusese loc n jurul vrstei de 5 ani. i- a
revzut tatl apucnd-o pe mama lui de sni, n timp ce aceasta i chema copilul n ajutor.
cercat s-i opreasc tatl, ns acesta s-a dovedit mai puternic. i-a amintit c s-a simit
itor i a plns pentru c nu a putut s-i salveze mama. Dei dl N fusese vzut de muli psih
ri, ntotdeauna refuzase s se ntoarc la spital dup prima vizit. La un momeQt dat, a fos
t de acord s ia clomipramin, dar a ntrerupt-o dup prima doz din cauza efectelor secun
dare. Funcionarea lui a devenit din ce n ce mai dificil, iar prinii au luat decizia d
e a-l interna n spital. Acolo, medicul l-a ntrebat de ce dorea tratament. A rspuns:
"Sunt hotrt s fiu dependent - vreau s spun independent". Medicul a comentat faptul
c pacientul spusese mai nti "dependent" i a ntrebat: "Exist cumva o parte a dumneavoas
tr care dorete s fii dependent?". Dl N a rspuns: "Vrei s spunei mama mea?". Medicul i
spus c, desigur, el tie mai bine dect doctorul acest lucru. Pacientul s-a gndit puin i
a spus: "Pi, are grij de mine destul de bine". Actul ratat al dlui N a adus puin lu
min asupra motivaiilor incontiente de a rezista la tratament. Orice fel de tratamen
t eficient i-ar fi ameninat relaia de dependen pe care o avea cu mama lui. Dac tratam
entul cu clomipramin este eficient, atunci trebuie evitat. De asememea, respingea
orice tentative de tratament spitalicesc sau ambulatoriu. Dup aproximativ o sptmn de
spitalizare, dl N a contrazis toate ateptrile personalului. A nceput s fac progrese
remarcabile. Putea s ating mnerele uilor fr teama c se va contamina, putea citi revist
atinse de alte persoane i petrecea mai puin timp splndu-se pe mini. Toate aceste sch
imbri s-au petrecut n absena tratamentului medicamentos. Pacientul afirma c se simte
"mult mai puin nervos" n spital dect s-ar fi ateptat. Dup ce a explorat modul n care
cadrul spitalicesc putea s-i fi redus anxietatea, a devenit evident faptul c era d
in ce n ce mai ngrijorat de dorinele sexuale nutrite fa de mama lui. Spunea c, atunci
cnd mama l mbrca, simea c "era ceva sexual n asta". ndeprtarea pacientului de cminu
ncrcat emoional, care l inea prizonier, a fcut ca dorinele sexuale fa de mam s de
n problematice pentru el. De asemenea, dorinele agresive de a-i ine tatl departe de
el au devenit mai puin deranjante. Datorit faptului c anxietatea dat de dorinele sexu
ale i agresive se diminuase, simptomele lui obsesiv-compulsive nu mai erau att de
necesare pentru a-i lega anxietatea.
9.
Tu lburrile
de anxietate
259

Orict de biologic acionate ar fi fost simptomele obsesiv-compulsive ale dlui N, el

e dezvluiau o dorin simbolic de a ctiga afeciunea mamei n absena tatlui su, aa cu
il descris n amintirea din copilrie. Ritualurile compulsive i serveau ca aprare mpotri
va dorinelor sexuale nutrite fa de mam, consumndu-i tot timpul prin splarea minilor
n multe alte lucruri. Cu toate acestea, ritualurile-simptom au avut ca rezultat m
brcarea lui de ctre mam i primirea ntregii ei atenii, tatl fiind ndeprtat. De aceea,
aiunea de compromis construit incontient coninea att expresia direct a dorinei ascunse
ct i aprarea mpotriva acestei dorine . Urmarea unui tratament medicamentos sau de al
t fel ar fi nsemnat ameninarea triumfului obinut asupra tatlui, adic pacientul ar fi
ajuns ntr-o situaie n care nu ar mai fi avut nevoie de mam. Pe de alt parte, aceast vi
ctorie oedipal genera se enorm de mult vin i anxietate, ceea ce l determinase s recurg
mai frecvent la ritualuri i obsesii. Scos din triangularea format cu prinii acas, dl
N nu a mai avut atta nevoie de simptomele obsesiv-compulsive pentru a se apra de a
nxietate i starea lui s-a mbuntit remarcabil. Dei tratamentul dlui N nu a inclus i psi
oterapie dinamic, ne legerea psihodinamic a rezistenelor la tratament a avut un rol es
enial n abordarea refuzului de a lua medicaia, determinndu-l s coopereze la tratament
. Actul ratat al pacientului l-a fcut s contientizeze faptul c orice ameliorare a si
mptomelor i-ar putea amenina poziia privilegiat pe lng mam. Cazul dlui N reflect i o
blem care apare frecvent n familiile pacienilor cu Tac. Un studiu n care au fost imp
licate 34 de rude ale unor pacieni cu TOC a examinat gradul de acomodare al acest
ora la patologia pacientului prin participarea activ la ritualuri sau prin schimbr
i semnificative ale programului zilnic (Calvocoressi et al., 1995). Dintre acest
e rude, 88,2% au afirmat c s-au mulat ntr-un anumit fel pe comportamentul bolnavul
ui. Aceast form de acomodare a familiei a fost clar corelat cu stresul din familie,
cu atitudinile de respingere a pacientului i proasta funcionare a familiei. Aceas
t acomodare presupune adesea un efort menit s reduc anxietatea pacientului sau s con
troleze exprimarea furiei acestuia. Multe rude spun c se simt "obligate" de pacie
ni s fac ~iferite lucruri pentru a integra obsesiile i compulsiile pacientului. In m
od asemntor, acest tip de relaionare este internalizat i recreat atunci cnd pacienii o
bsesiv-compulsivi se interneaz . O~dine preten. ioas nsoete adesea insistena pacienil
ca ,oat lumea, fr excepie, s se acomodeze bolii lor. Simptomele TOC produc adesea pro
bleme de relaionare, iar diagnosticul este asociat cu un risc mare de divor sau de
separare (Zetin i Kramer, 1992). Drept urmare, psihoterapia dinamic poate fi cea
mai
260
Glen
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic

modalitate de a aborda problemele de relaionare secundare ptomelor. Unii clinicie

ni (Leib, 2001; Meares, 2001) au observat ul n care preocuparea pacienilor pentru
ritualuri i gnduri obseale poate duce la o existen foarte restricionat i idiosincratic
. ecutiv, la relaii de obiect maladaptative i la o dezvoltare personal :- blematic.
Terapiile psihanalitice pot fi necesare pentru a ajuta . acientul s K redefinea
sc n afara experienei ritualurilor i a .:,ndurilor~\~ionale i s dezvolte o mai mare co
ientizare sau -apacitate de mentalizare n ceea ce privete viaa interioar a celorlali.
~ieb (2001) a descris o nou abordare prin combinarea tehnicilor de expunere i a f
armacoterapiei cu psihanaliza la o femeie cu TOC. Tratamentul integrat a furniza
t cea mai complet strategie de abordare a multiplelor probleme ale pacientei. Alt
contribuie util a clinicianului specializat n psihodinamic este investigarea agenilor
precipitani care iniiaz sau exacerbeaz simptomele. Ajutnd pacienii i familiile lor s
ag natura acestor stre-ori, simptomele pot fi stpnite mult mai uor.
ent

9.4 Tulburarea de stres posttraumatic

Ultimele decenii ale secolului al XX-lea au fost martorele unei creteri de stres
posttraumatic (TSPT) n populaia general. Prevalena estimat pentru toat viaa este de ap
oximativ 7,8% (Kessler et al., 1995). Mai mult de o treime dintre persoanele car
e au avut un episod iniial de TSPT nu se mai refac nici dup mai muli ani. ntr-un stu
diu care a inclus 2 181 de persoane n zona Detroit, riscul condiionat de TSPT cons
ecutiv unei expuneri la o traum a fost de 9,2% (Breslau et al., 1998). Mai mult,
cel mai frecvent eveniment precipitant raportat pentru persoanele cu TSPT a fost
moartea neateptat i brusc a unei persoane iubite, sugernd c violul, atacul violent i
upta au fost trite doar de o parte dintre pacienii afectai de aceast tulburare. Este
probabil ca o persoan cu TSPT s triasc 20 de ani de simptome active i s i fie afectat
ctivitatea la locul de munc (Davidson, 2001) . n multe cazuri, aceti pacieni nu sunt
diagnosticai corect de la nceput, deoarece prezint un tablou clinic somatoform, ns pn
la 11,8% dintre cei care se prezint pentru prima dat la medic pot ndeplini criterii
le diagnostice pentru TSPT parial sau total (Stein et al., 2000). Victimele traum
elor oscileaz ntre negarea evenimentului i repetarea lui compulsiv prin flashbackuri
i comaruri. n acest fel, mintea poate prelucra i organiza stimulii prea inteni. Horo
witz (1976) a a
incidenei i prevalenei tulburrii
9.
Tulburrile
de anxietate
261

identificat 8 teme psihologie frecvente care urmeaz unei traume: 1) suprare sau tr
istee, 2) vinovie fa de furia sau impulsurile distructive re simite, 3) teama resimit
victim c va deveni distructiv, 4) vinovia victimei c a supravieuit, 5) teama c se va
entifica cu victimele, 6) ruinea fa de sentimentele de neajutorare i de gol interior
, 7) teama c trauma se va repeta i 8) furia ndreptat mpotriva sursei traumei. Dei seve
ritatea simptomelor posttraumatice era consider.at odinioar a fi direct proporional
cu severitatea stresorului, unele studii empirice arat contrariul. ntr-o investigai
e prospectiv efectuat asupra a 51 de pacieni cu ars uri (Perry et al., 1992), TSPT
a fost anticipat n cazurile cu arsuri minore, cu suport emoional perceput ca incons
istent i cu disconfort emoional major. Leziunile mai severe sau mai ntinse nu au an
unat simptome posttraumatice. Rezultatele acestui studiu se raliaz opiniei din ce n
ce mai rspndite conform creia TSPT este dependent mai mult de factori subiectivi de
ct de severitatea stresorului. La victimele unor accidente, valoarea pe care o co
nfereau acestea severitii traumei i, consecutiv, semnificaia traumei pentru ele s-au
dovedit a fi factorul predictiv cel mai important pentru dezvoltarea TSPT mai tr
ziu (Malt i Olafsen, 1992; Schnyder et aL, 2001). Drept urmare, cea mai mare part
e a Comitetului Consultativ al DSM-IV a susinut o revizuire a criteriilor privind
stresorii care ar putea agrava rspunsul subiectiv individual la eveniment (Kilpa
trick i Resnick,1993). Evaluarea psihodinamic atent att a semnificaiilor atribuite de
pacient evenimentului trauma tic, ct i a vulnerabilitilor psihologice specifice ale
acestuia este necesar pentru analizarea factorilor declanatori din mediu (Urs ano
, 1987; West i Coburn, 1984). ntr-un studiu (Breslau et aL, 1991) s-a determinat c
riscul de dezvoltare a TSPT ar putea fi asociat cu separarea timpurie de prini, cu
caracterul nevrotic, cu un istoric familial de anxietate i cu anxietatea sau dep
resia preexistent. Autorii au ajuns la concluzia c, pentru exprimarea simptomelor,
este necesar o predispoziie personal pentru TSPT. Printre aspectele percepiei subie
ctive, care au fost cel mai bine studiate, se numr experiena unei frici extreme,sen
zaia de neputin, perceperea ameninrii vieii i perceperea unei poteniale violene fi .
March, 1993). Cei mai muli oameni nu dezvolt TSPT chiar dac trec rin traume ngrozito
are. Incidena tulburrii este de fapt sczut printre ersoanele care erau sntoase naintea
traumei (Schnyder et al., 2001). ai mult, evenimentele a cror severitate este apa
rent minor pot provoca a 1 _ a TSPT la anumii indivizi, din cauza semnificaiei subi
ective atribuite faptelor. Traume vechi pot fi trezite de circumstane actuale. Da
vidson i Foa (1993) indicau c ar exista nite factori determinani pentru o. Gabbard 262
Glen
Tratat de psihiatrie
psihodinamic

_ariia tulburrii: 1) vulnerabilitate genetic-constituional la afeciuni :- .::~atrice;

2) experiene neplcute sau traumatice n copilrie; 3) .::-umite caracteristici de per
sonalitate (precum cele ntlnite la pacienii -o-risociali, dependeni, paranoizi i bord
erline); 4) stresuri sau schim~ -ti recente n via; 5) un sistem suportiv inadecvat
sau compromis; - consum crescut de alcool n ultimul timp i 7) senzaia c localizarea
::. ntrolului este mai degrab extern dect intern. Un studiu efectuat e 105 brbai care
au luptat n Vietnam a sugerat c un IQ mai sczut .:u- putea fi un factor de risc pen
tru apariia TSPT (McNally i Shin, : . . 95). Severitatea crescut a simptomelor TSPT
a fost asociat cu o teligen mai sczut, ceea ce arat c variabilele cognitive pot afect
::.apacitatea indivizilor de a face fa-unei traume. Disocierea peritrauma-ic poate
fi i ea nalt predictiv pentru TSPT (Griffin et al., 1997). Dei aprrile disociative po
t fi activate pentru a ine emoiile dureroase n afara cmpului contient, ieirea la lumin
a amintirilor :raumatice le poate menine ntr-o stare de nalt activare cognitiv . Astf
el, factorii cognitivi i afectivi pot intra n conflict de interese i pot duce la os
cilaia att de caracteristic bolii, ntre intruziune a amintirilor i scprile de memorie.
Dei Freud a postulat compulsia la repetiie ca surs a amintirilor traumatice intruzi
ve, noi putem trage acum concluzia c amintirile traumatice nerezolvate rmn active c
ognitiv tocmai pentru c sunt inhibate afectiv de mecanismele de aprare de tipul di
socierii. Sistemul incontient de monitorizare care ine captive amintirile traumati
ce din cauza asocierii lor cu stri afective dureroase ne transmite i mesajul c aces
tea nu pot fi perlaborate. Supravieuitorii unei traume nu i pot folosi adesea emoiil
e ca semnal (Krystal, 1968, 1984, 1988). Pentru c orice emoie puternic este privit c
a o ameninare de ntoarcere a traumei originale, aceti pacieni ?i vor somatiza sau tra
ta medicamentos aceste emoii, folosind n mod abuziv medicamentele prescrise. Kryst
al a mai observat c, n strile posttraumatice, aceti indivizi pot prezenta dizabiliti a
le funciei de autongrijire. Nu se pot calma i relaxa suficent singuri pentru a pute
a adormi n mod natural. O implicaie a observaiilor lui Krystal asupra TSPT este ace
ea c psihoterapia exploratorie menit s ajute s "repun n act" trauma poate fi nociv pen
ru aceti pacieni. Cei care prezint alexitimie vor experimenta doar corelaiile fiziol
ogice ale strilor emoionale, fr a nregistra sentimentele pe trm psihologic, ceea ce va
duce la o mai mare deteriorare a strii lor psihosomatice (Sifneos, 1973). Aceste
consideraii pot fi parial responsabile de rezultatele dezamgitoare ale tehnicii de
debriefing dup incidente traumatice (van Emmerick et al., 2002). Pacienii care nu
trec prin debriefing i pot reveni mai repede dect cei care o fac. n general, la ora
actual tratamentul implic tehnici derivate din terapia cognitiv-comportamental, cum
ar fi expunerea,
9.
Tulburrile
de anxietate
263

managementul anxietii, restructurarea cognitiv 9i tehnica dialogului pozitiv cu sin

e (Foa et al., 1999). n plus, n studiile controlate placebo desf 9 urate n mai multe
centre, sertralina s-a dovedit a fi sigur 9i eficient n reducerea unor simptome al
e bolii (Davidson et al., 2001). Nu exist tratament complet satisfctor pentru TSPT,
ns mai muli autori (Brom et al., 1989; Gaston, 1995; Lindy et aL, 1983) au acordat
foarte mult credit folosirii terapiei dinamice. Traumele masive silesc Eul s 9i
arunce n lupt aprrile primitive - de exemplu, negarea, minimizarea 9i tgduire a proiec
tiv. Furia de a fi devenit victim este adesea proiectat asupra celorlali, determinndu
-i pe unii supravieui tori ai unor traume s devin hipervigileni pentru a se putea pro
teja de potenialele agresiuni din jur. Ali pacieni 9i pot folosi furia ca aprare mpot
riva unor sentimente mult mai deranjante, de vulnerabilitate. Contestrile sunt an
gajate uneori pentru a putea face fa furiei, sugernd un motiv serios de rzbunare, da
r 9i dorina de a-9i stpni sentimentele de neajutorare prin c 9tigarea unei forme de
compensaie pentru suferina provocat de traum. Vinovia poate fi folosit 9i ea ca mecani
m defensiv. Victimele violurilor consider adesea c sunt responsabile de ceea ce li
s-a ntmplat, o postur defensiv care mascheaz gnduri mai suprtoare, cum ar fi acela c
t neajutorate ntr-o lume violent. Un studiu controlat de terapie psihodinamic scurt
efectuat asupra supravieuitorilor unor incendii (Lindy et al., 1983) a demonstrat
o ameliorare semnificativ a simptomelor la 30 de pacieni participani, dintre care
19 ndeplineau criteriile DSM-III pentru TSPT sau pentru TSPT asociat cu depresie.
Terapia a constat n 6- 12 gedine n care, printr-un protocol standardizat, a fost ncu
rajat expunerea la situaiile temute. Cei mai muli cercettori sunt de acord c medicaia
este cea mai potrivit completare a psihoterapiei (Friedman, 1991; Solomon et al.,
1992). Diferitele forme de psihoterapie pot avea diferite efecte. Brom et al. (
1989) au comparat pacienii care urmau psihoterapie dinamic, hipnoterapie 9i desens
ibilizare sistematic. Toate cele trei grupuri de tratament au prezentat ameliorri
simptomatice mai consistente dect grupul de control. Terapia dinamic a obinut cea m
ai important reducere a simptomelor evitante, dar a avut mai puin impact asupra si
mptomelor intruzive. Grupurile de hipnoterapie 9i desensibilizare au prezentat p
atternul invers. Tehnicile comportamentale s-au dovedit a fi eficiente, ns relaxar
ea necesar pentru modalitile comportamentale poate fi greu de obinut de ctre pacienii
cu TSPT, din cauza inabilitii lor de a se calma singuri (Krystal, 1984). Psihotera
pia individual trebuie s fie foarte personalizat pentru pacienii cu TSPT. Unii dintr
e ei vor fi cople9ii de reconstituirea traumei 9i vor reaciona prin deteriorare cl
inic. Integrarea experienelor clivate trebuie dozat n funcie de capacitatea pacientul
ui de a face fa acestei
264
Glen O. Gabbard - Tratat de pSihiatrie
psihodinamic

Terapeutul s-ar putea s fie nevoit s conin aspectele proiec:ate ale Sinelui traumati
zat pn cnd pacientul va fi capabil s le _eintegreze (Peebles, 1989). Clinicienii tre
buie s fie contieni c n cazul -::-SPT pot aprea tentative de suicid sau preocupri suic
dare. ntr-un ~:udiu care a cuprins veterani din Vietnam suferinzi de TSPT, Hendin
.:-: Haas (1991) au descoperit c vinovia legat de luptele purtate era .:el mai impo
rtant factor predictiv pentru dorinele suicidare. Muli : a cieni simeau c merit s fie
edepsii pentru c fuseser ::ransformai n ucigai . Datorit acestor consideraii, psihote
ia dinamic a pacienilor cu -:-SPT trebuie s menin un echilibru ntre atitudinea detaat
e observator, care-i permite pacientului s rein informaiile neplcute i poziia ncuraja
re, care l ajut s reconstruiasc tabloul complet al traumei. Integrarea amintirilor t
raumei n contextul unui sens continuu al Sinelui pacientului poate fi un scop ner
ealist, pentru c pacientul nu trebuie forat s prelucreze prea rapid ceva ce devine
copleitor i dezorganizatoL Construirea unei aliane terapeutice solide, n care pacien
tul s se simt n siguran, este vital pentru succesul terapiei. Educarea pacientului n p
ivina unor reacii obinuite la evenimentul traumatic poate uura crearea alianei. Valid
area empatic a dreptului pacientului de a simi ceea ce simte consolideaz i ea aceast
legtur. Lindy (1996) a identificat patru tipuri de transfer ntlnite frecvent la paci
enii cu TSPT: 1) transferul asupra terapeutului a persoanelor implicate n evenimen
tul trauma tic, 2) transferul asupra situaiei terapeutice a amintirilor specifice
reprimate ale evenimentului traumatic, 3) transferul asupra terapeutului a funci
ilor intrapsihice ale pacientului distorsionate consecutiv traumei (n sperana c vor
fi reparate) i 4) transferul asupra terapeutului a unui rol nelept i omnipotent, n c
are terapeutul l poate ajuta pe pacient s filtreze cele ntmplate i s refac un sens per
onal. Toate aceste transferuri produc, desigur, contratransferuri corespunztoare.
Terapeutul, n dorina de a-i salva pacientul din trauma oribil pe care a trit-o, poat
e dezvolta fantasme de omnipoten. Alternativ, terapeutul se poate simi copleit, furi
os i neajutorat ca rspuns la aparenta rezisten a pacientului de a se lsa s ias din tra
m. Cnd pacientul este deosebit de ncpnat, agndu-se de amintirile traumei, terapeutu
deveni indiferent i lipsit de speran. Scopurile acestor psihoterapii ar trebui s fi
e modeste, n cele mai multe cazuri - vindecarea sau dispariia simptomelor ar fi nit
e obiective prea ambiioase. Cele mai rezonabile dorine sunt oprirea deteriorrii, su
sinerea zonelor de funcionare adecvat i restabilirea integritii personale a pacientulu
i (Lindy et al., 1984). Exist unele motive de optimism terapeutic dac lum n consider
are faptul c, n mai mult de jumtate din cazurile de TSPT acut consecutiv violului,
.:-tegrri.
9.
Tulburrile
de anxietate
265
l

apare n mod natural remis ia n interval de trei luni (Davidson 1993), iar asigurar
ea suportului poate s fie atunci suficient.
i
Foa,
9.5 Tulburarea acut de stres

Tulburarea acut de stres are aceleai criterii de stres ca i TSPT: persoana n cauz tre
buie s fi trit un eveniment n care s fi fost implicat ameninarea cu moartea sau o lezi
une serioas i s fi rspuns prin sentimente intense de neajutorare, groaz sau fric. Simp
tomele rezultante trebuie s apar n 4 sptmni de la evenimentul trauma tic i s dureze
2 zile i 4 sptmni. Cu alte cuvinte, aceast categorie include sindroame asemntoare cu T
PT, care pot s apar mai repede dect n cazul afeciunii prezentate anterior, dureaz mai
puin sau servesc de prodrom unui caz mai tipic de TSPT. ntr-un studiu efectuat asu
pra unor muncitori care au supravieuit unor dezastre (Fullerton et al., 2004), 42
% dintre cazurile de tulburare acut de stres au dezvoltat TSPT. n plus fa de criteri
ile pentru simptomele TSPT (precum retrirea evenimentului, evitarea stimulilor ca
re readuc amintirea traumei i manifestarea hipercontientizrii traumei), diagnosticu
l tulburrii acute de stres necesit i cel puin trei dintre urmtoarele simptome dis 0ci
ative: amnezia unor aspecte importante ale traumei; depersonalizarea; derealizar
ea; neatenia la ceea ce se ntmpl n jur; senzaia subiectiv de detaare, de insensibilit
sau de lips a responsivitii emoionale. Tratamentul acestei afeciuni este n mare acela
ca n cazul altor forme de tulburri disociative descrise n Capitolul 10 la "Conside
raii generale" .
9.6 Tulburarea de tip anxietate generalizat

Criteriile DSM-N-TR pentru tulburarea de tip anxietate generalizat (TAC) au fost

concepute pentru a face diferena ntre aceast afeciune i ngrijorarea normal. Anxietatea
trebuie s fie excesiv, dificil de controlat i suficient de frecvent nct s apar n pes
mtate dintre zilele unui interval de minim 6 luni. Poate provoca, de asemenea, di
sconfort clinic semnificativ sau poate invalida zone de funcionare importante, cu
m sunt cele ocupaional i social. Diagn9sticul cere ca
266
Glen
o. Gabbard Tratat de psihiatrie
psihodinamic

"nxietatea s nu se afle n limitele altor tulburri pe Axa 1, adic s nu -' e vorba de a

nxietate fa de apariia unui atac de panic, frica de -ontaminare sau de a nu fi fcut d
e rs n public ~.a . m.d. Anxietatea :rebuie s fie destul de ptrunztoare, a~a nct pacie
tul s se eoncentreze asupra unor activiti sau evenimente care sunt intele acesteia.
Calitatea vieii pacienilor cu TAC este afectat n coninut de .deile pe care le au desp
re viitorul lor, de circumstanele vieii, de situaia financiar, de posibilitatea ca u
nor membri ai familiei s li se ntmple ceva ru ~i de multe alte aspecte. Ei pot tri te
nsiune fizic ~i simptome moderate de descrcare simpatetic, dar nimic de intensitate
a tulburrii de panic . TAC continu s fie o afeciune controversat . Dintre toate tulbur
ile de anxietate, ea este asociat cu cea mai mare rat a comorbiditii. ntr-un studiu d
esf~urat n mai multe centre (Coisman et al., 1995), aproape 90% dintre pacienii cu
TAC aveau un istoric de cel puin o alt tulburare de anxietate pe toat durata vieii. n
orice caz, clinicienii ntlnesc adesea pacieni care ~i fac cronic griji din orice ~i
, pentru c muli dintre ei muncesc cu dificultate din cauza anxietii permanente, trat
amentul este extrem de important. Numeroase studii au demonstrat eficacitatea te
hnicilor comportamentale, a farmacoterapiei ~i chiar a terapiei dinamice scurte n
tratarea pacienilor anxio~i. Totu~i schemele de grup concepute la scar mare nu sp
un nimic clinicienilor despre cum ~i pot da seama care persoan este potrivit unui t
ip anume de tratament (Barlow ~i Beck, 1984). Anxietatea apare ca rspuns la multe
situaii pe parcursul vieii. Dac pacienii ar trebui s recurg la medicaie la fiecare pu
eu de anxietate, este o chestiune de natur s-i preocupe serios pe psihiatri. Se po
t elimina componentele fiziologice ale anxietii prin medicaie, fr a ataca aspectele c
ognitive ale ngrijorrii, care rmn. Urmtoarea viniet clinic este ilustrativ n acest s
Dna O era o absolvent de facultate n vrst de 23 de ani, care se prezentase la consul
t pentru episoade periodice de anxietate intens . Cam de trei ori pe lun avea mome
nte cnd se temea c va muri n timp ce sttea n pat. De obicei, ncepea prin a rumina n ur
orul mod: "Acum am 23 de ani. n doar 7 ani, voi avea 30. Apoi voi avea 40, iar co
piii mei vor fi mari. Apoi voi fi bunic i m voi pensiona, apoi voi muri". Dup aceea,
ncepea s se gndeasc la prinii ei, care triau amndoi, i s se team c vor muri cur
gndurile o copleeau, inima ncepea s-i bat tot mai repede i nu mai putea adormi. Dup o
valuare diagnostic, au fost discutate cu pacienta mai multe metode terapeutice: p
rescrierea unei medicaii pentru anxietate, explorarea psihoterapeutic a cauzelor a
nxietii sau o combinaie a celor dou. Ea a rspuns imediat c nu o intereseaz medicaia.
m ar putea o pastil s-mi ia frica de moarte?" a ntrebat. A afirmat c vrea s neleag or
nile anxietii pe care o tria, pentru a o putea stpni.
9.
Tulburrile
de anxletate
267

Pacienta s-a angajat ntr-o cur terapeutic i a nceput s-i stpneasc din ce n ce mai
le deranjante. Terapeutul empatiza cu ea n ceea ce privea natura nfricotoare a morii,
dar nu uita s menioneze i c anumite ngrijorri legate de via contribuiau adesea la fr
de moarte. El a ntrebat-o ce anume din ceea ce se ntmpla n viaa ei ar fi putut s -i a
ccentueze anxietatea. Pacienta a rspuns imediat c fricile ei nu au nimic de a face
cu plecrile soului su pe mare. Ochii au nceput s i se umple de lacrimi, iar terapeut
ul i-a ntins o cutie cu erveele. Dna O a ignorat cutia cu erveele i a continuat s vorb
asc despre cum mor oameni tineri de SI DA i de cancer. Terapeutul a ntrebat-o de ce
nu a luat un erveel din cutia ce i fusese oferit. Ea a rsplffis c s-a gndit c sta a
fost un semn de slbiciune. Terapeutul a ntrebat-o dac i-a fost greu ntotdeauna s acce
pte c are nevoie de ajutorul altora. Pacienta a spus c toat viaa ea a fost cea la ca
re veneau ceilali i- i spuneau psurile i c nu putea accepta niciodat c i ea ar putea
probleme i nevoie de ajutorul celor din jur. Terapeutul i-a sugerat c poate are n
evoie s prezinte o faad pseudoindependent ca un mod de a-i nega neajutorarea. Ea a ad
mis cu uurin c se teme de sentimentul de slbiciune asociat cu latura ei vulnerabil i n
ajutorat. Terapeutul a subliniat c moartea ar fi fost ultima situaie n care ea s-ar
fi aflat vulnerabil i neajutorat . Pacienta a rspuns c lucrul cel mai ru legat de moar
te este, n mintea ei, faptul c va trebui s o nfrunte singura. Pe msur ce dna O continu
a s-i exploreze sursele anxietii, a scos la lumin un istoric de dificulti semnificativ
de exprimare a furiei. Se temea c furia ei va exploda i c i va ndeprta pe cei din jur
. Anxietatea nocturn aprea de multe ori dup vizionarea unor filme violente. Spunea
c o deranjeaz faptul c alte persoane i pot exprima furia ntr-un mod att de violent i
ect, n timp ce ea trebuie s i-o controleze pe a ei cu atta atenie . Explorarea psihot
erapeutic a dezvluit i mult furie mpotriva tatlui ei, pe care pacienta nu fusese capab
il s o exprime. Se temea, incontient, c furia ei ar fi att de intens, nct i-ar distr
atl. Dup 2 luni de psihoterapie, episoadele de anxietate intens au disprut. Dna O se
mai temea nc de moarte ntr-o anumit msur, dar reuea s-i controleze mai bine frica,
u c nelesese care erau ngrijorrile subiacente legate de impactul furiei ei i al temeri
lor ei c va fi abandonat i lsat singur. Cu alte cuvinte, o capacitate mai mare de a -
stpni raional emoiile a ajutat-o s-i controleze simptomele.
Cazul dnei O ilustreaz principiul venerat conform cruia n psihiatria clinic trebuie
adaptat tratamentul la pacient. Contrar punctului de vedere al unei pri a contribu
abililor, cel mai adecvat tratament al unui pacient nu este n mod necesar cel mai
ieftin. Dei unii clinicieni ar spune c un agent antianxios ar fi eliminat poate m
ai rapid i mai necostisitor simptomele pacientului, dna O a cerut altceva dect ame
liorarea simptomelor. Barber i Luborsky (199.1) sunt de prere c aceeai tulburare de
anxietate va necesita tratamente diferite n circumstane diferite, aplicate unor pa
cieni diferii. Psihoterapia psiho268
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
pslhodinamic

poate fi tratamentul de elecie pentru pacienii care au insight, - motivai s neleag mat
icea din care apar simptomele 9i doresc "-'-esteasc timp, bani 9i efort ntr-un proc
es terapeutic. Dna O nu a : medicamente 9i probabil c nu le-ar fi luat dac i-ar fi
fost scrise. _ edicaia poate fi uneori un adjunct extrem de important, pe termen
~ ~t, interveniilor psihoterapeutice pentru CAD. Nu trebuie totu9i : us pacienilor
ca tratament complet mpotriva anxietii. Pacienii __ uie s nvee s tolereze anxietatea
pe un semnal important n ~ _ul psihoterapiei. Aceia care dispun de o trie a Eului
suficient de ~ ajung s vad n anxietate o fereastr spre incon9tient. -:-ratamentul anx
ietii trebuie s nceap cu o evaluare psihodina: atent 9i complet, conceptualiznd anxi
a ca pe un "vrf de -"... erg" multi determinat. Clinicianul trebuie s diagnostiche
ze natura _cii ascunse a pacientului (v. Tabelul 9- 1). n plus, trebuie evaluat 9
i :-.li anxietii n organizarea personalitii pacientului. Ce este --?acitatea Eului de
a tolera anxietatea 9i de a suporta explorarea Qinilor anxietii? Oare anumite con
stelaii ale relaiilor de obiect :em par s trezeasc anxietatea? Este oare anxietatea
legat de frica c dezintegrare a Sinelui? Prescrierea interveniei psihodinamice _ r
rivite depinde parial de situaia clinic a pacientului, ca 9i de -:eresele acestuia.
Unii pacieni rspund rapid 9i bine unor explicaii _-..ute, educative, 9i nu mai au
nevoie de tratament ulterior. Altora, care :-:-ezint simptome foarte focalizate 9
i anumite trii notabile ale Eului, --xietatea le poate fi diminuat prin psihoterap
ie dinamic scurt. acienii nevrotici, cu mai puine acuze focalizate 9i cu interese ma
i - . : nci n ceea ce prive9te schimbri fundamentale ale personalitii, vor - indrumai
spre psihanaliz. n sfr9it, pacienii cu patologie caracteal sever care prezint anxietat
vor avea nevoie de o lung perioad -e terapie suportiv-expresiv pentru a-9i amelior
a simptomele. Cnd ncepe o terapie psihodinamic cu un pacient cu TAC, specia.. ~tul
trebuie s manifeste toleran fa de concentrarea acestuia pe ::mptomele somatice 9i pe
alte probleme care sun destul de superficial. '- ipotez de lucru care vizeaz funcia
defensiv este aceea c :ocalizarea ateniei pe aceste probleme distrage pacientul de
la unele ~ grijorri subiacente mai tulburtoare. Acest model defensiv carac:eristic
de evitare poate fi asociat cu ata9amentul conflictual nesigur din -opilrie 9i c
u traume timpurii (Crits-Cristoph et al., 1995). Dup - -cuItarea empatic a problem
elor actuale ale pacientului, terapeutul _oate s nceap s pun ntrebri despre relaiile
familie, despre iilicu1tile interpersonale 9i despre situaia pacientului la locul
de unc. Speci,!listul poate face legtura ntre diferitele situaii problematice pentru
a putea ie9i la lumin conflictele relaionale importante. Ca n toate terapiile dina
mice, unele dintre cele mai convingtoare
_
,.......... u c
9.
Tulburrile
de anxietate
269

existenei acestor modele pot ie~i la lumin n relaia transDeoarece sursele anxietii nce
s se asocieze cu conflicte recurente, pacientul ~i d seama treptat c anxietatea poa
te fi stpnit prin nelegerea a~teptrilor incon~tiente de e~ec n relaii ~i la locul de
c. Un rezultat pozitiv poate fi ~i capacitatea de a folosi anxietatea ca semnal a
l unui conflict recurent, ceea ce va duce la introspecie ~i la posibilitatea de a
nelege mai bine.
dovezi ale
ferenial.
270
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

10.
Tulburrile
disociative

La nceputurile psihiatriei dinamice, doi autori, Janet i Freud, au fost uimii de mu

limea de fenomene isterice pe care le observau. Pentru a explica strile alterate a
le contiinei precum amnezia sau fuga, Janet a postulat c amintirile traumei persist
ca idei fixe relativ neasimilate care servesc drept focare de dezvoltare a unor
asemenea stri. El a artat c, n circumstane specifice, energiile nervoase care integre
az funciile mintale pot scdea suficient de mult pentru ca anumite funcii s scape de s
ub controlul central, proces numit disociere. Freud, pe de alt parte, a postulat
conceptul de refulare, o exilare activ a anumitor coninuturi mintale din sfera cont
ient n domeniul incontientului dinamic. Dei aceste sentimente inacceptabile rmn n afar
cmp ului contient, ele continu s fie active n incontient i pot iei din nou la lumin
form de simptome. Freud i Janet nu se mai pun de acord din acest moment, Freud pos
tulnd c fenomenele isterice rezult din procese mintale active, iar Janet susinnd rolu
l proceselor mintale pasive (Nemiah, 1989). n ultimii ani, interesele psihiatrilo
r fa de disociere au crescut, conjugate cu interesele fa de tulburarea de stres post
traumatic (TSPT) i de rspunsurile la traum, n general. Gndirea psihodinamic se concent
reaz, n mod tradiional, pe nevoile, dorinele i impulsurile incontiente, ca i pe aprr
otriva acestora. Fantasma intrapsihic joac un rol mai important dect trauma extern .
Tulburrile disociative i TSPT au nivelat cmpul de aciune, de aceea clinicienii cont
emporani specializai n psihodinamic acord acum aceeai importan influenelor patogenice
e evenimentelor reale. Formele patologice de disociere sunt identificate prin tu
lburri sau alterri ale funciilor integrative normale ale memoriei, identitii sau conti
inei (Putnam, 1991). DSM-N-TR (American Psychiatric Association, 2000) include ur
mtoarele entiti diagnostice n categoria tulburrilor disociative: tulburarea de identi
tate disociativ (tulburarea de personalitate multipl), tulburarea de depersonaliza
re, tulburarea disociativ fr alt specificaie, amnezia disociativ i fuga disociativ (u
mele
10.
Tulburrile
disoclalive
271

dou
s-au numit anterior "amnezie
psihogen" i,
respectiv,
"fug
psihogen").
10.1
Consideraii
generale

nainte de a ncepe studierea amnunit a tulburrilor disociative specifice, sunt necesare

unele consideraii generale asupra fenomenului disocierii care s furnizeze context
ul de baz pentru nelegerea tulburrilor disociative individuale. Legtura dintre hipnot
izabilitate i disociere a fost observat ani la rnd i s-a demonstrat c pacientele iste
rice care prezint simptome disociative sunt foarte uor de hipnotizat (Bliss, 1980;
Spiegel, 1984; Spiegel i Fink, 1979; Steingard i Frankel, 1985). Exist totui acum p
uncte de vedere contradictorii asupra relaiei conceptuale dintre hipnoz i disociere
(Bremner i Marmar, 1998). Frankel (1990) a sugerat c disocierea i hipnotizabilitat
ea sunt fenomene strns legate ns diferite, greu de deosebit n grupurile care le prez
int n grad nalt pe amndou. Multe simptome tipice ale tulburrii disociative pot fi indu
se prin hipnoz unor subieci foarte uor hipnotizabili (Putnam, 1991). Dei unii specia
liti vd transa hipnotic doar ca metafor a strilor disociative, Spiegel (1990) numete h
ipnoza "disocierea controlat indus ntr-un cadru structurat" (p. 247). Hipnoza i stril
e disociative severe au n comun completa absorbire a subiecilor n anumite aspecte a
le tririi combinat cu completa ignorare a altor aspecte. n esen, disocierea reprezint
un eec n integrarea aspectelor perceptive, mnezice, de identitate i ale contiinei. Ex
emple minore de disociere, cum este "senzaia de plutire", senzaii pasagere de stra
nietate sau "ndeprtarea", sunt fenomene care apar frecvent n populaia general. Dovezi
empirice consistente sugereaz c disocierea apare mai ales ca mecanism de aprare mpo
triva traumei. Frecvene mari ale simptomelor disociative au fost nregistrate n urma
unor incendii puternice (Koopman et al., 1994), a unor cutremure (Cardena i Spie
gel, 1993), a unor rzboaie (Marmar et al., 1994), a torturii (Van Ommeren et al.,
2001), ca i n cazul persoanelor care au asistat la o execuie (Freinkel et al., 199
4). Disocierea i permite fiecrl!i individ iluzia unui control psihologic atunci cnd
triete un sentiment de neputin i de lips a controlului asupra propriului corp. Aprri
disociative servesc dubla funcie de a ajuta victimele s se ndeprteze singure dintr-o
situaie traumatic chiar n timpul producerii acesteia i de a amna perlaborarea necesa
r, care plaseaz evenimentul n perspectiv cu restul vieii lor. Trauma n sine poate fi p
rivit ca o discontinuitate aprut subit n trire (Spiegel, 1997). Disocierea din timpul
traumei duce i la o o.
272
Glen
Gabbard - Tratat de psihiatrie
pslhodinamic

 continuitate n procesul de stocare n memorie. Aproximativ 25- 50% dintre victimele

traumelor prezint o oarecare detaare fa de evenientul trauma tic, n timp ce altele a
u o amnezie parial sau total a e\'enimentului (Spiegel, 1991). Aceste mecanisme min
tale le permit --ictimelor s compartimenteze experiena, aa nct aceasta s nu mai iie ac
cesibil contiinei - ca i cum nu s-ar fi ntmplat niciodat. Nu e tie de ce unele persoa
disociaz i altele nu. Un studiu efectuat asupra soldailor aflai n antrenament pentru
supravieuire a constatat c aceia care triser situaii n care viaa le fusese ameninat
iau mai uor dect alii sub presiunea antrenamentului (Morgan et aL, 2001). Alt studi
u (Griffin et aL, 1997) a artat c diferenele fiziologice ar putea avea legtur cu pred
ispoziia la disociere. Studii de imagistic prin rezonan magnetic (MRI) efectuate asup
ra unor veterani din Vietnam au artat o reducere a volumului hipocampal al acelor
a care sufereau de TSPT comparativ cu al acelora care nu aveau TSPT (Bremner et
al., 1995). Femeile depresive care fuseser subiectul abuzului sever i prelungit, f
izic i/ sau sexual n copilrie au prezentat un volum hipocampal mai sczut dect persoan
ele din grupul de control (Vythilingam et aL, 2002). Hipocampul are un rol esenia
l n stocarea i recuperarea amintirilor, lucru care i-a fcut pe unii cercettori s lans
eze ipoteza c dificultile de memorie asociate cu disocierea sunt legate de o lezare
a regiunii (Spiegel, 1997). Yehuda (1997) afirma c responsivitatea din ce n ce ma
i mare a axului hipotalamo-hipofizo-suprarenal duce la o cretere a responsivitii re
ceptorului glucocorticoid i, n consecin, la atrofie rea hipocampului. Dac un stres fo
arte mare asociat cu un eveniment traumatic va nchide efectiv hipocampul, memoria
autobiografic a acelui eveniment va fi compromis (Allen et aL, 1999). Un rspuns de
fensiv comun la traum este detaarea disociativ , destinat inerii la distan a emoiilor
tense. Allen et aL (1999) au subliniat faptul c aceast detaare ngusteaz mult cmpul con
ient individual, de aceea scderea capacitii de recunoatere a contextului poate inter
fera cu procesul de codare elaborativ a memoriei. Fr gndire a reflexiv necesar stocri
, memoria nu este integrat n naraiunea autobiografic. Aceti autori sugerau i faptul c
etaarea disociativ poate implica o problem de disconectivitate cortical (Krystal et
al., 1995) care s interfereze cu funcii cognitive mai nalte, cum ar fi producerea l
imbajului. Rauch i Shin (1997) au descoperit c TSPT este asociat cu hipoactivitate n
aria Broca, evideniat prin PET (tomografia cu emisie de pozitroni). Combinaia de l
eziune hipocampic i hipoactivitate n aria Broca indic o scdere a capacitii de a face f
mintirilor n termeni lexic ali. De aceea, fenomenele disociative pot fi utile inii
al ca mecanism de aprare, ns n cele din urm pot limita capacitatea creierului de a nfr
unta amintirile traumatice (Spiegel, 1997).
10. Tulburrile disociatlve
273

Diferite modele de activare neuronal par s fie asociate cu diferite tipuri de memo
rie. Mai muli autori (Brewin, 2001; Driessen et aL, 2004) au propus un model dual
de reprezentare a amintirilor traumatice. Amintirile care sunt accesibile verba
l par s fie mai puin dependente de stimuli i situaii, n timp ce amintirile traumatice
par incontrolabile, incontiente i dependente de stimuli. Aceste din urm amintiri,
asociate cu amigdala, talamusul i cortexul senzorial primar, nu pot fi inhibate c
u uurin de ariile cerebrale mai nalte, cum ar fi girusul cingulat i zonele prefrontal,
hipocampic i a limbajului. Influenele -genetice n vulnerabilitatea la disociere nu
au fost stabilite. ntr-un studiu efectuat asupra a 177 de perechi de voluntari ge
meni monozigoi i a 152 de perechi de dizigoi din populaia general (Jang et aL, 1998),
subiecii au completat cte dou chestionare extrase din Scala Experienei Disociative
(SED) privind capacitatea disociativ, o scal auto aplicabil cu 28 de itemi, testat c
a validitate i fiabilitate (Putnam, 1991). Rezultatele au artat c influene genetice
erau responsabile pentru 48% i 55% din variaiile n scalele care msurau experiena diso
ciativ patologic i, respectiv, nepatologic. Pe de alt parte, un studiu similar pe gem
eni (Waller i Ross 1997) nu a gsit dovezi de implicare ereditar. Legtura dintre diso
ciere i traumele din copilrie a fost demonstrat n numeroase studii. ntr-unul dintre e
le (Brodsky et aL, 1995), din cele 50 de procente ale subiecilor care au avut sco
ruri SED indicnd niveluri patologice de disociere, 60% au raportat istoric de abu
z fizic i! sau sexual n copilrie. n alt studiu (Mulder et aL, 1998) efectuat pe 1 02
8 de persoane selectate aleator, 6,3% au prezentat trei sau mai multe episoade c
u simptome disociative, avnd i o rat de cinci ori mai mare de abuz fizic n copilrie i
o rat a abuzului sexual de dou ori mai mare.
10.2
Tulburrile
disociative

10.2.1 nelegere psihodinamic

Att disocierea, ct i refularea sunt mecanisme de aprare, n ambele situaii coninuturile
mintale fiind ferite de zona contienei. Ele difer totui prin felul n care sunt manipu
late coninuturile mintale ascunse. n cazul refulrii, bariera represiv creeaz un cliva
j orizontal, iar materialul este transferat ctre incontientul dinamic. Dimpotriv, d
isocierea creeaz un clivaj vertical, aa nct coninuturile mintale se situeaz ntr-o seri
de contiine paralele (Kluft, 1991b). n afar de aceasta, modelul refulrii este invoca
t de obicei ca rspuns la dorine
274
Glen O. Gabbard - Tratat de pSihiatrie
psihodinamic

interzise, cum sunt cele oedipale fa de printele de sex opus, mai mult dect la eveni
mente externe. De aceea, disocierea poate fi mobilizat de traum, n timp ce refulare
a este activat de dorine nalt conflictuale (Spiegel, 1990). Totui, odat mobilizat, dis
ocierea poate fi reactivat de dorine. n cele mai multe cazuri de disociere, scheme
disparate ale Sinelui sau reprezentri ale Sinelui pot fi inute n compartimente ment
ale separate, dat fiind faptul c se afl n conflict unele cu altele (Horowitz, 1986)
. Amintirile Sinelui traumatizat trebuie disociate, fiind contrarii Sinelui de z
i cu zi, care pare s dein controlul deplin. Un director de magazin, de exemplu, a d
isociat o traum cu viol anal petrecut n timpul unui jaf al magazinului, deoarece i
maginea de om subjugat i umilit n acea situaie era complet nepotrivit cu aceea de di
rector care putea "controla" orice situaie. Amnezia disociativ, fuga disociativ , t
ulburarea de identitate disociativ i tulburarea acut de stres (clasificat la tulburri
le de anxietate [v. Capitolul 9]) au rdcini psihodinamice comune. Amnezia disociat
iv presupune unul sau mai multe episoade n care subiectul este incapabil s- i aminte
asc o traum personal important; fuga disociativ implic plecri subite i neateptate de
asociate cu incapacitatea de a-i aminti trecutul personal i confuzia asupra propri
ei identiti. Tulburarea de identitate disociativ (TID), cunoscut mai demult ca tulbu
rare de personalitate multipl, implic prezena a dou sau mai multe identiti distincte,
fiecare nzestrat cu propriul model perceptiv relativ solid legat de mediu i de Sine
. Cel puin dou dintre aceste identiti sau stri de personalitate trebuie s ia n mod rep
tat controlul comportamentului persoanei respective. TID este caracterizat i de o
pat alb n rememorarea unor date personale importante, care este prea mare pentru a
fi explicat prin acel obinuit "am uitat". Toate aceste afeciuni sunt adesea diagnos
ticate greit. De exemplu, un caz tipic de TID a avut nevoie de aproximativ 7 ani
de tratament pentru a se pune diagnosticul (Loewenstein i Ross, 1992; Putnam et a
l., 1986). Diagnosticul de TID este foarte problematic, deoarece 80% dintre paci
eni au doar anumite "ferestre de diagnostic cabilitate" n timpul crora afeciunea lor
este clar de distins pentru clinicieni (Kluft, 1991b). Rigoarea diagnostic a fos
t ameliorat de SED, care poate fi eficient folosit pentru identificarea pacienilor
cu risc nalt. Cu toate acestea, un diagnostic definitiv necesit folosirea unor int
erviuri structurate, precum Interviul Clinic Structurat pentru Tulburrile Disocia
tive (Steinberg et al., 1991). Amnezia disociativ este poate cea mai des ntlnit tulb
urare disociativ (Coons, 1998), ns diagnosticul ei este complicat adesea de faptul
c aproape toi pacienii care sufer de aceast afeciune prezint concomitent i alte tulbu
psihiatrice. Mai mult, dac nu sunt ntrebai
10. Tulburrile disociative
275

direct, muli dintre ei nu vor raporta episoade de amnezie tocmai din cauza naturi
i episoadelor amnestice. Pacientul poate simi c oricine are mici goluri de memorie
, motiv pentru care amneziile lui nu i vor prea semnificative sau demne de povesti
t medicului. Allen et aL (1999) au ncercat s fac deosebirea ntre problemele reversib
ile ale scprilor de memorie asociate cu TID ~i cu amnezia disociativ ~i discontinui
tile mnezice ireversibile (n care amintirile autobiografice nu erau codate ~i, prin
urmare, nu mai puteau fi recuperate) asociate cu deta~area disociativ. Exist risc
ul de supradiagnosticare a TID dac toate golurile de memorie aprute sunt atribuite
amneziei disociative, care presupune amintiri recuperabile. Cazurile mediatiza
te de TID nu reflect faptul c cei majoritatea pacienilor cu aceast afeciune sunt foar
te rezervai ~i prefer s-~i mascheze simptomele. Strile disociative separate ale Sine
lui sau "personalitile alternative" sunt mai nti desf~urate adaptativ n ncercarea copi
ului abuzat de a se distana de experiena traumatic. Personalitile alternative ~i c~tig
urnd forme secundare de autonomie, iar pacientul poate prezenta convingerea cvasi
delirant c acestea sunt ni~te entiti separate. Personalitatea pacientului chiar este
format din suma tuturor acestor personaliti, iar Putnam (1989) a artat c personalitil
alternative sunt stri foarte discrete ale con~tiinei, care sunt organizate n jurul
unui afect prevalent, unui sim al Sinelui i al unei imagini a corpului, n jurul un
ui repertoriu comportamentallimitat ~i al unui set de amintiri dependente de sta
rea de spirit. Vechea denumire de tulburare de personalitate multipl era derutant,
deoarece problema fundamental a acestei afeciuni nu este starea n care exist mai mu
lt de o personalitate, ci starea n care exist mai puin de o personalitate (Spiegel
~i Li, 1997). Se crede c TID este una dintre afeciunile psihiatrice cauzate mcar pa
rial de traume. De~i unii speciali~ti au sugerat c factorii genetici ar avea i ei u
n cuvnt de spus ~i c influena traumelor din copilrie a fost supraevaluat, exist din ce
n ce mai multe dovezi c abuzul sexual n copilria mic are un rol esenial n unele afec
i psihiatrice. ntr-un studiu australian efectuat pe gemeni (Nelson et aL, 2002),
femeile abuzate sexual n copilrie prezentau un risc foarte mare pentru depresie, s
uicid, tulburri de comportament, dependen de alcool ~i de nicotin, anxietate social,
viol dup vrsta de 18 ani ~i divor. Ca ~i alte studii cu numr mare de subieci (Browne
~i Finkelhor, 1986), acesta a artat c unele forme de abuz sexual n copilrie sunt mai
patogene dect altele. Cel mai mare risc pentru o patologie consecutiv a fost asoc
iat cu forme de abuz sexual infantil implicnd actul sexual. Aceast cercetare a dem
onstrat c ~i brbaii abuzai sexual prezint un risc mai mare pentru consecine negative p
e termen lung, la fel ca ~i femeile abuzate.
276
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Chiar dac trauma intervine mai trziu, n adolescen, au fost demonstrate o mulime de rez
ultate psihosociale negative (Silverman et aL, 2001). Violena fizic i cea sexual sun
t asociate cu un risc crescut pentru abuz de substan, pentru comportamente nesntoase
legate de controlul greutii, de exemplu abuzul de laxative i voma provocat, comport
amente sexuale riscante, suicid i sarcini la vrsta licean. MacMillan et aL (2001) a
u artat c un lot de 7016 rezideni din Ontario care au completat un chestionar asupr
a abuzului sexual n copilrie au prezentat o tendin clar pentru rate mai mari de afeciU
ll.i psihiatrice specifice corelate cu incidena abuzului fizic n copilrie . Printre
acestea s-au numrat rate mai mari pe durata vieii de tulburri de anxietate, abuz i
dependen de alcool i comportament antisocial. n plus, femeile, dar nu i brbaii, cu ist
ric de abuz fizic au prezentat rate mai mari de depresie major i abuz de droguri,
comparativ cu femeile fr istoric de abuz. Cei mai muli specialiti sunt totui de acord
c numai trauma nu este suficient pentru a provoca TID. Kluft (1984) a propus o te
orie etiologic cu patru factori: 1) capacitatea de a disocia defensiv n faa traumei
trebuie s fie prezent, 2) experienele de via traumatice i copleitoare, cum sunt abuzu
fizic i cel sexual, depesc capacitile adaptative i operaiunile defensive obinuite al
opilului, 3) formele precise luate de aprrile disociative n procesul formrii persona
litii alternative sunt determinate de influene modelatoare i de substraturi disponib
ile i 4) contactul consolator i recuperator cu persoanele apropiate nu este dispon
ibil, astfel nct copilul triete o profund inadecvare a barierelor stimulului. O impli
caie clar a modelului etiologic cu patru factori este aceea c trauma este necesar, d
ar nu suficient pentru a produce TID. Cu riscul de a spune ceva evident, nu orice
persoan abuzat sexual n copilrie dezvolt TID. Gndirea psihodinamic are o contribuie
nificativ la crearea premiselor nelegerii noastre asupra factorilor care declaneaz si
ndromul n toat spectaculozitatea lui. Conceptele de conflict intrapsihic i deficit
intrapsihic sunt relevante pentru TID aa cum sunt i pentru alte afeciuni (Marmer, 1
991). Experienele traumatice pot fi datorate unei varieti de conflicte generate de
probleme precum vina de a fi complice abuzatorilor sau vina pentru excitarea sex
ual cu un obiect incestuos. Mai mult, disocierea poate aprea n absena traumei la ind
ivizii sugestibili i cu nclinaii fantasmatice importante (Brenneis, 1996; Target, 1
998). De aceea, prezena disocierii nu confirm ea singur un istoric trauma tic n copi
lrie. Exist posibilitatea ca disocierea s aib un rol mediator ntre trauma din copilria
mic i dezvoltarea unor afeciuni psihiatrice severe. Un studiu efectuat asupra a 11
4 copii i adolesceni instituionalizai (Kisiel i Lyons, 2001) a descoperit c
10.
Tulburrile
dlsociative
277

disocierea era mult mai strns legat de abuzul sexual dect de cel fizic. De asemenea
, aceti cercettori au artat c disocierea era asociat cu mai multe simptome cu comport
amente mai frecvente de asumare de risc i cu o funcionare mai deficitar. Cu alte cu
vinte, este posibil ca disocierea s aib o mare importan ca factor predictiv sau ca m
ediator al unor simptome psihiatrice severe. Nash et aL (1993) au insistat asupr
a faptului c studiile retrospective asupra femeilor care au raportat un abuz n cop
ilrie nu pot stabili definitiv relaia cauz-efect ntre traum i simptomele psihologice n
viaa adult . n analiza pe care au fcut-o studiilor n ncercarea de a determina efectele
nocive ale abuzului, aceti cercettori au tras concluzia c mare parte a psihopatolo
giei adulte observat la victimele abuzului sexual n copilrie este asociat cu o patog
enitate general a mediului familiaL Ei au subliniat totui faptul c abuzul sexual n s
ine face copilul vulnerabil, trindu-i simul de Sine i al propriului corp ca inadecva
t i rnit. Dei Nash i colegii lui (1998) nu au prezentat argumentul c victimizarea sex
ual este irelevant n absena problemelor din snul familiei, ei au subliniat c au o "ati
tudine foarte sceptic n privina relativului merit al teoriilor traumagenice ale psi
hopatologiei care atribuie consecine acute i, mai ales, de lung durat ale traumei, p
entru evenimentele izolate i obiectiv definite, fr a lua n calcul mediatorii sociali
i cognitivi din vieile supravieuitorilor" (p. 570). Teoria ataamentului are multe d
e oferit n nelegerea impactului diferenial al abuzului sexual n copilrie. ntr-un studi
efectuat pe 92 de femei adulte, victime ale incestului (Alexander et aL, 1998),
stilul de ataament i severitatea abuzului par fiecare s aib contribuii semnificative
n predicia simptomelor posttraumatice i a disconfortului, ca i pentru prezena tulburr
ilor de personalitate. Severitatea abuz ului nu a fost corelat semnificativ cu at
aamentul n viaa adult. n acest grup investigat, ataamentul securizant a fost mai mare
la femeile abuzate de o figur patern dect la femeile abuzate de altcineva. Doar int
ruzivitatea gndurilor asupra abuzului i evitarea amintirilor abuzului, ambele simp
tome clasice de TSPT, pot fi explicate integral prin severitatea traumei. Cercett
orii au ajuns la concluzia c experiena specific a abuzului i contextul relaional par
s aib efecte distincte asupra funcionrii pe termen lung a victimelor incestului. Une
le dintre cele mai devastatoare i mai ndelungate efecte ale incestului sunt legate
, se pare, de contextul familial i de semnificaia atribuit de pacient relaiilor inti
me n generaL Ataamentul copilului este influenat aproape n ntregime de relaia sa cu pr
nii i este relativ independent de influenele genetice (Fonagy, 2001; Fonagy et aL,
1991a, 1991b). Modelele mintale de ataament ale viitorilor prini prezic modelele co
nsecutive de ataament ntre copil i mam, respectiv ntre copil i tat. Fiecare printe ar
n model intern
278
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

operativ de relaionare care pare s determine capacitatea acestuia de a genera ataam

ente securizante copiilor - n opoziie cu nesigure. Mai mult dect att, capacitatea ma
mei de a se reflecta n starea mintal a unei alte fiine umane se pare c are rol predi
ctiv n relaia n evoluie dintre copil i printe. Prinii care folosesc constructe de tip
reprezentrilor interne ale relaiilor de ataament au o probabilitate de 3-4 ori mai
mare de a securiza copiii, dect prinii a cror capacitate reflexiv este srac. Aceast c
etare asupra traumei i ataamentului ne poate ajuta s nelegem unele dintre dificultile
pinate de pacienii sever traumatizai ca rezultat al capacitii lor reduse de a gndi re
flexiv asupra propriei persoane i asupra experienelor relaionale. Aceti pacieni fac f
a intolerabilei perspective de a reflecta la starea mintal a clilor lor prin ruperea
defensiv a descrierii sentimentelor i gndurilor (Fonagy, 1998). Cercetrile asupra at
aamentului confirm i cei patru factori ai lui Kluft, sugernd posibilitatea ncurajatoa
re ca victimele abuzurilor care pot mentaliza sau care au capacitatea de a nelege
natura reprezentaional a gndirii lor i a altora, adesea cu ajutorul unui adult griju
liu, s poat evita dezvoltarea unei psihopatologii severe. Comportamentele autodist
ructive ale pacienilor cu TID cer o explicaie psihodinamic. Revictimizarea este un
model comportamental pe care pacienii cu TID l mprtesc cu alte victime ale incestului
ale abuzului n copilrie (Browne i Finkelhor, 1986; Van der Kolk, 1989). Violul, pr
ostituia i exploatarea sexual de ctre terapeui apar mai frecvent la victimele incestu
lui dect la ali pacieni. Exist unele diferene legate de sex n acest model al re crerii
victimizrii. Brbaii i bieii abuzai tind s se identifice cu agresorul lor i fac din a
ctimele lor n viaa adult, n timp ce femeile abuzate se ataeaz de brbai abuzivi i per
a ele i copiii lor s fie victime n continuare (Carmen et al., 1984). Adesea, copiii
care cresc n mijlocul unor familii n care prinii abuzeaz de ei nu au persoane apropi
ate de care s se poat ataa pentru a atenua trauma. n absena unor asemenea persoane, v
ictimele se ntorc spre abuzatorii lor (Van der Kolk, 1989), iar acest model al re
laiei de obiect persist i n viaa adult, cnd i vor cuta parteneri care s continue "
tabilit de ei n copilrie. Copiii abuzai ncep s cread c un printe abuziv este mai bun
deloc. Predictibilitatea unor asemenea relaii i ajut s se apere mpotriva ameninrii ab
ndonului: nu mai e dracul aa de negru dac tii cum arat. Repetiia relaiilor traumatice
este i ea un exemplu de ncercare de a controla activ traumele trite pasiv. Victimel
e ncearc s aib mai mult control asupra a ceea ce nu puteau controla deloc n copilrie.
Dimensiunile intergeneraionale ale abuzului sexual sunt bine cunoscute (Carmen et
al., 1984; Gelinas, 1986; Van der Kolk, 1989).
10. Tulburrile disociative
279

Prinii care i abuzeaz copiii tind s fie i ei victime ale unor abuzuri. n multe cazuri
ceti prini sunt afectai de faptul c inocena le-a fost furat la o vrst att de tnr
und invidioi pe inocena propriilor copii i astfel, prin abuzarea propriilor copii,
atac i stric ceea ce le-a fost stricat i lor (Grotstein, 1992). Cnd pacienii cu TID i
intesc abuzul sexual din copilrie, se nvinovesc adesea pentru ceea ce li s-a ntmplat.
putem auzi numindu-se "trfe" care merit ceea ce au primit. In copilrie, cei mai mu
li credeau c au primit o asemenea pedeaps pentru c au fost ri sau pentru c s-au purtat
greit. Dei ntr-o anumit msur vinovia i ruinea pot fi explicate prin identificarea
ctiv cu prinii "ri", autonvinovirea poate fi i ea neleas ca o ncercare disperat
ns acelei situaii ngrozitoare. Dac i menin o bun capacitate de mentalizare, pot da un
ens situaiei, convingndu-se singuri c prinii lor sunt oameni buni, care pun mai presu
s de orice interesele copiilor lor. Faptul c prinii i tratau n acel fel nseamn c ei e
ri i o meritau. Cnd clinicienii au ncercat s conving aceti pacieni c ceea ce s-a n
u a fost vina lor, pacienii se simeau nenelei. Aici poate fi vorba de un aspect adapt
ativ la aceast postur, a victimelor abuzurilor, deoarece locul controlului este pe
rceput ca intern mai degrab dect extern i, ca rezultat, apare un sentiment mai dimi
nuat de neputin (Van der Kolk, 1989). Exist o tendin general n literatura despre TID d
a acorda importan felului n care disocierea este diferit de clivaj. Young (1988) no
teaz c personalitile alternative nu se polarizeaz n jurul unor stri contradictorii ale
Eului, ci mai degrab au multe caracteristici de suprapunere. Marmer (1991) a afir
mat c dac n disociere Sinele este clivat mai mult dect obiectele, reversul este vala
bil n tulburarea de personalitate borderline. Kluft (1991d) a subliniat faptul c d
isocierea difer de clivaj n trei feluri: mai nti, este asociat cu un proces psihobiol
ogic de comutare; n al doilea rnd, strile diferite care rezult au caracteristici psi
hofiziologice semnificativ diferite; i, n cele din urm, bariere amnestice sunt cons
truite adesea ntre identitile alternative. Davies i Frawley (1992) au fcut distincia n
re disociere i clivaj, afirmnd c prima implic o scindare a strilor Eului, n timp ce ul
timul implic o separare a obiectului bun de obiectul ru - fapt subliniat i de Kluft
(1991a). O examinare atent a mecanismelor disocierii i clivrii sugereaz faptul c au
att asemnri, ct i deosebiri (P. Lerner, "Cteva consideraii asupra disocierii manuscris
nepublicat, 1992). Ambele sunt caracterizate de separare activ i compartimentaliza
re a coninuturilor mintale. Ambele sunt folosite pentru a ine la distan sentimentele
i experienele neplcute. Ambele submineaz formarea unui sim al Sinelui armonios i cont
inuu. Pe de alt parte, disocierea i clivajul
fl ,
280
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

difer n termeni de funcie a Eului care este afectat. Kernberg (1975) a artat c toleran
la anxietate ~i frustrare ~i controlul impulsului sunt cu precdere lezate n cliva
j. Prin contrast, n disociere sunt afectate memoria ~i con~tiina. n ultim instan, diso
cierea este un mecanism mai vast dect clivajul- n disociere apar o sumedenie de di
vizri, nu simple separri n extreme polarizate cu valen afectiv. Literatura care prive~
te disocierea ce apare n TID este centrat aproape exclusiv pe divizri ale Sinelui,
neglijnd divizarea corespunztoare a obiectelor asociate cu reprezentrile Sinelui. F
airbairn (1940/1952) a fost primul care a insistat asupra faptului c de fapt copi
lul internalizeaz nu un obiect, ci o relaie de obiect. Davies ~i Frawley (1992) au
luat n considerare acest aspect atunci cnd au artat c disocierea este nu doar o apra
re, ci ~i un proces care protejeaz ~i pstreaz ntreaga lume a obiectelor interne ale
copilului abuzat ntr-o form clivat. Grotstein (1992), urmndu-l pe Fairbairn, ajunge
la concluzii asemntoare:
Toate clivajele mintale sunt bazate n ultim instan pe divizarea percepiilor a experie
nelor n raport cu obiectele - i a Sinelui legat de fiecare dintre ele. Astfel, diso
cierea care este caracteristica tulburrii de personalitate multipl constituie, din
acest punct de vedere, o divizare a Eului n clivaje verticale bazate pe corespun
ztoare clivaje verticale n experienele incompatibile ale obiectului.
i
(p.68)
Una dintre implicaiile practice ale acestei conceptualizri este aceea fiecare iden
titate alternativ prezint un Sine n relaia cu un obiect intern fantasmat. Brenner (2
001) arat c aceste constelaii ale Sinelui, ale Sinelui intern ~i ale relaiilor de ob
iect pot corespunde ~i unor niveluri diferite ale patologiei caracteriale. El a
postulat un continuum al acestor niveluri caracterologice cu nivelul mai de jos
al caracterului disociativ reprezentnd clasicul pacient cu "personalitate multipl"
. Un nivel intermediar al caracterului disociativ are un set mai integrat de fun
cii intrapsihice. El a mai remarcat ~i c exist un nivel superior al caracterului di
sociativ, n care strile alterate ale con~tiinei dau na~tere unor tulburri de identit
ate minime.
c
10.2.2.
Consideraii
asupra tratamentului
Psihoterapia pacienilor cu TID sau cu alte tulburri disociative este n general lung
~i dificil. Nu exist o terapie scurt adaptat acestor afeciuni . Pentru a avea succes,
psihoterapia TID trebuie s nceap prin stabilirea unui cadru de tratament ferm ~i s
ecurizant. Datorit istoricului de abuz n copilrie al acestor pacieni, detalii de tip
ul lungimii ~edin10. Tulburrile disociative
281

acestora, orarului edinelor i folosirii cuvintelor mai degrab dect a atingerii trebui
e bine stabilite de la nceput. O alian terapeutic puternic este crucial pentru continu
area tratamentului, iar aceasta poate fi obinut mai uor dac empatizm cu experiena subi
ectiv a pacienilor n timpul fazei de deschidere a terapiei. O tem comun a pacienilor c
are au prezentat traume n copilrie, mai ales a victimelor incestului, este dificul
tatea de a discerne cine ce face i pentru cine. De exemplu, o fat care a avut o re
laie incestuoas cu tatl ei ncepe s se vad n rolul de persoan care gratific nevoile t
Tatl ei poate considera c i nva fiica ceva. n plus, fiica poate simi c este foarte
l pentru tatl ei, ntruct acesta a ales-o ca unic obiect al dorinei lui. n acelai timp,
ea poate resimi un conflict puternic din cauza unor asemenea sentimente. Ea se ate
apt ca prinii s fie ateni la nevoile copiilor lor, ns experiena ei dovedete contrari
a simte c trebuie s se adapteze nevoilor prinilor. Va ncepe psihoterapia cu aceeai sen
zaie de confuzie: cine face ce, pentru cine n cadrul terapeutic? O asemenea pacien
t ar fi desigur sceptic fa de ideea c terapeutul este acolo pentru a o ajuta sau pent
ru a avea grij de ea. Poate exista mult nencredere fa de ce se va ntmpla cu adevrat,
ea se va apra i impune. Poate c ea va ncerca doar s-i imagineze ce vrea terapeutul i v
ncerca s-i satisfac lui nevoile, nu pe ale ei. Cea mai important provocare a terape
utului este aceea de a stimula simul puterii de sine a pacientului. Cu alte cuvin
te, terapeutul trebuie s ajute pacientul s recunoasc faptul c recreeaz activ modele d
in trecut n prezent. ntr-o recent reexaminare a dnei Emmy von N, subiectul primului
caz de isterie publicat de Freud, Bromberg (1996) a fcut urmtoarea observaie: "Nu
tratm pacieni precum Emmy pentru a-i vindeca de ceva ce li s-a fcut n trecut; ncercm m
ai degrab s-i vindecm de ceea ce continu s-i fac lor nii i altora, pentru a nving
i s-a fcut n trecut" (p. 70). Interveniile interpretative trebuie folosite cu econo
mie n cazul pacienilor cu TID, mai ales n fazele incipiente ale terapiei. Pacienii t
raumatizai triesc adesea interpretrile ca o provocare a simului lor al realitii (Gabba
rd 1997). Dei interpretarea patologiei bazate pe conflict se nvrte n jurul unei semn
ificaii ascunse pe care terapeutul ncearc s i-o dezvluie pacientului, pacientul sever
traumatizat se simte adesea retraumatizat i invalidat de aceast abordare. Killing
mo (1989) a recomandat interveniile afirmative pentru a ndeprta ndoielile acestor pa
cieni. Afirmaia c pacienii au dreptul s simt ceea ce simt poate servi la construirea u
nei aliane solide, crendu-se n acest fel un climat n care interpretrile pot fi auzite
i evaluate. Exist un larg consens printre clinicienii care scriu despre tratament
ul TID, i anume acela c o baz principial solid n psihoterapia
elor, plii
282
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodlnamic

este esenial pentru succesul tratamentului (Allen, 2001; Ganaway, 1989; Kluft, 199
1b; Loewenstein i Ross, 1992; Marmer, 1991). Doar catharsisul i abreacia nu vor ave
a ca rezultat integrarea sau recuperarea. De fapt, repetarea traumei la nesfrit n t
erapie poate chiar accentua preocuparea pacientului cu trauma i fixarea pe ea (Va
n der Kolk, 1989). Fr o nelegere complet a principiilor psihodinamice, terapia poate
ajunge n impasul de "status abreacticus" (Ganaway, 1992). Atenia la conceptele psi
hodinamice precum transferul, rezistena, contratransferul i perlaborarea este nece
sar pentru a ajunge la o recuperare satisfctoare. O caracteristic a tratamentului pa
cienilor cu TID este aceea c sunt extrem de loiali obiectului intern i rezisteni la
renunarea la acest ataament prin procesele de integrare i doliu. Este necesar o inte
ns perlaborare pentru slbirea legturii tenace cu acest puternic obiect introiectat.
Clinicienii trebuie s-i aminteasc faptul c n multe cazuri de traume n copilrie abuzat
rul poate fi un printe sau o alt persoan apropiat care are grij de el, spre care copi
lul se ndrepta cutnd protecie i siguran (Allen, 2001)! Cnd un pacient cu TID prezint
rite identiti n cadrul clinic, terapeutul trebuie s le trateze efectiv ca pe aspecte
ale unei singure persoane. Mai mult, terapeutul trebuie s fie atent la momentul n
care o identitate alterneaz cu alta i s ncerce s analizeze cu pacientul ce anume a p
recipitat aceast comutare. Disocierea n contextul terapiei este n general o fug defe
nsiv de ceva care ~produce durere sau anxietate. Aceast nevoie de a fugi i poate fi
contientizat n ultim instan pacientului. Terapia psihodinamic a pacienilor cu tulbur
isociative severe este adesea compromis de lipsa de mentalizare a acestora. Gndire
a lor poate fi blocat ntr-un mod psihic de echivalen i ar putea s nu fie capabili s si
t natura de "ca i cum" a transferului. Cu alte cuvinte, pacienii cu TID ar putea s n
u fie capabili s fac diferena ntre percepia terapeutului ca o reprezentare i felul n c
re este el n realitate. Ei ncep s cread c percepiile lor sunt mai degrab fapte absolut
dect idei cu care se pot "juca" i care pot fi nelese. Mai mult, percepia asupra prop
riilor persoane poate fi "blocat" n acelai fel; rolul lor ca victime pasive ale tra
umei poate fi privit ca "de baz" (Gabbard, 1997).
psihodinamic
Dimensiuni contratransfereniale
Putine afectiuni creeaz reactii contratransferentiale de intensitatea celor ntlnite
la pacienii cu TID. Ganzarain i Buchele (1988) au subliniat faptul c acas victimele
incestului sunt tratate adesea fie ca
/ , I I
10.
Tulburrile
disociative
283

fie ca obiecte ale violenei i sadismului. Reacii la fel de intense, polarizate n ace
leai direcii, apar n tratamentul pacienilor aduli cu TID. Mare parte a reaciei emoiona
e la aceti pacieni este asociat cu o dialectic ce implic credina n opoziie cu sceptic
ul. La o extrem, muli psihiatri clinicieni tot nu cred c TID este pur i simplu o boa
l psihiatric. Unii clinicieni consider afeciunea creat iatrogen de terapeuii creduli c
are folosesc greit hipnoza. La cealalt extrem, unii terapeui cred fr discernmnt tot c
ce le spun pacienii cu TID, indiferent ct de ciudat sun. Ei ncep s fie fascina~ de ac
east boal i i pierd complet simul msurii profesionale. Incearc s iubeasc pacientul
a-l nsntoi i pentru a fi un printe mai bun dect prinii lui. Ei pot aborda pacienii
ntalitate de "chimney sweeping" a nesfritei forri a abreaciei amintirilor traumatice,
cu sperana naiv c pacientul va fi bine o dat ce l-au "curat". Urmtoarea viniet terap
ic ilustreaz acest model:
Dna P era o femeie de 26 de ani cu TID, care fusese trimis unei secii specializate
disociative dup ce urmase o terapie timp de un an cu un terapeut brbat, care nu r
aportase nici o ameliorare n suicidalitatea i tendina la automutilare a pacientei, n
ciuda tratamentului. Frecvena terapiei fusese de 5- 6 edine pe sptmn, pe parcursul an
lui de tratament. Cnd pacienta a avut nevoie de spitalizare, terapeutul a petrecu
t ore ntregi cu pacienta ntr-o camer izolat, abreacionnd amintirile traumei din trecut
. A permis ca nota de plat a pacientei s se mreasc pn la cteva mii de dolari, pentru c
u i ceruse s plteasc timp de mai multe luni. Terapeutul a mai mrturisit c el i pacient
scriau mpreun o carte despre tratament. Dup spitalizare a dnei P n secia de tulburri
disociative la care fusese trimis, ea a nceput s dea la iveal poveti oribile despre a
buzul cultului satanic asupra ei n trecut. A furnizat detalii sinistre despre sac
rificii umane i a avut reacii afective puternice la care nu puteai s nu te uii. i-a "
amintit" c a fost "animal de prsil" pentru cult, pentru ca acesta s aib copii de sacr
ifieat. A spus c, dup ce a nscut copiii, membrii cultului i-au tocat prin maina de t
ocat carne i i-au amestecat cu pmntul folosit n grdina lor pentru a nu se putea gsi do
vezi despre crim. Cnd dnei P i s-a fcut un examen ginecologie, s-a descoperit c nu ns
cuse niciodat. Medicul nsrcinat cu tratamentul dnei P a chemat terapeutul ei anteri
or pentru a-i arta ce a descoperit. Cu toate acestea, terapeutul a ignorat dovada
ginecologic i a spus c este foarte important pentru personal s o cread pe aceasta. A
mai spus c dac personalul nu crede ce spune ea, nu face altceva dect s repete traum
a din trecut, atunci cnd adulii nu i credeau povetile despre abu z. n
tulburri
favorii,

ntrebarea dac amintirile traumei sunt corecte se poate polariza ntr-o controvers "sa
ul sau" care ignor marea zon de mijloc n care acioneaz clinicienii abili, specializai
psihodinamic. Cei mai muli pacieni abuzai au amintiri foarte clare i persistente pe
toat durata
284
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

n aceste cazuri, terapeutul poate empatiza cu experienele lor i poate explora sensu
rile personale specifice ale traumei. Cnd amintirile revin n timpul terapiei, tera
peutul i pacientul pur i simplu nu tiu ct de exacte sunt. Cercetri amnunite au sugerat
c memoria nu este o nregistrare fix a experienei, inextricabil prins n minte, aa cum u
eveniment este surprins pe pelicula de film. ntr-adevr, noi sinteze proteice apar
de fiecare dat cnd o amintire a unei experiene este regsit (LeDoux, 2002). Revenirea
unei amintiri seamn mai mult cu o producie teatral n care fiecare reprezentaie difer
uin de cea anterioar . Nu exist o pur recapitulare sau retrire a trecutului, doar rec
onstrucii bazate pe semnificaiile individuale pe care pacientul le atribuie evenim
entului (Edelman, 1992; Modell, 1996; Novick i Novick, 1994). Amintirile pot fi r
eale, dar inexacte (Barclay, 1986). Aa cum au sugerat Spiegel i Scheflin (1994), o
amintire poate avea detalii false, dar poate avea totui ca surs un incident real.
Percepia i memoria sunt ntotdeauna procese active de construire. Nu ne putem imagi
na o amintire care s nu fie influenat de observator. De aceea, exist un spectru mai
larg de acuratee al amintirilor observate clinic, care merg de la amintiri comple
t false induse de terapeui fie slab pregtii, fie lipsii de limite pn la amintiri de o
acuratee rezonabil, ale cror detalii sunt mai mult sau mai puin intacte (v. Tabelul
10- 1). ntre aceste dou extreme gsim un continuum care implic diverse grade de acura
tee (Allen, 1995). n lucrarea lui din 1914, Amintirea, repetarea ~i perlaborarea,
Freud nota c ceea ce pacientul nu i poate aminti este repetat n cadrul analitic (Fre
ud 1914/1958). El se referea la modele ale relaiilor de obiect incontiente, intern
alizate, care se dezvluie n faa ochilor analistului, deoarece pacientul nu i le amin
tete i nu poate vorbi despre ele. Diferenele dintre sistemele memoriei implicite ve
rsus ale memoriei explicite i dintre sistemele memoriei procedurale versus ale me
moriei
Tabel 10-1. Spectrul de acuratee al amintirilor traumei.
vieii i,
Cu istoric de traum Continue / clare, cu confirmare ntrziate/fragmentate, cu confir
mare Continue/clare, fr confirmare ntrziate/ fragmentate, fr confirmare Exagerate/ dis
torsionate Fr istoric de traum False amintiri - reconstrui te de pacient False amin
tiri - sugerate de terapeut
Surs.
Bazat pe Allen, 1995
10.
Tulburrile
dlsociative
285

declarative sunt relevante pentru observaiile lui Freud (Clyman, 1991; Squire, 19
92). Aa cum am artat n Capitolul 1, memoria explicit-declarativ implic poveti autobiog
rafice din viaa cuiva. Cnd trauma are loc nainte de vrsta de 3-4 ani, este posibil s
nu fie amintit n sistemul memoriei explicite, dar poate fi codat n sistemul memoriei
procedurale implicite (v. Tabelul 1-1 din Capitolul 1). Trauma care are loc dup
vrsta de 4 ani este reinut de obicei, ntr-o oarecare msur, n memoria explicit, dei c
ile arat c unii aduli nu sunt capabili s-i aminteasc abuzul sexual din copilrie sau al
e traume pe perioade foarte lungi (Allen, 2001; Brown et al., 1998; Williams, 19
94). Repunerile n act traumatice par s fie declanate de memoria procedural implicit (
Siegal, 1995). n aceast categorie sunt incluse multe puneri n act de transfer-contr
atransfer la care se referea Freud cnd spunea c amintirile sunt mai degrab repetate
dect verbalizate. Cu alte cuvinte, relaiile de obiect intern incontient sunt stoca
te n sistemul memoriei implicite i apar n terapie n modul n care pacientul relaioneaz
u terapeutul (Gabbard, 1997; Target, 1998). De aceea, tipul de date care se dezvl
uie n drama psihologic dintre terapeut i pacient nu este uor de obinut prin alte mijl
oace. Prin intermediul proieciei i introieciei dintre terapeut i pacient, terapeutul
are o perspectiv unic asupra trecutului pacientului i a lumii sale interioare. Dei
terapeutul nu poate ti cu siguran dac amintirile implicite care ies la iveal n relaia
intre terapeut i pacient ofer o privire plin de acuratee asupra a ceea ce s-a ntmplat
copilria pacientului, asemenea amintiri pot mcar s arate ce a trit copilul n acea pe
rioad, inclusiv fantasmele lui despre interaciuni. Cu aceast nou nelegere a memoriei,
considerm acum cercetarea arheologic a unor relicve convingtoare din trecutul ngropa
t a fi o strategie greit n terapie. Aceast abordare este adesea o form de convenie con
tratransferenial cu pacientul pentru evitarea exprimrii directe a agresivitii sau mnie
i acestuia fa de terapeut i a identificrii terapeutului cu introiectul abuziv, fenom
en pe care l-am numit "dezidentificarea cu agresorul" (Gabbard, 1997, p. 7). Fol
osirea unei asemenea abordri poate presa pacientul s vin cu amintiri ale abuzului c
are pot reflecta de fapt doar senzaia incontient a pacientului c este invadat de ter
apeut (Brenneis, 1997). Alt dificultate aprut din cauza stimulrii pacientului s i ream
nteasc diverse lucruri este aceea c, n cazurile de detaare disociativ, amintirea este
posibil s nici nu fi fost codat, aa nct ceea se se regsete este o amintire confabulat
au construit, asociat cu efortul pacientului de a mulumi terapeutul prin producerea
unui material semnificativ pentru tratament. Mai mult, o schimbare n memoria aut
obiografic sau explicit declarativ nu pare s fie necesar pentru progresul terapeutic
. Terapeutul
286
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

observ i interpreteaz punerile n act incontiente alimentate de modele la fel de incont

iente ale relaiilor de obiect intern. Amintirile coerente cu aceste modele pot fi
activate secundar, dar rentoarcerea lor este mai bine de vzut ca un simplu epifen
omen, iar acurateea lor este imposibil de certificat (Fonagy i Target, 1997; Gabba
rd, 1997). Ceea ce pare s fie critic este schimbarea modului de a tri cu sine i cu
ceilali, ca rezultat al insight-ului pacientului asupra acestor modele anterior i
ncontiente. n plus, pot aprea incontient schimbri, atunci cnd interaciunea cu terapeut
l este internalizat. Terapeutul trebuie s lmureasc pacientul c recuperarea amintirilo
r traumatice nu este scopul psihoterapiei. Disfuncia memoriei tipic pacienilor cu t
ulburri disociative face din acetia nite subieci prea puin dorii de terapiile centrate
pe recuperarea memoriei. Un scop mult mai rezonabil este s ajutm pacienii s-i recupe
reze funciile mintale normale, mai ales capacitatea de a reflecta i de a mentaliza
, pentru a putea s dezvolte o reprezentare mult mai coerent a lor nii i a altora. n co
textul unei relaii de ataament puternic cu terapeutul, pacientul traumatizat poate
beneficia de pe urma capacitii terapeutului de a reflecta la ceea ce se ntmpl ntre ei
. n cele din urm, pacienii pot internaliza procesul reflexiv al terapeutului i pot d
eveni capabili s readuc aspecte disociate ale lor n contient, pentru a tri un sentime
nt intens de continuitate. Integrarea personalitilor alternative este posibil numai
n puine cazuri de TID. Terapeutul trebuie s evite rolul de "arbitru al adevrului is
toric". Ceea ce i amintesc pacienii este ntotdeauna un amestec de realitate i fantasm
(Arlow, 1969; Gediman, 1991; Grotstein, 1992). Terapeuii trebuie s asculte materia
lul cu o atitudine necritic, plin de curiozitate, i fr s fie constrni s dea un verdi
adevr absolut sau fals spuselor pacientului. Kluft (1988) a avertizat clinicieni
i s evite "expresia de fascinaie, surpriz, ncntare, disperare, nencredere sau exprimar
ea oricrei opinii care ar putea determina personalitile alternative s simt nevoia de
a-i demonstra autenticitatea" (p. 53). Un mod util de a privi dezvoltarea transfe
rului-contratransferului n psihoterapia TID este conceptualizarea lor ca episoade
ale unei drame n desfurare cu patru personaje principale: o victim, un abuzator, un
salvator omnipotent idealizat i o mam neimplicat (Davies i Frawley, 1992; Gabbard,
1992). Aceste caractere oscileaz n diferite perechi complementare ntre pacient i ter
apeut n timpul punerilor n act transferenial-contratransfereniale care se dezvolt n ps
ihoterapie. Primele trei personaje din distribuie - victima, abuzatorul i salvator
ul omnipotent idealizat - interacioneaz dup un model predictibil care reprezint o co
nvergen a contra transferului n sens restrns i contratransferului n sens larg via iden
tificare proiectiv. Atunci cnd istoria unei victimizri erupe ntr-un pacient, ceva pu
ternic strnete senti10.
Tulburrile
disociative
287

mente de compasiune n te rap eu i, care-i fac sa Incerce s repare vtmarea, devenind pr

inii buni pe care pacientul nu i-a avut. Aceast paradigm salvator-victim cu care ncep
e adesea psihoterapia este ncrcat de probleme. Pacientul probabil c nu va vedea moti
vele terapeutului n acelai fel ca el. Pacienii abuzai n copilrie presupun adesea c ori
ine va abuza de ei, pentru c nu au nici un motiv s gndeasc altfel. Din aceast perspec
tiv, pacienii sunt inevitabil nencreztori la asigurrile terapeuilor care afirm c nu
abuza niciodat pacienii. Asigurrile repetate i vor face poate pe terapeui s se simt ma
bine, dar rareori pe pacieni. Profesiile care implic ngrijirea cuiva sunt principi
al suspecte la pacienii care au fost exploatai sub pretextul c sunt iubii. Cei mai m
uli pacieni cu TID nu au beneficiat de dezvoltarea n granie generaion~le i limite ntr
de prini eficieni i grijulii. Ei triesc adesea graniele profesionale ale situaiei ter
peutice ca forme crude de constrngere i control. Pot cere dovezi de afeciune, cum a
r fi prelungirea edinelor, contactul fizic, confidene din partea terapeutului, disp
onibilitatea fr limite a acestuia. Dac terapeutul ncepe s j,fac ore suplimentare" pent
ru a-i satisface cererile, eforturile lui vor fi za- . darnice. ncercarea de a de
veni un substitut de printe scurtcircuiteaz nevoia pacientului de a face doliu i ri
dic false sperane c o relaie parental este realizabil doar dac pacientul gsete perso
otrivit. Cnd terapeutul ncearc s gratifice cererea din ce n ce mai mare de dovezi de g
rij a pacientului, sentimentul acestuia din urm c are drepturi este activat. Tratam
entul celor mai muli pacieni cu TID scoate la iveal mai devreme sau mai trziu convin
gerea lor ascuns c sunt ndreptii la o compensaie n prezent pentru abuzul suferit n t
(Davies i Frawley, 1992). Pentru c cererile devin din ce n ce mai numeroase, terap
eutul se poate simi n curnd presat. Prin procesele de identificare proiectiv i introi
ectiv, distribuia personajelor s-a schimbat, terapeutul devenind o victim, iar paci
entul un abuzator. Introieciile abuzive sau ruvoitoare care se afl n pacient au pus
stpnire pe el n timp ce Sinele-victim al pacientului este proiectat n terapeut. Mai m
ult, terapeuii pot crea un teren favorabil acestei identificri cu reprezentarea Si
nelui pacientului/victimei, ca rezultat al sentimentelor de vinovie asociate resen
timentelor lor din ce n ce mai mari i sentimentului de ur fa de pacient. Pacienii pot
simi dezvoltarea acestor sentimente i i vor acuza terapeutul c nu i pas de ei. n efor
de a-i nega resentimentele fa de cererea de a face mult prea mult i de a merge prea
departe, terapeuii ncearc i mai asiduu s demonstreze c sunt bine intenionai. In asem
a momente, terapeuii pot simi c au fost "descoperii" i vor reaciona ncercnd s-i mas
ritarea. Cunoaterea propriilor limite poate fi cea mai bun soluie terapeutic de a co
ntrola sentimentele de contratransfer atunci
288
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

cnd lucrurile ajung n acest punct (Gabbard, 1986; Gabbard i Wilkinson, 1994). Al tr
eilea act al dramei se deruleaz n anumite situaii, cnd cererile din ce n ce mai mari
ale pacientului sunt acompaniate de eforturi din ce n ce mai mari ale terapeutulu
i de a le gratifica. De pe culmile disperrii date de eecul eforturilor terapeutice
, terapeuii pot recurge la nclcri drastice ale limitelor cu pacientul, lucru care, d
e fapt, va repeta abuzul din copilrie . Terapeutul a devenit abuzatorul, pacientu
l aflndu-se nc o dat n rolul de victim. Cea mai tragic - i, din nefericire, cea mai f
vent - manifestare a acestei a treia paradigme este contactul sexual deschis ntre
terapeut i pacient. Alte exemple comune sunt abuzul verbal sadic al pacientului, n
cercarea de a alina pacientul inndu-l pe genunchi i "re-parentarea" pacientului, ac
ceptarea pacientului n ieirile de familie ale terapeutului i aa mai departe. n asemen
ea situaii, furia terapeutului fa de faptul c i s-a opus rezisten este adesea complet
negat. Ceea ce a nceput ca o aciune de salvare a sfrit ca o repunere n act a exploatri
i abuzului. Muli pacieni cu TID au o form de neputin nvat, prin care cred c nici
pe care l-ar face nu le-ar putea schimba soarta. Ei presupun c, odat prini n capcan,
nu mai au scpare. Aceti pacieni nu au simul controlului i nici nu tiu s cear ajutor.
est sens, ei sunt ceea ce Kluft (1990) a numit "rae care clocesc", desemnnd toate
formele de abuz i de violare a limitelor de ctre terapeui care se folosesc de pacie
ni pentru a-i gratifica propriile nevoi. Cele trei roluri, de victim, abuzator i sal
vator omnipotent idealizat, sunt cele mai dramatice i mai evidente manifestri ale
proceselor de introiecie-proiecie desfurate n terapia cu pacienii cu TID. Cel de-al pa
trulea rol, al mamei neimplicate, se manifest ntr-un fel mult mai subt~ (Gabbard,
1992). Pacienii vor percepe adesea aceast persona n tcerea terapeutului, care este i
nterpretat ca indiferen i respingere. Ca rspuns la aceast percepie a indiferenei, pac
tul va avea un sentiment de-a-nu-fi - sentiment descris de Bigras i Biggs (1990)
ca "incest negativ" - , o senzaie de gol sau de moarte legat de o mam absent care nu
a ncercat s intervin n relaia incestuoas dintre soul i fiica ei. Senzaiile de moart
de gol trite de pacient pot da natere unor senzaii complementare de neputin i dispera
re la terapeut. Pot exista lungi perioade n psihoterapie n care pacientul rmne dista
nt fa de terapeut i evoc n contratransfer sentimente de moarte sau de-a-nu-fi (Levine
, 1990; Lisman-Pieczanski, 1990). Urmtoarea viniet terapeutic extras dintr-o edin cu u
pacient cu TID descrie identificarea contratransferenial cu mama neimplicat:
DNA Q: Dac a putea pur i simplu s plec elin spitalul sta blestemat, totul ar merge bi
ne. Singura mea problem este c ursc s fiu nchis aa, mi vine s m mutilez.
10. Tulburrile disociative
289

TERAPEUTUL:
M
ntreb
totui dac
dumneavoastr problem .
Sunt sigur
privarea de libertate este ntr-adevr singura c v mutilai destul de mult i nainte de a

veni la spital. DNA Q: Dar am nevoie s mi vd soul i copiii. Nu nelegei? Nu vor fi ls

iziteze aici. TERAPEUTUL: Ultima dat cnd v-au vizitat aici, ai avut apoi o tentativ
serioas de sinucidere. DNA Q (blnd): Am vrut s-mi tai artera de la mn i s termin cu t
e. TERAPEUTUL: Pi, atunci, mi imaginez c personalul spitalului n -ar dori s prsii stru
tura i spaiul protejat al spitalului. DNA Q: Am nevoie s ncerc s ies de aici o perioa
d. M gndesc c, dac a putea sta cu familia, n afara spitalului, mi-ar fi bine. TERAPEUT
L: Ce vei face dac anxietatea v va coplei i vei simi nevoia s v
mutilai?

DNA Q (foarte serioas): A putea s beau o bere sau dou ca s m linitesc. TERAPEUTUL: Est
foarte important s vedei c problemele dumneavoastr nu sunt exterioare. Purtai cu dum
neavoastr problemele oriunde v-ai duce i, indiferent dac suntei nchis ntr-un spital s
stai acas cu familia, tot nu vei scpa de ele. Pn nu vei face un efort ca s integrai
ntai experienele dureroase din trecut, vei continua s v mutilai i s dorii s v sin
A Q: Nu vreau s nfrunt durerea de a integra personalitile. N-a putea suporta. TERAPEU
TUL: Dar v doare suficient acum. Poate fi mai ru? DNA Q (blnd): Nu tiu, dar nici nu
vreau s aflu. Pentru c terapeutul nu a ajuns nicieri cu aceast linie de raionament, a
nceput s se simt din ce n ce mai lipsit. de puteri i somnoros. Alturi de aceast somno
en, a simit c se ndeprta din ce n ce mai mult de pacient. A nceput s se uite la cea
reasc s se termine mai repede. A nceput s se gndeasc la ce va face n ziua respectiv.
ar i s-a prut c nu-i mai pas dac pacienta va fi bine sau nu. Pacienta prea i ea c se
prteaz din ce n ce mai mult de el. Dup ce a observat acest remarcabil gol empatic, t
erapeutul i-a dat seama c devenea mama absent i neimplicat din copilria pacientei. Efo
rturile lui de a ajuta fuseser mpiedicate i avea un profund sentiment de disperare i
neputin, necreznd c se va mai putea schimba ceva. Se ntreba dac i mama pacientei s-a
imit la fel cnd i-a dat seama c a fost definitiv exclus din legtura format ntre fiica
oul ei, necreznd, la rndul ei, c va mai putea schimba ceva.

cum este cel descris de terapeutul dnei Q pot reflecta i o identificare empatic cu
sentimentul de-a-nu-fi din centrul Sinelui pacientului, ca replic la distanta id
entificare matern din pacient (Gabbard, 1992). Vine un moment n psihoterapia pacie
nilor cu TID cnd cererile pacienilor sunt att de copleitoare, nct terapeuii se trezes
orind ca acetia s dispar sau s se duc la altcineva pentru
Rspunsurile contratransfereniale
290
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamlc

tratament. n asemenea reacii putem intui cu uurin identificarea cu mama neimplicat, ia

r terapeuii trebuie s tie i s fie ateni la faptul c asemenea convenii incontiente po
e la tentative de suicid din partea pacientului. Strile primitive de moarte psiho
logic descrise n aceast paradigm transferenial-contratransferenial pot avea legtur c
rivarea matern profund care a compromis serios dezvoltarea simului de sine la copil
. n absena experienei ngrijirilor i mngierilor materne, copilul s-ar putea s nu dezvo
sentimentul sigur al limitelor senzoriale. Automutilarea att de frecvent la pacie
nii cu TID poate fi neleas ca un mod de restabilire a limitelor la grania pielii pent
ru a controla anxietatea declanat de pierderea limitelor integre ale Eului. Ogden
(1989) a caracterizat acest mod de a genera experien ca poziie autist-contigu. n acea
st stare primitiv, procesul de atribuire de sens experienei nceteaz. Terapeutul i poat
e percepe pe pacienii cu TID ca fiind att de nchii n aceast stare primitiv, nct devi
bordabili. Terapeuii pot tri sentimente de neputin n faa anxietii pacienilor declan
lipsa de integritate a corpului secundar deprivrii experienei senzoriale intime cu
mama.

Tratamentul n spital
n funcie de nivelul de organizare a Eului lor i de gradul de comorbiditate, muli pac
ieni cu TID vor avea nevoie de spitalizare la un anumit moment al psihoterapiei (
Kluft, 1991c). Pacienii cu TID care se interneaz n seciile de psihiatrie cu profil g
eneral intr adesea n rolul clasicului pacient "special" (Burnham, 1966; Gabbard, 1
986). Ei sunt privii att de membrii personalului, ct i de ceilali pacieni ca avnd rela
speciale cu psihoterapeuii lor i devin adesea, n consecin, api ispitori. Membrii mai
eptici ai personalului vor ncepe s se ntrebe ce nume s foloseasc pentru pacient, dac i
storia de abuz este valid, dac pacienii sunt responsabili pentru actele lor i multe
altele. Lucrurile se vor nruti dac pacienii ceilali vor reaciona prin nencredere i
tunci cnd pacientul cu TID neag un comportament la care ceilali au asistat. Kluft (
1991c) aduce mai multe soluii utile. Trebuie stabilit un acord cu pacientul nc de l
a nceputul spitalizrii, prin care acesta s consimt un nume la care s rspund n mediul
talicesc. Pacientul trebuie informat s nu se atepte ca personalul s rspund n moduri di
ferite diverselor sale personaliti atunci cnd acestea se vor manifesta. Doar terape
utul individual se va adresa diferit acestor personaliti separate. Un pacient care
nu poate ncheia un contract n numele tuturor personalitilor alternative trebuie str
ucturat la nivelul personalitii celei
10. Tulburrile disociative
291

mai periculoase sau autodistructive. Acest acord evit confuzia inerent a membrilor
personalului asupra privilegiilor i responsabilitilor, avnd n vedere variabilitatea
functionrii diferitelor identitti care , , alterneaz. Kluft (1991c) arat c personalul
ngrijitor trebuie s le explice continuu pacienilor regulile i politica, deoarece un
ele dintre identitile alternative nu vor fi familiarizate cu ele.
10.3 Tulburarea de depersonalizare

Tulburarea de depersonalizare difer semnificativ de alte tulburri disociative. Est

e caracterizat n general de experiene recurente sau persistente de detaare de proces
ele mintale i corp orale proprii, uneori , , , P acientii simtind c le observ din e
xterior. Testarea realittii rmne intact, ns aceste experiene produc un disconfort semn
ficativ i, ntr-o anumit msur, tulburri ale funcionrii sociale sau ocupaionale . Dere
rea este o parte obinuit a tulburrii de depersonalizare i se refer specific la senzaia
de stranietate raportat la mediul propriu. Depersonalizarea poate lua o mulime de
forme, inclusiv senzaia de nepenire i moarte a corpului sau aceea c anumite pri ale c
rpului (cum ar fi minile i picioarele) nu sunt conectate la restul corpului, senzai
a de detaare de imaginea de sine, aa nct persoana n cauz poate prea pentru sine nefami
iar i senzaia autoobservrii de la distan (Gabbard i Twemlow, 1984). Experiena subiect
detaa mentului franc de corp este destul de puin frecvent, de fapt, n depersonalizar
e aprnd la doar 19% dintre pacienii psihiatrici care au aceast afeciune (Noyes et aL,
1977). Cu toate c experienele de tipul deja vu sunt de obicei asociate cu deperso
nalizarea, ele sunt de fapt opusul depersonalizrii i trebuie considerate entiti dife
rite (Nemiah, 1989). Cu alte cuvinte, n deja vu, ceea ce este nou este trit ca fii
nd familiar, n timp ce n depersonalizare ceea ce este familiar este trit ca fiind n
ou sau ireal. Criteriile DSM-IV-TR pun accentul pe persisten i severitate, ntruct nu
mai puin de 50% din populaia general vor experimenta, la un moment dat, depersonali
zarea (Nemiah, 1989). Alte trsturi demografice ale depersonalizrii cuprind incidena
de dou ori mai mare la femei i predominana la persoane sub 40 de ani (Nemiah, 1989)
. Depersonalizarea tranzitorie poate aprea ca reacie la evenimente care pun viaa n p
ericol, cum ar fi accidentele i bolile grave (Gabbard i Twemlow, 1984; Noyes et aL
, 1977; Steinberg, 1991). Poate exista o valoare de supravieuire n dezvoltarea unu
i clivaj ntre Sinele observator i Sinele participativ ntr-un moment de criz, aa nct o.
Gabbard 292
Glen
Tratat de psihiatrie
psihodinamic

persoana n cauz s aib detaarea necesar pentru a se gndi cum s ias ,din acea situaie
loas. Depersonalizarea este relativ rar ca boal n stare pur i devine, mai frecvent, un
simptom asociat cu alte afeciuni, cum ar fi schizofrenia, TID, dep re sia sau tu
lburrile de anxietate (Ne mi ah, 1989). Experiena depersonalizrii, ca simptom nsoitor
sau nu, este de obicei neplcut i mobilizeaz afecte precum anxietatea, panica i senzai
a de gol. Este resimit patologic, bizar, ca un vis i i face adesea pe cei care o tries
s se adreseze medicului (Gabbard i Twemlow, 1984). Depersonalizarea are o evoluie
cronic n aproape jumtate din cazuri, dar poate varia mult n termenii gradelor de dis
funcionalitate produse la indivizi (Steinberg, 1991). Comorbiditatea pare s fie ce
va obinuit la pacienii cu tulburare de depersonalizare. ntr-un studiu efectuat pe 3
0 de pacieni, prevalena pe durata vieii a depresiei majore i a fobiei sociale a fost
de 53% pentru fiecare afeciune n parte (Simeon et al., 1997). A fost remarcat i o p
revalen pe via a tulburrii de panic de 37%. Tulburrile de Axa II sunt i ele frecvente
aceti pacieni, 30% avnd tulburare de personalitate evitant, 27% borderline i 23% obs
esiv-compulsiv. n lotul total de pacieni, 60% au prezentat cel puin o tulburare de p
ersonalitate.

10.3.1 nelegere psihodinamic

cele mai multe cazuri, psihodinarnice inspirate din situaiile de tratament s-au a
rtat Lltile clinic. Rosenfeld (1947/1966) a vzut depersonalizarea ca aprare impotri
va impulsurilor primitive distructive i a anxieti10r persecutorii provenind din poz
iia schizoid-paranoid. Blank (1954) privea depersona1izarea ca aprare mpotriva anxie
tii primitive cu origine n furia oral si n deprivarea oral. Stamm (1962) a mers n dire
a lui Rosenfeld i Blank in privina aspectelor profund regresive ale depersonalizrii
ca aprare. ~acobson (1959) a observat c identificrile inacceptabile sunt refuzate
prin r egarea prii indezirabile a Eului. Sarlin (1962) a mprtit vederile lui ~acobsoni
a subliniat faptul c depersonalizarea poate reflecta un conflict irltre prinii paci
entului, conflict internalizat sub forma a dou aspecte : onflictuale ale copilulu
i. Arlow (1966) a vzut depersonalizarea ca mijloc d.efensiv de atribuire a impuls
urilor interzise, ntr-o situaie periculoas, Sinelui participativ, care este percepu
t ca strin de Sinele observator. n acest fel, conflictul periculos este vzut ca avnd
loc mai degrab ntr-un strin i ect n interiorul Sinelui. Aceast dorin de a lua distan
o situaie periculoas care ..!ltr n conflict cu identificarea predominant a Eului poat
e fi foarte
explicaiile
Dei etiologia depersonalizrii rmne neclar n
o. Tulburrile disociative
293

...-gritoare n situaiile n care depersonalizarea apare n contextul abuzului n copilrie.

Dra R era o femeie de 19 ani aflat n tratament psihiatric pentru suicidalitate aut
omutilante incontrolabile. Fusese implicat n relaii sexuale incestuoase cu tatl ei v
itreg de la vrsta de 8 ani, care ncetaser recent. Ea acuza frecvent momente de depe
rsonalizare i a putut identifica originile acesteia la vrsta de 8 ani, cnd a nceput
acea relaie sexual. Cnd tatl vitreg voia s aib relaii sexuale cu ea, anxietatea creat
contactul sexual era att de mare, nct se vedea ntr-o poziie detaat, undeva n camer,
rvnd actul sexual ca spectator. Propriul corp i prea ireal, ca un "manechin de cauc
iuc". Dei depersonalizarea ncepuse n aceste circumstane incestuoase, ea a fost curnd
generalizat la orice situaie n care stresul i anxietatea erau mari, cum ar fi fost c
erturile din familie la masa de sear. Pe la vrsta de 19 ani, aceasta a devenit o s
tare cronic, n care pacienta se simea ireal i moart n cea mai mare parte a timpului.
a tieturi pe brae pentru a se simi uurat de aceast stare de depersonalizare. Durerea t
eturilor era preferabil stranietii pe care o tria. Funcia defensiv a depersonalizrii d
ei R poate fi definit n forma unei re asigurri interioare: "Nu eu triesc abuzul sexu
al. Nu este corpul meu, pentru c eu sunt acum n afara lui, n alt parte a camerei i pr
ivesc ce i se ntmpl unei persoane strine". Relaiile sexuale cu tatl ei vitreg puteau f
i atribuite atunci unui Sine ru, degradat, care era clivat i nu fcea parte din ea.
Era, de asemenea, capabil s se apere mpotriva propriei plceri instinctuale inerente n
gratificarea dorinei oedipale i a triumfului asupra mamei ei.
cronic i tendine

Literatura arat c pacienii cu tulburare de depersonalizare au rate ale traumei n cop

ilrie ceva mai mari dect subiecii nonpsihiatrici din grupul de control (Simeon et a
L, 1997), dar, spre deosebire de dra R, ei tind s fie mai puin traumatizai dect paci
enii care sufer de alte tulburri disociative. Cu toate acestea, depersonalizarea es
te frecvent descris n momentele n care pacienii abuzai n copilrie i amintesc detalii
traumei lor. Comparnd 49 de subieci cu tulburare de depersonalizare cu 26 de subie
ci sntoi, Simeon et al. (2001) au remarcat c abuzul emoional n copilrie poate juca un
l n patogeneza tulburrii de depersonalizare. Au descoperit c trauma interpersonal di
n copilrie ca tot era nalt predictiv pentru depersonalizare ca simptom i ca boal. Abu
zul emoional a prut s fie cel mai important factor predictiv.
Consideraii
10.3.2
faptului
asupra tratamentului
Discuiile
c
despre tratament trebuie s nceap cu recunoaterea depersonalizarea tranzitorie sau no
rmal are nevoie de ceva
294
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

m ai puin dect de reasigurare. n unele cazuri d e depersonalizare cronic, pacienii ca

re s-au obimuit cu boala nu vor simi n mod deosebit nevoia de tratament (Steinberg,
1991; Torch, 1981). Dac depersonalizarea este secundar unei boli mai importante,
de fond, ameliorarea clinic a bolii de baz dup un tratament adecvat poate :-ezolva i
problema depersonalizrii . Din pcate, tulburarea de depersonalizare ca afeciune de
prim linie 2 te de obicei refractar la tratament. ntr-un studiu efectuat pe 117 su
bieci care au ndeplinit criteriile pentru tulburare de depersonalizare, Simeon et
al. (2003) au observat c boala era refractar att la o varietate "::e medicamente, ct
i la psihoterapie. Dei cei mai muli pacieni care x afl n psihoterapie semnaleaz o ame
iorare n alte aspecte ale vieii , r, nu manifest n general o scdere semnificativ n sim
tomele de -epersonalizare. Cu toate acestea, terapia dinamic este uneori util, a'u
tndu-i s identifice precipitanii imediai i semnificaiile lor. _...,}ectele negative, i
nteraciunile sociale percepute ca amenintoare i ~, esul sunt factori comuni care duc
la accentuarea simptomelor Simeon et al., 2003). Aceti factori pot fi explorai, i
ar adaptarea _acienilor la boal poate fi ca i examinat. Atunci cnd identificrile :. nf
lictuale intr n aciune, se pot purta discuii productive despre ul n care aceste ident
ificri reflect stresul din familia de origine.
urrile
disociative
295

11. Parafiliile si disfunctiile sexuale , ,

11.1 Parafiliile
Puine tulburri psihiatrice sunt ncrcate cu att de multe conotaii morale precum parafil
iile. A determina c un individ este deviant n aria sexualitii implic stabilirea unei
norme clare pentru comportamentul sexual. Cine va stabili aceste norme? Trebuie
oare ca psihiatria s fie gardianul moral al comportamentului sexual? Pot fi oare
folosii termeni ca deviaie sexual, perversiune sau chiar parafilie fr s sune peiorativ
? Evoluia definiiei activitii perverse reveleaz gradul n care nosologia psihiatric ogl
ndete societatea din care eman. n contextul unei culturi care a vzut sexualitatea no
rmal n termeni relativ nguti, Freud (1905/1953) a definit activitatea sexual ca fiind
pervers n funcie de criteriile urmtoare: 1) se focalizeaz pe regiunile nongenitale a
le corpului; 2) nlocuiete mai degrab dect coexist cu practica standard a actului sexu
al genital cu un partener de sex opus; 3) tinde s fie practica sexual exclusiv a in
dividului. Freud a observat c urme de perversiune pot fi gsite virtual n oricine al
crui incontient a fost subiectul explorrii psihanalitice. De la articolul timpuriu
al lui Freud, atitudinile culturale despre sexualitate au suferit schimbri drama
tice. Cum sexualitatea a devenit o arie legitim pentru studiul tiinific, a devenit
aparent faptul c cuplurile "normale" se angajeaz ntr-o varietate de comportamente s
exuale. Relaiile oral-genitale, de exemplu, au devenit larg acceptate ca un compo
rtament sexual sntos. Similar, homosexualitatea i actul sexual anal au fost retrase
de pe lista activitilor perverse. Scriitorii psihanalitici au confirmat n mod repe
tat observaia lui Freud c exist un nucleu pervers latent n noi toi (Chasseguet-Smirge
l, 1983; Mc-Dougall, 1980, 1986; Stoller, 1975, 1985). Astfel, o atitudine de ma
i mult acceptare n legtur cu sexualitatea pervers a nsoit progresele psihanalitice. Mc
Dougall (1986) a evideniat faptul c fan296
Glen
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic

~ele perverse se gsesc cu regularitate n orice comportament sexual - , t, dar tind

s produc puine probleme, deoarece nu sunt resimite fund compulsive. Ea a sugerat fo
losirea termenului neosexualitate ::- ~ rru a reflecta natura inovatoare a pract
icii i investiia intens a _ r;':idului n urmrirea ei. Ea a subliniat c clinicienii tre
buie s fie - atici cu pacienii care resim! aceste cereri sexuale ca necesare pentr
u ' __ ravieuirea lor emoional. In viziunea ei, termenul de perversiune -~ :rebui r
ezervat pentru cazurile n care o persoan i impune dorinele - onale unui partener care
nu dorete s se implice n scenariul sexual ~ acelui individ sau care seduce un indi
vid fr discernmnt, cum ar un copil sau un adult cu handicap mintal (Mc-Dougall, 1995
). Stoller (1975, 1985) a susinut o definiie ngustat a activitii ~nerse. Referindu-se
a perversiune ca la "forma erotic a urii" (1975, :' J), el a afirmat c cruzimea i d
orina de a-l umili i degrada pe :ropriul partener sexual sunt determinanii cruciali
care determin dac comportament este pervers. Din aceast perspectiv, intenia ~dividul
ui este o variabil critic n definirea perversiunii. Pe msur .::e viziunea sa a evolua
t, Stoller (1985) a adugat o alt dimensiune acestei definitii. Recunoscnd c n excita
tia sexual normal exist o , , :.rrm de ostilitate i o dorin de a umili, el a tras conc
uzia c , timitatea este un factor critic de difereniere. Un individ este pervers :
clumai atunci cnd actul erotic este folosit pentru a evita o relaie emoional intim pe
termen lung cu o alt persoan. Invers, comporta1llentul sexual nu este pervers atu
nci cnd este n serviciul stabilirii unei relatii intime stabile. ~tr-un efort de a
evita judecata n definiia sa a parafiliilor, "JSM-IV-TR (American Psychiatric Asso
ciation, 2000) sugereaz imitarea termenului la situaiile n care sunt folosite obiec
te nonumane, in care umilina i durerea efectiv sunt provocate siei sau partenerului,
sau n care sunt implicai copii sau aduli neconsimtori. Pentru a trata cu continuum-u
l dintre fantasm i aciune, DSM-IV-TR a dezvoltat un spectru de severitate. n formele
"uoare", pacienii sunt destul de tulburai de nevoile lor sexuale parafilice, dar n
u acioneaz conform lor. n gradele "moderate" de severitate, pacienii i traduc nevoile
aciuni, dar doar ocazional. n cazurile "severe", pacienii acioneaz repetat conform n
evoilor lor parafilice. n final, ntr-un efort de a fi mai tiinific i mai puin peiorat
iv, DSM-IV-TR folosete termenul parafilie mai degrab dect perversiune sau deviaie. D
ei intenia DSM-IV-TR este admirabil, Stoller (1985) a obiectat c a schimba termenul
oficial din perversiune n parafilie (care a aprut n DSM-III-R [American Psychiatric
Association, 1987]) a fost o ncercare greit de a "aseptiza" perversiunile. Pervers
iunea, n viziunea sa, este util exact deoarece are conotaii dezgusttoare i de pcat: "P
erversiunea este att de peiorativ. Miroase a pcat, acuzaie, sete de rzbunare
11. Parafillile si disfunctiile sexuale , ,
297

pe pmnt lovesc cu fulgerul u (p. 4). Stoller a argumentat pentru pstrarea termenulu
i de perversiune, deoarece un sentiment de a pctui este o cerere preliminar pentru
ca o activitate pervers s creeze excitaie erotic. Deoarece ambele puncte de vedere a
u merite, cei doi termeni sunt folosii alternativ n acest capitol.
si
i act de dreptate. Are caracterul su absolut. n ea, Dumnezeu i agenii

11.1.1 nelegere psihodinamic

Etiologia parafiliilor rmne n mare parte nvluit n mister. Problemele psihologice joac
od evident un rol crucial n determinarea alegerii parafiliei i n semnificaia subiace
nt a actelor sexuale. nelegerea psihanalitic a luminat mult adncurile ntunecate ale ps
ihicului pervers. Totui trebuie s notm n mod adecvat i modest c modelele psihodinamice
pot s arunce lumin asupra semnificaiei unei perversiuni fr s stabileasc n mod necesa
etiologie definitiv (Person, 1986). Viziunea clasic a perversiunilor este profund
nrdcinat n teoria pulsiunilor. Freud (1905/1953) credea c aceste tulburri ilustreaz
instinctul i obiectul sunt desprite unul de cellalt: uPare probabil c instinctul sex
ual este n prim instan independent de obiectul su (p. 148). Mai mult, el a definit pe
rversiunile parial prin contrast cu nevrozele. n acestea din urm, simptomele nevrot
ice reprezint o transformare a fantasmelor perverse refulate. n perversiuni totui,
fantasmele devin contiente i sunt exprimate direct ca activiti egosintonice, aductoar
e de plcere . Totui Freud a descris nevrozele ca pe negativul perversiunilor: simp
tomele nevrotice exau fantasme perverse desexualizate. n viziunea clasic, perversi
unile pot fi fixaii sau regresii la forme infantile de sexualitate care persist n v
iaa adult (Fenichel, 1945; Sachs, 1986). Unele rmie ale experienei infantile sunt pst
e n contiin i sunt purttoarele ntregii sexualiti infantile prin procesul de deplasar
act pervers devine un procedeu fixat i ritualizat, care este singura cale ctre or
gasmul genital. n formularea clasic (Fenichel, 1945), factorul decisiv care mpiedic
orgasmul prin actul genital convenional este anxietatea de castrare. Perversiunil
e servesc astfel funciei de negare a castrrii. (Deoarece majoritatea copleitoare a
pacienilor cu parafilie sunt brbai, formulrile prezentate aici presupun sexul mascul
in). Freud (1905/1953) a apreciat complexitatea perversiunilor, care sunt multis
tratificate. El a notat, de exemplu, determinanii incontieni multipli ai voierismul
ui i exhibiionismului ca fee opuse ale aceleiai monede. n munca sa clinic, el a observ
at c orice perversiune "activ u
u
298
Glen
o. Gabbard Tratat de psihiatrie
psihodinamic

::ra ntotdeauna nsoit de un pandant "pasiv". n formularea sa, .:-dicul va avea ntotdea
una un nucleu masochist, pe cnd voieristul va -T-ea dorine exhibiioniste incontiente
. Ylai recent, unii investigatori psihanalitici au tras concluzia c teoria :-ulsi
unilor singur este insuficient pentru a explica unele dintre :antasmele i comportam
entele perverse vizibile clinic i c aspectele :-elaionale ale perversiunilor sunt c
ruciale pentru o nelegere cuprinz toare (Mc-Dougall, 1980, 1986; Mitchell, 1988). D
up Stoller (1975, :985), esena perversiunii este o conversie a "traumei infantile n
tr-un ::riumf adult" (Stoller, 1975, p . 4). Pacienii sunt condui de fantasmele =o
r de a rzbuna traumele umilitoare din copilrie cauzate de prinii lor. Metoda lor de
rzbunare este de a-i dezumaniza i a-i umili pe ~ artenerii lor n timpul actului sau
fantasmei perverse. Bergner (2002) a observat c la indivizii compulsivi sexual s
cenariile preferate i au tipic originea n experienele de degradare din copilrie. Fant
asmele excitante sexual ale unor asemenea indivizi sunt menite s aduc yindecarea d
in degradarea timpurie i s duc la renaterea lor personal. Din nefericire, scenariile
devin standarde imposibile pe lng care relaiile actuale plesc prin comparaie. De acee
a, dorina de a depi degradarea nu este niciodat mplinit. Activitatea sexal pervers po
fi, de asemenea, o fug de relaiile de obiect (Mitchell, 1988). Multe persoane cu
parafilii s-au separat i individuat incomplet de reprezentrile intrapsihice ale ma
melor lor. Drept urmare, ele simt c identitatea lor ca persoan separat este constan
t ameninat de fuziunea cu sau de ncorporarea lor de ctre obiectele interne sau exter
ne. Expresia sexual poate fi singurul domeniu n care i pot afirma independena. Pe cnd
Stoller (1975, 1985) vedea perversiunile ca expresii ale dorinei de a umili, Mitc
hell (1988) le-a neles ca pe o sfidare a influenei copleitoare a figurii materne int
erne. Un aspect al uurrii resimite de pacienii parafilici dup ce au acionat conform do
rinelor lor sexuale este sentimentul de triumf asupra mamei dominatoare din inter
ior. Mc-Dougall (1986) a observat alte semnificaii relaionale de obiect ale neosex
ualitilor. Ea a sugerat c, comportamentul sexual se nate dintr-o matrice complicat de
identificri i contraidentificri cu prinii notri. Fiecare copil este implicat ntr-o dr
m psihologic incontient care ia natere din dorinele i conflictele erotice incontiente
e prinilor. Drept urmare, natura obligatorie a oricrei neosexualiti este programat de
scenariile parentale internalizate de ctre copil. n viziunea lui Mc-Dougall, compo
rtamentul sexual deviant poate funciona parial pentru a proteja obiectele introiec
tate de agresiunea pacientului prin punerea n act a dramei incontiente "scrise" de
ctre prini. Kohut (1971, 1977) a oferit o perspectiv de tip psihologie a Sinelui as
upra funciei perversiunilor. n viziunea sa, activitatea pervers
11. Parafiliile si disfunctiile sexuale , ,
299

o ncercare disperat de a restaura integritatea i coeziunea , Sinelui n absena rspunsur

ilor de tip obiect al Sinelui empatic din partea altora. Activitatea sau fantasm
a sexual poate s-I ajute pe pacient s se simt viu i intact cnd este ameninat de abando
sau de separare. Comportamentul pervers n timpul psihoterapiei sau analizei poat
e astfel s fie o reacie la eecurile n a fi empatic ale terapeutului, ducnd la o ntreru
pere temporar a matricei Sine-obiect al Sinelui stabilite ntre pacient i terapeut (
Miller, 1985). n viziunea lui Kohut (1977), manifestrile comportamentale ale perve
rsiunilor sunt fenomene secundare: "Dup dispariia unitii psihologice primare (fuziun
ea empatic cu obiectul Sinelui cutat insistent), pulsiunea apare ca un produs de de
zintegrare; pulsiunea este atunci nrolat n ncercarea de a reface fuziunea pierdut (i d
eci repararea Sinelui) prin mijloace patologice, adic, aa cum este pus n act n fantas
mele i aciunile pervers ului" (p. 128). Dei nu era o adept a psihologiei Sinelui, Mc
-Dougall (1986) a observat, de asemenea, o team profund de pierdere a identitii sau
a sentimentului Sinelui ca fiind nucleul multor activiti perverse. Unele practici
sexuale sau obiecte sexuale devin ca un drog pe care pacientul l folosete pentru a
"trata" un sentiment de moarte interioar i o fric de autodezintegrare. La aceti pac
ieni, Mc-Dougall a observat un proces de internalizare defectuoas care i mpiedica s f
oloseasc obiectele tranziionale n copilrie n timpul eforturilor de a se separa de fig
urile materne. Goldberg (1995) a extins viziunea psihologiei Sinelui asupra perv
ersiunilor. El credea c sexualizarea este o ncercare de a repara un defect structu
ral al Sinelui care este legat de o incapacitate de a organiza i a resimi stri emoio
nale dureroase. El a legat perversiunea i de un clivaj vertical n interiorul perso
nalitii ntre partea "eu n realitate" i un sector repudiat care este vzut ca responsabi
l pentru iniierea i promulgarea actelor perverse. Totui Goldberg a subliniat i c gene
ralizrile n legtur cu temele psihodinamice n perversiune nu pot fi garantate, deoarec
e o larg varietate de mecanisme dinamice pot fi implicate n orice scenariu sexuali
zat particular. Autori ca Mitchell, Mc-Dougall, Kohut i Goldberg au pavat calea s
pre o nelegere mai larg a perversiunii care este mai mult n domeniul reprezentrilor S
inelui i obiectului dect n cel al sexualitii pure. Ogden (1996) a sugerat c pacienii s
abilesc un mod pervers de relaionare ca o cale de a evada dintr-o experien de moart
e psihologic . . Ei pun n act o dram desemnat s prezinte o impresie fals c ei sunt de
apt n via n puterea lor de a excita mai degrab dect amorii i goi. Parsons (2000) a o
at c comportamentul pervers se nate dintr-o inabilitate n a tolera "alteritatea" un
ei persoane separate. Pacientul se angajeaz ntr-un scenariu pervers ca o aprare mpot
riva
implic
300
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

unei alte persoane ca fiind complex, real ~i diferit de sin~ Perversiunea implic un
mod de relaionare care evit o co:-exiune autentic cu cealalt persoan ~i folose~te put
erea pentru a ~duce, a domina sau a exploata cealalt persoan fr recunoa~terea adevrat
a sa i a altuia ntr-o relaie intim . Muli astfel de pacieni :-esimt intimitatea ca per
iculoas sau mortal n timpul copilriei i ~i :- etrec viaa evitnd-o. Cei care prezint
tilism sau sindromul . ebeluului adult (Pa te i Gabbard, 2003) pot s se mbrace ca be
beluii, ot s poarte scutece i s acioneze ca i cum ar fi un copil n sperana de a-i f
ceilali s intre ntr-un rol cvasimatern care, n mod evident, nu ine cont de subiectiv
itatea celeilalte persoane. nelepciunea clinic tradiional a sugerat c perversiunile su
nt rare la femei. Acest punct de vedere este n schimbare n ultimii ani ca rezultat
al cercetrii empirice i al observaiei clinice care demonstreaz c fantasmele perverse
sunt de fapt comune la femei. ntr-un studiu cuprinztor al perversiunilor feminine
, Louise Kaplan (1991) a evideniat c clinicienii au e~uat n a identifica perversiun
ile la femei, deoarece ele implic mecanisme dinamice mai subtile dect sexualitatea
mai evident a perversiunilor brbailor. Actele sexuale izvorte din parafiliile femin
ine implic teme incon~tiente de separare, abandon i pierdere. De exemplu, unele fe
mei care au fost abuzate sexual n copilrie adopt un stereotip exagerat de femeie se
xy ntr-un efort de a se rz buna pe brbai ~i a se asigura pe sine de feminitatea lor. n
ainte de a lua n discuie mecanismele dinamice ale parafiliei fiecrui individ, ar tr
ebui menionat c motivele pentru preferina individual pentru o fantasm sau un act perv
ers mai mult dect pentru altele rmn obscure. De asemenea, diferite parafilii coexis
t frecvent n aceea~i. persoan. Dej vjzjunea tradiional asupra perversiunii a susinut c
ndividul pervers este fixat asupra unui tip de scenariu sexual, un studiu a 561
de brbai care au cerut evaluare i tratament pentru parafilie a gsit c mai puin de 30%
dintre subieci (excluzndu-i pe transsexuali) au limitat comportamentul lor deviant
doar la o perversiune (Abel et al., 1988). Unii indivizi vor trece n mod secvenia
l de la o parafilie la alta. ntr-un raport care a studiat rezultatele dup 40 de an
i, Lehne i Money (2000) au descris un brbat de 65 de ani care, n tinereea lui, s-a a
ngajat n travestism parafilic. n timp, el a , trecut la pedofilie ~i n cele din urm
la infantilism prelungit. a gam larg de diagnostice psihiatrice ~i de niveluri de
organizare a personalitii pot fi prezente la un individ parafilic. Perversiunile a
u fost observate, de exemplu, la pacieni psihotici, la cei cu tulburri de personal
itate i la pacieni nevrotici sau relativ intaci. Sexualitatea pervers polimorf se gse~
te frecvent la pacienii cu organizare de personalitate de tip borderline (Kernber
g, 1975). Parafiliile care implic cruzime manifest fa de alii sunt frecvent prezente
la pacienii cu ~ ui.
-imirii
11. Parafiliile
i dlsfunciile
sexuale
301

tulburare de personalitate antisocial. Astfel, nelegerea psihodinamic a oricrui pacie

nt individual implicat ntr-o activitate sexual pervers nseamn >i o nelegere atent de
cum perversiunea interacioneaz cu structura de caracter subiacent a pacientului. De
exemplu, pacienii cu organizare nevrotic pot folosi o activitate parafilic pentru
a facilita potena genital, pe cnd pacienii aproape de limita psihotic pot folosi acee
ai activitate pentru a nltura sentimentul de disoluie a Sinelui (Person, 1986).
Exhibiionismu/ ~i
Expunndu-i
voierismu/

public organele genitale n faa unor femei sau fete se asigur pe sine c nu este castr
at (Fenichel, 1945; Freud, 1905/1953). Reacia de oc produs de aciunile sale l ajut s f
c fa anxietii de castrare i i d un sentiment de putere asupra sexului opus. Stoller (
5) a evideniat c actele exhibiioniste urmeaz tipic o situaie n care infractorul s-a si
mit umilit, fiind frecvent n puterea unei femei. n schimb, exhibiionistul i rzbun umi
e a prin ocarea unor femei strine. Mai mult, expunerea organelor sale genitale l fa
ce capabil pe brbat s-i regseasc un sens al valorii i o identitate masculin pozitiv.
i brbai reveleaz frecvent o insecuritate profund n legtur cu masculinitatea lor. Stoll
r (1985) a observat c anxietatea de castrare nu reflect complet motivaia pentru act
ul exhibitionist. n viziunea lui, amenintarea "este cel mai bine pus n termeni , ,
de identitate; deoarece umilirea este despre anxietatea existenei , ameninare la nu
cleul identitii de sex" (p. 20). Exhibiionitii simt frecvent c ei nu produc nici un i
mpact asupra nimnui din familia lor, i astfel ei trebuie s recurg la msuri extraordin
are pentru a fi observai (Mitchell, 1988). Fiecare act exhibiionist poate fi, prin
urmare, o ncercare de a ntoarce o situaie traumatic din copilrie. Faa cealalt a exhib
onismului - voierismul- implic i o violare a intimitii unei femei strine, un triumf a
gresiv, dar secret asupra sexului feminin. Fenichel (1945) a legat tendinele voie
riste de o fixare la scena primitiv din cop ilrie, n care copilul fie e martor, fie
aude prea mult din actul sexual al prinilor. Aceast experien traumatic timpurie ar pu
tea provoca anxietatea de castrare a copilului i apoi s-I determine s repun n act sce
na tot mereu ntr-o ncercare de a stpni activ o traum re simit pasiv. Fenichel a id~nti
icat, de asemenea, o component agresiv n actul de a privi, conceptualizndu-l ca pe o
deplasare a dorinei de a fi direct distructiv fa de femei, cu scopul de a evita vi
novia. Chiar pacienii care nu sunt nclinai ctre activiti voieriste manifeste pot s a
derivate comune, cum ar fi curiozitate i anxietate n legtur cu privitul. Unii pacieni
sunt chiar refractari n
strine, exhibiionistul
302
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie psi ho d inamic

a arunca o privire n cabinetul terapeutului lor de team c acea curiozitate a lor va

fi interpretat ca distructiv sau c vor vedea ceva interzis. Mitchell (1988) a obse
rvat c exhibiionismul i voierismul au o nsuire esenial tipic pentru toate perversiuni
"o dialectic ntre suprafa i adncime, ntre vizibil i secret, ntre disponibil i rei
11).

Sadismu! i masochismu!
Persoanele care au nevoie de fantasme sau de aciuni sadice pentru a dobndi gratifi
care sexual ncearc frecvent incontient s inverseze scenariile din copilrie n care ei e
au victima unui abuz fizic sau sexual. Fcndu-i pe alii s suporte ceea ce li s-a ntmpla
t lor n copilrie, se rzbun i c'tig n acelai timp un sentiment de control asupra tra
n copilrie. Stoller (1991) a gsit c un procent destul de mare din membrii cluburilo
r sado-masochiste care practicau neparea corpului cu scop ornamental ("body pierci
ng") fuseser spitalizai cnd erau copii i fuseser injectai continuu pentru tratarea bol
ilor lor din copilrie. Pacienii masochiti care au nevoie de umilire i chiar de durer
e pentru a atinge plcerea sexual pot, de asemenea, s repete experiene de abuz din co
pilrie. Fenichel (1945) a crezut c pacienii masochiti fac un sacrificiu - acceptnd "u
n ru mai mic" n locul castrrii. Ei pot s fie i ferm convini c merit s fie pedepsii
dorinele lor sadice conflictuale. n unele cazuri, aceti pacieni se apr mpotriva anxiet
de separare supunndu-se abuzului. Ei sunt frecvent convini c o relaie sadomasochist e
ste singura form disponibil de relatie de obiect: o relatie abuziv este mai bun dect
nici o , ,
relaie.

Sadismul i masochismul sunt unice n faptul de a fi singurele perversiuni clasice c

are sunt cunoscute c apar cu regularitate la ambele sexe (Person, 1986). Dei masoc
hismul a fost legat n mod stereotip de femei, forme mute de fantasme sadice i maso
chiste se gsesc n mod regulat la aproape oricine. Practicile homosexualilor brbai i p
ovestirile prostituatelor femei sugereaz chiar c activitile sexuale masochiste pot f
i mai obinuite la brbai. Sacher-Masoch, scriitorul austriac din secolul al XIX-lea
de la care deriv termenul, era, de fapt, un poet al masochismului masculin. Orice
excitaie sexual poate fi legat ntr-adevr de dorine agresive (Stoller, 1985). Pacienii
care vin la psihoterapie sau la psihanaliz cu inhibiii sexuale destinuie frecvent f
antasme sexuale cu mare coninut sadic i care i mpiedic s se implice sexual cu alte per
soane. n termeni de relaie, sadismul se dezvolt frecvent dintr-o relaie de obiect in
tern particular n care obiectul retras i distant necesit un
11. Parafiliile i disfunciile sexuale
303

pentru a-i fi nfrnt rezistena la reprezentarea coresa Sinelui (Mitchell, 1988). Simi
lar, predarea de tip masochist poate fi o punere n act a unei relaii de obiect int
ern n care obiectul va rspunde Sinelui doar cnd este umilit. Din perspectiva psihol
ogiei Sinelui, comportamentul masochist este un efort nebunesc pentru a restaura
un sim de a fi n via sau de autocoeziune. Dei aparent auto distructiv, masochismul p
oate fi resimit de ctre pacient ca avnd o funcie de autorestaurare. Stolorow et al.
(1988) au raportat tratamentul unei paciente de 19 ani, foarte tulburat, care i-a
cerut n mod repetat terapeutului s o loveasc. Ca rspuns la ntrebrile insistente ale t
erapeutului despre motivul pentru care ar dori ca el s-o loveasc, ea a scris: "Du
rerea fizie este mai bun dect moartea spiritual" (p. 506). n absena abuzului i durerii
fizice provocate de alii, aceast pacient simea c ea nu exista i nu era legat de nimeni
Aceti autori au observat c pacienii masochiti i organizeaz frecvent ntreaga via pe
deplini nevoile prinilor lor. Drept rezultat, experiena lor afectiv intern devine dis
tant i indisponibil deoarece a fost sacrificat n serviciul prinilor lor. Dezvoltarea i
ternetului a dus la apariia unor organizaii sociale active ale persoanelor i cuplur
ilor care se legitimeaz frecvent ca . "SDSM". n plus de sadism i masochism, aceste
iniiale se refer la formele de cuplu de tip sclavie / disciplin i dominaie / supunere
. Unii pot s prefere s fie legai i controlai, pe cnd alii caut pedeapsa n mod activ.
vent, durerea este ndurat n serviciul unui mod de relaionare. n unele relaii de cuplu,
cei supui pot s se bucure pur i simplu de predarea autoritii partenerilor dominani, a
stfel nct s li se spun ce s fac n toate domeniile vieii. n acest sens, durerea poate
fie scopul cel mai important. Organizaiile au furit reguli pentru practici sigure i
consensuale, cum ar fi s nu fie lsat un partener singur i s existe o comunicare cla
r cnd o activitate a mers prea departe, astfel nct s poat fi oprit. Majoritatea indivi
ilor angajai n acest tip de relaie de cuplu consensual nu caut tratament psihiatrie.
efort n
punztoare
for
Fet;~;smul

Pentru a realiza excitarea sexual, fetiitii au nevoie s foloseasc un obiect inanimat,

frecvent un articol de lenjerie feminin, sau un pantof, sau o parte negenital a c
orpului. Freud a explicat iniial fetiismul ca lund natere din anxietatea de castrare
. Obiectul ales drept feti reprezint simbolic "penisul femeii", o deplasare care l
-a ajutat pe fetiist s nving anxietatea de castrare. Urmnd premisa c atunci cnd brbat
contientizeaz existena organelor sexuale ale femeii i crete frica de a-i pierde propri
ile sale organe genitale i de a
304
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

eveni precum o femeie, Freud a crezut c aceast simbolizare inconti ent explic apariia
elativ frecvent a fetiismului. De asemenea, el a ':olosit aceast formulare pentru a
-i dezvolta conceptul asupra clivajului Eului (Freud, 1940/1964) - n mintea fetiist
ului coexist dou idei contradictorii: negarea castrrii i afirmarea castrrii. Fetiulle
reprezint pe amndou. Dei Greenacre (1970, 1979) a vzut i ea anxietatea de castrare ca
fiind central n nelegerea fetiismului, ea a susinut c acesta i are originea n tulbu
enitale mai timpurii. Interaciunile traumatice cronice din primele cteva luni de v
ia pot astfel s fie instrumentele care produc fetiismul. Din cauza unor probleme sev
ere din relaia mam-sugar, copilul este incapabil s fie linitit de mam sau de obiectel
e tranziionale. Pentru a avea simul integritii corp orale, copilul are nevoie atunci
de un feti, de ceva "dur ntr-un mod asigurtor, rezistent, cu forma de neschimbat, i
n a crui durat poate avea ncredere" (Greeriacre 1979, p. 102). Aceste tulburri prege
nitale sunt reactivate mai trziu cnd copilul sau adultul de sex masculin este preo
cupat de integritatea genital. n esen, Greenacre a vzut fetiul functionnd ca un obiect
tranzitional. , , Kohut (1977) a susinut o viziune oarecum similar despre fetiism,
dei formulat n termeni de psihologie a Sinelui. El a descris un pacient brbat a crui
copilrie a fost caracterizat de indisponibilitatea traumatic a mamei sale. Pacientu
l i-a fcut un feti din chiloii si, care i-au servit drept substitut pentru obiectul S
inelui indisponibil. n contrast cu sentimentele acestui pacient de neputin n legtur cu
mama sa, el a putut menine un control total asupra acestei versiuni nonumane a u
nui obiect al Sinelui. Astfel, ceea ce pare a fi o nevoie sexual intens pentru un
obiect fetiist poate de fapt s reflecte o anxietate sever n legtur cu pierderea propri
ului sentiment al Sinelui (Mitchell, 1988). Scrierile mai recente despre fetiism
au lrgit conceptul, astfel nct s includ fetiismul ca parte a unui spectru de fenomene
care controleaz anxietatea prin conferirea magiei i iluziei unui obiect exterior (
Nersessian, 1998). Fetiismul a fost extins i dincolo de obiectele inanimate i se cr
ede c ar exista la femei la fel de bine ca la brbai. Mai degrab dect s ncerce s lege
iismul de anxietatea aprut din cauza unui moment specific din dezvoltare, viziunile
contemporane se focalizeaz mai mult asupra nevoii Eului pentru un obiect din afa
r care s controleze anxietatea. ntr-un studiu longitudinal prospectiv, Massie i Szaj
nberg (1997) au descris un caz de fetiism "amputat", n care un brbat de 30 de ani ia amintit debutul unui feti sexual la vrsta de cinci sau ase ani. Informaiile despre
istoric i datele despre relaia printe-sugar din arhiva cercetrii, cuplate cu aminti
rile istorice ale pacientului, au adus o viziune complex i revelatoare a evoluiei u
nui feti. Civa factori au fost clari implicai, inclusiv o relaie neobinuit
11. Parafiliile
i disfunciile
sexuale
305

de intens ~i excitant sexual att cu mama, ct ~i cu tatl, o capacitate pentru o excitai

e psihofiziologic puternic, dificulti de autolini~tire, o vigilen nalt sensibil ~i su
stimulatoare din partea ambilor prini fa de viaa psihologic a copilului ~i experiena t
mpurie a pierderii tatlui timp de 10 sptmni n al treilea an de via al copilului. Aceas
traum efectiv a prut a fi contribuit la vulnerabilitatea fa de anxietate a de separar
e. Forma specific a feti~ului, care implica imagini de amputaie, ar putea fi, de a
semenea, legat de o ngrijitoare care avea piciorul n ghips ~i de anxietatea biatului
despre riscul ca ghipsul "s ias afar". Massie ~i Szajnberg au speculat c, n acest ca
z, feti~ismul ar putea fi legat de o form de pies posttraumatic intrapsihic.

Pedofilia
Dintre toate perversiunile, pedofilia este cea care, cel mai probabil, poate cre
a sentimente de dezgust ~i dispre la cei care o trateaz. Prin mplinirea dorinelor sa
le sexuale, pedofilul poate s fac un ru ireparabil unor copii inoceni . Unele cadre
conceptuale sau formulri psihodinamice pot s-i ajute pe clinicieni s menin un grad de
empatie ~i de nelegere cnd ncearc s trateze ace~ti pacieni. Conform viziunii clasice
Fenichel, 1945; Fenichel, 1905/1953), pedofilia reprezint o alegere de obiect nar
cisic - adic pedofilul vede copilul ca pe o imagine n oglind a sa ca copil. Pedofili
i au fost privii ~i ca indivizi impoteni ~i slabi care caut copii ca obiecte sexual
e deoarece ei ar opune mai puin rezisten sau ar determina mai puin anxietate dect part
nerii aduli, permindu-Ie astfel pedofililor s evite anxietatea de castrare. n practic
a clinic, muli pedofili sunt gsii a avea tulburri serioase de personalitate. Un studi
u (Raymond et aL, 1999) pe pedofili ncarcerai a gsit c 60% prezentau o tulburare de
personalitate; 20% prezentau o tulburare de personalitate narcisic ~i 22,5% preze
ntau o tulburare de personalitate antisocial. Activitatea sexual cu copii prepuber
i poate s ntreasc autostima fragil a pedofilului. Similar, muli indivizi cu aceast per
ersiune aleg profesii n care pot interaciona cu copiii, deoarece reaciile idealizan
te ale copiilor i ajut s-~i menin privirea pozitiv asupra lor n~i~i. n schimb, pedofi
i idealizeaz frecvent pe ace~ti copii; astfel, activitatea sexual cu ei implic fant
asme incon~tiente de fuziune cu un obiect ideal sau restaurarea unui Sine tnr, ide
alizat. Anxietatea legat de mbtrnire ~i moarte poate fi nlturat prin activitatea sexua
cu copii. Cnd activitatea pedofilic apare mpreun cu o tulburare de personalitate nar
cisic cu trsturi antisociale severe sau ca parte a unei structuri de caracter psiho
patice dare (vezi Capitolul 17), determinanii
306
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodlnamic

ai comportamentului pot fi strns legai de dinamica sadismului. Cucerirea sexual a c

opilului este unealta rzbunrii. Pedofilii au fost frecvent ei nii victime ale abuzulu
i sexual n copilrie (Fagan et al. 2005), i un sentiment de triumf i de putere poate
s nsoeasc transformarea traumei lor pasive ntr-o victimizare nfptuit activ. Puterea
esiunea sunt, de asemenea, preocupri majore ale pedofililor a cror activitate sexu
al este limitat la relaii incestuoase cu propriii copii sau cu copiii lor vitregi.
Aceti brbai se simt frecvent neiubii de soiile lor i suscit rspunsuri de tip luare n
ire din partea copiilor lor prin portretul de victime pe care i-l fac singuri (Ga
nzarain i Buchele, 1990). Pedofilii sunt frecvent difereniai dup cum prezint fixaie sa
u regresie (Groth i Birnbaum, 1979; McConaghy, 1998). Pedofilul fixat este atras
sexual de persoane mai tinere din timpul adolescenei, pe cnd pedofilul re gre sat
nu arat o atracie sexual fa de persoane mai tinere pn la vrsta adult. Pedofilii fixa
t de obicei delicte le asupra bieilor, pe cnd cei regresai exploateaz sexual mai mult
fetele. Cei care comit delicte asupra fetelor i comit delictele tipic n cas ca part
e a unei relaii incestuoase i tind s aib foarte puine victime. Pedofilii fixai, care a
leg bieii ca obiect al dorinei sexuale, tind s aib multe victime i s se lege de biei
locuiesc n afara casei. Deoarece pedofilul regresat poate s fie atras i de femei a
dulte, prognosticul este mult mai bun acolo dect pentru pedofilul fixat, care se
focalizeaz n principal pe biei. Un plan de tratament global pentru un pacient cu ped
ofilie trebuie s ia n considerare comorbiditatea. Cei care molesteaz copii au fost
gsii cu cote nalte de psihopatologie (Ahlmeyer et al., 2003). Tulburrile de anx:ieta
te i distimia sunt obinuite la pedofili, mpreun cu patologia grav de caracter.
incontieni

Travestismul
n travestism, pacientul brbat se mbrac precum o femeie pentru a-i crea o excitaie sexu
al care s duc la contact heterosexual sau la masturbare. Pacientul poate s se compor
te ntr-o manier masculin tradiional cnd este mbrcat ca un brbat i apoi s devin ef
ste mbrcat ca o femeie. nelegerea psihanalitic clasic a travestirii implic noiunea de
m falic. Imaginndu-i c mama sa posed un penis, chiar dac acesta nu este vizibil n mod
ar, copilul biat i nfrnge anx:ietatea de castrare. Actul travestirii poate astfel s fi
e o identificare cu mama falic (Fenichel, 1945). La un nivel mai primitiv, biatul
mic poate s se identifice cu mama lui pentru a evita anxietatea de separare. Conti
entizarea diferenelor
11. Paraflliile
i disfunciile
sexuale
307

genitale dintre el i mam poate s activeze anxietatea c el o va pierde deoarece ei su

nt indivizi separai. Munca clinic cu travestiii reveleaz c, atunci cnd se travestesc,
ei simt n mod obinuit un grad de fuziune cu un obiect matern intrapsihic. Aceasta i
asigur c nu sunt n pericol de a pierde prezena linititoare din interior. Aceti brbai
nt ntotdeauna heterosexuali (Person, 1986), i majoritatea sunt altminteri bine ada
ptai. ntr-un studiu pe 188 de brbai travestii (Brown i colab., 1996), travesitii au fo
t imposibil de distins de brbatul mediu la testele de funcionare sexual, de persona
litate i de suferin emoional. Aceti indivizi caut rar ajutor psihiatric. Pe de alt pa
, brbaii transsexuali i cei cu tulburare de identitate de sex a~ mult mai multe sim
ptome psihiatrice, o pulsiune sexual mai redus i o imagine corporal mai srac dect trav
sti ii. Dei travestiii sunt de obicei destul de convini c ei sunt heterosexuali i brba
unii pot s se prezinte la clinic pe la jumtatea vieii, convini c au devenit transsexu
ali. Nu se crede c indivizii din aceste cazuri sunt transsexuali adevrai care neces
it o schimbare de sex chirurgical, deoarece comorbiditatea transsexualismului i a t
ravestismului este considerat ca fiind foarte rar (Bower, 2001
11.1.2
Consideraii
asupra tratamentului

Pacienii cu parafilii sunt cazuri notoriu de greu de tratat. Dup muli ani, ei au de
zvoltat o soluie erotic atent lucrat la problemele lor i ei sunt rareori interesai n a
renuna la ea (McDougall, 1986). De ce ar dori cineva s opreasc o practic ce aduce m
ult plcere? Majoritatea perversiunilor sunt egosintonice; doar pacieni excepionali c
are sufer din cauza simptomelor lor caut n mod voluntar tratament. Persoanele cu fe
tiuri i vd n general fetiismul ca nefiind nimic mai mult dect o idiosincrazie personal
n mod cert nu un simptom psihiatric (Greenacre, 1979). Ei caut tratament n mod tip
ic pentru alte motive, i fetiul apare n cursul terapiei sau al analizei. Marea majo
ritate a pacienilor parafilici vin la tratament sub presiune. O criz conjugal poate
s aduc un travestit n atenia clinic sub ameninarea divorului. n cazurile de voierism
xhibiionism i mai ales de pedofilie, presiunile legale impun frecvent tratamentul
ca o condiie pentru eliberarea de prob sau ca o alternativ la ncarcerare. nfiarea la
bunal poate fi iminent, astfel nct pacientul va trece prin cerinele de tratament pen
tru a "arta bine" la tribunal i pentru a influena judectorul s renune la orice acuzaie
n majoritatea cazurilor de parafilie, primul lucru de fcut este de a clarifica si
tuaia legal. Clinicianul poate decide s amne o decizie asupra unui tratament pe term
en lung pn dup rezolvarea cazului n curs. Acei pacieni care
308
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodlnamic

continu s cear tratament dup ce toate problemele legale au fost rezolvate pot s aib un
prognostic mai bun (Reid, 1989). Un alt impediment major n tratamentul pacienilor
cu perversiuni sunt reaciile de contratransfer pe care le provoac. Dac, ntr-adevr, n
oi toi ne luptm cu dorine perverse incon?tiente, a?a cum au sugerat n mod repetat Fr
eud ?i muli alii de atunci pn acum, atunci este de neles s presupunem c putem reacio
e pacienii perver?i a?a cum am reaciona la propriile noastre impulsuri perverse. N
e simim plini de dezgust, anxietate ?i dispre . Impulsul nostru natural este de a
rspunde punitiv - de a moraliza, de a certa, de a predica ?i de a face ce putem p
entru a "extermina" perversitatea. Dm napoi cu oroare la ideea cuiva care ar da fru
liber unor asemene.a impulsuri cnd noi n?ine le controlm cu atenie. Totu?i putem s s
imim o plcere voieristic n a asculta povestirile detaliate ale activitilor sexuale ale
pacienilor no?tri (Fagan et al., 2005). O alt tendin contratransferenial este coluziu
nea cu evitarea de ctre pacient a perversiunii prin discutarea altor aspecte ale
vieii lui. Clinicienii pot evita propriile lor sentimente de dezgust ?i dispre pri
n evitarea ntregii arii a patologiei sexuale. Cu unii pacieni - pedofili, mai ales
- unii terapeui pot simi c ei pur ?i simplu nu pot fi eficieni din cauza urii lor i
ntense contratransfereniale. In aceste cazuri, cel mai bine este s trimitem pacien
tul altcuiva. Un ultim motiv de dificultate n tratamentul persoanelor cu perversi
uni este psihopatologia asociat . Un studiu pe 113 brbai condamnai pentru delicte se
xuale (Dunsieth et al., 2004) a gsit c 85% aveau o tulburare de uz a substanei ?i 5
6% ndeplineau criteriile pentru tulburarea de personalitate antisocial. Fantasmele
?i comportamentul pervers sunt destul de dificil de schimbat oricum, dar atunci
cnd starea pacienilor este complicat de dependena chimic serioas sau de patologia de
caracter antisocial, prognosticul devine ?i mai rezervat. Rmne foarte controversat
dac tratamentul parafiliilor, mai ales al celor care implic pedofilia ?i alte deli
cte, este cu adevrat eficient (Hall, 1995; Marshall ?i Pithers, 1994; McConaghy,
1998; Prentky et al., 1997; Rice et al., 1991). De?i unele studii sunt ncurajatoa
re, validitatea instrumentelor de evaluare a rezultatelor este foarte problemati
c. Folosirea ratei recidivismului, a?a cum este msurat prin nregistrarea arestrilor, e
se o plas deas. Deoarece observarea permanent a pedofililor, de exemplu, este impos
ibil, cercettorii nu pot fi siguri dac ace?tia continu sau nu s acioneze conform impul
surilor lor de a abuza copii. Marea majoritate a cercetrilor asupra eficacitii trat
amentului la parafilici a fost realizat pe cei care au comis delicte sexuale (Fag
an et al., 2005). Majoritatea delictelor sexuale totu?i nu sunt expresia parafil
iei. Mai mult, majoritatea parafiliilor determin mai degrab n mod primar o preocupa
re n interiorul individului afectat, dect s duc direct la
11. Parafiliile si disfunctiile sexuale , ,
309

delicte sexuale criminale. Prin urmare, populaia deformat care este implicat n cerce
trile empirice asupra parafiliilor duce la mari dificulti n a determina care tratame
nte sunt eficiente ~i pentru ce persoane cu parafilie. Nu suntem nc ntr-un punct n c
are s putem spune c un tratament psihoterapeutic specific este eficient n mod unic
pentru o anumit parafilie sau pentru toate tipurile de parafilie (Fagan et al., 2
005). Majoritatea programelor de tratament implic modele integrate care sunt croi
te individual pentru pacient. Exist literatur psihanalitic ~i psihoterapeutic substa
nial despre tratamentul unor forme de parafilie (Fogel ~i Myers, 1991; Goldberg, 1
995; Kaplan, 1991; McDougall, 1980, 1986, 1995; Person, 1986; Rosen, 1964, 1979;
Stoller, 1985). Pe lng folosirea abordrilor psihodinamice, sunt folosite frecvent
~i terapia cognitiv-comportamental, recondiionarea comportamental ~i prevenirea recd
erilor, ~i ele s-au dovedit utile cu unii pacieni. Scopurile tratamentului cuprin
d n general a-i asista pe pacieni n dep~irea negrii lor ~i a-i ajuta s dezvolte empati
e pentru victime; identificarea ~i tratarea excitaiei sexuale deviante; identific
area deficitelor n aria social ~i a capacitilor inadecvate de a face fa; ncercarea de
trata distorsiunile cognitive; ~i dezvoltarea unui plan cuprinztor de prevenire
a re cderii care cuprinde evitarea situaiilor n care este probabil ca pacientul s fi
e tentat. In tratamentul contemporan al multor parafilii, mai ales n situaiile n ca
re a fost comis un delict sexual, psihoterapia este combinat cu o medicaie care re
duce testosteronul. Cel mai frecvent folosite sunt ciproteron acetat, Depo-Prove
ra, Depo-Lupron sau triptorelin (Berlin et al., 1995; Rosler ~i Witztum, 1998).
Totu~i unii dintre ace~ti ageni au efecte secundare serioase, cuprinznd producia .
sczut de sperm, rspunsul hiperinsulinemic la ncrcarea cu glucoz, c~tigul n greutate,
lii mamari, fenomenele tromboembolice ~i supresia corticosuprarenal. Exist ~i posi
bilitatea unui risc crescut de carcinom hepatic (Briken et al., 2001). Drept rez
ultat, unii au ncercat s foloseasc ageni mai benigni, cum sunt inhibitorii selectivi
de recaptare a serotoninei ~i agoni~tii hormonului de eliberare a luteinei.
Tratamentele psihoterapeutice
Psihoterapia expresiv-suportiv individual cu accentuare expresiv poate fi metoda pr
eferat de tratament n unele cazuri de parafilie, dar expectaiile unui terapeut treb
uie totu~i s fie modeste. De~i muli pacieni vor avea c~tiguri considerabile n capacit
atea de a avea relaii de obiect ~i n funcionarea Eului, tendinele lor perverse subia
cente pot fi modificate ntr-un grad mai mic. n general, acei pacieni cu un nivel
310
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

nalt al organizrilor de caracter au o evoluie mai bun dect cei cu nivel de organizare
borderline (Person, 1986). Similar, acei pacieni care au o inteligen orientat psiho
logic, care au un grad de motivaie, care sufer din cauza simptomelor lor ;;i care
sunt curio;;i n legtur cu originile simptomelor lor au mai multe 9anse s evolueze ma
i bine dect cei crora le lipsesc asemenea caliti . Anumite probleme apar tipic cnd pe
rsoanele parafilice sunt tratate prin psihoterapie psihodinamic. Ace9ti pacieni ra
reori doresc s se focalizeze asupra perversiunii ns 9 i 9i de multe ori susin activ
c nu mai este o problem pentru ei. De9i psihoterapeuii trebuie s trateze tulburrile a
sociate cu parafilia, ei trebuie 9i s confrunte pacientul cu aceast negare de la nc
eput. O sarcin terapeutic este de a integra comportamentul pervers cu sectorul cen
tral de funcionare al personalitii pacientului, astfel nct s poat fi discutat mpreun
estul vieii pacientului. Clivajul vertical n personalitatea pacientului poate s dea
na9tere la fenomene de transfer paralele, dar distincte. Fiecare transfer va pr
oduce un contratransfer corespunztor, implicnd frecvent o form de coluziune cu perv
ersiunea. Goldberg (1995) a sugerat c terapeutu1 trebuie att s recunoasc comportamen
tul ca esenial pentru supravieuirea emoional a pacientului, ct 9i s priveasc comportam
ntul pervers ca pe ceva ce trebuie neles 9i diminuat. El a notat c n aceast privin cli
ajul vertical din transfer se ntlne9te cu o reacie corespunztoare de clivaj la terap
eut. O alt dilem frecvent ntlnit n psihoterapie se centreaz n jurul evitrii unei nua
itive fa de activitatea pervers a pacientului. Majoritatea statelor au legi care i c
er terapeutului s ncalce confidenialitatea dac o activitate pedofilic este descoperit
timpul tratamentului psihiatric. Chiar separat de consideraiile legale ~i etice,
este probabil ca acest comportament pervers s trezeasc reacii foarte dezaprobatoar
e n terapeui. Pacienii sensibili detecteaz frecvent lupta terapeutului pentru a se nf
rna s fie punitiv. Pacienii inteligeni pot s exploateze aceast lupt contratransfereni
acuzndu-l pe terapeutullor de a fi dur 9i crud din cauza focalizrii pe simptomul p
ervers. Pacienii pot 9i evita s discute simptomul, scond n schimb n eviden sentimente
lor de ru9ine, de jen 9i de umilin. Dac pacientul poate s- 9 i nfrng rezistena inii
rma o alian terapeutic n serviciul nelegerii simptomului pervers, atunci att pacientul
ct 9i terapeutul pot s nceap s caute nelesurile incon9tiente ale simptomului 9i func
e sale n personalitatea pacientului. Majoritatea parafiliilor opereaz ntr-un contex
t al relaiilor de obiect fr 9tirea pacientului. Muli pacieni cu parafilii resimt fant
asmele 9i comportamentul lor ca esenial nonpsihologice 9i nu sunt contieni de conex
iunile dintre simptomele 9i strile lor emoionale - sau dintre simptomele 9i evenim
entele lor de via - care pot s creasc nevoia
11. Parafiliile si disfunctiile sexuale - ,
.
311

lor pentru simptome. Mult din efortul terapeutului trebuie astfel orienteze spre
explicarea acestor conexiuni.
s
se

DI S, un student la colegiu de 22 de ani, a fost spitalizat dup ce a fost arestat

pentru c se expusese n faa shldentelor din campus. Sttea n maina sa n parcarea dormit
rului femeilor cu organele genitale expuse. Pe msur ce studentele treceau pe lng el,
unele se uitau n main i reacionau ocate, ceea ce-l excita n mod substanial. n timpu
talizrii sale scurte, dl S a fost de acord s nceap psihoterapia, dar a fost de fapt
un particip~nt dificil. El i-a spus terapeutului su c ruinea i depresia legate de ar
estare i spitalizare l vor opri s mai recurg vreodat la-exhibiionism. Prefera s folose
sc terapia pentru a vorbi despre alte probleme, cum ar fi problemele cu autostima
i cu nvatulla colegiu. Terapeutull-a confruntat pe pacient cu aceast negare i a suger
at c problema exhibiio nismului nu dispruse pur i simplu deoarece fusese spitalizat.
Dup externarea din spital, dl S a continuat s se lupte cu impulsurile exhibiionist
e, cedndu-Ie ocazional. De fiecare dat cnd raporta asemenea impulsuri n terapie, ter
apeutul su l invita la reflecie asupra posibililor factori precipitani ai impulsuril
or sau ai aciunilor sale. Dl S prea perplex n mod autentic pe msur ce i cerceta memori
pentru a gsi evenimente sau sentimente anterioare. -Dorina de a se expune pe sine
era att de integrat n identitatea.lui, nct el nu se gndea la ea ca avndu-i originea
un context afectiv sau relaional. Odat, dup ce dl S se expusese, terapeutul su i-a a
tras atenia c episodul de expunere apruse imediat dup ce o femeie tnr ntlnit la o o
s l refuzase cnd ii ceruse s ias cu el. DI S a recunoscut c se simise respins i umilit
c ar putea nelege posibilitatea c a se expune pe sine era o expresie a mniei i rzbun
sale cnd femeile refuzau s-i rspund. El a nceput s observe un pattern de impulsuri ex
hibiioniste crescnde de fiecare dat cnd nregistra un refuz sau o respingere din parte
a oricrei femei fa de care avusese intenii romantice. Cu ajutor din partea terapeutu
lui, dl S a fost n stare s lege mnia sa fa de femei de resentimentul su profund fa de
ma sa pentru c se ntorsese la lucru cu program integral n afara casei cnd dl S avea
doi ani. Cnd terapia a nceput s ating aceste aspecte sensibile ale relaiilor dl S cu
femeile, el a prsit brusc tratamentul. Totui, civa ani mai trziu, el i-a scris terapeu
tului su, comunicndu-i c gsise cheia pentru a-i nfrnge impulsul de a se expune. Dei t
ina lui exhibiionist nc l mai bntui a din cnd n cnd, reuise s-o controleze prednd
s "nvee s iubeasc femeile". El descoperise, printr-o relaie pozitiv cu o femeie tnr
le femei chiar ineau la el. I-a mulumit terapeutului pentru c l ajutase s vad c distor
iona sentimentele pe care femeile le aveau pentru el. Cnd a realizat c femeile nu l
resping automat pentru c era brbat, el s-a simit mai puifl nfricoat n preajma lor i
puin obligat s se rzbune pe ele prin activitatea exhibiionist .
Terapia marital poate fi critic pentru tratamentul cu succes al parafiliilor. O cr
iz conjugal poate precipita cererea de tratament a
312
Glen O. Gabbard - Tratat de pSihiatrie
psihodinamic

pacientului n primul rnd. Terapia marital poate frecvent s ajute la descoperirea cum
activitatea pervers reflect dificultile sexuale i emoionale din diada marital. Poate,
de asemenea, s uureze sentimentele nejustificate de vinovie i de responsabilitate ale
soiei pentru acest comportament i poate, n schimb, s faciliteze nelegerea faptului c
a este mai degrab parte a rezolvrii lui dect parte a cauzei lui (Kentsmith i Eaton,
1978). O explorare a dezacordului marital poate s reveleze i c parafilia este un co
ntainer sau un "ap ispitor", care abate atenia de la alte arii mai problematice din
cstorie (Reid, 1989). Ca urmare, clinicienii trebuie s fie creativi n folosirea soiei
pacientului ca pe un terapeut adjuvant n cazurile refractare de parafilie. De ex
emplu, un brbat care nu rspundea la un numr de tratamente pentru exhibiionismullui a
fost n stare s-i controleze simptomul doar cnd soia lui a fost de acord s-I duc cu ma
a oriunde se ducea. n cazurile de travestism, principalul scop al tratamentului p
oate fi s-o ajute pe soia pacientului s accepte c este improbabil s se schimbe compo
rtamentul de travestism i s-o asiste n a deveni mai tolerant n ceea ce privete nevoia
soului ei de a purta haine femeieti. n cazurile de pedofilie care apar n contextul
incestului, terapia familial este de obicei o parte integral a planului global de
tratament. Mamele sunt complice n mod tipic n aceste aranjamente incestuoase, fiin
d oarbe la dovezile evidente ale relaiei sexuale tat-fiic (sau ocazional tat-fiu) .
Aceste mame au crescut frecvent drept copii parentificai care nu au primit niciod
at ngrijirea de care au avut nevoie n copilrie fiind prea ocupate s aib grij de propri
i lor prini i frai (Gelinas, 1986). Ele tind s se cstoreasc cu brbai dependeni, cu
oi, ca o continuare a tendinei lor de a-i ngriji pe alii. Din cauza unor sentimente
cronice de neglijare, este probabil ca, ntr-o asemenea familie, mama s fie foarte
ambivalent n legtur cu a crete copii, i cnd vin copiii, ea poate s se simt copleit
urmare, s-i neglijeze souL Pe msur ce mama i tatl se nstrineaz tot mai mult, tatl
ctre unul dintre copii - de obicei fata cea mare - pentru ngrijire, ducnd la o a d
oua generaie a modelului de copil parentificat. Acest copil este predispus s se si
mt rspunztor s ncale papucii mamei, i cnd parte a acestei responsabiliti nseamn s
xual propriul tat, poate s-i subordoneze propriile nevoi i drepturi nevoilor lui. Ea
exist pentru a satisface nevoile altora. ntr-adevr, terapia familial n cazurile de i
ncest reveleaz frecvent c victima l protejeaz pe vinovat i i menine loialitatea fa
erapia familial eficient necesit o atenie deosebit fa de aceste mecanisme psihodinamic
. Loialitatea victimei fa de vinovat trebuie s fie recunoscut i respectat. Este, de as
emenea, util s ne concentrm pe dorina tatlui de relaionare i de conectare emoional ma
ult dect pe sexualitate sau perversiune (Gelinas, 1986). Victimele incestului
11. Parafiliile
i disfunciile
sexuale
313

povestesc frecvent c singura cldur pe care au primit-o vreodat n familia lor de origi
ne a fost din partea tatlui. Epuizarea resurselor emoionale ale mamei trebuie, de
asemenea, abordat empatic, i terapeutul trebuie s susin capacitile Eului ei. Terapeutu
care abordeaz familia identificndu-i i cutnd s-i pedepseasc pe cei ri va fi ntmpin
rezisten masiv - membrii familiei vor "strnge rndurile" pentru a exclude un atacant
din afar care nu apreciaz echilibrul homeostatic din interiorul sistemului familia
l. Psihoterapia dinamic de grup este o alt modalitate care a fost utilizat eficient
la pacienii cu perversiuni. Voieritii i exhibiionitii pot s rspund bine la modalit
grup. ntr-un studiu (Rosen, 1964),21 din 24 de pacieni s-au vindecat ori s-au amel
iorat la vizitele de control efectuate la 6- 36 de luni dup terapie. Terapia de g
rup impus legal cu delincvenii sexuali, cum ar fi pedofilii, a obinut de asemenea r
ezultate satisfctoare, chiar n ambulatoriu (Ganzarain i Buchele, 1990; Rappeport, 19
74). Aceste grupuri ofer un amestec de suport i confruntare din partea altor delin
cveni sexuali care sunt familiari n mod intim cu problema pacientului, exact aa cum
grupuri omogene de toxicomani i alcoolici provoac o presiune de grup pentru a spr
ijini schimbarea comportamentului distructiv. Ganzarain i Buchele (1990) au gsit c
excluderea pedofililor sever tulburai - cei cu sindrom organic cerebrat psihoze,
abuz de substan, sociopatie pur i perversiuni exclusive - poate s faciliteze identifi
carea unui sub grup de pedofili care vor rspunde bine la psihoterapia de grup ' e
xpresiv. Dei pacienii n grupul lor de delincveni au negat frecvent responsabilitatea i
au externalizat vina, muli aveau sentimente de vinovie incontiente i un sentiment pr
ofund de ruine i umilin deoarece fuseser descoperii. Tipic totui, aceste sentimente er
u nlturate de o rezisten considerabil la explorarea psihoterapeutic . Deoarece tratame
ntul era impus legat muli dintre delincveni i-au vzut pe terapeuii de grup ca pe age
ni ai tribunalului i i-au asumat ca atare postura de a "ndeplini pedeapsa". Acei pac
ieni cu grade mai mici de sociopatie i sentimente incontiente de vinovie mai mari au
fost n final n stare s foloseasc procesul de terapie de grup pentru a nelege c ura lor
fa de femei se nscuse din dorina lor de a fi iubii. Aceast nelegere i-a dus la un con
l mai mare al impulsurilor lor sexuale i la o ameliorare general a capacitii lor de
a forma relaii de obiect.
Tratamentul intraspitalicesc
Acei pacieni parafilici care sunt mai probabil s fie spitaliza i sunt pedofilii i, nt
r-un grad mai mic, exhibiionitii care sunt pur i simplu incapabili s-i controleze com
portamentul n context ambulatoriu. Multe
314
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

din aceleai probleme de contratransfer descrise pentru tratamente le psihoterapeu

tice apar i n tratamentul efectuat n spital. Negarea de ctre pacient a perversiunii
sale poate s-i fac pe membrii echipei s se alieze cu el prin focalizarea pe alte pr
obleme. Un exhibiionist sta n mod tipic n holul central al seciei cu o erecie vizibil
sub pantalonii lui. Totui nici unul din echipa de ngrijire nu a raportat c ar fi ob
servat acest comportament pn cnd doctorul nu a evideniat c una dintre manifestrile de
contra transfer cu acest pacient era o fric de a privi. Acelai pacient sttea frecve
nt gol n camera sa pn cnd o asistent i fcea vizita; el reaciona frecvent ca i cum a
st surprins i indignat cnd ea l vedea. Cnd medicul pacientului a adus n discuie acest
comportament ntr-o ntrunire de grup n secie, pacientul a ncercat s capete suport de la
colegii si pacieni, acuzndu-l pe doctor c este insensibil i crud deoarece l pune ntrsituaie dificil n faa colegilor si. n general, pacienii cu parafilii vor obiecta la d
scutarea problemelor lor n ntruniri de grup sau ntruniri ale comunitii n ambulatoriu.
Totui cnd membrii echipei se supun cererilor de a evita problemele sexuale n edinele
terapeutice, ei se aliaz cu tendina pacientului de a trece printr-o spitalizare ntr
eag fr s se ocupe de perversiunea care a necesitat spitalizarea. Muli pedofili sunt i
ndivizi extraordinar de alunecoi, care vor vrji ali pacieni n ncercarea lor de a evita
confruntarea.
DI T, un profesor de 41 de ani, fusese implicat n activiti sexuale pedofilice timp
d e muli ani. Cnd echipa spitaliceasc a insistat ca el s menioneze activitatea sa de
abuz asupra copiilor la ntrunirea comunitii n secie, dl T s-a supus, dar ntr-o astfel
de manier, nct nu a primit nici un feedback de la nici unul dintre ceilali pacieni. E
l a nceput prin a spune c el iubea copiii"i c era preocupat de viitorul Americii. A
vorbit pe larg despre iubirea lui pentru cele dou fete ale lui i despre preocupare
a lui pentru cum le-ar putea afecta spitalizarea lui. A admis comportamentul su s
exual cu copiii, dar a fcut ca acesta s sune benign. A explicat c nu a avut activiti
sexuale forate cu nici un copil i a susinut c, de fapt, tuturor victim elor sale lea p l cut contactul fizic cu el. A vorbit despre acest contact n termeni de "mbriare"i
"mngiere" i a susinut c s-a ntmplat ntotdeauna n contextul unei prietenii iubitoare.
sfritul naraiunii sale, ceilali pacieni au sim patizat mult cu el. Psihiatrul care rsp
undea de ntrunire a ntrebat dac cineva a fost ocat sau scrbit de comportamentul dlui
T. Toi au negat o astfel de
reacie.

Pedofilii ntr-o secie de spital pot efectiv s paralizeze grupurile de astfel nct s nu
le dea feedbackurile eficiente care sunt date altor pacieni. n plus, cei cu trsturi
izbitoare de personalitate antisocial pot pur i simplu s mint, aa nct comportamentul l
r pervers nu este pus n discuie n timpul spitalizrii lor. Un astfel de pacient a susi
nut n toate cele 6 sptmni ale spitalizrii sale c el fusese acuzat
pacieni
11. Parafiliile
i disfunciile
sexuale
315

pe nedrept. n ziua externrii sale, el a recunoscut n faa doctorului su cu un chicot c

de fapt a abuzat un copil, dar nu a vrut s recunoasc. n timp ce acest pacient i mpache
ta bagajul s plece din secie, doctorul su a rmas cu un sentiment de frustrare i de ne
putin n a face ceva pentru a ameliora starea pacientului. Ali pedofili pot s conving m
embrii personalului medical c ei sunt compliani la tratament, prin parcurgerea eta
pelor cerute de acetia. Ei par a folosi insight-urile ctigate n psihoterapie despre
originea impulsurilor i dorinelor lor, dar n secret nu au nici un interes n a se sch
imba. Ei "joac jocul" tratamentului deoarece este preferabil n chisorii. Un pedofi
l care era un pacient model n timpul spitalizrii lui a declarat c impulsurile lui p
edofilice erau strict sub control la externare. Chiar a spus c nici nu mai era ex
citat de copii. Dup transferul lui ntr-un apartament protejat dup externare, a cont
inuat s declare c nu mai era tulburat de dorinele lui pedofilice. Iluzia s-a spulbe
rat cnd poliia a eliberat un mandat de arestare pe numele lui pentru dou cazuri de
abuz asupra unui copil. Acest obicei de a mini membrii echipei n timpul etapelor t
ratamentului este mult prea comun n rndurile acestei populaii de pacieni. Unii pedof
ili pot, de aceea, s evolueze mult mai bine n instituiile corecionale cu programe sp
ecializate pentru delincvenii sexuali care implic abordri de grup cu
confruntri.
11.2 Disfunciile sexuale Tehnicile comportamentale au dominat domeniul tratamentu
lui sexuale timp ndelungat, bazate mult pe munca fundamental a lui Masters i Johnso
n (1970) . Dup entuziasmul iniial, au aprut studii care au raportat rezultate oarec
um mai moderate (Kilmann et al., 1986; O'Connor i Stern, 1972). Sexologii au recu
noscut c motivaia cuplurilor, starea relaiei lor conjugale i simptomele sexuale spec
ifice au un impact mare asupra deciziei dac tehnicile comportamentale sunt eficie
nte (Lansky i Davenport: 1975). Problemele intrinseci fazei de dorin, de exemplu, e
rau frecvent rezistente la terapia sexual. Helen Singer Kaplan (1974, 1979, 1986)
a dezvoltat un model sofisticat care combin tehnicile comportamentale cu abordril
e dinamice. Mai recent, apariia unor medicamente pentru disfuncia erectil, cum ar f
i Viagra (sildenafil citrat), a schimbat drastic practica terapiei sexuale. O an
chet recent a revistelor majore din domeniu (Winton, 2001) a gsit c interesul n domen
iul disfunciilor sexuale s-a deplasat ctre disfuncia erectil masculin. Multe dintre a
ceste probleme sunt
disfunciilor
316
Glen o. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

uor tratabile cu medicaie, i a aprut recent un interes crescut n tratarea femeilor cu

dorin sexual hipoactiv i disfuncie orgasmic cu bupropion cu eliberare prelungit (Mod
et al., 2000; Segraves et al.,2001). Clinicienii tiau de mult c atunci cnd o probl
em sexual este plngerea principal ntr-un interviu iniial, ea este frecvent doar vrful
isbergului. Apariia medicaiei pentru disfuncia erectil a dus la naterea unei varieti d
probleme conjugale n cuplurile care ajunseser la un echilibru mai mult sau mai pui
n stabil doar cu contacte sexuale ocazionale. Multe cupluri s-au trezit n situaia
de a trebui s renegocieze relaia lor marital pentru a ajuta la clarificarea naturii
problemelor legate de intimitate care fuseser mascate de disfuncia erectil. Unii br
bai au nceput s aib legturi extraconjugale deoarece nu mai erau anxioi n legtur cu c
tatea lor de a atinge sau a menine o erecie . O dat cu sprijinul acordat de celebri
ti agenilor pentru disfuncia erectil la televiziune i n reviste, ei au devenit un subi
ct care putea fi discutat n mod deschis. Au devenit astfel posibile eforturi de c
ercetare i mai mari. Brbaii au nc un termen de circa trei ani ntre debutul problemelor
erectile i cererea de tratament din cauza ruinii i a jenei resimite n legtur cu simpt
mul (Moore et al., 2003). Indiferent dac exist cauze fizice legate de simptom, pen
tru muli brbai este o lovitur n autostima lor cnd nu pot susine un act sexual. De acee
, terapia marital i terapia individual conjugate pot fi totui necesare, chiar dac sun
t disponibile medicamente specifice. Mai mult dect att, un procent semnificativ de
brbai i de femei nu rspund la medicamentele folosite curent pentru disfuncia sexual.
11.2.1 nelegere psihodinamic
Majoritatea
disfunciilor
sexuale clasificate pot fi categorisite ca
tulburri ale dorinei, ale excitaiei sau ale orgasmului. ntr-un eantion

reprezentativ pentru probabilitatea naional de 1 749 de femei i 1410 cu vrste de 1859 de ani (Laumann et al., 1999),43% dintre femei i 31 % dintre brbai au raportat u
n anumit grad de disfuncie sexual. Printre femei, prevalena dorinei sexuale reduse a
fost de aproximativ 22% i prevalena problemelor de excitaie a fost de 14%. Printre
brbai, prevalena ejaculrii premature, a disfunciei erectile i a dorinei sexuale redus
au fost de 21 %, 5% i, respectiv, 5%. Terapia sexual scurt i! sau farmacoterapia po
t fi tratamentele cu raportul cost/ eficien cel mai bun pentru indivizii i cupluril
e care au dificulti n atingerea orgasmului, dar nu au nici o psihopatologie serioas
asociat. Tulburrile asociate cu dorina i excita i a tind s fie mai refractare la terap
ia sexual scurt, deoarece ele sunt ancorate n factori
brbai
11. Parafilille i disfunciile sexuale
317

psihopatologici cu rdcini mai profunde (Kaplan, 1986; Reid, 1989). Aceast discuie se
focalizeaz asupra problemelor din aceste domenii. nelegerea psihodinamic a pacientu
lui sau a pacientei care nu are dorin sexual sau a pacientului care are dorin, dar es
te incapabil s ating o erecie, ncepe cu o nelegere atent a contextului situaional al
ptomului. Dac pacientul este implicat ntr-o relaie intim, clinicianul trebuie s deter
mine dac problema dorinei sau a excitaiei este legat n mod specific de partener sau e
ste generalizat pentru toi partenerii sexuali poteniali. Dificultile sexuale care sun
t specifice pentru cuplu - ca opuse celor reprezentnd dificulti intrapsihice primar
e care ar aprea cu orice partener - trebuie s fie nelese n contextul dinamicii interp
ersonale a diadei. Clinicienii trebuie s- 9 i aminteasc totu9i c problemele care in
de dorin, ca 9i orice alte simptome psihologice, sunt determinate multiplu. E9anti
onul de probabilitate naional din 1999 (Laumann et al., 1999) a revelat c relaiile p
roblematice, att n prezent, ct 9i n trecut, sunt legate ntr-un grad nalt de disfunciil
sexuale. De fapt, toate categoriile de disfuncie sexual la femeile din acest stud
iu au artat asociaii puternice cu nefericirea 9i sentimentele de satisfacie sexual 9
i fizic reduse. Tulburarea de excitaie la femei era legat semnificativ de transform
area n victim sexual prin contactul adult-copil sau prin contactul sexual forat. ntrun studiu mai recent (Reissing et al., 2003), vaginismul era, de asemenea, legat
de rate mai nalte ale abuzului sexual 9i de o schem sexual proprie mai puin pozitiv.
Victimele masculine ale contactului adult-copil au fost gsite a fi de trei ori m
ai susceptibile s sufere de o disfuncie erectil fa de cei care nu au fost victime. Vi
ctimele masculine ale abuzului sexual n copilrie erau de dou ori mai susceptibile s
sufere de ejaculare prematur 9i dorin sexual sczut n comparaie cu subiecii din grupu
control care nu suferiser traume n copilrie. Investigatorii au subliniat c efectele
profunde 9i pe termen lung asupra funcionrii sexuale par a rezulta din acte sexual
e traumatice la ambele sexe. Levine (1988) a delimitat trei elemente discrete al
e dorinei sexuale care trebuie s funcioneze n sincronie pentru ca dorina 9i excitai a
s fie adecvate: pulsiunea, dorina 9i motivaia. Pulsiunea 9i are rdcinile n biologie 9i
poate fi afectat de factori fizici, cum ar fi nivelul de hormoni, bolile medicale
9i medicamentele. Elementul dorin este mai intim legat de factori de ideaie sau co
gnitivi con9tieni. De exemplu, n prezena unei componente pulsionale normale, un ind
ivid poate s doreasc s nu aib relaii sexuale din cauza unor prohibiii religioase sau d
in cauza unei frici de a nu contacta virusul HIV. Cel de-al treilea element, mot
ivaia, este intim legat de nevoile relaionale de obiect incon9tiente 9i este compo
nenta cea mai probabil a fi punctul de focalizare al interveniei terapeutice.
318
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Levine, clinicianul trebuie s evalueze toate cele trei elemente ncerce s neleag de ce
acestea nu sunt integrate ntr-un ntreg funcional. Numeroi factori pot s interfereze c
u motivaia unui individ. Un partener din cuplu poate s aib o relaie extraconjugal i pu
r i simplu soia lui s nu mai prezinte interes pentru el; un so poate s simt un resenti
ment i o mnie cronic att de mare fa de cellalt, nct relaiile sexuale s fie excluse
ele din relaia non sexual a cuplului sunt probabil motivul pentru majoritatea cazu
rilor de inhibiie a dorinei sexuale. Distorsiunile de transfer ale unui partener s
exual pot, de asemenea, s joace un rol-cheie n tulburarea motivaiei. n multe cupluri
care intr ntr-o terapie marital sau sexual, soii se relaioneaz incontient unul cu ce
t precum cu printele de sex opus. Cnd aceasta se ntmpl, relaiile sexuale pot fi resimi
e incontient ca incestuoase, astfel nct partenerii rezolv anxietatea asociat cu acest
tabu prin evitarea complet a sexului. Simpson (1985) a raportat un caz de terapi
e sexual n care soia era foarte rezistent n a face exerciiile prescrise. Cnd aceast r
sten a fost explorat dinamic, soia a fost n stare s recunoasc n faa terapeutului c
din ea dorea ca soul ei s eueze n terapia sexual. Ea i-a revelat teama c soul ei ar
ea deveni un "afemeiat" precum tatl ei dac i-ar recpta functionarea sexual normal. Ace
st distorsiune de transfer a sotului ei , , amenina s submineze succesul terapiei s
exuale. Chiar indivizii singuri n terapie sau analiz pot s aib experiena unor ataament
e precum cel de transfer fa de un partener sexual potenial, care determin tulburri al
e motivaiei. ?i
s
Dup

Dl U era un brbat de 25 de ani, jurist, singur, care a nceput analiza din cauza un
or probleme variate n capacitatea sa de a munci i de a iubi. Componenta pulsional a
dorinei sexuale a dlui U era integral adecvat - se masturba de cteva ori pe zi pen
tru a uura tensiunea sexual intens. Componenta de voin a dorinei era, de asemenea, int
act. El aspira s aib relaii sexuale cu o femeie adecvat i fantasma despre aceasta. Tot
ui elementul motivaional prea s lipseasc, aa cum a fost evideniat prin schema sa carac
eristic de comportament, de fiecare dat cnd se simea atras de o femeie. Pe msur ce vor
bea despre femeie n analiz, el devenea convins pn la lacrimi c, pn la urm, va pierde
ectul actual al dorinelor sale. Anticiparea pierderii declana sentimente att de put
ernice de durere i att de copleitoare, nct decide a s nu mai caute nici o relaie, ci s
e retrag n schimb n masturbaia solitar. De fiecare dat cnd dl U a avut aceste sentimen
e de pierdere anticipat, analistul su ncerca s stimuleze asociaii cu evenimente sau e
xperiene de via anterioare care ar fi putut s provoace sentimente asemntoare. Dup o pe
ioad considerabil de munc analitic, pacientul a nceput n sfrit s gseasc un sens pe
imentele sale. Cnd pacientul avea cinci ani, tatl su fusese plecat la rzboi pentru u
n an. n acest timp, dl U fusese "brbatul casei", ocupnd o poziie
11. Parafilille
i dlsfunciile
sexuale
319

de mama sa n absena rivalului su principal la afeciunea ei. Uneori, chiar dormise cu

ea n pat. Cnd tatl dlui U s-a ntors, oricum, pacientul a suferit pierderea devastat
oare a acestei relaii intime speciale cu mama sa. Amintirea pacientului despre ac
east perioad din viaa lui l-a ajutat s-i neleag motivele pentru care nu cuta relaii
e. Cum i plcea o femeie, el ncepea s simt un ataament matern de transfer. Resimind-o (
a nivel incontient) ca pe mama lui, devenea convins c i ea l va "lsa" pentru un alt br
bat, aa cum mama sa l dduse la o parte pentru tatl su. Dlui U i era team s se confrun
din nou cu aceast durere, ceea ce l fcuse s evite relaiile sexuale. Acest insight l-a
pus pe dl U n contact i cu o anxietate de castrare considerabil. El a realizat c er
a profund ngrijorat c penisul su ar putea s fie rnit n timpul contactului sexual, o
ijorare pe care a asociat-o n cele din urm cu frica sa de pedeaps pentru c i luase lo
cul tatlui n patul mamei sale.
special fa

pentru excitaia i dorina sexual este clar n cu relaiile noastre interne de obiect. Sch
arff (1988) a dezvoltat un model de relaii de obiect pentru dorina sexual inhibat ba
zat pe teoriile lui Fairbairn (1952) despre dezvoltare (vezi CapitoluI 2). Fairba
irn a postulat dou sisteme de "obiecte rele", Eullibidinal i obiectullibidinal, n c
are Eul tnjete dup un obiect tentant, i Eul antilibidinal i obiectul antilibidinal, n
care Eul simte ur i mnie pentru un obiect atacator, neglijent sau care abandoneaz. O
biectul rejectant sau antilibidinal ncearc s elimine obiectul excitant sau libidina
l. n modelul lui Scharff, sistemul antilibidinal interfereaz atunci cu excitaia sex
ual, care deriv din sistemullibidinal. Aceste abstracii metapsihologice pot fi mai
uor nelese prin examinarea dezvoltrii unei relaii tipice. Indivizii sunt atrai unul ct
e cellalt ca un rezultat al activrii sistemului de obiect libidinal sau de obiect
care excit nevoia. Prin identificarea proiectiv mutual, fiecare l privete pe cellalt c
a pe obiectul excitant. Pentru a menine starea idealizat "de iubire", fiecare treb
uie s reprime obiectul antilibidinal sau rejectant. Totui, pe msur ce prospeimea i str
ucirea se duc, relaiile de obiect reprimate ncep s ias la suprafa, mai ales cnd nevoil
sunt inevitabil frustrate . n acest punct, obiectul rejectant al sistemului anti
libidinal este proiectat n partener i excitaia sexual este contaminat de percepia part
enerului ca persecutor sau capabil de abandon. In modelul lui Scharff, clinicien
ii trebuie s evalueze tulburrile dorinei n funcie de trei arii diferite ale relaiilor
de obiect externe i interne: 1) realitile externe ale relaiei maritale curente a cup
lului; 2) lumea obiectal intern a fiecrui individ i cum afecteaz ea capacitatea pentr
u intimitatea sexual; i 3) constelaia familial curent (cuprinznd copiii, prinii n v
factori) i cum afecteaz ea dorina sexual. Scharff a observat c dorina sexual este mult
afectat de stadiul de dezvoltare al cstoriei nsi. Capacitatea
legtur intim
noastr
320
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
pslhodinamic

o evaluare psihodinamic a dorinei sexuale inhibate trebuie s

posibilitatea ca "pacientul desemnat" s nu fie cel care are nevoie de tratament.
Helen Singer Kaplan (1988) a studiat cupluri n care un partener este att de subtil
sensibil la rejecie, nct cellalt partener va pierde interesul n a avea relaii sexuale
. n multe dintre aceste cazuri, partenerul-femeie sufer de o tulburare de panic, ia
r trire a plcerii de ctre partener este perceput ca un abandon al ei. Nici o asigura
re din partea partenerului brbat nu o va convinge pe femeie de angajamentul su fa de
ea. Kaplan a susinut c partenera aparent "asimptomatic" poate s aib nevoie s realizez
e c eforturile ei de control l fac pe partenerul ei s se retrag din intimitatea sexu
al. Pacienii cu tulburri primare, mai ales cei cu schizofrenie i trsturi borderline se
vere, pot gsi proiectul de fuziune genital covritor pentru Eul lor fragil. Factorii
motivaionali la aceti pacieni care duc la inhibarea dorinei sexuale sunt legai de stri
le anxioase primitive descrise n Capitolul 9, cuprinznd anxietatea de dezintegrare
, anxietatea persecutorie i o team de fuziune cu partenerul. Abstinena de la relaiil
e sexuale poate astfel s apar ca un mod de a pzi integritatea Sinelui. Teme psihodi
namice specifice sunt deseori legate de experiena orgasmului care poate fi foarte
perturbatoare pentru pacienii organizai la un nivel borderline sau psihotic (Abra
ham, 2002). Acestea trebuie luate n considerare cnd formulm o nelegere complet i un pl
n de tratament pentru pacienii cu disfuncie sexual.
recunoasc
11.2.2
Consideraii
asupra tratamentului

Clinicianul care evalueaz tulburrile sexuale funcionale trebuie s prescrie terapie s

exual comportamental scurt, terapie de cuplu, psihanaliz sau psihoterapie expresiv-s
uportiv, farmacoterapie sau orice combinaie ntre acestea. Deseori sunt folosite com
binaii de tratamente pentru beneficii maxime. Impactul schimbrilor n performana sexu
al a unui cuplu are frecvent efecte cu rsunet ndeprtat care necesit intervenie psihote
rapeutic. Medicamentele pentru disfuncia erectil ca sildenafilul au primit mai mult
atenie n ceea ce privete potenialul lor de a tulbura echilibrul marital, dar pacient
ele crora le-a fost prescris bupropion pot, de asemenea, s fie copleite de o dorin se
xual intens care este resimit ca aproape de necontrolat uneori (Bartlik et al., 1999
), iar impactul asupra unui cuplu poate necesita i el un travaliu psihoterapeutic
. Indicaiile pentru modalitile variate de tratament pot s nu fie ntotdeauna clare n ti
mpul evalurii iniiale. Terapia sexual comportamental scurt are anse de succes dac un c
plu este foarte motivat, dac nici unul dintre parteneri nu are o psihopatologie s
erioas, dac
decid dac s
11. Parafiliile si disfunctiile sexuale , ,
321

fiecare partener este satisfcut n mod rezonabil n relaie i dac disfuncia se bazeaz pe
xietatea de performan i este legat de faza de orgasm. Cuplurile care sufer de inhibar
ea dorinei sexuale i sunt n general deziluzionate n relaie pot necesita terapie marit
al un timp, pentru a aborda problemele de baz din relaia lor. Dac cuplul decide s ste
a mpreun dup terapia marital, atunci tehnicile de terapie sexual pot fi recomandate nt
r-un mod mai apropriat. Cuplurile care par candidai potrivii pentru tehnicile din
terapia sexual scurt, dar care submineaz procesul prin nepracticarea exerciiilor pot
avea nevoie de un tratament hibrid pe care Helen Singer Kaplan (1979) l-a numit
terapie psihosexual. n acest tratament, terapeutul prescrie exerciii comportamenta
le i apoi abordeaz orice rezistene la practicarea exerciiilor cu psihoterapie psihod
inamic. Kaplan a gsit c aceast combinaie de tehnici este critic pentru tratamentul de
succes al unor pacieni. Poriunea dinamic a acestui tratament permite explorarea uno
r teme cum ar fi sentimentele intense de vinovie ale pacientului fa de plcerea sexual.
Transferurile parentale ctre partener pot fi, de asemenea, descoperite i explorat
e. In plus, muli pacieni au conflicte incontiente n legtur cu a avea succes n orice de
ers - inclusiv performana sexual - , care trebuie examinate. Kaplan (1986) a gsit i
c unii pacieni pun n act incontient rolul de "perdant" sau de "ratat" care li s-a da
t n familia lor de origine. Pacienii cu patologie sever de caracter sau conflicte d
espre sexualitate profund nrdcinate ar trebui tratai prin psihanaliz sau psihoterapie
expresiv-suportiv (Kaplan, 1986; Levine, 1988; Scharff, 1988). Uneori aceste pro
bleme revin la suprafa doar n timpul unei evaluri prelungite n terapia sexual (Scharft
1988). Unii pacieni pot s nu fie convini de necesitatea psihoterapiei intensive in
dividuale pe termen lung pn cnd nu au ncercat metode scurte i le-au gsit ineficiente.
Terapia sexual prelungit i permite, de asemenea, terapeutului s ajung la o viziune ma
i profund asupra relaiilor de obiect interne ale fiecrui membru al cuplului. Aa cum
este descris n seciunea asupra terapiei maritale i familiale axate pe relaiile de ob
iect n Capitolul 5, terapeutul "conine" diferitele identificri proiective de la amb
ii soi. Terapeuii care sunt deschii la acest proces pot diagnostica modele problema
tice de relaii de obiect n cuplu prin "experiena la prim mn". Totui, cnd exist un co
t nevrotic profund nrdcinat n legtur cu sexualitatea sau cnd exist o patologie sever
aracter, terapia sexual va exacerba frecvent aceste probleme (Lansky i Davenport,
1975). Exerciiile prescrise cu focalizare pe senzaii vor fora cuplul s se confrunte
cu probleme care sunt de obicei evitate din cauza felului n care a fost organizat
relaia lor. Mai ales n cazurile n care exist o istorie de traum sexual,
322
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

prescrierea terapiei sexuale poate fi resimit ca o form de traum prin ea nsi i poate
a efecte antiterapeutice cu rsunet adnc asupra cuplului.
Dna V era o femeie casnic de 46 de ani care a intrat n terapie sexual cu soul din ca
uza lipsei ei totale de interes fa de relaiile sexuale. Dup cteva edine neproductive,
erapeutul sexual a trimis-o pe dna V s urmeze o psihoterapie expresiv-suportiv ind
ividual. S-a simit uurat cnd l-a vzut pe psihoterapeutul su individual pentru prima da
deoarece a realizat c nu va fi "forat s aib relaii sexuale" cu soul su. Ea a descris
laia sa marital ca implicnd un rol de ngrijire pentru ea care nu-i adusese nici o mu
lumire din partea soului. El se pensionase cu 4 ani nainte i i petrecea acum zilele st
d prin preajma casei i uitndu-se la televizor. Ea nu era fericit cu relaia lor, dar
el prea a fi puin interesat n a o schimba. Ea s-a criticat n mod repetat, spunnd c nu
merita o via mai bun dect cea pe care o avea. Cnd acest model de autodenigrare i de re
semnare i-a fost evideniat de ctre terapeut, dna V a mrturisit c de fiecare dat cnd se
simise bine n viaa ei fusese "terminat". A dat numeroase exemple, inclusiv moartea
unuia dintre copiii ei, pentru a ilustra cum fusese ntotdeauna pedepsit pentru ori
ce sentimente pozitive pe care le avusese despre evenimente din viaa sa. Dei dna V
a vorbit despre o gam larg de subiecte n psihoterapia ei, a refuzat n mod constant
s menioneze ceva despre sexualitatea ei sau despre problemele sexuale care o aduse
ser la tratament n primul rnd. Terapeutul a nceput s se simt ca i cum ar obliga-o s f
a problemelor ei sexuale. Cnd a ntrebat-o cu delicatee despre ele, ea a rspuns ca unui
violator, simindu-se violat i rett gndu-se n tcere. Terapeutul i-a folosit sentime
de contra transfer pentru a diagnostica o relaie intern cu obiectul care fusese e
xternalizat n psihoterapie. El i-a spus dnei V: "Prei c reacionai ca i cum v- a trau
a cu ntrebrile mele despre sexualitate. Repet oare aceasta o traum legat de sex din t
recutul dumneavoastr?". Dna V s-a prbuit i a recunoscut plngnd un istoric de traum sex
al timpurie n minile unui unchi. S-a deschis mai mult i n legtur cu prima ei cstorie
licnd c avusese un numr de legturi extraconjugale care au dus la dou avorturi ilegale
. Fusese ntotdeauna "fetia tatei", i se ntreba dac nu-l cutase pe tatl su n toate ac
legturi. Acest insight a fost cuplat cu o contientizare a faptului c se oprise n a m
ai avea legturi extraconjugale cnd tatl su murise n urm cu vreo 18 ani. Tatl ei fusese
implicat n unele dintre problemele ei maritale care apruser din cauza promiscuitii ei
, i el pruse foarte tulburat de infidelitatea ei fa de so. Ea chiar a speculat c acest
comportament al ei promiscuu din prima cstorie ar fi putut s cauzeze moartea tatlui
. Cu interpretri din partea terapeutului, dna V a nceput s neleag c sacrificiul de sin
i devotamentul ei dezinteresat n a avea grij de so erau o form de reparaie psihologic
pentru rul pe care credea c i-l fcuse tatlui ei. ncepea, de asemenea, s neleag c
plcerea sexual ca s se pedepseasc pentru promiscuitatea ei i pentru cele dou avorturi.
su
11. Parafiliile si disfunctiile sexuale ,
.
323

Cazul dnei V ilustreaz cum probleme sexuale profund nrdcinate pot fi egosintonice, d
eoarece ele satisfac unele nevoi psihologice. Muli pacieni cu disfuncii sexuale sun
t de fapt convini c nu ar trebui s simt plcere sexual, aa c ei investesc n a-i men
omatologia. Tratamentul disfunciilor sexuale este o arie a psihiatriei ncrcat cu nalt
valoare. Clinicienii trebuie s-i tempereze nevoia contratransferenial de a vindeca c
u respect pentru dreptul pacientului de a alege un model particular de adaptare
sexual. Helen Singer Kaplan (1986) a observat c unele femei care eueaz n atingerea or
gasmului raporteaz totui relaii sexuale satisfctoare; asemenea femei nu caut de obicei
tratament pentru dis funcia sexual. n plus, muli celibatari din proprie voin din ordi
nele religioase duc viei fericite i productive. n final, clinicienii trebuie s aib n m
inte c, pentru unii pacieni, un simptom sexual nu este nimic mai mult dect un bilet
de intrare la psihoterapie. Odat admii, aceti pacieni devin mai interesai de alte do
menii ale vieii lor i simptomele sexuale i pierd semnificaia.
324
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
pslhodinamic

12. Tulburrile datorate utilizrii de substante si tulburrile , , de comportament al

imentar

n acest capitol, iau n discuie dou categorii diagnostice care implic simptome autodis
tructive distincte. Abuzul de substan este definit prin ingestia de substane chimic
e care poate s duc la adicie, la probleme fizice care s amenine viaa I la o mulime de
obleme emoionale. Tulburrile de comportament alimentar sunt definite prin supraali
mentare, eliminare voluntar a alimentelor i nfometare. Ambele grupuri de tulburri pr
ezint o problem complex pentru clinicienii psihodinamici: care este rolul abordrilor
dinamice n tulburri care necesit controlul simptomului ca un pas major al efortulu
i terapeutic? n unele locuri, nelegerea psihodinamic este considerat irelevant pentru
managementul adiciei i al tulburrilor de comportament alimentar. Totui un volum cons
iderabil de literatur clinic i de cercetare sugereaz altceva.
12.1
Tulburrile
datorate utilizrii de substane

Deoarece psihiatrii psihodinamici se simt deseori frustrai n eforturile lor de a t

rata pacieni alcoolici, ei pot s abandoneze sau s evite astfel de eforturi. Recderea
este obinuit, i interpretrile motivaiilor incontiente par a avea frecvent puin impact
asupra comportamentului nsui de consum de alcool. Modelele psihodinamice ale alcoo
lismului sunt privite cu scepticism att de profesionitii sntii mintale, ct i de socie
e n general. Alte dou modele - modelul moral i modelul de boal - beneficiaz de mult m
ai mult sprijin (Cooper, 1987). Modelul moral i vede pe indivizii alcoolici ca pu
rtnd responsabilitatea complet pentru
12. Tulburrile datorate utilizrii de substane ~i tulburrile de comportament alimenta
r
325

alcoolismullor. Din acest punct de vedere, persoanele alcoolice sunt indivizi he

doniti interesai doar de propria lor plcere, fr nici o considerare pentru sentimentel
e altora. Acest model i are rdcinile n credina religioas fundamentalist conform crei
oolismul este un semn de josnicie moral . Eecurile voinei sunt legate strns de noiune
a de pcat, i pedeapsa prin sistemul legal este privit frecvent ca modul apropriat d
e a trata cu indivizii alcoolici. Eliminarea comportamentului de consum de alcoo
l este o problem care ine de nvingerea voinei slabe, pentru ieirea din aceast situaie
ificil prin efort propriu. Succesul Alcoolicilor Anonimi (AA) i al altor programe
cu dou sprezece trepte au dus la popularitatea crescnd a modelului de boal a abuzului
de substan . Spre deosebire de modelul moral, aceast paradigm elibereaz persoana dep
endent de substan de responsabilitatea pentru boala ei. Aa cum o persoan diabetic nu e
ste considerat responsabil pentru diabetul su, individul alcoolic nu este considera
t responsabil pentru alcoolism. Persoanele dependente de substan sunt vzute ca avnd
o dispoziie inerent la adicia la substane exogene; factorii psihologici sUnt ireleva
ni. Dei acest model a aprut ca rspuns la reaciile moralizatoare i la tratamentul inuma
n al persoanelor alcoolice, el a ctigat recent sprijin din studiile genetice ale t
ulburrilor corelate cu utilizarea de substan. Chiar cnd sunt crescui separat de prinii
lor alcoolici, aceti copii au un risc crescut de a deveni alcoolici ca aduli (Good
win, 1979; Schuckit, 1985). Studiile pe gemeni la perechile de sex att masculin,
ct i feminin (Kendler et al., 1992; Prescott i Kendler, 1999) sugereaz c factorii gen
etici joac un rol major n dezvoltarea alcoolism ului, cu influene similare pentru a
buzul de alcool i dependena de alcool. Cercetrile din ce n ce mai sofisticate asupra
factorilor genetici i de mediu sugereaz c exist riscuri genetice specifice pentru t
ulburrile datorate utilizrii de substan n plus fa de influenele de mediu (Kendler et
2003; Rhee et al. 2003). Un sprijin suplimentar pentru modelul de boal a venit d
e la studiul prospectiv al lui Vaillant (1983) asupra pacienilor alcoolici de sex
masculin de-a lungul ntregului curs al vieii lor adulte. El a gsit c dezvoltarea ev
entual a alcoolism ului nu poate fi prezis din experienele adverse din copilrie sau
chiar din profilurile psihologice ale acestor subieci ca aduli tineri. Singurul fa
ctor de ncredere de predicie al alcoolismului la adult a fost comportamentul antis
ocial. Vaillant a tras concluzia c depresia, anxietatea i alte caracteristici psih
ologice frecvent asociate cu persoanele alcoolice erau mai mult consecine dect cau
ze ale tulburrii. Modelul moral este aplicat mai mult consumatorilor de drog dect
persoanelor alcoolice, n mare parte totui din cauza suprapunerii
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie pslhodinamic
326
Glen

extinse dintre comiterea de delicte i abuzul de drog. Mult din controversa asupra
rspunsului apropriat la problema naional a drogurilor se refer la ntrebarea dac perso
anele dependente sunt controlate mai bine prin abordrile punitive orientate legal
sau prin abordrile terapeutice orientate medical. Modelul de boal i grupurile de a
utoajutor asociate lui au avut mai puin succes cu consumatorii de droguri, aa cum
a evideniat Vaillant nsui (1988), din cauza diferenelor aparente fundamentale ntre pe
rsoanele alcoolice i consumatorii de multiple droguri care necesit abordri diferenia
te. A vnd n vedere aceste diferene eseniale, seciunea urmtoare examineaz pe rnd nel
psihodinamic a persoanelor alcoolice i a consumatorilor de droguri.
12.1.1
Abordri
psihodinamice ale acoolismului

Abordarea AA a problemei alcoolismului a fost foarte eficient n tratamentul multor

cazuri individuale. Dei organizaia AA nsi promoveaz modelul de boal, metodele sale se
adreseaz nev oilor psihologice i faciliteaz modificri durabile ale structurii person
alitii (Mack, 1981). Abstinena este obinut ntr-un context interpersonal n care persoan
le alcoolice pot avea experiena unei comuniti de colegi de suferin interesai i plini d
grij. Aceste figuri grijulii pot fi internalizate n aceeai manier n care este intern
alizat un psihoterapeut, i ele o pot asista pe persoana acoolic n managementul afec
tului, controlul impulsului i n alte funcii ale Eului, aa cum ar face i un psihoterap
eut. Prin urmare, modelul psihodinamic poate s faciliteze nelegerea unora dintre sc
himbrile aduse de abordarea AA (Mack, 1981). Pentru multe persoane, schimbrile psi
hologice ncurajate de AA i abstinena asociat cu angajarea fa de idealurile ei i partic
parea regulat la ntlniri reprezint un tratament suficient. Clinicianul sensibil psih
odinamic, nelegnd valoarea acestei abordri, trebuie s aib buna judecat de a lsa lucru
e aa. Experiena clinic a artat totui, n mod repetat, c AA nu este potrivit pentru to
ienii cu alcoolism. Se pare c este mai bun pentru cei care pot accepta ideea c ei nu
au control asupra consumului lor de alcool i au deci nevoie s se predea unei "put
eri mai mari" i pentru cei care nu sufer de o alt tulburare psihiatric. Frances et a
l. (2004) au subliniat c unii pacieni cu fobie social, evitare general, dezgust la a
dresa spiritualitii i reacii negative puternice la grupuri n general pot opta pentru
psihoterapie psihodinamic individual ca o alternativ. Majoritatea experilor n alcooli
sm ar fi de acord c alcoolismul este o tulburare eterogen cu o etiologie multifact
orial (Donovan, 1986).
12. Tulburrile datorate
utilizrii
de
substane i tulburrile
de comportament alimentar
327

Ceea ce merge pentru un pacient poate s nu mearg pentru un altul, i toate tratament
ele sunt nconjurate de controverse. O trecere n revist a studiilor tratamentului (M
cCrady i Langenbucher, 1996) a sugerat c tratamentele specifice par a avea o efici
en difereniat cu diferite grupuri de pacieni. Nici un tip de terapie nu e considerabi
l mai bun dect alt tip de terapie. ntr-un proiect naional sponsorizat de Institutul
Naional de Studiu al Abuzului de Alcool i al Alcoolismului (Proiectul Grupului de
Cercetare MATCH 1997), au fost comparate trei tipuri de terapie: terapia cognit
iv-comportamental, terapia de facilitare n 12 trepte pentru pregtirea subiecilor pen
tru angajamentul fa de AA i terapia de cretere a motivaiei avnd drept scop ameliorarea
capacitii i voinei de schimbare a comportamentului de consum de alcool. n ansamblu,
toate cele trei tratamente au avut rezultate rezonabil de bune, i nici unul nu a
avut mai mult succes dect altul. Est~ clar c nici un tratament nu este definitiv,
iar clinicienii trebuie s abo:rHeze individual fiecare pacient i s fac o evaluare ps
ihiatric atent nainte de a dezvolta un plan de tratament croit individual. Din pcate
, modelul de boal a promulgat "depsihologizarea" alcoolismului. Concluziile trase
de Vaillant (1983) sunt n conflict cu cele bazate pe alte studii longitudinale c
are sugereaz c factorii de personalitate pot fi importani pentru o nelegere a vulnera
bilitii la alcoolism (Sutker i Allain, 1988). Mai mult, concluziile lui Vaillant su
nt valabile att ct sunt valabile i instrumentele sale de msur. Dodes (1988) a observa
t c metodele lui Vaillant nu sunt capabile s identifice o trstur critic a pacienilor a
coolici - i anume tulburarea autostimei, aa cum o arat inabilitatea lor de a avea g
rij de ei nii. Poate c cea mai mare dificultate a abordrii tratamentului sugerat de Va
llant i de ali adereni strici la modelul de boal este aceea c ea ignor eterogenitatea
ulburrii. Alcoolismul nu este o entitate monolitic. De fapt, putem s ne referim cu
mai mult acuratee la "alcoolisme" (Donovan, 1986). Numeroase studii atest c nu exist
o unic "personalitate alcoolic" care s predispun la alcoolism (Donovan, 1986; Mulder
, 2002; Nathan, 1988; Sutker i Allain, 1988). Dei numeroase studii leag comportamen
tul antisocial i hiperactivitatea de alcoolismul ulterior, nu s-a gsit nici o dime
nsiune a personalitii care s fie specific pentru vulnerabilitatea la dependena alcool
ic ulterioar (Mulder, 2002). Totui, cnd lucrezi cu un pacient individual, variabilel
e de personalitate i problemele psihologice pot fi foarte relevante. O interpreta
re ngust a modelului de boal poate s-i fac pe clinicieni s ignore cum contribuie aceti
factori la re cdere n cursul bolii. Dei nici o trstur specific de personalitate nu est
predictiv pentru alcoolism, observatorii psihanalitici au notat n mod repetat def
ecte structurale, cum ar fi slbiciunea Eului i dificultatea n
o.
328
Glen
Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

autostimei (Donovan, 1986). Att Kohut (1971), ct ?i Balint (1979) au observat c alc
oolul are funcia de a nlocui structuri psihologice care lipsesc ?i restaureaz astfe
l o anumit senzaie de autorespect ?i de armonie interioar. Din pcate, aceste efecte
dureaz doar ct ine intoxicaia. Khantzian (1982) a observat, de asemenea, c pacienii al
coolici au probleme cu autostima, modularea afectului ?i capacitatea de autongrij
ire. O trecere n revist a 12 studii de pacieni alcoolici la care s-a fcut o ncercare
specific de a diagnostica o tulburare de personalitate a artat c prevalena comorbidi
tii tulburrilor de pe Axa II a variat de la 14% la 78% (Corton ?i Akhtar, 1994). Re
centul Studiu Epidemiologic Naional asupra Alcoolului ?i Strilor Corelate a realiz
at investigaii fa-n-fa a 43 093 de indivizi care aveau vrsta de 18 ani ?i mai mult (Cr
ant et al., 2004). Printre cei cu tulburare actual cauzat de consumul de alcool, 2
8,6% aveau cel puin o tulburare de personalitate, pe cnd 47,7% dintre cei cu o tul
burare actual datorat consumului de drog aveau cel puin o tulburare de personalitat
e. Asocierea dintre tulburrile datorate consumului de alcool sau de drog ?i tulbu
rrile de personalitate era cople?itor de pozitiv ?i de relevant. Att tulburrile cauza
te de consumul de alcool, ct ?i cele cauzate de drog au fost mai puternic legate
de tulburrile de personalitate antisocial, histrionic ?i dependent. Aceste studii su
nt citate nu pentru a-i convinge pe cititori c toate persoanele alcoolice au tulb
urri psihiatrice coexistente sau deficite intrapsihice preexistente, ci mai mult
ca s reliefeze faptul evident c adicia la alcool apare la O persoan. Un individ poat
e s dezvolte alcoolismul ca o cale comun final a unei interaciuni complexe ntre defic
ite structurale, predispoziie genetic, influene familiale, contribuii culturale ?i a
lte variabile de mediu. O evaluare psihodinamic atent a pacientului va considera a
lcoolismul ?i toi factorii contributori n contextul ntregii persoane. Este de mai m
are interes pentru cercettori dect pentru clinicieni dac depresia, de exemplu, este
o cauz sau o consecin a alcoolismului sau este o stare de boal complet separat. Cnd i
ndivizii alcoolici nceteaz s mai bea ?i privesc napoi la distrugerea cauzat de existe
na lor alcoolic, ei se confrunt frecvent cu o mare doz de depresie. Aceast depresie ?i
are originea n recunoa?terea dureroas c i-au rnit pe alii (frecvent, pe cei mai impo
rtani pentru ei). Ei trebuie ?i s fac doliul lucrurilor (relaii, posesiuni materiale
) pe care le-au pierdut sau le-au distrus ca rezultat al comportamentului lor ad
ictiv. Pe cnd medicaia antidepresiv poate s u?ureze depresia, psihoterapia poate s sp
rijine n procesul de perlaborare a acestor probleme dureroase. De asemenea, evalu
area ?i tratamentul riscului suicidar trebuie s fie parte a abordrii globale a tra
tamentului pacienilor alcoolici. Douzeci ?i cinci la sut dintre toate sinuciderile
apar la indivizi alcoolici ?i riscul suicidar al unei persoane alcoolice este
meninerea
12. Tulburrile datorate
utilizrii
de
substane i tulburrile
de comportament alimentar
329

i 120 de ori mai mare fa de al unei persoane care nu este psihic (Murphy i Wetzel, 1
990). Cnd dep re sia i alcoolismul sunt gsite mpreun, ele au un efect sinergic sau ad
itiv care determin un nivel disproporionat de nalt al suicidalitii acute (Comelius et
al., 1995; Pages et al., 1997). O alt implicaie a observaiei c alcoolismul apare la
un individ este c fiecare persoan va prefera i va accepta diferite opiuni de tratam
ent. Dodes (1988) nota: "Unii pacieni sunt n stare s foloseasc doar psihoterapia, ali
i pot folosi doar AA i sunt i cei care vor fi mai bine tratai cu o combinaie din amnd
ou. Prescrierea cu acuratee a tratamentului necesit o judecat clinic individual" (pp.
283-284). Dei Vaillant (1981) a declarat psihoterapia ca zadarnic n tratamentul alc
oolismului, unii pacieni sunt n stare s-i menin sobrietatea doar cu psihoterapie (Dode
s, 1984; Khantzian, 1985a). Un stereotip nefericit de "om de paie" aplicat frecv
ent psihoterapiei dinamice a pacienilor alcoolici este acela c terapeutul descoper
motivaiile incontiente pentru consumul de alcool n timp ce ignor comportamentul efec
tiv de consum de alcool al pacientului. Faptul c psihoterapia poate fi folosit grei
t de unii pacieni i de unii terapeui nu nseamn totui c trebuie declarat inutil ca tr
nt (Dodes, 1988). Pacienii implicai n AA sunt frecvent i n psihoterapie. ntr-un studiu
, mai mult de 90% dintre alcoolicii abstineni implicai n AA care au fcut psihoterapi
e au gsit c le-a fost de folos (Brown, 1985). Psihoterapia i AA lucreaz frecvent sin
ergic. Dodes (1988) a observat c pacienii alcoolici pot dezvolta, n termeni de psih
ologie a Sinelui, un transfer idealizant sau n oglind fa de organizaia AA. Ei o vd, n
iaa lor, ca pe o figur plin de grij, idealizat, care i susine i le ofer suport. Aces
nsfer poate fi clivat de transferul psihoterapeutic, i este nelept dac psihoterapeut
ul amn analiza lui. n cele din urm, funciile de obiect al Sinelui ale AA pot fi intem
alizate suficient, nct s amelioreze autongrijirea i s creasc autostima. Dup un anumit
ad de intemalizare, psihoterapeuii pot s fac trecerea n terapie de la accentul supor
tiv la unul mai expresiv. Majoritatea terapeuilor care lucreaz cu pacieni alcoolici
argumenteaz c abstinena este necesar pentru ca psihoterapia s fie eficient (Frances e
t al., 2004). Totui terapeuii recunosc, de asemenea, c rec derea este probabil i c ma
itatea terapeuilor vor ncerca s lucreze cu pacientul motivat s neleag care sunt stresu
ile care produc recdere i cum s evite situaiile viitoare la risc nalt. Dar cnd pacieni
continu s bea masiv fr motivaie sau interes s exploreze cauzele pentru consumul de al
cool, ei pot s necesite trimiterea ctre un tratament ntr-o clinic. Scopul terapiei p
sihodinamice este s schimbe nevoia de substane napoi la o nevoie de oameni, care in
clude un terapeut (Frances et al., 2004).
ntre 60
bolnav
330
Glen
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamlc

Psihoterapia de grup este, de asemenea, frecvent folosit att n tratamentul intraspi

talicesc, ct i n cel n ambulatoriu al alcoolismului. ntr-un studiu controlat randomiz
at al terapiei psihodinamice de grup i al terapiei cognitiv-comportamentale pentr
u pacienii dependeni de alcool (Sandahl et al., 1998), pacienii din ambele grupuri
de tratament i-au ameliorat starea cu 15 edine sptmnale de grup de 90 de minute. Major
itatea pacienilor din grupul de psihoterapie psihodinamic au fost n stare s menin un m
odel de consum de alcool pozitiv n timpul perioadei de urmrire de 15 luni dup terap
ie, n contrast cu pacienii n tratament cognitiv-comportamental, care au re czut n tim
p. Ali terapeui (de ex. Khantzian, 1986) au prevenit mpotriva unei abordri de tip co
nfruntare. Din cauza dificultii pe care o au muli pacieni alcoolici n reglarea afecte
lor cum ar fi anxietatea, dep re sia i mnia, confruntarea ntr-un cadru de grup poat
e fi contraproductiv sau chiar nociv. Cooper (1987) a mprtit punctul de vedere al lui
Khantzian conform cruia confruntarea trebuie s fie folosit judicios. El credea c ter
apeutul trebuie s empatizeze cu nevoia defensiv a individului alcoolic de a evita
afectul dureros. Cooper a promovat grupurile intraspitaliceti care se concentreaz
pe aici i acum, dar care sunt mai puin orientate spre confruntare. El a raportat o
rat de abstinen de 55% la pacienii din astfel de grupuri comparativ cu 16% pentru p
acienii dintr-un program de grup intraspitalicesc fr psihoterapie de grup. Acei pac
ieni care rmn n terapia de grup cel puin 25 de ore au artat i o complian mai mare cu
aspecte ale programului.
Abordri
12.1.2
psihodinamice ale consumului de drog
Dei modelul de boal este popular n multe programe de reabilitare de drog, abordrile
psihodinamice sunt mai larg acceptate i valorizate n tratamentul consumatorilor de
drog dect n tratamentul persoanelor alcoolice. Vaillant (1988), de exemplu, a obs
ervat c consumatorii de multiple droguri, n contrast cu indivizii alcoolici, sunt
mai susceptibili s fi avut copilrii instabile, mai susceptibili s foloseasc droguri
ca "automedicaie" pentru simptome psihiatrice i mai susceptibili s beneficieze de p
e urma eforturilor psihoterapeutice care s abordeze simptomatologia i patologia lo
r de caracter subiacente. O cantitate considerabil de literatur de cercetare sprij
in asocierea dintre tulburarea de personalitate i depresia pe de-o parte, i dezvolt
area adiciei la drog, pe de alt parte (Blatt et al., 1984a; Gorton i Akhtar, 1994; G
rant et al., 2004; Kandel et al., 1978; Paton et al., 1997; Treece, 1984; Treece
i Khantzian, 1986). ntr-adevr, o parte din asocierea dintre tulburrile de personali
tate din Grupa B i tulburrile
12. Tulburrile datorate utilizrii de substane i tulburrile de comportament alimentar
331

cauzate de consumul de substan pot fi explicate prin trsturile de personalitate subi

acente comune, cum ar fi autodistructivitatea i impulsivitatea (Casillas i Clark,
2002). In comparaie cu persoanele alcoolice, consumatorii de drog au o probabilit
ate mult mai mare s aib tulburri psihiatrice coexistente semnificative. ntr-un studi
u epidemiologic mare, care a implicat interviuri cu 20 291 de persoane (Regier e
t al., 1990), consumatorii de drog au avut o rat de comorbiditate de 53%, compara
tiv cu doar 37% pentru indivizii alcoolici. Studiile pe indivizii cu dependen la n
arcotice au gsit alte diagnostice psihiatrice n 80%- 93% (Khantzian i Treece, 1985;
Rounsaville et al., 1982). Rata de comorbiditate este mare i printre consumatori
i de cocain . 73% dintre cei care cer tratament ntrunesc criteriile pe via pentru al
t tulburare psihiatric, iar tulburrile de anxietate, tulburarea de personalitate an
tisocial i tulburarea de deficit de atenie preced de obicei nceputul abuzului de coca
in, iar tulburrile afective i abuzul de alcool urmeaz de obicei dup nceputul abuzului
de cocain (Rounsaville et al., 1991). Acest nivel nalt de comorbiditate creeaz prob
leme variate n orice cadru de tratament pentru indivizii dependeni, i majoritatea e
xperilor sunt de acord c prezena altor tulburri psihiatrice n contextul unei probleme
majore de abuz de drog constituie o indicaie pentru psihoterapie ca parte a prog
ramului de tratament (Mercer i Woody 2005). Interpretarea analitic timpurie a oricr
ui abuz de substan ca regresie la stadiul oral al dezvoltrii psihosexuale a fost nlo
cuit de o nelegere a abuzului de drog ca fiind mai degrab defensiv i adaptativ dect re
gresiv (Khantzian, 1985b, 1986, 1997; Wurmser, 1974). Consumul de drog poate, de
fapt, s produc o anulare a strilor regresive prin rentrirea aprrilor defectuale ale E
lui mpotriva afectelor puternice cum ar fi furia, ruinea i depresia. Formulrile psih
analitice timpurii au descris frecvent persoanele cu dependen de drog ca pe nite he
doniti cuttori de plceri, nclinai spre autodistrugere. Investigatorii psihanalitici co
ntemporani neleg comportamentul adictiv mai mult ca pe o reflectare a unui deficit
n capacitatea de a-i purta de grij dect ca pe un impuls autodistructiv (Khantzian,
1997). Aceast alterare a capacitii de a-i purta de grij rezult din tulburri de dezvolt
re timpurii care duc la o internalizare inadecvat a figurilor parentale, lsnd perso
ana dependent fr capacitatea de autoprotecie. Prin urmare, majoritatea indivizilor c
u dependen cronic de drog prezint o alterare fundamental a judecii despre pericolele a
uzului de drog. La fel de important n patogenia dependenei de drog este alterarea f
unciei de reglare a afectului i a impulsului i de meninere a autostimei (Treece i Kha
ntzian 1986). Aceste deficite creeaz probleme corespunztoare n relaiile de obiect. A
buzul masiv de droguri multiple a fost corelat direct cu incapacitatea persoanei
dependente de a tolera
332
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

apropierea interpersonal (Nicholson i Treece, 1981; Treece, 1984). Ceea ce contrib

uie la aceste probleme de relaie sunt vulnerabilitatea narcisic inerent cnd exist ris
curi interpersonale i inabilitatea de modulare a afectelor asociate cu apropierea
. Dodes (1990) a notat c indivizii dependeni se apr de un sentiment de lips de putere
sau de neputin, controlndu-i i reglndu-i strile afective. Ingestia unui drog poate a
ci s fie vzut ca o ncercare disperat de a compensa deficite n funcionarea Eului, o aut
stim slab i probleme interpersonale corelate. Muli pacieni cu dependen de drog i pe
eaz cu bun tiin durerea i suferina continund s foloseasc droguri. Khantzian (1997)
t acest aspect de perpetuare a durerii al abuzului de substan ca pe o manifestare
a unei compulsii la repetiie a unei traume timpurii. n anumite cazuri, provocarea
repetat de durere siei reprezint o ncercare de a rezolva stri traumatice pe care pers
oanele respective nu i le pot aminti. Aceste stri exist sub forma unor configuraii p
resimbolice i incontiente. Astfel, motivul pentru consumul de drog poate fi vzut ca
fiind controlul suferinei mai mult dect eliberarea de ea. Noiunea c indivizii depen
deni de drog practic automedicaia duce direct la alt observaie a investigatorilor psi
hodinamici contemp orani - i anume, c substane specifice sunt alese pentru efecte p
sihologice i farmacologice specifice conform cu nevoile fiecruia dintre ei. Afectu
l cel mai dureros este probabil cel care determin alegerea drogului. Khantzian (1
997) a notat c cocaina pare a uura suferina asociat cu dep re sia, hiperactivitatea i
hipomania, pe cnd narcoticele par a scdea sentimentele de furie. Un studiu n profu
nzime al indivizilor cu adicie la narcotice i-a condus pe Blatt et aL (1984a, 198
4b) s conchid c dependena de heroin este determinat multiplu de: 1) nevoia de a conine
agresivitatea; 2) o nevoie de gratificare a dorinelor pentru o relaie simbiotic cu
o figur matern i 3) o dorin de a diminua afectele depresive . Dei datele din cercetare
indic faptul c un sub grup mic de indivizi cu dependen de narcotice sufer i de tulbur
are de personalitate antisocial (Rounsaville et al., 1982), Blatt i colegii si au i
dentificat un grup mai mare de persoane cu nevroz sever i cu dependen de opiacee care
ar putea reprezenta majoritatea. Aceti indivizi se lupt cu sentimente de lips de v
aloare, de vinovie, de auto critic i de ruine. Depresia lor pare a se intensifica atu
nci cnd ncearc s devin apropiai de alii, astfel nct se retrag n "extazul" izolat pr
de heroin sau de alte narcotice, care are att dimensiuni regresive, ct i de aprare. N
ucleul depresiv al individului cu dependen de opiacee a fost i mai mult evideniat de
un studiu comparativ (Blatt et al., 1984a, 1984b) care a gsit c persoanele cu dep
enden de opiacee sunt semnificativ mai deprimate dect consumatorii de droguri multi
ple.
12. Tulburrile datorate
utilizrii
de
substane i tulbu rrile
de comportament alimentar
333

Studiul a identificat, de asemenea, autocritica drept o component a depresiei lor

. Descoperirea lui Blatt i a colegilor si a unei corelaii nalte ntre trsturile de pers
nalitate de autocritic, dominate de Supraeu i care predispun la depresie, i depende
na de opiacee a primit sprijin din partea muncii psihanalitice a lui Wurmser (197
4, 1987a, 1987b) cu pacieni cu adicii. Wurmser a argumentat c acei indivizi cu adici
e care pot beneficia de terapia psihanalitic nu au Supraeuri subdezvoltate, aa cum
au persoanele antisociale cu adicii, ci au mai degrab o contiin excesiv de aspr. Subs
tana toxic este cutat ca o scpare de un Supraeu chinuitor. Muli consumatori de drog fo
losesc aprarea reprezentat de clivaj pentru a nega o reprezentare de sine drept co
nsumator de drog, care alterneaz cu o reprezentare de sine ca neconsumator de dro
g. Aceti indivizi se simt frecvent ca i cum altcineva i-ar conduce pentru o perioa
d scurt de timp. Wurmser a identificat succesul ca fiind un factor declanator proem
inent pentru un episod de abuz de drog. Sentimentele pozitive asociate cu realiz
area de succes par a produce o stare alterat a contiinei caracterizat prin sentiment
e de vinovie i ruine. Consumul impulsiv de drog este vzut ca soluia la aceste afecte d
ureroase. Crize repetate de acest fel sunt caracterizate de o contiin supraapstoare c
are devine att de intolerabil, nct sfidarea temporar pare a fi singurul mijloc de
principal
uurare.

Investigatori psihanalitici receni au cutat s lege o nelegere a dependenei de drog de

dezvoltrile recente din neurotiine. Johnson (1999, 2001) a sugerat c trei fore contri
buie la tendinele adictive: 1) dificultatea de a tolera afectul, 2) probleme cu c
onstana obiectului care-l conduc pe consumator s vad o substan ca pe un substitut de
obiect intern linititor i 3) o nevoie de drog cu baze biologice rezultat din schimbr
i n funcionarea cerebral. El a sugerat calea tegmental ventral ca fiind de o importan
ritic n nelegerea acestui ultim fenomen, deoarece este calea pulsional care le conduc
e pe animale i pe fiinele umane s caute ap, mncare i sex. Johnson a observat c aceast
le este controlat de drogurile care provoac adicie via expunerea episodic i neregulat
la drog. Prin urmare, nevoia de drog devine o modalitate de expresie a pulsiunii
. Psihoterapia psihodinamic ar trebui s se focalizeze pe a-i ajuta pe pacieni s rezi
ste la acea dorin n timp ce examineaz consecinele gratificrii ei. Calea tegmental vent
al activeaz i visul, i Johnson a observat c nevoia de droguri persist n vise mult timp
dup ce dependena a fost rezolvat. Berridge i Robinson (1995) s-au referit la acest s
istem de "dorin" ca rezultnd dintr-o sensibilizare a unei ci nervoase specifice n cre
ier. Ei au subliniat c el acioneaz incontient i iraional, astfel nct s conduc organ
satisfac "dorina". n aceast formulare, noiunea o. Gabbard 334
Glen
Tratat de psihiatrie
psihodinamic

de pulsiune este legat de experiena consumatorului de drog. Un numr de rapoarte din

Studiul Administraiei Penn a veteranilor (Woody et al., 1983, 1984, 1985, 1986,
1987, 1995) au demonstrat ntr-un mod convingtor cu metodologie riguroas c a aduga psi
hoterapia la planul de tratament global al pacienilor cu dependen de narcotice aduc
e beneficii clare. Pacienii cu dependen de narcotice aflai ntr-un program de ntreinere
cu metadon au fost desemnai prin randomizare s fie tratai printr-una dintre cele tre
i scheme: 1) doar consiliere referitoare la drog cu paraprofesioniti, 2) psihoter
apie expresiv-suportiv plus consiliere referitoare la drog sau 3) psihoterapie co
gnitiv-comportamental plus consiliere. Din 110 pacieni care au parcurs programul c
omplet de tratament, cei care au urmat psihoterapia i-au ameliorat considerabil m
ai mult starea dect cei care au primit doar consiliere. Psihoterapia expresiv-sup
ortiv bazat pe principii dinamice a avut drept rezultat o ameliorare mai mare a si
mptomelor psihiatrice i mai mult succes n gsirea i pstrarea unei slujbe dect psihotera
pia cognitiv-comportamental (Woody et al., 1983). Acei pacieni care erau deprimai a
u artat cea mai mare ameliorare, urmai de pacienii care sufereau de adicie la opiace
e, dar care nu prezentau nici o alt tulburare psihiatric. Aceia doar cu tulburare
de personalitate antisocial nu au avut beneficii din psihoterapie (Woody et al.,
1985). Pacienii cu tulburare de personalitate antisocial i-au ameliorat starea doar
cnd depresia a fost i ea un simptom. Cnd cercettorii au mprit cei 110 pacieni care u
ser o psihoterapie n grupuri dup severitatea simptomelor lor psihiatrice, ei au obs
ervat c pacienii din grupul cu severitate redus au fcut progrese egale cu consiliere
sau cu psihoterapie, pe cnd pacienii cu , un grad mediu de severitate au avut un
rezultat mai bun cu planurile de tratament ce au combinat ambele abordri (dei unii
i-au ameliorat starea doar prin consiliere). Totui grupul cu simptome psihiatrice
extrem de severe a realizat puine progrese doar cu consiliere, dar a fcut progres
e considerabile cnd s-a adugat psihoterapia: dup 7 luni, acei pacieni din grup care
au fcut psihoterapie au folosit 'att droguri licite, ct i ilicite mult mai puin des d
ect cei care nu au fcut psihoterapie. Aceste schimbri au fost meninute dup 12 luni (W
oody et al., 1987), chiar dac subiecii nu mai erau n psihoterapie (durata tratament
ului psihoterapeutic a fost de 6 luni). ntr-un studiu parial de replicare (Woody e
t al., 1995), ambele grupuri au prezentat ctiguri semnificative ntr-o lun; la 6 luni
, multe dintre ctigurile obinute de pacienii care urmaser consilierea referitoare la
drog ncepuser s scad. Pe de alt parte, majoritatea ctigurilor obinute de pacienii ce
ser terapia expresiv-suportiv au persistat sau erau nc evidente. Toate diferenele sem
nificative au favorizat grupul
psihanalitic fundamental
12. Tulburrile datorate utilizrii de substane i tulburrile de comportament alimentar
335

cu psihoterapie expresiv-suportiv. Aceast abordare comprehensiv de tratament este,

de asemenea, foarte eficient i n ceea ce privete costul (Gabbard et aL, 1997). McLel
lan et al. (1993) au gsit c adugarea psihoterapiei la tratamentul standard de ntreine
re cu metadon a dus la o capacitate de ctig mai mare, la o solicitare mai mic de aju
tor social i la rate de spitalizare izbitor mai mici pentru pacieni. Dei terapia de
grup este larg folosit, datele care confirm valoarea sa au aprut abia recent. Stud
iul n colaborare asupra abuzului de cocain al Institutului Naional de Studiu al Abu
zului de Drog (Crits-Christoph et aL, 1999) a examinat tratamentele n ambulatoriu
ale unor persoane dependente de cocain. Ei au gsit combinaia terapiei de grup cu t
erapia individual sau cu consilierea ca-fiind de mare succes n a reduce sau a elim
ina consumul de cocain. Terapia de grup s-a desfurat o dat pe sptmn, pe cnd terapia
idual a nceput cu o frecven de dou ori pe sptmn pentru a fi redus treptat la o dat
aceast populaie, riscul HIV trebuie s fie o problem major de luat n considerare de ctr
toi terapeuii. Un alt beneficiu al psihoterapiei n acest studiu a fost asocierea s
a cu o scdere de 49% a riscului HIV pe tot parcursul tratamentului i n toate grupur
ile etnice i de gen, bazat primar pe schimbrile de practic sexual care implic mai puin
episoade de sex neprotejat i mai puini parteneri (Woody et al., 2003). Terapeuii t
rebuie s se adreseze credinei aprate cu tenacitate a pacientului c folosirea drogulu
i este o soluie adaptativ la problemele de via. Terapeutul trebuie s identifice probl
emele subiacente ale modulrii afectelor, ale reglrii autostimei i ale relaionrii cu c
eilali pentru a ajuta persoana dependent s descopere rspunsuri alternative la aceste
probleme. Un studiu efectuat pe 240 de pacieni aflai n tratament de ntreinere cu met
adon i care au completat autoevaluarea dat de Inventarul Bell de testare a realitii r
elaiilor de obiect a gsit c aceti pacieni au prezentat afectri specifice ale relaiilor
de obiect (Rutherford et al., 1996). Scorurile au fost mai joase pentru cei cu t
ulburri pe Axa II n asociere cu adicia. O dificultate pe care este cel mai probabil
ca psihoterapeuii s o ntmpine este alexitimia frecvent la muli pacieni cu adicie (Kr
al, 1982- 1983). Cu alte cuvinte, majoritatea acestor pacieni nu sunt n stare s-i re
cunoasc i s-i identifice strile afective interne. n faza timpurie a terapiei, trebuie
s aib loc o munc important de educaie, terapeutul explicnd cum experiena sentimentelor
neplcute duce iniial la abuz de drog. Aceti pacieni trebuie s fie ajutai s-i conin
reze afectele, astfel nct s poat substitui aciunilor cum ar fi ingestia unui drog cuv
inte care s descrie strile lor interioare. Terapeutul poate s-i asiste pe pacieni n a
cest sens prin identificarea sentimentelor care apar n timpul orei de terapie.
336
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Un proces de psihoterapie individual este mult mai probabil s aib succes n contextul
unui program comprehensiv. Khantzian (1986) a sugerat conceptul de terapeut de n
grijire primar - un individ care faciliteaz implicarea pacientului cu adicie n toate
modalitile de tratament. Terapeutul de ngrijire primar analizeaz rezistena pacientulu
i n a accepta alte forme de tratament, cum ar fi Narcoticii Anonimi (NA) sau tera
pia de grup, dar asigur ?i un mediu conin tor pentru a face fa afectelor puternice mo
bilizate n procesul de tratament. El sau ea trebuie s participe ?i la deciziile de
tratament care implic alte modaliti. n acest model, accentul este mai mult suportiv
dect expresiv la nceputul tratamentului, ?i rolul terapeutului este similar cu ce
l al unui medic de spital care lucreaz cu un pacient spitalizat. Treece ?i Khantz
ian (1986) au identificat patru componente eseniale ale programului de tratament
pentru stpnirea dependenei de drog: 1) un substitut pentru dependena de substane chim
ice (adic, NA, un sistem alternativ de credine sau o dependen benign de o persoan sau
de o instituie religioas); 2) un tratament adecvat pentru alte tulburri psihiatrice
care s includ medicaie psihotrop adecvat ?i psihoterapie; 3) o abstinen ntrit (adi
niti ai drogului, supravegherea urinei, perioad de prob, substitute de drog ca meta
dona, sisteme de suport extern) n timpul unui proces de maturizare psihologic; ?i
4) promovarea creterii i a schimbrii structurale de personalitate prin psihoterapie
. n rezumat, indicaiile pentru psihoterapia expresiv-suportiv pot fi conceptualizat
e dup cum urmeaz: 1) psihopatologia serioas, alta dect abuzul de drog; 2) angajarea n
tr-un program de tratament global care include NA sau alt grup de suport, abstin
en ntrit, posibil un substitut de drog cum ar fi metadona, i medicaie psihotrop adecv
3) fr diagnostic de tulburare de personalitate antisocial (cu excepia cazului n care
este prezent ?i depresia); i 4) motivaie suficient pentru a respecta programrile la ?
edine ?i a se angaja n proces. Indicaiile pentru o accentuare expresiv sau suportiv d
up ce procesul este bine lansat sunt determinate n mare parte de aceiai factori car
e determin accentuarea n orice alt proces psihoterapeutic (vezi Tabelul 4- 1 n Capi
tolul 4).
12.2 Tulburrile de comportament alimentar
Tulburrile de comportament alimentar par a fi probleme ale timpului nostru. Mijlo
acele electronice mediatice ne bombardeaz zilnic cu imagini de femei slabe care "
le au pe toate". Pacientul tipic cu
12. Tulburrile datorate
utilizrii
de
substane i tulburrile
de comportament alimentar
337

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ---- - - - - - - - - - - - - -

tulburare de comportament alimentar este alb, educat, de sex feminin, avantajat

din punct de vedere economic i un produs al culturii vestice (Johnson et al., 198
9). Dei tulburrile de comportament alimentar sunt mprite n mod obinuit n anorexia ner
s i bulimia nervoas, cele dou grupuri de simptome se suprapun frecvent n prezentarea
lor clinic. n plus, tulburrile de comportament alimentar n accese sunt recunoscute d
in ce n ce mai mult ca o entitate semnificativ de sine stttoare. n general, indivizii
anorexici sunt mai puin susceptibili s cear tratament sau s urmeze programele de tr
atament. Prin urmare, anorexia i bulimia nervoase pot fi deosebite, ntr-o anumit msu
r, prin gradul n care schimbarea este cutat i realizat (Vitousek i Gray, 2005). ntr-u
tudiu a 103 psihiatri i psihologi experimentai care au folosit un procedeu de tip
k-sort [clasificarea unor itemi prin prioritate cu respectarea distribuiei lor po
sibile - n. t.], Westen i Harden-Fischer (2001) au evaluat modul de funcionare a p
ersonalitii la pacieni care erau sub tratament pentru bulimie sau anorexie. n acest
studiu, s-au evideniat trei categorii de pacieni: un grup dereglat/ slab controlat
emoional, un grup reinut/ supracontrolat i un grup cu grad nalt de funcionare / perf
ecionist. Aceste categorii par a fi relevante pentru etiologie, prognostic i trata
ment, i investigatorii au sugerat c simptomele de pe Axa 1 sunt doar o component a ne
legerii i a tratamentului pacienilor cu probleme de comportament alimentar. Datele
au sugerat, de asemenea, c simptomele tulburrii de comportament alimentar pot fi
doar o expresie a unui pattern al impuls ului i al reglrii afectului mai general.
Cu alte cuvinte, pentru pacienii din grupul dereglat/ slab controlat emoional, sim
ptomele de bulimie pot reprezenta o problem general de impulsivitate, pe cnd la tip
ul cu perfecionism nalt i cu grad nalt de funcionare, ele pot s nu aib aceast semnifi
. n orice caz, n acest capitol, discuiile sunt mprite n categoriile tradiionale ale
rexiei nervoase i bulimiei nervoase, deoarece principiile de tratament i nelegerea p
sihodinamic au evoluat n general separat. Cititorii trebuie s pstreze totui n minte c,
practic, cineva trebuie s combine principii aparinnd celor dou entiti diferite n tra
entul unei tulburri particulare de comportament alimentar i s se ghideze i dup trsturi
e majore ale personalit ii.
12.2.1 Anorexia
nervoas
Denumirea anorexie nervoas poate fi neltoare, deoarece cuvntul anorexie implic faptul
c pierderea apetitului este problema central. Pecetea diagnostic a anorexiei nervoa
se este de fapt urmrirea fanatic a slbiciunii legat de o team copleitoare de a nu deve
ni gras. Este
338
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

frecvent folosit pentru a pune diagnosticul o reducere arbitrar de mai puin de 85%
din greutatea corporal minim normal pentru o anumit vrst i greutate. Amenoreea este o
rstur proeminent a anorexiei nervoase la femei. Dei 5%-10% dintre indivizii afectai su
nt brbai, trsturile lor clinice i psihodinamice sunt remarcabil de similare cu cele a
le femeilor.

nelegere psihodinamic
n ultimele cteva decade, studiile fructuoase ale lui Hilde Bruch (1973, 1978, 1982
, 1987) au funcionat ca un far n ntuneric pentru clinicienii care trateaz pacieni ano
rexici. Ea a observat c preocuparea cu mncarea i greutatea este o manifestare relat
iv tardiv, emblematic pentru o tulburare mai fundamental a concepiei despre sine. Ma
joritatea pacienilor cu anorexie nervoas au o puternic convingere c ei sunt neputinc
ioi i ineficieni n mod evident. Boala apare frecvent la "fetele bune" care i-au petre
cut viaa ncercnd s-i mulumeasc prinii, pentru ca s devin dintr-o dat ncpnate
cen. Corpul este re simit frecvent ca fiind separat de sine, ca i cum ar aparine prini
or. Acestor paciente le lipsete orice sens al autonomiei ntr-att, nct ele nici mcar nu
simt c au controlul funciilor lor corp orale. Postura de aprare premorbid de a fi o
feti perfect apr de obicei mpotriva unui sentiment subiacent de lips de valoare. Bruc
a urmrit originile n dezvoltare ale anorexiei nervoase pn la o relaie perturbat ntre
ugar i mama lui. Mai specific, mama pare a se ocupa de copil n funcie de propriile
ei nevoi mai mult dect de cele ale copilului. Cnd semnalele iniiate de copil nu pri
mesc rspunsuri de confirmare i de validare, copilul nu poate dezvolta un sens sntos
al Sinelui. n schimb, copilul se simte pe sine doar ca pe o extensie a mamei sale
, nu ca pe un centru autonom cu drepturi proprii. Bruch a neles comportamentul pac
ientului anorexic ca pe un efort frenetic de a ctiga admiraie i validare ca persoan u
nic i special cu atribute extraordinare. Terapeuii de familie, ca Selvini Palazzoli
(1978) i Minuchin (Minuchin et al., 1978), au confirmat i au elaborat cteva dintre
conceptele dinamice ale lui Bruch. Minuchin i colegii si au descris un model de ne
difereniere n familiile pacienilor anorexici unde exist o absen general a limitelor ge
eraionale i personale. Fiecare membru al familiei este supraimplicat n viaa fiecrui a
lt membru al familiei, astfel nct nimeni nu are un sens al identitii separate de cel
al matricei familiale. Selvini Palazzoli (1978) a notat, de asemenea, c pacienii
cu anorexie nervoas au fost incapabili s se separe psihologic de mama
12. Tulburrile datorate
utilizrii
de
substane i tulburrile
de comportament alimentar
339

lor, ceea ce a avut drept rezultat un e~ec de a dobndi orice sens stabil al propr
iilor lor corpuri. Corpul este adesea perceput ca ~i cum ar fi locuit de un intr
oiect matern ru ~i nfometarea poate fi o ncercare de a opri cre~terea acestui obiec
t intern intruziv, ostil. Williams (1997) a subliniat n mod similar c prinii unui pa
cient anorexic tind s-~i proiecteze anxietatea pe copilul lor n loc s o conin. Aceste
proiecii pot fi re simite drept corpuri strine ostile n interiorul copilului. Pentr
u a se proteja pe sine de sentimentele ~i fantasmele nemetabolizate proiectate n
ea de prinii si, tnra fat poate s dezvolte un sistem de aprri "nu se intr", concret
in a nu mnca. Postura de aprare extrem a anorexiei nervoase sugereaz c un impuls subi
acent puternic garanteaz o asemenea strategie. ntr-adevr, Boris (1984b) a notat c lco
mia intens reprezint nucleul anorexiei nervoase. Dorinele orale sunt totu~i att de i
nacceptabile, nct trebuie tratate ntr-un mod proiectiv. Prin identificare proiectiv,
reprezentarea unui Sine lacom ~i p lin de nevoi este transferat prinilor. Ca rspuns
la refuzul pacientei de a mnca, prinii devin obsedai dac pacienta mnnc sau nu; ei de
cei care au dorine . ntr-o formulare influenat de gndire a kleinian, Boris conceptual
izeaz anorexia nervoas ca pe o inabilitate de a primi lucruri bune de la alii din c
auza unei dorine disproporionate de a poseda. Orice act de a primi mncare sau iubir
e i confrunt direct pe ace~ti pacieni cu faptul c nu pot poseda ceea ce vor. Soluia l
or este de a nu primi nimic de la nimeni. Invidia ~i lcomia sunt frecvent strns le
gate n incon~tient. Pacienta invidiaz lucrurile bune pe care le posed mama - iubire
, compasiune, capacitate de a cre~te pe cineva - , dar a le primi cre~te pur ~i
simplu invidia. A renuna la ele sprijin fantasma incon~tient de a strica ceea ce es
te invidiat, nu departe de vulpea din fabula lui Esop care a conchis c strugurii
pe care nu i-a putut atinge sunt acri. Pacienta transmite urmtorul mesaj: "Nu exi
st nimic bun pentru mine pentru a fi posedat, a~a nct voi renuna simplu la toate dor
inele mele". O asemenea renunare face din pacienta anorexic obiectul dorinei altora
~i, n fantasma sa, obiectul invidiei ~i al admiraiei lor, deoarece ei sunt "impres
ionai" de autocontrolul ei. Mncarea simbolizeaz calitile lor pozitive pe care ea ~i l
e dore~te n ea ns~i; a fi nrobit de foame este preferabil fa de a dori s posede figur
atern. Construind pe concepiile lui Boris, Bromberg (2001) a sugerat c pacientele c
u anorexie nervoas transform dorina n renunare prin mecanismul de disociere. Vzndu-Ie
e aceste paciente ca ~i cum cresc cu lipsa unei forme de relaie uman care s le perm
it s dezvolte autoreglarea strilor afective, Bromberg a sugerat c pacienta se disoci
az n stri separate ale Sinelui ca o modalitate de a izola experiene traumatice ~i de
a funciona la maximum fr a fi contaminat cu afecte intense. Ca ~i Boris, el a vzut p
acientele anorexice ca fiind
340
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

nrobite de inabilitatea lor de a conine dorina ca pe un afect ce poate fi reglat. E

le simt c nu pot ine dorina destul de mult astfel nct s fac alegeri rezonabile. De ace
a, problema legat de cine ine dorina n diada terapeutic devine o problem major n trat
nt. Majoritatea formulrilor din teoria dezvoltrii asupra originilor anorexiei nerv
oase se concentreaz pe dia da mam-fiic. Bemporad i Ratey (1985) totui au observat un
model caracteristic al implicrii paterne cu fiicele anorexice. Tatl tipic era grij
uliu i suportiv n mod superficial, dar o abandona emoional pe fiica sa ori de cte or
i ea avea nevoie de el cu adevrat. n plus, muli tai de paciente anorexice mai degrab
caut s obin suport de la fiicele lor n loc s-I ofere. Ambii prini sufer frecvent dez
serioase n cstoria lor, acestea determinndu-l pe fiecare dintre ei s caute susinere e
moional la fiica lor. n termeni de psihologie a Sinelui, fiica poate fi tratat ca un
obiect al Sinelui care ofer oglindire i are funcii de validare pentru fiecare print
e, dar cruia i este negat sentimentul propriu al Sinelui. Copila, n schimb, nu se p
oate baza pe fiine umane care s-i mulumeasc nevoia proprie de obiect al Sinelui. Cop
ila anorexic se ndoiete serios c prinii sau orice alt figur semnificativ din viaa e
nuna fie chiar i temporar la propriile interese i nevoi pentru a-i mplini nevoile ei
de linitire, de afirmare i de oglindire (Bachar et al., 1999). Copila poate s pers
iste n nfometare i restricie ntr-o ncercare disperat de a-i fora pe prinii ei s ac
e suferinei ei i s-i recunoasc nevoia ei de ajutor. Pentru a rezuma nelegerea noastr p
ihodinamic a anorexiei nervoase, comportamentul de autonfometare pe fa este un simpt
om cu determinri multiple. Este 1) o ncercare disperat de a fi special i unic, 2) un
atac asupra sentimentului fals al Sinelui creat de expectaiile parentale, 3) o e
xpresie a unui Sine adevrat n stare nscnd, 4) un atac asupra unui introiect matern os
til vzut ca echivalent al corpului, 5) o aprare mpotriva lcomiei i invidiei, 6) un ef
ort pentru a-i face pe ceilali mai degrab dect pe pacient - s se simt lacomi i neputin
ioi, 7) o ncercare defensiv de a mpiedica ca proiecii nemetabolizate ale prinilor s i
e n pacient, 8) un ipt crescnd de ajutor pentru a-i scutura pe prini s ias din absor
i nii i s-i fac contieni de suferinele copilului i 9) n unele cazuri, o aprare di
i ale Sinelui separate ca o modalitate de reglare a afectului intens. Aceti facto
ri psihodinamici sunt nsoii, de asemenea, de unele trsturi cognitive caracteristice,
care includ percepia greit a imaginii propriului corp, gndirea "tot sau nimic", gndir
ea magic i gndurile i ritualurile obsesiv-compulsive. Prezena simptomelor obsesiv-com
pulsive i-a fcut pe unii dintre cercettori s se ntrebe dac tulburarea de personalitat
e obsesiv-compulsiv coexist cu anorexia nervoas.
12. Tulburrile datorate
utilizrii
de
substane i tulburrile
de comportament alimentar
341

presupunere este combtut de nonfiabilitatea notorie a diagnosticelor de tulburare

de personalitate n prezena nfometrii (Kaplan ~i Woodsite, 1987; Powers, 1984). Multe
simptome, inclusiv comportamentul obsesiv-compulsiv, apar secundar nfometrii. De
asemenea, caracteristicile premorbide ale personalitii se accentueaz n stri de defici
t nutriional. n final, dac exist cu adevrat o prevalen crescut' a tulburrilor de per
itate la pacienii care au anorexie nervoas i bulimie nervoas nu este n mod necesar co
nfirmat de studiile de urmrire longitudinal ale tulburrilor de personalitate (Grilo
et aL, 2003).
Abordri terapeutice
Aceast

Clinicienii care trateaz pacientele cu anorexie nervoas sunt n consens asupra faptu
lui c scopurile tratamentului nu trebuie s se concentreze n mod ngust pe c~tigul n gre
utate (Boris, 1984a, 1984b; Bruch, 1973, 1978, 1982, 1987; Chessick, 1985; Dare,
1995; Hsu, 1986; Hughes, 1997; Powers, 1984). O abordare pe "dou ci", susinut de Ga
rner et al. (1986), cuprinde o prim treapt de restaurare a alimentrii pentru c~tigul
n greutate. O dat ce aceast treapt este ndeplinit, poate ncepe cea de a doua treapt
nterveniei psihoterapeutice. Pacientele anorexice ~i amelioreaz mult mai mult stare
a atunci cnd sunt tratate printr-un amestec de terapie familial i psihoterapie dina
mic individual dect cnd sunt tratate simplu prin msuri educaionale menite s controleze
greutatea (Dare, 1995; Han ~i Crisp, 1983). Psihoterapia expresiv-suportiv indivi
dual pe termen lung este piatra unghiular a tratamentului. Dac nu ne adresm tulburrii
de Sine subiacente a pacientei ~i distorsiunilor relaiilor de obiect interne aso
ciate, pacienta va avea o evoluie cu recderi ~i internri n spital repetate (Bruch, 1
982). Pentru acele paciente care triesc acas, terapia familial poate fi un adjuvant
valoros la terapia individual. Dei unele paciente par a beneficia de terapia de g
rup (Lieb ~i Thompson, 1984; Polivy, 1981), datele limitate sugereaz c dintre cei
care beneficiaz, cei mai muli nu au tulburri de personalitate asociate (Maher, 1984
). Majoritatea clinicienilor psihodinamici combin tratamentul anorexiei nervoase
cu tehnici mprumutate de la alte modele pentru a aborda falsele credine, problemel
e de nutriie ~i dificultile familiale (Vitousek i Gray, 2005). Salvarea vieii pacient
ei dep~e~te n importan orice fidelitate fa de o abordare teoretic favorit. Astfel, sp
lizarea este folosit frecvent n timpul psihoterapiei individuale. Dei nu exist nici
un acord universal asupra indicaiilor pentru tratamentul n spital, o pierdere de 3
0% din greutatea normal a corpului este o regul neoficial bun pentru a determina dac
este necesar
342
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamlc

spitalizarea (Garfinkel i Garner, 1982). Aproximativ 80% dintre toate pacientele

anorexice vor c'tiga n greutate cu tratamentul din spital (Hsu, 1986), dat fiind c p
ersonalul din spital poate crea un mediu specific. A'a cum am descris n Capitolul
6, membrii personalului din spital trebuie s fie con'tieni de eforturile incon'tient
e ale pacientei de a repune n act lupta familial n mediul spitalicesc. Ei trebuie s
transmit interesul lor de a o ajuta pe pacient s-i recapete greutatea fr s devin exce
de preocupai de aceasta 'i fr s formuleze cereri similare cu cele pe care le-ar form
ula prinii. Pacient a poate fi ajutat s fac fa fricii de a pierde controlul prin aranj
rea unui plan de alimentaie cu mese frecvente, dar mici cu un membru al personalu
lui de ngrijire care este disponibil s discute despre anxietatea pacientei n legtur c
u a mnca. Orice ctig n greutate trebuie raportat pacientei cu aprecieri pozitive con
comitente. Orice vom sau purgaie ascuns trebuie adus n discuie 'i controlat prin msu
ructurale, cum ar fi nchiderea cu cheia a uii de la baie. Se poate s fie nevoie ca
membrii echipei terapeutice s asigure pacienta c nu vor permite o cre'tere prea mar
e n greutate, ajutnd-o astfel s capete ncredere n ei. Spitalizrile scurte sunt rareori
curative, a'a cum nu sunt nici programele de tratament care cer o greutate medie
normal 'i care apoi ignor anxietatea intens provocat de o astfel de cerere (Bruch, 1
982). Cel puin 50% dintre pacientele care 'i controleaz cu succes anorexia nervoas cu
tratament spitalicesc vor recdea ntr-un an (Hsu, 1980). Pentru cele 20% care nu rs
pund la spitalizare a scurt, este indicat spitalizare a pe termen lung. Psihoterap
ia expresiv-suportiv necesit de multe ori civa ani de munc dificil din cauza rezistene
formidabi le opuse de pacienta anorexic. Sunt utile patru principii tehnice de o
rientare (Tabel 12- 1).
Tabel 12-1. Ghid tehnic n psih otera pia paci entelor anorexic e.
Evitarea Evitarea
investiiei
excesive n ncercarea de a schimba comportamentul alimentar timpurii n terapie a con
tra transferului
interpretrilor
Monitorizarea
atent
Examinarea d istorsiunilor cognitive
1. Evitarea inves tiiei excesive n ncercarea de a schimba comportamentul
alimentar.

A'a cum a observat Boris (1984b), "ceea ce noi numim simptomele lor ele numesc sa
lvarea lor" (p. 315) . Pacienta vede anorexia nervoas ca fiind soluia unei problem
e interne. Psihoterapeuii care o definesc imediat ca pe o problem care trebuie s su
fere o schimbare i reduc ansele de a forma o alian terapeutic viabil. Comportamentul a
ociat cu anorexia nervoas provoac cereri i expectaii de schimbare din partea prinilor
pacientei. Prin
12. Tulburrile datorate
utilizrii
de
substane i tulbu rrile
de comportament alimentar

343

identificare proiectiv, este probabil ca terapeutul s simt o presiune spre a se ide

ntifica cu obiectele interne proiectate ale pacientei care sunt asociate cu prinii
. n loc s acioneze conform acelei presiuni i s devin o figur parental, terapeutul tre
e s ncerce s neleag lumea intern a pacientei. O form a acestei repuneri n act este e
larea mncrii cu vorbitul. Aa cum pacienta i provoac prinii prin refuzul de a mnca, e
cerca s-i provoace terapeutul prin refuzul de a vorbi (Mintz, 1988). La nceputul te
rapiei, poate astfel s fie util s clarificm c scopul primar al tratamentului este de
a nelege mai degrab tulburarea emoional subiacent dect problema refuzului de a mnca
uch, 1982; Chessick, 1985)1 Terapeuii trebuie s admit experiena pacientei conform cre
ia autodisciplina asociat cu anorexia nervoas este ntr-un fel o realizare (Bromberg
, 2001) i n acelai timp s evidenieze ameliorarea capacitii de a gndi i de a comunica
t cu ameliorarea nutriional. 2. Evitarea interpretrilor timpurii n terapie. Interpretr
ile unor dorine sau friei incontiente vor fi resimite de pacienta anorexic ca pe o r
epetiie a istoriei ei de via. Altcineva i spune ei ce simte ea n realitate, n timp ce
experiena ei contient este minimalizat i invalidat. Mai mult, sarcina terapeutului ar
fi s valideze i s empatizeze cu experiena intern a pacientei (Bruch, 1987; Chessick,
1985). Terapeutul trebuie s arate un interes activ n ceea ce pacienta gndete i simte,
transmind mesajul c pacienta este o persoan autonom ndreptit s aib propriile idei
oala ei. Este de o importan major s ajutm pacienta s-i defineasc propriile stri afec
Aciunile i deciziile care-i au originea n aceste stri trebuie legitimate i respectate
. Terapeutul poate s o ajute pe pacient s exploreze diferite opiuni, dar ar trebui s
se abin s-i spun ce s fac (Chessick, 1985). Aceast abordare suportiv, empatic, de co
cie a Eului va facilita introiecia terapeutului ca pe un obiect benign. Bruch (198
7) a sugerat evidenierea pozitivului i conceptualizarea terapiei ca pe o experien n c
are pacientele i vor descoperi calitile pozitive. Ea a recunoscut c abordarea ei are
multe similitudini cu abordarea de tip psihologie a Sinelui a lui Kohut (1984).
Chessick (1985) a mprtit acest punct de vedere conform cruia este improbabil ca insig
ht-ul asupra conflictului incontient s fie curativ la aceste paciente. Dei puin mai
optimist n ceea ce privete utilizarea interpretrilor, Boris (1984a) a recomandat abi
nere a de la interpretri pn cnd pacienta se regsete. Chiar i atunci, el a susinut vor
ul "n aer" n loc de adresarea direct ctre paeient, introducnd astfel o anumit distan
aie i respectnd limitele paeientei. Asemenea interpretri trebuie prezentate doar ca
ipoteze, aa cum ai vorbi cu un coleg imaginar
puternic
344
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

mai
degrab
dect cum ai exprima o concluzie
definitiv ctre
pacient.

3. Monitorizarea atent a contratransjerului. Pacientele anorexice cred n mod curen

t c prinii lor vor ca ele s ctige n greutate, astfel nct ceilali s nu-i considere
pe nite oameni care au euat (Powers, 1984). Este probabil ca terapeutul s devin anxi
os cu privire la lucruri similare. n special terapeuii care lucreaz n cadrul unei ec
hipe terapeutice organizate pot s nceap s simt c alii judec negativ munca lor dac pa
ele lor eueaz n a lua n greutate. Aceast team contratransferenial poate s-I conduc
peut s cad n capcana identificrii cu prinii pacientei. Situaia ideal pentru psihotera
individual este ca o alt persoan s fie abilitat s monitorizeze ctigul n greutate, I
pe terapeut liber s exploreze problemele psihologice subiacente ale pacientei. Cnd
spitalizarea este necesar pentru controlul greutii, psihiatrul care interneaz pacie
nta poate s se ocupe de aportul de alimente, n timp ce psihoterapeutul continu munc
a de psihoterapie n spital. n acest cadru, psihoterapeutul poate lucra n mod produc
tiv cu echipa. Hughes (1997) a descris frumos cteva dintre dilemele contratransfe
reniale tipice ntlnite n tratamentul pacientelor cu anorexie nervoas. Aa cum pacienta
ine pe prini implicai n ncercarea de a ajuta, dar care eueaz ntotdeauna, ea l anga
terapeut n acel rol. Frecvent, pacienta se prezint pe sine ca ncercnd s coopereze cu
tratamentul i apoi saboteaz ajutorul acordat de terapeut. Cu pacientele anorexice
, aliana terapeutic este n mod tipic mult mai slab dect pare i terapeutul trebuie s fa
fa frustrrii de a se simi nelat de pacient . n mnuire a contratransferului, este uti
amintim c pacienta nelege progresul ca echivalent cu creterea i separarea de familie
, ambele fiind resimite ca foarte amenintoare. Anxietatea este provocat n terapeut de
faptul c pacienta flirteaz cu moartea, ceea ce este i mai frustrant din cauza negri
i frecvente de ctre pacient a dorinelor suicidare. Aa cum familiile pot s se epuizeze
i s se nfurie i chiar s dezvolte dorine incontiente criminale fa de pacienta anorex
rapeutul poate i el s simt disperare, furie uciga i senzaia c nimeni altcineva nu apr
az bine potenialulletal al pacientei. 4. Examinarea distorsiunilor cognitive. Perc
epiile greite ale mrimii corpului i credinele cognitive ilogice trebuie explorate mpre
un cu pacienta fr a fi judecate. Vitousek i Gray (2005) au subliniat similaritatea d
intre abordarea lui Bruch care pune sub semnul ntrebrii concluziile ilogice i presu
punerile false i principiile terapiei cognitive acceptate n mod curent. n mod clar,
psihoterapeutul trebuie s-i asume un rol educativ cu aceste paciente, ajutn12. Tulburrile datorate
utilizrii
de
substane i tulburrile
de comportament alimentar
345

du-le s neleag efectele nfometrii asupra cogniiei. Totui, el trebuie s caute s educ
muleze o cerere pentru schimbare. Alternativ, terapeutul poate doar s exploreze c
onsecinele alegerilor pacientei. Acest ghid tehnic, dei util, nu trebuie luat drep
t o formul tip "carte de bucate" pentru psihoterapia pacientelor anorexice. Terap
euii trebuie s fie flexibili, persevereni i stabili n faa tendinei pacientei de a "am
procesul terapeutic pn cnd va putea fi lsat din nou singur. Distorsiunile imaginii co
rporale, care se apropie frecvent de proporiile delirante, pot fi deosebit de ref
ractare la eforturile educaionale i terapeutice. Terapeuii trebuie s fie contieni de d
isperarea i frustrarea din contra transfer care pot s-i duc la ncercarea de a o fora
pe pacient s lIvad lucrurile aa cum sunt n realitate". Dei anorexia nervoas poate s p
a fiind foarte rezistent la tratament pe termen scurt, multe paciente i amelioreaz s
tarea n final. Pe un studiu de urmrire pe termen lung (Sullivan et al., 1998), doa
r 10% dintre pacientele urmrite n medie 12 ani dup trimiterea iniial la tratament pre
zint nc criteriile pentru anorexia nervoas . Totui multe nc se lupt cu unele dintre t
ile bolii, inclusiv perfecionismul i o greutate corporal relativ sczut. Pe de alt part
e, ntr-o trecere n revist a 300 de paciente n patru serii diferite, Hsu (1991) a cal
culat c una din apte sau 14% dintre paciente au murit ulterior prin suicid sau pri
n complicaiile bolii. ntr-un studiu pe 5 ani de urmrire prin comparaie a terapiei fa
miliale i a terapiei suportive individuale (Eisler et al., 1997), ambele tratamen
te au produs ameliorri semnificative . Pacientele cu debut timpuriu i un istoric s
curt de anorexie nervoas par a evolua mai bine cu terapie familial, pe cnd cele cu
debut tardiv par a evolua mai bine cu terapie suportiv individual. ntr-o trecere n r
evist a tuturor studiilor terapeutice, Vitousek i Gray (2005) au tras concluzia c n
ici o form de psihoterapie nu a fost dovedit a lucra mai bine dect alta pentru paci
entele anorexice adulte, i ei au observat c nici o intervenie de nici un fel, medic
aie sau psihoterapie, nu este foarte eficient la pacientele care sufer de aceast tul
burare nalt re zis tent la tratament.
12.2.2 Bulimia nervoas
Pacientele cu bulimie nervoas se d isting n general de cele cu anorexie nervoas pe
baza greutii relativ normale i prezena acceselor de supraalimentare i a eliminrii alim
entelor. Pacientele emaciate care prezint i accese de supraalimentare i de eliminar
e sunt frecvent clasificate ca anorexice, sub grupul bulimic (Hsu, 1986). Datele
care se
346
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

o legtur considerabil ntre cele dou tulburri (Garner, et al. 1986). Cel puin 40%- 50%
intre toate pacientele anorexice au i bulimie (Garfinkel et aL, 1980; HaU et al.,
1984; Hsu et al., 1979). Datele de urmrire pe termen lung sugereaz c ntr-o perioad l
ung de timp, anorexia nervoas poate s se transforme n bulimie nervoas, dar modelul in
vers este mult mai rar (Hsu, 1991). De asemenea, bulimia nervoas poate s varieze n
funcie de dimensiunile personalitii care implic controlul impulsului i reglarea afect
ului identificate de Westen i Harnden-Fischer (2001). Comorbiditatea poate i ea s a
ib un impact profund. . Aa cum a observat cu elocin Yager (1984),
Bulimia nu este o boal. Nici nu este un simplu obicei. Bulimia este eterogen precu
m pneumonia, poate s rezulte dintr-o varietate de cauze. Am gsit util s conceptuali
zez bulimia ca pe un obicei sau un model de comportament nrdcinat ntr-o personalitat
e, care la rndul su este nrdcinat ntr-un substrat biologic, i toate acestea nrdcin
cultur n care bulimia pare a se dezvolta ntr-un ritm crescut (p. 63).
i,
acumuleaz sugereaz
nelegere ps;hod;namic

Cnd iau n considerare psihodinamica bulimiei, terapeuii trebuie n minte aceast eterog
enitate. Variatele contribuii la nelegerea noastr dinamic a bulimiei par a fi analoag
e cu acei proverbiali oameni orbi care-i raporteaz percepiile asupra unui elefant b
azate pe punctele lor de vedere particulare. Ca ntotdeauna, nelegerea psihodinamic t
rebuie s fie individualizat. Un tablou clinic de bulimie poate fi observat la paci
eni cu structuri de caracter foarte diferite, de la cea psihotic trecnd prin border
line pn la cea nevrotic (Wilson, 1983). Anorexia i bulimia sunt pri esenial opuse ale
celeiai monede (Mintz, 1988). Pe cnd pacienta anorexic se caracterizeaz att prin trie
a Eului mai mare, ct i prin control al Supraeului mai mare, unele paciente bulimic
e pot s aib o inabilitate generalizat n a amna descrcare a impulsului bazat pe un Eu s
it i un Supraeu lax. Accesele de supra alimentare i eliminarea nu sunt neaprat prob
leme izolate legate de impuls; ele pot mai degrab s coexiste cu relaii sexuale impu
lsive, autodistructive i cu abuzul de droguri multiple. Unele dovezi empirice sug
ereaz care factori psihodinamici ar putea fi activi la pacientele cu bulimie nerv
oas. ntr-o analiz genetic multivariat, Kendler et al. (1995) au gsit c familia i fact
i de mediu joac roluri-cheie n dezvoltarea tulburrii. ntr-un studiu cu cazuri contro
l bazat pe comunitate i care a implicat 102 subieci cu bulimie nervoas i 204 subieci
sntoi de control (Fairburn et aL, 1997),
s pstreze
12.
Tulburrile
datorate
utilizrii
de
substane i tulburrile
de comportament alimentar
347

problemele parentale, sexuale sau abuzul fizic i autoevaluarea negativ au fost toa
te asociate cu dezvoltarea bolii. Investigatorii au sugerat c autoevaluarea negat
iv ar putea ncuraja inerea dietei prin dis torsionarea viziunilor fetelor despre nfiar
a lor. Aceste descoperiri empirice sunt sprijinite de observaiile izvorte din trat
amentul psihodinamic. Reich i Cierpka (1998) au gsit tulburri n dialogul emoional din
tre pacientele bulimice i prinii lor i un model consistent de conflict ntre pri contra
ictorii ale Sinelui care a fost influenat fr dubiu de identificriconflictuale cu prini
i. Aceti autori au sugerat, de asemenea, c multe paciente bulimice au experiena une
i lipse de respect pentru limite i a unei intruziuni lipsite de tact n intimitatea
lor, ceea ce s-ar aplica att abuzului sexual, ct i celui psihologic. Reich i Cierpk
a au observat c aceste paciente au folosit frecvent aprri care implic inversiunea af
ectelor i transformarea din activ n pasiv i c ele au avut i experiena unor cereri cont
radictorii ale Supraeului. Acei autori care au studiat originile n dezvoltare ale
bulimiei au identificat o dificultate pe termen lung n ceea ce privete separarea
att la prini, ct i la pacienta individual. O tem comun n istoria dezvoltrii pacient
limice este absena unui obiect tranziional, cum ar fi suzeta sau ptura, pentru a o
ajuta pe copil s se separe psihologic de mama ei (Goodsitt, 1983). Aceast lupt n curs
ul dezvoltrii pentru a se separa poate fi purtat n schimb n afar prin utilizarea corp
ului nsui ca pe un obiect tranziional (Sugarman i Kurash, 1982), ingestia de mncare r
eprezentnd o dorin pentru o fuziune simbiotic cu mama, iar expulzia de mncare un efor
t pentru separarea de ea. Ca i mamele pacientelor anorexice, prinii copilelor care
devin bulimice se refer frecvent la copiii lor ca la extensii ale lor (Humphrey i
Stern, 1988; Strober i Humphrey, 1987). Aceti copii sunt folosii ca obiecte ale Sin
elui pentru a valida Sinele printelui. Fiecare membru al familiei depinde de toi c
eilali membri pentru a menine un sens al coeziunii. Dei acest model caracterizeaz fa
miliile pacientelor anorexice, un mod particular de a mnui calitile "rele" inaccept
abile predomin n familiile bulimicelor. Sistemul familiei bulimice implic aparent o
nevoie puternic pentru ca fiecare s se vad pe sine ca "integral bun" . Trsturile ina
cceptabile ale prinilor sunt proiectate frecvent n copila bulimic, ea devenind depoz
itul ntregii "ruti". Prin identificarea incontient cu aceste proiecii, ea devine purt
ul ntregii Icomii i impulsiviti a familiei. Balana homeostatic rezultat pstreaz ate
ra copilei "bolnave" mai degrab dect asupra conflictelor din sau dintre prini. Obser
vaiile psihodinamice cu privire la dificultile cu separarea la pacientele bulimice
au fost confirmate de cercetarea empiric (Patton, 1992). Patruzeci de paciente cu
tulburri ale comportamentului alimentar au fost comparate cu un grup de control
de 40 de femei cu o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic
348
Glen

modele de alimentare normale pentru a vedea cum ar rspunde ele la stimuli sublimi
nali sau supraliminali. fiecrui grup i s-a artat un stimul de abandon sau de contr
ol cu durate de expunere care erau fie subliminale, fie supraliminale. Dup expune
rea la un stimul de abandon, grupul cu tulburri de comportament alimentar a mncat
semnificativ mai muli biscuii dect au fcut-o subiecii din grupul de control. Investig
atorii au tras concluzia c accesele de supra alimentare erau ntr-adevr o aprare mpotr
iva unei frici incontiente de abandon. n multe cazuri, astfel, pacientele bulimice
concretizeaz mecanismele de introiecie i de proiecie din relaiile de obiect. Ingesti
a i expulzia de hran pot reflecta direct introiecia i proiecia unor introiecte agresi
ve sau "rele". n multe cazuri, acest proces de clivaj este concretizat mai depart
e de pacient. Ea poate privi proteina ca fiind hran "bun", care este aadar re inut mai
degrab dect eliminat, iar carbohidraii sau mncarea de tip junk ca pe hrana "rea", ca
re este consumat n cantiti enorme, doar pentru a fi regurgitat. La suprafa, aceast st
egie de a trata agresivitatea poate fi compulsiv expuI zia rutii sub forma vomei o f
ace pe pacient s se simt bine. Totui sentimentul rezidual de "buntate" este instabil
deoarece se bazeaz pe clivaj, negare i pe proiecia agresivitii mai degrab dect pe inte
rarea binelui cu rul.
Consideraii asupra
tratamentului
Cel mai important principiu n tratamentul bulimiei este individualizarea planului
de tratament. Tulburrile psihiatrice concomitente, cum ar fi depresia, tulburrile
de personalitate i abuzul de drog, vor fi tratate ca parte a planului global de
tratament. "Programele de tratament cu scheme de ansamblu" (Yager, 1984) care le
trateaz pe toate pacientele bulimice la fel vor ajuta doar o fraciune dintre ele
din cauza incapacitii de a recunoate i a aprecia eterogenitatea inerent a populaiei bu
limice. Aproximativ o treime dintre toate pacientele bulimice reprezint un subgru
p relativ sntos care va rspunde bine la o abordare limitat n timp care s implice terap
ia cognitiv-comportamental i un program de psihoeducaie (Johnson i Connors, 1987; Jo
hnson et al., 1989). Grupurile de suport precum Gurmanzii Anonimi (GA) pot, de a
semenea, s susin acest sub grup de paciente fr alt tratament. Studiile de urmrire suge
reaz c stabilitatea n timp a simptomelor bulimice poate fi o problem pentru multe pa
ciente (Joiner et al., 1997). ntr-o trecere n revist a 88 de studii care au fcut eva
luri ale evoluiei unor paciente bulimice, Keel i Mitchell (1997) au constatat c apro
ximativ 50% dintre femei se vindeca ser complet la 5- 10 ani dup
12. Tulburrile datorate
utilizrii
de
substane i tulburrile
de comportament alimentar
349

prezentarea la tratament. Totui 20% au continuat s mplineasc criteriile complete pen

tru bulimia nervoas i aproximativ 30% au reczut, prezentnd din nou simptome de bulim
ie. Pacientele care ajung la abstinena complet n ceea ce privete accesele de supraal
imentare i de eliminare a hranei cu un program de 16 sptmni de terapie cognitiv-comp
ortamental au fost urmrite 4 luni dup tratament i investigatorii au determinat c 44%
dintre paciente reczuser (Halmi et al., 2002). O trecere n revist a studiilor care a
u folosit terapia cognitiv-comportamental pentru bulimia nervoas reflect ct de greu
este s tratezi aceste paciente. La jumtate sau mai mult dintre pacientele care nu
ajung la vindecare complet prin aceast abordare, rezultatele sugereaz c accesele de
supra alimentare continu cu o rat medie de 2,6 pe sptmn, iar eliminarea hranei cu o ra
t de 3,3 pe sptmn, la terminarea tratamentului (Thompson-Brenner et al., 2003). Dei ab
ordrile dinamice pot s nu fie indicate sau necesare pentru toate pacientele, major
itatea dintre ele pot totui s beneficieze de ele. Printre cele care nu rspund s-ar
putea ca dou treimi s sufere de o tulburare de personalitate borderline (Johnson e
t al., 1989), pe cnd altele s-ar putea s sufere de alte tulburri de personalitate s
au de depresie semnificativ. Aceste paciente pot necesita psihoterapie expresiv-s
uportiv pe termen lung i au frecvent nevoie i de intervenie psihofarmacologic. Multe
paciente pot s nutreasc un resentiment franc fa de abordarea comportamental a simptom
elor de bulimie (Yager, 1984). Focalizarea pe comportamentul exterior al pacient
ei n timp ce lumea ei intern este neglijat poate s repete experiena pacientei de a cr
ete cu nite prini care sunt interesai mai mult de suprafa dect de substan. Yager (1
sugerat c 50% dintre toate pacientele bulimice sunt nesatisfcute de tehnicile de m
odificare comportamental. Unele 'paciente vor resimi chiar sarcina de a scrie un j
urnal zilnic despre obiceiurile lor alimentare ca fiind umilitoare, deoarece ele
pot s-i considere problemele de alimentare ca fiind simptomatice pentru tulburri m
ai fundamentale. Tratamentul care nu se potrivete cu nteresele i sistemul de credine
al pacientei este sortit eecului (Yager, 1984). Bulimia nervoas poate pune viaa n p
ericol. Se tie c pacientele i pot altera balana electrolitic suficient de mult nct s
ipite oprirea cordului. Monitorizarea biochimiei sanguine trebuie, aadar, s fie pa
rte a ngrijirii n ambulatoriu a acestor paciente, cu spitalizarea ca strategie de
rezerv. Deoarece multe paciente au i o tulburare de personalitate borderline sau t
ulburri afective majore, spitalizarea poate fi necesar n faa unei tentative de suici
d sau a unei automutilri severe. Tratamentul intraspitalicesc trebuie s urmreasc un
plan care s cuprind toate aspectele i s fie individualizat i care, n.plus de sarcina d
e a ctiga controlul simptomului prin ncuierea bilor, s implementeze
350
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

un orar de mese normal, s ofere asisten psihoeducaional de ctre un dietetician i s n

eze inerea unui jurnal. Spitalizarea i ofer frecvent terapeutului o oportunitate pe
ntru a nelege mai bine relaiile interne de obiect ale pacientei; faciliteaz astfel o
nelegere diagnostic mai sofisticat i un plan de tratament mai precis:
Dra W era o student de 19 ani cu un amestec de simptome de bulimie i anorexie. Ea
a fost spitalizat dup ce "l-a concediat" pe psihoterapeutul su i a pierdut complet c
ontrolul acceselor sale de supraalimentare i de eliminare a hranei. Prinii ei, care
erau destul de exasperai de comportamentul ei, au adus-o la spital, nesimimdu-se n
stare s o fac vreodat s mannce normal. n timpul primei sptmni de spitalizare, dra W
informat pe medicul ei din spital c plnuia s rmn detaat i distant, deoarece nu voia
aeze de un doctor doar ca s fie dezamgit din nou. S-au implementat imediat mese regu
late i ntlniri de grup, dar pacienta a refuzat s se duc la mas sau s participe la nt
. A insistat c era capabil s in o diet doar mncnd cnd voia i ceea ce voia. I-a atra
doctorului c greutatea ei rmne a constant, aa c nu era o cauz de ngrijorare. Echipa
grijire a devenit din ce n ce mai suprat pe dra W din cauza lipsei ei totale de coo
perare. Cu ct pacienta devenea mai ncpnat i mai rezistent, cu att echipa insista ma
ca ea s urmeze structura programului din spital. ntr-o ntrunire a echipei, doctorul
a remarcat c pacienta reuise s repete situaia sa din familie. Afirmnd c trebuie s aib
ontrolul asupra dietei ei, ea i-a provocat pe alii s ncerce s preia controlul asupra
alimentrii ei. S-a putut apoi simi victimizat de forele de control din jurul su, aa c
um s-a simit victimizat de
prinii si. Doctoria drei W s-a ntlnit cu ea i i-a atras atenia c ncerca s provoace
ntraspitaliceasc ntr-o repunere n act a situaiei sale familiale. Ea a rugat-o pe pac
ient s reflecteze asupra a ceea ce ar putea ctiga n urma acestei repuneri n act. Dra W
a rspuns ndicndu-i doctoriei sale c nu era interesat s vorbeasc. Trei zile mai trzi
i-a spus doctoriei c ascunsese medicamente i obiecte ascuite ntr-un sertar nchis din
camera sa de spital, asftel nct s poat ncerca s se sinucid. A spus c decisese s-i sp
toriei, deoarece ntr-adevr nu voia s moar. A indicat i c i era foarte greu s-i comun
entimente doctoriei sale, ntruct credea c ar deveni dependent ntr-un mod incontrolabil
i c i va pierde orice sens al propriului Sine. Era sigur c dependena de doctor ar fac
ca ea s fie exploatat i maltratat n funcie de nevoile doctorului mai degrab dect srespectate propriile nevoi de a fi tratat. Aceast informaie a ajutat echipa intras
pitaliceas c s neleag rezistena drei W la structura de tratament. Prin refuzul de a co
opera, aceast pacient ncerca s capete un sentiment al Sinelui independent d e cereri
le i expectaiile altora. Cooperarea cu echipa de ngrijire i colaborarea cu doctorul
su din spital purtau riscul ca ea s devin o simpl extensie a altora, aa cum i se ntmpl
se n familie . O dat ce aceast anxietate subiacent a ieit la sup rafa, membrii echipei
i-au permis drei W s aib mai multe de spus n programul su de alimentare. mpreun
12.
Tulburrile
datorate
utilizrii
de
substane i tu l burrile
de comportament alimentar
351

cu un membru al echipei, ea a fost n stare s colaboreze n aceast privin i apoi s urme

un program care a fost acceptabil pentru amndoi. Totui, exact cnd dra W prea a-i fi a
meliorat starea, doctoria ei din spital a primit un telefon acas n dimineaa de Crciun
n timp ce familia sa deschidea darurile. O asistent din spital suna pentru a o in
forma c dra W introdusese pe ascuns n spital i apoi ingerase un numr mare de laxativ
e i avusese diaree sever toat dimineaa . Asistenta se temea c dra W ar putea avea nev
oie de tratament medical de urgen, aa nct doctoria s-a simit obligat s se duc la sp
ad pacienta. Dou zile mai trziu, cnd dra W era stabil din punct de vedere medical, do
ctoria a confruntat-o cu ostilitatea de transfer implicat n purgaia ei, apoi a suger
at c poate dra W a dorit s-i strice dimineaa de Crciun. Dei pacienta a negat pe un to
n plat orice astfel de posibilitate, doctoria a trebuit s - i suprime mnia intens la
adresa drei W pentru momentul trecerii sale la act. Doctoria i-a dat seama treptat
c actul de purgaie o fcus e capabil pe pacient s- i expulzeze propria agresivitate. C
urmare, ea nu putea nelege interpretarea de ctre doctori a actului su ca fiind unul o
stil; doctoria a servit incontient ca un container pentru mnia proiectat a pacientei
.
Dei acest caz ilustreaz o pacient mai refractar cu tulburare de personalitate border
line ca parte a tabloului clinic, luptele transfereniale i contratransfereniale nu
sunt atipice pentru ceea ce terapeuii individuali ntlnesc frecvent n munca lor cu pa
cientele bulimice. Terapeuii pot s se trezeasc provocai n mod repetat s accepte "rutat
a" pe care pacienta ncearc s o expulzeze. Ei pot s simt i c "se vomit asupra lor" cn
ienta le scuip napoi toate eforturile lor terapeutice. Repetarea modelului familia
l n cursul tratamentului n spital sau n psihoterapia individual l ajut pe clinician s
eag rolul pacientei n interiorul sistemului familial. Deoarece bulimia este att de
frecvent parte a unei balane homeostatice n familie, terapia familial sau intervenia
familial n asociere cu terapia individual este frecvent necesar. Prin ignorarea sis
temului familial, terapeutul poate s rite ca ameliorarea pacientei s fie teribil de
amenintoare pentru ali membri ai familiei. Printre reaciile de aprare la aceast ameni
nare se poate numra o subminare insidioas a tratamentului pacientei bulimice sau de
zvoltarea unei disfuncii serioase la un alt membru al familiei. Nevoia familiei p
entru boala pacientei bulimice trebuie respectat, iar prinii trebuie s se simt "susinu
" i validai astfel nct s nu saboteze tratamentul (Humphrey i Stern, 1988). Din cauza a
mbivalenei lor intense i a temerii de a nu tulbura echilibrul familial, multe paci
ente bulimice vor ncerca s evite terapia psihodinamic intensiv. Ele pot s se consider
e pe sine deficiente, i explorarea psihoterapeutic implic un risc ca aceast deficien s
fie expus (Reich i Cierpka, 1998). Introducerea unui orar de alimentare i evideniere
a asocierii dintre unele obiceiuri de alimentare i unele
352
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

pot fi o cale extrem de eficient pentru a construi o cu pacienta. Una dintre difi
cultile de contratransfer obinuite care se ntlnesc este dorina de a vindeca repede pac
ienta, ceea ce-l face pe terapeut s nceap s o "supraalimenteze" pe pacient prin intro
ducerea prea multor intervenii interpretative prea devreme. Aa cum au avertizat Re
ich i Cierpka (1998), interpretrile i confruntrile pot fi mnuite ntr-un mod bulimic pr
in consumul lor lacom, dar fr a fi apoi digerate ntr-un mod adecvat. Dei n majoritate
a locurilor, terapia cognitiv-comportamental a devenit abordarea psihoterapeutic p
referat pentru bulimia nervoas, terapia psihodinamic nc are un rol de jucat. ntr-un st
udiu atent conceput i care compar terapia cognitiv-comportamental i terapia dinamic,
rezultatele iniiale au favorizat-o pe prima, dar ntr-o perioad mai lung de urm rire am
bele forme de terapie au fost aproximativ egale ca eficacitate (Fairburn et aL,
1995). Psihoterapia dinamic de grup poate fi i un tratament adjuvant folositor. O
literatur empiric din ce n ce mai ampl aduce mrturie despre eficacitatea psihoterapie
i de grup pentru pacientele cu bulimie nervoas (Harper-Cuiffre et aL, 1992; Liedt
ke et aL, 1991; Mitchell et aL, 1990). ntr-o trecere n revist a 18 rapoarte diferit
e asupra acestei modaliti cu paciente bulimice tratate n ambulatoriu, Oesterheld et
al. (1987) au gsit motive pentru un optimism prudent. Consensul a fost c psihoter
apia de grup reduce n mod eficient simptomele bulimice ntr-o proporie medie de 70%.
Totui aceste cifre par exagerate, deoarece majoritatea studiilor au exclus aband
onurile din calculele lor. Ratele de abandon au tins s fie mari chiar dac majorita
tea grupurilor excluseser pacientele cu tulburare de personalitate borderline i al
t patologie sever de caracter. Datele de urmrire pe termen lung lipseau i ele. Terap
euii de grup au aprut ca fiind de acord, la fel de mult ca i terapeuii individuali,
cu ideea c o remisie stabil necesit att insight, ct i controlul simptomului. ntr-un st
diu controlat randomizat al terapiei de grup psihanalitice i al psihoeducaiei pent
ru un grup de paciente cu tulburare cu accese de supraalimentare, majoritatea pa
cientelor nu mai prezentau tulburri ale comportamentului alimentar i au avut o rat
mai mic a episoadelor de supraalimentare (Ciano et aL, 2002). n grupul de paciente
cu terapie analitic, aceste ctiguri au fost mai susinute dup o urmrire de 6 i de 12 l
ni. n rezumat, indicaia pentru o abordare dinamic a bulimiei nervoase este o lips de
rspuns la metodele cognitiv-comportamentale i psihoeducaionale limitate n timp. Int
erveniile familiale sub forma suportului, educaiei i posibil terapie familial sunt,
de asemenea, necesare n general. O form de control a simptomului este necesar n asoc
iaie cu celelalte abordri. Spitalizarea scurt, grupurile de suport cum ar fi CA i ps
ihoterapia de grup pot toate s o ajute pe pacient n
alian terapeutic
stri emoionale
12.
Tulburrile
datorate
utilizrii
de
substane i tulb urrile
de comportament alimentar
353

ceea ce privete controlul simptomului. Unii psihoterapeui individuali consider i ei

controlul simptom ului ca parte a procesului de tratament. Un sub grup substanial
de paciente bulimice cu patologie sever de caracter asociat, tendine suicidare i ri
sc de tulburri electrolitice care pun viaa n pericol va necesita psihoterapie n cont
extul spitalizrii pe termen lung. Aceste paciente sfideaz cele mai mari eforturi fc
ute de cei care le ngrijesc pentru a le structura viaa. Ele par a fi nclinate ctre o
evoluie autodistructiv care poate ntr-adevr s le fie fatal fr un tratament intraspit
cesc pe termen lung.
354
Glen
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic

13. Dementa si alte tulburri , , cognitive

Este grepit n principiu s ncercm s facem o distincie ntre apa-zisele tulburri organic
i funcionale n ceea ce privepte simptomatologia pi tratamentul. La ambele afeciuni,
este vorba desprefuncionarea anormal a aceluia(ii aparat fizico-psihic (ii despre
ncercrile organismului de a se adapta la aceasta. Dac perturbrile - datorate Iezi u
nii cerebrale sau conflictelor psihologice - nu dispar spontan sau nu pot fi rem
ediate prin tratament, organismul trebuie s gseasc un nou mecanism de adaptare la v
ia n ciuda persistenei acestora. Datoria noastr este s ajutm pacielJii s realizeze a
adaptare prin mijloace fizice sau psihologice; procedura (ii scopul terapiei la
ambele afeciuni sunt, n principiu, acelea(ii.
Kurt Goldstein

n aceast afirmatie de avertisment fat de dualismul minte/ creier, , , Goldstein ne

re amintete interdependena fundamental dintre psihologie i biologie. Tradiionala dist
incie dintre sindroamele organice i cele funcionale implic faptul c psihologia este i
relevant pentru prima, iar biologi a este irelevant pentru cea de-a doua. Pentru c
termenul organic desemneaz, n general, prezena unei leziuni anatomice reale a struc
turilor neuronale i gliale, unii psihiatri vd aceste tulburri ca fiind n afara domen
iului lor de activitate i ndrum aceti pacieni spre neurologie. Psihiatrii dinamici n p
articular pot vedea pacienii cu modificri structurale ale creierului ca avnd o capa
citate de abstractizare prea mic pentru a fi accesibili unei intervenii psihoterap
eutice. Aceast renunare este nefericit pentru c clinicianul dinamic are multe de ofe
rit pacientului deteriorat cognitiv. Personalitatea este rezultatul final al une
i serii de funcii complexe care au loc n structurile corticale (i subcorticale). Fa
ctorii psihodinamici n tulburrile care implic leziune a creierului pot fi abordai ce
l mai eficient mprind afeciunile n cele care apar de la natere i cele care implic det
orarea esuturilor cerebrale mai trziu de-a lungul vieii (Lewis, 1986). n acele afeciu
ni care apar de la natere,
13.
Demena i
alte
tulburri
cognitive
355

problemele psihologice ale fiecrei faze de dezvoltare de-a lungul vieii sunt model
ate de ctre deficitele neuroanatomice ale pacientului. n afeciunile cu debut tardiv
, dezvoltarea nu a fost mpiedicat de disfuncii neuronale, deci problema principal es
te adaptarea la pierderea nivelului anterior de funcionare. Discuia din acest capi
tol se axeaz pe acele tulburri de deficit cognitiv pentru care abordrile dinamice s
unt n mod special folositoare.
13.1
Afeciuni
prezente de la si de deficit de atentie , ,
natere:
tulburarea
hiperkinetic

Factorii genetic-constituionali i perinatali care determin leziuni ale creierului j

oac un rol-cheie n fiecare faz de dezvoltare de-a lungul vieii. Dei la un moment dat
se credea c copiii "depeau" aceast tulburare hiperkinetic i de deficit de atenie (THDA
, acum este limpede c ea poate per sta i n viaa adult (Bellak, 1977; Biederman, 1998;
Bieder an et al., 1993; Hartocollis, 1968). Clinicienii ar trebui s ai un grad nal
t de suspiciune cnd un pacient prezint un istori de rspuns slab la tratamentul psih
iatric i psihologic convenio al, o inabilitate cronic de a face fa nivelului ateptat d
e ctre profesori i prini, un istoric de frustrri ale vieii repetate, probleme de orien
tare spaial (ca rtcirea sau dificulti de a face distincia ntre stnga i dreapta), iz
emoionale, nelinite, un istoric de serviciu cu ntreruperi, tulburri de memorie i dis
crepane marcate ntre performane i scorurile verbale de IQ. Pacienii care cresc cu THD
A au n mod frecvent o mulime de deficite subtile care pot fi clasificate dup funciil
e specifice Eului (Bellak, 1977). Funciile autonome primare (ca percepia, memoria i
capacitile motorii) sunt cele mai frecvente capaciti modificate ale Eului. Urmtoarel
e sunt deficitele n abilitatea de a regla i controla impulsurile i afectele, care s
e vor manifesta ca frecvente izbucniri de temperament, atacuri i toleran sczut la fru
strare. De asemenea, funcia Eului implicat n formarea unei bariere pentru stimulii
interni i externi este uor de suprancrcat. Dei procesul gndirii pentru aceti pacieni
te fi intact din punct de vedere formal, abilitatea de a gndi abstract este, n mod
tipic, compromis. n concluzie, datorit faptului c aceti pacieni au un deficit fundame
ntal n funcionarea sintetic-integrati v, ei se strduiesc s alture idei contradictorii
sentimente ntr-un ntreg unificat.
356
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

13.1.1 nelegere psihodinamic

Criteriile de diagnostic pentru THDA aa cum sunt definite n DSM-IV-TR (American Ps
ychiatric Association, 2000) se axeaz n principal pe fenomenele comportamentale. E
xperienele psihice ale indivizilor cu aceast tulburare sunt rar discutate, n parte
din: cauza numrului mic de contribuii psihanalitice despre THDA i a dificultilor de nv
e. Totui, mai recent, psihanaliti i clinicienii informai psihanalitic au nceput s conc
eptualizeze aceste afeciuni din punct de vedere psihodinamic (Gilmore, 2000; Roth
stein, 1998; Rothstein i Glenn, 1999). Pentru a nelege pacienii aduli cu forme congen
itale de leziuni cerebrale, clinicienii trebuie s ia n considerare impactul pe car
e l are un substrat neural compromis asupra succesului proceselor de dezvoltare n
ormale. Copilul aflat n cretere se zbate zilnic cu o tensiune inerent, ntre presiune
a pulsiunilor i afectelor pe de o parte i controlul cortical, pe de alt parte. Pres
iunea pulsional rezist acestei dominane cnd copilului i lipsete dotarea normal pentru
uncio narea cortexului (Weil, 1978). In mod similar, sferele lipsite de conflict s
au autonome ale funcionrii Eului (ca intelectul, limbajul, gndirea, percepia, motili
tate a i limbajul) depind de nzestrarea constituional (Hartmann, 1939/1958). Numeroi
autori au comentat pe marginea efectelor deficitelor cognitive structurale asupr
a dezvoltrii Sinelui i internalizrii relaiilor de obiect (Allen et al., 1988; Buchho
lz, 1987; Gilmore, 2000; Kafka, 1984; Lewis, 1986; Palombo, 1979; Pickar, 1986;
Rothstein, 1998; D.N. Stern, 1985; Weil, 1978). Dup cum noteaz Daniel Stern (2004)
, dezvoltarea Sinelui depinde de o matrice intersubiectiv, ncepnd cu cea dintre mam
sau ngrijitor i copil. Copiii cu disfuncionalitate cognitiv structural vor fi incapab
ili s perceap clar sau s integreze efectiv semnalele afective de la mam. Cnd copilul
nu reuete s reacioneze la mam dup ateptrile ei, ea poate deveni anxioas, astfel intr
tensiuni i nenelegeri n interaciunile mam-copil. Prinii pot s se confrunte cu situa
re copilul reacioneaz anormal sau este n alt fel deficitar, ca urmare a unei vtmri nar
cisice profunde (Buchholz, 1987). Prinii se pot retrage din faa copilului i i pot expr
ima dezamgirea n toate interaciunile viitoare, ceea ce ar conduce la o perturbare a
autostimei copilului (Abrams i Kaslow, 1976). n mod alternativ, prinii pot deveni s
upraimplicai i supraprotectivi. Pe msur ce aceti copii cresc i se dezvolt, ei continu
ie sub ateptrile prinilor lor, rezultnd n continuare sentimente de eec i umilin. Ac
i au un control cortical al impulsurilor mai sczut, ducnd la mai multe dojeni pare
ntale, la mai multe interaciuni n care ceilali sunt suprai i punitivi i la experiene
prini care exprim,
13.
Demena i
alte
tulburri
cognitive
357

prin anxietatea lor excesiv, faptul c separarea de o figur parental este periculoas (
Pickar, 1986; Weil, 1978). Deoarece aceti copii sunt adesea incapabili s aprecieze
eficace succesiunea cauz/ efect, ei nu leag rspunsurile de respingere ale altora d
e propriul comportament, ceea ce se concretizeaz n sentimente de victimizare i neaj
utorare (Bryan, 1977). Defecte n funciile primare ale Eului autonom de percepie viz
ual i auditiv i de memorie vor afecta negativ abilitile acelei persoane de a realiza c
onstana de obiect. Copiii cu deficite de nvare i THDA au adesea o incapacitate de a s
e consola pentru c ei nu au putut niciodat s internalizeze i s menin figuri materne li
ititoare ca imagini pline de neles afectiv. n consecin, ei se pot lupta s menin un s
bil al Sinelui. Incapacitatea lor de a percepe cu acuratee semnale sociale de la
alii contribuie la imposibilitatea lor observabil frecvent de a relaiona cu alii ntro manier adecvat social (Bryan et al.,1980). Pentru a compensa sentimentele profun
de de inadecvare i incom- / peten, indivizii cu THDA pot dezvolta idei defensive de
grandoare. Kafka (1984) a fcut referire la un astfel de pacient care a venit la
analiz. Crescnd cu o mulime de deficite de nvare i alte deficite cognitive, pacientul
-a simit un "prefcut" toat viaa sa. Pentru a face fa sentimentului c ceva fundamental
ipsea, i-a asumat o postur defensiv de independen i grandoare. Se simea ruinat i umi
e dependena sa fa de ajutorul de la alii n deficitul su de orientare spaial. Pentru c
cia aceast neputin cu o lips de masculinitate, se simea profund ruinat. Unii indivizi
pot compensa deficitele neuropsihologice prin supradezvoltarea altor arii ale fu
ncionrii Eului. Inventatorul Thomas Edison, de exemplu, avea deficit de nvare. Totui,
cnd eforturile compensatorii eueaz, tinerii pot evita s se confrunte cu frustrarea e
norm a eecului repetat ndreptndu-se ctre delincvena juvenil (Pickar, 1986). n loc s
nfrunte cu ruinea i umilina asociate cu tentativa soldat cu eec de a rspunde ateptril
academice i sociale ale altora, adolescentul poate adopta o atitudine de dispre fa d
e valorile prinilor, profesorilor i ale societii n general.
Consideraii
13.1.2
asupra tratamentului
Nihilismul terapeutic al pacienilor cu Iezi uni cerebrale este negarantat. Aa cum
a remarcat i Lewis (1986): "Credina ne calificat c leziunea cerebral face persoana in
accesibil schimbrii psihologice semnificative de-a lungul procesului de psihoterap
ie este eronat i deriv din percepia greit c leziune a cerebral este o entitate
358
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

(p. 78). Terapeutul nu se poate a~tepta ca tendina ctre n totalitate, dar muli pacie
ni c~tig substanial n abilitatea de a gndi simbolic sau abstract (Buchholz, 1987). Chi
ar ~i ntr-o terapie foarte expresiv ca psihanaliza, Kafka (1984) a descoperit fapt
ul c nu sunt necesare modificri semnificative de tehnic pentru ace~ti pacieni. El a
observat totu~i c pacientul su a reacionat cu un sentiment de umilin narcisic la mici
scpri, din cauza faptului c aceste incidente preau s i expun defectele. n plus, Kafka
trebuit adesea s repete interpretrile cu rbdare ~i tact, n contexte variate, folosin
d diferite exemple. Adaptarea abordrii terapeutice la pacienii cu deficite cogniti
ve mai severe necesit o nelegere precis a modului n care aceste deficite afecteaz abil
itatea pacienilor de a face psihoterapie. De exemplu, Lewis (1986) a descris o pa
cient care prezenta perturbri ale memoriei nc din copilrie, care o mpiedicau s rememor
ze o imagine mintal lini~titoare a terapeutului ei. Ea nu putea s menin continuitate
a ntre ~edinele ei de o or cu o frecven de dou ori pe sptmn pentru c nu putea s
uvintele terapeutului sau imaginea acestuia. Doar schimbarea frecvenei ~i duratei
ntlnirilor la o jumtate de or n fiecare zi a sptmnii i-a permis pacientei s interna
e procesul terapeutic mai eficient, pentru c-~i putea aminti cum arta ~i cum vorbe
a terapeutul. E~ecuri repetate ale empatiei caracterizeaz pove~tile de via ale aces
tor pacieni. ncepnd cu prinii, ceilali oameni nu neleg natura ~i extinderea acestor l
tri cognitive ~i n mod repetat ei se a~teapt la mai mult dect pot ace~ti pacieni s ofe
re. Datorit acestui model de via, unii clinicieni (Buchholz, 1987; Palombo, 1979) a
u sugerat folosirea unei abordri psihologice a Sinelui. Experienele repetate de fr
agmentare a Sinelui ~i deflaie conectate cu lipsa rspunsurilor de oglindire ale al
tora pot fi abordate o dat ce aceste sentimente apar n procesul de transfer. Terap
eutul poate n mod empatic s reflecte strduinele pacientului pentru admiraie ~i aproba
re ~i poate explica cum deficitele cognitive au interferat cu aceste strduine. Ast
fel, terapeutul serve~te ca obiect al Sinelui care ajut pacientul s simt tristeea, a
jut pacientul n construirea unui Sine mai armonizat ~i ncurajeaz iertarea de sine. D
e~i empatizarea cu experienele pacientului de a fi deficitar poate fi de ajutor,
terapeutul ~i asum astfel riscul de a ignora conflictul intrapsihic. Rothstein (19
98) a pus accentul pe importana explorrii modului n care dificultile cognitive specif
ice pacientului se ntreptrund cu conflictele intrapsihice. Ea a subliniat c disfunci
ile neuropsihologice nu pot fi complet separate de conflictele interne ~i fantez
iile incon~tiente despre sine nsu~i ~i despre alii. Gilmore (2000), care a mprt~it ac
east preocupare, a indicat ca terapeutul ar trebui s vad THDA ca o perturbare n funci
a organizatoric, sintetic i integrativ gndirea
concret s dispar
monolitic"
13.
Demena i
alte
tulburri
cognitive
359

a Eului. Din aceast perspectiv terapia orientat psihanalitic poate fi de real ajuto
r pentru aceti pacieni. Gilmore a remarcat c adulii cu THDA pot dezvolta modaliti ster
eotipice de a relaiona cu ceilali ca un mecanism de aprare mpotriva anxietii lor fa d
cul recunoaterii cererilor unei situaii interpersonale. Terapia psihodinamic poate
ajuta aceti pacieni s i dezvolte autostima i ncrederea de sine i o mai mare capacitat
e flexibilitate n relaiile cu ceilali prin modaliti neprogramate i spontane. Fragilita
tea narcisic i nevoia de a fi n control adesea domin pacienii aduli cu THDA, i terapia
dinamic n asociere cu medicaia stimulant poate ntri sentimentul lor de autostim i poa
bunti capacitatea lor de a rspunde i interaciona cu ceilali ntr-o modalitate care per
e spontaneitatea i flexibili ta tea. n mod frecvent medicii omit s ia n calcul dimen
siunea structural cerebral datorit subtilitii ei i datorit prezenei simptomelor tulbu
de personalitate mult mai frapante. Clinicienii care presupun c toat simptomatolo
gia este legat de patologia caracterului pot / dezvolta o mare frustrare de contr
atransfer cnd pacienii reacioneaz*, la intervenii cu pierderea ateniei, deficite de m
emorie i nereuite n reflecia asupra nelesurilor. Pe msur ce iritaia terapeutului cre
cientul simte din ce n ce mai mult ratarea, pentru c nu poate rspunde n mod adecvat
tratamentului, astfel rememornd experiene trecute cu prinii, profesorii i angajatorii
. Un studiu pe pacieni spitalizai cu boli refractare la tratament a trasatprofilul
psihologic al pacienilor cu tulburri psihiatrice severe complicate cu elemente "o
rganice" (Allen et al., 1988; Colson i Allen, 1986). Problemele de autostim i modul
are a afectului sunt dou elemente comune ale acestui grup de pacieni. Rar aceti pac
ieni au tulburri neurologice clare i astfel simptomele lor sunt dificil de diagnost
icat. Imaginea diagnostic cumulativ a semnelor neurologice uoare, anomaliilor la li
mit pe electroencefalogram i deficitelor sporadice la testele neuropsihologice impl
ic o disfuncie a sistemului nervos central. Implicarea sub cortical, manifestat prin
episoade de pierdere a controlului comportamental i furtuni afective, pare s fie
de o mai mare importan dect deficitele corticale. Aceti pacieni se simt neajutorai n f
erupiilor afective copleitoare. ntr-o ncercare Ql';:,p~Ia\ Q~ a c.9\lga un sim ae con
rol i stpnire de sine, ei pretind c aceste episoade sunt acte voliionale destinate in
timidrii celorlali un rspuns similar unei idei delirante de grandoare. Exploziile l
or duc la o mai mare izolare fa de ceilali, o mai mare umilin i o scdere a autostimei.
Aceti pacieni triesc cu frica unei viitoare pierderi a controlului. Pentru a face f
a acestei ameninri, ei dezvolt posturi defensive extreme mpotriva oricrui tip de afect
devenind reinui i superficiali la fel ca persoanele cu alexitimie. Pentru a se fer
i de sentiGlen o. GabbaYd -lya\a\ de ps\b\a\Yie
360
psibodinamic

mente, adopt frecvent mecanisme de aprare cum ar fi negarea i externalizarea. Ateptri

le nalte ale terapeuilor i pacienilor pentru performane academice i vocaionale contrib
ie la un cerc vicios pentru aceti pacieni. Pentru c ei sunt incapabili s se ridice l
a nivelul acestor ateptri nalte, stima lor de sine scade i frustrarea lor crete, ducnd
la noi vulnerabiliti ctre explozii afective. Aceste episoade de pierdere a control
ului smulg reacii de rspuns negative adiionale din partea prinilor i terapeuilor i er
az n continuare auto stima pacienilor. Diagnosticul contribuiei bazate cerebral ades
ea este terapeutic n sine, i aceti pacieni rspund n general cu uurare la el. Diagnosti
ul conduce, de asemenea, la ateptri mai sczute din partea prinilor i clinicienilor. Pr
in urmare, cercul vicios este ntrerupt i pacienii dezvolt o mai mare stim de sine i un
sim de stpnire de sine crescut pe msur ce episoadele de pierdere a controlului dimin
ueaz i simul lor cronic de eec scade.

13.2 Afectiuni cu debut trziu: leziunea cerebral si dementa , , ,

Creierul uman care sufer o leziune mai trziu n ciclul evoluiei presupune un set dife
rit de probleme terapeutice. n aceste cazuri, pacientul s-a depr~ciat de la un ni
vel precedent de funcionare i att pacientul, ct i familia trebuie s se adapteze schimb
ii. Aceste afeciuni se ncadreaz n dou mari categorii: 1) leziuni acute ale creierului
cu o alterare brusc a funcionrii i 2) boli degenerative progresive cu un declin tre
ptat. Ambele forme de leziuni sunt luate n considerare n aceast discuie. Ies din ate
nie deliriumul, strile de intoxicaie cu medicamente sau droguri sau abstinena i alte
leziuni acute, care dispar rapid cnd boala sau agentul toxic au fost nlturate, deoa
rece problemele psihodinamice sunt mai puin relevante pentru aceste afeciuni.
/
13.2.1 nelegere psihodinamic
Sinele, la nivel fundamental, este un produs al funcionrii creierului. Lezarea esut
ului cerebral poate produce alteraii semnificative ale simului de identitate al in
dividului, astfel cauznd familiei i celor dragi sentimentul c pacientul nu mai este
aceeai persoan. Trauma cerebral afecteaz de obicei lobii frontali i temporali, influ
ennd dramatic capacitatea pacientului s interpreteze semnificaia stimulilor
13.
Demena i
alte
tulburri
cognitive
361

i s i conecteze pe acetia cu sentimente relevante (Prigatano, 1989). Astfel de modif

icri lovesc adnc n inima personalitii. Contiena Sinelui este greu de localizat pe o ar
e cortical . Studii cu pacieni ale cror emisfere cerebrale au fost deconectate chir
urgical (Sperry et al., 1979) arat c simul Sinelui este prezent n ambele jumti ale cre
erului. Pare s fie o schem complex la care regiuni diferite cerebrale aduc contribui
i diferite. Pacienii reacioneaz la pierderea identitii n anumite moduri caracteristice
. Goldstein (1952), unul dintre primii investigatori ai efectelor psihologice al
e leziunilor cerebrale, a descris o stare anxioas pe care a numit-o reacie catastr
ofic. Atunci cnd pacienilor cu leziuni cerebrale li s-a cerut s ndeplineasc o sarcin s
mpl care nu prezenta nici o problem pentru ei nainte de traum, acetia au devenit supra
, agita i i extrem de anxioi. Goldstein a observat c ei percepeau propriul eec ca pe
un pericol la adresa propriei existene. Ca o reacie la aceast ameninare, pacienii, n m
od caracteristic, i restricioneaz modul de via, astfel nct s nu fie expui unor situ
amiliare sau unor sarcini imposibile. n modul acesta ei se apr mpotriva anxietii catas
trofice prin evitarea contientizrii defectelor lor. Aceti pacieni devin adesea exces
iv de ordonai pn la a fi obsesiv-compulsivi. Pstrarea tuturor lucrurilor la locul lo
r le d iluzia controlului asupra mediului. De asemenea, ea transform pasivitatea n
activitate i asigur o soluie concret unei probleme complexe, abstracte. Cnd pacienii c
u leziuni cerebrale pot s-i restricioneze suficient modul de via, ei pot prea remarcab
il de lipsii de anxietate i par s fi uitat de defectele lor. n ciuda dovezilor probl
emelor de memorie, ale comportamentelor copilreti i ale irascibilitii, ei pot s nege a
desea orice fel de limitri. De fapt, un studiu (Oddy et al., 1985) a artat c 40% di
ntre pacienii studiai la 7 ani dup ce au suferit o leziune cerebral respingeau ideea
unei dizabiliti de orice fel. Clinicienii pot face eforturi s diferenieze negarea n
eurogenic de cea psihogenic la aceti pacieni. Lewis (1991) a subliniat faptul c n cont
rast cu formele psihologice de negare, negarea de origine neurologic se remite n ct
eva ore sau zile de la momentulleziunii, apare mai degrab ca un model al deficite
lor globale dect ca un simptom izolat i nu produce anxietate sau agitaie la pacienii
care se confrunt cu ea. Pierderea treptat a funcionrii, tipic pentru sindroamele de
demen, se prezint n general ca o imagine oarecum diferit. Persoanele cu demen pstreaz
sim al propriei identiti pn relativ trziu n cursul bolii. Ele pot fi capabile s func
e n continuare profesional i social rezonabil. Aproximativ dou treimi din cazurile
de demen implic boala Alzheimer i durata medie a declinului n astfel de cazuri este d
e circa 10 ani (Small et al., 1997). n aceast perioad a declinului, care poate dura
pn la 20 de ani, o varietate de tulburri
(
362
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

de dispoziie i personalitate pot s apar alturi de declinul cognitiv. Pe msur ce boala

vanseaz, pacientul prezint riscuri mari s se confrunte cu dificulti din ce n ce mai ma
ri la calcule, ndeplinirea sarcinilor complexe i fluena limbajului. La acest moment
al bolii, cnd pacienii realizeaz c nu mai pot ndeplini sarcinile pe care odat puteau
s le fac, pot aprea reacii catastrofice similare cu ale pacienilor cu leziuni cerebra
le. Izbucniri de mnie i chiar combativitate se pot dezvolta o dat ce boala avanseaz.
Dintr-o perspectiv psihodinamic, pierderea facultilor mintale asociat cu demen progre
iv poate fi neleas ca un proces regresiv al Eului, n care mecanisme de aprare mai matu
re fac loc unor modele de aprare mai primitive (Weiner, 1991). Aspecte ale person
alitii care au fost parial reprimate de ctre un cortex intact biologic apar treptat
pe msur ce straturile de aprare se erodeaz. Mecanismele de aprare de nivel nalt, cum a
r fi altruismul, sunt nlocuite, de exemplu, de admiraia de sine. Negarea i proiecia
sunt probabil cele mai obinuite mecanisme de aprare primitive folosite de persoane
cu demen. Cnd apare o pierdere de memorie, pacienii cu demen arunc mai degrab vina a
ra altora dect s i asume responsabilitatea erorii. La muli pacieni n vrst cu demen
lzheimer, tragedia bolii este c contiina de sine poate rmne intact pe msur ce alte fu
mintale se deterioreaz. Pentru c memoria recent tinde s fie sacrificat naintea memori
ei ndeprtate, muli pacieni pot s-i aduc aminte foarte bine cum erau n trecut, ceea ce
ce ca statutul lor disfuncional curent s fie i mai deranjant pentru ei. ntr-o anumit
msur, continuitatea Sinelui de-a lungul timpului depinde de capacitatea memoriei.
Pe msur ce memoria ndeprtat ncepe s se tearg o dat cu avansarea bolii, identitatea
or ncepe s dispar o dat cu memoria acestora. n final, pacientul nu-i mai poate recuno
ate pe cei dragi, pe membrii familiei i nu-i mai poate aminti evenimentele de via sem
nificative. Obiectele interne - n mod particular introieciile consolatoare pot fi,
de asemenea, sacrificate ca parte a procesului de demen. Memoria i implic pe ceilali
la fel de mult ct implic i sinele. Urmtorul exemplu de caz arat cum pierderea memori
ei poate fi asociat att cu pierderea unei introiecii consolatoare, ct i cu recurena an
xietilor timpurii din via.
Dl X, de 75 de ani, a cerut o consultaie psihiatric pentru c dificultile de memorie i
cogniie asociate cu boala Alzheimer l fceau s se simt ca i cum "i pierde minile". Cu
ani nainte de a consulta un psihiatru, un medic internist i-a spus c va trebui s r
enune la munca part-time din cauza tulburrilor de cogniie. Dup acea conversaie, dl X
a observat probleme din ce n ce mai mari cu memoria, abstractizarea, efectuarea c
alculelor i exprimarea verbal, probleme care
13.
Demena i
alte
tulburri
cognitive
363

i limitau activitile zilnice. El se simea, de asemenea, foarte anxios noaptea, cnd se

ducea la culcare. Cnd a fost ntrebat despre alte episoade anterioare de anxietate
, dl X ~i-a amintit despre trecutul su ndeprtat. La vrsta de doi ani ~i nou luni el a
fost trimis s locuiasc cu bunica sa dup moartea prinilor. Prima dat cnd ~i-a amintit
fi avut un atac de panic a fost la scurt timp dup aceasta. DI X ~i-a adus aminte c
um asculta noaptea respiraia bunicii de partea cealalt a peretelui camerei. Cnd i s
-a prut ca aceasta nu mai respira, a trit un moment de panic ce a condus la adoptar
ea unei poziii fetale, la legnare ~i la rostirea numelui bunicii. A fost cople~it
de un sentiment de groaz c bunica sa ar putea muri ca ~i prinii si. DI X a resimit ult
erior anxietate cnd a trebuit s-~i prseasc bunica pentru a merge la grdini. De-a lung
copilriei ~i adolescenei el a resimit anxietate la limita panicii de fiecare dat cnd
s-a confruntat cu orice form de separare, mutare geografic sau schimbare de rol. D
e-a lungul vieii sale adulte, dl X a meninut relaii cu figurile ocrotitoare din med
iul su pentru a se feri de orice fel de sentimente ale anxietii de separare sau
panic.

De exemplu, el s-a cstorit cu o femeie cu 20 de ani mai tnr dect el pentru a se asigur
a c nu-l va abandona prin moarte, Isndu-1 singur ~i izolat. n mare parte el nu a avu
t simptome de anxietate pn la vrsta de 72 de ani, cnd intemistul su l-a informat c are
boala Alzheimer. Procesul de demen a perturbat un echilibru pe care el l-a obinut
de-a lungul unei lupte considerabile, timpuriu n via. Sentimentul c ncepe "s -~i piard
minile" a fost asociat cu pierderea imaginii interne, consolatoare a bunicii lui.
Cnd sttea n pat noaptea a simit din nou teroarea abandonului asociat cu pierderea sa
de memorie. Ca urmare, el a devenit din ce n ce mai dependent ~i mai ancorat n re
laia cu soia sa.
13.2.2
Consideraii
asupra tratamentului
Planificarea tratamentului depinde de evaluarea corect a urm torilor factori (Lewis
, 1986; Prigatano i Klonoff, 1988): 1) modul exact n care leziune a cerebral a afec
tat ariile senzoriale, motorii i cognitive; 2) reacia psihologic a pacientului la d
eficitele organice; 3) impactul Iezi unii cerebrale, dar i al reaciei pacientului
asupra adaptrii psihologice i sociale a pacientului; 4) contribuia structurii perso
nalitii premorbide a pacientului la imaginea clinic; i 5) diferenierea acelor simptom
e care sunt sechele directe ale leziunii cerebrale de cele care sunt asociate cu
conflicte de aprare precedente sau deficite ale Eului, aprute acum ca un rezultat
al traumei. Acest tip de evaluare necesit un istoric detaliat de la un membru al
familiei sau de la o alt persoan semnificativ n viaa pacientului. O parte a evalurii
acestor pacieni include o analiz a adecvrii lor pentru psihoterapia expresiv-suport
iv. Lewis i Rosenberg (1990) au
364
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

delimitat cinci indicatori pentru selecia categoriilor de pacieni cu deficite neur

ologice care pot beneficia de terapie dinamic: 1) motivaie personal, att ca s nceap, c
ca s rmn n procesul psihoterapeutic; 2) un istoric de cel puin o relaie interpersonal
emnificativ; 3) un grad de succes i realizare ntr-un domeniu al vieii; 4) absena prob
lemelor serioase de limbaj fie de tip expresiv, fie de tip receptiv; 5) absena si
mptomelor de lob frontal, cum ar fi anosognozia, apatia sever sau impulsivitatea
marcat, care ar face psihoterapia imposibil. Un alt factor care poate fi critic n d
eterminarea adecvrii psihoterapiei este situaia financiar a pacientului ca rezultat
alleziunii creierului. Cnd ajutorul social recompenseaz substanial pacientul pentr
u accidentul suferit, psihoterapia poate fi ineficient. Dac pacienii sunt recompens
ai financiar pentru c au rmas infirmi, starea lor se deterioreaz adesea i motivaia de
a se schimba cu ajutorul psihoterapiei poate fi sever compromis (Prigatano i Klono
ff, 1988). Valoarea psihoterapiei dinamice pentru pacienii cu leziuni cerebrale a
fost remarcat de civa autori (BaU, 1988; Lewis, 1986; Lewis i Langer, 1994; Lewis i
Rosenberg, 1990; Morris i Bleiberg, 1986; Prigatano i Klonoff, 1988; J.M. Stern, 1
985). Un scop major al oricrui proces psihoterapeutic este de a ajuta aceti pacieni
s accepte amploarea acestor deficite i limitri n vederea rentoarcerii la munc. Pentru
a ndeplini acest scop, terapeutul trebuie s fie sensibil la leziunea narcisic iner
ent n acceptarea afectrii ireparabile a capacitilor unui individ, a abilitilor intelec
uale, a talentelor i chiar a esenei personalitii individului. Este esenial ca terapeu
tul s respecte i s empatizeze cu nevoia pacientului de a nega (Lewis, 1991). Confru
ntri directe cu negarea au anse foarte mari s nu duc la nici un rezultat i pot chiar
distruge orice speran de a dezvolta o alian terapeutic. Promovarea acceptrii proprii i
a limitrilor cognitive necesit expunerea pacienilor la realitatea deficitelor ntr-un
mod care le permite pacienilor s simt tristee sptmn de sptmn pe o perioad extin
nii cu leziuni cerebrale pot avea capacitatea s foloseasc metaforic simboluri ntr-un
mod reconfortant. Simbolistica poate nsoi procesul doliului (Lewis i Langer, 1994)
. Un model psihoeducaional n care natura deficitelor i implicaiile acestora sunt exp
licate n uniti mici de informaie pe care pacientul este capabil s le asimileze poate
fi folositor la nceputul terapiei (Prigatano i Klonoff, 1988). Reprezentri grafice
ale diagramelor pot ajuta pacienii cu aceste limitri s vizualizeze ceea ce terapeut
ul descrie. Pe msur ce pacienii i exprim tristeea pierderii identitii precedente i
ului de funcionare precedent, mnia ndreptat mpotriva lor nii i a altora care au avut
face cu accidentul are anse foarte mari s ias la suprafa. Terapeuii pot apoi s ajute
acienii s se ierte pe ei nii i s i ierte pe ceilali pentru a putea s i continue v
13.
Demena i
alte
tulburri
cognitive
365

Psihoterapeutul dinamic al pacientului cu leziune cerebral trebuie, de asemenea,

s fie informat despre procesul recuperrii i efectul acesteia asupra procesului tera
peutic. Trei faze generale pot fi astfel identificate (J.M. Stern, 1985). n prima
faz pacientul nu este capabil s prelucreze ceea ce i s-a ntmplat. Mecanismele obinui
te de aprare ale Eului sunt copleite i terapeutul trebuie s-i asume rolul unui Eu aux
iliar, suportiv, consecvent, care asigur funciile lips ale pacientului i i explic paci
entului prin ceea ce trece. n faza a doua, pacienii ncep s neleag ceea ce li s-a ntm
sunt predispui s simt c sunt victimele unei lumi amenintoare i ruvoitoare. Toat "r
este mprit i proiectat n alii, inclusiv n terapeut. n aceast faz, terapeuii tre
eze impulsurile distructive i reprezentrile obiectului i Sinelui ruvoitoare proiecta
te n ei i totui s continue s rmn un Eu supraveghetor pentru pacient. Dezvoltarea ncr
i n alii este o sarcin important n recuperarea pacienilor cu leZiuni j cerebrale, iar
o alian de ncredere cu terapeutul poate fi un prim pas n aceast direcie. Terapeuii pot
promova ncrederea explicnd nelesul experienei pacientului i accentund diferenele ntr
a ce se ntmpl n interiorul pacientului i ceea ce se ntmpl n realitatea exterioar. P
funciile cognitive se mbuntesc, pacienii intr n a treia faz, n care conflictele in
ice devin i mai proeminente. Sarcina terapeutului n aceast faz este s i ajute pacieni
formeze o nou identitate, conectnd experienele trecute i reprezentrile Sinelui cu ex
perienele lor actuale. Idealizarea trecutului de ctre pacient poate fi abordat de ct
re terapeut pentru a facilita integrarea trecutului n prezent. Durerea i pierderea
sunt temele centrale ale acestei faze. Problemele cu autostima i modulare a afec
tului ies aproape invariabilla suprafa n procesul de psihoterapie i reabilitare a pa
cienilor cu leziuni cerebrale. Totui aceste dou arii de interes sunt, de asemenea,
problematice pentru muli pacieni cu tulburri de personalitate. Psihoterapeuii trebui
e s evite s se lase sedui de gndul c toate simptomele psihologice sunt legate direct
de leziune a cerebral. Este obinuit pentru pacienii narcisici, antisociali i borderl
ine s se pun n situaii care implic un grad de risc de leziune, i aceste dimensiuni car
acterologice trebuie s fie abordate pe parcursul psihoterapiei. De asemenea, aces
te tendine caracterologice sunt adesea exacerbate de leziunea cerebral, pacienii de
venind "i mai mult ceea ce erau deja". Pentru a face fa situaiei de pierdere a contr
olului din cauza distrugerii esutului cerebral, un pacient obsesiv-compulsiv poat
e deveni i mai obsesiv-compulsiv. Pacienii isterici i histrionici pot deveni i mai c
onfuzi cognitiv i labili emoional ca rspuns la leziunea cerebral. Psihoterapeuii nu t
rebuie s opreasc terapia tulburrii de personalitate doar din cauza apariiei leziunii
cerebrale. o. Gabbard - Tratat de psihiatrie pslhodinamic
366
Glen

clinicieni sunt de un optimism rezervat n ceea ce prive9te tratamentul pacienilor

cu leziune cerebral. Demena progresiv, pe de alt parte, le strne9te adesea terapeuilor
un pesimism profund. Cnd cauzeletratabile de demen (de ex., depresia, hipotiroidis
mul, carenele de vitamine, porfiria, neoplasmul 9i encefalitele) sunt eliminate,
unii clinicieni pun diagnosticul de boal Alzheimer 9i se retrag din procesul tera
peutic. Aceast retragere nefericit este asociat cu imaginea c boala Alzheimer nu est
e tratabil. Dintr-o perspectiv psihodinamic, termenul de demen netratabil nu exist. Fo
rte multe lucruri se pot face pentru a ajuta ace9ti pacieni 9i familiile lor n viaa
de zi cu zi. Un terapeut individual sau de familie trebuie s fie vigilent n ceea
ce prive9te riscul de depresie n stadiile timpurii ale pacientului cu boal Alzheim
er. Zabenko et al. (2003) a identificat o frecven ridicat a depresiei majore la ncep
utul 9i dup apariia deficitelor cognitive la pacienii care nu aveau antecedente de
episoade depresive premorbide. Cercetarea lor a indicat o prevalen pentru depresia
major ntre 22,5% 9i 54,4%. Ei au indicat c acest sindrom depresiv major al bolii A
lzheimer poate fi printre cele mai frecvente tulburri de dispoziie la vrstnici. Un
terapeut psihodinamic poate, de asemenea, ajuta pacientul s fac fa anxietii asociate i
minentei pierderi a Sinelui, care poate conduce spre o teroare existenial (Gamer,
2003). Pentru c memoria este extrem de important spre a asigura un sens al continu
itii Sinelui, psihoterapeuii pot ncuraja pacienii cu demen s povesteasc de mai multe
anumite aspecte ale vieii lor. Pe msur ce boala progreseaz, terapeutul poate servi c
a o funcie auxiliar a Eului, ajutnd pacientul s- 9 i aminteasc lucruri semnificative
9i firul general al vieii (Hausman, 1992). Acest proces ajut pacientul s se simt mai
puin izolat. Pacienii mai vrstnici adesea se tem ca viaa lor s nu treac neobservat. T
rapeutul ascult pove9tile de via ale acestora 9i astfel devine martor la ceea ce au
aflat despre viaa lor, aceste momente avnd o valoare terapeutic extraordinar pentru
pacient (Gabbard, 2004; Poland, 2000). Unii pacieni vor avea un sentiment rennoit
de sens 9i scop al vieii lor 9i chiar un sentiment c nu au trit n van. Butler (1963
) a denumit acest model terapeutic "recapitularea vieii" 9i, n anumite cazuri, ace
ste reminiscene pot conduce la amintiri pline de bucurie 9i scop, precum 9i la si
tuaii caracterizate de tristee 9i pierdere. Aceste amintiri pot ajuta pacienii s tre
ac peste sentimentul de pierdere pe care l au. Pacienii n stadiile timpurii ale deme
nei sunt ngrijorai att n ceea ce prive9te pierderea simului de sine, ct 9i n ceea ce
ve9te pierderea legturilor cu ceilali. Aceast ngrijorare poate lua forma unei pierde
ri a prezenei fizice a celorlali, dar, a9a cum s-a observat mai devreme, se poate
manifesta 9i ca fric de a pierde capacitatea de a-i reine pe ceilali ca reprezentri
mintale.
Muli
13.
Demena i
alte
tulburri
cognitive
367

DI Y era un btrn de 81 de ani, cstorit, aflat n primele stadii ale demenei Alzheimer.
El a nceput s aib probleme s-i aminteasc despre fata sa de 49 de ani i copiii ei. Dei
l-a vizitat n fiecare sptmn i i-a acordat suport i dragoste, el avea probleme n a-i
ti cum arat, ntre vizite. A venit la biroul terapeutului ntr-o diminea i i-a spus aces
tuia c a avut un comar n noaptea precedent. A spus c nu poate s - i scoat visul din m
e. Cnd terapeutull-a rugat pe dl Y s-i descrie n detaliu visul, acesta a spus c se ntl
nise pe strad cu fiica sa i cei doi copii ai acesteia, dar el nu a prea putut s le
vad feele. Orict de mult se strduia s le identifice trsturile faciale, ei preau s se
eze astfel nct el s nu poat s-i recunoasc. Dup ce s-a trezit s-a uitat la o fotografie
cu fiica sa i nepoii care era lng pat. Terapeutul dlui Y l-a ntrebat dac i este team
va putea reine imaginea lor n minte. DI Y a rspuns cu lacrimi n ochi: "mi este team c
atunci cnd vor veni n vizit nu mi voi aminti cum arat i nu i voi
recunoate" .

Frica dlui Y reflect cum pierderea reprezentrilor interne ale celorpoate fi la fel
de amenintoare ca ~i pierderea persoanelor ngrijitoare din mediul nconjurtor apropia
t. Modificri speciale ale terapiei sunt adesea fo lositoare cu pacienii n stadiile
timpurii ale dementei Alzheimer. Sedinte mai scurte, dar mai frecvente sunt mai
de folos (Garner, 2003). Folosirea fotografiilor ca amintiri n tehnica de recapit
ulare a vieii poate fi, de asemenea, util. Venirea ~i plecarea de la cabinet pot d
eveni dificile, astfel nct vizitele la domiciliu ar putea fi necesare. Consultai a
~i supravegherea por fi necesare n ncercarea de a trata acest segment de pop ulaie.
Muli terapeui se vor simi cople~ii de deteriorarea strii ~i iminena decesului acestor
pacieni . Ei se vor simi cuprin~i de senzaia neaju torrii ~i neputinei (Garner, 2003
) ~i, de asemenea, vor simi labilitatea afectiv a pacienilor greu de suportat n anum
ite momente. Unii pacieni vor neca n lacrimi ~edina terapeutic ntr-o durere parc de ne
onsolat. Cel mai greu lucru este faptul c terapeuii pot avea sentimente de agresiv
itate din cauza iritaiei ~i lipsei de progres ~i a faptului c trebuie s repete mere
u acelea~i lucruri pentru c pacientul continu s uite. Ca rezultat al acestei iritaii
, ei pot avea sentimente de vinovie excesiv ~i autorepro~ cu privire la e~ecul lor
de a fi terapeui suportivi ~i ateni. Unii pacieni din stadiile timpurii ale demenei
Alzheimer pot folosi negarea pentru a opri impactul total al bolii s ajung n starea
de con~tien. Clinicienii care trateaz ace~ti pacieni trebuie s respecte nevoia lor d
e negare, dar trebuie, de asemenea, s-i ajute s strng legturile cu familia sau colegi
i pn nu e prea trziu (Martin, 1989). De aici nainte, o problem permanent pentru fiecar
e terapeut este s se ocupe de probleme practice ~i juridice din realitate, ncercnd n
acela~i timp s reduc nivelul de suferin al pacientului.
lali
/ /
368
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
p s ihodina m i c

Psihoterapia nu este adesea vzut ca o modalitate folositoare pentru pacienii cu Alz

heimer sau familiile lor. Clinicienii trebuie mai degrab s iniieze ei procesul tera
peutic dect s atepte o cerere din partea pacientului. Pove?tile pe care ace?ti paci
eni le spun pot fi bogate n aluzii metaforice care sunt folositoare din punct de v
edere terapeutic (Cheston 1998). Un aspect crucial al abordrii psihodinamice a de
menei este recunoa?terea faptului c ace?ti pacieni pot fi adresai emoional mult timp
dup ce s-au confruntat cu pierderi cognitive majore. Cincizeci ?i una de persoane
cu un diagnostic probabil de boal Alzheimer au fost studiate dup cutremurul Kobe
din 1995 (lkeda et al., 1998). Amintirile lor despre cutremur, la 6 ?i 10 sptmni du
p acesta, au fost comparate cu amintirile lor despre efectuarea unei scanrii cu re
zonan magnetic imediat dup cutremur. n timp ce doar 31 % dintre subieci ?i-au amintit
scanarea, aproape 86% i-au amintit cutremurul, inclusiv subieci cu demen sever. Una d
intre implicaiile acestei descoperiri este c pacienii cu demen se pot angaja emoional
legtur cu evenimente de via majore. ntr-un editorial care a nsoit studiul de baz, Wi
ams i Gamer (1998) au accentuat faptul c "ace?ti oameni au insule de memorie care,
dac sunt descoperite ?i utilizate, pot avea un efect activator ?i pot elibera al
te amintiri" (p. 379). Autorii au pledat, de asemenea, pentru introducerea de st
imuli cu semnificaie n modelul activitii zilnice pentru ace?ti pacieni cu demen, cu sc
pul de a-i ajuta s reduc rata de pierdere a memoriei i pentru a menine o legtur afecti
v cu terapeuii lor. Un alt element-cheie al psihoterapiei informate dinamic este d
e a se face tot ce se poate pentru a pstra auto stima acestor pacieni, care alunec
din punct de vedere cognitiv, i pentru a consolida mecanismele de aprare adaptativ
e. Urmtorul exemplu de caz ilustreaz cteva principii de management folositoare:
DI Z era un preot protestant de 59 de ani cu un istoric de 4 ani de deteriorare
a mintale. Membrii parohiei sale au observat apatie i neglijen n ceea ce privete funci
ile administrative. Cataloagele bisericii erau mai prost organizate, iar el prea
mai puin contiincios n efectuarea obligaiilor fa de diveri enoriai. Soia dlui Z a ob
t c adesea el nu putea s ndeplineasc cereri simple. Ea se supra pe el pentru c o "ascu
lta selectiv", cnd acesta i spunea c a uitat ceea ce i zisese ea. Dna Z l-a adus pe
soul ei la evaluare psihiatric rec1amnd faptul c acesta "nu mai e la fel". DI Z a ac
ceptat c se simea ca i cum ceva i se ntmpla, dar nu putea s descrie exact ce este, tot
ce putea s spun era c nu-i mai amintea lucrurile la fel de uor cum o fcea nainte. Dna
Z s-a plns c relaia lor conjugal se deteriora deoarece soul su nu mai rspundea dorine
ei aa cum obinuia s o fac. DI Z s-a simit rnit de reacia membrilor congregaiei i a
s se simt ratat.
funciilor
13. Dementa
i
alte
tulburri
cognitive
369

.1

Examenul strii psihice a scos la iveal probleme ale memoriei de termen scurt ale a
bilitilor de calcul, precum i dificulti minore cu orientarea temporal. DI Z prezenta i
semne de inerie mintal, nefiind capabil s schimbe subiectul sau s se concentreze pe
alt sarcin dect dup ce i se acorda o perioad de timp considerabil. Studiile diagnostic
e extinse au eliminat cauze ale demenei, cum ar fi trauma, infecia, neoplasmul sau
hidrocefalia cu presiune normal, precum i cauze auto imune, metabolice, hematolog
ice, vasculare sau datorate unor factori toxici. De asemenea, rezultate negative
au avut i: tomo grafia computerizat, radiografiile de craniu i electroencefalogram
a. Testrile neuropsihologice au fost mai productive, cu urmtoarele rezultate: 1) d
eficite de intensitate mic sau medie ale dexteritii manuale, 2) deficite uoare spre
moderate ale funciei de percepie, 3) deficite uoare sau medii ale memoriei recente,
4) disfuncii organice difuze tipice unei boli neurologice progresive i 5) o dimin
uare n atenie. Dup ce a fost determinat diagnosticul de demen de cauz necunoscut (boal
Alzheimer la un pacient de 59 de ani este neobinuit, dar nu este nemaiauzit), rezu
ltatele diagnosticului au fost explicate att pacientului, ct i soiei sale. Cnd dna Z
a putut s accepte leziunea structural a creierului soului ei, ea a putut s-i reduc ate
trile n privina reaciilor lui la cererile ei. n loc s presupun c el va reaciona nto
la comentariile ei verbale, aa cum o fcea n trecut, ea a ncercat noi modaliti de a se
relaiona cu el. La sugestia psihiatrului, ea a sczut frecvena vorbirii i a nvat s re
e comentarii care nu preau s fie nregistrate. A ncercat i reformularea comentariilor
pe care dl Z nu prea s le neleag. Mai mult, ea nu mai era att de uor iritat de el, ce
ce a condus la mai multe interaciuni pozitive ntre cei doi i la o cretere a ncrederii
de sine a domnului Z. DI Z fusese ntotdeauna o persoan ordonat, mofturoas, cu proem
inente trsturi de caracter obsesiv-compulsive. Pentru a se mpca cu ideea c abilitile s
le intelectuale i administrative se deterioreaz, el a nceput s citeasc Biblia dou-trei
ore pe zi, att pentru a ncuraja intervenia divin, ct i ca o ncercare de a ctiga con
l asupra informaiei pe care spera s o mprteasc cu enoriaii si. Psihiatru! care l-a e
t l-a ajutat pe dl Z s-i foloseasc trsturile de caracter obsesiv-compulsive ntr-un mod
mai eficient. Ca urmare, dl Z a nceput, alturi de soia sa, s-i scrie n fiecare dimine
a un program zilnic cu ceea ce avea de fcut ntre micul dejun i ora de culcare. Mai mu
lt, el a nceput s-i ia cu el un carneel de notie pentru a putea scrie ce i spuneau cei
lali oameni i astfel s-i aduc aminte ce avea de fcut. Stima de sine a domnului Z depin
sese de poziia sa ca preot, iar incapacitatea de a mai continua s-i exercite meseri
a s-a concretizat ntr-o adnc ran narcisic. Iniial, el a protestat cnd psihiatrull-a sf
it s reduc din responsabiliti. Totui, cu acordul dlui Z, preotul cu care lucra a fost
luat drept aliat n ncercarea de a gsi metode ca dl Z s continue s serveasc biserica f
a fi pus n situaii n care s dea piept cu sarcini imposibile. De exemplu, colegul pre
ot a nceput s pregteasc i s tipreasc catalogul sptmnal, n timp ce dl Z a continua
c imprimanta ca s-i produc numrul necesar pentru slujba de duminic. Astfel, dl Z a con
tinuat s se simt productiv, ceea ce l-a ajutat s - i pstreze n oarecare
i
370
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

msur
stima de sine. Prin evitarea sarcinilor care i asemenea, a evitat leziuni narcisi
ce repetate.
depeau capacitile,
de

Cazul domnului Z ilustreaz cteva principii folositoare pentru managementul informa

t dinamic al demenei: 1) atenie pentru problemele de auto stim; 2) evaluarea mecani
smelor de aprare caracteristice i ajutarea pacientului de a le folosi ntr-un mod co
nstructiv; 3) gsirea de modaliti pentru a nlocui funciile deficiente ale Eului i limit
ile cognitive, cum ar fi utilizarea calendarului pentru probleme de orientare, l
uarea notielor pentru probleme de memorie i stabilirea unui orar pentru problemele
secundare de funcionare autonom; i 4) asistena membrilor familiei n vederea dezvoltri
i unor noi metode de relaionare care s ajute la creterea autostimei pacientului scznd
interaciunile negative. n cele din urm, familia pacientului este principalul facto
r al interveniei deoarece ea se confrunt cu furie, vin, tristee i epuizare n faa decli
ului inexorabil al pacientului. De fapt, unii privesc terapia familiei ca un tra
tament dinamic de elecie n demena Alzheimer (Lansky, 1984). nvinuirea propriei perso
ane sau a celorlali este un mecanism frecvent la membrii familiei. Readaptarea ro
lurilor membrilor familiei poate necesita intervenie. Clinicienii pot ajuta famil
iile cu recomandri practice asupra unor lucruri cum ar fi nivel de iluminare sczut
, utilizarea muzicii pentru mbuntirea mediului, emiterea cererilor la nivelul de neleg
ere al pacientului i alte eforturi psihoeducaionale. Msuri simple, ca acoperirea cl
anei uii pot mpiedica pacientul s cread c trebuie s deschid ua i s ias din aparta
t, de asemenea, recurge la resurse cum ar fi cele dezvoltate de ctre Academia Ame
rican de Neurologie (Doody et al., 2001) i grupuri de suport Alzheimer locale. ntrun studiu controlat, randomizat (Mittelman et al., 2004) pe 406 soi ngrijitori ai
unor pacieni cu boal Alzheimer care stau acas, supui la 6 sesiuni de consiliere indi
vidual i familial i care i-au exprimat acordul s se alture grupurilor de suport, simpt
mele depresive au fost semnificativ mai puine dup intervenie dect au fost cele ale s
ubiecilor de control. Aceste efecte au fost susinute timp de 3 ani i o lun de la por
nire, la fel ca i dup instituionalizarea pacienilor n azile sau decesul acestora. Cli
nicienii pot, de asemenea, s ajute persoanele ngrijitoare explicndu-Ie ce nu trebui
e s fac. De exemplu, cnd un pacient cu boal Alzheimer nvinovete un ngrijitor c i-a
eva ce nu mai gsete, nu folosete la nimic ca acesta s-I contrazic (Weiner i Teri, 2003
). n schimb, el poate s-I ajute pe pacient s gseasc ceea ce a pierdut. Dac un stimul d
in mediul nconjurtor face pacientul s devin furios sau iritat, ngrijitorul ar trebui,
mai degrab, s elimine stimulul dect s ncerce s i explice pacientului. n general, evi
ea confruntrii este
13.
Demena i
alte
tulburri
cognitive
371

cea mai bun strategie. ngrijitorii trebuie s fie ajutai s le asigure o rutin structura
t care s fie constant ntrit, chiar dac acest lucru necesit un efort considerabil. Cnd
cienii, de exemplu, tiu c trebuie s se dea jos din pat la o anumit or, s-i ia masa la
umite intervale i s ias la o plimbare dup mas, ei au un mediu mai previzibil n care se
pot desfura . Ei pot reduce considerabil anxietatea bazat pe nesiguran i imprevizibil
. Sarcina final, desigur, implic acceptarea morii. Clinicienii care se confrunt altur
i de familii cu astfel de situaii vor considera adesea obositor procesul terapeut
ic, dar ei se pot mndri c au avut un impact semnificativ asupra vieilor tuturor cel
or implicai.
372
Glen
o. Gabbard Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Sectiunea III: , ABORDRI DINAMICE ALE TULBURRILOR DIN AXA II

14.Grupa A
Tulburrile
de personalitate
Paranoid, schizoid i schizotipal

14.1 Tulburarea de personalitate paranoid

Gndirea paranoid nu este patologic n i prin ea nsi. Aa cum am descris n Capitolul 2
paranoid-schizoid este o modalitate de baz de organizare a experienei care persist n
psihicul uman n timpul ntregului curs al ciclului vieii. n acest fel, gndurile i sent
imentele periculoase sau neplcute sunt clivate, proiectate n afar i atribuite altora
. Aceast modalitate este uor accesibil n toate categoriile de experiene de grup, cum
ar fi conveniile politice, evenimentele sportive i dinamica instituional. n anumite c
onjuncturi istorice, culturi ntregi au fost invadate de gndirea paranoid, ca n "vntori
le de vrjitoare" ale erei McCarthy n aceast
ar.

Tulburarea de personalitate paranoid este n orice caz o entitate patologic distinct

care este independent de factorii culturali i nu este o stare tranzitorie nscut din
conexiunile dinamicii de grup. Implic un stil ptrunztor de a gndi, simi i de a se rela
ona cu alii care este extraordinar de rigid i invariabil. Aceti indivizi triesc n int
eriorul poziiei paranoid-schizoide. apte trsturi comune compun criteriile de diagnos
tic; cel puin patru trebuie s fie prezente pentru a pune diagnosticul (Tabel 14- 1
). Mai mult, credinele suspicioase ale pacientului trebuie s se opreasc nainte de a
deveni delirante i trebuie s apar independent de un diagnostic de psihoz pe Axa I, c
um ar fi schizofrenia sau tulburarea
delirant.
cu majoritatea tulburrilor de personalitate, de personalitate paranoide sunt egos
intonice. O nelegere psihodinamic a acestor indivizi se bazeaz cum se
trsturile-cheie
Aa
ntmpl
ale
tulburrii
14. Grupa A.
Tulburrile
de personalitate
375

Tabel 14-1. Criteriile DSM-IV-TR pentru tulburarea de personalitate

paranoid.
A.
o suspiciozitate ~i o nencredere pervaziv n legtur cu alii, astfel nct

motivele acestora sunt interpretate ca ruvoitoare, ncepnd cu vrsta adult tnr ~i preze
ntr-o varietate de contexte, cum este indicat de patru (sau mai multe) din urmtoa
rele: (1) suspecteaz, fr o baz suficient, c ceilali l exploateaz, i fac ru sau l
te preocupat de dubii nejustificate n legtur cu loialitatea sau cu onestitatea prie
tenilor sau asociailor (3) nu se ncrede n ceilali din cauza fricii nejustificate c in
formaia ar putea fi folosit n mod ruvoitor mpotriva sa (4) vede intenii ascunse sau se
mnificaii amenintoare n remarci sau evenimente benigne (5) poart ranchiun n mod persis
ent, adic nu iart insultele, injuriile sau lipsa de respect (6) percepe atacuri la
adresa caracterului sau a reputaiei sale care nu sunt evidente pentru alii ~i est
e gata s reacioneze cu mnie sau s contraatace (7) are suspiciuni repetate, fr justific
are, n ceea ce prive~te fidelitatea soiei sau a partenerului sexual B. Nu apare n m
od exclusiv n timpul evoluiei schizofreniei, a unei tulburri de dispoziie cu trsturi p
sihotice sau a unei alte tulburri psihotice ~i nu se datoreaz efectelor fiziologic
e directe ale unei afeciuni medicale generale.
Not: Dac adugat
criteriile sunt ndeplinite nainte de debutul schizofreniei, trebuie "premorbid", d
e ex.: "tulburare de personalitate paranoid (premorbid)".
Surs. Retiprit dup Asociaia Psihiatric American, tulburrilor
Manual statistic ~i diagnostic al mintale (Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, ediia a
patra, text revizuit, Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2000). Co
pyright, 2000, American Psychiatric Association. Folosit cu permisiune.
pe experiena limitat a travaliului psihanalitic sau psihoterapeutic cu aceast popul
aie. ntr-un studiu pe 100 de pacieni care au aplicat pentru psihanaliz la Centrul Ps
ihanalitic de la Columbia (Oldham i Skodot 1994), doar 4 au fost diagnosticai cu i
nstrumente riguroase pentru evaluarea tulburrilor de personalitate ca avnd tulbura
re de personalitate paranoid. Este mai probabil ca diagnosticul s fie pus cnd pacie
nii se prezint cu simptome pe Axa 1 i sunt gsii cu comorbiditate pentru tulburarea de
personalitate paranoid. De exemplu, ntr-un studiu-pilot pe pacieni cu tulburare de
panic (Reich i Braginsky, 1994), tulburarea de personalitate paranoid a fost gsit la
54% dintre subiecii care s-au prezentat la un centru comunitar de sntate mintal. Fa
ptul c tulburarea de personalitate paranoid ca atare este rareori motivul pentru c
are un pacient cere
376
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

tratament psihiatric nu nseamn c tulburarea este rar. ntr-un reprezentativ pentru com
unitatea din Oslo, Norvegia, Torgersen et al. (2001) au gsit o prevalen de 2A% pent
ru tulburarea de personalitate paranoid, cea mai mare pentru diagnosticele de pe
Axa II. Pacienii paranoizi sunt adui frecvent de ctre membri de familie la tratamen
t sau de colegii de munc care sunt stui de declaraiile i acuzaiile constante ale paci
entului. Un ef, de exemplu, poate insista ca un angajat s se trateze - sau s-i caute
o slujb n alt parte. Un so obosit de acuzaiile de infidelitate poate folosi ameninare
a cu divorul pentru a-l fora pe individul paranoid s se trateze. Chiar cnd pacienii p
aranoizi ncep tratamentul de bunvoie, ei rmn de obicei fr convingerea c ar avea tulbur
psihiatrice. Problemele cu care se prezint se nvrt n jurul a cum ceilali i-au tratat
prost i i-au
eantion
trdat.

Criteriile de diagnostic reflect un fel de gndire care poate fi conceptualizat ca

un stil cognitiv paranoid distinct (Shapiro, 1965). Acest stil de gndire se carac
terizeaz printr-o cutare neobosit a unor nelesuri ascunse, a unor indicii pentru desc
operirea "adevrului" n spatele aparenelor unei situaii. Ceea ce este evident, ceea c
e este la suprafa i ceea ce este aparent doar mascheaz realitatea. Aceast cutare fr s
implic o atenie n stare de intens hiperalert, evideniat printr-o suspiciozitate legat
aceast monitorizare continu. Un individ paranoid scaneaz constant mediul nconjurtor
pentru orice este ieit din comun - un stil de gndire care cere o cretere considerab
il a tensiunii fizice i emoionale. Pacientul paranoid este pur i simplu incapabil s s
e relaxeze. Gndirea paranoid se caracterizeaz i printr-o lips de flexibilitate. Argum
entul cel mai convingtor nu va avea n general nici un impact asupra credinelor rigi
de i de neabtut ale persoanei paranoide. De fapt, persoanele care ncearc s discute cu
cineva care are o tulburare de personalitate paranoid se vor trezi pur i simplu c
a devenind inta suspiciunii. Gndirea persoanei paranoide difer de cea a persoanei c
u schizofrenie paranoid prin faptul c nu este delirant. De fapt, pacienii cu tulbura
re de personalitate paranoid tind s aib percepii remarcabil de adecvate n legtur cu me
iul lor. Totui judecata lor despre aceste percepii este n general afectat. Realitate
a nsi nu este distorsionat; mai degrab semnificaia realitii aparente este construit
(Shapiro, 1965). Acest stil cognitiv caracteristic poate fi greu de diagnosticat
deoarece individul paranoid este frecvent tcut i suspicios. De fapt, chiar testel
e proiective pot identifica individul paranoid ca pe o persoan mai mult sau mai p
uin normal care este doar inhibat.
14. Grupa A.
Tulburrile
de personalitate
377

14.1.1 nelegere psihodinamic

a caracteristicilor poziiei paranoid-schizoide este pentru nelegerea pacientului pa
ranoid. Aa cum am notat n Capitolul 2, cliva)ul este un IT\ecani.SIT\ central n ace
st IT\od de organizare a experienei. Sentimentele de iubire i ur fa de acelai obiect t
rebuie separate unul de cellalt. Orice micare n sensul integrrii creeaz o anxietate i
ntolerabil care se nate din teama c ura va coplei i va distruge iubirea. Din punctul
de vedere al pacientului paranoid, supravieuirea emoional i cere pacientului s clivez
e tot "rul" i s-I proiecteze n figuri din afar. O manifestare a acestei manevre defen
sive este aceea c lumea intern normal de agresor i victim n acelai timp se transform
o experien de via n care individul paranoid ocup constant rolul de victim fa de agre
sau persecutori externi. Viziunea pe care o au pacienii paranoizi despre lume uure
az astfel tensiunea intern dintre introiectele lor. Dac un individ paranoid este fo
rat s reinternalizeze ceea ce a fost proiectat, tensiunea intern crescut va determin
a rigiditate i aprri crescute (Shapiro, 1965). Pacienii cu tulburare de personalitat
e paranoid abordeaz fiecare relaie cu credina c cealalt persoan va "grei" i va confi
uspiciunile sale. n modul de existen paranoid-schizoid, pacientul triete ntr-o stare d
anxietate permanent izvort dintr-o convingere c lumea este populat cu strini nedemni
de ncredere i imprevizibili (Ogden, 1986). Chiar cnd un terapeut capabil, stabil a
lucrat cu un pacient paranoid o lung perioad de timp, o dezamgire minor poate s-I fac
pe pacient s desconsidere complet comportamentul anterior al terapeutului i s simt cu o convingere de neschimbat - c terapeutul nu merit ncredere. Terapeutul a fost
"demascat". Astfel, experienele bune cu o persoan n trecut pot fi complet terse de
esenial
situaia prezent.
o
nelegere

Experiena este luat literal drept ceea ce pare. Pacienii cu tulburare de personalit
ate paranoid sunt incapabili s gndeasc: "Este ca ~i cum aceast alt persoan ncearc s
. n schimb, ei ~ tiu c cealalt persoan ascunde gnduri i intenii ruvoitoare. n mod si
, n relaia de transfer cu terapeutul, pacientul paranoid nu este capabil s spun: "Si
mt c reacionez fa de tine ca i cum ai fi sadic aa cum era tatl meu". Pacientul l resi
pur i simplu pe terapeut ca fiind sadic. Prin urmare, aceti pacieni pot fi vzui din
perspectiva teoriei ataamentului ca suferind de un eec n cursul procesului de dezvo
ltare n ceea ce privete mentalizarea (Williams et al., 2005) deoarece ei apar frec
vent blocai ntr-un mod de gndire de tip
echivalen psihic.
Proiecia i
cheie ale
tulburrii
identificarea proiectiv sunt dou mecanisme de aprare de personalitate paranoide. Pr
oiecia substituie o
378
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

cu una extern; identificarea proiectiv merge cu un externalizarea ameninrilor, ident

ificarea proiectiv "controleaz" persoane din mediul extern legndu-Ie de persoana pa
ranoid n modaliti nalt patologice. Nevoia de a-i controla pe alii reflect auto stima t
ribil de joas care se afl n nucleul paranoiei (Meissner, 1986). Profund n interior,
pacientul paranoid se simte inferior, slab i ineficient. Astfel, grandoarea sau s
entimentul de a fi "special", frecvent vzute la aceti pacieni, pot fi uneori nelese c
a o aprare compensatorie care este o recuperare pentru sentimentele de inferiorit
ate. Cei care cer efectiv tratament pot manifesta unele sentimente de depresie s
au de anxietate drept rezultat al eecului aprrilor paranoide i grandioase i o revrsare
a acestor sentimente subiacente de inadecvare (Meissner, 1995). Autostima sczut d
in miezul tulburrii de personalitate paranoide i conduce pe aceti indivizi s dezvolt
e o sensibilitate ascuit fa de problemele legate de rang i putere. i preocup mult idee
c persoane cu autoritate i vor umili sau vor atepta de la ei s fie supui (Shapiro, 1
965). Ei percep ameninrile la autonomia lor ca fiind omniprezente. O fric repetat le
gat de relaiile lor interpersonale este aceea c ele vor avea drept rezultat supuner
ea la un control extern; ei se tem c oricine ncearc s fie apropiat cu ei ncearc n secr
t s-i conduc. Aceast preocupare poate aprea la suprafa ca o oroare fa de impulsurile
osexuale pasive, descris pentru prima dat de Freud (1911/1958) n cazul judectorului
Schreber care suferea de tulburri psihotice. Totui nu toi indivizii paranoizi sunt n
mod necesar preocupai de impulsurile homosexuale pasive. Homosexualitatea recuno
scut i tulburarea de personalitate paranoid pot s existe i chiar exist la aceeai perso
n. Ideea principal este mai degrab c aceti pacieni sunt preocupai de orice predare pas
v n faa tuturor impulsurilor i fa de toate persoanele (Shapiro, 1965). Tratamentul cu
succes poate s ofere o scurt privire asupra a ceea ce st la baza sistemului proiect
iv: o cantitate bun de coninut depresiv (Meissner, 1976) i reprezentri de Sine diame
tral opuse. n coexisten cu versiunea special, ndreptit, grandioas a Sinelui, exist
opus slab, fr valoare, inferior. Akhtar (1990) a examinat sistematic aceste reprez
entri ale Sinelui coexistente i le-a caracterizat n felul pas nainte. Pe
lng
urmtor:
ameninare intern
n afar, indivizii paranoizi sunt arogani, nencreztori, pretenio~i, ambiio~i,

de romantism, moralizatori ~i extrem de vigileni fa de mediul din jurulloL n interio

r, totu~i ei sunt nfrico~ai, timizi, fr experien, imprudeni, se ndoiesc de ei n~i~i,
vulnerabili la erotomanie ~i cognitiv incapabili s cuprind efectiv totalitatea ev
enimentelor reale (p . 21- 22).
lipsii
14. Grupa A.
Tulburrile
de personalitate
379

care sunt contieni de aceast alt dimensiune a persoparanoide pot s empatizeze mai uor
cu aceti pacieni dificili. Eecul n atingerea constanei obiectului n cursul dezvoltrii
ste o caracteristic a pacienilor paranoizi care organizeaz o mare parte din comport
amentul i din gndire a lor (Auchincloss i Weiss, 1992; Blum, 1981). Deoarece ei nu
pot menine o legtur de iubire cu reprezentarea unui obiect intern, sunt convini c rel
aiile de iubire sunt periculoase i instabile. Pentru a face fa terorii asociate cu i
nconstana obiectului, pacientul paranoid i construiete fantasme de legturi concrete i
magice cu obiectele (Auchincloss i Weiss, 1992). Indivizii paranoizi impun o cere
re extrem de tip ori I ori n relaiile lor. Ori obiectul ateniei lor se gndete continuu
la ei, ori acea persoan este indiferent emoional fa de ei - un gnd pe care pacienii p
ranoizi l gsesc intolerabil. Acest set de anxieti cu privire la indiferen i relaionar
ste n mare parte rspunztor pentru dorina pacienilor paranoizi de a-i restriciona liber
atea n scopul de a simi o legtur concret i magic cu obiectele.
nalitii
Terapeuii
14.1.2
Abordri
terapeutice

Din cauza suspiciozitii lor, pacienii paranoizi nu evolueaz de obicei bine n psihoter
apia de grup. Multe eforturi de tratament trebuie, aadar, s fie iniiate n contextul
terapiei individuale, n ciuda provocrii formidabile pentru psihoterapeutul individ
ual. Aa cum am scris mai nainte, aceti pacieni intr frecvent n tratament sub o anumit
resiune extern i au foarte greu ncredere n cineva. n lumina acestor obstacole, primul
pas n psihoterapie trebuie s fie construirea unei aliane terapeutice. Acest proces
este ngreunat de tendina pacienilor paranoizi de a stimula rspunsuri de aprare la ce
ilali. Terapeutul nu este o excepie, aa cum ilustreaz urmtoarea
viniet:
PACIENT: Sunt ntr-adevr suprat pe dumneavoastr pentru c stau n sala de a;;teptare de o
jumtate de or . Mi- ai spus s fiu aici la 9,30 astzi. TERAPEUT: Nu, nu este adevrat.
Am spus 10. PACIENT: Ai spus 9,30. 'TERAPEUT (pu,tin nzai tare )li mai cu for) : Am
spus ora 10. Am scris ora n agenda mea. PACIENT: ncercai s m n;;elai! Nu vei admite
gre;;it, a;;a c ncercai s m facei s gndesc c eu sunt cel care se n;;aI. TERAPEUT (
tare): Dac a;; fi gre;;it, a;; fi recunoscut. Dimpotriv, cred c dumneavoastr suntei c
el care nu poate admite c a gre;;it, dar mi atribuii asta mie. P ACIENT: Nu am de gn
d s suport aceast hruire . Am s gsesc alt terapeut!
380
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Aceast interaciune uor c,!ricaturizat ilustreaz ciclul identificrii proiective care es

te extraordinar de comun la pacienii paranoizi. Pacientul l trateaz pe terapeut ca
pe un obiect ru persecutor. Terapeutul se simte mpins s fie defensiv i sfrete prin a d
o interpretare care ncearc s foreze proiecia napoi ctre pacient. Pacientul rspunde p
a se simi atacat, neneles i nelat. Pentru a evita escaladarea acestui ciclu, terapeut
ul trebuie s empatizeze cu nevoia pacientului de a proiecta ca un mijloc de a sup
ravieui emoional. Terapeutul trebuie s fie dispus s serveasc drept container pentru s
entimentele de ur, rutate, incapacitate i disperare (Epstein, 1979; Gabbard 1991, 1
996). ncercarea de a da napoi asemenea sentimente n mod prematur l va determina pe p
acient doar s simt o tensiune intern crescut i s devin mai rigid. Terapeutul trebuie s
ie n stare s accepte blamul, chiar pn n punctul de a recunoate lipsa capacitii de a-l
uta pe pacient (Epstein, 1984). Majoritatea terapeuilor au rezistene de contratran
sfer puternice n a accepta rspunderea pentru un tratament care eueaz; ei doar se apr n
mod natural cnd pacienii lor i acuz de incompeten. Totui, prin recunoaterea autostime
eduse care creeaz nevoia de a vedea greeli la alii, terapeuii pot empatiza cu punctu
l de vedere al pacienilor lor i s caute n mod autentic sugestii despre cum s fac trat
mentul mai productiv. A deveni defensiv este, de asemenea, o reacie natural la a f
i acuzat de necinste. Oricum, plasarea n aprare poate fi interpretat greit ca o conf
irmare c terapeutul are ceva de ascuns. A fi deschis este de departe cea mai bun p
olitic cu pacienii paranoizi. Dac ei acioneaz ntr-un fel suspicios n ceea ce privete
arele sau notie le despre terapie ale terapeutului, atunci terapeutul ar face bin
e s le arate aceste notie pacienilor i deci s le foloseasc ca intervenie terapeutic.
uzul de a arta notiele nu va face dect s incite paranoia i mai mult. n timpul psihoter
apiei, mai ales n timpul fazelor timpurii de construire a unei aliane, terapeutul
trebuie s evite s rspund defensiv - ca oricine altcineva din mediul pacientului. Ter
apeutul trebuie s nu contrazic construcia pacientului despre evenimente sau percepia
pacientului despre terapeut, indiferent ct de negativ este. Terapeutul trebuie do
ar s cear mai multe detalii i ar trebui s empatizeze cu sentimentele i percepiile paci
entului. n primul rnd, terapeutul trebuie s reziste frecventei tendine contratransfe
reniale de a scpa de proieciile indezirabile, forndu-Ie s se duc napoi n pacient via
rpretri premature (Epstein, 1979). Ca i n exemplul anterior, interpretrile de acest
fel doar vor confirma percepia c terapeutul este pornit intens s atace pacientul. A
ceeai situaie poate fi mnuit destul de diferit folosind aceste principii de tehnic:
14. Grupa A.
Tulburrile
de personalitate
381

PACIENT: Sunt ntr-adevr suprat pe dumneavoastr pentru c stau n sala de ateptare de o j

mtate de or. Mi-ai spus s fiu aici la 9,30 astzi. TERAPEUT: Haidei s vd dac v nel
Ceea ce ai neles este c trebuie s m vedei astzi la ora 9,30 n loc de ora 10? PACIENT
pus 9,30. TERAPEUT: Pot desigur s neleg de ce ai putea fi suprat pe mine atunci . Nec
esitatea de a trebui s atepte pe cineva 30 de minute i-ar supra pe cei mai muli oame
ni. PACIENT: Admitei c mi-ai spus s vin la 9,30? TERAPEUT: Cinstit vorbind, nu-mi am
intesc s fi spus asta, dar a dori s aud mai multe despre ceea ce v amintii dumneavoas
tr n legtur cu acea conversaie, astfel nct s pot s-mi dau seama ce am spus de v-am l
ea impresie.

n acest scenariu, terapeutul accept blamul ntr-o manier nedefennici o greeal. Terapeut
ul conine proiecia pacientului i caut s afle mai multe informaii despre cum a aprut ea
Acceptnd posibilitatea de a-l fi indus n eroare ntr-adevr pe pacient, terapeutul va
lideaz percepia pacientului ca legitim i demn de mai mult discuie. n final, terapeutu
u ncearc s ntoarc ceea ce a fost proiectat sub forma unei interpretri. Terapeuii au, d
asemenea, nevoie s empatizeze cu tendina pacientului de a fi rezervat. Exist o anu
mit calitate adaptativ n rezerv; pacienii paranoizi care vorbesc mult despre percepiil
e lor sunt nclinai s-i alieneze pe ceilali. Terapeuii care permit perioade de linite i
de inhibiie n loc s pun ntrebri n mod intruziv pot s-I ajute pe pacient s se deschid
ai mult. O alt tehnic pentru a construi o alian este de a se focaliza asupra strii de
tensiune a pacientului secundar vigilenei extraordinare necesar meninerii stilului
cognitiv paranoid. Comentarii cum ar fi "Nervii dumneavoastr trebuie s fie terminai
" sau "Trebuie s fii obosit dup toate acestea" pot s-I ajute pe pacient s se simt nel
Cnd pacientul este dornic s vorbeasc, terapeutul trebuie s ncurajeze elaborarea, car
e poate s reveleze antecedente istorice la situaia de stres actual (Meissner, 1976)
. Scopul global al muncii psihoterapeutice cu pacienii paranoizi este de a-i ajut
a s-i treac percepiile despre originea problemelor lor dintr-un loc extern n unul int
ern. Aceast trecere poate doar s urmeze un orar fr grab care este unic pentru fiecare
pacient. O a doua trecere care este intim legat de prima este transformarea unui
mod paranoid de gndire ntr-un mod depresiv n care pacientul i permite s aib sentiment
de vulnerabilitate, slbiciune, inferioritate i deficiene (Meissner, 1995). Terapeu
tul trebuie s suporte baraje repetate de acuzaii i suspiciuni fr s devin exasperat sau
s dispere. Pe msur ce pacientul se deschide mai mult, terapeutul poate ncepe s numeas
c sentimentele pacientului i astfel s-I ajute pe pacient s fac distincia
siv, fr s admit
382
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

realitate (Meissner, 1976). Terapeuii pot i s - i ajute pacienii s afle golurile din c
unotinele lor. De exemplu, un terapeut poate s ntrebe "V-a spus eful c v urte?". Cn
ntul rs punde negativ la ntrebare, terapeutul poate s comenteze concret despre cunoti
nele limitate ale pacientului n ceea ce privete sentimentele efului. Asemenea ntrebri
trebuie formulate cu tact i ntr-un mod neutru, astfel nct s nu contrazic n mod exagera
viziunea pacientului despre lume. Terapeutul trebuie s nu ia o poziie pro sau con
tra n chestiunea respectiv, ci trebuie doar s indice c sunt necesare mai multe infor
maii (Meissner, 1976). Pe parcursul ntregului proces psihoterapeutic, terapeutul t
rebuie mai degrab s conin sentimente dect s acioneze pe baza lor. Aceast coninere i
ce pacientului o nou relaie de obiect diferit de cele ntlnite anterior. Experiena dife
rit este intemalizat n cele din urm n timp. Acest model relaional de schimbare este nt
egit de modificri gradate n gndire. Cheia pentru asemenea pacieni este de a ntreine "u
n dubiu relativ" (Meissner, 1986) despre percepiile lor asupra lumii. Pe msur ce pa
cienii trec de la poziia paranoid-schizoid n direcia ntlnirii cu elementele depresive
in interior, ei ncep s mentalizeze mai eficient i s aib un sim al Sinelui care poate m
edia i interpreta experiena . Lucrurile pot deveni "ca i cum" ar fi ntr-un anumit fe
l mai degrab dect cu adevrat n acel fel. Pacienii pot s-i permit i priviri mai lungi
ra sentimentelor lor de incapacitate i de inferioritate astfel nct elementele depre
sive s poat fi perlaborate n transfer. n circumstane optime, aceti pacieni pot revela
n dor pentru acceptare, iubire i apropiere care este asociat cu frustrarea i dezamg
irea lor de ctre figuri timpurii din viaa lor (Meissner, 1995). Drept rezultat, ei
pot ncepe procesul de doliu al acelor ataamente. Un raport scurt al stadiilor tim
purii ale psihoterapiei la un pacient cu tulburare de personalitate paranoid ilus
treaz unele dintre principiile tehnice descrise n paragrafele urmtoare. Comentariil
e n parantez de mai jos arat cum teoria i practica se leag n acest caz. ntre
DI AA era un contabil n vrst de 42 de ani care fusese n concediu medical de un an di
n cauza plngerilor sale continue cu privire la alergii la substane din mediul de l
ucru. Dup ce a primit o promovare, el s-a mutat ntr-un birou nou unde a nceput brus
c s prezinte o serie de simptome fizice perturbatoare, cuprinznd dureri de cap, gnd
ire nceat , presiune toracic, vedere nceoat, dureri generalizate, slbiciune, fatigabi
ate ce aprea cu uurin i lips de motivaie. Dl AA a atribuit aceste simptome lucrrilor
de tapetare i carpetare din birou i vibraiilor n podea de la sistemul de aerisire.
Simptomele de boal ncepeau s dispat ori de cte ori el prsea biroul i frecvent nu mai
stau atunci cnd domnul AA ajungea la doctor. 1 se fcuser numeroase evaluri diagnosti
ce de ctre specialiti variai, dintre care doar unul se gndise c ar exista o baz fizic
entru
emoii i
14. Grupa A.
Tulburrile
de personalitate
383

plngeri le sale. Dl AA a folosit aceast opinie izolat pentru a-;>i apra propria vizi
une. El a fost presat s intre n psihoterapie de conducerea firmei sale, care era p
reocupat c dizabilitatea ar putea deveni permanent. n stadiile iniiale ale terapiei,
dl AA a negat orice probleme emoionale altele dect tensiunea conjugal, pentru care
el o blama pe soia sa. A vorbit mult despre simptomele sale i a susinut c era convin
s de originea lor fizic n ciuda descoperirilor negative ale majoritii specialitilor.
[Pacientul se arat a fi total impermeabil la argumentele raionale ale experilor . E
l i expune i grandoare a creznd c tie mai mult dect medicii.] Cnd a fost ntrebat des
elaiile lui interpersonale, dl AA a spus c el ;>i cu tatl su nu vorbeau, deoarece ta
tl su l nelase n chestiuni de afaceri. Mai mult, el s-a plns c tatl s u a fost nto
ai dur cu el dect cu fraii lui. A rezumat descrierea tatlui spunnd c a fost ntotdeauna
un brbat necinstit i nedemn de ncredere. DI AA a continuat cu descrierea soiei sale
ca fiind o mincinoas. Ea l "pclise " s aib un copil, nereuind s previn sarcina i r
d . A spus c nu-i iertase niciodat soia pentru neltoria ei - cu 8 ani nainte - i a
m cstoria lor fusese un dezastru de atunci. A spus c singurul fel n care aceast situai
e s-ar putea schimba ar fi ca ea s devin mai demn de ncredere. [Pacientul a proiecta
t obiectele persecutorii ruvoitoare n figuri apropiate din familia sa i le vede ca
surs a tuturor problemelor lui. Pacientul nu-i recunoate nici o contribuie la aceste
dificulti din relaiile familiale i sugereaz c singurele soluii posibile implic schim
ceilali n loc de n el nsui.] Pe tot parcursul primei edine de psihoterapie, dl AA l-a
scultat atent pe terapeut, punnd frecvent ntrebri pentru clarificarea n plus a comen
tariilor. El prea s caute mesaje ascunse n cele mai benigne comunicri. DI AA era hip
eralert i la orice micri corporale uoare ale terapeutului, interpretndu-Ie frecvent g
reit drept indicaii de plictiseal sau de dezinteres. Dup ce a ascultat un timp, tera
peutul a comentat empatie: "Trebuie s v simii groaznic n acest moment. eful v mpinge
la spate s facei terapie, v simii prost fizic i soia i dumneav oastr nu v vorbi
ntul a rspuns la acest comentariu empatic, deschizndu-se puin mai mult, admind c ntotd
auna a avut "pielea subire" . El a recunoscut c era frecvent tulburat de lucruri m
inore care nu-i deranjau pe alii. [Validarea empatic a autostimei atacate a dlui A
A de ctre terapeut i-a permis s se simt neles. Aceast alian n s cnd i-a permis pac
s recunoasc pentru prima dat o problem n el nsui, i anume c avea "pielea subire" .
a decris relaia sa cu fiul su n termeni reci, calculai, spunnd: "Suntem mpreun mai mu
t dect media n populaia general". [ A ceast descriere a rat incapacitatea personaliti
aranoide de a simi cldur emoional i tandree n relaii, deoarece a avea astfel de sent
e ar face-o vulnerabil la rejecie sau la atac.] DI AA a schimbat subiectul ctre pre
ocuprile sale n legtur cu doctorii care-l examinaser . i-a exprimat puternica credin
doctorii sunt de fapt incompeteni i prea convins c un doctor aproape c-i provocase o
hemoragie cerebral cu o anumit medicaie. A descris trei psihiatri care-l examinase
r nainte ca fiind toi incompeteni. L-a ntrebat apoi pe terapeut dac cunoate un anumit
edicament n onpsihiatric. Cnd terapeutul a recunoscut c nu cunoate medica384
(
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

mentul, dl AA a rspuns repede c terapeutul era probabil la fel de "arlatan" ca i cei

lali doctori. [Teama persoanei paranoide de a fi controlat, mpreun cu sentimente de
inferioritate n relaiile "de sus n jos", duce frecvent la devalorizarea i diminuarea
altor oameni. Devalorizndu-l pe terapeut, dl AA se asigur pe el nsui c nu are nimic
de invidiat i nici un motiv s se simt inferior.] Cnd dl AA a continuat s discrediteze
opiniile numeroilor specialiti pe care i vzuse, terapeutul a fcut observaia: "Aceasta
trebuie s fie foarte demoralizant pentru dumneavoastr". DI AA a rspuns abrupt: ,Jn
cercai s m influenai!" . [Aici ncercarea terapeutului de a empatiza prin introducerea
unui nou sentiment a depit abilitatea pacientului de a admite acel sentiment. Reaci
a pacientului ar fi putut fi pozitiv dac terapeutul ar fi rmas mai aproape de cuvin
tele i de strile afective pe care le descrisese pacientul nsui.] Pe msur ce dl AA a co
ntinuat s vorbeasc despre problemele lui curente, a fost n stare s admit c fusese greu
pentru el s se adapteze la starea de boal i de incapacitate de munc dup ce fusese ntr
-o poziie de conducere. Simind o deschidere n ceea ce privea problema autostimei, t
erapeutul a fcut observaia c a nu fi n stare s munceasc trebuie s fi fost o lovitur d
ul de mare. DI AA a rspuns ntrebndu-l pe terapeut: "Credei c sunt slab?". [Din nou ca
pacitatea terapeutului de a empatiza cu autostima redus a pacientului mai degrab d
ect s devin defensiv i-a permis dlui AA s-i manifeste preocuparea fa de slbiciw1ea i
rioritatea sa subiacente.]
14.1.3
Prevenia violenei
care sufer de oricare dintr-o varietate larg de psihiatrice pot deveni violeni, pac
ienii paranoizi le pun psihiatrilor o problem deosebit. O nelegere a dinamicii parano
iei poate ajuta la prevenirea agresiunii. Pentru a preveni escaladarea agresiuni
i, psihiatrii trebuie s aib n minte cteva principii de management:
tulburri
Dei pacienii
1. S faci tot ce e posibil pentru a-l ajuta pe pacient s-~i salveze faa. Nucleul

paranoiei este autostima joas, astfel nct psihiatrii trebuie s empatizeze cu experie
na pacientului i s nu contrazic adevrul cu privire la ceea ce spune pacientul. Ca n or
ice fel de tratament cu un pacient paranoid, prima sarcin este construirea unei a
liane terapeutice. ntr-un studiu pe 328 de pacieni internai n uniti spitaliceti (Beau
d et al., 1997), pacienii care aveau o alian terapeutic mai slab n momentul internrii
u avut o probabilitate semnificativ mai mare de a prezenta un comportament viole
nt n timpul spitalizrii. ntr-o clinic ambulatorie aglomerat, un rezident care a vzut u
n pacient paranoid pentru prima dat a suspectat c
14. Grupa A.
Tulburrile
de personalitate
385

nu spunea adevrul despre situaia sa locativ. I-a spus pacientului c avea de gnd s-i ve
rifice declaraia sunnd la apartamentul protejat unde pacientul a spus c tria. Cnd rez
identul cuta cartea de telefon n sertarul de la biroul lui, pacientul l-a lovit n f
a cu pumnul. Acest accident nefericit conduce direct la alt principiu major de pre
venire a violenei. 2. Evitarea provocrii unor suspiciuni noi. Din cauza nencrederii
de baz a acestor pacieni, toate interveniile trebuie orientate ctre evitarea oricrei
creteri a paranoiei lor. Fiecare micare trebuie explicat ncet i atent. Chiar i micri
trebuie fcute ncet i la vedere. Poi spune, de exemplu: "Acum m voi duce la biroul meu
i voi lua un formular de programare astfel nct s tii cnd va fi urmtoarea noastr nt
Trebuie, de asemenea, s evii s fii prietenos n mod deschis cu aceti pacieni, deoarece
un astfel de comportament este n contrast flagrant cu experiena lor obinuit i doar le
va provoca suspiciuni. 3. S-I ajui pe pacient s menin un sim al controlului. Controlu
l este de o importan extraordinar pentru pacienii paranoizi, care sunt predispui s se
team de pierderea controlului la fel de mult ca i terapeutul. Terapeutul trebuie s
evite cu orice pre panica. Un terapeut care arat team c pacientul i va pierde controlu
l doar va crete frica proprie a pacientului de a-i pierde controlul. O mare parte
din anxietatea existent la indivizii paranoizi se nate dintr-o team c alii vor ncerca
s dein controlul; de aceea, orice poate face terapeutul spre a indica respect pentr
u autonomia acestor pacieni va ajuta la reducerea anxietii lor n legtur cu predarea pa
siv. Interveniile trebuie s recunoasc dreptul lor de a privi situaia aa cum o vd ei. D
exemplu, terapeutul poate s-i spun unui asemenea pacient: "Cred c sentimentele dum
neavoastr n legtur cu aceast situaie sunt legitime, dat fiind prin ce-ai trecut, i re
ct dreptul dumneavoastr de a v simi n acel fel".

4. Intotdeauna s-I ncurajezi pe pacient s verbalizeze mai degrab dect s pun violent n
t mnia. Trebuie s reueti s-I faci pe pacient s-i
discute mnia n ct mai multe detalii posibile. ncurajeaz-I s ia n considerare consecin
logice ale comportamentului violent. Dac este posibil, adu-i alternative constru
ctive la violen, astfel nct pacientul s poat ncepe s vad c exist i alte opiuni.
iei ca o reacie legitim nu nseamn legitimarea aciunii agresive. Terapeutul care se si
mte imediat ameninat poate ncerca s traduc aceast ameninare n cuvinte. Cnd un reziden
e psihiatrie a simit c un pacient nou era pe punctul de a erupe violent, el a spus
: "M ntreb dac te simi ca i cum ai vrea s m loveti chiar _ acum". Pacientul a dat din
p c da. Rezidentul i-a replicat atunci: "Poate c dac mergem s ne plimbm i mi povestet
espre
386
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamlc

sentimentele pe care le ai, vei fi n stare s evii s acionezi pe baza acelor sentiment
e". Aceast abordare calm, la obiect l-a ajutat pe pacient s se simt mai n control, i p
acientul i-a mulumit de fapt rezidentului pentru ajutor. 5. S- i dai ntotdeauna pac
ientului mult spaiu pentru a putea respira. Frica pacientului paranoid de predare
pasiv n faa altora este exagerat de proximitatea fizic. Trebuie evitat o aranjare a s
caunelor care s-I fac pe pacient s se simt prins n birou. S-a artat c indivizii violen
au nevoie de o distan mai mare fa de alii pentru a se simi n siguran (Kinzel, 1971).
s stai prea aproape, precum i s-i atingi, chiar n felul cel mai benign. O femeie par
anoid a nceput s poarte o arm la edinele ei de terapie dup ce terapeutul su a persist
brind-o la sfritul fiecrei edine.
6.
S fii atent la propriul contratransfer cnd consuli un pacient cu potenial violent (F
elthous, 1984). Negarea contratransferenial este obinuit

att la membrii echipei spitaliceti, ct i la terapeuii care lucreaz cu indivizi paranoi

zi. Ei pot s evite s pun ntrebri importante din anamnez de frica confirmrii celor mai
ele temeri n legtur cu potenialul violent al pacienilor lor. Cei care trateaz trebuie
s-i recunoasc propriile frici i apoi trebuie s evite situaiile de pericol cu pacieni c
re au fost agresivi n trecut. Negarea poate fi mai accentuat cu pacientele din cau
za stereotipiilor legate de sex care susin c este probabil ca brbaii s fie mai agresi
vi dect femeile. De fapt, patternurile de violen ale pacienilor brbai i femei n spita
unt similare, i probabilitatea de a fi atacat o alt persoan n luna dinaintea internri
i este la fel de mare pentru femei ca i pentru brbai (Tardiff et al., 1997). Terape
uii pot s foloseasc i proiecia de contratransfer pentru a nu-i recunoate propria lor a
resivitate i a o externaliza n pacienii lor. Identificarea proiectiv poate s-i provoa
ce pe pacieni la violen cnd terapeuii vd distructivitate i agresivitate doar la pacien
nu i n ei nii. Un studiu pe psihiatrii care au fost agresai de pacieni (Madden et al.
1976) a gsit c 53% dintre psihiatri au fost ntr-un fel provocatori fa de pacient nain
te de a fi agresai.
14.2
Tulburrile
de personalitate schizoid i schizotipal

Pe lng tulburarea de personalitate paranoid, Grupa A pe Axa II din DSM-IV-TR (Ameri

can Psychiatric Association, 2000) subsumeaz tulburrile de personalitate schizoid i
schizotipal. Dei sunt entiti distincte, ele sunt tratate mpreun aici deoarece neleger
psiho14. Grupa A.
Tulburrile
de personalitate
387

dinamic, precum i abordrile terapeutice ale acestor tulburri au multe n comun. Decizi
a de a separa tulburrile de personalitate schizoid i schizotipal se baza n mare parte
pe cantitatea crescnd de literatur care sugereaz c tulburarea de personalitate schiz
otipal este legat genetic de schizofrenie, pe cnd tulburarea de personalitate schiz
oid nu este (Kendler et al., 1981, 1995; Kety et al., 1971; Rosenthal et al., 197
1). Aceste studii sugereaz c tulburarea de personalitate schizotipal este o versiun
e mut a schizofreniei, caracterizat prin testarea realitii mai mult sau mai puin inta
ct, dificulti n relaii i tulburri uoare de gndire. Mai mult, urmrirea pe termen lun
ienilor cu tulburare de personalitate schizotipal sugereaz c evoluiile lor sunt simil
are cu cele ale pacienilor cu schizofrenie (McGlashan, 1983). Un studiu a demonst
rat c riscul pentru tulburri corelate cu schizofrenia la rudele de gradul nti ale pa
cienilor cu tulburri de personalitate schizotipal i paranoid este semnificativ mai ma
re dect la rudele de gradul nti
ale
pacienilor
cu ahe 1ulhuxYl de peY'2>onalitat-e \Si-ev-e1: -et aL, 199Q). Au.

fost demonstrate legturi n ambele sensuri ntre schizotipie i schizofrenie n ariile de

ficitelor de atenie i ale micrilor oculare (O'Driscoll et al., 1998; Roitman et al.,
1997). Cercetri mai recente au observat c dificultile legate de disfuncia semantic la
femei cu tulburare de personalitate schizotipal seamn cu cele din schizofrenie (Ni
znikiewicz et al., 2002). Alte studii au demonstrat similariti n reducerea volumulu
i n pulvinar la studiile de rezonan magnetic nuclear (Byne et al., 2001) i deficite in
hibitorii similare (Cadenhead et al., 2002). n sfrit, antipsihoticele atipice n doze
mici pot fi eficiente n reducerea severitii simptomelor n tulburarea de personalita
te schizotipal (Koenigsberg et al., 2003). Aa cum a evideniat Gunderson (1983), per
soanele cu tulburare de personalitate schizotipal se aseamn n mare parte cu cele cu
tulburare de personalitate schizoid, cu excepia c definiia tulburrii de personalitate
schizotipal include cteva simptome sugestive pentru o form atenuat de schizofrenie.
La momentul actual, tulburrile de personalitate schizoid i schizotipal formeaz un co
ntinuum, astfel nct este oarecum arbitrar s tragem o linie de delimitare ntre cele d
ou entiti. O examinare a criteriilor DSM-IV-TR pentru tulburarea de personalitate s
chizoid (Tabel 14- 2) i pentru tulburarea de personalitate schizotipal (Tabel 14- 3
) arat c ambele tulburri implic o cantitate bun de detaare social i constricie afect
cienii schizotipali nii formeaz un continuum, de la cei de la un capt care seamn mult
pacienii schizoizi (cu excepia ctorva bizarerii n plus de comportament i de comunica
re) la cei mai apropiai de schizofrenie care sunt predispui la episoade psihotice
scurte. Discuia care urmeaz despre nelegerea psihodinamic a
388
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Tabel 14-2. Criteriile DSM-IV-TR pentru tulburarea de personalitate schizoid

A Un pattern pervaziv de deta~are de relaiile sociale ~i o gam restrns de expresie a

emoiilor n situaii interpersonale, ncepnd cu vrsta adult tnr ~i prezente ntr-o va
e contexte, aa cum o indic patru (sau mai multe) din
urmtoarele:
(1) nici nu dorete i nici nu se bucur de relaii apropiate, inclusiv a fi parte a une
i familii (2) alege aproape ntotdeauna activiti solitare (3) manifest puin interes sa
u nu manifest deloc n a ntreine relaii sexuale cu
alt persoan

(4) gsete plcere n puine activiti sau nu gsete deloc (5) nu are prieteni apropiai s
ideni alii dect rudele de gradul nti (6) pare indiferent la lauda sau la critica alto
ra (7) arat rceal emoional, deta~are sau afectivitate aplatizat B. Nu apare n mod excl
siv n timpul evoluiei schizofreniei, a unei tulburri de dispoziie cu trsturi psihotice
, a unei alte tulburri psihotice sau a unei tulburri de dezvoltare generale i nu se
datoreaz efectelor fiziologice ale unei afeciuni medicale generale.
Not: Dac
criteriile sunt ndeplinite nainte de debutul schizofreniei, de "premorbid", deci,
"tulburare de personalitate schizoid (premorbid)" .
adugat
Surs. Retiprit dup Asociaia Psihiatric American,
Manual statistic 13i diagnostic al tulburrilor mintale (Diagnost-c and Statistica
l Manual of Mental Disorders, ediia a i
patra, text revizuit, Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2000). Co
pyright, 2000, American Psychiatric Association. Folosit cu permisiune.
acestor afeciuni ajut frecvent.
reflect
faptul
c ni;te abordri
terapeutice similare

14.2.1 nelegere psihodinamic

schizoizi ;i schizotipali triesc frecvent la marginea societii. Ei pot fi ridiculizai
ca "ciudai", "stranii" sau "neadaptai" sau pot fi doar lsai singuri s-;i continue o e
xisten solitar i idiosincratic. Izolarea ;i anhedonia lor pot s-i fac pe alii s le
ntru ei ;i s ncerce s ajung la ei. Frecvent ns, persoanele care fac asemenea gesturi r
nun dup ce au fost respinse n mod repetat. Membrii de familie pot deveni att de exasp
erai, nct s o foreze pe ruda lor schizoid s nceap un tratament. Prinii adolesceni
adulilor tineri pot s-I aduc pe fiul lor sau s o aduc pe fiica lor la psihiatru din g
rija legat de faptul c copilul lor nu se bucur suficient de via (Stone, 1985). Ali pac
ieni schizoizi sau schizotipali cer tratament psihiatric din voin proprie din cauza
singurtii dureroase.
Pacienii
14. Grupa A.
Tulburrile
de personalitate

389

Tabel 14-3. Criteriile DSM -IV-TR pentru tul burarea de persona litate sch i zot
ipal .

A. Un pattern pervaziv de deficite sociale i interpersonale marcat de un disconfo

rt acut n relaiile apropiate, precum i de o capacitate redus pentru acestea i de dist
orsiuni cognitive sau de percepie i excentriciti de comportament, ncepnd cu vrsta adul
tnr i prezent ntr-o varietate de contexte, aa cum este indicat de cinci (sau mai multe
) din urmtoarele: (1) idei de relaie (cu excluderea delirului de relaie) (2) credine
bizare sau gndire magic ce influeneaz comportamentul i nu concord cu normele subcultu
rale (de ex. superstiii, credin n clarviziune, telepatie sau al "aselea sim"; la copii
sau adolesceni, fantasme sau preocupri bizare) (3) experiene perceptuale insolite,
inclusiv iluzii corporale (4) gndire i limbaj bizare (de ex. vag, circumstanial, m
etaforic, supraelaborat sau stereotip) (5) suspiciozitate sau ideaie paranoid (6)
afect inadecvat sau restrns (7) comportament sau nfiare ciudat, excentric sau bizar (
lipsa unor prieteni apropiai sau a confideni1or alii dect rudele de gradul nti (9) anx
ietate social excesiv care nu scade o dat cu familiarizarea i tinde s fie asociat cu m
ei paranoide mai degrab dect cu judeci negative despre sine B. Nu apare exclusiv n cu
rsul evoluiei schizofreniei, a unei tulburri de dispoziie cu trsturi psihotice, a une
i alte tulburri psihotice sau a unei tulburri generale de dezvoltare.
criteriile sunt ndeplinite nainte de debutul schizofreniei, de adugat "premorbid",
de ex. "tulburare de personalitate schizotipal (premorbid)".
Surs. Retiprit dup Asociaia Psihiatric American,
tulburrilor
Not: Dac
Manual statistic ~i diagnostic al mintale (Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, ediia a
patra, text revizuit, Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2000). Co
pyright, 2000, American Psychiatric Association. Folosit cu permisiune.
Lumea intern a pacientului schizoid poate s difere considerabil de
aparena lui exterioar. ntr-adevr, aceti oameni sunt fre cvent un

de contradicii. Akhtar (1987) a grupat aceste contradicii n aparente i manifestri asc

unse: "Individul schizoid aparent este detaat, auto suficient, distrat, neinteresan
t, asexual i moral la un mod idiosincratic, n timp ce pe ascuns, este deosebit de se
nsibil, cu mari nevoi emoionale, vigilent n mod acut, creativ, frecvent pervers i v
ulnerabil la corupie" (p. 510). Aceste polariti nu reflect trsturi contiente i incon
e de personalitate. Ele reprezint mai degrab un clivaj sau o fragmentare a Sinelui
n reprezentri ale Sinelui diferite care rmn neintegrate. Dintr-o perspectiv psihodin
amic, desemnarea "schizoid" reflect acest clivaj fundamental al Sinelui. Rezultatu
l este o
manifestri
mnunchi
390
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinainic

identitate difuz - pacienii schizoizi nu sunt siguri cine sunt ei i se simt condui d
e gnduri, sentimente, dorine i nevoi extrem de conflictuale. Aceast difuzie a identi
tii face ca relaiile cu ceilali s fie problematice. ntr-adevr, poate c trstura cea
gnant a pacienilor schizoizi sau schizotipali este aparenta lor lips de relaii cu ali
i. Munca psihanalitic cu aceti pacieni sugereaz c ei au n mod clar sentimente i dorin
a de alii, dar c sunt ngheai n dezvoltare ntr-un stadiu timpuriu de relaionare (Law
85). Aceti pacieni par a-i baza decizia de a fi izolai pe convingerea c eecul lor n a
bine ceea ce aveau nevoie de la mama lor nseamn c ei nu pot face nici O alt ncercare d
e a primi orice altceva de la figuri semnificative ce au urmat dup ea (Nachmani,
1984). Pacienii schizoizi pot fi prini ntre dou seturi de anxieti: dac sunt prea aprop
ai, poate s li se fac fric de a fi nghiii i de fuziunea cu obiectul, dar dac sunt pr
distan, li se face fric de pierdere i de dezintegrare (Williams et al., 2005). Mult
din nelegerea noastr despre lumea intern a pacientului schizoid deriv din studiile t
eoreticienilor britanici ai relaiilor de obiect. Balint (1979) a vzut aceti pacieni
ca suferind de un deficit fundamental al abilitii lor de a se relaiona - o "greeal de
baz" cauzat de inadecvri semnificative ale ngrijirii materne cnd erau copii. El cred
ea c dificultatea pacienilor schizoizi de a se relaiona cu ceilali i are originea n ac
ast incapacitate de baz mai degrab, dect n conflict (ca la pacienii nevrotici). Fairba
irn (1954), cel care a contribuit poate cel mai mult la nelegerea noastr despre pac
ienii schizoizi, a vzut retragerea schizoid ca pe o aprare mpotriva unui conflict ntre
o dorin de a se relaiona cu ceilali i o team c nevoia lui le va face ru altora. Copi
care iniial i percepe mama ca rejectant poate s se retrag din lume. Totui nevoia copi
ului crete pn cnd este resimit ca insaiabil . Copilului i este atunci team c lcom
devora pe mama sa i l va lsa singur. Drept urmare, chiar obiectul de care copilul a
re mai mult nevoie poate fi distrus de propriile lui eforturi de ncorporare. Fairb
airn a numit aceast team "Fantasma Scufiei Roii", bazat pe povestea n care fetia gse
pre oroarea ei, c bunica ei a disprut, lsnd-o singur cu propria sa lcomie oral proiect
t - sub forma unui lup devorator. Exact aa cum Scufia Roie poate s-i proiecteze lcomia
asupra lupului, copiii pot s-i proiecteze propria lcomie asupra mamelor lor, pe car
e le vd atunci ca devoratoare i periculoase. Aceast dilem infantil este ngheat n tim
tru pacienii schizoizi, crora mai nti le este team c i vor devora pe ceilali cu nevoi
or i apoi le este team c vor fi devorai de acetia. Aceast dilem fundamental a pacien
schizoizi face ca ei s oscileze ntre frica de a-i ndeprta pe ceilali prin nevoia lor i
aceea c ceilali i vor consuma sau sufoca.
14. Grupa A.
Tulburrile
de personalitate
391

Drept rezultat, toate relaiile sunt resimite ca periculoase ~i trebuie evitate. De

oarece decizia de a nu se relaiona l las pe individul schizoid singur ~i golit, exi
st frecvent un "compromis schizoid" (Guntrip 1968) n care pacientul se aga de ceilali
~i i respinge simultan. Pacienii schizoizi triesc sub ameninarea constant a abandonu
lui, persecuiei ~i dezintegrrii (Appel, 1974). A lua orice nuntru de la altcineva ri
sc s declan~eze doruri intense de dependen ~i fuziune. Iubirea este echivalat cu fuzi
unea cu altcineva, pierderea identitii proprii ~i distrugerea celeilalte persoane.
De~i scrierile colii Britanice s-au focalizat pe pacienii schizoizi, descrierile
realizate de Balint, Guntrip ~i alii se aplic la fel de bine ~i la pacienii schizot
ipali (Stone, 1985). Retragerea din relaiile interpersonale caracteristic pacientu
lui schizoid poate servi unei funcii de dezvoltare importante. Winnicott (1963/19
65) a crezut c izolarea pacientului schizoid pstreaz o autenticitate important care
este absolut sacr pentru Sinele n dezvoltare al pacientului: "Exist un stadiu inter
mediar n dezvoltarea sntoas n care cea mai important experien a pacientului n legtu
ectul bun sau potenial satisfctor este refuzul obiectului" (p. 182). Retragerea sch
izoid este o cale de a comunica cu "Sinele adevrat" din interior n loc s sacrifice a
cea autenticitate unor interaciuni artificiale cu alii care ar duce la un "Sine fa
ls". Winnicott a sugerat c noi toi avem acest nucleu necomunicant ~i c trebuie s res
pectm dreptul ~i nevoia individului schizoid de a fi necomunicativ. Perioade de a
bstinen ~i de izolare extrem pot s-i ajute pe indivizii schizoizi s intre n contact cu
acest Sine sechestrat, astfel nct s poat fi integrat cu alte reprezentri de Sine (Ei
gen, 1973). Pacienii schizoizi care le permit terapeuilor lor s aib acces la lumile
lor interne vor revela frecvent fantasme de omnipoten. Acestea nsoesc de obicei aspe
ctele nchise ale Sinelui n care se retrage pacientul. Ca ~i alte aspecte ale Sinel
ui ascuns, ele servesc drept "sanctuar contra expunerii" (Grotstein, 1977) pentr
u a susine autostima fragil i a scdea anxietatea n legtur cu autodezintegrarea. Ca i
ienii paranoizi, pacienii schizoizi au fantasme omnipotente care cresc n frecven n pro
porie invers cu nivelul lor de autostim (Nachmani, 1984). Lipsindu-Ie un Sine inter
n bun i reprezentri de obiect care s-i ajute s realizeze eforturi eseniale ctre succes
ul n relaii sau n cariere, pacienii schizoizi folosesc fantasme de omnipoten pentru a
ocoli asemenea eforturi ~i a-i realiza direct fantasmele grandioase. Pacienii schi
zoizi simt frecvent o mare ruine n legtur cu fantasmele lor i sunt rezisteni n a le m
erapeuilor lor pn ce nu simt siguran n relaie.
/
392
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamlc

14.2.2 Psihoterapia individual

cu tulburare de personalitate paranoid, pacienii cu de personalitate schizotipal i s
chizoid nu apar frecvent la ua terapeutului. ntr-o anchet naional pe clinicieni, tulbu
rarea de personalitate schizotipal era peste tot cea mai puin tratat entitate dintr
e toate tulburrile de pe Axa II (Westen, 1997). n Studiul de la Centrul Psihanalit
ic Columbia pe 100 de pacieni aplicani pentru psihanaliz (Oldham i Skodol, 1994), do
ar unul a fost diagnosticat ca avnd tulburare de personalitate schizoid i nici unul
nu a avut diagnosticul de tulburare de personalitate schizotipal. Drept urmare,
multe dintre datele acumulate despre psihoterapia i tratamentul psihoterapeutic a
l acestor pacieni sunt de domeniul anecdotei, bazate pe un numr relativ redus de c
azuri. Pacienii schizoizi i schizotipali pot fi ajutai cu terapia expresiv-suportiv
individual, psihoterapia de grup dinamic sau o combinaie a celor dou. Deoarece gndul
cererilor ce apar n interaciunile unui cadru de grup produce de obicei o cantitate
mare de anxietate, majoritatea acestor pacieni se vor simi mai confortabil dac ncep
cu un proces psihoterapeutic individual. Mult din literatura modern despre psiho
terapia tulburrilor de personalitate schizoid i schizotipal sugereaz c este probabil c
a mecanismul aciunii terapeutice s fie internalizarea unei relaii terapeutice mai d
egrab dect interpretarea conflictului (AppeI, 1974; Gabbard, 1989; Nachmani, 1984;
Stone, 1983; Winnicott, 1963/1965). Sarcina terapeutului este de a "dezghea" rel
aiile de obiect interne ngheate ale pacientului prin procurarea unei noi experiene d
e relaionare. Stilul schizoid de relaionare apare din inadecvrile din relaiile cele
mai timpurii ale pacientului cu figurile parentale - pe care Epstein (1979) le-a
numit eecul primar de maturizare. n tot timpul vieii, pacientul a provocat reacii s
imilare la cei din mediul su, determinnd eecuri de maturizare secundare. Cu alte cu
vinte, pacientul schizoid poate s treac prin via la distan de toat lumea. Terapeuii t
uie s afle cum s se relaioneze cu pacientul ntr-un fel care s corecteze maturizarea.
Terapeuii nu trebuie s-i permit s fie ndeprtai sau nstrinai ca oricine altcineva d
cientului. A spune c scopul terapiei este de a procura o relaie nou pentru a fi int
ernalizat este decepionant de direct i de simplu. Totui aceast strategie prezint obsta
cole formidabile . Mai nti, modul fundamental de existen al pacientului este nonrelai
onarea. Terapeutul i cere unei persoane care nu se relaioneaz s se mite n direcia unei
mai mari relaionri. Aa cum era de ateptat, eforturile terapeutului pentru a procura
un model nou de relaionare vor fi ntmpinate cu distan emoional i o cantitate bun de
Ca
tulburri i pacienii

14. Grupa A.
Tulburrile
de personalitate
393

trateze pacieni schizoizi retrai trebuie din cauza procesului de internalizare dur
eros i ncet. Ei trebuie s adopte o atitudine permisiv, de acceptare a tcerii. n mod sp
ecific, tcerea trebuie vzut ca fiind mai mult dect simpl rezisten - este i o form sp
c de comunicare nonverbal care poate furniza informaii eseniale despre pacient. Reaci
ile emoionale ale terapeutului fa de pacient, dei subtile, pot fi o surs primar de inf
ormaii despre pacient. Cnd tcerea se prelungete, terapeuii trebuie s fie preocupai de
nversarea rolurilor i de proiecia propriului Sine i a reprezentrilor lor de obiect a
supra pacientului. Aceast stare de lucruri este frumos descris n filmul mictor al lui
Ingmar Bergman, Persona, n care o pacient mut este tratat de o asistent . Dup multe n
ercri fr succes de a o face pe pacient s vorbeasc, asistenta devine frustrat i ncepe
iecteze aspecte ale ei asupra: pacientei. nnebunit, asistenta ncepe s trateze pacien
ta ca pe o ntruchipare a propriei ei lumi interne (Gabbard, 1989). Acest model de
terapie cere ca terapeuii s primeasc proieciile pacienilor lor i s le monitorizeze pe
ale lor fr s fie atrai ctre acting out n ceea ce privete contratransferul. Cnd terape
simt c trebuie s abandoneze sau s renune la un pacient, ei trebuie s ia n considerare
aceste sentimente ca pe oricare altele din acest proces i s ncerce s le neleag. Aa cu
m menionat n Capitolul 4 n discuia despre psihoterapie, identificrile proiective pot
fi diagnosticate i nelese doar dup ce terapeutul a fost "obligat" s joace un rol spec
ific fa de pacient. Terapeuii trebuie s observe n tcere interaciunile care apar ntre
pacienii lor i apoi s foloseasc acea informaie pentru a influena interaciunile urmto
. Ogden (1982) a rezumat sarcina terapeutului n asemenea situaii: care
s aib
Terapeuii
ncearc s
o
rbdare extraordinar
Perspectiva identificrii proiective nu necesit, nici nu exclude folosirea verbale;
terapeutul ncearc s gseasc o cale de a vorbi i de a fi cu pacientul care va constitui
un mijloc prin care terapeutul poate s accepte aspecte neintegrabile ale lumii o
biectale interne a pacientului i apoi s le ntoarc pacientului ntr-o form pe care pacie
ntul poate s o accepte i din care s nvee (p. 42).
interpretrii
ntr-adevr, o decizie de a nu interpreta poate fi strategia cu cea mai mare putere
terapeutic cu pacienii schizoizi i schizotipali. Dac tcerea este interpretat ca rezist
en, aceti pacieni pot s se simt responsabili i umilii din cauza incapacitii lor de
ica (Nachmani, 1984). Pe de alt parte, prin abinerea de la interpretare i acceptare
a tcerii, terapeuii pot legitima nucleul privat, noncomunicativ al Sinelui la care
se refer Winnicott (1963/1965). Cu unii pacieni, terapeutul trebuie s respecte Sin
ele tcut. Poate fi unica abordare tehnic viabil pentru a construi o alian terapeutic (
Gabbard, 1989).
394
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

mult relaionarea interpersonal. Vrem s ceva pentru pacienii no~tri. Acceptarea nonre
laionrii tcute merge mpotriva formrii ~i a predispoziiei noastre psihologice. Tendina
oastr natural este de a nsrcina pacienii no~tri cu expectaia c ei ar trebui s fie dif
de ceea ce sunt. Mai specific, vrem ca pacienii no~tri s ne vorbeasc ~i s se relaion
eze cu noi. Totu~i, acea a~teptare nseamn c trebuie s le cerem pacienilor s se confrun
te chiar cu durerea pe care ei o evit prin retragerea schizoid. Expectaii mai mari
din partea terapeuilor l vor duce n mod paradoxal la o deta~are ~i mai mare, a~a cu
m a observat Searles (1986):
nsemnm
Terapeuii valorizeaz
Conceptul lui Winnicott (1941/1958) despre ... mediul conintor (mediul de holding)
suficient de bun implic faptul c analistul poate nu doar s fie relativ stabil acol
o, pentru pacient, ci ~i relativ destructibil (psihologic) de ctre pacient, iar ~
i iar, a~a cum cer nevoile persistente ale pacientului de funcionare autistic (omn
ipotent). Ca urmare, analistul are intuitiv nevoie s-i procure pacientului propria
absen, poate la fel de des ca ~i propria prezen, la timpul potrivit (p. 351).

Unii pacieni vor rspunde la aceast acceptare tolerant, empatic, cu o mai mare deschid
ere n relaia terapeutic. Ace~ti pacieni pot ncepe s vorbeasc despre aspecte ascunse al
Sinelui, eventual s le integreze ntr-un sim al Sinelui mai coerent. La nceputul unu
i proces terapeutic, este greu s ~tim care pacieni vor beneficia n mod probabil de
el. Stone (1983), scriind despre pacienii schizotipali (schizofrenici borderline)
, a sugerat c cei care fac puin mai bine n psihoterapie au unele simptome depresive
sau o anumit capacitate pentru cldur emoional ~i empatie. El a avertizat terapeuii s
ie ngrijorai de expectaiile de contra transfer excesive, deoarece se poate a~tepta
doar un progres limitat. A recomandat, de asemenea, ca terapeuii s se re semneze l
a faptul c s-ar putea ca multe subiecte suprtoare s trebuiasc s rmn ascunse perioade
i de timp n terapie (Stone, 2001). Prea mult nerbdare pentru a explora poate s-I spe
rie sau s-I ru~ineze pe pacient. n viziunea lui Stone, te rap eu ii trebuie s fie n s
tare s tolereze posibilitatea dezamgitoare ca pacienii lor s progreseze doar n alte d
omenii dect relaionarea. n general, acei pacieni cu funcionarea Eului mai bun (de exem
plu, testarea realitii mai intact, judecat mai bun, deviere cognitiv mai redus) vor ev
lua mai bine n terapie dect acei pacieni cu funcionarea Eului mai profund tulburat. C
u pacienii din al doilea grup, terapeuii pot avea nevoie s funcioneze ca un Eu auxil
iar, s-i ajute pe pacieni ntr-un fel suportiv cu diferite sarcini, cum ar fi testar
ea realitii, judecata ~i diferenierea Sine-obiect. Stone (2001) a evideniat de aseme
nea c, precum pacienii schizofrenici (vezi Capitolul 7), pacienii schizotipali au n
evoie mai mult dect de psihoterapie expresiv-suportiv. Pacienii schizotipali cu
14. Grupa A.
Tulburrile
de personalitate
395

funcionare sczut
reeducare
i
au nevoie sprijin social variat.
i
de formarea de
abiliti
sociale,
14.2.3 Psihoterapia
dinamic
de grup

n general, pacienii schizoizi sunt candidai principali pentru psihoterapia dinamic d

e grup (Appel, 1974; Azima, 1983). Terapia de grup este orientat s-i ajute pe paci
eni n domeniul socializrii, care este exact locul n care pacienii schizoizi sufer cel
mai mult. Este, de asemenea un cadru n care se poate desfura, n bun parte, o activita
te parental nou . Pentru muli pacieni schizoizi, colegii lor dintr-un proces de grup
pot funciona ca o familie reconstruit, fiind eventual internalizai de aceti pacieni
pentru a contrabalansa obiectele lor interne mai negative i nfricotoare (AppeI, 1974
). Asemenea pacieni pot avea un beneficiu considerabil pur i simplu prin a fi expui
regulat la contactul cu ceilali. Unii pacieni schizoizi nu au practic nici o alt d
eschidere social n afara edinelor de terapie de grup. Pe msur ce ei ncep s se simt a
ai i realizeaz c fricile lor cele mai rele nu se mplinesc, ncep s se simt treptat mai
nfortabil cu oamenii. ntr-o manier similar cu procesul individual de terapie descri
s mai devreme, reaciile altor membri din grup pot procura o experien corectiv care m
erge mpotriva tuturor experienelor anterioare de relaie. Printre dificultile care apa
r n psihoterapia de grup a pacienilor schizoizi se numr resentimentul din partea alt
or pacieni care trebuie s-i "pun sufletul pe mas" n timp ce pacientul schizoid rmne t
Aceste sentimente pot duce la un fel de "uniune de gac" pentru a-l fora pe pacient
ul schizoid s vorbeasc. n asemenea momente, terapeutul trebuie s-I sprijine pe membr
ul schizoid din grup i s-i ajute pe ceilali pacieni s accepte nevoia acelui pacient d
e a fi tcut (Azima, 1983). Ceilali pacieni pot, de asemenea, doar s ignore un pacien
t schizoid retras i s continue ca i cum el nu ar fi acolo. n aceste cazuri, sarcina
terapeutului este de a-l aduce pe pacient n grup prin evidenierea felului n care un
pattern care are loc n afara grupului se repet n interiorul grupului. Pacienii schi
zotipali tind s beneficieze de terapia de grup la fel de mult ca i pacienii schizoi
zi, dar cei al cror comportament este bizar sau a cror gndire este psihotic pot deve
ni api ispitori deoarece sunt pur i simplu prea diferii de ceilali membri ai grupului.
Cu asemenea pacieni, terapia individual singur poate fi modalitatea preferabil. O c
ombinaie de psihoterapie de grup i individual este ideal pentru muli pacieni schizoizi
, deoarece mediul social pe care ei l ntlnesc n grup poate fi discutat i prelucrat cu
psihoterapeutullor individual. Un numr semnificativ de pacieni schizoizi vor simi
totui
396
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
pslhodinamic

c a primi o recomandare pentru terapia de grup este ca i cum "ar fi aruncat la lei
". Ei pot chiar s se simt trdai cnd terapeutullor face aceast sugestie. O treapt preli
inar trimiterii la terapia de grup este frecvent perlaborarea fantasmelor acestor
pacieni despre ceea ce se va ntmpla n terapia d e grup. Exemplul de caz urmtor ilust
reaz cteva dintre avantajele unice ale psihoterapiei de grup pentru unii pacieni sc
hizoizi.

DI BB era un celibatar de 23 de ani cu tulburare de personalitate schizoid. El lu

cra ca ajutor de asistent medical n tura de noapte ntr-un cmn de btrni i urma cursuri
e zi la o universitate local . i plcea s lucreze de noapte deoarece atunci se confru
nta cu foarte puine cereri interpersonale. Supraveghetorullui dormea frecvent, aa
c el era liber s citeasc romane. Cnd nu dormea, dl BB i petrecea multe ore fcnd exerc
de bodybuilding. Poza frecvent gol n faa oglinzii i i contracta muchii i se admira pe
ine. O mare parte din poza i din contractarea muchilor era nsoit de fantasme omnipote
nte de a deveni un ctigtor al decatlonului olimpic. El i imagina i c dac ar ajunge la
anumit nivel de perfeciune a corpului, ar deveni atrgtor pentru o fat de la unul di
ntre cursurile sale de la colegiu, cu care nu ndrznise s vorbeasc. DI BB era profund
preocupat de faptul c fusese adoptat. Vorbea despre aceasta cu mare ruine, ca i cu
m ar fi fost convins c reflecta un defect inerent. n viziunea sa, respingerea timp
urie de ctre mama sa biologic era un semn c era att de inerent indezirabil, nct ceilal
l-ar respinge i ei n mod sigur dac ar avea ocazia. Precum muli pacieni schizoizi, dl
BB avea o trstur pervers care lua forma exhibiionismului. El se plasa n situaii n ca
femeile ar putea s-I ntlneasc gol. Se purta atunci ca i cum ar fi fost surprins i prs
imediat scena pentru a evita urmrirea penal . Totui plcerea sexual pe care o obinea di
n aceast activitate l-a condus ctre aventuri din ce n ce mai riscante. Odat, a inver
sat indicatoarele pentru femei i pentru brbai de pe uile vestiarelor ntr-o sal de gimn
astic astfel nct femeile s intre n vestiarul brbailor i s-I gseasc stnd gol n ti
dup du. DI BB a venit n cele din urm la o clinic n ambulatoriu unde a cerut s intre
-o psihoterapie de grup . Era preocupat c exhibiionismul su i scpa din mn i ar fi put
s duc la consecine juridice, i era tulburat n mod autentic din cauza singurtii existe
sale. i dorea psihoterapie de grup deoarece ncercase anterior psihoterapia individu
al timp de 2 ani. A povestit c rmsese practic tcut n tot timpul terapiei. n final, el
terapeutul deciseser mpreun c nu av ea rost s continue. DI BB a povestit, de asemenea
, c avea o dorin puternic s -i nfrng teama de ali oameni i credea c terapia de gr
fi o cale bun pentru a face fa acelei frici. DI BB a nceput o psihoterapie dinamic d
e grup cu un grup de ali pacieni cu funcionare rezonabil de nalt i cu tulburri variate
de personalitate. El a participat regulat la edine, dar a stat tcut n timpul multora
dintre discuiile grupului. Treptat, a fost n stare s povesteasc din ce n ce mai mult
despre el nsui . Ceva
14. Grupa A. Tulbu r rile de personalitate
397

ca o descoperire a avut loc cnd i-a adunat suficient curaj nct s vorbeasc despre coleg
a care era obiectul fantasmelor sale. O pacient din grup a rspuns ntrebndu-l: "De ce
nu o invii s ias cu tine? Eti un brbat atrgtor " . Micat de acest argument, dl BB a
licat c nimeni nu-i spusese aceasta nainte. Suportul i feedbackul pozitiv pe care p
acientul le-a primit de la ali membri din grup i-au crescut autostima i i-au permi
s s vorbeasc mai frecvent i mai deschis. Cnd a fost n stare n sfrit s-i discute exh
mul, el s-a simit foarte uurat c nimeni nu s-a retras cu oroare la auzul mrturisirii
sale. Dup civ a ani de terapie de grup, anxietile dlui BB n legtur cu relaiile, pre
prerea lui despre sine se amelioraser att de mult, nct a fost n stare s se ntlneasc
ei i s dezvolte relaii colegiale adecvate cu brbaii. Episoadele de exhibiionism au scz
t n mod gradat, dei ele tinde au s re apr ori de cte ori grupul lua vacan i dl BB se
abandonat de terapeut i de colegii pacieni.

Cazul dlui BB ilustreaz cum absena pe fa a relaiilor de obiect n tulburarea de persona

litate schizoid poate fi nsoit de fantasme intense de relaionare i de activiti sexual
scunse de natur pervers. Lungi perioade de exerciii fizice sunt, de asemenea, destu
l de obinuite la indivizii schizoizi i schizotipali. Activitatea fizic de acest fel
poate servi pentru a elimina energia sexual sau poate fi, ca n cazul dlui BB, o c
ale de a-i construi auto stima, fantasmnd c ceilali l vor gsi mai atrgtor ca urmare a
or asemenea eforturi. Dei un numr de perversiuni pot fi gsite frecvent la indivizii
schizoizi, exhibiionismul pare a avea o semnificaie particular pentru aceti pacieni.
Pairbairn (1954) a observat c indivizii schizoizi i supraevalueaz frecvent coninutur
ile mintale, percepndu-Ie ca extraordinar de preioase . Le este fric s dea ceva din
ei deoarece, n acest fel, i-ar srci coninuturile valorizate narcisic. Pairbairn a obs
ervat c pacienii schizoizi folosesc frecvent exhibiionismul ca o aprare mpotriv a fri
cii de a drui. Pentru a fi mai exact, /Ia arta" devine un substitut pentru "a da",
deoarece "a da" poart frica de a pierde ceva preios, pe cnd /Ia arta" nu. Dei exhibii
onismul era deschis n cazul dlui BB, el apare frecvent sub forme sublima te, cum
ar fi implicarea n artele teatrale. Psihoterapia de grup i-a adus domnului BB o n
ou serie de relaii pe care s le internalizeze. Relaionarea cu colegii si pacieni (i cu
terapeutul) nu a confirmat expectaiile sale n ceea ce privete felul n care ar rspunde
ceilali la contactul cu el. n loc s se simt aliena i de el, membrii din grup l-au ac
ceptat aa cum era i au confirmat dezirabilitatea sa ca persoan . Astfel, validarea
din partea altor pacieni din terapia de grup poate avea un impact mai puternic as
upra unui pacient schizoid dect validarea similar din partea unui terapeut individ
ual. Pacientul schizoid poate s desconsidere privirea pozitiv a terapeutului
398
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic

ca o atitudine mimat pentru efectul terapeutic; terapeutul "doar i face treaba". Mu

li pacieni schizoizi i schizotipali au o boal mult mai refractar la tratament dect a a
vut dl BB. Aa cum a sugerat Stone (2001), terapeuii trebuie s respecte nevoia pacie
ntului lor de a fi diferit i nu trebuie s se simt obligai s transforme un pacient n al
tcineva. n tratarea pacienilor schizoizi i schizotipali, ar fi o recomandare bun s ne
amintim nelepciunea lui Thoreau: "Dac un brbat nu ine pasul cu tovarii si, poate est
entru c aude un alt toboar. S-I lsm s in pasul cu muzica pe care o aude, indiferent c
ur are sau de ct de departe vine" (Thoreau, 1854/1950, p . 290).
14. Grupa A.
Tulburrile
de personalitate
399

lS.Grupa B
Tulburri
de personalitate
Borderline

Consideraiile noastre asupra Grupei B de tulburri de personalitate ncep cu pacientu

l borderline, deoarece tulburarea de personalitate borderline (TPB) servete drept
punct de referin pentru toat grupa. Tulburrile de personalitate narcisic, antisocial
histrionic se definesc frecvent prin cum difer ele de TPB. Mai mult, cnd este folo
sit termenul de borderline n sensul larg al unui spectru (Meissner, 1988) sau al
unei organizri a personalitii (Kernberg, 1967), toate tulburrile de personalitate di
n Grupa B, mpreun cu cele din Grupa A, pot fi subsumate n categoria general a tulburr
ilor borderline. Din pcate, . popularitatea crescnd a diagnosticului de borderline n
ultimele dou decenii a fcut din el un fel de "co de gunoi" - folosit att n exces, ct
prost. Pacienii care creeaz confuzie din punct de vedere diagnostic pot primi eti
cheta borderline automat. O anchet istoric scurt asupra termenului borderline n psih
iatria american poate s arunce lumin asupra locului TPB n nomenclatura actual .
15.1
Evoluia
termenului
n a doua jumtate a anilor '30 i n cursul anilor '40, clinicienii au nceput s-i descrie
pe unii pacieni care nu erau suficient de bolnavi pentru a fi etichetai drept sch
izofreni, dar care erau mult prea tulburai pentru tratamentul psihanalitic clasic
. ntr-un efort de a capta starea "ntre", tipic pentru aceti pacieni, Hoch i Polatin (1
949) s-au referit la acest grup ca avnd schizofrenie pseudonevrotic, ce se caracte
riza printr-un model simptomatic de "pannevroz", "pananxietate" i "pansexualitate"
. Robert Knight (1953) a caracterizat mai departe acest
400
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

grup prost definit prin focalizarea pe cteva deficiene n funcionarea Eului, inclusiv
inabilitatea de a planifica n mod realist, incapacitatea de a se apra mpotriva imp
ulsurilor primitive i predominana procesului de gndire primar asupra celui de gndire
secundar. Aceti contribuitori timpurii observau un sindrom "dezordonat" care nu
se ncadra bine n rubricile de diagnostic preexistente. Grinker et al. (1968) au ad
us o anumit rigoare diagnostic sindromului n prima jumtate a anilor '60 cu analiza l
or statistic a aproximativ 60 de astfel de pacieni care erau spitalizai la Chicago.
O analiz de grup a datelor despre aceti pacieni a sugerat c exist patru subgrupe de
pacieni borderline. Aceti pacieni au aprut ca ocupnd un continuum de la "captul psihot
ic (tipul 1) ctre "captul nevrotic'J (tipul IV) . ntre cele dou extreme, se poate gsi
un grup cu afecte negative predominante i cu dificulti n a menine relaii interpersona
le stabile (tipul II) i un alt grup (tipul III) caracterizat printr-o lips general
a identitii, care are drept rezultat nevoia de a mprumuta identitate de la alii. Gri
nker et al. (1968) au ncercat, de asemenea, s identifice numitori comuni n sindromu
l borderline care erau prezeni indiferent de subtip. Ei au gsit urmtoarele patru trst
uri-cheie : 1) mnia ca afect principal sau unic, 2) defecte n relaiile interpersona
le, 3) absena unei identiti consistente a Sinelui i 4) depresie general. Una dintre c
ontribuiile cele mai semnificative ale acestui studiu empiric a fost descoperirea
c sindromul borderline era clar distinct de schizofrenie. Grinker i colegii au gsi
t c aceti pacieni nu se deteriorau ctre schizofrenia franc n timp. Sunt mai degrab ins
abili n mod stabil (Schmideberg, 1959) pe tot parcursul bolii lor. Aceast descoper
ire a ajutat la respingerea credinei unor sceptici conform creia pacienii borderlin
e erau, de fapt, ' schizofreni. n 1990, Gunderson i colegii si (Zanarini et aL, 199
0) au fost capabili s identifice trsturi discriminatorii clare bazate pe cercetarea
focalizat pe caracteristici descriptive ale sindromului borderline (Tabel 15-1).
Multe dintre aceste criterii sunt legate ntre ele. Pacienii borderline se consum c
u stabilirea de relaii exclusive unu la unu fr nici un fel de risc de abandon. Ei p
ot cere astfel de relaii cu un aer de ndreptire care-i copleete i-i ndeprteaz pe ce
ai mult, cnd chiar devin
JJ
Tabel 15-1. Caracteristici discriminatorii ale
tulburrii
de personalitate borderline.
ndreptit
Gndire cvasipsihotic Automutilare Eforturi suicidare manipulative Preocupri despre
abandon/nghiire/ anihilare
Surs.
Cerine marii sentiment de a fi Regresii n tratament Dificulti contratransfereniale
Bazat pe Zanarini et al., 1990.
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
401

apropiai cu alt persoan, se activeaz un set de anxieti. Pe de-o parte, ei ncep s se

oreze c vor fi nghiii de cealalt persoan i-i vor pierde propria identitate n aceast
m primitiv de fuziune. Pe de alt parte, ei simt anxietatea balansnd ctre panic n legt
u convingerea c sunt pe punctul de a fi respini i abandonai n orice moment. Cu scopul
de a nu rmne singuri, pacienii borderline pot recurge la venesecie sau alte gesturi
suicidare, spernd s obin ajutorul persoanei de care sunt ataai. n contextul relaiilo
nterpersonale, pot s apar i distorsiuni cognitive, cum ar fi gndire cvasipsihotic (de
finit prin prezena unor dificulti tranzitorii, circumscrise i/sau atipice n testarea r
ealitii). Percepiile aproape delirante de abandon de ctre cei iubii sunt frecvente, i
regresiile de transfer psihotice pot aprea cnd pacienii devin ataai de terapeuii lor.
Clinicienii care sunt martori ai acestei puneri n scen caleidoscopice a unor stri s
chimbtoare ale Eului sunt nclinai ctre o varietate de reacii intense contratransfereni
ale, cuprinznd fantasme de salvare, sentimente de vinovie, transgresri ale limitelor
profesionale, furie i ur, anxietate i teroare i sentimente profunde de neputin (Gabba
rd, 1993; Gabbard i Wilkinson, 1994). Pe cnd Gunderson i Grinker et al. s-au focali
zat mai nti pe criteriile descriptive de diagnostic, Otto Kernberg (1967, 1975) a
cutat s caracterizeze pacienii borderline dintr-o perspectiv psihanalitic. Folosind o
abordare combinat ntre psihologia Eului i teoria relaiilor de obiect, el a utilizat
termenul organizare a personalitii de tip borderline pentru a delimita un grup de
pacieni care prezentau patternuri caracteristice de slbiciune a Eului, mecanisme
de aprare primitive i relaii de obiect problematice. El a observat o varietate de s
imptome la aceti pacieni, cuprinznd anxietate liber-flotant, simptome obsesiv-compul
sive, fobii multiple, reacii disociative, preocupri hipocondriace, simptome de con
versie, tendine paranoide, sexualitate pervers polimorf i abuz de substan. Kernberg a
avertizat totui c simptomele descriptive nu sunt suficiente pentru un diagnostic
definitiv. n schimb, el credea c diagnosticul se bazeaz pe o analiz structural sofist
icat care evideniaz patru trsturi-cheie (Tabel 15- 2). 1. Manifestri nespecifice de sl
iciune a Eului. Un aspect al funcionrii Eului este capacitatea de a amna descrcarea
impulsurilor i de a modula afectele cum ar fi anxietatea. Pacienii borderline, n vi
ziunea lui Kernberg, sunt incapabili s mobilizeze fore ale Eului pentru a ndeplini
acele funcii din cauza unor slbiciuni nespecifice inerente. n mod similar, ei au gr
euti n a sublima pulsiuni puternice i n a-i folosi contiina pentru a le ghida comport
ntul. 2. Trecerea ctre procesul primar de gndire. Ca i Robert Knight, Kernberg a ob
servat c aceti pacieni tind s regreseze la o gndire cvasipsihotic n absena structurii
u sub presiunea unor afecte
402
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Tabel 15-2 Criteriile lui Kernberg pentru organizarea de personalitate de tip bo

rderline
Manifestri nespecifice de slbiciune a Eului A. Lipsa de toleran a anxietii B. Lipsa de
control al impulsului C. Lipsa de canale de sublimare dezvoltate II. Trecerea ct
re procesul de gndire primar III. Mecanisme de aprare specifice A. Clivajul B. Ide
alizarea primitiv C. Forme timpurii de proiecie, mai ales identificarea D. Negarea
E. Ornnipotena i devalorizarea IV. Relaii de obiect internalizate patologice
I.
proiectiv
Surs.
Bazat pe Kernberg, 1975.

puternice. Totu?i aceste treceri apar primar n contextul unei testri intacte a rea
litii n general. 3. Mecanisme de aprare specifice. Cea mai important dintre aceste apr
i a fost gsit a fi clivajul, pe care Kernberg l-a vzut ca pe un proces activ de se
parare a unor introiecte ?i afecte contradictorii unul de cellalt (vezi Capitolul
2). Operaiunile de clivaj la persoana cu organizare de personalitate de tip bord
erline se manifest clinic dup cum urmeaz: a) expresia alternant a unor comportamente
?i atitudini contradictorii, pe care pacientul le prive?te cu lips de preocupare
?i negare complet; b) o compartimentare a tuturor persoanelor din mediul pacient
ului n tabere de tip "complet bun" ?i" complet ru", cu oscilaii frecvente ntre taber
e pentru un anumit individ ?i c) viziuni ?i imagini despre sine nsu?i (reprezentri
ale Sinelui) contradictorii coexistente care alterneaz n dominana lor de la zi la
zi ?i de la or la or.
Un preot catolic de 41 de ani a fost internat ntr-un spital de psihiatrie dup desc
operirea comportamentului su sexual cu copii de ambe sexe. La scurt timp dup inter
nare, analizele sale de laborator de rutin au artat un test pozitiv pentru sifilis
. Cnd a fost confruntat cu rezultatul de la laborator, preotul a rspuns: "Nu tiu cu
m este posibil. Sunt un preot celibatar". Rezidentul care-l trata pe preot a sub
liniat doar c fusese internat din cauza activitii sale sexuale ample cu minori. Pre
otul a rspuns plat la aceast confruntare spunnd: "La ce v ateptai? Sunt doar om".
Aceast viniet clinic ilustreaz cum reprezentrile de Sine contradictorii coexist la pac
ientul borderline - un "preot celibatar" coexista cu un pedofil promiscuu, bisex
ual. Pe deasupra, rspunsul
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
403

prozaic al preotului a fost tipic pentru negarea complet pe care o manifest muli pa
cieni borderline cnd sunt confruntai cu manevrele de clivaj pe care le folosesc. Al
te aprri precum idealizarea primitiv, omnipotena ~i devalorizarea reflect n mod simila
r tendine de clivaj ( i.e., alii sunt vzui n termeni n ntregime pozitivi sau n ntreg
egativi). Identificarea proiectiv, n care reprezentrile de Sine sau de obiect sunt
clivate ~i proiectate n alii ntr-un efort de a-i controla, este o alt aprare proemine
nt la organizarea personalitii de tip borderline, dup Kernberg. 4. Relaii de obiect i
nternalizate patologice. Drept rezultat al clivajului, persoana cu organizare de
personalitate de tip borderline nu-i vede pe ceilali oameni ca avnd un amestec de
trsturi pozitive ~i negative. n schimb, ceilali sunt mprii n extreme situate la pol
~i ~i sunt privii, folosind cuvintele unui pacient, "fie ca zei, fie ca diavoli".
Ace~ti indivizi nu pot integra aspectele agresive ~i libidinale ale altora, cee
a ce le inhib abilitatea de a aprecia cu adevrat experienele interne ale altor oame
ni. Percepiile lor asupra altora pot alterna n fiecare zi ntre idealizare ~i devalo
rizare, ceea ce poate fi foarte perturba tor pentru oricine se afl ntr-o relaie cu
o astfel de persoan. n mod similar, incapacitatea lor de a integra reprezentri pozi
tive ~i negative ale Sinelui determin o difuzie profund a identitii, a~a cum este il
ustrat de exemplul anterior al preotului. Conceptul lui Kernberg de organizare d
e personalitate de tip borderline este distinct de caracteristicile fenomenologi
ce existente care identific o tulburare de personalitate specific . Cu alte cuvint
e, termenul lui cuprinde multe tulburri de personalitate diferite. n viziunea sa,
pacienii cu tulburri de personalitate narcisic, antisocial, schizoid, paranoid, infant
il ~i ciclotimic, de exemplu, se caracterizeaz toi printr-o organizare de personalit
ate de tip borderline subiacent. Diagnosticelor de pe Axa II le lipse~te n general
validitatea discriminatorie, deoarece un pacient care primete diagnosticul de o
tulburare de personalitate poate primi patru pn la ase diagnostice adiionale de pe A
xa II (Oldham et al., 1992). Aceast suprapunere este deosebit de prevalent printre
tulburrile de personalitate din Grupa B, deoarece muli pacieni au caracteristici inn
d de dou sau mai multe dintre entitile din acea grup. Pentru a evita confuzia concep
tual (i deoarece tulburrile de personalitate nrudite, cum ar fi tulburarea paranoid,
schizoid, narcisic, antisocial ~i histrionic sunt discutate pe larg n alte capitole d
in acest volum), discuia din acest capitol se reduce la acei pacieni cu trsturile bo
rderline descrise n DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) - (Tabel 1
5-3).
404
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamlc

Tabel 15-3. Criteriile DSM-IV-TR pentru tulburarea de personalitate borderline .

A. Un pattern pervaziv de instabilitate a
i

relaiilor interpersonale, a imaginii Sinelui a afectelor, i de impulsivitate marca

t ncepnd cu vrsta adult tnr i care este prezent ntr-o varietate de contexte, aa cu
cinci (sau mai multe) din urmtoarele: (1) eforturi disperate pentru a evita aband
onul real sau imaginar. Not: Nu include comportamentul suicidar sau automutilant
acoperit de criteriul 5 (2) un pattern de relaii interpersonale intense i instabil
e caracterizate prin alternarea ntre extreme ale idealizrii i devalorizrii (3) pertu
rbarea identitii: imagine a Sinelui sau sim al Sinelui instabil n mod marcat i persis
tent (4) impulsivitate n cel puin dou domenii cu potenial de autodistrugere (de ex.
cheltuieli, sex, abuz de substan, ofat imprudent, crize de supraalimentare). Not: Nu
include comportamentul suicidar sau automutilant acoperit de criteriul 5 (5) co
mportament suicidar, gesturi sau ameninri, sau comportament automutilant recurent
(6) instabilitate afectiv datorat unei reactiviti marcate a dispoziiei (de ex. disfor
ie episodic intens, irascibilitate sau anxietate care dureaz, de obicei, cteva ore i
doar rareori mai mult de cteva zile) (7) sentimente cronice de vid (8) mnie inadec
vat sau intens sau dificultate n controlul mniei (de ex. crize frecvente de mnie, mnie
constant, lupte fizice repetate) (9) ideaie paranoid tranzitorie, legat de stres sa
u simptome disociative severe.
Surs. Retiprit dup Asociaia Psihiatric American, tulburrilor
Manual statistic i diagnostic al mintale (Diagnostic and Statistical Manual of Me
ntal Disorders, ediia a
patra, text revizuit, Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2000). Co
pyright, 2000, American Psychiatric Association. Folosit cu permisiune.
15.2
Trsturi
demografice i evoluia bolii

Studii epidemiologice din Statele Unite i Norvegia sugereaz c prevalena TPB este und
eva ntre 0,7% i 1,8% din populaia general (Swartz et al., 1990; Torgersen et al., 20
01). n populaiile clinice, prevalena este totui undeva ntre 15% i 25% (Gunderson i Zan
rini, 1987). n aproape toate eantioanele, femeile sunt mult mai frecvent diagnosti
cate cu TPB, i astfel 71 % pn la 73% din cele mai multe eantioane sunt femei (Widige
r i Weissman, 1991). Pacienii borderline brbai tind s manifeste o simptomatologie car
e prezint un tablou clinic ntru ctva diferit de prototipul de pacient cu TPB. Zlotni
ck et
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
405

al. (2002) au evaluat 130 de pacieni cu TPB n ambulatoriu pentru variate tulburri l
egate de impuls aprute n cursul vieii. Brbaii cu TPB aveau o probabilitate mai mare d
e a avea tulburri legate de abuzul de substan i de a ndeplini criteriile pentru tulbu
rarea de personalitate antisocial. Femeile cu TPB au prezentat o probabilitate ma
i mare de a avea tulburri de comportament alimentar. De aceea brbaii cu TPB sunt ad
esea etichetai ca antisociali, mai degrab dect borderline. Dei sunt numeroase studii
concepute pentru a evalua evoluia longitudinal a TPB, toate sunt grevate de probl
eme metodologice importante (Bateman i Fonagy, 2004b; Skodol et al., 2002; Zanari
ni et al., 2003). Parte din dificultatea n determinarea adevratei evoluii este dat d
e faptul c eantioanele de pacieni borderline netratai sunt greu de gsit. Prin nsi nat
lor, pacienii cu TPB caut tratament. Prin urmare, studiile concepute s determine e
voluia pe termen lung a acestor pacieni sunt contaminate n general de grade v~riate
de tratament n spital, parial n spital sau n ambulatoriu. In ciuda imperfeciunilor,
apar teme ncurajatoare. Dei muli clinicieni se descurajeaz din cauza naturii bine fi
xate a psihopatologiei borderline n timpul fazelor de nceput ale tratamentului, ce
a mai mare parte a cercetrilor sugereaz c rezultatele pe termen lung sunt mai bune
dect cele pentru tulburrile psihiatrice mai serioase. n patru dintre studiile mai v
echi care au folosit evaluri retrospective (McGlashan, 1986; Paris et al., 1987;
Plakun et al., 1985; Stone et al., 1987), ntre dou treimi i trei ptrimi dintre pacie
nii evaluai n cea de-a doua decad a studiului se prezentau rezonabil de bine, erau n
stare s triasc independent i nu mai ndeplineau criteriile pentru TPB. Totui 3%- 10% di
ntre pacienii aflai n aceste studii s-au sinucis, sugernd c tentativele de suicid nu
trebuie respinse cu dispre de clinicieni ca fiind gesturi nesemnificative. Studii
prospective (Karterud et al., 1992; Mehlum et al., 1991; Najavits i Gunderson, 1
995; Skodol et al., 2002; Zanarini et al., 2003) au demonstrat, de asemenea, evo
luii pozitive, dar la un interval de timp mult mai scurt. ntr-un studiu prospectiv
de urmrire pe ase ani, Zanarini et al. (2003) au gsit c 73,5% din 290 de pacieni cu
TPB ndeplineau criteriile pentru remisiune la sfritul celor ase ani. Doar 6% dintre
cei care s-au remis au avut re cderi, sugernd c ameliorrile n funcionare erau rezonabi
l de stabile. De un interes deosebit este c aceti pacieni ncepuser studiul n timpul sp
italizrii, astfel nct eantionul era compus din pacienii cel mai serios perturbai din s
pectrul borderline. Doar 11 pacieni s-au sinucis. Investigatorii au tras concluzi
a c simptomele fac parte din dou categorii. Prima categorie cuprinde gndire cvasips
ihotic, tentative de suicid, automutilri i regresii sub tratament, toate acestea prnd
s dispar relativ devreme n evoluie. Celelalte simptome rmn prezente la ase ani i pot
rsista indefinit. o.
406
Glen
Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Tabel 15-4. Factori de prognostic n tulburarea de personalitate borderline.

Prognostic prost Brutalitate/incest parental (Stone, 1990)
Instabilitate afectiv mai mare (McGlashan, 1992) Gndire
magic
Prognostic bun IQ ridicat (McGlashan, 1985; Stone, 1990)
sentimentului narcisic de ndreptire (Plakun, 1991)
Absena divorului Absena
(McGlashan, 1992)
substan
parental (Plakun,
Impulsivitate i abuz de (Links et al., 1993)
Trsturi
1991)
comorbide schizotipale, antisociale sau paranoide (Links et al., 1998; McGlashan
, 1986; Stone, 1993)
Prezena
psihopatologiei materne (Paris et al., 1988)
mintal
Istoric familial de maladie et al., 1988)
(Paris

Acestea cuprind simptomele cele mai rezistente sau bazate pe temperament, cum ar
fi sentimente de mnie i vid, dificultate n a tolera singurtatea i preocupri n legtur
abandonul. Deoarece TPB este o entitate eterogen, unii pacieni cu acest diagnostic
au o putere remarcabil care duce la un prognostic mai bun, pe cnd alii sunt sortii
unor evoluii proaste. Literatura limitat care exist n legtur cu prognosticul este rezu
mat n Tabelul 15-4.
15.3 nelegere psihodinamic i etiologie 15.3.1
Formulri
psihanalitice timpurii
Kernberg (1975) a legat etiologia i patogeneza TPB de schema de dezvoltare a lui
Margaret Mahler (Mahler et aL, 1975), aa cum este subliniat n Capitolul 2. El a int
it subfaza de reapropiere, ntre aproximativ 16 i 24 de luni, ca fiind sediul crono
logic al unei crize n dezvoltare. n acest stadiu, copilul se alarmeaz n legtur cu posi
bilitatea ca mama lui s dispar i, din timp n timp, arat o preocupare disperat pentru l
ocalizarea ei. Din aceast perspectiv legat de dezvoltare, Kernberg a sugerat c pacie
nii borderline retriesc n mod repetat o criz infantil timpurie n care le este team c
crile de a se separa de mama lor vor avea drept rezultat dispariia
15. Grupa B. Tulburri de personalitate
407

ei i abandonarea lor. Drept urmare, pacienii borderline aduli sufer de o dificultate

n a fi singuri i au o anxietate constant c alii i vor abandona. O a doua component a
cestui impas n dezvoltare este o lips a constanei obiectului, care-i las pe pacieni i
ncapabili s integreze aspectele bune i rele ale lor i ale altora. Rezultatul final
este o stare pe care Kernberg (1966) o caracterizeaz prin predominana introiectelo
r negative. Att reprezentrile Sinelui, ct i ale obiectului sunt clivate n "complet bu
ne" i "complet rele", astfel nct forele urii i distructivitii nu vor distruge sentimen
ele bune sau de iubire. Formularea lui Masterson i Rinsley (1975) s-a concentrat i
pe subfaza de reapropiere a separrii-individurii. Totui ei au argumentat c mamele p
acienilor borderline le-au dat acestora un mesaj clar c dac ei se separ, mama i va ret
rage iubirea, provocnd o "depresie de abandon". Adler (1985), pe de alt parte, a a
bordat psihopatologia . borderline dintr-un model al deficitului sau al "insufic
ienei". n viziunea lui, maternajul inconsistent sau nedemn de ncredere a determinat
eecul pacientului borderline n dezvoltarea "unui obiect intern linititor i cu funcie
de coninere". Influenat de teoriile psihologiei Sinelui ale lui Kohut (vezi Capit
olul 2), Adler a neles pacientul borderline ca pe cineva n cutare de funcii ale obiec
tului Sinelui la figuri externe din cauza absenei de introiecte suportive. El a s
ubliniat incapacitatea pacientului de a avea "o memorie de evocare", astfel nct co
pilul s poat evoca imaginea linititoare a unei figuri materne n absena fizic a mamei.

15.3.2 Descoperiri empirice

Toate modelele psihodinamice au fost puse la ncercare ntr-o anude cercetarea empir
ic n literatur. De exemplu, supraimplicarea matern descris n formularea Masterson-Rins
ley a fost pus sub semnul ntrebrii ntr-o serie de studii (Frank i Hoffman, 1986; Fran
k i Paris, 1989; Goldberg et al., 1985; Gunderson et al., 1980; Paris i Frank, 198
9; Paris i Zweig-Frank, 1992; Soloff i Millward, 1983; Zweig-Frank i Paris, 1991) c
are sugereaz n colectiv trei concluzii generale (Zanarini i Frankenburg, 1997): 1)
pacienii borderline i vd n general relaiile lor cu mama ca distante, nalt conflictuale
sau de neimplicare; 2) eecul tatlui de a fi prezent este un aspect i mai discrimina
tor al familiilor de origine dect relaia matern; 3) relaii perturbate att cu mama, ct
cu tatl pot fi i mai patogene, precum i mai specifice pentru TPB dect cele cu orica
re din prini singur. Aceste descoperiri sugereaz c neglijarea poate fi un factor eti
ologic i mai semnificativ dect supraimplicarea. Un studiu prospectiv
mit msur
408
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodlnamlc

-onceput elegant (Johnson et al., 1999) a constatat c neglijarea n c opilrie era as

ociat cu o cretere a simptomelor n TPB ca i a celor legate de cteva alte tulburri de p
ersonalitate. Teoriile psihodinamice care subliniaz semnificaia separrii i abandonul
ui au primit unele confirmri de la studii care msoar prevalena separrilor timpurii i a
pierderii n istoriile din copilrie ale pacienilor cu TPB (Akiskal et al., 1985; Li
nks et al., 1988; Walsh, 1977; Zanarini et al., 1989a). ntr-un studiu (Zanarini i
Frankenburg, 1997) care compar pacienii borderline cu cei care sunt diagnosticai cu
alte tulburri de pe Axa II, cu pacieni psihotici i pacieni tulburai afectiv, cei cu
TPB au fost gsii cu un procentaj semnificativ mai mare de pierderi i separri timpuri
i n trecutul lor. Cifrele se ntindeau de la 37% la 64% i erau nalt discriminatorii p
entru TPB (Zanarini i Frankenburg, 1997). Modelele psihodinamice timpurii au sube
valuat n mod serios rolul jucat de traume le din copilrie n etiologia i patogeneza T
PB. Exist acum un sprijin empiric important pentru noiunea c abuzul n timpul copilrie
i este un factor major care contribuie n etiologia tulburrii (Baker et al., 1992;
Gunderson i Sabo, 1993; Herman et al., 1989; Ogata et al., 1990; Swartz et al., 1
990; Walsh, 1977; Westen et al., 1990; Zanarini et al., 1989b, 1997). Abuzul sex
ual n copilrie pare a fi un factor etiologic important la aproximativ 60% dintre p
acienii borderline. Dei pacienii de control cu alte tulburri de personalitate sau cu
depresie nu raporteaz abuzul sexual la fel de des precum pacienii borderline, ace
lai lucru nu este adevrat pentru abuzul fizic, unde prevalena este n mare aceeai. Cam
25% dintre pacienii borderline au o istorie de incest printe-copil. Pe de alt part
e, abuzul sexual nu este nici necesar, nici suficient pentru dezvoltarea TPB, i a
lte experiene timpurii, cum ar fi neglijarea de ctre cei de ambele sexe care cresc
copilul i mediul de acas haotic sau inconsistent, apar de asemenea ca factori de
risc semnificativi (Zanarini et al., 1997). Aceast perspectiv a fost sprijinit ntr-u
n studiu prospectiv de ctre Johnson et al. (1999), care au legat simptomele borde
rline de la vrsta adult de abuzul sexual i de neglijarea din copilrie, dar nu i de ab
uzul fizic . Relativ puine studii au cutat s determine dac maltratarea n copilrie este
specific TPB sau este parte a patogenezei tuturor tulburrilor de pe Axa II. n stud
iul longitudinal n colaborare al tulburrilor de personalitate (Battle et. al., 200
4), investigatorii au examinat istoriile din copilrie a 600 de aduli cu tulburare
de personalitate i au semnalat trei descoperiri primordiale: 1) o proporie mare de
pacieni cu tulburare de personalitate au raportat a fi fost expui la neglijare sa
u la abuz fizic n timpul creterii lor (73% au des tinuit abuz n antecedente i 82% au
raportat c au fost neglijai n copilrie); 2) cnd diagnosticele ctorva tulburri de perso
alitate au fost evaluate n
15. Grupa B. Tulburri de personalitate
409

acelai timp, diagnosticul de pe Axa II cel mai frecvent asociat cu maltratarea n c

opilrie a fost TPB i 3) dou alte grupuri de tulburri de personalitate - obsesiv-comp
ulsiv i antisocial - pot avea, de asemenea, rate nalte de maltratare. Dei acest studi
u are dezavantajul de a fi retrospectiv, el confirm noiunea c maltratarea n copilrie
joac un rol n dezvoltarea TPB. Totui rezultatele demonstreaz i c nu toi indivizii care
dezvolt o TPB raporteaz aceste experiene de neglijare i abuz n copilrie. Experienele d
abuz i de neglijare sunt de obicei legate de modele de ataament problematice. Bat
eman i Fonagy (2004a, 2004b) au dezvoltat un model bazat pe mentalizare derivat d
in teoria ataamentului. Aa cum s-a discutat n Capitolul 2, teoria ataamentului postu
leaz patru categorii de legturi ntre un copil i cel care-l crete: 1) sigur/ autonom, 2
nesigur/ evitant, 3) anxioas i 4) nehotrt/ dezorganizat. Intim legat de aceste modal
esigure de ataament este defectul n abilitatea de a mentaliza. Mai precis, muli pac
ieni borderline au o mare dificultate n a aprecia i a recunoate c strile percepute cu
privire la ei i la alii sunt subiective i supuse greelii i sunt reprezentri ale realit
care reflect doar una dintr-o serie de perspective posibile. Mentalizarea este o
trstur a memoriei procedurale implicite prin aceea c se creeaz n contextul ataamentul
i sigur cu o persoan care-l ngrijete pe copil i care i transmite acestuia stri mintale
, l trateaz pe copil ca pe cineva important i l ajut s-i creeze modele de lucru intern
. Cu alte cuvinte, cineva citete automat expresia de pe o alt fa i tie ce simte persoa
na respectiv fr un efort contient intens pentru a afla nelesul expresiei faciale. n ab
ena unui ataament sigur, copiii au dificulti n a-i discerne propriile stri mintale sau
ale altora. O persoan cu ataament sigur i transmite copilului acest ataament sigur i
capacitatea sa de mentalizare. Cercetarea a legat pacienii cu TPB cu categorii de
ataament nesigur fie de tip anxios, fie de tip nehotrt/ dezorganizat (Alexander et
al., 1998; Allen, 2001; Patrick et al., 1994; Stalker i Davies, 1995). Eecul de a
rezolva trauma pare a distinge grupul cu TPB de ceilali. Trauma timpurie din cop
ilrie duce la o retragere defensiv din lumea mintal din partea victimei. Drept urma
re, unii pacieni cu TPB care avuseser o traum sever fac fa abuzului prin evitarea refl
eciei asupra coninutului minii celui care are grij de ei, ceea ce impiedic rezolvarea
experienelor de abuz (Fonagy, 2001). O pacient a crei mam a ameninat s-i taie minile
d a fcut dezordine a povestit c a ncetat s se mai gndeasc de ce a ipat mama ei la ea,
eoarece i era team c mama ei o ura i o privea ca pe un monstru. Fonagy et al. (1996)
au studiat un eantion de paciente internate cu tulburri severe de personalitate.
Folosind o Scal de Funcionare Reflectiv (Fonagy et aL, 1997) care a fost dezvoltat p
entru a msura
410
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

capacitatea de mentalizare, ei au fost n stare s cuantifice aceast dimensiune. Dint

re cei cu abuz i funcionare reflectiv joas, 97% ntruneau criteriile pentru TPB. Totui
doar 17% dintre subiecii din grupul care a raportat abuz i care au avut rate nalte n
funcionarea reflectiv ndeplineau criteriile pentru TPB. Deci pacienii cu capacitate
de mentalizare puteau nelege mintea celui care-i are n grij i puteau prelucra ceea c
e s-a ntmplat astfel nct s rezolve trauma. Pe de alt parte, cei care au fcut fa abuz
prin refuzul de a gndi la ceea ce se ntmpla n mintea celui care-i avea n grij au euat
a mentaliza i, prin urmare, nu au putut rezolva experiena de abuz. In dezvoltarea
normal, mentalizarea este o realizare psihologic. Un copil sub vrsta de 3 ani opere
az primar n modul de echivalen psihic (Fonagy, 2001). n acest mod,copilul presupune c
ercepiile realitii sunt identice cu realitatea nsi. Undeva n jurul vrstei de 4 sau 5
, copilul ncepe s integreze modul "ca i cum" cu modul de gndire de echivalen psihic. C
pilul de 5 sau 6 ani nelege c percepia cuiva este nfluenat de factori subiectivi. Acea
ta permite fenomenul de joac, unde copiii pot pretinde c sunt altcineva dect sunt d
e fapt. Pacienii cuTPB au frecvent o mare dificultate n a trece de la modul de ech
ivalen psihic la modul "ca i cum". Autoorganizarea se bazeaz mult pe capacitatea de a
se concepe pe sine nsui i pe ceilali ca pe ageni mintali (Bateman i Fonagy, 2004a). n
cursul dezvoltrii, copilul este sub o mare presiune s dezvolte ntru ctva o reprezent
are a strilor interne. Copiii se regsesc tipic n ochii mamei lor sau n ochii celui c
are-i are n grij, deoarece figura parental le reflect napoi ceea ce ea sau el vede n c
opil. Cnd prinii sau cei care-i au n grij eueaz n a procura acest tip de experien,
ternalizat o persoan nfricotoare sau nfricoat ca parte a structurii Sinelui copilului
onagy i Target, 2000). Ca urmare, o reprezentare ostil sau "strin" se afl n interiorul
reprezentrii Sinelui copilului. n consecin, copilul crete cu o nevoie de a externali
za Sinele strin, astfel nct o alt minte s dein controlul acestor atribute neplcute. A
t mecanism este o explicaie de ce pacienii borderline intr repetat n relaii n care se
simt victimiza i de alii care sunt percepui ca persecutori. Prin procesul de identi
ficare proiectiv, un pacient poate, de asemenea, s influeneze un psihoterapeut, de
exemplu, sau orice alt figur semnificativ s preia caracteristicile "Sinelui strin" sa
u ale "obiectului ru".
15.3.3 Descoperiri din neurobiologie
o consecin a interaciunilor traumatice timpurii cu prinii sau cu
cei care-i au n
grij
este aceea
c pacienii
borderline pot avea o
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
411

deoarece ei au nevoie s scaneze mediul din jur din cauza posibilitii ca alii s aib int
enii ruvoitoare la adresa lor. Descoperirile neurobiologice confirm aceast sechel a t
raumei aprut n cursul dezvoltrii. Rinne et al. (2002a) au studiat 39 de paciente cu
TPB crora li s-au aplicat teste combinate cu dexametazon/hormon de eliberare a cor
ticotropinei (CRH-corticotropin releasing hormone), folosind 11 subieci sntoi de con
troL Douzeci i patru dintre aceste femei aveau un istoric de abuzuri susinute n copi
lrie. Cincisprezece dintre ele nu aveau un istoric de abuzuri susinute n copilrie. Cn
d autorii au examinat rezultatele, pacientele cu TPB abuzate cronic au avut reaci
i semnificativ crescute de hormon adrenocorticotrop (ACTH) i de cortizolla testul
la dexametazon/CRH n comparaie cu subiecii neabuzai . Ei au tras concluzia c un istor
ic de abuzuri susinute n copilrie se asociaz cu o reacie crescut de eliberare de ACTH.
Descoperirile lor sugereaz c aceast stare fiziologic de hiperreactivitate este rele
vant pentru un subgrup de pacieni borderline, dar nu pentru toi. Abuzul susinut n cop
ilrie apare ca avnd drept efect creterea sensibilitii receptorilor la CRH. Cunotinele
espre reacia crescut a axului hipotalamo-hipofizo-suprarenal se potrivesc bine cu ne
legerea noastr a modelului relaiilor de obiect interne n TPB. Deoarece nelegem c relai
le de obiect interne se creeaz prin construirea unor blocuri ale reprezentrilor de
Sine, ale reprezentrilor de obiect i a unor afecte care le leag, putem presupune c
o stare afectiv anxioas i hipervigilent ar fi legat de o percepie a altora ca persecut
ori i a Sinelui ca fiind victimizat (figura 15- 1). O funcie a amigdalei este de a
crete vigilena i de a facilita o evaluare individual a potenialului pentru situaii no
i sau ambigue (Donegan et aL, 2003). Un studiu de imagistic prin rezonan
hip ervigilen persistent,
Sine victimizat
Hipervigi l e n
Obiect persecutor
Anxietate
Acuzai e
Pacie nt
Terapeut
Figura 15-1. O rel a ie de obiect inte rn supra re nal.
a soci a t
cu hi perreactivitatea axului hipotalamo-hipofizo412
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

magnetic funcional (fMRI) (Herpetz et aL, 2001) a comparat ase paciente cu TPB cu ase
subieci de control femei. Principala descoperire a studiului a fost c amigdala pe
ambele pri ale creierelor pacientelor borderline a artat o activare crescut n compar
aie cu amigdalele grupului de control. Investigatorii au tras concluzia c cortexul
perceptualla un pacient borderline poate fi modulat prin amigdal, du cnd la creter
ea ateniei la stimulii relevani emoional din mediu. Dou studii diferite (Donegan et
aL, 2003; Wagner i Linchan, 1999) au examinat cum pacienii borderline, comparai cu
subiecii de control, reacioneaz la prezentri standard de fee. ntr-un studiu (Donegan e
t aL, 2003), pacienii borderline au artat o activare semnificativ mai mare a amigd
alei stngi la expresiile faciale de emoie n comparaie cu subiecii de control normali.
De i mai mare importan totui a fost tendina subiecilor borderline, n contrast cu subi
cii de control, de a atribui unor fee neutre atribute negative. Feele care erau fr ex
presie au fost privite ca amenintoare, nedemne de ncredere i eventual complotnd s fac
eva nelegiuit. O amigdal hiperactiv poate fi implicat n predispoziia de a fi hipervig
ilent i suprareactiv la expresii emoionale relativ benigne. Aceast citire greit a exp
resiilor faciale neutre se leag clar de citirile greite n transfer care apar n psiho
terapia pacienilor borderline. Studiile care folosesc tehnici imagistice de rezon
an magnetic cu pacieni borderline i subieci de control au demonstrat volume reduse ale
hipocampului i amigdalei la pacienii cu TPB versus grupurile de control (Driessen
et aL, 2000; Schmahl et aL, 2003a; van Elst et aL, 2003). Dei rolul traumei n red
ucerea volumului hipocampului a fost stabilit n multe studii, relaia exact dintre t
rauma timpurie i volumele reduse ale amigdalei este neclar. n dou studii (Lyoo et al
., 1998; Van Elst et aL, 2003), au fost de asemenea observate reducerile de volu
m ale lobilor frontal i orbitofrontal. Aceste descoperiri au o explicaie posibil. S
lbire a controalelor inhibitorii prefrontale pot, de fapt, s contribuie la hiperac
tivitatea amigdalei (vezi figura 15-2). De un interes deosebit n studiul fMRI al
lui Van Elst et al. (2003) a fost faptul c volumele orbitofrontale stngi s-au core
lat semnificativ cu volumele amigdalei. Scderea volumului hipocampului poate fi c
orelat cu dificultile pe care le au pacienii borderline n a evalua cum relaiile curent
e pot sau nu s semene cu relaii trecute i n a nva din experienele asociate cu acele r
i trecute. Locul central al anxietii de separare i al temelor de abandon la pacienii
cu TPB a fost studiat i cu ajutorul tomografiei prin emisie de pozitroni. Schmah
l et al. (2003b) au investigat fluxul sanguin cerebral la 20 de femei cu un isto
ric de abuz sexual n copilrie, n timp ce acestea ascultau scenarii descriind evenim
ente neutre i personale implicnd abandonul. Reaciile pacientelor cu TPB i ale celor
fr TPB
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
413

Figura 15-2. Proximitatea amigdalei de cortexul prefrontal. Vedere median a emisf

erei drepte a creierului: 1: amigdala; 2: cortex prefrontal ventromedian (orbita
l); 3: cortex cingulat; 4: cortexuri corelate somatosenzorial. Retiprit din Scho
re AN: Affect Regulation and the Repair ofthe Self(Reglarea afectului i repararea
SinelUI). New York, WW Norton, 2003. Copyright 2003, Alian N. Schore. Folosit c
u permisiune.
au fost comparate. Descoperirile au implicat disfuncia cortexului median i prefron
tal dorsolateral, inclusiv a cortexului anterior cingulat, temporal stng, i a cort
exului asociaiei vizuale la pacientele cu TPB. La femeile cu TPB, expunerea la am
intirea abandonului prin scenariile personalizate a avut drept rezultat activare
a crescut n aceleai arii care au fost documentate la maimuele rhesus dup separarea de
mamele lor. Prin urmare, investigatorii au postulat c stresul asociat cu separar
ea matern activeaz aceeai regiune din creier ca i amintirile abandonului din copilrie
la aceti pacieni. Deoarece cortexul median prefrontal are conexiuni inhibitorii c
u amigdala i joac un rol n stingerea rspunsului de fric, o alt posibilitate este aceea
c acest pattern reflect o incapacitate de a opri generarea de emoii negative din a
migdal. A fost, de asemenea, propus un substrat neuronal pentru clivaj. Traumele
timpurii pot s determine lateralizarea emisferic i s afecteze n mod defavorabil integ
rarea emisferelor dreapt i stng.
414
Glen
o. Gabbard Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Atenuarea potenialelor evocate la proba auditiv a fost msurat ca un index al activitii

emisferice la 10 subieci cu un istoric de traum n copilrie i la 10 subieci apariai pe
tru comparaie i fr un astfel de istoric n timp ce-i rememorau o amintire neutr i apoi
a traumatic (Schiffer et al., 1995). Copiii abuzai i-au folosit emisfera stng cnd s-au
gndit la amintiri neutre i pe cea dreapt pentru amintirile nfricotoare. Grupul de com
paraie a folosit att partea stng, ct i pe cea dreapt n mod egal, indiferent de conin
amintirii. Acest eec al integrrii emisferice poate fi reflectat n folosirea clivaju
lui de ctre pacienii cu TPB ca mecanism de aprare major. Studiile de imagistic suger
eaz c mentalizarea implic nite structuri diferite ale creierului care lucreaz mpreun (
aron-Cohen et al., 1999; Calarge et al., 2003; Frith i Frith, 1999; Gallagher et
al., 2000; Goel et al., 1995). Majoritatea acestor studii implic s-i ceri subiectu
lui s ndeplineasc activiti mintale care necesit o nelegere a lumii interne a altcuiva
alarge et al. (2003), de exemplu, au cerut unui numr de 13 voluntari sntoi s se plase
ze n locul altei persoane i s-i atribuie acelei persoane stri mintale punndu-i s descr
ie experiena unui strin care plnge i pe care-l ntlnesc din ntmplare pe o banc ntr-u
Autorii au observat c aceste capaciti sunt necesare n practica psihoterapiei psihod
inamice. Ca i n alte studii, regiunea frontal median s-a activat cnd subiecii le-au at
ribuit altora stri mintale. Una dintre descoperirile cele mai semnificative a fos
t c activarea cea mai mare n timpul acestei sarcini a aprut n cerebelul drept. Ca i F
rith i Frith (1999), aceti investigatori au sugerat c este cel mai bine s ne gndim la
un sistem sau la o reea de tip "teorie a minii" care este larg rspndit i fcut din no
i interactive situate probabil n regiunile frontale mediane, sulcusul temporal su
perior, regiunea frontal inferioar i cerebelul. Multe dintre corelrile neurobiologic
e ale TPB apar ca fiind legate de traum, dar unii dintre aceti factori pot fi dato
rai influenelor genetice, prenatale sau postnatale. Studiile asupra etiologiei au
gsit n mod consistent c istoriile de traum i de neglijare nu sunt prezente la toi paci
enii borderline. Ca urmare, orice etiologie trebuie gndit ca multifactorial. Datele
genetice sunt limitate pentru TPB, dar singurul studiu pe gemeni bazat pe criter
iile DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) sugereaz c factorii genetici
lucreaz (Torgersen et al., 2000). Gemenii monozigoi au artat o rat de concordan de 35%
pentru TPB, pe cnd gemenii dizigoi au artat o rat de concordan de doar 7%. Concentrar
ea pe un numr de trsturi care se pot moteni, precum defectul n reglarea emoional, poat
fi mai relevant dect ncercarea de a identifica transmisibilitatea direct a unei tul
burri specifice de personalitate (Skodol et al., 2002). Pacienii borderline sunt e
terogeni, sugernd c TPB este influenat
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
415

de dimensiuni genetice multiple care pot determina fenotip uri oarecum diferite.
Cloninger et al. (1993) au dezvoltat un model psihobiologic al personalitii care
implic patru dimensiuni ale temperamentului i trei dimensiuni ale caracterului. n a
cest model, aproximativ 50% din personalitate poate fi atribuit temperamentului,
care este influenat puternic de variabile genetice, i 50% caracterului, care este
determinat n mare parte de variabile de mediu (figura 15-3). Cele patru dimensiun
i ale temperamentului sunt: 1) cutarea noutii, caracterizat prin activitate explorat
orie frecvent ca rspuns la noutate, impulsivitate n luarea deciziilor, extravagan n ab
ordarea semnalelor interpersonale i a recompensei, pierdere rapid a stpnirii de sine
~i evitare activ a frustraiei; 2) evitarea rului, care implic ngrijorare pesimist asu
pra viitorului, comportament evitant, cum ar fi teama de nesiguran i timiditate fa de
strini, i fatigabilitate rapid; 3) dependen de recompens, caracterizat prin sentiment
litate, ataament social i dependen de aprobarea celorlali i 4) persisten, care se ref
a capacitatea de a fi perseverent n ciuda frustrrii ~i a oboselii. Cele trei dimen
siuni ale caracterului sunt formate de familie ~i influenele familiale, fantasmel
e intra psihice, traumele i factorii de stres din mediu. Conducerea de sine impli
c acceptarea responsabilitii pentru alegerile proprii mai degrab dect nvinuirea altora
, acceptarea de sine, a avea resurse i identificarea scopurilor i elurilor vieii. Ca
pacitatea de cooperare este o msur a capacitii pentru relaii de obiect i atinge dimens
iuni ca empatia, capacitatea de a oferi ajutor, compasiunea ~i acceptarea social.
Transcendena de sine se refer la acceptarea spiritual a persoanei, identificrile di
ncolo de sine ~i ocupaiile altruiste. Cloninger et al. (1993) au gsit c dimensiunil
e caracterului de conducere de sine ~i de capacitate de cooperare sunt factori c
ritici n diagnosticul tulburrii de personalitate. De fapt, conducerea de sine sczut
~i capacitatea de cooperare sczut sunt asociate cu toate categoriile de tulburri de
personalitate. Unele temperamente sunt
Temperament (contribuie de aproximativ 50%)
Cutarea noutii
Caracter
(contribuie de aproximativ 50%)
Evitarea
rului
Dependen
Persisten
de recompens .
Conducere de sine Capacitate de cooperare Transcenden de sine
Figura 15-3. Un model psihobiologic al Surs. Bazat pe Cloninger et al ., 1993.
personalitii
416
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

caracteristice pentru tipuri specifice de tulburri de personalitate. Cloninger i c

olegii au raportat c pacienii cu TPB sunt unici n a fi la nivel nalt att n cutarea nou
, ct i n evitarea rului. Cu alte cuvinte, pacienii borderline sunt impulsivi i furioi,
dar i extrem de
anxioi.
I

Modelul Cloninger sugereaz o diatez genetic-biologic pe care acioneaz unii factori de

mediu pentru a crea combinaia ntre conducerea de sine redus i capacitatea de cooper
are redus n legtur cu un temperament caracterizat prin evitarea marcat a rului i cuta
intens a noutii. Figueroa i Silk (1997) au propus un model nrudit n care efectele tra
umei interacioneaz cu o predispoziie subiacent la disfuncie serotoninergic. Ipoteza lo
r se bazeaz pe observaia c pacienii borderline au un nivel de activitate serotoniner
gic semnificativ sczut. Deoarece serotonina are un efect inhibitor pe comportament
, impulsivitatea caracteristic pacienilor borderline poate fi corelat parial cu acea
st activitate serotoninergic alterat (Coccaro i Kavoussi, 1997; Coccaro et al., 1989
; Siever i Davis, 1991). Vulnerabilitatea crescut secundar nivelului mai sczut de se
rotonin este nrutit de efectele traumei, care determin alterri ale cortizolului i ca
aminelor. Sistemul noradrenergic hipersensibil, datorat n parte temperamentului i n
parte hiperactivitii rezultate din traum, duce la un comportament autodistructiv,
cum ar fi mutilarea, ncercarea de a diminua afectele disforice i dureroase. Dovezi
suplimentare ale unui substrat biologic pentru TPB deriv din date care sugereaz p
rezena deficitelor neurocognitive. Andrulonis (1991) a notat c un numr semnificativ
de pacieni borderline au semne uoare de dificulti neurobiologice, inclusiv un istor
ic de tulburare de deficit de atenie/hiperactivitate, de probleme de nvare, de slab
control al impulsului i de tulburare de conduit. Studii ale tulburrilor neuropsihol
ogice au raportat c pacienii borderline au semnificativ mai multe semne de astfel
de tulburri, dar i c unele dintre dificulti pot fi subtile i s devin evidente doar c
biecii cu TPB sunt comparai cu subieci de control sntoi (O'Leary i Cowdry, 1994; O'Lea
y, 2000; Swirsky-Sacchetti et al., 1993; vanReekum et al., 1993). Cel puin un stu
diu a identificat, de asemenea, o rat semnificativ crescut a traumatismului cranio
-cerebral nainte de diagnostic la pacienii cu TPB n comparaie cu subiecii de control
(Streeter et al., 1995). Aceste date acumulate sugereaz c TPB are o etiologie mult
ifactorial. Zanarini i Frankenburg (1997) au postulat trei factori majori. Unul es
te reprezentat de mediul de acas traumatic i haotic i care implic separri timpurii, n
eglijare, discordie emoional n familie, insensibilitate la sentimentele i nevoile co
pilului i traume de diferite grade . Cel de-al doilea este un temperament vulnera
bil cu baze biologice. Cel de-al treilea factor este legat de evenimente declanat
oare,
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
417

cum ar fi ncercarea de a avea o relaie intim, plecarea de acas sau suferirea unui vi
ol sau a unui alt eveniment traumatic, oricare dintre acestea putnd aciona ca un c
atalizator n producerea simptomatologiei tulburrii borderline. Unele tipuri de tem
peramente cu baze biologice pot crete probabilitatea de apariie a unor evenimente
de via negative, astfel nct exist un efect interactiv permanent al genelor i al mediul
ui exterior n dezvoltarea TPB (Paris, 1998). O concluzie este c fiecare pacient bo
rderline poate avea o cale etiologic unic ce implic diferite grade ale fiecruia dint
re factorii etiologici. Unele dintre viziunile contradictorii exprimate n teoriil
e psihodinamice pot reflecta diferite experiene din cadrul dezvoltrii, precum i pop
ulaii diferite de pacieni borderline. De exemplu, pacienii care au suferit o pierde
re timpurie n copilrie sau au fost neglijai pot eua n a dezvolta un introiect linitito
r i cu funcie de coninere, aa cum a descris Adler (1985). Cercetrile lui Zweig-Frank i
Paris (1991) arat c ali pacieni au fost supui la un control excesiv n copilrie (att
ctre mam, ct i de ctre tat) i prin urmare pot avea preocupri legate de abandon, precu
ele descrise de Masterson i Rinsley (1975) i Kemberg (1975). Cercetri controlate au
documentat, de asemenea, un grad nalt de corelare ntre problemele de separare-ind
ividuare i psihopatologia borderline (Dolan et al., 1992).
)
15.4 Tratament
Dei nu exist studii controlate randomizate care s compare folosirea combinat a medic
aiei i a psihoterapiei pentru pacienii borderline cu psihoterapia singur, combinaia d
intre medicaie i psihoterapie a devenit tratamentul standard pentru cei mai muli pa
cieni borderline.
ntr-adevr Ghidul de practic pentru tratamentul pacienilor cu tulburare de personalit
ate borderline al Asociaiei Psihiatrice Americane (2001)
recomand
att psihoterapia, ct
i medicaia
ca fiind abordarea
terapeutic optim.
15.4.1 Farmacoterapia
Medicaia a devenit din ce n ce mai mult o parte standard a tratamentului global al
pacienilor cu TPB. Eficacitatea agenilor poate deriva din schimbarea temperamentu
lui de baz, din aciunea asupra simptomelor int specifice ale tulburrii de personalita
te sau din tratarea tulburrilor de comorbiditate de pe Axa 1 (Gabbard, 2000).
418
Glen
o. Gabbard Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Practic vorbind, un principiu bun dup care s ne ghidm este intirea unor simptome spe
cifice ale TPB i ncercarea unei singure medicaii la un moment dat pentru a evalua d
ac agentul a ameliorat simptomul specific intit. Clinicienii sunt ntotdeauna supui r
iscului de a prescrie n exces din cauza exasperrii de contratransfer fa de pacient pn
la punctul n care sunt ncercai simultan multipli ageni i nici un medicament individua
l nu poate fi evaluat n termeni de eficacitate. Inhibitorii selectivi de recaptar
e a serotoninei (ISRS) au devenit din ce n ce mai populari ca ageni de prim linie.
Patru studii diferite dublu orb i cu subieci de control tratai cu placebo (Coccaro i
Kavoussi, 1997; Markovitz, 1995; Rinne et al., 2002b; Salzman et al., 1995) au
demonstrat un anumit grad de eficacitate la pacieni cu tulburare de personalitate
borderline i alte tulburri severe de personalitate. Aceti ageni par a fi eficieni n s
pecial n reducerea mniei, a comportamentului impulsiv-agresiv, a agresiunii verbal
e deosebite i a schimbrilor rapide de dispoziie sau a labilitii afective. Unii pacieni
necesit doze de fluoxetin pn la 80 mg/ zi pentru ca aceasta s fie eficient (Markovitz
, 1995), pe cnd alii par a-i ameliora starea la doze din spectrul celor administrat
e pacienilor depresivi (20-40 mg/ zi). Folosirea ISRS poate facilita psihoterapia
prin reducerea "zgomotului afectiv" cum ar fi mnia intens, anxietatea hipervigile
nt sau disforia, care-i mpiedic pe pacieni s reflecteze asupra lumii lor interne i a e
xperienelor interioare ale altora (Gabbard, sub tipar) . Exist i dovezi din ce n ce
mai multe c ISRS pot de fapt s stimuleze neurogeneza, mai ales n hipocamp, i s duc ast
fel la ameliorarea memorIei verbale declarative (Vermetten et al., 2003). n plus,
ISRS pot s reduc hiperactivitatea axului hipotalamo-hipofizo-suprarenal prin redu
cerea hipersecreiei factorului de eliberare a corticotropinei (CRF) (Nemeroff i Ow
ens, 2004). Rinne et al. (2003) au studiat impactul fluvoxaminei asupra axului h
ipotalamo-hipofizo-suprarenalla 30 de paciente borderline. Subiecilor li s-a admi
nistrat concomitent un test cu dexametazon i cu hormonul de eliberare a corticotro
pinei (DEX/CRH). Testul a fost administrat nainte i dup tratamentul cu fluvoxamin la
doza de 150 mg/ zi. aptesprezece dintre paciente aveau un istoric de abuz susinut
n copilrie, pe cnd 13 paciente nu aveau un istoric de abuz. Att 6, ct i 12 sptmni d
tament cu fluvoxamin au fost asociate cu o reducere semnificativ a rspunsului de AC
TH i cortizolla testul DEX/CRH. Amplitudinea reducerii era corelat direct cu preze
na abuzului susinut n copilrie, dar nu era dependent de prezena unei tulburri de stres
posttraumatic sau a unei depresii majore comorbide. Investigatorii au tras concl
uzia c fluvoxamina reduce hiperreactivitatea axului hipotalamo-hipofizo-suprarena
lla pacienii cu TPB care au un istoric de abuz susinut n copilrie.
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
419

Reducerea hiperreactivitii axului hipotalamo-hipofizo-suprarenal poate s afecteze d

irect capacitatea pacientului de a reflecta. A 9a cum am descris mai sus, starea
afectiv hipervigilent, anxioas este legat de o unitate specific de relaii de obiect d
in interiorul pacientului care implic percepia altora ca poteniali persecutori ruvoi
tori 9i pe sine ca pe o victim (Gabbard, sub tipar). n stare de teroare, cineva nu
poate gndi clar; poate doar s reacioneze. Scderea hiperreactivitii cu un ISRS facilit
eaz gndire a 9i reflecia. Fr starea afectiv intens care exista nainte de tratamentul
ISRS, pacientul poate s ia n considerare mai u90r alte motivaii ale terapeutului su.
Pacienii pot, de asemenea, s beneficieze de luxul de a reflecta asupra propriilor
stri interne. Pacientul poate s nceap s-I vad pe terapeut ca pe cineva care este acol
o pentru a ajuta mai degrab dect pentru a persecuta. n mod similar, cnd starea de hi
pervigilen este redus la pacient, capacitatea terapeutului de a gndi psihoterapeutic
este mai puin susceptibil s fie erodat. Cnd terapeutul este ntr-o poziie defensiv, a
apra pe sine devine mai important dect s lucreze psihoterapeutic. Unii pacieni cu T
PB nu rspund la ISRS, 9i Soloff (1998) a dezvoltat cteva ncercri de algoritm care-l
ghideaz pe clinician ctre ali ageni. Algoritmurile lui Soloff sunt bazate pe grupele
de simptome int: simptome de dereglare afectiv, simptome comportamentale de tip im
pulsiv 9i simptome perceptual-cognitive. Pentru simptomele de dereglare afectiv,
cnd un ISRS nu pare eficient, cineva poate s ia n considerare trecerea la nefazodon
sau la venlafaxin sau la alt ISRS care acioneaz asupra unor sisteme multiple de neu
rotransmitori. Dac mnia este o problem, un antipsihotic n doz mic poate fi adugat, i
onazepamul poate fi folositor dac anxietatea este o dificultate major. Alprazolamu
l ar trebui evitat, deoarece a fost demonstrat c produce dezinhibiie la pacienii cu
TPB, care poate s aib drept rezultat comportamentul violent sau autodistructiv (C
owdry 9i Gardner, 1988; Gardner 9i Cowdry, 1985). lnhibitorii de monoamin-oxidaz
(IMAO) sau litiul pot fi folosii ca o ultim soluie pentru simptomele de dereglare a
fectiv; totu9i ambii au efecte secundare problematice 9i clinicienii trebuie s cntre
asc atent riscurile i beneficiile prescrierii lor unei populaii cunoscute pentru no
ncomplian 9i abuz de medicamente. Aceste strategii medicamentoase sunt rezumate n T
abelul 15- 5. Cnd simptomele int primare ale pacientului borderline sunt n domeniul
comportamentului de tip impulsiv, tot un ISRS ar fi agentul de prim linie. n aceas
t categorie, n plus de antipsihoticele n doz mic, carbonatul de litiu sau IMAO, clini
ci anul trebuie de asemenea s ia n considerare carbamazepina i divalproexul, ambii
fiind demonstrai prin studii dublu orb 9i cu subieci de control tratai cu placebo a
420
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

reduce izbucnirile impulsive (Cowdry i Gardner, 1988; Hollander, 1999). Pentru au

tomutilare i! sau abuz de alcool, naltrexona poate merita o ncercare (vezi Gabbard
, 2000). Dac simptomele cognitiv-perceptuale, cum ar fi ideaia paranoid sau deperso
nalizarea, sunt deosebit de problematice, s-a dovedit c doze sczute de antipsihoti
ce convenionale au ajutat la tratarea gndurilor cvasipsihotice. Dei majoritatea stu
diilor randomizate i controlate din literatur s-au focalizat pe antipsihoticele co
nvenionale, exist dovezi crescnde c unele dintre antipsihoticele atipice, precum ola
nzapina i clozapina, pot fi la fel de utile (Bogenschutz i Nurnberg, 2004; Franken
burg i Zanarini, 1993; Zanarini i Frankenburg, 2001; Zanarini et al., 2004). De fa
pt, ntr-un studiu recent (Zanarini et al. 2004) combinaia dintre olanzapin i fluoxet
in era superioar fluoxetinei singure. ISRS pot, de asemenea, s fie folositori pentr
u unele tulburri cognitive. Farmacoterapia trebuie, de asemenea, s fie direcionat ag
resiv ctre tulburrile de pe Axa 1 pentru tratamentul adecvat al pacientului border
line. Cei mai muli pacieni cu TPB vor avea o comorbiditate pe Axa r. Tulburarea af
ectiv este extrem de frecvent la pacienii cu TPB (Gabbard et al., 2000; Gunderson,
2001). Dup studierea unui numr de articole asupra comorbiditii, Gunderson (2001) a e
stimat c 50% dintre pacienii cu TPB pe Axa II ar fi diagnosticai cu depresie pe Axa
1 i 70% ar fi diagnosticai cu distimie pe Axa 1. Numrul de pacieni borderline cu tu
lburare bipolar comorbid este mult mai mic. Totui, din cauza
Tabel 15-5. Strategii medicamentoase pentru simptomele int din tu lburarea de pers
onalitate borderline.
Comportament impulsiv ISRS Antipsihotice n doz
mic
Tulburri
cognitiv-perceptuale ISRS Antipsihotice n doz
mic
Antipsihotice n
mic
doz
ISRS
Clonazepama IMAOb Litiu
Carbonat de litiu IMAOb
Carbamazepin
Divalproex
Naltrexonc
Not.
IMAO = inhibitor de monoamin-oxidaz; ISRS = inhibitor selectiv de recaptare a ser
otoninei. a A nu se folosi alprazolam, deoarece ar putea duce la dezinhibiie. b I
MAO trebuie folosit cu deosebit precauie din cauza restricii10r de diet. cDac sunt pr
ezente automutilarea i/sau abuzul de alcool.
Surs.
Bazat pe Gabbard 2000 i Soloff, 1998.
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate

421

afective a TPB, aceti pacieni sunt diagnostic ai greit uneori ca avnd tulburare bipol
ar II, chiar dac le lipsesc urcuurile i coborurile susinute ale acelei tulburri i d
are a lor intern tinde s fie un rspuns la dezamgiri interpersonale. Undeva ntre 25% i
35% dintre pacienii cu TPB abuzeaz de alcool sau de alte substane, i aproximativ 30%
pot fi diagnosticai cu tulburare de stres posttraumatic (Gunderson, 2001).
labilitii
15.4.2
Abo rd ri
psihoterapeutice
Cercetri empirice

Ghidul de practic al Asociaiei Psihiatrice Americane pentru TPB (Oldham et al., 20

01) noteaz c exist dou psihoterapii validate empiric: terapia psihanalitic/psihodinam
ic i terapia comportamental dialectic (TCD). Ambele sunt ntr-adevr abordri psihoterape
tice care implic edine individuale sau de grup plus ntlniri regulate ale terapeuilor p
entru supervizare/ consultaie de grup. Deoarece acest tratat este dedicat psihiat
riei psihodinamice, focalizarea aici este asupra dovezilor pentru abordarea psih
oterapeutic psihodinamic a TPB, care vin n majoritate de la Studiul Unitii de zi Hall
iwick (Bateman i Fonagy, 1999). Aa cum este notat n Capitolul 6, Bateman i Fonagy (1
999) au comparat 38 de pacieni borderline dintr-un program de spitalizare parial or
ientat psihanalitic cu cei dintr-un grup de control. Condiia de spitalizare parial
a constat n psihoterapie psihanalitic individual o dat pe sptmn, psihoterapie de grup
trei ori pe sptmn, terapie expresiv cu folosirea tehnicilor de psihodram o dat pe sp
ntlnire a comunitii pe sptmn, ntlniri regulate cu coordonatorul de caz si revizuir
catiei de ctre un rezident n psihiatrie. Tratamentul grupului de control a constat
n controlul psihiatric regulat n medie de dou ori pe lun de ctre un specialist psihi
atru, spitalizare a cnd a fost apropriat, urmrirea n ambulatoriu i n comunitate, fr p
oterapie i cu o medicaie similar cu cea primit de primul grup. Bateman i Fonagy au co
nstatat o reducere clar a proporiei de pacieni care ncercaser s se sinucid n cele as
i precedente n grupul tratat prin psihoterapie. Acea proporie a sczut de la 95% la
internare la 5,3% dup 18 luni de urmrire. Lungimea medie a spitalizrii a crescut dr
amatic n grupul de control n timpul ultimelor 6 luni ale studiului, pe cnd n grupul
tratat cu psihoterapie a rmas stabil n jurul a 4 zile n 6 luni. Starea de anxietate
raportat de subieci, precum i cea structural au sczut amndou substanial n grupul
I I
)
422
Glen o. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

tratat, dar au rmas neschimbate n grupul de control. Scorurile pentru depresie (msu
rate prin Inventarul de Depresie Beck) au sczut de asemenea semnificativ n grupul
tratat, 9i a existat o scdere semnificativ statistic n severitatea simptomelor msura
t prin Lista-90 de Simptome Revizuit la 18 luni. Cercettorii au tras concluzia c, de
9i ameliorarea simptomelor psihiatrice 9i reducerea tentativelor de suicid au fo
st vizibile dup 6 luni de tratament, reducerea frecvenei internrilor n spital 9i a l
ungimii spitalizrii a devenit aparent doar n timpul ultimelor 6 luni ale studiului,
indicnd o nevoie pentru tratamentul pe termen lung. Dup 18 luni de urmrire, grupul
tratat nu doar 9i-a meninut ctigurile, dar a 9i artat o ameliorare continu semnifica
tiv statistic la cele mai multe msurtori doar cu edine de terapie de grup de dou ori p
e sptmn n timpul perioadei de dup externare (Bateman 9i Fonagy, 2001). Grupul de contr
ol a dovedit doar o schimbare limitat n timpul aceleia9i perioade. Piatra unghiula
r a acestei abordri n psihoterapia individual 9 i de grup este dezvoltarea mentalizri
i. Un scop major este stabilizarea identitii Sinelui, recunoscnd c o lips de ataament
sigur n copilrie face s fie dificil pentru aceti pacieni s vad c sunt re cunoscui de
sau de cei care-i ngrijesc. Cnd pacienii borderline ncep terapia, ei pot s-I atace pe
terapeut, dar acest atac va fi vzut ca un gest de speran - o dorin disperat pentru un
nou nceput 9i o speran fierbinte ca terapeutul s se ocupe de aspectele intolerabile
ale Sinelui, care i apar pacientului ca fiind incontrolabile. Relaiile sunt absol
ut necesare pentru a stabiliza structura Sinelui prin externalizarea "Sinelui st
rin" n terapeut. n acest sens, Bateman 9i Fonagy (2004a) au enunat: "Pacienii borderl
ine au nevoie de relaii, se bucur de ele" (p. 41). Unele tehnici esentiale sunt cr
itice fat de aceast abordare. Terapeuii trebuie s pstreze n propriile lor mini o imagi
e clar 9i coerent asupra rolului lor de terapeut 9i s menin o atitudine care s ajute m
entalizarea. n aceast poziie, terapeuii i pot permite s fie atrai n lumea intern a
ului prin acceptarea a ceea ce este proiectat n ei, dar i prin meninerea unei imagi
ni clare 9i coerente a propriei lor stri mintale n timp ce observ procesul. Un alt
ingredient critic pentru cre9terea mentalizrii este de a demonstra posibilitatea
unor perspective multiple asupra Sinelui pacientului 9i asupra altora ori de cte
ori este posibil. n terapia bazat pe mentalizare, terapeuii ncearc s reprezinte starea
re simit de pacient n acel moment sau imediat nainte mpreun cu reprezentrile interne
are o nsoesc (Bateman 9i Fonagy, 2004a). Accentul este pus pe relaiile actuale 9i p
e dorinele, credinele 9i sentimentele pacientului, astfel nct s-I ajute pe acesta s se
familiarizeze cu lumea lui intern. Nu se pune accent pe reconstrucia
I I
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
423

n transfer, iar distorsiunea de transfer este folosit n primul rnd pentru a demonstr
a perspective alternative ntre terapeut i pacient. Abordarea transferului este len
t i gradat, bazat pe nivelul de anxietate al pacientului. Se pune mult accentul pe i
nterpretri simple care arat cum crede terapeutul c este vzut de pacient. Bateman i Fo
nagy vd procesul de interpretare ca fiind mai important dect coninutul deoarece ace
sta ajut pacientul s vad c el exist n mintea terapeutului. Psihoterapia centrat pe tra
sfer (PCT) este o alt form de terapie psihodinamic care a fost supus unor studii rig
uroase (Clarkin et aL, 2001,2004). Acest model se bazeaz pe conceptualizarea orga
nizrii de personalitate de tip borderline a lui Kernberg. Ca i n abordarea lui Bate
man i Fonagy, reprezentrile mintale sunt vzute ca fiind derivate din internalizarea
relaiilor de ataament cu cei care l-au crescut pe pacient i care sunt repetate cu
terapeutul. Componente-cheie ale modelului implic difuzia identitii; probleme cu af
ectele negative, mai ales cu ostilitatea i agresivitatea; i o autoreglare slab mani
festat n comportamente impulsive. Tehnica se bazeaz n principal pe clarificare, conf
runtare i interpretare n interiorul relaiei de transfer care se dezvolt ntre pacient i
terapeut. edinele individuale de terapie au loc doar de dou ori pe sptmn i au o sche
tratament structurat mai strns, bazat pe un contract iniial i prioriti clare ale trat
mentului. n contrast cu terapia bazat pe mentalizare, exist o centrare timpurie asu
pra transferului, mai ales asupra transferului negativ. De asemenea, terapia de
grup nu este parte a abordrii psihoterapeutice aa cum este n modelul Unitii de zi Hal
liwick. Medicaia se prescrie n funcie de nevoile pacientului. Supervizarea de grup
sptmnal este parte a abordrii exact aa cum este n terapia bazat pe mentalizare. Un st
u preliminar (Clarkin et al. 2001) care a folosit 23 de paciente borderline ca f
iind propriii lor subieci de control a fcut evaluri la nceputul i la sfritul a 12 luni
de tratament. n comparaie cu anul anterior tratamentului, numrul de paciente care a
u avut tentative de suicid a sczut semnificativ, aa cum au sczut i riscul medical i s
everitatea afeciunii dup comportamentul autodistructiv. n comparaie cu anul dinainte
de cele 12 luni de tratament, pacientele au avut semnificativ mai puine spitalizr
i ca numr i ca zile de spitalizare la psihiatrie. Mai recent, PCT a fost comparat c
u terapia suportiv i cu TCD ntr-un studiu randomizat i controlat care a implicat cel
e trei tratamente. Nouzeci de pacieni cu TPB au fost supui prin randomizare unuia d
intre cele trei tratamente (Clarkin et aL, 2004). Descoperirile preliminare suge
reaz c toate cele trei grupuri au artat semne similare de ameliorare, dar c pacienii
tratai cu PCT au artat o mai mare o. Gabbard 424
Glen
Tratat de psihiatrie
psihodinamlc

a mentalizrii aa cum a fost msurat prin funcionarea (Levy, 2004). Considerate mpreun,
ceste studii ilustreaz c dei nu exist nici o "reparare rapid" pentru TPB, acei pacieni
care rmn n terapia dinamic o perioad substanial de timp pot s prezinte o ameliorare
nifica tiv. Mai mult dect att, aceste studii demonstreaz, de asemenea, c suportul fin
anciar pentru psihoterapia sptmnal pe o . perioad extins de timp se poate dovedi efici
ent drept cost pe termen lung. Pacienii borderline, prin natura lor, caut tratamen
t, i dac li se refuz accesul la psihoterapie, ei vor determina costuri crescute pri
n prezentarea la serviciile de urgen cu supradoze care necesit terapie intensiv sau
spitalizare la psihiatrie, prin consultaii la ali medici specialiti i prin creterea u
nor aa-zise costuri indirecte din cauza incapacitii de munc pe o perioad extins (Gabba
rd, 1997). Bateman i Fonagy (2003) au examinat costurile de utilizare a serviciil
or de sntate pentru pacienii borderline tratai n programul Unitii de zi Halliwick i l
u comparat cu cele ale pacienilor aflai n ngrijire psihiatric general. Ei au gsit cost
rile spitalizrii pariale orientate psihanalitic ca fiind compensate de mai puine sp
italizri psihiatrice i de tratamentul redus n seciile de urgen. Dup externare, costul
ediu anual monitorizat al ngrijirilor de sntate pentru grupul tratat a fost de o ci
ncime din cel pentru grupul aflat n ngrijire psihiatric
reflectiv general . Dei studiul lui Linehan i al colegilor si (1991) care a demonstra
t eficacitatea TCD pentru pacienii borderline nu era un studiu de psihoterapie di
namic, este interesant c se pot trage concluzii similare din acea abordare. Dup ce
au fost tratai cu terapie individual o dat pe sptmn i terapie de grup o dat pe spt
un an, s-a constatat c pacienii din acest studiu i-au redus zilele lor de spitaliza
re psihiatric la o medie de 8,46 pe an, pe cnd cei din grupul de control care au p
rimit "tratament ca de obicei" au avut o medie de 38,86 de zile de spitalizare p
e an. Chiar cnd a fost inclus costul edinelor de terapie individual i de grup, cercett
orii au calculat c TCD a economisit anual 10.000 de dolari pe pacient (Heard, 199
4). Aceast trecere scurt n revist a cercetrilor empirice asupra psihoterapiei dinamic
e pe termen lung a pacienilor borderline sugereaz c tratamentul este valoros, att di
n punctul de vedere al ameliorrilor substaniale aprute n urma terapiei, ct i din punct
ul de vedere al raportului cost-eficien. Poate c situaia cea mai rea pentru pacienii
borderline n psihoterapie este situaia.frecvent de organizare a tratamentului n care
pacienii nu tiu de la sptmn la sptmn dac psihoterapia lor va fi prelungit. Pacie
unt extrem de anxioi fa de posibilitatea abandonului, precaritatea acestui aranjame
nt le induce o anxietate de separare covritoare,
cretere
15. Grupa B. Tulburri de personalitate
425

bazat pe teama c ei ar putea fi rupi de terapeutul lor n orice

moment.
Abordri expresive
versus abordri suportive

De~i terapia psihodinamic individual pentru pacienii cu TPB poate fi extrem de folo
sitoare, practic toi clinicienii vor fi de acord c aceasta este extraordinar de pr
ovocatoare ~i de solicitant emoional pentru terapeut. Clinicienii care doresc s se
angajeze ntr-o psihoterapie intensiv cu pacienii borderline trebuie ori s fie experi
mentai, ori s fie supervizai de colegi experi. Chiar cei cu o experien considerabil tr
buie s se consulte regulat cu un terapeut respectat ~i care are multe cuno~tine pe
ntru a se asigura c punctele oarbe din contra transfer nu au dat na~tere unor dif
iculti nea~teptate. De~i clinicienii sunt frecvent n dezacord n legtur cu rspunsul la
rebarea dac psihoterapia ar trebui s fie orientat predominant spre captul expresiv s
au suportiv al continuum-ului expresiv-suportiv, ei sunt de acord c ace~ti pacieni
sunt susceptibili s prseasc psihoterapia, s treac la act n mod autodistructiv, s for
eze cereri neobi~nuite pentru un tratament special din partea terapeuilor lor, s p
rovoace terapeuii la transgresri prost sftuite ale limitelor profesionale ~i s-i chi
nuie cu telefoane neobosite la toate orele din zi ~i din noapte. O problem major n
psihoterapia indivizilor borderline este natura precar a alianei terapeutice (Adle
r, 1979; Gabbard et aL, 1988; Gorney, 1979; Horwitz et aL, 1996; Kernberg, 1976;
Masterson, 1976; Modell, 1976; Zetzel, 1971). Ace~ti pacieni au o mare dificulta
te n a-~i vedea terapeutul ca pe o figur care ajut ~i care lucreaz n colaborare cu ei
n direcia unor scopuri recunoscute mutual. n Proiectul McLean asupra angajrii n psih
oterapie a pacienilor borderline (vezi Franck, 1992),60% dintre primii 60 de paci
eni studiai ~i-au ntrerupt terapia n decursul a 6 luni. Evalurile motivelor pentru ac
east proporie de abandon substanial au sugerat c mai mult de 77% au avut greuti s dez
te o alian cu terapeuii lor. Dup 6 luni de tratament, alianele terapeutice solide nc e
au neobi~nuite, chiar printre pacienii care au continuat terapia. Mult din contro
versele din literatur cu privire la valoarea relativ a interveniilor expresive vers
us suportive se desf~oar n jurul ntrebrii cu privire la care abordare este mai suscep
tibil s stimuleze dezvoltarea ~i meninerea alianei terapeutice. Fr o alian terapeutic
imentar, terapeutul poate s nu aib pacient. Aceast controvers n legtur cu meritele re
ive ale interveniilor expresive ~i suportive se reflect n descoperirile contradicto
rii ale Proiectului de cercetare n psihoterapie al Fundaiei Menninger. Studiul
)
426
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

cantitativ al proiectului (Kernberg et al., 1972) a' artat c pacienii borderline tr

atai de psihoterapeui pricepui care s-au centrat intenionat pe transfer au avut o ev
oluie semnificativ mai bun dect aceea a celor tratai de terapeui pricepui care s-au ce
ntrat mai puin pe transfer. n contrast cu aceasta, studiul predictiv al proiectulu
i (Horwitz, 1974), folosind evaluri att cantitative, ct ~i calitative ale procesulu
i, de tratament, a sugerat c o serie de pacieni, dintr~ care unii erau borderline i
erau tratai prin metode predominant suportive, au avut c~tiguri mai mari n tratame
nt suportiv dect era anticipat. Aa cum este descris n Capitolul 4, examinarea datel
or din acest proiect fcut de Wallerstein (1986) a sugerat c toate tratamente le se
caracterizau printr-un amestec de intervenii expresive ~i suportive. Aceste desco
periri aparent contradictorii n ceea ce prive~te centrarea pe transfer au rmas ner
ezolvate, n parte deoarece concepia originar a studiului avea cteva deficiene relevan
te pentru aceast problem: 1) categoria diagnostic specific de TPB nu a fost folosit;
2) nu s-a efectuat un studiu de proces detaliat, astfel nct dezvoltrile eseniale ale
tratamentului au putut fi doar aproximate n mare la sfr~itul tratamentului ~i 3)
aliana terapeutic nu era una dintre variabilele proiectului. Retrospectiv totu~i,
studiul de predicie a gsit aliana terapeutic folositoare n conceptualizarea rezultate
lor (Horwitz, 1974). Mult din controversa actual care nconjoar psihoterapia cu paci
enii borderline poate fi neleas ca un alt exemplu nefericit al abordrii "fie / fie" p
entru aplicarea teoriei la practica clinic, discutat pe)arg n Capitolul 1. Ambele a
bordri sunt utile pentru unii pacieni n anumite puncte ale tratamentului (Gabbard e
t al., 1994; Horwitz et al., 1996). Avem de-a face cu un spectru de pacieni foart
e eterogeni care necesit abordri psihoterapeutice concepute individual (Meissner,
1988). n mare parte, acelea~i indicaii pentru accentu~ expresiv sau suportiv (vezi
Tabelul 4- 1 n Capitolul 4) care ghideaz munca clinicianului cu alte categorii di
agnostice se aplic ~i psihoterapiei cu pacienii borderline. Din cauza acestor teme
ri, Proiectul de intervenii terapeutice al Clinicii Menninger a studiat procesul
detaliat al ~edinelor reprezentative pentru trei cazuri de terapie dinamic pe term
en lung a unor pacieni borderline la Clinica Menninger (Gabbard et al., 1988; 199
4; Horwitz et al., 1996). Toate ~edinele celor trei procese psihoterapeutice au f
ost nregistrate ~i dou grupe de investigatori au lucrat pe transcrierile dactilogr
afiate ale unor ore de psihoterapie selectate prin randomizare. O echip de trei c
ercettori clinicieni au cotat interveniile pe baza gradului lor de expresivitate s
au de suportivitate. A~a cum este descris n Capitolul 4, interveniile au fost cota
te, de la captul expresiv la cel suportiv aLcontinuum-ului, dup cum urmeaz: interpr
etare, confruntare, clarificare, ncurajare de a elabora, validare empatic, sfat i l
aud,
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
427

afirmare. Fiecare dintre aceste apte intervenii a fost, de asemenea, ca avnd o cent
rare fie pe problemele de transfer, fie pe cele de contratransfer. O echip separa
t format din trei judectori clinicieni a evaluat colaborarea pacientului cu terapeu
tul ca o msur a alianei terapeutice. Judectorii au fost interesai n primul rnd s dete
ze schimbrile n sus i n jos n colaborarea pacientului, aa cum sunt msurate de faptul c
acientul aduce n terapie un coninut semnificativ sau dac folosete productiv contribui
ile terapeutului. Am fost deosebit de interesai s determinm dac schimbrile pot fi cor
elate cu interveniile terapeutului. Una dintre concluziile la care am ajuns a fos
t c interpretrile de transfer sunt o intervenie de tip "risc mare, ctig mare" n psihot
erapia dinamic a pacienilor borderline. Ele tind s aib un impact mai mare - att pozit
iv, ct i negativ - fa de alte intervenii n terapia cu aceti pacieni. Pe cnd n unele
ele au avut drept rezultat o ameliorare substanial a abilitii pacientului de a cola
bora cu terapeutul, n altele, ele au dus la o deteriorare marcat a acelei colaborri
. n eforturile noastre de a determina care interpretri de transfer cresc colaborar
ea i care au avut drept rezultat deteriorarea alianei terapeutice, am gsit civa facto
ri-cheie n aciune. Mai nti, a pava calea pentru interpretrile de transfer cu aprecier
ea afirmativ a experienei interne a pacientului poate fi de o importan crucial. Chiru
rgii au nevoie de anestezic nainte de a putea s opereze. Psihoterapeutul are nevoi
e s creeze un mediu conintor prin validarea empatic a experienei pacientului nainte de
a oferi o interpretare a dinamicii incontiente. Abordrile expresive i suportive su
nt frecvent polarizate artificial, cnd de fapt cele dou lucreaz n sinergie n cele mai
multe situaii psihoterapeutice. ntr-un stu~iu al unor pacieni borderline care au nt
rerupt psihoterapia prematur, Gunderson et al. (1898) au gsit c mai mult de jum tate
dintre cei care au abandonat au plecat mnioi dup o confruntare timpurie fcut de tera
peut. Aceste descoperiri i-au fcut pe Gunderson i pe colegii si s susin folosirea unor
tehnici mai suportive pentru a construi aliana n primii timpi ai terapiei. Ei au
subliniat i importana recunoaterii realitii traumei timpurii sub forma abuzului n copi
lrie la muli dintre aceti pacieni (Gunderson i Chu, 1993; Gunderson i Sabo, 1993). Au
observat c terapeuii pot fi n stare s construiasc o alian terapeutic mai puternic pr
lidarea i recunoaterea efectelor traumei timpurii asupra capacitii pacientului de a
forma relaii de ncredere la vrsta adult. Tendina de a fora interpretrile de transfer a
upra unor pacieni nepregtii care sunt orientai ctre externalizare i aciune mai degrab
ct ctre reflecie poate s rezulte din nclinaia multor analiti i terapeui dinamici ct
tegii expresive mai degrab dect suportive.
clasificat
i
)
428
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Gunderson (1992) a reflectat obiectiv asupra propriei sale tendine de a mpinge pac
ienii s se angajeze n lucrul asupra transferului, n timp ce recuno~tea insuficient c
funcionarea lor n afara terapiei se ameliorase foarte mult. A recunoscut c ocaziona
l a fcut gre~eala s se preocupe de e~ecul pacientului de a colabora n autoobservaie
mai degrab dect s sprijine activ ameliorarea substanial n funcionare a acestuia. Dei
rdarea terapeutic variaz n funcie de nevoile pacientului, cteva principii tehnice se
aplic destul de larg la majoritatea pacienilor cu diagnosticul de borderline.
menine flexibilitatea. O atitudine terapeutic flexibil este necepentru tratamentul
optim al pacienilor cu TPB. Drept regul general, pacienii borderline cu funcionare nal
t, cu o for a Eului mai mare ~i cu un grad mai mare de gndire orientat psihologic vor
fi mai degrab n stare s foloseasc psihoterapia orientat expresiv dect cei mai aproape
de limita psihotic ~i care vor necesita un accent suportiv. Cei mai muli vor avea
nevoie de o atitudine flexibil din partea terapeutului, cu schimbri ntre intervenii
le interpretative >i noninterpretative direcionate ctre starea relaiei pacientului c
u terapeutul la un moment dat. Nici o teorie nu poate izola probabil terapeutul
de afectele emoionale tumultuoase resimite de ambii parteneri ai diadei. Cei mai m
uli terapeui se trezesc folosind o abordare pe ncercate, pn cnd pot determina clar car
e intervenii sunt mai eficiente cu un anumit pacient. Din cauza unor temeri bine
fondate n legtur cu posibilitatea de a transgresa limitele cu pacienii borderline (G
abbard, 2003; Gabbard ~i Wilkinson, 1994; Gutheil, 1989), terapeutul nceptor poate
s ia o poziie reinut care poate fi resimit de pacient drept ndeprtat ~i rece. Pacie
poate atunci s prseasc terapia din cauza lipsei aparente de rspuns din partea terapeu
tului. Terapeutul trebuie s fac eforturi pentru o spontaneitate disciplinat n care s
unt meninute atitudinea ~i limitele profesionale - dar n contextul unei interaciuni
umane recunoscute care implic dou persoane ce se lupt s se cunoasc una pe cealalt. Es
te util s ne gndim la dimensiunea de caracter a pacientului borderline ca implicnd
o ncercare continu de a actualiza unele modele de relaii interne de obiect ntr-o rel
aie curent (Gabbard, 1998; Sandler, 1981). Prin comportamentul su, pacientul ncearc n
mod subtil s le impun altora un anumit fel de a rspunde ~i de a simi. Terapeuii trebu
ie s-~i permit suficient flexibilitate pentru a rspunde spontan la forma de relaie de
obiect care le este impus. Cu alte cuvinte, terapeutul se altur unui "dans" bazat
pe muzica specific din interiorul pacientului, care aduce o bogie de informaii despr
e dificultile caracteristice ale pacientului n relaiile
A
sar
(
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
429

interumane din afara situaiei transfereniale i contratransfereniale. Acest rspuns tre

buie s fie, desigur, atenuat i parial, iar terapeutul trebuie s ncerce s menin o atit
ne reflexiv n ceea ce privete "dansul" .

A stabili condiii care fac psihoterapia viabil. Din cauza naturii haotice a vieii p
acientului borderline, stabilitatea trebuie impus din surse exterioare devreme n c
ursul procesului. n consultaiile din preterapie i pe parcursul evoluiei terapiei, ps
ihoterapeutul trebuie s stabileasc i s restabileasc ce implic terapia i cum difer de
e relaii. Printre subiectele care ar trebui acoperite, sunt expectaiile clare desp
re plata edinelor, orele constante de programare, nevoia de a opri edinele la timp c
hiar dac pacientul poate dori s stea mai mult i o politic explicit n legtur cu consec
e edinelor la care pacientul lipsete. n plus, cu un pacient borderline suicidar, ter
apeutul poate s doreasc s stabileasc clar c, n situaia de risc suicidar acut, este imp
sibil pentru terapeut s-I mpiedice pe pacient s acioneze conform impulsurilor sale, i
c poate fi necesar spitalizarea. La un pacient care abuzeaz de substan, terapeutul p
oate avea nevoie s insiste ca pacientul s participe la edinele Narcoticilor Anonimi
sau Alcoolicilor Anonimi ca o condiie a tratamentului. Cnd medicaia este evident in
dicat, se poate ca terapeutul s aib nevoie s arate clar c voina pacientului de a ncerc
tratamentul medicamentos este o component esenial a planului de tratament global.
Pe lng stabilirea condiiilor care vor face viabil psihoterapia, terapeutul i comunic p
acientului i limitele sale proprii. Aceast comunicare este frecvent nepotrivit cu at
eptrile pacientului ca terapeutul s fie un salvator omnipotent. Drept urmare, aces
t dialog duce direct la o discuie despre ceea este i nu este terapia. n faza consul
taiilor din preterapie, abordarea psihoterapiei centrate pe transfer este de a st
abili un "contract" cu pacientul (Clarkin et al., 2001; Kernberg et al., 1989).
Ca parte a stabilirii acestui contract, terapeutul arat clar c nu ine de rolul psih
oterapeutului s se implice n aciunile din viaa pacientului n afara edinelor. Drept urm
re, terapeutul nu se ateapt s primeasc telefoane ntre edine i arat clar c disponibi
sa este destul de limitat. Totui aceast abordare poate interfera cu dezvoltarea un
ui ataament stabil fa de terapeut, mai ales dac condiiile "contractului" par imposibi
le pentru pacient. Cum a artat Gunderson (1996, 2001), pacientul poate avea reacii
recurente de panic din cauza memoriei de evocare slab dezvoltate i poate s aib nevo
ie s-I sune periodic pe terapeut pentru a dezvolta o reprezentare stabil care s poa
t fi internalizat . Gunderson a sugerat c terapeutul trebuie s discute disponibilita
tea sa dintre edine doar dup ce pacientul iniiaz o discuie despre aceasta. El a sugera
t, i eu
o. Gabbard )
430
Glen
Tratat de pSihiatrie
pslhodinamic

sunt de acord, ca pacienilor s li se spun c terapeutul dorete s fie contactat n caz de

urgen. Aceast posibilitate evit un nceput al procesului pe poziii adverse i-l face fre
vent pe pacient s se simt neles i "susinut" n sensul de care vorbete Winnicott. Dac
telefoane ntre edine, Gunderson a recomandat ca telefoanele s se afle n centrul explo
rrii n munca terapeutic. Pe msur ce terapeutul ajunge s recunoasc frica de singurtate
pacientului i nelesul su legat de procesul de dezvoltare, poate fi facilitat dezvolta
rea de ctre pacient a unor introiecte linititoare i cu capacitate de coninere - aa cu
m le-a descris Adler. Dac telefoanele devin excesive, pot fi impuse limite clare,
n timp ce sunt i explorate nelesul i semnificaia contactelor dintre edine. A pennite
ansfonnarea n obiectul ru. Una dintre provocrile cele mai dificile n psihoterapia pa
cienilor borderline este de a tolera i de a conine mnia intens, agresivitatea i ur.9pacientului. Terapeuii se simt frecvent acuzai n mod fals, i o voce interioar vrea s-I
ntrebe pe pacient: "Cum este posibil s m acuzi c sunt inutil cnd ncerc din greu s te
jut?". Este de ajutor s ne amintim c aceti pacieni au internalizat un introiect dete
stat i posibil abuziv pe care ncearc cu disperare s-I externalizeze prin identificar
e proiectiv n dimensiunile transfereniale i contratransfereniale ale diadei. Pacienii
borderline caut "un obiect suficient de ru" (Rosen, 1993). ntr-un fel paradoxal, pa
cienii gsesc c este previzibil, familiar i chiar linititor s re creeze cu terapeutul o
relaie de obiect intern sado-masochist din copilrie. Cnd terapeutul rezist la aceast
ransformare, pacienii pot s fie nevoii s amplifice provocarea i s ncerce nc i mai m
ansforme terapeutul (Fonagy, 1998). Bateman i Fonagy (2004a, 2004b) ar descrie ac
east transformare ca o acceptare a nevoii pacientului de a externaliza "Sinele st
rin". Terapeuii care se apr mpotriva agresivitii crescnde din interiorul lor pot s d
forturi pentru a fi din ce n ce mai sfini ca rspuns la atacurile verbale ale pacieni
lor. Ei pot, de asemenea, s fac interpretri de transfer care ncearc s-I foreze pe paci
nt s-i ia napoi ostilitatea mai degrab dect s-o proiecteze n terapeut. Alternativ, ter
apeutul poate s se retrag subtil din investirea emoional n pacient, spernd contient sa
incontient c pacientul va prsi terapia i va gsi pe altcineva pe care s-I chinuie. O a
t alternativ, mai neateptat, este ca terapeutul s nceap s fac comentarii ostile sau
stice sau chiar s explodeze de mnie n faa pacientului. A permite transformarea n obie
ctul ru nu nseamn c terapeutul i pierde orice sens al cadrului profesional. Aceasta ce
re mai degrab ca terapeutul s funcioneze ca un container care accept proieciile i ncea
c s le neleag i s le pstreze pentru pacient pn cnd acesta este din nou
(
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
431

s in pentru sine aceste aspecte proiectate, aa cum este n Capitolul 14 abordarea paci
enilor paranoizi. Aa cum am descris n alt parte (Gabbard i Wilkinson, 1994), "starea
de spirit optim pentru terapeui este cnd ei i pot permite s fie supi n lumea pacie
imp ce i pstreaz abilitatea de a o observa n aciune n faa ochilor lor. ntr-o asemene
re, terapeuii i gndesc cu adevrat propriile gnduri, chiar cnd sunt ntr-o anumit msu
fluena pacientului" (p. 82). Multe cazuri de management prost al ameninrilor cu sui
cidul sunt corelate cu o dorin contratransferenial a terapeutului de a evita s fie ob
iectul ru (Gabbard, 2003). Pacienii borderline i sugereaz frecvent terapeutului c ei
vor fi condui la suicid din cauza insuficienelor terapeutului (Maltsberger, 1999).
Aceste acuzaii alimenteaz dubiile terapeuilor i activeaz propria lor anxietate de ab
andon, astfel nct terapeuii aflai n aceast situaie pot ncerca s-i demonstreze grija
uri eroice pentru a cuta s-I salveze pe pacient, un rspuns contratransferenialla car
e m-am referit ca la "dezidentificarea cu agresorul" (Gabbard, 2003). Rezultatul
poate fi cPacientul s exercite un control omnipotent asupra terapeutului - ceea c
e Maltsberger (1999) a numit sclavia sub coerciie. n acest scenariu, terapeutul i as
um toat rspunderea pentru supravieuirea pacientului, n loc s-i permit acestuia s acce
cea mai mare parte a responsabilitii pentru propria sa via sau moarte, ceea ce este
imperativ dac intenia este ca el s fie mai bine n final.
n stare
descris

A promova mentalizarea. Una dintre provocrile cele mai mari n psihoterapia cu paci
enii borderline este de a avea de-a face cu percepiile de transfer care sunt ncuiat
e ntr-un mod de echivalen psihic n care pacienii i vd percepiile lor asupra realit
lute mai degrab dect ca pe una dintre mai multe posibiliti bazate pe factori interni
.

o pacient de 28 de ani era n terapie de 6 luni, cnd un eveniment aparent

minor ntr-o edin de terapie a declanat o reacie major. Cnd mai erau cinci minute din
ea a nceput s vorbeasc despre vizita fcut familiei sale n timpul srbtorilor de ziua R
notinei. Ea a spus c s-a simit neimportant pentru tatl ei, deoarece el a prut mult mai
interesat de activitile fratelui ei dect de ale ei. n timpul acestei discuii, terapeu
tul s-a uitat la ceasul de pe perete, tiind c timpul era pe sfrite i vrnd s vad dac
vea timp s fac o observaie despre presupunerea ei n_ceea ce privete sentimentele tatlu
i fa de ea. Pacienta s-a oprit i a privit n jos. Terapeutul a ntrebat ce nu era n regu
l. Dup cteva momente de tcere, ea a izbucnit n lacrimi i a spus: "Nu putei s atepta
s ies din birou! mi pare ru dac v plictisesc! tiam eu de mult c nu m putei suferi
aceasta doar pentru bani. O s plec acum dac aa vrei".
432
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Terapeutul a fost luat prin surprindere ~i a replicat, oarecum defensiv, c el mon

itoriza timpul doar pentru c voia s fie sigur c avea timp s spun ceva nainte ca ~edina
s se termine. Pacienta a replicat spunnd: " Frumoas ncercare de a ie~i din asta. Cre
dei c am s v cred?". Terapeutul, accentundu-~i poziia defensiv, a enunat cu for: "C
u nu credei, acesta-i adevrul". Pacienta a fost inflexibil: "Am vzut ceea ce am vzut"
. i- a pus mna ferm pe masa de lemn de lng scaunul ei i a ridicat tonul: "Este ca ~i
cum mi-ai spune c masa aceasta nu este din lemn!". Simindu-se la fel de neneles ca ~i
pacienta, terapeutul a continuat: "Tot ceea ce spun este aceasta: este posibil
ca eu s m fi uitat la ceas pentru alte motive dect cele pe care mi le atribuii. Exac
t a~a cum facei presupunerile despre tat l dumneavoastr". Pacienta a devenit ~i mai
insistent ca reacie la eforturile terapeutului de a-i oferi alte posibiliti: "Acum n
cercai s spunei c nu am vzut ceea ce am vzut ! Ai putea cel puin s admitei asta! ".
(

n aceast viniet, psihoterapeutul se lupt s trateze convingerea aproape delirant a aces

tei paciente conform creia percepia ei este o reflectare direct a realitii mai degrab
dect o reprezentare a realitii bazat pe sentimente, credine interne i experiene trecut
. Acest eec n a mentaliza, caracterizat prin modul de echivalen psihic, poate s fac ex
rem de dificil s lucrm cu problemele de transfer. Pacienii aflai n acest mod de funcio
nare sunt convini c viziunea lor asupra terapeutului este "corect", deoarece sunt i
ncapabili s se "joace" n transfer; ei nu sunt n stare s intre n-modul "ca i cum" i s
lecteze asupra lumii lor interne i a altora. n aceast viniet, pacienta se simte tero
rizat i nu mai poate gndi sau reflecta din cauza retririi unor relaii de obiect inter
ne din trecut bazate pe traum. Observai, de asemenea, cum intensitatea acuzaiei pac
ientei erodeaz capacitatea terapeutului de a gndi, astfel nct el i accentueaz poziia
ensiv pn la punctul n care a devenit efectiv o versiune a obiectului persecutor de c
are ea se temea. Acest proces de identificare proiectiv, n care terapeutul este ob
ligat s joace un rol n drama intern a pacientei, poate s-i determine pe terapeui s - i
piard temporar propria capacitate de mentalizare sub presiunea exercitat de pacien
t (Gabbard, sub tipar). Cu alte cuvinte, terapeutul insista c doar propria sa ver
siune asupra realitii era valid. Pacienii borderline pot astfel coloniza mintea tera
peuilor ca o modalitate de a extrage i a controla pericolul perceput din interior.
Terapeutul a devenit n mod clar obiectul ru persecutor. Convingerea aproape delir
ant a pacientului poate s-i fac pe terapeui s se ndoiasc de ei nii. A promova menta
n asemenea condiii poate fi extraordinar de provocator. Aa cum am descris mai naint
e, interpretarea nelesului punerilor n act poate fi prematur pentru pacienii care nu
sunt n stare s mentalizeze. Poate
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
433

fi mult mai util s ajutm asemenea pacieni s elaboreze asupra strii emoionale care ar f
i putut s declaneze punerea n act (Fonagy, 1998). De exemplu, o pacient a venit la t
erapie spunnd c mncase impulsiv 10 dulciuri n seara precedent . Terapeutul i-a cerut
s elaboreze asupra a ceea ce i-a declanat criza de supraalimentare. Dei a spus iniia
l c nu tie, pe msur ce terapeutul a continuat s o preseze uor n direcia unor posibili
ctori precipitani i a unor stri emoionale, pacienta i-a amintit totui c un brbat pe c
-l cunoscuse i telefona se pentru a o invita la o ntlnire. A spus apoi c dac ar fi iei
t s ia masa cu el, el s-ar fi uitat fr ndoial la ea ca la un "porc gras" i n-ar mai fi
invitat-o niciodat. Astfel nct a nchis telefonul i s-a dus la magazin s cumpere dulci
uri. Prin aceast ncurajare de a nelege starea emoional care a precipitat punerea n act
terapeutul a ajutat-o i s stabileasc o conexiune ntre sentimente i aciuni. Cu alte cu
vinte, criza nu a aprut din senin. Mai degrab, a aprut din sentimente de auto avers
iune i anxietate legate de invitaia la cin din partea brbatului pe care-l ntlnise. O a
lt cale de a promova mentalizarea este de a observa schimbrile sentimentelor pacie
ntului de la o clip la alta, astfel nct pacientul s poat eventual internaliza observai
ile terapeutului asupra strii lui interne. n plus, este util s ncurajm fantasmele1 pa
cientului despre starea intern a terapeutului (adic, n sensul cel mai larg, contrat
ransferul terapeutului) . Drept urmare, Gunderson (1996) a sugerat c atunci cnd es
te sunat n mijlocul nopii, terapeutul poate s exploreze fantasma pacientului n edina u
rmtoare ntrebnd: "Cum te-ai gndit c m-a simi eu n legtur cu telefonul tu?". O alt
ru a ncuraja mai mult reflecie este de a ajuta pacientul s gndeasc despre consecinele
omportamentelor auto distructive (Waldinger, 1987). Multe dintre comportamentele
autodistructive ale pacienilor borderline sunt puse n act n urgena momentului fr a lu
a n considerare consecinele eventuale ale acestor acte. Prin ntrebri repetate n legtur
cu consecinele adverse poteniale ale unor asemenea comportamente, terapeutu1 poate
s le fac mai puin aductoare de gratificaii pentru pacient.
)

A pune limite cnd este necesar. Muli pacieni borderline resimt limitele profesional
e obinuite ca reprezentnd o deprivare crud i cu scop de pedeaps din partea terapeutul
ui. Ei pot s cear demonstraii mai concrete de grij, cum ar fi mbriri, edine extins
ale preului i disponibilitate permanent (Gabbard i Wilkinson, 1994). Unii terapeui ca
re au sentimente de vinovie n ceea ce privete punerea de limite pot ncepe s depeasc
ele profesionale cu pacienii borderline n numele flexibilitii sau al prevenirii suic
idului (Gabbard, 1989c; Gutheil, 1989). De exemplu, un terapeut a nceput s
434
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodlnamic

o pacient de dou ori pe sptmn pentru psihoterapie, dar, ntr-un an, a ajuns s o vad d
ori pe sptmn. Duminica, el fcea un drum special la birou doar pentru a o vedea pe ac
east pacient. Cnd un consultant a pus sub semnul ntrebrii comportamentul su, terapeutu
ll-a aprat ca fiind necesar pentru a mpiedica pacienta s se sinucid. El a recunoscut
i c i-a permis pacientei s stea pe picioarele lui n timpul edinelor, justificndu-i c
ortamentul ca pe o cale de a-i procura pacientei grija matern de care nu avusese
parte n copilrie. O pacient a insistat c doar un orgasm indus de terapeutul su ar put
ea duce la ameliorarea strii ei. Ea a ameninat c se va sinucide dac terapeutul nu va
fi compliant. Dup ce doi terapeui diferii i-au satisfcut cererile, ea s-a sinucis o
ricum - expresiile lor greite de "grij" au euat fie n a se adresa problemelor ei de
baz, fie n a-i uura durerea emoional (Eyman i Gabbard, 1991). Dinamica transferului er
otic i erotizat este discutat mai complet n Capitolul 18, dar sfritul tragic al acest
ei paciente subliniaz inutilitatea ncercrii de a gratifica cererile pacienilor. Cu ct
gratificarea primit de pacienii borderline este mai greit, cu att ei devin mai insaia
bili. Pe de alt parte, terapeutul nu poate menine distana emoional i o lips de reacie
tal la cererile emoionale ale pacientului. Un ghid util este distincia fcut de Caseme
nt (1985) ntre "cereri libidinale" i "cereri legate de nevoi de cretere". Primele n
u pot fi gratificate fr s pun serios n primejdie tratamentul i fr comiterea unor comp
isuri etice serioase. Ultimele nu pot fi frustrate fr a se mpiedica creterea. Dei con
stana este parte din crearea unui mediu conintor pentru pacient, rspunsul empatic la
nevoile n schimbare ale pacientului este, de asemenea, un factor critic n meninere
a alianei terapeutice. Mare parte din greutate const n sentimentul terapeutului de
a fi crud i sadic cnd ntrete limitele rezonabile impuse punerilor n act al~ pacientulu
i. Paradoxal totui, muli pacieni care cer o mai mare libertate se simt mai ru cnd ace
asta le este acordat. ntr-un studiu colateral al Proiectului de cercetare n psihote
rapie al Fundaiei Menninger, Colson et al. (1985) au examinat cazurile cu evoluie
negativ. Un numitor comun a fost eecul terapeutului de a pune limite comportamente
lor de acting out. n schimb, terapeutul doar continua s interpreteze motivaiile inc
ontiente pentru acting out n timp ce starea pacientului se deteriora. ntr-un rezuma
t succint al grupului de comportamente care necesit punerea de limite, Waldinger
(1987) le-a identificat pe cele care amenin sigurana terapeutului sau a pacientului
i pe cele care pun n primejdie psihoterapia nsi. Suicidul este un risc omniprezent c
u pacienii borderline, i terapeuii trebuie s fie pregtii s-i spitalizeze pacienii c
te impulsuri devin copleitoare. Terapeuii sunt frecvent pui n poziia imposibil de susi
nut de a ncerca eroic s trateze
vad
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
435
....

letali prin pstrarea permanent a contactului cu ei. Un terapeut a sfrit prin a-i vor
bi la telefon unei paciente borderline timp de o or n fiecare noapte pentru a o mpi
edica s se sinucid. A stabili i a menine o alian terapeutic. Aa cum am descris mai de
me n acest capitot aliana terapeutic este o construcie alunecoas n psihoterapia pacien
lor borderline. Din cauza relaiilor de obiect interne haotice ale pacientului, es
te probabil ca terapeutul s se transforme fie ntr-un adversar, fie ntr-un salvator
idealizat n tot cursul tratamentului. Este util pentru terapeut s-I aduc pe pacient
napoi la scopurile psihoterapiei stabilite n comun atunci cnd procesul devine deos
ebit de dificil. Un mesaj repetat pacientului trebuie s fie acela c terapia nu e o
bligatorie. Este un proces ales de pacient pentru a lucra asupra unor scopuri sp
ecifice care provoac suferin. Pacienii uit frecvent de acele scopuri, i recapitulare a
lor i ajut s-i aminteasc c terapeutul este un aliat care lucreaz n colaborare cu ei.
se ocupa de clivajul dintre psihoterapie i farmacoterapie. Aa cum am subliniat n Ca
pitolul 5, farmacoterapia necesit aceeai nelegere psihodinamic precum psihoterapia. D
ac acelai psihiatru se ocup att de farmacoterapie, ct i de psihoterapie pentru un paci
ent borderline, acel dinician trebuie s evite divajul medicaiei ca o problem admini
strativ care nu necesit explorare. Aceleai teme psihodinamice - transferul, contrat
ransferul i rezistena - care se aplic psihoterapiei se aplic i actului de a prescrie.
ntr-un studiu asupra unor terapeui dinamici care erau foarte experimentai n tratare
a pacienilor borderline (Waldinger i Frank, 1989), cei investigai au indicat c ei er
au mai susceptibili s prescrie medicamente atunci cnd se simeau pesimiti n legtur cu a
ilitatea unui anumit pacient de a lucra n psihoterapie. Ei au raportat i c aproape
jumtate dintre pacienii lor au folosit greit medicamentele prescrise. Acest abuz er
a n strns legtur cu teme de transfer, i investigatorii au sugerat c terapeuii ar treb
s exploreze activ fantasmele pacientului n legtur cu medicaia pentru a preveni eroril
e. Poate s existe un transfer idealizant pe medicaie, considerat un panaceu care va
rezolva toate problemele pacientului. Medicaia poate, de asemenea, s fie perceput
ca un mijloc prin care terapeutul sper s preia controlul asupra vieii pacientului.
Terapeuii care le prescriu medicamente pacienilor lor trebuie s-i ajute s neleag c sc
rile sunt modeste - i anume s modifice simptomele afective, impulsive sau cognitiv
e, astfel nct s faciliteze procesul psihoterapeutic. Dac farmacoterapia i psihoterapi
a sunt n grija a doi dinicieni diferii, pericolul de a diva medicaia de terapie est
e chiar mai mare. Ar trebui s existe o nelegere c ambii terapeui sunt parte a aceleiai
pacieni
436
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

echipe i c vor avea nevoie s discute tratamentul n mod deschis. Un impediment major
pentru a regla comunicarea dintre psihoterapeut i medicul care prescrie este fapt
ul c timpul petrecut cu astfel de discuii este rareori pltit de asigurri. Totui absena
de comunicare procur un teren fertil pentru clivaj. Pacientul l poate idealiza pe
farmacoterapeut ca pe un doctor omenos i cu sim de rspundere care ncearc s uureze dis
onfortul i suferina - n contrast cu psihoterapeutul, care l mpinge continuu pe pacien
t s reflecteze asupra materialului dureros din punct de vedere emoional i s-I neleag.
nvers, doctorul care prescrie poate fi vzut ca grbindu-1 pe pacient s ias din birou n
15 minute, pe cnd psihoterapeutul i ia timp s asculte i s ne leag. n absena unor
ulate despre clivajul de transfer ntre cei doi terapeui, tratamentul poate deveni
destul de haotic. Farmacoterapeutul i psihoterapeutul, precum i oricare alt membru
din echipa terapeutic trebuie s aib o nelegere clar n privina problemei care clinici
asum n primul rnd responsabilitatea global pentru sigurana i tratamentul pacientului (
Gabbard, 2000). Acest clinici an este desemnat drept autoritatea final asupra dec
iziilor privind spitalizarea, introducerea sau oprirea unei modaliti particulare d
e tratament i monitorizarea siguranei pacientului. Indiferent care profesionist n snt
atea mintal este desemnat drept autoritate final n echipa terapeutic, unele probleme
trebuie discutate explicit de ctre cei care-l trateaz pe pacient (Meyer i Simon, 1
999b). Pacientul trebuie s-i dea consimmntul pentru ca psihoterapeutul i farmacoterape
utul s discute tratamentul cnd este necesar. Fiecare clinician trebuie, de asemene
a, s fie de acord s-I informeze pe cellalt despre orice modificri semnificative plnui
te n tratament. Ambii terapeui trebuie s cad de acord n legtur cu cine s primeasc ap
le de urgen despre spitalizri posibile n timpul serilor sau la sfrit de sptmn, cine
esponsabil pentru acoperirea din timpul vacanelor i cine ar trebui s comunice cu pril
e din afar. n interesul de a controla un clivaj potenial, farmacoterapeutul i psihot
erapeutul ar trebui s aib o nelegere ca atunci cnd pacientul ncepe s-I denigreze pe un
l din ei, clinicianul care primete aceast informaie s-I contacteze pe cellalt pentru
a discuta ce se petrece mai degrab dect s ia informaia ca atare i s acioneze conform e
. n final, farmacoterapeutul i psihoterapeutul ar trebui s aib o nelegere conform crei
oricare din ei poate alege s ncheie participarea la tratarea pacientului dac simte
c aceast colaborare nu funcioneaz. Este necesar un termen suficient de mare n aceste
cazuri, astfel nct s poat fi gsit un nlocuitor pentru clinicianul care pleac. nainte
o astfel de msur drastic s fie luat totui, terapeuii pot dori s se ntlneasc cu un
nt pentru a vedea dac exist o cale pentru ca diferendele dintre ei s fie rezolvate
(vezi Capitolul 6).
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
437

A ajuta pacientul s stpneasc din nou aspecte ale Sinelui care au fost negate sau pro
iectate n alii. Deoarece clivajul i identificarea proiectiv sunt mecanisme de aprare
primare ale pacienilor cu TPB, sentimentul de a fi incomplet sau fragmentat este
un fenomen de nucleu n psihopatologia borderline. Pacienii pot s-i nege comportament
ul avut n urm cu o lun ca i cum altcineva ar fi rspunztor pentru acel comportament. Ac
east lips de continuitate apare i sub forma unor schimbri dramatice de la sptmn la s
lul n care aceti pacieni se prezint pe ei nii terapeutului. Sarcina terapeutului este
e a lega aceste aspecte fragmentate ale Sinelui i de a interpreta anxietile subiace
nte legate de integrarea reprezentrilor de Sine disparate ntr-un ntreg coerent i de
stpnirea lor. n mod similar, Sinele intern i reprezentrile de obiect ale pacientului
sunt proiectate n terapeut sau n alte persoane. n timp, terapeuii ncearc s-i ajute pe
acienii borderline s neleag c ei pun incontient aspecte ale lor n alii, aceasta fiin
ale de a ncerca s in sub control aceste pri chinuitoare ale lor. Mult din acest efort
implic interpretarea fricii pacienilor c dac ei integreaz aspectele bune i rele ale lo
r i ale altora, ura intens pe care o au n interior va distruge orice urm de iubire.
Terapeuii trebuie s-i ajute pe pacienii borderline s recunoasc faptul c ura este o emo
e ubicuitar care trebuie integrat i temperat prin iubire, astfel nct agresivitatea s f
e condus n direcii mai constructive. Aa cum am scris n alt parte, "ajutm pacienii s
riasc n propria lor piele, chiar n interiorul dialecticii create de iubire i ur i de v
a i distructivitate" (Gabbard, 1996, p. 231). A monitoriza sentimentele de contratr
ansfer. n aceast ntreag despre psihoterapie, locul central pe care-l are ascultarea
contra transferului a fost implicit. Coninerea aspectelor proiectate ale pacientu
lui i reflecia asupra naturii acestor proiecii l vor ajuta pe terapeut s neleag lumea
tern a pacientului (Gabbard i Wilkinson, 1994). Mai mult, atenia continu fa de sentime
ntele proprii previne acting out-ul n contratransfer. Fiecare terapeut are limite
personale n ceea ce privete ct ur sau ct mnie poate tolera. Dac terapeutul i moni
tent sentimentele de contra transfer, aceast limit poate fi folosit mai degrab const
ructiv dect distructiv. De exemplu, un terapeut poate folosi sentimente de contra
transfer n mod terapeutic spunndu-i pacientului: jncep s am sentimentul c ncercai s m
cei s m supr pe dumneavoastr n loc s m lsai s s v ajut. Hai s vedem dac putem
ci". Alternativ, terapeutul poate s trebuiasc s pun limite bombardamentelor verbale
ale pacientului, bazndu-se pe reaciile de contratransfer, dup cum urmeaz: jntr-adevr,
nu simt c pot lucra cu dumneavoastr n mod eficient dac vei continua s ipai la mine.
d c este important
discuie
)
438
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

la controlarea mniei, astfel nct s o exprimai n faa mea fr s ipai". Terapeuii tr

ali i autentici cu pacienii borderline, altminteri ei vor crete doar invidia pacien
tului fa de ei, fiind percepui ca nite figuri de sfini care sunt n esen nonumane (Sea
s, 1986). Urmtorul exemplu clinic al unei edine de psihoterapie cu doamna Ce, o pac
ient borderline de 22 de ani, ilustreaz cteva dintre principiile de tehnic descrise
mai sus: pentru
putei s
dumneavoastr s lucrai
(Dna ee ajunge la ?edina ei dup ce a lipsit de la cea anterioar. Ea ncepe ?edina prin
angajarea terapeutului ntr-o glum despre o carte din biblioteca lui.)
DNA Ce: O, avei o carte nou. TERAPEUTUL: Nu, acea carte a fost ntotdeauna acolo. DN
A CC: Nu, nu era. A fi observat-o nainte. TERAPEUTUL: O, sunt destul de sigur c a f
ost acolo. Dar a dori s schimb subiectul i s aflu mai multe despre motivul pentru ca
re nu ai venit data trecut .
(Terapeutul se angajeaz oarecum ntr-o glum preliminar, dar se ntoarce n final la probl
ema serioas a absenei pacientei de la edina trecut.)
DNA Ce: Pur i simplu nu m-am simit dornic am de fcut fa sentimentelor pe care le am ai
ci. TERAPEUTUL:
Ai s
vin la terapie. Nu am vrut s
primit apelul meu pe robot?
potenialul
(Terapeutul, ngrijorat de cnd ea nu venise la ?edin.)
suicidar al pacientei, o sunase pe pacient acas

DNA Ce: Da. Eram acolo cnd ai lsat mesajul pe robot. TERAPEUTUL: De ce nu ai ridicat
telefonul? DNA Ce: O, nu am rspuns la nici unul dintre apeluri. Nu am vrut cu ni
meni. TERAPEUTUL: V amintii c v-am rugat s m sunai? DNA Ce: tiu, dar mi-era prea ruin
v sun. TERAPEUTUL: Ce v-ai imaginat despre cum a putea s
s
vorbesc
reacionez
la asta?
(Terapeutul ncurajeaz mentalizarea, invitndu-o pe pacient s-?i exploreze fantasmele d
espre contratransferul lui.)
DNA Ce: Nu m-am gndit efectiv prea mult la asta. (Pacienta demonstreaz o lips de me
ntalizare, nerejlectnd la strile ei interne ?i la ale
altora.)
TERAPEUTUL:
ru?
V-ai
gndit
c

eu
a
putea fi ngrijorat ca nu cumva
s v facei
DNA Ce: Da, cred c am fost preocupat de asta. mi pare ru, nu o s mai fac
alt dat.

TERAPEUTUL: A dori s mergem mai departe de a v prea doar ru i s vedem putem nelege c
ntmpla n mintea dumneavoastr n acele momente, deoarece afecteaz n mod real capacitatea
noastr de a lucra mpreun cnd nu venii la terapie.
dac
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
439

(Terapeutul arat clar c una dintre condiiile necesare pentru a face ca pacienta s vi
n regulat la pedine.)
viabil
terapia este
DNA Ce: Eram doar adncit n mine nsmi n acel moment. Eram, ntr-un fel, ntr-o stare de
ericire. TERAPEUTUL: n legtur cu ce? DNA Ce: Nu tiu. TERAPEUTUL: Hai putea fi.
s
nu
acceptm
"Nu tiu".
S ncercm s
vedem ce motive ar
ncurajeaz
(Pacienta nu vrea s reflecteze asupra strii ei interne, dar terapeutul continuare
elaborarea dincolo de respingerea pacientei.)
n ,

DNA Ce: Ei bine, m simt ca i cum toi vor uita de mine. Nimnui nu o s-i pese de ceea c
e fac sau care sunt nevoile mele. TERAPEUTUL: Dar mi spunei c nu putei suferi felul n
care prinii se ameste~ n viaa dumneavoastr i v supravegheaz tot timpul. DNA Ce: ti
asta e doarece ntotdeauna o dau n bar. TERAPEUTUL: V imaginai c dac nu o mai dai n b
venii responsabil, atunci nimeni nu o s v mai acorde atenie? (Terapeutul enun o interp
etare sau o explicaie posibil a comportamentului pacientei ca pe o ntrebare la care
pacienta s se gndeasc i asupra creia s reflecteze, mai degrab . dect ca pe o declara
u caracter obligatoriu.) DNA Ce: M gndesc doar c toi or s uite de mine. TERAPEUTUL: A
m o idee n legtur cu asta. M ntreb dac nu uitai oamenii cnd nu
suntei
n preajma lor, astfel nct v este
team c i alii
vor face la fel cu
dumneavoastr .

(Terapeutul prezint o nelegere interpretativ a temerii ei, bazat pe cunotinele lui des
re slaba ei constan a obiectului sau slaba ei memorie de evocare.)
DNA Ce: Nu pot
dumneavoastr
s rein
)
oamenii n mintea mea. Nu pot
s-mi
imaginez

faa

cnd nu sunt aici. Nu pot s-mi imaginez feele prinilor mei sau faa fratelui meu. Este c
a i cum nu ar fi acolo. Nu am fost niciodat n stare s fac asta. TERAPEUTUL: Atunci mi
imaginez c este greu pentru dumneavoastr s v
gndii cum reacioneaz oamenii cnd suntei departe de ei. Exact ca n ultima joi cnd ai
t de la edina noastr. n acel moment, era probabil dificil pentru dumneavoastr s m imag
nai stnd aici i gndindu-m unde erai i de ce nu ai sunat.
(Terapeutul i comunic empatic nelegerea de ce privepte mentalizarea i memoria de evoc
are.)
ctre
el a dificultilor pacientei n ceea
DNA Ce: Pur i simplu nu
u n tratament. Mai este
DNA CC: Acum aproximativ
vorbi despre avantajele

m gndesc la asta. n parte, a fost c pur i simplu am obosit s f

ceva ce nu v-am spus. Am oprit Prozacul. TERAPEUTUL: Cnd?
o sptmn. TERAPEUTUL: De ce nu ai discutat cu mine aa nct s
i dezavantajele acestui lucru?

440
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

(Frustrarea contratransferenial a terapeutului apare pe msur ce ncepe s se identifice

cu printele poliist care vrea s-I oblige pe pacient s fac orice spune el.) DNA Ce: Am
itiut c o s spunei nu. TERAPEUTUL: nc nu-mi este clar de ce l-ai oprit. D N A Ce: Est
doar pentru c nu vreau s fiu pacient. mi place terapia, de acord, dar nu vreau s iau
medicamente. TERAPEUTUL: Cred c lucrul care m preocup cel mai mult n legtur cu asta e
ste c nu ai vorbit cu mine despre ce aveai de gnd s facei. Este asemntor cu a nu veni
i, a nu m suna, a nu-mi ntoarce apelurile cnd v-am sunat. Este ca ii cum ar fi o par
te din dumneavoastr care m vede ca pe un adversar ii nu vrea s colaboreze cu mine n d
eciziile majore, cum ar fi oprirea Prozacului sau venirea la terapie. DNA Ce: Es
te ca ii cum cineva m-ar examina ndeaproape 9i mi-ar supraveghea orice mi 9care. T
oat lumea ncearc s m prind fcnd ceva greit. TERAPEUTUL: Ei bine, dac m percepei
pot s realizez de ce ai vrea s stai departe de terapie. Cred c este important pentru
noi s pstrm n minte c suntei aici pentru c vrei s v nvingei tendina suicidar i
oductiv. (Terapeutul exploreaz transferul negativ pe cale de apariie pi rolul de ad
versar n care a fost distribuit drept o cale de a promova aliana terapeutic pi a se
ntoarce la scopurile iniiale ale terapiei.)

15.4.3 Tratamentul in spital i in condiii de spitalizare parial

Principiile tratamentului n spital i n condiii de spitalizare parial sunt evideniate
apitolul 6. n plus, abordarea clivajului, un ingredient esenial n munca cu pacienii
borderline, este discutat tot n acel capitol. Cititorii sunt astfel trimii napoi la
Capitolul 6 pentru principiile de baz ale cadrului tratamentului pacienilor border
line. Sunt acoperite acolo cteva alte puncte specifice pentru pacienii borderline.
n spital, pacienii borderline pot s deranjeze seciile n care sunt internai deoarece h
aosul lor intern se externalizeaz n mediul din jurul lor. Unii devin pacieni "speci
ali" care creeaz probleme contratransfereniale intense legate de clivaj i de identi
ficarea proiectiv (Burnham, 1966; Gabbard, 1986; Main, 1957). Alii sunt extraordin
ar de plini de ur i i atac n mod veninos pe toi membrii din personal care ncearc s-i
e (Gabbard, 1989b), inspirndu-Ie un sentiment al inutilitii. Alii pot manifesta un o
poziionism pasiv i s refuze s participe la orice aspect al planului de tratament (Ga
bbard 1989a). Dei boala acestor pacieni poate s par refractar la tratament, unii pot
s
15. Grupa B. Tulburri de personalitate
441
l

beneficieze ntr-un final de tratament prin atenia acordat dinamicii individuale a p

acientului ?i contratransferului personalului. Exist tot felul de teorii n legtur cu
tratamentul n spital al pacienilor borderline, multe dintre ele fiind bazate pe p
uine date sau pe date care nu sunt solide. Unii clinicieni cred c spitalizarea nu
ar trebui s fie folosit pentru pacienii borderline, deoarece ar favoriza regresia ?
i dependena. Nici o dat serioas nu sprijin aceast premis, dar cel puin un studiu contr
lat a artat c tratamentul n spital poate !i destul de benefic pentru pacienii cu tul
burri severe de personalitate. In Regatul Unit, Dolan et al. (1997) au examinat u
n grup de 137 de pacieni consecutivi cu tulburare sever de personalitate la trimit
ere ?i la un an dup tratament la spitalul Henderson. aptezeci dintre cei trimi?i a
u fost admi?i ?i 67 nu. Cercettorii au observat o reducere semnificativ mai mare
a scorurilor lndexului Sindromului Borderline la grupul admis n comparaie cu cei c
are nu au fost admi?i. De asemenea, schimbrile scorurilor au fost corelate poziti
v n mod semnificativ cu lungimea tratamentului n spital. Mult din tratamentul care
se fcea nainte n cadrul spitalicesc se face acum n cadrul unui spital de zi sau n co
ndiii de spitalizare parial. Evoluiile impresionante din Unitatea de zi Halliwick su
gereaz c aceast modalitate poate fi foarte promitoare pentru tratamentul n viitor al t
ulburrilor de personalitate. Piper et al. (1993) au avut, de asemenea, mare succe
s n tratamentul tulburrilor de personalitate ntr-un studiu randomizat al tratamentu
lui de zi. Wilberg et al. (1999) au demonstrat evoluii pozitive la pacienii cu tul
burare de personalitate tratai ntr-un spital de zi. Pentru a determina dac tratamen
tul de zi a avut succes n afara cadrelor academice, Karterud et al. (2003) au tes
tat 1 010 pacieni cu tulburare de personalitate aflai n opt programe de tratament d
iferite n Reeaua norvegian de spitale psihoterapeutice de zi din 1993 pn n 2000. Cei c
u tulburri de personalitate care au urmat programele, inclusiv cei care erau bord
erline, ?i-au ameliorat semnificativ toate variabilele evoluiei de la internare l
a externare, ?i ameliorarea s-a meninut sau a crescut la vizitele de control. Pri
n urmare, este acum bine stabilit c spitalul de zi este o abordare cu eficien cresc
ut pentru pacienii borderline ?i pentru alii cu tulburare sever de personalitate. Ac
elea?i p rincipii de tratament folosite n trecut n tratamentul intraspitalicesc ex
tins pe o durat de ani de zile le pot fi aplicate n mod util pacienilor aflai n spita
lul de zi. Unii pacieni evolueaz bine n psihoterapia n ambulatoriu n cea mai mare par
te a timpului, dar necesit periodic spitalizare scurt n timpul psihoterapiei din ca
uza unei perioade tranzitorii cnd sunt intens suicidari, autodistructivi sau ntr-u
n fel n afara contactului cu realitatea. Pot s existe grade variate de frmntare ?i n
procesul de psihoterapie. Deoarece scopul spitalizrii pe termen scurt este restau
rarea rapid a
442
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

aprrilor pacientului 9i a funcionrii lui adaptative, personalul din spital trebuie s

transmit o expectaie contraregresiv. Terapeuii din acest mediu trebuie s le comunice
unor asemenea pacieni c ei i pot controla impulsurile n ciuda plngerilor lor. Dei pot
i uneori necesare mijloace de control extern, precum restriciile i medicaia antipsi
hotic, accentul se pune pe ajutorare a acestor pacieni s-i asume rspunderea pentru au
to control. Eul slbit al pacientului poate fi suplimentat cu o structur ferm, consi
stent, care implic un orar regulat, consecine clare pentru acting out-ul impulsiv i
un model previzibil al ntlnirilor de grup ;i individuale cu membrii echipei i cu ali
pacieni. Tendina obinuit a pacientului borderline nou admis este de a se atepta la lu
ngi edine individuale cu membrii din echipa de ngrijire, ori de cte ori dorete. De fa
pt, cnd asistente le sunt "convinse" s ncerce s gratifice aceste cereri, pacientul s
e deterioreaz n mod tipic direct proporional cu timpul petrecut n aceste gedine "de t
erapie" individuale. Pacienii borderline se simt mult mai bine cnd echipa de ngriji
re poate introduce ntlniri scurte de 5-10 minute n structura
regulat.

Membrii personalului din mediul spitalicesc i structura nsi a unitii funcioneaz ca Eu

auxiliare pentru pacienii borderline. Mai degrab dect s ncerce s interpreteze sau s ex
loreze, echipa seciei poate s-i ajute pe pacieni s identifice factorii precipitani ai
crizelor lor, s amne descrcarea impulsurilor prin cutarea de alternative, s anticipe
ze consecine ale aciunilor lor i s-i clarifice relaiile de obiect interne (aa cum sunt
descrise n Capitolul 6). O alt funcie a spitalizrii scurte este aceea c ea permite o
viziune de mai mare acuratee asupra lumii interne a pacientului. n sfq;it, echipa d
in spital poate deseori s-I asiste pe psihoterapeut n nelegerea naturii crizei sau a
impasului care apare n psihoterapia pacientului. Pe lng abordarea oricror procese d
e clivaj (aa cum am descris n Capitolul 6), echipa poate s-I ajute pe terapeut prin
validarea competenei i valorii lui n calitate de clinician (Adler, 1984). Din pers
pectiva psihologiei Sinelui a lui Adler, asistentele din secie i ali membri ai pers
onalului pot ndeplini funcii de obiect al Sinelui att pentru pacient, ct i pentru ter
apeut (Adler, 1987). Trebuie, de asemenea, s existe o norm a seciei care s descuraje
ze pstrarea de secrete. Orice i spune pacientul unui membru al echipei trebuie mprtit
cu ali membri din echip n edine. Echipa din secie trebuie s fie n stare s-i spun "n
entului n mod repetat, ntr-un fel simplu, plin de grij, care s nu transmit nici o rea
intenie . Altminteri, pacientul poate s nu fie n stare s integreze faptul c figurile
"bune" i pline de grij sunt aceleai persoane care implementeaz msuri restrictive (i.
e., intervenii "rele"). Aceast integrare a reprezentrilor interne de obiect i de Sin
e este un alt scop primar al tratamentului intraspitalicesc pe termen lung.
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
443

Limitele aplicate unui pacient trebuie s fie ntotdeauna bazate pe o a nevoilor de

limite ale pacientului mai degrab dect pe orice ncercare sadic de control, aa cum ved
e pacientul de obicei asemenea restricii. Comportamentul suicidar i de auto mutila
re este frecvent o problem semnificativ, deoarece pacienii borderline ncearc s control
eze ntreaga echip terapeutic exact aa cum i-au controlat familia i pe cei iubii cu un
semenea comportament. Membrii echipei trebuie s sublinieze c fiecare pacient este n
final rspunztor pentru controlul unui asemenea comportament i c, n mod realist, nime
ni nu poate mpiedica un pacient s se sinucid. Pacienii borderline i provoac frecvent t
turi superficiale cu agrafe pentru hrtie, cutii de conserve, becuri i alte obiecte
care se gsesc de obicei n spitale. Dei leziune a efectiv rezultat dintr-o asemenea z
grietur superficial poate fi minim, echipa din se cie trebuie s investigheze cu atenie
originile acestei mutilri. Este legat de episoade de depersonalizare sau de disoci
ere? Exist un istoric de abuz sexual n copilrie? Oare condiia pacientului justific un
tratament cu fluoxetin? Este comportamentul manipula tor un efort de a ctiga atenia
echipei n mod primar? Pacientul borderline suicidar n mod cronic poate s dea natere
la sentimente de contratransfer intense la membrii echipei, care percep tentati
vele i gesturile ca manipulatorii i, drept urmare, ncep s reacioneze cu lips de intere
s la ameninrile cu suicidul ale pacientului. Echipa intraspitaliceasc trebuie s in min
te c aceia care ncearc s se sinucid sunt de 140 de ori mai susceptibili s se sinucid d
ct cei care nu ncearc (Tuckman i Youngman, 1963) i c, n mare, 10- 20% dintre toi cei
e au tentative de suicid se vor sinucide (Dorpat i Ripley, 1967).
nelegere empatic
15.4.4 Terapia familial
Modificarea terapeutic a lumii de obiecte interne a pacientului borderline necesi
t n general un proces de psihoterapie individual intensiv. Lucrul cu familia totui es
te frecvent un adaos esenial la planul global de tratament. Folosirea terapiei fa
miliale formale este mult mai puin frecvent dect cea a uneia sau a mai multor inter
venii n cursul tratamentului (Brown, 1987). Tratamentul n spital, de exemplu, i ofer
clinicianului oportunitatea de a se ntlni cu familia pacientului. Interaciunile efe
ctive pot atunci s fie comparate cu i difereniate de modul de relaionare al pacientu
lui n mediul seciei. n psihoterapia n ambulatoriu, procesul individual poate fi subm
inat de eforturile contraterapeutice ale membrilor familiei care se simt pericli
tai de orice schimbare n pacient. Interveniile familiale sau, n cazurile severe,
444
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

terapia familial poate atunci s fie necesar pentru un tratament individual de succe
s. Primul pas al interveniei familiale este de a identifica rolul pe care-l joac i
nteraciunile familiale n patogeneza i meninerea simptomatologiei pacientului borderl
ine. Aa cum am descris n Capitolul 5, clivajul i identificarea proiectiv sunt mecani
sme extrem de comune care servesc la meninerea unei homeostazii patologice n siste
mul familial. De exemplu, un printe poate s resping reprezentrile sale interne rele
ale obiectului sau ale Sinelui i s le proiecteze ntr-un fiu adolescent sau adult tnr,
care se identific n consecin cu aceste proiecii i devine membrul simptomatic al famil
iei. n diagnosticarea modelelor familiale, terapeuii trebuie s evite s-i impun famili
ei propriile lor construcii teoretice. De exemplu, dei unele modele psihodinamice
(Masterson i Rinsley, 1975) pot s presupun o supraimplicare din partea mamei, cerce
tri empirice (Gunderson i Englund, 1981; Gunderson et al., 1980) au sugerat c prinii
supraimplicai sunt mai puin frecveni dect cei neglijeni. Prinii neglijeni ai pacieni
orderline tind s aib i ei multe nevoi i, drept urmare, eueaz n a le asigura copiilor l
r o orientare sub forma unor reguli sau a unei "structuri". n familiile n care sup
raimplicarea este un model general, intervenia familial trebuie s respecte nevoile
fiecrui membru al familiei fa de ceilali membri. Prinii nii pot avea o psihopatologi
derline i se pot simi teribil de ameninai de perspectiva de a-i "pierde" copilul bord
erline prin tratament. Clinicienii trebuie s ia n serios posibilitatea ca o amelio
rare semnificativ a pacientului s poat avea drept rezultat o decompensare sever la u
n printe, care va intra n panic din cauza separrii ntrevzute (Brown, 1987). n aceste c
zuri, un terapeut familial ar trebui s ajute familia s rezolve dilemele create de
schimbarea din pacient, precum i din sistemul familial vzut ca un ntreg. Terapeutul
trebuie s evite cu contiinciozitate orice ncercare de a "ndeprta" pacientul borderli
ne de familia sa. Asemenea eforturi vor fi vzute att de familie, ct i de pacient ca
un atac foarte amenintor care i va determina doar s strng rndurile i va crete senza
de a fi prini ntr-o plas. Terapeuii familiali au rezultate mai bune cnd i asum o pozi
eutr, fr s judece n ceea ce privete schimbarea, empatiznd cu nevoia familiei de a rm
eun din cauza -tabilitii inerente n supraimplicare (Jones, 1987). Orice schimbare n ~
istem trebuie s vin din interior mai degrab dect s fie impus de ~ rofesionitii n sn
intal, care acord n mod tradiional o mare '"aloare separrii i autonomiei. Un alt princ
ipiu crucial n lucrul cu familiile pacienilor cu TPB este ':e a evita s ii partea pa
cientului n ceea ce privete demonizarea : eilinilor ca i cum orice observaie monstruo
as ar fi pe de-a ntregul
- Grupa B.
Tulburri
de personalitate
445

corect. ntr-un studiu care compar percepiile pacienilor cu TPB asupra familiilor lor
cu percepiile prinilor lor i cu cele ale unor familii normative, Gunderson i Lyoo (19
97) au gsit c pacienii borderline i-au perceput relaiile familiale ntr-o lumin semnifi
ativ mai negativ dect au fcut- o fie prinii, fie familiile normative. Prinii tind s f
de acord unul cu altul, dar nu cu copilul borderline. Aceast schism n familie trebu
ie luat n serios. Clinicienii ar trebui s aib n minte c relatarea pacientului borderli
ne poate fi colorat de propriile lui prejudeci psihologice, recunoscnd n acelai timp c
viziunea prinilor trebuie, de asemenea, acceptat cu pruden. Muli prini vor da rspuns
efensive n timpul unei evaluri i se vor simi ca i cum ar fi nvinovii pentru dificult
ilului. n majoritatea cazurilor, adevrul se afl undeva ntre cele dou puncte de vedere
, i percepiile fiecrei pri au o anumit validitate. Gunderson i Lyoo au susinut i mun
ihoeducaional cu familiile pacienilor cu TPB pentru a-i ajuta s neleag complexitatea p
tologiei borderline. Gunderson (2001) a evideniat aceast abordare n detaliu n public
aii recente.
15.4.5 Psihoterapia de grup
Psihoterapia de grup poate fi i ea un adaos benefic la psihoterapia a pacienilor b
orderline. Aa cum au observat Ganzarain i Horwitz (1977), toate grupurile sunt pre
dispuse s foloseasc aprrile de tip borderline precum clivajul i identificarea proiect
iv. Psihoterapia de grup i ofer individului borderline o oportunitate de a nelege ace
ste aprri aa cum ele apar ntr-un context de grup. Muli dintre cei care au contribuit
la literatura asupra psihoterapiei de grup a pacientului borderline sugereaz totui
c pacientul borderline este tratat cu cea mai mare eficacitate n grupuri de pacie
ni cu nevroze sau cu tulburri de personalitate de nivel mai nalt (Day i Semrad, 1971
; Horwitz, 1977; Hulse, 1958; Slavson, 1964). n mod similar, consensul n literatur
este c pacienii borderline n psihoterapie de grup au nevoie concomitent de psihoter
apie individual (Day i Semrad, 1971; Horwitz, 1977; Hulse, 1958; Slavson, 1964; Sp
otnitz, 1957). Diluarea transferului n psihoterapia de grup are efecte benefice s
emnificative att pentru pacientul borderline, ct i pentru terapeut. Furia intens car
e se mobilizeaz de obicei n pacienii borderline cnd sunt frustrai n tratament poate fi
astfel diluat Ji direcionat mpotriva altor figuri pe lng terapeutul individual. In mo
d asemntor, reaciile puternice de contratransfer fa de pacienii boderline pot fi dilua
te de prezena altor oameni. Horwitz (1977) a evideniat c psihoterapia individual po
ate avea o funcie suportiv crucial cnd anxietatea pacientului borderline crete
individual
446
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

ca rspuns la confruntare n cadrul de grup. Ideal, terapeutul individual ar trebui

s fie altcineva dect terapeutul de grup, deoarece "este antiterapeutic pentru tera
peutul de grup s-i vad pe unii pacieni n m od individual, n timp ce nu-i vede i pe cei
lali n particular" (p. 415). Horwitz a identificat, de asemenea, prezena unor trsturi
abrazive de caracter drept o indicaie pentru psihoterapia de grup n plus fa de psih
oterapia individual . El a observat c pacienii borderline par mai dornici s accepte
confruntarea i interpretarea n legtur cu asemenea trsturi de la colegii lor n psihoter
pia de grup dect de la un terapeut. Poate s li se par c este mai uor s accepte interpr
etrile terapeutului lor ca parte a unei teme centrate pe grup dect atunci cnd inter
pretrile i intesc ca indivizi. Apar date empirice care coroboreaz impresia clinic lar
g rspndit c tratamentul de grup poate fi foarte util pentru pacienii borderline. Dei n
u este o modalitate psihodinamic, terapia comportamental dialectic (Linehan et aL,
1991) folosete grupurile drept piatra sa unghiular i a fost dovedit a reduce comport
amentele automutilante i suicidare. ntr-un studiu controlat randomizat comparnd psi
hoterapia de grup interpersonal cu terapia dinamic individual, Munroe-Blum i Marzial
i (1995) au gsit c 25 de edine sptmnale a cte 90 de minute de terapie de grup urmate
5 edine spaiate la dou sptmni care s duc la terminare au avut drept rezultat amelior
nificative. Analiza efectuat dup 12 i 24 de luni de urmrire a artat ameliorri semnific
ative la toate criteriile majore. Mai mult dect att, pacienii care au urmat terapia
de grup s-au comportat la fel de bine ca i cei aflai n terapie individual. n final,
terapia dinamic de grup de trei ori pe sptmn ocupa locul central n abordarea eficient
olosit de Bateman i Fonagy (1999, 2001) la Unitatea de zi Halliwick. n ciuda avanta
jelor de a lucra ntr-un context de grup, terapeuii se vor confrunta cu cteva dificu
lti inerente n psihoterapia de grup a pacienilor borderline. Asemenea pacieni pot dev
eni uor api ispitori din cauza psihopatologiei lor mai primitive i a tendinei lor mai
mari de a-i exprima afectul ntr-o manier direct. Terapeutului i se poate cere s sprij
ine pacientul borderline cnd gsirea unui ap ispitor apare ca o tem de grup. Mai mult d
ect att, pacienii borderline pot, de asemenea, s re simt o cretere a sentimentelor lor
de deprivare din cauza competiiei cu grupul pentru atenia terapeutului. n final, p
acienii borderline tind s menin o anumit distan n psihoterapia de grup din cauza ata
ului lor primar fa de terapeutul individual.
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
447

16.Grupa B
Tulburri
Narc;s;c
de personalitate
vin c i -ai
Te preuiefiti prea mult, Malvolio, fii sunt ncredinat c boala dumitale de stomac e de
pierdut gustul de via fii nimic nu te amuz. Cnd ai o inim cald fii o buna
dispoziie
confitiin curat,
vine de la sine fii nu iei drept ghiulea de tun o sgeat de
dousprezecea
vnat
vrbii.
Olivia n actul I, scena 5 din Shakespeare, A
noapte*

n comedia lui Shakespeare, este evident att pentru Olivia, ct i pentru public c drago
stea pentru sine a lui Malvolio i tendina lui de a tri micile desconsiderri ca pe at
acuri devastatoare sunt semne c acesta este "bolnav". n practica psihiatric contemp
oran totui, distincia ultre gradele sntoase i cele patologice de narcisism este difici
l. O anumit msur de dragoste de sine nu este doar normal, ci i de dorit. Totui delimit
rea clar pe linia continuum-ului consideraiei de sine a momentului n care narcisism
ul sntos devine patologic nu este uor de identificat. Un alt factor care induce n er
oare este c anumite comportamente pot fi nareisic patologice la un individ, n timp
ce la altul pot fi doar o manifestare a unei consideraii de sine normale. S ne im
aginm, de exemplu, un biat de 15 ani care i usuc prul stnd n faa oglinzii timp de 45
inute pentru a pune fiecare fir de pr perfect la locul lui. Cei mai muli dintre no
i ar chicoti n sinea lor la aceast imagine i ar realiza c acest fel de vanitate este
perfect normal pentru un adolescent. Acum s schimbm imaginea cu cea a unui brbat de
30 de ani care petrece acelai timp, n fiecare diminea, n faa oglinzii, cu un usctor d
pr. Aceast imagine vizual este ceva mai deconcertant, pentru c acest tip de preocupa
re excesiv cu propria persoan este departe de normal la un brbat de vrsta aceasta. D
ac acum ne
William Shakespeare, Opere, val. VIT, ESPLA, Bucure?ti, 1959, trad. de Mihnea Gh
eorghiu.
448
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodlnamic

un brbat de 45 de ani, angajat n acelai fel de activitate, - 2 enim din nou mai fle
xibili n atitudine, deoarece, ca i n cazul 3. ':olescentului, putem nelege acest comp
ortament ca parte a fazei de ':::ezyoltare n ciclul de via, la care de obicei ne re
ferim cu apelativul :riza brbatului de vrsta a doua". nainte de a face o delimitare
":2iI1itiv ntre sntatea relativ i patologie n cazul acestui individ, am putea dori s
oatem mai multe despre celelalte activiti ale .:ale. Exemplele de mai sus ilustreaz
cum narcisismul este judecat diferit in funcie de faza din ciclul vieii prin care
trece individul. Dei suntem contieni de aceste distincii ale fazelor de dezvoltare,
termenul narcisic este rar folosit ca un compliment atribuit cuiva cu o stim de s
ine normal. Pe de alt parte, termenul este mult mai frecvent folosit n mod p eiorat
iv ca un sinonim pentru "al naibii", n special atunci cnd ne referim la colegi sau
cunotine pe care nu i putem suferi. De asemenea, termenul este adesea folosit pent
ru a ne referi la persoane ale cror succese i ncredere n sine le invidiem. Pentru c n
oi toi ne confruntm cu aspecte narcisice, trebuie s fim mereu contieni de eventuala i
pocrizie de a categorisi alte persoane ca fiind narcisice. Pentru a complica i ma
i mult lucrurile, noi trim ntr-o cultur narcisic (Cooper, 1998; Lasch, 1979; Rinsley
, 1986; Stone, 1998). Suntem sclavi devotai ai mijloacelor de informare n mas elect
ronice, care prosper din imagini superficiale i ignor substana i profunzimea. Consumu
l de bunuri este considerat singurul drum ctre fericire. Frica noastr de mbtrnire i mo
arte d de lucru chirurgilor plastici. Suntem mistuii de strlucirea celebritii. Sportu
rile competitive, marele divertisment american ne nva c a fi numrul unu este cel mai
important scop al vieii. Unul dintre criteriile-cheie de diagnostic pentru tulbur
area de personalitate narcisic, exploatarea interpersonal, este un mecanism nalt ad
aptativ pentru societatea noastr. ntr-adevr, sistemului economic este bazat pe reco
mpensarea celor care sunt capabili s-i conving pe ceilali s cumpere un produs (Macco
by, 1976; Person, 1986). n lumea corporatist, reuita a devenit mult mai important de
ct promovarea valorilor cum ar fi angajamentul, loialitatea, integritatea i amabil
itatea interpersonal. Antrenorii atleilor din colegii pot s scape linitii chiar dac su
pun atleii unor tratamente scandaloase, atta timp ct trofeele continu s vin . Scopul s
cuz mijloacele. Avnd n vedere aceast ambian cultural, este adesea problematic s se de
mine care trsturi indic o tulburare de personalitate narcisic i care sunt, pur i simpl
u, trsturi culturale adaptative. Diferena ntre o autostim normal i una umflat artific
este adesea ambigu. S ne imaginm, de exemplu, un profesionist n sntate
r
-=uicinm
16. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
449

care prezint o lucrare ~tiinific unui auditoriu. Prezentatorul din public adoarme n
timpul prezentrii, n timp ce ceilali se ridic i pleac. n timpul pauzei de discuii, la
tul expunerii, prezentatorullucrrii este criticat sever, imputndu-i-se "o gndire co
nfuz", "insuficient familiarizare cu literatura" i "nu prezint nimic nou". El reacion
eaz la aceste critici prin a-i spune n sinea lui: "Nu conteaz ce cred ei, eu oricum t
iu c sunt competent". Cum evalum acest rspuns? Bazat pe informaia din acest exemplu,
am putea ajunge la dou concluzii: 1) aceast persoan are o consideraie de sine sntoas
are nu se prbue~te doar din cauza unei experiene negative sau 2) reacia prezentatoru
lui reflect un narcisism patologic, este un mecanism de aprare pretenios, pentru a
compensa o rnire devastatoare a autostimei lui. Cu a~a o multitudine tulburtoare d
e diferite utilizri, diferene de dezvoltare ~i influene culturale, ce criterii defi
nitive pot fi folosite pentru a face deosebirea ntre narcisismul normal i cel pato
logic? Criteriile "mpmntenite" ale sntii psihologice - a iubi i a munci - sunt doar p
l folositoare pentru a rspunde la aceast ntrebare. Istoricul profesional al unui in
divid ne ofer puine informaii folositoare pentru a face aceast distincie. Indivizii f
oarte narcis ici pot avea un succes mare n anumite profesii ca: afaceri important
e, art, politic, divertisment, sporturi ~i teleevanghelism (Gabbard, 1983; Rinsley
, 1985; 1989). Totui, n unele cazuri, patologia narcisic poate fi reflectat n calitat
ea superficial a interesului profesional (Kernberg, 1970) ca i cnd reuita i recunoater
ea sunt mai importante dect stpnirea domeniului profesional nsui. Formele patologice
de narcisism sunt mai uor de identificat dup calitatea relaiilor individului. Incap
acitatea acestor oameni de a iubi este o tragedie care le afecteaz viaa. Relaiile i
nterpersonale sntoase pot fi recunoscute dup caliti cum ar fi empatia i grija fa de s
imentele altora, un interes real fa de ideile altora, abilitatea de a tolera ambiv
alena n relaii de lung durat fr a renuna i capacitatea de a contientiza contribuia
a cuiva n conflicte interpersonale. Oamenii cu relaii caracterizate de aceste cali
ti i pot folosi la un moment dat pe alii pentru a-i satisface propriile dorine, dar ac
east tendin apare n contextul mai larg al relaionrii interpersonale sensibile, mai deg
rab dect n stilul pervaziv de interaciune cu alte persoane. Pe de alt parte, persoana
cu tulburare de personalitate narcisic abordeaz oamenii ca pe obiecte care sunt f
olosite pn la epuizare i apoi abandonate conform nevoilor acesteia, fr nici un fel de
considerare faa de sentimentele lor. Oamenii nu sunt vzui ca avnd o existen separat s
u avnd propriile lor nevoi. Individul cu tulburare de personalitate narcisic ncheie
n mod frecvent o relaie la scurt timp, de obicei cnd cealalt
observ c jumtate
mintal
450
Glen
o. Gabbard - T~atat de psihiatrie psihodinamic

Tabel 16-1. Criteriile DSM-IV,-TR pentru tulburarea de personalitate

narcisic.

Ln pattern pervaziv de grandoare (n fantasm i comportament), necesitatea de lipsa d

e empatie, ncepnd precoce n perioada adult i prezent ntr-o '-arietate de contexte, dup
cum este indicat de cinci (sau mai multe) dintre
admiraie i
urmtoarele:

(1) are un sentiment grandios de autoimportan (de ex., i exagereaz realizrile i talent
le, ateapt s fie recunoscut ca superior, fr realizri corespunztoare) (2) este preocupa
de fantasme de succes nelimitat, de putere, strlucire, frumusee sau amor ideal (3
) crede c este "aparte" i unic i poate fi neles numai de, ori trebuie s se asocieze nu
mai cu, ali oameni (sau instituii) speciali ori cu statut nalt (4) necesit admiraie e
xcesiv (5) are un sentiment de ndreptire, adic pretenii exagerate de tratament favorab
il special ori de supunere automat la dorinele sale (6) este exploatator interpers
onal, adic profit de alii spre a-i atinge propriile scopuri (7) este lipsit de empat
ie: este incapabil s recunoasc sau s se identifice cu sentimentele i necesitile altora
(8) este adesea invidios pe alii sau crede c alii sunt invidioi pe el (9) prezint co
mportamente sau atitudini arogante, sfidtoare.
Surs. Retiprit dup Asociaia Psihiatric American,
Manual statistic ~i diagnostic al tulburrilor mintale (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, ediia a
patra, text revizuit, Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2000). Co
pyright, 2000, American Psychiatric Association. Folosit cu permisiune.
persoan ncepe s emit pretenii legate de nevoile ei proprii. Cel mai important, astfel
de relaii n mod clar "nu merg" n termenii abilitii narcisistului de a menine propria
stim de sine (Stolorow, 1975).

16.1 Fenomenologia tulburrii de personalitate narcisic

Literatura psihodinamic ce trateaz tulburarea de personalitate este uor derutant, pe
ntru c aceast etichetare pare s li se aplice la fel de bine i pacienilor cu tablouri
clinice foarte diferite. DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) list
eaz nou criterii pentru diagnosticul de tulburare de personalitate narcisic (Tabel
16-1). Aceste criterii identific un anumit fel de pacient narcisic - n mod special
, cel arogant, glgios, ludros i care cere s fie n centrul ateniei. Totui ele nu reu
racterizeze individul narcisic timid,
narcisic
16. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
451

TabeI16-Z.
Dou
tipuri de
pacieni
cu tulburare de personalitate narcisic .
Narcisistul neatent Nu este Arogant
contient i
Narcisistul hipervigilent Foarte sensibil la reaciile Inhibat, timid
i celorlali
de reaciile celorlali
agresiv
chiar retras n sine mai mult ctre
alii
Egocentric
Direcionarea ateniei
dect ctre sine Simte nevoia
s
fie n centrul
ateniei
Evitarea de a fi n centrul ateniei
i ascult pe ceilali cu atenie pentru dovezi de desconsider are sau critici
Are "un emitor, dar nu i un receptor" Aparent insensibil la rnirea sentimentelor de
ctre ceilali
Are sentimente uor de rnit; predispus la sentimente de ruine sau umilire

grandios n mod tcut, a crui sensibilitate extrem la desconsiderare conduce la o evit

are asidu a centrului ateniei (Cooper i Michels, 1988). n literatur se evideniaz un a~
-numitcontinuum al tulburrii de personalitate narcisic. Kemberg (1970, 1974a, 1974
b, 1998) contureaz un tip de narcisist invidios, lacom, care cere atenia ~i recuno
a~terea celorlali, n timp ce Kohut (1971, 1977, 1984) descrie un tip de personalit
ate vulnerabil narcisic predispus la fragmentarea Sinelui. Tipurile variate de pac
ieni narcis ici descrise de ace~ti autori pot fi schematiza te ca aparinnd unui seg
ment pe linia continuum-ului, bazndu-ne pe stilul tipic al relaionrii interpersonal
e. Din punct de vedere descriptiv, cele dou extreme ale acestui continuum pot fi
denumite ca narcisistul "neatent" ~i narcisistul "hipervigilent" (Gabbard 1989)
(Tabel 16-2). Ace~ti termeni se refer, n special, la modul de relaionare personal p
redominant, att n procesul de transfer cu terapeutul, ct ~i n interaciunile sociale, n
general. Tipul neatent nu pare s realizeze impactul pe care l are asupra celorlali
. El vorbete ca ~i cum s-ar adresa unui public larg, stabile~te rar contactul viz
ual ~i n general prive~te deasupra capetelor celor din jurul lui. Vorbesc spre ei
, nu cu ei. Persoanele de acest tip nu par s con~tientizeze c sunt plicticoase ~i
c unii oamenii vor prsi, n consecin, conversaia i vor cuta companie n alt parte. S
adresare este saturat cu referiri la propriile realizri ~i este evident c au nevoi

e
u
a
e

s fie n centrul ateniei. Sunt insensibile la nevoile altora, pn la punctul n care s

permit altora s contribuie la conversaie. Aceste persoane sunt adesea percepute c
"avnd un emitor, dar nu ~i un receptor". Tipul neatent de personalitate narcisic s
potrivete ndeaproape cu tabloul clinic descris de criteriile DSM-IV-TR.

452
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Aspectele narcisice ale tipului hipervigilent, pe de alt parte, sunt manifestate n

moduri complet diferite. Aceste persoane sunt extraordinar de sensibile la reaci
a altora fa de ele. De fapt, atenia lor este permanent direcionat ctre alii, n contra
cu egocentrismul tipului neatent. Ca 9i pacientul paranoic, ei sunt ateni de fiec
are dat cnd i ascult pe alii pentru a nregistra orice reacie critic sau desconsiderar
Un pacient narcisic era att de acordat la reaciile terapeutului, nct de fiecare dat cn
d terapeutul 9i schimba poziia n scaun sau 9i drege a vocea percepea aceste lucrur
i ca pe un semn de plictiseal. Cnd acest terapeut a ndeprtat o frunz moart de la o pla
nt de pe biroul su, pacientul s-a simit umilit ~i a cerut un alt terapeut. Pacienii
de acest fel sunt timizi, inhibai 9i retra9i n sine .. Evit s fie sub lumina reflect
oarelor, datorit convingerii c vor fi respin9i 9i umilii. n centrul lumii lor interi
oare se afl un profund sentiment de ru9ine asociat cu dorina lor secret de expunere
ntr-o
manier grandioas.

RU9inea are i ali factori determinani. RU9inea se coreleaz cu un proces de auto eval
uare n care un individ se simte inadecvat (adic nu se ridic la standardul sau ideal
ul la care ar trebui). Sentimentul unui defect inerent este un punct central al
ruinii (Cooper 1998). Lewis (1987) face distincia ntre vin 9i ru9ine. n timp ce perso
anele vinovate pot avea sentimentul c nu se ridic la anumite standarde, ele nu au
sentimentul defectului ireparabil, n felul n care anumii indivizi cu tulburare de p
ersonalitate narcisic simt acest lucru. Sentimentul de umilin sau de expunere durer
oas, cnd sunt confruntai cu deficiene ale abilitilor sau recunoaterii nevoilor nesatis
ute, este central psihopatologiei indivizilor cu narcisism patologic 9i multe di
ntre mecanismele de aprare pe care astfel de persoane le dezvolt au rolul s le mpied
ice s devin con9tiente de sentimentele asociate cu aceste
experiene .

ambele tipuri se confrunt cu meninerea stimei de sine, ele problema n moduri comple
t diferite. Narcisi 9tii neateni ncearc s-i impresioneze pe ceilali cu reu~itele lor,
n timp ce se izoleaz de orice leziune narcisic cu ajutorul te strii conformitii rspun
urilor celorlali. Narcisi 9tii hipervigileni ncearc s menin stima de sine prin evitare
situaiilor vulnerabile i prin studiul intens al celorlali, menit s deslueasc felul n
are ei se vor comporta. Ei le atribuie altora proiectiv dezaprobarea propriilor
fantasme grandioase (Gabbard, 1983). Aceast tipologie este n strns legtur cu distincia
lui Rosenfeld (1987) ntre pacienii narcis ici cu "obrazul subire" 9i cei cu "obrazu
l gros" 9i cu clasificarea lui Broucek (1982) n egoi?ti i disociativi. Totu9i, n ti
mp ce narcisistul neatent este de fapt identic cu tipul egoist, pacientul hiperv
igilent nu face proiecii ale grandiozitii sale asupra unei alte
abordeaz
De~i
16. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
453

persoane idealizate, ca n cazul tipului disociativ al lui Broucek, ci le pstreaz n s

chimb n sine nsui i-l privete pe cellalt ca persecutor. n ciuda nereuitei criteriilor
M-IV-TR de a reprezenta varianta hipervigilent a tulburrii de personalitate narcis
ic, exist suport empiric pentru distincia neatent-hipervigilent. Wink (1991) a efec
tuat o analiz a principalelor componente pentru ase scale ale narcisismului n Inven
tarul de Personalitate Multifazic Minnesota i a gsit doi factori ortogonali: dimens
iunea Vulnerabilitate-Sensibilitate i dimensiunea Grandiozitate-Exhibiionism. El a
conchis c aceti doi parametri aparent necorelai ntre ei, pe care i-a denumit narcis
ism deschis i ascuns (nchis), confirm existena celor dou forme diferite de narcisism
patologic. Dei ambele forme au aceleai trsturi n ceea ce privete desconsiderarea fa d
lii, indulgena de sine i ngmfarea, din grupul Vulnerabilitate-Sensibilitate fac parte
persoane caracterizate ca introvertite, defensive, anxioase i vulnerabile la tra
ume, n timp ce, indivizii din grupul Grandiozitate-Exhibiionism sunt extravertii, s
iguri de sine, exhibiioniti i agresivi. Dickinson i Pincus (2003) au confirmat, de a
semenea, distincia, remarcnd similaritile dintre narcisitii hipervigileni i indivizii
u tulburare de personalitate evitant. Dovezi empirice suplimentare ale celor dou s
ubtipuri de personalitate narcisic au fost date de ctre un studiu pe 701 studeni (H
ibbard, 1992). Subiecii au completat chestiona re pentru opt scale care msurau nar
cisismul, relaiile de obiect, masochismul i ruinea. Narcisitii au format dou sub grup
uri diferite, un sub grup vulnerabil i un sub grup "falic", grandios. Sentimentul
de ruine a fost elementul central pentru mprirea n cele dou grupuri - s-a corelat poz
itiv cu tipul vulnerabil i negativ cu cel grandios. Narcisistul neatent sau desch
is poate profesa foarte bine, n comparaie cu indivizii hipervigileni sau nchii. ntr-un
studiu pe 262 de studeni, Rose (2002) a gsit c narcisitii deschii au realizat scorur
i mari pentru trsturile de grandiozitate, exploatare i sentiment de ndreptire, dar n a
elai timp au avut scoruri mari i pentru fericire i stim de sine. Cu alte cuvinte, ti
pul de personalitate narcisic deschis poate deriva anumite beneficii psihologice d
in autodecepie, beneficii pe care persoanele obinuite nu le au. Susinerea unor cred
ine nerealiste despre ei i considerarea celorlali ca inferiori pot fi n folosul adap
trii lor n general la via, prin aprarea fa de durere i ruine. Cei aparinnd tipului
u cotat ca avnd sentimente de inferioritate i nefericire, pentru c mecanismele lor
de aprare mpotriva rnirii narcisice sunt mult mai puin dezvoltate. Dei aceste dou tipu
ri pot aprea i n formele lor pure, muli pacieni prezint un amestec de trsturi fenomen
gice aparinnd ambelor tipuri. ntre aceste dou limite ale liniei continuum-ului exist
454
Glen
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic

~yizi narcisici care sunt mult mai subtili din punct de vedere si care au un mare a
rm interpersonal.
nelegerea psihodinamic

ultimele trei decenii, principala controvers n legtur cu ne a tulburrii de personalit

narcisic s-a nvrtit n ..:....-u.l modelelor lui Kohut i Kernberg (Adler, 1986; Glass
man, 1988; --:2; erman i Cook, 1998; Josephs, 1995; Kernberg, 1974a, 1974b, 1988;
_~ tein, 1974a, 1988). Pentru c teoria psihologiei Sinelui a lui Kohut ~ ~ t aco
perit n detaliu n Capitolul 2, este doar schematic recapitulat ~ci. Kohut (1971, 197
7, 1984) credea c indivizii narcisici sunt oprii n -=ezyoltare ntr-un stadiu care ne
cesit anumite rspunsuri specifice de ~ persoanele din anturajul lor pentru a-i pute
a menine integritatea :inelui. Cnd aceste rspunsuri nu se produc, indivizii sunt pr
edispui a fr agmentarea Sinelui. Kohut a neles aceast stare de lucruri ca rezultat a
l eecurilor empatice parentale. n mod special, aceti prini n u au reacionat cu aprobar
e i admiraie fazei copilului de etalare a exhibiionism ului, nu au oferit experiene
gemelare i nu i-au asigurat copilului modele demne de idealizare. Eecurile se mani
fest n tendinele pacienilor de a realiza un proces de transfer n oglind, gemelar sau i
dealizant. Kohut a postulat teoria axei duble (vezi figura 2-5 din Capitolul 2)
pentru a explica cum att nevoile narcisice, ct i nevoile legate de relaiile de obiec
t pot coexista n cadrul aceluiai individ. Kohut a argumentat c, de-a lungul vieii no
astre, suntem n cutarea rspunsurilor obiectelor Sinelui de la oamenii din jurul nos
tru. Cu alte cuvinte, la un anumit nivel, noi toi i privim pe ceilali nu ca pe pers
oane separate, ci ca pe surse de satisfacere a Sinelui. Nevoia pentru funciile co
nsolante, recunosctoare ale obiectelor Sinelui nu este niciodat excesiv. Scopul tra
tamentului este depirea nevoii pentru obiecte de sine arhaice i ndreptarea spre abil
itatea de a folosi obiecte ale Sinelui mai mature i mai potrivite. Un exemplu de
caz ilustreaz cum se manifest ntr-o situaie clinic teoria psihologiei Sinelui.
~;erea teoretic
Dra DD era o femeie singur de 26 de ani, care a venit la tratament cnd relaia sa de
patru ani cu prietenul su s-a ncheiat. A spus c respingerea lui fa de ea a fost "dev
astatoare". Dei a negat orice fel de gnduri de suicid, ea a spus c nu se mai simea n
via fr el i, dei trecuse un an de la desprire, nu reuise s depeasc
16. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
455

acest moment. Se simea singur i fr scop. A continuat s mearg la serviciu, dar cnd aju
a acas seara sttea n apartament uitndu-se n gol sau la televizor. Pe timpul zilei, cnd
era la serviciu, se simea complet detaat de ceea ce fcea, ca i cnd era pe "pilot-auto
mat". Spunea n mod repetat c simte nevoia s se "conecteze" din nou la prietenul ei
pentru a se simi din nou n via. i era dor s fie mngiat pe cap de el pentru a se lini
venea acas anxioas de la serviciu. Pe un ton chinuit a spus: '"Fr el, nu sunt nimic
, nu m pot consola". i lipseau simptomele necesare pentru un diagnostic de episod
depresiv major pe Axa 1, dar se descria ca deprimat i goal pe dinuntru. A urmat edine
cu terapeutul ei timp de cteva sptmni i a raportat c ncepea "s se simt n via din
DD a spus c simte c se "conecteaz" cu terapeutul. Avea tendina s interpreteze greit co
mentariile terapeutului ca nsemnnd c acesta era pe punctul s o resping n orice moment.
L-a ntrebat pe terapeut dac ar vrea s mreasc numrul de e dine de la dou la cinci pe
stfel nct s l vad n fiecare zi de lucru. Terapeutul, pe de alt parte, credea c tot ce
ce fcea era s o asculte. El i-a spus supervizorului su: "Nu cred c este interesat de
ceea ce spun. Se mulumete doar s i acord toat atenia mea".

teoretice ale lui Kernberg (1970, 1974a, 1974b, 1984, profund de cele ale lui Ko
hut (Tabel 16-3). Diferena teoretic major n conceptualizarea tulburrii de personalita
te narcisic poate fi legat de faptul c au studiat populaii diferite de pacieni. Eantio
nullui Kohut a constat din pacieni nespitalizai care funcionau bine li care i permitea
u financiar psihanaliza. n general, erau oameni cu profesii, care de scriau senti
mente vagi de nulitate i depresie i probleme particulare de relaionare. Ei se strdui
au s-i menin stima de sine profesional i aveau tendina s se simt desconsiderai de c
(Kohut, 1971). Kernberg, pe de alt parte, ntotdeauna a lucrat n centre universitare
conectate cu spitalele i i-a bazat cadrul conceptual pe un amestec de pacieni spit
alizai i nespitalizai . Descrierile lui clinice ilustreaz pacieni care sunt mai primi
tivi, mai arogani, mai agresivi (adesea cu trsturi antisociale) i mai grandioi (dei gr
andiozitatea poate alterna cu timiditatea) dect cei descrii de Kohut. Kohut (1971)
a difereniat tulburarea de personalitate narcisic de personalitatea borderline. E
l a vzut pacientul borderline ca neavnd o suficient coeziune a Sinelui pentru a put
ea fi analizat. Diagnosticul su de personalitate narcisic se baza pe dezvoltarea u
nui transfer n oglind sau a unui transfer idealizant n contextul unei analize de pr
ob. Spre deosebire de el, Kernberg (1970) a vzut organizarea defensiv a personalitii
narcisice frapant de asemntoare cu cea a tulburrii de personalitate borderline. De
fapt, el a vzut-o ca pe unul dintre tipurile de personalitate care funcioneaz la un
nivel de grani al organizrii 1998)
difer
Formulrile
456
Glen
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie pslhodlnamic

Tabel 16-3. nelegerea dinamic a tulburrii de personalitate narcisic - Kohut versus Ke

rnberg
Kohut
i bazeaz teoria pe persoane cu o
funcionare
Kemberg
i bazeaz teoria pe pacieni spitalizai
relativ bun, a cror stim de sine este vulnerabil la desconsiderri - toi pacieni
nespitalizai
sau nespitalizai, majoritatea primitivi, agresivi i arogani, cu o grandiozitate tru
fa coexistnd cu timiditatea
Definete
Difereniaz strile
personalitatea narcisic de borderline
personalitatea narcisic drept o subcategorie izbitor de similar cu personalitatea
borderline (dei majoritatea au funcionri ale Eului mai bune dect pacienii borderline,
unii funcioneaz la un nivel borderline deschis)
Nu
personalitii
lumea intern a narcisice pentru c accentul este pe internalizarea
definete
Descrie mecanisme de aprare primitive i relaii de obiect tipice tulburrii de persona
litate borderline
funciilor lips Definete
nalt patologic compus din fuzitmea Sinelui ideal, obiectului ideal i Sinelui real
Sinele ca pe o
structur
Definete
Sinele arhaic "normal" ca oprit din dezvoltare
Privete
Sinele grandios ca pe un mecanism de aprare mpotriva investiiei n alii sau dependenei
de
alii
Privete
Sinele ca nondefensiv
Se axeaz n principal pe aspecte ale libidoului/idealizrii, cu agresiunea conceptual
izat ca secundar leziunii narcisice Ia drept bun idealizarea ca pe o faz de dezvolt

are normal menit a recupera structura psihic pierdut

Pune accentul pe invidie
i
agresiune
Vede idealizarea ca mecanism de aprare mpotriva furiei, invidiei,
dispreului i devalorizrii
(vezi Capitolul 15). A difereniat tulburarea de personalitate narcisic de personal
itatea borderline pe baza Sinelui integrat, dar grandios patologic. Aceast struct
ur este o fuziune ntre Sinele ideal, obiectul ideal i Sinele real. Aceast fuziune ar
e drept rezultat o devalorizare distructiv a imaginilor obiectelor. Pacienii cu tu
lburare de personalitate narcisic se identific cu o imagine de sine
personalitii
16. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
457

pentru a nega dependena de obiectele externe (ali oameni) ?i de imaginile interne

ale acestor obiecte. n acela?i timp, ei neag trsturile inacceptabile al~ propriilor
imagini ale Sinelui proiectndu-Ie asupra altora. Sinele grandios patologic explic
paradoxul funcionrii relativ bune a Eului n prezena unor mecanisme de aprare primitiv
e (clivajul, identificarea proiectiv, omnipotena, devalorizarea, idealizarea ?i ne
garea), tipice pentru pacientul borderline. Cu alte cuvinte, n timp ce pacienii bo
rderline tind s aib reprezentri ale Sinelui alternante care i fac s par total diferii
e la o zi la alta, pacienii narcisici au un nivel de funcionare mai consistent ?i
mai lin datorit unui Sine patologic integrat. De asemenea, indivizii cu personali
tate borderline sunt mai predispu?i s aib probleme legate de slbiciunile Eului, cum
ar fi control slab al impulsurilor ?i toleran sczut pentru anxietate. Aceste slbiciu
ni ale Eului sunt mult mai rare la personalitile narcisice datorit funcionrii mai lin
e a structurilor Sinelui. Totu?i Kernberg a adugat c unii pacieni narcisici funcione
az la un nivel manifest borderline. Ace?ti pacieni au grandiozitatea?i arogana unei
personaliti narcisice, cu un control slab al impulsurilor ?i relaiile de obiect ca
leidoscopice tipice pacienilor borderline. Acest grup necesit ocazional spitalizar
e. (Tratamentul pe parcursul spitalizrii, pentru ace?ti pacieni, este similar trat
amentului pacienilor borderline discutat n Capitolul 15. Tratamentul n spital al pa
cienilor narcis ici cu trsturi antisociale serioase este descris n Capitolul 17.) De
scrierea amnunit a constelaiei de mecanisme de aprare ale pacientului narcisic ?i a r
elaiilor de obiect oferit de Kernberg este n opoziie cu tendina lui Kohut de a lsa ne
definit lumea interioar a pacientului narcisic. Kohut a pus accentul pe internaliz
area funciilor lips de la persoanele din mediul apropiat, el fiind mai puin preocup
at de structura intrapsihic a pacientului. El a conceptualizat Sinele narcisic ca
pe un Sine arhaic "normal", care este pur?i simplu ngheat de-a lungul dezvoltrii cu alte cuvinte, pacientul este un copil ntr-un corp de adult. Spre deosebire de
Kohut, Kernberg (1974a, 1974b) a vzut Sinele narcisic ca pe o structur nalt patolo
gic ce nu se aseamn deloc cu dezvoltarea normal a Sinelui copiilor. El a accentuat f
aptul c manifestarea exhibiionist a Sinelui copiilor este ncnttoare ?i drgla?, spre
bire de lcomia ?i preteniile Sinelui patologic narcisic. O alt diferen ci. abordrilor
lor despre Sine se refer la funcionarea mecanismelor de aprare ale Sinelui. Kohut a
vzut Sinele predominant nondefensiv (de ex., un Sine care se dezvolt normal ?i ca
re pur ?i simplu se mpotmole?te). Kernberg a vzut Sinele grandios patologic ca pe
un mecanism de aprare mpotriva investirii n ceilali ?i n mod special mpotriva dependen
i de ceilali. Aceast caracteristic se poate o. Gabbard idealizat
458
Glen
Tratat de psihiatrie
psihodinamic

manifesta sub forma unei pseudosuficiene a Sinelui, prin care pacientul orice nev
oie pentru ocrotire, n acelai timp ncercnd s-i impresioneze pe ceilali i s ctige re
e. Pacienii narcisici insist n mod frecvent, de exemplu, c nu au nici un fel de reaci
e la concediile terapeutului lor. Prea lui Kohut despre personalitatea narcisic es
te probabil mai caritabil dect cea a lui Kernberg. El se axeaz n principal pe dorinel
e din copilrie pentru anumite reacii parentale. Agresiunea este vzut ca un fenomen s
ecundar (de ex., furia narcisic drept rspuns la nesatisfacerea nevoilor de oglindi
re i idealizare). n acest sens, Kohut a vzut agresiunea ca pe o reacie perfect de nele
s la eecurile parentale. Kernberg a vzut agresiunea ca pe un factor mult mai impor
tant. Nivelul exagerat de crescut al agresiunii face ca pacientul narcisic s aib u
n rol distructiv asupra celorlali. Din perspectiva lui Kernberg (1970), etiologia
acestei agresiuni poate fi fie constituional, fie dobndit. S-a observat totui c mai d
egrab izvorte din interior dect s fie o reacie obinuit la eecurile externe ale altor
manifestare a agresiunii pacientului narcisic este invidia cronic marcat (Kernberg
, 1974b), care determin pacientul s vrea s strice i s distrug bunurile celorlali. Dei
hut nu a vzut invidia ca avnd un rol central, Kernberg a descris aceti pacieni ca af
lndu-se n permanent comparaie cu ceilali, doar pentru a fi chinuii de sentimentele de
inferioritate i dorinele puternice de a avea ceea ce au alii. Devalorizarea celorla
li pentru a face fa invidiei fa de ei este asociat cu golirea lumii interne a reprezen
trilor obiectelor i lsarea pacientului ntr-un sentiment de gol intern (Kernberg, 199
8). Acest sentiment de nulitate poate fi compensat doar de permanenta admiraie i r
ecunoatere a celorlali i controlul omnipotent asupra acestora, pentru ca funcionarea
lor liber i autonom s nu creeze alte invidii. Idealizarea a fost vzut diferit de ctre
Kohut i Kernberg. Kohut a ':zut idealizarea din transfer ca pe o recapitulare a fa
zei normale de dezvoltare. n loc s o eticheteze drept atitudine defensiv, el a vzuto ca pe o metod de a recupera organizarea psihic pierdut. Fundamen-al pentru punctu
l de vedere al lui Kohut este noiunea ci?'individul .... arcisic este incomplet fr
un obiect al Sinelui. Kernberg a vzut Idealizarea ca pe un mecanism de aprare mpotr
iva sentimentelor ~eqative, inclusiv furia, invidia, dispreul i devalorizarea. In
lumina acestor diferene punctuale dintre Kohut i Kernberg, este ~ar faptul c Kernbe
rg a descris pacieni care erau mult mai apropiai -e tipul neatent, n timp ce Kernbe
rg a descris pacieni care se apropiau ~ mult de tipul hipervigilent. Pacienii narc
isici descrii de Kernberg -2C\-ent par s aib cele mai superficiale forme de relaii d
e obiect. Dac - .entul este brbat, avem un sindrom de "Don Juan", n care el seduce
od sistematic femei i apoi le prsete cnd idealizarea lui asupra
neag
pa B.
Tulburri
de persooalitate
459

lor se transform n devalorizare. Deoarece vede femeile doar ca pe cuceriri, el nu

are capacitatea de a empatiza cu experienele lor interne. Aceste persoane nu in co
nt de ceea ce spun ceilali dect dac este ceva mgulitor pentru ei. Dei aceti pacieni su
t n general brbai, i femeile pot avea o patologie narcisic asemntoare.
Dna EE era o actri extraordinar de fermectoare . Ea a avut un succes foarte mare ca
actri deoarece carisma de care ddea dovad pe scen i-a adus multe aplauze i recunoater
din partea publicului. Totui a venit la medic pentru c relaiile ei cu brbaii au lsato cu sentimentul c nu va gsi niciodat persoana potrivit pentru ea. A descris o pierd
ere rapid a interesului pentru fiecare partener dup o perioad iniial de idealizare. S
-a plns c brbaii erau mereu preocupai de propriile interese i nu i acordau suficient
nie. Ultima ei relaie s-a terminat cnd partenerul a explodat i i-a spus: "Nici un brb
at nu va putea s i acorde vreodat atenia pe care o vrei. Singura situaie de acest fel
se poate vedea ntre mam i copilul ei!" . Aceast afirmaie a iritat-o pe dna EE i a fcut
o s reflecteze c psihoterapia ar putea-o ajuta. Ea practic descria o inabilitate d
e a mentaliza i a aprecia subiectivitatea individual a partenerilor si mpreun cu nevo
ile i interesele acestora, nevoi i interese care nu o implicau i pe ea.

Unii observatori au spe~ulat c brbaii au o probabilitate mai mare de a avea o natur

narcisic dect femeile datorit unor stereotipii culturale legate de sexe. Totui, un s
tudiu empiric pe 665 de studeni (Klonsky et al., 2002) a gsit c aceste presupuneri
nu au poate nici o garanie. n acest studiu, subiecii care s-au comportat ntr-un mod
adecvat sexului lor au prezentat mai multe trsturi narcisice, fie c erau brbai sau fe
mei. Autorii au speculat c pot fi modaliti masculine i feminine de a fi narcisic, mo
daliti care pot reflecta stereotipiile culturale sexuale. Controversa Kohut- Kernb
erg continu s ard cu foc mocnit, cu susintori n ambele tabere care consider c experie
linic le valideaz perspectiva lor teoretic favorit. n practic, unii pacieni narcis ici
par s se ncadreze mai bine ntr-un tipar dect n altul. Gama larg de pacieni delimitai
termenul tulburare de personalitate narcisic are nevoie de mai mult dect o singur p
erspectiv teoretic pentru a putea fi neleas. ntr-un efort de cercetare pentru a valida
cele dou constructe, s-au gsit date concordante cu ambele teorii, dar s-a sugerat
c cea mai parcimonioas explicaie este considerarea modelului lui Kohut ca un caz s
pecial al teoriei mai generale a lui Kernberg despre psihologia Eului - relaiile
de obiect (Glassman, 1988). Dezbaterea teoretic dintre Kohut i Kernberg adesea pun
e n umbr alte contribuii creative la nelegerea tulburrii de personalitate narcisice. n
r-o serie de lucrri, Rinsley (1980, 1984, 1985, 1989) a legat originile tulburrii
de personalitate narcisice de modelul de dezvoltare
460
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

al lui Mahler (Mahler et al., 1975). El a postulat c, pe cnd pacientul borderline

are o oprire n dezvoltare att la procesul de separare, ct i la cel de individualizar
e, care atinge un vrf pe parcursul sub fazei de re apropiere (vezi Capitolele 2 i
15), pacientul narcisic poate fi caracterizat ca avnd o disociere de dezvoltare a
celor dou subprocese individualizarea a putut continua pe cnd separarea s-a oprit
. Acest scenariu de dezvoltare conduce la un copil "pseudomatur" care nelege c are
voie s se separe psihologic de mama sa doar dac toate realizrile sale ulterioare su
nt n cele din urm n legtur cu ea. Explicaia lui Rinsley este n concordan cu observa
Kernberg c n anumite arii pacientul narcisic poate funciona uor i chiar poate obine re
uite importante profesionale, avnd n continuare relaii de obiect foarte problematice
. Rothstein (1980) a ncercat s neleag tulburarea de personalitate narcisic n cadrul mo
elului structural al lui Freud (vezi Capitolul 2). El a definit narcisismul ca f
iind "o calitate simit a perfeciunii", un aspect universal al psihicului uman. Acea
st stare perfect poate fi integrat att cu un Eu sntos, ct i cu unul patologic - natur
ului stabilete dac narcisismul este patologic sau sntos. Modell (1976) a folosit met
afora unei larve pentru a descrie sentimentul de nerelaionare cu mediul al indivi
dului narcisic. Acejlst larv este ca o iluzie de autosuficien omnipotent, ntrit de fa
sme grandioase, care posibil au fost iniiate de ctre o mam care avea o vedere grand
ioas asupra capacitilor copilului ei. Modell credea c o faad necomunicativ i nerelai
eflect frica de contopire de care pacientul trebuie s se apere. Sarcina terapeutul
ui este de a crea un mediu primitor (Winnicott, 1965) pentru a permite procesulu
i de dezvoltare s continue, la fel ca n tratamentul tulburrilor de personalitate sc
hizoid (descris n Capitolul 14). Teoria ataamentului poate, de asemenea, s fie aplica
t ca un cadru conceptual folositor. Narcisitii neateni pot fi privii ca avnd o capaci
tate deficitar de a mentaliza, pentru c ei nu se pot acorda la mintea celeilalte p
ersoane spre a nelege impactul pe care l au. Narcisitii hipervigileni au, de asemenea
, dificulti n mentalizare, prin faptul c ei interpreteaz greit experienele celorlali.
esupunerea lor de leziune narcisic n comentariile sau comportamentul terapeutului,
spre exemplu, este reflectat ca un eec de a vedea terapeutul ca avnd o minte separ
at i diferit de a lor. Tririle de ruine i umilin au fost probabil traumatizante.pe pa
rsul copilriei, astfel nct narcisistul neatent i-a nchis curiozitatea fa de reaciile
erne ale altor persoane ca o cale pentru a evita alte experiene de ruine. Pe de al
t parte, narcisistul hipervigilent ncearc s menin o iluzie a controlului fa de aceste
periene, anticipndu-Ie. Mentalizarea greit duce n mod paradoxal la alte experiene umil
itoare i productoare de ruine, pentru
16. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
461

se simt nenelei i acuzai pe nedrept atunci cnd comportamentullor este interpretat grei
.
c ceilali
16.3
Abordri
terapeutice

16.3.1 Psihoterapia i psihanaliza individual

Tehnica
Att Kernberg, ct i Kohut au crezut c psihanaliza este tratamentul elecie pentru major
itatea pacienilor cu tulburare de personalitate narcisic. Din cauza limitrilor fina
nciare i de timp, muli dintre aceti pacieni sunt vzui i n terapiile expresiv-suportiv
u o predominan a tehnicilor expresive, n edine sptmnale sau bisptmnale. Sugestiile
c specifice lui Kohut i Kernberg reflect conceptualizrile lor teoretice diferite. Pe
ntru Kohut, empatia este elementul fundamental al tehnicii (Ornstein, 1974b, 199
8). Terapeuii trebuie s empatizeze cu ncercarea pacientului de a reactiva o relaie p
arental euat, constrngnd terapeutul s ndeplineasc nevoia pacientului pentru afirmare
ansferul n oglind), pentru idealizare (transferul idealizant) sau de a fi asemenea
terapeutului (transferul gemelar). Apariia acestor transferuri ale obiectelor Si
nelui nu ar trebui s fie interpretat prematur. Kohut accentueaz faptul c empatizarea
cu pacientul ca victim a eecurilor empatice cu ceilali nu implic o tehnic predominan
t suportiv. El a subliniat c analistul sau terapeutul trebuie s interpreteze - mai
degrab dect s satisfac activ - dorina pacientului de a fi consolat (Kohut, 1984). O a
firmaie tipic poate suna: "Este dureros cnd nu eti tratat aa cum simi c merii s fii"
uda insistenei lui Kohut c abordarea sa nu se abate radical de la tehnica psihanal
itic clasic, sugestiile sale aa cum au fost descrise de elevii si (Miller, 1985) au
dezvluit diferene fundamentale fa de aceasta. El a sftuit analifi s ia materialul anal
tic ntr-o manier "direct", exact aa cum a fost trit de ctre pacient. Terapeutul poate
astfel evita repetarea eecurilor empatice ale prinilor, care adesea ncearc s conving c
pilul c sentimentele lui sunt diferite de ceea ce el descrie. Kohut indic faptul c
dac aceast abordare direct nu d roade, se poate inversa sau se pot cuta nelesuri ascun
e n spatele acestor sentimente de "cvasiexperien". Aceast abordare este strns legat de
prerea lui Kohut despre "rezisten" ca o activitate psihic ce vegheaz asupra coeziuni
i Sinelui (vezi Capitolul 2). de
462
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

..:- era receptiv la identificarea fragmentrii Sinelui n sesiunile :2 -e sau anali

tice. Cnd aceast fragmenta& apare, terapeutul _ --" se concentreze pe evenimentul
precipitant, i nu pe coninutul " rii (Miller, 1985; Ornstein, 1974a). De exemplu, d
up ce un _~ Kohut a strnutat ntr-o edin terapeutic, iar pacientul nu - ?utut s contin
Kohut l-a sftuit pe analist s se concentreze -egrab pe naturaleea reaciei pacientulu
i la acest stimul nea- dect pe sensibilitatea special a pacientului la stimul (Mill
er, = .-\.ceast concentrare este menit s rmn n acord cu o premis _:- a psihologiei
ui c terapeuii trebuie s fie n permanen ..: ati la pacieni atunci cnd recapituleaz t
le infantile trite _3.rinii. Kohut credea c pacientul are ntotdeauna dreptate; dac 2~
tul se simte dezamgit sau rnit, este de presupus c analistul -erapeutul a fcut o gr
eeal . El a observat c frecvent pacienii se : expui i ruinai cnd analistul acord at
r "scpri de te", aa c nu a pus accent pe interpretarea actelor ratate. Kohut : -5t nt
otdeauna atent la predispoziia pacienilor narcisici de a se .::-:i ruinai . Terapeut
ul trebuie s evite ocolirea experienelor -.ective contiente ale pacientului pentru
a se adresa materialului _ ntient din afara contienei pacientului. Interpretarea mo
tivelor :: ntiente l va face pe pacient doar s se simt "prins", neneles i -!nat. .'ohu
a subliniat importana observrii prii pozitive a experienelor _:: 'entului i a evitat
cu atenie comentariile care ar fi putut fi percepute ~ extrem de critice. El a ac
ordat atenie progreselor pacientului i a - -: at punerea de ntrebri. El credea c este
treaba terapeutului s ...:-:deag, nu a pacientului (Miller, 1985). T/ohut a afirm
at c scopul tratamentului psihanalitic i psihotera-eutic al tulburrii de personalit
ate narcisic este s ajute pacientul s :aute i s identifice obiecte adecvate ale Sinel
ui. Kohut credea c ?~ofesionitii de sntatea mintal tind s supraaprecieze separarea i =
tonomia. Era preocupat c terapeuii vor folosi un ton moralizator _entru a induce p
acienilor ideea c ar trebui s devin mai inde-_-.,---,c,-,'
?endeni.
Abordarea lui Kohut a fost criticat n numeroase rnduri. Reducerea :ntregii psihopat
ologii la eecurile empatice din partea prinilor a fost criticat c este simplificat la
"vina parental" i c este incompatibil cu principiul fundamental psihanalitic al dete
rminismului multiplu Curtis, 1985; Stein, 1979). Accentul su pe "cvasiexperiene" n
tehnica -erapeutic a fost, de asemenea, criticat ca avnd potenialul de a trece cu v
ederea aspecte incontiente importante care ar trebui abordate pe p arcursul terap
iei (Curtis, 1985). n cele din urm, tendina lui Kohut d e a privi furia ca un produ
s al dezintegrrii Sinelui poate subestima rolul jucat de conflictele interne (Coh
en, 2002).
16. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
463

Tabel 16-4. Tehnici psihoterapeutice - Kohut versus Kernberg.

Kohut
Consider
Kemberg
Consider
transferul n oglind i transferul idealizant ca doi poli diferii ai unui Sine bipolar
(Kohut, 1977) sau tripolar (Kohut, 1984)
oglindirea i idealizarea ca aspecte ale transferului legat de proiecia i reintroieci
a Sinelui grandios al pacientului idealizarea ca pe o metod
aprare
Accept
idealizarea pacientului ca pe o nevoie normal de dezvoltare
Interpreteaz
de
Ajut
Empatizeaz
cu sentimentele pacientului ca O reacie de neles la eecurile prinilor i ale altora
contribuie
pacientul s vad propria la problemele relaionale
Ia comentariile pacientului drept bune, v znd rezistena ca pe o activitate psihic snto
as care protejeaz Sinele
Privete
Confrunt i interpreteaz rezistenele
ca
pe manevre de
aprare
aspectele pozitive ale .experienelor pacientului
Examineaz i
att aspectele pozitive, ct pe cele negative ale experienei pacientului (dac doar asp
ectele pozitive sunt accentuate, pacientul poate dezvolta o fric crescut la invidi
a i furia interne)
Acord atenie
progreselor pacientului
Se concentreaz pe invidie i pe cum l ferete pe pacient de recunoaterea i primirea ajut
orului Scopul tratamentului este s ajute pacientul s dezvolte sentimente de vin i ngr
ijorare fa de alii i s integreze idealizarea i ncrederea cu furia i dispreul

Scopul tratamentului este s ajute pacientul s dobndeasc abilitatea de a identifica i

a cuta obiecte ale Sinelui adecvate

Kernberg (1974a, 1974b) a observat unele dintre fenomenele de transfer ale lui K
ohut, dar a considerat c sunt indicate alte tehnici terapeutice. De exemplu, el a
conceptualizat transferul n oglind i cel idealizant ntr-o form mult mai parcimonioas
(Tabel 16-4). Kernberg a vzut Sinele grandios al pacientului ca fiind alternativ
proiectat i reintroiectat, astfel nct o figur idealizat este mereu prezent n timp ce c
alalt figur este devalorizat i n umbra persoanei idealizate. El a vzut, de asemenea, i
dealizarea ca pe o msur de aprare frecvent care implic clivajul. Cu alte cuvinte, pen
tru c idealizarea terapeutului poate fi modalitatea pacientului de a se apra mpotri
va sentimentelor
464
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic

clivate de dispre, invidie i furie, terapeutul trebuie s interpreteze idealizarea c

a pe un mecanism de aprare, i nu doar s o accepte ca pe o nevoie normal de dezvoltar
e, aa cum susinea Kohut. Abordarea lui Kernberg, n general, are un caracter mai acc
entuat de confruntare dect cea a lui Kohut. Convins c lcomia i cererile, tipice tulb
urrii de personalitate narcisic, nu sunt doar simple aspecte ale dezvoltrii normale
, Kernberg credea c aceste trsturi trebuie confruntate i examinate din punctul de ve
dere al impactului lor asupra celorlali. n timp ce Kohut punea accentul pe prile poz
itive ale experienelor pacientului, Kernberg credea c procesele de transfer negati
ve timpurii trebuie s fie examinate i interpretate sistematic. Kernberg a accentua
t faptul c terapeutul trebuie s se concentreze pe invidie i pe felul n care aceasta l
ferete pe pacient s primeasc sau s recunoasc ajutorul. Cnd pacienii primesc ceva pozi
iv de la terapeutullor, adesea acest lucru le mrete invidia, pentru c genereaz senti
mente de insuficien sau de inferioritate ca rspuns la capacitatea terapeutului de a
fi nelegtor i ocrotitor. Un model de interpretare poate suna aa: "Pentru a evita sen
timentele dureroase de invidie, s-ar putea s avei nevoie s dai la o parte comentarii
le mele ca ridicole i fr sens". Dei Kernberg este considerat adesea n mod eronat ca a
bordnd exclusiv transferul negativ, de fapt el a militat pentru o examinare siste
matic att a proceselor de transfer negative, ct i a celor pozitive (Kernberg, 1974b)
. El a avertizat terapeuii care se adreseaz doar aspectelor pozitive ale transferu
lui c pot n mod incontient s creasc frica pacienilor de propria lor invidie i furie. U
pacient care crede c terapeutul su nu poate s fac fa acestor aspecte le poate cliva i
ne n afara procesului terapeutic. Kernberg difer semnificativ de Kohut i n ceea ce p
rivete scopurile tratamentului. n timp ce tehnica lui Kohut implic faptul c esena cur
ei terapeutice nu este n sfera cognitiv, Kernberg crede c o nelegere cognitiv prin int
ermediul procesului interpretativ este crucial succesului terapeutic. Scopul trat
amentului pentru Kernberg (1970) include dezvoltarea sentimentului de vin i ngrijor
are fa de alii i integrarea idealizrii i ncrederii cu furia i dispreul (de ex., inte
a aspectelor "bune" ale experienei cu cele "rele"). Kernberg a considerat pacienii
cu tulburare de personalitate narcisic printre pacienii cel mai greu de tratat, p
entru c mare parte din efortul lor se consum n ncercarea de a nvinge terapeutul. Pent
ru ca tratamentul i terapeutul s fie eficieni, aceti pacieni trebuie s fac fa sentim
or puternice de invidie c altcineva are anumite caliti de care ei nu dispun. Pacien
tul folosete ntr-o msur defensiv devalorizarea i controlul omnipotent pentru a ine la
istan terapeutul. Kernberg credea c, pentru ca tratamentul s fie viabil, aceste
16. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
465

manevre defensive trebuie s fie n permanen confruntate. Un pacient cu trsturi semnific

ativ antisociale (care sunt frecvente la pacienii narcis ici) poate fi pur i simpl
u netratabil. (Factorii care determin tratabilitatea pacienilor antisociali sunt d
iscutai n detaliu n Capitolul 17.) Totui civa factori pot sugera un prognostic favorab
il (Kernberg 1970): abiliti n tolerarea depresiei i durerii, mai multe tendine spre v
in dect tendine paranoide n procesul de transfer, abiliti de a sublima pornirile primi
tive, un control relativ bun al impulsurilor i o bun motivaie. Pacienii care caut ter
apie sau analiz doar ca pe o modalitate de antrenament sau pentru c cred c acest lu
cru le va oferi mai mult prestigiu n ochii altora pot prezenta o rezisten formidabi
l, care va contribui la un prognostic mai puin favorabil. La sub grupul de pacieni
tocmai menionat, care opereaz la un nivel borderline deschis, Kernberg (1984) a art
at c o terapie cu adevrat suportiv este mult mai eficient dect o analiz expresiv sau t
rapie. Aceast abordare ar trebui probabil combinat cu spitalizare dac slbiciunile Eu
lui, cum ar fi n special lipsa de control al impulsurilor, sunt severe. Printre i
ndicaiile terapiei suportive pentru tulburarea de personalitate narcisic se numr sad
ismul i rutatea excesiv, trsturi antisociale proeminente, practic nici un fel de impl
icare cu alte persoane, reacii paranoide intense fa de alii i o predispoziie pentru fu
rie cronic ce este ntotdeauna raionalizat ca fiind vina altcuiva. Pe parcursul acest
or procese suportive, Kernberg (1984) a artat c pacienii pot ctiga anumite nsuiri pozi
ive de la terapeutullor, "furndu-Ie" de la acesta. Pentru c aceast identificare cu
terapeutul poate ajuta pacienii s funcioneze mai bine, este preferabil ca acest pro
ces s rmn neinterpretat. Criticii abordrii lui Kernberg au comentat c interfereaz cu d
zvoltarea natural a transferului obiectelor Sinelui. Unii chiar au sugerat c o con
fruntare agresiv a agresivitii orale a pacienilor poate conduce la deteriorarea lor
funcional (Brandschaft i Stolorow, 1984). n acest fel, imaginea borderline a furiei,
dispreului i devalorizrii este un artefact alleziunii narcisice induse de "interve
niile critice" ale terapeutului. Ca urmare, diferenele. dintre pacienii descrii de K
ernberg i Kohut pot fi vzute ca parial rezultnd din factori iatrogeni (Adler, 1986).
Psihoterapeuii aflai n faa sarcinii formidabile de a trata pacienii narcis ici trebu
ie s evite o abordare strict a uneia dintre cele dou teorii. Dect s rmn obsedai de
ea "care este cea mai bun", terapeuii trebuie mai degrab s asculte cu atenie pacienii,
s observe procesele de transfer i contra transfer i s urmreasc reaciile la interveni
terapeutice. n acest fel, terapeuii vor ajunge la o concluzie temporar despre mode
lul teoretic i tehnic care este mai de ajutor pentru pacientul respectiv. Unii pa
cieni nu vor tolera
466
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

_.:" - o abordare empatic, de "cvasiexperien", bazat pe modelul =r ohut. Orice abate

re de la acest model va fi urmat de o "n':;ere" prelungit, cu refuzul pacientului d
e a mai vorbi, simindu-se --=--teles, ~i chiar cu o decizie brusc de terminare a t
erapiei. n alte _Z:.rri, pacientul se poate simi neles prin interpretrile invidiei ~i
- ;-r eului ~i astfel poate rspunde mai bine la tehnica lui Kernberg. _-:-;i pacie
ni narcis ici nu dezvolt nici unul dintre procesele de ::::ill fer ale obiectelor
Sinelui descrise de Kohut, n schimb privesc :~apeutul cu devalorizare continu ~i f
urie. n unele cazuri, terapeutul ::::e uie s interpreteze ~i s confrunte aceste ata
curi verbale deschise ~-u pacientul va considera din ce n ce mai dificil pn aproape
de mposibil s mai continue terapia. Mitchell (1988) a subliniat faptul c -l-e ero
nat s privim abordarea lui Kohut ca fiind mai empatic dect -ea a lui Kernberg. Ambe
le rspund empatic la diferite dimensiuni ale acientului. Totu~i ali pacieni pot ben
eficia de o combinaie a celor dou strategii. De~i puri~tii vor argumenta c ambele t
eorii sunt incompatibile, pacientul nu este con~tient de teorii. n plus, terapeut
ul trateaz pacieni, nu teorii. Muli pacieni au nevoie de tehnica abordrii psihologiei
Sinelui devreme n cadrul terapiei, pentru c i ajut la stabilirea unei aliane terapeu
tice bazate pe faptul c terapeutul i nelege ~i empatizeaz cu sentimentul de victimiza
re. Dup ce o alian este stabilit, terapeutul poate ncepe s confrunte pacienii cu propr
ile contribuii la dificultile lor interpersonale, cum ar fi a~teptrile exagerate pe
care alii nu le pot ndeplini. Practic, patologia narcisic rar poate fi conceptualiz
at ca fiind n ntregime vina prinilor sau a pacientului. Mai frecvent, ambele pri au co
tribuit la aceste dificulti ~i o terapie cuprinztoare trebuie s se adreseze acestor
probleme din ambele puncte de vedere. ntr-adevr, majoritatea anali~tilor ~i a alto
r clinicieni orientai dinamic funcioneaz undeva la mijloc ntre cele dou extreme (Gabb
ard, 1998; Mitchell, 1988). Josephs (1995) a sugerat c, de~i empatia pentru nevoi
le de obiecte ale Sinelui arhaic ale pacientului este de ajutor la nceput, n cele
din urm trebuie contrabalansat prin interpretarea mecanismelor de aprare ale proces
elor de transfer ale obiectelor Sinelui. Folosind un model bazat pe mentalizare,
terapeuii pot ajuta pacienii s utilizeze unele dintre strategiile descrise n Capito
lul 15 cu pacienii borderline. Accentul va fi pus pe promovarea u nui sentiment d
e ata~ament sigur cu pacienii hipervigileni astfel nct nivelul lor de excitaie s scad
a un nivel mai apropiat refleciei (Allen, 2003). Att n cazul narcisi~tilor neateni,
ct ~i n al celor hipervigileni, terapeuii vor dori s exploreze fantasmelor pacientulu
i despre starea intern a terapeutului. Terapeuii i vor ncuraja pe narcisi~tii neateni
, n particular, s devin mai curio~i s afle cum comportamentul ~i comentariile
~
16. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
467

lor i afecteaz pe alii. Alte tehnici folositoare sunt identificarea sentimentelor p

acientului i interogarea acestuia despre alte posibiliti care ar putea fi luate n co
nsiderare, cnd acetia sunt convini c tiu gndurile terapeutului. n cele din urm, nu tr
ie s considerm c etiologia i patogeneza caracterului narcisic se vor ncadra ntotdeauna
n schemele teoretice ale lui Kohut i Kernberg. Spre deosebire de eecuri empatice,
unii prini ai pacienilor narcisici tind s fie prea indulgeni. Ei par s ncurajeze grand
area prin intermediul unui model de oglindire excesiv. Aceti prini i nvluie copiii n
raie i recunoatere, fcndu-i s se simt cu adevrat speciali i dotai. Cnd aceti copi
sunt frecvent afectai pentru c ceilali nu le rspund n acelai mod n care le rspundeau
nii. n alte cazuri, incestul mam-fiu sau variante ale acestuia pot produce o imagin
e narcisic a tipului hipervigilent (Gabbard i Twemlow, 1994). Aceti pacieni au o ima
gine grandioas despre sine i se cred ndretii s ocupe o poziie special fa de ceilal
t cu o tendin paranoid de a anticipa represaliile sau abandonul transgresiilor oedip
ale percepute. Terapeuii pot beneficia de avantajele abordrii euristice a pacienilo
r narcisici (vezi Capitolul 4); terapia trebuie s fie un efort de colaborare n car
e pacientul i terapeutul descoper mpreun originile dificultilor, fr forarea rigid a
ntr-una din cele dou teorii.
Contratransferul

n ciuda cadrului teoretic al terapeutului, anumite probleme previzibile de contra

transfer apar pe parcursul tratamentului pacienilor narcisici. Unele dintre aces
tea sunt suficient de mari i de intense pentru a submina situaia tratamentului ntrun mod irevocabil. n consecin, managementul optim pentru modelele de contratransfer
nu poate fi evideniat suficient de mult. Deoarece contratransferul este legat in
extricabil de transfer, o recapitulare a transferurilor narcisice ne poate ajuta
s anticipm multe dintre problemele de contratransfer care apar n tulburarea de per
sonalitate narcisic . Tabelul 16-5 grupeaz principalele transferuri narcisice. Exi
st o mic ntrebare c psihoterapia n calitate de carier asigur o oportunitate de a satis
ace dorinele de a fi iubit, dorit i idealizat (Finelt 1985). n eforturile solicitan
te ale terapeutului de a obine un transfer idealizant de la pacientul narcisic, a
cesta se poate bucura de o aur de dragoste i cldur de o asemenea manier, nct s conspi
cu dorina pacientului de a exclude ura i furia din procesul terapeutic.
468
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Tabel 16-5. Variante de transfer narcisic.

Nevoia de admiraie ~i afirmare a terapeutului Idealizarea terapeutului Presupuner
ea unei relaii gemelare ntre terapeut ~i pacient Susceptibilitate de a se simi ru~i
nat i umilit de ctre terapeut Dispreul fa de terapeut i devalorizarea acestuia, adesea
legate de invidie Negarea autonomiei terapeutului Controlul ornnipotent asupra
terapeutului Insistena asupra unei relaii de diad exclusiviste care nu permite exis
tena unei a treia
pri
Folosirea terapeutului ca instrument de rezonan fr empatie acestuia Negarea dependene
i de terapeut Incapacitatea acceptrii ajutorului din partea terapeutului
fa
de
experiena

o dezvoltare frecvent n tratamentul pacienilor narcisici este faptul

ei vor idealiza iniial terapeutul curent, devalorizndu-i pe cei precedeni. n loc de
a vedea acest proces ca pe o manevr defensiv, terapeuii care caut idealizarea pot pu
r i simplu s ia drept bun noiunea c ei au acele caliti unice care le lipseau terapeui
precedeni.
c

Problemele narcisice nu sunt domeniul exclusiv al tulburrii de personalitate narc

isic. Aceste aspecte exist n toi pacienii i n toi terapeuii. Terapeuii care nu pot
e sau s contientizeze propriile nevoi narcisice i s le stpneasc n actul terapeutic po
le nege i s le externalizeze. Aceste aprri contribuie la o privire eronat a pacientul
ui ca fiind singurul "purttor" de narcisism n diada pacient-terapeut. O alt problem
de contratransfer care iese n mod periodic la suprafa n tratamentul pacienilor narcis
ici este plictisul. Acesta apare de obicei dintr-un sentiment c pacientul nu este
contient sau uit de prezena terapeutului. n cazul perioadelor prelungite, terapeutu
l poate fi nevoit s tolereze sentimentul de "a fi folosit" pe post de instrument
de rezonan, de ctre pacient. Acest model este, n mod particular, tipic pacientului n
arcisic neatent care are un discurs formal ca i cum ar vorbi n faa unui public, ign
orndu-l astfel pe terapeut ca persoan separat, cu sentimente i gnduri separate.
DI FF a venit la terapie dup trei ncercri precedente euate. Ultimul tratament a dura
t trei ani i a fost efectuat cu un terapeut din alt ora. DI FF a denigrat acea exp
erien terapeutic numind-o "o pierdere de timp" i nu a putut nici mcar s-i aminteasc n
le terapeutului. (Aceste dou semne, incapacitatea re amintirii numelui fostului t
erapeut i devalorizarea complet a exper ienei terapeutice
16. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
469

precedente, sunt adesea indicii de diagnostic al patologiei caracterului narcisi

c.) El a spus c "doctorul, nu tiu cum l cheam", l-a ntrerupt de numeroase ori i nu era
un asculttor bun. DI FF a inut un discurs despre nevoia sa de un terapeut cu adevr
at "special". El a speculat chiar faptul c s-ar putea s nu fie nici unul n ora care
chiar s -I neleag. n timp ce dl FF continua s "bat cmpii" timp de cteva sptmni, t
su a nceput s-i fie groaz de fiecare edin. Terapeutul s-a trezit c gndurile i zboa
nurile pentru sear, la starea financiar, lucrrile neterminate i o varietate de alte
lucruri fr nici o legtur cu dl FF i problemele lui. Trgea cu ochiul la ceas mai des de
ct de obicei, ateptnd cu nerbdare sfritul edinei cu dl FF. Cnd terapeutul ncerca s
dl FF adesea ignora comentariile sale, spunnd: "Lsai-m s-mi termin nti irul ideilor"
u "Da, sunt deja contient de asta". Dup ntoarcerea din concediul de trei sptmni, terap
eutul a reluat edinele cu dl FF. n prima edin, pacientul a reluat discuia exact din pu
ctul n care se ntrerupsese n edina anterioar, ca i cnd aceast pauz nu ar fi avut lo
peutul, exasperat de sentimentul c el nu are nici un fel de importan pentru pacient
, a spus: "V comportai ca i cum ne-am fi vzut ieri. N u a avut nici un impact pentru
dumneavoastr aceast separare de mine de trei sptmni?". Dl FF a detectat un ton criti
c, sarcastic n vocea terapeutului i a replicat: "Avei aceeai problem ca i terapeutul m
eu precedent. ntotdeauna v introducei aici pe dumneavoastr. Nu v pltesc ca s vorbesc d
spre dumneavoastr sau sentimentele dumneavoastr. Sunt aici s vorbesc despre mine".
Noi toi avem nevoia de cineva care s aib nevoie de noi, i este astfel dificil pentru
terapeut s tolereze "existena satelit" (Kernberg, 1970) pe care muli pacieni narcis
ici le-o atribuie. Acest sentiment de a fi exclus de ctre pacient poate reprezent
a un proces de identificare proiectiv (Adler, 1986; Finell, 1985), n care pacientu
l exclude terapeutulla fel cum a fost i el exclus de ctre prinii si. Pentru c pacientu
l narcisic tinde s trateze analistul ca pe o extensie a Sinelui, pacientul poate
evoca anumite stri n analist, stri care reflect propriile conflicte interne ale paci
entului (Groopman i Cooper, 2001) . Cu alte cuvinte, un anumit aspect al pacientu
lui este proiectat n terapeut, care se identific cu acest Sine nainte de a-l ajuta
pe pacient s realizeze procesul de reintroiecie. Coninutul aspectului proiectat al
pacientului poate fi o parte important a procesului terapeutic la pacienii narcisi
ci. Inelegerea acestui model poate feri terapeutul de retragerea din faa pacientul
ui, de confruntarea sadic a acestuia sau de a se simi rnit i folosit de ctre pacient.
Tipul hipervigilent al personalitii narcisice conduce terapeutul la confruntarea
cu problemele de contratransfer ale sentimentului de a fi controlat. Cnd pacientu
l interpreteaz orice micare ca pe un semn de plictiseal sau respingere, terapeutul
se poate simi con470
Glen
o. Gabbard Tratat de psihiatrie
psihodinamic

-trns s nu se mi~te ~i s ~i concentreze atenia n fiecare moment la pacient. Intervenii

e menite s se adreseze acestei interaciuni pot iace fa productiv acestei dezvoltri co
ntratransfereniale. Un erapeut care lucreaz din perspectiva lui Kernberg ar spune:
"Se are c avei a~teptri nerealiste c i putei controla pe ceilali ~i c p ute i s i
comporte mai degrab ca extensii ale dumne avoastr, dect s i lsai s v rspund confo
ilor n evoi". O intervenie din perspectiva psihologiei Sinelui poate suna astfel:
"Se pare c v rnesc sentimentele cnd mi dreg vocea sau m mi~c n scaun, pentru c crede
u v acord toat atenia". Indiferent de elementele pro ~i contra ale acestor dou model
e de in tervenii, punctul principal este c astfel de comentarii aduc o interaciune
comportamental asociat cu o reacie de contratransfer n domeniul verbal, unde poate f
i discutat deschis ca o problem mtre terapeut ~i pacient. Terapeutul poate avea fr
ecvent dificulti cu sentimentele de contratransfer ca rspuns la devalorizarea inten
s din partea pacientului.
DI GG era un pacient narcisic care funciona la un nivel manifest borderline ~i ca
re fusese spitalizat pentru abuzul de droguri. El a cerut barbiturice contra ins
omniei i a devenit furios cnd medicul su a refuzat s i le prescrie. De fiecare dat cnd
medicul i fcea vizita la pacieni, dl GG i fcea medicului diverse remarci: "Eti doar r
zident ~i nu tii s te compori cu pacienii. Cnd vei termina rezideniatul nu vei avea ni
ci un pacient, pentru c nu tii s te pori cu oamenii. n loc s-mi asculi nevoile, tu pra
tici psihiatria din cri. Nu tii nici mcar cum s te mbraci. Eti o glum de psihiatru".
icul l-a ntrebat: "De ce simi atta ur fa de mine?". DI GG a rspuns: "Ur? Nu merii ni
! Eti sub dispre!" .
Aceste atacuri verbale susinute sunt obi~nuite pentru pacienii narcisici. Cnd dep~es
c o anumit limit, doctorul se simte nefolositor, rnit ~i suprat. Ace~ti pacieni gener
eaz o ur puternic de contratransfer care poate conduce la comentarii rzbuntoare sau d
ecizii gre~ite de management al tratamentului ca o metod de rzbunare pe pacient. D
e~i ca terapeui putem tolera anumite abuzuri, toi avem o limit pe care doar noi o p
utem determina. Cnd aceast linie este dep~it, terapeutul poate simi nevoia s confrunte
dispreul pacientului, subliniind cum acest atac distruge ~ansele pacientului de
a primi un tratament eficient. Procesele de transfer ale pacienilor narcisici pot
declan~a conflicte latente n interiorul terapeutului n a~a fel nct procesele de con
tratransfer de obicei aipite ajung la suprafa. Cohen (2002), de exemplu, a descris
cum a nceput s simt justificat concedierea sa de ctre pacientul su. Sentimentele de in
securitate ~i insuficien prezente mai de mult la terapeu t sunt declan~ate de atit
udinea de pseudosuficien
16. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
471

de sine a pacientului. Mai mult, terapeuii trebuie s fie contieni cum propriile lor
dorine despre cum ar trebui s se comporte pacientul pot ntri rezistenele narcisice (G
abbard, 2000; Wilson, 2003). Altruismul nostru aparent de a ajuta oamenii cu pro
bleme emoionale ntotdeauna are n fundal un "interes personal" (Gabbard, 2000). Merg
em la munc n fiecare zi cu sperana de a ndeplini o dorin pentru o form specific de re
de obiect, implicnd un ajutor devotat altruist i un pacient care apreciaz acest aj
utor. Pacientul narcisic nerecunosctor poate zdrnici dezvoltarea acestei relaii dori
te de ctre terapeut i poate lsa terapeutul s-i dea mesaje subtile sau nu chiar att de
subtile pacientului c ar trebui s fie altfel dect este n abordarea lui n ceea ce pri
vete terapia. Pacienii sunt pui astfel n rolul de a face fa dorinei terapeutului de a
vea un pacient "bun" i un "bun" proces terapeutic . Aceast presiune din partea ter
apeutului poate consolida rezistene le pacienilor narcisici (Wilson, 2003). Deoare
ce unele aspecte ale pacienilor cu tulburare de personalitate narcisic sunt greu d
e tolerat, terapeuii se pot rupe de pacientul narcisic, se opresc din ascultat, a
duc interpretri facile pentru a face pacientul s schimbe subiectul sau trimit alte
mesaje de inacceptabilitate a ceea ce exprim pacientul. Ca i alii, terapeutul poat
e avea sentimentul c este stors de tot ceea ce are de dat i apoi abandonat dup ce p
acientul i-a terminat treaba. Aceast experien de a tri sentimentul de a fi folosit po
ate pune la ncercare rbdarea multor terapeui i muli dintre noi vor face eforturi s ang
ajeze pacientul la un nivel diferit pentru a evita s plece de la birou cu acest s
entiment.
Psihoterapia de grup
Psihoterapia dinamic de grup pentru pacienii cu tulburare de personalitate narcisi
c este plin de dificulti atunci cnd este singurul tratament folosit (Azima, 1983; Hom
er, 1975; Wong, 1979, 1980; Yalom, 1985). Piper i Ogrodniczuk (2005) notau c setea
de admiraie, sentimentul de ndreptire i lipsa de empatie i pot aliena pe ceilali. n
secin, ratele de abandon sunt nalte pentru pacienii narcisici. Grupul pacienilor narc
is ici neateni se poate bucura de ideea de a avea o audien n grupul de psihoterapie,
dar lor, de asemenea, poate s le displac faptul c alte persoane iau o parte din ti
mpul i atenia terapeutului. Un astfel de pacient prsete grupul de terapie pentru c nu
a avut suficient prim-plan. Pacientul narcisic hipervigilent poate fi jignit chi
ar i doar de sugestia terapiei de grup. Aceast referire este luat ca o respingere s
au ca o indicaie c terapeutul nu este interesat de pacient. Muli pacieni narcisici v
or vedea terapia de grup ca pe o
472
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

n care faptul c ei sunt speciali i unici poate scpa din vedere. narcisici tind s pun f
oarte mult stres pe terapeutul de grup din cauza dorinei lor de gratificare narci
sic din partea grupului (Roth, 1998). Cnd pacienii narcisici intr n terapia de grup,
ei adesea monopolizeaz discuiile grupului sau i asum rolul de asistent al doctorului,
fcnd observaii despre problemele celorlali i negndu-Ie n continuare pe ale lor (Wong,
1979). n ciuda problemelor inerente cadrului de grup pentru pacientul narcisic, e
xist clar unele avantaje. n grupuri, pacienii narcisici trebuie s se confrunte cu i s
accepte faptul c i ceilali au nevoile lor i c ei nu se pot atepta s fie ntotdeauna n
rul ateniei. Mai mult, pacienii narcis ici pot, de asemenea, beneficia de feedback
-ul primit de la ceilali n legtur cu impactul pe care trsturile lor de caracter l au a
upra acestora. Pacienii narcisici pot avea efecte terapeutice asupra altor persoa
ne din grup prin activarea unor sentimente latente de invidie i lcomie la pacieni c
u alte forme de tulburri caracterologice (Azima, 1983). Unii autori au sugerat c o
combinare a psihoterapiei de grup cu cea individual le poate aduce mai multe ben
eficii pacienilor narcisici dect fiecare luat separat (Horwitz, 1977; Wong, 1979, 1
980). Puine grupuri pot absorbi cererea intens de atenie a pacientului narcisic, da
r dac un proces individual este nceput mai nti, pacientul poate emite mai puine cerer
i asupra grupului. Wong (1979, 1980) a recomandat n mod specific o perioad destul
de lung de pregtire n terapia individual cu o abordare tehnic n termenii descrii de Ko
ut, astfel nct s existe o alian solid terapeutic pn la momentul n care pacientul in
. Aceast perioad de pregtire i acord pacientului timp i s exploreze fantasmele persona
e legate de psihoterapia de grup. Wong a recomandat folosirea aceluiai terapeut a
tt pentru terapia individual, ct i pentru cea de grup . Chiar i n combinaie, terapeutu
trebuie totui s susin activ pacientul dac ceilali membri ai grupului ncep s-I scoat
pitor pe membrul narcisic. Terapeutul de grup i poate ajuta pe ceilali pacieni s empat
izeze cu nevoia pacientului narcisistic de a fi recunoscut i admirat. Cum s-a dis
cutat i n Capitolul 5, psihoterapia de grup poate ajuta la dizolvarea proceselor d
e transfer intens negative. Acest principiu este cu siguran aplicabil pacientului
narcisic i ceilali pacieni din grup sunt adesea de ajutor n sublinierea distorsiunil
or implicate n devalorizarea sau idealizarea terapeutului. Similar, reaciile de co
ntratransfer care sunt att de problematice n tratamentul pacienilor narcisici pot,
de asemenea, s fie dizolvate n terapia de grup (Wong, 1979). Totui este recomandabi
l s avem un singur pacient narcisic o dat ntr-un grup eterogen, pentru a nu-i coplei
pe ceilali membri cu impactul cererilor acestuia.
Pacienii
situaie
16. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
473

16.4 Tulburarea de personalitate narcisic de-a lungul ciclului vieii

Pacienii narcis ici care vin la tratament ca tineri aduli se plng adesea de calitat
ea relaiilor intime. Ei pot s fi avut infaturi repetate de scurt durat 9i nesatisfctoa
e. Dup ce strlucirea iniial a relaiei dispare, idealizarea partenerului se transform f
ie n devalorizare, fie n plictiseal, iar ei se retrag 9i caut noi parteneri care pot
s le ndeplineasc nevoile de admiraie, afirmare, iubire necondiionat 9i acordare perfe
ct. Acest model de vlguire a partenerului 9i abandon n cele din urm poate deveni obo
sitor. Ace9ti pacieni se cstoresc n mod frecvent ntre 30 9i 40 de ani. Nu n mod surpri
nztor, modele caracteristice de dificultate apar n csniciile pacienilor cu tulburare
de personalitate narcisic. La nceput ei pot s caute terapia marital sub pretextul p
roblemelor sexuale, depresiei sau comportamentelor impulsive (Lanski, 1982). Sub
prezentarea deghizat exist adesea o team de a fi umilit de ctre partenerul conjugal
(de ex. frica de' fragmentare a Sinelui n termenii psihologiei Sinelui). Un so na
rcisic, de exemplu, 9i poate nvinovi soia de ncercarea deliberat de a-l umili, mai de
rab dect de a recunoa9te c are o problem n a fi excesiv de vulnerabil, dependent 9i a
vnd o mare nevoie de reacii ale obiectelor Sinelui, cum ar fi oglindirea, din part
ea soiei. Acela9i so va ajunge n final la o stare cronic de furie narcisic, n care va
treine resentimente puternice fa de soia sa pentru c nu l-a tratat n felul n care el c
edea c i se cuvine. Aceste mariaje pot fi foarte refractare la terapia de cuplu p
entru c soul narcisic resimte rnirea att de duntoare, nct iertarea iese din discuie
mic din ceea ce ar putea s fac soul ofensat nu mai poate redresa situaia. Indiferent
dac pacienii narcisici aleg s se cstoreasc sau nu de-a lungul vieii, este foarte prob
bil s gseasc procesul de mbtrnire foarte stresant. n multe cazuri, ace9ti pacieni sun
trgtori fizic sau fermectori n plan interpersonal9i au obinut un anumit grad de succe
s n timpul anilor lor de aduli tineri. A 9a cum a indicat studiul Rose (2002), tip
ii neateni pot fi chiar relativ fericii dac circumstanele vieii au fost bune. Totu9i,
de9i pot amna golul din inima lor, ei nu pot s scape n cele din urm de el. Kernberg
(1974b) nota:

de-a lungul unei sperane de via obinuite, gratificrile narcisice au loc n adolescen
turitatea timpurie i c, chiar dac triumfurile i gratificrile narcisice sunt obinute la
maturitate, individul va trebui n cele din urm s fac fa conflictelor elementare n jur
l mbtrnirii, bolilor cronice, limitrilor mintale i fizice i, mai cu seam, al separril
pierderii i singurtii Dac considerm c,
474
Glen
o. Gabbard Tratat de psihiatrie
psihodinamic

atunci trebuie s conchidem c, n cele din urm, confruntarea Sinelui grandios cu natur
a limitat, deci tranzitorie a vieii umane, nu poate fi evitat (p. 238).

narcisici nu mbtrnesc bine. Fantasmele grandioase ale tinereii i frumuseii nesfrite s

desfiinate de ctre vicisitudinile naintrii n vrst. Pentru a dovedi prospeime i vigo
ei pot s caute disperai legturi extraconjugale cu parteneri de o vrst de dou ori mai m
ic sau s urmeze provocri neindicate, cum ar fi alergatul la un mara ton. De asemene
a, obinuite sunt convertirile dramatice religioase n care narcisistul evit tristeea
printr-un refugiu maniacal n umbra unui obiect idealizat (Dumnezeu). Multe dintre
plcerile vieii adulte i naintate implic bucurii indirecte fa de succesul persoanelor
ai tinere, cum ar fi propriii copii (Kernberg, 1974b). Una dintre tragediile cu
care se confrunt persoanele cu tulburare de personalitate narcisic este c ele sunt
private de aceast surs de plcere din cauza propriei lor invidii i disperri . Aceste s
entimente pot aduce pacienii la tratament pentru prima oar cnd sunt deja trecui de 4
0 de ani. Pui fa n fa cu sentimentul c ceva le lipsete sau c viaa lor este pe un dr
, ei pot n final s fie mai supui tratamentului. Adesea se gsesc n situaia de a fi sing
uri, fr relaii de suport i cu un sentiment devastator de a nu se simi iubii. Se vd pe
i nii confirmnd avertismentul lui Franklin: "Cel ce se iubete pe sine nu va avea riva
li". Unii pacieni cu un nivel crescut de narcisism patologic pot rspunde favorabil
la anumite evenimente de via, deci exist motive de speran. Ronningstam et al. (1995)
au raportat schimbri ale narcisismului dup o perioad de urmrire de trei ani a unui
studiu pe 20 de pacieni cu tulburare de personalitate narcisic. Dei 40% nu au sufer
it modificri, 60% au prezentat mbuntiri semnificative. Examinarea evenimentelor de vi
a pentru cei care au avut mbuntiri a sugerat c trei tipuri de experiene au fcut o di
ceea ce privete orientarea lor narcisic. Pentru nou subieci, au aprut realizri corecti
ve, care au condus la o acceptabilitate crescut a unui concept de sine mai realis
t mpreun cu o diminuare a fantasmelor exagerate. Pentru patru pacieni, apariia unei
relaii corective a fost instrumentul reducerii narcisismului patologic. Aceast obs
ervaie i-a fcut pe investigatori s conchid c anumite mecanisme de aprare narcisice nu
sunt att de adnc nrdcinate pe ct par la anumii indivizi diagnosticai cu tulburare de
sonalitate narcisic . n final, trei dintre pacieni au dezvoltat dezamgiri corective
care i-au ajutat s obin o evaluare mai realist asupra lor. Pacienii narcis ici ridic n
umeroase provocri pentru terapeui. Kernberg (1974b) a comentat c rezultatul este su
ficient de valoros pentru a merita efortul, cci dei succesul este parial, va ajuta
s ateMuli pacieni
16. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
475

nueze ravagiile din a doua parte a vieii. Dac de-a lungul tratamentului pacienii na
rcisici pot dobndi un anumit grad de empatie, pot s nlocuiasc, cel puin parial, invidi
a cu admiraia i pot ncepe s-i accepte pe ceilali ca pe indivizi separai cu propriile l
or nevoi, atunci ei pot fi capabili s evite s i sfreasc viaa ntr-o izolare amarnic.
476
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

17. Grupa B
Tulburri
de personalitate
Ant;soc;aI

antisociali sunt poate cel mai vast studiai dintre cei cu de personalitate, dar s
unt i pacienii pe care clinicienii au tendina s i evite cel mai mult. n contextul tera
peutic, aceti pacieni pot s mint, s trieze, s fure, s amenine i s se poarte n mod
sabile i neltoare. Ei au fost numii "psihopai", "sociopai" sau ncadrai cu "tulburri
acter" - termeni care, n psihiatrie, au fost asimilai tradiional cu intratabili. Ex
ist opinia c aceti pacieni ar trebui privii drept "criminali" i nu ar trebui inclui n
iectivele psihiatriei. Experienele clinice sugereaz totui c etichetarea "antisocial"
este aplicat unui spectru larg de pacieni, ce variaz de la cei care nu pot fi trat
ai la cei care pot fi tratai n anumite condiii. Existena celui de-al doilea grup gara
nteaz o nelegere detaliat a acestor pacieni, aa nct cei susceptibili la tratament pot
imi cea mai bun ngrijire posibil. n lucrarea sa clasic The Mask of Sanity, Hervey Cle
ckley (1941/ 1976) a dat prima descriere clinic cuprinztoare a acestor pacieni. Aa c
um sugereaz titlul, Cleckley a privit psihopatul ca pe un individ care nu era n mo
d evident psihotic, dar al crui comportament era att de haotic i att de prost adapta
t cererilor realitii i societii, nct indica o psihoz ascuns sub suprafa. n timp c
ddeau semne c ar fi capabili s aib relaii superficiale cu alte persoane, ei erau comp
let iresponsabili n toate relaiile lor i nu aveau consideraie fa de sentimentele sau g
rijile altora. Termenul de psihopat a czut n dizgraie n deceniile ce au urmat apariie
i lucrrii de referin a lui Cleckley. Termenul de sociopat a fost utilizat o vreme,
dup ct se pare, ca o reflecie a originilor mai degrab sociale dect psihologice ale un
or dificulti aprute la aceti indivizi. La momentul publicrii celei de-a doua ediii a M
anualului de diagnostic 9l statistic a tulburrilor mintale de ctre American Psychia
tric
tulburri
Pacienii
16. Grupa B. Tu lburri de personalitate
477

Association (DSM-II; American Psychiatric Association, 1968), n 1968, termenul de

personalitate antisocial a devenit termenul preferat. O dat cu apariia DSM-III n 19
80 (American Psychiatric Association, 1980), diagnosticul de tulburare de person
alitate antisocial (TPAS) a fost modificat considerabil fa de descrierea original fcu
t de Cleckley. Dei criteriile DSM-III asigurau mai multe caracteristici de diagnos
tic dect pentru oricare alt tulburare de personalitate, s-a ngustat concentrarea tu
lburrii la o populaie de criminali mai probabil asociat cu pturile socioeconomice sra
ce, oprimate i dezavantajate (Halleck, 1981; Meloy, 1988; Modlin, 1983). Atunci cn
d criteriile DSM-III au fost aplicate deinuilor, cercettorii au descoperit c majoritii
acestei populaii (50%-80%) i s-a pus diagnosticul de TPAS (Hare, 1983; Hart i Har
e, 1988). Rezultate frapant de diferite au fost obinute cnd cercettorii au folosit
criterii de diagnostic care se asemnau mai mult cu cele tradiionale ale lui Cleckl
ey, n care psihopatia era subliniat. De exemplu, cnd chestionarul Hare's Psychopath
y Checklist - Revised (PCL-R) a fost folosit, aproximativ 25% dintre deinui se ncad
rau la psihopai (Ha re, 1991; Hare et aL, 1991). ntr-un studiu pe 137 de femei dep
endente de cocain care cutau tratament (Rutherford et aL, 1999), mai mult de un sf
ert dintre femei au fost diagnosticate cu TPAS dup criteriile DSM, dar doar 1,5%
au fost diagnosticate cu un nivel moderat de psihopatie dup PCR-R. Acest instrume
nt se bazeaz pe evaluri clinice ale experilor, nu pe autoraportri i include itemi cum
ar fi : iresponsabilitatea, impulsivitatea, lipsa scopurilor realiste de lung du
rat, comportament sexual promiscuu, probleme comportamentale timpurii, stil de vi
a parazit, insensibilitate i lips de empatie, afect superficial; lipsa remucrii sau a
sentimentului de vinovie, nevoia de stimulare i susceptibilitate la plictiseal, sim g
randios al aprecierii de sine i volubilitate asociat cu farmec superficial. Termen
ul psihopat a crescut n popularitate n ultimii ani ca un termen de diagnostic ce i
mplic o psihodinamic particular i chiar caracteristici biologice care nu sunt surpri
nse n criteriile TP AS din DSM-IV-TR (Tabel 17-1; American Psychiatric Associatio
n 2000) (Hart i Hare, 1998; Meloy, 1998; Meloy, 1995; Person, 1986; Reid et aL, 1
986). Aceast distincie este folositoare din punct de vedere clinic pentru c o perso
an poate fi un psihopat fr s ntruneasc criteriile DSM-IV-TR pentru TP AS. Dimpotriv, o
persoan poate s ntruneasc criteriile DSM-IV-TR pentru TPAS,dar s nu fie un psihopat.
Psihopatia definit de Hare (1991) subliniaz caracteristicile enumerate anterior, c
are intr pe de o parte n categoria trsturilor psihodinamice/interpersonale i, pe de a
lt parte, n categoria actelor antisociale. Dei aceste componente sunt evident corel
ate, ele pot exista separat n unii indivizi (Livesley, 2003).
478
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

A.
Exist
aprnd
un pattern pervaziv de desconsiderare i violare a drepturilor altora de la vrsta d
e 15 ani, precum e indicat de trei (sau mai multe) dintre
urmtoarele:

(1) incapacitate de a se conforma normelor sociale n legtur cu comportamentele lega

le, indicat de comiterea repetat de acte care constituie motive de arest (2) incor
ectitudine, indicat de minitul repetat, uzul de alibiuri, manipularea altora pentr
u profit sau plcere personal (3) impulsivitate sau incapacitate de a plnui dinainte
(4) irascibilitate i agresivitate, indicate de luptele sau atacurile corporale r
epetate (5) neglijen nesbuit fa de sigurana sa sau a altora (6) iresponsabilitate cons
derabil, indicat prin incapacitatea repetat de a avea un comportament consecvent n m
unc ori de a-i onora obligaiile financiare (7) lipsa de remucare, indicat prin a fi i
ndiferent sau a justifica de ce a fcut s sufere, a maltratat ori a furat de la alt
ul. B. Individul este n etate de cel puin 18 ani. C. Exist dovada unei tulburri de c
onduit cu debut nainte de 15 ani. D. Comportamentul antisocial nu survine exclusiv
n cursul schizofreniei ori unui episod maniacal.
Surs. Retiprit dup Asociaia Psihiatric American,
Manual statistic ~i diagnostic al tulburrilor mintale (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, ediia a
patra, text revizuit, Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2000). Co
pyright, 2000, American Psychiatric Association. Folosit cu permisiune.

Unii indivizi pot prezenta lips de empatie i insensibilitate, pot fi manipulani i gr

andioi, dar pot s nu-i manifeste problemele comportamentale pe acea component a cons
tructului lui Hare. Ca principiu general totui, psihopatia este mult mai sever att n
manifestrile clinice, ct i n rezistena la tratament. Aceti pacieni au probabil difere
neuropsihologice substaniale n comparaie cu nonpsihopaii i pot fi mult mai lipsii de
scrupule i mai incapabili de orice fel de ataament emoional, cu excepia interaciunii
de tip sado-masochist bazat pe putere (Meloy, 1988). Criteriile DSM-IV-TR nu sunt
folositoare n mod special n determinarea tratamentului. Cu pacienii antisociali, c
linicianul trebuie s determine n primul i primul rnd dac vreun pacient anume poate fi
tratat n aceste circumstane. Aceast dilem poate fi conceptualizat prin ncadrarea prez
entrii antisociale ca o subcategorie a tulburrii de personalitate narcisic (Kernber
g, 1984, 1988; Meloy, 1988; 1995; Reid, 1985). ntr-adevr, exist o continuitate narc
isic a patologiei antisociale care variaz de la psihopatia cea mai primitiv n forma
sa pur pn la tulburarea de personalitate narcisic cu trsturi antisociale ego sin17. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
479

tonice i pn la narcisism, n care pacientul este realmente nesincer n procesul de tran

sfer (Kernberg, 1984, 1998). Clinicienii vor ntlni muli pacieni cu trsturi antisociale
. Psihiatrul dinamic ar trebui s abordeze fiecare pacient innd cont de acest contin
uum narcisic. Utiliznd nelegerea dinamic, precum i diagnosticul atent (discutate mai
trziu n acest capitol) legate de psihopatie i patologia narcisic i antisocial, clinici
enii pot lua O decizie informat dinamic dac pacientul este tratabil i dac condiiile g
aranteaz efortul terapeutic. n acest capitol, termenul psihopat este folosit selec
tiv pentru a numi subgrupul de pacieni reunii de criteriile Hare PCL-R i descrieril
e psihodinamice ale lui Meloy (1988, 1995) i Person (1986). Termenul de pacieni an
tisociali este folosit generic pentru a descrie pacienii aflai de-a lungul acestui
continuum avnd grade variate de comportament antisocial.

17.1 Epidemiologie
considerabil de cunotine a fost acumulat n ceea ce epidemiologia TPAS (Cadoret, 198
6), care are o prevalen de 2%-3% pe durata vieii populaiei din Statele Unite. Persoa
ne cu aceast tulburare se gsesc adesea n zone srace, centrale ale oraelor i pot abando
na liceul nainte de absolvire. Apare o alunecare negativ n cursul vieii indivizilor
antisociali (Person, 1986) care ncearc s obin bani uor n mod repetat pn cnd "ard co
pe la vrsta mijlocie, de obicei n asociere cu alcoolismul sever i extenuare a (Hall
eck, 1981). Chiar dac impulsivitatea se amelioreaz cu vrsta, totui ei continu s lupte
cu munca, activitile parentale i partenerii de via (Paris, 2003). Unii mor prematur.
Exist o corelaie izbitoare ntre patologia personalitii antisociale i abuzul de substan
(Cadoret, 1986; Halleck, 1981; Meloy, 1988; Modlin, 1983; Reid, 1985; Vaillant,
1983). Gndirea curent asupra intercorelrii celor dou este c ele adesea coexist, dar c
fiecare are o etiologie separat (Cadoret, 1986; Reid, 1985; Vaillant, 1983). De a
semenea, este bine stabilit c activitatea criminal este intim legat de abuzul de su
bstane (Holden, 1986). Dintre infractori, 52%-65% fceau abuz de droguri. n general,
se presupune c pacienii cu probleme antisociale sunt brbai i ntr-adevr rata pentru TP
AS variaz ntre 4:1 i 7,8:1 (Cadoret, 1986). Legturi familiale ntre psihopatie i tulbur
area de somatizare (isterie) au fost documentate pe larg (Cadoret, 1978; Cloning
er i Guze, 1975; Cloninger et al., 1974; Woerner i Guze, 1968). O explicaie propus U
n
privete coninut
480
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

este c sexul influeneaz dac indivizii cu tendine de personalitate isterice sau histri
onice vor dezvolta personalitate antisocial sau tulburare de somatizare (Lilienfe
ld et aL, 1986). Psihopatia poate s apar i apare la paciente, cu toate c este mult m
ai frecvent printre brbai. Clinicienii pot trece cu vederea diagnosticulla femei da
torit stereotipiilor de rol sexual. O femeie seduc toare i manipulativ care manifest a
ctivitate antisocial considerabil este mai probabil s fie etichetat ca isteric, histr
ionic sau borderline. O pacient de 19 ani spitalizat a fost implicat n comportamente
antisociale intense, printre care: omorrea unui brbat, despre care a spus c ar fi nc
ercat s o violeze, furt, minciun i subminarea tratamentului altor pacieni. La un mom
ent dat, n timpul spitalizrii, ea a convins doi pacieni s-i sparg geamul cu o rang i s
ajute s evadeze. Dup ce a zburat cu avionul de-a lungul rii mpreun cu cei doi brbai
losind cardurile de credit ale prinilor ei), ea i-a abandonat pe acetia fr bani ntr-un
aeroport. Tratamentul ei a ajuns ntr-un punct critic cnd a declanat un incendiu n c
amera ei, ameninnd astfel sigurana tuturor din spital. Pentru c aceast pacient era atr
oare, seductoare i nu fr farmec interpersonal, medicii ei i tot acordau circumstane at
enuante. Unii chiar vedeau atitudinea ei mai degrab ca o exprimare a "depresiei"
dect ca patologie antisocial. Totui ea a ndeplinit att criteriile DSM-N (American Psy
chiatric Association, 1994) pentru TPAS, ct i criteriile psihodinamice pentru psih
opatie. Aceast tendin de a diagnostica greit femeile cu comportament antisocial este
n schimbare (Reid, 1985) pe msur ce acestea se bucur de liberti sociale n cretere. D
ce n ce mai multe femei i modific stilul de via spre modele tradiional masculine i as
l sunt mai susceptibile s fie diagnosticate cu TPAS. Diferenele legate de sex n dia
gnostic are a tulburrilor de personalitate s-au bucurat de puin atenie n cercetrile tu
lburrilor de personalitate. Totui cercetarea a 665 de studeni a artat o legtur ntre tr
rile tradiional masculine i tendinele antisociale (Klonsky et aL, 2002). Unele spec
ulaii privesc faptul c tulburarea de personalitate histrionic poate fi o variant fem
inin a psihopatiei, n timp ce TP AS este o variant masculin. Cercetrile nu au reuit s
ovedeasc aceast diferen i viitoare studii sunt evident necesare (Cale i Lilienfeld, 20
02). pentru
aceast corelaie

17.2 nelegere psihodinamic

O abordare cuprinztoare a TP AS trebuie s nceap cu recunoa terea faptului c factorii b
ologici contribuie n mod evident la etiologia
17. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
481

patogenia acestei tulburri. Studiile pe gemeni ofer dovezi confactorii genetici in

flueneaz dezvoltarea psihopatiei (Cadoret, 1986). Concordana pentru criminalitate,
de exemplu, este de dou-trei ori mai mare pentru gemenii monozigoi dect pentru geme
nii dizigoi (Christiansen, 1977; Wilson i Herrnstein, 1985). De fapt, TP AS apare
ca o tulburare ablon cu care se examineaz interaciunea ntre gene i mediu. Cercetrile a
rat c vulnerabilitatea genetic, influenat de factori adveri de mediu, poate conduce la
comportamente antisociale sau criminale (Cadoret et al., 1995; Caspi et al., 20
02; Foley et al., 2004; Hodgins et al., 2001; Raine et al., 1996, 1997). n studiu
l "Dunedin Multidisciplinary Health and Development" (Caspi et al., 2002), s-a u
rmrit prospectiv un grup de 1 037 de copii, la vrstele de 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15,
18 si 21 de ani. La vrsta de 26 de ani au fost contactai 96% dintre indi;izii eanti
onului pentru a fi evaluai. ntre vrstele de 3 i 11 ani, 8% au fost maltratai "sever",
28% "probabil" maltratati si 64% nu au fost maltratati. Maltratarea a fost defi
nit ca , , , respingere matern, pierdere repetat a ngrijitorului principal, discipli
n dur, abuz fizic i abuz sexual. Investigatorii au stabilit c un polimorfism funciona
l al genei responsabile de enzima monoamin-oxidaz-A (MAO-A), care metabolizeaz neu
rotransmitorul, modereaz efectul maltratrii. Pacienii de sex masculin cu o a:ctivitat
e sczut a genotipului MAO-A, care au fost maltratai n copilrie, prezentau scoruri ant
isociale ridicate. Pacienii de sex masculin cu o activitate crescut a genotipului
MAO-A nu prezentau scoruri antisociale ridicate, chiar dac au avut experiene de ma
ltratare n copilrie. Dintre pacienii de sex masculin cu o activitate sczut a genotipu
lui MAO-A, dar i cu experiene severe de maltratare, 85% au dezvoltat comportament
antisocial. Descoperirile acestui studiu au fost verificate de Foley et al. (200
4), n studiul lor pe tulburare de conduit cu 514 gemeni de sex masculin avnd vrste nt
re 8 i 17 ani. Aceste studii arat c genotipul modeleaz sensibilitatea copiilor la st
resorii din mediul nconjurtor i c o combinaie ntre vulnerabilitatea genetic i experie
negative poate produce un comportament antisocial. Un alt studiu despre interaci
unea dintre gene i factorii de mediu arat c, pentru fraii din aceeai familie, mediul n
conjurtor diferit poate avea un impact substanial n dezvoltarea comportamentului an
tisocial. Reiss et al. (1995,2000) au studiat 708 familii cu cel puin doi frai ado
lesceni de acelai sex, n mai multe variante. Nouzeci i trei dintre familii au avut ge
meni monozigoi, 99 au avut gemeni dizigoi, 95 au avut frai buni crescui de prinii natu
rali, 181 au avut frai buni cu un printe recstorit, 110 au avut frai vitregi cu un pri
nte comun i 130 au avut frai vitregi fr prini comuni. Date despre stilul de cretere al
copiilor au fost adunate cu ajutorul nregistrrilor video i chestionarelor. Aproxima
tiv 60% din variaia comportamentului antivingtoare c
i
482
Glen
O.
Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic

social al adolescentului ar putea fi pus pe seama comportamentului p arental nega

tiv ?i conflictual, ndreptat direct ctre adolescent. Investigatorii sugereaz c anumi
te trsturi ereditare ale copiilor evocau un stil parental aspru ?i inconstant. Pri
n contrast, fraii fr aceste trsturi ereditare nu au evocat comportamente parentale ne
gative, i aceti frai preau s aib parte de un efect protector cnd un comportament paren
al aspru era aintit asupra celuilalt frate. Reiss et aL (2000) au descoperit c rea
cia familiei la aceste trsturi ereditare putea s ia una dintre cele patru forme: 1)
exacerbarea atitudinilor negative ale copilului, 2) mbuntirea trsturilor "de dorit" al
e copilului, 3) protejarea copilului de rezultatele negative legate de comportam
entul dificil sau 4) tendina prinilor de a se retrage din faa copilului dificil n ncer
carea de a proteja fratele cu ?anse mai bune. Ei au artat c "codarea informaiei ge
netice n procesele de familie poate rivaliza ca importan i poate ajuta n tandem cu mu
lt mai bine cunoscutul proces de codare al ARN-ului - transducia intra celular a i
nformaiei genetice spre drumul ctre sinteza proteic" (p.386) . Dovezile despre cara
cteristicile substanelor biologice, de asemenea, se acumuleaz pentru TP AS. Nivelu
l de acid 5-hidroxiindolacetic (5-HIAA) este semnificativ sczut la copiii care pr
ovin din familii cu antecedente de TPAS fa de cei care nu au astfel de antecedente
n familie (Constantino et aL, 1997). De asemenea, exist legturi frapante ntre respo
nsivitatea sczut a sistemului nervos autonom i riscul pentru dezvoltarea unui compo
rtament criminal (Brennan et aL, 1997; Raine et aL, 1990, 1995). De fapt, respon
sivitatea crescut a sistemului nervos autonom pare s aib rol protector mpotriva comp
ortamentului criminal, aa cum s-a observat n studiile de urmrire prospective pe ado
lesceni. Din perspectiva psihodinamic, indivizii care au standarde puternic intern
alizate pentru bine i ru - adesea asociate cu un Supraeu i un Eu ideal- pot experim
enta anxietatea i responsivitatea autonom crescut sub forma sentimentului de vin, at
unci cnd i ncalc acele standarde morale. Deficite neuropsihologice variate din copilri
e pot, de asemenea, s induc dezvoltarea TP AS. De exemplu, copiii cu tulburare hip
erkinetic i de deficit de atenie au un risc semnificativ mai mare pentru a dezvolta
TPAS (Mannuzza et aL, 1998). Bieii care sunt expui prenatal la deficiene nutritive
materne severe n primul saul i n al doilea trimestru de sarcin au un risc crescut pe
ntru TPAS (Neugebauer et aL, 1999). Folosind imagini structurale de rezonan magnet
ic, Raine et aL (2000) au descoperit c pacienii cu personalitate antisocial au avut
o reducere de 11 % a volumului substanei cenuii prefrontale fa de subiecii sntoi, sub
i de control psihiatrici i 26 de subieci cu dependen de substane. Investigatorii au s
ugerat c
17. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
483

contiinei i psihopai.
deficitul structural poate fi legat de excitaia autonom sczut, lipsa dificultatea de
cizional tipic indivizilor antisociali i

Multe dintre aceste studii nu fac diferen ntre psihopatie i TPAS, dar se adun tot mai
multe dovezi care documenteaz diferentele anatomice i funcionale caracteristice ps
ihopailor. Douzeci i cinci de psihopai au fost comparai cu 18 subieci cu tulburare de
personalitate borderline i 24 de subieci de control (Herpertz et aL, 2001). Psihop
aii au fost caracterizai de o responsivitate electrodermal sczut, absena reflexului Mo
ro i expresivitate facial sczut. Cercettorii au conchis c indivizii psihopai au o lips
arcat a fricii ca rspuns la evenimente i un deficit general al procesrii informaiei a
fective. Hiporespon~ivitatea emoional a fost izbitoare i foarte specific pentru psih
opai. In alt studiu condus de Raine et al. (2003), 15 brbai cu scoruri nalte ale psi
hopatiei au fost comparai cu 25 de subieci de control n ceea ce privete corpul calos
. Cei cu psihopatie au avut o cretere semnificativ statistic a volumului substanei
albe a corpului calos la fel Ca i a lungimii acestuia. Ei au demonstrat, de aseme
nea, o reducere de 15% a Iimii corpului calos i o conectivitate funcional crescut inte
remisferic. Investigatorul a indicat c procesele de dezvoltare neuronal atipic impli
cate n oprirea migrrii axonale timpurii sau mielinizarea crescut a substanei albe po
t fi responsabile de aceste anomalii ale corpului calos n psihopatie. Un studiu p
rospectiv, elegant alctuit (Johnson et aL, 1999) a demonstrat c neglijena i abuzul f
izic din copilrie (dar nu abuzul sexual) pot induce o prevalen crescut a simptomelor
antisociale la adult. Dei este bine tiut c experienele de abuz din copilrie pot indu
ce simptome de TPAS la aduli, etiologia nu poate fi redus la formula simpl c victime
le devin persecutori. ntr-un studiu (Luntz i Widom, 1994), 86% dintre copiii care
au fost abuzai i neglijai nu au dezvoltat TP AS ca aduli, n timp ce 7% dintre cei car
e nu prezentau un astfel de istoric au dezvoltat TP AS. De asemenea, ntr-un studi
u pe 85 de femei ncarcerate (Zlotnick, 1999), abuzul din copilrie nu a fost asocia
t cu TP AS. Caracteristicile ereditabile ale unui copil, adesea compuse din lezi
uni cerebrale perinatale, pot crea dificulti specifice n creterea acestuia. Copilul
poate fi greu de domolit i acestuia i poate lipsi responsivitatea afectiv normal la
care prinii se ateapt. n unele cazuri, prinii pot deja s aib tendine abuzive din ca
priilor psihopatologii; alii pot deveni treptat nerbdtori i iritai pe msur ce observ
pilul nu rspunde aa cum i-ar fi dorit ei. Meloy (1988) a observat dou procese diferi
te care apar adesea n dezvoltarea indivizilor antisociali. Unul dintre acestea es
te o profund detaare de orice fel de relaionare sau experien afectiv n general. Cella
proces const ntr-o abordare
f
484
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

mai legat de obiect, caracterizat de ncercri sadice de relaionare cu ceilali pentru ex

ercitarea puterii i capacitii de distrugere. Exist, de asemenea, o problem semnificat
iv n intemalizarea celorlali din cauza deficitelor genetice/biologice ale copilului
i mediului de acas nefavorabil, n care copilul s-a nscut. Deficitul serios de intem
alizare al psihopatului duce n mod evident la un eec masiv de dezvoltare a Supraeu
lui - particularitatea clasic, n sens dinamic, a psihopatului. Absena oricrui sim mor
al la aceti indivizi este una dintre nsuirile descurajante care i fac s par lipsii de
manitate. Singurul lor sistem de valori care are ct de ct importan este exercitarea
unei puteri agresive i singurele lor urme de dezvoltare a Supraeului pot fi precu
rsorii Supraeului sadic (sau obiecte ale Sinelui strine) manifestai prin comportam
entul lor sadic i crud (Kemberg, 1984). Pacienii de grad mai nalt, care nu se ncadre
az n categoria "pur" a psihopatiei, pot prezenta lacune ale Supraeului (Johnson, 19
49). Aceti indivizi, datorit unor factori constituionali mai favorabili i experienelo
r de mediu din timpul perioadei de cretere, au o oarecare aparen de contiin, dar cu ar
ii circumscrise n care Supraeul nu pare s funcioneze. Unii dintre aceti indivizi au
fost ntr-un mod subtil sau mai puin subtil ncurajai n comportamentul lor antisocial d
e ctre unul sau ambii prini.
Allen, un biat de 10 ani, este internat n spital de ctre prinii lui. Pe parcursul int
erviului de la internare cu psihiatrul i asistentul social, prinii si au descris un
istoric ndelungat al unui comportament agresiv. Allen s-a btut n mod repetat cu col
egii la coal, a fost implicat n acte minore de vandalism asupra proprietilor vecinilo
r i a refuzat s- i asculte prinii. Tatl lui Allen a descris incidentul care a dus n fi
al la spitalizarea acestuia: ,,0 persoan mai n vrst conducea maina prin dreptul casei
noastre. Allen era n grdin cu arcul i sgeile sale. Dei brbatul conducea cu aproximat
60 km/h, Allen a fost n stare s trag o sgeat prin parbrizul mainii, lovindu-l pe ofer
ochi. Trebuie s recunoatei c a fost o lovitur destul de bun". n timp ce un zmbet a n
pe buzele tatlui lui Allen, o expresie confuz se citea pe faa lui Allen.
Infractorii intelectuali adesea se ncadreaz n aceast categorie a lacunelor Supraeulu
i. Structura lor de personalitate narcisic le-a permis s reueasc, dar anumite proble
me la nivelul contiinei pot eventual s se manifeste printr-un comportament antisoci
al observat de ctre ceilali. Este important n acest context s se fac distincia dintre
un comportament antisocial i o personalitate antisocial adevrat. Comportamente de na
tur antisocial pot s se nasc dintr-o presiune iscoditoare, dintr-un conflict nevroti
c sau dintr-o gndire psihotic. n aceste cazuri, nu are nici o legtur cu TPAS.
17. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
485

Un alt aspect al patologi~i Eului mai caracteristic unui psihopat dect unei forme
narcisice de nivel mai nalt este o lips complet de justificare moral sau raionalizar
e a comportamentului antisocial (Meloy, 1988). Confruntai cu propriul lor comport
ament antisociat psihopaii rspund, de obicei, cu siguran de sine c victimele actelor
lor antisociale au primit ceea ce meritau. De asemenea, psihopaii aleg adesea s mi
nt sau s evite s-i asume orice fel de responsabilitate pentru comportamentul lor.
adevrat

DI HH era un brbat de 23 de ani care a fost internat nevoluntar, pe termen lung,

printr-o decizie judectoreasc. La puin timp dup internare, el a fost vzut de ctre un c
onsilier i a avut loc urmtorul dialog: CONSILIERUL: Ce v aduce la spital? DL HH: Tr
ibunalul. CONSILIERUL: Cum aa? DL HH: Am fost implicat ntr-un accident de main i prie
tenul meu cel mai bun a murit accidental. CONSILIERUL: Cum s-a ntmplat? DL HH: Con
duce am maina linitit i maina din faa mea a frnat brusc. Am lovit cu putere n partea d
n spate a mainii lui, iar arma mea din torpedoul mainii s-a descrcat accidental i la mpucat n cap pe prietenul meu. CONSILIERUL: De ce aveai o arm acolo? DL HH: Trebuie
s ai arm n cartierul n care stau eu. Trebuie s m protejez. Sunt o mulime de trafican
e droguri pe acolo. CONSILIERUL: De ce a decis tribunalul internarea dumneavoast
r n spital ca rezultat al acestui accident? DL HH: Bun ntrebare. CONSILIERUL: Avei vr
eun fel de probleme emoionale? DL HH: Nu, sunt foarte bine mersi. CONSILIERUL: Ai
avut alte probleme cu legea? DL HH: Nu a fost vina mea nici alt dat. Prietenii au
furat o main de splat dintr-o spltorie i au lsat- o n faa casei mele ca s mi fac
a a crezut c eu am furat-o i m-a arestat.
Aceast negare a responsabilitii de ctre dl HH arat absena oricrui fel de ngrijorare f
"prietenul su cel mai bun" i incapacitatea de a recunoate propriile probleme care a
u contribuit la aceast situaie. Acest caz subliniaz dificultile cu care se confrunt te
rapeuii n tratarea pacienilor antisociali, din cauza faptului c acetia externalizeaz t
oate problemele.
Comportamentul antisocial sau psihopat este cel mai bine caracterizat ca fiind v
arianta primitiv a continuum-ului tulburrii de personalitate narcisic (Kernberg, 19
84, 1998; Meloy, 1988, 1995). Figura 17- 1 ilustreaz acest continuum. La baza con
tinuum-ului se gsesc
486
Glen
o. Gabbard Tratat de psihiatrie
pslhodinamic

Comportament antisocial ca parte component a nevrozei simptomatice

Tulburare de personalitate nev rotic cu
trsturi
antisociale
Comportament antisocial n cadrul altor tulburri de personalitate
Tulburare de persona litate
narcisi c
cu comportament antisocial
Sindrom narcisic malign
Tulburare de personalitate antisocial/psihopatie
Figura 17-1. Continuu m- ul comportamentului antisocia l i psihopatie. Surs. Bazat
pe Kernberg, 1998.

indivizii psihopai care nu pot concepe altruismul la ceilali i care sunt total inca
pabili s investeasc n relaii care nu pot fi exploatate. Urmtorul nivel al continuum-u
lui implic narcisismul malign, caracterizat de sadism egosintonic i orientare para
noid. Persoanele din aceast categorie difer de indivizii psihopai prin faptul c acetia
au o oarecare capacitate de a fi loiali i de a-i face griji pentru ceilali. De ase
menea, ei pot s realizeze c i persoanele din jurul lor pot avea convingeri morale .
A treia categorie de jos n sus n cadrul continuum-ului include pacienii cu tulbura
re de personalitate narcisic, care manifest comportament antisocial. Aceti indivizi
nu au componenta sadic sau cea paranoic, caracteristic narcisistului malign, dar p
ot exploata alte persoane fr probleme, pentru a-i atinge scopurile. Totui ei pot s si
mt vin sau s-i fac griji uneori i pot fi capabili s fac planuri realiste pentru viito
Dificultatea lor de a se implica n relaii de obiect profunde poate fi reflectat n ce
ea ce pare s fie comportament antisocial. Urmrind evoluia graficului, ntlnim comporta
mentul antisocial n alte tulburri de personalitate, cum ar fi borderline, histrion
ic sau cea paranoid. Aceste fenomene au loc la indivizi cu structuri ale Supraeulu
i mult mai dezvoltate. La vrf gsim indivizii cu caracteristici nevrotice care pot
avea comportamente antisociale izvorte dintr-un sentiment de vin, n sperana c vor fi
prini i pedepsii. Toate variaiile tulburrilor de personalitate narcisice i antisociale
pot fi prezente la indivizii care sunt fermectori i manipulativi, de o asemenea m
anier nct i pot trage adesea pe alii pe sfoar.
17. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
487

a pacientului narClSlC tratabil cu antisociale de nivel mai nalt, fa de psihopatul

adevrat netratabil este o abordare foarte complicat i din cauza tendinei tuturor pac
ienilor antisociali de a induce n eroare clinicienii. Sunt foarte puine studii care
pot ajuta clinicianul n realizarea acestei diferenieri, dar n cele ce urmeaz, voi e
xamina unele dintre criteriile care pot fi folositoare n stabilirea capacitii acest
ui pacient de a fi tratat sau nu.
trsturi
Diferenierea psihodinamic
17.3
Abordri
terapeutice

17.3.l Tratamentul n spital

Exist un consens larg c pacienii cu comportament antisocial serios nu beneficiaz de
pe urma unei abordri terapeutice exclusiv prin psihoterapie n ambulatoriu (Frosch,
1983; Gabbard i Coyne, 1987; Meloy, 1995; Person, 1986; Reid, 1985). O anumit for
m de instituionalizare este necesar chiar i pentru mbuntirile modeste. Dac este impl
tratament i psihoterapia, aceasta trebuie s nceap ntr-un mediu supravegheat 24 de ore
din 24. Aceti indivizi orientai ctre aciune nu vor contientiza niciodat propriile str
afective atta timp ct au posibilitatea s-i elibereze impulsurile prin comportament.
Doar atunci cnd sunt constrni s rmn spitalizai, personalul medical va putea observa
ifestarea emoiilor, cum ar fi anxietatea sau golul interior (Frosch, 1983; Person
, 1986). Cnd aceti pacieni sunt integrai n programe de tratament de zi, se raporteaz r
ate mari de renunare la tratament (Karterud et al. 2003). Decizia de spitalizare
a pacienilor antisociali n uniti obinuite de psihiatrie care au pacieni cu o varietate
mare de diagnostice duce, de obicei, la regrete. Comportamentul agresiv al psih
opatului poate interfera serios cu tratamentul altor pacieni i poate aduce program
ele terapeutice ntr-o atmosfer de haos. Aceti pacieni vor fura de la ali pacieni, i vo
exploata sexual i i vor ataca pe acetia; de asemenea, vor mini i ridiculiza personal
ul medical, vor aduce pe ascuns droguri i butur n spital, vor ridiculiza tehnicile t
erapeutice i vor corupe membri ai personalului s participe la activiti necinstite i l
ipsite de etic. Unii vor distruge n mod sistematic orice fel de alian terapeutic pe c
are ali pacieni au stabilit-o cu membrii personalului medical.
s
DI II, un brb at de 46 de ani, preot, a fost obligat de ctre superiorii si clerici
se interneze pentru tratament, deoarece comportamentul su producea haos n
488
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
pslhodinamic

interiorul congregaiei. Acesta a sedus cteva femei care frecventau biserica sa i sa delectat cu "subminarea credinei lor", sfidnd chiar principiile de baz ale credine
i acestora. Modele similare de comportament i relaii de obiect au aprut i pe parcurs
ul spitalizrii. Dl II era tcut n majoritatea ntlnirilor de grup, dar ncet el a "otrvit
atmosfera, devaloriznd personalul medical prin discuiile personale pe care le ave
a cu ceilali pacieni, erodnd n mod sistematic ncrederea pacienilor n tratament. El a a
ordat pacientele i personalul medical de sex feminin ca pe nite cuceriri i chiar i a
tunci cnd acting-out-ul su sexual era blocat de structura unitii spitaliceti, el a gsi
t alte modaliti de a domina i a umili persoanele de sex feminin. Adesea glume a cu
ali pacieni despre meritele "sexuale" ale diferitelor asistente sau doctorie din cl
inic i devaloriza expertizele tuturor membrilor personalului medical indiferent de
sex. Tratamentul su a luat sfrit atunci cnd acesta a plnuit i executat o fug pe ascun
cu o pacient din clinic. Chiar i la cteva luni dup plecarea dlui II, impactul lsat de
acesta nc i fcea simit prezena n ndoiala pacienilor cu privire la beneficiile tra
i - o nencredere care a fost alimentat de remarcile i aciunile acestuia.

mai inteligeni i sofisticai pot prezenta altfel de probleme n mediul spitalicesc. Pe

ntru c ei sunt contieni c spitalizare a este o soluie mult mai confortabil dect nchis
ea, ncearc s i pcleasc pe medici c tratamentul este foarte eficient. Aceti pacieni
foarte fermectori i pot convinge personalul medical c pot fi externai mai devreme de
ct era stabilit iniial. Modificrile comportamentale ale pacienilor antisociali, care
apar pe parcursul spitalizrii, nu se pstreaz de obicei i dup externare (Frosch, 1983
). Aceti pacieni trec de obicei prin tratament fr s fie "atini" de acesta. Cnd revin,
up ce au fost externai, la comportamentul lor antisocial anterior, membrii persona
lului medical se pot simi revoltai, din cauza faptului c au fost nelai de ctre aceti
ieni. Pentru a evita irosirea unor cantiti mari de timp, bani i energie, medicii din
spital trebuie s decid care pacieni antisociali ar merita o spitalizare psihiatric.
Exist un consens larg acceptat c psihopaii adevrai nu au ce cuta n clinicile psihiatr
ce obinuite, pentru c ei nu pot avea nici un fel de beneficiu de pe urma unui trat
ament, probabil datorit faptului c ei au tendina s transforme aceast experien ntr-o s
aie de exploatare de genul "vulpea n coteul ginilor". Uniti psihiatrice speciale, cum
ar fi cele din nchisori (Kiger, 1967; Sturup, 1968), programe rezideniale comunita
re nonmedicale (Reid i Solomon, 1981) siu programe n slbticie (Reid, 1985), s-au buc
urat de un oarecare succes cu pacienii psihopai i sunt n general vzute ca unic a~s pe
u cei aflai n aceast categorie diagnostic. In aceste instituii specializate, cum ar f
i Institutul Patuxent din Maryland sau Institutul Herstedvester din Danemarca, t
ratamentul
Psihopaii
17. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
489

psihopatiei este accentuat de omogenitatea mediului nconjurtor. Aceste programe se

bazeaz foarte mult pe confruntrile pe perechi n cadrul grupului. Ali psihopai sunt o
binuii cu tehnicile de fraudare prin manipulare; cnd acetia sunt confruntai n mod insi
stent, eficiena lor este neutralizat. Aceste programe implic, de asemenea, o struct
ur fix cu reguli clare i impuse rigid. Consecinele nclcrii oricrei reguli sunt implem
ate rapid fr nici un fel de permisiune pentru trguieli sau explicaii din partea paci
entului (Reid, 1985; Yochelson i Samenow, 1977). Totui, cnd aceste programe de trat
ament n detenie pentru psihopai au fost studiate, beneficiile au fost departe de a
fi clare (vezi D'Silva et al., 2004; Rice et al., 1992). Pe msur ce aceste institui
i au stabilit un control asupra vieilor acestor pacieni i au blocat canalele obinuit
e pentru descrcarea afectelor neplcute prin aciune, ei pot ncepe s-i accepte propriile
stri de anxietate i agresivitate. Rspunsurile previzibile i consecvente ale persona
lului medical la orice ncercare de a sparge sistemul produc frustrare la fiecare
demers. Aceste programe depind de mandatarea judectoreasc, deoarece pacienii vor do
ri s prseasc instituia de ndat ce sentimentele neplcute apar ncet n contiina aces
c grup de pacieni cu trsturi antisociale, de obicei cei cu tulburri de personalitate
borderline sau narcisic, poate beneficia de o spitalizare voluntar ntr-o secie de p
sihiatrie general (Gabbard i Coyne, 1987). Totui diferenierea acestora de psihopatul
adevrat poate fi dificil din cauza reaciilor de contra transfer intense produse de
pacienii antisociali. Profesionitii de sntate mintal, prin natura meseriei lor, sunt
nclinai s fie caritabili i am abili fa de cei pe care i trateaz. Ei sunt predispui
de pacienilor prezumia de nevinovie i s-i vad ca fiind ct de ct tratabili orict de
ni ar prea. Aceast tendin poate conduce terapeuii s minimizeze importana rutii pac
ihopai i s presupun c comportamentul lor antisocial chiar este" un strigt de ajutor" .
Membrii personalului medical din spital, n mod special, au o tendin de a se vedea
capabili s trateze pacientul care este netratabil. Ei pot acorda o energie extrao
rdinar ncercrii de a relaiona cu pacientul, care nu are nici un fel de interes n aces
t fel de relatii. n aceast ncercare, , ei pot ajunge la o coluziune cu tendina acest
or pacieni de a minimiza extinderea comportamentului lor antisocial i patologia Su
praeului lor. Un aspect al acestei negri de contratransfer este c clinicienii pot
subdiagnostica psihopai,. vzndu-i astfel ntr-o form mai tratabil dect sunt ei n reali
e. De exemplu, ntr-un studiu, doar jumtate dintre pacienii care ntruneau criteriile
DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) pentru TPAS au primit acest d
iagnostic (Gabbard i Coyne, 1987). Subdiagnosticarea poate rezulta din faptul c ac
eti pacieni sunt vzui mai degrab ca narcisiti dect ca psihopai, ca imaturi - cu o
490
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

- tructur de caracter care nu este nc bine "format", sau drept consum atori de subst
ane ca prim cauz. De fapt, consumul de substane p oate fi folosit ca o scuz chiar de
ctre ace?tia. n unele cazuri, medicii p ot fi de acord cu aceast scuz, aducnd argumen
tul c faptele pacientului s-au produs doar atunci cnd se aflau sub influena droguri
lor sau alcoolului, deci pacientul nu ar trebui s fie vzut ca un antisocial. Ace?t
i medici vor spune c tratarea acestui consum de substane va elimina comportamentul
antisocial. Acest punct de vedere nu ia n considerare ntreptrunderea mare care exi
st ntre psihopatie ?i consumul de substane, a?a cum a fost descris mai sus. Mai mul
t, unele studii au artat c un diagnostic de consum de substane comorbid nu mbunte?te p
rspectivele psihopatului pentru modificri psihologice (Gabbard ?i Coyne, 1987; Wo
ody et al., 1985). Din cauza posibilitii contaminrii contratrasfereniale n difereniere
a dintre pacientul antisocial tratabil ?i psihopatul adevrat, criteriile obiectiv
e sunt eseniale pentru stabilirea acestei diferenieri. Se ?tie c nu te poi baza pe "
flerul" legat de diferite trsturi bune ale anumitor pacieni. ntr-un studiu pe pacieni
spitalizai cu trsturi antisociale, au fost identificai trei factori de rspuns relati
v bun la tratament pentru ace?ti pacieni aflai ntr-o clinic psihiatric general (Gabbar
d ?i Coyne, 1987) (Tabel 17- 2). A?a cum s-a discutat mai sus n acest capitol, pr
ezena unui diagnostic pe Axa 1 de episod depresiv major elimin (conform definiiei)
prezena unei psihopatii adevrate. Pacienii care ntrunesc criteriile pentru o depresi
e pe Axa 1 au o oarecare dezvoltare a Supraeului ?i o anumit capacitate, chiar da
c minim, pentru remu?cri. n mod similar, prezena anxietii presupune o anumit ngrijor
pacientului n legtur cu comportamentul su ?i consecinele acestui comportament. n cele
din urm, prezena pe Axa 1 a unui diagnostic de psihoz, cum ar fi mania, sugereaz c u
n tratament farmacologic poate mbunti prognosticul. Este bine cunoscut faptul c indiv
izii aflai n plin episod maniacal prezint adesea un comportament antisocial. Tratam
entul farmacologic nu s-a dovedit eficient pentru psihopatul adevrat (Halleck, 19
81). Acela?i studiu schieaz civa factori de rspuns negativ la tratament pentru ace?ti
pacieni (vezi Tabelul 17- 2). Atunci cnd nu exist alt soluie pentru meninerea unui tr
atament la pacienii psihopai, ei pot beneficia de o spitalizare nevoluntar ntr-o ins
tituie specializat. Psihopaii care sunt obligai s accepte tratament spitalizat ca o a
lternativ la detenie vor exploata pur ?i simplu oportunitatea de a putea n?ela pers
onalul medical, care oricum este mai degrab dornic s vad ace?ti pacieni ca fiind bol
navi sau "dizabilitai" dect s-i vad ca pe ni?te criminali care au nevoie s fie pedeps
ii. n aceste condiii, pacienii fie vor "distruge" clinica, fie vor trece pur ?i
17. Grupa B.
Tulbur ri
de personalitate
491

Tabel 17-2. Factori de

Rspuns
rspuns
pozitiv sau negativ la tratamentul ntr-o
clinic psih iat ric general.

negativ Antecedente de arest pentru infraciune Antecedente de minciuni i nelciuni rep

etate Situaii legale nerezolvate la momentul internrii Antecedente de condamnri pen
tru infraciune Spitalizare forat ca alternativ la nchisoare Antecedente de violen fa
lii Diagnostic pe Axa 1 de leziune organic cerebral
Rspuns
pozitiv
Prezena anxietii
Diagnostic pe Axa 1 de depresie Diagnostic pe Axa 1 de psihoz, altul dect depresie
sau sindrom organic cerebral
Not.
Bazat pe Gabbard
i
Coyne, 1987.

simplu prin etapele tratamentului fr nici un efect. Muli pacieni vor folosi spitalul
pentru "a se ascunde" de o situaie juridic nerezolvat care presupune prezentarea n
instan. Antecedente serioase de violen pot prevesti un rspuns slab la tratament, din
cauza faptului c atunci cnd aceti pacieni devin frustrai pot apela la violen, fie mpo
va personalului medical, fie mpotriva altor pacieni. De asemenea, un deficit organ
ic cerebral serios poate interfera cu abilitatea pacientului de a nelege i de a put
ea beneficia de feedback-ul constructiv oferit de mediul spitalicesc, situaie car
e poate n schimb s creasc sentimentul de frustrare. Pacienii antisociali au rareori
toi factorii de prognostic pozitiv i rareori le lipsete unul dintre factorii de pro
gnostic negativ din Tabelul 17- 2. Dei nu exist pacient antisocial ideal, fiecare
factor de prognostic pozitiv suplimentar crete ansele pentru un tratament spitaliz
at i fiecare factor de prognostic negativ scade ansele pacientului pentru tratamen
t (Gabbard i Coyne, 1987). Chiar i cu un profil relativ favorabil, pacienii antisoc
iali prezint o mulime de dificulti ntr-un mediu psihiatric tipic. Doar tratamentul sp
italizat pe termen lung are anse s produc o modificare susinut la aceti pacieni. Ei n
rc n mod natural s continue modelul lor de a reaciona impulsiv, transformnd sentiment
ele lor n fapte. Baza tratamentului trebuie deci s fie asigurat de o structur contro
lat strict. nc din prima zi, medicii trebuie s anticipeze i s se adreseze eventualelor
forme de acting-out n spital. Anumite ateptri trebuie clarificate nc de la internare
. De exemplu, pacientului trebuie s i se explice c, consumul de substane, violena, f
urtul i relaiile sexuale cu
492
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
pslhodinamlc

nu vor fi tolerate. Dac pacientul este un consumator cronic, trebuie deschis n faa p
ersonalului medical pentru a preveni contrabanda cu droguri. Pacienilor trebuie s
li se explice clar c vor fi nsoii de ctre personalul medical de fiecare dat cnd vor p
clinica i c vor rmne n acest regim pentru o perioad destul de mare de timp. Accesul la
telefon, bani sau cri de credit trebuie, de asemenea, restricionat. Pacientul treb
uie informat clar c orice fel de nclcare a acestui sistem va avea consecine, cum ar
fi restricia la camer. Tratamentul va fi iniial de prob - ca o perioad de evaluare , pentru a determina care este tratamentul care i se potrivete cel mai bine pacie
ntului. Toate aceste condiii trebuie s fie scrise sub forma unui "contract" la mom
entul internrii, pacientul avnd o copie a acestuia. Personalul medical trebuie s i mo
nitorizeze atent reaciile de contratransfer, att fiecare n parte, ct i ca grup. Trei
reacii obinuite ale personalului medical sunt nencrederea, coluziunea i condamnarea
(Symington, 1980). Nencrederea se exprim prin negarea faptului c pacientul chiar es
te foarte bolnav. Considerarea de ctre personalul medical a comportamentului anti
social ca fiind cauzat de consumul de substane sau de ctre probleme de adolescen poa
te duce la negarea prezenei trsturilor antisociale i considerarea pacientului ca dep
rimat sau neneles. Coluziunea este una dintre cele mai problematice forme de contr
atransfer. Pe parcursul tratamentului spitalizat al pacienilor antisociali acetia n
cearc frecvent s corup personalul medical. A vnd credina c ajut pacientul, membrii per
onalului implicai n astfel de reacii de contra transfer pot comite acte ilegale sau
se pot comporta neetic. De asemenea, se tie c acetia pot s mint n favoarea pacientulu
i, s falsifice fiele medicale, s intre n relaii sexuale cu pacienii antisociali sau sajute pe acetia s fug din spital. Aceste dezvoltri contratransfereniale pot fi nelese
ca parte a procesului de identificare proiectiv prin care un aspect corupt al Sin
elui pacientului intr n ngrijitor i transform comportamentul acestuia. Membrii person
alului medical care se implic n astfel de acte de contratransfer adesea raporteaz s
ituaii de genul "parc nu eram eu nsumi". Alt modalitate de a conceptualiza aceste co
luziuni de contra transfer este de a considera c ele sunt rezultatul a ceea ce Me
loy (1988) numea pseudoidentificare malign. n acest proces, "psihopatul imit n mod c
ontient sau simuleaz n mod incontient un anumit comportament pentru a crete identific
area victimei cu acest individ, astfel crescnd vulnerabilitatea victimei fa de expl
oatare" (p. 139). Simulnd plnsul, remucarea sau tristeea, pacienii antisociali manipu
leaz personalul medical pentru a empatiza cu ei. Dac doar unul dintre ngrijitori ve
de aceast prezentare a Sinelui simulat, se poate ajunge la o ruptur n cadrul persona
lului medical. Cei implicai n pseudoidentificarea
t oat corespondena
ali pacieni
17. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
493

vor apra ferm pacientul mpotriva "atacurilor" din partea membri ai personalului. M
eloy a subliniat c aceste afecte simulate ale pacientului pot fi adesea identific
ate prin sentimente de contratransfer sadice n faa unei revrsri de tristee a pacientu
lui i prin recompensarea aparent rapid a acestuia, lsnd observatorii cu impresia c au
fost martorii unei performane. Condamnarea este a treia reacie de contratransfer
frecvent. Se manifest adesea n exprimri ale personalului medical de genul c pacientul
este complet netratabil i c nu merit s se fac nici un fel de efort pentru a se stabi
li o relaie terapeutic . Aceast decizie poate fi luat evalund n mod raional factorii o
iectivi, dar este mai adesea o reacie automat la evocarea istoricului aciunilor ant
isociale ale pacientului. Aceast reacie automat poate fi considerat contratransfereni
al, datorit faptului c se bazeaz pe experiena anterioar a medicului cu ali indivizi si
ilari. Condamnarea care ia natere dintr-o colaborare intens cu pacientul poate fi ne
leas ca o identificare proiectiv cu introiecia agresiv a pacientului. Alte reacii de
contra transfer frecvente n tratamentul pacienilor antisociali includ sentimente d
e neajutorare i neputin n faa pacienilor rezisteni la tratament, dorine de a distruge
cientul care iau natere din furie i sentimente de incapacitate i pierdere a identitii
(Strasberger, 1986). Personalul medical se teme adesea de atacuri agresive din
partea acestor pacieni, care sunt frecvent amenintori i periculoi. (Anumii pacieni psi
opai le evoc o fric intens ngrijitorilor lor numai printr-o simpl privire [Meloy, 1988
].) Frica de atacuri din partea acestora poate determina personalul medical s evi
te impunerea unei organizri ferme de care pacientul are atta nevoie. Explicaia pers
onalului medical pentru aceast organizare mai lejer i indulgen fa de pacient este evit
rea provocrii furiei i violenei pacientului. Probabil una dintre cele mai problemat
ice reacii de contratransfer este luarea n considerare a complexitii psihologice a i
ndividului psihopat (Meloy, 1995). Personalul medical din instituiile clinice are
adesea mari dificulti s accepte faptul c psihopatul este fundamental diferit de ei.
Acesta nu are nici un fel de grij fa de sentimentele sau sigurana altor persoane i i
nteracioneaz cu personalul medical doar pentru propriul lui interes. Psihopatul po
ate exploata acest punct sensibil al contratransferului prezentndu-se pe sine ca
identic cu ngrijitorii si. Aceast gemelaritate narcisic este o tactic frecvent pentru
a-i nrola pe membrii personalului medical ntr-o coluziune corupt. Convingnd personal
ul medical c ei i el sunt fundamental la fel, pacientul ctig ncrederea acestora i o da
cu aceasta mai mult libertate i putere. Aceast acordare la personalul medical refle
ct simul puternic de empatie prezent la muli pacieni psihopai, n ciuda imaginii tradii
nale a acestora de a nu putea fi empatici fa de alii.
celorlali
malign
494
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Un aspect important al tratamentului pacienilor antisociali pe perioada spitalizri

i trebuie s fie concentrarea asupra proceselor de gndire defectuoase (Yochelson i S
amenow, 1976). ~nd pozeaz n 'ictime atunci cnd sunt trai la rspundere pentru faptele l
or, ei trebuie - fie confruntai cu responsabilitatea pe care o au fa de ceea ce fac.
Personalul medical trebuie, de asemenea, s funcioneze ca un Eu auxiliar n termenii
de judecat. Personalul trebuie s sublinieze n p ermanen faptul c aceti pacieni nu re
s anticipeze consecinele comportamentului lor. Pacientul antisocial tinde s treac d
irect de la impuls la aciune. De aceea, personalul medical trebuie s ajute aceti pa
cienii s insereze gndirea ntre impuls i aciune. Cu alte cuvinte, de fiecare dat cnd u
acient antisocial are un impuls, personalul medical trebuie s-I ncurajeze s se gndea
sc la consecinele aciunilor lui. n mediu spitalicesc, pacienii trebuie s nvee c impu
le i aciunile iau natere din sentimente. Adesea limbajul emoiilor le este att de strin
acestor pacieni, nct ei nu-i pot identifica propriile triri interioare. Impulsivitat
ea acestor pacieni poate fi recunoscut prin riscul mare de suicid pe care l prezint.
ntr-un studiu din Colorado pe 4 745 de subieci, comportamentul antisocial a fost
asociat cu riscul de suicid att la femei, ct i la brbai (Verona et al., 2004). Autori
i au observat c comportamentul suicidar n acest lot nu era 'neaprat legat de o tulb
urare depresiv comorbid. Toate aceste strategii se bazeaz pe domeniul "aici i acum",
pentru c explorarea originilor din copilrie la aceti pacieni este adesea nefolosito
are. Orice ncercare a pacientului antisocial de a corupe personalul medical trebu
ie s fie confruntat atunci cnd apare. Dac intervenia nu este fcut imediat dup comport
ntul de acting-out, pacientul poate s-I ndeprteze din minte sau s-I uite. Dei lipsa e
mpatiei este considerat o caracteristic a TP AS, aceast abordare este problematic .
Muli indivizi antisociali au o capacitate bine dezvoltat de a recunoate tririle inte
rne ale altei persoane pentru a putea s exploateze acea persoan. n aceste condiii, o
lips de compasiune sau rezonan emoional poate fi o descriere mai bun pentru a caracte
riza acest subgrup de pacieni antisociali.
DI J}, un brbat de 40 de ani, a fost internat n spital pentru c susinea c era deprima
t dup moartea soiei i copiilor ntr-un accident de main. El s-a prezentat profund ndure
at n faa psihiatrei care l-a internat, tiind c aceasta va fi impresionat de devotamen
tul su profund pentru soia sa decedat. A povestit pe larg cum relaia cu soia sa era t
otul pentru el. La un moment dat, i-a spus psihiatrei: "Nu fceam doar sex. Fceam d
ragoste" . Psihiatra a fost profund impresionat de felul n care a descris el relaia
sa intim cu soia sa i era convins c spune adevrul. Dup ce a nelat mai muli pacien
loturi de pmnt
17. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
495

inexistente, a disprut din spital. Mai trziu s-a aflat c dl JJ fabricase ntreaga pov
este despre familia sa ~i c folosise aceea~i metod pentru a putea s se interneze la
mai multe spitale unde ~i punea n aplicare planul de n~eItorie. Psihiatra lui s-a s
imit ~elat ~i umilit de ntreaga situaie.

17.3.2 Psihoterapia individual

Psihoterapia individual, n afara cadrului spitalului la pacienii antisociali severi
, este sortit eecului. Afectele se vor transpune n fapte pentru c nu exist un cadru c
are s le poat in sub controL Mai mult, minciunile i nelciunile pacientului sunt att
dite, nct terapeutul nu va mai ti ceea ce este real n viaa pacientului. ntr-o institui
sau spital, sunt motive pentru un optimism prevztor legat de psihoterapia cu un s
ub grup selectat de pacieni antisociali. Avnd n vedere tratamentul medicamentos, sa
rcina terapeutului este s stabileasc ce pacieni merit timpul, efortul i banii pentru
un proces terapeutic pe termen lung cu un rezultat final nesigur. n prezent, nu s
unt suficiente date din studii empirice controlate care s ofere multe ncurajri pent
ru un efort terapeutic. Meloy (1995) a furnizat axioma general c severitatea psiho
patiei ar trebui s fie invers proporional cu eforturile terapeutice. El a mai artat
c sigurana clinicianului i disponibilitatea unei supervizri. trebuie s fie ntotdeauna
preocupri majore. Psihopatul adevrat, n sensul dinamic, nu va rspunde la psihoterapi
e i deci nici ea nu ar trebui s fie ncercat (Kemberg, 1984; Meloy, 1988, 1995; Woody
et aL, 1985). Mergnd de-a lungul continuum-ului, pacientul care are o tulburare
de personalitate narcisic cu trsturi severe antisociale este ntru ctva mai uor de infl
uenat de ctre psihoterapie. Aceti pacieni pot dezvlui n mod subtil sentimente de depen
den n procesul de transfer, comportamentul lor antisocial poate avea o trstur exaspera
t legat de el i "obiectul lor ideal" intern poate fi ceva mai puin agresiv dect cel a
l unui psihopat adevrat (Kernberg, 1984; Meloy, 1988). Ei pot face ncercri de justi
ficare sau explicare a comportamentului lor, acest lucru reflectnd existena unui s
istem de valori rudimentar. Tratabilitatea lor va fi determinat n special de abili
tatea lor de a realiza anumite aparene ale unui ataament emoional fa de alii i de capa
itatea lor de a exercita anumite funcii ale unui Supraeu rudimentar. Prezena unei
depresii adevrate pare a fi un semn bun pentru ansele de psihoterapie, la fel cum
este i un factor de rspuns pozitiv la tratamentul spitalizat. ntr-un studiu pe paci
eni cu TP AS care erau i dependeni de opiacee, prezena depresiei arta c acetia sunt
496
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
pslhodlnamic

pentru psihoterapie, chiar dac continuau s aib manifestri comportamentale de psihopa

tie (Woodyet al., 1985). Pacienii antisociali din studiu care nu aveau depresie a
u rspuns slab la psihoterapie. Absena relaionrii cu alte persoane a fost cel mai neg
ativ factor de rspuns la tratament. Clinicienii care evalueaz pacienii antisociali
trebuie s se simt linitii atunci cnd nu recomand nici un tratament. Aceast decizie poa
e fi luat perfect raional bazat pe punctele puternice i slabe ale pacientului i pe ev
entualul pericol reprezentat de pacient fa de cei care ncearc s-I trateze. Aceast moda
litate de a evalua tratabilitatea difer foarte mult de rspunsul de contratransfer
automat descris mai devreme. Meloy (1988), folosind experiena sa ndelungat n psihote
rapia psihopailor, a identificat cinci trsturi clinice care au contraindicaia absolu
t pentru psihoterapie (Tabel 17-3). Rutatea sadic fa de alte persoane, lipsa oricrei f
orme de remucare i lipsa ataamen tului emoional sunt trei elemente-cheie care difereni
az psihopatul de pacientul narcisic cu anse mai mari de rspuns la tratament. Sentim
entele de contratransfer ngrijortoare care i produc terapeutului team pentru sigurana
proprie pot fi paralizante i pot mpiedica orice eforturi terapeutice constructive
. n fine, contra indicaiile paradoxale att pentru cei cu un grad de inteligen ridicat
, ct i pentru cei cu unul sczut reflect priceperea deosebit a pacientului de a zdrnici
procesul terapeutic sau inabilitatea cognitiv a acestuia de a nelege interveniile te
rapeutului. nelarea altor persoane este un mod de via pentru pacienii antisociali. Ei
simt o stare de ncntare sau chiar bucurie enorm de fiecare dat cnd reuesc s-i "pcl
rapeutul (Bursten, 1972; Meloy, 1988). Invidia incontient fa de trsturile pozitive ale
terapeutului conduce la acest ciclu repetitiv de nelciuni. Sentimentul de triumf l
a reuita unei minciuni este nsoit de dispre, acesta servind ca
Tabel 17-3. Trsturi clinice care
contraindic
potrivii
orice form de psihote rapie,

Antecedente de comportament violent sau sadic fa de alte persoane care au avut ca'
rezultat vtmare grav sau moarte Absena total a oricrei forme de remucare sau explicar
a comportamentului Grad de inteligen foarte ridicat sau un grad uor de retardare m
intal Incapacitate evideniat anamnestic de a dezvolta un ataament emoional fa de alte
ersoane Reacie intens de contratransfer, din partea clinicienilor experimentai, rep
rezentat de frica pentru propria siguran, chiar i n absena unor comportamente precipit
ante clare din partea pacientului
Surs.
Bazat pe Meloy, 1988.
17. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
497

- - - - - - --

mecanism de aprare mpotriva invidiei. Evitarea pacientului de a intra ntr-o colabor

are strns cu terapeutul are rolul de a preveni sentimentele de invidie, dar las pac
ientul cu un sentiment de gol interior. Dac terapeuii pot accepta c aceti pacieni sun
t capabili de a-i nela, ei pot continua psihoterapia bazndu-se pe recomandrile terap
euilor care au o experien ndelungat cu acest gen de pacieni (Adler i Shapiro, 1969; Fr
sch, 1983; Kernberg, 1984; Lion, 1978; Meloy, 1988, 1995; Person, 1986; Reid, 19
85; Strasberger, 1986; Vaillant, 1975). Aceste recomandri pot fi concentrate n apte
principii fundamentale:
1. Terapeutul trebuie s fie constant, tenace i total incoruptibil. El trebuie

fie foarte scrupulos n meninerea normalitii procedurilor terapeutice, mai mult dect n
cazul oricrui alt grup (Person, 1986). Devierea de la structura i contextul uzual
al edinelor este nerecomandat. Aceti pacieni vor face absolut orice s corup terapeutul
tr-o abordare neetic i neonest. Filmul lui David Mamet, House of Games (1987), desc
rie pericolele ncercrilor de ajutorare a pacienilor antisociali prin ndeprtarea de la
rolul de terapeut i supraimplicarea n viaa pacientului.
s

2. Terapeutul trebuie s confrunte n mod repetat negarea pacientului i minimizarea c

omportamentului antisocial. Negarea permanent se
chiar i n exprimarea verbal a pacientului antisocial. Dac pacientul spune, "Ce l-am
pclit pe acesta", terapeutul trebuie s clarifice, "Deci, eti un ho". Dac pacientul spu
ne, "L-am terminat pe tipul acela", atunci terapeutul trebuie s-I confrunte cu rsp
unsul, "Atunci eti un criminal". Aceast tehnic de confruntare repetat i d posibilitate
a terapeutului s ajute aceti pacieni s contientizeze tendina de externalizare a tuturo
r responsabilitilor i astfel ei s nceap s realizeze i s accepte responsabilitatea pe
comportamentullor antisocial.
infiltreaz
3. Terapeutul trebuie s ajute pacientul s-i conecteze aciunile cu strile interioare.
Ca i n cazul pacienilor antisociali supui tratamentului
spitalizat, cei aflai n psihoterapie acest domeniu.
individual necesit educaie
n
4.
comportamentelor actuale sunt mult mai eficiente dect interpretrile materialului i
ncontient din trecut. n particular, denigrarea
terapeutului de ctre pacient i devalorizarea dispreuitoare a procesului terapeutic
trebuie s fie contestate n mod repetat.
Confruntrile
5. Contratransferul trebuie s fie monitorizat riguros pentru a preveni acting-out
-ul terapeutului. Orice fel de coluziune trebuie s fie evitat
atent, n ciuda
Pacienii
tendinei s
de a "merge pe calea
s aib ateptri
rezistenei

minime".
6. Terapeutul trebuie
excesive de mbuntire. antisociali vor detecta acest furor therapeuticus i se vor evit
e
bucura grozav dac pot zdrnici dorina terapeutului de a-i schimba. o. Gabbard 498
Glen
Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Terapeuii
pacieni
a cror stim de sine depinde de ameliorarea strii acestor nu ar trebui s trateze paci
eni antisociali.
tulburrile
7.
Afeciunile
tratabile, cum ar fi identificate i tratate.
de Axa 1, ar trebui
s
fie

Ar mai fi de adugat ceva. Terapeuii care trateaz pacienii an tisociali nu se pot atep
ta s menin o poziie neutr n ceea ce privete activitile antisociale ale pacienilor.
acest lucru ar nsemna garania coluziunii cu aciunile pacientului. Mai la obiect, s
candalizarea moral a terapeutului va fi evident n nenumrate comunicri verbale i intona
i ale vocii, astfel nct pacientul va vedea orice efort de neutralitate ca fiind ip
ocrit. Cnd terapeuii rmn ocai de un comportament al pacientului, ei ar trebui pur i si
plu s o spun (Cedo, 1984). Empatia, n acord cu abordarea psihologic a Sinelui, este
att neindicat, ct i conspirativ n astfel de cazuri. Chiar n cazul n care terapeutul p
e naviga printre numeroasele obstacole de rezisten pe care le prezint un pacient an
tisocial, ncercrile de a fi eficient se pot ntoarce mpotriva lui. Terapeuii competeni,
care sunt capabili s se fereasc s fie distrui de ctre pacient sunt cei care trezesc
cel mai frecvent n pacient sentimente de invidie intens, care pot iei la suprafa ca u
r fa de obiectul idealizat sau ndrgit (de exemplu, terapeutul), ducnd n final la o rea
e terapeutic negativ i refractar. n ciuda acestor vicisitudini, muli clinicieni experi
mentai cred c ncercrile terapeutice cu aceti pacieni dau rezultate suficient de frecve
nt pentru a merita aceste eforturi eroice.
17.3.3 Perspective asupra
preveniei

Cunotinele noastre tot mai bogate despre ntreptrunderea genetic cu factorii de mediu n
patogenia TPAS deschid posibiliti de prevenie prin intermediul abordrii prinilor sau
grijitorilor copiilor cu risc; aflai la vrste fragede. Nagin i Tremblay (2001) au u
rmrit traiectoriile de dezvoltare pentru agresiunea fizic la 1 037 de biei n vrst de l
6 la 15 ani aflai ntr-o populaie cu risc nalt. Bieii de grdini care au prezentat un
l nalt de hiperactivitate i opoziie au avut un risc mai mare pentru agresiune persi
stent. Totui la aceti biei de grdini care manifestau un nivel nalt de agresiune fizi
ra caracteristic a fost faptul c la natere mamele au avut o vrst adolescentin i un niv
l educaional sczut. Important n acest studiu este faptul c doar caracteristicile mam
ei au avut o valoare predictiv important. Caracteristicile tatlui nu au avut valoar
e predictiv. Reiss et al. (1995, 2000) au accentuat faptul c comportamentul antiso
cial este parial predictibil de ctre reaciile parentale excesiv de
17. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
499

dure la caracteristicile motenite ale copilului. Se poate specula c o timpurie cu

terapie de familie sau poate terapie individual cu mamele copiilor cu risc nalt po
ate ajuta la prevenirea dezvoltrii unui comportament antisocial sau chiar a TP AS
. Dei nu exist nc studii care s confirme aceast ipotez, rezultatele unui studiu de urm
re pe termen lung a impactului vizitelor la domiciliu a unui asistent social asu
pra comportamentului antisocial al copilului sunt foarte sugestive (Olds et aL,
1998). Investigatorii au desemnat prin randomizare un asistent social pentru noi
le mame cu risc nalt. Vizitele au nceput din timpul sarcinii i au continuat pn la vrst
a de 2 ani a copilului. Grupul de comparaie a beneficiat de ngrijire prenatal stand
ard i servicii clinice de cre. Mamele nrolate erau n proporie de 85% tinere, necstori
sau cu un statut socioeconomic sczut. Vizitele asistenilor sociali au fost n medie
de 9 ori n timpul sarcinii i de 23 de ori n perioada de la natere pn la vrsta de 2 ani
a copilului. La aceste vizite s-a pus accentul pe trei aspecte ale funcionrii mate
rne: comportamente legate de sntate, ngrijire competent a copilului i dezvoltare pers
onal matern. Dup o perioad de urmrire de 15 ani, adolescenii nscui de mame care au pr
t asisten au avut rate semnificativ mai sczute de comportament antisocial dect subie
cii de control. De asemenea, ei au prezentat rate mai sczute de abuz de . substane i
mai puini parteneri sexuali de-a lungul vieii. Aceste concluzii ridic i posibilitat
ea c interveniile psihoterapeutice timpurii pot fi de ajutor asupra influenei expri
mrii genelor care conduc la comportamentul antisocial. Un beneficiu neglijat al p
sihoterapiei individuale este impactul pozitiv al acesteia asupra copiilor pacie
ntului. n lumina pesimist care nconjoar tratamentul TP AS, strategiile de prevenire
sunt de o importan crucial din punctul de vedere al sntii publice.
intervenie
500
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodina m ic

18.Grupa B
Tulburri
I
de personalitate
Isteric si histrionic

Criteriile DSM -IV -TR (American Psychiatric Association, 2000) pentru tulburare
a de personalitate histrionic (vezi Tabelul 18-1 ) nu cuprind personalitatea iste
ric bine integrat i cu funcionare mai nalt. Aceast ultim tulburare are o tradiie lun
tre clinicienii dinamici. Din pcate, criteriile pentru tulburarea de personalitat
e histrionic sunt att de apropiate de tabloul clinic prezentat de pacienii narcis i
ci i borderline, nct nu se preteaz uor n ceea ce-l privete pe pacientul isteric tradi
al. Deoarece att tulburarea de personalitate isteric de nalt nivet ct i tulburarea de
personalitate histrionic mai primitiv se ntlnesc frecvent n practica clinic, ambele s
unt tratate n acest capitol ntr-un efort de a realiza distincii clinice utile.
18.1 Isteric versus histrionic
Natura puternic ateoretic a criteriilor tulburrii de personalitate n DSM-IV-TR este
deosebit de problematic atunci cnd lum n considerare pacienii cu tendine isterice sau
histrionice. Pentru a determina tratamentul apropriat pentru acest grup divers
de pacieni, o evaluare psihodinamic atent este mult mai crucial dect o catalogare des
criptiv a comportamentelor manifeste. O surs primar de confuzie n literatura corelat
a fost constituit de tendina de a pune baz pe caracteristicile comportamentale n loc
ul nelegerii psihodinamice. O alt surs de confuzie este aceea c termenul isteric a fo
st folosit nu doar pentru a descrie o tulburare de personalitate, dar i pentru a
se referi la o boal, cu majoritate feminin, caracterizat prin operaii frecvente i plng
eri somatice multiple, i pentru a denumi simptome
18. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
501

Tabel 18-1. Criteriile DSM-IV-TR pentru tulburarea de personalitate

histri onic.

Un pattern pervaziv de emotivitate excesiv i de cutare a ateniei, ncepnd cu vrsta adul

tnr i prezent ntr-o varietate de contexte, aa cum este indicat de cinci (sau mai multe
) dintre urmtoarele: (1) nu se simte bine n situaiile n care el sau ea nu se afl n cen
trul ateniei (2) interaciunea cu ceilali se caracterizeaz frecvent printr-un comport
ament seductor sexual inapropriat sau printr-un comportament provocator (3) prezi
nt o expresie a emoiilor superficial i rapid schimbtoare (4) folosete n mod consecvent
fiarea fizic pentru a atrage atenia asupra sa (5) are un stil de vorbire care este ex
cesiv de impresionist i lipsit de detalii (6) manifest autodramatizare, teatralita
te i o expresie exagerat a emoiei (7) este sugestibil, adic e uor influenat de alii sa
de circumstane (8) consider relaiile ca fiind mai intime dect sunt de fapt
Surs. Retiprit dup Asociaia Psihiatric American,
Manual statistic pi diagnostic al tulburrilor mintale (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, ediia a
patra, text revizuit, Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2000). Co
pyright, 2000, American Psychiatric Association. Folosit cu permisiune.

conversive variate, cum ar fi paralizia sau orbirea, care nu au baz organic. Afeciu
nea anterioar, cunoscut i ca isteria lui Briquet sau sindromul lui Briquet, este cu
prins acum n tulburarea somatoform n DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 20
00). Simptomele conversive pot fi gsite acum pe Axa 1, fiind cuprinse n tulburarea
de conversie. Simptomatologia de conversie isteric este cea care i-a deschis lui
Freud porile incontientului i a dus la dezvoltarea psihanalizei. Freud a neles simpt
omele conversive ca fiind simptome fizice simbolice care reprezentau dorine insti
nctuale deplasate i refulate. Totui, exist un consens larg n psihiatria modern asupra
faptului c simptomele de conversie isteric i tulburarea de personalitate isteric nu
sunt corelate nici clinic, nici psihodinamic (Chodoff, 1974). Dei simptomele de
conversie pot aprea n contextul tulburrii de personalitate isterice, ele pot s apar i
tr-o larg varietate de alte diagnostice de personalitate. n timpul primei jumti de se
col, conflictele intrapsihice asociate cu personalitatea isteric au fost consider
ate a fi derivate din probleme de dezvoltare genital-oedipiene. Parte din motenir
ea muncii lui Freud cu simptomele de conversie isteric a fost reprezentat de viziu
nea mai generalizat conform creia sexualitatea refulat era de importan capital att n
rozele de caracter, ct i n simptomele nevrotice. Eforturile psihanalitice nesatisfcto
are clinic de a-i trata pe aceti pacieni i-au fcut pe unii s pun sub semnul ntrebrii f
rmularea lui Freud. ncepnd cu articolul clasic din 1953 al lui Marmor, literatura
psihiatric a identificat probleme pregenitale ca fiind centrale n patogeneza tulbu
rrii de personalitate isterice (Chodoff, 1974).
502
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Literatura din ultimele trei sau patru decade a nregistrat o conde opinii cu priv
ire la existena att a pacienilor isterici "sntoi", ct i a celor "bolnavi" (Baumbacher
mini, 1980- 1981; Blacker i Tupin, 1977; Chodoff, 1974; Easser i Lesser, 1965; Hor
owitz, 1997,2001; Kernberg, 1975; Lazare, 1971; Sugarman, 1979; Wallerstein, 198
0- 1981; Zetzel, 1968). Pacienii isterici "sntoi" au fost numii n feluri variate, incl
usiv "buni", "falici" i "adevrai". nc i mai multe etichete le-au fost aplicate celor d
in ultimul grup - "isterici orali," "aa-numiii buni isterici," "isteroizi" i "perso
naliti infantile". Din motive de claritate, m voi referi n acest capitol la grupul m
ai sntos ca fiind cei cu tulburare de personalitate isteric i la grupul mai perturba
t ca fiind cei cu tulburare de personalitate histrionic. Definirea interrelaiei ex
acte dintre personalitatea isteric i cea histrionic este un proces controversat. Dei
unii au argumentat c cele dou sunt doar simple gradaii de-a lungul unui continuum
(Blacker i Tupin, 1977; Lazare, 1971; Wallerstein, 1980- 1981; Zetzel, 1968), alii
au vzut cele dou grupuri ca fiind att de diferite, nct s constituie entiti distincte
aumbacher i Amini, 1980-1981; Sugarman, 1979). Horowitz (1997,2001) a observat c p
acienii care demonstreaz a avea un stil interpersonal caracteristic pentru o tulbu
rare de personalitate histrionic pot fi din punct de vedere psihiatric sntoi, nevrot
ici, narcisici ori borderline n termenii coerenei identitii lor i ai continuitii consi
eraiei lor pentru ceilali. Aceste niveluri se difereniaz dup nivelul de integrare a S
inelui i a altora n schemele individului asupra persoanei. Schemele de tip "comple
t bun" i "complet ru" care sunt clivate una de cealalt se asociaz cu nivelul borderl
ine. Pacientul histrionic organizat la un nivel vulnerabil narcisic are o schem d
e sine cu grad mai mare de coezitme, dar este vulnerabil n a se simi grandios sau
extrem de srcit. Aceti indivizi i vd de asemenea pe ceilali ca pe extensii ale lor. Pa
cientul histrionic organizat la nivel nevrotic, n modelul lui Horowitz, are confl
icte interne nerezolvate vechi care sunt puse n act n cicluri repetitive de relaii
maladaptive n sfera intimitii i a muncii. Pentru scopurile acestei discuii, pacientul
histrionic organizat la nivel nevrotic este considerat identic cu pacientul cu
tulburare de personalitate isteric, pe cnd pacienii cu personaliti organizate la nive
l narcisic sau borderline sunt cuprin~;i n grupul considerat a avea o tulburare d
e personalitate histrionic. Ceea ce pare a lega persoanele isterice i histrionice
este o suprapunere n ceea ce privete caracteristicile comportamentale aparente, cu
m ar fi emotivitate a labil i superficial, cutarea ateniei, funcionarea sexual perturb
t, dependena i neputina i autodramatizarea. Aceste caliti au ajuns s fie asociate cu
osirea termenului "isteric" de ctre persoane nespecializate pentru a desemna hipe
rreacia dramatic. Paradoxul este c aceste caracteristici sunt mult mai tipice pentr
u pacienii
vergen
l
18. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
503
...

histrionici dect pentru cei isterici. Aa cum a observat Wallerstein (1980- 1981):
"Cei care, din punct de vedere comportamental, par mai isterici n sensul tipului
de caracter isteric dramatic sau flamboiant sunt chiar aceia care arat mai puin is
terici n sensul dinamicii istericului "bun" sau "adevrat" (p. 540). Zetzel (1968)
a observat n mod similar c "aa-numiii isterici buni" cu aparen isteric florid sunt fr
ent luai greit drept pacieni isterici analizabili, de nivel nalt, dei sunt de fapt or
ganizai primitiv i dificil de analizat - pacienii la care m refer ca avnd o tulburare
de personalitate histrionic. Literatura care face distincia dintre cele dou grupur
i poate fi rezumat prin prezentarea caracteristicilor care difereniaz tulburarea de
personalitate isteric de tulburarea de personalitate histrionic (Easser i Lesser,
1965; Kernberg, 1975; Lazare, 1971; Sugarman, 1979; Zetzel, 1968; Tabel 18- 2).
Personalitatea histrionic este mai florid dect cea isteric n practic orice fel. Toate
criteriile simptomatice din DSM-IV-TR sunt mai exagerate la persoana histrionic.
O mai mare labili tate a afectului, o impulsivitate mai mare i un comportament s
eductiv mai accentuat sunt toate caracteristici definitorii. Sexualitatea acesto
r pacieni este frecvent att de direct i de nemodulat, nct poate de fapt s-i "inhibe"
membrii sexului opus. Nevoia lor imperioas, exhibiionist de a fi n centrul ateniei po
ate s dea gre i n relaiile cu alii din cauza naturii sale dure. n aceast privin, ac
eni au mult n comun cu persoane care au o tulburare de personalitate narcisic. Prin
contrast, persoanele care au o tulburare de personalitate isteric adevrat pot fi d
ramatice i exhibiioniste ntr-un mod mult mai subtil, iar sexualitatea lor poate fi
exprimat mai cochet i mai atractiv. n plus, Wallerstein (1980- 1981) a sugerat c un
grup de pacieni isterici de nalt nivel nu sunt deloc dramatici sau flamboiani. El i
-a descris pe aceti pacieni ca fiind "persoane care nu ies n eviden, timide i chiar cu
limba legat n ntlnire a interpersonal, la extrem, retrase i total inhibate n comporta
ent i interaciuni" (p. 540). El a subliniat n mod persuasiv c o focalizare pe compor
tamentul manifest mai degrab dect pe dinamica subiacent poate avea drept rezultat u
n diagnostic
greit.

cu tulburare de personalitate isteric au frecvent un succes rezonabil n munc i demon

streaz a avea ambiie, precum i competitivitate constructiv. Acest control activ se p
oate juxtapune cu trstura de dependen, de lips de scop, de neputin, care-i mpiedic p
ienii histrionici s reueasc cu excepia manipulrii celorlali pentru a le mplini nevoil
Pe cnd pacientul isteric adevrat a atins nivelul relaiilor de obiect ntreg mature, c
aracterizate prin teme oedipiene triangulare, i a fost n stare s formeze relaii semn
ificative cu ambii prini, pacientul histrionic este fixat la un nivel diadic mai
Pacienii
504
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Tabel 18-2.
Diferenierea tulburrii
de personalitate isteric de tulburarea de personalitate
isteric
histrionic.
Tulburarea de personalitate Emotivitate restrns
Exhibiionism
Tulburarea de personalitate Emotivitate florid
Exhibiionism
liistrionic
i circumscris
i generalizat
sexualizat i nevoie de a fi
iubit
lacom cu o calitate oral, de cerere, care este "rece" i mai
puin atrgtoare
Control bun al impulsului Comportament seductiv subtil atrgtor
Impulsivitate
generalizat
Comportament seductiv grosier, neadecvat i care ine la distan
Lips
Ambiie i Relaii
competitivitate
de scop
i neputin
de obiect mature, triangulare
Relaii
de obiect primitive, diadice, caracterizate prin aderen, masochism i paranoia
Separrile
de obiectele iubite pot fi tolerate
Apare o anxietate de separare copleitoare cnd este abandonat de obiectele iubite S
upraeu lax
i

Supraeu strict i unele obsesionale

Dorine
aprri
aprrilor
clivajul i de transfer sexualizate se dezvolt gradat i sunt privite ca nerealiste
Dorine
dezvolt
o predominan a primitive, cum ar fi idealizarea
de transfer sexualizate intense se rapid ;;i sunt privite ca realiste
de obiect caracterizate frecvent prin aderen, paranoia. Pacienii isterici pot toler
a separarea de obiectele iubite chiar dac ei pot identifica acele relaii ca fiind
principalul lor domeniu de dificultate. Pacienii histrionici, pe de alt parte, sun
t frecvent cople~ii de anxietatea de separare cnd sunt separai de obiectele iubite.
Supra eul strict ~i alte aprri obsesionale ale pacientului isteric contrasteaz cu
Supra eul lax tipic al pacientului histrionic ~i cu aprrile mai primitive predomin
ante, cum ar fi clivajul ~i idealizarea. Cnd pacienii isterici ncep psihoterapia sa
u psihanaliza, dorine sexualizate de transfer se dezvolt gradat ntr-un timp conside
rabil ~i sunt vzute n general ca fiind nerealiste de ctre pacienii n~i~i. Pacienii his
trionici, pe de alt parte, dezvolt aproape imediat dorine de transfer pe care le vd
frecvent ca pe expectaii realiste. Cnd dorinele sunt frustrate, pacientul poate dev
eni furios pe terapeut pentru c nu l gratific. Zetzel (1968) a subliniat c pacientul
isteric are capacitatea primitiv al masochism
~i
relaiilor
18. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
505

- - - - - - - - - -- -- -- -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- de a
diferenia aliana terapeutic
capacitate este intim legat de cea extern, o funcie pacientul histrionic. Trsturile c
are disting tulburarea de personalitate histrionic scot n eviden relaia sa apropiat cu
tulburarea de personalitate borderline. Kemberg (1975), de exemplu, a conceptua
lizat explicit personalitatea infantil ca avnd o organizare a personalitii subiacent
e de tip borderline. Ace~ti pacieni nu se apr att de sexualitatea genital, ct se apr
oralitatea primitiv (Lazare, 1971). Pe de alt parte, pacienii cu tulburare de perso
nalitate isteric se prezint de obicei cu probleme care au de-a face cu sexualitate
a genital per se sau cu dificultile cu obiectele sexuale din viaa lor. De~i femeia i
steric a fost descris clasic ca "frigid" sau anorgasmic, ea poate fi, de asemenea, p
romiscu sau poate atinge orgasmul complet, dar s fie nesatisfcut n mod fundamental cu
relaiile ei sexuale. Poate fi incapabil s-~i ia un anagajament sentimental sau sex
ual fa de un brbat care este potrivit pentru ea, ndrgostindu-se n schimb fr speran
bat indisponibil. O alt problem re curent pentru pacienta isteric este aceea c brbaii
nterpreteaz frecvent gre~it aciunile ei ca fiind avansuri sexuale, ~i ea este surp
rins n mod continuu de aceast nenelegere -- un fapt care reflect natura incon~tient a
omportamentului ei seductiv.
intern
aceast
de sentimentele de transfer ~i c de abilitatea de a separa realitatea a Eului car
e este compromis la

18.2 Sexul i diagnosticul

Pe parcursul ntregii istorii a psihiatriei, personalitatea isteric a fost cu sexul
feminin. Aceast tendin de a gndi diagnosticul doar n legtur cu femeile se coreleaz m
mult cu stereotipurile culturale de rol sexual dect cu mecanismele psihodinamice.
Halleck (1967) a subliniat c, n societatea noastr, brbaii deprivai tind s-~i nege pro
riile nevoi ~i s-i atace pe cei de care se consider respin~i. Pe de alt parte, n soc
ietatea noastr, nu se a~teapt ca femeile s-~i nege nevoile de dependen ~i au "puine op
ortuniti s-~i exprime agresivitatea direct" (p. 753). Copiii de sex feminin "sunt m
ai susceptibili s se adapteze la deprivare cutnd s lege oameni [de ei] prin relaii n c
are [femeia ~i asum] un rol nalt dependent" (p. 753). Alii (Hollender, 1971; Lemer,
1974) au observat c trsturile personalitii isterice reflect expectaiile culturale desp
e cum se a~teapt ca femeile s se adapteze n societatea american. O alt contribuie ului
toare la tendina cople~itoare de a vedea personalitatea isteric ca pe o boal a feme
ilor
asociat
506
Glen
o.
Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

este faptul c, cu cteva excepii, literatura despre aceast tulburare a fost scris n ntr
gime de brbai (Chodoff i Lyons, 1958; Luisada et al., 1974). n ciuda asocierii predo
minante dintre personalitatea isteric i feminitate, tulburarea de personalitate is
teric a fost extins documentat la brbai (Blacker i Tupin, 1977; Bollas, 2000; Cleghor
n, 1969; Halleck, 1967; Kolb, 1968; Lubbe, 2003; Luisada et al., 1974; MacKinnon
i Michels, 1971; Ma1mquist, 1971). Descrierile pacienilor isterici brbai se ncadreaz
dou sub tipuri largi: cel hipermasculin i cel pasiv / efeminat. Cei din subtipul
hipermascu1in sunt analogi n mod direct cu isteric a clasic prin aceea c sunt caric
aturi ale masculinitii. Aa cum am notat n Capitolul 16, un studiu asupra 655 de stud
eni de colegiu (Klonsky et al., 2002) a gsit c att trsturile narcisice, ct i cele his
onice erau asociate cu femei i brbai care se comportau n mod tipic sexului lor. Ei p
ot fi "Don Juani" care se comport seductor fa de toate femeile i pot chiar s aib un co
portament antisocial. Sub tipul brbailor pasivi/ efeminai pot fi brbai "ostentativi"
(MacKinnon i Michels, 1971), homosexuali flamboiani sau heterosexuali pasivi, impo
teni crora le este team de femei. Aceeai distincie dintre personalitatea isteric de ni
vel nalt i personalitatea histrionic de nivel mai sczut poate fi fcut i la pacienii b
fiind bazat n mare parte pe aceleai criterii folosite pentru a face distincia dintr
e cele dou grupuri de femei. ntr-un studiu asupra 27 de brbai cu tulburare de person
alitate isteric, Luisada et al. (1974) au gsit c marea majoritate erau heterosexual
i, dar c toi aveau o anumit form de relaii sexuale perturbate. Comportamentele antiso
ciale, cum ar fi minciuna i lipsa de respect a obligaiilor, erau probleme comune n
grup, aa cum erau i alcoolul i abuzul de drog. Aceti investigatori au identificat att
subtipul pasiv / efeminat, ct i pe cel hipermasculin, cu relaii instabile tipice p
entru ambii. Muli dintre aceti pacieni ar primi probabil un diagnostic de tulburare
de personalitate narcisic, unii cu trsturi antisociale, dar ca grup, ei tind s aib m
ult mai mult cldur i empatie pentru alii dect narcisicul adevrat. Dei unii cercettor
cercat s lege psihopatia i tulburarea de personalitate histrionic (Hamburger et al.
, 1996), literatura aduce un suport mai degrab slab pentru noiunea c tulburarea de
personalitate histrionic este o variant de tip feminin a psihopatiei sau a tulburri
i de personalitate antisociale (Cale i Lilienfeld, 2002) . Mitchell (2000) a argu
mentat c, prin feminizarea simptomelor isteriei n timp, pacienii isterici brbai au de
venit marginalizai n teoria i practica psihanalitic. i totui multe dintre aceleai teme
apar la ambele sexe cnd au o tulburare de personalitate isteric sau histrionic. Ace
stea cuprind comportamentul seductiv, promiscuitatea, gelozia sexual, aspiraia ctre
iubirea ideal, capriciile i sexualizarea.
18. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
507

18.3 Stilul cognitiv i mecanismele de aprare

Un aspect al funcionrii intrapsihice care leag tulburrile de personalitate isteric i h
istrionic este stilul cognitiv. Shapiro (1965) a identificat stilul cognitiv tipi
c pentru pacienii cu aceste tulburri de personalitate ca fiind "global, relativ di
fuz i lipsit de precizie, mai ales de detalii precise. ntr-un cuvnt, este impresion
ist" (p. 111). Cnd un terapeut l ntreab pe un pacient cu acest stil cognitiv "Cum a
fost weekendul tu?" , rs punsul este foarte probabil a fi de genul "grozav" sau "de
groaz", fr nici un detaliu de sprijin. Acelai fel de rspuns este probabil aplicat i f
igurilor semnificative din viaa pacientului. Cnd o pacient isteric a fost pus s-i desc
ie tatl, ea a rspuns "E super!". In mod similar, cnd pacienii cu aceast form de stil c
ognitiv abordeaz o sarcin, cum ar fi testarea psihologic, ei sunt nclinai s evite s se
concentreze asupra faptelor i s rspund n schimb intuitiv. Cnd un brbat inteligent, pro
esionist de mare succes, a fost pus s estimeze populaia Statelor Unite, el a rspuns
grbit "Nu tiu. Cred c n jur de 5 miliardeu Cnd psihologul l-a presat pentru a spune
ceva mai mult despre subiect, brbatul a recunoscut c a spus populaia lumii mai degr
ab dect populaia rii. Pacientul nu era ignorant, dar stilul lui cognitiv histrionic l
-a fcut s se opun concentrrii pe asemenea detalii. Terapeutul poate s aib de suportat
o frustrare considerabil, de exemplu n obinerea de date n legtur cu istoria familial a
unui pacient. Acest stil cognitiv global, cu rolul de a impresiona, este strns le
gat de folosirea unor mecanisme de aprare de ctre pacienii isterici i histrionici (H
orowitz, 1977a, 1997,2001). Aceti pacieni inhib prelucrarea informaiilor cu scopul d
e a bloca emoiile puternice. Refularea, negarea, disocierea i represia sunt strate
gii defensive care scad, de asemenea, excitaia emoional. Aceti pacieni pot spune "Nu t
iu" cnd ei de fapt vor s spun "Nu trebuie s tiu" (Horowitz, 1997). n primele lucrri de
pre isterie, aceast blocare a legturii emoionale era frecvent descris ca la belle in
difference, referindu-se la aparenta lips de preocupare a pacientei fa de simptomel
e ei de conversie. Stilul cognitiv isteric sau histrionic poate fi vinovat pentr
u acest eec de a integra sau de a recunoate implicaii, consecine i detalii ale experi
enei. Pe de alt parte, aceast inhibiie a excitaiei emoionale alterneaz n general cu e
esii emoionale exagerate, menite s provoace reacii la alii. Pacienii isterici/histrio
nici i etaleaz atenia global i difuz, dar mult din concentrarea lor este asupra atenie
i pe care le-o acord ceilali. Strile disociative, precum simptomele de conversie, a
u fost frecvent clasificate ca fenomene isterice, chiar dac au fost gsite la pacie
ni cu o varietate de diagnostice. Manifestarea cea mai extrem a disocierii este tu
lburarea de identitate disociativ, care implic att clivajul - n
508
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

sensul c reprezentri ale Sinelui diferite se menin separate -, ct i refularea - n sens

ul c personalitatea primar nu are de obicei nici o amintire despre celelalte perso
naliti. Reaciile pacienilor histrionici la ieirile lor emoionale seamn cu disocierea
tulburarea de identitate disociativ, dei sub form atenuat. Aceti pacieni au frecvent
amintiri puine despre aciunile lor, care, dup spusele lor, par a fi "ale altcuiva".
O pacient histrionic avnd i simptome disociative a descoperit tieturi pe snul ei drep
t, dar nu a putut s explice cum au aprut. La puin timp dup aceast descoperire, soul ei
a gsit-o n baie la ora 3 noaptea; era ntr-o stare disociativ i i tia snul ncet cu
ras. Hipnotizat n scop diagnostic, pacienta a spus: "Trebuie s sufr aa cum a suferit
mama mea". Mama ei tocmai fusese operat de cancer la sn. Aceast pacient ilustreaz i m
ecanismul de aprare al identificrii, o alt aprare isteric frecvent (MacKinnon i Michel
, 1971). Un alt mecanism de aprare final care poate fi gsit att la pacienii isterici
, ct i la cei histrionici este emotivitatea nsi. Emotivitatea intens, dei superficial
rectoare, poate s apere mpotriva unor afecte mai profunde, resimite mai adnc, pe care
pacientul dorete s le evite (MacKinnon i Michels, 1971). Emotivitatea habitual mpreu
n cu stilul cognitiv impresionist, global servete ca s-I mpiedice pe pacientul histr
ionic s fie n contact cu orice stri afective autentice sau cu atitudini autentice f
a de sine i fa de ceilali.

18.4 nelegere psihodinamic

Deoarece o varietate de comportamente manifeste la ambele sexe sunt cuprinse n ca
tegoriile tulburrilor de personalitate isteric i histrionic, o evaluare psihodinamic
atent este crucial pentru stabilirea informat a tipului potrivit de psihoterapie. P
acieritele cu stiluri de personalitate isteric i histrionic tind s ntmpine dificulti
u dintre stadiile psihosexuale clasice ale dezvoltrii: ele au experiena unei relati
ve deprivri materne n timpul stadiului oral i au dificulti n a rezolva situaia oedipia
a iei din ea cu o identitate sexual clar (Blacker i Tupin, 1977). Dei att pacienii is
erici, ct i cei histrionici au unele dificulti cu probleme orale i oedipiene, pacient
ul histrionic ntmpin n mod evident o dificultate mai mare n stadiul mai timpuriu, pe
cnd pacientul isteric este fixat primar n stadiul mai tardiv. n cazul pacientei his
trionice, lipsa de atenie matern o face s se orienteze ctre tatl su pentru gratificare
a nevoilor de dependen (Blacker i Tupin, 1977; Hollender, 1971; MacKinnon i Michels,
1971).
18. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
509

Ea nva curnd c tendina de a flirta ~i expresiile exhibiioniste dramatice ale emoiilor

nt necesare pentru a atrage atenia tatlui su. Pe msur ce se maturizeaz, ea nva c tr
~i reprime sexualitatea genital pentru a rmne "fetia tatei". Cnd fetia cre~te, nevoia
primitiv caracteristic tuturor relaiilor ei sexuale poate fi numit "ecuaia sn-penis".
Ea se angajeaz frecvent ntr-un comportament sexual promiscuu care este n final nesa
tisfctor, deoarece penisul brbatului serve~te doar ca un substitut pentru snul mater
n pe care ea l dore~te incon~tient. Femeia cu tulburare de personalitate isteric a
negociat stadiul oral al dezvoltrii cu un grad rezonabil de succes. i ea este dez
amgit de mama ei, dar dezamgirea apare ntr-un stadiu mai avansat al dezvoltrii. n stad
iul falic de dezvoltare care preced direct situaia oedipian n plin nflorire, fetia tre
uie s se mpace cu faptul c ea nu o poate poseda fizic pe mama ei a~a cum poate tatl
ei. Scopul individului isteric este de a fi obiectul dorinei pentru ceilali (Bolla
s, 2000). n cazul fetiei, ea poate simi c a pierdut n faa mamei sale ~i va face tot po
sibilul pentru a deveni obiectul dorinei tatlui ei. Deseori, aceasta poate duce la
o fals autoadaptare n care ea ~i suspend adevrata natur pentru a ncerca s devin cee
vor alii. Multe femei isterice abordeaz brbaii ncercnd s devin ceea ce cred ele c ar
mai mult brbatul ca ele s fie, ~i brbaii sfr~esc prin a fi dezamgii, deoarece simt c
fost indu~i n eroare prin prezentarea de sine fals a femeii. Bollas (2000) a obse
rvat c persoanele isterice tind s erotizeze o istorie de via n care ele sunt obiectul
erotic al altcuiva. Ele ~i petrec mult din vieile lor ncercnd s gseasc "un obiect n
eptare" (p. 12) care le va acorda rolul de obiect al dorinei al acelei persoane.
Fenomenul partenerilor romantici multipli tipic pentru tulburrile de personalitat
e isteric ~i histrionic se desf~oar frecvent dup un model fix: brbatul romantic ales n
u va fi niciodat cel potrivit ~i poate fi, a~adar, nlocuit. n acest fel, aceste fem
ei se pstreaz pentru tat. Ca fetie, ele ~i idealizeaz frecvent tatl, poate ca pe singu
ul brbat care merit avut. Acest ata~ament intens a dus la sentimente de rivalitate
fa de mam ~i la dorine active de a o nlocui. n cursul terapiei sau analizei, multe pa
ciente isterice ~i reamintesc fantasme de aceast natur. Dac ele percep c frailor lor l
i s-a dat un statut special n relaia cu tatl, n virtutea sexului lor masculin, ele p
ot de asemenea s dezvolte un resentiment adnc ~i pot deveni foarte competitive cu
brbaii. De~i anorgasmia a fost clasic asociat cu isteria, simptomatologia sexual est
e de fapt mai variat la pacienii cu tulburare de personalitate isteric sau histrion
ic. Unii pot avea o funcionare sexual relativ asimptomatic, dar sunt izolai de orice
experiene interioare autentice de iubire sau de intimitate n timpul relaiilor sexua
le. Prile sexuale
510
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

ale corpului pot fi exhibate prin feluri provocatoare de a se mbrca, dei exist puin ex
citaie erotic asociat cu comportamentul provocator. De fapt, o reacie comun pacientel
or isterice i histrionice este surprinderea re simit cnd alii le rspund ca i cum ar fi
seductoare sau provocatoare sexual. Cu alte cuvinte, exist o disociere ntre comport
amentul sexualizataparent cu rol incontient de a atrage atenia i empatia dirijat spr
e cum i va afecta pe ceilali. Toat sexualitatea poate fi colorat cu nelesuri incestuoa
se din cauza ataamentului oedipian fa de tat. Aceste femei pot s aleag i parteneri nep
trivii ca un mecanism suplimentar de aprare mpotriva renunrii la dorinele oedipiene. A
ceste mecanisme dinamice pot fi totui ascunse i frecvent devin clare doar dup o eva
luare atent. Dei unele paciente isterice pot avea ataamente pe fa, contiente fa de ta
or, altele vor fi refulat aceast dimensiune a dezvoltrii. Experiena lor contient n leg
ur cu tatl lor poate fi colorat de mnie ca o aprare mpotriva dorinei lor incontiente.
od similar, ele pot s nu fie contiente de sentimentele lor de rivalitate fa de mam, p
e care ele contient o iubesc. Dovada dinamicii isterice la o pacient poate veni n s
chimb din modele persistente de relaii triangulare, cum ar fi s se ndrgosteasc de brba
nsurai, sau din evoluii care apar ncet n transfer, cum ar fi rivalitatea intens cu al
te paciente. Dac dinamica este sau nu refulat poate s depind de rspunsul tatlui la dor
inele oedipiene ale fiicei sale. Dac el consider inacceptabile aceste sentimente, e
l i va transmite i fiicei aceast atitudine, care va simi atunci c trebuie s le refulez
e. Comportamentul teatral exagerat tipic pentru aceti pacieni este frecvent legat
de o experien esenial din copilria timpurie care a implicat-o pe aceea de a nu fi rec
unoscut. Cu alte cuvinte, prinii care au fost prea preocupai de propria persoan, pre
a deprimai, sau care au avut prea multe resentimente fa de nevoile de dezvoltare al
e copilului lor pot s nu-i fi ascultat copilul i s nu fi recunoscut experiena afectiv
intern a copilului. n acest sens, cei care au crescut copilul pot s nu-i fi ndeplinit
funcia conintoare necesar pentru a-l ajuta pe copil s prelucreze i s metabolizeze st
afective copleitoare i nfricotoare. Aa cum a subliniat Riesenberg-Makolm (1996), hiper
bola sau exagerarea poate fi un efort pe care-l fac pacienii pentru a se distana d
e ceea ce se ntmpl n interior n timp ce i fac i pe alii s remarce emoii altfel nere
te. Multe dintre mecanismele dinamice ale dezvoltrii care se aplic la pacientele J
sterice se aplic ntr-un mod similar la pacienii de sex masculin. In timp ce femeile
isterice sunt frecvent ,,fata tatei", muli brbai isterici au fost "bieii mamei". Ei
pot s reacioneze la probleme de separare-individuare n copilria lor prin erotizarea
obiectului absent (Bollas, 2000). n momentul n care obiectul matern este departe d
e ei, ei i imagineaz mamele cu un alt brbat care le este preferat. De aceea,
18. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
511
..

isterici din varietatea Don Juan sunt chinuii de o combinaie ntre frica de separare
;i cea de excludere (Lubbe, 2003). Aceasta poate duce la comportamente hipermasc
uline n care ei demonstreaz cum i nving rivalii sexuali prin seducerea sistematic a fe
meilor, multe dintre ele fiind deja ntr-o relaie cu un alt brbat. Precum varianta s
a feminin, brbatul isteric i dorete s fie obiectul dorinei i poate s treac de la o
a alta cutndu-i "obiectul n atep tare" doar ca s afle c nici una dintre ele nu-i ofer
rmarea special pe care el o cere. Alte adaptri sunt, de asemenea, posibile. Unii br
bai cu aceast configuraie isteric vor alege un stil de via de celibatar, cum ar fi pre
oia, pentru a-i menine incontient loialitatea netirbit fa de mama lor. Ali biei vo
nadecvrii sexuale pe care o percep prin activiti hipermasculine solitare, cum ar fi
exerciiile de bodybuilding. Astfel, ei se pot reasigura c sunt "adevrai brbai" fr ni
care s-i fac s se simt inferiori. Nici o discuie despre isterie nu ar fi complet fr
erire la incest i la se duc i a infantil. Freud a crezut la nceput c multe dintre pac
ientele sale isterice fuseser seduse de taii lor, deoarece el auzise frecvent astf
el de istorii de la pacientele lui. El s-a convins mai trziu c multe dintre aceste
istorii erau fantasme nscute din dorine oedipiene. n vrtejul discuiilor furtunoase n
jurul ntrebrii dac viziunea lui Freud era corect, muli clinicieni au adoptat o poziie
fie/fie. Fie fetiele sunt efectiv se duse, fie ele doar fantasmeaz seducia. Aceast d
ihotomie este complicat mai departe de faptul c multe femei victime ale incestului
au totui fantasme puternice i dorine legate de cel care a comis incestul. Chiar fe
mei care nu au fost niciodat violate de tatl lor pot s aib nc dorine sexuale contient
au incontiente puternice fa de el. n final, exist un teren de mijloc considerabil und
e au loc interaciuni erotizate care nu au drept rezultat incestul efectiv, dar ca
re ncurajeaz fantasmele. n termenii patogenezei legate de dezvoltare a tulburrii de
personalitate histrionice i isterice, un istoric de incest este mult mai probabil
s fie gsit la pacienta histrionic. Aceste paciente pot trece prin viaa lor adult rep
etnd trauma originar prin cutarea unor brbai care sunt interzii ntr-un fel sau altul,
um ar fi terapeuii, brbaii cstorii sau efii. Ele pot s ncerce incontient s control
o traum trit pasiv, prin ncercarea de a fi ea cea care o iniiaz mai degrab dect cea
e i se supune pasiv. Pacienta isteric este mult mai puin susceptibil s aib un istoric
de incest efectiv, dar poate s fi avut ceea ce a perceput ca fiind o relaie speci
al cu tatl su. Pacientele isterice au frecvent un tat care a fost nefericit cu soia s
a i care s-a ntors ctre pacient pentru mplinirea i gratificarea care nu au fost posibi
le n castorie. Pacienta poate s
muli brbai
512
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

---------------~----

un mesaj implicit c ea trebuie s rmn loial tatlui su pentru totdeauna pentru a-l salv
intr-o cstorie nefericit. Taii aflai n aceast situaie pot transmite semne subtile sau
iar declarate de dezaprobare ori de cte ori fiicele lor arat interes pentru ali brbai
. n acest scenariu, pacienta isteric poate s se gseasc nconjurat de o dinamic similar
estului, doar c sub o form atenuat. Pacientele isterice cu aceste mecanisme dinamic
e se pot trezi incapabile s renune la dependena lor fa de taii lor ?i s-?i continue vi
.
primeasc
18.5
Abordri
terapeutice
18.5.1 Psihoterapia individual
Pacienii cu tulburare de personalitate isteric rspund n general bine la psihoterapia
expresiv individual sau la psihanaliz. Aici, discuia se focalizeaz pe acei pacieni de
oarece strategiile terapeutice potrivite pentru pacientul histrionic cu nivel scz
ut de funcionare sunt similare cu cele folosite n tratamentul tulburrii de personal
itate borderline (Allen, 1977) discutate mai devreme (vezi Capitolul 15). Cnd sun
t apropriate, modificrile de tehnic necesare pentru tratamentul tulburrii de person
alitate histrionic sunt ?i ele discutate. De?i unii pacieni cu tulburare de persoI
}alitate isteric se vor prezenta cu un simptom discret, cum ar fi disfuncia sexual,
ei ncep mai frecvent psihoterapia din cauza unei insatisfacii generale cauzate de
modalitile lor de relaionare. Evenimentul precipitant poate fi desfacerea unei cstor
ii sau a unei relaii de iubire. Ei pot s aib ?i sentimente vagi de depresie sau de
anxietate legate de dezamgirea n legtur cu partenerul lor actual (MacKinnon ?i Miche
ls, 1971). Spre deosebire de muli pacieni cu tulburri de personalitate din Grupele
A ?i B din DSM-IV-TR, pacientul cu tulburare de personalitate isteric se ata?eaz p
rompt de terapeut ?i dezvolt rapid o alian terapeutic n care terapeutul este perceput
ca fiind de ajutor. Procesul psihodinamic va merge n general bine dac terapeutul
ader la cteva principii generale.
Principii de tehnic
o regul de baz n munca expresiv este de a se adresa rezistenei nainte de ncercarea de
interpreta coninutul subiacent. n cazul pacientului isteric, aceast axiom dicteaz fa
ptul c mai nti trebuie
18. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
513

ca terapeutul s se adreseze stilului cognitiv al pacientului, deoarece el este att

de intim legat de configuraia lui defensiv. Pacienii isterici ncep frecvent psihote
rapia cu ateptarea incontient ca terapeutul s fie n stare s-i neleag intuitiv, nonve
global; fr detalii ale lumii lor intrapsihice (Allen, 1977). Aceast expectaie este
legat frecvent de o dorin pregnant ca mama i! sau tatl s-i fi recunoscut i neles n
Astfel, ateptarea de a fi vzut, auzit i neles este ncrcat cu un amestec de speran
re (RiesenbergMalcolm, 1996). Acestor pacieni le este fric c performana lor va fi re
spins sau denigrat de terapeut. ntr-adevr, o reacie contratransferenial frecvent la e
imri exagerate ale emoiei este exact acel tip de dispre. Terapeutul trebuie s apreci
eze c ceva important este comunicat prin exprimarea hiperbolic a emoiei i, de asemen
ea, c aceste sentimente exagerate conin un miez de adevr. Ceva disperat i este comun
icat terapeutului - ceva de genul: "Te rog, recunoate-m! Te rog, fii atent la dure
rea mea!". Chiar cnd terapeutul empatizeaz cu comunicarea afectiv, el sau ea trebui
e i s-i transmit pacientului c sunt necesare mai multe detalii pentru o neLegere depli
n. Aceast abordare l ncurajeaz pe pacient s nceap s articuleze n cuvinte ceea ce es
smis prin sentimente. Unele ntrebri bine plnuite sunt utile: De ce anume i este fric
pacientului? Ce vrea pacientul? Care sunt conflictele pe care le simte pacientul
(Horowitz, 1997)? Terapeutul poate i s ncerce s pun n cuvinte sentimentele pacientulu
i bazate pe ceea ce el sau ea observ. Aceast perspectiv din afar (Gabbard, 1997) poa
te s -i ajute pe pacieni s ctige un sim al Sinelui mai dezvoltat prin internalizarea v
iziunii pe care o are terapeutul asupra lor. Experiena intern a pacientului isteri
c este frecvent cea a unei frunze n vnt purtate de stri afective puternice. Poate s
existe o refulare complet a ideilor care leag un sentiment de altul. Prin solicita
rea fcut pacientului isteric de a reflecta la i a lua n considerare realitatea inter
n i extern, terapeutul l ajut pe pacient s regseasc conexiunile ideatice dintre senti
te. Aa cum a scris Allen (1977), parte din acest proces implic nvarea persoanei ister
ice s simt mai profund i mai autentic. Sentimentele superficiale i schimbtoare apr mp
iva unor afecte mai profunde i mai tulburtoare. Pe msur ce tolerana pacientului pentr
u aceste stri afective mai profunde crete, apare i o cretere concomitent a abilitii pa
ientului de a lua n considerare detaliile (Horowitz, 1977b). Pe msur ce pacienii ist
erici devin capabili s-i identifice sentimentele, atitudinile i strile ideatice, ei i
dezvolt un sim mai mare al Sinelui-ca-agent n interaciune eficient cu mediul exterior
mai degrab dect al Sinelui-ca-victim-pasiv a mediului exterior (Horowitz, 1977b). P
acienii isterici triesc frecvent experiena unor
514
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

----------~-----_._---

fantasme vii, dar ei le traduc n cuvinte numai dac -tul i asist n acest proces. Astfe
l, terapeuii i ajut pacienii tifice ceea ce ei vor i simt. De asemenea, pacienii nva
umite gnduri i sentimente nu este periculos. - --.:i apar gnduri i sentimente ameninto
are, pacienii isterici i .:: - frecvent dorina de a ti totul despre viaa terapeutului.
Ei sunt -.-fr;::,oo-. T sugestibili, i dac terapeuii mprtesc mult despre propria :::
ropriile lor credine, pacienii lor vor adopta caliti ,....----'-... e, astfel nct s-i
lumeasc terapeuii i s evite sarcina ~. -.....L.......... 'e a ajunge n contact cu prop
riile lor sentimente i credine. n :: _imilar, terapeuii trebuie s evite s le dea multe
sfaturi pacienilor :ici, care au nevoie s nvee c ei au resurse considerabile n ei car
e s-i abordeze problemele. ii n terapie pe termen lung vor gsi c procesul de modificar
e ~:li lor cognitiv duce i la modificarea relaionrii cu obiectele. Pe - ce pacienii a
cetia ncep s fie ateni mai n detaliu la sine i la _~-_'""~ in contexte interpersonale,
ei dezvolt noi modaliti de a ---c""~e relaiile (Horowitz, 1977b). n loc de a se vede
a pe sine ca :: a altora, pacienii ncep s neleag c ei joac un rol activ n ......-..,
ea unor modaliti de relaionare cu ceilali. Ei i dezvolt o :ate de a compara faptele ef
ctive din situaiile interpersonale cu ",'e e interne frecvent suprapuse peste sit
uaiile externe. n final, entarea de sine a copilului pasiv, att de tipic pentru paci
entul - este nlocuit de o reprezentare mai matur i care implic .:atea i sexualitatea.
Aceast tranziie poate totui s dureze ani e. d eoarece pacienii resimt frecvent pierde
rea stilului cognitiv .~ ca pe o ameninare la adresa unui sentiment fundamental d
e :ate, - psihoterapia tulburrii de persona Htate isterjcer munca terapeutic -::Gr
ul transferului este un vehicul primar pentru schimbare . . emele pe care le ntmpi
n pacientul n relaiile din afara terapiei reproduse n transfer. Dei psihoterapia cu p
acienii isterici poate -:ent i aductoare de gratificaii, mnuirea inadecvat a transfem
i ales a transferului erotic, este o cauz comun de eec -:>eutic. .
~,'___.... u..\izuale i
=
nagementul transferului erotic
ciuda frecvenei mari a fenomenului transferului erotic, nu doar - :-acienii isteri
ci, dar i la alii, muli terapeui nu primesc o formare - - :\' at n managementul terape
utic al sentimentelor de transfer. O =z:ident psihiatr care se lupta cu sentimente
le sexuale ale unui pa-ent fa de ea a prezentat problema supervizorului su n psihote
rapie,
Grupa B.
Tulburri
de personalitate
515

un analist. El a rspuns prin a se scrpina n cap i a replicat: "Nu tiu ce facei voi, fe
tele, cu aceast problem" . Istoric, un sexism subtil (sau nu chiar aa de subtil) a
penetrat programele de formare n psihoterapie. Deoarece marea majoritate a rapoar
telor despre transferul erotic n literatur, de la Freud i pn n prezent, s-au referit l
a paciente care se ndrgostiser de terapeuii sau analitii lor brbai, supervizorii brba
promovat uneori, n mod inadvertent, printre supervizaii lor brbai, o atitudine deni
gratoare, lejer la adresa pacientelor care dezvolt un transfer erotic. Un rezident
care i ncepea formarea n psihoterapie i-a spus supervizorului lui c era nesigur asup
ra felului n care s-i abordeze primul pacient n psihoterapie. Supervizorul lui l-a i
nformat: "Este ntr-adevr foarte simplu. tii cum s seduci o femeie?". Supervizorul a
continuat prin a-i schia o analogie ntre "a prinde" pacientul ntr-un proces psihote
rapeutic i a seduce o femeie . Aceast atitudine neprofesionist este tipic pentru o t
endin istoric nefericit de a "te bucura" de transferul erotic, mai degrab dect de a-l
analiza ;i a-l
nelege .
Deoarece termenul este folos it lejer pentru a descrie un numr de diferite ale tr
ansferului, o definiie clar a fenomenului este relevant pentru discutarea managemen
tului. Person (1985) a conceput o definiie succint care se aplic psihaterapiei, pre
cum i psihanalizei:
dezvoltri
Termenul transfer erotic este folosit ntr-un mod inter~anjabil cu termenul iubire
refer la un anumit amestec de sentimente tandre, erotice ~i sexuale pe care un p
acient sau o pacient le are fa de analistul sau analista lui i care, n aceast calitate
, reprezint o parte din transferul pozitiv. Componentele sexuale ale transferului
singure reprezint un transfer erotic trunchiat, unul care nu s-a dezvoltat pe de
plin sau care nu este re simit pe deplin (p. 161).
de transfer. Se

La pacienii isterici, transferul erotic se dezvolt de obicei gradat i cu o ruine i o

jen considerabile. Dorinele sexuale pentru terapeut sunt frecvent re simite ca egod
istonice, i pacientul tie c mplinirea acestor dorine ar fi nepotrivit . Pacienii histr
onici i borderline pot s dezvolte A sub tip de transfer un erotic numit frecvent t
ransfer erotizat (Blum, 1973). In contrast cu iubirea de transfer obinuit, pacient
ul aflat n tumultul unui transfer erotizat are o cerere tenace i egosintonic pentru
gratificare sexual. Din cauza defectelor Eului la aceti pacieni, realitatea lor in
tern, precum i cea extern sunt indistincte, i ei vd ateptarea lor cu privire la relaia
sexual cu terapeutullor ca rezonabil i de dorit. Aparenta lor incontien la transgresar
ea bariere lor incestuoase simbolice poate s izvorasc dintr-un istoric din copilrie
de a fi fost victima unor seducii sexuale efective de ctre prini sau de ctre alte fi
guri parentale (Blum, 1973; Kumin, 1985- 1986). o. Gabbard - Tratat de psihiatri
e psihodinamlc
516
Glen

Deoarece absena este erotizat la pacienii isterici, psihoterapia este care este ine
rent stimulatoare. Absena de intimitate fizic n situaia terapeutic, cuplat cu separril
repetate la sfritul fiecrei edine vor fi privite ca excitante n mod continuu de ctre
uli pacieni isterici. Unii pot chiar s dezvolte ceea ce Bollas (2000) a numit adicie
la transfer, deoarece terapia este re simit ca o relaie exclusiv. Aceti pacieni pot d
ori ca tratamentul s continue la nesfrit fr nici un interes pentru terminare. Pacienii
isterici, desigur, vor aborda terapeutul ca pe un potenial "obiect n ateptare" pen
tru care ei pot deveni obiectul dorinei. Aadar, terapeutul este menit s fie vrjit i a
tras puternic de ctre pacient, care va face mari eforturi n ceea ce privete mbrcmintea
, manierele i comportamentul, n ncercarea de a atinge acest scop. Spectrul transfer
urilor care merg de la cel erotic la cel erotizat este descris pertinent de ctre
Person (1985) ca fiind "att o min de aur, ct i un cmp minat" (p. 163). Aceste transfe
ruri pot pregti scena pentru acting-out-uri de contratransfer devastatoare. Sexul
ntre terapeut i pacient a stigmatizat grav profesiile din domeniul sntii mintale, a r
uinat carierele unui numr de psihoterapeui i le-a cauzat tulburri psihologice severe
pacienilor care le sunt victime (Gabbard, 1989; Gabbard i Lester, 2003; Pope i Bou
houtsos, 1986). Studiile au revelat c 10% dintre toi terapeuii brbai s-au angajat ntrun astfel de comportament (Gabbard, 1989), astfel nct acesta nu poate fi respins c
a fiind o aberaie ocazional doar a terapeutului cu tulburri serioase. Muli dintre ac
eti terapeui nefericii par att a cuta o vindecare pentru ei nii, ct i a face o nce
perat de a-i vindeca pacienii (Twemlow i Gabbard, 1989). Aspectul de "min de aur" al
transferurilor erotic este cel care i procur terapeutului o recapitulare in vivo a
unei relaii din trecut n situaia prezent a relaiei de transfer. Astfel de pacieni le
arat terapeuilor lor ce contribuii aduc ei n relaii similare din afara situaiei terape
utice. Astfel, problemele pe care le are un pacient cu iubirea i sexualitatea pot
fi examinate i nelese pe msur ce se dezvolt ntr-o relaie sigur unde pacientul nu va
xploatat sau abuzat. A scoate aurul n aceast experien fr a fi distrui de cmpul minat
e din partea terapeuilor ca ei s adere la patru principii de tehnic (Tabel 18- 3).
Dei o
situaie
Tabel 18-3. Ma nagementul terapeutic al transferului erotic.
1. Examinarea sentimentelor de contratransfer. 2. Acceptarea, ntr-un fel nonexplo
atator, a transferului erotic ca material terapeutic important de neles. 3. Evalua
rea nelesurilor multiple ale transferului n funcia sa de rezisten la o aprofundare a p
rocesului terapeutic. 4. Interpretarea legturilor dintre transfer i relaiile att pre
zente, ct i trecute.
18. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
517

exist diferene legate de sex clar definite n expresia transferului erotic, voi lua
mai nti n discuie mnuire a transferului erotic n general ?i apoi voi examina aspectele
specifice ale fenomenului, determinate de sexul pacientului.

Examinarea sentimentelor de contratransfer. Reaciile de contratransfer ale terape

utului la sentimentele de transfer erotice ale pacientului pot reprezenta contra
transferul n mod ngust ca o reactivare a unei relaii din trecutul terapeutului, ia
r n mod larg ca o identificare cu un aspect proiectat al pacientului sau ca un am
estec din ambele (Kumin, 1985-1986; Sandler, 1976). De?i pacientul poate repreze
nta un obiect interzis, dar excitant sexual din trecutul terapeutului, dorina ter
apeutului pentru pacient poate, de asemenea, s fie legat de dorina incestuoas efecti
v a unei figuriparentale din faza de dezvoltare oedipian a pacientului. Astfel, pr
ima treapt n monitorizarea contratransferului, respectnd practica psihiatriei dinam
ice, este pentru terapeui evaluarea greutii relative a propriilor lor contribuii ver
sus cele ale pacientului. Terapeuii care ncearc managementul transferului erotic ntr
-o psihoterapie intensiv fr o experien de tratament personal vor fi, a?adar, serios d
ezavantaj ai. Cteva modele obi?nuite de contratransfer sunt legate de transferul e
rotic. Primul, obi?nuit la rezidenii brbai care trateaz paciente atrgtoare, este de a
vedea transferul erotic acolo unde nu exist deloc. Terapeuii brbai pot s rspund la pro
ria lor excitaie sexual prin negarea ei proiectiv ?i s-o vad n schimb la pacientele l
or, pe care le calific drept "seductive" . n aceste mprejurri, rezidentul care este
presat s dea detalii de ce pacienta sa este seductiv sau de ce este ea interesat se
xual n el nu poate adesea s prezinte dovezi convingtoare. Din cauza anxietii n legtur
propriile sale dorine sexuale, el le-a evitat, a?a cum pacienta isteric ncearc s evi
te dorinele ei sexuale. De?i aceast evitare poate s reflecte simplu anxietatea ncepto
rului n a avea sentimente sexuale n psihoterapie, ea poate fi ?i o repetare a reaci
ei tatlui pacienteUa propria lui dorin sexual pentru fiica sa (Gorkin, 1985). O alt p
osibilitate este aceea c nerecunoa?terea proiectiv a propriilor sentimente sexuale
ale terapeutului fa de pacient poate s o influeneze subtil pe pacient s dezvolte un t
ansfer erotic. Perspectiva constructivist subliniaz influena continu pe care o are s
ubiectivitatea terapeutului asupra transferului pacientului. Transferul erotic, n
mod particular, poate reflecta contribuii semnificative din partea terapeutului
(Gabbard, 1996). Aceste contribuii pot implica o varietate de factori, inclusiv a
?teptrile terapeutului, nevoile lui, punctul lui de vedere teoretic, contratransf
erul lui ?i chiar elemente cotidiene cum ar fi sexul, nfi?area ?i vrsta terapeutului
. Toi ace?ti factori pot s
518
Glen
o. Gabbard Tratat de psihiatrie
psihodinamic

-e:ermine n parte cum l vede pacientul pe terapeut, i autoobservarea l va ajuta pe t

erapeut s deosebeasc ceea ce vine - la pacient i ceea ce deriv din influena terapeutu
lui asupra pa~entului. Pacienii cu personaliti isterice i histrionice sunt foarte .:
:-'. .;.aestibili, i dac cred c terapeutul vrea ca ei s se ndrgosteasc de ::: in trans
er, ei pot s se conformeze rapid. a a doua reacie de contratransfer este distanarea
rece ca rspuns - .:onfesiunile pacientului despre dorinele sale sexuale fa de terap
eut -cKinnon i Michels, 1971). Pentru a controla orice reacii sexuale de : -tratra
nsfer la sentimentele pacientului, terapeutul poate s devin -; t cut, mai puin empat
ie i mai distant. Aceast "ncorsetare" a :.uor emoiilor ajut la meninerea rigid a contr
lului asupra -;:-ulsurilor sexuale care par amenintoare . a treia reacie de contra
transfer comun este anxietatea izvort ::eama c sentimentele sexuale - fie n pacient,
fie n terapeut ~ : pa de sub control. Aceast anxietate l poate face pe terapeut s -::
nbe conversaia de la expresiile de iubire sau de excitaie sexual ::: ?acientului sa
u s interpreteze prematur aceste sentimente ca ~=zisten", o digresiune de la sarcin
a terapeutic . Atunci cnd un .:4?ut brbat i spune ntr-un mod nepotrivit pacientei sale
c el nu ?crmite ca terapia s fie deviat de la scopul su de sentimentele ei :nI el,
el o foreaz s se limiteze la problemele din afara terapiei ::e au adus-o la tratame
nt. Astfel de ncercri anxioase de a elimina ::mentele erotice de transfer le pot t
ransmite pacienilor mesajul c ::imentele sexuale sunt inacceptabile i posibil dezgu
sttoare, o _une care oglindete frecvent sentimentele acestor pacieni. Dezgustul :..
eles al terapeutului este legat de mesajul ascuns din transferul - c intens i anu
me c terapia este inutil - doar sexul sau "..iubirea" -indeca (Gorkin, 1985). --:
cel de-al patrulea model de contratransfer, care poate fi mai ';;os dect celelalt
e, terapeuii pot ncuraja i susine sentimentele ce p entru gratificare a lor personal
. Aceti terapeui, care ascult ::-::.cere voierist detaliile fantasmelor sexuale ale p
acienilor lor, pot - :ost atrai n profesia aceasta deoarece i doresc s fie idealizai
i. Sub aceast dorin, ei pot ctiga o plcere sadic prin excitarea _~ ~eldr sexuale futil
ale pacienilor lor. Acest model poate fi urmrit -:eraciunile din copilrie ale acest
or terapeui, n care ei s-au simit :ai de printele de sex opus doar pentru a fi frustr
ai. Prin practica terapiei, aceti indivizi pot ncerca s inverseze acea situaie din --rie. Astfel, terapeuii trebuie s fie contieni de propriile lor _ :e n relaia terapeu
ic. Aa cum nota Kumin (1985- 1986): "Att . atea, ct i incapacitatea analistului de a
interpreta cu acuratee : tele n transfer ale pacientului necesit () apreciere nu do
ar a ce i . . .:. . e dorete pacientul, dar i a ce i pe cine dorete analistul" (p. 13
).
= ~ent permanent
B.
Tulburri
de personalitate
519

Kumin a sllgerat i c dorinele terapeutului fa de pacient pot reprezenta o rezisten mai

formidabil dect o reprezint dorinele pacientului fa de terapeut. Numeroase procese psi
hoterapeutice s-au blocat n tumultul unui transfer erotic intens, deoarece terape
utul era prea ocupat s se bucure de strlucirea sentimentelor sexuale. Acceptarea, n
tr-un fel nonexploatator, a transferului erotic ca material terapeutic important
de neles. Un terapeut poate s doreasc s-i transmit pacientului c sentimentele de iubi
e sau cele sexuale sunt aspecte acceptabile ale experienei terapeutice. Terapeutu
l poate s fac un comentariu cu scop educaional, cum ar fi: "n psihoterapie, este pos
ibil s ai o varietate mare de sentimente - ur, iubire, invidie, excitaie sexual, fri
c, mnie i bucurie -, toate trebuind s fie tratate ca subiecte acceptabile de discuie i
ca fiind purttoare de informaie important pentru terapie". Dei este adevrat c transfe
rul erotic poate servi drept rezisten la apariia altui material p terapie, este de o
bicei o eroare tehnic s interpretezi imediat asemenea sentimente drept rezisten . Pe
ntru a nelege ce anume din trecut este repetat, transferul erotic trebuie s fie lsat
s se dezvolte pe deplin. Freud (1914/1958) a folosit termenul acting-out mai nti p
entru a descrie tendina unui pacient de a repeta n aciune ceva din trecut mai degra
b dect s-i aminteasc i s verbalizeze acel fapt. Pacienilor li se poate spune c senti
le care se dezvolt n terapie vor procura informaii importante despre sentimentele c
are se dezvolt n celelalte relaii ale lor, att trecute, ct i prezente. Dac un pacient
nsist ca terapeutul s-i gratifice dorinele transfereniale, terapeutul poate sublinia
c nu gratificarea dorinelor poate s duc la o mai bun nelegere a ceea ce se ntmpl
laii. Terapeutul trebuie s in minte c transferul erotic poate fi extrem de neplcut pen
tru pacient (exact aa cum poate fi i pentru terapeut), nu doar din cauza frustrrii
pe care o aduce, dar i pentru c poate fi jenant. Terapeutul poate dori s comunice o
nelegere empatic a ruinii pacientului: "tiu c este greu i dureros pentru dumneavoastr
avei sentimentele acestea fr s fii n stare s le gratificai, dar dac le putem explora
n, poate vom fi n stare s v ajutm s nelegei mai bine problemele care v-au adus aici"
luarea nelesurilor multiple ale transferului n funcia sa de Transferul erotic este o
rezisten n sensul c ceva este repetat mai degrab dect reamintit i verbalizat. Reziste
nu trebuie echivalat totui cu "ceva ru care trebuie nlturat imediat", aa cum o fac de
seori terapeuii nceptori. Aa cum tocmai am notat, transferul erotic este, de asemene
a, o comunicare important care ar trebui neleas . Precum toate celelalte fenomene mi
ntale, transferul erotic este
rezisten.
520
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

=-

':eterminat de principiul funciei multiple. Nu trebuie luat n consiierare simplu,

dup aparene, ci este mai bine s fie explorat prin :iSocierile, visele i amintirile p
acientului, pentru toate nelesurile sale ~ultiple, dintre care unele pot fi inconti
ente. n cadrul psihoterapeutic, :: . t o fluiditate considerabil a sexului i a orien
trii sexuale (Gabbard ~_ " ilkinson, 1996). De exemplu, transferul erotic al unui
pacient brbat :at de o terapeut poate reprezenta dorine homo sexuale pasive chiar '
:ac terapeutul aparine sexului opus (Torras de Bea, 1987). Deoarece ~ansferul erot
ic trebuie neles i n termenii funciei sale ntr-un ment particular din terapie, terapeu
tul trebuie s evalueze ce a :-::-ecedat dezvoltarea lui i ce urmeaz dup nflorirea lui
.
Un pacient i- a nceput edina de terapie cu terapeutul su spunnd c fusese enorm de expl
caia acestuia din edina trecut. Dup ce a comentat ct de -ult interpretarea terapeutulu
i l ajutase n munca sa, pacientul a nceput s .:ontrazic ceea ce tocmai spusese, susinn
c relaiile sale se deteriorau. Pe msur .:e a continuat s vorbeasc, el a recunoscut c
vusese fantasme sexuale n legtur LI terapeutul i c el credea c terapeutul l putea ajut
numai ejaculnd n rectul ~u pentru a-l face mai masculin. Terapeutul a subliniat c
pacientul devaloriza =."torul insight-urilor pe care le primise n edina trecut, cramp
onndu-se de o ~edin magic a faptului c o legtur sexual era singura cale prin care put
fi :.'utat. pfcientul a recunoscut c el are nevoie s devalorizeze ajutorul terapeu
tului, :rruct se simea inferior fa de acesta, despre care a spus c este "pe Muntele i
mp". Terapeutul a explicat apoi c invidia pacientului crescuse pe msur ce -..35e aju
tat, astfel nct sexualizase transferul pentru a devaloriza ajutorul. (Dac --ight-ur
ile terapeutului nu ar fi fost deosebit de eficiente sau folositoare, ar fi fost
-ult mai puin de invidiat.) Drept rspuns, pacientul a spus c sentimentele sale ~='r
atoare de a fi fost ajutat aIternaser cu sentimente de umilire, deoarece trebuia
~ admi t c terapeutul tia ceva ce pacientul nu tia, ceea ce l fcuse s se simt
~'utat ~erabil.

-cest caz, transferul erotic al pacientului era o cale de a se apra -::-otriva in

vidiei sale n legtur cu competena terapeutului prin __ -alorizarea acesteia. Sexuali
zarea n transfer poate fi o cale de aprare -'potriva altor sentimente.
lin pacient o vedea pe terapeuta sa pentru ultima dat nainte de plecarea - -esteia
la sfritul programului ei de formare din rezideniat. El i-a spus c vzuse - illm cu o
sear nainte n care o psihiatr l srutase pe unul dintre pacienii si . ::=::: a observ
c pacientul prea s beneficieze de afeciunea terapeutei i a ntrebat-o :-e terapeuta sa
dac nu ar putea s fac acelai lucru cu el. Dup o reacie iniial --;xioas la aceast ce
erapeuta l-a ntrebat dac cererea lui neateptat ar putea - :~at de terminarea terapiei
. Pacientul a rspuns c mai degrab nu ar vrea s se ~ldeasc la acel subiect. Terapeuta
i-a evideniat apoi pacientului c aceast dorin
~
pa B.
Tulburri
de personalitate
521

de a sexualiza relaia lor poate fi o asociat cu terminarea.

aprare
mpotriva
confruntrii
cu durerea

Sexualizarea sfritului unei relaii este un fenomen frecvent (n terapie i n via n gen
. Ea servete la evitarea procesului de doliu legat de pierderea unei figuri impor
tante. n aceast viniet, dorina pacientului de a avea o legtur fizic cu terapeuta sa er
i o cale de a nega natura definitiv a terminrii: un srut poate s duc la un nceput mai
degrab dect la un sfrit. ntr-adevr, multe cazuri de violri ale limitelor sexuale terap
ut-pacient se ntmpl n jurul datei terminrii (Gabbard i Lester, 2003). Sexualizarea poa
te fi o aprare maniacal mpotriva pierderii care i face pe cei doi membri ai diadei t
erapeutice s se angajeze ntr-o negare mutual . Terapeuii care vd iubirea de transfer
ca pe un rspuns natural i de neles la capacitatea lor enorm de atracie sexual trec cu
ederea partea mai ntunecat a transferului erotic. Una dintre multele istorii spuse
despre dr. Karl Menninger ilustreaz aceast dilem:

o femeie de 40 de ani isteric ~i oarecum deprimat a fost spitalizat la Clinica Menn

inger timp de peste un an fr nici o schimbare esenial n starea sa. Ea dezvoltase un t
ransfer erotic intens ?i ncpnat fa de psihoterapeutul ei. Doctorului Menninger i s-a c
rut prerea asupra cazului, deoarece se ajunsese la un blocaj terapeutic. n cea mai
mare parte a interviului, pacienta a subliniat de repetate ori marea ei iubire
pentru terapeutul su. Dup ce a ascultat protestele ei de iubire timp de cteva minut
e, dr. Menninger a spus: "tii, dac l-ai iubi cu adevrat, te-ai face mai bine pentru
el".
Dr. Menninger se adresa ostilitii care deseori se afl chiar sub suprafaa iubirii de
transfer a unui pacient. ntr-adevr, transferurile erotice mascheaz frecvent o agres
ivitate i un sadism considerabile, chiar att de mult nct un transfer erotic poate fi
considerat o form de transfer negativ (Kumin, 1985- 1986). Explorarea dbrinelor d
e transfer pentru o relaie sexual dezvluie n mod regulat dorine de a-l rni, de a-l pun
e n situaii dificile sau de a-l distruge pe terapeut. Cererile unui pacient pentru
trecerea barierei sexuale pot fi att de chinuitoare, mai ales n cazurile variante
i erotizate tipice pentru pacienii histrionici i borderline, nct terapeutului i este
team de fiecare edin. Terapeutul poate s se simt folosit i transformat ntr-un obiect
gratificare a nevoilor, a crui unic funcie este de a mplini cererile inadecvate ale
pacientului (Frayn i Silberfeld, 1986).
Dna KK era o pacient histrionic homosexual de 24 de ani care funciona la un nivel bo
rderline de organizare a Eului ~i care avea un istoric de abuz sexual de ctre rud
e de sex masculin. Ea a dezvoltat un transfer intens erotizat fa de
522
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

-erapeuta sa aproape imediat. Flirta cu ea n mod provocator n edine, atingnd - r pici

orul terapeutei cu propriul ei picior i ntrebnd: "V enerveaz?". Dna KK _ s -inut n mod
constant c terapeuta ei putea s reueasc s o cunoasc doar - =;: se culca cu ea. A vrut,
de asemenea, s-i cunoasc orientarea sexual. Dei
'-az fo rmarea ntr-una

pacientei de a distruge relaia lor profesional prin pacienta i-a continuat eforturi
le de seducie. ~'-=en ta aducea n edine n mod regulat fantasme sexuale explicite n leg
ur cu I --a::>eu ta ei: :>:apeuta a frustrat
sexual,
dorina

.i mngi corpul- spatele tu, oldurile tale, fesele tale. i ating repede i cu _. ~,de
cu mna. Suspini uor i i ntreti strnsoarea peste spatele meu.
-=-:: srut i optesc ncet n urechea ta c am s fac dragoste cu tine.
~untru
i masez snii
s
-;:et i i srut. i srut abdomenul i m duc mai jos spre psrica ta. Srut partea
a feselor tale n timp ce
i
masez clitorisul cu limba mea. Continui
te

'-ut, s te sug i s te mngi cu limba mea. Suspini cu plcere ca i cum ai avea -3asm .
fesele nc o dat i i storc ncet snii i mi trec degetele peste

ul tu pn la olduri. ncep s-i ling clitorisul din nou i mi nfig limba n :eriorul t
ng i sug clitorisul tu n timp ce mi introduc ncet mai nti ~, apoi dou degete n tine.
n orgasm lung, satisfctor, care se termin cu mngindu-m pe pr i eu srutndu-i uor p
mai e nevoie de spus c exprimarea de ctre pacient a unor asemenea --tasme a fcut- o
pe terapeut s se simt anxioas i jenat, precum i controlat.

::..: ar fi ntrerupt fantasmele, ea simea c i -ar fi re velat disconfortul i .:zaproba

rea fa de sentimentele de transfer ale pacientei. Dac ar fi rmas tcut, - simea c ar f
uzionat ntr-o pereche exhibiionist-voieristic. n final, pacienta a destinuit unele di
ntre sentimentele agresive subiacente care

-tau sub mascarada transferului erotizat. Ea a comentat fa de terapeut: "tii - sunt

contient c nc doresc s te gonesc. Probabil c te forez s m respingi. _ oe fac s m
re? ntr-adevr vreau s m placi. Dar deoarece -!.J ci e exclus, diXlr te gonesc. E o p
ordrJe,nu-J aa? tjjr eu vi'ld reJapa noastri'l in _ .i feluri: fie ne futem, fie te
fac s m urti".
-- mare parte, dna KK a paralizat-o pe terapeut, care s-a simit - ~ -i sadic prin f
rustrarea dorinelor pacientei. O consulta ie cu un _: a ajutat-o pe terapeut s neleag
era controlat de un proces ';entificare proiectiv, astfel nct limitele profesionale
normale ale __ terapiei preau dure ?i nerezonabile. Cu alte cuvinte, un obiect _
irustrant din trecutul pacientei fusese proiectat n terapeut, care "':entificat in
contient cu acest material proiectat. Mai mult, propria-i --e fa de pacient pentru c
ontrolul nencetat al terapiei pe care - -ta l exercita a contribuit la sentimentul

c orice intervenie ar prea

__ :i
dur.
e
msur
ce psihoterapia a continuat, a devenit clar
c dorina
c:al declarat era doar vrful unui aisberg. n timpul unei ?edine, = KK a povestit un v
is n care se afla ntr-un birou de nalt tehnoca B. Tulburri de personalitate
523

logie. Exista o main care putea traduce gndurile pacientei, astfel nct ea nu trebuia
s i le spun terapeutei sale. n asocierile pacientei la vis, ea a recunoscut c dorinel
e sale fa de terapeut nu erau cu adevrat sexuale, ci mai mult o dorin ca terapeuta s o
cunoasc ntr-adevr n intimitatea ei. Terapeuta a ajutat-o n cele din urm pe dna KK s va
c dorina sa pentru sex era de fapt o dorin de fuziune, o dorin ca terapeuta s-i cunoas
gndurile fr ca ea s aib nevoie s le spun. Aceast dorin regresiv de ntoarcere la s
otic mam-sugar este frecvent o component puternic a transferurilor erotice i erotizat
e n diada pacient-terapeut. Dorina sexualizat poate fi preferabil dorinei mai amenin
de fuziune.
Interpretarea legturilor dintre transfer i relaiile att prezenteI ct i trecute. O inte
rpretare corect a transferului erotic va reduce frecvent dorina i rezistena inerente
iubirii transfereniale (Kumin, 1985- 1986). Pentru a evita o interpretare premat
ur, terapeutul ar putea avea nevoie s-i formuleze n tcere interpretarea pentru a fi a
jutat n ceea ce privete dorinele sale de contratransfer chiar nainte de a i-o comuni
ca pacientului. Momentul interpretrilor de transfer este o problem de judecat. O li
nie general de urmat este de a le evita pn cnd legturile subiacente cu relaiile trecut
e i cu relaiile extratransfereniale prezente sunt aproape de realizarea contient . Te
rapeutul poate folosi modelul unui triunghi al insight-ului, descris n Capitolul
4, pentru a construi legturi ntre sentimentele de transfer ?i relaiile trecute, pre
cum i ntre transfer i relaiile extratransfereniale prezente. Prin evidenierea faptului
c iubirea transferenial este o repetiie a ceva din trecut, i ntrebnd pacientul dac s
aia este o reminiscen a unor situaii trecute, terapeutul poate pregti terenul pentru
intervenii interpretative. Totui exist o problem important . n general, terapeuii treb
ie s evite s le spun pacienilor cu tulburare de personalitate isteric faptul c iubirea
pe care acetia o simt pentru ei, terapeuii, "nu este real". Din perspectiva pacien
tului, este extraordinar de real. Ar fi mult mai potrivit, ca s nu spunem empatie
s-i ajutm pe aceti pacieni s neleag c iubirea pe care o sim pentru terapeut este at
ct i un rezultat al deplasrii, n senslL. c deriv parial din sentimente care au fost re
imite fa de obiecte din trecut (Gabbard, 1996). O transcriere efectiv a unei edine de
psihoterapie poate s ilustreze ceva din abordrile tehnice folosite pentru a interp
reta transferul erotic.
Dna LL era o pacient cstorit, n vrst de 26 de ani, cu un diagnostic de tulburare de pe
sonalitate isteric. Era vzut de dou ori pe sptmn de c tre un terapeut brbat ntr-o
pie expresiv-suportiv cu accentuarea la~
524
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinami -

"r ~t
psihoterapia cu plngeri de anorgasmie, dureri de cap, e: -onstante, fric de "a sta
pe cele dou picioare ale ei", -e:ub it i nedorit i o preocupare generalizat de a fi p
rea -..il celui de-al doilea an de tratament, ntr-o edin, a avut loc

-eu i cu mine nu ne nelegem. Nu ne vedem mult i, cnd o 81 n ut s v fac azi din nou pr
a povestirea mea, dar cnd ~ -a s-a schimbat. Nu tiu ce s spun astzi. A vrea s fiu cu =
?e d umneavoastr, dar nu tiu de ce. Probabil pentru c am ~,:;: ul meu nu mi-o acord
deloc. Cnd nu am nimic de spus, -..i c am sentimente pentru dumneavoastr am emoii ch
iar ~~ .:s asta. Sunt dou feluri de sentimente pe care le capt aici : c suntei ca ta
tl meu i a vrea s m legna i i s m atingei
Cellalt este cnd vreau s m strngei n brae cu adevrat _re:;te) ._ aHlt un sentiment c
acum cnd v-ai oprit n mijlocul unei
"

spun. E ridicol (cu mare ezitare). Nu pot doar s vin aici ... .::=eavoastr ... i s m g
desc: "Vreau s fac dragoste cu tine". - ~elul acesta. Asta nu sunt eu. _ _-\ gndi
c ai putea avea sentimente sexuale este att de __:rll dumneavoastr, nct nu putei dein
cele sentimente ca fiind - ~z p roprii? -reau
'"'UI i simplu nu sunt aa. Nici mcar cu soul meu. Subcontientul .: imbrieze i s v
r mintea mea contient vrea s _ am aceste sentimente. Mai degrab m-a ntoarce la sentime
ntul c - :neu i c am nevoie de o atingere cu mna pe spate. - ___ Este deosebit de in
acceptabil pentru dumneav oastr s avei
s
=

uale pentru cineva pe care l vedei i ca pe un tat. M ntreb dac ntmplat cnd erai fe
u tatl dumneavoastr . .--::D fost ntotdeauna special pentru tata. Cnd m -a nsoit de-a
ungul - :n-a condus la altar, mi-a spus c am fost ntotdeauna preferata sa din " al
e sale. N -ar trebui s vorbesc aa. Trebuie s plec i s merg cu :: :ul meu i s -mi petre
seara cu el, dar gndurile mele vor fi cu
~a
__~c. :
~
Sun
ca
i
cum ar exista o similitudine ntre
ataamentul fa
de fie
entul fa de tatl dumneavoastr, prin aceea ...:tii emoional n soul dumneavoastr.
c
ambele fac
s v

- -:3. \iniet, terapeutul a fcut o legtur ntre transferul erotic

,,_:k!"'::::: _. sentimentele ei fa de
tatl su. Sentimentele sexuale sunt - ambele relaii, cci ea le vede ca fiind incompat
ibile cu _ altminteri patern asupra terapeutului i asupra tatlui ei. - egat sentime
ntele de transfer de relaia trecut cu tatl,
525

terapeutul
leag
aceste
dorine
de
dificultile
cu
soul
ei, o
relaie
extratransferenial curent .

Aceste patru principii de tehnic i pot fi de ajutor psihanalistului care trateaz un

pacient ce se lupt cu sentimente erotice de transfer. Totui aderarea la aceste pr
incipii necesit o gndire raional. Aa cum au tiut de mult poeii, pasiunea ntunec jude
Chiar prin natura lor, sentimentele de iubire i! sau de dorin tind s provoace puner
i n act att la pacient, ct i la terapeut (Gabbard, 1994). Cu alte cuvinte, ambele pe
rsoane sunt predispuse s-i piard capacitatea reflectiv asupra caracteristicilor tran
sfereniale i contratransfereniale ale sentimentelor, deoarece ele par att de reale i
de puternice. Terapeuii trebuie s monitorizeze atent deviaiile de la practica lor c
linic standard ca pe o cale de a se alerta pe ei nii fa de punerile n act contratransf
reniale. Cteva semne de alarm sunt deosebit de utile n aceast form de monitorizare a l
imitelor (Gabbard, 2003): edine extinse dincolo de lungimea lor obinuit, reducerea p
reului sau gratuitatea edinelor, mprtiri fcute pacientului despre propria via, reve
stante despre pacient, acordarea unei atenii deosebite nfirii sale n ziua edinei pac
lui, mbriarea pacientului sau orice alt form de contact fizic, a dori s-I ntlneti p
nt ntr-un cadru non clinic i a imagina c poi salva pacientul din nefericirea sa (Gab
bard i Wilkinson, 1994; Gutheil i Gabbard, 1993). Cnd terapeuii ncep s observe c devia
de-a lungul acestor linii sau sunt copleii de sentimentele erotice fa de pacient, ar
fi nelept s cear o consultare sau o supervizare de la un coleg respectat. ntr-adevr,
este probabil nelept pentru toi terapeuii s foloseasc n mod regulat consultarea cnd t
eaz un pacient cu un transfer erotic sau cnd au experiena unui contratransfer eroti
c (Gabbard, 1996, 2003; Gabbard i Lester, 2003). Sentimentele sexuale n diad pot fi
"desincronizate/!i dorina poate oscila nainte i napoi ntre terapeut i pacient i doar
azional s existe la ambii deodat. Terapeuii trebuie s fie contieni c nu toi pacienii
au sentimente sexuale fa de terapeut vor rspunde la eforturile de interpretare. Un
ii pacieni histrionici i borderline pot s-i traduc sentimentele n aciune i s se arun
picioarele terapeutului, s stea n braele lui sau s-I mbrieze pasional cnd se ndrea
u. n asemenea cazuri, terapeutul trebuie s stabileasc limite ferme. Pacienii pot s aib
evoie s li se spun c trebuie s se ntoarc la locul lor i c contactul fizic ntrece lim
. Uneori, este de ajutor un comentariu educaional: "Psihoterapia este un tratamen
t verbal care poate aciona doar n anumite circumstane . Una dintre circumstanele ace
stea este ca dumneavoastr s stai pe scaunul dumneavoastr, iar eu pe al meu/!o
526
Glen
o. Gabbard -

Tratat de psihiatrie
psihodinamic

sex n transferul erotic

a rapoartelor de caz care implic transferuri tizate sunt ale pa<:ientelor cu tera
peui brbai. Lester - ~ tiat c absena rapoartelor implicnd pacieni brbai i .:-e refl
ritatea general a iubirii transfereniale n ~a a speculat c anxietatea pacientului brb
at n legtur zut ca o mam falic preoedipian, care face interpretri oate s-i umbrea
ibe mult expresia senti~ale fa de analist vzut ca o mam oedipian. Lester a - -emenea,
pasivitatea regresiv din terapia analitic ......-.~.;-. ~a regulii rolului sexual
masculin activ tradiional. . ---~~- \ri Lester nu s-a coroborat cu cea a tuturor t
erapeutelor. dzut scenariul mamei falice al lui Lester ca aplicabil doar -.-.------ -e sex masculin care lucreaz cu terapeute. Ea a susinut c ~rbai gsesc c este mult
mai inacceptabil s fie pasivi ~i : de o femeie dect s exprime sentimente sexuale di
recte. - "'::ependent poate s-i fac pe unii pacieni s se apere m-5Cillenea sentimente
"ntorcnd masa" i folosind sentimen:ransfer pentru a restaura un sens al dominaiei m
asculine. eie terapeut trateaz un pacient brbat, apare o alt - de sex - i anume, ris
cul de atac. Dac pacientul are _ as de personalitate antisocial sau borderline i un
-='pulsului, O terapeut poate fi n pericol ntr-un cabinet !Dreta transferul unui pa
cient agresiv ~i impulsiv poate ~ ::le folos, ~i limitele trebuie stabilite clar
. n unele cazuri, - -erminarea tratamentului, deoarece nu este posibil s context u
nde exist o ameninare de atac. Terapeutele - ~eze cu atenie dac apare un transff'Y f
'YODC 5;;m f'yotizat ~-~at (Gabbard, 2004). Poate acest pacient s foloseasc --ma s
exual innd-o n domeniul fantasmei ~i explo-catia? Sau discutarea despre fantasma sex
ual poate s : form de aciune cnd pacientul crede c terapeuta tact sexual efectiv? apr
att de multe cazuri de paciente cu transfer erotic =-__ =on (1985) a observat c cl
inicienii pot avea impresia c _ _~1E'_e:: ale n terapie sunt specific ~i exclusiv
legate de psiho~___ ~._ . Totu~i, de~i muli pacieni care au fost tratai de un .....
.1: =- pot s refuleze sau s nege transferul erotic din cauza osexuale, unii dezvolt
un transfer erotic sau erotizat deschis fa de terapeutullor ~i care trebuie neles ~i
;:, --ematic. n multe cazuri, transferul sexualizat este o -=- :uiTa unor sentim
ente mai inconfortabile de iubire ~i de s.- ;lt greu de exprimat (Gabbard, 1994)
.
,,;>
cople~itoare
_~
527

18.5.2 Psihoterapia de grup

Clinicienii au observat deseori c pacienii care sunt candidai buni pentru psihotera
pia individual de tip psihodinamie sunt i candidai buni pentru psihoterapia psihodi
namie de grup. Astfel este cazul cu pacienii isteriei, care devin frecvent "stele"
n grupul lor. Ei sunt nalt valorizai de ali membri din grup pentru abilitatea lor d
e a exprima direct sentimente i pentru grija i preocuparea lor pentru alii din grup
. Stilul cognitiv al pacientului isteric i aprrile asociate de refulare i negare pot
fi confruntate destul de eficient n psihoterapia de grup. Ali pacieni din grup i vo
r ajuta pe pacienii isterici s vad cum au tendina de a-i distorsiona viziunea asupra
lor i a altora prin omiterea detaliilor din situaiile de interaciune. De exemplu, cn
d o pacient isterie a descris cum a fost neleas greit ca fiind seductiv cnd ea era do
prietenoas cu un brbat la locul de munc, pacienii brbai din grup au evideniat c poate
ecea cu vederea ceea ce spusese (sau cum o spusese) n interaciune. Mai mult, ei au
evideniat felul n care aceast pacient s-a comportat similar n grupul nsui i cum pre
nore semnalele de flirt pe care le transmise se i brbailor din grup. Pacienii isteri
ci formeaz n general un transfer matern pozitiv fa de grup ca ntreg. Ei iau terapia d
e grup ca pe o oportunitate de a primi ceva din grija matern despre care ei cred
c le-a lipsit n copilrie. Ei sunt, aadar, bine motivai s urmeze terapia de grup i s-i
rajeze i pe alii s o vad ca pe o resurs valoroas. Pacienii histrionici totui pot fi m
problematici n grupuri, deoarece ei vor distrage frecvent atenia de la ali pacieni,
cernd s fie ei n centrul ateniei prin desfurri floride ale emoiilor. Asemenea pacien
fi tratai eficient n psihoterapia de grup doar dac sunt i n psihoterapie individual,
similar cu psihoterapia de grup a pacienilor borderline (vezi Capitolul 15).
18.6 Concluzii
Continuum-ul de la histrionic la isterie cuprinde un domeniu al patologiei de ca
racter cu o serie de fore i slbiciuni la pacienii situai de-a lungul acelui continuum
. nainte de a dezvolta un plan de tratament, trebuie mai nti evaluat pacientul n ter
menii trsturilor histrionice versus isterice i trebuie fcute consideraii n ceea ce pri
vete potrivirea pentru terapia expresiv versus cea suportiv care va urma dup aceast e
valuare. Aceti pacieni pot gratifiea terapeutul i el trebuie s fie contient de perico
lul de a ignora transferul negativ care se ascunde n spatele dorinei de a-i face p
lcere terapeutului. Precum
528
Glen
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic

tulburare de personalitate narcisic, unii pacieni histrionici pot -ea. o importan ne

obi~nuit nfi~rii lor, precum ~i capacitii lor --_ atrage pe alii. De aceea, declinul
litii lor de a fascina poate - -'at cu tendine depresive, dar poate ~i s-i fac mai au
tentici n -- _:~a lor afectiv. Pe de alt parte, acest declin al tinereii ~i al __ -itii sexuale poate s-i duc la o disperare i mai mare n ~area de ctre ei a relaiei ter
utice. Terapeuii trebuie s fie _~ la rnirea narcisic inerent n aceast criz de dezvolt
~i - ...::e s vad c au o profunzime interioar dincolo de aparena ~ .;;: de atractivi
tatea sexual.
_~
lburri
de personalitate
529

19. Grupa C
Tulburri
de personalitate
Obses;v-compu!s;v, evitant
; dependent
Cele trei tulburri de personalitate clasificate n Grupa C conform DSM-IV-TR (Ameri
can Psychiatric Association, 2000) - obsesiv-compulsiv, evitant i dependent - sunt g
rupate mpreun pentru c persoanele cu aceste tulburri au n comun drept caracteristic pr
incipal anxietatea sau frica. O tradiie clinic ndelungat psihanalitic este asociat cu
ulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv (TPOC), dar nu exist o tradiie similar
pentru celelalte dou entiti car acteriologice ale Grupei C. Faptul c toate cele trei
tulburri de personalitate sunt tratate mpreun n acelai capitol reflect numrul mic de
ontribuii la literatura psihodinamic n ceea ce privete tulburarea de personalitate e
vitant i dependent.
19.1 Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv
TPOC este o tulburare frecvent. n Studiul Epidemiologic Naional asupra Alcoolului i
Strilor Corelate 2001- 2002 (Grant et al., 2004), TPOC a avut prevalena cea mai ma
re n populaia general, cu 7,88%. Totui, este frecvent confundat cu tulburarea obsesiv
-compulsiv (TOC). Distincia ntre TOC (sau nevroza obsesiv-compulsiv) i TPOC se bazeaz
pe diferena dintre simptome i trsturi de caracter persistente. Aa cum a fost descris n
Capitolul 9, pacientul cu TOC este invadat de gnduri neplcute recurente i este obl
igat s ndeplineasc ritualuri comportamentale. Aceste manifestri simptomatice sunt, n
general,
530
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
pslhodinamic

s:cstrm 'ce, pacientul recunoscndu-le ca probleme ;i n general dorind

de ele. n contrast, trsturile care constituie diagnosticul de 'o rm DSM-IV-TR (Tabe

l 19-1) sunt modele comportamentale gul vieii care pot fi egosintonice. Aceste trst
uri nu le .RI:::I:::n obligatoriu suferin pacienilor ?i chiar pot fi privite ca foar
te ......t2ii"\-e . ntr-adevr studiile pe medici evideniaz c anumite sesiv-compulsive
contribuie semnificativ la succesul ca medic 1985; Krakowski, 1982; Vaillant et
al., 1972). Devotamentul _ _r-;- --f de munc tipic persoanei obsesiv-compulsive p
oate duce la portante ?i n alte profesii dect medicina, profesii n care tru detalii
este esenial. Totui succesul n sfera profesional e mare pentru aceti oameni. Apropiai
i consider greu de --~ : ' i ndeamn frecvent s apeleze la ajutor psihiatric. '-tincia
dintre TOC ?i TPOC n DSM-IV-TR este clar ;i folo- t nite controverse privind suprapun
erea celor dou entiti
_ _ "'eL :-:erii le de diagnostic DSM- IV-TR pentru tulburarea de personalitate
obsesiv-compulsiv .
...._1Iil
pen -aziv de preocupare pentru ordine, perfecionism ~i control mintal ~i "lIDnaJ
in detrimentul flexibilitii, deschiderii ~i eficienei, ncepnd precoce adult ~i prezent
ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de tru (sau mai multe) dintre u
rmtoarele: _1!.III!(JCUoat de detalii, reguli, liste, ordine, organizare sau plan
uri, n a~a c obiectivul major al activitii este pierdut "1IIi1iti perfecionism care i
nterfereaz cu ndeplinirea sarcinilor (de ex., este s realizeze un proiect, deoarece
nu sunt satisfcute standardele sale tricte) \" de devotat muncii ~i productivitii,
merJ;ndpn la excluc:lpr~8 recreative ~i a amiciiilor (fapt nejustificat de o necesi
tate economic
._Ia
.""'>1"

scrupulos i inflexibil n probleme de moralitate, etic sau nejustificat de o identif

icare cultural sau religioas) "'~~)ab'il s se debaraseze de obiecte uzate sau inuti
le, chiar cnd acestea nu elege sarcini sau s lucreze cu alii n afar de cazul cnd aceti
se ct modului lui de a face lucrurile stil de viaa avar de a cheltui, att fa de sin
e, ct i fa de alii, banii . drept ceva care trebuie strns pentru viitoare catastrofe r
igiditate i obstinaie.
.._-.1
_hn~- n t dup Asociaia Psihiatric American,
Manual statistic?i diagnostic al ltale (Diagnostic and Statistical Manual of Men
tal Disorders, ediia a
revizuit, Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2000). Copy_..-.....'
. ,\merican Psychiatric Association. Folosit cu permisiune.
. Tulburri de personalitate
531

diagnostice. Simptomele de natur obsesiv-compulsiv au fost, de asemenea, raportate

ca apariii tranzitorii n timpul terapiei psihanalitice la pacienii cu TPOC (Munich
, 1986). Totu~i studiile empirice indic faptul c o gam larg de tulburri de personalit
ate pot aprea la pacienii cu Tac. ntr-un studiu, mai puin de jumtate dintre pacienii c
u TOC au ndeplinit criteriile de TPOC (Rasmussen ~i Tsuang, 1986). De fapt, cel m
ai frecvent diagnostic caracterologic al acestui e~antion a fost tulburarea de p
ersonalitate mixt cu elemente evitante, dependente ~i pasiv-agresive. Un studiu (
Baer et al., 1990) care a analizat 96 de pacieni cu TOC a semnalat c doar 6% aveau
un diagnostic de TPOC pe Axa II. Ali cercettori au gsit c TPOC este semnificativ ma
i frecvent la pacienii cu TOC dect la cei cu tulburare de panic ~i tulburare depresi
v major (Diaferia et al., 1997) ~i c este de ateptat ca simptomele obsesionale s se a
socieze mai degrab cu trsturi de TPOC dect cu trsturi ale altor tipuri de tulburri de
ersonalitate (Rosen i Tallis, 1995). ntr-un studiu scandinav de comorbiditate ntre
TOC i tulburrile de personalitate (Bejerot et al., 1998), 36% dintre pacienii cu TO
C au fost diagnosticai i cu TPOC. Un studiu controlat care a inclus 72 de pacieni c
u TOC i 198 de rude de gradul nti (Samuels et al., 2000) a gsit o prevalen mai mare a
TPOC n familiile pacienilor cu TOC, sugernd c poate exista o etiologie familial comun
pentru TPOC i Tac. n ciuda incertitudinii n privina legturii dintre TPOC i TOC, n gene
al ele sunt discutate separat datorit implicaiilor terapeutice care sunt diferite.
19.1.1 nelegere psihodinamic
Contribuiile psihanalitice timpurii (Abraham, 1921/1942; Freud, 1908/1959; Jones,
1948; Menninger, 1943) au legat anumite trsturi de caracter - n special obstinaia,
zgrcenia i preocuparea pentru ordine cu faza anal a dezvoltrii psihosexuale. Pacienii
cu aceste trsturi de personalitate au fost considerai ca regresnd de la anxietatea
de castrare asociat cu faza de dezvoltare oedipian, la relativa siguran a perioadei
anale. Condui de un Supraeu punitiv, ei au preluat probabil operaii caracteristice
defensive ale Eului, ca izolarea afectului, intelectualizarea, formaiunea reacion
al, anularea retroactiv i deplasarea (vezi CapitoluI 2). Obsesia lor pentru ordine,
de exemplu, a fost conceptualizat ca formaiune reacional mpotriva dorinei ascunse de
a se implica n activiti murdare anale i derivate ale acestora. Dificultatea consider
abil pe care cei cu personalitate obsesiv-compulsiv o au n exprimarea agresivitii a f
ost legat de conflicte timpurii de for cu figurile materne P rivind exercitiile de n
vtare de a folosi WC-ul. ncptnarea indivizilor " , obsesionali poate fi, de asemenea,
vzut ca un rezultat al acelora~i conflicte.
532
Glen
o. Gabbard Tratat de psihiatrie
pslhodinamic

:ribuiile mai re(ente (Gabbard, 1985; Gabbard i Menninger, Gabbard i Newman, 2005;
Horowitz, 1988; Joseph,1992; llgh i Maltsberger, 2001; Saltzman, 1968, 1980, 1983
; Shapiro, :: :: -'. d epit vicisitudinile fazei anale pentru a se concentra pe -2
1e interpersonale, de stim de sine, de gestionare a strilor de dependen, stil cognit
iv i problemele de echilibrare a muncii -..;~ or emoionale. Persoanele cu TPOC au
mari probleme cu - _ea de sine. Copii fiind, ei nu se simt suficient de apreciai
sau - _ ctre prinii lor. n unele cazuri, aceast percepie se poate -' o atitudine rece
sau distant a figurilor pa renta le, pe cnd n ~ copiii ar fi putut pur i simplu s cea
r mai multe confirmri -~"le dect copiii obinuii, n scopul de a primi o confirmare -- .
Tratamentul psihodinamic al acestor pacieni dezv luie -e do rine dependente, nesati
sfcute i un rezervor de furie --= : mpotriva prinilor ca o reacie la indisponibilitate
lor ~. Deoarece pacienii obsesiv-compulsivi consider att mnia, :o _ e:ndena lor n mod
contient inacceptabile, ei se apr m::.cestor sentimente prin mecanisme cum ar fi :
formaiune a -'-:.......=>..=-~ i izolarea afectului. n efortul contradependent de a
nega __ enden de oricine, multe persoane obsesiv-compulsive fac _ aborioase pentr
u a demonstra propria independen i --'alismullor dur" , n mod similar, se strduiesc s
obin - asupra tuturor strilor de furie i pot chiar prea foarte _ ~as e i umile pentru
a evita orice impresie c ar nutri senti;: ::-utate. --'e intime ridic o problem impo
rtant pentru pacientul -.:-:npulsiv. Intimitatea implic posibilitatea de a fi copl
eit de _ :':ltemice care trebuie satisfcut~, dorin,t e care pot duce la -_.......
.::ustrri ce pot da natere unor triri de ur i resentimente ~ 3e rzbunare. Sentimentele
inerente unei relaii intime sunt _~!l:"-:~.ya e, deoarece au potenialul de /Ia scpa
de sub control", una =--e fundamentale ale persoanei obsesiv-compulsive. Semnif
i'::2 p lng frecvent c persoana iubit, obsesiv-compulsiv, atitudine exagerat de contr
ol. Punctele moarte i situaiile =_ ar adesea n astfel d e relaii, deoarece persoanel
e obse_. ----r"':'e refuz s accepte c altcineva ar putea gsi un mod mai :::.ce lucrur
ile. Aceast nevoie de control asupra celorlali - iesea dintr-o preocupare fundamen
tal c sursele de ngrijire . inconjurtor sunt foarte limitate i pot disprea n orice .::
rice persoan obsesiv-compulsiv exist un copil care se ~l . Nivelul sczut de ncredere
n sine mpreun cu senti.: pilrie de a nu fi apreciat conduc adesea ctre o prezumie ref
era s nu se implice cu persoanele obsesiv-compulsive. _.::cut de agresiune i inten
sele dorine distructive ascunse n
- ri de personalitate
533

persoanei obsesiv-compulsive pot contribui n egal msur la frica de a-i pierde pe cei
lali. Aceti pacieni se tem adesea c inteniile lor distrugtoare i vor ndeprta pe ceil
u vor duce la contraagresiune, ca o proiecie a propriei lor furii. n ciuda efortur
ilor pacienilor cu TPOC de a fi loiali, amabili i compliani, teama c i vor ndeprta pe
eilali devine adesea o profeie ce se autondeplinete. Comportamentul obsesiv-compulsi
v tinde s-i irite i s-i exaspereze pe cei ce vin n contact cu el. Persoana care mani
fest comportamentul poate totui fi perceput n unele moduri ntru ctva diferite, n func
de gradul diferenial al relaiei (Josephs 1992). n percepia subordonailor, indivizii c
u TPOC apar ca fiind dominani, ultracritici i obsedai de control. n percepia efilor lo
r, acetia pot aprea linguitori i slugarnici ntr-un mod ce sun fals. Astfel, n mod iron
c, exact aprecierea i dragostea pe care le caut ei sunt subminate i persoanele cu T
POC se simt ne apreciate cronic, n timp ce ele lucreaz n propriul lor mod de tortur,
pentru a ctiga aprecierea mult dorit din partea celorlali. Persoanele cu tulburare
obsesiv-compulsiv sunt caracterizate i de o tendin de perfecionism. Ele par s nutreasc
credina ascuns conform creia pot primi n fine aprecierea parental i stima care le-a li
psit atunci cnd erau copii, doar n cazul atingerii unei stri transcendentale de desvri
re. Aceti copii cresc adesea cu convingerea c nu au ncercat suficient de mult i n con
secin, ca aduli, simt permanent c nu se strduiesc suficient de mult. Printele care par
e s nu fie niciodat satisfcut este interiorizat ca un Supraeu dur, care ateapt din ce
n ce mai mult de la pacient. Muli indivizi cu tulburare obsesiv-compulsiv devin de
pendeni de munc, deoarece sunt ghidai n mod incontient de convingerea c dragostea i ap
ecierea pot fi obinute numai prin eforturi eroice de a atinge cele mai nalte culmi
ale realizrii profesionale. Ironia n aceast lupt pentru perfeciune este totui c perso
nele cu tulburare obsesiv-compulsiv par s fie foarte rar mulumite de propriile rezu
ltate. Par s fie ghidate mai mult de dorina de a obine o uurare din partea Supraeulu
i lor chinuitor, dect de a simi cu adevrat plcere . Aceste suporturi dinamice duc la
un stil cognitiv caracteristic (Horowitz, 1988; Shapiro, 1965). n timp ce pacieni
i isterici i histrionici au tendina s supraaprecieze strile afective n detrimentul gnd
irii atente, reversul este valabil pentru persoanele obsesiv-compulsive. Nu depa
rte de renumele personajului Mr. Spock din Star Trek, persoanele obsesiv-compuls
ive caut s fie extrem de raionale i logice n orice ncercare. Ele sunt speriate de oric
e situaie n care emoiile nu pot fi controlate, iar tendina lor mecanic de a fi total
fr afect i poate conduce pe cei din jur la confuzie. Mai mult, gndirea lor este logi
c numai ntre anumii parametri nguti. Stilul lor de gndire poate fi
o. Gabbard incontientul
534
Glen
Tratat de psihiatrie
psihodinamic

---::erizat ca rigid i dogmatic (Shapiro, 1965). Din punct de vedere 'c, aceste c
aliti pot fi nelese ca fiind compensatorii pentru _ ~ederea n sine i ambivalena care c
inuie persoana obsesiv-com--.

=?:-e deosebire de stilul cognitiv al pacientului isteric, cel al indiimplic ateni

e minuioas pentru detalii, "Froape total lips de spontaneitate sau flexibilitate, ia
r orice - :~e intuitiv cu rol de a impresiona este automat reprimat ca fiind _~ " .
Persoanele obsesiv-compulsive cheltuiesc o energie extraor-= p entru a-i menine s
tilul lor cognitiv i atenional rigid, astfel -: absolut nimic din ceea ce fac nu e
ste fr efort. Un set de credine - ""':aptive obsedeaz persoanele cu TPOC. Printre ac
estea sunt "-oarele: "Este important s faci lucrurile perfect tot timpul"; "Orice
_- al sau defect poate duce la o catastrof"; "Oamenii ar trebui s -" :ucrurile n fe
lul meu"; "Detaliile sunt extrem de importante" - ~~ard i Newman, 2005). O vacan sa
u doar o perioad de relaxare ~ __rezint de obicei nici o ispit pentru o persoan cu a
devrat obse-- mpulsiv. ntr-un studiu care a urmrit 100 de medici liber-profe:-ti obs
esiv-compulsivi (Krakowski, 1982), doar 11 % dintre ei i-au - - concediu de dragu
l vacanei ;i doar 10% ;i luau regulat pauze _ ::m relaxare de la munc. =:Ri o mare par
te dintre aceti indivizi au rezultate foarte bune, unii -:re ei gsesc c stilul lor i
mpiedic s aib succese n activitate. __ ':vanele obsesiv-compulsive pot cntri la nesf
decizii minore, - ~ erndu-i pe cei din jurul lor. Se mpotmolesc n detalii i pierd -:
:-rirea scopului major al sarcinii curente. Indecizia lor poate fi :-ela t dinamic
cu sentimente adnci de nencredere n sine. Ei gsesc ...:-lli de a face o greeal att de
mare, nct exclud ntr-un fel sau altul - ecizie definitiv. n mod similar, teama lor c r
ezultatul final al unui :ect poate s nu fie perfect poate contribui la indecizia
lor. Multe ~_oane obsesiv-compulsive au o foarte bun comunicare verbal, dar :mpin pr
obleme majore psihologice n comunicarea scris din cauza --= .. c rezultatul final n
u va fi fr cusur. Calitatea lor de a se implica excesiv n aciuni, inerent persoanelor
-:sesiv-compulsive, a fost foarte bine descris de Shapiro (1965) ca avnd "?arena d
e a fi presat sau motivat de ceva care depete interesul ::~r-oanei implicate. Nu pare
foarte entuziasmat de aciunile sale. :eresul ei real n activitate, cu alte cuvinte
, nu pare s justifice intensitatea ~ care i urmrete scopul" (p. 33). Aceti pacieni sun
ntotdeauna :JIldui de ctre supraveghetorullor intern care emite comenzi legate de
:xa ce ei "ar trebui" sau "ar avea obligaia moral s fac". Din punct de -edere dinami
c, ei au puin autonomie fa de poruncile Supraeului. Se -Jmport n acest fel pentru c su
t obligai s-o fac, indiferent de cum ar ':' ..ltea comportamentu1lor s i influeneze p
e alii .
- --ui obsesiv-compulsiv
. Grupa C.
Tulburri
de personalitate
535

Supraeul hipertrofiat al pacientului obsesiv-compulsiv este nendurtor n cererile sa

le pentru perfeciune . Cnd aceste cereri nu sunt satisfcute pentru o perioad lung de
timp, se poate instala depresia. Aceast legtur dinamic dintre caracterul obsesiv-com
pulsiv i depresie a fost observat de ctre clinicieni de muli ani. Persoana obsesiv-c
ompulsiv poate avea n mod particular un risc mai mare pentru depresie la vrsta mijl
ocie, cnd aspiraiile idealiste ale tinereii sunt spulberate de ctre scurgerea real a
timpului odat cu naintarea n vrst. Aceti pacieni pot avea tentative de suicid la un mo
ent dat de-a lungul vieii i pot necesita spitalizare n ciuda unui istoric lung de b
un funcionalitate n domeniul muncii. Muli dintre aceti pacieni depresivi perfecioniti
escrii n Capitolul 8 ca avnd n mod special afeciuni rezistente la tratament, sunt mnai
de caracteristicile personalitii lor obsesiv-compulsive. Structura complex de carac
ter a pacientului cu TPOC poate fi rezumat ca implicnd un sim public al Sinelui, un
sim privat al Sinelui i un sim incontient al Sinelui (Josephs, 1992). Fiecare dintr
e acestea are o dimensiune care este mai adecvat relaiilor cu superiorii i alta leg
at de relaia cu subordonaii. De exemplu, simul public al Sinelui n relaiile cu superio
rii este acela al lucrtorului responsabil i contiincios care este serios, amabil, a
decvat social n toate situaiile i previzibil. Simul public al Sinelui n relaia cu subo
rdonaii este acela al mentorului nelept sau criticului constructiv care le asigur un
feedback valoros celor care l ascult . Din pcate, acest sim trit subiectiv al indivi
dualitii publice nu este ntotdeauna ceea ce percep ceilali. Reaciile celorlali dau de
fapt natere unui sim privat al Sinelui care este pe deplin contient, dar n mare msur a
scuns de ceilali. Pacienii cu TPOC simt adesea c nu sunt apreciai i n consecin se sim
ii i suprai. Lipsa recunoaterii i duce la chinurile ndoielii de sine. Aceast nesigura
buie s fie ascuns de cei aflai n poziii superioare, deoarece indivizii cu TPOC sunt ng
rozii de umilina i ruinea asociate cu expunerea acestei pri a lor care manifest nencr
re n sine. Ei sunt adesea convini c ceilali i vor vedea ca fiind slabi i tot vicrindu
. Alturi de acest aspect al simului privat de Sine exist o convingere deplin a supe
rioritii morale fa de cei care sunt n poziii subordonate. Deoarece pacienii cu TPOC su
t att de aprai mpotriva propriei agresiuni i propriului sadism, ei nu vor s apar ca ni
persoane dispreuitoare. ncearc s mascheze acest aspect al simului privat de Sine pen
tru a evita s par pretenioi, pompoi sau ultra critici. Se pot simi atunci mndri de ct
amabili i retrai sunt fa de cei "de sub ei". Cele dou dimensiuni ale simului incontie
t al Sinelui pot fi rezumate ntr-o relaie slugarnic-masochist cu superiorii i ntr-o r
elaie sadic de control cu subordonaii (Josephs, 1992). Dorina sadic i
536
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

- _ -oitoare incontient de a le produce durere celor care nu se supun -::r lului l

or este n ntregime inacceptabil pentru pacienii cu TPOC C:: e aceea trebuie s fie ref
ulat. Dac ar face altfel ar trebui s-i - romit naltele standarde morale. n relaia cu
urile autoritare, _ ie alt parte, aceti pacieni se tem de umilin n contextul atitudini
i :- '" e i dornice de dragoste, astfel nct se supun masochistic pro....=. r standa
rde morale excesiv de dure i propriilor frmntri de a se ridica la aceste ateptri. Acea
st tortur proprie i scutete de ;;: -e ei se tem - i anume controlul, dominarea i umili
na sadic _artea altora. Mesajul incontient dat superiorilor este "nu este ~e s m crit
ici i s m ataci pentru c dup cum vezi m chinui - ~ fr mil".
Consideraii
~
psihoterapeutice

contrast cu natura refractar a TOC, TPOC poate suferi mbu~:::ri mari n urma psihana
lizei sau psihoterapiei personale cu - :u ri expresive (Gabbard i Newman, 2005; Gu
nderson, 1988; _ - -itz, 1988; McCullough i Maltsberger, 2001; Munich, 1986; ~~,
1980). Winston et al. (1994) au descris un experiment controlat :.:: de pacieni c
are aveau tulburri de Grup C i care au efectuat -:-:e dinamic, media fiind de 40,3 s
esiuni. Dei muli pacieni au ~ -at un tratament de mai lung durat, aceia din acest eant
ion au _2-trat mbuntiri semnificative pentru toate msurtorile fa de ~. tii-control de
o list de ateptare. Urmrirea acestor pacieni, e 1,5 ani, dup terminarea terapiei a de
monstrat n continuare ;:;. - ii . Datele din cercetare sugereaz, de asemenea, c exi
st o tire continu chiar i dup terminarea terapiei. Aa cum s-a ::... Capitolul 4, Svar
rg et al. (2004) au randomizat pacieni cu ri de personalitate de Grup C pentru a pr
imi 40 de edine "':rrnale de terapie dinamic sau terapie cognitiv. ntreg grupul ".:ien
a avut o mbuntire semnificativ statistic pentru toate -.:to rile pe durata tratamentu
lui, ca i n timpul perioadei de =:ire de doi ani. Modific.ri semnificative ale simp
tomelor care _ c suferin au fost gsite la grupul care a fcut psihoterapie -'c, dar nu
la cei care au fcut terapie cognitiv. La doi ani dup -ent, 54% dintre pacienii cu t
erapie dinamic i 42% dintre _ .. cu terapie cognitiv s-au recuperat din punctul de
vedere al - matologiei, n timp ce aproximativ 40% dintre pacienii din _e QTupuri s
-au recuperat din punctul de vedere al problemelor :- ~rsonale i al funcionabilitii
personale. n timp ce patologia ~ a personalitii s-a mbuntit minim n timpul tratamentu
, --.::. mai trziu mbuntirea a fost evident pentru 35%- 38% dintre
c. Tulburri de personalitate
537

Deci se pare c a existat un "efect ntrziat", indicnd c muli au internalizat dialogul t

erapeutic i au continuat s l foloseasc dup terminare. n privina rezistenei frecvent
e n cadrul psihoterapiei pacienilor obsesiv-compulsivi, trebuie s inem seam de implic
aiile pe care psihoterapia dinamic le are asupra acestor pacieni. nsi ideea de inconti
nt le amenin simul controlului. Pentru a face fa senzaiei de ameninare, persoana obses
v-compulsiv trateaz toate insight-urile terapeutului ca "nimic nou". Pacienii obses
iv-compulsivi pot fi la nceput refractari n recunoaterea faptului c terapeutulle poa
te spune ceva de care ei s nu fie contieni (Salzman, 1980). Rezistena lor poate fi nel
eas ca mecanism tipic de aprare al pacientului n procesul psihoterapeutic. Printre
mecanismele de aprare se numr izolarea afectului, intelectualizarea, anularea retro
activ, formaiunea reacional i deplasarea. Izolarea afectului se poate prezenta ca o l
ips de contien legat de orice fel de sentimente fa de terapeut, n special dependen
ie. Pacientul poate da foarte multe informaii despre trecut i prezent, fr o aparent r
eacie emoional la aceste informaii. Cnd terapeutul revine dintr-o vacan prelungit, pa
ntul obsesiv-compulsiv foarte probabil nu admite nici un fel de reacie emoional leg
at de aceast desprire. Dac formaiunea reacional este unul dintre mecanismele de apra
portante, pacientul va rspunde probabil: ,,0, nu, nu m-a deranjat deloc. Sper c ai
avut o vacan plcut i c te-:ai relaxat". Fcnd diferena ntre formele de prezentare a
lui, public, privat i incontient, se poate descrie rezistena principal ca ncercnd s as
und simul de Sine privat n spatele prezentrii publice a Sinelui ca asculttor i contiin
ios (Josephs, 1992). Persoanele obsesiv-compulsive rspund, de asemenea, la amenina
rea unor triri intense cu ocoliuri obsesionale care servesc ca o perdea de fum pen
tru a masca tririle lor reale. Mai precis, poate servi ca un nor anestezic care i
adoarme pe cei din jur. n timp ce pacientul se ndeprteaz din ce n ce mai mult de subi
ectul iniial, terapeutul poate pierde firul subiectului i astfel s nu mai fie atent
la discuie. Pentru c aceste persoane pot avea senzaia c anumite gnduri au la fel de
mult for ca i aciunile, pacientul va simi nevoia s revin i s corecteze ceea ce a sp
a, dup cum urmeaz:
pacieni
pacieni.

n timpul vizitei de sfrit de sptmn cu prinii mei, am fost oarecum iritat de tatl me
ine, nu a spune chiar c am fost iritat, n sensul c a fi fost cu adevrat furios pe eL D
oar c sttea i se uita la televizor i prea s nu aib nici un interes s vorbeasc cu min
un moment dat, mi-a trecut prin cap s nchid televizorul i s l linitesc, dar binenele
nu am fcut chiar aa. Niciodat nu a fi att de nepoliticos fa de cineva.
538
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

_ iod elul tipic al discursului dezordonat al pacientului obsesiv-comcaracterize

az anularea frecvent a gndurilor i - ~rinelor pe care pacientul tocmai le-a verbaliza
t. n plus, gndirea ;:'': austiv determin pacientul s aduc n prim-plan evenimente :~rif
rice, contribuind la exacerbarea discursului dezorganizat i ~,deprtndu-1 i mai mult
de la ideea principal. ~uli pacieni obsesiv-compulsivi vor ncerca s devin "pacientul :
Tfect". Ei vor ncerca s produc exact ceea ce cred c terapeutul vrea ~ - aud de la ei,
cu fantasma incontient c n fine vor primi dragostea 5~ stima care le-a lipsit n copi
lrie. Aa cum au observat McCullough si ~altsberger (2001), "pacientul ritualizeaz ntl
nirea terapeutic i se :?Oate proteja de terapeut prin faptul c nu ntrzie niciodat, i
e illlediat consultaia i devine superficial foarte bun n asimilarea tratamentului" (p
. 2346). Pacieniilor cu TPOC le este greu s neleag c comentariile spontane, ntrzieril
cazionale sau plata ntrziat a consultaiei i pot ajuta pe ambii membri ai procesului t
erapeutic s i adnceasc procesul de cunoatere . Pentru c sunt siguri c orice exprimare
furiei va conduce la dezaprobare, ei pot n mod contient s nu exprime furie, exprimnd
-o n mod incontient prin monopolizarea ntregii discuii. Un pacient obsesiv-compulsiv
a vorbit fr ntrerupere timp de 50 de minute, oprindu-se exact la terminarea edinei i
nelsnd terapeutul s vorbeasc deloc. n acest fel, pacientul a reuit s i exprime furia
rebui s contientizeze vreun sentiment mnios. Ali pacieni obsesiv-compulsivi i vor mani
esta rezistena, recrend n procesul de transfer cu terapeutul propria lor lupt de for c
u
::--- -i" n psihoterapie
prinii.

DI MM era un tipograf care venea la terapie psihanalitic de dou ori pe s-a prezent
at ca un "biat bun" supus i pasiv, care era complet incapabil s i exprime furia n timp
ul edinelor terapeutice. Totui el a dezvoltat un mod de a nu vorbi aproximativ jumta
te din cele 50 de minute de edin i de a nu-i plti consultaia. Dei a negat orice form
urie fa de terapeut, cnd s-a discutat despre comportamentul lui, el a manifestat un
mod de exprimare a furiei printr-o replic la final de consultaie. ntr-o zi, n urma
eecului de a verbaliza furia legat de faptul c terapeutul "se holba la el" n timpul e
dinei, a spus pe cnd se ndrepta ctre u: "Cred c nu i- am dat rceala mea!", referindu
a grija exprimat nainte c ar putea s i transmit terapeutului rceala sa. Cu alt ocazie
d s-a discutat faptul c nu i-a pltit consultaia, a ieit cu urmtorul comentariu: "Sper
s nu nghei de tot!". La puin timp dup aceea, alt sesiune s-a terminat cu: "Ai grij s
aluneci pe ghea!". Una dintre cele mai memorabile replici de sfrit ale dlui MM a fos
t dat dup o edin n care a fost extrem de tcut, cu excepia unor comentarii ocazionale
ate de neplata consultaiei. Terapeutul a legat aceast imposibilitate de a plti edinel
e
sptmn. Iniial
19. Grupa C.
Tulburri
de personalitate
539

de imposibilitatea de a comunica pe parcursul ~edinei. Dup o tcere prelungit, dl MM

a fost anunat c timpul a expirat. La plecare, spre u~, el s-a ntors spre terapeut ~i
a spus: "Tocmai era s-i cumpr o carte ieri la reduceri. Era scris de un medic clini
cian ~i se intititula Treizeci de ani de practic recta/". Apoi a prsit rapid camera
~i a trntit u~a. n timpul urmtoarei ~edine, terapeutul a adus vorba despre comentari
ul aparent binevoitor de a-i face un cadou. Dl MM a fost capabil s-~i exploreze s
entimentul c ncercarea terapeutului de a-i scoate bani din buzunar ~i vorbe din gu
r era comparabil cu un deget introdus n anus n ncercarea de a-i scoate fecalele.

n procesul de transfer, dl MM a recreat o relaie foarte ambivalent cu mama sa, care

implica probleme de reinere i control. El a asimilat terapeutul ca pe o mam care l
punea s defecheze (vorbe i bani) cnd i unde i-o cerea. Pentru a sfida faptul c ceea c
e simea era sadic i total nerezonabil, i inea "produciile" pn n ultimul moment i ap
libera sub propriul control. Procednd astfel, a ncercat s activeze ceea ce a experi
mentat pasiv, eliberndu-i agresiunea sadic n comentarii rutcioase. Totui, aa cum exem
le o arat, formaiunea sa reacio nal ca mecanism de aprare caracterologic a produs cele
mai "reuite" replici de final de consultaie. Privind prin formaiunea reacional, o re
plic de final cum ar fi: "Ai grij s nu aluneci pe ghea!" ar nsemna de fapt "Sper s caz
pe ghea", "Sper s nu nghei de tot!" ar nsemna "Sper s mori de frig!". Chiar i ncerc
dlui MM de a asimila terapeutul cu imaginea mamei sale intruzive i sadice care-l
obliga s-i fac nevoile la comand a trebuit s fie ascuns n spatele ideii de a-i cumpra
cadou terapeutului. n ciuda formaiunii reacionale, furia acestor replici de final
a reuit s ajung la terapeut. Datorit preocuprilor omnipotente ale dlui MM despre pute
rea devastatoare a furiei sale, el trebuia s ias imediat dup fiecare replic ostil, te
mndu-se c terapeutul su ar fi att de afectat de aceste comentarii, nct acesta ar putea
s se ntoarc mpotriva lui ntr-o manier puternic i distructiv. Astfel dl MM i putea
fur:ia doar n momentul plecrii din cabinet, cnd era n afara pericolului de rzbunare (
Gabbard, 1982). Abordrile terapeutice adresate acestor rezistene caracteristice al
e pacienilor obesiv-compulsivi ncep cu o atenie minuioas acordat procesului de contrat
ransfer. Terapeutul poate fi atras de ideea de a se sustrage mecanicii dezorgani
zate a prezentrii faptelor. Terapeuii pot ncepe s izoleze mai degrab afectulla fel ca
i pacienii, dect s simt iritaia i furia ca o parte important a procesului ce trebuie
terpretat de ctre pacient. De exemplu, cnd terapeutul ncepe s se simt plictisit i dist
anat fa de prezentarea real a faptelor poate folosi un comentariu de genul: "Credei c
este posibil ca dumneavoastr s prezentai toate aceste materiale faptice ca un mod d
e a v ine emoional la
540
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

o alt capcan a contratransferului este ca terapeutul s cu vederea anumite aspecte a

le psihopatologiei pacientului dato~ propriilor tendine obsesiv-compulsive. Deoar
ece trsturile obse~ :-compulsive sunt foarte adaptabile procesului de nvmnt medical .:
formrii n cadrul rezideniatului de psihiatrie (Gabbard, 1985), :erapeuii pot avea t
endina s treac cu vederea faptul c aceleai :rsturi pot afecta negativ relaiile unui p
ent. Recunoaterea onsecinelor relaionale ale tendinelor obsesiv-compulsive i poate fa
ce ~ e terapeui s se simt inconfortabil pentru c situaia pacientului oate fi asemntoar
cu anumite tendine din relaiile lor personale. O strategie eficient n tratamentul p
sihoterapeutic al pacienilor cu o structur de caracter obsesiv-compulsiv este strpun
gerea perdelei d e fum a cuvintelor pentru a ajunge direct pe urma sentimentelor
. Procesul terapeutic se va mpotmoli frecvent n cutarea de ctre pacient a faptelor p
entru a evita sentimentele, ca n exemplul urmtor:
.: :
tan?/f.
~eac

DI NN era student n an terminal, n vrst de 29 de ani, dornic de psihoterapie. Plngere

a sa principal era c nu putea s i finalizeze lucrarea de diplom . Terapeutul era un ps
ihiatru rezident un pic mai tnr dect acesta. La primele ntlniri pacientul s-a confrun
tat cu grija legat de vrsta terapeutului prin ncercarea de a clarifica anumite lucr
uri. DL NN: Dup cum artai, nu prei suficient de n vrst ca s fii un psihiatru cu pre
mplet. A crede c suntei aproximativ de vrsta mea. Am dreptate? TERAPEUTUL: Da. Avem a
proximativ aceeai vrst. DL NN: Presupun, desigur, ca avei suficient pregtire n domeniu
psihoterapiei. Nu-i aa? TERAPEUTUL: Da, aa este. DL NN: Dar ct dureaz rezideniatul n
psihiatrie? TERAPEUTUL: Patru ani. DL NN: i n ce an suntei acum? TERAPEUTUL: Sunt n
anul al treilea. DL NN: Totui presupun c avei un supervizor, nu? n acest moment, rez
identul a devenit contient c aceast abordare ntrebare-rspuns ocolea sentimentele paci
entului. n loc s rspund doar la ntrebrile
pacientului legate de fapte, terapeutul a ales
s
se refere la
situaia creat.

TERAPEUTUL: Domnule NN, mi se pare c aceast ncercare de a clarifica lucrurile legat

e de pregtirea mea este un mod de a ocoli sentimentele pe care le avei n legtur cu co
nsultarea unui terapeut care este de aproximativ aceeai vrst cu dumneavoastr i care e
ste nc n pregtire. M ntreb dac nu resimii puin furie i posibil un pic de umilin
t repartizat unui rezident.
Aceast viniet ilustreaz
mod deschis, de o manier
direct,
cum terapeutul ar trebui s se adreseze n sentimentelor pacientului chiar cnd
19. Grupa C.
Tulburri
de personalitate
541

acesta neag existena lor. Pacienii obsesiv-compulsivi se vor feri de sentimentele p

rocesului de transfer prin retragerea n discursuri lungi legate de evenimente din
trecutul ndeprtat. Terapeutul ar putea s fie nevoit s l aduc pe pacient n prezent, n
ocesul de transfer i s ncerce s i de-a seama ce se petrece n situaia de fa i ce a
pacientul s caute refugiu n trecut (Salzman, 1980, 1983). innd seam de anumite punct
e de legtur cu temele i scopurile tratamentului, n mod frecvent cele cu care pacient
ul a venit iniial la tratament, terapeutul poate menine puncte de ancorare pentru
procesul terapeutic (Salzman, 1980, 1983). Cnd pacientul rmne blocat n amnunte aparen
t irelevante, terapeutul poate fi nevoit s-i ntrerup irul gndurilor i s aduc pacientu
a tema central care a iniiat sesiunea. Psihoterapia de grup este adesea foarte efi
cient n tratarea acestei probleme, deoarece pacientul poate accepta astfel de reaci
i de la omologi fr aceeai mpotrivire care nsoete reacia terapeutului. Suplimentar con
ntrii i interpretrii mecanismelor de aprare caracteristice pacientului i ajutorului d
at pacientului pentru a-i exprima sentimentele din spatele acestor mecanisme de a
prare, alt scop important al psihoterapiei sau psihanalizei este s nmoaie i s modific
e atitudinile dure ale Supraeului. n termeni mai simpli, aceasta nseamn c pacienii tr
ebuie s-i accepte faptul c sunt oameni. Ei trebuie s accepte c dorina lor de a se ridi
ca peste sentimentele de furie, ur, dorin, dependen .a.m.d. este sortit eecului. Sent
ntele trebuie n final acceptate ca parte a condiiei umane. Ele trebuie mai curnd in
tegrate ca o parte a experienei personale dect s fie rerimate, negate, refulate sau
nerecunoscute, ca aparinnd altcuiva. Pentru a indeplini acest scop de a-i face Su
praeului o structur mai benign, reasigurarea este rar o metod folositoare. Comentar
ii ca "Nu eti chiar att de ru pe ct crezi!" sau "Eti mult prea dur cu tine!" i vor sun
a nesincere pacientului. . Este mai posibil ca modificrile Supraeului s apar n urma
interpretrilor amnunite ale conflictelor pacientului n jurul dependenei, agresiunii i
sexualitii, n acord cu prezena folositoare, benign a terapeutului de-a lungul timpulu
i. Rmnnd neutru, terapeutul ajut pacientul s descopere c percepiile sale despre terape
t sunt distorsionate, n concordan cu modelele formate din relaiile anterioare. Dei pa
cientul va ncerca n mod repetat s l vad pe terapeut ca pe o persoan care l critic i
terapeutul l poate ajuta, accentund faptul c pacientul i atribuie lui propria sa ju
decat critic. Pe msur ce aceti pacieni ncep s neleag c ceilali nu sunt nici pe d
critici ca ei nii, ncrederea lor n sine poate crete n mod corespunztor. Ei realizeaz
ul c ceilali i-au acceptat tot timpul mult mai mult dect i imaginaser ei. Pe msur ce
sc sentimentul de acceptare din partea terapeutului pentru ceea ce sunt,
542
Glen
o. Gabbard Tratat de psihiatrie
psihodinamic

ei dobndesc i o cretere a propriei lor acceptri. Pe msur ce neleg c conflictele lor

e agresiune i dependen izvorsc din situaii din copilrie, ei ctig o mai mare stpnir
ceste sentimente i le accept ca parte component a faptului de a fi fiin uman. Terap eu
tul poate folosi confruntri periodice despre ateptrile nerealistice p e care aceti p
acieni le cultiv despre sine. Spre exemplu, un pacient e mustra pe sine nsui, n cadru
l unei edine de psihoterapie, n legtur cu sentimentele de rivalitate pe care le nutre
a fa de fratele su mai mare, n cadrul unei reuniuni de familie de Crciun. Terapeutul
a comentat: "Se pare c dumneavoastr credei c ar trebui s fii n stare s v ridicai pe
te aceste sentimente de competiie cu fratele i c o L~terpretai ca pe un eec dac nu reu
" . In timpul psihoterapiei majoritii pacienilor, rezistenele sunt interpretate naint
e de coninutul lor adiacent. Totui lipsa de respect pentru mecanismele de aprare al
e pacientului poate duce la sfaturi greite, interpretri premature. Terapeuii care d
evin iritai sau exasperai i interpreteaz simul de Sine privat sau incontient al pacien
tului pot expune pacientul ntr-o manier extrem de jenant i umilitoare pentru acesta.
Dac terapeutul i poate stpni iritaia contratransferului, pacientul poate ncepe s exp
e propriile ndoieli i nesigurane i dispre ascuns fa de alii. Mecanismele de aprare
a mniei, cum ar fi formaiunea reacional, s-ar putea s trebuiasc s fie abordate ctva t
nainte ca pacientul s neleag modelul de aprare suficient de clar, nct s-I asocieze
a subiacent. De exemplu, terapeutul poate face urmtoarele comentarii: "De fiecare
cnd anun o vacan remarc c spunei: Nici o problem ! ; m ntreb dac rspunsul masche
ente care sunt mai de neacceptat". Cnd pacienii obsesiv-compulsivi pot n sfrit s trias
s exprime mnie necamuflat mpotriva terapeutului, afl c, de fapt, nu este nici pe depa
rte att de distructiv pe ct ar fi crezut. Terapeutul este o figur consecvent, durabil
care este acolo sptmn dup sptmn, n mod evident neafectat de exprimrile de mnie.
r, aceti pacieni descoper c ei nii nu sunt transformai de mnia lor n montri dis tr
Pacienii cu TPOC sunt chinuii de "gnduri criminale". n inconti entul pacientului exist
o diferen foarte mic ntre a nutri un sentiment de furie i a pocni pe cineva n nas. O p
arte din modificarea Supra eului pacientului care are loc n terapia dinamic sau ps
ihanaliz implic ajutorarea pacientului s realizeze c impulsurile, sentimentele sau gn
durile ostile nu sunt acelai lucru cu faptele. Pacientul realizeaz n cele din urm c gn
durile i sentimentele nu fac subiectul acelorai standarde morale ca i aciunile distr
uctive. Acceptarea propriei viei interioare, de asemenea, reduce anxietatea. Pent
ru pacientul obsesiv-compulsiv sentimentele sexuale sunt frecvent la fel de inac
ceptabile ca i furia sau dependena. Din nou,
19. Grupa C.
Tulburri
de personalitate
543

transferul va fi cadrul repunerii n act a situaiei din copilrie n care pacientul ved
e terapeutul ca pe un printe care dezaprob sexualitatea. Prin evitarea abordrii une
i preri dezaprobatoare preconcepute, terapeutul i permite pacientului s realizeze n
cele din urm c astfel de prohibiii sunt interne i nu externe. Ameninarea (de castrare
sau pierdere a dragostei) atribuit terapeutului poate fi astfel neleas ca iluzorie,
izvornd din interiorul pacientului. O strategie folositoare n abordarea pacienilor
cu TPOC este nrolarea colaborrii lor ntr-o explorare activ despre cum servete gndirea
obsesional unui mecanism de aprare mpotriva pierderii (Cooper, 2000). Oscilnd ntre d
iferite alternative pn la punctul de a se simi paralizai din cauza indeciziei, aceti
pacieni pot evita s renune la absolut orice. Ei pstreaz vii toate posibilitile prin fa
tul c se gndesc c exist nenumrate alternative. Aceast fantasm poate fi explorat activ
pacienii care pot fi ajutai s fac doliu legat de pierderea posibilitii de a obine abs
lut orice doresc. Multe persoane cu TPOC au teme depresive ascunse i nu este nici
o surpriz c aceti pacieni au o prevalen relativ mare de tulburare depresiv major pe
I (Skodol et al., 1999). 1.'1 fine, cheia unei psihoterapii sau psih~alize de s
ucces cu pacienii care au TPOC este empatia fa de ruinea i vina asociat cu aspecte ina
cceptabile ale simului de Sine privat i ale simului de Sine incontient, care fac ca
acestor pacieni s le fie sil de ei nii. Interveniile care recunosc frica acestor pacie
c alii vor descoperi impulsurile lor sadice, dorinele supuse i senzaia puternic de in
securitate pervaziv pot ajuta la crearea unui mediu conintor n care aspectele mai ntu
necate ale psihicului pot fi explorate.

19.2 Tulburarea de personalitate evitant

Controversata categorie a tulburrii de personalitate evitant a fost creat pentru a
caracteriza un grup de persoane retrase social, diferite de pacienii schizoizi. S
pre deosebire de pacienii schizoizi (abordai n Capitolul 14), pacienii evitani tnjesc
dup relaii interpersonale apropiate, dar n acelai timp se tem de ele. Aceti indivizi
evit relaiile i situaiile sociale, deoarece ei se tem de umilina asociat eecului i de
rerea asociat respingerii. Dorina lor pentru relaii poate s nu fie att de evident, dat
orit timiditii lor i autoprezentrii modeste. Controverse importante exist n ceea ce pr
vete distincia dintre fobia social generalizat i tulburarea de personalitate evitant.
timp ce avem numeroase studii n privina fobiei sociale, relativ puine studii
544
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

s-au concentrat pe tulburarea de personalitate evitant, n special pe terapeutice.

Recenziile din literatur care au comparat fobia social generalizat cu tulburarea de
personalitate evitant (Alden et al., 2002; Rettew, 2000) au conchis c din punctul
de vedere al perspectivelor fenomenologice, demografice, etiologice, evolutive i
terapeutice exist puine dovezi pentru nite diferene calitative substaniale ntre cele
dou tulburri. Orice diferen care poate fi observat ntre cele dou pare s fie legat ma
t de severitate dect de anumite discrepane simptomatice. Similitudinea dintre pers
onalitatea evitant i fobia social generalizat i-a fcut pe muli s pun sub semnul ntre
aliditatea distinciei ntre Axa 1 i Axa II fcut de DSM-IV-TR. Criteriile pentru tulbur
area de personalitate evitant (Tabel 19- 2) pot fi frecvent identificate n populaia
clinic. Un studiu norvegian (Torgersen et al., 2001) a gsit-o ca fiind cea mai fr
ecvent tulburare de personalitate, cu o prevalen de 5%, n timp ce prevalena n Statele
Unite ale Americii este de 2,36% (Grant et al., 2004). Totui tulburarea este rar
prindpalul sau singurul diagnostic n practica clinic (Gunderson, 1988). Cel mai fr
ecvent ea este un diagnostic adiional la o alt tulburare de personalitate sau la u
n diagnostic de pe Axa 1. Tema central a ruinii la pacienii evitani asigur o legtur ps
hodinamic cu anumite tipuri de pacieni narcis ici (n special tipul fenomenologic hi
pervigilent i unele dintre cele descrise de Kohut). De fapt, unele date (Dickinso
n i Pincus, 2003) arat c indivizii hipervigileni narcisici pot fi greit
interveniile
TabeI19-Z. Criteriile d'e diagnostic DSM-IV-TR pentru tulburarea de personalitat
e evitant,

Un pattern pervaziv de inhibiie social, sentimente de neadecvare i hipersensibilita

te la evaluare negativ, ncepnd precoce n perioada adult i prezent ntr-o varietate de c
ntexte, dup cum este indicat de patru (sau mai multe) dintre urmtoarele: (1) evit a
ctivitile profesionale care implic un contact interpersonal semnificativ, din cauza
fricii de critic, dezaprobare sau rejecie (2) nu dorete s se asocieze cu ali oameni
dect dac este sigur c este apreciat (3) manifest reinere n relaiile intime din cauza f
icii de a nu se face de rs ori de a nu fi ridiculizat (4) este preocupat de faptu
l de a nu fi criticat sau rejectat n situaii sociale (5) este inhibat n situaii inte
rpersonale noi din cauza sentimentelor de neadecvare (6) se vede pe sine ca inap
t social, neatractiv personal ori inferior altora (7) refuz s-i asume riscuri perso
nale sau s se angajeze L.'1 orice activiti noi din cauza faptului c acestea l-ar put
ea pune n dificultate.
Surs. Retiprit dup Asociaia Psihiatric American,
Manual statistic pi diagnostic al tulburrilor mintale (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, ediia a
patra, text revizuit, Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2000). Co
pyright, 2000, American Psychiatric Association. Folosit cu permisiune.
19. Grupa C.
Tulburri
de personalitate
545

diagnostic ai cu tulburare de personalitate evitant, deoarece ei prezint n mod desch

is fric foarte mare n relaiile cu alii, lips de ncredere n iniierea i meninerea rel
ociale i teama de a se simi ruinai i dezamgii cnd nevoile lor nu sunt mplinite n ca
laiilor. Att persoanele cu tulburare de personalitate evitant, ct i indivizii narcisi
ci hipervigileni au nevoie s fie plcui i acceptai de ceilali, dar grandiozitatea tcut
ntimentul de a fi ndreptit tipice tulburrii de personalitate narcisic nu sunt prezent
e la indivizii evitani. Mai mult dect att, persoanele narcisice hipervigilente au n
evoie de admiraie indiferent dac aceasta este ctigat.

19.2.1 nelegere psihodinamic

Oamenii pot fi timizi i evitani dintr-o varietate de motive. Ei pot avea o predisp
oziie constituional de a evita situaiile stresante, bazat pe un temperament nnscut car
este elaborat n plan secundar n ntreg stilul personalitii lor (Gunderson, 1988). Dim
ensiunea temperamentului denumit "evitarea rului" n modelul psihobiologic elaborat
de Cloninger et al. (1993), de exemplu, poate fi o trstur biologic comun unei mari pri
a pacienilor cu tulburare de personalitate evitant. Unele date din cercetare arat c
trstura timiditii este de origine genetic-constituional, dar c necesit factori de med
specifici pentru a se transforma ntr-o trstur complet definit (Kagan et al., 1998). N
achmias et al. (1996) au descoperit c starea de ataament modereaz expresia inhibiiei
temperamentale. Copiii cu vulnerabiliti biologice de a fi inhibai i timizi au manif
estat o mai mare excitaie autonom fa de strini dac erau ataai nesigur dect dac avea
re de ataament sigur. Factorii de mediu adveri au aprut, de asemenea, ntr-un alt stud
iu pe studeni cu simptome de tulburare de personalitate evitant (Meier i Carver, 20
00). Studenii cu aceste simptome au raportat semnificativ mai multe amintiri nega
tive din copilrie, cum ar fi izolarea, respingerea i trirea unor evenimente sociale
nefavorabile n copilrie. Timiditatea i evitarea i apr mpotriva ruinii, umilinei, re
erii i eecului. Ca i n orice alt form de anxietate nelesul psihodinamic al anxietii
e explorat pentru a nelege perfect originile n cazul fiecrui pacient. Totui tratament
ul psihoterapeutic i psihodinamic al indivizilor cu aceste manifestri descoper ades
ea ruinea ca o experien afectiv central. Ruinea i expunerea de sine sunt strns legate
eea ce i sperie pe pacienii evitani este de fapt orice situaie n care ei trebuie s dez
vluie aspecte legate de ei nii i care i fac vulnerabili. n timp ce vina implic preocu
legate de aspecte punitive pentru nclcarea unei reguli interioare, ruinea este lega
t mai mult de o evaluare a Sinelui ca
546
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

fiind oarecum inadecvat, neridicndu-se la standardele interne. n acest sens, vina

este mai strns legat de Supra eul din modelul structural, n timp ce ruinea este mai
strns legat de Eul ideal (a se vedea Capitolul 12). Indivizii cu tulburare de pers
onalitate evitant pot avea sentimentul c situaiile sociale trebuie evitate, deoarec
e ne adecvare a lor va fi expus public. Se pot simi ruinai n legtur cu multe aspecte r
feritoare la ei nii; de exemplu se pot simi slabi, incapabili s concureze, deficieni p
sihic sau fizic, dezordonai i dezgusttori, incapabili s-i controleze funciile corpului
sau exhibiioniti (Wurmser, 1981). Shame (ruinea) este derivat din punct de vedere e
timologic din yerbul to hide (a ascunde) (Nathanson, 1987) i pacientul evitant se
re trage n mod frecvent din relaiile interpersonale i situaiile de expunere din dor
ina de "a se ascunde" de sentimentele de ruine e..xtrem de neplcute. Ruinea nu poate
fi reducionist legat de nici unul dintre momentele de dezvoltare din perioada cop
ilriei, dar pare n schimb s evolueze din numeroase experiene de dezvoltare la diferi
te T-arste (Nathanson, 1987). Aparent prezent de foarte devreme n via, inea devine e
vident la apariia anxietii fa de strini n jurul --rstei de 8 luni (Broucek, 1982). E
de asemenea, conectat cu sentiente care i au originea n accidente ale vezicii urinar
e i intestinelor 5: n internalizarea dojenirilor parentale asociate cu aceste acci
dente. apilul de doi ani care este extrem de bucuros cnd se zbenguie n :ielea goal
poate, de asemenea, simi ruine cnd un printe sever ?rete aceast activitate, insistnd c
micuul s se mbrace (Gabbard, _O~ 3) . Toate aceste experiene ale dezvoltrii pot fi r
eactivate la :-::dentul evitant dup expunerea n faa unui grup de persoane sau n --:a
unui individ care este foarte important pentru acesta. =-eoria ataamentului ne o
fer multe pentru nelegerea pacienilor :ani . Adulii cu un stil de ataament evitant s-a
simit n general _. i de ctre prini sau de ctre cei n a cror grij erau n copilrie
le e team s dezvolte relaii de dragoste ca aduli (Connors, - . Ei simt adesea c nevo
ile lor de dezvoltare au fost excesive sau _ a-ivite i au experimentat un eec al r
eaciilor adecvate ale - ctelor Sinelui (Miliora, 1998) .
.2 Abordri psihoterapeutice
empirice n terapia dinamic a tulburrii de persosunt limitate, dou studii diferite, a
mbele fiind - :ionate mai devreme n acest capitol n discuiile despre TPOC, :: ~eaz c
aceast abordare este folositoare. ntr-un studiu controlat ~~ at de Winston et al.
(1994), pacienii cu tulburri de personalitate rup C care au fost tratai cu terapie
dinamic au avut rezultate i
:a e
evitant
~
cercetrile
C.
Tulburri
de personalitate
547

mai bune dect subiecii de pe lista de ateptare a grupului de control. ntr-un studiu
de Svartberg et al. (2004), pacienii de Grup C au avut rezultate foarte bune cu te
rapia dinamic i au continuat s se schimbe i dup terminarea terapiei. Pacienii cu tulbu
rare de personalitate evitant pot fi mai receptivi la psihoterapia expresiv-supor
tiv dac este combinat cu ncurajri ferme de a se expune situaiilor care creeaz fric (G
ard i Bartlett, 1998; Sutherland i Frances, 1995). Aceast ncurajare de a nfrunta situ
aiile temute trebuie, de asemenea, s fie nsoit de o apreciere empatic a. strii de stn
eal i umilin asociate expunerii. Se poate spune c terapia este expresiv-suportiv n sen
ul c elementele expresive implic explorarea cauzelor ascunse ale ruinii i ale legturi
i cu experienele de dezvoltare din trecut, n timp ce elementele suportive implic ncu
rajrile empatice pentru confruntarea situaiilor temute mai degrab dect retragerea di
n faa lor de fric. Aceast abordare poate fi combinat cu un inhibitor selectiv de rec
aptare a serotoninei, ca paroxetina, pentru abordarea aspectului biologic. i mai
multe dintre anxieti i fantasme vor fi activate la momentul expunerii reale dect n po
stura defensiv de retragere. Acest lucru le poate fi explicat pacienilor prin inte
rvenii educaionale pentru a-i ajuta s recunoasc valoarea cutrii active a situaiilor ca
e produc fric. Terapeuii trebuie s se atepte ca pacienii s fie de acord cu necesitatea
expunerii la aceste situaii productoare de fric i apoi s renune la ndeplinirea sarcin
i acordate. Pacienii evitani se tem apoi s aduc vorba despre acest lucru n edina de te
apie, de fric s nu primeasc dezaprobare i critic din partea terapeutului (Newman i Fin
gerhut, 2005). Eforturile de explorare iniiale pot fi frustrante pentru c pacienii
evitani nu vor fi n ntregime siguri de ce anume se tem. Pacienii evitani recurg adese
a la cliee psihiatrice, ca "rejecie". Terapeuii trebUie s caute mai multe detalii al
e situaiei actuale pentru a ajuta pacientul s mearg dincolo de aceste explicaii vagi
ale evitrii. Terapeutul poate ntreba: "Care a fost presupunerea dumneavoastr despr
e ceea ce cred colegii de serviciu despre dumneavoastr, ieri cnd ai stat cu ei la m
asa de prnz?". n mod similar, aceste fantasme specifice pot fi explorate n contextu
l transferului. Pacienii evitani prezint de obicei o foarte mare anxietate n legtur cu
expunerea inevitabil de pe parcursul psihoterapiei. Cnd pacientul roete n legtur cu c
va care s-a spus, terapeutul poate ntreba: "Putei s mi spunei ce v-a fcut s roii? Cr
m gndesc la ceva anume legat de ceea ce ai spus mai devreme?". Urmrind detaliile anu
mitor situaii, pacientul va contientiza mai bine corelaiile cognitive ale sentiment
ului de ruine.
Dna 00, 24 de ani, asistent medical n pregtire, a venit la psihoterapie pentru se si
mea nesatisfcut de viaa ei, avea probleme n stabilirea relaiilor
c
548
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

heterosexuale i prezenta anxietate n situaiile sociale. Ea a descris probleme croni

ce cu sentimentul de timiditate i ruine cnd era n jurul brbailor. Pentru c era foarte
trgtoare, i se cereau des ntlniri, dar de fiecare dat anxietateaei escalada att de mul
, nct trebuia s bea alcool pentru a se putea relaxa. I-a spus terapeutului c i era fr
ic s nu dezvolte o dependen de alcool, din cauz c nu reuea s se relaxeze n compania
r dect dac era sub influena alcoolului. Dna 00 a remarcat c aceeai senzaie de anxietat
e aprea cnd se afla printre alte persoane, cum ar fi colegii ei de coal. A ncercat ps
ihoterapia de grup timp de cteva luni, dar s-a trezit cu "limba legat" i contient de
sine n cadrul grupului. De fric s nu spun ceea ce nu trebuie, vorbea rar. Cnd a nceput
s lipseasc de la edinele de psihoterapie, i-a interpretat absena spunnd c oricum nu
teaz, c ea nu prea particip. Dna 00 s-a decis s caute psihoterapie individual, creznd
c va fi mai deschis n faa unei persoane dect n faa a opt persoane. n a treia edin
erapie a nceput s aib momente de tcere frecvente. Terapeutul a fost rbdtor pe durata a
cestor perioade, dar, dup cteva edine, a observat c momentele de tcere preau s survin
se afla n pragul unor sentimente puternice. Ea a contientizat faptul c i era teribil
de fric s nu piard controlul cnd devenea emotiv. Terapeutul a ntrebat-o pe dna 00 dac
era ngrijorat de reacia lui legat de exprimarea sentimentelor ei. Dna 00 a rspuns c er
a sigur c el o va critica i o va dojeni pentru purtarea ei "de copil
mic",

Atunci, terapeutul a ntrebat-o pe dna 00 dac aceast team era bazat pe din trecut. Ea
a nceput o descriere ampl despre cum o tratase tatl ei cnd era copil. A spus c el era
"un brbat care nu suporta s fie criticat, dar critica pe toat lumea" . De fiecare
dat cnd aducea acas carnetul de note, acesta ipa la ea, ntrebnd: "De ce nu ai luat cal
ificativul A?". De asemenea, i amintete c a vrsat laptele la cin i a fost certat aspr
e tatl ei, care a urlat la ea: "De ce nu poi s fii i tu ca sora ta?". Foarte stnjenit,
spunea c tatl ei nu a fcut- o niciodat s se simt confortabil c era femeie. A tachinat
o din prima zi de ciclu c acum ar avea o scuz o dat pe lun s fie "rea". Ea i-a adus am
inte c a fost extraordinar de ngrozit i a plns n camera ei ore n ir. Cnd s-a ntors
acas foarte bucuroas pentru c tocmai fusese aleas majoret, tatl su a numit-o "ncrezu
fat". Avea o puternic convingere c nu va putea niciodat s se ridice la nivelul atept
tatlui ei. La un moment dat n timpul terapiei, dna 00 a vorbit despre dificultate
a de a participa la petreceri sau alte activiti sociale. Din nou terapeutul a ntreb
at-o despre situaiile trecute care pot fi legate de aceast fric. Dna 00 a spus c, at
unci cnd era mic, mama ei obinuia s o mbrace frumos i s o ia cu ea la o prieten i to
ea comenta ntotdeauna ct de "drgu" era. i amintea de senzaia ei de stnjenea l la ac
mplimente, ca i cnd s-ar fi "dat mare". Pe msur ce terapeutul o ajuta s exploreze n co
ntinuare acest sentiment, ea a realizat c ntru ctva i plcea aceast situaie, pentru c
a parte de reacii pozitive n contrast cu criticile constante ale tatlui ei. Terapeu
tul a ncurajat-o s participe la unele
experiene
19. Grupa C.
Tulburri
de personalitate
549

activiti sociale la care a fost invitat pentru a observa ce alte asocieri ii vin n m
inte n timpul unui atac de anxietate. Cnd dna 00 a nceput s se socializeze fr s "se am
asc" n prealabil, a realizat c ii era fric de fapt s se simt bine. Dac i-ar fi plcut
plimentele unui brbat care s-ar fi nvrtit n jurul ei la un eveniment social, atunci
era convins c era "ncrezut i rsfat", aa cum spunea tatl ei. Aceast convingere o f
c era o "fat rea".

Cazul dnei 00 ilustreaz c succesul n situaiile interpersonale poate fi la fel de tem

ut ca o nfrngere. Emoia unei afiri exhibiioniste poate declana automat dojenirile pri
i timpurii n legtur cu "a se da mare". Muli indiVIzi cu tulburare de personalitate e
vitant se tem c vor deveni prea ameii de ei nii cnd vor fi n centrul reflectoarelor.
st dinamic este dominant i n experiena fricii "de a fi pe scen" (Gabbard, 1979, 1983).
Coexistnd cu frica dnei 00 de a se bucura de a fi n centrul ateniei, este o alt team
c ar putea dezamgi ateptrile nalte pe care le avea legate de ea nsi. Aceste ateptri
t interiorizate din cauza tatlui care avea ateptri exagerat de ridicate pentru ea.
Pe parcursul terapiei, ea fost n sfrit capabil s neleag furia intens pe care o sime
va tatlui ei pentru faptul c o fcea de ruine n mod repetat i o fcea s se simt n con
u sexualitatea i feminitatea sa. Miller (1985) a observat o conexiune important ntr
e inhibiia furiei i sentimentele de ruine. Dna 00 nu i-a putut niciodat exprima liber
furia fa de tatl ei i s-a simit ruinat chiar de faptul c nutrea astfel de sentimente
19.3 Tulburarea de personalitate dependent

ca i rejecia, a devenit un clieu psihiatrie. Fiecare este dependent ntr-un anumit gr

ad i majoritatea pacienilor din cadrul clinic au anumite conflicte privind sentime
ntele lor de dependen. Mai cu seam n cultura american, unde un puternic mit se centre
az n jurul individualismului dur i al independenei, cuvntul "dependen" este adesea fol
sit n mod peiorativ. Totui psihologii Eului ar dezbate faptul c independena adevrat nu
este nici posibil, nici de dorit (a se vedea Capitolul 2). Muli dintre noi avem d
iferite relaii de obiect cum ar fi: confirmare, empatie, validare i admiraie, pentr
u a ne susine i pentru a regla auto stima noastr. Categoria tulburrii de personalita
te dependent (TPD) din DSM-IVTR descrie dependena extrem care intr sub incidena patol
ogiei (Tabelul 19- 3). Aceti indivizi sunt incapabili s ia decizii singuri, sunt
Dependena,
550
Glen O. Gabbard - Tratat de pSihiatrie
psihodinamic

9-3. Criteriil e de di agnostic DSM -IV-TR pent ru tulburarea de personalitate d

ependen t.

-:esitate excesiv i pervaziv de a fi tutelat, care duce la un comportament - :i la

frica de separare i care ncepe de timpuriu n perioada adult i este .=-: ntr-o varietat
e de contexte, dup cum este indicat de cinci (sau mai multe) '" rmtoarele: _ dific
ulti n a lua decizii comune fr o cantitate excesiv de sfaturi i ~~gurri din partea al
a ~_:it ca alii s-i asume responsabilitatea pentru cele mai importante domenii ~ 'iei
i lui " Gificulti n a-i exprima dezacordul fa de alii din cauza fricii de a nu _ de su
ortul sau aprobarea. Not: Nu implic frica realist de retribuie '" iificulti n a iniia
oiecte ori a face ceva singur (din cauza lipsei de -edere n judecata sau capacitile
sale, mai curnd dect din cauza lipsei de T-aie sau de energie) -se foarte departe
spre a obine solicitudine i suport de la alii, pn la -du! de a se oferi voluntar s fac
lucruri care sunt neplcute ~.l:1te neconfortabil sau neajutorat cnd rmne singur din
cauza fricii -:erate de a nu fi n stare s aib grij de sine -3 urgent alt relaie drept
surs de solicitudine i suport cnd o relaie -:--s se termin exagerat de preocupat de fr
ica de a nu trebui s aib grij de sine_
=
Asociaia Psihiatric American, Manual statistic pi diagnostic al -:cr mintale (Diagn
ostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediia a -e... ~ revizuit, ArIngt
on, VA, American Psychiatric Association, 2000) _Copy:.-' etiprit dup
_
~,American
Psychiatric Associafion. Folosit cu permisiune.
-:-e'uit de supui, au mereu nevoie de reasigurare i nu pot func- ;..-,e fr ca altcin
eva s aib grij de ei. ~u_ ca i tulburarea de personalitate evitant, este rar folosit c
a stic principal sau unic. Numeroase studii (Bornstein, 1995; - ~er, 1996; Skodo
l et al., 1996) au demonstrat rate de comorbiditate - ... entru pacienii cu TPD.
Incluse n cadrul afeciunilor Axei 1, ~ -.: ntlnite n asociere cu TPD sunt: depresia m
ajor, tulburarea ..::, unele tulburri de anxietate i tulburrile de comportament -.:ar
. Skodol et al. (1996) au sugerat c nu exist nici o relaie -.: ntre TPD i depresie. TP
D prezint doar un set de compor-e i trsturi maladaptative care intersecteaz un spectr
u larg al ~atologiei personalitii i sunt corelate cu o varietate de tipuri de _iort
psihologic. ntr-adevr, cele mai multe studii demonstreaz ... acient diagnosticat c
u TPD va ntruni, de asemenea, criteriile -_ alte cteva tulburri de pe Axa II. Dei ma
i mult de 50% dintre --::ii diagnosticai cu TPD sunt diagnosticai i cu tulburare de
:-.a!itate de tip borderline, cele dou diagnostice pot fi difereniate
C.
Tulburri
de personalitate
551

pe baza aspectelor-cheie ale modelelor de relaii. Pacienii borderline reacioneaz la

abandon cu furie i manipulare, n timp ce pacienii dependeni devin supui i se aga de c
ali (Hirschfeld et aL, 1991). Mai mult, calitatea intens i instabil a relaiilor pacie
nilor borderline nu se regsete la relaiile persoanelor cu TPD. Un studiu recent norv
egian a gsit prevalena tulburrii de personalitate dependent de 1,5%, cu o rat la feme
i de dou ori mai mare dect la brbai (Torgerson et aL, 2001). Totui acest lucru poate
fi legat de tradiia adnc nrdcinat din popor c dependena este mult mai acceptabil la
dect la brbai, ceea ce le permite femeilor s i exprime dependena mai excesiv.

19.3.1 nelegere psihodinamic

autorii psihanalitici timpurii credeau c problemele de depenerau legate de pertur
bri n timpul fazei orale a dezvoltrii psihosexuale, aceast opinie nu mai este att de
rspndit astzi (Gunderson, 1988). Aceast formulare are aceeai problem .ca i alte expli
specifice fazelor legate de psihopatologie. Un model pervaziv de ntrire parental p
entru dependen de-a lungul tuturor fazelor de dezvoltare este mult mai probabil s f
ie operaional n trecutul pacienilor cu TPD. Un studiu empiric (Head et aL, 1991) a
descoperit c familiile persoanelor cu TPD erau caracterizate prin expresivitate s
czut i un grad nalt de control, spre deosebire de familiile grupului de control clin
ic i un grup de control sntos. Un alt studiu despre mediul familial timpuriu (Baker
et aL, 1996) a descoperit c familiile pacienilor cu TPD aveau un grad sczut de ind
ependen i un nalt grad de controL Ataamentul nesigur este o nsuire a TPD i studiile p
enilor cu TPD (West et aL, 1994) au artat un model de ataament dezorganizat. Muli di
ntre pacieni au fost crescui de prini care le comunicau ntr-un fel sau altul c indepen
dena este asociat cu pericoluL Ei ar fi putut fi recompensai subtil pentru meninerea
loialitii fa de prini, care preau s i resping la orice micare ctre independen.
personal pare, de asemenea, s aib o influen genetic modest n plus fa de factorii de
care contribuie la tabloul clinic (O'Neill i Kendler, 1998); astfel, un temperame
nt biologic poate fi, de asemenea, un factor etiologic n tabloul generaL Bornstei
n (1993) a subliniat faptul c dependena i pasivitatea nu pot fi automat egalate una
cu alta. Motivaia central a pacienilor cu TPD o constituie obinerea i meninerea unor
relaii suportive i de dezvoltare. Pentru a realiza acest scop, ei se pot angaja n c
omportamente active i insistente care sunt destul de adaptative. De exemplu,
den
Dei
552
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

cu TPD pot cere n mod frecv ent interpretri ale testelor psihologice, solicita aju
tor cnd rezolv probleme dificile ntr-un cadru de laborator i asisten medical cnd apar
umite simptome fizice. Poziia supus n faa celorlali poate avea mai multe nelesuri. Aa
m pacienii evitani se feresc de expunere ca urmare a unor factori incontieni multipl
u determina i, pacientul dependent caut ngrijire i ajutor din cauza anxietilor ce zac
ascunse sub suprafa . Clinicianul ar trebui s ntrebe fiecare individ: "Ce este aa nfri
cotor legat de independen sau separare?". Dependena extrem mascheaz adesea agresiunea.
Poate fi vzut ca un compromis n sensul c aceasta apr mpotriva ostilitii, de asemenea
imat concomitent. Aa cum muli profesioniti n sntate mintal tiu din propria experien
na care este obiectul agrii dependente a pacientului poate simi -ererile pacientului
ca fiind ostile i apstoare. Comportamentul dependent poate fi, de asemenea, o form
de 2Yitare a reactivrii experienelor traumatice anterioare. Terapeutul ar :rebui s
exploreze mpreun cu pacientul orice amintire legat de separrile din trecut i impactul
lor.
DI PP era un angajat al Potei n vrst de 29 de ani, cstorit. Avea o tulburare d istimic
persistent i se plngea n mod cronic de insomnie, lips de energie, dificultate n luarea
deciziilor i anxietate. Totui a reuit s mearg contiincios la serviciu, chiar dac pent
u el era foarte greu s ia iniiative cnd trebuia s o fac. nainte de spitalizarea psihia
tric pentru dorine i gnduri suicidare, dl PP a izbucnit n lacrimi n faa efului su c
a spus c nu i face treaba cum trebuie. n timpul discuiei de la internare, dl PP i-a ex
primat ngrijorarea cu privire la separarea de soia sa pe parcursul internrii, dei er
a contient c ideile suicidare erau suficient de periculoase pentru a necesita trat
ament n spital. Dna PP a explicat c soului s u nu i-a plcut niciodat s fie departe de
a. EI se baza pe ea n luarea tuturor deciziilor n cas i nu putea s funcioneze prea bin
e fr ea . Aproape imediat dup internare, dl PP s-a agat de o pacient de aproximativ ac
eeai vrst "i nfiare ca i soia sa, pentru a primi aceeai ndrumare pe care o primea
. El i lua toate mesele cu ea i petrecea timpul liber cu ea, atunci cnd nu era ::npl
icat n activiti terapeutice. Nu i-a fcut nici un fel de aluzii sexuale acestei ?acie
nte, doar a spus c se simte n siguran n compania ei. Istoricul dlui PP a dezvluit un m
odel de-a lungul vieii de dependen anxioas . .-\ avut ntotdeauna un nivel considerabi
l de anxietate n faa ideii de a face ceva "mgur sau de a iniia orice plan de aciune
fr a se consulta cu ceilali. A avut fobie .ie coal n ciclul primar, iar mama sa a rela
tat c plngea pn cnd l lua acas . T m od similar, la vrsta de zece ani a fost trimis
vizit la unchiul su, :-mnnd acolo peste noapte, i a plns att de tare, nct mama a f
oit s se ntoarc i s l ia acas. La absolvirea liceului, toi prietenii si s-au nrola
c el i-a urmat. Dup ncheierea stagiului militar, ei au mers s lucreze ..a Oficiul P
otal, aa c a fcut i elIa fel. Orice aciune independent din partea sa
pacienii
pa C.
Tulburri
de personalitate
553

reactiveze anxietatea tiureroas asociat cu separri timpurii. Se comporta ca i cum er

a convins c urma s fie abandonat pentru orice comportament autonom. Originile depe
ndenei i anxietile de separare ale dlui PP au devenit clare cnd mama sa a nceput s-l s
ne la spital. S-a plns de decizia lui de a se interna n spital: "Cum poi s justifiei
c ai s stai aa departe de noi? Starea ta nu poate fi att de rea. Dac avem nevoie de
tine pentru ceva i tu nu eti aici?". Pacientul a explicat c, i ca adult, a rspuns la
apelurile telefonice ale mamei sale de a veni la ea acas n fiecare sptmn pentru a face
diverse treburi casnice. A adugat c prinii si erau practic necomunicativi unul cu ce
llalt i c mama lui se baza pe el pentru conversaie. Dl PP crescuse ntr-o cas n care ma
a sa exprimase de o manier categoric un mesaj - i anume c avea nevoie de el ca nlocui
tor al soului su nstrinat emoional. Independena era privit ca un act agresiv i neloia
care va duce la pierderea dragostei mamei.
prea s
19.3.2
Consideraii
psihoterapeutice

Aa cum s-a menionat mai devreme n cadrul capitolului, dou studii randomizate control
ate (Svartberg et al., 2004; Winston et al., 1994) arat c 40 de edine sptmnale de psih
terapie dinamic sunt foarte eficiente n tratamentul pacienilor cu tulburare de pers
onalitate de tip Grupa C. Pacienii cu TPD tind s aib o rat mai sczut de reducere a sim
ptomatologiei dect alte tulburri de personalitate (Karterud et al., 2003; Shea et
al., 1990). Psihoterapia acestor pacieni prezint o dilem terapeutic imediat - pentru
ei depirea problemelor de dependen presupune nti dezvoltarea unei dependene fa de te
t. Aceast dilem adesea devine elaborat ntr-o form specific de rezisten n care pacien
ede dependena de terapeut mai degrab ca pe un scop n sine dect ca un mijloc spre a a
tinge un scop. Dup o perioad de terapie, aceti pacieni pot s uite natura problemei ca
re i-a adus la tratament i singurul lor scop devine ntreinerea ataamentului fa de tera
peut. ngrozii de terminarea relaiei terapeutice, ei i pot reaminti terapeutului, n mo
d repetat, ct de ngrozitor se simt, pentru a asigura continuarea tratamentului. Da
c terapeutul comenteaz asupra oricrei mbuntiri, starea pacientului se poate deteriora
au nruti paradoxal, deoarece gndul progresului este echivalent cu terminarea terapiei
. O regul de baz n tratamentul pacienilor dependeni este re amintirea faptului c ceea
ce ei spun c vor nu este probabil ceea ce ei au nevoie. Ei vor ncerca s-I fac pe ter
apeut s le spun ce s fac, permindu-Ie s continue aceast dependen, s colaboreze cu
rea lurii deciziilor i declararea propriilor dorine . Terapeutul nu
554
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

ar trebui s aib probleme n frustrarea acestor dorine ale pacientului i, n schimb, ar t

rebui s ncurajeze la pacient gndirea independent i aciunea. Terapeutul trebuie s afirm
c anxietatea produs de aceast frustrare este tolerabil i, de asemenea, productiv prin
faptul c poate conduce la asociaii legate de originea dependenei i de frica asociat
cu aceasta. Alt problem de transfer frecvent este idealizarea terapeutului (Perry,
2001). Pacientul ncepe s priveasc terapeutul ca pe un atottiutor i afieaz o dorin de
lsa toat responsabilitatea deciziilor importante acestuia. Adesea pacienii i nchipuie
c soluia tuturor problemelor lor este s devin exact ca terapeutul. Aceast dorin de a o
oli munca dificil de a gsi un sim autentic al Sinelui diferit de cel al terapeutulu
i trebuie s fie interpretat i confruntat pe parcursul terapiei. Pacientul poate ncerc
a chiar s submineze scopurile terapeutice pentru a demonstra c nu poate gndi sau fu
nciona independent de terapeut. Psihoterapia dinamic de scurt durat a avut succes cu
un numr de astfel de pacieni (Gunderson, 1998). nc de la nceputul psihoterapiei, cun
oaterea faptului c relaia pacient-terapeut se va termina dup 12, 16 sau 20 de edine i
oreaz pe aceti pacieni s se confrunte cu anxietile lor cele mai ascunse legate de pier
ere i independen. Mai mult, aceast abordare ajut pacienii s abordeze fantasmele putern
ce care implic disponibilitatea continu a figurilor care i ndrum i ngrijesc. Cnd tera
pe termen lung, fr un termen final, atinge un punct mort, o modificare a tehnicii
limitei de timp poate fi folosit prin stabilirea unui termen limit pentru ncheiere
a terapiei. Posibilele anxieti latente vor fi aduse rapid la suprafa la ntrevederea t
ermenului limit. Un sub grup de pacieni dependeni efectiv nu sunt capabili sau dorn
ici s foloseasc cadrul psihoterapiei de scurt durat. Perspectiva pierderii terapeutu
lui dup ce "tocmai ncepuser" creeaz prea mult anxietate. Din cauza unor capaciti redus
ale triei Eului sau unor grade ridicate ale anxietii de separare, aceti pacieni au n
evoie s dezvolte un proces de transfer dependent, pozitiv pe o durat lung de timp.
Totui sunt posibile reuite terapeutice considerabile cu aceast strategie suportiv, aa
cum este documentat de studiul lui Wallerstein (1986) (discutat n Capitolul 4). U
nii pacieni se schimb ca parte a unui "comer transferenial" (Wallerstein, 1986, p. 6
90) cu terapeutul. Ei sunt dornici s fac anumite modificri n viaa lor, n schimbul recu
noaterii terapeutului. Alii pot deveni "condamnai pe via", care pot menine schimbarea
att timp ct tiu c terapeutul va fi ntotdeauna acolo pentru ei. Aceti pacieni pot avea
ezultate bune chiar i cnd terapeutul reduce numrul de edine la una la cteva luni, cu c
ondiia s nu existe pericolul terminrii relaiei.
19. Grupa C.
Tulburri
de personalitate
555

n cazul pacienilor cu TPD, aspectele culturale trebuie s fie luate n calculul nelegeri
i diagnosticului i n planificarea tratamentului. n unele culturi, dependena nu este
doar ateptat, dar este i preuit ca o form de loialitate fa de membrii de vrst nain
iliei. Cnd membrii familiei nsoesc pacientul la o consulta ie, exist oportunitatea un
ei nelegeri mai profunde a familiei i a concepiilor culturale ale dependenei i ele pot
fi ncorporate n cadrul tratamentului. Cnd creterea gradului de autonomie a pacientu
lui este perceput ca o ameninare fa de familie, terapeutul poate dori s ia n consider
are terapia de familie ca un tratament adjuvant (Perry 2005). Pacienii cu TPD evo
c frecvent problemele de contra transfer legate de conflictele de dependen cu cei c
are i trateaz. Doctorii n general i psihiatrii n particular se pot simi n conflict cu
ropria lor dependen (Gabbard, 1985; Gabbard i Menninger, 1988; Vaillant et al., 197
2). Psihoterapeuii trebuie s fie preocupai fa de dispreul contratransferenial sau viza
i de pacientul dependent. Dorinele pacientului pot fi n concordan cu dorinele incontie
nte ale terapeutului i un acord empatic cu aceste dorine de dependen poate fi resimit
deranjant, ntr-un mod acut. Terapeuii care neag dorinele pacienilor lor i pot nega, d
asemenea, propriile lor dorine. Printre alte dificulti ale contratransferului se n
umr satisfacia privind idealizarea pacientului, conducndu-l pe terapeut s evite confr
untarea cu lipsa schimbrii reale a pacientului (Perry, 2001). Terapeuii pot, de as
emenea, deveni excesiv de autoritari i poruncitori, n special dac pacienii continu re
laiile abuzive i nu sunt ateni la avertismentele terapeutului c acea relaie este
distructiv.
19.4 Tulburarea de personalitate fr alt specificaie (FAS)
ce am ncheiat studiul nostru privind tulburrile de personalitate descrise n DSM-IVTR, merit s menionm c, n general, pacienii nu se prezint ca nite "culturi pure" ale
anumite tulburri de personalitate. DSM-IV -TR descrie o categorie separat a tulburr
ilor de personalitate fr alt specificaie pentru a recunoate acest fapt. Aceast categor
ie poate fi folosit pentru tulburri de personalitate care sunt "mixte" i pentru cel
e incluse n Anexa B a DSM-IV-TR, cum ar fi tulburarea de personalitate
pasiv-agresiv.
Dup
556
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Unicitatea fiecrui individ este o surs a unei ncntri i provocri continue pentru un psi
iatru dinamic. n Capitolul 1, am remarcat c psihiatrul dinamic este mai interesat
de felul n care pacienii difer unul fa de cellalt, dect de felul n care ei se aseamn
ri n psihiatrie aceast axiom nu este mai relevant ca n tratamentul tulburrilor de pers
onalitate.
19. Grupa C.
Tulburri
de personalitate
557

Bibliografie general
Capitolul!
Anderson MC, Ochsner KN, Kuhl B et al., Neural systems underlying the suppressio
n of unwanted memories. Science 303:232-235, 2004 Andreasen Ne. Linking mind and
brain in the study of mental illness: a project for a scientific psychopatholog
y. Science 275:1586-1593, 1997 Appelbaum PS, Gutheil TG. Drug refusal: a study o
f psychiatric inpatients. Am J Psychiatry 137:340- 346, 1980 Appelbaum SA. Effec
ting Change in Psychotherapy. New York, Jason Aronson, 1981 Bechara A, Tranel D,
Damasio H et al., Double association of conditioning and declarative knowledge
relative to the amygdala and hippocampus in humans. Science 269:1115-1118,1995 B
ennett AI, Lesch KP, Heils A et al., "Early experience and serotonin transporter
gene variation interact to influence primate CNS function", MoI Psychiatry 7:11
8- 122, 2002 Book HE. "Some psychodynamics of non-compliance", Can J Psychiatry
32:115- 117,1987 Brernner JD, Randall P, Vermetlen E et al., "Magnetic resonance
imaging-based measurement of hippocampal volume in posttraumatic sh'ess disorde
r related to childhood physical and sexual abuse: a preliminary report", Biol Ps
ychiatry 41:23-32,1997 Brenner e. The Mind in Conflict, New York, International
Universities Press, 1982 Cloninger CR. The Silence of Well-Being: Biopsychosocia
l Foundations, Oxford, England, Oxford University Press, 2004 Damasio A. "Lookin
g for Spinosa: Joy, Sorrow and the Feeling Brain", New York, Harcourt, New York,
2003
Bibliografie
general
559

Docherty JP, Fiester SJ. "The therapeutic alliance and compliance with psychopha
rmacology", n Psychiatry Update: American Psychiatric Association Annual Review,
vol. 4. Editat de Hales RE, Frances AJ. Washington, DC, American Psychiatric Pre
ss, 1985, pp. 607- 632 Docherty JP, Marder SR, Van Kammen DP et al., "Psychother
apy and pharmacotherapy: conceptual issues", Am JPsychiatry 134:529- 533, 1977 D
umit J. Picturing Personhood: Brain Scans and Biomedical Identity, Princeton, NI
, Princeton University Press, 2004 Edelson M. Psychoanalysis: A Theory in Crisis
, Chicago, IL, University of Chicago Press, 1988 Eisenberger NI, Lieberman MD, W
illiams KD. "Does rejection hurt? An fMRI study of social exclusion", Science 30
2:290- 292,2003 Ellenberger HF. The Discovery of the Unconscious: The History an
d Evolution of Dynamic Psychiatry, New York, Basic Books, 1970 Fonagy P, Gergely
G, Jurist EL et al., Affect Regulation, Mentalization, and Development of the S
elf, New York, Other Press, 2002 Francis D, Diorio I, Liu D et al., "Non-genomic
transmission across generations of maternal behavior and stress responses in th
e rat", Science 286:1155- 1158,1999 Freud S. The Interpretation of Dreams (1900)
, n The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, vo
l. 4, 5. Tradus i editat de Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1953, pp. 1- 627 F
reud S. The Psychopathology of Everyday Life (1901), n The Standard Edition of th
e Complete Psychological Works of Sigmund Freud, voI. 6. Tradus i editat de Strac
hey I, Londra, Hogarth Press, 1960, pp. 1-279 Freud S. The dynamics of transfere
nce (1912), n The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund
Freud, voI. 12. Tradus i editat de Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1958, pp.
97- 108 Freud S. The Unconscious (1915), n The Standard Edition of the Complete P
sychological Works of Sigmund Freud, vol. 14. Tradus i editat de Strachey J, Lond
ra, Hogarth Press, 1963, pp. 159- 215 Friedman L. "A reading of Freud's papers o
n technique", Psychoanal Q 60:564- 595 Gabbard GO. "Psychodynamic psychiatry in
the decade of the brain", Am J Psychiatry 149:991-998, 1992 Gabbard GO. "Countertr
ansference: the emerging common ground", Int J
PsychoanaI76:475-485,1995
Gabbard GO. /IA neurobiologically informed perspective on psychotherapy/l, Br J
Psychiatry 177:117-122, 2000 Gabbard GO. "Mind, brain, and personality disorders
", Am JPsychiatry (sub tipar) Gabbard GO. "The fate of integrated treatment: wha
tever happened to the biopsychosocial psychiatrist?", Am J Psychiatry 158:19561963,2001 Goldapple K, Se gal E, Garson C et aL, "Modulation of cortical-limbic
pathways in major depression: treatment-specific effects of cognitive behavior
560
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

therapy", Arch Gen Psychiatry 61:34-41, 2004 G!eenson RR. The Technique and Prac
tice of Psychoanalysis, New York, International Universities Press, 1967 Gutheil
TG. "Psychodynamics in drug prescribing", Drug Ther 2:35-40,1977 ~u theil TG. "
The psychology of psychopharmacology", BuZI Menninger Clin 46:321- 330,1982 Hami
lton NG. Self and Others: Object Relations Theory in Practice, Northvale, NI, Ja
son Aronson, 1988 Higley JD, Suomi S, Linnoila M. "CSF monoamine metabolite conc
entrations vary according to age, rearing and sex, and are influenced by the str
essor of social separation in rhesus monkeys", Psychopharmacology (Berl) 103:551
-556,1991 :Ioffman IZ. Ritual and Spontaneity in the Psychoanalytic Process: A D
ialectical-Constructivist View, Hillsdale, NI, Analytic Press, 1998 Hyman SE. "L
ooking to the future: the role of genetics and molecular biology in research on
mental illness", n Psychiatry in the New Millennium. Editat de Weissman S, Sabshi
n M, Eist H, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1999, pp. 101-122 JungBeeman M, Bowden EM, Haberman et aL, "Neural activity when people solve verbal p
roblems with insight", PLoS Biol 2:500- 510, 2004 Kagan J, Reznick JS, Snidman N
. "Biological bases of childhood shyness", Science 240:167- 171,1988 Kandel ER.
"Psychotherapy and the single synapse: the impact of psychiatric thought on neur
obiologic research", N Engl JMed 301:1028-1037,1979 Kandel ER. "From metapsychol
ogy to molecular biology: explorations into the nature of anxiety", Am J Psychia
try 140:1277-1293, 1983 Kandel ER. "A new intellectual framework for psychiatry"
, Am J Psychiatry 155:457-469, 1998 Karasu TB. "Psychotherapy and pharmacotherap
y: toward an integrative model", Am J Psychiatry 139:1102- 1113, 1982 Kay J (ed.
): "Integrated Treatment of Psychiatric Disorders" (Review of Psychiatry Series,
voI. 20, nr. 2; Oldham JM, Riba MB, ed. seriei), Washington, DC, American Psych
iatric Press, 2001 Kendler KS. "A psychiatric dialogue on the mind-body problem"
, Am J Psychiatry 158:989- 1000, 2001 Kemberg OF. "Notes on countertransference"
, JAm Psychoanal Assoc 13:38-56, 1965 Langsley DG, Yager J. "The definition of a
psychiatrist: eight years later", Am J Psychiatry 145:469-475, 1988 Mauron A. "
Is the genome the secular equivalent of the soul?", Science 291:831-832,2001 McG
inn e. The Mysterious Flame: Conscious Minds in the Material World, New York, Ba
sic Books, 1999 Michels R. "The future of psychoanalysis", Psychoanal Q 57:167185,1988 Nemiah Je. Foundations of Psychopathology, New York, Oxford University
Press,
Bibliografie
general
561

1961, p. 4 Ornitz EM. "Developmental aspects of neurophysiology", n Child and Ado

lescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook, ediia a 2-a. Editat de Lewis M. Bal
timore, MD, Williams & Wilkins, 1991, pp. 39-51 Ostow M. ,,Interactions of psych
otherapy and pharmacotherapy" (scrisoare), Am J Psychiatry 140:370- 371, 1983 Pa
lly R. "How brain development is shaped by genetic and environmental factors", I
nt J Psychoanal 78:587-593, 1997 Panksepp J. "Feeling the pain of socialloss", S
cience 302:237-239, 2003 Perry DB, Pollard RA, Blakeley TL et al., "Childhood tr
auma, the neurobiology of adaptation and use-dependent development of the brain: h
ow states become traits", Infant Ment Health J 16:271-291,1995 Perry S, Cooper AM, M
ichels R. "The psychodynamic formulation: its purpose, structure, and clinical a
pplication", Am J Psychiatry 144:543- 550,1987 Pietrini P. "Toward a biochemistr
y of mind?", Am J Psychiatry 160:1907- 1908, 2003 Pynoos RA, Steinberg AM, Ornit
z EM et al., "Issues in the developmental neurobiology of traumatic stress", Ann
N Y Acad Sci 821:176- 193,1997 Reiss D, Hetherington EM, Plomin R et al., "Gene
tic questions for environmental studies: differential parenting and psychopathol
ogy in adolescence", Arch Gen Psychiatry 52:925- 936, 1995 Renik O. "Analytic in
teraction: conceptualizing technique in light of the analyst's irreductible subj
ectivity", Psychoanal Q 62:553- 571, 1993 Riba MB, Balon R. "Competency in Combi
ning Pharmacotherapy and Psychotherapy: Integrated and Split Treatment" (Core Co
mpetencies in Psychotherapy Series, Glen O Gabbard, ed. seriei), Washington, DC,
American Psychiatric Publishing, 2005 Robinson GE. "Genome mix: beyond nature a
nd nurture", Science 304:397- 399, 2004 Schatz CJ. "The developing brain", Sci A
m 267:60- 67, 1992 Schore AN. "A century after Freud's project: Is a rapprocheme
nt between psychoanalysis and neurobiology at hand?", J Am Psychoanal Assoc 45:8
07- 840, 1997 Searle JR. The Rediscovery of the Mind, Cambridge, MA, MIT Press,
1992 Sherwood M. The Logic of Explanation in Psychoanalysis, New York, Academic
Press, 1969 Shevrin H, Bond J, Brakel LA et al., Conscious and Unconscious Proce
sses: Psychodynamic, Cognitive, and Neurophysiological Convergences, New York, G
uilford, 1996 Singer T, Seymour B, O'Doherty J et al., "Empathy for pain involve
s the affective but not sensory components of pain", Science 303:1157- 1161, 200
4 Solms M, Turnbull O. The Brain and the Inner World: An Introduction to the Neu
roscience of Subjective Experience, New York, Other Press, 2003 Squire LR. Memor
y and Brain, New York, Oxford University Press, 1987 Stolorow RD. "An intersubje
ctive view of self psychology", Psychoanalytic Dialogues 5:393-399, 1995
562
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Suomi SJ. "Early stress and adult emotional reactivity in rhesus monkeys", n Chil
dhood Environment and Adult Disease (CIBA Foundation Symposium nr. 156). Editat
de Bock GR i CIBA Foundation Symposium, Chichester, England, Wiley, 1991, pp. 171
-188 Suomi SJ. "Social and biological mechanisms underlying impulsive aggressive
ness in rhesus monkeys", n The Causes of Conduct Disorder and Severe Juvenile Del
inquency, Editat de Lahey BB, Moffitt T, Caspi A, New York, Guilford, 2003, pp.
345-362 Thom H, Kchele H. Psychoanalytic Practice, voI. 1: Principle. Tradus de Wi
lson M, Roseveare D, New York, Springer-Verlag, 1987 Thomas A, Chess S. "Genesis
and evolution of behavioral disorders: from infancy to early adult life", Am J
Psychiatry 141:1-9, 1984 Thompson EM, Brodie HKH. "The psychodynamics of drug th
erapy", Curr Psychiatr ther 20:239- 251, 1981 .-iinamki H, Kuikka J, Tiihonen Jet
al., "Change in monoamine transporter density related to clinical recovery: a c
ase-control study", Nord J Psychiatry 52:39-44, 1998 ,-atson JB. Behaviorism (19
24), New York, WW Norton, 1930 -',-eaver le, Szyf M, Meaney MJ. "From materna! c
are to gene expression: DNA methylation and the maternal programming of stress r
esponses", Endocr Res 28:699, 2002 '.-eaver lCG, Cervoni N, Champagne FA et al.,
"Epigenetic programming by maternal behavior", Nat Neurosei 7:847-854, 2004 -ei
nberger J, Hardaway R. "Separating science from myth in subliminal psychodynamic
activation", Clin Psychol Rev 10:727-756, 1990 - -ten D. Mind, Brain, and Cultu
re, ediia a 2-a. New York, Wiley, 1999a -esten D. "The scientific status of uncon
scious processes: is Freud really dead?", J Am Psychoanal Assoc 47:1061-1106, 19
99b
::s.te.D
n
Cw~...l"D
ca
"E\e} T~. .~~q~~"'s .L~~ C~~.L~L?~TC J.~l-'-'O'SL'1.~~e; }l..
implications for theories of transference", J Am Psychoanal Assoc 50:99- 134, 20
02 -.leott DW. "Hate in the counter-transference", Int J Psychoanal 30:69-74, 19
49 _2 HW Jr, Wylie ML. "An effect of pharmacotherapy on the psychoanalytic proce
ss: case report of a modified analysis", Am J Psychiatry 144:489-492, 1987
olul2
-~ .-orth
MS, Blehar MC, Waters E et al., "Patterns of Attachment: A Psychological Study o
f the Strange Situation", Hillsdale, NI,
--~ fie general
563

Lawrence Erlbaum, 1978 Allen JG, Deering CD, Buskirk JR et aL, "Assessment of th
erapeutic alliances in the psychiatric hospital milieu", Psychiatry 41:291-299,1
988 Aron L. Meeting of Minds: Mutuality and Psychoanalysis, Hillsdale, N, Analyti
c Press, 1996 Bacal HA. "Optimal responsiveness and the therapeutic process", n P
rogress in Self Psychology, voI. 1, editat de Goldberg A, New York, Guilford, 19
85, pp. 202-227 Bacal HA. "British object-relations theorists and self psycholog
y: some critical reflections", Int J Psychoanal 68:81-98, 1987 Bacal HA, Newman
KM. Theories of Object Relations: Bridges ta Self Psychology, New York, Columbia
University Press, 1990 Baker HS, Baker MN. "Heinz Kohut's self psychology: an o
verview", Am J Psychiatry 144:1-9,1987 Balint M . The Basic Fault: Thetapeutic A
spects of Regressiol1, New York, Brunner/Mazel,1979 Beebe B, Lachmann F, Jaffe J
. "Mother-infant interaction structures and presymbolic self and object represen
tations", Psychoanalytic Dialogues 7:133-182,1997 Bellak L, Hurvich M, Gedimen H
K. Ego Functions in Schizophrenics, Neurotics, and Normals: A Systematic Study o
f Conceptual, Diagnostic, and Therapeutic Aspects, New York, Wiley, 1973 Benjami
n J. "An outline of intersubjectivity: the development of recognition", Psychoan
alytic Psychologtj 7 (supl.):33-46, 1990 Bion WR. Learning From Experience, New
York, Basic Books, 1962 Bollas C. The Shadow of the Object: Psychoanalysis of th
e Unthought Known, New York, Columbia University Press, 1987 Bollas C. Forces of
Destiny: Psychoanalysis and Human Idiom, Northvale, NJ, Jason Aronson, 1989 Bow
lby J. Attachment and Loss, voI. 1: Attachment, Londra, Hogarth Press/ Institute
of Psycho-Analysis, 1969 Bowlby J. Attachment and Loss, voI. 2: Separation: Anx
iety and Anger, Londra, Hogarth Press/Institute of Psycho-Analysis, 1973 Bowlby
J. Attachment and Loss, voI. 3: Loss: Sadness and Depression, London, Hogarth Pr
ess/Institute of Psycho-Analysis, 1980 Brenner C. The Mind in Conflict, New York
, International Universities Press, 1982 Calarge C, Andreasen NC, O'Leary DS. "V
isualizing how one brain understands an-other: a PET study of theory of mind", A
m J Psychiatry 160:1954-1964, 2003 Chodorow NJ. "Theoretical gender and clinic a
l gender: epistemological reflections on the psychology of women", J Am Psychoan
al Assoc 44 (supl.):215-238, 1996 Curtis HC. "Clinical perspectives on self psyc
hology", Psychoanal Q 54:339- 378, 1985
564
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamlc

D-...iIUl J. "Intersubjectivity in psychoanalysis: a critical review", Int JPsyc

hoanal 76:723-738, 1995 =:aale MN. Recent Developments in Psychoanalysis: A Crit
ical Evaluation, New York, McGraw-Hill, 1984 ':= 'g!e M. "The concepts of need a
nd wish in self psychology", Psychoanalytic Psychology 7 (supl.):71-88, 1990 - .o
n EH. ,,1dentity and the life cycle: selected papers", Psychol Issues 1:1- 171,
1959 --'~bairn WRD. "Schizoid factors in the personality" (1940), n Psychoanalyti
c Studies of the Personality, Londra, Routledge & Kegan Paul, 1952, pp.3-27 - _~airn WRD. "Endopsychic structure considered in terms of objectrelationship" (19
44), n Psychoanalytic Studies of the Personality, Londra, Routledge & Kegan Paul,
1952, pp. 82-136 - airn WRD. Psychoanalytic Studies of the Personality, Londra,
Routledge & Kegan Paul, 1952 ~ airn WRD. "Synopsis of an object-relations theor
y of the personality", Int J Psychoanal 44:224-225, 1963 - :iman M. "Projective
identification: the analysis involvement", Int J Psychoanal 78:227-241, 1997 ::r
si L, Gallese V. "The neurocorrelates of action understanding in nonhuman primat
es", n Mirror Neurons and the Evolution ofBrain and Language. Editat de Stanemov
MI, Gallese V, Amsterdam, John Benjamin's Publishing, 2002, pp. 13- 36 e: A. "Mo
vement and communication in human infancy: The social dynamics of development",
Hum Mov Sci 11:387-423,1992 -agy P. "An attachment theory approach to treatment
of the difficult patient", Bull Menninger Clin 62:147-169,1998 ;~y P. Attachment
Theory and Psychoanalysis, New York, Other Press, 2001 :- gy P, Target M. Psych
oanalytic Theories: Perspectives From Developmental Ft>'!jeYwL'ogy, Londra, vv1m
rr Pubfishers, 2003 __ 'el RS. "A reconsideration of object choice in women: pha
llus or fallacy", J Am Psychoanal Assoc 44 (supl.):133-156, 1996 __ . A. The Ego
and the Mechanisms of Defense (1936), n The Writings of Anna Freud, voI. 2, ediie
revizuit, New York, International Universities Press, 1966 S. Three Essays on th
e Theory of Sexuality (1905), n The Standard Edition of the Complete Psychologica
l Works of Sigmund Freud, voI. 7. Tradus i editat de Strachey J, Londra, Hogarth
Press, 1953, pp. 123- 245 _ d S. Inhibitions, Symptoms and Anxiety (1926), n The
Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, voI. 20.
Tradus i editat de Strachey J, Londra, Hogarth Press, 1959, pp. 75-175 d S. The E
go and the Id (1923), n The Standard Edition of the Complete Psychological Works
of Sigmund Freud, voI. 19. Tradus i editat de
grafie
general
565

Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1961, pp. 1-66 Freud S. Some Psychical Conseq
uences of the Anatomical Distinction Between the Sexes (1925), n The Standard Edi
tion of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, voI. 19. Tradus i edit
at de Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1961, pp. 241- 258 Freud S. Fetishism (
1927), n The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freu
d, voI. 21. Tradus i editat de Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1961, pp. 147157 Freud S. Female Sexuality (1931), n The Standard Edition of the Complete Psyc
hological Works of Sigmund Freud, voI. 21. Tradus i editat de Strachey J, Londra,
Hogarth Press, 1961, pp. 223- 243 Freud S. On Narcissism: an Introduction (1914
), n The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, v
oI. 14. Tradus i editat de Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1963, pp. 67-102 Fr
eud S. Mourning and Melancholia (1917), n The Standard Edition of the Complete Ps
ychological Works of Sigmund Freud, voI. 14. Tradus i editat de Strachey I, Londr
a, Hogarth Press, 1963, pp. 237- 260 Freud S. Feminity (1933), n The Standard Edi
tion of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, voI. 22. Tradus i edit
at de Strachey J, Londra, Hogarth Press, 1964, pp. 112- 135 Freud S. Analysis Te
rminable and Interminable (1937), n The Standard Edition of the Complete Psycholo
gical Works of Sigmund Freud, voI. 23. Tradus i editat de Strachey I, Londra, Hog
arth Press, 1964, pp. 209-253 Freud S. Splitting of the Ego in the Process of De
fense (1940), n The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmu
nd Freud, voI. 23. Tradus i editat de Strachey J. Londra, Hogarth Press, 1964, pp
. 271- 278 Frith U, Frith CD. "Development and neurophysiology of mentalizing",
Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 358:459-473, 2003 Gabbard GO. "Countertransfe
rence: the emerging common ground", Int J Psychoanal 76:445-485, 1995 Gabbard GO
. Love and Hate in the Analytic Setting, New York, Jason Aronson, 1996 Gabbard G
O. "A reconsideration of objectivity in the analyst", Int JPsychoanal 78:15- 26,
1997 George C, Kaplan N, Main M. The Adult Attachment Interview, Department of
Psychology, University of California-Berkeley, 1996 Gill MM. Psychoanalysis of T
ransition: A Personal View, Hillsdale, NI, Analytic Press, 1994 Greenberg J. Oed
ipus and Beyond: A Clinical Theory, Cambridge, MA, Harvard University Press, 199
1 Greenberg I, Mitchell SA. Object Relations in Psychoanalytic Theory, Cambridge
, MA, Harvard University Press, 1983 Grinberg L. "Countertransference and projec
tive counteridentification", n Countertransference. Editat de Epstein L, Feiner A
, New York, Jason
566
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
pslhodinamic

1979,pp. 169-191 JS. Splitting and P1'Ojective Identijication, New York, Jason A
ronson, 1981 -". ~_.~_ H. Schizoid Phenomena, Object-Relations, and the Self, Ne
w York, International Universities Press, 1968 :- H. Psychoanalytic Theory, Ther
apy, and the Self, New York, Basic Books, :971 - H. Ego Psychology and the Probl
em of Adaptation (1939). Tradus de Rapaport O, New York, International Universit
ies Press, 1958 L\. "Oevelopmental psychobiology of early attachment", n 0evelopm
ental Psychobiology. Editat de Casey BJ, Washington OC, American Psychiatric Pub
lishing, 2004, pp. 1- 28 ........ ,..--'=- . IZ. "Some practical implications of
a social constructivist view of the psychoanalytic situation", Psychoanalytic D
ialogues 2:287- 304, 1992 ='"'. IZ. Ritual and Spontaneity in the Psychoanalytic
Process: A DialecticalConstructivist View, Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1998
E. The Self and the Object World, New York, International Universities Press, 19
64
B. Psychic Equilibrium and Psychic Change: Selected Papers of Betty Joseph,
~~onson,
Editat de Feldman M, Spillius EB, Londra, Rout1edge, 1989 OF. "Borderline person
ality organization", J Am Psychoanal Assoc15:641-685, 1967 -~C" OF. Borderline C
onditions and Pathological Narcissism, New York, Jason
_ C"
1975 OF. "Self, ego, affects, and drives", J Am Psychoanal Assoc 30:893-917, 198
2 ::0- OF. "Object relations theory and character analysis", J Am Psychoanal Ass
oc 31 (supl.):247-272, 1983 -e~g OF. "Conc1uding discussions", n Projection, Iden
tijication, Projective Iden tification. Editat de Sandler.r. Madisfl.1J, er, l"'
lte.c rtdtiunai (ihiversihes Press, 1987, pp. 179-196 Steiner R. The Freud-Klein
Controversies 1941-45, Londra, Rout1edge, 1992 - . 1. "Notes on some schizoid me
chanisms" (1946), n Envy and Gratitude and Other Works, 1946-1963, New York, Free
Press, 1975, pp. 1- 24 "' G. The British School of Psychoanalysis: The Independ
ent Tradition, New Haven, CT, Yale University Press, 1986 _: H. The Analysis of
the Self: A Systematic Approach to the Psychoanalytic Treatment of Narcissistic
Personality Disorders, New York, International Universities Press, 1971 -.1 H. T
he Restoration of the Self, New York, International Universities Press, 1977 ut
H. How Does Analysis Cure? Editat de Goldberg A, Chicago, IL, University of Chic
ago Press, 1984
.0.~onson,
ografie
general
567

~-----~
-~
Lemer HE. "Penis envy: altematives in conceptualization", Bull Menninger Clin 44
:39-48,1980 Leslie KR, Johnson-Frey SH, Grafton ST. "Functional imaging of face
and hand imitation: toward a motor theory of empathy", Neuroimage 21:601-607,200
4 Levine HB. "The analyst's participation in the analytic process", Int JPsychoa
nal 75:665-676,1994 Levine HB. "The analyst's infatuation: reflections on an ins
tance of countertransference love". Lucrare prezentat la ntlnirea anual a American P
sychoanalytic Association, N ew York, NY, decembrie 1996 Lichtenberg JD. "Experi
ence as a guide to psychoanalytic theory and practice", JAm Psychoanal Assoc 46:
17-36,1998 Lichtenberg JD, Hadley JL. Psychoanalysis and Motivation, Hillsdale,
NJ, Analytic Press, 1989 Lindon JA. "Gratification and provision in psychoanalys
is: should we get rid of the rule of abstinence? ", Psychoanalytic Dialogues 4:549
- 582,1994 Mahler MS, Pine F, Bergman A. The Psychological Birth of the Human In
fant: Symbiosis and Individuation, New York, Basic Books, 1975 Meins E, Ferryhou
gh C, Fradley E et al., "Rethinking maternal sensitivity: mothers' comrnents on
infants' mental processes predict security of attachment at 12 months", J Child
Psychol Psychiatry 42:637- 648,2001 Meissner WW. "Can psychoanalysis find its se
lf?", J Am Psychoanal Assoc 34:379-400, 1986 Mitchell SA. "Contemporary perspect
ives on self: toward an integration", Psychoanalytic Dialogues 1:121-147, 1991 M
itchell SA. Hope and Dread in Psychoanalysis, New York, Basic Books, 1993 Mitche
ll SA. Influence and Autonomy in Psychoanalysis, Hillsdale, NI, Analytic Press,
1997 Natterson JM. Beyond Countertransference: The Therapist's Subjectivity in t
he Therapeutic Process, Northvale, NJ, Jason Aronson, 1991 Ogden TH. "On project
ive identification", Int J Psychoanal 60:357- 373, 1979 Ogden TH. "The concept o
f internal object relations", Int J Psychoanal 64:227-241, 1983 Ogden TH. The Ma
trix of the Mind: Object Relations and the Psychoanalytic Dialogue, Northvale, N
I, Jason Aronson, 1986 Ogden TH. The Primitive Edge of Experience, Northvale, NI
, Jason Aronson, 1989 Ogden TH. "The dialectically constituted/ decentred subjec
t of psychoanalysis, II: the contributions of Klein and Winnicott", Int J Psycho
anal 73:613-626, 1992 Omstein PH. "On narcissism: beyond the introduction, highl
ights of Heinz Kohut's contributions to the psychoanalytic treatment of narcis s
is tic personality disorders", Annual of Psychoanalysis 2:127-149,1974 Perry JC,
Cooper SH. "A preliminary report on defenses and conflicts associated with bord
erline personality disorder", J Am Psychoanal
568
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Assoc 34:863- 893,1986 Pine F. "The four psychologies of psychoanalysis and thei
r place in clinic al work", J Am Psychoanal Assoc 36:571-596,1988 Fine F. Drive,
Ego, Object, and Self: A Synthesis for Clinical Work, New York, Basic Books, 19
90 Posner MI, Rothbart MK. "Developing mechanisms of self-regulation", Dev Psych
opathol12:427- 441,2000 Pulver SE. "Psychic change: insight or relationship?", I
nt J Psychoanal 73:199- 208,1992 Rangell L. "The self in psychoanalytic theory",
J Am Psychoanal Assoc 30:863- 89t 1982 Rapaport D. Organization and Pathology o
f Thought: Selected Sources, New York, Columbia University Press, 1951 Reiss D,
Neiderhiser L Hetherington EM et al., The Relationship Code: D.eciphering Geneti
c and Social Patterns in Adolescent Development, Cambridge, MA Harvard Universit
y Press, 2000 enik O. "Analytic interaction: conceptualizing technique in light
of the analyst's irreductible subjectivity", Psychoanal Q 62:553-571, 1993 ~ eni
k O. "The analyst's subjectivity and the analyst's objectivity", Int J Psychoana
l 79:487- 497, 1998 :<insley DB. "An object relations view of borderline persona
lity", n Borderline Personality Disorders. Editat de Hartocollis P. New York, Int
ernational Universities Press, 1977, pp. 47- 70 5andler J. "On internal object r
elations", JAm Psychoanal Assoc 38:859-880,1990 5andler J. "On attachrnent to in
ternal objects", Psychoanalytic Inquiry 23:12- 26, 2003 SaIldler L Rosenblatt B.
"The concept of the representational world", Psychoanal Study Child 17:128- 145
, 1962 ~ -hafer R. Aspects of Internalization, New York, International Universit
ies Press, 1968 Xhafer R. A New Language for Psychoanalysis, New Haven, CT, Yale
University Press, 1976 ::hafer R. "Narratives of the self", n Psychoanalysis: To
ward the Second Century. Editat de Cooper AM, Kernberg OF, Person ES, New Haven,
CT, Yale University Press, 1989, pp. 153-167 - .ore AN. "A century after Freud'
s project: is a rapprochement between psychoanalysis and neurobiology at hand?",
J Am Psychoanal Assoc 45:807- 840, 1997 _anz N, Frith C. "Beyond simulation? Ne
uromechanisms for predicting the actions of others", Nat Neurosci 7:5- 6, 2004 ~
H. An Introduction to the Work of Melanie Klein, New York, Basic Books, 1964 ;e
l A. Heinz Kohut and the Psychology of Self, Londra, Routledge, 1996 _ . us EB. "
Clinical experiences of projective identification", n Clinical
_Iiografie
general
569

Lectures on Klein and Bion. Editat de Anderson R, Londra, TavistockjRoutledge, 1

992, pp. 59-73 Stern DN. The Interpersonal World of the Infant: A View from Psyc
hoanalysis and Developmental Psychology, New York, Basic Books, 1985 Stern DN. "
Developmental prerequisites for the sense of a narrated self", n Psychoanalysis:
Toward the Second Century . Editat de Cooper AM, Kernberg OF, Person ES, New Hav
en, CT, Yale University Press, 1989, pp. 168-178 Stern DN. The Present Moment in
Psychotherapy and Everyday Life, New York, WW Norton, 2004 Stoller RJ. "Primary
femininity", J Am Psychoanal Assoc 24 (supl.):59- 78, 1976 Stolorow RD, Brandch
aft P, Atwood CE. Psychoanalytic Treatment: An Intersubjective Approach, Hillsda
le, NJ Analytic Press, 1987 Summer~ FL. Transcending the Self: An Object Relatio
ns Model of Psychoanalytic Therapy, Hillsdale, NJ Analytic Press, 1999 Sutherlan
d JD. "The British object relations theorists: Balint, Winnicott, Fairbairn, Cun
trip", JAm Psychoanal Assoc 28:829-860,1980 Sutherland JD. "The self and object
relations: A challenge to psychoanalysis", Bull Menninger Clin 47:525- 541, 1983
Torok M. "The significance of penis envy in women", n Female Sexuality: New Psyc
hoanalytic Views . Editat de Chasseguet-Smirgel J, Ann Arbor, University of Mich
igan Press, 1970, pp. 135- 170 Tuckett D. Introducere editorial la My Experience
of Analysis With Fairbairn and Winnicott de Cuntrip H, Int J Psychoanal 77:739-7
40, 1996 Tyson P. "Female psychology: an introduction", J Am Psychoanal Assoc 44
(supl.):11- 20, 1996 Vaillant CE. "Natural history of male psychological health
, V: the relation of choice of ego mechanisms of defense to adult adjustment", A
rch Gen Psychiatry 33:535- 545, 1976 Vaillant CE. Adaptation to Life, Boston, MA
, Little, Brown, 1977 Wallerstein RS. "Self psychology and classical psychoanalyti
c psychology: the nature of their relationship", n The Future of Psychoanalysis:
Essays in Honor of Heinz Kohut. Editat de Coldberg A, New York, International Un
iversities Press, 1983, pp. 19- 63 Wallerstein RS. "One psychoanalysis or many?"
, Int J Psychoanal 69:5- 21, 1988 Winnicott DW. "Transitional objects and transi
tional phenomena: a study of the first not-me possession" (1953), n Playing and R
eality, New York, Basic Books, 1971, pp. 1- 25 Winnicott DW. The Maturational Pr
ocesses and the Facilitating Environment: Studies in the Theory of Emotional Dev
elopment, Londra, Hogarth Press, 1965 Wolf E. Treating the Self: Elements of Cli
nical Self Psychology, New York, Cuildford,1988
570
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

 olul3
--'; Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disord
ers, ediia a 4-a. Text revizuit. Washington DC, American Psychiatric Association,
2000 - Lewis T, Lannon R et al., IIAffect, attachment, memory: contributions to
ward psychobiologic integration", Psychiatry 59:213-239, 1996 - - -en NC, O'Lear
y DS, Cizadlo T et al., "Remembering the past: two facets of episodic memory exp
lored with positron emission tomography", Am J Psychiatry 152:1576- 1585, 1995 ;
: C, Tennant C. "Editorial: life event stress and illness", Psychol Med :545- 54
9,1978 - H urvich M, Gedimen HK. Ego Functions in Schizophrenics, Neurotics, 'l1
d Normals: A Systematic Study of Conceptual, Diagnostic, and Therapeutic Aspects
, New York, Wiley, 1973 F, Yfurphy WF. The Clinical Interview, vol. 1: Diagnosis
: A Method of - eaching Associative Exploration, New York, International Univers
ities ress, 1955 - .,The need for a new medical model: a challenge for biomedici
ne", ::ience 196:129- 136,1977 - esponse to the presidential address: is biopsych
osocial the -:-~_ -chiatric shibboleth?", Am J Psychiatry 145:1061-1067,1988 . tt
achment Theory and Psychoanalysis, New York, Other Press, 2001 =ragment of an an
alysis of a case of hysteria" (1905), n The Standard
_ ;jfion
0/ the Complete Psychological Works of Sigmund Freud,
voI. 7.
- adus?i editat de Strachey J, Londra, Hogarth Press, 1953, pp. 1- 122 . "Challe
nges in the analysis of adult patients with histories of - 'dhood sexual abuse",
Canadian Journal of Psychoanalysis 5:1- 25,
A Bab1c .Text, yl'asNngton, American Psychiatric Publishing, 2004 -::::_ "The Adu
lt Attachment Interview and psychoanalytic outcome --~dies", Int J Psychoanal 84
:651- 668,2003 - The relevance of immigration in the psychodynamic formulation . sychotherapy with immigrants", Int J Appl Psychoanal Studies . t!9-120, 2004
.:-L Rahe RH. "Social Readjustment Rating Scale", J Psychosom Res .::213-281, 19
67 _IJ. Formula tion as a Basis for Planning Psychotherapy Treatment, - -ashingt
on, De, American Psychiatric Press, 1997 :: OF. Severe Personality Disorders: Ps
ychotherapeutic Strategies, New Haven, CT, Yale University Press, 1984 _-, Lemer
HD, Lemer PM et al. (ed.). Borderline Phenomena an the
UJt'g-T~r,w Psgdwyl'iuwi',1.:- [!s!lerw.'1renff'j:
_,,3&
general
571

Rorschach Test, New York, International Universities Press, 1980 Langs RJ. The B
ipersonal Field, New York, Jason Aronson, 1976 Leary K. "Racial enactments in dy
namic treatment", Psychoanalytic Dialogues 10:639- 653,2000 MacKinnon RA, Mitche
ls R. "The Psychiatric Interview in Clinical Practice", Philadelphia, PA, WB Sau
nders, 1971 Menninger KA. Theory ofPsychoanalytic Technique, New York, Basic Boo
ks, 1958 Menninger KA, Mayman M, Pruyser PW. A Manual for Psychiatric Case Study
, ediia a 2-a. New York, Grune & Stratton, 1962 Perry S, Cooper AM, Michels R. "T
he psychodynamic formulation: its purpose, structure, and clinical application",
Am J Psychiatry 144:543- 550, 1987 Pine F. Drive, Ego, Object, and Self: A Synt
hesis for Clinical Work, New York, Basic Books, 1990 Poland WS. "The analyst's w
itnessing and otherness", J Am Psychoanal Assoc 48:16-35, 2000 Rapaport D, Gill
MM, Schafer R. Diagnostic Psychological Testing. Ediie revizuit. Editat de HoIt RR
, New York, International Universities Press, 1968 Reiser MF. "Are psychiatric e
ducators losing the mind?", Am J Psychiatry 145:148- 153,1988 Schafer R. Psychoana
lytic Interpretation in Rorschach Testing: Theory and Application, New York, Gru
ne and Stratton, 1954 Shevrin H, Shectman F. "The diagnostic process in psychiat
ric evaluations", Bull Menninger Clin 37:451-494, 1973 Sperry L, Gudeman JE, Bla
ckwell B et al., Psychiatric Case Formulations, Washington, De, American Psychia
tric Press, 1992 Stein H, Jacobs NI, Ferguson KS et al., "What do adult attachme
nt scales measure?", Bull Menninger Clin 62:33-82, 1998 Thoma H, Kachele H. Psyc
hoanalytic Practice, vol. 1: Principles. Tradus de Wilson M, Roseveare D, New Yo
rk, Springer-Verlag, 1987 Waelder R. Basic Theory ofPsychoanalysis, New York, In
ternational Universities Press, 1960
Capitolul 4
Adler E, Bachant JL. Working in Depth. A Clinician's Guide to Framework and Flex
ibility in the Analytic Relationship, Northvale, NI, Jason Aronson, 1998 Adler G
. "The myth of the alliance with borderline patients", Am J Psychiatry 47:642-64
5, 1979 Amini F, Lewis T, Lannon R et al., "Affect, attachmnet, memory: contribu
tions
572
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

toward psychobiologic integration", Psychiatnj 59:213-239, 1996 Anderson EM, Lam

bert MI. "Short-term dynamically oriented psychotherapy: a review and meta-analy
sis", Clin Psychol Rev 15:503- 514, 1995 Aran L. "Self-reflexivity and the thera
peutic action of psychoanalysis". Lucrare prezentat la ntrunirea anual a American P
sychoanalytic Association, Toronto, Ontario, Canada, mai 1998 Bachrach HM, Leaff
LA. ,,Analyzability: a systematic review of the clinical and quantitative litera
ture", J Am Psychoanal Assoc 26:881- 920,1978 Baekeland F, Lundwall L. "Oropping
out of treatment: a critical review", Psychol Bull 82:738- 783, 1975 Basch MF.
Doing Psychotherapy, New York, Basic Books, 1980 Beck Ne, Lambert J, Gamachei M
et al., "Situational factors and behavioral self-predictions in the identificati
on of clients at high risk to drap out of psychotherapy", J Clin Psychol43:511-5
20, 1987 Blatt SJ. "The defferential effect of psychotherapy and psychoanalysis
with anaclitic and introjective patients: the Menninger Psychotherapy Research P
roject revisited", J Am Psychoanal Assoc 40:691-724,1992 Blatt S. Experiences of
Depression, Washington, OC, American Psychological Association, 2004 Book HE. H
ow to Practice Brief Psychodynamic Psychotherapy: The Core Conflictual Relations
hip Theme Method, Washington, OC, American Psychological Association,1998 Bordin
ES. "The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance
", Psychotherapy: Theory, Research, and Practice 16:252- 260, 1979 Budman SH (ed
.). Forms of BriefTherapy, New York, Guilford, 1981 Busch F. The Ego at the Cent
er of Clinical Tehnique (Critical Issues in Psychoanalysis 1), Northvale, NI, Ja
son Aronson, 1995 Chessick RO. The Technique and Practice of Intensive Psychothe
rapy, New York, Jason Aronson, 1974 Chessick RO. "What is intensive psychotherap
y?", Am J Psychother 35:489- 501, 1981 Cooper AM. "Psychic change: development i
n the theory of psychoanalytic techniques", Int J Psychoanal 73:245- 250, 1992 C
rits-Christoph P. "The efficacy of brief dynamic psychotherapy: a meta-analysis"
, Am J Psychiatry 149:151- 158, 1992 Crits-Christoph P, Cooper A, Luborsky L. "T
he accuracy of therapists' interpretations and the outcome of dynamic psychother
apy", J Consult Clin Psychol 56:490-495,1988 Oavanloo H (ed.). Short-Term Dynami
c Psychotherapy, New York, Jason Aronson, 1980 Oewald PA. Psychotherapy: A Dynam
ic Approach, New York, Basic Books, 1964 Oewald PA. Psychotherapy: A Dynamic App
roach, ediia a 2-a. New York, Basic Books, 1971 Oewan MI, Steenbarger BN, Greenbe
rg RP (ed.). The Art and Science of Brief
Bibliografie
general
573

Psychotherapies: A Practitioner's Guide, Washington, De American

Psychiatric Publishing, 2004 Fonagy P. "The process of change, and the change of
processes: what can change in a good,} analysis?" Keynote address at the spring
meeting of Division 39 of the American Psychological Association, New York, apri
lie 1999 Fonagy P. Attachment Theonj and Psychoanalysis, New York, Other Press,
2001 Freud A. The Ego and the Mechanisms of Defense (1936), n The Writings of Ann
a Freud, voI. 2, Ediie revizuit. New York, International Universities Press,1966 F
reud S. The Interpretation of Dreams (1900), n The Standard Edition of the Comple
te Psychological Works of Sigmund Freud, voI. 4, 5. Tradus ~i editat de Strachey
J, Londra, Hogarth Press, 1953, pp. 1-627 Freud S. Recommendations to Physician
s Practising Psycho-analysis (1912), n The
Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud,
voI. 12. Tradus pp.109- 120
i
editat de Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1958,
Freud S. On Beginning the Treatment (1913), n The Standard Edition of the Complet
e Psychological Works of Sigmund Freud, voI. 12. Tradus ~i editat de Strachey J,
Londra, Hogarth Press, 1958, pp. 121- 144 Friedman L. "A reading of Freud's pap
ers on technique", Psychoanal Q 60:564-595, 1991 Frieswyk SH, Allen JG, Colson D
B el al., "Therapeutic alliance: its place as a process and outcome variable in
dynamic psychotherapy research", J Consult Clin Psychol 54:32-38, 1986 Fromm-Rei
chmann F. Principles of Intensive Psychotherapy, Chicago, IL, University of Chic
ago Press, 1950 Gabbard GO. "Countertransference: the emerging common ground", I
nt J Psychoanal 76:475-485, 1995 Gabbard GO. Love and Hate in the Analytic Setti
ng, Northvale, NI, Jason Aronson, 1996 Gabbard GO. "A reconsideration of objecti
vity in the analyst", Int J Psychoanal 78:15-26, 1997 Gabbard GO. Long-Term Psyc
hodynamic Psychotherapy: A Basic Text, Washington, DC, American Psychiatric Publ
ishing, 2004 Gabbard GO, Lester EP. Boundaries and Boundary Violations in Psycho
analysis, Washington, DC, American Psycruatric Publishing, 2003 Gabbard GO, West
en D. "Rethinking therapeutic action", Int J Psychoanal 84:823-841, 2003 Gabbard
GO, Wilkinson SM. Management of Countertransference With Borderline Patients, W
ashington, DC, American Psychiatric Press, 1994 Gabbard GO, Gunderson JG, Fonagy
P. "The place of psychoanalytic treatments within psychiatry", Arch Gen Psychia
try 59:505-510,2002 Garfield SL. The Practice of Brief Psychotherapy, New York,
Wiley, 1998
574
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Greenberg JR. "Theoretical models and the analyst's neutrality", Contemporary Ps

ychoanalysis 22:87-106, 1986 Greenson RR. The Technique and Practice of Psychoan
alysis, New York International Universities Press, 1967 Greenson RR. "The workin
g alliance and the transference neurosis" (1965) n Explorations in Psychoanalysis
, New York, International Universities Press 1978, pp. 119-224 Grinberg 1. "The
closing phase of the psychoanalytic treatment of adults and the goals of psychoa
nalysis: the search for truth about one's self.", Int J Psychoanal 61:25- 37, 1980
Gunderson JG, Gabbard GO. "Making the case for psychoanalytic therapies in the
current psychiatric environment", J Am Psychoanal Assoc 47:679-703, 1999 Gustafs
on JP. "An integration of brief dynarnic psychotherapy", Am J Psychiatry 141:935
- 944, 1984 Gustafson JP. The Complex Secret of Brief Psychotherapy, New York, W
W Norton, 1986 Gutheil T, Gabbard GO. "Misuses and misunderstandings of boundary
theory in clinical and regulatory settings", Am J Psychiatry 455:409-414,1998 H
artley DE, Strupp HH. "The therapeutic alliance: its relationship to outcome in
brief psychotherapy", n Empirical Studies of Psychoanalytic Theories, vol. 1. Edi
tat de Masling J. Hillsdale, NL Analytic Press, 1983, pp.1-37 Hartmann S, Zepf S
. "Defectiveness of psychotherapy in Germany: a replication of the Consumer Repo
rts studyo", Psychother Res 13:235- 242, 2003 Heinicke CM, Ramsey-Klee DM. "Outc
ome of child psychotherapy as a function of frequency of sessions", J Am Acad Ch
ild Psychiatry 25:247-253, 1986 Hoffman IZ. Ritual and Spontaneity in the Psycho
analytic Process: A Dialectical-Constructivist View, Hillsdale, NL Analytic Pres
s, 1998 Hoffrnan IZ, Gill MM. "Critic al reflections on a coding scheme", Int J
Psychoanal 69:55- 64, 1988 Hoglend P. "Long-term effects of brief dynamic therap
y", Psychother Res 13:271- 290,2003 Horowitz ML Marmar C Krupnick J et al., Pers
onality Styles and Brief Psychotherapy, New York, Basic Books, 1984a Horowitz ML
Marmar C Weiss DS et al., "Brief psychotherapy of bereavement reactions: the re
lationship of process to outcome", Arch Gen Psychiatry 41:438-448, 1984b Horvath
AD, Symonds BD. "Relation between working alliance and outcome in psychotherapy
: a meta-analysis", J Couns Psychol38:139- 149, 1991 Horwitz L. Clinical Predict
ion in Psychotherapy, New York, Jason Aronson, 1974 Horwitz L, Gabbard GO, Allen
JG et al., Borderline Personality Disorder: Tailoring
Bibliografie
general
575

the Psychotherapy ta the Patient, Washington DC, American Psychiatric Press, 199
6 Howard KI, Kopts SM, Krause MS et al., "The dose-effect relationship in psycho
therapy", Am PsychoI41:159-164, 1986 Jacobs TJ. "The corrective emotional experi
ence: its place in current technique", Psychoanalytic Inquiry 10:433-454, 1990 J
oyce AS, Piper WE. "The immediate impact of transference in short-term individua
l psychotherapy", Am J Psychother 47:508-526,1993 Kantrowitz JL "Suitability for
psychoanalysis", Yearbook of Psychoanalysis and Psychotherapy 2:403-415, 1987 K
antrowitz JL, Katz AL, Paolitto F et al., "Changes in the level and quality of o
bject relations in psychoanalysis: follow-up of a longitudinal, prospective stud
y", J Am Psychoanal Assoc 35:23-46,1987 Karasu TB. "Psychotherapies: an overview
", Am J Psychiatry 134:851- 863,1977 Kilingmo B. "Affirmation in psychoanalysis"
, Int J PsychoanaI76:503- 518, 1995 Kohut H. How Does Analysis eure? Editat de G
oldberg A, Chicago, IL, University of Chicago Press, 1984 Lawson DM, Brossart DF
. "Link among therapies and parent relationship, working alliance, and therapy o
utcome", Psychother Res 13:383-394, 2003 Lipton SD. "The advantages of Freud's t
echnique as shown in his analysis of the Rat Man", Int J PsychoanaI58:255- 273,
1977 Loewald HW. "On the therapeutic action of psychoanalysis" (1957), n Papers a
n Psychoanalysis, New Haven, CT, Yale University Press, 1980, pp.221-256 Lohser
B, Newton PM. Unorthodox Freud: The View From the Couch, New York, Guilford, 199
6 Luborsky L. Principles of Psychoanalytic Psychotherapy: A Manual for Supportiv
e-Expressive Treatment, New York, Basic Books, 1984 Luborsky L, Singer B, Lubors
ky L. "Comparative studies of psychotherapy: is it true that everyone has won and
ali must have prizes?", Arch Gen Psychiatry 32:995- 1008, 1975 Luborsky L, Mintz
J, Auerbach A et al., "Predicting the outcome of psychotherapy: findings of the
Penn Psychotherapy Project", Arch Gen Psychiatry 37:471-481,1980 Luborsky L, Cr
its-Christoph P, Mintz J et al., Who Will Benefit From Psychotherapy? Predicting
Therapeutic Outcomes, New York, Basic Books, 1988 Lyons-Ruth K, "Members of the
Change Process Study Group. Implicit relational knowing: its role in developmen
t and psychoanalytic treatment", Infant Ment Health J 19:282-289,1998 MacKenzie
KR. "Recent developments in brief psychotherapy", Hosp Community Psychiatry 39:7
42-752,1988 Malan DH. The Frontier of Brief Psychotherapy: An Example of the Con
vergence of Research and Clinical Practice, New York, Plenum, 1976
576
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodlnamic

Malan OH. Toward the Validation of Dynamic Psychotherapy: A Replication, New Yor
k, Plenum, 1980 ~ Mann J. Time-Limited Psychotherapy, Cambridge, MA, Harvard Uni
versity Press, 1973 Martin OJ, Garske JP, Oavis KK. "Relation of the therapeutic
alliance with outcome and other variables: a meta-analytic review", J Consult C
I in Psychol 68:438-450, 2000 Marziali E, Marmar C, Krupnick J. "Therapeutic all
iance scales: development and relationship to psychotherapy outcome", Am J Psych
iatry 138:361- 364,1981 McWilliams N. Psychoanalytic Psychotherapy, New York, Gu
ilford, 2004 Menninger KA. Theonj of Psychoanalytic Technique, New York, Basic B
ooks, 1958 Mental Health: does therapy help? Consumer Reports, noiembrie 1995, p
p.734- 739 ) Mitchell SA. Infiuence and Autonomy in Psychoanalysis, Hillsdale, N
J, Analytic Press, 1997 Morgan R, Luborsky L, Crits-Christoph P et al., "Predict
ing the outcomes of psychotherapy by the Penn Helping Alliance Rating Method", A
rch Gen Psychiatry 39:397-402, 1982 Ogden TH. Projective Identijication and Psyc
hotherapeutic Technique, New York, JasonAronson, 1982 Ornstein A. ,,Supportive psy
chotherapy: a contemporary view", Clin Soc Work J 14:14- 30, 1986 Pine F. "On th
erapeutic change: perspectives from a parent-child model", Psychoanalysis and Co
ntemporary Science 5:537- 569, 1976 Pine F. "Supportive psychotherapy: a psychoa
nalytic perspective", Psychiatric Annals 16:526-529, 1986 Pine F. Diversity and
Direction in Psychoanalytic Technique, New Haven, CT, Yale University Press, 199
8 Piper WE, Azim HFA, McCallum M et al., "Patient suitability and outcome in sho
rt-term individual psychotherapy", J Consult CI in Psychol 58:475-481, 1990 Pulv
er SE. "Psychic change: insight or relationship?", Int J Psychoanal 73:199- 208,
1992 Racker H. Transference and Counter-transference, New York, International U
niversities Press, 1968 Renik O. "Analytic interaction: conceptualizing techniqu
e in light of the analyst's irreductible subjectivity", Psychoanal Q 62:553- 571
, 1993 Rosenthal RN, Muran JC, Pinsker H et al., "Interpersonal change in brief
supportive therapy", J Psychother Pract Res 8:55- 63, 1999 Roskin G. "Changing m
odes of psychotherapy", Journal of Psychiatric Treatment and Evaluation 4:483-48
7, 1982 Roth S. Psychotherapy: The Art ofWooing Nature, Northvale, NJ, Jason Aro
nson, 1987
Bibliografie
general
577

Sandler J. "Countertransference and role-responsiveness", International Review o

f Psychoanalysis 3:43-47, 1976 Scheidt CE, Burger T, Strukely S et al., "Treatme
nt selection in private practice psychodynamic psychotherapy: a naturalistic pro
spective longitudinal study", Psychother Res 13:293- 305,2003 Sifneos PE. ShortTerm Psychotherapy and Emotional Crisis, Cambridge, MA, Harvard University Press
, 1972 Silberschatz G, Fretter PB, Curtis JT. "How do interpretations influence
the process of psychotherapy?", J Consult Clin Psychol54:646-652, 1986 Sledge WH
, Moras K, Hartley D et al., "Effect of time-limited psychotherapy on patient dr
opout rates", Am J Psychiatry 147:1341- 1347, 1990 Smith ML, Glass GV, Miller TI
. The Benefits of Psychotherapy, Baltimore, MD, Johns Hopkins University Press,
1980 Steiner J. "The aim of psychoanalysis", Psychoanal Psychother 4:109-120,198
9 Stern DN, Sander LW, N ahum JP et al., "N on-interpretive mechanisms in psycho
analytic therapy: the something more than interpretation", Int J Psychoanal 79:903
- 921, 1998 Svartberg M, Stiles Te, Seltzer MH. "Effectiveness of short-term dyn
amic psychotherapy and cognitive therapy for Cluster C personality disorders: a
randomized controlled trial", Am J Psychiatry 161:810-817, 2004 Ursano RJ, Dress
ler DM. "Brief versus long-term psychotherapy: a treatment decision", J Nerv Men
t Dis 159:164- 171, 1974 Urs ano RJ, Hales RE. "A review of brief individual psy
chotherapies", Am J Psychiatry 143:1507- 1517, 1986 Ursano RJ, Silberman EK. "Ps
ychoanalysis, psychoanalytic psychotherapy, and supportive psychotherapy", n The
American Psychiatric Press Textbook of Psychiatry, ediia a 2-a. Editat de Hales R
E, Yudofsky Se, Talbott J, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1994, pp.
1035-1060 Vaslamatzis G, Markidis M, Katsouyanni K. "Study of the patients' dif
ficulties in ending brief psychoanalytic psychotherapy", Psychother Psychosom 52
:173- 178,1989 Wallerstein RS. Forty-Two Lives in Treatment: A Study of Psychoan
alysis and Psychotherapy, New York, Guildford, 1986 Werman DS. "The use of dream
s in psychotherapy: practic al guidelines", Can Psychiatr Assoc J 23:153- 158, 1
978 Werman DS. The Practice of Supportive Psychotherapy, New York, Brunner/ Maze
l,1984 Westen D, Gabbard GO. "Developments in cognitive neuroscience, II: implic
ations for theories of transference", J Am Psychoanal Assoc 50:99- 134, 2002 Win
nicott DW. "The aims of psychoanalytic treatment" (1962), n The Maturational Proc
esses and the Facilitating Environment, Londra, Hogarth, 1976, pp. 166- 170
578
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Winston A, Muran C. "Common factors in the time-limited therapies", n American Ps

ychiatric Press Review of Psychiatry, vol. 15. Editat de Dickstein LJ, Riba MB,
Oldham JM. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1996, pp. 43- 68 Winston
A, Laikin M, Pollack J et al., "Short-term psychotherapy of personality disorder
s", Am J Psychiatry 151:190- 194,1994 Winston A, Rosenthal R, Winston E. Support
ive Psychotherapy, Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2004
Capitolul 5
Appelbaum PS, Gutheil TC. "Drug refusal: a study ofpsychiatric inpatients", Am J
Psychiatry 137:340- 346, 1980 Bateman A, Fonagy P. "Treatment of borderline per
sonality disorder with psychoanalytically oriented partial hospitalization: an 1
8-month follow-up", Am J Psychiatry 158:36-42, 2001 Bateson C, Jackson DD, Haley
Jet al., "Toward a theory of schizophrenia", Behav Sci 1:251- 264, 1956 Berkowi
tz DA. "An overview of the psychodynamics of couples: bridging concepts", n Marri
age and Divorce: A Contemporary Perspective. Editat de Nadelson CC, Polonsky DC,
New York, Cuilford, 1984, pp.117- 126 Bion WR. Experiences in Groups and Other
Papers, New York, Basic Books, 1961 Book HE. "Some psychodynamics of non-complia
nce", Can J Psychiatry 32:115- 117,1987 Bowen M. Family Therapy in Clinical Prac
tice, New York, Jason Aronson, 1978 Ciechanowski PS, Katon W, Russo Jet aL, "The
patient-provider relationship: attachment theory and adherence to treatment in
diabetes", Am J Psychiatry 158:29- 35,2001 Dicks HV. "Object relations theory an
d marital studies", Br J Med Psychol 36:125- 129,1963 Docherty JP, Fiester SJ. "
The therapeutic alliance and compliance with psychopharmacology", n Psychiatry Up
date: American Psychiatric Association Annual Review, vol. 4. Editat de Hales RE
, Frances AJ. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1985, pp. 607- 632 Doc
herty JP, Marder SR, Van Kammen DP et al., "Psychotherapy and pharmacotherapy: c
onceptual issues", Am J Psychiatry 134:529-533, 1977 Dunbar-Jacob J. "Contributi
ons to patient adherence: is it time to share the blame?", Health PsychoI12:9192, 1993 Elkin 1, Pilkonis PA, Docherty JP et al., "Conceptual and methodologica
l issues
Bibliografie
general
579

in comparative studies of psychotherapy and pharmacotherapy, I: active ingredien

ts and mechanisms of change", Am J Psychiatry 145:909- 917,1988 Ezriel H. "A psyc
ho-analytic approach to group treatment", Br J Med Psychol 23:59-74, 1950 Freedm
an N, Engelhardt OM, Hankoff LO et al., "Orop-out from outpatient psychiatric tr
eatment", Arch Neural Psychiatry 80:657-666, 1958 Gabbard GO. "A contemporary pe
rspective on psychoanalytically informed hospital treatment", Hosp Community Psy
chiatry 39:1291-1295,1988 Gabbard GO. "Combined pharmacotherapy and psychotherap
y", n Comprehensive Textbook of Psychiatry VII, vol. 2. Editat de Kaplan HI, Sado
ck BJ, Baltimore, MO, Williams & Wilkins, 1999, pp. 2225-2234 Gabbard GO, Bartle
tt AB. "Selective serotonin reuptake inhibitors in the context of an ongoing ana
lysis", Psychoanalytic Inquiry 18:657-672, 1998 Gabbard Go, Kay J. "The fate of
integrated treatment: whatever happened to the biopsychosocial psychiatrist?", A
m J Psychiatry 158:1956- 1963, 2001 Ganzarain RC "Psychotic-like anxieties and p
rimitive defenses in group analytic psychotherapy", Issues in Ego Psychology 3:4
2-48, 1980 Ganzarain RC "Working through in analytic group psychotherapy", Int J
Group Psychother 33:281-296, 1983 Gibbard GR, Hartman JJ. "The significance of
utopian fantasies in small groups", Int J Group Psychother 23:125- 147,1973 Gill
aspy JA Jr, Wright AR, Campbell C et al., "Group alliance and cohesion as predic
tors of drug and alcohol abuse treatment outcomes", Psychotherapy Research 12:21
3-229,2002 Glick lO, Berman EM, Clarkin JF et al., Marital and Family Therapy, e
diia a 4-a, Washington, OC, American Psychiatric Press, 2000 Groves J. "Taking ca
re of the hateful patient", N Engl J Med 298:883- 887, 1978 Gutheil TG. "Psychod
ynamics in drug prescribing", Drug Ther 2:35-40,1977 Gutheil Tg. "The psychology
of psychopharmacology", Bull Menninger Clin 46:321- 330,1982 Holmes SE, Kivligh
an Jr OM. "Comparison of therapeutic factors in group and individual treatment p
rocesses", J Couns Psychol 47:478-484, 2000 Horwitz L. "A group-centered approac
h to group psychotherapy", Int J Group Psychother 27:423-439, 1977 Horwitz L. "P
rojective identification in dyads and groups", Int J Group Psychother 33:259-279
, 1983 Howard K, Rickels K, Mock JE et al., "Therapeutic style and attrition rat
e from psychiatric drug treatment", J Nerv Ment Dis 150:102-110, 1970
580
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Jones SA, Gabbard GO. "Marital therapy of physician couples", n Medical Marriages
. Editat de Gabbard GO, Menninger RW, Washington, DC, American Psychiatric Press
, 1988, pp. 137-151 Kohut H. How Does Analysis Cure? Editat de Goldberg A, Chica
go, IL, University of Chicago Press, 1984 Krupnick JL, Sotsky SM, Simmens S et a
l., "The role of therapeutic alliance in psychotherapy and pharmacotherapy outco
me: findings in the National Institute of Mental Health Treatment of Depression
Collaborative Research Program", J Consult Clin Psychol 64:532- 539, 1996 Lamber
t MJ, Bergin AE. "The effectiveness of psychotherapy", n Handbook of Psychotherap
y and Behavioral Change, ediia a 4-a. Editat de Bergin AE, Garfield SL, New York,
Wiley, 1994, pp. 143-189 Luborsky L, Singer B, Luborsky L. "Comparative studies
of psychotherapies: is it true that everyone has won and alI must have prizes?",
Arch Gen Psychiatry 32:995-1008,1975 MacKenzie KR. "The time-limited psychothera
pies: an overview", n American Psychiatric Press Review of Psychiatry, vol. 15. E
ditat de Dickstein LJ, Riba MB, Oldham JM, Washington, DC, American Psychiatric
Press, 1996, pp. 11-21 MacKenzie KR. Time-Managed Group Psychotherapy. Effective
Clinical Applications, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1997 Minuchi
n S. Families and Family Therapy, Cambridge, MA, Harvard University Press, 1974
Myers ED, Branthwaite A. "Out-patient compliance with antidepressant medication"
, Br J Psychiatry 160:83- 86, 1992 Normand WC, Bluestone H. "The use of pharmaco
therapy in psychoanalytic treatment", Contemp Psychoanal22:218- 234, 1986 Ogden
TH. Projective Identijication and Psychotherapeutic Tehnique, New York, Jason Ar
onson, 1982 Overall B, Aronson H. "Expectations of psychotherapy in patients of
lower socioeconomic class", Am J Orthopsychiatry 33:421-430,1963 Pampallona S, B
ollini P, Tibaldi G et al., "Combined pharmacotherapy and psychological treatmen
t for depression: a systematic review", Arch Gen Psychiatry 61:714-719, 2004 Pip
er WE, McCalIum M, Azim HFA. Adaptation to Loss Through Short-Term Group Psychot
herapy, New York, Guilford, 1992 Polonsky DC, Nadelson Ce. "Psychodynamic couple
s therapy", n Textbook of Family and Couples Therapy: Clinical Applications. Edit
at de Sholevar GP, Schwoeri LD, Washington, DC, American Psychiatric Publishing,
2003,pp. 439-459 Porter K. "Combined individual and group psychotherapy", n Comp
rehensive Group Psychotherapy, ediia a 3-a. Editat de Kaplan HI, Sadock BJ, Balti
more, MD, Williams & Wilkins, 1993, pp. 314-324
Bibliografie
general
581

Redl F. "Psychoanalysis and group therapy: a developmental point of view", Am J

Orthopsychiatry 33:135-147,1963 Ringstrom PA. "An intersubjective approach to co
njoint therapy", n Progress in Self Psychology, vol. 10. Editat de Goldberg A. Hi
llsdale, NI, Analytic Press, 1994, pp. 159-182 Ringstrom PA. "Competing selfobje
ct functions: the bane of the conjoint therapist", Bull Menninger Clin 62:314-32
5, 1998 Rioch MJ. "The work of Wilfred Bion on groups", Psychiatry 33:56-66,1970
Roose SP, Stern RH. "Medication use in training cases: a survey", J Am Psychoan
al Assoc 43:163-170,1995 Rutan JS, Stone WN. Psychodynamic Group Psychotherapy,
ediia a 3-a. New York, Guilford, 2001 Sadock BJ. "Preparation, selection of patie
nts, and organization of the group", n Comprehensive Group Psychotherapy, ediia a
2-a. Editat de Kaplan HI, Sadock BJ, Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1983, pp
.23-32 Scharff DE, Scharff JS. Object Relations Family Therapy, Northvale, NJ, J
ason Aronson, 1987 Scharff DE, Scharff JS. Object Relations Couples Therapy, Nor
thvale, NJ, Jason Aronson, 1991 Scheidlinger S. "On the concept of the mother-gro
up", Int J Group Psychother 24:417-428, 1974 Schwartz AE. "Ozzie and Harriet are
dead: new family narratives in a postmodern world", n Uncoupling Convention: Psyc
hoanalytic Approaches to Same-Sex Couples and Families. Editat de D'Ercole A, Dr
escher J. Hillsdale, NI, Analytic Press, 2004, pp. 13-29 Selvini Palazzoli M, Bo
scolo L, Cecchin G et al., Paradox and Counterparadox: A New Model in the Therap
y of the Family in Schizophrenic Transaction, New York, Jason Aronson, 1978 Shad
dock D. From Impasse to Intimacy: How Understanding Unconscious Needs Can Transf
orm Relationships, Northvale, NI, Jason Aronson, 1998 Shapiro ER, Zinner I, Shap
iro RL et al., "The influence of family experience on borderline personality dev
elopment", International Review of Psychoanalysis 2:399-411, 1975 Sholevar GP, S
chwoeri LD. "Psychodynamic family therapy", n Textbook of Family and Couples Ther
apy: Clinical Applications. Editat de Sholevar GP, Schwoeri LD. Washington, DC,
American Psychiatric Publishing, 2003, pp. 77-102 Slipp S. Object Relations: A D
ynamic Bridge Between Individual and Family treatment, New York, Jason Aronson,
1984 Slipp S. The Technique and Practice of Object Relations Family Therapy, Nor
thvale, NJ, Jason Aronson, 1988 Solomon JL. "A clinical study of the effect of t
he introduction of antidepressant medication on the psychoanalytic process in an
analysis of long
582
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
pslhodinamic

duration", Journal of Clinical Psychoanalysis 4:169-184, 1995 ~perry L, Brill PL

, Howard KI et al., Treatment Outcomes in Psychotherapy and Psychiatric Interven
tions, New York, Brunner/Mazel, 1996 ~ -ewart RH, Peters TC, Marsh S et al., "An
object-relations approach to psychotherapy with marital couples, families, and
children", Fam Process 14:161-178, 1975 m pson EM, Brodie HKH. "The psychodynami
cs of drug therapy", Curr Psychiatr Ther 20:239- 251, 1981 - Putten T, Crumpton
E, Yale e. "Drug refusal in schizophrenia and the wish to be crazy", Arch Gen Ps
ychiatry 33:1443-1446,1976 ager TD, Rilling JK, Smith EF et al., "Placebo-induce
d changes in fMRI in the anticipation and experience of pain", Science 303:11621167, 2004 e:den P, Rapkin B, Zymunt A et al., "Postdischarge medication compli
ance of inpatient converted from an oral to a depot neuroleptic regimen", Psychi
atr Serv 46:1049-1054,1995 _ ' -aker OS, Lieberman MA. Psychotherapy Through the
Group Process, New York, Atherton Press, 1964 _erg T, Karterud S, Pedersen G et
al., "Outpatient group psychotherapy following day treatment for patients with
personality disorders", J Pers Disord 17:510- 521, 2003 -~ht Ee. "Non-compliance
- or how many aunts has Matilda?", Lancet 342:909- 913, 1993 ID. The Theory and
Practice of Group Psychotherapy, ediia a 3-a, New York, Basic Books, 1985 er J.
"The implications of projective identification for marital interaction", n Contem
porary Marriage: Structure, Dynamics, and Therapy. Editat de Grunebaum H, Christ
J. Boston, MA, Little Brown, 1976, pp. 293- 308 -"er J, Shapiro R. "Projective
identification as a mode of perception and behavior in famjJies of a.dolescents
[nt J Psychoanal 53:523- 530, 1972 -.er J, Shapiro R. "The family as a single ps
ychic entity: implications for acting out in adolescence", International Review
of Psychoanalysis 1:179- 186,1974
JJ ,
pitolul6
- -er G. "Hospital treatment of borderline patients", Am J Psychiatry 130:32- 36
, 1973 ':'er G. Borderline Psychopathology and Its Treatment, New York, Jason Ar
onson, 1985
afle
general
583

Adshead G. "Psychiatric staff as attachrnent figures", Br J Psychiatry 172:64-69

, 1998 Allen JG, Deering CD, Buskirk JR et al., "Assessment of therapeutic allia
nces in the psychiatric hospital milieu", Psychiatry 51:291-299,1988 Bateman A,
Fonagy P. "The effectiveness of partial hospitalization in the treatment of bord
erline personality disorder: a randomized controlled trial", Am J Psychiatry 156
:1563-1569, 1991 Bateman A, Fonagy P. "Treatment of borderline personality disor
der with psyehoanalytically oriented partial hospitalization: an 18-month follow
-up", Am J Psychiatry 158:36-42, 2001 Bateman A, Fonagy P. "Health service utili
zation costs for borderline personality disorder patients treated with psychoana
lytically oriented partial hospitalization versus general psychiatric care", Am
J Psychiatry 160:169-171, 2003 Bion WR. Experiences in Groups and Other Papers,
New York, Basic Books, 1961 Brenner C. The Mind in Conflict, New York, Internati
onal Universities Press, 1982 Burnham DL. "The special-problem patient: vie tim
or agent of splitting?", Psychiatry 29:105-122,1966 Casement PJ. "The meeting of
needs in psychoanalysis", Psychoanalytic Inquiry 10:325-346, 1990 Chiesa M, Fon
agy P, Holmes J. "When more is less: an exploration of psychoanalytically orient
ed hospital-based treatment for severe personality disorder", Int J Psychoanal 8
4:637-650, 2003 Cohen RA. "Some relations between staff tension and the psychoth
erapeutie process", n The Patient and the Mental Hospital: Contributions of Resea
rch in the Science of Social Behavior. Editat de Greenblatt M, Levinson DJ, Will
iams RH, Glencoe li, Free Press, 1957, pp. 301-308 Dolan B, Warren F, Norton K.
"Change in borderline symptoms one year after therapeutic eommunity treatment fo
r severe personality disorder", Br J Psychiatry 171:274-279, 1997 Finell JS. "Na
rcissistic problems in analysts", Int J Psychoanal 66:433-445, 1985 Freud S. Rem
embering, Repeating and Working-Through (jurther recommendations on the techniqu
e of psycho-analysis II) (1914), n The Standard Edition of the Complete Psycholog
ical Works of Sigmund Freud, voI. 12. Tradus ~i editat de Strachey J, Londra, Ho
garth Press, 1958, pp. 145- 156 Gabbard GO. "The treatment of the special patient
in a psychoanalytie hospital", International Review of Psychoanalysis 13:333- 34
7, 1986 Gabbard GO. "A contemporary perspective on psychoanalytically informed h
ospital treatment", Hosp Community Psychiatry 39:1291- 1295, 1988 Gabbard GO. "O
n doing nothing in the psychoanalytic treatment of the refractory borderline patie
nt", Int J Psychoanal 70:527- 534,1989a Gabbard GO. "Patients who hate", Psychia
try 52:96-106, 1989b Gabbard GO. "Splitting in hospital treatment", Am JPsychiat
ry 146:444-451, 198ge
584
Glen
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie pslhodinamic

Gabbard GO. "Comparative indications for brief and extended hospitalization", n A

merican Psychiatric Press Review of Psychiatry, vol. II. Editat de Tasman A, Rib
a MB. Washington, OC, American Psychiatric Press, 1992a,pp.503- 517 Gabbard GO.
"The therapeutic relationship in psychiatric hospitalization", BuZI Menninger Cl
in 56:4-19, 1992b Gabbard GO. "Treatment of borderline patients in a multiple-tr
eater setting", Psychiatr Clin North Am 17:839-850, 1994 Gabbard GO. "Training r
esidents in psychodynamic psychiatry", n Acute Care Psychiatry: Diagnosis and Tre
atment. Editat de Sederer LI, Rothschild AJ, Baltimore, MO, Williams & Wilkins,
1997, pp. 481-491 Gabbard GO. "Treatment-resistant borderline personality disord
er", Psychiatr Ann 28:651- 656,1998 Gabbard GO., Wilkinson SM. "Management of Co
untertransference With Borderline Patients, Washington, OC, American Psychiatry
Press, 1994 Gabbard GO, Takahashi T, Oavidson JE et al.", A psychodynamic perspe
ctive on the clinical impact of insurance review", Am J Psychiatry 148:318- 323,
1991 Gabbard GO, Coyne L, Allen JG et al., "Evaluation of intensive inpatient t
reatment of patients with severe personality disorders", Psychiatr Serv 51:893-8
98, 2000 Hamilton Ne. Self and Others: Object Relations Theory in Practice, Nort
hvale, NI, JasonAronson, 1988 Harry MK. "Countertransference patterns in the psy
chiatric treatment team", BuZI Menninger Clin 43:105-122,1979 Hilles L. "Changin
g trends in the application of psychoanalytic principle to a psychiatric hospita
l", BuZI Menninger Clin 32:203-218, 1968 Hoffman IZ, Gill MM. "Critical reflecti
ons on a coding scheme", Int J Psychoanal 69:55- 64,1988 Horwitz L. "Transfernce
issues in hospital groups", Yearbook of Psychoanalysis and Psychotherapy 2:117122,1987 Kernberg OF. "Psychoanalytic object-relations theory: group processes
and administration: toward an integrative theory of hospital treatment", Annual
of Psychoanalysis 1:363-388, 1973 Kernberg OF. Severe Personality Disorders: Psy
chotherapeutic Strategies, New Haven, CT, Yale University Press, 1984 Kibel HO.
,,Inpatient group psychotherapy: where treatment philosophies converge", Yearboo
k of Psychoanalysis and Psychotherapy 2:94-116,1987. Kohut H. The Analysis of th
e Self: A Systematic Approach to the Psychoanalytic Treatment of Narcissistic Pe
rsonality Disorders, New York, International Univesities Press, 1971. Main TF. "
The ailment", Br J Med Psychol30:129- 145, 1957 Menninger Wc. "The Menninger Hos
pital Guide to the Order Sheet" (1939), BuZI Menninger Clin 46:1- 112,1982
Bibliografie
general
585

. . . - - - - - - - - - -- - - - -- -- -~
Ogden TH. Projective Identijication and Psychotherapeutic Tehnique, New York, Ja
son Aronson, 1982 Ogden TH. The Matrix of the Mind: Object Relations and the Psy
choanalytic Dialogue, Northvale, NJ, Jason Aronson, 1986 Oldham JM, Russakoff LM
. Dynamic Ther"apy in Brief Hospitalization, Northvale, Nj, Jason Aronson, 1987
Perry JC, Cooper SH. "A preliminary report on defenses and conflicts associated
with borderline personality disorder", J Am Psychoanal Assoc 34:863-893, 1986 Pi
ne F. Drive, Ego, Object, and Self: A Synthesis for Clinical Work, New York, Bas
ic Books, 1990 Poggi RG, Ganzarain R. "Countertransference hate", Bull Menninger
Clin 47:15-35, 1983 Rangell L. "The self in psychoanalytic theory", J Am Psycho
anal Assoc 30:863- 891, 1982 Rinsley DB. Treatment of the Severely Disturbed Ado
lescent, New York, Jason Aronson, 1980 Rinsley DB. Borderline and Other Self Dis
orders. A Development and Object-Relations Perspective, New York, Jason Aronson,
1982 Sandler J, Sandler AM. "On the development of object relations and affects
", Int J Psychoanal 59:285- 296, 1978 Searles HF. Collected Papers on Schizophre
nia and Related Subjects, New York, International Universities Press, 1965 Searl
es HF. "The dedicated psysician in the field of psychotherapy and psychoanalysis"
(1967), n Countertransference and Releted Subjects, Madison, CT, International Un
iversities Press, 1979, pp. 71-88 Shapiro ER, Shapiro RL, Zinner J et al., "The
borderline ego and the working alliance: indications for family and individual t
reatment in adolescence", Int J Psychoanal 58:77-87,1977 Simmel E. ,,Psycho-anal
ytic treatment in a sanatorium", Int J Psychoanal 10:70-89, 1929 Stamm I. "Count
ertransference in hospital treatment: basic concepts and paradigms", Bull Mennin
ger CI in 49:432-450, 1985a Stamm I. "The hospital as a holding environment", Inte
rnational Journal of Therapeutic Communities 6:219- 229, 1985b Stanton AH, Schwa
rtz MS. The Mental Hospital: A Study of Institutional Participation in Psychiatr
ic Illnes5 and Treatment, New York, Basic Books, 1954 Symington N . "The possibi
lity of human freedom and its transmission (with particular reference to the tho
ught of Bion)", Int J Psychoanal 71:95-106,1990 Weiss J, Sampson H, the Mount Zi
on Psychotherapy Research Group. The Psychoanalytic Process: Theory, Clinical Ob
servations, and Empirical Research, New York, Guilford, 1986
586
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Wesselius LF. "Countertransference in milieu treatment", Arch Gen Psychiatry 18:

47- 52, 1968 Winnicott DW. The Maturational Processes and the Facilitating Envir
onment: Studies in the Theory of Emotional Development, Londra, Hogarth Press, 1
965 Zee HJ. "Purpose and structure of a psychoanalytic hospital", JNatl Assoc Pr
iv Psychiatr Hosp 84:20-26, 1077
Capitolul 7
Abdelmalik P, Husted I, Chow EWC et al., "Childhood head injury and expression o
f schizophrenia in multiply affected families", Arch Gen Psychiatry 60:231- 236,
2003 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Men
tal Disorders, ediia a 4-a. Text revizuit. Washington DC, American Psychiatric As
sociation, 2000 Andreasen NC, Olsen SA, Dennert JW et al., "Ventricular enlargem
ent in schizophrenia: relationship to positive and negative symptoms", Am J Psyc
hiatry 139:297- 302, 1982 Andreasen NC, Flaum M, Swayze VW et al., "Positive and
negative symptoms in schizophrenia: a critic al reappraisal", Arch Gen Psychiat
ry 47:615- 621, 1990 Anomymous. "Can we talk? The schizophrenic patient in psych
otherapy: a recovering patient", Am J Psychiatry 143:68-70, 1986 Arlow JA, Brenn
er C. "The psychopathology of the psychoses: a proposed revision", Int J Psychoa
naI50:5- 14, 1969 Bachrach LL. "Psychosocial rehabilitation and psychiatry in th
e care of long-term patients", Am J Psychiatry 149:1455- 1463, 1992 Bion WR. "Di
fferentiation of the psychotic from non-psychotic personalities" (1957), n Second
Thoughts: Selected Papers on Psycho-Analysis, New York, Jason Aronson, 1967, pp
. 43-64 Blatt SI, Wild CM. Schizophrenia: A Developmental Analysis, New York, Ac
ademic Press, 1976 Brown GW, Birley JLT, Wing JK. "Influence of family life on t
he course of schizophrenic disorders: a replication", Br J Psychiatry 121:241-25
8, 1972 Buztlaff RL, Hooley JM. "Expressed emotion and psychiatric relapse: a me
ta-.analysis", Arch Gen Psychiatry 55:547-552,1998 Cannon M, Caspi A, Moffit T e
t al., "Evidence for early childhood, pan-developmental impairment specific to s
chizophreniform disorder", Arch Gen Psychiatry 59:449-456,2002
Bibliografie
general
587

Carpenter WT Jr. "A perspective on the Psychotherapy of Schizophrenia Project",

Schizophr Bull10:599- 602, 1984 Carpenter WT Jr., Hemichs DW, Wagman AMI. "Defic
it and nondeficit forms of schizophrenia: the concept", Am J Psychiatry 145:578583, 1988 Conte HR, Plutchik R. "Controlled research and supportive psychotherap
Y"j Psychiatric Annals 16:530- 533, 1986 Degen K, Nasper E. Return From Madness:
Psychotherapy With People Taking the
New Antipsychotic Medications and Emerging From Severe, Lije/ong, and Disabling
Schizophrenia, Northvale, NI, Jason Aronson, 1996 Dixon LB, Lehman AF. "Family i
nterventions for schizophrenia", Schizophr Bull
21:631-643,1995 Duckworth K, Nair V, Patel JK et aL, "Lost time, found hope and
sorrrow: the search for self, connection, and purpose during awakenings on the new
antipsychotics", Harv Rev Psychiatry 5:227-233,1997 Falloon IRH. "Expressed emo
tion: current status", Psychol Med 18:269-274, 1988 Falloon IRH, Boyd JL, McGill
CW et al., "Family management in the prevention of exacerbations of schizophren
ia: a controlled study", N Engl J Med 306:1437- 1440,1982 Federn P. Ego Psycholo
gy and the Psychoses, New York, Basic Books, 1952 Fenton WS, McGlashan TH. "We c
an talk: individual psychotherapy for schizophrenia", Am J Psychiatry 154:1493-1
495,1997 Frank AF, Gunderson JG. "The role of the therapeutic alliance in the tr
eatment of schizophrenia: relationship to course and outcome", Arch Gen Psychiat
ry 47: 228-236, 1990 Freedman R, Adler LE, Myles-Worsley M et al., "Inhibitory g
atL.'1g of an evoked response to repeated auditory stimuli in schizophrenic and
normal subjects: human recordings, computer simulation, and an animal model", Ar
ch Gen Psychiatry 53:1114-1121,1996 Frese FJ. "Recovery: myths, mountains, and m
iracles", Prezentare pentru membrii Clinicii Menninger, Topeka, KS, 30 mai 1997
Freud S. Psycho-Analytic Notes an an Autobiographical Account of a Case of Paran
oia (Dementia Paranoides) (1912), n The Standard Edition of the Complete Psycholo
gical Works of Sigmund Freud, voI. 12. Tradus i editat de Strachey I, Londra, Hog
arth Press, 1958, pp. 1-82 Freud S. The Loss of Reality in Neurosis and Psychosi
s (1924a), n The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund
Freud, voI. 19. Tradus i editat de Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1961, pp.18
1-187 Freud S. Neurosis and Psychosis (1924b), n The Standard Edition of the Comp
lete Psychological Works of Sigmund Freud, voI. 19. Tradus i editat de Strachey J
, Londra, Hogarth Press, 1961, pp. 147- 153 Freud S. On Narcissism: an Introduct
ion (1914), n The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund
Freud, vol. 14. Tradus i editat de Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1963, pp.
67-102
588
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodlnamic

S. The Unconscious (1915), n The Standard Edition of the Complete Psychological W

orks of Sigmund Freud, val. 14. Tradus ~i editat de Strachey J, Londra, Hogarth
Press, 1963, pp. 159-215 --Reichmann F. Principles of Intensive Psychotherapy, C
hicago, IL, University of Chicago Press, 1950 _ . O. "Self-criticism in psychosi
s: enabling statements in psychotherapy", Dynamic Psychotherapy 3:129-137,1985 _
.:i O, Rogoff M, Steinberg S. "Affect-recognition and self-esteem in schizophre
nia", Psychopathology 20:225-233, 1987 - Katz H, Schnitzer R et al., "Psychother
apy of schizophrenia: an empiric al investigation of the relationship of process
to outcome", Am J Psychiatry 146:603-608, 1989 YI}, Rodnick EH, Evans JR et al.
, "Orug and family in the aftercare of acute schizophrenics", Arch Gen Psychiatr
y 35:1169- 1177,1978 -:::chwartz B. "Individual psychotherapy of schizophrenia",
n Schizophrenia: Treatment, Management, and Rehabilitation. Editat de Bellack AS
, Orlando, FL, Grune & Stratton, 1984, pp. 307-335 _ "The bodyand its boundaries
: a psychoanalytic view of cognitive process disturbances in schizophrenia", Int
ernational Review of Psychoanalysis 9:327- 342, 1982 ~, Marshall BO Jr, Wirshing
WC et al., "Ooes risperidone improve yerbal working memory in treatment-resista
nt schizophrenia?", Am Psychiatry 154:799- 804, 1997 n L, Ewalt JR, Shader RI. S
chizophrenia: Pharmacotherapy and Psychotherapy, Baltimore, MO, Williams & Wilki
ns, 1972 ~ JS. "The psychoanalytic concept of schizophrenia, I: the dilemma", In
t J Psychoanal58:403-425, 1977a - - JS. "The psychoanalytic concept of schizophr
enia, II: reconciliationo, ,/lt J Psychoanal 58:427-452, 1977b l J TG. "Err~a~em
ent ol'scilizopfuenic patients in psychotherapy", n ttachment and the Therapeutic
Process: Essays in Honor of Ofto Allen . 'ill, Jr. Editat de Sacksteder JL, Schw
artz OP, Akabane Y, Madison, CT, International Universities Press, 1987, pp. 139
- 153 ~: n JG, Frank AF, Katz HM et al., "Effects of psychotherapy in schizophre
nia, II: comparative outcome of two forms of treatment", Schizophr Bull10:564-59
8, 1984 ;: CM, Zubin J, Strauss JS. "Chronicity in schizophrenia: fact, partial
fact, or artifact?", Hosp Community Psychiatry 38:477-486, 1987 - .-\B. Family E
ducation in Mental Illness, New York, Guildford, 1990 ......... GE. "Oepot neuro
leptics: the relevance of psychosocial factors - a United States perspective", J
Clin Psychiatry 45:36-42,1984 . GE, Anderson CM, Reiss OJ et al., "Family psych
oeducation, social skills training, ru'1d maintenance chemotherapy in the afterc
are treatment of schizophrenia, I: one-year effects of a controlled study on rel
apse and
_.:Ilie
general
589

expressed emotion", Arch Gen Psychiatry 43:633-642,1986 Hogarty GE, Anderson CM,
Reiss DJ et al., "Family psychoeducation, social skills training, and maintenan
ce chemotherapy in the aftercare treatment of schizophrenia, II: two-year effect
s of a controlled study on relapse and adjustment", Arch Gen Psychiatry 48:340347, 1991 Hogarty GE, Kornblith SF, Greenwald D et al., "Personal therapy: a dis
order-relevant psychotherapy for schizophrenia", Schizophr Bull 21:379- 393, 199
5 Hogarty GE, Kornblith SF, Greenwald D et al., "Three-year trials of personal t
herapy among schizophrenic patients living with or independent of family, I: des
cription of study and effects on relapse rates", Am J Psychiatnj 154:1504-1513,
1997a Hogarty GE, Greenwald D, Ulrich RF et al., "Three-year trials of personal
therapy among schizophrenic patients living with or independent of family, II: e
ffects on adjustment of patients", Am J Psychiatry 154:1514-1524,1997b Jenkins J
H, Karno M. "The meaning of expres sed emotion: theoretical issues raised by cro
ss-cultural research", Am J Psychiatry 149:9- 21, 1992 Judd LL, McAdams LA, Budn
ick B et al., "Sensory gating deficits in schizophrenia: new results", Am J Psyc
hiatry 149:488-493, 1992 Kanas N. "Group therapy with schizophrenics: a review o
f controlled studies", Int J Group Psychother 36:339- 351, 1986 Kanas N, Rogers
M, Kreth E et al., "The effectiveness of group psychotherapy during the first th
ree weeks of hospitalization: a controlled study", J Nerv Ment Dis 168:487-492,
1980 Kanter J. "Clinical case management: definition, principles, components", H
osp Community Psychiatry 40:361- 368,1989 Kanter L Lamb HR, Loeper C. IIExpresse
d emotion in families: a critic al review", Hosp Community Psychiatry 38:374-380
,1987 Karon BP. "The fear of understanding schizophrenia", Psychoanalytic Psycho
logy 9:191- 211,1992 Karon BP, VandenBos G. Psychotherapy of Schizophrenia, New
York, Jason Aronson, 1981 Keith SL Matthews SM. "Schizophrenia: a review of psyc
hosocial treatment strategies", n Psychotherapy Research: Where Are We and Where
Should We Go? Editat de Williams JBW, Spitzer RL. New York, Guildford, 1984, pp.
70- 88 Kendler KS, Eaves LJ. "Models for the joint effect of genotype and envir
onment on liability to psychiatric illness", Am J Psychiatry 143:279- 289, 1986
Kety SS. "Genetic and environmental factors in the etiology of schizophrenia, n P
sychopathology: The Evolving Science of Mental Disorder. Editat de Matthysse H,
Levy DL, Kagan J et al., New York, Cambridge University Press, 1996, pp. 477-487
King S, Dixon MJ. IIThe influence of expres sed emotion, family dynamics, and
590
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodlnamlc

symptom type on the social adjustment of schizophrenic young adults", Arch Gen P
sychiatry 53:1098-1104,1996 Kingdon DG, Turkington D. Cognitive-Behavioral Thera
py of Schizophrenia, New York, Guildford, 1994 Kirkpatrick B, Buchanan RW, Ross
DE et al., "A separate disease within the syndrome of schizophrenia", Arch Gen P
sychiatry 58:165-171,2001 Klein DF. "Psychosocial treatment of schizophrenia, ar
psychosocial help for people with schizophrenia?", Schizophr Bu1l6:122- 130, 19
80 Kuipers E, Fowler D, Garety P et al., "London-East Anglia randomized controll
ed trial of cognitive-behavioral therapy for psychosis, III: follow-up and econo
mic evaluation at 18 months", Br J Psychiatry 173:61-68, 1998 Leff J, Kuipers L,
Berkowitz R et al., "A controlled trial of social intervention in the families
of schizophrenic patients", Br J Psychiatry 141:121- 134, 1982 Lefley HP. "Expre
ssed emotion: conceptual, clinical, and social policy issues", Hosp Community Ps
ychiatry 43:591- 598,1992 London NJ. "An essay on psychoanalytic theory: two the
ories of schizophrenia, part 1: review and critical assessment of the developmen
t of the two theories", Int J Psychoanal 54:169-178, 1973a London NJ. "An essay
on psychoanalytic theory: two theories of schizophrenia, part II: discussion and
restatement of the specific theory of schizophrenia", Int J PsychoanaI54:179- 1
93, 1973b Lucas R. "The relationship between psychoanalysis and schizophrenia",
Int J Psychoanal 84:3-15, 2003 MacMillan JF, Gold A, Crow TJ et al., "Expres sed
emotion and relapse", Br J Psychiatry 148:133- 143,1986 Mahler M. "On child psy
chosis and schizophrenia: autistic and symbiotic infantile psychoses", Psychoana
l Study Child 7:286- 305, 1952 May PRA. Treatment of Schizophrenia: A Comparativ
e Study of Five Treatment Methods, New York, Science House, 1968 McGlashan TH. "
The Chestnut Lodge follow-up study, II: long-term outcome of schizophrenia and t
he affective disorders", Arch Gen Psychiatry 41:586- 601,1984 McGlashan TH. "Rec
overy style from mental illness and long-term outcome", J Nerv Ment Dis 175:681685, 1987 McGlashan TH, Keats CJ. Schizophrenia: Treatment Process and Outcome,
Washington, DC, American Psychiatric Press, 1989 Mosher LR, Keith SI. "Research
on the psychosocial treatment of schizophrenia: a summary report", Am J Psychiat
ry 136:623- 631, 1979 Miiller C. "Psychotherapy and schizophrenia: the end of th
e pioneers' period", Schizophr Bull10:618-620, 1984 Munich RL, Carsky M, Appelba
um A. "The role and structure of long-term hospitalization: chronic schizophreni
a", Psychiatr Hosp 16:161- 169,
Bibliografie
general
591

1985 Myrin-Germeys 1, Van Os I, Schwartz JE. "Emotional reactivity to daily life

stress in psychosis", Arch Gen Psychiatry 58:1137-1144, 2001 O'Brien C. "Group
psychotherapy with schizophrenia and affective disorders", n Comprehensive Group
Psychotherapy, ediia a 2-a. Editat de Kaplan HI, Sadock BI, Baltimore, MD, Willia
ms & Wilkins, 1983, pp. 242- 249 Ogden TH. "On the nature of schizophrenic confl
ict", Int J Psychoanal 61:513- 533, 1980 Ogden TH. "The schizophrenic state of n
onexperience", n Technical Factors in the Treatment of the Severely Oisturbed Pat
ients. Editat de Giovacchini PI, Boyer LB, New York, Jason Aronson, 1982, pp. 21
7- 260 Ollin SS, Mednick SA. "Risk factors of psychosis: identifying vulnerable
populations premorbidly", Schizophr Bu1l22:223-240, 1996 Pao P-N. "Notes on Freu
d's theory of schizophrenia", Int J Psychoanal 54:469-476,1973 Parker C, Johnsto
n P, Hayward L. "Parental expressed emotion as a predictor of schizophrenic relaps
e", Arch Gen Psychiatry 45:806- 813, 1988 Pedersen CB, Mortensen PB. "Evidence o
f a dose-response relationship between urbanicity during upbringing and schizoph
renia risk", Arch Gen Psychiatry 58:1039- 1046, 2001 Penn DL, Mueser KT. "Resear
ch update on the psychosocial treatment of schizophrenia", Am J Psychiatry 153:6
07- 617, 1996 Plomin R, Defries JC, McClearn GE. Behavioral Genetics: A Primer,
ediia a 2-a, New York, WH Freeman, 1990 Robbins M. "Psychoanalytic and biological
approaches to mental illness: schizophrenia", J Am Psychoanal Assoc 40 :425-454
, 1992 Rogers CR, Gendlin ET, Kiesler DJ et al. (ed.). The Therapeutic Relations
hip and Its Impact: A Study of Psychotherapy With Schizophrenics, Madison, Unive
rsity of Wisconsin Press, 1967 Rosenfarb IS, Nuechterlein KH, Goldstein MJ et al
., "Neurocognitive vulnerability, interpersonal criticism, and the emergence of
unusual thinking by schizophrenic patients during family transactions", Arch Gen
Psychiatry 57:1174- 1179, 2000 Rosenheck R, Tekell I, Peters J et al., "Does pa
rticipation in psychosocial treatment augment the benefit of clozapine?", Arch G
en Psychiatry 55:618- 625, 1998 Rund BR. "Fully recovered schizophrenics: a retr
ospective study of some premorbid and treatment factors", Psychiatry 53:127- 139
,1990 Ruocchio OJ. "How psychotherapy can help the schizophrenic patient", Hosp
Community Psychiatry 40:188- 190,1989 Sacks O. Awakening, New York, HarperPerenn
ial, 1990 Scott JE, Dixon LB. "Psychological interventions for schizophrenia", S
chizophr Bull 21:621- 630, 1995
592
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

SearIes HF. "Psychoanalytic therapy with schizophrenic patients in a private-pra

ctice context" (1976), n Countertransjerence and Related Subjects: Selected Paper
s, New York, International Universities Press, 1979,pp.582- 602 Selzer MA. "Prep
aring the chronic schizophrenic for exploratory psychotherapy: the role of hospi
talization", Psychiatry 46:303- 311, 1983 Selzer MA, Carsky M. "Treatment allian
ce and the chronic schizophrenic", Am J Psychiatry 44:506- 515, 1990 Selzer MA,
Sullivan TB, Carsky M et al., "Working With the Person With Schizophrenia: The T
reatment Alliance", New York, New York University Press, 1989 Spohn HE, Lacoursi
ere RB, Thompson K et al., "Phenothiazine effects on psychological and psychophy
siological dysfunction in chronic schizophrenics", Arch Gen Psychiatry 34:633-64
4,1977 Stanton AH, Gunderson JG, Knapp PH et al., "Effects of psychotherapy on s
chizophrenic patients, 1: design and implementation of a controlled study", Schi
zophr BulllO:520- 563, 1984 Strauss JS, Carpenter WT, Bartko JJ. "The diagnosis
and understanding of schizophrenia, part III: speculations on the process that u
nderlie schizophrenic symptoms and signs", Schizophr Bull11:61- 69, 1974 Sulliva
n HS. Schizophrenia as a Human Process, New York, WW Norton, 1962 Tarrier N, Yus
upoff L, Kinney C et al., "Randomised controlled trial of intensive cognitive-be
haviour therapy for patients with chronic schizophrenia", BMJ 317:303-307, 1998
Tienari P, Wynne LC, Moring Jet al., "The Finnish Adoptive Family Study of Schiz
ophrenia: implications for family research", Br J Psychiatry 164 (supl. 23):2026, 1994 Tienari P, Wynne Le, Sorri A et al., "Genotype-environment interactions
in schizophrenia-spectrum disorder: long-term follow-up study of Finnish adopte
es", Br J Psychiatry 184:216- 222, 2004 Wahlberg K-E, Lyman CW, Oja H et al., "G
ene-environment interaction in vulnerability to schizophrenia: findings from the
Finnish Adoptive Family Study of Schizophrenia", Am J Psychiatry 154:355- 362,1
997 Wexler M. "Schizophrenia: conflict and deficiency", Psychoanal Q 40:83- 99,
1971
Capitolul 8
Abraham K. "A short study of the development of the libido, viewed in light of m
ental disorders" (1924), n Selected Papers on Psychoanalysis, Londra, Hogarth, 19
27, pp. 418- 501
Bibliografie
general
593

Agid 0, Shapiro B, ZisI an Jet al., "Environment and vulnerability to major psyc
hiatric illness: a case control study of early parentalloss in major depression,
bipolar disorder, and schizophrenia", MoI Psychiatry 4:163-172,1999 American Ps
ychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ed
iia a 3-a, Washington, DC, American Psychiatric Association, 1980 American Psychi
atric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediia a
4-a, Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994 American Psychiatri
c Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediia a 4-a
, text revizuit, Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000 American
Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With
Borderline Personality Disorder, Washington, DC, American Psychiatric Associatio
n, 2001 Arieti S. "Psychotherapy of severe depression", Am J Psychiatry 134:861868, 1997 Asch SS. "Suicide and the hidden executioner", International Review o
f Psychoanalysis 7:51- 60, 1980 Barkham M, Shapiro DA, Hardy CE et al., "Psychot
herapy in two plus one sessions: outcomes of a randomized controlled trial of co
gnitivebehavioral and psychodynamic-interpersonal therapy for subsyndromal depre
ssion", J Consult Clin PsychoI67:201-211, 1999 Bernet CZ, Stein MB. "Relationshi
p in childhood maltreatment to the onsetting course of major depression in adult
hood", Depress Anxiety 9:169- 174, 1999 Betcher RW. "The treatment of depression
in brief inpatient group psychotherapy", Int J Group Psychother 33:365-385, 198
3 Bibring E. "The mechanism of depression", n Affective Disorders: Psychoanalytic
Contributions to their Study. Editat de Creenacre P, New York, International Un
iversities Press, 1953, pp. 13-48 Bifulco A, Brown CW, Moran P et al., "Predicti
ng depression in women: the role of past and present vulnerability", Psychol Med
28:39- 50, 1998 Blatt SJ. "The differential effect of psychotherapy and psychoa
nalysis with anaclitic and introjective patients: the Menninger Psychotherapy Re
search Project revisited", J Am Psychoanal Assoc 40:691- 724,1992 Blatt SJ. "Con
tributions of psychoanalysis to the understanding and treatment of depression",
J Am Psycoanal Assoc 46:723-752,1998 Blatt SJ. Experiences of Depression: Theore
tical, Clinical and Research Perspectives, Washington, DC, American Psychologica
l Association, 2004 Blatt SJ, Ford R, Berman WH et al., Therapeutic Change: An O
bject Relations Perspective, New York, Plenum, 1994 Blatt SI, Quinlan OM, Pilkon
is PA et al., "Impact of perfectionism and the need
594
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
pslhodlnamlc

for approval in the brief treatment of depression: the National Institute of Men
tal Health Treatment of Depression Collaborative Research Program revised", J Co
nsult Clin PsychoI63:125- 132, 1995 Bowlby J. Attachment and Loss, vol. 1: Attac
hment. New York, Basic Books, 1969 Brown G. "Life events and affective disorder:
replications and limitations", Psychosom Med 55:248- 259, 1993 Brown G, Eales M
. "Etiology of a.nxiety and depressive disorders in an inner-city population", P
sychol Med 23:155- 165,1993 Bunch I, Barraclough B. "The influence of parental d
eath and anniversaries upon suicide dates", Br J Psychiatry 118:621-626,1971 Bur
nard Y, Andreoli A, Kolatte et al., "Psychodynamic psychotherapy and clomipramin
e in the treatment of depression", Psychiatr Serv 53:585- 590,2002 Busch FN, Rud
den M, Shapiro T. Psychodynamic Treatment of Depression, Washington, DC, America
n Psychiatric Publishing, 2004 Caspi A, Sugden K, Moffitt TE et al., ,,Influence
of life stress on depression: moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene",
Science 301:386- 389,2003 Chemtob CM, Hamada RS, Bauer G et al., "Patients' suic
ides: frequency and impact on psychiatrists", Am J Psychiatry 145:224- 228, 1998
. Clark DC, Fawcett J. "An empirically based model of suicide risk assessment fo
r patients with affective disorder", n Suicide and Clinical Practice. Editat de J
acobs D, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1992, pp. 55-73 Cooper PI,
Murray L, Wilson A et al., "Controlled trial of the short- and long-term effect
of psychological treatment of postpartum depression. 1: impact on maternal mood"
, Br J Psychiatry 182:412-419, 2003 Cummings P, Koepsell TD. "Does owning a fire
arm increase or decrease the risk of death?", JAMA 280:471-473, 1998 de Jonghe F
, Kool S, van Aalst G et al., "Combining psychotherapy and antidepressants in th
e treatment of depression", J Affect Disord 64:217- 229,2001 Dorpat TL. "Suicide
, loss, and mourning", Suicide Life Threat Behav 3:213-224, 1973 Duggan CF, Lee
AS, Murray RM. "Do different subtypes of hospitalized depressives have different
long-term outcomes?", Arch Gen Psychiatry 48:308- 312, 1991 Ellicott A, Hammen
C, Gitlin M et al., "Life events and the course of bipolar disorder", Am J Psych
iatry 147:1194-1198, 1990 FenichelO. "The Psychoanalytic Theory of Neurosis", Ne
w York, WW Norton, 1945 Freud S. The Ego and the Id (1923), n The Standard Editio
n of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, vol. 19. Tradus i editat
de Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1961, pp. 1-66
Bibliografie
general
595

Freud S. Mourning and Melancholia (1923), n The Standard Edition of the Complete
Psychological Works of Sigmund Freud, voI. 14. Tradus >i editat de Strachey I, Lo
ndra, Hogarth Press, 1963, pp. 237- 260 Gabbard GO. "The role of compulsiveness
in the normal physician", JAMA 254:2926- 2929,1985 Gabbard GO. Psychodynamic Psy
chotherapy in Clinical Practice, ediia a 3-a, Washington, DC, American Psychiatri
c Press, 2000 Gallagher-Thompson D, Steffen AM. "Comparative effects of eognitiv
ebehavioral and brief psychodynamic psychotherapies for depressed family caregiv
ers", J Consult Clin Psychol 62:543- 549, 1994 Gerson S, Belin TR, Kaufman A et
aL, "Pharmacological and psychological treatments for depressed older patients:
a meta-analysis and overview of recent findings", Harv Rev Psychiatry 7:1- 28, 1
999 Ghaemi SN, StoU SL, Pope HG. "Lack of insight in bipolar disorder: the acute
manic episode", J Nerv Ment Dis 183:464-467, 1995 Gilman SE, Kawachi l, Fitzmau
rice GM et al., "Family disruption in ehildhood and risk of adult depression", A
m J Psychiatry 160:939- 946,2003 Goldstein RB, Black DW, Nasrallah A et aL, "The
prediction of suieide: sensitivity, speeifieity, and predictive value of a mult
imyriad model applied to suicide among 1,906 patients with affective disorders",
Arch Gen Psychiatry 48:418-422, 1991 Guthrie E, Moorey J, Margison F et aL, "Co
st-effectiveness of brief psychodynamie-interpersonal therapy in high utilizers
of psychiatric services", Arch Gen Psychiatry 56:519-526, 1999 Guthrie E, Kapur
N, Maeekway-Jones K et al., "Randomised controlled trial of brief psychological
intervention after deliberate self poisoning", BMJ 323:135- 137,2001 Hammen CL.
"Stress and the course of unipolar and bipolar disorders", n Does Stress Cause Ps
ychiatric Illness? Editat de Mazure CM, Washington, DC, American Psychiatric Pre
ss, 1995, pp. 87-110 Hammen C, Marks T, Mayol A et aL, "Depressive self-schemas,
life stress, and vulnerab ility to depression", J Abnorm Psychol 94:308- 319, 1
985 Hammen C, Henry R, Daley S. "Depression and sensitization to stressors among
young women as a function of childhood adversity", J Consult Clin Psychol 68:78
2- 787, 2000 Hayes AM, Castonguay LG, Goldfried MR. "Effectiveness of targeting
vulnerability factors of depression in cognitive therapy", J Consult Clin Psycho
l 64:623- 627, 1996 Heim C, Newport OI, Heit S et al., "Pituitary-adrenal and au
tonomie responses to stress in women after sexual and physical abuse in ehildhoo
d", JAMA 284:592- 597, 2000 Hendin H. "Psychotherapy and suicide", n Suicide in A
merica, New York, WW Norton, 1982, pp. 160- 174
596
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Hendin H, Haas AP, Maltsberger JT. "Fac tors contributing to therapists' distres
s after the suicide of a patient", Am JPsychiatry 161:1442- 1446, 2004 Henseler
H. "Narcissism as a form of relationship", n Freud's On Narcissism: An Introducti
on. Editat de Sandler J, Person ES, Fonagy P, New Haven, CT, Yale University Pre
ss, 1991, pp. 195- 215 Hewitt PL, Newton J, Flett GL et al., "Perfectionism and
suicide ideation in adolescent psychiatric patients", J Abnorm Child Psychol 25:
95- 101, 1997 Hilsenroth MJ, Ackerman SJ, Blagys MD et al., "Short-term psychody
namic psychotherapy for depression: an examination of statistical, clinically si
gnificant, and technique-specific change", J Nerv Ment Dis 191:349- 357,2003 Hir
schfeld RMA, Russell JM. "Assessment and treatment of suicidal patients", N Engl
J Med 337:910- 915, 1997 Hooley JM, Teasdale JD. "Predictors of relapse in unip
olar depressives: expressed emotion, marital distress, and perceived criticism",
JAbnorm Psychol 98:229- 235, 1989 Hooley JM, Orley J, Teasdale JD. "Levels of e
xpressed emotion and relapse in depressed patients", Br J Psychiatry 148:642- 64
7, 1986 Isomets ET, Heikkinen ME, Marttunen MJ et al., "The last appointment befo
re suicide: is suicide intent communicated?", Am J Psychiatry 152:919- 992,1995
Jacobson E. "Psychotic identifications", n Depression: Comparative Studies of Nor
mal, Neurotic, and Psychotic Conditions, Editat de Jacobson E, New York, Interna
tional Universities Press, 1971a, pp. 242- 263 Jacobson E. "Transference problem
s in depressives", n Depression: Comparative Studies of Normal, Neurotic, and Psy
chotic Conditions. Editat de Jacobson E, New York, International Universities Pr
ess, 1971b, pp. 284- 301 Jamison KR. An Unquiet Mind, New York, Vintage Books, 1
995 Jones EE, Pulos SM. "Comparing the process of psychodynamic and cognitive be
havioral therapies", J Consult Clin Psychol 61:306-316, 1993 Karel MJ, Hinrichse
n G. "Treatment of depression in late life: psychotherapeutic interventions", Cl
in Psychol Rev 20:707-729, 2000 Keitner GI, Miller IW. "Family functioning and m
ajor depression: an overview", Am J Psychiatry 147:1128- 1137, 1990 Kendler KS,
Neale MC, Kessler RC et al., "Childhood parentalloss and adult psychopathology i
n women: a twin study perspective", Arch Gen Psychiatry 49:109-116,1992 Kendler
KS, Kessler RC, Neale MC. "The prediction of major depression in women: toward a
n integrated etiological model", Am J Psychiatry 150:1139-1148,1993 Kendler KS,
Kessler RC, Walters EE et al., "Stressfullife events, genetic liability, and ons
et of an episode of major depression in women", Am J
Bibliografie
general
597

Psychiatry 152:833-842, 1995 Kendler KS, Karkowski LM, Prescott CA. "Causal rela
tionship between stressful life events and the onset of major depression", Am J
Psychiatry 156:837-841, 1999 Kendler KS, Thornton LM, Prescott CA. "Gender diffe
rences in the rates of exposure to stressfullife events and sensitivity to their
depressogenic effects", Am J Psychiatry 158:587- 593, 2001 Kendler KS, Hettema
JM, Butera F et al., "Life event dimensions of 10ss, humiliation, entrapment, an
d danger in the prediction of onsets of major depression and generalized anxiety
", Arch Gen Psychiatry 60:789-796, 2003 Klein M. "Mourning and its relation to m
anic-depressive states" (1940), n Love, Guilt and Reparation and Other Works 1921
- 1945, New York, Free Press, 1975, pp. 344- 369 Kwon P. "Attributional style an
d psychodynamic defense mechanisms: toward an integrative model of depression",
J Pers 67:645- 658, 1999 Kwon P, Lemmon KE. "Attributional style and defense mec
hanisms: a synthesis of cognitive and psychodynamic factors in depression", J Cl
in Psychol 56:723- 735, 2000 Leichsenring F. "Comparative effects of short-term
psychodynamic psychotherapy and cognitive-behavioral therapy in depression: a me
ta-analytic approach", Clin Psychol Rev 21:401-419, 2001 Lesse S. "Psychotherapy
in combination with antidepressant drugs in severely depressed outpatients: 20year evaluation", Am J Psychother 32:48- 73, 1978 Levitan RD, Parikh SV, Lesage
AD et al., "Major depression in individuals with a history of childhood physical
or sexual abuse: relationship to neurovegetative features, mania and gender", A
m J Psychiatry 155:1746-1752, 1998 Maj M. "Lithium prophylaxis of bipolar disord
er in ordinary clinic al conditions: patterns of long-term outcome", n Bipolar Di
sorders: Clinical Course and Outcome. Editat de Goldberg JF, Harrow M, Washingto
n, DC, American Psychiatric Press, 1999, pp. 21- 37 Maltsberger JT, Buie DH. "Co
untertransference hate in the treatment of suicidal patients", Arch Gen Psychiat
ry 30:625-633, 1974 Maxmen JS. "An educative model for inpatient group therapy",
Int J Group Psychother 28:321-338, 1978 Meissner WW. Psychotherapy and the Para
noid Process, Northva1e, NI, Jason Aronson, 1986 Menninger KA. "Psychoanalytic a
spects of suicide", Int J Psychoanal14:376-390, 1933 Miklowitz DI, Frank E. "New
psychotherapies for bipolar disorder", n Bipolar Disorders: Clinical Course and
Outcome. Editat de Goldberg JF, Harrow M. Washington, DC, American Psychiatric P
ress, 1999, pp. 57- 84
598
Glen
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic

Miklowitz DL George EL, Richard JA et al., "A randomized study of family focused
psychoeducation and pharmacotherapy in the outpatient management of bipolar dis
order", Arch Gen Psychiatry 60:904- 912, 2003 Miller M, Hemenway D. "The relatio
nship between firearms and suicide: a review of the literature", Aggress Violent
Behav 4:59- 75, 1999 Mortensen PB, Pedersen CB, Melbye M et al., "Individual an
d familial risk factors for bipolar affective disorders in Denmark", Arch Gen Ps
ychiatry 60:1209-1215, 2003 Nemeroff CB. "The neurobiology of depression", Sci A
m 278:42-49, 1998a emeroff CB. "Polypharmacology in psychiatry: good or bad?", C
NS Spectrum 3:19,1998b emeroff C. "The pre-eminent role of early untoward experi
ence on vulnerability to major psychiatric disorders: the nature-nurture controv
ersy revisited and soon to be resolved", MoI Psychiatry 4:106- 108,1999 Nemeroff
C. "The neurobiological consequences of child abuse". Prezentare la a 156-a ntlni
re anual a American Psychiatric Association, San Francisco, CA, 17-22 mai 2003 Ol
in HS. "Psychotherapy of the chronically suicidal patient", Am J Psychother 30:5
70- 575,1976 Phillips KA, Gunderson JG, Triebwasser J et al., "Reliability and v
alidity of depressive personality disorder", Am JPsychiatry 155:1044-1048, 1998
Post RM, Rubinow ER, Uhde TW et al., IIDysphoric mania: clinic al and biological
correlates", Arch Gen Psychiatry 46:353-358,1989 Reich JH, Green AI. "Effect of
personality disorders on outcome of treatment", J Nerv Ment Dis 179:74- 82, 199
1 Richman L Eyman JR. IIPsychotherapy of suicide: individual, group, and family
approaches", n Understanding Suicide: The State of the Art. Editat de Lester D, P
hiladelphia, PA, Charles C Thomas, 1990, pp. 139- 158 Salzman C. ,,Integrating p
harmacotherapy and psychotherapy in the treatment of a bipolar patient", Am J Ps
ychiatry 155:686-688, 1998 Sandler L Joffe WG. "Notes on childhood depression",
Int JPsychoanaI46:88-96, 1965 Searles HF. IIThe dedicated physician in the field o
f psychotherapy and psychoanalysis" (1967), n Countertransference and Related Sub
jects, Madison, cr, International Universities Press, 1979, pp. 71- 88 Shapiro D
A, Barkham M, Rees A et al., "Effects of treatment duration and severity of depr
ession on the effectiveness of cognitive-behavioral and psychodynamic-interperso
nal psychotherapy", J Consult Clin PsychoI62:522-534,1994 Shapiro DA, Barkham M,
Rees A et al., "Effects of treatment duration and severity of depression on the
maintenance of gains after cognitive-behavioral and psychodynamic-interpersonal
psychoBibliografie
general
599

therapy", J Consult Clin Psychol 63:378-387, 1995 Shea MT, Pilkonis PA, Beckham
E et al., "Personality disorders and treatment outcome in the NIMH Treatment of
Depression Collaborative Research Program", Am J Psychiatry 147:711-718, 1990 Sm
ith K. "Using a battery of tests to predict suicide in a long term hospital: a c
linical analysis", Omega 13:261- 275, 1983 Smith K, Eyman J. "Ego structure and
object differentiation in suicidal patients", n Primitive Mental States of the Ro
rschach. Editat de Lerner HD, Lerner PM, Madison, CT, International Universities
Press, 1988, pp.175-202 Thase ME, Greenhouse JB, Frank E et al., "Treatment of
major depression with psychotherapy ar psychotherapy-pharmacotherapy combination
s", Arch Gen Psychiatry 54:1009- 1015, 1997 Twemlow SW, Gabbard GO. "The lovesic
k therapist", n Sexual Exploitation in Professional Relationships. Editat de Gabb
ard GO, Washington, De, American Psychiatric Press, 1989, pp. 71- 87 Vaillant GE
, Vaillant CA. "A cross-validation of two methods of investigating defenses", n E
go Mechanisms of Defense: A Guide for Clinicians and Researchers. Editat de Vail
lant GE. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1992, pp. 159- 170 Vaughn C
E, Leff JP. "The influence of family and social factors on the course of psychia
tric illness: a comparison of schizophrenic patients and neurotic patients", Br
J Psychiatry 129:125- 137, 1976 Vythilingam M, Heim C, Newport Jet al., "Childho
od trauma associated with smaller hippocampal volume in women with major depress
ion", Am J Psychiatry 159:2072-2080, 2002 Zee HJ. "Blindspots in recognizing ser
ious suicidal intentions", BuZI Menninger Clin 36:551- 555,1972
Capitolul 9
Abend SM "Psychoanalytic psychotherapy", n Handbook of Phobia Therapy: Rapid Symp
tom Relief in Anxiety Disorders. Editat de Lindemann C. Narthvale, NI, Jason Aro
nson, 1989, pp. 395-403 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statist
ical Manual of Mental Disorders, ediia a 3-a, Washington DC, American Psychiatric
Association, 1980 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, ediia a 3-a, text revizuit, Washington DC, American P
sychiatric Association, 1987 American Psychiatric Association. Diagnostic and St
atistical Manual of Mental
600
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
pslhodlnamlc

Disorders, ediia a 4-a, Washington DC American Psychiatric Association, 1994 Amer

ican Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disord
ers, ediia a 4-a, text revizuit, Washington DC, American Psychiatric Association,
2000 Appelbaum SA. The Anatomy of Change: A Menninger Report on Testing the Eff
ects of Psychotherapy, New York, Plenum, 1977 Baer L, Jenike MA. "Introduction",
n Obsessive-Compulsive Disorders: Theory and Management. Editat de Jenike MA Bae
r L, Minichiello WE, Littleton, MA, PSG Publishing, 1986, pp. 1- 9 Barber JP, Lu
borsky L. "A psychodynamic view of simple phobia and prescriptive matching: a co
mmentary", Psychotherapy 28:469-472,1991 Barlow DH, Beck JG. "The psychosocial t
reatment of anx:iety disorders: current status, future directions", n Psychothera
py Research: Where Are We and Where Should We Go? Editat de Williams JBW, Spitze
r RL, New York, Guildford, 1984, pp. 29- 69 Black A. "The natural history of obs
essional neurosis", n Obsessional States. Editat de Beech HR, Londra, Methuen, 19
74, pp. 19-54 Breslau N, Davis GC Andreski P et al., "Traumatic events and postt
raumatic stress disorder in an urban population of young adults", Arch Gen Psych
iatry 48:216- 222, 1991 Breslau N, Kessler RC, Chilcoat HD et al., "Trauma and p
ost traumatic stress disorder in the community: the 1996 Detroit Area Survey of
Trauma", Arch Gen Psychiatry 55:626-632,1998 Brom D, Kleber RL Defares PB. "Brie
f psychotherapy for posttraumatic stress disorders", J Consult Clin Psychol 57:6
07-612, 1998 Busch FN, Cooper AM, Klerman GL et al., "Neurophysiologicat cogniti
vebehaviorat and psychoanalytic approaches to panic disorder: toward an integrat
ion", Psychoanalytic Inquiry 11:316- 332, 1991 Busch FN, Shear MK, Cooper AM et
al., "An empirical study of defense mechanisms in panic disorder", J Nerv Ments
Dis 183:299- 303, 1995 Buttolph ML, Holland AD. "Obsessive-compulsive disorders
in pregnancy and child-birth", n Obsessive-Compulsive Disorders: Theory and Manag
ement, ediia a 2-a. Editat de Jenike MA, Baer L, Minichiello WE, Chicago, IL, Yea
r Book Medicat 1990, pp. 89- 95 Calvocoressi L, Lewis B, Harris M et al., "Famil
y accommodation in obsessive-compulsive disorder", Am J Psychiatry 152:441-443,
1995 Clark DA. Cognitive-Behavioral Therapy for OCD, New York, Guilford, 2004 Cl
omipramine Collaborative Study Group. "Clomipramine in the treatment of patients
with obsessive-compulsive disorder", Arch Gen Psychiatry 48:730- 738, 1991 Coop
er AM. "Will neurobiology influence psychoanalysis?", Am J Psychiatry 142:13951402, 1985 Cornfield RB, Malen RL. "A multidimensional view of the obsessive cha
racter",
Bibliografie
general
601

Compr Psychiatry 19:73-78, 1978 Crits-Christoph P, Crits-Christoph K, WoH-Palaci

o D et al., "Brief supportiveexpressive psychodynamic therapy for general anxiet
y disorder", n Dynamic Therapies for Psychiatric Disorders (Axis D. Editat de Bar
ber JP, Crits-Christoph P, New York, Basic Books, 1995, pp. 43-83 Davidson JRT.
"Recognition and treatment of posttraumatic stress disorder", JAMA 286:584- 587,
2001 Davidson JRT, Foa EB (ed.). "Epilogue", n Posttraumatic Stress Disorder: DS
M-IV and Beyond, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1993, pp. 229- 235
Davidson JRT, Rothbaum BO, van der Kolk BA et al., "Multicenter, double-blind co
mparison of sertraline and placebo in the treatment ofposttraumatic stress disor
der", Arch Gen Psychiatry 58:485- 492, 2001 De Masi F. "The psychodynamic of pan
ic attacks: a useful integration of psychoanalysis and neuroscience", Int J Psyc
hoanal 85:311- 336, 2004 Elkins R, Rapoport JL, Lipsky A. "Obsessive-compulsive
disorder of childhood and adolescence: a neurobiological viewpoint", J Am Acad C
hild Psychiatry 19:511- 524, 1980 Faravelli C, Pallanti S. "Recent life events a
nd panic disorder", Am J Psychiatry 146:622- 626, 1989 Foa EB, Davidson JRT, Fra
nces A. "Expert consensus guideline series: treatment of posttraumatic stress di
sorder", J Clin Psychiatry 60:1-76, 1999 Freud S. Inhibitions, Symptoms and Anxi
ety (1926), n The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund
Freud, vol. 20. Tradus i editat de Strachey J, Londra, Hogarth Press, 1959, pp.
75- 175 Freud S. On the Grounds for Detaching a Particular Syndrome from Neurast
henia under the Description "anxiety neurosis" (1895), n The Standard Edition of
the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, vol. 3. Tradus i editat de Str
achey J, Londra, Hogarth Press, 1962, pp. 85- 117 Friedman MJ. "Biological appro
aches to the diagnosis and treatment of post-traumatic stress disorder", J Traum
a Stress 4:67- 91, 1991 Fullerton CS, Urs ano RJ, Wang L. "Acute stress disorder
, post-traumatic stress disorder, and depression in disaster or rescue workers",
Am J Psychiatry 161:1370-1376,2004 Gabbard GO. "Psychodynamics of panic disorde
r and social phobia", BuZI Menninger Clin 56 (supl. A): A3-A13, 1992 Gabbard GO,
Nemiah Je. "Multiple determinants of anxiety in a patient with borderline perso
nality disorder", Bull Menninger Clin 49:161- 172,1985 Gaston L. "Dynamic therap
y for post-trauma tic stress disorder", n Dyanmic Therapies for Psychiatric Disor
ders (Axis D. Editat de Barber JP, Crits-Christoph P, New York, Basic Books, 199
5, pp. 161- 192 Goisman RM, Goldenberg 1, Vasile RG et al., "Comorbidity of anxi
ety
602
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

disorders in a multicenter anxiety study", Compr Psychiatry 36:303-311,1995 Grei

st JH, Jefferson JW. "Obsessive-compulsive disorder", n Treatment of Psychiatric
Disorders, ediia a 2-a, voI. 2. Editat de Gabbard GO, Washington, DC, American Ps
ychiatric Press, 1995, pp. 1477-1498 Griffin MG, Resick PA, Mechanic MB. "Object
ive assessment of peritraumatic dissociation: psychophysiological indica tors" ,
Am J Psychiatry 154:1081-1088,1997 Hariri AR, Mattay VS, Tessitore A et aL, "Se
rotonin transporter genetic variation and the response of the human amygdale", S
cience 297:400-403,2002 Hendin H, Haas AP. "Suicide and guilt as manifestations
of PTSD in Vietnam combat veterans", Am J Psychiatry 148:586- 591 Hirshfeld DR,
Biederman J, Brody L et al., "Expressed emotion toward children with behavioral
inhibition: association with maternal anxiety disorder", J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 36:910-917,1997 Hollander E, Schiffman E, Cohen B et aL, "Signs of c
entral nervous system dysfunction in obsessive-compulsive disorder", Arch Gen Ps
ychiatry 47:27- 32, 1990 Horrowitz MJ. Stress Response Syndromes, New York, Jaso
n Aronson, 1976 Jenike MA. "Obsessive-compulsive disorder", N Engl JMed 350:259264,2004 Jenike MA, Baer L, Minichielllo WE (ed.). Obsessive-Compulsive Disorde
rs: Theory and Management, Littleton, MA, PSG Publishing, 1986 Jenike MA, Breite
r HC, Baer L et aL, "Cerebral structural abnormalities in obsessive-compulsive d
isorder: a quantitative morphometric magnetic resonance imaging study", Arch Gen
Psychiatry 53:625-632, 1996 Kagan J, Reznick JS, Snidman N. "Biological bases o
f childhood shyness", Science 240:167-171,1998 Karno M, Golding JM, Sorenson SB.
"The epidemiology of obsessivecompulsive disorder in five U.S. communities", Ar
ch Gen Psychiatry 45:1094-1099,1988 Kendler KS, Neale MC, Kessler RC et al., "Ch
ildhood parentalloss and adult psychopathology in women: a twin study perspectiv
e", Arch Gen Psychiatry 49:109- 116, 1992a Kendler KS, Neale MC, Kessler RC et a
l., "The genetic epidemiology of phobias in women: the interrelationship of agor
aphobia, social phobia, situational phobia, and simple phobia", Arch Gen Psychia
try 49:109- 116,1992a Kessler RC, Sonnega A, Bromet E et al., "Posttraumatic str
ess disorder in the National Comorbidity Survey", Arch Gen Psychiatry 52:1048- 1
060, 1995 Kilpatrick DG, Resnick HS. "Appendix III: a description of the posttra
umatic stress disorder field trial", n Posttraumatic Stress Disorder: DSM IV
Bibliografie
general
603

and Beyond. Editat de Davidson JRI, Foa EB, Washington, DC, American Psychiatric
Press, 1993, pp. 243- 250 Krystal H (ed.). Massive Psychic Trauma, New York, In
ternational Universities Press, 1968 Krystal H. "Psychoanalytic views on human e
motional damages", n Post-Traumatic Stress Disorder. Psychological and Biological
Sequelae. Editat de van der Kolk BA, Washington, DC, American Psychiatric Press
, 1984, pp. 1-28 Krystal H. Integration and Self-Healing: Affect, Trauma, Alexit
hymia, Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1988 LeDoux J. The Emotional Brain: The My
sterious Underpinnings of Emotional Life, Londra, Weidenfeld & Nicolson, 1996 Le
sch KP, Bengel D, Heils A et al., "Association of anxiety-related traits with a
polymorphism in the serotonin transporter gene regulatory region", Science 274:1
527- 1531,1996 Lieb PT. "Integrating behavior modification and pharmacotherapy w
ith the psychoanalytic treatment of obsessive-compulsive disorder: a case-study"
, Psychoanalytic Inquiry 21:222-241, 2001 Lieb R, Wittchen HU, Hofler M et al.,
"Parental psychopathology, parenting styles, and the risk of social phobia in of
fspring: a prospectivelongitudinal community study", Arch Gen Psychiatry 57:859866, 2000 Lieberman J. "Evidence for a biological hypothesis of obsessive-compul
sive disorder", Neuropsychobiology 11:14- 21, 1984 Lindy JD. "Psychoanalytic psy
chotherapy of posttraumatic stress disorder: the nature of the therapeutic relat
ionship", n Traumatic Stress: The Effects of Overwhelming Experience on Mind, Bod
y, and Society. Editat de Van der Kolk BA, McFarlane AC, Weisaeth L, New York, G
uildford, 1996, pp.525-536 Lindy JD, Green BL, Grace MC et al., "Psychotherapy w
ith survivors of the Beverly Hills Supper Club fire", Am J Psychother 37:593- 61
0,1983 Lindy JD, Grace MC, Green BL. "Building a conceptual bridge between civil
ian trauma and war trauma: preliminary psychological findings from a clinical sa
mple of Vietnam veterans", n Post-Traumatic Stress Disorder: Psychological and Bi
ological Sequelae. Editat de van der Kolk BA, Washington, DC, American Psychiatr
ic Press, 1984, pp. 43-57 Malt UF, Olafsen OM. "Psychological appraisal and emot
ional response to physical injury: a clinic al, phenomenological study of 109 ad
ults", Psychiatr Med 10:117- 134, 1992 Manassis K, Bradley S, Goldberg S et al.,
"Attachment in mothers with anxiety disorders and their children", J Am Acad Ch
ild Adolesc Psychiatry 33:1106- 1113,1994 March JS. "What constitutes a stressor
? The criterior A issue", n Posttraumatic Stress Disorder: DSM-IVand Beyond. Editat
de Davidson JRI, Foa EB, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1993, pp.
37- 54
604
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

McNally RJ, Shin LM. "Association of intelligence with severity of p!Jsttraumati

c stress disorder symptoms in Vietnam combat veterans", Am J Psychiatry 152:936938, 1995 Meares R. "A specific developmental deficit in obsessive-compulsive di
sorder: the example of the wolf man", Psychoanalytic Inquiry 21:289- 319, 2001 M
ilrod B. "Unconscious pregnancy fantasies as an underlying dynamism in panic dis
order", J Am Psychoanal Assoc 46:673-790,1998 Milrod B, Shear MK. "Psychodynamic
treatment of panic: three case histories", Hosp Community Psychiatry 42:311-312
,1991 Milrod BL, Busch FN, Cooper AM et al., Manual of Panic-Focused Psychodynam
ic Psychotherapy, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1997 Milrod B, Bus
ch F, Leon AC et al., "A pilot open trial of brief psychodynamic psychotherapy f
or panic disorder", Journal of Psychotherapy Research 10:239- 245,2001 Milrod B,
Leon AC, Shear MK. "Can interpersonal loss precipitate panic disorder?" (scriso
are), Am J Psychiatry 161:758-759, 2004 Nemiah JC "A psychoanalytic view of phob
ias", Am J Psychoanal 41:115-120, 1981 Nemiah JC "The psychodynamic view of anxi
ety", n Diagnosis and Treatment of Anxiety Disorders. Editat de Pasnau RO, Washin
gton, DC, American Psychiatric Press, 1984, pp. 115- 137 Nemiah JC "Psychoneurot
ic disorders", n The New Harvard Guide to Psychiatn;. Editat de Nicholi AM Jr, Ca
mbridge, MA, Belknap Press of Harvard University Press, 1988, pp. 234-258 Neziro
glu F, Anemone R, Yaryura-Tobias JA. "Onset of obsessive-compulsive disorder in
pregnancy", Am J Psychiatry 149:947-950, 1992 Peebles MJ. "Posttraumatic stress
disorder: a historical perspective on diagnosis and treatment", Bul1 MenJ1J1ger e
lin 53:274-286, 1989 Perry S, Difede J, Musngi G et al., "Predictors of posttrau
matic stress disorder after burn injury", Am J Psychiatry 149:931-935, 1992 Pers
e T. "Obsessive-compulsive disorder: a treatment review", J Clin Psychiatry 49:4
8-55, 1988 Pollard CA, Henderson JG. "Four types of social phobia in a community
sample", J Nerv Ment Dis 176:440-445, 1988 Purcell R, Marruf P, Kyrios M et al.
, "Neuropsychological deficits in obsessive-compulsive disorder: a comparison wi
th unipolar depression, panic disorder, and normal controls", Arch Gen Psychiatr
y 55:415-423, 1998 Regier DA, Boyd JH, Burke JD et al., "One-month prevalence of
mental disorders in the United States", Arch Gen Psychiatry 45:977-986, 1988 Re
ich JH. "DSM-III personality disorders and the outcome of treated panic disorder
", Am J Psychiatry 145:1149-1152, 1988 Rosenbaum JF, Biederman J, Boldue EA et a
l., "Comorbidity of parental anxiety disorders as a risk for childhood-onset anx
iety in inhibited children",
Bibliografie
general
605

Am J Psychiatry 149:475-481, 1992 Roy-Byrne PP, Geraci M, Vhde TW. "Life events
of the onset of panic disorder", Am J Psychiatry 143:1424- 1427, 1986 Schneier F
R, Johnson I, Hornig CD et al., "Social phobia: comorbidity and morbidity in an
epidemiological sample", Arch Gen Psychiatry 49:282- 288, 1992 Schnyder V, Morge
li H, Klaghofer R et al., ,,Incidence and prediction of posttraumatic stress dis
order symptoms in severely injured accident victims", Am J Psychiatry 158:594-59
9,2001 Shear MK. "Factors in the etiology and pathogenesis of panic disorder: re
visiting the attachment-separation paradigm", Am J Psychiatry 153 (supl.):125- 1
36,1996 Siegal RS, Rosen le. "Character style and anxiety tolerance: a study of
intrapsychic change", n Research in Psychotherapy, vol. 2. Editat de Strupp H, Lu
borsky L, Baltimore, MD, French-Bray Printing Co, 1962, pp.206- 217 Sifneos PE.
Short-Term Psychotherapy and Emotional Crisis, Cambridge, MA, Harvard Vniversity
Press, 1972 Sfneos PE. "The prevalence of alexithymic characteristics in psychoso
matic patients", Psychother Psychosom 22:257-262, 1973 Solomon SD, Gerrity ET, M
uff AM. "Efficacy of treatment of posttraumatic stress disorder: an empirical re
view", JAMA 268:633- 638, 1992 Stein MB, Walker JR, Anderson Get al., "Childhood
physical and sexual abuse in patients with anxiety disorders and in a community
sample", Am J Psychiatry 153:275-277, 1996 Stein MB, McQuaid JR, Pedrelli P et
al., "Posttraumatic stress disorder in the primary care medical setting", Gen Ho
sp Psychiatry 22:261- 269, 2000 Tillfors M, Furmark T, Marteinsdottir 1 et al.,
"Cerebral blood flow in subjects with social phobia during stressful speaking ta
sks: a PET study", Am J Psychiatry 158:1220-1226, 2001 Turner SM, Beidel DC, Nat
han RS. "Biological factors in obsessive-compulsive disorder", Psychol Bull97:43
0-450, 1985 Tyrer P, Seivewright H, Johnson T. "The core elements of neurosis: m
ixed anxiety-depression (cothymia) and personality disorder", J Personal Disord
17:129- 138, 2003 Urs ano RJ. "Posttraumatic stress disorder: the stressor crite
rion" (comentariu), J Nerv Ment Dis 175:273- 275, 1987 Van Emmerik AA, Kamphuis
JH, Hulsbosch AF et al., "Single session debriefing after psychological trauma:
a meta-analysis", Lancet 360:766-771,2002 Venturello S, Barzega G, Maina G et al
., "Premorbid conditions and precipitating events in early onset panic disorder"
, Compr Psychiatry 43:28- 36, 2002 West LI, Coburn K. "Posttraumatic anxiety", n
Diagnosis and Treatment of
606
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Anxiety Disorders. Editat de Pasnau RO, Washington, DC, American

Psychiatric Press, 1984, pp. 79- 133 White K, Cole JO. "Is there a drug treatmen
t for obsessive-compulsive disorder?" (Forum), Harv Ment Health Lett 5:8, 1988 W
ilborg IM, Dahl AA. "Does brief dynamic psychotherapy reduce the relapse rate of
panic disorder?", Arch Gen Psychiatric 53:689- 694, 1996 Wong PS. "Anxiety, sig
nal anxiety, and unconscious anticipation: neuroscientific evidence for an uncon
scious signal function in humans", J Am Psychoanal Assoc 47:817- 841, 1999 Zetin
M, Kramer MA. "Obsessive-compulsive disorder", Hosp Community . Psychiatry 43:6
89- 699, 1992 Zetzel ER. The Capacity for Emotional Growth, New York, Internatio
nal Universities Press, 1970 Zitrin CM, Klein OF, Woerner MC. "Behavioral therap
y, supportive psychotherapy, imipramine, and phobias", Arch Gen Psychiatry 35:30
7- 316, 1978
Capitolul 10
Alexander PC, Anderson CL, Brand B et al., "Adult attachment and long-term effec
ts in survivors of incest", Child Abuse NegI 22:45-61, 1998 Allen JG. "The spect
rum of accuracy in memories of childhood trauma", Harv Rev Psychiatry 3:84-95,19
95 Allen JG. Traumatic Relationships and Serious Mental Disorders, New York, Wil
ey, 2001 Allen JC, Console DA, Lewis L. "Dissociative detachment and memory impa
irment: reversible amnesa or encoding faiIure?", Compr Psychiatry 40:160-171,1999
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental D
isorders, ediia a 4-a, text revizuit, Washington, DC, American Psychiatric Associ
ation, 2000 Arlow JA. "Depersonalization and derealization", n Psychoanalysis - A
General Psychology: Essays in Honor of Heinz Hartmann. Editat de Loewenstein RM
, Newman LM, Schur M et al., New York, International Universities Press, 1996, p
p. 456-478 Arlow JA. "Fantasy, memory , and reality testing", Psychoanal Q 38:28
-51, 1969 Barclay CR. "Schematization of autobiographical memory", n Autobiograph
ical Memory. Editat de Rubin DC, New York, Cambridge University Press, 1986,pp.
82- 99 Bigras J, Biggs KH. "Psychoanalysis as incestuous repetition: some techni
cal considerations", n Adult Analysis and Childhood Sexual Abuse. Editat
Bibliografie
general
607

de Levine HB, Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1990, pp. 173-196 Blank HR. "Depres
sion, hypomania, and depersonalization", Psychoanal Q 23:20- 37, 1954 Bliss EL.
"Multiple personalities: report of 14 cases with implications for schizophrenia
and hysteria", Arch Gen Psychiatry 37:1388-1397,1980 Bremner JD, Marmar CR (ed.)
. Trauma, Memory, and DissoCation, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1
998 Bremner JD, Randall P, Scott TM et al., "MRI-based measurement of hippocampa
l volume in patients with combat-related posttraumatic stress disorder", Am J Ps
ychiatry 152:973- 981, 1995 Brenneis CB. "Multiple personality: fantasy pronenes
s, demand characteristics, and indirect communication", Psychoanalytic Psycholog
y 13:367- 387, 1996 Brenneis CB. Recovered Memories of Trauma. Transferring the
Present to the Past, Madison, CT, International Universities Press, 1997 Brener
1. DissoCation of Trauma: Theory, Phenomenology, and Technique, Madison, CT, Inte
rnational Universities Press, 2001 Brewin e. "Memory processes in posttraumatic
stress disorder", Int Rev Psychiatry 13:159- 163, 2001 Brodsky BS, Cloitre M, Du
lit RA. "Relationship of dissociation to self-mutilation and childhood abuse in
borderline personality disorder", Am J Psychiatry 152:1788- 1792, 1995 Bromberg
PM. "Hysteria, dissociation, and cure: Emmy von N revisited", Psychoanalytic Dia
logues 6:55- 71, 1996 Brown D, Scheflin A W, Hammond De. Memory, Trauma Treatmen
t, and the Law, New York, WW Norton, 1998 Browne A, Finkelhor D. "Impact of chil
d sexual abuse: a review of the research", Psychol Bull 99:66- 77, 1986 Burnham
DL. "The special-problem patient: victim or agent splitting?", Psychiatry 29:105
- 122,1966 CardeOa E, Spiegel D. "Dissociative reactions to the Bay Area earthqu
ake", Am J Psychiatry 150:474-478, 1993 Carmen EH, Reiker PP, Mills T. "Victims
of violence and psychiatric illness", Am J Psychiatry 141:378- 379, 1984 Clyman
RB. "The procedural organization of emotions: a contribution from cognitive scie
nce to the psychoanalytic theory of therapeutic action", JAm Psychoanal Associat
ion 39 (supl.):349- 382, 1991 Coons PM. "The dissociative disorders: rarely cons
idered and underdiagnosed", Psychiatr elin North Am 21:637- 648, 1998 Davies JM,
Frawley MG. "Dissociative processes and transferencecountertransference paradig
ms in the psychoanalytically oriented treatment of adult survivors of childhood
sexual abuse", Psychoalytic Dialogues 2:5-36, 1992 Dreissen M, Bedlo T, Mertens
N et al., "Posttraumatic stress disorder and fMRI activation patterns in traumat
ic memory in patients with borderline
608
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

personality disorder", Biol Psychiatry 55:603- 611,2004 Edelman G. Bright Air, B

rilliant Fire. On the Matter of the Mind, New York, Basic Books, 1992 Fairbairn
WRD. "Schizoid factors in the personality" (1940), n Psychoanalytic Studies of th
e Personality, Londra, Routledge & Kegan Paul, 1952, pp. 3- 27 Fairbairn WRD. "E
ndopsychic structure considered in terms of objectrelationships" (1994), n Psycho
analytic Studies of the Personality, Londra, Routledge & Kegan Paul, 1952, pp. 8
2- 136 Fonagy P. ,,An attachment theory approach ta treatment of the difficult p
atient", Bull Menninger Clin 62:147- 169, 1998 Fonagy P. "Attachment Theory, New
York, Other Press, 2001 Fonagy P, Target M. "Perspectives an the recovered memo
ries debate", n Recovered Memories of Abuse: True ar False? Editat de Sandler J,
Fonagy P, Londra, Karnac Books, 1997 pp. 183-216 Fonagy P, Steele M, Steele H et
al., "The capacity for understanding mental states: the reflective self in pare
nt and child and its significance for security of attachment", Infant Ment Healt
h J 12:201- 218, 1991a Fonagy P, Steele M, Steele H et al., "Maternal representa
tions of attachment during pregnancy predict the organization of infant-mother a
ttachment at one year of age", Child Dev 62:891- 905, 1991b Frankel FH. "Hypnoti
zability and dissociation", Am J Psychiatry 147:823-829, 1990 Freinkel A, Koopma
n C, Spiegel D. "Dissociative symptoms in media eyewitnesses of execution", Am J
Psychiatry 151:1335- 1339, 1994 Freud S. Remembering, Repeating and Working- Th
rough (further recommendations an the technique of psycho-analysis 11) (1914), n
The
Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud,
vol. 12. Tradus i editat de Strachey 1, Londra, Hogarth Press, 1958, pp.145-156 G
abbard GO. "The treatment of the special patient in a psychoanalytic hospital", In
ternational Review of Psychoanalysis 13:333-347, 1986 Gabbard GO. "Commentary on
Dissociative processes and transference-countertransference paradigms by Iody Mes
sler Davies and Mary Gail Frawley", Psychoanalitic Dialogues 2:37-47, 1992 Gabba
rd GO. "Challenges in the analysis of adult patients with histories of childhood
sexual abuse", Canadian Journal ofPsychoanalysis 5:1- 25,1997 Gabbard GO, Tweml
ow SW. With the Eyes of the Mind. An Empirical Analysis of Out-oj-Body States, N
ew York, Praeger, 1984 Gabbard GO, Wilkinson SM. Management of Countertransferen
ce With Borderline Patients, Washington DC, American Psychiatric Press, 1994 Gan
away GK. "Historical versus narrative truth: clarifying the role of exogenous tr
auma in the etiology of DID and its variants", Dissociation 2:205-220, 1989
Bibliografie
general
609

Ganaway GK. "Hypnosis, dissociation and multiple personality disorder: a psychodynamic clinician's perspective". Lucrare prezentat la ntlnire a anual a Society of
Clinic al and Experimental Hypnosis, Washington, DC, octombrie 1992 Ganzarain RC
, Buchele BJ. Fugitives of Incest: A Perspective From Psychoanalysis and Groups,
Madison. CT, International Universities Press, 1988 Gediman HK. "Seduction trau
ma: complemental intrapsychic and interpersonal perspectives on fantasy a~d real
ity", Psychoanalytic Psychology 8:381-401,1991 Gelinas DJ. "Unexpected resources
in treating incest families", n Family Resources: The Hidden Partner in Family T
herapy. Editat de Karpel MA, New York, Guilford, 1986, pp. 327- 358 Griffin MG,
Resick PA, Mechanic MB. "Objective assessment of peritraumatic dissociation: psy
chophysiological indica tors" , Am J Psychiatry 154:1081-1088,1997 Grotstein JS.
"Commentary on Dissociative processes and transference-countertransference parad
igms by Jody Messler Davies and Mary Gail Frawley", Psychoanalytic Dialogues 2:61
-76,1992 Horowitz MJ. Stress Response Syndromes, ediia a 2-a, Northvale, NI, Jaso
n Aronson, 1986 Jacobson E. "Depersonalization", J Am Psychoanal Assoc 7:581- 61
0, 1959 Jang KL, Paris I, Zweig-Frank et al., "Twin study of dissociative experi
ence", J Nerv Ment Dis 186:345-351, 1998 Kernberg OF. Borderline Conditions and
Pathological Narcissism, New York, Jason Aronson, 1975 Killingmo B. "Conflict an
d deficit: implications for technique", Int J Psychoanal 70:65- 79, 1989 Kisiel
CL, Lyons JS. "Dissociation as a mediator of psychopathology among sexually abus
ed children and adolescents", Am J Psychiatry 158:1034-1039,2001 Kluft RP. "Trea
tment of multiple personality disorder: a study of 33 cases", Psychiatr Clin Nor
th Am 7:9-29, 1984 Kluft RP. "The phenomenology and treatment of extremely compl
ex multiple personality disorder", Dissociation 1:47-58, 1998 Kluft RP (ed.). In
cest-Related Syndromes of Adult Psychopathology, Washington, DC, American Psychi
atric Press, 1990 Kluft RP. "Clinical presentations of multiple personality diso
rder", Psychiatr Clin North Am 14:605-629, 1991a Kluft RP. "Multiple personality
", n American Psychiatric Press Review of Psychiatry, vol. 10. Editat de Tasman A
. Goldfinger SM. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1991b, pp. 161-188
Kluft RP. "Hospital treatment of multiple personality disorder: an overview", Ps
ychiatr Clin North Am 14:695-719, 1991c Kluft RP. "Thoughts on the psychodynamic
psychotherapy of the dissociative
610
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodlnamic

disorders", The Psychodynamic Letter 1:1-5, 1991d Koopman C, Classen C, Spiegel

DA. "Predictors of posttraumatic stress symptoms among survivors of the Oakland/
Berkeley, Calit firestorm", Am J Psychiatry 151:888-894, 1994 Krystal JH, Bennet
t A, Bremner J et al., "Toward a cognitive neuroscience of dissociation and alte
red memory functions in post-traumatic stress disorder", n Neurobiological and Cl
inical Consequences of Stress: From Normal Adaptation to PTSD. Editat de Friedma
n M, Charney D, Deutch A. New York, Lippincott-Raven, 1995, pp. 239-269 LeDoux J
. The Synaptic Self: How Our Brains Become Who We Are, New York, Viking Penguin,
2002 Levine HB. "Clinical issues in the analysis of adults who were sexually ab
used as children", n Adult Analysis and Childhood Sexual Abuse. Editat de Levine
HB, Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1990, pp. 197-218 Lisman-Pieczanski N. "Count
ertransference in the analysis of an adult who was sexually abused as a child", n
Adult Analysis and Childhood Sexual Abuse. Editat de Levine HB, Hillsdale, NJ,
Analytic Press, 1990, pp. 137- 147 Loewenstein RJ, Ross DR. "Multiple personalit
y and psychoanalysis: an introduction", Psychoanalytic Inquiry 12:3-48, 1992 Mac
Millan HL, Fleming JE, Streiner DL. "Childhood abuse and lifetime psychopatholog
y in a community sample", Am J Psychiatry 158:1878-1883,2001 Marmar CR, Weiss DS
, Schlenger WE et al., "Peritraumatic dissociation and posttraumatic stress in m
ale Vietnam theater veterans", Am J Psychiatry 151:902- 907, 1994 Marmer SS. "Mu
ltiple personality disorder: a psychoanalytic perspective", Psychiatr Clin North
Am 14:677-693, 1991 Modell AH. "Trauma, memory, and the therapeutic setting", n
Understanding Therapeutic Action: Psychodynamic Concepts of Cure (Psychoanalytic
Inquiry Series, vol. 15). Editat de Lifson LE. Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1
996, pp. 41-50 Morgan CA, Hazlett G, Wang S et al., "Symptoms of dissociation in
humans experiencing acute, uncontrollable stress: a prospective investigation",
Am J Psychiatry 158:1239- 1247, 2001 Mulder RT, Beautrais AL, Joyce PR et al.,
"Relationship between dissociation, childhood sexual abuse, childhood physical a
buse, and mental illness in a general population sample", Am J Psychiatry 155:80
6-811, 1998 Nash MR, Hulsey TC, Sexton MC et al., "Long-term sequelae of childho
od sexual abuse: perc-eived family environment, psychopathology, and dissociatio
n", J Consult Clin Psychol 61:276-283, 1993 Nash MR, Neimeyer RA, Hulsey TL et a
l., "Psychopathology associated with sexual abuse: the importance of complementa
ry designs and common ground", J Consult Clin Psychol 66:568-571, 1998
Bibliografie
general
611

Nelson EC, Health AC, Madden TAP et al., "Association between self-reported chil
dhood sexual abuse and adverse psychosocial outcomes: results Erom a twin study"
, Arch Gen Psychiatry 59:139- 145, 2002 Nemiah Jc. "Dissociative disorders (hyst
erical neuroses, dissociative type)", n Comprehensive Textbook of Psychiatry, edii
a a S-a. Editat de Kaplan Hl, Sadock BJ, Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1989
, pp. 1028- 1044 Novick KK, Novick J. Postoedipal transformations: latency, adol
escence, and patho-genesis, J Am Psychoanal Assoc 42:143- 169,1994 Noyes R Jr, H
oenk PR, Kuperman 5 et al., "Depersonalization in accident victims and psychiatr
ic patients", J Nerv Ment Dis 164:401-407, 1977 Ogden TH. The Primitive Edge of
Experience, Northvale, NJ, Jason Aronson, 1989 Pumam FW. Diagnosis and Treatment
of Multiple Personality Disorder, New York, Guildford,1989 Pumam FW. "Dissociat
ive phenomena", n American Psychiatric Press Review of Psychiatry, vol. 10. Edita
t de Tasman A, Goldfinger SM. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1991,
pp. 145-160 Putnam FW, Guroff JJ, Silberman EK, alii. "The clinical phenomenology
of multiple personality disorder: a review of 100 recent cases", J Clin Psychia
try 47:285-293, 1986 Rauch SL, Shin LM. "Functional neuroimaging studies in post
traumatic stress disorder", Ann N Y Acad Sci 821:83-98, 1997 Rosenfeld H. "Analy
sis of a schizophrenic state with depersonalization" (1947), n Psychotic States:
A Psycho-Analytic Approach, New York, International Universities Press, 1966, pp
. 13- 33 Sarlin CN. "Depersonalization and derealization", J Am Psychoanal Assoc
10:784- 804, 1962 Siegal DJ. "Memory, trauma, and psychotherapy: a cognitive sc
ience view", J Psychother Pract Res 4:93- 122,1995 Silverman JG, Raj A, Mucci LA
et al., "Dating and violence against adolescent girls and associated substance
use, unhealthy weight control, sexual risk behavior, pregnancy and suicidality",
JAMA 286:572- 579, 2001 Simeon D, Gross 5, Guralnik O et al., "Feeling unreal:
30 cases of DSM-III-R depersonalization disorder", Am J Psychiatry 154:1107- 111
3, 1997 Simeon D, Guralnik O, Schmeidler Jet al., "The role of childhoodinterper
sonal trauma in depersonalization disordero, Am J Psychiatry 158:1027- 1033, 200
1 Simeon D, Knutelska M, Nelson D et al., "Feeling unreal: a depersonalization d
isorder update of 117 cases", J Clin Psychiatry 64:990- 997, 2003 Spiegel D. "Mu
ltiple personality as a post-traumatic stress disorder", Psychitr Clin North Am
7:101-110,1984 Spiegel D. "Trauma, dissociation, and hypnosis", n Incest-Related
Syndromes of Adult Psychopathology. Editat de Kluft RP, Washington, DC, American
Psychiatric Press, 1990, pp. 247- 261 Spiegel D. "Dissociation and trauma", n Am
erican Psychiatric Press Review of
612
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Psychiatry, vol. 10. Editat de Tasman A, Goldfinger SM. Washington, DC, American
Psychiatric Press, 1991, pp. 261- 275 Spiegel D. "Trauma, dissociation, and mem
ory", Ann N Y Acad Sci 821:225- 237, 1997 Spiegel D, Fink R. "Hysterical psychos
is and hypnotizability", Am J Psychiatry 136:777- 781,1979 Spiegel D, Li D. "Dis
sociated cognition and disintegrated experience", n Cognitive Science and Unconsc
ious . Editat de Stein DT, Wahington, DC, American Psychiatric Press, 1997, pp.
177- 187 Spiegel D, Scheflin AW. "Dissociated or fabricated? psychiatric aspects
of repressed memory in criminal and civil cases", Int J Clin Exp Hypn 42:411-43
2,1994 Squire LR. "Declarative and nondeclarative memory: multiple brain systems
supporting learning and memory", J Cogn Neurosci 4:232-243,1992 Stamin J. "Alte
red ego states allied to depersonalization", J Am Psychoanal Assoc 10:762- 783,
1962 Steinberg M. "The spectrum of depersonalization: assessment and treatment, n
American Psychiatric Press Review of Psychiatry", vol. 10. Editat de Tasman A,
Goldfinger SM, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1991, pp. 223- 247 St
einberg M, Rounsaville B, Cicchetti D. "Detection of dissociative disorders in p
sychiatric patients by a screening instrument and a structured diagnostic interv
iew", Am J Psychiatry 148:1050- 1054, 1991 Steingard S, Frankel FH. "Dissociatio
n and psychotic symptoms", Am J Psychiatry 142:953-955, 1985 Target M. "Book rev
iew essay: the recovered memories controversy", Int J Psychoanal79:1015- 1028,19
98 Torch EM. "Depersonalization syndrome: an overview", Psychiatr Q 53:249258, 1
981 Van der Kolk BA. "The compulsion to repeat the trauma: re-enactment, revicti
mization, and masochism", Psychiatr Clin North Am 12:389-411, 1989 Van Ommeren M
, de Jong JTVM, Sharma B et al., "Psychiatric disorders among tortured Bhutanese
refugees in Nepal", A rch Gen Psychiatry 58:475, 2001 Vythilingam M, Heim C, Ne
wport J et al., "Childhood trauma associated with smaller hippocampal volume in
women with major depression", Am J Psychiatry 159:2072- 2080, 2002 Waller NG, Ro
ss CA. "The prevalence and biometric structure of pathological dissociation in t
he general population: taxometric and behavioral , genetic findings", J Abnorm P
sychol106:499- 510, 1997 Williams LM. "Recall of childhood trauma: a prospective
study of women's memories of child sexual abuse", J Consult Clin Psychol62:1167
- 1176, 1994
Bibliografie
general
613

Yehuda R. "Sensitization of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in posttraum

atic stress disorder", Ann N Y Acad Sci 821:57- 75,1997 Young Wc. "Psychodynamic
s and dissociation: ali that switches is not split", Dissociation 1:33-38, 1988
Capitolul 11
Abel GG, Becker JD, Cunningham-Rathner J et al., "Multiple paraphilic diagnoses
among sex offenders", Bull Am Acad Psychiatry Law 16:153- 168,1988 Abraham G. "T
he psychodynamics of orgasm", Int J Psychoanal 83:325-338, 2002 Ahlmeyer S, Klei
nsasser D, Stoner J et al., "Psychopathology of incarcerated sex offenders", J P
ersonal Disord 17:306- 318, 2003 American Psychiatric Association. Diagnostic an
d Statistical Manual of Mental Disorders, ediia a 3-a, revizuit, Washington DC, Am
erican Psychiatric Association, 1987 American Psychiatric Association. Diagnosti
c and Statistical Manual of Mental Disorders, ediia a 4-a, text revizuit, Washing
ton DC, American Psychiatric Association, 2000 Bartlik B, Kaplan P, Kaminetsky J
et al., "Medications with the potential to enhance rexual responsivity in women"
, Psychiatric Annals 29:46- 52, 1999 Bergner RM. "Sexual compulsion as an attemp
ted recovery from degradation: theory and therapy", J Sex Marital Ther 28:373- 3
87,2002 Berlin FS, Malin HM, Thomas K. "Non-pedophilic and non-transvestic parap
hilias", Treatments of Psychiatric Disorders, ediia a 2-a. Editat de Gabbard GO,
Washington, DC, American Psychiatric Press, 1995, pp. 1941-1958 Briken P, Mika E
, Bemer W. "Treatment of paraphilia with luteinizing-hormone releasing hormone a
gonists", J Sex Marital Ther 27:45- 55, 2001 Bower H. "The gender identify disor
der in the DSM-IV classification: a critic al evaluation", Aust N Z J Psychiatry
35:1- 8,2001 Brown GR, Wise TN, Costa PT et al., "Personality characteristics a
nd sexual functioning of 188 cross-dressing men", J Nerv Ment Dis 184:265-273, 1
996 Chasseguet-Smirgel J. "Perversion and the universallaw", International Revie
w of Psychoanalysis 10:293- 301, 1983 Dunsieth NW, Nelson EB, Brusman-Lovins LA
et al., "Psychiatric and legal features of 113 men convicted of sexual offenses"
, J elin Psychiatry 65:293- 300, 2004
614
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Fagan P, Lehne G, Strand J et aL, "Paraphilias", n Oxford Textbook of Psychothera

py. Editat de Gabbard GO, Beck J, Holmes J, Oxford, Anglia, Oxford University Pr
ess, 2005 Fairbairn WRD. Psychoanalytic Studies of the Personality, Londra, Rout
ledge & Kegan Paul, 1952 Fenichel O. The Psychoanalytic Theory ofNeurosis, New Y
ork, WW Norton, 1945 Fogel GI, Meyers WA (ed.). Perversions and Near-Perversions
in Clinical Practice: New Psychoanalytic Perspectives, New Haven, CT, Yale Univ
ersity Press, 1991 Freud S. Three Essays on the Theory of Sexuality (1905), n The
Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, voI 7. T
radus ?i editat de Strachey J, Londra, Hogarth Press, 1953, pp. 123- 245 Freud S
. Splitting of the Ego in the Process of Defence (1940), n The Standard Edition o
f the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, voI. 23. Tradus ?i editat d
e Strachey J, Londra, Hogarth Press, 1964, pp.271-278 Ganzarain RC, Buchele BJ.
"Incest perpetrators in group therapy: a psychodynamic perspective", Bull Mening
er Clin 54:295-310, 1990 Gelinas DJ. "Unexpected resources in treating incest fa
milies", n Family Resources: The Hidden Partner in Family Therapy. Editat de Karp
el MA, New York, Guilford, 1986, pp. 327- 358 Goldberg A. The Problem of Pervers
ion: The View of Self Psychology, New Haven, CT, Yale University Press, 1995 Gre
enacre P. "The transitional object and the fetish: with special reference to the
role of illusion", Int J Psychoanal 51:447-456, 1970 Greenacre P. "Fetishism", n
Sexual Deviation, ediia a 2-a. Editat de Rosen I, Oxford, Anglia, Oxford Univers
ity Press, 1979, pp. 79-108 Groth AN, Birnbaum HJ. Men Who Rape: The Psychology
of the Offender, New York, Plenum, 1979 Hall GCN. "Sexual offender recidivism re
visited: a meta-analysis of recent treatment studies", J Consult Clin Psychol 63
:802- 809, 1995 Kaplan HS. The New Sex Therapy: Active Treatment of Sexual Dysfu
nctions, New York, Brunner/Mazel, 1974 Kaplan HS. Disorders of Sexual Desire and
Other New Concepts and Tehniques in Sex Therapy, New York, Simon & Schuster, 19
79 Kaplan HS. "The psychosexual dysfunctions", n Psychiatry, ediie revizuit, voI. 1
: The Personality Disorders and Neuroses. Editat de Cavenar JO Jr, Cooper AM, Fr
ances AJ et aL, Philadelphia, PA, JB Lippincott, 1986, pp.467-479 Kaplan HS. "In
timacy disorders and sexual panic states", J Sex Marital Ther 14:3- 12,1988 Kapl
an LJ. Female Perversions: The Temptations of Emma Bovary, New York, Doubleday,
1991 Kentsmith DK, Eaton MT. Treating Sexual Problems in Medical Practice, New
Bibliografie
general
615

York, Arco, 1978 Kernberg OF. Borderline Conditions and Pathological Narcissism,
New York, Jason Aronson, 1975 Kilmann PR, Boland JP, Norton SP et al., "Perspec
tives of sex therapy outcome: a survey of AASECT providers", J Sex Marital Ther
12:116- 138,1986 Kohut H. The Analysis of the Self: A Systematic Approach to the
Psychoanalytic Treatment of Narcissistic Personality Disorders, New York, Inter
national Universities Press, 1971 Kohut H. The Restoration of the Self, New York
, International Universities Press, 1977 Lansky MR, Davenport AE. "Difficulties
of brief conjoint treatment of sexual dysfunction", Am J Psychiatry 132:177-179,
1975 Laumann Ea, Paik A, Rosen RC "Sexual dysfunction in the United States: pre
valence and predictors", JAMA 281:537- 544,1999 Lelme G, Money J. "The first cas
e of paraphilia treated with Depo-Provera: 40-year outcome", J Sex Educ Ther 25:
213- 220, 2000 Levine SB. "Intrapsychic and individual aspects of sexual desire"
, n Sexual Desire Disorders. Editat de Leiblum SR, Rosen R, New York, Guilford, 1
988, pp. 21-44 Marshall WL, Pithers WD. "A reconsideration of treatment outcome
with sex offenders", Crim Justice Behav 21:10- 27,1994 Massie H, Szajnberg N. "T
he ontogeny of a sexual fetish from birth to age 30 and memory processes: a rese
arch case report from a prospective longitudinal study", Int J Psychoanal 78:755
- 771, 1997 Masters WH, Johnson V. Human Sexual Inadequacy, Boston, MA, Little,
Brown, 1970 McConaghy N. "Paedophilia: a review of the evidence", Aust N Z J Psy
chiatry 32:252- 265, 1998 McDougall J. Plea for a Measure of Abnormality, New Yo
rk, International Universities Press, 1980 McDougall J. "Identifications, neonee
ds and neosexualities", Int J Psychoanal 67:19-31, 1986 McDougall J. The Many Fa
ces of Eros: A Psychoanalytic Exploration of Human Sexuality, New York, WW Norto
n, 1995 Miller JP. "How Kohut actually worked", Progress in Self Psychology 1:13
- 30, 1985 Mitchell SA. Relational Concepts in Psychoanalysis: An Integration, C
ambridge, MA, Harvard University Press, 1988 Modell JG, May RS, Katholi CR. "Eff
ect of bupropion SR on orgasmic dysfunction in non-depressed subjects: a pilot s
tudy", J Sex Marital Ther 26:231- 240, 2000 Moore TM, Strauss Jl, Herman Set al.
, "Erectile dysfunction in early, middle, and late adulthood: symptom patterns a
nd psychosocial correlates",
616
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodlnamic

J Sex Marital Ther 29:381- 399, 2003

Nersessian E. "A cat as fetish: a contribution to the theory of fetishism", Int
J Psychoanal79:713-725,1998 O'Connor JF, Stern LO. "Results of treatment in func
tional sexual disorders", N Y State J Med 72:1927- 1934,1972 Ogden TH. "The perv
erse subject of analysis", J Am Psychoanal Assoc 34:1121- 1146,1996 Parsons M. "
Sexuality and perversions 100 years on: discovering what Freud discovered", Int
J Psychoanal 81:37- 51, 2000 Pate JE, Gabbard GO. "Adult baby syndrome", Am J Ps
ychiatry 160:1932-1936, 2003 Person ES. "Paraphilias and gender identity disorde
rs", n Psychiatry, ediie revizuit, vol. 1: The Personality Disorders and Neuroses.
Editat de Cavenar JO Jr, Cooper AM, Frances AJ et al., Philadelphia, PA, JB Lipp
incott, 1986, pp. 447-465 Prentky RA, Knight RA, Lee AFS. "Risk factors associat
ed with recidivism among extrafamilial child molesters", J Consult Clin Psychol
65:141-149,1997 Rappeport JR. "Enforced treatment: is it treatment?", Bull Am Ac
ad Psychiatry Law 2:148- 158,1974 Raymond NC, Coleman E, Ohlerking F et al., "Ps
ychiatric comorbidity in pedophilic sex offenders", Am J Psychiatry 156:786-788,
1999 Reid WH. The Treatment of Psychiatric Oisorders: Revised for the DSM-III-R
, New York, Brunner/Mazel, 1989 Reissing ED, Binik YM, Khalife S et al., "Etiolo
gical correlates of vaginismus: sexual and physical abuse, sexual knowledge, sex
ual self-schema, and relationship adjustment", J Sex Marital Ther 29:47- 59,2003
Rice ME, Quinsey VL, Harris GT. "Sexual recidivism among child molesters releas
ed from a maximum security psychiatric institution", J Consult Clin Psychol59:38
1-386, 1991 Rosen 1 (ed.). Pathology and Treatment of Sexual Oeviation: A Method
ological Approach, Londra, Oxford University Press, 1964 Rosen 1 (ed.). Sexual D
eviation, ediia a 2-a. Londra, Oxford University Press, 1979 Rosler A, Witztum E.
"Treatment of men with paraphilia with a long-acting analogue of gonadotropin-r
eleasing hormone", N Engl J Med 338:416-422,1998 Sachs H. "On the genesis of per
versions" (tradus de Goldberg RB), Psychoanal Q 55:477-488, 1986 Scharff DE. "An
object relations approach to inhibited sexual desire", n Sexual Desire Disorders
. Editat de Leiblum SR, Rosen R, New York, Guilford, 1988, pp. 45-74 Segraves RT
, Croft H, Kavoussi R et al., "Bupropion sustained release for the treatment of
hypoactive sexual desire disorder (HSDD) in
Bibliografie
general
617

non-depressed women", J Sex Marital Ther 27:303-316, 2001 Simpson WS. ,,Psychoan
alysis and sex therapy: a case report", Bull Menninger Clin 49:565-582, 1985 Sto
ller RJ. Perversion: The Erotic Form ofHatred, New York, Pantheon, 1975 Stoller
RJ. Observ ing the Erotic Imagination, New Haven, CT, Yale University Press, 198
5 Stoller RJ. Pain and Passion: A Psychoanalyst Explores the World of 5 and M, N
ew York, Plenum, 1991 Stolorow RD, Atwood GE, Brandchaft B. "Masochism and its t
reatment", Bull Menninger Clin 52:504-509, 1988 Winton MA. "Gender, sexual dysfu
nctions, and the Journal of Sex and Marital Therapy", J Sex Marital Ther 27:333337, 2001
Capitolul 12
Bachar E, Latzer Y, Kreitler S et al., "Empirical comparison of two psychologica
l therapies - self psychology and cognitive orientation - in the treatment of an
orexia and bulimia", JPsychother Pract Res 8:115-128, 1999 Balint M. The Basic F
ault: Therapeutic Aspects of Regression, New York, Brunner/Mazel,1979 Bemporad J
R, Ratey J. "Intensive psychotherapy of former anorexic individuals", Am J Psych
other 39:454-466, 1985 Berridge KC Robinson T. "The mind of an adictive brain: n
eural sensitization of wanting versus liking", Current Directions in Psychologic
al Science 4:71-76,1995 Blatt SL McDonald C, Sugarman A et al., "Psychodynamic t
heories of opiate adiction: new directions for research", Clin Psychol Rev 4:159
- 189, 1984a Blatt SL Rounsaville B, Eyre SL et al., "The psychodynamics of opia
te adiction", J Nerv Ment Dis 172:342-352, 1984b Boris HN. ,,on the treatment of
anorexia nervosa", Int J Psychoanal65:435-442, 1984a Boris HN. "The problem of
anorexia nervosa", Int J Psychoanal 65:315-322, 1984b Bromberg PM. "Treating pat
ients with symptoms - and symptoms with patience: reflections on shame, dissocia
tion, and eating disorders", Psychoanalytic Dialogues 11 :891- 912, 2001 Brown S
. Treating the Alcoholic: A Developmental Model of Recovery, New York, Wiley, 19
85 Bruch H. Eating Disorders: Obesity, Anorexia Nervosa, and the Person Within,
New
618
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

York, Basic Books, 1973 Bruch H. The Golden Cage: The Enigma of Anorexia Nervosa
, Cambridge, MA, Harvard University Press, 1978 Bruch H. "Psychotherapy in anore
xia nervosa", Int J Eat Disord 1:3-14, 1982 Bruch H. "The changing picture of an
illness: anorexia nervosa", n Attachment and the Therapeutic Process. Editat de
Sacksteder JL, Schwartz DP, Akabane Y, Madison, CT, International Universities P
ress, 1987, pp. 205- 222 Casillas A, Clark LA. "Dependency, impulsivity, and sel
f-harm: traits hypothesized to underlie the association between Cluster B person
ality and substance use disorders", J Personal Disorder 16:424-436, 2002 Chessic
k RD. "Clinical notes toward the understanding and intensive psychotherapy of ad
ult eating disorders", Annual of Psycheanalysis 22/23:301- 322,1985 Ciano R, Roc
co PL, Angarano A et al., "Group-analytie and psychoeducational therapies for bi
nge-eating disorder: an exploratory study on efficacy and persistence of effects
", Psychotherapy Research 12:231- 239,2002 Cooper DE. "The role of group psychot
herapy in the treatment of substance abusers", Am J Psychother 41:55- 67, 1987 C
ornelius JR, Salloum IM, Mezzich J et al., "Disproportionate suicidality in pati
ents with comorbid major depression and alcoholism", Am J Psychiatry 152:358- 36
4, 1995 Crits-Cristoph P, Siqueland L, Blaine J et al., "Psychosocial treatments
for cocaine dependence: results of the National Institute on Drug Abuse Cocaine
Collaborative Study", Arch Gen Psychiatry 56:493- 501,1999 Dare C. "Psychoanaly
tie psychotherapy", n Treatments of Psychiatric Disorders, ediia a 2-a, vol. 2. Ed
itat de Gabbard GO, Washington, DC, AIneriean Psychiatrie Press, 1995, pp. 21292152. Dodes LM. "Abstinence from alcohol in long-term individual psychotherapy
with alcoholics", Am J Psychother 38:248- 256, 1984 Dodes LM. "The psychology of
combining dynamic psychotherapy and Alcoholics Anonymous", Bull Menninger Clin
52:283- 293,1988 Dodes LM. "Adiction, helplessness, and narcissistic rage", Psyc
hoanal Q 59:398-419, 1990 Donovan JM. "An etiologie model of alcoholism", Am J P
sychiatry 143:1- 11, 1986 Eisler 1, Dare C, Russell GF et al., "Family and indiv
idual therapy in anorexia nervosa: a 5-year follow-up", Arch Gen Psychiatry 54:1
025- 1030,1997 Fairburn CG, Norman PA, Welch SL et al., "A prospective study of
outcome and bulimia nervos a and the long-term effects of three psychologieal tr
eatments", Arch Gen Psychiatry 52:304- 312,1995 Fairburn CG, Welch SL, Doll HA e
t al., "Risk factors for bulimia nervosa: a community-based case-control study",
Arch Gen Psychiatry 54:509- 517, 1997
Bibliografie
general
619

Frances RL Mack AH, Borg L et al., "Psychodynamics", n The American Psychiatric P

ublishing Textbook of Substance Abuse Treatment, ediia a 3-a. Editat de Galanter
M, Kleber H, Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2004, pp. 337- 352
Gabbard GO, Lazar SG, Hornberger J et al., "The economic impact of psychotherap
y: a review", Am J Psychiatry 154:147- 155, 1997 Garfinkel PE, Garner DM, Anorex
ia Nervosa. A Multidimensional Perspective, New York, Brunner/Mazel, 1982 Garfin
kel PE, Moldofsky H, Garner DM. "The heterogeneity of anorexia nervosa: bulimia
as a distinct subgroup", Arch Gen Psychiatry 37:1036-1040, 1980 Garner DM, Garfi
nkel PE, Irvine MI. "Integration and sequencing of treatment approaches for eati
ng disorders", Psychother Psychosom 46:67- 75, 1986 Goodsitt A. WSelf-regulatory
disturbances in eating disorders", Int J Eat Disord 2:51- 60,1983 Goodwin DW. "
Alcoholism and heredity", Arch Gen Psychiatry 36:57-61,1979 Gorton GE, Akhtar S.
"The relationship between adiction and personality disorder: reappraisal and re
flections", Integrative Psychiatry 10:185- 198,1994 Grant BF, Stinson FS, Dawson
BA et al., "Co-occurrence of 12-month alcohol and drug use disorders and person
ality disorders in the United States: results from the National Epidemiological
Survey on Alcohol and Related Conditions", Arch Gen Psychiatry 61:361-368, 2004
Grilo CM, Sanislow CA, Skodol AE et al., "Do eating disorders co-occur with pers
onality disorders? Comparison groups matter", Int J Eat Disord 33:155- 164,2003
HaU A, Crips AH. "Brief psychotherapy in the treatment of anorexia nervosa: prel
iminary findings", n Anorexia Nervosa: Recent Developments in Research. Editat de
Darby PL, Garfinkel PE, Garner DM et al., New York, Alan R Liss, 1983, pp. 427439 HaU A, Slim E, Hawker F et al., "Anorexia nervosa: long-term outcome in 50 f
emale patients", Br J Psychiatry 145:407-413, 1984 Halmi KA, Agras WS, Mitchell
J et al., Relapse predictors of patients bulima nervosa who achieved abstinence
through cognitive behavioral therapy", Arch Gen Psychiatry 59:1105- 1109, 2002 H
arper-Giuffre H, MacKenzie KR, Sivitilli D. "Interpersonal group psychotherapy",
n Group Psychotherapy for Eating Disorders. Editat de Harper-Giuffre H, MacKenzi
e KR, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1992, pp. 105-145 Hsu LK. "Out
come of anorexia nervosa: a review of the litera ture (1954 to 1978)", Arch Gen
Psychiatry 37:1041-1046,1980 Hsu LK. "The treatment of anorexia nervosa", Am J P
sychiatry 143:573- 581, 1986 Hsu LK. "Outcome studies in patients with eating di
sorders", n Psychiatric
620
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
pslhodinamic

Treatment: Advances in Outcome Research. Editat de Mirin SM, Gossett

JT, Grob MC, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1991, pp.159-180 Hsu LK
, Crisp AH, Harding B. "Outcome of anorexia nervosa", Lancet 1:61-65, 1979 Hughe
s P. "The use of the countertransference in the therapy of patients with anorexi
a nervosa", European Eating Disorders Review 5:258- 269, 1997 Humphrey LL, Stern
S. "Object relations and the family system in bulimia: a theoretical integratio
n", J Marital Fam Ther 14:337- 350, 1988 Johnson B. "Three perspectives on adict
ion", J Am Psychoanal Assoc 47:79- 815, 1999 Johnson B. "Drug dreams: a neuropsy
choanalytic hypothesis", JAm Psychoanal Assoc 49:75- 96,2001 Johnson C, Connors
ME. The Etiology and Treatment of Bu/imia Nervosa: A Biopsychosocial Perspective
, New York, Basic Books, 1987 Johnson C, Tobin DL, Enright A. "Prevalence and cl
inical characteristics of borderline patients in an eating-disordered population
", J CI in Psychiatry 50:9-15,1989 Joiner TE, Heatherton TF, Keel PK. "Ten-year
stability and predictive validity of five bulimia-related indicators", Am J Psyc
hiatry 154:1133- 1138, 1997 Kandel DB, Kessler RC, Margulies RZ. "Antecedents of
adolescent initiation into stages of drug use: a developmental analysis", n Long
itudinal Research on Drug Use. Editat de Kandel DB, New York, Hemisphere, 1978,
pp. 73- 78 Kaplan AS, Woodside DB. "Biological aspects of anorexia nervos a and
bulimia nervosa", J Consult Clin Psychol 55:645-653,1987 Keel PK, Mitchell J. "O
utcome in bulimia nervosa", AM J Psychiatry 154:313- 321, 1997 Kendler KS, Heath
AC, Neale MC et al., "A population-based twin study of alcoholism in women", JA
MA 268:1877-1882, 1992 Kendler KS, Walters EE, Neale MC et al., "The structure o
f the genetic and environmental risk factors for six major psychiatric disorders
in women: phobia, generalized anxiety disorder, panic disorder, bulimia, major
depression, and alcoholism", Arch Gen Psychiatry 52:374- 383, 1995 Kendler KS, P
rescott CA, Myers J et al., "The structure of genetic and environmental risk fac
tors for common psychiatric and substance use disorders in men and women", Arch
Gen Psychiatry 60:929-937, 2003 Khantzian EJ. "Psychopathology, psychodynamics,
and alcoholism", n Encyclopedic Handbook of Alcoholism. Editat de Pattison EM, Ka
ufman E, New York, Gardner, 1982, pp. 581- 597 Khantzian EJ. "Psychotherapeutic
interventions with substance abusers: the
Bibliografie
general
621
....

clinical context", J Subst Abuse Treat 2:83-88, 1985a Khantzian EJ. "The self-me
dication hypothesis of adictive disorders: focus on heroin and cocaine dependenc
e", Am J Psychiatry 142:1259- 1264, 1985b Khantzian EJ. "A contemporary psychody
namic approach to drug abuse treatment", Am J Drug Alcohol Abuse 12:213- 222, 19
86 Khantzian EJ. "The self-medication hypothesis of substance use disorders: a r
econsideration and recent applications", Harv Rev Psychiatry 4:231- 244,1997 Kha
ntzian EI, Treece C. "OSM-III psychiatric diagnosis of narcotic adicts: recent f
indings", Arch Gen Psychiatry 42:1067-1071,1985 Kohut H. The Analysis of the Sel
f: A Systematic Approach to the Psychoanalytic Treatment ofNarcissistic Personal
ity Disorders, New York, International Universities Press, 1971 Kohut H. How Doe
s Analysis Cure? Editat de Goldberg A, Chicago, IL, University of Chicago Press,
1984 Krystal H. "Alexithymia and the effectiveness of psychoanalytic treatment"
, Int J Psychoanal Psychother 9:353- 378,1982- 1983 Lieb RC, Thompson TL II. "Gr
oup psychotherapy of four anorexia nervosa inpatients", Int J Group Psychother 3
4:639- 642, 1984 Liedtke R, Jger B, Lempa W et al., "Therapy outcome of two treat
ment models for bulimia nervosa: preliminary results of a controlled study", Psy
chother Psychosom 56:56- 63, 1991 Mack JE. "Alcoholism, AA, and the governance o
f the self", n Dynamic Approaches to the Understanding and Treatment of Alcoholis
m. Editat de Bean MH, Zinberg NE. New York, Free Press, 1981, pp. 128- 162 Maher
MS. "Group therapy for anorexia nervosa", n Current Treatment of Anorexia Nervos
a and Bulimia. Editat de Powers PS, Fernandez RC, Basel, Elveia, S Karger, 1984,
pp. 265-276 McCrady BS, Langenbucher JW. "Alcohol treatment and healthcare syste
m reform", Arch Gen Psychiatry 53:737- 746, 1996 McLellan AT, Arndt 10, Metzger
OS et al., "The effects of psychosocial services in substance abuse treatmenf",
JAMA 269:1953- 1959,1993 Mercer O, Woody GE. "Individual psychotherapy and couns
eling for adiction", n The Oxford Textbook of Psychotherapy. Editat de Gabbard GO
, Beck J, Holmes J, Oxford, Anglia, Oxford University Press, 2005 Mintz IL. "Sel
f-destructive behavior in anorexia nervosa and bulimia", n Bulimia: Psychoanalyti
c Treatment and Theory . Editat de Schwartz HJ, Madison, CT, International Unive
rsities Press, 1988, pp. 127-171 Minuchin S, Rosman BL, Baker L. Psychosomatic F
amilies: Anorexia Nervosa in Context, Cambridge, MA, Harvard University Press, 1
978 Mitchell JE, Pyle RL, Eckert EO et al., "A comparison study of antidepressan
ts and structured intensive group psychotherapy in the treatment of bulimia nerv
osa", Arch Gen Psychiatry 47:149-157,1990
622
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Mulder RT. "Alcoholism and personality", Aust N Z JPsychiatry 36:44-52,2002 Murp

hy GE, Wetzel RD. "The lifetime risk of suicide in alcoholism", Arch Gen Psychia
try 47:383- 392,1990 Nathan PE. "The adictive personality is the behavior of the
adict", J Consult Clin Psychol56:183-188, 1988 Nicholson B, Treece C. "Object r
elations and differential treatment response to methadone maintenance", J Nerv M
ent Dis 169:424-429, 1981 Oesterheld JR, McKenna MS, Gould NB. "Group psychother
apy of bulimia: a critical review", Int J Group Psychother 37:163-184,1987 Pages
KP, Russo JE, Roy-Byrne PP et al., "Determinants of suicidal ideation: the role
of substance use disorders", J Clin Psychiatnj 58:510- 515,1997 Paton S, Kessle
r R, Kandel D. "Depressive mood and adolescent illicit drug use: a longitudinal
analysis", J Genet Psychol131:267- 289, 1977 Patton CJ. "Fear of abandonment and
binge eating: a subliminal psychodynamic activation investigation", J Nerv Ment
Dis 180:484-490, 1992 Polivy J. "Group psychotherapy as an adjunctive treatment
for anorexia nervosa", J Psychiatr Treat Eval 3:279-283, 1981 Powers PS. "Psych
otherapy of anorexia nervosa", n Current Treatment of Anorexia Nervosa and Bulimi
a. Editat de Powers PS, Fernandez RC, Basel, Elveia, S Karger, 1984, pp. 18-47 Pr
escott CA, Kendler KS. "Genetic and environmental contributions to alcohol abuse
and dependence in a population-based sample of male twins", AM J Psychiatry 156
:34-40, 1999 Project MATCH Research Group. "Matching alcoholism treatments to cl
ient heterogeneity: Project MATCH posttreatment drinking outcomes", J 5tud Alcoh
ol 58:7- 29, 1997 Regier DA, Farmer ME, Rae BS et al., "Comorbidity of mental di
sorders with alcohol and other drug abuse: results from the Epidemiologic Catchm
ent Area (ECA) Study", JAMA 264:2511- 2518,1990 Reich G, Cierpka M. "Identify co
nflicts in bulimia nervosa: psychodynamic patterns and psychoanalytic treatment"
, Psychoanalytic Inquiry 18:383-402,1998 Rhee SH, Hewitt JK, Young SE et al., "G
enetic and environmental influences on substance initiation, use, and problem us
e in adolescents", Arch Gen Psychiatry 60:1256-1264, 2003 Rounsaville BJ, Weissm
an MM, Kleber H et al., "Heterogeneity of psychiatric diagnosis in treated opiat
e adicts", Arch Gen Psychiatry 39:161- 166, 1982 Rounsaville BJ, Anton SF, Carro
ll K et al., "Psychiatric diagnoses of treatment-seeking cocaine abusers", Arch
Gen Psychiatry 48:43-51, 1991 Rutherford MI, Cacciola JS, Alterman AI et al., "A
ssessment of object relations and reality testing in methadone patients", Am J P
sychiatry
Bibliografie
general
623

153:1189- 1194, 1996 Sandahl C, Herlitz K, Ahlin Get al., "Time-limited group ps
ychotherapy for moderately alcohol dependent patients: a randomized controlled c
linical trial", Psychotherapy Research 8:361- 378, 1998 Schuckit MA. "Genetics a
nd the risk for alcoholism", JAMA 254:2614- 2617, 1985 Selvini Palazzoli M. Selj
-Starvation: From Individual to Family Therapy in the Treatment of Anorexia Nerv
osa. Tradus de Pomerans A, New York, Jason Aronson, 1978 Strober M, Humphrey LL.
"Familial contributions to the etiology and course of anorexia nervosa and buli
mia", J Consult Clin Psychol55:654- 659, 1987 Sugarman S, Kurash C. "The body as
a transitional object in bulimia", Int J Eat Disord 1:57- 67, 1982 Sullivan PF,
Bulik CM, Fear JL et al., "Outcome of anorexia nervosa: a case-control study",
Am J Psychiatry 155:939- 946, 1998 Sutker PB, Allain AN. "Issues in personality
conceptualizations of adictive behaviors", J Consult Clin Psychol56:172- 182, 19
88 Thompson-Brenner H, Glass S, Westen D. "A multidimensional meta-analysis of p
sychotherapy for bulimia nervosa", J Clin Psychol10:269- 287, 2003 Treece C. "As
sessment of ego functioning in studies of narcotic adiction", n The Broad Scope o
f Ego Function Assessment. Editat de Bellak L, Goldsmith LA. New York, Wiley, 19
84, pp. 268- 290 Treece C, Khantzian EJ. "Psychodynamic fac tors in the developm
ent of drug dependence", Psychiatr Clin North Am 9:399-412,1986 Vaillant GE. "Da
ngers of psychotherapy in the treatment of alcoholism", n Dynamic Approaches to t
he Understanding and Treatment of Alcoholism. Editat de Bean MH, Zinberg NE, New
York, Free Press, 1981, pp.36- 54 Vaillant GE. The Natural History of Alcoholis
m, Cambridge, MA, Harvard University Press, 1983 Vaillant GE. "The alcohol-depen
dent and drug-dependent person", n The New Harvard Guide to Psychiatry. Editat de
Nicholi AM Jr, Cambridge, MA, Belknap Press of Harvard University Press, 1988,
pp. 700- 713 Vitousek KM, Gray JA. "Psychotherapy of eating disorders", n Oxford
Textbook of Psychotherapy. Editat de Gabbard GO, Beck J, Holmes JA, Oxford, Angl
ia, Oxford University Press, 2005 Westen D, Harnden-Fischer J. "Personality prof
iles in eating disorders: rethinking the distinction between Axis 1 and Axis II"
, Am J Psychiatry 158:547-562, 2001 Williams G. "Reflections on some dynamics of
eating disorders: no entry defenses and foreign bodies", Int J Psychoanal 78:927941, 1997 Wilson CP (ed.). Fear of Being Fat: The Treatment of Anorexia Nervosa
and Bulimia,
624
Glen
o. Gabbard Tratat de psihiatrie
pslhodlnamic

New York, Jason Aronson, 1983 Woody CE, Luborsky L, McLellan AT et al., "Psychot
herapy for opiate adicts: does it help?", Arch Gen Psychiatry 40:639- 645, 1983
Woody CE, McLellan AT, Luborsky L et al., "Severity of psychiatric symptoms as a
predictor of benefits from psychotherapy: the Veterans Administration-Penn Stud
y", Am J Psychiatry 141:1172- 1177,1984 Woody CE, McLeIlan AT, Luborsky L et al.
, "Sociopathy and psychotherapy outcome", Arch Gen Psychiatry 42:1081- 1086,1985
Woody CE, McLellan AT, Luborsky L et al., "Psychotherapy for substance abuse",
Psychiatr Clin North Am 9:547-562, 1986 Woody CE, McLeIlan AT, Luborsky L et al.
, "Twelv e-month follow-up of psychotherapy for opiate dependents", Am J Psychia
try 144:590- 596, 1987 Woody CE, McLellan AT, Luborsky L et al., "Psychotherapy
in community methadone programs: a v alidation study", Am J Psychiatry 152:13021308,1995 Woody CE, Callop R, Luborsky L et al., "HIV risk reduction in the Nati
onal Institute on Drug Abuse Cocaine Collaborative Treatment Study", J Acquir Im
mune Defic Syndr 33:82- 87, 2003 Wurmser L. "Psychoanalytic considerations of th
e etiology of compulsive drug use", J Am Psychoanal Assoc 22:820-843,1974 Wurmse
r L. "Flight from conscience: experience with the psychoanalytic treatment of co
mpulsive drug abusers, 1: dynamic sequences, compulsive drug use", J Subst Abuse
Treat 4:157- 168, 1987a Wurmser L. "Flight frol1"1 conscience: experience with
the psychoanalytic treatment of compulsive drug abusers, II: dynamic and therape
utic conclusions from the experiences with psychoanalysis of drug users", J Subs
t Abuse Treat 4:169- 179, 1987b Yager J. "The treatment of bulimia: an overview"
, n Current Treatment of Anorexia Nervosa and Bulimia. Editat de Powers PS, Ferna
ndez RC, Basel, Elveia, S Karger, 1984, pp. 63- 91
Capitolul 13
Abrams JC, Kaslow FW. "Learning disability and family dynamics: a mutual interac
tion", J Clin Child Psychol 5:35-40, 1976 Allen JC, Colson DB, Coyne L. "Organic
brain dysfunction and behavioral dyscontrol in difficult-to-treat psychiatric h
ospital patients", Integr Psychiatry 6:120- 130,1988 American Psychiatric Associ
ation. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediia a 4-a, text r
evizuit, Washington, DC, American
Bibliografie
ge ne ra l
625

Psychiatric Association, 2000 Ball JD. "Psychotherapy with head-injured patients

", Med Psychother 1:15- 22, 1988 Bellak L. "Psychiatric states in adults with mi
nimal brain dysfunction", Psychiatr Ann 7:575- 589, 1977 Biederman J. "Attention
-deficit/hyperactivity disorder: a life-span perspective", J Clin Psychiatry 59
(supl. 7):4-16, 1998 Biederman J, Faraone SV, Spence T et al., "Patterns of psyc
hiatric comorbidity, cognition, and psychosocial functioning in adults with atte
ntiondeficit hyperactivity disorder", Am J Psychiatry 150:1792- 1798, 1993 Bryan
JH, Sherman RE, Fisher A. "Learning disabled boys' nonverbal behaviors within a
dyadic interview", Learning Disability Quarterly 3:65-72, 1980 Bryan T. "Learni
ng disabled children's comprehension of nonverbal communication", J Learn Disabi
l10:501-506, 1977 Buchholz ES. "The legacy from childhood: considerations for tr
eatment of the adult with learning disabilities", Psychoanalytic Inquiry 7:431-4
52, 1987 Butler RN. "The life review: an interpretation of reminiscence in the a
ged", Journal of Psychiatry 26:65-76, 1963 Cheston R. "Psychotherapeutic work wi
th people with dementia: review of the literature", Br J Med Psychol71:211-231,
1998 Colson DB, Allen JG. "Organic brain dysfunction in difficult-to-treat psych
iatric hospital patients", Bull Menninger Clin 50:88- 98, 1986 Doody RS, Stevens
JC, Beck C et al., "Practice perimeter: management of dementia (an evidence-bas
ed review)", Neurology 56:1154-1166,2001 Gabbard GO. Long-Term Psychodynamic Psy
chotherapy: A Basic Text, Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2004
Garner J. "Psychotherapies and older adults", Aust N Z J Psychiatry 37:537-548,
2003 Gilmore K. "A psychoanalytic perspective on attention deficit/hyperactivity
disorder", J Am Psychoanal Assoc 48:1259- 1293, 2000 Goldstein K. "The effect o
f brain damage on the personality", Psychiatry 15:245-260, 1952 Hartmann H. Ego
Psychology and the Problem of Adaptation (1939). Tradus de Rapaport D, New York,
International Universities Press, 1958 Hartocollis P . "The syndrome of minimal
brain dysfunction in young adult patients", Bull Menninger Clin 32:102- 114,196
8 Hausman C. "Dynamic psychotherapy with elderly demented patients", n Care-Givin
g in Dementia. Editat de Jones GMM, Miesen BML, Londra, Tavistock/Routledge, 199
2, pp. 181-198 lkeda M, Mori E, Hirono N et al., "Amnestic people with Alzheimer
's disease who remembered the Kobe earthquake", Br J Psychiatry 172:425-428, 199
8 Kafka E. "Cognitive difficulties in psychoanalysis", Psychoanal Q 53:533-550,1
984
626
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Lansky MR. "Family psychotherapy of the patient with chronic organic brain syndr
ome", Psychiatr Ann 14:121- 129, 1984 Lewis L. "Individual psychotherapy with pa
tients having combined psychological and neurological disorders", Bull Menninger
Clin 50:75- 87, 1986 Lewis L. "The role of psychological factors in disordered
awareness", n
Awareness of Deficit After Brain Injury: Clinical and Theoretical Issues.
Editat de Prigatano GP, Schachter DL, New York, Oxford University Press, 1991,pp
.223- 239 Lewis L, Langer KG. "Symbolization in psychotherapy with patients who
are disabled", Am J Psychother 48:231- 239,1994 Lewis L, Rosenberg SJ. "Psychoan
alytic psychotherapy with brain-injured adult psychiatric patients", J Nerv Ment
Dis 17:69- 77, 1990 Martin RL. "Update on dementia of the Alzheimer type", Hosp
Community Psychiatry 40:593- 604, 1989 Mittelman MS, Roth DL, Coon DW et al., "
Sustai.{ted benefit of supportive intervention for depressive symptoms in caregi
vers of patients with Alzh eimer's disease", Am J Psychiatry 161:850- 856,2004 M
orris J, Bleiberg J. "Neuropsychological rehabilitation and traditional psychoth
erapy", International Journal of Clinical Neuropsychology 8:133- 135,1986 Oddy M
, Coughlan T, Tyreman A. "Social adjustment after closed head injury: a further
follow-up seven years after injury", J Neurol Neuros urg Psychiatry 48:564-568,
1985 Palombo J. "Perceptual deficits and self-esteem in adolescence", Clin Soc W
ork J 7:34-61, 1979 Pickar DB. "Psychosocial aspects of learning disabilities: a
review of research", Bull Menninger Clin 50:22-32, 1986 Poland WS. "The analyst
's witnessing and otherness", J Am Psychoanal Assoc 48:17- 35,2000 Prigatano GP.
"Work, love, and play after brain injury", Bull Menninger Clin 53:414-431, 1989
Prigatano GP, Klonoff PS. "Psychotherapy and neuropsychological assessment afte
r brain injury", J Head Trauma RehabiI3:45- 56, 1988 Rothstein AA. "Neuropsychol
ogical dysfunction and psychological conflict", Psychoanal Q 67:218- 239, 1998 R
othstein A, Glenn J (ed.). Learning Disabilities and Psychic Conflict: A Psychoa
nalytic Casebook, Madison, CT, International Universities Press, 1999 Small GW,
Rabins PV, Barry PB et al., "Diagnosis and treatment of Alzheimer's disease and
related disorders: consensus statement of the American Association for Geriatric
Psychiatry, the Alzheimer's Association, and American Geriatrie Society", JAMA
278:1363- 1371, 1997 Sperry RW, Zaidel E, Zaidel D. "Self-recognition and social
awareness in the
Bibliografie
general
627

deconnected minor hemispheres", Neuropsychologia 17:153- 166, 1979 Stern DN. The
Interpersonal World of the Infant: A View From Psychoanalysis and Developmental
Psychology, New York, Basic Books, 1985 Stern DN. The Present Moment in Psychot
herapy and Everyday Life, New York, WW Norton, 2004 Stern JM. "The psychotherape
utic process with brain-injured patients: a dynamic approach", Isr J Psychiatry
ReIat Sci 22:83- 87, 1985 Weil AP. "Maturational variations and genetic-dynamic
issues", J Am Psychoanal Assoc 26:461-491,1978 Weiner MF. "Dementia as a psychod
ynamic process", n The Dementias: Diagnosis and Management. Editat de Weiner MF,
Washington, De, American Psychiatric Press, 1991, pp. 29-46 Weiner MF, Teri L. "
Psychological and Behavioral Management", n The Dementias: Diagnosis and Manageme
nt, ed. a 3-a. Editat de Weiner MF, Lipton AM. Washington, De, American Psychiat
ric Publishing, 2003, pp.181-218 Williams DDR, Garner J. "People with dementia c
an remember: implications for care", Br J Psychiatry 172:379- 380, 1998 Zabenko
GS, Zabenko WN, McPherson S. "A collaborative study of the emergence and clinica
l features of the major depressive syndrome of Alzheimer's disease", Am J Psychi
atry 160:857- 866, 2003
Capitolul 14
Akhtar S. "Schizoid personality disorder: a synthesis of developmental, dynamic,
and descriptive features", Am J Psychother 61:499-518,1987 Akhtar S. "Paranoid
personality disorder: synthesis of developmental, dynamic, and descriptive featu
res", Am J Psychother 44:5- 25,1990 American Psychiatric Association. Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders, ediia a 4-a, text revizuit, Washingt
on De, American Psychiatric Association, 2000 Appel G. "An approach to the treat
ment of schizoid phenomena", Psychoanal Rev 61:99-113,1974 Auchincloss EL, Weiss
RW. "Paranoid character and the intolerance of indifference", J Am Psychoanal A
ssoc 40:1013- 1037,1992 Azima FJC. "Group psychotherapy with personality disorde
rs", n Comprehensive Group Psychotherapy, ediia a 2-a. Editat de Kaplan HI, Sadock
BJ, Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1983, pp. 262- 268 Balint M. The Basic F
auIt: Therapeutic Aspects of Regression, New York, Brunner/Mazel, 1979 Beauford
JE, McNiel DE, Binder RL. "Utility of the initial therapeutic alliance
628
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

in evaluating psychiatric patients' risk of violence", Am J Psychiatry 154:12721276,1997 Blum HP. "Object inconstancy and paranoid conspiracy", JAm Psychoanal
Assoc 29:789-813, 1981 Byne W, Buchsbaum MS, Kemether E et al., "Magnetic resona
nce imaging of the thalamic mediodorsal nucleus and pulvinar in schizophrenia an
d schizotypal personality disorder", Arch Gen Psychiatry 58: 133- 140, 2001 Cade
nhead KS, Light GA, Geyer NA et al., "Neurobiological measures of schizotypal pe
rsonality disorder: defining an inhibitory endophenotype", Am J Psychiatry 159:8
69- 871,2002 Eigen M. "Abstinence and the schizoid ego", Int J PsychoanaI54:493498, 1973 Epstein L. "Countertransference with borderline patients", n Countertra
nsference. Editat de Epstein L, Feiner AH, New York, Jason Aronson, 1979, pp. 37
5- 405 Epstein L. "An interpersonal-object relations perspective on working with
destructive aggression", Contemp Psychoanal 20:651- 662, 1984 Fairbairn WRD. An
Object-Relations Theory of the Personality, New York, Basic Books, 1954 Felthou
s AR. "Preventing assaults on a psychiatric inpatient ward", Hosp Community Psyc
hiatry 35:1223- 1226,1984 Freud S. "Psycho-analytic notes on an autobiographical
account of a case of paranoia (dementia paranoides)" (1911), n The Standard Edit
ion of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, vol. 12. Tradus>i edita
t de Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1958, pp. 1-82 Gabbard GO. "On doing noth
ing in the psychoanalytic treatment of the refractory borderline patient", Int J
Psychoanal 70:527- 534,1989 Gabbard GO. "Technical approaches to transference ha
te in the analysis of borderline patients", Int J Psychoanal72:625- 637, 1991 Ga
bbard GO. Love and Hate in the Analytic Setting, Northvale, NI, Jason Aronson, 1
996 Grotstein JS. "The psychoanalytic concept of schizophrenia, I: the dilemma",
Int J Psychoanal 58:403-425, 1977 Gunderson JG. "DSM-III diagnoses of personali
ty disorders", n Current Perspectives on Personality Disorders. Editat de Frosch
JP. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1983, pp. 20- 39 Guntrip H. Schi
zoid Phenomena, Object-Relations, and the Self, New York, International Universi
ties Press, 1968 Kendler KS, Gruenberg AM, Strauss JS. "An independent analysis
of the Copenhagen sample of the Danish adoption study of schizophrenia, II: the
relationship between schizotypal personality disorder and schizophrenia", Arch G
en Psychiatry 38:982- 984, 1981 Kendler KS, McGuire M, Gruenberg AM et al., "Sch
izotypal symptoms and signs in the Roscommon Family Study: the factors, structur
e and
Bibliografie
general
629

familial relationship with psychotic and affective disorders", Arch Gen Psychiat
ry 52:296-303,1995 Kety SS, Rosenthal D, Wender PH et al., "Mental illness in th
e biological and adoptive families of adopted schizophrenics", Am J Psychiatry 1
28:302-306, 1971 Kinzel AF. "Violent behavior in prisons", n Dynamics of Violence
. Editat de Fawcett I, Chicago, IL, American Medical Association, 1971 Koenigsbe
rg HW, Reynolds D, Goodman M et al., "Risperidone in the treatment of schizotypa
l personality disorder", J Clin Psychiatry 64:628-634, 2003 Lawner P. "Character
rigidity and resistance to awareness of the transference", Issues in Ego Psycho
logy 8:36-41, 1985 Madden DI, Lion JR, Penna MW. "Assaults on psychiatrists by p
atients", Am J Psychiatry 133:422-425, 1976 McGlashan TH. "The borderline syndro
me, II: is it a variant of schizophrenia or affective disorder?", Arch Gen Psych
iatry 40:1319-1323,1983 Meissner WW. "Psychotherapeutic schema based on the para
noid process", Int J Psychoanal Psychother 5:87-114,1976 Meissner WW. Psychother
apy and the Paranoid Process, Northvale, NI, Jason Aronson,1986 Meissner WW. "Pa
ranoid personality disorder", n Treatments of Psychiatric Disorders, ediia a 2-a,
vol. 2. Editat de Gabbard GO, Washington, De, American Psychiatric Press, 1995,
pp. 2249-2259 Nachmani G. "Hesitation, perplexity, and annoyance at opportunity"
, Contemp Psychoanal 20:448-457, 1984 Niznikiewicz MA, Shenton ME, Voglnaier M.
"Semantic dysfunction in women with schizotypal personality disorder", Am J Psyc
hiatry 159:1767-1774,2002 O'Driscoli GA, Lezenweger MF, Holzman PS. "Antisaccade
s and smooth pursuit eye tracking and schizotypy", Arch Gen Psychiatry 55:837-84
3,1998 Ogden TH. Projective Identification and Psychotherapeutic Technique, New
York, Jason Aronson, 1982 Ogden TH. The Matrix of the Mind: Object Relationsand
the Psychoanalytic Dialogue, Northvale, NI, Jason Aronson, 1986 Oldham JM, Skodo
l AE. "Do patients with paranoid personality disorder seek psychoanalysis?", n Pa
ranoia: New Psychoanalytic Perspectives. Editat de Oldham JM, Bone S. Madison, C
T, International Universities Press, 1994, pp. 151-166 Reich I, Braginsky Y. "Pa
ranoid personality traits in a panic disorder population: a pilot study", Compr
Psychiatry 35:260-264,1994 Roitman SEL, Corblatt BA, Bergman A et al., "Attentio
nal functioning in schizotypal personality disorder", Am J Psychiatry 154:655-66
0, 1997 Rosenthal D, Wender PH, Kety SS et al., "The adopted-away offspring of s
chizophrenics", Am J Psychiatry 128:307-311, 1971
630
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Searles HF. My Work With Borderline Patients, Northvale, NI, Jason Aronson, 1986
Shapiro D. Neurotic Styles, New York, Basic Books, 1965 Siever LI, Silverman JM
, Horvath TB et aL, "Increased morbid risk for schizophrenia-related disorders i
n relatives of schizotypal personality disordered patients", Arch Gen Psychiatry
47:634-640,1990 Stone MH. "Psychotherapy with schizotypal borderline patients",
J Am Acad
Psychoanal11:87- 111,1983
Stone MH. "Schizotypal personality: psychotherapeutic aspects", Schizophr Bul! 1
1:576- 589, 1985 Stone MH. "Schizoid and schizotypal personality disorders", n Tr
eatments of Psychiatric Disorders, ediia a 3-a, voI. 2. Editat de Gabbard GO, Was
hington, DC, American Psychiatric Publishing, 2001, pp. 2237- 2250 Tardiff K, Ma
rzuk PM, Leon AC et aL, "Violence by patients admitted to a private psychiatric
hospital", Am J Psychiatry 154:88- 93, 1997 Thoreau HD. "Walden" (1854), n Walden
and Other Writings of Henry David Thoreau. Editat de Atkinson B, New York, The
Modern Library, 1950, p.290 Torgersen S, Kringlen I, Cramer V. "The prevalence o
f personality disorders in a community sample", Arch Gen Psychiatry 58:590,2001
Westen D. "Divergences between clinic al and research methods for assessing pers
onality disorders: implications for research and the evolution of Axis II", Am J
Psychiatry 154:895- 903, 1997 Williams P, Haigh R, Fowler D. "Paranoid, schizoi
d, and schizotypal personality disorders", n The Oxford Textbook of Psychotherapy
. Editat de Gabbard GO, Beck I, Holmes JA, Oxford, Anglia, Oxford University Pre
ss, 2005 Winnicott DW. "The observation of infants in a set situation" (1941), n
Through Paediatrics to Psycho-Analysis, New York, Basic Books, 1958, pp. 52- 69
Winnicott DW. "Communicating and not communicating leading to a study of certain
opposites" (1963), n The Maturational Processes and the
Facilitating Environment: Studies in the Theory of Emotional Development, New Yo
k, International Universities Press, 1965,
pp.179-192
Capitolul 15
Adler G. "The myth of the alliance with borderline patients", Am J Psychiatry 47
:642- 645, 1979
Bibliografie
general
631

)
\
Adler G. "Issues in the treatment of the borderline patient", n Kohut's Legacy: C
ontributions to Self Psychology. Editat de Stepansky PE, Goldberg A, Hilsdale, N
I, Analytic Press, 1984, pp. 117- 134 Adler G, Borderline Psychopathology and It
s Treatment, New York, Jason Aronson, 1985 Adler G, "Discussion: milieu treatmen
t in the psychotherapy of the borderline patient: abandonment and containment",
Yearbook of Psychoanalysis and Psychotherapy, 2:145- 157,1987 Akiskal HS, Chen S
E, Davis ec et al., "Borderline: an adjective in search of a noun", J CI in Psyc
hiatry 46:41-48, 1985 Alexander PC, Anderson CL, Brand B et al., "Adult attachem
ent and long-term effects in survivors of incest", Child Abuse NegI 22:45- 61, 1
998 Allen JG. Traumatic Relationships and Serious Mental Disorders, New York, Wi
ley, 2001 American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, ediia a 4-a, Washington DC, American Psychiatric Association,
1994 American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Ment
al Disorders, ediia a 4-a, text revizuit, Washington DC, American Psychiatric Ass
ociation, 2000 American Psychiatric Association, Practice Guideline for the Trea
tment of Patients With Borderline Personality, Washington DC, American Psychiatr
ic Association, 2001 Andrulonis PA. "Disruptive behavior disorders in boys and t
he borderline personality disorder in men", Ann Clin Psychiatry 3:23-26,1991 Bak
er L, Silk KR, Westen D et al., "Malevolence, splitting and parental ratings by
borderlines", J Nerv Ment Dis 180:258- 264, 1992 Baron-Cohen S, Ring HA, Wheelwr
ight S et al., "Social intelligence in the normal and autistic brain: an fMRI st
udy", Eur J Neurosci 11:1891- 1898,1999 Bateman A, Fonagy P. "Effectiveness of p
artial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: a ra
ndomized controlled trial", Am J Psychiatry 156:1563-1569, 1999 Bateman A, Fonag
y P. "Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically orien
ted partial hospitalization: an 18-month follow-up", Am J Psychiatry 158:36-42,
2001 Bateman A, Fonagy P. "Health service utilization costs for borderline perso
nality disorder patients treated with psychoarialytically oriented partial hospi
talization versus general psychiatric care", Am J Psychiatry 160:169- 171, 2003
Bateman AW, Fonagy P. "Mentalization-based treatment of BPD", J Personal Disorde
r 18:36- 51, 2004a Bateman A, Fonagy P, Psychoterapy for Borderline Personality
Disorder: Mentalization-Based Treatment, Oxford, Anglia, Oxford University
632
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Press,2004b Battle CL, Shea MT, Johnson DM et al., "Childhood maltreatment assoc
iated with adult personality disorders: findings from the Collaborative Longitud
inal Personality Disorder Study", J Personal Disord 18:193-211,2004 Bogenschutz
MP, Nurnberg GH. "Olazapine versus placebo in the treatment of borderline person
ality disorder", J Clin Psychiatry 65:104- 109, 2004 Brown SL. "Family therapy a
nd the borderline patient", n The Borderline Patient: Emerging Concepts in Diagno
sis, Psychodynamics and Treatment, vol. 2. Editat de Grotstein JS, Solomon MF, L
ang JA. Hillsdale, NI, Analytic Press, 1987, pp. 206- 209 Burnham DL. "The speci
al-problem patient: victim ar agent of splitting?", Psychiatry 29:105- 122,1966
Calarge C, Andreasen NC, O'Leary DS. "Visualizing how one brain understands anot
her: a PET study of theory of mind", Am J Psychiatry 160:1954- 1964,2003 Caseman
PJ. "On Learning From the Patient", Londra, Tavistock, 1985 Clarkin JF, Foelsch
PA, Levy KN et al., "The development of a psychodynamic treatment for patients
with borderline personality disorder: a preliminary study of behavioral change",
J Personal Disorder 15:487-495, 2001 Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger MF et al.
, "The Personality Disorders Institute/ Borderline Personality Disorder Research
Foundation randomized control trial for borderline personality disorder: ration
al, methods, and patient characteristics", J Personal Disord 18:52-72,2004 Cloni
nger CR, Svrakic DM, Pryzbeck TR. "A psychobiological model of temperament and c
haracter", Arch Gen Psychiatry 50:975- 990,1993 Coccaro EF, Kavoussi RJ. "Fluoxe
tine and impulsive aggressive behavior in personality disordered subjects", Arch
Gen Psychiatry 54:1081- 1088, 1997 Coccaro EF, Siever LI, Klar HM et al., "Sero
tonergic studies in patients with affective and personality disorders: correlate
s with suicidal and impulsive aggressive behavior", Arch Gen Psychiatn) 46:587599,1989 Colson DB, Lewis L, Horwitz L. "Negative outcome in psychotherapy and p
sychoanalysis", n Negative Outcome in Psychotherapy and What to Do About It. Edit
at de Mays DT, Frank CM, New York, Springer, 1985, pp.59-75 Cowdry RW, Gardner D
L. "Pharmacotherapy of borderline personality disorder: alprazolam, carbamazepin
e, trifluoperazine and tranylcypromine", Arch Gen Psychiatry 45:111-119,1988 Day
M, Semrad E. "Group therapy with neurotics and psychotics", n Comprehensive Grou
p Psychotherapy. Editat de Kaplan HI, Sadock BJ. Baltimore, MD, Williams & Wilki
ns, 1971, pp. 566-580 Dolan BM, Evans C, Norton K. "The Separation-Individuation
Inventory:
Bibliografie
general
633

association with borderIine phenomena", J Nerv Ment Dis 180:529- 533,1992 Dolan
B, Warren F, Norton K. "Change in borderline symptoms one year after therapeutic
community treatment for severe personality disorder", . I Br J Psychzatry 171:2
~279, 1997 Donegan NH, Sanislow CA, Blumberg HP et al., "Amygdala hyperreactivit
y in borderline personality disorder: implications for emotional dysregulation",
Biol Psychiatry 54:1284-1293,2003 Dorpat TL, Ripley HS. "The relationship betwe
en attempted suicide and committed suicide", Compr Psychiatry 8:74- 79,1967 Drie
ssen M, Herrmann J, Stahl K. "Magnetic resonance imaging volumes of the hippocam
pus and the amygdala in women with borderline personality disorder and early tra
umatization", Arch Gen Psychiatry 57:1115- 1122,2000 Eyman JR, Gabbbard GO. "Wil
l therapist-patient sex prevent suicide?", Psychiatry Ann 21:669- 674, 1991 Figu
eroa E, Silk KR. "Biological implications of childhood sexual abuse in borderlin
e personality disorder", J Personal Disord 11:71- 92, 1997 Fonagy P. "An attachm
ent theory approach to treatment of the difficult patient", Bull Menninger Clin
62:147- 169, 1998 Fonagy P. Attachment Theory and Psychoanalysis, New York, Othe
r Press, 2001 Fonagy P, Target M. "Playing with reality. III: the persistence of
dual psychic reality in borderline patients", Int J Psychoanal 81:853- 874,2000
Fonagy P, Leigh T, Steele M et al., "The relationship of attachment status, psy
chiatric classification and response to psychotherapy", J Consult Clin Psychol 6
4:22- 31, 1996 Fonagy P, Steele H, Steele M et al., Rejlective Functioning Manua
l, Version 4.1, for Application to Adult Attachment Interviews, Londra, England,
University of London, 1997 Frank AF. "The therapeutic alliances of borderline p
atients", n Borderline Personality Disorder: Clinical and Empirical Perspectives.
Editat de Clarkin JF, Marziali B, Munroe-Blum H. New York, Guilford, 1992, pp.
220- 247 Frank H, Hoffman N. "Borderline empathy: an empirical investigation", C
ompr Psychiatry 27:387- 395, 1986 Frank H, Paris J. "Recollections of family exp
erience in borderline patients", Arch Gen Psychiatry 38:1031-1034,1981 Frankenbu
rg Fr, Zanarini MC. "Clozapine treatment of borderline patients: a preliminary s
tudy", Compr Psychiatry, 34:402-405,1993 Frith CD, Frith U. ,,Interacting minds:
a biological basis", Science 286:1692- 1695, 1999 Gabbard GO. "The treatment of
the special patient in a psychoanalytic hospital", International Review of Psycho
analysis 13:333-347, 1986 Gabbard GO. "On doing nothing in the psychoanalytic trea
tment of the
634
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodlnamic

refractory borderline patient", lnt J Psychoanal 70:527-534,1989a Gabbard GO. "P

atients who hate", Psychiatry 52:96-106, 1989b Gabbard GO (ed.). Sexual Exploita
tion in Professional Re/ationships, Washington, DC, American Psychiatric Press,
1989c Gabbard GO. WAn overview of countertransference with borderline patients",
J Psychother Pract Res 2:7-18, 1993 Gabbard GO. Love and Hate in the Analytic S
etting, Northvale, NJ, Jason Aronson, 1996 Gabbard GO. "Borderline personality d
isorder and rational managed care policy", Psychoanalytic lnquiry 17 (supl.): 17
-28, 1997 Gabbard GO. "Treatment-resistant borderline personality disorder", Psy
chiatr Ann 28:651-656, 1998 Gabbard GO. "Combining medication with psychotherapy
in treatment of personality disorders", n Psychotherapy of Personality Disorders
(Review of Psychiatry Series: Oldham JM i Riba MB, ed. serie), voI. 19. Editat d
e Gunderson JG, Gabbard GO, Washington, DC, American Psychiatric Press, 2000, pp
. 65-90 Gabbard GO. "Miscarriages of psychoanalytic treatment with suicidal pati
ents", lnt J Psychoanal 84:249-261, 2003 Gabbard GO. "Mind, brain and personalit
y disorders", Am J Psychiatry (sub tipar) Gabbard GO, Wilkinson SM. "Management
of Countertransference With Borderline Patients", Washington, DC, American Psych
iatry Press, 1994 Gabbard GO, Horwitz L, Frieswyk S et al., "The effect of thera
pist interventions on the therapeutic alliance with borderline patients", JAm Ps
ychoanal / Assoc 36:697-727, 1988 Gabbard GO, Horwitz L, Allen JG et al., "Trans
ference interpretation in the psychotherapy of borderline patients: a high-risk,
high-gain phenomenon", Harv Rev Psychiatry 2:59-69,1994 Gabbard GO, Coyne L, Al
len JG et al., "Evaluation of intensive inpatient treatment of patients with sev
ere personality disorders", Psychiatr Serv 51:893-898, 2000 Gallagher HL, Happe
F, Brunswick N, et al., "Reading the mind in cartoons and stories: an fMRI study
of theory of mind in verbal and nonverbal tasks", Neuropsychologia 38:11-21, 2000
Ganzarain Re. "Psychotic-like anxieties and ~Rrimitive defenses in group ~ anal
ytic psychotherapy", lssues in Ego Psychology 3:42-48, 1980 Gardner DL, Cowdry R
W. "Alprazolam-induced dyscontrol in borderline personality disorder", Am J Psyc
hiatry 142:98- 100, 1985 Goel V, Grafman J, Sadato N et al., "Modeling other min
ds", Neuroreport 6:1741-1746,1995 GoIdberg RL, Mann LS, Wise TN et al., "Parenta
l qualities as perceived by borderline personality disorders", Hillside JClin Ps
ychiatry 7:134-140,1985
Bibliografie
general
635

Gorney JE. "The negative therapeutic interaction", Contemp Psychoanal 15:288- 33

7,1979 Grinker RR Jr, Werble B, Drye RC The Borderline Syndrome. A Behavioral St
udy of Ego-Functions, New York, Basic Books, 1968 Gunderson JG. "Studies of bord
erline patients in psychotherapy", n Handbook of Borderline Disordrs. Editat de S
ilver D, Rosenbluth M, Madison, CT, International Universities Press, 1992, pp.
291-305 Gunderson JG. "The borderline patient's intolerance of aloneness: insecu
re attachments and therapist availability", Am J Psychiatry 153:752-758, 1996 Gu
nderson JG. Borderline Personality Disorder: A Clinical Guide, Washington, DC, A
merican Psychiatric Publishing, 2001 Gunderson JG, Chu JA. "Treatment implicatio
ns of past trauma in borderline personality disorder", Harv Rev Psychiatry 1:7581, 1993 Gunderson JG, Englund DW. "Characterizing the families of borderlines:
a review of the literature", Psychiatr Clin North Am 4:159- 168,1981 Gunderson
JG, Lyoo K. "Family problems and relationships for adults with borderline person
ality disorder", Harv Rev Psychiatry 4:272-278,1997 Gunderson JG, Sabo AN. "The
phenomenological and conceptual interface between borderline personality disorde
r and PTSD", Am J Psychiatry 150:19-27, 1993 Gunderson JG, Zanarini MC "Current
overview of the borderline diagnosis", J Clin Psychiatry 48 (supl. 8):5-14, 1987
Gunderson JG, Kerr J, Englund DW. WThe families of borderlines: a comparative s
tudy", Arch Gen Psychiatry 37:27- 33,1980 Gunderson JG, Frank AF, Ronningstam EF
et al., "Early discontinuance of borderline patients from psychotherapy", J Ner
v Ment Dis 177:38-42, 1989 Gutheil T. "Borderline personality disorder, boundary
violations, and patienttherapist sex: medicolegal p itfalls", Am JPsychiatry 14
6:597-602, 1989 Heard H . "Behavior therapies for borderline patients". Lucrare
prezentat la a 147-a ntlnire anual a American Psychiatric Association, Philadelphia,
PA, 1994 Herman JL, Perry JC, van der Kolk BA. "Childhood trauma in borderline
personality disorder", Am J Psychiatry 146:490-495, 1989 Herpertz SC, Dietrich T
M, Wenning B et al., "Evidence of abnormal amygdala functioning in borderline pe
rsonality disorder: a functional MRI study", Biol Psychiatry 50:292- 298, 2001 H
och P, Polatin P. "Pseudoneurotic form of schizophrenia", Psychiatr Q 23:248-276
, 1949 Hollander E. "Managing aggressive behavior in patients with obsessivecomp
ulsive disorder and borderline personality disorder", J CI in Psychiatry 17:2831, 1999 Horwitz L. Clinical Prediction in Psychotherapy~ New York, Jason Aronso
n, 1974
636
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Horwitz L. "Group psychotherapy of the borderline patient", n Borderline Personal

ity Disorder: The Concept, the Syndrome, the Patient. Editat de Hartocollis PL,
New York, International Universities Press, 1977, pp.399-422 Horwitz L, Gabbard
GO, Allen JG et al., Borderline Personality Disorder: Tailoring the Psychotherap
y to the Patient, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1996 Hulse Wc. "Ps
ychotherapy with ambulatory schizophrenic patients in mixed analytic groups", Ar
ch Neurol Psychiatry 79:681-687,1958 Johnson JG, Cohen P, Brown Jet al., "Childh
ood maltreatment increases risk for personality disorders during early adulthood
", Arch Gen Psychiatry 56:600-606, 1999 Jones SA. "Family therapy with borderlin
e and narcissistic patients", Bull Menninger Clin 51:285-295,1987 Karterud S, Va
glum S, Friss S et al., "Day hospital therapeutic community treatment for patien
ts with personality disorders: an empirical evaluation of the containment functi
on", JNerv Ment Dis 180:238-243, 1992 Karterud S, Pedersen G, Bjordal E et al.,
"Day treatment of patients with personality disorders: experiences from a Norweg
ian treatment research network", J Personal Disord 17:243-262, 2003 Kernberg OF.
"Structural derivatives of object relationships", Int J Psychoanal 47:236-253,
1966 Kernberg OF. "Borderline personality organization", J Am Psychoanal Assoc 1
5:641- 685, 1967 Kernberg OF. Borderline Conditions and Pathological Narcissism,
New York, Jason Aronson, 1975 Kernberg OF. "Technical considerations in the tre
atment of borderline personality organization", J Am Psychoanal Assoc 24:795-829
,1976 Kernberg OF, Burstein ED, Coyne L et al., "Psychotherapy and psychoanalysi
s: final report of The Menninger Foundation's Psychotherapy Research Project", B
ull Menninger Clin 36:3-275, 1972 Kernberg OF, Selzer MA, Koenigsberg HW et al.,
Psychodynamic Psychotherapy oJBorderline Patients, New York, Basic Books, 1989
Knight RP. "Borderline states", Bull Menninger Clin 17:1-12, 1953 Levy KN. "Brid
ging worlds: contributions of attachment and reflective functioning to our under
standing of psychoanalytic psychotherapy", Lucrare prezentat la ntlnire a de iarn a
American Psychoanalytic Association, New York, ianuarie 2004 Linehan MM, Armstro
ng HE, Suarez A et al., "Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuici
dal borderline patients", Arch Gen Psychiatry 48:1060- 1064,1991 Links PS, Stein
er M, Offord DR et al., "Characteristics of borderline personality disorder: a C
anadian study", Can J Psychiatry 33:336-340,1988
Bibliografie
general
637

Links PS, Mitton JE,5teiner M. "Stability of borderline personality disorder", C

an J Psychiatry 38:255-259,1993 Links PS, Heslegrave R, vanReekum R. "Prospectiv
e follow-up study of borderline personality disorder: prognosis, prediction of o
utcome, and Axis II comorbidity", Can J Psychiatry 43:265-270,1998 Lyoo IK, Han
MH, Cho DY. "A brain MRl study in subjects with borderline personality disorder"
, J Affect Disord 50:235-243, 1998 Mahler MS, Pine F, Bergman A. The Psychologic
al Birth of the Human Infant. Symbiosis and Individuation, New York, Basic Books
, 1975 Main TF. "The ailment", Br JMed Psychol30:129-145, 1957 Maltsberger JT. "
Countertransference in the treahnent of the suicidal borderline patients", n Coun
tertransference Issues in Psychiatric Treatment (Review of Psychiatry Series, vo
l. 18: Oldham JM i Riba MB, ed. serie). Editat de Gabbard GO, Washington, DC, Ame
rican Psychiatric Press, 1999, pp.27--43 Markovitz P. "Pharmacotherapy of impuls
ivity, aggression, and related disorders", n Impulsivity and Aggresion. Editat de
Hollander E, Stein DT, Zohar T, New York, Wiley 1995, pp. 263- 287 Masterson JF
. Psychotherapy of the Borderline Adult: A Developmental Approach, New York, Bru
nner/Mazel, 1976 Masterson JF, Rinsley DB. "The borderline syndrome: the role of
the mother in the gene sis and psychic structure of the borderline personality"
,
Int J Psychoanal56:163-177, 1975
McGlashan TH. "Prediction of outcome in BPD", n The Borderline : Current Empirica
l Research. Editat de McGlashan TH, Washington, DC, American Psychiatric Press,
1985, pp. 61- 98 McGlashan TH. "The Chestnut Lodge follow-up study, III: long-te
rm outcome of borderline personalities", Arch Gen Psychiatry 43:20- 30, 1986 McG
lashan TH. "The longitudinal profile of BPD: contributions from the Chestnut Lod
ge Follow-up Study", n Handbook of the Borderline Diagnosis. Editat de Silver D,
Rosenbluth M, Madison CT, International Universities Press, 1992 Mehlum L, Friis
S, Irion T et al., "Personality disorders 2-5 years after treatment: a prospect
ive follow-up study", Acta Psychiatl' Scand 84:72-77,1991 Meissner WW. Treatment
of Patients in the Borderline Spectrum, Northvale, NJ, Jason Aronson, 1988 Meye
r DT, Simon RI. "Split treatment: clarity between psychiatrists and psychotherap
ists", partea a 2-a, Psychiatr Ann 29:327-322, 1999b Modell AH. ,,The holding env
ironmenb> and the therapeutic action of psychoanalysis", J Am Psychoanal Assoc 2
4:285-307, 1976 Munroe-Blum H, Marziali E. "A controlled trial of short-term gro
up treatment for borderline personality disorder", JPersonal Disord 9:190- 198,1
995 Najavits LM, Gunderson JG. "Better than expected: improvements in borderline
638
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamlc

personality disorder in a 3-years prospective outcome study", Compr Psychiatry 3

6:296- 302, 1995 Nemeroff CB, Owens MJ. "Pharmacologic differences among the SSR
Is: focus on monoamine transporters and the HP A axis", CNS Spectrum 9:23- 31, 2
004 Ogata SN, Silk KR, Goodrich S et al., "Childhood sexual and physical abuse i
n adult patients with borderline personality disorder", Am J Psychiatry 147:1008
- 1013,1990 Oldham JM, Skodol AE, Kellman HD et al., "Diagnosis of DSM-III-R per
sonality disorders by two structured interviews: patterns of comorbidity", Am J
Psychiatry 149:213- 220, 1992 O'Leary KM. "Neuropsychological te sting results",
Psychiatr CI in North Am 23:41- 60,2000 O'Leary KM, Cowdry RW. "Neuropsychologi
cal testing results in borderline personality disorder", n Biological and Neurobe
havioral Studies of Borderline Personality Disorder. Editat de Silk KR, Washingt
on, DC, American Psychiatric Press, 1994, pp. 127- 157 Paris J. "Does childhood
trauma causes personality disorders in adults?", Can J Psychiatry 43:148- 153,19
98 Paris J, Frank H. "Perceptions of parental bonding in borderline patients", A
m J Psychiatry 146:1498- 1499, 1989 Paris J, Zweig-Fra~ H. "A critical review of
the role of childhood sexual abuse in the etiology of borderline personality di
sorder", Can J Psychiatry 37:125-128,1992 Paris J, Brown R, Nowlis D. "Long-term
follow-up of borderline patients in a general hospital", Compr Psychiatry 28:53
0- 535,1987 Paris J, Nowlis D, Brown R. "Developmental factors in the outcome of
borderline personality disorder", Compr Psychiatry 29:147-150, 1988 Patrick M,
Hobson RP, Castle D et al., "Personality disorder and the mental representation
of early experience", Developmental Psychopathology 6:375- 388,1994 Piper WE, Ro
sie JS, Azim HF et al., "A randomized trial of psychiatric day treatment for pat
ients with affective and personality disorders", Hosp Community Psychiatry 44:75
7-763, 1993 Plakun EM. "Prediction of outcome in borderline personality disorder
", J Personal Disord 5:93-101, 1991 Plakun EM, Burkhardt PE, Muller JP. "Fourtee
n-year follow-up of borderline and schizotypal personality disorders", Compr Psy
chiatry 26:448-455, 1985 Rinne T, de Kloet ER, Wouters L et al., "Hyperresponsiv
eness of hypothalamic-pituitary-adrenal axis to combined dexamethasone/ corticot
ropin-releasing hormone challenge in female borderline personality disorder subj
ects with a history of sustained childhood abuse", Biol
Bibliografie
general
639

Psychiatry 52:1102-1112, 2002a Rinne T, van der Brink W, Wouters L et al., "SSRI
treatment of borderline personality disorder: a randomized placebo-controlled c
linical trial for female patients with borderline personality disorder", Am J Ps
ychiatry 159:2048-2054, 2002b Rinne T, de Kloet ER, Wouters L et al., "Fluvoxami
ne reduces responsiveness of HPA axis in adult female BPD patients with a histor
y of sustained childhood abuse", Neuropsychopharmacology 28:126- 132, 2003 Rosen
IR. "Relational masochism: the search for a bad enough object". Lucrare prezent
at la reuniunea tiinific a Topeka Psychoanalytic Society, Topeka, KS, ianuarie 1993
Salzman C, Wolfson AN, Schatzberg A et al., "Effect of fluoxetine on anger in sy
mptomatic volunteers with borderline personality disorder", J Clin Psychopharmac
ol15:23-29, 1995
Sandler J. "Character traits and object relationships", Psychoanal Q 50:694- 708
, 1981 Schiffer F, Teicher MH, Papanicolaou AC. "Evoked potential evidence for r
ight brain activity during the recall of traumatic memories", J Neuropsychiatry
Clin Neurosci 7:169-175,1995 Schmahl CG, Vermetten E, Elzinga BM et al., "Magnet
ic resonance imaging of hippocampal and amygdalar volume in women with childhood
abuse and borderline personality disorder", Psychiatry Res 122:193-198,2003a Sc
hmahl CG, Elzinga BM, Vermetten E et al., "Neural correlates of memories of aban
donment in women with and without borderline personality disorder", Biol Psychia
try 54:142- 151, 2003b Schmideberg M. "The borderline patient", n American Handbo
ok of Psychiatry, vol. 1. Editat de Arieti S, New York, Basic Books, 1959, pp. 3
98-416 Searles HF. My Work With Borderline Patients. Northvale, NJ, Jason Aronso
n, 1986 Siever LI, Davis KL. "A psychobiological perspective on the personality
disorders", Am J Psychiatry 148:1647-1658,1991 Skodol A, Siever LI, Livesley WJ
et al., "The borderline diagnosis II: biology, genetics, and clinic al course",
Biol Psychiatry 51:951- 963,2002 Slavson SR. A Textbook in Analytic Group Psycho
therapy, New York, International Universities Press, 1964 Soloff PH. "Algorithms
for pharmacological treatment of personality dimensions: symptom-specific treat
ments for cognitive-perceptual, affective, and impulsive-behavioral dysregulatio
n", Bull Menninger Clin 62:195-214, 1998 Soloff PH, Millward JW. "Developmental
histories of borderline patients", Compr Psychiatry 24:574-588,1983 Spotnitz H.
"The borderline schizophrenic in group psychotherapy: the importance of individu
alization", Int J Group Psychother 7:155-174,1957 Stalker CA, Davies F. "Attachm
ent organization, and adaptation in sexually
640
Glen
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie pslhodlnamlc

abused women", Can J Psychiatry 40:234-240,1995 Stone MH. The Fate of Borderline
Patients: Successful Outcome and Psychiatric Practice, New York, Guilford, 1990
Stone MH. "Long-term outcome in personality disorders", Br J Psychiatry 162:299
-313, 1993 Stone MH, Stane DK, Hurt SW. "Natural mstory of borderline patients t
reated by intensive hospitalization", Psychiatr Clin North Am 10:185-206, 1987 S
treeter CC, vanReekum R, Shorr RI et al., "Prior head injury in male veterans wi
th borderline personality disorder", J Nerv Ment Dis 183:577-581, 1995 Swartz M,
Blazer D, George L et al., "Estimating the prevalence of borderline personality
disorder in the community", J Personal Disord 4:257- 272, 1990 Swirsky-Sacchett
i T, Gorton G, Samuel S et al., "Neuropsychological function in borderline perso
nality disorder", J Clin Psychol 49:385- 396, 1993 Torgersen S, Kringlen E, Cram
er V. "The prevalence of personality disorders in a community sample", Arch Gen
Psychiatry 58:590- 596, 2001 Torgersen S, Lygren S, Oien PA et al., "A twin stud
y of personality disorders", Compr Psychiatry 41:416-425, 2000 Tuckman J, Youngm
an WF. "Suicide risk among persons attempting suicide", Public Health Rep 78:585
- 587, 1963 Van Elst TL, Hesslinger B, Thiel T et al., "Frontolimbic brain abnor
malities in patients with borderline personality disorder: a volumetric magnetic
resonance imaging study", Biol Psychiatry 54:163-171, 2003 Van Reekum R, Conway
CA, Gansler D et al., "Neurobehavioral study of borderline personality disorder
", JPsychiatry Neurosci 18:121- 129, 1993 Vermetten E, Vythilingam M, Southwick
SM et al., "Long-term treatment with paroxetine increases verbal declarative mem
ory and hippocampal volume in posttraumatic stress disorder", Biol Psychiatry 54
:693- 702, 2003 Wagner A W, Linehan MM. "Facial expression recognition ability a
mong women with borderline personality disorder: implications for emotional regu
lation?", J Personal Disord 13:329- 344, 1999 Waldinger RJ. "Intensive psychodyn
amic therapy with borderline patients: an overview", Am J Psychiatry 144:267-274
, 1987 Waldinger RJ, Frank AF. "Clinicians' experiences in combining medication
and psychotherapy in the treatment of borderline patients", Hosp Community Psych
iatry 40:712- 718, 1989 Wallerstein RS. Forty-Two Lives in Treatment: A Study of
Psychoanalysis and Psychotherapy, New York, Guilford, 1986 Walsh F. "The family
of the borderline patient", n The Borderline Patient. Editat de Grinker RR, Werb
le B. New York, Jason Aronson, 1977, pp. 158-177 Westen D, Ludolph P, Misle B et
al., "Physical and sexual abuse in adolescent girls with borderline personality
disorder", Am J Orthopsychiatry 60:55- 66, 1990
Bibliografie
general
641

Widiger TA, Weissman MM. "Epidemiology of borderline personality disorder", Hosp

Community Psychiatry 42:1015- 1021,1991 Wilberg T, Urnes O, Friis S et al., "On
e-year follow-up of day treatment for poorly functioning patients with personali
ty disorders", Psychiatr Serv 50:1326-1330,1999 Zanarini MC, Frankenburg FR. "Pa
thways to the development of borderline personality disorder", J Personal Disord
11:93- 104, 1997 Zanarini MC, Frankenburg FR. "Olanzapine treatment of female b
orderline personality disorder patients: a double-blind, placebo-controlled pilo
t study", J Clin Psychiatry 62:849- 854, 2001 Zanarini MC, Gunderson JG, Franken
burg FR. "Axis 1 phenomenology of borderline personality disorder", Compr Psychi
atry 30:149- 156, 1989a Zanarini MC, Gunderson JG, Marino MF et al., "Childhood
experiences of borderline patients", Compr Psychiatry 30:18- 25, 1989b Zanarini
MC, Gunderson JG, Frankenburg FR et al., "Discriminating borderline personality
disorder from other Axis II disorders", Am J Psychiatry 147:161- 167,1990 Zanari
ni MC, Williams AA, Lewis RE et al., "Reported pathological childhood experience
s associated with the development of borderline personality disorder", Am J Psyc
hiatry 154:1101-1106, 1997 Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J et al., "The lo
ngitudinal course of borderline psychopathology: six-years prospective follow-up
of the phenomenology of borderline personality disorder", Am J Psychiatry 160:2
74-283, 2003 Zanarini MC, Frankenburg FR, Parachini EA. "A preliminary, randomiz
ed trial of fluoxetine, olanzapine, and the olanzapine- fluoxetine combination i
n women with borderline personality disorder", J Clin Psychiatry 65:903-907, 200
4 Zetzel ER. "A developmental approach to the borderline patient", Am J Psychiat
ry 127:867-871, 1971 Zlotnick C, Rothschild L, Zimmerman M. "The role of gender
in the clinical presentation of patients with borderline personality disorder",
J Personal Disord 16:277- 282, 2002 Zweig-Frank H, Paris J. "Parents' emotional
neglect and overprotection according to the recollections of patients with borde
rline personality disorder", Am J Psychiatry 148:648-651, 1991
Capitolul 16
Adler G. "Psychotherapy of the narcissistic personality disorder patient: two co
ntrasting approaches", Am J Psychiatry 143:430-436, 1986
642
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
pslhodlnamic

Allen JG. "Mentalizing", BuZI Menninger Clin 67:91-112, 2003 American Psychiatri
c Association: "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders", ediia a 4
-a, text revizuit, Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000 Azima
FJC. "Group psychotherapy with personality disorders", n Comprehensive Group Psyc
hotherapy, ediia a 2-a. Editat de Kaplan HI, Sadock BJ, Baltimore, MD, Williams &
Wilkins, 1983, pp. 262- 268 Brandschaft B, Stoloraw R. "The borderline concept:
pathological character or iatrogenic myth?" n Empathy II. Editat de Lichtenberg
J, Bornstein M, Silver D, Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1984, pp. 333-357 Brouc
ek FJ. "Shame and its relationship to early narcissistic developments", Int J Ps
ychoanal 63:369- 378, 1982 Cohen DW. "Transference and countertransference state
s in the analysis of pathological narcissism", Psychoanal Rev 89:631- 651, 2002
Cooper AM. "Further developments in the clinic al diagnosis of narcissistic pers
onality disorder", n Disorders of Narcissism: Diagnostic, Clinical, and Empirical
Implications. Editat de Ronningstam E.F., Washington, DC, American Psychiatric
Press, 1998, pp. 53-74 Cooper AM, Michels R. "Book review of Diagnostic and Stat
istic al Manual of Mental Disorders", ediia a 3-a, text revizuit (DSM-III-R de Am
erican Psychiatric Association) . Am J Psychiatry 145:1300-1301, 1988 Curtis HC.
"Clinical perspectives on self psychology", Psychoanal Q 54:339-378, 1985 Dicki
nson KA, Pincus AL. "Interpersonal analysis of grandiose and vulnerable narcissi
sm", J Personal Disord 17:188- 207, 2003 Finell JS. WNarcissistic prablems in an
alysts", Int J Psychoanal 66 :433- 445, 1985 Gabbard GO. "Further contributions
to the understanding of stage fright: narcissistic issues", J Am Psychoanal Asso
c 31:423-441, 1983 Gabbard GO. "Two subtypes of narcissistic personality disorde
r", Bull Menninger Clin 53:527-532,1989 Gabbard GO. "Transference and countertra
nsference in the treatment of narcissistic patients", n Disorders of Narcissism:
Diagnostic, Clinical, and Empirical Implications. Editat de Ronningstam E.F., Wa
shington, DC, American Psychiatric Press, 1998, pp. 125-146 Gabbard GO. "On grat
itude and gratification", J Am Psychoanal Assoc 48:697- 716,2000 Gabbard GO, Twe
mlow SW. "The rale of mother- son incest in the pathogenesis of narcis sis tic p
ersonality disorder", J Am Psychoanal Assoc 42:159-177,1994 Glassman M. "Kernber
g and Kohut: a test of competing psychoanalytic models of narcissism", J Am Psyc
hoanal Assoc 36:597-625, 1988 Graopman L, Cooper AM. "Narcissistic personality d
isorder", n Treatments of
Bibliografie
general
643


Psychiatric Disorders, ediia a 3-a, vol. 2. Editat de Gabbard GO, Washington, DC,
American Psychiatric Publishing, 2001, pp. 2309- 2326 Heiserman A, Cook H. "Nar
cissism, affect, and gender: an empirical examination of Kernberg's and Kohut's
theories of narcissism", Psychoanalytic Psychology 15:74- 92, 1998 Hibbard S. "N
arcissism, shame, masochism, and object relations: an exploratory correlational
study", Psychoanalytic Psychology 9:489- 508, 1992 Horner AJ. "A characterologic
al contraindication for group psychotherapy", J Am Acad Psychoanal3:301-305, 197
5 Horwitz L. "Group psychotherapy of the borderline patient", n Borderline Person
ality Disorders: The Concept, the Syndrome, the Patient. Editat de Hartocollis P
L. New York, International Universities Press, 1977, pp. 399-422 Josephs L. Bala
ncing Empathy and Interpretation: Relational Character Analysis, Northvale, NJ,
Jason Aronson, 1995 Kernberg OF. "Factors in the psychoanalytic treatment of nar
cissistic personalities", J Am Psychoanal Assoc 18:51-85,1970 Kernberg OF. "Cont
rasting viewpoints regarding the nature and psychoanalytic treatment of narcissi
stic personalities: a preliminary communication", J Am Psychoanal Assoc 22:255-2
67, 1974a Kernberg OF. "Further contributions to the treatment of narcissitic pe
rsonalities", Int J Psychoanal55:215- 240, 1974b Kernberg OF. Severe Personality
Disorders: Psychotherapeutic Strategies, New Haven, CT, Yale University Press,
1984 Kernberg OF. "Pathological narcissism and narcissistic personality disorder
: theoretical background and diagnostic classification", n Disorders of Narcissis
m: Daignostic, Clinical, and Empirical Implications. Editat de Ronningstam EF. W
ashington, DC, American Psychiatric Press, 1998, pp.29- 51 Klonsky ED, Jane JS,
Turkheimer E et al., "Gender role and personality disorders", J Personal Disorde
r 16:464-476, 2002 Kohut H. The Analysis of the Self: A Systematic Approach to t
he Psychoanalytic Treatment ofNarcissistic Personality Disorders, New York, Inte
rnational Universities Press, 1971 Kohut H. The Restoration of the Self, New Yor
k, International Universities Press, 1977 Kohut H. How Does Analysis Cure? Edita
t de Goldberg A, Chicago, IL, University of Chicago Press, 1984 Lansky MR. "Mask
s of the narcissistically vulnerable marriage", International Journal of Family
Psychiatry 3:439-449, 1982 Lasch C. The Culture of Narcissism: American Life in
an Age of Diminishing Expectations, New York, WW Norton, 1979 Lewis H.B . (ed.),
The Role of Shame and Symptom Formation, Hillsdale, NJ,
644
Glen
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamlc

Lawrence Erlbaum, 1987 Maccoby M. The Gamesman: The New Corporate Leaders, New Y
ork, Simon & Schuster, 1976 Mahler MS, Pine F, Bergman A. The Psychological Birt
h of the Human Infant: Symbiosis and Individuation, New York, Basic Books, 1975
Miller JP." How Kohut actually worked", Progress in Self Psychology 1:13- 30, 19
85 Mitchell SA. Relational Concepts in Psychoanalysis: An Integration, Cambridge
, MA, Harvard University Press, 1988 Modell AH. ,,The holding environment and the
therapeutic action of psychoanalysis", J Am Psychoanal Assoc 24:285- 307, 1976 O
rnstein PH. "A discussion of the paper by Otto F. Kernberg on Further contributio
ns to the treatment of narcissistic personalities", Int J Psychoanal55:241- 247,1
974a Ornstein PH. "On narcissism: beyond the introduction, highlights of Heinz K
ohut's contributions to the psychoanalytic treatment of narcis sis tic personali
ty disorders", Annual of Psychoanalysis 2:127:149, 1974b Ornstein P . "Psychoana
lysis of patients with primary self-disorder: a self psychological perspective",
n Disorders of Narcissism: Diagnostic, Clinical, and Empirical Implications. Edi
tat de Ronningstam EF, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1998, pp. 147
- 169 Person ES. "Manipulativeness in entrepreneurs and psychopaths", n Unmasking
the Psychopath: Antisocial Personality and Related Syndromes. Editat de Reid WH
, Dorr D, Walker JI et al., N ew York, WW Norton, 1986, pp. 256- 273 Piper WE, O
grodniczuk JS. "Group treatment for personality disorders", n The American Psychi
atric Publishing Textbook of Personality Disorders. Editat de Oldham JG, Skodol
A, Bender O, Washington, DC . American Psychiatric Publishing, 2005 Rinsley DB.
"The developmental etiology of borderline and narcissistic disorders", Bull Menn
inger Clin 44:127-134,1980 Rinsley DB. "A comparison of borderline and narcissis
tic personality disorders", Bull Menninger Clin 48:1- 9,1984 Rinsley DB. "Notes
on the pathogenesis and nosology of borderline and narcissistic personality diso
rders", J Am Acad Psychoanal13:317- 328, 1985 Rinsley DB. "The adolescent, the f
amily, and the culture of narcissism: a psychosocial commentary", Adolescent Psy
chiatry 13:7- 28, 1986 Rinsley DB. " Notes on the developmental pathogenesis of
narcissistic personality disorder", Psychiatr Clin North Am 12:695-707, 1989 Ron
ningstam E, Gunderson J, Lyons M. "Changes n pathological narcissism", Am J Psych
iatry 152:253-257, 1995 Rose P. "The happy and unhappy faces of narcissism", Per
s Individ Diff 33:379-391, 2002
Bibliografie
genera l
645

Rosenfeld H. "Impasse and Interpretation: Therapeutic and Anti-Therapeutic Facto

rs in the Psychoanalytic Treatment of Psychotic, Borderline, and Neurotic Patien
ts", Editat de Tuckett D, Londra, Tavistock, 1987 Roth BE. "Narcissistic patient
s in group psychotherapy: containing affects in the early group", n Disorders of
Narcissism: Diagnostic, Clinical, and Empirical Implications. Editat de Ronnings
tam EF, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1998, pp. 221- 237 Rothstein
A. The Narcissistic Pursuit of Perfection, New York, International Universities
Press, 1980 Stein MH. "Book review of The Restoration of the Self by Heinz Kohu
t", JAm Psychoanal Assoc 27:665- 680,1979 Stolorow RD. Toward a functional defin
ition of narcissism. Int J Psychoanal 56:179-185,1975 Stone MH. "Normal narcissi
sm: an etiological and ethological perspective", n Disorders of Narcissism: Diagn
ostic, Clinical, and Empirical Implications, Editat de Ronningstam EF. Washingto
n, DC, American Psychiatric Press, 1998, pp. 7- 28 Wilson M. "The analyst's desi
re and the problem of narcissistic resistances", J Am Psychoanal Assoc 51:72- 99
, 2003 Wink P. "Two faces of narcissism", J Pers Soc PsychoI61:590-597, 1991 Win
nicott DW. The Maturational Processes and the Facilitating Environment: Studies
in the Theory of Emotional Development, Londra, Hogarth Press, 1965 Wong N. "Cli
nical considerations in group treatment of narcissistic disorders", Int J Group
Psychother 29:325-345,1979 Wong N. "Combined group and individual treatment of b
orderline and narcissistic patients: heterogeneous versus homogeneous groups", I
nt J Group Psychother 30:389-404, 1980 Yalom ID. The Theory and Practice of Grou
p Psychotherapy, ediia a 3-a. New York, Basic Books, 1985
Capitolul 17
Adler G, Shapiro LN. ,,Psychotherapy with prisoners", Curr Psychiatr Ther 9:99105,1969 American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, ediia a 2-a, Washington, DC, American Psychiatric Association,
1968 American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Ment
al Disorders, ediia a 3-a, Washington, DC, American Psychiatric Association, 1980
646
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Di

sorders, ediia a 3-a, text revizuit, Washington, DC, American Psychiatric Associa
tion, 1987 American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual o
f Mental Disorders, ediia a 4-a, Washington, DC, American Psychiatric Association
, 1994 American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Me
ntal Disorders, ediia a 4-a, text revizuit, Washington, DC, American Psychiatric
Association, 2000 Brennan PA, Raine A, Schulsinger F et al., "Psychophysiologica
l protective factors for ma le subjects at high risk for criminal behavior", Am
J Psychiatry 154:853-855, 1997 Bursten B. "The manipulative personality", Arch G
en Psychiatry 26:318-321, 1972 Cadoret RJ. "Psychopathology in the adopted-away
offspring of biological parents with antisocial behavior", Arch Gen Psychiatry 3
5:176-184, 1978 Cadoret RJ. "Epidemiology of antisocial personality", n Unmasking
the Psychopath: Antisocial Personality and Related Syndromes, editat de Reid WH
, Dorr D, Walker JI et al., New York, WW Norton, 1986, pp.28-44 Cadoret RJ, Yate
s WR, Troughton E et al., "Genetic-environrnental interaction in the genesis of
aggressivity and conduct disorders", Arch Gen Psychiatnj 52:916- 924, 1995 Cale
EM, Lilienfeld SO. "Histrionic personality disorder and antisocial personality d
isorder: sex-differentiated manifestations of psychopathy?", J Personal Disord 1
6:52-72, 2002 Caspi A, McClay J, Moffitt TE et al., "Role of genotype in the cyc
le of violence in maltreated children", J Sci 297:851-854, 2002 Christiansen KO.
"A preliminary study of criminality among twins", n Biosocial Bases of Criminal
Behavior, editat de Mednick SA, Christiansen KO, New York, Gardner, 1977, pp. 89
-108 Cleckley HM. The Mask of Sanity: An Attempt to Clarify Some Issues About th
e So-Called Psychopathic Personality, ediia a 5-a, St Louis, MO, CV Mosby, 1976 C
loninger CR, Guze SB. "Hysteria and parental psychiatric illness", Psychol Med 5
:27-31, 1975 Cloninger CR, Sigvardsson S, von Knorring A-L et al., "An adoption
study of somatoform disorders, II: identification of two discrete somatoform dis
orders", Arch Gen Psychiatry 41:863-871, 1984 Constantino JN, Morris JA, Murphy
D1. "CSF 5-HIAA and family history of antisocial personality disorder in newborn
s", Am J Psychiatry 154:1771-1773,1997 D'Silva K, Duggan C, McCarthy 1. "Does tr
eatment really make psychopaths
Bibliografie
general
647

worse? A review of the evidence", J Personal Disord 18:163- 177, 2004 Foley DL,
Eaves LI, Wormley B, et al., "Childhood adversity, monoamine oxidase A genotype,
and risk for conduct disorder", Arch Gen Psychiatry 61:738-744, 2004 Frosch JP.
"The treatment of antisocial and borderline personality disorders", Hosp Commun
ity Psychiatry 34:243- 248,1983 Gabbard GO, Coyne L. "Predictors of response of
antisocial patients to hospital treatment", Hosp Community Psychiatry 38:1181- 1
185, 1987 Gedo JE. Psychoanalysis and Its Discontents, New York, Guildford, 1984
Halleck SL. "Sociopathy: ethical aspects of diagnosis and treatment", Curr Psyc
hiatr Ther 20:167-176, 1981 Hare RD. "Diagnosis of antisocial personality disord
er in two prison populations", Am J Psychiatry 140:887-890, 1983 Hare RD. "The H
are Psychopathy Checklist - Revised", Toronto, Ontario, Multi-Health Systems, 19
91 Hare RD, Hart SD, Harpur TJ. "Psychopathy and the DSM-IV criteria for antisoc
ial personality disorder", J Abnorm Psychol100:391- 398, 1991 Hart SD, Hare RD.
"Association between psychopathy and narcissism: theoretical views and empiric a
l evidence", n Disorders of Narcissism: Diagnostic, Clinical, and Empirical Impli
cations, editat de Ronningstam EF, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1
998, pp. 415-436 Herpertz SC, Werth U, Lukas G et al., "Emotion in criminal offe
nders with psychopathy and borderline personality disorder", Arch Gen Psychiatry
58:737- 745, 2001 Hodgins S, Kratzer L, McNeil TF. "Obstetric complications, pa
renting, and risk of criminal behavior", Arch Gen Psychiatry 58:746- 752, 2001 H
olden C. "Growing focus on criminal careers", Science 233:1377- 1378,1986 Johnso
n Am: "Sanctions for superego lacunae of adolescents", n Searchlights on Delinque
ncy: New Psychoanalytic Studies, editat de Eissler KR, New York, International U
niversities Press, 1949, p 225-245 Johnson JG, Cohen PA, Brown J et al., "Childh
ood maltreatment increases risk for personality disorders during early childhood
", Arch Gen Psychiatry 56:600- 606, 1999 Karterud S, Pedersen G, Bjordal E et al
., "Day treatment of patients with personality disorders: experiences from a Nor
wegian treatment research network", J Personal Disord 17:243-262, 2003 Kernberg
OF. Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. New Haven, CT, Y
ale University Press, 1984 Kernberg OF. "Pathological narcissism and narcissisti
c personality disorder: theoretical background and diagnostic classification", n
Disorders of Narcissism: Diagnostic, Clinical, and Empirical Implications, edita
t de Ronningstam EF, Washington, De, American Psychiatric Press, 1998, pp.29- 51
Kiger RS. "Treating the psychopathic patient in a therapeutic community",
648
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Hosp Community Psychiatry 18:191-196, 1967

Klonsky ED, Jane JS, Turkheimer E et al., "Gender role in personality disorders"
, J Personal Disord 16:464--476, 2002 Lilienfeld sa, VanValkenburg C, Lamtz K et
al., "The relationship of histrionic personality disorder to antisocial persona
lity and somatization disorders", Am J Psychiatry 143:718-722, 1986 Lion JR. "Ou
tpatient treatment of psychopaths", n The Psychopathy: A Comprehensive Study of A
ntisocial Disorders and Behaviors, editat de Reid WH. New York, Brunner/Mazel, 1
978, pp. 286-300 Livesley WJ. Practical Management of Personality Disorder, New
York, Guilford, 2003 Luntz BK, Widom CS. "Antisocial personality disorder in abu
sed and neglected children grown up", Am J Psychiatry 151:670-674, 1994 Mannuzza
S, Klein RG, Bessler A et al., "Adult psychiatric status of hyperactive boys gr
own up", Am J Psychiatry 155:493--498, 1998 Meloy JR. The Psychopathic Mind: Ori
gins, Dynamics, and Treatment, Northvale, NJ, Jason Aronson, 1988 Meloy JR. "Ant
isocial personality disorder", n Treatments of Psychiatric Disorders, vol. 2, edii
a a 2-a. Editat de Gabbard GO, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1995,
pp. 2273-2290 Modlin HC. "The antisocial personality", BuZI Menninger Clin 47:1
29- 144,1983 Nagin DS, Tremblay RE. "Parental and early childhood predictors of
persistent physical aggression in boys from kindergarten to high school", Arch G
en Psychiatry 58:389-394, 2001 Neugebauer R, Hoek H, Sus ser E. "Prenatal exposu
re to wartime famine and development of antisocial personality disorder in early
adulthood", JAMA 282:455-462,1999 Olds D, Henderson CR, Cole R et al., "Long-te
rm effects of nurse home visitation on children's criminal and antisocial behavi
or: 15-years follow-up of randomized controlled trial", JAMA 280:1238-1244, 1998
Paris J. "Personality disorders over time: precursors, course and outcome", J P
ersonal Disord 17:479--488,2003 Person ES. "Manipulativeness in entrepreneurs an
d psychopaths", n
Unmasking the Psychopath: Antisocial Personality and Related Syndromes,
editat de Reid WH, Dorr D, Walker JI et al., New York, WW Norton, 1986,pp.256- 2
73 Raine A, Venables PH, Williams M. "Relationships between central and autonomi
c measures of arousal at age 15 years and criminality at age 24 years", Arch Gen
Psychiatry 47:1003-1007,1990 Raine A, Venables PH, Williams M. "High autonomic
arousal and electrodermal orienting at age 15 years as protective factors agains
t criminal behavior at age 29 years", Am J Psychiatry 152:1595-1600 Raine A, Bre
nnan P, Mednick B et al., "High rates of violence, crime, academic
Bibliografie
general
649

problems, and behavioral problems in males with both early neuromotor deficits a
nd uns table family environments", Arch Gen Psychiatry 53:544-549, 1996 Raine A,
Brennan P, Mednick SA. "Interaction between birth complications and early mater
nal rejection in predisposing individuals to adult violence: specificity to seri
ous, early onset violence", Am J Psychiatnj 154:1265-1271, 1997 Raine A, Lencz T
, Bihrle S et al., "Reduced prefrontal gray matter volume and reduced autonomie
activity in antisocial personality disorder", Arch Gen Psychiatry 57:119-127, 20
00 Raine A, Lencz T, Taylor K et al., "Corpus callosum abnormalities in psychopa
thic antisocial individuals", Arch Gen Psychiatry 60:11341142,2003 Reid WH. "The
antisocial personality: a review", Hosp Community Psychiatry 36:831- 837,1985 R
eid WH, Solomon G. "Community-based offender programs", n Treatment of Antisocial
Syndromes, editat de Reid WH, New York, Van Nostrand Reinhold, 1981, pp. 76-94
Reid WH, Dorr D, Walker JI et al. (ed.). Unmasking the Psychopath: Antisocial Pe
rsonality and Related Syndromes, New York, WW Norton, 1986 Reiss D, Hetherington
EM, Plomin R et al., "Genetic questions for environmental studies: differential
parenting and psychopathology in adolescence", Arch Gen Psychiatry 52:925-936,
1995 Reiss D, Neiderhiser JM, Hetherington EM et al., The Relationship Code: Dec
iphering Genetic and Social Influences on Adolescent Development, Cambridge, MA,
Harvard University Press, 2000 Rice ME, Harris GT, Cormier CA. "An evaluation o
f a maximum-security therapeutic community for psychopaths and other mentally di
sordered offenders", Law Hum Behav 16:399-412, 1992 Rutherford MJ, Cacciola JS,
Alterman AI. "Antisocial personality disorder and psychopathy in cocaine-depende
nt women", Am J Psychiatry 156:849-856, 1999 Strasberger LH. "The treatment of a
ntisocial syndromes: the therapist's feelings", n Unmasking the Psychopath: Antis
ocial Personality and Related Syndromes, editat de Reid WH, Dorr D, Walker JI et
al., New York, WW Norton, 1986, pp. 191-207 Sturup GK. Treating the Untreatable
: Chronic Criminals at Herstedvester, Baltimore, MD, Johns Hopkins University Pr
ess, 1968 Symington N. "The response aroused by the psychopath", International R
eview of Psychoanalysis 7:291-298, 1980 Vaillant GE. "Sociopathy as a human proc
ess: a viewpoint", Arch Gen Psychiatry 32:178- 183,1975 Vaillant GE. "Natural hi
story of male alcoholism, V: is alcoholism the cart or the hor se to sociopathy?
", Br J Adict 78:317-326, 1983
650
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic
....

Verona E, Sachs-Ericsson N, Joiner TE. "Suicide attempts associated with externa

lizing psychopathology in an epidemiological sample", Am J Psyehiatry 161:444-45
1,2004 Wilson JQ, Herrnstein RJ. Crime and Human Nature, New York, Simon and Sch
uster, 1985 Woerner PI, Guze SB. ,,A family and marital study of hysteria", Br J
Psyehiatry 114:161 ~ 168, 1968 Woody GE, McLellan AT, Luborsky L et al., "Socio
pathy and psychotherapy outcome", Areh Gen Psyehiatry 42:1081-1086,1985 Yochelso
n S, Samenow SE. The Criminal Personality, v ol. 1: A Profile for Change, New Yo
rk, Jason Aronson, 1976 Yochelson S, Samenow SE. The Criminal Personality, vol.
2: The Treatment Proeess, New York, Jason Aronson, 1977 Zlotnick C. "Antisocial
personality disorder, affect dysregulation and childhood abuse among incarcerate
d women", J Personal Disord 13:90- 95, 1999
Capitolul 18
Allen DW. "Basic treatment issues", n Hysterieal Personality. Editat de Horowitz
MJ. New-York, Jason Aronson, 1977, pp. 283- 328 American Psychiatric Association
. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediia a 4-a, text revizu
it, Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000 Baumbacher G, Amini F
. "The hysterical personality disorder: a proposed clarification of a diagnostic
dilemma", Int J Psyehoanal Psyehother 8:501- 532, 1980-1981 Blacker KH, Tupin J
P. "Hysteria and hysterical structures: developmental and social theories", n Hys
terieal Personality. Editat de Horowitz MI, New York, Jason Aronson, 1977, pp. 9
5- 141 Blum HP. "The concept of erotized transference", J Am Psyehoanal Assoe 21
:61- 76,1973 Bollas C. Hysteria, Londra, Routledge, 2000 Cale EM, Lilienfeld SO.
Histrionie personality disorder and antisoeial personality
disorder: sex-differentiated manijestations of psyehopathy?, J Personal Disord 1
6:52- 72, 2002 Chodoff P. "The diagnosis of hysteria: an overview", Am J Psyehia
try 131:
1073-1078, 1974 Chodoff P, Lyons H. "Hysteria, the hysterical personality and hys
terical conversion", Am J Psyehiatry 114:734- 740, 1958 Cleghorn RA. "Hysteria: m
ultiple manifestations of semantic confusion", Can
Bibliografie
ge n eral
651

Psychiatr Assoc ] 14:539-551, 1969 Easser BR, Lesser SR. "Hysterical personality
: a re-evaluation", Psychoanal Q 34:390-405,1965 Frayn DH, Silberfeld M. "Erotic
transferences", Can ] Psychiatry 31:323-327, 1986 Freud S. "Remembering, repeat
ing and working-through (further recommendations on the technique of psycho-anal
ysis II)" (1914), n The Standard Edition of the Complete Psychological Works of S
igmund Freud,
voI. 12. Tradus i editat de Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1958, pp.145-156 G
abbard GO (ed.). Sexual Exploitation in Professional Relationships, Washington,
De, American Psychiatric Press, 1989 Gabbard GO. "On love and Iust in erotic tra
nsference", ] Am Psychoanal Assoc 42:385-403,1994 Gabbard GO. "Love and Hate in
the Analytic Setting", Northvale, NI, Jason Aronson, 1996 Gabbard GO. "A reconsi
deration of objectivity in the analyst", Int ] Psychoanal 78:15- 26, 1997 Gabbar
d GO. "Miscarriages of psychoanalytic treatment with suicidal patients", Int ] P
sychoanal 84:249- 261, 2003 Gabbard GO. Long-Term Psychodynamic Psychotherapy: A
Basic Text, Washington, De, American Psychiatric Publishing, 2004 Gabbard GO, L
ester EP. Boundaries and Boundary Violations in Psychoanalysis, Washington, De,
American Psychiatric Publishing, 2003 Gabbard GO, Wilkinson SM. Management of Co
untertransference With Borderline Patients, Washington, De, American Psychiatric
Press, 1994 Gabbard GO, Wilkinson SM. "Nominal gender and gender fluidity in th
e psychoanalytic situation", Gender and Psychoanalysis 1:463-481, 1996 Gorkin M.
"Varieties of sexualized countertransference", Psychoanal Rev 72:421-440,1985 G
ornick LK. "Developing a new narrative: the woman therapist and the male patient
", Psychoanalytic Psychology 3:299-325, 1986 Gutheil TH, Gabbard GO. "The concep
t of boundaries in clinic al practice: theoretical and risk management dimension
s", Am ] Psychiatry 150:188-196, 1993 Halleck SL. "Hysterical personality traits
: psychological, social, and iatrogenic determinants", Arch Gen Psychiatry 16:75
0-757, 1967 Hamburger ME, Lilienfeld sa, Hogben M. "Psychopathy, gender, and gen
der roIes: implications for antisocial and histrionic personality disorders", ]
Psychother Pract Res 10:41- 55, 1996 Hollender M. "Hysterical personality", Comm
ents an Contemporary Psychiatry 1:17- 24, 1971 Horowitz MJ. "The core characteri
stics of hysterical personality" (Introduction), n Hysterical Personality. Editat
de Horowitz MI, New York, Jason
652
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

. ~lodem Clinical Psychiatry, ediia a 7-a, Philadelphia, PA, WB Saunders, 1968 Kl

onsky ED, Jane JS, Turkheimer E et al., " Gender role and p ersonality disorders
", J Personal Disord 16:464---476, 2002 Kumin 1. "Erotic horror: desire and resi
stance in the psychoanalytic situation", Int J Psychoanal Psychother 11:3- 20, 1
985-1986 Lazare A. "The hysterical character in psychoanalytic theory: evolution
and confusion", Arch Gen Psychiatry 25:131- 137,1971 Lerner HE. "The hysterical
personality: a woman's disease .", Compr Psychiatry 15:157- 164, 1974 Lester EP.
IIThe female analyst and the erotized transference", Int J Psychoanal 66:283- 29
3, 1985 Lubbe T. IIDiagnosing a ma le hysteric: Don Juan-type", Int J Psychoanal
84:1043- 1059,2003 Luisada PV, Peele R, Pitard EA. "The hysterical personality
in men", Am J Psychiatry 131:518- 521, 1974 MacKinnon RA, Michels R. IIThe Psych
iatric Interview in Clinic al Practice", Philadelphia, PA, WB Saunders, 1971 Mal
mquist C. "Hysteria in childhood", Postgrad Med 50:112- 117,1971 Marmor J. 1I0ra
lity in the hysterical personality ", J Am Psychoanal Assoc 1: 656- 671, 1953 Mi
tchell J. "Madmen and Medusas", Londra, Penguin, 2000 Person ES. "The erotic tra
nsference in women and in men: differences and consequences", J Am Acad Psychoan
aI13:159-180, 1985 Pfohl B. "Histrionic personality disorder: a review of availa
ble data and recommendations for DSM-IV", J Personal Disord 5:150- 166,1991 Pope
KS, Bouhoutsos Jc. "Sexual intimacy between therapists and patients", New York,
Praeger, 1986 Riesenberg-Malcom R. ,,How can we know the dancer from the dance? H
yperbole in hysteria", Int J Psychoanal 77:679-688, 1996 Sandler J. "Countertran
sference and role-responsiveness", International Review of Psychoanalysis 3:43--47, 1976 Shapiro D. Neurotic Styles, New York, Basic Books, 1965 Sugarman A. "T
he infantile personality: orality in the hysteric revisited", Int J Kolb
le. _-oye
Bibliografie
general
653

Psychoanal 60:501-513, 1979 Torras de Bea E. "A contribution to the papers on tr

ansference by Eva Lester and Marianne Goldberger and Dorothy Evans", Int J Psych
oanal 68:63- 67,1987 Twemlow SW, Gabbard GO. "The lovesick therapist", n Sexual E
xploitation in Professional Relationships. Editat de Gabbard GO, Washington, DC,
American Psychiatric Press, 1989, pp. 71- 87 Wallerstein RS. "Oiagnosis revisit
ed (and revisited): the case of hysteria and the hysterical personality", Int J
Psychoanal Psychother 8:533- 547, 1980-1981 Zetzel ER. "The so called good hyste
ric", Int J Psychoanal 49:256- 260, 1968
Capitolul 19
Abraham K. "Contributions to the theory of the anal character" (1921), n Selected
Papers of Karl Abraham, MO, Londra, Hogarth Press, 1942, pp.370- 392 Alden LE,
Laposa JM, Taylor CT et al., "Avoidant personality disorder: current sta tus and
future directions", J Personal Disord 16:1- 29, 2002 American Psychiatric Assoc
iation. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediia a 4-a, text
revizuit, Washington, OC, American Psychiatric Association, 2000 Baer L, Jenike
MA, Ricciardi JN et al., "Standardized assessment of personality disorders in ob
sessive-compulsive disorder", Arch Gen Psychiatry 47:826-830, 1990 Baker JO, Cap
ron EW, Azorlosa J. "Family environment characteristics of persons with histrion
ic and dependent personality disorders", J Personal Disord 10:81-87,1996 Bejerot
S, Ekselius L, von Konorring L. "Comorbidity between obsessive-compulsive disor
der (OCO) and personality disorders", Acta Psychiatr Scand 97:398-402, 1998 Born
stein RF. The Dependent Personality, New York, Guilford, 1993 Bornstein RF. "Com
orbidity of dependent personality disorders and other psychological disorders: a
n integrative review", J Personal Disord 9:286- 303,1995 Broucek FJ. "Shame and
its relationship to early narcissistic developments", Int J Psychoanal 63:369-37
8, 1982 Cloninger CR, Svrakic OM, Pryzbeck TR. "A psychobiological model of temp
erament and character", Arch Gen Psychiatry 50:975- 990,1993 Connors ME. "The re
nunciation of love: dismissive attachment and its treatment", Psychoanalytic Psy
chology 14:475-493, 1997
654
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamlc

Cooper S. "Obsessional thinking: the defence against loss", Br J Psychother 16:4

12-422, 2000 Diaferia G, Bianchi 1, Bianchi ML et al., "Relationship between obs
essive-compulsive personality disorder and obsessive-compulsive disorder", Compr
Psychiatry 38:38-42,1997 Dickinson KA, Pincus AL. "Interpersonal analysis of gr
andiose and vulnerable narcissism", J Personal Disord 17:188- 207,2003 Freud S.
Character and Anal Erotism (1908), n The Standard Edition of the Complete Psychol
ogical Works of Sigmund Freud, vol. 9. Tradus ;;i editat de Strachey L Londra, H
ogarth Press, 1959, pp. 167- 175 Gabbard GO. "Stage fright", Int J Psychoanal 60
:383- 392, 1979 Gabbard GO. "The exit line: heightened transference-countertrans
ference manifestations at the end of the hour", J Am Psychoanal Assoc 30:579- 59
8,1982 Gabbard GO. "Further contributions to the understanding of stage fright:
narcissistic issues", J Am Psychoanal Assoc 31:423-441,1983 Gabbard GO. "The rol
e of compulsiveness in the normal physician", JAMA 254:2926- 2929, 1985 Gabbard
GO, Bartlett AB. "Selective serotonin reuptake inhibitors in the context of an o
ngoing analysis", P.sychoanalytic Inquiry 18:657- 672, 1998 Gabbard GO, Menninge
r RW. "The psychology of the physician", n Medical Marriages. Editat de Gabbard G
O, Menninger RW. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1988, pp. 23- 38 Ga
bbard GO, Newman CF. "Psychotherapy of obsessive-compulsive personality disorder
", n Oxford Textbook of Psychotherapy. Editat de Gabbard GO, Beck L Holmes JA. Ox
ford, Anglia, Oxford University Press, 2005 Grant BF, Hasin DS, Stinson FS et al
., "Prevalence, correlates and disability of personality disorders in the United
States: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related C
onditions", J Clin Psychiatry 65:948- 958, 2004 Gunderson JG. "Personality disor
ders", n The New Harvard Guide to Psychiatry. Editat de Nicholi AM Jr. Cambridge,
MA, Belknap Press, 1988, pp.337- 357 Head SB, Baker JD, Williamson DA. "Family
environment characteristics and dependent personality disorder", J Personal Diso
rd 5:256- 263, 1991 Hirschfeld RMA, Shea MT, Weise R. "Dependent personality dis
order: perspectives for DSM-IV", J Personal Disord 5:135- 149,1991 Horowitz MJ.
"Introduction to Psychodynamics: A New Synthesis", New York, Basic Books, 1988 J
ones E. "Anal-erotic character traits", n Papers on Psycho-Analysis, ediia a S-a.
Baltimore, MD, Williams&Wilkins, 1948, pp. 413-437 Josephs L. Character Structur
e and the Organization of the Self New York, Columbia University Press, 1992
Bibliografie
general
655

Kagan J, Reznick JS, Snidman N. "Biological bases of childhood shyness", Science

240:167- 171,1988 Karterud S, Pedersen G, Bjordal E et al., "Day treatment of p
atients with personality disorders: experiences from a Norvegian treatment resea
rch network", J Personal Disard 17:243-262, 2003 Krakowski AJ. "Stress andthe pr
actice of medicine, II: stressors, stresses, and strains", Psychother Psychosom
38:11-23, 1982 Loranger AW. "Dependent personality disorder: age, sex and Axis 1
comorbidity", J Nerv Ment Dis 184:17- 21, 1996 McCullough PK, Maltsberger JT. "
Obsessive-compulsive personality disorder", n Treatments of Psychiatric Disorders
, VOl. 2, ediia a 3-a. Editat de Gabbard GO, Washington, DC, American Psychiatric
Publishing, 2001,pp.2341-2352 Menninger We. "Characterologic and symptomatic ex
pressions related to the anal phase of psychosexual development", Psychoanal Q 1
2:161- 193, 1943 Meyer B, Carver CS. "Negative childhood accounts, sensitivity,
and pessimism: a study of avoidant personality disorder features in college stud
ents", J Personal Disord 14:233- 248, 2000 Miliora MT. "Facial disfigurement: a
se~f-psychological perspective on the hide-and-seek fantasy of an avoidant persona
lity", Bull Menninger Clin 62:378-394, 1998 Miller S. The Shame Experience, Hill
sdale, NJ, Analytic Press, 1985 Munich RL. "Transitory symptom formation in the
analysis of an obsessional character", Psychoanal Study Child 41:515- 535, 1986
Nachmias M, Gunnar M, Mangelsdorf S et al., "Behavioral inhibition and stress re
activity: the moderating role of attachment security", Child Dev 67:508-522, 199
6 Nathanson DL. "A timetable for shame", n The Many Faces of Shame. Editat de Nat
hanson DL, New York, Guildford, 1987, pp. 1-63 Newman CF, Fingerhut R. "Psychoth
erapy for avoidant personality disorder", n Oxford Textbook of Psychotherapy. Edi
tat de Gabbard GO, Beck JS, Holmes JA, Oxford, Anglia, Oxford University Press,
2005 O'Neill FA, Kendler KS. "Longitudinal study of interpersonal dependency in
female twins", Br J Psychiatry 172:154- 158, 1998 Perry Je. "Dependent personali
ty disorder", n Treatments of Psychiatric Disorders, vol. 2, ediia a 3-a. Editat d
e Gabbard GO, Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2001, pp. 2353- 2
368 Perry Je. "Dependent personality disorder", n Oxford Textbook of Psychotherap
y. Editat de Gabbard GO, Beck J, Holmes JA, Oxford, Oxford University Press, 200
5 Rasmussen SA, Tsuang MT. "Clinical characteristics and family history in DSM-I
II obsessive-compulsive disorder", Am J Psychiatry 143:317- 322, 1986
656
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
pslhodinamic

Rettew De. "Avoidant personality disorder, generalized social phobia, and shynes
s: putting the personality back into personality disorders", Harv Rev Psychiatry
8:283-297, 2000 Rosen KV, Tallis F. ,,Investigation into the relationship betwe
en personality traits and OCD", Behav Res Ther 33:445-450, 1995 Salzman L. The O
bsessive Personality: Origins, Dynamics, and Therapy, New York, Science House, 1
968 Salzman L. Treatment of the Obsessive Personality, New York, Jason Aronson,
1980 Salzman L. "Psychoanalytic therapy of the obsessional patient", Curr Psychi
atr Ther 22:53-59, 1983 Samuels J, Nestadt G, Bienvenu OJ et al., "Personality d
isorders and normal personality dimensions in obsessive-compulsive disorder", Br
J Psychiatry 177:457-462, 2000 Shapiro D. Neurotic Styles, New York, Basic Book
s, 1965 Shea MT, Pilkonis PA, Beckham E et al., "Personality disorders and treat
ment outcome in the NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program"
, Am J Psychiatry 147:711-718, 1990 Skodol AE, Gallaher PE, Oldham JM. "Excessiv
e dependency and depression: is the relationship specific?", J Nerv Ment Dis 184
:165-171, 1996 Skodol AE, Stout RL, McGlashan TH et al., "Co-occurrence of mood
and personality disorders: a report from the Collaborative Longitudinal Personal
ity Disorders Study (CLPS)", Depress Anxiety 10:175-182, 1999 Sutherland SM, Fra
nces A. "Avoidant personality disorder", n Treatments of Psychiatrics Disorders,
vol. 2, ediia a 2-a. Editat de Gabbard GO. Washington, DC, American Psychiatric P
ress, 1995, pp. 2345- 2353 Svartberg M, Stiles TC, Seltzer MH. "Randomized, cont
rolled trial of the effectiveness of short-term dynamic psychotherapy and cognit
ive therapy for Cluster C personality disorders", Am J Psychiatry 161:810- 817,
2004 Torgersen S, Kringlen E, Cramer V. "The prevalence of personality disorders
in a community sample", Arch Gen Psychiatry 58:590- 596,2001 Vaillant GE, Sobow
ale Ne, McArthur e. "Some psychologic vulnerabilities of physicians", N Engl JMe
d 287:372-375,1972 Wallerstein RS. Forty-Two Lives in Treatment: A Study of Psyc
hoanalysis and Psychotherapy, New York, Guilford, 1986 West M, Rose S, Sheldon-K
eller A. "Assessment of pattems of insecure attachment in adults and application
to dependent and schizoid personality disorders", J Personal Disord 8:249- 256,
1994 Winston A, Laikin M, Pollack J et al., "Short-term psychotherapy of person
ality disorders", Am J Psychiatry 151:190-194, 1994 Wurmsen L. The Mask of Shame
, Baltimore, MD, Johns Hopkins University Press, 1981
Bibliografie
general
657

658
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Indice
A
Abandon, ~i tulburare de personalitate borderline 42, 165, 169, 178,216, 218,300
,301,320,321,349,350,352, 353,401,402,408,413,418,419,426, 432,472,474,484,552 A
braham, K. 214,217,321, 532 Abstinen 6, 86, 108, 331, 337, 392 abuz 33, 36, 68, 85
, 114, 140, 165, 166, 211,212,215,217,220,236,248,274, 276,277, 278, 279, 280, 2
81, 283, 284, 286,288,289,291,294,301,303,314, 315,316,318, 326,332,334,336,402,
405,407,409,410,411,413,419,420, 421,436,444,480,482,484,500,522 Abuz de alcool
~i alcoolism 220, 325, 326,327,328,329,330,421 Abuz de drog 68, 277, 332, 334,
336 Abuz de substan 277, 314, 332, 402 abuz sexual 212, 248, 276, 278, 280, 286, 2
94,409,413,444,482,484,522 Academia American de Neurologie 371 Academia American d
e Psihanaliz 157 Act ratat 26, 32, 91 Acting out 50, 117, 177,394,435 Activitate,
~i examinarea strii psihice 90,205 adaptare 81, 121, 130, 184, 194,209, 223,324,
355 Adler, G. 103, 120, 126, 171, 173, 175, 408,418,426,431,443,455,466,470, 498
Afect 30, 50, 53, 90, 100, 101, 118, 184, 224,241,242,276,341,360,390,401, 478,
534
Agid, O. 211 Agorafobie 246, 250, 252 agresiunea 214, 239, 299, 307, 457, 459, 4
99,540,553 Ainsworth, M. S. 76 Akhtar, S. 329,331,379,390 Alcoolicii Anonimi (AA
) 326, 430 Alcoolism 161, 326, 327, 328, 329, 330, 331, 480 Alexitimia si adicia
la drog 263, 326, 329,336,360 Alian de grup 139 Alian terapeutic 119, 126, 151, 155,
197,255,282,311,343,353,365,385, 394,426,428,436,488,513 Allen, D.W. 513,514 All
en, DW. 59, 169,273,276,283,285, 286, 357, 360 Alprazolam 251, 420 Alter ego 65
Altruism, ca aprare 72 American Psychiatric Association
(Asociaia Psihiatric American)
17,82,88,94,202,223,234,235, 245,252,253,262,264,266,271,292, 297,357,376,387,38
9,390,404,405, 415,451, 477, 478, 479, 481, 490, 501, 502,530,531,545,551 Amigda
la, ~i tulburarea de personalitate borderline 248, 274, 413,414 Amitriptilin 224
Amnezie 272, 273, 276 Anamnez 83, 87, 204, 387 Anderson, e.M. 30, 132 Andreasen,
N.e. 22, 86, 184 Andrulonis, P.A. 417
Indice
659

Anonimitate, i subiectivitate n psihoterapie 108, 109, 110 Anorexia nervoas 338, 34

0, 341, 343, 344,346,347 Anticipare 156, 163,236, 244, 245, 319 Antipsihotice 15
4 Antipsihotice atipice 190, 191 Anulare retroactiv 249 Anxietate 8, 28, 40, 48,
55, 70, 82, 89, 126, 129, 153, 186, 191, 195, 205, 212, 220,236,239,241,242,243,
244, 245, 246,247,248,249,251,252,253,254, 255,257,260,262, 266,267,268, 269, 27
5,276,277,281,283,293,302,305, 306,307,309,320,332,351,362,364, 378,379,393,402,
408,422,424,425, 432,434,458,490,513,519,546,548, 549,550,551,553,555 . Aprri nevr
otice de nivel nalt 218 Arieti, S. 216,217,221,228,229,230, 239 Ascetism, ca aprar
e 37, 52 Asociere, i evaluare 86 Aspecte unice ale experienei de grup 135 Ataament
anxios-ambivalent 76 Ataament evitant 152, 547 Ataament si teoria ataamentului 32 A
taament sigur (securizant) 76, 278 Automedicaie, i abuz de drog 331 Automonitorizar
e, i evaluare 84 Autostim 62, 63, 67, 68, 91, 163, 186, 189,205,206,208,211,214,21
5,216, 217,220,229,230,240,306,312,317, 328,329,330,332,333,336,357,360, 361,366
,369,371,379,381,385,392, 398,550 Axul hipotalamo-hipofizo-suprarenal 212,273,41
2,419,420
Berridge, K.c. 334 Bibring, E. 215, 217, 230, 232 Biggs, K.H. 289 Bion, W.R.61,1
35, 136, 144, 171, 197 Blank, H.R 293 Blatt, S.J. 120, 187,218,225,331,333, 334
Boala (demena de tip) Alzheimer 32, 362,363,364,367,368,369,370,371 Boal psihiatri
c 205, 284 Bollas, C. 57, 58, 507, 510, 511, 517 Book, H.E. 44 Boris, H.N. 340, 3
42, 343, 344 Bornstein 551 Boucek, E.J. 453, 454, 547 Bowen, M. 143 Bowlby, J. 7
5, 216, 217 Brernner, J.D. 36, 272, 273 Brenner 37, 48, 177, 185, 187, 281 Bromb
erg, P.M. 282, 340, 344 Bruch, H. 339,342,343,344,345 Buchele, B.J. 283, 307, 31
4 Buie, D.H. 238 Bulimie 68, 338, 342, 346, 347, 350, 351, 353 Bumham, D.L. 169,
171, 172, 173, 174, 175,291,441 Butler, RN. 367
c
Calarge, C. 77, 415 Capacitate de cooperare, ca dimensiune a temperamentului 416
,417 Capacitate de potrivire i capacitate parental 33 Caracter 48, 49, 65, 91, 102
, 129, 139, 142,173,250,302,306,307,309,311, 322, 331, 347, 353, 354, 370, 429,
440, 447,465,473,477,491,502,528,530, 532,536,541 Carbamazepin 420 Carpenter, W.
T. 184, 192 Carsky, M. 196 Casement, P.J. 165,435 Castrare 68, 71,242,298,302,30
4,305, 306,307,320,532,544 Centrul Psihanalitic de la Columbia 376,393 Chessick,
R.D. 103, 109, 342, 344 Chiesa, M. 178
B
Bacal, H.A. 68, 69 Balint, M. 46, 56, 68, 329, 391, 392 Barber, J.P. 268 Barkham
, M. 222 Bateman, A. W. 141, 178, 179,406,410, 411,422,423,424,425,431,447 Bella
k, L. 52, 95, 356 Bemporad, J.R 341 Benzodiazepine 153, 236 Bergner, RM. 299
660
Glen
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie pslhodlnamic

Ciclul vieii 449 Ciechanowski, P.S. 151

Cierpka,~.348,352,353
-
.;.
~.
,i;
J
"..
clarificare 111, 113 Cleckley, H. 477, 478 Clivaj 55, 58, 59, 96,144,145,146,148
, 164, 167, 169, 170, 171, 172, 173, 174, 175,226,274,280,281,292,300,311, 334,3
49,390,403,404,414,437,441, 443 clomipramin 224, 250, 258, 259 Clonazepam 420 Clo
ninger, C.R.22,416,417,480,546 Cogniie 192, 363 Cohen, D.W. 169,415,463,471 Coiso
n, D.B. 360, 435 Coluziune 146, 147, 148, 173,237,311, 490,494,498 Comorbiditate
234, 245, 291, 332, 376, 418,421,532,551 Complexul lui Oedip 55, 56, 67, 71 Com
plian 40, 44, 45, 94, 101, 102, 150, 151, 153, 154, 155, 156, 157, 177, 190, 195,1
96,197,204,209,225,227,233, 234,250,316,331, 420,534 Comportament alimentar 9, 3
25, 327, 329,331,333,335,337,338,339,341, 343,345,347,349,351,353,406,551 Compor
tament antisocial 277, 480, 481, 482,485,486,487,488,491,500,507 Comportament au
tod,istructiv 117, 417 comportament nonverbal 26, 92, 93, 110,111,121,168,394 Co
mportament sexual 296, 297, 478, 510 comportamentul sexual pervers 297 Compulsii
256, 333 Comunicare 62, 74, 91, 117, 152, 165, 168, 173,188,236,304, 388,394,43
0, 437,514,520,535 Condamnare 253, 493, 494 Conducerea de sine 416 Conflict 21,
22, 32, 38, 52, 70, 78, 117, 144,146,168,185,186,208,251,263, 270,275,277, 282,2
93,322,328,348, 357,391,485,550,556 Confruntare 54, 113, 129, 142, 174,314, 331,
403,424,427,428,447,465,466, 498 Consiliere i abuz de substan 335 Consultant 435,43
7 Continuum expresiv-suportiv 103
Contract 147, 291, 424, 430 Contraindicaii 127, 128, 141, 142, 148, 233 Contratra
nsfer6, 7, 38, 44, 45, 83, 84, 85, 102, 109, 123, 139, 143, 151, 153, 164, 167,1
69,173,176,219,230,238,288, 289,309,311,315,323,346,353,360, 381,387,395,419,426
,428,438,444, 446,466,468,469,470,471,473,490, 493,494,497,517,518,519,524,526,
540,556 Control activ 504 Cooper, D.E. 59, 120, 169,223,250,325, 331,449,452,453
,470,544 Copii 33,36,54,76,85,89,187,188, 204,210,243,247,254,255,257,277, 280,2
84,297,303,306,307,309,313, 316,326,348,357,358,368,390,391, 403,468,475,482,533
,534
D
Dahl, A.A. 250 Davanloo, H. 127, 128, 129 Davidson, J.R. T.261, 262, 264, 266 Da
vies, J.~. 280, 281, 287, 288, 410 De Jonge, F. 234 Debriefing (tehnica de) 263
Deficit 21, 22, 57, 78, 184, 185, 186, 187, 196, 197, 19R, 202,206, 208,257, 277
, 310,329,332,333,342,356,357,358 Deficit de atenie 332, 356, 417, 483 Degen, K.
190, 191 Delict 307 Delicveni 314, 316, 358 De~asi, F. 248 Demen 362, 363, 364, 367
, 369, 370 Depersonalizare 8, 98, 271, 292, 293, 294,295,444 Depresie 34, 42, 55
,62,63,73,89,94, 95, 114, 136, 140, 150, 151, 153, 155, 156, 157, 184,203,210,21
1,212,213, 214,215,216,217,218,219,220,221, 222,223,224,228,229,232,233,234, 257
,277,329,350,401,423,466,491, 513,551 Depresie psihotic 215, 220 Derealizare 292
determinism psihic 30 Determinismul psihic 30 Deutsch, F. 87
Indice
661

Devalorizare 59, 228, 231, 404, 457, 459, 460,467,474 Dexametazon/hormonul de eli
berare a corticotropinei (CRH) 412, 419 Dezinvestire 185, 186 Diagnostic psihodi
namic 17, 39, 81, 82, 83,84,85,88,94,95,101,128,145, 167, 169, 212, 275,337,357,
369,375, 376,377,389,390,400,401,402,405, 407,417,449,451,456,470,477,478, 479,4
90,491, 492, 502, 504, 507, 509, 524,531,532,545,551 Dickinson, K.A. 454, 545 Di
cks, H. 144, 146 Difereniere 85, 488 Dimensiunea de Vulnerabilitate-Sensibilitate
, a tulburrii de personalitate narcisice 454 Disfuncie erectil 317, 318 Disfuncie se
xual 296, 316, 317, 318, 321,324 Disociere 263, 272, 283 Dispoziie 92, 100, 108,21
4,220,223, 228,254,326,363,367,419 Distimie 221, 223, 234, 421 Divalproex 420 Do
des, L.M. 328, 330, 333 Dolan 178, 418, 442 Doliu 99,124,128,191,213,220,239, 28
3,288,383,522,544 DSM-IV (Manual Statistic ~i Diagnostic al Tulburrilor Mintale.
Ediia a patra) 223, 252, 262, 481 DSM-IV-R ~i taxonomia 245 DSM-IV-TR (Manual Sta
tistic ~i Diagnostic al Tulburrilor Mintale. Ediia a patra. Text Revizuit) 88, 94,
202,234,245,252,266,271,292,297, 357,387,388,404,451,452,454,478, 479,501,502,5
04,513,530,531,545, 550,556 Dualism minte/ creier 355
Emotivitate 502, 503, 505, 509 Empatie 43, 64, 65, 74, 75, 86, 110, 117, 151,165
,175,228,306,310,359,395, 451,469,472,476,478,479,494,507, 550 Engel, G.L. 101 E
~ecuri de maturizare secundare 393 Epidemiologie 329, 332, 405, 480, 530 Epstein
, L. 381, 393 Erikson, E.H. 70 Eu 5, 48, 57, 58, 59, 67, 95, 96, 106, 108, 109,
115, 117, 120, 131, 161, 163, 174, 184,186,189,190,197,198,202,208, 214,217,244,
253,294,347,366,380, 395,430,432,433,434,439,450,461, 483,486,493,495,523,525,52
6 Evaluare 24, 45, 86, 87, 91, 94, 97, 101, 125,128; 130, 148, 162, 198,203,205,
206,208,222,223,236,243,250,256, 258,267,269,301,309,321,328,329, 364,369,412,4
75,493,501,509,511, 528,545,546 Evaluare dinamic 24, 87, 97 Evitarea rului 416, 41
7, 546 Examenul fizic ~i neurologic 93, 94, 204,205 Exhibiionism 298, 302, 303, 3
08, 312, 313,397,398,454,455 Expectaii 80, 155, 156, 164, 167, 240, 343,395,505 E
xploatare interpersonal 449 Externalizare 139, 146, 163, 165, 171, 249,428,498 Ez
riel, H. 138
F
Factori de mediu nconjurtor 254, 417,
i 210, 257, 326 Factorul de eliberare a
rbairn, W.R.D. 46, 53, 56, 57, 74, 281,
biene 149 Fantasm 25,54,55,56, 61, 77,
287,297,301,402,451,544 Farmacoterapie
321,436 Faz autist 72

546 Factori de risc 236, 409 Factori genetic

corticotropinei (CRF) ~i depresia 35 Fai
320, 391, 398 Familii homosexuale ~i les
88, 93, 94,111,116,121, 124, 135, 166,237,
24, 151, 154, 155, 156, 219,224,227,250,

E
Eagle, M. 65, 78 Eaves, L.J. 187 Edison, T. 358 Educaie 156,200,228,240,336,498 E
isenberger, N.I. 43 Emoie exprimat (EE) 199
662
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Federn, P. 187 Fenichel, O. 220, 298,302,303,306,307 Fenomene clinice, i baza teo

retic a psihiatriei dinamice 15,21,22,25, 30,32,40 Fenton, W.S. 195 Fetiism 304, 3
05, 306, 308 Figueroa, E. 417 Fink, P.J. 101,272 Flexibilitate 429, 535 Fluoxeti
n 224, 258, 419, 421, 444 Fluvoxamin 258, 419 Fluxul sangvin cerebral regional (FS
Cr) i fobia social 254 Foa,E.B.262,264,266 Fobia social 36 Fobie 128, 161,252, 253,
254, 255, 256, 327,402,553 Fogassi, L. 75 Fonagy, P. 16,36,57,76,77,99,105, 121
, 141, 178, 179, 278, 279, 287, 406, 410,411,422,423,424,425,431,434, 447 Formaiu
ne reacional 218 Formulare psihodinamic 100, 101 Frances, RJ. 327, 330, 548 Frank,
A.F. 196,227,408,436 Frankel, F.H. 272 Frankenburg,F.R.408,409,417,421 Frawley,
M.G . 280, 281, 287, 288 Frese, F.J. 196 Freud, A. 48,49,56,109 Freud,S. 21,25,
26,30,32,33,38,40, 47,48,49,53,54,56,58,62,64,69, 70,71, 72, 92, 105, 108, 109,
110, 115, 119, 132, 136, 177, 185, 186, 187, 211,213,214, 215, 217, 219, 241, 24
2, 263,271,282,285,286,296,298,302, 304,305,309,379,461,502,512,516, 520,532 Fri
c 55, 169,241,242,250,251, 255, 258,266,300,315,367,379,391,398, 414,464,494,514,
520,525,546,548, 549,550 Friedman, L. 41, 116, 264 Fromm-Reichmann, F. 103, 186
Garner, D.M. 342 Garner, J. 343 Gemelaritate narcisic i tulburare de personalitate
antisocial 494 Gemeni, studii pe - 210, 213, 257, 274, 276,326,415,482 Ghid de P
ractic pentru Tratamentul Pacienilor cu Tulburare de Personalitate Borderline 418
Gilman, S.E. 211 Gilmore, K. 357, 359, 360 Goldapple, K. 42 Goldberg, A. 300, 31
0, 311, 408 Goldstein, K. 355, 362 Goldstein, RB. 236 Gornick, L.K. 527 Gray, J.
A. 338, 342,345, 346 Greenacre, P. 305, 308 Greenberg, J.R 56, 63, 110 Grotstein
, J.S. 61, 185, 187,280,281, 287,392 Grupul de Studiu n Colaborare al Clomipramin
ei258 Grupuri eterogene i terapie de grup 21, 137, 138 Gunderson, J.G. 16, 133, 1
34, 192, 193, 194,196,388,401,402,405,406,408, 409,421,422,428,429,430,431,434,
445,446,537,545,546,552,555 Gurmanzii Anonimi (GA) 349 Gustafson J.P. 129
H
Haas, A.P. 265 Hadley, J.L. 69 Hammen, e. 212, 213 Hartmann, H. 49, 52, 70, 133,
357 Hatfield, A.B. 201 Heim, e. 212 Heinicke, e.M. 133 Hendin, H. 235,237,238,26
5 hiperkinetic 356 Hipervigilen 264, 412, 413, 419, 420, 452,453,454,459,461,467,46
8,470, 472,545,546 Hipnoterapie 264 Hipnoz 92, 272, 284 Hipocamp 30, 36, 42, 212,
273, 274, 413, 419 HIV 318, 336 Hoch, P. 400
G
Gallese, V. 75 Ganzarain, Re. 136, 137, 140, 168, 283, 307,314,446
Indice
663

Devalorizare 59, 228, 231, 404, 457, 459, 460,467,474 Dexametazon/hormonul de eli
berare a corticotropinei (CRH) 412, 419 Dezinvestire 185, 186 Diagnostic psihodi
namic 17, 39, 81, 82, 83,84,85, 88, 94, 95, 101, 128, 145, 167, 169,212,275,337,
357,369,375, 376,377,389,390,400,401,402,405, 407,417,449,451,456,470,477,478, 4
79,490,491,492,502,504,507,509, 524,531,532,545,551 Dickinson, K.A. 454, 545 Dic
ks, H. 144, 146 Difereniere 85, 488 Dimensiunea de Vulnerabilitate-Sensibilitate,
a tulbur rii de personalitate narcisice 454 Disfuncie erectil 317, 318 Disfuncie se
xual 296, 316, 317, 318, 321,324 Disociere 263, 272, 283 Dispoziie 92, 100, 108,21
4, 220,223, 228,254,326,363,367,419 Distimie 221, 223, 234, 421 Divalproex 420 D
odes, L.M. 328, 330, 333 Dolan 178, 418, 442 Doliu 99, 124, 128, 191,213, 220, 2
39, 283,288,383,522,544 DSM-IV (Manual Statistic ?i Diagnostic al Tulburrilor Min
tale. Ediia a patra) 223, 252, 262, 481 DSM-IV-R i taxonomia 245 DSM-IV-TR (Manual
Statistic i Diagnostic al Tulburrilor Mintale. Ediia a patra. Text Revizuit) 88,94
, 202,234, 245, 252, 266, 271, 292, 297, 357,380388,404,451,452,454,478, 479,501
,502,504,513,530,531,545, 550,556 Dualism minte / creier 355 E Eagle, M. 65, 78
Eaves, L.J. 187 Edison, T. 358 Educaie 156, 200, 228, 240, 336, 498 Eisenberger,
N.I. 43 Emoie exprimat (EE) 199
Emotivitate 502, 503, 505, 509 Empatie 43, 64, 65, 74, 75, 86, 110, 117, 151, 16
5, 175,228,306,310,359,395, 451,469,472,476,478,479,494,507, 550 Engel, G.L. 101
Eecuri de maturizare secundare 393 Epidemiologie 329, 332, 405, 480, 530 Epstein
, L. 381,393 Erikson, E.H. 70 Eu 5, 48, 57, 58, 59, 67, 95, 96, 106, 108, 109, 1
15, 117, 120, 131, 161, 163, 174, 184,186,189,190,197,198,202,208, 214,217, 244,
253, 294, 347, 366, 380, 395,430,432,433,434,439,450,461, 483,486,493,495,523,5
25,526 Evaluare 24, 45, 86, 87, 91, 94, 97, 101, 125,128; 130, 148, 162, 198, 20
3,205, 206, 208,222, 223,236, 243,250,256, 258,267,269,301,309,321,328,329, 364,
369,412,475,493,501,509,511, 528,545,546 Evaluare dinamic 24, 87, 97 Evitarea rulu
i 416, 417, 546 Examenul fizic i neurologic 93, 94, 204,205 Exhibiionism 298, 302,
303, 308, 312, 313,397,398,454,455 Expectaii 80, 155, 156, 164, 167, 240, 343,39
5,505 Exploatare interpersonal 449 Externalizare 139, 146, 163, 165, 171, 249,428
,498 Ezriel, H. 138
F
Factori de mediu nconjurtor 254, 417, 546 Factori de risc 236, 409 Factori genetic
i 210, 257, 326 Factorul de eliberare a corticotropinei (CRF) i depresia 35 Fairb
airn, W.R.D. 46,53,56,57, 74, 281,320,391,398 Familii homo sexuale i lesbiene 149
Fantasm 25, 54, 55, 56, 61, 77, 88, 93, 94,111,116,121,124, 135, 166,237, 287,29
7,301,402,451,544 Farmacoterapie 24, 151, 154, 155, 156, 219,224,227, 250,321,43
6 Faz autist 72
662
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

-- -----------------------------------------------Garner, D.M. 342 Garner, J. 343 Ge

melaritate narcisic ~i tulburare de personalitate antisocial 494 Gemeni, studii pe
- 210, 213, 257, 274, 276,326,415,482 Ghid de Practic pentru Tratamentul Pacienil
or cu Tulburare de Personalitate Borderline 418 Gilman, S.E. 211 Gilmore, K. 357
,359,360 Goldapple, K. 42 Goldberg, A. 300,310,311,408 Goldstein, K. 355, 362 Go
ldstein, RB. 236 Gornick, L.K. 527 Gray, J.A. 338, 342,345, 346 Greenacre, P. 30
5, 308 Greenberg, J.R 56, 63, 110 Grotstein, J.S. 61, 185, 187,280, 281, 287,392
Grupul de Studiu n Colaborare al Clomipraminei 258 Grupuri eterogene ~i terapie
de grup 21,137,138 Gunderson, J.G. 16, 133, 134, 192, 193, 194, 196,388,401,402,
405,406,408, 409,421,422,428,429,430,431,434, 445,446,537,545,546,552,555 Gurman
zii Anonimi (GA) 349 Gustafson J.P. 129
Federn, P. 187 Fenichel, O. 220, 298, 302, 303, 306, 307 Fenomene clinice, ~i ba
za teoretic a psihiatriei dinamice 15, 21, 22, 25, 30,32,40 Fenton, W.s. 195 Feti
~ism 304, 305, 306, 308 Figueroa, E. 417 Fink, P.J. 101,272 Flexibilitate 429, 5
35 Fluoxe tin 224, 258,419,421, 444 Fluvoxamin 258, 419 Fluxul sangvin cerebral re
gional (FSCr) ~i fobia social 254 Foa, E.B. 262, 264, 266 Fobia social 36 Fobie 12
8, 161,252, 253, 254, 255, 256, 327,402,553 Fogassi, L. 75 Fonagy, P. 16,36, 57,
76, 77, 99, 105, 121, 141, 178, 179,278, 279, 287, 406, 410,411,422,423,424,425
,431,434, 447 Formaiune reacional 218 Formulare psihodinamic 100, 101 Frances, RJ. 3
27, 330, 548 Frank, A.F. 196,227,408,436 Frankel, F.H. 272 Frankenburg,F.R.408,4
09,417,421 Frawley, M.G. 280, 281, 287, 288 Frese, F.J. 196 Freud, A. 48,49,56,
109 Freud, S. 21, 25, 26, 30, 32, 33, 38, 40, 47,48,49,53,54,56,58, 62, 64, 69,
70, 71, 72, 92, 105, 108, 109, 110, 115, 119, 132, 136, 177, 185, 186, 187, 211,
213,214,215,217,219, 241, 242, 263,271,282,285,286,296,298,302, 304,305,309,379,
461,502,512,516, 520,532 Fric 55,169,241,242,250,251,255, 258,266,300,315,367,379
,391,398, 414,464,494,514,520,525,546,548, 549,550 Friedman, L. 41, 116, 264 Fro
mrn-Reichmann, F. 103, 186
H
Haas, A.P. 265 Hadley, J.L. 69 Hammen, C 212, 213 Hartmann, H. 49, 52, 70, 133,
357 Hatfield, A.B. 201 Heim, C 212 Heinicke, CM. 133 Hendin,H.235,237,238,265 hi
perkinetic 356 Hipervigilen 264, 412, 413, 419, 420, 452,453,454,459,461,467,468,47
0, 472,545,546 Hipnoterapie 264 Hipnoz 92, 272, 284 Hipocamp 30, 36, 42, 212, 273
, 274, 413, 419 HIV 318, 336 Hoch, P. 400
G
Gallese, V. 75 Ganzarain, RC 136, 137, 140, 168,283, 307,314,446
Indice
663

Hogarty, G.E. 194, 195, 199,201, 202 Holmes, T.B. 89, 140 Homosexualitate 149, 2
04, 296, 303, 379,507,521,522,527 Hormon adrenocorticotrop (ACTH) 34,212,412,419
Horowitz, M.J. 98, 115, 116, 127, 128, 261,275,503,508,514,515,533,534, 537 Hor
witz, L. 18, 104, 119, 120, 137, 138, 176, 342, 426, 427, 446, 447, 473 Hsu, L.K
. 343,346,347 Hughes, P. 342, 345
1
Idealizare 59, 64, 67,216,228,404,455, 459, 460, 462 Identificare proiectiv 59, 6
2, 96,110, 144,145,148,164,169,287,288,340, 344,411,431,433,470,493,494,523 Ideo
logie dominant, ~i depresia 221, 229,230,239 Imagine corporal 308 Imagistic cerebra
l 23 Incest 289, 313, 407, 409, 512 Incon~tient 22, 26, 28, 30, 31, 32, 37, 38, 4
1,47,48,49,53,58,59, 60, 62, 71, 89,91,96,103,111,136,144,146, 147, 152, 154, 16
2, 164, 165, 166, 170, 172,229,237,239,241,244,245,252, 260, 263, 268, 269, 271,
286, 287, 296, 303,319,320,322,334,340,344,352, 431,438,463,465,493,498,510,511
, 512,523,534,536,530538,539,543, 544 Indicaii 7, 8, 108, 124, 125, 126, 127, 141
,148,158,176,233,236,384,427 Inhibiie 83, 247, 254, 255, 303, 319, 382, 508,545,5
46,550 Inhibitori de monoamino-oxidaz (IMAO) 420, 482 Inhibitori selectivi de re
captare a serotoninei (ISRS) 153, 158,255, 258,419,420,421 Insight 24, 40, 41, 4
2, 90, 103, 104, 105, 118, 120, 121, 125, 126, 127, 129, 161, 192, 193, 194, 196
, 208, 226, 257, 269, 320,323,353 Instituia Patuxent (Maryland) 489 Institutul He
rstedvester (Danemarca) 489
Institutul Naional de Sntate Mintal 155 Institutul Naional de Studiu al Abuzului de A
lcool ~i al Alcoolismului 328 Institutul Naional de Studiu al Abuzului de Drog 33
6 Intelectualizare 218, 532, 538 Inteligen orientat psihologic 311 Internalizarea r
elaiilor de obiect 54 Interviuri 76, 87, 188, 213, 246, 275, 332 Introiecie 53, 55
, 110, 206, 349 Inventarul Bell de Testare a Realitii Relaiilor de Obiect 336 Inven
tarul de ata~ament al adultului 98 Inventarul de Depresie Beck 222, 423 Inventar
ul de Personalitate Multifazic Minnesota 454 Invidia de penis 71 Invidie 40, 71,
72, 83,340,341,449,459, 465,467,473,498,499,520,521 Isterie 11,47, 63, 142,242,
271, 272, 282,366,480,481,501,502,503,504, 505,508,509,510,512,513,514,515, 528,
535 Istoriile din copilrie 409 Izolare 92, 178, 189, 193,235,360,392, 476 Izolare
a afectului 92

mbtrnire 306, 449, 474 nchisori 316, 489

J
Jacobson,E.52,215,217,232,233,293 Jamison, K.R. 227,228 Janet, P. 271 Joffe, W.c
. 215 Johnson, C. 409, 484 Johnson, V. 316 Joseph, L. 533 Jung-Beeman, M. 41
K
Kafka,E.357,358,359 Kagan,J.36,247,254,255,546 Kandel, E.R. 41, 331
664
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

-----------Kanter, J. 201, 209 Limbaj 24, 52, 91, 92, 99, IlO, 113, 116, Kantrowitz, J.L. 1
05, 125 144,155,187,273,274, 357,363,365, Kaplan, H.S. 310,316,318,321, 322, 495
324,342 Limite i violri ale limitelor 98, IlO, Kaplan, L. 301 117,124,128,138, 15
4,163, 189,207, 208,235,243,267,285,288,348,431, Karon, B.P. 189, 192, 197 434,4
35,438,444,454,526 Karterud, S. 406, 442, 488, 554 Lindon, J.A. 69 Keats, CJ. 18
4, 197 Lindy, JD. 264,265 Keel, P.K 349 Linehan, M.M. 425, 447 Keith, S.J. 184,
189, 192, 199,203 Lista-90 de Simptome Revizuit 423 Kendler, KS. 23, 187,210, 211
,213, Litiu 100, 152, 153, 154, 220, 227, 420, 247,254,326,347,388,552 421 Kernb
erg, O.F. 38, 39, 54, 57, 58, 59, 78, Loewald, H.W. 105 86, 162, 171, 176,281, 3
01, 400, 402, 403,404,407,408,418,424,426,427, Luborsky, L. 103, 104, 119, 120,
125, 126, 130, 132, 157,268 430,450,452,455,456,457,458,459, 460,461,462,464,465
,466,467,468, Luisada, P.V. 507 470,471,474,475,479,480,485,486, Lyons-Ruth, K 1
22 487,496,498,503,504,506 Khantzian, E.J. 329, 330, 331, 332, 333, M 337 MacKen
zie, KR 127,138, 141 Kibel, H .D. 176 MacKinnon, RA. 80,81,82,90,507, Killingmo,
B. 114,282 509,513,519 Kingdon, D.G. 197 MacMillan, H .L. 200, 277 Kirkpatrick,
B. 185 Mahler, M.5. 6,72, 73, 187,407,461 Klein, M. 46, 54, 55, 56, 58, 73, 77,
105, Maltsberger, J.T. 238, 432, 533, 537, 539 136,192,214,215,217,226 Mam sufic
ient de bun 56 Kluft, RP. 274, 275, 277, 279, 280, 283, . Mamet, D. 498 287, 289,
291, 292 Manie 214, 226 Knight, R 400, 402 Mann, J. 127, 128 Krystal, H. 263,26
4,273,336 Marmer, CR. 277,280,283 Kumin, I. 516, 518, 519, 520, 522, 524 Marzial
i, E. 119,447 Kwon, P. 217 Masochism 303, 304, 454, 505 Massie, H. 305, 306 Mast
ers, W.H. 316 L Masterson, J.F. 408, 418, 426, 445 Lambert, M.J. 132, 141 Matthe
ws, S.M. 184, 189, 192, 199 Langsley, D.G. 45 Mauron, A. 33 LeDoux, J. 248,285 Mn
ie 249, 286, 312, 319, 320, 331, 352, Lehne, G. 301 363,365,376,386,401,405,407,
419, Lerner, H.E. 71, 280, 506 420,431,438,511,520,523,533,543 Lester, E.P. 110,
517,522,526,527 McCullough, P.K. 533, 537, 539 Levine 63 McDougall, J. 308,310 L
ewis, L. 355, 357, 358, 359, 362, 364, McGlashan, T.H. 184,194,195,197, 365,453
388,406,407 Leziune cerebral 357, 358, 362, 363, Mecanisme de aprare 5, 48, 49, 58
, 365,366,367,484 102, 172,217,218,229,241,252,274, Lichidul cerebrorahidian (LC
R) i 361,363,378,402,403,438,457,458, agresiunea 34 475,508,542 Lichtenberg, JD .
69 Mediu conin tor (de holding) 163, Lieb, R254, 261, 342 337,428,435,544
Indice
665

Mednick, S.A. 183, 188 Meloy, J.R. 478,479,480,484,486,488, 493,494,496,497,498

Memorie 26, 28, 86, 92, 263, 273, 274, 276,356,358,360,362,363,364,369, 371, 408
, 440 Memorie asociativ 28 Menninger, K.A. 16, 17, 18, 80, 81, 88, 104,118,122,12
9,161,219,244,426, 427,435,522,532,533,556 Mentalizare 77, 99, 102, 105,248, 249
, 261,280,283,410,411,423,424,433, 439,461, 467 Michels, R. 44, 80, 81, 82, 90,
452, 507, 509,513,519 Miklowitz, D.J. 227 Miller, S. 16, 233, 236, 300, 462, 463
, 550 Milrod, B.L. 246, 247, 248, 249 MU1uchli1,S.143,339 Mitchell, J.E. 353, 46
7 Mitchell, S.A. 56, 58, 63, 109, 115,299, 300,302,303,304,305,349,507 Moclobemi
d 224 Model topografic al minii 26, 47 Modele animale, ale factorilor de mediu ver
sus cei genetici n dezvoltare 33, 34, 36 Modell, A.H. 285,317,426,461 Modelul mor
al 325, 326 Modelul psihobiologic al personalitii 416,546 Money, J. 301 Munroe-Blu
m, H. 447 Murphy, W.F.87, 330
~eurobiologie 10, 41, 411 neutralitate ;i subiectivitate n psihoterapie 499 neutra
litatea 108, 109, 110, 114 ~evroz actual 241 ~ewman, K.M. 69,533,535,537,548
o
Obiect al Sinelui 37, 65, 67, 68, 73, 115, 147,300,305,330,341,359,443,459 Obses
ii 256 Ogden, T.H. 53, 54, 55, 58, 59, 61, 103, 137,165,178,187,291,300,378,394
Ogrodniczuk, J.5. 472 Olanzapin 421 Olin, S.5. 183, 188
p
anaclitici ;i mecanisme de schimbare 120, 218, 229 Panic 8, 68, 95, 186, 220, 236,
241, 244, 245,246,247,248,249, 250, 251, 252, 254,257,267,293,321,364,376,386,
402,430,445,532 Panksepp, J. 43 Parafilie 296, 297, 298, 301, 308, 310, 313 Para
noia 153,381,505 Paris, J. 406 Paroxetin 42, 43, 258 Parsons, M. 300 Pasiv / efem
inat, subtip de tulburare de personalitate isteric 507 Pedofilie 301, 306, 307, 3
09, 314, 315, 316 Perfecionism 338, 346, 534 Perlaborare 7, 117, 140, 272, 283, 2
85, 397 Perry, S. 36, 44, 59, 94,169,262,555, 556 Persis ten, ca dimensiune a temp
eramentului 292, 416 Perversiune 296, 297, 298, 300, 301, 306,313 Pincus, A. L.
454,545 Pine, F. 78, 79, 96, 97, 104, 115, 120, 164,165 Piper, W.E. 128, 132, 13
8,442,472 Placebo 152, 155, 156, 225, 258, 264, 419,420 Polatin, P. 400 Posner,
M.I. 74
Pacieni
N
546 D.5. 499 ~altrexon 421 ~arcoticii Anonimi (~A) 337 ~ash, M.R. 278 ~asper, E.
190, 191 ~efazodon 420 ~egare 50, 51, 58, 59, 100, 113,214, 226,298,311,312,349,3
62,368,403, 486, 522, 528 ~emeroff, C.B. 210,211,212,233,419 ~emiah, J. 18, 21,
243, 246, 252, 257, 271,292,293 ~eputin 262, 272, 280, 289, 290, 291, 305,316,333,
358,402,494,504
~agin, ~achmias,M.
666
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
pslhodinamlc

Rangell, L. 177 Rapaport, D. 52 Precon~tient26,49 Ratey, J. 341 Presupunerea de

lupt / fug 135, 136, Rauch, S.L. 273 248 Reabilitare 190, 191, 198,331,366 Prevale
n 257, 293, 342, 367, 377, 480, Reacie catastrofic 362, 363 484,532,544,545 Reacie co
ntratransferenial 167, 168, Prevenie 10,499 179,238,283,514 Programare epigenetic 36
Reacii aniversare, ~i stres 89 Programul de Cercetare n Colaborare Realizrile core
ctive ~i tulburarea de a Tratamentului Depresiei 155 personalitate narcisic 475 P
roiecie 48, 55, 61, 141, 144, 175,206, Reapropiere 73 252,349,403,534 Recdere 190,
200, 201, 227, 325, 330 Proiectul de Psihoterapie de la Reducionism 22, 33, 243
Sheffield 222 Reeaua Norvegian de Spitale Proiectul McLean asupra angajrii n Psihote
rapeutice de Zi 442 psihoterapie a: pacienilor borderline 426 Refulare 51, 59, 16
7, 242, 271, 514, 528 Pseudoidentificare malign, ~i Registrul Gemenilor din Virgi
nia 213 tulburarea de personalitate Regresie 36, 119, 124, 136, 140, 144, antiso
cial 493 186, 307, 332 Psihanaliz 16, 33, 49, 63, 72, 78, 85, Reich, G. 234,250,34
8,352,353,376 103, 115, 116, 119, 125, 136, 157, 158, Reiser, M.F. 82 249,257,26
9,303,321,322,376,393, Reiss, D. 36, 75, 482, 483, 499 513,543 Relaii de obiect 3
2, 53, 56, 61, 97, 105, Psihiatria descriptiv, comparat cu 125, 126, 128, 144, 145
, 177,231,255, psihiatria dinamic 24, 80, 94 261, 304, 310, 314, 320, 322, 402, 4
03, Psihiatrie biopsihosocial 22 404,416,420,433,457,459,461,487, Psihiatrie dina
mic 21, 44 489,505,550 Psihoeducaie 349, 353 Relaionarea bimodal 158 Psihologia Eulu
i 5, 46, 47, 48, 52, 53, Repetiie 84, 263, 344 64, 68, 70, 72, 95, 402, 460 Repre
sie 96, 103, 167, 508 Psihologia Sinelui 5, 7, 46, 63, 65, 67, Rezisten 7,40,44,47
, 76, 108, 139, 69,78,95,106,117,147 Psihopat477,478,480,486,494,496 146, 147, 1
51, 154, 158, 161, 174,229, Psihopatie 478, 480, 481, 484, 491, 497 230,232,250,
255,265,289,306,314, Psihoterapia expresiv 104, 115, 127, 319,394,466,499,517,520
,554 513 Riesenberg-Malcolm, R. 511,514 Psihoterapia suportiv 103, 104, 125, Ring
strom, P.A. 147, 148 130 Rinne, T. 412, 419 Psihoterapie individual 103, 104, 140
, Rinsley, D.B. 54, 163, 172,408,418,445, 141,142,149,191,264,337,345,352, 449,4
50,460,461 393, 397, 423, 444, 446, 447, 496, 498, Risperidon 190 513,528,549 Rit
ual 152, 259 Psihoterapie pe termen lung 106 Robbins, M. 187 Psihoterapie scurt 1
27, 128, 131 Ronningstam, E. 475 Putnam, F.W. 271, 272, 274, 275, 276 Rose, P. 4
54, 474 Rosenbaum, J.F. 254, 255 R Rosenberg, S.J. 364, 365 Rosenfarb, 1.S. 200
Raionalizare 218, 486 Rosenfeld, H. 293, 453 Rahe, RH. 89 Raine, A 482, 483, 484
Rothbart, M.K. 74 Ramsey-Klee, D.M. 133 Rothstein, AA 357, 359,461 Practica
clinic
Poziie autist-contigu
291 77,193,306,427,501
Indice
667

....
Ruine
40, 70,311,314,333,334,392, 397,439,452,453,454,461,516,547, 548,549,550
s
Sacher-Masoch, 1. von 303 Sacks, 0.190 Sadism 167, 233, 304, 487, 522, 536 Salzm
an, C 227,419,537,538,542 Sandler, J. 53, 62, 77, 109, 166,215, 217,429,518 Sarc
ina 257, 384 Scala de depresie postnatal Edinburgh 223 Scala de Evaluare a Capaci
tii de Funcionare Reflectiv 410 Scala Experienei Disociative 274, 275 Schafer, R. 53,
57, 58, 93 Scharff, D.E. 145,320,322 Scheidlinger, S. 140 Schizofrenie 44, 90,
150, 154, 176, 177, 183, 185, 186, 187, 188, 189, 190, 191,
1~1~1~1~1~1~1~1~
200,201,202,204,208,321,377,388, 400,401 Schmahl, CG. 413 Schwartz, M.S. 149, 17
3, 176 . Sclavia sub coerciie 432 Se 47, 48, 49, 109, 186,241, 242 Searles, H.P.
167, 169, 198,237,239, 395,439 Selvini Palazzoli, M. 143,339 Selzer, M.A. 196,20
3 Serotoninergic 34, 35, 417 Sertralin 258 Sftuire, i psihoterapia expresiv 104, 106
, 107, 114, 115 Shapiro 145, 171, 173, 174,222,377, 378,379,498,508,533,534,535
Sherwood, M. 32 Shin, 1.M. 263, 273 Sifneos 127, 129,249,263 Sildenafil, citrat
de 316, 321 Silk, K.R 417 Simbioz i dezvoltare 72 Simeon, D. 293, 294, 295 Simmel,
E. 161 Simpson, W.S. 319 Simptome de conversie 402 Sindromul lui Briquet 502
Sine 5, 22, 25, 38, 42, 48, 50, 54, 57, 58, 59,61, 62, 63, 64, 65, 67, 68, 70, 7
2, 73, 74, 76, 77, 78, 84, 85, 90, 92, 94, 95,98,99, 102, 105, 108, 109, 118, 12
0,121,123,125,127, 128, 130, 145, 147, 152, 155, 163, 167, 169, 186, 189, 191, 1
96, 198, 207, 213, 215, 216, 217, 221,229,230,232,237,242,243,248, 264,272,275,2
78,281,282,287,291, 292,294,300,301,302,306,312,323, 334,338,339,340,341,342,345
,348, 351, 352, 359, 360, 361, 363, 367, 370, 371,379,390,392,394,395,397,398, 4
03,404,411,412,416,417,420,432, 438,443,448,449,450,451,452,453, 454,455,456,457
,458,464,468,470, 472,475,478,486,494,499,503,509, 510,515,531,533,535,536,538,5
42, 543,544,545,546,549,551,554 Sine fals 57 Sine grandios-exhibiionist 64, 475 S
inele bipolar 65 Singer, T. 43 Sistem nervos autonom 34 Skodol, A.E. 376, 393, 4
06, 415, 544, 551 Slipp, S. 139, 145, 146, 149 Somatizare 142,249,480,481 Spiege
l, D. 272, 273, 275, 276, 285 Spitale de zi 161 Spitalizare 117, 160, 166, 176,
177, 178, 193,196,202,203,204,205,224,231, 236,259,284,291,312,315,336,342, 343,
345,350,351,353,422,424,425, 430,437,441,442,458,466,485,488, 489,490,553 Squire
, 1.R 26 Starnm,J. 162, 163,293 Stanton, A.H. 173, 176, 192 Stare psihic 90, 98,
205, 258, 370 Stern, D. 6, 73,74, 123, 157, 158, 316, 348,352,357,365,366 Stolle
r, RJ. 71, 296, 297, 298, 299, 302, 303,310 Stolorow, RD. 37, 63, 304, 451, 466
Stone, M.H. 135, 137,389,392,393,395, 399,406,407,449 Strauss, J.S. 184 Studiul
Administraiei Penn a veteranilor 193 Studiul de la Spitalul de Stat Camarillo 191
668
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Studiul de Psihoterapie de la Boston 192 Studiul Epidemiologic Naional asupra Alc

oolului i Strilor corelate 329, 530 Studiul finlandez pe familii adoptive 188 Stud
iul Multidisciplinar de Dezvoltare i de Snatate Dunedin 482 subiectivitatea terape
utului 63 Sublimare 48, 52, 72 Suicid 89, 91, 142, 154, 170,220, 235, 236,237,23
8,239,265,276,277,291, 346,350,406,423,424,432,444,455, 495,536 Sullivan, H.5. 1
83, 186, 346 Suomi, S.J. 34, 35 Supraeu 47, 54, 96, 109, 167,214,215, 216,217,21
9,229,241,242,334,347, 483,496,505,532,534 Sutherland, J.D. 56, 57, 58, 548 Svar
tberg, M. 133 Symington 164, 493 Szajnberg, N. 305,306

coala britanic
46, 56, 57,63,69,392
T
Teoria axei duble 65, 455 Teoria dezvoltrii 87, 341 Teoria pulsiunilor 56, 299 Te
oria relaiilor de obiect 46, 52, 53, 56, 58,63, 69, 72, 76, 95, 145, 146, 176, 40
2 Terapia comportamental, terapia cognitiv-comportamental 196, 197, 221,222,223,25
8,263,310,328,335, 349,350,353,422,447 Terapia sistemic familial 143 Terapie de gr
up 138, 139, 140, 176, 199, 314,331,396,397,398,422,423,425, 446,447 Terapie fam
ilial i marital 7, 100, 135,143,146, 147, 148, 149, 195,312, 313,317,319,322,323,34
2,346,353, 474 Terapie psihosexual 322 Test Rorschach 93 Testosteron 310
Testul apercepiei tematice 93 Thoreau, H.D. 399 Tienari, P. 188 Torgersen, S. 377
,405,415,545 Torok, M. 71 Transcendena de sine 416 Transfer de obiect al Sinelui
de tip opoziional 68 Transfer erotic 516, 518, 519,520,521, 522,524,525,526,527 t
ransfer idealizant 330, 436, 456, 468 Transfer n oglind 64, 455, 456 Tratament com
binat 7, 42, 150, 157, 224,234,235 Tratament dup spitalizare 178 Tratament n spita
l 406, 553 Traum 31, 57, 76, 261, 264, 265, 271, 273,275,278,285,302,306,322,323,
362,410,415,417,433,512 Travestism 301, 307, 308, 313 Treece, C. 331, 332, 333,
337 Tremblay, R.E. 499 Triunghi al insight-ului 524 Tulburri afective 176, 218,
236, 350 Tulburri disociative 266, 281, 283, 284, 287,292,294 Tulburrile datorate
utilizrii de substane 325 Tulburrile de personalitate schizoid 387, 388, 393, 397, 3
98, 461 Tulburrile disociative 271, 274 Tulburare acut de stres 266 Tulburare afec
tiv bipolar 100, 154, 226,227,421,422,551 Tulburare de excitaie 318 Tulburare de id
entitate disociativ 271, 275,508,509 Tulburare de panic 8, 95,186,220, 252, 254, 2
57, 267, 293, 321, 364, 376, 430,532 Tulburare de personalitate antisocial (TP AS
) 302, 306, 309, 315, 329, 332, 333,335,337,406,478,481,483,485, 507,527 Tulbura
re de personalitate borderline 42, 169, 178, 280, 350, 352, 353, 400, 418,419,45
6,458,484,490,506,513 Tulburare de personalitate dependen 550,552 Tulburare de pe
rsonalitate histrionic 481,501,503,504,506,507,512,513
Indice
669

Tulburare de personalitate isteric 481, 501,502,503,504,506,507,508,509, 510,513,

515,524 Tulburare de personalitate narcisic 95,306,400,449,450,451,452,453, 454,4
55,456,457,460,461,462,463, 465,466,468,469,472,474,475,479, 485,486,487,496,504
,507,529,546 Tulburare de personalitate paranoid 375,376,377,378,379,383,387,393
Tulburare hiperkinetic 483 Tulburare obsesiv-compulsiv 256, 257,258,259,260,293 tu
lburarea acut de stres' anxioas 266 Tulburarea de identitate disociativ 271 Tulbura
rea de personalitate evitant 530,544,545,551 Tulburarea de stres posttraumatic 26
1, 271,419,422 Tulburarea de tip anxietate generalizat 266 Tulburarea somatoform 5
02 Turkington, n 197 Tyson, p , 71
40, 70, 89, 124, 130, 153,218, 229,233,239,242,262,288,313,314, 322,333,334,368,
402,434,478 Violri ale limitelor 522 Violen 386, 387, 492 Vise 119 Vitousek, K.M. 3
38, 342, 345, 346 Voierism 298, 302, 303, 308 Vulnerabilitate narcisic 216
Vinovie
w
Waelder, R 96 Waldinger, RJ. 434, 435, 436 Wallerstein, RS. 78, 103, 104,
22, 124,126,427,503,504,555 Weiss, J. 166,380 Werman, D.S. 104, 115, 119,
borg, LM. 250 Wilberg, T. 141,442 Wink, P. 454 Winnicott, nw. 38, 46, 56,
, 73, 74,105,163,392,393,394,395,431, 461 Winston, A. 104, 106, 127, 133,
47,554 W oH, E. 67, 68
Wong,~.244,472,473

116, 1
126 Wi
57, 68
537, 5

u
Unitatea de Zi Halliwick 422, 424, 425, 442,447 Universitatea Columbia 157
Wurmser, L.332, 334, 547 y
v
Vaginism 318 Vaillant, G.E. 49, 72, 218, 326, 327, 328, 330,331,480,498,531,556
VandenBos, G. 192 Vrst 203, 211, 212, 255, 280, 339, 363, 475,499,536,556 Vrstnic 7
2, 223, 367 Veruafaxin 420 Veteranii din Vietnam, i tulburarea de stress posttraum
atic 263, 265, 273
Yager, J.45, 347, 349, 350 Yehuda, R 273 Young, W.c. 280
z
Zabenko, G.s. 367 Zanarini, M.C. 401,405,406,408,409, 417,421 Zetzel, E.R. 257,
426, 503, 504, 505 Zweig-Frank, H. 408, 418
670
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic