FORMULAR CERERE FINANARE POS DRU

Dosarul meu
ID
Titlul proiectului
Profilul meu
ID
Denumire organizaie
Adres pot electronic
Cod de nregistrare fiscal
Numr de nregistrare n registrul
comerului
Anul nfiinrii
Adresa potal
Cod
Localitate
Judeele
Regiune
Nr. de la Registrul Asociaiilor i
Fundaiilor
TIPUL SOLICITANTULUI
Tipul solicitantului
REPREZENTANTUL LEGAL
Prenume i Nume
Funcie
Numr de telefon
Numr de fax

Adres pot electronic

Document de identitate
Emis de
La data de
ALTE INFORMAII
Anul n*-2
Numr mediu de angajai
Cifra de afaceri/venituri din activiti
fr scop patrimonial
Profitul sau pierderea net() a
exerciiului financiar / excedent
reportat pe anul urmtor (conform
bilan)
Anul n*-1
Numr mediu de angajai
Cifra de afaceri/venituri din activiti
fr scop patrimonial
Profitul sau pierderea net() a
exerciiului financiar / excedent
reportat pe anul urmtor (conform
bilan)
Partenerii
PARTENERII IMPLICAI N DERULAREA PROIECTULUI
Implementarea proiectului se face n
parteneriat?
1
ID Partener
Denumire organizaie

Numr nregistrare
Adresa potal
Persoana de contact
Descrierea activitii partenerului,
relevant pentru acest proiect
Experienta relevanta a partenerului
pentru domeniul proiectului
Activitatea/activitile din cadrul
proiectului n care este implicat
Tipul partenerului
Regiune/ara
Anul n*-2
Numr mediu de angajai
Cifra de afaceri
Profitul sau pierderea net() a
exerciiului financiar (conform
bilan)
Anul n*-1
Numr mediu de angajai
Cifra de afaceri
Profitul sau pierderea net() a
exerciiului financiar (conform
bilan)
INFORMAII PROIECT
ID
Titlul proiectului
DATELE DE CONTACT ALE PERSOANEI DESEMNATE PENTRU MANAGEMENTUL PROIECTULUI

Prenume i Nume
Funcie
Numr de telefon
Numr de fax
Adres pot electronic
DOMENIUL MAJOR DE INTERVENIE
Domeniul major de intervenie
TIPUL PROIECTULUI
OBIECTIVE ORIZONTALE ALE POS DRU
Obiective orizontale ale POS DRU

DURATA PROIECTULUI
Durata
Exeriena relevant a solicitantului
pentru domeniul proiectului
PARTENERIATUL N CADRUL PROIECTULUI
Descriei parteneriatul pentru proiect
DESCRIERE PROIECT 1
Obiectivul proiectului
Activitile proiectului
Rezultate anticipate
Contextul proiectului
Justificarea necesitii implementrii
proiectului

Resursele alocate i achiziii de

bunuri, servicii i lucrri necesare
pentru implementarea proiectului
Managementul proiectului
Metodologia de implementare
(inclusiv calendarul monitorizrii)
Proiect generator de venit
DESCRIERE PROIECT 2
Sustenabilitatea proiectului
Egalitate de anse
Alte obiective orizontale
Complementaritatea cu alte
strategii/programe/proiecte
Alte informaii relevante
GRAFICUL ACTIVITILOR PROIECTULUI
Total
1
2
3
3.1
4
5
6
7
8

Resurse umane
Participani
Alte tipuri de costuri
Din care FEDR (10% pentru AP 1-5 inclusiv, 15% pentru AP 6)
Rezerva de contingenta 5% max.
Total costuri directe (1+2+3+4)
Total cheltuieli generale de administraie
VALOAREA ELIGIBIL A PROIECTULUI (5+6)
Din care activiti transnaionale

9
10
11
12
13

Din care activiti externalizate

Contribuia solicitantului
ASISTEN FINANCIAR NERAMBURSABIL SOLICITAT (7 - 10)
Valoarea neeligibil a proiectului TVA
Valoarea total a proiectului (7 + 12)

Justificarea bugetului cererii de finantare

Justificarea bugetului cererii de finantare