Obezitatea factor de risc n programul de recuperare?

Obezitatea a devenit o problem de sntate public att n Statele

Unite ct i n Europa si ea este n cretere n ntreaga lume (1,2). In Statele
Unite, aproximativ 127 milioane de aduli sunt supraponderali (64.5%), 60
milioane obezi i 9 milioane au o obezitate sever (la o populaie, n anul 2000,
de aproximativ 308 milioane locuitori, din care 27% sunt sub 18 ani)(3). In
2004, 23.1% din populaia adult a Canadei (reprezentnd 5.5 milioane de
persoane de 18 ani sau mai n vrst), era categorisit drept obez, n comparaie
cu numai 13.8% n 1978 i 1979 (4). In Marea Britanie se aproximeaz c 40%
din aduli sunt supraponderali i 15% obezi (5). Indicele de Masa Corporal
(IMC) este cel mai practic indicator clinic al obezitii . El se calculeaz dup
formula IMC = greutatea n Kg/nlime n m. Dup criteriile Organizaiei
Mondiale a Sntii un IMC ntre 18.5 24.9kg/m este considerat normal. Un
IMC sub 18.5kg/m indic o greutate sub ponderal iar un IMC ntre 25.0
29.9kg/m este caracteristic pentru supraponderali (clasa I-a de obezi). Obezii
(clasa II-a de obezi) au un IMC egal sau peste 30kg/m, iar obezitatea sever,
morbid sau extrem (clasa III-a de obezitate) este caracterizat de un IMC egal
sau mai mare de 40kg/m. (6).
Datorit creterii presiunii la nivelul articulaiei oldului, obezitatea
este asociat cu un risc crescut de apariie a coxartrozei (7). Artroplastia total
de old este o intervenie curent in tratamentul coxartrozei i ea are rezultate
funcionale remarcabile. Riscul de a suferi o artroplastie total de old pentru
coxartroza crete de la 1,3 ori la 5,2 ori cnd IMC crete de la 22kg/m la
35kg/m (8). Obezitatea sever ar reprezenta un risc de a suferi de o artroplastie
de old sau de genunchi, de 8.5 pn la 32.7 ori mai mare dect persoanele
normoponderale (9). Exist de asemenea unele indicii c obezitatea sever ar
determina efectuarea artroplastiei totale de old la o vrst mai tnr (10).

Numrul artroplastiilor totale de old este n continu cretere. Dac n anul

2000, n Statele Unite, s-au efectuat 152,000 de artroplastii totale de old, n
2006 numrul lor a atins 231,000, ceea ce nseamn o cretere cu 52% n decurs
de 7 ani (11). De asemenea este n cretere si populaia obez care sufer
artroplastii totale de old. Dac n 1990 populaia cu un IMC de peste 30kg/m
reprezenta 30.4% din totalitatea pacienilor protezai, n 2005 proporia lor a
atins procentul de 52.1%. In aceiai perioad de timp, proporia pacienilor cu
obezitate sever (IMC > 40kg/m) a crescut de la 5% la 12.8% (12).
Obezitatea este frecvent asociat cu comorbiditi medicale severe,
ca boli cardiace, pulmonare (precum apneea din timpul somnului), diabet i
hipertensiune arterial. Namba i colab. noteaz o mai mare prevalen a
diabetului zaharat la

obezi fa de nonobezi (14% versus 9%) ca i a

hipertensiunii arteriale (53% fa de 36%) (13). Obezitatea ar avea un rsunet

negativ i asupra interveniei chirurgicale i a evoluiei ei ca i asupra
rezultatelor funcionale. O anchet efectuat de Mancuso i colab (14) printre
medicii ortopezi arat ca acetia consider, n proporie de 61%, bazai mai mult
pe impresii dect pe o statistic obiectiv, c obezitatea are un impact negativ
asupra rezultatelor artroplastiei, ceea ce i face s amne sau chiar s
contraindice intervenia la obezi.
Statisticile au rezultate contradictorii. E drept, sunt puine lucrri
prospective, randomizate , pe cohorte populaionale mari.
O serie de lucrri susin c obezitatea reprezint un factor de risc
pentru artroplastia total de old datorit timpului operator mai ndelungat,
sngerrii mai mari, mai frecventelor complicaii post operatorii ca infecii,
luxaii i tromboze venoase profunde, toate amnnd recuperarea i ducnd la un
rezultat funcional mai prost.. De asemenea persoanele obeze, i mai ales marii
obezi, au nevoie de o asisten postoperatorie cu un personal mai numeros din
cauza dificultilor de a trece din poziia culcat n ezut, din ezut n picioare i

de a realiza transferul din pat pe scaun. Perioada de spitalizarea ar fi mai lung,

ceea ce crete costurile ngrijirii. (15, 16, 17, 18, 19, 20). Alte studii susin,
dimpotriv, c IMC nu este un factor independent de risc pentru artroplastia
total de old, care nu trebuie refuzat obezilor. Nu ar exista o diferen statistic
semnificativ a scorurilor funcionalitii oldului, a incidenei complicaiilor, a
modificrilor radiologice i a rezultatelor funcionale ntre pacienii obezi i cei
normoponderali sau supraponderali (21, 22, 23, 24). Un studiu efectuat pe 67
pacieni cu proteze totale de old, din care 11 normoponderali, 36 supraponderali
i 20 obezi, nu a detectat diferene semnificative statistic asupra strii
funcionale postoperatorii, a mobilitii oldului, a duratei interveniei, a
complicaiilor intra i postoperatorii, ntre cele 3 grupe cu diferii Indici ai Masei
Corporale, la 10 zile i la 3 luni dup operaie (25). Pacienii obezi au aceiai
mbuntire postoperatorie a capacitii funcionale ca i pacienii normo sau
supraponderali. La marii obezi (IMC > 40 kg/m) artroplastia total a oldului ar
avea totui o eficien mai mic iar costurile recuperrii ar fi mai mari (26, 27).
Rata de supravieuire pe termen lung, la 10 ani, a protezei totale de old, studiat
pe 411 pacieni (489 proteze totale de old cimentate), nu a fost influenat de
IMC (28).
Nici studiile publicate n ultimul an, 2011, dei prospective si
efectuate pe un numr mai mare de pacieni, nu ajung la concluzii comune.
Davis i colab. urmresc, pe o perioad de 5 ani, 1617 pacieni (din 1841 operai
cu protez total de old unilateral, pentru coxartroz). Rezultatele statistice
susin c IMC este un factor negativ de predicie a rezultatului, semnificativ
statistic, pentru luxaia postoperatorie, infecia superficial a plgii operatorii i
scorurile funcionalitii oldului. Pentru fiecare augmentare a IMC cu 10
uniti, riscul de apariie a unei luxaii crete cu 113.9%, iar scorul Harris scade
cu 3 puncte. Comparaia dintre grupa de pacieni cu IMC cuprins ntre 30 i 34.9
kg/m i cea cu IMC 35 kg/m, a artat o cretere a riscului de infecie

superficial de 3.37 ori n grupa pacienilor cu greutate corporal mai mare. De

asemenea, durata operaiei s-a mrit odat cu creterea IMC. In medie, pentru
creterea IMC cu 10 uniti timpul operator se prelungete cu 3,16 minute. Nu a
fost gsit o legtur semnificativ statistic ntre IMC i rata reviziilor
protezelor, infecia profund, sntatea mintal a pacientului sau modificarea
postoperatorie a strii lui de sntate (29). McCalden i colab. urmresc, n
medie 6,4 ani, 2797 pacieni cu 3290 proteze totale de old. Din acetia 206
prezentau o obezitate sever (IMC 40kg/m). Pacienii cu obezitate sever erau
semnificativ mai tineri dect cei sub, normo, supraponderali sau cei obezi.
Funcionalitatea oldului a fost studiat i comparat cu ajutorul scorurilor
WOMAC, Harris i SF-12. Preoperator toate aceste scoruri erau mai sczute n
grupa pacienilor cu obezitate sever dect n grupele pacienilor obezi,
supraponderali, normoponderali si subponderali. Postoperator, dimpotriv, grupa
pacienilor cu obezitate sever nu a avut, n medie, scoruri funcionale mai mici
dect pacienii din celelalte grupe. Astfel grupa pacienilor cu obezitate sever a
avut cele mai evidente mbuntiri funcionale postoperatorii. Dei incidena
reviziilor a fost ceva mai mare n grupa pacienilor cu obezitate sever, datele nu
erau statistic semnificative. Este subliniat ns aceast inciden mai mare a
reviziilor i n special al celor survenite dup infecii profunde n rndul
pacienilor cu obezitate sever (morbid).(22).
Chiar dac este iniial mai dificil, recuperarea funcional a
pacienilor obezi, care au suferit o artroplastie total de old, duce n final la
rezultate funcionale bune. Riscul unui rezultat nesatisfctor este legat nu att
de obezitatea n sine, ct mai ales de comorbiditaile asociate, de factorii
psihologici, de problemele geriatrice i de cele sociale. O analiza multivariabil
efectuat pe 922 de pacieni crora li s-a implantat o protez total de old,
demonstreaz c riscul unui rezultat funcional nesatisfctor crete de 6.2 ori n
cazul unei dureri preoperatorii importante la nivelul oldului, de 9.5 ori dac este

asociat o suferin algic la nivelul coloanei sau a membrelor inferioare, de 2

ori dac sunt asociate alte 2 boi cronice, de 2,3 ori dac este prezent obezitatea,
de 3 ori dac coexist 2 probleme geriatrice, de 4 ori dac pacientul avea o
sntate mintal proast i de 3,7 ori n lipsa unei educaii liceale (30).
Rezultatele funcionale bune dup artroplastia total a oldului, indiferent (sau
nu foarte mult diferit), de IMC, ct i afirmaia c stabilitatea oldului este
esenial legat de corectitudinea poziionrii componentelor protetice, a
determinat pe unii autori s renune, n protocolul de recuperare, cel puin
parial, la precauiile luate n primele 3 luni postoperator pentru evitarea apariiei
unei luxaii (31). In protocolul clasic, n aceste prime 3 luni n care luxaia este
mai frecvent, se recomand: n prima lun, limitarea flexiei oldului sub 90 de
grade i a adduciei sub 5 grade, evitarea statului picior peste picior, dormitul
n decubit dorsal cu o pern ntre picioare, utilizarea unui scaun mai nalt i a
unui colac de Wc mai nalt, evitarea transportului n autoturisme pentru a nu
flecta mult oldul, la intrarea i ieirea din autovehicul; n a doua i a treia lun
este nc indicat limitarea flexiei i adduciei, dar pacientul poate ncepe s se
urce ntr-un autovehicul. Protocolul recuperrii precoce, nafara interzicerii
poziiei picior peste picior, permite flexia oldului pn la gradul confortabil
pentru pacient, utilizarea fr restricie a autovehiculului, folosirea scaunelor
standard i a toaletei obinuite, dormitul n orice poziie confortabil, fr pern
ntre picioare. Inlturarea restriciilor vechiului protocol nu a dus la creterea
incidenei luxaiilor de old.
Pentru a rspunde ntrebrii din titlu, la sfritul acestei treceri n
revist a literaturii de specialitate, putem spune c, de cele mai multe ori,
obezitatea, chiar i cea sever, nu reprezint un factor de risc pentru programul
de recuperare dup artroplastia total primar a oldului. Obezitatea este unul
din factorii importani care contribuie la apariia i agravarea coxartrozei. Rolul
ei n rezultatul funcional al artroplastiei totale primare a oldului nu est bine

identificat. Exist, n general, o relaie invers ntre Indicele Masei Corporale i

activitatea fizic, care se poate regsi uneori i n

rezultatul funcional al

artroplastiei oldului. Pacienii obezi beneficiaz, cel puin n egal msur, ca i

pacienii normo sau supraponderali de rezultatele artroplastiei. Nu exist nici o
justificare pentru a refuza pacienilor obezi efectuarea unei artroplastii.

Bibliografie

1. Ogden CL et al, Prevalence of overweight and obesity in the United

States, 1999 2004, JAMA. 2006;288:1549-1555.
2. Berghofer A et al, Obesity prevalence from a European perspective: a
systematic review BMC Public Health 2008;8:200.
3. Flegal KM et al, Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999
2000, JAMA, 2002;288:1723-1727.
4. Willett WC, Dietz WH, Colditz GA, Guidelines for healthy weight. N
Engl J Med. 1999;341:427-434.
5. Bowditch MG, Villar RN, Do obeser patients bleed more? A prospective
study of blood loss at total hip replacement. Ann R Coll Surg England,
1999; 81: 198-200.
6. World Health Organization (WHO) Obesity: Prevention and Managing
the Global Epidemic. Raport of WHO Consultation. Geneva: WHO 1997.
7. Gelber AC, Obesity and hip osteoarthritis: the weight of evidence is
incrising. Am J Med. 2003;114: 158-159.
8. Karlson EW et al, Total hip replacement due to osteoarthritis: the
importance of age, obesity, and other modifiable risk factors. Am J Med.
2003;114:93-98.

9. Bourne R, et al, Role of obesity on thr risk for total hip or knee
arthroplasty. Clin Orthop. 2007;465:185-188.
10.Changulani M, et al, The relationship between obesity and the ageat
which hip and knee replacement is undertaken. J Bone Joint
Surg.2008;90-B: 360-363.
11.DeFrances CJ et al, 2000 National Hospital Discharge Survey. National
health statistics reports, 2008.
12.Fehring TK et al, The obesity epidemic: its effect on total joint
arthroplasty. J Arthroplasty, 2007;22 (suppl 6):71-76.
13.Namba RS et al, Obesity and perioperative morbidity in total hip and total
knee arthroplasty patients. J Arthroplasty. 2005;29:46-50.
14.Mancuso CA et al, Indications for total hip and knee arthroplasties:
results of orthopaedic surveys. J Arthroplasty, 1996;11:34-46.
15.Perka et al, The influence of obesity on perioperative morbiditz and
mortalitz in revision total hip arthroplasty. Arch ORTHOP Trauma Surg
2000;120:267-271.
16.Bowditch MG, Villar RN, Do obese patients bleed more? A prospective
study of blood loss at total hip replacement. Ann R Coll Surg England
1999;81:198-200.
17.Lowe CD et al, Prediction of deep vein thrombosis after elective hip
replacement surgery. Thromb Haemost 1999;81:879-886.
18.Dowsey MM, Choong PF, Obesity is a major risk factor for prosthetic
infection after primary hip arthroplasty. Clin Orthop 2008;466:153-158.
19.Sadr Azodi O et al, High body mass index is associated with increased
risk of implant dislocation following primary total hip replacement: 2,106
patients followed up to 8 zears. Acta Orthop 2008;79:141-147.
20.Jibodh SR, Gurkan I, Wenz JF, In-hospital outcome and resource use in
hip arthroplastz: influence of body mass. Orhopaedics 2004;27:594-601.
21.Patel A, Venkatesh B, You are to fat to have a hip replacement. J Bone
Joint Surg 2006;88-B (suppl 1):40.

22.McCalden RW et al, Does morbid obesity affect the outcome of total hip
replacement? An anlysis of 3290 THRs. J Bome Joint Surg. 2011;93B:321-325.
23.Jackson MP et al, The effect of obesity on themid-term survival and
clinical outcome of cementless total hip replacement. J Bone Joint
Surg.2009;91-B:1296-1300.
24.Andrew JG et al, Obesity in total hip replacement. J Bone Joint
Surg.2008;90-B:424-429.
25.Kessler S, Kfert W, Overweight and Obesity: two predictors for worse
early outcome in total hip replacement? Obesity,2007;15:2840-2845.
26.Vincent HK, Vincent KR, Weng J, Influence of obesity on inpatient
rehabilitation
outcome
following
total
hip
arthroplasty.
Obesity,2007;16:522-530.
27.McDonald JE, Huo MH, Total hip replacement: unique challenges in the
obese and geriatric populations. Curr Opin Orthop.2008;19:33-36.
28..Haverkamp D et al, Is the long-term outcome of cemented THR
jeopardize by patient being overweight? Clin Orthop Relat Res.2008;466:
1162-1168.
29.Davis AM, et al, Does boby mass index affect clinical outcome postoperatively an dat five zears after primary unilateral total hip replacement
performed for osteoarthritis? A multivariate analysis of prospective data. J
Bone Joint Surg.2011;93-B:1178-1182.
30.Bischoff-Ferrari HA et al, Psychosocial and geriatric correlates of
functional status after total hip replecement. Arthritis and Rheumatism;
2004:829-835.
31. Ververell

PA, Lebby EB, TylerCheryl,Fouad C, Evaluation of reducing

postoperative hip precautions in total hip replacement: OrthoSuperSite,
http://www.orthosupersite.com/print.aspx?rid=50761.