Anexa nr.

Se completeaz de ctre ICR

Nr. _____________

Data _____________

CERERE DE FINANARE
V rugm s completai numai n interiorul casetelor de text.
V rugm s anexai orice documente/materiale considerai a fi relevante.

1. Numele solicitantului
2. Numele organizaiei/organizaiilor partenere
3. Titlul proiectului (i acronim, dac este cazul)
4. Perioada de desfurare a proiectului
ncepe la: ziua/luna/anul __________
_____________

se termin la:

ziua/luna/anul

5. Domeniul/domeniile n care se ncadreaz proiectul:

Arte vizuale
Arhitectur i design
Literatur
Teatru
Muzic
Dans
Film
Patrimoniu cultural

V rugm s explicai pe scurt n ce fel se ncadreaz proiectul dvs. n domeniul/domeniile

bifate

6. Obiectivul general al proiectului (Max. 5 rnduri)

7. Obiectivele specifice ale proiectului (Max. 5 rnduri)
8. Rezumatul proiectului (Max. 10 rnduri)

Acest rezumat va fi utilizat de ctre ICR n eventualele prezentri publice ale proiectului.

9. Surse de finanare a proiectului (rezumat)

Suma (RON)
1. Suma solicitat de la ICR
2. Cofinanare (totalul celor de mai jos)
2.1. Surse proprii ale solicitantului
2.2. Sponsorizri (se nominalizeaz separat)
2.3. Parteneriate (se nominalizeaz separat)
2.4. Alte instituii finanatoare (se nominalizeaz
separat)
Total (1+2)
* trebuie s concorde cu totalul cheltuielilor din Buget.

10. Graficul activitilor

Activitatea
(numrul i titlul
activitii)
Activitatea nr. .
Activitatea nr. ..
Activitatea nr. .
Activitatea nr. ....... etc.

De la

Pn la

ara, oraul
i locaia

Organizaia i/sau
persoana
responsabile

11. Descrierea detaliat a activitilor proiectului

V rugm s oferii o descriere ct mai detaliat a activitilor, pentru a permite
evaluarea proiectului.
n cazul evenimentelor de promovare, v rugm s precizai:
Tipul evenimentului
ara, oraul i locaia (spaiul de desfurare)
Data/datele de desfurare
Lista artitilor participani i a invitailor
Repertoriul/lista lucrrilor expuse/detalii tehnice spectacol sau film/tema discuiilor etc. n
completarea acestora, v rugm s anexai materiale scrise/audio/video, fotografii etc., dup caz, n
funcie de specificul proiectului dvs.
Numrul estimat al participanilor/publicului
Modalitatea oficial de documentare a numrului participanilor/publicului
Vizibilitatea finanatorului modalitatea de promovare a finanrii din partea ICR
Alte informaii pe care le considerai relevante.
n cazul materialelor publicitare i de promovare:
n preambul, v rugm s prezentai strategia de promovare (concept i detalierea etapelor de
promovare), inclusiv partenerii media i instituionali avui n vedere pe piaa de referin (descrierea
lor pe scurt).
V rugm s precizai (separat, pentru fiecare material n parte):
Tipul materialului (de ex. afi/flutura/invitaie/sticker/pliant/brour/CD/DVD/catalog/banner web
sau stradal/ website/spoturi radio sau TV/comunicat de pres etc.)
Cantitatea realizat
Formatul i conceptul grafic
Coninut (informaiile care vor aprea n pliant/brour/CD/DVD/catalog)
Limba/limbile n care va fi realizat
Modalitatea de distribuie/afiare/difuzare
Publicul int publicul cruia i se adreseaz materialul
Modalitatea de documentare a distribuiei/afiajului.
Se accept ca dovezi de distribuie urmtoarele: numele i semntura de primire ale recipientului;
confirmare de primire semnat, n cazul expedierilor prin pot sau curier; lista locaiilor de
distribuie pentru fluturai/afie/stickere/pliante i fotografii relevante; contoare web pentru
monitorizarea traficului pe pagina de internet.
Mostre privind design-ul materialului
Vizibilitatea finanatorului modalitatea de promovare a finanrii din partea ICR
Alte informaii pe care le considerai relevante.

Activitatea nr. ....

Activitatea nr. ....
Activitatea nr. ....
Etc.

Data depunerii primului raport

(maximum 30 de zile de la finalizarea activitilor,
dar nu mai trziu de 31 octombrie 2012): ziua/luna/2012;
V rugm s bifai dac acesta este
raport intermediar
sau
raport final
Data depunerii raportului final
(maximum 30 de zile de la finalizarea activitilor,
dar nu mai trziu de 15 octombrie 2013: ziua/luna/2013

12.V rugm s argumentai valoarea creaiei/creaiilor romneti pe care dorii s o/le

promovai prin intermediul proiectului.

13.V rugm s argumentai cum contribuie proiectul dvs. la creterea vizibilitii
i accesibilitii culturii romne.
14. V rugm s argumentai cum contribuie proiectul dvs. la promovarea culturii
romne pe pieele culturale internaionale.

15. V rugm s argumentai cum contribuie proiectul dvs. la ncurajarea

cooperrii dintre artitii romni i strini.
16. V rugm s argumentai n ce fel proiectul dvs. este caracterizat printr-un
parteneriat instituional de calitate ntre organizaii culturale romneti i
organizaii culturale de prestigiu din strintate. V rugm s detaliai aici
rolul fiecrei organizaii n conceperea i implementarea proiectului.
17. V rugm s prezentai rezultatele activitilor i indicatorii de msurare a
acestora.
18. V rugm s prezentai impactul asupra grupurilor int.
19. V rugm s prezentai posibilitile de reluare i/sau extindere a proiectului pe
termen lung.
20. Echipa de proiect
Pentru fiecare persoan propus n echipa de proiect, v rugm s precizai numele, funcia
si atribuiile.
Prin echipa de proiect se nelege echipa desemnat s se ocupe de managementul
proiectului.
De asemenea, v rugm s dai detalii privind modul de lucru al echipei.

21. SOLICITANTUL
Denumirea legal complet
Acronim (prescurtare)
(dac este cazul)
Statutul legal
Adresa oficial
Adresa de coresponden
Website
Reprezentant legal
Nume i prenume
Adresa de coresponden
Telefon
Fax
E-mail
Coordonator proiect
Nume i prenume
Adresa de coresponden
Telefon
Fax
E-mail
Experiena solicitantului
Prezentarea pe scurt a
activitii solicitantului
Este indicat s anexai
materiale informative/de
prezentare referitoare la
experiena solicitantului, n
special la experiena n proiecte
similare cu cel pentru care
solicit finanare.

22. PARTENERUL
Aceast seciune se completeaz pentru fiecare organizaie partener care a semnat
declaraia de parteneriat.
Denumirea legal complet
Acronim (prescurtare)
(dac este cazul)
Statutul legal
Adresa oficial
Adresa de coresponden
Web Site
Reprezentant legal
Nume i prenume
Funcie
Adresa de coresponden
Telefon
Fax
E-mail
Experiena organizaiei
Prezentarea pe scurt a
activitii organizaiei
partenere.
Este indicat s anexai
materiale informative/de
prezentare referitoare la
experiena organizaiei
partenere, n special la
experiena n proiecte similare
cu cel pentru care se solicit
finanare.
23. Semneaz pentru solicitant (reprezentantul legal),
Nume
Funcie
Semntura i tampila
Data