SCARLATINA

Definitie
Boala infecto-contagioasa specific umana autolimitanta, caracterizata prin
febra, angina, enantemsi exantem caracteristic si imunitate specifica pe
viata.
Etiologie
Agentul etiologic, streptococul betahemolitic grup A, coc gram-prozitiv,
aerob, asezat caracteristic in lanturi. Conform clasificarii lui Lancefield, face
parte din grupul A cu hemoliza completa (beta).
Patogenitatea streptococilor este data de o suma de constituenti de perete
celular si de numeroase enzime si toxine secretate de acestia.
Patogenie
Toxina eritrogena eliberata de streptococul cantonat la poarta de intrare
difuzeaza cu usurinta in organism si determina alterarile specifice cutanate si
mucoase; antigenica, duce la aparitia de anticorpi specifici ce induc
imunitate antitoxica durabila.
Epidemiologie
Sursa de infectie este omul, fie bolnav, fie purtator sanatos de streptococi la
nivel faringian (portajul este deosebit de frecvent). Pe langa portajul
faringian semnalam si prezenta streptococului la nivelul tegumentelor, cu rol
epidemiologic la fel de mare.
Calea de transmitere este aerogena (prin picaturi de secretie
nazofaringiana), prin contact direct si mai rar indirect (prin obiecte proaspat
contaminate de bolnav).
Poarta de intrare este faringiana.
Receptivitatea incepe dupa primele 6-12 luni de la nastere, cu un maximum
in prima copilarie.

Contagiozitatea pacientului se intinde intre o zi inaintea debutului si 1-2 zile

dupa inceperea tratamentului.

Tablou clinic
Incubatie: 3-5 zile.
Invazie: 1-2 zile; debuteaza brusc cu febra 38-40C, frisoane, odinofagie,
curbatura moderata si cefalee, afectare digestiva (greata, voma, inapetenta)
si stare de curbatura, iar la examenul obiectiv se depisteaza angina (rosie
sau cu exudat purulent), adenopatii submandibulare, hepatosplenomegalie.
Faza de stare: incepe odata cu aparitia exantemului si completarea
enantemului (prin ciclul lingual).
Exantemul: apare intr-un puseu, este caracteristic, micropapulos (dimensiuni
cat un varf sau gamalie de ac) aspru la atingere, nepruriginos (aspect clasic
de piele de rac fiert). Nu apare niciodata pe fata. Este prezent la nivelul
trunchiului, gatului, membrele superioare, regiunile axilare, treimea
superioara a coapselor. In absenta unui tratament antibiotic, exantemul se
remite si lasa loc unei descuamari. Descuamarea este fina pe trunchi si
uneori pe fata, dar poate forma lambouri compacte pe palme si plante.
Cu o valoare diagnostica definitorie amintim:
o
masca descrisa de Filatov, figura bolnavului fiind asemuita cu un
facies palmuit: hiperemie intensa a obrajilor care vine in contrast evident cu
paloarea perioronazala si buzele carminate.
o
semnul Grozovici-Pastia constand din dungi hemoragice orizontale la
nivelul plicilor de flexiune (cot, pumn, genunchi, abdomen, regiunile axilare).
Acestea sunt considerate patognomonice, dureaza si dupa retragerea
exantemului.
Enantemul este prezent chiar de la debut (prin angina), dar se completeaza
in faza de stare prin modificari la nivelul limbii, descrise ca ciclu lingual. In
prima zi a fazei de stare limba este acoperita integral de un depozit sabural,
alb, aderent (limba de portelan) dupa 24h incepe un proces lent de
descuamare initial pe margini si varf (faza de V lingual) de unde
progreseaza catre baza limbii, iar in jurul zile a cincea intreaga suprafata
apare denudata, de un rosu intens, iar papilele gustative sunt proeminente

aspect ce a sugerat denumirea de limba zmeurie. Enantemul are o mare

valoare dignostica.
In faza de stare persita febra in platou sau cu mici oscilatii, starea generala
se remite treptat, iar in 5-7 zile se instaleaza faza de convalescenta. In
aceasta faza pacientul preznta astenie, fatigabilitate, stare subfebrila,
desuamare furfuracee pe trunchi sau in lambouri la nivelul palmelor si
plantelor. Convalescenta determina o scadere a capacitatii de aparare la
infectii in general pentru 7-14 zile.

Forme clinice
Forma clasica este rara, predomina formele atenuate (fruste si abortive) si
usoare uneori nesesizate de parintii copilului. Adultii fac mai frecvent forme
clinice medii, bine manifestate.
Ale forme mai rare sunt:
o
scarlatina extrafaringiana cu poarta de intrare la nivelul altor mucoase
sau al unor plagi cutanate infectate.
o
scarlatina severa, maligna, in cursul careia se dezvolta o stare
toxemica intensa cu complicatii cardiocirculatorii renal, chiar soc septic,
necesitand tratamente intensive cu corticoterapie, sustinere cardiaca,
reechilibrare hidroelectrolitica si acidozabica, etc.
Diagnosticul
Se sprijina pe date epidemiologice, clinice si de laborator.
Epidemiologic, este sugestiv contactul cu orice forma de boala streptococica,
frecventarea de catre copil a unei colectivitati.
Anamnestic, este important sa stim daca exista aceasta boala in
antecedentele personale patologice.
Clinic au semnificatie urmatoarele aspecte:
o

evolutia ciclica

triada: febra, angina si varsaturi

in faza de stare: febra, exantemul si enantemul caracteristic

in convalescenta: limba lacuita, descuamarea si restul de semn Pastia

Laboratorul poate contribui la completarea diagnosticului prin:

o
evidentierea prin culturi de la poarta de intrare a steptococului
betahemolitic de grup A
o
evidentierea sindromului biologic inflamator (leucocitoza cu neutrofilie
si eozinofilie, VSH accelerat, fibrinemie crescuta) si afectarea altor sisteme si
organe (sindrom urinar patologic)
Serodiagnosticul este mai putin util, pe de o parte, pentru ca elementele
clinice sunt prioritare, iar cele bacteriologice si de laborator completeaza
diagnosticul in cele mai multe cazuri.
Titrul ASLO nu este modificat in boala acuta, dar cresterea dupa boala
exprima evolutia catre sindrom poststreptococic sau catre complicatii
tardive.
Pentru cresterea sanselor de diagnostic serologic retroactiv in
convalescenta scarlatinei, a fost lansat testul Streptozym care evidentiaza
prezenta concomitenta a anticorpilor specifici pentru 5 determinanti
antigenici apartinand enzimelor streptococice:
-antistreptodornaza
-

antistreptokinaza

anti-dezoxiribonucleaza B

In cazuri particulare mai pot fi folosite in scop diagnostic:

o
in faza de stare semnul de stingere (Shultz - Charlton), injectarea a
0,2ml de ser de convalescent intradermic, intr-o regiune de exantem, va fi
urmata in 24h de o palidizare circualara bine circumscrisa locului de injectie
datorita anularii locale a toxinei eritrogene prin anticorpii specifici antitoxici
administrati.

in convalescenta, semnul Dick: injectarea intr-o zona de piele

sanatoasa a 0,2ml de toxina Dick (toxina eritrogena purificata); in
absensa imunitatii specifice, in 24-48h se va dezvolta in
jurul locului de injectie o zona de exantem scarlatiniform, deci
exprima o stare de receptivitate, semn ca pacientul nu a facut
scarlatina nici in prezent, nici alta data.

Diagnosticul diferential
Intra frecvent in discutie:

exantemele alergice (de obicei pruriginoase, corelate cu

administrarea unui medicament

dermitele de contact dupa aplicarea locala a unor substante, pomezi

arsurile actinice

alte boli eruptive (rubeola, exanteme virale)

dermita exfoliativa stafilococica

o
sindromul socului toxic stafilococic cu evolutie extrem de grava, chiar
letala, pe langa eritemul difuz se produce rapid soc, CID, febra, detresa
respiratorie,
Complicatiile
Se grupeaza dupa momentul aparitiei si mecanismul patogenic in:
o
toxice care apar in plica faza de stare: nefrita in focare, miocardita si
afectare vasculara cu colaps, microhemoragii, rar hepatita sau encefalita
o
septice: prin depasirea portii de intrare, streptococul afecteaza
tesuturile invecinate (flegmon paramigdalian, al planseului bucal, sinuzite,
otite acute) migreaza limfatic la distanta (adenoflegmoane) si chiar
hematogen (meningite, septicemii, endocardite, abcese metastatice), se
manifesta in perioada de convalescenta.
alergice la mai mult timp dupa boala (1-2 luni) prin diverse mecanisme
imunologice:
-

cardita reumatismala

reumatismul articular acut

glomerunonefrita acuta difuza poststreptococica

Tratament
In orice forma de boala scarlatina se spitalizeaza obligatoriu. Tratamentul
incepe prin masuri etiologice. Se va administra Penicilina G in dozele uzuale
50.000 100.000 U/kg corp/zi, 10 zile pentru a asigura sterilizarea focarelor

de infectie. Se obisnuieste inlocuirea cu Penicilina V in ultimele zile, si cu

Moldamim in ziua 7-a sau a 10-a, repetandu-se 1/saptamana, inca 2-3
saptamani.
Persoanele sensibilizate la Penicilina vor primi Eritromicina, cefalosporine de
generatie I, II, in dozele recomandate, macrolide de generatie noua
(Azitromicina, Claritromicina).
In functie de gravitate se vor adauga si alte masuri terapeutice:

repaus la pat
o
dieta de crutare in perioada de intolerata gastrica, aport
lichidian, caloric, electrolitic, alimente bogate in vitamine si saruri
minerale
terapie antiinflamatoare locala (calmante decongestionanate ale
mucoasei bucofaringiene, antitermice)
Formele severe vor fi tratate intensiv cu doze ridicate de antibiotic,
gamaglobuluine standard si terapie antiinflamatorie steroidiana,
inclusiv asigurarea functiilor vitale si a echilibrelor hidroelectrolitic,
azotat, acidobazic.

Profilaxie
Dupa scoaterea bolnavului din focar se face dezinfectie termiana si se
supravegheaza contactii pe toata perioada maxima a incubatiei probabile. In
colectivitati se impune cercetarea starii de portaj. Purtatorii vor fi sterilizati
cu Penicilina sau cu Eritromicina.