Caz clinic

I. CULEGEREA DE DATE
1. Informaii generale
Nume i prenume: U. C
Sexul: M
Vrsta: 53 ani
Stare civil: cstorit
Ocupaie: muncitor
Religie: ortodox
Domiciliu: Sibiu
2. Antecedente personale
Bolile copilriei: vrsat de vnt, pojar
Intervenii chirurgicale: - operaie de apendicit n 1987
- Hepatit cronic 2004
- Ciroz hepatic 2006
Nu prezint alergii medicamentoase

3. Antecedente familiale
Mama: sufer de spondiloz
Tata: cardiac

4. Mod de via obinuit

Pacientul consum 1 cafea pe zi, nu fumeaz
Nu consum alcool, dect ocazional
Doarme 6-7 ore pe noapte
Nu are preferine alimentare, i plac foarte mult dulciurile
Merge pe jos n fiecare zi cte o or

5. Condiii de via
Pacientul provine dintr-o familie bun, fr probleme socio-economice.
Locuiete cu soia la cas, condiile fiind foarte bune

6. Motivul internrii
- fatigabilitate
- hematemez i melen
- inapeten
- insomnie

7. Istoricul bolii
Pacientul n vrst de 53 de ani este cunoscut cu ciroz hepatic n antecedentele sale
personale, prezint n cursul nopii precedente hemoragie digestiv superioar
exteriorizat prin hematemez i melen urmat de starea de lipotimie, motiv pentru care
se prezint la serviciul de urgen.

8. Diagnostic medical la internare

- Ciroz hepatic decompensat vascular
- hemoragie digestiv superioar exteriorizat prin hematemez

9. Profilul psiho-social i cultural

Limba vorbit: romn
Etnia: romn
Este echilibrat psihic
Este n relaii normale cu familia i anturajul

EVALUARE NEVOILOR FUNDAMENTALE LA INTERNARE

1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie
Respiraia: - aspectul toracelui normal
- simetria micrilor normal
- frecven, ritm, amliptudine: R= 16 respiraii/ minut dimineaa
R= 20 respiraii/ minut seara
- nu prezint tuse
- nu prezint expectoraie
- nu prezint dispnee la efort
- se reduce amplitudinea respiratorie
Circulaia: - puls, frecven, ritm AV= 86pulsaii/minut dimineaa
AV= 88pulsaii/min seara
- T.A. sistolic, diastolic T.A= 100/60 mmHg dimineaa
- nu prezint semne i simptome specifice afeciunilor cardiovasculare
- nu prezint zgomote cardiace aritmice
- nu prezint palpitaii
- nu prezint cianoz, paloare
 - nu prezint oboseal la mers
- nu prezint durere cu sediul n gamb
- prezint edeme la nivelul membrelor
- factori de risc: nu fumeaz
- anxietate
Analize de laborator efectuate la internare:

Denumire test Interval biologic de referin Rezultat

Colesterol 100 120 mg% 90 mg%
Glicemie 80 129 mg/dL 89 mg/dL
VSH 5 10 ml% 10 ml
Acid uric 3 -5 mg% 7,11 mg%
Creatinina 0,7 1,5 mg% 2,28 mg%
TGO 7 -15 U/L 40 U/L
TGP 4 -13 U/L 28 U/L
TQ 12 -16 sec 17 sec
Proteine totale 6,5 -8,5 g% 8,30 g%
Fosfataza 15 -35 U/L 61 U/L
alcalin

2. Nevoia de a se alimenta i a se hidrata

Obinuine alimentare: - orarul meselor 1-2 mese/zi
- alimente preferate: nu prefer nici un aliment
- refuz de a se alimenta: da
- prezint inapeten i vrsturi
- aversiune fa de anumite alimente: nu
- lichide consumate: 700ml/zi, cnd simte nevoia
- consum alcool ocalional
- ingestie de lichide i alimente interzise: nu exist
- utilizare de vitamine i sruri minerale: nu
Experiene anterioare: - alergii alimentare: nu
- alimente care au cauzat vrsturi, diaree, constipaii: nu exist
Cunotinele pacientului: - nu exist alimente pe care le consider benefice pentru
sntate
- necesit ile organismului de hran i lichide nu i sunt
cunoscute
- consider modul de alimentaie dezechilibrat
- nu ii sunt cunoscute noiunile de gastrotehnie
Greutate corporal: greutate 75 kg
Stare de nutriie: - caexie
- deshidratare
Dificulti n alimentare: - nu prezint incapaciti de a tia alimentele, de a bea, de a
duce alimentele la gur
- prezint o masticaie bun
- deglutiie inadecvat datorit varicelor esofagiene
- mucoas bucal roz

3. Nevoia de a elimina
Mod de eliminare: - materii fecale 1-2/zi
- prezint scaune melenice
- transpiraie ( caracteristici): normal
- urina: nchis la culoare
- diureza: 600 ml/zi
- miciuni: 4-5/zi
- miros: amoniacal
Examen de urin:
Aspecte urmrite Valori normale Valori obinute
Culoare galben galben
Aspect clar clar
Reacie acid acid
Densitate 1015 -4025 1030
Glucoz absent absent
Albumin negativ negativ
Glicozuri absente absente

4. Nevoia de ase mica i a avea o bun postur

Sistemul osteoarticular i muscular: - i place s fac mult micare, s mearg e jos
- amplitudinea micrilor: normal
Mersul: - micri ample, mers greoi
- prezint edeme la nivelul membrelor inferioare
 - tonus muscular satisfctor
- pacientul prezint fatigabilitate
Poziia corpului i a membrelor: - n picioare capul drept nainte
- spatele drept, braele pe lng corp
- oldurile, gambele drepte

5. Nevoia de a dormi i a se odihni

Obinuine de somn: - prezint insomnie
- doarmne n medie de 6-7 ore/noapte
- pacientul adoarme greu dup care doarme pn dimineaa
- dimineaa se trezete obosit
Manifestri ale tulburrilor de somn: - se trezete peste noapte
- aipete n timpul zilei
- doarme cu soia n camer
- nu are comaruri
- dimineaa pacientul se simte mai obosit ca la
culcare
- faciesul este sumbru, ochii sunt ncercnai
- nu prezint dificultate de concentrare n timpul
zilei
6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca
Capacitatea de a se mbrca i dezbrca: - poart mbrcminte adecvate vrstei,
anotimpului
- prezint capacitate de a se mbrca i dezbrca
- prezint interes n alegerea vestimentaiei
- mobilitate articular redus
- tonusul muscular este prezent
- prezint maturitate psiho-motorie

7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale

Temperatura corpului: - temperatura dimineaa 36, 30C, seara 36,80C
- nu prezint hipotermie sau hipertermie
- prezint icterotegumentar
- transpiraie minim
Adaptarea comportamentului: - senzaie plcut fa de frig i cldur
- are cunotine suficiente despre mediul nconjurtor
 - temperatura mediului ambiant este 19-260C

8. Nevoia de a menine tegumentele curate i integre

Atitudine fa de ngrijirile personale: - deprinderi igienice: face du zilnic
- igiena buco-dentar: curat, splare pe din i o
data/zi
- unghi: curate i ngrijite
- pr ngrijit, tuns scurt
- prezint edeme
- vestimentaie curat
- coloraia pielii: prezint icter sclerotegumentar
Cunotinele pacientului: - are cunotinte despre meninerea sntii

9. Nevoia de a evita pericolele

Atitudinea pacientului: - prezint risc de accidente
- prezint anxietate
- prezint lipotimie
- nu prezint riscul de a face lucruri duntoare lui sau celor din
jur
- orientat tempo-spaial
- nu prezint lips de sensibilitate afectiv
- nu prezint tulburri de gndire
- conceptul de sine este alterat
- este atent n satisfacerea nevoilor i meninerea sntii
- utilizarea servicilor de sntate

10. Nevoia de a comunica cu semenii

Capacitate senzorial: - scrie i vorbete romnete
- organele de sim sunt dezvoltate normal
- nu prezint dificulti de exprimare
- privire semnificativ
- facies expresiv
- nelinite sufleteasc
Starea mental: - nu prezint tulburri de gndire
- orientat temporo-spaial
- comunic cu familia
 - dorete s-i exprime sentimentele i emoiile

11. Nevoia de a aciona conform propiilor convingeri i valori, de a practica religia

Comportament i atitudine: - religie ortodox
- particip la slujbe religioase
- dorete s in post
- parcurge scrierile religioase, spirituale
- citete cri religioase

12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii

Performana rolului: - lucreaz ca inginer
- prezint integritate fizic i psihic
Atitudinea pacientului: - este mulumit de realizrile sale
- se integreaz cu usurin n societate
- este interesat de activitile gospodreti
- are ncredere n propiile fore

13. Nevoia de a se recreea

Obiceiul de a se recreea: - se relaxeaz stnd n pat
- cnd se simte bine si petrece timpul liber cu nepoii
- este mulumit de el
- se relaxeaz uitndu-se la TV
- i place sa se plimpe prin parc
14. Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea
Nivelul actual de cunotine: - pune ntrebri despre starea sa de sntate
- dorete s cunoasc ct mai multe lucruri despre boal
- pune ntrebri legate de tratamentul care i se efectueaz
- prezint dorina i intersul de independen
- ascult i urmeaz indicaiile medicului

II. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR

Nevoi alterate
1. Nevoia de a evita pericolele
2. Nevoia de a elimina
3. Nevoia de a mnca i a bea
4 . Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie
5. Nevoia de a menine tegumentele curate i integre
6. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur
7. Nevoia de a dormi i a se odihni

Diagnostice de ngrijire
1. Pericol de accidente, legat de durere, slbiciune, manifestat prin lipotimie
2. Alterarea tranzitului intestinal, legat de hemoragie digestiv superioar, manifestat
prin melen
3. Alimentaie inadecvat prin deficit, legat de ruperea varicelor esofagiene
4. Respiraie deficitar, legat de creterea abdomenului n volum, manifestat prin
dispnee
5. Risc de complicaii, legat de ciroza hepatic, manifestat prin icter sclerotegumentar
6. Disconfort abdominal, legat de procesul inflamator hepatic, manifestat prin
fatigabilitate i mers greoi
7. Insomnie, legat de boal i manifestat prin oboseal, somn neodihnitor

III. Obiective IV. Intervenii IV. Intervenii V. Evaluare

autonome delegate
1. Pacientul s nu - i-am expicat c este mai Am diministrat la - nevoie alterat,
mai prezinte dureri i bine s se odihneasc i indicaia medicului: pacientul nu mai
lipotimie s nu se deplaseze fr - algolcalmin 2 f/zi prezint lipotimie
ajutor i.v
- vitamine i sruri
minerale

2. Pacientul s nu - am ajutat pacientul Am administrat la - pacientul nu mai

mai prezinte n timpul hematemezei indicaia medicului: prezint hemoragie
hemoragie digestiv - am recoltat scaunul, - snge integral 500 digestiv
superioar, urina i am anunat ml - pacientul nu mai
restabilirea tonusului medicul despre prezint scaune
muscular schimbare melenice

3. Pacientul s fie Am administrat la - pacientul a neles

alimentat ocolindu- indicaia medicului: necesitatea
se calea digestiv, s - perfuzii cu alimentrii i
primeasc substane glucoz 10% 500 tehnicilor
pentru a preveni ml, ser fiziologic
pierderea n greutate 500 ml

4. Pacientul s nu - am explicat pacientului - pacientul nu mai

mai prezinte dispnee c este foarte important prezint dispnee
s ib o poziie
corespunztoare, poziie
semieznd pentru
diminuarea dipneei

5. Pacientul s nu - am ajutat pacientul, am Am administrat la - pacientul prezint

mai prezinte risc de supravegheat icterul, am indicaia medicului: icter
infecii, s nu mai semnalat medical - paracetamol 3
prezinte icter eventualele schimbri cp/zi
- nolicin 400 mg 2
ori/zi
- furosemid 1 tb/zi
6. Pacientul s nu - am asigurat un climat Am administrat la - pacientului i s-a
mai prezinte de linite, am sftuit indicaia medicului: ameliorat starea
fatigabilitate i mers pancientul s-i schimbe - silimarin 2tb/zi general
greoi poziia - ser fiziologic 500
- am explicat pacientului ml/zi
c acest disconfort va - arginin 250 ml/zi
trece odat cu efectuarea - glucoz 10 % 500
paracentezei ml

7. Pacientul s nu - am explicat pacientului Am administrat la - pacientul a avut

mai prezinte ct este de important s indicaia medicilui: un somn mai
insomnie se odihneasc - diazepam 1 f. odihnitor
seara

Nevoi alterate
1. Nevoia de a elimina
2. Nevoia de a mnca i a bea
3. Nevoia de a dormi i a se odihni
4. Nevoia de a evita pericolele

Diagnostic de ngrijire
1. Oligurie, legat de acumulrile de lichid seros n esuturi, manifestat prin excre ia
urinei sub 200ml/24 h
2. Vrsturi, legate de boal manifestate prin scdere ponderal, tremurturi
3. Anxietate, legat de urmarea paracentezei, manifestat prin team i insomnii
4. Edeme ale membrelor, legate de ciroza hepatic, manifestate prin micri i mers greoi

III. Obiective IV. Intervenii IV. Intervenii V. Evaluare

autonome delegate
1. Pacientul s nu - am recoltat urin pentru La indicaia - pacientul nu
mai prezinte examene chimice i medicului am prezint
complicaii urinare i bacteriologice corectat complicaii
s aibe o diurez mai - am efectuat bilanul hipovolemia - diureza a crescut
bun hidric, am msurat administrndu-i la 1000ml/zi
diureza 1000ml/zi soluie perfuzabil,
antiseptice
2. Pacientul s - am aezat pacientul n Am administrat la - starea pacientului
prezinte o stare de poziie semieznd, indicaia medicului: s-a ameliorat n
bine fr vrsturi eznd sau n decubit - vitamine i.v de 3 cursul celei de-a 2
dorsal, cu capul ntr-o ori/zi a zi de la nceperea
parte - antiemetice tratamentului
- am protejat lenjeria cu - sruri minerale
muama i alez
3. Pacientul s nu - i-am explicat Am administrat la - pacientul a neles
mai prezinte team i pacientului ct de indicaia medicului: necesitatea tehnici,
insomnii necesar este efectuarea - Diazepam 1 f seara nu mai prezint
acestei tehnici insomni
4. Pacientul s nu - pentru diminuarea Am administrat la - n urma
mai prezinte edeme, edemelor am nvat indicaia medicului: tratamentului
s-i menin pacientul s reduc - Glucoz 10%= pacientul numai
activitile articulare consumul de sare 500 ml/zi prezint edeme
- am nvat pacientul - ser fiziologic= - pacientul i
care este postura 500ml/zi menine activitile
adecvat i cum s - Arginin= articulare
efectueze exerciii 250ml/zi n perfuzie
musculare adecvate - spironolacton 4
f/zi
- furosemid 1f/zi

EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA

EXTERNARE
1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie
Respiraia: - aspectul toracelui normal
- simetria micrilor normal
- frecven, ritm, amliptudine: R= 16 respiraii/ minut
- nu prezint tuse
- nu prezint expectoraie
- nu mai prezint dispnee
- nu a mai prezentat afeciuni respiratorii
Circulaia: - puls, frecven, ritm AV= 85 pulsaii/minut
- T.A. sistolic, diastolic T.A= 120/70 mmHg
- nu prezint semne i simptome specifice afeciunilor cardiovasculare
- nu prezint zgomote cardiace aritmice
- nu prezint palpitaii
- nu prezint cianoz, paloare
- nu mai prezint oboseal la mers
- nu prezint durere cu sediul n gamb
- nu mai prezint edeme la nivelul membrelor
- factori de risc: nu fumeaz

2. Nevoia de a se alimenta i a se hidrata

Obinuine alimentare: - orarul meselor: 3 mese/zi
- alimente preferate: nu prefer nici un aliment
- nu mai prezint inapeten i vrsturi
 - aversiune fa de anumite alimente: nu
- lichide consumate: 1400ml/zi
- ingestie de lichide i alimente interzise: alcool, grsimi
- utilizare de vitamine i sruri minerale: nu
- refuz de a se alimenta: nu
Experiene anterioare: - alergii alimentare: nu
- alimente care au cauzat vrsturi, diaree, constipaii: nu exist
Cunotinele pacientului: - nu exist alimente pe care le consider benefice pentru
sntate
- necesitile organismului de hran i lichide i sunt cunoscute
- consider modul de alimentaie echilibrat
- i sunt cunoscute noiunile de gastrotehnie
Greutate corporal: actual 72 kg
Stare de nutriie: - nu mai prezint caexie
- deshidratarea este absent
Dificulti n alimentare: - nu prezint incapaciti de a tia alimentele, de a bea, de a
duce alimentele la gur
- prezint o masticaie bun

3. Nevoia de a elimina
Mod de eliminare: - materii fecale 1/zi, nu prezint constipaie
- nu prezint scaune melenice
- transpiraie ( caracteristici): normal
- urina: de culoare normal
- diureza: 900 ml/zi
- miciuni: frecvente

4. Nevoia de ase mica i a avea o bun postur

Sistemul osteoarticular i muscular: - i place s fac mult micare, s mearg pe jos
- amplitudinea micrilor: normal
Mersul: - micri ample, mers uor
- nu mai prezint edeme
- tonus muscular satisfctor
- pacientul nu mai prezint fatigabilitate
Poziia corpului i a membrelor: - n picioare capul drept nainte
- spatele drept, braele pe lng corp
 - oldurile, gambele drepte

5. Nevoia de a dormi i a se odihni

Obinuine de somn: - nu mai prezint insomnie
- doarmne n medie de 7-8 ore/noapte
- nu prezint incapacitatea de a se odihni
- se odihnete corespunztor cantitativ i calitativ
Manifestri ale tulburrilor de somn: - nu se trezete peste noapte
- aipete n timpul zilei
- doarme cu soia n camer
- nu are comaruri
- pacientul nu se simte obosit
- faciesul nu este sumbru, ochii nu sunt ncercnai

6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca

Capacitatea de a se mbrca i dezbrca: - poart mbrcminte adecvate vrstei,
anotimpului
- prezint capacitate de a se mbrca i dezbrca
- prezint interes n alegerea vestimentaiei
- are mobilitate articular
- tonusul muscular este prezent

7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale

Temperatura corpului: - temperatura 36, 40C
- tegumente roz
- nu prezint icterotegumentar
- transpiraie minim
Adaptarea comportamentului: - senzaie plcut fa de frig i cldur
- are cunotine suficiente despre mediul nconjurtor
- temperatura mediului ambiant este 19-260C

8. Nevoia de a menine tegumentele curate i integre

Atitudine fa de ngrijirile personale: - deprinderi igienice: face du zilnic
- igiena buco-dentar: curat, splare pe din i o
data/zi
- unghi: curate i ngrijite
 - pr ngrijit, tuns scurt
- nu mai prezint edeme
- vestimentaie curat
- coloraia pielii: normal
Cunotinele pacientului: - are cunotinte despre meninerea sntii

9. Nevoia de a evita pericolele

Atitudinea pacientului: - prezint risc de accidente
- nu mai prezint anxietate
- nu mai prezint lipotimie
- nu prezint riscul de a face lucruri duntoare lui sau celor din
jur
- orientat tempo-spaial
- nu prezint lips de sensibilitate afectiv
- nu prezint tulburri de gndire
- este atent n satisfacerea nevoilor i meninerea sntii
- utilizarea servicilor de sntate

10. Nevoia de a comunica cu semenii

Capacitate senzorial: - scrie i vorbete romnete
- organele de sim sunt dezvoltate normal
- nu prezint dificulti de exprimare
- privire semnificativ
- facies expresiv
Starea mental: - nu prezint tulburri de gndire
- orientat temporo-spaial
- comunic cu familia
- i exprim sentimentele i emoiile

11. Nevoia de a aciona conform propiilor convingeri i valori, de a practica religia

Comportament i atitudine: - religie ortodox
- particip la slujbe religioase
- ine post
- parcurge scrierile religioase, spirituale
- citete cri religioase
- particip la fapte de caritate
12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii
Performana rolului: - lucreaz ca inginer
- prezint integritate fizic i psihic
Atitudinea pacientului: - este mulumit de realizrile sale
- se integreaz cu usurin n societate
- este interesat de activitile gospodreti
- are ncredere n propiile fore
13. Nevoia de a se recreea
Obiceiul de a se recreea: - se relaxeaz stnd n pat
- cnd se simte bine si petrece timpul liber cu nepoii
- este mulumit de el
- se relaxeaz uitndu-se la TV
- i place sa se plimpe prin parc

14. Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea

Nivelul actual de cunotine: - pune ntrebri despre starea sa de sntate
- dorete s cunoasc ct mai multe lucruri despre boal
- pune ntrebri legate de tratamentul care i se efectueaz
- prezint dorina i intersul de independen
- ascult i urmeaz indicaiile medicului