DISCUII

Fracturile subtrohanteriene ridic probleme dificile pentru orice tip de fixare intern .
Alegerea implantului depinde de urmtorii factori: configuraia fracturii, grosimea canalului
medular i prezena altor implante, situaia prilor moi. politraumatismele i scorul de
severitate al leziunilor, experiena i preferinele chirurgilor, disponibilitatea instrumentelor,
implantelor i al controlului fluoroscopic intraoperator.
Osteosinteza centromedular cu focar nchis protejeaz vascularizaia fragmentelor
fracturate mai bine dect osteosinteza cu plci, oferind i avantaje biomecanice deosebite
(4,12). Ea este preferat att n osteoporoz ct i n formaiunile tumorale metastatice ale
regiunii subtrohanteriene (4,12,30). Implantarea corect a acestor sisteme centromedeulare n
fracturile subtrohanteriene nu este simpl, fiind de multe ori subestimat (figura 12).

Fig.12. Fractur subtrohanterian operat cu

tij gamma lung. Varus semnificativ n
focarul de fractur

n studiul nostru, ca i n lucrrilor altor autori MIPO a demonstrat c este o tehnic

util n rezolvarea fracturilor complexe extraarticulare ale femurului proximal; ea completeaz
cu succes fixarea biologic cu mijloace centromedulare (rezervat ndeosebi fracturilor
diafizare), fiind probabil cea mai bun alegere n cazul unor diformiti femurale sau implante
preexistente .

In cadrul tehnicii MIPO, alinierea este asigurat de plci, traiectul de fractur nu este
abordat ("untouch technique"), fixarea i inseria uruburilor este limitat numai la
fragmentele principale. In timp ce CBP poate fi utilizat cu succes, tehnica MIPO a fost
simplificat prin folosirea unui implant n dou pri tip DCS. Acesta este similar ca design cu
CBP, dar necesit plasarea corect a urubului numai n dou planuri simultan (frontal i
orizontal), poziia plcii putnd fi ajustat prin rotaie n plan sagital . Prin utilizarea sistemului
DCS n studiul nostru, mrimea inciziei pentru inseria plcii este mai mic (comparativ cu
CBP), iar traciunea muchilor n timpul inseriei lamei n canalul preparat nu mai este
necesar. Folosind un instrumentar special i modificri ale celui clasic, implantul tip DCS
poate fi implantat ntr-o manier percutanat i submuscular .
Desigur c avantajele biomecanice incontestabile ale plcilor blocate au dus la
realizarea unor implante cu stabilitate angular (pentru tratamentul fracturilor subtrohanteriene
complexe cu extensie trohanterian) tip LCP-proximal femoral plates i femoral hook
plates (video4) cu uruburi blocate canulate speciale.
Rezultatele obinute n cele 32 de fracturi subtrohanteriene demonstreaz c procedura
MIPO este sigur i eficient. Introducerea atent a plcii pe sub vastul extern i traciunile din
timpul interveiei (pentru conectarea plcii DCS la urub sau rotirea cu 180 grade a CBP) nu au
determinat complicaii vasculare sau sngerri datorate leziunii perforantelor. Dei toate
fracturile au consolidat fr necesitatea grefrii trebuie precizat faptul c MIPO nu elimin
posibilitatea acesteia dar reduce frecvena utilizrii ei comparativ cu tehnicile tradiionale .
Rezultatele bune obinute cu tehnica MIPO sunt datorate att unei consolidri rapide
prin conservarea vascularizaiei ct i a unei rezistene crescute a plcii la oboseal (stresul"
mecanic care acioneaz pe unitatea de suprafa a plcii este cu att mai sczut cu ct
poriunea de plac fr uruburi este mai lung). Circumstanele mecanice care conduc la
mbuntirea consolidrii nu au fost identificate cu exactitate. Oricum, am nvat" din
osteosinteza centromedular c un anumit grad de instabilitate favorizeaz consolidarea. Se
pare c fixarea cu plci lungi numai la fragmentele principale proximale i distale (cu
numeroase guri neutilizate pe o lungime apreciabil a plcii i fr uruburi n focar) ar
susine afirmaia c aceste plci menin nivelul perfect" de instabilitate care duce la o
consolidare excelent .
Kinetoterapia reprezint un mijloc terapeutic de baz. Importana kinetoterapiei
rezult din nsi prelungirea ei atta timp ct evolueaz afeciune. n procesul complex al
recuperrii sunt implicai mai muli specialiti din diverse domenii de activitate. n acest fel,
recuperarea apare ca multidirecional, ceea ce impune o aciune concentrat.

Contribuia membrilor echipei interdisciplinare de recuperare va fi orientat spre

ndeprtarea sau ameliorarea pe ct posibil a strii de disfuncionalitate fizic, senzorial i
psihic a pacientului n vederea reintegrrii acestuia pe plan socio-profesional.