64.

Cancerul tiroidian
-

epidemiologie
istorie natural
clasificare TNM si histopatologica,
simptomatologie,
diagnostic
evoluie
indicaie terapeutic
principalele asocieri de chimioterapie
Cancerul tiroidian

EPIDEMIOLOGIE
Cancerele tiroidiene (CT) sunt neoplazii relativ rare, reprezentnd mai puin de 2% din
totalitatea cancerelor umane.
Cancerele tiroidiene sunt mai frecvente la sexul feminin i majoritatea cazurilor survin ntre
25-65 ani. Incidena acestei neoplazii a crescut n ultima decad [1].
ETIOLOGIE
Factorii de risc pentru cancerele tiroidiene sunt:
Iradierea terapeutic n copilrie (timus, acnee, amigdalit, anomalii tiroidiene), cu interval
de laten de la 5 pn la 20 de ani de la iradiere.
Expunerea la radiaii consecutiv unui accident nuclear (mai ales la copii)
Istoricul personal de gu, istoricul familial de boal tiroidian
Sexul feminin, rasa asiatic [6,7].
HISTOLOGIE
Cancerele tiroidiene sunt clasificate n 5 tipuri principale:
Carcinoame difereniate - includ formele papilare (75-80%) i foliculare (11%)
90% din CT (0.8% din totalitatea neoplaziilor umane)
derivate din celulele foliculare productoare de tiroglobulin

Carcinoame cu celule Hurthle (3%)

variant a carcinoamelor foliculare, considerate de unii autori ca entitate separat.

Carcinoame medulare (5-10%)

derivate din celulele C parafoliculare - sintetizeaz calcitonina, CEA (imunoreactive)

Carcinoame anaplazice sau nedifereniate (2-5%)

Limfoame (5%)
Carcinosarcoame
Tipul celular reprezint un determinat important n prognosticul cancerului tiroidian, dar
managementul clinic ia n considerare 2 categorii: bine i respectiv slab difereniat.

n funcie de tipul histologic, CT prezint evoluii clinice foarte diferite: tumorile difereniate (papilare, foliculare)
cresc lent i sunt adesea vindecabile, cele puin difereniate (medulare, anaplazice) au evoluie agresiv i prognostic
nefavorabil [2].

DIAGNOSTIC
Examen clinic
Pacieni asimptomatici pot fi diagnosticai cu CT la momentul tiroidectomiei efectuate pentru
o cauz benign [4].

 Tumefacia asimptomatic a regiunii tiroidiene, cu cretere lent (forma difereniat) sau

rapid (forma nedifereniat); teste funcionale tiroidiene normale
Adenopatii cervicale cu sau fr prezena unui nodul tiroidian palpabil
Simptome de compresiune odat cu creterea nodulilor n dimensiuni [3].
modificri ale vocii (comprimarea laringelui sau invazia nervului laringian recurent)
durere la nivelul gtului sau disfagie (n cazurile avansate)

Nodul tiroidian/ la baza limbii (restana ductului tireoglos) la examinarea de rutin

Majoritatea pacienilor (80%) prezint un nodul palpabil unic, nedureros, alii au o gland mrit de volum, de
consisten normal sau multinodular

Tumor voluminoas ce infiltreaz pielea gtului i determin simptome respiratorii (cancer

anaplazic)
Tumor dur, frecvent cu invazie vascular (carcinom medular tiroidian [CMT])
CMT se prezint sub dou forme: sporadice i familiale. n forma familial, tumora este
ntotdeauna bilateral, asociat cu tumori benigne sau maligne ale altor organe endocrine,
frecvent reunite n sindromul MEN 2A sau MEN 2B [4].
Investigaii paraclinice (examene complementare)
Radiografia toracic standard, echografia hepatic i scintigrafia osoas (de rutin, pentru
evidenierea eventualelor metastaze)
Dozarea calcitoninei prezint o importan decisiv numai n CMT.
Examenul scintigrafic tiroidian (de elecie) cu 131I sau 99Tc (iradiere mai redus)
noduli calzi (inclusiv cei 20% pentru care riscul de CT este foarte sczut, sub 3%)
noduli reci (frecvena CT = 10%)

Echografia tiroidian - valoare mediocr n diagnosticul de malignitate [5]

sensibilitate mare (evidenierea formaiunilor nepalpabile, ghidarea punciei cu ac fin n formaiunile de volum
redus), dar specificitate redus (distincia dintre nodulii solizi [a priori mai suspeci]. i cei cu coninut lichidian)

Cel mai bun prognostic este determinat de diagnosticul prin screening nainte de apariia
masei tumorale tiroidiene palpabile [6].

STADIALIZARE
Clasificarea utilizat actual este aceea a sistemului TNM propus de UICC n 1997 i modificat
n 2002 (ediia a 6-a) [7].
TABEL 1. Clasificarea TNM AJCC/UICC 2002 a cancerelor tiroidiene
T (tumora primar)
To
fr semne de tumor primar
Tx
tumora primar nu poate fi evaluat
T1
tumor 2 cm sau mai puin n dimensiunile maxime, limitat la tiroid
T2
tumor de 2-4 cm n diametrul maxim limitat la tiroid
T3
tumor > 4 cm n diametrul maxim limitat la tiroid sau tumor de orice dimensiune cu
extensie minim extratiroidian (ex. muchi sternocleidomastoidian / esut peritiroidian)
T4
tumor de orice dimensiune, extins dincolo de capsula tiroidian
T4a
T4b

invazia esuturilor moi, laringelui, traheei, esofagului sau nervului recurent

invazia fasciei prevertebrale sau nglobarea arterei carotide / vaselor sangvine mediastinale

T4a
T4b

carcinom anaplazic intratiroidian - rezecabil chirurgical

carcinom anaplazic extratiroidian - nerezecabil chirurgical

Toate carcinoamele anaplazice sunt considerate T4:

N (adenopatiile regionale) - compartimentul central, latero-cervical i mediastinal superior

Nx
ganglionii regionali nu pot fi evaluai
No
fr ganglioni regionali
N1
ganglioni regionali prezeni
N1a
N1b

metastaze ganglionare n nivelul IV (pretraheal, paratraheal i prelaringian/ ganglioni delfieni)

metastaze unilaterale, bilaterale, controlaterale sau n mediastinul superior

M (metastazele la distan)
Mx
metastazele la distan nu pot fi determinate
Mo
fr metastaze la distan
M1
metastaze la distan prezente
Clasificarea patologic (pTNM)

Categoriile pT, pN i pM corespund categoriilor cT, cN i cM.

pNo Examinarea histologic a unui grup selectiv de ganglioni cervicali va include 6 ganglioni.
Gruparea pe stadii
Se recomand a fi efectuat separat pentru fiecare tip histologic:
Papilar sau folicular
- La vrste < 45 ani Stadiul I
Orice T Orice N
Stadiul II
Orice T Orice N

Mo
M1

- La vrste 45 ani T1
No
T2
No
T3
No
T1-3
N1a
Stadiul IVA
T4a
No-1a
T1-4a
N1b
Stadiul IVB
T4b
Orice N
Stadiul IVC
Orice T Orice N

Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
M1

Stadiul I
Stadiul II
Stadiul III

Medular
Similar CM papilar sau folicular la vrste 45 ani
Anaplazic
Toate carcinoamele anaplazice sunt considerate n stadiul IV
Stadiul IVA
T4a
Orice N Mo
Stadiul IVB
T4b
Orice N Mo
Stadiul IVC
Orice T Orice N M1

EVOLUIE
Cancerele tiroidiene grupeaz entiti foarte diverse, de la formele cu evoluie lent, cu
prognostic relativ favorabil, pn la forme rapid progresive, care angajeaz prognosticul vital.
n formele difereniate, este posibil o supravieuire lung, chiar de cteva decenii !
Metastazele n ganglionii cervicali se ntlnesc n circa 45% din carcinoamele papilare i n
60% din carcinoamele nedifereniate.
Cel mai frecvent sunt interesai ganglionii lanului jugular superior, mediu i inferior.

Calea hematogen este practic unica modalitate de diseminare a carcinoamelor foliculare.

Metastazele pe cale hematogen apar frecvent n carcinoamele nedifereniate i n stadiile
tardive ale carcinoamelor papilare i medulare.
Localizarea la distan intereseaz frecvent plmnii i oasele. Mai rare sunt localizrile hepatice, renale, cerebrale i
cutanate [8].

PROGNOSTIC
Prognosticul tumorilor tiroidiene depinde de:
Tipul histologic

CT papilare prezint un prognostic bun. Supravieuirea pacienilor cu CT foliculare este mai redus, de aproximativ 75% la 5
ani i de 60% la 10 ani.
Pentru CMT nu exist date de supravieuire la distan, datorit raritii acestor forme; se consider totui c prognosticul este
mai nefavorabil fa de formele foliculare, dar net superior fa de CAT. Evoluia este lent, cu supravieuire relativ lung
chiar i n formele avansate.
Prognosticul CAT este nefavorabil. Supravieuirea la 1 an este de circa 20% i la 5 ani de 10%.
Factorii care afecteaz negativ prognosticul formelor difereniate n termenii ratelor de recidiv i ai supravieuirii sunt:
vrsta < 40 ani
mrimea nodulului tiroidian > 5 cm vs. 2.5 cm, extensia dincolo de capsula tiroidian
prezena simptomelor (disfonie, disfagie) sau a metastazelor la distan
absena ncorporrii radionuclidului 131I (noduli reci la scintigrafia tiroidian)
tiroidectomia subtotal vs. tiroidectomia total pentru tumorile de 1.5cm [9].

Stadiul neoplaziei

Dac neoplazia este limitat la tiroid, supravieuirea la 5 ani este de 85-95%, la 10 ani fiind asemntoare cu aceea a
persoanelor normale. Totui, n aceste cazuri sunt posibile recidive tardive (chiar dup 12 ani), n special cnd tiroidectomia
este subtotal. Prognosticul este mai nefavorabil n stadii avansate invazive, dar nu este modificat de prezena metastazelor
limfatice.

 Vrsta pacientului

Prognosticul este n general mai bun la vrstele tinere. Pacienii tineri, chiar cu metastaze osoase i pulmonare, pot
supravieui decenii (30% supravieuire la 10 ani) [15].

STRATEGIE TERAPEUTIC
CARCINOAMELE PAPILARE I FOLICULARE TIROIDIENE
Stadiile I i II

Chirurgia este tratamentul de elecie, opiunile chirurgicale fiind tiroidectomia total i

lobectomia. Decizia este determinat de vrsta pacientului i de mrimea nodulului.
Prognosticul dup rezecia incomplet (ex. excizia nodulului tiroidian) este mai puin
favorabil dect dac tiroidectomia total ar fi efectuat de la debut.
Lobectomia

se poate aplica doar la anumii pacieni cu risc sczut (femei < 45 ani cu pT1 [<1 cm] No), avnd incidena cea mai redus a
complicaiilor, dar circa 5-10% dintre pacieni vor prezenta recidive

Tiroidectomia total

indicat datorit bilateralitii frecvente i posibilei asocieri a formei anaplazice multicentrice

asociat cu inciden nalt a hipoparatiroidismului, care poate fi prevenit doar prin pstrarea unui relicvat de esut tiroidian
controlateral (necesit monitorizare scintigrafic)
131

Administrarea de

I radioactiv postoperator (ablativ)

determin scderea ratelor de recidiv

poate fi asociat cu tratamentul de substituie cu hormoni tiroidieni exogeni [10].

Stadiul III

Tiroidectomia total cu excizia ganglionilor cervicali afectai clinic

Administrarea de 131I postoperator (dac tumora fixeaz izotopul)
Radioterapia extern (dac tumora nu capteaz 131I)
Stadiul IV

Cele mai frecvente sedii metastatice sunt: ganglionii limfatici, plmnul i oasele.
Tratamentul adenopatiilor metastatice este adesea curativ. Tratamentul metastazelor viscerale
poate determina o paliaie semnificativ.
Administrarea de doze ablative de 131I (dac metastazele capteaz izotopul)
Radioterapia extern (la pacienii cu leziuni localizate neresponsive la 131I)
Supresia hormonilor tiroidieni prin administrarea de tiroxin (T4) (la anumii pacieni cu
leziuni ce nu capteaz 131I)
Rezecia metastazelor izolate, mai ales a celor simptomatice (dac nu capteaz 131I)
Terapii experimentale cu noi ageni terapeutici (la pacienii ce nu sunt responsivi la 131I),
dar numai n cadrul unor studii clinice. Numeroase trialuri de faz II (axitinib, motesanib,
vandetanib, sorafenib, gefitinib) au determinat rezultate promitoare n cancerul tiroidian
[10].
Chimioterapia (n formele difuze ce nu prezint indicaii pentru alte tratamente)

Citostaticul de elecie n monoterapie este doxorubicin (este inclus uzual i n protocoalele de polichimioterapie);
bleomicina a dovedit de asemenea o oarecare activitate [11].

TABEL 2. Protocoale de chimioterapie n carcinoamele tiroidiene

Doxorubicin
60-70 mg/m2
Se repet la fiecare 3-4 sptmni.

I.V.

ziua 1

Doxorubicin
60-75 mg/m2
Cisplatin
75 mg/m2
Se repet la fiecare 4 sptmni.

I.V.
I.V.

ziua 1
ziua 1

RR 25-30%

RR 25-30%

Aa cum s-a menionat mai sus, tratamentul de elecie pentru carcinomul anaplazic tiroidian
este cel chirurgical. Chimioterapia este o alternativ recomandat, dar este n continuare
necesar optimizarea eficacitii sale [12].
CARCINOAMELE MEDULARE TIROIDIENE

Tiroidectomia total cu disecia ganglionilor regionali centrali de elecie

potenial de vindecare att n formele primare, ct i n cele recidivate
hipercalcitoninemia postoperatorie este un fenomen frecvent

Radioterapia extern

eficacitate redus asupra tumorii primare; utilizat mai ales n metastazele osoase
n cazuri selectate, se poate indica postoperator, pentru boala macroscopic remanent, n scopul maximalizrii
controlului local
ocazional, CMT capteaz meta-iodo-benzil-guanidin (MIBG), la care se poate lega 131I.

Chimioterapia

rol foarte limitat; au fost testate citostatice precum: cisplatin, ciclofosfamid, dacarbazin, doxorubicin, 5-fluorouracil,
streptozocin, vincristin i vindesin, cu eficacitate redus

Alte opiuni terapeutice sunt experimentale, n cadrul unor studii clinice [7].
CARCINOAMELE ANAPLAZICE TIROIDIENE

Carcinoamele anaplazice (nedifereniate) tiroidiene (CAT) pot fi subclasificate n carcinoame cu celule mici sau cu celule
mari. Ambele se prezint clinic ca mase tumorale de consisten dur, imprecis delimitate, care cresc rapid i invadeaz
structurile nvecinate tiroidei, dar CAT cu celule mici sunt mai agresive, apar la vrste avansate i trebuie difereniate
(imunohistochimic) de limfoame. Focarele microscopice de CAT identificate n carcinoamele tiroidiene bine difereniate
prezint un prognostic nefavorabil.
Opiunile terapeutice sunt limitate, iar supravieuirea la 5 ani este foarte redus. Decesul survine de regul prin evoluie local
necontrolat, n decurs de luni de la momentul diagnosticului.

Chirurgia

Rezecie local agresiv (dac este tehnic posibil)

Tiroidectomie total (pentru reducerea simptomelor locale determinate de masa tumoral) dac evoluia bolii rmne
local (eventualitate foarte rar)

Exist puine date care s susin rolul rezeciei la pacienii cu CAT de dimensiuni mari, dare pare c exist un rol benefic prin
rezecia tumorilor mici (< 5 cm).

Traheotomia este adesea necesar

Administrarea de 131I CAT fixeaz foarte slab radioizotopul, ca atare aceast modalitate
nu are un rol n tratament.
Radioterapia extern eficacitate foarte redus

RT postoperatorie se poate lua n considerare la unii pacieni cu tumori rezecate complet.

RT paliativ se utilizeaz mai frecvent, pentru controlul local a formelor inoperabile sau metastatice simptomatice;
>80% din pacieni vor avea un rspuns parial, cu durat scurt.
sindromul de compresiune de cav superioar reprezint o indicaie urgent de RT.

Chimioterapia nu se cunoate terapia sistemic care s reduc mortalitatea CAT.

Monochimioterapia (doxorubicin, posibil paclitaxel) poate determina rspunsuri pariale la anumii pacieni (30%).
Asocierea doxorubicin cu cisplatin pare s fie mai activ dect monoterapia; totui, beneficiul este limitat iar durata
rspunsului este redus [13].

Cancerele tiroidiene recidivate / metastatice

Aproximativ 10-30% din pacienii cu CT vor prezenta recidive tumorale locale i/sau
metastaze. Alegerea tratamentului n acest caz depinde de mai muli factori ntre care:

capacitatea de captare a 131I

tratamentul anterior
sediul recidivei
particulariti individuale

Chirurgia i/sau administrarea ablativ de 131I pot fi utilizate pentru controlul recidivelor
locale, metastazelor ganglionare sau chiar al celor la distan.

Circa 50% din pacienii tratai pentru recidiv obin interval liber de boal (mai ales recidivele loco-regionale clinic
inaparente, detectate prin scintigrafia cu 131I).

Peste 25% din metastazele de CT bine difereniate nu capteaz 131I. La aceti pacieni se vor
utiliza alte tehnici de evaluare a recidivei precum: scintigrafia cu 201Ta, IRM i imagistica cu
acid dimercaptosuccinic pentavalent.
n aceste cazuri se recurge la radioterapia extern pentru controlul simptomelor datorate
recidivelor tumorale locale.
Chimioterapia poate obine rspunsuri pariale ocazionale i de scurt durat.
Este necesar continuarea studiului unor noi modaliti terapeutice, dar numai n cadrul
unor trialuri clinice controlate [14].
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Carlson HE. Endocrine neoplasms. In: Casciato DA, ed. Manual of clinical oncology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams &
Wilkins, 2004:333-369.
Cavagnini F, Seregni E, Invitti C, et al. Neoplasie delle ghiandole endocrine. In: Bonnadonna G, ed. Medicina oncologica. 7ma ed.
Milano: Masson, 2003:1455-1489.
LiVolsi VA. Pathology of thyroid disease. In: Falk SA, ed. Thyroid disease: endocrinology, surgery, nuclear medicine, and
radiotherapy. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997:127-175.
Doherty GM, Jensen RT. Multiple endocrine neoplasias. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles and
practice of oncology. 6th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2001:1834-1840.
Doherty GM. Thyroid and parathyroid. In: Chang AE, Ganz PA, Hayes DF, eds. Oncology - an evidence based approach. New York:
Springer, 2006:1005-1005.
Colson YL, Carty SE. Medullary thyroid carcinoma. Am J Otolaryngol 1993;14(2):73-81.
American Joint Committee on Cancer. Thyroid. In: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York: Springer, 2002:77-87.
Carling T, Udelsman R. Thyroid tumors. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles and practice of oncology.
7th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2005:1502-1519.
Erlichman CH, Loprinzi R. Hormonal therapy. n: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles and practice of
oncology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Raven, 1997:395-404.
National
Cancer
Institute.
Thyroid
cancer
(PDQ):
Treatment.
Health
Professional
Version,
2006.
http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq
Giuffrida D, Gharib H. Current diagnosis and management of medullary thyroid carcinoma. Ann Oncol 1998;7:695-701.
Khaleif SN. Thyroid and adrenal carcinomas. n: Skeel RT, ed. Handbook of chemotherapy. Philadelphia: Lippincott, Williams &
Wilkins, 1999:333-352.
Lips CJ, Landsvater RM, Hoppener JW, et al. Clinical screening as compared with DNA analysis in families with multiple endocrine
neoplasia type 2A. New Engl J Med 1994;331(13):828-835.
Fareau GG, Vassilopoulou-Selin R, Lustig R. Thyroid and parathhyroid cancers. In: Pazdur R, Coia LR, Hoskins WJ, eds. Cancer
management: a multidisciplinary approach. 10th ed. New York: CMPMedica Oncology 2007:83-101.