CURS NR.

4
Endocardita infecioas
Definiie
Endocardita infecioas (EI) este o afeciune inflamatorie a
endocardului produs prin aciunea direct a unor ageni patogeni.
De regul EI survine pe o leziune cardiac preexistent (60-80% din
cazuri), mai ales de natur reumatismal sau congenital. Mai mult 1-4% din
protezele valvulare se infecteaz precoce (n primele 2 luni), consecin a
actului operator, sau tardiv (mai trziu n primul an), fr legtur cu
operaia, i datorit, mai frecvent, streptococului.
n raport cu vrsta i sexul EI prezint dou vrfuri de apariie:
n jurul vrstei de 30 de ani, mai ales la femei cu valvulopatii
mitrale reumatismale i
Dup 50 de ani, n special la brbaii cu leziuni aortice
n general boala este rar n copilrie, peste din cazuri aprnd dup
50 de ani.
Etiopatogenia
I. Principalii ageni infecioi ai EI sunt:
Streptococcus viridans, saprofit oro-faringian, ce produce
bacteriemie cu risc de EI, la pacienii cu afeciuni cardiace dup extracii
dentare, curirea danturii, amigdalectomii, bronhoscopie, etc.; determin
40-60% din toate EI, mai ales pe valvele mitrale.
Streptococcus fecalis (enterococul) este responsabil de 529% din toate EI, inducnd bacteriemie n cursul procedurilor diagnostice i
terapeutice pe organele genito-urinare (cateterism uretral, avort) i pe cele
digestive: intervenii pe colon, colecistectomie, etc..
Staphylococcus aureus induce, mai ales, EI cu evoluie
acut, pe valve normale sau lezate, prefernd i protezele valvulare;
staphylococus dermides este ntlnit la cei care se drogheaz pe cale i.v. i la
purttorii de catetere pe perioade lungi.
Germenii Gram-negativi (coli, proteus, klebsiella,
pseudomonas, enterobacter) determin relativ rar EI, prefernd protezele
valvulare i drogaii; cile principale de ptrundere sunt urogenitale i
digestive.
Ageni microbieni rari: pneumococul, anaerobi.

Fungi (candida, histoplasma), implicai n special, la

subieci imunodeprimai (corticoterapie i imunosupresoare n cure
prelungite), dup antibioterapie excesiv i la protezai valvulari sau drogai.
Agenii patogeni pot fi identificai n sngele a 90-95% din cazurile de
EI, restul constituind grupul celor cu hemoculturi negative.
II. Factorii predispozani sunt acele situaii care favorizeaz EI:
Valvulopatiile reumatismale i aterosclerotice, mitrale i aortice,
Ei dreapt este foarte rar.
Prolapsul de valv mitral cu regurgitare
Cardiopatii congenitale
Cardiomiopatia hipertrofic obstructiv
Intervenii pe cord: cateterism cardiac, proteze valvulare,etc.
Cauze rare: boli cardiace degenerative
n 60-70% din cazurile de EI, un asemenea factor predispozant nu
poate fi evideniat.
III. Factori favorizani reprezint acele condiii care ofer o poart
de intrare pentru agenii infecioi:
Manevre bucodentare: extracii, detartraj, amigdalectomii.
Operaii digestive: mai ales pe colon, n special dup perforaie
Intervenii urologice: cateterism vezical
Manevre genitale i obstetricale: avort septic, chiuretaj,
postpartum.
Infecii cutanate: furuncule, arsuri,etc.
Injectarea i.v. a drogurilor n condiii de igien precar
Cateterisme venoase prelungite: hemodializ prelungit, etc.
IV. Patogenie
n patogenia EI intervin ca factori patogenetici eseniali: leziunea
endocardului valvular sau nevalvular, formarea trombilor fibrinoplachetari
sterili, bacteriemia i perturbarea imunitii.

Morfopatologie
1. Vegetaiile septice sunt excrescene, depozite ale endocardului,
mai mari dect cele reumatismale i friabile. Fibrilaia le determin ruperea
care are dou consecine: embolii sistemice i distrucii valvulare cu ulcerri,
perforaii, rupturi, etc.
2. Leziunile miocardice constau n microinfarcte, abcese, etc
3. Modificrile vasculare care determin suferine viscerale (n
special cerebrale)
4. Leziunile renale: abcese, microinfarcte, etc.
2

5. Adenomegalie, hepatomegalie, splenomegalie

Tabloul clinic
Clasificarea clasic n acut, ce apare pe endocard normal, are un
tablou clinic grav i evolueaz spre deces sau spre vindecare n 6 sptmni,
i subacut, dezvoltat mai ales pe valvulopatii, sau boli congenitale, ce are
o evoluie lent, cu exitus sau ameliorare n decurs de 2 ani, mai este nc
utilizat n practic.
Endocardita poate fi mprit n trei categorii: endocardit a valvelor
native, endocardit la persoanele care abuzeaz de substane intravenoase i
endocardit a protezei valvulare. Cea mai important baz pentru clasificare
este microoganismul infectant, deoarece microorganismul are implicaii
asupra terapiei i supra evoluiei.
Semnele subiective i funcionale
Debutul EI poate fi acut, cu febr nalt (peste 39C), frisoane,
transpiraii, mialgii, etc. sau progresiv, cu subfebrilitate, astenie, transpiraii
nocturne, inapeten, scdere ponderal. Pot exista de la debut semnele unor
complicaii, n special embolice (cerebral-cu hemiplegii, hemiparez, etc.,
retinian-cu tulburri de vedere, renal, splenic, mezenteric).
1. Febra, prezent n aproape toate cazurile, termometrizarea
pacientului suspect trebuie fcut de mai multe ori ntr-o zi. n EI acut este
vorba de hiperpirexie (39-40C), nsoit de frisoane i transpiraii; n forma
subacut a EI, exist mai frecvent subfebrilitate, rareori febr (38-38,5C),
care nu cedeaz la antipiretice; frisoanele sunt absente.
2. Semne generale rapid sau lent instalate: astenie, anorexie,
scdere ponderal, alterarea strii generale, artralgii
3. Semne cardiace
4. Manifestri extracardiace:
Paloare, datorit anemiei
Peteii, culoare roie, violacee, cu centrul palid cu
localizare pe tegumente i mucoase
Semne oculare
Splenomegalie
Alte semne

Explorri paraclinice
1. Hemocultura reprezint investigaia obligatorie pentru
diagnosticul i terapia EI. Ea este pozitiv n peste 90% din cazuri, dac se
recolteaz corect. n general, sunt necesare 5-6 hemoculturi n 24 de ore (n
EI subacut) i sunt suficiente 3 n 2-3 ore n EI acut (dup care se ncepe
tratamentul antibiotic).
2. Semne hematologice anemie, leucocitoz, accelerarea VSHului
3. Tulburri
imunologice

creterea
fibrinogenului,
hipergamaglobulinemie, etc.
4. Examen de urin: proteinurie, hematurie
5. Ecocardiograma este foarte important n toate cazurile, mai
ales n EI cu hemoculturi negative
Evoluia i prognosticul
nainte de existena antibioticelor sau n cazul EI netratate,
mortalitatea atinge aproape 100%.
EI este o afeciune foarte sever chiar i n prezena unui tratament
optim, mortalitatea atingnd o proporie de 30-40%, fiind mai ridicat n
cazul EI precoce pe proteze valvulare.
Majoritatea pacienilor tratai evolueaz favorabil, n special cei cu EI
streptococic i cei cu hemoculturi pozitive.
Evoluia i prognosticul EI depind de: tipul germenului (grav n cele
stafilococice, enterococice, Gram-negative i fungice i bun n cele
streptococice), precocitatea diagnosticului i a terapiei; existena
complicaiilor; extinderea leziunilor valvulare i a vegetaiilor mari;
afectarea valvulelor aortice; vrsta (mai severe la vrstnici); apariia
recidivelor.
Supravieuirea la 5 ani este cuprins ntre 50-90%.
Cauzele cele mai frecvente de deces sunt: insuficiena cardiac,
embolia i hemoragia cerebral, insuficiena renal cronic.
Tratament
Obiectivul principal al terapiei antimicrobiene l constituie eradicarea
agentului infecios din snge i de la nivelul endocardului. La acesta se
adaug tratamentul complicaiilor i profilaxia EI. Exist dou mijloace de
tratament: antibioterapia i tratamentul chirurgical (ndeprtarea valvulelor i
protezelor infectate).

Antibioterapia principii
Precocitate n primele 2-3 ore n EI acut i n primele 2-3
zile n EI subacut, dup ce s-au recoltat cel puin 3
hemoculturi
Alegerea corect a antibioticelor
Utilizarea unor doze bactericide
Administrarea exclusiv pe cale i.v., n perfuzii scurte
Terapie de durat: 4-6 sptmni, n general
Tratamentul naintea izolrii germenului (empiric) este ghidat de
contextul clinic. n EI cu debut acut, la pacienii cu protez valvular i la
toxicomani (germenele cel mai frecvent este stafilococul) i la bolnavii cu
hemoculturi negative:
Valve naturale: Oxacilin: iv, 2g la 4 ore; Penicilin G: iv, 2040 milioane/24 ore sau Ampicilin: iv, 2g la 4 ore +
Streptomicin: im, 7,5mg/kg, la 12 ore (sau Gentamicin)
Protez valvular: Vancomicin: iv, 7,5mg/kg la 6 ore +
Gentamicin: iv, 1,5mg/kg la 8 ore
Tratamentul EI dup izolarea germenilor prin hemocultur regimul
trebuie modificat corespunztor.
Aprecierea rezultatelor terapiei antibiotice folosete mijloace clinice i
de laborator.
Scderea febrei i normalizarea sa n decursul primei sptmni,
ameliorarea apetitului i a strii generale sunt semne de eficien terapeutic.
n cazurile evoluiei favorabile, hemoculturile trebuie s se negativeze n
primele 2 sptmni.
Tratamentul chirurgical const n nlocuirea aparatului valvular, sau n
schimbarea unei proteze preexistente.
Profilaxia
Profilaxia cu antibiotice a EI se bazeaz pe un raionament clinic
riguros i este ndreptat mpotriva agentului infecios presupus. Nu se
recomand administrarea antibioticelor n scop profilactic n procedurile
care nu induc bacteriemie, sau la pacienii care nu prezint o condiie
favorizant pentru EI.
Un rol important n prevenirea Ei l are educaia sanitar a pacienilor.
Acetia trebuie s fie informai asupra riscului unor proceduri terapeutice
sau diagnostice.
Antibioticele sunt utilizate, n funcie de poarta de intrare posibil, de
germenii probabili.
5

Situaii ce impun riscul EI:

Valvulopatii
Malformaii congenitale cardiovasculare
Proteze valvulare
Cardiomiopatii hipertrofice obstructive
Antecedente de endocardit infecioas
Prolaps de valv mitral
Fistule arterio-venoase
Proceduri ce necesit prevenirea EI:
Extracii dentare i tratamente stomatologice nsoite de
sngerri gingivale
Amigdalectomii i adenoidectomii
Intervenii chirurgicale sau biopsii ce intereseaz mucoasa
cilor respiratorii, bronhoscopia
Proceduri instrumentale genito-urinare
Avorturi septice i ntreruperi medicale de sarcin
Incizii i drenaje de abcese
Proceduri pe tractul gastro-intestinal, mai ales pe colon i rect
Intervenii chirurgicale