Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Nicolae Testemianu
CATEDRA NEUROLOGIE
eful catedrei: d.h..m., profesor universitar - Mihail Gavriliuc.
Conductorul grupei: conf. universitar- Marina Sangheli.
A efectuat curaia:
Studenta grupei:1218
Prodan Nataa
Chiinu 2015
0
1.Anamneza
1.1.Date biografice generale:
Numele prenumele: Dascalov Ion I.
Sexul:m
Data i anul naterii: 05.04.1985
Naionalitatea: Moldovean.
Reedina: or.Rezina.
Ocupatia (profesia): Invalid de gradul I.
Data internarii:27 ianuarie 2010
1.2.Acuzele
Pacientul acuza slabiciuni in memebrele inferioare cu predominanta
stinga,parestezii la membrul sring,instabilitate posturala,cu dereglari de
mers,dizartrie,ameteli.Acuza diminuarea acuitatii vizuale a O.D,cu limitarea
miscarilor globului ocular dr. si intetirea durerii la miscare.Tulburari
sfincteriene cu elemente de retentie urinara,tulburari de somn.Artralgie in
genunchiul sting.
1
2.2.Aparatul respirator:
Respiraia: - ngreuiat moderat pe nas,cu participarea gurii .
- de tip mixt.
- ritmic, amplitudine obinuit.
- frecvena = 16 respiraii / minut (normopnoe).
Percuia plmnilor:
Percuia comparativ: percutor, pe regiuni simetrice se atest sunet
clar pulmonar. Este respectat o simetricitate.
Auscultaia plmnilor: - Auscultativ, pe toat aria suprafeei pulmonare,
se determin murmur vezicular nemodificat.
Bronhofonia, n regiunile simetrice, se propag
uniform.
Zgomote respiratorii supraadugate nu prezint.
3
2.3.Aparatul cardiovascular:
Pulsul - palpat pe ambele artere radiale este: simetric, ritmic, frecvena este de
74 / minut, umplere moderat, tensiune moderat, amplitudine moderat.
Tensiunea arterial: la ambele brae = 110/75 mm Hg.
Asimetria, ondulaiile pulsului i a tensiunii arteriale lipsesc. Deci dereglri
neurovegetative vasculare nu snt ceea ce relev c formaiunea reticular nu-i
afectat.
2.4. Aparatul digestiv
Inspecia:
Abdomenul de conformaie obinuit, suplu; particip la actul de respiraie; tulburri
circulatorii nu se deceleaz; ombilicul nu proiemin.
Semne de ascit i hipertensiune portal nu sunt prezente.
Palpaia:
Abdomenul este moale, indolor la palpare.
Lipsete reactivitatea superficial a abdomenului, nu este defence muscular.
n timpul palpaiei superficiale infiltrate patologice i formaiuni tumorale nu se
deceleaz.
Divergena muchilor drepi abdominali i evidenierea semnelor de iritare
peritoneal nu se determin.
Percuia:
Percutor lichid in cavitatea abdominal nu se determin sunetul percutor fiind
timpanic.
Auscultaia:
Se aude peristaltismul intestinal obinuit. Frotaie peritoneal nu se determin
Ficatul: - nu se palpeaz
3. EXAMENUL NEUROLOGIC
Reflexul supraorbital este normal i simetric din ambele pri pacientul nchide
ambele pleoape egal i simetric la lovirea cu ciocnaul neurologic deasupra
fantelor orbitale.
Gusturile srat, dulce i acru pe dou treimi anterioare a limbii pacientul le simte
normal lipsa fenomenului de aguezie.
3.2. Motilitatea
1.Ortostaiunea este in norm bolnavul fiind cobort din pat i menine poziia
vertical i echilibrul de sinestttor. Bolnavul nu are o poz forat.
n poza Romberg instabilitate nesistematizat cu tremurul postural a
mnei
drepte.
2.Mers de tip spastic i atactic,dificulatte n mers cu baza de susinere largit
oscilaii corporale,mers cu pai mari.
3.Micri involuntare ca: tremur postural in p.Romberg,convulsii epileptice,
crampa scriitorului, miocloniile, ticuri, micri atetozice, Jille de la Tureta (ticuri
generalizate), hemibalismul sau bibalismul, rsul spastic sau plnsul spastic la
pacient nu se deceleaz.
4.Micarile active segmentare:fora muscular(5-0 puncte) este de 4.5 p la mna dr,
de 4 p la mna st;la membrul inferior dr este 4.5p la st 4p.
Proba Barre i Minggazzini superioar pe st este pozitiv.
5.Tonusul muscular:la membrul inferior st este prezent hipootonia.
6.Coordonarea micrilor:
-ataxia cerebeloas pozitiv in timpul mersului
3.3. Sensibilitatea
a) Pacientul nu acuz dereglri n form de dureri , parestezii, nepturi,
furnicturi, hiperpatii, hipoestezii, anestezii.
b) Examenul obiectiv:
Determinarea sensibilitii superficiale:
Sensibilitatea algic: normal la neparea cu acul n regiuni simetrice a
pielii corpului, durerea este echivalent din ambele pri i nu-i exagerat
sau diminuat.
Sensibilitatea termic: normal pe regiuni simetrice a pielii corpului
deosebete echivoc temperatura cald de cea rece la atingerea succesiv a
dou eprubete una cu ap cald i alta cu ap rece.
Determinarea sensibilitii profunde:
Sensibilitatea tactil: este normal simte din ambele pri atingerile
unei bucele de hrtie de piele.
10
4. Diagnosticul topografic:
Acuzele pacientului ca: durere occipitala cu iradiere in reg. frontala si
retrobulbara, scaderea acuitatii vizuale.
Datele din istoricul actualei boli: la efectuarea CT cerebral s-a depistat o format. de
volum in reg. occipitala.
Examenul nervilor cranieni cu decelarea: stergerii plicii nazolabiale si coltul gurii
coborit pe stinga, putem pune diagnosticul : formatiune de volum in reg.
occipitala cu pareza faciala tip central dreapta.
5. Diagnosticul clinic preventiv: Luind in consideratie acuzele
bolnavului: Cefalee, Ameteli, Vertij, Greturi, Scadera acuitatii vizuale,Durere
occipitala cu iradiere in reg. frontala si retrobulbara pe dreapta; datele din istoricul
actualei boli: la CT cerebral i s-a depistat formatiune de volum in reg. occipitala
dreapta; datele de la examenul neurologic : stergerii plicii nazolabiale si coltul
gurii coborit pe stinga, putem pune diagnosticul de : Formatiune de volum in reg.
occipitala pe dreapta.Sindrom de hipertensiune craniana.Pareza tip central a
nervului facial pe dreapta.
Leucocite: 6109 /l
(norma: 4 9 109 /l)
nesegmentate 0% (norma: 0 5 %)
segmentate 72% (norma: 47 72 %)
Eozinofile 2%
(norma: 0,5 5 %)
Limfocite 22%
(norma: 19 37 %)
Monocite 4%
(norma: 3 11 %)
VSH 3mm/or
(norma: 2 10 mm/or)
Concluzie: anemie de gradul I cu eritropenie.
c. Analiza biochimic a sngelui (03.04.2004):
Protrombina: 89% ;
(norma: 80 100 %);
Fibrinogen: 4,2 g/l ;
(norma: 4 5,2 g/l);
Uree 4,2 mmol/l;
(norma: 4 8 mmol/l);
Bilirubin general 11,4 mol/l; (norma: 11 18 mol/l);
bilirubin legat 0 mol/l; (norma: 0 1 mol/l);
bilirubin liber 11,4 mol/l; (norma: : 11 18 mol/l);
Calciu: 225 mmol/l;
Clor: 99,7 mmol/l;
Glucoz 3,84 mmol/l; (norma: 4 6,5 mmol/l);
Concluzie: hipoglicemie uoar.
d. Electrocardiograma ( 03.04.2004)
Ritm sinusal. Frecvena 60 bti pe minut. Axa electric a cordului este
intermediar.
e. Compiutertomografia scan cerebral
Formatiune de volum in regiunea occipitala pe dreapta de dimensiunile 2:3:2 cu
compresiunea structurilor adiacente .
Concluzie: proces expansiv occipital pe dreapta.
Rezonana-Magnetic-Nuclear cerebral
Focar hiperecogen de dimensiuni 2:3:2 in reg.occipitala dreapta, ce edem in jur
si compresia tesutului cerebral adiacent.
Concluzie: Modificrile imagistice menionate releva formatiune e volum
intracerebrala in reg . occipitala pe dreapta
7. Diagnosticul diferenial:
Hematom
Abces
16
12. Epicriza:
Pacientul Guzun Mihailn vrst de 43 de ani a fost internat pe data de 02.04.08.
2008 n CPNN - secia neurochirurgie cu urmtoarele acuze: Cefalee, Ameteli,
Vertij, Greturi, Scadera acuitatii vizuale,Durere occipitala cu iradiere in reg.
frontala si retrobulbara pe dreapta.
19