Capitolul 4.2.

1 : Vaccinuri pentru nou-nascuti si copii

In ultimele luni intrauterine, fatul primeste anticorpi pentru o anumita boala
din sangele mamei, prin intermediul placentei. Aceasta furnizeaza un anumit grad
de imunitate, cunoscuta ca imunitate pasiva, care ajuta la apararea copilului de-a
lungul primului an de viata. Din nefericire, chiar si in cazul bolilor in care acest
aspect este adevarat, imunitatea nu persista decat aproximativ un an si nu
protejeaza fatul impotriva numarului mare de afectiuni ce pot fi prevenite prin
vaccinare. De exemplu, unii anticorpi, cum ar fi, de exemplu cei care protejeaza
impotriva tusei convulsive, par sa nu ofere protectie sau ofera protectie intr-o
proportie mult prea mica. La polul opus, alti anticorpi, cum ar fi anticorpii la rujeola,
pot furniza protectie timp de 6 pana la 12 luni, daca sunt prezenti in sangele
mamei. Trebuie precizat ca majoritatea copiilor nu beneficiaza de imunitate de la
mama impotriva difteriei, a tusei convulsive, poliomielitei, tetanosului sau hepatitei
B . (Intarirea sistemului imunitar al copilului Harriet Griffey ; trad. Daniela Dinulescu, pref.

Victor Daniel Ionescu- Bucuresti : Corint, 2004)

Indiferent de rezultatele si concluziile studiilor de specialitate, este, insa,
imposibila o eventuala masurare a gradului de protectie de care beneficiaza un copil
la nastere prin imunitatea pasiva sau comportamentul organismului unui copil in
cazul aparitiei unei infectii.

La copiii nascuti prematur, nivelul de protectie este redus in comparatie cu

nivelul de protectie al copiilor nascuti la termen, doarecere anticorpii sunt
transferati numai in cursul ultimelor luni de sarcina( saptamanile 28-40 ale sarcinii ).
Acesta este si motivul pentru care copiii nascuti prematur sunt mult mai sensibili.
Momentul administrarii vaccinarii pentru protectia copiilor nascuti prematur trebuie
calculat din momentul datei nasterii si niciodata din momentul calculat al datei
probabile a nasterii. In cazul acestor copii, vaccinarea se va desfasura in timp ce
acestia sunt inca internati in unitati de terapie intensive sau in sectiile de
neonatologie. (Intarirea sistemului imunitar al copilului Harriet Griffey ; trad.
Daniela Dinulescu, pref. Victor Daniel Ionescu- Bucuresti : Corint, 2004)

Nou-nascutii sau copiii de varsta mica sunt vaccinati la varste fragede,

deoarece aceasta este perioada in care sunt cel mai vulnerabili fata de bolile care
pot fi prevenite prin vaccinare. Vaccinarea poate preveni sau minimaliza riscul de
contaminare cu un numar de boli infectioase. In 2002, Organizatia Mondiala a
Sanatatii (OMS) estima ca peste un milion dintre decesele inregistrate la copii cu
varsta sub cinci ani au fost cauzate de boli care ar fi putut fi prevenite prin
imunizarea cu vaccinurile administrate de rutina la copii.

Studiile efectuate la nivel mondial arata ca vaccinarea previne intre doua si trei
milioane de decese in fiecare an. Se estimeaza ca in Europa, 32.000 de
copii mor inca din cauza bolilor care pot fi prevenite prin vaccinare
(http://amfms.ro/imunizarea-inseamna-viata-ni-se-reaminteste-in-saptamanaeuropeana-a-vaccinarii/ ).
Implementarea pe scara larga a programelor de vaccinare in ultimii 30 de ani a
condus la realizari remarcabile. Regiunea europeana a OMS este declarata poliofree/ fara poliomielita inca din 2002, iar in ultimul deceniu, numarul de cazuri de
rujeola din regiune a fost redus cu peste 90%. In luna mai a anului 2014,
Organizaia Mondial a Sntii a decretat stare de urgen, n ceea ce privete
rspndirea la nivel internaional a virusului poliomielitic. Starea de alert a fost
decretat de Organizaia Mondial a Sntii, ca urmare a rspndirii virusului
poliomielitic n mai multe ri. Prin urmare, a fost elaborata o companie speciala
de vaccinare, prin care copiii care nu au fost vaccinati inca impotriva poliomielitei
trebuiau imunizati.
Unul dintre obiectivele de dezvoltare ale mileniului mentionate in documentele OMS
este reducerea mortalitatii infantile ( Millenium Development Goal 4 ).
A fost realizata o sinteza a vaccinurilor administrate copiilor, care le clasifica in
patru categorii principale:

vaccinuri care contin virusuri vii,dar atenuate ( de exemplu, cel pentru

rubeola, oreion si rujeola);
vaccinuri care contin bacterii integrale, omorate ( vaccinul tusei convulsive ) ;
vaccinuri care contin toxine bacteriene inactivate ( vaccinul pentru difterie si
vaccinul pentru tetanus ) ; vaccinuri care contin carbohidrati bacterieni
purificati. (Intarirea sistemului imunitar al copilului Harriet Griffey ; trad.
Daniela Dinulescu, pref. Victor Daniel Ionescu- Bucuresti : Corint, 2004)
Rujeola

Rujeola este o boala virala infectioasa acuta, foarte contagioasa, determinata de

virusul rujeolic (virus ARN din familia Paramyxoviridae, genul Morbilivirus ; exista
doar un singur tip antigenic de virus rujeolic, iar omul este singura gazda),
manifestata prin eruptie caracteristica generalizata , insotita si de o serie de
simptome nespecifice,precum febra, tuse. Inainte de introducerea vaccinarii, mai
mult de 90% din populatie contacta aceasta boala pana la varsta de 10 ani.
Rujeola este o infectie sistemica, iar calea de transmitere a agentului patogen este
aerogena, virusul patrunzand pe cale respiratorie in nasofaringe, se replica la nivelul
epiteliului respirator si in 2-3 zile se raspandeste in ganglionii limfatici regionali
(viremie primara ) cu infectia ulterioara a sistemului reticuloendotelial. Urmeaza o

noua replicare virala aici,la 5-7 zile de la viremia primara, cu afectare respiratorie
sau cu afectare la nivelul altor organe.
Transmitere : Persoana este contagioasa pe o perioada de 4 zile anterior si dupa
debutul eruptiei.
Tablou clinic : Perioada de incubatie este de 10-12 zile, urmata de perioada de
invazie de 2-4 zile, timp in care se manifesta simptomele de febra, tuse,
conjunctivita sau coriza. Caracteristic acestei boli este semnul Koplik, o eruptive
punctiforma sidefie pe mucoasa bucala. Apare la 1-2 zile anterior si dupa eruptia
cutanata. Faza de stare incepe o data cu eruptia maculopapulara, ce dureaza 5-6
zile, de regula si are o distributie specifica : incepe de la extremitatea cefalica,
implica fata si partea superioara a gatului, apoi coboara spre trunchi si membre.
Pot sa apara si alte semne ,precum anorexie sau diaree, mal ales in cazul sugarilor.
Evolutie : In cazul formelor necomplicate , recuperarea pacientului are loc in 7 pana
la 10 zile, insa pot sa apara alte complicatii,mai frecvente in randul copiilor sub 5
ani si al persoanelor des peste 20 ani. Pentru persoanele aflate in stare de
graviditate, poate surveni avortul spontan in primul trimestru de sarcina sau
nasterea premature, eventual nasterea unor copii cu greutate mica si malformatii.
Complicatii : otita medie ( 5-15% din cazuri; apare exclusiv la copii); pneumonie (510% din cazuri); encefalita acuta ( 0,1% din cazuri); Panencefalita sclerozanta
subacuta.
Tratament : nutritie adecvata, rehidratare corespunzatoare in caz de diareee,
suplimentarea organismului cu vitamina A si antibioterapie in caz de otita sau
pneumonie.

Difteria
Difteria este o boal acut, potenial fatal, cauzat de o toxin produs de
Corynebacterium diphtheria, care se prezint sub 4 biotipuri: gravis, mitis, belfantis,
intermedius. Forma cea mai periculoas de boal este asociat cu tipul gravis, dar
s-a constatat c aproximativ orice tulpin este capabil s produc toxina. (Pink
Book, 12 ed, aprilie 2011; http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/dip.html )
Difteria este raspandit pe tot globul. Boala se poate rapandi att timp ct exist
bacilli viruleni prezeni n leziuni i secreii. De obicei, pot persista aproximativ 2
sptmni, rar peste 4 sptmni la persoanele fr un tratament antibiotic
corespunztor. (Pink Book, 12 ed, aprilie 2011;
http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/dip.html )

Transmiterea bolii se realizeaz fie pe cale aerogen de la omul bolnav sau

purttorul sanato, fie prin contactul cu anumite obiecte contaminate cu secreii
provenite de la indivizii infectai. C. diphteriae se localizeaz la nivel de ci
respiratorii superioare. Ea secret o toxin ce determin distrugerea local a
esuturilor i formarea unor membrane false, dar determin i efecte toxice grave,
la distan de locul infeciei. Toxina produs local este rspandit pe cale sanguin
n organism, unde determin complicaii majore precum miocardit, nevrit,
afectare renal cu proteinurie, trombocitopenie. (Pink Book, 12 ed, aprilie 2011;
www.who.int/wer, Diphtheria vaccine-WHO position paper, 24; Recomandri de
vaccinare in pediatrie Marin Burlea (coordonator)-Bucureti:Amaltea,2012)
Tablou clinic : Incubatia are loc , in medie de 2-5 zile sau chiar 1-10 zile. Exista 2
forme : respiratorie, cu dou sub-forme la rndul ei: faringian ( cu debut insidious
i faringit, stare de rau general, disfagie, anorexie i apariia pseudomembranelor
alb-cenusii specific, care pot acoperi tot palatal moale,stare de subfebrilitate,
tumefacie la nivelul regiunii cervicale) sau laringian, aceasta fiind interpretat ca
o extensie a formei faringiene, cu simptome precum rgueal, tuse seac, iar
membranele pot duce la obstrucia cii respiratorii, insuficien respiratorie, com
i, n final deces.( Recomandri de vaccinare in pediatrie Marin Burlea
(coordonator)-Bucureti:Amaltea,2012). Cea de-a doua form este cea cutanat,
care se manifest sub form de leziuni tegumentare infectate, cu aspect nespecific,
putnd fi afectate i conjunctiva, canalul auditiv extern etc. . (Pink Book, 12 ed,
aprilie 2011 )
n cazul formelor necomplicate, boala poate remite, ns n situaiile n care o
cantitate prea mare de toxin ajunge in snge, decesul poate surveni la cteva zile
de la debut. Severitatea bolii i a complicaiilor sunt direct proporionale cu
extinderea efectelor locale, datorate ptrunderii toxinei n circulaie. Cele mai multe
complicaii apar n cazul formei respiratorii : miocardita, polinevrite, obstructii de cai
respiratorii cu insuficienta respiratorie( deces in 5-20% din cazuri sau 20% pentru
pacientii de peste 40 de ani sau sub 5 ani); afectare renala, otite medii, paralizia
palatului moale, oculara. (Recomandri de vaccinare in pediatrie Marin Burlea
(coordonator)-Bucureti:Amaltea,2012)
Tratament : Se administreaza antitoxina difterica in doze adecvate, care va
neutraliza toxina circulant, prevenind progresia bolii. Se continua cu administrarea
de antibiotic oral sau injectabil, favorizand astfel eliminarea bacteriei si prevenind
dezvoltarea complicatiilor ( penicilina, ampicilina, eritromicina )pentru purtatorii
cronici.

Tusea convulsiv
Tusea convulsiva este o boala infectioasa acuta a tractului respirator, mai frecvent
la copil, cauzata de Bordetella pertussis ( germene de dimensiuni mici, aerob gram-

negativ, ce produce multiple antigene si component biologic active, precum toxina

pertussis, hemaglutinina filamentoasa, aglutinogene, pertactina etc ). Infectia poate
determina complicatii severe la sugarii sub varsta de 6 luni, avnd drept
caracteristic semiologic accesul paroxistic de tuse. In prezent boala poate fi
prevenita prin vaccinare. Boala este caracterizat prin catar respirator, tuse cu
caracter spasmodic i accese paroxistice, leucocitoz cu limfocitoz. (Ghid practic
pentru Boli Infectioase-Prof. Dr. Alexandru Duminic Moisescu, Dr. Constantin
Bocrnea-Editura Medical-Bucureti-1983)
Este o maladie specific umana. Tusea convulsiv este o boal mediat de toxine.
Bacteriile se ataseaza la nivelul cililor epiteliului respirator, producand toxine care
paralizeaza miscarea cililor si provoaca inflamatie la nivelul tractului respirator.
(Recomandri de vaccinare in pediatrie Marin Burlea (coordonator)Bucureti:Amaltea,2012 ; Pink Book, ed 12, aprilie 2011 )
Transmitere : Adolescentii si adultii sunt o sursa importanta de agent patogen
pentru sugari. Transmiterea este respiratorie, prin secretii si mai putin prin
intermediul obiectelor contaminate. Contagiozitatea bolii este una foarte crescuta,
avand o rata de atac secundar in randul contactilor din familie de 80-90%.
Persoanele sunt contagioase in timpul fazei catarale si in primele 2 saptamani ale
fazei paroxistice, estimandu-se aceasta perioada la totalul de 21 de zile. Incubatia
variaza intre 4 si 21 de zile,cu o medie de 7 -10 zile. (Ghid practic pentru Boli
Infectioase-Prof. Dr. Alexandru Duminic Moisescu, Dr. Constantin Bocrnea-Editura
Medical-Bucureti-1983, pag. 260 )
S-a concluzionat ca evoluia clinic are 3 etape : un stadiu cataral, cum s-a
mentionat anterior, cu debut insidious de coriza, strnut, febra de intensitate
redusa, tuse usoara, uscat, cu predominan nocturn, care se accentueaz
progresiv, cptnd un aspect spastic. Aceasta etapa poate fi usor confundat cu o
banala raceala.( Ghid practic pentru Boli Infectioase-Prof. Dr. Alexandru Duminic
Moisescu, Dr. Constantin Bocrnea-Editura Medical-Bucureti-1983, pag.260 )
Treptat, tusea devine severa si vorbim atunci de ce-a de-a doua etapa si anume,
perioada paroxistica, cand pacientul are accese de tuse, finalul tusei fiind urmat de
un efort inspirator insotit de un zgomot ascutit ( wheezing ), uneori chiar de voma.
In timpul unui astfel de atac, pacientul poate deveni cianotic.
Sugarii si copii mici pot avea accese de tuse ce se sfarsesc printr-o criza de apnee
sau cianoza. Intre atacuri, starea generala este una buna, fara a fi prezente semnele
de boala. Paroxismele apar mai frecvent pe durata noptii, putandu-se ajunge, in
unele cazuri, pana in medie de 15 atacuri in 24 de ore. In aceasta etapa, accesele
de tuse cresc ca frecventa in primele 1-2 saptamani, stagneaza pentru 2-3
saptamani, dupa care se raresc treptat. ntre accese, n formele medii i uoare,
copilul are o stare general bun, iar temperatura corporal a acestuia este
normal. (Ghid practic pentru Boli Infectioase-Prof. Dr. Alexandru Duminic
Moisescu, Dr. Constantin Bocrnea-Editura Medical-Bucureti-1983)

Etapa paroxistica dureaza, de obicei, intre 1 si 6 saptamani, persistant pana la 10

saptamani. Copiii mai mici de 6 luni nu pot sustine efortul de tuse si sunt mai
predispusi la complicatii.
Cea de-a treia etapa este cea de convalescent, recuperarea fiind una treptata.
Tusea devine mai putin paroxistica si dispare dupa 2-3 saptamani. S-a constatat ca
aceste paroxisme pot sa reapara la mai multe luni de la debutul bolii, in cazul
infectiilor respiratorii ulterioare. (Recomandri de vaccinare in pediatrie Marin
Burlea (coordonator)-Bucureti:Amaltea,2012 ; Pink Book, ed 12, aprilie 2011 )
Adolescentii, adultii si copiii partial protejati prin vaccinare se pot infecta cu B.
pertussis, dar boala este mai usoara decat la sugari si copiii mici. La aceste
persoane, episoadele de boala pot si asimptomatice sau sub forma unei tuse
usoare, nespecifice, care dureaza maxim 7 zile. Persoanele in varsta, chiar daca
dezvolta forme usoare de boala, pot transmite agentul patogen persoanelor
receptive neimunizate.
Sugarii fac forme grave, atipice, cu o mortalitate mare. Accesele de tuse sunt
cianozante. Vrsturile la copil conduc la o stare de deshidrate semnificativ i la
denutriie, copilul devenind anorexic.
Copii mici dezvolta cel mai frecent complicatii :

Cea mai frecventa complicatie care poate duce la deces este pneumonia
bacteriana cu insuficienta respiratorie secundara.
Complicatii secundare hipoxiei sunt, de regula, complicatii neurologice :
convulsii, encefalopatie, acestea fiind mai frecvente in randul sugarilor.
Pot sa apara si complicatii datorate efectelor de presiune in timpul
paroxismelor severe, spre exemplu : epistaxis, hematom subdural, hernie,
pneumothorax. Moartea este atribuita efectului direct al toxinei sau
insuficientei respiratorii acute.

Tratamentul de sustinere si antibioticoterapia instituite timpuriu pot modifica

evolutia bolii. Se recomanda administrarea tratamentului antibiotic si la contactii
apropiati , indifferent de varsta si de statusul vaccinal. Completarea schemei de
vaccinare primara este recomandata la copiii sub 7 ani, la intervale minime
recomandate, precum si de rapelul de la varsta de 4-6 ani.

Poliomielita
Poliomielita este o boala infectioasa, specific umana, extreme de contagioasa, fiind
provocata de un enterovirus. Formele manifestate de boala se caracterizeaza prin
paralizii flasce. Paraliziile se pot remite sau pot evolua spre sechele motorii
definitive. Este cunoscuta si sub numele de paralizie infantila. Vaccinarea
antipoliomlielitic a reuit, n mare msur s elimine formele paralitice, aprute in

cadrul infectiei natural, pe care a inlocuit-o cu infecia vaccinal prin virusuri

attenuate, neparalitogene. n consecin, este vorba doar de o nlocuire a infeciei
poliomielitice cu o alt infecie imunogen i subclinic. ( Ghid practic pentru Boli
Infectioase-Prof. Dr. Alexandru Duminic Moisescu, Dr. Constantin Bocrnea-Editura
Medical-Bucureti-1983, pag.197 )
Poliovirusul face parte din familia Picornaviridae si este prezent in mod pasager in
tractul gastro-intestinal la om, fiind stabil la pH-ul acid. Exista 3 serotipuri, care nu
dezvolta imunitate incrucisata, aceasta insemnand ca imunitatea la un serotip nu
produce imunitate semnificativa pentru alte serotipuri. Trecerea prin boala
determina imunitate durabila pe toata viata.
Mecanismele etiopatogenice :virusul patrunde in organism pe cale digestiva si
poate fi izolat din scaun, incepand cu cateva zile inainte de debutul simptomelor.
Pana la 3-6 saptamani de la contact. Dupa replicarea la nivel intestinal, virusul
invadeaza tesutul limfoid local, ajunge in sange si, din cauza neurotropismului
particular, infecteaza celulele sistemului nervos central, provocand leziuni
importante la nivelul substantei cenusii a maduvei spinarii si mai rar in trunchiul
cerebral, talamus si scoarta cerebrala.
Transmitere : sursa de virus este strict umana (bolnavi cu forme clinice, dar mai
ales cei cu infectii inaparente ) pot disemina virusul in urma replicarii in faringe si la
nivelul tractului gastro-intestinal, inca de la inceputul bolii, pe o perioada de 2-4
saptamani.
Calea de transmitere principal este cea enterala. Eliminarea fecal de virus este
foarte intens la nceputul afeciunii.
Transmiterea se poate face si pe cale respiratorie, prin intermediul picaturilor Flugge
ori prin contact direct sau indirect, prin vehicularea la distanta a virusului prin
intermediul particulelor septice, al apei sau al alimentelor contaminate.
Exista posibilitatea de transmitere transplacentara si prin laptele matern a unor
anticorpi, prin care sugarii pot beneficia de protective pana la varsta de 4-6 luni.
(Recomandri de vaccinare in pediatrie Marin Burlea (coordonator)Bucureti:Amaltea,2012 ; Pink Book, ed 12, aprilie 2011; www.who.int/wer )
In etapa prevaccinala, imbunatatirea igienei a permis limitarea expunerii si a dus la
cresterea varstei pentru producerea primoinfectiei.
Tablou clinic : Perioada de incubatie medie este de 6-10 zile, insa aceasta poate
varia intre 3 si 35 de zile. In perioada de invazie sau perioada prodromala apar
manifestari nespecifice precum febra, curbatura, associate sau nu cu mai multe din
urmatoarele manifestari :

Respiratorii, ce ar sugera o eventuala viroza;

Digestive : greata, varsaturi, dureri abdominale, constipatie;
Nervoase : iritabilitate, insomnie sau somnolenta, cefalee, pierderi ale
reflexelor superficiale si intensificarea celor osteotendinoase, spasme si
durerri musculare.

S-a constatat ca pana la 95% dintre toate infectiile cu virusul poliomielitic sunt
atipice sau asimptomatice. Aproximativ 4-8% dintre infectiile poliomielitice se
manifeste nespecific, fara semne de afectare ale SNC. Aceasta forma clinica este
cunoscuta sub denumirea de poliomielita abortive si se caracterizeaza prin
recuperare complete in mai putin de o saptamana.

Meningita aseptica non-paralitica :

Rigiditate musculara la nivelul muschilor gatului, latero-vertebrali si al
membrelor inferioare, parestezii;
Poate sa apara la cateva zile dupa prodrom la un procent de 1-2% dintre
cazurile de infectie;
Simptomele dureaza 2-10 zile , urmate de recuperare completa.

La copii, prodromal poate fi bifazic, cu simptome minore initiale, urmate la o

saptamana de aparitia simptomelor majore.
Mai putin de 1% din toate cazurile de infectie evolueaza catre poliomielita:

Caracterizata prin paralizie acuta flasca;

Simptomele paralitice incep la 1-10 zile dupa prodrom si progreseaza timp de
2-3 zile catre paralizie flasca ( PAF ), cu diminuarea reflexelor tendinoase
profunde, atinge un platou timp de cateva zile sau saptamani , dupa care
forta musculara incepe sa revina.
Paralizia este, de regula, asimetrica si afecteaza predominant membrele
inferioare
Pacientii nu vor suferi pierderi senzoriale sau modificari ale starii de
constienta;
Multe persoane cu poliomielita paralitica recupereaza prin revenirea la
diverse grade a functiei musculare;
Mai pot sa apara : retentive urinara, constipatie, distensie abdominala.
Complicatii :
Paralizii permanente cu atrofii musculare;
Paralizia bulbara manifestata prin disfagie, disfonie, dificultati in
eliminarea secretiilor, regurgitatii, pneumonii de aspiratie;
Paralizia musculaturii toracice cu afectare respiratorie, edeme
pulmonare, emboli pulmonare;
Afectarea maduvei spinarii cu colaps circulator;
Sindrom postpoliomielitic; acesta poate sa apara la 20-40 de ani dupa
episodul initial si se manifesta prin slabiciune, oboseala, fasciculatii,
durere, atrofia aditionala a musculaturii implicata in procesul initial.

Tratamentul este suportiv si include analgezice pentru diminuarea durerii si

spasmelor. Caldura locala ajuta la reducerea intensitatii acestor doua simptome. De
asemenea, se pot aplica : sustinere respiratorie, ventilatie mecanica si traheostomie
de necessitate. Este necesara monitorizarea si mentinerea adecvata a presiunii

arteriale. In cazul formei paralitice, este necesar un repaus prelungit la pat, urmat
de un tratament de recuperare : fizioterapie, protezare, chirurgie corectiva.

Tuberculoza
Tuberculoza este o infecie bacterian endemic, specific, transmisibil, cu o
evoluie cronic. Netratat sau n cazul administrrii unui tratament incorect, are o
rat de fatalitate important. Tuberculoza este considerat cea mai frecvent cauz
infecioas de deces la nivel mondial, dup infecia HIV. Agentul etiologic este
Mycobacterium tuberculosis ( bacilul Koch ), din familia Mycobacteriaceae, ordinal
Actinomicetales. Speciile acestui gen, denumite curent micobacterii, sunt in numar
de peste 55 si pot fi saprofite ( cele mai numeroase ) sau strict patogene pentru om
( M. tuberculosis, M. bovis, M. leprae ). Afecteaz toate vrstele i poate afecta orice
segment al corpului.
n anul 2011, 8.7 milioane de persoane pe plan global s-au imbolnavit de
tuberculoza i 1.4 milioane de oameni au decedat din cauza acesteia, dintre care
70.000 dintre decedai erau copii. ns, cu toate acestea, rata mortalitatii cauzate
de TBC s-a redus cu 41% in comparatie cu indicele anului 1990. (http://www.arbtb.ro/tuberculoza.html )
In anul 2012, se estima c infecia era rspndit la o treime din populaia de pe
glob. Tot n acelai an, Romania se afla printre tarile cu nivel ridicat de imbolnavire
prin infectia cu M. tuberculosis, care este responsabila pentru 80-90% dintre
cazurile de boala. n ultimii 8 ani a survenit o cretere a ratei de mbolnvire la copii
cu vrsta cuprins ntre 0-4 ani. Copiii ntre 0-4 ani au o receptivitate crescut i fac forme
diseminate de boal, dintre care meningita este cea mai sever. (

Tuberculoza pulmonar este forma cea mai frecvent a bolii ( 80% din cazuri ),
aceasta fiind singura form susceptibil de a fi contagioas.
Mecanismele etiopatogenice : Micobacteriile ajung pe cale aerogen la nivelul
alveolelor, unde se multiplic, doar o parte putnd fi distruse de ctre macrofage.
Reacia organismului gazd se modific, aprnd astfel rspunsului imun, cu cele
dou componente ale sale, celular i umoral. Dup ce are loc procesul de
fagocitoz, microbacteriile vor continua sa se multiplice lent, iar citokinele eliberate
n focarul infecios iniial vor atrage limfocitele T, mediatorii imunitii celulare. Rolul
major l are rspunsul imun de tip celular, datorit proteciei conferite de celulele
eliberatoare de interferon . Acest proces dureaz timp de 6-8 sptmni. (
In continuare, exista 2 situatii :

In cazul persoanelor cu imunitate celulara normala, se vor forma

granuloamele in jurul M. tuberculosis. Aceste granuloame sunt alcatuite dintro acumulare de limfocite T activate si macrofage, ce limiteaza inmultirea si

necroza. Astfel, se modifica conditiile locale ( nivel sczut de oxigen, pH

redus, produi nutritivi n cantitate mica ), avand ca rezultat inhibarea
considerabila a cresterii bacilare, determinand starea de laten a infeciei;
In cazul persoanelor cu imunodepresie, leziunile evolueaza spre o forma de
TBC primara evolutiva, adica materialul necrotic nu mai este bine izolat la
nivelul granulomului si poate drena intr-o bronhie sau intr-un vas sanguine
apropiat, lasand o cavitate aerica la locul initial. n cazul unei rspndiri de
origine bronhic, exist riscul dezvoltrii unor infecii aerogene, pe cnd o
diseminare hematogen va determina o form extrapulmonar de
tuberculoz.
Factorii de risc :

Transmitere - Cile de ptrundere n organism

Calea inhalatorie sau aerogen este prioritar. n peste 90% din cazuri,
contaminarea are loc prin inhalarea particulelor bacilifere cu dimensiuni mici. Cile
digestive i cutaneo-mucoas sunt rare, iar rspndirea pe cale transplacentar
este rar.
Bolnavii elimin n spaiul nconjurtor uniti infectante minuscule (numite n
funcie de dimensiuni i de gradul de deshidratare picturi Flugge, nuclei,
nucleosoli, praf bacilifer). Aceste particule sunt mprtiate n ncpere,putnd
persista aproape permanent n spaiul respectiv. Tusea, strnutul, strigtul, rsul
sau chiar vorbirea divizeaz sputa n picturi bacilifere cu diametrul mare. Acestea
sunt proiectate n jurul bolnavului, dar nu pot ajunge n cile respiratorii periferice
ale persoanelor expuse; ele sunt blocate de filtrul nazal sau eliminate din broniile
mari prin micarea muco-ciliar, putnd deveni ns
contaminante dup o
ulterioar transformare in nucleosoli n urma evaporrii apei pe care o conin.
Picturile bacilifere de sputa, precum i alte produse infectate se depun pe sol,
podea, haine sau diferite obiecte, iar prin uscare rezult un praf bacilifer
contaminant, n care bacilii i conserv virulena timp de cteva sptmni. Infecia
se realizeaz prin inhalarea unei astfel de particule de ctre o persoan sntoas.
Transmiterea tuberculozei se poate produce i cu Mycobacterium bovis, pe cale
digestiv, prin lapte i derivatele sale. Datorit obligativitii pasteurizrii laptelui,
acest tip de rspndire s-a diminuat semnificativ. ( Tuberculoza pulmonar- Ghid de
diagnostic i tratament- Dr. Cristian Didilescu ( Bucuresti ), Dr. Olimpia Nicolaescu
( Bucureti )

Tablou clinic : Evolutia clinica a TBC este diferita la fiecare individ, in functie de
statusul immunologic al acestuia. Datorita acestui motiv, aspectele clinice include :
formele latente; boala primara; boala primara progresiva si formele extrapulmonare
de TBC.

Formele de infecie latente sunt clinic asimptomatice, persoana respectiv

nereprezentnd un pericol propriu-zis pentru indivizii din jur, nefiind contagioasa. Sa constat ca bacilii viabili pot persista in materialul necrotic chiar de-a lungul ntregii
viei. Reactivarea infeciei are loc n momentul n care sistemul imun este deprimat.
Boala primar este frecvent asimptomatic, diagnosticul putnd fi stabilit numai
prin intermediul testrii corespunztoare. Dei n majoritatea cazurilor boala
primar este subclinic, au fost, totui, sesizate adenopatii traheobronice,
secundare unei extinderi locale pe cale limfatic.
Formele primare progresive apar la aproximativ 5-10% dintre persoanele expuse la
M. tuberculosis. Simptomele de baz sunt astenia, fatigabilitatea, strile de
subfebrilitate, inapetena, scderea ponderal, frisoanele i transpiraiile nocturne,
tusea seac. Exist cazuri n care tusea devine productiv i se complic cu
hemoptizie.
Formele extrapulmonare se dezvolt la circa 20% dintre pacienii imunocompeteni,
riscul de dobndire fiind mai mare n cazul imunodepresiilor. Cele mai severe
forme , avnd o rat crescut a mortalitii, chiar i n cazul instituirii tratamentului
corespunztor, sunt cele cu localizare la nivel de sistem nervos central :
tuberculoamele cu infecie secundar meningeal, alturi de formele de miliar
rezultate din urma diseminrii hematogene cu afectare multivisceral. Alte forme
posibile sunt cele ganglionare ( mai frecvent la nivel de ganglioni cervicali ), osteoarticulare, pleurale sau genito-urinare.

Complicaii :
forma respiratorie determin distrucie pulmonar i afectarea respiraiei;
diseminare in alte organe

Tratament :
S-a constatat c cei mai sensibili fa de tuberculoz sunt copiii pn la virsta de 3
ani, n special cei n primul an de via, deoarece capacitatea de autoprotecie a
organismului este slab dezvoltat, astfel boala se va dezvolta rapid, deseori
provocnd chiar decesul. De cele mai multe ori, copiii nu prezint manifestri locale,
ci doar simptome generale ale bolii, precum oboseal, lipsa poftei de mncare,
pierdere ponderal, febr periodic de pn la 37,5 C, mrirea ganglionilor limfatici
n zonele gtului, brbiei, n zona cubital, inghinal.
Diagnosticarea poate fi realizat prin reacia Mantoux, care se aplic intradermal n
treimea medie a antebraului. Dup trecerea a 48-72 ore se va verifica reacia
organismului. Aceast metod este una convenional, utilizat pentru depistarea
infeciei tuberculoase inclus in Programul Naional de Control al Tuberculozei.
Testul este considerat pozitiv n cazul n care dimensiunile umflturii depaesc 5 mm
la copiii vaccinai cu vaccinul BCG pentru prima dat si 10 mm la copiii vaccinai
repetat. Acest rezultat demonstreaz faptul c subiectul a fost infectat cu M.

tuberculosis, dar nu este bolnav. Reacia Mantoux este inofensiv chiar i n cazul
copiii cu manifestri alergice.

Tratamentul va avea loc conform strategiei OMS. Medicamentele antituberculoase

eseniale utilizate n terapia copilului sunt identice cu cele utilizate la adult. Din
categoria medicamentelor antituberculoase de prim linie fac parte: izoniazida,
rifampicina ( prezente in toate regimurile modern de chimioterapie
antituberculoas, avnd aciunea bactericid cea mai puternic ); pirazinamida,
streptomicina i etambutolul, cel din urm fiind utilizat n asociere cu alte
medicamente antituberculoase pentru prevenirea apariiei tulpinilor
chimiorezistente.
Chimioprofilaxia se adreseaz unor categorii de populaie sntoas dar cu risc
crescut de infecie i mbolnvire i se face cu isoniazid n doz unic, zilnic, de
15 mg/kgc pentru copii, fr a depi doza de 300 mg, pe o durat de 6 luni.
Este necesar monitorizarea tratamentului i evaluarea rezultatelor
chimioterapiei. La mplinirea a 12 luni de la nceperea unui tratament
antituberculos, pentru fiecare bolnav pulmonar confirmat bacteriologic se
efectueaz o evaluare a evoluiei sub tratament.

Tetanosul
Tetanosul este o boal infecioas acut, de cele mai multe ori fiind fatal, cauzat
de o exotoxin produs de Clostridium tetani, bacil gram-pozitiv, anaerob. C. tetani
produce 2 exotoxine, dintre care tetanospasmina este neurotoxina responsabil de
manifestrile clinice; este considerate a fi cea mai puternic toxin cunoscut.
Boala se manifest prin rigiditate muscular i spasme generalizate ale muchilor
scheletici. Aceast rigiditate muscular esti una caracteristic i pornete de la
nivelul zonei maxilare (trismus) i de la nivelul gatului, progresnd ulterior.
(www.who.int/wer ; Pink Book 12 ed, aprilie 2012; Recomandri de vaccinare in

pediatrie Marin Burlea (coordonator)-Bucureti:Amaltea,2012;

www.wikipedia.com )
In prezent, boala poate fi prevenit prin vaccinare. Este singura boal infecioas,
necontagioas, ce nu se transmite direct de la o persoan la alta.
Transmiterea este realizat prin contaminarea cu sol sau particule din sol a
leziunilor majore sau minore, plagi chirurgicale, arsuri, punctie, strivire, infectii ale
urechii medii, infectii dentare, muscaturi de animale, avort, in timpul nasterii.
Tetanosul apare la toata lumea, dar este mai frecvent in regiunile dens populate, in
zonele calde, umede si cu sol bogat in materie organica. (Recomandri de vaccinare
in pediatrie Marin Burlea (coordonator)-Bucureti:Amaltea,2012)
Tablou clinic : Perioada de incubatie medie este de 8 zile, aceasta putand varia intre
3 si 21 de zile, in functie de cantitatea de toxina. Au fost descrise 3 forme clinice :
locala (contracture muschilor apare intr-o anumita zona anatomica, avand o durata
de cateva saptamani si disparand treptat ), cefalica ( sunt afectati nervii cranieni ai
fetei ) si generalizata. Forma generalizata reprezinta circa 80% din totalul cazurilor,
manifestandu-se astfel : primul semn este trismusul, urmat ulterior de rigiditatea
gatului, dificultati la inghitire si rigiditatea muschilor abdominali si febra,
transpiratie, hipertensiune arteriale ca simptome secundare. (Recomandri de
vaccinare in pediatrie Marin Burlea (coordonator)-Bucureti:Amaltea,2012;
http://www.cdc.gov/tetanus/about/index.html )
Tetanosul neonatal este o forma de tetanus generalizat care apare la nou-nascuti in
situatia in care travaliul s-a produs in conditii improprii si mama nu a fost imunizata
anterior. De obicei, apare ca urmare a infectarii bontului ombilical in urma utilizarii
instrumentarului nesteril, contaminat cu bacil tetanic. Este comun in tarile in curs
de dezvoltare, estimandu-se mai mult de 257.000 decese annual in intreaga lume,
in perioada 2000-2003. ( Pink Book ed 12, aprilie 2011; Recomandri de vaccinare
in pediatrie Marin Burlea (coordonator)-Bucureti:Amaltea,2012; ntrirea
sistemului imunitar al copilului-Harriet Griffey; trad. : Daniela Dinulescu, pref. Victor
Daniel Ionescu-Bucuresti: Corint, 2004)
Pot s apar o serie de complicaii, precum laringospasm sau spasme ale muschilor
respiratorii, ce pot conduce la afectarea respiratiei; contractiile sustinute si
convulsiile pot conduce la fracturi ale coloanei vertebrale sau ale oaselor lungi;
afectarea sistemului nervos vegetative poate conduce la hipertensiune si ritm
cardiac anormal; infectii nosocomiale ca urmare a spitalizarii indelungate,
suprainfectare bacteriana a ulcerelor de decubit, pneumonii sau sepsis de cateter;
embolia pulmonara ce apare la varstnici si consumatori de droguri; pneumonie de
aspiratie. (Recomandri de vaccinare in pediatrie Marin Burlea (coordonator)Bucureti:Amaltea,2012 )
Ca tratament, se recomanda toaleta plagii si curatarea prin indepartarea tesutului
necrotic si a corpilor straini; antibioticoterapie pentru prevenirea suprainfectarii

bacteriene; terapie de sustinere generala si a functiei respiratorii, in cazult prezentei

spasmelor; imunoglobulina ce neutralizeaza doar toxina libera.
Imunoprofilaxie : Exista 2 tipuri de toxoid tetanic, lichid si adsorbit pe sare de
aluminiu, formulare care este preferata, intrucat confera un raspuns imun mai bun
si de durata mai lunga. Este disponibil sub diferite preparete, DT in combinatie cu
toxina difterica sau DTaP, atat cu toxina difterica, cat si cu vaccine pertussis
acelular.
Pentru copii mai mari de 7 ani si pentru adulti se recomanda administrarea dT.
Intreruperea programului recomandat sau intarzierea dozelor ulterioare nu reduce
raspunsul dupa finalizarea schemei. Nu este nevoie de o reluare a schemei,
indifferent de timpul scurs intre doze.
Trecerea prin boala nu confera imunitate, deoarece o mica cantitate de toxina este
suficienta pentru producerea bolii.Persoanele aflate in recuperare trebuie imunizate
active, in timpul convalescentei, cu dT