Echipa Acces. ...............................................................................

Nr. nregistrare.............................................................
Partener afaceri............................................................
Cont contract................................................................
Ob. conectare...............................................................
Loc consum..................................................................
Chitanta nr........................................din.......................
Autorizat ANSPDCP nr.20771

DOMNULE DIRECTOR
Subsemnatul................................................................................................. cu domiciliul n
localitatea ....................................................
str............................................................................nr...........ap..........judetul.
........................., avnd C.I. seria ........ nr... v rog s aprobai eliberarea unui aviz de
racordare pentru locuina ce o posed n localitatea ...... str................................
nr.... ap................judetul........................................
Solicit realizarea unui branament monofazic-trifazic, preciznd urmatoarele:
1. Energia electrica o voi folosi numai pentru iluminat i alimentarea unor receptoare electrice
pentru propriile nevoi gospodareti, fara a presta o activitate aducatoare de venituri, pe cont
propriu sau n cadrul unui agent economic.
2. Locuinta se compune din: ......camere,.....bucatarie,.....holuri,.....bai, ....camara alimente,
alte dependinte...............
insumnd..........locuri lampa, cu o putere instalata totala pentru iluminat de ...............
kW.
(a)
3. Voi mai utiliza urmatoarele receptoare electrice:
-aparate monofazate de uz casnic nsumnd: ..........kW.
(b)
-aparate trifazate nominalizate mai jos:
1. .............................................................buc. ...........................................kW
3. ............................................................buc. ...........................................kW

2. .............................................................buc. ............................................kW
4. .............................................................buc. ...........................................kW

Total Pinst.Trifazici
............
...... kW
(c)
4. Puterea instalata totala pe gospodarie- Pi.=....... kW
(a+b+c)
iar puterea absorbita pe gospodarie
Pma =....... kW; Sma =........ kVA
1. Accept ca durata de restabilire a alimentarii n cazul unei ntreruperi accidentale sa fie cea
specificata in standardul de performanta.
2. Ma angajez ca n cazul n care voi executa o extindere a instalatiei de utilizare prin
constructii noi (supraetajari,anexe,etc.) sau cnd n lociunta existenta consumul de putere
urmeaza a depai........kVA (putere indicata de E.ON DISTRIBUTIE ROMANIA SA Echipa
Acces Retea Electricitate . .........ca limita a capacitatii branamentului), sa depun o noua
cerere de alimentare cu energie electrica.
3. Tip de tarif solicitat : _____________________
4. Declar pe propria raspundere ca datele sunt reale si documentele anexate in copie sunt
conforme cu originalul
5. Lista documentelor anexate:
-avizul de amplasament in copie;
-certificatul de urbanism in copie;
-plan de situatie la scara;
-actul de proprietate in copie;
-autorizatia de construire a obiectivului, in termen de valabilitate, in copie cand se
solicita racordarea unei organizari de santier.
6. Alte precizari (spor de putere, transcriere,
separare,etc.).................................................................................................................... ......
.................................................................................................................................................
....................................................................
Societatea noastr prelucreaz datele cu caracter personal furnizate de dumneavoastr prin
acest document (nume, adresa, adresa amplasamentului). Conform Legii nr. 677/2001,
beneficiai de dreptul de acces, de intervenie asupra datelor, dreptul de a nu fi supus unei
decizii individuale. Avei dreptul s v opunei prelucrrii datelor personale care v privesc i
s solicitai tergerea datelor. Pentru exercitarea acestor drepturi, v putei adresa cu o cerere
scris, datat i semnat la SC EON DISTRIBUIE ROMANIA SA. De asemenea, v este
recunoscut dreptul de a v adresa justiiei. Semnarea prezentului document, reprezint
acceptul dumneavoastr pentru prelucrarea datelor mentionate.

cod: EDRO P02-02-02F03/Ed. 1/Rev. 0

Data
consumatorului
.....................
...........................................

Semnatura
.................

cod: EDRO P02-02-02F03/Ed. 1/Rev. 0