Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1645 - Conditii de Asigurare Individuala - PF - 15.10.2013
1645 - Conditii de Asigurare Individuala - PF - 15.10.2013
2
1. Obiectul asigurrii .................................................................................................................................................................................................. 6
2. Accesul la serviciile medicale de sntate .................................................................................................................................................... 7
3. ncheierea Contractului de asigurare .............................................................................................................................................................. 7
4. ncetarea Contractului de asigurare ................................................................................................................................................................ 8
5. Rennoirea Contractului de asigurare ............................................................................................................................................................. 9
6. Persoanele care nu pot fi asigurate ................................................................................................................................................................. 9
7. Suma asigurat ....................................................................................................................................................................................................... 9
8. Plata primei de asigurare ..................................................................................................................................................................................... 9
9. Modificarea Contractului de asigurare ........................................................................................................................................................... 10
10. Obligaiile Asiguratului/Contractantului ....................................................................................................................................................... 10
11. Decontarea serviciilor medicale. Plata indemnizaiei de asigurare ..................................................................................................... 11
12. Excluderi .................................................................................................................................................................................................................... 12
13. Declaraii false ......................................................................................................................................................................................................... 14
14. Corespondena oficial ........................................................................................................................................................................................ 14
15. Pierderea sau distrugerea Contractului de asigurare ................................................................................................................................ 14
16. Teritorialitate ............................................................................................................................................................................................................ 14
17. Durata asigurrii ..................................................................................................................................................................................................... 14
18. Confidenialitatea informaiilor ........................................................................................................................................................................ 14
19. Impozite, taxe i onorarii ..................................................................................................................................................................................... 14
20. Prevederi finale ....................................................................................................................................................................................................... 14
CONDIII GENERALE
CONDIII GENERALE
Condiie pre-existent:
Consultaie medical:
Contractant:
Contractul de asigurare:
Coplat:
Diagnosticare:
Document de decontare:
Durata asigurrii:
Evaluarea riscului:
Formular de trimitere:
Indemnizaie de asigurare:
CENTRUL MEDICAL UNIREA S.R.L., cu sediul social n str. Ion Ionescu de la Brad,
nr. 5B, Bucureti, Romnia, nregistrat la Oficiul Registrului Comerului sub nr.
J40/15930/1991, C.U.I. 5919324, denumit n cuprinsul Contractului de asigurare
REGINA MARIA (inclusiv partenerii din reeaua sa) sau Reeaua privat de sntate
sau Reeaua.
orice boal sau vtmare corporal sau consecinele acestora, pentru care s-a primit
sau nu ngrijire i/sau tratament i a fost diagnosticat de un medic, sau orice boal
care a fost contractat, sau ale crei simptome sau semne clinice s-au manifestat
pentru prima oar nainte de data intrrii n vigoare a Contractului de asigurare.
discuia medicului cu Asiguratul i examinarea acestuia n scopul stabilirii
diagnosticului i tratamentului.
persoana fizic sau juridic ce ncheie Contractul de asigurare cu Asigurtorul i are
obligaia s plteasc prima de asigurare, ndeplinind prevederile legale referitoare
la capacitatea de a ncheia contracte. n cazul persoanelor fizice, Contractantul poate
avea i calitatea de Asigurat.
actul juridic care se ncheie ntre Contractant/Asigurat i Asigurtor, prin care
Contractantul/Asiguratul se oblig s plteasc prima de asigurare, iar Asigurtorul
se oblig ca, la producerea riscului asigurat, s achite indemnizaia de asigurare, n
termenii i limitele convenite n Contractul de asigurare. Contractul de asigurare
cuprinde: Polia de asigurare, Cererea de asigurare, Chestionarul medical, Lista de
acoperiri, Lista de servicii medicale, componena Reelei private de sntate, alte
documente i/sau condiii speciale convenite ntre pri.
valoarea participrii personale ce trebuie pltit de ctre Asigurat medicului curant
agreat/Reelei private de sntate pentru serviciile medicale incluse n asigurare.
suma care se pltete de ctre Asigurtor Reelei private de sntate/Asiguratului
pentru serviciile medicale prestate n urma producerii riscului asigurat; costul
serviciilor medicale este precizat n documentele justificative de decontare/plat a
indemnizaiei i sunt emise de Reeaua privat de sntate sau de spitale publice
sau private din afara Reelei.
procesul de identificare a unei boli n baza datelor clinice i a celor obinute din
investigaii paraclinice.
documente eliberate de Reeaua privat de sntate sau de spitale publice sau
private din afara Reelei pentru acoperirea costurilor serviciilor medicale prestate
unui Asigurat.
perioada de timp delimitat de data intrrii n vigoare i data expirrii Poliei de
asigurare n care contractul de asigurare i produce efectele.
procesul prin care Asigurtorul verific dac, i dup caz, n ce condiii va acorda
acoperire prin asigurare potenialului Asigurat. Vor fi luate n considerare, printre
altele, vrsta, ocupaia, starea sntii Asiguratului, sporturile i hobby-urile
practicate. n afara informaiilor declarate de ctre Contractant i de ctre Asigurat
n Cererea de asigurare, Asigurtorul poate solicita informaii suplimentare i/sau
documente medicale de la medici i/sau uniti medicale.
situaiile expres prevzute n condiiile de asigurare n care Asigurtorul este
exonerat de obligaia de plat a indemnizaiei/prestaiei din asigurare, dei riscul s-a
produs.
formular emis de un medic, membru al Reelei private de sntate care i permite
Asiguratului/Persoanei dependente s beneficieze de serviciile medicale specificate
de acesta, n limita Pachetului de acoperiri achiziionat.
unitate medical (spitaliceasc), autorizat de Ministerul Sntii din Romnia,
care furnizeaz serviciile medicale cuprinse n Contractul de asigurare i care emite
documente justificative de decontare pentru serviciile medicale prestate.
suma de bani care trebuie pltit de Asigurtor n cazul producerii riscului asigurat,
napoi la Cuprins
CONDIII GENERALE
CONDIII GENERALE
Risc asigurat:
Risc standard:
Spitalizare:
Spitalizare n ambulatoriu:
Suma asigurat:
Tratament:
Tratament sau procedur, efectuate
cu scop experimental:
napoi la Cuprins
CONDIII GENERALE
boala sau leziunea n cauz, sau sunt necesare prin legislaie, dar nu s-a aprobat
promovarea (marketingul), producerea sau tratamentul respectiv, sau
- o autoritate naional medical, abilitat n reglementrile de rigoare a statuat n
scris c este aplicat n scop experimental, investigaional sau n scop de cercetare,
Urgen medical:
Urgen de gradul 2:
Vrsta:
Vtmare corporal:
Zi de spitalizare:
sau
- protocolul scris, protocoalele utilizate n facilitile de tratament respective, orice
protocol folosit n orice alt facilitate de studiu pentru acelai dispozitiv, medicament,
procedur sau tratament, orice acord scris folosit pentru aceeai facilitate de
tratament sau pentru studiul aceluiai medicament, dispozitiv, procedur sau
tratament, stabilesc scopul experimental, investigaional sau de cercetare.
orice mbolnvire sau accident, survenite brusc i neateptat, aprute pentru
prima dat, care necesit asisten medical imediat, n scopul meninerii vieii, a
funciilor vitale sau pentru a evita pierderea unui organ sau a funciilor acestuia.
alterarea sever a strii de sntate a Asiguratului, care se caracterizeaz
printr-un potenial evolutiv rapid ctre degradarea funciilor vitale i deces, n lipsa
unei intervenii medicale prompte i profesionale.
lista urgenelor medico-chirurgicale de gradul 2 recunoscute de Asigurtor ca
suspiciune a urmtoarelor stri morbide: angin pectoral (cu excepia anginei
instabile), entorse, luxaii, fracturi nchise ale membrelor i fr leziuni ale pachetului
vasculonervos, reumatism articular acut n criz, sindroame de compresie i/sau
iritaie radicular (nevralgia cervicobrahial, lombalgie i lombosciatic) n faza
acut, artrite septice, arsuri termice de gradele 1 i 2 sub 10% din suprafaa corpului,
cu localizri care fac imposibil deplasarea, hemoragii interne exteriorizate, fr
semne de oc hipovolemic, ischemie cerebral tranzitorie, criz de hipertensiune
arterial fr complicaii, tromboflebit acut, arterit, fr sindromul de ischemie
periferic acut, cu confirmare oscilometric, corpi strini n nas, faringe, fr
dispnee la copii, corpi strini auriculari la copii pn la 3 ani, astm bronic n criz,
insuficien cardiac decompensat, colic biliar, renal, abdominal, sindrom
subocluziv, hernii strangulate fr abdomen acut, apendicit acut fr abdomen
acut, anurie, retenie de urin, meningit la aduli, holer, difterie, tetanos, botulism,
boal diuretic cu stare general alterat, agitaii psihomotorii sau catatonicii,
politraumatisme minore, avort necomplicat, diabet zaharat necompensat, primipar
cu contracii uterine dureroase, sarcin pn n luna a VII-a cu contracii uterine
dureroase, stare febril cu alterarea strii generale, afeciuni reumatologice cronice
confirmate n puseu inflamator, cu deficit motor al membrelor inferioare, ciroz
hepatic decompensat, stri de incontien.
vrsta Asiguratului/Persoanei dependente, la data intrrii n vigoare a Contractului
de asigurare.
orice vtmare fizic a corpului Asiguratului, detectabil din punct de vedere
medical, produs n perioada de valabilitate a prezentului contract.
se consider o zi de spitalizare ca fiind staionarea nentrerupt n spital, pentru 24
de ore (o zi calendaristic), indiferent de ora internrii i externrii Asiguratului, la
recomandarea medicilor, sub supraveghere i tratament medical avizat.
1. OBIECTUL ASIGURRII
1.1. n baza prezentului Contract de asigurare, Contractantul/Asiguratul se oblig s plteasc o prim de asigurare Asigurtorului,
iar acesta se oblig ca la producerea unui eveniment asigurat, s plteasc prestatorului de servicii medicale contravaloarea
serviciilor medicale efectiv prestate Asiguratului, conform Pachetului de acoperiri specificat n Polia de asigurare i detaliat n
Lista de acoperiri i n Lista de servicii medicale.
Asigurtorul ofer protecie prin asigurare numai ca urmare a unei necesiti medicale n cazul bolilor, accidentelor i profilaxiei,
n limitele menionate n Polia de asigurare.
1.2. n condiiile prezentei asigurri, serviciile medicale i indemnizaiile, acoperite n funcie de tipul Pachetului de acoperiri
achiziionat i specificat n Polia de asigurare, sunt urmtoarele:
A. Serviciu medical Call Center (24 h din 24, 7 zile din 7)
B. Servicii medicale n ambulatoriu:
a) Control medical anual preventiv
b) Consultaii medicin general
c) Consultaii medic specialist
d) Analize de laborator
napoi la Cuprins
CONDIII GENERALE
e) Investigaii de diagnosticare
f ) Stomatologie
g) Vaccinri
h) Recuperare medical DAVID
i) Transport cu ambulana
C. Servicii medicale cu internare:
a) Intervenii chirurgicale n Reea
b) Intervenii chirurgicale n afara Reelei
c) Spitalizare n Reea, cu excepia naterii i a interveniilor chirurgicale
d) Spitalizare n afara Reelei, cu excepia naterii i a interveniilor chirurgicale
e) Naterea n Reea, n cazul n care asigurarea a fost ncheiat pentru Pachetele Medium sau Premium
f ) Naterea n afara Reelei, n cazul n care asigurarea a fost ncheiat pentru Pachetele Medium sau Premium
1.3. O persoan poate fi asigurat numai pentru un singur Pachet de acoperiri, pe durata asigurrii.
1.4. Schimbarea tipului de Pachet de acoperiri este posibil numai la aniversarea Contractului de asigurare, dup depunerea
cererii scrise de modificare. Cererea se depune cu minim 30 de zile nainte de data aniversrii contractului.
1.5. Asiguratul poate opta pentru:
spitalizare, intervenii chirurgicale sau natere, oferite n Reeaua privat de sntate, sau
spitalizare, intervenii chirurgicale sau natere n afara Reelei, respectiv la alte spitale, pentru care Asigurtorul ofer
indemnizaii de asigurare dac acestea nu pot fi prestate n Reeaua privat de sntate sau n caz de accident, n
limitele convenite n Contractul de asigurare.
1.6. Pentru prezentul Contract de asigurare se aplic urmtoarele perioade de ateptare, de la data intrrii n vigoare:
30 de zile pentru spitalizare i intervenii chirurgicale, cu excepia evenimentelor asigurate produse ca urmare a unui
accident;
10 luni pentru protocolul de sarcin;
10 luni pentru natere, spitalizare, intervenii chirurgicale legate de natere;
nu exist perioad de ateptare pentru servicii medicale n ambulatoriu;
nu exist perioad de ateptare pentru Contractele anuale rennoite imediat dup expirarea celui anterior (n
continuarea vechiului contract).
Pentru toate serviciile medicale accesate n perioada de ateptare Asiguratul are obligaia de plat integral a contravalorii
serviciilor medicale de care a beneficiat ctre prestatorul serviciilor medicale.
2. ACCESUL LA SERVICIILE MEDICALE DE SNTATE
2.1. Cardul de Asigurat
Calitatea de Asigurat a unei persoane poate fi dovedit, exclusiv, prin Contractul de asigurare i Cardul de Asigurat emis de
Asigurtor, care conine datele de identificare ale Asiguratului. Asigurtorul stabilete regulile privind aspectul, informaiile
coninute i modul de emitere a Cardulului de Asigurat. Odat cu emiterea Contractului de asigurare, Asiguratul dobndete
dreptul de a primi gratuit Cardul de Asigurat, Asigurtorul fiind obligat s remit Asiguratului acest card n termen de o lun de
la ncheierea Contractului de asigurare.
Asiguratul este obligat s informeze Asigurtorul, n scris, cu privire la furtul/pierderea sau distrugerea Cardului, n termen
de 24 de ore de la constatare. n asemenea situaii, Asigurtorul va transmite Asiguratului un nou card. Costurile de emitere
sau de nlocuire a Cardului de Asigurat vor fi suportate de ctre Contractant/Asigurat conform valorii menionate pe site-ul
www.groupama.ro. Cardul anterior nu va mai fi valid ncepnd cu data pierderii/furtului sau distrugerii.
2.2. Serviciul Call Center
Toate serviciile medicale, conform Pachetului de acoperiri, vor fi programate exclusiv prin intermediul serviciului Call Center.
Pentru spitalizare, intervenii chirurgicale i natere este obligatoriu s se obin autorizare din partea Asigurtorului.
Numrul de apelare a serviciului Call Center este tiprit pe fiecare Card de Asigurat.
Asigurtorul nu este obligat s acopere costul serviciilor medicale care nu au fost programate prin intermediul serviciului Call
Center i/sau care au fost efectuate n alte instituii de sntate, altele dect cele acceptate prin prezenta asigurare.
n cazul n care Asiguratul nu poate s se prezinte la data i ora stabilite pentru efectuarea serviciului medical, conform programrii
fcute prin Call Center, acesta este obligat s anuleze respectiva programare, cu cel puin o or nainte.
3. NCHEIEREA CONTRACTULUI DE ASIGURARE
3.1. Durata Contractului de asigurare ncepe la data specificat n Polia de asigurare, ora 00:00, numai dac plata ratei iniiale a
primei de asigurare a fost fcut anterior acestei date.
napoi la Cuprins
CONDIII GENERALE
3.2. Contractul de asigurare se ncheie la data emiterii Poliei de asigurare. Asigurarea se ncheie pe o perioad de un an.
Contractul poate fi rennoit anual, cu acordul prilor.
3.3. Asigurarea se ncheie de ctre o persoan fizic, cetean romn sau strin, care are domiciliul/rezidena n Romnia sau/i
de ctre persoane juridice nregistrate n Romnia (societi comerciale sau organizaii sindicale, organizaii profesionale etc.),
n calitate de Contractant.
3.4. Asigurarea se ncheie pentru:
3.4.1. Asigurat/Persoan dependent (so/soie), ncepnd cu vrsta de 16 ani, vrsta maxim de contractare a asigurrii fiind
de 64 de ani.
Asigurarea nceteaz la data expirrii, specificat n Polia de asigurare, dup mplinirea vrstei de 65 de ani a Asiguratului/
Persoanei dependente.
Vrsta se calculeaz ca vrst mplinit la data nceperii asigurrii, respectiv data intrrii n vigoare a Poliei de asigurare.
3.4.2. Pentru Persoana dependent (copiii Asiguratului), ncepnd cu vrsta de o lun (30 de zile) i maxim 23 de ani.
Asigurarea nceteaz la data expirrii, specificat n Polia de asigurare, dup mplinirea vrstei de 24 de ani.
Vrsta se calculeaz ca vrst mplinit la data nceperii asigurrii, respectiv data intrrii n vigoare a Poliei de asigurare.
3.5. Asigurarea se ncheie n baza cererii de asigurare scrise, cu declaraia detaliat a tuturor factorilor relevani pentru evaluarea
riscurilor. n situaia n care Contractantul/Asiguratul are un dubiu cu privire la importana unei anumite informaii/ mprejurri,
acesta se oblig s o comunice Asigurtorului, care va aprecia importana ei.
3.6. La ncheierea Contractului i pentru fiecare persoan nou intrat n asigurare, Asigurtorul are dreptul de evaluare a riscului
medical, de reziden, ocupaional, practicarea de sporturi, hobby-uri etc.
Fiecare persoan nou intrat este obligat, dac Asigurtorul solicit, s se supun anumitor investigaii sau unui examen
medical complet, efectuate pe cheltuiala Asigurtorului, de un medic/o unitate medical desemnat/ de Asigurtor. n cazul n
care persoana nu este acceptat n asigurare, Asigurtorul va reine, din prima de asigurare pltit de ctre Contractant, costurile
investigaiilor mai sus amintite.
Asiguratul i/sau Contractantul vor/va prezenta Asigurtorului, la cererea acestuia din urm i/sau din proprie iniiativ, pe
propria rspundere civil i penal i pe propria cheltuial, toate informaiile suplimentare necesare unei evaluri/reevaluri
corecte a riscului preluat de Asigurtor, nsoite de nscrisuri probatoare, dup caz.
3.7. Asigurtorul este ndreptit ca, n funcie de starea de sntate a Asiguratului, s stabileasc cuantumul primei pentru
fiecare Asigurat n parte, precum i eventuale excluderi din asigurare, potrivit propriilor sale criterii.
Asigurtorul i rezerv dreptul de a accepta un risc ce depete riscul de asigurare standard, prin perceperea unei prime de
asigurare suplimentare sau de a refuza preluarea n asigurare.
Dac n urma evalurii riscului se constat c Asiguratul nu se ncadreaz n condiii de risc standard, Asigurtorul va comunica
decizia sa Contractantului, care are dreptul:
A. s refuze ncheierea Poliei de asigurare i s solicite restituirea primei de asigurare achitate, diminuat cu eventualele
cheltuieli medicale (dac au fost efectuate pe cheltuiala Asigurtorului), caz n care acoperirea prin asigurare nu va
ncepe;
B. s accepte ncheierea asigurrii, cu plata diferenei de prim de asigurare n maxim 10 zile de la data comunicrii
cuantumului acesteia i acceptarea eventualelor excluderi, dac acestea au fost stabilite de Asigurtor.
n cazul n care Asigurtorul refuz acoperirea prin asigurare sau Contractantul refuz prima mrit, prima de asigurare pltit la
semnarea Cererii de asigurare va fi restituit, conform prevederilor de mai sus.
3.8. Dac intervin modificri, fa de cele declarate n Cererea de asigurare, care ar putea influena i crete riscul de asigurare,
dup data completrii Cererii de asigurare i pn la data intrrii n vigoare a poliei de asigurare, Contractantul Asigurrii este
obligat s comunice Asigurtorului aceast schimbare, n scris, n maxim 24 de ore de la apariie.
3.9. Dac Asiguratul sau Contractantul, la ncheierea Contractului de asigurare, nu au rspuns cu sinceritate i complet la
ntrebrile care pot afecta corecta evaluare a riscului asigurat i aceste informaii sunt incluse n documentele care constituie
baza Contractului, Asigurtorul i Contractantul/Asiguratul convin s considere prezentul Contract de asigurare absolut nul, cu
restituirea primelor de asigurare achitate, diminuate cu eventualele cheltuieli medicale (dac au fost efectuate pe cheltuiala
Asigurtorului).
3.10. mpreun cu prezenta asigurare se pot ncheia clauze suplimentare, puse la dispoziie de Asigurtor.
4. NCETAREA CONTRACTULUI DE ASIGURARE
4.1. Contractul de asigurare nceteaz n unul dintre urmtoarele cazuri:
4.1.1. Pentru Asigurat:
a) la data expirrii perioadei de valabilitate a Contractului, aa cum a fost stabilit n Polia de asigurare;
b) la data decesului Asiguratului, produs n perioada asigurat;
c) la data rezilierii Contractului de asigurare de ctre Asigurat/Asigurtor, inclusiv ca urmare a neplii primei de asigurare;
d) la data denunrii Contractului de asigurare de ctre Asigurat/Contractant/Asigurtor;
e) la data plii ntregii sume asigurate, a consumrii serviciilor medicale acoperite, specificate n Lista de acoperiri,
respectiv Lista de servicii medicale;
f ) la data expirrii specificat n Polia de asigurare, prima aniversare dup mplinirea vrstei de 65 de ani a Asiguratului.
4.1.2.Pentru Persoana dependent:
a) la data expirrii perioadei de valabilitate a Contractului, aa cum a fost stabilit n Polia de asigurare;
napoi la Cuprins
CONDIII GENERALE
CONDIII GENERALE
8.4. n cazul n care primele de asigurare datorate Asigurtorului nu sunt achitate la scaden, Contractantul/Asiguratul are
posibilitatea s le plteasc n termen de 30 de zile calendaristice de la data scadenei, termen numit perioad de graie. n
aceast perioad, riscurile asigurate sunt acoperite numai dac primele de asigurare datorate Asigurtorului sunt achitate
integral n perioada de graie.
8.5. La expirarea perioadei de graie, n cazul n care Contractantul/Asiguratul nu a achitat prima/rata de prim de asigurare,
Polia de asigurare se reziliaz de plin drept, de la data scadenei, fr notificare sau alt formalitate prealabil i fr intervenia
instanei de judecat. Asigurtorul nu are nicio rspundere cu privire la riscurile asigurate produse ncepnd cu data scadenei
iniiale la care era datorat rata de prim de asigurare nepltit.
8.6. n cazul n care Asigurtorul consider c neplata ratelor scadente este cauzat de evenimente neimputabile Contractantului/
Asiguratului, Contractul de asigurare poate fi repus n vigoare prin plata ratelor de prim restante, n termen de 60 de zile de la data
ultimei prime de asigurare scadente nepltite, numai n baza declaraiei Asiguratului c n perioada de neplat nu are pretenii
pentru acordarea indemnizaiei de asigurare pentru eventuale evenimente asigurate.
8.7. Prima de asigurare se pltete n numerar, direct la banc sau prin virament n contul bancar al Asigurtorului, iar data plii
este considerat cea specificat pe documentul doveditor al plii ca fiind data dispoziiei de plat. Documentul doveditor al plii
trebuie s conin obligatoriu numrul Poliei de asigurare, cuantumul primei de asigurare datorate, numele Contractantului i
numrul ratei de prim.
8.8. Plata primei de asigurare, pentru contractele cu sum asigurat n valut, se face n lei, la cursul BNR din ziua plii. Plata
indemnizaiei de asigurare i/sau a serviciilor medicale se face n lei, la cursul valutar din data facturrii serviciilor medicale
prestate.
8.9. La momentul plii, Contractantul/Asiguratul trebuie s solicite i s pstreze dovada plii primei de asigurare.
8.10. Asigurtorul nu este obligat s anune Contractantul/Asiguratul de scadena primei de asigurare i nici s ncaseze prima
de asigurare la domiciliul, reedina, sediul sau locul de munc al Contractantului/Asiguratului. ncasarea primei de asigurare la
o astfel de locaie, chiar repetat, nu poate fi invocat drept derogare, pe viitor, de la prevederile mai sus menionate.
8.11. Prima de asigurare pentru Pachetul acoperit i pentru clauzele acoperite de asigurare este menionat n Polia de asigurare.
8.12. Prin prezentul Contract de asigurare nu se acord valori de rscumprare sau participare la profit.
9. MODIFICAREA CONTRACTULUI DE ASIGURARE
9.1. Modificarea Contractului de asigurare este posibil dup depunerea n scris a cererii de modificare, i numai dac aceasta
va fi acceptat de ctre Asigurtor. Modificarea se poate face n orice moment, dac aceast operaiune presupune: schimbarea
Beneficiarului, schimbarea Contractantului, schimbarea n baza actelor de stare civil sau a hotrrilor judectoreti, a numelui
Asiguratului, Contractantului/Beneficiarului sau al Persoanelor dependente, schimbarea adresei de coresponden a Asiguratului
sau a Contractantului.
Pentru efectuarea modificrilor, Contractantul trebuie s trimit la sediul Asigurtorului cererea de modificare a contractului, cu
cel puin 30 de zile nainte de data la care se dorete intrarea n vigoare a modificrii respective. Cererea de modificare trebuie
s fie nsoit de documente justificative.
9.2. Modificarea tipului de Pachet sau a frecvenei de plat se poate solicita numai la aniversarea Contractului, cu cerere scris
trimis cu minim 30 de zile nainte de data aniversrii.
Asigurtorul are dreptul de a refuza cererea de modificare a Pachetului de acoperiri, caz n care va notifica n scris Contractantul/
Asiguratul, n maxim 20 de zile de la primirea cererii de modificare.
9.3. n perioada de valabilitate a Contractului de asigurare, solicitrile de modificare a termenilor contractuali pot fi fcute n scris
de ctre Asigurat, de ctre Contractant cu acordul Asiguratului, iar modificrile se vor face prin emiterea unei anexe care va face
parte din Contractul de asigurare.
9.4. n cazul n care Contractantul nu are i calitatea de Asigurat, acesta are obligaia de a furniza consimmntul scris al
Asiguratului n legtur cu modificrile Contractului de asigurare.
10. OBLIGAIILE ASIGURATULUI/CONTRACTANTULUI
10.1. Asiguratul/Contractantul are obligaia s furnizeze informaii corecte i complete prin Cererea de asigurare i celelalte
documente ale Contractului de asigurare.
10.2. Dup ntiinarea producerii riscului asigurat, pentru obinerea indemnizaiei n caz de spitalizare, intervenii chirurgicale
sau natere n afara Reelei, Asiguratul/Contractantul/Beneficiarul are obligaia s depun, la sediul Asigurtorului, documentele
solicitate de acesta referitoare la producerea riscului asigurat i/sau necesare la evaluarea acordrii indemnizaiei de asigurare/
plii costului serviciilor medicale.
10.3. Semnarea Cererii de asigurare este obligatorie, prin aceasta Contractantul/Asiguratul mputernicete Asigurtorul s
obin de la medicii curani datele privind istoricul medical, starea de sntate i tratamentul aplicat, dezlegndu-i de secretul
profesional.
Asiguratul, rudele sale, reprezentanii legali, trebuie s consimt la examinarea medical a Asiguratului de ctre medicii agreai
napoi la Cuprins
10
CONDIII GENERALE
de Asigurtor.
10.4. Dup producerea riscului asigurat, n maxim 72 de ore, Asiguratul are obligaia s anune prin Call Center i s urmeze
indicaiile primite privind prezentarea de urgen la o unitate sanitar sau la un medic, pentru a fi examinat i ulterior s urmeze
tratamentul prescris.
10.5. Contractantul, dac este diferit de Asigurat, este obligat s aduc la cunotin, sub semntur, Asiguratului/persoanelor
ce urmeaz a fi cuprinse n asigurare, Contractul de asigurare.
10.6. n cazul nerespectrii obligaiilor prevzute la art. 10.1. - 10.4., Asigurtorul poate refuza plata indemnizaiei de asigurare.
10.7. n cazul n care Contractantul este o alt persoan dect Asiguratul, iar acesta decedeaz n perioada de valabilitate a
Contractului, drepturile i obligaiile sale sunt transferate asupra Asiguratului, dac n Contractul de asigurare nu este prevzut
altfel.
10.8. n cazul n care Contractantul este o persoan juridic i activitatea sa nceteaz n perioada de valabilitate a Contractului
de asigurare, drepturile i obligaiile rezultate din Contractul de asigurare sunt transferate asupra Asiguratului.
11. DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE. PLATA INDEMNIZAIEI DE ASIGURARE.
11.1. Pentru orice serviciu medical inclus n Lista de servicii medicale acoperite prin asigurare, conform Pachetului de acoperiri
i specificat n Polia de asigurare, n Lista de acoperiri i n Lista de servicii medicale, de care a beneficiat Asiguratul/Persoana
dependent n cadrul Reelei private de sntate, Asigurtorul va plti direct ctre REGINA MARIA contravaloarea serviciilor
medicale furnizate Asiguratului/Persoanei dependente, conform condiiilor stipulate n contractul existent ntre Asigurtor i
REGINA MARIA.
Dac n Lista de servicii medicale, la rubrica serviciului medical, s-a stabilit coplata, Asiguratul va plti valoarea aferent coplii.
Trimiterea unui Asigurat de ctre medicul Asigurtorului la un medic specialist nu va mri responsabilitatea Asigurtorului i nu
va reprezenta extinderea acoperirilor specificate n Contractul de asigurare.
Pentru spitalizare, intervenii chirurgicale sau natere, efectuate n afara Reelei private de sntate, Asigurtorul ofer
indemnizaia Asiguratului, conform Contractului de asigurare, conform Pachetului de acoperiri i n limitele specificate n Lista
de acoperiri. Indemnizaiile de asigurare pentru spitalizare, intervenii chirurgicale sau natere, efectuate n afara Reelei private
de sntate, se pltesc ctre Asigurat/Beneficiar.
Prezenta asigurare nu acoper niciun serviciu medical n ambulator efectuat n afara Reelei private de sntate.
11.2. n caz de accident sau mbolnvire subit, Asiguratul sau reprezentantul acestuia are obligaia:
s anune Call Center-ul la numrul de telefon nscris pe Cardul de Asigurat, n maxim 72 de ore de la producerea
riscului asigurat;
s furnizeze datele Cardului de Asigurat/Poliei de asigurare precum i informaii referitoare la evenimentul produs;
s urmeze indicaiile primite din Call Center;
s prezinte personalului medical Cardul de Asigurat, la prezentarea n unitatea medical din Reeaua privat de
sntate, mpreun cu actul de identificare cu fotografie (BI/CI, pasaport).
Dac Asiguratul nu respect obligaiile de mai sus sau indicaiile primite prin Call Center, Asigurtorul poate s refuze plata
indemnizaiei de asigurare, dac din acest motiv nu a putut stabili cu certitudine responsabilitile care i revin conform
Contractului de asigurare.
11.3. Asigurtorul i Reeaua privat de sntate nu rspund de ntrzierile n executarea serviciilor convenite, n caz de greve,
explozii, revolte, micri populare, restricii de liber circulaie, sabotaje, acte teroriste, rzboi civil sau rzboi, consecine ale
surselor de radioactivitate sau de orice alt caz de for major.
11.4. n cazul n care spitalizarea, intervenia chirurgical sau naterea s-au efectuat n afara Reelei private de sntate,
Asigurtorul va plti indemnizaia de asigurare numai dup ce Asiguratul/Beneficiarul:
va proba legitimitatea de a obine indemnizaia de asigurare, inclusiv autorizarea Asigurtorului;
va declara dac i ce asigurri a ncheiat pentru acelai risc i ce indemnizaii de asigurare aferente a ncasat deja;
va preda Asigurtorului toat documentaia cerut de acesta.
11.5. Pentru serviciile medicale cu internare (spitalizare, intervenie chirurgical sau natere) n afara Reelei, Asiguratul va
notifica Asigurtorul n scris n termen de 5 zile calendaristice de la externare, dac n acest timp nu s-a putut face notificarea
prin Call Center, din cauza strii sale de sntate. Notificarea scris va fi fcut pe formularele proprii ale Asigurtorului, conform
procedurilor sale interne, alturi de care se va ataa documentaia relevant pentru solicitarea de indemnizaie.
11.6. Pentru evaluarea i stabilirea dreptului la acordarea indemnizaiei de asigurare, pentru evenimentele asigurate produse n
afara Reelei private de sntate spitalizare, intervenii chirurgicale, natere - Asiguratul/Beneficiarul este obligat s prezinte
Asigurtorului urmtoarele documente:
a. cererea privind plata indemnizaiei de asigurare;
b. dovada plii primei de asigurare/ultimei rate de prim de asigurare achitate;
c. procesul verbal ncheiat de autoritile competente sau orice acte care pot arta circumstanele producerii accidentului,
n cazul unui accident: declaraii cu martori, certificat de analiz toxicologic, alcoolemia, adeverine medicale eliberate
napoi la Cuprins
11
CONDIII GENERALE
12
CONDIII GENERALE
13
CONDIII GENERALE
e) pentru medicamente de care are nevoie Asiguratul sau o Persoan dependent, pentru tratament;
f ) un serviciu medical executat n afara granielor Romniei, cu excepia spitalizrii, a interveniilor chirurgicale sau a naterii
n afara Reelei acoperite prin Pachetul Premium;
g) acoperire pentru natere mai devreme de 10 luni de la nceperea asigurrii, respectiv de la intrarea n asigurare. Naterea
a doi sau mai muli copii este considerat un singur eveniment asigurat, pentru care se acord o singur indemnizaie de
asigurare.
13. DECLARAII FALSE
Asiguratul/Contractantul este rspunztor pentru corectitudinea informaiilor furnizate prin Cererea de asigurare i celelalte
documente ale Contractului de asigurare.
14. CORESPONDENA OFICIAL
14.1. Asigurtorul este obligat s accepte documentele ce i-au fost trimise n vederea ncheierii Contractului de asigurare sau
ulterior intrrii lui n vigoare, numai dac au fost prezentate n form scris.
14.2. n cazul n care Contractantul i prsete adresa permanent pentru mai mult de o lun, atunci poate desemna
un mandatar, n Romnia, pentru corespondena cu Asigurtorul. Dac nu exist un mandatar desemnat, Asigurtorul este
ndreptit s trimit toat corespondena la ultima adres cunoscut, cu efect juridic pentru Asigurtor, Contractant i Asigurat.
14.3. n cazul n care Contractantul i-a schimbat adresa permanent fr o notificare scris ctre Asigurtor, toat corespondena
trimis la ultima sa adres cunoscut va avea efect juridic pentru toate prile Contractului de asigurare.
15. PIERDEREA SAU DISTRUGEREA CONTRACTULUI DE ASIGURARE
n caz de pierdere, sustragere sau distrugere a Poliei de asigurare/Contractului de asigurare, Asigurtorul va elibera, la cererea
scris a Contractantului, un duplicat. Costul acestui duplicat va fi suportat de ctre Contractant.
16.TERITORIALITATE
n cazul n care Contractul este ncheiat pentru pachetele Basic sau Medium, Polia de asigurare acoper serviciile medicale n
ambulatoriu i riscurile asigurate produse numai pe teritoriul Romniei.
Pentru pachetul Premium, sunt acoperite serviciile medicale n ambulatoriu numai n Romnia n Reea, iar serviciile medicale
constnd n spitalizare, intervenie chirurgical i natere, sunt acoperite n Reea n Romnia, ct i n afara Reelei n strintate
i n Romnia.
Indemnizaia de asigurare se pltete numai n Romnia.
17. DURATA ASIGURRII
Contractul de asigurare se ncheie pe o perioad de un an.
18. CONFIDENIALITATEA INFORMAIILOR
n conformitate cu prevederile legii 677/2001, Asigurtorul i asum obligaia de a pstra confidenialitatea cu privire la datele
personale i informaiile cu caracter medical furnizate de ctre Contractant/Asigurat n legtur cu Contractul de asigurare i de
a furniza Contractantului/Asiguratului informaiile prevzute de lege.
Contractantul/Asiguratul este de acord cu transmiterea datelor personale i a informaiilor cu caracter medical ctre companiile
reasigurtoare, n vederea efecturii procesului de subscriere.
Contractantul/Asiguratul i d n mod expres consimmntul ca Asigurtorul s solicite i s obin date cu caracter medical de
la medicul curant, instituii i oficialiti care l-au investigat sau care l vor investiga la cererea Asigurtorului.
Contractantul/Asiguratul este de acord s elibereze medicul curant, instituiile i oficialitile care l-au investigat sau care l vor
investiga, la cererea Asigurtorului, de rspunderea pentru pstrarea secretului profesional. Aceste date vor fi utilizate de ctre
Asigurtor numai n procesul de evaluare a riscului i n procesul de stabilire a dreptului la ncasarea indemnizaiei din asigurare.
19. IMPOZITE,TAXE I ONORARII
Toate taxele, onorariile i impozitele care se refer la plata primelor de asigurare vor fi pltite de ctre Contractant, mpreun cu
primele de asigurare corespunztoare.
Taxele i onorariile notariale, ct i impozitele datorate pentru primirea indemnizaiilor de la Asigurtor, conform acestui Contract,
vor fi suportate de Asigurat/Beneficiar.
20. PREVEDERI FINALE
20.1. Toate taxele care se refer la plata primei de asigurare, dac sunt aplicabile, sunt suportate de ctre Contractant. Toate
taxele percepute de instituii (medic de familie, spital, IML, Poliie, Parchet etc.) pentru eliberarea documentelor solicitate de
Asigurtor n vederea plii indemnizaiei de asigurare, dac sunt aplicabile, sunt suportate de Beneficiar.
napoi la Cuprins
14
CONDIII GENERALE
20.2. Toate informaiile obinute de Asigurtor prin documentele care fac parte din Contractul de asigurare se vor trata
confidenial i se vor folosi numai n scopuri interne.
20.3. Contractul de asigurare va fi guvernat de legislaia romn n vigoare privind activitatea de asigurare i reasigurare, de
legislaia asigurrilor voluntare de sntate i de prevederile specifice cuprinse n prezentele Condiii de asigurare.
20.4. Nenelegerile izvorte din interpretarea i executarea Contractului de asigurare se vor soluiona pe cale amiabil, iar n
situaia n care acest lucru nu mai este posibil, litigiul se va soluiona de ctre instanele de judecat competente din Romnia.
20.5. Asigurtorul poate include n Contractul de asigurare unele prevederi diferite de cele menionate n prezentele Condiii de
Asigurare, n acord cu legislaia n vigoare, dac este necesar pentru scopul i natura asigurrii.
20.6. Dreptul de a solicita plata indemnizaiei de asigurare de la Asigurtor se prescrie n termen de doi ani de la producerea
riscului asigurat.
20.7. n cazul constatrii insolvabilitii Asigurtorului, Asiguratul/Beneficiarul se poate adresa Fondului de garantare conform
art. 60 din legea 136/1995.
20.8. n cazul n care datele de identificare ale Contractantului/Asiguratului/Beneficiarului se regsesc n Lista persoanelor
supuse sanciunilor internaionale ale Asigurtorului, atunci Asigurtorul i rezerv dreptul de a rezilia Contractul de asigurare
sau de a ajusta n consecin sau de a refuza plata indemnizaiei de asigurare.
20.9. Fora major exonereaz prile contractante de ndeplinirea obligaiilor asumate prin prezentul Contract de asigurare, pe
toat perioada n care aceasta acioneaz. Fora major trebuie constatat de o autoritate competent.
ndeplinirea Contractului de asigurare va fi suspendat n perioada de aciune a forei majore, dar fr a prejudicia drepturile ce
li se cuveneau prilor pn la apariia acesteia.
Partea contractant care invoc fora major are obligaia de a notifica celeilalte pri, imediat i n mod complet, producerea
acesteia i de a lua orice msuri care i stau la dispoziie n vederea limitrii consecinelor.
Dac fora major acioneaz sau se estimeaz c va aciona o perioad mai mare de 6 luni, fiecare parte va avea dreptul s
notifice celeilalte pri ncetarea de plin drept a prezentului Contract de asigurare, fr ca vreuna dintre pri s poat pretinde
celeilalte daune - interese.
20.10. Contractantul, Asiguratul sau Beneficiarul au posibilitatea de a comunica, n scris, toate preteniile cu privire la ncheierea,
executarea, modificarea sau ncetarea Contractului de asigurare.
20.11. n cazul n care Contractantul/Asiguratul sau Beneficiarii sunt nemultumii de soluionarea cererilor privind Contractul de
asigurare se pot adresa Autoritii de Supraveghere Financiar, organul responsabil cu supravegherea i controlul dispoziiilor
legale n scopul aprrii drepturilor asigurailor i al promovrii stabilitii activitii de asigurare.
20.12. Pentru informaii legate de Asigurarea Medical Integral sau privitoare la componena i structura Reelei private de
sntate se poate consulta site-ul oficial al Asigurtorului www.groupama.ro.
napoi la Cuprins
15
16
17
napoi la Cuprins
18
CLAUZE SUPLIMENTARE
CONDIII DE ASIGURARE
CLAUZA SUPLIMENTAR PENTRU SPITALIZARE DIN ORICE CAUZ
Prezentele Condiii de asigurare reglementeaz clauza suplimentar pentru spitalizare din orice cauz, alturi de Condiiile
Generale privind Asigurarea Medical Integral.
Condiiile Generale de asigurare de baz sunt valabile i se aplic n mod corespunztor i pentru aceast clauz suplimentar,
n afara cazului n care se precizeaz altfel n prezentele Condiii de asigurare.
Definiiile unor termeni care se regsesc n Condiiile de asigurare sunt:
Complicaie:
orice condiie medical advers aprut ca urmare a interveniilor sau a tratamentelor
efectuate n perioada de spitalizare acoperit prin prezenta asigurare i care determin o
nou perioad de spitalizare.
Indemnizaia
zilnic de spitalizare:
suma de bani pe care Asigurtorul o pltete Asiguratului pentru o zi de spitalizare, n cazul
n care acesta este internat, conform prezentelor Condiii de asigurare.
Recidiv:
reapariia bolii sau a condiiei medicale a pacientului, care a impus tratament sau spitalizare,
recunoscut ca eveniment asigurat i care necesit efectuarea unor noi proceduri medicale
prin internare.
Suma asigurat
pentru spitalizare:
limita maxim a indemnizaiei de asigurare pe care Asigurtorul o pltete n cazul producerii
riscului asigurat. Suma asigurat va fi egal cu produsul dintre valoarea indemnizaiei zilnice
i numrul zilelor de spitalizare, n limitele prevzute n prezentele Condiii de asigurare i n
Lista de acoperiri.
1. OBIECTUL ASIGURRII
1.1. n cazul n care, pe durata asigurrii, Asiguratul va necesita o internare ntr-un spital, ca urmare a unui accident sau a unei
boli, iar pentru aceast internare s-a obinut autorizarea i formularul de trimitere de la un medic al Reelei private de sntate,
Asigurtorul se oblig s plteasc, n baza prezentei clauze suplimentare, n limitele i conform condiiilor stabilite, indemnizaia
de asigurare cuvenit, n cuantumul i duratele prevzute n Lista de acoperiri, dac a fost pltit prima de asigurare.
1.2. Asigurtorul va plti indemnizaia zilnic de spitalizare, pentru cel puin 1 zi de spitalizare ca urmare a producerii unui
accident sau a diagnosticrii unei boli, n perioada de valabilitate a asigurrii. Perioada de spitalizare maxim pentru un
eveniment asigurat este precizat n Lista de acoperiri.
1.3. Pentru primele 30 de zile de la data intrrii n valabilitate a prezentei clauze, se acord indemnizaia zilnic de asigurare,
numai pentru riscul asigurat produs ca urmare a unui accident. Aceast prevedere nu se aplic n cazul rennoirii anuale
nentrerupte a prezentei asigurri. Pentru orice ntrerupere a continuitii acestei clauze suplimentare, la reluarea acesteia, se va
aplica perioada de ateptare.
1.4. Prin prezenta clauz suplimentar sunt acoperite maxim cinci spitalizri, pe durata anului de asigurare, inclusiv cele
determinate de eventuale complicaii sau recidive aprute la maxim 90 de zile de la prima externare.
1.5. Clauza suplimentar pentru spitalizare nu se acord pentru cazurile n care pe durata spitalizrii se efectueaz o intervenie
chirurgical, aceasta fiind acoperit prin clauza pentru intervenii chirurgicale din orice cauz.
1.6. Clauza suplimentar pentru spitalizare nu se acord pentru cazurile n care pe durata spitalizrii, are loc o natere, aceasta
fiind acoperit prin clauza suplimentar pentru natere.
2. NCHEIEREA CLAUZEI SUPLIMENTARE
2.1. Prezenta clauz suplimentar se acord Asiguratului ncepnd cu vrsta de 16 ani, vrsta maxim de contractare a asigurrii
fiind de 64 de ani. Asigurarea expir la prima aniversare a Contractului de asigurare, dup mplinirea vrstei de 65 de ani a
Asiguratului. Prezenta clauz suplimentar se acord Persoanelor dependente ncepnd cu vrsta de 1 luna (30 zile), vrsta
maxim de contractare a asigurrii fiind de 23 de ani, acoperite prin Polia de asigurare. Asigurarea expir la prima aniversare a
Contractului de asigurare, dup mplinirea vrstei de 24 de ani a Asiguratului.
2.2. Clauza suplimentar intr n vigoare prin plata primei de asigurare corespunztoare, dar nu mai devreme de data nscris n
Polia de asigurare, odat cu asigurarea de baz.
3. PRIMA DE ASIGURARE
3.1. Prima de asigurare este stabilit de Asigurtor pe baza calculului actuarial, n funcie de suma asigurat, durata asigurrii,
napoi la Cuprins
19
CLAUZE SUPLIMENTARE
starea de sntate, ocupaia Asiguratului, practicarea de sporturi, hobby-uri, evaluarea riscului medical, de reziden etc.
3.2. Frecvena, modalitatea de plat a primelor i moneda plii aferente prezentei clauze suplimentare sunt identice cu cele ale
Contractului de asigurare de baz.
4. PLATA INDEMNIZAIEI DE ASIGURARE
4.1. Asiguratul trebuie s obin autorizarea Asigurtorului pentru efectuarea spitalizrii nainte de data internrii, iar n caz de
internare ca urmare a unui accident, n cazul imposibilitii obinerii autorizrii, nu mai trziu de 5 zile de la data externrii.
n cazul efecturii unei spitalizri pentru care nu s-a obinut autorizaia Asigurtorului sau pentru care nu sunt respectate
prezentele Condiii de asigurare, Asigurtorul nu are obligaia de plat.
4.2. Pentru spitalizarea autorizat efectuat n Reeaua privat de sntate, indemnizaia de spitalizare va fi achitat direct de
Asigurtor ctre Reea.
4.3. Pentru spitalizarea autorizat efectuat n afara Reelei private de sntate, indemnizaia de spitalizare va fi achitat de
Asigurtor ctre Asigurat/Beneficiar, n limita sumei asigurate i a limitei indemnizaiei zilnice i duratei din Lista de acoperiri.
Pentru pachetul Premium, indemnizaia pentru spitalizarea autorizat efectuat n afara Reelei, se acord i pentru spitalizarea
efectuat n afara rii, n limita maxim a sumei asigurate i a limitei indemnizaiei i a duratei din Lista de acoperiri.
4.4. Pentru evaluarea i stabilirea dreptului la indemnizaia de asigurare, dac spitalizarea s-a efectuat n afara Reelei, Asiguratul/
Contractantul/Beneficiarul este obligat s prezinte Asigurtorului urmtoarele documente:
a) cererea indemnizaiei de asigurare;
b) copia Poliei de asigurare i a Cardului de Asigurat;
c) dovada plii ultimei prime de asigurare achitate;
d) procesul verbal ncheiat de autoritile competente sau orice acte care pot dovedi circumstanele producerii accidentului
(copie), dac e cazul: declaraii cu martori, certificat de analiz toxicologic, alcoolemia, adeverine medicale eliberate de
instituia medical care a acordat primul ajutor etc.;
e) copia foii de observaie, a biletului de externare sau orice document eliberat ca urmare a spitalizrii.
Aceste documente trebuie prezentate Asigurtorului n termen de maxim 5 zile de la data eliberrii acestora.
f ) adeverina medical/copia fiei medicale;
g) acte care s ateste legitimitatea persoanei de a obine indemnizaia de asigurare: copia actului de identitate (buletin/carte
de identitate), pentru cetenii romni sau copia paaportului, pentru cetenii strini;
h) alte documente cerute de Asigurtor care s ateste producerea riscului asigurat, pentru a determina legalitatea plii i
nivelul indemnizaiei de asigurare.
4.5. Pentru cazurile n care spitalizarea depete acoperirile prezentei asigurri, costurile suplimentare vor fi suportate de
Asigurat.
4.6. Documentele emise ntr-o limb strin trebuie nsoite de traducere autorizat, costul traducerii fiind suportat de ctre
Asigurat/Contractant/Beneficiar, pentru spitalizare autorizat de Asigurtor i efectuat n strintate, n cazul n care Contractul
este ncheiat pentru pachetul Premium.
4.7. Asigurtorul va determina cuantumul indemnizaiei de asigurare care urmeaz a fi pltit, n funcie de documentele
constitutive ale dosarului de daun i n conformitate cu prevederile prezentelor condiii de asigurare i numai dup ce s-a
stabilit cu certitudine producerea riscului asigurat. Prin ncheierea prezentei clauze suplimentare, Asiguratul l mandateaz pe
Asigurtor s acioneze n numele su i pentru sine la ndeplinirea oricror formaliti i obinerea oricror documente necesare,
astfel nct s se poat stabili mprejurrile, cauzele i consecinele producerii riscului asigurat.
Asigurtorul are dreptul de a investiga prin mijloace specifice, pe cheltuiala proprie i cu ajutorul unui medic desemnat, starea
de sntate a Asiguratului i toate procedurile care au fost ndeplinite n vederea spitalizrii.
4.8. Plata indemnizaiei de asigurare, n cazul spitalizrii autorizate n afara Reelei, se va face dup cel mult 15 zile de la data
depunerii ultimului document solicitat de Asigurtor tuturor prilor care pot contribui la stabilirea cu exactitate a mprejurrilor
i a cauzelor producerii riscului asigurat.
4.9. n cazul decesului Asiguratului nainte de plata indemnizaiei de asigurare, pentru spitalizarea n afara Reelei, aceasta va
fi pltit Beneficiarilor desemnai, iar n cazul n care nu au fost desemnai, motenitorilor stabilii conform prevederilor legale.
4.10. nceperea procedurii de stabilire i evaluare a drepturilor din asigurare nu constituie o recunoatere a obligaiei de plat a
indemnizaiei de asigurare.
5. EXCLUDERI
Pentru prezenta clauz suplimentar se aplic excluderile specificate n Condiiile generale de asigurare, precum i urmtoarele
excluderi specifice:
a) orice condiie pre-existent;
napoi la Cuprins
20
CLAUZE SUPLIMENTARE
b) otrvirea sau intoxicaia prin introducerea de substane solide sau lichide pe cale oral;
c) afeciunile stomatologice, dac nu sunt consecina direct a unui accident;
d) chirurgia plastic i reparatorie, cu excepia cazului cnd aceasta a fost recomandat expres de ctre un medic specialist
pentru remedierea consecinelor unui accident produs n perioada de valabilitate a prezentei clauze suplimentare;
e) chirurgia estetic, implantologia;
f ) infertilitatea, sterilitatea, fecundarea artificial, ntreruperea de sarcin, naterea;
g) controalele medicale de rutin, cercetrile exploratorii sau investigaiile; tratamentul prin acupunctur, bioenergia
sau metodele neconvenionale; asistena medical acordat de homeopai, medicina naturist, medicina alternativ;
tratamentul recuperator i fizioterapia (ex. masaj, hidromasaj, kinetoterapia, tratamentele balneoclimaterice etc.);
h) bolile congenitale;
i) bolile cu transmitere sexual;
j) epidemia naional sau pandemia, confirmate de autoritile competente.
6. NCETAREA VALABILITII CLAUZEI SUPLIMENTARE
Prezenta clauz suplimentar nceteaz:
a) odat cu ncetarea Contractului de asigurare de baz, conform Condiiilor Generale de asigurare;
b) la epuizarea perioadei maxime de spitalizare i/sau a sumei asigurate, aferente prezentei clauze suplimentare.
7. TERITORIALITATE
Prezenta clauz acoper spitalizarea:
pentru pachetele Basic i Medium, numai n Romnia;
pentru pachetul Premium, n Reea numai n Romnia, iar n afara Reelei att n Romnia ct i n strintate.
Indemnizaia de asigurare se pltete numai n Romnia.
napoi la Cuprins
21
CLAUZE SUPLIMENTARE
CONDIII DE ASIGURARE
CLAUZA SUPLIMENTAR DE INTERVENII CHIRURGICALE DIN ORICE CAUZ
Prezentele condiii de asigurare reglementeaz clauza suplimentar pentru intervenii chirurgicale din orice cauz, alturi de
Condiiile Generale privind Asigurarea Medical Integral.
Condiiile Generale de asigurare de baz sunt valabile i se aplic n mod corespunztor i pentru aceast clauz suplimentar,
n afara cazului n care se precizeaz altfel n prezentele Condiii de asigurare.
Definiiile unor termeni care se regsesc n Condiiile de asigurare sunt:
Indemnizaia de asigurare
este suma de bani pe care Asigurtorul o pltete ca urmare a interveniei chirurgicale
suferite de Asigurat, conform Condiiilor de asigurare.
Intervenia chirurgical
reprezint procedura medical efectuat n scop terapeutic, considerat necesar din punct
de vedere medical, pentru evitarea agravrii strii de sntate a Asiguratului ca urmare a
consecinelor unui accident sau ale unei boli, care se realizeaz n concordan cu standardele
i normele medicale recunoscute de ctre Organizaia Mondial a Sntii i care implic
efectuarea unei anestezii locale sau generale i a unei incizii.
1. OBIECTUL ASIGURRII
1.1. n cazul n care Asiguratul sufer o intervenie chirurgical, n urma unui accident sau a unei boli, n perioada de valabilitate
a acestei clauze suplimentare, Asigurtorul va plti indemnizaia de asigurare, dac a autorizat efectuarea acesteia, conform
Condiiilor de asigurare i a Listei de acoperiri. Dac intervenia chirurgical nu a fost autorizat de Asigurtor, acesta nu are
obligaia de plat.
Intervenia chirurgical trebuie efectuat n perioada de valabilitate a asigurrii, n cel mult 180 de zile de la data accidentului /
diagnosticrii bolii.
Interveniile chirurgicale pot fi efectuate n Reea sau n afara Reelei. Lista interveniilor chirurgicale ce pot fi efectuate n Reea
sunt disponibile la adresa www.groupama.ro.
1.2. Pentru prima lun de la data intrrii n valabilitate a acestei clauze, sunt acoperite numai interveniile chirurgicale efectuate
ca urmare a unui accident. Aceast prevedere nu se aplic n anii n care aceast clauz a fost rennoit anual, nentrerupt. Pentru
orice ntrerupere a continuitii acestei clauze suplimentare, la reluarea acesteia, se va aplica perioada de ateptare.
1.3. Indemnizaiile de asigurare pltite de Asigurtor pentru anul de asigurare n curs se ncadreaz n limita maxim de 100%
din suma asigurat specificat n Polia de asigurare.
1.4. n cazul n care Asiguratul va fi supus, pentru acelai accident, mai multor intervenii chirurgicale, Asigurtorul va acorda
indemnizaia de asigurare corespunztoare interveniei chirurgicale cu cel mai ridicat grad de dificultate.
2. NCHEIEREA CLAUZEI SUPLIMENTARE
2.1. Prezenta clauz suplimentar se acord Asiguratului ncepnd cu vrsta de 16 ani, vrsta maxim de contractare a asigurrii
fiind de 64 de ani. Asigurarea expir la prima aniversare a Contractului de asigurare, dup mplinirea vrstei de 65 de ani a
Asiguratului. Prezenta clauz suplimentar se acord Persoanelor dependente ncepnd cu vrsta de 1 luna (30 zile), vrsta
maxim de contractare a asigurrii fiind de 23 de ani, acoperite prin Polia de asigurare. Asigurarea expir la prima aniversare a
Contractului de asigurare, dup mplinirea vrstei de 24 de ani a Asiguratului.
2.2. Clauza suplimentar intr n vigoare prin plata primei de asigurare corespunztoare, dar nu mai devreme de data nscris n
Polia de asigurare, odat cu asigurarea de baz.
3. PRIMA DE ASIGURARE
3.1. Prima de asigurare este stabilit de Asigurtor pe baza calculului actuarial, n funcie de suma asigurat, durata asigurrii,
starea de sntate, ocupaia Asiguratului, practicarea de sporturi, hobby-uri, evaluarea riscului medical, de reziden etc.
3.2. Frecvena, modalitatea de plat a primelor i moneda plii, aferente prezentei clauze suplimentare, sunt identice cu cele
ale Contractului de asigurare de baz.
4. PLATA INDEMNIZAIEI DE ASIGURARE
4.1. n funcie de unitatea medical unde are loc intervenia chirurgical, plata indemnizaiei de asigurare se face dup cum
urmeaz:
dac interveniile chirurgicale autorizate se efectueaz n Reeaua privat de sntate, costul acestora se achit direct
napoi la Cuprins
22
CLAUZE SUPLIMENTARE
de ctre Asigurtor, ctre Reea, conform listei de preuri practicate la data efecturii interveniei. Lista interveniilor
chirurgicale ce pot fi efectuate n Reea sunt disponibile la adresa www.groupama.ro.
dac interveniile chirurgicale, n urma autorizrii de ctre Asigurtor, nu sunt efectuate n Reea, ci n afara ei,
indemnizaia de asigurare se acord Asiguratului, dup prezentarea documentelor necesare pentru acordarea
acesteia ctre Asigurtor, n limitele pachetului de servicii achiziionat, conform tabelului de clasificare a interveniilor
chirurgicale.
n cazul n care Contractul este ncheiat pentru pachetul Premium, sunt acoperite i interveniile chirurgicale efectuate n afara
Reelei, autorizate i efectuate n strintate.
4.2. Asigurtorul va stabili valoarea indemnizaiei de asigurare, pentru interveniile chirurgicale n afara Reelei, n funcie de
gradul de dificultate a interveniei chiurgicale.
n tabelul Clasificarea interveniilor chirurgicale sunt prezentate cele mai des ntlnite intervenii chirurgicale i gradul de
dificultate al acestora.
Dac intervenia chirurgical nu este prevzut n tabel, atunci Asigurtorul va considera o indemnizaie de asigurare similar cu
cea pentru o intervenie chirurgical cu acelai grad de dificultate.
4.3. n decursul unui an de asigurare, Asigurtorul va plti indemnizaia de asigurare pentru interveniile chirurgicale efectuate
n afara Reelei, n funcie de gradul de dificultate al interveniei chirurgicale, astfel:
Intervenie chirurgical mic
- 25% din suma asigurat/eveniment
Intervenie chirurgical medie
- 50% din suma asigurat/eveniment
Intervenie chirurgical mare
- 75% din suma asigurat/eveniment
Intervenie chirurgical foarte mare - 100% din suma asigurat/eveniment
4.4. Asiguratul trebuie s ntiineze Asigurtorul n scris, ct mai curnd posibil, dar nu mai trziu de 5 zile de la momentul
efecturii interveniei chirurgicale autorizate, pentru intervenii chirurgicale efectuate n afara Reelei.
4.5. Asigurtorul are dreptul s investigheze, prin mijloace specifice, pe cheltuiala proprie i cu ajutorul unui medic desemnat de
acesta, starea de sntate a Asiguratului i toate procedurile care au fost ndeplinite n vederea efecturii interveniei chirugicale.
4.6. n vederea stabilirii dreptului de acordare a indemnizaiei de asigurare, pentru interveniile chirurgicale efectuate n afara
Reelei de sntate, Asiguratul trebuie s transmit urmtoarele documente:
a) Polia de asigurare n vigoare Card de Asigurat/(copie);
b) dovada achitrii ultimei prime de asigurare;
c) certificatul de natere/actul de identitate/paaportul Asiguratului (copie);
d) procesul verbal ncheiat de autoritile competente sau orice acte care pot arta circumstanele producerii unui accident
(copie), dac intervenia chirurgical este efectuat ca urmare a unui accident: declaraii cu martori, certificat de analiz
toxicologic, alcoolemie, adeverine medicale eliberate de instituia medical care a acordat primul ajutor etc.;
e) foaia de observaie (copie), biletul de externare (copie), adeverina medical sau orice document eliberat ca urmare a
efecturii interveniei chirurgicale. Aceste documente se vor transmite n termen de maxim 5 zile de la data eliberrii acestora;
f) acte care s ateste legitimitatea persoanei de a obine indemnizaia de asigurare: act de identitate/paaport (copie);
g) alte documente solicitate de Asigurtor pentru a determina legalitatea plii sau pentru a determina nivelul corespunztor
al indemnizaiei de asigurare.
4.7. Plata indemnizaiei de asigurare, n cazul interveniei chirurgicale n afara Reelei, se va face dup cel mult 15 zile de la data
depunerii ultimului document solicitat de Asigurtor tuturor prilor care pot contribui la stabilirea cu exactitate a mprejurrilor
i a cauzelor producerii riscului asigurat.
4.8. Documentele emise ntr-o limb strin trebuie nsoite de traducere autorizat, costul traducerii fiind suportat de ctre
Asigurat, pentru intervenii chirurgicale efectuate n afara Reelei, n cazul n care Contractul a fost ncheiat pentru pachetul
Premium.
4.9. Dac decesul Asiguratului se produce nainte de plata indemnizaiei de asigurare cuvenite, aferent acestei clauze, pentru
intervenii chirurgicale efectuate n afara Reelei, aceasta va fi pltit Beneficiarilor n caz de deces al Asiguratului/motenitorilor.
4.10. nceperea procedurii de stabilire i de evaluare a drepturilor din asigurare nu constituie o recunoatere a obligaiei de plat
a indemnizaiei de asigurare.
5. EXCLUDERI
Pentru aceast clauz suplimentar se aplic excluderile specificate n Condiiile generale de asigurare, precum i urmtoarele
excluderi specifice, dac riscul asigurat este cauzat direct sau indirect, total sau parial, de:
a) procedurile, tehnicile, manevrele medico-chirurgicale incorecte;
b) chirurgia plastic i reparatorie, cu excepia cazului cnd aceasta a fost recomandat de ctre un medic specialist pentru
remedierea consecinelor accidentului;
napoi la Cuprins
23
CLAUZE SUPLIMENTARE
6. NCETAREA VALABILITII CLAUZEI SUPLIMENTARE
Prezenta clauz suplimentar nceteaz:
a) la ncetarea Contractului de asigurare de baz, conform Condiiilor Generale de asigurare;
b) la epuizarea sumei asigurate, aferente prezentei clauze suplimentare.
7. TERITORIALITATE
Prezenta clauz acoper interveniile chirurgicale:
pentru pachetele Basic sau Medium, n Reea sau n afara Reelei, numai n Romnia;
pentru pachetul Premium, interveniile chirurgicale n Reea sunt acoperite numai n Romnia, iar cele n afara Reelei sunt
acoperite att n Romnia, ct i n strintate.
Indemnizaia de asigurare se pltete numai n Romnia.
Dificultate
FOARTE MARE
MARE
MEDIE
MIC
CAP-GT
Carcinom al buzelor cu rezecia ganglionilor regionali ........................................................................................................................ MARE
Glosectomie parial ......................................................................................................................................................................................... MARE
Carcinom al limbii cu rezecia total a glandelor .................................................................................................................................... MARE
Operaie radical pentru tumor malign a cerului gurii .................................................................................................................... MARE
Rezecia maxilarului .......................................................................................................................................................................................... MARE
Rezecia unei tumori a glandei parotide .................................................................................................................................................... MARE
Rezecia total a glandelor limfatice ale gtului (Block Dissection) ................................................................................................ MARE
Tiroidectomie ....................................................................................................................................................................................................... MARE
Operaie pentru tumor a glandei parotide ............................................................................................................................................. MARE
Buz de iepure .................................................................................................................................................................................................... MEDIE
Rezecia glandelor salivare............................................................................................................................................................................. MEDIE
Rezecia unui chist sau fistule bronhice..................................................................................................................................................... MEDIE
Rezecia unui chist sau fistule tiroglosale ................................................................................................................................................. MEDIE
Rezecia unei litiaze salivare ............................................................................................................................................................................ MIC
Operaie plastic a buzelor (consecina unui accident) ........................................................................................................................ MIC
Disecia frului limbii ......................................................................................................................................................................................... MIC
SN
Mastectomie simpl cu adenectomie ......................................................................................................................................................... MARE
Mastectomie total ............................................................................................................................................................................................ MARE
Mastectomie simpl ......................................................................................................................................................................................... MEDIE
Rezecia unei tumori sau chist al snului sau ectomie parial a snului ....................................................................................... MIC
napoi la Cuprins
24
CLAUZE SUPLIMENTARE
ABDOMEN
Laparoscopie diagnosticat ............................................................................................................................................................................ MIC
Laparotomie ....................................................................................................................................................................................................... MEDIE
Apendicectomie ................................................................................................................................................................................................ MEDIE
ndeprtarea diverticulului lui Meckel ....................................................................................................................................................... MEDIE
Hernii (inghinal unilateral sau bilateral, omfalocel, hernie femural, hernia liniei albe)................................................... MEDIE
Celiocel (laparocel) vizibil postoperator ..................................................................................................................................................... MARE
Hernie hiatal (Hiatus hernia) ........................................................................................................................................................................ MARE
Gastrectomie pentru ulcer .............................................................................................................................................................................. MARE
Gastrectomie total pentru cancer ............................................................................................................................................. FOARTE MARE
Vagotomie i piloroplastie (antrectomie gastroenteroanastomoz) ............................................................................................... MARE
Vagotomie i piloroplastie supraselectiv ................................................................................................................................................. MARE
Sutura ulcerului perforat ................................................................................................................................................................................ MEDIE
Rezecia diverticulilor duodenali .................................................................................................................................................................. MARE
Rezecia unui fragment al intestinului subire si anastomoz ........................................................................................................... MARE
Jejunostomie - Ileostomie - Transverstostomie -Sigmoidostomie .................................................................................................. MEDIE
Obstrucie intestinal fr rezecia intestinului ..................................................................................................................................... MEDIE
Obstrucie intestinal cu rezecia intestinului ......................................................................................................................................... MARE
Ocluzie intestinal fr rezecia intestinului ............................................................................................................................................ MEDIE
Rezecia unei pri (fragment) a intestinului gros cauzat de cancer, de o tumoare sau de o inflamaie ......................... MARE
Rezecia perineoceliac a rectului ............................................................................................................................................... FOARTE MARE
Volvulus (ocluzie intestinal) .......................................................................................................................................................................... MARE
Proptosis rectal (intervenie chirurgical abdominal) ........................................................................................................................ MARE
Fistul perianal ................................................................................................................................................................................................... MIC
Stenoz circular .................................................................................................................................................................................................. MIC
Rezecia polipilor rectali .................................................................................................................................................................................... MIC
Abces perianal incizie ..................................................................................................................................................................................... MIC
Hemoroidectomie ............................................................................................................................................................................................. MEDIE
Proctoectomie (ectectomie) total ............................................................................................................................................. FOARTE MARE
Rezecie burs la articulaie mare ............................................................................................................................................................... MEDIE
Rezecie burs la articulaie mic .................................................................................................................................................................. MIC
FICAT I CI BILIARE
Incizia i drenajul abcesului hepatic ............................................................................................................................................................ MARE
Chist hidatic, marsupializare, drenaj sau alte intervenii ..................................................................................................................... MARE
Hepatectomie parial ...................................................................................................................................................................................... MARE
Colecistectomie ...................................................................................................................................................................................................MARE
Colecistectomie i investigarea canalului biliar ...................................................................................................................................... MARE
Anastomoza canalelor biliare (endohepaticelor) la tubul digestiv ................................................................................. FOARTE MARE
Operaie pe canalul biliar ................................................................................................................................................................................ MARE
VENE
Hipertensiune portal (Anamostoz porto-cav) .................................................................................................................. FOARTE MARE
Hipertensiune portal (Anamostoz Splenorenal) ............................................................................................................. FOARTE MARE
Hipertensiune portal (Operaie Berema - Crill) .................................................................................................................... FOARTE MARE
PANCREAS
Cancer al capului pancreasului (anastomoz biliaro-digestiv) ........................................................................................................ MARE
Pancreatoduodenostemie .............................................................................................................................................................. FOARTE MARE
Chist pancreatic .................................................................................................................................................................................................. MARE
Sfincterectomie ................................................................................................................................................................................................... MARE
napoi la Cuprins
25
CLAUZE SUPLIMENTARE
SPLIN - SUPRARENALE
Splenectomie (Lienectomie) .......................................................................................................................................................................... MARE
Splenotersotomie ............................................................................................................................................................................................... MARE
Rezecia glandelor suprarenale sau a unei tumori a acestora ........................................................................................... FOARTE MARE
SISTEMUL SIMPATIC
Simpatectomie unilateral (Rezecia unilateral a sistemului simpatic - ganglioni i/sau nervi) ........................................ MEDIE
Simpatectomie bilateral (Rezecia bilateral a sistemului simpatic - ganglioni i/sau nervi) .............................................. MARE
GANGLIONI I GLANDE LIMFATICE
Rezecia en block a ganglionilor i glandelor limfatice din zona axilei sau inghinal ............................................................ MARE
Boala Hodgkin ..................................................................................................................................................................................................... MARE
TENDOANE
Tendonectomie .................................................................................................................................................................................................... MIC
Sutura tendoanelor ............................................................................................................................................................................................. MIC
Transplant de tendoane .................................................................................................................................................................................. MEDIE
PIELE I ESUTURI CUTANATE I SUBCUTANATE
Incizia i drenajul inflamaiilor, sutura contuziilor ................................................................................................................................... MIC
Rezecia unei tumori a pielii sau a esuturilor subcutanate ................................................................................................................. MIC
Rezecia microtumorilor benigne inflamative sau a altor afeciuni (flegmoane ale pielii, nrudite cu acestea) ............... MIC
Rezecia unor mici procese inflamative sau congenitale ale pielii .................................................................................................... MIC
Chist al coccisului ................................................................................................................................................................................................ MIC
Melanom malign, operare radical sau operaie plastic .................................................................................................................... MARE
Transplant de piele, gref simpl ................................................................................................................................................................... MIC
Gref peduncular ............................................................................................................................................................................................ MEDIE
Sutur plgi (postraumatic) ........................................................................................................................................................................... MIC
DIVERSE
Sinus pilonidal ...................................................................................................................................................................................................... MIC
Acronix simplu ...................................................................................................................................................................................................... MIC
Acronix total ......................................................................................................................................................................................................... MIC
Anastomoze arteriovenoase (Shunt) ........................................................................................................................................................... MARE
OPERAII TORACICE
Toracotomie ........................................................................................................................................................................................................ MARE
Lobectomie ........................................................................................................................................................................................................ MARE
Pneumonectomie total ................................................................................................................................................................. FOARTE MARE
Operaie pentru chist hidatic pulmonar .................................................................................................................................................... MARE
Toracoplastie ........................................................................................................................................................................................................ MARE
Operaie de mediastin i esofag ................................................................................................................................................................... MARE
Operaie Heller pentru cardiospasm ........................................................................................................................................................... MARE
Operaie pe cord i aort ................................................................................................................................................................ FOARTE MARE
Operaie BY PASS ............................................................................................................................................................................... FOARTE MARE
Operaie pentru cancerul esofagului cu plastie din intestinul gros ................................................................................................. MARE
Disecia aortei abdominale ............................................................................................................................................................ FOARTE MARE
Transplant aortofemural ................................................................................................................................................................. FOARTE MARE
Transplant aortoiliac ......................................................................................................................................................................... FOARTE MARE
Transplant pentru BY PASS ............................................................................................................................................................. FOARTE MARE
OPERAII UROLOGICE
Pielotomie cu extracia calculilor renali ..................................................................................................................................................... MARE
napoi la Cuprins
26
CLAUZE SUPLIMENTARE
27
CLAUZE SUPLIMENTARE
28
CLAUZE SUPLIMENTARE
De la tibie ...............................................................................................................................................................................................................MARE
De la articulaia talocrural (glezn) ............................................................................................................................................................ MARE
De la metatarsus sau metacarpus ............................................................................................................................................................... MEDIE
Amputri de degete ......................................................................................................................................................................................... MEDIE
OPERAII GINECOLOGICE
Colporafie anterioar i posterioar ............................................................................................................................................................ MARE
Colporafie numai anterioar sau posterioar .......................................................................................................................................... MEDIE
Rezecia glandei Bartholin ............................................................................................................................................................................. MEDIE
Histectomie vaginal ........................................................................................................................................................................................ MARE
Dilatare i biopsie a colului uterin ................................................................................................................................................................. MIC
Rezecia polipilor colului uterin ..................................................................................................................................................................... MIC
Rezecia local a afeciunilor colului uterin ............................................................................................................................................... MIC
Ovarectomie Salpingectomie .................................................................................................................................................................... MEDIE
Rezecia unei tumori miofibroase ............................................................................................................................................................... MEDIE
Rezecia unui chist ovarian ............................................................................................................................................................................ MEDIE
Histerectomie (parial sau total) ............................................................................................................................................................... MARE
Histerectomie Wertheim ................................................................................................................................................................. FOARTE MARE
napoi la Cuprins
29
CLAUZE SUPLIMENTARE
CONDIII DE ASIGURARE
CLAUZA SUPLIMENTAR PENTRU NATERE
Prezentele Condiii de asigurare reglementeaz prevederile clauzei suplimentare pentru natere, alturi de Condiiile Generale
privind Asigurarea Medical Integral.
Condiiile Generale de asigurare de baz sunt valabile i se aplic n mod corespunztor i pentru aceast clauz suplimentar,
n afara cazului n care se precizeaz altfel n prezentele Condiii de asigurare.
Definiiile unor termeni care se regsesc n Condiiile de asigurare sunt:
Natere: act fiziologic prin care ftul, ajuns n stadiul de maturitate (n sptmna 36 sau mai mult),
este expulzat sau extras din cavitatea uterin.
Suma asigurat
pentru natere:
limita maxim a indemnizaiei de asigurare pe care Asigurtorul o pltete n cazul producerii
riscului asigurat.
1. OBIECTUL ASIGURRII
1.1. n cazul n care persoana asigurat va nate pe durata asigurrii, n urma obinerii autorizaiei, ntr-un spital al Reelei private
de sntate sau n alt spital privat sau de stat, Asigurtorul se oblig s plteasc, n baza prezentei clauze suplimentare, n
limitele i conform condiiilor stabilite, indemnizaia de asigurare cuvenit, n cuantumul stabilit n Lista de acoperiri, dac a
fost pltit prima de asigurare.
Persoana asigurat este obligat s se prezinte n primele 24 de sptmni de sarcin la unul dintre medicii din Reea pentru a fi
luat n eviden i pentru semnarea Contractului de natere.
Serviciile acoperite pentru naterea autorizat n Reea, n cazul n care contractul a fost ncheiat pentru pachetul Medium:
3 zile cazare n camer dubl, toate mesele, toate medicamentele i consumabilele naterii, naterea n sine cu medic
standard (medic fr tarife speciale pentru natere);
n cazul achiziiei Opiunii Stem, se vor oferi condiii de cazare n rezerv single.
Serviciile acoperite pentru naterea autorizat n Reea, n cazul n care contractul a fost ncheiat pentru pachetul Premium:
3 zile cazare n camer single, toate mesele, toate medicamentele i consumabilele naterii, naterea n sine cu medic
standard (medic fr tarife speciale pentru natere).;
3 consulturi incluse (neonatologie i/sau pediatrie);
posibilitatea acomodrii unui nsoitor, contra cost (90 euro/zi);
50% reducere la prelevarea de esut de cordon ombilical, la achiziia Opiunii Stem.
1.2. Naterea a doi sau mai muli copii (gemeni, triplei etc.) este considerat un singur eveniment asigurat, pentru care se
acord o singur indemnizaie de asigurare.
1.3. Pentru primele 10 luni ale asigurrii, ncepnd cu data intrrii n valabilitate a prezentei asigurri sau intrarea n asigurare a
unei noi persoane asigurate, Asigurtorul nu acord indemnizaia de natere, dac naterea a avut loc n aceast perioad.
1.4. Prin prezenta clauz suplimentar, suma asigurat pentru natere se acord o singur dat pe durata anului de asigurare.
2. NCHEIEREA CLAUZEI SUPLIMENTARE
2.1. Prezenta clauz suplimentar poate fi ncheiat Asiguratului ncepnd cu vrsta de 16 ani, vrsta maxim de contractare a
asigurrii fiind de 64 de ani. Asigurarea expir la prima aniversare a Contractului de asigurare, dup mplinirea vrstei de 65 de
ani a Asiguratului. Prezenta clauz suplimentar se acord i Persoanelor dependente, acoperite prin Polia de asigurare.
2.2. Clauza suplimentar intr n vigoare prin plata primei de asigurare corespunztoare, dar nu mai devreme de data nscris n
Polia de asigurare, odat cu asigurarea de baz.
3. PRIMA DE ASIGURARE
3.1. Prima de asigurare este stabilit de Asigurtor pe baza calculului actuarial, n funcie de suma asigurat, durata asigurrii,
starea de sntate, ocupaia Asiguratului, practicarea de sporturi, hobby-uri, evaluarea riscului medical, de reziden etc.
3.2. Frecvena, modalitatea de plat a primelor i moneda plii, aferente prezentei clauze suplimentare, sunt identice cu cele
ale Contractului de asigurare de baz.
4. PLATA INDEMNIZAIEI DE ASIGURARE
4.1. n funcie de tipul spitalului n care a avut loc naterea autorizat, Asigurtorul va plti:
napoi la Cuprins
30
CLAUZE SUPLIMENTARE
direct, n locul Asiguratului, indemnizaia pentru natere, dac naterea a avut loc n Reeaua privat de sntate,
conform sumei asigurate menionate n Lista de acoperiri;
indemnizaia pentru natere Asiguratului/Beneficiarului, dac naterea a avut loc ntr-un spital privat sau de stat,
altele dect cele din Reeaua privat de sntate, conform sumei asigurate menionate n Lista de acoperiri.
4.2. n cazul n care Contractul a fost ncheiat pentru pachetul Premium, dac naterea a avut loc n afara rii, se acord
indemnizaia de asigurare, n funcie de tipul spitalului privat sau de stat, conform Listei de acoperiri.
4.3. Pentru evaluarea i stabilirea dreptului la indemnizaia de asigurare, dac naterea a avut loc n afara Reelei, inclusiv n
strintate, Asiguratul/Contractantul/Beneficiarul este obligat s prezinte Asigurtorului urmtoarele documente:
a) cererea indemnizaiei de asigurare;
b) copia Poliei de asigurare i a Cardului de Asigurat;
c) dovada plii ultimei prime de asigurare achitate;
d) copia foii de observaie, a biletului de externare sau orice document eliberat ca urmare a internrii pentru natere, cu
datele de identificare ale spitalului;
e) adeverina medical/copia fiei medicale;
f ) acte care s ateste legitimitatea persoanei de a obine indemnizaia de asigurare: copia actului de identitate (buletin/carte
de identitate), pentru cetenii romni, sau copia paaportului, pentru cetenii strini;
g) alte documente cerute de Asigurtor care s ateste producerea riscului asigurat, pentru a determina legalitatea plii i
nivelul indemnizaiei de asigurare.
Aceste documente trebuie prezentate Asigurtorului n termen de maxim 5 zile de la data eliberrii acestora.
4.4. Pentru cazurile n care costurile naterii depesc indemnizaiile acoperite prin prezenta asigurare, costurile suplimentare
vor fi suportate de Asigurat.
4.5. Documentele emise ntr-o limb strin trebuie nsoite de traducere autorizat, costul traducerii fiind suportat de ctre
Asigurat/Contractant/Beneficiar, pentru naterea autorizat de Asigurtor i efectuat n strintate, n cazul n care Contractul
a fost ncheiat pentru pachetul Premium.
4.6. Asigurtorul va determina cuantumul indemnizaiei de asigurare care urmeaz a fi pltit, n funcie de documentele
constitutive ale dosarului de daun i n conformitate cu prevederile prezentelor condiii de asigurare i numai dup ce s-a
stabilit cu certitudine producerea riscului asigurat. Prin ncheierea prezentei clauze suplimentare, Asiguratul l mandateaz
pe Asigurtor s acioneze, n numele su i pentru sine, la ndeplinirea oricror formaliti i obinerea oricror documente
necesare, astfel nct s se poat stabili mprejurrile, cauzele i consecinele producerii riscului asigurat.
4.7. Plata indemnizaiei de asigurare, n cazul naterii autorizate n afara Reelei, se va face dup cel mult 15 zile de la data
depunerii ultimului document solicitat de Asigurtor tuturor prilor care pot contribui la stabilirea cu exactitate a mprejurrilor
i a cauzelor producerii riscului asigurat.
4.8. n cazul decesului Asiguratului nainte de plata indemnizaiei de asigurare, pentru naterea n afara Reelei, aceasta va fi
pltit Beneficiarilor desemnai, iar n cazul n care nu au fost desemnai, motenitorilor stabilii conform prevederilor legale.
4.9. nceperea procedurii de stabilire i evaluare a drepturilor din asigurare nu constituie o recunoatere a obligaiei de plat a
indemnizaiei de asigurare.
5. EXCLUDERI
Pentru prezenta clauz suplimentar se aplic excluderile specificate n Condiiile Generale de asigurare, precum i urmtoarele
excluderi specifice:
a) infertilitatea, sterilitatea, fecundarea artificial;
b) ntreruperea de sarcin, dac nu a fost recomandat medical;
c) naterea care nu a avut loc n spital.
6. NCETAREA VALABILITII CLAUZEI SUPLIMENTARE
Prezenta clauz suplimentar nceteaz:
a) la ncetarea Contractului de asigurare de baz, conform Condiiilor Generale de asigurare;
b) la epuizarea sumei asigurate, aferente prezentei clauze suplimentare.
7. TERITORIALITATE
Prezenta clauz acoper naterea:
pentru pachetul Medium, numai n Romnia,
pentru pachetul Premium, n Reea numai n Romnia, iar n afara Reelei att n Romnia ct i n strintate.
Indemnizaia de asigurare se pltete numai n Romnia.
napoi la Cuprins
31