Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Examenul neurologic este deseori subestimat n prezent datorit posibilitii identificrii leziunilor prin
intermediul CT sau RMN, ns absena lui poate determina apariia unor erori grave de diagnostic ce
pericliteaz viaa pacientului.
Etapele urmrite n cadrul examenului neurologic sunt reprezentate de:
1. Atitudini particulare
2. Ortostatism i mers
3. Motilitate activ i for segmentar
4. Coordonare
5. Micri involuntare
6. Tonus muscular i motilitate pasiv
7. Examenul reflexelor
8. Tulburrile trofice i vegetative
9. Sensibilitatea
10. Nervii cranieni
11. Tulburri de limbaj i praxie
12. Teste psihologice
Dup realizarea anamnezei i a examenului clinic obiectiv pe aparate i sisteme, se realizeaz
examenul neurologic respectnd paii menionai anterior.
Dup terminarea acestuia, clinicianul trebuie s fie capabil s precizeze dac exist semne i
simptome neurologice, nivelul la care este afectat sistemul nervos (supra sau subtentorial, spinal,
periferic, la un singur nivel sau la mai multe), localizarea leziunilor i tipul acestora, efectul determinat
de leziune asupra sistemului nervos i etiologia cea mai probabil ce a determinat apariia acesteia.
1. Atitudinea particular
Atitudinea particular se definete ca fiind poziia anormal a unui segment/ a unor segmente sau a
ntregului corp.
Cauzele ce determin apariia atitudinilor anormale sunt reprezentate de:
- Paralizii;
- Hipertonii musculare;
- Atrofii musculare;
- Micri involuntare;
- Dureri.
n hemiplegia flasc:
- Bolnavul este n decubit dorsal;
- Membrele afectate de paralizie sunt inerte;
- Bolnavul mobilizeaz doar jumtatea de corp neafectat.
n cazul n care hemiplegia este n etapa spastic atitudinea va fi influenat de hipertonia ce
predomin tabloul n aceast perioad, afectnd flexorii la nivelul membrului superioar i extensorii la
nivelul membrului inferior.
Astfel vom avea:
La nivelul membrului superior:
- Membrul superior cu braul n abducie;
- Felxia antebraului pe bra i uoar pronaie a acestuia;
- Degetele afectate acoper degetul mare.
La nivelul membrului inferior:
- Acesta este situat n extensie;
- Piciorul este n flexie plantar i rotaie intern;
2. Ortostatismul i mersul
Ortostatismul i mersul este de obicei afectat n urmtoarele situaii patologice:
- Modificri de tonus muscular;
- Disfuncii la nivelul cerebelului;
- Disfuncii la nivelul sistemului vestibular;
- Paralizii;
- Tulburri ale sensibilitii profunde.
Echilibrul ortostatic se realizeaz prin colaborarea dintre sistemul nervos central i diferite aparate i
sisteme: sistemul vestibular, sensibilitatea profund contient i incontient, sistemul extrapiramidal,
analizatorul vizual.
Modificri ale echilibrului static apar datorit unor leziuni la nivelul sistemului vestibular, cerebelului i a
sensibilitii proprioceptive.
n sindromul vestibular, n leziunile severe, meninerea ortostatismului nu este posibil.
n leziunile uoare, bolnavul poate menine ortostatismul, ns poziia este cu picioarele deprtate i
tendina este de cdere:
- De aceiai parte cu leziunea, cnd leziunea este distructiv;
- De parte opus leziunii, cnd aceasta este iritativ.
n tulburrile de echilibru cerebelos, leziunile sunt la nivelul cerebelului i cilor cerebeloase.
n leziunile uoare, realizarea ortostatismului este posibil, ns cu baza de susinere lrgit, echilibru
fiind instabil.
Dac leziunea este unilateral, bolnavul va cdea de partea leziunii, dac este la nivelul vermisului,
cderea va fi n sens antero-posterior.
La nchiderea ochilor, tulburrile de echilibru nu se accentueaz spre deoebire de tabes.
n tabes bolnavul merge cu ochii, astfel, dac i pierde concentrarea i privete n alt parte, acesta
i va pierde echilibrul.
Examinarea meninerii ortotatismului se face prin proba Romberg (pacientul este rugat s alipeasc
picioarele i s ntind minile n fa; dac reuete aceast poziie, se trece la urmtorul pas i
anume, pacientului i se va cere s nchid ochii). De obicei, poziia ortostatic poate fi meninut, n
acest caz Rombergul fiind negativ. O dezechilibrare a bolnavului va face proba pozitiv.
Rombergul pozitiv poate fi de mai multe feluri:
- De tip cerebelos n care dezechilibrarea bolnavului nu depinde de nchiderea ochilor.
Pentru leziunile localizate la nivelul vermisului anterior, tendina de cdere este spre anterior, iar n
leziunile de la nivelul vermisului posterior, tendina de cdere este spre posterior. Dac leziunea este
la nivelul emisferelor cerebeloase, tendina de cdere este de partea emisferei lezate.
- De tip vestibular, n care tendina bolnavului este de a cdea de partea leziunii vestibulare, direcia
de cdere fiind influenat i de poziia capului.
- De tip tabetic, tulburarea aprnd datorit modificrilor de sensibilitate profund.
Tendina de cdere este n toate direciile.
Mersul este modificat n diverse afeciuni printre care: ataxiile, paraliziile, diskineziile, tulburrile de
tonus muscular.
n paralizia de sciatic popliteu extern, mersul este stepat.
n hemiplegia spastic, mersul este cosit: membrul inferior este dus spre lateral i descrie un
semicerc.
Dac hemiplegia este funcional, mersul este trt.
n boala Little, mersul este forfecat, genunchii atingndu-se n mers, iar piciorul se trte pe sol.
n boala Parkinson paii sunt mici, iar corpul este aplecat spre nainte.
n miopatiile primitive, mersul este legnat, de ra, datorit atrofierii musculaturii de la nivelul
centurilor scapular, respectiv pelvin.
n coree, mersul este opit datorit contraciilor involuntare.
n tabes, mersul este talonat, membrul inferior este ridicat mai sus dect trebuie, iar paii se
realizeaz prin fixarea pe sol a clciului i apoi a ntregului picior.
n sindromul cerebelos, mersul este n zig-zag, ebrios, cu baza de susinere lrgit.
n sindromul vestibular periferic, bolnavul deviaz n timpul mersului de aceeiai parte cu leziunea.
4. Coordonarea micrilor
Principalele tulburri de coordonare sunt reprezentate de : dismetrie, hipermetrie i adiadococinezia.
Apariia tulburrilor de coordonare determin instalarea ataxiei care este de tip cerbelos sau tabetic.
Ataxia cerebeloas se caracterizeaz prin:
- Dismetrie cu hipermetrie;
- Asinergie;
- Tremurturi cerebeloase;
- Adiadococinezie;
- Tulburri ale tonusului muscular.
Dismetria reprezint devierea micrii pe care pacientul dorete s o efectueze; dac pacientul i
propune s realizeze o micare rectilinie sau curbilinie, aceasta va fi nlocuit de o micare n zig-zag.
Se evideniaz prin intermediul probei indice-nas i a probei clci genunchi.
Proba indice-nas: bolnavul este rugat s duc indexul la nivelul nasului, cnd cu o mn, cnd cu
cealalt. n cazul ataxiei cerebeloase, bolnavul nu reuete s realizeze aceast prob pentru c fie
nu nimerete int, fie o depete.
Proba clci genunchi: bolnavul aezat n decubit dorsal este rugat s duc clciul la nivelul
genunchiului opus. n ataxia cerebeloas acest lucru nu este posibil deoarce pacientul depete inta,
n cazul acesta inta fiind genunchiul.
Ambele probe se realizeaz att cu ochii nchii, ct i cu ochii deschii.
Se poate realiza i proba Grigorescu n care bolnavul este rugat s introduc degetul ntr-o sticl.
Asinergia reprezint absena coordonrii micrilor simultane.
Pentru evidenierea asingergiei exist cele trei probe ale lui Babinski:
a. Partea superioar a corpului rmne n urm n timpul mersului;
b. Pacientul nu poate flecta genunchii pentru a putea face podul, bolnavul cade ca un butuc pe
spate;
c. Pacientul aezat n decubit dorsal nu reuete s se ridice n ezut dac are braele ncruciate.
Adiadococinezia reprezint incapacitatea de a realiza micri rapide i de sens contrar.
Se poate evidenia prin intermediul probei marionetelor, probei nchiderii i deschiderii pumnului i
probei moritii.
n proba marionetelor pacientul este rugat s realizeze micri de pronaie i supinaie, cu braele
ntinse.
n proba moritii - pacientul este rugat s nvrt un index n jurul celuilalt index.
n proba nchiderii i deschiderii pumnului - pacientul este rugat s nchid i s deschid repede
pumnii.
Tulburrile de tonus sunt reprezentate de hipotonia muscular ce se evideniaz prin micrile
pasive exagerate, cu o amplitudine mare.
Tremurturile cerebeloase pot fi statice sau kinetice, cele statice instalndu-se n timpul mersului i
ortostatismului, iar cele kinetice n timpul realizrii micrilor voluntare.
Ataxia tabetic se caracterizeaz prin:
- Mersul este cu baza lrgit, talonat, bolnavul merge cu ochii;
- Dismetrie cu hipermetrie;
- Proba Romberg este pozitiv;
- Tulburri de tonus muscular tip hipotonie cu abolirea refelxelor osteotendinoase;
- Tulburri ale sensibilitii profunde contiente cu pstrarea celei superficiale;
- Tremurturile apar doar odat cu nchiderea ochilor.
5. Micri involuntare
Micrile involuntare sau diskineziile sunt micri ce apar fr voina bolnavului.
Principalele micri involuntare sunt reprezentate de:
- Tremorul care poate fi: temorul din boala Parkinson, tremorul cerebelos, tremor etanolic, tremor
basedowian, senil.
- Micrile atetozice;
- Micrile coreice;
- Micrile pseudoatetozice;
- Fasciculaiile;
- Convulsiile;
- Ticurile.
Tremorul se definete ca fiind o micare involuntar de mic amplitudine ce determin modificri ale
segmentelor corpului.
Clasificare:
- Fiziologice n cazul frigului, emoiilor;
- Patologice: tremorul parkinsonian, tremorul cerebelos, tremorul basedowian, tremorul din paralizia
general progresiv, tremorul din intoxicaii precum alcool, toxicomanii, tremorul esenial, tremorul din
nevroze.
Micrile atetozice sunt micri ce apar involuntar, sunt lente i fr un caracter ritmic.
Localizarea este n special la nivelul degetelor, dar i la nivelul altor segemente. Caracterul lor se
accentueaz n situaii emoionante sau atunci cnd pacientul dorete s realizeze o micare
voluntar. Diminu n timpul somnului sau n repaus.
Micrile coreice sunt micri dezordonate, involuntare, brute, ce diminu n repaus i dispar n
timpul somnului.
Coreea Sydenham este coreea ce apare n timpul copilriei, fiind determinat de reumatismul articular
acut.
Coreea Huntington este o patologie cu transmitere ereditar n care lng coree apar i tulburri
psihice, demen.
Miocloniile sunt micri involuntare brute cu caracter ritmic sau aritmic, permanent sau intermitent
ale unui muchi, ce au o durat scurt de timp i nu dispar odat cu somnul. Etiologia cea mai
frecvent este reprezentat de encefalopatii i epilepsie.
Fasciculaiile musculare reprezint acele contracii ce se limiteaz la nivelul unei fibre musculare ce
corespunde unei uniti motorii i nu determin deplasri de segemente.
Cauza apariiei fasciculaiilor este de obicei una iritativ cronic. Examinatorul le poate observa la
nivelul regiunii de examinat drept nite ondulaii ale muchilor.
Patologii n care fasciculaiile sunt frecvent ntlnite sunt reprezentate de amiotrofia Charcot-Marie,
poliomielita anterioar subacut i cronic, scleroza lateral amiotrofic i rareori pot aprea i n
cazul unor polinevrite sau poliradiculonevrite.
Convulsiile sunt micri involuntare ce se manifest sub forma unor contracii musculare ce apar
brusc, au caracter neregulat, intermitent i determin deplasri de segmente.
Convulsiile pot fi mprite n funcie de caracterul lor astfel:
- Convulsii tonice;
- Convulsii clonice;
- Convulsii tonico-clonice.
Convulsiile tonice se manifest printr-o contracie muscular puternic, ce are o durat lung,
determinnd rigiditate la nivelul segmentului afectat.
Ele sunt frecvent ntlnite n tetanus, tetanie, epilepsie, intoxicaia cu stricnin.
Convulsiile clonice se manifest prin micri burte ce dureaz un interval scurt de timp. ntre aceste
perioade exist un interval de rezoluie muscular.
Convulsiile tonico-clonice sunt caracteristice epilepsiei ce poate fi clasificat n epilepsie generalizat
sau localizat.
Ticurile sunt micri ce au caracter involuntar i de obicei imit un gest. Sunt accentuate de emoii i
dispar n timpul somnului.
Exist o boal a ticurilor = boala Gilles de la Tourette n care prezena ticurilor se asociaz i cu
tulburri psihice.
Principalele modificri ce apar n ceea ce privete tonusul muscular sunt hipotonia, hipertonia
muscular, rigiditatea, semnele de iritaie meningian.
Hipotonia muscular se caracterizeaz prin creterea n amplitudine a micrilor pasive i prin
scderea rezistenei opuse de pacient la efectuarea acestor micri.
Etiologia este reprezentat de diverse miopatii primare sau secundare, leziuni ale nervilor periferici,
ale rdcinilor anterioare sau posterioare ale nervilor spinali, leziuni piramidale ntinse cu debut acut n
faza incipient, leziuni la nivelul cerebelului sau la nivelul cilor extrapiramidale.
Hipertonia se caracterizeaz prin scderea n amplitudine a micrilor pasive i o cretere a
rezistenei n ceea ce privete efectuarea acestora.
Hipertonia poate fi mprit n hipertonie piramidal ce apare n leziunile de neuron motor central
ihipertonia extrapiramidal ce este ntlnit n sindromul parkinsonian.
Caracteristicele hipertoniei piramidale:
- apare predminent pe flexori la nivelul membrelor superioare i pe extensori la nivelul membrelor
inferioare;
- se accentueaz odat cu micrile voluntare;
- diminu odat cu micrile pasive;
- este aplastic, elastic (dup micare, membrul respectiv revine la poziia iniial);
- sunt prezente sincineziile;
- reflexele osteotendinoase sunt exagerate;
- reflexele abdominale i cremasteriene sunt abolite;
- Babinski este prezent.
Hipertonia extrapiramidal se caracterizeaz prin:
- este generalizat;
- micrile voluntare inhib hipertonia;
- este plastic (micarea imprimat este pstrat);
- reflexele osteotendinoase sunt exagerate;
- reflexele cutanate nu sunt afectate;
- reflexul de postur este exagerat;
- semnul lui Noica este prezent;
- semnul roii dinate prezent;
- dispare n timpul somnului.
Semnul lui Noica: pacientul este n decubit dorsal, iar clinicianul realizeaz flexia i extensia articulaiei
pumnului. Dac n timpul acestor micri se cere bolnavului s ridice membrul inferior homolateral, n
cazul leziunilor extrapiramidale, micarea pumnului se va bloca.
Semnul roii dinate - realizarea extensiei antebraului pe bra n cazul unui parkinsonian, se realizeaz
n mod sacadat, cnd n mod normal ar trebui s se realizeze n mod continuu.
Rigiditatea decerebrat se manifest ca o hipertonie n extensie la nivelul celor patru membre.
Membrele superioare sunt n pronaie i cele inferioare sunt abducie i rotaie intern.
Contractura intenional reprezint creterea tonusului muscular atunci cnd se realizeaz micri
voluntare i apare n cadrul unor leziuni talamice sau lenticulare.
Reacia miotonic reprezint o contracie prelungit cu perioada de decontracie lent i se
evideniaz prin intermediul unor micri voluntare i prin excitaia mecanic sau electric a
muchiului.
Semnele de iritaie meningian
Instalarea iritaiei meningiene determin fr doar i poate cefalee, hiperestezie cutanat, rahialgii i
contractura musculaturii pravertebrale ce determin poziia caracteristic n coco de puc.
Semnele pe care clincianul le va cuta pentru evidenierea iritaiei meningiene sunt:
a. redoarea cefei - ce se identific astfel: bolnavul fiind n decubit dorsal, cu membrele inferioare n
extensie, i se vor face micri de flexie a capului pe torace. Patologic, n situaia n care este prezent
iritaia meningian apare rezistena musculaturii cefei i durere.
b. Semnul Kering ce se realizeaz fie prin ridicarea susinut a toracelui bolnavului (n caz patologic
apare flexia gambelor pe coapse i a coapselor pe abdomen), fie prin ridicarea membrelor inferioare n
extensie, ceea ce determin tot flexia gambelor pe coapse i a coapselor pe abdomen.
c. Semnul Brudzinski - pacientul este aezat n decubit dorsal, iar membrele inferioare sunt n
extensie; examinatorul imprim o micare de flexie a capului, apsnd totodat pe pieptul bolnavului
pentru a mpiedica ridicarea trunchiului; pathologic, flexia capului determin flexia gambelor pe coapse
i a coapselor pe abdomen.
7. Reflexele
Reflexul reprezint un reflex motor, secretor sau vasomotor la un excitant.
Reflexele se pot mpri astfel:
- Reflexe oseotendinoase;
- Reflexe cutanate;
- Reflexe idiomusculare;
- Reflexe de postur;
- Reflexul de automatism medular;
- Reflexele arhaice.
9. Sensibilitatea
Sensibilitatea se poate mpri n sensibilitatea subiectiv i sensibilitaea obiectiv.
Sensibilitatea subiectiv
Tulburrile subiective de sensibilitate sunt reprezentate de:
- Parestezii;
- Cauzalgia;
- Durerea radicular;
- Nevralgia;
- Durerea polinevritic;
- Durerea cordonal;
- Durerea talamic;
- Cefaleea.
Paresteziile reprezint senzaia de amoreal, furnictur, neptur i sunt prezente n leziunile de la
nivelul nervilor periferici la debut sau n perioada de regenerare nervoas, n scleroza multipl, n
leziunile medulare sau n afeciunile vasculare periferice precum arteriopatia obliterant a membrelor
inferioare.
Cauzalgia este senzaia de arsur aprut n leziunile traumatice ale nervilor precum nervul sciatic,
nervul median, nervul trigemen. Uneori, concomitent cu cauzalgia pot aprea i tulburri trofice
precum piele cald, roie, umed, lucioas cu afectare unghiilor. n aceast situaie sunt afectate
fibrele vegetative.
Durerea radicular i are traiectul de-a lungul nervului afectat, pe teritoriul dermatoamelor.
Etiologia durerii radiculare este reprezentat de:
- Zona zoster;
- Coast cervical;
- Inflamaie acut;
- Tumori vertebrale;
- Spondiloz;
- Hernia de disc.
Anumite dureri radiculare se accentueaz consecutiv realizrii unor manevre de elongaie precum
manevra Lasegue i manevra Bonnet.
Manevra Bonnet - pacientul aflat n decubit dorsal, examinatorul realizeaz flexia gambei pe coaps
urmat de abducie ceea ce determin durere n sciatic.
Manevra Lasegue - pacientul aflat n decubit dorsal, examinatorul realizeaz flexia pe abdomen a
membrului inferior, acesta fiind meninut n extensie de la articulaia genunchiului - manevra va
determina durere n sciatic.
Nevralgia este durerea ce se localizeaz pe traiectul unui nerv. Aceasta poate fi intercostal, sciatic,
facial i are caracter continuu cu exacerbri.
n funcie de etiologie, nevralgiile se pot clasifica n nevralgii eseniale ce nu prezint nici o cauz
aparent i nevralgiile secundare ce se instaleaz consecutiv unui process infecios, iritativ,
compresiune, traumatism.
Durerea polinevritic este descris de ctre bolnav ca fiind o senzaie de jen localizat la nivelul
membrelor, n special la nivelul braelor i a gambelor ce se accentueaz n special prin palparea
maselor musculare ori prin compresiunea nervilor.
Durerile cordonale apar n leziunile de la nivelul fasciculelor spinotalamice din trunchiul cerebral i
mduv. Au caracter de durere surd, cu o localizare imprecis, putnd fi nsoite uneori i de
parestezii.
Durerea talamic are un caracter special- este localizat n cealat jumtate a corpului fa de
localizarea leziunii.
Cefaleea sau durerea de cap este un simptom frecvent ntlnit ntr-o patologie variat, etiologia fiind
foarte diversificat:
- Cauze generale: hipertensiunea arterial, patologia biliar, anemia, reumatismul, infeciile, febra,
intoxicaiile, nefropatiile;
- Cauze endocraniene: hipertensiunea intracranian, meningitele;
- Cazue exocraniene: afeciuni ORL, afeciuni oftalmologice, afeciuni ale scalpului, nevralgii
supraorbitare, suborbitare, suboccipitale, algii cervicale.
Sensibilitatea obiectiv
Sensibilitatea obiectiv poate fi mprit n sensibilitate superifial i sensibilitate profund.
Sensibilitatea superficial (tactil, termic i dureroas)
Sensibilitatea tactil se poate determina prin intermediul unei buci de vat prin care examinatorul va
atinge diverse regiuni ale pielii. Se va nota intensitatea perceput i topognozia (determinarea cu ochii
nchii a locului unde a fost aplicat stimulul).
Modificrile sensibilitii tactile:
- Diminuarea sau hipoestezia tactil;
- Abolirea sau anestezia tactil.
De asemenea se vor cerceta:
- Discriminarea tactil (capacitatea pacientului de a diferenia ntre doi excitani aplicai simultan pe
piele la anumit distan unul fa de cellalt) i se realizeaz prin intermediul compasului Weber;
- Dermolexia (capacitate pacientului de a putea identifica cu ochii nchii literele desenate de
examinator pe anumite regiuni ale pielii).