Evaluarea Bolnavului

EVALUAREA BOLNAVULUI
CHIRURGICAL
SEF LUCRARI DR. DAN VINTILA
I.
EXAMENUL CLINIC GENERAL FOAIA

DE OBSERVAIE
II
II.
RISCUL ANESTEZICO-CHIRURGICAL
ANESTEZICO CHIRURGICAL
III
III.
CHIRURGIA ELECTIV
IV.
V.
CHIRURGIA
C
RURG DE URG
URGEN
V.
PREGTIREA PREOPERATORIE
PROPRIU-ZIS
VI.
NGRIJIRI
POSTOPERATORII
VII.
PROBA CLINIC DE EXAMEN N

CHIRURGIE
I. EXAMENUL CLINIC GENERAL

FOAIA DE OBSERVAIE
I. EXAMENUL CLINIC GENERAL - FOAIA DE

OBSERVAIE
|
Dezvoltarea tehnicilor de anestezie-terapie intensiv i a celor

chirurgicale a permis o lrgire a indicaiilor operatorii ca i mrirea
numrului de bolnavi ce pot suporta o intervenie.
Evaluarea bolnavului, adic stabilirea riscului anestezico-chirurgical, a
indicaiei momentului operator i a interveniei reprezint o etap extrem
de important pentru prognosticul i evoluia ulterioar a pacientului. La
baza acestei cuantificri a strii biologice i psihice a bolnavului st
examenul clinic general dublat de explorri paraclinice
paraclinice, mai mult sau mai
puin complexe, limitate n general de dotarea seciei respective.
Este reprezentat de un sumar de manevre standardizate, care au rolul de
a decela afeciunile
trecute i
prezente
p
ale unui bolnav n scopul
p
formulrii unui diagnostic, prognostic i schem terapeutic; se realizeaz
prin: anamnez (interogatoriul), inspecie, palpare, percuie i ascultaie.
Dezvoltarea tehnicii medicale exercit o presiune crescnd asupra
examinrii clinice (tinznd s exclud diverse etape, manevre); totui,
examenul clinic rmne la baza evalurii oricrui bolnav. Concretizarea
examenului clinic general este foaia de observaie. Aceasta reprezint un
act medical,
medical clinic (centralizeaz datele clinice i paraclinice despre un
bolnav), tiinific (st la baza cercetrii medicale) i juridic (prob n
justiie n cazurile litigioase).
I. EXAMENUL CLINIC GENERAL - FOAIA DE

OBSERVAIE
ESTE FORMAT DIN MAI MULTE PRI:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
datele personale,
anamneza,
examenul clinic obiectiv,
examenul local,
explorrile paraclinice,
diagnosticul, intervenia chirurgical,
evoluia,
tratamentul,
epicriza.
I.2. ANAMNEZA
Interogatoriul, discuia cu bolnavul, are n vedere
precizarea
i
datelor
d l generale
l (numele
(
l ii prenumele
l
bolnavului, domiciliul, codul numeric personal,
vrsta profesia) precum i a datelor subiective
vrsta,
care au determinat prezentarea la medic i
internarea. Toate informaiile
p
primite trebuie
apreciate n funcie de importana lor pentru
diagnostic i terapeutic
| Aceast parte a foii de observaie este
structurat astfel:
y motivele internrii,
y antecedentele heredo-colaterale,
y antecedentele personale fiziologice i
patologice,
diii d i i
I.2. ANAMNEZA - MOTIVELE

INTERNRII
|
cuprind totalitatea simptomelor ce determin

bolnavul s se prezinte la medic,
se va ncerca ierarhizarea simptomatologiei
(dup simptomul dominant),
dominant) succesiunea i
evoluia acesteia
(de ex.: pentru durere se va preciza sediul,

iradierea momentul apariiei,
iradierea,
apariiei intensitatea,
intensitatea
durata, periodicitatea, fenomene nsoitoare etc.);
I.2. ANAMNEZA - ANTECEDENTELE

HEREDO-COLATERALE
|
se va ncerca depistarea afeciunilor cu agregare

familial (cancer mamar, neoplazii ale tubului
digestiv boala ulceroas etc.);
digestiv,
etc );
sunt de asemenea importante identificarea
bolilor care se pot constitui n factori de risc
anestezico chirurgicali
anestezico-chirurgicali
(de ex
ex.:: afeciunile cardiace la rudele de gradul I cardiopatia ischemic cronic, hipertensiunea
arterial esenial etc.)

PERSONALE FIZIOLOGICE
|
se vor nota:
y menarha (momentul primei menstruaii),
y ciclul menstrual (durat, periodicitate),
y numrul de sarcini - nateri, avorturi
provocate sau/i
/ i spontane
aceste date sunt importante deoarece riscul unei
intervenii este mult mai mare n sarcin, iar
deseori ciclurile menstruale dureroase sunt
deseori,
confundate cu o suferin apendicular;

PERSONALE PATOLOGICE
|
|
de o iimportan
d
t major
j suntt h
hepatitele
tit l virale
i l (HVB
(HVB, HVC
HVC,
HVD)
bolnavii cu antecedente bogate cu multiple intervenii
chirurgicale tratamente injectabile i mai ales
chirurgicale,
ales, transfuzii
cu snge i preparate de snge (mas eritrocitar, plasm,
etc.) pot fi purttori de virusuri hepatitice sau/i HIV fr a
fi diagnosticai anterior
bolile cronice respiratorii (bronita cronic, astmul bronic,
BPOC etc.), cardiace (hipertensiune arterial, insuficien
cardiac, valvulopatii, etc.), hepatice (insuficien hepatic
cadrul
n
d l cirozei),
i
i) renale
l (insuficien
(i
fi i renal
l cronic)
i )
determin riscuri suplimentare importante n cazul unei
intervenii chirurgicale
operaiile anterioare pe abdomen,
abdomen prin sindromul
aderenial pe care l determin, pot contraindica anumite
tehnici chirurgicale (laparoscopia) sau pot indica un
g
((ocluzie intestinal pe
p bride i aderene
diagnostic
postoperatorii)
I.2. ANAMNEZA - CONDIII

DE
VIA I MUNC
|
|
|
ffumatull (numrul
(
ld
de igri
i i cu sau fr
f filtru,
fil
consumull
zilnic i perioada de timp - factor de risc pentru cancerul
pulmonar, insuficien respiratorie cronic)
consumul de alcool (exprimat n grame alcool 100% pe zi sau
sptmn - afectare hepatic)
d
droguri
i iinhalatorii
h l t ii sau iinjectabile
j t bil etc.
t
trebuie evideniate condiiile propriu-zise de munc:
y mediu cu pulberi (mineri,
(mineri forjori,
forjori agricultori),
agricultori)
y substane alergice (estori, combinate chimice, etc.),
y expunerea la substane carcinogene (azbest, gudroane
etc.)
obiceiurile alimentare
ultimele tratamente medicamentoase efectuate
I 2 ANAMNEZA- ISTORICUL BOLII

I.2.
|
surprinde evoluia cronologic a afeciunii din

momentul apariiei primelor semne subiective i
obiective i pn n prezent
se vor nota:
y debutul afeciunii (modalitatea - acut, insidios,
p
g de debut))
simptomatologia
y evoluia semiologiei
y prezentrile la medic
y explorrile paraclinice efectuate
y tratamentele i rezultatele lor
y eventualele acutizri i complicaii, etc.
I.3. EXAMENUL CLINIC

Examenul clinic obiectiv
| bolnavul n:
y clinostatism
y ortostatism
y n mers
|
prin inspecie,
p
p , palpare,
p p
, percuie
p
i ascultaie;
;
3.1. se poate efectua pe aparate i sisteme

sau
| 3.2.
3 2 pe segmente ale corpului.
corpului
|
I.3.1. EXAMENUL PE APARATE I

SISTEME
a
a.
b.
c
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
Starea general
Tegumente i mucoase
esutul celular subcutanat
Sistemul osteo-articular
Sistemul muscular
Aparatul respirator
Aparatul cardio
cardio-vascular
vascular
Aparatul digestiv
A
Aparatul
t l genito-urinar
it
i
Sistemul nervos central (SNC), organe de sim i
glande endocrine

SISTEME
a. Starea general
|
|
|
|
poate fi: grav, mediocr sau bun

aspectul bolnavului, (de ex.: un pacient cu faa chinuit de
durere speriat
durere,
speriat, cu trunchiul flectat pe abdomen este sugestiv
pentru un sindrom peritonitic)
atitudinea (paralizii, chioptare, susinerea i protejarea
membrului traumatizat de cel sntos, opistotonus - tetanos
etc.)
mersul (ataxic n leziunile tabetice sau cerebeloase)
faciesul (peritonitic - hippocratic - , palid, cu cearcne
cianotice, nas ascuit, brbia proeminent)
starea de nutriie (bun - normoponderal, obezitate,
denutriie; se va cuantifica prin msurarea indicelui de mas
corporal IMC = G x 100/ T2)
starea de contien (cooperant, orientat temporo-spaial sau
din contr, somnolent, obnubilat, comatos)

SISTEME
b. Tegumente i mucoase:
| se va analiza:
y culoarea (cianoza - insuficien cardiac
cronic, bronhopneumopatii, paliditate - oc
hemoragic, anemie Biermer, icterul, etc.)
y cicatricele
i t i l postoperatorii
t
t ii
y elasticitatea (pliul cutanat abdominal poate fi
lene sau persistent evideniind o deshidratare
mai mult sau mai puin grav; aceasta este
confirmat i de aspectul prjit
prjit al mucoasei
linguale, jugale, hipotonia globilor oculari i de
absena sau reducerea diurezei - oligo-, anurie)
y peteiile, echimozele pot trda o tulburare de
coagulare.

SISTEME
c. esutul celular subcutanat:
|
gradul de dezvoltare al acestuia va confirma aprecierea strii de

nutriie prin IMC; (pliului cutanat pe faa antero-lateral a
abdomenului i toracelui - normal cca. 2 cm)
prezena adenopatiilor (lanuri ganglionare superficiale); se va
nota: numrul, localizarea, consistena, mobilitatea ganglionilor
i dac sunt sau nu dureroi
spontan
p
sau la p
palpare.
p
Intereseaz
de asemenea momentul apariiei i dezvoltarea lor (rapid sau
lent) se examineaz ganglionii occipitali, submandibulari,
mentonieri latero
mentonieri,
latero-cervicali
cervicali, supraclaviculari
supraclaviculari, axilari,
axilari
epitrohleeni, inghinali.
y o adenopatie cu dezvoltare rapid, unilateral latero-cervical,
d marii dimensiuni,
de
di
i i nedureroas,
d
se ntlnete
l
n
boala
b l
Hodgkin;
y g
ganglioni
g
multipli,
p , duri,, nedureroi,
, cu tendin
la agregare
g g
i la nfiltrarea esuturilor din jur, localizai la nivel axilar, se
ntlnesc n cancerele de sn;
y ganglionii inghinali pot fi locul de diseminare a unui cancer

SISTEME
c. esutul celular subcutanat:
|
dezvoltarea
d
l
uneii reele
l venoase superficiale
fi i l proeminente
i
poate fi rezultatul unei hipertensiuni portale (ciroz
decompensat vascular) care uneori poate mbrca un
aspect caracteristic capul de meduz (prin hipertrofierea
venelor periombilicale)
edemul reprezint infiltrarea cu lichide a esutului celular
subcutanat
y poate fi:
| localizat sau generalizat
| inflamator i neinflamator
y cauzele: afeciuni cardiace (insuficien cardiac
cronic), renale, disproteinemii, casexie (edeme
neinflamatorii), alergice (Quinke), mixedemul
(hi i idi ) sindrom
(hipotiroidie),
i d
Milroy
Mil
(edem
( d
cronic
i congenital
i l all
membrelor inferioare), etc.

SISTEME
d. Sistemul osteo-articular
| deformaii osoase (post-rahitism, fracturi)
|
discontinuiti ale reliefurilor osoase nsoite de

cracmente
dureri intense i impoten funcional a
segmentului afectat (fracturi)
mobilitatea articular va fi explorat prin
micri pasive i active la nivelul diferitelor
articulaii

SISTEME
e. Sistemul muscular:
|
tonusul
dezvoltarea musculaturii
participarea grupelor musculare la diferite micri,

etc.

SISTEME
f. Aparatul respirator:
|
evidenierea semnelor subiective

i funcionale (dispnee, tuse,
expectoraie, durere)
inspecia:
y sechele de rahitism (stern
nfundat, n caren, mtnii
costale etc.)
y forma toracelui (torace
globulos,
l b l
cu diametrul
di
t l anterot
posterior mrit si spaiile
inter-costale lrgite, emfizem
pulmonar,, BPOC))
p
y deformaii (cifoz, scolioz
etc.)
y se va aprecia
p
amplitudinea
p
micrilor respiratorii,
participarea muchilor
respiratorii accesori, tiraj,
cornaj
y tipul dispneei (inspirator,
expirator, mixt).
palparea
l
y frecvena respiraiilor,
expansiunea bazei toracelui
y transmiterea vibraiilor
vocale (se cere bolnavului s
rosteasc 33).
percuie (direct sau indirect)
y sonoritate pulmonar
normal, timpanism
(pneumotorax)
y submatitate sau matitate
(pneumonie, pleurezie,
hemotorace etc.)
ascultaia
y prezena ralurilor (crepitante
- pneumonie, subcrepitante b
bronhopneumonie,
h
i edem
d
pulmonar acut, sibilante astm bronic, ronflante fumtori cronici etc.).

SISTEME
g. Aparatul cardio-vascular:
|
anamneza este foarte important,

p
, datele privind
p
tolerana
la efort i
rspunsul la tratament fiind eseniale pentru ncadrarea ntr-o anumit
clas de risc
se va nota dispneea de efort, dispneea nocturn, ortopneea, toate sugernd o
insuficien a cordului stng
inspecia
y culoarea
l
tegumentelor
t
t l ii mucoaselor
l (cianoza,
( i
paliditatea
lidit t etc.)
t )
y temperatura extremitilor
y sistemul venos (varice membre inferioare, turgescena jugularelor)
y prezena semnului Harzer (insuficien ventricular dreapt)
y edeme, ateroscleroza
palparea:
y btaia vrfului cordului - ocul apexian (normal spaiul V intercostal
stng pe linia medio-clavicular)
y pulsul
l l periferic
if i (aritmii,
( it ii fibrilaie
fib il i atrial).
t i l) Pulsul
P l l la
l pedioas
di
ii tibi
tibiala
l
posterioar poate fi redus ca amplitudine sau absent n arteriopatii
periferice, boala Burger
f
i li (
i )
SISTEME
g. Aparatul
A
l cardio-vascular:
di
l
|
|
percuia: matitatea cardiac

ascultaia cordului:
y se va face sistematic, pe focarele aortei, pulmonarei,
punctul Erbb, mitral, tricuspid
y se vor decela tulburrile de ritm, tahicardia, diferenele
ntre pulsul periferic i cel central (fibrilaie atrial),
suflurile sistolice sau diastolice
y ascultaia carotidelor, femuralelor i aortei abdominale
permite evidenierea unor leziuni stenotice (suflu
sistolic)
i t li ) aterosclerotice
t
l ti sau embolice
b li
msurarea tensiunii arteriale n clino- i ortostatism
bilateral i oscilometria sunt eseniale
p
pentru decelarea i
urmrirea unei HTA i respectiv a unei arteriopatii
periferice.

SISTEME
h. Aparatul digestiv:
|
anamneza: apetitul, scderea ponderal, greurile, vrsturile, durerea i

caracteristicele ei (sediu, durat, intensitate, iradiere, ritmicitate, periodicitate etc.)
inspecia:
y cavitatea bucal (prezena protezelor dentare poate mpiedica/ ngreuna intubaia
oro-traheal - IOT)
y participarea abdomenului la micrile respiratorii (absent n sindromul
peritonitic cu contractur muscular sau n ocluzii cnd abdomenul este extrem
de destins)
y prezena cicatricelor (traumatice sau postoperatorii)
y eventualele echimoze, peteii, prezena tuburilor de dren, a pansamentelor sau
plgilor
palparea
y superficial (deceleaz hiperestezia cutanat din sindromul peritonitic)
y profund
f d ((pentru
t evidenierea
id i
limitelor
li it l ficatului,
fi t l i splinei,
li i uterului
t
l i sau a
formaiunilor tumorale)
y n stenozele pilorice/ duodenale poate fi prezent capotajul jeun.
y Nu trebuie uitat explorarea zonelor slabe
slabe abdominale (regiunea inghinal,
inghinal
cicatricea ombilical etc.)
SISTEME
h Aparatul
h.
A
l digestiv:
di
i
|
percuia:matitatea hepatic,
sonoritatea colic; n
distensiile abdominale
(ocluzii, ileus dinamic) se
constat hipersonoritate i
timpanism
i
i
ascultaia se va efectua la
nivelul formaiunilor
tumorale i periombilical
y absena zgomotelor hidroaerice precizeaz
diagnosticul de ocluzie
y sufluri pe aorta
abdominal i arterele
renale
|
Examenull aparatului
E
l i di
digestiv
i
se va termina ntotdeauna cu
tueul rectal (poziie genupectoral
t
l sau ginecologic):
i
l i )
y conformaia tegumentelor
perianale
y prezena eventualelor
formaiuni (veruci etc.),
bureletelor hemoroidale
y tonusul sfincterului anal
y forma, limitele i
consistena
p
prostatei
y supleea peretelui rectal
y prezena sau nu a
materiilor fecale

SISTEME
i Aparatul
i.
A
t l genito-urinar:
it
i
| anamneza va fi completat cu precizarea antecedentelor de
disurie, polakiurie, colici reno-uretrale. Nicturia, n a doua
jumtate a nopii, la brbaii peste 60-65 de ani, este
sugestiv pentru adenomul de prostat
| inspecia
p regiunii
g
lombare p
poate detecta p
prezena
unor
cicatrici (lombotomie) sau o deformare (tumor renal).
| palpare: zonele i punctele ureterale dureroase, precum i
eventuala ptoz renal sau formaiune tumoral n loja
renal
| manevra Giordano - durere la percuia lombelor - poate
evidenia o suferin acut reno
reno- ureteral
| se va nota aspectul urinii, diureza, miciunile, precum i
conformaia organelor genitale externe
| tueul
t
l vaginal
i l ca ii examenull vaginal
i l cu valvele
l l pott
evidenia leziuni ale colului uterin, anexelor etc.

SISTEME
j Sistemul
j.
Si
l nervos centrall (SNC),
(SNC) organe de
d sim
i
ii
glande endocrine
| starea de contien a pacientului
| orientarea temporo-spaial
| reflexele osteo
osteo-tendinoase,
tendinoase, cutanate abdominale,
cutanat plantar (Babinski prezent n leziunile
piramidale), reflexul pupilar
| reacia la durere
| examinarea coloanei vertebrale este important
dac avem n vedere o rahianestezie
| examenul atent al regiunii cervicale anterioare,
poate evidenia
p
o gu
g cu sau fr hipotiroidie
p
I.3.2. EXAMENUL CLINIC
PE SEGMENTE
Examinarea pe segmente a bolnavului

este o variant mai cursiv i mai
elegant a examenului clasic pe
aparate
t ii sisteme
i t
I.3.2. EXAMENUL CLINIC PE

SEGMENTE
CU BOLNAVUL N POZIIE EZND SE

EFECTUEAZ
|
examenull extremitii
i ii
cefalice:
y Tegumente
y implantarea fanerelor,
y ganglionii (occipitali,
retroauriculari,,
submandibulari, laterocervicali, mentonieri, etc.)
y e
examenul
a e u mucoasei
ucoase
conjunctivale
y reflexul fotomotor
y puncte sinusale (frontale
i maxilare)
y cavitatea bucal
(mucoase dentiie
(mucoase,
dentiie,
proteze, amigdale)
y glanda tiroid (mrime,
f
i t
examenull toracelui:
l i
y aparat respirator
y ascultaia
cordului
y explorarea glandei
mamare
y cutarea adenopatiei
axilare, supraclaviculare
y percuia coloanei
vertebrale
examenul lombelor:
y aparatul urogenital
(
(percuie,
i puncte ureterale
l
dureroase)
y examinarea coloanei
vertebrale lombare etc.
I.3.2. EXAMENUL CLINIC

N CLINOSTATISM
|
examenull toracelui:
l i
y aparat cardio-vascular
(palpare,
(p
p
,p
percuie,
,
ascultaie - cord i vase
periferice)
examenull abdomenului:
bd
l i
y aparat digestiv,
examinarea punctelor
slabe abdominale,
y palparea adenopatiilor
inghinale etc.;
etc ;
PE SEGMENTE
explorarea
l
regiunii
i ii
lombare:
y p
palparea
p
lojelor
j
renale,,
puncte ureterale
examenul membrelor:
y mobilitate pasiv,
activ
y reflexe osteo
osteotendenoase
y pulsul arterial
(bil t
(bilateral)
l)
tueul rectal
examenul vaginal
I.3.2. EXAMENUL CLINIC PE

SEGMENTE
N ORTOSTATISM
|
echilibrul (proba Romberg)
mersul
prezena varicelor membrelor inferioare (cu

probele clinice: Perthes,
Perthes Trendelenburg etc.)
etc )
regiunile
i il herniare
h
i
I.4. EXAMENUL LOCAL

| este
deosebit de important
| se
axeaz pe aparatul/sistemul/regiunea
cu a
afeciune
ec u e chirurgical
c u g ca
| se
efectueaz prin anamnez (precizarea

datelor subiective), inspecie, palpare,
percuie i ascultaie
I.5. EXPLORRI PARACLINICE

|
sunt extrem de numeroase i sunt limitate numai

de tehnologie i costuri
putem s le clasificm n:
a. explorri
l i biologice:
bi l i snge
ii urin
i
b. explorri imagistice i funcionale
att cele biologice ct i imagistice i funcionale
se mpartt n
explorri
l i de
d
y rutin
y speciale
i l
I 5 EXPLORRI PARACLINICE
I.5.
EXPLORRILE DE RUTIN
a. Biologice:
| hemoleucograma
(h
(hematocrit,
t it h
hemoglobin,
l bi
numr de globule albe i
formula leucocitar,
leucocitar
trombocite);
| glicemia;
| probe renale (uree,
creatinin);
);
| probe de coagulare (timp de
sngerare, coagulare,
protrombin);
| sumar de urin, eliminri
b IImagistice
b.
i i ii
funcionale:
| radiografia
di
fi
pulmonar,
| abdominal simpl,
simpl
| echografia
abdominal
abdominal,
| EKG.
I 5. EXPLORRI PARACLINICE
I.5
EXPLORRILE SPECIALE
Suntt utilizate
S
tili t pentru
t aprofundarea
f d
evalurii
l ii unuii
bolnav tarat (cardiac, respirator, hepatic etc.) sau
pentru formularea unui diagnostic pozitiv;
a. Biologice:
| probe hepatice: sindrom de hepatocitoliz (TGP, TGO,
gama glutamil transpep tidaza 5-nucleotidaza,
gama-glutamil-transpep-tidaza,
5 nucleotidaza
fosfataza alcalin, sideremia), sindrom hepatopriv
(albuminemie, fibrinogen, lipide totale, colesterol,
ti
timp
Q
Quick),
i k) sindrom
i d
d
de reactivitate
ti it t mezenchimal
hi l
(electroforeza proteinelor serice), funcia biliar
(bilirubina total, direct, indirect);
| ionograma: Na +, K+, Cl-, rezerva alcalin;
| amilazemie, amilazuria;
| culturi
l i din
di secreii,
ii urin
i (uroculturi);
(
l i)
|
I 5 EXPLORRI PARACLINICE
I.5.
EXPLORRILE SPECIALE
b IImagistice
b.
i i ii ffuncionale:
i
l
| echo-cardiografia;
| volume
l
respiratorii;
i t ii
| radiografia eso-gastro-duodenal cu substan de
contrast, irigografia, fistulo
fistulo-grafii
grafii etc.;
| scintigrama hepatic, tiroidian;
| computer
p
tomografia
g
((CT);
);
| rezonana magnetic nuclear (RMN);
| endoscopia (EDS);
| puncia biopsie (hepatic, din chisturi, tumori
etc.);
| laparoscopia
l
i diagnostic
di
i cu sau fr
f prelevare
l
de
d
biopsii etc.
I.6. DIAGNOSTICUL I INTERVENIA

CHIRURGICAL
|
Foile de observaie tip, utilizate n spitalele noastre

cuprind:
i d
y diagnostic de trimitere
y diagnostic de internare,
internare
y diagnostic la 72 ore
y diagnostic la externare
Ideal ar fi ca cele 4 diagnostice s coincid.
n cazull d
decesului
l ib
bolnavului,
l
l i di
diagnosticul
i l se completeaz
l
astfel:
y a. cauza direct a decesului ((ex.: stop
p cardio-respirator);
p
);
y b. boala care a determinat starea a. (ex.: infarct
miocardic acut);
y c. afeciuni
f i i asociate
i
care au contribuit
ib i lla b
b. (ex.:
(
cancer
de stomac stadiul III - operat);
y d. stri morbide asociate (ex.: caexie).
I.6. DIAGNOSTICUL I INTERVENIA

CHIRURGICAL
|
Se vor nota:
y protocolul operator (date de ordin statistic),
y diagnosticul operator,
y operaia,
y descrierea operaiei i anesteziei,
y echipa operatorie
Sunt importante de precizat accidentele i
incidentele intraoperatorii (dificulti de
hemostaz sau de disecie etc.), accidentele
determinate de anestezie (fenomene alergice la
substanele de anestezie loco-regional, intubaii
oro-traheale dificile, complicaii cardiace etc.).
I.7-8. EVOLUIA I TRATAMENTUL

|
notarea zilnic
il i a:
y temperaturii,
y pulsului,
pulsului
y tensiunii arteriale,
y o scurt constatare asupra strii generale, evoluiei
postoperatorii (aspectul plgii, drenajul, reluarea
tranzitului intestinal, reluarea alimentaiei etc.)
se vor preciza:
y medicamentele administrate, doza (n grame/zi i
fracionarea dozelor), precum i modul de administrare
(perfuzie intravenoas, injecii intravenoase,
p
intramusculare,, administrare enteral,, supozitoare
etc.).
I.9. EPICRIZA
|
Reprezint
R
i un rezumat all foii
f ii de
d observaie
b
i ii trebuie
b i s
cuprind:
y motivaia
internrii,,
y explorrile efectuate i rezultatul lor,
y tratamentele (medicale i chirurgicale),
y evoluia dup i n timpul tratamentului,
y recomandrile la externare.
n condiiile actuale, cnd se pune accentul pe activitatea
medicilor de familie, o parte din urmrirea postoperatorie
ar trebui preluat de acetia; ca urmare, epicriza trebuie
detaliat i ia aspectul unei scrisori medicale.
II. RISCUL ANESTEZICOCHIRURGICAL
II. RISCUL ANESTEZICO-CHIRURGICAL

|
n urma examenului
l i clinic
li i ii all explorrilor
l il paraclinice
li i
vom avea o imagine global asupra pacientului, afeciunii
chirurgicale i a strilor morbide asociate.
Orice act terapeutic implic un risc intrinsec
intrinsec, a crui
amploare depinde de: tipul i amploarea interveniei,
organele afectate, tehnica utilizat i afeciunile
concomitente.
Riscul, este o valoare statistic exprimnd prognosticul
(favorabil sau nefavorabil) dup un act terapeutic, n cazul
bolnavului chirurgical, dup intervenie. Altfel spus, riscul
poate
t fi definit
d fi it ca raportul
t l di
dintre
t b
beneficiu
fi i ((supravieuire,
i i
calitatea vieii etc.) i costuri (amploarea interveniei,
terenul bolnavului etc.).
Cuantificarea i standardizarea riscului anestezicoanestezico
chirurgical a impus folosirea unor scale de risc, care
apreciaz diveri parametri ai bolnavului (stare general,
p
interveniei).
) Urgena
g
vrst,, tare asociate,, complexitatea
este considerat de majoritatea autorilor ca factor de risc
major supraadugat. Redm alturat unele dintre cele mai
utilizate scale de risc.

SCALA ASA (AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGIST)
y sunt evaluate numai tarele asociate ale pacientului;
|
RISC 1
y bolnav cu stare de sntate normal
RISC 2
y bolnav cu boli sistemice mici i moderate, fr limitare funcional
RISC 3
y bolnav cu boal sistemic sever cu limitarea activitii dar fr incapacitate
RISC 4
y bolnav cu boal sistemic sever care determin incapacitate i pune viaa
bolnavului n pericol
RISC 5
y bolnav muribund, n care nu se prevede o supravieuire mai mare de 24 ore cu
sau fr intervenie chirurgical
RISC 6
y pacient donor de organe (decerebrat)
E
y
intervenie chirurgical n urgen

|
SCALA NYHA (NEW YORK HEART

ASSOCIATION)
y
permite aprecierea gravitii

gra itii unei afeciuni cardiace,
cardiace
cuantificnd capacitatea de efort a bolnavilor cardiaci
- bolnav care poate executa o
Gr. 1 activitate curent, fr dispnee

Gr 2
Gr.
Gr. 3
Gr. 4
- dipnee la eforturi moderate

- dispnee la eforturi mici
- dispnee de repaus

SCALA GOLDMAN
|
Apreciaz riscul operator n

f
funcie
i d
de elemente
l
ce
apreciaz: starea aparatului
cardio-vascular, amploarea
te ve e cchirurgicale,
u g ca e,
interveniei
vrsta etc.
Rezultatele :
y 0-5 puncte exist riscul 1
(minor),
y 6-12 puncte - risc mediu ,
y 13-25 puncte - risc major,
y peste 26 puncte - riscul
este extrem de important,
supravieuirea
i i
fii
fiind
d
nesigur
Zgomot de galop cu sau fr turgescena

jugularelor
Infarct miocardic n urm cu mai puin de 5
sptmni
i
Extrasistole atriale sau ritm non-sinusal (EKG)
Mai mult de 5 extrasistole ventriculare/minut
depistate recent preoperator
Intervenie
intraperitoneal/
p
intratoracic/
aortic
Vrsta peste 70 ani
Stenoza aortic important
Urgen chirurgical
Stare general alterat
1
1 puncte
1
0 puncte
7 puncte
7 puncte
3 puncte
5 puncte
3 puncte
4 puncte
5 puncte

SCALA PENTRU RISC
HEPATIC CHILD
|
|
evalueaz riscul la bolnavii hepatici;

se obin 3 clase de risc:
y A - risc sczut (5-6 puncte),
y B - risc mediu (7-9 puncte),
y C - risc crescut (10-12 puncte):
1 punct
2 puncte
3 puncte
Encefalopatie
Bilirubina total*
Albumina**
Timp de protrombin
(secunde prelungite)
---
Gr.I-II
Gr.III-IV
2,5
2,5 4
Peste 4
3,5
2,8 - 3,5
Sub 2,8
1- 4 sec.
5-6 sec.
peste 6 sec.

SCALA GLASGOW
|
cuantifica gradul strii de

constien este de importan
major pentru prognosticul
TCC (traumatismelor craniocerebrale);
acest scor nregistreaz
rspunsul pacientului la stimuli
auditivi sau dureroi;
Sub 5 puncte este necesar IOT
imediat i ventilaie asistat.
asistat
DESCHIDEREA
OCHILOR
RSPUNS
MOTOR
- spontan
4 puncte
- la cerere
3 puncte
- la durere
2 puncte
- nu
1 punct
- activitate motorie
6 puncte
- rspunde la comenzi
5 puncte
- retrage membrul la
4 puncte
- flexie anormal
3 puncte
- extensie
2 puncte
- nu
1 punct
- orientat temporo-
5 puncte
- confuz
4 puncte
- delir
3 puncte
- sunete nearticulate
2 puncte
- nu
1 punct
normal
durere
RSPUNS
VERBAL
spaial

SCALA AIS (ABBREVIATED INJURY SCALE)
| American College of Surgeons n 1971;
| evalueaz starea politraumatizailor. Bolnavii
sunt grupai n 6 clase.
CLASA I
LASA II
C
LASA III
C
LASA IV
LASA V
C
LASA VI
- leziuni minore de tipul: plgi superficiale fr leziuni osoase i vasculo-nervoase,

traumatisme cranio-cerebrale (TCC) fr pierdere de contien
- leziuni moderate: fracturi nchise ale oaselor extremitilor, plgi profunde ale esuturilor
prilor
p
moi,, contuzii diverse,, entorse g

grave,, TCC cu p
pierdere de contien,
, arsuri < 5% din
suprafaa corpului
- leziuni severe, fr periclitarea prognosticului vital: fracturi deschise, traumatism toracic
fr volet, arsuri 5-30% din suprafaa corporal
- leziuni severe cu periclitarea prognosticului vital: contuzii abdominale cu rupturi de
polifracturi,
f
traumatism toracic cu volet, epanament
p
pleural lichidian g
p
gazos, delabrri de
viscere, p
membre, arsuri mai mult de 30% din suprafaa corpului
- leziuni critice, supravieuire incert: epanament intracranian, leziuni intratoracice,
politraumatisme (asociere craniu + torace, craniu + abdomen, torace + abdomen + membre),
arsuri grave peste 70% din suprafaa corpului sau a cilor aeriene superioare
- leziuni maximale conducnd frecvent la deces: hematoame intracraniene supraacute,
politraumatisme (craniu + torace + abdomen), deces.
III. CHIRURGIA ELECTIV

|
Bevan i Donovan exist 4 categorii de pacieni:

y pentru chirurgie electiv,
y chirurgie de urgen,
y urgen amnat,
y chirurgia de o zi.
Medic de familie ambulator de specialitate
p
((chirurg)
g)
indicaie operatorie internare intervenie chirurgical
1.
2.
Pregtirea psihic
Pregtirea biologic a bolnavului cu tare

1. PREGTIREA PSIHIC
|
Pregtirea psihic este o etap extrem

e trem de important n cadrul
evalurii preoperatorii; n chirurgia de urgen aceasta va fi
redus (funcie i de starea de contien a bolnavului).
Chirurgia la rece
rece i cea n urgen amnat
amnat reprezint
uneori un mare stress pentru bolnavii chirurgicali: ablaia
unor viscere, amputaiile membrelor, dar mai ales colostomiile
sunt pentru unii pacieni bariere de netrecut.
Di
Diagnosticarea
i
uneii boli
b li reprezint
i un oc psihologic
ih l i major
j
pentru toi pacienii; perspectiva unei intervenii chirurgicale,
cu riscurile ei, accentueaz anxietatea bolnavilor. Un loc
important n pregtirea psihologic a unui pacient l ocup
medicul de familie care are timpul i resursele necesare.
n spital orice amnunt aparent nesemnificativ, poate stresa
suplimentar pacientul; confortul bolnavului n salon sau
rezerv
ocup
un loc
l important.
i
t t Crearea
C
unor condiii
diii
hoteliere ct mai primitoare, asemntoare cu cele din familie
vor da bolnavului un sentiment de siguran i linite. n
de structura psihic
p
a fiecruia,, unii pacieni
p
prefer
p
funcie
s fie internai n saloane cu multe paturi, iar alii n rezerve
izolate.

1. PREGTIREA PSIHIC
|
Accesul aparintorilor (rude

(rude, prieteni) trebuie organi
organizat
at astfel
nct s nu mpiedice activitatea serviciului de chirurgie i s
nu oboseasc bolnavul; nu trebuie uitat rolul benefic al
vizitelor (sprijin moral, ncurajare).
Personalul medical, i mai ales medicul curant au un rol
fundamental. Medicul trebuie s previn pacientul (sau
aparintorii)
i ii) asupra riscului
i
l i ii prognosticului
i l i afeciunii
f i ii ii
interveniei chirurgicale. Exist dou categorii de pacieni:
unii care insist s obin informaii despre boal i
prognostic (chiar sever) i alii care evit astfel de discuii;
atitudinea medicului trebuie s fie nuanat de la caz la caz.
Este
ste important
po ta t informarea
o a ea pacientului
pac e tu u asupra
asup a complicaiilor
co p ca o
posibile. Acceptul (consimmntul) pentru o schem
terapeutic (ncepnd cu administrarea unor medicamente i
terminnd cu intervenia chirurgical), este deosebit de
important i capt noi valene n condiiile asistenei
medicale prin asigurrile de sntate.
2. PREGTIREA BIOLOGIC A BOLNAVULUI

2
CU TARE
1.
2.
3
3.
4.
5.
6.
7.
Bolnavul cu tar respiratorie

p
Bolnavul cu tar cardio-vascular
Bolnavul cu tar a aparatului renoreno
ureteral
B l
Bolnavul
l diabetic
di b ti
Bolnavul cu tar endocrin
Bolnavii cu afeciuni hepatice
Bolnavul denutrit

CU TARE
1. Bolnavul cu tar respiratorie
|
!!! tabagismul, etilismul cronic i poluarea atmosferica, incidena n

cretere a tuberculozei n rile n curs de dezvoltare
Anamneza i examenul clinic ofer informaii eseniale: fumatul,
mediul toxic cu pulberi (mineri, forjori, azbest, etc.), cianoza,
wheezing, dispnee, afeciuni
f
diagnosticate i n tratament (BPOC,
( OC
astm bronic, emfizem pulmonar , bronit cronic, cancer
pulmonar).
Explorarea paraclinic cuprinde o multitudine de metode care pot fi
clasificate astfel:
a. teste
t t d
de ventilaier
til i
b. radiografia toracicc
c.
determinarea gazelor sanguine
d. capnografia

CU TARE
a Teste de ventilaie:
a.
|
volumele i debitele pulmonare (capacitate vital - CV, volum

expirator maxim pe secund - VEMS, volume reziduale, etc.
Modificarea acestor parametri poate clasifica afeciunile
respiratorii n:
y restrictive (pneumoconioze
(pneumoconioze, pneumonii
pneumonii, tumori
tumori, chist hidatic,
hidatic
pneumotorax, obezitate, ascit etc.),
y obstructive (tumori de ci aeriene superioare, corpi strini,
b
bronit,
i astm bronic,
b
i emfizem
fi
pulmonar
l
etc.))
y mixte (BPOC, tuberculoz pulmonar etc.)/
Disfuncia respiratorie cea mai grav este cea obstructiv;
monitorizarea acesteia se realizeaz cel mai uor cu ajutorul
peak flow meter ce msoar FEV (forced expiratory volume) L/
min Reducerea acestuia cu peste 50% repre
min.
reprezint
int un risc
operator maxim. Este utilizat n special pentru monitorizarea
astmului bronic i BPOC.

2
CU TARE

b. Radiografia toracic
| evidentiaza:
y formaiunile tumorale pulmonare sau
parietale,
y prezena aerului sau a revrsatelor lichidiene
n cavitatea pleural,
y fracturi costale, etc.
2. PREGTIREA BIOLOGIC A BOLNAVULUI CU

2
TARE

c. Determinarea gazelor sanguine
| ofer
informaii asupra eficienei

schimbului de gaze la nivel pulmonar i
ventilaiei alveolare
| valorile sunt exprimate n presiuni
pariale (PaO2, PaCO2) i saturaia cu O2
a hemoglobinei (SaO2)

2
CU TARE
Scderea PaO2 (hipoxemia) poate fi determinat
d modificri
de
difi i ale
l raportului
l i ventilaie/perfuzie,
il i /
f i
unt intrapulmonar sau intracardiac, insuficien
cardiac.
cardiac
| Scderea PaO2 fr modificarea PaCO2
sugereaz o deteriorare a oxigenrii sngelui cu
ventilaie alveolar conservat.
|

2
CU TARE
| Hipercapnia (creterea PaCO2) reflect
imposibilitatea plmnului de a elimina CO2 (acidoz
respiratorie).
respiratorie)
| PaCO2 este direct proporional cu cantitatea de CO2
produs i invers proporional cu ventilaia.
ventilaia Deci,
Deci
hipercapnia apare n hipoventilaie sau producie
crescut de CO2 ((hipertermie,
p
, hipertiroidism).
p
)
| Pneumoperitoneul cu CO2 din timpul interveniilor
abdominale laparoscopice poate determina creteri de
PaCO2 (prin absorbie), cu impact asupra echilibrului
acido-bazic i metabolic.

2
CU TARE

p
d. Capnografia:
| permite
determinarea semicantitativ a
concentraiei
t i i de
d CO2 n
aerull expirat
i t
| poate fi utilizat ca factor de prognostic n
resuscitarea cardio-respiratorie.

CU TARE
|
Putem clasifica bolnavii cu tar respiratorie n:

y bolnavi care vor suporta o intervenie pe plmn sau cu torace deschis;
y pacieni care vor fi operai cu anestezie general i IOT (fr interesarea toracelui);
y operaii cu anestezie loco-regional (intervenii mijlocii-minore).
La subiecii cu funcie respiratorie n limite normale, efectele anesteziei i interveniei asupra
aparatului respirator sunt minime i rapid compensate.
Bolnavii cu rezerv funcional respiratorie redus, cu hipoxemie sau/i hipercapnie, au risc crescut;
la aceast categorie se contraindic interveniile n regiunea abdominal superioar,
superioar cura herniilor
sau eventraiilor gigante care vor accentua deficitul respirator prin restricii importante.
Anestezia loco-regional (rahianesteziile nalte), sunt de asemenea contraindica-te datorit paraliziei
muchilor respiratori accesori.
Anestezia general cu IOT ofer avantajul unei mai bune monitorizri asupra funciei respiratorii
dar comport riscuri intrinseci (depresiune central-nervoas, bronhospasm, alterri ale raporturilor
ventilaie/perfuzie etc.)
O problem major o constituie complicaiile pulmonare redutabile cu risc vital imediat: atelectazia,
atelectazia
pneumonia, bronhopneumonia, embolia, edemul pulmonar, etc. Prevenia acestora n perioada
preoperatorie se face prin corectarea constantelor homeostazice, reducerea secreiilor bonice,
vaccinarea specific i nespecific, antibioprofilaxia, etc.
La elementele amintite, n cazul chirurgiei toracice, se adaug riscuri legate de: leziuni bronhopulmonare, cardiace, inundarea arborelui bronic cu snge sau secreii patologice (chist hidatic),
pneumotorax postoperator, etc.

2
CU TARE
2. Bolnavul
2
B l
l cu tar
t cardio-vascular
di
l
American College of Cardiology (ACC) i American Heart
Association (AHA)
|
|
|
|
|
1. Factori de risc
major:
Sdr. coronariene instabile;
Infarct miocardic recent;
Angin
g
pectoral sever/
p
instabil;
Insuficien cardiac cronic
decompensat;
A it i (BAV grd
Aritmie
d II
II-III,
III TDR
simptomatice, TDR
supraventriculare);
Valvulopatii severe.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Factori
2
F
id
de risc
i
mediu:
Angin pectoral stabil;
Infarct miocardic n
antecedentele patologice
personale la distan;
Diabet zaharat;;
Insuficien cardiac cronic
compensat;
3. Factori de risc
minori:
i
i
vrst naintat;
EKG anormal;
Ri
Ritm
non-sinusal;
i
l
AVC la distan;
HTA.

2
CU TARE
2 Bolnavul
2.
B l
l cu tar
t cardio-vascular
di
l
|
Dup
D
id
identificarea
tifi
ffactorilor
t il d
de risc
i este
t
important determinarea capacitii funcionale
p
a bolnavului i stabilirea riscului specific
chirurgical.
Capacitatea funcional poate fi exprimat
funcie de scala NYHA sau n echivaleni
metabolici - MET.
MET
Activitatea zilnic este de 1 - 4 MET (mbrcatul,
(
,
mncatul, etc.). Peste 10 MET sunt activiti cu
efort fizic mare (not, tenis, fotbal); cnd
tolerana pacienilor nu depete 4 MET riscul

CU TARE
2. Bolnavul cu tar cardio-vascular
|
Riscul specific chirurgical este direct proporional cu 2

factori:
y stress-ul chirurgical propriu-zis
y gradul stress
stress-ului
ului hemodinamic asociat cu procedeul
chirurgical.
Putem astfel clasifica interveniile (dup ACC) n:
a Operaii cu risc mare:
a.
urgene majore la vrstnici,
chirurgia aortei i vaselor mari,
chirurgia
hi
i vascular
l periferic,
if i
intervenii prelungite cu pierderi mari de limf, plasm,

snge.
b Ri
b.
Risc mediu:
di
c. Risc mic:
endarterectomie carotidian,
chirurgia capului i gtului,
endoscopia,
chirurgia intraperitoneal,
chirurgia snului.
chirurgia intratoracic,
interveniile ortopedice

2
CU TARE
2. Bolnavul
B l
l cu tar
cardio-vascular
di
l
|
Examenul EKG standard se va efectua de rutin la toi

pacienii peste 30 de ani i la persoanele cu risc.
examen EKG n derivaii speciale, monitorizare Holter,
monitorizarea tensiunii arteriale/24 ore, teste de efort
i/sau
i/
farmacologice,
f
l i echocardiografie
h
di
fi sau/i
/ i ECHO
Doppler, angiografie, etc.
Angiografia:
g g
absolut necesar doar n angina
g
p
pectoral
non-responsiv la tratamentul medical, angina pectoral
instabil, intervenie n urgen amnat la pacienii n
recuperare dup infarct miocardic acut.
acut
Nu este necesar la bolnavii cu angin pectoral stabil,
pacienii asimptomatici dup revascularizare coronarian
( capacitate
(cu
it t d
de efort
f t mare),
) angiografie
i
fi normal
l cu cell
mult 5 ani n urm, insuficien ventricular stng
sever.

2
CU TARE
2. Bolnavul
B l
l cu tar
cardio-vascular
di
l
Conduita n diverse boli cardio-vasculare:
|
1. Coronaropatii: tratamentul preoperator cu reevaluarea i

1
compensarea funciei cardiace se va efectua n strns legtur cu
un cardiolog; se vor administra nitrai i - blocante.
2. Hipertensiunea arterial esenial:
y La bolnavii cu HTA uoar sau moderat, dup explorrile de
rutin li se vor ajusta dozele i medicamentele (-blocani
rutin,
( blocani,
blocani calcici, inhibitori ai enzimei de conversie etc.).
y Diagnosticul recent al unei HTA sau/ i HTA sever cu
t
tensiunea
i
arterial
t i l diastolic
di t li (TAD) 110 mm H
Hg necesit
it o
reevaluare i controlul acesteia nainte de intervenie pn cnd
TAS 160 mm Hg i TAD 95 mm Hg.
y Intervenia n urgen necesit reducerea rapid a valorilor
tensionale prin administrarea diureticelor i a blocanilor
calcici.

2
CU TARE
2 Bolnavul
2.
B l
l cu tar
cardio-vascular
di
l
Conduita n diverse boli cardio-vasculare:
|
4. Cardiomiopatiile sunt asociate cu un risc mare anestezico-chirurgical;

anestezico chirurgical;
cea dilatativ, viral sau etanolic, are un prognostic sever.
5. Bolile valvulare
y Pacienii cu boli valvulare operate i protezate mecanic sunt sub
tratament cronic cu anticoagulante (antivitamine K) i n condiiile
unei chirurgii mari, cnd riscul tromboembolic este major se va
administra heparin.
heparin
y n insuficiena aortic cu vegetaii valvulare se va face de rutin
profilaxia endocarditei cu antibiotice cu spectru larg.
6. Tulburrile
T lb il de
d ritm
i
ii d
de conducere
d
y Sunt frecvente n perioada peroperatorie att la bolnavii coronarieni
ct i la cei sntoi. Tahicardia supraventricular, fibrilaia atrial,
extrasitolele ventriculare, tahicardia ventricular necesit uneori
terapie medicamentoas sau electroterapie (oc electric,
electrostimulare etc.).

CU TARE
2. Bolnavul cu tar cardio-vascular
Conduita
C
d i n
di
diverse boli
b li cardiodi
vasculare:
|
7. Trombo-embolismul pulmonar
(TEP)
Profilaxia bolii trombo-embolice se

face dup urmtoarea schem
(ACC):
CATEGORIA DE BOLNAVI
Chirurgie mic la
pacient sub 40 ani fr factori
de risc;
Chirurgie cu risc
mediu la bolnavii peste 40 ani,
fr factori de risc;
Chirurgie major la
bolnavii peste 40 ani cu factori
de risc;
Chirurgie cu risc
foarte mare la bolnavi cu muli
factori de risc;
Factur de old;
Politraumatisme;
PROFILAXIA TEP
Nu
LDH* 2 ore preoperator i 12
ore postoperator
LDH la 8 ore sau Fraxiparin
LDH + Fraxiparin +
Trombostop, sub controlul timpului de
protrombin
Fraxiparin sau Trombostop
Trombostop, Fraxiparin, filtru
cav
Factorii
F
ii de
d risc
i implicai
i li i n
patogenia
i
TEP sunt:
y vrsta naintat,
y imobilizare
i bili
prelungit,
l
it TEP n
antecedente,
y cancere,
y chirurgie mare abdominal,
abdominal
pelvin sau a membrelor
inferioare,
y o
obezitate,
e a e,
y varice,
y insuficiena cardiac congestiv,
infarct miocardic acut,,
y accidente vasculare cerebrale,
y fracturi,
y hiperestrogenism,
p
g
,
y stri de hipercoagulabilitate.

CU TARE
3. Bolnavul cu tar a aparatului reno-ureteral
|
Bolile aparatului excretor ncep ca o afeciune de organ dar n scurt timp

determin tulburri importante n echilibrul ntregului organism: procese
imunologice, tulburri metabolice, substane toxice, malformaii,
traumatisme, neoplazii, etc. Netratate IRC sau IRA
n vederea operaiei se vor efectua: hemodializ, antibioprofilaxie sau/ i
antibioterapie, reechilibrarea hidro-electrolitic i acido-bazic.
n cazull uropatiilor
tiil obstructive
b t ti sondajul
d j l vezical
i l sau cateterizarea
t t i
ureteral sunt salutare.
Afeciuni grave extrarenale pot determina prin pierderile masive de
lichide sau blocarea acestora n spaiul III apariia insuficienei renale
acute funcionale, cnd prima msur terapeutic este hidratarea
(stenoz piloric decompensat, ocluzii intestinale, arsuri grave pe
suprafa
f ntins
ti etc.).
t )
Monitorizarea funciei renale se va realiza prin msurarea diurezei a
eliminrilor urinare pe 24 ore, uroculturi etc.
Examenul sumar de urin poate orienta imediat ctre afeciuni
inflamatorii reno-ureterale (cilindri n sediment glomerulo-nefrite,
leucocituria sau/i bacteriuria infecii urinare etc.).

CU TARE
4. Bolnavul diabetic
|
|
|
n urma examenului clinic i a explorrilor paraclinice putem identifica mai multe categorii de
bolnavi:
y bolnavi tineri cu diabet zaharat (DZ) insulino-dependent cu tendin la acidoz;
y bolnavi supraponderali cu DZ insulino-independent;
y diabetici bine controlai prin regim alimentar, antidiabetice orale sau/i insulin;
y DZ dezechilibrat (glicozurie prezent);
y DZ decompensat (corpi cetonici n urin).
Este recomandat ca diabeticul s fie operat n condiiile unui echilibru glicemic complet (glicemia
jeun sub 145 mg/dL, glicozurie i corpi cetonici abseni, rezerva alcalin i ionogram n limite
normale).
Dup Cardan [7] putem proceda astfel:
a. Bolnav cronic cu afeciune bine controlat prin:
regim alimentar nu necesit pregtire;
antidiabetice orale (ADO) se suprim ADO n momentul operaiei i se administreaz insulin,
i dup
iar
d
intervenie
i
i se reintroduc
i
d ADO;
A O
insulin pentru interveniile mici i mijlocii se pstreaz dozele, iar n cazul operaiilor mari se
trece pe insulin Actrapid i perfuzii cu glucoz normo-tamponat (1 U.I. insulin la 2 grame
g
glucoz).
)
b. Bolnavul cronic cu diabet necontrolat:
n cazul chirurgiei elective nu se intervine operator;
bolnavul n urgen se va proceda dup raportul risc/ beneficiu;

2
CU TARE
5. Bolnavul cu tar endocrin
|
Adissonianul este sub tratament cronic cu

corticosteroizi. Dozele per os sunt ntrerupte
nainte de operaie i se vor administra doze
parenterale de hemisuccinat de hidrocortizon; n
momentul relurii alimentaiei acestea se vor
nlocui treptat corticosteroizi per os.
Hipotiroidienii vor fi echilibrai cu preparate de
iod i/sau hormoni tiroidieni, iar hipertiroidienii
cu antitiroidiene de sintez, Lugol etc.

2
CU TARE
6 B
6.
Bolnavii
l
ii cu afeciuni
f i ih
hepatice
i
| Anamneza va evidenia episoadele icterice,
infeciile hepatice virale,
virale expunerea la toxice; la
examenul clinic se constat hepatomegalie,
ascit, splenomegalie, icter, stelue vasculare,
etc.
| Testele de laborator vor fi modificate; riscul
operator i anestezic este invers proporional cu
rezerva funcional hepatic (scala Child).
| Dozarea antigenului
g
HBs i HVC este util nu
numai pentru diagnosticul unei hepatite acute
sau cronice dar i pentru nsprirea
asepsiei/antisepsiei din timpul operaiei i
manevrelor medicale pentru protejarea
personalului medical.

2
CU TARE
7 B
7.
Bolnavul
l
ld
denutrit
t it
| O mare parte a pacienilor cu neoplazii avansate dar i
bolnavii cu afeciuni cronice cardiace, respiratorii, hepatice
i digestive sunt denutrii.
|
n condiiile socio
socio-economice
economice actuale majoritatea
vrstnicilor prezint deficite proteice importante; trebuie
remarcat dezvoltarea scorbutului (n forme clinice fruste)
la neoplazici.
Tratamentul const n suport nutriional adecvat cu
alimentaie
li
t i parenteral
t
l sau enteral
t
l (per
(
os, jejunostomie,
j j
t i
gastrostomie etc.).
Intervenia chirurgical va fi de preferin amnat pn
la mbuntirea strii de nutriie.
IV. CHIRURGIA DE URGEN

|
|
|
|
|
Afeciunea
Af
i
chirurgical
hi gi l este
t o urgen
g cnd
d pune n
pericol
i l
supravieuirea, necesitnd intervenie imediat n scop
terapeutic.
Cauzele principale sunt: traumatis-me,
traumatis me arsuri,
arsuri boli chirurgicale
cu implicaii septice/hemoragice.
Dup prezentarea bolnavului n camera de gard se va efectua un
examen clinic complet i rapid i un minim de explorri de
laborator i imagistice;
Bolnavul va fi ncadrat n una din clasele de risc prezentate i se
primele msuri terapeutice.
p
vor lua p
Riscul vital, cu stop cardio-respirator va necesita nceperea
resuscitrii cardio-respiratorii nc din momentul prezentrii i
dac condiiile impun se va interveni chirurgical imediat (de ex.
traumatism
i
abdominal
bd i l cu ruptur
hepatic,
h
i oc hemoragic
h
i ii stop
cardio-respirator).
Trebuie remarcate interveniile chirurgicale seriate (dup
resuscitare o operaie minim de salvare,
sal are urmat la un interval
inter al de
timp variabil ore - zile de rezolvarea chirurgical definitiv).

1.
Politraumatismele
2.
Traumatismele cranio-cerebrale i
alee coloanei
a
co oa e vertebrale
ve teb a e
3
3.
Traumatismele toracice
4.
Urgene abdominale

1. Politraumatismele
|
Traumatizatul
T
i
l trebuie
b i evaluat
l
global
l b l ii complet
l ntr-un
timp scurt, concomitent cu msurile de resuscitare cardiorespiratorie (cnd este nevoie).
Schema de examinare a bolnavului traumatizat propus

de autorii anglo-saxoni este sistematizat dup formula:
ABCDE:
A: airway and spine control (examinarea cilor respiratorii i
a coloanei cervicale);
B: breathing (respiraia) dac este spontan sau absent
(stop respirator ce impune respiraie artificial);
C: circulation (circulaia) evaluarea stabilitii
hemodinamice (existena ocului, a stopului cardiac, a
hemoragiei externe, ce impun msuri de resuscitare i
h
hemostaz
t provizorie;
i i
D: disability (evaluare neurologic sumar);
|
E: exposure (dezbrcarea bolnavului cu examinarea i
IV CHIRURGIA DE URGEN
IV.
1. Politraumatismele
|
Evaluarea clinic este completat la nivel de UPU de un sumar de

explorri paraclinice (date de laborator, imagistic, manevre diagnostice
i terapeutice puncii toracice, abdominale etc.), dar numai dup ce
pacientul
i
l este stabilizat
bili
di
din punct d
de vedere
d
all ffunciilor
iil vitale.
i l
Amploarea unor leziuni poate impune intervenia chirurgical fr nici o
explorare prealabil.
n urma managementului adecvat al politraumatizatului se precizeaz
ierarahizarea leziunilor ce impun tratament n urgen imediat (scala
Arnaud))
1 insuficinea cardio-circulatorie acut,

2 insuficiena respiratorie acut;
3 plgi/rupturi
l i/
i ale
l viscerelor
i
l abdominale
bd i l parenchimatoase
hi
sau ale
l
pediculilor vasculari;
4 leziuni cranio-cerebrale expansive;
5 leziuni ale viscerelor cavitare abdominale;
6 alte leziuni.

2. Traumatismele cranio-cerebrale i ale coloanei vertebrale
|
Anamnestic (de la pacient sau aparintori) circumstanele traumatismului,
dac a fost nsoit de pierdere de contien, tratamente medicamentoase,
consum de
d alcool
l l ii d
droguri.
i
|
Examenul clinic se va axa pe starea neurologic: se stabilesc gradul comei (dup
scala Glasgow), semnele de focalizare, leziunile traumatice ale neuro- i
viscerocraniului i ale coloanei vertebrale.
|
Mobilizarea bolnavului trebuie s fie limitat att timp ct nu avem infirmarea
unor leziuni de coloan vertebral.
|
Atitudinea ulterioar depinde de gravitatea leziunii cerebrale (apreciat dup
Glasgow Coma Scale - GSC)
GSC 8 = intubaie oro-traheal cu asistare respiratorie, se practic n urgen CT,
se exclud sau se trateaz leziunile toracice i abdominale (vezi scala prioritilor
Arnaud) i se dirijeaz bolnavul spre serviciul de neurochirurgie;
GSC 9 14 cu semne de focalizare = CT n primele 2 ore, monitorizarea funciior
vitale i a strii neurologice i ndrumarea spre serviciul de neurochirurgie dup
excluderea sau se tratarea leziunilor toracice i abdominale;
GSC 9 14 fr semne de focar = monitorizare neurologic i a funciilor vitale cu
ndrumarea spre serviciul de neurochirurgie dup excluderea leziunilor toracoabdominale;
GSC 15 = monitorizare 6-10 ore (dup excluderea paraclinic a leziunilor
traumatice cranio-cerebrale).
cranio cerebrale)

3. Traumatismele toracice
| Clasificare:
y traumatisme nchise (contuzii)
y deschise (plgi), care la rndul lor pot fi
| penetrante (depesc pleura determinnd
leziuni pulmonare, cardiace sau/i a vaselor
mari)
i)
| nepenetrante (pn la pleur).
|Din
Di punctt de
d vedere
d
funcional
f
i
l pott fi
mprite n traumatisme cu i fr
tulburri funcionale vitale.
vitale
IV.
3. Traumatismele toracice
TRAUMATISM TORACIC
ANAMNEZA
EXAMEN CLINIC
STOP CARDIO-RESPIRATOR
RESUSCITARE
TRAUMATISM
TORACIC
MINOR
HEMO-, PNEUMO-TORAX, TULBURRI

FUNCIONALE IMPORTANTE
TERAPIE INTENSIV
INTERVENIE DE
S
SALVARE
RX TORACIC
PUNCIE, EVACUARE
INTERVENIE N
URGEN AMNAT
Fig.4.1:Evaluareaunuitraumatizattoracic
TRATAMENT
CONSERVATOR
CO
S
O

4 U
4.
Urgene
g abdominale
bd i l
| C. Caloghera se ntlnesc 5 mari categorii de sindroame
abdominale acute:
y
y
y
y
y
y
|
sindromul
ind o
l de iritaie
i itaie peritoneal,
e itoneal
sdr. ocluziv,
sdr. de torsiune a organelor normale (sau tumori),
sdr hemoragic
sdr.
sindromul abdominal supraacut.
Unii autori consider existena i a unui sindrom vascular
abdominal.
La examenul clinic elementul comun este durerea cu

caracteristici diferite funcie de cauza determinant (ocluzii
durere colicativ, n ulcere perforate durere
l
lancinant,
i
n infarctul
i f
l entero-mezenteric
i dureri
d
i difuze).
dif
)
Trebuie excluse alte cauze de dureri abdominale (infarct
miocardic acut postero-inferior, pneumonie bazal,
pericardit,
i dit colica
li saturnin,
t
i etc.).
t )

4 U
4.
Urgene
abdominale
bd i l
| n afara durerii,
sindroamele menionate
asociaz
i un alt
lt semn
caracteristic:
y
y
y
y
sdr. peritonitic durere

+ contractur muscular,
muscular
sdr. ocluziv durere +
oprirea tranzitului,
sdr hemoragic durere
sdr.
+ oc hemoragic,
torsiunea de organ
durere + formaiune
palpabil,
sdr. abdominal
supraacut durere +
oc
oc.
Examenele de laborator
(de rutin) pot
evidenia:
y
y
leucocitoz (sdr.
peritonitic),
p
),
scderea hemoglobinei i
a hematocritului
(hemoragie digestiv
superioar/inferioar)
superioar/inferioar),
creterea bilirubinemiei,
a amilazemiei (colecistite
p
acute))
acute,, pancreatite
etc.
IV.
4. Urgene abdominale
Explorrile imagistice de rutin sunt:
y radiografia
g
abdominal simpl (evideniaz:
(
nivele hidro-aerice ocluzii,

y pneumoperitoneu perforaie de viscer
cavitar),
y echografia abdominal (precizeaz
di
diagnosticul
i l n
colecistita
l i i acut,
pancreatit,
i
formaiuni tumorale),
y echografia
h
fi D
Doppler
l (evideniaz
( id i malformaii
lf
ii
vasculare),
y endoscopia (n hemoragiile digestive
superioare i inferioare poate avea rol
diagnostic sau/i terapeutic alcoolizri,

4. Urgene abdominale
| Semiologia este polimorf, rezultnd prin
asocierea
i
maii multor
lt sindroame
i d
(peritonitic,
(
it iti de
d
hemoragie intern etc.).
| Evaluarea corect a posibilitii evolutive a unei
leziuni abdominale traumatice este esenial
pentru prognosticul vital al pacientului;
| Menionm leziunile n doi timpi de tipul:
hematom subcapsular
p
splenic
p
cu ruptur
p
secundar i hemoperitoneu, escare
posttraumatice de duoden cu peritonit
secundar
d etc.

4 U
4.
Urgene
g abdominale
bd i l
| Metoda diagnostic de ales n traumatismele abdominale este
puncia-lavaj peritoneal cu determinarea cantitativ a
numrului de globule roii.
roii
Lichid extras la
puncie
Snge
g franc
100.000
RBC*/mm3
50.000 100.000
RBC/mm3
< 50.000
0 000
RBC/mm3
> 500
WBC***/mm3
Bacteriemie
Materii fecale
Fosfataza alcalin
> 10 UI
Interpretar
e
+
+
**
Atitudine
Laparotomie****
Laparotomie
Laparotomie
Temporizare, monitorizare,
investigaii complexe*****
sub 2% rezultat fals negativ
monitorizare
Laparotomie
+
+
Temporizare,
p
monitorizare,
investigaii complexe
Laparotomie
Laparotomie
* red
d blood
bl d cell
ll (hematii),
(h
tii) ** echivoc,
hi
*** white
hit blood
bl d cell
ll (leucocite),
(l
it ) **** se poate
t efectua
f t ii laparoscopia,
l
i ***** iinclusiv
l i laparoscopia
l
i
diagnostic
V. PREGTIREA
PREOPERATORIE PROPRIUZIS
V. PREGTIREA PREOPERATORIE
PROPRIU-ZIS
Dup evaluarea riscului i echilibrarea tarelor
organice se va realiza o pregtire general i
local.
local
| Momentul operator se va stabili n colaborare cu
anestezistul cnd bolnavul este echilibrat
nutriional i metabolic, funciile vitale sunt
compensate, pregtirea general i local
efectuat corespunztor astfel nct riscul
operator s fie, dac nu minim, mcar acceptabil.
|
1. PREGTIREA GENERAL
| 2. PREGTIREA
LOCAL
PROPRIU-ZIS
1 PREGTIREA GENERAL
1.
|
Are n vedere:
y corectarea dezechilibrelor metabolice,, hidro-electrolitice
i
acido-bazice, corectarea anemiei (administrarea de snge,
preparate de snge, fier, acid folic, vitamina B12),
y a
antibioprofilaxie
t b op o a e (c
(chirurgia
u g a capu
capului
u i
gtului,
gtu u , chirurgia
c u ga
esofagian, gastric, a tractului biliar, rezecii de organ etc.).
Dieta va fi redus cu cca. 18 ore preoperator la regim hidric, iar
cu cel puin 8 ore nainte de intervenie se va opri complet aportul
per os.
Sonda de aspiraie naso-gastric este necesar la pacienii care
vor suporta o intervenie pe tractul gastro-intestinal,
gastro intestinal asigurnd
aspirarea secreiilor digestive n timpul interveniei; meninerea
ei n post-operator previne distensia gastric.
Sondajul
S
d j l uretro-vezical
t
i l se va efectua
f t cu cteva
t
ore pre-operator
t lla
pacienii ce vor suporta intervenii prelungite (durat mai mare
de 3ore), operaii n pelvis etc.
PROPRIU-ZIS
2. PREGTIREA
LOCAL
1. Pregtirea
tegumentelor
2. Pregtirea
colonului
3. Pregtirea
stomacului
PROPRIU-ZIS
2.1. Pregtirea tegumentelor
| se realizeaz uzual prin radere i antiseptizare
cu alcool
l l iodat.
i d t CDC (Center
(C t for
f Disease
Di
Control)
C t l)
avertizeaz c raderea determin
microtraumatisme la nivelul tegumentului
tegumentului, ceea
ce se constituie n factor de risc pentru infeciile
plgilor postoperatorii.
|
De asemenea,, CDC recomand utilizarea

derivailor de clorhexidin pentru antiseptizarea
tegumentelor.
V. PREGTIREA PREOPERATORIE PROPRIUZIS

2.2. Pregtirea colonului
|
Pentru interveniile
care nu se desfoar
f
pe
p colon 1-2 clisme asigur
g
o
pregtire adecvat; de asemenea, se pot administra purgative i laxative
uoare.
n ceea ce privete interveniile pe colon exist 2 scheme:
y prelungit (ncepe cu cca. 7 zile nainte de operaie prin regim
alimentar fr reziduuri, i ulterior hidric, administrare de antibiotice
- sulfamide, metronidazol - i purgative de tipul uleiului de ricin i/
sau parafin.
fi Cu
C 48 d
de ore nainte
i t d
de intervenie
i t
i se administreaz
d i i t
un
purgativ salin sau Manitol i Neomicin 4 grame/ zi asociat sau nu cu
streptomicin; dup 24 ore se administreaz numai lichide i se
efectueaz clisme p
pn la curirea
complet
p
a colonului;; se continu
administrarea de Neomicin sau Streptomicin - 1g p.o.)
y scurt (ncepe cu 48 ore pre-operator prin administrarea antibioticelor
menionate i regim hidric. Cu 12-24 ore nainte de operaie se
administreaz un purgativ puternic de tipul Fortrans).
y Pentru ambele metode se poate asocia o clism cu Betadin 10% pe
masa de operaie sau lavajul rectului cu Betadin concentrat (circa
100 ml).
ml)
|
S-au mai folosit i alte modaliti de pregtire colic: irigaia

intestinal pe sond nazo-gastric, administrarea Manitolului 20%,
etc
PROPRIU-ZIS
2.3. Pregtirea stomacului
| n
cazul stenozelor duodenale i pilorice,

p
,
cnd stomacul se dilat foarte mult,
aspiraia
p i
lavajul
j gastric
g
pe
p sond nasogastric sau tub Fauchet sunt absolut
necesare p
pentru reuita
interveniei.
VI. NGRIJIRI POSTOPERATORII

|
IIntervenia
t
i chirurgical,
hi
i l reprezint
i t momentul
t ld
de
maxim stress pentru bonav i familie. Agresiunea
chirurgical este n primul rnd fizic i apoi
psihologic; anestezia are rolul de a reduce la
maximum stress-ul operator.
Aparatele i sistemele organismului sufer mai mult
sau mai puin n urma traumei operatorii, indiferent
dac sunt sntoase sau prezint o afeciune
preexistent; organismul reacioneaz la agresiune
prin ample reacii neuro-vegetative care au rolul de a
asigura funciile vitale ct mai aproape de normal.
Rspunsul la traum, dup Moore cuprinde 4 faze:
catabolic, de inversiune, anabolic i faza tardiv, de
ctig
gp
ponderal. Cuthberson descrie n p
plus o etap
p
iniial de dezechilibru imediat post-traumatic

1. Faza de dezechilibru imediat:
| Are urmtoarele caracteristici:
y se instaleaz imediat post-anestezic;
y funciile vitale (respiraie i cardiocirculatorie)
i l
i ) se regleaz
l
cu dificultate,
difi l
d
datorit
i
revenirii lente a SNC de sub influena
drogurilor anestezice;
y reprezint momentul de risc maxim pentru
apariia complicaiilor;
y apare att n interveniile mari, cu anestezie
general,, ct i n cele medii i mici cu
g
anestezie loco-regional.

2. Faza
F
de
d catabolism:
b li
|
|
|
o prim reacie de aprare (simpaticoton), determinat de stimuli

nociceptivi, hipovolemie, hipoxie, hipercapnie (din timpul
interveniei) cu secreie crescut de catecholamine, care au ca efect
"centralizarea" circulaiei i reacia neuro-endocrin, mai ampl i
mai greu de modulat,
modulat caracterizat prin:
y secreie crescut de hormon adreno-corticotrop (ACTH), cortizol,
y activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron,
y creterea secreiei de hormon anti-diuretic (ADH),
y accentund vasoconstricia i reabsorbia apei i sodiului de la
nivel
i l renal;
l
reacia inflamatorie umoral i celular este intens;
clinic: febr moderat, sdr. cardiac hiperdinamic iar plaga
operatorie prezint semnele inflamaiei.

3. Faza de inversiune:
| ncepe la circa 3-5 zile post-operator i are o
d
durat
t d
de 24-48
24 48 de
d ore (
(n absena
b
complicaiilor);
| se caracterizeaz prin parasimpaticotonie
(bradicardie, hipotensiune arterial cu tendin
la lipotimie etc.);
| somnolen;
| scderea catabolismului i la bolnavii bine
echilibrai i alimentai parenteral/ enteral
(jejunostomie), ncepe anabolismul proteic;
| ca urmare apare cicatrizarea plgii.

4. Faza de anabolism:
| bolnavul i reia activitatea zilnic, plaga este
cicatrizat
i t i t complet
l t ii se pott suprima
i
suturile;
t il
| fenomenele inflamatorii locale (plag) sunt
minore;
5 Faza
5.
F
d
de ctig
ti ponderal:
d
l
| bolnavul este practic sntos, cu curb ponderal
pozitiv;
| plaga operatorie este vindecat.
MONITORIZAREA POSTOPERATORIE
1
1.
Monitorizarea clinic
2.
M it i
Monitorizarea
paraclinic
li i

1.
Const ntr-un examen clinic sumar, efectuat o dat sau de mai multe ori pe zi, n
funcie de evoluia pacientului:
|
Anamneza:
y prezena i caracteristicele durerii (elementul central al perioadei
postoperatorii),
y instalarea unor simptome respiratorii (tuse, expectoraie, dispnee),
y cardio-vasculare
di
l
(lipotimie,
(li i i palpitaii),
l i ii)
y digestive (apetit, greuri, reluarea tranzitului),
y urinare (miciuni, disurie) etc.
Starea general:
y in primele ore dup intervenie, bolnavul este somnolent; treptat devine
comunicativ i uneori chiar euforic.
y din a 3-a sau a 5-a zi i reia o parte din activitile obinuite.
Monitorizarea febrei este extrem de important; n primele 24-48h poate exista o
ascensiune termic redus, de resorbie; persistena acesteia sau creterea n
amplitudine
lit di poate
t semnifica
ifi d
dezvoltarea
lt
uneii tromboze
t
b
venoase profunde,
f d iinfecia
f i
plgii, viroz respiratorie, etc. Febra neregulat, cu valori mari 39-40C, este
caracteristic pentru supuraiile profunde.

1.
|
Aprecierea strii de hidratare se realizeaz prin:
y
msurarea diurezei,
y
aspectul urinei,
y
aspectul mucoasei linguale,
y
pliul cutanat abdominal;
y
n deshidratare urina este n cantitate redus (sub 500ml/zi),
concentrat, hipercrom, axilele sunt uscate, pliul cutanat lene
ori persistent, globii oculari hipotoni.
Examenul aparatului respirator i cardio-vascular :
y
poate evidenia infecii bronho-pulmonare, aritmii, hipotensiune etc.
y
drenurile pleurale, instalate pentru evacuarea unui hemo-,
pneumotorace post-traumatic sau postoperator trebuie aspirate ori
montate la un drenaj sub acvatic tip Bclre.
y
monitorizarea
it i
lichidului
li hid l i drenat
d
t trebuie
t b i s
fi
fie strict;
t i t astfel
tf l o
cantitate de snge mai mare de 100 ml/or din pleur, necesit
toracotomie de urgen.

1.
|
M it i
Monitorizarea
clinic
li i
Examenul aparatului digestiv:
y Dup orice intervenie pe abdomen peristaltica gastro-intestinal este
inhibat temporar, relundu-se dup circa 24 ore pentru intestinul
subire i dup 48-72 ore pentru stomac i colon; de aceea, sonda nazogastric este absolut necesar post-operator n interveniile mari,
pentru a prentmpina distensia abominal i vrsturile. Obinuit,
sonda nazo-gastric trebuie meninut n jur de 3 zile; n cazul
anastomozelor eso-gastrice, gastro-duodenale, ocluzii, sonda se poate
menine
i pn
lla 7 zile.
il
y Sondele de gastrostomie i, respectiv, de jejunostomie sunt utilizate
pentru alimentarea enteral a bolnavului; aceasta va ncepe dup 48 de
ore pentru jejunostomie i dup 3-5 zile n cazul gastrostomiei.
y Reluarea tranzitului intestinal este extrem de important la orice
bolnav care a suferit o intervenie chirurgical; ileusul dinamic apare
att n laparotomii ct i n interveniile extra-abdominale, datorit
influenei anestezicelor. nceperea alimentaiei va coincide cu momentul
relurii tranzitului intestinal pentru bolnavii fr suturi/ anastomoze
b l di
i

1.
|
Examenul aparatului digestiv:
y Alimentaia per os va fi reluat treptat , iniial prin regim hidric, i apoi
alimente din ce n ce, mai consistente. Se prefer alimentele cu potenial
fermentativ redus (iaurt, brnz de vaci, carne slab fiart etc.).
y Tuburile de dren sunt utilizate pentru a preveni acumularea lichidelor
dup operaie (snge, limf, secreii intestinale, bil etc.). Drenajul va fi
montat decliv sau procliv (forele care controleaz micarea lichidelor sunt
gravitaia, capilaritatea, presiunea intraabdominal). n monitorizarea
postoperatorie se va urmri cantitatea i aspectul secreiilor (serocitrin,
sanguinolent, purulent, bilios, stercoral etc.). Suprimarea tuburilor de
dren se va face n funcie de experiena chirurgului de la 24 ore
postoperator pn la 10-14 zile (drenajul Kehr).
y Plaga operatorie trebuie pansat regulat, prin aceasta nelegndu-se o
inspecie zilnic a acesteia; se vor respecta cu strictee principiile de
asepsie/ antiseptie. Dup 48 de ore structurile profunde sunt complet
izolate de mediu extern, iar dup 5 zile plaga este practic cicatrizat i se
pot suprima o parte din firele de sutur. Aspectul tegumentelor i
secreiilor adiacente plgii permit diagnosticul precoce al unei complicaii
(
i
i
i t )

1. Monitorizarea clinic
Dup G.Geelhoed exist un alfabet al urmririi
drenurilor unui bolnav operat
| sonda IOT - air- A
| linie venoas/perfuzie
p
- blood - B
| drenuri toracice - chest - C
| drenuri abdominale - drains - D
| alimentaie enteral - enteric tubes - E
| diurez - sond uretro-vezical - Foley - F
| aspiraie nazo-gastric - gastric - G

2. Monitorizarea paraclinic
|
perioada postoperatorie imediat se monitorizeaz
n
funciile vitale (cardio-respiratorii) prin:
y EKG, tensiune arterial, PaCO2, PaO2, SaO2 etc.;
y examenul sngelui va urmri determinarea
hematocritului, hemoglobinei i leucogramei;
hiperglicemia poate fi prezent n primele zile ca
urmare a unui deficit de utilizare periferic a glucozei.
glucozei
y dozarea ureei i creatininei serice precum i a
ionogramei permit evidenierea unei insuficiene renale
funcionale sau organice
organice, precum i tulburri ale
metabolismului acido-bazic.

| Examenele imagistice:
y radiografic (toracic i abdominal),
y echografic,
y CT,
y RMN,, pot
p evidenia
complicaii
p
p
pulmonare ((embolie
pulmonar,
l
bronho-pneumonie
b
h
i etc.),
t ) colecii
l ii purulente
l t
abdominale (abces subfrenic, pelvin, etc.).
y Explorrile radiologice cu substan de contrast se vor
efectua p
pentru controlul etaneitii
anastomozelor sau
suturilor
t il ca ii pentru
t explorarea
l
unor ttraiecte
i t fi
fistuloase.
t l

| Propunem
P
n
continuare
ti
un scor de
d evaluare
l
postoperatorie zilnic; parametrii clinici i
paraclinici n limite normale vor fi notai cu cte
1 punct, iar
i pentru modificrile
difi il patologice
l i
semnificative se vor acorda 0 puncte, astfel
nct punctajul zilnic maxim s fie 10
Stare
general
a
Temperatut
a
Hidratar
e
Aparat
Aparat
respirato
r
cariovascular
l
TA
Tract
Plaga,
gastroi t ti
intestin
al
drenuri
Explora
ri
bi l i
biologice
Explorari
imagistice
N = normal
P = patologic

|
Modificrile patologice cuantificate sunt:

y sta
stare
e ge
general
e a mediocr/grav,
ed oc g av,
y febr mai mult de 38C,
y deshidratare (pliu cutanat lene sau persistent, limb prjit, globi oculari
hipotoni),
y dispnee,
dispnee cianoz
cianoz, polipnee,
polipnee tuse cu expectoraie muco-purulent
muco-purulent, raluri bronice
umede,
y aritmii cardiace, semne EKG de infarct miocardic recent, tahicardie paroxistic
supraventicular, puls filiform, hipotensiune arterial (TAS sub 80 mmHg),
hipertensiune
p
arterial ((TAS mai mare de 180 mmHg,
g, TAD p
peste 110 mmHg),
g),
y abdomen meteorizat, destins, fr reluarea tranzitului intestinal, ascit,
y infecia, dehiscena, evisceraia plgii operatorii,
y modificri cu peste 20% ale valorilor probelor biologice, imagini radiografice
sau/ i echografice patologice.
patologice
Urmrirea atent a pacientului dup operaie, permite diagnosticul i tratamentul
precoce al complicaiilor (de ex.: infeciile - diabeticul prezint un risc crescut,
sngerrile - la cei cu tulburri de coagulare, insuficiena renal acut, ocul cardiogen, toxico
toxico-septic,
septic, hemoragic, ulceraii de stress, detres respiratorie acut,
trombo-embolism pulmonar, insuficien hepatic, decompensarea afeciunilor
cardiace, infecii urinare, evisceraii, eventraii etc.).
VII. PROBA CLINIC DE

EXAMEN N CHIRURGIE
VII. PROBA CLINIC DE EXAMEN

N CHIRURGIE
Proba
P
b clinic
li i de
d examen este
t d
deosebit
bit d
de dificil,
difi il att
tt
datorit stress-ului ct i multitudinii problemelor
medicale
e ca e ca
care
e trebuiesc
e esc menionate
e o a e dee candidat.
ca
a.
| Comisiile de examen menin n vigoare regula celor 20
de minute:
y 20 minute de examinare a bolnavului (anamnez,
examen clinic i inventarierea datelor paraclinice),
y 20 d
de minute
i t d
de gndire
di (de
(d pregtire
ti a prezentrii
t ii
cazului clinic)
y 20 de minute de prezentare propriu
propriu-zis
zis a cazului.
| n timpul examenului este preferabil anamneza
dirijat i efectuarea examenului clinic pe segmente.
|

VII
N CHIRURGIE
Prezentarea de caz
1. Prezentarea datelor
generale
2. Prezentarea datelor de
anamnez
3. Examenul local
4. Examenul clinic general
5 Diagnosticul clinic (de
5.
probabilitate)
6. Diagnosticul diferenial
clinic
paraclinice
8 Diagnosticul pozitiv
8.
10. Indicaia de tratament
11. Riscul operator

12. Anestezia
13. Pregtirea preoperatorie
14 Instrumentarul
14.
I t
t
l
15. Dispozitivul operator
16. Tehnica standard
17. Variante tehnice
18. Incidente i accidente
intraoperatorii
19. ngrijiri postoperatorii
20. Complicaii
postoperatorii:
p
p
21. Particularitatea cazului

N CHIRURGIE
1 Prezentarea datelor generale
1.
| ncepe cu formulri de tipul:
| Am examinat pacientul X.Y., n vrst de ... ani, provenind din mediul
urban/rural de profesie ... .
urban/rural,
| Este important de menionat momentul i tipul internrii (urgen,
transfer, internare programat), precum i durata spitalizrii.
2. Prezentarea datelor de anamnez
| Sunt menionate simptomele care au determinat prezentarea la
p
p
pentru diagnostic
g
i atitudine
medic/internarea,, n ordinea importanei
terapeutic.
| De asemenea, sunt precizate antecedentele (heredo-colaterale,
personale), condiiile de via i munc etc.
| Se
S va insista
i i t pe consulturile
lt il medicale,
di l ttratamentele
t
t l efectuate,
f t t
explorrile paraclinice i mai ales antecedentele operatorii.
| Prezentarea istoricului afeciunii trebuie s fie sintetic, logic,
insistndu-se
insistndu
se asupra momentului i tipului debutului, evoluia
simptomatologiei, tratamente etc. Formulrile acceptate sunt de tipul:
Din istoricul bolii, reinem ... .

N CHIRURGIE
3 Examenul local
3.
| Sunt precizate datele subiective i obiective, n ordinea importanei.
4 E
4.
Examenull clinic
li i generall
| n funcie de complexitatea cazului (respectarea celor 20 de minute de
expunere) vor fi menionate doar datele patologice sau ntregul examen
clinic.
5. Diagnosticul clinic (de probabilitate)
| Dup integrarea datelor de examen clinic este prezentat diagnosticul clinic:
Din datele de anamnez i examen clinic m-am orientat spre o afeciune a
aparatului ... cu un diagnostic clinic de ....
6. Diagnosticul diferenial clinic
| Este impus de multe comisii de examen. Afeciunile excluse sunt prezentate
sintetic, diferenierea realiznduse doar prin datele clinice.
7. Prezentarea datelor paraclinice
| Sunt menionate rezultatele explorrilor de laborator elocvente pentru
di
ti i t t
t

N CHIRURGIE
8.
| Este obligatorie prezentarea tuturor afeciunilor prezentate de pacient
(obezitate, hipertensiune arterial, varice hidrostatice, hernii, reflux
gastro-esofagian
g
g
etc.):
) Corobornd datele examneului clinic cu
explorrile paraclinice, diagnosticul final este: 1. ..., 2. ....
| Este un capitol amplu al prezentrii de caz i exprim cultura medical
a candidatului i diversitatea bibliografiei pe care a consultat-o.
| Afeciunile sunt prezentate n ordinea relevanei.
| Este precizat evoluia cazului fr tratament i indicaia de tratament
medical
di l sau/i
/ i chirurgical
hi
i l (urgen,
(
urgen
amnat,
t intervenie
i t
i
programat): Evoluia fr tratament a bolnavului este spre complicaii
i de aceea consider c are indicaie de tratament ....
| Va fi precizat tipul interveniei chirurgicale: optez pentru
colecistectomie laparoscopic

N CHIRURGIE
11. Riscul operator
11
| Candidatul va aprecia riscul anestezico-chirurgical al bolnavului dup
una din scalele de risc acceptate
| De asemenea,
asemenea este important evaluarea riscului trombo-embolic al
pacientului.
12. Anestezia
| n funcie de tipul afeciunii i riscul operator se va alege tipul de
anestezie: local, loco-regional, general etc.
| Trebuie menionate toate etapele pregtirii preoperatorii (local i
general), insistndu-se asupra punctelor cheie de care depinde
reuita
it uneii intervenii
i t
ii (de
(d ex. pregtirea
ti
colonului
l
l i n chirurgia
hi
i colol
rectal).
14. Instrumentarul
14
| n funcie de tipul interveniei va fi prezentat (foarte sumar)
instrumentarul, mai ales cel special: instrumentar pentru
laparoscopie, disector cu ultrasunete, pense de sutur mecanic,

N CHIRURGIE
Proba
P
b clinic
li i de
d examen este
t d
deosebit
bit d
de dificil,
difi il att
tt
datorit stress-ului ct i multitudinii problemelor
medicale
e ca e ca
care
e trebuiesc
e esc menionate
e o a e dee candidat.
ca
a.
| Comisiile de examen menin n vigoare regula celor 20
de minute:
y 20 minute de examinare a bolnavului (anamnez,
examen clinic i inventarierea datelor paraclinice),
y 20 d
de minute
i t d
de gndire
di (de
(d pregtire
ti a prezentrii
t ii
cazului clinic)
y 20 de minute de prezentare propriu
propriu-zis
zis a cazului.
| n timpul examenului este preferabil anamneza
dirijat i efectuarea examenului clinic pe segmente.
|

VII
N CHIRURGIE
Prezentarea de caz
generale
2. Prezentarea datelor de
anamnez
3. Examenul local
4. Examenul clinic general
5 Diagnosticul clinic (de
5.
probabilitate)
clinic
paraclinice
8.
11. Riscul operator

12. Anestezia
14 Instrumentarul
14.
I t
t
l
15. Dispozitivul operator
18. Incidente i accidente
intraoperatorii
20. Complicaii
postoperatorii:
p
p
21. Particularitatea cazului

N CHIRURGIE
1 Prezentarea datelor generale
1.
| ncepe cu formulri de tipul:
| Am examinat pacientul X.Y., n vrst de ... ani, provenind din mediul
urban/rural de profesie ... .
urban/rural,
| Este important de menionat momentul i tipul internrii (urgen,
transfer, internare programat), precum i durata spitalizrii.
2. Prezentarea datelor de anamnez
| Sunt menionate simptomele care au determinat prezentarea la
p
p
pentru diagnostic
g
i atitudine
medic/internarea,, n ordinea importanei
terapeutic.
| De asemenea, sunt precizate antecedentele (heredo-colaterale,
personale), condiiile de via i munc etc.
| Se
S va insista
i i t pe consulturile
lt il medicale,
di l ttratamentele
t
t l efectuate,
f t t
explorrile paraclinice i mai ales antecedentele operatorii.
| Prezentarea istoricului afeciunii trebuie s fie sintetic, logic,
insistndu-se
insistndu
se asupra momentului i tipului debutului, evoluia
simptomatologiei, tratamente etc. Formulrile acceptate sunt de tipul:
Din istoricul bolii, reinem ... .

N CHIRURGIE
3 Examenul local
3.
| Sunt precizate datele subiective i obiective, n ordinea importanei.
4 E
4.
Examenull clinic
li i generall
| n funcie de complexitatea cazului (respectarea celor 20 de minute de
expunere) vor fi menionate doar datele patologice sau ntregul examen
clinic.
5. Diagnosticul clinic (de probabilitate)
| Dup integrarea datelor de examen clinic este prezentat diagnosticul clinic:
Din datele de anamnez i examen clinic m-am orientat spre o afeciune a
apratului ... cu un diagnostic clinic de ....
6. Diagnosticul diferenial clinic
| Este impus de multe comisii de examen. Afeciunile excluse sunt prezentate
sintetic, diferenierea realizndu-se doar prin datele clinice.
7. Prezentarea datelor paraclinice
| Sunt menionate rezultatele explorrilor de laborator elocvente pentru
di
ti i t t
t

N CHIRURGIE
8.
| Este obligatorie prezentarea tuturor afeciunilor prezentate de pacient
(obezitate, hipertensiune arterial, varice hidrostatice, hernii, reflux
gastro-esofagian
g
g
etc.):
) Corobornd datele examneului clinic cu
explorrile paraclinice, diagnosticul final este: 1. ..., 2. ....
| Este un capitol amplu al prezentrii de caz i exprim cultura medical
a cndidatului i diversitatea bibliografiei pe care a consultat-o.
| Afeciunile sunt prezentate n ordinea relevanei.
| Este precizat evoluia cazului fr tratament i indicaia de tratament
medical
di l sau/i
/ i chirurgical
hi
i l (urgen,
(
urgen
amnat,
t intervenie
i t
i
programat): Evoluia fr tratament a bolnavului este spre complicaii
i de aceea consider c are indicaie de tratament ....
| Va fi precizat tipul interveniei chirurgicale: optez pentru
colecistectomie laparoscopic

N CHIRURGIE
11. Riscul operator
11
| Candidatul va aprecia riscul anestezico-chirurgical al bolnavului dup
una din scalele de risc acceptate
| De asemenea,
asemenea este important evaluarea riscului trombo-embolic al
pacientului.
12. Anestezia
| n funcie de tipul afeciunii i riscul operator se va alege tipul de
anestezie: local, loco-regional, general etc.
| Trebuie menionate toate etapele pregtirii preoperatorii (local i
general), insistndu-se asupra punctelor cheie de care depinde
reuita
it uneii intervenii
i t
ii (de
(d ex. pregtirea
ti
colonului
l
l i n chirurgia
hi
i colol
rectal).
14. Instrumentarul
14
| n funcie de tipul interveniei va fi prezentat (foarte sumar)
instrumentarul, mai ales cel special: instrumentar pentru
laparoscopie, disector cu ultrasunete, pense de sutur mecanic,

N CHIRURGIE
15. Dis
15
Dispozitivul
oziti l o
operator
e to
| Sunt menionate poziia bolnavului i a echipei operatorii.
| n funcie de intervenia aleas, vor fi menionai timpii
operatori (fr amnunte excesive) i momentele cheie
ale
l interveniei
i
i i (rapoarte
(
dificile,
difi il suturii speciale
i l etc.).
)
| Sunt prezentate n funcie de:
y calea de abord (tipuri de incizii, abord laparoscopic etc.);
y tipul de tehnic (de ex.:
ex : gastro-entero-anastomoze
gastro entero anastomoze
anterioare, posterioare etc.);
y variante de sutur (fire n omega, surjet etc.);
y utilizarea materialelor de sutur;
y materiale protetice.

N CHIRURGIE
18. Incidente
I id
ii accidente
id
iintraoperatorii
ii
|
Sunt notate: incidentele i accidentele hemoragice, lezarea

unor organe cavitare sau parenchimatoase etc.

20. Complicaii postoperatorii:
|
Sunt prezentate n funcie de frecven i momentul

apariiei (complicaii precoce, tardive etc.) i msurile
terapeutice
p
p
pe care le impun.
p
21. Particularitatea cazului - ncheie o prezentare

magistral
i t l de
d caz

N CHIRURGIE
|
Aprecierea
A
i
prezentrii
t ii d
de caz se fface n
ffuncie
i de:
d
y complexitatea datelor menionate de candidat,
y logica
g
expunerii,
p
, acurateea
diagnosticului
g
i
nu n ultimul
rnd ncadrarea n cele 20 de minute de expunere.
Timpul din prezentare alocat de candidat pentru fiecare etap a
expunerii conteaz n evaluarea final:
y pentru medicii rezideni cam 2/3 din expunere trebuie s
cuprind datele de anamnez,
anamnez examen clinic i diagnostic i
cca. 1/3 datele de tratament chirurgical.
y n cazul examenului de specialist, expunerea trebuie
mprit
it n
jumtate:
j t t n
primele
i l 10 minute
i t suntt prezentate
t t
datele de anamnez, examen clinic i diagnostic i n a doua
jumtate sunt precizate tehnica chirurgical, variante tehnice,
complicaii etc.
etc
y n cazul probei clinice pentru medicii primari de chirurgie,
accentul trebuie pus pe datele de indicaie i tehnic
hi
i l

Evaluarea Bolnavului

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Evaluarea Bolnavului

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

EVALUAREA BOLNAVULUI

EXAMENUL CLINIC GENERAL FOAIA

PROBA CLINIC DE EXAMEN N

I. EXAMENUL CLINIC GENERAL

I. EXAMENUL CLINIC GENERAL - FOAIA DE

Dezvoltarea tehnicilor de anestezie-terapie intensiv i a celor

I. EXAMENUL CLINIC GENERAL - FOAIA DE

I.2. ANAMNEZA - MOTIVELE

cuprind totalitatea simptomelor ce determin

(de ex.: pentru durere se va preciza sediul,

I.2. ANAMNEZA - ANTECEDENTELE

se va ncerca depistarea afeciunilor cu agregare

I.2. ANAMNEZA - ANTECEDENTELE

I.2. ANAMNEZA - ANTECEDENTELE

I.2. ANAMNEZA - CONDIII

ultimele tratamente medicamentoase efectuate

I 2 ANAMNEZA- ISTORICUL BOLII

surprinde evoluia cronologic a afeciunii din

I.3. EXAMENUL CLINIC

3.1. se poate efectua pe aparate i sisteme

I.3.1. EXAMENUL PE APARATE I

I.3.1. EXAMENUL PE APARATE I

poate fi: grav, mediocr sau bun

I.3.1. EXAMENUL PE APARATE I

I.3.1. EXAMENUL PE APARATE I

gradul de dezvoltare al acestuia va confirma aprecierea strii de

I.3.1. EXAMENUL PE APARATE I

I.3.1. EXAMENUL PE APARATE I

discontinuiti ale reliefurilor osoase nsoite de

I.3.1. EXAMENUL PE APARATE I

participarea grupelor musculare la diferite micri,

I.3.1. EXAMENUL PE APARATE I

evidenierea semnelor subiective

I.3.1. EXAMENUL PE APARATE I

anamneza este foarte important,

I.3.1. EXAMENUL PE APARATE I

percuia: matitatea cardiac

I.3.1. EXAMENUL PE APARATE I

anamneza: apetitul, scderea ponderal, greurile, vrsturile, durerea i

I.3.1. EXAMENUL PE APARATE I

I.3.1. EXAMENUL PE APARATE I

I.3.1. EXAMENUL PE APARATE I

I.3.2. EXAMENUL CLINIC

Examinarea pe segmente a bolnavului

I.3.2. EXAMENUL CLINIC PE

CU BOLNAVUL N POZIIE EZND SE

I.3.2. EXAMENUL CLINIC

I.3.2. EXAMENUL CLINIC PE

echilibrul (proba Romberg)

prezena varicelor membrelor inferioare (cu

I.4. EXAMENUL LOCAL

efectueaz prin anamnez (precizarea

I.5. EXPLORRI PARACLINICE

sunt extrem de numeroase i sunt limitate numai

I.6. DIAGNOSTICUL I INTERVENIA

Foile de observaie tip, utilizate n spitalele noastre

I.6. DIAGNOSTICUL I INTERVENIA

I.7-8. EVOLUIA I TRATAMENTUL

II. RISCUL ANESTEZICOCHIRURGICAL

II. RISCUL ANESTEZICO-CHIRURGICAL

II. RISCUL ANESTEZICO-CHIRURGICAL

intervenie chirurgical n urgen

II. RISCUL ANESTEZICO-CHIRURGICAL