2.3.4.

Infecia pneumococic (Streptococcus pneumoniae)

Pneumococul, Streptococcus pneumoniae, aparine genului Streptococcus, fiind coc
aero-anaerob, Gram-pozitiv. Este o bacterie comensal n rinofaringe, dar n numr mic la
om. Pneumococul are un rol etiologic aparte n infecii variate, uneori grave i chiar mortale.
Infeciile pneumococice mai importante sunt:
- infecii bronhopulmonare responsabili n peste 50% din pneumoniile bacteriene,
pneumococii fiind ageni etiologici ai pneumoniei france lobare acute, dar i a
bronhopneumopatiilor, bronitelor i pleureziilor, precum i a complicaiilor
septicemice n peste 30% din cazuri;
- infecii ORL: otite acute susceptibile de complicaii ca mastoidite, sinuzite i
meningite;
- meningite primitive (infecie primar) sau secundare, cu prognostic sever;
- infecii mai rare: artrite, endocardite, peritonite etc.
Prezeni la numeroi purttori sntoi, pneumococii sunt considerai ca bacterii cu
transmitere interuman neepidemic i care produc boala acolo unde gsesc teren favorabil.
2.3.4.1. Diagnosticul bacteriologic
Prelevarea produselor
Prelevarea se face n funcie de localizarea infeciei: expectorate sau recoltri dirijate
din cile bronice inferioare n cazul infeciilor pulmonare, secreie otic, LCR, snge etc., n
celelalte localizri. Hemoculturile pot fi pozitive la cazurile cu pneumonie sau meningit.
Examenul microscopic direct
Examenul microscopic din produsul patologic, pe frotiuri colorate Gram, are o
importan major datorit morfologiei caracteristice a pneumococilor: diplococi Gram-pozitivi
lanceolai ncapsulai. n expectorate se evideniaz diplococi capsulai cu morfologie
caracteristic, alturi de alte elemente prezente, iar n puroi se vd pneumococi i numeroase
leucocite polimorfonucleare (fig. 66). Dac pneumococii sunt n numr mare, se poate
completa examinarea cu testul de umflare a capsulei al lui Neufeld, bazat pe proprietile
antigenice ale pneumococilor (vezi identificarea).

Fig. 66. Streptococcus pneumoniae ncapsulai, pe un frotiu efectuat din ficat de oarece
infectat experimental.

Izolarea
Se face prin nsmnarea pe medii cu proteine native (geloz-snge, geloz-ascit) i
pe geloz-chocolat cu incubare n atmosfer de CO 2 10%. Pe geloz-snge, pneumococul se
dezvolt sub forma unor colonii mici (1 mm diametru), nconjurate de o zon de hemoliz
alpha (verzuie), iar pe geloz-chocolat colonia este delimitat de o zon galben-verzuie.
Rezultate bune se pot obine prin inocularea produsului patologic intraperitoneal la
oarecele alb. Dac este prezent un pneumococ virulent, n 24-48 ore oarecele moare prin
septicemie. Dac se cultiv sngele recoltat din cordul animalului, se va obine cultur pur
de pneumococ. n frotiurile fcute din amprente de splin sau ficat se evideniaz numeroi
diplococi Gram-pozitivi cu capsul (fig. 66).
Identificarea
Proprietile morfotinctoriale. Pneumococii sunt germeni Gram-pozitivi, lanceolai,
aezai n diplo, cu capsul, mai ales n produsul patologic i mai puin n cultur.
Proprietile de cultur. Pe medii adecvate, coloniile sunt mici, transparente, plate, cu
alphahemoliz. Cultivai pe bulion Tiem, se poate evidenia proprietatea de bilioliz a
pneumococului.
Un test valoros de identificare a pneumococilor l constituie sensibilitatea lui la
optochin; cultura fiind inhibat n jurul rondelelor mbibate cu aceast substan (fig. 67).
Proprieti biochimice. Pneumococul fermenteaz inulina pe mediul
Hiss.

Fig. 67. Testul de sensibilitate la optochin. Superior, testul pozitiv (pneumococi). Inferior, testul
negativ (alte specii de streptococi).

Proprieti antigenice. Identificarea serologic a tulpinilor de pneumococ prin reacia

de umflare a capsulei sau prin recia de aglutinare este posibil n ara noastr pentru
serotipurile 1, 2 i 3.
Testul de umflare a capsulei (testul Neufeld) se realizeaz punnd n contact pe lama
de sticl cte o pictur din cultura de pneumococ cu seruri antipneumococice de tip, precum
i o pictur dintr-o soluie de albastru de metilen. Se examineaz la microscop ntre lam i
lamel i se constat o mrire de volum a capsulei, acolo unde exist coresponden ntre
tulpina de cercetat i tipul serului standard.
Evidenierea antigenelor capsulare solubile poate fi realizat n LCR, lichidele
peritoneale i sngele bolnavilor, fiind de mare interes pentru un diagnostic rapid i n caz de
infecii decapitate prin antibioterapie.

2.4. DIAGNOSTICUL INFECIILOR CU NEISSERII

Genul Neisseria cuprinde coci Gram-negativi, strict aerobi, diplococi uniformi,
catalazopozitivi i oxidazopozitivi, din care se disting:
-

dou specii patogene specifice pentru om: Neisseria gonorrhoeae (gonococul) i

Neisseria meningitidis (meningococul);

numeroase specii comensale: N. flava, N. sicca, N. lactamica etc., bacterii ce se

comport din punct de vedere al patogenitii ca oportuniste (produc boala numai n
anumite condiii, favorizante).

Neisseria catarrhalis a fost reclasificat n genul Branhamella.

2.4.1. Diagnosticul infeciilor gonococice

Gonococul este o bacterie patogen strict uman, agent etiologic al gonoreei
(blenoragiei), boal veneric frecvent ntlnit sub form de infecie acut local care,
netratat corect, se cronicizeaz ducnd la complicaii. Cea mai frecvent este uretrita
gonococic (anterioar - n faza acut) la brbat; vulvovaginita i cervicita gonococic la
femeie. Prin infectarea ftului, n timpul travaliului, de la mama blenoragic, se poate produce
oftalmia gonococic a noului nscut.
Uretrita gonococic anterioar, acompaniat de secreie purulent (de obicei verzuie),
cu dureri la miciune, dup o perioad de incubaie de 3-5 zile, uneori mai multe zile, se poate
complica dac nu este tratat, propagndu-se n cile genitale, dnd infecii ale epididimului,
prostatei i testiculelor.
Blenoragia la femei, contrar celei de la brbat, debuteaz asimptomatic, pentru a
deveni evident dup extinderea infeciei la nivelul uretrei, de obicei nsoit de bartholinit
(cnd se poate recolta secreie purulent de la nivelul glandelor Bartholin), dar - cel mai
frecvent - bolnava se prezint la consultaie pentru leucoree, n acest caz constatndu-se de
regul i o recidiv, ce se poate complica mai trziu cu peritonit.
De reinut: gonococul fiind foarte fragil, nu supravieuiete n mediul extern, de aceea,
contaminarea are loc prin contact direct (n raporturile sexuale). Depistarea i tratarea unui
bolnav nu are deplin utilitate dect dac este completat cu depistarea i tratarea
partenerului.
2.4.1.1. Diagnosticul direct
n diagnosticul acestor afeciuni se apeleaz numai la diagnosticul bacteriologic

(direct), deoarece nu dispunem la ora actual de reacii imunologice sensibile, fiabile i

specifice.

Recoltarea produselor patologice

La brbat, n cazul uretritelor acute, se recolteaz puroi uretral, cu ansa ori cu un
tampon subire, iar n formele subacute, dac secreia uretral este minim i intermitent, se
face o recoltare matinal (pictura matinal), naintea primei miciuni. n leziuni extinse, se
practic recoltarea secreiei prostatice dup masaj prostatic concomitent cu efectuarea unei
spermoculturi.
La femeie, se fac sistematic, mai multe prelevri: de la nivelul uretrei, orificiilor
glandelor Bartholin, endocolului.
Este preferabil ca recoltarea s se fac n laborator, iar - dac produsele se vor
transporta - este necesar folosirea mediilor de transport.

Examenul microscopic direct

Prezint un interes deosebit pentru diagnostic n uretritele acute ale brbatului, n care
(dup etalarea frotiului i colorarea cu albastru de metilen i coloraie Gram) se pun n
eviden diplococii, reniformi, intracelulari, Gram-negativi (fig.68).

Fig.68 Neisseria gonorrhoeae ntr-un frotiu din secreie uretral

(puroi gonococic). Majoritatea gonococilor sunt intracelulari, n PMN.

n celelalte forme de gonoree, n particular n uretritele cronice la brbat i infeciile

genitale la femeie, germenii specifici sunt rari sau predomin flora bacterian asociat, fapt
pentru care examenul microscopic este puin relevant, iar cultivarea produselor este un mijloc
mai eficient de diagnostic bacteriologic.

Cultivarea gonococilor

Cultivarea produselor pentru izolarea gonococilor este delicat i necesit

nsmnarea imediat dup prelevare pe medii (prenclzite) Mueller-Hinton cu snge sau pe
medii chocolat. Mediile nsmnate se incubeaz 48 ore la 37 0C n atmosfer de bioxid de
carbon 10%.

Identificarea

Criterii morfologice: coci Gram-negativi n diplo (aspectul boabelor de cafea).

Criterii de cultur: colonii opace, gri, granulare, convexe, strlucitoare, de 1-2 mm
diametru.
Caractere biochimice: sunt germeni catalazo-pozitivi; testul oxidazelor este pozitiv i
fermenteaz glucoza.
Antibiograma este obligatorie deoarece frecvena tulpinilor rezistente la antibiotice este
n continu cretere.

2.4.2. Diagnosticul infeciilor cu meningococi

Neisseria meningitidis, agentul cauzal al meningitelor meningococice, este o bacterie

cu patogenitate specific, adaptat strict speciei umane, avnd habitatul pe mucoasa cilor
respiratorii superioare, astfel c poate fi gsit n rinofaringele purttorilor sntoi sau al
bolnavilor cu rinofaringite manifeste clinic. n condiii de scdere a rezistenei naturale i/sau a
imunitii, prin traversarea barierei mucoase, ajunge n curentul sanguin i, prin acesta, n
sistemul meningeal, unde poate produce dou tablouri clinice principale:
-

meningita cerebro-spinal, n care sindromul meningeal are un debut brutal i care,

n lipsa tratamentului, provoac coma i moartea bolnavului;

forma septicemic sau meningococemia grav (cu febr mare, rash cutanat etc.),

uneori mortal prin oc endotoxic.

n afara acestor forme clinice grave, se pot observa rinofaringite acute, otite,
conjunctivite, pericardite, infecii respiratorii etc.
Diagnosticul este numai direct -bacteriologic- examinarea LCR-ului fiind una dintre cele
mai urgente probe de microbiologie.

2.4.2.1. Recoltarea produselor

LCR-ul se recolteaz n condiii de absolut sterilitate, ct mai aproape de debutul bolii

i, de preferat, naintea nceperii tratamentului cu antibiotice. n cazul meningitelor, de regul,
LCR-ul este opalescent sau purulent. n cazul n care aspectul lichidului sugereaz o etiologie
bacterian (lichid tulbure) se procedeaz la nsmnare la patul bolnavului a 0,2-0,5 ml LCR
n tuburi cu: bulion Tiem, geloz-snge i geloz-chocolat, iar transportul flaconului cu LCR i
a tuburilor cu medii se face imediat i la temperatur ct mai apropiat de 37 0C. Concomitent
se recolteaz i exsudatul faringian, iar n cazurile cu debut sugestiv pentru atingerea
meningeal hemocultura este obligatorie.

2.4.2.2. Examenul microscopic direct

Include examinarea citologic pentru orientare i cea bacteriologic dup coloraiile

Gram, Ziehl-Neelsen i coloraia Giemsa.
n meningitele acute bacteriene, pe lng prezena unui lichid purulent, hipertensiv, se
observ la examenul microscopic, sute sau mii de elemente celulare pe mm 3, cu
predominana net a polinuclearelor. Bacterioscopia evideniaz coci Gram-negativi, n diplo,
deseori intracelulari.

2.4.2.3. Izolarea

Se face (n afara mediilor amintite mai sus) pe geloz-snge Mueller-Hinton glucozat,

cu ageni selectivi (lincomicin i colimicin) care inhib dezvoltarea florei comensale (de
exemplu, neisseriile comensale oro-faringiene). Mediile de cultur se incubeaz n atmosfer
de bioxid de carbon, la 370C. Dup 18-24 de ore, meningococii se dezvolt sub forma unor
colonii S, rotunde, nepigmentate, nehemolitice, asemeni picturilor de rou.

2.4.2.4. Identificarea

Caracterele morfotinctoriale ale germenilor izolai prin cultivare arat, la examenul

microscopic al culturii, diplococi Gram-negativi sau Gram-labili, cu frecvente elemente
celulare (bacteriene) lizate.

Proprietile de cultur sunt, n primul rnd, legate de creterea pe mediile selective;

fiind strict aerob, crete numai la temperatura de 37 0C i incubat n atmosfer de CO2 10%.
Dup 24 de ore, coloniile sunt translucide, lenticulare, de aspect cenuiu.

Caracterele biochimice de mare importan sunt date de reacia oxidazei (dup

metoda Kovacs), pozitiv la grupul Neisseria, la meningococ fiind nsoit de fermentarea
glucozei i maltozei, fr producere de gaz.

Caracterele antigenice se bazeaz pe prezena unui poliozid capsular antigenic i a

unor proteine din membrana extern, ambele avnd specificitate ce permite definirea mai
multor serogrupuri: A, B, C, X, Y, Z, 29E, W135 etc., precum i a diverselor serotipuri cu
importan epidemiologic.
Practic, ncadrarea n aceste grupe se face cu ajutorul serurilor standard. Reacia de
precipitare Vincent-Bellot utilizeaz LCR n care se gsesc antigene de natur polizaharidic
eliberate prin autoliza meningococilor, care - n contact cu serul antimeningococic - formeaz
un inel de precipitare. Reacia amintit se poate realiza i prin tehnici de imunofluorescen i
contraimunoelectroforez, permitnd identificarea antigenelor meningococice, direct n LCR.

2.5. DIAGNOSTICUL DIFTERIEI

Agentul etiologic al difteriei, Corynebacterium diphtheriae, este reprezentantul (specia
tip) genului Corynebacterium, n care sunt reunite numeroase alte specii bacteriene, dintre
care se cer amintite cele comensale, prezente n microbiocenoza faringian i cutanat: C.
xerosis, C. hoffmani etc., cunoscute sub denumirea de pseudodifterici sau difteromorfi, cu
care bacilul difteric se poate confunda n cadrul examenului de laborator.
Difteria se datoreaz toxiinfeciei, caracterizat prin:
-

angin pseudomembranoas (crup difteric), dat de false membrane ce pot acoperi

amigdalele, pilierii i vlul palatin, ntinzndu-se spre faringe i producnd asfixie
prin obstrucie laringian;

efectele toxice (toxemia) la distan, date de exotoxina difteric care difuzeaz n

organism n timp ce bacilul difteric rmne localizat i se nmulete n faringe.

Alte localizri:
-

pe mucoase, producnd: rinita difteric, conjunctivit etc.;

pe tegumente, unde bacilul difteric poate infecta leziuni cutanate preexistente, dnd
ulceraii profunde, cu stare general alterat.

n cadrul speciei Corynebacterium diphtheriae au fost separate, pe baza unor

proprieti patogenice, trei tipuri: gravis, izolat iniial din forme grave de boal; mitis, izolat n
general din forme clinice mai uoare, i tipul intermedius.

2.5.1. Diagnosticul direct

Diagnosticul de laborator urmrete izolarea bacililor difterici de la bolnavi sau de la
purttori i identificarea lor.

2.5.1.1. Prelevarea produselor patologice

n angina difteric se recolteaz exudat faringian -trei tampoane- urmrind detaarea

unor poriuni din falsa membran sau din depozitele aderente de pe amigdale. Pentru
depistarea purttorilor, se recolteaz un tampon faringian i unul nazal. n alte forme clinice,
se prelev secreia purulent din leziune, concomitent cu investigarea cavitii nazale i a
faringelui.

2.5.1.2. Examenul microscopic direct

Din primul tampon recoltat de la bolnav se fac dou frotiuri: unul pentru coloraia Gram,
cellalt pentru coloraia special del Vecchio prin care se evideniaz corpusculii
metacromatici Babe-Ernst. Examenul microscopic al frotiului evideniaz bacili Gram-pozitivi
de form caracteristic (fig.69): drepi sau uor ncurbai, cu una sau ambele extremiti
umflate (coryne = mciuc), datorit corpusculilor metacromatici. Aezarea n frotiu
sugereaz litere chinezeti.

Fig. 69 Aspecte ale bacililor difterici:

a- dispui n rnduri; b- dispersai; c- n form de V.

2.5.1.3. Izolarea

Al doilea tampon recoltat de la bolnav sau tamponul de la purttor se introduce n

mediul de mbogire OCST (ou-cistein-ser-telurit de K) i se incubeaz 18-24 ore la 37 0C,
dup care se fac treceri din acest mediu, pe un mediu selectiv mediul Tinsdale. Al treilea
tampon de la bolnav este nsmnat pe:
-

mediul Lffler, mediu de elecie, care permite o dezvoltare mai rapid (12 ore) a
bacilului difteric;

mediul Tinsdale cu telurit de K, pe care bacilul difteric d colonii mici, negre, cu

halou brun, iar difteromorfii prezint colonii negre, lucioase, fr halou (plana III3);

mediul geloz-snge, pe care se va face izolarea eventualilor streptococi hemolitici, cu care bacilul difteric poate coexista.