NOI

PARTICULARITI N EPIDEMIOLOGIA I
TRATAMENTUL CANCERULUI GLANDEI
TIROIDE.

Cancerul
actual

nu

glandei tiroide la momentul

prezint

maladie

rar

ntlnit, cum era socotit pn

nu

demult. n ultimele dece-nii ale sec.XX,

dup exploziile nucleare din Japonia i
dup catastrofa de la Cernobl s-a
nregistrat

cretere

brusc

semnificativ a incidenei cancerului

tiroidian, cu o tendin de cretere n
continuare.

Morbiditatea i mortalitatea prin cancer tiroidian

Indicii morbiditii prin cancer tiroidian variaz n diferite
ri de la 0,8 la 9,4 la 100.000 populaie la femei i 0,6-2,6
la
brbai.
Conform statisticii pe a.2002 pe glob se
nregistreaz anual cca 140.000 cazuri noi de cancer
tiroidian (103.589 femei i 37.424 brbai), cea mai nalt
inciden fiind nregistrat n Polinezia, Micronezia, insulele
Hawaii i Islanda. Destul de nali sunt indicii morbiditii n
SUA, Australia, Noua Zeland, Belorusia, Ukraina. [
.., 2009 .].
Rata morbiditii prin patologii nodulare tiroidiene n
Republica Moldova conform datelor din Cancer-registru a
constituit n perioada anilor 1985-2008 -11,5 la 100.000
populaie la femei i 5,2-6,3 la brbai.
Raportul femei/brbai a constituit 8:1 n 2008 fa de
3:1 n 1985 (anul precedent catastrofei de la Cernobl).

Dinamica incidenei prin carcinom tiroidian n R.Moldova

la 100.000 locuitori (conform datelor Registrului Naional de Cancer)

7
6
5
4
3
2
1
0

Astfel, pe parcursul ultimilor 15 ani se observ creterea incidenei prin cancer

tiroidian mai bine de 3 ori (de la 1,6 %ooo n anul 1995, pn la 6,1 %ooo n anul
2010).

Localitatea

Repartiia teritorial a bolnavilor cu patologie

nodular a glandei tiroide pe localitile
Cazuri
R.Moldova
nregistrate

or. Chiinu

788

raionul Orhei

75

or. Bli

128

raionul Dubsari

41

or.Tiraspol

151

raionul Nisporeni

31

or.Tighina

115

raionul Streni

48

raionul Briceni

44

raionul Criuleni

35

raionul Ocnia

37

raionul Grigoriopol

10

raionul Edine

63

raionul Hnceti

40

raionul Dondueni

31

raionul Ialoveni

33

raionul Rcani

31

raionul Anenii-Noi

32

raionul Dorchia

31

raionul Leova

23

raionul Soroca

49

raionul Cimilia

20

raionul Glodeni

34

raionul Cueni

40

raionul Floreti

36

raionul Slobozia

38

raionul Camenca

10

raionul tefan-Vod

32

raionul Fleti

46

raionul Basarabeasca

10

raionul Sngerei

54

raionul Comrat

35

raionul Rbnia

32

raionul Cantemir

18

raionul Ungheni

71

raionul Ciadr-Lunga

28

raionul Teleneti

36

raionul Taraclia

raionul Rezina

22

raionul Cahul

42

raionul Clrai

24

raionul Vulcneti

peste 8,0 %ooo

6,0-7,9 %ooo
4,0-5,9 %ooo
pn la 4,0
%ooo

Localitatea

Repartiia teritorial a bolnavilor cu carcinom

tiroidian pe localitile R.Moldova
Cazuri
nregistrate

or. Chiinu

346

raionul Orhei

36

or. Bli

50

raionul Dubsari

18

or.Tiraspol

68

raionul Nisporeni

17

or.Tighina

51

raionul Streni

25

raionul Briceni

24

raionul Criuleni

19

raionul Ocnia

11

raionul Grigoriopol

raionul Edine

29

raionul Hnceti

18

raionul Dondueni

12

raionul Ialoveni

17

raionul Rcani

19

raionul Anenii-Noi

19

raionul Dorchia

13

raionul Leova

raionul Soroca

28

raionul Cimilia

peste 3,5 %ooo

raionul Glodeni

16

raionul Cueni

19

2,5-3,4%ooo

raionul Floreti

19

raionul Slobozia

17

1,5-2,4%ooo

raionul Camenca

raionul tefan-Vod

19

pn la

raionul Fleti

19

raionul Basarabeasca

1,5%ooo

raionul Sngerei

22

raionul Comrat

19

raionul Rbnia

14

raionul Cantemir

raionul Ungheni

31

raionul Ciadr-Lunga

16

raionul Teleneti

16

raionul Taraclia

raionul Rezina

13

raionul Cahul

24

raionul Clrai

10

raionul Vulcneti

Strile precanceroase ale glandei tiroide

n ultimii ani, s-au efectuat diverse studii pentru a stabili
corelaia dintre patologiile benigne i cancerul glandei
tiroide. [brn A. 2008].
Dup cum a fost menionat n repetate rnduri, cancerul
tiroidian se dezvolt, n marea majoritate a cazurilor, pe un
teren modificat, pe aa-numitul fond precanceros. Din
aceste maladii sunt implicate n cancerogenez mai ales:
1) gua nodular, n special, cea solitar;
2) tireoidita autoimun;
3) struma Haimoto.
1. Gua nodular, mai ales forma solitar, fr semne de
tireotoxicoz exagerat, ntotdeauna este suspect de
cancer. Aceti noduli pot fi adenoame sau chisturi.
2. Tiroidita autoimun este o maladie cu caracter
inflamator, care duce la creterea glandei n volum,
preponderent asimetric, suprafaa glandei este neted,
consistena dur. La dimensiuni exagerate poate provoca
rgueal, disfagie, dispnee.
3. Struma Haimoto este o maladie benign a glandei
tiroide, ca o manifestare a limfomatozei.

Clasificarea histologic a cancerului glandei tiroide

OMS, 2002

Stadializarea clinic conform clasificaiei UICC

Diagnosticul cancerului tiroidian

Diagnosticul cancerului tiroidian, mai ales a formelor nalt difereniate,
prezint dificulti. Erorile diagnostice constituie 50%, iar 60% din cancere
se depisteaz la st.III-IV. La stadiile iniiale erorile diagnostice pot ajunge
pn la 80-100%. [Clipca A. 2008; Milcu t., 1984.]
n departamentul Chirurgia tumorilor capului i gtului al Institutului
Oncologic din Chiinu a fost elaborat i implementat n practic un
algoritm de diagnostic al adenomului i al cancerului tiroidian, care permite
depistarea cancerului incipient pe fondul proceselor pretumorale n 65,2%
cazuri. [A. Clipca, 2005; A. brn, 2010].
Manifestri clinice
(anamneza, examen vizual,
palpator)
Scintigrafia
glandei tiroide

Examen
ultrasonografic

Sonoelastografie

Tomografie computerizat
n caz de necesitate
Puncie aspirativ
(examen citologic)
Monitorizarea tratamentului
de corecie a homeostazei

Tratament chirurgical al
formaiunilor nodulare ale G T
Examen morfologic detaliat
cu
evaluarea gradului de

Manifestrile clinice
n cancer tiroidian exist acuze de ordin local i
general.
Locale:
* prezena formaiunii nodulare;
* prezena patologiei nodulare i a cancerului glandei
tiroide n familie (la rude de gradul I i II);
* senzaii de presiune i discomfort;
* disfonie, rgueal, dureri.
Generale:
* iritabilitate accentuat;
* tahicardie;
* astenie;
* exoftalm;
* tulburri de somn;
* diaree;
* dismenoree;
* scderea capacitii de munc.

Palparea
Localizarea glandei tiroide pe suprafaa anterioar a
gtului permite examenul vizual i palpator al glandei fr
mari dificulti. n majoritatea cazurilor pacienii se
adreseaz medicului, atunci cnd ei nii sau cineva dintre
rude observ deformarea reliefului suprafeei anterioare a
gtului, datorit apariiei nodulului sau creterii volumului
glandei. Tot vizual poate fi apreciat i relieful esuturilor
cutanate din regiunea glandei.
Prin palpare se poate determina:
* Poziia glandei: obinuit sau parial retrosternal;
* Creterea volumului glandei: simetric, asimetric;
* Relieful: neted, tuberos;
* Localizarea nodulului: lobul drept, lobul stng, istm;
* Consistena glandei sau/i a nodului: moale, elastic,
dur;
* Mobilitatea glandei: mobil, parial fixat n timpul
actului de de-glutiie.
Tuberozitatea, consistena dur i mobilitatea
redus a nodulilor tiroidieni sunt semne de
suspiciune de malignizare a acestora i n acest caz

Ultrasonografia ocup un loc important n medicina moder-n n

aproape toate domeniile medicinei, inclusiv i n diagnosticul cancerului
tiroidian.
Datorit progresului tehnic i tehnologic la momentul actual prin
ultrasonografie (USG) pot fi depistai i noduli mai mici de 1 cm n
diametru (microcarcinoame).

Semnele ecografice, studiate n cadrul examinrii

pacienilor cu patologii nodulare ale glandei tiroide
sunt:
* prezena nodulilor;
* conturul nodulilor: a) regulat; b) iregulat;
* densitatea diferit fa de esutul sntos;
* ecogenitate diferit;
* asimetrie a lobilor;
* deformarea capsulei;
* prezenta calcinatelor;
* prezenta adenopatiilor.
Pentru a cerceta starea fluxului de snge n gland
se recurge la ecografia Doppler.

SONOELASTOGRAFIA
Pentru precizarea diagnosticului preoperator pacienii cu
patologie nodular suspect la malignizare au fost supui
adugtor metodei non-ivazive sonoelastografiei.
Elasticitatea a fost clasificat dup 4 semne: scorul
elasticitii - SE1-nodul colorat omogen n verde (consisten
moale); SE2 nodul colorat predominant n verde cu arii mici
colorate n albastru; SE3 nodul colorat predominant n
albastru cu zona nensemnat colorat n verde (elastic); SE4
nodul complet colorat n albastru n comparaie
cu esutul tiroidian normal (dur).

Scintigrafia glandei tiroide.

Scintigrafia se bazeaz pe capacitatea de absorbire de ctre esutul
glandular tiroidian a radioizotopilor de i131, P32, Tc99 m . a.
Parenchimul afectat nu absoarbe aceti radioizotopi, astfel apar
aazisele zone reci, cele care
au absorbit alctuiesc zonele
fierbini sau calde.
Metoda nu este absolut specific pentru tumori maligne, pentru c un
astfel de tablou pot prezenta i tumorile benigne.
Prin metoda scintigrafic se determin urmtorii parametri: simetria
glandei, structura uniform sau neuniforma, intensitatea accentuat
sau sczut de absorbie, prezena focarelor reci, fierbini, calde.
Prezena focarelor reci atenioneaz asupra unei posibile malignizri.

Tomografia computerizat n diagnosticul formaiu-nilor

nodular-difuze ale glandei tiroide nu i-a gsit o aplicare
larg din cauz c nu este destul de informativ, dar este
foarte costisitoare.
Se aplic doar n cazuri neclare, cnd este necesar o
informaie mai exact despre integritatea capsulei
glandulare.
2
1

2
2

3
TC a glandei tiroide: Forma asimetric a
glandei tiroide. Lobul stng mrit n volum, pe
seciune se apreciaz prezena zonei de
calcinat de 10 x 7 mm de form neregulat
fr penetrarea capsulei organului. n lobul
drept la fel se apreciaz calcinate organizate
de dimensiuni 3 x 4 mm, adiacente cu zon de
induraie a stromei fr extindere dup limita
organului.

TC spiralat multisecional cu angiografie. n lobul

drept se apreciaz
pe suprafaa anterioar o
formaiune hipodens, forma ovoid, bine delimitat,
dimensiunile 9,8 x 14,6 x 15mm, Dup
administrarea substanei de contrast cu preparatul
Omnipaque350 50ml sa vizualizat captarea soluiei n
glanda tiroid pn la 131UH . n polul inferior se
determin un nodul cu captare mai redus dect
esutul tiroidian normal. n adiacena tumorii zon de
fibroz cu captare redus a masei de contrast. Vasele
cervicale de aspect normal.

Biopsia aspirativ i examenul citologic

Biopsia punctat poate fi efectuat sub control manual sau prin
ecoghidare, exactitatea celei de a doua variante fiind de 68% fa de
48% n prima.
Puncia se efectueaz cu ac subire, cu calibru de 19-20G (ga-uze).
n caz dac formaiunea nodular are un diametru mai mare de 1-2
cm se recomand s se puncteze material din 2-3 zone ale
formaiunii.
Materialul punctat se coloreaz dup metode speciale i se studiaz
la microscop.
O colectare corect permite depistarea cancerului glandei tiro-ide n
80-96% cazuri, iar tipul histologic se poate determina cu preci-zie n
60-70% cazuri.

Citograma reprezint un carcinom papilar

(amplificarea x 40). Se apreciaz structur
masiv papiliform din celule tumorale cu
aglomeraie de nuclee, cu contur clar de
aranjament. Nuclee caracteristice anizocrome cu
cromatin n form de lentile de ceasornic

Citogram (amplificarea x 100). Carcinom folicular (din

celule Hurtle).
Coplex din celule polimorfe cu citoplas oxifil, cu formare
de structur atipic microfolicular (marcate). Nucleele
polimorfe, anizocrome, cu cromatin de structur
neuniform. Mic incluziune intranuclear citoplasmatic
(marcat).
Coraportul
sporit
nuclear/citoplasmatic.
Nucleele cu mici nucleoli periferici. Citoplasma bine

Manifestrile clinice ale cancerului tiroidian

Cancerul papilar prezint o tumoare difereniat, care se dezvolt din epiteliul folicular al
glandei tiroide. Este forma cu cea mai nalt inciden din toate formele de can-cer tiroidian (CT)
i constituie 65-80% din toate tipurile de cancere tiroidiene. Sinonim al cancerului papilar este
adenocarcinom papilar. Se manifest prin existena unui nodul n parenchim GT i prin
modificarea ganglionilor limfatici cervicali (n 20% de cazuri se depisteaz doar ganglionii
modificai). Nodulii sunt ncapsulai n 7-20% cazuri. Metastazeaz hematogen n cca 10% cazuri
(n plmni, oase i foarte rar n creier i ficat).
Cancerul folicular al glandei tiroide reprezint o tumoare ma-lign difereniat din epiteliul
folicular, care n cele mai frecvente cazuri este incapsulat. Aceast form de cancer
constituie10-39% din toate
formele de cancere tiroidiene.
De regul, boala evolueaz asimptomatic i se manifest prin existena unui nodul tiroidian, care
n momentul depistrii este, de obi-cei, mai mare dect n cancerul papilar. Palpator se
depisteaz un nodul elastic la suprafa cu mani-festri de tiroidit n zonele adiacente glandei
tiroide. Metastazeaz la distan n 10-20% cazuri. Uneori metastazele la distan pot fi pri-mele
simptome ale cancerului folicular, pe primul loc n metastazare fiind plasate oasele, pe al doilea
plmnii.
Cancerul tiroidian medular
Cancerul medular este un carcinom de origine neuroendocrin i constituie 5-7% din toate
formele de cancer tiroidian. Se deosebesc 2 variante clinice ale maladiei: forma sporadic (7080%) i ereditar
(20-30%). Forma ereditar se realizeaz prin mutaie genetic n proto-oncogena RET. Boala
afecteaz persoane tinere cu vrsta medie de 30-40 de ani. Forma sporadic apare dup 45 de
ani. Cancerul medular se dezvolt din celulele de tip C, productoare de calcitonin.
n caz de cancer medular aceste celule C ncep s produc calcitonin n cantiti mari, acest
fapt fiind utilizat n scop diagnostic, calcitonina, avnd rol de marker.
Cancerul medular are o evoluie relativ lent, simptomul cel mai frecvent fiind diareea.
Metastazeaz preponderent n ganglioni regionali (82%) i mai rar la distan (3,5%). Are un
pronostic nefavorabil.
Cancerul tiroidian nedifereniat (anaplazic). Sinonime: carcinom metaplazic, carcinosarcom. Este una dintre cele mai agresive tumori ale glandei tiroide. Simptomul cel mai frecvent este creterea rapid a
forma-iunii tumorale, n 80% cazuri apare rgueala, n 50% paralizia coardelor vocale, n 60%
disfagie, n 30% senzaii de durere, n 20% dispnee.
n cancerul nedifereniat (anaplazic) exist o triad de simp-tome caracteristice (3D)
disfagie, disfonie, dispnee. Perioada de apariie a simptomelor de la debutul bolii este de 2-6

Cancerul ocult al glandei tiroide

O form aparte a cancerului tiroidian o constituie cancerul ocult, care include toate
formele histologice (din celule A, B, C), dar predomin adenocarcinomul papilar. [A.
Clipca, 2008].
n aceast variant de cancer sunt incluse toate microcar-cinoamele (mai mici de
1-1,5 cm n diametru). De regul, aceste cancere se depisteaz doar la apariia
metastazelor ganglionare (90-95%), foarte rar apar metastaze la distan (n
plmni i n esutu-rile moi ale frunii). Cancerele latente sau oculte au o
evoluie
lent, metastazele regionale se manifest timp de 5-10 i mai muli ani. Ganglionii
cresc n volum considerabil fr semne clinice de tumoare primar.

Pies operatorie - cancer ocult al glandei tiroide.

Tratamentul cancerului tiroidian

Tactica tratamentului cancerului tiroidian difer n funcie de tipul
histologic al tumorii, dar ntotdeauna ncepe cu tratamentul chi-rurgical,
iar n cancerul medular aceasta este unica modalitate de a ameliora
pronosticul.

Tratamentul cancerului tiroidian

n tratamentul cancerului tiroidian se aplic
cteva tipuri de intervenii i anume:
1. Rezecia lobului afectat;
2. Rezecia lobului afectat +istmul glandei;
3. Rezecia subtotal;
4. Rezecia maximal subtotal;
5. Tiroidectomie.
n clinica noastr este n proces de
implementare metoda mi-ni-invaziv n
chirurgia cancerului tiroidian.

Tactica chirurgical n tratamentul metastazelor

regionale
1. Excizia esutului celular cervical n teac
fascial.
2. Excizia radical sau operaia Crile

Radioterapia n cancer tiroidian

Rolul radioterapiei n tratamentul cancerului tiroidian rmne a fi o problem
discutabil de la aplicarea acestei metode n toate formele de cancer pn la
negarea complet a rolului acestei metode.
n perioada postoperatorie radioterapia se aplic n caz de eecuri n
respectarea principiului ablastiei. n blocul esuturilor iradiate sunt incluse i
zonele de metastazare.
Radioterapia cu i131 se bazeaz pe capacitatea esutului glandular tiroidian
de a capta radionuclizii. Din celulele tumorale tiroidiene aceast proprietate
este ca-racteristic mai mult adenocarcinoamelor foliculare i foarte puin (515%) capteaz alte tipuri de cancere.

Tratamentul

medicamentos

Cancerul tiroidian este unul dintre

cancerele, care nu rspund la aciunea chimioterapiei existente la ziua de azi,
efectul curativ fiind nensemnat.
Conform datelor din literatur o reacie
pozitiv se obine doar n 10-15% cazuri. Se folosesc astfel de preparate ca
adriamicina, do-xorubicina. [A. , . , 1984].
S-a observat un
efect mai bun la combinarea adriamicinei cu cisplatina sau bleomicina,
vincristina.

Metoda mini-invaziv n tratamentul patologiei nodulare i a

cancerului tiroidian incipient
n ultimii ani n chirurgia patologiilor nodulare tiroidiene,
inclusiv i a cancerului, i-a gsit aplicare metoda miniinvaziv de
tiroidectomie.
n efectuarea acestui tip de intervenie se ine cont de:
starea
fizic a pacientului, localizarea tumorii, existena
tulburrilor hormo-nale, stadiul procesului tumoral.
Avantajele acestei metode sunt urmtoarele:
nu este traumatizant;se reduce termenul de spitalizare;se reduce riscul complicaiilor inflamatorii;se obi- n rezultate cosmetice i funcionale mult mai
favorabile
comparativ cu metoda chirurgical clasic;
se reduce la minim tratamentul cu analgetice, antibiotice;aduce un beneficiu economic considerabil.Metoda mini-invaziv n tratamentul patologiilor nodulare
al
glandei tiroide este o metod nou, care necesit cercetri

Etapele interveniei chirurgicale miniinvazive

Marcarea linie inciziei

Mobilizarea lambourilor cutanate

Incizia pielei regiunii cricotiroidiene

Incizia i ligaturarea fascicolului vascular superior

Etapele interveniei chirurgicale miniinvazive

Vizualizarea nervului recurens

Mobilizarea lobului de
trahee

Mobilizarea polului inferior i pstrarea

integritii nervului recurrent pn la
intrarea n laringe.

nlturarea lobului i istmului n bloc cu tumoare

Etapele interveniei chirurgicale

Suturarea plgii. Drenaj pasiv.

Piesa morfologic nlturat

Obiectivele dispensarizrii pacienilor dup intervenii

chirurgicale pentru cancer tiroidian

Tratamentul pacienilor cu cancere tiroidiene nu

se termin n clinic.
Operaiile chirurgicale radicale constituie doar
prima etap n acest proces complex de
vindecare. Dup externare aceti pacieni
necesit o monitorizare special sau
dispensarizare, care are urmtoarele
sarcini:
1. depistarea precoce a recidivelor i
metastazelor tumorale;
2. depistarea i corectarea complicaiilor,
survenite n rezultatul operaiilor (n primul rnd,
a tulburrilor hormonale, );
3. msuri de reabilitare social i profesional a
pacienilor.
4. evidena i monitorizarea statusului funcional tiroidian
a pacienilor dup tratament la medicul endocrinolog.

Dispensarizarea pacienilor cu cancer tiroidian

Pronosticul cancerului tiroidian n linii generale este
favorabil, supravieuirea la 20 de ani fiind de cca 90%.
n procesul dispensarizrii se efectueaz monitorizarea,
corecia terapiei cu hormoni tiroidieni i tratamentul
complicaiilor.
Examenele de control se efectueaz n felul urmtor:
n primii 5 ani dup tratament peste fiecare 6 luni;
n anii urmtori (n lipsa recidivelor) o dat pe an
toat viaa.
Examenul de control include:
1) ecografia;
2) biopsia aspirativ;
3) determinarea nivelului hormonului tireotrop n snge;
4) determinarea nivelului bazal al markerului tumoral;
5) prezena i valorile anticorpilor pentru markerii
tumorali.

Pacientele operate pentru cancere tiroidiene

i problema graviditii
Pstrarea funciei reproductive a pacientelor, operate
pentru cancere tiroidiene este o problem foarte important,
avnd n vedere c n ultimul timp a crescut numrul
pacientelor tinere.
Problema pstrrii graviditii pacientelor operate pentru
cancer tiroidian trebuie rezolvat individual n fiecare caz
concret.
E necesar s se in cont de: 1) structura morfologic i
stadiul tumorii; 2) tipul operaiei i caracterul complicaiilor; 3)
durata perioadei postoperatorii; 4) vrsta i atitudinea
pacientei fa de graviditate.
Despre pstrarea graviditii poate fi vorba doar n cazul
pacientelor, operate radical pentru cancere difereniate
papilare.
Dac peste un an dup operaie radical pentru cancer papilar
difereniat pacienta nu prezint metastaze sau recidive,
graviditatea poate fi admis.
n formele nedifereniate de cancer tiroidian graviditatea este
absolut contraindicat i pacientele trebuie s fie informate
despre aceasta de ctre chirurgul din clinic sau de ctre

Profilaxia cancerului tiroidian.

1. Evitarea sau reducerea pe ct e posibil
radioterapia n copilrie (timus, acnee,
hipertrofie amigdalian).
2. Profilaxia
guilor
endemice
prin
mbogirea cu iod a srii de buctrie.
3. Monitorizarea persoanelor cu risc familial
(sindromul MEN multiple endocrine
metaplazia).
4. Tratamentul activ chirurgical al strilor
pretumorale a cancerului glandei tiroide:
Adenoame;
Gua endemic nodular;
Struma Hashimoto;
Gua Riedel; Diverse chisturi.

V mulumesc
de atenie