Carte Conf - Dr. Ona

Schema general de examinare, pregtire i prezentare a
unui caz n specialitatea obstetric-ginecologie

Regulamentul actual impune desfurarea concursului la proba
clinic n trei etape consecutive:
A. Examinarea pacientei.
B. Timpul de gndire pentru expunerea cazului.
C. Prezentarea cazului n faa comisiei.
Sunt alocate pentru fiecare etap 20 de minute de pregtire. Acest
timp limit, asociat cu starea emotiv inerent unei probe de concurs, att
a candidatului ct i pentru pacient, poate fi respectat cu condiia ca
pregtirea acestei probe s fie fcut dup o schem general aprofundat
i exersat de candidat i adaptat fiecrei afeciuni n parte.
Exist un principiu general valabil, ce consider c se prezint
bolnavul, nu boala, datele de pregtire teoretic aplicndu-se la cazul
respectiv, fcndu-se conexiuni i cu afeciuni asociate bolii de baz.
Timpul fiind limitat, candidatul trebuie s fie antrenat pentru a nu
omite anumite etape din examinarea pacientei i a nu zbovi prea mult
asupra unor elemente neeseniale ce ar duce la epuizarea prematur a
timpului afectat.
nainte de nceperea probei clinice, fiecare candidat trebuie s
verifice dac inuta sa este adecvat seciei n care se va desfura proba,
dac are cel puin dou instrumente de scris, i alturi de instrumentarul
specific examenului de specialitate ce va fi oferit de ctre comisie (pense,
valve, specul, mnui sterile, stetoscop obstetrical, pelvimetru, band
metric) materiale absolut necesare unui examen obiectiv (stetoscop,
ciocan de reflexe, ac de reflexe). Comisia va oferi candidatului foi
tampilate cu antetul unitii. Deoarece timpul de examinare i de gndire
este limitat, solicitarea a mai mult de 3 foi este inutil, redactarea pe ele
trebuie s fie succint, logic i ordonat, restul datelor se dezvolt pe
perioada de gndire i expunere. Prea multe pagini scrise ncurc
expunerea cazului din cauza emoiilor. Candidatul trebuie s fac o
expunere coerent.
Vom prezenta o schem general n condiii de concurs, adaptat
pe afeciuni obstetricale i ginecologice.
A. Examinarea pacientei
A.1. Anamneza
ntr-o perioad de 20 de minute trebuiesc obinute date suficiente
pentru stabilirea unui diagnostic final. Candidatul este nevoit s-i mpart
timpul rezervnd anamnezei aproximativ 5 minute, examenului obiectiv
general de ansamblu - 5 minute, examenului obstetrical sau ginecologic 5 minute, solicitarea datelor de la comisie - aproximativ 5 minute. Cu
excepia necesitii obinerii datelor n minim 5 minute, restul timpilor
acordai etapelor de examinare pot fi adaptai fiecrui caz n parte, n
funcie de specificul ginecologic sau obstetrical i al simplitii sau
complexitii cazului.
Anamneza debuteaz cu obinerea datelor civile de la pacient:
-nume, prenume
-vrst
-mediul de provenien
-profesiunea
Este etapa n care medicul ia contact cu bolnavul captndu-i
ncrederea prin folosirea unui limbaj adecvat, utiliznd ntrebri precise ce
nu-l vor face s piard din timp i nici s apar situaia n care pacienta
conduce anamneza.
Sunt solicitate n continuare motivele internrii, ele fiind notate n
ordinea importanei lor.
Candidatul trebuie s afle date legate de antecedentele pacientei:
-heredocolaterale
-personale:
-fiziologice
-obstetricale
-patologice: -generale
-ginecologice
-epidemiologice
Pentru a evita omisiuni, datele vor fi obinute prin ntrebri dirijate,
insistndu-se pe antecedentele ce au legtur cu o patologie ginecologic
sau obstetrical suspicionat.
Nu trebuie omise aprecierea condiiilor de via i munc
(alimentaia, expunerea la noxe profesionale, fumatul, alcoolul i
consumul de droguri, deplasri cu mijloace de transport, blocuri fr lift).
Urmeaz apoi istoricul bolii, ce ncepe cu aprecierea momentului
debutului, caracterul lui brusc sau insidios, aprecierea manifestrilor
clinice cu evoluia n timp, de la debut la internare, de la internare la
examinare, solicitndu-se de la bolnav date despre tratamentele urmate n
ambele etape.
Se stabilete astfel un prim diagnostic, orientat de anamnez, n

aproximativ 5 minute de la debutul probei.
A.2. Examenul obiectiv pe aparate i sisteme
Acesta impune candidatului situarea iniial n partea dreapt a
pacientei. Examenul va fi complet, dar va insista mai mult asupra
suspiciunii patologice oferite de anamnez. Trebuie efectuat cu blndee,
respectnd pudoarea pacientei, dezbrcarea fcndu-se pe segmente.
Pentru a evita timpi pierdui, se mai pot pune ntrebri n aceast
perioad, ntrebri ce completeaz aprecierea clinic a strii aparatului
examinat, att de la bolnav ct i dup terminarea examinrii pacientei, de
la comisie.
Considerm c este mai avantajoas examinarea pe segmente, dup
o tehnic general rapid, complet i sistematic.
n primul timp (T1) candidatul st n picioare, n dreapta pacientei,
ce este culcat pe pat, examinnd-o din fa. Se apreciaz:
-starea general
-tipul constituional
-semnele meningeale (redoarea cefei)
n timpul doi (T2) paienta este ridicat blnd n poziie eznd i
dezbrcat pn la nivelul abdomenului. Se face examenul segmentelor
cefalic i cervical: inspecia pilozitii, a conjunctivelor, cercetarea
reflexului oculo-motor, cercetarea punctelor dureroase (sinusale, otice,
mastoidiene), palparea glandelor parotide i submaxilare, a lanurilor
ganglionare locale, aprecierea semnelor Chwostek i Weiss, palparea
glandei tiroide i examenul cavitii bucale (limba, dentiia, mucoasa
bucal i amigdalele cu spatula).
n urmtorul timp (T3) candidatul trece n spatele pacientei fcnd
o inspecie a tegumentelor, aprecierea motilitii coloanei cervicale i a
sensibilitii ntregii coloane prin percutare. Urmeaz examenul aparatului
respirator cu aprecierea formei toracelui, cercetarea vibraiilor vocale,
examinarea prin percuie i ascultaie.
n urmtorul timp (T4) pacienta este culcat pe spate, candidatul n
dreapta ei face inspecia atent a toracelui i abdomenului, percuia atent
a ficatului i a ariei matitii precordiale, se ascult cu stetoscopul cordul,
palpnd simultan pulsul arterei radiale.
n acest moment, fiind vorba de un examen ginecologic sau
obstetrical, se examineaz i glandele mamare, apreciind eventuale
asimetrii, aspectul areolei i a mamelonului, se palpeaz cu blndee toate
cadranele snului i se exprim mamelonul, urmrind efectul manevrei.
n continuare urmeaz examenul abdomenului, apreciindu-i forma,
volumul, reflexele cutanate, aspectul cicatricii ombilicale, sensibilitatea la
3
palparea epigastrului, a ficatului, fcndu-se adaptat la caz i palparea

cadranelor abdominale, sensibilitatea lojilor renale i percuia pentru
ascit.
n specialitatea de obstetric acest examen nu poate fi standardizat,
el trebuind s fie completat i orientat dup tehnica Leopold, ce va fi
descris ulterior.
n urmtorul timp (T5) pacienta este mbrcat la nivelul toracelui
i a abdomenului i dezbrcat pentru examenul membrelor inferioare,
urmrindu-se prin inspecie aspectul tegumentelor, desenul venos periferic
i eventualele leziuni trofice locale. Se palpeaz ganglionii din triunghiul
Scarpa i spaiu popliteu, pulsul la nivelul arterei tibiale posterioare i a
arterei pedioase, se apreciaz fora muscular, sensibilitatea cutanat,
mobilitatea articular, reflexele articulare (rotuliene, achiliene i plantare).
Examenul general pe aparate i sisteme este complet dup ce sunt
examinate membrele superioare. Pacienta este pus n poziie eznd,
urmrind prin inspecie aspectul tegumentelor, a unghiilor, palparea
lanurilor ganglionare, mobilitatea articulaiilor i aprecierea reflexelor
bicipital i stiloradial.
A.3. Examenul sferei genitale
Pacienta va fi anunat c urmeaz examenul sferei genitale, ce
este completat n mod obligatoriu cu examenul snului, tehnica lui fiind
detaliat amnunit la schemele de prezentare pe afeciuni obstetricale i
ginecologice ce vor fi prezentate ulterior.
Dup examenul obiectiv este stabilit un diagnostic sugerat de
anamnez i impus de datele clinice.
A.4. Solicitarea datelor de la comisie
n ultimile 5 minute rmase candidatul va solicita de la comisie
date paraclinice, ce vor fi notate imediat i grupate logic pentru stabilirea
diagnosticului final.
Indiferent de cazul clinic examinat, se solicit obligatoriu de la
comisie:
-curba termic
-frecvena pulsului
-tensiunea arterial
-diureza
-numrul i aspectul scaunelor
Explorrile i analizele de laborator curente, completate n funcie
de caz cu cele specifice i de excepie, trebuie solicitate ntr-o ordine
logic i n dinamic se vor cere date n legtur cu evoluia i perioada
tratamentului urmat, eventuala intervenie chirurgical la care a fost

supus persoana, protocolul operator i evoluia postoperatorie.
Modalitatea de solicitare a analizelor trebuie s fie complet, dar
adaptat fiecrui caz pentru stabilirea diagnosticului final.
Argumentarea lui n stabilirea metodelor de diagnostic diferenial
i al afeciunilor asociate este absolut necesar. Dac nu se ajunge la
epuizarea celor 20 de minute oferite acestei probe i mai este timp pot fi
solicitate date suplimentare de la pacient i comisie.
B. Perioada de gndire pentru pregtirea expunerii cazului
clinic n domeniul obstetricii-ginecologiei
Timpul limitat de gndire de 20 de minute impune o bun pregtire
teoretic att n specialitate ct i o gndire medical cu o concentrare a
datelor acumulate i integrarea lor n diagnosticul clinic.
n funcie de specificul grafologic, de gradul de emotivitate i
capacitatea de sintez, pe perioada obinerii datelor anamnestice de la
bolnav, completate cu datele examenului clinic (ce trebuie memorate) i a
datelor explorrilor paraclinice obinute de la comisie, 20 de minute nu
ofer suficient timp pentru a reface i finaliza o expunere. De aceea este
util de a nota i respecta jaloanele principale pentru o expunere, sub
controlul lor realiznd o spaiere n timp dup o cronometrare ce s
permit ocuparea i nu depirea timpului acordat.
Att la un caz obstetrical ct i la un caz ginecologic, timpul de
expunere pentru datele oferite de anamnez i stabilirea diagnosticului de
suspiciune nu trebuie s depeasc 5 minute. Dac atunci cnd se face
anamneza aceste date sunt luate complet, ntr-o ordine stabilit obinut
prin antrenament, i notate coerent, n timpul de gndire ele pot fi folosite
foarte rapid pentru interpretare, integrndu-se automat n expunere.
Examenul obiectiv general de ansamblu i al sferei genito-mamare,
cu sau fr examenul obstetrical, nu permit candidatului notarea datelor
obinute n cele 10 minute, de aceea este momentul unei concentrri
maxime pentru a le memora. La examenul obiectiv general nu se specific
dect ceea ce s-a gsit patologic, dar examenul obstetrical sau al sferei
genito-mamare trebuie descris complet, pentru stabilirea unui al doilea
diagnostic, sugerat de anamnez i impus de examenul obiectiv.
Expunerea acestor date clinice trebuie gndit pentru o perioad de
aproximativ 8 minute.
Pentru stabilirea diagnosticului final este nevoie de explorrile
paraclinice. Solicitarea i notarea lor ntr-o ordine logic, dinamic,
complet, dar nu exagerat, scurteaz perioada de gndire. n timpul de
5
gndire pot aprea n memoria candidatului i analize nesolicitate ce ar

argumenta diagnosticul, ce pot fi amintite ca adjuvante n timpul expunerii
sub formula: a mai fi avut nevoie de .....
Se stabilete diagnosticul final care este prezentat comisiei.
Argumentarea lui, discutarea problemelor de diagnostic diferenial, cu
referiri la datele de laborator utile i cteva cuvinte despre etiopatologia i
particularitile cazului trebuie organizate pn la aproximativ minutul 12
al unei expuneri generale.
Rmn 8 minute pentru expunerea evoluiei cazului fr sau sub
tratament.
Organizat astfel timpul, pregtit pentru orice situaie, cele 20 de
minute ajung pentru redactarea diagnosticului final pe o hrtie ce este
nmnat comisiei, cu semntur pentru identificare.
c. Metodologia de expunere a unui caz
Pentru o expunere complet, timpul de pregtire nu permite mai
mult de 2-3 pagini, care pentru a depi emotivitatea candidatului trebuie
numerotate. Timpul de expunere este nregistrat de ceasul comisiei, de
aceea, n caz de dubiu al sensului mersului acelor ceasornicului, se poate
folosi i ceasul propriu cu ndemnul de a fixa limba lui la or fix pentru a
nu fi nevoit n timpul expunerii s faci i matematic.
n ideea amintit anterior, a faptului c este vorba de o prob
practic, se folosete linia personal de expunere (eu cred c este vorba
de ..., eu voi administra ...).
Depind emoiile, este bine ca n timpul expunerii datele de
anamnez s fie prezentate succint, accentundu-se pe acuzele bolii de
baz, iar din datele de laborator, dei cerute complet de la comisie, nu se
specific dect valorile patologice.
La susinerea diagnosticului pozitiv sunt utilizate toate datele
anamnestice, clinice i paraclinice ce vin n sprijinul diagnosticului
principal i al afeciunilor asociate.
Pentru diagnosticul diferenial se face o enumerare a afeciunilor
mai frecvente, cu argumente clinice i paraclinice pentru fiecare caz n
parte.
Analiza particularitilor cazului const ntr-o individualizare a lui
n funcie de datele etiopatogenetice, clinice i paraclinice a evoluiei,
pornindu-se de la premisa c nici o bolnav nu seamn cu alta n evoluia
unei afeciuni.
n capitolul de evoluie a cazului fr tratament se apreciaz
factorii ce ar determina apariia unor complicaii, incidente sau accidente.
6
Aceast analiz trebuie s porneasc de la datele oferite de anamnez i

examenul obiectiv legate de teren, stare clinic, factori etiologici, boala de
baz i afeciunile asociate.
Tratamentul va cuprinde o schem individualizat a pacientei,
enumernd toate metodele terapeutice utilizabile: repaus, regim igienodietetic, tratament medicamentos, tratament chirurgical, recuperare
balneo-fizioterapeutic, apreciind evoluia cea mai favorabil, notnd
dozele i preparatele folosite. Trebuiesc menionate incidentele i
accidentele posibile, evitarea i tratarea lor. Se apreciaz prognosticul
evoluiei clinice a cazului, a momentului externrii din spital, indicaiile de
tratament ambulator, profilaxia recderilor i a cronicizrii, reintegrarea la
locul de munc, familie i societate.
n continuare vor fi prezentate tipuri de examinare, pregtire i
expunere de cazuri clinice n profilul obstetric ginecologie, care sperm
c vor fi utile pregtirii generaiei de medici rezideni ntr-o profesiune att
de dificil n care doar la examenul teoretic este oferit ansa timpului de
gndire de 20 de minute.
Prezentarea general a unui caz clinic al unei gravide n

trimestrul I-II de sarcin
Anamneza
Am avut de examinat pe:
-nume, prenume, vrst, stare civil, domiciliu, profesie, internat in
clinic la data de, pentru:
Motivele internrii
Antecedente heredo-colaterale:
frai, surori, prini
Soul
Antecedente personale fiziologice:
menarha (descris complet), durata ciclurilor, regularitatea,
caracter, cstorit de ani, via sexual, orgasm,
anticoncepionale
alarha, telarha, pubarha
Antecedente personale patologice: generale, ginecologice.
Antecedente personale obstetricale: avorturi, nateri (cum au
decurs, la termen sau nu, greutate, sex, prezentaia, luzia)
Condiii de via i munc: locuin, efort fizic, salar, toxice, noxe
Istoric al sarcinii: luat pe trimestre, DUM, (PMF, DPN), luare in
eviden, dispensarizare, vaccinri
I DIAGNOSTIC: istoricul ne sugereaz o sarcin normal/patologic
Examen obiectiv
Examen obiectiv general de ansamblu:
Tip constituional, facies, tegumente i mucoase, vergeturi,
varice, edeme, nlimea =, greutatea =
Examen obiectiv general pe aparate:
Echilibrat respirator, cardio-vascular, puls, TA, hepatorenal
Examenul obiectiv al sferei genito-mamare (dup clism, sondaj,
toalet)
Inspecia:
-sni ,cu secreie sau nu;
-abdomen: pilozitate, vergeturi, cicatrici,
linie alb
Palpare: nlimea fundului uterin, circumferina
abdominal, craniu, pelvis, spate, tonus uterin, miscri
active, auscultaia BCF, sufluri
8
EV:
-inspecia vulvei: pilozitate, vulva, rect

-continutul vaginului, col, pliuri pstrate
TV: pereii vaginali, col, uter, anexe
TR
Pelvimetria extern (dup trimestrul II)
II DIAGNOSTIC anatomo-clinic: nG nP, S.S., cu/fr patologie, boli

asociate
Explorri de laborator:
puls, temperatura, TA, greutate, scaune, diureza, vrsturi
Ht, Hb, numr hematii
Grup sangvin, Rh, RBW, glicemie, analiza general a urinii
(A,P,Z,sediment)
altele: ALAT, ASAT, clearance creatininic, FO, TAR - la
nevoie
urina: albuminurie, ionograma, corpi cetonici, urobilinogen,
pigmeni biliari
snge: ionograma, rezerva alcalin, VSH, azot
ecografie
test de sarcin
reactia Zeiwang
secreia vaginal
test la xilin
III DIAGNOSTIC
Sugerat
Impus
Confirmat
Exemple:
-nG nP, S.S, Ab (iminent, incipient, incomplet - dup caz +/cauza) +/- boli asociate
-nG nP, S.S,disgravidie precoce, stadiu +/- boli asociate
-nG nP, S.S, HTA indus de sarcin, forma, complicaii
Argumente pentru dgiagnostic pozitiv: .
Diagnostic diferenial:
nGnP din anamnez
al sarcinii alte amenorei, pentru tumori (fibrom, chist

ovarian, glob vezical, rinichi ectopic)
al vrstei sarcinii DUM, PMF, nlimea funduluu uterin,
ecografie
al ftului viu
al membranelor intacte la EV, TV, reacia Zeiwang,
ecografie
al hemoragiei disfuncionale, organice
al bolilor asociate
Particularitatea cazului
Etiopatogenia bolilor asociate:
Conduita:
Evoluia fr tratament- unde se ajunge
Evoluia cu tratament: ce urmrim i cu ce mijloace
Psihoprofilaxia extemporanee, metoda informrii,
masaj loco dolenti
Regim igieno-dietetic
Regim medicamentos: etiologic, simptomatic, patogenetic
Dirijarea travaliului
Chirurgical
- pregtire
- indicaii de anestezie i tehnica chirurgicala
- evoluie intraoperatorie si urmrire imediat
- urmrire postoperatorie
Balneofizioterapie
Evoluie i prognostic: ne putem atepta (se apreciaz evoluia cea
mai favorabil)
Incidente
Accidente
- ce dm la fiecare dintre ele
Complicaii
Prognostic
Mama
Ft
Imediat
10
Tardiv (q. ad vitam,

prognostic social)
prognostic
funcional,
Recomandri curativo-profilactice la externare:

se va ine cont de criterii clinice i de laborator
regim, repaus, tratament, concediu medical, dispensarizare,
prevenire recidive
Reintegrare n munc
aprecierea capacitii de munc
schimbarea serviciului, reducerea programului
planificare familial
Particulariti specifice de prezentare a unui caz de

avort de trimestru I
Anamneza trebuie s cuprind date despre:
domiciliu, profesia, statut marital
date despre so:
antecedente heredo-colaterale
antecedente personale patologice boli venerice
condiii de via i munc - noxe
motivele internrii: expuse n ordinea importanei lor
antecedente heredo-colaterale, n special:
-de sarcin
-diabet zaharat, hemofilii
-boli de sistem
antecedente personale fiziologice:
menarha, alarha, telarha, pubarha
durata ciclurilor, regularitatea lor
existena vieii sexuale i a mijloacelor de protecie
DUM
antecedente personale obstetricale:
DUM
descrierea:
-sarcinilor anterioare
11
-naterilor anterioare
-a feilor anteriori
-a luziei
descrierea avorturilor anterioare:
-vrsta
-cauza
antecedente personale patologice:
generale
ginecologice
obstetricale
epidemiologice
condiii de via i munc:
toxice, noxe, fumat, alcool, droguri
alimentaie
domiciliu, venit lunar
Istoricul bolii:
DUM, vrsta sarcinii, data probabil a naterii
primele semne de sarcin (dac au aprut) i evoluia lor
simptome de avort: -durere, sngerare
-dispariia simptomelor subiective de
sarcin
alt patologie asociat, expunere la noxe
dac s-a fcut sau nu o dispensarizare corect:
- examen clinic general
- stabilirea riscului obstetrical
- examinri paraclinice:-Hb, Ht, grup sangvin, Rh
-test Wasserman sau VDRL
-test SIDA
-examenul secreiei vaginale
-examen sumar de urin, cu
sediment
-examen citologic al colului
-examen stomatologic
- vitaminizri i administrare de iodur de potasiu
I DIAGNOSTIC: Anamneza mi sugereaz diagnosticul de xG xP, sarcin

sptmna ..., avort iminent/ incipient/ incomplet, de etiologie ...
Examen obiectiv:
examen obiectiv general:
se subliniaz modificrile patologice
12
semnele de impregnare gravidic:

-cloasma gravidic
-areola mamar hiperpigmentat
-areola mamar secundar
-tuberculii Montgomery
-reeaua venoas Haller
-hiperpigmentaia liniei albe
examen local al sferei genito-mamare:
semne obiective de sarcin:
- semnul Hegar nmuierea istmului uterin
- semnul McDonald mobilitatea accentuat a corpului
fa de col
- semnul Buddin-Noble umplerea fundurilor de sac
vaginale de ctre corpul uterin
- semnul Bonnaire consistena pstoas a corpului
uterin
- semnul Piscacek aspect asimetric al uterului
- semnul Holtzapfel uterul scap greu din mn
aproximarea dimensiunilor uterului:
- n luna I ct o mandarin
- n luna II ct o portocal
- n luna III ct un grapefruit
aspecte sugestive pentru avort i stadiul acestuia:
- prezena de snge, pri embrionare n vagin
- col uterin deschis sau nu
II DIAGNOSTIC: Examenul obiectiv ne orienteaz spre diagnosticul de

xG xP sarcin sptmna ..., avort .... stadiu, patologie asociat.
Examinri paraclinice:
obligatorii:
Ht, Hb, grup sangvin, Rh (i al soului)
RBW, VDRL, test HIV
examen sumar de urin cu sediment
examen citologic al colului
exmenul secreiei vaginale
examen stomatologic
examinri cu viz etiologic: -dozri hormonale
-determinri legate de sindromul
TORCH
ecografia:
13
-stabilete diagnosticul de sarcin, viabilitate, vrst

gestaional
-modificri de col
-lichid amniotic, anomalii morfologice
Examinrile paraclinice confirm diagnosticul de sarcin, vrst, evoluie,
stadiul avortului
III DIAGNOSTIC:
Diagnostic pozitiv: xG xP sarcin sptmna ..., avort .... stadiu, patologie
asociat.
Argumente pentru diagnostic pozitiv:
diagnosticul de sarcin:
sugerat de anamnez: amenoree, semne subiective de sarcin
susinut de examenul obiectiv: modificri locale (dimensiune,
consisten, form) ale colului
confirmat de examinrile paraclinice: ecografia
evolutivitatea:
sugerat de anamnez: persistena semnelor subiective de
sarcin
susinut de examenul obiectiv: concordana dimensiunilor
uterului cu amenoreea
vrsta sarcinii:
sugerat de anamnez: amenoreea
susinut de examenul obiectiv: dimensiunile uterului
avort:
sugerat de anamnez: dureri, sngerri
susinut de examenul obiectiv: modificri de col (deschis)
pentru sarcin alte cauze de:
-amenoree
-simptome digestive, urinare
-modificri locale
ecografia confirm diagnosticul
pentru avort: diagnosticul diferenial al:
durerii:
-cauze ginecologice
14
-cauze neginecologice
sngerrii
durerii cu sngerare:
-mol
-sarcin ectopic
-fibrom
Diagnostic de stadiu avort:-iminent
-incipient
-n curs
-efectuat
-incomplet
Diagnosticul de form clinic:

avort spontan
avort provocat
avort accidental
avort habitual
Diagnostic etiologic:
pentru avortul accidental:
-traumatism fizic/psihic
-boal
intercurent
(bacterian,
viral, parazitar)
pentru avortul habitual:

origine genetic
origine endocrin: -insuficiena corpului galben
-hipo/hipertiroidism
-hiperandrogenism
origine uterin
origine imunologic
Diagnostic final: xG xP sarcin sptmna ... n evoluie, stadiu avortului

+/- cauza avortului, boli asociate.
Evoluie fr tratament:
regresie spontan (n formele incipiente)
ctre avort i complicaiile acestuia
Complicaiile avortului:
15
imediate:
-hemoragia
-infecia
tardive:-sinechii uterine i consecinele lor: -tulburri menstruale
-infertilitate
-obstrucii tubare i consecinele lor: -sarcin ectopic
-infertilitate
sindroame algice pelvine
traumatisme psihoafective
anomalii de inserie placentar
Tratament:
justificat de:
evolutivitatea sarcinii i stadiul incipient al avortului
complicaiile determinate de resturile placentare
obiective:
pentru sarcin n evoluie:-nlturarea cauzei
-combaterea
contraciei
uterine
(medicaie, doz, durat)
pentru avort incomplet:
-ndeprtarea resturilor placentare prin chiuretaj uterin
-combaterea infeciei i a hemoragiei prin tratament cu
antibiotice i la nevoie hemostatice
mijloace:
-medicale
-chirurgicale
tratament profilactic: -protejarea fa de diferite agresiuni
-evitarea situaiilor predispozante
-dispensarizare corect
tratament etiologic: -al bolilor asociate materne
-al bolilor locale:
-n afara sarcinii:
-miomectomii
-metroplastii
-n sarcin: cerclaj uterin
-al deficienei endocrine:
-progesteron
-extracte de tiroid
tratament patogenetic
1. Sarcin n evoluie, avort n stadiu incipient tocoliz:
tratamentul cu simpaticomimetice este ineficient pn la 25 de
sptmni
16
antispasmodice: sulfat de Mg
Diazepam p.o. 3 x 5 mg/zi
Papaverin: -p.o. 4-5 x 100 mg/zi
-i.m. 3 x 40 mg/zi
Scopolamin i.m. 20 mg/zi
2. Avort incomplet:
chiuretaj uterin (anestezie local)
tehnica chiuretajului uterin
antibioprofilaxie: Doxiciclin 2 x 1 cpr./zi 5 zile
prevenirea hemoragiei: Ergomet 3 x 1 f/zi, i.v.
Complicaiile chiuretajului:
n timpul interveniei: -reacie anafilactic la anestezic
-perforaie uterin
postavort:
-hemoragie prin atonie
-infecie
Prognostic:
al urmtoarelor sarcini funcie de condiiile existente
al sarcinii urmtoare controlul factorilor agresori
Reintegrare n familie, societate, la locul de munc.
Perioada de contracepie i metoda indicat.
17
Prezentarea general a unui caz clinic de gravid n

trimestrul III de sarcin
Anamneza
-nume, prenume, vrst, stare civila, domiciliu, profesie, internat n
clinica la data de, pentru
Motivele internrii
-frai, surori, prini
-soul
menarha, durata ciclurilor, regularitatea, caracter,

cstorit de.., via sexual, anticoncepionale
decurs, la termen sau nu, greutatea, sex, prezentaia, luzia)
Condiii de via i munc: locuina, efort fizic, salar, toxice, noxe,
regim alimentar
Istoric al sarcinii: luat pe trimestre, DUM, PMF, DPN, luare n
eviden, vaccinri (antitetanos), vitaminizri, control +/- patologie
de sarcin
I DIAGNOSTIC: istoricul ne sugereaz o sarcin normal/patologic
18
Examen obiectiv
edeme, nlime, greutate
Echilibrat respirator, cardio-vascular, hepato-renal
Examen obiectiv al sferei genito-mamare (dup clism, sondaj,
toalet)
Inspecia:
-sni cu secreie la expresia manual;
linie alb
Palpare: nlimea fundului uterin, circumferina
abdominal, palpare Leopold (craniu, pelvis, spate, tonus
uterin, micri active), auscultaia BCF
EV: -inspecia vulvei: pilozitate, vulva, orificiu anal
-vagin, col (dilataia), membrane, lichid amniotic,
prezentaia
TV: vagin, col, membrane, prezentaie, palparea
promontoriului, liniile nenumite, spinele ischiatice,arcurile
superioare, diametrul biischiatic, pelvimetrie intern
Scor Bishop
Pelvimetrie extern, romb Michaelis
II DIAGNOSTIC anatomo-clinic: nG nP, S.S., cu/fr patologie, boli
asociate
puls, temperatura, TA, greutate, nlime, scaune, diureza
grup sangvin, Rh, RBW, glicemie
status la internare
speciale: - ecografie
-amnioscopie
-dozri hormonale: estriol, pregnandiol, HCG,
HPL (hormon lactogen placentar)
-secreia vaginal !!
-examen bacteriologic din col
-test la novocain
-roll over test, NST (non-stress test)
-scor biofizic
19
-OCT test (ocitocin stress test)

III DIAGNOSTIC
Sugerat
Impus
Confirmat
nG nP, S.S, cu/fr patologie, unic/gemelar, ft viu/mort, n aezare,
poziie, prezentaie, membrane, bazin, travaliu declanat sau nu, cu/fr
disgravidie +/- boli asociate.
Argumente pentru diagnostic pozitiv
Al sarcinii alte amenorei, pentru sarcina abdominal, tumori
(fibrom, chist, glob vezical) nGnP din anamnez
Al vrstei sarcinii DUM, PMF, nlimea fundului uterin,
circumferina abdominal, ecografie
Al prezentaiei
Al bazinului normal/patologic (pe baza pelvimetriei)
Al ftului viu
Al membranelor intacte la EV, TV, reacia Zeiwang, ecografie
Conduita:
Evoluia fr tratament - unde se ajunge (distocie
mecanic/dinamic)
Psihoprofilaxia extemporanee, metoda informrii
(coala mamei)
Regim medicamentos: pentru combaterea suferinei
fetale , combaterea durerii i fricii
Dirijarea travaliului
Chirurgical:
- pregtire
- indicaii de anestezie i tehnica
chirurgical
20
evoluie intraoperatorie
imediat
urmrire postoperatorie
urmrire
Evoluie i prognostic: ne putem atepta

Incidente
Accidente
Complicaii
Pentru fiecare perioad separat: -dilataie
-expulzie
-delivren
-perioada a IV-a
Ce recomandm i cum urmrim luzia
Prognostic
Mama
Ft
Imediat
Tardiv (q. ad vitam, prognostic funcional, prognostic
social)
Recomandri curativo-profilactice la externare: regim, repaus,
repaus sexual, concediu postnatal
Reintegrare n munc dupa concediu
Planificare familial
Particulariti de prezentare la un caz de gravid n

trimestrul III cu disgravidie tardiv
Anamneza:
21
vrsta (sub 20 sau peste 35 de ani), mediu, profesie, numrul

mariajelor
motivele internrii
antecedente heredo-colaterale:
pe linia soului
prini cu HTA
mama, sora cu disgravidie tardiv
antecedente personale fiziologice, n plus:
primigest
durata cstoriei n raport cu momentul obinerii sarcinii (de
obicei interval scurt)
obstetricale:
-mol hidatiform
-disgravidie anterioar (nu este element de
risc)
generale (afeciuni cardiace, renale)
ginecologice
Istoricul bolii:
DUM, primele micri fetale, data probabil a naterii
luare n eviden, vaccinri, vitaminizri
apariia triadei: -TA
-proteinurie
-edeme
Cu descriere: -momentul instalrii
-modul de evoluie
-tratamentul recomandat de medic,
urmat sau nu
-evoluia sub tratament
cretere n greutate
alte afeciuni pe durta sarcinii
I DIAGNOSTIC: Anamneza sugereaz diagnosticul de xG xP Sarcin

sptmna ... n evoluie complicat cu HTA indus de sarcin/HTA
secundar.
Examen obiectiv:
examen obiectiv general (subliniem doar ceea ce este patologic):
examen general: -stare general, temperatur
-elementele de graviditate
22
-edeme albe, nedureroase, ce nu remit n

clinostatism
aparat respirator edem pulmonar sau nu
aparat cardio-vascular:
-TA sistolic crescut cu peste 30 mm Hg
-sau TA diastolic crescut cu peste 20 mm Hg
-alte elemente patologice
aparat digestiv: ficat cu hepatomegalie de staz (regulat, ferm,
uor sensibil, diferit de ficatul cirotic mic, dur)
SNC: hiperreflexie osteo-tendinoas
examen local: -edem vulvar
-hidramnios
-hipertonie uterin
II DIAGNOSTIC: Examenul obiectiv susine diagnosticul de: xG xP

Sarcin sptmna ... n evoluie, ft unic, situaie obstetrical,
disproporie feto-pelvin sau nu, travaliu declanat sau nu, HTA indus de
sarcin/preexistent sarcinii.
Examinri paraclinice (n afara testelor uzuale pentru o gravid de
trimestrul II sau III):
monitorizarea TA
proteinurie
trombocii
reticulocii, produi de hemoliz
radiografie pulmonar
EKG
ecografie abdominal
pentru sindromul renal:
-uree, creatinin, acid uric
-proteine serice
-urocultur
-probe de concentrare renal
GOT, GPT
fund de ochi
III DIAGNOSTIC:
Diagnostic pozitiv: xG xP Sarcin sptmna ... n evoluie, ft unic,
situaie obstetrical, disproporie feto-pelvin sau nu, travaliu declanat
sau nu, HTA indus de sarcin/ preexis-tent sarcinii.
23

xG xP
sarcin n evoluie
ft unic
situaie obstetrical
disproporie feto-pelvin
travaliu nedeclanat
Toate ca la o sarcin de trimestru II sau III, argumentat prin:
-sugerat de anamnez
-susinut de examenul obiectiv
-confirmat de examinrile paraclinice
HTA de sarcin:
sugerat de anamnez:
-vrst foarte tnr sau foarte avansat
-primiparitate
-apariia triadei: HTA, edeme, proteinurie
-momentul instalrii (trimestrul II sau III)
-absena antecedentelor vasculo-renale
susinut de examenul obiectiv:
-cretere n greutate cu peste 20%
-caracterul edemelor
-caracterul TA, crescut, dar nu exagerat
-lipsa semnelor clinice pentru o alt patologie ce ar justifica
simptomatologia (valvulopatie, ciroz, pielonefrit)
confirmat de explorrile paraclinice:
-evidenierea HTA, proteinuriei
-excluderea altor cauze de HTA, proteinurie
-examenul oftalmologic exclude alt afectare
vascular veche
al sarcinii (ca la o gravid de trimestrul II sau III)
al edemelor:
posturale: dispar n decubit, nu se asociaz cu cretere n
greutate sau HTA
cardiace: -edeme cianotice, care se reduc n repaus
-patologie cardiac
renale:
-proteinurie important
-sindrom de insuficien renal
24
varicoase: edeme de staz, prezena varicelor

de natur inflamatorie: roii, dureroase
cirotice: ficat mic, dur, alterarea timpilor de coagulare
al proteinuriei:
fiziologic (sub 0,3 g/24 ore)
de cauz renal: -apare i hematurie, piurie
-alterarea capacitii de concentrare a urinii
-creterea ureei, creatininei
al HTA:
esenial: antecedente familiale, nu asociaz edeme, proteinurie
stenoza arterei renale
coarctaia de aort
feocromocitom: -HTA pulsatil
-roeaa feei, transpiraii
-dureri precordiale
sindrom Cushing
afeciuni renale: -glomerulonefrit (apare hematurie)
-pielonefrit: piurie, alterarea capacitii de
concentrare a urinii, eventual febr
Diagnostic de form clinic:

HTA indus de sarcin dac exist 2 elemente din triada HTA,
edeme, proteinurie
preeclampsie, dac apare triada complet:
form medie:
-TA de 140/90 160/100 mm Hg
-proteinurie sub 4 g/24 ore
-edeme pretibiale
form sever:
-TA peste 160/100 mm Hg
-proteinurie peste 4 g/24 ore
-edeme extinse
-alte afectri organice (n special SNC)
eclampsie prezena convulsiilor
Diagnostic definitiv
Evoluia fr tratament:
natere normal
25
complicaii materne:
-eclampsia
-sindrom Hellp:
-hemoliz
-enzime hepatice crescute
-trombocii sczui
-decompensare cardiac cu edem pulmonar acut
-coagulopatii
-insuficien renal
complicaii fetale:
-hipotrofie fetal
-suferin fetal
-moarte fetal
-natere prematur
-dezlipire de placent
Tratament:
justificare: preeclampsia poate evolua spre diferite complicaii cu
potenial letal matern sau fetal
obiective:
-evitarea convulsiilor i a altor complicaii materne
-naterea unui ft normal
mijloace:
-msuri generale
-msuri obstetricale
-msuri medicale
Tratament profilactic:
dispensarizarea gravidei: -examen sumar de urin
-controlul greutii
-edeme
-monitorizarea TA
depistarea pacientelor cu risc
Tratament curativ
1. Form uoar:
msuri generale:
-repaus n decubit lateral

-regim alimentar 2500-3000 kcal/zi, bogat n
proteine
-monitorizare atent materno-fetal:
-greutate, TA
-probe de laborator recoltate de 2
ori/sptmn
-numrul micrilor fetale/or
-cardiotocografie
-ecografie
26
msuri medicale: tranchilizant minor Diazepam 10 g x 2-3/zi

obstetrical: natere pe cale natural cu monitorizare fetal
2. Form medie (n plus fa de forma uoar):
msuri generale: uoar sedare
msuri medicale:
-tranchilizant minor
-diuretic intermitent Furosemid
-Nifedipin 10 mg x 3-4/zi
obstetrical: evoluie pn la termen cu natere pe cale natural
3. Form sever (n plus fa de cea medie):
msuri generale: uoar sedare + monitorizare foarte atent
msuri medicale:
-tranchilizant major
-diuretic i.v.
-hipotensoare (Metildopa, Hidralazin)
-heparin
-MgSO4 1-10 g/zi, sub controlul:
-reflexelor
-respiraiei (peste 12/min.)
-diurezei
obstetrical:
sarcin peste 35 sptmni: amniotomie i perfuzie ocitocic;
n caz de eec seciune cezarian
sarcin sub 35 de sptmni:
-dac rspunde la tratament se ateapt pn la termen
-nu rspunde la tratament se induce naterea
4. Eclampsie obiective:
oprirea convulsiilor i primul ajutor:
-diazepam 1-2 f i.v. + 1 f la 8-12 ore
-MgSO4 2-3 f i.v. + 1-2 f la 6 ore
asigurarea ventilaiei - intubaie
corectarea dezechilibrelor metabolice i electrolitice: perfuzie cu:
-soluie de bicarbonat
-glucoz tamponat cu insulin
-Dextran
n funcie de complicaii, atitudine obstetrical:
evacuarea uterului (doar dup 3-8 ore fr convulsii)
amniotomie i perfuzie ocitocic
seciune cezarian
Prognostic:
27
matern: n funcie de severitatea formei de disgravidie

fetal: funcie de severitate (mai rezervat)
urmtoarea sarcin neafectat
Particulariti de prezentare a unui caz de iminen

de natere prematur
Anamneza:
vrsta (sub 20 ani sau peste 35 ani), domiciliu, profesie
motivele internrii:
-contracii uterine cu caracter dureros, regulate
-pierdere de lichid amniotic
antecedente heredo-colaterale: boli ereditare
antecedente personale fiziologice
-boli generale
-boli osoase (atenie la natere)
-boli genitale: -tumori uterine
-sinechii uterine
-infecii locale
condiii de via i munc: -stare socio-economic
-loc de munc
-consum de toxice
Istoricul sarcinii:
DUM, primele micri fetale (corespunztor amenoreei sau
nu), data probabil a naterii
dispensarizare, vaccinri, vitaminizare
existena patologiei generale:
-obstetrical n timpul sarcinii (evoluie i tratament)
-hemoragie
-HTA, proteinurie, edeme
creterea n greutate
expunere la ageni agresori n timpul sarcinii
simptomatologia actual:
-momentul debutului
-tipul acuzelor la nceput
-evoluie
28
-adresare la medic (diagnostic, tratament, evoluia sub

tratament)
I DIAGNOSTIC: Anamneza sugereaz diagnosticul de xG xP Sarcin
sptmna ... n evoluie, iminen de natere prematur.
Examenul obiectiv:
examenul obinuit al unei gravide de trimestrul III + evidenierea
patologiei asociate
atenie la:
-scurtarea, tergerea, ramolirea colului
-ruperea membranelor
II DIAGNOSTIC: Examenul clinic susine diagnosticul de: xG xP
Sarcin sptmna ... n evoluie, iminen de natere prematur.
obinuite pentru o gravid de trimestrul III
pentru diagnosticul membranelor rupte:
-cristalografia
-ecografia
pentru determinarea suferinei fetale: ecografia
pentru determinarea viabilitii:
-nucleii de osificare
-monitorizare cardiotocografic
pentru diagnostic etiologic: -glicemie
-probe hepatice
-RBW
-IDR la tuberculin
-examen bacteriologic/parazitologic
-proteina C reactiv
III DIAGNOSTIC: Examinrile paraclinice confirm diagnosticul de xG
xP Sarcin sptmna ... n evoluie, suferin fetal sau nu, membrane
rupte sau nu, imine de natere prematur, boala cauzal.
Diagnostic pozitiv i argumente pentru diagnostic pozitiv:
ca la o gravid de trimestrul III, n plus
iminena de natere prematur:
sugerat de anamnez:
-contracii regulate
-durere
-sngerare
29
-pierdere de lichid amniotic

susinut de examenul obiectiv: -modificri de col
-membrane rupte
diagnostic etiologic: -sugerat de anamnez
-susinut de examenul obiectiv
-confirmat de examinrile paraclinice
Diagnostic de stadiu:
ameninare de natere prematur (subclasificat n coeficieni de
risc dup Papiesnick)
fr risc de natere prematur (1-5)
risc parial de natere prematur (5-10)
risc mare de natere prematur (peste 10)
natere prematur
al sarcinii (vezi gravida de trimestrul III)
al iminenei de natere prematur: -dureri osteo-articulare
-dureri de cistit
al bolilor asociate
Evoluia:
favorabil natere la termen
natere prematur
Se stabilete n funcie de:
-coeficientul de risc Papiesnick
-cauza
iminenei
de
natere
prematur
-vrsta sarcinii
Tratament:
1. Atitudinea n cazul riscului sczut de natere prematur
justificat de:
absena modificrilor locale majore:
-col dilatat sub 3 cm
-membrane ntregi
absena bolilor materne care contraindic meninerea sarcinii:
-eclampsie
30
-boli cardiace, renale

-boli sistemice grave
absena afectrii fetale
imaturitate pulmonar (raportul lecitin/sfingomielin)
obiective:
-anularea contraciilor
-asigurarea naterii cu minim de traumatism
-repaus, psihoprofilaxie
mijloace:
-medicale
-obstetricale
profilaxia:
combaterea factorilor favorizani:-preconcepionali
-prenatali
msuri igienice
tratament medical, chirurgical al bolilor asociate
schem de tratament medical pentru iminena de natere
prematur:
mimetice orale: -Izosuprin 2-3 tb.
-Terbutalin 2,5 mg x 4/zi
-Ritodrin 20 mg x 4/zi
antiprostaglandinice:
-Indometacin 25 mg x 4/zi
-Ibuprofen 400 mg x 4/zi
n situaiile acute: antiprostaglandinice i mimetice orale
antispasmodice: -Papaverin tablete sau fiole
-Buscopan tablete
-diazepam tablete sau fiole
progesteron
blocante ale canalelor de calciu: Nifedipin
Dexametazon: -la sarcin sub 34 sptmni
-pentru prevenirea bolii membranelor hialine
(dac naterea se anticipeaz a avea loc dup
24 ore i n mai puin de o sptmn)
Tratamentul factorilor etiologici sau patogenetici asociai
evoluie, complicaii, incidente, accidente
natere la termen
2. Atitudinea n cazul naterii premature:

naterea prematur va avea loc dac:
modificrile locale sunt avansate
boli materne severe
maturitate pulmonar fetal prezent
31
suferin fetal
dac travaliul nu este oprit:
monitorizare atent
precauie la perfuzia ocitocic
analgezie minim
administrare profilactic de vitamina K
reanimare intrauterin: -oxigen
-glucoz
-bicarbonat de Na
n timpul expulziei: -asepsie riguroas
-perineotomie larg
-forceps dac ntrzie expulzia
-controlul manual al cavitii uterine
asitena nou-nscutului
perineorafia
Dac exist contraindicaii pentru naterea pe cale vaginal se va practica
seciunea cezarian.
3. Atitudinea n cazul rupturii premature de membrane n funcie de
vrsta sarcinii:
la o sarcin sub 36 de sptmni:
repaus la pat
igiena riguroas a perineului
nu se examineaz prin tact vaginal
controlul temperaturii
Ampicilin sau antibiotic dup antibiograma din col
monitorizare prin proteina C reactiv
la o sarcin peste 36 de sptmni:
Dexametazon pentru profilaxia bolii membranelor hialine
dac declanarea travaliului ntrzie pest 18-24 ore:
-declanarea naterii
-n caz de eec al declanrii naterii seciune cezarian
Prognostic:
matern n funcie de: -bolile asociate
-particularitile obstetricale
fetal, funcie de:
-vrsta sarcinii
-cauza declanrii naterii premature
32
Prezentarea unui caz clinic de luz

Anamneza:
Motivele internrii
-soul
Menarha (descris complet), durata ciclurilor,

regularitatea, caracter, cstorit de.., via sexual,
anticoncepionale
regim alimentar
Istoric al sarcinii (luat pe trimestre, DUM, PMF, luare n eviden,
vaccinri, vitaminizri, control +/- patologie de sarcin) i al
naterii.
I DIAGNOSTIC: din anamnez m orientez spre luzie ziua , ce a
survenit dup o natere normal/cezarian a unui ft viu/mort, sex ,
greutate, Apgar
Examen obiectiv:
Tip constituional, facies, tegumente, vergeturi, edeme,
varice, nlime, greutate
Echilibrat respirator, cardio-vascular, puls, TA, hepatorenal
33

toalet)
Inspecia:
-sni cu secreie la expresia manual;
linie alb
-plaga perineal
-aspectul lohiilor
Palpare: nlimea fundului uterin, tonus uterin
EV:
-inspecia vulvei: pilozitate, perineu, vulva, orificiu anal
-lohii, vagin, col
TV: vagin, col, uter, anexe
TR
II DIAGNOSTIC anatomo-clinic (sugerat de anamnez i impus de

examenul obiectiv)
puls, temperatura, TA, greutate, nlime, scaune, diureza
probe de coagulare
grup sangvin, Rh, RBW, glicemie
secreia vaginal
examen bacteriologic din col
radiografie toracic
III DIAGNOSTIC
Sugerat
Impus
Confirmat
Argumente pentru diagnostic pozitiv: Luzie ziua , boli asociate
Mastita
Endometrita
Flebita
Boli febrile infecioase
34
Fiziopatologia luziei
Conduita:
Evoluia fr tratament
Psihoprofilaxia
Regim igieno-dietetic, alptare corect
Regim medicamentos: ergomet, oxistin, pomezi locale
+/- antibiotice, vitamine, antitermice, muls, susinerea
snului, rntgenterapie
Chirurgical:
- pregtire
- indicaii de anestezie i tehnica chirurgical
- evoluie intraoperatorie i urmrire imediat
- urmrire postoperatorie
Supravegherea luziei: -sni, uter, lohii, emonctorii, plaga
-puls, TA, temperatur
Evoluie i prognostic: ne putem atepta
Incidente
de plag
de uter
de sn (agalactie, hipogalactie, galactoree)
o cu diagnostic diferenial, tratament
Accidente
Complicaii
Prognostic
Mama
Ft
Imediat
Tardiv (q. ad vitam, prognostic funcional, prognostic
social)
35
Recomandri curativo-profilactice la externare: regim, repaus,

repaus sexual, concediu postnatal
Reintegrare n munc dupa concediu
Planificare familial
Particulariti specifice de prezentare a unui caz de

luzie
Prezint n faa comisiei cazul unei luze ziua ..., survenit dup o
natere ... (spontan/ patologic, a unui ft cu greutatea ..., sex ...,
Apgar ..., complicat sau nu).
Anamneza:
profesie, vrst, mediu de provenien, stare marital
motivele internrii n ordinea importanei
antecedente personale fiziologice
antecedente personale patologice
antecedente personale obstetricale: avorturi, nateri, luzia
domiciliu, acces uor la medic, telefon
grad de instruire, dac respect indicaiile medicului
venit lunar mediu
toxice: abuz de cafea, alcool, medicamente, droguri
Istoricul sarcinii i al luziei:
DUM amenoree de x sptmni, primele micri fetale,
data probabil a naterii, monitorizarea evoluiei sarcinii
vrsta gestaional la care a nscut
patologie aprut n timpul sarcinii
dispensarizare corect sau nu
dac a prezentat elemente patologice n sarcin: -HTA
36
-edeme
-proteinurie
creterea n greutate (la nceputul sarcinii, la sfritul sarcinii)
cum a decurs naterea:
o pe cale natural:
- perioada de dilataie, cu sau fr anestezie
peridural
- expulzia/ momentul din care moaa i-a spus s
mping
- dirijarea naterii cu sau fr expulzie ocitocic
- monitorizarea naterii sau nu
- utilizarea de forceps
- delivrena, controlul integritii prilor moi
- epiziorafie
- date legate de starea ftului
o prin seciune cezarian:
- motivaia interveniei chirurgicale
- intervalul de timp de la apariia suferinei fetale
pn la intervenie
- tipul de anestezie
- descrierea interveniei
- durata de la administrarea anestezicului pn la
extragerea copilului
- durata total a interveniei
- existena unor incidente/accidente descrise la
mam sau ft
esena luziei imediate:
-prezena globului de siguran
-stare general, temperatur, puls, TA
-echilibrare cardio-vascular
-declanarea secreiilor de colostru
luzia propriu-zis:
-evoluia strii generale, puls, TA
-reluarea diurezei, a tranzitului intestinal
-existena durerii localizare (abdomen, pelvis, plag,
membre inferioare), descrierea intensitii, existena
fenomenelor psihotice asociate
I DIAGNOSTIC: Anamneza mi sugereaz: luzie fiziologic ziua ...,

dup natere ce a decurs natural/seciune cezarian, n urma unei sarcini la
termen sau nu, a unui ft de sex ..., greutate ..., scor Apgar...
37
Examen obiectiv:
examen obiectiv general ne intereseaz n expunere doar ce
gsim patologic:
stare general, (a)febril
tegumente umede, impregnate gravidic
+/- hematoame
mucoas gingival edemaiat, sngereaz uor
tiroid crescut uor n volum
aparat cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, puls amplu,
bradicardie uoar, HTA (primele zile)
examenul local al sferei genito-mamare:
sni cu modificri gravidice:
-tuberculi Montgomeri
-areol mamar hiperpigmentat
-prezena areolei mamare secundare
-reeaua vascular Haller hipertrofiat
-existena sau nu a ragadelor
-la exprimare secreie de lapte/colostru
abdomen: -uor destins
-diastaza musculaturii abdominale
-uter involuat cu x centimetri sub ombilic
(corespunztor sau nu cu ziua de luzie), contractat,
dur, nedureros
lohii:
-coloraie
-cantitate
-miros
vulva violacee, edemaiat
perineu destins, dehiscent
plaga supl, neinfiltrat, fr sensibilitate, curat
II DIAGNOSTIC: Luzie fiziologic ziua ..., dup natere ce a decurs
natural/seciune cezarian, n urma unei sarcini la termen sau nu, a unui ft
de sex ..., greutate ..., scor Apgar...
TA, puls, diurez, curba termic
probe biologice:
-Hb, Ht (n dinamic)
-grup de snge, Rh
-TS, TC, trombocii
-glicemie, uree
38
-examen sumar de urin

dac Rh-ul este negativ, test Coombs direct la ft n primele 2 zile
III DIAGNOSTIC:
Diagnostic pozitiv: Luzie fiziologic ziua ..., dup natere ce a decurs
natural/seciune cezarian, n urma unei sarcini la termen sau nu, a unui ft
de sex ..., greutate ..., scor Apgar..., plag perineal ..., secreie lactat
declanat
sugerat de anamnez
susinut de examenul obiectiv
confirmat de examinrile paraclinice
stare general bun
afebrilitate (sub 38C, msurat de 4 ori/zi)
caracterele lohiilor i ale uterului
ziua X pe baza involuiei uterului
secreie lactat declanat
plag postepiziotomie
restul modificrilor corespund unei stri fiziologice rezultat pe de o
parte a unui efort foarte mare (naterea), iar pe de alt parte
nceputul revenirii organismului la starea de dinaintea sarcinii
examinrile paraclinice confirm caracterul fiziologic al luziei
Diagnostic diferenial: este inutil
Diagnostic definitiv: Luzie fiziologic ziua ... dup natere pe cale
vaginal ce a decurs normal/seciune cezarian determinat de ..., secreie
lactat prezent, plag dup epiziorafie.
Evoluie: ne putem atepta la o evoluie a luziei fiziologic sau
patologic.
1. Luzia fiziologic cuprinde:
-luzia imediat
-luzia propriu-zis (10-12 zile)
-luzia ndeprtat (6-8 sptmni)
Organismul sufer un proces de dezintegrare a elementelor
gravidice, cu excepia lactaiei, pn n momentul n care i reia starea de
dinainte de sarcin.
Se urmrete:
starea general: -uor astenic iniial (1-2 zile)
39
-i revine treptat sub metode de counseling

temperatura: - uor crescut (38C), se msoara de 4 ori/zi
n primele 2 zile temperatura este crescut prin resorbia
produilor de catabolism
n ziua 2-3 temperatura este crescut datorit furiei
laptelui
furia laptelui fenomen fiziologic posibil (ziua 2-3)
const din: -turgescena snilor
-creterea temperaturii
tratament necesar: -comprese reci
-analgetice
-oxistin spray
-toalet local
uterul devine n 12 zile organ intrapelvian
orificiul intern al colului se nchide n 12 zile
orificiul extern al colului se nchide n 20 de zile
aspectul lohiilor:
aspect:
-1-3 zile sangvinolente
-4-5 zile serosangvinolente
-ulterior seroase
cantitate: scade progresiv pn la dispariie
miros: fad, indiferent de perioada luziei
mica menstruaie: fenomen fiziologic ce poate apare n ziua 2025 ce const n pierderea de lohii n cantitate mai abundent
dup supt (dureaz 1-3 zile)
plaga perineal cicatrizare rapid
dup 7 sptmni:
dac nu alpteaz apare menstruaia
dac alpteaz:
-se menine amenoreea pn la sfritul perioadei de
alptare (80%)
-cicluri neregulate (15%)
-cicluri regulate (5%)
2. Luzia patologic:
hemoragii pe cale vaginal avnd urmtoarele cauze:
n luzia imediat: -retenie placentar
40
-atonie uterin
-leziune organic (col, vagin)
tardiv: acoperirea insuficient a zonei de placentaie
(ziua 12)
infecii puerperale:
localizate:
-vulvo-vaginite: lohii mirositoare, cremoase
-endometrite: n plus: temperatura peste 38C, uter
subinvoluat, dureros, necontractat
-metrita: n plus apare i alterarea strii generale
-infecii ale plgii perineale
propagate: -anexite
-parametrite
-peritonite
generalizate - septicemia
afeciuni ale snului:
-ragade
-limfangit
-galactoforit
-mastit
-abces
tromboflebit, se caracterizeaz prin:
-dureri n membrele inferioare
-edem al membrului afectat
-creterea n volum a membrului
-semn Homans pozitiv
-temperatur peste 39C
-puls crtor
hemoragii pelviene neexteriorizate, caracterizate prin:
durere difuz n pelvis
variaii ale hematocritului peste 10%
3. n caz de seciune cezarian se vor enumera complicaiile postoperatorii

ca la orice intervenie pe sfera genital.
Particularitatea cazului: se va expune n funcie de evoluia clinic a
fiecrei paciente.
Conduit terapeutic:
41
justificat de posibilitatea evoluiei spre luzie patologic,

existnd n aceast perioad o serie de factori favorizani:
organism fragil dup natere (care este epuizant)
plag de epiziotomie + multiple leziuni de dimensiuni
insensizabile
lohiile sunt bun mediu de cultur
obiectivele tratamentului:
monitorizarea principalilor parametri ce stabilesc caracterul
fiziologic al luziei
msuri generale pentru prevenirea luziei patologice
instruirea pacientei despre:
-probleme de igien personal
-ngrijirea nou-nscutului
-alptatul dup un regim corect
-identificarea semnelor de alarm ce sugereaz
luzia patologic
protecia psihic
pe durata internrii monitorizare:
temperatur
controlul snilor
controlul uterului
controlul lohiilor
controlul emonctoriilor (diurez, scaun)
controlul plgii perineale
msurile generale privesc (la un caz de natere pe cale
vaginal):
regimul alimentar: normal, echilibrat + 800 kcal. (datorit
alptrii):
-n primele 2 zile lacto-vegetarian
-urmtoarele 3 zile regim normal
-se evit: ceapa, usturoiul, alcoolul, tutunul
ngrijirea snilor:
-supt raional, cu pauz nocturn
-splare cu acid boric 1-2%, glicerin boraxat
-expunerea snilor la ultraviolete i masarea lor
-n caz de apariie a ragadelor:
-sistarea suptului la acel sn o zi
-se mulge snul respectiv
-soluie de nitrat de argint
42
plaga perineal:
-toalet vulvo-vaginal de 4 ori/zi i dup fiecare
emisie de scaun-urin
-pung cu ghea (eventual)
mobilizare precoce + gimnastica luzei
n final pacienta predat medicului de familie pe baza
biletului de ieire
Recomandri la externare:
evitarea eforturilor fizice mari i a statului n ezut (dac exist
plag perineal)
atenionare din nou asupra:
-toaletei personale
-ngrijirii nou-nscutului
-recunoaterii semnelor de alarm ale luziei patologice
repaus sexual 6 sptmni
revine la control peste 6 sptmni
contracepie la nceputul vieii sexuale (fie prin IUD, fie prin
prezervativ; exclus contraceptivele orale combinate)
informaii pentru spaializarea temporal a unei alte sarcini
Prognostic:
-matern
-fetal
Reintegrare n:
-familie
-societate
-locul de munc
43
Prezentarea unui caz clinic de ginecopat

Anamneza:
clinic la data de, pentru
Motivele internrii
-soul

cstorit de.., via sexual (orgasm, libidou),
anticoncepionale
DUM !!!
regim alimentar
Istoricul bolii
I DIAGNOSTIC: din anamnez m orientez spre o patologie:
de static uterin
infecioas
tumoral
sterilitate
Examen obiectiv:
Examen obiectiv general de ansamblu reliefnd ceea ce este
patologic:
edeme, nlime, greutate
Echilibrat respirator, cardio-vascular, hepato-renal, orientat
temporo-spaial, TA, puls, temperatur, diurez
toalet)
44
Inspecia:
-sni cu sau fr secreie la expresia manual
-abdomen: pilozitate, vergeturi, cicatrici, linie alb
Palparea, percuia, auscultaia abdomenului
EV:
-inspecia vulvei: pilozitate, aspectul OGE, clitoris,
aspectul mucoaselor coloraie, beana vulvei,
glanda Bartholin
-coninutul vaginului, perei cu pliuri pstrate, col,
semnul valvei
TV: perei vaginali supli, col (orientare, consisten, canal
cervical), uter (situaie, mrime, form, consisten,
sensibilitate la mobilizare i la prehensiune), fundurile de
sac posterior i laterale, lojile anexiale
TR
II DIAGNOSTIC clinico-anamnestic: morfologic, etiologic, stadiu, boli

asociate
Ce este fcut
Ce ar mai trebui fcut pentru diagnostic i diagnostic
diferenial
III DIAGNOSTIC
Sugerat
Impus
Confirmat
Ex.:-polifibromatoz uterin complicat cu + boal asociat
-prolaps vaginal/uterin grad , asociat cu incontinen
urinar/fibrom
-metropatie hemoragic juvenil/preclimacteric/n climax de
cauz +/- boli asociate
-tumor anexial probabil chistic/solid/endocrin/de retenie
(folicular)
-sterilitate primar/secundar de cauz
Argumente pentru diagnostic pozitiv (anamneza, examen obiectiv,
laborator)
45
Al tumorii
Al hemoragiei
Al incontinenei urinare
i investigaiile ce ne-ar ajuta la diagnosticul diferenial
Etiopatogenia cazului
Conduita:
Regim
medicamentos:
etiologic,
patogenetic,
simptomatic (ce dm, ct dm)
Balneo-fizioterapie
Chirurgical:
Pregtire: radere, clism, toalet vaginal,
diazepam, atropin cu 30 minute nainte preoperator
Risc anestezic (ASA), tipul anesteziei
Incizie, tehnic chirurgical
Incidente: anestezice (laringospasm, bronhospasm,
sincop, reacii anafilactice, hipo- hipertensiune
arterial, aritmii), intraoperatorii (lezare de vase,
anse, uretere, vezic)
Urmrire postoperatorie: regim alimentar 3-4 zile,
analgezice, diurez, scoaterea firelor, restabilirea
tranzitului
Evoluie i prognostic: apreciem evoluia cea mai favorabil
Ne putem atepta la:
Incidente
Accidente
-ce recomandm la fiecare n parte
Complicaii
-Complicaii postoperatorii imediate:
-derapare de ligatur
-atonie intestinal (miostin, clism)
-infecii locale/generale
-tromboflebit
46
-evisceraie cu peritonit
-Complicaii postoperatorii tardive: eventraie, recidiv
Prognostic
Imediat
Tardiv (vital, prognostic funcional, prognostic social)
Cronicizare, sechele, recdere
Recomandri curativo-profilactice la externare: se va ine cont de
starea clinic i de laborator: regim, repaus, concediu medical,
tratament, control, dispensarizare
Aprecierea capacitii de munc: reintegrare, schimbarea locului de
munc, reducerea programului, pensionare
Prezentarea unui caz clinic de sterilitate

Anamneza:
Motivele internrii
-soul

cstorit de.., via sexual (orgasm, libidou),
anticoncepionale
DUM !!!
Antecedente personale obstetricale: avorturi (numr, modul n care
au decurs, vrsta gestaional), nateri (cum au decurs, la termen
sau nu, greutatea, sex, prezentaia, luzia)
47

regim alimentar
Istoricul bolii
I DIAGNOSTIC: din anamnez m orientez spre o:

Sterilitate:
Primar
Secundar
De cauz:
-feminin
-masculin
Infertilitate
Examen obiectiv:
Examen obiectiv general de ansamblu reliefnd ceea ce este
patologic:
Tip constituional, facies, pilozitatea, dispoziia adipozitii,
nlime, greutate
Echilibrat respirator, cardio-vascular, hepato-renal,
orientat temporo-spaial, TA, puls, temperatur, diurez
toalet)
Inspecia:
-sni cu sau fr secreie la expresia manual
-abdomen: pilozitate, vergeturi, adipozitate,
cicatrici, linie alb
Palparea, percuia, auscultaia abdomenului
EV: -inspecia vulvei: pilozitate, aspectul OGE, clitoris
-coninutul vaginului, perei cu pliuri pstrate, col
TV: perei vaginali supli, col (orientare, consisten, canal
cervical), uter (situaie, mrime, form, consisten,
sensibilitate la mobilizare i la prehensiune), fundurile de
sac posterior i laterale, lojile anexiale
TR
II DIAGNOSTIC sugerat de anamnez i impus de datele clinice
Explorri de laborator: solicitate ambilor parteneri n funcie de
suspiciunea de factor etiologic (vezi capitolul de investigaii)
48
III DIAGNOSTIC
Sugerat
Impus
Confirmat
Argumente pentru diagnostic pozitiv (anamneza, examen obiectiv,
laborator)
Etiopatogenia cazului
Conduita:
Evoluia cu tratament: ce urmrim i cu ce mijloace, n funcie
de caz:
Regim
medicamentos:
etiologic,
patogenetic,
simptomatic (ce dm, ct dm)
Balneo-fizioterapie
Chirurgical:
Evoluie i prognostic: apreciem evoluia cea mai favorabil
Ne putem atepta la:
Incidente
Accidente
-ce recomandm, la fiecare n parte
Complicaii
Prognostic
Recomandri curativo-profilactice la externare
49
Particulariti de prezentare a unui caz pentru o pacient ce

necesit intervenie chirurgical ginecologic
Mijloacele de tratament sunt: -generale

-medicale
-chirurgicale
Tratamentul medical se adreseaz: -etiopatologiei bolii
-simptomatologiei
-complicaiilor determinate de boal
Tratamentul chirurgical este justificat de insuficiena metodei terapeutice
aplicate anterior.
Obiective:
ameliorarea suferinei
ndeprtarea cauzei generatoare de acuze
Tipul interveniei propuse depinde de afeciunea de baz.
Motivarea tipului de intervenie este la latitudinea medicului.
Pregtirea preoperatorie:
explicarea necesitii operaiei i a riscurilor interveniei
obinerea avizului scris pentru intervenie
alimentaie preponderent lichid n preziua operaiei + clism
evacuatorie i 1 tablet diazepam (seara)
raderea pilozitii pubiene
baie dac se permite
me n vagin (la histerectomie total)
degresare cu alcool
sond urinar
50
Poziia operatorului, ajutoare, tip de incizie, tehnica chirurgical

Complicaii intraoperatorii:
anestezice: -bronhospasm
-edem glotic
-embolii pulmonare, cerebrale
-tulburri de ritm cardiac
ale poziiei Trendelenburg:
-compresiunea organelor toracice
-bronhoplegie
-pareze brahiale
ale interveniei propriu-zise:
-hemoragii prin derapare de ligatur
-lezarea ureterului (la ligatura pediculului lombo-ovarian, a
arterei uterine sau a ligamentelor uterosacrate)
-lezarea vezicii urinare
-lezarea anselor intestinale sau a sigmei
Complicaii postoperatorii:
imediate:
parietale: -hematom
-supuraie
-serom
-evisceraie
-hernie
ocluzie funcional intestinal: peritonit
tromboflebit
aderene
tardive:
evisceraie
eventraie
recidiv
ngrijirea postoperatorie:
n primele dou zile pe secia ATI controlul funciilor vitale,
Ht, Hb, diureza
drenaj
dup o zi suprimarea sondei vezicale (+/- urocultur)
reechilibrare hidro-electrolitic
51
ceaiuri amare
se ncepe tratamentul cu Fraxiparin 5000 U/zi (la pacientele
peste 50 ani, obeze, cu varice)
calmante n funcie de necesitate
controlul plgii (pansamentul schimbat o dat pe zi)
Dup revenirea tranzitului intestinal transfer din ATI n secia de operate

regim alimentar iniial hidrolactat, ulterior bazat n principal pe
vegetale
toaleta zilnic a plgii
antianemice
continu tratamentul cu Fraxiparin 5 zile, sub controlul
probelor de coagulare
controlul plgii i scoaterea firelor de sutur la 7 zile
postoperator
Recomandri la externare:
repaus fizic moderat
repaus sexual (6 sptmni)
concediu medical 21 de zile
tratament cu antianemice sub controlul Ht, Hb
tratament hormonal n funcie de vrsta bolnavei (i
conservarea sau nu a anexelor)
control ginecologic la 6 sptmni
reintegrare n viaa de familie, societate, servici
Particulariti de prezentare a unui caz de

fibrom uterin
Anamneza:
vrsta 35-40 ani, domiciliu, profesiune
antecedente personale:
fiziologice
patologice:-generale
52
-ginecologice
-obstetricale
Reinem n mod particular:
cicluri anovulatorii
sterilitate, nuliparitate
intervenii pe sfera genital
HTA, obezitate
istoricul bolii:
fibrom asimptomatic
simptomatologie determinat de fibrom:
-mod de instalare
-evoluie
-patologie asociat
-tratamente + rezultate
o hemoragie: hipermenoree, menometroragii
o leucoree
o hidroree
o durere = traduce patologie asociat:
-endometrioz
-complicaii ale fibromului: -necrobioz
-inclavare
-torsiune
simptome determinate de complicaii ale fibromului:
o compresiune vezical:
-polakiurie
-disurie
-retenie de urin
o compresiune rectal constipaie
o hemoragie
o cretere n volum a abdomenului
I DIAGNOSTIC: Anamneza sugereaz: sngerare la o femeie de 40 de

ani asociat cu o patologie ginecologic determinat de: ....
Examen obiectiv:
examen clinic general:
constituie normal
tendin la obezitate sau diabet
sni (dimensiune, simetrie, secreie, mameloane);
noduli mamari
evideniere HTA
desen venos varicos
53
+/- alte tare

examen local (dup clism, toalet, sondaj vezical)
abdomen: crescut n volum pe seama unei formaiuni de
dimensiuni ...., consisten ferm, omogen,
nedureroas, mobil fa de planurile superioare
EV:
-col
-evidenierea tendinei la prolaps
-atenie la nodulul acuat prin col
TV:-localizarea tumorii
-descrierea tumorii: -ferm, dur
-regulat
-corp comun cu uterul
-nedureroas
-stabilirea caracterelor marginii inferioare dac nu
se palpeaz n totalitate
II DIAGNOSTIC: Examenul clinic sugereaz o formaiune tumoral

pelviabdominal, avnd caractere benigne, ce pare a aparine de uter.
cele de rutin (profil biologic)
pentru diagnostic: histerometria, biopsia de endometru, citologia
histerosalpingografia
ecografia
pentru evidenierea complicaiilor: -urografia pre/postmicional
-rectoscopia, irigografia
pentru patologia asociat
colposcopia
mamografia
III DIAGNOSTIC:
Diagnostic pozitiv:
sugerat de anamnez: -vrst
-nuliparitate
-antecedente heredo-colaterale de fibrom
-simptomatologie (sngerare progresiv/
brusc)
impus de examenul clinic: tumor pelviabdominal cu caractere
benigne, ce aparine de uter
54
confirmat de examinrile paraclinice:

-ecografia (n principal)
-chiuretajul uterin pentru aprecierea cavitii
pentru tumora abdominal:
tumor a peretelui abdominal (se palpeaz i la contracia
musculaturii abdominale)
glob vezical (pacient examinat dup miciune)
rinichi ectopic urografie
tumor mezenteric
tumor ovarian: -consisten inegal
-an de delimitare fa de uter
-micarea tumorii nu se transmite la col
-ecografia
sarcina: -amenoree
-palparea prilor fetale
-ecografie
inflamaii anexiale:
-anamnez (trecut inflamator)
-tumor dureroas
-exlorri de laborator (VSH)
-ecografia
retroversie flexie uterin fixat
cancer de corp uterin:
-vrsta
-sngerare + miros fetid
-alterarea strii generale
-chiuretajul bioptic
pentru menometroragii:
metroragie funcional: -debut brusc
-perioade anterioare de amenoree
cancer de corp uterin:
-vrst avansat
-sngerare neregulat
resturi ovulare
polip endouterin: sngerare + durere + hidroree
Diagnostic anatomo-clinic:
dup numr: -nodul unic
-noduli multipli
-fibromatoz difuz
dup raportul cu uterul:
-de col
55
raport anatomic:
forma topografic:
-istmic
-fundic
-submucos
-intramural
-subseros
-abdominal
-pelvian:-anterior
-posterior
-lateral:
-supravaginal
-n ligamentul larg
Diagnostic de stadialitate:
necomplicat
complicat cu: -hemoragie, anemie
-compresiune
-degenerescen
Diagnostic final: fibrom uterin (diagnostic anatomo-clinic), complicat
cu ...., asociat cu ...
Particularitatea cazului (consideraii fiziopatologice)
Evoluie:
rmne stabil pn la menopauz, cnd regreseaz
crete n volum
Complicaii:
mecanice compresiuni:
-abdominale (fibrom gigant)

-vezic
-rect
-ureter
torsiune
vasculare:
-teleangiectazii
-necrobioz aseptic
infecioase: necrobioz septic
degenerescen edematoas
degenerescen gras
calcifiere
degenerescen sarcomatoas
Tratament:
56
Justificat de: -simptomatologie

-posibila evoluie
Obiective:
-amelioreaz simptomatologia
-ndeprteaz cauza
Mijloace:
-medicale
-chirurgicale
A. Tratamentul medical: tratament conservativ sau tratament
preoperator
tratament progestativ: -diminuarea creterii tumorii

-tratamentul menoragiei
tratament cu androgeni
tratament cu estrogeni
vasoconstrictor: Ergomet
tratament cu agoniti de GnRH: Buserelin 1 f inj./lun
tratamentul anemiei: -antianemice

-transfuzie (la Hb < 7 g%, Ht < 25%)
B. Tratament chirurgical:
justificat de:
-prezena complicaiilor: -compresive
-degenerescen
-hemoragie
necontrolabil
medicamentos
-sterilitate
-cretere n volum (mai mare dect o sarcin de 12 sptmni)
tipul interveniei:
miomectomie
histerectomie total
accidente, complicaii chirurgicale i anestezice
ngrijire postoperatorie
B.1. Miomectomia:
pentru femeia tnr, sub 35 ani, ce dorete pstrarea funciei
gestaionale + nodul unic + fr afeciuni asociate
complicaii suplimentare fa de histerectomie (risc mai mare):
hemoragie
hematom
flebit
posibilitatea recidivei
57
se poate realiza:
-histeroscopic
-laparoscopic
-prin laparotomie
moment operator: prima sptmn
menstruaiei
Tehnica:
celiotomie Pfannenstiel
asigurarea hemostazei + izolare
enuclerea nodulului
sutura uterului
celiorafie
dup
terminarea
B.2. Histerectomia total

indicaii: -tumor voluminoas
-tulburri asociate
-vrsta peste 40 de ani
- +/- anexectomie, funcie de vrst (peste 45 de ani,
leziuni asociate)
complicaii suplimentare:
-sindrom dureros prin aderene
-cicatrice vaginal dureroas
-celulit
-tulburri determinate de castrarea chirurgical
Tehnica:
celiotomie Pfannenstiel sau median (n funcie de
dimensiunile fibromului)
asigurarea hemostazei + izolare
pensare, ligatur i secionare a:
1. ligamentelor rotunde
2. pediculul lombo-ovarian
3. ligamentele utero-sacrate
4. aretera uterin i artera cervicovaginal
histerectomie
se scoate mea din vagin
sutura vaginului restant
schimbarea mnuilor
celiorafie
Prognostic:
vital al operaiei
58
funcional n funcie de tipul interveniei

social (favorabil)

prolaps genital
Anamneza:
antecedente heredo-colaterale:
-prolaps
-colagenopatii
antecedente obstetricale nateri (evoluia naterilor: vrsta
gestaional, greutatea ftului, prezentaia, luzia, complicaii)
antecedente personale patologice:-intervenii pe sfera genital
-boli pulmonare
-ascit
condiii de via i munc: tutun, eforturi fizice mari
istoricul bolii:
prezena la vulv a unei formaiuni tumorale ce se
accentueaz la efort i dispare n repaus
o momentul apariiei
o modalitatea de evoluie
o scurgeri
o dureri
o tulburarea vieii sexuale
incontinen urinar de efort
o pierdere de urin la efort, n ortostatism
o pierdere diurn, concomitent cu efortul
o pierde o cantitate mic
o se accentueaz progresiv
retenie de urin
dificulti la defecare
I DIAGNOSTIC: anamneza sugereaz .....
Examen obiectiv:
excluderea afeciunilor severe ce contraindic intervenia
chirurgical
59
examen neurologic: reflexul bulbocavernos

examen psihiatric:
-tulburri de comportament
-stri depresive
examen genital (se realizeaz cu vezica plina, n ortostatism):
prolaps exteriorizat (gradul III):
o formaiune ovoid prolabnd prin vulv, orientat
spre posterior, centrat de orificiul cervical
o +/- exocervicit
o exist an de delimitare ntre tumor i foseta
navicular
o la palpare: col subire, uter mic
prolaps neexteriorizat (grad I, II):
o la inspecie vulv larg deschis, perineu cicatricial,
ngust
o EV: -bombarea peretelui anterior
-bombarea peretelui posterior
-aprecierea colului
o TV: -vaginul
-bombarea pereilor anterior i posterior
II DIAGNOSTIC: Examenul clinic susine diagnosticul de prolaps
anterior i posterior +/- IUE
bilan preoperator (analizele de rutin)
pentru diagnosticul pozitiv al prolapsului:
-probe urodinamice
-cistografie
-histerometrie
pentru diagnostic diferenial:
-examen de urin, urocultur
-cistometrie
pentru leziuni asociate: -examen citologic
-biopsie de endometru
III DIAGNOSTIC:
Diagnostic pozitiv: prolaps genital + IUE:
sugerat de anamnez:
-antecedente obstetricale
-boli ce determin creterea presiunii
abdominale
-simptomatologie
susinut de examenul obiectiv: descrierea formaiunii
60
confirmat de examinrile paraclinice: probe urodinamice
al prolapsului:
chist bartholinian
chist al glandei Skene
chist vaginal
inversiune uterin
polip cervical
Toate nu sunt influenate de efort.
al incontinenei urinare:
disinergia detrusorului:
-pierdere de urin la cteva secunde dup efort
-senzaie imperioas de urinare
-persist i noaptea
-pierdere de urin n jet
fistul urogenital
afectarea sistemului nervos periferic
infecii urinare joase
poliurie
Forma anatomo-clinic - varietatea i gradul:
prolaps uterin grad I, II sau III
prolaps vaginal: -colpocel
-colpocistocel: -exteriorizat
-neexteriorizat
-elitrocel
Asocieri:
prolaps cu IUE
incontinen de materii fecale
elongaie de col
fibrom uterin
cancer
Diagnostic etiologic:
obstetrical
patologie ce determin creterea presiunii abdominale
patologie ce altereaz calitatea colagenului
61
menopauza
Diagnostic final: Prolaps (form anatomo-clinic) + asocieri + diagnostic

etiologic
Evoluia spre:
prolaps total
complicaii: ulceraii, infecii
retenie de urin
infecii urinare
ncarcerare
vindecare (gradul I prin fibrozare la menopauz)
Tratamentul:
justificat de:
-simptomatologie
-prezena complicaiilor
-afeciunile asociate
obiective: -amendarea simptomatologiei
-reluarea poziiei normale a organelor genitale
interne
mijloace: -medicale
-chirurgicale
A. Tratamentul medical: preoperator

tratamentul infeciilor vaginale
tratament trofic hormonal
B. Tratamentul chirurgical:
obiective: -repunerea organelor genitale prolabate
-reconstituirea mijloacelor de susinere
-restabilirea conteniei
pregtire preoperatorie
stabilirea mijlocului anestezic
Tehnica:
B.1. Colpoperineorafie anterioar cu colpoperineoplastie
posterioar i miorafia ridictorilor anali:
-reducerea cistocelului
-reducerea rectocelului
-miorafia ridictorilor anali
62
B.2. Tripla operaie de la Manchester:

-amputaia colului
-reducerea cistocelului
-reducerea rectocelului
-miorafia ridictorilor anali
moment operator: -n afara fluxului menstrual
-n afara sarcinii
-dup
tratamentul
afeciunilor
asociate
complicaii:
-intraoperatorii
-postoperatorii: -generale
-recidiv (20-30%)
-tulburri urinare
-dispareunie
-afectarea funciei de reproducere
ngrijiri postoperatorii (vezi partea general)
Recomandri la externare (suplimentar):
evitarea efortului
educarea miciunii
tratament hormonal trofic
Prognostic: n raport cu precocitatea tratamentului

cancer de col uterin
Anamneza:
vrsta (40-50 ani), mediu, profesie
motivele internrii:
sngerare neregulat, frecvent dup contact sexual
leucoree
antecedente heredo-colaterale: ncrctur oncologic pe linie
familial
menarha precoce
menopauza tardiv
debut precoce al vieii sexuale + parteneri multipli
63
absena mijloacelor de protecie tip prezervativ

nateri i avorturi multiple
leziuni cervicovaginale frecvente
diabet zaharat
obezitate
nivel de instruire redus
ras
fumat
Istoricul bolii (tipul de debut i evoluia):
leucoree (i modific aspectul) cu miros fetid
hemoragie:
-dup contact sexual
-n afara menstruaiei
durere (n stadiu avansat)
I DIAGNOSTIC: Anamneza m orienteaz spre o leziune

cervicovaginal (sngerri la contact) la o bolnav cu risc oncologic.
Examen obiectiv:
examen obiectiv general: specificat ce este patologic
examen local:
EV:-aspectul coninutului vaginal
-col ce prezint:
-ulceraie
-eroziune
-leucoplazie
-tumor vegetant cu muguri
crnoi, friabili
-col ce sngereaz la atingere
TV:
-col dur, friabil, hipertrofic
-funduri de sac vaginale indurate, scurtate,
sensibile sau nu
-uter cu mobilitate redus, anexe libere
TR:
-ligamente uterosacrate indurate
-parametre indurate
-ntinderea indurrii n raport cu excavaia
II DIAGNOSTIC: Examenul clinic stabilete diagnosticul de eroziune/
tumor localizat la col cu caractere maligne (dur, nedureroas,
infiltrativ), infiltrnd regiunile din jur pn la ....
64
de rutin, pentru starea biologic
pentru diagnostic:
colposcopia (atipii, mozaic, punctuaie, leucoplazie,
glande cu gulera, vase n tirbuon)
examen citologic
biopsia: -epiteliom pavimentos
-epiteliom glandular
pentru extindere:
histeroscopie
cistoscopie
urografie
rectoscopie
ecografie abdominal (ficat)
radiagrafie pulmonar
III DIAGNOSTIC:
Diagnostic pozitiv:
sugerat de anamnez (debut precoce al vieii sexuale, parteneri
multipli, antecedente heredo-colaterale + simptomatologie)
susinut de examenul clinic
confirmat de examinrile paraclinice (biopsie)
al tumorii:
polip cervical acuat i sfacelat
ulceraii TBC, sifilitice
fibrom de col
chist Naboth
colposcopic:
ectropion
zone de regenerare
chist Naboth
colpit micotic, parazitar
Stadiu 0 carcinom intraepitelial
Stadiu I A microcarcinom invizibil cu ochiul liber
65
Stadiu I B cancer limitat la col

Stadiu II A invazie pn n 1/3 superioar a vaginului
Stadiu II B invazia parametrelor fr a atinge pereii excavaiei
Stadiu III A - invazie dicolo de 1/3 superioar a vaginului
Stadiu III B - invazia parametrelor pn la pereii excavaiei
Stadiu IV A invazia vezicii sau a rectului
Stadiu IV B metastaze la distan
Diagnostic histopatologic:
dup origine:
epiteliom:
-pavimentos
-glandular
adenocarcinom papilar
adenocarcinom mixt (cu celule epiteliale)
carcinom cu celule clare
dup gradul de difereniere: ridicat, moderat, redus
Diagnostic final: Cancer de col (form histopatologic) stadiu ... + boli

asociate
Evoluie rapid la femeia tnr, lent la femeia vrstnic:
propagare:
prin contiguitate: col endocavitar, uter, vagin, parametre,
vezic, rect
limfatic: stadiile I, II, III
la distan pe cale vascular
complicaii:
stenoz ureteral insuficien renal
fistule vezicale, rectale
ale metastazelor la distan
deces prin:
alterare biologic determinat de neoplazie
uremie
hemoragie masiv
anorexie
prognosticul depinde de:
vrst
radiorezisten
forma histologic
66
gradul de difereniere
stadiu clinic
asocierea cu sarcina
Conduit:
n caz de dubiu = repetare examen citologic, colposcopie, biopsie
dac diagnosticul este clar = tratament n funcie de stadiu:
intervenie chirurgical, chimioterapie, radioterapie
Tratament:
justificat de:
-evoluia bolii
-apariia complicaiilor
mijloace:
-radioterapie
-tratament chirurgical
-chimioterapie
Tratamentul chirurgical:
justificare: este metoda cea mai eficient din punct de vedere
oncologic
obiective:
-eliminarea tumorii i a altor teritorii afectate neoplazic
-prevenirea complicaiilor
tipul de intervenie:
histerectomie total simpl (stadiu I A invazie puin
probabil)
limfadenocolpohisterectomie total lrgit cu anexectomie
bilateral (stadiu I B invazie probabil avnd n vedere
caracterul limfotrop al cancerului de col)
anestezie general cu intubaie oro-traheal + risc anestezic ASA
descrierea interveniei:
incizie median puboombilical, hemostaz parietal
secionarea aponevrozei, a peritoneului, izolare
izolarea esuturilor conjunctive periuterine, perivaginal
histerectomie total
sutura vaginului
limfadenectomie staiile limfatice I, II ale colului uterin
drenajul pelvisului
celiorafie
complicaii intraoperatorii, postoperatorii
67
conduita viitoare (radiolog, chimioterapeut, oncolog, histopatolog)
Particulariti de prezentare ale unui caz de

cancer de corp uterin
Anamneza:
vrsta 50-60 de ani
motivele internrii: metroragie n climax (cel mai frecvent)
antecedente heredo-colaterale: predispoziie familial
menarha precoce
menopauza tardiv
ciclu menstrual neregulat
sterilitate
tumori ovariene
obezitate, HTA, diabet zaharat
boli hepatice
Istoricul bolii debut i evoluie:
sngerare (ce nu cedeaz la tratament hemostatic)
leucoree precede cu cteva luni sngerarea
durere apare tardiv
subfebriliti, anemie
I DIAGNOSTIC: Anamneza sugereaz neoplazia n contextul hemoragiei
n climax
Examen obiectiv:
obezitate, diabet zaharat, HTA
hirsutism
cancer mamar (frecvent asociat)
68
examen local:
EV: secreie sangvinolent
TV:
-col crescut n volum, infiltrat
-uter mrit de volum (pentru menopauz)
-uter imobil
II DIAGNOSTIC: Examenul clinic susine posibilitatea cancerului de

corp uterin n contextul sngerrii n climax, constituie metabolic
particular hiperestrogenic (HTA, obezitate, diabet) i a uterului mrit de
volum.
de rutin profil biologic
pentru diagnostic: biopsie sub histeroscop
III DIAGNOSTIC:
Diagnostic pozitiv:
sugerat de anamnez: antecedente heredo-colaterale, sngerare n
climax
susinut de examenul clinic: uterul la tueul vaginal, conformaia
metabolic
confirmat de examinrile paraclinice: biopsie
Diagnostic diferenial (al hemoragiei n climax):
polip uterin
fibrom uterin
tumori ovariene secretante
metrit senil
cancer de col
vasculopatie
coagulopatie
leziuni traumatice
Diagnostic anatomopatologic:
form: -localizat
-difuz
difereniere: -bine difereniat
-slab difereniat
69
stadiu 0 carcinom in situ

stadiu I localizat la corp
stadiu II invadeaz colul
stadiu III depete uterul
stadiu IV invadeaz vezica, rectul sau metastaze la distan
Extindere (lent):
local: la miometru, tromp, ovar
limfatic, dup invazia colului
hematologic la ficat, plmni
Complicaii:
extinderea la pereii uterului perforaie
extinderea la col stenoz, piometrie
extindere la parametre stenoz ureteral insuficien renal
complicaii pulmonare, hepatice
Tratament - chirurgical:
justificare: este metoda cea mai eficient din punct de vedere
oncologic
obiective:
-eliminarea tumorii i a altor teritorii afectate neoplazic
-prevenirea complicaiilor
tipul de intervenie: limfadenocolpohisterectomie total lrgit cu
anexectomie bilateral
anestezie general cu intubaie oro-traheal + risc anestezic ASA
descrierea interveniei:
incizie median puboombilical, hemostaz parietal
secionarea aponevrozei, a peritoneului, izolare
izolarea esuturilor conjunctive periuterine, perivaginal
histerectomie total
sutura vaginului
limfadenectomie staiile limfatice I, II ale colului uterin
drenajul pelvisului
celiorafie
complicaii intraoperatorii, postoperatorii
conduita viitoare (radiolog, chimioterapeut, oncolog, histopatolog)
70
Prognostic: bun la vrst tnr, stadiu redus
Particulariti de prezentare a unui caz de tumor ovarian

Anamneza:
vrsta (peste 50 de ani jumtate din tumorile ovriene sunt maligne)
motivele internrii nespecifice
menarha precoce
menopauza tardiv
nuligeste
sterilitate
antecedente personale patologice nespecifice
condiii de via i munc: talc, azbest
Istoricul bolii . evoluie lent, mult timp nespecific:
fenomene digestive necaracteristice
tulburri menstruale, metroragii
reapariia ciclurilor menstruale la menopauz
dureri necaracteristice
fenomene compresive: vezicale, rectale
creterea n volum a abdomenului
uneori abdomen acut prin:
-torsiune dureri atroce
-ruptur durere sincopal
-infectare
I DIAGNOSTIC: Anamneza orienteaz diagnosticul spre tumor genital
posibil ovarian avnd caractere benigne (evoluie lung, stare general
bun) sau maligne.
Examen obiectiv:
examen obiectiv general:
sindrom de stare general alterat, scdere n greutate
paloare
edeme, varice
defeminizare, masculinizare
71
atrofia glandei mamare

ascit
adenopatie inghinal
tulburri cardiace, respiratorii
examen genital:
modificri ale snilor
status abdominal: -abdomen mrit de volum
-circulaie venoas superficial accentuat
(compresiune venoas profund)
-tumor delimitabil sau nu, consisten,
sensibilitate, mobilitate
status pelvian:
-tumor ce bombeaz n unul din fundurile de sac vaginale
-separat de uter printr-un an
-mobilizarea tumorii nu se transmite colului
-nedureroas
-deviaz uterul
II DIAGNOSTIC: Examenul clinic susine diagnosticul de tumor

genital parauterin avnd caractere benigne sau maligne +/- ascit +
afeciuni asociate.
de rutin
pentru diagnosticul de tumor ovarian (patologie de ovar):
ecografie (prezena chistului, septuri, zone solide,
bilateralitatea, ascit, hidronefroz, metastaze)
radiografie
histerosalpingografie
celioscopie
pentru diagnosticul caracterului tumorii:
ecografie
citologie din lichidul de ascit
dozri hormonale: -estrogeni tecom, tumori de granuloas
markeri tumorali: -CA 125 cancere ovariene epiteliale (80%)
-HCG, HPL (hormon lactogen placentar)
coriocarcinom
-FP tumor de sinus endodermal
-CEA, CA 15-3, CA 19-9
pentru diagnostic diferenial i de localizare
72
evaluare de finee a strii biologice: EKG, etc.
III DIAGNOSTIC:
Diagnostic pozitiv: Tumor ovarian
sugerat de anamnez: evoluie pn la dimensiuni mari fr
simptomatologie, modificri de ciclu (tumor secretant), ascit
susinut de examenul clinic: localizare, an de delimitare fa de
uter
confirmat de examinrile paraclinice: ecografie
Caracterul benign sau malign:
sugerat din anamnez:
dezvoltare n timp relativ scurt
alterarea strii generale
scdere n greutate
susinut de examenul obiectiv caracterele tumorii:
mobil sau nu
regulat sau neregulat
consisten
bilateralitate
ascit
adenopatie
mobilitate
confirmat de examenul paraclinic:
ecografie caracterele maligne
lichid din puncia ascitei cu reacie Rivalta
examen histologic din lichidul de puncie
markeri tumorali (CA 125, etc.)
Tipul histologic:
semne din anamnez: modificri de ciclu = tumor secretant
examinri paraclinice:
examen bioptic
dozri hormonale, markeri tumorali:
-estrogeni tecom, tumor de granuloas
-CA 125 cancere ovariene epiteliale (80%)
-HCG, HPL (hormon lactogen placentar) coriocarcinom
-FP tumor de sinus endodermal
73
sarcina amenoree, ecografie
SEU, hidrosalpinx trecut inflamator, durere, mobilitate redus,
probe de laborator, ecografie
tumor intraligamentar fix, se dezvolt spre vagin, urografia
fibrom pediculat
ptoza renal urografia
ascit matitate pe flancuri, circulaie colateral, cicatrice
ombilical tears
fibrom gigant mobilizabil cu colul
retenie de urin
tumor de perete abdominal se palpeaz i dup contracia
musculaturii abdominale
peritonit trecut inflamator, durere, probe de laborator
Evoluia, funcie de tipul tumorii (benign/malign), gradul de
difereniere, tipul histologic, stadiu:
involueaz
evoluie lent
staionar
evoluie rapid diseminare din aproape n aproape, limfatic,
vascular
complicaii: -torsiune
-ruptur
-infectare
-malignizare
Prognostic: funcie de tipul de tumor
Tratament:
justificare:
tumor malign caracterul letal al bolii
tumor avnd caractere cu suspiciune de malignitate
tumor benign: -risc de complicaii
-nu involueaz
-complicaii tumorale
74
-tumor
funcional,
consecinele
disfuncionalitii
obiective: extirparea tumorii
mijloace n funcie de caracterele tumorii:
chirurgical
radioterapie
chimioterapie
tratament hormonal
imunoterapie
Conduit terapeutic:
1. Tumor benign cu dimensiuni peste 7 cm, complicaii tumorale sau
tumor funcional
tipul interveniei:
ovarectomie
anexectomie
histerectomie total cu anexectomie bilateral (vrst
naintat, leziuni asociate)
anestezie general cu intubaie oro-traheal
tehnica operatorie:
incizie median + hemostaz parietal
secionarea aponevrozei + izolarea plgii
secionarea peritoneului + pregtirea cmpului operator
exteriorizarea tumorii n afara abdomenului + evidenierea
pediculului
secionarea pediculului ntre 2 pense curbe, ligatura lui cu
fir neresorbabil
nu se recurge la drenaj
reconstituire anatomic a peretelui abdominal
complicaii intraoperatorii
complicaii postoperatorii
ngrijiri postoperatorii
recomandri la externare (tratament hormonal)
2. Tumor cu suspiciune de malignitate:
n plus (fa de 1.) recoltarea lichidului de ascit sau de lavaj
peritoneal
3. Tumor malign:
mijloace terapeutice:
chirurgicale
75
radioterapie
chimioterapie
tipul interveniei:
histerectomie total cu anexectomie bilateral +
omentectomie (stadiu I, II)
histerectomie total cu anexectomie bilateral +
omentectomie + reducerea tumorii sub 2 cm (stadii mai
avansate)
ovarectomie/anexectomie (dac femeia este tnr, dorete
copii, stadiu I A, cellalt ovar este sntos, carcinom de tip
epitelial)
anestezie general cu intubaie oro-traheal
descrierea interveniei (n plus):
lavaj peritoneal pentru citologie
recoltarea lichidului de ascit
biopsii multiple din: -mezenter
-peritoneul parietocolic
-ganglionii limfatici
-de pe peritoneaul diafragmatic
examinarea suprafeei ficatului
complicaii postoperatorii
ngrijiri postoperatorii
conduit viitoare:
strategie comun (radiolog, chimioterapeut, oncolog)
control la 6 luni:
-CA 125 (n special)
-eventual laparoscopie
76
Explorri paraclinice solicitate la un caz de obstetric
Analize obligatorii efectuate cu ocazia primei consultaii

Hb, Ht, hematii, trombocii
grup de snge, Rh (i la so dac exist posibilitatea
incompatibilitii)
glicemie
reacia Bordet-Wasserman sau VDRL
test HIV
teste serologice pentru boli infecioase:
-toxoplasma
-listeria
-chlamydia
-herpes
examenul secreiei vaginale
examen citologic Babe-Papanicolau
examen sumar de urin
examen ecografic:
-localizarea sarcinii
-vrsta sarcinii, viabilitatea
-prognostic de sarcin
examen stomatologic
examen genetic n funcie de vrsta pacientei
Teste screening pentru anomalii genetice
teste serologice pentru diagnosticul defectelor de tub neural:
fetoproteina; dac este crescut explorare ecografic
test serologic pentru sindromul Down:
fetoproteina (sczut)
estriol neconjugat (sczut)
hCG crescut
77
o factor de risc matern: vrsta mamei peste 35 ani

o dac se ndeplinesc condiiile msurare ecografic a
pliului nuchal
proceduri invazive:
amniocenteza
recoltarea de viloziti coriale (biopsie placentar)
cordonocenteza (recoltarea de snge fetal)
analiz cromozomial kariograma
momentul optim pentru screening ecografic al anomaliilor
structurale la 18-20 de sptmni de gestaie
Teste specifice pentru disgravidia precoce:

Hb, Ht, hematii, leucocite, trombocii (n caz de suspiciune de
afeciuni hepatice)
uree, creatinin
glicemie
teste hepatice (ASAT, ALAT)
electrolii
hCG (suspiciune de mol, sarcin multipl)
corpi cetonici urinari
ecografie pentru diagnosticul de viabilitate
+/- urocultur
+/- coprocultur
Teste specifice pentru sarcina ectopic:
hemoleucogram
ecografie (abdominal, vaginal, Doppler)
culdocenteza diagnostic
puncia direct n formaiunea latero-uterin sau n zona de
maxim mpstare anexial
reacia de sarcin (este pozitiv n 50% din cazuri)
diagnosticul hormonal confirm existena sarcinii, fr a
preciza sediul extrauterin sau intrauterin
chiuretajul bioptic (evidenierea modificrilor deciduale ale
mucoasei uterine)
78
radiografia abdominal pe gol (pentru sarcina abdominal form

foarte rar)
laparoscopie diagnostic i terapeutic
Teste specifice pentru iminena de avort, iminena de natere

prematur:
hematologice: -Hb, Ht, hematii, leucocite, trombocii
-grup sangvin, Rh
-proteina C reactiv (suspiciunea infeciei)
explorarea funciei hepatice
examen sumar de urin +/- urocultur
ecografie pentru modificri de col (lungime, grosime)
non-stress test
cardiotocogram (pentru contracii uterine)
TA
micrile fetale active
Teste specifice pentru sarcina prelungit cronologic:
diagnosticul insuficienei placentare:
amnioscopie
determinarea Doppler a fluxului placentar
monitorizarea BCF, a micrilor fetale active
diagnosticul funciei placentare teste farmacodinamice:
testul la efort matern
proba la ocitocin
ecografie:
-aprecierea lichidului amniotic dup indexul amniotic
-profilul biofizic
-examinare Doppler
radiografie fetal prezena nucleilor de osificare
amniocenteza tardiv
Teste specifice pentru sarcina multipl:
ecografie
dozri hormonale (crescute): -reacia de sarcin
- hCG
79
cardio-tocografie
Teste specifice pentru ruperea prematur a membranelor:

Hb, Ht, leucocite, grup sangvin, Rh
VSH
proteina C reactiv
reacia Zeiwang
ecografie
antibiogram din col
non-stress test
Teste specifice pentru sarcina complicat cu tromboflebit:
venografie
examinare Doppler periferic
probe de coagulare
Teste pentru depistarea gravidelor cu risc de apariie a HTA induse de
sarcin:
testul postural (Roll-over test efectuat n sptmnile 28-32)
testul la angiotensin
Teste specifice pentru HTA n sarcin:
Hb, Ht, hematii (hemoconcentraie n caz de edeme)
leucocite, trombocii (trombocitopenie n cazuri foarte severe)
ionograma seric
explorarea tulburrilor de coagulare
proteinuria pe 24 ore (peste 0,3 g/24 ore), excluderea altor cauze
de proteinurie
acid uric
examenul urinii pe 24 ore (volum, electrolii, acid uric)
ALAT, ASAT (n cazuri severe)
ecografie (starea ftului, a rinichilor fetali, a vezicii urinare)
non-stress test
80
Teste specifice pentru diabet n sarcin:

Hb glicozilat:
peste 12% se asociaz cu risc de anomalii fetale
reflect controlul diabetului n ultimele 4 sptmni
glicemia
funcia renal (afectarea grav a acesteia se asociaz cu mortalitate
perinatal crescut)
ecografia
non-stress test
Teste specifice pentru incompatibilitatea n sistemul Rh:

dozri seriate, la 2-3 sptmni, ale anticorpilor liberi n ser (test
Coombs indirect)
dozarea bilirubinei n lichidul amniotic
dozarea Hb fetale (prin cordonocentez)
monitorizarea strii fetale:
non-stress test
ecografie
ecografie Doppler
testul Kleihaller
Explorri paraclinice solicitate la un caz de ginecologie

Explorri curente pentru o ginecopat:
Ht, Hb, hematii, leucocite, trombocii

grup sangvin, Rh
VSH
glicemie
81
uree, creatinin
lipide, colesterol
ASAT, ALAT
coagulogram
reacia Wasserman/VDRL
eaxmenul secreiei vaginale
antibiogram din col
+/- colposcopie, limfografie, urografie,
colonoscopie
EKG
radiografie toracic
examen de interne
examen chirurgical
examen citologic al ascitei
recto-sigmoido-
Teste specifice solicitate n cancerul de col uterin:

colposcopia
biopsia intit
chiuretajul biopsic fracionat
limfografia
cistoscopia
urografia intravenoas
rectoscopia
irigografia, irigoscopia colonoscopia
venografia
ecografie abdominal
Teste specifice solicitate n cancerul de corp uterin:
histerometrie, chiuretaj bioptic, aprecierea
materialului extras
histeroscopie
ecografie pelvian
cavitii
82
ecografie abdominal
cistoscopie
rectoscopie
Teste specifice solicitate n incontinena urinar:

glicemie, test de toleran la glucoz oral
uree, creatinin
electrolii
uretrocistoscopie
examen sumar de urin + urocultur
teste urodinamice:
-uroflow-metrie
-volum rezidual
-cistometrie de umplere
-cistouretrografie micional
-videocistouretrografie
examen neurologic
electromiografie
Teste specifice solicitate n prolapsul pelvigenital:
uree, creatinin
electrolii
examen sumar de urin + urocultur
ecografie renal
ecografie pelvian
teste urodinamice
la prolaps de gradul III: biopsie i examen histopatologic din
leziunea de decubit
Teste specifice solicitate n cazul fibromului uterin:
histerometrie
chiuretaj uterin bioptic cu aprecierea cavitii uterine i a
materialului extras
histerosalpingografia
83
ecografia
histeroscopie
laparoscopie
urografie
radiografie abdominal simpl
examen citologic Babe-Papanicolau, colposcopie
Teste specifice solicitate pentru menometroragie:

Ht, Hb, hematii
grup sangvin, Rh
feritina seric (confirmarea deficitului de Fe)
leucocite (BIP)
trombocii
coagulogram
teste endocrine:
TSH
LH/FSH: -raport crescut = ovare micropolichistice
-raport sczut = preclimax
culturi din:
-secreia vaginal
-secreia cervical (Chlamydia)
-secreie uretral
-secreie rectal
teste pentru TBC
examen citologic Babe-Papanicolau/colposcopie
ecografie (transvaginal)
biopsie endometrial
histeroscopie
Teste specifice solicitate pentru infertilitate/sterilitate:
VSH
glicemie
lipide, colesterol
examenul secreiei vaginale, pH vaginal
modificrile mucusului cervical, pH-ul mucusului
84

test postcoital al mucusului cervical
anticorpi antispermici din mucus
ecografie (transvaginal, cu foliculometrie)
histerometrie
histeroscopie
chiuretaj biopsic
laparoscopie + testarea permeabilitii trompelor
curba termic bazal
serologie pentru:
-HIV
-hepatit B
-Chlamydia
-rubeol
dozri hormonale:
-progesteron seric
-LH, FSH
-prolactina
Pentru so:
-spermogram
-test postcoital
teste imunologice (ale spermei)
Explorri paraclinice solicitate pentru bolile asociate
Explorri paraclinice solicitate n cazul bolilor aparatului respirator:

radiografie toracic
probe funcionale respiratorii
teste alergologice
eozinofile
examenul sputei
EKG
1 antitripsina
angiografie (embolii)
gaze sangvine:-Pa O2
-Pa CO2
-pH
-Sa O2
-HCO3
85
puncie pleural
IDR la PPD
Explorri paraclinice solicitate n cazul bolilor

cardiovascular:
coronarografie
EKG
radiografie toracic
ecocardiografie + ecografie transesofagian
fibrinogen, ASLO
Pentru HTA:
EKG
radiografie toracic
radiografie cardiac
fund de ochi, TAR
probe renale:
-clearence creatininic
-urografie
lipide, colesterol
acizi grai liberi
ionogram seric i urinar
catecolamine plasmatice i urinare
renina plasmatic
aparatului
Explorri paraclinice solicitate n cazul bolilor aparatului digestiv:

ecografie abdominal
gastroscopie
recto-colonoscopie
coprocultur, examen coproparazitologic
radiografie abdominal pe gol
Ba pasaj
irigoscopie, irigografie
amilaze serice i urinare
lipaza seric
arteriografie (n cazuri de hemoragii digestive):
-celiac
-mezenteric
secreie gastric bazal
test de absorbie a D-galactozei
86
test de toleran la lactoz

lipide fecale
Explorri paraclinice solicitate n bolile hepatice:

ASAT, ALAT
fosfataza alcalin
probe de disproteinemie
ecografie
scintigrafie hepatic
puncie biopsie hepatic
bilirubin seric i urinar
pigmeni i sruri biliare urinare
proteinograma cu electroforez
1 antitripsina
anticorpi antimitocondriali (ciroz biliar primar)
GT
profil hepatic: -antigen HBs
-antigen HBc
-anticorpi anti HBe
-ADN viral (virus hepatitic B)
-IgM anti HBc
Explorri paraclinice solicitate n bolile aparatului renal:
ecografie
puncie biopsie renal
scintigrafie
urografie
angiografie
uretrografie
clearence creatininic
urocultur
proba Addis
proteinurie/24 ore
electromiografie
87
uree, creatinin
acid uric
lipide, colesterol
Explorri paraclinice solicitate n stri septicemice:

proteinemie
proteinogram cu electroforez
fibrinogen
coagulogram
exudat faringian
urocultur
coprocultur
bilicultur
culturi din:
-col
-plgi
-plag operatorie
-abcese metastatice
radiografie abdominal pe gol
hemoculturi
pletismografie de impedan (tromboflebite)
venografie
Explorri paraclinice solicitate n patologia endocrinologic i bolile

de sistem:
ACTH plasmatic
aldosteron seric i urinar
anticorpi antitiroidieni
biopsie tiroidian
cortizol plasmatic i urinar
test de supresie la Dexametazon
estrogen seric i urinar
17-hidroxi corticosteroizii urinari
hormonii paratiroidieni
88
computer tomografia de a turceasc

T3, T4
biopsie ganglionar
cupru urinar (boala Carlson)
test de deshidratare (diabet insipid)
EEG
imunglobuline serice
anticorpi antinucleari
chimio- i radioterapii
Explorri paraclinice solicitate n diabet:

glicemie
test de toleran la glucoza oral
glicozurie
corpi cetonici urinari
fund de ochi, TAR
lipide, colesterol
anticorpi:
-anti insulinici
-anti celule B
-anti receptori insulinici
hemoglobina glicozilat
insulinemie, test de toleran la insulin
Explorri paraclinice solicitate n anemii:

reticulocite
frotiu din sngele periferic
puncie medular
sideremie
capacitate total de legare a fierului
chimism gastric
anticorpi anti celul parietal gastric
test Coombs direct (anemii hemolitice)
89
glucozo-6 fosfat dehidrogeneza

Hb S (siclemie)
Explorri paraclinice solicitate n coagulopatii:

timp de sngerare (TS), timp de coagulare (TC)
TQ, TH
trombocii
fibrinogen
APTT (valori normal 25-36)
timpul de protrombin
antitrombina III seric (stri de hipercoagulabilitate)
timpul de liz a euglobulinelor
fibrinopeptidul A (CID subclinic)
produi de degradare ai fibrinei
Modaliti de expunere teoretic
Naterea n pelvian
90
Prezint n faa dumneavoastr conduita pe care o adopt n cazul

naterii n prezentaie pelvian.
Definiie
Prin definiie prezentaia pelvian este atunci cnd ftul n aezare
longitudinal se prezint la strmtoarea superioar cu polul caudal.
Exist:
prezentaie pelvian complet
prezentaie pelvian decomplet:
-modul feselor
-modul genunchilor
-modul picioarelor
Date anatomice
Pentru a realiza aceast intervenie sunt necesare cunoaterea unor date
referitoare la:
ovoidul fetal
filiera pelvi-genital, segmentul inferior, vagin
forceps
Ovoidul fetal - n aplicarea de forceps ne intereseaz repere situate la
nivelul:
capului:
sutura sagital, fontanela mare, fontanela mic
diametrele antero-posterioare:
-suboccipito-bregmatic = 9,5 cm
-occipito-frontal = 12 cm
-supraoccipito-mentonier = 13,5 cm
-occipito-mentonier = 13 cm
diametrele verticale:
-fronto-mentonier = 8 cm
-submento-bregmatic = 9,5 cm
-mento-bregmatic = 11 cm
diametrele transverse:
-biparietal = 9,5 cm
-bitemporal = 8 cm
circumferina mare (38 cm), circumferina mic (34 cm)
gtului - lungime 5-6 cm
trunchiului: -diametrul biacromial = 12 cm
-diametrul sterno-dorsal = 9,5 cm
bazinul fetal: -diametrul bitrohanterian = 9 cm
-diametrul sacro-pretibial = 12 cm
91
Filiera pelvi-genital - n acest caz suntem interesai de: bazinul osos,

bazinul moale, segmentul inferior, vagin.
Bazinul osos - format din 4 oase, mprit de liniile nenumite n:
bazinul mare i bazinul mic (bazin obstetrical, pelvis, escavaie)
Escavaia prezint 3 strmtori:
Strmtoarea superioar - delimitat de promontoriu, marginea
anterioar a aripioarelor sacrului, linia nenumit, iminena
iliopectinee, marginea superioar a ramurilor orizontale ale
pubelui i a corpului pubelui i simfiza pubian. Strmtoarea
superioar prezint urmtoarele diametrele:
- antero-posterior:
-promonto-suprapubian = 11 cm
-promonto-subpubian = 12 cm
-promonto-retropubian (conjugata vera) = 10,5-11 cm
-oblice:
-oblic stng = 12,5 cm
-oblic drept = 12 cm
-transverse: -transvers maxim = 13,5 cm
-transvers median = 12,8 cm
Strmtoarea mijlocie-situat pe un plan inferior strmtorii
superioare, are diametrele:
-antero-posterior = 12 cm
-transvers = 12 cm
-oblice (stng i drept) = 12 cm
Strmtoarea inferioar - delimitat de vrful coccisului,
ligamentele sacrosciatice, ramurile ischio-pubiene, marginea
inferioar a simfizei pubiene. Prezint urmtoarele diametre:
-antero-posterior: -coccisubpubian = 9,5 cm, iar prin retropulsia
coccisului poate ajunge la 11-12 cm
-transvers = 11 cm
-oblice = 11 cm
Bazinul moale - mbrac la exterior i n interior bazinul osos; fiind
o formaiune musculo-aponevrotic dispus n dou planuri,
strbatute de trei hiatusuri (uretra, vaginul i rectul):
planeul pelvin - muchii ridictori anali
planeul perineal (diafragm urogenital), format din muchii:
transvers profund al perineului, ischiocavernos, bulbocavernos,
transvers superficial, sfincter anal extern, sfincter striat al
uretrei. Liniile biischiatice separ topografic perineul anterior
de cel posterior.
92
vascularizaia vulvei provine din arterele ruinoase interne i

externe.
inervaia vulvei provine din nervii: ruinosi interini, abdominogenitali, genito-crurali.
Uterul - organ pelvian, la termen ajunge de la 50-70g naintea
graviditii la aproximativ 1000-1500g i o capacitate de 4-5 l. Este
constituit din segmentul superior (corpul uterin) i segmentul
inferior.
Raporturi: -anterior: vezica urinar
-posterior: promontoriul, sacrul, rectul
-lateral: ureterele
-fundul uterului vine n contact cu intestinele
Segmentul inferior:
formaiune anatomic tranzitorie, dezvoltat pe baza istmului n
ultimele trei luni de sarcin. n travaliu, concomitent cu
dilataia va contribui la formarea canalului cervico-segmentar.
este vascularizat de artera uterin (ramur din hipogastric) i
de ramuri din artera ovarian
inervaia este asigurat de plexul hipogastric inferior
Vaginul - conduct musculo-membranos ce se ntinde de la col la
vulv. Devine canal n expulzie.
Raporturi:
-anterior: poriunea terminal a ureterelor, vezica, uretra
-posterior rectul
-lateral: esut conjunctiv pelvisubperitoneal continuat de la
parametre
Vascularizaia: ramuri din arterele uterine (cervico-vaginala),
artera rectal mijlocie, artera vaginal mijlocie, artera ruinoas
intern
Inervaia: nervii provin din plexul hipogastric inferior
(ganglion Lee Frankenhauser) i plexul sacrat (nervii ruinosi)
(pn la acest nivel expunerea se face n aproximativ 7 minute)
Frecvena prezentaiei pelviene: ~3% din nateri

Factori etiologici
materni:
-malformaii uterine
-tumori praevia
-distocii de bazin
-multiparitatea
93
anexiali:
-cordon scurt
-placenta praevia
-hidramnios, oligoamnios
fetali: -prematuritate
-hidrocefalie
-gemelaritate
Diagnosticul clinic
manevrele Leopold
auscultaia BCF
tueul vaginal (evident n travaliu)
ecografic
Diagnosticul diferenial
prezentaia facial
prezentaia cranian cu bos voluminoas
prezentaia umeral
Mecanismul naterii
concepia clasic:
-naterea pelvisului - angajare, coborre, degajare
-naterea umerilor - angajare, coborre, degajare
-naterea craniului - angajare, coborre, degajare
concepia modern: capul cu umerii formeaz un bloc unitar
Concepia clasic st la baza manoperelor de ajutor manual.
(suntem n minutul 10 al expunerii)
Conduita n asistena naterii n prezentaie pelvian

n perioada de dilatare:
se corecteaz eventualele tulburri de dinamic uterin
se monitorizeaz starea ftului
se urmrete evoluia dilataiei
se pstreaz integritatea membranelor pn la dilatare
complet
n perioada de expulzie:
se monteaz o perfuzie ocitocic
la dilatare complet se rup artificial membranele
monitorizarea BCF
94
oxigenoterapie profilactic
la apariia pelvisului n vulv, parturienta se aeaz pe masa
ginecologic
n momentul degajrii fesei posterioare se face epiziotomie
Pregtire
a parturientei: sondarea vezicii urinare, igien cu soluii antiseptice
a zonei perineale
a medicului: pregtire ca pentru orice alt intervenie chirurgical;
prezena obligatorie i a medicului anestezist i pediatru
a instrumentarului:
mas, cmpuri sterile, pens, portac, ac i material de
sutur, foarfec, valve, pense de col
masa pentru nou-nscut, sond de aspiraie, pens, a sau
clem pentru cordon
Conduita
1. Natere spontan - nu reuete ntotdeauna i este necesar:
ajutor manual
marea extracie
mica extracie
2. Ajutorul manual Bracht

este ajutorul dat la natere membrelor superioare i capului. Se
ateapt naterea spontan a pelvisului i a trunchiului fetal pn la
vrful omoplailor, nu se atinge ftul. Se realizeaz priza invers pe
ft (cu ambele mini, cu policele aezat pe coaps i celelalte
degete pe sacru) i se rastoarn ftul pe abdomenul mamei n timp
ce un ajutor apas suprasimfizar.
dac umerii nu se degaj uor datorit ridicrii braelor pe lng
cap se execut menevrele:
Mller: ftul se prinde cu mna ventral de picioare i este
tras n jos pn se evideniaz umrul anterior. Mna
dorsal, cu policele n axil, indexul i mediusul n atele pe
humerus apas plica cotului realiznd flexia membrului
superior ce se degaj. Apoi ftul se trage n sus i se extrage
dup acelai procedeu i membrul superior posterior.
Pajot: ftul se prinde cu mna ventral de picioare i se
ridic. Mna dorsal este introdus n cavitatea sacrat, cu
95
policele n axil, indexul i mediusul n atele pe humerus

apas plica cotului realiznd flexia membrului superior ce
se degaj. Apoi se transform umrul anterior n posterior
prin rotaia ftului n plan ventral cu 180 iar umrul
anterior devenit posterior se extrage prin metoda descris
anterior.
3. Marea extracie - intervenie obstetrical manual executat n cavitatea
uterin, n situaia n care pelvisul se afl la strmtoarea superioar cu
scopul extragerii pe ci naturale a ftului atunci cnd se impune
terminarea rapid a naterii. Folosind membrul inferior ca i tractor,
manevra execut artificial mecanismul naterii n prezentaie pelvin,
respectiv naterea celor 3 segmente ale ovoidului fetal: pelvis, trunchi i
umeri, cap.
4. Mica extracie - intervenie obstetrical manual prin care se extrage
ftul n prezentaie pelvian, pelvisul fiind angajat sau parial degajat n
escavaie.
Se dezobstrueaz cile respiratorii superioare fetale prin aspiraie,

se penseaz i se sutureaz cordonul ombilical. Nou-nscutul se
pred medicului neonatolog.
Expulzia placentei se face de obicei natural (extracie manual a
placentei n cazul realizrii marii extracii). Controlul integritii
prilor moi. Epiziorafie.
Incidente
tulburri de dinamic uterin, pauz de contracii
ridicarea braelor
retracia colului pe gtul fetal
acroarea brbiei n simfiz
Accidente
materne:
-imediate: rupturi de pri moi, rupturi de col

-tardive: fistule, cicatrici vicioase
fetale:
96
imediate:
-fracturi de membre, clavicul, mandibul, nfundri de
oase craniene
-luxaii ale membrelor
-leziuni
de
pri
moi:
muchii
coapsei,
sternocleidomastoidian
-hemoragii cerebrale
-asfixia i moartea fetal
tardive: pareze i paralizii de plex brahial
Prognostic: matern/fetal
Naterea spontan n prezentaie pelvian este posibil dar pot
surveni o serie de complicaii care o situeaz la limita dintre eutocic si
distocic.
Versiunea intern
97

realizrii versiunii interne.
Date anatomice
referitoare la:
ovoidul fetal
forceps
Ovoidul fetal - ne intereseaz repere situate la nivelul:
capului:
-bitemporal = 8 cm
98

- antero-posterior:
-oblice:
-transvers = 12 cm
-antero-posterior: -coccisubpubian = 9,5 cm, iar prin retropulsia
coccisului poate ajunge la 11-12 cm
-transvers = 11 cm
-oblice = 11 cm
de cel posterior.
externe.
inervaia vulvei provine din nervii: ruinosi interini, abdominogenitali, genito-crurali.
Uterul - organ pelvian, la termen ajunge de la 50-70g naintea
graviditii la aproximativ 1000-1500g i o capacitate de 4-5 l. Este
constituit din segmentul superior (corpul uterin) i segmentul
inferior.
Raporturi: -anterior: vezica urinar
-posterior: promontoriul, sacrul, rectul
99
-lateral: ureterele
-fundul uterului vine n contact cu intestinele
Segmentul inferior:
formaiune anatomic tranzitorie, dezvoltat pe baza istmului n
ultimele trei luni de sarcin. n travaliu, concomitent cu
dilataia va contribui la formarea canalului cervico-segmentar.
este vascularizat de artera uterin (ramur din hipogastric) i
de ramuri din artera ovarian
inervaia este asigurat de plexul hipogastric inferior
Raporturi:
-posterior: rectul
parametre
Vascularizaia: ramuri din artera uterin (artera cervicovaginal), artera rectal mijlocie, artera vaginal mijlocie,
artera ruinoas intern
(ganglionul Lee Frankenhauser) i plexul sacrat (nervii
ruinoi)
Definiie
Intervenie obstetrical manual executat n cavitatea uterin cu
scopul de a transforma o prezentaie fetal nefavorabil naterii
(transvers) ntr-una favorabil (longitudinal, pelvian - versiunea
podalic). n mod obinuit este urmat de marea extracie.
Istoric
primele nsemnri despre aceast manevr se gasesc n carile lui
Hipocrat, care recomand versiunea cefalic
versiunea podalic este recomandat prima dat de Celsius numai
pentru feii mori
n secolul XVI - manevra este reluat de Ambroise Par
codificarea tiinific a menevrei a fost fcuta de Weigand n 1812
n Romnia - primele ncercri sunt realizate de dr. Capa la
Institutul Maternitatea din Bucureti, n 1857
100
Frecvena
Prognosticul fetal rezervat, accidentele materne, rezolvarea mai
uor i mai sigur a distociilor prin operaia cezarian a redus incidena
acestei manevre obstetricale.
Noiuni de fiziopatologie
intervenia se execut n anestezie profund, contracia uterin
lipsete aproape complet - se poate produce deflectarea craniului,
care n escavaie se accentueaz printr-un contact mai mare al
frunii cu coccisul i perineul posterior. Totodat se poate produce
i ridicarea pasiv a braelor, ce determin dificulti de extracie.
excitaiile musculo-cutanate determin micri respiratorii
intrauterine ale ftului
excitaiile cordonului ombilical determin vasoconstricia vaselor
funiculare cu reducerea circulaiei fetoplacentare
extragerea ftului prin filiera pelvi-genital determin staz
cerebral i edem cerebral.
Indicaii
singura indicaie ramas valabil este prezentaia transvers la
cel de-al doilea ft din gemelar ce nu s-a verticalizat dup
naterea primului ft
Contraindicaii
nendeplinirea condiiilor executrii versiunii interne
Condiii
ft viu, nu prea mare
diagnostic exact de varietate de poziie
uter cu tonus relaxat, perete uterin fr cicatrici
col dilatat complet
membrane intacte sau rupte de puin timp
bazin eutocic, fr obstacol praevia n filiera pelvigenital
101
Pregtire preoperatorie
a parturientei: poziie pe masa ginecologic, golirea emonctoriilor,
igien cu soluii antiseptice a zonei perineale, aplicare de cmpuri
sterile
a instrumentarului:
masa, cmpuri sterile, pens, portac, ac i material de sutur,
foarfec, valve, pense de col
masa pentru reanimarea nou-nscutului, sonda de aspiraie,
pens, a sau clem pentru cordon
Anestezia: general, profund
Tehnica
Timpii preoperatori:
verificarea diagnosticului de prezentaie i poziie
aprecieri asupra filierei pelvi-genitale
Timpii opreratori:
1. Introducerea minii bune i apucarea piciorului bun
-mna introdus este aceea de partea creia se gsete
pelvisul, iar piciorul apucat este cel inferior n varietile
dorso-anterioare i cel superior n varietile dorsoposterioare
-dup autorii moderni se introduce mna dreapt i se
prinde piciorul accesibil
2. Evolutia ftului (rsturnarea)
-piciorul prins se tracioneaz n jos n timp ce mna
abdominal ajut evoluia ftului mpingnd capul n sens
opus direciei de traciune
-traciunea se face n jos i posterior pn cnd genunchiul
a aprut la vulv
-n acest moment versiunea propriu-zis este realizat i se
continua cu: marea extracie
3. Marea extracie = intervenie obstetrical manual executat n
cavitatea uterin, n situaia n care pelvisul se afl la strmtoarea
superioar cu scopul extragerii pe ci naturale a ftului atunci cnd
se impune terminarea rapid a naterii. Folosind membrul inferior
ca i tractor manevra execut artificial mecanismul naterii n
102
prezentaie pelvin, respectiv naterea celor 3 segmente ale

ovoidului fetal: pelvis, trunchi i umeri, cap.
A. Extracia pelvisului are 3 subtimpi:
a) Angajarea pelvisului - se face cu diametrul
bitrohanterian ntr-unul din diametrele oblice prin
traciune n jos i posterior de membrul inferior
folosit ca tractor
b) Coborrea pelvisului - se face prin traciune n
jos n continuare
c) Degajarea pelvisului - la strmtoarea inferioar
pelvisul se orienteaz cu diametrul bitrohanterian n
diametrul antero-posterior. Se degaj nti coapsa
anterioara prin traciune n jos, apoi cea posterioar
(i restul membrului inferior). n momentul
degajrii coapsei posterioare se face epiziotomia.
B. Extractia umerilor are tot 3 subtimpi:
a) Angajarea umerilor - ftul se prinde cu ambele
mini (cu policele pe regiunea sacrat i restul
degetelor pe coapse) i se tracioneaz n jos i
posterior astfel nct diametrul biacromial ajunge n
diametrul oblic al strmtorii posterioare.
b) Coborrea i rotaia umerilor - se continu
traciunea n jos, umerii orientndu-se n diametrul
antero-posterior al strmtorii inferioare.
c) Degajarea umerilor - se degaj nti umrul
anterior pn cnd vrful su apare sub simfiz,
apoi se degaj membrul superior printr-o uoar
micare napoi. Dac acesta nu se degaj se
introduce policele n axil, mediusul i indexul n
atel pe humerus, se efectueaz o micare de
apsare n plica cotului astfel nct braul va terge
faa ftului. Umrul posterior se degaj n sus, ftul
prins de ambele picioare cu o mn. Dac membrul
superior nu se degaj se procedeaza ca pentru
umrul anterior. Dac nici aa nu reuim, printr-o
rotaie de 180 transformm umrul posterior n
anterior.
C. Extracia capului
- angajarea, coborrea i degajarea lui se face prin
manevra Mauriceau: ftul se aeaz clare pe
antebraul operatorului care introduce indexul i
mediusul n gura ftului, la baza limbii, n timp ce
103
cealalt mn se aeaz cu indexul i mediusul n

furc pe gtul fetal. Se execut succesiv:
-flectarea capului prin apsarea limbii i
angajare cu sutura sagital n diametrul oblic
-coborrea prin traciune n jos i rotire cu
occiputul nainte
-degajarea prin traciune n jos pn
occiputul apare sub simfiz apoi traciune
orizontal i n sus astfel nct se dagaj
brbia, gura, nasul, fruntea, bregma.
Se dezobstrueaz cile respiratorii superioare fetale prin aspiraie,
se penseaz i se sutureaz cordonul ombilical. Nou-nscutul se
pred medicului neonatolog.
Extracia manual a placentei cu verificarea integritii prilor
moi, controlul cu valvele a integritii lor.
Epizio/perineorafia
Incidente
procidena de bra - se pune un la pe el i va fi extras dup
extragerea trunchiului
procidena de cordon - va grbi intervenia
prinderea unei mini n loc de picior - se renun i se cuta
piciorul
greutate n prinderea piciorului - se aprofundeaz narcoza, mna se
introduce mai profund n uter
alunecarea piciorului - se repet manevra de prindere
imposibilitatea extraciei ftului datorit retraciei uterului pe
acesta - impune seciune cezarian
incidentele marii extracii:
incidente n extracia pelvisului:
-angajare dificil - orientare necorespunztoare a pelvisului
- se va reorienta n diametrul bun
-apucarea piciorului ru
-coborre dificil
-dificulti de degajare
incidente n extracia umerilor:
-neangajarea umerilor, ridicarea braelor
incidente n extracia craniului:
-craniu deflectat
104
-acrosarea brbiei n simfiz

-blocarea craniului n escavaie
-retracia colului pe gtul fetal
Accidente
materne:
imediate: -ruptur uterin
-ruptur de col
-rupturi de pri moi
-oc obstetrical
-sincop anestezic
tardive: fistule, cicatrici vicioase
fetale:
imediate: -fracturi i luxaii ale membrelor
-hemoragii cerebrale
-asfixii
-sincop i moarte fetal
tardive: -sechele nervoase
-fracturi vicios consolidate
-pareze, paralizii de plex brahial
Asistena mamei n perioada a IV-a i n luzie (antibiotice)
Prognostic
imediat - matern/fetal
tardiv - matern/fetal (procentul cel mai mare de mortalitate fetal
dintre toate interveniile obstetricale ~ 30%)
Not
Manopera se poate executa n timpul expunerii sau se las la sfrit
1-2 minute pentru demonstraie.
105
Aplicarea de forceps

aplicrii de forceps
Definiie
Este o manoper obstetrical prin care se urmrete extragerea
ftului viu din filiera pelvi-genital atunci cnd cauze materne sau fetale
impun terminarea rapid a naterii.
Date anatomice
referitoare la:
ovoidul fetal
forceps
Ovoidul fetal - n aplicarea de forceps ne intereseaz repere situate la
nivelul:
capului:
-bitemporal = 8 cm
106


- antero-posterior:
-oblice:
-transvers = 12 cm
-antero-posterior: -coccisubpubian = 9,5 cm,
iar prin retropulsia coccisului poate ajunge
la 11-12 cm
-transvers = 11 cm
-oblice = 11 cm
107

de cel posterior.
externe.
inervaia vulvei provine din nervii: ruinosi interni, abdominogenitali, genito-crurali.
Segmentul inferior - formaiune anatomic tranzitorie, dezvoltat
pe baza istmului n ultimele trei luni de sarcin. Este vascularizat
de artera uterin.
Raporturi:
-posterior rectul
parametre
Vascularizaia: ramuri din arterele uterine (cervico-vaginala),
artera rectal mijlocie, artera vaginal mijlocie, artera ruinoas
intern
(ganglion Lee Frankenhauser) i plexul sacrat (nervii ruinosi)
Istoric
au existat preocupri nc din perioada lui Hippocrat pentru gsirea
unor instrumente pentru terminarea rapid a naterii
1600 Peter Chamberlein a fost primul care a folosit un instrument
sub form de pens, constituit din dou linguri (cu o singur
curbur) cu mnere, pentru extragerea ftului din filiera
pelvigenital. Ideea a fost inut secret aproape un secol, apoi
vnduta unui medic olandez care o face cunoscut publicului
n decursul timpului acestui instrument i se aduc mbuntiri:
Levret i Smelie adaug la curbura cefalic deja imaginat
curbura pelvian
Tarnier separ prehensiunea de traciune introducnd a treia
curbur, cea perineal, prin ataarea unui tractor de forceps
Demelin i Suzor rezolv problema alunecrii lingurilor pe
craniu concepnd forcepsul cu ramuri convergente
Kielland concepe forcepsul pentru aplicarea la strmtoarea
superioar, acesta avnd curburi mai mici
108
primele aplicaii de forceps n ara noastr au fost fcute de dr.

Capa la Spitalul Filantropia (1847)
Descriere
forcepsul prezint 2 ramuri (brae) i un tractor (unele)
fiecare ramur prezint o lingur fenestrat, o parte articulat i un
mner
lingura este destinat aplicrii pe craniul fetal, este fenestrat si are
2 curburi:
cefalic, de-a lungul feelor, prin care se aplic pe craniul fetal
pelvian, de-a lungul marginilor, prin care se adapteaz
canalului pelvian
ramura stnga prezint un urub ce se articuleaz cu o scobitur de
pe ramura dreapt
mnerele sunt ndoite n form de crlig orientat lateral (ncurbate
n afara)
Mecanism de aciune
forcepsul acioneaz ca un instrument prehensor, tractor i rotator
prehensiunea trebuie sa fie solid, netraumatizant, perfect
adaptat. Pentru aceasta forcepsul se aplic n axul occipitomentonier, astefel nct lingurile se situeaz pe regiunile parietomalare. Aceasta este priza ideal, direct, tipic pentru ft, posibil
pe un craniu cobort i bine flectat. Priza atipic
(frontomastoidian) este traumatizant pentru ft.
traciunea ideal este cea care respect o concordan ntre cele 3
axe: axa lingurilor, axa prezentaiei, axul bazinului, imitnd
mecanismul normal al naterii.
Respectnd aceste condiii, sunt suficiente 20-25 Kg. for pentru
coborrea i rotarea craniului.
Indicaiile forcepsului
orice stare grav a mamei sau a ftului ce impun terminarea rapid
a naterii
lipsa de progresiune a travaliului:
expulzie peste 30 minute
epuizare matern dup travalii lungi
109
pacient sub anestezie de conducere care nu are senzaie de

screamt i nu colaboreaz
paciente drogate, somnolente ce nu colaboreaz
cauze fetale:
suferin fetal acut
distocie de cordon (cordon scurt, circular de cordon)
natere prematur - forceps protector (dup unii autori)
cauze materne:
generale: -cardiopatii compensate sau decompensate
-TBC pulmonar activ sau nu, cu sau fr
pneumotorax
-HTA preexistent sarcinii cu sau fr AVC n
antecedente
-operaii plastice ale peretelui abdominal
-rinichi unic chirurgical
-tumori laringiene
-insuficien hepatic
-coma diabetic
obstetricale:
-eclampsie, preeclampsie
-dezlipire prematur de placent normal inserat
-uter cicatricial
-distocii de dinamic (hipotonii necorectabile)
Contraindicaiile forcepsului
nendeplinirea condiiilor de aplicare a forcepsului
lipsa indicaiilor
ft mort intrauterin
disproporie feto-pelvin
Condiiile aplicrii forcepsului
ft viu
diagnostic exact de prezentaie, varietate de poziie
permeabilitatea dur: bazin suficient de larg n raport cu craniul
fetal (pelvimetrie), fr tumori praevia sau malformaii
permeabilitatea moale: col dilatat complet, vagin suplu, perineu
elastic
permeabilitatea oului: membrane rupte
craniu cobort sau cel puin angajat (n prezent se accept aplicarea
de forceps doar pe craniu
cobort, n occipitopubian)
110
Pregtirea preoperatorie
a parturientei: poziie pe masa ginecologic, golirea emonctoriilor,
igien cu soluii antiseptice a zonei perineale, aplicare de cmpuri
sterile, infiltraie local, epiziotomie
a instrumentarului:
masa, cmpuri sterile, forceps pregtit, pens, portac, ac i
material de sutur, foarfec, valve, pense de col
masa pentru nou-nscut, sond de aspiraie, pens, a sau
clem pentru cordon
Anestezia
general intravenoas
de conducere (peridural, rahianestezie) - depinde i de urgena
indicaiei aplicrii forcepsului poate fi chiar local, locoregional
Tehnica aplicrii forcepsului n occipito-pubian

Timpii preoperatori: - de verificare a ndeplinirii condiiilor de
aplicare a forcepsului
Timpii operatori:
1. Prezentarea forcepsului la vulv n poziia n care urmeaz s se
aplice: tipic pentru ft (pe diametrul biparietal) i tipic pentru
mam (n diametrul transvers al bazinului)
2. Introducerea lingurilor:
-lingura stng n mna stng, n partea stng a bazinului
mamei, sub protecia minii drepte se introduce spre
articulaia sacroiliac, n timp ce mnerul coboar n jos i
nafara antebraului mini ghid - mnerul se ncredineaz
n aceast poziie unui ajutor
-lingura dreapt n mna dreapt, de partea dreapt a
bazinului mamei, sub protecia minii stngi se introduce n
acelai mod
3. Articularea lingurilor:
-corect introduse, acestea se articuleaz perfect
-dac nu se articuleaz se scoate lingura mai profund
111
-dac nu, se scot lingurile i se aplic din nou

4. Controlul aplicrii forcepsului - controlul prilor moi (s nu fie
prins col, vagin)
5. Traciunea de prob - mici traciuni urmrind cu degetele
aplicate pe craniu si forceps dac craniul urmeaz micrile
forcepsului i acesta nu derapeaz
6. Extracia capului:
-se realizeaz n timpul unei contracii
-se trage n jos forcepsul pn occiputul apare sub simfiz
-se prinde mnerul ca un pumnal i se ridic n sus pn se
nasc progresiv fruntea, nasul, mentonul; concomitent cu
cealalt mn se apar perineul
7. Indeprtarea forcepsului - se dezarticuleaz i se scot lingurile n
ordine invers cum au fost introduse
Se continu naterea trunchiului i membrelor. Nou nscutul se
pred medicului neonatolog dup pensarea i ligaturarea
cordonului ombilical.
Extracia manual a placentei cu verificarea integritii prilor
moi, controlul cu valvele a integritii lor.
Epizio/perineorafie
Cateterizarea vezicii
Incidente
deficiene de tehnic: -imposibilitatea introducerii forcepsului
-imposibilitatea articulrii lingurilor
-imposibilitatea extragerii
-deraparea lingurilor
Accidente
materne:
imediate:
tardive:
-rupturi ale prilor moi (col, vagin, perineu)

-lezarea organelor vecine (vezic, rect,
uretr, plexuri nervoase lombosacrate)
-fistule
-cicatrici vicioase
-dispareunie
-prolaps
-sechele nervoase
112
-bean de col
fetale:
imediate:
tardive:
-escoriaii tegumentare
-echimoze
-contuzii (cefalhematomul)
-fracturi i nfundri ale oaselor craniene
-hemoragii intracraniene
-leziuni vicios consolidate
-pareze
-paralizii de nerv facial
-retard psihic
Asistena mamei n perioada a IV-a i n luzie

Prognostic:
imediat - matern/fetal
tardiv - matern/fetal
Not: Aplicarea forscepsului se poate face n timpul expunerii sau se

las 1-2 minute la sfrit pentru demonstraie.
113

Carte Conf - Dr. Ona

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Carte Conf - Dr. Ona

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Schema general de examinare, pregtire i prezentare a

unui caz n specialitatea obstetric-ginecologie

Se stabilete astfel un prim diagnostic, orientat de anamnez, n

palparea epigastrului, a ficatului, fcndu-se adaptat la caz i palparea

tratamentului urmat, eventuala intervenie chirurgical la care a fost

gndire pot aprea n memoria candidatului i analize nesolicitate ce ar

Aceast analiz trebuie s porneasc de la datele oferite de anamnez i

Prezentarea general a unui caz clinic al unei gravide n

-inspecia vulvei: pilozitate, vulva, rect

II DIAGNOSTIC anatomo-clinic: nG nP, S.S., cu/fr patologie, boli

al sarcinii alte amenorei, pentru tumori (fibrom, chist

Tardiv (q. ad vitam,

Recomandri curativo-profilactice la externare:

Particulariti specifice de prezentare a unui caz de

I DIAGNOSTIC: Anamneza mi sugereaz diagnosticul de xG xP, sarcin

semnele de impregnare gravidic:

II DIAGNOSTIC: Examenul obiectiv ne orienteaz spre diagnosticul de

-stabilete diagnosticul de sarcin, viabilitate, vrst

Diagnosticul de form clinic:

pentru avortul habitual:

Diagnostic final: xG xP sarcin sptmna ... n evoluie, stadiu avortului

Prezentarea general a unui caz clinic de gravid n

menarha, durata ciclurilor, regularitatea, caracter,

-OCT test (ocitocin stress test)

Evoluie i prognostic: ne putem atepta

Particulariti de prezentare la un caz de gravid n

vrsta (sub 20 sau peste 35 de ani), mediu, profesie, numrul

I DIAGNOSTIC: Anamneza sugereaz diagnosticul de xG xP Sarcin

-edeme albe, nedureroase, ce nu remit n

II DIAGNOSTIC: Examenul obiectiv susine diagnosticul de: xG xP

Argumente pentru diagnostic pozitiv:

varicoase: edeme de staz, prezena varicelor

Diagnostic de form clinic:

-repaus n decubit lateral

msuri medicale: tranchilizant minor Diazepam 10 g x 2-3/zi

matern: n funcie de severitatea formei de disgravidie

Particulariti de prezentare a unui caz de iminen

-adresare la medic (diagnostic, tratament, evoluia sub

-pierdere de lichid amniotic

-boli cardiace, renale

2. Atitudinea n cazul naterii premature:

Prezentarea unui caz clinic de luz

Menarha (descris complet), durata ciclurilor,

Examen obiectiv al sferei genito-mamare (dup clism, sondaj,

II DIAGNOSTIC anatomo-clinic (sugerat de anamnez i impus de

Recomandri curativo-profilactice la externare: regim, repaus,

Particulariti specifice de prezentare a unui caz de

I DIAGNOSTIC: Anamneza mi sugereaz: luzie fiziologic ziua ...,

-examen sumar de urin

-i revine treptat sub metode de counseling

3. n caz de seciune cezarian se vor enumera complicaiile postoperatorii

justificat de posibilitatea evoluiei spre luzie patologic,

Prezentarea unui caz clinic de ginecopat

menarha, durata ciclurilor, regularitatea, caracter,

II DIAGNOSTIC clinico-anamnestic: morfologic, etiologic, stadiu, boli

Prezentarea unui caz clinic de sterilitate

menarha, durata ciclurilor, regularitatea, caracter,

Condiii de via i munc: locuina, efort fizic, salar, toxice, noxe,

I DIAGNOSTIC: din anamnez m orientez spre o:

Particulariti de prezentare a unui caz pentru o pacient ce

Mijloacele de tratament sunt: -generale

Poziia operatorului, ajutoare, tip de incizie, tehnica chirurgical

Dup revenirea tranzitului intestinal transfer din ATI n secia de operate