Afectiuni articulare Index » Boli ale sistemului imun » Afectiuni articulare

» Tratamentul artrozei

Tratamentul artrozei

TRATAMENT
Tratamentul artrozei vizeaza reducerea durerii, mentinerea
mobilitatii si diminuarea handicapului fizic. Agresivitatea
interventiei terapeutice trebuie sa fie dictata de severitatea starii
fiecarui pacient. Pentru cei cu forme blande de boala tratamentul se
limiteaza la sustinere psihologica, protectia articulatiilor si ocazional
analgezice; pentru aceia cu artroza mai severa, mai ales gonartroza
sau coxartroza, programul terapeutic este mai cuprinzator, incluzand
un spectru de masuri nonfarmacologice asociate cu medicamente
analgezice si/sau antiinflamatoare.
Masuri nonfarmacologice Reducerea solicitarii articulare Artroza
poate fi cauzata sau agrata de o mecanica corporala inadecta.
Corectarea viciilor posturale si alordozei lombare excesive pot fi
benefice. Trebuie evitata solicitatea excesi a articulatiilor afectate.
Pacientii cu gonartroza sau coxartroza trebuie sa evite ortostatismul
prelungit sau flectarea excesi a genunchilor. La obezi trebuie indicata
corectarea greutatii corporale. La pacientii cu gonartroza a timentului
medial incatamintea ortopedica poate reduce durerile articulare.
Repausul din timpul zilei poate fi benefic, dar imobilizarea completa
a unei articulatii dureroase este rareori indicata. La pacientii cu
gonartroza sau coxartroza unilaterala, portul unui baston in mana
contralaterala poate scadea durerile articulare prin reducerea fortei
articulare de contact. Suferinta bilaterala poate necesita utilizarea
unui cadru sau a unui mergator.
terapia fizica Aplicatiile de caldura la nivelul articulatiilor artrozice
pot reduce durerile si redoarea. Acest lucru se poate realiza prin mai
multe moduri: cel mai adesea, modalitatea cea mai ieftina si mai
convenabila consta in bai si dusuri fierbinti. Ocazional, o analgezie
mai buna poate fi obtinuta cu ajutorul ghetii decat prin caldura.
Lipsa de utilizare a articulatiilor artrozice datorita durerii conduce la
atrofie musculara. Inhibarea reflexa a contractilitatii musculare poate
avea un efect similar. Deoarece musculatura periarticulara joaca un
rol major in protejarea cartilajului articular fata de stress, contractara
sa este importanta. Exercitiile fizice trebuie sa fie destinate
mentinerii mobilitatii precum si realizarii contractiilor musculaturii
din jurul articulatiilor. La subiectii cu gonartroza, contractiile
musculaturii periarti-culare pot produce in cate saptamani o scadere a
durerilor articulare la fel de mare a cea determinata de AINS.
Terapia medicamentoasa in artroza Terapia actuala a artrozei este
paleati; la om, nici un agent farmacologic nu si-a dovedit capacitatea
de a preveni sau intarzia progresia bolii sau de a ameliora
modificarile patologice in artroza.
Desi AINS scad deseori durerile articulare si amelioreaza mobilitatea
in artroza, amplitudinea acestei imbunatatiri este in general modesta
- in ansamblu, o reducere a durerii de aproximativ 30% si o
ameliorarea functionala de 15%. Pacientii artrozici pot obtine un
beneficiu simptomatic de la AINS chiar in lipsa unei sinovite
dovedite deoarece aceste droguri au si un efect analgezic
independent de actiunea lor antiinflamatoare. intr-un studiu dublu-
orb controlat la pacienti cu gonartroza simptomatica, o doza
antiinflamatoare de ibuprofen nu a fost mai eficienta decat o doza
scazuta (predominant analgezica) de ibuprofen sau acetaminofen, un
medicament fara actiune antiinflamatoare. Alte studii confirma ca
doza analgezica de ibuprofen poate fi la fel de eficace ca dozele
antiinflamatoare ale altor AINS, inclusiv fenilbutazona—un
medicament foarte potent—in tratamentul simptomatic al pacientilor
cu gonartroza. Mai mult, chiar in prezenta semnelor clinice de
inflamatie (tumefactie sinoviala, sensibilitate), diminuarea durerii
articulare cu acetaminofen poate fi superioara celei obtinute cu
AINS. Totusi, daca o simpla analgezie nu este suficienta, prescrierea
unui AINS la pacintii cu artroza este justificata. Desi unele AINS au
fost considerate a avea un efect „condroprotector\", nu exista studii
clinice adecte controlate la oameni care sa certifice acest lucru.
Mai mult, in artroza trebuie sa se manifeste prudenta in administrarea
AINS datorita efectelor adverse ale acestor medicamente, indeosebi
cele legate de tractul gastro-intestinal. Segmentul populational cu cel
mai mare risc de artroza, rstnicii, are si un risc mai mare decat
indivizii tineri pentru simptome gastro-intestinale, ulceratii,
hemoragii si moarte aparute ca urmare a utilizarii AINS. Rata anuala
de spitalizare pentru ulcer peptic printre rstnicii care utilizeaza curent
AINS a fost de 16 la 1000 — de patru ori mai mare decat la subiectii
care nu folosesc AINS. La persoanele de peste 65 de ani, pana la
30% din spitalizarile si decesele determinate de ulcerul peptic au fost
atribuite utilizarii AINS.
Glucocorticoizii sistemici nu sunt justificati in tratamentul artrozei.
Totusi, injectiile intra- si periarticulare cu preparate depot pot
determina o reducere semnificati a simptomelor pentru saptamani
sau chiar luni. Deoarece studiile pe modele animale au sugerat ca
glucocorticoizii pot produce leziuni cartilaginoase si administrarile
frecvente de steroizi in cantitati mari au fost asociate cu distrugerea
cartilajului la om, infiltratiile intr-o anumita articulatie nu trebuie in
general repetate la interle mai mici de 4-6 luni.
Crema cu capsaicin, care reduce substanta P - un mediator
neuropeptidic al durerii - din terminatiile nervoase senzoriale locale,
poate reduce durerea si sensibilitatea articulara atunci cand este
aplicata local la pacientii cu artroza de maini sau de genunchi, chiar
atunci cand este folosita ca monoterapie, fara asocierea AINS sau a
analgezicelor sistemice.
O abordare rationala a tratamentului nechirurgical al artrozei Este
general recunoscut ca tratamentul nefarmacologic este mai important
- deseori cel mai important - decat cel medicamentos in tratamentul
artrozei si ca medicamentele trebuie sa aiba doar un rol adjunt in
aceasta boala. Masurile nefarmacologice trebuie sa cuprinda
instruirea pacientului asupra metodelor de protectie articulara;
modalitati termale; exercitii pentru contractia musculaturii
periarticulare; reducerea greutatii corporale la pacientii obezi;
evitarea suprasolicitarii articulatiilor soldului sau genunchilor prin
utilizarea incaltamintei cu talpa moale si un baston pentru mers;
tratament ortopedic pacientilor cu deformari ale genunchilor in rus
sau lgus. Imobilizarea mediala a rotulei cu banda adezi poate reduce
durerile de genunchi la pacientii cu artroza patelo-femurala. La
pacientii cu gonartroza, daca masurile de mai sus sunt ineficiente,
lajul articular la nivelul articulatiei dureroase poate aduce ameliorare.
Un program de educatie medicala pentru instruirea pacientilor in
vederea supravegherii tratamentului poate reduce durerile si diminua
costurile medicale; beneficiul poate persista ani de zile.
ura 322-4 ilustreaza un algoritm care poate fi aplicat pentru tratarea
pacientilor nou diagnosticati cu gonartroza. Nivelurile progresive de
tratament sunt asociate cu costuri crescande, reducerea compliantei
pacientilor si cresterea riscurilor reactiilor adverse. Schema nu
trebuie interpretata dogmatic, ca o succesiune fixa de pasi;
tratamentul artrozei trebuie mai degraba individualizat. Programul de
tratament trebuie sa fie flexibil. De exemplu, la unii pacienti este
justificata imobilizarea rotulei sau prescrierea incaltamintei cu talpa
flexibila la prima consultatie sau infiltratia intra-articulara cu steroizi
la ultima vizita.
Deoarece ameliorarea simptomatica obtinuta de AINS nu este adesea
mai mare decat cea provocata de un analgezic simplu, deoarece
efectele adverse ale AINS sunt mai frecvente si mai severe decat
acelea ale acetaminofenului si deoarece prescrierea AINS costa
considerabil mai mult decat aceta-minofenul, acesta este drogul de
preferat initial ca analgezic in tratamentul artrozei, in doze de pana la
4000 mg/zi, ca adjunt la masurile nonfarmacologice mentionate
anterior. Daca aceasta schema nu controleaza simptomele articulare
intr-o perioada de timp rezonabila, o doza mica de AINS (de ex.
ibuprofen, 1200 mg/zi, naproxen, 500 mg/zi) poate substitui sau
completa administrarea de acetaminofen. Daca aceste masuri sunt
insuficiente, poate fi prescris tramadolul, un opioid slab pentru care
riscul tahifilaxiei si dependentei este minim. Daca nici aceasta
abordare terapeutica nu este satisfacatoare, trebuie folosit un AINS
in doza antiinflamatoare.
Deoarece riscul unei complicatii grave gastrointestinale (de ex.
perforatii, hemoragii) asociata AINS este dependent de doza, trebuie
utilizata cea mai mica doza eficienta. Salsalatul si alti salicilati
nonacetilati, care au doar un efect minim pe sinteza de
prostaglandine, sunt la fel de eficienti ca restul AINS, dar au o rata
mai mica de efecte gastrointestinale severe. Cand AINS sunt
necesare, doza utilizata trebuie adaptata nevoilor si nu sa fie una
zilnica fixa; controlul durerii s-a dovedit a fi abil, iar riscul de
toxicitate este redus. Odata ce tratamentul cu AINS sau un analgezic
simplu a fost initiat, necesitatea continuarii tratamentului impune o
eluare permanenta. Pentru multi pacienti cu artroza ar putea fi
posibila o reducere a dozelor de medicament sau o administrare
intermitenta a acestuia in timpul exacerbarii durerilor articulare.
Chirurgia ortopedica Protezarea articulara totala trebuie rezerta
pacientilor cu artroza ansata la care tratamentul medical agresiv a
esuat. in asemenea cazuri poate fi remarcabil de eficienta in
reducerea durerii si cresterea mobilitatii. Osteotomia, care este mai
consertoare din punct de vedere chirurgical, poate elimina
concentrarea solicitarilor mecanice intr-o zona limitata si poate
diminua eficient durerile la pacientii cu coxartroza sau gonartroza.
Eficienta sa este maxima la cei la care boala este moderat ansata.
Extragerea artroscopica a unor fragmente detasate din cartilaj poate
preveni blocajul articular si diminua durerea. Lajul genunchiului
artrozic cu cantitati mari de ser fiziologic sau solutie Ringer pentru a
elimina fibrina, fragmentele de cartilaj si alte detritusuri poate
produce confort pe termen lung (luni de zile) la pacientii la care
durerile articulare au fost refractare la analgetice, AINS si infiltratii
locale cu steroizi. Totusi, procedurile inzive ca aceasta sunt
acompaniate de un marcat efect placebo si nu s-au raportat studii
care sa includa grupe de control la care s-a practicat lajul.
Condroplastia (artroplastie abrazi) si-a castigat o oarecare
popularitate ca tratament al artrozei, dar nu exista studii bine
controlate asupra eficacitatii sale, iar fibrocartilajul care reacopera
osul abrazat este inferior cartilajului hialin normal in ceea ce priveste
capacitatea de a suporta incarcarile mecanice. De remarcat ca la
pacientii care au suferit osteotomie la nivelul timentului medial al
genunchiului artrozic, durerea articulara si functionare articulatiei nu
au fost legate de gradul de regenerare al cartilajului obsert
artroscopic doi ani mai tarziu