Sindromul nefritic acut si glomerulonefrita rapid progresiva

CARACTERISTICI CLINICE SI CORELATII CLINICOPATOLOGICE

Sindromul nefritic acut este reprezentarea clinica a inflamatiei glomerulare acute.

in forma sa cea mai grava, sindromul nefritic acut consta din debutul brusc (zile-
saptamani) al insuficientei renale acute si oliguriei (< 400 ml urina/zi). Fluxul
sangvin renal si rata filtrarii glomerulare (RFG) scad ca rezultat al obstructiei
lumenului capilarului glomerular de catre celulele inflamatorii infiltrati si prin
proliferarea celulelor glomerulare intrinseci. Fluxul sanguin renal si rata filtrarii
glomerulare (RFG) sunt in plus compromise prin vasoconstrictia intrarenala si
contractia celulelor mezangiale care rezulta din dezechilibrul local intre substantele
vasocon-strictoare (de ex., leucotriene, factorul de activare al trombo-citelor,
tromboxanii, endotelinele) din microcirculatia renala si substantele vasodilatatoare
(de ex., oxidul nitric, prostaciclina). Expansiunea lichidului extracelular, edemul si
hipertensiunea se dezvolta din cauza afectarii RFG si cresterii reabsorbtiei tubulare
de apa si sare. Ca urmare a lezarii peretelui capilarelor glomerulare, sumarul de
urina evidentiaza in mod caracteristic cilindrii hematiei, hematii deformate,
leucocite si proteinurie subnefrotica < 3,5g/24 h („sediment urinar nefritic\").
Hematuria este frecnt macroscopica.

Corelatia patologica clasica a sindromului nefritic este glomerulonefrita

proliferativa. Proliferarea celulelor glomerulare este datorata initial infiltrarii
glomerulare cu neutrofile si monocite si ulterior proliferarii celulelor endoteliale
glomerulare si mezangiale (proliferare endocapilara). In forma sa cea mai sera,
sindromul nefritic se asociaza cu inflamatia acuta a majoritatii glomerulilor,
respectiv glomerulonefrita proliferativa acuta difuza. In formele mai usoare,
respectiv glomerulonefrita proliferativa focala sub 50% din glomeruli pot fi
afectati, in formele usoare de afectare nefritica, glomerulonefrita
mezangioproliferativa, proliferarea celulara poate fi limitata la mezangiu.

GNRP este reprezentarea clinica a inflamatiei glomerulare subacute. Pacientii

dezvolta insuficienta renala in saptamani-luni in asociere cu un sediment urinar
nefritic, proteinurie subnefrotica si oligurie variabila, hipervolemie, edeme si
hipertensiune. Corelatia patologica clasica a GNRP este formarea semilunelor cu
implicarea majoritatii glomerulilor (glomerulonefrita cu semilune), semilunele
fiind leziuni ale spatiului Bowman compuse din proliferarea celulelor epiteliale
parietale si infiltrat cu monocite (proliferare extracapilara). in practica, termenul
clinic de glomerulonefrita rapid progresiva si termenul patologic de
glomerulonefrita cu semilune se suprapun adesea. in plus fata de glomerulonefrita
cu semilune clasica in care semilunele domina patologia glomerulara, semilunele
se pot dezvolta concomitent cu glomerulonefrita proliferativa sau ca o complicatie
a glomerulopatiei membranoase sau a altor forme mai usoare de inflamatie
glomerulara.

Sindromul nefritic acut si GNRP sunt o parte a unui grup de glomerulonefrite

proliferati mediate imun. Studii experimentale sugereaza ca sindromul nefritic si
glomerulonefrita proliferativa difuza reprezinta un raspuns imun acut la o incarcare
mare acuta cu antigen, in timp ce GNRP si cea cu semilune reprezinta mai degraba
un raspuns imun subacut la o incarcare mai mica cu antigen la indivizi sensibilizati
anterior. La celalalt pol, lezarea imuna cronica usoara se manifesta ca insuficienta
renala lent progresiva sau hematurie asimptomatica in asociatie cu
glomerulonefrita proliferativa focala sau mezangioproliferativa. Aceste forme mai
putin acti de glomerulonefrite mediate imun sunt discutate mai departe in acest
modul.

ETIOLOGIE SI DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Sindromul nefritic acut si GNRP

pot aparea in glomerulopatii primare cu afectare renala limitata sau in
glomerulopatii secundare complicand boli sistemice. Figura 274-l ilustreaza
trasaturile histopatologice si serologice care ajuta la diferentierea cauzelor majore
de sindrom nefritic si GNRP. in general,

diagnosticul precoce si tratamentul prompt sunt esentiale pentru a evita dezvoltarea

insuficientei renale irersibile. Biopsia renala ramane „metoda de aur\" pentru
diagnostic. Imuno-fluorescenta microscopica este in mod special utila si identifica
trei tipuri principale de dispozitie a imunoglobulinelor care definesc trei categorii
mari de diagnostic: (1) depozite granulare de imunoglobuline, o trasatura a
glomerulonefritelor cu complexe imune; (2) depozite lineare de imunoglobuline
de-a lungul membranei bazale glomerulare (MBG), caracteristice bolii anti-MBG
si (3) reducerea sau absenta imunoglobulinelor, tipica pentru glomerulonefrita
pauci-imuna (ura 274-2). Majoritatea pacientilor (>70%) cu sindrom nefritic acut
au glomerulonefrita cu complexe imune. Glomerulonefrita pauci-imuna este mai
rar intalnita in aceasta situatie