Definitie

Pancreatita cronica (PC) este o inflamatie a pancreasului, care induce leziuni de fibroza
focala sau difuza, chisturi pancreatice si calcificari parenchimatoase si, ca urmare, se
dezvolta o insuficienta progresiva a functiei endocrine si exocrine a pancreasului. PC
difera de pancreatita acuta si nu este o consecinta a ei.

Forme clinice

În functie de durere - manifestarea clinica de baza, se disting urmatoarele forme clinice:

- pancreatita cronica recidivanta;

- pancreatita cronica cu durere persistenta;

- pancreatita latenta (fara durere), care constituie 10 - 20% din cazuri.

Sistemul afectat: digestiv.

Ereditatea. Numai pancreatita acuta ereditara mostenita autosomal dominant, cu tendinta

la atacuri repetate (încep în copilarie ori la tineri), evolueaza în pancreatita cronica.

Incidenta. Incidenta PC este de 3,5 - 4 / 100 000 locuitori.

Prevalenta/Predominanta de vârsta si sex: pancreatita cronica afecteaza preponderent

barbatii în vârsta de 35 - 45 ani (de 3 ori mai frecventa decât la femei).

Pancreatita acuta

Definitie

Pancreatita acuta este o urgenta medico-chirurgicala, ce se caracterizeaza prin inflamatia

acuta a pancreasului, prin activare enzimatica în cascada ca un raspuns monomorf la
numeroase cauze si care determina revarsarea de enzime pancreaticc activate în tesutul
pancreatic, în zonele vecine si, de asemenea, în circulatia sistemica, ducând uneori la
autoliza fermentativa si necroza tesutului pancreatic.

Forme clinice
Se disting urmatoarele forme de pancreatita acuta:

- pancreatita edematoasa;

- pancreatita hemoragica;

- pancreatita necrotizanta localizata sau difuza.

Sistemul afectat: digestiv

Ereditatea. S-a demonstrat importanta factorilor genetici: pancreatite familiale (defectul

de gena produce pancreatita calcifianta cronica).

Incidenta PA în lume variaza în functie de zona geografica de la 10/100000 populatie în

SUA pâna la 28/100000 în Danemarca.

Predominare de vârsta si sex: mai frecvent se întâlneste la barbati în vârsta de 35 - 50

ani. PA alcoolica se întâlneste mai frecvent la barbati de 35 - 45 ani, iar PA de etiologie
litiazica apare mai frecvent la femei dupa vârsta de 50 ani, cu istoric de colici biliare.

Semne si simptome

- debut brutal.

- simptomul major - durere abdominala ce se amplifica progresiv, atingând intensitatea

maxima în 30 minute pâna la 6 ore. Este violenta, constanta cu localizare în epigastriu si
regiunea periombilicala, se manifesta specific - în „centura", iradiaza în spate, precordial
si în abdomenul inferior. Se exacerbeaza în decubit dorsal si se amelioreaza în genuflectie
toracica. Durerea impune bolnavul sa-si schimbe mereu pozitia în pat. Din cauza ca
respiratia profunda agraveaza durerea, bolnavul respira superficial.

- greata, varsaturi alimentare sau biliare.

- distensie abdominala.

- temperatura usor crescuta - 37,7, atinge 38,3°C în formele necrotizante.

- tegumente palide sau icterice.

- tahicardie, tensiune arteriala normala sau scazuta.

- agitatie cu evolutie spre apatic.

- adinamie, obnubilare (encefalopatie pancreatica).

- icter de tip obstructiv la 10 - 20% din pacienti cauzat de edemul capului pancreatic si
compresia coledocului intrahepatic.

- abdomen dureros la palpare, încordat, balonat, semnele Voscresenschi, Meio-Robson,

Razdolschi-pozitive semnele Grey-Turner (coloratie albastrie - rosiatica sau verde - bruna
pe flancuri, mai ales pe stânga), Cullen (traduce hemoperitoneul si consta în coloratie
slab albastrie în jurul ombilicului) sunt pozitive mai ales în forma necrotizanta.

- pot aparea noduli cutanati eritematosi, asemanatori cu cei din edemul nodos, apar rar (l
%), se datoresc necrozei grase subcutanate, au în diametru peste 2 cm, se localizeaza pe
picioare si sunt durerosi.

- uneori se poate constitui o pericardita prin necroza grasa de vecinatate.

- manifestari pleuropulmonare (la 10 - 20% din cazuri): excursii diafragmatice limitate

mai pronuntat pe stânga, pneumonita, pleurezie sero-fibrinoasa (rareori sanguinolenta)
pancreatica mai frecvent pe stânga, uneori bilaterala.

- semne de peritonita se întâlnesc în forma necrotizanta (vezi „abdomen acut

chirurgical").

Cauze

- afectiuni biliare obstructive: litiaza biliara, coiedocolitiaza, stenoza papilei Pateri.

- abuz de alcool (consum de ctanol).

- factori mecanici: traumatisme epigastrice, interventii chirurgicale abdominale (pe zona

papilocoledociana, dupa splenectomie, dupa catetenizare endoscopica a canalului
Wirsung).

- boli digestive preexistente ale stomacului si duodenului (ulcer pieptic gastric penetrant,
diverticul parapapilar, diskinezie si staza duodenala (parazitare) sau a pancreasului
(litiaza biliara, pancreatita cronica, tumori).

- infectii virale (hepatita virala A,B,C, oreion, Cocxackie, Ebstein Bar, HIV etc), infectii
bacteriene: în pneumonia cu micoplasma, Campylobacter jejun, tuberculoza, paraziteze
abdominale (ascaris, clonorchiaza, infectii) si generale (septicemii).

- afectiuni vasculare ischemiante, aterosclcroza, embolizari ateromatoase, poliarterita

nodoasa, ischemie pancreatica în hipotensiunea arteriala si în chirurgia cardiaca etc.
- remedii medicamentoase: estrogeni, contraceptive orale, tiazide, furosemid, azatioprina,
cortizon, metronidazol, sulfanilamide, tetraciclina.

- boli endocrine si metabolice (hiperparatireoidism, obezitate, porfirie acuta,

hipertrigliceridemie, hopercalciemie, insuficienta renala decompensata, deficit de
apolipoproteina CII, sindromul Sihan la gravide) etc.

- graviditatea si puerperiul.

- factori imunologici: reactii alergice, rejetul grefei, boli imune asociate (lupus eritematos
sistemic).

- cauza necunoscuta.

Factori de risc - se descrie existenta unei predispozitii ereditare a afectiunilor

pancreasului.

Diagnosticul - de PA se stabileste atunci când durerea abdominala acuta este intensa si

constanta cu localizare în epigastriu, se asociaza cu hiperamilazemie si este sustinuta de
greata si varsaturi, febra, tahicardie, leucocitoza etc. Diagnosticul se confirma prin
cresterea amilazei serice de cel putin 3 ori, însa el nu poate fi negat si în prezenta unei
amilazemii normale.

Diagnostic diferential - colecistita acuta, colica biliara si renala, ulcerul perforant,

pneumonia bazala, infarctul miocardic forma abdominala, anevrismul disecant de aorta,
coma diabetica, colagenoza cu vasculite.

Investigatii de laborator

- leucocitoza 12 x 10000 - 20 x 10000 g/l;

- l - amilaza crescuta în 95% din cazuri (scade în forma necrotizanta);

- hiperbilirubinemie în 15-25% din cazuri;

- hiperglicemie (în forme grave);

- hipocalciemie (în prima zi).

Schimbari morfologice - edemul si congestia periacinara interstitiala fara afectarea
majoritatii celulelor pancreatice, care progreseaza în necroza parenchimului pancreatic
exocrin si endocrin. Ulterior se pot forma abcese, flegmoane sau pseudochisturi
pancreatice.

Investigatii instrumentale

- radiografia organelor abdominale: ocluzie intestinala tranzitorie, deplasarea organelor

abdominale etc.

- ecografie abdominala: pancreasul marit în volum, hipoecogen, neomogen si colectia

lichidiana în cavitatea peritoneala.

- tomografia computerizata: largirea limitelor pancreasului, distorsiunea si contururi

neclare.

Procedee diagnostice - biopsia pancrcatica percutana ghidata ecografic sau prin

tomografie computerizata se foloseste rar si este utila numai pentru diagnosticul
complicatiilor si a diagnosticului diferential cu neoplasmul pancreatic.

Asistenta medicala

- „punerea pancreasului în repaus" (alimentatie parenterala);

- echilibrare hidroelectrolitica (acido-bazica);

- reducerea durerii (analgezic);

- antibioterapie;

- reducerea secretiei gastrice si pancreatice;

- octreotidul se administreaza în pleurezia pancreatica 0,1 mg de 3 ori/zi s.c. timp de 7

zile (pentru vârstnici dozele trebuie reduse).

Masuri generale - pacientul necesita spitalizare de urgenta în sectia de chirurgie.

Tratament chirurgical în - abcese pancreatice, pseudochisturi sau chisturi gigante,
hemoragii intrachistice, papilotomia endoscopica de urgenta (în primele 24-72 ore) cu
extragerea calculului coledocian, complicatiile PA.

Regim - primele zile strict la pat.

Dieta - în primele 2 zile alimentatia este parenterala. în ziua a 2 - 4-a se reia dieta orala cu
lichide limpezi bogate în glucide si fara proteine, iar dupa ziua a 5 - 7-a se reia dieta
obisnuita, evitând prânzurile bogate.

Educatia pacientului - pacientul trebuie sa fie informat despre riscul folosirii alcoolului, a
abuzului de mese copioase grase în recidivarea pancreatitei.

Complicatiile posibile

- flegmonul pancreatic

- abcesul pancreatic.

- pseudochiste pancreatice.

- hemoragie digestiva în pancreatita acuta.

- ascita pancreatica.

- complicatii sistemice: (apar în primele 15 zile) insuficienta multiorganica: soc, detresa

respiratorie acuta, insuficienta renala, tromboza arterei sau/si venei renale.

- encefalopatie pancreatica.

Prognosticul si evolutia

De la 75% pâna la 90% din PA sunt forme edematoase cu autolimitarc si au o evolutie

favorabila cu o mortalitate de 3 - 5%. PA necrotizanta are o mortalitate de 9%, iar în
formele fulminante severe, care se întâlnesc rar, mortalitatea creste pâna la 30 - >0%.
Criteriile de prognostic nefavorabil pot fi:

- vârsta mai mare de 55 ani;

- glicemia mai mare de 200 mg /dl;

- LDH serica crescuta;

- AST serica > 250 U/I;

- leucocitoza > 16 x 10000 ml.