INSUFICIENŢA

RESPIRATORIE
 Funcţiile plămânului

• Unică – schimbul alveolar de gaze

- tulburarea acestei funcţii
exprimă esenţa fiziopatologică a IR
• Comune – rol imunologic
- rol metabolic şi detoxifiant
- tulburarea acestor funcţii
este colaterală, dar are importanţă !
 Definiţie
• Tulburare a schimbului de gaze la nivel
alveolocapilar
• Scade PaO2 sub valoarea normală
= HIPOXEMIE =
• Poate creşte concomitent PaCO2
= HIPERCARBIE =
 hipoxemia
• Valorile normale – vârsta, oxigenul din
aerul inspirat,presiunea atmosferică,
temperatura
• PaO2 = 100,1 – 0,323(vârsta în ani) ±
5mmHg
• Normal = 95-96 mmHg
• Saturaţia arterială = 96%
 hipoxemia
• Uşoară – 60-95mmHg±5mmHg

Insuficienţa respiratorie
• Moderată – 45-60 mmHg±5mmHg
• Severă – sub 45±5mmHg

• Unele definiţii – numai forma severă !

 hipercarbia
• Neinfluenţată de parametrii de mediu
sau vârstă
• Normal = 40mmHg ± 5mmHg
Insuficienţa respiratorie
• PaCO2 peste 50 mmHg

• Excepţie – compensarea respiratorie din alcaloza

metabolică
 Generalităţi
• IR nu este o boală, ci o tulburare funcţională
determinată de cauze patologice variate
• Diagnosticul este exclusiv de laborator
(PaO2, PaCO2)
• Aspectul clinic poate sugera cu destul de
mare acurateţe prezenţa IR dar nu este
suficient în absenţa testelor de laborator
– Insuficienţa cardiacă – clinic
– Insuficienţa renală - laborator
 Disfuncţia ventilatorie
• A NU SE CONFUNDA CU
INSUFICIENŢA RESPIRATORIE !!
• Limitare mecanică a intrării sau ieşirii
aerului din alveole
• Nu presupune întotdeauna prezenţa IR
• Obstructivă – VEMS, PEF ↓↓↓, CV ↓
• Restrictivă – CV ↓↓↓
 Forme de IR
• Acută – ore, zile
creştere acută a PaCO2
pH < 7,35
• Cronică – pH mai aproape de valorile
normale, compensare prin sistemele tampon
renale (bicarbonaţii !)
• Acută pe fond cronic – scădere a PaO2 cu
minim 15 mmHg faţă de valorile anterioare !
• Latentă – apare numai la efort
• Manifestă – repaus şi efort
 TIPURI DE IR
• TIPUL I – HIPOXEMIE FĂRĂ
HIPERCARBIE

• TIPUL II – HIPOXEMIE ŞI
HIPERCARBIE
 ETIOLOGIE
1.- CREIERUL
2.- MĂDUVA SPINĂRII

3.- NEUROMUSCULAR IR EXTRA –

PULMONARĂ
4.- TORACE + PLEURA Tip II

5.- CĂI RESPIRATORII SUPERIOARE

6.- CARDIOVASCULAR
7.- CĂI RESPIRATORII INFERIOARE IR PULMONARĂ
Tip I
 CREIERUL
• AVC
• POLIOMIELITA BULBARĂ
• INTOXICAŢII NARCOTICE, SEDATIVE
• TRAUMATISME
• MIXEDEM
 MĂDUVA SPINĂRII
• SINDROM GUILLAIN-BARRE
(polineuropatia acută infecţioasă)
• TRAUMATISME
• POLIOMIELITA
• SCLEROZA LATERALĂ
AMIOTROFICĂ
 NEUROMUSCULAR
• MIASTENIA GRAVIS , TETANUS, BOTULISM
• DROGURI CURARIFORME
• ANTIBIOTICE BLOCANTE NEUROMUSCULARE
(STREPTO, KANA)
• INSECTICIDE ORGANOFOSFORICE
• NEVRITE PERIFERICE
• SCLEROZA MULTIPLĂ
• PARALIZIA HIPOPOTASEMICĂ
• MIXEDEM
 TORACE + PLEURĂ
• OBEZITATE MAJORĂ
• CIFOSCOLIOZE
• TRAUMATISME
• SPONDILITA ANKILOZANTĂ
• PNEUMOTORAX
• PLEUREZII
CĂI AERIENE SUPERIOARE
• APNEEA DE SOMN (sleep-apnea)
• PAREZA DE CORZI VOCALE
• OBSTRUCŢII TRAHEALE
• INFLAMAŢII – laringite
• HIPERTROFII MAJORE DE
AMIGDALE, POLIPOZA NAZALĂ
 CARDIOVASCULAR
• EDEM PULMONAR CARDIOGEN
• EMBOLIE PULMONARĂ
• VASCULITE PULMONARE
• HTP PRIMITIVĂ
 PLĂMÂN
• Aspiraţie, înec • Boli interstiţiale
• Inhalare gaze toxice • Pneumonii masive
• Septicemie bilaterale
• Bronşiolite • Atelectazie
• Astm bronşic • Bronşiectazie
• BPCO • Plămân de şoc
• Fibroza chistică • Etc.
 Edem pulmonar noncardiogen
(plămân de şoc)
• Debut acut
• Hipoxemie
• Scăderea complianţei pulmonare
• Infiltrate difuze la ex. radiologic

• Fără semne de afectare cardiacă

concomitentă (cord normal)
 Edem pulmonar noncardiogen
(plămân de şoc)
• Septicemii
• Traumatisme
• Pancreatite acute
• Aspiraţie
• Reacţii posttransfuzie
• Medicamente (heroina, barbiturice,
colchicina)
• Iradiere, electroconversie
 MECANISMELE
FIZIOPATOLOGICE DIN
INSUFICIENŢA
RESPIRATORIE
1. ALTERAREA RAPORTULUI
VENTILAŢIE/PERFUZIE (VA/Q)
2. ŞUNTUL STÂNGA-DREAPTA
3. ALTERAREA DIFUZIUNII ALVEOLO-
CAPILARE
4. HIPOVENTILAŢIA GLOBALĂ
5. HIPOXIA DE ALTITUDINE
 1.- ALTERAREA RAPORTULUI
VENTILAŢIE/PERFUZIE
• HIPOVENTLAŢIA LOCALIZATĂ
- puţin oxigen, mult sânge – efect şunt
- puţin sânge, mult oxigen - spaţiu mort
• HIPOXEMIE, HIPERCARBIE
- hiperventilaţie
- hipoxemie tip I
• HIPEROXIA – corectare globală, dar nu şi pe
unităţi alveolare !!
• BPOC, boli interstiţiale
2.- ŞUNTUL DREAPTA/STÂNGA
• PERFUZIA UNOR ZONE UNDE NU MAI
PĂTRUNDE OXIGENUL
(edem pulmonar, atelectazii,
BPOC sever)
• HIPOXIE DE TIP I
• HIPEROXIA – efect minim !!
• Se administrează O2 deoarece creşteri
minime ale PaO2 favorizează disocierea mai
rapidă a oxihemoglobinei
 3.- ALTERAREA DIFUZIUNII
ALVEOLO-CAPILARE
• IMPOSIBILITATEA SCHIMBULUI RAPID DE
GAZE ÎNTRE SÂNGELE DIN CAPILAR ŞI
AERUL ALVEOLAR
• Bloc alveolo-capilar
– membrana alveolară
- interstiţiul
- spaţiul alveolar
• Edem pulmonar, emfizem pur,fibroze
interstiţiale
 3.- ALTERAREA DIFUZIUNII
ALVEOLO-CAPILARE
• Normal echilibrarea presiunilor gazelor
necesită numai 1/3 din timpul în care
sângele se află în patul capilar
• IR apare numai la reduceri sub 20% a
capacităţii de difuziune alveolo-capilară
• Este de tip I
• Hiperoxia corectează rapid hipoxemia
 4.- HIPOVENTILAŢIA
GLOBALĂ
• HIPOVENTILAŢIA MAJORITĂŢII
ALVEOLELOR
• ventilaţia nu mai poate înlătura CO2 produs
• PaCO2 = prod. CO2/ventilaţia alveolară
• Ventilaţia redusă – PaCO2 creşte
• Toate cauzele de IR extrapulmonară
• Pneumonii, atalectazii, emfizem masive
• BPOC severă
• PaCO2 creşte la VEMS sub 1200 ml
 IR de tip I şi II
• Obstrucţie de căi aeriene
– Acute – aspiraţia, înec, bronhospasm
– Cronice – BPOC
tipul II predomină
• Infiltrarea parenchimului
– Acute – pneumonii
– Cronice – peste 100 cauze ±
cauze acute
tipul I predomină
 Sistemul musculaturii respiratorii în
insuficienţa respiratorie cronică
• Solicitare extremă a musculaturii
inspiratorii
• Datorită gravitaţiei se scurtează
• Scurtarea limitează eficienţa contracţiei
şi modificarea presiunilor pulmonare
• Apare riscul oboselii musculare
• Terapia – atenţie la stimulatoarele
centrale ale respiraţiei !!
 Sistemul musculaturii respiratorii în
insuficienţa respiratorie cronică

• Diafragmul tinde să devină plat !

• Semnul lui HOOVER – respiraţia
asincronă !
• Normal – inspir abdomen

• IRC – expir
 Echilibrul acido-bazic în IR
• Ecuaţia HENDERSON-HASSELBACH

HCO3-
pH = pK+log H2CO3
=6,1+ log PaCO
HCO 3
x 0,03
=-

= 6,1+ log 24
40 x 0,03 =6,1+ log20=

=6,1 + 1,3 = 7,4 - pH normal

 Echilibrul acido-bazic în IR
• ACIDOZA ACUTĂ
+1mEq HCO3- pentru 10 mmHg PaCO2
26
pH = 6,1 + log
60 x 0,03 = 7,26
• ACIDOZA CRONICĂ
+4mEq HCO3- pentru 10 mmHg PaCO2
32
pH = 6,1 + log 60 x 0,03 = 7,35
 Echilibrul acido-bazic în IR
• ALCALOZA ACUTĂ
-2mEq HCO3- pentru 10 mmHg PaCO2
pH = 6,1 + log 2020x 0,03 = 7,62

• ALCALOZA CRONICĂ
-5mEq HCO3- pentru 10 mmHg PaCO2
pH = 6,1 + log 20 x140,03 = 7,46
 ASPECTE CLINICE
• Sugerată de agravarea bolii care produce
insuficienţa respiratorie
• Se face diagnostic de laborator prin
determinarea PaO2 şi PaCO2
• Apariţia hipoxemiei precum şi a hipercarbiei
vor genera manifestări nespecifice acestora
• Majoritatea apar la valori sever modificate ale
acestor parametrii de laborator
 HIPOXIA
• Afectează ţesuturile cel mai sensibile la
absenţa oxigenului :
– Creier – 3 ml O2 la 100 g ţesut
– Cord – 10 ml O2 la 100 g ţesut
– Vase pulmonare
– Ficat
– Sânge
 Manifestări neurologice
• ACUT – severă – tulb. vedere, coma,
moarte
- moderată – idem alcoolism acut !!
Iritabilitate, instabilitate motorie,
tulburări de judecată, delir
• CRONIC – tulburări psihologice,
tremurături, apatie, fatigabilitate
 Manifestări cardiovasculare
• ACUT – necroză, degenerare grasă
• CRONIC – creşterea excitabilităţii
cordului – tendinţa la aritmii
– Atenţie la digitală, diuretice
– Fibroza miocardică, tahicardie,
vasodilataţie periferică
 Circulaţia pulmonară
• Vasoconstricţia arterelor pulmonare
• Hipertensiune pulmonară
• Cord pulmonar cronic

• HIPOXIA ARE ROLUL MAJOR ÎN

APARIŢIA ŞI ÎNTREŢINEREA HTP
 Ficatul
• Leziuni la periferia zonei III – la periferia
acinului hepatic (zona centrolobulară)
• Mare capacitate de regenerare
• Rezervele funcţionale mari permit
menţinerea funcţiilor şi AT nu se
modifică
 Sângele
• Policitemia secundară
• Hipoxie permanentă – DA
• Hipoxie intermitentă – NU
• Creşte eritropoetina prin hipoxie
• Peste 5g Hb redusă la 100 gr Hb
– Cianoza de tip central – unghii, buze, limbă caldă
– Cianoza periferică – unghii, limba NU
– Efectul policitemiei este discutabil – terapie prin
flebotomie ?
 HIPERCAPNIA
• Efecte mai rare, instalate mai lent, mai
puţin severe
• Compensarea acidozei concomitente
permite ca PaCO2 de 100 mmHg să fie
fără consecinţe
• Acută – hiperventilaţie – hipocapnie
• Cronic – hipoxia este singurul stimul !
 HIPERCAPNIA
• Sistem nervos central
• Renal
• Circulaţia sistemică
• Circulaţia pulmonară
 Sistem nervos central
• Encefalopatia hipercapnică
• Vasodilataţia cerebrală, flux sanguin
crescut, presiune LCR crescută
• Hipertensiune intracraniană crescută,
edem papilar, edem cerebral
• Corelaţie relativă cu valorile PaCO2
 Sistem nervos central
• Cefalee matinală – PaCO2 creşte în
somn – dispare cu oxigen
• Somnolenţă, flapping tremor, fasciculaţii
musculare
• Coma hipercapnică – nu sub 80 mmHg
- mereu peste 120 mmHg
 Renal
• Rolul rinichiului în compensarea
acidozei
• Acidoza marcată este semn de
disfuncţie renală
• Retenţie cronică de lichide (blue
bloated)
• Concomitent cu bicarbonaţii se reţine şi
sodiul, hiperhidratare extracelulară
 Vascular
• Artere pulmonare - vasoconstricţie prin
acidoză – cord pulmonar cronic
• Sistemic –
• Direct – vasodilataţie
• Stimulare simpatică – vasoconstricţie
• Forme severe – vasodilataţie
generalizată + hipotensiune
• Rar – dilataţie gastrică, ileus paralitic
 Diagnosticul
• Presiunile arteriale ale oxigenului şi
bioxidului de carbon
• Saturaţia arterială – orientativ – sub
85%
• Aprecierea funcţiei ventilatorii
• Proba de efort
 Prognostic
• Formele acute suprapuse pe fond
cronic au prognostic bun!
• Foarte sever în disfuncţiile restrictive
• Influenţat de valorile hipoxemiei şi
hipercapniei
• Hipoxia ucide !!
 Tratamentul
• IR acută

• IR acută pe fond cronic

• IR cronică
 IR ACUTĂ
• DEZOBSTRUARE – tub orofaringian,
endotraheal, traheostomie
– Umidifiere – ocolirea căilor naturale !
• OXIGENOTERAPIE – concentraţie
maximă, apoi reducere a dozei (efecte
nedorite – clearence ciliar, fibroză !)
• TRATAMENTUL CAUZEI
• Ventilaţia mecanică
 IR ACUTĂ
• HIDRATAREA PARENTERALĂ – 30-40
ml/kg corp /zi
• REECHILIBRARE ACIDOBAZICĂ – la
pH sub 7,2 obligatorie
• Soluţie 0,3 molară de NaHCO3 –
88mEq%
 IR ACUTĂ LA CRONICI
• OXIGENOTERAPIA – RISC LA TIP II
prin suprimarea rolului hipoxiei !!
• Concentraţiile mari de oxigen
agravează hipercapnia
• Se preferă concentraţii reduse de
oxigen – scop PaO2 între 60-80 mmHg
• Iniţial 1-3 litri pe minut
• După 15-30 minute se măsoară PaO2
şi PaCO2
• Dacă PaCO2 creşte se reduce oxigenul,
dar nu opreşte – risc fatal !!
• Flux înalt şi concentraţie joasă - 24-28%
• Masca Venturi, canula nazală
• Umidifiere
 Ventilaţie asistată
• Obişnuit presiunea în expir este 0
• Presiune intermitent pozitivă – IPPV
• Presiune continuu pozitivă – CPPV
• Presiunea pozitivă previne colapsul
alveolar în expir şi favorizează
corectarea mai rapidă a hipoxiei
 IR ACUTĂ LA CRONICI
• Dezobstruarea – medicamentoasă prin
bronhodilalatatoare
• Antibiotice, expectorante, antiinflamatorii etc
• Stimularea centrală nu se mai practică uzual
• Excepţie – deprimarea centrilor respiratorii
după oxigenoterapie
• DOXAPRAM – stimularea receptorilor
carotidieni, mai mult decît centrii respiratorii
• ALMITRINA - IDEM
 IR CRONICĂ
• OXIGENOTERAPIA
• Flenley – oxigenul nu este rău !
– Oxigenul pentru o perioadă de timp este
bun !
– Oxigemul pentru mult timp este
excelent!
• Creşte performanţe neuropsihică,
ameliorează calitatea vieţii
• Se pare că ameliorează şi
supravieţuirea
• PaO2 sub 55 mmHg după tratament
• + policitemie
• + cord pulmonar
• + desaturare nocturnă
• ADMINISTRARE CONTINUĂ – 19h
• ADMINISTRARE INTERMITENTĂ -12h
• Efort
• Desaturare nocturnă
• Butelii cu gaz – dificil de manevrat
fiabilitate mică
• Oxigen lichid – la -1830 C --- volum 1%
• Uşoare, comode, preţ mare (3500 $)
• Concentratoare – surse fixe (1500 $)
• Canula nazală simplă
• Canula cu rezervor
• Cateterul transtraheal
• Senzori cu eliberare la cerere a O2
• Fizioterapie
• Masaj
• Gimnastică medicală
• Imunostimulare
• Imunoterapie