Clinica Obstet-Ginec II

Dan Păscuţ

Endometrioza
 Introducere

Definiţie: ţesut endometrial ectopic

Afecţiune benignă întâlnită la femeile de vârstă
reproductivă; boală estrogen-dependentă
Incidenţă: necunoscută (1-5% ?); neinfluenţată
de rasă
Importanţa problemei

Carcinom endometrial
Durere pelviană cronică
Dismenoree şi dispareunie
Infertilitate (30-40%)
 Localizare

Pelviană: ovar, tubă,

ligament uterosacrat,
rectosigmoid, vezică,
peritoneu
Extrapelviană: rar
Localizare ovariană şi tubară
 Localizare pe rectosigmoid
şi pe ligamentele uterosacrate
Localizare diafragmatică
şi peritoneală
Localizare apendiculară
Endometrioză ombilicală
 Teorii etiopatogenice*

Menstruaţia retrogradă (Sampson)

Diseminarea vasculară sau limfatică
Metaplazia şi inducţia biochimică
Factori genetici şi imunologici

*Nici o teorie nu explică toate cazurile

 “Menstruaţia retrogradă”

Celulele endometriale refluează prin tube în cursul

menstruaţiei
Prezenţa celulelor endometriale în fluidul peritoneal
la 59-79% din femeile aflate în perioada menstruaţiei
Proba endometrială recoltată la menstruaţie se
poate dezvolta în ţesutul subcutanat abdominal sau
în cavitatea pelviană a animalelor
Menstruaţia retrogradă
Diseminarea vasculară sau limfatică

Explică endometrioza ovariană şi extrapelviană

Situsuri ginecologice (vulvă, vagin, cervix)
Situsuri nonginecologice (intestin, plămân, pleură,
ţesut cutanat, creier)
 Inducţia biochimică

Un factor endogen induce dezvoltarea celulelor

peritoneale nediferenţiate în ţesut endometrial
Experimente pe iepuri; nu a fost dovedită la om
 Factori genetici

Risc de 7 ori mai mare dacă o rudă de gr. I este

afectată
La gemenii homozigoţi din mame cu endometrioză
incidenţa este de 75%
Nu a fost identificat un model mendelian şi a fost
postulată transmiterea multifactorială
 Factori imunologici

Scăderea citotoxicităţii celulelor NK faţă de celulele

endometriale autologe (la maimuţe)
TNF facilitează implantarea pelviană a celulelor,
iar macrofagele pot promova creşterea celulelor prin
secreţia factorilor angiogenetici şi de creştere
 Simptomatologie

Durere pelviană cronică

Dismenoree, dispareunie
Sângerare uterină, infertilitate
Masă pelvină (endometriom)
Tenesme, hematurie, hemoptizie
 Durerea pelviană

Durere cronică: colecţia sângelui menstrual în

implantele endometriozice
Dismenoree: sugestivă dacă apare după ani de
menstruaţie nedureroasă; durerea apare înainte
de menstruaţie şi continuă pe toată perioada
Dispareunie: endometrioză pe ligamentele utero-
sacrate, ovare, retroversie uterină secundară
 Infertilitatea

Endometrioză ovariană (anovulaţie)

Sindromul foliculului luteinizant nerupt
Aderenţe peritubare şi periovariene
Creşterea prostaglandinelor în implante
Infertilitatea prin endometrioză
 Alte semne

Menstruaţii neregulate (ovariană)

Sângerare rectală (rectosigmoidiană)
Hematurie (vezicală)
 Diagnostic pozitiv

Istoric, examen clinic, CA-125

Eco, IRM, laparotomie
Laparoscopie (“Gold Standard”)
 Istoric şi examen clinic

Mamă sau soră afectată, durere pelvină

cronică, dismenoree, dispareunie, infertilitate
Ligamente uterosacrate sensibile şi cu noduli
Sept rectovaginal dureros şi îngroşat
Chist ovarian unilateral, retroversie uterină
 Laparoscopia

“Arsură în praf de puşcă” peritoneală de culoare

brun-negricioasă (leziune tipică)
Noduli albăstrui (chisturi) cu hemoragii vechi
Leziuni discrete: implante roşii, vezicule seroase
sau clare, plăci albe, etc.
Leziuni “în arsură de praf de puşcă”
continuare
Nodul albăstrui peritoneal
Implante “clare” şi “albe” peritoneale
 Vrei
Vreisă
săspui
spui
că
căam
am
endometrioză
endometrioză
"albă"?
"albă"?
Endometriom ovarian (chist ciocolatiu)
 Confirmarea histologică

Biopsie laparoscopică; esenţială pentru diagnostic

(leziunile tipice sunt negative histologic în 24% din
cazuri)
Implantele conţin glande endometriale şi stromă
± macrofage încărcate cu hemosiderină
 CA-125

Marker ce se află pe derivatele epiteliului celomic

(crescut în carcinoamele epiteliale ovariene)
Sensibilitate scăzută (20-50%) în endometrioză
Reapariţia endometriozei după tratament
 Evoluţie

Ameliorarea spontană nu a fost certificată

(urmărire laparoscopică timp de 6-12 luni)
Nu s-au constatat modificări ale leziunilor în
cursul primelor două trimestre de sarcină
Efectul benefic ar putea apare în trim. III de
sarcină sau imediat postpartum?
 Obiectivele tratamentului

Managementul durerii, restaurarea fertilităţii

Avertizarea pacientei (boală cronică, tratament
optim necunoscut)
 Expectativă

Femei tinere cu endometrioză minimă şi infertilitate

de scurtă durată
Rata sarcinilor este de 72% în expectativă şi 76% la
femeile cu chirurgie conservatoare (în primul an)
 Tratamentul medical
Supresia hormonală a menstruaţiei

Contracepţie orală
Agenţi progesteronici
Gestrinonă
Danazol
Agonişti GnRH
 Contracepţia orală

Contraceptivele monofazice (1 pilulă/zi, 6-12 luni)

induc o „pseudosarcină” (decidualizare endometrială)
Reduce dismenoreea şi durerea în forma moderată
Rata sarcinii după contracepţie este de 25-50%
 Agenţii progesteronici

Decidualizarea şi atrofia ţesutului endometrial;

MPA 10-30mg/zi, per os
Greaţă, creştere în greutate, retenţie lichidiană,
metroragie prin hipoestrogenemie, depresie
 Gestrinona

Degenerarea implantelor, dar nu şi dispariţia lor

(derivat de 19-nortestosteron)
Efecte secundare androgenice, antiestrogenice,
antiprogestagenice, antigonadotrope
 Danazol

Inhibă GnRH cu hiperandrogenie şi hipoestrogenie

(pseudomenopauză)
Hipoestrogenism: retenţia apei, reducerea sânilor,
vaginită atrofică, dispareunie, labilitate emoţională,
valuri de căldură
Androgenism: creşterea în greutate, acneea, pielea
unsuroasă, îngroşarea vocii, creşterea părului
 Agoniştii GnRH

„Hipofizectomie
medicală”, suprimând
secreţia de steroizi
(pseudomenopauză)
 Tratamentul chirurgical

Indicaţii: aderenţe tubo-ovariene, endometrioame

Laparoscopia: reduce aderenţele postoperatorii
Laparotomia: boală avansată, conservarea funcţiei
reproductive nu mai este necesară
Fibromiomul uterin (FMU)
 Definiţie, terminologie

Tumoră benignă, formată

predominant din ţesut muscular
(leiomiom, miom) sau din ţesut
conjunctiv (fibrom, fibromiom)
Multiplă (polifibromatoză)
Polifibromatoză uterină
 Incidenţă

30-50% la femeile examinate clinic şi ecografic

≈ 80% la femeile investigate prin histeroscopie,
laparoscopie, CT sau RMN
Cauza cea mai frecventă de histerectomie
 Factori de risc

Rasa neagră (de 3 ori mai frecvent)

Predispoziţie familială, obezitate
Menarhă precoce (< 12 ani)
Infertilitate, nuliparitate
Teorii etiopatogenice

Genetică
Hormonală
Embrionară (de Snoo)
Infecţioasă (Virchow)
Displazică
 Teoria hormonală
Hiperestrogenia

Apariţia FMU la femeia în plină maturitate sexuală

Evoluţie rapidă în premenopauză (exces estrogenic)
Involuează sau staţionează după menopauză
Estrogenii în doze mari au realizat fibrom la cobai
Asociere cu alte leziuni cauzate de hiperestrogenie
(ovarită sclero-chistică, hiperplazie endometrială)
 Localizare

Submucoasă
Intramurală
Subseroasă
Miom endocavitar (submucos)
 Fibroame
submucoase
 Fibroame
intramurale
Fibroame subseroase
Fibroame intramurale şi subseroase
Fibroame intramurale şi subseroase
 Aspect macroscopic
Tumoră solidă, pseudoîncapsulată; roz-albicioasă şi
de consistenţă dură pe secţiune
 Simptomatologie
10-40% din cazuri

Sângerare (menoragie) cu anemie severă

Durere acută în torsiunea fibromului pediculat
Semne de compresiune pe organele vecine
 Semne de
compresiune

Vezică: polakiurie, disurie, retenţie de urină

Rect, sigmoid: constipaţie
Ureter: hidronefroză
Vene: edeme, varice, hemoroizi
Nervi: nevralgii
 Examenul cu valvele

Fibrom submucos
pediculat acuşat prin col

La orificiul cervical extern:

fibrom submucos extins în
canalul cervical
 Tuşeul vaginal

Uter de volum crescut,

consistenţă fermă,
caracteristică, suprafaţa
neregulată, boselată
 Investigaţii paraclinice

Ecografia: localizarea şi talia fibroamelor

Histerometria: creşterea cavităţii uterine
Histeroscopia sau HSG: fibroame submucoase
Celioscopia: fibrom pediculat de o tumoră anexială
Biopsia endometrială, Pap-test
 Diagnostic diferenţial

Sarcina: intrauterină, ectopică

Patologia uterină: malformaţii,
adenomioză, cancer (corp,col)
Patologia anexială: infecţii cronice,
tumori solide de ovar
Alte boli: rinichi ectopic pelvin, tumori
ale ţesutului mezenchimal pelvin
 Evoluţie

Tendinţă de creştere: creşterea este mai rapidă

la vârste tinere şi în sarcină
Evoluţie capricioasă: pusee bruşte provocate de
modificări hormonale (administrare de estrogeni)
Stagnare sau regresie după menopauză
 Complicaţii

Hemoragii abundente (fibroame submucoase),

cu anemie hipocromă severă
Compresiuni pe organele vecine
Torsiune (fibroame pediculate), cu abdomen
acut chirurgical
Modificări degenerative
Degenerescenţe ale fibromului

Hialină, calcară, chistică, mucoidă

Necrobioză aseptică (în sarcină)
Necrobioza septică (submucoase)
Roşie (cărnoasă în sarcină)
Sarcomatoasă (excepţional)
Complicaţii obstetricale

Ale fibromului
creştere, torsiune
degenerescenţă roşie
Ale sarcinii
avort, naştere prematură
Ale naşterii
malprezentaţie
obstrucţie mecanică
distocie dinamică
hemoragie postpartum
 Obstetrica şi Ginecologia LII (2004), 85-88

FIBROMUL ŞI SARCINA:
Discuţii pe marginea unui caz de miom
voluminos al segmentului inferior uterin

D. Păscuţ, M. Biriş, A. Raţiu, I. Spătariu, Oana Lovin, O. Creţu

 Prezentarea cazului
Examenul obstetrical şi ecografic

Aşezare transversală cefalo-iliacă dreaptă a fătului

Masă tumorală voluminoasă (12/15 cm) pe faţa
antero-laterală stângă a bazei uterului, ce a sugerat
diagnosticul de fibrom praevia
 continuare

Cezariană: aşezare transversală şi fibrom praevia

Fătul: M=2850g, IA=7, a fost extras dificil, prin
histerotomie mediană
Histerectomie subtotală interanexială: hemoragie
abundentă în timpul extracţiei fătului
Evoluţie postoperatorie favorabilă
Specimenul de histerectomie post cezariană
 Tratamentul medical

Progestative: fibroame cu hiperplazie endometrială

(unica indicaţie)
Agoniştii de LH-RH: inhibă producţia de estrogeni
de către ovar; reduc volumul fibromului cu 30-90%
 Agoniştii de LH-RH

Au indicaţie doar preoperatorie

Efecte secundare: bufeuri de căldură, cefalee,
oboseală, uscăciune vaginală, osteoporoză
Oprirea admnistrării: fibromul revine la volumul
iniţial în 4 luni
Cost ridicat (≈ 400$/lună)
Tratamentul chirurgical
Paciente care doresc copii

Miomectomie (exereza fibroamelor)

Mioliză (coagularea fibroamelor)

Paciente care nu mai doresc copii

Histerectomie (trat. definitiv)

Embolizare a art. uterine
 Histerectomia

subtotală
Tipuri totală
cu sau fără anexectomie

abdominală
Cale
laparoscopică
de abord vaginală
vaginală asistată laparoscopic
 Histerectomia totală

Histerectomie totală cu Histerectomie totală

păstrarea anexelor cu anexectomie bilaterală
Histerectomia totală interanexială
Histerectomia totală

Specimen de histerectomie
Miomectomie
continuare
Mioame excizate
Embolizarea arterelor uterine
 Chirurgia laparoscopică

Miomectomie Mioliză
Chirurgia histeroscopică

Miomectomie
Vă mulţumesc!