1566
PARTEA A NOUA Bolile si indicaţiile relative pentru fiecare sunt încă în dezvoltare
sistemului respirator
o altă potenţială complicaţie a biopsiei transbronşice este
hemoragia pulmonară. Incidenţa acestei complicaţii este mai
mică de câteva procente.
O procedură relativ nouă presupune utilizarea unui ac gol
pe dinăuntru trecut prin bronhoscop pentru prelevarea de
ţesut adiacent traheei şi bronhiilor mari. Acul este trecut prin
peretele căii aeriene şi materialul celular poate fi aspirat din
masa lezională sau din ganglionii limfatici măriţi, în general în
căutarea de celule maligne. Această procedură poate facilita
stadializarea cancerului pulmonar, prin identificarea invadării
nodulilor limfatici mediastinali şi, în unele cazuri, înlocuieşte
nevoia unei proceduri mai invazive.
CHIRURGIA TORACICĂ VIDEO-ASISTATĂ Pro-
gresele recente în tehnologia video au permis dezvoltarea
toracoscopiei sau chirurgiei toracice video-asistate (CTVA),
pentru diagnosticul şi tratamentul bolii pleurale, ca şi a
parenchimului pulmonar. Această procedură, făcută sub anestezie
generală, presupune trecerea unui tub rigid cu o lentilă distală
printr-un trocar inserat în pleură. O imagine de înaltă calitate
este vizualizată pe ecranul monitorului, permiţând operatorului
să manipuleze instrumentele ajunse în spaţiul pleural prin
mici incizii intercostale separate. Cu aceste instrumente,
operatorul poate biopsia leziuni ale pleurei sub vizualizare
directă, care furnizează un avantaj evident faţă de biopsia
pleurală închisă, în plus, această procedură este astăzi utilizată
obişnuit pentru a biopsia ţesut pulmonar periferic sau pentru a
îndepărta nodulii periferici, atât în scopuri diagnostice, cât si
terapeutice. Deoarece această procedură este mult mai puţin
invazivă decât toracotomia tradiţională efectuată pentru biopsia
pulmonară, ea a fost cu largheţe denumită „biopsia pulmonară
deschisă".
TORACOTOMIA Deşi frecvent înlocuită de CTVA,
toracotomia rămâne o opţiune pentru prelevarea diagnostică
de ţesut pulmonar. Ea furnizează cea mai mare cantitate de
material şi poate fi utilizată pentru a biopsia şi/sau exciza
leziuni care sunt prea profunde sau prea aproape de structuri
vitale pentru a fi îndepărtate prin CTVA. Alegerea între CTVA şi
toracotomie trebuie să fie făcută în funcţie de fiecare caz,
SECŢIUNEA
2
AFECŢIUNI ALE APARATULUI RESPIRATOR
E. R. McFadden, Jr.
ASTMUL
DEFINIŢIE Astmul este o afecţiune a căilor
respiratorii caracterizată printr-o reactivitate crescută a
arborelui traheo-bronşic la o multitudine de stimuli. Astmul
se manifestă din punct de vedere fiziologic printr-o îngustare
generalizată a conductelor aeriene, care poate ceda spontan sau
ca răspuns la terapie şi, din punct de vedere clinic, prin accese de
dispnee, tuse şi wheezing. Astmul este o boală episodică,
exacerbările acute intercalându-se cu perioade lipsite de
simptome. Tipic, cele mai multe atacuri sunt de scurtă durată,
durând minute până la ore si, din punct de vedere clinic,
pacientul pare că-şi revine complet după atac. Totuşi, poate
exista o fază în care pacientul are zilnic un grad de
obstrucţie a căilor respiratorii. Această fază poate fi blândă, cu
sau fără adăugarea de episoade severe, sau mult mai serioasă,
cu obstrucţie severă ce persistă zile sau chiar săptămâni,
stare denumită status astmaticus. în anumite circumstanţe,
aceste episoade acute se pot termina fatal.
la fel cum este şi experienţa câştigată cu CTVA.
MEDIASTINOSCOPIAŞIMEDIASTINOTOMIA Biopsia
tisulară este adesea foarte importantă pentru diagnosticul
maselor mediastinale sau nodulilor Umf atici mediastinali măriţi.
Deşi TC este de folos pentru determinarea mărimii nodulilor
limf atici mediastinali, ca parte a stadializării cancerului pulmonar,
confirmarea faptului că mărirea nodulilor limfatici este în
realitate în legătură cu tumora necesită biopsie şi examinare
histopatologică. Cele două proceduri majore utilizate pentru a
obţine fragmente din masele sau nodulii mediastinali sunt
mediastinoscopia (prin abord suprasternal) şi mediastinotomia
(prin abord parasternal). Ambele proceduri sunt efectuate
sub anestezie generală, prin chirurgie calificată, în cazul
mediastinoscopiei suprasternale, un mediastinoscop rigid este
inserat prin furculiţa suprasternală şi trecut în mediastin, de-a
lungul unui traseu chiar anterior de trahee. Ţesutul poate fi
obţinut cu cleşti biopsiei trecuţi prin tub, luând probe din
masele sau ganglionii care sunt în poziţie paratraheală sau
pretraheală. Ganglionii paratraheali stângi şi aortopulmonari
nu sunt accesibili pe această cale şi astfel sunt prelevaţi prin
mediastinotomie parastemală (procedura Chamberlain). Această
abordare implică o incizie dreaptă sau stângă şi disecţia direct în
jos spre masa sau nodului care necesită biopsie,
BIBLIOGRAFIE
DICHTER JR et al: Approach to the immunocompromised host with
pulmonary symptoms. Hematol Oncol Clin North Am 7:887,1993
ETTINGER NA: Invasive diagnostic approaches to pulmonary infiltrates.
Semin Respir Infect 8:168, 1993 HARRIS RJ et al: The diagnostic and
therapeutic utility of thoracoscopy.
A review. Chest 108:828, 1995 McELVEiN RB: Procedures in
the evaluation of chest disease. Clin
Chest Med 13:l, 1992 MURRAY JF, NADEL JA: Textbook of
Respiratory Medicine, 2d ed.
Philadelphia, Saunders, 1994 NAIDICH DP et al: Computed
Tomography and Magnetic Resonance
of the Thorax, 2d ed. New York, Raven Press, 1991 WANG K-P,
MEHTA AC: Flexible Bronchoscopy, Cambridge, MĂ,
Blackwell, 1995 WEINBERGER SE: Principles of Pulmonary Medicine,
2d ed. Philadelphia,
Saunders, 1992
PREVALENTĂ ŞI ETIOLOGIE Astmul este o afecţiune
foarte frecventă; se estimează că 4 până la 5% din populaţia
Statelor Unite este afectată. Statistici similare au fost raportate şi
de alte ţări. Astmul bronşic apare la toate vârstele, dar
predominant la vârstele tinere. Aproape jumătate din cazuri
apar până la vârsta de 10 ani şi o altă treime apar până la
vârsta de 40 de ani. La copii există un raport de 2: l masculin/
feminin, dar raportul pe sexe se egalizează până la vârsta de 30
de ani.
Din punct de vedere etiologic, astmul este o boală heterogenă.
Este util, din raţiuni epidemiologice şi clinice, să clasificăm
astmul după stimulii principali care provoacă sau se asociază
cu episoadele acute. Totuşi, trebuie subliniat că această distincţie
poate fi adesea artificială şi că răspunsul la o subcategorie
dată poate fi iniţiat de obicei de mai mult de un singur tip de
stimuli. De asemenea, aplicarea tehnicilor de biologie celulară şi
moleculară în patogeneza astmului a început să umbrească
acest tip de clasificare. Cu această rezervă, se pot descrie
două tipuri de astm: alergic si idiosincrazic.
Astmul alergic se asociază adesea cu un istoric personal
şi/sau familial de boli alergice, cum ar fi rinitele, urticaria şi
eczema, cu reacţii cutanate de tip papulă eritematoasă pozitive