FIŞA DEŢINATORULUI PERMISULUI DE CONDUCERE

Numele ____________________________ NUMĂRUL PERMISULUI DE

CONDUCERE / DATA ELIBERĂRII
Prenumele ____________________________

Prenumele Tata ___________________ (Se completează de

părinţilor: Mama ___________________ S.P.C.R.P.C.I.V)

Sexul; M (masc.) F(fem) ____ Nume anterior _______________ Data

Data naşterii; (an, lună. zi) ______________________________ Categoria obţinerii
Locul naşterii: judeţ (sector) _________ localitate ____________
Ţara _______________
Domiciliul: judeţ (sector) __________ localitatea ____________
Str _________________________ nr. ____ bloc _____
scara ____ apart ____
Codul numeric personal _______________________________
Act identitate: (felul. seria, numărul) _______________________
Cetăţenie _________________________________________
profesie _________________ ocupaţie __________________
Numarul permisului
Loc de muncă : organ tutelar, minister etc. ___________________
anterior/data eliberării
unitate _____________________________
Telefon acasă____________ Telefon serviciu ______________

Menţiuni: poartă ochelari de corecţie

Restricţii vehicul: adaptat infirmităţii cu ambreiaj automatic
Tractor Tramvai Troleibuz LOC PENTRU
TIPUL OPERAŢIUNII: Eliberare prima categorie FOTOGRAFIE
Adăugare categorie Mărimea
Preschimbare 3.5x3.85 cm
Modificare: Adresă Nume color
Duplicat: Pierdere - Furt
Deteriorare

Semnătură solicitant

Data: __________ DATELE DIN FISA SUNT CORECTE

Gradul, numele şi prenumele lucrătorului care a completat fişa
________________________________________________
Semnătură lucrător ____________________________________

* Rubricile din chenarul îngroşat se completează prin dactilografiere de solicitant.

Semnătura în chenar va fi executată cu pix sau cerneala de culoare neagr ă