Aspectele comportamentale ale hranei

Obiceiurile legate de alimentatie reflecta nevoiile afective şi starea curentă a sănătăţii

mintale in vreme ce la rîndul lor ele îşi exercită influienţa asupra acestor aspecte psihice. Nu
trebuie trecută cu vederea de asemenea faptul că mîncatul este desea confundat cu dragostea, asa
cu exemplifică numeroase expresii verbale. Există un sîmbure de adevar in dictonul ,,drumul
către o inima trece prin stomac,, in timp ce ,, imi vine sa te mănînc,, reprezintă expresia unei
mari afecţiuni. Spunem de asemenea ,,suntem însetaţi de iubire,, iar gurile noastre sunt în slujba
tandreţei si a dragostei cît traim. Această legătură intre iubire şi actul de hrănire are rădăcinile
intr-o fază timpurie a dezvoltarii noastre.

Nutriţia ca experienţă primară

In primele stadii de viaţă, nici o altă funcţie vitală nu este mai importantă pentru dezvoltare,
ca hrănirea. Potolirea foamei produce un sentiment de bunăstare şi securitate. În timpul
alăptatului, copilul traoieste prima senzaţie de uşurare a suferinţelor fizice, iar contactul cu pielea
dulce a mamei îi da asigurarea că este iubit. Sugarul trăieste de asemenea senzaţiile plăcute din
gură, buze şi limbă in timp ce este alăptat de la sîn, pe care incearcă să şi le reproducă mai tîrziu
sugîndu-şi degetul. În acest fel senzaţia de satifacere a foamei, de protecţie şi de a fi iubitsunt
inseparabile în experienţa timpului nou-născutului.
Este indicată acceptarea gusturilor şi nevoilor copilului în măsura posibilului, pentru a face
din hrănire o experienţă plăcută şi de a ne asigura astfel de lipsa unor tensiuni de durată îintre
mamă si copil. Aceasta este baza a ceea ce se numeşte hrănire liberă la cerere. Este recomandată
de spţii Aldrich, un cuplu de medici calificaţi din Statele Unite. Ei s-au opus mai ales modului
de hrănire a copiilor mici cu scopul unei educatii premature. Hrănirea liberă la cerere presupune
a da copilului mic o mai mare zonă de libertate în alegerea orelor de masă în primele sale luni de
viată. Cînd copilului îi este foame şi plinge, el trebuie imediat pus la sîn sau să i se dea
biberonul. Copilul trebuie de asemenea sa fie cel care hotărăste cantitatea de hrană, nu trebuie
făcută nici o încercare de al forţa să mănînce iar hrana trebuie retrasă numai la sfatul medicului.
Copilul nu trebuie niciodată trezit pentru a fi hrănit. Spălatul trebuie făcut cînd copilul este
satisfăcut şi, mai des, somnoros după ce a fost hrănit. Copiii hrăniţi in acest fel intră in propria
lor dorinţă intr-un ritm de moţăială şi somn, aşa cum s-a observat la popoarele primitive.
În luna a patra copilul poate fi lăsat să aştepte puţin. Se joacă singur, ascultă şi este atent,
acesta fiind momentul cel mai potrivit să fie alăptat la un program.
Oponenţii acestei metode accentuează îndeosebi faptul că încordarea mamei ar fi de
nesuportat dacă ea trebuie să urmărească fiecare ţipăt al copilului şi să fie complet la cheremul
lui. Ar deveni sclava copilului sau şi iar fi imposibil să aibă grijă de propriile ei nevoi sau de cele
ale altor membri ai familiei. Singurul stres fizic si mintal al mamei ar deveni o povară şi nu ar fi
de nici un folos nou-nascutului.
Inconsistenţa acestui argument este că aşa cum am arătat mai sus copii alimentaţi la cerere
îşi fac propriul lor ritm de somn trezire, lăsîndu-i astfel mamei posibilitatea de a se odihni. Un al
punct de care oponenţii hrănirii la cerere îl trec cu vederea este că dorinţele nesatisfăcute ale
copilului pentru hrană şi protecţie, pe care mama este cea care le ofera, duc la o stare negativă
ce-şi poate gasi expresia în plînsete paroxistice, tulburări de somn, nelinişte şi tulburari digestive.
Nou-născuţii care au fost lipsiţi prea devreme de satisfacerea nevoilor elementare de hrana şi de
grija maternă care le însoţeşte vor apela in cele din urmă mai mult la atenţia mamei decît cei ale
cărora plinsete au primit la timp un răspuns şi o alinare.
Există de asemenea pericolul unor tulburări evolutive de durată, care apar la nou-născuţii ale
căror necesităţi vitale au fost blocate prematur într-o manieră căreia ei nu-i pot face faţă la o
vârstă atât de fragedă. Când astfel de copii sunt hrăniţi, ei au tendinţa să bea repede şi să ceară
cantităţi mari, părând că nu se satură niciodată.. Acest tip de comportare este răspunsul nou-
născutului la o legătură nesigură şi perturbată mamă-copil. S-a afirmat că într-o asemenea
situaţie germinează tendinţele ulterioare spre lăcomie, invidie şi gelozie.
După cum a subliniat Freud; legătura' mamă-copil este chiar mai importantă decât metoda de
hrănire.
Factori ca lipsa de dragoste si de atenţie, alăptarea cu indiferenţă şi în grabă dau naştere primului
sentiment de agresiune împotriva mamei, pe care copilul nu-1 poate exprima nici depăşi, ci doar
îl reprimă. Aceasta creează atitudini ambivalenţe faţă de mamă. Emoţiile în conflict produc
diferite reactii autonome. Pe de parte, organismul copilului stă într-o stare de aşteptare' a hanei
pe de alta parte mama este respinsă.
Urmarile sunt o supraenervare, crampe stomacale şi vomismente, care pot reprezinta primele
manifestări psihosomatice ale unei evoluţii nevrotice ulterioare. Un alt exemplu ce poate fi
mentionat constituie colicile de la trei luni.
Mamele nesigure, tranşferă copilului îngrijorarea lor. Nesiguranţa produce nou-nâscutului o
incordare sporită, concomitent cu colici abdominale şi accese bruşte de plâns. Mama crede că
pruncului îi este foame, îl hrăneşte şi, prin aceasta, măreşte tensiunea deja existentă, ceea ce
produce din nou colici.
Cercetările efectuate de Spitz (1945-1946) au adus dovezi convingătoare că hrănirea corectă a
nou-născuţilor, cu respectarea strictă a principiilor igienice, dar fără exprimarea unei griji pline
de dragoste, nu-şi atinge scopul. El a făcut un studiu asupra nou-născuţilor dintr-o casă de copii
în care toate necesităţile biologice şi igienice erau respectate, dar lipsa de dragoste şi de atenţie
era generată de insuficienţa numerică a personalului de îngrijire. Un sfert din copiii care au
rămas acolo mai mult de cinci luni au murit din cauza bolilor de nutriţie. Restul au prezentat
vătămări severe mintale şi fizice care, într-un mare număr de cazuri, au persistat mulţi ani. Spitz
a făcut o descoperire interesantă, şi anume că dacă numărul de asistente era mărit în aşa fel încât
fiecare copil să fie ţinut în braţe când i se da biberonul şi dacă asistentele le zâmbeau "copiilor,
tulburările menţionate nu apăreau iar cele existente deja dispăreau, din nou însă cu condiţia ca
ele să nu fi durat mai mult de cinci luni.
Hufeland a făcut o remarcă similară încă din 1798 în cartea lui, Die Kiinste das menschliche
Leben zu verlângem (Arta de a prelungi viaja oamenilor). El scrie că din 7000 de copii aduşi la
orfelinatul din Paris în fiecare an, numai 180 se găsesc în viaţă peste zece ani. El şi-a dat seama
că motivul acestei mortalităţi ridicate constă în separarea copiilor de mamele lor şi în tratamentul
lipsit de dragoste pe care îl avem în orfelinat.
Părinţii anxioşi se plâng adesea medicului că copilul lor „nu mănâncă nimic". „Grija" de copil a
acestor părinţi nu trece dincolo de satisfacţia de a-1 vedea mâncând bine şi de a-şi goli intestinele
regulat. în schimb, ei pretind obraji rumeni. Silirea şi apelurile la raţiune şi voinţă tind mai
degrabă să scadă pofta de mâncare decât să o crească. Aceşti copii, care se simt într-adevăr
neglijaţi şi însinguraţi, tind să vadă în îndemnurile părinţilor doar uri mijloc al acestora de â
obţine propria lor pace sufletească şi înregistrează aceste încercări ca ameninţări subliminale de
retragere în continuare a afecţiunii. Copiii reacţionează în moduri extrem de variate la un astfel
de şantaj al părinţilor. Ei pot mânca numai când li se spune să o facă, şi arunci doar cu târâita,
pot refuza mâncarea în semn de sfidare sau pot tolera pasiv supraalimentarea până la punctul dea
deveni obezi: Tratamentul efectiv este posibil numai din momentul în care a fost descoperită
relaţia perturbată existentă în spatele tulburării de nutriţie.
Nutriţia-experienţă comunicativă:
Am văzut că hrănirea nou-născutului nu este doar o problemă de metabolism, ci este
inseparabil legată de stările emotive generate de starea de securitate, de sentimentul că este
iubit şi îngrijit cu atenţie sau de sentimentele contrare acestora. O atare experienţă la începutul
vieţii nu se şterge niciodată complet Pe bună dreptate, Goethe a afirmat în drama sa Wilhelm
Meister că nimeni nu poate scăpa de obsesia primelor impresii din copilărie. Setea simbolică
de siguranţă, dragoste sau de apreciere poate influenţa stomacul de aşa, manieră încât să se
transforme într-o foame adevărata. Această foame duce frecvent la suraalimentare, atingând
fagomania. In cercetările asupra etiologici obezităţii, Creraerius (1968) a descoperit că această
asociere de simboluri este un factor hotaritor.
Mitscherlich (1961/1962) a afirmat că pauzele de masă,de la serviciu nu sunt în realitate
introduse pentru satisfacerea necesităţii de acumulare de calorii, ci pentru diminuarea stării de
agitaţie inerentă situaţiei, tot aşa cum nou-născutul leagă experienţa mâncatului de alinarea unui
disconfort.
Mâncatul este într-adevăr perfect adecvat reintrării stărilor avute în trecut într-un cadru similar.
Un observator excelent, cum a fost Proust, i-a analizat propriile senzaţii de plăcere în faţa unei
ceşti de ceai şi arunci prăjiturile ,A la recherche du temps perdu", el scrie: ,Am dus linguriţa spre
buze după ce îmi băgasem în gură o bucăţică de prăjitură. în momentul în care prăjitura şi
lichidul au atins cerul gurii, am simţit că mă străbate un fior şi o senzaţie extraordinară a pus
stăpânire pe mine. Ca din senin, m-a străbătut un sentiment de încântare atât de perfect încât nu
am putut să mi dau seama de originea lui".
Starea anterioară de mizerie sufletească dispăruse, şi el se întreba de unde venea această fericire.
S-a concentrat să descifreze cauza acestei bucurii şi a revăzut o scena plină de fericire din prima
lui tinereţe: o dimineaţă de. duminică şi mătuşa lui care servea cu ceai şi prăjituri. Totul era din
nou acolo, ca odinioară, casa de vacanţa, grădina vecinului şi Combray; tabloul minunat se
deschidea în faţa lui ca petalele unui crin japonez pus într-un pahar cu apă.
Datorită existenţei legăturii strânse între mâncat şi dispoziţie, ora de masa este cea mai
nepotrivită pentru certuri, moralizarea copiilor şi pedepsirea lor. Neplăcerea nu numai că
distruge pofta de mâncare, dar împiedică şi procesul de revitalizare care trebuie să însoţească
orice masă.
Alimentarea sănătoasă implică mai mult decât o hrană sănătoasa; la fel de importantă este si
atmosfera prietenoasă la masă şi felurile de mâncare care ne plac.
Extrem de semnificativ s-a dovedit un experiment efectuat la Bethesda Institute lângă
Washington D.C., pentru testarea influenţelor psihicului asupra poftei de mâncare şi a digestiei.
Mai mulţi bărbaţi obişnuiţi să mănânce bine s-au oferit să participe la experiment. Li s-au servit
felurile lor preferate, dar pe oaie, trebuiau să le mănânce pasate printr-un tub, într-o cameră mică,
nemobilată, cu pereţii goi. Experimentul a fost abandonat curând, pentru că cei care s-au oferit
voluntar şi-au pierdut pofta de mâncare, au considerat mâncărurile fără gust şi au pierdut din
greutate considerabil.
Un experiment de acest tip reflectă în mod natural doar situaţii extreme. Totuşi, în practica de
fiecare zi, trebuie să ţinem seama că modul de prezentare a alimentelor şi condiţiile exterioare
care determină o ambianţă plăcută în timpul mesei nu sunt de mică importanţă. O masă pusă
frumos şi mâncarea servită atrăgător reprezintă mai mult decât satisfacerea sensibilităţilor
noastre estetice: Plăcerea de a mânca, dacă este sporită de aspectul exterior al alimentelor, este
binefacătoare şi sănătăţii. Deoarece mâncatul este asociat în subconştientul nostru cu nevoia de
afectiune şi de ocrotire, hrănirea fără o ambianţă tandră este o dezamăgire care, dacă se repeta
mereu, poate dăuna sănătăţii.
Nu se cunoaşte în general că nevoile noastre psihologice se reflectă în obiceiurile legate de actul
mâncării. într-un studiu fundamental, Kaufmann a clasificat alimentele potrivit implicaţiilor lor
psihice: alimentele pozitive sunt cele cu „componente de siguranţă, care produc un. sentiment de
bunăstare cum este; laptele; alimentele care semnifică. recompense sau mulţumiri, ca dulciurile
alimentele cu acţiune magică.
Concluzia practica:
Mincarea nu este strâns legată de nevoia de atenţie afectuoasă; într-adevăr, este o ocazie de
comunicare. Cele spuse devin mai clare imediat ce ne gândim ca mesele necesita de obicei
contribuţia în muncă a mai multor oameni. în plus, cei mai mulţi dintre noi preferăm să mâncăm
în tovărăşia altora. Un doctor trebuie să ţină scama de aceste lucruri când ii cere pacientului să
renunţe la unele din obiceiurile sale alimentare, care pot reprezenta puţinele plăceri ale vieţii
acestuia. O persoană care trebuie să reducă mesele sau să urmeze o anumită dietă se simte adesea
diminuată si frustrată de plinătatea vieţii. Fără ajutor psihologic, aşadar, chiar o dietă corectă
poate avea un efect nefavorabil.
Din acest motiv este esenţial să i se explice pe larg pacientului de ce i se cere să facă astfel de
sacrificii. Cele mai bune rezultate se obţin prin trezirea entuziasmului pacientului pentru
obiectivul dorit. în prescrierea unui regim, doctorul trebuie desigur să ia în consideraţie situaţia
financiară şi ocupaţia pacientului. Experienţa a arătat că indicaţiile sunt mult mai eficiente când
sunt scrise, când se specifică numele pacientului şi conţin observaţii pe specificul nevoilor
acestuia.
Pe lângă acestea, este întotdeauna de dorit ca medicul să se intereseze de obiceiurile alimentare
ale pacienţilor care prezintă tulburări alimentare sau gastrointestinale. Acestea pot furniza indicii
preţioase asupra originii suferinţei abdominale, a pierderii poftei de mâncare sau bulimiei
pacientului.
2.3.2. Supraalimentarea şi obezitatea
Aspecte fundamentale
In ciuda tuturor întrebărilor. încă deschise în problema obezităţii, cel puţin exsistă un acord
general că la rădăcina necazului se găseşte o balanţă pozitivă de energie. Consumul de alimente
al pacienţilor obezi este mai mare decât au nevoie. Totuşi ci se prezintă cu un . metabolism bazai
mai scăzut şi, sunt capabili să-şi. Menţină greutatea constantă cu, mai puţin consum de alimente,
decât persoanele cu greutate normală. Se afirmă că predomină totodată inervarea parasimpatică
şi reducerea în consecinţă a proceselor metabolice.
In cazul supragreutăţii, există o perturbare a controlului saturaţiei normale. Pudel (1967) este de
părere că pacienţii obezi, în pofta lor de mâncare, sunt influenţaţi mai mult de stimuli externi
decât de stimuli interni fiziologici. Ei nici nu ştiu când le e foame. în schimb, apetitul lor este
declanşat de stimuli externi şi de diferite forme de neplăcere şi nelinişte.
Permanenta dorinţă de a mânca sau bulimia subită nu sunt astfel expresia unei nevoi sporite de
hrană, din partea organismului. Mai degrabă, aceşti pacienţi, când sunt confruntaţi cu conflicte şi
probleme personale, regresează către trăsăturile infantile, în încercarea de a-şi depăşi stările de
jenă şi neplăcere: Mâncarea devine atunci o consolare pentru satisfacerea altor nevoiemotionale
neinplinite.
Adipozitatea şi anorexia au o tangenţă comună în sensul că ambele există o dependenţă de
satisfacerea nevoilor orale. In prima, fixaţia este exprimată în forma unei dependenţe pozitive, ca
supraalimentarea forţată; iar în cealaltă, intr-o dependenţă negativă, ca refuz de a mânca.
Freyberger şi Struwe (1962/1963) clasifică obezii, potrivit obiceiurilor de nutriţie, în patru grupe
mari:
1.Consumatorul pofticios. El este dintr-o dată cuprins de o poftă de mâncare nestăpânită. Dorinţa
sa extatică devine incontrolabilă şi el mănâncă cantităţi enorme de alimente până când se satură
în cele din urmă. Se vorbeşte chiar de un „orgasm oral".
2.Consumatorul fără oprire. Apetitul la acesta apare dimineaţa şi persistă toată ziua. Acest tip de
pacient poate şi simte nevoia să mănânce în orice moment şi îi este imposibil să se limiteze la
mesele zilei. Totuşi se pare că nu suferă din cauza acestui impuls; dimpotrivă el se simte destul
de bine.
3.Nesătulul. Spre deosebire de fraţii săi de suferinţă din celelalte categorii, pofta nu-1 împinge
către o masă frumos aşezată. Dar odată pornit să mănânce, foamea sa nu cunoaşte limite.
4.Consumatorul nocturn. Acest tip de pacient este foarte obişnuit în Statele Unite. El este cuprins
de foame numai după căderea nopţii. Somnul său este tulburat sau se scoală des ca să mănânce,
apoi se culcă din nou, iar dimineaţa suferă de lipsă de apetit. Din această deplasare în polaritate
între foame şi saţietate, Freyberger conchide că există un defect în structura sau funcţia nucleului
ventromedial. Dar acest lucru nu a fost încă dovedit.
Profilul personalităţii
Bruch (1957) a arătat cum obezitatea poate fi declanşată de părinţi, dacă ei răspund permanent
fiecărei nevoi a copilului, oferindu-i ceva de mâncare şi îşi concentrează atenţia pe acceptul
copilului. Astfel de modele de comportament duc la lipsa de afinii are a ego-ului, astfel. încât
frustrărilor nu li se mai poate face faţă şi nu pot fi depăşite, ci doar compensate prin supralicitare.
La pacienţii obezi se întâlneşte frecvent o fixaţie puternică de mamă. Petzold şi Reindell (1980)
subliniază, dominaţia maternă în aceste familii şi rolul subordonat al tatălui. Brăutigam (1976)
arată, cum aceste mame prin grija lor excesivă distrug dezvoltarea motorie şi capacitatea socială
şi îl fixează într-o atitudine pasiv-receptivă.
Din punctul de vedere psihosomatic, consumul excesiv de calorii poate fi explicat ca fiind o
formă de apărare împotriva tensiunilor emoţionale, neplăcerilor şi stărilor de anxietate, în
deosebi cele care au o nuanţă depresivă. Mulţi oameni obişnuiţi îşi dau seama perfect că
ingrăşarea excesivă poate proveni din supraalimentaţie şi că aceasta este cauzată de starea de
îngrijorare.
Totuşi este imposibil să descriem un tip standard de pacient obez se intilnesc trăsături de
constrângere interioară, apatie, resemnare tristă şi semnele fugii in singurătate. Actul mâncatului
transformă stările neplăcute, chiar dacă numai pentru scurt timp, într-o stare lipsită de depresie.
Pacienţii se simt prost ne facând faţă situaţiilor şi vulnerabili. Hiperfagia, activitatea redusă şi
excesul de greutate rezultat din ele procură o oarecare protecţie inpotriva acestui sentiment
profund de neadaptare.
Tratamentul
. Curele de slăbire sunt de obicei ineficiente atât timp cât nu este posibil să se schimbe
comportamentul instinctual-afectiv al pacientului, astfel încât să nu se mai simtă nevoia de a
mânca mai mult şi deci să nu devină supraponderal.
In ansamblu, rezultatele tratamentului în medicina generală au fost proaste, pentru că se ignoră
echilibrul plăcere-suferinţă. S-a remarcat în repetate rânduri că în cursul curei de slăbire peste
jumătate din pacienţi prezintă simptome de nervozitate, iritabilitate, oboseală şi depresie, în sens
larg. Toate acestea îşi pot găsi exprimarea în neliniştea mantă a pacientului.
Motivele eşecului des întâlnit în tratamentul obezităţii sunt următoarele:
1.Atât în diagnostic cât şi în tratament, abordarea organică a medicinii tinde să
se concentreze pe modificări in structurile fizice şi ale funcţiilor acestora. Problema
pacientului obez nu-şi are locul Intr-un astfel de concept. în sens moral, el este adesea
privit ca fiind mai degrabă un „caraghios" decât un „bolnav", concluzia fiind că el
însuşi este vinovat de starea sa, afectiv, el este adesea un respins.
2.Analiza atentă a trăsăturilor comportamentale specifice, împreună cu
implicaţiile şi motivatiile lor, este indispensabilă pentru tratarea unei afectiuni de acest
gen. De obicei, doctorul nu are nici calificarea potrivită, nici timp suficient la dispoziţie
pentru o astfel de acţiune. De altminteri este greu să-i oferi pacientului o compensaţie
satisfăcătoare pentru pierderea plăcerii mâncatului.
3.In aprecierea epidemiologică, factorii sociali au de asemenea un rol important Ne referim aici
la stimulul şi tentaţia oferită de varietatea şi procur abilitatea mâncărurilor traditionale bogate în
calorii, faţă de care mâncarea noastră dietetică este cu totul lipsită de atracţie.
4.Pacienţii se abat mult mai des de la instructiunile doctorului decât am putea crede. Acest
comportament este o deosebită sursă de neplăcere pentru medic, deoarece el presupune că
pacientul' care nu-l urmează instructiunile nu este pregătit să coopereze. Multe cercetări au arătat
totuşi că adesea pacienţii nu înţeleg sau nu-şi amintesc instrucţiunile pentru că sunt prea
complicate. De asemenea, ei nu se simt bine să-i ceară doctorului explicaţii sau repetarea
recomandărilor.
Cum poate fi motivată colaborarea pacientului? De cea mai" mare importanţă este participarea
activă â; pacientului la tratament. Pentru ă realiza aceasta, doctorul trebuie să stabilească în
primul' rând uri bun contact cu pacientul: Cir cât se dezvoltă mai bine această înţelegere bazată
pe simpatie cu atât mai uşoară va fi sarcina lui: De primă importanţă este ca medicul să-şi
formeze o imagine despre cât de adânc este afectată personalitatea pacientului de faptul ca nu
este capabil să-şi rezolve conflictele şi sa-şi procure plăcerea: Următorul păs este stabilirea
împreună cu pacientul a unui plan individual de tratament; luând în: consideraţie situaţia
personală şi ocupatia acestia. Trimitem acum cititorul la observaţiile privind concluziile practice
din capitolul Nutriţia (2.3.1). Pacientului trebuie să i se ofere posibilitatea de a practica şi
controla mod de a mânca neobisnuit lui.
2.3.3.Anorexia nervoasă:
Aspecte fundamentale
Prima caracteristică în anorexia nervoasă (anorexia mintală) este refuzul total al pacienţilor de a
mânca, ceea ce îi face să piardă 20-40% din greutatea pe care o aveau la declanşarea bolii.
Consumul de alimente este redus atât de redus încât nu este rară situaţia de pericol pentru viaţa
pacientului. Rata mortalităţii în această maladie este de aproximativ 10%. Foarte afectate sunt
femeile, al căror tablou clinic prezintă, pe lângă pierderea de greutate, frecvent amenoree, de
obicei secundară. Alte simptome sunt vomismentele, constipatii şi abuzul de laxative şi diuretice;
o altă trăsătură tipică este conservarea energiei prin inhibiţie vagală, care este însoţită de
scăderea tensiunii arteriale, bradicardie şi activitate cardiacă redusă (Deter şi colab). "'
în cazurile severe, tabloul somatic este completat de hipoproteinemie, modificarea
valorilor electrolitice şi formarea edemelor. Trăsăturile psihice ale simptomelor sunt
caracterizate printr-o discrepanţă vizibilă între starea caşectică a organismului şi
hiperactivitatea psihomotorie a acestor pacienţi, care participă adesea la activităţi
sportive în ciuda condiţiei sănătăţii ]or puternic alterate.
Pe lângă perturbarea, obişnuinţei de a mânca, Bruch şi Slade şi, de asemenea, Russel au
evidenţiat imaginea alterată a trupului pacienţilor suferinzi ide anorexia nervoasă. Un exemplu
este supraestimarea respiraţiei lor, un altul este incapacitatea de a întreţine contacte umane, ceea
ce îi face pe respectivii pacientul să pară afectat, reci şi distanţi. Acest tablou este complementat.
de negarea stării lor pe care. susţin cu încăpăţânare că ar fi normala" si par sa fie mindri de orice
pierdere, deşi greutate în continuare. Concentrarea vizibilă" pe eficienţă şi. controlul puternic
asupra impulsurilor semnifică în cele din urmă că pacienţii încearcă să-şi axeze întreaga lor
energie pe atingerea obiectivului lor pierderea greutăţii, controlul şi stăpânirea corpului lor
reprezintă doar o faţetă în plus a eficienţei cu care ei simt că trebuie să o realizeze la maximum.
Evoluţia istorică a conceptului acestei boli, poate, fi împărţită,în patru perioade. Prima din
acestea acoperă încercările initiale de a lega boala de un anumit fel de proces de sugestionate, In
doua perioada simptomele si patogeneza sindromului au fost difinite mai clar . A treia faza a
inceput in 1914 cu descoperirea lui Simmonds a casexiei hipofizare iar a patra se distinge prin
introducerea investigatiilor psihoanalitice si fenomenologice.
Datorită descrierii în 1914 dc către Simmonds a unui caz de caşexie implicând astrofia lobului
anterior al glandei pituitare, s-a considerat timp de mulţi ani că există o legătură între caşexia
hipofizară şi anorexia nervoasă, având ca rezultat tratarea celei din urmă cu extracte de hipofiză
sau chiar cu transplante.
Recent, totuşi, anorexia nervoasă a devenit o problema mai mult pentru psihiatri, care şi-au
concentrat atenţia asupra descifrării şi interpretării fenomenologice a maladiei (Binswanger,
1957; Kuhn, 1951, 1953; Kielholz, 1966; Keeler citându-1 pe Ringel, 1969). Zutl a subliniat că
un simptom important al anorexiei constă in incapacitatea pacientilor de a mânca împreună cu
alţii. în acest fel, cum pune în evidenţă o tulburare de comunicativitate în spatele acestui complex
de hrănire perturbat.
Profilul personalităţii
Pacientul provine de obicei dintr-o familie aparţinând clasei de mijloc şi este adesea unica fiică;
dacă are fraţi, ea se plânge, aproape invariabil, că este considerată inferioară lor (lores, 1976).
Multe paciente dau impresia că sunt bine adaptate, constiincioase până la docilitate. De obicei
pacienţii posedă o inteligenţă peste medie i devin intelectuali străluciţi. Interesul lor se manifestă
în sfera intelectului, idealurile lor sunt ascetice. Sunt de obicei buni în profesiunea lor şi au un
înalt grad de competenţă generală.
Situaţia declanşatoare a stării de nutriţie perturbată este destul de des prima experienţă erotică, pe
care pacientele nu pot să o depăşească şi o consideră ameninţătoare. Alţi factori pot fi intensa
rivalitate cu fraţii şi surorile, anxietatea produsă de moartea bunicilor, divorţ sau părăsirea
cercului familiei de către copiii ajunşi la maturitate.
în centrul complexului psihodinamic de forţe se găseşte legătura simbiotică faţă de mamă,
dublată de o dorinţă puternică ambivalenţă de a se distanţa de ea (Ziolko, 1985). Pe de o parte
pacientele îşi întorc agresiunea distructivă împotriva lor însăşi, ca pedeapsă pentru „trădarea" de
a-şi fi dorit .separarea de mamă. Pe de altă parte ele încearcă să folosească refuzul hranei in
vederea obţinerii unei griji tandre sau, dacă nu reuşesc, cel puţin încearcă să-i supere pe ceilalţi
membri ai familiei, în particular pe mamă si sa exercite un control asupra lor (Schaefer şi Martin
citându-1 pe Schaefer şi Schwarz, 1974). In multe familii de acest fel, subiectul dominant dând
naştere la reactii de supărare este de fapt comportarea pacientului faţă de mâncare. Când se
găsesc sub tratament, pacientele încearcă să transfere această schemă de referinţă la personalul
spitalului.
Aceeaşi ambivalenţă apare evidentă dacă refuzul de a mânca este văzut ca un protest oral. El este
în primul rând îndreptat împotriva mamei, care' nu-şi hrăneşte cu adevărat copilul şi totuşi nu
este pregătită să-i dea libertatea pe care acesta o cere. Scopul protestului este şi el ambivalent: pe
de o parte este o încercare de a stoarce o îngrijire afectuoasă, în timp ce pe de altă parte hrana
este respinsă într-un efort de câştigare a independenţei. Exact această luptă pentru autonomie
duce în mod paradoxal la autodistrugere din momentul în care este dusă până la deznodământul
ei logic.
In anorexia nervoasa nu se suprimă astfel agresiunea orală simplă ; negaţia se
referă la toate nevoile orale, iar ego-ul încearcă să se afirme şi să-şi capete importanţa
respingând toţi stimulii orali. în această maladie se pare că ideea de „a trebui să piardă
din greutate" constituie de la început o componentă absolută a personalităţii. Specificul
se află doar în simptomele de procesele psihotice. Chiar în forme severe de anorexie,
ego-ul nu luptă împotriva ideii de care este dominat; aceasta explică şi lipsa de
conştientă a bolii şi refuzul oricărui ajutor. '
Salvim-Palazzoli şi colab. (1977; Salvini-Palazzoli, 1975) vorbesc şi ei de o psihoză
monosimptomatică, limitată la ideea dominantă că trupul trebuie distrus prin negarea oricăror
dorinţe orale. Clauser (1976) descrie anorexia nervoasa ca pe o formă cronică de sinucidere.
Interpretarea psihodinamică este următoarea: pacientele transferă lupta lor împotriva
impulsiunilor instinctuale, în particular a celor de natură sexuală, planului oral, refuzând să
mănânce. Anorexia nervoasa a fost interpretată şi ca o fugă de feminitate şi trebuie să admitem
că rezultatele dorite sunt atinse prin aceea că dezvoltarea formelor feminine caracteristice sexului
este oprită. Este interesant să se observe că multe paciente îşi afirmă motivul comportării lor ca
fiind dorinţa de a „evita cu orice preţ să aibă burtă". Privit în acest fel, refuzul de a mânca poate
reprezenta şi o apărare împotriva unei frici confuze de sarcină.
Respingerea hranei nu constituie doar o luptă împotriva maturizării sexualităţii feminine. Este o
încercare de rezistenţă a maturizării ca adult, sprijinită de sentimentul neputinţei în faţa gândului
cerinţelor crescânde în procesul de maturizare.
Totuşi nu numai profilul psihodinamic al pacientului este important în punerea diagnosticului şi
indicarea tratamentului; în ultimii ani s-a profilat tendinţa de a acorda mai multă atenţie
interacţiunii relaţiilor din familia pacientului. Atitudinea generală faţă de viaţă, dominantă în
această celulă socială este adesea orientată către perfectionism, ambitie şi realizare:
Interacţiunea între membrii săi este puternic determinată de tendinţele de supraveghere atentă şi,
armonizare. Conflictele emotionale sunt cu încăpăţânare tăgăduite, pentru că nimeni din familie
nu vede vreo posibilitate de a le soluţiona prin discuţie. Atmosfera în familie este de aceea mereu
încordată, deşi în exterior se oferă aparenţa unei familii perfecte şi armonioase.
Minuchin (1977; Minuchin şi colab.,1983) enumera caracteristicile de comporta mental acestor
familii implicare complexă, atenţie exagerată, evitarea, conflictului, încăpăţânare şi copii
implicaţi în certurile părinţilor. Pentru acest autor, simptomele de anorexia nervoasa constituie o
luptă pentru putere a fiicei împotriva părinţilor săi, în contextul unei realităţi extrem de
complicate în care trupul pacientei constituie „ultimul tranşeu,, care păstrează un oarecare grad
de autonomie în faţa voinţei părinţilor.
Salvini-Palazzoli şi colab. au remarcat că fiecare membru al familiei, pare preocupat să-şi
impună asupra celuilalt propria sa definiţie a relaţiei. Dimpotrivă, fiecare respinge difinitia
celuilalt nimeni nu este pregatit sa isi asume conducerea in mod deschis si sa accepte
raspunderea luarii deciziilor. Alianta deschisa intre doi membri de familie sunt de neconceput.
„Coaliţiile" făcute peste separaţia de vârstă sunt negate la nivel verbal, deşi astfel sunt evidente.
în spatele aparenţei de acord şi armonie întreţesute, zace o deziluzie reciprocă adâncă care nu va
fi niciodată mărturisită.
Pentru a arunca mai multă lumină asupra simptomelor în contextul familial Salvini-Palazzoli
comentează într-un sistem în care orice încercare de comunicare va fi întâmpinată cu foarte mare
probabilitatea de un refuz, refuzul de a mânca pare să fie în acord complet cu stilul de
interacţiune al familiei. El se conformează îndeosebi cu starea de spirit, de victime ispăşitoare a
grupului, în care suferinţa apare ca fiind mutarea de şah victorioasă.
Familia pacientei este de obicei dominată de o figură feminină autoritară, care poate fi mama sau
o bunică. Tatăl este exclus din sfera emoţională a copilului, fiind manevrat sau minimalizat de
către mamă, fie pe faţă sau în alt fel. Tatăl reacţionează în general prin retragerea în continuare
din scenă, cu rezultatul că mama crede că trebuie să-şi consolideze şi să-şi extindă poziţia
dominatoare.
Wirsching şi Stierlin descriu trăsăturile caracteristice ale familiilor cu o fiică anorexică ca fiind
dominate de pretenţiile exagerate de realizare din partea părinţilor, un ideal de altruism pentru
familie, de negare a eului individului, dublat de o competiţie între membrii săi.
Tratamentul
Prima grijă a medicului generalist este să stabilească dacă nu există cauze organice ale acestei
tulburări. Când se pune un diagnostic diferential, o atenţie deosebită trebuie acordată bolilor
devastatoare ca tuberculoza, tumorile maligne şi hipertiroidismul şi, de asemenea, enteritei
cronice ca şi diabetului juvenil.
O afecţiune confundată mulţi ani cu anorexia nervoasă este caşexia hipofizară Simmonds.
Anorexia nervoasă trebuie deci deosebită de anorexia simptomatică ce apare în
cazurile de depresie şi schizofrenie, în care sitofobia poate să se datoreze fricii de
otrăvire. O distincţie mai fină trebuie de asemenea să se facă între anorexia reactivă
şi inhibiţia psihogenă şi nevroza cu vomismente produsă de traume emoţionale datorate
tulburărilor funcţiei mecanice a tractului. digestiv, şi care conduce la o pierdere
involuntară de greutate (esofagospasm, disfagie funcţională, vomismente rebele etc.).
PetzoTd (1979) acordă o mare importanţă îngrijirii medicale generale. El consideră că sarcina
primordială a acesteia este nici mai mult nici mai consideră că sarcina primordială a acesteia este
nici mai mult nici mai puţin decât să conserve ceea ce a rămas. O problemă des întâlnită este
informarea curentă asupra stării ponderale şi nutriţionale a pacientei, fără ca aceasta să fie
chinuită cu prea multe analize, deoarece maladia reprezintă în primul rând un protest împotriva
controlului excesiv exercitat de familie.
Diagnosticul timpuriu este de prima importanta intrucit.şansele de tratament
eficient scad pe măsură ce boala progreseaza.
Contactul initial este îngreunat de atitudunea rece pasivă şi adesea lipsită de încredere a
pacientului. Freud refuza să aplice tratament ambulator. El era de părere că aceşti pacienţi atât
de aproape de moarte, au o putere de a pune într-atât stăpânire pe analistul lor, încât acestuia îi
este imposibil să le învingă rezistenţa (Freud, citat de Konle'şi Simons, 1979)
Lipsa de pătrundere a pacientului in propria sa boala face deosebit de dificila ca tratamentul sa se
contureze. Ziolko vorbeste de un schimb de lovituri cu doctorul care se poate finaliza in favoarea
pacientei astfel ca aceasta sa atinga o greutate minimă. Kutemeyei relaţează ca a trebuit dedice
mai mult efort şi atenţie problemelor pe care le avea.pacienta cu ceilalti pacienti cu ceilalti
medici si cu personalul spitalului în general decât pacientei însăşi. Cu trecerea timpului, aceste
probleme au sporit în aşa măsură incit conflictul in crestere a impulsurilor contradictorii a dat
impresia de capriciu şi de extremă malitiozitaţe.
In ultimii 30 de ani, diferiti autori au sugerat o gamă vastă de măsuri terapeutice.
Număruli acestora şi fragventa contradictiilor dintre recomandari individuale sunt demonstrative
pentru nesiguranţa rezultatelor şi lipsa de remedii specifice.
In perioada recentă, s-a remarcat o tendinţă crescută de a se recomanda un tratament folosind o
abordare combinată, efectuată, de echipe bine coordonate, în centre speciale. Faza. iniţială a
tratamentului consta în hrănirea pacientului. Dacă terapia comportamentală nu reuşeşte să
producă o schimbare în bine trebuie să se recurgă la tubul nasogastric în scopul de a îndepărta
ameninţarea progresivă la viaţa pacientului. Hrănirea prin intubaţie este apoi înlocuită, într-o
fază ulterioară, de măsuri implicând terapia comportamentală. Tratamentul se bazează pe
principiul condiţionăm operante. Pacienţii sunt izolaţi, dar situaţia este ameliorată de prezenţa
terapeutului la orele de masă. In timpul stadiilor iniţiale de tratament pacientul este recompensat
pentru orice creştere în greutate, în vreme ce într-un stadiu ulterior recompensa se acordă pentru
menţinerea a ceea ce se consideră o greutate normală.
Problema doctorului care preia astfel de cazuri, este de a evita să-i. dea impresia pacientului că-l
forţează să mănânce sau, de a permite ca simptomele bolii să devină temă centrală a
tratamentului. Intr-adevăr scopul este întreruperea, oricăror tendinţe din partea pacientului de a-şi
mărgini percepţiile la aspecte pur fiziologice.
Pe lângă tratamentul comportamental s-au utilizat diferite forme de tratament, cuprinzând
psihologie abisală şi terapii fizice cu diferite grade de succes. Mulţi autori sunt acum de acord că
includerea familiei pacientului în blocul terapeutic principal produce rezultate mai bune decât
tratamentul individual. Mai mult, când se dă atenţie prospectelor familiale, tratamentul
spitalicesc dă rezultate mai bune decât simpla terapie ambulatorie (von Rad şi Senf; Petzold,
1983).
Intr-un studiu catamnetic, Minuchin si colab au găsit că peste 80% din paciente erau vindecate.
Din nefencire, puţine centre se afla in situatia de acondice o astfel de terapie familială de înaltă
calificare.
2.3.4. Bulimia
Este asociata cu bulmorexia sau supraalimentarea urmata deobicei de vomisme induse.
Principalele sintome sunt:
- acces de mincat fregvente de durata limitata:
- control activ al greutatii prin vomisme provocate sau abuz de laxative.
Potrivit lui Habermas şi Miiller, cea mai veche descriere a bulimiei datează de la Wulf, din 1932
care a observat un interesant complex de simptome orale şi relaţia lui cu viciul.
Femeile din grupa de vârstă 15-25 de ani sunt afectate de această tulburare mult mai mult decât
bărbaţii. Pacientele provin de obicei din familii aparţinând claselor mijlocii şi ridicate. Situaţia se
aseamănă cu cea din anorexia nervoasă, în sensul că se pare că tabloul clinic s-a intensificat în
ultimii ani, ceea ce se poate explica prin publicitatea sporită şi creşterea dorinţei pacienţilor (ale
căror tulburări sunt de regulă cronicizate) de a cere ajutorul medicului. Mulţi bolnavi sunt
descoperiti doar după observarea de simptome somatice concomitente. Abuzul de laxative şi
diuretice poate produce dezechilibru electrolitic şi edeme. Esofagită, leziuni dentare şi umflarea
cronică a glandei parotide sunt urmarea vomării sucurilor gastrice.
Masticaţia frecventă duce la hipertrofia muşchiului maseter, dându-le pacienţilor aspectul facial
caracteristic Mărirea stomacului, constipaţia după abuzul de laxative şi tulburările menstruale
întregesc tabloul somatic.
Bulimia este uneori numită sora secretă a anorexiei, deoarece pacientii reuşesc să-şi ascundă
simptomele ani de zile; numai după interogarea directă ei admit că mănâncă în accese urmate de
provocarea vomei şi de abuzul de laxative. Aceste momente sunt adesea planificate sau formează
o parte dintr-un ritual zilnic. Intr-un interval scurt de timp se consumă cantităţi mari, până la
10 000 kcal de hrană de mare valoare energetică. După o scurtă perioadă de uşurare, accesele
sunt urmate (le tensiuni interioare confuze şi de sentimente acute de ruşine şi vinovăţie.
Profilul personalităţii
Pacienţii dau la începui o impresie de putere, independenţă, ambipe, sinceritate şi chiar
stăpânire. Dar imaginea lor exterioară diferă puternic de cea pe care o au despre ei înşişi —
vid total şi lipsa unui rost sau scop. De asemenea, ei se prăbuşesc în stări pesimiste şi depresive
ce rezultă din şabloanele de gândire şi comportament care alimentează sentimente de
neajutorare, ruşine, vinovăţie şi neputinţă (Habermas şi Muller). Imaginea de sine şi cea ideală
sunt la poli opuşi, astfel că pacienţii tind să trăiască în. public: o viaţă aspectuoasă şi, în
intimitate, una mizeră.
Ei provin frecvent din familii a căror membri acţionează impulsiv, iar violenţa potentială este
foarte prezentă. Johnson şi Flach semnalează, frecvenţa mărită, a psihozelor afective la rudele de
gradul întâi: taţii, având probleme cu băutura, mamele - supraponderale, iar problemele de
alimentaţie - pe primul plan. Structura acestor familii este în general marcată de conflicte şi,
impulsivitate; legături slabe în interiorul nucleului familial; stresul este predominant iar
rezolvarea problemelor practic inexistentă. în acest mediu, în plus, există un grad ridicat de
presiune socială, în direcţia realizării.
Este vorba de o situaţie în care pacienţii îşi asumă răspunderi şi funcţii parentale la o vârstă
timpurie. Sentimentelor că nu-şi capătă partea meritată şi situaţiei că sunt la cheremul toanelor
părinţilor, ei le opun un tip de comportament plin de îngrijorare - neajutorarea şi dependenţa
individuală sunt ţinute în şah până când în cele din urmă, sunt revărsate în accese alternativ de
voma.
Aspectul psihodinamic este determinat de instabilitatea emotionala, impulsivitate dublată de fiica
de a-şi pierde controlul, neacceptarea frustrarii si o puternică spre viciu. Pacientii nu reuşesc
întotdeauna să perceapă şi să-şi exprime critic starea lor intrapsihică; astfel, ei trăiesc sentimentul
vag al unei frici adânci, care creşte gata să-i înghită.
Deoarece formularea conflictului este imposibilă, mecanismul de apărare prin deplasare se
manifestă oral, iar mâncatul capătă o semnificaţie diferită. Foamea este interpretată greşit ca o
ameninţare, ca o pierdere a controlului asupra trupului, ceea ce este echivalent cu incapacitatea
de a-şi stăpâni viaţa. Ospăţul în sine are funcţii integratoare ce reduc stresul, în sensul unui act
autoconsolator, dar uşurarea nu este permanentă, iar pacientul trăieşte în cele din urmă accesul ca
o pierdere de control care-i pune în pericol autonomia şi situaţia de stăpân al vietti sale. Voma
este provocată în scopul menţinerii constante a greutăţii corporale pe care pacientul o consideră
un indicator al refacerii autocontrolului şi al autodederminarii. Apoi sentimentele de vină şi
ruşine în legătură cu ce s-a întâmplat sunt adeseori cauza izolării sociale şi emoţionale, ca şi a
fisurii dintre o imagine exterioară, foarte prezentabilă, şi una ascunsă, care lasă mult de dorit
Discrepanţa dintre părerea despre sine şi imaginea socială poate provoca stări de tensiune şi de
vid interior. Acestea, la rândul lor, pot fi activate în situaţii de stres, ca să declanşeze cercul
vicios al bolii.
Tratamentul
Pacienţii nu sunt în general capabili să oprească puternicul asalt al simptomelor decât
dacă devin ţinta unei forme structurate de tratament Trebuie incercat cu ei să se ajungă la o
înţelegere asupra unui plan de mese regulate şi a unei greutăţi corporale care să rămână
constantă prin nedepăşirea unui anumit consum de calorii. Acestea se pot dovedi utile când sunt
completate prin următoarea strategie: pacientul este încurajat să-şi noteze stările, gândurile şi
experienţele din momentul accesului de bulimie sau să noteze ceea ce contribuie la declanşarea
lui. Se pot avea în vedere şi alte metode, ca stabilirea de contacte cu anumiţi prieteni şi rude sau
începerea anumitor activităţi.
Deoarece recidiva este frecventă, sunt necesare măsuri de contracarare a dezamăgirii.
Acestea au scopul de a linişti pacientul în privinţa stărilor sale de ruşine şi vinovăţie şi de a-l
feri să-şi facă iluzii într-o vindecare imediată.
Aceste metode, posibil completate prin înfiinţarea unui grup de ajutor reciproc, vor reuşi, în
conditii favirabile . să descarce energia de rădăcina simtomului si sa recanalizeze spre utilizarea
potentialului creatot inascut.
Se va arăta pacientului că, în ceea ce priveşte situaţia declanşatoare aceste simptom sunt o
incercare semnificativa, chiar dacă lipsită de succese de a rezolva conflictul si ca avem la
dispozitie mijloace de vindecare mai eficiente.
Terapiile de grup sau individuale sunt recomandate când tratamentul simtomatic singur
nu dă rezultatenle adecvate.