PREZENTAREA PROCESELOR DE INGRIJIRE A 3 PACIENTI

CAZUL I

CULEGEREA DATELOR
NR. INREGISTRARE: 26174
NUME SI PRENUME: I.M.
VARSTA : 7 ani
SEX : masculin
DOMICILIUL: Judet NT, localitatea Roman
RELIGIE: catolic
Ocupatia: prescolar
DATA INTERNARII: 08.10.2010
DATA EXTERNARII: 14.10.2010
DIAGNOSTIC DE INTERNARE: Rujeola
MOTIVELE INTERNARII:
-febra 39,7°C;
-cefalee
-tuse seaca;
-examen cutanat difuz;
ANTECEDENTE heredo-colaterale
-bunic bolnav de tuberculoza.
ANTECEDENTE PERSONALE
-paratita epidemica la varsta de 5 ani,
-2 convulsii,la 3 si 4 ani;

ISTORICUL BOLII:
De aproximativ 5 ore, copilul prezinta 39,7°C, tuse seaca si acuza dureri de cap.
Se prezinta la medicul de familie unde constata examen cutanat difuz si il trimite in
sectia contagioase pentru internare. Parintii declara ca i-au administrat acasa 2 tablete
paracetamol.
In urma examenului clinic general efectuat la internare se constata:
- TA= 85/65 mmHg
- 8= 130/min
- R= 20r/min
- T= 39,7°C
Greutatea : 24 Kg
Talie: 115 cm

EXAMEN OBIECTIV:
- Tegumente si mucoase : exantem bucal si cutanat, mucoase edematiate, semnul
Koplick
Sistemul nervos: Rot normale
OT normala conform varstei
Agitatie psiho- motorie
Astenie
Mialgii
- Sistemul limfoganglionar : adenopatie latero- cervicala
- Sistemul osteo- articular : integru
- Aparatul digestiv : abdomen suplu, nedureros la palpare, tranzit intestinal normal
- Aparatul respirator: tahipnee toracica
- Aparatul cardio- vascular: tahicardie, artere periferice palpabile, TA= 85/65 mmHg,
AV=135 batai/min;
- Aparatul uro-genital:loje renale biliare nedureroase la palpare, mictiuni fiziologice

Medicatia administrata in perioada internarii:

Ampicilina – 250 mg/6h, i.m.
Gentamicina – 1f×2/zi,i.m.
Paracetamol – 2 fl/zi, oral
Vitamina C 200 3 tb/zi,oral + alte vitamine

INVESTIGATII EFECTUATE:
- Radioscopie pulmonara : ITN
- Examen sange : VSH, hemoglobina
- Examen urina: sumar urina
- Examen scaun: urocultura
- Examen coproparazitologic
EXAMINARI DE LABORATOR

Rezultate
Data Examinari cerute Valori normale
obtinute
23-01 VSH 8 mm/1h 1-10 mm/1h 7-
14mm/2h 15 mm/2h
Hemoleucograma
Eritrocite 5,3 mil/mmc 4,5-5,5mil/mmc
Leucocite 8900/mmc 4000-8000/mmc
Polinucleare 5% 0,5%
nesegmentate

Polinucleare segmentate 65% 45-70%

Euzinofile 4% 1-3%
Bazofile 1% 0-1%
Limfocite 33% 20-40%
Monocite 6% 4-8%
150-
Trombocite 250000/mmc 400000/mmc
Sumar urina Absente Absente
Absente
Leucocite Absente
frecvente,
albumina
urme fine,
hemtii rare,
mucus absent
germeni<
Urocultura 100000/mmc Negativa
29-01 Examen coproparazitologAbsent Absente
Analizand si interpretand datele culese, consider ca pacientul este dependent de urmatoarele
nevoi:
1) Nevoia de a evita pericolele
2) Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie
3) Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale
4) Nevoia de a proteja tegumentele si mucoasele
5) Nevoia de a bea si a manca
6) Nevoia de a comunica
7) Nevoia de a fi preocupat
8) Nevoia de a invata

1.Nevoia de a evita pericolele

P- anxietate
E- proces viral
S- cefalee, agitatie
OBIECTIVE:
1.Pacientul sa beneficieze de un mediu de siguranta fara infectii;
2.Pacientul sa fie echilibrat psihic.
INTERVENTII CU ROL PROPRIU:
-asigur conditii de mediu adecvate- curatenie, dezinfectie, temperatura, luminozitate;
- amplasez pacientul intr-un salon cu putine paturi, internat impreuna cu mama sa;
- s-au luat masuri de evitare a transmiterii infectiei de la un pacient la altul; izolare pe
afectiuni, respectarea circuitelor, masuri de igiena spitaliceasca, alimentatie, aprovizionare cu
apa, indepartarea reziduurilor, sterilizare, curatenie;
- aleg procedurile de investigare si tratament cu risc minim de infectie;
- urmaresc functiile vitale permanent si notez valorile in foaia de observatie;
- urmaresc cresterea rezistentei organismului prin repaos, dieta in scopul prevenirii
complicatiilor;
- respect normele de securitate si protectie pentru prevenirea infectiilor nozocominale, invat si
urmaresc respectarea lor atat din partea mamei cat si a copilului: spalarea pe maini inainte si
dupa orice activitate in salon- toaleta, folosirea batistei.
INTERVENTII CU ROL DELEGAT:
-pregatesc fizic si psihic pacientul pentru radioscopia pulmonara si-l insotesc la serviciul de
radiologie;
- recoltez sange pentru VSH si hemoglobina;
- recoltez urina pentru examenul sumar si scaun pentru examenul coproparazitalogic;
- efectuez tratamentul indicat de medic.
EVALUARE
In urma ingrijirilor primite, pacientul nu mai prezinta cefalee, este linistit, nu a
dezvoltat complicatii, evolutia bolii este buna.

2. nevoia de a respira si a avea o buna circulatie

1. P- dispnee cu polipnee
E- febra, proces infectios
S- respiratie anevoioasa, rapida, superficiala
2. P- obstructia cailor respiratorii
E- inflamarea mucoasei nazale, catarul traheobronsic
S- respiratie dificila pe nas, secretii abundente in faringe, voce ragusita, aspra, tuse uscata,
suparatoare.
OBIECTIVE:
1. Pacientul sa prezinte cai respiratorii libere si o buna respiratie
2.Pacientul sa prezinte rezistenta crescuta la infectii
INTERVENTII CU ROL PROPRIU:
-asigur pacientului in salon un microclimat care sa favorizeze respiratia (aerisire, fara factori
nocivi, temperatura 20°C , climat linistit, aer umidificat);
- asigur o pozitie corespunzatoare- semisezand, sprijinit de palme;
- informez mama copilului in legatura cu necesitatea abordarii unei respiratii corecte si a
invatarii exercitiilor de respiratie;
- invat pacientul sa tuseasca pentru a elimina secretiile traheo- bronsice;
- recomand administrarea de lichide caldute in cantitati mici pentru a favoriza eliminarea
secretiilor;
- invat pacientul cum sa utilizeze batista individuala.
INTERVENTII CU ROL DELEGAT:
-la indicatiile medicului, administrez:
Bixtonim- 2 picaturi in fiecare nara de 3x/zi
Calmotusin sirop- 1x3 lingurite/zi, oral.
EVALUARE
In urma interventiilor aplicate, pacientul prezinta cai respiratorii libere, o respiratie
buna, nu mai tuseste, nu a dezvoltat infectii respiratorii supraadaugate.
3. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale

P-hipertermie
E-proces infectios
S-febra ridicata (39,7°C) ,piele fierbinte, frisoane
OBIECTIVE
1.Pacientul sa-si mentina temperatura corpului in limite fiziologice
2.Pacientul sa aiba o stare de bine fizic si psihic.
INTERVENTII CU ROL PROPRIU
-asigur confortul fizic si psihic al pacientului aducandu-l intr-un salon curat, dezinfectat;
- asigur in salon conditii optime de temperatura, luminozitate, posibilitati permanente de
aerisire, fara curenti reci;
- asigur umidificarea aerului prin fierberea pe resou a unei infuzii de musetel
- asigur lenjerie de pat curata si lenjerie de corp lejera;
- pentru diminuarea si reducerea febrei aplic comprese hipotermizante (3/zi) pe frunte, pe
torace, pe membre, temperatura acestor comprese fiind numai cu 2°-3°C mai mica decat
temperatura corpului;
- aerisesc camera de 4 ori pe zi cate 15 min, acoperind in acest timp pacientul cu doua paturi;
- in timpul frisoanelor incalzesc pacientul cu paturi si cu termofor;
- servesc pacientul cu cantitati mari de lichide;
- calculez bilantul <ingestie-excretie> pe 24h;
- masor de mai multe ori temperatura si am notat valorile in FO:
- TA=85/65 mmHg
- P=130/min
- T=39,7°C
- R=20/min
INTERVENTII CU ROL DELEGAT:
-la indicatiile medicului am administrat medicamente antitermice + antibiotice:
Algocalmin- 1 fiola/zi i.m.
Paracetamol- 2 tb/zi oral
Vitamina C- 3 tb/zi oral
Ampicilina- 250 mg 2x/zi, i.m.
Gentamicina- 40 mg 2x/zi, i.m.
Paracetamol supozitoare 1-2x/zi, rectal.
EVALUARE
In urma tratamentului si a ingrijirilor aplicate , starea copilului s-a ameliorat, febra a
scazut, copilul fiind ingrijit si supravegheat pe intreaga perioada a spitalizarii.
4. Nevoia de a proteja tegumentele si mucoasele

P- alterarea integritatii mucoaselor si tegumentelor

E- proces infectios
S- exantem (hiperemia mucoasei buco-faringiene, semnul Koplck)
exantem(macule de culoare rosie usor reliefate si catifelate).
OBIECTIVE:
Pacientul sa nu devina sursa de infectie nozocominale.
INTERVENTII CU ROL PROPRIU:
-asigur temperatura camerei la 20°-22°C;
- asigur materialele necesare pentru baie: sapun, apa, apa calda 37°-38°C, prosoape, lenjerie
de corp curate;
- efectuez impreuna cu mama copilului baia generala zilnic, permisa numai in perioada de
convalescenta;
- in perioada acuta a bolii, efectuez toaleta pe regiuni, cu comprese umezite cu apa
alcoolizata;
- pentru a preveni complicatiile oculare asigur toaleta oculara de 1-2 ori pe zi cu ceai de
musetel si comprese sterile;
- la indicatia medicului instalez de trei ori pe zi cate o picatura de Cloracid in sacul
conjunctival;
- invat pacientul si urmaresc aplicarea masurilor de igiena a cavitatii bucale: spalarea dintilor,
gargara cu ceai de musetel;
- ajut pacientul sa-si curete corect cavitatile nazale si ii aplic crema hidratanta pentru protectia
narinelor.
EVALUARE
In urma ingrijirilor primite, pacientul prezinta tegumente si mucoase integre si curate,
nu prezinta infectii supraadaugate.

5. nevoia de a bea si a manca

P- alimentatie inadecvata prin deficit

E- proces infectios, greturi si varsaturi
S- inapetenta, slabiciune, tegumente si mucoase uscate
OBIECTIVE:
1.Pacientul sa fie echilibrat nutrtional si hidroelectrolitic;
2.Pacientul sa prezinte o stare de bine fara greturi si varsaturi.
INTERVENTII CU ROL PROPRIU:
- ajut pacientul in timpul vomei, sprijinindu-l;
- invat pacientul sa respire profund;
- incurajez pacientul;
- dupa incetarea vomei, rehidratez treptat pacientul cu cantitati mici de lichide reci oferite cu
lingurita;
- explorez preferintele pacientului asupra alimentelor;
- servesc masa cu alimente la o temperatura moderata, am respectat un orar al meselor, am
prezentat alimentele atragator pentru a-i stimula apetitul;
- las copilul sa aleaga de comun acord cu mama alimentele dupa gusturile sale;
- cantaresc zilnic pacientul;
- efectuez bilantul hidric (adaugand cate 13% pentru fiecare grad de temperatura peste 37°C);
- invat mama copilului ca alimentatia trebuie sa cuprinda toate principiile alimentare si sa fie
bogata in vitamine;
- in perioada febrila regim mai ales hidric (supe, ceaiuri, sucuri de fructe, lapte, apa minerala,
sifon);
- imediat ce toleranta gastrica permite, dieta se va imbogati treptat devenind completa in
convalescenta( fara restrictii).
EVALUARE
In urma interventiilor aplicate, pacientul nu mai prezinta greturi si varsaturi,
rehidratarea s-a efectuat corect. Pacientul treptat a inceput sa primeasca o alimentatie bogata
in vitamine si saruri minerale. Pacientul prezinta o stare de bine si este echilibrat
hidroelectrolitic si nutritional.

6.Nevoia de a comunica

7. nevoia de a fi preocupat

P- neputinta dea fi preocupat

E- spitalizare
S- tristete, sentiment de izolare
OBIECTIVE
Pacientul sa-si poata realiza activitatile sale.
INTERVENTII CU ROL PROPRIU:
- identific prin conversatie cu mama copilului si prin observatie cauza neputintei si situatiile
care provoaca sentimentul de inutilitate;
- incerc sa castig increderea pacientului;
- consult copilul in legatura cu planificarea activitatilor propuse;
- ajut pacientul in recupararea fizica si psihica;
-prezint copilul si altor pacienti aflati in convalescenta;
- notez in foaia de observatie orice modificare in comportamentul si starea pacientului.
EVALUARE
Din cauza imbolnavirii, pacientul a fost nevoit sa intrerupa activitatile scolare, fapt ce a
dezvoltat sentimentul de neputinta. In urma ingrijirilor la care a participat si mama copilului,
acesta nu se mai simte izolat, sentimentul de tristete a disparut, copilul este comunicativ, abia
asteapta sa mearga la scoala in mijlocul copiilor(colegilor).

8. Nevoia de a invata

P- lipsa de cunostinte, priceperi, deprinderi

E- inaccesibilitate la surse de informatii
S- cunostinte insuficiente legate de boala, prevenirea complicatiilor, convalescenta
OBIECTIVE
Pacientul sa acumuleze noi cunostinte in legatura cu boala sa.
INTERVENTII
- explorez nivelul de cunostinte al bolnavului si mai ales al mamei sale privind boala,
manifestarile, complicatiile, masurile curative;
- stimulez dorinta de cunoastere;
- constientizez mama copilului asupra propriei responsabilitati privind sanatatea;
- organizez activitati educative folosind diverse metode de invatamant: conversatii cu toti
copiii din salon.
EVALUARE
Pacientul a dovedit ca in timpul spitaizarii a capatat deprinderi igienice noi, masuri de
prevenire a imbolnavirilor cu boli infecto- contagioase.

EVALUARE FINALA
Pacientul se interneaza in stare grava cu febra, cefalee, exantem bucal, semnul Koplck
prezent, exantem cutanat, tuse seaca, adenopatie latero-cervicala, faringo- amigdalita si catar
traheo-bronsic, tiraj respirator, tahipnee, astenie fizica si psihica, anorexie.
Diagnosticul pus la internare este:
-Rujeola
In urma tratamentului si ingrijirii acordate, nevoile nesatisfacute au fost treptat
imbunatatite, iar evolutia a fost favorabila.
Tratamentul a fost corect administrat, iar efectele tratamentului au dus la vindecare.
Febra a scazut treptat, pulsul, respiratia si temperatura au revenit la valorile normale.
Examenele de laborator au fost trimise la laborator, iar rezultatele au fost trecute in
foaia de observatie. Diureza s-a captat fara incidente si in conditii normale.
SE EXTERNEAZA CU RECOMANDAREA:
Regim alimentar:
-hiposodat
-bogat in vitamine, fara grasimi, sosuri, condimente
-bogat in lichide si glucide
Tratament medicamentos:
-Moldamin 600000 U.I la 7 zile i.m.
-Vitamina C 600-3 tb/zi
-Polivitamine 2tb/zi
Fiind prescolar va dormi zilnic 10-12h din care 2h in timpul zilei.
Mesele vor fi la ore fixe.
Va mai sta in casa inca 2-3 zile evitand contactul cu fratii lui sau alti copii.
Revine la control peste 7 zile.