Glandele adrenale

Conf. Dr. Catalina Poiana

Departamentul de Endocrinologie
UMF ”Carol Davila” Bucuresti

Bucuresti, 2010
Date de anatomie, fiziologie

Insuficienta adrenala

Hiperplazia adrenala congenitala

Sindromul Cushing

Corticoterapia
Adrenale normale – aspect CT

Dreapta: forma piramidala, situata T11-T12

Stanga: forma semilunara, situata mai anterior, L1-L2.
 Date de anatomie
Greutate la adult: 8-10 g
Structura
– Cortex: 90%
– Zona medulara: 10%
Vascularizatie bogata, ramuri din:
– Artera frenica inferioara
– Arterele renale
– Aorta
Histologic cortexul contine trei zone:
– Glomerulara: 15 %
– Fasciculata: 75 %
– Reticulata: 10 %
Structura
schematica
a glandei
adrenale
Reglarea axului
hipotalamo-
hipofizo-
adrenal
CRH= corticotropin releasing h.
ACTH= hormonul corticotrop

Raspunsul la stresul acut

Ritm circadian de secretie,
secretie episodica
Reglarea
secretiei de
glucocorticoizi
Reglarea secretiei de aldosteron

A I=angiotensina I
A II=angiotensina II
ACE=enzima de conversie
a angiotensinei
ALDO=aldosteron

Sistemul renina-angiotensina-aldosteron
Ritmul circadian si secretia pulsatila
a ACTH si cortisolului

Individ normal Boala Cushing

Steroidogeneza adrenala
 Denumirea enzimelor
steroidogenezei, a genelor si
localizarea la nivel cromozomial
Steroidogeneza adrenala
 Structura receptorilor nucleari

DBD LBD
Domeniul de Domeniul de legare al
legare de ADN ligandului

A/B C D E/F

N AF1 AF2 C

Transactivare Semnale de Transactivare

localizare
nucleară

DBD
Structura receptorilor gluco- si
mineralcorticoizi
 Hormon legat

Hormon liber

Membrana plasmatică
hsp SR SR hsp

SR SR
hsp hsp
Dimerizare

Alţi factori de
transripţie
Membrana nucleară

ADN

HRE HRE Polimeraza ARN

ARN
Mecanismul de actiune al receptorilor hormonilor sterolici
 Cortizolul (compusul F) şi forma sa
inactivă, cortizonul (compusul E)

F CORTIZOL E CORTIZON

HOH2C O HOH2C O
C C
OH OH
HO 11β-HSD2 O

11β-HSD1

O O

11β-HSD2 – 11 ß hidroxisteroid-dehidrogenaza de tip 2

11β-HSD1– 11 ß hidroxisteroid-dehidrogenaza de tip 1
Mecanismul responsabil pentru
specificitatea receptorului
mineralocorticoid la om

F = cortisol
E = cortizon
11β- HSD2 =
11β-hidroxisteroid
dehidrogenaza de
tip II
MR = receptorul
mineralocorticoid
Actiunile hormonilor glucocorticoizi (1)

In multe tesuturi inhiba ADN, ARN si sinteza de proteine,

accentuand catabolismul
La nivel hepatic: stimuleaza ARN si sinteza de proteine
Metabolism intermediar
– Proteic: efect catabolic
Stimuleaza eliberarea aminoacizilor din muschi
– Glucidic: produc hiperglicemie
Gluconeogeneza (aminoacizi, acizi grasi liberi)
Scad utilizarea periferica a glucozei (inhiba recaptarea glucozei in
muschi via transportorul GLUT4)
– Lipidic: induc lipoliza
Actiunile hormonilor glucocorticoizi (2)
SNC: altereaza excitabilitatea neuronala, induc moarte neuronala
(hipocamp), afecteaza comportamentul, dispozitia, functia cognitiva
Os: osteoporoza
– Inhiba functia osteoblastului si formarea osoasa
– Stimuleaza osteoclastul si resorbtia osoasa
– Hipocalcemie (absorbtia intestinala de Ca si  eliminarea renala) → 
PTH → creste resorbtia osoasa
C-V: necesari in mentinerea normala a TA, a functiei miocardice si a
raspunsului arteriolar la catecolamine si angiotensina II
Renal: cresc rata filtrarii glomerulare, si excretia de fosfat
La fat: maturarea SNC, a retinei, a pielii, a tractului gastrointestinal,
si formarea surfactantului alveolar
Hematologic: leucocitoza cu neutrofilie si limfopenie cu eozinopenie
Antiinflamator: inhiba proliferarea fibroblastului, si a sintezei de
colagen
Imunosupresor: scad procesele de aparare naturala
Insuficienta adrenala
 Insuficienta adrenala
Primara: Boala Addison
Secundara: Scaderea ACTH

Etiologia insuficientei adrenale primare

 Autoimuna
 Sindr. PGA tip 1 (candidoza cutaneo-mucoasa, hipoparatiroidism
primar; mutatia genei AIRE -autoimmnune regulator gene-, cr. 21q22.3,
ac anti P450scc – CYP 11A1)
 Sindr. PGA tip 2 (boli tiroidiene autoimune si/sau diabet zaharat tip I;
HLA DR3/R4; ac anti 21 hidroxilaza (CYP 21A2)
 Infectioasa: TBC, infectii fungice, SIDA
 Cauze rare:
 Hemoragie adrenala
 Metastaze
 Adrenoleucodistrofia ( demielinizarea SNC, legata de cromozomul X)
 Iatrogena (chirurgie, chimica: mitotan, metirapon, ketokonazol)
 Deficit familial de glucocorticoizi
 Clinica bolii Addison
Hiperpigmentare
Slabiciune si astenie fizica
Scadere in greutate
Hipotensiune arteriala
Tulburari gastro-intestinale

Criza addisoniana
– Hipotensiune arteriala si soc
– Febra
– Deshidratare, depletie volemica
– Greata, varsaturi
– Slabiciune, apatie, depresie
– Hipoglicemie
– Dureri abdominale
 Diagnostic paraclinic
Determinari bazale - in boala Addison intalnim:
– Cortisol plasmatic <10 μg/dl
– Cortisol liber urinar 
– 17 OH CS urinari <1 mg/24 ore
– DHEA, DHEA-S, Androstenedion 
Probe dinamice
– Testul la ACTH 1-24 sintetic (tetracosactrin, cosyntropin)
250 μg im/iv (apreciaza capacitatea adrenala maximala):
0-30’-60’; normal - cortisolul >20 μg/dl
– Tesul la metirapon: normal - 11 deoxicortisol >7 μg/dl,
ACTH >100pg/ml
– Hipoglicemia indusa de insulina: normal – cortisol> 8
μg/dl, cu vf > 18-20 μg/dl, ACTH >100pg/ml
 Tratament
Criza addisoniana
– Urgenta majora
– HHC 100 mg iv in bolus, apoi perfuzie ev cu solutie gluco-salina 5-10%, 2-
3 l/zi: 120 ml/kgc la sugar si 50 ml/kgc la adult (corectia depletiei volemice,
a deshidratarii si a hipoglicemiei) cu HHC cate 100 mg la 4-6-8 ore, cu
scadere progresiva a dozelor
– Tratamentul factorilor declansatori
Cronic, de intretinere
– Corespondenta dozelor: 20 mg cortisol = 25 mg cortizon= 5 mg prednison
= 5 mg supercortizol = 4 mg triamcinolon = 0,75-1 mg dexametazona
– Regim igieno-dietetic
– Hidrocortizon 20-40 mg/zi, respectiv 7,5 -10 mg PDN/zi
– Dublarea dozelor la stresul minor, si cresterea mai mare (chiar de 10 ori),
cu administrare parenterala in stresul acut major
– Fludrocortizon 0,05 - 0,1 mg/zi, po (Astonin H)
– Urmarire clinica: greutate, TA
– Educatia bolnavilor
– Prognostic: letal pana in 2 ani fara terapie
Hiperplazia adrenala congenitala
 Hiperplazia adrenala congenitala
Grup de tulburari mostenite in procesul de steroidogeneza adrenala
cu deficit gluco- +/- mineralocorticoizi, si frecvent cu exces de
androgeni
Forme
– Clasica: activitate enzimatica semnificativ redusa, manifesta clinic la
nastere
– Nonclasica: deficit enzimatic mai putin sever, expresie variabila,
exprimare tardiva, simptome mai blande
Cea mai frecventa forma (90%) este deficitul de 21 hidroxilaza
Deficitul de cortisol →  ACTH si exces de precursori si frecvent de
androgeni
– Clasica
Virilizanta simpla
Virilizanta cu pierdere de sare
– Nonclasica
Steroidogeneza adrenala
 Stadiile de intersexualitate –
Prader (I-V)
Sex feminin Sex masculin

I II III IV V
I: hipertrofie de clitoris; II: hipertrofie de clitoris si fuziunea labiilor
posterioare; III: hipertrofie importanta de clitoris, orificiu perineal unic,
fuziune aproape completa a labiilor; IV: hipospadias, fuziune completa a
labiilor; V: clitoris peniform, cu orificiu penetrant la nivelul glandului, burse
scrotale lipsite de continut.
Sindromul Cushing
 Sindromul Cushing

Totalitatea simptomelor si semnelor datorate excesului

cronic de glucocorticoizi
Poate fi:
– Iatrogen: terapia cronica cu glucocorticoizi
– “Spontan” (endogen)
Boala Cushing: secretie crescuta de ACTH hipofizar, de
regula printr-un adenom hipofizar
Sindromul Cushing: tumora adrenala secretanta de
glucocorticoizi
Sd pseudo-Cushing: depresie, alcoolism cronic,
obezitate
Clasificarea sindromului Cushing

Forme ACTH-dependente:
– Boala Cushing (70%)
– Sd. secretiei ectopice de ACTH si/sau CRH (15-20%)
– Administrare de ACTH sintetic (1-24)
Forme ACTH-independente:
– Iatrogen (glucocorticoizi sintetici)
– Adenomul / carcinomul adrenal (10%, in special
adenom)
– Hiperplazia adrenala bilaterala:
Boala adrenala nodulara pigmentara primara
Hiperplazia adrenala macronodulara – dependenta de
mancare (GIP mediata)
Clinica sindromului Cushing (1)
(%prevalenta)
Generale:
– Obezitate centripeta / redistributie de tesut adipos 90%
– HTA 85%
Tegumentare:
– Facies pletoric 70%
– Hirsutism 75%
– Striuri 50%
– Acnee 35%
– Sd. hemoragipar 35%
Musculo-scheletale:
– Masa osoasa scazuta 80%
– Slabiciune 65%
Clinica sindromului Cushing (2)
(%prevalenta)
Neuropsihice:
– Labilitate emotionala
– Stari euforice
– Depresie
– Psihoze
Disfunctii gonadale:
– Tulburari menstruale 70%
– DE, scaderea libidoului 85%
Metabolice:
– Intoleranta la glucoza
– Diabet franc sterolic 20%
– Hiperlipidemie 70%
– Poliurie 30%
– Litiaza renala 15%
Sindromul Cushing
 Sindromul Cushing
1. 3.

2.

1. Echimoze; 2. Vergeturi;
3. Facies “in luna plina”.
 Sindromul Cushing
1. 2.
1

1., 2. Striuri active

Sindromul Cushing
Sindromul Cushing
Tasari vertebrale –
aspect radiologic
Osteoporoza glucocorticoida
Algoritm diagnostic (1)
Algoritm diagnostic (2)
Algoritm diagnostic (3)
Scintigrama adrenala cu
I-131 iodcolesterol
Adrenale normale – aspect CT
Hiperplazie adrenala – aspect CT
Hiperplazie adrenala bilaterala - RMN
Hiperplazie adrenala bilaterala (sd.
Cushing paraneoplazic)- aspect CT
Adenom suprarenal stang –
aspect CT
Carcinom adrenal – aspect CT
Carcinom adrenal – aspect CT
 Tratamentul bolii Cushing
Chirurgical:
– Rezectie selectiva transsfenoidala (rate de succes 80-85% in
microadenoame)
– Adrenalectomie bilaterala totala / subtotala larga laparoscopica
(complicatie sd. Nelson)
Radioterapic:
– Radioterapie hipofizara conventionala (remisiune 55-70% la 1-3 ani)
– Radiochirurgia gamma knife (remisiune 75-80%)
Medicamentos:
– Inhibitori ai steroidogenezei:
Ketoconazol 600-1200 mg/zi
Metyrapon
Aminoglutetimid
Mitotan – si efect adrenolitic
– Modulatori ai secretiei de ACTH:
Ciproheptadina
Bromocriptina
Corticoterapia
Structura
cortisolului si
a unor
glucocorticoizi
sintetici
Potenta biologica relativa a
steroizilor sintetici
 Utilizarea farmacologica a
glucocorticoizilor (1)

 Criterii pentru initierea terapiei

- Urgente medicale (ex.: soc anafilactic)
- Terapie cronica (ex.: artrita reumatoida, astmul bronsic)
 Modul de administrare
- Parenterala
- Orala (boli cronice)
- Adminstrarea nonsistemica (inj. intraarticulare, inhalatii,
aplicare topica)
 Doza
- Suprafiziologica
- Administrarea alternanta
 Utilizarea farmacologica a
glucocorticoizilor (2)

 Complicatiile administrarii cronice a

glucocorticoizilor:

- Supresia axului hipotalamo-hipofizo-adrenal

- 20 mg PDN/zi, >3saptamani
- Sindromul Cushing iatrogen
- la o luna de la inceperea corticoterapiei in doze mari
- depinde de: doza, ritm de administrare, durata
Situatii in care supresia axului este
mai putin probabila

 Orice pacient care a primit doza de

corticoterapie < de trei saptamani
 Administrare cronica alternanta
 Situatii in care supresia axului
este probabila

 Orice pacient care a primit mai mult de 20

mg PDN/zi, mai mult de trei saptamani
 Orice pacient care a dezvoltat
simptomatologie clinica de sindrom
Cushing
 Complicatii cronice severe ale
corticoterapiei
Osteoporoza glucocorticoida
– Mai mult de ¼ din pacienti dezvolta OGI
– Tulburari maxime in primul an
– Afecteaza preponderent osul trabecular
– La o corticoterapie de cateva luni se recomanda DXA,
si aprecierea factorilor de risc clinici pentru fractura
– Terapie:
Calciu plus vitamina D
Bifosfonati: alendronat, risedronat, ibandronat, zoledronat
Pneumonia cu pneumocystis carini
– Profilaxie cu trimethoprim-sulfametoxazol