Patologia esofagului la pacienţi dupa tratamentul cancerului

la cap şi la gât

Obiectiv: să determine prevalenţa patologiei esofagului după tratamentul

cancerului primar de cap şi gât

Tipul de studiu: studiu clinic cu colectare planificată de date

Locaţie: centru medical academic

Subiect şi metodă: Subiecţii cuprind supravieţuitori de cancer la cap şi

gât. A fost efectuată esofagoscopie în cazul a 100 de pacienţi la cel puţin 3
luni după tratamentul pentru cancer de cap şi gât.

Rezultate: Vârsta medie a grupului a fost de 64 (+/-10) ani; 75% au fost

bărbaţi. Perioada de timp medie între sfârsitul tratamentului şi endoscopie
a fost de 40 (+/- 51) luni. 81% din cancere au fost stadii avansate (3 sau 4).
Distribuţia a fost după cum urmează: orofaringe (38%), laringe (33%),
cavitate orală (17%); localizare primară necunoscută (10%), hipofaringe
(1%) şi nasofaringe (1%). Modalităţile de tratatment au inclus: chirugicală
(15%), chirurgicală împreună cu radiaţii (34%), radiaţii (6%), chimioterapie
(24%), şi chimioterapie cu chirugicală (20%). Descoperirile în urma
esofagoscopiei au inclus: esofagită peptică (63%), strictură (23%),
candidoză (9%), metaplazia Barrett (8%), gastrită (4%) şi carcinom (4%).
Doar 13 procente au prezentat o esofagoscopie normală.

Concluzii: Patologia esofagului este extrem de întâlnită în cazul pacienţilor

trataţi pentru cancer la cap şi la gât. Aceste descoperiri sprijină screening-
ul de rutină al esofagului după tratamentul de cancer la cap/gât.

Înghiţirea este un proces incredibil de complex care implică nivele multiple

ale tractului aerodigestiv superior. Disfagia este deseori întâlnită după
tratamentul pentru cancer primar la cap şi la gât. În utlimul timp, s-a resimţit
un accent mai puternic pus pe funcţia de înghiţire la pacienţi. Există câteva
cauze posibile pentru disfuncţia, dificultatea de înghiţire la pacienţii cu
cancer la cap şi la gât. Rănirea directă a ţesuturilor în interiorul câmpului
chirurgical/de radiaţie, inclusiv a esofagului cervical, pare a fi cea mai
probabilă cauză. În acelaşi timp, sechele precum fibroza, strictura,
discoordonarea neuronală, pot juca un rol în disfuncţia/dificultatea de
înghiţire pe care o prezintă aceşti pacienţi.

Disfuncţia orofaringeala şi aspirarea au fost demonstrate la 59%

dintre pacienţii trataţi pentru cancer la cap şi la gât cu chimioradioterapie.
Stricturi ale hipofaringelui şi esofagului cervical sunt destul de comune,
unele studii arătând o rată de până la 11 procente după radiere şi între 13
până la 21 de procente după chimioradiere la pacienţii cu cancer la cap şi
la gât. Totuşi, există foarte puţine informaţii disponibile despre prevalenţa
patologiei esofagului la supravieţuitorii de cancer la cap şi la gât. Scopul
acestui studiu a fost acela de a evalua esofagul endoscopic la un număr
mare de pacienţi care au fost trataţi pentru cancer la cap şi la gât în aceaşi
instituţie.

Metode

Acest studiu a fost aprobat de către Universitatea din California Şcoala

Davis de Medicină Instituţională. O sută de subiecţi consecutivi au fost
recrutaţi din cadrul vizitelor de rutină pentru supravegherea tumorilor dacă
1) au avut un istoric de cancer la cap şi la gât şi 2) au terminat întregul
tratament cu cel puţin trei luni înainte de recrutare. Subiecţii au fost
întrebaţi dacă au observat orice tip de problemă la înghiţire/deglutiţie şi au
fost clasificaţi în: simptomatici sau asimptomatici. Tuturor participanţilor li s-
a dat EAT -10, şi anume Instrumentul de evaluare a mâncatului 10-itemi.
Acest instrument EAT – 10 este un instrument validat, auto-administrat, cu
rezultat specific pentru disfagie. Subiecţilor li s-a făcut o evaluare a
esofagului prin esofagoscopie transnazală indiferent de existenţa unor
simptome de disfagie prezente la interogare directă. Datele demografice şi
detaliile legate de tumoare au fost strânse din diagramele medicale, şi
cuprind: gen, vârstă, localizare primară a cancerului, stadiul cancerului,
perioadă scursă de la tratament şi modalitatea de tratare. Pentru stabilirea
stadiului tumoral a fost folosit Comitetul Comun American de Cancer, nodul
tumoral şi sistem de stabilire a gradului de dezvoltare şi extensie al tumorii.

Esofagoscopia transnazală (TNE) cu anestezie topică a fost realizată

la cabinet pentru toţi subiecţii. Aceştia au fost plasaţi în poziţie şezând,
nasul a fost anesteziat şi decongestionat cu 4 procente de
lidocaină/oximetazolină. Esofagoscopul transnazal Pentax EE-1580K 5.1 –
mm a fost introdus prin nara mai accesibilă şi avansat/împins în
hipofaringe. După vizualizarea laringelui şi faringelui, endoscopul a fost
inserat mai departe, prin esofag până în stomac, pentru a oferi o vedere
retroflexa a regiunii cardiace şi a regiunii fundice. Juncţiunea
squamo+columnară a fost examinată pentru semne de esofagită, hernie
hiatală, esofag Barret şi neoplasm. Restul esofagului a fost examinat în
timp ce endoscopul era retras. Când a fost necesar, au fost folosiţi forcepşi
de tip cupă de 1.8-mm prin canalul de lucru al endoscopului pentru a obţine
biopsii mucozale. Sistemul de clasificare din Los Angeles a fost folosit
pentru a caracteriza elementele de esofagita erozivă. Esofagita de gradul 0
a fost folosită pentru a descrie edemul noneroziv şi inflamarea esofagului
distal, cunoscut şi sub numele de esofagită de gradul M în sistemul de
calsificare japonez.

Patologia a fost obţinută din toate specimenele histologice la care s-a

făcut biopsie în momentul endoscopiei. Informaţiile clinice despre pacienţi,
descoperirile patologice şi prin esofagoscopie au fost introduse în SPSS
17.0 pentru Macintosh. Datele au fost comparate cu testul X2. Mostrele
independente t au fost utilizate pentru a evalua semnificaţia statistică dintre
date. O corecţie Bonferroni a fost utilizată pentru a ajusta evaluarea
comparaţiilor multiple. O probabilitate de eroare de Tip I – (∞) = 0,005 a
fost folosită pentru a constata semnificaţiile statistice.

Rezultate

O suta de subiecţi au fost înregistraţi în acest studiu (75% bărbaţi).

Vârsta medie a grupului a fost de 64 de ani (între 38-85 ani). S-a cunoscut
stadiul cancerului la 95% din subiecţi. 11% din pacienţi aveau stadiul 1 al
bolii, în timp ce 8% aveau stadiul 2, iar marea majoritate a subiecţilor (77
din 95, 81%) aveau stadiu avansat, III sau IV, conform clasificării
Comitetului Comun American de Cancer. Localizarea primară a tumorii era
cunoscută în cazul a 90 de subiecţi. Cea mai comună localizare a fost
orofaringele (38 din 100, 38%), urmat de laringe (33 din 100, 33%) şi
cavitatea orală (17 din 100, 17%). Cele mai puţin întâlnite localizări au
inclus carcinomul cu localizare primară necunoscută (10 din 100, 10%),
nasofaringele (1 din 100, 1%) şi hipofaringele (1 din 100, 1%). Timpul scurs
de la terminarea tratamentului a fost cunoscut pentru 99 de subiecţi, în
medie fiind de 40,3 luni (3-240 luni). Modalitatea de tratament a fost
cunoscută la toţi subiecţii: 35 – chirurgical şi radiaţii; 24 –chimioradiaţie
combinată (fără operaţie); şi 20 de subiecţi chirurgical în combinaţie cu
chimioradiaţie. 15 subiecţi – doar chirurgical şi 6 subiecţi doar prin radiaţii.
85 de subiecţi (85%) – terapie prin radiaţii la un anumit moment în timpul
tratamentului, 59 de subiecţi (59%) – chimioterapie ca parte a
tratamentului.

S-a efectuat esofagoscopie transnazală (TNE) în cazul tuturor celor

100 de subiecţi cu anestezie topică, în cabinet. S-a efectuat biopsie în 44
din cele 100 de cazuri. În total, doar 13% din 100 (13%) de examinări au
fost descrise ca normale. Cea mai întâlnită constatare a fost esofagita
peptică (63 din 100, 63%). Stricturi de esofag au fost observate la 23 de
subiecţi (23%). Alte constatări au inclus candidoză de esofag (9%),
metaplazia Barrett descoperită prin biopsie(8%), gastrită (4%) şi carcinom
(4%).Din carcinoamele identificate, unul a fost în hipofaringe, 2 în esofag şi
unul în zona cardiacă a esofagului.

Aproximativ jumătate dintre subiecţi (50 din 90) erau pe inhibitor de

pompă de proton în momentul esofagoscopiei transnazale. La subiecţii cu
strictură, 12 din 23 de subiecţi erau pe inhibitor de pompă de proton în
momentul esofagoscopiei transnazale (52%). 30 de subiecţi din grupul cu
esofagită erau deja trataţi cu un inhibitor de pompă de proton (48%). Nu s-
a constatat nicio asociere între utilizarea de inhibitor de pompă de proton
şi prezenţa esofagitei la endoscopie (P >0.05). La subiecţii cu esofagită, 26
de subiecţi au fost clasificaţi ca şi grad 0 (41%), 9 ca şi grad A (14%), 25 ca
şi grad B (40%), iar 3 ca şi grad C (5%). Dintre subiecţii cu semne de
boala de reflux noneruzivă (clasificată ca şi grad 0, n = 26), 2 au avut
candidoză, unul a avut metaplazie Barrett, iau unul a avut strictură.

22 de subiecţi (22%) au afirmat că nu au nicio problemă la înghiţire

(asimptomatici). Din aceştia 22 care au negat orice simptom, doar 4 au
prezentat o esofagoscopie normală. 16 dintre subiecţi (73%) aveau
esofagită (8 gradul 0, 2 gradul A, 5 gradul B, 1 gradul C), 2 aveau
candidoză şi unul avea strictură.

15 subiecţi nu au fost deloc expuşi la radio-terapie în timpul

tratamentului. Doar doi dintre aceşti subiecţi (13%) au prezentat o
examinare de esofag normală. 3 dintre cei 15 aveau esofagită de grad B,
iar 6 de grad 0. Alte constatări au inclus stricturi (2 subiecţi), esofag Barrett
(1 subiect), candidoză de esofag (1 subiect) şi carcinom la hipofaringe (1
subiect).

Stadiul bolii nu a fost asociat cu prezenţa unei esofagoscopii

normale. Dintre pacienţii cu un stadiu timpuriu al bolii (stadiile 1 şi 2),
15,8% au prezentat o endoscopie normală, în comparaţie cu 14,9% din
persoanele cu stadii terminale (stadiile 3 şi 4) ale bolii (P>0,05). Stadiul nu
era nicidecum asociat cu prevalenţa esofagitei sau metaplaziei Barrett
(P>0,05), dar stadiile avansate au fost asociate cu diagnosticul de
candidoză de esofag, dat fiind faptul că toate persoanele cu candidoză (9)
erau în stadii terminale ale bolii (P>0,05). Deşi datele insuficiente exclud o
comparaţie statistică, stadiile terminale ale bolii par a fi asociate cu
diagnosticul de un cancer primitiv secundar, deoarece toţi pacienţii cu
cancer identificaţi la esofagoscopia transnazală erau în stadiile 3 sau 4 ale
bolii.

Discuţii

Mulţi pacienţi se plâng de probleme de deglutiţie după tratamentul

pentru cancer cap-gât, iar în practica din prezent nu sunt supuşi la o
evaluare endoscopică a esofagului. Rezultatele acestui studiu arată că
patologia de esofag este comună la populaţie, 87% prezentând
abnormalităţi la esofagoscopie.

Esofagita peptică a fost cea mai comună constatare în acest studiu.

Abilitatea endoscopistului de a identifica schimbări mucozale nonerozive
(esofagita de gradul 0) a fost de multe ori pusă sub semnul întrebării în
literatura de specialitate. Endoscopiile din acest studiu au fost efectuate de
către doi medici cu experienţă în esofagoscopia transnazală, limit’ndu-se
astfel posibilele variaţii în diagnistic. Cu toate acestea, este controversat
cât de de semnificativă această observare poate fi. Când cazuri de
esofagită izolată de gradul 0 sunt excluse, rata de esofagoscopie
abnormală în grupul de studiu este totuţi 65%. Importanţa clinică a
esofagitei peptice de grad scăzut (gradele A şi B) este de asemenea necu
noscută. Totuşi, aceasta prevalenţă înaltă a esofagitei de grad scăzut
trebuie să fie luată în considerare în contextul ratei înalte de disfuncţii de
deglutiţie, şi prin urmare, această constatare poate fi mult mai importantă în
acest grup.

Modificările esofagiale după tratamentul pentru cancer cap-gât sunt

multifactoriale şi legate de schimbările din flora bacterială, rănile mucozale
provenite din radio – terapie, fibroză, şi/sau xerostomie şi urmarea sa –
modificarea pH-ului. Bicarbonatul salivar este important în neutralizarea
refluxului acid în esofag. Având în vedere că este răspândit obiceiul de a fi
tot mai agresivi în folosirea inhibitorilor de pompă de proton cu pacienţii
noştri, a fost interesant de remarcat că aproximativ jumătate dintre subiecţii
care prezentau esofagită peptică sau strictură foloseau deja inhibitori de
pompă de proton pentru reflux. Ne-am fi aşteptat să vedem mai puţine
cazuri de esofagită în grupul tratat cu inhibitori de pompă de proton, dar
folosirea acestora nu a putut fi asociată cu diagnosticul endoscopic de
esofagită în acest grup (P>0,05). Nu este clar dacă severitatea esofagitei
ar fi fost şi mai ridicată în cazul în care subiecţii nu ar fi folosit inhibitori de
pompă de proton.

Surprinzător, expunerea la radiaţii nu a fost predictivă în ceea ce

priveşte patologia esofagială în acest grup (P>0,05). Din micul subgrup de
15 subiecţi care nu au fost niciodată trataţi cu radiaţii, doar 2 au prezentat o
examinare normală (8 examinări normale, dacă esofagita de gradul 0 ar fi
exclusă). Aceste date sugerează că anatomia de deglutiţie modificată în
urma intervenţiei chirugicale sau boala esofagiană pre-existentă pot de
asemenea contribui la riscul pentru patologia după tratament. Mulţi dintre
aceşti pacienţi fuseseră expuşi la tabac şi/sau etanol. Este posibil ca
efectele negative ale acestor carcinogeni să fi predispus aceşti pacienţi la o
patologie esofagiană cronică.

Patru carcinoame au fost identificate şi doar unul (hipofaringe) ar fi

fost descoperit la o laringoscopie de rutină. Celelalte trei carcinoame erau
localizate în esofag (două) şi zona cardiacă a esofagului (unul).