C U R S

D E O T O R I N O L A R I N G O L O G I E

CUPRINS RINOLOGIE 1.AFECIUNILE INFLAMATORII ALE NASULUI I CAVITILOR ANEXE 1.1.Inflamaiile piramidei nazale.8 1.1.A. Inflamaiile acute : Erizipelul8 Impetigo9 Herpesul simplu..9 Herpesul Zoster..9 1.1.B. Inflamaiile cronice : Acneea juvenil..9 Acneea hipertrofic9 Acneea rozacee.9 Lupus eritematos..10 Lupus vulgar.10 1.2. Inflamaiile vestibulului nazal : Foliculita sau sicozisul.10 Ragada10 Eczema10 Furunculul nazal.10 1.3 Inflamaiile foselor nazale 1.3.A.Inflamaiile acute : Rinita acut banal..11 Rinitele nou-nscutului i s ugarului..12 Rinitele acute specifice12 1.3.B.Inflamaiile cronice - banale:Rinita cronic cataral13 Rinita cro nic hipertrofic.13 Rinita cro nic atrofic...13 Rinopatia vasomotorie..14 Rinita ale

rgic.15 za nazal.16 ilisul nazal16 eromul nazal..16

- specifice:Tuberculo Sif Scl

Lep ra nazal16 1.4. Inflamaiile sinusurilor paranazale 1.4.A. Inflamaii acute : Sinuzitele acute maxilare.17 Sinuzitele acute frontal e18 1.4.B. Inflamaii cronice:Sinuzitele cronice...19 2.TRAUMATISMELE NAZO-SINUSALE..21 2.1.Corpii strini nazali21 2.2.Traumatismele nasului..21 2.3.Fracturile sinusurilor paranazale.23 2.4.Hemoragia nazal - epistaxisul23

3.TUMORILE NAZO-SINUSALE.25 l.Tumorile benigne25 l.A.Tumori benigne ale piramidei nazale: Chistele dermoide..25 Papilomul co rnos..26 Hemangiomul.26 Botriomicomu l26 I.B.Tumori benigne ale foselor nazale : Papiloamele foselor nazale..26 Osteomul foselor nazale..26 Condromul..26 Adenomul26 Polipul septal sngernd26 I.C.Tumori benigne ale sinusurilor paranazale27 Mucocelul etmoido-frontal.27 Osteomul frontal i etmoidal.27 ll.Tumorile maligne.27 A.Cancerele piramidei nazale.28 B.Cancerul foselor nazale i sinusurilor paranazale..28 4.TULBURRI NERVOASE l.Sindroame senzoriale.28 Anosmia.28 Cacosmia..30 Parosmia30 Hiperosmia30 ll.Sindroame senzitive30 Hiperestezia nazal.30 Anestezia31 Tulburri reflexe vago-simpatice31 5.SINDROAME FIZIOPATOLOGICE NAZALE l.Sindromul secretor.31 Hidroreea nazal31 Rinoreea purulent.32 Secreia crustoas..32

ll.Sindromul insuficienei respiratorii nazale(obstrucia nazal).32

FARINGOLOGIE 1.PATOLOGIA INFLAMATORIE.34 1.A.Patologie inflamatorie acut.34 Angina eritematoas i eritemato-pultacee.35 Angina cu false membrane(pseudo-membranoas)..36 Anginele ulceroase: herpetic37 aftoas.37 din zona Zoster..37 din pemfigus37 Anginele ulcero-necrotice:ulceroas lacunar.38 fuzo-spirilar..38 Anginele din cursul bolilor infecto-contagioase: angina scarlatinoas..38 angi na rubeolei..38 Anginele din sindroamele hematologice:angina monocitar39 angina leucemic39 angina agranulo citar.39 Adenoidita acut40 Amigdalita acut lingual.41 Faringita acut banal..41 Uvulita acut..41 Complicaiile anginelor : supurative..42 la distan43 septicemice.44 1.B. Patologie inflamatorie cronic ..45 Inflamaiile cronice banale ale faringelui..45 Faringita cronic45 Faringite cronice localizate : amigdalita cronic palatin..46 amigdalita cronic lingual48 adenoidita cronic..48 Inflamaiile cronice specifice : faringomicoza.50 candidoza faringian.50 tuberculoza faringian..50 sifilisul faringelui51 scleromul faringelui..51 2.TRAUMATISMELE FARINGELUI..52 - Corpii strini faringieni..52 3.TUMORILE FARINGELUI.53 l.Tumorile benigne.53 Tumorile benigne ale rinofaringelui-angiofibromul nazo-faringian.53 Tumorile benigne ale bucofaringelui55 ll.Tumorile maligne Cancerul de rinofaringe..54 Cancerul faringelui bucal56 Cancerul hipofaringelui..57 4.PATOLOGIA NERVOAS A FARINGELUI58 Tulburri motorii..58 Tulburri senzitive..60 Tulburri senzoriale60

LARINGOLOGIE 1.AFECIUNILE INFLAMATORII ALE LARINGELUI.62 1.1.A..Laringite acute banale : Laringita acut cataral..63 Laringita edematoas.63 Laringita striduloas64 Laringita supurat65 Laringo-traheo-bronita acut..66 1.1.B.Laringite acute specifice : Laringita difteric.66 Laringita din scarlatin..67 Laringita gripal..67 Laringita din febra tifoi d..67 Laringitele acute din rub eol, varicel, tuse convulsiv.68 Laringita aftoas68 1.2.A.Laringite cronice banale : Laringita cronic cataral69 Laringita hipertrofic pseudomi xomatoas70 Laringite hipertrofice roii.71 Laringite hipertrofice albe.72 Laringita atrofic.73 1.2.B.Laringite cronice specifice : Tuberculoza laringian.74 Sifilisul laringelui75 Scleromul laringian76 Lepra laringian.76 2.TRAUMATISMELE LARINGELUI I TRAHEEI..77 2.1.Traumatisme deschise.77 2.2.Traumatisme nchise77 2.3.Arsuri..79 2.4.Traumatismele vocale.79 2.5.Corpii strini laringieni80 2.6.Corpii strini traheo-bronici.80 3.TUMORILE LARINGELUI 3.1.Benigne : Polipii laringieni.81 Nodulii.82 Papiloamele82 Laringocelul83 3.2..Maligne : Cancerul laringian.84 4.TULBURRILE NERVOASE ALE LARINGELUI 4.1.Tulburrile motorii - Spasmele laringelui87 Paraliziile laringelui88 4.2. Tulburri senzitive.90 5.Insuficiena respiratorie laringian.91

OTOLOGIE 1.AFECIUNILE INFLAMATORII ALE URECHII..93 1.1.A. Inflamaiile pavilionului : Erizipel..93 Impetigo.94 Pericondrita..94 1.1.B.Inflamaiile conductului auditiv extern.94 Otite externe bacteriene:furunculul auricular..94 otita exten difuz95 Otita extern fungic.95 Otita extern viral..96 Otite externe reactive96 1.2 Inflamaiile urechii medii..97 1.2.a) Otitele medii acute.97 Otita seroas97 Otita barotraumatic98 Otita acut congestiv99 Otita medie supurat acut99 Otita medie acut a sugarului101 Otita medie acut necrozant.102 1.2.b) Inflamaiile cronice ale urechii medii.102 Otita cronic cu timpan nchis103 Otita cronic cu timpan deschis104 Complicaiile otitelor medii supurate107 2.TRAUMATISMELE URECHII..120 2.1. Traumatismele urechii externe120 2.2. Traumatismele urechii medii122 2.3. Traumatismele urechii interne.122 2.4. Corpii strini auriculari..124 3.TUMORILE URECHII.126 Tumorile benigne.126 Tumorile maligne...128 4.TULBURRI NERVOASE.129 Surditatea.129 Otoscleroza.134 Surditatea brusc instalat.135 Surditatea profesional.136 Surdomutitatea138 Sindromul Meniere.139 Sindromul vestibular central.141

PATOLOGIE ESOFAGIAN Esofagita postcaustic143 Corpii strini esofagieni..145 Tumorile maligne esofagiene.146 Spasmele esofagiene..148 Megaesofagul150 Diverticulii esofagieni.151 Ulcerele esofagiene153 Varicele esofagiene.153

PATOLOGIE CERVICAL Tumorile gtului : ganglionare154 neganglionare.155 ALGIILE CRANIOFACIALE DE CAUZ O.R.L. Nevralgii..157 Algii vasculare159

RINOLOGIE

1.

AFECIUNILE INFLAMATORII ALE NASULUI I CAVITILOR ANEXE

Inflamaiile nasului se prezint diferit, n funcie de localizarea lor la segmentul cutanat (piramida nazal i vestibulele narinare) sau la segmentul muco s (fosele nazale) al organului nazal. Inflamaiile cutanate mbrac aspectul leziunilor dermatologice -dermite i dermatoze - i au aceleai caracteristici cu inflamaiile feei. Afeciunile inflamatorii ale foselor nazale au caracterele inflamaiilo r mucoase. 1.1. INFLAMAIILE PIRAMIDEI NAZALE Intereseaz pielea piramidei nazale izolat sau n asociere cu cea a reg iunilor feei i pot fi datorate unor infecii acute sau cronice. Dintre inflamaiile acute, cele mai reprezentative sunt: erizipelul , impetigoul, herpesul simplu, herpesul zoster. Inflamaiile cronice ale piramidei nazale cele mai cunoscute sunt acneea juvenil, acneea hipertrofic, acneea rozacee, lupusul eritematos, lupusul vu lgar.

1.1.A) Inflamaiile acute. ERIZIPELUL este infecia streptococic a vaselor limfatice din derm, contagioas; se dezvolt i evolueaz n grosimea dermului. Inocularea septic poate fi pr mitiv sau secundar unor afeciuni dermatologice nazale: eczem, impetigo. Debutul bolii este brusc i brutal, cu frison puternic, urmat de ascensiune febril pn la 400 C. Starea general este alterat i se manifest prin c lee, somnolen. Inspecia piramidei nazale evideniaz un eritem intens, cu margini nere gulate, policiclice, cu uoar denivelare fa de tegumentul normal. Acest placard eri tematos se ntinde rapid prin bureletul marginal n timp ce n centru, pata roie plete. e ntinde i pe obraji, dnd aspect de fluture - corpul pe piramida nazal, aripile pe obraji - pielea este sub forma "cojii de portocal". Se trateaz cu antibiotice pe cale general (Penicilin, Eritromicin) i p rin atingeri locale cu alcool iodat. IMPETIGOUL este o infecie stafilococic contagioas, ce prinde straturi le superficiale ale epidermului. Este frecvent la copii i se manifest sub form de ve zicule i pustule galbene, acoperite de cruste galbui, transparente, asemntoare cu c eara de albine, sunt localizate pe tegumentele nasului i feei. Se trateaz prin toalet local i aplicri locale de unguent cu Tetraciclin. HERPESUL SIMPLU se ntlnete n stri gripale, fiind recidivant. Este deter minat de prezena unui virus n stare latent n celulele pielii i care devine virulent, producnd leziuni veziculoase ori de cte ori apare o iritaie local sau o stare infeci oas. Au sediul, de predilecie, pielea aripii nazale i buzele. Tratamentul este anodiu. HERPESUL ZOSTER (zona zoster) se localizeaz pe ramura maxilar a tri gemenului i determin vezicule pe obraz, un versant al piramidei nazale, un vestib ul nazal, o fos nazal i un hemipalat. n zona oftalmic veziculele apar pe tegumentele supraorbitale. Ceea ce este caracteristic pentru zona zoster este c durerea prece de erupia i poate s simuleze o nevralgie dentara iar distribuia erupiei veziculoase este strict limitat la linia median (de-a lungul traiectului nervos).

1.1.B. Inflamaiile cronice

ACNEEA JUVENIL i face apariia n perioada pubertii i continu n tot c olescenei. Format din mici veziculopustule, risipite pe tegumentele piramidei na zale i ale feei, nu las cicatrici inestetice. Tegumentele trebuie curate cu ap cldu i spun emolient cu sulf, dup ca aplic o loiune sicativ (Juvenal). ACNEEA HIPERTROFIC SAU RINOFIMA este constituit dintr-o hipert rofie i o burjonare a glandelor sebacee, mpreun cu esutul conjunctiv al lobului naz al. Concomitent se produce eritroza i hiperemia tegumentar, datorit hiperplaziei vasculare. Se ntlnete n exclusivitate la brbai. Tratamentul const n rezecia tegumentului hipertrofiat, urmat sau nu de gref cutanat.

ACNEEA ROZACEE se prezint ca o multitudine de foliculite supu rate pe tegumentul piramidei nazale, care apare foarte rou. Leziunile sunt polim orfe, putnd fi n stadiul de papul sau pustul. Iniial apare o roea iar ulterior er pule roii i pustule foliculare dnd aspect burjonat. Tratamentul este local, cu spun cu sulf i, n general, cu Tetraciclin. LUPUSUL ERITEMATOS se caracterizeaz prin obstrucia foliculilor piloi i a orificiilor glandelor sudoripare cu dopuri cornoase, iar clinic prin

distribuia simetric "n fluture" a unor zone de eritem i cruste cu cicatrici atrof ice, care corespund dopurilor cornoase. Tratamentul este antimalaric i cu corticoizi local i pe cale general.

LUPUSUL VULGAR (tuberculos) reprezint invadarea pielii nasului cu b acilul tuberculos i este ntlnit mai frecvent la femei. Are evoluie ndelungat, cu aspe t polimorf, caracterizat prin prezena de tuberculi miliari (noduli lupici) n derm, pui n eviden prin apsarea pielii cu o lamel de sticl (aspect de jeleu de mere). Det in distrugeri tisulare att cutanate ct i cartilaginoase, cu sechele i deformri nazal . Tratamentul este identic ca n tuberculoz. 1.2. INFLAMAIILE VESTIBULULUI NAZAL Reprezint inflamarea tegumentelor vestibulului nazal i realizeaz rinit ele vestibulare sau vestibulitele. FOLICULITA SAU SICOZISUL este infecia stafilococic a foliculilor iloi i realizeaz pustule albicioase, superficiale, la baza perilor narinari. p

RAGADELE sunt fisuri sau crpturi n tegumentele narinelor, foarte durer oase pentru c se descoper filetele nervoase din derm. ECZEMA este o dermatoz pruriginoas cu vezicule i cruste. Toate aceste rinite vestibulare se manifest prin prurit local, ustur imi i durere i se trateaz prin pansamente locale cu tampoane cu alcool iodat sau si mplu sau cu badijonri cu soluie mercurocrom 2% sau aplicaii de pomezi cu antibiotic e, cortizon i antihistaminice (Fluocinolon, Sinalar N, Elocom).

FURUNCULUL NAZAL este un abces superficial, determinat de st afilococul auriu, dezvoltat n vestibulul nazal, la nivelul foliculului pilosebac eu. Sediul lui este endovestibular iar manifestrile clinice sunt exonarinare i con stau din roea, edem, tumefiere dureroas pe suprafaa extern a aripii nasului i a lo ui nazal cu tergerea anului nazogenian i nazolabial n urma procesului de limfangit sa limfadenit genian. Se poate complica cu tromboflebita venei faciale (edem inflam ator al anului nazogenian) i cu tromboflebita sinusului cavernos (stare septicemic c u edem palpebral, exoftalmie, chemozis, fixitatea globilor oculari). Pentu a preveni aceste complicaii trebuie s se evite stoarcerea furunculului i incizia lui n faza de cruditate. Tratamentul este general, cu antibiotice (Penicilin, Eritromicin, Ox acilin, Zinnat, Augmentin), iar local, comprese antiseptice cu rivanol 1%, alc ool, iar n faza de abcedare - incizia i extragerea burbillonului.

1.3. INFLAMAIA FOSELOR NAZALE

Intereseaz mucoasa pituitar n ntregime i poart denumirea de rinit, care funcie de evoluie i natur, poate fi inflamaie acut i cronic, banal sau specific. 1.3.A) Inflamaiile acute RINITA ACUT BANAL SAU CORIZA ACUT (guturai) are origine viral, fiind urmat la 2-3 zile de infecie bacterian (prin excerbarea florei saprofite locale d in fosele nazale). Germenii microbieni cel mai frecvent incriminai sunt Streptoc occus pneumoniae, Staphilococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pn eumoniae,Haemophilus influenzae. Este favorizat de frig, umezeal, schimbri brute de temperatur i de factori locali nazali (deviaii de sept, hipertrofii de cornete, veg

etaii adenoide). Factorii generali ca alergia, tulburri endocrine, denutriia, surm enajul joac un rol favorizant. Afeciunea poate apare endemic n perioadele reci, chiar de mai multe ori pe an. Mucoasa nazal la debut prezint vasoconstricie dup car e urmeaz perioada de vasodilataie, cu edem local, hipersecreie i infiltrat inflam ator limfoplasmocitar. Boala debuteaz prin semne generale - indispoziie, curbatur, febr, ustur imi n gt, mialgii, artralgii, frisoane i semne locale - prurit nazal, obstrucie naza l, strnuturi, dup 1-2 zile apare rinoreea apoas, cefalee frontal prin obstrucia can lului fronto-nazal, hiposmie, anosmie, hipoacuzie, acufene. Dup 24 ore se creia seromucos devine mucopurulent, prin infecie bacterian. La rinoscopie se const at pituitara congestionat, turgescent, scldat n secreii mucopurulente. Treptat sec diminu i n 6-8 zile dispar toate semnele morbide i apare vindecarea. Uneori, gut uraiul se poate complica cu sinuzite, otite, laringotraheite, bronite, amigdalite acute. Tratamentul este simptomatic. Se poate ncerca un tratament abortiv care cupeaz evoluia bolii (Aspirina, Atropina, Beladona, bi fierbini, diatermie, infraroii). Obstrucia nazal se combate prin soluii vasoconstrictoare (instilaii, pul verizaii, aerosoli); mpotriva inflamaiei pituitarei se administreaz inhalaii desconge stionate (Inhalant) i dezinfectante locale (Fedrocaina, Mentorin) n instil aii. La copii se administreaz ser fiziologic. Combaterea febrei se realizeaz cu a ntitermice (Aspirin, Algocalmin, Paracetamol), pentru creterea rezistenei organismu lui - proteinoterapie nespecifica (polidin), vitaminoterapie (polivitamine, Vit. C200).

RINITELE NOU-NSCUTULUI I SUGARULUI La nou-nscut i sugar, sistemul imunitar fiind slab dezvoltat, rin ita acut prezint particulariti clinice, evolutive i terapeutice. Rinita acut banal a sugarului se prezint sub form de strnuturi, r inoree seroas, febr, obstrucie nazal, alimentaie dificil, scdere ponderal. Evoluia poate fi favorabil i se vindec n 7-8 zile. Dac secreia devine mucopurulent pot ap complicaii de vecintate - otite - sau complicaii descendente - bronite acute, tul burri digestive. Tratamentul const n instilaii nazale cu ser fiziologic cldu. Anti bioticele se administreaz numai n cazul complicaiilor. Rinitele bacteriene sau septice Rinita citrin Jeannin datorat streptococului i stafilococului, datorit snului murdar i cu ragade al mamei. Rinita gonococic apare la 24-28 ore de la natere i este datorat gonoco cului care se gsete n filiera pelvigenital pe care o traverseaz nou-nscutul. Rinita sifilitic apare la 3-4 sptamani de la natere i are drept agent p atogen Treponema palida. Toate aceste rinite bacteriene se manifest prin rinoree mucopurulent, galben-verzuie, obstrucie nazal, striuri sanguinolente nazale, alterarea strii gen erale. Diagnosticul este confirmat de examenul bacteriologic al secreiei n azale. Fra tratament evoluia este grav, prin leziuni endonazale necrozante, cu sinechii, ozen, nas n a. Tratamentul const din antibioterapie local i general i tratament antilue tic.

RINITE ACUTE SPECIFICE n mod normal, rinofaringele constituie poarta de intrare a germenilo r n cursul bolilor infecto-contagioase, n consecin, suferina nazal nsoete aceste a Rinita gripal apare n epidemiile de grip, cu febr ridicat (39 - 400C), c urbatur, cefalee, meningism, are debut brutal i se complic cu otite, sinuzite, lari ngite. Epistaxisul este frecvent. Dup vindecare rmn cefalee rebel, tuse spasmod

ica, anosmie.

Rinita rujeolic, scarlatinoas, varicelic exist n cursul bolilor infecioa e, unde reprezint manifestarea lor de debut, iar rinita difteric reprezint complic aia difteriei faringiene, prin extensia falselor membrane la fosele nazale. Tratamentul n rinita gripal este identic cu cel din rinita banal. n ri nitele bolilor copilriei se trateaz boala de baz.

1.3.B) Rinitele cronice sunt banale si specifice.

a) Rinitele banale sunt: RINITA CRONIC CATARAL se prezint ca un guturai permanent cu obstrucie nazal prelungit i secreii abundente mucoase sau mucopurulente, galben-verzui. Produ ce tuse i tulburri digestive n urma cderii secreiilor n laringe i trahee i a deglut or. Tratamentul urmrete ndeprtarea cauzelor favorizante locale (deviaii de sept, hipertrofii de cornete, sinuzite cronice, vegetaii adenoide) i a cauzelor ge nerale (tratarea limfantismului, a diatezei exudative, alergiei, carenelor vitam inice, a deficitului endocrin). Sunt indicate cure crenoterapice sulfuroase i alc aline n staiuni balneoclimaterice (Govora, Slnic Moldova, Herculane), suflatul core ct al nasului, instilaii sau pulverizaii cu soluii de vitamina A+D, hiposulfi t de sodiu 5% .

RINITA CRONIC HIPERTROFIC este caracterizat prin obstrucie nazal permane nt, cu absena secreiilor. Se prezint sub dou forme evolutive: faza vasomotorie sau co ngestiv i faza parenchimatoas. Rinita cronic hipertrofic este secundar unor rinite ac te repetate, recidivante. n faza congestiv, obstrucia nazal este variabil i dependent de schimbr e temperatur, de prnzuri abundente, de decubit (se obtureaz fosa de pe partea pe c are doarme bolnavul = rinita n balan). Obstrucia nazal este produs de prezena corn lor nazale care sunt mrite i se retract la vasoconstrictoare. n faza conjunctiv, cornetele inferioare sunt mrite de volum, palide sa u violacei, cu aspect muriform i neretractile la vasoconstrictoare (Efedrin). Insuficiena respiratorie nazal este permanent, constant, fr s fie luenat de poziia bolnavului. Hipertrofia poate s intereseze tot cornetul inferior sau s fie localizat numai la nivelul cozii (vizibil la rinoscopia posterioar). n faza congestiv, tratamentul urmrete reducerea volumului cornetelor i nferioare, prin injecii intracornetale cu hidrocortizon sau cu soluii sclerozante, cauterizare chimic cu acid cromic 1/3 sau galvano-cauterizare. n faza parenchimatoas sau conjunctiv se ndeparteaz chirurgical excesul de mucoas hipertrofiat (mucotomie sau ablaia cozilor de cornete). Se vor ndeprta cauzele favorizante locale i generale. RINITA CRONICA ATROFICA Din punct de vedere clinic sunt cunoscute dou varieti de rinit cronic at

rofic :

- rinita atrofic simpl - ozena (rinita cronic atrofic cu fetor). O entitate special o constituie rinita sicca, afeciune profesional ntln it la persoane care lucreaz n mediu cu praf, uscat, cu temperaturi ridicate (turntor i, vulcanizatori, oelari, sticlari). Rinita atrofic simpl, fr cruste i fetiditate, este o consecin a rin lor din bolile infecto-contagioase, a sinuzitelor cronice (n special etmoidite cr onice) sau a sifilisului i tuberculozei nazale.

Ozena este caracterizat prin triada simptomatic: atrofie, cruste, fe tiditate. Fetorul caracteristic din ozen provine din prezena crustelor galben-ver zui, formate din secreia vicioas nazala, cruste prezente sub meate, coane i n restul cavitii nazale. Bolnavul nu percepe mirosul dezagreabil datorit atrofiei mucoasei na zale extinse la nivelul mucoasei olfactive. Este mai frecventa la femei, debut eaz la pubertate, ca o rinit cronic mucopurulent. Etiologia i patogenia rmn nc neelucidate (ereditate, lues, TBC, siderop enie, carene vitaminice, infecii specifice). Bacteriologia ozenei este diferit, fiind incluse trei tipuri de ge rmeni: klebsiella, corynebacteria si cocobacili. Histopatologia este dominant de leziuni atrofice ale mucoasei i osului subjacent. Microscopic, epiteliul este subire, cu nlocuirea epiteliului ci lindric ciliat cu epiteliul cu celule cuboidale, reducerea marcat a celulelor cu cup. n unele cazuri, se produce o metaplazie scuamoasa, cheratinizarea este f oarte limitat sau lipsete. Glandele mucoase sunt atrofiate, lamina propria este subire si fibroas. Tratamentul urmrete mai multe obiective locale : debarasarea foselo r nazale de secreiile crustoase prin splturi cu ser fiziologic cldu i aplica ea de pomezi unguente; - combaterea mirosului neplacut cu pomezi aromate, pe baz de mentol, camfo r; - combaterea uscciunii i revitalizarea mucoasei prin badijonri locale cu vit .A, glicerin iodat, ape iodate - n instilaii i aerosoli; - combaterea infeciei ozenoase prin autovaccin preparat din secreia nazal; Se administreaz pe cale general vit A i C, preparate din fier, aerot erapie, helioterapie, crenoterapie iodat. Pentru reducerea volumului foselor naza le se execut operaii proteice.

RINOPATIA VASOMOTORIE Reprezint o tulburare a funciei vasculo-calorice a nasului care este supus unei alterri a sistemului trigeminosimpatic. Este datorat unor factori care p erturb echilibrul vasomotor al nasului i, dintre acetia, cei mai reprezentativi sun t : factorii psihici (emoii, frica, indignarea, mhnirea, umilina), endocrini (puber tate, sarcin), medicamente (hipotensoare, vasodilatatoare periferice - D.H.Ergo toxin i vasoconstrictoare locale efedrina) i factori fizici : cureni de a er, tutun, vapori, schimbri brute de temperatur, umiditate, uscaciune). Boala se manifest prin obstrucie nazal i rinoree excesiv, care se ntln fie concomitent, fie separat. Obiectiv, se constat mucoasa pituitar congestionat, ca n rinita cronic hipertrofic congestiva, iar n cazul rinoreei, mucoasa este palid, umed i neted, fra hipertrofia cornetului. Tratamentul const din exerciii fizice, bi reci i tratament cu Efedrin, sedative i antiinflamatorii n caete. Pentru rinoree se administreaza Antideprim.

RINITA ALERGIC SAU ALERGIA NAZOSINUZAL Este o form de manifestare a bolii alergice la nivelul nasului i cavi tilor anexe. Sensibilitatea locala a mucoasei nazosinuzale este rezultatul conflic tului dintre diveri alergeni (digestivi sau trofalergeni, respiratori sau pneumal ergeni, ageni fizici termici) i anticorpii din organism care elibereaz o cantitate mare de histamin, responsabil de vasodilataie, creterea permeabilitii vasc lare, edem, hipersecreie glandular; alergia se dezvolt pe un teren predispus eredi tar cu diatez exudativ, tulburri neurovegetative i disfuncie endocrin, caren de u, vitamine A, C, D, unele maladii parazitare (helmintiaza, micoze) sau infecii bacteriene. Simptomatologia este dominat de strnuturi repetate, n salve, rinoree apoas, obstrucie nazal alternant i progresiv. La examenul obiectiv rinoscopic mucoasa pituitar apare edemaiat, pali d i uor violacee (n perioada latenta) sau hiperemic (n perioadele acute). Examenul ci ologic al secreiei nazale pune n eviden prezena eozinofilelor, al cror procent este, a i n snge, crescut. Radiografia SAF arat o ngroare a mucoasei nazosinuzale, sinusuri

e prezentnd un contur policiclic. Sunt mai multe forme clinice ale alergiei nazale: - rinita sau coriza spasmodic - crizele pot apare periodic sau sezo nier - primvara sau la nceputul verii, n perioada polenizrii, fiind datorat pneumaler genilor sau aperiodic, n tot timpul anului, fiind determinat de pneumalergeni (o u, ciocolat, lapte, fragi, cpuni), alergeni bacterieni (stafilococ, streptococ, pn eumococ), medicamente (Aspirina, iod, Algocalmin); - sinuzita alergic seroas; - sinuzita alergic polipoas. Tratamentul alergiei nazosinuzale este general i local. Tratamentul general vizeaz n primul rnd : - ndeprtarea alergenului - schimbarea lenjeriei, a produselor cosmet ice, ndeprtarea blnurilor, schimbarea locuinei sau chiar a localitii; - aciune asupra conflictului antigen-anticorp prin metode de desensibilizare spe cific la alergenul depistat prin testele de sensibilizare; - aciune asupra terenului prin desensibilizare nespecific - histaminoterapie, cu d iluii extreme n injecii interdemice, tratament neuroendocrin, corticoterapie pe cal e general sau local, n aerosoli sub form de Prednison, in doze descrescnde, aerohel ioclimatoterapie; - actiune asupra efectelor locale ale procesului alergic prin an tihistaminice de sintez - Feniramin, Tavegyl, Clorfenoxamina, Claritine; Tratament local este medicamentos - injecii intracornetale cu cortiz on i chirurgical (ablaia polipilor).

b) Rinitele cronice specifice Tuberculoza nazal este determinat de localizarea primitiv sau secunda r a bacilului Koch la nivelul foselor nazale. La ora actual, tuberculoza nazal este o entitate teoretic. Simptomatologia clinic este dominat de rinoree mucopurulent, cruste, durere local i obstrucie nazal. Tuberculoza poate interesa septul anterior sau c ornetele inferioare, leziunile macroscopice sunt fie ulceraii simple, fie mase pa pilomatoase. Sunt mai multe forme clinice: - lupusul caracterizat prin leziuni polimorfe (noduli infiltrativi, ulceraii, cicatrici) cu sediul n vestibulele narinare i n partea anterioar a fo selor nazale, cu evoluie lent, torpid, cronic; - TBC ulcerocazeoas (ulceraii fungoase i granulaii miliare n fosele naza le, rinofaringe i laringe, cu evoluie rapid, fatal); - tuberculom -tumor moale, sngernd, situat n partea anterioar a tului; - TBC osteocartilaginoasa, osteita TBC a oaselor proprii nazale cu abcese reci osteopatice. Tratamentul este antituberculos. n formele tumorale se face ablaia chirurgical sub protecie de tuberculostatice. Lupusul se trateaz prin metoda C harpy (vit.D2 i calciu). Sifilisul nasului se poate ntlni n toate fazele evolutive: - ancru al aripii nasului sau partea antero-inferioara a septului; - lues secundar sub forma eritematoas sau de plci mucoase; - sifilis tertiar - gom a septului ori a oaselor proprii cu deformri secundare ale piramidei - nas n a, nas n cioc de papagal. Tratament antiluetic. Scleromul nazal se caracterizeaz prin leziuni infiltrative stenozant e n fosele nazale, faringe, laringe, trahee. Clinic se caracterizeaz prin mai mul

te stadii evolutive: - stadiul cataral cu aspect de rinit mucopurulent, cu evoluie de mai m ulte sptmni; - stadiul atrofic cu cruste n ambele fose nazale; - stadiul granulomatos cu noduli n fosele nazale, faringe, laringe, trahee, bronhii. Se produce o fuzionare i o fibrozare a nodulilor granulomatoi, d ucnd la stenozarea foselor nazale i nazofaringelui. Diagnosticul se stabilete pe biopsie care deceleaz celule Mikul icz i pe cultur, care identific agentul etiologic - Klebsiella rhinoscleromatis. Tratamentul const n administrare de Streptomicin 1 g/zi timp de 4 sptmni urmat de 2 g Tetraciclin/zi mai multe luni. Lepra nazal provoac leziuni granulomatoase la nivelul nasului i feei, c u deformri grave nazofaciale (facies leonin) i cu tulburri de sensibilitate carac teristice (anestezie termic i dureroas cu conservarea sensibilitii tactile). Tratamentul se face cu sulfone - Promin 200 mg/zi. 1.4. INFLAMAIA SINUSURILOR PARANAZALE Inflamatia mucoasei sinuzale poart denumirea de sinuzit. Clasificarea sinuzitelor se face dup mai multe criterii: - dupa etiologie - sinuzite rinopatice, odontopatice, traumatice, hematogene; - topografic - sinuzite anterioare : maxilare, etmoidale anterioare, frontal - sinuzitele posterioare, etmoidale posterioare, sfenoidale - dupa leziunile anatomo-patologice - sinuzitele catarale, supurate, polipoase, osteitice; - dupa evoluia clinic - acute i cronice. 1.4.A) SINUZITELE ACUTE a) Sinuzitele acute maxilare n etiopatogenia sinuzitelor acute sunt implicate cauze locale i gen

e; ;

erale.

Cauzele locale sunt rinopatice i odontopatice. Cauzele locale rinogene favorizeaz trecerea inflamaiei din nas n sin us, prin continuitate anatomic, la nivelul ostiumului sinuzal. ngustarea orificiu lui sinuzal provoac stagnarea mucusului i un deficit de aerare, care permit ac centuarea inflamaiei i dezvoltarea infeciei. Obstacolele nazale sunt reprezentate de deviaia de sept, rinita cronic hipertrofic, vegetaiile adenoide, corpii strini n azali, tumorile nazale. Toate aceste cauze locale nazale determin infectarea fie a sinusului maxilar, etmoid sau frontal - unilateral sau bilateral. Cauzele locale odontogene favorizeaz evoluia spre sinusul maxilar a unei inflamaii cu punct de plecare alveolo-dentar, determinnd monosinuzita. Inf ecia ptrunde pe calea unei osteoperiostite cu microflebit determinate de o osteit p eriapicala sau pe calea unei fistule alveolo-sinuzale, n urma extraciilor dentar e laborioase. Cauzele generale constau din fragilitatea imunobiologic a terenului - diatez exudativ, alergie, diabet, avitaminoze, anumite afeciuni ca gripa, bolil e infecioase. Macro- i microclimatul reprezint alte cauze generale favorizante ale infeciilor sinuzale. BACTERIOLOGIA ntlnit n sinuzitele acute este dominat de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae n 70% din sursele izolate. Mai rar identificai sunt Staphilococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Branhamella catharralis i a naerobii Peptococus, Peptostreptococus, Proteus i Escherichia coli. ANATOMOPATOLOGIC alterrile mucoasei recunosc urmtoarele forme:

- forma cataral acut - mucoasa sinuzal ngroat, congestionat, edemaiat - forma purulent simpl - apare secreia purulent datorit distruciei tisul re a mucoasei sinuzale. Simptomele locale subiective constau din senzaie de tensiune, plenit udine intranazal sau hemicranie, durere spontan provocat de efectul mecanic al ac umulrii puroiului i de nevrita ramurilor nervoase care asigur sensibilitatea mucoas ei, cacosmia cauzat de flora microbian anaerob. Obiectiv se constat rinoree abundent seromucoas, mucopurulent sau fran c purulent n meatul mijlociu i fosa nazal, obstrucia nazal prin congestia i intum ena mucoasei cornetului inferior, la bucofaringoscopie observndu-se secreii pe pere tele posterior. La palparea peretelui anterior al sinusului maxilar se constat s ensibilitate accentuat. Transluminarea sinuzal evideniaz opacifiere sinuzal. Examenul radiolog ic al sinusurilor paranazale arat o cretere a densitii sinuzale, nivel de li chid n sinusul maxilar. Puncia sinusului maxilar confirm diagnosticul de sinuzit supurat, evi denind secreii purulente n lichidul de spltur, cu aspect de galbenu de ou. b) Sinuzite acute frontale Se manifest prin durere, care prezint o periodicitate caracteristic: apare zilnic dimineaa, la ore fixe, atinge intensitate maxim ctre prnz, dup care ce deaz odat cu eliminarea de puroi pe nas (colici frontale). Durerea este expl icat de prezena mecanic a puroiului, care se acumuleaz pe timpul nopii n sinusul f ontal, iar dimineaa, datorit poziiei anatomice a canalului fronto-nazal pe peretele inferior al sinusului, puroiul apas pe mucoasa inflamat, edemaiat a canal ului i ncearc s-i fac loc, pn l strbate n toat lungimea sa (ceea ce corespunde e durere) i se elimin. La palpare, regiunea frontal sinuzal este dureroas, iar rinosco pia pune n eviden edem al mucoasei meatului mijlociu i secreii mucopurulente. Radiog rafia S.A.F. arat voalarea sinusurilor frontale.

Tratamentul const n administrarea de antibiotice (Amoxicilin, Penici lina, Cedax, Augmentin), decongestionate nazale, analgezice, antiinflamato rii. Actualmente se practica corticoterapie pe cale general, puncii evacuatorii si nuzale. n sinuzitele odontogene se face extracia dintelui cauzal. Evoluia sinuzitelor acute este favorabil sub tratament, ns netratate, pot s genereze complicaii, prin extinderea procesului infecios la organele din jur. Astfel, n etmoidita acut exteriorizat se observ tergerea unghiului inter n al ochiului i a anului nazo-orbitar de partea bolnav, cu edem palpebral, mai mult superior, cu chemozis i mpingerea globului ocular n jos i n afar (celulita sa flegmonul orbitar). n sinuzita frontal exteriorizat se observ arcada sprncenoas tumefiat, edem palpebral superior i al comisurii interne orbitare cu extensia edemului la ntreaga regiune frontal. n osteomielita frontalului (complicaie osoas) se constituie colecii p urulente subperiostale localizate n regiunea sinusului frontal (osteomielita n focar) sau pe ntreaga regiune frontala (osteomielita metastatic). Exteriorizarea sinuzitei maxilare se manifest prin edem palpebral inferior, cu semne de celulit sau de abces subperiostal regional. Tratamentul sinuzitelor exteriorizate este general, cu antibiotice cu spectru larg i intervenia chirurgical de eradicare a mucoasei patologice, cu chi uretarea zonelor osteitice. Postoperator tratamentul antibiotic general se co ntinu 7 zile, se administreaz antialgice, sedative.

1.4.B) SINUZITELE CRONICE Cronicizarea unei sinuzite acute apare n urma nediagnosticrii sau ne tratrii la timp a puseului acut sau poate fi determinata de fragilitatea consti

tuional a mucoasei respiratorii (alergie, boli cronice, tulburri metabolice). Modificrile histopatologice n afeciunile cronice sinuzale se prezint as tfel : - forma hipertrofic - edem al mucoasei sinuzale, cu tendin la formar ea de polipi; - forma supurata - se adaug infecia, la leziunea hipertrofic; - forma hiperplazic -mucoasa are aspect sclerogen i apar leziu ni de osteoperiostit. BACTERIOLOGIA arat urmatoarele bacterii : Haemophylus influezae 36% , Streptococcus alfa hemolitic 34%, Stafilococcus aureus, Klebsiella pneumoniae. S-au izolat i anaerobi : Bacteroides fragilis, Clostridium p erfrigens, Csybacterium anaerobie. Exist sinuzite cronice supurate, hiperplazice (fr supuraii), alergice i mixte. Sinuzita maxilar cronic este total nedureroas n afara puseelor de rencl ire. Totul se rezum la o rinoree purulent unilaterala, mai mult sau mai puin abu ndent, nsoit de o scurgere posterioar, responsabil de jen faringian, tuse cu exp aie matinal. Presiunea fosei canine este indolor. Rinoscopia anterioar gsete puroi meatul mijlociu. La rinoscopia posterioar se observ cum puroiul se scurge pe coada cornetului inferior i pe peretele posterior al faringelui. n unele cazuri, pe lng puroi, n meatul mijlociu apar modificri de mucoa s - formaiuni polipoide, dedublarea cornetului mijlociu sau hipertrofia cornetului mijlociu. Sinuzitele hiperplazice sunt latente, cu simptomatologie nazal i si nuzal minim sau nul, n schimb prezint manifestri de vecintate sau la distan e profund, nevralgii faciale, tulburri de vedere prin papilite i nevrite optice, f enomene focal toxice, de tipul reumatismului i glomerulonefritei). Sinuzitele alergice seroase prezint o simptomatologie subiectiv asemnt oare rinitelor alergice. Diagnosticul se stabilete pe examenul radiologic, care arat modificri de transparen a cavitilor sinuzale cu aspect policiclic "n chena datorit ngrorii mucoasei i pe aspectul lichidului sinuzal, care se extrage prin pu ncie diameatic i este glbuiseros cu prezena de eozinofile 10 - 15%. Sinuzitele alergice polipoase se caracterizeaz prin degenerescena ede matoas a mucoasei pituitare din fosele nazale i sinusuri, sub forma de polipi mu coi localizai n meatul mijlociu i care pot ocupa ntreaga fos nazal. Bilateralitat polipilor este caracteristic naturii alergice. Polipii alergici sunt albicioi, tr anslucizi, citrini, cu secreii apoase. Polipoza deformant a tinerilor (sindromul Woakes) este caracterizat p rin prezena polipilor nazali i lrgirea rdcinii nasului cu ndeprtarea ochilor. Polipul solitar sinocoanal Killian este unic, are punct de plecare sinusul maxilar unde prezint o parte a polipului, iar partea cealalt se dezvolt ctr e rinofaringe, astupnd orificiul coanal. DIAGNOSTICUL POZITIV de sinuzit cronic se stabilete pe simptoma tologia subiectiv, pe semnele obiective i pe investigaii paraclinice: transluminar ea sinusurilor (diafanoscopia), radiografia sinusurilor anterioare i posterioa re, contrastografia pe baz de iod, puncia sinusului maxilar, tomografia comp uterizat. Evoluia sinuzitelor cronice tratate este favorabil. Att sinuzitele acute ct i cele cronice pot expune la complicaii c are apar prin propagarea infeciei sinuzale la endocraniu - complicaii mening o-encefalice (meningit, abces cerebral); - la orbit i ochi - complicaii orbito-oculare, dacriocistita, celulite orbitare, flegmon orbitar, papilite, nevrite optice; - la sistemul venos - complicaii vasculare; - tromboflebita sinusului cavernos; - la oasele vecine - complicaii osoase : osteomielita n focar, extensiv, metastatica; - la distan - infecii de focar : reumatism, glomerulonefrit Tratamentul n sinuzitele cronice este chirurgical constituind terap ia curativ. Sinuzita maxilar supurat cronic se opereaza dac nu se negativeaza punc

ile dupa 12 edine. Tratamentul chirurgical const din deschiderea operatorie a c avitilor sinuzale bolnave cu nlturarea leziunilor mucoase sau osoase i asigurarea un ui drenaj larg al sinusului operat cu fosa nazal. Polipoza nazal beneficiaz de extirpare chirurgical. Polipoza alergic prezint numeroase recidive pentru care se instituie n paralel i tratament antialergic, urmat de aero-, helio- i climatoterapie. Complicaiile sinuzitelor se rezolv atacnd la nceput focarul de infeci e, urmat de asanarea supuraiei cerebrale, orbitare, la care se adaug 2-3 antibio tice masiv, in asociere, concomitent.

2. TRAUMATISMELE NAZO-SINUZALE 2.1. CORPII STRINI NAZALI

Sunt ntlnii cu precdere la copii i sunt introdui pe cale narinar, fiin de obicei, unilaterali. Natura corpilor strini este variat, ncepnd de la boabe de porumb, fasole, jucrii - bile, mrgele, fragmente din plastic, pn la nasturi, gum, bu rete, hrtie. Aceti corpi strini nazali sunt introdui din joac (curiozitate, in ventivitate). O alt cale de ptrundere este cea coanal -cnd sunt proiectate din gur, timpul alimentaiei, diverse fragmente, cnd apare un acces de tuse, strnut, rs. Cu totul excepional, ptrund corpi strini nazali pe cale extern, n cursul traumatismelor (accidente de munc, circulaie) sau se formeaz prin depunere de sruri de calciu pe ste un mic fragment ignorat - aa-ziii corpi strini endogeni sau rinolii. Simptomele se caracterizeaz prin obstrucie nazal, unilateral, senzaie d e gdiltur, strnut, hidroree. Dac existena corpului strin este ascunsa sau este ignorat, apare rinore ea purulent fetid. Diagnosticul este uor de stabilit din anamez, iar rinoscopia anterioa ra certific existena corpului strin nazal. Corpii strini se extrag pe calea pe care au patruns. Excepie f ac corpii strini nazali care au intrat prin orificiile coanale -dar excepia ntrete re gula. Pentru extracia lor se folosete un crlig bont, care depete limitele c rpului strin, trgndu-l dinapoi ctre vestibulul narinar. Se va evita folosirea pens elor care pot s introduc mai napoi sau s mping corpul strin ctre cavum, pentru a transforma ntr-un corp strin al cilor aeriene inferioare : laringe, trahee, br onhii. Rinoliii se extrag cu instrumentar adecvat de ctre specialistul ORL-ist.

2.2. TRAUMATISMELE NASULUI Avnd n vedere poziia central - n mijlocul feei - a nasului, acesta este recvent supus la diverse traumatisme. Etiopatogenia lezrii piramidei nazale este legat de accidente de m unc, de circulaie, agresiune individual, accidente casnice. Simptomatologia este strns legat de formele anatomo-clinice. Cea mai simpl form clinic este escoriaia piramidei nazale, unde es

te interesat numai stratul tegumentar, cu aspect de zgrietur. Urmeaz contuzia care reprezint zdrobirea esuturilor, fr lezuni de conti nuitate, care determin echimoze i hematoame. Nu necesit tratament pe cale general, ci numai local, igiena cu a ntiseptice, comprese reci. Plgile pot fi superficiale sau profunde, transfixiind cartilajel e alar, triunghiular sau s descopere oasele proprii nazale, avnd marginile netede sau neregulate. Necesit toaleta cu ap oxigenat, cloramin, sutura i, pe cale gene ral, tratament cu antibiotice.

Oasele proprii nazale pot fi traumatizate, n funcie de agresivitatea agentului cauzal, sub form de fisur sau de fractur simpl cu deplasare sau fract ur cominutiv cu deplasare. Oasele proprii pot fi fracturate singure sau n contex tul unei agresiuni mai violente cnd pot fi interesate i oasele vecine - ram urile montate ale maxilarelor, septul nazal, sinusurile paranazale, orbita- sau pot apare n cadrul unui traumatism cranio-cerebral i pot fi traumatisme nchise ( fr plag) sau deschise (cu plag). Deformrile i aspectul clinic sunt dependente de mecanismul de produc ere al fracturii, de fora i direcia loviturii Bolnavii cu fractura oaselor proprii nazale acuz epistaxis, durere nazal, obstrucie nazal, prezena sau absena plgii nazale, nfundarea piramidei nazale d agentul traumatizant acioneaza antero-posterior) sau laterodeviere (cnd lovitura este lateral), crepitaii osoase i mobilitate anormal la palpare. La inspecie se obse rv echimoze palpebrale )n ochelari), cu lrgirea distanei interpalpabrale. Radiografia piramidei nazale stabilete tipul de fractur. Tratamentul urmrete reducerea ortopedic a focarului de fractur c u contenia intern i extern a piramidei nazale, care se menine timp de 5 zile, sub protecie antibiotic i antialgice.

La nivelul septului nazal se ntlnesc hematoame, luxaii i fracturi. Hematomul septului se manifest prin durere, senzaie de jen i tensiune intranazal, obstrucie nazal total, bilateral, anosmie, rinolalie nchis. Colec snge se gsete ntre pericondru i cartilajul patrulater, ducnd la bombarea septului isac (vizibil la rinoscopia anterioar). Ea se poate resorbi spontan (he matom mic), se poate infecta secundar (abces al septului) sau organiza fibros (ngroare definitiv a septului). Hematomul de sept beneficiaz de tratament chirurgical, prin incizie i drenare, urmate de tamponament anterior bilateral 24-48 ore, antibiotice. Acelai tratament i pentru abcesul de sept.

Luxaiile nasului intereseaz oasele proprii i cartilajul septal. Lovitu ra lateral luxeaz oasele proprii nazale, modificnd forma rdcinii nasului. Dac lov tura actioneaz antero-posterior se produce luxaia cartilajului condrovomerian (fra ctura Jarjaway). n aceste forme de luxaie se practic reducerea imediat cu aju torul unei pense, introdus n fosele nazale, iar contenia se face prin tamponament a nterior unilateral (de partea luxat).

2.3. FRACTURILE SINUSURILOR PARANAZALE Pot interesa pereii anterior, superior, intern, extern, inferior ai sinusu lui maxilar iar la nivelul sinusului frontal - pereii anterior, inferior sau po sterior, asociindu-se cu leziuni cerebrale. La inspecie se constat nfundarea peretelui anterior cu echimoze palpe brale i periorbitare, tumefacia prilor moi i durere local, palparea evideniind defor ea conturului osos.

i.

Radiografia sinusurilor anterioare ale feei stabilete prezena fracturi

Tratamentul este strict chirurgical, de explorare a sinusului cu es chilectomie pariala, reducerea i contenia intrasinuzal a fragmentelor fracturate. Atunci cnd traumatismul este mai violent, se produc fracturi complex e, orizontale, ale feei (ambele maxilare, piramida nazal, craniul) ce necesi t ngrijiri n serviciile de chirurgie maxilo-facial i neurochirurgie. Mutilrile i amputaiile piramidei nazale se produc prin obiecte tioase i necesit, dup vindecare, operaii plastice.

2.4. HEMORAGIA NAZAL (EPISTAXISUL)

Prin termenul de "epistaxis" se definete scurgerea de snge prin nas (rinoragia), picatur cu picatur. Epistaxisul este ntlnit adeseori n practica me dical, fie sub forma uoar (cantitate mic, oprit spontan), fie sub o form grav, care p ne viaa bolnavului n pericol.

ETIOPATOGENIE Cauzele care pot provoca apariia unei sngerri nazale pot fi: locale, generale, traumatice. a) Cauzele locale - sunt numeroase: cea mai obinuit cauz const di ntr-o eroziune a capilarelor zonei Kisselbah, care este supus microtraumatismelo r (zgrietur cu unghia, inhalaie de pulberi i substane volatile corozive n industria c imic); - inflamaiile acute i cronice ale mucoasei nazale : coriza acut epidemic, si nuzitele, rinita pseudomembranoas, rinita atrofic; - ulcerul trofic perforant al septului, datorit insuficienei nutriiei loca le, rezultat din tulburrile de motricitate ale capilarelor; - angiomatoza familial Rendu - Osler; - tumorile cavitilor nazale sau ale sinusurilor paranazale, polipul sngernd al septului, fibromul sngernd nazofaringian (provoac hemoragii repetate, brute), tum orile maligne (a cror evoluie se traduce prin hemoragii mici i repetate), corpii st rini ai foselor nazale, rinolitiaza. b) Cauzele generale: - hipertensiunea arterial reprezint cea mai frecvent cauz de sngerare, fiind ntlnit la vrstnici; focarul hemoragic este situat n regiunea posterioara a f oselor nazale; - arteroscleroza - hepatita viral, ciroza hepatic - insuficiena renal acut sau cronic - bolie infecto-contagioase - bolile sngelui : hemofilia, leucemia, agranulocitoza, anemiile gr ave; - bolile careniale - avitaminozele, scorbutul; - tratament cu anticoagulante (heparin, trombostop); - bolile profesionale - intoxicaiile cu oxid de carbon, arsenic, fos for, plumb); - unele discrinii care provoac, prin fenomenul de sinergie genito-na zal, epistaxisul vicariant al fluxului menstrual din epoca pubertii, din sarcin, di n insuficiena ovarian, din menopauza fiziologic sau patologic. c) Cauzele traumatice generatoare de hemoragii nazale pot fi: fractura bazei craniului, fractura piramidei nazale, a lamei ciuruite a etm oidului, interveniile chirurgicale asupra foselor nazale i a sinusurilor paranazal e. Factorii favorizani ai epistaxisului in de congestia cefalic la c ei ce practic exerciii fizice, ascensiuni, bi de soare prelungite, excese gastronom ice i alcoolice, la cei care muncesc la temperaturi nalte sau la mare adncime (che sonieri, scafandri, lucrtori subterani).

SIMPTOMATOLOGIA bolnavului cu epistaxis este dramatizat, pentru c snge rarea totdeauna sperie, indiferent de cantitate. n funcie de durata sngerrii i de c antitatea de snge pierdut apar modificari ale strii generale, traduse prin scderea tensiunii arteriale, paliditatea tegumentelor i mucoaselor, transpiraii, sete.

DIAGNOSTICUL POZITIV este relativ uor de stabilit, avnd n vedere ext eriorizarea sngelui din nas, fie pe cale anterioar, fie pe cale posterioar. El implic stabilirea topografiei sngerrii, rsunetul asupra strii generale i cauzele sn ii. DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC se stabilete din anamez, examenul ctiv local (rinoscopie anterioar) i examenele paraclinice. obie

DIAGNOSTICUL DE GRAVITATE se stabilete n unele cazuri n funcie d e cantitatea mare de snge pierdut (HTA) iar n alte cazuri, gravitatea const n incoe rcibilitatea sngerrii i, implicit, a bolii cauzale (boli de snge - hemofilia, leuce mia).

TRATAMENTUL epistaxisului urmrete oprirea hemoragiei, vindecar ea afeciunii cauzale i combaterea anemiei secundare. n primul rnd sunt ndeprtai aparintorii, bolnavul se descheie la gule cmii, se debaraseaz fosele nazale de cheaguri. Pentru oprirea hemoragiei sunt o se rie de metode locale, n raport cu gravitatea hemoragiei. n epistaxisurile uoare (eseniale i o parte din cele inflamatorii) se v a proceda la compresiunea digital a aripii nazale pe sept sau aplicarea n f osa nazal sngernd a unui tampon de vat mbibat n ap oxigenat. Pentru prevenirea r r se face cauterizarea chimic a petei vasculare sngernde cu perl de nitrat de argint sau electric (electrocoagulare), dup prealabila anestezie local. n epistaxisurile mijlocii (leucemii, insuficiena renal) se ncearc aplic area local de tampoane biologice (buci de fibrin, pelicul de trombin, fragmente de g laspon, gelfoam) sau mee rezorbabile (surgicel, merocel) care n contact cu sngele formeaz o mas gelatinoasa ce asigur hemostaza. Dac nu se stpnete sngerarea, se pra amponamentul anterior, sub protecie de antibiotice, hemostatice pe cale general, t imp de 48ore. Dup efectuarea tamponamentului anterior, controlul hemostaze i se face prin bucofaringoscopie. Dac tamponamentul anterior este insuficient, a tunci cnd sngerarea i are sediul posterior, se recurge la tamponamentul posterior c ompletat cu tamponamentul anterior, care se menine 72 ore, sub protecie de antibio tice, hemostatice. Sngerarea posterioar este specific hipertensiunii arteri ale. Dup efectuarea tamponamentului posterior se efectueaz tratamentul afeciunii ca uzale hipotensor, care este indispensabil. Decizia de a efectua oprirea sngerrii la un hipertensiv este dat de as pectul general al bolnavului, unde pierderea de snge se face cu rapiditate, ntr-un timp foarte scurt. Un bolnav care prezint valori tensionale crescute este lsat s sngereze, pentru c n acest fel se face depleia sangvin i aceasta nu reprezint de upap de siguran pentru organism (pentru a evita o ruptur arterial cerebral!). Dac i dup efectuarea tamponamentului posterior sngerarea continu i star a general a bolnavului se agraveaz se practic ligaturi arteriale - ligatura arte rei carotide externe i ligatura arterei etmoidale anterioare. Se pot practica embolizri arteriale selective. Dup oprirea sngerrii se recurge la rezolvarea cauzei declanatoare a snge rrii. Cnd sngerarea a fost mare i s-a instalat anemia, n scop de combatere a anemiei i cu rol hemostatic se fac transfuzii mici i repetate de snge proaspt, care aduce elemente noi pentru remontarea bolnavului.

3. TUMORILE NAZOSINUZALE

I.A. TUMORILE BENIGNE ALE PIRAMIDEI NAZALE CHISTELE DERMOIDE - au dimensiuni variabile, forma sferica, sunt remitente, mobile, situate pe linia mediana (dosul nasului). Prin infectare secundar pot fistuliza, golindu-i coninutul format din sebum i pr. Tratamentul este chirurgical, de exereza a ntregii pungi chistice.

PAPILOMUL CORNOS - este o tumor conjunctivo-epitelial cu pre dominen epidermic. mbraca aspectul de excrescen conopidiform n forma de corn care potenial malign, n cazul unor inflamaii repetate. Se extirp prin electrocoagulare . HEMANGIOMUL - se recunoate prin coloraia sa roieee, putand interesa vasele arteriale venoase. BOTRIOMICOMUL (granulom teleangiectazic) - este o tumora nflamatorie a dosului nasului. i violac

I.B. TUMORILE BENIGNE ALE FOSELOR NAZALE Au structur polimorf. Indiferent de structura histologic, simptomatologia const din obstruc

tie nazala.

PAPILOAMELE FOSELOR NAZALE - sunt formaiuni conopidiforme ga lben-cenusii, inflamate la nivelul vestibulului narinar al foselor nazale. Etiologia acestor papiloame este virala - a fost demonstrata prezenta virusului Papora. Tumora poate fi sesila sau pediculata; are forma neregulata si cons istenta ferma. Diagnosticul pozitiv il certifica biopsia. Tratamentul consta in exereza chirurgicala. OSTEOMUL FOSELOR NAZALE - este o proliferare osoasa, de tip hiperplazic, situata in portiunea inalta a foselor nazale. In etiopatogenia osteoamelor sunt incriminate traumatismele sau in flamatiile repetate. Tabloul clinic este dominat de obstructia nazala, la care se adauga hemicrania, rinoreea si microepistaxisul. Radiografia sinusurilor anterioare ale fetei (Tcheboul) permite localizarea osteomului si stabileste dimensiunile. Tratamentul este chirurgical, de exereza, prin rinoscopie anterioa ra. CONDOMUL - este tumora cartilaginoas localizat n 1/2 oara a septului cartilaginos. inferi

ADENOMUL - tumor granuloas localizat n etajul superior al foselor nazal e, rotunda, cu evoluie lent. POLIPUL SNGERND AL SEPTULUI NAZAL - este formatiune angi ofibromatoasa pediculata, situata la nivelul petei vasculare, este rotund

a, cu suprafata mamelonata, este de culoare violacee. Histologic este un angiofibrom. Simptomatologia este dominata de epistaxis unilateral, repetat si obstructie nazala de aceeasi parte. Tratamentul este chirurgical, de extirparea formatiunii tumorale impreuna cu patul cartilaginos.

I.C. TUMORILE BENIGNE ALE SINUSURILOR PARANAZALE MUCOCELUL ETMOIDOFRONTAL - se dezvolta prin retentia de mucus la 2 sau mai multe celule etmoidale. Etiopatogenia mucocelului este complex: infecia sinuzal cronic, traumatismele, corpii strini nazo-sinuzali, pot determina obstructia ori ficiului de drenaj, al celui etmoidal sau al canalelor fronto-nazale. Blocajul ostial determina formarea unui chist de retenie mu cocelul - care capt, cu timpul, dimensiuni considerabile, producnd eroziunea perei lor osoi. Mucocelul etmoidal se prezint ca o tumefacie unilateral, situat a la radacina nasului, iar cel frontal este situat mai sus i pe rebordul orbit al superior si duce la deplasarea globului ocular n afar i in jos. La palpare ar e consisten elastic - "minge de ping-pong". Diagnosticul de certitudine se stabilete pe baza radiografiilor S.A. F. sau craniu i pe tomografie computerizat. Puncia extrage un lichid vscos caracte ristic. Tratamentul este chirurgical, de exerez pe cale extern. OSTEOMUL FRONTAL SI ETMOIDAL - este o tumor osoas exte nsiv. Este produs de un viciu de dezvoltate de origine necunoscut. Este m ai frecvent la nivelul sinusului frontal. Simptomatologia este absent i osteomul se descoper ntampla tor, n unele cazuri, sau poate s determine dureri vagi sau s se exteriorizeze n re giunile invecinate. Radiografia stabileste diagnosticul. Se extirp chirurgical.

II. TUMORILE MALIGNE ALE NASULUI

CANCERELE PIRAMIDEI NAZALE - au caracterul cancerului de piele i se dezvolt pe leziuni preexistente, inflamatorii sau tumorale benigne . Sunt citai factorii favorizani: microtraumatisme repetate, expuneri prelungite la soare. Clinic se prezint sub form de ulceraie sngernd (carcinoame) sau de nod zitate multilobat subcutanat (sarcoame), pe un nev benign se dezvolt nevocar cinomul. Se trateaz prin excizie chirurgical sau prin radioterapie de contact, rontgenterapie sau cobaltoterapie. CANCERUL FOSELOR NAZALE SI SINUSURILE PARANAZALE Reprezint 7% din totalul tumorilor maligne otorinolaringologice. n etiologia tumoral factorii favorizani sunt unele produse ch imice poluante, unele rini lemnoase determin metaplazii ale mucoasei pituitare. Din punct de vedere histologic, predomin epitelioamele, la nivelul etmoidului se ntlnesc adenocarcinoamele (epitelioamele glandulare). Indiferent de loc

ul de origine, aceste tumori maligne se extind n fosele nazale, etmoid , orbit, obraz i produc asimetrie facial, deformarea nasului, exoftalmie i limit area miscrilor oculare. Cancerul de etmoid determin ca simptome subiective obstrucie nazala, dureri regionale, epistaxis, iar obiectiv, edem palpebral superior si exoft almie antero-externa. Cancerul de sinus maxilar prezinta dureri dentare, nevral gii faciale, semne de sinuzita maxilara cronica supurata, ulcerarea si bombar ea rebordului alveolar, peretelui anterior sau a rebordului orbitar inferior, care se constata si la palpare, anestezie in teritoriul nervului suborbitar. I si face aparitia in meatul mijlociu muguri tumorali, mamelonati, care determin a si epistaxis si obstructie nazala. Radiografia S.A.F. evidentiaza voal al sinusului maxilar C.T. delimiteaza extensia tumorala. Punctia sinusului maxilar extrage snge. Certitudinea o ofera examenul histopatologic a fragmentelor tumorale. Tratamentul rezida in exereza chirurgicala, daca ni invadeaza organele vitale, in asociere cu radioterapia si chimiot erapia.

4. TULBURRI NERVOASE a) TULBURARI SENZORIALE ANOSMIA - reprezinta abolirea mirosului. Tulburarile anosmice intereseaza simultan mirosul si gustul pentru ca senzatiile gustative sunt sub dependenta nervului olfactiv. Bol navii cu anosmie nu au nici un gust. Anosmia are cauze multiple: - obstructie nazala mecanica - deviatie de sept nazal,tumori, sinechii septtoturbinale, rinita acuta si cronica hipertrofica, alergia nazala, care se opune patrunderii particulelor odorinectoare catre zona olfactiva; - atrofia, alterarea epiteliului olfactiv - intoxicatii cu nicoti na, la cei ce lucreaza in mediu crom, ciment, plumb, vulcanizarea cauciuc ului, folosirea abuziva a vasoconstrictoarelor - nevrite olfactive - gripa, viroze neurotrope; - sectionarea filetelor olfactive - fracturi frontobazare cu inter esarea lamei ciuruite a etmoidului; - lipsa de functiune a epiteliului senzorial olfactiv - la l aringectomizatii total; - atrofia nervului olfactiv: proces de imbatranire, abuzul de mi rosuri tari, avitaminoza. Diagnosticul anosmiilor se bazeaza pe interogatoriu, rinoscopie a nterioara, rinoscopie posterioara, examenul functiei respiratorii nazal e si examenul functional olfactiv calitativ si cantitativ. Din anameza se o btin date semiologice importante. In traumatismele occipitale, anosmia este in general bilatera la si definitiva, in traumatismele parietale, perderea mirosului este incompl eta, cu sediul de partea lezata. Nu exista un paralelism intre gravitatea traumatismului si cea a leziunii olfactive. Sunt intalnite anosmii durabile dupa traumatisme usoare, iar in traumatismele craniene grave nu sunt tulburari anosmice. In afectiunile sistemului nervos central, anosmia se prezin ta sub doua aspecte: cu un epifenomen in cursul epilepsiei, ramolismentului cere bral si hemiplagiilor, ori ca un semn primar al unor tumori cerebrale (in ac

est caz, anosmia este precoce, persistenta, completa si bilaterala, sau poa te predomina pe o parte si sa fie insotita de halucinatii). In isterie, a nosmia este paradoxala, senzitivo-senzoriala. Participarea trigermenului este deosebita, prin insensibilitatea pituitarei la atingerea cu stiletul si la exercitarea cu amoniac sau mentol. Caracterul paradoxal rezida in conserv area perceperii senzatiilor gustative. Anosmiile de cauza mecanica predomina de partea obstructiei nazale si daca afectiunea cauzala nu dateaza de prea mult timp, mirosul revine odata cu inlaturarea cauzei. Anosmiile din cursul inflamatiilor acute si subacute sunt t ranzitorii. Se intalnesc anosmii persistente dupa unele afectiuni pas agere sau necunoscute (gripa) sau rinite cronice specifice, sinuzite, etm oidite si ozena. Unele afectiuni infectioase determina anosmie: men ingite purulente sau tuberculoase, poliomelita; intoxicatiile endogene (di abeoremie) sau exogene (profesionale sau medicamentoase). Examenul obiectiv rinoscopic pune in evidenta leziunile pato logice nazale. Se efectueaza examenul functional olfactiv, care este difici l pentru ca nu sunt mirosuri primare si stabilirea pragului de miros es te dificila. Tratamentul in anosmiile prin obstructie nazala vizeaza r ezolvarea respiratiei nazale. In nevritele infectioase se indica tratament trofi c nervos cu vitamina B1, B2, B6, fosfobion. In atrofia receptorului periferic olfactiv si infectiuni ale fil etelor nervoase anosmia este definitiva.

CACOSMIA Perceperea de catre o persoana sau de anturaj a unor m irosuri urate ce par a proveni din caile aerodigestive superioa re. Cei interesati simt miros de supuratie, putrefactie sau fermentatie . Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza senzatiilor bolnavilor si pe baza examenului obiectiv fizic si functional. CACOSMIILE SUBIECTIVE - sunt percepute numai de bolnav, in cadrul gripei sau dupa traumatisme craniene a regiunii frontale sau occipital e sau pot reprezenta halucintatii olfactive. CACOSMIILE OBIECTIVE - sunt percepute atat de bolnav cat si de anturaj. Sunt de origine: - nazosinuzala - intalnite in ozena, sinuzite maxilare odontogene cazeoase, corpii straini nazali sau rinoliti; - de origine faringiana - secretii in foseta Rosenmuller, secretii din vegetatiile adenoide, amigdalitele cronice criptice cazeoase; - de origine bucodentara: carii dentare, gingivite, pioree alveolara; - de origine auriculara - puroiul din cutia timpanica se s curge prin trompa in rinofaringe; - de origine hepatica; - de origine pulmonara: supuratii pulmonare. Tratamentul urmareste indepartarea cauzelor. PAROSMIA Interpretarea eronata a mirosurilor. Mirosul real exista n umai ca este perceput neplacut, chiar daca este agreabil. Se intalneste in stari fiziologice: sarcina, alaptare, menopauza sau stari patologice: gripa, surmenaj, tabes, paralizie general

a, traumatisme craniene, intoxicatii le.

medicamentoase,

tumori cerebra

HIPEROSMIA Reprezinta un miros exagerat. Se intalneste in stari fiziologice:sarcina, alaptare, menopauza. Patologic o gasim la nevropati, alienati mintali, Basedov.

b) SINDROAMELE SENZITIVE Se prezinta sub mai multe forme. HIPERESTEZIA NAZALA Zonele hipersensibile ale mucoasei pituitare se gasesc la nivelul capului cornetului inferior, cornetului mijlociu si tuberculului septal. Hiperestezia patologica se intalneste la nevropati, in starile neuroartritice, la cei cu dezechilibru vagosimpativ, sau in starile alergice. Ea se manifesta printr-un exces de sensibilitate, care este in stra nsa legatura cu exagerarea mirosului (hiperosmia) si vorbim de o hiperest ezie senzitivo- senzoriala. Diagnosticul pozitiv este un diagnostic deductiv, bazat pe manifestari subiective si pe unele elemente ale examenului fizic. Se considera unele dureri locale si locoregionale, obstructie nazala, s tranutul, lacrimarea, hidroreea, exagerarea reflexului nazo-facial. Respiratia determina senzatia de frig dureros. Cefaleea rinogena are sediul la radaci na nasului, cu iradieri periorbitare, retroorbitare, ceafa, gat, insotite de senzatii parestezice, furnicaturi si arsuri la nivelul fetei, faringelui, obstructie nazala. Examenul rinoscopic evidentiaza prezenta unei creste septale sau tuberculul septal e in raport cu capatul cornetului mijlociu. Durerea este rezultatul iritatiei terminatiilor trigemenului din zona pituitarei. Nevralgia nervului nazal intern, nevralgia sfenopalatina si nevralgia vidiana sunt forme de hiperestezie nazala. ANESTEZIA pituitarei se manifesta prin senzatia de greutate respiratorie nazala si disparitia reflexului de stranut. Atingerea zonelor sensibile ale pituitarei evidentiaza pierderea sensibilitatii tactile si dureroase si abolirea reflexului nazofacial (ab senta lacramarii). Se intalneste in leziunile trigeminale traumatice, tumorale s au meningo nevritice (lues). TULBURARI REFLEXE VAGOSIMPATICE - se datoresc iritatiei filetelor trigemino-simpatice din pituitara si se manifest prin tuse spasmodica, fenomene astmatiforme, aritmii, tahicardii, spasme esofagiene.

5.SINDROAME FIZIOPATOLOGIE NAZALE A) SINDROMUL SECRETOR Se manifest prin hipersecretie nazal, care are caracteristici aparte. HIDROREEA NAZAL

Reprezint o tulburare n exces a secretiei mucoasei pituitare (h ipersecretie) si este intalnita in prima faza a unei corize banale (natura i nflamtorie), in rinopatia vasomotorie (dezechilibru trigeminosimpatic) si in rinita spasmodica alergica (conflict alergen - anticorp). se intalneste la ba trani, prin vasodilatatie paralitica (hidroreea senila). Hidroreea nazala poate fi paroxistica (rinopatia vasomotorie si alergica nazala) sau conti nua (hidroreea senila). Diagnosticul pozitiv de hidroree nazala se bazeaza pe caracterul s ecretiei si pe conditiile de aparitie, fiind un diagnostic etiologic. Hidro reea neparoxistica e caracterizata printr-o scurgere permanenta, fara stranu t si fara lacrimare, a unui lichid seros, picatura cu picatura, pe ambele nari ne. Hidroreea paroxistica face parte din tabloul clinic al alergi ei nazale si al rinoreei vasomotorii. La rinoscopie, mucoasa pituitara este palida, flasca, imbibata apos, uneori degenerata edematos. In hidroreea paroistica se poate observa deviatie de sept, polip p ediculat, care determina fenomene vasomotorii si rinoree. Se face diagnosticul diferential cu rinolicvoreea. RINOREEA PURULENT Se prezinta ca o secretie groasa, galben-verzui, care pteaz bati sta si o apreteaza. Poate fi uni sau bilaterala. Scurgerea nazala unilaterala la adult se intalneste in cazul sinuzitei supurate anterioare - are caracter continuu, persistent, cantita tea este mare, este insotita de dureri. La rinoscopia anterioara se constata puroi in meatul mijlociu ; radiografia arata: opacitate sinuzala. La copil, responsabil de rinoree purulent este corpul strain endonaz al. Scurgerea bilateral nazal se intlneste in sinuzita supurat bila terala, rinita cronica purulenta simpla sau catarala. La sugar, secretiile p urulente si sanguinolente sunt caracteristice rinitei gonococice, sifilitic e, stafilococice, difterice. SECRETIA CRUSTOASA Se ntlnete in rinita atrofica ozenoaza si neozenoasa. Sunt insotit e de un miros fad, fetid. Ringoscopia anterioara constata mucoasa atrofica cu cruste galben-verzui, greu de detasat, largimea foselor nazale. Atrofia intereseaza faringele, laringele. Scurgerea retronazala sau rinoreea posterioara apare in sinu zitele supurate anterioare acute si cronica si in sinuzitele posterioare. Poate avea si origine rinofaringiana.

B) INSUFICIENTA RESPIRATORIE NAZALA (OBSTRUCTIA NAZALA) Obstructia nazala reprezinta tulburarea functiei respiratori i a nasului, aparuta in cadrul obstacolelor din fosele nazale. Sunt doua categorii de insuficienta respiratorie nazala - una pri n obstacol mecanic si alta prin obstacol functional. In cadrul unei obstructii nazale, diagnosticul pozitiv se bazeaz a pe tulburarile respiratorii nazale, la care se adauga tulburari ale mirosu lui, gustului, vocii, tulburari infectioase. Tulburarile respiratorii constau intr-o senzatie de greutate in respiratie, intensitatea depinde de rapiditatea instalarii obstructie i, care poate fi uni sau bilaterala, completa, absoluta, evidenta, cu voc

e nazonata atunci cand este bilaterala sau partiala, relativa. Obstructia nazala acuta se intalneste in inflamatiile acute ale muc oasei pituitare. Obstructia nazala progresiva este caracteristica pentru rinita c ronica hipertrofica, polipii mucosi, iar obstructia permanenta este specifica vegetatiilor adenoide, deviatiilor de sept; n aceste cazuri dificultatea respira torie se instaleaza insidios, incompleta daca este unilaterala. Respiratia buc ala compenseaza jena respiratorie nazala si bolnavii acuza tulburari faringiene , laringiene, pulmonare. Bolnavii prezinta tulburari respiratorii mai accentuate noaptea , dorm greu, au cosmare, sforaie, se desteapta brusc din lipsa de aer, dimin eata se trezesc obositi, cu gura si gatul uscat, raguseala. Tulburarile de miros si gust se datoreaza lipsei de patrundere a aerului inspirator in fanta olfactiva sau printr-un obstacol in calea curent ului expirator. Tulburarile vocii se traduc prin rinofonie (rinolalie) inchisa cu modificarea emisiei consoanelor si diftongilor nazali (M, N, AN, ON). Tulburarile generale se constata in obstructiile nazale cronice , progresive sau permanente. Diagnosticul pozitiv al obstructiei nazale se stabileste pe acuzele bolnavului, examenul obiectiv fizic, examenul functional. Diagnosticul etiologic se pune pe antecedente si aspectul ri noscopiei, cauza narinara - luxatia marginii anterioare a septului nazal , care e mai obstructiva daca se insoteste de deviatia septului; - stenoze cicatriciale narinare jenante si obstructive; cauze nazale: - deviatii de sept nazal simple sau duble; - hipertrofia cornetelor; - polipoza nazala; - fibroame; - cancerul etmoidomaxilar; cauze retronazale: - hipertrofia corzilor de cornete; - polipul coanal Killian; - vegetatii adenoide; - fibromul nazofringian; Tratamentul obstructiei nazale urmareste ndepartarea cauzei.

PATOLOGIA FARINGELUI 1.A) PATOLOGIA INFLAMATORIE ACUT Anginele sunt inflamaii acute ale mucoasei faringiene i esutului limfoid de la acest nivel, ndeosebi amigdalele palatine. Infecia faringian este de cauz virotic sau microbian, germenii microbieni snt nespecifici sau specifici.

Germenii microbieni saprofii de la nivelul cavitii bucale pot deveni pat ogeni mai ales n sezonul rece sau n caz de aprare deficitar a organismului. Cei mai frecveni germeni bacterieni snt streptococul beta-hemolitic tip A, stafilococul, p neumococul i bacilul Friendlander. Dintre germenii virali snt de reinut : adenovirusurile, mixovirusurile, enterovirusul i virusul Coxsackie. Din punct de vedere al provenienei, anginele snt primitive i simptomatic e. Anginele primitive snt de natur infecioas : virotic, bacterian, micotic. usurile produc angine eritematoase, bacteriile angine exudative iar micozele, in flamaii eritematoase cu depozite de micelii pe mucoasa inflamat. Anginele simptomatice apar n cursul bolilor infecto-contagioase, a bol ilor generale i a sindroamelor hematologice. Flora saprofit devine patogen sub influena infeciei virale sau din cauza unor factori favorizani locali sau generali, ori de mediu (micro- si macroclimat) . Variaiile brute de temperatur, frigul, umezeala exacerbeaz virulena florei saprofit e (anginele snt mai frecvente iarna i n sezoanele reci). Cauzele favorizante generale i locale in de terenul debilitat, diatezel e exudativ i limfatic, hipo- i avitaminozele, infecia cronic latent din amigdale (mu dintre amigdalitele acute nu snt dect renclziri sau acutizri ale unei amigdalite cro nice necunoscute), infecii de vecintate (adenoidite, sinuzite, infecii dentare) i to ate cauzele de obstrucie nazal cu respiraie bucal nociv (vegetaii adenoide, deviaii sept, rinite cronice hipertrofice).

ANATOMIA PATOLOGIC Inflamaia moderat produce congestia mucoasei faringelui i a amigdalelor, cu dilataia capilarelor, edem inflamator i descuamare epitelial (anginele eritemat oase). Inflamaia mai accentuat produce exudat, cu infiltraie de polinucleare i organ izarea unei reele de fibrin (angine pultacee i pseudomembranoase). ntr-un stadiu mai avansat se constituie ulceraia, prin alterarea epiteliului i prin soluie de contin uitate la nivelul lui i a esutului limfoid amigdalian (angina ulceroas). Cnd predomi n edemul inflamator i infiltratul leucocitar este vorba de angina flegmonoas. Dup caracterul leziunilor produse la nivelul formaiunilor limfoide, anginele se manifest sub 3 forme : cataral : corespunde anginelor banale (angine banale roii i eritemato-pultacee); cu false membrane (angina pseudomembranoas); cu pierdere de substan :anginele ulceroase i ulcero-necrotice.

ANGINA ERITEMATOAS I ERITEMATO-PULTACEE este cea mai frecvent inflamaie acut, se tlnete n sezoanele reci i umede, primvara i toamna.

ETIOLOGIE Aceast angin debuteaz ca o angin cataral, fiind incriminai o serie de virusuri : ad novirusuri, virusuri ale unor boli specifice (oreion, rujeol, grip, poliomielit), a ngina roie precede angina eritemato-pultacee, virusul pregtind calea infeciei micro biene prin scderea mijloacelor de aprare local. Streptococul devine virulent i este responsabil de prezena exudatului pultaceu.

CLINIC, afeciunea debuteaz brusc sau progresiv prin cefalee, stare de curbatur, d up cteva ore sau zile apare febra ridicat 39-400C, frisoane, delir, convulsii febri le la copii. Bolnavul acuz disfagie i odinofagie intens, chiar otalgie reflex. Halen a devine fetid, limba sabural. Bucofaringoscopia arat un faringe congestionat, amigdale tumefiate cu mucoasa c ongestionat. Dup aceast faza congestiv, pe amigdale apar puncte albe de exudat pulta ceu localizate, care conflueaz. Exudatul pultaceu se ndeprteaz uor prin tergere, amig ala subjacent este ulcerat. Concomitent cu fenomenele inflamatorii faringiene se d eceleaz, n regiunea cervical, sub muchiul digastric, o adenit inflamatorie.

EVOLUIA este, n general, rapid i vindecarea survine n 5-8 zile de la debut, dac nu survin complicaii. Aceste complicaii pot fi locale sau generale. Complicaia local ce a mai frecvent este abcesul periamigdalian urmat de adenoflegmonul laterocervical. Complicaiile generale snt renale, reumatismale, oculare, viscerale, eruptive i vas culare.

TRATAMENTUL n faza congestiv banal nu este nevoie de tratament antibiotic, afeciunea fiind vir otic. n aceast faz se administreaz antipiretice (aspirin), vaccinoterapie nespecific olidin 1-2 fiole/zi), igien bucofaringian prin pulverizaii cu Codecam, Bioparox, ga rgar cu Romazulan, Fenosept, hidratare per os intens, vitamine, sucuri, ceaiuri ca lde, comprese calde alcoolizate n jururl gtului, repaus la pat. Antibioticele se a dministreaz n formele de angine microbiene eritemato-pultacee sau nsoite de complicai i. Cel mai frecvent antibiotic este Penicilina G care se administreaz 3-4 milioan e/24 ore. Se mai poate administra Eritromicina 1-2 g/zi, Amoxicilina, Gentamicin a, Oxacilina, Cedax 1tb (400 mg)/zi timp de 5 zile. Nu se vor folosi Ampicilina i Tetraciclina (nu au efect).

ANGINA CU FALSE MEMBRANE (PSEUDO-MEMBRANOAS) Prototipul anginei cu false membrane l reprezint angina difteric ns i germenii bana i pot da angine cu false membrane (streptococul, stafilococul,pneumococul).

Angina difteric este inflamaia specific produs de bacilul difteric. Se ntlnete n u totul excepional. Se caracterizeaz printr-un sindrom focal cu sediul amigdalian i un sindrom general n raport cu gradul de difuziune n organism a toxinei microbien e. Sindromul focal mbrac aspectul unei angine cu false membrane, amigdala este aco perit la nceput cu un strat alb-sidefiu care treptat devine gri-murdar. Caracteris tic este faptul c falsele membrane depesc faa intern a amigdalei i se extind la restu mucoasei faringiene, pilieri i chiar peretele posterior al faringelui. Falsele m embrane sunt aderente la mucoas, tentativa de a le ndeprta las suprafaa sngernd i n regiunea cervical se constat ganglioni hipertrofiai sensibili la palpare i chiar d ureroi, mobili, fr periadenit. Confirmarea diagnosticului o face examenul bacteriologic care izoleaz bacilul d ifteric n cultur. Bolnavul prezint un sindrom febril accentuat 39-400C, frisoane, astenie, anorex ie, paloarea feei, tahicardie i albuminurie uoar. Difteria produce complicaii la nivelul laringelui determinnd crupul difteric, la nivelul nasului coriza nazal, la nivel articular, ganglionar, pleuro-pulmonar, t ulburri nervoase (paralizie de vl palatin, paralizie faringian i laringian), miocardi ta toxic, nefrita, insuficiena cardiac progresiv. Tratamentul cu antibiotice - penicilin G 10milioane/24 ore n perfuzie, seroterap ie 40-60.000 U/24ore, tonicardiace, cortizon, antihistaminice, reechilibrare hid ro-electrolitic. Tratamentul local const n dezinfectante locale cu bicarbonat de so diu, faringosept, gargarisme, dezinfectante nazo-faringiene.

Angina pseudo-membranoas banal se caracterizeaz prin febr ridicat 390C sau mai mult . Agentul microbian este streptococul, stafilococul, pneumococul. La nceput este o angin roie virotic care prin suprainfecie bacterian devine angin alb, pultacee sau eudomembranoas. Falsele membrane nu depesc faa intern a amigdalei i nu sunt aderente e mucoas. La examenul cervical se constat adenit inflamatorie cu periadenit, mai ale s n anginele streptococice. Starea general a bolnavului este alterat, pot apare complicaii loco-regionale i ge nerale (septicemia). Tratamentul este general cu penicilin 3-4milioane/zi ; n rest se confund cu trata mentul din angina banal.

ANGINELE ULCEROASE Se caracterizeaz prin pierderea de substan a stratului epitelial.

Angina herpetic este de etiologie viral i are evoluie ciclic. Debutul este cu febr idicat, stare general alterat, disfagie intens. La bucofaringoscopie se deceleaz pe m ucoasa faringian vezicule n buchet sau dispersate, rotunde, pline cu serozitate. V eziculele sunt izolate i dispersate n herpangin sau grupate n herpes. Dup spargere rm o ulceraie regulat cu fundul glbui, aspect lenticular, nconjurat de un lizereu conge stiv. Simptomele nu se nsoesc de adenopatie cervical. Se vindec spontan n 6-7 zile. DIAGNOSTICUL se stabilete pe simptomatologia descris. TRATAMENTUL este simptomatic i const din gargarisme, antialgice, antipiretice.

Angina aftoas este tot o angin viral, infecia este transmis pe cale alimentar, lapt sau produse din lapte. La bucofaringoscopie se constat vezicule alb-cenuii pe faa intern a obrajilor, limb, vl palatin, amigdale, laringe. TRATAMENTUL este strict local cu soluie bicarbonat de sodiu, badijonarea ulcerai ilor cu soluie nitrat de argint 5% sau 10%.

Angina din zona zoster se localizeaz pe nervul maxilar superior. Afeciunea este unilateral corespunznd trunchiului nervos afectat pe traiectul cruia apar pe mucoas vezicule mici, polimorfe situate pe un fond eritematos care conine un lichid clar . Afeciunea debuteaz cu uoar stare febril, adinamie i hiperestezie n teritoriul nerv i afectat, simptome care se accentueaz n zilele urmtoare. Erupia vezicular dispare n proximativ dou sptmni, nevralgia persist timp mai ndelungat. Angina din pemfigus se caracterizeaz prin apariia de erupii buloase cu coninut ser os sau hemoragic care dup spargere las ulceraii ntinse superficiale. Preced ulceraiil e tegumentare i pot lsa cicatrici vicioase. TRATAMENTUL aparine dermatologului.

ANGINELE ULCERONECROTICE t.

Angina ulceroas sau lacunar Moure este nespecific. Se ntlnete la tineri, mai frecve

Debutul bolii este insidios, cu dureri vagi n gt i semne generale minime. La exam enul bucofaringoscopic se evideniaz ulceraie necrotic la nivelul polului superior al amigdalei palatine nsoit de adenit subangulo-mandibular. TRATAMENTUL const din antibiotice pe cale general, antiinflamatorii. Local se fa ce badijonaj cu soluie de clorur de zinc 1/30. Dup vindecare se practic amigdalectom ia.

Angina fuzospirilar Plaut-Vincent este o angin produs de fuzospirili, ntlnit la ado esceni i tineri debili, surmenai, avitaminozici i cu carii i infecii dentare. Afeciunea debuteaz insidios prin uoar disfagie, otalgie reflex, astenie, adinamie, senzaie de corp strin n gt. Ulceraia cu caracter necrotic este acoperit de o fals me an difteroid i poate fi unic i localizat la polul superior al unei amigdale, confund -se cu angina lacunar sau pot exista ulceraii multiple pe mucoasa faringian, gingiv al i bucal fiind vorba de o stomatit ulcero-membranoas. Afeciunea se nsoete de ade ngulomandibular. Examenul bacteriologic pune n eviden o asociere microbian ntre un spirochet i un ba

il fuziform. TRATAMENTUL de elecie const din penicilinoterapie pe cale general la care se adau g dezinfecie bucofaringian.

ANGINELE DIN CURSUL BOLILOR INFECTOCONTAGIOASE

Anginele din bolile infectocontagioase pot s reprezinte primul simptom de manif estare. Cele mai frecvente angine se ntlnesc n urmtoarele boli infectocontagioase : Angina scarlatinoas se manifest printr-un enantem rou-aprins a mucoasei faringien e i a amigdalelor mult hipertrofiate i acoperite de un exudat pultaceu. Dup 24-48 o re apare exantemul caracteristic scarlatinei. Angina din cursul rujeolei este de obicei precedat de o infecie acut de ci aeriene superioare i inferioare la care se adaug enantemul i exantemul caracteristic. Enan temul sub form de pete roii-nchise este mai frecvent pe vlul palatin. Petele Koplick sunt nite pete mici albe-glbui, de mrimea unei gmlii de bold, situate lng deschider canalului Stenon. Angina rubeolei se manifest ca o inflamaie discret a esutului limfatic de la nivel ul faringelui. Se nsoete de coafectarea ganglionilor limfatici din regiunea capului i gtului (ganglioni retroauriculari, occipitali i cervicali). ANGINELE DIN CURSUL SINDROAMELOR HEMATOLOGICE O serie de afeciuni hematologice acute sau cronice n puseu acut, se pot manifest a clinic printr-o angin. Aceste manifestri bucofaringiene pot fi primele semne rev elatoare ale unei hemopatii grave, de unde necesitatea unui examen hematologic c omplet. Dintre anginele din sindroamele hematologice enumerm : angina monocitar, l eucemic, granulocitar.

Angina monocitar (mononucleoza infecioas) se datoreaz unui adenovirus care ptrunde pe cale rinofaringian i afecteaz sistemul reticuloendotelial, se ntlnete mai frecvent la tineri, aprnd chiar n mici epidemii. Debutul poate fi insidios sau brusc. Debutul insidios se caracterizeaz prin obo seal, astenie, cefalee, febr cu frisoane, adenopatie cervical i axilar mobil, uor se bil la palpare. Debutul brusc se caracterizeaz prin febr, angin, poliadenopatie, spl enomegalie. Bucofaringoscopic la debut, amigdalele sunt mrite de volum, congestionate, urme az o faz scurt pultacee iar apoi ulceraii i necroz. Fundul ulceraiei este sngernd, , fetid. Pe aceeai amigdal sunt prezente mai multe leziuni ulcerativ-necrotice. Examenul de laborator arat o leucocitoz 20.000/mm3 cu formula leucocitar inversat, monocitoz 40-60%. Certitudinea diagnosticului o d seroreacia de aglutinare a hematiilor de oaie de ctre serul bolnavilor - reacia Hngnuiu-Deicher sau Paul-Bunell, se consider pozitiv diluii mai mari de 1/256 dup 5 zile de la debut. Afeciunea este benign putnd evolua 15-20 zile. TRATAMENTUL este antibiotic pe cale general, local dezinfectante faringiene. Se administreaz corticoterapie, vitamine, tonice generale. Angina leucemic poate fi simptomul de debut al unei leucemii acute, n consecin o a ngin cu evoluie clinic particular sau rebel la tratamentul uzual implic investigarea tent din punct de vedere hematologic al bolnavului. Simptomele clinice bucofaringiene : la nceput angin eritematoas, apoi difteroid sa u ulceronecrotic. Leziunile se extind pe pilieri, mucoasa faringian i n cavitatea bu cal. Hemograma deceleaz o scdere a hematiilor, creterea leucocitelor 200-300.000, celu le tinere leucozice, trombocite sczute, granulocite sczute. Diagnosticul se stabilete pe examenul clinic, hematologic i puncia sternal. Aceast angin este grav prin boala de baz, decesul survenind dup luni de zile.

TRATAMENTUL anginei leucemice este de competena hematologului.

Angina agranulocitar este o angin grav, apare mai ales la femei ca o mielotoxicoz. Etiologia este necunoscut, sunt implicai o serie de factori etiologici ca: infeci ile bucodentare, boli infecioase, substane toxice, medicamente (sulfamide, piramid on, salicilai), raze X i substane radioactive. Bucofaringoscopic : amigdala palatin prezint leziuni ulceroase cu sfacele i miros gangrenos. Adenopatia cervical este prezent. Starea general este alterat, hemograma arat leucopenie (300-1000/mm3) i lipsa gran ulocitelor pn la 5-10%. EVOLUIA este foarte grav cu exitus n 2-3 sptmni. TRATAMENTUL este simptomatic i const din antibiotice, vitamine, corticosteroizi, transfuzii. Vindecarea este excepional.

ADENOIDITA ACUT

Reprezint inflamaia amigdalei epifaringiene Luschka. Se ntlnete frecvent la copii, cn esutul limfatic de pe bolta rinofaringelui este bine reprezentat iar mijloacele de aprare general reduse. Afeciunea se ntlnete rar izolat i mai frecvent asociat c a acut sau cu laringotraheobronita acut. Cauza principal a adenoiditei acute o constituie infeciile banale, epidemiile de grip, rinitele acute. Simptomele sunt variabile, n funcie de gravitatea bolii i de vrsta copilului. La s ugar, adenoidita acut debuteaz brusc prin temperatur ridicat, obstrucie nazal care-l iedic s se alimenteze i scade ponderal, frisoane, agitaie, otalgie, convulsii datori t febrei, meningism. La palpare se constat adenit subangulomandibular, jugulo-caroti dian. Examenul obiectiv al rinoscopiei anterioare deceleaz congestia i hipertrofia cor netelor nazale, secreii seromucoase n nas, dup cteva zile rinoreea devine mucopurule nt. La bucofaringoscopie se vizualizeaz secreii mucopurulente care se scurg din rin ofaringe pe peretele posterior al faringelui, mucoasa faringian congestionat. Adenoidita acut are evoluie benign i se vindec n decurs de 7-8 zile cu tratament si ptomatic. n alte cazuri, care in de terenul deficitar sau de agresivitatea germenilor micr obieni pot apare complicaii (laringit subglotic, bronhopneumonii acute, spasm gloti c, otit medie acut, abces retrofaringian). Afeciunea este recidivant ndeosebi n sezoa ele reci i umede.

TRATAMENT La sugar trebuie restabilit permeabilitatea nazal n vederea facilitrii alimentaiei . Se utilizeaz ser fiziologic cldu de 3-4 ori pe zi, aspirarea secreiilor nazale, se administreaz i dezinfectante nazale. Febra se combate prin supozitoare cu aminofe nazon iar procesul infecios cu antibiotice injectabile. Se asociaz ceaiuri calde, v itamine, polidin. n caz de adenoidite trenante sau repetate care ntrein complicaii - amigdalite repeta te, sinuzite cronice, otite medii acute congestive sau supurate - se practic aden oidotomia, la 2-3 sptmni dup trecerea puseului acut i dup investigarea hematologic monar.

AMIGDALITA ACUT LINGUAL Se ntlnete rar, apare de obicei la bolnavii amigdalectomizai.

Ca simptom, bolnavul acuz odinofagie localizat sau iradiat n ureche, iar n exterior durerea se proiecteaz n dreptul osului hioid. Bolnavul vorbete cu greutate datorit limitrii micrilor limbii ct i a unui trismus iabil. La aceast simptomatologie se adaug modificarea strii generale n grade variabi le, febr. Bucofaringoscopia este negativ ceea ce oblig la examinarea hipofaringelui, n spe am igdala lingual care este congestionat, edemaiat cu depozit pultaceu pe suprafaa sa. TRATAMENTUL este acelai ca cel din amigdalita acut.

FARINGITA ACUT BANAL

Este inflamaia acut a mucoasei faringiene de natur infecioas sau toxic i fr part a evident a esutului limfoid caracteristic pentru angin. Faringita acut se ntlnete la persoane cu rinosinuzit, la cei care consum alimentele prea reci sau prea fierbini, de asemenea consum alimente condimentate. La bucofaringoscopie se constat o mucoas congestionat, foliculi limfatici solitar i mrii de volum, cu depozit pultaceu. Bolnavii acuz senzaie de usturime, arsuri, durere, disfagie i otalgie reflex. TRATAMENTUL se efectueaz cu antibiotice, gargarisme cldue alcaline, dezinfectante nazofaringiene, inhalaii.

UVULITA ACUT

Este inflamaia acut limitat la luet care este tumefiat, edemaiat, congestionat i in reflex de vom prin atingerea ei de baza limbii.

COMPLICAIILE ANGINELOR Puseele anginoase sunt mai frecvente la copil i de-a lungul anilor esutul amigda lian se modific sub influena agresiunilor microbiene i pierde puterea imunoprotectoa re i se transform n focare infecioase autonome la nivelul criptelor. n unele forme ma i severe de angin sau fr tratament pot apare complicaii. Acestea pot fi complicaii lo co-regionale (supuraii faringiene i perifaringiene), de vecintate (otite, sinuzite, laringite) i generale (septicemii cu abcese metastatice perinefretic sau subfren ic, sau determinri la distan - glomerulonefrite, endocardite acute maligne, reumati sm poliarticular acut - ).

1) Complicaiile supurative ale anginelor Propagarea infeciei se face din aproape n aproape prin continuitatea leziunilor (a bcesul intraamigdalian, abcesul periamigdalian), pe cale limfatic (adenoflegmonul retrofaringian, adenoflegmonul cervical). Infecia apare dup o amigdalit acut sau du p o amigdalit cronic acutizat. Abcesul intraamigdalian este o complicaie rar a anginelor. Simptomatologia este caracterizat prin durere amigdalian unilateral, otalgie i disfa gie moderat. Local se constat o amigdal hipertrofic unilateral, acoperit de o mucoas ongestionat. Abcesul intraamigdalian poate s se deschid spontan sau chirurgical. Flegmonul periamigdalian este o colecie purulent care se dezvolt ntre capsul a amigdalian i peretele lateral al faringelui. El trebuie difereniat de abcesul lat erofaringian care se dezvolt n afara peretelui faringian. Continund o angin apariia flegmonului determin creterea sau meninerea febrei n jur d 90C. Bolnavul prezint o durere accentuat unilateral, exacerbat de deglutiie. Disfagia

este progresiv, apare trismusul i sialoreea i imposibilitatea de a nghii saliva. Voc ea devine caracteristic - voce faringian, flegmonoas. Local se observ asimetria orof aringelui cu tumefierea i bombarea velo-amigdalian de o parte, la nivelul polului superior. La palpare adenit subangulomandibular ipsilateral. n funcie de localizarea coleciei purulente se pot ntlni urmtoarele aspecte clinice pa ticulare : -flegmonul anterosuperior - tumefacia i bombarea are sediu maxim la polul superior al amigdalei. Este prezent de regul trismusul. -flegmonul posterosuperior - colecia este situat n poriunea superioar a stlpului post rior, mpingnd amigdala nainte. Nu se nsoete de trismus. Dup 5-6 zile colecia purulent ajunge la maturitate i pe locul unde va abceda se obse rv un punct galben. Tratamentul const din penicilin 3-4 milioane/zi, antialgice, antitermice, i incizia i drenajul coleciei. Amigdalectomia se practic la 3 sptmni de la ultimul puseu infec s acut. Adenoflegmonul retrofaringian - apare prin supuraia ganglionilor prevertebrali Gi llette, ntlnit la sugar i copilul mic pn la vrsta de 2-3 ani, tradus prin disfagie, d spnee, tiraj, cornaj, sufocare, febr. Obiectiv : bombarea median a peretelui poste rior cu mucoasa de acoperire roie, ntins, fluctuent la palpare, extins spre hipofarin ge sau n sus spre nazofaringe. Radiografia cervical lateral relev o bombare anterioar a mucoasei faringiene. Tratamentul const din incizia i drenajul coleciei copilul fiind culcat pe mas cu cap ul sub planul mesei. n timpul inciziei trebuie o aspiraie eficient, pentru a evita ptrunderea coninutului purulent n plmn sau stomac. Concomitent se administreaz antibiotice pe cale general pn la vindecare. Periamigdalita lingual flegmonoas reprezint supuraia esutului celular situat sub amig dala lingual. Se manifest prin durere la nivelul osului hioid i la apsarea bazei lim bii. Bucofaringoscopic se constat bombarea paramedian a limbii. La hipofaringoscop ie : bombarea la baza limbii cu mrirea de volum a amigdalei linguale. Tratamentul - antibiotic, incizia coleciei. Flegmonul laterofaringian Se dezvolt n afara peretelui faringian (aponevroz i muchii faringelui). Are 2 tipuri anatomoclinice : tipul visceral sau amigdalotubar cu simptomatologie faringian ca re simuleaz flegmonul periamigdalian (colecia este mai profund n flegmonul visceral dect n cel anterosuperior) i tipul cervical - supuraia este n spaiul retrostilian sau subparotidian cnd este infectat un ganglion jugulocarotidian care determin un aden oflegmon jugulocarotidian. Simptomatologia este cervical : torticolis, redoare de ceaf, tumefiere subangulomandibular i jugulocarotidian nalt i parial faringian a peretelui lateral al faringelui napoia pilierului posterior. Tratamentul const din antibiotice n ambele forme i incizia coleciei endofaringian n f orma visceral i pe cale extern (cervical) n forma cervical. 2) Complicaiile la distan ale anginelor Anginele i reumatismul articular Infecia streptococic este sigur implicat n declanarea crizei de reumatism articular a cut. Acest lucru se observ clinic, cnd o angin precede cu cteva zile apariia reumatis mului articular acut, titrul ASLO crescut la reumatici. Focarul anginos sau cronic determin pe cale reflex prin intermediul sistemului ner vos central, reacii rapide la nivelul articulaiilor (Reilly) iar la nivelul sistem ului endocrin determin un dezechilibru al hormonilor hipofizari i suprarenali (Sel ye) cu tulburri fluxionare i degenerative. Alturi de acest mecanism neuroendocrin intervine i un mecanism toxic alergic strep tococic. Toxine eliberate de Streptococul hemolitic grupa A ptrund n circulaia gene ral determinnd formarea de anticorpi specifici. n timpul unei noi reacutizri amigdal iene cantitatea de anticorpi crete i prin conflictul antigen-anticorp apare o reaci e fluxionar la nivelul articulaiilor, parenchimului renal sau al pereilor vaselor. Cu timpul puseele de reacutizare determin o degenerescen a esutului conjunctiv cu pr oducerea de scleroz i noduli. n favoarea mecanismului alergic pledeaz existena unui i nterval liber ntre debutul anginei i apariia reumatismului i creterea titrului ASLO,

dup fiecare reacutizare amigdalian. La aceste semne se adaug febr variabil, creterea SH-ului, fibrinogenului. n poliartrita cronic evolutiv debutul poate fi secundar unei angine i este cu caract er acut fluxionar i poliarticular. n acest tip de reumatism nu se face totui o core laie direct ntre afeciune i focarul amigdalian ntruct titrul ASLO este normal iar ab sistematic a amigdalelor este fr efect asupra evoluiei afeciunii. Cu toate acestea r eumatologii solicit ndeprtarea tuturor focarelor de infecie i n aceast boal, sub pr de antibiotice. n reumatismul infecios se constat o relaie evident ntre monoartrita cu caracter subac t i procesele anginoase. Tratament. n reumatismul poliarticular acut, tratamentul este de resortul medicul ui internist sau reumatolog cu antibiotice, preparate de salicilat, aspirin, cort izon. Amigdalectomia se practic n perioade de linite a fenomenelor inflamatorii, su b protecie de antibiotice.

Anginele i nefritele Majoritatea nefritelor acute sunt considerate de origine faringian. Germenul micr obian implicat n angin fiind n majoritatea cazurilor streptococul hemolitic A. n patogenia infeciei renale se incrimineaz acelai mecanism ca i n reumatismul poliart cular acut. Glomerulonefrita acut postanginoas debuteaz de obicei brutal cu un sindrom edematos (edem moale, alb, decliv, las godeu). Sindromul urinar se manifest prin oligurie sau albuminurie, cilindrurie i hematurie macroscopic. Ureea sangvin este normal, ten siunea este variabil, uor crescut. Nefrita acut se vindec sub tratament corect fr se le ns se poate repeta. n situaii particulare poate deveni evolutiv sau s se vindece c sechele, s se cronicizeze. Tratamentul l stabilete medicul internist; amigdalectomia se practic sub protecie de antibiotice i la 3 sptmni de la trecerea perioadei de nefrit acut. 3) Complicaiile septicemice - septicemia amigdalian Septicemia amigdalian se manifest iniial prin semnele focarului amigdalian - angin s au flegmon periamigdalian, apoi, dup o perioad de laten se instaleaz tabloul septicem ic - frisoane, febr 400C, puls rapid, hipotensiune, alterarea marcat a strii genera le i semnele de metastaziere septicopioemic n funcie de fiecare localizare - infarct pulmonar, abces subfrenic, perirenal, pleurezie. Hemocultura stabilete diagnosti cul de septicemie. Tratamentul este antibiotic - penicilin i antiinflamator - corticoterapie. Profilaxia septicemiei amigdaliene se face prin asanarea focarului amigdalian (a migdalectomie). 1.B) INFLAMAIILE CRONICE BANALE ALE FARINGELUI FARINGITA CRONIC

Inflamaia cronic a faringelui reflect lupta necontenit dintre diferiii ageni patoge i exteriori i formaiile limfoide ale inelului Waldayer. n funcie de gradul i ntindere procesului inflamator, inflamaia cronic faringian poate avea caracter difuz sau lo calizat. Prin faringit cronic se nelege inflamaia difuz de la nivelul faringelui, care face arte dintr-un proces mai general ce nglobeaz i cile aeriene superioare (supuraii naza le i sinuzale) sau inferioare (infecii laringotraheobronice). Deci, mucoasa faringi an este afectat secundar prin factori etiologici de la nivelul tractului respirato r sau de la alte sisteme, ori prin cauze favorizante de ordin general sau de med iu. Rareori faringita reprezint o inflamaie primar a structurilor faringiene. Print re factorii cauzali pe primul loc se situeaz supuraiile nazale i sinuzale : scurger ea puroiului din nas pe peretele posterior al faringelui, infeciile dentare i amig

daliene (amigdalite cronice), toate afeciunile care determin obstrucie nazal care ob lig la respiraie bucal nociv (vegetaii adenoide, deviaii de sept, rinite cronice hipe trofice, polipoz nazal). La acetia se adaug condiiile care provoac iritarea permanent faringelui : folosirea excesiv a vocii (malmenaj i surmenaj vocal), abuzul de alc ool, condimente, tutun, poluarea mediului extern (micro- i macroclimat cu tutun, praf, pulberi, vapori nocivi). Afeciunile pulmonare - bronite, broniectazii, supuraii pulmonare pot infecta farin gele prin sputa septic ajuns, prin expectoraie, n faringe, ca i tulburrile digestive dispepsii, gastrite) provoac fenomene congestive cronice la nivelul faringelui. Alergia, insuficiena hepatic, diabetul, avitaminozele, diatezele exudativ i limfat ic favorizeaz inflamaia cronic faringian.

SIMPTOMATOLOGIA faringitei cronice este polimorf. Pacienii acuz senzaii de uscciun e, usturimi sau mncrime n gt care provoac tuse spastic fr expectoraie, dar cu hema s (raclarea permanent a gtului pentru a se debarasa de secreii). Alte simptome se p rezint ca jen la deglutiie sau senzaie de nod n gt ori de corp strin. Toate aceste stri sunt mai accentuate dimineaa la sculare, cnd bolnavul este obligat s-i fac toal gtului. n cursul zilei fenomenele se linitesc, pentru a se reintensifica ctre sear, n urma expunerii la o serie de factori iritativi favorizani : oboseal vocal, fumat, atmosf er poluat. Bucofaringoscopia stabilete mai multe tipuri anatomoclinice de faringit cronic : Faringita cronic cataral se caracterizeaz prin roea difuz a orofaringelui sau prin un desen accentuat pe mucoasa peretelui posterior care este acoperit de secreii vs coase. Faringita cronic hipertrofic se prezint sub dou aspecte - forma granuloas unde elem entele limfoide hiperplazice ca nite proieminene mici sunt diseminate pe peretele posterior i faringita lateral sau falii stlpi posteriori unde esutul limfoid este su orma unor cordoane longitudinale situate napoia pilierilor posteriori. Este secun dar ablaiei chirurgicale a amigdalelor. Faringita cronic atrofic se recunoate prin aspectul mucoasei peretelui posterior faringian care este palid, uscat cu aspect pergamentos, mat. Se asociaz cu rinita a trofic. Faringita cronic congestiv se ntlnete la bolnavii cardiovasculari, artritici, diabe tici, tabacici, hepatici, pletorici i este caracterizat printr-o congestie permane nt a mucoasei faringiene, fr producere de secreii mucoase sau mucopurulente.

TRATAMENTUL impune o igien faringian n sensul c trebuie s nghit repetat, s evite ul, repaus vocal. Pentru calmarea senzaiilor locale se recomand soluii saline, inhalaii emoliente, b adijonri cu glicerin iodat (n faringita cataral), cu soluii slabe de nitrat de argint faringita hipertrofic sau cu soluie uleioas de vitamina A sau glicerin iodat n farin ita atrofic. Calea de administrare a medicamentelor pentru a ajunge la faringe este cea naz al sub form de instilaii, inhalaii, pulverizaii, aerosoli. Aceste procedee terapeutic e sunt utilizate n staiuni balneoclimaterice Govora, Slnic Moldova, Herculane, cu a pe sulfuroase n faringitele catarale i cu ape iodate n faringitele atrofice (terapi a cu ape minerale denumindu-se crenoterapie). Este indicat cura heliomarin sau cli matoterapia i clirea organismului prin educaie fizic, sport. Avnd n vedere multitudinea de factori care determin faringitele este imperios nec esar asanarea acestora.

FARINGITELE CRONICE LOCALIZATE Amigdalita cronic Este inflamaia cronic a amigdalelor palatine, consecutiv anginelor repetate. Cron icizarea este favorizat de structura criptic a amigdalelor, obstrucia nazal, bolile

infectocontagioase, terenul limfatic i alergic, atmosfera poluat. Amigdalita cronic se ntlnete cu preponderen n copilrei, dar poate fi ntlnit n tineri. Modificrile histologice din amigdale constau din formarea de microabcese n folic ulii limfatici, nconjurate de celule inflamatorii i esut fibros. Centrii germinativ i se hiperplaziaz prin ngroarea septurilor fibroase i astfel se obtureaz orificiile c riptelor cu nchistarea de resturi inflamatorii n cripte, alctuite din celule epitel iale descuamate, limfocite alterate, colesterol i acizi grai i germeni polimorfi (f lor saprofit banal aerob, flor anaerob sau fuzospirilar). Deci inflamaia cronic a elor palatine se traduce prin hipertrofia lor i prin prezena n cripte de concreiuni cazeoase, dar poate exista amigdalit cronic i fr hipertrofie. Diagnosticul pozitiv este formulat pe interogatoriu, pe aspectul clinic obiect iv i pe examenele paraclinice. Interogatoriul pune n eviden amigdalitele acute recidivante sau flegmoanele peria migdaliene repetate n antecedente. Anginele recidivante dei sunt bilaterale prezin t totui tendina de a fi mai manifeste constant de aceeai parte. Evoluia anginelor (56 zile) este scurtat prin tratamente antiinfecioase dar se complic frecvent cu supu raii locale sau perifaringiene (adenoflegmoane cervicale). La angin se pot asocia fenomene la distan - cefalee, artralgii, mialgii, lumbalgii, tumefieri articulare, sau chiar a unor complicaii focale - glomerulonefrit, reumatism poliarticular, en docardite acute, valvulopatii. Pot determina i alte afeciuni la distan : coree, urti carie, migren, eczeme, eritem nodos, purpur, maladia Basedow, diabet insipid. Simptomele acuzate de bolnav constau din jen n gt, senzaie de corp strin, tuse seac halen fetid, expulzarea de dopuri cazeoase cu aspect de chit. La examenul bucofaringoscopic se constat 4 forme anatomoclinice de amigdalit cro nic : Amigdalita cronic hipertrofic moale sau simpl datorit hiperplaziei foliculilor lim fatici amigdalieni. Este ntlnit la copilul mic, de vrst precolar. Amigdalele sunt m de volum, palide, moi, depresibile i determin tulburri mecanice de respiraie, deglut iie i fonaie, tulburri auriculare (hipoacuzie prin astuparea trompei) i tulburri refl xe (tuse uscat, iritativ). Hipertrofia moale este simetric i asociat cu vegetaiile ad noide. Amigdalita hipertrofic dur este determinat de proliferarea esutului conjunctiv ami gdalian ; este ntlnit la adult. Amigdalele mari, roii, ferme sau renitente, cu cript e vizibile produc acelai tablou clinic ca i forma precedent la care se adaug i elemen tul infecios (amigdalite acute cu repetiie). Amigdalita cronic scleroatrofic apare n urma invadrii cu esut scleros a amigdalelor i reprezint forma cea mai periculoas de amigdalit cronic, cu diseminri toxiinfecioa la distan (reumatism, glomerulonefrit). Este un dicton cu ct amigdala este mai vinova t cu att se ascunde mai mult. Amigdalita cronic cazeoas sau criptic este ntlnit la copii dup 7 ani i la adult racterizeaz prin prezena dopurilor cazeoase, fetide n cripte. n anumite situaii (desh idratarea i infiltraia calcar a concreiunilor cazeoase) cazeumul intracriptic se poa te transforma n calculi amigdalieni sau amigdalolii. n toate formele pilierii anteriori sunt congestionai iar prin compresia amigdale lor dopurile cazeoase sunt bine evideniate ori din cripte se elimin un lichid puru lent cu aspect lptos. Adenopatia regional subangulomandibular este prezent constant. Amigdala palatin poate s fie etichetat drept focar de infecie pe baza criteriilor clinice (amigdal sclero-atrofic, cazeumul i secreia purulent n cripte, apsarea durer unilateral pe pilierul anterior, roeaa pilierului anterior, ganglionul amigdalian s atelit subangulomandibular i examenele de laborator - VSH crescut, hiperleucocito z, examenul bacteriologic al produselor patologice de pe suprafaa amigdalelor sau din profunzimea criptelor, ASLO ridicat -). Se consider c focarul infecios amigdalian este cel mai frecvent ntlnit n organism 6 -70%, urmeaz cel dentar 20-30% i apoi cel sinuzal 2-6%. Complicaiile la distan ale focarului amigdalian se produc prin mecanisme diverse. Prin bacteriemie sau septicemie germenele responsabil ajunge n curentul sangvin i se fixeaz la distan n esuturi determinnd metastaze infecioase (septico-pioemie). n cazuri germenele rmne n focar i numai toxina lui este vehiculat la distan. Acest me

ism explic complicaiile nervoase ale difteriei. Infecia focal explic tulburrile renale, endocardice i articulare prin dou mecanisme : alergic i neuroendocrin. Dup mecanismul alergic exotoxinele microbiene sau germenele specific (streptoco cul) produc n organism anticorpi. La o nou descrcare din focar apare un conflict ntr e microbi sau toxinele lor i anticorpii specifici formai anterior, care provoac rea cii fluxionare n articulaii, parenchimul renal i n endocard. Dup mecanismul neuroendocrin focarul amigdalian declaneaz excitaii ale filetelor n ervoase din jur care determin un dezechilibru al hormonilor hipofizari i suprarena lieni cu rspunsuri reflexe patologice ca vasoconstricie renal, n articulaii i n endo d. Tratamentul amigdalitei cronice i a focarului de infecie amigdalian este eminame nte chirurgical - amigdalectomie, sub protecie de antibiotice. La copii se practi c adenoidotomie care retrocedeaz hipertrofia amigdalei palatine. Amigdalita cronic lingual este mai frecvent la femei, se manifest prin senzaia de cor p strin, deglutiie n gol, aerofagie, tuse iritativ, sialoree, greuri. Se ntlnete la bolnavii amigdalectomizai, sub forma unei hipertrofii linguale ca o re acie compennsatoare, invadnd cteodat lojile amigdaliene. Se trateaz prin diatermocoag ulare.

Adenoidita cronic Vegetaiile adenoide sau adenoidita cronic reprezint inflamaia cronic nsoit de hiper a amigdalei faringiene a lui Luschka. n mod normal, la copii, amigdala epifaringi an prezint dimensiuni moderate i regreseaz spontan spre pubertate. n perioada primei copilrii (3-6 ani) se produc frecvente infecii ale esutului limfoid de la nivelul f aringelui. Limfatismul i infeciile repetate sunt factorii care predomin n formarea v egetaiilor adenoide. Limfatismul este o diatez adesea familial, care se manifest printr-o reacie limfoid e xagerat att la nivelul inelului limfatic Waldeyer, ct i la diverse grupe ganglionare sau esuturi i organe ca ficatul i splina. Corizele banale, infeciile repetate ale rinofaringelui n boli infectocontagioase, condiiile de alimentaie i igien, climatul u med i rece fac parte tot din factori favorizani ai infeciei rinofaringiene. La colari vegetaiile adenoide sunt asociate cu amigdalita cronic hipertrofic n propor e de 14-50%. La pubertate amigdala faringian se atrofiaz nct la adult mucoasa rinofa ringelui este neted, fr esut limfatic. esutul limfatic hiperplaziat din adenoidita cronic poate fi dispus sub forma unui strat subire ce ocup toat bolta rinofaringelui sau sub form globuloas cu aspect pseud otumoral bine delimitat median. Dup volum, vegetaiile adenoide pot fi : mari (astu p complet coanele), mijlocii (obstrueaz parial orificiile coanale) i mici (situate n umai pe bolta rinofaringelui). Din punct de vedere clinic se manifest prin obstrucie nazal i infecii repetate. Copilul ine gura deschis, respir zgomotos, sforie n somn, se alimenteaz greu, sugarul nu poate suge. Vocea este nazonat - rinolalie nchis. Afirmativ prezint infecii rinofa ringiene i de vecintate ( corize, rinite mucopurulente, sinuzite, otite catarale s upurate, amigdalite, laringite, traheobronite). Copiii fac pusee febrile nejustif icate sau sindroame febrile prelungite, prezint anorexie, enurezis nocturn, tulbu rri dispeptice, apatie cu tulburri de atenie i concentrare cu randament sczut la nv rosexie sau inapeten intelectual). La examenul obiectiv se observ aspectul patognomonic al feei (faciesul adenoidian) cu obrajii palizi i turtii transversal, buza superioar ridicat descoperind dinii de sus care sunt nclecai, vicios implantai, buza inferioar atrn inert, privirea pierdu sit de expresivitate. Bucofaringoscopia arat bolta palatin ogival, implantarea vicioas a dinilor, hipertrof ia moale a amigdalelor palatine, secreii mucopurulente pe peretele posterior fari ngian ce coboar din cavum. Rinoscopia anterioar evideniaz septul nazal deviat, fose nazale strmtate i pline de secreii mucopurulente. Rinoscopia posterioar arat forma, d imensiunile i aspectul vegetaiilor.

Otoscopia vizualizeaz timpane rozate , retractate datorit tulburrilor de p ermeabilitate ale trompei. Copilul adenoidian prezint modofocri scheletale la nivelul toracelui - to race cu stern proeminent i turtit lateral - pectus galinatus , deformri costale , ale coloanei vertebrale - cifoze , scolioze; abdomenul este mrit de volum existnd o disproporie ntre torace i membrele superioare care sunt nefiresc de lungi (aspect de pianjen). Complicaiile generate de vegetaiile adenoide sunt : - complicaii infecioase - adenoidite acute , amigdalite acute , rinosinuzite mu copurulente , laringite , traheobronite , bronhopneumonii , abces retrofaringian. - complicaii oculare - blefarite , conjunctivite , ulceraii corneene - complicaii ganglionare - adenite acute cervicale care determin contractura m usculaturii vecine - torticolis rinofaringian - complicaii digestive prin piofagie - gastrite , gastroenterite , apendicite - complicaii reflexe - enurezis nocturn , astm infantil , laringite striduloas e -complicaii la distan - reumatism poliarticular , glomerulonefrita complicaii endocrine - ntrziere n cretere. Prognosticul vegetaiilor adenoide este strict dependent de precocitat ea interveniei chirurgicale. Tratamentul adecvat este cel chirurgical i const n ndeprtarea vegetaiilor care se poate efectua la orice vrst.

1.C INFLAMAIILE CRONICE SPECIFICE

FARINGOMICOZA este o afeciune parazitar cu cheratinizarea criptelor a migdaliene ca nite proeminene albicioase cu prezena de leptotrix bucalis i cu grune a bicioase-glbui extinse i la restul faringelui i care se aseamn cu boabele de gris. Tratamentul const din antifungice pe cale general - stamicin , nizora l - ,sau locale - nizoral , badijonri cu glicerin iodat ; in faringomicoza cu farin gocheratoz - amigdalectomie.

CANDIDOZA FARINGIAN ete datorat unei ciuperci din grupul Candida.Mrgritr elul muguet) este ntlnit la sugarii atrepsici. Candidoza bucal este favorizat de un deficit de aprare aa cum se ntmpl la diabetici , neoplazici , tuberculoi , caectici. Tratamentul este cel al bolii de baz la care se asociaz.

TUBERCULOZA FARINGIAN este inflamaia cronic specific a faringelui detrm inat de bacilul Koch.Actualmente este rar ntlnit( este mai frecvent localizarea larin gian care cunoate chiar o recrudescen). Este , n majoritatea cazurilor , secundar unei tuberculoze pulmonare active n stadii avensate de evoluie. Tuberculoza faringian mbrac mai multe forme clinice. Tuberculoza miliar este o form de T.B.C. cu manifestri acute la nivel ul faringelui , secundar unei tuberculoze pulmonare cavitare.Local , mucoasa fari ngian este palid , acoperit de granulaii mici , cenuii.Bolnavul acuz intens disfagie reroas. Forma ulcero-cazeoas cronic este secundar tuberculozei pulmonare.Loca l,se constat ulceraii superficiale multiple cu margini neregulate i aspect murdar. Forma hipertrofic - hipertrofia banal a amigdalelor palatine. Lupusul faringian este descendent i secundar unei tuberculoze nazal e (lupus nazal). Diagnosticul se sprijin pe polimorfismul lezional : granulaii , u lceraii i cicatrici pe mucoasa faringian.Examenul clinic trebuie completat cu exame n bacteriologic , cultur i inoculare. Tratamentul este cel din tuberculoza pulmonar i este condus de pneum oftiziolog.Lupusul faringian se trateaz cu doze mari de vitamina D2 n asociere cu calciu(Tratament Charpy).

lutive:

SIFILISUL FARINGELUI poate fi susrprins n una dintre cele 3 etape evo

sifilis primar : ancru de inoculare amigdalian - ulceraii caracteristic e cu localizare amigdalian.Leziunea amigdalian se nsoete de adenopatie laterocervical - un ganglion mare n jurul cruia se grupeaz mai muli ganglioni de dimensiuni mai mic i(cloca cu pui). Ulceraia amigdalian are aspect crateriform , cu fundul murdar i tre buie difereniat de anginele fuzo-spirilare i de cancerul amigdalian. sifilis secundar : apare dup 4-5 sptmni de la inoculare.Local - enantem p e un fond rou difuz sau plci mucoase opaline reliefate , de culoare albicioas. sifilis teriar : survine dup mai multe luni de la inoculare(n general 45 luni) i se poate prezenta ca gom sifilitic sau ca ulceraie serpiginoas , dantelat , cu margini relativ nete; leziunile se vindec cu cicatrici groase. Tratamentul este antiluetic i este condus de dermatolog. SCLEROMUL FARINGELUI este inflamaia mucoasei faringiene datorat bacilu lui ncapsulat Frisch , caracterizat prin leziuni infiltrative stenozante , fr ulcerai i , care pot coexista cu leziuni la nivelul nasului , laringelui i traheei deter minnd tulburri respiratorii. Tratamentul : streptomicina , tetraciclina , rifampicina ; radioterap ie. LIMFOGRANULOMATOZA MALIGN FARINGIAN (HODGKIN) se prezint ca hipertrofie amigdalian cu adenopatie , splenomegalie , febr , prurit i modificri hematologice. Examenul histologic al amigdalelor i ganglionilor pune n eviden celule Ste rnberg . Tratamentul este radio- i chimioterapic. BOALA BOECK-BESNIER-SCHAUMANN este o reticulo-endotelioz care se local izeaz i la nivelul faringelui sub forma unor noduli pe amigdale sau sub form tumora l n cavum. Examenul histologic i reacia biologic Kweim precizeaz naturaa sarcoidozic a leziunilor. Tratamentul const n corticoterapie , tuberculostatice , sruri de aur , r oentgenterapie , cobaltoterapie. LEPRA FARINGELUI este o inflamaie cronic a mucoasei faringiene datorat inoculrii cu bacilul Hansen; exist leziuni nodulare pe vl i amigdale , cu cicatrici mutilante. Tratament : se administreaz sulfone-promina 200mg/zi.

2. TRAUMATISMELE FARINGELUI Faringele poate fi lezat pe cale intern sau extern. Pe cale intern se produce traumatizarea sa prin ingerare voluntar sau a ccidental de substane corozive care produc edem local reacional , tulburri respirato rii i de deglutiie. Arsurile faringelui pot fi provocate de absorbia voluntar sau accidenta l a unor substane chimice ( sod caustic) , de un jet de vapori fierbini sau de gaze i ritante. Subiectiv : durere foarte vie , care ulterior se atenueaz.Funcie de can titatea i concentraia agentului cauzal se pot produce arsuri de 4 grade :

gradul l eritem al mucoasei gradul ll bule sau vezicule pline cu lichi citrin gradul lll coagularea i necrobioza corionului mucoasei gradul lV carbonizarea profund a esutului. Tratamentul arsurilor se face cu gargarisme locale alcaline i antisept ice , administrare de antialgice , iar n cazul leziunilor profunde - pentru a evi ta infecia bacterian - se administreaz antibiotice pe cale general. nepturile de viespe pot fi extrm de grave prin edemul alergic care se in staleaz rapid la nivelul hipofaringelui ; apar fenomene dramatice de insuficien res piratorie acut care poate periclita viaa bolnavului. Tratamentul n acest caz trebuie s fie energic , cu antiedematoase. Tot pe cale endofaringian se pot produce plgi ale mucoasei aa cum se ntlne sc la copiii care in n gur obiecte ascuite (creion) i la care , prin cdere se produc eziuni ale mucoasei palatului , amigdalei , peretelui posterior. Tratamentul const n dezinfecia plgii i sutur. Pe cale extern , faringele poate fi traumatizat n accidente de munc , d e circulaie , tentative de suicid n care se produce secionarea prilor moi ale gtului laringelui i hipofaringelui - traumetism deschis faringo-laringian. Recunoaterea cointeresrii faringiene se face pe prezena salivei n plag. Tratamentul se face n clinica O.R.L. i const n explorarea i sutura plgii l care se adaug tratament antibiotic , i antialgic.

CORPII STRINI FARINGIENI

Faringele fiind un tub musculo-membranos se poate contracta reflex i a stfel poate reine o serie de corpi strini. Acetia se pot localiza n oricare dintre cele trei etaje ale faringelui : rino- , oro- , hipofaringe. De oprirea corpilor strini n faringe sunt responsabile accesele de tuse , strnut , rs care survin n timpul alimentaiei;de asemenea mncatul n grab cu mastica nsuficient i greitul obicei de a ine n gur materialele cu care lucreaz(tapieri , t , croitori , cizmari). Corpii strini ascuii se inclaveaz n esutul amigdalian (amigdalele palatine lingual) iar restul corpilor strini se opresc n valecule , sinusuri piriforme. n cavum , corpii strini ajung prin proiectarea lor n timpul alimentaiei p rin tuse , rs , strnut sau vom. Simptomatologia este neplcut i este reprezentat de nepturi , jen la degl , durere , disfagie , sialoree. Sediul corpului strin este stabilit prin buco-faringoscopie , rinoscop ie posterioar i laringoscopie direct sau indirect. Extragerea corpilor strini se face cu pense adecvate, dup anestezie loc al.

3. TUMORILE FARINGELUI

TUMORILE BENIGNE ALE RINOFARINGELUI

ANGIOFIBROMUL NAZOFARINGIAN JUVENIL Este cea mai important tumor benign cu localizare faringian ; se ntlnete oape exclusiv la biei n perioada de pubertate fiind numit i tumora pubertii masculin Se dezvolt din esutul fibro-cartilaginos ce acoper vertebra cervical supe

rioar de unde protubereaz n rinofaringe i uneori n nas. Se extinde n fosele nazale , osa pterigo-palatin , fosa temporal i endocraniu. Dezvoltarea tumorii este n legtur cu tulburri endocrine ale pubertii i ad scenei(scderea 17-cetosteroizilor n urin).Este o tumor fibroas , bine vascularizat ( zint canale venoase , veritabile lacuri vasculare, cptuite cu un endoteliu aplatiza t ceea ce i confer un caracter foarte hemoragic motiv pentru care Sebilean a denum it-o tumora sngernd a pubertii masculine. Din punct de vedere histologic este benign dar prin evoluia clinic este malign. Diagnosticul pozitiv se sprijin pe simptomatologie , semne obiective i examene paraclinice. Debutul este insidios cu obstrucie nazal unilateral nsoit de epistaxis re etat , hipoacuzie , rinolalie nchis , tulburri de gust i de miros. Insuficiena respir atorie nazal nu cedeaz la tratamentele obinuite ci se accentueaz treptat i devine bil ateral. Simultan , apare rinoree purulent , cefalee i anemie marcat datorat sngerr lor nazale repetate. Prin invadarea organelor vecine se produc deplasarea globului ocular , exoftalmia , lrgirea rdcinii nasului i deformri faciale impresionante (fa de broa La rinoscopia anterioar i posterioar se pun n eviden n fosa nazal i n se tumorale roietice-violacee , bine delimitate , care nu ader la structurile veci ne (sept , cornete) pe care le mpinge i deformeaz. Aprecierea gradului de extensie tumoral se face prin examen radiologic care precizeaz starea cavitilor anexe i n special a sinusului sfenoidal care este fr ecvent invadat de prelungirile tumorale.Pentru aceasta , se practic radiografii d e fa i profil , politomografii , tomografie computerizat , rezonan magnetic nuclear Arteriografia urmat de embolizare este util n scop diagnostic dar i terap eutic preliminar. Netratat , invadeaz organele din jur i expune la complicaii. Unicul tratament de care beneficiaz este cel chirurgical - ablaia tumor ii n totalitate.

CANCERUL DE RINOFARINGE

Este n cretere continu din punct de vedere al incidenei i afecteaz n spec adulii i vrstnicii. Poate avea structur diferit : epiteliom epidermoid , adenocarcinom , sa rcom , limfoepiteliom. Etiologia este multifactorial i snt discutai n special factorii genetici i virali - virusul Epstein Barr care produce limfomul Burkitt. Cancerele nedifereniate se nsoesc de creterea numrului de anticorpi direc onai mpotriva virusului Epstein-Barr , numr ce scade dup iradierea tumorii i crete di nou n caz de recidiv. Simptomatologia difer funcie de stadiul bolii. Perioada de debut este mult timp lipsit de simptomatologie.Ulterior ap ar tulburri auriculare(obstrucie tubar i otit seroas), respiratorii(criz prelungit creii ce conin striuri sanguinolente) , neurologice (cefalee n casc,nevralgie de tri gemen) , ganglionare (adenopatie subangulo-mandibular). n perioada de stare obstrucia nazal se accentueaz i tulburrile auriculare e amplific. La rinoscopia posterioar se observ tumefacia tumoral n spatele orificiului faringian al trompei lui Eustachio sau pe bolta rino-faringelui. n perioada invaziv tumore se extinde n mai multe direcii : spre fosele na zale , orbit sau oro-faringe , baza craniului invadnd stnca temporal i cuprinznd arip mare a sfenoidului cu atingerea nervilor lX , X , Xl , Xll (sindromul de gaur ru pt posterioar).

Diagnosticul pozitiv se pune pe baza examenului cavumului , radiotomo grafiilor bazei craniului , a scanner-ului i biopsiei. Limfoamele maligne neHodgkiniene snt limfo- sau reticulosarcoame.Sediu l lor este rino faringele i amigdala palatin.Determin adenopatii cervicale precoce care pot fi aparent primitive iar tumora rinofaringian apare mai trziu.Aspectul es te neted , neregulat , acoperit de mucoas normal.Examenul rinofaringian trebuie fcu t cu minuiozitate , sub anestezie local folosind ridictorul de vl sau sonda Nelaton. examinarea cere timp , rbdare pentru c este dificil - cavumul reprezint cutia cu su rprize a specialitii O.R.L. Rinoscopia posterioar se poate completa cu fibroscopia flexibil. Tratamentul de elecie este radioterapia pe zona rinofaringelui i a arii lor ganglionare jugulocarotidiene. Prognosticul este funcie de extensia tumorii primare , adenopatia , tipul histo logic , vrsta pacientului.

TUMORILE BUCOFARINGELUI Tumorile benigne ale cavitii bucale i orofaringelui se localizeaz la nivelul limbii , planeului bucal , lojilor amigdaliene , vlului palatin i peretelui poster ior. PAPILOAME se pot localiza pe vl , luet , pilieri , amigdale.Se prezint ca tumori mici , ct un bob de piper , cu aspect muriform , mamelonat ,de culoare roie , pediculate sau cu baz larg de implantare. Simptomatologia este cea a unui co rp strin. Se extirp chirurgical , snt supuse examenului anatomo-patologic pentru c u n anumit potenial de malignizare. ANGIOAME situate pe vl , amigdale , limb , buze;se prezint ca nite tumori netede , roii sau violacei , depresibile. TUMORI MIXTE SALIVARE localizate pe vl i bolta palatin, se dezvolt din gl andele salivare accesorii i au aspectul unor tumori rotunde acoperite de mucoas no rmal care bombeaz iar la palpare au consisten renitent. Se decoleaz i se extirp pe cale endobucal.

TUMORA TIROIDIAN sub form de gu aberant sau accesorie situat la baza limbi ca urmare a necoborrii tiroidei , parial sau n totalitate.Are simptomatologie de c orp strin situat n dreptul hioidului. La buco-faringoscopie apare o formaiune rotund situat pe linia median i ca re ocup parial valeculele.

RANULA sau GRENUETA este o tumor chistic a glandei sublinguale care apa re prin obstrucia canalului excretor i este situat n planeul bucal avnd un aspect tra slucid , albstrui i consisten moale , renitent. Se extirp chirurgical.

CANCERUL FARINGELUI BUCAL Este aproximativ egal ca inciden cu cancerul laringian i reprezint aproxi mativ 40% din totalitatea cancerelor faringiene. Tipul histologic este n legtur direct cu structura anatomic. La nivelul am igdalelor palatine , vlului , peretelui posterior i bazei limbii , din esutul epite lial pavimentos stratificat se dezvolt carcinomul epidermoid. La nivelul palatulu

i moale se gsesc glande salivare i apar adenoame chistice i adenocarcinoame. Amigda lele palatine i linguale au esut limfoid i aici apar limfoepitelioame.

CANCERUL AMIGDALEI PALATINE debuteaz prin disfagie unilateral i adenopat ie cervical jugulocarotidian nalt. Iniial , pacientul acuz senzaia de umfltur n gt , de o parte i afirm pr ui corp strin. Durerea i otalgia apar ceva mai trziu.Uneori , bolnavul scuip snge sau saliv cu striuri sanguinolente. Bucofaringoscopia pune n eviden un mugure rou , neregulat limitat pe supr afaa amigdalei sau o ulceraie anfractuoas , burjonat , sngernd care ocup n totalit rafaa amigdalei. La palpare leziunea este lemnoas i palparea declanaz sngerare. Diagnosticul este confirmat de examenul anatomopatologic al fragmente lor de biopsie. Fibrosarcoamele se ntlnesc la copii i la tineri sub forma unei tumori vi olacee , dur i fr adenopatie. Cancerul poate s fie limitat numai la amigdala palatin sau poate s depeasc loja i s invadeze organele din jur. Tratamentul ine cont de extensia tumoral. Dac intereseaz doar amigdala se va practica amigdalectomie urmat de iradiere i chimioterapie. n stadii avansate se face doar tratament oncologic. CANCERUL PERETELUI POSTERIOR FARINGIAN Reprezint localizarea cu prognosticul cel mai sever pentru c se depiste az n stadii avensate de evoluie datorit absenei simptomelor n fazele incipiente. La debut , tumorile orofaringiene sunt practic asimptomatice iar mani festrile clinice apar doar n fazele avansate ale bolii.Durerea este cel mai comun simptom , poate apare i trismusul i adenopatia.Datorit disfagiei i odinofagiei apare scdere ponderal. Tratamentul este doar paleativ n srviciul de oncologie.

CANCERUL LIMBII Poate cuprinde numai poriunea mobil a organului pn la V-ul lingual;poate nteresa numai baza limbii (poriunea din spatele V-ului lingual) sau poate prinde co ncomitent ambele poriuni. Histopatologic este un epiteliom spinocelular. Simptomatologia difer dup localizarea iniial a tumorii. La nceput apar vag i dureri ale limbii care se accentueaz pe parcurs , sialoree sanguinolent , tumefa cia regiunii linguale afectate , disfagie , limitarea micrilor limbii , halen fetid , hemoragii linguale. Ulterior apar metastaze ganglionare regionale. Diagnosticul este simplu pentru c limba este un organ care se examinea z uor.Tumora apare ca muguri crnoi sau ca ulceraie sngernd situat pe marginile lim ate fi eronat etichetat ca ulceraie dentar. Bolnavul acuz jen la masticaie i arsuri limbii. Confirmarea anatomopatologic este obligatorie. Tratamentul este chirurgical - rezecia cuneiform , evidare ganglionar ce rvical urmat de cobaltoterapie i chimioterapie. Dac cancerul este ntins sunt necesare rezecii mutilante. Prognosticul este nefavorabil.

CANCERUL HIPOFARINGELUI Se localizeaz la nivelul sinusului piriform. Histologic este un epiteliom de tip pavimentos. Apare predominat la sexul masculin.

Pentru c existdou sinusuro piriforme prin care trece bolul alimentar iar cancerul se localizeaz numai la unul , boala este mult timp asimptomatic. De mult e ori adenopatia cervical este cea care aduce pacientul la medic. n faza iniial se c onstat doar staz salivar n sinusul piriform respectiv.n perioada de stare apare disfa gia i otalgia reflex. n faze avansate tumora invadeaz gura esofagului i laringele. Macroscopic tumora este ulcero-vegetant , interesnd fie versantul larin gian al sinusului,fie peretele extern , fie cel posterior ; tumora poate bloca s paiul piriform n totalitate. La contactul cu tubul de directoscopie tumora este foarte sngernd. Tratamentul este oncologic prin chimioterapie i iradiere . Prognosticul este nefavorabil.

4. PATOLOGIA NERVOAS A FARINGELUI Tulburrile nervoase ale faringelui sunt de trei feluri : motorii , sen zitive i senzoriale. Sensibilitatea i motricitatea sunt asigurate de ramificaii ale perechil or lX , X i Xl ale nervilor cranieni, anastomozate ntr-o reea submucoas cu filete ne rvoase vegetative simpatice i parasimpatice.

TULBURRILE MOTORII constau din deficit motor sau hipokinezie (paralizi i) sau din exces al funciei motorii sau hiperkinezie (spasme,contracturi) ale mus culaturii faringelui i vlului palatin , prin interesarea filetelor motorii ale ner vilor lX , X , Xl. Se pot grupa n trei forme anatomo-clinice : paraliziile vlului palatin , paraliziile constrictorilor faringelui , paralizii velice sau faringiene asoci ate cu alte paralizii. Etiologia acestora rezid n afeciunile nervilor periferici (polinevrite t oxiinfecioase) , ale nucleilor (compresiuni la nivelul ventriculului al lV-lea) i radiculare i tronculare(procese tumorale sau inflamatorii la ieirea din craniu a c elor trei perechi de nervi cranieni). Paraliziile vlului palatin Vlul palatin este inervat motor de vagospinal cu excepia muchiului peris tafilin extern care primete un filet motor din trigemen i la nivelul su se ntlnesc pa ralizii uni- sau bilaterale. Paraliziile bilaterale snt de natur difteric sau se datoreaz siringo-bulb iei , sclerozei n plci , sclerozei laterale amiotrofice , tabesului . Tabloul clinic cuprinde rinolalie deschis , refluarea lichidelor pe na s , sforit , imposibilitatea de a suge sau fluiera. La bucofaringoscopie vlul este inert , fr contracia fonatorilor i fr refl l de grea. n funcie de forma difteriei i de precocitatea diagnosticului i a tratament lui specific i adjuvant , evoluia paraliziilor velare va fi benign (dup 3-6 sptmni v reia mobilitatea) sau grav(paralizii difuze ale nervilor oculomotori .a.). n botulism , debutul este digestiv (uscciunea mucoasei buco-faringiene , diaree urmat de constipaie) i survine dup ingestia de alimente contaminate. Tratamentul const n seroterapie specific i eritromicin , medicaie neuroton c - vitamine B1 , B6 , B12. Paraliziile unilaterale au semne funcionale minime cu sensibilitate pst rat , fr reflux de lichide pe nas. La examenul bucofaringoscopic se constat devierea luetei de partea sntoa s i asimetria istmului faringian n repaus prin coborrea hemivlului paralizat. Leziunile bulbare sau radiculare , hemoragiile sau ramolismentele cer

ebrale , zona Zoster faringian reprezint cauzele paraliziilor unilaterale. Tratamentul este trofic nervos, antibiotic , corticoterapic.

Paraliziile constrictorilor faringieni Muchii constrictori ai faringelui sunt inervai de glosofaringian i acces or de spinal i pot prezenta paralizii uni- sau bilaterale. Cauzele generatoare de paralizie pot fi : leziuni ale nervilor perife rici (polinevrite toxiinfecioase n difterie, febr tifoid , botulism , tetanos) , lez iuni ale nucleilor centrali (poliomielit , ramolisment , hemoragie , siringobulbi e , scleroz n plci , scleroz lateral amiotrofic) sau leziuni radiculare ori troncular (tumori sau inflamaii ale nervilor lX , X , Xl la ieirea lor din craniu). Paraliziile bilaterale intereseaz constrictorii i ridictorii de ambele pri i determin tulburri mari de deglutiie datorit imposibilitii avansrii bolului alime prin conductul faringian inert. Alimentele solide i saliva stagneaz n hipofaringe i ar lichidele ptrund n cile aeriene astfel c bolnavul nu se poate alimenta. Tratamentul este etiologic n difterie , botulism , febra tifoid i simpto matic n poliomielit i poliradiculonevrit cnd este necesar i traheotomia.pacientul va alimentat pe sond naso-gastric sau gastrostom. Paraliziile unilaterale dau tulburri mult mai discrete, deglutiia se fa ce aproape normal prin activitatea musculaturii de partea opus care compenseaz pari al deficitul. Diagnosticul se pune la bucofaringoscopie : semnul perdelei constitu it de traciunea n sus i n afar a jumtii paralizate a peretelui posterior al faringe timpul contraciei constrictorului de partea opus i stagnarea salivei n valecula de p artea paralizat. Tratamentul este etiologic i trofic nervos. Spamele faringelui Reprezint hipercontracia musculaturii faringiene iar cauza cea mai frec vent este spasmofilia , datorat hipocalcemiei , i mai rar turbarea , tetanosul , ep ilepsia , isteria. Spasmele produse prin contractura n bloc a musculaturii faringiene deb uteaz brusc cu senzaie de strangulare i imposibilitatea de a nghii , tulburri ce pot i permanente sau pot apare ca i crize paroxistice. Tratamentul este cauzal (ser antitetanic , ser antirabic) i simptomati c (sedative , antispastice).

Miocloniile faringiene Reprezint contracii spastice ale unor muchi ai faringelui(de obicei peri stafilinii vlului palatin).Clinic apar micri ritmice ale vlului nsoite de un zgomot s ecific care este perceput de pacient i auzit i de anturaj. Se trateaz prin masaj di gital al vlului palatin i infiltraie anestezic local;se pot administra sedative. Diskineziile faringiene Determin tulburri disfagice prin lipsa dem coordonare a micrilor normale ale faringelui n momentul deglutiiei. Se trateaz cu sedative i antispastice. tezii. TULBURRILE SENZITIVE constau n hiperestezie , hipo-sau anestezie i pares

Hiperestezia mucoasei faringiene se ntlnete n inflamaii i iritaii cronice faringite , tabagism , alcoolism , condimente , mediu poluat.Tulburarea se manif est prin accentuarea reflexului faringian de vom i este prezent la artritici i persoa ne hipersensibile - deschiderea gurii duce la apariia reflexului de vom. Hipo- i anestezia faringian se ntlnesc n faringite cronice , isterie sau n unele paralizii periferice(afeciuni virale , lepr) sau centrale (siringobulbie) i s e manifest prin absena reflexului de vom.

Paresteziile mucoasei faringiene snt definite ca senzaii penibile descr ise n mod diferit de pacieni : senzaie de corp strin , nod n gt , nisip , fir de pr s de pete etc. Cauzele pot fi locale - varicoziti ale bazei limbii , hipertrofia am igdalei linguale , secreii rinofaringiene , regionale dentare sau cervicale - cer vicartroze , spondiloze i generale - dezechilibru metabolic , avitaminoze , diabe t , tulburri endocrine. Datorit simptomatologiei suprtoare bolnavii sunt permanent preocupai de gt ul lor , scuip , nghit n sec , sunt irascibili , se cred purttori de cancer . Acuzel e dispar n timpul deglutiiei i acest fapt este important pentru dianostic. Examenul obiectiv nu relev nimic semnificativ. Tratamentul este etiologic , simptomatic(badijonri cu glicerin iodat), r egim alimentar fr condimente i alimente la extreme termice , abandonarea fumatului , sedative i eventual psihoterapie.

TULBURRILE SENZORIALE cuprind modificrile gustului:aghezia i hipoghezia , hiperghezia i paraghezia. Aghezia i hipoghezia traduc pierderea sau diminuarea senzaiei gustative , uni- sau bilateral , permanent sau temporar , i limitat la un anumit teritoriu n funcie de leziunea cauzal - treimea posterioar n cazul leziunii nervului cranian lX sau dou treimi anterioare cnd este lezat intermediarul lui Wrisberg , sublingualu l sau coarda timpanului. Cauzele acestor tulburri sunt : locale - uscciunea limbii n uremie , scleroza glandelor salivare , limba neagr p as , limba sabural , micoze linguale nervoase periferice - la nivelul corpusculilor gustativi datorit alcoolului , tut unului ; ulceraii , tumori linguale sau nevrite infecioase sau toxice ori compresi uni tumorale i traumatisme ale nervilor lX , Vll. nervoase centrale - atingerea nucleilor bulbari , a cilor i centrilor corticali iringobulbie , tabes , hemoragii , ramolismente , abcese , scleroz n plci. Hiperghezia const n exagerarea senzaiei gustative.Poate apare n unele stri fiziologice - sarcin , degusttorii de vinuri - sau n stri patologice - Basedow , t abes , isterie , nevroz. Paraghezia pervertirea gustului i halucinaiile gustative se ntlnesc separa t sau mpreun cu halucinaii olfactive n tumorile de hipocavum. Tratamentul este cauzal i trofic nervos la care se poate aduga - n cazu ri selecionate - corticoterapia.

LARINGOLOGIE 1. AFECIUNILE INFLAMATORII ALE LARINGELUI Inflamaiile laringelui sunt acute i cronice, banale i specifice. le acute fac parte din infeciile cilor respiratorii superioare. 1.1.A) LARINGITELE ACUTE BANALE Ce

Prin laringit acut se nelege o boal acut infecioas caracterizat inflamaia mucoasei laringiene i care prezint o evoluie spontan spre vindecare. Ra reori exist ca o entitate de sine stttoare, nsoete de obicei inflamaia difuz a arbo rinotraheobronic. ETIOPATOGENIE Cauza determinant este flora saprofit a cilor aeriene superioar e care devine patogen n anumite perioade reci ale anului sub influena unor factori favorizani exogeni i endogeni, locali i generali. Factorii de mediu, frigul i umeze ala, schimbrile brute de temperatur, atmosfera impur (praf, fum, vapori, gaze), ing estia de lichide prea reci sau fierbini, a buturilor alcoolice, fumatul, conteaz f oarte mult n declanarea bolilor infecioase. Factorii endogeni sunt generali - diatezele limfatic, exudativ, a lergic i carenele vitaminice - , locali i de vecinatate (deviaie de sept, hipe rtrofie de cornete, rinite, sinuzite, adenoidite, amigdalite, rinofaringite). ANATOMIA PATOLOGIC Se confund cu cea a inflamaiilor acute nazale sau faringiene. n p rima faz apare hiperemia, apoi edemul, exudatul seros sau purulent i ulterior ulc eraie. Edemul inflamator se localizeaz n anumite zone ale laringelui bogate n esut conjunctiv lax - epiglot, benzi ventriculare, repliuri aritenoepiglotice, ariten oizi, regiunea subglotic. Edemul n anumite faze evolutive ale bolii poate s abcedeze i s constituie flegmoane sau abcese laringiene sau prelaringiene.

TABLOUL CLINIC Se confund cu simptomatologia subiectiv - funcional : uscciune i mncrime n gt, tuse seac, rgueal cu nevoia " de limpezire" a vocii, arsur i

a nivelul laringelui i retrosternal, apoi, ntr-o faz mai avansat, tuse gras i fen mene generale (frisoane, febr, curbatura). Tusea este nsoit de expectoraie. La copil se ntlnete dispneea laringian cu tiraj suprasternal, supraclavicular, interco stal i epigastric (nfundarea tegumentelor din regiunile respective n timpul resp iraiei ca urmare a vidului pleural produs de obstacolul laringian), cornaj, (zg omot caracteristic creat de trecerea curentului de aer printr-un spaiu ngustat n inspiraie) ce nsoete tirajul, greutatea respiratorie n timpul inspiraiei asoci t cu coborrea laringelui i cu rsturnarea capului pe spate, cianoza buzelor i a muco aselor. Diagnosticul pozitiv al laringitelor acute nu poate fi precizat numai pe baza simptomelor subiective; sunt obligatorii laringoscopia indirect sau direct, prelevrile bacteriologice de la nivelul laringelui, faringelui i foselo r nazale. Formele anatomoclinice ale laringitelor se stabilesc pe baza laring oscopiei indirecte sau directe. n urma examenului laringoscopic direct sau indirect se stabilesc for mele anatomoclinice ale laringitelor acute.

1) LARINGITA CATARAL ACUT Este identic la adult i la copil, se manifest cu simptomele desc rise anterior. Laringoscopic se constat congestia difuz a mucoasei laringelui i n sp ecial a corzilor vocale care sunt roii i acoperite de secreii mucopurulente sau pu rulente. Fiind de origine viral, ea nsoete o coriz banal sau o stare gripala, fr ca navii s se consulte special pentru manifestri laringiene. Inflamaia laringelui este descoperit numai dac se practic o lari ngoscopie n aceast perioad. La copil, n cazurile uoare de laringit cataral, diagnosticul se pune deductiv fr a fi necesar examinarea laringelui. Numai dac simptomele se nrutesc, laringoscopia devine obligatorie . EVOLUIA bolii este benign, fenomenele funcionale i fizice retrocedeaz n - 5 zile. TRATAMENTUL laringitei acute catarale const din asigurarea unui cli mat cu camer cald, aerisit, cu atmosfera uor umidifiat prin vapori de tinc turi balsamice, revulsie prelaringian i toracic, ceaiuri calde, bi fierbini la p icioare, la care se adaug injecii cu Polidin, Aspirin, Vitamin C, calmante al e tusei sau expectorante, repaus vocal, evitarea iritantelor faringo-laringiene . 2) LARINGITELE EDEMATOASE Reprezint un stadiu mai avansat al inflamaiei i, n funcie de localiza rea edemului, pot determina tulburri disfonice, dispneice (prin edem gloto-sub glotic) sau disfagice (edem al coroanei laringelui). La adult edemul predomin pe coroana laringelui i apare n oglind a laringoscopic sub aspectul de "vezicule de pete", alungite i translucide. La copil edemul este mai accentuat subglotic i se prezint ca o tumefi ere roie a mucoasei de sub corzile vocale (laringita subglotic). Corzile vocale au un aspect aproape normal. EVOLUIA laringitei edematoase este variabil, n raport cu precoc itatea diagnosticului i tratamentului, cu virulena agenilor patogeni i cu puterea d e rezisten a organismului copilului. Ea poate varia de la 5 - 7 zile, terminndu-se prin vindecare, n cazurile precoce i corect tratate sau se poate prelungi sptmni sau luni de zile, dac a intervenit o complicaie bronho-pulmonar. TRATAMENTUL laringitei acute edematoase are obiectiv principal restabilirea respiraiei prin medicaie corticoterapic pe cale intravenoas (aa-zisa tra heotomie alb) i administrare de Clorur de calciu i Romergan. Local se aplic revulsie laringian, prin comprese calde n jurul gtului, se aspir secreiile laringiene. Se adau g antibiotic - Penicilin.

Dac evoluia nu este favorabil se practic traheotomia de care se continu tratamentul anterior efectuat.

urgen, la

3) LARINGITA STRIDULOAS Laringita striduloas sau falsul crup este o form particular de laringi t infantil, ntlnit ntre 5 - 6 ani i este caracterizat prin crize nocturne de disp cut, cu cornaj i tiraj, tuse ltrtoare, agitaie, cianoz, dar fr febr. Crizele rapid n cel mult o or, dup care copilul readoarme. Prelungirea accesului de dispne e peste o or trebuie s atrag atenia asupra unei eventuale laringite subglotice suf ocante, unde exist o alterare mai pronunat a strii generale i febr sau a unui corp trin traheobronic. Crizele se datoresc unor spasme laringiene aprute pe un la ringe cataral, iritat n permanen de respiraia nociv bucal ntreinut de vegetaiile de secreiile lor descendente. Se mai adaug i terenul spasmofil (hipocalcemie, care n de vitamina D2), care favorizeaz spasmele i deci, crizele de laringit striduloas. Diagnosticul de laringit striduloas se stabilete pe baza debutu lui brusc i a dispariiei rapide a crizei de sufocaie. Orice prelungire a accesul ui dispneic nu pledeaza n favoarea stridorului laringian. Evoluia laringitei striduloase este tipic. Dup debutul zgomotos, foar te alarmant pentru familie, accesul de sufocaie, tratat sau netratat, cedeaz n mai puin de o or i copilul, obosit de criza prin care a trecut, readoarme linitit. Doa r uorul sforit care i nsoete somnul dovedete prezena obstruciei cavumului, car olvat, poate s favorizeze n nopile urmtoare, reapariia unor crize similare. TRATAMENTUL laringitei striduloase trebuie s fie etiologic : comba terea strii de hipocalcemie i hipovitaminoza D2, combaterea strii cauzei generale a diatezei spasmofile i tratament medico-chirurgical (dup faza acut a bolii) al adenoiditei. n timpul crizei se va seda spasmul laringian, prin linitirea copilul ui, prin comprese calde n jurul gtului, excitarea reflexului nazo-respirato r prin instilarea de adrenalina n fosele nazale.

4) LARINGITELE SUPURATE ACUTE Exprim o infecie mai virulent, cu supuraia esutului conjunctiv submucos difer subiectiv i obiectiv, dup sediul supuraiei. EPIGLOTITA ACUT FLEGMONOAS Determin disfagie i odinofagie n dreptul hioidului, dispnee inspirato rie i agitaie. Obiectiv, epiglota apare mrit de volum, roie-violacee i cu o zon de edare, care se formeaz n 4 - 6 zile, pe faa ei lingual, n valecule. ABCESUL BENZII VENTRICULARE Se prezint prin disfagie unilateral, cu otalgie reflex, disfonie i uoar

ispnee.

Laringoscopia pune n eviden tumefierea benzii ventriculare i a repliul ui ariteno-epiglotic care sunt roii i n curs de abcedare (zon sfacelic mai albicioas)

ABCESUL SINUSULUI PIRIFORM Prezint o simptomatologie identic i cu imagine laringoscopic asemntoare, dar mai lateral, nspre faringe. ABCESUL LOJII TIROHIOEPIGLOTICE se traduce prin dureri la baza limbii i n regiunea hiotiroidian, disfonie, dispnee flegmonoasa a valec ulelor sau la nivelul unei benzi ventriculare. CONDRITELE i PERICONDRITELE laringelui sunt inflamaii supurati ve ale scheletului laringian. Pot fi primitive, produse prin hipervirulena flo rei banale i scderea rezistenei organismului sau pot fi secundare, prin disem inare hematogen, n cursul febrei tifoide (laringotifus), scarlatinei, rujeolei, v

ariolei.

Aspectul clinic este asemnator laringitelor flegmonoase, cu s ediul la nivelul cartilajului interesat. La copil, pericondritele i supuraiile laringelui produc fenomene re spiratorii mai dramatice i cu rsunet general toxicoseptic mai alarmant. Tratamentul proceselor flegmonoase laringiene cuprinde att me tode medicale ct i chirurgicale. n cadrul primelor procedee terapeutice, pe lng asigurarea unui microclimat favorabil, se administreaz antibiotice, ant iinflamatorii. Pentru tonificarea rezistenei organismului se vor da gamaglobuline i polivitamine. Tratamentul chirurgical va consta n deschiderea i drenarea colectiilor.

5) LARINGOTRAHEOBRONITA ACUT Este o afeciune inflamatorie acut ce intereseaz laringele, traheea i bronh iile, ns procesul inflamator este mai evident la regiunea subglotic. Afeciunea intereseaz n primul rnd copiii sub 3 ani. Incidena mai mare a laringitei subglotice la copii se datoreaz particul aritilor morfofuncionale ale laringelui la aceast vrst : dimensiuni reduse ale lume ului laringian, existena formaiunilor limfoide, a esutului conjunctiv lax abundent , mai ales subglotic, inextensibilitatea inelului cricoidian, caracterul morfofuncional unitar ntre segmentele arborelui respirator, att n condiii normale, ct patologic, imperfeciunea mecanismelor de pregtire a aerului inspirat precum i pro tecia deficitar a cavitii laringiene, instabilitatea neurovegetativ a copilului i t ndina de a reaciona prin spasme la diverse agresiuni laringiene sau extral aringiene. Edemul subglotic se nsoete de asfixie, asemntoare cu cele din difterie, de unde denumirea de pseudocrup sau crup viral. Agentul cauzal este virusul sin ciial parainfluenzae, incidena maxim a afeciunii este n lunile de primavar i to

LARINGOTRAHEOBRONITA SEROFIBRINOAS (laringotraheobronita membranoas) Este o afeciune inflamatorie ntlnit la copil i cuprinde laringele, tr aheea i bronhiile. Se caracterizeaz prin formarea secundar de pseudomembrane serofi brinoase care devin aderente la arborele respirator, realiznd adevrate mulaje bronice. Aceste secreii se pot extinde i pe mucoasa laringian i traheal. n etiologia estei boli sunt implicai o serie de germeni microbieni, ns cel mai frecvent este S taphilococcus aureus. Se pare c aceast afeciune este o suprainfecie bacterian a lar ingotraheitei acute virale. Tratamentul instituit cuprinde antibiotice, antiinflamatorii i trahe obronhoscopia pentru eliminarea pseudomembranelor. Aceste false membrane se umid ific cu ser fiziologic i se aspir. Se recomand intubaia traheal i respiraia asist

1.1.B. LARINGITELE ACUTE SPECIFICE

a). LARINGITA DIFTERIC Este o laringit acut specific produs de bacilul difteric (Loeffler), es te o laringit cu false membrane, crupul difteric. n prezent, se ntlnete n mod excepional, difteria fiind eradicat la noi Apare cu predilecie la copii, ntre 1 i 7 ani, mai ales la cei debilitati de rujeol, grip, scarlatin. SIMPTOMATOLOGIA Afeciunea poate debuta printr-o angin difteric, care se extinde la lar inge, constituindu-se crupul difteric. Debutul laringitei difterice poate fi insidios, subfebriliti, paloare , adinamie i congestie rinofaringian. Dac la laringita difteric se adaug i angina, st rea general este alterat, n grade diferite, pn la toxicoz.

Simptomele incipiente sunt rgueala, care poate merge pn la afonie, tuse uscat, iritativ. Ulterior sau concomitent cu afonia se instaleaz dispneea, care poate merge ctre asfixie, nsoit de insuficien cardiovascular. Evoluia bolii merge pr iv, apar fenomene anoxice grave i sincopa miocardic toxic. Exitusul survine prin in toxicaia centrilor bulbari. La laringoscopie se constat aspectul caracteristic, depozite alb-ce nuii sau galben-verzui, care ocup lumenul laringian i cel traheal. La falsele membrane se adaug edem la nivelul vestibulului lar ingian sau subglotic. DIAGNOSTICUL laringitei difterice se stabilete pe baza examenului c linic i este confirmat de examenul bacteriologic, prin evidenierea bacilului Loeff ler. TRATAMENTUL se face n serviciul boli infectocontagioase, prin sero terapie antidifteric, cu doze mari 3000 u/kg corp anatoxin difteric. Concomitent, se administreaz antibiotice n doze masive (Penicilina G), cortizon, vitamine, oxi genoterapie. PROGNOSTICUL bolii este grav, datorit extensiei ctre bronhii. n formel e hipertoxice apar paralizii de vl, paralizii oculare i ale membrelor, miocardit t oxic, insuficien suprarenal. b) LARINGITA ACUT DIN SCARLATIN n scarlatin, pe lng afectarea mucoasei bucofaringiene, enantemul se poa te extinde i la mucoasa laringian, acest fenomen inflamator poate fi foarte uor i t rece neobservat. n formele mai grave de laringite flegmonoase, tratamentul se face cu antibiotice i antiinflamatorii pe cale general, uneori fiind necesar drenajul coleciei flegmonoase, chiar traheotomie.

c) LARINGITA GRIPALA Este secundar gripei, este o afeciune virotic, frecvent ntlnit la adult, epidemiile de grip. Simptomele sunt cele specifice gripei la care se adaug simpto matologia laringian, disfonia, edemul i congestia difuz a mucoasei laringien e. Laringita gripal se poate complica cu laringitele subglotice, epiglo tite acute flegmonoase, pericondrite. Tratamentul este simptomatic, superpozabil peste cel din laringita acut banal. n formele edematoase se pot adauga antibiotice i cortizon.

d) LARINGITA ACUT DIN FEBRA TIFOID n febra tifoid se poate produce i o laringit acut, n marea majoritate a cazurilor de tip cataral, dar i o form mai grav de laringit ulcero-necrotic. SIMPTOMATOLOGIA este dominat de disfonie, la care se adaug d isfagia, otodinia, chiar tulburri respiratorii, prin edemul local i pericondrita s upraadugat. La laringoscopia indirect, care deceleaz leziunile superficiale treb uie efectuat i un examen radiologic, care deceleaz extensia leziunilor la cartilaj ul subjacent. TRATAMENTUL este cel uzual din laringitele acute, n funcie de forma clinic sau de complicaiile locale. e) LARINGITELE ACUTE DIN RUJEOL, VARICEL I TUSEA CONVULSIV Sunt de tip cataral, cu evoluie benign, fr complicaii locale. Tratamentul este cel obinuit, din laringitele acute banale.

f) LARINGITA AFTOAS I HERPETIC Se prezint sub forma de erupii veziculoase, urmate de eroziuni super ficiale diseminate pe mucoasa bucofaringian dar i pe epiglot i vestibulul laringian. Simptomul dominant este disfagia i, numai excepional, disfonia. Aftele laringiene beneficiaza de tratament simptomatic.

1.2.A. LARINGITELE CRONICE BANALE Laringitele cronice sunt inflamaii prelungite ale mucoasei laringelu i, manifestate prin rgueal veche, continu sau intermitenta. Ele pot fi banale sau specifice, unele reprezentnd stri precanceroase ale laringelui.

ETIOPATOGENIA Brbaii sunt frecvent afectai de aceast boal, fiind expui la factori ir tativi favorizani (tutun, alcool, surmenaj i malmenaj vocal, noxe profesionale - p raf, fum, vapori toxici, substane chimice). Sunt predispui diabeticii, hepaticii c ronici, enterocoliticii, persoanele cuvdiateze artritice sau gutoase, exudativ - limfatice i alergice, purttorii de infecii cronice rinofaringiene i amigdaliene, de sinuzite, bronite i infecii cronice pulmonare, toate cauzele de obstrucie nazal. Rolul tutunului n geneza laringitelor cronice este din ce n ce mai ma re. Substanele toxice continue n fumul de igar (gudroane, hidrocarburi policiclice, aldehide, acizi, fenoli) sunt responsabile de modificri histologice importante la nivelul mucoasei laringelui (inhibarea micrii ciliare, hiperplazie epitelial, cher atinizarea mucoasei, infiltraia mucoasei i chiar anomalii ale nucleilor celulelor) . Rolul buturilor alcoolice asupra laringelui este i el capital. Ingestia de alcoo l determin o hiperemie cronic n partea postero-superioar a laringelui care favo rizeaz dezvoltarea inflamaiei cronice trenante.

ANATOMIE PATOLOGIC Toi factorii etiologici menionai acioneaz nefast asupra corionului i epi eliului mucoasei laringiene, provocnd leziuni complexe i variate. n corion se produ ce o infiltraie edematoas i inflamatorie difuz sau localizat ce poate merge pn la f oz, suport al leziunilor de laringit pseudomixomatoas. Epiteliul sufer alterri de hiperplazie i metaplazie epidermoid, care stau la baza strilor precanceroase al e laringelui. Leziunile precanceroase trec prin trei stadii histologice: - stadiul I - de hiperplazie epitelial, cu sau fr cheratinizarea epite liului; - stadiul II - de hiperplazie epitelial, cu sau fr cheratoz i atipii c elulare; - stadiul III - de cancerizare propriu-zis.

DIAGNOSTICUL POZITIV Diagnosticul pozitiv de laringit cronic se pune pe trei elemente: suf erina subiectiv functional, examenul laringoscopic i examenul histologic (biopsia). Singurul semn subiectiv de laringit este rgueala, care este tenace, puin agresiv i c re prezint perioade alternante de agravri i ameliorri. Alterarea vocii (disfonia) mb rac aspecte variate, de la simpla rgueala (voce aspr, neclar, rugoas), la fona tenie (oboseala vocii vorbite dup eforturi vocale minime), rezastenie (oboseala v ocii la cnt), pn la afonie (voce alb, fr timbru). Disfonia poate fi nsoit de tuse iritativ, senzaii parestezice faringo-la ringiene, hemaj i, uneori, dispnee n unele laringite hiperplzice. Examenul laringoscopic stabilete forma anatomo-clinic de laringit cro nic. Prin laringoscopia suspendat, practicat sub anestezie general, cu intubaie sau n euroleptanalgezie, se poate face un bilan amnunit al leziunilor de laringit cronic,

permind totodata i prelevarea de fragmente bioptice sau chiar executarea unor mane vre terapeutice. Imaginile laringoscopice ale laringitelor cronice sunt extrem de polimorfe, motiv pentru care clasificarea lor este foarte variat i contradictorie. n linii mari, se difereniaz dup aspectul endoscopic, patru grupe de laringite croni ce, ntre ele existnd nenumrate forme de trecere: laringita cataral cronic, laring ita hipertrofic pseudomixomatoas, laringita hipertrofic roie i laringita hipe rtrofic alb (pahidermia alb).

1) LARINGITA CRONIC CATARAL Este forma de inflamaie incipient, care intereseaz doar stratul superficial al mucoasei, fr edem n corion, fiind un stadiu reversibil, sub influena tratamentului. Imaginea laringoscopic arat o roeat difuz a vestibulului laringian i a aritenoizilor i un desen vascular mai evident. Corzile vocale apar rozate, uo r mate i congestionate, cu marginea liber discret ngroat. n timpul respiraiei se o rv secreii ntinse ntre cele dou corzi vocale, situate mai frecvent la unirea 1/3 ante rioare cu cele 2/3 posterioare, sub forma unor filamente. n fonaie, secreiile stagn eaz la acelai nivel, simulnd nodulii vocali, dar punnd pe bolnav s tueas, falsul no dispare. Aceast mobilitate a secreiilor explic variaiile tulburrilor vocale, hemajul i zgomotul asemntor cu torsul unei pisici, pe care pacientul l prezint n timpul somn lui. La microlaringoscopie se observ regularitatea marginii libere a corzilor vo cale, tumefierea uoar a feei superioare prin edem subjacent i prezena de capilare di latate de-a lungul corzilor. TRATAMENTUL nltur factorii favorizani de vecintate i generali, asigur u acro- i microclimat favorabil, evit eforturile vocale, tonific i regenereaz mucoasa laringian, prin crenoterapie local i general cu ape sulfuroase. Se asociaz tratamentu l simptomatic (calmante ale tusei, expectorante, fluidificante ale secreiilor muc olitice i proteolitice).

2) LARINGITA HIPERTROFIC PSEUDOMIXOMATOAS Este frecvent ntlnit la fumatori i la profesioniti vocali i este caracte izat prin prezena unui edem organizat n submucoas, pe faa superioar a corzii vocale acolo unde exist spaiul decolabil Reinke. Este de fapt o cordit edematoas, de obicei bilateral, care apare n og linda laringian sub forma unor mase gelatinoase, albicioase, translucide, sesile, ce fac corp comun cu corzile vocale i care basculeaz n respiraie i odat cu micrile ilor vocale. Mobilitatea corzilor vocale nu este niciodat afectat, dei edemul, n unele cazuri, se poate ntinde pn la ventriculi, fcnd s bombeze benzile ventricular . Prin microlaringoscopie se poate inventaria mai bine extinderea edemului cord al, evitnd confuzia cu eversiunea ventricular care reprezinta un edem localizat l a mucoasa ventriculului Morgagni. n caz de eversiune, se observ o tumefiere deas upra corzii, complet separat de coard i de band, imaginea microlaringoscopic i ndividualiznd trei etaje suprapuse de sus n jos: banda ventricular, prolapsul muco asei ventriculare i coarda vocal. n laringita pseudomixomatoas, edemul ine de coa rda vocal de care nu poate fi separat. TRATAMENTUL vizeaz nlturarea fumatului. Pentru aceste pseudomix oame se practic decorticarea corzilor vocale, sub laringoscopie direct, indirect sa u microlaringoscopie.

3) LARINGITELE HIPERTROFICE ROII Cuprind toate ngrorile de mucoas ale laringelui de culoare roie, deci fr eziuni de hiperkeratoz. Exist mai multe varieti : - cordita hipertrofic simpl difuz - se recunoate n oglinda laringian du aspectul de ngroare al corzilor vocale, care sunt roii, regulate, netede, cilindroi de sau fuziforme; leziunea este unilateral sau bilateral, predominnd de o parte, n acest caz coarda opus prezint aspectul de laringit cataral cronic; uneori hipertro

fia este limitat numai la marginea liber a corzilor vocale care apar ngroate i ro tunjite (cordita marginal). - cordita hipertrofic verucoas "n insule" (cordita granuloas) - se deosebete de precedenta prin prezena de proeminene rotunde sau ovalare, roietic e, diseminate neregulat pe faa superioar i marginea liber a corzilor vocale, asemnt are cu granulaiile din faringita cronic; leziunile pot fi prezente i la nivelul ben zilor ventriculare i aritenoizilor, dar sunt neregulat diseminate; prin microlari ngoscopie se constat lipsa ulceraiilor superficiale ale mucoasei i se verific dac pr intre granulaii nu exist cumva o mic zon vegetant, suspect de microcancer. - pahidermia interaritenoidian const din ngroarea mucoasei din comi sura posterioar, situat ntre cartilajele aritenoide i se prezint la laringoscopie su b forma unor pliuri verticale, cu aspect de acordeon, sau a unor muguri roietici "n creast de coco" care se opun unei bune aduceri a corzilor vocale pe linia median, explicnd disfonia. - ulcerul de contact descris de Chevalier Jackson sau cordita h ipertrofic posterioar (Garel) este consecina eforturilor vocale, care determin asupr a apofizelor vocale, prin hipercontracia muchilor adductori, leziuni de decubit re ciproce, care produc denudarea, necrozarea i eliminarea cartilajului. La nivelul leziunilor se constituie granuloame secundare, care mpiedic cicatrizarea; la laringoscopie se constat n partea posterioar a corzilor cte o proeminen roietic neregulat i ovalar, cu axul mare orizontal i care prezint o zon ulceroas cu fundul glbui i marginile neregulate; aceste mase asimetrice se mbuc una n alta n timpul fonaiei, deranjnd apropierea corzilor vocale; restul laringelui este de aspect normal. - granulomul postanestezic se observ de cnd se folosete anestezia general cu intubaie traheal, el rezult n urma traumatismului pe care-l exercit sonda e intubaie asupra apofizei vocale a aritenoidului i se prezint sub forma unui gran ulom situat n partea posterioar a unei corzi vocale. Toate aceste laringite hiperplazice beneficiaz de extirpare a excesu lui de mucoas.

4) LARINGITELE HIPERTROFICE ALBE (pahidermii laringiene) Sunt caracterizate prin cheratinizarea mucoasei laringelui i repr ezint stri precanceroase. Cheratozele sau hipercheratozele (leucoplazia i pahidermi a) se dezvolt pe o laringit hipertrofic roie, deci n jurul leziunilor cheratozice, mucoasa laringelui este inflamat, congestionat i edemaiat. Alteori, pahidermia sau le ucoplazia apare pe un laringe sntos, n jurul leziunilor mucoasa fiind de asp ect normal. Din punct de vedere histologic, cheratozele laringelui sunt caracte rizate prin transformarea cornoas (cheratinizarea) a unor zone mai mult sau mai puin limitate, ale straturilor superficiale epiteliale, cu hiperplazia epiteli ului n ansamblu i cu integritatea membranei bazale. Nu se constat monstruoziti celu lare i mitoze atipice, n schimb exist n mod constant, n corion, un infiltrant inflama tor. Laringitele pahidermice albe sunt ntlnite cu predilecie la brbaii n vrst, pest - 60 ani, fiind consecina unor iritaii cronice (tutun, alcool, laringopatia cronic). La examenul laringoscopic, cheratozele laringelui se prezint sub trei forme: - leucoplazia laringian - are aspectul unei zone albicioase, side fii, netede, fr relief, cu sediul pe o coard vocal, n vecintatea 1/3 anterioare i a isurii anterioare; mai rar se observ pe o band ventricular sau pe alte regiuni a le laringelui; important este c placa leucoplazic se continu fr linie de demar aie net cu mucoasa laringian din jur de culoare roie. - pahidermia exofitic (verucoas) - difer de leucoplazie prin faptul c proemin ca o veritabil tumor; se prezint ca o mas cretoasa cu suprafaa neregulat car ace relief n lumenul laringian i care este net separat de restul mucoasei, printr-o linie de demarcaie precis; baza de implantare, de obicei larg, este situat pe o c oard vocal, cu precdere n 1/3 anterioar i comisura anterioar iar mucoasa din jur es roie i ngroat; la palparea cu stiletul se constat duritatea leziunii. - papilomul cornos - nu trebuie confundat cu papilomatoza i

nfantil a laringelui; el este o tumor exofitic benign a adultului, care se prezin t la laringoscopie ca o mas exofitic, albicioas cu suprafaa neregulat accentuat, mai ult dect mamelonat, cu veritabile creste i spiculi de consisten dur, cornoas; sediu ste tot coarda vocal sau comisura anterioar. Un element important pentru diagnostic, indiferent de forma anatomo-clinic, este constatarea laringoscopic n legtur cu mobilitatea corzilo r vocale, care rmne perfect normal. Orice alterare a mobilitii trezete bnuiala un degenerescene maligne a leziunilor de hipercheratoz cordal. n faa unor asemenea d ubii, biopsia este indispensabil i ea se execut sub microlaringoscopie suspendat. Pe baza examenului histologic se elimin i diagnosticul de laringit cronic specific (TBC, sifilis, sarcoidoz, sclerom, micoz, lepr). TRATAMENTUL rezid n extirparea chirurgical cu examen anatomopat ologic. La copii tabloul laringoscopic al laringitelor cronice mbrac unele aspecte particulare, diferite de ale adultului.

LARINGITA NODULAR Este forma cea mai frecvent ntlnit i constituie apanajul eforturilor v ocale (copii care nu pot vorbi dect cu vocea ridicat, care ip n timpul jocurilor). L a adult ea este cotat ca laringit profesional fiind prezent la oratori, profesori, a vocai, cntrei, ntr-un cuvnt la profesionitii vocii vorbite sau cntate. Examenul la lui pune n eviden pe corzile vocale cte un nodul albicios sau uor rozat, situa t la unirea 1/3 anterioar cu cele 2/3 posterioare ale marginii libere. Nodul ii sunt simetrici i jeneaz apropierea corzilor n fonaie, explicnd rgueala. Tratamentul const n folosirea registrului vocal propriu. LARINGITA N "GRUNE DE ORZ" Este o form special caracterizat prin tumefierea doar a celor 2/3 ant erioare ale corzilor, astfel nct corzile vocale au un aspect ovalar, cu marginea l iber convex i n fonaie se ating numai la nivelul convexitii, lsnd la extremiti liber.

5). LARINGITA ATROFIC Poate fi ntlnit i la copil i la adult, dar difer ntre ele. La copi atrofia corzilor este limitat de-a lungul marginii libere a corzii, pe faa superio ar a ei (laringita cu an atrofic) i reprezint atrofia fasciculului intern al muchiu ui tiroaritenoidian, fiind expresia unei suferine mai vechi, deci este o imagine constatat la copiii mai mari, aproape de vrsta pubertatii. La adult, atrofia este difuz la ntreg laringele i, n special, n regiunea interaritenoidian, unde se observ prezena de mucoziti i de cruste galben-verzui. Se reiile uscate acoper corzile vocale, regiunea subglotic i chiar pereii traheali. Dup urirea i expulzarea crustelor, mucoasa laringelui apare roz palid, fr luciu. Laring ta atrofic este consecutiv extinderii la nivelul laringelui a unei ozene rinofaringiene sau a unei faringite atrofice ozenoase. TRATAMENTUL const din instilaii laringiene cu vitamina A uleio as i oleu eucaliptolat cu rol tonifiant i regenerator al mucoasei, cur crenoterapeut ic iodat. nic. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL se face pentru fiecare form anatomocli

Laringita cronic cataral, prin roeaa difuz a mucoasei pune problema unei tuberculoze sau a unui sifilis al laringelui. n favoarea tuberculozei pledeaz an tecedentele pleuropulmonare (pleurezie, leziuni pulmonare tratate anterior, alte localizri tuberculoase), existena unui TBC pulmonar dovedit. Sunt cazuri de TBC laringian aparent primitiv, la pacienii care n-au prezentat nc atingeri bacilare, car e eronat pot fi interpretate drept laringite catarale banale. n asemenea situaii c ongestia corzilor vocale este mai accentuat la nivelul regiunii margin ii libere i contrasteaz cu paloarea vlului palatin.

Laringitele hipertrofice se pot confunda cu TBC n cazul laringitei v erucoase (n insule), pahidermiei interaritenoidiene. Ulcerul de contact se expune la confuzia cu neoplazia. Bilateralita tea leziunilor exclude diagnosticul de gom sifilitic, care nu ofer niciodat simetrie , goma avnd sediul pe banda ventricular. Eversiunea de ventricul se confund cu tumora de ventricul. Laringitele hipertrofice albe (leucoplazia i pahidermia) preteaz la erori cu tuberculoza, sifilisul, papilomatoza. Papilomul cornos trebuie difere niat de epiteliom pe baza biopsiei.

1.2.B. LARINGITELE CRONICE SPECIFICE

TUBERCULOZA LARINGIAN Localizarea tuberculozei la nivelul organului vocal mbrac forme dife rite, n funcie de virulena bacilului tuberculos i de predispoziia terenului pacientul ui. n majoritatea cazurilor, TBC laringian este secundar unei tuberculoze pulmonar e, inocularea fcndu-se prin arborele aerian, cel mai des prin limfatice sau vasele sanguine. TBC primitiv a laringelui se prezint sub form tumoral i lupic, fiind vorba de infecii mai atenuate, determinate de bacilul bovin, mai pui n virulent pentru om. Laringele constituie oglinda plmnului, evoluia leziunilor lar ingiene fiind dependent de cea a leziunilor pulmonare. DIAGNOSTICUL POZITIV se pune pe antecedentele i anameza bol navului, pe starea general alterat, examenul laringoscopc, radiografia pulmonara, examenul sputei. Anameza pune n eviden antecedentele bacilare, pacienii fiind purttori de tuberculoz pulmonar cronic sau de granulie pulmonar. SIMPTOMATOLOGIA este dominat de disfonie, tuse care este apa najul leziunilor laringiene i pulmonare, expectoraie, disfagie datorat leziunilor v estibulare, cu odinofagie, ceea ce justifica teama de alimentaie, inaniia i de nutriia bolnavului. Dispneea este caracteristic n leziunile stenozante, edematose, infiltrante, vegetante sau tumorale. Examenul laringoscopic pune n eviden diverse aspecte microscopice : le ziuni infiltro-edematoase, infiltro-ulceroase, infiltro-vegetante sau leziuni c atarale pe aritenoizi, comisura posterioar, pe o jumtate de laringe sau pe o co ard vocal (monocondit). Infiltraia este roie i dur i contrasteaz cu edemul care este palid i mo , iar ulceraiile sunt superficiale i neregulate, cu aspect palid cenuiu, acoperite de secreii care confer laringelui un aspect murdar. Forma tumoral a tuberulozei -tu berculomul- are aspect de tumor muriform roie sau galben-cenuie, de consisten moale, sesil, localizat pe corzi, comisur anterioar. Fibrotuberculomul se localizeaz pe un hemilaringe, sub aspectul unei tumefacii gomoase roietic. Forma granulic apare prin diseminarea hematogen de la TBC pulmonar u lcero-cazeoas, este cu evoluie rapid, supraacut. Bolnavul prezint alterarea profund a strii generale, disfagie dureroas care face imposibil alimentaia i disfonie. Mucoasa este palid sau roie, cu granulaii miliare galbene cenuii, ca boabele de gris, care se ulcereaz i conflueaz i intereseaza faringele si laringele. Lupusul laringian vulgar sau tuberculoza lupic este o leziune bacila r a laringelui cu evoluie lent, indolor, secundar unui lupus al feei, nasului cavumului, faringelui. Caracteristic este polimorfismul histologic, adic constat area n aceeai perioad a bolii a foliculilor tuberculoi n stadii diferite de evolui : cruditate, ulceraie, cicatrice. Clinic, bolnavul prezint uoar jen gt, fr disfagie, fr tuse, fr disfonie. La laringoscopie, prima localiz este pe epiglot care este infiltrat, roie sau palid, apoi apar noduli proemineni, separai de ulceraii, alternnd cu cicatrice, apoi se extinde la repliurile aritenoep iglotice, benzi ventriculare, corzi vocale. TRATAMENTUL se face prin reeaua TBC, prin supraveghere strict, cu HI N, PAS, streptomicin, etambutol, rifampicin.

EVOLUIA este favorabil sub tratament i leziunile se vindec concomitent cu leziunile pulmonare.

SIFILISUL LARINGELUI Localizarea sifilisului este rar ntlnit datorit diagnosticrii luesului n stadii precoce i extinderii tratamentului cu penicilin. Etiologia este Treponema pallidum. Laringele nu este niciodat afect at n stadiul primar de boal. n sifilisul secundar, la nivelul laringelui poate apar e un edem uor i pete opaline. Aceste leziuni sunt temporare i dispar odata cu trecerea acestei faze a bolii. Goma luetic intereseaz laringele n stadiul teriar. D up aceste leziuni rezult ulceraii, pericondrit i fibroz. SIMPTOMATOLOGIA este dominat de rgueal. Nu exist durere, iar n sifilis l teriar se ntlnete i dispneea. Examenul laringoscopic n sifilisul secundar pune n eviden eritemul difu z rou aprins sau localizat la corzile vocale, plcile mucoase ca sifilide papuloas e sau papuloerozive diseminate pe mucoasa laringelui sub forma unor mici pete proeminente roii, nconjurate de un lizereu inflamator. Cnd sunt situate pe c orzi au aspect cenuiu, difteroid. n sifilisul teriar se pun n eviden infiltraii, ulceraii sau prolifer rcumscrise sau difuze. Infiltraiile reprezint goma sau sifilisul difuz n perioada d e cruditate, i sunt localizate pe epiglot, baza limbii si subglot. Ulceraia semnific stadiul de ramoliere i evacuare a coninutului necro tic al gomei - are margini indurate, infiltrate, abrupte i tumefiate, iar fundul este cenuiu i acoperit de o magm murdar, pultacee. Proliferrile apar ca excresce ne roietice, neregulate, cu aspect polipoid,consiste dur, adevrate condiloame fibroa e, apar fr faz de ulceraie prealabil. Leziunile cicatriciale apar ca distrugeri i amp tri de epiglot i de repliuri aritenoepiglotice, bride i membrane cicatriciale ntre c orzile vocale. Diagnosticul de certitudine l ofera examenele serologice i biopsia. TRATAMENTUL este de resortul dermatologului : administrarea de Peni cilin. SCLEROMUL LARINGIAN Agentul cauzal este bacilul Frisch. Este boal rar n SUA, endem ic n Europa de Est, America Central, Africa. Scleromul evolueaz n mai multe stadii : - stadiul cataral cu rinoree purulenta n ultimele sptmni; - stadiul atrofic cu cruste extinse n nas; - stadiul granulomatos, caracterizat prin noduli granulomatoi local izai n nas, faringe, laringe, trahee i bronhii. Simptomatologie - rgueal, tuse, dispnee accentuat. Procesul stenozant se localizeaz n regiunea subglotic. Tratament : Streptomicin, corticosteroizi, traheotomie, dup caz. LEPRA LARINGELUI Provocat de bacilul Hansen, determin leziuni nodulare cu rri fonatorii i respiratorii. Tratament : sulfone 1 - 4 ani, corticosteroizi, traheotomie.

tulbu

2. TRAUMATISMELE LARINGELUI SI TRAHEEI

Laringele i traheea pot fi traumatizate pe cale extern i intern, reali znd traumatisme deschise, nchise i prin arsuri accidentale. Se mai ntlnesc i traumati me vocale. Diagnosticul pozitiv al traumatismelor de laringe i trahee depind e de cunoaterea istoricului i a condiiilor etiologice, de simptomatologia clinic, d e examenul obiectiv al laringelui i de examenul radiologic.

2.1. Traumatismele deschise laringotraheale sunt reprezentate de plgile penetrante ale laringelui i conductului laringotraheal produse prin o biecte tioase (n scop de suicid sau de omucidere), proiectile (plgi de rzboi sau ate ntate criminale) sau obiecte contondente (accidente rutiere, sport). n tentativel e de suicid, plgile sunt orizontale i superficiale pentru c de ndat ce conductul aer ian a fost deschis, bolnavul nu mai continu ce i-a propus. n caz de omucidere, plaga laringotraheal este mai profund i cu localizare n zona de mai mic rezisten membrana intertirohioidiana. Plgile prin proiectile sunt polimorfe. Tabloul clinic al unui traumatism deschis este n funcie de natura i d imensiunile leziunilor. Accidentatul este n stare de oc traumatic i hemoragic. Disp neea este evident i se explic prin stenoza mecanic realizat de aspiraia esuturi moi secionate la nivelul plgii i prin inundaia traheobronic de ctre sngele i sal alate. La examenul obiectiv atrage atenia caracterul suflant al plgii i sediu l ei mediocervical anterior. Sngele mustete n plag n timpul respiraiei iar esuturile nt tumefiate prin prezena emfizemului subcutanat (crepitaie de zpad) i a infiltrai i hematice. Prezena salivei n plag pledeaz pentru cointeresarea faringelui i esofagul ui. Tratamentul se va adresa combaterii complicaiilor imediate (a sfixie, oc, infecie) i refacerii structurilor anatomice. n caz de interesare faring ian sau esofagian se pune sond de alimentaie nazoesofagian. Tratament : antibiotic, antialgic.

2.2. Traumatismele nchise laringotraheale - apar prin lovirea gtului cu un obiect contondent sau compresiunilor pe laringe i trahee, fie manua le (tentative de omucidere) fie prin spnzurare (sinucidere sau omucidere). n urma acestor agresiuni asupra laringelui pot apare : comoia laringian (pierderea cunot inei prin reflex inhibitor bulbospinal i laringospasm tranzitor), contuzia laringe lui i a esuturilor din jur (echimoze i hematoame), luxaia cricotiroidian sau cri coaritenoidian sau fracturi ale hioidului, tiroidului, cricoidului. n momentul traumatismului, pacientul acuz o durere extrem de vie, sin copal, cu pierderea cunotinei, care poate merge pn la moarte. Disfonia este dureroas, poate merge pn la afonie, nsoit de tuse iritativ, chintoas, disfagie, odinofagie, cu rere n punct fix i pledeaz pentru fractura de cartilaj. n cazurile grave, tabloul cl inic este dominat de dispnee i asfixie, cianoz, sudori reci. Prezena hemoptiziei i a emfizemului subcutanat indic lezarea mucoasei laringiene sau traheale. Palparea laringelui deceleaz mpstarea local, sensibilitate dureroas regi onal, emfizem subcutanat i mobilitatea anormal a lamelor tiroidiene. Laringoscopia indirect pune n eviden edem echimotic al coroanei laringiene i o infiltraie hematica a corzilor vocale, echimoz i o tumefiere pe r epliurile aritenoepiglotice; imobilitatea unei corzi vocale se constat n fracturi i luxaia cricoaritenoidian. Se mai pot evidenia rupturi de mucoas, muchi, proeminena u or fragmente de cartilaj n lumen. Radiografia simpl a laringelui deceleaz prezena unui emfizem sau hemat om voluminos. Radiografia toracic evideniaz pneumomediastin sau pneumotorax n caz de leziune traheal toracic. CONTUZIA LARINGIAN se manifest cu dispnee, disfonie total i disfagie, fr emfizem cervical, cu edem important i pareza corzilor vocale. FRACTURILE LARINGELUI Prezint emfizem cervical, dispnee, iar laringoscopic se constat rupt

uri de mucoas sau muchi, edem cu blocarea unui hemilaringe. FRACTURA TRAHEEI Fractura traheei cervicale provoac oc iniial i dispnee important, tus e, hemoptizie, emfizem subcutanat accentuat, nsoit de pneumomediastin i pneumotora x. LUXATIILE LARINGELUI Pot fi izolate sau asociate cu o plag i cu o fractur de laringe.

Luxatia cricotiroidian se manifest prin dureri vii i disfagie accentua t, perceperea unei proeminene deasupra cricoidului dat de cornul mic al tiroidulu i. Laringoscopia arat translaia lateral a glotei, iar pe radiografii se observ colo ana aerian laringian basculat pe partea opus luxaiei. Luxaia cricoaritenoidian prezint voce bitonal, coarda vocal imobil hematic n poriunea posterioar, cu aritenoidul basculat nainte, peste orificiul glotic . Din punct de vedere al gravitii se disting traumatisme nchise benig ne, de gravitate medie i foarte grave. Formele benigne i cele de gravitate medie a u simptomatologie discret i cu retrocedare n primele 48 ore de la accident, fr em fizem discret cervical, iar la laringoscopie, aspect edematos i echimotic al lar ingelui. n formele grave, dispneea domin tabloul clinic, emfizemul cerv ical este accentuat i laringoscopia agraveaz dispneea. n cazurile extreme doar tr aheotomia de urgen mai poate salva viaa bolnavului. Tratamentul const din administrarea de antibiotice, corticoterapie, oxigenoterapie, reconstrucia structurilor lezate, traheotomie dac este nevoie.

2.3) ARSURILE ACCIDENTALE ALE LARINGELUI Sunt arsuri termice sau chimice, produse pe cale intern, n urma inge rrii sau inhalrii de lichide sau vapori fierbini sau toxici. Ingestia de substane ca ustice (sod caustic, acizi, baze) determin leziuni corozive similare celor din es ofagita postcaustic. CLINIC, n ingerarea substanelor caustice domin tulburrile respiratorii. Obiectiv - edem puternic al coroanei laringiene ce nsoete leziunile bucofaringiene . Arsurile prin inhalare intereseaz tot arborele respirator, producnd fenomene bro nho-pulmonare i determin intoxicaie general. Arsurile termice produc edem laringian , asociat cu edem traheobronic i alveolar (edem pulmonar). Zonele de edem (istmul gtului, coroana laringian, marginea liber a b enzilor ventriculare i corzile vocale) se acoper de false membrane albe. Ele sunt responsabile de accidente asfixice, care necesit traheotomie; acestea provoac ul terior stenoze cicatriciale. Substanele chimice inhalate pot fi : amoniacul (fabricarea gheei, ngrmin e azotate), clorul (dezinfecie, decolorare), acidul sulfuric (dezinsecie), acidul azotic (ngrminte, explozivi); acestea exercit o aciune iritant asupra cilor respir i, provocnd spasme ale glotei, laringotraheobronita sufocant i edem pulmonar. Gazele de lupt sunt clasificate n gaze iritante lacrimogene (bromur a de benzil, cloracetofenona) i iritante respiratorii, gaze sufocante (clor, fosg en, trifosgen, surpalita, cloropicrina), vezicante (iperita i lewizita) i toxice g enerale care se fixeaz pe hematii, pe care le distrug (acidul cianhidric i clorura de cianogen). La acestea se adaug neurotoxicele care sunt substane organ ofosforice ce ptrund n organism prin inhalare i pe cale cutant (tabun, sarin, soman) . TRATAMENTUL const din antibiotice, corticoterapie, analgezice, sedat ive.

2.4. TRAUMATISMELE VOCALE Apar prin folosirea exagerat sau defectuoas a aparatului fonator. Sunt traumatisme vocale acute care apar la cntrei, n cursul reprezent aiei sau la repetiii i traumatisme vocale cronice, care apar treptat, de-a lungul a nilor, prin surmenaj sau malmenaj vocal, sub forma unor leziuni de laringit croni c. Traumatismele vocale acute au la baz efortul muscular deosebit sau prelungit al muchilor intrinseci ai laringelui, la care se adaug tulburrile vasomo torii intense, la nivelul corzilor vocale (hipervascularizare, ectazii vascular e, hemoragie submucoas brusc) i traumatismul mecanic al mucoasei laringiene, care duce la formarea unui edem localizat. TRATAMENTUL urmrete punerea n repaus a organului vocal, la car e se adaug tratament hemostatic i reeducare fonic, cu evitarea exceselor vocale.

2.5. CORPII STRINI LARINGIENI Localizarea corpilor strini laringieni reprezint ntre 5 i 14% din corp ii strini ai cilor aeriene inferioare (majoritatea corpilor strini ptrund n arborel e traheobronic, n laringe se opresc cei voluminoi sau cei ascuii). Ca i n cazul c rlali corpi strini, copiii furnizeaz procentul cel mai mare de cazuri, ei ducnd totul la gur n timpul jocului. Btrnii edentai i cu hiporeflexie faringo-lari an urmeaz n ordinea frecvenei. Cei mai frecveni corpi strini sunt exogeni, ineri organici (oase, pi ne, carne, semine) sau anorganici (proteze dentare, cuie, ace). Corpii endogeni s unt reprezentai de false membrane i cruste. Localizarea se face prin mecanismul d e aspiraie, la copii n timpul jocului, la alienaii mintali i nevropai, n somn l fiziologic i anestezic, n interveniile chirurgicale pe cavitile supralaringiene, l a profesionitii care in n gur ace, cuie. Unii corpi strini pot ajunge n laringe n cu l unui accident de vom, n stare de ebrietate. Un corp strin nazal poate fi mpins, p rin coane, i cade n laringe. Sediul lor poate fi regiunea supraglotic sau glotic, unde sunt aezai n p lan sagital, paralel cu corzile vocale. Corpii strini voluminoi blocheaz vestibulu l sau tot laringele i hipofaringele i determin moartea prin asfixie. DIAGNOSTICUL POZITIV se stabilete cu uurin atunci cnd sunt comemo rative sigure cu simptomatologie dramatic i violent. Dac corpul strin nu obstrueaz c omplet laringele, bolnavul prezint sufocaie, accese de tuse, team, apnee, grea i vr i, cianoza feei, dup care rmne o respiraie striduloas, nsoit de tuse iritativ. Disfonia apare atunci cnd corpul strin ocup glota, iar disfagia este prezent n corpii vestibulului laringian. Treptat, semnele de debut se estompeaz sau dispar, corpul strin devenind tolerat. Ca semne permanente rmn uoar dispnee de tip laringian, cornaj, mai rar tiraj, voce rguit i durere local. Confirmarea diagnosticului o d examenul laringoscopic. La copiii mic i se practic laringoscopia direct, iar la cei mari i la aduli indirectoscopia. Radiografia laringian este util n corpii strini radioopaci (metalici, o soi). TRATAMENTUL corpilor strini laringieni este reprezentat de extragere a lor, fie prin indirectoscopie laringian, dup prealabila anestezie, cu pense adec vate.

2.6. CORPII STRINI TRAHEOBRONICI Prin corpi strini se neleg toate obiectele solide, exogene sau endogene, susceptibi le s obstrueze complet sau parial lumenul unuia din elementele arborelui traheobro nic. Se manifest ca i corpii strini laringieni la copii, la alienai, beivi. Natura corpilor strini este similar celor laringieni. Odat ajuni n cile aeriene traheobronice, corpii strini determin reacii reflexe viol apoi sunt, puin cte puin, mai bine tolerai i determin o reacie ionflamatorie care p

e ajunge la abces; secundar se produce o scleroz care ncapsuleaz organul i provoac pe de o parte broniectazii, iar pe de alt parte, stenoze. SIMPTOME o faz de inhalare care este, n general, foarte dramatic putnd ajunge la stare s al i moarte subit; o faz de toleran, cu dispnee important, cornaj, uierat. Radiografia permite lo ea corpului strin, dac acesta este opac. ncet, ncet, se instaleaz o hiperventilaie a egmentului pulmonar corespunztor. Dac corpul strin este necunoscut, ignorat, afeciunea intr n cea de-a treia faz ste faza complicaiilor, fie complicaii laringo-traheale (edem laringo-traheal), fi e complicaii pulmonare (traheobronite, pneumopatie acut) sau, pe termen lung - pseu doastm, falsa tuberculoz, cancer bronic. La sugari, afeciunea este extrem de grav. Endoscopia afirm diagnosticul i permite vizualizarea obiectului. Atunci cnd corpul strin este recunoscut, diagnosticul diferenial cu o rinolaringo-tarheit acut sau o p neumopatie acut dispneizant este dificil. TRATAMENT Dac localizarea este nalt, trebuie fcut o traheotomie imediat, aceasta permind respi i aspiraia i, uneori, extracia corpului strin. Dac nu, trebuie fcut o bronhoscopie o medicaie antiinfecioas, antispastic, tonicardiac i antiinflamatorie. Este vorba de n accident care rmne nc grav, n ciuda progresului endoscopiei : mortalitatea postoper atorie este minim la adult, ajungnd la 5% la copil.

3.TUMORILE LARINGELUI 3.1. TUMORILE BENIGNE

POLIPII LARINGIENI Se definesc ca pseudotumori inflamatorii localizate pe corzile voca le, la unirea 1/3 anterioare cu 1/3 mijlocie, n comisura anterioar a glotei. Polipii laringieni pot avea forme rotunde, ovalare po fi sesili sau pediculai. Se localizeaz pe o singur coard vocala, rar pe ambele corzi vocale. Mrime a polipului laringian este variabil, de la un bob de mei la o alun. Din punct de vedere al structurii histologice, polipul laringian poate fi mixomatos, angio fibromatos. Etiopatogenic se ntalnesc mai frecvent la aduli, la brbaii care i folos sc vocea suprasolicitnd-o, la fumtori, la cei care lucreaz n mediu cu factori iritani asupra corzilor vocale. SIMPTOME Polipul laringian se manifest clinic prin disfonie i chiar afonie n po lipii voluminoi. La laringoscopie se deceleaz polipul laringian, formaiune albicioas sa u roietic, cu baz larg sau pediculat situat pe marginea liber a corzii vocale. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL se face teoretic, cu toate afeciunile care p roduc disfonie. Orice formaiune benign se extirp i se analizeaz la microscop. TRATAMENTUL este chirurgical i const din ablaia polipului cu pense lar ingiene adecvate sub indirectoscopie, directoscopie sau laringoscopie suspendat care ofer confort chirurgical desvrit. NODULII CORZILOR VOCALE Se prezint ca mici tumefacii simetrice bilaterale, la unirea treimii anterioare cu cele dou treimi posterioare ale corzilor vocale, mai frecvent ntlnii la femei.

Sunt consecina unui malmenaj sau surmenaj vocal pe un teren predispu s (tulburri metabolice i neuroendocrine). Simptomele sunt funcionale: voce alterat apoi rgueal veritabil, continu Imaginea laringoscopic este variabil: noduli ascuii, atrofie uoar a cor ilor, nodoziti. TRATAMENTUL este ortofonic (reeducare), medical (pentru tratarea strii neuroendocrine), microchirurgical endoscopic, dac nodulul este deja foarte v oluminos, se practic exereza cu raze LASSER. PAPILOAMELE Sunt neoformaii didermice benigne (epiteliale i conjunctive) ale corz n funcie de vrst, exist dou mari tipuri:

ilor vocale.

PAPILOMATOZA COPILULUI Etiologia sa este nc necunoscut: se invoc iritaia i infecia laringelui. pare c este vorba de un virus filtrant, deoarece papilomul se poate grefa cu uu rin dintr-un loc n altul al arborelui aerian. Exist probabil un teren favorabil. SIMPTOME Tulburrile ncep la vrsta de 2 - 3 ani prin rgueal, voce aspr, apoi vo t, iar n final, afon - apare dispneea cu accese de sufocare. Imaginea laringoscopic arat o proliferare difuz (de vegetaii roz-roii, la nivelul corzilor vocale, benzilor ventriculare, comisura anterioar, aritenoiz i). TRATAMENTUL n cele mai multe cazuri rezid ca prin timp, n practicarea traheotomiei, care faciliteaz respiraia i pune laringele n repaus. Ulterior se exti rp papilomul, prin microchirurgie, de preferin cu LASSER-ul. Pot fi extirpate i cu pensa. PAPILOMATOZA ADULTULUI Papilomul adultului este cel mai adesea localizat i mic. Factorul ir itativ i inflamator sunt evidente. Simptomul dominant este disfonia. Obiectiv se constat o tumor muriform, n apropierea comisurii anterioa re, uneori albicioas, murdar (semn de degenerare malign). Diagnosticul diferenial se face cu tumorile maligne, tuberculoza tum oral i se impune biopsia. Tratamentul este n mod esenial endoscopic, de extirpare, fie cu pens a fie cu LASSER.

LARINGOCELUL Este o tumor aeric, produs prin hernierea pneumatic a mucoasei laringie ne, produs datorit unei anomalii congenitale a ventriculului Morgagni i a unei hip erpresiuni endolaringiene repetate (afeciuni tusigene, trompetiti, sufltori n stic l). Dac hernia se dezvolt spre exterior este vorba de un laringocel exolaringian la teral sau median i tumora se prezint ca o tumefacie cervical moale, neted, indolor, reductibil, sonor la percuie, transparent la transiluminare i care se reface rapid l a tuse i efort. Dac sacul herniar rmne n laringe este vorba de laringocel endolari ngian. Tumora este moale i cu apariie efemer. Radiografia i tomografia confirm diagno sticul. TRATAMENTUL este chirurgical, pe cale extern, cervical, sau translari ngian.

CHISTELE JUXTALARINGIENE Sunt tumori congenitale ori de retenie glandular, situate pe coroana laringelui, cu predominen pe faa lingual a epiglotei i care determin tulburri mecan

de deglutiie i respiraie. Tratamentul const din extirparea prin faringotomie extern. Alte tumori benigne laringiene - chiste, fibroame, lipoame, mixoame , angioame, adenoame, encodroame cu localizare variabil i dimensiuni importante antreneaz tulburri respiratorii, fonatorii i de deglutiie. Tratamentul este chirurgical, de extirpare cu LASSER. CONDROMUL LARINGIAN Este o tumor care se dezvolt lent, fiind constituit de cartilaj hialin

Se ntlnete mai frecvent la brbai, dect la femei. Localizarea de elecie e pecetea cartilajului cricoid, urmat de tiroid, aritenoid i epiglot. Simptomele condromului laringian sunt : rgueala, dispneea i disfagia, senzaia de nod n gt. Rgueala este dat de reducerea mobilitii corzilor vocale prin tumoral. Laringoscopia indirect evideniaz o tumor neted, ferm, rotund sau nodula ixat, acoperit de mucoas normal. Condromul de tiroid, cricoid, trahee se poate prezenta ca o mas tumo ral dur, n regiunea cervical. Radiografia laringo-traheal simpl sau tomografia dau relaii despr e forma i extensia condronului. TRATAMENTUL const n extirparea prin laringofisur n localizrile endolarin giene. Abordul cervical extern se practic pentru condromul de cartilaj tiro id, cricoid.

3.2. TUMORI MALIGNE

CANCERUL DE LARINGE reprezint tumora malign a laringelui, dezvol tat n interiorul organului vocal (cancere endolaringiene sau intrinsece) sau pe co roana laringelui (cancere extrinsece sau faringo-laringiene). Din punct de vedere etiologic, tabagismul i alcoolismul sunt factori de risc indubitabili, iritaiile cronice ale cilor respiratorii (aer poluat prin f um, produse de ardere, pulbere, praf de crbune), strile precanceroase ale laring elui (hipercheratozele, pahidermiile, leucoplaziile, papilomul cornos) i e forturile vocale (malmenaj i surmenaj). Vrsta cea mai afectat este ntre 40 i 70 ani, iar sexul masculin este cu precdere interesat. Punctul de plecare al cancerului laringian este diferit, dup regiuni le anatomo-topografice ale laringelui. Cancerul supraglotic cuprinde cancerul vestibular (benzi ventricula re i faa laringian a epiglotei) i cancerul ventricular dezvoltat n ventriculul Morgagni. 10% i au originea din benzile ventriculare i 8% din faa laringian a epi glotei. Cancerul glotic este cancerul corzii vocale i reprezint 50% din neopl asmele laringelui. Cancerul subglotic se dezvolt sub corzile vocale de la marginea lor liber n jos, pn la marginea inferioar a cartilajului cricoid. nsumeaz 2% din tota atea tumorilor maligne laringiene. Cancerul transglotic reprezint tumorile care invadeaz banda ventricul ar sau cancerul benzii care cuprinde coarda vocala i reprezint 15%. Localizrile amintite, au fiecare n parte, un mod de extensie particul ar, care depinde de structurile antomice proprii etajului laringian respectiv i de inegala repartizare a limfaticelor endolaringiene. Bogia limfatic a regiunii su

praglotice explic caracterul exuberant i propagarea rapid a epitelioamelor din aces t teritoriu, spre deosebire de regiunea subglotic, care fiind mai srac n limfatice, justific caracterul infiltrativ i evoluia lent a leziunilor canceroase subglotice. C orzile vocale sunt cele mai srace n vase limfatice, fapt care rspunde caracterelor clinice ale cancerelor cordale: tumori localizate, cu extensie foarte lent i mai mult exofitice dect infiltrante. Din punct de vedere histologic, epiteliomul constituie marea major itate a cancerelor de laringe. Sunt ntlnite cu precdere formele spinocelulare co mplet sau incomplet difereniate i, mai rar, cele bazocelulare. Cancerele conjuncti ve, extrem de rare, pot fi fibrosarcoame, limfosarcoame i reticulosarcoame. Cond rosarconul este excepional. DIAGNOSTICUL POZITIV al cancerului de laringe se bazeaz pe ac uzele bolnavului, datele examenului laringoscopic i al celui exocervical, invest igaiile radiologice i pe examenul anatomo-patologic. Acuzele bolnavului sunt diferite, dup localizare. Cancerul glotic are un debut insidios, manifestat prin rgueal, care d evine suspect dac se prelungete peste 3-4 sptmni i dac progreseaz, fr s existe ameliorare. La nceput, vocea obosete uor, apoi treptat, capt un caracter aspru, rugos i lemnos. Disfonia constituie un semn de alarm pentru bolnav, atunci cnd ea se i nstaleaz pe un laringe sntos, fra o laringit cronic n antecedente. Disfonia te fi nsoit, uneori, de o tuse seac, datorit iritaiei corzii vocale sntoase de ctr nea neoplazic. Cancerul supraglotic are o simptomatologie mai srac i mai insidioas. Primul semn este disfagia, sub forma unei discrete jene la deglutiie; nsoit sau nu de otalgie i care aduce pe pacient la medic, dup o evoluie tenace i uor progresiv de 2 - 3 luni. Disfonia este tardiv, variabil ca tonalitate, vocea are un caracter s tins, nu este aspr, rugoas, ca n cancerul glotic iar emisiunea sunetelor acu te este conservat. Tusea lipsete i primul semn de alarm este reprezentat de adenop atia cervical, care atrage atenia bolnavului. Dificulti respiratorii nu exist dect ormele extrem de burjonante ale neoplasmului i prin neglijena total a pacien tului. Cancerul subglotic este cel mai neltor ca simptomatologie. Primul semn este dispneea, care la nceput este uoar, numai la efort, pacientul acuz dificulti la urcatul scrilor i uneori atrag atenia mici crize de sufocaie, diferite spasme supra adugate. Caracterul progresiv al dispneei aduce pe bolnav la medic. Al doilea simptom este rgueala discret, fr caracterele disfoniei cancerului de coard ocal, dar care persist de cteva luni i care este datorit imobilizrii progresive a cor ii vocale. Cancerul transglotic este dominat de dispnee, care mbrac aceleai carac tere cu cea din cancerul glotic. Examenul obiectiv exolaringian sau cervical pune n eviden adenopatii precoce jugulo-carotidiene, ceea ce reprezint un stadiu avansat al leziunilor neo plazice. Absena cracmentului laringian este semn de extindere posterioar a cancer ului. Modificrile cartilajului tiroid, lrgirea sa anormal atrag atenia asupra ex teriorizrii procesului tumoral n afara organului vocal. Examenul endolaringian efectuat prin laringoscopie indirect sau di rect, pune n eviden caracterul exofitic, infiltrant, ulcerat sau sngernd al tumorii c nceroase, ca i localizarea, extensia i mobilitatea laringelui. Imobilitatea unui s egment laringian este un semn patognomonic pentru cancer. Formele de cancer glot ic, subglotic i transglotic determin imobilitatea aritenoidului i hemilaring elui respectiv, iar cancerul vestibulo-epiglotic produce imobilitatea i rigidita tea epiglotei. Cancerul corzii vocale prezint aspecte laringoscopice extrem de va riate. Sediul de debut se afl n 1/3 medie i anterioar a corzii. n faza initial, co rda este mobil i leziunea neoplazic se prezint sub mai multe forme: mugure neregul at, roietic, pediculat sau sesil, strict localizat, ct un bob de mazre, leuc oplazie verucoas, papilom cornos ntins n toat coarda, ulceraie localizat sau ntins at coarda, coard vocal neted, neulcerat dar fixat, ngroat, tumefiat. Cancerul vestibulului debuteaz la nivelul benzii ventriculare sau a piciorului epiglotei, fiind de la nceput bilateral sau bilateralizndu-se foart

e precoce, ctre nainte, invadnd loja tirohioepiglotic. Extensia ctre aritenoid i ctr ripa tiroidului (posterior i n afar) este mai tardiv la fel i cea inferioar, nspre rda vocal. Tumorile neoplazice vestibulare se prezint laringoscopic sub form vegeta nt (mas burjonant, albicioas, neregulat, infiltrant (banda ventricular neregulat, infiltrat), ulcerat (ulceraie ascuns, profund, mascat de infiltraia tumoral sau erit de masele vegetante) sau mixt. Adenopatia este cea mai frecvent, 50% din cazuri, dar poate fi simpl, necanceroas, prin suprainfectarea neoplasmului. Cancerul ventriculului i transglotic arat banda ventricular mai mult s au mai puin infiltrat, cu hemilaringele fixat, uneori se observ muguri neoplazici c are ies din ventricul, dar acest aspect este tardiv. Extensia ctre cartilajul tio id este precoce. Localizarea subglotic se prezint sub forme infiltrante, puin exuberant e. n faza de debut, apare o simpl diminuare a mobilitii cordale. Examenul radiografic de profil i tomografia sunt elemente pentru di agnostic. ntr-o faz avansat, regiunea subglotic devine vizibil la laringoscopie, bo mbnd sub coarda vocal. Investigarea radiologic a laringelui bolnav de cancer se face prin c liee de profil (n incidena standard i n Valsalva, n fonaie i respiraie, prin tomo de fa i profil). Radiografiile de profil i de fa evideniaz tumorile vestibulo-ep ice i invadarea lojei tirohiepiglotice, extensia posterioar retro-cricoidian i local izarea subglotic a cancerului. Tomografia este util n decelarea tumorilor ventricul are i ale regiunii subglotice. Examenul anatomo-patologic este indispensabil n diagnosticarea cance rului. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL al cancerului de laringe se face cu toate tipurile de laringit, tumorile benigne laringiene, tuberculoza laringian. EVOLUIA Indiferent de punctul de plecare, cancerul evolueaz ctre asfixie pri n obstrucia complet a lumenului laringian, ctre extensie ganglionar i metastaze la d istan, caexie i moarte. TRATAMENTUL este diferit, n funcie de topografia tumorii, extinderea i prezena sau nu a adenopatiei. El este chirurgical. Intervenia chirurgical poate fi parial, dac tumora este relativ limitat au total, dac tumora a invadat deja cel puin jumtate din laringe i comisura anterio ar i posterioar. Laringectomiile pariale pot fi supraglotice, pentru etajul superior, ceea ce permite conservarea corzilor vocale; pentru etajul glotic - cordectomie . Aceste operaii pariale conserv un lumen laringian, iar bolnavul poate respira i vorbi pe ci naturale. Laringectomia total antreneaz traheostomie definitiv. Bolnavul nu poa te vorbi normal, dar poate fi obiectul unei reeducri (voce esofagian - erigmofonai e) sau poate vorbi cu ajutorul unui aparat ce d rezultate vocale bune. Laringectomiile subtotale reconstructive permit, n anumite cazuri, r ecuperarea funciei vocale pe ci naturale. Cura ganglionar simultan este necesar i obligatorie. Dac procesul tumoral a invadat organele vecine i adenopatia este fix at, tratamentul este paleativ i const numai din traheotomie de necesitate, radiote rapie i medicaie antialgic. Postoperator, orice bolnav operat de neoplasm laringian este supu s telecobaltoterapiei i chimioterapiei.

PROGNOSTIC Tratat precoce, nainte ca leziunile s depeasc regiunea endocavitar, canc rul laringian este curabil n foarte mare msur. Cancerul corzii vocale d foarte bune rezultate dac este surprins la debut, peste 90% anse de vindecare. Cancerul supra- i subglotic au evoluie mai puin favorabil, dnd 60 -

70% anse de vindecare.

4. TULBURARILE NERVOASE ALE LARINGELUI La nivelul laringelui exist tulburri motorii prin hiperkinezie sau hipokinezie i tulburri senzitive.

4.1. TULBURRILE MOTORII 4.1.a) SPASMELE LARINGELUI Sunt tulburri hiperkinetice, care reprezint contracia pasager sau dur abil a muchilor constructori laringieni ce antreneaz un acces de sufocare imediat. S unt determinate de un reflex senzitivo-vegetativ n teritoriul nervului pneumospin al i se manifest mai ales pe anumite terenuri spasmofilice (copil neuroastenic, debilitat, teren alergic, diateze exudative). Ele sunt favorizate de obstru cia nazal i de secreiile care coboar din cavum (vegetaii adenoide). Pot nso ziuni organice locale, cum ar fi: malformaii, laringite, adenoido-laringite sau p ot fi rezultatul lezrii arcului reflex: atingerea pneumogastricului sau a centril or nervoi. Se manifest prin crize brute de dispnee laringian, care se repet zilnic sau de cteva ori pe zi i care se rresc cu ct copilul crete n vrst (dup vrsta de nt o excepie). ntre crize copilul este absolut normal; durata crizelor este de ct eva secunde, maximum un minut. La aceti copii trebuie cutate semnele de hiperexc itabilitate neuromuscular prin hipocalcemie (semnul Chvostek - percuia obrazului declaneaz contracia reflex a hemifeei; semnul lui Weiss - percuia ungh ului extern al orbitei provoac contracia orbicularului pleoapelor; semnul Lesne i Turpin - percuia comisurii labiale produce contracia buzelor) i se dozeaz calcemia, care este sczut, cam la jumtate (60 - 70 mg % fa de 100 - 200 mg %). Criza de sufocaie se trateaz prin stimularea reflexului respirator, prin flagelri ale feei sau spatelui copilului cu palma, punerea sub nasul pacientu lui a unui flacon cu amoniac, oet, spirt, introducerea unei sonde Nelaton n fosel e nazale, instilaii nazale de adrenalin; revulsie prelaringian (comprese calde sau mutar), oxigen pe masc. Spasmofilia se trateaz prin injecii i.v. cu calciu i adenoid otomie. 4.1.b) PARALIZIILE LARINGIENE Pot lua aspecte diverse. Pot fi determinate de leziuni periferice s

au centrale.

Se spune c paralizia periferic este unilateral i total, iar paralizia central este bilateral i parial (nu afecteaz dect anumii muchi ai laringelui). Ele determin disfonie (paralizii unilaterale), afonie (paralizii bil aterale), dispnee cu asfixie (paralizii bilaterale) sau disfonie i disfagie (para lizii asociate faringo-laringiene). 1) Paralizia unilateral (hemiplegia laringian) - se manifest prin imob ilitatea complet a unei corzi vocale cu aspect normal. Poate fi pur, paralizie rec urenial unilateral sau asociat altor paralizii. Paralizia recurenial unilateral este determinat de afeciuni din regiune a cervical : traumatisme accidentale sau operatorii pe tiroid sau regiunea pleural, poate fi rezultatul unei compresiuni sau propagrii unui cancer de vecintate (eso fag, trahee, tiroid) sau anevrism al arterei carotide, adenopatii. Recurentul drept nu coboar sub nivelul subclaviei drepte i, deci, nu poate fi afectat de patologia intratoracic. Recurentul stng trece prin mediastin pentru a face o bucl n jurul cros ei aortice; poate fi afectat de aceast patologie, n special anevrism de aort, afeci uni cardiace, pleurale, bronice, pulmonare sau ganglionare, mediastinale.

Paralizia poate fi primitiv, prin nevrit infecioas sau toxic.

SIMPTOMATOLOGIE Disfonia este semnul principal. Este variabil, n funcie de poziia corzi i vocale, vocea este de obicei bitonal, adic se aud dou sunete n fonaie. Examenul obiectiv arat imobilitatea absolut a unei corzi vocale, att n respiraie ct i n fonaie, cu aspectul (suprafa, culoare) nemodificat. Uneori, coarda cal afectat este concav, flasc, situat pe un plan inferior corzii vocale sntoase.

TRATAMENTUL este cel al cauzei. Dac este vorba de o afeciune benign, trebuie fcut o reeducare foniatric pentru a reda bolnavului, graie micrilor celeilalt corzi vocale, o voce normal. Un act endoscopic microchirurgical este, adesea, ne cesar pentru a ajuta coarda vocal paralizat s se apropie de linia median (fonochirur gie). HEMIPLEGII LARINGIENE ASOCIATE Aceast paralizie unilateral poate fi asociat cu alte paralizii de ner vi cranieni, fie de cauz cervical nalt, fie de cauz meningeal sau bulbara. Aspectul clinic al hemiplegiilor laringiene asociate este diferit, dup modul cum sunt interesai nervii IX, X, XI, XII, simpaticul cervical. Se realizeaz: - sindromul Avelis: paralizia X i XI intern (paralizia vlului i par alizia laringelui - nervul recurent); - sindromul Schmidt: paralizie X i XI total (paralizie palato-laring o-scapular SCMT, trapez); - sindromul Vernet: IX, X, XI - hemiplegie palato-faringola ringian; - sindromul Jackson: X, XI, XII - hemiplegie velo-glosola ringian; - sindromul Collet Sicard - hemiplegie palato-gloso-faringo-laring ian i a umrului (IX, X, XI, XII); - sindromul Villaret - IX, X, XI, XII i paralizia simpaticului cervical cu sindrom Claude Bernard Horner (retroparotidian posterior); - sindromul Garcin - paralizia tuturor nervilor cranieni de o parte . Alturi de disfonia produs de paralizia corzii vocale se adaug i semnele determinate de lezarea nervilor IX (disfagie, semnul perdelei, tulburri de gust n 1/3 posterioar a limbii), X (anestezia vlului i faringelui de partea leziunii, tu lburri respiratorii i cardiovasculare), XI (paralizia hemivlului palatin i a muchil or sternocleidomastoidian i trapez), XII (paralizia hemilimbii cu devierea vrfului de partea paralizat) i a simpaticului cervical (sindromul Claude Bernard Horner). 2) Paraliziile bilaterale sau diplegiile laringiene pot fi perifer care sunt complete i centrale, care sunt incomplete. Diplegia complet sau global are, n general, o etiologie canceroas (canc er de tiroid, esofag sau trahee) sau traumatic chirurgical (tiroidectomie) i se real izeaz sub dou aspecte: fonatorie i respiratorie. Diplegia fonatorie sau sindromul Ziemssen se caracterizeaz prin af onie absolut i disfagie absolut, iar la examenul obiectiv corzile vocale sunt fixa te n abducie sau n poziie intermediar. Diplegia respiratorie sau sindromul Riegel se caracterizeaz prin fa ptul c bolnavul nu poate nici s vorbeasc nici s respire, iar corzile vocale sunt imo bilizate n poziie median sau paramedian, fiind apropiate. Diplegia incomplet sau central afecteaz numai anumite grupe musculare intrinseci. Muchii constrictori sunt intaci, iar cei doi cricoaritenoidieni post eriori (posticus) sunt paralizai. Coarda vocal se poate apropia dar nu se poate deprta de linia median, bolnavul poate vorbi corect dar nu poate respira. Este vorba deci, de o p aralizie incomplet dar bilateral, este de origine central i semnific o tulburare va ice,

scular sau degenerativ de cauz bulbar (lues, scleroza n plci, sirigobulbie). Alturi de paraliziile nervoase ale laringelui exist i paralizii miop atice, care sunt pareze ale musculaturii intrinseci, fr leziuni ale cilor nervoase , prin procese de miozit. Apar n urma tulburrilor calcice i realizeaz pareza tensori lor vocali - corzile vocale realizeaz n 1/3 medie un aspect romboidal prin lips a de contracie a muchilor tensori i prin lipsa de apropiere a corzilor vocale, bolnavul prezint disfonie. La stabilirea diagnosticului de paralizie laringian, alturi de examen ul laringoscopic particip i examenul stroboscopic, electromiografic, palparea a ritenoizilor i examenele radiologice ale laringelui i plmnului, examenele serologic e, scintigrafia tiroidian i examenele endoscopice.

Paraliziile unilaterale beneficiaz de tratament etiologic. n cazul nevritelor toxice, se administreaz grupul de vitamine B, (B1, B6, fosfobion). n diplegiile fonatorii se face tratament etiologic (tratamentul canc erului de tiroida, esofag, trahee) iar pentru alimentaia bolnavului se monteaz s onda nazoesofagian sau se practic gastrostoma de alimentaie. n diplegia respiratorie se practic de urgen trahetomie pentru asigurare a respiraiei, urmnd s se efectueze, n timpul al 2-lea, operaii de ndeprtare a corzil vocale. n paralizia tensorilor vocali se face tratament endocrinologic pentr u normalizarea calcemiei.

4.2. TULBURRILE SENZITIVE Sunt asemntoare cu cele ale faringelui. Hiperestezia mucoasei laringiene - se datoreaz inflamaiilor i iritaiilo r cronice - tutun, alcool, condimente, mediu poluat i provoac accese de tuse chi ntoas, uscat, chinuitoare. Hipoestezia i anestezia - nsoesc tulburrile similare de la nivelul far ingelui i cnd sunt bilaterale apare pericolul ptrunderii alimentelor n cile aeriene inferioare, prin abolirea reflexului de aprare laringian. Paresteziile - sunt ntlnite la nevrotici. TRATAMENTUL acestor tulburri senzitive const din gargarisme i badijonri emoliente i anestezice, regim alimentar adecvat, evitarea hemajului i a nghiitului n sec, sedative, tranchilizante.

5. INSUFICIENA RESPIRATORIE LARINGIAN

Prin dispnee se nelege dificultatea de a respira. Greutatea la respir aie se manifest, de obicei, prin frecvena exagerat a respiraiilor (polipnee) i, uneor , prin modificri ale amplitudinii respiratorii. Toate gradele de dispnee pot fi observate, de la dispneea la efort, apruta numai cu ocazia unui efort mai mult s au mai puin intens sau prelungit, pn la ortopnee, n care dispneea extrem oblig pe pac ent s adopte o poziie favorabil pentru a putea respira mai bine. Dispneea prin obstacol laringian este caracterizat prin bradipnee, totdeauna inspiratorie, nsoit de coborrea laringelui n timpul efortului inspirator ( se ia ca reper "mrul lui Adam" n raport cu "furculia sternal" i de rsturnarea capu ui pe spate (hiperextensie). Cnd dispneea este mai intens se supraadaug tirajul i cornajul. Cornajul este un zgomot rugos, provocat de trecerea aerului prin l aringele ngustat i este prezent n inspiraie. Tirajul, tot inspirator, const din de

primarea tegumentelor cervicale suprasternale i supraclaviculare, intercostale i e pigastrice i este provocat de vidul intratoracic produs de obstacolul laring ian n timpul respiraiei. La copil tirajul este mai tardiv i de tip inferior, epiga stric i subcostal. Intensitatea cornajului este variabil ca i cea a tirajului, fiin d dependente direct de gradul obstruciei laringiene. n dispneea cu caracter acut, bolnavul este ngrozit de lipsa de aer (facies speriat), ochi strlucitori, tegumen tele acoperite de sudori reci) i st imobil pe marginea patului sau pe scaun, spr ijinit n mini. Se constat proeminena muchilor sternocleiomastoidieni sub tegumentele gtului, n urma contraciei acestora pentru dilatarea toracelui. n dispneele intense i prelungite se mai semnaleaz semne de asfixie, n particular cianoza buzelor, a feei i a unghiilor, semne care impun de urgen permea bilizarea cilor aeriene. Tulburrile vocale (disfonia) trdeaz sediul laringian al d ispneei. Cauzele dispneei brusc instalate pot fi : - edeme laringiene inflamatorii locale sau de cauz general (edeme re nale sau alergice de tip Quincke); - diplegii laringiene (diplegia respiratorie Riegel sau paralizia d ilatatorilor glotei - sindrom Gerdhardt); - spasm laringian brutal aprut accidental, prin contact cu un corp s trin, dup un acces prelungit de tuse (ictus laringian); - corp strin inhalat, care determin dispnee subit, prin spasm sau prin inclavare la nivelul laringelui (daca este voluminos constituie cauz de moa rte subit); - traumatismele deschise sau nchise ale laringelui. Dispneea progresiva poate fi realizat de : - tumori benigne stenozate (polip de dimensiuni mari); - cancerul laringian netratat sau iradiat (edeme secundare sau radi onecroza cartilaginoas); - tuberculoza laringelui n forma infiltro-edematoas (dispneea laringi an se supraadaug celei pulmonare); - sifilisul laringelui n forma teriar, localizat subglotic; - stenozele cicatriciale postinflamatorii, traumatice sau operatori i.

La copii, dispneea poate fi atribuit : - unui corp strin laringian inclavat direct n laringe, prin aspirare, sau secundar, fixat subglotic (corp strin traheal mobil, proiectat n laringe ntr-u n acces de tuse); - crupului difteric - astzi disprut datorit vaccinarii antidifterice; - laringitei striduloase (falsul crup) care survine la copii adeno idieni, n plin noapte, sub form de dispnee ltrtoare i voce rguit i care id, uneori fra asisten medical; - unei laringite subglotice sau unei laringotraheobronite sufocante , infecii grave gripale, cu semne severe generale de toxiinfecie i cu dispnee acc entuat, produs de dopuri de fibrin n arborele traheobronic i de edem subglotic accent at. Dispneea cronic, progresiv, la copii, poate fi ntreinut de : - papilomatoza laringian caracterizat prin recidive frecvente; - malformaii laringiene (stridorul laringian, chiste congenitale prelaringiene). ui. arte. Diagnosticul etiologic se stabilete dup examenul obiectiv al laringel Aspectul laringoscopic este caracteristic pentru fiecare afeciune n p

TRATAMENTUL instituit n dispneele acute sau cronice care au devenit acute este de maxim urgen pentru asigurarea unei ventilaii pulmonare normale.

Se procedeaz la permeabilizarea cilor aeriene ncepnd cu hipofaringele, de unde se aspir secreii sau snge, i a corpilor strini, intubaie traheal sau traheot e. n caz de edem laringian se efectueaz tratament antiinflamator n doze mari, tratament antibiotic, perfuzii cu ser fiziologic, vitamine din grupul B i C, Calciu, oxigenoterapie.

OTOLOGIE

1. AFECIUNILE INFLAMATORII ALE URECHII 1.1. INFLAMAIILE URECHII EXTERNE desemneaz afectarea pavilionului auricul ar i a conductului auditiv extern i poart denumirea de otite externe. A) La nivelul pavilionului auricular se ntlnesc infecii ale pielii (eripize l, impetige) i ale cartilajului (pericondrita). Erizipelul reprezint inflamaia tegumentului determinat de streptococ, care poate s fie o extensie a eripizelului feei sau poate aprea ca o complicaie a unei ot ite externe furunculoase, sau poate fi secundar unor plgi infectate ale conductulu i sau pavilionului. CLINIC se prezint ca un placard rou edematos, cu aspect de coaj de portocal, bine delimitat, pe care pot exista bule hemoragice. Bolnavul este febril, cu pu ls rapid. TRATAMENTUL se face cu penicilin injectabil, pe cale general, iar local ati ngeri cu alcool iodat. Impetigoul este infecia stafilococic a straturilor superficiale ale pielii pavilionului i conci, fiind secundar supuraiilor cronice auriculare sau poate fi lo calizat pe lobul, datorit folosirii cerceilor. Bolnavul acuz prurit iar obiectiv se prezint ca un placard rou purpuriu aco perit de secreii glbui uscate (cruste melicerice) i ulceraii superficiale. TRATAMENTUL urmrete combaterea infeciei, edemului i secreiilor prin aplicare de pomad pe baz de antibiotice, cortizon i jecozinc. Pericondrita pavilionului este infecia cartilajului urechii aprut ca o comp licaie a otitelor medii supurate cronice sau a otitelor externe sau dup un traumat ism accidental sau operator, ori dup arsuri sau degerturi ale pavilionului. Germen ele responsabil este bacilul piocianic (Pseudomonas aeruginosa). CLINIC, pavilionul este rou, tumefiat, cald i dureros spontan i la atingere

(faza congestiv) apoi devine renitent sau fluctuent cu zone de abcedare (puroiul se colecteaz ntre pericondru i cartilaj, care se necrozeaz, fiind lipsit de circulai e) i fistulizri. Vindecarea se obine prin cicatrici cu deformri ale pavilionului. TRATAMENTUL difer dup stadiul evolutiv. n faza congestiv se face tratament c u antibiotice, care acioneaz asupra piocianicului colimicin, streptomicin sau rontg enterapie antiinflamatorie (300600 R). n faza supurat se practic incizia, drenajul coleciilor supurate cu excizia c artilajului necrozat, pe cale retroauricular, pe faa posterioar a pavilionului. B) Inflamaiile conductului auditiv extern intereseaz tegumentul i determin: inflamaii infecioase (bacteriene, fungice, virale), reactive (eczeme, dermatoze, d ermatite alergice) i sebaceice. n funcie de modul de evoluie aceste inflamaii sunt acute, cronice sau recidi vante. Simptomatologia acestor inflamaii ale conductului este identic i const din p rurit auricular care duce la durere local intensificat de masticaie i de cea mai mic presiune pe pavilion (culcatul pe pern). Durerea este datorit edemului inflamator care destinde pielea conductului, srac n esut celular subcutanat. Tumefierea conduct ului poate s determine i scderea de auz (hipoacuzie). Ulterior apare scurgerea apoa s, care se transform n secreie purulent, la care se asociaz o descuamare epitelial. palpare se constat adenita parotidian i retroauricular. Examenul obiectiv stabilete forma clinic de otit extern.

Otitele externe infecioase bacteriene pot fi localizate: furuncul sau difuze furunculoze i otit extern difuz. 1) FURUNCULUL CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN este o infecie circumscris a f oliculului pilos, produs de ctre stafilococ. Se ntlnete la nivelul conductului membra nos, care dispune de foliculi piloi i glande sebacee. Bolnavul acuz durere intens local cu iradiere n tmpl, ceaf, maxilar, durere acerbat de masticaie, culcatul pe pern. Traciunea pavilionului n sus i napoi, apsarea pe tragus i 1/3 inferioar a a retroauricular, determin durere vie. Cnd furunculele sunt mai multe determin furunculoza, care este nsoit obligato riu de limfadenita retroauricular. Furunculele se localizeaz pe oricare dintre pereii conductului auditiv ext ern i determin tumefacia tegumentului conductului cu desfiinarea lumenului. Prin prezena limfadenitei retroauriculare se pune n discuie diferenierea ace steia de mastoidita acut exteriorizat retroauricular. LIMFADENITA RETROAURICULAR MASTOIDITA EXTERIORIZAT 1. anul retroauricular se pstreaz sau se accentueaz (sensul lui Jacques) 2.Nu are surditate de transmisie 3. Traciunea pavilionului dureroas. Nu prezint dureri n punctele mastoidiene. 4. otoscopia nu se poate face, este foarte dureroas i pune n eviden furunculele. 1. Tumefacia retroauricular terge anul retroauricular. 2. Surditate de transmisie prezent. 3. Nu doare traciunea pavilionului. Punctele mastoidiene sunt dureroase. 4.Otoscopia este nedureroas.

Local, se manifest prin tumefacie circumscris. Ulterior se constituie burbi onul, iar abcedarea spontan sau incizia duc la cedarea durerii. TRATAMENTUL este local prin antiseptice: alcool, rivanol pe compres steri l, introdus n conductul auditiv, cldur uscat pe ureche care calmeaz durerea i grbe area. Pe cale general se administreaz antibiotice, Penicilin, Eritromicin, Oxacili n, Augmentin, Cedax, antialgice, antiinflamatorii. n faza de abcedare se practic incizia i drenajul furunculului.

Pentru evitarea recidivelor se administreaz fie anatoxina stafilococic, n injecii subcutanate, n diluii crescnde, 10 fiole, sau autovaccin, care se prepar din secreia furunculului.

2) OTITA EXTERN DIFUZ este o dermoepidermit a ntregului conduct cu simpto matologie asemntoare cu a furunculozei i care este favorizat de cldur, umiditate i p derea apei n urechi. Factorul responsabil este traumatismul local, provocat de scr pinatul n ureche cu diverse obiecte i care deschide astfel ci de ptrundere a infeciei prin microleziunile determinate n pielea conductului. Germenii responsabili, cei mai des ntlnii sunt pioceanicul, proteusul, streptococul i stafilococul auriu. La otoscopie, pielea conductului este roie, tumefiat, moale i depresibil p e specul i dureroas la atingere. n lumenul conductului sunt secreii purulente i descu amri epiteliale. Timpanul este opac i hiperemiat (miringita). TRATAMENTUL const din antibiotice pe cale general. Pentru edemul conductul ui se fac bi cu alcool boricat sau se babijoneaz pielea conductului cu violet de g enian 2%, cu nitrat de argint 5% sau cu soluie Garasone. Pacientul trebuie prevenit asupra posibilitii apariiei unor viitoare pusee, n special dup not (otita extern d z de piscin). Pentru evitarea acestora bolnavul trebuie s-i menin urechea uscat, fol nd bi auriculare cu alcool diluat, ori de cte ori vine n contact cu apa.

Otita extern fungic Este infecia cu ciuperci a conductului auditiv extern. Simptomatologia este asemntoare cu a otitelor externe bacteriene, la care se adaug prezena n conduct a unor dopuri de miceli de aspect i culoare variabil, n fu cie de natura ciupercii. n ureche se gsesc dou ciuperci: Candida albicans i Aspergillus. Cnd ciuperca responsabil de micelii este Candida albicans, dopul are aspec tul de hrtie de sugativ umed. Dac ciuperca n cauz este Aspergillus, culoarea dopurilor este diferit dup var ietatea de Aspergillus: dopuri negre Aspergilus niger, dopuri verzi Aspergilus f umigatus, dopuri galbene Aspergilus flavus. Dopurile miceliene au proprietatea de a se reface rapid dup extragerea prin spltur i prin prezena lor provoac iritaia i inflamaia pielii conductului aud tern i a timpanului. TRATAMENTUL n otomicoz ncepe prin ndeprtarea dopurilor miceliene prin spltur uricular, urmat de pulverizaii locale apoi badijonri otice pe baz de iod (acid baric iodat n pulverizaii, tinctur de iod pentru badijonri). n Candida albicans se fac pulverizaii cu stamicin, nistanin, la nivelul co nductului auditiv extern. Acest tratament local se efectueaz cteva zile la rnd, pn la obinerea vindecr

Otitele externe virale OTITA EXTERN VIRAL SAU MIRINGITA BULOAS apare n epidemii de grip i este carac erizat prin formarea de bule i vezicule violacee pe timpan i pe pielea conductului auditiv extern. Aceste vezicule sunt pline cu lichid hemoragic, care determin dur ere i scurgere sanguinolent dup spargere. Se trateaz prin toalet local, nu se vor inciza bulele pentru c favorizeaz inf ecia secundar. Pe cale general se administreaz analgezice. OTITA EXTERN HERPETIC constituie localizarea erupiei herpetice pe pielea pa vilionului i a conductului i se asociaz cu alte localizri similare. Tratamentul este simptomatic prin analgezice, iar local se pstreaz igiena.

OTITA EXTERN ZOSTERIAN SAU ZONA ZOSTER AURICULAR reprezint localizarea virus ului zosterian pe ganglionul geniculat al nervului facial i se traduce prin leziu ni herpetice pe pielea conductului, pe timpan i conc sub form conic, baza conului se gsete n conc iar vrful pe timpan, este aa-zisa zona Ramsey Hunt. La aceste localizr e adaug paralizia nervului facial i uneori poate fi interesat nervul acustic-vesti

bular (surditate, acufene, vertij). Durerile puternice auriculare preced cu cteva zile apariia erupiei i a paraliziei faciale. Tratamentul este simptomatic prin antialgice, vitamine din grupul B, co ricoterapie; pe cale general. Local se ating veziculele cu pomad sicativ. Otitele externe reactive Cuprind dermatitele medicamentoase, dermatitele de contact, ezeme (derma toze pruriginoase), neurodermatita (pruritul simplu auricular), dermatitele atop ice. Toate acestea reprezint forme particulare de alergie cutanat local, la care exist o eliberare de histamin n esuturile conductului auditiv. Din cauza naturii lo r alergice sunt frecvent recidivante sau cronice. Fiecare episod de otit extern reactiv face urechea mai sensibil pentru pusee le viitoare. Leziunile intereseaz pielea conductului, conca, spaiul intertragian, lobul ul i constau din hiperemie local, edem, veziculocruste. Starea de sensibilizare a celulelor pielii se face fa de un microb, n cazul unor otite medii supurate acute sau cronice sau fa de un material alergic cosmeti c ampon sau vopsele de pr, ori fa de un antibiotic aplicat local neomicina. Tratamentul este dificil. Se face toaleta conductului i se aplic local pre parate cortizonice (Elocom, Diprosalic) sau heparin. Atunci cnd se cunoate cauza, s e va suprima contactul agentului alergizant cu tegumentul conductului. OTITELE EXTERNE SEBOREICE Sunt caracterizate prin starea solzoas a pielii tegumentului, a pavilionu lui, a pielii capului ct i a anului retroauricular i lobul urechii, de etiologie necu noscut. Tratamentul const din toaleta crustelor, nitratarea tegumentelor din cond uct, urmat de aplicarea de pomezi cortizonice i cheratolitice.

1.2. INFLAMAIILE URECHII MEDII Inflamaiile urechii mijlocii poart denumirea de otite medii i din punct de vedere evolutiv sunt acute sau cronice.

1.2.a) Prin otit medie acut se nelege inflamaia acut, cu sau fr supuraie a ei cavitii urechii mijlocii, produs de o agresiune viral, sau bacterian, ori asociat. n funcie de prezena sau absena scurgerii auriculare, deci de starea de integ ritate a timpanului, otitele acute pot fi privite ca otite acute cu timpan nchis i otite acute cu timpan deschis.

A) OTITELE MEDII ACUTE CU TIMPAN NCHIS sunt diagnosticate prin otoscopi e, care arat absena perforaiei timanice. n aceast categorie pot fi identificate mai m ulte varieti anatomoclinice, n funcie de imaginea timpanului, de suferina subiectiv a bolnavului i de condiiile de apariie a otitei. OTITA SEROAS ACUT este legat de disfuncia trompei lui Eustachio cu perturbar ea funciei echipresive i de drenaj. Alterarea acestor funcii tubare este realizat de o obstrucie nazal sau rinofaringian, care antreneaz o stare inflamatorie latent a mu coasei trompei cu impermeabilizarea tubar. La copil, cauza principal de obstrucie tubar este reprezentat de vegetaiile a denoide sau de sinuzitele infantile (maxilar sau edmoidal). La adult, pe primul plan se situeaz sinuzitele apoi obstruciile nazale, pr in deviaii ale septului, hipertrofia cornetelor, polipul coanal, alergia nazal sau nazosinuzal; cancerul cavumului este o alt cauz de otit seroas acut, constituind ade ea, prima lui manifestare. Disfuncia tubar la nceput produce o congestie a mucoasei casei i a trompei, cunoscut sub denumirea de catar tubotimpanic acut sau catar ototubar. ntr-un grad

mai avansat, impermeabilizarea trompei duce la resorbia aerului din casa timpanul ui, unde se creaz un vid, adic o presiune negativ. n consecin, timpanul se nfund, c rele mucoasei casei i ale timpanului se dilat i se constituie, prin transudare, o s erozitate aseptic n urechia medie. n otita seroas acut epansamentul seros, cu vscozit te slab poate fi evacuat uor de ndat ce trompa devine permeabil. Dac procesul se cronicizeaz, epansamentul devine vscos i evacuarea lui prin tromp este mai dificil se realizeaz otita seroas cronic sau glue ear. Otita seroas acut de cele mai multe ori este bilateral i se recunoate dup sem ele funcionale i subiective i pe baza examenului fizic otoscopic i audiometric. Semnele subiective i funcionale ale otitei seroase acute realizeaz triada: otodinie vjiituri surditate. Otodinia este primul semn, dar este discret, mai mul t o jen dureroas n ureche, care dispare repede. Acufenele au un timbru grav i se nsoe c de o scdere de auz variabil, care se modific cu poziia capului, cu strnutul sau cu deglutiia, de obicei surditatea este mai puin net cnd bolnavul este culcat i este nso de senzaie de deplasare a lichidului n ureche. Hipoacuzia se instaleaz rapid i durea z atta timp ct inflamaia tubo-timpanic persist. Autofonia (rezonana propriei voci n he) poate fi sau nu prezent. Starea general a bolnavului este ntotdeauna bun, nealte rat. Otoscopia arat modificri de culoare, poziie i mobilitate a timpanului. Timpa nul apare uor rozat, cu desen vascular vizibil, mai marcat pe mnerul ciocanului i p e membrana Schrapnell, triunghiul luminos este alterat sau disprut i se constat sem nele de retracie orizontalizarea mnerului ciocanului i proeminena scurtei apofizei. Uneori, prin transparena timpanului, se observ un nivel de lichid n cas, care variaz cu poziia capului i chiar bule de aer lipite pe faa intern a timpanului. Aceste modi ficri sunt mai evidente la otomicroscop. La examenul cu speculul Siegle, timpanul rmne imobil. Acumetria i audiometria arat prezena surditii de transmisie cu triada Bazold (Rinne negativ, Schwabach prelungit, Weber lateralizat pe partea urechii bolnave ). Audiograma arat afectarea frecvenelor grave.

OTITA BAROTRAUMATIC este consecina variaiilor exagerate, peste limita fi ziologicului, a presiunii atmosferice din mediul ambiant aerian (n aviaie) sau lic hidian (n mediul subacvatic). Este forma de otit medie acut ntlnit la aviatori i la cei ce lucreaz sub ap fandri, chesonieri, scufundtori). Cea mai frecvent semnalat este cea a aviatorilor , motiv pentru care se numete aerootit. Mecanismul de producere este identic i pent ru aerootita i pentru otita barotraumatic a scafandrilor i scufundtorilor. Presiunea atmosferic se modific la ridicare i la coborre. La ridicare, presiunea atmosferic scade, se produce o variaie de presiune negativ, care este resimit de individ sub forma unei hiperpresiuni intraauriculare i a unei hiperacuzii uoare. Otoscopia efectuat n acest moment arat o bombare a timpanului. Cnd diferena d e presiune atinge un anumit prag, trompa este forat i se aude un pocnet n ureche (un click) i echipresiunea este restabilit automat. La coborre, presiunea atmosferic scade (variaia de presiune pozitiv) i se rea lizeaz un blocaj al trompei. De data aceasta, deblocarea tubar nu mai poate fi fcu t automat, de la sine, ci sunt necesare manevre de deschidere forat, prin nghiiri su ccesive sau prin procedeele Valsalva. Dac prin aceste procedee, deblocarea trompe i nu poate fi obinut i dac coborrea continu, blocajul devine ireversibil i se instal aerootita sau otita seroas prin mecanism barotraumatic. Ea se manifest prin durere vie n ureche nsoit de acufene, surditate i uneori de vertij. Otoscopia pune n eviden un timpan retractat, congestionat, prin transparena cruia se poate vedea un nivel de lichid, sau se poate deduce existena unui epansam ent aerogazos, prin prezena bulelor de aer caracteristice. Examenul funcional pune n eviden prezena unei surditi de transmisie cu defic pe grave, frecvenele acute sunt normale. Vindecarea se face fie spontan, fie dup cteva insuflaii tubare. Avnd n vedere cauza determinant a otitelor seroase trebuie rezolvat deviaia d e sept, sinuzita, rinita cronic hipertrofic, vegetaiile adenoide.

OTITA ACUT CONGESTIV apare n cursul infeciei virale a cilor respiratorii supe rioare (rinitele sau corizele acute) i reprezint extensia inflamaiei mucoasei nazal e ctre urechea medie prin intermediul trompei lui Eustachio, primul stadiul al un ei otite medii acute supurate. Se ntlnesc mai frecvent la copiii adenoidieni. Clinic se manifest prin dureri auriculare foarte vii, surditate uoar. Examenul otoscopic remarc timpanul congestionat, cu reliefurile anatomice terse, dar fr bombare. n cteva zile, spontan sau sub influena tratamentului, simptomele dispar. B) OTITELE MEDII ACUTE CU TIMPAN DESCHIS reprezint stadii evolutive ale unor otite medii acute care, iniial, nu prezentau perforaii timpanale.

OTITA MEDIE SUPURAT ACUT sau otita acut cu timpan nchis reprezint localizarea unui proces supurativ n urechea medie. Se ntlnete la toate vrstele, dar mai frecvent la copii, datorit hiperactivit sutului limfoid. Prezena antibioticelor i utilizarea lor pe scar larg, a redus mult incidena s upuraiei auriculare acute i implicit a complicaiilor, iar folosirea incorect a antib ioticelor a creat rezistena microbian, cu apariia unor otite trenante i recidivante.

Germenii microbieni implicai n declanarea infeciei auriculare sunt: Streptococcus pneumoniae 35%; Hemophilus influenzae 20%; Streptococcus grup A 8%; Branhamella catarhalis 3%; Staphilococcus aureus 2%; Cauzele favorizante ale otitei medii acute sunt locale i generale. CAUZELE LOCALE sunt: adenoidita acut, amigdalita acut, sinuzita acut, tumor i nazofaringiene. CAUZELE GENERALE sunt: virozele respiratorii, boli infecto-contagioase, alergia nazosinuzal, imunitate deficitar. n majoritatea cazurilor, 80%, infecia se produce prin intermediul trompei, rar pe cale hematogen i pe cal extern. Modificrile persistente n urechea medie, exudat, transudat, favorizeaz infe cia cu germenii microbieni. Calea hematogen apare n cadrul septicemiilor i n unele boli infecto-contagio ase. Pe cale extern apare infecia n caz de perforaie preexistent a timpanului, cnd se face spltura auricular sau cnd se instileaz n conduct soluii dezinfectante.

Otita medie acut supurat evolueaz n patru faze succesive: inflamaie, supuraie complicaie i rezoluie.

Stadiul de inflamaie sau faza preperforativ este caracterizat prin hipe remie i edem al mucoperiostului din urechea medie, cu formarea exudatului serofib rinos n decurs de 37 zile. Exudatul crete n cutia timpanic, o umple i apas asupra ti nului, ceea ce l face s bombeze ctre conduct. Subiectiv, n aceast faz, bolnavul acuz dureri violente n ureche (otodinie), c are iradiaz n tmpl, mastoid, orbit, maxilarul superior i ceaf, mai accentuate noapt oite de hiperacuzie, vjiituri i uneori ameeli, febr 3839C. Obiectiv se constat timpanul congestionat difuz, cu dispariia reperelor an atomice, timpan care bombeaz cu precdere n cadranul postero-superior sau n jumtatea s uperioar.

Stadiul de supuraie nseamn transformarea exudatului n mucopuroi franc adic se formeaz un abces al casei timpanului. n aceast faz mucoasa casei i a mastoidei se ng oa, blocheaz celulele mastoidiene i aditus ad antrum i mpiedic drenajul mastoidei. E

atul sero-sangvinolent se transform n exudat muco-purulent i purulent. Subiectiv, bolnavul acuz dureri pulsatile, care sunt mai intense noaptea, dureri ce determin insomnie i altereaz starea general, febr 3940C, surditate accen ameeli i vjituri puternice. Palparea mastoidei este dureroas n cele trei puncte ale sale: antrul masto idian, vrful apofizei mastoide i marginea posterioar a mastoidei. Obiectiv, timpanul se prezint cu congestie difuz, cu dispariia reperelor an atomice i bombat. Ctre a 45 zi apare perforaia spontan la nivelul locului de bombare maxim, frecvent n cadrul antero-inferior. Este bine s nu se atepte perforarea spontan ci s se practice miringotomia, cn d semnele de colectare sunt evidente. Odat cu apariia perforaiei i scurgerii auriculare, durerea dispare i cu ea fe bra i starea toxicoseptic, precum i sensibilitatea dureroas a mastoidei. Cnd durerea mastoidian se menine dup perforarea timpanului, aceasta este exp licat numai prin drenajul insuficient al perforaiei timpanice i existena reteniei de puroi n celulele mastoidiene. La otoscopie se constat prezena secreiei mucopurulente pulsatile la nivelul perforaiei, unde poate s prolabeze o mucoas roie, edematiat (perforaia n de v Cnd supuraia este localizat n atic, timpanul bombeaz la nivelul membranei Sch apnell. Radiografia de mastoid n incidea Schuller, pune n eviden voalarea sistemului elular de partea bolnav, semn al inflamaiei mucoasei i a acumulrii de puroi n celulel e mastoidiene. Stadiul de complicaii apare cnd mastoida se umple cu granulaii ale mucoasei i cu puroi sub presiune, prin lipsa de drenaj, la nivelul aditusului ad antrum. Acest stadiu poate s apar pe un organism tarat, cnd virulena germenilor este crescut. Stadiul de rezoluie se caracterizeaz prin diminuarea secreiei, revenirea au zului i vindecare i dureaz n medie o sptmn. TRATAMENTUL otitei medii supurate acute este simptomatic i vizeaz reducere a durerii i febrei. Se administraez Penicilin, Augmentin, Cedax, Zinnat, Amoxicilin, Eritromici n; antiinflamatorii - Aspirin, Diclofenac. Local se practic timpanotomia urmat de pansamente cu antibiotic sub form de insilaii auriculare. Tratamentul dureaz 7-10 zile.

OTITA MEDIE ACUT A SUGARULUI Este destul de frecvent i poate trece neobservat pentru c este asimptomatic. Urechea trebuie examinat n orice sindrom febril. Starea general este profund alterat, cu vrst ri, diaree, scdere ponderal, deshidratare, atrepsie. Examenul otoscopic relev modificri ale timpanului, sub forma unei congesti i discrete sau poate s nu aib nici un semn patologic. Examenul trebuie s se repete zilnic. De obicei, modificrile patologice sunt bilaterale. Diagnosticul se stabilete pe cele mai mici modificri patologice ale timpan ului, pe alterarea antrului mastoidian la examenul radiologic, pe timpanotomie, care evacueaz secreia sero-sangvinolent i pe antrotomia exploratorie.

TRATAMENTUL instituit la sugar trebuie s aib n vedere starea general. Se vor administra cte 2 antibiotice: Ampicilin + Gentamicin. Se va aplica o cldura uscat lo cal, pe ureche, timpanotomie, dezinfectante nazale. Tratamentul antibiotic dureaz pn la normalizarea aspectului timpanului, restabilirea funcional i normalizarea strii generale. OTITA MEDIE ACUT NECROZANT difer de cea banal sau simpl printr-o evoluie supraacut,

distrugeri largi ale structurilor urechii medii (timpan, oscioare). Ea apare la copii ca o complicaie a pojarului, scarlatinei i gripei. Infecia este provocat de st reptococul beta hemolitic, care produce o distrugere o distrugere precoce a pars tensa a timpanului necroza mucoperiostului casei timpanului i lanului oscicular. procese rapide trombotice determin sechestre osoase n mastoid i leziuni de ostoomiel it a structurilor celulare i a tablei interne mastoidiene. Extinderea procesului d e necroz depinde de rezistena organismului i de virulena infeciei. Cazurile mai puin irulente sunt limitate numai la distrugerea timpanului. Simptomatologia este identic cu cea a otitei supurate simple, numai c mani festaiile sunt mai severe i mai rapide, iar primul simpton este scurgerea auricula r timpurie i net purulent. Obiectiv: timpan cu perforaie central larg, care se extinde rapid pn la dispa riia total a pars tensa. Mucoasa casei prezint granulaii acoperite de secreii purulen te murdare. Din punct de vedere evolutiv, otita acut necrozat are tendina rapid la croni cizare, sau, dac se vindec, las sechele cicatriceale postotitice, cu important defi cit auditiv. TRATAMENTUL care trebuie aplicat n aceast form de otit const din antibiotice cu spectru larg i doze mari, parenteral, iar local se folosete aceeai metod ca n otit ele supurate bacteriene. Datorit sechelelor de perforaie timpanic acestea se vor repara ulterior pri n timpanoplastie.

1.2.b) INFLAMAIILE CRONICE ALE URECHII MEDII Otitele medii cronice sunt expresii ale inflamaiei cronice dezvoltate n ca vitatea urechii mijlocii, care se asociaz i se intric cu procese infecioase, astfel n ct pot sau nu pot s determine otoree. Prin cronicitate nu trebuie nelese durata evol uiei i alura dureroas sau nedureroas a bolii, ci posibilitatea de reversibilitate sa u ireversibilitate ale leziunilor. Spre deosebire de otitele medii acute care se vindec restitutio ad integru m, otitele medii cronice se vindec totdeauna prin cicatrici, lsnd sechele postotitic e, sub forma otitelor cicatriceale, adezive i fibroadezive. Se deosebesc dou categorii de otite medii cronice: cu timpan nchis i cu tim pan deschis. A) OTITA CRONIC CU TIMPAN NCHIS cuprinde trei forme anatomoclinice: otita ser oas cronic, otita adeziv i catarul tubotimpanic cronic.

OTITA SEROAS CRONIC este secundar otitei seroase acute sau poate s se instal eze n urma unor episoade inflamatorii sau mecanice obstructive rinofaringiene. Co ninutul din cutia timpanic este seromucos sau chiar mucos, vscos, greu de eliminat. Bolnavii prezint surditate i vjiituri, cu senzaie de plenitudine n ureche, fr acuze dureri. Examenul obiectiv pune n eviden la otoscopie timpan de culoare glbuie sau al bstruie, imobil la examenul cu speculul Siegle. Acumetric i audiometric se constat surditate de transmisie pe toate frecvenele la conducerea aerian, de cca. 30 dB. C urba aceasta este normal. Impedanmetria stabilete existena coninutului din cas prin aspectul timpanogra mei. Evoluia otitei seromucoase netratat se face ctre otita adeziv, cu retracie de timpan, care se lipete de peretele interior al casei i cu organizarea de aderene n cutia timpanic i n jurul oscioarelor.

OTITA ADEZIV SAU FIBROADEZIV poate s apar dup o otit acut viral sau dup t medie acut supurat neperforat, care n urma tratamentului antibiotic efectuat a dus

la rezoluia puroiului, dar i la formarea de aderene cicatriceale cu blocarea oscioa relor i ferestrelor. Ea poate fi rezultatul i a otitei seromucoase cronice a crei evoluie ndelung at permite fibrozarea epansamentului vscos i nedrenat din cutia timpanului. Obstrucia tubar repetat, de origine mecanic sau inflamatorie produce cu timp ul o reacie fibroas, cu aderene i procese adezive ntre timpan i peretele intern al ca ei. Simptomele constau din surditate i acufene cu caracter grav, suprtoare pent ru bolnav. Otoscopia constat un timpan retractat, scleros, cu mnerul ciocanului orizo ntalizat i cu scurta apofiz mai proeminent.

CATARUL TUBOTIMPANIC CRONIC se datoreaz obstruciei cronice a tubei i n cas se formeaz aderene care nglobeaz i blocheaz lanul oscicular, realiznd timpanoscleroza Tratamentul n toate aceste forme de otite cu timpan nchis vizeaz nlturarea fa ctorilor cauzali i restabilirea permeabilitii tubare i ventilaia cutiei timpanice. Se practic insuflaie tubar cu sonda Itard, injecii transtimpanice cu hidrocortizon, m iringotomia cu aspiraia mucusului vscos i drenajul permanent al casei cu un aerotor de plastic.

B) OTITE CRONICE CU TIMPAN DESCHIS

Se prezint n dou forme, dup cum exist sau nu scurgerea auricular. Cnd scurgerea auricular e prezent este vorba de otita cronic evolutiv, iar cn lipsete, termenul folosit este de otit cicatriceal, termen impropriu, care trebuie nlocuit cu cel de sechel postotitic.

OTITELE CRONICE EVOLUTIVE se caracterizeaz prin scurgerea purulent sau pur ulent permanent sau intermitent cu debut de 2 3 luni i prezena unei perforaii timpan . Sunt descrise dou forme de otit evolutiv: otita medie supurat simpl (mezoti mpanita) i otita medie cronic supurat coleastomatoas (epitimpanita).

MEZOTIMPANITA sau otita medie cronic supurat se prezint cu otoree mucoas sau mucopurulent sau tubar unde leziunile intereseaz numai mucoasa urechii medii, sunt benigne i nu duc la complicaii grave. ANATOMIA PATOLOGIC pune n eviden mucoasa urechii medii tumefiate, roie ce sec ret mucus filant. Acest proces invadator poate invada antrul i celulele mastoidien e i mai ales n zona orificiului tubar, putndu-se prelungi uneori de-a lungul ntregii trompe. Microscopic se constat infiltraii celulare n stratul superficial, unde se p ot constata i prezena unor microchiste sferice sau ovale. Timpanul prezint perforaie situat n cadranul antero-inferior, de mrime variab il, iar timpanul restant este ngroat. ETIOPATOGENIE. Se poate ntlni dup o otit acut banal sau dup o serie de otite bacute banale i la copii se observ cum scurgerea purulent devine sero-purulent i apoi mucoas, cum timpanul n loc s se nchid i mrete perforaia, iar otita se cronicizea Cauza iniial a acestor otite acute banale, care se transform n otoree mucoas tubar este o infecie rinofaringian i frecvent se ntlnesc la copiii cu vegetaii adeno infectate, iar la adult, o sinuzit cronic, cozi de cornet, igiena defectuoas a nas ului. Infecia rinofaringian, prin intermediul trompei ntreine i agraveaz otoreea muco s. SIMPTOMATOLOGIE 1. Scurgerea se aseamn cu secreiile rinofaringiene. Este mucoas, opalescent,

putnd deveni mucopurulent, glbuie, dar totdeauna este filant i nu se disociaz n apa spltur. E foarte abundent, dar variaz de la o zi la alta, n raport cu starea rinofari gelui. Nu este fetid, dar dac devine ru mirositoare, este datorit stagnrii saprofiilo i cedeaz la tratament, spre deosebire de forma osteitic, unde fetiditatea se menine cu tot tratamentul instituit. 2. Hipoacuzia este foarte variabil, vocea optit putnd fi auzit la distan de cm. Acesta depinde de perforaie, jena produs n micarea lanului oscicular i de blocaju regiunii ferestrelor. Bolnavii spun c aud mai bine n timpul clduros i uscat, iar ali i aud mai bine n momentul exagerrii scurgerii. Examenul obiectiv al urechii bolnave pune n eviden perforaia n cadranul anter o-inferior, larg, ovalar. Marginile au, fie un aspect cicatriceal, fie uor infiltra te, roiatice. Oricare ar fi ntinderea peroraiei, ea nu atinge niciodat cadranul timp anului. Polipii rari, au cteva caractere care-i deosebesc de polipul unei otorei purulente: e mic, pediculat, cu implantare pe marginea perforaiei i are o foarte s lab tendin la recidiv. DIAGNOSTICUL POZITIV se stabilete pe anamnez, din care reiese aspectul fil ant al scurgerii auriculare, examenul obiectiv, cu prezena perforaiei la nivelul m ezotimpanului, examenul radiologic n care nu sunt modificri ale mastoidei n sensul reducerii pneumatizrii sau mastoida poate s fie eburnat. EVOLUIE Otoreea mucoas, de obicei, nu duce la complicaii grave. Se poate se mnala totui o otit extern circumscris sau difuz dezvoltat sub influena macerrii pie onductului de ctre secreii. Prognosticul, n general benign, dar n timp poate duce la o scdere pronunat de auz, prin aderene secundare i scleroz.

TRATAMENT Patogenic intereseaz cauzele rinofaringiene. La copil adenoidectomie. La adult rezecia septului nazal, ablaia cozilor de cornete, tratamentul sinuzitelor. Simptomatic pentru otoree bi auriculare cu ap oxigenat 4%, instilaii auricu are cu antibiotice, antiinflamatorii, ablatia polipului dac exist. Tratamentul general: vitaminoterapie, cure climatice, cure termale sulfu roase. Acest tratament complet local, regional i general poate fi suficient pent ru vindecare. Rnim ns sechela, n special perforaia. Pentru aceasta este necesar resta ilirea funciei aparatului timpano-oscicular-timpanoplastic.

EPITIMPANITA SAU OTITA MEDIE CRONIC SUPURAT COLESTEATOMATOAS Spre deosebire de mezotimpanite, la care leziunile sunt limitate la simp la inflamaie cronic a mucoasei casei, celulelor mastoidiene i trompei, fr osteit evol tiv, epitimpanita este caracterizat prin dezvoltarea, n cavitatea urechii medii, a unui epitelii malpighian keratinizat i descuamant, denumit colesteatom. Colesteatomul este o formaiune epidermic, cu aspect tumoral, alb, strlucitoa re, perlat, constituit din lamelele epiteliale suprapuse concentric (ca foile de c eap), cu cretere extensiv, continu, ce provoac procese de resorbie osoas (prin aciu zimatic, litic probabil) sau de erodare a structurilor osoase din jur. ETIOLOGIE. Otita poate fi cronic de la nceput, dar cel mai frecvent urmeaz unei otite acute. Cauzele care favorizeaz trecerea de la cronicitate sunt multiple i pot fi m prite n cauze locale i generale. Cauzele locale neglijarea unei otite acute banale, o terapeutic defectuoa s i neglijarea infeciei cauzale, un drenaj insuficient, cu perforaie mic i nalt, ot necrozante n diferite boli infecioase (rujeola, scarlatina, difteria, febra tifoi d). Cauze generale starea general deficitar, subnutriie, lipsa de igien, diabet, TBC, lues. ANATOMIE PATOLOGIC. Colesteatomul este constituit de ctre epidermul situat n interiorul cavitilor urechii, ale crui scuame nu pot fi eliminate. Vor apare proc ese de resorbie a regiunilor osoase vecine (prin aciune enzimatic, probabil litic) p

rin aciune infecioas, atunci cnd colesteatomul este infectat. Colesteatomul veritabi l este peritemporal i de origine meningeal: este vorba de o tumor embrionar, cu punc t de plecare elementele ectodermice. Colesteatomul urechii medii este de fapt un pseudocolesteatom, el provine din invadarea urechii medii de ctre epidermul cond uctului auditiv extern. Sunt multe teorii care ncearc s explice formarea colesteatomului fie migrar ea pielii conductului prin perforaia postero-superioar, ajunge n atic i se formeaz ch stul colesteatomatos; alt teorie patogenic ar consta din hiperproducia cutanat a feei profunde a epiteliului membranei Schrapnell, cu formarea de burjoni epiteliali, care stau la originea chistelor colesteatomatoase. SIMPTOMATOLOGIE Otoreea purulent puroi bine legat, puroi seros, cu striaii de snge sau p uroi brun. Scurgerea este fetid. Fetiditatea este rebel la tratamentele banale. Prezena sngelui n puroi arat existena polipilor. Otoreea variaz n cantitate: uneori minim, alteori abundent, dar nu se poate stabili nici un raport ntre cantitatea puroiului i gravitatea afeciunii. Surditatea, de obicei, este de transmisie pur. n supuraiile vechi se asociaz adesea i o uoar participare a aparatului de per epie prin scleroz ducnd la surditate maxim. EXAMENUL OBIECTIV Otoscopia, cu ochiul liber sau lupa, este, n general, s uficient pentru diagnosticul pozitiv de epitimpanit, dar pentru precizarea coleste atomului, examinarea sub microscop i aspiraie este indispensabil. Se pune n eviden pu oi fetid n conduct sau a unui terci de celule necrozate, care se recolteaz pentru identificarea bacteriologic i antibiogram, alteori se constat prezena unui polip rou cornes n fundul conductului sau a unor granulaii localizate n regiunea atical, n juru l perforaiei sau pe marginea inferioar a peretelui atical. Perforaia poate fi minuscul, uneori mucat de o mic crust galben-brun, situa brana Schrapnell sau poate fi marginal, postero-superioar, interesnd cadrul osos ti mpanal sau chiar zidul atical, lsnd s se vad lamele epidermice sau magma central a co lesteatomului. Cnd perforaia este larg, colesteatomul este descoperit pe o suprafa nt ns la nivelul zidului atical, sub forma unei guri de cuptor sau a unei aticostomii s pontane. Restul timpanului, adic pars tensa, este de aspect normal sau poate s fie retractat. Audiograma indic o surditate de transmisie. Radiografia otomastoidian (incidenele Schller, Chansse III), tomografia evi deniaz focare de ostoit i prezena colesteatomatomului, prin imagini de distrucie oso s, cu margini i contururi nete. Cavitile osoase, datorit colesteatomatomului apar ma bine pe mastoidele eburnate sau sclerodiploice. Radiografia permite aprecierea strii de pneumatizare a mastoidelor; poziia sinusului lateral i a tegmentului antr oatical, precum i extensia colesteatomului i eroziunile osoase pe care le provoac. Examenul vestibular este obligatoriu n cazul otitelor cronice supurate co lesteatomtoase; este necesar cutarea semnului fistulei. EVOLUIE. PROGNOSTIC Colesteatomatomul poate evolua lent, fr complicaii sau poate fi la originea extinderii procesului infecios concomitent. Scurgerea auricular poate fi intermitent sau continu, cu perioade de acutiz are, n cursul crora apar complicaii grave de ordin vital, favorizante de erodarea s tructurilor din jur de ctre colesteatomatom (numai dura mater opune mai mult rezis ten evoluiei extensive a masei colesteatomatoase). Exist trei posibiliti de evoluie: 1. Otoreea purulent se vindec spontan este foarte rar; 2. Otoreea purulent dureaz infinit, fr a da complicaii; 3. Otoreea purulent duce la complicaii dup un puseu acut sau subacut, sau fr nici un simptom premergtor. Otita colesteatomatoas e considerat cea mai grav form, cu cele mai multe com plicaii. Puseele de renclzire sau retenia puroiului sunt factori care determin n ulti instan complicaiile. O ureche nu e considerat vindecat dect dup un lung control, o atent i perman nt supraveghere (dispensarizare). Dup vindecare, aceasta las cicatrici importante a le timpanului i duce la entitatea de otit cicatricial.

COMPLICAIILE LOCALE ALE OTOREELOR CRONICE

1. POLIPII tumori benigne sau nu, formai din esut de granulaie, deci din mo dificri ale mucoasei sub influena supuraiei cronice ale urechii. Pot fi ntlnii mai ra i n otoreea tubar. Anatomopatologic este o tumor pediculat, roie sau alb rozat, de consisten dur sau mai puin dur, care sngereaz frecvent. Punctul de implantare este, n general, la nivelul unei zone de osteit i exc epional, pe marginea perforaiei timpanice. Aspectul histologic este variabil angio matos, fibromatos. CLINIC caracterul sanguinolent al secreiilor i semne de retenie, cefalee, h emicranie. Otoscopic mas pediculat roiatic, uor sngernd, de mrime variabil. Dup a l, prin examinare cu stiletul, se poate stabili locul de implantare: larg sau pe diculat, de obicei n cas i rar la nivelul unei fistule Gell sau pe marginea perforaie i. Evoluie prin el nsui nu comport gravitate, dar e agravant pentru otita croni c, pentru c arat existena de zone de osteit, ntreine supuraia, iar prin fenomenul d enie duce la complicaii. Tratament n principiu extirpare cu ans rece, cu chiureta sau cauterizri chi mice (acid cromic, acid tricloracetic). n otitele colesteatomatoase, cu leziuni o steitice intense, cu semnul fistulei, este contraindicat extirparea simpl i se reco mand o evidare petromastoidian. Complicaiile extirprii polipilor sunt rare, paralizia de facial, labirinti ta supurat, hemoragia, smulgerea simultan a oscioarelor, reacie inflamatorie local a casei. Rezultate vindecare cu oprirea scurgerii. persistena scurgerii i refacerea timpurie sau tardiv a poli pilor.

2. OSTEITA e constant n otoreele cronice i lipsete n otoreea tubar. E grav c ne supuraia tenace i rebel. Uneori e asociat de polipi i colesteatom, care agraveaz p ognosticul otoreei. Dup sediu, se disting dou tipuri de osteit: a) Osteita osicular este o osteit rarefiant. Osul devine poros, cu pierderi de substan, unde se implementeaz formaiuni polipoase. Cel mai frecvent e interesat n icovala, apoi i scria. b) Osteita parietal are sediul variabil, dar cel mai frecvent n regiunea a tnroatical; poate fi prins peretele intern al casei, la nivelul promontoriului, r ecesul hipotimpanic, masivul facial osos. Semne de perforaie: persistena scurgerii cu tot tratamentul i lipsa de cole steatom, puroi franc osteita; antecedente de polipi recidivai, prezena hemicraniei , paralizie facial. Semne de ceritudine se obin prin examenul otoscopic i prin expl orarea cu stiletul. La fel i descoperirea fistulei Gell. Tratament: antroaticotomie, evidare total.

3. COLESTEATOMUL secundar, cel mai frecvent, e consecina unei supuraii cro nice aticale sau antroaticale; primitiv: tumora congenital epitelial i n momentul ex teriorizrii apare supuraia. Simptome: cefalee sub form de hemicranie, vertij, parez facial, semnul fist ulei prezent, renclziri repetate, fetiditate specific a scurgerii, prezena punctelor strlucitoare n apa de spltur, senzaia (la stilet) de ptrundere ntr-o mas consiste Ex. radiologic (Schller, Mayer, Chansse III) zona clar de distrucie ce core spunde colesteatomatomului, lrgire mare a aticei i antrului, iar n incinta Chansse III fistula n cadranul semicircular. Tratament chirurgical; se poate ncerca i tratament medical, prin splturi cu canula Hartmann rezultate slabe.

COMPLICAIILE DE VECINTATE ALE OTITELOR MEDII SUPURATE Se ntlnesc n puseele de renclzire a otitelor cronice, cnd e o retenie puroiului. Propagarea infeciei n vecintate se face prin mai multe mecanisme: prin e xtensia ostoitei din aproape n aproape, prin dehiscene osoase, pe cale vascular, li mfatic, prin intermediul labirintului.

Aceste complicaii pot fi: otomastoidite cronice i acute; paralizie de facial; labirintite; tromboza sinusului venos lateral; complicaii endocraniene: meningita, abces encefalic; Diagnosticul diferenial se face cu: otita extern furunculoas; miringita; otoreea mucopurulent (tubar); otite, TBC. Apoi vom stabili tipul de otit: osteitic, polipoas, colesteatomatoas. Prognostic Depinde de posibilitatea apariiei complicaiilor: otoreea tubar nu e niciodat mortal; otoreea purulent cu perforaie postero-superioar sau cu o perforaie larg, bin drenat i fr colesteatom e rar mortal; otoreea purulent cu perforaie mic marginal i cu colesteatom e cea mai pericu oas i poate duce frecvent la accidente mortale. TRATAMENT Conservator: n absena complicaiilor, cnd avem un drenaj larg i bolnavul poate fi supravegheat n timp. Tratamentul medical const n asigurarea unui bun drenaj, ca uterizarea mucoasei i uscarea secreiilor. Drenajul e favorizat de o perforaie larg. Dac e obstruat de polipi sau de f ungoziti se vor suprima. Se fac bi auriculare cu alcool boricat, ap oxigenat, spltur u canula Hartmann. Dac cu tot tratamentul, fetiditatea scurgerii persist, nseamn c sunt leziuni de osteit profund, care necesit tratament chirurgical. Cauterizarea. Dac inflitraia mucoasei e localizat, se fac cauterizri cu acid cromic sau past de nitrat de argint; dac infiltraia e difuz, se fac bi auriculare cu substane caustice uoare, nitrat de Ag 2%, acid picric 1%. Pielea conductului se va proteja cu vaselin. Uscarea urechii e dificil de realizat, se pulverizeaz pudre: acid baric i odat steril, antibiotice pe cale general sunt fr efect. Local: instilaii simple sau mese. Chirurgical: n caz de eec al tratamentului medical (scurgerea persist, e fe tid, abundent, sanguinolent, cu polipi, colesteatomatom) sau n caz de eminen de compl caii (vertij, cefalee, renclzirea otitei, mastoidit). nainte se fceau intervenii totale, tip evidare petromastoidian total, azi, te ndina e spre chirurgie parial, funcional. Astfel se presupune: 1. Antroaticotomia cu conservarea dacrului timpanului (n caz de perforaie inferioar n grad otoreea tubar rebel la tratament) cu aplicare de lambeu timpanomeat al. 2. Antroaticotomie cu ruptura cadrului timpanal sau evidare antroatical, n caz de perforaii postero-superioare, colesteatom n Schrapnell, cu aplicare de lam beu timpanomeatal. Se respect casa i n special timpanul. Deci, tratamentul chirurgical permite restabilirea sau meninerea funciei a uditive, atunci cnd se poate (prin timpanoplastie). n cazul n care bolnavul prezint o surditate pe percepie iremediabil, nu este necesar o operaie conservatoare, se va efectua o evidare petromastoidian, ce const n deschiderea cavitilor urechii medii (antru, aditus, atica, casa) i ridicarea restur ilor oscioarelor mpreun cu matricea colesteatomului.

Tratamentul chirurgical al otitei medii cronice supurate colesteatomatoa se complicate este de urgen, const n evidarea larg a regiunii, a procesului osteitic, ce a favorizat complicaiile endocraniene, precum i drenajul regiunilor endocranie ne bolnave.

OTITELE CRONICE CICATRICEALE (SECHELE POSTOTITICE) Reprezint leziunile cicatriceale rmase n cavitile urechii medii, dup otitele supurate, deci dup otitele medii cu timpan deschis. Sunt echivalentul otitelor fi broadezive, care sunt sechele cicatriceale obinute n urma otitelor medii cu timpan nchis. Otita cronic supurat simpl, ca i otita supurat cronic colesteatomatoas pot d rmina, cnd se vindec, cicatrici care prejudiciaz funciei auditive i care pot fi favor izate de o predispoziie a terenului (alergia) care creaz condiii optime de transfor mare fibroas a esutului conjunctiv. Otitele cronice cicatriceale se manifest identic cu otitele adezive, simp tomul dominant fiind surditatea, la care se adaug acufenele. Surditatea mbrac aspect de transmisie pur sau poate fi mixt, dup cum nu exist sau exist atingere labirintic asociat. Otoscopic se remarc prezena perforaiilor timpanice cicatriceale, alturi de ng roarea i retracia resturilor de timpan sau de prezena unor depozite calcare pe poriun ea de timpan fr perforaie. Ceea ce atrage atenia este lipsa total de secreii n condu n casa timpanului, absen remarcat timp ndelungat, prin controalele repetate. Tratament. Fiind vorba de sechele, consecine ale unor procese deja vindec ate, tratamentul nu are valoare dect funcional. Dac trompa Eustachio este obstruat, nu se poate face dect o protez electroac ustic. Dac ea este funcional, chirurgia poate permite ameliorarea audiiei acestor b olnavi este vorba de timpanoplastie. Aceasta poate mbrca mai multe aspecte: dac exist numai o perforaie de timpan, se va efectua o miringoplastie (timpanoplastie I). dac este o reconstituire parial a lanului osicular cu o scri integral, pl lt oscior este vorba de o timpanoplastie tip II. Dac reconstituirea oscicular nu se poate efectua, neexistnd dect un singur o scior n contact cu platina scriei, este vorba de o timpanoplastie tip III.

COMPLICAIILE OTITELOR MEDII SUPURATE Complicaiile otitelor medii supurate pot aprea dup otitele medii acute, vir ulente mai rar i mult mai frecvente dup supuraiile cronice auriculare. Frecvena aces tor complicaii aparine meningitelor (25%), abceselor encefacile (25%), labirintite lor i paraliziei faciale (12%) precum i trombozele de sinus venos lateral (10%). Complicaiile otitelor medii supurate se clasific n: 1. complicaii endotemporale (dezvoltate ntre cele dou table osoase): mastoi dita, paralizia facial, labirintita; 2. complicaii craniene (dezvoltate n afara tablei externe osoase): exterio rizri mastoidiene, esteomielita, temporooccipital; 3. complicaii endocraniene (dezvoltate nuntrul tablei osoase interne): abce sul extradural, abcesul subdural, meningita otogen, tromboza sinuzal, abcesul ence falic; 4. complicaiile generale i la distan: septicopioemie otic. COMPLICAIILE ENDOTEMPORALE 1. Otomastoidita reprezint osteita apofizei mastoidei, complicaia cea mai frecvent a supuraiilor auriculare acute i cronice.

Atunci cnd drenajul timpanic este insuficient, inflamaia de la nivelul muc oasei celulelor mastoidiene din cadrul otitelor acute (reacia mastoidian) se extin de la pereii osoi celulari, determinnd leziuni de osteit mastoidian, cu distrugerea s epturilor intercelulare, i formarea unui abces endomastoidian (mastoidita acut). L eziunile osteitice pot s progreseze spre tabla extern a mastoidei (mastoidita exte riorizat) sau ctre cea intern spre endocraniu (complicaii endocraniene) fie spre ca sele vecine (osteomielita occipitalului, temporarului sau a stncii petrozita). Mai frecvent, osteita mastoidian evolueaz ctre cronicizare (otomastoidita c ronic).

Mastoidita acut se manifest prin dureri spontane retroauriculare cu ira dieri n hemicraniul omolateral. La aceste simptome se adaug i simptome generale ca: febra, anoxeria i paloarea feei. La palpare se constat punctele mastoidiene dureroase (zona antrului, marg inea posterioar a mastoidei i vrful apofizei mastoidiene). Otoscopia pune n eviden abundena i caracterul pulsatil al puroiului care se r eface rapid dup aspiraie, prbuirea peretelui postero-superior al conductului, prezena perforaiei i bombarea timpanului n partea postero-superioar ca o de vac, semn situaii particulare supuraia auricular lipsete prin nchiderea perforaiei i simptoma ogia clinic se exacerbeaz. Examenul funcional al auzului stabilete prezena surditii de transmisie (triad a Bezold). Examenele paraclinice hematologice arat hiperleucocitoza cu neutrofilie, VSH cu valori crescute. Radiografia mastoidei pune n eviden voalarea mastoidei cu dispariia septuril or celulare. La diagnosticul de mastoid acut ne gndim ctre a 3-a sptmn de la debutul oti cute, uneori poate apare n prima sptmn (mastoidita precoce), sau mai trziu, dup o lu la debutul otitei (mastoidita tardiv). Un rol important n instalarea mastoiditei acute l are tratamentul iraional i insuficient cu antibiotice, care genereaz ostomatoidita mascat. Evoluia mastoidei acute poate s fie nefavorabil, ducnd la exteriorizare, n di verse direcii prin tabla osoas extern determinnd abcesul subperiostal sau cutanat, c u localizare retroauricular, unde exist bombare fluctuent cu mpingerea pavilionul nai nte i n afar se difereniaz de limfadenita retroauricular prin pstrarea anului re lar, uneori chiar accentuarea acestuia: prin poriunea anterosuperioar a mastoidei determinnd forma temporo-zigomati c care se prezint cu tumefiere la nivelul fosei temporale, edem palpebral i mpingere a pavilionului n jos i n afar; prin poriunea postero-superioar a mastoidei, ceea ce duce la exteriorizare a occipital care determina edem occipitoparietal; prin vrful apofizei mastoide colecia purulent se exteriorizeaz fie sub muchi l sternocleidomastoidian (mastoidita Berzold) determinnd torticolis i mpstare poster o-sternocleidomastoidian, fie de-a lungul muchiului digastric (mastoidita jugodiga stric Mouret) care prezint tulburri la deglutiie simulnd un abces laterofaringian; prin peretele anterior al mastoidei, cnd secreia purulent se elimin prin con ductul auditiv, se constituie fistula Gelle, n apropierea timpanului se difereniaz de furuncul prin faptul c acesta din urm se dezvolt pe conductul membranos (care ar e foliculi piloi) i de osteita benign a conductului care are sediul pe peretele inf erior al acestuia. Mastoidita acut neexteriorizat se difereniaz de algiile suboccipitale din ca drul spondilozei cervicale i cu algiile auriculomastoidiene din cursul leziunilor faringiene, laringiene, dentare. TRATAMENTUL mastoiditelor acute const din tratament medicamentos antibiot ic pe cale general i tratament chirurgical, care are ca obiectiv ndeprtarea leziuni lor osteitice pn n esut prin trepanarea mastoidei (mastoidectomie) i evacuarea coleci i supurate. Mastoidita cronic este consecutiv otitei medii cronice supurate forma epit impanal sau poate fi continuarea mastoiditei acute neoperate sau incomplet operat

e i tratat incorect postoperator. DIAGNOSTICUL se stabilete pe simptomatologia subiectiv a bolnavului care p rezint cefalee temporoparietal, cu caracter de hemicronie nocturn i otoree fetid. Obiectiv se constat otoree fetid, existena perforaiei epitimpanale i hipoacuzia de tr ansmisie. Radiografia mastoidei (incidena Schuller, Chausse III) pune n eviden leziunile ostei tice, colesteatomul i condensarea osoas. TRATAMENTUL efectuat este strict chirurgical, care poate fi radical (evidare pet romastoidian total), conservator (evidri pariale) ori reconstructive (timpanoplastie ).

2. Paralizia facial periferic

Paralizia facial de natur otic este tip periferic i se ntlnete mai frecvent n curcu telor cronice. Ea apare ca urmare a leziunilor osteitice care intereseaz canalul nervului facial. Paralizia facial periferic din cadrul otitei medii supurate acute apare atunci cnd exist dehiscene osoase ale canalului Fallope i puroiul vine n contact cu teaca nervu lui. Din punct de vedere clinic, bolnavul prezint pierderea mobilitii hemifeei corespunzto are. Pentru micrile voluntare, bolnavul prezint o fa absolut inert : nu poate rde, n oate fluiera, cnd arat dinii, gura deviaz de partea sntoas i comisura bucal este c rtea bolnav; nu poate nchide ochii - pleoapele las ochiul descoperit parial (lagofta lmie), imposibilitatea ncreirii frunii de partea bolnav i, deci, absena pliurilor fro tale. n paraliziile faciale produse n contextul unor supuraii auriculare cronice se recom and intervenia chirurgical de urgen, la care se adaug postoperator, tratament cu cort coizi, trofice nervoase. n paraliziile faciale aprute n otitele medii acute supurate se practic o timpanotomi e larg, antibiotice, corticoizi.

3. Labirintita otitic

Labirintita este excepional la ora actual, ea poate fi complicaia otitelor medii acu te sau cronice. n cursul otitelor acute putem ntlni labirintite localizate la nivelul vestibulului sau canalelor semicirculare i labirintite difuze, complete. Aceste leziuni pot fi seroase sau serofibrinoase (de tipul edemului cu hidropisie labirintic) sau supu rate sau labirintite necrozante. n cursul otitelor cronice ntlnim sindroame labirintice n raport cu o renclzire, probl mele fiind, deci, similare celor puse de o otit medie acut. n alte cazuri, otita cr onic colesteatomatoas prin osteit de vecintate antreneaz fie labirintite localizate, forma de debut cea mai frecvent fiind fistula labirintic, fie labirintite numite c ronice difuze a cror evoluie se face spre distrucii anatomice i funcionale a labirint ului n totalitate. SIMPTOMATOLOGIA este variabil, dup cum procesul inflamator este difuz sau localiza t. * Labirintita difuz Semne cohleare : acufenele devin intense i capt un caracter acut. Surditatea se ins taleaz rapid, este vorba de o surditate de percepie profund; uneori afectarea este parial. Semne vestibulare : bolnavul prezint adesea vertij intens cu greuri i vrsturi, nistag musul bate iniial de partea bolnav (iritaie) apoi dem partea opus (distrucie); alteor i sindromul este frust (vagi vertije) dar constituie o alarm.

Semne generale - este vorba de o otit medie acut sau de o renclzire a unei otite cro nice : semnele generale sunt importante (temperatur ridicat i chiar sindrom meninge al). Labirintitele evolueaz adesea spre meningit, puncia lombar sau suboccipital fiind nec esare. * Labirintita localizat Amintim mai ales fistula labirintic ntlnit n cadrul colesteatomului : vertijele sunt variabile, uneori inexistente. La examinarea cu speculul Siegle, presiunea sau a spiraia provoac senzaii vertijinoase i nistagmus (semnul fistulei), atingerea cu sti letul putnd provoca aceleai manifestri. Radiografiile (Chausse III i, mai ales, Guil len) pun n eviden fistula, situat, n general, pe canalul semicircular extern. EVOLUIA este variabil i se poate face spre alte complicaii : paralizie facial, petroz it, complicaii endocraniene, mai ales meningita.

TRATAMENTUL Att n cazul unei otite acute ct i n cel al unei otite cronice, apariia semnelor labir ntice indic necesitatea interveniei chirurgicale; antibioticele (alese de preferin t dup antibiogram) i antiinflamatoarele sunt necesare simultan. Dac exist o labirintit supurat trebuie fcut o labirintotomie larg pentru a facilita najul.

4.Petrozita sau osteita stncii este suspectat ori de cte ori persist supuraia auricul ar dup trepanarea chirurgical a mastoidei i exist dureri nevralgice trigeminale, nso de paralizia muchiului oculomotor extern (strabism intern i diplopie) Aceast triad simptomatic realizeaz sindromul lui Gradenigo, caracteristic pentru sup uraia vrfului stncii (apexit). TRATAMENTUL const din trepanarea vrfului stncii pn la apex, sub antibioterapie masiv.

5. Osteomielita temporal i occipital apar n extensia leziunilor osteitice mastoidien e la scuama osului temporal i la osul occipital. Focarele fe esut osos ramolit i se chestre osoase produc, n regiunile respective, dureri violente, infiltraie edemato as sau flegmazic, fistule i favorizeaz apariia de tromboflebite, meningite sau abcese encefalice. Se trateaz chirurgical (chiuretarea cu ablaia sechestrelor) i cu antibiotice, masiv i prelungit.

Complicaii endocraniene Complicaiile endocraniene sunt extrem de rare astzi. Atunci cnd exist colecie, tomode nsitometria (scannerul) faciliteaz considerabil diagnosticul. Indiferent care sunt cavitile responsabile, infecia se poate propaga spre endocrani u n mai multe moduri : prin dehiscene sau canale normale, ci anatomice preformate :conjunctivo-flegmonul cilor preformate (Mouret); prin vene sau artere (ci vasculare) : leziune de flebit; prin leziuni de osteit sau necroz ce se ntind din aproape n aproape : calea oso Odat ajuns la nivelul feei externe sau al durei mater, se pot produce mai multe sit uaii : * infecia este de virulen medie, dura mater rezist, colecia rmne n afar i cesul extradural; * infecia cuprinde sistemul venos al sinusului lateral : este vorba de tro mboflebita acestuia;

infecia este mai agresiv, bariera meningeal este depit i nu-i poate org aprarea : apare astfel leptomeningita ototgen difuz; * meningele se poate organiza i limita infecia prin aderenele celor dou foie a le piei mater : se formeaz o meningit localizat; * datorit acestei capaciti de aprare a meningelui, infecia nu difuzeaz la nive ul su ci afecteaz encefalul : este vorba de abcesul encefalic otogen.

6. Abcesul extradural

Colecia este localizat ntre tblia intern i dura mater. Este vorba, cel mai adesea, de o complicaie a unei otite acute; are sediul fie la nivelul fosei cerebrale mijloc ii, fie la nivelul fosei cerebeloase.

SIMPTOMELE Ca n toate tumorile endocraniene, simptomele vor corespunde : - semnelor de compresiune : cefalee unilateral moderat dar persistent chiar i dup ope raie (este simptomul principal); torpoare, pulsul bradicardie, edemul papilar sun t rare - semne de supuraie, discrete - manifestri de localizare, adesea absente Semnele obiective sunt reduse. n cursulinterveniei chirurgicale, vom fi condui, din aproape n aproape spre abcesul extradural. Puncia lombar este negativ, de obicei; rar, poate fi discret modificat (limfocitoz, c eva polinucleare). Arteriografia nu arat modificri dect dac abcesul este suficient d e voluminos i situat la nivelul fosei cerebrale mijlocii. DIAGNOSTICUL nu poate fi suspicionat dect pe persistena anormal a cefaleei posterio are sau temporale i pe unele semne fruste de hipertensiune intracranian. Scannerul este esenial. TRATAMENTUL este chirurgical (drenaj) i medical, local i general (antibiotice, ant iinflamatoare).

7.Tromboflebita sinuso-jugular Sub acest nume desemnm inflamaia diferitelor tunici ale axului venos constituit de ctre sinusul venos lateral i vena jugular intern. Este vorba, n general, de o compli caie a unei infecii a blocului mastoidian. n funcie de importana leziunilor, ntlnim iflebita, flebita parietal, tromboflebita, tromboflebita supurat, necroza. SIMPTOMATOLOGIE n forma latent, simptomele sunt foarte reduse : este vorba de o otit care, n ciuda tratamentului, nu se vindec total (subfebriliti, cefalee persistent). n forma septice mic, semnele venoase sunt evidente : debut brutal cu frison, transpiraii, febr, pul s accelerat. Semnele obiective sunt variabile n funcie de localizarea procesului inflamator, ex tinderea de la sinusul lateral la jugular se traduce prin palparea unui cordon in durat de-a lungul traiectului acestei vene. Dintre complicaii, amintim extinderea la alte sinusuri intracraniene, la alte esut uri (meningit, abces cerebelos), la distan prin proces de septicopioemie i metastaze infecioase. DIAGNOSTICUL se pune pe tabloul clinic i hemocultura pozitiv. Dac otita este necuno scut, diagnosticul devine foarte dificil. TRATAMENTUL este medical (antibiotice, antiinflamatorii, hidratare) i chirurgical

: tratamentul focarului otitic i excluderea suprafeei de rezorbie toxic prin ligatu ra venei jugulare interne i excluderea sinusului trombozat inclusiv al golfului j ugularei, dac este necesar. PROGNOSTICUL rmne sever n ciuda mijloacelor terapeutice moderne. Din fericire, aces te accidente venoase sunt rare.

8. Menigita otogen

Orice reacie inflamatorie a tunicilor meningeale n cursul unei afeciuni otitice con stituie o form de meningit otogen. Indiferent de modul de propagare a infeciei, meningele poate reaciona n diferite mo duri : * reacie meningeal adeptic care poate fi seroas (edem) sau puriform (polinucle are neutrofile nealterate i nedeformate); * reacie meningeal septic (polinuclare neutrofile alterate, germeni); * hidrocefalie prin hiperproducie de LCR i blocaj; * meningite localizate prin circumscrierea procesului : adevrate abcese me ningeale. Sindromul meningeal poate fi asociat fie leziunilor originale (flebit parietal, tr omboflebit, labirintit, empiem mastoidian etc.), fie unor leziuni mai profunde el fiind, n acest caz, un element premergtor (abces cerebelos, abces cerebral). Cauzele sunt variate. Germenii cei mai frecveni sunt streptococul hemolitic, pneu mococul, stafilococul, bacilul Friedlander, bacilul Pfeiffer etc. Este vorba, ad esea, de pacieni carenai (hipovitaminozici, diabetici etc). Punctul de plecare este fie o otit sau o otomastoidit acut (sindromul meningeal putnd surveni foarte rapid) , fie o otit cronic renclzit, fie o otit cronic colesteatomatoas trecut neobservat a medicul nu I-a neles gravitatea.

SIMPTOMELE sunt cele ale unui sindrom meningeal clasic : cefalee adesea violent, posterioar, dureri musculare, rahialgii, vrsturi, poziie n coco de puc cu spatele e lumin, abdomenul plat, contractat. EXAMENUL CLINIC arat : - tulburri motorii : redoarea cefei, semnul Koernig (redoarea gambelor la ridicar ea de pe planul patului) i Brudzinski (flectarea unei coapse provoac flectarea dur eroas a celeilalte). - o hipersensibilitate generalizat : semne secundare cum ar fi tulburri senzoriale i nervoase radiculare (meningite localizate), tulburri psihice; - semne generale de infecie, variabile de la caz la caz; - puncia lombar evideniaz un lichid purulent bogat n germeni. Formele clinice localizate au o simptomatologie de nervi cranieni, n funcie de sed iu : trunchi posterior (nervii IX, X, XI), unghi pontocerebelos (nervii VII, VII I, V), punte (nervii cranieni perechile III, IV, V, VI). DIAGNOSTICUL DIFERENIAL este diferit n funcie de cunoaterea sau necunoaterea otitei o riginale : * Otita este necunoscut : diagnosticul diferenial este cel al meningitei : meningi te tuberculoase sau meningite determinate de alte localizri. n faa oricrei meningite trebuie examinate foarte atent urechile. * Otita este cunoscut. Diagnosticul este pus pe semnele meningeale i pe puncia lomb ar. Trebuie eliminat abcesul cerebral (prin tomodensitometrie, fund de ochi, semn e de compresiune), tromboflebita (semne venoase) etc.

TRATAMENTUL este dublu : - trebuie tratat chirurgical, ct mai repede, focarul otogen : mastoidectomie larg (n cazul otomastoiditei acute), evidare petromastoidian (ntr-o otit colesteatomatoas) cu labirintotomie dac exist i o labirintit supurat. Se fixeaz drenuri ce permit spl

antibiotice locale. - tratamentul medicamentos al complicaiei endocraniene : antibiotice, antiinflama torii att local, intraauricular ct i pe cale general.

PROGNOSTICUL - dup apariia sulfamidelor i antibioticelor s-a mbuntit foarte mult. Af nile otitice ating foarte rar stadiul de meningit dar, o otit complicat cu meningit poate fi mortal n cazul n care exist un interval prea lung ntre debutul otitei i diag osticul otologic.

9. Abcesul encefalic otogen Este vorba de o colecie supurat dezvoltat n interiorul esutului cerebral, cerebelos s au protuberanial i n raport cu o etiologie infecioas acut sau cronic a urechii medii bcesul cerebral este mai frecvent ca abcesul cerebelos. Aceast complicaie a devenit la ora actual excepional. Toate otitele pot da abcese enc efalice dar otita cronic supurat colesteatomatoas prost drenat sau renclzit este cel i adesea implicat. Propagarea infeciei se face pe cile amintite mai nainte : conjunc tivo-flegmonul cilor preformate, microflebite sau propagarea prin necroza osului sau osteit. Abcesul este, n general, temporo-sfenoidal la nivelul peretelui superior al antru lui i csuei timpanului; abcesul cerebelos este situat, n general, naintea sinusului v enos lateral. Este localizat la 1-3cm de la suprafaa extern a emisferei, dar poate fi i metastatic, fiind localizat n lobii parietal i occipital homo- sau heterolate ral. ANATOMIE PATOLOGIC Abcesul este rezultatul microtrombozei vasculare infectante ce antreneaz o stare presupurativ a esutului encefalic nconjurtor. Evoluia se face n felul urmtor : * stadiul de infiltraie purulent * stadiul de abces difuz * stadiul de abces limitat * stadiul de abces ncapsulat

SIMPTOMATOLOGIE La debut, semnele ce alerteaz medicul sunt urmtoarele : cefalee constant i profund n iuda tratamentului otitei cronice originale, obnubilare, creterea temperaturii n t imp ce pulsul se rrete. n perioada de stare ntlnim : * Semne de compresiune intracranian : cefalee, vrsturi fr efort, rrirea pulsul i, torpoare, staz papilar la examenul fundului de ochi, mai ales atunci cnd leziune a este situat n loja cerebral posterioar. * Semne de supuraie : temperatura este ridicat, LCR sub tensiune prezentnd m ai puin o reacie citologic limfocitar, hiperleucocitoz sangvin. * Simptome de localizare, variabile n funcie de locul abcesului : tulburri m otorii sau senzitive, tulburri senzoriale n cazul abcesului temporo-sfenoidal, afa zie n cazul abcesului temporal stng, euforie dac abcesul este frontal, tulburri de c oordonare (asinergie, adiadocokinezie, hipermetrie, dismetrie) i de tonus dac abce sul este cerebelos.

DIAGNOSTICUL La ora actual, acest accident este foarte rar; totui, trebuie s ne gndim la el n faa nui bolnav cu otit medie cronic, chiar dac este operat, care prezint vagi vertije cu att mai mult cu ct exist un sindrom infecios cu uoar febr i polinucleoz. Din nefer simptomele sunt adesea extrem de discrete. n cazul n care otita este cunoscut trebu ie fcut diagnosticul diferenial cu alte complicaii : abcesul extradural care nu det ermin, n general, semne de localizare; meningita al crei sindrom este mult mai cara cteristic; tromboflebita sinuso-jugular care prezint semne venoase, puls rapid i o cretere considerabil a polinuclearelor sangvine; labirintita supurat, dificil de di fereniat de un abces cerebelos.

n cazul n care nu exist o supuraie a urechii iar otita este necunoscut, diagnosticul diferenial se face cu tumori ale unghiului ponto-cerebelos etc. Diagnosticul este precizat de scanner.

EVOLUIA abcesului encefalic este mai mult sau mai puin rapid i, uneori, bolnavul i re a ocupaiile dup o operaie pentru colesteatom, de exemplu. Se menin, uneori, semne fr uste de infecie, vertij, astenie i brusc, poate surveni moartea prin compresiune b ulbar sau ruptura abcesului n ventricul.

TRATAMENTUL este variabil, n funcie de stadiul afeciunii. n faza non-supurativ cu sindrom de encefalit nesupurat i arteriografie normal, tratam ntul chirurgical este numai otologic, neurochirurgul putnd face un volet decompre siv; tratamentul medical const n antibiotice, antiinflamatorii, tonicardiace, rehi dratare. n faza acut sau subacut trebuie pe de o parte tratat chirurgical focarul otitic i, p e de alt parte, abcesul encefalic. Dac acesta este aproape de stnc, dup descoperirea meningelui, putem urmri traiectul fistulos i, pe cale otic, drena abcesul i plasa do u drenuri pentru a permite splturile ulterioare cu antibiotice. De asemenea, se poa te punciona n vecintatea imediat a zonei otogene. n cazul n care nu am gsit nimic i neurochirurgul a localizat un abces, acesta poate drena abcesul pe cale aseptic e xtra-otic. n faza cronic de abces nchistat, acesta ve fi ndeprtat ca i o tumor. Abcesul rmne o afeciune grav, din fericire, extrem de rar.

10. Septicopioemia otic Accidentele septicopioemice pot surveni n cursul unei tromboflebite de sinus late ral sau independent de orice afectare clinic a acestui vas. Supuraia urechii medii , asociat sau nu cu leziuni mastoidiene este ntotdeauna la originea acestei genera lizri. Streptococul este adesea responsabil. Din punct de vedere simptomatic este vorba de o septicemie, temperatur ridicat de tip paludic, frison, transpiraii; ace ast septicemie se poate nsoi de metastaze infecioase (forma pioemic) cu localizare va riabil periarticular, muchi, esut subcutanat, plmn, pleur. DIAGNOSTICUL este pus pe prezena otitei iniiale i pe hemocultur. TRATAMENTUL cuprinde 2 elemente principale : tratamentul medical al septicemiei pe de o parte i tratamentul chirurgical al focarului infecios otic pe de alt parte. Este vorba de accidente extrem de rare la ora actual.

2. TRAUMATISMELE URECHII

2.1. Traumatismele urechii externe Urechea extern este cea mai expus traumatismelor, putndu-se ntlni : contuzii, plgi, m uri (de animale sau de om), zmulgeri de pavilion, arsuri, degerturi, fracturi. Pavilionul poate fi contuzionat prin cdere sau lovituri (la boxeri i lupttori), con secina fiind apariia hematomului pavilionar sau a othematomului. Acesta este o col ecie de snge ntre cartilaj i pericondrul feei externe, cu sediul mai des antero-super ior i care produce tensiune local sau durere. La inspecie se observ tumefierea ovoid echimotic-violacee care terge reliefurile anat omice de la acest nivel (rdcina helixului, foseta navicular, antehelixul i o parte d

in conc), elastic i renitent. Hematoamele mici se pot rezorbi spontan sau dup puncie evacuatoare urmat de pansame nte compresive. Cele mari se trateaz chirurgical, prin drenare cu rezecie de carti laj pe faa posterioar a pavilionului i prin pansament transfixiant compresiv meninut 5-6 zile postoperator. Fr intervenie chirurgical se organizeaz fibros (deformare def initiv) sau se infecteaz secundar determinnd pericondrite de pavilion.

Plgile (prin tiere sau muctur) pot fi superficiale (piele) sau profunde (interesarea cartilajului). Exist i secionri totale sau zmulgeri de pavilion. Se trateaz prin toal et, sutur i refacerea integritii anatomice a pavilionului, sub protecie de antibiotic i ser antitetanic.

Arsurile (combustiile) i degerturile (congelaiile) pavilionului sunt consecina efect elor unor ageni fizici (soare, ultraviolete, raze Roentgen, vapori fierbini i, resp ectiv, frigul, iernile geroase) sau chimici (substane caustice - acid sulfuric-). n leziunile de gradul I tegumentele pavilionului sunt hiperemiate, edemaiate, cal de i dureroase. Vindecarea se obine spontan n 3-4 zile. n leziunile de gradul II apa r flictene cu coninut sero-citrin, care n leziunile de gradul III se transform n fli ctene sangvinolente sau n escare intradermice. Vindecarea se face cu posibil pigme ntare n primul caz i cu sechele (cicatrice, discromie, supuraie) n al doilea caz. n l eziunile de gradul IV se formeaz o escar dermic total, uscat, rigid i anestezic. Vi rea nu este posibil dect prin grefare, dup eliminare chirurgical. Arsurile i degertur le se pot infecta secundar, producnd pericondrite cu vindecri retractile inestetic e. Tratamentul const n cazul leziunilor de gradul I n fricionarea pavilionului cu zpad s u atingeri locale cu oleu camforat ori cu tinctur de benzoe (n degerturi) i din apli carea pe pavilion de comprese alcoolizate (n arsuri). n leziunile avansate (gradul II, III, IV) se ndeprteaz flictenele i esuturile necrozate (escare) i se plic local oduse farmaceutice pe baz de antibiotice, sulfamid i hidrocortizon (oxicort, bioxit eracor) ori violet de geniana 2-4% sau nitrat de argint 5%. Conductul auditiv ext ern se protejeaz prin tampoane de vat mbibate n alcool 600. Profilaxia degerturilor s e face protejnd urechile de ger (purtarea cciulei i aprtorilor de urechi).

Plgile conductului se ntlnesc asociate cu cele ale pavilionului sau izolate, ca urm are a introducerii n conduct, n scopul curirii lui sau a calmrii pruritului, a unor o biecte sau instrumente (agrafe, ace de pr, scobitori, chibrituri, creioane etc.) sau a unor tratamente efectuate incorect (timpanotomie n peretele posterior al co nductului, rnirea cu seringa Guyon n cursul unei splturi auriculare, n ncercarea de e trgere instrumental a unui corp strin etc.). Prin infectare pot genera furunculoze sau otite externe difuze. Se trateaz prin bi auriculare cu alcool 60-700 sau prin introducerea n conduct a un ei mee sterile mbibat n alcool.

Fracturile conductului sunt consecutive loviturilor sau cderilor pe brbie (condilu l mandibulei se nfund n peretele anterior al conductului) sau iradierii n conduct a unei fracturi de baz de craniu. Otoscopic se observ prezena de snge n conduct i proieminena cu plaga profund a peret i anterior al conductului. Tratamentul se rezum la tamponamentul strns al conductului care reduce i contenionea z fragmentele osoase deplasate i antibioterapie 5-7 zile. 2.2. Traumatismele urechii medii Traumatismele timpanului Timpanul poate fi traumatizat n moduri diferite, fie prin instrumente solide (ac de tricotat), fie prin variaii de presiune, fie n cursul unei fracturi a cadrului timpanal. Bolnavul resimte imediat o durere vie i prezint otoragie. Mai acuz acufen e i surditate. Secundar, poate aprea o suprainfecie.

Tratamentul va fi antiinflamator i antibiotic local i, eventual, i general. De obic ei, se obine vindecarea.

Accidente auriculare prin variaii de presiune Cauzele sunt multiple : fie variaii de presiune la aviatori sau parautiti, fie vari aii brutale de presiune la scafandri, muncitorii care lucreaz sub clopot n porturi, fie consecutiv deflagraiei, suflului exploziei. ncadrm n acest grup i accidentele banale din viaa curent cum ar fi palma ermetic apli at pe conductul auditiv extern. Din punct de vedere simptomatic este vorba de un fenomen brutal ce determin creter ea tensiunii lichidelor labirintice i se manifest prin vertij, dezechilibru, acufe ne cu tonalitate nalt i hipoacuzie brutal. La otoscopie putem vedea un timpan echimo tic i ngroat. Probele audiometrice arat o surditate de percepie cu o uoar participar transmisiei prin atingerea edematoas a urechii medii. Aparatul vestibular arat un sindrom de hiper- sau hiporeflectivitate de tip periferic. Din punct de vedere terapeutic, este vorba de un tratament local : antibiotic, c ortizon. Tratamentul general const n calmante i antiinflamatorii.

Traumatismele cavotimpanului apar direct (prin arm de foc - rzboi, suicid, omucide re) sau indirect (n cursul fracturilor de stnc). Cnd timpanul nu prezint leziuni, otoragia lipsete, sngele se acumuleaz n cavotimpan e constituie hemotimpanul manifestat prin durere, hipoacuzie, timpan rou-violaceu , bombat. Hematomul casei se poate vindeca spontan prin rezorbie sau drenaj tubar , se poate infecta secundar (otit medie supurat) sau se poate organiza fibros (sur ditate definitiv). Tratamentul const din hemostatice, antibiotice i timpanotomie cu aspiraia sngelui di n cas, sub microscop. Fracturile mastoidei sunt consecina unor loviri directe cu obiecte contondente sa u tioase, ori a iradierii unei fracturi din vecintate (stnc sau occipital) i pot inte resa canalul lui Fallope i labirintul (paralizie facial, surditate de percepie, tul burri vestibulare). Se trateaz chirurgical prin trepanarea mastoidei, cu descoperirea facialului n pori unea a 3-a.

2.3. Traumatismele urechii interne Fracturile stncii Este vorba de accidente relativ frecvente n cadrul traumatismelor craniului. n fun cie de localizare, putem ntlni tulburri diferite : surditate de transmisie (hemoragi e timpanal, luxarea osioarelor, ruptura lanului osicular); n toate aceste cazuri se poate suprapune peste aceste leziuni o atingere variabil, mai mult sau mai puin te mporar, a cohleei prin comoie labirintic antrennd, n plus, o surditate de percepie pa al, surditi de percepie totale, paralizii faciale etc. Clasificarea radio-anatomo-clinic cea mai frecvent este urmtoarea: * fracturi timpano-labirintice - intereseaz urechea medie i urechea intern. Este vorba de o fractur axial n raport cu axa stncii sau o fractur oblic posterioar. este interesat urechea medie, bolnavul prezint o otoragie i poate avea semne de pa ralizie facial (prin atingerea canalului Fallope); dac este fracturat i labirintul vom constata un sindrom vestibular important cu areflexie i o surditate de percepi e total. * fracturile labirintului fr ruperea timpanului - intereseaz numai urechea i ntern. Opate fi vorba de fracturi transversale fie iradiate, fie limitate la stnc. n acest ultim caz, fractura poate fi capsular, adic s nu intereseze dect capsula otic, sau poate fi microscopic. Urechea medie rmne intact, bolnavul nu va prezenta nici o toragie, nici ruptur timpanal. Din contr, dup regresia edemului facial i a obnubilrii cerebrale, putem vedea simptomele paraliziei faciale (atingerea canalului Fallop e) i semnele distruciei urechii interne - areflexie vestibular i surditate de percepi e total. Dac fractura nu intereseaz dect osul periostic, capsula otic fiind cruat, putem ntl

mai o paralizie facial. * fracturi timpanice i extralabirintice Numite nc fracturi longitudinale, aceste fracturi intereseaz urechea mediedar trec n aintea sau napoia labirintului, care nu va fi afectat. Bolnavul va prezenta deci, otoragie. Bolnavul mai poate prezenta o atingere a nervului facial la nivelul g anglionului geniculat. Hipoacuzia, atunci cnd exist, este de transmisie pur sau mix t dar, niciodat nu vom ntlni surditate total. Participarea urechii interne este deter minat de comoia labirintic concomitent. n unele cazuri, ocul traumatic determin o lu a osioarelor determinnd apariia unei surditi de transmisie. Din punct de vedere terapeutic, n afara tratamentului imediat de deocare i a tratam entului antiinfecios, eventual i antiinflamator, va trebui ulterior, efectuat trat amentul otologic propriu.zis. Dac exist o infecie supraadugat putem face mastoidectom ie i, uneori, labirintotomie; dac nu exist dect surditate de transmisie, o explorare chirurgical va fi totdeauna necesar; dac exist paralizie facial se impune operaia, c irurgia posttraumatic a nervului facial d rezultate foarte bune, fie prin simpla d ecompresiune a nervului, fie prin sutur, fie prin gref dac nervul a fost rupt sau z drobit.

Comoia labirintic Orice deplasare a coninutului cavitilor urechii interne este o comoie labirintic. Est e vorba de traumatisme cu sau fr fractur. Circumstanele etiologice determin, pe de o parte un traumatism sonor datorit undei sonore care apare cu ocazia unui traumatism iar, pe de alt parte, un oc lichidian, comoia propriu-zis, ce antreneaz o reacie edematoas cu hipertensiune secundar n ure a intern i comoie cerebral concomitent. Simptome Dac este vorba de o comoie labirintic adevrat, aceasta se va manifesta prin semne coh leo-vestibulare precise. n afara semnelor generale determinate de comoia cerebral i de oc, vom ntlni vertij de tip periferic, bine sistematizat, nistagmus de poziie, pr oba Romberg pozitiv, mers deviat de partea bolnav (cu ochii nchii); probele nistagmi ce arat o hipovalen de partea bolnav. Din punct de vedere cohlear, bolnavul prezint o hipoacuzie de percepie. Dac este vorba de o comoie cerebral cu tulburri vestibulare, simptomele cerebrale pr imeaz asupra simptomelor vestibulare, senzaia vertiginoas este mai puin intens, mai v ag, dezechilibrul este mai important ca vertijul adevrat, nu exist cdere, nici vrstur sau nistagmus, Romberg-ul este negativ. Aceste elemente intr n cadrul sindromului subiectiv al traumatizailor cranieni, sem nele se amelioreaz, n general ntr-un interval relativ lung, uneori, dup mai muli ani; n orice caz, comoia fragilizeaz urechea intern fa de agresiunile ulterioare.

2.4. Corpii strini auriculari Prin corpi strini auriculari se neleg corpii strini introdui accidental sau voluntar conductul auditiv extern (corpi strini exogeni) sau formai n interiorul conductulu i (corpi strini endogeni) prin acumularea secreiilor glandelor ceruminoase (dopul de cerumen) sau a lamelelor de epiteliu descuamat (dopul epidermic).

a) Corpii strini exogeni Corpii strini exogeni se ntlnesc att la copii ct i la adult ntr-o gam foarte variab oabe de vegetale, bile, fragmente de plastic. Hrtie, gum, fragmente metalice - cee a ce realizeaz corpii strini ineri sau insecte vii ptrunse accidental n conduct, larv e depuse de insecte (la bolnavii cu supuraie auricular cronic) - constituind corpii strini animai. Corpii strini din conductul auditiv extern se comport variabil n funcie de natura lo r. Astfel, corpii strini vegetali, fiind higroscopici, se pot umfla, i mresc volumul , obstrueaz n totalitate conductul, se pot suprainfecta genernd otite externe difuz e. Simptomatologia pe care o acuz bolnavii cu corpi strini animai (purici, nari, musculi fluturi) const din semne puternic subiective : vjituri intense i crize de vertij. n cazul corpilor strini ineri, simptomatologia este sub form de jen auricular, uoar

acuzie. Unii corpi strini pot fi ascuii (fire de iarb) i genereaz durere auricular, otoragie Diagnosticul se stabilete uor, pe baza anamnezei i a examenului obiectiv. Copiii i introduc din joac, din curiozitate, diveri corpi strini - boabe de fasole sa u porumb, fragmente de jucrii. La aduli, corpii strini ajung n ureche n mod voit, cu scopul de a calma durerile den tare (sunt introduse n ureche fragmente de usturoi, care conin arsenic). Aceste fr agmente ulterior nu mai pot fi extrase i, dac bolnavul ntrzie 2-3 zile, datorit ustur oiului care irit tegumentul vor aprea otite externe, foarte dureroase. Tratamentul acestor corpi strini exogeni este relativ uor - n principiu, se extrag prin spltur auricular. Corpii strini vegetali higroscopici nti se deshidrateaz prin riculare cu alcool 600, timp de 1-2 zile i apoi se extrag prin spltur auricular. Corpii atrini auriculari inclavai sau care depesc istmul conductului auditiv se extr ag numai de ctre specialistul ORL, sub anestezie local sau general i sub microscopul operator cu instrumentar de cofochirurgie. La copii, extragerea corpilor strini se face dup o imobilizare bun sau sub anestezi e general pentru a evita lezarea conductului auditiv extern, a timpanului i a stru cturilor urechii medii.

b) Corpii strini endogeni Dopul de cerumen este cel mai frecvent corp strin auricular. Poate fi unilateral sau bilateral. El se formeaz din secreia glandelor ceruminoase din conductul auditiv extern, pe u n conduct auditiv cu configuraie anormal ca mrime, cu hipersecreie ceruminoas. Bolnavii cu dopuri de cerumen sunt abonai la cabinetul ORL. Simptomatologia const din hipoacuzie, acufene sau vertij. Hipoacuzia se accentuea z dup baie, n urma ptrunderii apei n conduct, aceasta favoriznd umflarea cerumenului obstrucia complet a conductului. Obiectiv, se constat prezena dopului de cerumen care este de culoare maroniu-nchis. Dopul epidermic este foarte rar, apare din descuamarea epidermei conductului sub form de lamele care se depun concentric i duc la formarea unui dop. Simptomul pe care l determin este hipoacuzia. La examenul otoscopic se prezint de culoare albicioas, aderent de pereii conductulu i. Tratamentul corpilor strini endogeni se rezum, n majoritatea cazurilor, la spltur aur cular. Atunci cnd dopul de cerumen este deshidratat i lipit de pereii conductului au ditiv se ncearc ramolirea dopului de cerumen cu bi auriculare cu ap oxigenat sau subs tane uleioase (ulei de buctrie, glicerin) timp de 1-2 zile, dup care se practic spl auricular. Pentru dopul epidermic prima tentativ const din ramolirea cu substane keratolitice (alcool salicilic 1-2%) dup care se extrage, fie prin spltur auricular, fie cu ajutor ul instrumentelor. Este bine ca medicul generalist s tie s efectueze spltura auricular dar s nu se aven eze n extragerea corpilor strini auriculari cu instrumente ascuite pentru c pot aprea complicaii neplcute (sfierea conductului, ruptura timpanului).

TUMORILE URECHII Tumorile pot fi benigne sau maligne. Tumorile benigne sunt extrem de rare - amin tim glomusul de jugular i neurinomul de acustic. Din contr, tumorile maligne sunt m ai frecvente, n special epitelioamele.

1.Tumorile benigne 1.A. Tumorile benigne ale urechii externe La nivelul urechii externe se constat papiloame i condroame ale pavilionului, pe t ragus i n regiunea pretragian, angioame i nevi vasculari n anul retroauricular, conc pe lobul i exostoze i osteoame ale conductului auditiv extern.

Toate produc tulburri estetice (la pavilion) i hipoacuzie de transmisie (la conduc tul auditiv extern). Tratamentul const din ablaia chirurgical total.

1.B. Tumorile benigne ale urechii medii Se ntlnesc tumori n cadrul reticulo-endoteliozelor (granulomul eozinofil, boala Han d-Schuller-Christian sau xantomatoza cranio-hipofizar ori histiocitoza X i boala L etterer-Siwe) frecvente la copii i care se trateaz paleativ (simptomatic, radioter apic, corticoterapic) i chirurgical. Glomusul de jugular Este vorba de o tumor dezvoltat din paraganglionii non-cromafini jugulo-timpanici (chemodectoame). Aceste tumori se caracterizeaz din punct de vedere histologic pr intr-o component celular n care elementele nervoase sunt nc importante i o component scular constituind o veritabil tumor angiomatoas. Ele intr n cadrul sistemului APUD otdat sunt neurocristopatii. Ele pot fi asociate uneori, la acelai bolnav, cu alte tulburri patologice implicnd celulele acestor sisteme. SIMPTOMATOLOGIA Localizarea sa fiind la nivelul golfului jugularei i a regiunii timpanice, aceast tumor se dezvolt ntr-una din cele 3 regiuni nconjurtoare : auricular, cranian sau ce cal. Putem ntlni deci, simptome otologice, neurologice i cervicale. * Semnele otologice sunt reprezentate de acufene pulsatile, vertij, hipoacuzie, otoragie; tumora poate apare la nivelul prii inferioare a urechii medii i, dup perfo raia dinuntru n afar, la nivelul conductului auditiv extern. Ea este mamelonat, roieiolacee, foarte hemoragic. * Semne neurologice - cel mai adesea, este vorba de afectarea nervilor trunchiul ui posterior IX, X i XI. Atunci cnd extinderea endocranian este mai important, apar semnele de hipertensiune intracranian - cefalee, staz papilar. * Semnele cervicale sunt reprezentate de apariia la nivelul gtului, sub urechi, a unei tumori moi, pulsatile, ce prezint tril. DIAGNOSTICUL se pune n special pe aspectul local otologic (burjonare, hemoragie). Radiografia, n poziii speciale (Chausse III), permite evidenierea lrgirii trunchiul ui posterior. Tomografiile i tomodensitometria (scanner-ul) precizeaz extinderea p rocesului. TRATAMENTUL este cel mai adesea chirurgical, aceste tumori fiind puin radiosensib ile. Pute, efectua, ca tratament adjuvant, o embolizare prealabil printr-un catet erism arterial.

1.C. Tumorile benigne ale urechii interne Neurinomul de acustic, dezvoltat la nivelul unghiului pontocerebelos, reprezint o afectare a nervului auditiv n poriunea sa radicular. Din punct de vedere simptomatic, ntlnim : * Semne vestibulare : vertije de tip labirintic (mai puin sistematizate ca ntr-o boal a nsui labirintului cum ar fi sindromul Meniere, de exemplu), un nistagm us spontan orizontal-rotator. Examenul vestibular arat un rspuns armonios periferi c dar cu o atingere central, de exemplu deviaia indexului cu divergena celor dou bra se va deplasa numai braul de partea sntoas; Romberg neinfluenat de poziia capului cum se ntmpl ntr-un sindrom labirintic periferic, cderea n spate la proba Romberg etc. * Semne cohleare : o surditate de percepie fr recruitment. Electrofiziologia cilor auditive (electrocohleografia) poate arta n aceste cazuri forme de rspuns ano rmal, caracteristice. * Semne de atingere a nervului facial, n general foarte discrete. * n cazul unor tumori mari, semne asociate : cefalee, afectarea nervului t rigemen (anestezie cornean), fundul de ochi (arat uneori modificri de tip edem papi lar etc.). EVOLUIA - se face n trei faze : o form otologic pur, cea mai important pentru diagnos icul precoce (toate surditile de percepie unilaterale evolutive sunt suspecte); o f az otoneurologic cu afectarea i a altor nervi cranieni la nivelul unghiului pontoce rebelos, mai ales V; o faz hidrocefalic terminal, cu sindrom de hipertensiune intra

cranian. DIAGNOSTICUL se bazeaz pe radiografie : tomografia conductului auditiv intern i, m ai ales, tomodensitometria i eventual, meatocisternografie cu aer i control CT. Ac este ultime metode au uurat foarte mult diagnosticarea tumorilor fosei posterioar e. TRATAMENTUL depinde de momentul diagnosticrii. Tumorile mici intracanaliculare po t fi extrase pe calea fosei cerebrale mijlocii. Tumora voluminoas situat la unghiu l pontocerebelos poate fi extirpat pe cale translabirintic sau pe calea fosei cere brale posterioare. PROGNOSTICUL a fost transformat prin progresul otologiei : precocitatea diagnost icului, eficacitatea microchirurgiei otologice i otoneurologice. Dac tumora este e xtirpat n primul stadiu, mortalitatea operatorie este 0% iar sechelele, mai ales p aralizia facial, sunt excepionale.

2. Tumorile maligne Pot fi localizate la nivelul urechii externe sau a celei medii.

2.A. Tumorile maligne ale urechii externe Cancerele epiteliale ale urechii externe sunt mai frecvente dup vrsta de 40-50 ani , cu precdere la brbai, avnd localizare pe pavilion (partea superioar sau lobul) i fi nd favorizate de intemperii i expunerile la soare (agricultori, muncitorii n aer l iber). Localizarea pe conductul auditiv extern este mai rar semnalat. Se prezint ca tumori burjonante sau ulcerate, ori infiltrante i cornoase. Se trateaz prin radioterapie sau excizie chirurgical parial sau total a pavilionului. Cancerele conjunctive (fibrosarcoame, osteosarcoame, angio-sarcoame, mixosarcoam e, melanosarcoame) sunt mai rar semnalate dar au un prognostic mai rezervat dect epitelioamele i sunt ntlnite mai des la copii, cu localizare mai mult la conductul auditiv extern. Pot invada secundar urechea medie. Tratamentul este paliativ, citostatic i telecobaltoterapic.

2.B. Tumorile maligne ale urechii medii Sunt mult mai frecvente dect tumora glomusului jugular totui, n ansamblul neoplazii lor sferei ORL, sunt rare. Epitelioamele, n general de tip cilindric, se ntlnesc n j urul vrstei de 50 ani, n timp ce sarcoamele, extrem de rare, se ntlnesc mai ales la copii. SIMPTOMATOLOGIA este foarte insidioas, mai puin la debut, deoarece tumora survine adesea n continuarea unei perioade de inflamaie cronic prelungit; durerea este ca n o tita acut, surditate de transmisie, scurgere purulent sau sangvinolent. Extinderea procesului va antrena alte simptome cum ar fi paralizia facial sau manifestri labi rintice. Examenul otoscopic arat o tumor burjonant, sngernd, tipic. n cazul n care orba de un sarcom, tumora este polipoid iar evoluia este, n general, mai rapid. DIAGNOSTICUL se bazeaz pe semne de alert cum ar fi lrgirea radiologic a cavitilor ure hii medii, hemoragie, muguri sangvinoleni. Biopsia este indispensabil pentru a a f irma natura histologic. TRATAMENTUL este chirurgical : fie evidare petromastoidian dac este vorba de o tum or localizat, fie rezecia parial sau subtotal a temporalului dac este vorba de o tum xtins. Aceast intervenie chirurgical va fi nsoit de evidare ganglionar, dac exist i perceptibili i urmat de un tratament fizic, radioterapie, cobaltoterapie, electr oterapie. PROGNOSTICUL epitelioamelor i sarcoamelor urechii medii este foarte rezervat.

4. TULBURRILE NERVOASE TULBURRILE SENZITIVE

Sunt reprezentate de durerea auricular, care poate fi localizat n profunzimea urech ii sau periauricular i care poate iradia de la ureche ctre regiunile vecine (otodi nie) sau din vecintate ctre ureche (otalgie reflex). Otodinia este provocat de afeciunile traumatice, inflamatorii sau tumorale ale ure chii externe sau medii, constatabile la examenul fizic auricular. Cnd otoscopia este negativ este vorba de otalgie a crei cauz trebuie cutat la distan nofaringe, limb, amigdale, epiglot, laringe, molar de minte, carii ale dinilor mand ibulari, artrit temporo-mandibular, parotidit) sau poate fi o simpl nevralgie primit iv.

TULBURRILE MOTORII Sunt reprezentate de paralizia facial de natur otic (zona zoster auricular, complicai e a supuraiilor oto-mastoidiene, fracturi de labirint, tumori a nervului acustico -vestibular) care are caracterele unei paralizii faciale periferice.

SURDITATATEA

Prin surditate se nelege orice fel de pierdere de auz, parial sau total. Hipoacuzia desemneaz scderea parial, ntr-un grad oarecare, a auzului. Cofoza definete pierderea total a acuitii auditive, unilateral sau bilateral. De obicei, surditatea nsoete o afeciune otologic, ns poate exista i surditatea - ma . n funcie de sediul leziunilor, surditile se mpart n trei tipuri : surditate de transm sie sau de conducere, surditate de percepie sau de recepie i surditate mixt. Surditatea de transmisie este o hipoacuzie deoarece leziunile aparatului de tran smisie nu produc scderi de auz mai accentuate de 60 dB, pe cale aerian. Ea este da torat unor leziuni situate n urechea extern, urechea medie, la nivelul timpanului, lanului osicular sau ferestrelor labirintice. Surditatea de transmisie apare n urma creterii impedanei sistemului timpano-osicula r (timpan, lan osicular, lichide labirintice) care formeaz mpreun un conductor a crui mas, rigiditate i frecare sunt variabile. Impedana reprezint fora care se opune unde i sonore prin acest conductor. Surditatea de percepie sau nervoas este generat de leziuni pe traiectul nervos al ci i auditive, ncepnd de la cohlee i mergnd pn la cortexul temporal. Pe acest traiect po fi identificate mai multe tipuri de surditi de percepie, surditi cohleare, radicular e i centrale (bulbare, protuberaniale, pedunculare i corticale). Surditatea de percepie poate prezenta grade diverse, mergnd pn la cofoz. Surditatea mixt mbrac aspectul ambelor tipuri de surditi (transmisie, percepie) fiind de grade diferite, pn aproape de cofoz. Surditile apar din viaa intrauterin i se termin cu senescena auricular. n viaa intrauterin exist cauze genetice (ereditate recesiv sau dominant, incompatibil tate de Rh) i cauze embrionare sau embriopatii produse prin noxe, n primele trei l uni de sarcin : intoxicaii endogene (tireotoxic) sau exogene (substane abortive, ant ibiotice ototoxice : streptomicin, kanamicin, neomicin, alcool, infecii virotice : r ubeol, lues, radiaii ionizante, traumatisme). Intrapartum : anoxia neonatal, traumatisme obstetricale care provoac atrofia cohle o-vestibular, hemoragii sau fracturi labirintice. Cauze postnatale : otite medii, sechele postotitice, distrofii ale capsulei labi

rintice prin degenerare senzorial sonor (zgomot) sau toxic (strptomicin, kanamicin), tulburri vasculo-tensionale labirintice cu leziuni definitive, labirintite, nevri te acustice, atingeri radiculare (neurinom de acustic), bulbare, traumatisme cra nioencefalice cu determinri asupra centrilor bulboprotuberaniali. Diagnosticul pozitiv de stabilet pe baza anamnezei, examenului otic, examenelor a cumetrice i audiometrice. Fiecare tip de surditate prezint caracteristici generale specifice. Surditatea de transmisie are urmtoarele caractere audiologice : curba aerian (CA) sub curba osoas este orizontal sau uor ascendent spre acute. a ei depinde de intensitatea surditii dar nu depete 60 dB. curba osoas (CO) este normal sau aproape normal. ntre cele dou exist o deprtare care determin Rinee-ul audiometric. deprtarea dintre conducerea osoas absolut (COA), care se obine prin astuparea c tului auditiv extern cu degetul, i conducerea osoas relativ (COR),care se obine cnd c onductul auditiv extern este liber, este nul (la subiectul normal COA este mai ma re dect COR cu 10 dB pentru toate frecvenele grave i mijlocii, pnp la 2000Hz). Weber-ul este lateralizat de partea urechii surde sau mai surde. Diferena dintre conducerea cartilaginoas i conducerea osoas absolut este diminuat, cele dou conduceri tind s se egalizeze (CC=COA). La omul normal CC este mai mare dect COA. Acumetria fonic i instrumental arat : vocea de conversaie puin alterat; vocea optit mult diminuat; tendina bolnavului de a vorbi n oapt; diapazoanele grave sunt slab percepute pe cale aerian (ridicarea limitei inferioa re a cmpului auditiv); prezena triadei Bezold (Schwabach prelungit, Rinne negativ, Weber lateralizat n u echea surd sau mai puin surd).

Surditatea de percepie prezint audiometric urmtoarele caractere: curba aerian este prbuit ctre dreapta, adic frecvenele acute sunt mai slab p ct cele grave; curba osoas este aproape suprapus pe cea aerian; Weber-ul este lateralizat de partea sntoas sau mai puin surd; recruitment-ul poate fi prezent (leziune endolabirintic)sau poate lipsi (leziune retrolabirintic) ori poate fi diminuat (anumite leziuni centrale). Acumetria pune n eviden : vocea de conversaie i cea optit sunt diminuate n msur egal; bolnavul are tendina de a vorbi tare; diapazoanele acute sunt mai slab percepute (coborrea limitei superioare a cmpului auditiv); Schwabach prescurtat, Rinne mic pozitiv, Weber lateralizat la urechea sntoas sau i puin surd.

Surditatea mixt este caracterizat audiometric prin : curba aerian orizontal a surditii de transmisie se nclin atre dreapta, ca n e percepie unde sunetele acute sunt mai puin bine percepute dect cele grave; curba osoas pentru sunetele grave, ca n surditatea de transmisie, este mai bun d cea aerian (Rinne negativ) i dimpotriv, pentru sunetele acute, curba osoas se pleac c re dreapta, apropiindu-se de cea aerian (pensarea Rinne-ului); Rinne-ul este deci important pentru grave ( ca n surditatea de transmisie) i se r duce din ce n ce mai mult pe frecvenele mijlocii i acute pentru a redeveni nul; Weber-ul este lateralizat de partea surd pentru frecvenele grave i este indifere sau inversat pentru cele acute, lateralizarea se face de partea unde Rinne-ul es te mai mare. Acumetria evideniaz : vocea optit i de conversaie diminuate; diapazoanele grave i acute slab percepute (cmpul auditiv ngustat prin ridicarea itei inferioare i coborrea celei superioare); Schwabach-ul prescurtat pentru frecvenele acute i prelungit pentru cele grave, Ri ne-ul negativ pentru grave (128-256 d.v./s.) i mic pozitiv pentru acute (1024-204

8 d.v./s.) iar Weber-ul este variabil dup frecvene. Rezult c surditatea mixt prezint caracterele celor dou tipuri de surditi (tr misie i percepie). De obicei, surditatea mixt este o surditate veche de transmisie care s-a transformat cu timpul n una de percepie, prin lezarea cohleei. Mai rar se ntmpl ca pe o surditate de percepie s se supraadauge accidental o surditate de trans misie (de exemplu, pe presbiacuzie survine un catar tubotimpanic). VARIETILE CLINICE DE SURDITATE Se stabilesc pe baza interogatoriului i a examenului clinic fizic i funcio nal al pacientului. Antecedentele ereditare i colaterale sunt importante prin fap tul c n cazul unor surditi genetice i familiale trebuie stabilit arborele genealogic. Antecedentele personale sunt importante n etiologia surditilor (suferine ri nofaringiene repetate, boli toxiinfecioase, traumatisme craniene). Istoricul precizeaz vechimea i evoluia surditii i a suferinei auriculare. Examenul fizic i funcional va urmri: aspectul timpanului, permeabilitatea trompei lui Eustachio. Din punct de vedere evolutiv, o surditate poate s fie recent sau veche.

Surditatea recent poate fi generat de modificri ale conductului auditiv extern n urmtoarele situaii: dopul de cerumen; dopul epidermic; otit extern furunculoas sau difuz determin tumefierea pereilor conductului. Surditatea recent apare i prin modificarea timpanului n cazul otitelor med ii acute supurate sau nesupurate. Otita supurat poate fi cu timpan integru sau nsoi t de perforaie spontan sau provocat. Otita nesupurat este reprezentat de catarul tubo timpanic acut aprut n cursul rinitelor sau prin variaii brute de presiune atmosferic aero-otite). Leziunile de ureche extern i de ureche medie produc o surditate recent de transmisie care este reversibil spontan sau prin tratament (paracentez, antibioti ce, inflamaie tubar, spltur auricular). Cnd conductul i timpanul sunt normale, etiologia surditii este dificil. Exam enul audiometric precizeaz tipul surditii de percepie. Surditatea poate fi izolat sau nsoit de tulburri vestibulare. Etiologia surditii poate fi variat: traumatism prin ctur sau comoie labirintic i prin traumatism decelat prin interogatoriu; originea va scular (hemoragie, aterom sau tromboz, spasme vasculare) se recunoate dup debutul br utal cu semne cohleo-vestibulare i dup examenul cardiologic i neurologic; etiologia viral n sezoanele reci ale anului; etiologia toxic datorit antibioticelor ototoxice (streptomicin, kanamicin, neomicin, care au afinitate pentru celulele senzoriale c ohleare, nervul cohlear i centrii bulbari) i altor medicamente (chinin, salicilat d e sodiu, alcool, tutun, oxid de carbon). Tratamentul const din trofice nervoase, vasodilatatoare i ndeprtarea factor ilor cauzali.

Surditatea veche sau cronic Bolnavii se prezint la medic pentru scdere de auz cronic, care s-a accent uat progresiv. Otoscopia stabilete dac timpanul este sau nu perforat. Surditatea cu timpan perforat poate fi nsoit de scurgere auricular i ea tre ce pe al doilea plan ceea ce l preocup pe pacient este otita supurat. Cnd scurgerea auricular lipsete, nseamn c bolnavul prezint sechele cicatriceale postotitice la care deficitul funcional reprezint suferina major. Importana surditii rezid n bilateral leziunilor. Cnd leziunea este unilateral ea trece aproape neobservat pentru c ureche a sntoas permite o via social normal. Surditatea cu timpan neperforat se ntlnete n dou situaii: leziuni ale urech i medii sau ale urechii interne, nervului. n cazul lezrii urechii medii exist surditate de transmisie i este vorba de anchiloz osoas stapedovestibular (otospongioz) sau ruptura lanului de oscioare (otit a cronic).

n afectarea urechii interne exist surditate de percepie. Surditatea cohle ar se ntlnete n alterri ale lichidelor endolabirintice vertijul Mnire sau n curs erturbri chimice lichidiene de origine vascular, toxic endogen i toate surditile ner se recente care sunt ireversibile. Surditatea retrocohlear produs prin leziuni ale nervului auditiv, ale ce ntrilor nucleari i cilor de asociaie sau ale scoarei cerebrale. Prototipul surditii radiculare este presbiacuzia, prezent la persoanele n vr st de peste 40 ani. Cnd examenul otoscopic este negativ, stabilirea varietii i etiologiei surdi tii recente devine dependent de examenul audiometric care stabilete prezena surditii percepie (recepie). Etiologia poate fi divers: 1) traumatic, cu fractur sau comoie labirintic ori traumatism sonor; 2) vascular: hemoragie, tromboz, spasme vasculare; 3) infecioas: viral (virus neurotrop); 4) toxic exogen medicamente ototoxice: streptomicina, kanamicina , neomicina, gentamicina, chinina, salicilatul de sodiu, alcool, tutun, oxid de carbon; endogene colesterol, diabet, alergie. Surditate veche

cu timpan perforat; cu timpan integru (otospongioz, ruptura osicular, o tita seroas, surditate endolabirintic de ureche intern, pe nerv surditate nervoas, a nivelul nucleilor bulboprotuberaniali i a cilor de asociaie surditate central, la coara cerebral surditate central). Surditatea cohlear vertijele Mnire prin hipertensiune lichidian, perturbri chimice lichidiene de origine vascular, toxic, endogen, zgomotul. Surditatea radicular este caracteristic pentru presbiacuzie sau senescen au ricular i neurinomul de acustic. Tratamentul n surditile recente are rezultate bune dac se aplic prompt. n titele medii acute se instituie tratament antibiotic pe cale general, dezinfectan te i decongestionante nauale, antiinflamatorii, iar local, cldur pe urechea bolnav. n surditile cronice rezultatele sunt mai puin ncurajatoare. n otitele cicat iceale se ncearc timpanoplastia. n otospongioz se efectueaz intervenii chirurgicale pe scri i fereastra oval.

OTOSCLEROZA (OTOSPONGIOZA)

Otoscleroza este o afeciune a capsulei otice a labirintului care poate provoca o surditate progresiv prin blocarea scriei n fereastra oval i poate fi obiectul uneia d n operaiile cele mai eficiente pe care otologul le are la dispoziie.

ANATOMIE PATOLOGIC Distrofia osului (capsula otic) evolueaz, schematic, n trei faze : faz primar vascular, congestiv o faz de resorbie osoas (otospongioz) o faz de neoformaie osoas (otoscleroz), nume care este dat, uneori, acestei afe Rezult dou tipuri de leziuni anatomo-patologice : leziuni ale capsulei osoase unde vom gsi zone de rarefiere osoas i regiuni de hipercondensare cu producerea unor ad evrate osteoame i, pe de alt parte, tulburri ale presiunii lichidelor labirintice i a le funcionrii celulelor senzoriale, tulburri ce sunt secundare fenomenelor vascular e primare ale bolii i, totodat, producerii osoase ce vine s micoreze volumul cavitilo urechii interne. Din punct de vedere etiologic este vorba de o afeciune mai frecvent la femei (60%) cu debut adesea precoce, n general n timpul pubertii; este ereditar fie recesiv, fie dominant. Boala este, deci, n raport cu fenomene conjunctivo-vasculare legate de t ulburri endocrine i metabolice osoase.

SIMPTOMATOLOGIA este subiectiv i funcional. Surditatea este singurul simptom constan t. Este vorba de o surditate de transmisie prin blocaj progresiv al lanului osicu lar la nivelul platinei scriei. Urechea intern este, de asemenea, obiectul unei sur diti de percepie, putnd deci ntlni o surditate mixt. n unele cazuri (forma Manasse) m avea o surditate de percepie pur; n aceste cazuri trebuie s admitem c tulburrile ca sulei otice nu au afectat articulaia scriei, singurele prezente fiind perturbrrile l ichidelor labirintice i ale urechii interne. Acufenele pot fi grave sau acute (iunit) uneori de intensitate intolerabil. Vertij ele sunt extrem de rare. Din punct de vedere obiectiv, timpanele sunt normale.

DIAGNOSTICUL este relativ uor n cazurile tipice. n faa unei surditi de transmisie pro resiv cu timpan normal, a antecedentelor familiale caracteristice i, la femeie, a puseelor evolutive n momentul episoadelor vieii genitale, putem afirma diagnosticu l. Trebuie s ne asigurm c nu este vorba de sechele de otit prin aspectul timpanului i anamnez sau de o surditate eredo-sifilitic cu Rinne negativ, prin serologie (acea sta fiind o eventualitate excepional la ora actual). Acest sindrom poate s nu fie de ct o manifestare a unei afeciuni osoase generale, cum ar fi boala Paget, boala Lob stein van der Hoewe, boala Recklinghausen. Radiografiile permit stabilirea diagn osticului.

EVOLUIA este inexorabil, progresiv; se face pe etape care sunt condiionate la femeie de viaa genital (sarcin, alptare, menopauz), perioadele de oboseal, surmenaj, depres e nervoas. Aceast evoluie este foarte divers n funcie de caz, unele bolnave putnd fi rfect stabilizate pe durata ntregii viei. n cursul acestei evoluii, bolnavul prezint uneori sindroame inflamatorii rinosinuzale tubare i timpanice. Aceste episoade in flamatorii pot masca diagnosticul de otospongioz.

TRATAMENTUL este chirurgical i protetic. Chirurgia scriei s-a dezvoltat considerabil n ultimii ani i permite obinerea unor rez ultate favorabile n peste 90% din cazurile operate. Aceast chirurgie const n nlocuire a scriei de ctre o protez atunci cnd scria este foarte afectat (stapedectomie) sau rpunerea ntre aceast protez sau scri (n totalitate sau unul dintre brae) i pereii i ovale a unei grefe venoase sau a unui fragment de esut conjunctiv. Aparatul protetic : amplasarea unui amplificator este uneori preferat de bolnav. Utilizarea unei amplificri simple este, adesea, suficient i d bune rezultate sociale .

SURDITATEA BRUSC INSTALAT Surditatea brusc corespunde unui concept pur clinic. Nu este vorba de o boal ci de un simptom ale crui cauze pot fi diverse. Descriem aceast afeciune ntr-un capitol s pecial din dou motive : pe de o parte, este extrem de frecvent la ora actual iar pe de alt parte, este vorba de o urgen medical - cu ct tratamentul este aplicat mai pr ecoce, cu att sunt mai mari ansele de recuperare.

ETIOLOGIE Printre cauzele cel mai frecvent evocate amintim tulburrile vasculare: este vorba , deci, de un sindrom de insuficien vascular periferic cu consecine definitive i cu l calizare n special cohlear. n alte cazuri i, mai ales cnd surditatea este precedat de un sindrom gripal, putem considera c este vorba de o afeciune viral. Exist predispoz iii constituionale i familiale, uneori bolnavii prezentnd deja o surditate de percepi e total pe urechea opus (consecinele sunt deci extrem de grave) sau o ereditate ncrca t din punct de vedere auditiv. SIMPTOMATOLOGIE

Este vorba de o surditate de percepie aprut brusc fie dimineaa, la trezirea bolnavul ui, fie n cursul zilei. Timpul n care se instaleaz surditatea poate fi variabil, de la cteva minute la cteva ore. Intensitatea surditii este, de asemenea, variabil : po ate fi vorba de o surditate total aproape ntotdeauna unilateral sau de o surditate parial. Aspectul audiogramei este variabil : cdere pe acute sau, dimpotriv, afectare electiv a gravelor sau surditate orizontal. Semnul de nsoire cel mai frecvent este iuitul intens, continuu sau, uneori, de inte nsitate moderat. Vertijul i instabilitatea sunt excepionale. Apariia acestor simptome poate fi precedat de anumite semne care, n general, nu ale rteaz bolnavul, survenite n orele, zilele sau lunile dinaintea instalrii surditii : c rize de acufene cu tonalitate nalt (iuituri) intermitente, senzaie de plenitudine la nivelul urechii, uneori, un sindrom gripal. Circumstanele de apariie pot fi asoci ate cu fenomene fizice i generale : surmenaj, anxietate, stare depresiv, tulburri a fective determinate de o veste proast etc. Audiograma arat aspectul unei surditi de percepie de tip labirintic sau, uneori, retrolabirintic i labirintic; examenul ves tibular arat o hipoexcitabilitate sau, n unele cazuri, nici o simptomatologie part icular.

TRATAMENTUL este de urgen. Administrat n primele 12 ore sau, mai bine, n primele 3 o re de la apariia tulburrilor exist mari anse de restabilire a situaiei; din nefericir e, afeciunea poate reapare. Bolnavul trebuie perfuzat cu vasodilatatorii i antiinf lamatorii. Compoziia exact a tratamentului este variabil n funcie de apariia pe pia feritelor medicamente. Se face oxigenare hiperbar. Este preferabil s spitalizm bolnavul n timpul tratamentului care va fi administrat mai multe zile. Dac nu am putut trata bolnavul la timp, vom administra aceleai med icamente un timp mult mai lung, dar prognosticul va fi mult mai rezervat.

SURDITATEA PROFESIONAL Surditatea profesional sau traumatismul sonor cronic este determinat de e xpunerea prelungit la zgomot n timpul muncii i se traduce clinic prin deficit audit iv i acufene. ETIOLOGIE apariia unei surditi profesionale depinde de caracterele zgom otului i factorii individuali care definesc susceptibilitatea individului la zgom ot. Nocivitatea zgomotului este n funcie de intensitate, ritm, timbrul zgomot ului i durata de expunere. Cele mai nocive zgomote sunt de cele de intensitate de 95 dB i deosebit de grave, cele peste 105 dB. Zgomotele sunt complexe i se ntlnesc la standul de ncercare a motoarelor, secie de ciocane pneumatice, tinichigerie, estoriile. Surditatea se agraveaz progresiv la expunerea ndelungat i ea se stabilizea z la scoaterea individului din acest mediu. FACTORII INDIVIDUALI S-a constatat c nu toi indivizii expui la zgomot prelungit fac surdita te profesional. Aceasta depinde de susceptibilitatea individual, vrst, afeciunile aur iculare preexistente. Comportamentul organului auditiv este diferit, n aceleai condiii de zgomo t, de la individ la individ. Unii prezint leziuni ale auzului dup o expunere la zg omot de cteva luni, alii n aceleai condiii rezist foarte bine. Indivizii tineri rezist mai bine la zgomot dect cei trecui de 40 ani. Afeciunile preexistente ale urechii medii ar constitui un factor protect or la expunerea la zgomot pentru alii ns, ar fi un factor agravant. Zgomotul produce leziuni histopatologice la nivelul organului Corti. CLINIC sunt 3 faze: faza de adaptare, de laten i surditate manifest.

FAZA DE ADAPTARE Individul care lucreaz n zgomot mai multe ore sau zile acuz simptomatolo gie subiectiv, caracterizat prin stare de ru general, astenie, senzaie de ureche nfun dat. Audiometria deceleaz o hipoacuzie pe frecvenele acute cu o pierdere de 405 0 dB. n aceast faz hipoacuzia este reversibil. Cu timpul, perioada de recuperare devine mai lung i dac bolnavul rmne n med u cu zgomot se instaleaz perioada latent. FAZA LATENT se catacterizeaz prin instalarea unei hipoacuzii de percepie permanente, bolnavul nu sesizeaz acest deficit auditiv, fiind afectate frecvenele nalte (4 000 Hz). Cu timpul hipoacuzia se accentueaz interesnd i alte frecvene spre acute i joase, hipoacuzia devenind manifest clinic. FAZA DE SURDITATE MANIFEST este o faz avansat a hipoacuziei de percepie, b olnavul susine cu dificultate o conversaie, prezint acufene suprtoare. Audiograma obiectiveaz hipoacuzia de percepie care este extins la frecvene le nalte i joase. n aceast faz, leziunile sunt ireversibile i surditatea rmne defin DIAGNOSTICUL POZITIV se bazeaz pe anamnez i examenul audiometric. TRATAMENTUL este numai profilactic prin msuri de protecie individual, care vizeaz purtarea ctii de protecie, dopuri de materiale moi, care blocheaz conductul auditiv extern i prin controale periodice pentru a depista pe cei predispui i pentru a-i s coate la timp din mediul zgomotos.

SURDOMUTITATEA

Se compune din dou elemente: absena auzului i pierderea vorbirii. Subiectul e mut pentru c n-a putut nva s vorbeasc. Mutitatea poate aprea i dac surditatea apare nainte de al 4-lea an, copilu l pierznd obinuina de a vorbi. Surditatea care se instaleaz mai trziu dup 67 ani, po altera grav vorbirea, dar nu o suprim complet. Cauzele surditii la copil sunt multiple, dup localizarea leziunilor, pot fi surditi de percepie sau de transmisie, congenitale sau dobndite. Surditile ereditare reprezint 2030% din surditile ntlnite la copii, sunt e i bilaterale. Se disting dou tipuri: surditate recesiv i dominant. Surditatea reces iv este prezent de la natere i este grav, nu mai evolueaz cu vrsta. Surditatea domin este evolutiv, apare la vrste variabile i se accentueaz progresiv ntre 3 i 30 ani. O serie de sindroame congenitale se pot asocia cu surditatea: sindromu l Francescheti (disostoza mandibulo-facial i anomalii auriculare), maladia Lobstei n van der Hoewe (fragilitatea osoas, coloraia albastr a sclerelor i tulburri auricula re), sindromul Apert-Crouzon, Marfan (malformaii osoase, cardiace, oculare, de pa vilion i hipoacuzie de transmisie). Surditile ctigate se mpart n surditi prenatale, neonatale i postnatal Surditile prenatale se mpart n embriopatii i fenopatii. Cauzele surditii p atale sunt multiple: virale (rubeola), toxice (streptomicina), parazitare (toxop lasmoza), sifilisul (prin meningonevrit sau labirintit tardiv), cauze endogene (dia bet, disgravidie). Surditile neonatale apar n cursul naterii i pot fi cauzate de traumatismul o bstetrical sau icterul nuclear. Surditile postnatale: traumatice, toxice, infecioase.

SIMPTOME Copilul complet surd sau al crui deficit depete 65 dB (adic nu aude vocea t are), n primul rnd nu difer de un copil normal. n anul al doilea apare deosebirea. C opilul surd nu progreseaz, continu s gngureasc i ncepe s se exprime prin gesturi, a et, caracterul se modific, pentru c universul lui nu este un univers normal. Nu es

te avertizat prin nici un zgomot de apropierea celor din jur. Se sperie, devine slbatic, violent, furios. Se revolt repede. Nu i poate fixa atenia. n caz de atingere vestibular e o ntrziere uneori prin tulburri de echilibru. Copilul devenit surd dup 3 ani nu-i poate controla vorbirea, care devine din ce n ce mai neinteligibil. Devine timid, slbatic. Dac reeducarea nu ncepe imedia t, uit complet s vorbeasc, scond sunete ca un surd din natere. Dup 78 ani, maturaia intelectual este suficient pentru a evita instalarea m utitii, dar timbrul vocal se altereaz. Hipoacuziile mai mici de 50 dB trec mult timp neobservate, la fel i sur ditile totale unilaterale. Sunt copiii tari de urechi. Surditatea total unilateral cu audiie normal la ceallalt ureche nu determin urdomutitate.

DIAGNOSTIC Examenul complet al unui copil care nu vorbete trebuie s cuprind: interogator al prinilor n legtur cu antecedentele familiale, sarcina, cond ile naterii, bolile copilului; examenul O.R.L.: timpane, trompe, nas, rinofaringe, examen vestibular; audiometrie printr-o metod adecvat vrstei. DIAGNOSTIC DIFERENIAL Surditatea nu este singura cauz a neapariiei limbajului la copil. Afazia din encefalite, tumori, traumatisme encefalice; deficiena mintal simpl sau asociat cu surditate; ntrziere simpl copilul aude dar nu vorbete; audimutitate sau alalie sau afazie infantil; copilul aude dar are o vorbire ntrziat; surditate verbal congenital copilul aude dar vorbele n-au nici o sem nificaie pentru el. TRATAMENT Demutizarea n institute speciale. Pentru redarea vorbirii se folosesc re sturile de auz ce trebuie cultivate (prin proteze radioelectrice) i labiolectur. Tratament curativ nu exist. Profilaxia.

BOALA MENIERE (HIDROPISIA SAU HIDROPS-UL VESTIBULAR) Boala Meniere este produs de ctre crizele de glaucom ale labirintului membranos, cri ze de hipertensiune ale lichidului endolimfatic. Boala se manifest prin crize, simptomele succedndu-se n ordinea urmtoare : acufene, vertij brusc i violent, surditate imediat apoi rentoarcerea lent a audiiei.

PATOGENIE Tulburrile de audiie i de echilibru ntlnite n acest sindrom pot corespunde perturbri ecanismelor care regleaz tensiunea lichidelor labirintice : producerea de endolim f la nivelul striei vasculare, presupusa rezorbie a lichidului la nivelul sacului endolimfatic (obstrucia canalului endolimfatic), influena fenomenelor umorale (ele ctrolii, proteine etc.), presiunea osmotic i oncotic care regleaz schimburile ntre me iul sangvin i mediul lichidian extravascular, fenomene pur vegetative. Rezultatul anatomo-patologic este o afectare a nutriiei celulelor senzoriale, cel ulelor organului Corti i al echilibrului, tulburri ale tensiunii lichidelor n care aceste celule se scald (cel mai adesea, hidropisie). ETIOLOGIE

Ca n toate tulburrile vasculare, exist cauze generale ce favorizeaz fenomenul local : tulburri vasculare generale, hipertensiune, ateromatoz, boli de snge (leucemie), tulburri hepatice, alergice, intoxicaii diverse, tulburri endocrine, iritarea siste mului nervos simpatic chiar i la distan prin mecanism reflex, tulburri de ordin psih ic. Dar, perturbarea local este, foarte frecvent, singura n cauz, adic hidropsul labi intului.

SIMPTOME Este vorba de crize care se manifest prin asocierea simptomelor urmtoare : * acufene, cel mai adesea cu tonalitate nalt (iuit); * surditate de percepie cu o curb audiometric n general, orizontal sau cu un m axim pe tonalitile grave, variabil ca intensitate, nsoit de mari perturbri supralimi e (recruitment); * vertij sistematizat, de tip periferic. Examenul vestibular arat o formul, n general, armonioas, fie de iritaie (hiperreflectivitatea labirintului n cauz) fie, mai frecvent, de distrucie (hiporeflectivitatea labirintului bolnav); * semne asociate : greuri, vrsturi, bufeuri de cldur, cefalee temporo-parietal transpiraii.

FORME CLINICE n funcie de evoluie, amintim 3 forme particulare : * Sindromul Meniere n forma sa clasic se prezint astfel - criza se deruleaz n ordinea urmtoare : acufene, vertij brusc i vrsturi, surditate i apoi ntoarcere lent audiia anterioar; * n unele cazuri, tabloul evolueaz diferit; este vorba de vertijul care refa ce auzul al lui Lermoyez : surditate progresiv, vertij brusc ce antreneaz revenirea imediat a audiiei anterioare. * Atunci cnd dureaz de mult timp, crizele devin mai puin intense, mai dese, surditatea rmne n aceste intervale mai accentuat pn la stadiul de surditate fix, pro d. Este un Meniere nvechit care nu este evolutiv deoarece labirintul i-a pierdut func a i nu mai reacioneaz. n funcie de simptome, se descrie o form cohlear cu foarte puin vertij i o form vesti ar cu puine tulburri cohleare.

DIAGNOSTICUL Este vorba de a ne asigura de la nceput c afeciunea este situat n regiunea labirintic : caracteristicile sindromului labirintic, asocierea tulburrilor cohleare i vestib ulare, aspectul audiogramei. Apoi, trebuie fcut diagnosticul naturii acestor tulb urri, adic trebuie verificat dac este vorba de o tulburare endolimfatic tensional; ev oluia sub form de crize, aspectul testelor audiometrice i vestibulare permit afirma rea sindromului Meniere; unele teste sunt utile - injectarea de soluie salin hiper tonic 15% i.v. crete uor tensiunea endolabirintic declannd o ameliorare a sindromului Ancheta general permite studierea factorilor la distan, eventual etiologiei. TRATAMENTUL Tratamentul medical * cu aciune asupra lichidelor - este vorba de modificarea tensiunii lichid elor labirintice prin injectarea apei distilate sau a serului hipertonic n vene, prin regim srac n ap i sare, prin administrarea de diuretice, prin aciune asupra sist emului vascular cu ajutorul vasodilatatoarelor; * cu aciune asupra reaciilor alergice prin intradermoreacie la histamin; asup ra coagulabilitii prin heparin; asupra circulaiei capilare prin vasodilatatoare. Putem trata bolnavul prin vestibuloplegice specifice i prin tratament ce vizeaz fa ctorul cauzal general : tratament hormonal, psihoterapie, reguli generale de via e tc. Dac tratamentele medicale nu au dat rezultate, trebuie efectuat un tratament chir urgical. Tratamentul chirurgical Const n operaii conservatoare (deschiderea decompresiv a sacului endolimfatic dup teh nica lui G. Portmann; distrucia electiv a labirintului posterior prin ultrasunete

dup metoda Arslan; neurectomia de nerv vestibular cu scarpectomie pe cale intrace rebral medie i, dac bolnavul nu prezint o audiie suficient - distrucia complet a la tului pe calea conductului auditiv extern i a ferestrei ovale.

SINDROMUL VESTIBULAR CENTRAL Este vorba de o afectare a cilor vestibulare n regiunea centrilor nervoi. Nu vom ntln i simptome cohleare datorit disociaiei anatomice a cilor vestibulo-cohleare la aces t nivel. Sindromul vestibular este dizarmonic, parcelar i incomplet, contrar sind romului periferic. Exist unele semne caracteristice, cum ar fi nistagmusul vertic al. SIMPTOME * Sindromul de hipoexcitabilitate Vertijele sunt mult mai puin intense ca cele din sindromul periferic, dezechilibr ul din contr, poate fi foarte marcat contrastnd cu senzaia subiectiv minim. Nistagmus ul spontan este prezent ntotdeauna, este de intensitate mare, de form pur - orizont al, rotator sau vertical. Poate fi multidirecional, i schimb caracterul la probele f uncionale : nchiderea ochilor la proba Romberg nu agraveaz dezechilibrul, mersul n s tea arat devieri ale direciei, variabile. Rspunsurile nistagmice sunt incomplete, p arcelare i dizarmonice. * Sindromul de hiperexcitabilitate este mai puin caracteristic, vertijele sunt nto tdeauna minime n timp ce dezechilibrul este foarte marcat; nistagmusul spontan es te cel mai adesea absent; probele statokinetice arat un dezechilibru marcat iar p robele nistagmice o hiperexcitabilitate contrastant cu absena senzaiei vertiginoase .

FORME CLINICE a) Forme topografice leziunile subtentoriale arat un sindrom de deficit cu cteva particulariti, cum nistagmusul a crui direcie general este variabil n funcie de nivel; absena devierii rpului dup stimularea vestibular (rotatorie sau termic) este un semn de afectare jo as; leziunile istmice pot determina un nistagmus vertical i tulburri oculomotorii; leziunile supratentoriale pot fi, de asemenea, cauza unor tulburri de tip vestibu lar (leziuni frontale, temporale sau ale nucleilor gri). b) Forme etiologice : putem descrie tulburri vestibulare cu ocazia compresiunii t umorale sau realizat de ctre un abces, sindroame vasculare (cum ar fi sindromul de insuficien circulatorie vertebro-bazilar sau arterioscleroza difuz a fosei posterio are), sindromul Wallenberg, sindroame degenerative sau inflamatorii cum ar fi sc leroza n plci (care antreneaz vertije, nistagmus, diplopie vestibular determinat de m icrile ochilor, cltinare pe picioare) sau siringobulbia.

PATOLOGIA ESOFAGIAN

ESOFAGITA POSTCAUSTICA

Esofagita postcaustic apare n urma ingerrii accidentale sau voluntare a unor substane caustice (sod caustic, acid sulfuric, acid azotic, acid acetic). Substanele caustice produc leziuni corozive asupra mucoasei esofagiene dar i la nivelul mucoasei bucofaringiene, crend mari probleme terapeutice I sociale. Esofagul prezint o toleran sczut la leziuni severe, substanele caustice determinn rsuri locale urmate de stricturi esofagiene grave sau chiar deces. Stenozarea es ofagului impune supravegherea medical a celor intoxicai pe toat perioada vieii. Etiologic esofagita coroziv acut este ntlnit mai des la femei, unde ingestia se f ace voit pe fondul unei labiliti psihice i la copii care sunt victime ale neglijenei prinilor lsnd caustice la ndemna lor ( cana cu caustic lng gleata de ap). Brba accidental cnd ncurc sticla de butur alcoolic cu cea de caustic. Motivaiile ingestiei de caustic sunt variate de la nempliniri, certuri, neneleg eri, persecuie pn la dezechilibre psihice. n funcie de leziunile locale, esofagita postcaustic se poate clasifica n trei g rade de severitate : * gradul I - prezint eritem al mucoasei esofagiene, edem local i distrugere a epiteliului superficial al mucoasei; * gradul II - leziunile depesc mucoasa n profunzime, manifestndu-se local pri n exudat i leziuni ulcerative; * gradul III - leziuni necrotice ale esofagului cu interesarea tuturor pe reilor esofagieni. Gradul leziunilor este dat de substana caustic ingerat, de concentraia, c antitatea, durata de contact cu mucoasa esofagian i pH-ul acesteia. Substanele corozive alcaline produc leziuni diferite fa de substanele corozive a cide. Alcalinele produc necroz de lichefiere rezultnd distrucii de grsime, proteine i t romboza vaselor mici. Aceste leziuni permit penetrarea n profunzime a substanelor caustice, ngreunnd ncercrile de neutralizare a causticului. Substanele acide produc necroza de coagulare, prin aceasta fiind protejate esu turile subjacente la aciunea causticului. Causticele solide fa de cele lichide produc leziuni mai frecvent la nivelul mu coasei bucofaringiene datorit stagnrii acestuia. Causticul lichid lezeaz cu precdere esofagul. Din punct de vedere evolutiv sunt 4 stadii anatomoclinice : hiperemie, edem i descuamare a mucoasei (n primele 5 zile), perioada de ulcerare (pn la 10 zile), un a de granulaie (ntre 10 i 21 zile) i ulterior de cicatrizare, dup 21 de zile (cicatri ci retractile i stenozante). Diagnosticul se stabilete pe anamnez, examen radiologic baritat i esofagoscopie . Anamneza este relevant n funcie de modul voit sau accidental al ingerrii caustic ului. Ingestia voluntar determin leziuni grave i ntinse determinnd simptomatologie ad ecvat. Ingestia accidental nu lezeaz dect n mic msur mucoasa esofagian. Deci, simptomatologia este diferit dup gravitatea arsurii. n cazurile grave, in gestia causticului este urmat imediat de dureri atroce la nivelul buzelor, cavitii bucale i n gt, precum i retrosternal, interscapular i n epigastru. Durerile sunt nso de semne de oc (paloare, anxietate, puls filiform, prbuirea T.A.). Bolnavii prezint sete intens dar nu pot nghii nimic, exist hipersalivaie i sialoree abundent, vscoas

ragic. Poate apare dispneea acut laringian cnd laringele este interesat de arsur. Examenul obiectiv pune n eviden arsurile orofaringiene, ale cavitii bucale, limbi i i ale buzelor care sunt edemaiate, negricioase i sngernde. n ingestiile de caustic foarte concentrat i n cantitate mare, moartea survine n acest prim stadiu prin complicaii acute bronhopulmonare, perforaii ale esofagului cu mediastinit sau abces subfrenic. n cazurile uoare, durerea retrosternal este moderat, disfagia pasager i nu exist mne generale alarmante. Dup 5-10 zile disfagia, durerea i regurgitaiile dispar i bolnavul se crede vinde cat. n realitate este o fals ameliorare care corespunde procesului de granulaie, de reparare a leziunilor prin esut conjunctiv care n final evolueaz spre stenoz cicatr icial din a 3-a sptmn. Tranzitul baritat esogastric cu cercetarea funciei pilorice se efectueaz dup 21 zile i stabilete gradul leziunilor stenozante. Esofagoscopia permite aprecierea direct a leziunilor esofagiene n vederea aplicr ii tratamentului dilatator. Tratamentul difer dup stadiul evolutiv al bolii. n faza iniial, tratamentul se adr eseaz combaterii ocului prin transfuzii i perfuzii de macromolecule, sedative, anti spastice i calmante pentru combaterea durerii. Se ncearc n primele 3-4 ore neutralizarea causticului. Se d bolnavului s bea ap ca d, ap cu spun, ap albuminoas ( 4 albuuri la 1 litru ap) dac substana caustic a fo t diluat (100 g la 1 l ap), zeam de lmie dac substana caustic a fost alcalin. Se administreaz antibiotice pentru evitarea infeciei, pentru prevenirea stenoze i esofagiene se recomand corticosteroizi care inhib reacia inflamatorie i reduce for marea esutului conjunctiv. Se pune esofagul n repaus pentru prevenirea infeciei. n caz de interesare a laringelui se practic traheotomia care se suprim dup retroc edarea fenomenelor inflamatorii. n caz de mediastinit sau fistul eso-traheal sau eso-bronic se practic gastrostoma alimentaie. Pentru obinerea unui lumen esofagian ct mai apropiat de normal se face tratamen t dilatator discontinuu, cu sonde dilatatorii de calibru progresiv crescnd, intro duse pe ci naturale cu sau fr esofagoscopie ncepnd de la 14-21 zile de la ingestie. Dac dilataiile nu se pot efectua din cauza leziunilor foarte grave sau datorit p rezentrii tardive se recomand gastrostom de alimentaie urmat la 6 luni de la ingerare de esofagoplastie. Prognosticul este dictat de apariia complicaiilor spontane sau iatrogene, de pe rforaii pleuropulmonare i abdominale.

CORPII STRINI ESOFAGIENI

Toate substanele ce parcurg accidental sau normal esofagul, dar se opresc la acest nivel sunt considerate corpi strini. Acest accident este mai frecvent nt re 2 i 12 ani datorit obiceiului copiilor de a duce totul la gur. La adult este vorba, n general, de alienai sau de bolnavi cu psihic retard at. Aceti corpi strini sunt localizai, de obicei, n punctele ngustate normal ale esofagului, gura esofagului, regiunea bronho-aortic, regiunea inferioar frenic. Unii corpi strini bine tolerai persist mult timp i din aceast cauz, antreneaz eacii patologice la nivelul peretelui cu o periesofagit plastic considerabil. Dac obiectul este ascuit, este prost tolerat, antreneaz inocularea mucoasei i determin abcese i perforaii: esofagite acute; esofagite cronice, mediastinite i ex cepional, perforaie aortic. SIMPTOME

* Stadiul de debut se caracterizeaz prin durere, care este uneori extrem de vie, este accentuat de deglutiie i iradiaz n diferite regiuni ale toracelui i gtu ; crize de sufocare, tuse. * Stadiul de toleran - puin cte puin, fenomenul diminu, durerea este mai pui ie, disfagia este minim, iar bolnavul se acomodeaz cu corpul strin. * Stadiul de complicaii - pot surveni hemoragii, infecii, tulburri mecanice , perforaie esofago-traheal, cu ocazia crizelor de sufocare. Examenul radiologic este foarte important: va evidenia un corp strin opac la razele X. Radiocinematografia este util pentru studierea fixitii pereilor. Endoscopia este absolut necesar pentru punerea n eviden a corpului strn. TRATAMENTUL - este medical: trebuie tratat starea general prin calmante, t onicardiace, antiinflamatorii (cortizon), antibiotice. Chirurgical: extracia trebuie efectuat ct mai devreme posibil, de preferin pe ci naturale, prin endoscopie. n cazurile n care aceasta nu este posibil, se face ex tracia pe cale extern: esofagotomie extern cervical sau mediastinal.

TUMORI MALIGNE ESOFAGIENE Neoplaziile esofagului sunt, n cea mai mare parte, de natur epitelial; foar te rar sunt conjunctive. Cancerul primitiv al esofagului este de 8 ori mai puin frecvent ca cel al stomacului. Reprezint 1,5% din totalul cancerelor. Afecteaz, de obicei, brbaii (8/1 raportul brbai/femei) ntre 45-70 ani. Tabagismul i alcoolul par s aib rol favorizant. Strile precanceroase sunt in contestabile: inflamaie cronic, plci de leucoplazie, cicatrici anterioare de arsur p rin caustic, traumatisme, radioterapie intensiv pentru leziuni mediastinale (Hodg kin). ANATOMIE PATOLOGIC Poate fi localizat la gura esofagului, unde se confund cu cancerul de hip ofaringe. Aceast localizare este mai frecvent ntlnit la femei, adesea dup un sindrom Plummer-Vinson; - la nivelul cardiei, unde se aseamn cancerului de stomac; - la nivelul esofagului, propriu-zis. Tumora poate fi burjionat, exuberant, ulcerat sau infiltrant. Histologic, este vorba de un epiteliom malpighian spinocelular, bazocelu lar (mai rar) sau intermediar. Epiteliomul cilindric este rar.

SIMPTOMATOLOGIE * SEMNE CLINICE - Simptome subiective funcionale: trebuie s alerteze bolnavul nc de la debut . Precocitatea diagnosticului este neceasr pentru elaborarea unui tratament curat iv: senzaii nedefinite, parestezii, jen, nepturi. Nu exist durere. n perioada de stare, puin cte puin, se constituie elementele simptomatice al e sindromului esofagian: disfagie de tip organic, progresiv i insidioas la nceput, e lectiv pentru solide, apoi pentru paste i, n final, pentru lichide. Salivaia intens, regurgitaii tardive, dureri ce semnific progresia leziunii spre exteriorul organul ui, halena fetid. - Semne generale sunt foarte rapide: slbire i, uneori, semne infecioase (es ofagita supraadugat). - Semne radiologice: radiografia ne permite s afirmm c disfagia este de ori gine esofagian i precizeaz sediul leziunii. Radioscopia i radiocinematografia arat, p entru un cancer la debut, o uoar ncetinire a propagrii alimentelor i o rigiditate par ietal. Mai trziu, vedem imagini de retracii "n cui", "n ridiche", "n burgiu", cu defe te de umplere cu bariu i, n final, o strictur complet, neregulat. Aceste imagini sunt

fixate pe radiografie; - Semne endoscopice: peretele esofagian este fixat, insensibil, inextens ibil, leziunea este burjonat, sngernd, ulcerat sau infiltrat (aceast ultim form se forma schiroas). Aceast endoscopie permite biopsia. * FORME CLINICE - dup evoluie i localizare: cancerul gurii de esofag i poriunii cervicale se confund la debut cu paresteziile faringiene; cancerul cardio-diafragmatic are o s imptomatologie de tip gastric cu hematemez i vomismente. - dup complicaii: esofagite, mediastinite, compresiune traheobronic, compres iunea vaselor mari, tromboz, hemoragie, paralizii (frenic, recurent, simpatic).

DIAGNOSTICUL se stabilete pe 4 planuri: - diagnosticul clinic: orice parestezie, senzaie de jen, toate disfagiile trebuie s fie investigate, mai ales radioscopic i radiografic. - diagnosticul radiologic: trebuie eliminate alte cauze de imagini radio logice, o compresiune extrinsec de o deformaie unilateral mai mult sau mai puin rotu njit, retracia cicatricial este moniliform, stenoza inflamatorie este n plnie, cu per i netezi, fenomenele funcionale sunt variabile pe cliee, dinamismul lor aprnd la rad ioscopie i radiocinema-tografie. Neoplasmul determin o rigiditate a pereilor, imagi ni neregulate i lacunare. - diagnosticul endoscopic: permite vizualizarea tumorii i propriilor sale caractere. - diagnosticul histologic: biopsia trebuie fcut n plin mas tumoral. n acest diu putem afirma aproape ntotdeauna diagnosticul.

TRATAMENTUL TRATAMENTUL MEDICAL: diminuarea iritaiilor alimentare, mpotriva spasmelor - antispastice (belladona), mpotriva infeciei - antibiotice, antiinflamatorii; con tra cancerului - antimitotice moderne. TRATAMENTUL FIZIC - curieterapie, prin intermediul endoscopiei (sub radium sau izotopi rad ioactivi plasai in situ); - cobaltoterapie n mai multe cmpuri (metoda cmpurilor fracionate); - cicloterapie dup reperarea riguroas a poziiei tumorii, sursa radiogen este pus n micare circular axat pe tumor; - betatronterapie - urmeaz aceleai principii. TRATAMENTUL CHIRURGICAL - poate fi paliativ. Dac disfagia este foarte intens, trebuie pus esofagul n repaus, alimentarea bolnavului fcndu-se prin gastrostom. Poate fi curativ: n tumorile cervicale, o esofagectomie este posibil, cu r efacerea ulterioar a tubului esofagian prin operaii palstice; la nivelul regiunii toracice, o toracofreno-laparotomie cu ablaia i reconstituirea continuitii esofago-g astrice este posibil, dac leziunea este joas. Putem ncerca s facem un esofag pretoracic sau retrosternal, care vine i se alipete la faringe n poriunea superioar i n stomac n poriunea inferoar (cu ajutoru ului). PROGNOSTICUL Fr tratament, evoluia se face spre moarte rapid, n mai puin de doi ani. Dup tratament, mijloacele terapeutice moderne au prelungit supravieuirea b olnavilor dar, acetia nu depesc, n general, 5 ani. Chirurgia este nc grevat de o mortalitate important iar recidivele sunt extr em de frecvente.

SPASMELE ESOFAGIENE (TULBURRILE APARATULUI NEURO-MUSCULAR)

Desemnm sub acest nume starea de hipertonie a musculaturii esofagiene. Spasmele domin aproape toat patologia esofagian, ele se pot supraaduga unor leziuni organice sau pot exista n stare izolat. Sunt condiionate de un dezechilibru al sistemului neuro-muscular loco-regional sau a sistemului neurovegetativ gene ral. Uneori se stabilete un cerc vicios: spasmul, favorizat de un teren general s pasmofil i creat prin intervenia unei excitaii minime, fizice sau morale, antreneaz la rndul su o leziune inflamatorie de esofagit suprastrictural, care ntreine un refle hipertonic i determin prelungirea spasmului. ETIOLOGIE Spasmele esofagiene sunt mai frecvente la femei. Spasmul nonsfincterian atinge la fel ambele sexe. Este vorba, n general, de subieci tineri, sub 35 ani. Cauzele sunt diverse: * Locale i esofagiene: leziune organic minim, microtraumatism, tahifagie, a limente prea condimentate. * Regionale i nervoase. Paralizia sau excitaia nervilor esofagului (virus, nevrit prin intoxicaie, sechele de meningo-encefalit). Paralizia nervului X provoa c o hipertonie a sfincterelor i o atonie a restului esofagului, hiperexcitaia lui p rovoac manifestri inverse. * Generale sau la distan: aceste fenomene neuromusculare sunt favorizate d e un dezechilibru neuro-vegetativ general, corespunztor unui surmenaj moral sau f izic, unui teren particular (ereditate, nevropatie, dezechilibru acido-bazic - a lcaloz, dezechilibrul metabolismului fosforului, tulburri endocrine), unor tulburri la distan (tract intestinal, ci biliare i renale, tulburri cardio-vasculare, afectar ea mucoasei nazale, SNC) etc.

ANATOMIE PATOLOGIC Spasmele numite "eseniale" nu corespund, teoretic, vreunei leziuni organi ce. De fapt, se pot descrie unele aspecte anatomo-patologice, cum ar fi leziunil e mucoasei din sindromul Plummer-Vinson, leziunile muscularei i submucoasei n sind romul de "ocluzie pasiv sau miopatica", leziunile nervoase din sindromul de "oclu zie dinamic" sau miomatoza nodular difuz (Lortat-Jacob). SIMPTOMATOLOGIE A) SPASME SFINCTERIENE * Gura esofagului Spasm pasager Survine brusc n mijlocul repausului, adesesa la un nevropa t, cu ocazia unei emoii, a unei crize de nervi; disfagia este imediat, intens i tota l, mai ales la lichide. Durerea const n senzaie de constricie suprasternal. Dar, uneori, spasmul este grav, mai ndelungat, devine subintrant; se va produce slbirea i deshidratarea boln avului. Dilataia sub endoscopie este necesar. Spasmul permanent Survine n urma crizelor spasmodice repetate i din ce n ce mai frecvente. Disfagia devine organic, cu regurgitaii. Semnele generale pot deveni inten se ca n sindromul de "ocluzie miopatic". n timp, poate aprea un diverticul faringo-e sofagian. Radioscopia pune n eviden spasmul sau o diskinezie faringo-esofagian sau apa riia unui diverticul. Endoscopia nu poate fora spasmul, dar, n alte cazuri (diskinezie), gura es ofagului nu este contractat i se las dilatat uor (ocluzie pasiv). * Regiunea cardiodiafragmatic (cardiospasme, frenospasm) Spasm pasager sau acut Disfagia este total, de tip spasmodic, starea gen eral este alterat. Semnele radiologice arat unde secundare (peristaltice, antiperis taltice) i oprirea la nivelul cardiei.

Esofagoscopia arat stenoza de netrecut. Spasmul permanent - este frecvent i conduce, puin cte puin la megaesofag. B) SPASME NESFINCTERIENE Sunt adevrate diskinezii neuromusculare (spasme etajate sau sindromul Bar sany-Teschendorff). Disfagia este de tip spasmodic, durerea este inconstant (vag, ca o opresiu ne sau precis, ca o lovitur de cuit). Semnele radiologice sunt tipice pentru diskinezie, unde peristaltice i an tiperistaltice ce formeaz imagini moniliforme variabile, n spiral, n colier de perle , n stiv de farfurii, uneori pseudo-diverticulare, totdeauna localizate n treimea i nferioar. TRATAMENTUL Este, nainte de toate, etiologic, dac o cauz precis a putut fi identificat (l itiaza, tulburri endocrine, surmenaj etc.) Este antispastic. n caz de urgen utilizm atropina 0,25-0,5 mg i.m./i.v.; curarizarea necesit ut ilizarea unui aparat pentru respiraie artificial. Ca i n tratamentul de fond: igien dietetic, sedative, curarizante uoare. Endoscopic: dilataii, injecii intraparietale de novocain. Chirurgical: esofagotomie extramucoas (Heller) sau secionarea muchilor n caz de spasm sfincterian permanet.

MEGAESOFAGUL Reprezint creterea esofagului n toate dimensiunile sale, acest aspect a natomic poate fi izolat sau se poate integra ntr-o megasplanhnie.

ETIOLOGIE - este o afeciune foarte frecvent, ce afecteaz att brbaii c femeile. * Cauze esofagiene - spasm, stenoz, ulcer peptic, microtraumatisme (tahif agie, alimente prea condimenate), compresiune extrinsec. * Cauze regionale - afectarea nervilor esofagului (paralizia pneumogastr icului sau excitarea simpaticului) prin: virus, intoxicaie, sechele de meningo-en cefalit etc. * Cauze generale sau la distan: dezechilibru neurovegetativ, teren eredita r, anxietate, surmenaj, tulburri endocrine sau alergice. Megaesofagul poate aprea prin mecanism divers - menionm trei teorii: - teoria congenital sau teoria "megas" a lui Bard: este vorba de un gigan tism visceral de origine congenital. - teoria spasmelor eseniale: megaesofagul va fi suprastrictural i va cores punde unui spasm permanent (cardiospasm, frenospasm sau esofagospasm) dar exist m egaesofag i fr spasm. - teoria neuromuscular a lui Hurst sau acalazia: corespunde unei incoordo nri ntre deschiderea gurii esofagului i a cardiei.

SIMPTOMATOLOGIE Exist o faz de laten lung apoi se manifest o disfagie lejer i o jen toraci ior, vor aprea: - semne clinice: disfagia devine permanent, cu cteva episoade spasmodice i dureroase, regurgitaiile apar far efort, denutriia poate antrena semne generale. - semne radiologice: sunt eseniale. Esofagul este dilatat cu contracii vio lente (forma sistolic) sau inert (forma asistolic). Formele sunt diverse: ciorap, cascad, tigv etc.

- semne endoscopice: tubul cade ntr-o cavitate mare, plin de lichid i restu ri alimentare. Peretele este adesea inflamat i congestiv. TRATAMENTUL este etiologic, dac exist o cauz general, regional i local. Simptomatic : - medical: igiena alimentar, sedative, repaus, cure de aer, psihoterapie; - endoscopic: bujirajul cardiei; - chirurgical: esofagocardiotomie extramucoas Heller: secionarea musculatu rii la nivelul esofagospasmului (dac exist). Propunem, de asemenea, esofago-gastro stomie.

DIVERTICULII ESOFAGIENI Diverticulul este o pung dezvoltat la nivelul pereilor esofagului. Disti ngem diverticulii juxtasfincterieni sau de pulsiune i diverticuli nesfincterieni sau de traciune.

1) DIVERTICULII JUXTASFINCTERIENI *Diverticulii faringo-esofagieni au sediul n regiunea hipofaringian, de oarece se dezvolt n zona de slbiciune a peretelui, situat imediat deasupra sau sub g ura esofagului. Reprezint 90% din cazuri; sunt ntlnii mai ales la brbai. Cauza cea mai frecvent este incoordonarea neuro-muscular faringo-esofag ian (diskinezie faringo-esofagian). Dac gura esofagului sau primele segmente ale es ofagului nu se deschid la momentul oportun (dup trecerea alimentelor prin faringe ) se va produce o hiperpresiune pe zona de slbiciune parietal i se va constitui, pui n cte puin, o adevrat hernie prin pulsiunea mucoasei ce traverseaz musculoasa. Poate terveni un element congenital favorizant. Buzunarul se detaeaz de peretele posteri or i alunec ntre esofag i coloana vertebral, apoi, dac se mrete, se lateralizeaz. a antreneaz aderene prin peridiverticulit, buzunarul nu este format dect din mucoas. SIMPTOMATOLOGIE Semne clinice: debutul este o lung perioad marcat de senzaie de jen farin gian. Disfagia de tip organic, anumite poziii ale capului uureaz evacuarea alimentel or, regurgitaii salivare, halena fetid; Semne radiologice: pun n eviden punga diveticular. EVOLUIA se poate face spre compresiunea altor organe (dispnee, jena ci rculaiei venoase), spre infecii mai mult sau mai puin grave.

alin.

TRATAMENT - medical: alimentaie pstoas sau lichid. Splarea buzunarului cu ap al

- endoscopic: dilatarea gurii esofagului, secionarea muchilor esof agului (esofagotomie transmucoas); - chirurgical: procedeu de alegere. Putem face fie fixarea diver ticulului n poziie nalt, apoi rezecia sa, fie rezecia de la nceput asociat cu esofa ia extramucoas a regiunii spastice. *Diverticulii epifrenici sunt localizai n treimea inferioar a organ ului. Sunt puin frecveni. Sunt situai imediat deasupra diafragmului, incoordonarea neuro-muscular i elementul congenital sunt frecvent invocai pentru a-i explica. SIMPTOMATOLOGIE Semne clinice: simtomele sunt vagi i se ntind pe mai muli ani: dureri ep

igastrice, disfagie capricioas cu blocaj n timpul repausului, senzaie de sufocare, fetiditatea halenei. Semnele gastro-intestinale, cardiace nu sunt rare. Semne radiologice: arat diverticulul. Semne endoscopice: permit recunoaterea unei leziuni ce ar putea fi la originea spasmului. Evoluia se face spre complicaii prin compresiune sau infecie. TRATAMENTUL: este asemntor diverticulilor faringo-esofagieni. Chirurgia const n diverticulectomie cu sau fr esofagotomie extramucas tip Heller. 2) DIVERTICULII NESFINCTERIENI Sunt localizai mai frecvent n regiunea epibronic. Sunt determinai prin tra ciune. n urma unor pusee inflamatorii repetate (tuberculoase mai ales) pe un gangl ion juxtaesofagian, se produce o periadenit a crei cicatrice retractil atinge peret ele esofagului. Uneori, se produce n prealabil, o fistulizare. Adesea, este vorba de o cauz congenital. SIMPTOMATOLOGIE este adesea foarte srac, disfagie variabil. O radiografi e arat uneori un diverticul absolut latent. TRATAMENTUL igiena alimentar. Ablaia chirurgical nu va fi dect un timp c omplementar al unei operaii intratoracice mai grave.

ULCERELE ESOFAGIENE

Ulcerul peptic al esofagului este asemntor celui gastric. Este rar. Alc oolismul, hiperaciditatea sucului gastric, asociaia unei disfuncii a cardiei, infe cia la distan prin iritaie nervoas, pot provoca acest ulcer. Aceste ulcere rmn mult timp latente. Radiografia nu este ntotdeauna pozitiv, uneori putnd arta o mic ni caracteri c. Endoscopia obiectiveaz leziunea. Ulcerul este localizat n treimea inferioar a org anului. Evoluia se poate face spre perforaie, uneori mortal. Tratamentul este medical: igiena alimentar, gel de polisilan, bicarboniza re; - chirurgical : gastrostom pentru punerea esofagului n repaus i esofa go-gastrostoma.

VARICELE ESOFAGIENE

Orice dilataie difuz a venelor esofagului formez varice. Se ntlnesc la bolnav ii de ficat, splin, cu jen circulatorie (circulaie portal sau splenic) sau n cursul a eciunilor stomacului, pancreasului sau altor organe. Hemoragia este semnul principal (hematemez i melen). Se poate instala i o an emie grav. Radiografia, splenoportografia i, mai ales esofagoscopia, sunt necesare p entru afirmarea diagnosticului. TRATAMENTUL depinde de cauza visceral. Local, trebuie pus organul n repaus prin alimentare intravenoas, calma nte i efectuarea unor tamponamente intraesofagiene prin balona umflat (sonda Black more-Sengstaken), cauterizri, injecii sclerozante endoscopice, tratamente chirurgi

cale (ligatura varicelor, derivaii porto-cave etc.).

PATOLOGIE

CERVICAL

TUMORILE GTULUI Se mpart n tumori ganglionare (adenopatii) i tumori neganglionare.

1.Tumorile ganglionare (adenopatii) pot fi primitive i secundare. Cele primitive, la rndul lor, pot fi aparent primitive i primitive propriu-zise. 1.A. Adenopatii aparent primitive sunt, de fapt, adenopatii secundare unui cance r inaparent al bazei limbii, sinusurilor piriforme, cavumului, amigdalelor palat ine, sinusurilor paranazale i tiroidei i la care examenul obiectiv al acestor orga ne este negativ, adic nu pune n eviden formaiunea tumoral primitiv. Caracterul neopl c al adenopatiile aparent primitive l d examenul histologic al formaiunii gangliona re, care poate fi realizat prin cito-puncie ganglionar sau prin examen extemporane u n urma unei cervicotomii exploratorii. Adenopatia aparent primitiv apare progres iv dar uneori se poate instala rapid, chiar exploziv. Sediul de elecie este suban gulomandibular (ganglionul subdigastric), dar poate fi pe oricare lan ganglionar cervical. Aspectul clinic este de ganglion unic, dur i nedureros. Atitudinea terapeutic este condiionat de rezultatul examenului extemporaneu i de con troalele ulterioare ale bolnavului. n caz de confirmare histologic a naturii neoplazice a adenopatiei, dac ganglionul e ste mic i unic i fr invadarea microscopic a capsulei, bolnavul va fi supus unui contr ol riguros periodic, timp n care poate fi decelat sediul cancerului cauzal. Dac ganglionul este voluminos, aderent, avnd capsula invadat histologic, sau dac exi st mai muli ganglioni se vapractica evidarea ganglionar cervical, care va fi urmat de tratament complementar cu telecobalt aplicat pe ariile ganglionare i pe regiunil e presupuse ca sediu al leziunii canceroase iniiale (amigdale, cavum, baza limbii , faringe). n felul acesta, micul cancer inaparent clinic ar putea fi topit. 1.B) Adenopatiile primitive propriu-zise sunt cele observate n bolile de sistem i n hemopatiile maligne (sarcoame ganglionare, maladia Hodgkin, leucemia limfoid, bo ala Brill-Symmers). Diagnosticul se stabilete prin puncie ganglionar, examen histologic extemporaneu pr in cervicotomie exploratorie, limfografie i puncie sternal, dup caz. Tratamentul este radioterapic i chimioterapic.

1.C) Adenopatiile secundare sunt consecutive infeciilor banale ale rinofaringelui (vegetaii adenoide, amigdalite cronice) i infeciilor dentare, sau apar dup unele in

fecii specifice (adenopatia sifilitic de nsoire a ancrului primar, adenopatia tubercu loas cu aspect de poliadenopatie fixat i aderent la piele, uneori cu fistule i adenop atia din cursul sarcoidozei Besnier-Boeck-Schaumann). Diagnosticul de specificitate al adenopatiei este dat de rezultatul punciei gangl ionare i al examenului histologic iar tratamentul se adreseaz bolii cauzale.

2. Tumorile neganglionare cuprind : tumorile glandelor salivare, ale tiroidei, tumori vasculare, musculare i nervoase.

2.A) Tumorile glandelor salivare (parotid, submaxilar i sublingual) sunt dominate de tumorile mixte, cilindroame i carcinoame, care sunt mai frecvente la nivelul par otidei. Tumorile mixte denumite i epitelioame cu strom remaniat sau adenoame pleomo rfe sunt tumori benigne cu potenial evolutiv malign, motiv pentru care se trateaz prin chirurgie radical (parotidectomie total cu conservarea nervului facial). Cili ndroamele sunt tumori epiteliale cu potenial evolutiv mai grav dect al tumorilor m ixte prin frecvena metastazelor scheletice i pulmonare i, n consecin, se trateaz ide c. Carcinoamele survin ca atare sau prin transformarea malign a unei tumori mixte. S e trateaz prin parotidectomie total cu sacrificarea nervului facial, evidare gangl ionar a gtului i radioterapie complementar. Exist i alte forme de tumori ale glandelor salivare : tumori chistice (chistadenol imfoame), lipoame, adenopatii intraglandulare i neurinoame. Litiaza glandular poat e avea, n unele cazuri, un aspect pseudotumoral. n cadrul tumorilor glandelor salivare se mai includ hipertrofiile glandulare netu morale, mai evidente la nivelul parotidelor. Din aceast categorie fac parte parot iditele acute virale (parotidita urlian sau oreionul) i parotiditele acute bacteri ene aprute la unii bolnavi cu afeciuni generale grave. Acestea sunt hipertrofii ep isodice, trectoare, care trebuie difereniate de hipertrofiile cronice, cu caracter aproape permanent i care sunt cunoscute sub denumirea de sialoze. Sialozele sunt afeciuni considerate ca autoimune, cu etiopatogenie neprecizat i care realizeaz anu mite sindroame clinice caracterizate prin asocierea hipertrofiilor glandelor sal ivare cu alte afeciuni, oculare sau nervoase (sindromul Mikulicz - tumefierea par otidelor, submaxilarelor, sublingualelor i a glandelor lacrimale; sindromul Heerf ord asociaz tumefierea parotidelor cu irido-coroidit i paralizii oculare i ale nervi lor cranieni perechile VII, VIII i X; sindromul Goujerot-Sjogren caracterizat pri n tumefierea parotidelor i cheratoconjunctivit cu diminuarea secreiilor lacrimale).

2.B) Tumorile glandei tiroide sunt reprezentate de guile parenchimatoase sau nodu lare endocrine (maladia Basedow i nodulul toxic) sau neendocrine (noduli reci sci ntigrafic), care se prezint ca o tumefacie tiroidian de volum variabil ce interesea z glanda n ntregime, un lob sau o parte dintr-un lob. Se vorbete de gu plonjant atun cnd polul inferior al glandei tumefiate nu este accesibil prin palpare, cu toate c pacientul st cu capul n hiperextensie. Cancerul tiroidian se prezint ca o tumor dur care invadeaz structurile adiacente (tr ahee, esofag) i care d paralizie recurenial i adenopatie satelit. 2.C) Tumorile vasculare ale gtului sunt situate pe axul marilor vase, au caracter pulsatil, sunt depresibile i extensibile. Se pot ntlni anevrisme arteriale sau art erio-venoase, tumori ale corpusculului carotidian, hemangioame i limfangioame. 2.D) Tumorile musculare (mioame sau miosarcoame) sunt rariti. 2.E) Tumorile nervoase (simpatoame, neurinoame, schwanoame) se dezvolt mai mult l a partea superioar a gtului prezentnd o simptomatologie parafaringian.

ALGIILE CRANIO-FACIALE DE CAUZ ORL Toate sindroamele dureroase localizate la nivelul feei i craniului pot fi consider ate ca algii cranio-faciale. Atunci cnd algiile nsoesc un ansamblu simptomatic net caracterizat, cum ar fi sindroamele infecioase sau tumorale, le putem exclude din aceast ncadrare. Clasificrile necesare pe plan didactic nu pot fi bazate dect pe descrierea fcut de b olnav unui simptom absolut subiectiv - durerea. Din aceast cauz, terminologia util izat de diferii autori variaz. Adesea determinat de vasodilataia anumitor vase endocraniene, durerea cefalic poate aprea cu ocazia diferitelor situaii. Putem vorbi de cefalee endocrin, hepatic, inte stinal, toxic etc. Se disting dou mari grupe de dureri cranio-faciale : * nevralgia cu topografie nervoas i caracter paroxistic; * cefaleea cu sediu mai puin sistematizat, mai difuz, cu caracter surd.

I.

NEVRALGIILE CRANIO-FACIALE

I.1. Nevralgia facial sau nevralgia de trigemen Constituie o entitate morbid perfect definit dup Trousseau. n general, nu se decelea z nici o cauz precis. Totui, aceste nevralgii se ntlnesc mai ales la subiecii cu ter sensibil neuroartritic, alergic. Cauza declanatoare a crizei este, n general, atin gerea unei zone trgaci (trigger zone) adesea localizat la nivelul buzei superioare. S mpla atingere a feei, rsul, vorbitul, senzaiile tactile produse de vnt, frigul, cldur a pot determina criza. Simptomul esenial al nevralgiei faciale sau ticul dureros al feei este durerea. Este

probabil una din cele mai intense dureri (descrcare electric, cuit). Aceste crize au o topografie variabil dar bine localizat pentru fiecare bolnav (regiunea nervul ui maxilar superior). Durerea nu se nsoete de fenomene simpatice. PATOGENIE Numeroase teorii au ncercat s explice apariia acestor dureri. De la periferie spre centrii, putem cita cinci ipoteze : * nevralgia esenial este de fapt simptomatic, cauza periferic fiind necunoscu t (dentar de exemplu); * nevralgia facial este o nevrodocit, adic o atingere a nervilor la nivelul trecerii n gurile de la baza craniului; * nevralgia este consecina atingerii ganglionului Gasser; * poate fi o consecin a hiperexcitabilitii nucleilor bulbari trigeminali; * o teorie modern : cauza este o hiperexcitabilitate nu a nucleilor bulbar i ci a receptorilor talamici.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL se face cu nevralgiile simptomatice (la care nu exist zona trgaci); zona zoster a ganglionului Gasser ( la care exist o erupie zosterian); tumor ile aceluiai ganglion (dar, n general, exist anestezie n teritotiul nervos corespond ent); durerile vasculare ale simpaticului facial )simptomatologia este diferit, n u exist zon trgaci); nevralgia de glosofaringian (de acelai tip dar topografia este g osofaringian nu facial); psihalgiile (au sediu variabil i sunt descrise, n general, cu exces de cuvinte).

TRATAMENTUL Medicamentul cel mai eficient este tegretolul. Putem utiliza i difenilhidantoina, dihidroergotamina, vitaminoterapia cu B12, sedative, barbiturice. n cadrul micii chirurgii putem practica alcoolizaii periferice sau la nivelul gurii ovale cu o s oluie coninnd : clorhidrat de cocain 0,20g, clorhidrat de morfin 0,05g, antipirin 3g, alcool de 800 60 cm3. n unele cazuri este necesar intervenia chirurgical - neurectom ie parial retro-gasserian ( pe calea fosei cerebrale mijlocii sau prin fosa posteri oar). Ultimul tratament propus este termocoagularea ganglionului Gasser prin ster eotaxie.

I.2) Nevralgia de glosofaringian Descrierea ticului dureros al glosofaringianului se suprapune exact peste cea a regiunii faciale, singur topografia este diferit : durerea ncepe n spatele cavitii bu ale unde se gsete trigger zone. Ea se propag spre ureche i unghiul mandibulei; este s rict unilateral. Tratamentul este similar. Intervenia chirurgical const n rezecia nervului glosofaring ian.

I.3) Nevralgia nervului occipital Arnold Este vorba de o nevralgie paroxistic localizat n regiunile occipital i suboccipital. Este declanat de micrile capului i de o presiune uoar n regiunea occipital. Trebui nate toate nevralgiile simptomatice : tumor cervical, malformaii ale atlasului, mor bul Pott, contractur muscular etc. Adesea este vorba de dureri de origine vascular. Tratamentul urmeaz aceleai reguli ca i al celorlalte nevralgii.

II. CEFALEELE (DURERI CRANIO-FACIALE NENEVRALGICE) Cefaleele sunt determinate de procese intracraniene ce provoac reacia zonelor sens ibile : nervi cranieni senzitivi, pereii vasculari arteriali i sinusali, cerebel.

II.1) Cefaleele difuze Sunt provocate de tulburri vasomotorii ale arterelor i sinusurilor. Se descriu : * Cefaleele prin dilatarea arterelor de la baza craniului cu dureri profu nde pulsatile. Cauzele sunt diverse : stri infecioase, intoxicaii (alcoolic, tabagic, carbonic); lipsa de somn, surmenaj; stri psihogene (cu ocazia unui conflict afect iv, nevroz organizat); HTA, adesea asociat cu insufician renal (este determinat de e ul cerebro-meningeal). * Cefaleele prin dilatarea sinusurilor venoase : sunt accentuate prin blo cajul circulaiei de ntoarcere, efort, nclinarea capului nainte. * Cefaleele prin hipotensiune intracranian. * Cefaleele prin hipertensiune intracranian (procese tumorale).

II.2) Cefaleele localizate anterior Cefaleele simptomatice localizate anterior a). Cefaleele localizate ne rein atenia deoarece ele pot fi de etiologie rinogen. n afar de durerile produse de inflamaia sinuzal, mai menionm vacuum sinus-ul i contac ornet-sept. nchiderea ostiumului frontal determin rarefierea aerului intrasinuzal i dureri cefalice. Contactul mucoasei cornetului mijlociu cu cea a septului antre neaz reacii algice reflexe. Se pare c n afara condiiilor mecanice este necesar un anu mit grad de inflamaie i hipervascularizaie local pentru a provoca aceste dureri. Tratamentul const n aplicaii locale de vasoconstrictoare, aerosoli cu novocain, feno lizarea ganglionului sfenopalatin (atingeri intranazale cu un tampon mbibat n xili n) i, dac este necesar, intervenia chirurgical - rezecia submucoas a septului, rezec apului cornetului mijlociu, chiuretajul etmoidului n caz de vacuum sinus. Rezultate le acestor intervenii chirurgicale sunt adesea spectaculare. b). Cefaleele anterioare pot fi postotitice. n urma unei otite cronice i a unei op eraii auriculare, cum ar fi evidarea petromastoidian, exist n jururl osului temporal fenomene de ngroare a tunicilor meningeale. Toate vasodilataiile la nivelul acesto r leziuni pot antrena fenomene cefalgice. Tratamentul este medical : atingeri ale ganglionului sfenopalatin, histamin intra dermic local, dihidroergotamin sau chirurgical - secionarea nervului mare pietros superficial (fibrele vasodilatatoare ale vaselor endocraniene subtenctoriale), s ecionarea contingentului oftalmic al trigemenului. c) Cefaleele anterioare pot fi posttraumatice. Traumatismul determin acelai g en de afeciuni meningeale ca i leziunile otice. d) Cefaleea de origine ocular : este vorba de o cefalee fronto-orbitar determ inat de oboseala vizual, vicii de refracie, dezechilibru motor.

Cefaleele localizate anterior, vasculare i simpatice Aceste cefalei pot fi determinate de hepatism, dereglri endocrine, factori de sen sibilizare specific, factori psihotici. Simptomele sunt tipice : durerea pulsatil, unilateral se nsoete de tulburri neurovegetative (roea, paloare, transpiraii, lc idroree, strnut, vrsturi). Menionm : a). Migrena este o durere de cap periodic (ntre crize bolnavii sunt sntoi), unilatera l, cu durat variind ntre cteva minute i 8-12 ore. Crizele dureroase sunt precedate de o faz prodromic (aur) care const din scotoame (migrena oftalmic), proast dispoziie, at imperios, sughi, parestezii, tulburri de vorbire etc. i care este datorit unei va soconstricii intracraniene. Durerea are un caracter pulsatil i apare de obicei la aceeai or i se nsoete de astenie intens fizic i intelectual. Ea este explicat pr distensia vaselor extracraniene. Criza dureroas se termin prin vomismente i, uneor i, prin debaclu diareic, dup care bolnavul se simte bine, euforic. b). Boala Horton numit nc hemicrania Pasteur-Vallery-Radot i Blamoutier este determi nat de perturbrile unuia din teritoriile carotidei externe i anume teritoriul arter ei temporale superficiale. c). Sindromul Sluder sau al ganglionului sfenopalatin n care durerea este localiz at la rdcina nasului i poate iradia spre orbit i poriunea superioar a obrazului i xilarului superior.

d). Sindromul Charlin sau al ganglionului ciliar - durerea este localizat n terito riul nervului nazal; este foarte intens, este situat n jurul orbitei i la emergena ne rvului nazal intern i nervului nazo-lobar.

TRATAMENTUL cefaleelor vasculare este variabil: - tratamentul terenului : suprimarea toxicelor, regim hepatic; dac exist un factor alergic se administreaz corticoizi, antihistaminice, desensibilizri specifice - tratamentul crizei : dihidroergotamina, vasodilatatoare, sedative, ultrasonote rapia coloanei cervicale, atingeri ale mucoasei nazale, reflexoterapie, acupunct ur, fenolizarea ganglionului sfenopalatin, homeopatie, tratamentul chirurgical co nst n neurotomia nervului vidian, rezecia ganglionului sfenopalatin, rezecia simpati cului pericarotidian sau rezecia unui segment arterial (n sindromul Horton, artera temporal superficial este adesea afectat de arterit, periarterit nodoas sau tromboz

II.3) Cefaleele posterioare Se descriu 3 tipuri de algii : - Algiile determinate de afectarea planurilor celulare : celulita nucal cu durere la palparea tegumetelor. Tratamentul const n masaj i infiltraie cu hialuronidaz. - Algiile planului muscular prin contractura prelungit a muchilor nucali; algie po sterioar asociat cu o durere vie la presiunea asupra muchilor nucali : este favoriz at de unele profesiuni (pianist, dactilograf, ofer). Trebuie infiltrate larg inserii le musculare la nivel occipital cu novocain. - Algiile planului coloanei cervicale sunt determinate de simpatic. Poate fi vor ba de : radiculalgii, topografia durerilor este destul de precis, bolnavul prezint o dure e de o singur parte a regiunii posterioare. Originea este variabil : morbul Pott, osteoartrit, tumor medular etc. sindroame vasculo-simpatice cervicale de tipul sindromului vertebro-bazilar, sin drom Barre-Lieou : sunt forme de cefalee posterioar occipital cu iradiere anterioa r retroorbitar ce se nsoesc de un sindrom cohleo-vestibular cu vertij, hipoacuzie i t initus. Etiologia este determinat de o afectare a arterei vertebrale (tromboz, ste nozare, artroz, iritaia simpaticului cervical etc). TRATAMENTUL const n infiltraii cu novocain a plexului cervical, ganglio nului stelat, plexului vertebral. Putem utiliza i vasodilatatoare, cortizo. Radio terapia antiinflamatorie pe zona rahidian, masajele, elongaiile pot fi, de asemene a, eficiente.

BIBLIOGRAFIE 1.Anghelide R.,Sbenghe-Tetu Liliana - Aspecte de patologie oto-laringologic , Ed .Medical, Bucureti , 1986 2.Ballatyne J.,Groves J. - Scott-Browns Diseases of the Ear,Nose and Throat ;Vol .l,ll,lll,lV; Butterworth-London,1977 3.Becker W.,Haumann H.,Pfaltz C.- Ear,Nose and Throat Diseases.A Pocket referen ces., Georg Thieme Verlag , Stuttgart-New York , 1989 4.Cinc D. - Otoneurologie clinic , Editura Didactic i pedagogic , Bucureti , 1979 5.Cotulbea Stan - Patologie O.R.L. , Lito U.M.F. Timioara , 1992 6.Dinu Cezar - Otorinolaringologie , Curs pentru studeni i medici practicieni , I .M.F. Iai , 1979 7.Grbea tefan i colab.- Patologie O.R.L.,Ed.Didactic i Pedagogic , Bucureti,1980 8.Grbea tefan i colab.- Otologie , Editura tiinific i Enciclopedic,Bucureti,1987 9.Montadon A. - Cum interpretm probele funcionale ale urechii interne , Ed.Medica l , Bucureti , 1965 10.Obreja S. - ndreptar de lucrri practice O.R.L.,Reprografia Universitii din Craiov a,1977 11.Obreja S. - Curs de otorinolaringologie, Reprografia Universitii din Craiova,19 77 i 1979 12.Obreja S.,Boiko Valentina,Musta Elena - Otorinolaringologie , Reprografia Unive rsitii din Craiova , 1985 13.Paparella M.,Shumrick D.,Gluckmann J.,Meyerhoff W. - Otholaringology , vol.l, ll,lll,lV; W.B.Saunders Company - third edition , 1991 14.Punescu Cornelia - Otorinolaringologie pediatric , Ed.Medical , Bucureti , 1981 15.Portman M. - Abrege dothorynolaryngologie , Masson , Paris-New York-BarcelonaMilano,1977 16.Sarafoleanu D , Lzeanu M. - Breviar clinic de otorinolaringologie,Ed.Academiei R.S.R., Bucureti , 1977 17.+ + + - Encyclopedie Medico-Chirurgicale Oto-Rhino-Laryngologie , vol.l,ll,l ll,lV,V,Vl; Ed.Technique , Paris , 1976 18. + + + - Otorinolaringologie , vol.l , ll ;Ed.Medical , Bucureti , 1964