FOTO

Cerere de eliberare a vizei Schengen

Prezentul formular de cerere este gratuit

l. Numele ( de familie) (x)

For official use only Date of application:

2. Numele la natere ( Numele de familie purtat (e) anterior (x)

Visa application number: Application lodged at

3. Prenume (x)

4. Data naterii (ziua, luna, anul)

5. Locul naterii 6. ara naterii

7. Cetenia actual Cetenia la natere, dac este diferit

8 Sex Masculin Feminin

9. Stare civil Necstorit () Vduv() Cstorit() Desprit () Alta ( specificai) Divorat

Embassy /consulate CAC Service provider Commercial intermediary Border

Name: 10. n cazul minorilor: Nume, prenume, adres (dac difer de cea a solicitantului) i cetenia autoritii parentale /tutorelui

Other

11. Numr naional de identificare, dup caz 12. Tipul documentului de cltorie Paaport simplu Paaport diplomatic (specificai) 14. Data eliberrii 15. Valabil pn la 16. Eliberat de Paaport de serviciu Paaport oficial Paaport special

File handled by: Supporting documents: Travel document Means of subsistence Invitation Means of transport TMI Other: Visa decision: Refused Issued: A C LTV Valid From ...... Until Number of entries:

Alt document de cltorie 13. Numrul documentului de cltorie

17. Adresa de domiciliu i adresa electronic ale solicitantului

Numr (numere) de telefon

18. Reedina intr-o ar alta dect ara ceteniei actuale Nu Da. Permis de edere sau document echivalent Nr. . Valabil pn la .. *19 . Ocupaia actual

*20. Angajatorul, adresa i numrul de telefon ale acestuia. Pentru studeni, denumirea i adresa instituiei de nvmnt

21. Principalul scop (principalele scopuri) ale cltoriei: Turism Vizit oficial Motive medicale Studiu Tranzit Tranzit aeroportuar Altele (specificai) Afaceri Vizit la rude sau prieteni Cultural Sportiv

1 2 Multiple

Number of days:

22. Statul (statele) membru (membre) de destinaie

23. Statul membru al primei intrri

24. Numrul de intrri solicitate O singur intrare Intrri multiple Dou intrri

25. Durata ederii sau a tranzitului preconizat Specificai numrul de zile

Rubricile marcate cu * nu se completeaz de ctre membrii familiilor cetenilor UE, SEE sau CH (so/soie, copil sau ascendent aflat n ntreinere), n situaia n care acetia i exercit dreptul la liber circulaie. Membrii familiilor cetenilor UE, SEE sau CH prezint documente care s dovedeasc aceast calitate i completeaz rubricile nr. 34 i 35. (x) Rubricile 1-3 se completeaz n conformitate cu datele din documentul de cltorie. 26. Vize Schengen eliberate n ultimii trei ani Nu Da. Data(datele) de valabilitate: de la.pn la 27. Amprente digitale prelevate anterior, n scopul solicitrii unei vize Schengen Nu Da Data, dac se cunoate 28. Permis de intrare pentru ara de destinaie final, dup caz Eliberat de.............................................. Valabil de la............................................... la................................................. pn

29. Data preconizat a sosirii n spaiul Schengen

30. Data preconizat a prsirii spaiului Schengen

*31. Numele i prenumele persoanei (persoanelor) din Statul (Statele) membru (membre) care invit solicitantul. Dac nu este cazul, numele hotelului (hotelurilor) sau adresa cazrii temporare din Statul (Statele) membru (membre)

Adresa i adresa de e-mail a persoanei (persoanelor) care invit/hotelului (hotelurilor)/cazrii (cazrilor) temporare

Telefon i fax

*32. Numele i adresa societii organizaiilor care invit

Telefonul i faxul societii/organizaiei

Numele, prenume, adresa, telefonul, faxul i adresa de e-mail ale persoanei de contact din cadrul societii/organizaiei

*33. Costurile de cltorie i costurile din timpul ederii solicitantului sunt suportate

de ctre solicitant

de ctre un sponsor (gazd, societate, organizaie), specificai menionat la rubricile 31 sau 32 altele (precizai)

Mijloace de ntreinere Numerar Cecuri de cltorie Carte de credit Cazare pltit n avans Transport pltit n avans Altele (specificai) . . Mijloace de ntreinere

Numerar Cazare asigurat Toate cheltuielile asigurate pe durata ederii Transport pltit n avans Altele (specificai)

34. Date personale ale membrului familiei care este cetean UE, SEE sau CH

Numele de familie

Prenumele

Data naterii

Cetenie

Numrul documentului de cltorie sau al crii de identitate

35. Gradul de rudenie cu un cetean UE, SEE sau CH so/soie 36. Locul i data copil . nepot ascendent aflat n ntreinere 37. Semntura (pentru minori, semntura autoritii parentale/tutorelui)

Am luat cunotin de faptul c taxa de viz nu se returneaz n cazul refuzrii vizei.

Aplicabil n cazul solicitrii unei vizei cu intrri multiple (conform rubricii nr. 24): Am luat cunotin de necesitatea deinerii unei asigurri medicale de cltorie corespunztoare pentru prima edere i pentru vizitele ulterioare pe teritoriul Statelor membre.

Am luat cunotin i sunt de acord cu urmtoarele: colectarea datelor solicitate de prezentul formular de cerere i fotografierea mea i, dac este cazul, prelevarea amprentelor mele sunt obligatorii pentru examinarea cererii de viz i toate datele personale care figureaz n formularul de cerere pentru viz, precum i fotografia i amprentele mele, vor fi puse la dispoziia autoritilor competente din Statele membre i procesate de aceste autoriti, pentru a se putea lua o hotrre n cazul cererii mele de viz. Aceste date precum i datele privind decizia luat cu privire la cererea mea de viz sau decizia de anulare, revocare sau prelungire a unei vize eliberate se vor introduce i pstra n Sistemul de Informaii privind Vizele (VIS) (1) pentru o perioad de maximum cinci ani, pe durata creia vor fi accesibile autoritilor competente n domeniul vizelor i autoritilor competente n materie de control al vizelor la frontierele externe i n interiorul Statelor membre, autoritilor competente n materie de imigraie i azil din Statele membre, pentru a verifica dac sunt ndeplinite condiiile privind intrarea, ederea i reedina legal pe teritoriul Statelor membre, pentru a identifica persoanele care nu ndeplinesc sau nu mai ndeplinesc aceste condiii, precum i pentru a examina o cerere de azil i a stabili autoritatea responsabil de aceast examinare. n anumite condiii, datele vor fi, de asemenea, disponibile autoritilor desemnate din Statele membre i Europol n scopul prevenirii, detectrii i investigrii infraciunilor cu caracter terorist i a altor infraciuni grave. Autoritatea Statului membru n cauz responsabil de prelucrarea datelor este: Ministerul de Interne al Republicii Lituania.. Am luat cunotin de faptul c am dreptul de a obine, n oricare dintre Statele membre, notificarea datelor care m privesc i care sunt nregistrate n VIS, precum i pe cea a Statului membru care a transmis aceste date, i de a solicita corectarea acelor date, care sunt inexacte, i anularea datelor care sunt prelucrate ilegal. La solicitarea mea expres, autoritatea, care mi examineaz cererea, m va informa asupra modului n care mi pot exercita dreptul de a verifica datele personale care m privesc, i le va corecta sau terge, precum i va elimina oricare nereguli legate de acestea, n conformitate cu legislaia naional a statului n cauz. Autoritatea naional de supraveghere din Republica Lituania va primi plngeri privind protecia datelor cu caracter personal. Declar, n deplin cunotin de cauz, c toate informaiile furnizate de mine sunt corecte i complete. Am fost informat c orice declaraie fals din partea mea va atrage refuzul cererii de viz sau anularea vizei, dac a fost deja eliberat, precum i deferirea mea justiiei, n conformitate cu legislaia Statului membru de la care solicit viza. n cazul n care viza a fost acordat, m angajez s prsesc teritoriul Statelor membre nainte de expirarea acesteia. Sunt contient de faptul c deinerea unei vize este doar una din condiiile preliminare pentru a intra pe teritoriul european al Statelor membre. Simplul fapt c mi-a fost acordat o viz nu nseamn c voi fi ndreptit la despgubiri n cazul n care nu respect dispoziiile corespunztoare ale Articolului 5 (alineatul 1) al Regulamentul (CE) nr. 562/2006 (Codul Frontierelor Schengen) i din aceste motive mi este refuzat intrarea. Condiiile prealabile de intrare vor fi verificate din nou la intrarea pe teritoriul european al Statelor membre.

Locul i data

Semntura (pentru minori, semntura autoritii parentale/tutorelui)

(1) n msura n care VIS este operaional.